Wanderings

Tag: voetbal

Klapvee met een Dikke Doei; de laatste Voetbal Inside.

Leestijd: 6 minuten

We gingen voor de eerste keer naar Voetbal Inside, en het zou gelijk de laatste keer zijn. Na 21 jaar hield het programma er namelijk mee op en verhuisden Wilfred Genee, Johan Derksen, Jan Boskamp en René van der Gijp naar Talpa. Natuurlijk was ik benieuwd wat dat zou gaan brengen, maar voorlopig was ik vooral benieuwd naar deze avond.

Want het werd de eerste keer dat we publiek gingen zijn bij een tv-programma. Zouden die verhalen over klapvee echt waar zijn, of werd het sterk overdreven? Moesten we de wave doen en op bevel applaudisseren, of zou het meevallen? Het werd vanzelf duidelijk, zo dacht ik, en terwijl ik mijn fiets op slot zette scheen de zon zijn laatste stralen over het Mediapark. Op naar binnen.

De laatste zonnestralen op het mediapark, 15 juli 2018

Nieuwsgierig volgde ik de gang van zaken aan de entree bij de metaaldetectiepoort, toen ik in mijn ooghoek een zwarte Alfa zich aankomen. Er wurmde zich een man in jeans en een wit T-shirt achter het stuur vandaan. Hij haalde nog even snel zijn handen door het haar voordat hij een blonde vrouw kuste, die er vervolgens als een haas weer vandoor ging. Ze leek trouwens niet op Kim Holland, maar dat zulks mogelijk relevant was, wist ik toen nog niet. Wie zou die man toch zijn, dat vroeg ik me op dat moment wel af.

De Publieksopwarmer

Nou, het was dus de publieksopwarmer. Luttele seconden nadat hij was afgezet stond hij voor het verzamelde publiek. Hij heette iedereen van harte welkom en had al snel de lachers op zijn hand met een grap over Kim Holland en Gerard Joling. De laatste was trouwens echt te gast, zo bleek even later, dus die mop viel een beetje dood neer, maar verder was het van een aanstekelijke meligheid.

“Wie heeft alle uitzendingen gezien?” Er gingen tientallen vingers omhoog. “Applaus voor jezelf.” En er was applaus.  “Wie heeft er geen één gezien?” Er ging één vinger omhoog. “Leuk dat je er nu wel bent.” Applaus. Verder kregen we juichend de garantie dat iedereen naar binnen mocht. Hij zette dat statement kracht bij door zijn handen in de lucht te steken, en er klonk wederom applaus. We hadden er zin in, met zijn allen.

“En jullie komen echt waar allemaal in beeld.” Hij deed zijn armen wijd en keek olijk om zich heen. “De reclassering kijkt wel mee, dat weet je toch, hè?” Grote grijns en weer applaus. “Oh ja, het kostte wat onderhandelen, maar in de commercial break is er gratis bier voor iedereen.” Nu was het enthousiasme op zijn grootst. “Ga nog wel ff plassen hè, voor de uitzending. Want als je er eenmaal zit mag je niet meer weg. Het is hier net Hotel California. En jullie weten wat bier doet, hè, dat hoef ik toch niet uit te leggen?” En weg was hij weer. De rust keerde weder, maar de publieksopwarmer wist wat voor vlees hij in de kuip had vanavond. Klapvee fase 1 was afgerond.

De publieksopwarmer aan het werk
Gerard Joling has entered the building

Gerard Joling parkeert graag voor de deur, zo wist ik nog van de tijd dat ik net als hij in Aalsmeer woonde. Ook al was er eigenlijk geen parkeerplaats beschikbaar, toch wist hij die grote Mercedes altijd wel ergens tussen te proppen. Maar vanavond kon hij gewoon voor de ingang zijn auto kwijt. Al zwaaiend kwam hij binnen en liep ‘rapido’ door naar de detectiepoort, die ‘subito’ in alarm sloeg. Spontaan spreidde hij zijn armen, omhelsde de beveiliger en gilde: “dat had je niet verwacht zeker. Lekker hè?”

Daarna aaide hij hem over zijn hoofd en liep weer door. Tegen het wachtend publiek riep hij nog snel “fijne avond hè,” onderwijl breed lachend en op de voet gevolgd door een lange dunne jongen die Gerard’s overhemd op een hangertje bij zich droeg. Een moderne slippendrager. Later hoorden we dat hij Marco heette en een goede vriend van Gerard was, ook al zag het er op dat moment niet zo uit. Maar ja, wie verbleekt er nou niet in de grote Geer show?

Het klapvee mag op stal

Inmiddels was het publiek in tweeën gedeeld en werd ons groepje verzocht achter de gastvrouwen aan te lopen. Ze brachten ons via trappetjes en een paar smalle gangen naar de studio, en daar moesten we in een rijtje wachten tot we een plaats toegewezen kregen. Wij konden direct achter Gerard en Johan op de eerste rij plaatsnemen. We zaten er letterlijk bovenop en waarschijnlijk ook pontificaal in beeld.

Dit was misschien weer wat veel van het goede, voor een eerste tv-programma. We keken nog even om ons heen op zoek naar een escape route, maar het was al te laat; de andere gasten sloten aan en we zaten vast aan onze plek. Het was duidelijk niet de bedoeling dat we over het plaatsingsbeleid nog een boom gingen opzetten. En ja, als het gratis is ben je niet de klant, maar het product. Zitten dus en niet voor de natie in je neus peuteren tijdens de uitzending, dat was het devies.

En we zijn begonnen

“Achter Wilfred mogen alleen knappe mensen zitten.” Het geintje van de publieksopwarmer wordt niet door iedereen zo ervaren, er klinken verontwaardigde geluiden. Maar de man gaat onverstoorbaar door, hij wijst nu naar een meisje met een hele korte broek die haar benen over elkaar heeft geslagen. “Met zo’n korte rok moet je wel zo blijven zitten, hè,” zegt hij grijnzend,” want je zit wel direct achter Wilfred en dus in de camera. En dan kom je wel vet op de tv in heel Nederland”.

Het meisje lacht vriendelijk terug en roept dat het een korte broek is, maar hij hoort het niet en loopt alweer verder. Ondertussen maakt hij zijn derde grap over Kim Holland die wederom dood neervalt. Het is vast iets Freudiaans, bedenk ik, zo’n hardnekkige neiging om mislukte grappen over Kim Holland te blijven maken. In ieder geval leek zijn vrouw niet op Kim Holland, dus dat kon het niet zijn.

Het klapvee gaat los

Stukje ruwe data van mijn notitie-app, want dat zegt eigenlijk wel genoeg. “We worden geïnstrueerd in klappen, joelen en de wave. Klapvee. Studio is kleiner dan je denkt en weet van TV. Tafel komt geconcentreerd binnen, geen contact met de zaal, behalve Joling. Alles wordt getimed en gaat precies op tijd. En we doen gewillig mee. Want als je er eenmaal zit wil je toch dat het slaagt en iedereen klapt mee. De band speelt Go your own way.

In de commercial break komt de klapmeneer weer terug en probeert de stemming er goed in te houden. Hij vraagt om je telefoon te checken of je herkend bent, vraagt aan mensen of ze een bericht hebben. En er is een biertje voor wie wil. De band speelt Nutbush City Limits.”

Pontificaal in beeld
Het klapvee vond het wel mooi zo

Onze buren op de voorste rij zijn fan van Gerard Joling. In de pauze proberen ze hem tot een selfie te verleiden, en dat lukt gemakkelijk. Joling gaat gearmd en met een grote smile naast de vrouw staan. Er is nog nauwelijks een foto genomen of er komt een opnameleider aanrennen. “Dat is niet de bedoeling,” zegt hij. “Als iedereen dat gaat doen, wordt het hier een zooitje.” Gerard kijkt hem verstoord aan, roept nog “sorry hoor” en is alweer weg. Later hoorden we van de buren dat die opnameleider altijd zo chagrijnig is. Ze waren al vijf keer eerder geweest. Maar nu was het wel mooi geweest: Gerard stond op hun gevoelige plaat. Bovendien was het toch de laatste uitzending.

Aan het eind ging Joling nog zingen. Wel live, maar met zo’n orkestband en de tekst kende hij ook niet uit zijn hoofd. Die kwam van een monitor. Met zijn grote lijf stond hij ongemakkelijk heen en weer te bewegen in de te kleine studio, het zag er wat knullig uit. Helemaal toen er vier danseressen in een paars pakje uit de coulissen sprongen, die enthousiast gingen staan swingen tussen het publiek.

Derksen liet zich nog verleiden om mee te doen, maar Gijp wimpelde het met een handgebaartje af. Daar had hij geen zin in. Hij keek stuurs omlaag en at de bak chips op tafel helemaal leeg. Waar Umberto Tan een week lang afscheid mocht nemen van zichzelf en zijn programma, kon er voor VI niet meer af dan vier meisjes in een paars pakje en een liedje getiteld ‘Lekker.’  Het was een karige afsluiting na 21jaar bij RTL. Geen bloemetje, geen woordje, niets. Klaar. Maar als het niet de laatste keer was geweest, zouden we vast nog eens zijn gaan klappen.

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Leestijd: 8 minuten

Tijdens het WK 2018 wordt er voor het eerst tijdens een groot voetbaltoernooi gebruik gemaakt van tweedelijns besluitvorming om de betrouwbaarheid van de arbitrage te vergroten. Naast de hoofdscheidsrechter in het veld zit er een Video Assistant Referee (VAR) beelden te bestuderen om gemaakte fouten in de eerste lijn te herstellen vanuit de tweede lijn.

Zo op het eerste gezicht biedt de VAR veel kansen om de betrouwbaarheid van besluiten te vergroten. Maar pakt dat in de praktijk ook zo uit? Een interessante testcase voor organisaties die ook besluiten onder tijdsdruk moeten nemen in complexe omgevingen. Wat kunnen we leren als high reliability organisation van de videoscheidsrechter?

Paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur

In de wedstrijd Brazilië – Costa Rica liet Neymar zich in het strafschopgebied opzichtig vallen. Penalty, besliste Kuipers. Hij had nog nauwelijks gefloten of de videoscheidsrechter meldde zich al. Die zei dat het een schwalbe was en Kuipers begaf zich daarop naar een beeldscherm buiten het veld om de scene terug te kijken. En daar zag hij het ook: het was geen penalty.

Kuipers kwam op zijn besluit terug en in plaats van een strafschop kreeg Brazilië een vrije trap tegen. Het is tot nu toe de enige teruggedraaide penalty op het WK, maar het NRC schrijft op 22 juni dat er wel al 5 strafschoppen zijn toegekend door een interventie van de VAR. Op 27 juni waren dat er al 9.

Dat is stevig ingrijpen te noemen. Het maakt van de VAR een belangrijke factor in de arbitrage van voetbalwedstrijden.

Die grote invloed van de VAR op het wedstrijdverloop is niet onopgemerkt gebleven. Er wordt veel over gepraat in televisieprogramma’s. Ook de schrijvende pers heeft het er druk mee.

Dat leidt tot interessante discussies over de stand van het voetbal in het algemeen en de invloed van besluitvorming door scheidsrechters op het wedstrijdverloop in het bijzonder. Is het voetbal wel toe aan deze technologische vernieuwing? Is die wereld niet te conservatief, waardoor het draagvlak ontbreekt? Maakt de VAR het nu eerlijker of juist niet?

Na 2 weken wedstrijden kijken ben ik geneigd te zeggen dat het nog niet duidelijk is hoe de appreciatie van de VAR op lange termijn uit gaat vallen. In mijn ogen tekent zich namelijk ook een paradoxale ontwikkeling af die je zou kunnen omschrijven als een verandering van ongeveer goed naar precies fout. Dat noem ik de paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur.

De VAR als vangnet

Daar liggen een aantal redenen aan ten grondslag. In de eerste plaats is de VAR te zien als een vangnet voor de scheidsrechter op het veld. Als hij een fout maakt of iets niet gezien heeft, kan hij besluiten de beelden te bekijken en op grond daarvan zijn oordeel aan te passen.

Dat lijkt op het eerste gezicht een eerlijke ontwikkeling: op die manier maak je het mogelijk een fout te herstellen. Daardoor is de VAR als een vergevingsgezinde infrastructuur te beschouwen. De scheids in het veld staat er niet meer alleen voor en heeft er een stoeptegel annex controlelampje bij, gecombineerd in één rol.

Maar dat is niet het hele verhaal, want het is geen compleet vangnet. Er zitten grote gaten in. De VAR mag zich namelijk maar met vier onderwerpen bemoeien: penaltysituaties, rode kaarten, overtredingen voorafgaand aan een doelpunt en het toekennen van kaarten aan de verkeerde persoon. Op alle andere fouten die de VAR ziet mag hij niet interveniëren.

Dat betekent dat de vergevingsgezinde infrastructuur maar ten dele is gerealiseerd, namelijk voor die vier onderwerpen, en dat op allerlei andere vlakken de veldscheidsrechter nog net zo foutgevoelig is als voorheen.

Het is dus de vraag of deze partiële verbetering op termijn zal leiden tot een groter vertrouwen in het arbitragesysteem als geheel, of dat het spel zich zo zal aanpassen dat de grijze situaties precies buiten de vier aandachtsgebieden gaan plaatsvinden. Er worden dan nog steeds overtredingen gemaakt, maar op andere gebieden dan voorheen: die waar de VAR zich niet mee mag bemoeien.

Dan wordt het min of meer een betrouwbaarheidsparadox: elke maatregel om betrouwbaarheid te vergroten zorgt ook voor nieuwe onbetrouwbaarheid. Soms wordt het middel dan erger dan de kwaal.

Eigen initiatief van de VAR

Maar er is nog een bijkomend probleem: de VAR mag zich ook op eigen initiatief melden. Daarmee is hij niet alleen een vangnet, maar ook een medebeslisser geworden. Ook als ze op het veld niet weten dat ze een probleem hadden, kan de VAR vinden van wel en zich op de lijn melden.

Dat brengt het risico met zich mee dat een op zichzelf grofmazige sport als voetbal op steeds kleinere details afgerekend gaat worden. Er zijn veel spelregels[1] en als op alles gefloten gaat worden, zal het spel steeds meer stilgelegd gaan worden. Dan spant de VAR eigenlijk het paard achter de wagen: de betrouwbaarheid van de arbitrage neemt niet toe maar af, omdat op zulke details gelet gaat worden dat de hoofdlijn volledig uit het oog wordt verloren.

Van ongeveer goed, wordt het dan precies fout. Als dat gaat gebeuren, zal de appreciatie van de (video)arbitrage dus eerder af- dan toenemen en dan daalt dus ook de betrouwbaarheid van de besluitvorming.

Wat verder valt te voorzien is dat spelers rondom hen onwelgevallige situaties massaal om de VAR gaan vragen. Elke overtreding of penalty kan aanleiding zijn om druk op te bouwen richting de scheidsrechter. Die zal zich moeten verantwoorden waarom hij de feiten van de situatie niet terug wil kijken. De VAR was er toch om het eerlijker te maken, nou, waarom wil hij dan niet terugkijken? Zou de scheids soms bevooroordeeld zijn?

Er is niet veel fantasie voor nodig om te voorspellen dat dit zal gaan gebeuren, waarbij het waarschijnlijk is dat er zich bovendien ook nog allerlei andere nieuwe chantagetrucks en overtredingen zullen ontwikkelen die we nu niet eens voor mogelijk houden.

Ja, het voetbal is misschien conservatief maar tegelijk ook zeer vindingrijk om de grenzen van het spel op te zoeken. Daardoor kun je net zo makkelijk beweren dat het voetbal alleen maar conservatief lijkt en in de praktijk juist heel creatief is om binnen bestaande regels slimmere overtredingen te maken dan de rest.

Rulebased versus riskbased systemen

Wat hier tevens een belangrijke rol speelt is dat het voetbal er een paternalistische besturingsfilosofie op na houdt. Het is een rulebased systeem waarin over voetballers besloten wordt op basis van een dikke bijbel gedragsregels. Elke speler en coach wordt binnen die regelgeving in principe op gelijke wijze beloond en gestraft.

Ik ben ervan overtuigd dat zulks min of meer eerlijk gebeurt, waardoor iedereen op gelijke wijze last ondervindt van dezelfde foutmarge. In die zin is verandering dus eigenlijk niet eens nodig. De ene keer krijg je ten onrechte een penalty tegen, de keer erop krijg je een buitenspel doelpunt mee. Eerlijke fouten zijn ook eerlijk en daarin is het arbitragesysteem dus betrouwbaar.

Maar, als de VAR er als nieuwe optie bijkomt, kan iedereen zonder consequenties gaan vragen om beelden terug te kijken. Dat zal nieuw spelbederf in de hand gaan werken, zoals hierboven beschreven, en de betrouwbaarheid van arbitrage ondermijnen.

Hoe anders gaat dat bij hockey. Daar heeft de scheidsrechter echt een vangnet, en geen medebeslisser. Bovendien is het aantal malen terugkijken beperkt. Elk team kan een gelimiteerd aantal keer vragen om de VAR, maar als dat ten onrechte was, vervalt er iedere keer één mogelijkheid, net zo lang tot je rechten verspeeld zijn.

Dat zijn kenmerken van een riskbased systeem. Je kunt zelf meebeslissen, maar je keuzes hebben consequenties die nadelig kunnen uitvallen. Je moet dus goed bedenken wat je wel of niet gaat doen. Daarmee word je dus zelf ook verantwoordelijk voor foute besluiten en kan je niet alleen de scheidsrechter de schuld geven. De VAR is daarmee tevens een toegevoegd spelelement in plaats van louter een bovenliggende machtsstructuur. Overigens is de vernieuwing van spelregels in het hockey sowieso superieur ten opzichte van die in het voetbal.

Foutgevoeligheid van de VAR: wie is de VAR van de VAR?

Dan het laatste argument. Gezien het bovenstaande is de verwachting dat de VAR steeds belangrijker zal worden in de rol als medebeslisser. De veldscheids krijgt het makkelijker, maar de VAR krijgt het veel moeilijker. Dat blijkt ook uit het al eerdergenoemde artikel van het NRC. Daar wordt Danny Makkelie aan het woord gelaten over zijn rol als VAR.

“Ik ben zenuwachtiger als VAR dan als scheidsrechter. Als ik op het veld een fout maak, dan heb ik mezelf er mee. Ik maak een fout, mijn verantwoordelijkheid. (..). Maar als ik als VAR een fout maak, dan heb ik de scheidsrechter er mee. Dan leg ik mijn fout bij een ander neer.”

Hij gaat verder. “Op het moment dat je achter het scherm zit, de knop indrukt en je zegt: “Ik vind je beslissing verkeerd, ik wil dat je naar het scherm gaat om het te checken” -dan voel je je hart wel bonzen hoor. Terwijl ik overtuigd ben, maar toch. Er is zoveel discussie altijd. Iedereen heeft er een mening over. Ik heb in dat hok meer stress dan op het veld.”

Deze citaten laten zien dat de VAR onder het regiem van besluitvorming onder tijdsdruk valt. Dat maakt de VAR extra foutgevoelig, door human factors zoals elders op de website van Rizoomes extensief beschreven. Ik zal daar nu niet dieper op ingaan maar de consequentie voor het systeem als geheel is wel dat het vangnet onzekerder zal zijn naarmate het er meer toe doet.

De vraag is dan of dat dan nog wel een vergevingsgezinde infrastructuur is, of dat precies het tegenovergestelde zal gebeuren. Dat het systeem onverwachts veel harder wordt afgerekend dan wat gedacht werd omdat het eigenlijk helemaal niet betrouwbaarder is geworden maar juist onbetrouwbaarder. De paradox van een vergevingsgezinde infrastructuur.

Conclusie

Het is tijd om de balans op te maken. Ik denk dat de VAR wel degelijk een goede maatregel kan zijn om de betrouwbaarheid van het arbitragesysteem te vergroten. Voetbal is een complexe sport waarin de scheidsrechter onder hoge tijdsdruk eenduidige besluiten moet nemen waar veel van afhangt. Dat maakt het foutgevoelig en een vangnet zoals de VAR is dan geen overbodige luxe.

Maar dan moet je die VAR wel aan een goede risicoanalyse onderwerpen en failproof maken. Ik heb een (niet uitputtend) aantal oorzaken genoemd die de betrouwbaarheid van de VAR mogelijk ondermijnen.

  • De maatregel beslaat maar een deel van het spectrum en is niet overal van toepassing. Het vangnet is dus ‘lek’
  • Het vangnet is niet alleen een vangnet maar ook een medebeslisser. Dat leidt tot rolonduidelijkheid
  • Het vangnet verschuift de aandacht naar nieuwe mogelijkheden om te frauderen en vals te spelen omdat het onbeperkt gebruikt kan worden. Misbruik kent dus geen consequenties en zet de arbitrage verder onder druk.
  • Gezien het bovenstaande is het vangnet zelf foutgevoelig door de druk die erop wordt gelegd. Er is echter geen VAR voor de VAR, zodat de betrouwbaarheid op systeemniveau mogelijk zelfs kan dalen.

Voor organisaties die naar betrouwbaarheid streven is de introductie van de VAR een mooie case die goed inzicht geeft in de moeilijkheden die nieuwe maatregelen in complexe omgevingen met zich mee brengen. Je zal altijd ergens mee moeten beginnen en op basis van de ervaringen je maatregelen bijstellen.

Daarmee vergroot je de kans dat je uiteindelijk je doelen gaat halen. De VAR is een goed begin en als de opgedane ervaringen op de juiste manier worden verwerkt is het mijn stelligste overtuiging dat het uiteindelijk de betrouwbaarheid van de arbitrage zal verhogen.

[1] The more corrupt the state, the more numerous the laws. Tacitus in 110 na Christus

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste bij het WK 1998

Leestijd: 3 minuten

We gingen naar Buro Sport in het Theater, een voorstelling van Frank Evenblij en Erik Dijkstra. Het was de op één na laatste keer van het seizoen, in de Kleine Komedie. Als u dit leest, is de laatste voorstelling dus net geweest. Da’s jammer, want het was echt leuk. Net zoals op tv, maar dan XL en live. Ik kan u dus wel naar hun website verwijzen, maar er valt niets meer te bezoeken. Dus dat heeft niet zo veel zin. Ik pak er wel even een citaat van:

“Ze tonen bijzondere beeldfragmenten, delen opmerkelijke bevindingen en ontvangen interessante sportgasten. En niet zomaar sportgasten, maar helden uit de regio waar de voorstelling op dat moment speelt; niet één voorstelling is dus hetzelfde.”

In Amsterdam kwam Ronald de Boer sportgast zijn. In het onderdeel ‘Het Verhoor.’ Dijkstra en Evenblij legden hem het vuur aan de schenen. Of ie net zo lang kinderen wilde krijgen tot er een jongetje was, na vijf meisjes. Wie er eigenlijk beter was, hij of zijn broer. Waarom hij zich liet botoxen. En waarom hij zijn penalty miste in de halve finale van het WK 1998 tegen Brazilië. “U wordt bedankt mijnheer Ronald de Boer, u heeft ons een WK titel door de neus geboord.” Grote hilariteit in de zaal.

Ronald bleef onder deze waterval van vragen, op zijn De Boers mompelend, fier overeind. Af en toe leek het even of je naar Edwin Evers zat te luisteren. Toch werd dit item zeer serieus toen werd gevraagd of hij de gemiste penalty van commentaar wilde voorzien, als ware hij de analist van die wedstrijd.

“Ja je ziet het al aan de aanloop, dat wordt helemaal niets. Die gaat gewoon naast, kan niet anders,” zei De Boer. Hard gelach van de tribune om dit hard gelag. Ronald stopte glimlachend met zijn wedstrijdverslag. Klaar.

Maar Dijkstra en Evenblij gaven niet op, ze gingen er opnieuw op in. “Wat gebeurt er dan op zijn moment, Ronald, kun je daar niet iets meer over vertellen?” Ronald de Boer haalde nog eens diep adem en stak toen van wal. Zijn stem klonk opeens opmerkelijk helder.

“Ja nou, wat gebeurt er op zo’n moment, het begint er al mee dat je dat hele eind van de middellijn naar de penaltystip moet lopen. Veel te lang eigenlijk, je haalt je van alles in je hoofd. Je weet best dat als je mist, alles verloren is, dat alles nu op jouw schouders rust, met al die belangen.” In de Kleine Komedie was het intussen muisstil geworden.

“En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.”

Een fractie van een seconde keek hij zijn ondervragers aan, waarna direct een luid applaus losbarstte uit de zaal. Een grote opluchting maakte zich van de toeschouwers meester. Hier klonk een catharsis namens de gehele natie, natuurlijk had ie hem gemist onder deze omstandigheden, logisch toch, had dat dan eerder gezegd. Het was hem vergeven, dat voelde je aan alles. Dijkstra en Evenblij, de meesters van het feelgood gesprek.

Op het tweede balkon midden, rij 1 stoel 1 zat ik gefascineerd naar het gesprek te luisteren. Dit was de kern van besluitvorming onder tijdsdruk. Dit was waarom het soms fout gaat, ook al ben je nog zo goed. Meer hoef je er niet over te weten, dit is alles.

Cruyff en Crisis

Leestijd: 4 minuten
Cruyff

24 maart 2016 is Johan Cruyff op 68 jarige leeftijd overleden. Daarmee is een einde gekomen aan een tijdperk, zou ik durven stellen. Of je nou voor of tegen hem was, hij deed er altijd toe. Niet alleen vanwege zijn voetbalkennis, maar ook vanwege zijn onnavolgbare uitspraken.

Uitspraken die natuurlijk voornamelijk over voetbal gingen, maar die soms zo filosofisch waren dat ze veel breder toepasbaar zijn. Ik gebruik sommige oneliners van Cruyff graag in mijn lezingen en workshops over crisis en continuïteit. Dit leek mij wel een toepasselijk moment om er een kort blog aan te wijden, als klein eerbetoon aan een authentiek denker.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt.

Dit is mijn favoriete uitspraak van Cruyff. Ik moest hem even twee keer lezen voor het kwartje viel, maar dat is logisch want ik had er nog geen ervaring mee. Het illustreert op treffende wijze de limiet van ervaring en expertise. Je kan nog zo ervaren zijn in crisismanagement of incidentbestrijding, er is altijd wel een moment dat zo nieuw is dat je er nog geen ervaring mee hebt. En wat doe je dan? Dan gebruik je de ervaringsparadox: de echt ervaren crisismanager weet wat ie moet doen als zijn ervaring tekort schiet, want daar heeft hij ervaring mee. Of je pakt natuurlijk de Dikke BOB voor vette crisis.

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

Ook dit is een oneliner die ik vaak gebruik, veelal in relatie tot de lerende organisatie en de vergevingsgezinde infrastructuur. Het is niet erg om een fout te maken, maar je moet er wel van leren. Dat betekent dat je eigenlijk nooit twee keer dezelfde fout zou moeten maken. Mochten bepaalde fouten echter zo hardnekkig zijn dat ze vaker voorkomen, dan moet je als organisatie beheersmaatregelen treffen die de kans op zo’n fout verkleinen en het effect verminderen. Of je moet doen als Samuel Beckett: fail again en fail better.

Beckett Fail

Ik maak eigenlijk zelden fouten, want ik heb moeite me te vergissen.

Deze uitspraak gebruik ik nog wel eens als een opwarmer om met een groep te filosoferen over wat fouten maken nu eigenlijk is. Is dat een rationeel proces, zijn het bewust gemaakte fouten of weet je dat je op het randje zit met risicovol gedrag?  Wat zijn dingen die je overkomen en wat zijn ‘normale fouten’? Natuurlijk komen we dan altijd uit op James Reason en human error. Zonder vergissing.

Je hebt maar één kans om op tijd te zijn; anders ben je te vroeg of te laat.

Tijdbeleving, tijdcompressie en timing overall zijn essentiële factoren van crisismanagement en incidentbestrijding. En het is precies zoals Cruyff zegt: je hebt maar één kans om op tijd te zijn en dat moet je goed timen. Of zoals hij het ook wel eens zei: “Als je ergens niet bent, ben je of te vroeg of te laat”.

Als je niet kan winnen, moet je zorgen dat je niet verliest.

Na het ongeval in De Punt, waarbij drie brandweermannen het leven verloren, werd steeds duidelijker dat de offensieve binnenaanval eigenlijk te gevaarlijk is als standaard voor alle gebouwtypen. Daarom is via het kwadrantenmodel een serie van vier standaards ontwikkeld, die precies doet wat deze uitspraak van Cruyff bedoelt: als je niet kan winnen, moet je een tactiek kiezen waarmee je in ieder geval niet verliest en al helemaal geen mensenlevens. Want “de waarheid is nooit precies zoals je denkt dat hij zou zijn”, dus wees voorzichtig.

cruijff scoort

Soms moet er iets gebeuren, voor er iets gebeurt.

Deze uitspraak is zo’n beetje de kern van alle organisatie-ontwikkeling. Niks gaat vanzelf, als je iets wilt moet je er zelf voor zorgen. In iets gewijzigde vorm hoor je hulpdiensten wel eens verzuchten dat het goed zou zijn als er weer eens wat zou gebeuren, want dan zou er tenminste ruimte komen om nieuw beleid te maken zodat er niet gebeurt wat er dan net gebeurt is. Ik heb dat altijd een vreemde redenatie gevonden: vielen er maar meer slachtoffers, dan kreeg ik geld om te voorkomen dat er meer slachtoffers vielen. Laat die nog maar eens op je inwerken en gebruik hem dan nooit meer.

Het goeie doel is niet je eigen doel.

Crisiscommunicatie moet geschieden vanuit maatschappelijk belang, niet vanuit persoonlijk belang. Dat was de openingsstelling van Remkes bij het debat over open crisisinformatie van 17 maart 2016. Sowieso kan crisismanagement alleen maar succesvol zijn als er gestreefd wordt naar een gezamenlijk doel; als teamleden proberen er een persoonlijke slag uit te slaan, gaan er zeker problemen ontstaan.

In de inleiding van dit blog schreef ik dat het overlijden van Cruyff het einde van een tijdperk is. Maar inmiddels ben ik er achter dat hij het daar waarschijnlijk niet mee eens zou zijn, getuige deze uitspraak die ik van hem tegenkwam. “In zekere zin ben ik waarschijnlijk onsterfelijk”. Zijn tijdperk is nog lang niet afgelopen.

Silveren Seepaerd Eindhoven

Leestijd: 8 minuten

Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay, ‘waarom mensen dodelijk verrast worden door rook’. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971, aangevuld met foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. In een naschrift staan nog wat foto’s van hoe de plek des onheils er heden ten dage uit ziet.

Waarom mensen dodelijk verrast worden door rook

Ik ben nooit in hotel ‘t Silveren Seepaerd geweest. Nadat het afbrandde op 28 september 1971 is het niet herbouwd. Toch voel ik een diepere verbinding met de ramp die daar plaats vond dan met een willekeurige andere brand in een hotel waar ik nooit was. Dat komt door deze foto van Hans Peters, uit het ANP-archief.

In het midden hangt de stille getuige van het drama dat zich binnen afspeelde: een lap stof, aan een spijl van het raamkozijn gebonden. Zo op het eerste gezicht lijkt hij nog helemaal schoon. In tegenstelling tot de muur er omheen, die zwartgeblakerd is door de brand. Als je goed kijkt zie je het patroon van de rookwolk rond het raam nog zitten. De punt ervan lijkt precies samen te komen op de plek waar de stof is vastgeknoopt.

Die lap is een raadsel op zichzelf. Mijn eerste associatie was een Palestijnse sjaal, zo eentje die ik vroeger op school droeg. Ik had een paarse. In tweede instantie bedacht ik mij dat het wellicht toch een tafellaken was, van Brabants bont. Het ding was hoe dan ook te kort. Twee van de negen slachtoffers overleden tijdens of door hun vluchtpoging, zo las ik later. Zou één van hen langs het te korte tafellaken zijn gegleden? Of zou het toch te laat zijn geweest, en is de vluchtpoging ingehaald door de branduitbreiding? Wat ik al zei, het is een raadsel.

Brandontwikkeling

De hotelgasten in het Seepaerd zijn waarschijnlijk allemaal overvallen in hun slaap. Een alarminstallatie was er niet, en die is cruciaal om mensen ertoe te bewegen om te vluchten. Ik denk dat maar weinig mensen beseffen hoe snel een brand zich kan ontwikkelen. Zeker als de preventieve voorzieningen niet op orde zijn.

Het is niet eens de brand zelf die zo gevaarlijk is, het is vooral de rook. Die kan zich exponentieel verspreiden in een ruimte en daarna binnen enkele seconden volledig het zicht en zuurstof ontnemen. Kijk maar eens naar dit filmpje van het National Institute of Standards and Technology uit Amerika.

Je kan goed zien hoe snel de rookontwikkeling gaat aan het eind. Laat ik er eens een klein rekenvoorbeeldje over maken. Stel, er ontstaat brand in een vertrek, bijvoorbeeld een hotelkamer. De rook halveert elke seconde het zicht in de kamer. Na 30 seconden is de ruimte volledig verstopt met rook en is de gezichtsbeperking 100%. Na hoeveel seconden was de kamer nog maar voor 50% gevuld?

Precies, na 29 seconden. Dit is wat de hockeystick wordt genoemd: een lange steel met een snelle bocht naar de kop. Ik denk dat mijn tekening niet eens helemaal klopt: het groene stuk is nog platter en het rode steiler. Maar het idee is duidelijk: na 25 seconden onduidelijk gepruttel met vage signalen staat binnen twee seconden de hele kamer vol met rook en zie je niets meer. De tijd om te handelen is dan eigenlijk voorbij en het is gewoon over, te laat. Je komt er niet meer uit.

Script theorie van David Canter

Wacht dus vooral niet tot het laatste moment om wat te gaan doen, wil ik maar zeggen. Doe aan weak signals, hard respons; Weick zei het al in zijn boek ‘Managing the Unexpected’. Proactief handelen is volgens hem van het allergrootste belang om ongelukken te voorkomen.

Helaas zijn mensen daar niet echt goed in. We hebben moeite om vooruit te denken, al helemaal in scenario’s met lastigheden als opties en consequenties. En als er al naar voren wordt gedacht is ons redeneren ook nog eens onderhevig aan allerlei denkfouten en human bias, zoals Kahneman in ‘Thinking Fast and Slow’ beschrijft.

Dat precies maakt exponentiele rookontwikkeling zo gemeen. Geruime tijd na het ontstaan van de brand is er weinig onraad te bespeuren en is het lastig om een kloek besluit te nemen. Wat de meeste mensen dus ook niet doen. Op het moment dat het echter duidelijk wordt dat de boel niet pluis is gaat het zo snel, dat handelen eigenlijk alweer te laat is. Je raakt volledig gedesoriënteerd en komt de verstikkende ruimte niet meer uit. Het is daarom dat mensen dodelijk worden verrast door rook.

Dit probleem wordt nog eens versterkt door een fenomeen dat door David Canter ‘scripts’ wordt genoemd. Een script is een voorgeprogrammeerde vorm van handelen, waardoor mensen automatisch die dingen doen die volgens hen bij die betreffende situatie horen. Bijvoorbeeld in een restaurant. Je gaat zitten bij een tafeltje, doet een bestelling, eet het op en wacht met vertrekken tot je betaald hebt. Dat is een regulier script voor gedrag in een horecagelegenheid.

Zo’n script laat zich lastig doorbreken, zeker als je op een onbekende plek bent; hoe onbekender de plek, hoe meer mensen zich aan hun originele script vasthouden. Weak signals krijgen daardoor een nog minder harde respons dan in de normale omgeving. Scripts versterken dus de fataliteit van de exponentiele rookontwikkeling.

Ooit zag ik Canter het verhaal van de scripts uitleggen bij een TV-serie met de titel ‘De strijd tegen het vuur.’ Ik kon er op youtube niet zo gauw iets van terug vinden. Wel herinner ik mij nog dat hij vertelde over de grote warenhuisbrand bij Woolworth’s van 8 mei 1979, waarbij tien mensen om het leven kwamen. Negen van hen werden in het restaurant aangetroffen. Waarschijnlijk omdat ze nog niet hadden afgerekend en aan het wachten waren om te betalen alvorens te vertrekken, zei Canter. Toen de weak signals overgingen in dikke rook was het te laat.

Andere grote branden

Vergelijkbare situaties speelden zich in Düsseldorf af in 1996. Op de luchthaven brak als gevolg van werkzaamheden een brand uit die zich maar heel traag verspreidde. Het duurde daardoor lang voor iedereen door had wat er aan de hand was. Mensen in de lounges vingen weliswaar vage signalen op van een brand, maar hadden al ingecheckt en wachten op het moment dat ze konden gaan boarden. Enkelen van hen belden nog wel de brandweercentrale, maar die stelde ze gerust. De brandweer is onderweg, zo werd gezegd, u kunt gerust blijven zitten. Dat werd uiteindelijk 17 mensen fataal.

De brand in ’t Silveren Seepaerd is bij lange na niet de enige grote hotelbrand geweest. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw, toen het massatoerisme langzaam voor iedereen betaalbaar werd en de hotels steeds groter, waren er diverse andere iconische hotelbranden. In Nederland was er natuurlijk de brand in Hotel Polen, in België hotel Switel. Al was die iets later, met oudjaar 1994. Uit Amerika is de MGM-brand van 21 november 1980 wereldberoemd, met 85 slachtoffers.

Deze branden waren een grote driver achter een stroom van wetenschappelijk onderzoek, zoals dat van Canter. Midden jaren tachtig kwam John Bryan met een publicatie over menselijk gedrag bij hotelbranden, gebaseerd op interviews met slachtoffers die het wel hadden gered. Hieronder zie je zijn belangrijkste conclusies:

Deze observaties passen precies in het verhaal waarom mensen dodelijk verrast worden door brand. Het opvangen van vage signalen die geen aanleiding zijn om direct te vluchten, het aflopen van scripts zoals het verzamelen van informatie en de buren waarschuwen en daarna pas vluchten. Via de dichtstbijzijnde trap, zelfs ‘through smoke under conditions they described as zero visibility,’ om er dan achter te komen dat je volledig omsingeld bent door de brand.  

Zo ongeveer moet het in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971 ook zijn gegaan. Af en toe sta ik daar weer even bij stil, onder andere door dit soort blogs elk jaar opnieuw onder de aandacht te brengen, in de hoop dat iedereen gaat beseffen hoe belangrijk het is dat we leren van dat wat ons overkomt. Dat is het immers doel van het Museum of Accidents.

Korte omschrijving incident Silveren Seepaerd

Datum28 september 1971
Locatie en type objectHet Silveren Seepaerd was een hotel-restaurant aan het Stationsplein in Eindhoven. Het gebouw bestond uit 2 delen. Het originele deel uit 1915, en een aanbouw uit 1961.
Type incidentHotelbrand die zich door flashover snel uitbreidde
Bijzonderheden
  • De brand is ‘s nachts in het restaurant ontstaan en heeft zich van daaruit bijzonder snel verspreid. De brandweer was om 5.40 ter plaatse
  • Vluchtwegen waren slecht aangegeven; van een nieuwe vluchtweg was niet eens gebruik gemaakt, omdat de aanwezigheid ervan onbekend was.
  • Zeven mensen probeerden via de lift naar beneden te vluchten. Aldaar liepen ze tegen een muur van vuur, waardoor ze gelukkig weer met de lift naar de bovenste verdieping konden. Van daaruit konden ze zich met de trappen in veiligheid brengen.
  • 11 mensen omgekomen, 19 mensen raken gewond.
  • Brandweer trof bij aankomst een zeer onoverzichtelijke situatie aan. De rook had zich door het gehele hotel verspreid. In veel kamers probeerden hotelgasten zich te redden, met handdoeken en geknoopte lakens. Op diverse plekken lagen al gevallen slachtoffers. Er zijn diverse aangrijpende foto’s met de stille getuigen van de vluchtpogingen.
  • De Phillips brandweer gaf met drie voertuigen bijstand en ondersteunde de redding. In totaal zijn 25 mensen actief door de brandweer gered via ladders.
  • Het voetbalteam van Chemie Halle verloor een speler bij dit incident. De geplande return tegen PSV voor de Europa Cup werd daarom afgelast.
  • De brand leidde in Nederland tot strengere brandvoorschriften voor hotels en restaurants

35 jaar later, op 28 april 2006 is er alsnog een wedstrijd gespeeld tussen PSV en FC Halle als herdenking. PSV won met 3 – 0.

Foto’s

Alle foto’s komen uit het Nationaal Archief, collectie Anefo. Hans Peters was de fotograaf.

Naschrift

Op 1 oktober 2020 was ik toevallig in Eindhoven voor een bezoek aan het Van Abbemuseum. Als je vanaf de parkeerplaats onder het Stadhuisplein naar het museum loopt, kom je over een brug waar een monument is geplaatst ter nagedachtenis aan de Herculesramp. Dat bracht me op het idee om op zoek te gaan naar het monument van ‘t Silveren Seepaerd.

Maar dat is er dus niet. Ter plaatse trof ik als enig gedenkteken deze foto aan op de buitenmuur van een kroeg in de Dommelsstraat. Het stoeltje met de tafel er voor is eigenlijk wel illustratief voor de situatie.

Net om de hoek van de Dommelstraat loop je door naar het Stationsplein. Daar zie je deze gebouwen op de plek waar ooit ‘t Silveren Seepaerd stond. Jammer dat de gemeente Eindhoven niet meer aandacht besteed aan zo’n heftige gebeurtenis uit haar geschiedenis.

Meer informatie

Wikipedia
Youtubefilmpje
Eindhovenfoto’s special over Seepaerd
Digibron

Dit is een blog uit the Museum of Accidents.

Huis ter Duin

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de brand in Huis ter Duin is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de offensieve binnenaanval. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een (beperkt) beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Offensieve Binnenaanval

Ergens eind jaren negentig liep ik stage bij diverse korpsen in de UK. De gelijkenis met de Nederlandse brandweer vond ik treffend. Dezelfde betrokkenheid van de mensen, dezelfde focus op redding en brandbestrijding. En dezelfde problemen met dodelijke ongevallen tijdens brandweeroptreden. In Nederland verschenen toen enkele onderzoeksrapporten, zoals de ‘Risico’s van het vak’ (van BZK) en ‘Veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden’ (van het Nibra). In mijn ogen nog steeds relevante (en verplichte) vakliteratuur.

In Engeland was men inmiddels gestart met de Dynamic Risk Assessment (DRA) om het risicobewustzijn tijdens brandbestrijding te vergroten. Net als hier was men er daar achter gekomen dat dodelijke ongevallen zich voornamelijk voordeden tijdens inzetten, waarbij je je achteraf afvroeg waarom men überhaupt naar binnen was gegaan. Volgens de Engelsen zou een systeem van continue risicoanalyse tijdens brandbestrijding dit probleem moeten voorkomen. Daartoe heeft men flowcharts ontwikkeld (Google eens op dynamic risk assessment) en een aantal uitgangspunten die de DRA ondersteunen:

“We may risk our lives a lot, in a highly calculated manner, to protect saveable lives.

We may risk our lives a little, in a highly controlled manner, to protect saveable property.

We will not risk our lives at all for lives or property that are already lost.” 

Een ieder met enig rationeel denkvermogen zal deze uitgangspunten onderschrijven. Toch is het niet de ultieme oplossing van het probleem. De Nederlandse onderzoeken hadden namelijk aangetoond dat veel inschattingsfouten niet zozeer rationeel tot stand kwamen (dus bewust), maar dat veeleer irrationele besluitvormingsprocessen (dus onbewust) de oorzaak waren van te risicovolle inzetten.

In andere woorden: de landbouwers hadden een analytisch kader bedacht waar de jagers in het veld geen gebruik van maken. Oftewel, er is nog een vertaling noodzakelijk van het gewenste gedrag in theorie naar acties in de praktijk. Er moet een nieuwe normaliteit gecreëerd worden, waarin nieuwe methodes volledig in de dagelijkse systemen zijn geïntegreerd.

Dit kwartje is langzaam gaan vallen na het dodelijk ongeval in De Punt. Toen is voor het eerst een analytisch kader gepresenteerd dat een onderscheid maakte over twee dimensies met uiteindelijk vier standaard inzetsystemen. Offensieve en defensieve binnenaanval enerzijds, en de offensieve en defensieve buitenaanval anderzijds.

Maar daarmee zijn we er nog niet. Het formuleren van vier standaards is één ding, het vertalen naar een bruikbare inzetsystematiek en les- en leerstof, alsmede oefenprogramma’s, is nog heel wat anders. Inmiddels ben ik er van overtuigd dat een grondige landbouwersanalyse de start moet zijn van de verandering. Als dat eenmaal is afgerond en vastgelegd, kan de vertaling volgen naar bijscholing en oefening van de jagers.

Wat zou er in een analyse van de offensieve binnenaanval allemaal aan de orde moeten komen? Een paar overwegingen mijnerzijds. In de eerste plaats moet de definitie van binnenaanval worden verscherpt. Gaan we naar binnen om te redden of om brand te blussen? Laten we er van uitgaan dat we naar binnen gaan om te redden, conform het eerste uitgangspunt van de DRA.

Daaruit volgt dat het slachtoffer zich op een plaats bevindt waar geen andere hulpverleners, zoals BHV-ers, aanwezig zijn. In die zin zou een offensieve binnenredding zich dus moeten beperken tot woningen. In vrijwel alle andere verblijfsruimtes is er sprake van een vorm van (bedrijfsmatige) exploitatie op grond waarvan je een BHV zou mogen verwachten en de brandweer dus geen redding meer hoeft te verrichten. In dergelijke situaties gelden de andere twee uitgangspunten van de DRA.

Als het doel van de inzet een redding is in een woning, dan is het middel een binnenverkenning. De kwaliteit van de binnenverkenning wordt bepaald door de snelheid. Dan is de vraag: hoe snel verkennen we eigenlijk? Hoe veel m2 per minuut kan een ploeg verkennen? Helaas is zo’n kengetal op dit moment niet voor handen. Dat zou een mooi onderzoek zijn voor de Lector Brandweerkunde.

Op basis van wat observaties tijdens oefeningen kom ik uit op zo’n 10 m2 per minuut in risicovolle omstandigheden. Als je dan voor een woning zo’n 100 tot 120 m2 als standaard neemt, dan moet je concluderen dat voor een redding eigenlijk twee standaard spuiten noodzakelijk zijn. Immers kun je met 20 minuten ademlucht slechts 10 minuten uittrekken voor de heenweg, rekening houdend met een verhoogd luchtgebruik op de terugweg door het sjouwen van het slachtoffer.

Wat betekent dit voor het aflegsysteem? Als je uitgaat van een standaardinzet waarbij de aanvalsploeg en de waterploeg allebei een straal meenemen, kun je vaststellen dat die 10m2 verkenning niet gehaald gaat worden. In die zin is redding dus een standaardafwijking: de aanvalsploeg gaat zonder straal naar binnen, gedekt door de waterploeg in de terugtochtwaarborging met een HD.

Mocht de snelheid dan nog steeds de beperkende factor zijn voor redding, dan is er nog de ‘kamikaze-inzet’: de aanvalsploeg gaat nog steeds naar binnen, maar de terugtochtwaarborging geschiedt door nummer vier, waarbij de bevelvoerder met nummer drie de tweede verkenningsploeg wordt. Eén en ander is natuurlijk situationeel afhankelijk, zoals de brandsnelheid, complexiteit van het pand, opkomsttijd van de tweede spuit en zo verder. Maar het is allemaal conform het eerste uitgangspunt van de DRA.

Dit essay schreef ik in 2015 als blog naar aanleiding van de ontwikkeling van het kwadrantenmodel. Bij de brand in het Huis ter Duin stond zo’n denkgereedschap helaas nog niet ter beschikking, pas 25 jaar na dato en een paar andere fatale ongevallen verder, zoals de Motorkade, zijn er systemen ingevoerd om veiliger te werken.

Korte omschrijving incident Huis ter Duin

Datum  25 januari 1990
Locatie en type object  Hotel Huis ter Duin Noordwijk
Type incident  Brand in een hotel
Bijzonderheden
  • Nederland werd geteisterd door een orkaan, die snelheden van 180 km per uur bereikte.
  • De regionale alarmcentrale was daardoor zowel telefonisch als via de mobilofoon onbereikbaar. Deze was overbelast door de vele schademeldingen.
  • Pas toen de brand de automatische brandmeldinstallatie in werking stelde, kwam het signaal door op de alarmcentrale. Men nam aan dat het stormschade betrof en stuurde een HV,
  • Ter plaatse bleek het een brand te zijn, die zich niet ernstig aan liet zien. Toen de TAS ter plekke kwam, is die op verkenning uit gegaan.
  • Brand breidde zich 20 minuten later onverwacht zeer snel uit, waardoor men terug moest trekken.
  • Drie brandweermensen verloren hun leven omdat zij zich niet snel genoeg konden terug konden trekken bij de snelle branduitbreiding.
  • Door de storm verwaaiden de stralen tot sproeiers en door het enorme gebulder werden sommige mededelingen per portofoon niet gehoord.
  • De onderlinge portofoon verbindingen leverden bij herhaling problemen op.  Kort voor de vlamoverslag is vergeefs geprobeerd om contact te krijgen met de brandweerlieden bij de tweede straal.
  • De Directie Brandweer van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en de Inspectie voor het Brandweerwezen gelastten onmiddellijk een diepgaand onderzoek naar de ramp. Men wilde vooral weten wat de oorzaak van de snelle uitbreiding was en van de dubbele flash-over.

Meer informatie

Onderzoeksrapport BZK

25 jaar later

Foto ANP Arthur Bastiaanse
Foto ANP Arthur Bastiaanse
Foto uit het onderzoeksrapport

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten

Leestijd: 4 minuten

Dit blog gaat over techniek en tactiek van brandbestrijding, maar de onderliggende gedachte geldt ook voor andere vormen van incidentmanagement: ervaring in hoog valide omgevingen gaat over het aanleren en herkennen van patronen, zodat je uiteindelijk kunt voorspellen wat er gebeurt

Onlangs zag ik Frank de Boer op TV uitleggen wat iemand tot een goede voetballer maakt. Het begint met balvaardigheid. Je moet goed kunnen passen, stoppen, schieten, dat soort zaken. Techniek hebben dus, vakbekwaam zijn. Maar toen kwam voor mij het licht: als je een pass geeft, dan moet je dat pas doen als je al gezien hebt dat die speler zijn bal ook weer goed kwijt kan. Een technisch correcte pass die doodloopt, is nutteloos en dus geen goed spel.

Eigenlijk speel je dus altijd via anderen die speler aan die het doelpunt gaat maken. De tactische goede speler heeft het doelpunt al gezien, zijn mentaal model ligt klaar. Hij moet alleen via de juiste technieken de bal fysiek zijn pad laten volgen. Tactiek betekent dus vooruit kijken, zoeken naar mogelijkheden om je doel te bereiken. Gebruik maken van toekomstige routes en structuren die anderen nog niet gezien hebben. Je probeert te voorspellen wat er gaat gebeuren door het zelf in beweging te zetten.

Patronen

Hoe meer wedstrijden een speler gespeeld heeft, hoe meer ervaring hij heeft, hoe beter zich dat tactisch inzicht zal ontwikkelen. Er vormen zich namelijk patronen, vaste routes van passes tussen spelers die elkaar goed kennen, waardoor ze al weten waar de bal gaat komen. Hier ontstaat dus een vorm van voorspellen: op basis van ervaring en goed kijken weet je al wat er gaat gebeuren en kun je proactief handelen. Dat zet de tegenstander in principe op achterstand: die kent die patronen minder goed en moet reageren op acties van anderen. Dat houdt in dat je het spel niet in handen hebt. Je gaat dan niet winnen.

Natuurlijk kun je als team de patronen van je tegenstanders bestuderen. Je kent dan ook hun technieken en tactieken, hun patronen en routes. Je kan dan preventief tegenpatronen neerzetten: op basis van verwachte aanvallen (schadebeelden) plaats je een verdediging (lines of defense).

Daarom is er zoiets uitgevonden als strategie: je probeert al vooraf bepaalde patronen te bedenken die je tegenstander nog niet kent. Je zou het kunnen zien als een aanvalsplan. Van te voren al weten welke inzet je gaat doen, nog voor het moment zich voor doet. Voorspellen dus, door het zelf zo te gaan doen. Dat moet je dan wel trainen op de goede manier. Ervaring is dus ook voor voetballers niet slechts veel wedstrijden spelen, maar ook trainingsuren maken.

Schaken

Schakers zijn heel goed in vooruit denken. De Nederlandse psycholoog A.D. de Groot heeft daar onderzoek naar gedaan en is er wereldberoemd mee geworden. Eén van zijn bevindingen was dat goede schakers afzonderlijke stukken clusteren tot betekenisvolle nieuwe eenheden. Je kan het zien als een vorm van opschalen, hakken in vakken en zagen in lagen.

A.D. de Groot. Foto collectie ANP, Peter van Zoest, 1967.

Vanwege die clustering kan een goede schaker een veel grotere hoeveelheid stukken in zijn korte termijn geheugen managen dan een minder ervaren schaker. Hoe meer ervaring en oefening een schaker heeft, hoe meer patronen en structuren hij in zijn ervaring heeft, hoe beter hij zijn wil in een spel kan opleggen. Hoe beter hij kan voorspellen. De analogie met een goede voetballer is duidelijk, en ook het gedachtegoed van Recognition Primed Decisionmaking is niet ver weg.

Wat De Groot ook ontdekte was dat amateur schakers en grootmeesters ongeveer evenveel zetten overwogen voor ze het schaakstuk verplaatsten. De kwantiteit was dus gelijk. Maar de grootmeester had achteraf gezien vaker de beslissende meesterzet meegenomen in zijn overpeinzingen dan de amateur. Die zagen de beste zetten over het hoofd en maakten uiteindelijk kwalitatief gezien minder goede beslissingen. Hun tactisch inzicht was niet goed genoeg.

De Groot definieerde op grond van zijn onderzoek vier fasen van besluitvorming die opmerkelijk veel op een verkenning lijken. De beste schakers hadden in de eerste fase van hun overweging de zetten al bepaald. Ik citeer even uit Wikipedia:

  • De oriëntatiefase – hier bevatten sterke schakers de stelling en formuleren een algemeen idee van de te vervolgen weg.
  • De exploratiefase – die is gekarakteriseerd door de analyse van concrete variaties.
  • De onderzoeksfase – hier besluiten sterke spelers hun mogelijk beste zet.
  • De testfase – waarbij de validiteit van de in de derde stap gemaakte keuze wordt heroverwogen.

Brandbestrijding

Wat betekent dit voor brandbestrijding?

In de eerste plaats moet de techniek van de brandbestrijding op orde zijn. We moeten de dingen goed doen. Daarnaast moeten we de goede dingen doen. De tactiek van brandbestrijding moet kloppend zijn. Praktijkervaring alleen is niet genoeg om het verschil te maken. Er moet geoefend worden op scenario’s (al dan niet virtueel) om patronen en structuren te ontwikkelen.

Op de derde plaats moet er duidelijker gewerkt worden vanuit het doel van de inzet: wanner hebben we gewonnen, wanneer zijn we succesvol? De defensiecollega’s noemen dat doelgerichte commandovoering. Daarmee kun je veel beter de tactiek van de brandbestrijding faciliteren dan de boodschap: “mannen, hier naar binnen en linksom verkennen, ik doe zelf de buitenverkenning”.

Ook belangrijk is teamwerk. Met een goed team kom je verder. En voor alle zekerheid: een team ontstaat niet door bureaucratisch competenties te gaan matchen. Teamvorming ontstaat in de praktijk, is hard werken en vereist dat men elkaar kent. Evenwicht tussen bestaande ervaring en nieuw bloed is in dit opzicht van goot belang. Roulatie is geen doel op zich maar een middel om de kwaliteit van het team te verbeteren. In de luchtvaart gebruiken we daar de term Crew Resource Management voor. Kom ik vast nog wel eens op terug.

En tenslotte (voor dit blog) moeten we gaan nadenken over brandbestrijdingstrategie. Ik ben er nog niet helemaal uit wat dat precies is, maar een mooie eerste stap is gemaakt door Peter Entius uit Hoorn. Hij bedacht de Strategie van de Voorspelbare Afloop, die hij  in dit artikel verder toelicht. Mijns inziens iets wat in de brandweerdoctrine thuis hoort, naast de techniek en de tactiek van brandbestrijding.

Verder lezen: Intuïtie

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑