Wanderings in crisis

Tag: Waarneming

Situation Awareness

Leestijd: 10 minuten

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Het was Oswald Boelke, een Duitse gevechtspiloot, die in de Eerste Wereldoorlog het concept van situation awareness (SA) definieerde. Zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft. Daar kwam het ongeveer op neer.

Oswald Boelke in 1916

Het was één van de vele tactieken die Boelke opschreef, hoewel nou net deze zijn beroemde Dicta Boelke niet heeft gehaald. Misschien was dat ook de reden dat de belangstelling ervoor snel verflauwde. Dat Boelke in 1916 op 25 jarige leeftijd overleed zal er zeker ook aan bijgedragen hebben. Hij was een vliegende Aas, misschien wel de eerste, maar niet voor zo heel lang.

Eind jaren tachtig kwam het begrip situation awareness opnieuw in de belangstelling, vrolijk meesurfend op de golven die door de stroming van het naturalistic decisionmaking (NDM) waren opgewekt. Weten wat er om je heen gebeurt, dat was toen de gangbare vertaling. Mica Endsley, indertijd verbonden aan een bedrijf dat onder andere besturingssystemen voor vliegtuigen ontwierp, ging in 1988 nog een stapje verder en definieerde drie niveaus van omgevingsbewustzijn in één zin:

Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and a projection of their status in the near future.

Mica endsley

Endsley Levels

Endsley splitste situation awareness daarmee op in drie niveaus: zien (perception), begrijpen (comprehension) en voorspellen (projection). Volgens haar moet je die drie niveaus niet zien als een lineair proces met duidelijke markeringspunten. Het is meer dat nieuwe informatie en processen als sensemaking en analyses uiteindelijk leiden tot een verhoogd, dan wel vergroot, situatie bewustzijn.

Voor zover je dat in de praktijk kan meten natuurlijk. Het is namelijk niet zo dat mensen een andere kleur krijgen als ze bijvoorbeeld van SA level 1 naar level 2 migreren. En het is ook niet altijd zo dat je iets moet begrijpen voor je het kan voorspellen.

Wat dat laatste betreft is een anekdote uit mijn brandweer Amsterdam tijd wel op zijn plaats. Toen ik aantrad als chef van de derde sectie (waarin het havengebied was opgenomen) vertelde de ploeg van kazerne Nico mij dat één van mijn illustere voorgangers elke woensdag tegen het middaguur op pad ging en die dag niet meer terug kwam. In het begin hadden ze geen idee wat ie ging doen. Het enige wat ze wisten dat als het woensdag werd, de sectiechef op pad ging.

Dat begon dus met een SA level 1 (ze zagen de sectiechef vertrekken) dat zich al snel ontwikkelde tot SA level 3 (ze konden voorspellen dat als het woensdag was, de beste man rond de lunch verdween). Het was pas veel later dat ze ontdekten dat hij op het Marine Etablissement Indonesische rijsttafel ging eten. Toen begrepen ze het pas. Hun SA level 2 vergrootte daarmee wel hun bewustzijn, maar dat veranderde niets aan de voorspelling.

Endsley Leve;s Situation Awreness
Het model van Endsley. Psychologische en omgevingsfactoren hebben invloed op de situation awareness en staan afzonderlijk beschreven. Het besluit en de actie vallen volgens haar buiten de SA categorieën. Daarmee sluit je die dus uit van je situation awareness. In de praktijk is dat niet werkbaar, zo is mijn ervaring, omdat crisisteams onderdeel uitmaken van de besluiten die ze nemen en de acties die ze uitvoeren.

Het is goed om op dit moment te vermelden dat een voorbeeld vrijwel nooit een bewijs is, maar ter illustratie dient voor een bewering of een beschrijving van een achterliggend proces. Ik zie wetenschap als leverancier van concepten, die ik probeer te operationaliseren en in de praktijk toe te passen.

Mocht zo’n toepassing inderdaad werken, dan is het geen bewijs van de theorie, maar een illustratie van hoe het er in het ‘echie’ aan toe kan gaan. Als je het maar vaak genoeg herhaalt krijg je ook nog eens een redelijk beeld van de robuustheid van het concept. Maar wetenschappelijk bewijs is het dus niet.

Extra levels van situation awareness

Weer terug naar de situation awareness. Het model van Endsley vond ik in de praktijk al gauw zeer bruikbaar, zeker bij het ontwerpen en reflecteren op oefeningen van crisisteams. Tenslotte begint elk incident bij het waarnemen ervan en pas als je begrijpt hoe de situatie in elkaar zit, kan je de beste maatregelen nemen (maakt een vallende boom geluid als er niemand is om het te horen?). Het gereedschap wat ik daarvoor onder andere gebruik is de Dikke BOB en de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Speciaal ingeregeld voor de crisisomgeving waarin ik werk en ook helemaal toegespitst op de Endsley levels. Tot zover alles prima.

Langzamerhand merkte ik echter dat het model van Endsley niet helemaal toereikend was voor de scenario’s waar ik mee aan de slag ben. Het eerste wat ik miste was een SA level nul. Zero. Dat een team dus niet ziet wat er gebeurt. Hoe voorkom je een SA level nul? Wat betekent dat voor je incidentbestrijding?

Wat ik ook zag was dat je best op niveau drie kunt zitten, maar dat je vervolgens niet goed weet hoe je je voorspelling tot uitvoering moet brengen. Omdat je er niet over gaat, althans niet volledig. Dat vraagt om een aanvullend situatie bewustzijn. Ik noem dat tegenwoordig SA level vier: realiseren, uitvoeren, regelen.

De Dikke BOB

Tot slot besefte ik dat bij sommige incidenten helemaal geen goede afloop mogelijk is. Wat je ook doet, je gaat het gewoon niet redden, in ieder geval niet in de offensieve modus. Dat vraagt om weer een ander situatie bewustzijn en wel niveau vijf: accepteren. Weet wanneer je je Kobayashi Maru hebt ontmoet en pas daar je acties op aan.

Zo kom ik dus uiteindelijk op zes niveaus van situatie bewustzijn in een soort van maturiteitsladder. Ook hiervoor geldt dat het geen serieel proces is. Zeker niveau vier en vijf volgen niet automatisch uit elkaar, maar horen bij de karakteristieken van specifieke incidenten.

Ik zet ze op een rijtje.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Inzet op de Motorkade, redding eigen personeel. Besluit om de redding te stoppen is nooit gemaakt, maar de eerste zoekploegen zijn wel afgelost in het kader van situation awareness level 5. Ook al noemden we dat toen nog niet zo.

Dat is precies waarom dergelijke situaties vragen om een eigen situatiebewustzijn, niveau vijf. Goede communicatie is daarbij misschien nog wel belangrijker dan op de andere niveaus. Dat jij namelijk accepteert dat het is wat het is, betekent nog niet dat anderen dat ook doen.

En dat is soms aanleiding voor pijnlijke situaties en schurende taferelen. Accepteren doet zeer. Niveau vijf is bijvoorbeeld nodig voor incidenten met vermissing of verlies eigen personeel en/of bij complexe en langdurige reddingen.

Vals bewustzijn en terugval

Een essentiële vraag is nu hoe je als team weet dat je op het juiste SA niveau zit voor het incident dat zich voor je neus ontwikkelt. Hoe voorkom je vals bewustzijn? Het echte antwoord is dat dit zeer moeilijk vast te stellen is. Een silver bullet is er sowieso niet. Maar er zijn wel een paar belangrijke elementen aan te wijzen die allemaal bij elkaar kunnen helpen. Doch geen garantie geven.

  1. Je moet bekend zijn met het concept van situatiebewustzijn voordat je het kunt toepassen. Deels is dat theorie: gewoon dit verhaal dus. Belangrijker nog is het ervaren tijdens oefeningen met de juiste reflectie door een evaluator. Ophouden dus met die vage gele briefjes evaluaties; ga een echt gesprek op de inhoud aan.
  2. Teams moeten ruimte maken om zichzelf te evalueren tijdens een incident. Ook dat moet je oefenen, nadat je het goed beschreven hebt. Pas dan kan je er in de praktijk wat mee.
  3. Het principe van de eierwekker is hierbij onmisbaar. Laat op gezette tijden een hogere regelkring invliegen die samen met het team checkt waar ze staan. Bijvoorbeeld na een uur. En dan elk uur weer.
  4. Misschien wel het belangrijkste is het trainen van metacognitie. Metacognitie is dat je bewust bent van waar je je bewust van bent. Dat je weet wat je weet.
  5. Maar metacognitie is een bitch, weg zonder kloppen. Daarom die eierwekker: dat dwingt je om tijd te maken om over het proces na te denken. Zie ook de controlelampjes van de crisismanager. Dat is eigenlijk het trainen van metacognitie.
  6. Ga ook tijdens evaluaties van calamiteiten in op metacognitie en situatie bewustzijn. Reflecteer op de reflectie. Daarom heet het meta.

Dan tot slot terugval. Het is niet ondenkbaar dat je bij een langdurig incident terugvalt op een ander niveau van situatiebewustzijn. Misschien zie je nieuwe ontwikkelingen niet en zak je terug naar niveau nul. Of gebeuren er dingen die je echt niet begrijpt.

Na een explosie op de Haarlemmerdijk is de brandweer op zoek naar vuurresten. Welk niveau van situatie bewustzijn zou de ploeg hier hebben? Foto J. de Nijs, 5 januari 1965

Zo heb ik bijvoorbeeld eens bij een grote brand in de binnenstad iedereen laten terugtrekken omdat het vlammenpatroon totaal onvoorspelbaar werd. Er bleek na aanvang van de blussing een gasleiding te zijn gebroken die tussen het steenwol van de spouwmuren doorlekte. Daardoor gingen we van SA level drie naar één en toen weer terug naar twee. Terugval is dus niet raar, maar het vraagt wel extra om een goede metacognitie.

Beoordeel vreemde voorvallen tijdens een incident dus niet alleen op inhoud maar ook op het proces van situatiebewustzijn. Hou daarbij het adagium van Boelke goed in je achterhoofd: zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft.

Of voor de ongewenste gebeurtenis zonder tegenstander: zorg ervoor dat je sneller inzicht hebt in de status van de calamiteit dan de snelheid waarmee de calamiteit zich ontwikkelt.


Ook in deze blogs gaat het over situation awareness: De verrassing van een foute situation awareness en situational surprise aan de finish.

Waarom gevoel voor kunst je een betere crisismanager maakt

Leestijd: 5 minuten

Kunst kan je een betere crisismanager maken, zo leerde ik tijdens de ontdekkingstocht die dit blog heeft opgeleverd. Hoe je via een plaatje op Twitter bij een podcast komt en daarna bij een boek over de rechter hersenhelft. En tenslotte eindigt bij het sluiten van musea tijdens lockdowns en wat dat zegt over de kwaliteit van des kabinets crisismanagement.

Het begin van een tocht

Hoe de dingen soms gaan.

Het begon met dit plaatje dat ik op Twitter tegen kwam.

Kunst maakt je een betere crisismanager

Het vermogen om schoonheid te begrijpen en appreciëren maakt je een betere besluitvormer, zegt Dave Snowden hier. Je weet wel, die van Cynefin. Niet de klokkenluider.

Wat ik dan lees: hoe maakt gevoel voor kunst je een betere crisismanager? Hoe zit dat?

Daar moest ik dus meer van weten. Dat begint zoals altijd met Mister Google. Al gauw was ik er achter dat de bewuste uitspraak was gedaan in een podcast van Jim Rutt. Rutt was ooit baas bij Network Solutions en het Santa Fé Instituut, een onderzoeksinstituut naar complexiteit, chaostheorie en zelforganisatie. Nu had hij een podcast over ‘cutting edge thinking in science and technology and the future of our economic, political and social systems and institutions.’

Vervolgens stapte ik op het roeimachien met een koptelefoon, mijn manier van kiloknallen. En dat viel in het begin niet mee, die podcast. Rutt heeft namelijk zo’n typisch ronkende Amerikaanse stem waar ik me echt even overheen moest zetten om te blijven luisteren. Want ik wilde immers weten waarom kunst je een betere crisismanager maakt. Ik roeide dus voort, de twintig minuten zaten er nog niet op.

Exaptief

Bij een discussie over het ontwerpen van artificial intelligence kwam eindelijk de gezochte uitspraak voorbij. Snowden zei dat ontwerpers van AI-systemen zowel over voldoende ethische als esthetische bagage moesten beschikken.

Because aesthetics is about abstractions. Music and art come before language in human evolution, so human language evolves from abstractions. The evolutionary argument for this is it allows rapid exaptive thinking. The ability to rapidly repurpose things is actually comes from abstraction. It’s also a matter of you get higher empathy in abstraction than you do in the material.

dave snowden

Dit moest ik een paar keer terugluisteren voordat ik het begreep. Vooral dat stukje over exaptive thinking. Van exaptive vond ik zo gauw geen Nederlandse woord, anders dan exaptief. Dan weet je natuurlijk nog niets.

In 2018 kwam ik er tijdens een sabbatical achter dat de Toren van Babel van Pieter Brueghel gewoon in het Boijmans van Beuningen hangt.

Exaptief blijkt een begrip uit de evolutiebiologie te zijn. Het betekent dat sommige door evolutie verkregen functies een ander doel krijgen dan waar ze ooit voor ontworpen waren. Het is een soort serendipiteit die groeit en evolueert, maar is geen adaptatie an sich. Het ontstaat namelijk niet uit aanpassing, maar als toevallig extraatje. ‘Wat handig dat ik die slurf daar ook voor kan gebruiken.’

Wat zegt Snowden volgens mij nou in dit stukje? Hij zegt dat schoonheid en kunst afkomstig zijn uit abstracties, waardoor er het vermogen ontstaat om toepassingen te zien uit materiaal dat daar oorspronkelijk niet voor bedoeld was. Doordat je anders naar de wereld leert kijken, zie je oplossingen die je anders had gemist. Je leert hergebruiken.

Van kunst leer je improviseren; patronen te zien; met complexiteit om te gaan. Dat is wat Snowden volgens mij zegt.

Hersenhelft

Maar daar eindigt dit verhaal niet. Ik deed nog een paar zoekslagen en vond toen een verwijzing naar een boek van Daniel Pink, A whole new mind. Over het trainen van de rechter hersenhelft. Het is juist die rechter hersenhelft waar het gevoel voor kunst wordt ontwikkeld, waar je leert abstract te denken. Kennelijk kan je dat ontwikkelen, kun je dat oefenen.

Mark Rothko Grey Orange on Maroon
Mark Rothko, Grey, Orange on Maroon, No. 8, 1960, Museum Boijmans Van Beuningen

Pink onderscheidt zes gebieden waarmee je die rechter hersenhelft aan de praat moet krijgen.

  1. Design. Het gaat er niet alleen om dat je iets maakt, maar dat je iets moois maakt. Iets wat je raakt. Dat je het wil hebben.
  2. Story. Alleen informatie is niet genoeg om mensen te overtuigen. Je moet er een verhaal van kunnen maken, een narratief.
  3. Symphony. Gaat over het grotere plaatje zien. Een analyse is mooi, maar niet genoeg. Het moet passen in een groter geheel, in een symfonie.
  4. Empathy. Dat behelst inlevingsvermogen, het verplaatsen in iemand anders die misschien helemaal niet op je lijkt. Empathie is afstand nemen van je ego.
  5. Play. Gaat over lol, leuk, grappig humor. Over kwinkslagen maken en relativeren.
  6. Meaning. Waar doe je het voor? Wat is het hogere doel, behalve geld verdienen en status?

Voor elke vaardigheid beschrijft Pink vervolgens oefeningen en activiteiten. Ik ga dat niet allemaal zitten opnoemen hier, maar een paar voorbeelden wil ik wel geven. Omdat ik weet dat het werkt.

Oefenen met rechts

  • Hou een boekje bij met aantekeningen. Of met tekeningen. Schrijf je gedachten op, een zin die je voorbij hoort komen, iets wat je leest, een scene van straat.
  • Schrijf een Ultrakort Verhaal. Of een lange.
  • Ga naar een museum. En dan nog eens. En nog eens.
  • Wordt een design detective. Als je in een gebouw bent, of bij iemand thuis, kijk dan eens goed rond. Wat bevalt je er aan? Wat niet? Waarom is dat? Schrijf het in je boekje.
  • Pak eens een voorwerp en vraag je af waarom je het nu zo leuk vindt.
  • Lees boeken over heel wat anders dan crisismanagement. Bijvoorbeeld De held met de duizend gezichten van David Campbell. Over het ontstaan van verhalen.
  • Kijk om je heen, naar de mensen die je ziet. Wie zijn het, wat zouden ze aan het doen zijn? Wat is het verhaal achter die groep?
  • Maak foto’s, geen kiekjes. Wat is je standpunt, je compositie? Wat is je verhaal?
  • Doe dingen die je niet kan. En leer van de fouten die je maakt. Ga gewoon eens tekenen.
  • Luister mensen af. In de trein, in de winkelstraat. Of in de kroeg. Onthoud de verhalen of schrijf ze gelijk op. Handig hè, dat boekje.
  • Als je naar een talkshow kijkt, let dan eens wat minder op wat men zegt en meer op hoe ze het zeggen. Welke gezichtsuitdrukkingen zie je? Welke lach is nep en welke is echt?
  • Dwaal en verdwaal. Wander. Bezoek een labyrinth.
  • Bezoek een concert. Kijk hoe de band of het orkest samenspeelt, hoe ze improviseren en elkaar weer terugvinden. Hoe zijn de composities opgebouwd?
  • Kijk af en toe in je boekje en zoek naar de rode draad. Wat heb je er onbewust allemaal in gestopt?

Wanderen

Keith Haring, Untitled 1982. Ook in het Boijmans.

Zoals je ziet heeft geen van deze activiteiten iets te maken met proces, optimalisatie of efficiëntie. Dat zijn dingen voor het linkerbrein. Ook belangrijk, maar dat doe je al de hele dag met je Excel sheets, je KPI’s en je lijstjes.

Het rechterbrein daarentegen gaat over kijken, verbazen en verwonderen. Zien zonder ego. Ontdekken van patronen in complexiteit, verhalen in situaties, schoonheid in kunst. Allemaal dingen die je een betere crisismanager maken omdat je leert omgaan met abstracties.

Dat het kabinet elke keer na een lockdown de musea en de kunsten pas als laatste weer heropent geeft daarom te denken over de kwaliteit van hun crisismanagement. Hopelijk lezen ze dus dit stukje en laat men de kunsten verder ongemoeid. Wie weet worden ze nog exaptief. (Ja, scroll nog maar eens omhoog 😊)

Situational surprise aan de finish

Leestijd: 2 minuten

Situational surprise gaat over toeval en pech. Er gaat van alles mis, maar dat komt niet door grote ego’s, organizational blindness of verkeerde wereldbeelden. Maar je moet er wel van leren. Want je wilt natuurlijk niet steeds dezelfde fout maken.

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.

Ceci n’est pas un feu

Leestijd: 2 minuten

Ceci n’est pas un feu gaat over het verhaal achter de brand. Over het symbool van een ramp. Over de verstopte betekenis van een incident. Dus over het verraad van de beelden, Magritte zei het al.

ceci n'est pas un cafe

Een paar jaar geleden waren we een weekje in Luxemburg. Tijdens één van onze wandelingen kwamen we langs dit huis. Met een pastiche op een wel heel bekend schilderij van Magritte.

Ceci n’est pas un pipe.

Zei Magritte, op z’n doek.

Maar het schilderij zelf heeft een andere naam: Le trahison des images.

Het verraad van de beelden.

Beelden, images, voorstellingen, het zijn interpretaties van de werkelijkheid. Het is niet de werkelijkheid zelf. Die is oneindig veel complexer, door alle betekenisvolle lagen die we erin verstoppen en waarvoor je soms een halve professor moet zijn om te begrijpen waar het over gaat.

“Everything we see hides another thing, we always want to see what is hidden by what we see, but it is impossible. Humans hide their secrets too well. There is an interest in that which is hidden and which the visible does not show us. This interest can take the form of a quite intense feeling, a sort of conflict, one might say, between the visible that is hidden and the visible that is present.”

Rene magritte

Als incidentbestrijders en crisismanagers leren wij dat beeldvorming de eerste stap is om grip te krijgen op een ongewenste gebeurtenis. We gaan verkennen, we gaan kijken, we gaan informatie verzamelen, we maken een voorlopig plan.

Daarna hebben we een beeld. Dat delen we met ons team. We vragen: is iedereen het met dit beeld eens? Iedereen knikt. Dit is het beeld.

Enters Magritte.

Ceci n’est pas un feu.

De brand in de Notre Dame is meer dan een door vuur verwoeste kathedraal. Het is ook een verhaal over identiteit en politiek, over de symboliek van markante gebouwen en over vooruitgang. In dit blog lees je er meer over.

Wat ik zeggen wil: elke incidentbestrijder en crisismanager moet ook de beelden zien die je niet ziet. Ga naar het museum, en bekijk de kunst die je voor de gek houdt. Learn the rules like a pro, zei Picasso, so you can break them like an artist.

Leer over de beelden die de mensen raakt, de beelden die we verstopt hebben in het uitzicht van alledag en die je pas ziet als je daar achter kijkt. Denk bij je eerstvolgende grote klus aan Magritte: ceci n’est pas un feu.

De veiligheid van het 50+ brein

Leestijd: 4 minuten

Het 50+ brein heeft meer moeite om visuele informatie te verwerken. Zeker in functies waar veel gewerkt met geautomatiseerde systemen, zoals control rooms, kan dit mogelijk consequenties voor de veiligheid hebben. De cognitieve reservetheorie biedt uitkomst, maar daar moet je wel wat voor doen.

Midden jaren negentig introduceerde brandweer Amsterdam de rol van Hoofdofficier van Dienst, waarvoor Peter Vonk de psychologische keuring ging uitvoeren. Dat deed hij met een unieke test, namelijk één die de aangeboren competenties meet. Aangeleerd gedrag kon hij er 100% uitfilteren.

Dat heeft twee voordelen. In de eerste plaats ontdekken mensen waar ze echt blij van worden. Glimmend vertelde Peter dan over een hoofdagent die na zijn test banketbakker was geworden.

Het tweede voordeel gaat over je ontwikkelcapaciteit in het werk. Iemand die goed bij een functie past kan een uitblinker in het vak worden. Als je echter voor sommige vaardigheden moet compenseren, zal je nooit je potentieel volledig waarmaken en niet echt gelukkig worden in je baan. En dat was toch wel het doel van werken, zei Peter, er gelukkig van worden.

Particuliere Alarmcentrale in Rotterdam, 1965

Als kersvers veiligheidskundige zag ik indertijd nog een aandachtspunt: iedereen die moet compenseren om zijn normale werk te verrichten, zal mogelijk tekortschieten in afwijkende situaties. Zeker onder tijdsdruk. Dat komt de veiligheid niet ten goede, omdat je dan sneller buiten het bereik van je capaciteiten valt en er gaten in je systeem vallen. De rek is er dan gewoon uit.

50+ brein

In haar boek over het 50+ brein noemt Margriet Sitskoorn dit de cognitieve-reservetheorie. Dat lijkt misschien een hele grote stap vanaf het meten van competenties, maar hij is kleiner dan het lijkt. Als eigenaar van een 50+ brein was het me namelijk opgevallen dat er af en toe wat steekjes beginnen te vallen. Nieuwe dingen twee keer lezen, in plaats van het in één keer begrijpen. Effe iets dichter op de monitor hangen om alle visuele informatie goed te kunnen verwerken. Vaker iets opschrijven om het niet te vergeten, waar ik vroeger moeiteloos alles kon onthouden.

Een overzicht van de vaardigheden die met toenemende leeftijd verbeteren en verslechteren. Overgenomen uit het boek van Sitskoorn, zie ook onderaan de pagina.

Compensatiegedrag, volgens Sitskoorn en daar is volgens haar niks mis mee als je maar genoeg cognitieve reserve hebt. “Hoe beter je je vaardigheden ontwikkelt, des te meer opvangcapaciteit je hebt en des te langer het zal duren voor er problemen ontstaan. Blijf jezelf cognitief uitdagen”, gaat ze opgewekt verder, “dan kan je nog heel lang mee.”

Ik zag daarop het beeld voor me van mijn zoontje op jonge leeftijd, die met zijn kleine kluifjes acht toetsen tegelijk kon bewegen om raceauto’s te besturen in computergames. En dan had ie nog twee vingers achter de hand had voor onverwachte gebeurtenissen. Daar kon ik met mijn één plus één wijsvingersysteem absoluut niet tegen op. Sommige cognitieve reserve is al weg voor het er is, leerde ik daarvan.

Cognitieve reserve

Ik vroeg me daardoor wel af wat het 50+ brein betekent voor de veiligheid van installaties en systemen, zeker nu de informatisering hard doorzet. Die systemen worden bestuurd door mensen die geacht worden allemaal hetzelfde te kunnen, maar als Sitskoorn zegt dat ouderen minder visuele informatie waarnemen en daardoor slechter reageren, is er misschien wel iets aan de hand. “Dit kan tot gevaarlijke situaties leiden, bijvoorbeeld tijdens het autorijden,” zo schrijft ze.

Meldkamer politie in Den Bosch, 1986. Foto ANP Jacques Klok

Maar ik zie vooral die zwetende man voor me, 50+, die in zijn nachtdienst overal rode lampjes ziet oppoppen en het niet meer bij kan houden. Ooit was ie de topper van de control room, maar de continue stroom van nieuwe applicaties en functionaliteiten heeft hem geveld. Helaas kwam hij er pas achter op een moment dat het slecht uitpakte; te laat, dus.

Zoiets past niet in het populaire beeld dat je steeds beter wordt in je vak naarmate je ouder wordt. Ervaring staat nog immer op een voetstuk. De continue doorontwikkeling van informatiesystemen kan er echter toe leiden dat je minder goed wordt in je werk. Niet zozeer omdat jijzelf minder wordt, maar omdat de nieuwe werkomgeving meer van je vraagt. Niet jij bent veranderd, maar je werk. Je hebt ervaring met iets wat er niet meer is.

En dan zijn opeens die cognitieve reserves op. Om veilig te blijven functioneren moet er dus structureel gewerkt worden aan het op peil houden van cognitieve reserves, ook bij de ervaren 50+. Gelukkig leidt schrijven volgens Sitskoorn tot het vergroten van je cognitieve reserves. Dus ik compenseer lekker door, onder andere met dit blog. Mij zullen ze niet hebben.

Dit blog is mede gebaseerd op het boek ‘Het 50+ brein’ van Margriet Sitskoorn uit 2019. Een collectie columns die een mooie inleiding geeft op wat leeftijd zoal doet met je hersenen. Ook voor de leek goed te volgen en absoluut geen horrorverhaal over afnemende intelligentie en vaardigheden. Maar er verandert wel wat als je ouder wordt, ook ten goede. De moeite van het lezen zeker waard, al was het maar dat veel lezen bijdraagt aan je cognitieve reserve.

De verrassing van een foute situational awareness

Leestijd: 7 minuten

Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.

Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan.

Waterliniepad

Stel, je gaat een stuk wandelen van het Waterliniepad, bijvoorbeeld de route tussen Bussum en Weesp. Het is zondag en mooi weer. Misschien heb je het boekje bij je, ik weet het niet, maar meestal kom je al een heel eind door het volgen van de rood-witte stickers. Lange afstandpaden lopen is niet veel gecompliceerder dan goed om je heen kijken en de bordjes, dan wel stickers, volgen. Je hebt er geen bijzondere kennis, ervaring of opleiding voor nodig.

Zo makkelijk is het eerste niveau uit het situational awareness model van Mica Endsley dus eigenlijk: het waarnemen van de relevante elementen, status en dynamiek uit de omgeving. Je komt er een heel eind mee.

Maar niet altijd ver genoeg. Op zeker moment arriveerden wij via de Verlengde Fortlaan op de T-splitsing met het Naardermeer. Daar werden onze relevante elementen uit de omgeving opeens diffuus. Naast de ongemarkeerde wit-rode stickers verschenen er namelijk ook exemplaren met het symbool van het Trekvogelpad. Verder waren er stickers met de tekst ‘alternatieve route’ en ‘gewijzigde route.’ Wat zou daar het verschil tussen zijn? Of is het misschien hetzelfde?

Om het nog ingewikkelder te maken bleek ook het Laarzenpad van Natuurmonumenten onderdeel uit te maken van de linker route. Het was echter onduidelijk of dat nu leidde tot een gewijzigde route, een alternatieve route of allebei. Hoewel dat laatste in dit geval niet kon, omdat het in tegengestelde richtingen wees.

Dit is Endsley’s situational awareness model. Proactief kun je sturen op de individuele factoren abilities, experience en training, en op de taakfactoren. Doelstellingen en aannames ontstaan in de praktijk tijdens het incident, en zijn een belangrijke input voor het noodzakelijke niveau van situational awareness. Die kan je maar ten dele vooraf beinvloeden, en dat vraagt dus om specifieke aandacht in je trainingen. In mijn ervaring is ook de long term memory store een grote factor van belang, in dit blog over de surprise sequentie aangeduid als mentale modellen. Mentale modellen kunnen heel veel informatie bevatten en ze geven veel zelfvertrouwen. Maar ze kunnen ook gewoon fout zijn of niet relevant voor de betreffende situatie, met een onprettige surprise tot gevolg.

Situational awareness level 2

Uiteindelijk gingen we naar links. Al was het maar omdat dat volgens het boekje de goede richting was. Na zo’n anderhalve kilometer kregen we het vermoeden dat het waarschijnlijk toch de verkeerde kant op was. Daarom liepen we weer terug naar de T-splitsing om opnieuw een afweging te maken. Dit was het moment waarop wij het tweede level van situational awareness moesten zien te bereiken: het begrijpen van de verhouding tussen alle waargenomen elementen uit niveau 1 in een complete ‘gestalt’, zoals Endsley het uitdrukt. Je zou het ook sensemaking kunnen noemen.

Dus wat moesten we bijvoorbeeld allemaal weten:

  • Dat er twee verschillende routes door elkaar lopen
  • Dat de gewijzigde route slaat op de werkzaamheden aan het Laarzenpad, en daarmee op het Waterliniepad
  • Dat de alternatieve route van kracht is in het broedseizoen voor het Trekvogelpad, maar dat was het nu niet
  • Dat je op het juiste kaartje in het boekje zit

Op al deze vragen hadden we nu een antwoord. Ons situational awareness level 2 was bereikt. Maar wisten we nu ook welke richting we moesten nemen? Grappig genoeg niet, daarvoor was het derde niveau van SA noodzakelijk: projectie, oftewel voorspellen hoe de situatie zich waarschijnlijk in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen.

The task is not to see what has never been seen before, but to think what has never been thought before about what you see every day

Erwin Schrödinger (1887 – 1961)

In dit geval raadpleegden we Google Maps, om uit te zoomen en om richting te koppelen aan het doel van de wandeling, Weesp. Toen was het al gauw duidelijk. We moesten rechtsaf, over de noordzijde van het Naardermeer tot aan de Weespertrekvaart en dan weer zuidwaarts. Met dit niveau van situational awareness konden we verder weer gewoon de stickers volgen op z’n level één en bereikten we conform verwachting Weesp.

Situational awareness niveau nul

Het enige onverklaarbare was de afstand. We hadden ruim vier kilometer meer gelopen dan gepland. De oorzaak daarvan werd ons een week later duidelijk, toen we van Bussum naar Nederhorst den Berg liepen, een aansluitende route van het Waterliniepad. Opeens stonden we namelijk op precies dezelfde T-splitsing als de week ervoor. Dat is tamelijk curieus als je verschillende routes loopt.

Wat bleek: de week ervoor zijn we op enig moment de bordjes van het Trekvogelpad gaan volgen en daardoor bij de T-splitsing terecht gekomen die toevallig ook het Waterliniepad kruist. We stonden de vorige week dus op de verkeerde plek de goede informatie uit het boekje te interpreteren om richting te kiezen.

Waterliniepad
Dit is het kaartje van de route waar het fout ging. Omdat het Waterliniepad rondom Naarden / Bussum een flinke bocht maakt, kruis je op twee verschillende routes dezelfde Naardermeerweg. Wij stonden tussen de punten 40 en 41, en dat wisten we ook. Wat we toen niet door hadden was dat we op de rode lijn daarboven hadden moeten kruisen. We hadden niet gemerkt dat we eerst de stickers van het Trekvogelpad waren gaan volgen maar daarna wel weer op het Waterliniepad terecht gekomen. Allen op het verkeerde deel van de route. Maar dat ontdekten we dus pas een week later, toen we het tweede deel liepen en op precies dezelfde plek terecht kwamen.

We hadden op dat moment dus eigenlijk situational awareness niveau nul, waar we dachten op twee te zitten. Daarom hadden we ook de level drie acties nodig om uit het dilemma te komen. Mocht je je nu afvragen waarom we niet eerder zijn opgeschaald, dan zegt het model (en ik kan dat vanuit de wandelpraktijk beamen) dat de gepercipieerde complexiteit van de taak niet zodanig was dat een eerdere opschaling in situational awareness noodzakelijk leek.

Dat was natuurlijk anders geweest als we ergens midden in de jungle of boven op een berg hadden gewandeld. Dan was de voorbereiding beter geweest (you didn’t do your homework, daar is ie weer), hadden we beter materiaal bij ons gehad en hadden we ook niet echt een plan B gehad. Dat hadden we nu wel: hoe erg verdwaald kun je raken tussen Bussum en Weesp met tientallen fietsers en andere wandelaars om je heen?

Al met al een leerzame ervaring: hoe je met een eenvoudig wandelvoorbeeld iets uit kunt leggen over situational awareness. Want deze principes gelden net zo hard voor brandbestrijding, crisismanagement en noem maar op.

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Ten eerste moet je goed beseffen dat situational awareness een psychologisch model is. Het is dus geen biologisch verschijnsel dat in de hersens is aan te wijzen. Je kunt het niet aanzetten en ook niet optillen of zo. Het is gebaseerd op het waarnemen en classificeren van gedrag, aangevuld met interviews en introspectie.

Als je wilt kun je het model bijvoorbeeld aanvullen met subcategorieën als situational awareness niveau nul. Heb ik zelf bedacht 😊. Dan zie je de elementen uit je omgeving helemaal niet eens, bijvoorbeeld door human bias als blindzicht en tunnelvisie. Of je ziet ze verkeerd, zonder dat je het weet. Waarmee ik maar wil zeggen dat het model van Endsley niet de waarheid is. Je kunt ook andere (sub)modellen gebruiken.

De drie levels van situational awareness in één oogopslag. Tekening van Wendy Kiel.

Het gaat er uiteindelijk om of een model bruikbaar is in de praktijk, vind ik. Zitten er voldoende elementen in die je kan manipuleren, sturen, veranderen. En leidt dat dan vervolgens tot min of meer voorspelbare effecten in het gedrag? Is het in te zetten om de vakbekwaamheid van mensen op een zinvolle manier te helpen vergroten? Levert het toegevoegde waarde aan de organisatie? Dat doet het model van Endsley, in ieder geval in mijn ervaring wel, en dus is het bruikbaar.

Scenario’s

Zo hebben wij op het werk scenario’s beschreven met een voorzienbaar schadebeeld (gebaseerd op de praktijk) die we gebruiken om de leden van crisis- en continuïteitsteams op te leiden naar niveau 2. Ze moeten begrijpen wat er gebeurt in primaire processen tijdens verstoringen, voor ze los mogen in de operatie. Niveau drie bereik je pas in het wild, en dan nog niet eens voor alles. Met sommige dingen doe je namelijk geen ervaring op, die zijn once in a lifetime.

Verder gebruik ik het bijvoorbeeld ook in het maken van hulpmiddelen als ‘de regels van het dode paard’, om nog maar eens wat te noemen. Voor mij zit de kracht van Endsley’s model dus met name in de anticipatie en preparatiefase. Tijdens response onder tijdsdruk ben ik er zeer terughoudend in. Dan is het nogal foutgevoelig zoals uit mijn wandelvoorbeeld blijkt. Je zit niet te wachten op een surprise door een foute situational awareness.

De capability om het juiste niveau van situational awareness te creëren tijdens een respons moet je al hebben voor die respons plaatsvindt.

Hou het in die spoedeisende praktijk dus gewoon bij de Dikke BOB of het model waarmee je opgeleid bent, zou ik zeggen. Vervolgens kan Endsley wel weer goede diensten bewijzen in de review en learnfase. Daarover wellicht meer in een volgend blog.

Dit is het vijfde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De Veiligheidsbril van Ed

Leestijd: 2 minuten
25 mei 2019
De veiligheidsbril van Ed is een column die ik voor de NVVK Info schrijf, het vakblad voor veiligheidsprofessionals. Dit is de eerste: de vanzelfsprekendheid van alledag.

Ik denk dat ik voor het eerst bewust met veiligheid werd geconfronteerd tijdens mijn studie organisatiepsychologie. Weliswaar had mijn moeder mij daarvoor al meermaals op het hart gedrukt voorzichtig te zijn, maar dat zag ik meer als een afscheidsgroet dan een aansporing om het eens extra veilig aan te doen. Ik deed indertijd een onderzoek naar kwaliteit van de arbeid bij automatisering in de zuivel en mijn studiebegeleider zei dat ik maar eens in de Arbowet moest kijken. Daarvan was de eerste tranche net in werking getreden. Misschien dat er wat aanknopingspunten in zouden staan.

En inderdaad, daar kwam van alles naar boven over veiligheid, gezondheid en welzijn op het werk. Vooral door het veiligheidsdeel was ik gefascineerd. Helaas kon ik er niet zo veel mee voor mijn afstudeeronderzoek. Dat ging meer over welzijn, zo concludeerde ik. Met mijn veiligheidsbril van nu op, denk ik dat het toch ook over veiligheid ging. Organisatorische veiligheid, weliswaar, maar ook dat is veiligheid. Je moet alleen goed kijken voor je het ziet.

Toen ik enkele jaren later bij de brandweer ging werken, het was inmiddels 1991, kwam ik in aanraking met wat ik in die tijd als echte veiligheid zag: brandbestrijding, technische hulpverlening en ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. Het waren enerverende jaren daar in Amsterdam. Tot die dag in april 1995, toen drie collega’s uit mijn Sectie hun leven verloren bij een inzet aan de Motorkade. Daar leerde ik over de zwarte rand van veiligheid, die ze op de Brandweeracademie hadden vergeten te vertellen. Met mijn veiligheidsbril van nu op, weet ik dat veiligheid meer is dan een RIE en een veiligheidsmanagementsysteem. Het gaat ook over hoe je er met je collega’s weer bovenop komt nadat het zo mis ging, dat je niet ontkent hoe het zo ver kon komen en dat je ook niemand de schuld ervan geeft. Want je moet wel door met zijn allen, maar dat moet je eerst zien voor je het kan doen.

Helaas was de Motorkade niet het laatste fatale ongeval waar ik mee te maken kreeg. Via het Begrafenis Bijstandsteam raakte ik betrokken bij onder andere de Vuurwerkramp en de Koningskerkbrand in Haarlem. En als Lector Brandweerkunde deed ik onderzoek naar de rampzalige brand in De Punt. De rode draad in al die ongevallen is dat het niet zozeer de harde veiligheid is die er aan ten grondslag lag, maar vooral het onbewuste web van aannames en gewoontes die iedereen standaard met zich mee draagt. Het is de vanzelfsprekendheid van alledag die ons veiligheid en onveiligheid brengt en die je pas ziet als je weet waar je moet kijken. Graag neem ik je mee in een serie verhalen over mijn blik op ons mooie vak door de veiligheidsbril van Ed.

Een ode aan de Boom Alone

Leestijd: 6 minuten

Zou er in een ieder van ons een kleine Bob Ross huizen? Een ieniemienie homunculus met kroeshaar en een schilderkwast, die zacht hummend in oneindige variaties hetzelfde schilderij maakt?

“A little bit of paint here, a little bit of paint there.”

Langzaam verschijnt er een boom in beeld, langs een riviertje met bergen op de achtergrond.

“I like painting trees, they’re the most beautiful things in nature.”

Het is met Bob als met een goochelaar. Ze hebben geleerd hoe je hersens kunt foppen, hoe je kunt doen of je iets laat verdwijnen of verschijnen. Hoe je de verf moet opbrengen, zodat het op een boom lijkt.

Of op een bos.

Of een rivier.

Bloemen.

Best mooi.

Maar mooier dan het schilderij is de boom zelf, in het echt. Zeker als ie in zijn eentje staat, een boom alone heeft altijd een eigen karakter omdat ie geen bos hoeft te zijn.

De takken hebben alle ruimte en gaan waar ze kunnen. Als het moet buigt de boom alone mee met de wind, zoals de vier broers in Sondel, hieronder op de foto. Die tegelijkertijd illustreren dat een boom alone ook een multipliciteit kan zijn, een eenheid van meer, een combiboom. Zolang het maar geen bos wordt.

Elke boom heeft een klein vriendje nodig, zegt Bob. Dat vriendje ben ik. Met mijn Iphone maak ik tijdens mijn wandelingen foto’s van ze en zet die op rizoomes.nl. Als een ode aan de boom alone.

“Trees are poems that the earth writes upon the sky.”

Khalil Gibran, Sand and Foam

“Ik vind een boom wel een interessant ding, maar een heel bos vol…..”

Hans Aarsman

“The tree is a slow, enduring force, straining to win the sky.”

Antoine de Saint-Exupery

“There’s nothing wrong with having a tree as a friend.”

Bob Ross

Dubbelboom Alone bij Echteld
Spiegeltje, spiegeltje aan de kant; Oude Kromme Rijn

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen.

Leestijd: 9 minuten

Opmerkzaamheid is zowel een kunde als een kunst. Het begint met het trainen van aandacht en waarnemen. Dat is de kunde. Daarna kun je met betekenis en verwachtingspatronen spelen die de wereld er anders uit doen zien. Dat is kunst. Ik gebruik in dit blog veel cases uit de brandweer, omdat ik nog druk bezig was met de brandweercanon toen ik dit schreef. Maar je kan er zo de voorbeelden uit je eigen praktijk bij verzinnen.

“You see, but you do not observe. The distinction is clear”

sherlock Holmes

Sherlock Holmes geldt als het archetype van de opmerkzame speurder. Niets ontgaat zijn onderzoekende blik. “The world is full of obvious things which nobody by any chance ever observes”. Het personage van Holmes is gebaseerd op een hoogleraar medicijnen, dr Joseph Bell. Bell stond bekend om zijn diagnostisch vermogen door enkel te observeren. Hij bezat een schat aan kennis en geldt als de grondlegger van de forensische pathologie.

Joseph Bell als archetype voor opmerkzaamheid
Dr Joseph Bell

Bell sprak vaak over het belang van het ‘oneindig kleine detail’: de zichtbare sporen van onszelf en anderen waarvan we niet de moeite nemen ze te onthouden. We kijken wel, maar zien het niet echt; we hebben het niet opgemerkt.

Opmerkzaamheid is één van de drie principes van de brandweercanon. In het blog over de drie principes van de brandweercanon schreef ik onder andere het volgende over opmerkzaamheid: “Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen”.

Met andere ogen

Over kijken en begrijpen schreef Alexandra Horowitz een prachtig boek, ‘On Looking’, in het Nederlands vertaald als ‘Met andere ogen’. Horowitz verbaast zich over de onopmerkzaamheid van mensen.

“Het is opmerkelijk hoeveel tijd die we besteden aan van het ene naar het andere punt gaan (..) totaal niet in ons geheugen wordt opgeslagen. En dat is niet omdat er niets interessants gebeurt, maar omdat we doodgewoon geen aandacht hebben besteed aan onze tocht”.

Dat maakt ‘aandacht’ tot het centrale onderwerp van het boek. Horowitz maakt daarbij onderscheid in twee soorten.

De eerste noemt ze aangeboren waarneming. Iedereen is in staat om met gebruik van zintuigen dingen in je omgeving te zien en te onthouden. Naarmate je meer vertrouwd raakt met een bepaalde omgeving, let je echter steeds minder op. Dat maakt dat je steeds minder ziet, terwijl je nog even veel kijkt. Je hebt je opmerkzaamheid verloren.

De tweede vorm van aandacht is die van de individuele expertise. Iedereen met een bepaalde expertise beziet de wereld vanuit die bril. Voor de timmerman bestaat het leven uit hamers en spijkers, voor de brandweerman uit vuurbelasting en rookontwikkeling.

Horowitz besloot om haar woonomgeving te gaan verkennen met dertien van die experts. Zodat ze met hun blik haar zicht op het alledaagse kon vergroten. Dat levert interessante doorkijkjes op, zowel over het straatbeeld van New York als over opmerkzaamheid, waarneming en aandacht. En passant komen er ook nog allerlei interessante vakgebieden voorbij, van geologie tot biologie en architectuur.

Het idee van de stadswandelingen is zo simpel en elegant dat ik me afvroeg waarom ik er zelf niet aan gedacht had: met deskundigen je omgeving verkennen. Als je het naar de brandweer vertaalt, kun je de kennis van het verzorgingsgebied dus aanzienlijk vergroten door te gaan oriënteren met experts: bijvoorbeeld op het gebied van bouwkunde, maar ook crowdmanagement, terreurdeskundigen en civiele techniek zijn vakgebieden die me zo even te binnen schieten.

Daarmee had het boek me al een eerste belangrijk inzicht opgeleverd. Maar er waren er meer, waarvan ik er hier nog drie wil noemen: selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatroon. De rest moet je zelf maar gaan lezen in het boek van Horowitz.

Selectieve aandacht

Er komen continu veel prikkels en signalen op mensen af, veel meer dan we eigenlijk kunnen verwerken. Er dringen uiteindelijk maar een paar signalen echt door tot het bewustzijn. Voor een deel zijn die signalen evolutionair bepaald en daar zijn we steeds alert op. Vigilantie heet dat.

Gevaarlijke situaties zullen meestal gauw worden opgemerkt, zoals leeuwen, enge spinnen of voorwerpen die zich richting ons bewegen. Daar hoort brand ook bij, waarbij het voor de brandweer dan weer interessant is hoe je binnen die gevaarlijke situatie (de default, zeg maar) andere gevaarlijke signalen waarneemt.

Daarvoor bestaat een mechanisme dat selectieve aandacht heet, of concentratie. “Je eigen inwendige monoloog over wat je op een bepaald moment aan het doen bent, beïnvloedt wat je op dat moment ziet. Als je weet dat je op zoek bent naar een mes, zul je dat ook makkelijker vinden”.

A way of seeing is always a way of not seeing

barry turner

Selectieve aandacht is een belangrijk begrip voor zowel de brandweercanon als brandbestrijding. Want hoe bepaal je wat je gaat zoeken? Welke branden zijn interessant voor de canon? Hoe bepaal je dat? En welke gevaren zijn relevant bij een brandverkenning? Waar relateer je het gevaar aan?

Voor beide situaties geldt dat het doel wat je nastreeft van groot belang is. Als je een nationale brandweercanon wilt opstellen, hanteer je andere criteria dan als je een regionale canon opstelt of een persoonlijke canon.

Hetzelfde geldt voor brandverkenning. Als je een verkenning doet bij een industrieel gebouw kijk je naar andere zaken dan als je een verkenning uitvoert in een woning. Je selectieve aandacht wordt dan op een andere wijze aangestuurd.

Opmerkzaamheid: detail na brand in Silveren Seepaerd
Fotografen moeten opmerkzaam zijn om betekenisvolle details te zien en vast te leggen. Deze foro werd gemaakt door Hans Peters na de brand in het Silveren Seepaerd, Eindhoven, 28 september 1971

De manier waarop die verschillen in verkenningsmethodiek zijn vastgesteld en in de praktijk worden getraind, biedt nog voldoende kansen op verbetering. Eén van de vragen die daarbij speelt is wat je met de zaken doet die aan de selectieve aandacht ontsnappen. Wellicht is daarvoor een tweede verkenningslijn van belang, bij wijze van rugdekking. Ik heb er hier nog geen antwoord op, maar zie de uitdaging wel voor me.

Betekenisgeving

Betekenisgeving en deskundigheid liggen dicht bij elkaar. “Deskundigheid heeft invloed op wat je hoort en ziet, en zelfs waar je je aandacht aan kunt besteden”. Als je dansers naar een balletvoorstelling laat kijken, zie je opmerkelijk meer hersenactiviteit dan bij niet dansers. Hun deskundigheid is vastgelegd in het zenuwstelsel en is zodoende een tweede natuur geworden.

Er is veel onderzoek gedaan in de psychologie naar deskundigheid. Vooral over schakers is er veel geschreven, in het blog ‘De kracht van het voorspellen’ ben ik daar dieper op in gegaan.

Horowitz vertelt dat schakers in de eerste plaats over een goed geheugen beschikken. Schaakgrootmeesters kennen (al dan niet onbewust) 100.000 openingszetten uit hun hoofd. En ze kunnen zich naar schatting 50.000 tot 300.000 opstellingen van vijf tot zeven stukken herinneren.

Ervaren schakers kunnen zodoende betekenis geven aan een willekeurige situatie op het bord, iets wat beginnelingen niet lukt. “Voor de expert verhoudt elk stuk zich tot de andere en elke opstelling op een bord verhoudt zich tot eerdere opstellingen die de speler heeft gezien of zelf heeft geproduceerd”.

Die laatste waarneming van Horowitz is interessant, omdat het twee elementen van deskundigheid benoemt. De eigen, rechtstreekse ervaring en de indirecte ervaring van anderen in beroemde partijen. Zie het maar als een schaakcanon.

Gary Klein zegt daarover in het boek ‘Seeing things what others don’t’: “Intuition is the use of patterns they’ve already learned, whereas insight is the discovery of new patterns”. Grofweg zou je kunnen zeggen dat ervaring leidt tot intuïtie en deskundigheid tot inzicht.

kleurentest NL: betekenis zit waarneming in de weg.
Een bekende ‘opmerkzaamheidtest’. Probeer maar eens de kleur van de woorden hardop voor te lezen.

Analoog aan de schaakcanon kan de brandweercanon een belangrijke bijdrage leveren aan de deskundigheid van brandweermensen door het selecteren en beschrijven van betekenisvolle inzetten. Het bestuderen van belangrijke branden en de manier waarop je zelf zo’n inzet zou kunnen doen is een belangrijke aanvulling op het huidige oefenprogramma van brandweerkorpsen.

In het blog ‘De brandweercanon in het brandweeronderwijs’ heb ik al eerder geschreven over het belang van oefenen uit het verleden. Het levert naast ervaring, deskundigheid op. Inzicht naast intuïtie.

Verwachtingspatroon

Verwachtingspatroon en deskundigheid liggen ook dicht bij elkaar. “Als het over ‘weten waar je moet kijken’ gaat, kom je met een beetje kennis al een heel eind”. Een ervaren brandwacht weet waar hij op moet letten bij standaardklussen.

Horowitz noemt dat in haar boek ‘zoekbeelden’. De term zoekbeeld is geïntroduceerd door de zoöloog Luuk Tinbergen. Hij ontdekte dat zodra vogels voedsel hadden gevonden dat hen beviel, ze al het andere negeerden.

Een zoekbeeld is dus een mentaal model van iets wat je zoekt en wat de selectieve aandacht daardoor sterk aanstuurt. Dieren kennen naast een visueel zoekbeeld ook een geur-zoekbeeld, mensen zijn zonder technologie meestal beperkt tot kijken.

Voor sommige gevaren, zoals lekkages, kan het gehoor ook een zoekbeeld opleveren. Met gebruik van technologie zijn andere zoekbeelden natuurlijk ook mogelijk en de brandweer maakt er middels allerlei meetapparatuur ook geregeld gebruik van. Of dergelijke technologische zoekbeelden voldoende zijn uitgenut is voor dit blog verder niet van belang.

kleurentest Portugees: betekenis zit waarnemening niet in de weg
Dit is deel 2 van de ‘opmerkzaamheidtest’. Omdat de woorden geen betekenis hebben, zijn ze veel makkelijker in de juiste kleur hard op voor te lezen. Je waarneming wordt niet verstoord door betekenisgeving.

Naast het vinden van bekende patronen kan een zoekbeeld ook nieuwe patronen opleveren. Horowitz geeft een voorbeeld van Oliver Sacks, die voor het eerst iemand tegen komt met het syndroom van Gilles de la Tourette.

“De volgende dag zag ik drie mensen met een tic rondlopen en de dag er op nog twee. (…) Waarom heb ik dat nooit eerder gezien”? Sacks kon met zijn nieuwe zoekbeeld opeens nieuwe patronen herkennen.

Binnen de brandweer is iets soortgelijks gebeurd met flashovers en backdrafts. Zodra het fenomeen benoemd was en als zodanig herkenbaar, was er een nieuw zoekbeeld geschapen dat in de verkenning wordt meegenomen en onderwezen wordt via onder andere het RSTV-model.

Zoekbeelden kennen echter ook een keerzijde: je ziet niet wat je niet zoekt. Ook daar geeft Horowitz een voorbeeld van in het boek. Ze beschrijft hoe iemand op zoek was naar een glazen waterkan bij de lunch en daardoor volledig over de aardenwerk kan heen keek. “If you look at the left, you see nothing at the right”.

Deze kant van zoekbeelden is een reëel gevaar en hoort bij de feilbaarheid van mensen. Brandweerkorpsen zullen organisatorische maatregelen moeten nemen om deze feilbaarheid te compenseren, bijvoorbeeld door het introduceren van ‘rugdekking’ bij complexe branden. De brandweercanon kan hier ook een rol in spelen. Bijvoorbeeld door scenario’s aan te leveren en te analyseren waarin verwachtingspatronen tot problemen hebben geleid, zoals bij de Marbon.

Marbon ongeval
Marbon 10 augustus 1971. Door een explosie verloren negen mensen hun leven. Vijf van brandweer Amsterdam, en vier van de bedrijfsbrandweer Marbon.

Opmerkzaamheid is meer dan de opdracht ‘op te letten’.

‘Let op’ en ‘kijk uit’, het zijn vaak goedbedoelde aansporingen om kennelijk belangrijke zaken niet te missen. Wat uit dit blog ‘zien met vele ogen’ blijkt, is dat opmerkzaamheid veel meer inhoudt dan goed je ogen open houden.

Opmerkzaamheid herbergt een keur aan psychologische (sub)processen, zoals selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatronen, die met elkaar interacteren en soms ook conflicteren. Zodat je soms per ongeluk eigenlijk niet ziet wat je had moeten zien of had willen zien. Het is de verantwoordelijkheid van een organisatie om die feilbaarheid van zijn medewerkers in te zien en ze te helpen om foute waarneming te voorkomen, bijvoorbeeld in het vergroten van hun deskundigheid.

Deskundigheid speelt een belangrijke rol bij opmerkzaamheid. Vaak ziet men ervaring als synoniem met deskundigheid, maar in mijn ogen is deskundigheid meer. Het bevat ook de ervaring van andere mensen, vastgelegd in bijvoorbeeld verhalen, case studies en onderzoeken. Het selecteren van de belangrijkste verhalen voor een bepaald vak is een belangrijke functie van canonisering.

Datgene wat belangrijk is moet op één of andere manier worden vastgelegd en geldt vervolgens als criterium (of criteria) om de opmerkzaamheid mee te sturen. Opmerkzaamheid functioneert in die zin als een filter, maar niet slechts één filter: opmerkzaamheid is van belang tijdens brandbestrijding zelf, maar ook bij het selecteren van leermomenten van individuele brandweermensen, van een ploeg, een korps, een regio, of voor het land.

Opmerkzaamheid is zodoende zien met vele ogen, het vraagt om actieve aandacht om nieuwe dingen waar te nemen die belangrijk zijn om je deskundigheid waar te maken en te vergroten. Opmerkzaamheid is dus meer dan opletten, het is hard werken, maar, om met Sherlock af te sluiten, “that’s elementary, Watson”.

Dit blog is voor het laatst aangepast op 19 mei 2020. Het is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

Weak signals sont n’est pas une pipe

Leestijd: 5 minuten
Eerste plaatsing 22 maart 2014
Laatste update 2 augustus 2019

Wie met checklisten de veiligheidsrisico’s van een organisatie in kaart wil brengen komt een eind, maar mist tegelijkertijd veel. Je moet namelijk ook goed kijken naar wat mensen doen op hun werkplek en hoe ze zich gedragen. Die praktijk vertelt veel over de dieperliggende safety culture. Kijk goed, je ziet niet wat je ziet.

Eén van de bekendste schilderijen in de Westerse wereld is ongetwijfeld ‘La Trahison des Images’ (het verraad van de afbeelding) van de Belgische schilder René Magritte. Wellicht dat de naam van het schilderij u niet direct iets zegt, maar bij ‘ceci nést pas une pipe’ gaat het ‘oh ja lampje’ vast branden. Magritte schilderde het in 1929 en de boodschap van het werk is duidelijk: dit hier is geen pijp, maar een schilderij van een pijp. Het is een plaatje (een idee) dat in uw hoofd zit en dat u verraderlijk doet geloven dat het een pijp is.

Magritte vond dat het werk van een kunstenaar de realiteit in een ander kader moet plaatsen. Niets is wat het lijkt, aan alles kan een diepere of andere betekenis worden toegekend. Als je maar goed genoeg kijkt en als je maar beseft dat je alles ziet door jouw bril, met zijn eigen unieke polarisatie. Daardoor ben jij de enige die alles ziet zoals je het ziet, maar dat hoeft nog niet de waarheid te zijn, noch heb je alles gezien. Je mist meer dan je ziet.

the-treachery-of-images-this-is-not-a-pipe-1948(2)
La Trahison des Images

Dat kijken door een bril brengt me op het onderwerp van weak signals en safety culture in een bedrijf. Nee, het gaat niet over veiligheidschecklisten. Het gaat over zien, waarnemen. Door welke bril kijk je als je op zoek bent naar weak signals van onveiligheid? Waar let je op? Hoe onttrek je jezelf als waarnemer aan de vanzelfsprekendheid van alledag, de blindheid der gewoonte? Hoe geef je diepere betekenis aan oppervlakkige waarnemingen? Een interbolegerende kwestie die nog best ingewikkeld is. Twee voorbeelden ter illustratie die ik ooit uit gesprekken heb opgepikt.

Het probleem van een rubber handschoen

Het eerste voorbeeld gaat over een bedrijf waar een nieuwe fabriek na ruim een half jaar draaien nog steeds niet op de juiste performance lag. Er waren diverse technische aanpassingen gepleegd, maar dat had niet het gewenste resultaat opgeleverd. Ze vlogen een adviseur in, die het verhaal geïnteresseerd aanhoorde. Na de intake ging hij een dagje rondkijken, om te zien hoe er in de praktijk werd gewerkt.

De volgende ochtend gaf hij nog niet direct een terugkoppeling van zijn bevindingen. Hij stelde voor om eerst een fotorondje door de plant te maken. Alle MT leden moesten met hun smartphone tien foto’s maken van de dagelijkse gang van zaken, zoals zij die zagen. Met hun bril, hun eigen polarisatie.

Alle foto’s werden kort plenair doorgesproken, waarbij er uiteindelijk eentje door de adviseur uit werd gepikt voor een dieper gesprek. Op die prent stond een operator te klooien met het aantrekken van zijn rubber handschoentjes. “Wat is hier aan de hand”? vroeg de adviseur. “Wat moet hier gebeuren”? Eén van de reacties was om ander type handschoen te kopen, die makkelijker aan te trekken zijn. Een voor de hand liggende single loop oplossing.

Maar de adviseur wees erop dat er een handig trucje is om de handschoenen aan te trekken; je moet ze eerst opblazen als een ballon, en daarna krijg je ze makkelijk aan. Hij had gisteren gezien dat sommige operators dat ook deden. “Zo’n eenvoudig trucje”, zei de adviseur, “is na een half jaar nog niet doorgegeven onder de operators. Wat zegt dat over de communicatie in de teams? Waar praten ze eigenlijk wel over? Is er sprake van een open teamcultuur”? Daarna keek hij in de rondte. “En waarom hebben jullie het niet gezien”?

Het weak signal hier is dat het aantrekken van een handschoen kan wijzen op een slechte communicatie en – safety culture in de teams. Maar dan moet je het wel zien, je bril moet het beeld doorlaten. Eigenlijk zit er aan elke dagelijkse praktijk altijd een metatag, extra informatie over wat je voor je neus ziet gebeuren. Het zijn weak signals, afwijkingen van patronen die betekenis geven (sensemaking) aan een diepere werkelijkheid van safety culture. Als je maar weet dat ceci niet een pipe is wat je ziet.

Brand in de fabriek

Een ander voorbeeld betreft een onderzoek naar brand in een productielijn. Al diverse keren hadden elementen van de fabriek onverwachts vlam gevat na onderhoudswerkzaamheden. Elk technisch onderzoek leverde steeds weer nieuwe root causes op, met allerlei aanbevelingen die braaf opgevolgd werden. Maar zonder resultaat. Het MT besloot daarom een interdisciplinair team van een andere vestiging op het onderzoek te zetten. Mensen met een andere bril geven misschien wel een ander resultaat.

Een mooie quote, maar nooit door Einstein zelf gehanteerd

Dat team begon vragen te stellen over de gang van zaken aan de contractor, trok beweringen van ondervraagden na en checkte de gevolgde procedures. Toen bleek dat in tegenstelling tot eerdere verklaringen, de isolatieplaten van de productielijn toch niet voor de werkzaamheden verwijderd waren. Dat was weliswaar geëist vanuit de werkvergunning, maar niet opgevolgd door de contractor en later verzwegen.

Hier zijn meerdere weak signals te vinden, ceci was geen pipe. Worden werkvergunningen alleen door deze contractor overtreden of is het breder de gewoonte om regels niet op te volgen? Volgen ze alleen de regels uit de vergunningen niet op, of overtreden ze ook voorschriften op ander gebieden? Waarom worden regels door de contractor overtreden? En waarom is dat niet eerder ontdekt? Allemaal vragen die iets zeggen over de safety culture van het bedrijf, weak signals over hun praktijk van alledag.

Een interessante exercitie is overigens nog om de gevonden weak signals op andere situaties in zo’n bedrijf te plakken. Wat gebeurt er als ik het gedrag van de werkvergunning plaats in een andere fabriek? Of in een andere context, worden de financiële voorschriften wel nageleefd? Hoe zit het bijvoorbeeld met de inkoop?

Naast de gebruikelijke ‘risico = kans x effect’ checklisten levert een analyse van de praktijk veel op en is het technisch gezien nog maar een kleine stap naar een beschrijving van de veiligheidscultuur. Maar ja, je moet eerst wel die weak signals zien te vinden om ze daarna met elkaar in verband te kunnen brengen. Hopelijk leveren de voorbeelden je een idee op waar je naar moet kijken om een analyse te maken over de safety culture in je bedrijf. Meer kijken, minder listcheck. Maar bedenk goed: dit is geen bril.

Carbonfiber WC bril 1

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑