Wanderings

Tag: Weak Signals

Als de vulkaan barst in Nederland. Over het witten van zwarte zwanen

Leestijd: 6 minuten

Hoe groot acht je de kans op een vulkaanuitbarsting in Nederland? Waarschijnlijk wist je niet eens dat er een vulkaan is in Nederland. Sinds mei 2020 hebben we er zelfs twee, allebei uitgedoofd. Dat ze nog eens uitbarsten is vrijwel onmogelijk, zegt de wetenschap ons. Daarom zal deze zwarte zwaan aan ons voorbij gaan, waar de bevolking op Lanzarote in 1730 nog wel volledig verrast werden door de vulkaan. Het laat zien dat een zwarte zwaan geen absoluut gegeven is en dat wetenschappelijk onderzoek van groot belang is.

In 1730 woonden er 4967 mensen op Lanzarote. Het was toen een vruchtbaar eiland dat feitelijk de graanschuur van de Canarische eilanden was. Vrijwel al het tarwe werd daar verbouwd en opgeslagen, vooral op de westkust rondom plaatsjes als Mancha Blanca, Santa Catalina en Tingafa.

Tot 1 september van dat jaar. Toen scheurde opeens de aarde open. “In the first night, a gigantic mountain reared up out of the leap of the earth, and from it’s peak flames leapt up and burnt incessantly for nineteen days”. De vulkaan was tot uitbarsting gekomen.

Lanzarote Vulkaan 1730
Illustratie van de  vulkaanuitbarstingen tussen 1730 -1736 op Lanzarote

De verrassing onder de inwoners was groot, zo schreef de priester van Yaiza, Don Andres Lorenzo Curbelo in zijn verslag van de gebeurtenissen tussen 1730 en 1736. Zoiets hadden ze nog nooit mee gemaakt en eigenlijk wisten ze niet wat te doen. Er was geen ervaring meer op Lanzarote met vulkaanuitbarstingen. Maar dat zouden ze snel krijgen. “On 11th September, the eruption returned with even greater force, and the lava began to flow. From Santa Catalina it poured over Mazo, burnt and covered the entire hamlet and continued on it’s way tot he sea”.

Het bleef niet bij lavastromen alleen. De vulkaan spuwde stenen uit over grote afstanden, zogenaamde vulkaanbommen, die flinke schade veroorzaakten. En bij vlagen kwamen er stinkende dampen uit de kraters, die condenseerden en neer regenden op het eiland, waardoor al het vee stierf. Ondertussen spoelden op de stranden massa’s dode vissen aan, “and some were of a form that had never been seen before”. Twee jaar lang hielden de uitbarstingen en bevingen aan, de inwoners onderwijl hopend op een einde van het geweld.

Lanzarote Timafaya

Maar dat einde kwam er niet. “On 28th December, a river of lava flowed out from a cone that had risen up and moved towards Jaretas, where it burned down the village and destroyed the chapel of San Juan Bautista in the vicinity of Yaiza”. Toen gaven de bewoners van het plaatsje Yaiza het op en vertrokken naar Gran Canaria en Fuerteventura , met vele anderen.

Deze spontane evacuatie ging tegen het crisismanagement van koning Philipp de vijfde in. Vanuit Spanje zette hij de doodstraf op het onbevoegd verlaten van het eiland, een ijdele poging om de Canarische graanschuur niet onbemenst achter te laten. Zelfredzaamheid is kennelijk niet van alle tijden.

Pas in 1736 werd de vulkaan weer stil. Toen was ruim een derde van het eiland in een woestenij van zwarte as en gestolde lava veranderd, waar niks meer groeide. En nu nog, 280 jaar later, is het grootste deel van het toenmalige rampgebied voor niets anders bruikbaar dan het rondrijden van toeristen in grote bussen langs de diepe afgronden van de vulkaan Timafaya.

En daar, zittend in zo’n bus, vroeg ik me af wat er zou gebeuren als de vulkaan in Nederland barst.

Lanzarote Bus Trip

Nu hoor ik u denken, dat kan helemaal niet, een vulkaanuitbarsting in Nederland. En dat is precies waar de rest van dit blog over gaat. Laat ik beginnen met het voor mij verrassende feit dat er in Nederland ook een vulkaan aanwezig is, en wel 2 kilometer onder de Waddenzee, ergens tussen Harlingen en Vlieland. In 1970 werd deze Zuidwalvulkaan ontdekt tijdens gasboringen. Maar hij is al lang niet meer actief, sinds het late Jura ligt hij stil.

Iets verder van huis, zo’n 40 Km ten zuiden van Bonn, ligt de Laacher vulkaan. Die vulkaan wordt nog wel als actief beschouwd en is zo’n 12.000 jaar geleden voor het laatst uitgebarsten. In 2012 werd even gevreesd voor nieuwe activiteit, maar dat viel gelukkig mee. Het is wel een bijzonder krachtige vulkaan, die 6 scoort op de VEI, Volcanic Explosivity Index.

Interessante kennis om te weten, zo’n VEI, maar wat moet je er mee? Welnu, het bovenstaande dient onder andere ter illustratie van het feit dat er veel meer handige kennis bestaat dan je weet. Conform de zogenaamde Rumsfeld Matrix zijn dat de unknown knowns. Het is wel bekend, alleen niet bij jou. Daarnaast heb je natuurlijk de known knowns (dat heb je ooit wel eens onthouden) en de known unknowns (wat is bijvoorbeeld de uitkomst van een verkiezing).

Rumsfeld matrix

De meest lastige categorie is, je voelt hem al aankomen, de unknown unknowns. De zaken waarvan je niet weet dat je ze niet weet. Geen idee wat de toekomst brengt, wat de internet of things zal betekenen of wat de Brexit voor impact gaat krijgen. Ook de black swan events van Nicholas Taleb worden nogal eens als een voorbeeld van de unknown unknowns opgevoerd. Op het eerste gezicht lijkt dat logisch, maar volgens mij ligt het wat genuanceerder. Laten we beginnen met de definitie van een black swan. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan met hindsight bias als voorspelbaar te kwalificeren.

Met name het eerste punt is interessant, omdat de onvoorspelbaarheid daarmee beïnvloedbaar lijkt. Hij is namelijk afhankelijk van de beschouwer. Taleb geeft daarbij het voorbeeld van de kalkoen en de slager. Wat een zwarte zwaan verrassing is voor de kalkoen, is het dat niet voor de slager. “Avoid being the Turkey”, zo adviseert hij.

In een interview met McKinsey zegt hij daar verder over: “I warned in The Black Swan against some classes of risk people don’t understand and against the tools used by risk managers—tools that could not fully capture the properties of the world in which we live. In fact, I tried in The Black Swan to turn a lot of black swans white!”

Risk & Uncertainty

Make the black swans white, dat is dus de opdracht. Vergroot je kennis, doe onderzoek en trap niet in de valkuil van de normaal verdeling. “The field of statistics is based on something called the law of large numbers: as you increase your sample size, no single observation is going to hurt you. Sometimes that works. But the rules are based on classes of distribution that don’t always hold in our world.” Volgens Taleb volgen risico’s veel meer een fat tail verdeling: een lange staart met veel kleine niches.

black-swan-power-curve

Voor de inwoners van Lanzarote was de uitbarsting van de vulkaan een black swan. Zij hadden zo iets nog nooit mee gemaakt. Voor de huidige wetenschap is het dat niet: het is een known known. Die zwarte zwaan is wit geworden.

Mijns inziens is dat ook de weg voor de veiligheid in Nederland. Doe meer onderzoek, vergroot de kennis over de impact van onwaarschijnlijke incidenten. Het is niet de kans die de grootte van het risico bepaalt, maar het effect. God dobbelt niet, zei Einstein eens. En de zwarte zwaan ook niet, zo weten we nu. Hij komt als ie komt, onaangekondigd. Maak hem dus wit, voor hij er is. “Avoid being the Turkey”.

Weak signals sont n’est pas une pipe

Leestijd: 5 minuten
Eerste plaatsing 22 maart 2014
Laatste update 2 augustus 2019

Wie met checklisten de veiligheidsrisico’s van een organisatie in kaart wil brengen komt een eind, maar mist tegelijkertijd veel. Je moet namelijk ook goed kijken naar wat mensen doen op hun werkplek en hoe ze zich gedragen. Die praktijk vertelt veel over de dieperliggende safety culture. Kijk goed, je ziet niet wat je ziet.

Eén van de bekendste schilderijen in de Westerse wereld is ongetwijfeld ‘La Trahison des Images’ (het verraad van de afbeelding) van de Belgische schilder René Magritte. Wellicht dat de naam van het schilderij u niet direct iets zegt, maar bij ‘ceci nést pas une pipe’ gaat het ‘oh ja lampje’ vast branden. Magritte schilderde het in 1929 en de boodschap van het werk is duidelijk: dit hier is geen pijp, maar een schilderij van een pijp. Het is een plaatje (een idee) dat in uw hoofd zit en dat u verraderlijk doet geloven dat het een pijp is.

Magritte vond dat het werk van een kunstenaar de realiteit in een ander kader moet plaatsen. Niets is wat het lijkt, aan alles kan een diepere of andere betekenis worden toegekend. Als je maar goed genoeg kijkt en als je maar beseft dat je alles ziet door jouw bril, met zijn eigen unieke polarisatie. Daardoor ben jij de enige die alles ziet zoals je het ziet, maar dat hoeft nog niet de waarheid te zijn, noch heb je alles gezien. Je mist meer dan je ziet.

the-treachery-of-images-this-is-not-a-pipe-1948(2)
La Trahison des Images

Dat kijken door een bril brengt me op het onderwerp van weak signals en safety culture in een bedrijf. Nee, het gaat niet over veiligheidschecklisten. Het gaat over zien, waarnemen. Door welke bril kijk je als je op zoek bent naar weak signals van onveiligheid? Waar let je op? Hoe onttrek je jezelf als waarnemer aan de vanzelfsprekendheid van alledag, de blindheid der gewoonte? Hoe geef je diepere betekenis aan oppervlakkige waarnemingen? Een interbolegerende kwestie die nog best ingewikkeld is. Twee voorbeelden ter illustratie die ik ooit uit gesprekken heb opgepikt.

Het probleem van een rubber handschoen

Het eerste voorbeeld gaat over een bedrijf waar een nieuwe fabriek na ruim een half jaar draaien nog steeds niet op de juiste performance lag. Er waren diverse technische aanpassingen gepleegd, maar dat had niet het gewenste resultaat opgeleverd. Ze vlogen een adviseur in, die het verhaal geïnteresseerd aanhoorde. Na de intake ging hij een dagje rondkijken, om te zien hoe er in de praktijk werd gewerkt.

De volgende ochtend gaf hij nog niet direct een terugkoppeling van zijn bevindingen. Hij stelde voor om eerst een fotorondje door de plant te maken. Alle MT leden moesten met hun smartphone tien foto’s maken van de dagelijkse gang van zaken, zoals zij die zagen. Met hun bril, hun eigen polarisatie.

Alle foto’s werden kort plenair doorgesproken, waarbij er uiteindelijk eentje door de adviseur uit werd gepikt voor een dieper gesprek. Op die prent stond een operator te klooien met het aantrekken van zijn rubber handschoentjes. “Wat is hier aan de hand”? vroeg de adviseur. “Wat moet hier gebeuren”? Eén van de reacties was om ander type handschoen te kopen, die makkelijker aan te trekken zijn. Een voor de hand liggende single loop oplossing.

Maar de adviseur wees erop dat er een handig trucje is om de handschoenen aan te trekken; je moet ze eerst opblazen als een ballon, en daarna krijg je ze makkelijk aan. Hij had gisteren gezien dat sommige operators dat ook deden. “Zo’n eenvoudig trucje”, zei de adviseur, “is na een half jaar nog niet doorgegeven onder de operators. Wat zegt dat over de communicatie in de teams? Waar praten ze eigenlijk wel over? Is er sprake van een open teamcultuur”? Daarna keek hij in de rondte. “En waarom hebben jullie het niet gezien”?

Het weak signal hier is dat het aantrekken van een handschoen kan wijzen op een slechte communicatie en – safety culture in de teams. Maar dan moet je het wel zien, je bril moet het beeld doorlaten. Eigenlijk zit er aan elke dagelijkse praktijk altijd een metatag, extra informatie over wat je voor je neus ziet gebeuren. Het zijn weak signals, afwijkingen van patronen die betekenis geven (sensemaking) aan een diepere werkelijkheid van safety culture. Als je maar weet dat ceci niet een pipe is wat je ziet.

Brand in de fabriek

Een ander voorbeeld betreft een onderzoek naar brand in een productielijn. Al diverse keren hadden elementen van de fabriek onverwachts vlam gevat na onderhoudswerkzaamheden. Elk technisch onderzoek leverde steeds weer nieuwe root causes op, met allerlei aanbevelingen die braaf opgevolgd werden. Maar zonder resultaat. Het MT besloot daarom een interdisciplinair team van een andere vestiging op het onderzoek te zetten. Mensen met een andere bril geven misschien wel een ander resultaat.

Een mooie quote, maar nooit door Einstein zelf gehanteerd

Dat team begon vragen te stellen over de gang van zaken aan de contractor, trok beweringen van ondervraagden na en checkte de gevolgde procedures. Toen bleek dat in tegenstelling tot eerdere verklaringen, de isolatieplaten van de productielijn toch niet voor de werkzaamheden verwijderd waren. Dat was weliswaar geëist vanuit de werkvergunning, maar niet opgevolgd door de contractor en later verzwegen.

Hier zijn meerdere weak signals te vinden, ceci was geen pipe. Worden werkvergunningen alleen door deze contractor overtreden of is het breder de gewoonte om regels niet op te volgen? Volgen ze alleen de regels uit de vergunningen niet op, of overtreden ze ook voorschriften op ander gebieden? Waarom worden regels door de contractor overtreden? En waarom is dat niet eerder ontdekt? Allemaal vragen die iets zeggen over de safety culture van het bedrijf, weak signals over hun praktijk van alledag.

Een interessante exercitie is overigens nog om de gevonden weak signals op andere situaties in zo’n bedrijf te plakken. Wat gebeurt er als ik het gedrag van de werkvergunning plaats in een andere fabriek? Of in een andere context, worden de financiële voorschriften wel nageleefd? Hoe zit het bijvoorbeeld met de inkoop?

Naast de gebruikelijke ‘risico = kans x effect’ checklisten levert een analyse van de praktijk veel op en is het technisch gezien nog maar een kleine stap naar een beschrijving van de veiligheidscultuur. Maar ja, je moet eerst wel die weak signals zien te vinden om ze daarna met elkaar in verband te kunnen brengen. Hopelijk leveren de voorbeelden je een idee op waar je naar moet kijken om een analyse te maken over de safety culture in je bedrijf. Meer kijken, minder listcheck. Maar bedenk goed: dit is geen bril.

Carbonfiber WC bril 1

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑