Wanderings in crisis

Tag: VUCA (Pagina 1 van 2)

De barmhartige onderzoeker

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.

Van sommige ongewenste gebeurtenissen blijven de flarden langer hangen dan normaal. Ze worden opgerakeld en vermengd met de feiten uit het onderzoek, zonder zelf ooit een feit te worden. Als de flarden eenmaal blijven plakken, aan elkaar en aan eerdere ervaringen, ontstaan er langzamerhand indrukken, een vorm van weten die eerder kwalitatief dan kwantitatief van aard is. Dan pas start het rijpen en evolueren de indrukken uiteindelijk tot een constellatie van overtuigingen, het kompas van de professional; de richtingaanwijzer die je waarneming stuurt en je hypotheses vormt.

Het kompas is nooit af, wel weet het steeds beter de weg en zelfs als je verdwaalt ben je weer snel terug. Vrij naar Johan Cruyff: het kompas is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Wie dat gevoel kent weet waar hij moet zoeken. Je zou het ervaring kunnen noemen.

De barmhartige samaritaan op een schilderij van Vincent van Gogh uit het Kröller Müller Museum. In de gelijkenis van de barmhartige samaritaan, een parabel uit de bijbel, wordt uitgelegd dat je de ander moet liefhebben als jezelf. Het gaat er niet om wie je bent, maar wat je doet.

Mijn belangrijkste overtuigingen zijn ontstaan uit de flarden die bleven hangen na een aantal fatale brandweerongevallen waar ik op één of andere manier bij betrokken was. Die flarden mengden zich met onderzoeken die ik buiten de brandweer deed, of waarover ik hoorde van anderen, uit dat enorme collectief veiligheidsbewustzijn dat we delen via gesprekken, social media en geschriften. De overtuiging die zodoende bij mij is ontstaan zou ik willen typeren als de barmhartige onderzoeker.

Barmhartigheid staat voor mededogen met hen die het moeilijk hebben. Mededogen is geen gevoel, zoals medelijden dat wel is, maar een morele instelling. Je kiest ervoor om anderen te ondersteunen in hun lastige tijden. En dat is precies waar de direct betrokkenen van een ongeval, zoals voorzitters van crisisteams en bevelvoerenden zich in bevinden; lastige tijden. Ik weet dat omdat ik er zelf gestaan heb. En omdat ik er veel gesproken heb, toen alle ellende weer wat voorbij was. Soms pas jaren later.

Op 17 december 1947 overhandigde Koningin Wilhelmina de nieuwe stadvlag van Amsterdam op de Dam. Met daarin het motto Barmhartig, Heldhaftig, Vastberaden.

Wat mij daarvan bij bleef is de zorg die mensen hebben over wat nog komen gaat. Of ze hun werk mogen blijven doen. Dat ze soms onrechtvaardigheid ervaren bij het oordeel van onderzoekers en zich daarna afsluiten van hun organisatie. Vaak alleen mentaal, soms ook fysiek. Enkelen kwamen nooit meer terug. En dat alles gezien door hun collega’s, die ook eieren voor hun geld gingen kiezen. Dat is voor niemand goed.

De barmhartige onderzoeker doet het anders. Het belangrijkste uitgangspunt van die instelling is dat een onderzoek een mooie kans is om er met zijn allen beter en sterker uit te komen. Antifragiel te zijn. Daarvoor, zo is mijn overtuiging, hanteer je een paar eenvoudige principes die je van begin tot eind moet volhouden.

  1. Er zijn twee soorten onderzoeken: de ene om te leren, de andere om te verantwoorden. Van leeronderzoeken worden mensen beter, van verantwoordingsonderzoeken niet. Kies dus altijd om te leren als het in je macht ligt.
  2. Leren doe je met mensen, niet over mensen. De barmhartig onderzoeker vormt dus geen commissie die een oordeel velt, maar is de begeleider van een proces dat zoekt naar verbeterpunten.
  3. Je hoeft niet compleet te zijn in je bevindingen als er maar energie zit bij de mensen die de aanbevelingen gaan uitvoeren.
  4. Er komt altijd een nieuw incident waar weer nieuwe leerpunten uit zullen komen.

Noem het complexiteit, VUCA of normal chaos. Feit is dat we tegenwoordig in een oneindige stroom van ongewenste gebeurtenissen zitten die we moeten gaan opvatten als kansen om te verbeteren. Ik noem het antifragility. De beste manier om dat te doen is als barmhartig onderzoeker. Daar ben ik van overtuigd.


Dit blog verscheen in iets andere vorm in de NVVK info 2021-4. Andere blogs over veiligheidskunde vind je hier

Beheersbaarheid van disrupties

De beheersbaarheid van disrupties wordt op twee momenten bepaald. De eerste is bij het ontwerp en onderhoud van het systeem als geheel. Dat is de structurele beheersbaarheid van disrupties. Er is ook een incidentele component. Die zit in het dagelijks gebruik en monitoring van de performance van het systeem. Voor beide momenten geldt: zorg dat je de boel proactief (bij)stuurt. Anders loop je achter de feiten aan. En dat gebeurt sneller dan je lief is.

In dit blog wordt met disruptie een verstoorde bedrijfsvoering bedoeld, waardoor er minder tot geen producten of diensten geleverd kunnen worden. Zie voor het onderscheid tussen disrupties, dreiging, emergencies en crisis dit stuk over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Structurele beheersbaarheid van disrupties

Laat ik dit blog over beheersbaarheid van disrupties eens beginnen met een vraag: hoe lang moet je in een file staan voordat je besluit uit te stappen en je auto achter te laten? 12 uur? 24 uur? Twee dagen? Drie? Tien? Denk daar eens over na. Waar ligt jouw grens?

Om die vraag verder uit te diepen gaan we eens flink over de grens heen. De langstdurende file ooit stond in 2010 in China en duurde tien tot twaalf dagen, de berichten zijn er niet eenduidig over. Per dag reed de gemiddelde auto niet meer dan één kilometer. Kennelijk bleven de meeste mensen dus gewoon zitten en stapte er niemand uit.

Nieuwe vraag: nu je dit weet, zou je dan langer blijven zitten als het jou overkwam?

De oorzaak van deze enorme disruptie in China was een combinatie van overvloedig autoverkeer door drie nationale feestdagen met onhandig geplande wegwerkzaamheden. Net op het moment dat je maximale capaciteit nodig hebt, wordt die beperkt door wegversmallingen en afzettingen.

Ook slechte planning kent dus gradaties tussen grofweg ‘een beetje’ (jammer) en ‘kan niet slechter’ (stupide). De beheersbaarheid van disrupties is in de laatste situatie feitelijk minimaal.

In Nederland staan er net zo goed regelmatig lange files. De drukste avondspits ooit was op 22 januari 2019, met zo’n 2300 kilometer aan voertuigen in een rij. Volgens het AD stonden mensen ‘wel tot 100 minuten vast’.

File bij grensovergang Bergh door controle van douaniers met Pasen, 1971. Foto Anefo ANP.

De commentaren op social media zijn bij dit soort gebeurtenissen vaak niet van de lucht, waarbij de ondertoon niet zelden is dat we een maatschappij van slapjanussen zijn geworden. Een beetje sneeuw, en de boel blokkeert. Blaadjes op de rails, en de treinen staan stil. Beetje zijwind, en de luchthaven ligt plat. Televisieshow met een inbelnummer en het telefoonnet valt uit.

Maar het gaat in de zeer nabije toekomst niet blijven bij dit soort disrupties. Zo is In Nederland het elektriciteitsnet bijna vol; in sommige gebieden rondom Amsterdam en Utrecht kunnen nieuwe aanvragers niet aangesloten worden. Nog zo’n schaarste: tijdens de langdurige droogte in de zomer van 2020 dreigde een tekort aan drinkwater, vooral op piekmomenten. En dit jaar, 2021, is een tekort aan gas in de maak en stijgen de prijzen tot recordhoogte.

Een laatste voorbeeld over lastige beheersbaarheid van disrupties. Nu de economie weer opstart na corona en achterstanden ingelopen moeten worden, naken er tekorten aan een breed spectrum van goederen. Van papier, personeel, brandstof, zeecontainers en zuurstofflessen tot aan fietsen en sperma: allemaal lange wachttijden en hoge prijzen.

Capaciteit

De rode draad in al deze situaties is dat ze te maken hebben met capaciteit van infrastructuur in de breedste zin van het woord. Capaciteit van productie, snelwegen, rails, luchthavens, hoogspanningsnetten, gasleidingen, supply chains, noem maar op.

Al die infrastructuur is ontworpen of ontstaan op een bepaalde vraag die over soms tientallen jaren is ingeregeld. Als het goed gedaan is, kent zo’n systeem overcapaciteit dan wel buffers om gedurende korte tijd extra veel te leveren.

Maar overcapaciteit en buffers kosten geld. Geld dat volgens economische principes als JIT (Just In Time) niets oplevert en dus geëlimineerd moet worden. En wat dan ook breed uitgemeten wordt met allerlei propaganda en leuke spelletjes.

Ik zie mezelf nog staan tijdens zo’n JIT game, waarin je met kanban kaartjes een productiesysteem herontwerpt en oh, eureka, alle tussenvoorraden kunt opheffen. Niemand die erbij vertelde wat er gebeurt als die strakke keten wordt onderbroken door een vastzittend containerschip in het Suez kanaal of een productiestop door een elektriciteitsstoring.

Tekort aan capaciteit ontstaat echter niet alleen door kwetsbare principes als JIT, maar ook door een steeds groeiende belasting van bestaande infrastructuur. Naarmate de vraag naar een product of dienst blijft stijgen en bestaande infra niet wordt uitgebreid, komen tolerantiegrenzen in zicht en zal het systeem structureel op maximale kracht moeten gaan functioneren.

Interventiemomenten

Daarmee vervalt de ingebouwde redundantie en flexibiliteit en is er feitelijk sprake van een constante piek. Dalmomenten zijn afwezig en recuperatie is niet meer mogelijk. Met een paar sneeuwvlokjes op de weg en blaadjes op de rails stort het bouwwerk dan met donderend geraas in. De structurele beheersbaarheid van disrupties is dan grotendeels verdwenen. Er zijn onstabiele systemen ontstaan.

Hinder door sneeuw op 8 januari 1985. Foto Rob Bogaerts ANP

De coping strategie die rest is recovery. Dat kan overigens een prima strategie zijn, als je er bewust voor kiest. Inclusief bijbehorende voorbereiding, planvorming en communicatie. Maar meestal overkomt de instabiliteit een organisatie gewoon. Door te late herkenning en erkenning van de problematiek, aangevuld met te trage besluitvormingstrajecten voor een tijdige investering in een adequate upgrade.

De structurele beheersbaarheid van disrupties kent in die zin twee majeure interventiemomenten. Allereerst bij het ontwerp, waar de capaciteit van het systeem wordt bepaald. Inclusief de verwachte pieken en dalen en de daarbij horende strategieën redundantie, flexibiliteit en recovery.

Het tweede moment is bij de groei van de productie en het dichtslibben van het systeem. Waarbij de vraag komt bovendrijven op welk moment de stoplapjes gaan falen en de disrupties onbeheersbare trekken beginnen te vertonen.

Sterker nog, sommige systemen kunnen niet eens meer ‘natuurlijk’ functioneren zonder stevige technologische beheersmaatregelen. Daarmee ontstaat er een metastabiel evenwicht: er moet al keihard gewerkt worden om überhaupt een systeem overeind te houden voordat het gaat produceren, laat staan dat er nog eens externe complicaties bijkomen. In dit blog over de ellende van escalatie- en complicatiefactoren lees je er meer over.

Het principe van een metastabiel systeem lijkt veel op de veiligheidsparadox. Daar zijn overigens meerdere varianten van. Degene die ik bedoel, is die waarbij je door het nemen van extra beheersmaatregelen risico’s verkleint, waardoor mensen juist grotere risico’s durven te nemen. Als de beheersmaatregelen alsnog falen zit je veel dieper in de shit dan je zonder die maatregelen had geweest. Een voorbeeld is de warmtebeeldcamera, waarmee brandweermensen veel verder een brandend pand in gaan. Als de camera uitvalt is je terugtocht opeens veel langer en met slecht zicht.

Incidentele beheersbaarheid van disrupties

Wat ons brengt bij de incidentele beheersbaarheid van disrupties. Laat ik beginnen met de stelling dat geen enkele incidentele maatregel de structurele situatie kan verbeteren. Harder dan ie kan gaat het niet, in ieder geval niet structureel. Alles wat in het rood staat, zal vroeg of laat falen. Maar met incidentele maatregelen kun je wel de impact van het falen beperken. Als je er op tijd bij bent, tenminste.

Dat raakt aan een fundamenteel verschil tussen emergencies en disrupties. Emergencies zijn in hun aard reactief. Je kunt pas een brand blussen als ie er is, een waterleiding afstoppen als er een gat in zit. Natuurlijk kun je goed onderhoud plegen, veilig werken, aan preventie doen en dat allemaal ook nog eens proactief. Maar dan is het nog steeds geen emergency response.

Omdat een emergency meestal heel zichtbaar is, zal er nauwelijks iemand van opkijken als er al dan niet ingrijpende maatregelen worden getroffen om risico’s voor mens en dier zo klein mogelijk te houden. Ook als die beheersmaatregelen aanvullende schade veroorzaken. Het hogere doel is immers duidelijk aanwezig.

Voor disrupties ligt dat meestal anders. De omvang van de meeste disrupties kan je namelijk wel proactief managen door vroegtijdig in te grijpen in de capaciteit. Bijvoorbeeld door de snelheid op een autobaan te verlagen, probeer je de kans op aanrijdingen te verkleinen. Als je het aantal treinbewegingen omlaag brengt bij slecht weer, voorkom je onvoorspelbare stremmingen. Door grootverbruikers tijdelijk van het elektriciteitsnet af te sluiten, beperk je de overbelasting van het totaal en daarmee een massale stroomstoring.

Dat vraagt alles bij elkaar dus om tijdig ingrijpen. Als je de disruptie niet ziet aankomen of te laat bent met maatregelen, zal de ongewenste gebeurtenis zich volledig kunnen ontwikkelen. Mogelijk zelfs met een crisis tot gevolg, zoals in dit blog over de onderstroom van crises wordt beschreven. De beheersbaarheid van disrupties manifesteert zich dus in tijdigheid, in weak signals – hard respons. Om dat te realiseren moet je over (minimaal) vier capabilities beschikken:

1. Situational Awareness level 3

De situational awareness (SA) levels van Endsley zijn al vaker in blogs voorbij gekomen. Ik ga er hier daarom niet verder op in. De kern is dat SA drie niveaus kent volgens Endsley. Niveau 1 is dat je ziet wat er gebeurt, niveau 2 is dat je begrijpt wat er aan de hand is en niveau 3 is dat je kunt voorspellen wat er gaat gebeuren. Ik voeg daar zelf niveau 0 aan toe: dat je niet ziet wat er gebeurt.

Wachtrij voor de benzinepomp tijdens de oliecrisis in 1973. Foto ANP

Om de beheersbaarheid van disrupties zo groot mogelijk te houden is eigenlijk SA level 3 noodzakelijk. Je moet in een vroeg stadium zien dat er iets mis gaat (dat er een afwijking is), begrijpen hoe de vlag er voor hangt en kunnen voorzien hoe de situatie zich gaat ontwikkelen als je niets doet. De ervaringscomponent van SA level 3 is dus hoog. Operational managers moeten hun systemen door en door kennen en ook voldoende tijd krijgen om hun kennis op peil te houden.

Precies hierom geloof ik niet in het invliegen van externe crisismanagers. Je moet gewoon je eigen boontjes kunnen doppen, ook als het dreigt mis te gaan. Crisis en disruptie zijn geen op zichzelf staande fenomenen, maar een status van het systeem waar je zelf in stuurt. Het is ook geen dichotomie; in complexe systemen is er altijd wel een beetje disruptie en crisis. Normal chaos, noemen sommigen dat. Anderen noemen het organizational resilience.

Organizational resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.

Consequently, it tries to better understand how an organization can monitor and keep track of its own adaptations (and how these bound the rationality of decision makers) to pressures of scarcity and competition, while dealing with imperfect knowledge and unruly technology.

sidney dekker

2. Durven en mogen

Voorspellen hoe een ongewenste gebeurtenis zich gaat ontwikkelen is één, durven en mogen ingrijpen is nog heel iets anders. Eén van de lastige problemen bij disrupties is dat de grote onbeheersbaarheid er nu nog niet is en dat ingrijpen in de capaciteit veel ketenpartnes, klanten en of stakeholders ongelukkig en ontevreden zal maken.

Volgens hen is er weinig aan de hand bij de eerste tekenen van een verstoring. De kans is groot dat ze zich daarom zullen verzetten tegen een vroegtijdige ingreep in de capaciteit. Om daar weerstand aan te bieden is durf noodzakelijk.

Die durf moet ook structureel zijn. In complexe systemen komen verstoringen nu eenmaal vaker voor. Elke ongewenste gebeurtenis kent daardoor voorgangers en zal opvolgers hebben. Dat beïnvloedt de karakteristiek van de actuele situatie.

Geen enkel incident kun je daarom in onafhankelijke afzondering beschouwen. Disrupties hebben altijd met elkaar te maken, het is een serie, misschien zelfs wel een rizoom. Als gevolg daarvan zitten operational managers in een structurele onderhandeling met derden over grenzen van het systeem en het moment waarop je terug gaat sturen.

Mijn stelling is dat deze durf-component vaak onderschat wordt. Als organisatie moet je dan ook maatregelen treffen om je operational managers te ondersteunen. Bijvoorbeeld door het voorbereiden van sleutelbesluiten en het mandateren van de functionarissen die dergelijke besluiten mogen nemen.

Waterleidingbreuk op het Singel, 14 januari 1959. Foto Wim van Rossum ANP

Ook het afgeven van een duidelijke commanders intent is een belangrijke steun in de rug. Maak die wel een beetje SMART, geef aan wat je onder een beheerst proces verstaat. Bijvoorbeeld het maximaal aantal gemiste aansluitingen, een overschrijding van de minimale levertijd, lengte van wachtrijen. En hou de intent actueel. Als inzichten veranderen, pas dan ook de definitie van onbeheersbare disrupties aan.

3. Tijdige communicatie

De derde capability: tijdige communicatie over de status van het systeem, liefst proactief. Manage verwachtingspatronen van klanten, ketenpartners en stakeholders door vroegtijdig voor te bereiden op mogelijke ingrepen.

Daarmee breng je die partijen ook op een hoger SA level en belangrijker nog, geef je ze de tijd om zelf maatregelen te gaan nemen. Dan nog zal niet alles altijd zonder morren verlopen, maar het is dan wel duidelijk voor iedereen wat er aan de hand is.

Wat daarmee tevens inzichtelijk zal worden: dat je soms een ingreep doet die achteraf niet nodig was geweest. Ook dat is onderdeel van de volatiliteit van complexe systemen (VUCA) en het paradigma van de normal chaos. Tijdige communicatie is in die zin één van de belangrijkste beheersmaatregelen die een organisatie kent. Het gaat er dus niet alleen om wat je overkomt, maar ook wat je er mee doet en welk verhaal je er bij vertelt.

4. Leren

De laatste vaardigheid in de beheersbaarheid van disrupties is leren. Je kan gloedvolle discussies voeren over wat leren is, maar voor mij is het de vaardigheid om je continu aan te passen aan veranderende omstandigheden. Je vergroot, dan wel verandert, de capabilities en competenties van mensen in je organisatie en het systeem.

Leren is daarmee een meta-vaardigheid: het is de vaardigheid om andere vaardigheden te veranderen en als dat niet goed gaat, ook het leerproces zelf te veranderen. Precies daarom is het niet eenvoudig, leren.

Er zijn grofweg drie momenten waarop leerprocessen plaats vinden.

  • Vòòr de ongewenste gebeurtenis moet het vakbekwaamheidsniveau hoog genoeg zijn om de voorzienbare verstoringen te kunnen managen. Bijvoorbeeld door het aanleren van de Dikke BOB. Desgewenst kun je ook onvoorzienbare scenario’s toevoegen aan het vaardigheidspalet, maar dat heeft vooral zin als je in een hoog-VUCA omgeving zit. Als je zelden tot nooit wordt aangesproken op ongekende crises heeft het ook niet veel zin om daar heel veel in te investeren. Recovery is dan een prima strategie. Ook daarvoor geldt: wel tijdig en juist informeren.
  • Tijdens incidenten moet je snel kunnen leren om de beheersbaarheid van de disruptie zo groot mogelijk te houden. Daar gaat zo’n beetje de halve website over, maar lees vooral nog eens de serie over disruptiemanagement.
  • Na incidenten zijn bijvoorbeeld after action reviews en evaluaties bekende leervormen. Let er wel op dat interne evaluaties niet bedoeld zijn om extern verantwoording af te leggen. Haal die twee dingen niet door elkaar, maar compartimenteer ze ook niet volledig. Ze hebben wel met elkaar te maken. Ook belangrijk: zorg voor draagvlak, evalueer niet over maar met mensen en beperk de aandrang om compleet te zijn. Liever één aanbeveling goed aangepakt dan tien matig.

Afsluitend

Gasleidingbreuk met brand, Amstelveense weg 14 september 1984. Foto Rob Croes ANP

Er bestaan grote overeenkomsten tussen het managen van emergencies en disrupties. Het zijn allebei ongewenste gebeurtenissen, die vaak onder tijdsdruk opgelost moeten worden. In teams wordt er multidisciplinair opgetreden en gewerkt met tools als de Dikke BOB, snelle scenario analyse en vragenvuur. Principes als recognition primed decisionmaking, crew resource management en human bias zijn op beide incidenttypen van toepassing.

Toch zijn er ook aanzienlijke verschillen en die zitten voornamelijk in de incidentkarakteristiek. Emergencies zijn in de kern reactief waarna je door adequaat optreden voor het incident uit probeert te komen. Als het je overkomt ben je vaker slachtoffer dan dader.

Disrupties zijn juist proactief en ontstaan soms uit een emergency, maar steeds vaker door kleine afwijkingen in overvolle, complexe systemen. Je wordt vaker als dader gezien dan slachtoffer (‘had je maar op tijd moeten investeren annex beter organiseren’).

Misschien wel problematischer nog is dat na de disruptie het systeem er nog steeds is, met dezelfde kenmerken als voor de disruptie. De bron is niet weggenomen, zoals dat bij emergency management vaak wel het geval is. De kans dat er dus binnen afzienbare tijd weer een disruptie op kan treden is aanzienlijk.

Dat maakt dat de beheersbaarheid van disrupties vooral structureel geborgd moet worden in het ontwerp, beheer en tijdig upgraden van het systeem. Natuurlijk moet je ook de incidentele beheersbaarheid geregeld hebben, maar dat lost het probleem van een achterhaald systeem niet op.

Helaas wordt er al jaren niet voor de vraag uit geïnvesteerd, maar achter de vraag aan. Met als gevolg een breed scala aan verouderde systemen, die de problematiek ook nog eens versterken.

We zullen in interessante tijden leven.

Update 25 oktober: politisering van het gas.

Vlak na de publicatie van dit blog stuurde Ruud Plomp een paar tweetjes over het gasbeleid van Nederland uit zijn archief, waar ik hier dankbaar gebruik van maak om de structurele onbeheersing mee te illustreren. Het lijkt een gek woord, onbeheersing, maar ik kan er toch echt niet veel anders van maken.

De eerste stamt uit 2009, zo’n twaalf jaar geleden dus. Maar zo’n berichtje had net zo goed nu in de krant kunnen staan. Kijk maar:

Het tweede bericht is van drie jaar later. Wanneer mensen soms roepen dat de geschiedenis zich herhaalt, dan klopt dat als het gaat om het gasbeleid van Nederland. Er moet weer rekening worden gehouden met een gascrisis.

Ook na de aanslag op de MH17 speelde de discussie weer op. Te afhankelijk van het Rusisch gas. Niet dat er iets veranderde.

Inmiddels staan we er in 2021 niet heel veel anders voor. Opnieuw zijn de voorraden voor de winter beperkt en gebruikt Poetin de gasprijs om het Westen te destabiliseren. Daarmee is de beschikbaarheid van gas nog verder gepolitiseerd en komt Nederland steeds verder in de verdrukking. De bewegingsruimte om zelfstandig besluiten te nemen wordt zo steeds kleiner.

De politisering van het gas laat goed zien dat je niet alles kunt overlaten aan de markt van vraag en aanbod. Gewoon omdat niet iedereen geld verdienen ziet als het hoogste goed en bereid is minder te produceren om machtsposities te beïnvloeden in hun voordeel. Dat geld komt dan later wel; gas is geopolitiek.

Het laat ook zien dat visie en lange termijn beleid er wel degelijk toe doen. Nederland loopt al ruim twaalf jaar achter de gasfeiten aan, misschien zelfs wel langer. Datzelfde geldt voor de electriciteitsvoorziening en de woningbouw, defensie, criminaliteitsbestrijding, ik zou haast durven zeggen, waar eigenlijk niet? Allemaal achter de feiten aan geloop waardoor vitale infrastructuur structureel onbeheersbaar dreigt te worden.

Zo maakt Nederland zijn eigen crisis. Je hebt er niemand anders voor nodig.

Er komt nog iets anders bij. In de Nederlandse politiek is zoals hierboven geschetst lang gedacht dat de meeste vraagstukken zichzelf wel zouden regelen op de markt. Dat je gedrag kunt sturen met subsidies en belasting (feitelijk een lompe vorm van nudging). En dat niet-bemoeien het hoogste goed is. Het werd gebracht als een politieke overtuiging.

Maar dat was het niet alleen; het was vooral ook het ontlopen van verantwoordelijkheid, het bukken voor de lastige vraagstukken. Geen vuile handen durven maken als het echt nodig is. Vooruitschuiven naar het volgend kabinet. Het kunnen zeggen dat je met-de-kennis-van-nu een ander besluit had genomen. Incompetentie en zwarte eend gedrag.

Om disrupties structureel beheersbaar te krijgen moet er meer visie komen en minder naïviteit, meer lange termijn beleid en minder markt, meer verantwoordelijkheid en minder incompetentie. Dat zal nog wel even duren. Tot die tijd zit er niets anders op dan disrupties incidenteel zo goed mogelijk te managen.

Ik zei het al: we zullen in interessante tijden leven.

Failing Forward Framework

Het failing forward framework beschrijft kort door de bocht hoe je een kleine crisis veroorzaakt om een grote te bezweren en toekomstige crises te voorkomen. Da’s best spannend om zelf te doen, maar de stoïcijns crisismanager gaat het niet uit de weg, als het hogere doel het waard is. Een strategie voor in de gereedschapskist.

Europe will be forged in crises, and will be the sum of the solutions adopted for those crises.

Jean Monnet in his memoirs, 1978

Toen ik midden jaren negentig werkzaam was voor brandweer Amsterdam maakten we ons hard voor een verdere integratie van de veiligheidsregio Amsterdam en omstreken. Zeven keer één is één, zo was de titel van een ambitieus project om de brandweer uit zeven gemeentes vrijwillig samen te laten werken als ware het één organisatie. Hetwelk bijna was gelukt.

Bijna, maar dus niet helemaal, want op de valreep schoffeerde de toenmalige commandant Ernst van Amsterdam die van Aalsmeer, Piké. Ik weet niet eens meer waarover het ging, zo klein moet het geweest zijn. Desondanks ging het hele feest niet door; ‘en omstreken’ werd geen onderdeel van Amsterdam. Daar was in 2010 de wet op de veiligheidsregio’s voor nodig, om het alsnog volledig af te dwingen. Maar toen was ik er alweer lang weg.

Amor Fati staat voor het omarmen van je lot. Een belangrijk principe in het stoicijns crisismanagement

Toch viel de veiligheidsregio toentertijd niet uit elkaar. Sterker nog, het ging zelfs grotendeels functioneren conform de uitgezette lijnen in zeven keer één is één. Alleen noemde niemand het meer zo. Ik weet nog dat het mijn begrip in die tijd te boven ging. Hoe konden na zo’n minicrisis de betrokken partijen toch verder integreren in hun samenwerking?

Weliswaar behielden ze formeel hun zelfstandigheid, maar toch zaten ze dieper dan ooit tevoren vast in een samenwerkingsverband dat hun individuele bewegingsvrijheid juist beperkte. Waar dan weer wel tegenover stond dat de veiligheidsregio aan slagkracht gewonnen had. Ook daar werden de vruchten van geplukt door de afzonderlijke korpsen; eind goed, al goed?

Failing forward framework

Deze hele geschiedenis kwam weer boven drijven toen ik laatst in het NRC een column las van Caroline de Gruyter onder de titel ‘Europa blundert vooruit.’ Gruyter schrijft:

‘High drama, rottige deals. Maar zo werkt het vaak in de Europese crisispolitiek: een controversieel onderwerp dat alle lidstaten raakt, ministers die niet in de stemming zijn voor compromissen. De uitkomst is dan vaak de kleinste gemene deler – een complex, vaag dealtje dat het probleem niet of maar deels oplost, en het dus verergert, en waar men zich in diverse hoofdsteden voor schaamt. We zagen het tijdens de financiële crisis, tijdens de eurocrisis, de vluchtelingencrisis, de crisis rond de rechtsstaat in Polen en Hongarije en ook tijdens de pandemie.’

Maar, zo gaat ze door, vaak is het zo dat de gekozen oplossing als stoplapje wordt gezien die de crisis eerst erger moet maken om later steviger maatregelen te kunnen accepteren en implementeren. Maatregelen die initieel op te weinig urgentie en draagvlak zouden kunnen rekenen bij de achterban. Dus moet het probleem eerst groter worden. Dan is het wachten op kiezen tussen twee kwaden: of desintegratie en je terugtrekken uit Europa, of met elkaar zwaardere maatregelen nemen die ultimo de integratie versterken.

Zie hier de kern van het failing forward framework, volgens Erik Jones, Daniel Kelemen en Sophie Meunier in The Journal of European Public Policy.

  • Er dient zich een probleem aan waarbij niet alle partijen evenveel zin hebben in een stevige aanpak; men beperkt zich tot een stoplap: de kleinste gemene deler.
  • Daardoor loopt het probleem zichtbaar uit de klauwen. Er zijn strakke maatregelen nodig om de ontstane crisis te bezweren.
  • Uiteindelijk gaan partijen akkoord met oplossingen die de samenwerking alleen maar verder stimuleren. In plaats van afstand houden in eigen soevereiniteit wordt de integratie juist een stap verder geleid.
Failing Forward Framework uit het artikel van Jones, Keleman en Meunier

Oftewel, je maakt eerst een kleine crisis om daarmee later een grotere crisis te kunnen voorkomen. Een beetje zoals de bosbrandbestrijders een klein vuur stoken om later de grote brand te kunnen doven.

Volgens Jones, Keleman en Meunier is hun framework niet op alle soorten Europese crises van toepassing. Ze noemen drie karakteristieken die de kans op failing forward vergroten.

  1. Het moet alle of in ieder geval de meeste deelnemers cq staten raken
  2. Er is sprake van een onbekende (unfamiliar) crisis die niet op bekende manieren bedwongen kan worden
  3. De dreiging van schade aan de EU moet groot genoeg zijn om in de benen te komen.

Netwerken

Zoals ik al beschreef in het voorbeeld over de veiligheidsregio Amsterdam e.o. is dit principe breder toepasbaar dan alleen voor de Europese Unie. Ook in andere verbanden waarin meerdere en verschillende partijen samenwerken voor een gezamenlijk doel, kan het failing forward framework voorkomen.

Ik noemde al de veiligheidsregio’s, maar je ziet het bijvoorbeeld ook bij federaties, publiek private partnerships, verenigingen en zogenaamde co-makers, waarbij verschillende zelfstandige organisaties moeten samenwerken om een gezamenlijk product te realiseren. In dat laatste geval kun je denken aan luchthavens, die op grond van Europese regels als marktplaats zijn ingericht en waar niemand in zijn eentje alles kan bepalen.

Bij al deze voorbeelden heb je het eigenlijk over netwerken en netwerkmanagement, zoals onder andere beschreven door De Bruijn & Ten Heuvelhof. Netwerken zijn volgens hen dynamische samenwerkingsverbanden zonder (veel) hiërarchie, met grote wederzijdse afhankelijkheden tussen de deelnemers. Die afhankelijkheden zijn vaak asynchroon, dat wil zeggen dat ze niet op hetzelfde moment plaatsvinden. Command and control strategieën falen er hopeloos.

Dit boek van De Bruijn en Ten Heuvelhof was een echte eye opener voor mij.

Wat er wel kan werken wordt procesmanagement genoemd en is door hen uitgebreid beschreven in hun boeken. De kern ervan is dat je bij ingewikkelde problemen (wicked problems) goede afspraken maakt met andere partijen in hetzelfde veld over de wijze van raadpleging, inspraak en besluitvorming. Het valt buiten de focus van dit blog om er hier verder op in te gaan.

Ik benoem het hier toch even als aanvulling op het reguliere procesmanagement, omdat in sommige situaties dan ook het failing forward toepasbaar is als strategie. Ook door jou, als je in een netwerk zit. Je weet maar nooit wanneer dat van pas kan komen.

Procesmanagement betreft het nemen van besluiten in overleg met ‘partijen’ uit de omgeving van de organisatie

De Bruijn en Ten Heuvelhof 1998

Daarbij spelen in ieder geval deze voorwaarden een rol:

  • De (meeste) deelnemers kunnen niet uit het netwerk stappen; ze zijn tot elkaar veroordeeld
  • Er zijn continu rondes van onderhandelingen, waarbij de outcome van de laatste ronde de input wordt van de volgende; zelden is er sprake van een ‘schone lei.’ Kassa’s en wisselgeld rinkelen continu door.
  • De achterban voert sociale druk op om niet mee te werken of slechts onder zware voorwaarden. Zie de kabinetsformatie in 2021.
  • Er zijn kapers op de kust buiten het netwerk die door beter samen te werken meer klanten en / of invloed verwerven, waardoor het eigen netwerk voorbij wordt gestreefd. Verdere integratie is dus noodzakelijk als overlevingsstrategie voor het geheel inclusief de delen.

Stoïcijns crisismanagement

Had ik dit 25 jaar geleden geweten bij zeven keer één is één, dan had ik beter begrepen wat er gebeurde en me er minder druk over gemaakt. Het kost namelijk enige tijd en ervaring om in te zien dat crises kunnen helpen bij het loswrikken van situaties, het kost meer tijd en ervaring om te begrijpen dat dit soms actief wordt gebruikt om draagvlak te creëren voor een grotere oplossing en het kost veel tijd en ervaring om te durven het zelf toe te passen.

Het failing forward framework past daarom uitstekend in de gereedschapskist van de stoïcijns crisismanager. Ten eerste vanuit de gedachte ‘the obstacle is the way.’ Pak het probleem aan door er gewoon mee te beginnen. Doe wat en de werkelijkheid verandert; doe nog wat en de werkelijkheid verandert weer. Er is altijd leven na de stoplap.

En dat sluit dan weer goed aan bij principe twee: amor fati. Omarm het lot, nadat je het eerst in beweging hebt gebracht. Laat de kleine crisis komen, om de grote te bezweren.

Het is belangrijk om failing forward te onderscheiden van het failing forward framework. Failing forward is een stroming van ‘happy’ foutenmanagement waarin de nadruk wordt gelegd op het maken van fouten als een vorm van organisatorisch leren en de daarbij horende safety culture. Het failing forward framework daarentegen focust niet zozeer op het mogen maken van fouten in een organisatie, als wel op het strategisch gebruik van mislukkingen tussen organisaties om een groter probleem op te lossen en tegelijkertijd de samenwerking strakker aan te trekken.


Dit blog sluit aan op eerdere stukken over stoicijns crisismanagement: crisis managen als een stoïcijn en de essentie van stoïcijns crisismanagement. En op deze pagina vind je meer blogs over strategie.

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis

De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis is een rijtje met aandachtspunten die je kan gebruiken in de beeldvormingsfase van de Dikke BOB. Als aanvulling op of in combinatie met de snelle scenarioanalyse en het vragenvuur. Wat ik hier beschrijf is, zoals altijd eigenlijk, een rudimentair overzicht dat je nog nader moet inrichten voor je eigen organisatie. Want algemeen geldende regels zijn er niet in het crisismanagement. Het hangt er van af, dat is vaak het beste wat je er over kunt zeggen. Dus gooi die kist vol met instrumenten en gebruik datgene wat je op dat moment nodig hebt. Zoals deze VUCA vinklijst.

Misschien moet ik eerst nog even kort uitleggen wat ik zelf met VUCA bedoel. Want dat wijkt een klein beetje af van hoe het oorspronkelijk is bedacht door het Amerikaanse leger. Die hadden midden jaren negentig een onderzoek gedaan naar de incidenten en conflicten van de toekomst. Daarmee wilden ze het curriculum voor de officiersopleiding aanpassen. Uiteindelijk maakten ze een rapport over een veranderende samenleving en wat dat betekent voor de incidenten die er in voor komen.

De focus in hun document ligt sterk op informatietechnologie en intelligence en wat dat betekent voor command and control. Nou, dat is best veel. In de toekomst (en dat is dus eigenlijk nu) is de samenleving te kwalificeren als VUCA. Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. In dit eerdere blog VUCA voor crisismanagers ga ik dieper op het rapport in. Voor het stuk wat je nu leest heb ik de insteek van de Amerikanen omgedraaid: ik kijk hoe incidenten zich ontwikkelen in een VUCA samenleving. Daarvoor gebruik ik de volgende beschrijving die ik heb getweaked naar aanleiding van mijn praktijkervaring.

De VUCA Vink. Tekening Wendy Kiel.

VUCA

Volatiel betekent beweeglijk, dat dingen zich snel ontwikkelen en van vorm kunnen veranderen. Omdat informatie op meerdere plekken tegelijk kan zijn ontstaan er ook al snel discrepanties tussen de verschillende opvattingen. Wat er dan nog waar is wordt gedurende het incident steeds lastiger vast te stellen. Volatiel betekent dus ook dat het beeld over een incident los komt van de fysieke werkelijkheid, soms zelfs tot op het niveau dat je denkt dat ze (op social media en in de pers) het over een andere gebeurtenis (en soms dus gebeurtenissen) hebben dan die waar jij in zit of denkt te zitten.

Uncertain houdt in dat het onzeker is hoe het gaat aflopen. Pregnant voorbeeld is de corona crisis. Nog even los van de impact van al dan niet falend beleid weet niemand hoe we er over twee of drie jaar voorstaan. Achteraf zullen er genoeg mensen zijn die zeggen dat ze gelijk hadden. Onzekerheid is vergelijkbaar met known unknowns uit de Rumsfeld Matrix.

Complexiteit heb ik in de VUCA vinklijst vervangen door connectiviteit. Eigenlijk omdat in mijn ogen VUCA als geheel al staat voor complexiteit en het dus geen onderdeel van het geheel is; het is het geheel. Enfin, connectiviteit staat voor de mate waarin de ongewenste gebeurtenis waar je nu in zit gekoppeld kan en zal worden aan andere incidenten en daarmee dus van betekenis verandert. Maar het staat ook voor de strakke koppeling uit de theorie van Perrow.

Ambiguïteit gaat over perceptie. In wiens straatje past een incident en in wiens niet? Wie zal tevreden zijn maar strategisch zwijgen, wie is verongelijkt en laat dat luidkeels weten? Doordat gebeurtenissen zo ambigu zijn geworden, zal er zelden meer waardering van iedereen komen. Je zal moeten leren leven met kritiek en een eigen normenkader moeten ontwikkelen. Anders weet je nooit meer of je het goed hebt gedaan.

VUCA vinklijst

Een belangrijke premisse bij de VUCA vinklijst is dat een ongewenste gebeurtenis een sociaal construct is. Het is perceptie die wordt gevormd en gestuurd binnen een bepaalde (sub)cultuur. Verder is een belangrijk kenmerk dat je er zelf maar ten dele over gaat. Je hebt anderen nodig om de modale perceptie te beïnvloeden. Je moet dus kunnen binden en verbinden.

VUCA vinklijst
VUCA vinkje. Tekening Wendy Kiel

Ook van belang: je hebt organisaties die in een hoge VUCA opereren, waar anderen slechts in lage VUCA functioneren. Let goed op, want het allermeest VUCA is de transitie van laag naar hoog VUCA.

Het is een beetje holistisch misschien, maar hoog VUCA is ergens ook weer een vorm van (meta)stabiliteit. Sommigen zouden spreken van normal chaos.

Als je daar op ingericht bent, met topmanagement dat voldoende luistert en niet over een te groot ego beschikt, dan heb je gewoon een nieuwe status quo bereikt, een nieuwe maturiteit. Tot er iets post-VUCA ontstaat.

De VUCA vinklijst hieronder is nog niet af, misschien wel nooit. Zie het maar als een eerste draft, er komen vast nog aanvullingen op. Mocht je aanvullingen hebben: info@rizoomes.nl.

En hou er rekening mee dat de vinkjes allemaal aan elkaar verbonden zijn en elkaar beïnvloeden. Precies daarom is VUCA complexiteit in zijn geheel.

  • Volatiliteit
    • Kan het incident van vorm veranderen? Bijvoorbeeld, kan een stroomstoring veranderen in een productiestop met falende veiligheidsvoorzieningen en een gevaarlijke stoffenemissie in het milieu waarvoor mensen ramen en deuren moeten sluiten?
    • Kunnen er door storytelling op social media verschillende percepties ontstaan en daardoor verschillende incidenten uit één bron die zich parallel ontwikkelen?
    • Wat zit er allemaal verstopt in het incident dat je niet direct kunt zien? Kun je ergens de schuld van krijgen wat dan voortgaat als een incident op zichzelf?
  • Onzekerheid
    • Is het duidelijk wanneer het incident is afgelopen? Is er een eenduidig einde aan te definiëren?
    • In hoeverre vergroot de volatiliteit de onzekerheid?
    • Kan je vaststellen hoe lang het nog gaat duren?
    • Kun je het incident opvatten als een project met een tijdspad en kritieke milestones?
  • Connectiviteit
    • Zitten er strakke koppelingen in het incident?
    • Kunnen crisismakelaars het incident koppelen aan hun agenda?
    • Zijn er in het nabije verleden vergelijkbare incidenten gebeurd bij jullie of andere bedrijven die hier aan gekoppeld kunnen worden?
    • Zit je goed aangesloten op (social) media?
  • Ambiguïteit
    • Welke stakeholders zijn er te onderkennen?
    • Welke non-stakeholders zijn actief? Zijn er crisismakelaars actief?
    • Wat zijn politieke hangijzers van dit moment? En die van net geleden en in de nabije toekomst?
    • Kan de ambiguïteit uitmonden in een wicked problem inclusief fragmentatie?
  • Strategie
    • Wees al actief voordat het incident er is. Dat is pas echte proactie
    • Maak analyses met de VUCA vinklijst, over en met je organisatie
    • Check ook juridische grenzen, zowel van jezelf als van anderen
    • Beoefen VUCA gebeurtenissen
    • Denk in scenario’s. Kom voor het incident uit.
    • Stel je op als actor en geef het incident actief vorm (framen).
    • Gebruik parallelliteit als wapen. Installeer zo nodig verschillende denktanks om op meerdere fronten tegelijk te kunnen inzetten
    • Wees je bewust van je unknown knowns (het biechtkwadrant) en laat je daar niet op verrassen
    • Koop tijd door bijvoorbeeld een extern onderzoek te laten verrichten

Dit is deel 8 in een serie over disrupties- en crisismanagement. Andere delen zie je hieronder

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam

Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.

“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.

En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.

Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen

Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”

Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.

VUCA

Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:

  • De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
  • De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
  • De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
  • Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.

Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.

Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.

Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.

Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.

Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.

Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”

Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.

Fundamental surprise

Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.

Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.

Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.

“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”

Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin.
(via rechter muisknop ‘afbeelding bekijken’)

Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:

“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”

En ook nog:

“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”

Verstopte gebeurtenis

Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.

Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.

Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.

Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.

Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Complicatie- en escalatiefactoren moeten volgens de Dikke BOB al in de beeldvormingsfase geïnventariseerd worden. Want ze kunnen je ongewenste gebeurtenis behoorlijk uit de klauw laten lopen. Daarom is er in de zes B’s een speciaal item gewijd aan ‘bijzonderheden’: alles wat niet in de andere vijf B’s zit. En omdat dat best veel is, zijn de complicatie- en escalatiefactoren bedacht voor de eerste inventarisatie van afwijkingen op het standaard incident verloop. Om je te helpen tunnelvisie te voorkomen.

Dit blog is onderdeel van een serie over disruptiemanagement. Om het optimaal te begrijpen moet je eigenlijk eerst het blog over Dikke BOB en die over de 6B’s gelezen hebben. En het liefst ook nog die over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Het komt nog wel eens voor dat een team onaangenaam verrast wordt door een onverwachte wending in de incidentbestrijding of het disruptiemanagement. En dat terwijl ze toch de hele BOB doorlopen hebben. Uit evaluaties van dergelijke situaties blijkt dan regelmatig dat ze (logisch natuurlijk) iets over het hoofd hebben gezien. Niet van de ongewenste gebeurtenis zelf, want operationeel is het meestal prima op orde. Daar schort het niet aan.

Escalatiefactoren

Maar wat soms wel gemist wordt, door bijvoorbeeld tijdsdruk, zijn factoren die niet rechtstreeks aan de gebeurtenis zelf verbonden zijn. Die liggen als suboptimale omstandigheid ergens in de eigen organisatie besloten en verergeren de gebeurtenis. Je rekent op een bepaalde beheersmaatregel, maar het werkt niet zoals gedacht of zelfs helemaal niet. Rookluiken die niet opengaan, portofoons die uitvallen, te weinig BHV’ers op dienst, reservesleutels kwijt, een nieuwe onderaannemer die nog geen noodnummer ingericht heeft, noem maar op. De lijst is eindeloos.

Dat noemen we escalatiefactoren: een schier oneindige lijst van oorzaken die de lines of defense van je managementsysteem slopen, net op het moment dat je ze nodig hebt. Escalatiefactoren koppelen je veiligheidsmanagement aan incidentmanagement. Waar veiligheidskundigen de bow-tie vooral gebruiken om lines of defense te installeren en bewaken, zouden incidentmanagers daarnaast ook zeer geïnteresseerd moeten zijn in de escalatiefactoren.

En dat moeten ze al zijn voordat de ongewenste gebeurtenis er is. Zie het maar als een soort aanvullende RIE. Afhankelijk van je risicoprofiel moet een organisatie eigenlijk al zicht hebben op de belangrijkste escalatiefactoren en er een plan B voor hebben liggen. Want bij elk groot incident valt er altijd toevallig nog wel iets extra’s uit wat je niet had verwacht, omdat het niet in de escalatie-RIE stond.

Een bijzondere soort escalatiefactor heb ik in een eerder blog fundamental risk genoemd. Het zijn risico’s die voortkomen uit het systeem en de cultuur waarin de organisatie is gebed. Niet één of twee grote duidelijk aanwijsbare misstanden, maar een amalgaam van suboptimalisaties en gebreken waar weinigen of zelfs niemand nog een totaaloverzicht over heeft.

Het ontbreken van een totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt. Dat is eigenlijk situational awareness level nul. In jouw organisatie is dat vast geen punt van aandacht, maar uit compleetheid wilde ik het toch genoemd hebben. Voor al die anderen 😊.

Dit lijstje met escalatiefactoren is ter illustratie bedoeld. De lijst is niet compleet en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting aan waar je het moet zoeken

Complicatiefactoren

Niet alleen escalatiefactoren verknallen je disruptiemanagement, ook complicatiefactoren doen dat. Het lastige daarvan is dat je er zelf geen rechtstreekse invloed op hebt. Wat er namelijk steeds vaker gebeurt is dat er door de buitenwereld een andere mening op na wordt gehouden van wat er gaande is dan jijzelf.

Waar jij denkt dat alles keurig onder controle is (‘het loopt net zoals in de oefening’) wordt er door twitteraars luidkeels een heel ander beeld geschetst. Als het tegenzit wordt die ook nog eens kritiekloos overgenomen door de reguliere media. Journalistieke hoor en wederhoor is soms meer een intentie dan daadwerkelijk gedrag en dat kan je behoorlijk in de wielen rijden. Een echte complicatiefactor.

Ook mogelijk en ook pech: er vindt toevalligerwijze op hetzelfde moment iets plaats wat op het eerste gezicht niets met het incident zelf te maken heeft, maar wat er door anderen wel mee verknoopt wordt. Een op zichzelf onschadelijke spill in Nederland wordt opeens wel als ernstig gezien, omdat tegelijkertijd een gevaarlijke lekkage optreedt bij een zusterbedrijf in Zuid Oost Azië.

Alle complicatiefactoren maken een nieuw verhaal van je ongewenste gebeurtenis, die daardoor van karakter veranderd. Of eigenlijk, er ontstaan opeens meerdere incidenten. Die in de fysieke werkelijkheid en die in de gepercipieerde werkelijkheid of werkelijkheden. Daardoor evolueert de spoedeisende hulpverlening opeens richting een crisis en dat moet je dan ook als zodanig aanpakken. Je hebt dan tegelijkertijd een bronincident, een disruptie en een crisis te managen.

Ook dit lijstje met complicatiefactoren is niet uitputtend en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting en omdat complicatiefactoren vooral extern belegd zijn, kun je ze generieker toepassen dan escalatiefactoren.

Fundamental surprise

Die escalatie- en complicatiefactoren moet je in de situatieanalyse van de Dikke BOB al direct meenemen. Daarom is de laatste B van de zes ‘bijzonderheden’ gedoopt: het inventariseren van afwijkingen van wat een normaal incident kan lijken, maar wat het niet hoeft te zijn. En dat werkt door in alle andere fases van de Dikke BOB. Van scenario-analyse tot oordeelsvorming en je doelstelling.

De meest bijzondere complicatiefactor bewaarde ik voor het laatst en dat is de fundamental surprise. Dan staat het wereldbeeld van een organisatie en zijn medewerkers een realistische Dikke BOB in de weg en dat kan aanleiding zijn tot grote ongelukken. Het is de enige complicatiefactor die je zelf veroorzaakt. Het is niet dat de anderen jou hebben gelost, het is dat jij de aansluiting met de buitenwereld bent verloren. Dat je dat niet ziet en anderen er de schuld van geeft is wat het fundamenteel maakt.

Denk bijvoorbeeld aan de kredietcrisis en de bonuscultuur, of aan de grootste vliegtuigcrash aller tijden op Tenerife, of aan de Piper Alpha. In het blog over de fundamental surprise ga ik er dieper op in. Voor nu eindig ik met de constatering dat fundamental risk en fundamental surprise dus eigenlijk twee uitingen van hetzelfde syndroom zijn. Maar dat had je vast al voorspeld, toch?


Dit is het vierde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De zes B’s van de Dikke BOB

De zes B’s van de Dikke BOB helpen je bij de beeldvorming over een ongewenste gebeurtenis. Het zijn zes lijstjes met vragen over bron, bedrijfsvoering, bereikbaarheid, beeldvorming extern, bestuur en bijzonderheden. Blog drie uit de serie ‘disruptiemanagement’.

De eerste twee blogs zijn ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’ en ‘Dikke BOB is voor Disruptie.’ Het maakt het begrip van dit blog effectiever als je die eerst leest.

De Dikke BOB is bij uitstek geschikt om de besluitvorming tijdens disrupties te managen, zoals ik eerder schreef in dit blog. De beeldvorming speelt daarin een zeer belangrijke rol: dat is de fase waarin je het bronincident (de spoedeisende hulpverlening of de emergency response ER) moet afzetten tegen de verstoring op je bedrijfsvoering of processen, de disruptie.

Feitelijk definieer je in de beeldvorming dus twee ongewenste gebeurtenissen (of meer, als de complexiteit van het incident daar om vraagt) en ga je vervolgens zelf aan de slag met de disruptie. De bronbestrijding laat je over aan de vakmensen ter plaatse, zoals de brandweer, elektriciens of cyberspecialisten. Vanzelfsprekend houd je wel rechtstreeks contact met de teams daar ter plekke, maar als het goed is heb je dat al in je crisis governance beschreven. Daar ga ik het hier verder niet over hebben.

De zes B’s

De Dikke BOB onderscheidt twee hoofdtaken in de beeldvormingsfase: situatie- en scenarioanalyse. In dit blog ga ik nader in op de situatieanalyse en dat doe ik aan de hand van de 6B’s. De zes B’s zijn bedoeld om op een gestructureerde manier naar de bron te kijken en een zodanige beschrijving te maken van de startgebeurtenis dat je hem kunt gebruiken om de disruptie eruit te distilleren. De verdere uitwerking van de disruptie volgt dan in de scenario-analyse. Daarover meer in een volgend blog.

Disruptiemanagement
Tijdens een stroomstoring (de bron) op 1 september 1989 lag het treinverkeer volledig stil en moesten reizigers met bussen vervoerd worden (de disruptie). Foto Paul Eijzinga ANP

Zoals alles in het crisis- en disruptiemanagement (of hoe je het ook wilt noemen) moet je de zes B’s niet al te letterlijk nemen. Het is een richtlijn, een hulpmiddel voor het denken, geen corset. Wijk er dus zo veel van af als je zelf wilt of val er helemaal op terug als je even geen andere optie meer hebt. Maar wat je ook doet, oefen er eerst mee. Want je moet de zes B’s wel een beetje tweaken richting je eigen bedrijf of organisatie. Daarom is dit blog niet zozeer een beschrijving geworden, als wel een incompleet lijstje vragen.

In de beeldvormingfase zijn goede vragen veel belangrijker dan antwoorden.

Je moet immers een open mind houden, zeker in het begin. Antwoorden komen meestal niet eerder aan bod dan op het einde van de oordeelsvorming. Pas de vragen overigens vooral aan naar een lijstje dat geschikt is voor jouw organisatie en/of je eigen rol daarin.

Wanneer gebruik je de zes B’s? Eigenlijk wanneer je wilt natuurlijk. Voor eenvoudige en standaardincidenten heb je het vaak niet nodig, zeker niet met een ervaren team. Van de andere kant moet je er bij elke ongewenste gebeurtenis voor waken dat je op de automatische piloot gaat met oogkleppen op. Dat pleit er dan weer voor om toch bij elk incident even de zes B’s door te lopen. En dan vooral de laatste, over ‘bijzonderheden’.

Maar we beginnen nu met de eerste van zes B’s, bron.

Bron

  • Is er een externe kwalificatie van de bron, zoals GRIP?
  • Is er een interne kwalificatie?
  • Wat is de locatie van het incident? Ligt de bron op ons terrein of erbuiten?
  • Zijn er slachtoffers, gewonden en/of vermisten?
  • Is eigen personeel op enigerlei wijze geraakt door het incident?
  • Hoe ontwikkelt de bron zich waarschijnlijk in de tijd? Hoe snel is het onder controle?
  • Is het een statisch of dynamisch incident?
  • Is er alleen sprake van dreiging of is er ook fysieke schade?
  • Als het incident onder controle is, moet er dan veel schade worden hersteld?
  • Is er aanleiding om te veronderstellen dat plaats incident, plaats delict wordt?

Bedrijfsvoering

  • Is het bedrijf nog open of zijn we gesloten? Wat is de (rest)capaciteit?
  • Welke processen zijn verstoord?
  • Hoe lang zijn de processen nog verstoord?
  • Is er sprake van een creeping disruption?
  • Is er gevaar voor keteneffecten? Komt de schade terecht bij anderen?
  • Kunnen we het aan met ons personeel of zijn er versterkingen nodig?
  • Is opschaling nodig in verband met complexiteit, duur of ernst van het incident?

Bereikbaarheid

  • Kunnen klanten, leveranciers et cetera ons nog bereiken via auto, trein en/of bus?
  • Moeten er aanvullende maatregelen worden getroffen?
  • Moet er gecommuniceerd worden om wel of niet naar onze locatie(s) te komen?
  • Hoelang duurt het voor bereikbaarheid hersteld is?
  • Wat is de uitstraling als onze lokatie (deels) is afgesloten?
  • Zijn we digitaal en telefonisch bereikbaar?

Beeldvorming extern

  • Hoe komt het incident in de traditionele pers? Regionaal, nationaal en internationaal.
  • Hoe komt het incident in de social media? Regionaal, nationaal en internationaal.
  • Is er specifieke aandacht voor onze organisatie rondom het incident?
  • Hoe reageren klanten en stakeholders op het incident op social media?
  • Gaan we zelf ook communiceren of gaat het gezamenlijk in overleg met veiligheidsregio, klanten, stakeholders, enzovoorts?
  • Wat is er aan interne communicatie (eigen personeel) noodzakelijk?

Bestuur

  • Hoe reageren bestuurders, raadsleden, burgemeesters et cetera op het incident?
  • Wie is bestuurlijk in the lead?
  • Hoe is de opschaling nationaal en naar ministeries?
  • Zijn er vergunningszaken aan de orde in het kader van de license to operate?
  • Welke stakeholders moeten geïnformeerd worden?
  • Welke stakeholders moeten geconsulteerd worden?
  • Zijn er acties internationaal nodig?
  • Wordt er strafrechtelijk onderzoek gedaan of verwacht?
  • Gaan er externe commissies onderzoek doen? (Onderzoeksraad voor Veiligheid OVV, Inspectie Veiligheid & Justitie IVJ, eventuele toezichthouders)

Bijzonderheden

  • Zijn er complicatie- of escalatiefactoren te verwachten?
  • Wat zijn consequenties van het incident en de genomen maatregelen voor de omgeving?
  • Is nazorg eigen personeel noodzakelijk?
  • Hebben we een rol in de oorzaak van het incident? Zijn we mogelijk ergens aansprakelijk voor?
  • Worden er mogelijk gegevens van onze organisatie in beslag genomen in verband met onderzoek?
  • Moeten we zelf onderzoek (laten) doen?

Zoals gezegd is de laatste B, die van bijzonderheden, wel een lijstje om bij afwijkende incidenten in je achterhoofd te houden. Het zijn namelijk allemaal triggers voor crisis en dat is weer heel wat anders dan een disruptie of een spoedeisende hulpverlening.

Mede daarom heb ik over complicatie- en escalatiefactoren een apart blog geschreven, met name om je proactief eens aan het denken te zetten over je eigen organisatie. Want crisismanagement is meer dan het aflopen van een besluitvormingscyclus.


Dit is het derde blog in een serie over disruptiemanagement. Andere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Twee dingen over de resilience game van RIVM

In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.

Hoegh Osaka op de Bramble Bank

Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.

Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier

In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.

Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.

Tijdsdruk en Onzekerheid

Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.

Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.

“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”

En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?

Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.

Het resilience kwadrantenmodel van RIVM

Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.

Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.

Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.

Non lineaire ontwikkeling van een incident

Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?

Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.

In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.

Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.

Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.

In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.

VUCA voor crisismanagers

VUCA staat voor volatile, uncertain, complex en ambiguous. Het begrip is afkomstig uit het Amerikaanse leger en wordt tegenwoordig veel gebruikt om modern management mee te duiden. In dit blog beschrijf ik waar het VUCA vandaan komt en wat je er vanuit crisismanagement mee kan doen.

The problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old.

Onlangs las ik voor het eerst iets over het VUCA concept en de betekenis ervan voor HR beleid, ik denk dat het ergens op Linkedin was. VUCA? Wat is dat? Daar had ik nog nooit van gehoord. Uitzoeken dus.

Ik vond een document van het Amerikaanse leger dat ging over het opleiden van officieren voor de 21e eeuw en waarin VUCA voor het eerst beschreven is. En volgens de schrijver, luitenant-kolonel Wayne E Whiteman is VUCA het antwoord op de paradigma shift die we op dit moment in de maatschappij meemaken.

Het zijn de eerste regels uit zijn ‘Strategy Research Project’ voor het US Army War College. Aan het lettertype kun je zien dat het al enige tijd geleden geschreven is. Dertig jaar geleden, om precies te zijn en ik zag het zoals gezegd deze maand pas voor het eerst. Loop ik dan dertig jaar achter, zo vroeg ik mijzelf af, en ik durfde eerlijk gezegd geen ‘nee’ te zeggen. Als ik dit document al over het hoofd zag, wat heb ik dan nog meer niet gezien?

Van de andere kant geldt dat laat beter is dan nooit. Dus ga ik u toch iets meer over het VUCA-concept vertellen en wat dat betekent voor organisaties en hun crisismanagers. Aan het eind verklap ik u dan of ik inderdaad dertig jaar achterloop.

Ontwikkelingen

Whiteman bouwt zijn rapport op conform de klassieke BOB-cyclus. Hij begint met het beschrijven van ontwikkelingen en geeft daar een oordeel over. Vervolgens benoemt hij het doel van de exercitie en laat vervolgens zien wat er moet gebeuren om dat doel waar te maken.

Dit zijn stappen die elke organisatie voor zichzelf moet maken en dan het liefst op de echte lange termijn. Dus niet van die slappe 2020 plannen omdat die 20 zo leuk allitereert, want dat is al over 2 jaar. Nee, je moet echt een lange termijnvisie beschrijven, maar wel al direct beginnen met de implementatie ervan. Werkende weg ontwikkelen dus. Want wie reist van A naar B, moet immers reizen met de middelen van B.

Als je VUCA wilt worden, moet je VUCA doen.
“You must be shapeless, formless, like water. When you pour water in a cup, it becomes the cup. When you pour water in a bottle, it becomes the bottle. When you pour water in a teapot, it becomes the teapot. Water can drip and it can crash. Become like water, my friend.” Bruce Lee

Hardware

De ontwikkelingen die Whiteman ziet verdeelt hij in twee categorieën: hardware en software. Hardware ziet hij als de omgeving waar we in leven: wetenschap, technologie, milieu, energie en demografie. Software gaat over de menselijke verhoudingen binnen de hardware, en dat raakt onder andere politieke en sociaaleconomische vraagstukken.

De kern van de paradigmashift wordt gevormd door de informatietechnologie. Informatie wordt een commodity, zegt Whiteman, en dat heeft allerlei consequenties:

  • Er is sprake van een continue information overload
  • Er ontstaat informatieterrorisme; aanvallen op en met informatie
  • Informatie zal worden beschermd als een vitale infrastructuur op zichzelf
  • Virtual Reality heeft een directe invloed op command and control principes als je vanaf verschillende plekken in dezelfde gesimuleerde omgeving werkt

Verder worden er grote ontwikkelingen verwacht op het gebied van robotics en biotechnologie. Daarnaast schaarste aan water, grondstoffen en energiebronnen. Dat moet je verder zelf maar lezen in het rapport.

Wat ik hier nog wel wil noemen is de verwachting dat er speciale ‘Tsjernobylteams’ gaan komen. Eenheden die toxische en nucleaire ‘militaire milieuvervuiling’ gaan opruimen. Fukushima was nog niet geweest in 1998, en de aanslag met Novichok op Skripal in Engeland ook nog niet. Maar eenheden voor ontsmetting zijn er wel ingezet. Mooie niche voor de brandweer?

Software

Omdat het leger een afspiegeling is van de samenleving krijg je uiteindelijk ook de problematiek van de samenleving in het defensieapparaat. Maar dat is niet de enige softwareontwikkeling die Whiteman noemt. Een kleine greep uit de rest:

  • Er is een toename te verwachten in regionale conflicten
  • Tegelijkertijd worden grenzen van de natiestaten minder duidelijk en eroderen
  • De opkomst van grote bedrijven maakt het regeringen lastig, zeker als er een soort global council van global corporations zou ontstaan
  • Armoede en onbekendheid met zoiets als middenklasse maakt de kans op terreur door mensen die niets te verliezen hebben steeds groter

In deze continue verandering moeten nieuwe officieren (en crisismanagers) functioneren op een manier die gekend wordt door continue adaptatie. Aanpassen, aanpassen en meebewegen; verandering is de enige constante van de toekomst. Het draait daarbij om twee soorten verandering:

Die second order change is natuurlijk het meest belangrijk: ben je in staat om opnieuw naar je doelen en bestaansrecht te kijken? Kun je nieuwe producten ontwikkelen, nieuwe vraag creëren? Het gaat dan niet, zoals ik in een vorig blog schreef, over out of the box denken, maar over in een nieuwe box denken. Er zijn nieuwe mentale modellen nodig en om die te bouwen moet je ook over een (zelf)reflectief vermogen beschikken. En je moet weten waarom je het doet, wat je doel is.

Doelstelling

Over die doelstelling zijn ze duidelijk bij het Amerikaanse leger: to win the information war. Er worden drie capabilities beschreven om dat doel te bereiken:

Om deze instrumenten mogelijk te maken schrijft Whiteman dat het nodig is om structureel bezig te blijven met organisatieontwikkeling. Je moet continu kijken of er iets aan je organisatie moet worden aangepast zodat je zo effectief mogelijk bent.

Het is daarbij niet nodig om de bureaucratie volledig overboord te gooien. Whiteman stelt namelijk dat met name planningsprocessen en logistiek niet buiten een strakke structuur kunnen. Wel geeft hij toe dat er in de operatie andere regels gelden. Daar moet ruimte zijn om je aan te passen aan de situatie ter plekke zonder vooraf toestemming te vragen, omdat de praktijk volatiel, onzeker, complex en ambigue is. Dat past niet in een blauwe strakgetrokken plan.

De oplossing is dus niet om alles op één leest te schoeien, maar om te streven naar hybride organisaties. Flexibiliteit en samenwerking met andere partijen staat daarbij voorop. En: als het niet kan zoals het moet, moet het maar zoals het kan. Dat dus.

VUCA en crisismanagers: drie adagia van Rizoomes

Wat betekent het VUCA concept voor crisismanagers? De essentie is dat je om weet te gaan met grijs gebied, onduidelijke signalen, verschillende belangen en onvoorspelbaarheid. Hoe regel je je zaakjes als je niet de hiërarchische baas bent, als macht geen doorslaggevende factor meer is? De enige manier om dat uit te vinden is om mensen te confronteren met dergelijke situaties en te kijken hoe ze er op reageren. Ik organiseer dergelijke trainingen voor crisismanagers altijd rondom drie adagia.

Adagium 1: Je komt er pas achter als je er voor staat
Dat is de basis van vakbekwaamheidsprogramma’s om de nieuwe crisismanager op te leiden. Aandacht voor skills, dilemma training en probleemoplossend vermogen moet centraal staan. Zorg voor wat Whiteman ‘Active Learning’ noemt.

Adagium 2: Maak ervaring voordat je hem nodig hebt
Dus nadenken en stoeien over scenario’s (standaard, standaardafwijking en afwijking), crisismanagers confronteren met hun soft skills, leren te leren, zelfreflectie, kwetsbaar opstellen, dat soort dingen. Wees vooral ook creatief in je trainingstools: gebruik bijvoorbeeld virtual reality, question storms en snelle scenario-analyse.

Adagium 3: We leren veilig of we leren niets
Trek voldoende tijd uit om crisismanagers beter te maken in wicked problems. Gooi ze niet in het diepe met onmogelijke uitdagingen, maar begeleid in een veilige leeromgeving naar een steeds hoger niveau met ervaren instructeurs en coaches die weten waar het om gaat en die oprechte interesse hebben in de ontwikkeling van mensen. Niet om zelf de beste te zijn in crisismanagement, maar om anderen te helpen er de beste in te willen worden.

VUCA en de organisatie van de crisismanager

Aan het begin van dit artikel vroeg ik mij af of ik dertig jaar achterliep omdat ik het VUCA-concept niet kende. Hier aan het einde van hetzelfde artikel durf ik te stellen dat het wel meevalt. Ik doe allang VUCA, maar dan op mijn manier. Zie de drie adagia van Rizoomes.

Maar wat Whiteman en zijn VUCA wel mooi laten zien is dat je geen crisismanager kunt verbouwen zonder ook de organisatie aan te passen. En dat is iets wat ik na lezing van dit rapport van het War College weer goed op mijn netvlies heb staan: als je wilt dat de crisismanager adaptief is, moet zijn organisatie het ook zijn. Anders verandert er helemaal niets. Immers: the problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old. En dat gaat nooit vanzelf.


Check ook dit blog over escalatie- en complicatiefactoren. Die vergroten de complexiteit van incidenten enorm. En dit stuk over de verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam gaat ook dieper in op VUCA. Ook de Amerikanen hebben al weer stappen verder gezet.

De laatste update van dit blog is van 16 april 2021

De Dikke BOB is voor disruptie

Laatste update 11 oktober 2020

Veel crisisteams zijn opgeleid met de BOB: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Het is een eenvoudig model, dat voor grote verstoringen soms wel te weinig houvast biedt. Daarom maakte ik de Dikke BOB, voor disruptie. Met meer handreikingen om je ongewenste gebeurtenis te managen en betere besluiten te nemen, terwijl je toch niet alle aangeleerde ervaring overboord hoeft te gooien.

Hoewel je de Dikke BOB voor elk type ongewenste gebeurtenis kunt gebruiken is hij toch vooral bedoeld voor het managen van disrupties. Dat zijn verstoringen van je bedrijfsvoering als gevolg van iets anders, zoals een brand, een stroomstoring, een cyberattack of een waterlekkage. Om er maar een paar te noemen.

Disruptiemanagement gaat dus in principe niet over het bronincident zelf, maar over het incident dat nog moet komen. Dat in het begin nog onzichtbaar is, het is verstopt. Het is de bedrijfsvoeringsellende die op je ligt te wachten. Daar is de Dikke BOB voor, voor disruptie.

In dit blog beschrijf ik eerst de ontwikkelingen uit mijn praktijk die de aanleiding vormden voor het ontwerpen van de dikke BOB. Daarna beschrijf ik de dikke BOB aan de hand van de stappen beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming.

En hoewel hulpverleningsdiensten als de brandweer en politie natuurlijk ook de Dikke BOB mogen gebruiken, is hij toch vooral bedoeld voor de teams van bedrijven en organisaties die hun eigen disrupties moeten managen. Voor business continuity dus.

Operatie geslaagd, patient overleden

Laat ik de eerste ontwikkeling beginnen met een anekdote. Op zekere dag besloten mijn medetrainer en ik om met de cursusgroep eerst eens na te gaan wanneer zij tevreden waren over hun disruptiemanagement, nog voordat we de oefening zouden starten. Wanneer heb je een goede klus geklaard, zo wilden wij weten, wanneer ben je succesvol?

De antwoorden kwamen al heel snel. Het team vond zich succesvol als:

  • de samenwerking goed is gegaan
  • de communicatie op orde is
  • we samen de schouders er onder hebben kunnen zetten
  • we lekker hebben gewerkt

Ik weet niet of je zelf wel eens een grote verstoring hebt gemanaged, maar na vier van deze antwoorden trok ik lichtjes de linker wenkbrauw op. Tijd voor een interventie. Ik plak er hier een plaatje in, kan je zelf even nadenken wat je van deze antwoorden vindt voordat je verder leest.

Het leek mij goed om een paar aanvullende vragen te stellen om de groep nog iets verder te laten nadenken. “Wat willen jullie bereiken met de inzet? Jullie geven alleen procesantwoorden. Wat is het doel van je acties? Wanneer is je klant tevreden”?

Nu kwamen de antwoorden niet zo snel. “Kunnen jullie het hele gebouw blijven gebruiken tijdens een brand, of slechts een deel? Leg je de bedrijfsvoering volledig stil bij een besmetting, of alleen binnen het brongebied? Wanneer wil je weer 100% draaien? Jullie antwoorden zijn uit de categorie ‘operatie geslaagd, patiënt overleden. Het is natuurlijk lekker om fijn samen te werken en er veel van te leren, maar je moet er wel iets mee bereiken. Lerende organisatie is geen doel op zich, het is een middel”.

Deze neiging van crisisteams, om zich tijdens een inzet sterk te focussen op het proces en het product (doel) uit het oog te verliezen, wordt deels veroorzaakt door een gebrek aan ervaring en deels door de wijze waarop dergelijke teams vaak getraind worden. De normale BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming) is bij uitstek een procesmodel dat slechts impliciet aandacht besteed aan het doel van de inzet. Daar laat zich ook de noodzaak van een goede trainer met ervaring zien, die uit de praktijk weet hoe belangrijk het is om een duidelijke opdracht te maken om succesvol te zijn.

Teams met wat minder ervaring zijn in hun beeldvorming al gauw bezig om heel veel informatie te verzamelen over de crisis, zonder dat ze er eigenlijk wat mee opschieten in de bestrijding. Ze kijken vooral naar wat er gebeurd is, niet naar wat er gebeuren moet.

Toegegeven, het is de grootste valkuil bij elke crisis en ik ben er zelf ook ingetrapt. Dat is echter geen reden om het zo te laten. Al was het maar omdat het incident zich ontwikkelt terwijl jij bezig bent informatie te verzamelen over hoe het daarnet was. Heb je alles boven tafel, is het incident alweer veranderd.

Voor je het weet loop je dan achter de feiten aan en kom je niet aan je oordeelsvorming toe omdat het beeld continu verandert. Die teams blijven dan steken in de beeldvormingsfase (weer die bus) en daar moeten ze wel weer uit. Hoe? Met de dikke BOB.

Disruptie

Er is echter meer aan de hand dan alleen het nalaten een duidelijk doel te formuleren. En dat is het besef (situational awareness) dat er vaak sprake is van minimaal twee ongewenste gebeurtenissen tegelijk. In de eerste plaats is er namelijk het bronincident; een spoedeisende hulpverlening dan wel de dreiging ervan. En die werkt als een magneet, alle aandacht wordt er naar toe getrokken

Parallel daaraan is er de verstoorde bedrijfsvoering, een disruptie. Dat is het gevolg van die brongebeurtenis. Omdat de disruptie in het begin nog niet zo zichtbaar is, krijgt hij vaak veel minder aandacht dan de spoedeisende hulpverlening. Die kan zelfs al zijn afgesloten als de grote problemen in de bedrijfsvoering nog moeten komen. Daarom moet je in de beeldvormingsfase die twee (of meer) verschillende incidenten al uit elkaar trekken en apart gaan managen. Precies daarvoor is de Dikke BOB bedoeld.

VUCA

Tijd voor de tweede ontwikkeling. Ik gebruik bij disruptie oefeningen de laatste jaren vaker een ander type scenario’s dan voorheen. Dat is bedoeld om te leren omgaan met het verschil tussen een spoedeisende hulpverlening en een disruptie. Minder gooi en smijtwerk, meer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Veel diffuser opgezet, met een onduidelijke startgebeurtenis die zich in de loop van de oefening pas volledig ontvouwt tot een grote verstoring.

Dergelijke scenario’s baseer ik op voorzienbare incidenten, die meestal niet in de traditionele crisisbestrijdingsplannen zijn opgenomen. Vaak is er helemaal geen plan voor gemaakt en is er weinig over bekend bij het crisisteam. Laat staan dat teamleden er ervaring mee hebben.

In dergelijke ongestructureerde situaties leidt het ontbreken van een duidelijke handreiking tot het verdwalen van teams in de grote hoeveelheid bekende en (nog) onbekende informatie. Ze hebben moeite om richting te bepalen en te houden.

euro_crisis_summit_1497005

Dan schiet de normale BOB dus vaak tekort, zo zag ik in de praktijk gebeuren. Te generiek en een simplificatie van de werkelijkheid. Met onder andere de volgende symptomen tot gevolg:

  • Veel tijd stoppen in de bron en in het begin te weinig aandacht voor het verstopte incident, de disruptie.
  • Veel terug kijken (wat is er gebeurd) en te weinig vooruitkijken (wat willen we bereiken, wat gaan we doen om dat te realiseren).
  • Snel in een oplossing schieten die later dood loopt.
  • Geen goede analyse maken van de consequenties van besluiten, waardoor die soms later als een boemerang terugslaan op het disruptiemanagement.

Op basis van deze twee ontwikkelingen was het voor mij duidelijk dat de normale BOB niet in alle situaties goed werkt. Eigenlijk zitten er wat tussenstapjes in de drie fases die je expliciet moet maken, om er voor te zorgen dat je duidelijk een onderscheid maakt tussen de bron en de disruptie.

Bij een vette crisis hoort daarom een dikke BOB. Die geeft meer structuur en richting ter ondersteuning van het disruptiemanagement bij diffuse en dynamische incidenten.

De dikke BOB moet tegelijkertijd ook weer geen procedure worden of een checklist, want hij moet voor tal van situaties toepasbaar zijn. Hij moet dus niet te dik worden. Dit zijn de zes stappen die de normale BOB tot een dikke BOB maken: situatie, scenario, opties, consequenties, doelen en acties.

Beeldvorming

Situatie-analyse. Beeldvorming begint met het achterhalen van de feiten. Wat is er aan de hand, wat is de situatie? Wat is de bron, wat zijn de effecten, wat is het impactgebied? Hoe raakt het de veiligheid, continuïteit en reputatie van de organisatie? Wat is de oorzaak, en gaat de oorzaak nog invloed hebben op de rest van het incident? Is je organisatie alleen slachtoffer, of ben je wellicht ook dader? Beperk de analyse over de bron in het begin tot de relevante elementen voor het bezweren van de spoedeisende hulpverlening, anders kost het je te veel kostbare tijd voor de volgende stappen.

Scenario-analyse. De tweede stap in beeldvorming is het inschatten van de disruptie op basis van het bronincident. Je wilt het onzichtbare zichtbaar maken, de verstopte gebeurtenis zien te vinden. Waar leidt de verstoring waarschijnlijk toe? Welke scenario’s zijn er te verwachten (best case, real case)? Kijk daarbij niet alleen naar waarschijnlijkheid, maar ook naar onwenselijkheid: wat moet absoluut voorkomen worden, wat is de worst case?

In de beeldvormingsfase moet de situational awareness (op minimaal Endsley level 2) ontstaan dat je meerdere incidenten tegelijkertijd gaat managen: de ongewenste gebeurtenis zoals die zich nu acuut voordoet (het bronincident), en de disruptie die koste wat kost voorkomen moeten worden, hoe klein de kans ook is.

Oordeelsvorming

Optie-analyse. Als de situatie en de scenario’s duidelijk zijn, start je de oordeelsvorming met het inventariseren van de opties die je hebt om de verschillende varianten (best-, real- en worst case) onder controle te krijgen. Wat kan je allemaal doen, wat is je handelingsperspectief? Wat zijn korte termijn opties en welke acties gelden voor een iets langere termijn?

Breek de optie-analyse niet te snel af. De verleiding is groot om direct naar een vertrouwde respons te grijpen, maar vergeet niet dat dit een grote disruptie is. Gun jezelf dus de tijd, en zet de actiestand nog even op de rem. Maar blijf wel opletten en als je echt snel moet handelen doe dat dan ook. Keer dan eventueel later weer terug bij deze stap van de optie-analyse.

Het resultaat van de optie analyse is dat je een handelingsperspectief hebt voor de verschillende scenario’s die uit je beeldvormingsfase zijn gekomen. Daarna is het tijd voor de weging van die opties in de consequentie analyse.

Consequentie-analyse. De tweede stap in de oordeelsvorming is het wegen van de consequenties die uit de optie-analyse komen. Wat betekent elke separate optie voor de veiligheid, continuïteit en reputatie van je organisatie? Wat kost het in tijd, moeite en geld om de gevonden opties ook daadwerkelijk te realiseren. Besef daarbij goed dat consequenties zelf vaak ook weer consequenties hebben. Blijf je daarom afvragen ‘wat betekent dat’ tot je niet verder meer kan.

Het resultaat van de oordeelsvorming is inzicht in de te verwachten disruptie en de diverse mogelijkheden om een onbeheersbare situatie te voorkomen. Wat die disruptie precies inhoudt verschilt natuurlijk per sector of bedrijfstak. Voor een luchthaven en de spoorwegen draait een beheersbaar proces bijvoorbeeld om het veilig kunnen managen van passagiersstromen en crowds. Een raffinageproces is wellicht beheersbaar als er geen ongecontroleerde spills plaatsvinden en de leveringen op aanvaardbaar niveau blijven.

Daarvoor moet je dus wel al proactief plannen hebben gemaakt, zoals een Continuity Of Operations Plan (COOP). Een COOP gaat over business continuity en dat is echt heel wat anders dan wat er normaliter in emergency response plannen of crisisbestrijdingsplannen staat. Om de Dikke BOB goed te kunnen doen moet je dus eigenlijk ook je planvorming er al op ingericht hebben.

Besluitvorming

Doelstelling. Als het goed is heb je nu voldoende informatie om besluiten te nemen. Bepaal je doel. Stel vast wat een aanvaardbare disruptie is. Wat wil je bereiken en wanneer? Wat moet je daar voor doen en wie gaat het doen? Maak je besluiten expliciet en je doelen SMART en communiceer het naar de relavante partijen, zowel intern als extern. Bijvoorbeeld: over vier uur wil ik weer voor 70% op het normale productievolume zitten. In de tussentijd vangen we halfproduct op in buffers.

Acties. De laatste stap in de dikke BOB is het uitzetten van acties en het monitoren van de voortgang van het disruptiemanagement. Dan sluit je weer aan op stap 1 in de cyclus, beeldvorming. Verandert de situatie? Lopen je scenario’s nog zoals verwacht? Zijn er nieuwe opties of vallen er af? Wat betekent dat? Haal je dan je doel nog op tijd? Enzovoorts. Tot je klaar bent.

Tot slot. De zes stappen van de dikke BOB zijn eigenlijk niet compleet. Elk blokje kent nog een groot aantal aandachtspunten en karakteristieken die van belang zijn om de juiste informatie boven tafel te krijgen. Wat heb je nodig om een situatieanalyse op te stellen? Wat moet je doen om een snelle scenario-analyse te maken? ‘Stakeholders’ is bijvoorbeeld ook zo’n aandachtspunt. Als je de consequenties van opties in beeld gaat brengen moet je haast als vanzelfsprekend de relevante stakeholders in kaart brengen.

Toch wordt dat nog wel eens vergeten, onder de tijdsdruk en/of als gevolg van tunnelvisie. Daarom zijn er per stap gereedschappen beschikbaar om de disruptie goed te managen. In de komende maanden zal ik een aantal van die hulpmiddelen op rizoomes.nl gaan publiceren. Kom dus vooral af en toe eens kijken of er wat nieuws is te vinden.


Dit is het tweede blog in een serie over disruptiemanagement.

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix
« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑