Leestijd: 4 minuten

Als er één vakgebied is dat met alle andere disciplines is verbonden, is het wel veiligheidskunde. Er is vrijwel geen enkele menselijke handeling te verzinnen die niet te veel, te weinig, te hoog, te laag, te diep of te wat dan ook gedaan kan worden zonder dat er iets of iemand kapot gaat. Sterker nog, het vermijden van gevaar is een risico op zichzelf: onderprikkeling leidt uiteindelijk ook tot kwetsbare systemen en schades, misschien zelfs wel tot de dood.

Veiligheid is dus vooral de kunst van het balanceren: het zodanig managen van plussen en minnen dat er een veilige situatie ontstaat. Helaas is veilig voor de één, niet automatisch veilig voor de ander. Veiligheidskunde is dus per definitie niet waardenvrij, althans niet in mijn visie. Dat zie je dan ook terug in mijn blogs over veiligheid en met name die over fundamental risk. Daarin ga ik op zoek naar systeemfouten door bijvoorbeeld een te groot ego en de gevolgen daarvan voor de veiligheid van anderen.

Mijn blogs zijn een doorsnede van de vijf studies die ik heb gevolgd: organisatiepsychologie, brandweeracademie, hogere veiligheidskunde (HVK), master of crisis- and disastermanagement (MCDM) en business continuity management professional (BCMP). Dan weet je waar het allemaal vandaan komt.

Fundamental Risk

De essentie van stoïcijns crisismanagement

Fundamental Risk

De helikopters van de Kustwacht

Communicatie met de verre toekomst

Heisse brei

NVVK

Het met-de-kennis-van-nu syndroom

Veilig betekent ‘buiten nood’

De Veiligheidsbril van Ed

Fundamental Risk

De veiligheid van de zelfrijdende auto

Het probleem van wicked problems

Organizational Safety en High Reliability

Twee dingen over de resilience game van het RIVM

Weten waar te slaan. Over het verlies van ervaring in organisaties

Weak signals sont n’est pas une pipe

Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen zien te vinden

De vijf principes van de high reliability organisatie

Just Culture in het museum

De noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen

Verbeter veiligheid met exemplarisch leren

Crisis door krampachtigheid.

Lachen om de baas met Lubach; de hofnar in de organisatie

Sjoemel Software is niet de oorzaak van de VW Crisis

De limiet van expertise en ervaring

3 kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur

Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Human Factors in de veiligheidskunde

Soms is de kloof tussen wetenschap en de praktijk van alledag groter dan je zou willen. Als er bijvoorbeeld wordt gesproken over menselijke fouten als belangrijkste oorzaak voor ongevallen, dan ontstaat er al snel een sfeer van onwillige medewerkers, schuld, verwijtbaarheid en boete. Alsof mensen expres ongevallen veroorzaken. Maar dat is natuurlijk helemaal niet zo.

Menselijke fouten ontstaan doordat de capaciteiten van mensen nu eenmaal niet oneindig zijn. Er is bijvoorbeeld een grens aan de hoeveelheid informatie die je kunt verwerken en vertalen naar activiteiten. Op enig moment gaat een incident daarom sneller dan de commandovoering en dat kan aanleiding zijn tot falen. Is dat dan een fout?

Technisch gesproken wel, maar hij is niet verwijtbaar. Ook al denken juristen en ongevalsonderzoekers daar soms anders over; als het niet ging zoals op papier is vastgelegd, is er in hun ogen sprake van een menselijke fout. Barber moet hangen.

Er is echter een veel belangrijker vraag, die meestal niet gesteld wordt: heeft de organisatie iets gedaan om dergelijke fouten op te vangen? Is er een risico-analyse gemaakt van het totale systeem en is uitgesloten dat een menselijke fout onherstelbaar is? En dus geen fatale effecten kan hebben? Zijn de human factors juist in kaart gebracht? Want alleen dan is een fout vermijdbaar. In die zin is human factors dus vooral organizational factors.

Veiligheidskundig gezien is een menselijke fout daarom geen waardeoordeel, maar een constatering waar je maatregelen op kan nemen om fouten te vermijden en de effecten te verminderen. Dat is hoe ik naar human factors en human error kijk. In de woorden van James Reason: Human factors, Hazards and Heroes.

Captain Sullenberger is wellicht het meest bekende voorbeeld van een human factor die een hero werd.

Human Factors blogs

De verrassing van een foute situational awareness

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

De onderbuik is een slechte raadgever

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste op het WK 1998

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten

Veilig en effectief werken in teams

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie

De (ir)rationaliteit achter het kopen van tijd onder tijdsdruk

Het Safe Person Concept

Het OK Plateau in de oefenpraktijk

De informatieparadox: waarom meer niet altijd beter is.

BOB, OODA en FABCM zijn allemaal eender

Crew Resource Management 1: het gevaar van een groot ego

Crew Resource Management 2: soft skills en vakbekwaamheid

Intuitiepomp

Besluitvorming onder tijdsdruk wordt beter door reflectie

De keerzijde van intuitie

Ventilatie en intuitie ≠ ventuitie

Veiligheid van alles

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Cyberveiligheid: human factors op het Internet

Vooral doorgaan. Over het verschil tussen continuïteit- en veiligheids

Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?

Crisiscommunicatie en kerncentrales

Brandweer en bloed

De risicokunstenaar van Walter Zwaard