Wanderings in crisis

Categorie: Uncategorized (Pagina 1 van 2)

Negen jaar Rizoomes

Negen jaar Rizoomes. Daar had ik in september 2013 eigenlijk geen rekening mee gehouden, dat ik er zo lang mee bezig zou blijven. Ook niet dat ik zo veel lezers zou vinden, trouwens. Ik herinner me nog een gesprek met Bert Brugghemans, de huidige commandant van brandweer Antwerpen, waarin we vertelden wat we van plan waren en gokten op zo’n 1500 bezoeken per jaar.

En ja, toen was het nog ‘we’ aan de website. In het begin schreef Wendy Kiel, mijn vrouw, nog mee, totdat ze haar eigen weg vond in het tekenen en de kunst. Toen is het schrijven gestopt, maar af en toe tekent ze nog wel iets bij een verhaal (als ze het stukje goed genoeg vindt 😊). Zoals bij één van mijn laatste blogs over ‘Tot crisis gemaakt.’ Ook wat dat betreft zijn we een fijne combi.

Enfin, 1500 bezoekers per jaar vond Bert een grove onderschatting van onze mogelijkheden. “Ik zou voor 1500 per maand gaan”, zei hij, “dat moet zeker lukken.” En hij kreeg gelijk. Vanaf het begin tot nu is de website om en nabij 152.000 keer bezocht. Alles bij elkaar opgeteld lazen jullie ruim 238.000 stukken. Vrijwel wekelijks zet ik er een nieuw verhaaltje op en dat zijn er nu zo’n 400.

400 wanderings in crisis. Wie had dat gedacht?

Wordcloud Rizoomes september 2022

En nu ik al zo ver ben gaan we natuurlijk voor de tien. Wat kan je na negen jaar Rizoomes komende tijd verwachten?

Crisis

Negen jaar Rizoomes is ook negen jaar crisis uit de praktijk. Zoals ik onlangs schreef in het blog ‘Tot crisis gemaakt’ dacht ik rond 2018 dat het vakgebied wel zo’n beetje af was. Daar zat ik dus naast. Met andere definities was het weer gloedjenieuw. Het leidde tot een serie blogs over crisis en disruptie, met de ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’ als aftrap. Die serie is voor nu wel even af.

Wat mij op dit moment interesseert rondom crisis zijn de cancel en boycot discussies, zoals ik onder andere beschreef in het blog over ‘Foutdenkers en Conflictdenkers’ en ‘De crises van de toekomst’. Ik zie dat als processen die vergelijkbaar zijn met wat Turner ooit incubatieperiode noemde en die ik zelf als onderstroom heb betiteld. Ook het paradigmabegrip van Kuhn komt er in de buurt.

Komend jaar wil ik dat fenomeen verder onderzoeken. Je gaat dat onder andere terugzien in de boekrecensies die nog gaan komen. Die zullen ook van schrijvers zijn die niet allemaal uit de usual suspectspool van het crisisdenken komen. Maar daar zijn het dan ook wanderings in crisis voor, om zo nu en dan van het gebaande pad af te wijken.

Dat deed ik ook met ‘Rampspoed op het doek’ en ‘Songs about Shootings’, van het gebaande pad af. Rampen en crises vanaf een andere manier bekijken dan louter uit kennis. Daar zal je komend jaar ook nog wel wat nieuwe blogs over zien verschijnen.

Glossarium

Na negen jaar Rizoomes is er nu ook een Glossarium ingericht. Een verklarende woordenlijst met begrippen uit het crisismanagement die ik zelf bruikbaar en/of interessant vind. Bij de meeste zit een link naar een blog waar er meer over uitgelegd wordt dan het glos zelf. Het zijn er inmiddels al 57 en dat aantal gaat komend jaar ook nog toenemen. Ik zie het maar als een soort van crisis-wiki’s.

Wordcloud september 2013

Ook het hoofdstuk Prohairesis is nog betrekkelijk nieuw. Daar zal ik dit jaar ook nog wel wat in gaan schrijven. Zo staan er bijvoorbeeld blogs over overspronggedrag en cognitieve dissonantie reductie op het lijstje. Wat betekenen dergelijke psychologische fenomenen voor het crisismanagement?

Met de meeste andere ingrediënten ga ik komend jaar gewoon door. Op onregelmatige basis zul je dus nieuwe Freubels tegenkomen; ultrakorte verhaaltjes, beginzinnen en Zen TV, filmpjes over niets. Gewoon omdat het kan.

Ook de boekrecensies gaan door en zo af en toe een muziekblog. Het was een goed jaar op muzikaal gebied dus verwacht begin december weer een jaarlijstje. Deze keer zelfs met een paar albums. Met onder andere, tipje van de sluier, The Sea Drift van The Delines. Geweldig album, maar is ie goed genoeg voor de eerste plek?

Het laatste plan voor komend jaar is opruimen. Negen jaar Rizoomes heeft natuurlijk ook enkele achterhaalde stukken opgeleverd. Die gaan er af. En sommige oude blogs zijn qua inhoud nog wel aardig, maar zien er qua opmaak niet meer uit. Die ga ik dus opknappen, updaten en herplaatsen.

Zodat de hele site er weer netjes bijligt.

Op naar de tien.

Rizoomes jaaroverzicht 2021

Dit is het eerste Rizoomes jaaroverzicht, van 2021. Alle blogs die in dat jaar geschreven zijn staan hier onder elkaar. Op een enkeling na zijn het verwijzingen naar het volledige blog.


Rizoomes blogt is de plek waar ik mijn stukjes schrijf. Vooral over crisis & risico, wandelingen, boeken en muziek. Korte tekstjes plaats ik alleen hier op de startpagina, de lange hebben een linkje naar het hele blog op de site. Zo heb je van boven naar beneden een Rizoomes jaaroverzicht.

En de dagelijkse ultrakorte verhalen staan in deze rij:


28 december 2021

Tunnelvisie door je scenariokaart

Een scenariokaart is een hulpmiddel bij de BOB: beeldvorming, oordeelsvorming, besluitvorming. Het wordt steeds vaker toegepast in organisaties als richtlijn bij ongewenste gebeurtenissen. Een vangnet om op terug te vallen als je het niet weet en om van af te wijken als je het wel weet. Waar dan niet iedereen bij stil staat: de manier waarop je de scenariokaart schrijft kan nogal bepalend zijn voor het succes bij gebruik.


27 december 2021

Ceci n’est pas un feu

Ceci n’est pas un feu gaat over het verhaal achter de brand. Over het symbool van een ramp. Over de verstopte betekenis van een incident. Dus over het verraad van de beelden, Magritte zei het al.


26 december 2021

Prohairesis, stoïcijnse preparatie

Prohairesis is een vorm van preparatie. Stoïcijnse preparatie is het. Op hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen. Bereid je voor op jezelf, zodat je niet je eigen verrassing wordt.


18 december 2021

De Barmhartige Onderzoeker

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.


12 december 2021

Gidswoorden voor crisis scenario’s

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.


5 december 2021

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams maakt het mogelijk dat de deelnemers goed samenwerken zonder dat ze elkaar kennen. Maar dat is geen uitgemaakte zaak. Als voorzitter of leider van zo’n team kun je de kwaliteit van die samenwerking verbeteren als je met een paar dingen rekening houdt. Onder andere met de onzichtbare B van begroeting uit de BOB.


1 - 21 december 2021

De Top 21 van 2021

December, tijd van verlanglijstjes en jaarlijstjes. De eerste gaan over wat hopelijk nog komt, de laatste over wat zeker is gekomen. En daar dan weer de beste van: de Top 21 van 2021. Tussen 1 en 21 december verschijnen één voor één de muziektoppers van dit jaar. Hier op de website, maar eerst op Twitter als UKV.


21 november 2021

Insider Risk: door slordigheid crisis

Insider risk gaat over het verliezen van informatie die vervolgens op een nogal ongelegen moment en manier publiekelijk bekend wordt, waardoor je negatief in het nieuws komt: door slordigheid crisis. Totaal onnodig, maar het kan wel de geschiedenis veranderen, zo bewijzen een aantal voorbeelden. Een beetje security awareness kan dus geen kwaad. Maar die komt niet vanzelf.


12 november 2021

The name is Hip, Tragically Hip

The Tragically Hip is Canada’s nationale rocktrots. Hun status daar is vergelijkbaar met die van The Golden Earring hier in Nederland. Grappig genoeg zijn ze ooit ook begonnen als Earring coverband. Daarmee houdt de overeenkomst overigens niet op. Het zijn allebei bands met een unieke zanger en een energiek geluid die vroegtijdig moesten stoppen door ziekte in de gelederen. Het grote verschil is dat The Hip nogal aan mij voorbij was gegaan. Tot nu dan.

Met een unieke The Hip Spotify Shortlist.


4 november 2021

De overeenkomsten tussen een oude oorlog en nieuwe pandemie

De overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie waren groter dan ik eerlijk gezegd had verwacht, zo leerde ik onlangs. En dat was niet na het lezen van wetenschappelijke studies of onderzoeken, maar door de memoires van een schrijver. Waarop ik mij afvroeg of crisismanagers hun schaarse tijd niet beter zouden besteden aan kunst en literatuur dan aan wetenschap. Of op zijn minst óók aan literatuur en kunst.


25 oktober 2021

Politisering van het gas

De ‘politisering van het gas’ is een update op het blog over de beheersbaarheid van disrupties. Dat werd al schrijvend een kort blog op zichzelf, waarop ik besloot het ook hier op de voorpagina te zetten. Het totale blog vind je hier.

Vlak na de publicatie van dit blog stuurde Ruud Plomp een paar tweetjes over het gasbeleid van Nederland uit zijn archief, waar ik hier dankbaar gebruik van maak om de structurele onbeheersing mee te illustreren. Het lijkt een gek woord, onbeheersing, maar ik kan er toch echt niet veel anders van maken.

De eerste stamt uit 2009, zo’n twaalf jaar geleden dus. Maar zo’n berichtje had net zo goed nu in de krant kunnen staan. Kijk maar:

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Gascrisis-2009.jpg

Het tweede bericht is van drie jaar later. Wanneer mensen soms roepen dat de geschiedenis zich herhaalt, dan klopt dat als het gaat om het gasbeleid van Nederland. Er moet weer rekening worden gehouden met een gascrisis.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Gascrisis-2012-595x1024.jpg

Ook na de aanslag op de MH17 speelde de discussie weer op. Te afhankelijk van het Russisch gas. Niet dat er iets veranderde.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Over-Gazprom-2015-1024x919.jpg

Inmiddels staan we er in 2021 niet heel veel anders voor. Opnieuw zijn de voorraden voor de winter beperkt en gebruikt Poetin de gasprijs om het Westen te destabiliseren. Daarmee is de beschikbaarheid van gas nog verder gepolitiseerd en komt Nederland steeds verder in de verdrukking. De bewegingsruimte om zelfstandig besluiten te nemen wordt zo steeds kleiner.

De politisering van het gas laat goed zien dat je niet alles kunt overlaten aan de markt van vraag en aanbod. Gewoon omdat niet iedereen geld verdienen ziet als het hoogste goed en bereid is minder te produceren om machtsposities te beïnvloeden in hun voordeel. Dat geld komt dan later wel; gas is geopolitiek.

Het laat ook zien dat visie en lange termijn beleid er wel degelijk toe doen. Nederland loopt al ruim twaalf jaar achter de gasfeiten aan, misschien zelfs wel langer. Datzelfde geldt voor de electriciteitsvoorziening en de woningbouw, defensie, criminaliteitsbestrijding, ik zou haast durven zeggen, waar eigenlijk niet? Allemaal achter de feiten aan geloop waardoor vitale infrastructuur structureel onbeheersbaar dreigt te worden.

Zo maakt Nederland zijn eigen crisis. Je hebt er niemand anders voor nodig.

Er komt nog iets anders bij. In de Nederlandse politiek is zoals hierboven geschetst lang gedacht dat de meeste vraagstukken zichzelf wel zouden regelen op de markt. Dat je gedrag kunt sturen met subsidies en belasting (feitelijk een lompe vorm van nudging). En dat niet-bemoeien het hoogste goed is. Het werd gebracht als een politieke overtuiging.

Maar dat was het niet alleen; het was vooral ook het ontlopen van verantwoordelijkheid, het bukken voor de lastige vraagstukken. Geen vuile handen durven maken als het echt nodig is. Vooruitschuiven naar het volgend kabinet. Het kunnen zeggen dat je met-de-kennis-van-nu een ander besluit had genomen. Incompetentie en zwarte eend gedrag.

Om disrupties structureel beheersbaar te krijgen moet er meer visie komen en minder naïviteit, meer lange termijn beleid en minder markt, meer verantwoordelijkheid en minder incompetentie. Dat zal nog wel even duren. Tot die tijd zit er niets anders op dan disrupties incidenteel zo goed mogelijk te managen.

Ik zei het al: we zullen in interessante tijden leven.


Beheersbaarheid van disrupties

17 oktober 2021

De beheersbaarheid van disrupties wordt op twee momenten bepaald.

De eerste is bij het ontwerp en onderhoud van het systeem als geheel. Dat is de structurele beheersbaarheid van disrupties. Er is ook een incidentele component. Die zit in het dagelijks gebruik en monitoring van de performance van het systeem. Voor beide momenten geldt: zorg dat je de boel proactief (bij)stuurt. Anders loop je achter de feiten aan. En dat gebeurt sneller dan je lief is.


26 september 2021

Failing Forward Framework

Het failing forward framework beschrijft kort door de bocht hoe je een kleine crisis veroorzaakt om een grote te bezweren en toekomstige crises te voorkomen. Da’s best spannend om zelf te doen, maar de stoïcijns crisismanager gaat het niet uit de weg, als het hogere doel het waard is. Een strategie voor in de gereedschapskist.


19 september 2021

Sport as imagined

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.


15 september 2021

Alles is onder controle. Een boekrecensie

Alles is onder controle en 9 andere mythes over organiseren in tijden van crisis’ is de titel van het nieuwe boek van Bert Brugghemans, Stijn Pieters en Hugo Marynissen. Daarin schrijven ze dat The book of crisis niet bestaat. Dat kan misschien zo zijn, toch komt hun nieuwe werk ‘Alles is onder controle’ dicht in de buurt. Een boekrecensie


11 september 2021

Organized Blindness

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Dat past goed bij het zwaartepunt ‘surprise’ op deze website. Een eerste verkenning.


3 september 2021

Lessen van twintig jaar crisisorganisatie

Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.


31 augustus 2021

Bluets – Maggie Nelson

Bluets is een mooi vormgegeven klein boekje met een harde kaft. Alleen daarom zou je het al willen hebben. Maggie Nelson schreef het in 2009, maar de Nederlandse vertaling kwam pas in 2021, van Nicolette Hoekmeijer. Het was ook pas toen dat ik er lucht van kreeg. Bespiegelingen in blauw is de ondertitel en het verhaal, voor zover je het zo kan noemen, is opgezet in de vorm van proposities. In 240 stellingen, gevoelens dan wel overwegingen, neemt Maggie je mee in haar wereld. Een review in 16 stellingen.


29 augustus 2021

Zuiderzeepad Fotoboek

Het Zuiderzeepad is met 490 kilometer één van de langste wandelpaden van Nederland. Wij deden er ruim twee jaar over om het pad volledig af te lopen. We begonnen in Harderwijk, december 2018, en in augustus 2021 finishten we in Ossenzijl. In dit Zuiderzeepad Fotoboek geef ik een indruk van wat je onderweg allemaal tegenkomt. Dat is veel, heel veel.


19 augustus 2021

Brand in de Nieuwe Kerk van Dordrecht

Op 22 januari 1568 woedde er een grote brand in de Nieuwe Kerk van Dordrecht. Jan Doudijn legde de gebeurtenis vast op een fascinerend doek, dat in het Dordrechts museum hangt. Een kleine analyse.


13 augustus 2021

Met je scenariokaart de tunnel in

Onlangs kreeg ik een scenariokaart van een organisatie onder ogen die bedoeld was om hun crisisteam te ondersteunen in de beschreven specifieke situatie. Het was op zichzelf een prima kaart. Toen ik hem gelezen had, dacht ik: klaar. Zo doe je dat!

Maar gelijk daarna schrok ik van mijn eigen reactie. Hoe wist ik zo zeker dat er nog niet veel meer aan de hand was? Konden er verderop in de keten nog effecten zichtbaar worden, bijzondere en of toevallige omstandigheden die interfereren met de ongewenste gebeurtenis en er een onverwachte wending aan kunnen geven? Inmiddels zijn dit type vragen een soort tweede natuur geworden bij mij, maar ik kan me voorstellen dat een minder ervaren lezer zo met zijn scenariokaart de tunnel in loopt.

Dat was vast niet de bedoeling van de opsteller. Toch had de manier waarop de tekst geschreven was wel dat effect. De schrijver neemt je aan de hand mee langs een aantal logische stappen richting een besluit. Zoals een beleidsdocument dat doet, een fuik die de lezer in een bepaalde richting stuurt. Convergeren noemen we dat: het afstrepen van opties tot je er eentje overhoudt.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Convergeren-Divergeren-822x1024.jpg
Bij een ongestructureerd probleem moet je eerst divergeren en opties exploreren voor je gaat convergeren en conclusie kan trekken om een besluit te nemen.

Je kan er ook voor kiezen om een scenariokaart te maken die ondersteunt bij het divergeren, het exploreren van mogelijkheden.

Dan zit je veel meer in het stellen van vragen dan het geven van antwoorden, meer in het zoeken naar problemen (zoals escalatie- en complicatiefactoren) dan het vinden van oplossingen. Je ondersteunt de beeldvormingsfase.

Als je dat goed wilt doen moet je bewust zijn van het effect van je ontwerp en tekst op het menselijk brein.

Roept het vragen op, wordt je gestimuleerd na te denken, te exploreren, creatief te zijn, dan ondersteun je het divergeren en de beeldvorming.

Krijg je na het lezen van de scenariokaart het gevoel dat je klaar bent, er een besluit genomen kan worden en dat je aan de wettelijke vereisten voldoet dan versterk je het convergeren en de besluitvorming.

Er is geen algemene regel voor wat het beste is, anders dan dat je kaart in tekst en ontwerp ook onbewust moet kloppen met de karakteristieken voor de BOB-fase waar die voor bedoeld is. Als je dat niet doet loopt je team zo met je scenariokaart de tunnel in zonder dat ze er erg in hebben. En da’s nooit goed.


9 augustus 2021

Bier na de tweede lockdown

Bier na de tweede lockdown brengt u op de hoogte van onze laatste wandeltochten die we afsloten op een terras. Inmiddels het vierde blog in een serie over bierwandelen. Met in dit rijtje van acht veel dubbels. Vast toeval.


5 augustus 2021

Siouxie – Tinderbox

In 1986 verscheen Tinderbox, het beste album van Siouxie and the Banshees. Ook na 35 jaar staat het nog als een huis. In deze recensie lees je waarom dat zo is en pik je en passant ook nog iets op over Inez Weski, de thermische wet van de misdaad en Adolphe Quetelet.


1 augustus 2021

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis is een rijtje met aandachtspunten die je kan gebruiken in de beeldvormingsfase van de Dikke BOB. Als aanvulling op of in combinatie met de snelle scenarioanalyse en het vragenvuur. Deel 8 van de serie over disruptiemanagement.


25 juli 2021

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


24 juli 2021

‘Brand in Amsterdam’ van Schaap op de weegschaal

Leen Schaap was drie jaar commandant van brandweer Amsterdam. Over die tijd schreef hij een niet onomstreden boek, dat in dit gastblog van Gerard Bouwmeester wordt gewogen.


23 juli 2021

Updates voor het Met-de-kennis-van-nu-syndroom en De zwarte eend

Twee blogs kregen een kleine update. Het blog over het-met-de-kennis-van-nu-syndroom is aangevuld met een voorbeeld over toeterende buschauffeurs op de busbaan van Eindhoven waar de burgemeester een einde aan wilde maken. En waar hij achteraf spijt van kreeg.

Aan het blog over de zwarte eend is een stukje toegevoegd over omhoog falen en het Peter Principle.

Beide blogs zie ik maar even als een dossier in wording. Dus als je nog mooie voorbeelden kent, ik hoor ze graag via info@rizoomes.nl


13 juli 2021

Kwetsbaar coronabeleid

Nog geen vier dagen geleden postte ik een blog over kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix en nu al kwam het kabinet met een prachtige illustratie ervan over de kwetsbaarheid van het coronabeleid. Want het aantal besmettingen liep in een week nogal uit de hand na de versoepelingen van eind juni; het verzesvoudigde naar zo’n 52.000. Niet dat dit niet voorzienbaar was overigens.

Sterker nog, eind juni was de afloop van de pandemie op te vatten als een known unknown. Je hebt de data, de modellen en de kennis over risicomanagement om een realistisch scenario op te stellen. Het RIVM kan dat prima uitrekenen.

Known Unknown

Vervolgens gooi je er de mogelijke complicatie- en escalatiefactoren overheen. Daarmee probeer je in te schatten wat het objectieve beeld uit de modelberekeningen kan verstoren. En dat is nogal wat. Een paar voorbeelden:

  • Alle Field Lab experimenten zijn in een gecontroleerde omgeving uitgevoerd. De versoepelingen vinden plaats in een ongecontroleerde omgeving. Dat heeft dus een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het model.
  • De jongeren zijn ruim anderhalf jaar niet op pad geweest. Die gaan er natuurlijk en masse op uit. Klein dingetje: ze zijn niet gevaccineerd. Wat gaat er gebeuren als je een complete generatie uit de stal in de wei laat die niet gevaccineerd is?
  • Degenen die wel gevaccineerd zijn met Janssen mogen ver voor het bereiken van hun weerstandsgraad al gaan dansen. En zijn dus functioneel niet gevaccineerd.
  • Veel van de feesten en gelegenheden die open gaan hebben de potentie van een superspread event: veel mensen dicht op elkaar in besloten ruimtes.
  • De delta variant is veel besmettelijker dan de eerdere virusstammen.

Kortom, alle variabelen dragen negatief bij aan het besmettingsrisico. Veel reden dus om de teugels voorzichtig te lossen. Eerst maar eens kijken wat er gaat gebeuren en dan pas de volgende stap.

Ook dit is een bekende strategie uit het crisismanagement in complexe omgevingen: probing first. Kijken hoe het systeem reageert, aanpassen en vervolgens continu verbeteren. Net zo lang tot er voldoende kennis is om het vraagstuk als complicated te bestempelen. Ook niet makkelijk, maar wel beter voorspelbaar.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is complexe-vraagstuk-1.png

Unknown known

Alles bij elkaar is een gecontroleerde versoepelingsstrategie dus de meest rationele oplossing. Niet de hele bups in één keer lossen, maar stapje voor stapje. Toch is dat niet wat er gebeurd is. Het lijkt er daarom sterk op dat het kabinet in het unknown known kwadrant terecht is gekomen. Door tunnelvisie.

Ook die tunnelvisie is voorspelbaar, zoals ik in dit blog beschreef. Er zijn namelijk vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het kabinet is en groupe in die tunnel terecht gekomen, mede onder zware druk van de Tweede Kamer en belangengroeperingen. En dat hebben ze niet door gehad. Ze zijn zichzelf kwijt geraakt. Met als meest overtuigend bewijs dit optreden van minister Grapperhaus.

Ook de persconferentie van Rutte en De Jonge van vrijdag 9 juli vloog gierend uit het spoor. Ze waren kort door de bocht, geïrriteerd en niet bereid tot reflectie.

Maar, zoals ik over de unknown knowns schreef, het is het kwadrant van de biecht. Je moet naar jezelf kijken, naar je ego, je zwakheden en je vooringenomen aannames. De invloed van verzwarende omstandigheden. En dan misschien excuses aanbieden, terugkomen op eerdere standpunten. Dat deed Rutte op maandag 12 juli als volgt.

Ik vond het zelf niet heel overtuigend, deze biecht. Geen maatregelen om het probleem te voorkomen, gewoon door op de ingeslagen weg. Met de kennis van nu zou hij het zo niet gedaan hebben. Maar die kennis om het wel anders te doen was er al die tijd al. Een known unknown. Alleen niet bij het kabinet, kennelijk. Daar was en is het een unknown known. Kwetsbaar.


9 juli 2021

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Maar hij is nog niet helemaal af.

Het is al wel een blog. Geen kort blog, zoals oorspronkelijk bedoeld, maar een lange. Waar ik een weekje over na heb gedacht. Over klassieken, biechten, onzekerheden, terra incognita.

En kwetsbaarheden, dat ook.


28 juni 2021

Ceci n’est pas un feu

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Ceci-nest-pas-un-cafe-768x1024.jpg

Een paar jaar geleden waren we een weekje in Luxemburg. Tijdens één van onze wandelingen kwamen we langs dit huis. Met een pastiche op een wel heel bekend schilderij van Magritte.

Ceci n’est pas un pipe.

Zei Magritte, op z’n doek.

Maar het schilderij zelf heeft een andere naam: Le trahison des images.

Het verraad van de beelden.

Beelden, images, voorstellingen, het zijn interpretaties van de werkelijkheid. Het is niet de werkelijkheid zelf. Die is oneindig veel complexer, door alle betekenisvolle lagen die we erin verstoppen en waarvoor je soms een halve professor moet zijn om te begrijpen waar het over gaat.

“Everything we see hides another thing, we always want to see what is hidden by what we see, but it is impossible. Humans hide their secrets too well. There is an interest in that which is hidden and which the visible does not show us. This interest can take the form of a quite intense feeling, a sort of conflict, one might say, between the visible that is hidden and the visible that is present.”Rene magritte

Als incidentbestrijders en crisismanagers leren wij dat beeldvorming de eerste stap is om grip te krijgen op een ongewenste gebeurtenis. We gaan verkennen, we gaan kijken, we gaan informatie verzamelen, we maken een voorlopig plan.

Daarna hebben we een beeld. Dat delen we met ons team. We vragen: is iedereen het met dit beeld eens? Iedereen knikt. Dit is het beeld.

Enters Magritte.

Ceci n’est pas un feu.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Notre_Dame_on_fire_15042019-1-768x1024.jpg
De brand in de Notre Dame is meer dan een door vuur verwoeste kathedraal. Het is ook een verhaal over identiteit en politiek, over de symboliek van markante gebouwen en over vooruitgang. In dit blog lees je er meer over.

Wat ik zeggen wil: elke incidentbestrijder en crisismanager moet ook de beelden zien die je niet ziet. Ga naar het museum, en bekijk de kunst die je voor de gek houdt. Learn the rules like a pro, zei Picasso, so you can break them like an artist.

Leer over de beelden die de mensen raakt, de beelden die we verstopt hebben in het uitzicht van alledag en die je pas ziet als je daar achter kijkt. Denk bij je eerstvolgende grote klus aan Magritte: ceci n’est pas un feu.


26 juni 2021

Als de zwarte eend een gele jas draagt

Op de eerste dag van de Tour de France rijdt de karavaan 198 km van Brest naar Landerneau. In Nederland zijn de verwachtingen hoog gespannen, Van der Poel wordt gezien als favoriet voor de overwinning van de eerste etappe.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Still-Tour-NOS-20210626.jpg
Het onmogelijke ongeval. Still uit een filmpje van de NOS

Dan gaat het op 43 km voor de finish echter volledig mis: een toeschouwer staat met een kartonnen bord midden op de weg. Tony Martin kan haar niet meer ontwijken. Een massale valpartij is het gevolg.

Eigenlijk geloof je niet dat iemand zoiets kan doen, zo stom is het. Maar dat is precies wat een zwarte eend is, zoals ik eerder in dit blog schreef.

Zwarte eenden zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen. Waar de zwarte zwaan zich manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.

Het lijkt ook wel op wat W.A. Wagenaar, de inmiddels overleden nestor van de Nederlandse organizational safety, het onmogelijke ongeluk noemde. “Juist onmogelijke ongelukken gebeuren”, zei hij in een interview met Trouw, “omdat niemand ze verwacht.”

Een zwarte eend in een gele jas, die had ik inderdaad niet verwacht. Tenminste, niet vandaag. Een Hollander in de bergtrui had ik trouwens ook niet verwacht.

Maar Wagenaar zei nog meer. Bij de meeste ongevallen is er sprake van structurele oorzaken, die door een toevalligheid op de dag zelf tot een ongewenste gebeurtenis leiden. Vaak is er geen oog voor die structurele oorzaken bij organisaties. Ook niet in het wielrennen, lijkt het op het eerste gezicht.

Maar als je even googelt op ‘valpartijen wielrennen’ vliegt het aantal hits je om de oren. Het structurele probleem van valpartijen staat sinds 2020 wel degelijk hoog op de agenda van de UCI. Lappartient, de voorzitter, laat daarom voor dit jaar alle ongevallen onderzoeken. “Er moeten dingen structureel verbeterd worden, maar daarvoor is samenwerking noodzakelijk. Er zullen meer regels moeten komen, betere hekken ook bijvoorbeeld. Maar ook het gedrag van renners in bepaalde situaties zal moeten veranderen.”

Veel meer dan deze belofte kon de UCI kennelijk niet doen. Het is dus afwachten wat er aan de structurele oorzaken van valpartijen gedaan gaat worden. Incidentele en toevallige ellende voorkomen is echter onmogelijk. Deze keer droeg de zwarte eend een gele jas. Wat ie de volgende keer draagt is volledig onvoorspelbaar.


24 juni 2021

De onderstroom van crisis

Niet elke crisis komt in een flits voorbij en kan worden bestreden met FABCM of BOB. Slow burning crises bouwen zich langzaam op. Bijvoorbeeld door diverse disrupties achter elkaar in het maatschappelijk domein, of als gevolg van schurende onderstromen. Crisismanagers zouden zich ook bewust moeten zijn van dat soort ongewenste gebeurtenissen. Deel 7 in een serie over disruptiemanagement,


18 juni 2021

Zeer Kort Blog voor A.L. Snijders

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Snijders-768x1024.jpg
Het plankje van Snijders in mijn boekenkast.

A.L. Snijders is al jaren één van mijn favoriete Nederlandse schrijvers. Hij staat in een klein rijtje, met onder andere Cees Nooteboom, Maarten Biesheuvel, K. Schippers en Tommy Wieringa.

Het is een fragiel rijtje. Biesheuvel overleed in juli 2020. Schippers is ziek, Nooteboom al heel oud. En Snijders overleed afgelopen 7 juni. Het dreigt in afzienbare tijd een rijtje van één te worden.

Naar verluidt stierf Snijders in het harnas, boven zijn toetsenbord werkend aan een nieuwe ZKV (Zeer Kort Verhaal). Ik weet dat niet zeker, ik was er niet bij. Maar ik hoop dat het waar is.

Wat ik ook hoorde was dat onderstaand tekstfragment er in voorkomt. Zoals wij bij de brandweer vroeger zeiden: is het niet waar, is het toch een mooi verhaal. Of de brandweer dat nog steeds zegt, weet ik eigenlijk niet. Ik kom er niet meer zo vaak.

Wat ik wel weet is dat men zich hoede voor oude mannen die verklaren dat je niet bestaat. Vraag vooral niet wie je dan bent. Wees jezelf, dat is altijd goed, en ga.

“In de boekenweek ben ik op bezoek geweest in Zutphen t/m Nijmegen. Ik las voor in een boekhandel. Na afloop kwam er een oude man op me af die verklaarde dat ik niet bestond. Ik vroeg hem wie ik dan was. Dat kon hij me niet vertellen, dat was zijn zaak niet. Ik vroeg hem wat zijn zaak dan was, maar daar had hij geen antwoord op.”A.L. Snijders

Ik moet op zoek naar een paar nieuwe favoriete schrijvers.


16 juni 2021

Het dilemma van de verklede aanslag

Soms is het leerzaam met de pet op van iemand anders naar een event te kijken. Stel je bijvoorbeeld eens voor dat je de integraal veiligheidsmanager bent van het EK. Of die van een stadion, zoals de Allianz Arena in Munchen.

Dan maak je een risico-analyse. Je onderzoekt van alles: safety, crowd, publieke gezondheid inclusief corona maatregelen. Sabotage. Security. Een mogelijke terroristische aanslag. Daarvoor bestaan verschillende standaard scenario’s: bom in een auto, een tas. Active shooter. En sinds de drones, aanval vanuit de lucht.

De vraag is: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er geen maatregelen waren getroffen? Geen detectie, geen snipers, niets. Dat je voor een onderzoekscommissie moet getuigen dat je het met de kennis van nu anders gedaan zou hebben?

Het antwoord werd gegeven door de Beierse minister Joachim Hermann, nadat Greenpeace als resultaat van een mislukte ludieke actie een paraglider bijna had zien neerstorten in de Allianz Arena tijdens Duitsland – Frankrijk. Twee toeschouwers raakten daarbij gewond en moesten naar het ziekenhuis worden afgevoerd.

Volgens Hermann stonden scherpschutters klaar om de Greenpeace glider uit de lucht te schieten. “Als de politie een andere inschatting had gemaakt, dat het mogelijk een terroristische aanslag kon zijn, dan had de piloot zijn actie misschien met zijn leven moeten bekopen.”

Ik zou die snipers als integraal veiligheidsmanager ook achter de hand willen hebben gehad. Maar zoals ik vaker betoog, elk incident is het vervolg op een vorige en de inleiding op een volgende. Niets staat op zichzelf.

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Shell-station_in_Amsterdam_geheel_uitgebrand_na_aanslag-RaRa-juni-1986-Anefo-1024x681.jpg
De grens tussen actievoeren en een aanslag plegen is soms dun en door de tijd aan verandering onderhevig. Door een actie van Rara brandde dit benzine station van Shell volledig af op 16 juni 1986. Of was het een aanslag? Foto Anefo / ANP

Wat er van dit incident geleerd is, is dat het dragen van de Greenpeace vlag een gericht schot op de glider heeft voorkomen. En, zegt Greenpeace, we hebben vooraf de politie telefonisch op de hoogte gebracht. Dus die wisten ervan, zeggen ze.

Als terrorist zou ik nu denken: er is een aanslag mogelijk met een paraglider in een stadion, waarbij je niet uit de lucht wordt geschoten als je een Greenpeace vlag draagt en vooraf de politie waarschuwt. Het is zelfs mogelijk iets te droppen vanuit zo’n glider, misschien wel een bom. Want dat was precies het plan van Greenpeace, iets uit de glider te gooien boven het stadion.

De nieuwe vraag lijkt daarom: kun je achteraf uitleggen dat er tijdens een EK wedstrijd met miljoenen TV-kijkers een aanslag met een drone of paraglider plaatsvindt en dat er niet geschoten is omdat de terroristen zich verkleed hadden als Greenpeace?

Ware het niet dat het geen nieuwe vraag is. Het is een bestaand dilemma: hoe weet ik dat een niet, of laat, aangekondigde actie van een protestpartij op een kwetsbaar object een vreedzaam protest is of een verklede aanslag?


15 juni 2021

Prohairesis

Epictetus schrijft: Je moet iedere keer dat je van plan bent iets aan te pakken, je eerst realiseren wat je nu precies gaat doen.

“Als je bijvoorbeeld naar de thermen gaat, bedenk dan van tevoren wat er allemaal kan gebeuren: je kunt nat gespat worden en zelfs een oplawaai krijgen. Scheldwoorden zijn heel wel mogelijk. Ja, zelfs een beroving.”

Op al die mogelijke gebeurtenissen moet je volgens Epictetus al een antwoord hebben voor het gebeurt. Hoe stel je jezelf op? Mijd je het conflict? Ga je d’r hard in? Reageer je offensief of defensief? En als het van de omstandigheden afhangt, welke omstandigheden?

Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is Epictetus_from_L._Annaei_Senecae_philosophi_Opera_1605.png

Dit proces, bedenken wat er kan gebeuren en wat je dan gaat doen, noemt Epictetus Prohairesis. Het laat zich vertalen als wilskracht, wilsbesluit. Naar mijn mening is het voor crisismanagers en incidentbestrijders een essentiële vaardigheid, die velen zullen herkennen, maar desondanks zelden wordt genoemd.

Oefen in je hoofd met situaties die je mogelijk tegemoet gaat als crisismanager. Zie het als mentale simulatie, psychocybernetica. Wat ga je doen als iemand dwars ligt in het COPI of OT? En wat als het de burgemeester is, of je baas? Hoe reageer je als je team weigert? Je links en rechts wordt ingehaald? Verzin het maar.

Oefen met moeilijke situaties voor je het nodig hebt en versterk daarmee je eigen moreel, je eigen basisinstelling. Wat heb je nodig, wat wil je riskeren, hoe verhoudt deze situatie zich met volgende en vorige?

Ik zie prohairesis naast hard skills en soft skills gepositioneerd als self skills. Het hoort daarom bij personal resource management en dat is waar stoicijns crisismanagement en PRM elkaar kruisen. Er komt vast nog een langer blog over. Mocht je in de tussentijd voorbeelden of opmerkingen hebben mail dan naar info@rizoomes.nl. Ik ben benieuwd of jullie het herkennen.


13 juni 2021
Deze afbeelding heeft een leeg alt-attribuut; de bestandsnaam is 13-Dode-vis-768x1024.jpg
Het ultrakorte verhaal van vandaag gaat over dode vis. Kijk hier maar: UKV juni 2021

12 juni 2021

Hockeyers doen een Captain Kirkje

Zaterdag 12 juni werd de finale van het EK hockey gespeeld. Vier minuten voor tijd stond Nederland achter met 2-1. Op dat moment besloot trainer Max Caldas om de keeper te wisselen en een extra veldspeler in te brengen. Het was een risico dat goed uitpakte. In de laatste 9 seconden scoorde het Nederlands team en won uiteindelijk de shoot outs. Een geweldig resultaat.

Het inbrengen van die extra veldspeler was wat ik een Captain Kirkje noem. Je weet wel, uit Star Trek. In dit blog over de kunst van het verliezen gaat het over de Kobayashi Maru. Een onoverwinnelijk scenario, volgens Spock. Hij vindt dat iedereen met verlies moet leren omgaan en heeft daarom het scenario met de Kobayashi Maru bedacht. Kirk denkt daar heel anders over en doet iets totaal onverwachts, waardoor hij uiteindelijk toch succes heeft.

Precies dat is wat de hockeyers vandaag deden: in een verloren positie een onverwachte oplossing aandragen en gewoon in de laatste paar seconden winnen. Dit dilemma tussen de keuze van Kirk en die van Spock is er één die je vaak tegen komt. Geen van beide is de beste oplossing in alle gevallen; allebei hebben ze hun specifieke voors en tegens. Weet voor jezelf wanneer je welke wilt gebruiken voordat je het echt nodig hebt. Want een keer komt ie, jouw Kobayashi Maru.


Alle crises ben je zelf

Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.


21 mei 2021

De zwarte eend

De zwarte eend is familie van de zwarte zwaan. Waar de zwarte zwaan van Taleb vooral verklaard wordt uit de long tail, onmogelijke incidenten die achteraf toch mogelijk bleken, daar is de zwarte eend met name een Dunning Krugertje. Een stommiteit die achteraf een enorme impact heeft.


13 mei 2021

Vuurwerkramp als stadsexplosie

De vuurwerkramp in Enschede van 13 mei 2000 was eigenlijk gewoon een stadsexplosie. Misschien wel één van de drie grootste die we in Nederland hebben gehad.


2 mei 2021

Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?

Hoort humor in crisismanagement? Is de kwinkslag een vergeten crisiscompetentie? Waarom we van DAMCLAS naar DAMCLASH moeten.


22 april 2021

Eerste hulp bij schokkende gebeurtenissen

Op 22 april 2021 ontving ik het eerste exemplaar van het boekje ‘Eerste hulp bij schokkende gebeurtenissen, geschreven door René Aldewereld. Ik kende René nog van mijn tijd bij brandweer Schiphol, maar dat hij met dit boek bezig was kwam voor mij als een verrassing. Toen hij vroeg of ik het voorwoord wilde schrijven was ik eerst wat afhoudend. Eerst maar eens zien wat de kwaliteit van zijn tekst was. Twee dagen later had ik het gelezen en mailde ik hem dat het mij een eer was het voorwoord te schrijven.



15 april 2021

Ramp en strafrecht.

Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. In dit blog beschrijf ik waarom hulpverleners en redders ter plekke in principe niet strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden.


6 april 2021

Bloem aan de wandel

Bloem aan de wandel is ooit begonnen met één bloemenkiekje, maar is inmiddels een verzameling van meer dan 200 foto’s. Allemaal gemaakt tijdens wandelingen, met name op het Pieterpad. En een paar uit de tuin. Je vindt ze in dit blog op alfabetische volgorde onder elkaar. Bloem aan de wandel is vooral bedoeld als een plaatjesblog. Het is dus geen gids


1 april 2021

Bill Callahan – Dream River

Op Dream River lijkt het wel of Bill Callahan ons een dorp voorspiegelt, ergens in een rivierdelta vlak bij zee, waar in elk nummer een andere hoofdpersoon zijn verhaal vertelt. Stuk voor stuk intrigerend gezongen, met die kenmerkende bariton en scherpe teksten van hem. Een kleine cursus Callahan.


27 maart 2021

Vliegramp Tenerife

De psychologie achter een vliegtuig crash op z’n Weicks. Blog uit de serie over personal resource management.


7 maart 2021

Crisis Controlelampjes

Tijdens crises functioneert alles anders en liggen menselijke fouten op de loer. Hoe mooi is het als er controlelampjes zouden zijn voor de crisismanager, die aangaan op het moment dat zo’n fout dreigt. Eerste blog over personal resource management.


26 februari 2021

Veiligheid is perceptie

Is veiligheid perceptie? Wie de kranten volgt, ziet dat veiligheid steeds meer een kwestie is van perceptie. Dat wat ooit veilig werd gevonden, is het nu niet meer. Dat vraagt om een nieuwe benadering: veiligheid is naast gedrag, techniek en organisatie ook steeds meer omgeving.


20 februari 2021

Crashcourse BCM

Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen.


8 februari 2021

Verrassende risico’s

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”


17 januari 2021

Beeldvorming voor Dikke BOB

Bedrijven die zich willen voorbereiden op het managen van ongewenste gebeurtenissen kunnen niet volstaan met het klakkeloos overnemen van instrumentarium dat voor hulpverleningsdiensten en het leger is ontwikkeld.


1 januari 2021

Ultrakorte Verhalen

De ultrakortste verhalen zijn de six word stories. ‘For sale: baby shoes. Never worn’. Ook kort: twitteratuur. Elke dag een verhaaltje van maximaal 280 tekens, het dagboek van oude en nieuwe herinneringen.


Twintig keer de beste beginzin

Hoe ziet de beste beginzin er uit? Met die gedachte begon ik in 2020 dagelijks een beginzin uit mijn boekenkast te posten. En toen ik ze allemaal op een rijtje had staan moest ik de besten er uit halen. Dat viel echter nog helemaal niet mee.


De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

“It’s not surprising that before a crisis, there are indications of real deep problems that have their roots in leadership.”

Chesley Sullenberger in de New York Times over Boeing.

De New York Times ontdekte eind januari dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet alle achterliggende rapporten heeft gepubliceerd bij het onderzoek naar de crash met de Turkish Airlines. Vrijwel direct werd de onafhankelijkheid van de Raad in twijfel getrokken. Is dat terecht?

737 Max

Op 29 oktober 2018 stort een gloednieuwe Boeing 737 Max van Lion Air in zee, vlak na de start op Jakarta. Geen van de 189 inzittenden overleeft de crash. Ruim vier maanden later, op 10 maart 2019, verongelukt de tweede 737 Max bij Addis Ababa, eveneens vlak na de start. Ook daar verliezen alle passagiers en bemanning het leven, 157 in getal. De beer was los.

Na een hele hoop gedoe wordt de luchtwaardigheid van de Boeing uiteindelijk ingetrokken, in afwachting van nader onderzoek. Overal ter wereld blijft de 737 Max aan de grond. Langzaamaan komt de deksel van de put; over de innige verstrengeling van Boeing met zijn toezichthouder FAA, over de manier waarop het toestel is ontworpen, over de veiligheidscultuur bij Boeing, de concurrentie met Airbus. Bij nieuwe testen komen bovendien nieuwe problemen naar voren, waardoor begin 2020 nog steeds geen verklaring van luchtwaardigheid is afgegeven.

Aeromexico B737-MAX (MEX) XA-MAT by ruifo is licensed under CC BY-NC-SA 2.0
Onderzoekers onderzocht

Inmiddels is er een hele stroom aan artikelen verschenen in diverse kranten. Met name de New York Times (NYT) heeft zich vastgebeten in Boeing, en publiceert de ene na de andere onthulling. Onder andere dat leidt tot het ontslag van directeur Muilenburg op 23 december 2019. Tevens zal meegespeeld hebben dat er toch ergens schoon schip gemaakt moet worden om de geloofwaardigheid van Boeing te herstellen. Dat is ook de verwijzing die Sullenberger maakt in zijn quote onder de kop van dit blog. Een typisch geval van vulnerable system syndrom.

Als je eenmaal begint te spitten vind je steeds meer. De NYT is alle ongevallen met een 737 van de afgelopen twintig jaar uit gaan zoeken en stuit daarbij op de crash met de Turkish Airlines in Nederland, van alweer tien jaar geleden. Ze komt met de uitspraak dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) zijn oordeel over de oorzaak van die crash heeft laten beïnvloeden door Boeing. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van de OvV openlijk in twijfel getrokken.

Onafhankelijkheid

De OvV reageert als door een wesp gestoken en gaat direct in het offensief. Ook Pieter van Vollenhoven, de toenmalige voorzitter van de OvV, laat van zich horen. Al de volgende ochtend, op 21 januari, verschijnt een officiële verklaring. Die begint als volgt:

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid is strikt onafhankelijk in zijn werk. De Raad oordeelt onafhankelijk over de uitkomsten van de onderzoeken, de inhoud van rapporten en de conclusies en aanbevelingen.

De Amerikaanse autoriteiten en Boeing hebben gereageerd op het conceptrapport, een standaardprocedure in onderzoek. Het commentaar van de partijen en de reactie van de Onderzoeksraad is opgenomen in bijlage B van het eindrapport en daarmee volledig transparant.”

Wie Pieter van Vollenhoven wel eens gesproken heeft kan inderdaad geen andere ervaring hebben dan dat hij volledig onafhankelijk denkt en spreekt. Ikzelf heb hem twee keer ontmoet, tijdens onderzoek waarvoor hij met brandweer Schiphol wilde spreken. Eigenlijk waren dat gesprekken tussen Klaas Makker en hem. Makker was mijn manager in die tijd en het leek hem handig als ik er als inhoudsdeskundige bij zou zitten. Dat nu was totaal overbodig. Makker en van Vollenhoven konden het uitstekend met elkaar vinden en overtraden alle protocollen die door de staf van de Rijksvoorlichtingsdienst waren opgesteld om het gesprek in door hen gewenste banen te leiden.

Ook mijn ervaringen met de Raad op het gebied van onderzoeken waar ik op één of andere manier bij betrokken was, hebben op geen enkele manier twijfels doen ontstaan bij de onafhankelijkheid van de OvV. Ja, je mag reageren op hun bevindingen, maar dat is regulier ‘hoor en wederhoor’. Dat is volledig normaal bij het opstellen van een rapport en mij is gebleken dat de Onderzoeksraad daar zeer zorgvuldig mee omgaat. Bij mij dus geen twijfels over hun onafhankelijkheid.

Gelijk

Maar heeft de OvV dan ook gelijk in hun conclusies? Dat is een hele andere kwestie en eerlijk gezegd heb ik daar wel een wenkbrauw bij opgetrokken. Want wat blijkt: een achtergrondstudie van Sidney Dekker is in 2009 niet openbaar gemaakt en dat was de NYT niet onopgemerkt gebleven. Ook daar heeft de Onderzoeksraad op gereageerd:

“Het technische rapport van prof. Dekker is door de Onderzoeksraad verwerkt om het eindrapport te onderbouwen. Destijds was het echter niet het gebruik om onderliggende onderzoeken te publiceren. De huidige praktijk is anders, inmiddels publiceert de Raad zoveel mogelijk bij het uitbrengen van een rapport. Gezien deze huidige werkwijze heeft de Onderzoeksraad besloten om het rapport van prof. Dekker vandaag te publiceren.”

In mijn ogen is vandaag ruim tien jaar te laat. Als Sidney Dekker wat zegt over veiligheid, dan luister je. Dekker heeft altijd argumenten die houtsnijden, en ook al ben je het er niet mee eens of trek je andere conclusies, dan nog doet het oordeel van Dekker ertoe. Die leg je niet zomaar in een kluis, die weeg je mee in je besluitvorming en je maakt duidelijk op welke wijze het is meegewogen. Dat is transparantie en die is noodzakelijk om in complexe situaties als een vliegtuigcrash alle kanten van het dilemma te kunnen beschouwen en af te leiden of de Onderzoeksraad in voorliggende kwestie gelijk heeft.

Escalatiefactor

Het Algemeen Dagblad publiceert op 21 januari 2020 vervolgens een interview met Dekker die dit probleem nog eens extra onder de aandacht brengt:

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina’s dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Het interview met Dekker werkt als een escalatiefactor op het gelijk van de OvV. Hoe kun je nu nog een oordeel vellen als geïnformeerde lezer over het rapport, als je niet weet welke andere onderzoeken er ook nog achter hebben gelegen? Dat gaat natuurlijk niet alleen over dit onderzoek naar de Turkish crash, maar over alle onderzoeken van de OvV. Wat was hun achtergrondinformatie? Op welke manier zijn ze tot hun conclusie gekomen? Welke studies zijn er verricht? Allemaal van belang om als lezer ook zelf een oordeel te kunnen vellen. De OvV zegt dat ze tegenwoordig zoveel mogelijk publiceert bij een onderzoeksrapport. Is dat dus niet alles? Wat blijft er dan achter? Wat publiceren ze niet?  Of publiceren ze wel alles en bedoelen ze met deze zinsnede dat ze altijd zoveel onderzoeken als mogelijk publiceren? Het wordt niet helemaal duidelijk.

Wetenschappelijk

Daarom hierbij mijn conclusie. Niet over de crash met de Turkish, maar over het gelijk van de Raad. Ik denk dat niemand zit te wachten op paternalistische rapporten van een clubje geleerden die hun alwetend oordeel over een muurtje in de arena gooien. Iedere risicoprofessional weet dat in de complexiteit van moderne ongevallen vaak geen rootcause is aan te wijzen, dat er tegenstrijdige informatie is, dat er dilemma’s liggen, er onzekerheid is, onduidelijkheid. En toch is er behoefte aan een oordeel, een deskundig oordeel.

Juist daarom zou het mooi zijn als de OvV alle info die hen tijdens onderzoeken ter beschikking is gekomen publiceert en dat ze uitlegt hoe het proces van afweging en oordeelsvorming verlopen is. Dat maakt de Raad volledig geloofwaardig, omdat je dan hun manier van denken kunt volgen en je je eigen deskundigheid ernaast kunt leggen. Iedereen wordt op die manier serieus genomen en dat verhoogt het gelijk van de Raad. In die zin is het vrijwel hetzelfde als wetenschappelijk onderzoek. Met een andere analyse volgen er misschien andere aanbevelingen, maar de onderliggende data blijven hetzelfde.

Juist die verschillende invalshoeken vormen de motor achter leren en vooruitgang, waar onderzoeken met een zogenaamde ‘ultieme uitkomst’ alles doodslaan. Het zou mooi zijn als de discussie die nu door Sidney Dekker en de NYT is aangeslingerd zo’n uitwerking zou krijgen en de OvV zijn manier van werken eens grondig zou evalueren en moderniseren. Goed voor het gelijk van de Raad en daardoor goed voor de veiligheid in Nederland.

Carthago clausule

Overigens ben ik van mening dat het gelijk van de Raad er ook bij is gediend als de voorzitter niet bij elke Brexit scheet in De Wereld Draait Door verschijnt zonder iets over veiligheid te zeggen.

Rizoomes.nl wandert door in 2020

-8 januari 2020

Het was een enerverend weekje op rizoomes.nl. Het begon met mijn reportage over de dienst Incidentenbestrijding van ProRail die veel aandacht trok. Niet alleen van de reguliere lezers, maar ook van 113 zelfmoordpreventie. Volgens hen staan er te veel triggers in het blog die mensen op verkeerde gedachten kunnen brengen. Dat was natuurlijk niet mijn bedoeling, dus ik heb het verhaal offline gehaald met een korte verklaring erbij. Geïnteresseerden kunnen via info@rizoomes.nl alsnog een pdf van de reportage krijgen. Dat is tot 24 december zo’n dertig keer gebeurd.

Rizoomes plaatst straks vooral eigen foto’s.
advocatenkantoor

De stof was nog maar net gaan liggen toen ik een bericht kreeg van een advocatenkantoor. Dat er op mijn website foto’s stonden van hun client zonder zijn toestemming. En dat ik daarvoor een vordering kreeg van 300,- voor geleden schade, waarbij ze rekening hielden met het feit dat rizoomes.nl geen commerciële doeleinden nastreeft. Daar schrok ik van. Ik had natuurlijk wel gelezen over auteursrechten op internet, dus had ik bij alle foto’s netjes de websites genoemd waar ik ze van af had gehaald. Kennelijk was dat niet genoeg en moest ik meer gaan doen. De vraag is alleen: wat?

brandweerkunde

Als je die wat-vraag door trekt kom je ook bij de waarom-vraag. Waarom was rizoomes.nl er volgens mij ook alweer? Het antwoord op die vraag gaat tien jaar terug. In 2009 stopte ik het met het lectoraat Brandweerkunde, maar ik had mijn verhaal nog niet verteld, vond ik. Daarom bleef ik in eerste instantie nog betrokken bij een aantal projecten, zoals de brandweerdoctrine.

Toch kon ik daar mijn eigen ei niet helemaal in kwijt. In 2013 begon ik daarom met rizoomes.nl. Een mooi podium om kennis over te dragen die net verder gaat dan de vanzelfsprekendheid van alledag. Met stukken over de sturingsdriehoek, de vergevingsgezinde infrastructuur en natuurlijk de brandweercanon. Naast nog heel veel andere blogs.

Deze foto van rizoomes.nl gaat straks verdwijnen
brandweerdeskundigen

Dat is inmiddels tien jaar geleden. In de tussentijd was ik terecht gekomen op andere functies buiten de brandweer. Eerst bij Aviation Security en later bij Airport Operations op business continuity en crisismanagement. Mijn afstand tot de brandweerpraktijk nam daardoor steeds verder toe. Zover zelfs dat ik mezelf op zeker moment niet meer de juiste persoon vond om stukken te schrijven over brandweeroptreden en repressie.

Ik heb mij namelijk altijd afgevraagd hoe sommige mensen die al jaren met pensioen zijn, toch zo’n grote brandweerbroek denken aan te kunnen trekken in de pers. En daarbij ook nog durven roepen dat er zo veel kennis verdwijnt, terwijl je eigen ervaring gebaseerd is op de praktijk van enkele tientallen jaren geleden. Zo’n brandweerdeskundige wenste ik niet te worden. De vraag is alleen vanaf welk moment ik dat niet meer wenste.

uitgeblust

Welnu, dat moment is gekomen. De vordering van het advocatenkantoor zette een hele trein aan vragen in beweging. Waarom moest rizoomes.nl de brandweercanon eigenlijk nog hosten als de sector het zelf niet op pikt? Heb ik nog wel de juiste kennis en achtergrond om sowieso iets over brandweeroptreden te zeggen? Is het niet beter om te focussen op een paar onderwerpen dan op een heleboel? Is 25 jaar na de Motorkade niet een mooi moment om dingen eens los te laten?

Ja, dat is het. In 2019 is rizoomes.nl officieel uitgeblust. Maar in 2020 wandert rizoomes.nl ook gewoon door. Met blogs over crisis en crisismanagement, veiligheid en risico’s. En verhalen over wandelingen en muziek. De brandweer zal je niet vaak meer tegen komen, hooguit journalistiek beschouwend. Zoals elke veiligheidsorganisatie zich in mijn warme belangstelling mag verheugen. De komende weken gaat rizoomes.nl beetje bij beetje op de schop. U merkt vanzelf wel wat er allemaal verandert als u af en toe eens langs komt. Tot ziens in twintig twintig. Be Safe!

Rizoomes bestaat vijf jaar!

Rizoomes bestaat vijf jaar, wie had dat gedacht. Een goed moment om even terug te kijken, hoe het allemaal zo gekomen is en wat de plannen voor volgend jaar zijn.

Het is september 2013, en ik heb net mijn eerste blog voor Rizoomes geschreven. Intuïtie heet ie, en hij begint zo:

“Gary Klein is in brandweerland inmiddels geen onbekende meer. Als grondlegger van het Naturalistic Decision Making (NDM) en in het bijzonder de Recognition Primed Decisionmaking (RPD) zette hij de non-lineaire besluitvorming op de kaart. Daarmee werd het primaat van de kijken – denken – doen besluitvorming doorbroken en aangevuld met kijken – herkennen – doen in situaties waar tijdsdruk een belangrijke factor is.”

Het eerste logo van Rizoomes, gemaakt door Johan Kiel

Jaja. Beretrots was ik. Een eigen website met een eigen blog. Waar ik al mijn eigen verhalen op kwijt kon, verhalen over de brandweer die ontstaan waren tijdens mijn lectoraat Brandweerkunde en die ik nog niet verteld had. Over de brandweerdoctrine bijvoorbeeld. En over het kwadrantenmodel. De sturingsdriehoek en natuurlijk de brandweercanon.

Dat eerste blog is deze maand alweer vijf jaar geleden geschreven. Tijd voor een klein feestje dus.

Een heel klein feestje dan, gevierd door middel van dit blog: nummer 147. En dan reken ik de columns van Ome Ed niet mee. Want die waren er al. Wat ga ik in dit blog vertellen? Laat ik beginnen met the end in mind.

Begin with the end in mind.

Begin with the end in mind, habit nummer twee van Stephen Covey. “Habit 2 is based on imagination — the ability to envision in your mind what you cannot at present see with your eyes. It is based on the principle that all things are created twice. There is a mental (first) creation, and a physical (second) creation. The physical creation follows the mental, just as a building follows a blueprint.”

Dit is één van de basisregels uit mijn trainingen crisismanagement. Als je niet zelf bedenkt wat je wil bereiken aan het eind van je inzet, zal de crisis dat voor je doen, of alle anderen die wel een plan hebben. Begin dus met het eindresultaat in gedachten, en denk vervolgens terug in een kritiek pad met milestones. Moeilijker is het niet, in theorie. Maar in de praktijk is het verdomde lastig, weet ik uit ervaring, ook nog na 25 jaar in het vak. Makkelijker kan ik het niet maken, leuker wel.

Voor Rizoomes had ik geen end in mind. Ik ben eigenlijk gewoon begonnen, met de intentie om kennis te delen, de wereld een beetje veiliger te maken en mensen te inspireren met een iets andere kijk op de vanzelfsprekendheid van alledag. En zo is het nog steeds.

De wereld van Rizoomes is één van de eerste tekeningen die Wendy voor de website heeft gemaakt. Meer van haar werk kan je hier vinden.

Toch is er wel het één en ander veranderd. Naarmate ik langer uit actieve brandweerdienst raakte vond ik het steeds minder opportuun om over operationele brandweeronderwerpen te schrijven. Dus die zie je nog maar mondjesmaat voorbijkomen, feitelijk alleen nog maar in het kader van veiligheid en de psychologie van besluitvorming. Daarmee is de directe aanleiding voor Rizoomes zo’n beetje opgedroogd: de brandweerverhalen zijn op. Hoe nu verder?

Een crisis is nog geen ramp

Gelukkig heb ik nog crisisverhalen in overvloed. De komende tijd zal je dat onderwerp regelmatig voorbij zien komen. En dan echt over crisis, niet over grootschalig optreden of wat we in mijn brandweertijd nog gewoon rampenbestrijding noemden. Om de één of andere reden vindt iedereen opeens elk groot incident gelijk maar een crisis. Ik zie ook veel mensen in mijn social media tijdlijnen voorbijtrekken die zichzelf adviseur crisisbeheersing noemen of soortgelijks, maar die in werkelijkheid met rampenbestrijding bezig zijn, of met grootschalig optreden, maar niet met crisis. Let wel, daar is helemaal niets mis mee, met rampenbestrijding. Sterker nog, het is juist erg belangrijk dat er mensen zijn die zich echt bezighouden met rampenbestrijding.

Mag de rampenbestrijding vooral weer heel prominent in beeld?

Noem het alleen geen crisismanagement; een crisis is nog geen ramp, net zomin een ramp een crisis hoeft te zijn. Voor rampen heb je echt andere mensen, vaardigheden en middelen nodig dan voor een crisis. Het lijkt mij onhandig, gevaarlijk zelfs, om die door elkaar te halen. Niet doen dus.

Nog zo’n misverstand: crisismanagement voor bedrijven is echt wat anders dan voor de overheid. Ook daar zijn verschillende vaardigheden voor nodig, het instrumentarium is anders en de risico’s ook. Niet op één hoop gooien dus, crisismanagement. Ik zei het al: makkelijker kan ik het niet maken. Leuker wel.

Rizoomes kijkt, denkt, luistert en wandelt al vijf jaar met u mee

Vanaf 2017 schreef Rizoomes ook over wandelingen en bezoekjes aan het museum, zoals dit blog over Escher op reis in Leeuwarden

Dat werd het motto in 2017. Begin 2017 werd het wandelen ontdekt en kwamen er opeens verhalen over ontdekkingsreizigers en steden bij. Ook in 2017 ontdekt: het schrijven van essays. Na enkele cursussen op de schrijversacademie merkte ik dat ik schrijven als opzichzelfstaande activiteit heel leuk vond. En dat vind ik nog steeds. Op 21 september begin ik daarom met een nieuwe opleiding, journalistiek voor academici aan de HKU. Tot juni 2019 houdt dat me van straat en zal ik hier verslag doen van mijn ervaringen. Ik ben benieuwd, hopelijk u ook.

Naast blogs over crisis, journalistiek en wandelen ga ik ook door met muziekrecensies en verslagjes van museumbezoek. Zeker tot de zomer van 2019. Want dan wordt Rizoomes zes jaar en moet ie naar de eerste klas. Maar van welke school? Dat is nu nog een groot vraagteken, al zijn de eerste stappen reeds gezet. Met dit raadsel hang ik u verder lekker cliff, echter niet zonder dit ene citaat van de heer Covey aan te halen:

“Your most important work is always ahead of you, never behind you.”

Niet zo makkelijk, maar wel leuk!

Tunnelvisie op het Pieterpad

Tunnelvisie kom ik vaak tegen bij crises, zowel tijdens oefeningen als in het echt. Ook bij mezelf. Nieuw is dat het ook tijdens wandelingen kan gebeuren. Een verslag vanaf het Pieterpad.

Sandra bracht ons ’s ochtends naar Schoonloo. Vandaar zouden wij teruglopen naar Rolde, en met een diner in ’t Heinehoes onze eerste Pieterpad vakantie afsluiten. Vier routes Noord – Zuid gelopen, en nu eentje Zuid Noord. We hadden er weer zin in. Nog pratend met Sandra verlieten we de auto. “Goedemorgen, ik kom weer wat Pieterpatters brengen,” gilde ze bij het uitstappen naar de waard van Café Hegeman in Schoonloo en vertrok spoorslags richting Rolde.

Wij keken in de richting van het Café. Zou men nu verwachten dat we het terras opliepen om een koffie te bestellen? Of konden we gewoon vriendelijk glimlachen en aan de wandeling beginnen? Midden in die overweging stopte er een auto naast ons. Een vrouw in wandelkledij stapte uit. “Ook Pieterpatters?” glunderde ze naar ons, terwijl ze de hond uit de auto liet. “Dan zullen we elkaar nog wel vaker tegenkomen vandaag.” Direct zette ze de pas erin, de hond er sjokkend achter aan. Hij was vast al vaker mee geweest en wist dat je niet te hard van start moest gaan. Ik keek hen na en zag de eerste rood witte sticker al op een lantaarnpaal zitten.

De wandelaarster met de hond liep in het begin vlak voor ons uit. Of liepen wij er achteraan?

Wij moesten ook vast die kant uit, maar voor alle zekerheid toch maar het Pieterpadboekje erbij gehaald. “Vanuit café Hegeman naar links gaan en dan rechtsaf, Schoolstraat.” We keken naar het Café, het had een L-vormig terras. Wat is links bij een terras met die vorm? Er was lichte twijfel en toen stapten we resoluut de vrouw achterna, die we inmiddels al stickers verder de weg zagen oversteken.

We liepen conform de routebeschrijving tussen twee huizen door naar de bosrand en hup, we zaten er al in, in het bos. Langs de kant stond kleurig Vingerhoedskruid dat vroeg om een foto. Het wandelen was weer begonnen.

Vingerhoedskruid met mug

Al kletsend volgden we de stickers, totdat we er opeens een tijdje geen meer zagen. In het boekje kijken weer, zoeken naar waar we ongeveer moesten zijn. “Rechts ligt een groot heideveld.” We keken op en zagen een heideveld aan de linkerhand. Terug dus, en inderdaad, we waren een bordje voorbijgelopen zonder het te zien. Met het heideveld nu aan de rechterhand liepen we in ieder geval weer de goede kant op, en zie daar, een leuk bankje met een richtingaanwijzer erop, fotomomentje.

En zo liepen we door, voor zeker nog anderhalf uur, toen we halt hielden om de route weer te checken met het boekje. We zouden op dit punt gekomen toch wel in de buurt van het Meindersveen moeten zijn, maar van meertjes of vennetjes was niets te bespeuren. Vreemd.

Het werd steeds lastiger om de tekst met de werkelijkheid in overeenstemming te brengen en zo langzamerhand ontstond er toch een ongemakkelijk gevoel, want de vorige routes waren uitstekend beschreven in de gids. Hoe kon deze dan zo afwijken? We besloten om Google Maps er bij te pakken, eigenlijk not done natuurlijk, maar soms heb je even een vangnet nodig.

Schoonoord – De Kiel, stond er bij het blauwe rondje op het scherm van de telefoon. Hoe toepasselijk, De Kiel. We keken elkaar aan en op dat moment viel het kwartje: we liepen de verkeerde kant op. Naar Sleen, in plaats van naar Rolde. Toch weer Noord-Zuid, in plaats van Zuid-Noord. Al 10 km verkeerd gelopen! En ook alle signalen gemist of genegeerd dat we verkeerd gingen. Wat nu te doen?

We besloten de 24 km naar Sleen af te maken, anders moesten we nog 10 km terug om dan aansluitend de officiële 18 km van Schoonloo naar Rolde af te gaan afleggen. Dat zou zo wel een hele lange wandeling worden van 38 km.

Met de ov-app hadden we al snel de busroute gevonden, dus het moest prima lukken om door te lopen naar Sleen. Dan hadden we nog 14 km om onze tunnelvisie op het Pieterpad te analyseren. Want het is natuurlijk te grappig dat net Rizoomes, met alle teksten en blogs over fouten maken tijdens besluitvorming onder tijdsdruk, deze keer zelf verkeerd is gelopen. Terwijl er niet eens tijdsdruk was. Hetgeen alleen maar weer bewijst dat iedereen feilbaar is.

We troffen meer kleine foutjes aan, onderweg. Dit was wel een dure.
Tunnelvisie ontrafeld

Welke factoren speelden een rol bij het fout lopen? Laten we er een soort ongevalsanalyse van maken die tot onze tunnelvisie heeft geleid.

  • In de eerste plaats was er die gedetermineerdheid op het doel. We gingen een route lopen van Schoonloo naar Rolde. En we hadden nog nooit fout gelopen, dus waarom zouden we dat nu wel gaan doen? Gaan dus, naar Rolde. Niks fout.
  • Toen wij uit de auto stapten, gebeurden er een paar dingen tegelijkertijd die onze aandacht vroegen. Het was daarom wat onoverzichtelijk en precies op dat moment zegt een andere wandelaar dat we elkaar nog wel veel zullen zien vandaag. Lees het boek Pre-suasion van Cialdini, en dan besef je hoe zo’n uitspraak een onbewuste sturende werking heeft. Niet onlogisch dus dat je er dan achteraanloopt.
  • Zuid-Noord lopen was een afwijking op de andere routes. Die gingen Noord-Zuid. En het is bekend dat afwijkende situaties altijd gevoelig zijn voor fouten maken. Zelfs het bankje dat we tegenkwamen liet duidelijk zien dat we richting st Pietersberg liepen. Toch hebben we dat niet bewust opgepikt, omdat we al de hele week in die richting liepen. Helemaal niet gek dus.
  • Wat is links bij een L-vormig terras? Dat was een ambigu signaal dat twijfel opriep, de goede richting was niet eenduidig vast te stellen. Maar de routemarkering was wel goed zichtbaar vanaf de plek waar wij stonden, precies de kant op van de vrouw met haar hond. Wij hadden inmiddels geleerd dat de routemarkering van het Pieterpad betrouwbaar is. Die konden we dus gewoon volgen.
  • We lieten ons regelmatig verleiden om foto’s te maken van de omgeving. Dat onderbreekt de gedachtegang en leidt af van de route. Het verstoort je situational awareness.
  • Er was veel bos in deze wandeling, waardoor er weinig momenten zijn waarop er genoeg uitzicht is om je goed te kunnen oriënteren. Al die bomen worden bos en elk bos lijkt op elkaar.
  • Als je zeker weet waar je heen wilt, dan ga je de omgeving hinein interpretieren om ambigue informatie uit de routegids te duiden. Oftewel, je zoekt naar informatie die bevestigt dat je goed loopt, in plaats van dat je de informatie oppikt dat je fout loopt. Een mens wil nu eenmaal slagen in zijn missie, niet falen en is daardoor geneigd om falsifiërende informatie te negeren want die leidt van het doel af.
  • Informatie die het doel onderstreept wordt echter te gemakkelijk voor waar aangenomen. Zo hadden wij na het foutlopen bij het heideveld het idee dat omkeren en teruglopen uiteindelijk de goede route bevestigde. ‘Kijk, het heideveld is nu aan de rechterhand zoals het ook in de gids staat.’ En: ‘Jottum, weer zo’n leuk Pieterpad bankje, we zitten op de goede route.’ Wel de goede route, maar niet de goede richting.
Herdenkingsmonument uit WOII bij Sleenerzand , gemaakt van een neergestort vliegtuig en later verduurzaamd met beton. 
If you’re lost, any old map will do

Onze tunnelvisie is ook een goede gelegenheid om het beroemde verhaal te vertellen van de Hongaarse militairen die de weg kwijt waren in de Alpen. De anekdote is origineel afkomstig van Albert Szent – Gyorgi, die in de Eerste Wereldoorlog had gediend als medic en later de ontdekker van vitamine C zou worden. Waarvoor hij nog later de Nobelprijs kreeg, een echte wetenschapper dus die het ook graag over de wetenschap zelf had. “Szent – Gyorgyi told this story in order to remind his peers that in science even errors can lead to progress. He did not offer it as advice to mountaineers.”

Het verhaal is later op gedicht gezet door Miroslav Holub en gepubliceerd in de Times Literary Supplement in 1977, maar is pas echt beroemd geworden toen Weick het in 1985 opnam als verhaal in zijn boek Sensemaking in Organisations. Weick ‘vergat’ echter de originele bron (te vermelden) en veranderde het verhaal langzaam richting een management parabel.

Het ging Weick er in zijn betoog om dat leiders moeten handelen, zelfs als het gebaseerd is op een onvolkomen plan en dat ze niet moeten afwachten tot het momentum voorbij is. ‘If you’re lost, any old map will do’ moet je dus niet te letterlijk nemen. Ook Weick zal de metro van London niet bereizen met een kaart van Parijs als hij de weg kwijt is.

Wij hebben met onze tunnelvisie op het Pieterpad laten zien dat je ook met de goede kaart toch het verkeerde pad kan lopen, en dat is dan weer een mooie aanvulling op het goede pad lopen met een verkeerde kaart, zoals de Hongaren deden. En ja, dat komt natuurlijk niet in het minst door de uitstekende routemarkering waardoor je eigenlijk niet eens een kaart nodig hebt. Maar dat is dan weer niet zo’n spannend verhaal. Ter afsluiting nog het gedicht van Miroslav Holub.

“Brief Thoughts on Maps”

Albert Szent – Gyorgyi, who knew a lot about maps

according to which life is on its way somewhere or other,

told us this story from the war

due to which history is on its way somewhere or other:

The young lieutenant of a small Hungarian detachment in the Alps

sent a reconnaissance unit out into the icy wasteland.

It began to snow immediately, snowed for two days

and the unit did not return. The lieutenant suffered: he had dispatched

his own people to death.

But the third day the unit came back.

Where had they been? How had they made their way?

Yes, they said, we considered ourselves

lost and waited for the end. And then one of us

found a map in his pocket. That calmed us down.

We pitched camp, lasted out the snowstorm and then with the map

we discovered our bearings.

And here we are.

The lieutenant borrowed this remarkable map

and had a good look at it. It was not a map of the Alps

but of the Pyrenees.

Goodbye now.

 Korte impressie van Schoonloo naar Sleen.

Een lange route van 24 km, met veel bos. Als je ervan houdt is het prachtig, maar wij zijn meer van de velden met uitzicht en een beetje variatie. We hebben dan ook niet zo veel foto’s gemaakt deze keer: een hek en een hooglander, naast de foto’s in het stuk hierboven.

In Sleen was het Zuidenveld festival toen we er langsliepen, met onder andere een veekeuring en een show met tractors. Het zag er gezellig uit, veel mensen op de been. En er was een bruiloft, voor het oude gemeentehuis. Vlakbij Rolde troffen wij nog een eenzame fietser (geen voetballer geworden) en een paar bloemetjes. Daarmee was het klaar voor deze wandeling.

Waar de brandweerman valt

Ed Oomes, 7 maart 2016

In 1998 deed ik als onderdeel van mijn studie Hogere Veiligheidskunde onderzoek naar de risico’s bij repressie voor brandweermensen. Nu kan je voor risicoanalyses vele invalshoeken kiezen, maar over het algemeen krijg je de beste resultaten door verschillende methodieken toe te passen en met elkaar te combineren. Eén van de ingangen toen was een analyse van ‘waar de brandweerman valt’. Gebaseerd op de Lijst Koppers, een overzicht van omgekomen brandweerlieden die ook de basis is geweest voor het brandweermonument.

Als ik me goed herinner kwamen explosie en instorting er destijds als grootste risico’s uit. Aangezien ik toen niet kon bevroeden dat ik de ruwe gegevens uit die analyse vandaag nodig had, heb ik ze ook niet bewaard. Althans, ik kan ze nergens terug vinden. Ik kan dus niet goed achterhalen hoe ik toen aan die conclusie ben gekomen.

Gelukkig is er een volledig bijgewerkte lijst beschikbaar via de website van het NBDC, bijgewerkt tot en met 2015. En kon ik de analyse dus nog eens dunnetjes over doen, met eerlijk gezegd toch wel wat verrassende uitkomsten.

Vlaardingen 1951
Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951.
Foto komt van http://www.vergetenverhalen.nl

Er zijn uiteindelijk 60 ongevallen met 90 dodelijke slachtoffers in beschouwing genomen vanaf 1945. Ik zie mijn analyse vooral als input voor de incidentbestrijding van vandaag de dag, en dan moet je niet in te oude voorvallen gaan duiken. Net als Koppers sluit ik oorlogssituaties en de BB uit. Ook incidenten van de Antillen heb ik niet meegenomen in de telling.

Zodoende is het eerste ongeval wat in de analyse is meegenomen een aanrijding uit 1946 in Woensdrecht: op weg naar een bosbrand botst een motorspuitaanhanger op een Austin bellenwagen. Daarbij komt 1 brandweerman om het leven en raken er 3 gewond.

Verder heb ik alleen gekeken naar repressieve situaties, van alarmering tot terugkeer naar de kazerne. Ik heb duikincidenten niet mee genomen in de analyse. Daardoor is het aantal verdrinkingsgevallen beperkt tot 4. Ook oefeningen met dodelijke afloop zijn buiten de analyse gehouden.

Ik heb de categorieën bepaald met ouderwets turven, gebaseerd op de doodsoorzaak zoals genoemd is in de Lijst Koppers. Verder heb ik een onderscheid gemaakt naar ‘normale incidenten’ waar een zekere voorspelbaarheid in zit en bijzondere incidenten, die nogal uniek zijn en die je wellicht als Black Swan zou kunnen betitelen. Dat leidt uiteindelijk tot het volgende overzicht.

‘Normale’ incidenten:
  • Flash over: 17
  • Hart falen / onwel wording: 14
  • Instorting: 11
  • Verkeersongevallen: 6
  • Verdrinking: 4
  • Vallen: 4
  • Explosies: 3
  • Rookvergiftiging: 3
  • Desoriëntatie: 2 (Cellenbrand Den Haag, 1987)
  • Elektrocutie: 1
Bijzondere incidenten
  • In 1951 raakt een voertuig van brandweer Vlaardingen te water in een brandende olielaag. Vijf brandweermannen komen om.
  • Ook in 1951, schiet een straaljager van de baan op vliegbasis Leeuwarden en raakt met de vleugel enkele paraat staande crashtenders. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • In 1967 explodeert een munitieschip in de Kernhaven te Utrecht. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • De explosie van de Marbon Amsterdam vond plaats in 1971 en kostte 9 brandweermannen het leven.
  • In 1989 stortte een waarnemingsvliegtuigje voor bosbrand neer nabij Harderwijk. Daarbij kwam 1 brandweerman om.
  • Explosie bij de Cindu Uithoorn kost 3 brandweermannen het leven in 1992.
  • Een stofexplosie in Langerak kost 2 brandweermannen het leven in 1993.
  • De vuurwerkexplosie in Enschede kost 4 brandweermensen het leven in 2000.
Brand Marbon Amsterdam, 10 augustus 1971.
Foto Ton Schultz, ANP onder Creative Commons 4.0

Een paar eerste opmerkingen bij deze cijfers.

Definities en getallen

Met andere subsets en definities krijg je andere getallen. Ik heb gezocht naar een operationalisatie voor repressief risico en kom dan op de getallen zoals in dit blog beschreven zijn. Zaken als onderregistratie worden bij verwerking van de gegevens wel heel zichtbaar. Het is daarbij overigens opvallend dat de gegevens gehaald moeten worden uit particulier initiatief en dat een dergelijke centrale registratie kennelijk niet tot de reguliere taken van de brandweerorganisatie wordt gerekend.

Normale incidenten zijn intrinsieke risico’s van het vak

Ik heb normale incidenten in deze analyse gedefinieerd als min of meer voorzienbare risico’s bij incidentbestrijding, die zich betrekkelijk eenvoudig laten herhalen gezien het risicoprofiel van het brandweervak . Dat wil absoluut niet zeggen dat er iets aan de betrokken brandweermensen ter plekke valt te verwijten. Het geeft alleen aan dat bijvoorbeeld flashovers en plotselinge branduitbreiding gevaren zijn die intrinsiek verbonden zijn aan brandweerwerk en dus ook als zodanig herkend en beheerst moeten worden.

Gemiddeld 1,3 dodelijk slachtoffer per jaar

Heel bruto gerekend komen er in 70 jaar tijd 90 brandweermannen om het leven door en tijdens repressie. Dat is dus gemiddeld 1,3 persoon per jaar, exclusief duikers en oefeningen.

Brandweermannen tijdens brand Cindu, 9 juli 1992
Foto Erik Dikker, ANP. Creative Commons 4.0
Flashover belangrijkste doodsoorzaak

Plotselinge branduitbreiding en instorting blijken inderdaad 2 belangrijke doodsoorzaken van brandweermannen tijdens repressie te zijn, zoals beschreven in de inleiding van dit blog. Dat had ik dus goed onthouden. Het vergroten van kennis op die gebieden en het stimuleren van Situational Awareness naar niveau 3 zijn belangrijke beheersmaatregelen. Situational Awareness level 1 is zien, 2 is begrijpen en level 3 is voorspellen.

Hartfalen is tweede doodsoorzaak

Hartfalen en onwel wording was voor mij een verrassing. Ik had niet gedacht dat dit zo’n grote doodsoorzaak was. Tegelijkertijd is het ook wel te verwachten: de piekinspanning van brandweermensen is groot, op onmogelijke tijden en soms met grote stress. Niet goed voor je hart.

Er is vrijwel geen enkele andere dienst die vanuit slaap direct meer dan 100% belast wordt zonder eerst te acclimatiseren of enig voedsel tot zich genomen te hebben. Mijns inziens moet de factor gezondheid binnen de brandweer beter onderzocht worden om de arbeidsveiligheid annex – gezondheid te vergroten. En gezondheid is breder dan rookhygiëne.

Hartaanval statistiek
Overzicht van dodelijke slachtoffers hartfalen per beroep uit Amerika via https://twitter.com/DanKerrigan911
Verkeersongevallen zijn ook een grote factor

Ook verkeersongevallen komen toch vaker voor dan ik dacht, zowel tijdens repressie als op weg naar de plaats incident. Ik denk dat hier ook nog wel eens sprake kan zijn van onderregistratie en dat de problematiek in de praktijk dus groter is.

Reguliere arbo-oorzaken van dodelijke ongevallen

Daarnaast komen enkele ‘reguliere’ oorzaken van ongevallen voor, zoals elektrocutie en vallen. Het up to date houden van de risico-inventarisatie en –evaluatie (RIE) blijft dus een belangrijke beheersmaatregel ter voorkoming van arbeidsongevallen.

Ter Apel 1893
Bijzondere incidenten: Black Swans

De bijzondere incidenten zijn situaties die waarschijnlijk nooit meer voorkomen. Ik zie ze een beetje als once in a lifetime, als Black Swans. Tegelijkertijd is de rode draad in die Black Swans dat je rekening moet houden met onverwachte gebeurtenissen. Ook hier weer gaat het om het vergroten van Situational Awareness. Daarnaast is een goede analyse van je verzorgingsgebied noodzakelijk met voorzienbare incidenten en scenario’s. Dat sluit aan op mijn blog over het einde van zelfredzaamheid en de rol van de brandweer in risicobesluitvorming.

Vakbekwaamheid is de belangrijkste beheersmaatregel

Tot slot (voor nu) is vakbekwaamheid een belangrijke factor bij bijzondere incidenten, zeker voor officieren en bevelvoerders. Worden ze adequaat opgeleid voor het herkennen en bestrijden van afwijkingen, hebben ze voldoende tijd om zich naast hun dagelijkse werkzaamheden ook repressief te blijven bekwamen? Is de brandweer echt een lerende organisatie of worden er gewoon heel veel evaluaties gemaakt?

Overigens is het antwoord hier niet op naar een kleine groep beroepsofficieren voor bijzondere incidenten te streven. Sowieso moet men toch eerst ter plaatse herkennen dat iets bijzonder is, en daarna moet je toch ook weten wat je gaat doen in afwachting van opschaling. Dan kan je het net zo goed zelf doen en dan komt de vakbekwaamheid weer om de hoek kijken, zoals bij de vorige bullet. Het herkennen en bestrijden van bijzondere incidenten vind ik een normale basisvaardigheid voor het brandweervak.

Afsluitend

Waar de brandweerman valt is de canon van het fatale brandweerongeval. Als een vorm van risico-inventarisatie geeft de geschiedenis inzicht in de gevaren van het brandweervak. Flashover en instorting zijn dan de usual suspects en kenmerkend voor brandweerwerk.

Gezondheidsgevaren, zoals hartfalen, vormen categorie van aandacht 2. De derde categorie zit op het gebied van verkeersveiligheid. Reguliere arborisico’s zitten in de vierde categorie.

Black Swans vormen de buitencategorie 5: hoe ga je om met afwijkingen en onvoorspelbaarheid? Wellicht dat een diepere duik in de brandweercanon daar meer aanknopingspunten voor kan geven. Want als je weet waar de brandweerman valt, weet je ook waar je het vangnet van de vergevingsgezinde infrastructuur moet spannen.

(De website van het NBDC is uit de lucht op 9 februari 2020, dus enkele links zoals naar de Lijst Koppers zijn verdwenen)

Brandweerveld van Eer

brandweermonument_334
Het Brandweermonument

Je kunt er alleen maar komen als je niet van plan was er heen te gaan. Al vele malen liep je die route, reed je die weg, rukte je er uit, maar nimmer was het bord je opgevallen: Brandweerveld van Eer. Het is afslag noch oprit, deur noch luik, trap op noch trap af. Het is zowel Oost als West, Zuid en Noord. Het is opeens daar, voor je, dichterbij dan je dacht. En je volgt het bord, gaat er heen, als vanzelf. Alsof er geen andere richting meer bestaat.

“Bij aankomst in iedere nieuwe stad vindt de reiziger iets van zijn verleden terug waarvan hij niet meer wist dat hij het had: de vreemdheid van dat wat je niet meer bent of wat je niet meer bezit, wacht op je op het moment dat je vreemde en niet eerder bezochte plaatsen betreedt”, zo schrijft Italo Calvino in de ‘Onzichtbare Steden’.

Het Brandweerveld van Eer is dan weliswaar geen stad, het is toch een plaats die je slechts bezoekt als reiziger. Je bent er nooit geweest, maar kan er niet meer weg. Dat wat zich aandient als nieuw, is slechts vergeten. Alles wat is, blijkt slechts dat wat was.

Er wordt gezegd dat, zodra je de borden richting het Veld volgt, de omgeving langzaam verdwijnt en er alleen nog de weg is. De oprijlaan van het Veld. Geluiden vallen weg, licht wordt donker en donker licht. Tot slechts lange schaduwen resten die de indruk wekken van een eeuwige zonsondergang.

Aan weerszijden van de laan staan hoge platanen. Zij aan zij in de houding, als een erehaag. Met hier en daar een flard mist ertussen. Het is onbekend hoeveel meters de oprijlaan naar het Brandweerveld van Eer telt. Maar zodra die vraag zich aandient, doemt plots de enorme poort op die toegang geeft tot het Veld.

Het is aan deze kant van de poort dat de deur altijd open staat; Aan de andere kant valt de deur voor altijd in het slot. Overigens zonder dat je het merkt: de poort sluit zonder geluid. Pas dan valt ook op hoe stil het er is. Je hoort slechts het ruisen van de platanen, in de verte soms een stem, soms meerdere.

Ook de grote klok tegenover de poort staat stil. De wijzers staan op vijf over twaalf. Het is er voor altijd net te laat.

Achter de klok begint de grote muur van gedachtenis. Voor zover het oog reikt ontnemen de stenen je het zicht op het achterland. Alles is muur, links, rechts, voor. Elke richting die je gaat, glooit de muur langs je op, met je mee. Tot je ziet dat het jouw muur van gedachtenis is, niet dé muur.

Er is minimaal één naam in gebeiteld, die van jezelf. Wellicht zijn het er meer, wist je van andere reizigers die ooit gingen. Het is echter jouw naam die als laatste werd gehouwen. Voor altijd, bij iedereen, ben je de eigen laatste herinnering. Slechts in dat besef wijst de muur je de ingang van het Veld van Eer.

Het Brandweerveld zelf bestaat uit een netwerk van paden en lanen, afgewisseld met bruggetjes en riviertjes, kanalen soms. Je hebt de keuze over land te gaan of met een boot, of allebei. Je kunt hoog en je kunt laag, op en over, tussendoor. Maar nooit is de kortste weg tussen twee punten een rechte lijn.

Geen dag hoeft men over hetzelfde pad, wordt de reiziger eeuwige verveling bespaard. Steeds weer ontdek je oude paden, van voorbije tijden. Geen herinnering blijft ongedacht, geen uitspraak ongezegd. Er is geen begin en geen eind, het zijn de duizend plateaus van het rizoom, dat je van alle kanten in kunt maar nergens kunt verlaten. Zo blijft de ontdekking van je verleden tot in het oneindige een avontuur.

Het is ondanks deze tijdloosheid dat Sint Florian telkenmale verschijnt op 4 mei, zijn geboortedag. Zwijgend gaat de beschermheilige van de brandweerlieden je voor, wijzend naar een plaats in de verte waar niemand kan komen.

Waar het Brandweerveld van Eer en het Brandweermonument elkaar heel even naderen zonder te raken.

Waar voor enkele minuten de doden de levenden herdenken en de levenden de doden. Waar in de muur van gedachtenis gisteren de laatste naam is gebeiteld, voor altijd de laatste.

Waar verleden en toekomst korte tijd samensmelten bij wijze van waarschuwing.

Op het Monument staat daarom achter de poort, maar nog voor de muur van gedachtenis, een grote klok. De wijzers staan symbolisch op vijf voor twaalf: het is er voor altijd nog net op tijd.

De eerste, honderdste en laatste column van Ome Ed

Rizoomes schrijft af en toe ook over de website zelf. Als er een vijfjarig jubileum te vieren is, bijvoorbeeld. Of als er een nieuwe koers wordt gekozen. Maar ook over het allereerste begin: de columns uit de reeks Ome Ed / Punt Edu. Op deze pagina vind je achtereenvolgens de eerste column (over het Arbo Argument), de honderdste (terugblik op een aantal columns) en de laatste Ome Ed.

1e column: het Arbo Argument (juni 1995)

Rondom de arbeidsomstandighedenwet, oftewel de Arbo-wet, bestaan veel misverstanden. Iedereen kent ze wel, die vergaderingen waarop iemand er ineens totaal overwachts roept: “Nee hoor, dat kan niet, dat mag niet van de Arbowet.”

Meestal kijken de overige vergadertijgers dan stomverbaasd op. “Is dat zo? Tjonge, nou, dan moesten we maar iets anders verzinnen.” is de veelgehoorde ‘oplossing’. En meestal wordt er dan inderdaad wel iets anders verzonnen, al kost het extra werk, tijd en geld.

Er zijn ook mensen, die de Arbowet gebruiken om juist wél iets voor elkaar te krijgen. Bij de eerste de beste tegenwerping roepen ze: “nou, volgens de Arbowet moet het wel, maar als je het beter weet dan zoek je het toch zelf lekker uit.” Meestal weet men het niet beter en dus heeft het ‘arbo-argument’ wederom z’n werk gedaan.

Dit is de aanhef van de column, zoals hij 18 jaar in het korpsblad van Amsterdam heeft gestaan en later ook in het Vakblad Incident en de Brand & Brandweer.

De simpelste manier om het arbo-argument te lijf te gaan is om beweringen te zoeken in de Arbo-wet. Grote kans dat je er niks van terug vindt. De Arbowet is namelijk een raamwet, waar vrijwel geen dwingende voorschriften in staan hoe je iets wel of niet moet doen. Wat er in de Arbowet wordt geregeld zijn de algemene verantwoordelijkheden op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn.

Daarbij spelen woorden als ‘redelijkerwijs’ en ‘optimalisatie’ een hoofdrol. Hoe zit de Arbowet in elkaar? Het doel van de Arbowet is de arbeidsomstandigheden zo goed mogelijk te regelen. Het gaat daarbij vooral om de gebieden veiligheid, gezondheid en welzijn, afgekort VGW. Omdat het ene bedrijf het andere niet is, heeft de wetgever besloten om zo weinig mogelijk ge- en verboden in de wet te zetten.

In de eerste plaats omdat dit een gigantisch dik boek op zou leveren: de vernieuwing in de techniek gaat zo snel, dat de wetgeving altijd achter de feiten aan zou lopen.

In de tweede plaats omdat de wetgever vindt dat een VGW beleid zo belangrijk is, dat ze de werkgevers, maar ook de werknemers, wil verplichten om zelf na te denken over dit onderwerp en er zelf beslissingen over te nemen. Dat wil zeggen dat elke onderneming verplicht is om redelijkerwijs alles in het werk te stellen om onder de gegeven omstandigheden de arbeidsomstandigheden te optimaliseren.

Hierover voeren werknemers en werkgevers ook overleg, dat moet leiden tot een beleidsplan. In het beleidsplan staat welke afspraken de partijen met elkaar gemaakt hebben, en hoe zij denken deze plannen uit te voeren. Zo’n beleidsplan wordt elk jaar opnieuw gemaakt aan de hand van nieuwe ervaringen, zodat je nooit achter de feiten aanloopt.

Is het arbo-argument dan altijd een bedriegelijke reden? Nee, niet altijd. Voor een aantal gebieden heeft de wetgever de totale verantwoordelijkheid toch niet helemaal af durven staan. Daarom zijn er in sommige gevallen aanvullende besluiten genomen, zoals het besluit ‘Werken onder overdruk’. De dingen die daarin worden voorgeschreven moeten wel worden opgevolgd. Deze besluiten kun je gewoon opzoeken. En één ding kan je dus altijd vragen wanneer iemand het arbo-argument toepast: “In welk besluit staat dat?”

Tien jaar Ome Ed. Boekje met alle columns, waarvan de opbrengst naar Jantje Beton ging.

100e column: Honderd (september 2007)

Dit is mijn honderdste column, beste lezer. Honderd stukkies over de brandweer. Een mooi moment om eens bij stil te staan, zo leek mij. Maar hoe dan, hè? Taart is geen optie, er is al genoeg taart bij de brandweer. En een boekje met de honderd beste columns vond ik wat vroeg na het verzamelwerkje ‘Tien jaar Ome Ed’, waarvan overigens nog steeds exemplaren te koop zijn. Voor weinig en de opbrengst gaat ook nog eens naar het goede doel. Informeert u vooral bij de afdeling ‘Voorlichting’ van Brandweer Amsterdam, want die doen de distributie. Zodoende.

Wat dan te memoreren? Bij de honderdste column?

Welnu, ik besloot gewoon eens in de grote chipsbak te duiken en enkele spitsvondigheden uit mijn columns te halen. Ter meerdere eer en glorie van mijzelf, dat spreekt voor zich.

Co-monoloog. De co-monoloog is van april 2004. Het is het verschijnsel waarbij twee mensen de illusie hebben een gesprek te voeren, maar in feite gewoon hun eigen verhaal tegen elkaar afsteken met gebruikmaking van dezelfde woorden. Volgens mij doen de operationele diensten een vergelijkbaar kunstje: wat multi-disciplinair wordt genoemd is in essentie co-disciplinair optreden. Gezamenlijk je eigen ding doen op een stukje grond wat we plaats incident noemen.

“Hoe dichter hij naar de spiegel kwam, hoe vager het beeld werd, en hoe minder waarheid hij zag”. De waarheid is van een afstandje beter te herkennen dan van dichtbij, een verschijnsel wat ik de waarheidsparadox heb genoemd in juni 2004.

In december 2005 betoogde ik dat het leven een mening is. Het gaat er niet om wat waar is, maar wat men waarheid vindt. Inhoudelijke kennis spreekt dan niet in je voordeel, want dat is te moeilijk, daar moet je je voor inspannen. Nee, het gaat om lekkere kortzichtige one-liners. Geuit door allerlei zelfbenoemde experts die ongenuanceerd mogen stoken in de media. “Het is een nationale volkssport geworden om iets in het openbaar te vinden. Wat zeg ik, het is een ziekte, meningnietus. Het gaat er niet om of het veilig is, maar of het veilig gevonden wordt”.

Tien jaar Ome Ed vond gretig aftrek: de toenmalige commandant Te Boekhorst overhandigt een exemplaar aan burgemeester Job Cohen

Het was niet altijd serieus. In augustus 2003 presenteerde ik de Wet van Ed: Weinig risico, weinig risicobeheersing; Veel risico, veel risicobeheersing. Dat had ik niet helemaal zelf bedacht, het is een variant op de Wet van Henk, de voormalig commandant van Uithoorn. Kleine brand, weinig water; Grote brand, veel water. Het is een wet die zich uitgebreid laat lenen voor zinvolle variatie. Zo zegt de Tweede Aangepaste Wet van Henk: Kleine brand, weinig aflossen; Grote brand veel aflossen. En de Derde Aangepaste Wet van Henk: Kleine brand, weinig koffie; Grote brand, veel koffie. Hoewel er ook de Vernieuwde Derde Aangepaste Wet bestaat: Kleine brand, geen koffie; Grote brand, ook geen koffie.

In juni 2002 had ik wat moeite met het oefenbeleid in Nederland. Veel te weinig plek om realistisch brand te blussen, om te oefenen met straalpijpvoering. Want zeg nu zelf, hoe vaak krijgt de gemiddelde brandweerman de kans om het verschil tussen uitbreiding voorkomen en afblussing te demonstreren (daar wil ik dan overigens graag eens bij zijn, want volgens mij is het gewoon hetzelfde). “Dan kunnen we eindelijk af van denkbeeldige redvoertuigen, vlammenborden, nep-hitte, net-alsof-uitbreiding-voorkomen, mickey mouseblussing en toneelstoom”.

De eerste vondst was ‘Het Arbo-argument’, juni 1995. “Iedereen kent ze wel, die vergaderingen waarop iemand totaal onverwachts roept: “Nee hoor, dat kan niet, dat mag niet van de Arbowet”. Meestal kijken de overige vergadertijgers dan stomverbaasd op (..) Nou, dan moesten we maar wat anders verzinnen”. En het omgekeerde gebeurt ook. “Volgens de Arbowet moet het wel”. Terwijl niemand er eigenlijk zin in heeft. Om de waarheid te zeggen, ik hoor het Arbo-argument nog steeds. Gelukkig werkt de oplossing ook nog steeds. Gewoon doorvragen: waar staat dat dan?

Laatste column: Slot (maart 2013)

Weet u het nog? Jager – verzamelaars leren door het vertellen van verhalen. Eerder schreef ik er al over in de columns ‘Verhaleren’ en ‘Darmok’. Eigenlijk is elke column die ik schreef een klein verhaaltje. Er zat steeds een boodschap in, verpakt in een anekdote, een waarneming of een ervaring.

Op dit moment lagen er nog twee ideetjes op de plank. De ene gaat over Rhenen. Daar was ik bij een spannend experiment met echte brand in een sloopflat. Het idee was om twee identieke branden te stichten in twee flatjes, en dan de ene te bestrijden met een klassieke offensieve binneninzet en de andere met de nieuwerwetse defensieve binneninzet.

In het laatste geval moest een nevelkogel gebruikt worden door de (dichte!) deur van het brandende compartiment, zodat de rest van de woning snel doorzocht kon worden. Hetwelk resulteerde in een snellere verkenning en een snellere redding. Ja mensen, de vooruitgang is niet te stoppen.

Overigens leren brandweermensen ook door dingen te doen, in de praktijk. Het liefst met echte brand, maar op zijn minst op een realistisch oefenterrein. Enkele jaren geleden kon je geen brandweerblaadje open slaan, of het ging over realistisch oefenen en flash over containers. Dat geluid is momenteel ietwat verstomd, maar het komt vanzelf weer een keertje terug. Zo gaat dat immers in rizomen.

Zelf was ik ook altijd fervent voorstander van realistisch oefenen, maar tegenwoordig ben ik nog slechts ‘gewoon’ aanhanger. Dat heeft te maken met de 10.000 uren regel van Malcolm Gladwell en Moerdijk, het tweede columnonderwerp dat nog op de plank lag.

Malcolm Gladwell beschrijft in zijn boek ‘Uitblinkers’ dat je ongeveer 10.000 uur aan een bepaalde taak geoefend en gewerkt moet hebben om een expert te worden. Tienduizend uur is ongeveer tien jaar als je af en toe ook nog wat anders doet, zoals je uitrukkleding wassen en je helm schoonmaken.

Als je tien jaar brandbestrijding oefent op een realistisch terrein, ben je dan expert? Ja, van dat terrein. Kun je dan ook alle branden aan? Nee, zie Moerdijk, Haarlem en de Darmoks uit mijn vorige column. Sommige branden zijn zo bijzonder, zijn zo’n afwijking dat je er nooit een expert in kan worden. En je kan dan ook niet verwachten dat dergelijke incidenten goed worden aangepakt. Het is immers de eerste keer dat je er tegen aan loopt.

Don Berghuis had daar zijn eigen parafrase in. Hij zij: “hoe groter de ramp, hoe groter de amateur”. Nou doelde hij vooral op het BT en de rol van de Burgemeester, maar het principe blijft hetzelfde. Je kan niet verwachten dat mensen foutloos handelen op een eenmalig incident zonder ervaring.

Norman Maclean schrijft in ‘Young men in fire’: “There’s not much to learn in fighting big fires from fighting small fires”. Deze uitspraak deed bij mij indertijd vele kwartjes vallen, hetgeen uiteindelijk resulteerde in mijn lectorale rede, ‘De vanzelfsprekendheid van alledag’. Daarin presenteer ik de sturingsdriehoek, een pleidooi om brandweertaken onder te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. En om een veiligheidsmanagement organisatie op te bouwen, waarmee we brandweermensen helpen om onder tijdsdruk de juiste incidentbestrijdingskeuze te maken, die recht doet aan hun ervaring.

Eén van de foto’s uit Tien jaar Ome Ed

Dat werd de oproep tot het ontwikkelen van een nieuwe brandweerdoctrine, waarvan het kwadrantenmodel het eerste product is. Hopelijk gaat er nog veel volgen, zoals een vernieuwde verkenning en het virtueel oefenen van scenario’s. Want daar ben ik inmiddels wel achter, realistisch oefenen is leuk en noodzakelijk voor de standaards, de skills. Maar om te leren omgaan met afwijkingen moet je virtueel oefenen, moet je met zweet in je handen achter een beeldbuis zitten en je vertwijfeld afvragen hoe je dit probleem nu weer moet oplossen.

En zo zit ik op dit moment te zweten op de vraag hoe ik een eind aan deze column ga breien. Ik heb namelijk besloten om er mee te stoppen. Na twintig jaar brandweer en achttien jaar Ome Ed en Punt Edu is mijn verhaal wel rond. Ik heb verteld wat ik wilde vertellen over de oplossingen die ik voor de brandweer zie.

Nu ik niet meer zo vaak op kazernes kom en de vanzelfsprekendheid van alledag begin te missen, denk ik dat er een natuurlijk moment is aangebroken voor een slot. Het plankje met brandweerideetjes is leeg en biedt opeens ruimte voor nieuwe avonturen. Ik blijf jullie volgen van de buitenkant, maar de verhaaltjes van binnen zullen jullie en ik moeten missen. Bedankt voor alle inspiratie en voor het lezen. Dag!

« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑