Wanderings in crisis

Tag: Vulnerable System Syndrome

Over verraad en vergiftiging

Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Oogkleppen

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.

Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Ontkenning

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Vertrouwen

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Update 18 mei 2022

Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.

Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.


Insider Risk: door slordigheid crisis

Insider risk gaat over het verliezen van informatie die vervolgens nogal ongelegen publiekelijk bekend wordt, waardoor je negatief in het nieuws komt: door slordigheid crisis. Totaal onnodig, maar het kan wel de geschiedenis veranderen, zo bewijzen een aantal voorbeelden. Een beetje security awareness kan dus geen kwaad. Maar die komt niet vanzelf.

Strategie van het laatste moment

Ik had ooit een directeur, laten we hem Dirk noemen, wiens functie niet te benijden viel. In nogal volatiele en rumoerige omstandigheden moest hij de belangen en wensen van meerdere totaal tegengestelde partijen bij elkaar zien te krijgen. Dat zulks eigenlijk niet kon wist iedereen. Toch ging dat heel lang goed en dat kwam door Dirk.

Als geen ander wist hij met prachtige verhalen en sublieme vondsten iedereen opgelijnd te krijgen voor weer een nieuw en noodzakelijk, maar niet onomstreden, besluit. Zo’n traject verliep altijd via een vast stramien. Eerst waren er de verhalen op strategisch niveau, die zo ruim geformuleerd waren dat iedereen er zich ruimhartig achter kon scharen. Langzaam werden de voorstellen concreter, waarmee de pijnpunten allengs zichtbaarder werden. Vanaf dat moment werd het spannend.

Dat betekende voorzichtig manoeuvreren; beetje tijdrekken, spoedoverlegje hier en daar. En vooral niemand laten uitstappen voordat de fuik van onontkoombaarheid zich om de deadline had verstrengeld. Precies op het laatste moment volgde er dan net een ander voorstel dan iedereen had gedacht, maar het was al te laat, vluchten kon niet meer. Het onheil van geen besluit zou namelijk nog groter zijn.

Door Slordigheid Crisis
Grote consternatie in 1972 toen de oppositie meende dat er geheime kabinetsafspraken waren gemaakt tussen KVP, CHU, ARP, DS ’70 en VVD. Volgens Andriessen van de KVP was er niets aan de hand. Foto Rob Mieremet ANP

Met deze strategie van het laatste moment maakte Dirk zo op het eerste gezicht geen vrienden. Dat kon ook helemaal niet in die al eerder genoemde omgeving vol wicked problems onder tijdsdruk. Als hij wel vrienden zou hebben, dan zouden anderen, de niet-vrienden, zich achtergesteld voelen en de boel gaan blokkeren. Nu was hij iedereens favoriete vijand, zo’n functie in de loopgraven waar je pas populair mee wordt als je er weer uit bent. Een dirty job, maar iemand moest het doen.

Verder van essentieel belang: er mocht vooraf helemaal niets bekend worden. Dus weinig op papier, verspreiding op need to know basis in een heel klein clubje insiders en kaken op elkaar in het openbaar. Nog niet de geringste toespeling mocht je maken, want eenmaal gefaald was het voor altijd kapot. Plus, niet onbelangrijk, de strategie moest een uitzondering blijven. Onvoorspelbaar.

Toen de omgeving minder wicked werd, paste deze strategie van het laatste moment niet meer en kreeg Dirk een functie elders. Na hem de politiek met z’n bestuurlijke sensitiviteit, zo wist hij, omdat het weer kon.

Slordigheid

Lange tijd hoorde ik weinig meer over de strategie van het laatste moment, totdat het Belgisch dagblad De Morgen in februari 2019 een opmerkelijk berichtje in de krant zette over de uitgelekte onderhandelingsstrategie van Theresa May. We hebben het dan over de Brexit.

‘Aan een bar in Brussel verklapte Mays belangrijkste Brexit onderhandelaar Olly Robbins een alternatief plan om haar deal vóór 29 maart door het Britse parlement te loodsen. Een week voor de Brexitdag zal May de parlementsleden voor de keuze stellen: jullie stemmen voor mijn deal en anders vraag ik een lang uitstel aan bij de EU.’

citaat uit het artikel van De Morgen

Dat is dus precies de strategie van het laatste moment. Alleen ging die in dit geval nooit meer werken omdat ie vooraf bekend was geworden. Je kunt je alleen maar met goed fatsoen voor het blok laten zetten als uit niets blijkt dat je het van te voren wist of kon weten. Dat is een ongeschreven regel van dat spel.

Het interessante is dat de strategie niet zozeer gelekt was, als wel door slordigheid ter ore was gekomen van een journalist, Angus Walker.  

‘Na een reportage in Brussel ging Angus Walker samen met zijn cameraman nog wat drinken in de bar van hun hotel. Daar zagen ze Olly Robbins, de belangrijkste Brexit-onderhandelaar van May, zitten. “Hij zat met twee collega’s in de bar en andere gasten konden duidelijk horen hoe hij roddelde over Brexit, het kabinet en parlementsleden.”

citaat uit het artikel van de morgen

Walker hoorde Robbins in geuren en kleuren vertellen dat May de Parlementsleden een week voor de deadline voor het blok wil zetten. Die slordigheid van Robbins bezorgde May haar zoveelste crisis en uiteindelijk moest ze aftreden. Dat Boris de boel overnam en de Brexit er maar een beetje doorheen jokte was daarmee een indirecte consequentie van die loslippigheid. Hoe je met wat onbezonnen slordigheid in een hotelbar de wereldgeschiedenis een beetje kan veranderen.

Functie elders

Daar kwam ook minister Ollongren achter, eind maart 2021, toen ze hals over kop haar ministerie verliet met een stapeltje papieren onder de arm. Daar schoot een oplettende fotograaf een plaatje van, waarmee de zinsnede ‘Omtzigt functie elders’ voor iedereen zichtbaar werd. Met een ongekend gekrakeel over bestuurscultuur tot gevolg.

Net als bij de strategie van het laatste moment gold hier dat je je alleen voor het blok mag laten plaatsen als je er geen weet van hebt of had kunnen hebben. De foto van Ollongren doorbrak die ongeschreven regel, waardoor politici zich het vege lijf dachten te moeten redden door hoog van de toren te blazen over leugens en achterkamertjes. Die geest wilde niet meer in zijn fles.

Door slordigheid crisis, iets anders kan ik er niet van maken.

De meest recente dure dommigheid werd veroorzaakt door Gert Jan Segers, die een voorstudie voor een regeerakkoord in de trein liet liggen. Via een oplettende lezer kwam het bij de Volkskrant terecht en zo werd het groot voorpaginanieuws op 17 november 2021. Het tekent de integriteit van Segers dat hij zelf met zijn bekentenis kwam. Zelf vond hij het ongelooflijk stom, zo zei hij daags erna tegen een paar verslaggevers. “Ik heb mijn hoofd een paar keer op het bureau geramd.”

Meer dan stom

Maar deze voorbeelden van door slordigheid crisis zijn natuurlijk meer dan stom. Het is ronduit gevaarlijk om je boel te laten slingeren. Insider risk, heet dat. Gevaarlijk voor je strategische doelen, gevaarlijk voor je positie en heel soms misschien zelfs gevaarlijk voor de loop van de geschiedenis, zo weet May intussen.

Dat geldt natuurlijk niet alleen voor de politiek, maar ook voor het bedrijfsleven. Ik ken iemand die werd ontslagen nadat hij zijn koffertje had verwisseld met die van een klant waardoor zijn geheime papieren op de verkeerde plek terecht kwamen. Ik weet dat er door partijen van diverse pluimage gejaagd wordt op bedrijfsgeheimen. En ik besef dat sommige informatie heel interessant kan zijn voor bijvoorbeeld belangengroepen en actievoerders.

Informatie is een bijzonder goed. Eenmaal gemaakt, is de reproductie daarna vrijwel gratis. Het kan op twee plaatsen of meer tegelijk zijn. Het is handel en waar handel is zijn kopers en verkopers en geld. Informatie is ook gevaarlijk, als het in verkeerde handen valt. En soms is het onmisbaar, als je iets wilt veranderen, oplossen of tegen houden.

Alles bij elkaar vraagt dat om een beveiligingsbeleid, informatiebeveiliging. Tegen boeven van buiten en boeven van binnen.

Insider Risk

Dit blog gaat alleen over boeven van binnen, grofweg te verdelen onder insider risk en insider threat.  De NCTV definieert insider threat in het Cybersecuritybeeld Nederland als ‘een interne actor die met toegang tot systemen of netwerken van binnenuit een dreiging vormt, met als motief wraak, geldelijk gewin of ideologie. Een insider kan ook worden ingehuurd of opgedragen van buitenaf.’

Veel organisaties maken daar al beleid op en wapenen zich zo tegen de boef van binnen. Want de boef is een ander bij insider threat. Goed om dat risico adequaat te managen.

Insider risk is echter breder dan insider threat. Die kijkt ook naar jezelf als (onbedoelde) boef. Bijvoorbeeld als je door slordigheid geheime informatie laat slingeren, of per ongeluk deelt. Als je datadragers kwijt raakt. Of als je door naïviteit, brallen of stoerdoenerij in openbare gelegenheden je mond voorbij praat. Typisch gevalletje van een in de weg zittend ego.

Op een webinar van het Nationaal Cyber Security Center werden deze vier vormen van insider risk gepresenteerd over twee assen: bewust – onbewust gedrag, handelend – niet handelend

Dat is insider risk, dat je een situational awareness niveau nul hebt. Of in dit geval security awareness niveau nul, uiteindelijk is dat gewoon hetzelfde. Als je in al mijn blogs het woord safety vervangt door security, weet je zo ongeveer wel wat je kan doen aan insider risk. Daarmee voorkom je grotendeels de crises die door slordigheid ontstaan zijn.

En zo niet, dan kom je op een dag misschien wel in mijn blogs over de zwarte eend of het-met-de-kennis-van-nu syndroom terecht. Da’s ook leuk.

Overigens sluit ik niet uit dat de voorbeelden uit dit blog geen slordigheid waren, maar opzet. Dat er een plan achter zat. Stiekem hoop ik er zelfs op, bij weer zo’n blunder of slordigheid. Het zou mooi zijn als het expres is gedaan, zeg ik dan tijdens trainingen, dat het een complot is. Want dan is er tenminste over nagedacht.

Maar meestal niet.


Meer lezen: diverse aan dit onderwerp gerelateerde blogs vind je al terug in de tekst. Verder schreef ik al eens dit blog over human factors op internet. En ook dit verhaal over vulnerable system syndrome is relevant, net als dit stuk over organized blindness

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Elk kwadrant staat voor een categorie aan kwetsbaarheden die de strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie kunnen bedreigen. Alles bij elkaar geeft het een beeld hoe je organisatie er voor staat. In ieder geval voor jezelf.

Rumsfeld Matrix

Vorige week overleed Donald Rumsfeld op 88 jarige leeftijd. Twee keer was hij minister van Defensie in Amerika en daar gold hij als één van de haviken. Zo bereidde hij bijvoorbeeld de weg tot de invasie in Irak met de stelling dat daar massavernietigingswapens ontwikkeld zouden worden.

Tijdens een persconferentie op 12 februari 2002 verwoordde hij zijn claim als volgt:

Reports that say that something hasn’t happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns—the ones we don’t know we don’t know. And if one looks throughout the history of our country and other free countries, it is the latter category that tends to be the difficult ones.

donald rumsfeld

Deze quote over de unknown unknowns werd op slag wereldberoemd. Grote groepen risico-analisten gingen er mee aan de haal en in no time bestond er zoiets als de Rumsfeld Matrix: een assenkruis met twee variabelen over dingen die jij weet en dingen die anderen weten. Soms geparafraseerd als kennis (knowledge), bewustzijn (awareness), risico’s of gebeurtenissen (events).

Dan krijg je bijvoorbeeld zo’n figuur, die ik ook al eens in een eerder blog gebruikte:

Rumsfeld Matrix
Een vorm van de Rumsfeld Matrix

Het interessante was dat Rumsfeld het zelf helemaal niet over een matrix had. Dat was wat anderen er van maakten, waarschijnlijk heeft hij het zelf nooit zo bedoeld.

Er is daarna ook veel gespeculeerd of hij al dan niet expres de categorie unknown knowns in zijn uitspraak heeft vermeden. Dat gebeurde vooral door mensen die in de Rumsfeld Matrix een vorm van het Johari venster zagen. We doen daarom even een uitstapje. Want al dan niet zo bedoeld, ze worden aan elkaar gelinkt.

Johari venster

Het Johari venster is bedacht door Joseph Luft en Harry Ingham en was bedoeld om meer zicht op je eigen kwaliteiten te krijgen. Ook hier draait het om twee variabelen. De ene is wat je over jezelf weet en de tweede is wat anderen over jou weten. Dat levert vervolgens vier kwadranten op.

De open ruimte is vergelijkbaar met de known knowns van de Rumsfeld Matrix. Daar kun je vrij over spreken. De blinde vlek is wat anderen van jou weten, maar jij niet (bewust) over jezelf. Door het vragen en krijgen van feedback wordt die vlek kleiner en de open ruimte groter.

Johari Venster
Johari Venster

Iets soortgelijks geldt voor de verborgen plek. Door (zelf)onthulling wordt de open ruimte opnieuw groter. En dat is wat in veel theorieën over gedrag als belangrijk doel wordt gezien, het vergroten van de open ruimte en het verbeteren van een (werk)relatie.

Overigens kunnen verraad en geheimpjes verklappen ook gezien worden als vormen van onthulling. Dat draagt dan weer minder bij aan een goede relatie.

Het onbekende gebied tenslotte is een beetje een vreemde eend in de bijt. Hij volgt automatisch uit de techniek van een assenkruis maar dat maakt het niet persé logisch. Kan er wel een gebied bestaan dat voor beiden onbekend is? Het onbewuste gebruiken als verklaring vind ik in deze een moeizame oplossing. Ik ga er daarom hier ook niet verder op in.

Tijd om weer terug te gaan naar de Rumsfeld Matrix. Hoe zien de vier kwadranten er uit als je ze los laat voor een kwetsbaarheidsanalyse?

Unknown Unknowns: Terra Incognita

De terra incognita, het onbekende gebied, wordt door velen als de kern gezien van de Rumsfeld Matrix, door zijn uitspraak over de unknown unknowns. Het is echter de vraag of dat in de praktijk ook zo is in termen van rendement. Hoeveel tijd moet je stoppen in unknown unknowns en hoeveel minder kwetsbaar ben je daarna?

Voor Rumsfeld zelf was de unknown unknown gewoon een boef die in het geheim snode plannen zat te verzinnen. Dat was wat hem betreft genoeg reden om de snoodaard in zijn geheel te vernietigen. In de logica van Rumsfeld wordt onbekend gebied uiteindelijk altijd verschroeide aarde.

Toen Taleb kwam met zijn theorie over de black swans was de link met unknown unknown ook weer snel gelegd. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan achteraf, met hindsight bias, als voorspelbaar te kwalificeren.

Dat maakt het echter niet zonder meer tot een unknown unknown. Iets niet weten is wat anders dan het onwaarschijnlijk achten. Die stelling categoriseert een black swan dus soms ook als een known unknown.

Dan de fundamental surprise, ik schreef er eerder over in dit blog. Een fundamental surprise is een verrassing die je niet hebt zien aankomen door een gebrekkig zicht op de werkelijkheid. Vaak door een te groot ego of zelfgenoegzaamheid.

In ieder geval ben je het contact met de werkelijkheid zodanig verloren dat je het kunt opvatten als onbekend gebied. Ook die kan je zien als unknown unknown, alhoewel sommige surprises ook een unknown known kunnen zijn. Dan weet je het eigenlijk wel, maar verdring je het. Daar kom ik zo meteen nog op.

Voor de kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix is het kwadrant van de unknown unknown eigenlijk samen te vatten als terra incognita. Je weet het niet, wat en wie zich daar afspeelt. Veel security risico’s, zoals sabotage en aanslagen, zijn daarom unknown unknown.

Toch kan je wel enigszins inschatten of het een groot dan wel klein gebied zal zijn, afhankelijk van je totale risicoprofiel. Voor een handelaar in schoolboeken zal het vermoedelijk kleiner zijn dan voor een luchthaven.

De omgang met unknown unknowns vraagt om creativiteit en innovatie. Misschien zelfs wel transformatie.

Unknown knowns: De biecht

De unknown knowns vormen een pikante categorie. Het bevat risico’s die je zou kunnen weten, maar je kent ze niet echt. Of je wil ze niet kennen. Misschien vindt een organisatie het zelfs onzin en bagatelliseert ze het gevaar.

Hoe dan ook, de unknown knowns maken een organisatie kwetsbaar voor onthullingen. Daarom gaan ze onder de titel van de biecht.

Washington D.C. (Oct. 2, 2003) — Secretary of Defense, Donald H. Rumsfeld responds to a reporter’s question during a Pentagon press briefing. Gen. Myers and Donald Rumsfeld gave reporters an operational update on Operation Iraqi Freedom. DoD photo by Tech. Sgt. Andy Dunaway. (RELEASED)

Waar kan je dan allemaal aan denken? Een onvolledige opsomming:

  • Informatieasymmetrie. Er wordt slecht gecommuniceerd binnen de organisatie. Informatie is handel, stroomt niet naar de juiste plekken, wordt achtergehouden of niet gekwalificeerd als belangrijk voor anderen.
  • Fundamental surprise. Zie hierboven.
  • Reason’s vulnerable organisations. Die hebben allemaal drie kenmerken: blame, denial and the blinkering pursuit of the wrong goals.
  • De zwarte eend. Onmogelijke gebeurtenissen met een grote impact die veroorzaakt worden door stommiteiten, het Dunning Kruger complex en/of failing upwards.
  • Insider threats zoals datadiefstal en spionage

Om een pijnlijke biecht te voorkomen moet je organisatie divers en eerlijk zijn.

Known Unknowns: Onzekerheid

Known unknowns zijn voorzienbare risico’s waarvan je desondanks niet goed kunt inschatten wat je wanneer kan verwachten. Dit kwadrant gaat over onzekerheid. Over dergelijke risico’s zegt men dat het niet de vraag is of het gebeurt, maar wanneer. Een paar voorbeelden:

  • Normal accidents. Conform Perrow. Complexe processen met strakke koppelingen zijn storingsgevoelig. Omdat ze onvoorspelbaar zijn. Maar omdat je kunt bedenken of jouw organisatie gevoelig is voor normal accidents, kun je er wel iets aan doen.
  • Klimaat. Het is bekend dat de klimaatverandering tot extremer weer leidt. Hoe extreem is nog onzeker.
  • Geopolitieke ontwikkelingen. Hoe gaat de wereldpolitiek eruit zien?
  • Afloop van pandemieën.
  • Beschikbaarheid van grondstoffen en energie.
  • Landelijke politieke ontwikkelingen
  • Cyber

Known unknowns bevat risicotypes die nu ook al bij veel organisaties in hun enterprise riskmanagement voorkomen. Om onzekerheid te managen moet je verbinding zoeken en nieuwsgierig zijn.

Known Knowns: De klassieken

Dit is in zekere zin de makkelijkste categorie. Het zijn risico’s die je kunt inventariseren en kwalificeren. Je kunt er getallen aangeven en je kunt er aan rekenen. Er zijn massa’s instrumenten bedacht om de known knowns onder controle te brengen: de Bow Tie, HAZOP en FMEA, om er maar eens drie te noemen. Dit kwadrant zou je ook kunnen zien als het reguliere risicomanagement. Als je dat goed uitvoert heb je het eigenlijk niet over kwetsbaarheden.

Knowns knowns worden wel kwetsbaarheden als je het risico management niet goed of onvolledig uitvoert. Door slechte bedrijfsvoering, onvoldoende kennis of onverschilligheid. Maar eigenlijk zit je dan al weer bij de unknown knowns.

Nog een gevaar: dat je de known knowns verwart met andere kwetsbaarheden en daarom denkt dat je de boel onder controle hebt.

Om de known knowns te managen moet je weten waar je het over hebt. Je moet zorgvuldig en vakbekwaam zijn.

Rumsfeld Matrix: de eerste afrekening

Het was tijdens het schrijven van dit blog dat een aantal ideeën zich pas voor de eerste keer vormde. Ik had eigenlijk gedacht een kort stukje te maken naar aanleiding van het overlijden van Rumsfeld, maar al schrijvende deden zich allerlei vragen voor die ik mij eerder niet gesteld had. Ik kom er dus zeker nog eens op terug. Wat kan ik nu al zeggen over de Rumsfeld Matrix?

  • Het idee van de kwetsbaarheidsanalyse komt uit het business continuity management. Tegelijk zie je hoe lastig het is een mooi scheidslijntje te maken tussen BCM, crisismanagement en risicomanagement. Ik denk dat de Rumsfeld Matrix verbinding kan leggen tussen die disciplines. Vooruit, doen we security en safety er ook bij.
  • Eigenlijk zie je dat alleen de known knowns volledig onder controle van de eigen organisatie kunnen staan. Het merendeel van de kwetsbaarheden uit de andere kwadranten ontstaat dus in interactie met anderen: in je sector, je eigen land, Europa en de rest van de wereld.
  • Kwetsbaarheden kun je, net als crises, alleen managen in interactie met anderen. Je moet je dus aanpassen. Adapt!
  • Een groot deel van de kwetsbaarheden veroorzaak je mogelijk zelf. Organisaties zijn niet alleen slachtoffer, maar ook dader.
  • Als je kwetsbaarheden wilt managen, dan is dit de vereiste capability van je organisatie: vakbekwaam, zorgvuldig, verbindend, nieuwsgierig, eerlijk, divers, creatief en innovatief.

I’ll be back!

Update: Kwetsbaarcoronabeleid zomer 2021

Nog geen vier dagen geleden postte ik een blog over kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix en nu al kwam het kabinet met een prachtige illustratie ervan over de kwetsbaarheid van het coronabeleid. Want het aantal besmettingen liep in een week nogal uit de hand na de versoepelingen van eind juni; het verzesvoudigde naar zo’n 52.000. Niet dat dit niet voorzienbaar was overigens.

Sterker nog, eind juni was de afloop van de pandemie op te vatten als een known unknown. Je hebt de data, de modellen en de kennis over risicomanagement om een realistisch scenario op te stellen. Het RIVM kan dat prima uitrekenen.

Known Unknown

Vervolgens gooi je er de mogelijke complicatie- en escalatiefactoren overheen. Daarmee probeer je in te schatten wat het objectieve beeld uit de modelberekeningen kan verstoren. En dat is nogal wat. Een paar voorbeelden:

  • Alle Field Lab experimenten zijn in een gecontroleerde omgeving uitgevoerd. De versoepelingen vinden plaats in een ongecontroleerde omgeving. Dat heeft dus een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het model.
  • De jongeren zijn ruim anderhalf jaar niet op pad geweest. Die gaan er natuurlijk en masse op uit. Klein dingetje: ze zijn niet gevaccineerd. Wat gaat er gebeuren als je een complete generatie uit de stal in de wei laat die niet gevaccineerd is?
  • Degenen die wel gevaccineerd zijn met Janssen mogen ver voor het bereiken van hun weerstandsgraad al gaan dansen. En zijn dus functioneel niet gevaccineerd.
  • Veel van de feesten en gelegenheden die open gaan hebben de potentie van een superspread event: veel mensen dicht op elkaar in besloten ruimtes.
  • De delta variant is veel besmettelijker dan de eerdere virusstammen.

Kortom, alle variabelen dragen negatief bij aan het besmettingsrisico. Veel reden dus om de teugels voorzichtig te lossen. Eerst maar eens kijken wat er gaat gebeuren en dan pas de volgende stap.

Ook dit is een bekende strategie uit het crisismanagement in complexe omgevingen: probing first. Kijken hoe het systeem reageert, aanpassen en vervolgens continu verbeteren. Net zo lang tot er voldoende kennis is om het vraagstuk als complicated te bestempelen. Ook niet makkelijk, maar wel beter voorspelbaar.

Unknown known

Alles bij elkaar is een gecontroleerde versoepelingsstrategie dus de meest rationele oplossing. Niet de hele bups in één keer lossen, maar stapje voor stapje. Toch is dat niet wat er gebeurd is. Het lijkt er daarom sterk op dat het kabinet in het unknown known kwadrant terecht is gekomen. Door tunnelvisie.

Ook die tunnelvisie is voorspelbaar, zoals ik in dit blog beschreef. Er zijn namelijk vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het kabinet is en groupe in die tunnel terecht gekomen, mede onder zware druk van de Tweede Kamer en belangengroeperingen. En dat hebben ze niet door gehad. Ze zijn zichzelf kwijt geraakt. Met als meest overtuigend bewijs dit optreden van minister Grapperhaus.

Ook de persconferentie van Rutte en De Jonge van vrijdag 9 juli vloog gierend uit het spoor. Ze waren kort door de bocht, geïrriteerd en niet bereid tot reflectie.

Maar, zoals ik over de unknown knowns schreef, het is het kwadrant van de biecht. Je moet naar jezelf kijken, naar je ego, je zwakheden en je vooringenomen aannames. De invloed van verzwarende omstandigheden. En dan misschien excuses aanbieden, terugkomen op eerdere standpunten. Dat deed Rutte op maandag 12 juli als volgt.

Ik vond het zelf niet heel overtuigend, deze biecht. Geen maatregelen om het probleem te voorkomen, gewoon door op de ingeslagen weg. Met de kennis van nu zou hij het zo niet gedaan hebben. Maar die kennis om het wel anders te doen was er al die tijd al. Een known unknown. Alleen niet bij het kabinet, kennelijk. Daar was en is het een unknown known. Kwetsbaar.


Dit is deel 9 in een serie over disruptie- en crisismanagement

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De zwarte eend

In de wereld van vandaag lopen de domkoppen over van zelfverzekerdheid, terwijl de slimmeriken één en al twijfel zijn

bertrand russel, 1933

De zwarte eend is familie van de zwarte zwaan, beter bekend als de black swan van Taleb. Waar de zwarte zwaan vooral verklaard wordt uit de long tail, onmogelijke incidenten die achteraf toch mogelijk bleken, daar is de zwarte eend met name schatplichtig aan het Dunning Kruger Effect. Het is een stommiteit met een enorme impact, blijkt achteraf.

In 2015 werd een gloednieuw zwembad geopend in Amsterdam, het Noorderparkbad. Zes jaar later gaat het al weer voor een paar maanden dicht. De tegelvloer kan namelijk niet tegen chloor en water. Foutje, bedankt.

Nog zo’n voorbeeld. In 2014 bestelde de Franse spoorwegen 2000 nieuwe Bombardiers die op regionale netten zouden gaan rijden. Helaas bleken de voertuigen te breed voor veel stations. Daarom moesten nogal wat perrons worden versmald, a raison de 50 miljoen euro. En oh ja, hij was ook nog te hoog voor passage door de tunnel naar Italië. Daarom stappen de passagiers daar nu over op een lagere trein.

Twee willekeurige voorbeelden van wat ik de zwarte eend noem, een verwant van de zwarte zwaan van Nicholas Taleb. Taleb heeft zwarte zwanen ooit gedefinieerd als onvoorspelbare incidenten met een enorme impact, die achteraf verklaarbaar worden gemaakt door deskundigen die er verder niets mee van doen hadden.

Zwarte eend
Deze foto van een zwarte eend is genomen tijdens een wandeling van Woerden naar Oudewater op 31 januari 2021. De eend zwom zich luid snaterend steeds opnieuw vast in het ijs, terwijl achter hem een open vijver was.

Zwarte eenden daarentegen zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen.

Waar de zwarte zwaan zich dus manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.

Alle ellende veroorzaakt de zwarte eend zelf, maar hij verwijt het anderen, luid snaterend. Alhoewel sommige zwarte eenden zich ook angstvallig stil houden, in de hoop dat niemand het ziet. Wie weet, waait het over.

Bij veel zwarte eenden komt er achteraf een memo of notitie tevoorschijn waarin een (echte) deskundige al voor de situatie gewaarschuwd heeft. In dat soort gevallen besliste het management vaak anders en heeft daar dan achteraf geen actieve herinnering meer aan of zou het met de kennis van nu anders gedaan hebben.

Dunning Kruger

De onderligger van de zwarte eend staat ook wel bekend als het Dunning Kruger effect. Op zijn allerkortst door de bocht: het fenomeen dat je te dom bent om te beseffen hoe dom je bent.

Overigens hebben Dunning en Kruger het zelf nooit zo benoemd. Zij deden onderzoek naar metacognitie en competentie, en veronderstelden dat mensen met een hoge metacognitie (dat wil zeggen dat je weet wat je weet) ook echt competenter zijn.

In diverse experimenten, variërend van grammatica tot autorijden en schaken, toonden zij aan dat incompetente mensen vaker de neiging hebben hun eigen vaardigheden te overschatten en die van anderen te onderschatten. Ze hadden niet eens door hoe ernstig ze eigenlijk tekort kwamen.

The first rule of the Dunning Kruger Club is that you don’t know you’re in the Dunning Kruger Club

david dunning

Mensen met een hoge metacognitie daarentegen zaten vol twijfel over wat ze wisten en hadden de neiging zich te onderschatten. Daarom dachten ze vaak dat de testvragen die zij konden beantwoorden voor de meeste mensen ook makkelijk te doen waren. Niet dus.

Het is mijn stellige indruk dat het aantal zwarte eenden eerder toe- dan afneemt. Ik geloof dat zulks niet komt omdat mensen dommer worden. Ik denk wel dat mensen steeds minder goed zijn om te erkennen dat de situatie hen boven de pet gaat. En ik denk ook dat dergelijke situaties steeds vaker zullen voorkomen omdat de maatschappij steeds complexer, steeds meer VUCA wordt.

Net als bij crises zijn er gebeurtenissen die plotseling en onverwacht optreden en zijn er creeping ducks: ellende die zich langzaam maar zeker ontwikkelt tot het te groot geworden is om er nog zonder kleerscheuren van af te komen. Al is het niet duidelijk wiens kleren gescheurd zullen worden. Om maar eens een paar recente cases te noemen:

  • De toeslagaffaire bij de belastingdienst;
  • Grapperhaus die zich op zijn bruiloft niet aan de eigen coronaregels houdt;
  • Traag acteren van Nederland en de EU op het gebied van vaccineren, zowel bij het afsluiten van contracten als het zetten van de prikken;
  • Het bouwen van biomassacentrales als groene maatregel;
  • Afstappen van aardgas voordat er een realistisch alternatief beschikbaar is;
  • Het optreden van de Inspectie Gezondheidszorg bij de huisarts van Tuitjenhorn
  • Het aanleggen van een ketting onderaan de schans van je BMX baanl;
  • Geheime stukken zichtbaar onder je arm naar buiten dragen waar alle fotografen gewoon omheen staan

Het meest schokkende van de zwarte eend bewaarde ik tot het laatst: hij schuilt in ons allen. Wie dat niet gelooft is echt een hele grote zwarte eend. Wie het wel gelooft, kan ik helaas niet verzekeren dat-ie niet toch een zwarte eend is. Als u dat niet snapt, bewijst u sowieso mijn stelling.

The second rule of the Dunning-Kruger club is, if you’re certain you’re not a member, then you probably are.

Rizoomes

Update 29 mei 2021

Naar aanleiding van de tegelproblemen in het Noorderparkbad zijn er vragen gesteld in de gemeenteraad van Amsterdam. Het Parool van 29 mei bericht er over en meldt dat de gemeente na een evaluatie belangrijke lessen heeft getrokken:

“De getrokken les uit dit project is dat bij de selectie van de aannemer en architect specifieke ervaring in de bouw van zwembaden noodzakelijk is, afwijken van bestek of kiezen voor goedkopere alternatieven niet ten koste mag gaan van de duurzaamheid van het zwembad en dat functionaliteit altijd voor uitstraling gaat.”

Laat het even tot u door dringen.

Hier staat dat de gemeente na evaluatie heeft geleerd dat als je een zwembad laat bouwen, de aannemer verstand moet hebben van zwembaden bouwen. Hier komen zoveel voor de hand liggende vragen achter vandaan, die ga ik hier niet stellen, dat kunt u heel goed zelf. Maar Dunning Kruger is niets te veel gezegd.

Er is nog wel een belangrijke vraag waarmee ik deze eerste update van de zwarte eend wil afsluiten: welke (bouw)projecten is de gemeente Amsterdam nog meer aangegaan waar men kennelijk niet vooraf de meest basale deskundigheid voor dat project als basiseis heeft gesteld?

En ja, we hebben het hier over fundamental risk.

Update 23 juli 2021: Failing Upwards


Hans de Bruijn heeft een meer dan lezenswaardige column in de Trouw. Regelmatig komt hij met creatieve invalshoeken die bekende fenomenen in een ander daglicht zetten.

Zoals op 4 juli met deze column over omhoog falen: het verwerven van een hogere positie door het eigen falen.

Oftewel hoe je van een zwarte eend mogelijk een zwarte zwaan in je bedrijf maakt.

Nog erger wordt het als je hiermee je eigen fundamental surprise aan het organiseren bent. Daarmee loopt een organisatie schade op die niet snel te herstellen is. Misschien wel nooit.

Het kan ook zijn dat het betreffende bedrijf voldoende tegenmacht heeft om zo’n koekoeksjong er vrij snel weer uit te werken. Ik denk dan bijvoorbeeld aan Camiel Eurlings. Kroonprins bij het CDA, minister van Verkeer & Waterstaat en daarna omgehoog gefaald naar de KLM. Uiteindelijk werd hij er de kortst zittende CEO, één jaar en drie maanden. Een goed politicus maakt je nog geen goede bestuurder. Andersom trouwens ook niet, zoals Job Cohen liet zien in zijn rol als partijleider van de PvdA.

Peter principle

In a hierarchy every employee tends to rise to his level of incompetence.

Laurence peter

Omhoog falen is gelieerd aan het Peter Principle: het fenomeen dat elke medewerker wordt gepromoveerd tot boven het niveau van zijn bekwaamheid. Hoewel dit ooit als een satire is begonnen, leverde het zoveel herkenning op uit de praktijk dat er behoorlijk wat onderzoek naar is gedaan. Met wisselend resultaat, zoals vrijwel altijd in de sociale wetenschappen.

Hetgeen niet betekent dat het niet waar is.

Update: als de zwarte eend een gele jas draagt

Op de eerste dag van de Tour de France rijdt de karavaan 198 km van Brest naar Landerneau. In Nederland zijn de verwachtingen hoog gespannen, Van der Poel wordt gezien als favoriet voor de overwinning van de eerste etappe.

Het onmogelijke ongeval. Still uit een filmpje van de NOS

Dan gaat het op 43 km voor de finish echter volledig mis: een toeschouwer staat met een kartonnen bord midden op de weg. Tony Martin kan haar niet meer ontwijken. Een massale valpartij is het gevolg.

Eigenlijk geloof je niet dat iemand zoiets kan doen, zo stom is het. Maar dat is precies wat een zwarte eend is, zoals ik eerder in dit blog schreef.

Zwarte eenden zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen. Waar de zwarte zwaan zich manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.

Het lijkt ook wel op wat W.A. Wagenaar, de inmiddels overleden nestor van de Nederlandse organizational safety, het onmogelijke ongeluk noemde. “Juist onmogelijke ongelukken gebeuren”, zei hij in een interview met Trouw, “omdat niemand ze verwacht.”

Een zwarte eend in een gele jas, die had ik inderdaad niet verwacht. Tenminste, niet vandaag. Een Hollander in de bergtrui had ik trouwens ook niet verwacht.

Maar Wagenaar zei nog meer. Bij de meeste ongevallen is er sprake van structurele oorzaken, die door een toevalligheid op de dag zelf tot een ongewenste gebeurtenis leiden. Vaak is er geen oog voor die structurele oorzaken bij organisaties. Ook niet in het wielrennen, lijkt het op het eerste gezicht.

Maar als je even googelt op ‘valpartijen wielrennen’ vliegt het aantal hits je om de oren. Het structurele probleem van valpartijen staat sinds 2020 wel degelijk hoog op de agenda van de UCI. Lappartient, de voorzitter, laat daarom voor dit jaar alle ongevallen onderzoeken. “Er moeten dingen structureel verbeterd worden, maar daarvoor is samenwerking noodzakelijk. Er zullen meer regels moeten komen, betere hekken ook bijvoorbeeld. Maar ook het gedrag van renners in bepaalde situaties zal moeten veranderen.”

Veel meer dan deze belofte kon de UCI kennelijk niet doen. Het is dus afwachten wat er aan de structurele oorzaken van valpartijen gedaan gaat worden. Incidentele en toevallige ellende voorkomen is echter onmogelijk. Deze keer droeg de zwarte eend een gele jas. Wat ie de volgende keer draagt is volledig onvoorspelbaar.

Update 9 februari 2022: De Ultrakrepidariaan

Sutor, ne supra crepidam

Plinius de oudere

Geen idee meer waar ik het woord ultracrepidarian nou tegenkwam, maar ik had het aan mezelf gemaild. ‘Voor in het blog over de zwarte eend’, had ik erbij geschreven. Verder niets.

Goed.

Ten eerste: het komt uit het Engels. Er is geen Nederlands woord voor. Maar wel een gezegde.

Laten we beginnen met de betekenis: een ultracrepidarian is iemand die zich bemoeit met zaken die ver voorbij zijn deskundigheid gaan. Hij meent van alles beter te weten op het vakgebied van iemand anders. Mag ik zeggen dat het aantal ultracrepidarianen de afgelopen twee jaar flink is toegenomen? Ja, dat mag ik.

Mag ik als niet-neerlandicus er toch een Nederlands woord van maken? Ja, dat mag ook. En het wordt: ultrakrepidariaan. Niet heel origineel, trouwens.

Komen we bij het gezegde: Schoenmaker, blijf bij je leest

De ultrakrepidariaan in het blog over de zwarte eend.
Schoenmaker weet het beter. Deel van een schilderij uit de Kunsthal in Florence, Casa Vasari. Foto Sailko

Waar komt dat woord ultrakrepidariaan vandaan? Welnu, Plinius de Oudere schreef er over in zijn werk Naturalis Historiae. Dat is het grootste geheel overgeleverde boekwerk van de Romeinen, uit 77 voor Christus.

Plinius vertelt dat schilder Apelles van Kos er door de schoenmaker (sutor) op was gewezen dat de sandaal op één van zijn kunstwerken niet klopte. Toen de dag erop Apelles het schilderij had verbeterd, werd de schoenmaker overmoedig en begon hij overal kritiek op te geven. Tot grote irritatie van Apelles, die uiteindelijk uitriep “Sutor, ne supra crepidam.” Schoenmaker, ga niet hoger dan uw sandaal.

Wat ik denk: de zwarte eend begint als ultrakrepidariaan. Iemand die zich overmoedig begeeft waar hij geen bekwaamheid heeft. En Plinius zag het ‘t eerst.


Dit blog is eerst verschenen als column in de NVVK Info 2021-2. Daarna is het uitgebreid met enkele updates. Het fenomeen van de zwarte eend raakt tevens aan deze blogs over fundamental risk, het met de kennis van nu syndroom en de helikopters van de kustwacht.

Weten waar te slaan. Over het verlies van ervaring in organisaties

In veel organisaties neemt de ervaring van werknemers steeds verder af. Dat kan veel betekenen voor je crisismanagement, zo leert de praktijk. Bijvoorbeeld dat je ervaring moet compenseren met leiderschap en kennis. De sturingsdriehoek laat je zien hoe.

Dit blog kreeg tot nu toe twee updates. Eentje over onervaren marinepersoneel en de ander over tweegraads onhandigheid. Je vindt ze aan het eind van dit blog.

De ervaring van de oude machinist

Al jaren circuleert in mijn lezingen een afgeluisterde parabel over een schip dat er op zeker moment mee op houdt. Iets kapot in de machinekamer, er is geen beweging meer in te krijgen. De reder overlegt met zijn main contractors, zet opdrachten uit, vraagt offertes aan, krijgt six sigma teams langs, van alles probeert hij, maar niets helpt.

En ook niemand om het aan te vragen, want sinds ze een regie-organisatie zijn geworden is alle ervaring verdwenen. Die zit namelijk in de markt en als je functioneel weet te specificeren komt er vanzelf een goede oplossing voorbij, zo zegt de managementtheorie. Maar ja, hoe specificeer je ‘boot doet het niet’ functioneel?

Dan herinnert iemand zich dat hetzelfde probleem al eens eerder is voorgekomen en dat ze toen een oude machinist hadden gevraagd het probleem op te lossen. Precies dat doen ze nu weer.

De machinist was intussen nog ouder geworden. Stram loopt hij tussen de machinerie door. Klopt op een paar buizen, luistert met zijn stethoscoop naar de schroefastunnel en haalt dan een hamertje uit zijn zak waarmee hij gedecideerd op een vierkant kastje slaat. Er klinkt het geluid van een vallende pannendeksel dat nog even na resoneert. Dan begint het helse machien langzaam tot leven te komen. Hij doet het weer.

Image by GregoryButler from Pixabay

Iedereen is blij en de reder vraagt wat de ingreep kost. “10.000 euro,” zegt de oude machinist. De reder reageert ontsteld. “10.000 euro, das een hoop geld voor vijf minuten werk. Dit lijkt mij niet meer dan 50 euro waard. Kun je voor mij een factuur met je werkzaamheden opstellen? Ik wil natuurlijk wel weten waar ik mijn geld aan uit geef.”

Uit zijn binnenzak haalt de machinist een voorgedrukte factuur. Hij vult de datum in en zet zijn handtekening eronder. “Goedemiddag”, zegt hij, tikt tegen zijn pet en verlaat het schip. De reder kijkt hem stomverbaasd na. Op de factuur staat de volgende uitsplitsing van werkzaamheden:

  • Luisteren naar de machine                                     40 euro
  • Met een hamer op de machine slaan                10 euro
  • Weten waar te slaan                                                 9950 euro

Verlies van ervaring

‘Weten waar te slaan’ is het symbool van ervaring. In veel organisaties begint die steeds verder af te nemen. Dat heeft verschillende redenen. Deels komt het door de verandering van een uitvoeringsorganisatie naar een regie-organisatie; niet meer zelf doen, maar door iemand anders laten doen.

De basis sturingsdriehoek, gebaseerd op de onderverdeling skill-, rule-, en knowledgebased gedrag van Rasmussen

Een andere reden ligt in modern loopbaangedrag. Mensen blijven geen tientallen jaren meer in één bedrijf hangen om steeds een stapje verder op de interne ladder te zetten. Die hoppen job.

En dan is er natuurlijk de grote pensioengolf waardoor veel ervaring en masse de arbeidsmarkt verlaat. Allemaal kennis die in hoofden zit, die nauwelijks op papier is gezet en die niet is overgedragen. De achterblijvers weten nog net naar de machine te luisteren, men kan er met een hamer op slaan, maar het weten waar te slaan is met de HMS Noorderzon vertrokken.

Het lastige van deze ervaringsdrain is dat hij zo geleidelijk verloopt. Er wordt vaak al vele jaren over geklaagd, maar omdat er verder meestal niks ergs gebeurt in een organisatie doet niemand er wat aan. En dan opeens zakt de kritieke massa aan ervaring in een organisatie toch door het ijs, vaak op een moment dat het niet zo goed uit komt.

Het verlies aan ervaring hangt nooit echt op één of twee personen. Dat is maar een verhaal, zoals de parabel met de oude machinist. Het is het totale reservoir aan ervaring van alle mensen dat opeens zo ernstig is opgedroogd, dat er voor heel basale problemen geen oplossing meer bekend is.

Het collectief geheugen is verschrompeld, known knowns zijn unknown knowns geworden.

Sturingsdriehoek

Ik had hier laatst met een manager een hele discussie over. Om het beter uit te leggen pakte ik er de sturingsdriehoek bij. En toen vielen mijn eigen kwartjes ook weer een verdieping lager.

Laat ik eerst even ophalen wat de sturingsdriehoek ook alweer was. De sturingsdriehoek is een manier om visueel inzichtelijk te maken hoe skill-, rule- en knowledgebased gedrag zich verhouden tot ervaring, kennis en leiderschap. Daarbij is skillbased gedrag gekoppeld aan standaards (je doet de activiteit dagelijks tot wekelijks), rulebased aan standaardafwijkingen (eens in de paar maanden komt het wel voor) en knowledgebased gedrag aan afwijkingen (komt zelden voor, minder dan jaarlijks).

Ervaring in de sturingsdriehoek
Doorvertaling van de basisdriehoek naar een denkmodel om crisisorganisaties mee vorm te geven.

Het plaatje laat zien dat standaards gekoppeld zijn aan coachend leiderschap. De ervaring is groot, en de kennis wordt gestuurd door inhoud. Bij afwijkingen daarentegen is de ervaring gering en is de kennis voornamelijk gebaseerd op structuur en proces. Leiderschap is dan directief: er is weinig kennis en ervaring met de activiteit, dus er moet strak op protocol en procedure gestuurd worden. Door structuur te brengen probeer je de chaos te beheersen.

Stompe en spitse organisaties

Het conceptuele uitgangspunt is dat de oppervlakte van de driehoek opgebouwd is uit de hoeveelheid tijd die je kan besteden aan de taken die je moet beheersen. Daarbij maakt het theoretisch niet uit of het praktijkervaring dan wel oefening of opleiding betreft. Je kunt die twee bij elkaar optellen. Let wel: het betreft hier natuurlijk relatieve getallen. Je kunt er geen wiskunde mee bedrijven of kwaliteit mee meten.

In principe is de oppervlakte een constante, die zich vormt naar de lengte van de basis: hoe meer ervaring, hoe platter de driehoek. Onervaren organisaties zijn daarentegen heel spits, waardoor de variabelen kennis en leiderschap zeer gedifferentieerd opgebouwd moeten zijn. Feitelijk compenseren kennis en leiderschap dan het gebrek aan ervaring.

In de meeste organisaties wordt gestreefd naar het zo groot mogelijk maken van de ervaring. Er is een opwaartse druk op de skillbased lijn; die moet zo hoog mogelijk in de driehoek terecht gekomen, omdat skillbased gedrag het meest efficiënt is en de minste fouten oplevert. Dat zijn stompe organisaties. Ze zijn snel en goed inzetbaar op standaards, hun situational awareness is vaak hoog ontwikkeld. Omdat hun kennis en leiderschap variabelen echter kort zijn, is het niet eenvoudig dergelijke organisaties te veranderen. Dan zit de ervaring in de weg, en moet je tijd gaan besteden aan kennis en leiderschap.

Verschillende typen driehoek die het verschil tussen stompe en spitse organisaties illustreren

Spitse organisaties daarentegen hebben weinig ervaring. Ze zijn niet snel, maar kunnen door hun langere leiderschap- en kennisvariabelen makkelijker in meer verschillende situaties ingezet worden. Daardoor is hun option awareness weer beter dan in een stompe organisatie.

Als de lijn gaat zakken

Wat gebeurt er nu eigenlijk bij het verlies van vakbekwaamheid in een organisatie? De lijn tussen skillbased en rulebased gedrag zakt omlaag. Dat maakt de basis van de driehoek korter omdat immers ook de ervaring kleiner wordt. Dat vraagt dan weer automatisch om aanpassingen aan leiderschap en kennis omdat de zijden van de driehoek langer worden. Er is meer kennis nodig en het leiderschap moet situationeler ingericht worden.

Maar die zakkende lijn is niet heel erg zichtbaar. Daarom ontdek je vaak pas te laat dat de kritieke massa onderschreden raakt en dat ingrijpen noodzakelijk is. Er moet kennis op papier of in systemen worden gezet en leidinggevenden moeten bijgeschoold worden om met minder ervaren teams om te gaan. Je loopt dan al wel achter de feiten aan en zit opeens in een inhaalrace. Het is hard werken om de organisatie dan weer terug te brengen op het niveau waar het eerst was.

Wat kan je zoal doen als, of voordat, de lijn gaat zakken? Een paar opties, rijp en groen door elkaar

  • Zorg voor een vigilante en pro-actieve operationele cultuur
  • Schaal sneller op tijdens incidenten, schakel de hulplijnen eerder in
  • Leg kennis vast in scenariokaarten, protocollen, systemen enzovoorts. Geen dikke plannen, maar handzame informatie die continu wordt bijgehouden
  • Maak een meerjarenplan vakbekwaamheid van sleutelfunctionarissen gebaseerd op capabilities en competenties
  • Organiseer trainingen situationeel leiderschap, back to basics
  • Pas je oefenscenario’s aan (VUCA)
  • Blijf kennis en ervaring van de doelgroep monitoren, maak het meetbaar en verifieerbaar
  • Wees duidelijk in mandaten en competenties van functionarissen in de crisisorganisatie; durven is een kritieke competentie die verandert als de ervaring van een populatie wijzigt
  • Ontwikkel sleutelbesluiten voor ongewenste gebeurtenissen
  • Pas werving en selectiebeleid aan op de nieuwe situatie
  • Sluit anticipation, mitigation en recovery goed aan op veranderingen in de respons; geen schakel staat op zichzelf

De rode draad van dit verhaal is dat het met oude machinisten niet lang meer gaat lukken om je organisatie op niveau te houden. Weten waar te slaan moet van de ervaring, de intuïtie en de expert judgement worden omgezet in expliciete kennis en leiderschap, in een systeem. Een goede crisisresponse is te complex en te belangrijk geworden om het in de toekomst vooral van ervaring afhankelijk te laten zijn.

Update 25 oktober 2021

Dat het gebrek aan ervaring grote vormen aan kan nemen bewijst dit berichtje van de NOS, geplaatst op 2 oktober. Een Belgisch fregat dat niet mee mocht doen aan een NATO oefening vanwege een te onervaren bemanning.

Natuurlijk gaat het niet om de oefening zelf, maar om de paraatheid en slagkracht van een legeronderdeel. Wat heb je aan grote apparaten als er niemand is om ze te bedienen? Hoe inzetbaar ben je dan eigenlijk?

Eigenlijk is dit de grote vraag: wanneer bedreigt een gebrek aan ervaring de continuïteit van je bedrijfsvoering? Wat betekent dat, voor jezelf en voor anderen? Zit er vervolgschade aan die je anders niet gehad zou hebben?

En, niet onbelangrijk, wanneer kom je er achter? Pas als je er voor staat? Of kan je nog op tijd bijsturen?

Update 11 juni 2022: tweedegraads onhandigheid

In de Volkskrant van 3 juni 2022 breekt ICT expert Bert Hubert een lans voor technisch specialisten en meer kennismanagement in organisaties. Volgens hem hebben uitbestedingstrajecten van bedrijven een contractmanagementbureau gemaakt, met een grote afdeling marketing en juridisch deskundigen. De rest wordt uitbesteed aan de markt.

Het is een uitwas van het grote geld geworden waar uiteindelijk niemand op zat te wachten. Maar zodra je op het speelveld stapt van steeds lagere kosten, hogere omzet en concurrentie om marktaandeel is er eigenlijk geen ontsnappen meer aan. Dan doe je mee aan die race naar de bodem.

Dat maakt organisaties kwetsbaar, schreef ik in dit blog ‘over verraad en vergiftiging.’ Zodra het idee postvat dat de klanten er voor jou zijn, in plaats van dat jij er bent voor de klant, is het leed geschied. Ontkenning en anderen de schuld geven horen daar vrijwel automatisch bij. Zie daar het vulnerable system syndrome.

Dan wordt ook duidelijk hoe kwetsbaar zo’n contractmodel eigenlijk is. Wat nu als je geen leverancier meer vindt? Of als je wordt geboycot, gecanceld of aangeklaagd? Als de arbeidsmarkt zodanig wijzigt, dat er geen mensen meer voor jouw werkzaamheden te vinden zijn? Wat is er dan nog over van je bedrijf?

Het zou mij daarom ook niet verbazen als insourcing de trend van de toekomst gaat worden. Dat kennis weer wordt gezien als asset en dat je daarmee je geld verdient, in plaats van met contracten en KPI’s. Dat een bedrijf er weer zelf over gaat.

Althans, dat is voor ze te hopen.

Want Hubert komt met een interessante waarneming die ik volledig herken maar nog niet zo had benoemd: tweedegraads onhandigheid.

De trend heeft zich daar inmiddels zo ver doorgezet dat er onderdelen zijn die ik ‘tweedegraads onhandig’ noem, die hebben niet genoeg expertise meer om de juiste expertise in te huren. Ze weten niet genoeg meer van een onderwerp af om de goede vraag te stellen.

bert hubert

Tweedegraads onhandigheid, ik proefde de term en het smaakte naar de familie van Dunning Kruger, Zwarte Eend en Fundamental Surprise. Pittig met een bittere afdronk, want dit had zo niet gehoeven als je in je risicomanagement de vraag had gesteld: wat als ‘de markt’ kapot is? Wat is dan ons Plan B?

Mijn advies aan bedrijven is dan ook om als een razende de kennis van en over je product of dienst weer op orde te brengen, nu misschien nog niet alle ervaring met pensioen is en je nog niet tweedegraads onhandig bent.


Dit is het negende blog over de sturingsdriehoek. Laatste update is van 11 juni 2022. De eerder verschenen acht blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder.

Fundamental surprise: als je wereldbeeld de oorzaak is van een crisis

Hoe goed je ook je best doet, er is altijd kans dat je overvallen wordt door een crisis of een ongewenste gebeurtenis. In de meeste gevallen is het toeval, pech of gewoon een verkeerde stand van gedrag, techniek of organisatie. Dat noem je een situational surprise. Maar soms ligt er een veel dieper probleem ten grondslag aan de crisis, namelijk jijzelf (of je organisatie) en de manier waarop je naar de wereld kijkt. Dan spreken we van een fundamental surprise. In dit blog beschrijf ik het verschil tussen die twee en wat er nodig is om een fundamental surprise te verhelpen. We beginnen echter bij Trump.

De verrassing van Trump

Onlangs mocht ik Arjen van der Horst interviewen voor mijn opleiding Journalistiek. Het gesprek ging natuurlijk over zijn correspondentschap in Amerika en hoe dat volledig op zijn grondvesten stond te schudden toen Trump tot president werd verkozen. “Trumps verkiezingsoverwinning was zo onverwacht, zo’n schokgolf bracht dat teweeg, dat alles volledig anders werd omdat we opeens een nogal ongebruikelijke president hadden. Toen hij eenmaal in het Witte Huis zat hield dat niet op. Het ging maar door.”

Dit is in een paar zinnen samengevat wat Zvi Lanir een fundamental surprise zou noemen. Lanir werkte jarenlang voor Israëlische inlichtingendiensten en deed onderzoek naar militaire verrassingen, zoals de Yom Kippur oorlog. Hij werkte samen met Daniel Kahnemann en later ook met Gary Klein op het gebied van wat zij anticipatory thinking gingen noemen. Lanir was toen al opgeschoven naar de algemene toepassing van besluitvormingsonderzoek en beperkte zich niet meer tot militair strategische vraagstukken.

Fundamental Surprise

Zijn theorie rondom situational en fundamental surprise is dan ook breder toepasbaar voor crisis in het algemeen. Lanir introduceert het verschil tussen die twee aan de hand van een anekdote over het echtpaar Webster.

Op zekere dag komt mijnheer Webster onverwacht vroeg thuis en vindt daar zijn vrouw in bed met een andere man. “Ik ben verrast (surprised),” zegt mevrouw Webster. ‘Ik ben ontzet (astonished),” antwoordt haar man. Dit onderscheid in intensiteit is één van de verschillen tussen fundamental en situational surprise. “Die zag ik niet aankomen” is ook zo’n uitspraak die bij een fundamental surprise hoort.

Mijnheer Noah Webster

Voor mevrouw Webster was deze situatie natuurlijk niet onbekend. Zij wist al lang dat de werkelijkheid anders was dan haar man dacht. Ze hoefde dat alleen maar verhuld te houden en wist dus ook welke informatie wel of niet geheim moest blijven. Dat is het tweede kenmerkende verschil: een situational surprise wordt duidelijk gemarkeerd door tijd, plaats en gebeurtenissen. Je zou er een early warning systeem voor kunnen maken omdat je weet waar je naar zoekt.

In zekere zin zie je dat ook terug bij bijvoorbeeld veiligheidsmanagementsystemen. Die hebben als doel een ongeval, een situational surprise, zo goed als mogelijk te voorkomen en anders snel te bestrijden. Maar een fundamental surprise kondigt zich niet van tevoren aan en laat zich dus ook niet vangen in kpi’s (key performance indicators). Daar heb je andere informatie voor nodig: die over je zelf in relatie tot je omgeving: zelfkennis en metacognitie. (Metacognitie is de kennis over de eigen kennis of het weten van het eigen weten; je zou het zelfs kunnen zien als situational awareness)

Fundamental Learning

Op dat vlak zit ook het laatste kenmerkende verschil en dat gaat over leren. Mevrouw Webster is daar in principe snel klaar mee; met een goed early warning system is haar probleem opgelost, mocht ze een tweede kans krijgen.

Maar mijnheer Webster heeft een grotere klus; zijn wereldbeeld klopt niet en hij moet uitzoeken wat zijn eigen rol in de huwelijkscrisis is. Mogelijk zal hij eerst zijn vrouw overal de schuld van geven, of die andere man die zijn ‘onschuldige’ vrouw onder valse voorwendselen heeft verleid. Om echt te leren en weer met twee benen in de werkelijkheid te staan, zal Webster zichzelf moeten onderzoeken en veranderen. Hij kan de oorzaak van zijn fundamental surprise niet extern neer leggen, het zit grotendeels bij hem zelf. Lanir noemt dat proces fundamental learning en hij heeft er onderstaand schema bij gemaakt. Laten we dat eens doorlopen aan de hand van de Websters case.

Fundamental Learning

Het figuur representeert de leercurve van mijnheer Webster. In eerste instantie is er niet zo veel aan de hand. De Websters zijn gelukkig getrouwd, alles lijkt in orde. Toch is het dat niet. Mijnheer Webster heeft vooral oog voor zijn business in woordenboeken en is nog maar weinig thuis. Daarop is hij slecht aanspreekbaar. Hij is vol van zichzelf en zijn zakelijk succes en ziet niet goed meer wat er om hem heen gebeurt.

Dan is daar opeens die situational surprise die de huwelijkscrisis inleidt: Webster betrapt zijn vrouw met iemand anders. En ook al is hij ontzet, het is voor hem niet direct duidelijk wat er nou precies aan de hand is. Hij heeft tijd nodig om te realiseren dat er afstand zit tussen zijn wereldbeeld en de ‘echte’ realiteit. Lanir noemt dat de incubatietijd.

Aan het eind van de incubatie slaat de fundamental surprise in alle hevigheid toe. Het gat tussen de realiteit en de mindset van mijnheer Webster wordt steeds groter. Eerst is er dan nog sprake van ontkenning (denial) maar uiteindelijk is de relevance gap zo groot, dat hij niks anders kan doen dan erkennen dat er iets vreselijk mis is gegaan waar hij zelf een grote rol in heeft gespeelt, zonder dat ie het door had.

De metacognitie van Webster had grandioos gefaald, maar die realisering is volgens Lanir echter wel noodzakelijk voor fundamenteel leren en het slechten van de relevance gap. Mindset en realiteit groeien pas weer naar elkaar als het gat groot genoeg is om het niet meer te ontkennen.

Kuhn en Taleb

Lanir schrijft dat deze manier van kijken naar fundamental surprise en – learning veel overeenkomsten heeft met de (wetenschappelijke) paradigmashift van Kuhn. Kuhn beschrijft de wetenschap als een serie aannames en theorieen (het paradigma) die de basis vormen van het wetenschappelijk bedrijf. In de loop van de tijd ontstaan er haarscheurtjes in het paradigma door nieuw onderzoek (situational surprise), dat strijdig is met het heersende paradigma.

Eerst zal er vanuit de bestaande wetenschap weerstand worden geboden (denial), maar uiteindelijk is het niet meer te houden, wordt het gat te groot (de relevance gap) en vindt er een revolutie plaats naar een nieuw paradigma (paradigmashift). Ik had het daar al eens over in dit blog over strategische positionering van de brandweer en ga er hier niet verder op in. (Maar ook dat ging over wereldbeeld)

Ook de Black Swan van Taleb lijkt veel op fundamental surprise. “Don’t be the turkey,” zegt Taleb daarover, wees niet de kalkoen. Als je na 11 maanden vetmesten denkt dat de wereld er alleen maar mooier op wordt kom je van een lelijke kermis thuis, zo vlak voor Thanksgiving. Meer over de zwarte zwaan vind je onder andere in dit blog.

Overigens laat de casus (vulkaanuitbarsting) in die tekst goed zien wat het verschil kan zijn met een fundamental surprise: niet elke black swan wordt veroorzaakt door een egoprobleem en falende metacognitie, maar elke fundamental surprise wel. Daarom is niet elke black swan een fundamental surprise, maar denk ik wel dat elke fundamental surprise een black swan is.

Organizational Surprise

Lanir geeft aan dat er ook op organisatorisch en zelfs nationaal niveau sprake kan zijn van situational en fundamental surprise. Het is dus niet alleen een cognitief fenomeen, zoals beschreven in het verhaal van de Websters. Meestal zijn organisaties namelijk beter in het herkennen en voorkomen van situational surprises dan individuen. Ze zijn sowieso al met meer mensen dan één, er is daardoor meer ervaring en vaak is er de beschikking over een set van protocollen en instructies die de grootste problemen moet kunnen aanpakken.

Maar, zo zegt Lanir, op fundamental level presteren organisaties juist slechter dan individuen, omdat het zelfbeeld van organisaties veel amorfer en divers is dan van één persoon. Het herkennen van een fundamental surprise bij organisaties (ik noem het zelf organizational surprise) is daardoor lastiger.

Dat komt deels doordat topmanagers soms menen dat lagere echelons in de organisatie gefaald hebben en niet de organisatie als geheel. Er is dan opeens sprake van een ‘menselijke fout’ of een ‘gebrek aan integriteit’, maar de organisatie als geheel deed niets fout. Reason heeft het in dit kader over vulnerable organizations:

  • Medewerkers in de frontlinie krijgen de schuld (Blame culture)
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (Denial)
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel.
Organizational surprise als systeemkenmerk

Het is dan ook geen verrassing dat organizational surprise vaker voorkomt bij kwetsbare organisaties. Daar komt dan nog bij dat de omgeving van organisaties steeds complexer wordt en lastiger te managen is. Lanir legt hier een verband met de systeemleer.

  • Elk systeem moet omgaan met veranderingen in zijn omgeving
  • Er is een limiet aan het aantal veranderingen dat een systeem aan kan.
  • Voorbij die limiet moet het systeem zijn ‘zelf’ opnieuw uitvinden en definiëren.
  • Het proces van die nieuwe zelfdefinitie is vergelijkbaar met fundamental learning, zoals hierboven beschreven.

De wet van Ashby speelt een belangrijke rol bij deze elementen. “Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving”.

Ik schreef erover in het blog over de strategie van de toevallige kans. De organizational surprise ontstaat als het systeem opeens minder variabelen heeft dan zijn omgeving en dus tekortschiet in het managen van de situatie. In deze moderne tijd neemt de complexiteit hand over hand toe (VUCA) en is de noodzaak van aanpassing dus groot om te voorkomen dat zo’n organizational surprise ontstaat. Fundamental learning is in die zin een basisbehoefte aan het worden om als organisatie te overleven. Gregory Bateson (en in zijn voetsporen Argyris) noemen dat triple loop of deutero leren.

Learning Loops

In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren heb ik meer beschreven over single- en double loop learning. Heel kort: bij single loop learning onderzoek je een situatie of crisis op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Als bijvoorbeeld blijkt dat er te veel informatie wordt verspreid tijdens crisis kan de aanbeveling zijn om meer te automatiseren, zodat de informatie beter geordend kan worden en minder verwerkingstijd vraagt.

Double loop learning gaat een stuk dieper en stelt de ‘waarom’ vraag. Waarom openbaart zich toch steeds dezelfde fout bij crisis, ondanks alle verbeteringen die we hebben doorgevoerd? Dan blijkt misschien dat bij bepaalde crises de hoeveelheid informatie zo groot is, dat het uberhaupt niet te verwerken valt, ook niet geautomatiseerd. Er moet dus iets gedaan worden aan het proces van informatieverspreiding. Situational surprises kunnen in die zin prima onderzocht worden met single en double loop learning.

Voor een organizational of fundamental surprise is er echter meer nodig en dat is triple loop learning. Daarbij ga je nog een stap verder en kijk je hoe je mental models en assumpties zich gevormd hebben door het basiswereldbeeld van de organisatie. Hoe komt het dat we nooit bedacht hadden dat deze manier van informatieverspreiding tot fouten moet leiden? Hoe kijken we eigenlijk tegen mensen aan, dat we dachten dat ze dat allemaal maar moesten kunnen? Het zijn dit soort vragen die beantwoord moeten worden bij triple loop – en fundamental learning, en die vervolgens hun weerslag zullen moeten krijgen op alle processen waar het foute wereldbeeld in verstopt zit. Pas dan zal de relevance gap zich weer sluiten.

Afsluiting

Terug naar Arjen van der Horst. Hoe is het hem verder vergaan met de fundamental crisis in de Amerikajournalistiek? “Het is vooral de afgelopen anderhalf jaar heel heftig geweest. Ik heb dat in de tien jaar dat ik correspondent was, nog nooit mee gemaakt. In 2016 ben ik vijf weekenden thuis geweest, en in 2017 maakten we werkweken van 100 uur. Dat was gewoon zeven dagen in de week werken. Inmiddels hebben we een paar fundamentele keuzes gemaakt en is het weer beter beheersbaar geworden.” Maar het blijft druk. Binnenkort zijn de midterms, de tussentijdse verkiezingen in Amerika. Dan zal blijken of de fundamental surprise voorbij is of nog voortduurt.

Het voorbeeld rondom Trump is er maar één, er zijn er natuurlijk veel meer geweest de afgelopen jaren. Denk aan de financiële crisis, de MH17 en misschien zelfs wel de uitsluiting van het Nederlands mannenelftal bij het WK en EK. In je eigen organisatie ken je vast ook wel één of meerdere crises waar een fundamental surprise aan ten grondslag lag. Bedenk goed dat elke fundamental of organizational surprise die niet wordt opgevolgd door een triple loop learning proces, zal leiden tot nieuwe surprises en crises. Net zo lang tot het wereldbeeld is aangepast en de relevance gap gesloten is.

Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur

Organisatiecultuur is iets dat elke organisatie heeft, maar wat desondanks voor niemand goed zichtbaar is. Tenzij het een kwetsbare organisatiecultuur betreft, een vulnerable system syndrome. Dan gaan er dingen zo erg fout, dat je het niet kan missen. Het kan uiteindelijk zelfs leiden tot een fundamental surprise.

Eerste update op 18 april 2022. Ik heb een artikel uit de Crisiskrant 2022 toegevoegd ter illustratie van het vulnerable system syndrome: over verraad en vergiftiging

Interne tegenspraak

In het NRC van 13 december 2015 staat een interview met Bert Kreemers, de secretaris van de commissie Oosting die onderzoek deed naar de Teevendeal. Uit het interview blijkt dat dit niet zijn enige wapenfeit is. Kreemers was onder andere secretaris bij het onderzoek naar de rol van het OM rondom de moordverdachte van Els Borst en naar de nationalisatie van de SNS bank, om er nog maar eens twee te noemen. Zie bijvoorbeeld ook dit interview naar aanleiding van zijn promotieonderzoek naar de aanschaf van de JSF.

“Hollandse organisaties hebben een chronisch gebrek aan interne tegenspraak,” zegt Kreemers in zijn interviews. Hij noemt de journalist van Trouw die allang doorhad dat Perdiep Ramesar zaken verzon – maar zweeg uit angst voor verbreking van zijn contract. Hij wijst op de klokkenluider in de NZa die werd vermorzeld en zelfmoord pleegde.

Consensuscultuur als sta-in-de-weg voor openheid. Met een vaste cyclus die zich moeilijk laat veranderen. Organisatiecultuur is naast onzichtbaar blijkbaar ook hardnekkig.

“Als de Wijze Mannen langs zijn geweest organiseren ze even tegenspraak, daarna herstelt de oude orde zich. Dan is de kritische medewerker weer een zeur.”

Vulnerability-Just-Ahead

Wat door Kreemers hier wordt beschreven is door James Reason het Vulnerable System Syndrome (VSS) genoemd. Hoewel alle organisaties gevoelig zijn voor fouten en schades, blijkt uit onderzoek dat sommige systemen kwetsbaarder zijn dan andere. Ze missen interne checks & balances, waardoor de organisatie fragiel wordt, makkelijk uit balans raakt.

Kenmerken van een kwestbare cultuur

De meest kwetsbare systemen kennen drie specifieke kenmerken:

  • Medewerkers in de front linie krijgen de schuld (blame culture). Zo worden klokkenluiders vaak niet gewaardeerd om het wijzen op misstanden, maar vervolgd en / of ontslagen voor het lekken van informatie.
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (denial). Er wordt gezegd dat het eenmalig fout is gegaan, dat het lag aan een samenloop van omstandigheden of aan nalatigheid van anderen.
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel of ideologisch. (blinkered pursuit of the wrong goals). Het opsporen van fraude, het verdienen van geld of het bereiken van de top is dan zo belangrijk geworden dat het doel de middelen de heiligt. “We hadden geen keus.”
Blame Cycle Reason
The blame cycle

Met name de eerste twee karakteristieken (blame & denial) versterken elkaar in wat door Reason de blame cycle is genoemd. Als er fouten worden gemaakt krijgen de medewerkers de schuld en worden er sancties ingesteld. Omdat de fouten echter besloten liggen in de organisatiecultuur, zullen dezelfde soort problemen zich blijven voordoen.

Het management zal dat opvatten als provocatie en als bewijs voor hun aanname dat het menselijke fouten zijn die steeds weer de problemen veroorzaken. En zo verder en verder en verder, tot er opeens iets echt uit de klauwen loopt.

Het hoeft niet eens alleen maar een veiligheidsincident te zijn; kijk maar naar de crisis bij VW, kijk naar de Teevendeal, kijk naar de huisarts van Tuitjenhorn, naar de belastingsdienst, de top van het OM. De lijst is lang.

Tegenspraak

Tegenspraak is een belangrijke antidote tegen een kwetsbare organisatiecultuur. Organiseer tegenkrachten in je organisatie die gespitst zijn op de drie kenmerken van vulnerable systems. Waak er wel voor dat die tegenkrachten niet mee institutionaliseren, want dan schiet je er nog niets mee op en verleg je hooguit de grens van de grote klapper.

Tegenspraak
‘Tegenspraak’ door Wendy Kiel

Een ander belangrijk hulpmiddel is het verrichten van tweede orde onderzoek (double loop learning): niet stoppen met kijken bij de directe oorzaken van falen, maar door zoeken naar de latente condities van onveiligheid die in het systeem verankerd liggen en die moeten worden verwijderd om structurele fouten te voorkomen. Het inrichten van een lerende organisatie dus.

Double Loop Learning Reason

Wil je er meer over weten, dan raad ik je ‘A life in error’ aan van James Reason. Niet te dik en lekker to the point.


In de Crisiskrant 2022 schreef ik een stuk over het vulnerable system syndrome in de praktijk. Dat is hieronder toegevoegd als aanvulling op de inleiding over kwetsbare organisatiecultuur.

Over verraders en vergiftiging

De Crisiskrant las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

In De Crisiskrant ga ik nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Kortzichtig

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. De Crisiskrant ziet echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen. Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen. De Crisiskrant noteert:

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Cold case team

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Fundamental surprise

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑