Weak signals zijn de metatags van de safety culture in een bedrijf

Eerste plaatsing 22 maart 2014
Laatste update 1 augustus 2019

Wie met checklisten de veiligheidsrisico’s van een organisatie in kaart wil brengen komt een eind, maar mist tegelijkertijd veel. Je moet namelijk ook goed kijken naar wat mensen doen op hun werkplek en hoe ze zich gedragen. Die praktijk vertelt veel over de dieperliggende safety culture, als ware het de metatags van hun gedrag. Kijk goed, je ziet niet wat je ziet.

Eén van de bekendste schilderijen in de Westerse wereld is ongetwijfeld ‘La Trahison des Images’ (het verraad van de afbeelding) van de Belgische schilder René Magritte. Wellicht dat de naam van het schilderij u niet direct iets zegt, maar bij ‘ceci nést pas une pipe’ gaat het ‘oh ja lampje’ vast branden. Magritte schilderde het in 1929 en de boodschap van het werk is duidelijk: dit hier is geen pijp, maar een schilderij van een pijp. Het is een plaatje (een idee) dat in uw hoofd zit en dat u verraderlijk doet geloven dat het een pijp is.

Magritte vond dat het werk van een kunstenaar de realiteit in een ander kader moet plaatsen. Niets is wat het lijkt, aan alles kan een diepere of andere betekenis worden toegekend. Als je maar goed genoeg kijkt en als je maar beseft dat je alles ziet door jouw bril, met zijn eigen unieke polarisatie. Daardoor ben jij de enige die alles ziet zoals je het ziet, maar dat hoeft nog niet de waarheid te zijn, noch heb je alles gezien. Je mist meer dan je ziet.

the-treachery-of-images-this-is-not-a-pipe-1948(2)
La Trahison des Images

Dat kijken door een bril brengt me op het onderwerp van weak signals en safety culture in een bedrijf. Nee, het gaat niet over veiligheidschecklisten. Het gaat over zien, waarnemen. Door welke bril kijk je als je op zoek bent naar weak signals van onveiligheid? Waar let je op? Hoe onttrek je jezelf als waarnemer aan de vanzelfsprekendheid van alledag, de blindheid der gewoonte? Hoe geef je diepere betekenis aan oppervlakkige waarnemingen? Een interbolegerende kwestie die nog best ingewikkeld is. Twee voorbeelden ter illustratie die ik ooit uit gesprekken heb opgepikt.

Het probleem van een rubber handschoen

Het eerste voorbeeld gaat over een bedrijf waar een nieuwe fabriek na ruim een half jaar draaien nog steeds niet op de juiste performance lag. Er waren diverse technische aanpassingen gepleegd, maar dat had niet het gewenste resultaat opgeleverd. Ze vlogen een adviseur in, die het verhaal geïnteresseerd aanhoorde. Na de intake ging hij een dagje rondkijken, om te zien hoe er in de praktijk werd gewerkt.

De volgende ochtend gaf hij nog niet direct een terugkoppeling van zijn bevindingen. Hij stelde voor om eerst een fotorondje door de plant te maken. Alle MT leden moesten met hun smartphone tien foto’s maken van de dagelijkse gang van zaken, zoals zij die zagen. Met hun bril, hun eigen polarisatie.

Alle foto’s werden kort plenair doorgesproken, waarbij er uiteindelijk eentje door de adviseur uit werd gepikt voor een dieper gesprek. Op die prent stond een operator te klooien met het aantrekken van zijn rubber handschoentjes. “Wat is hier aan de hand”? vroeg de adviseur. “Wat moet hier gebeuren”? Eén van de reacties was om ander type handschoen te kopen, die makkelijker aan te trekken zijn. Een voor de hand liggende single loop oplossing.

Maar de adviseur wees erop dat er een handig trucje is om de handschoenen aan te trekken; je moet ze eerst opblazen als een ballon, en daarna krijg je ze makkelijk aan. Hij had gisteren gezien dat sommige operators dat ook deden. “Zo’n eenvoudig trucje”, zei de adviseur, “is na een half jaar nog niet doorgegeven onder de operators. Wat zegt dat over de communicatie in de teams? Waar praten ze eigenlijk wel over? Is er sprake van een open teamcultuur”? Daarna keek hij in de rondte. “En waarom hebben jullie het niet gezien”?

Het weak signal hier is dat het aantrekken van een handschoen kan wijzen op een slechte communicatie en – safety culture in de teams. Maar dan moet je het wel zien, je bril moet het beeld doorlaten. Eigenlijk zit er aan elke dagelijkse praktijk altijd een metatag, extra informatie over wat je voor je neus ziet gebeuren. Het zijn weak signals, afwijkingen van patronen die betekenis geven (sensemaking) aan een diepere werkelijkheid van safety culture. Als je maar weet dat ceci niet een pipe is wat je ziet.

Brand in de fabriek

Een ander voorbeeld betreft een onderzoek naar brand in een productielijn. Al diverse keren hadden elementen van de fabriek onverwachts vlam gevat na onderhoudswerkzaamheden. Elk technisch onderzoek leverde steeds weer nieuwe root causes op, met allerlei aanbevelingen die braaf opgevolgd werden. Maar zonder resultaat. Het MT besloot daarom een interdisciplinair team van een andere vestiging op het onderzoek te zetten. Mensen met een andere bril geven misschien wel een ander resultaat.

Een mooie quote, maar nooit door Einstein zelf gehanteerd

Dat team begon vragen te stellen over de gang van zaken aan de contractor, trok beweringen van ondervraagden na en checkte de gevolgde procedures. Toen bleek dat in tegenstelling tot eerdere verklaringen, de isolatieplaten van de productielijn toch niet voor de werkzaamheden verwijderd waren. Dat was weliswaar geëist vanuit de werkvergunning, maar niet opgevolgd door de contractor en later verzwegen.

Hier zijn meerdere weak signals te vinden, ceci was geen pipe. Worden werkvergunningen alleen door deze contractor overtreden of is het breder de gewoonte om regels niet op te volgen? Volgen ze alleen de regels uit de vergunningen niet op, of overtreden ze ook voorschriften op ander gebieden? Waarom worden regels door de contractor overtreden? En waarom is dat niet eerder ontdekt? Allemaal vragen die iets zeggen over de safety culture van het bedrijf, metatags op hun praktijk van alledag.

Een interessante exercitie is overigens nog om de gevonden metatags op andere situaties in zo’n bedrijf te plakken. Wat gebeurt er als ik het gedrag van de werkvergunning plaats in een andere fabriek? Of in een andere context, worden de financiële voorschriften wel nageleefd? Hoe zit het bijvoorbeeld met de inkoop?

Naast de gebruikelijke ‘risico = kans x effect’ checklisten levert een metatag analyse van de praktijk veel op en is het technisch gezien nog maar een kleine stap naar een semantisch web. Maar ja, je moet eerst wel die weak signals zien te vinden om ze daarna met elkaar in verband te kunnen brengen. Hopelijk leveren de voorbeelden je een idee op waar je naar moet kijken om een sematisch web te bouwen over de safety culture in je bedrijf. Maar bedenk goed: dit is geen bril.

Carbonfiber WC bril 1

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.