Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.
“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.
En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.
Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”
Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.
VUCA
Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:
- De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
- De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
- De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
- Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.
Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.
Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.
Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.
Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.
Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.
Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”
Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.
Fundamental surprise
Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.
Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.
Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.
“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”
(via rechter muisknop ‘afbeelding bekijken’)
Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:
“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”
En ook nog:
“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”
Verstopte gebeurtenis
Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.
Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.
Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.
Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.
Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.
