Het verloop van sommige incidenten wordt toegeschreven aan pech, dan wel aan geluk. Ergens was er een tipping point die zorgde voor een verrassing. De vraag is of het wel zo’n surpise was, of dat er iets structureels verkeerd zat.
Er zijn mensen die menen dat je geluk kunt afdwingen. Door hard te werken, slim te werken, wellicht een combinatie van beiden, ik weet het ook niet precies. Hoe je geluk precies moet afdwingen wordt er namelijk zelden bij verteld.
Ik denk echter wel dat als je geluk kunt afdwingen, je ook pech kunt afdwingen. Dat zou dan het omgekeerde proces moeten zijn van geluk afdwingen. Of is dat iets te simpel gesteld?
In de kwestie over geluk en ongeluk kan de wetenschap een handje helpen. In een vorig blog over de gijzeling van het nieuws schreef ik al over de legendarische Willem Wagenaar, de inmiddels overleden hoogleraar psychologie uit Leiden. Wagenaar stelt dat ongelukken altijd twee oorzaken hebben: structurele gebreken en toevallige omstandigheden.
Herald of Free Enterprise
Aan toevallige omstandigheden kun je niet zo veel doen, zegt hij, maar aan de structurele gebreken (latente condities) natuurlijk wel. Ik citeer nog maar eens uit zijn korte analyse over het ongeluk met de Herald of Free Enterprise:
“In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.
Eerlijk gezegd denk ik dat je aan het beheersen van toevallige omstandigheden ook wat kan doen. En dat is het structureel monitoren van een situatie op afwijkingen, op weak signals. Gevolgd door een snelle reactie, de hard respons, zoals Weick dat noemt.
Tipping Points
Deze ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van organisaties gaat ook op voor incidentmanagement, bijvoorbeeld tijdens brandbestrijding. Voor de serie ‘Lessen uit mini crisis’ schreven Wendy Kiel en ik twee artikelen. Eentje over het Kwartier vd Kelders, Brand in Leeuwarden, en eentje over de Ontruiming van De Beukenhorst, Tipping points in Diemen.
Bij beide incidenten zijn er zogenaamde tipping points waarneembaar, momenten waarop de brandbestrijding een hele andere wending had kunnen krijgen. Tipping points worden door Malcolm Gladwell als volgt beschreven:
“Ideas and products and messages and behaviors spread just like viruses do (…). Three characteristics – one, contagiousness; two, the fact that little causes can have big effects; and three that change happens not gradually but at one dramatic moment – are the same three principles that define how measles moves through a grade-school classroom. Of the three, the third trait – the idea that epidemics can rise or fall in one dramatic moment – is the most important, because it is the principle that makes sense of the first two and that permits the greatest insight into why modern change happens the way it does. The name given to that one dramatic moment in an epidemic when everything can change all at once is the Tipping Point”.
De tipping points die wij in de artikelen beschrijven gaan eigenlijk niet eens zozeer over het bron- en effectgebied van de brandbestrijding zelf, maar over het impactgebied: welke impact heeft een incident op de samenleving; lokaal, regionaal of nationaal? Daarbij is vooral het herkennen en acteren op een high impact incident belangrijk.
High Impact Events
Een high impact event is een gebeurtenis die op zichzelf weinig voorkomt, maar door zijn impact zoveel belangstelling en aandacht trekt dat er nog een hele serie aan gevolgen (organisatie consequenties) achter vandaan kan komen. Met zowel kansen als bedreigingen voor de betrokken hulpverleningsdiensten.
Daarmee zijn we weer in de buurt van het afdwingen van geluk en pech. Geluk en pech zijn letterlijk tipping points, die je moet zien te beheersen door de ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van je organisatie te vergroten. Daarmee verklein je de toevallige omstandigheden die een negatief high impact event kunnen veroorzaken, en vergroot je de kans op een positief high impact event.
Maar dat werkt alleen als je de structurele gebreken in je organisatie al zo klein mogelijk hebt gemaakt, zoals Wagenaar al zei. Wanneer je de latente condities goed hebt geregeld, kun je geluk afdwingen. Een beetje.