Wanderings

Tag: Waarneming

De verrassing van een foute situational awareness

Leestijd: 7 minuten

Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.

Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan.

Waterliniepad

Stel, je gaat een stuk wandelen van het Waterliniepad, bijvoorbeeld de route tussen Bussum en Weesp. Het is zondag en mooi weer. Misschien heb je het boekje bij je, ik weet het niet, maar meestal kom je al een heel eind door het volgen van de rood-witte stickers. Lange afstandpaden lopen is niet veel gecompliceerder dan goed om je heen kijken en de bordjes, dan wel stickers, volgen. Je hebt er geen bijzondere kennis, ervaring of opleiding voor nodig.

Zo makkelijk is het eerste niveau uit het situational awareness model van Mica Endsley dus eigenlijk: het waarnemen van de relevante elementen, status en dynamiek uit de omgeving. Je komt er een heel eind mee.

Maar niet altijd ver genoeg. Op zeker moment arriveerden wij via de Verlengde Fortlaan op de T-splitsing met het Naardermeer. Daar werden onze relevante elementen uit de omgeving opeens diffuus. Naast de ongemarkeerde wit-rode stickers verschenen er namelijk ook exemplaren met het symbool van het Trekvogelpad. Verder waren er stickers met de tekst ‘alternatieve route’ en ‘gewijzigde route.’ Wat zou daar het verschil tussen zijn? Of is het misschien hetzelfde?

Om het nog ingewikkelder te maken bleek ook het Laarzenpad van Natuurmonumenten onderdeel uit te maken van de linker route. Het was echter onduidelijk of dat nu leidde tot een gewijzigde route, een alternatieve route of allebei. Hoewel dat laatste in dit geval niet kon, omdat het in tegengestelde richtingen wees.

Dit is Endsley’s situational awareness model. Proactief kun je sturen op de individuele factoren abilities, experience en training, en op de taakfactoren. Doelstellingen en aannames ontstaan in de praktijk tijdens het incident, en zijn een belangrijke input voor het noodzakelijke niveau van situational awareness. Die kan je maar ten dele vooraf beinvloeden, en dat vraagt dus om specifieke aandacht in je trainingen. In mijn ervaring is ook de long term memory store een grote factor van belang, in dit blog over de surprise sequentie aangeduid als mentale modellen. Mentale modellen kunnen heel veel informatie bevatten en ze geven veel zelfvertrouwen. Maar ze kunnen ook gewoon fout zijn of niet relevant voor de betreffende situatie, met een onprettige surprise tot gevolg.

Situational awareness level 2

Uiteindelijk gingen we naar links. Al was het maar omdat dat volgens het boekje de goede richting was. Na zo’n anderhalve kilometer kregen we het vermoeden dat het waarschijnlijk toch de verkeerde kant op was. Daarom liepen we weer terug naar de T-splitsing om opnieuw een afweging te maken. Dit was het moment waarop wij het tweede level van situational awareness moesten zien te bereiken: het begrijpen van de verhouding tussen alle waargenomen elementen uit niveau 1 in een complete ‘gestalt’, zoals Endsley het uitdrukt. Je zou het ook sensemaking kunnen noemen.

Dus wat moesten we bijvoorbeeld allemaal weten:

  • Dat er twee verschillende routes door elkaar lopen
  • Dat de gewijzigde route slaat op de werkzaamheden aan het Laarzenpad, en daarmee op het Waterliniepad
  • Dat de alternatieve route van kracht is in het broedseizoen voor het Trekvogelpad, maar dat was het nu niet
  • Dat je op het juiste kaartje in het boekje zit

Op al deze vragen hadden we nu een antwoord. Ons situational awareness level 2 was bereikt. Maar wisten we nu ook welke richting we moesten nemen? Grappig genoeg niet, daarvoor was het derde niveau van SA noodzakelijk: projectie, oftewel voorspellen hoe de situatie zich waarschijnlijk in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen.

The task is not to see what has never been seen before, but to think what has never been thought before about what you see every day

Erwin Schrödinger (1887 – 1961)

In dit geval raadpleegden we Google Maps, om uit te zoomen en om richting te koppelen aan het doel van de wandeling, Weesp. Toen was het al gauw duidelijk. We moesten rechtsaf, over de noordzijde van het Naardermeer tot aan de Weespertrekvaart en dan weer zuidwaarts. Met dit niveau van situational awareness konden we verder weer gewoon de stickers volgen op z’n level één en bereikten we conform verwachting Weesp.

Situational awareness niveau nul

Het enige onverklaarbare was de afstand. We hadden ruim vier kilometer meer gelopen dan gepland. De oorzaak daarvan werd ons een week later duidelijk, toen we van Bussum naar Nederhorst den Berg liepen, een aansluitende route van het Waterliniepad. Opeens stonden we namelijk op precies dezelfde T-splitsing als de week ervoor. Dat is tamelijk curieus als je verschillende routes loopt.

Wat bleek: de week ervoor zijn we op enig moment de bordjes van het Trekvogelpad gaan volgen en daardoor bij de T-splitsing terecht gekomen die toevallig ook het Waterliniepad kruist. We stonden de vorige week dus op de verkeerde plek de goede informatie uit het boekje te interpreteren om richting te kiezen.

Waterliniepad
Dit is het kaartje van de route waar het fout ging. Omdat het Waterliniepad rondom Naarden / Bussum een flinke bocht maakt, kruis je op twee verschillende routes dezelfde Naardermeerweg. Wij stonden tussen de punten 40 en 41, en dat wisten we ook. Wat we toen niet door hadden was dat we op de rode lijn daarboven hadden moeten kruisen. We hadden niet gemerkt dat we eerst de stickers van het Trekvogelpad waren gaan volgen maar daarna wel weer op het Waterliniepad terecht gekomen. Allen op het verkeerde deel van de route. Maar dat ontdekten we dus pas een week later, toen we het tweede deel liepen en op precies dezelfde plek terecht kwamen.

We hadden op dat moment dus eigenlijk situational awareness niveau nul, waar we dachten op twee te zitten. Daarom hadden we ook de level drie acties nodig om uit het dilemma te komen. Mocht je je nu afvragen waarom we niet eerder zijn opgeschaald, dan zegt het model (en ik kan dat vanuit de wandelpraktijk beamen) dat de gepercipieerde complexiteit van de taak niet zodanig was dat een eerdere opschaling in situational awareness noodzakelijk leek.

Dat was natuurlijk anders geweest als we ergens midden in de jungle of boven op een berg hadden gewandeld. Dan was de voorbereiding beter geweest (you didn’t do your homework, daar is ie weer), hadden we beter materiaal bij ons gehad en hadden we ook niet echt een plan B gehad. Dat hadden we nu wel: hoe erg verdwaald kun je raken tussen Bussum en Weesp met tientallen fietsers en andere wandelaars om je heen?

Al met al een leerzame ervaring: hoe je met een eenvoudig wandelvoorbeeld iets uit kunt leggen over situational awareness. Want deze principes gelden net zo hard voor brandbestrijding, crisismanagement en noem maar op.

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Ten eerste moet je goed beseffen dat situational awareness een psychologisch model is. Het is dus geen biologisch verschijnsel dat in de hersens is aan te wijzen. Je kunt het niet aanzetten en ook niet optillen of zo. Het is gebaseerd op het waarnemen en classificeren van gedrag, aangevuld met interviews en introspectie.

Als je wilt kun je het model bijvoorbeeld aanvullen met subcategorieën als situational awareness niveau nul. Heb ik zelf bedacht 😊. Dan zie je de elementen uit je omgeving helemaal niet eens, bijvoorbeeld door human bias als blindzicht en tunnelvisie. Of je ziet ze verkeerd, zonder dat je het weet. Waarmee ik maar wil zeggen dat het model van Endsley niet de waarheid is. Je kunt ook andere (sub)modellen gebruiken.

De drie levels van situational awareness in één oogopslag. Tekening van Wendy Kiel.

Het gaat er uiteindelijk om of een model bruikbaar is in de praktijk, vind ik. Zitten er voldoende elementen in die je kan manipuleren, sturen, veranderen. En leidt dat dan vervolgens tot min of meer voorspelbare effecten in het gedrag? Is het in te zetten om de vakbekwaamheid van mensen op een zinvolle manier te helpen vergroten? Levert het toegevoegde waarde aan de organisatie? Dat doet het model van Endsley, in ieder geval in mijn ervaring wel, en dus is het bruikbaar.

Scenario’s

Zo hebben wij op het werk scenario’s beschreven met een voorzienbaar schadebeeld (gebaseerd op de praktijk) die we gebruiken om de leden van crisis- en continuïteitsteams op te leiden naar niveau 2. Ze moeten begrijpen wat er gebeurt in primaire processen tijdens verstoringen, voor ze los mogen in de operatie. Niveau drie bereik je pas in het wild, en dan nog niet eens voor alles. Met sommige dingen doe je namelijk geen ervaring op, die zijn once in a lifetime.

Verder gebruik ik het bijvoorbeeld ook in het maken van hulpmiddelen als ‘de regels van het dode paard’, om nog maar eens wat te noemen. Voor mij zit de kracht van Endsley’s model dus met name in de anticipatie en preparatiefase. Tijdens response onder tijdsdruk ben ik er zeer terughoudend in. Dan is het nogal foutgevoelig zoals uit mijn wandelvoorbeeld blijkt. Je zit niet te wachten op een surprise door een foute situational awareness.

De capability om het juiste niveau van situational awareness te creëren tijdens een respons moet je al hebben voor die respons plaatsvindt.

Hou het in die spoedeisende praktijk dus gewoon bij de Dikke BOB of het model waarmee je opgeleid bent, zou ik zeggen. Vervolgens kan Endsley wel weer goede diensten bewijzen in de review en learnfase. Daarover wellicht meer in een volgend blog.

Dit is het vijfde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De Veiligheidsbril van Ed

Leestijd: 2 minuten
25 mei 2019
De veiligheidsbril van Ed is een column die ik voor de NVVK Info schrijf, het vakblad voor veiligheidsprofessionals. Dit is de eerste: de vanzelfsprekendheid van alledag.

Ik denk dat ik voor het eerst bewust met veiligheid werd geconfronteerd tijdens mijn studie organisatiepsychologie. Weliswaar had mijn moeder mij daarvoor al meermaals op het hart gedrukt voorzichtig te zijn, maar dat zag ik meer als een afscheidsgroet dan een aansporing om het eens extra veilig aan te doen. Ik deed indertijd een onderzoek naar kwaliteit van de arbeid bij automatisering in de zuivel en mijn studiebegeleider zei dat ik maar eens in de Arbowet moest kijken. Daarvan was de eerste tranche net in werking getreden. Misschien dat er wat aanknopingspunten in zouden staan.

En inderdaad, daar kwam van alles naar boven over veiligheid, gezondheid en welzijn op het werk. Vooral door het veiligheidsdeel was ik gefascineerd. Helaas kon ik er niet zo veel mee voor mijn afstudeeronderzoek. Dat ging meer over welzijn, zo concludeerde ik. Met mijn veiligheidsbril van nu op, denk ik dat het toch ook over veiligheid ging. Organisatorische veiligheid, weliswaar, maar ook dat is veiligheid. Je moet alleen goed kijken voor je het ziet.

Toen ik enkele jaren later bij de brandweer ging werken, het was inmiddels 1991, kwam ik in aanraking met wat ik in die tijd als echte veiligheid zag: brandbestrijding, technische hulpverlening en ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. Het waren enerverende jaren daar in Amsterdam. Tot die dag in april 1995, toen drie collega’s uit mijn Sectie hun leven verloren bij een inzet aan de Motorkade. Daar leerde ik over de zwarte rand van veiligheid, die ze op de Brandweeracademie hadden vergeten te vertellen. Met mijn veiligheidsbril van nu op, weet ik dat veiligheid meer is dan een RIE en een veiligheidsmanagementsysteem. Het gaat ook over hoe je er met je collega’s weer bovenop komt nadat het zo mis ging, dat je niet ontkent hoe het zo ver kon komen en dat je ook niemand de schuld ervan geeft. Want je moet wel door met zijn allen, maar dat moet je eerst zien voor je het kan doen.

Helaas was de Motorkade niet het laatste fatale ongeval waar ik mee te maken kreeg. Via het Begrafenis Bijstandsteam raakte ik betrokken bij onder andere de Vuurwerkramp en de Koningskerkbrand in Haarlem. En als Lector Brandweerkunde deed ik onderzoek naar de rampzalige brand in De Punt. De rode draad in al die ongevallen is dat het niet zozeer de harde veiligheid is die er aan ten grondslag lag, maar vooral het onbewuste web van aannames en gewoontes die iedereen standaard met zich mee draagt. Het is de vanzelfsprekendheid van alledag die ons veiligheid en onveiligheid brengt en die je pas ziet als je weet waar je moet kijken. Graag neem ik je mee in een serie verhalen over mijn blik op ons mooie vak door de veiligheidsbril van Ed.

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen.

Leestijd: 9 minuten

Opmerkzaamheid is zowel een kunde als een kunst. Het begint met het trainen van aandacht en waarnemen. Dat is de kunde. Daarna kun je met betekenis en verwachtingspatronen spelen die de wereld er anders uit doen zien. Dat is kunst. Ik gebruik in dit blog veel cases uit de brandweer, omdat ik nog druk bezig was met de brandweercanon toen ik dit schreef. Maar je kan er zo de voorbeelden uit je eigen praktijk bij verzinnen.

“You see, but you do not observe. The distinction is clear”

sherlock Holmes

Sherlock Holmes geldt als het archetype van de opmerkzame speurder. Niets ontgaat zijn onderzoekende blik. “The world is full of obvious things which nobody by any chance ever observes”. Het personage van Holmes is gebaseerd op een hoogleraar medicijnen, dr Joseph Bell. Bell stond bekend om zijn diagnostisch vermogen door enkel te observeren. Hij bezat een schat aan kennis en geldt als de grondlegger van de forensische pathologie.

Joseph Bell als archetype voor opmerkzaamheid
Dr Joseph Bell

Bell sprak vaak over het belang van het ‘oneindig kleine detail’: de zichtbare sporen van onszelf en anderen waarvan we niet de moeite nemen ze te onthouden. We kijken wel, maar zien het niet echt; we hebben het niet opgemerkt.

Opmerkzaamheid is één van de drie principes van de brandweercanon. In het blog over de drie principes van de brandweercanon schreef ik onder andere het volgende over opmerkzaamheid: “Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen”.

Met andere ogen

Over kijken en begrijpen schreef Alexandra Horowitz een prachtig boek, ‘On Looking’, in het Nederlands vertaald als ‘Met andere ogen’. Horowitz verbaast zich over de onopmerkzaamheid van mensen.

“Het is opmerkelijk hoeveel tijd die we besteden aan van het ene naar het andere punt gaan (..) totaal niet in ons geheugen wordt opgeslagen. En dat is niet omdat er niets interessants gebeurt, maar omdat we doodgewoon geen aandacht hebben besteed aan onze tocht”.

Dat maakt ‘aandacht’ tot het centrale onderwerp van het boek. Horowitz maakt daarbij onderscheid in twee soorten.

De eerste noemt ze aangeboren waarneming. Iedereen is in staat om met gebruik van zintuigen dingen in je omgeving te zien en te onthouden. Naarmate je meer vertrouwd raakt met een bepaalde omgeving, let je echter steeds minder op. Dat maakt dat je steeds minder ziet, terwijl je nog even veel kijkt. Je hebt je opmerkzaamheid verloren.

De tweede vorm van aandacht is die van de individuele expertise. Iedereen met een bepaalde expertise beziet de wereld vanuit die bril. Voor de timmerman bestaat het leven uit hamers en spijkers, voor de brandweerman uit vuurbelasting en rookontwikkeling.

Horowitz besloot om haar woonomgeving te gaan verkennen met dertien van die experts. Zodat ze met hun blik haar zicht op het alledaagse kon vergroten. Dat levert interessante doorkijkjes op, zowel over het straatbeeld van New York als over opmerkzaamheid, waarneming en aandacht. En passant komen er ook nog allerlei interessante vakgebieden voorbij, van geologie tot biologie en architectuur.

Het idee van de stadswandelingen is zo simpel en elegant dat ik me afvroeg waarom ik er zelf niet aan gedacht had: met deskundigen je omgeving verkennen. Als je het naar de brandweer vertaalt, kun je de kennis van het verzorgingsgebied dus aanzienlijk vergroten door te gaan oriënteren met experts: bijvoorbeeld op het gebied van bouwkunde, maar ook crowdmanagement, terreurdeskundigen en civiele techniek zijn vakgebieden die me zo even te binnen schieten.

Daarmee had het boek me al een eerste belangrijk inzicht opgeleverd. Maar er waren er meer, waarvan ik er hier nog drie wil noemen: selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatroon. De rest moet je zelf maar gaan lezen in het boek van Horowitz.

Selectieve aandacht

Er komen continu veel prikkels en signalen op mensen af, veel meer dan we eigenlijk kunnen verwerken. Er dringen uiteindelijk maar een paar signalen echt door tot het bewustzijn. Voor een deel zijn die signalen evolutionair bepaald en daar zijn we steeds alert op. Vigilantie heet dat.

Gevaarlijke situaties zullen meestal gauw worden opgemerkt, zoals leeuwen, enge spinnen of voorwerpen die zich richting ons bewegen. Daar hoort brand ook bij, waarbij het voor de brandweer dan weer interessant is hoe je binnen die gevaarlijke situatie (de default, zeg maar) andere gevaarlijke signalen waarneemt.

Daarvoor bestaat een mechanisme dat selectieve aandacht heet, of concentratie. “Je eigen inwendige monoloog over wat je op een bepaald moment aan het doen bent, beïnvloedt wat je op dat moment ziet. Als je weet dat je op zoek bent naar een mes, zul je dat ook makkelijker vinden”.

A way of seeing is always a way of not seeing

barry turner

Selectieve aandacht is een belangrijk begrip voor zowel de brandweercanon als brandbestrijding. Want hoe bepaal je wat je gaat zoeken? Welke branden zijn interessant voor de canon? Hoe bepaal je dat? En welke gevaren zijn relevant bij een brandverkenning? Waar relateer je het gevaar aan?

Voor beide situaties geldt dat het doel wat je nastreeft van groot belang is. Als je een nationale brandweercanon wilt opstellen, hanteer je andere criteria dan als je een regionale canon opstelt of een persoonlijke canon.

Hetzelfde geldt voor brandverkenning. Als je een verkenning doet bij een industrieel gebouw kijk je naar andere zaken dan als je een verkenning uitvoert in een woning. Je selectieve aandacht wordt dan op een andere wijze aangestuurd.

Opmerkzaamheid: detail na brand in Silveren Seepaerd
Fotografen moeten opmerkzaam zijn om betekenisvolle details te zien en vast te leggen. Deze foro werd gemaakt door Hans Peters na de brand in het Silveren Seepaerd, Eindhoven, 28 september 1971

De manier waarop die verschillen in verkenningsmethodiek zijn vastgesteld en in de praktijk worden getraind, biedt nog voldoende kansen op verbetering. Eén van de vragen die daarbij speelt is wat je met de zaken doet die aan de selectieve aandacht ontsnappen. Wellicht is daarvoor een tweede verkenningslijn van belang, bij wijze van rugdekking. Ik heb er hier nog geen antwoord op, maar zie de uitdaging wel voor me.

Betekenisgeving

Betekenisgeving en deskundigheid liggen dicht bij elkaar. “Deskundigheid heeft invloed op wat je hoort en ziet, en zelfs waar je je aandacht aan kunt besteden”. Als je dansers naar een balletvoorstelling laat kijken, zie je opmerkelijk meer hersenactiviteit dan bij niet dansers. Hun deskundigheid is vastgelegd in het zenuwstelsel en is zodoende een tweede natuur geworden.

Er is veel onderzoek gedaan in de psychologie naar deskundigheid. Vooral over schakers is er veel geschreven, in het blog ‘De kracht van het voorspellen’ ben ik daar dieper op in gegaan.

Horowitz vertelt dat schakers in de eerste plaats over een goed geheugen beschikken. Schaakgrootmeesters kennen (al dan niet onbewust) 100.000 openingszetten uit hun hoofd. En ze kunnen zich naar schatting 50.000 tot 300.000 opstellingen van vijf tot zeven stukken herinneren.

Ervaren schakers kunnen zodoende betekenis geven aan een willekeurige situatie op het bord, iets wat beginnelingen niet lukt. “Voor de expert verhoudt elk stuk zich tot de andere en elke opstelling op een bord verhoudt zich tot eerdere opstellingen die de speler heeft gezien of zelf heeft geproduceerd”.

Die laatste waarneming van Horowitz is interessant, omdat het twee elementen van deskundigheid benoemt. De eigen, rechtstreekse ervaring en de indirecte ervaring van anderen in beroemde partijen. Zie het maar als een schaakcanon.

Gary Klein zegt daarover in het boek ‘Seeing things what others don’t’: “Intuition is the use of patterns they’ve already learned, whereas insight is the discovery of new patterns”. Grofweg zou je kunnen zeggen dat ervaring leidt tot intuïtie en deskundigheid tot inzicht.

kleurentest NL: betekenis zit waarneming in de weg.
Een bekende ‘opmerkzaamheidtest’. Probeer maar eens de kleur van de woorden hardop voor te lezen.

Analoog aan de schaakcanon kan de brandweercanon een belangrijke bijdrage leveren aan de deskundigheid van brandweermensen door het selecteren en beschrijven van betekenisvolle inzetten. Het bestuderen van belangrijke branden en de manier waarop je zelf zo’n inzet zou kunnen doen is een belangrijke aanvulling op het huidige oefenprogramma van brandweerkorpsen.

In het blog ‘De brandweercanon in het brandweeronderwijs’ heb ik al eerder geschreven over het belang van oefenen uit het verleden. Het levert naast ervaring, deskundigheid op. Inzicht naast intuïtie.

Verwachtingspatroon

Verwachtingspatroon en deskundigheid liggen ook dicht bij elkaar. “Als het over ‘weten waar je moet kijken’ gaat, kom je met een beetje kennis al een heel eind”. Een ervaren brandwacht weet waar hij op moet letten bij standaardklussen.

Horowitz noemt dat in haar boek ‘zoekbeelden’. De term zoekbeeld is geïntroduceerd door de zoöloog Luuk Tinbergen. Hij ontdekte dat zodra vogels voedsel hadden gevonden dat hen beviel, ze al het andere negeerden.

Een zoekbeeld is dus een mentaal model van iets wat je zoekt en wat de selectieve aandacht daardoor sterk aanstuurt. Dieren kennen naast een visueel zoekbeeld ook een geur-zoekbeeld, mensen zijn zonder technologie meestal beperkt tot kijken.

Voor sommige gevaren, zoals lekkages, kan het gehoor ook een zoekbeeld opleveren. Met gebruik van technologie zijn andere zoekbeelden natuurlijk ook mogelijk en de brandweer maakt er middels allerlei meetapparatuur ook geregeld gebruik van. Of dergelijke technologische zoekbeelden voldoende zijn uitgenut is voor dit blog verder niet van belang.

kleurentest Portugees: betekenis zit waarnemening niet in de weg
Dit is deel 2 van de ‘opmerkzaamheidtest’. Omdat de woorden geen betekenis hebben, zijn ze veel makkelijker in de juiste kleur hard op voor te lezen. Je waarneming wordt niet verstoord door betekenisgeving.

Naast het vinden van bekende patronen kan een zoekbeeld ook nieuwe patronen opleveren. Horowitz geeft een voorbeeld van Oliver Sacks, die voor het eerst iemand tegen komt met het syndroom van Gilles de la Tourette.

“De volgende dag zag ik drie mensen met een tic rondlopen en de dag er op nog twee. (…) Waarom heb ik dat nooit eerder gezien”? Sacks kon met zijn nieuwe zoekbeeld opeens nieuwe patronen herkennen.

Binnen de brandweer is iets soortgelijks gebeurd met flashovers en backdrafts. Zodra het fenomeen benoemd was en als zodanig herkenbaar, was er een nieuw zoekbeeld geschapen dat in de verkenning wordt meegenomen en onderwezen wordt via onder andere het RSTV-model.

Zoekbeelden kennen echter ook een keerzijde: je ziet niet wat je niet zoekt. Ook daar geeft Horowitz een voorbeeld van in het boek. Ze beschrijft hoe iemand op zoek was naar een glazen waterkan bij de lunch en daardoor volledig over de aardenwerk kan heen keek. “If you look at the left, you see nothing at the right”.

Deze kant van zoekbeelden is een reëel gevaar en hoort bij de feilbaarheid van mensen. Brandweerkorpsen zullen organisatorische maatregelen moeten nemen om deze feilbaarheid te compenseren, bijvoorbeeld door het introduceren van ‘rugdekking’ bij complexe branden. De brandweercanon kan hier ook een rol in spelen. Bijvoorbeeld door scenario’s aan te leveren en te analyseren waarin verwachtingspatronen tot problemen hebben geleid, zoals bij de Marbon.

Marbon ongeval
Marbon 10 augustus 1971. Door een explosie verloren negen mensen hun leven. Vijf van brandweer Amsterdam, en vier van de bedrijfsbrandweer Marbon.

Opmerkzaamheid is meer dan de opdracht ‘op te letten’.

‘Let op’ en ‘kijk uit’, het zijn vaak goedbedoelde aansporingen om kennelijk belangrijke zaken niet te missen. Wat uit dit blog ‘zien met vele ogen’ blijkt, is dat opmerkzaamheid veel meer inhoudt dan goed je ogen open houden.

Opmerkzaamheid herbergt een keur aan psychologische (sub)processen, zoals selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatronen, die met elkaar interacteren en soms ook conflicteren. Zodat je soms per ongeluk eigenlijk niet ziet wat je had moeten zien of had willen zien. Het is de verantwoordelijkheid van een organisatie om die feilbaarheid van zijn medewerkers in te zien en ze te helpen om foute waarneming te voorkomen, bijvoorbeeld in het vergroten van hun deskundigheid.

Deskundigheid speelt een belangrijke rol bij opmerkzaamheid. Vaak ziet men ervaring als synoniem met deskundigheid, maar in mijn ogen is deskundigheid meer. Het bevat ook de ervaring van andere mensen, vastgelegd in bijvoorbeeld verhalen, case studies en onderzoeken. Het selecteren van de belangrijkste verhalen voor een bepaald vak is een belangrijke functie van canonisering.

Datgene wat belangrijk is moet op één of andere manier worden vastgelegd en geldt vervolgens als criterium (of criteria) om de opmerkzaamheid mee te sturen. Opmerkzaamheid functioneert in die zin als een filter, maar niet slechts één filter: opmerkzaamheid is van belang tijdens brandbestrijding zelf, maar ook bij het selecteren van leermomenten van individuele brandweermensen, van een ploeg, een korps, een regio, of voor het land.

Opmerkzaamheid is zodoende zien met vele ogen, het vraagt om actieve aandacht om nieuwe dingen waar te nemen die belangrijk zijn om je deskundigheid waar te maken en te vergroten. Opmerkzaamheid is dus meer dan opletten, het is hard werken, maar, om met Sherlock af te sluiten, “that’s elementary, Watson”.

Dit blog is voor het laatst aangepast op 19 mei 2020. Het is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑