Als er één vakgebied is dat met alle andere disciplines is verbonden, is het wel veiligheidskunde. Er is vrijwel geen enkele menselijke handeling te verzinnen die niet te veel, te weinig, te hoog, te laag, te diep of te wat dan ook gedaan kan worden zonder dat er iets of iemand kapot gaat. Sterker nog, het vermijden van gevaar is een risico op zichzelf: onderprikkeling leidt uiteindelijk ook tot kwetsbare systemen en schades, misschien zelfs wel tot de dood.
Veiligheid is dus vooral de kunst van het balanceren: het zodanig managen van plussen en minnen dat er een veilige situatie ontstaat. Helaas is veilig voor de één, niet automatisch veilig voor de ander. Veiligheidskunde is dus per definitie niet waardenvrij, althans niet in mijn visie. Dat zie je dan ook terug in mijn blogs over veiligheid en met name die over fundamental risk. Daarin ga ik op zoek naar systeemfouten door bijvoorbeeld een te groot ego en de gevolgen daarvan voor de veiligheid van anderen.
Mijn blogs zijn een doorsnede van de vijf studies die ik heb gevolgd: organisatiepsychologie, brandweeracademie, hogere veiligheidskunde (HVK), master of crisis- and disastermanagement (MCDM) en business continuity management professional (BCMP). Dan weet je waar het allemaal vandaan komt.
Fundamental Risk
Veiligheidsrisico’s bij stedelijke verdichting
De essentie van stoïcijns crisismanagement
De helikopters van de Kustwacht
Communicatie met de verre toekomst
NVVK
Mijnheer van de Berg blijft weg
Het veiligheidsdilemma van snelheid
Business continuity management voor veiligheidskundigen
De veiligheid van het 50+ brein
Het met-de-kennis-van-nu syndroom
De veiligheid van de zelfrijdende auto
Het probleem van wicked problems
Organizational Safety en High Reliability
Afdrijvende veiligheid bij de brandweer
Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?
Twee dingen over de resilience game van het RIVM
Weten waar te slaan. Over het verlies van ervaring in organisaties
Weak signals sont n’est pas une pipe
Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen zien te vinden
De vijf principes van de high reliability organisatie
De noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen
Verbeter veiligheid met exemplarisch leren
Lachen om de baas met Lubach; de hofnar in de organisatie
Sjoemel Software is niet de oorzaak van de VW Crisis
De limiet van expertise en ervaring
3 kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur
Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking
Human Factors in de veiligheidskunde
Soms is de kloof tussen wetenschap en de praktijk van alledag groter dan je zou willen. Als er bijvoorbeeld wordt gesproken over menselijke fouten als belangrijkste oorzaak voor ongevallen, dan ontstaat er al snel een sfeer van onwillige medewerkers, schuld, verwijtbaarheid en boete. Alsof mensen expres ongevallen veroorzaken. Maar dat is natuurlijk helemaal niet zo.
Menselijke fouten ontstaan doordat de capaciteiten van mensen nu eenmaal niet oneindig zijn. Er is bijvoorbeeld een grens aan de hoeveelheid informatie die je kunt verwerken en vertalen naar activiteiten. Op enig moment gaat een incident daarom sneller dan de commandovoering en dat kan aanleiding zijn tot falen. Is dat dan een fout?
Technisch gesproken wel, maar hij is niet verwijtbaar. Ook al denken juristen en ongevalsonderzoekers daar soms anders over; als het niet ging zoals op papier is vastgelegd, is er in hun ogen sprake van een menselijke fout. Barber moet hangen.
Er is echter een veel belangrijker vraag, die meestal niet gesteld wordt: heeft de organisatie iets gedaan om dergelijke fouten op te vangen? Is er een risico-analyse gemaakt van het totale systeem en is uitgesloten dat een menselijke fout onherstelbaar is? En dus geen fatale effecten kan hebben? Zijn de human factors juist in kaart gebracht? Want alleen dan is een fout vermijdbaar. In die zin is human factors dus vooral organizational factors.
Veiligheidskundig gezien is een menselijke fout daarom geen waardeoordeel, maar een constatering waar je maatregelen op kan nemen om fouten te vermijden en de effecten te verminderen. Dat is hoe ik naar human factors en human error kijk. In de woorden van James Reason: Human factors, Hazards and Heroes.
Human Factors blogs
Kahneman’s Ruis. Een Boekrecensie
Momentopnamen van de geest. Een boekrecensie
Eerste hulp bij schokkende gebeurtenissen
Personal resource management: controlelampjes voor de crisismanager
De verrassing van een foute situational awareness
Opmerkzaamheid: zien met vele ogen
De onbetrouwbaarheid van snelle expertise
De onderbuik is een slechte raadgever
Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste op het WK 1998
Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten
Veilig en effectief werken in teams
De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR
Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie
De (ir)rationaliteit achter het kopen van tijd onder tijdsdruk
Het OK Plateau in de oefenpraktijk
De informatieparadox: waarom meer niet altijd beter is.
BOB, OODA en FABCM zijn allemaal eender
Crew Resource Management 1: het gevaar van een groot ego
Crew Resource Management 2: soft skills en vakbekwaamheid
Besluitvorming onder tijdsdruk wordt beter door reflectie
Ventilatie en intuitie ≠ ventuitie
Veiligheidskunde van alles
Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
Cyberveiligheid: human factors op het Internet
Vooral doorgaan. Over het verschil tussen continuïteit- en veiligheids
Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?