Wanderings in crisis

Tag: voetbal (Pagina 1 van 2)

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

Leestijd: 11 minuten

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis
De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten

daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

  1. Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
  2. Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
  3. Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
  4. Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
  5. Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
  6. Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.  

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Crisis als meme

Leestijd: 6 minuten

In de braakliggende weken van het nieuwe jaar meldden zich alsnog enkele nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022. Over crisis als meme en crisis omdat het te goed gaat. En Ajax. Het gaf stof tot nadenken, precies waar januari volgens mij ook voor bedoeld is.

En toen was het zomaar opeens 2023.

De kerst was nog niet eens helemaal gedigesteerd toen een klein virusje, geen corona, zich onverhoopt aandiende, waardoor de aanloop naar het nieuwe jaar in een zekere lusteloosheid ontaardde. Dagen van niets en toen, plop, nieuwjaar. Ik denk dat ik het pas op 2 januari echt door had. Maar misschien ook niet, was het zelfs nog pas een paar dagen later.

Tekening Wendy Kiel

De goede voornemens waren in ieder geval nog niet af. Dat moest later maar, zo bedacht ik mij deze keer, het was sowieso eigenlijk gekkenwerk om na zo’n drukke periode helemaal opnieuw te beginnen. Beter was het om in januari uit te brakken van wat er afgelopen maanden allemaal gebeurd was en eens voor jezelf te evalueren wat je er zoal van vond. Zonder tijdsdruk.

Want wij reflecteren te weinig, was één van mijn eerste bevindingen.

We raffelen zo’n jaar af in de laatste twee weken en scheuren dan gelijk door naar een nieuwe. Nergens houden we halt, noch denken we even na. Dus weten we niet goed of we misschien iets belangrijks gemist hebben, dan wel iets hebben meegemaakt dat we liever hadden overgeslagen.

Crisiskrant

Zo was ik in 2022 enthousiast begonnen met de crisiskrant, het is maar een piepklein voorbeeld. Een doorlopend blog met berichten uit de krant over crisis. Na een paar maanden stopte ik er al weer mee, het pakte anders uit dan ik had gedacht. Hetwelk ik vooraf had kunnen weten als ik beter had nagedacht, zo bleek uit mijn zelfevaluatie.

Maar als je er op googelt staat ie wel bovenaan, de crisiskrant.

Nog even over die zelfevaluatie, ik ben dat gaan doen naar aanleiding van wat ik las over het OK Plateau. Als je de regels van Foer volgt moet je dat direct doen na iedere betekenisvolle gebeurtenis. Tegenwoordig mijmer ik in januari dan zo’n beetje na over de lessen die ik daaruit leerde over mezelf, in het kader van Prohairesis. Het is nooit klaar, zo’n ik, altijd wat aan te doen.

crisis als meme
Dit is één van de serie plaatjes die DALL-E maakte op de vraag om Johan Cruyff te schilderen op een bezem over Holland in de stijl van Kees van Dongen.

Natuurlijk ben ik wel de kranten blijven volgen op crises en dat heeft onder andere geleid tot verhalen over De fundamental surprise van het Westen, Het failliet van Zelfredzaamheid, Is crisis een fout of een strijd en Geen crisis, maar tot crisis gemaakt. Om er maar een paar te noemen. Die had ik dus wel meegemaakt.

Ik heb echter ook een paar berichten gemist in het afgelopen jaar. Dat wil zeggen, ik heb ze nog wel maar had er nog niet over geschreven. Tot nu, ik kwam ze tegen in de evaluatie over 2022. Nagekomen berichten uit de crisiskrant van 2022.

Crisis als het te goed gaat

Eind oktober 2022 liet Frits Abrahams, columnist van het NRC, zijn licht schijnen over de crisis bij Ajax. Hij constateert dat tijden van grote groei vaak afgewisseld worden met diepe crises. Op enig moment ontstaat er het gevoel dat de successen toegeschreven mogen worden aan de superieure kwaliteit van de leiding. De zelffelicitatie kan van start.

Ergens in dat proces nam men de afslag van bewust bekwaam naar onbewust zelfgenoegzaam en sloeg het onbewust bekwaam over. Het is precies daarom dat ik al die verhalen over organisatiematuriteit met een korreltje zout neem; alles wat je niet rationeel kunt beantwoorden wordt in dergelijke metingen niet meegenomen. Daarom vallen die scores ook altijd zo opvallend hoog uit.

Bij zulke bedrijven zie je vaak ook de leiding zelfgenoegzaam in slaap sukkelen of afleiding zoeken in tijdverdrijf dat de zinnen prikkelt. Dan ontstaan er grote schandalen en volgen er ontslagen die nog meer onrust veroorzaken. Een jaartje later is iederéén van slag. Er worden nieuwe puinruimers aangesteld, maar die komen tot de ontdekking dat het dweilen is bij een kraan die rechtstreeks op een vloedgolf is aangesloten.

Frits abrahams

Volgens Abrahams schiet zo’n bedrijf vaak in ontkenning. Kritische vragen worden niet beantwoord of bits afgedaan als ongenuanceerd en niet ter zakekundig. In plaats van naar zichzelf te kijken, wordt de boodschapper aangevallen. Precies zoals het vulnerabe system syndrome voorspelt: blame, denial en the blinkered pursuit of the wrong goals.

crisis als meme

“Daarmee is Ajax in de ontkenningsfase beland, typerend voor veel bedrijven in nood. Het doet me denken aan de hoofdredacteur, lang geleden, die de cijfers over abonneeverlies eenvoudig verzweeg. Het hoeft niet fataal te worden, maar het moet niet te lang duren.”

Eigenlijk is dat altijd het beste, dat het niet te lang duurt. En een beetje intellectuele bescheidenheid, dat kan ook nooit kwaad.

Organisations fail because they are successful. Organisations incubate accidents not because they are doing all kinds of things wrong, but because they are doing most things right

sidney dekker uit Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation

Crisis als meme

Een ander nagekomen bericht uit de crisiskrant van 2022 kwam van Steije Hofhuis. Hij deed onderzoek naar de heksenvervolgingen in de middeleeuwen. In tegenstelling tot wat nu vaak beweerd wordt, was dat volgens hem geen vorm van vrouwenonderdrukking, maar een complottheorie die razendsnel rondging omdat het aansloot bij de angsten van toen, bij de magie waar men toen in geloofde.

Waardoor de heksenverhalen zich als een lopend vuurtje verspreidden.

Als je dus iets wilt leren over hoe situaties zich kunnen ontwikkelen moet je onderzoeken wat mensen echt denken en voelen in die tijd en context. Ongeacht of je het er mee eens bent of niet. Afwijzen, al dan niet achteraf, leidt niet tot begrip en daardoor niet tot inzicht. Je komt dan niet verder dan situation awareness level 1.

Als je mazzel hebt. Grote kans dat het verhaal ondertussen ongezien aan je voorbij gaat.

Hofhuis ontleedt hekserijverhalen als ‘cumulatief concept’: min of meer toevallige elementen (sabbat, vliegen, kinderen) maakten ze in razend tempo invloedrijker: ‘Als mijn hypothese klopt, dan passen sommige cultuurfenomenen zich aan zonder dat wij dat doorhebben.’

Dat laatste sluit naadloos aan op het principe van de polycrisis. Verschillende crises (verhalen) vermengen zich met elkaar tot een nieuw construct waarvan de schade groter is dan de som der delen.

Volgens Hofhuis passen die verhalen (en dus misschien ook crises) zich makkelijk aan de tijd en sentimenten aan. Het ontwikkelt zich dus als een zelfstandige entiteit zonder een rechtstreekse koppeling aan de fysieke realiteit.

Oftewel, het zijn memes, zoals Richard Dawkings ooit beschreef in zijn beroemde boek The Selfish Gene.

Een meme is een begrip uit de memetica en betekent een idee of ideeën-stelsel zoals een godsdienst of ideologie, dan wel een techniek of andere menselijke vinding of gebruik dat zich onder informatiedragers verspreidt (tot nu toe voornamelijk menselijke hersenen en sociale netwerken), en wordt ook wel omschreven als een besmettelijk informatiepatroon. Een meme is een zichzelf vermeerderende eenheid van de culturele evolutie, zoals een gen de eenheid is van de biologische evolutie

wikipedia

Inmiddels gelooft 21% van de mensen in Nederland dat de wereld wordt bestuurd door een kleine, geheime groep van mensen. Nog eens 20% weet niet of dat waar is of niet, maar staat daar dus wel open voor.

Crisis als een meme. Zo had ik er nog nooit naar gekeken. Maar ja, je gaat het dan ook pas zien als je het doorhebt. Dat wisten ze bij Ajax al lang, maar ze waren het een beetje vergeten.

Scannen met Haaland en Xavi

Leestijd: 5 minuten

Scannen is op dit moment een hot topic in het voetbal. De beste voetballers kunnen namelijk zeer snel scannen; daardoor hebben ze de beste situational awareness van allemaal, ook als ze niet aan de bal zijn. Ze zijn goed in zien, begrijpen, voorspellen en genereren. In crisisteams en bij incidentbestrijders is het eigenlijk niet anders. Voetbal is crisis.

Erling Braut Haaland. Wie een klein beetje het voetbal volgt weet over wie we het dan hebben: de spits van Manchester City, bijgenaamd de kannibaal. Hij is pas 22, zo’n 1.94 meter lang, bloedsnel en scoorde dit seizoen in veertien wedstrijden al twintig keer. Op Radiotimes.com stond zijn totale score tot en met 18 oktober 2022: 175 goals in 218 wedstrijden. Dat zijn serieuze aantallen.

Rondom Haaland begint al een beetje mythevorming te ontstaan, iets waar hij zelf overigens vrolijk aan meewerkt. Zo vertelde hij dat hij graag koeienhart en -lever eet, alleen gefilterd water drinkt en ’s avonds een bril opzet die het blauwe licht wegfiltert. Dan slaapt ie beter.

Het zal wel.

In de column van Paul Onkenhout stond een verklaring die meer hout snijdt. Haaland kan namelijk uitstekend scannen. “Wat hem een voorsprong geeft, is dat hij in het veld onophoudelijk data verzamelt; hij scant. Zijn blik is niet doorlopend op de bal gericht, maar op de omgeving, op medespelers en tegenstanders en hun bewegingen.”

Scannen met Cruyff
Cruyff scannend in 1970 tegen AZ. Foto Joost Evers ANP

Enters Geir Jordet. Dat is een Noorse sportprofessor die al sinds 1997 onderzoek doet naar het fenomeen scannen. Met zijn team filmde hij meer dan 250 profs en analyseerde de beelden. Zijn generieke conclusie is zeer interessant:

De beste voetballers houden zicht op het spel als totaal, de rest eigenlijk alleen maar op de bal.

geir jordet

En de rest is dus de meerderheid. Voor alle duidelijkheid.

Wat doen die toppers dan? Die scannen continu het hele speelveld, volgen waar alle spelers gaan. Zodra ze de bal krijgen weten ze daarom al waar ze hem heen moeten passen. En ze weten ook al wat de daarop volgende stappen gaan zijn. Eigenlijk zien ze het doelpunt al, alleen moet de techniek van het overspelen en scoren het nog even waarmaken. Zo simpel is het, als je kan scannen.

Crisisteams

Ik las het, en wist dat het ook zo gaat bij de brandweer, de politie en in crisisteams. En in heel veel andere teams van incidentbestrijders. De toppers zijn continu aan het scannen, verkennen het totale veld, ook als er even geen nieuwe ontwikkelingen zijn.

Misschien wel juist als er even niets nieuws is, want dat geeft je de kans een koers uit te stippelen die gegeven het speelveld het meest succesvol kan zijn.

Micah Endsley definieerde drie levels van Situation Awareness: zien, begrijpen, voorspellen. Gary Klein maakte naar analogie daarvan drie levels van option awareness: zien, begrijpen, genereren.

Je vergroot het aantal opties, wat de essentie is van een antifragiel systeem. Je houdt initiatief, van levensbelang om zugzwang te voorkomen. En je geeft richting aan een proactieve koers, in plaats van reactief achter de feiten aan te lopen.

Jordet zetten zijn bevindingen om in een psychologisch productiemodel, dat mij heel erg deed denken aan het werk van Gary Klein. En natuurlijk, het zal ook niet, is dit ook weer nauw gelieerd aan situation awareness.

Het productiemodel van Geir Jordet. Op de achtergrond zie je Frenkie de Jong. Ook die staat bekend om zijn hoge scansnelheid

Het oppikken van signalen, patronen herkennen, acties kunnen uitzetten en die aanpassen als de omstandigheden veranderen, jezelf strategisch kunnen positioneren en last but not least proactief zijn: “movement in response to something that is about to happen.” Een mooiere definitie van proactie zag ik nog niet eerder.

Xavi

Movement moet je hier zowel fysiek als virtueel opvatten. Ook al gaat het over voetballen en lopen, de beweging in je hoofd is minstens net zo belangrijk als die op het veld. Dat geldt ook voor repressie en incidentbestrijding.

Volgens Jordet kon Xavi, lange tijd de belangrijkste middenvelder van Barcelona en tegenwoordig hun coach, het beste scannen van allemaal: 0,83 scans per seconde vlak voor hij de bal kreeg. Dat is veel.

“Football should be played with the mind”, zegt Xavi daarover in een interview met Sofoot.com.

En in dat hoofd wordt het nooit stil.

“Als ik een kamer binnenkom, vertelt Xavi, zie ik waar de stoelen staan, alle tafels, wie waar zit, waar de deuren zijn, de ramen. En ga ik zitten waar ik overzicht kan houden. Ik wil niet verrast worden.”

Ook als coach houdt hij die scannende blik vast. Volgens hem zijn er twee soorten coaches, degenen die liever niet in balbezit zijn en degenen die juist wel op balbezit spelen.

What did Cruyff say? ‘There is only one ball.‘ And he was right, if I have it, I do not even need to defend, it’s the others who have to run after it. If they steal it, I have to get it back quickly. I want to have 99% possession, 100% if possible. The ball is what stimulates players.

xavi

Het goede nieuws is dat je kunt leren scannen ook als je niet aan voetbal doet. Het moet een gewoonte worden om continu om je heen te kijken, te zien wie er lopen, waar ze heen gaan, patronen te herkennen en afwijkingen te signaleren.

Toen ik nog op Security werkte heette dat Security Awareness. We kregen er zelfs training in. Nu noem ik het Situation Awareness, maar in essentie is het precies hetzelfde: weet je wat er om je heen gebeurt en wat je moet doen om je doelen te halen?

Moeilijker is het niet. Je hoeft er geen eens lever voor te eten om het te kunnen.

Sport as imagined

Leestijd: 6 minuten

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.

Sport as imagined and sport as it is done. Daar kunnen we ons als veiligheidskundigen wel iets bij  voorstellen. De eerste keer dat ik bewust een overeenkomst zag tussen sport en safety was tijdens een voorstelling van Buro Sport in het Theater. Het was 2017 en Ronald de Boer vertelde aan Erik Dijkstra en Frank Evenblij waarom hij zijn penalty miste tijdens het WK in 1998.

En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.

ronald de boer

Dit fragment gaat over besluitvorming onder tijdsdruk, een onderwerp waar ik in die tijd veel mee bezig was. Kern van het verhaal: onder tijdsdruk acteer je vanuit herkenning en automatisme, systeem 1 in de terminologie van Kahneman. Vooral niet te veel denken, geen systeem 2 gebruiken, want dan maak je fouten. Daar moet je je organisatie en vakbekwaamheid dus op inrichten. Dat zulks nog geen gemeengoed is zie ik regelmatig terug tijdens sport op TV.

Sportongevallen

Zo ook tijdens deze sportzomer. Er kwamen meerdere fascinerende ‘sportongevallen’ voorbij. Bijvoorbeeld het plankje van Van der Poel bij het mountainbiken tijdens de olympische spelen. Van der Poel had als training het parcours vele malen verkend. Rasmussen zou zeggen dat zijn taakuitvoering op skillbased niveau was gekomen, Kahneman dat alles op systeem 1 zou lopen.

De controlelampjes van de crisismanagers kunnen zo maar hun nut bewijzen in de sport. Tekening Wendy Kiel

Helaas voor Van der Poel was er een plankje weggehaald waar zijn onbewuste skillbased systeem 1 wel op gerekend had. Met een zware val tot gevolg.

Afwijkingen in standaard situaties zijn heel foutgevoelig, omdat je die nauwelijks kunt voorkomen door mensen vooraf mondeling te waarschuwen. In de concentratie van de taak ligt de focus op het vooruitdenken en is de uitvoering gestandaardiseerd, woordloos. Een voorspelbaar ongeval derhalve, niet alleen in hindsight. Gelukkig zonder blijvende schade.

Wegwedstrijd

Minstens zo interessant was de wegwedstrijd wielrennen bij de vrouwen. Daar kwam van Vleuten over de streep in de veronderstelling dat ze eerste was geworden. Wat niet zo bleek te zijn, een typische situational surprise.

Ik schreef er een kleine quick scan over (zie onder dit blog) en constateerde dat er in dit geval sprake was van systeemfalen, veroorzaakt door hoge verwachting, onvoldoende situational awareness, slechte communicatie en tunnelvisie. Ik ga er hier niet verder op in, maar alle elementen zijn bekende fenomenen uit de veiligheidskunde en het crisismanagement. Met een goede risicoanalyse had je die fouten vooraf grotendeels kunnen tackelen.

In deze voorbeelden openbaart zich de gap tussen sport as imagined en sport as it is done. Daar hebben wij als veiligheidskundigen best kaas van gegeten. Misschien moeten we dat verhaal eens op een sportcongres toelichten, net zoals sportcoaches anderen regelmatig komen vertellen over motivatie en leiderschap.

I imagine it can be done.


Deze quick scan schreef ik op 25 juli 2021 op de startpagina van Rizoomes. Ter ondersteuning van het blog hierboven over ‘Sport as imagined’ heb ik hem hier ook nog een keer opgenomen.

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


Dit blog is ook verschenen als column in NVVK-info 2021-3. Andere veiligheidskunde blogs vind je hier.

Klapvee met een Dikke Doei

Leestijd: 9 minuten

We gingen voor de eerste keer naar Voetbal Inside, en het zou gelijk de laatste keer zijn. Na 21 jaar hield het programma er namelijk mee op en verhuisden Wilfred Genee, Johan Derksen, Jan Boskamp en René van der Gijp naar Talpa.

Dat was in 2018. Vijf jaar later waren we weer in dezelfde studio, maar nu bij Marcel en Gijs. Dat stukje vind je onderaan de pagina. Eerst verder met de laatste Voetbal Inside.

De laatste Voetbal Inside

Natuurlijk was ik benieuwd wat dat zou gaan brengen, maar voorlopig was ik vooral benieuwd naar deze avond.

Want het werd de eerste keer dat we publiek gingen zijn bij een tv-programma. Zouden die verhalen over klapvee echt waar zijn, of werd het sterk overdreven? Moesten we de wave doen en op bevel applaudisseren, of zou het meevallen? Het werd vanzelf duidelijk, zo dacht ik, en terwijl ik mijn fiets op slot zette scheen de zon zijn laatste stralen over het Mediapark.

Op naar binnen.

De laatste zonnestralen op het mediapark, 15 juli 2018

Nieuwsgierig volgde ik de gang van zaken aan de entree bij de metaaldetectiepoort, toen ik in mijn ooghoek een zwarte Alfa zich aankomen. Er wurmde zich een man in jeans en een wit T-shirt achter het stuur vandaan. Hij haalde nog even snel zijn handen door het haar voordat hij een blonde vrouw kuste, die er vervolgens als een haas weer vandoor ging.

Ze leek trouwens niet op Kim Holland, maar dat zulks mogelijk relevant was, wist ik toen nog niet. Wie zou die man toch zijn, dat vroeg ik me op dat moment wel af.

De Publieksopwarmer

Nou, het was dus de publieksopwarmer.

Luttele seconden nadat hij was afgezet stond hij voor het verzamelde publiek. Hij heette iedereen van harte welkom en had al snel de lachers op zijn hand met een grap over Kim Holland en Gerard Joling. De laatste was trouwens echt te gast, zo bleek even later, dus die mop viel een beetje dood neer, maar verder was het van een aanstekelijke meligheid.

“Wie heeft alle uitzendingen gezien?” Er gingen tientallen vingers omhoog. “Applaus voor jezelf.” En er was applaus.  

“Wie heeft er geen één gezien?” Er ging één vinger omhoog. “Leuk dat je er nu wel bent.” Applaus.

Verder kregen we juichend de garantie dat iedereen naar binnen mocht. Hij zette dat statement kracht bij door zijn handen in de lucht te steken, en er klonk wederom applaus.

We hadden er zin in, met zijn allen.

“En jullie komen echt waar allemaal in beeld.” Hij deed zijn armen wijd en keek olijk om zich heen. “De reclassering kijkt wel mee, dat weet je toch, hè?” Grote grijns en weer applaus. “Oh ja, het kostte wat onderhandelen, maar in de commercial break is er gratis bier voor iedereen.” Nu was het enthousiasme op zijn grootst.

“Ga nog wel ff plassen hè, voor de uitzending. Want als je er eenmaal zit mag je niet meer weg. Het is hier net Hotel California. En jullie weten wat bier doet, hè, dat hoef ik toch niet uit te leggen?”

En weg was hij weer.

De rust keerde weder, maar de publieksopwarmer wist wat voor vlees hij in de kuip had vanavond. Klapvee fase 1 was afgerond.

De publieksopwarmer aan het werk

Gerard Joling has entered the building

Gerard Joling parkeert graag voor de deur, zo wist ik nog van de tijd dat ik net als hij in Aalsmeer woonde. Ook al was er eigenlijk geen parkeerplaats beschikbaar, toch wist hij die grote Mercedes altijd wel ergens tussen te proppen.

Maar vanavond kon hij gewoon voor de ingang zijn auto kwijt. Al zwaaiend kwam hij binnen en liep ‘rapido’ door naar de detectiepoort, die ‘subito’ in alarm sloeg. Spontaan spreidde hij zijn armen, omhelsde de beveiliger en gilde: “dat had je niet verwacht zeker. Lekker hè?”

Daarna aaide hij hem over zijn hoofd en liep weer door. Tegen het wachtend publiek riep hij nog snel “fijne avond hè,” onderwijl breed lachend en op de voet gevolgd door een lange dunne jongen die Gerard’s overhemd op een hangertje bij zich droeg.

Een moderne slippendrager.

Later hoorden we dat hij Marco heette en een goede vriend van Gerard was, ook al zag het er op dat moment niet zo uit. Maar ja, wie verbleekt er nou niet in de grote Geer show?

Het klapvee mag op stal

Inmiddels was het publiek in tweeën gedeeld en werd ons groepje verzocht achter de gastvrouwen aan te lopen. Ze brachten ons via trappetjes en een paar smalle gangen naar de studio, en daar moesten we in een rijtje wachten tot we een plaats toegewezen kregen.

Wij konden direct achter Gerard en Johan op de eerste rij plaatsnemen. We zaten er letterlijk bovenop en waarschijnlijk ook pontificaal in beeld.

Dit was misschien weer wat veel van het goede, voor een eerste tv-programma. We keken nog even om ons heen op zoek naar een escape route, maar het was al te laat; de andere gasten sloten aan en we zaten vast aan onze plek. Het was duidelijk niet de bedoeling dat we over het plaatsingsbeleid nog een boom gingen opzetten.

En ja, als het gratis is ben je niet de klant, maar het product. Zitten dus en niet voor de natie in je neus peuteren tijdens de uitzending, dat was het devies.

En we zijn begonnen

“Achter Wilfred mogen alleen knappe mensen zitten.” Het geintje van de publieksopwarmer wordt niet door iedereen zo ervaren, er klinken verontwaardigde geluiden.

Maar de man gaat onverstoorbaar door, hij wijst nu naar een meisje met een hele korte broek die haar benen over elkaar heeft geslagen. “Met zo’n korte rok moet je wel zo blijven zitten, hè,” zegt hij grijnzend,” want je zit wel direct achter Wilfred en dus in de camera. En dan kom je wel vet op de tv in heel Nederland”.

Het meisje lacht vriendelijk terug en roept dat het een korte broek is, maar hij hoort het niet en loopt alweer verder. Ondertussen maakt hij zijn derde grap over Kim Holland die wederom dood neervalt. Het is vast iets Freudiaans, bedenk ik, zo’n hardnekkige neiging om mislukte grappen over Kim Holland te blijven maken. In ieder geval leek zijn vrouw niet op Kim Holland, dus dat kon het niet zijn.

Het klapvee gaat los

Stukje ruwe data van mijn notitie-app, want dat zegt eigenlijk wel genoeg.

We worden geïnstrueerd in klappen, joelen en de wave. Klapvee.

Studio is kleiner dan je denkt en weet van TV. Tafel komt geconcentreerd binnen, geen contact met de zaal, behalve Joling. Alles wordt getimed en gaat precies op tijd. En we doen gewillig mee. Want als je er eenmaal zit wil je toch dat het slaagt en iedereen klapt mee.

De band speelt Go your own way.

In de commercial break komt de klapmeneer weer terug en probeert de stemming er goed in te houden. Hij vraagt om je telefoon te checken of je herkend bent, vraagt aan mensen of ze een bericht hebben. En er is een biertje voor wie wil.

De band speelt Nutbush City Limits.

Pontificaal in beeld

Het klapvee vond het wel mooi zo

Onze buren op de voorste rij zijn fan van Gerard Joling. In de pauze proberen ze hem tot een selfie te verleiden, en dat lukt gemakkelijk. Joling gaat gearmd en met een grote smile naast de vrouw staan. Er is nog nauwelijks een foto genomen of er komt een opnameleider aanrennen.

“Dat is niet de bedoeling,” zegt hij. “Als iedereen dat gaat doen, wordt het hier een zooitje.” Gerard kijkt hem verstoord aan, roept nog “sorry hoor” en is alweer weg. Later hoorden we van de buren dat die opnameleider altijd zo chagrijnig is. Ze waren al vijf keer eerder geweest. Maar nu was het wel mooi geweest: Gerard stond op hun gevoelige plaat. Bovendien was het toch de laatste uitzending.

Aan het eind ging Joling nog zingen. Wel live, maar met zo’n orkestband en de tekst kende hij ook niet uit zijn hoofd. Die kwam van een monitor. Met zijn grote lijf stond hij ongemakkelijk heen en weer te bewegen in de te kleine studio, het zag er wat knullig uit. Helemaal toen er vier danseressen in een paars pakje uit de coulissen sprongen, die enthousiast gingen staan swingen tussen het publiek.

Derksen liet zich nog verleiden om mee te doen, maar Gijp wimpelde het met een handgebaartje af. Daar had hij geen zin in. Hij keek stuurs omlaag en at de bak chips op tafel helemaal leeg.

Waar Umberto Tan een week lang afscheid mocht nemen van zichzelf en zijn programma, kon er voor VI niet meer af dan vier meisjes in een paars pakje en een liedje getiteld ‘Lekker.’ 

Het was een karige afsluiting na 21jaar bij RTL. Geen bloemetje, geen woordje, niets. Klaar. Maar als het niet de laatste keer was geweest, zouden we vast nog eens zijn gaan klappen.

Marcel en Gijs

Vijf jaar na Voetbal Inside gingen we als klapvee naar Marcel & Gijs. Die stage liepen bij de commerciële omroep, zoals ze het zelf zeiden. Na een stroeve opstartweek ging het programma steeds soepeler door de bocht. Goed plan om dat dus eens van dichtbij te gaan bekijken.

Voor veel kijkers was de ironie overigens iets te ver doorgevoerd, maar als je er eenmaal aan gewend was wist je eigenlijk niet beter. Elke gast was fantastisch, er was van alles heel bijzonder en wat een genot om bij de commerciëlen te werken.

Al was het maar voor het eten. Zeiden ze elke uitzending glunderend.

Het voorafje. Wij waren toen al gespot op TV en deze foto ging al gauw rond. De Vandaag Inside studio ligt op een steenworp hier vandaan, naar links.

Dat was dan de running gag.

Net als het voorafje, de aankondiging van de nieuwe aflevering. Zoals Wilfred en Johan het deden, zo deden Marcel en Gijs het. Direct na het voorafje, op de buis was er inmiddels reclame, werden wij geïnstrueerd om als de uitzending begon hard te klappen en ‘Angela’ te scanderen.

Hetwelk wij als klapvee gewillig uitvoerden.

Grappig genoeg was de notie dat het allemaal ironie was een extra aansporing om hard te klappen. Nooit gedacht dat zelfs klapvee een dubbele bodem kon hebben.

En verder verliep het heel erg zoals het bij Voetbal Inside ging. Alleen allemaal net iets minder serieus. Behalve dan de leesbevordering door promotie van Totaal Twee. Dat was voorbij een parodie, nog minder serieus dus.

Maar wel leuk.

En weer vol in beeld. Tim de Wit was de ene gast en Rick Nieman de andere. Niet dat dat er veel toe deed. Het was immers een parodie op een talkshow.

Het hele programma was één grote knipoog en ook de crew deed daarom heel relaxed. Net als het publiek trouwens. Jammer dat het maar een maandje was. De volgende keer gaan we gewoon weer.

Als klapvee. Met een dikke doei.


De eerste versie van dit blog dateert uit 2018 en ging alleen over Voetbal Inside. In 2023 is het aangevuld met een kort verslag van Marcel&Gijs. Daarbij is ook het eerste deel een beetje redactioneel opgeknapt, maar verder geheel intact gelaten.

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Leestijd: 9 minuten

Tijdens het WK 2018 wordt er voor het eerst tijdens een groot voetbaltoernooi gebruik gemaakt van tweedelijns besluitvorming om de betrouwbaarheid van de arbitrage te vergroten. Naast de hoofdscheidsrechter in het veld zit er een Video Assistant Referee (VAR) beelden te bestuderen om gemaakte fouten in de eerste lijn te herstellen vanuit de tweede lijn.

Zo op het eerste gezicht biedt de VAR veel kansen om de betrouwbaarheid van besluiten te vergroten. Maar pakt dat in de praktijk ook zo uit? Een interessante testcase voor organisaties die ook besluiten onder tijdsdruk moeten nemen in complexe omgevingen. Wat kunnen we leren als high reliability organisation van de videoscheidsrechter?

Paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur

In de wedstrijd Brazilië – Costa Rica liet Neymar zich in het strafschopgebied opzichtig vallen. Penalty, besliste Kuipers. Hij had nog nauwelijks gefloten of de videoscheidsrechter meldde zich al. Die zei dat het een schwalbe was en Kuipers begaf zich daarop naar een beeldscherm buiten het veld om de scene terug te kijken. En daar zag hij het ook: het was geen penalty.

Kuipers kwam op zijn besluit terug en in plaats van een strafschop kreeg Brazilië een vrije trap tegen. Het is tot nu toe de enige teruggedraaide penalty op het WK, maar het NRC schrijft op 22 juni dat er wel al 5 strafschoppen zijn toegekend door een interventie van de VAR. Op 27 juni waren dat er al 9.

Dat is stevig ingrijpen te noemen. Het maakt van de VAR een belangrijke factor in de arbitrage van voetbalwedstrijden.

Die grote invloed van de VAR op het wedstrijdverloop is niet onopgemerkt gebleven. Er wordt veel over gepraat in televisieprogramma’s. Ook de schrijvende pers heeft het er druk mee.

Dat leidt tot interessante discussies over de stand van het voetbal in het algemeen en de invloed van besluitvorming door scheidsrechters op het wedstrijdverloop in het bijzonder. Is het voetbal wel toe aan deze technologische vernieuwing? Is die wereld niet te conservatief, waardoor het draagvlak ontbreekt? Maakt de VAR het nu eerlijker of juist niet?

Na 2 weken wedstrijden kijken ben ik geneigd te zeggen dat het nog niet duidelijk is hoe de appreciatie van de VAR op lange termijn uit gaat vallen. In mijn ogen tekent zich namelijk ook een paradoxale ontwikkeling af die je zou kunnen omschrijven als een verandering van ongeveer goed naar precies fout. Dat noem ik de paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur.

De VAR als vangnet

Daar liggen een aantal redenen aan ten grondslag. In de eerste plaats is de VAR te zien als een vangnet voor de scheidsrechter op het veld. Als hij een fout maakt of iets niet gezien heeft, kan hij besluiten de beelden te bekijken en op grond daarvan zijn oordeel aan te passen.

Dat lijkt op het eerste gezicht een eerlijke ontwikkeling: op die manier maak je het mogelijk een fout te herstellen. Daardoor is de VAR als een vergevingsgezinde infrastructuur te beschouwen. De scheids in het veld staat er niet meer alleen voor en heeft er een stoeptegel annex controlelampje bij, gecombineerd in één rol.

Maar dat is niet het hele verhaal, want het is geen compleet vangnet. Er zitten grote gaten in. De VAR mag zich namelijk maar met vier onderwerpen bemoeien: penaltysituaties, rode kaarten, overtredingen voorafgaand aan een doelpunt en het toekennen van kaarten aan de verkeerde persoon. Op alle andere fouten die de VAR ziet mag hij niet interveniëren.

Dat betekent dat de vergevingsgezinde infrastructuur maar ten dele is gerealiseerd, namelijk voor die vier onderwerpen, en dat op allerlei andere vlakken de veldscheidsrechter nog net zo foutgevoelig is als voorheen.

Het is dus de vraag of deze partiële verbetering op termijn zal leiden tot een groter vertrouwen in het arbitragesysteem als geheel, of dat het spel zich zo zal aanpassen dat de grijze situaties precies buiten de vier aandachtsgebieden gaan plaatsvinden. Er worden dan nog steeds overtredingen gemaakt, maar op andere gebieden dan voorheen: die waar de VAR zich niet mee mag bemoeien.

Dan wordt het min of meer een betrouwbaarheidsparadox: elke maatregel om betrouwbaarheid te vergroten zorgt ook voor nieuwe onbetrouwbaarheid. Soms wordt het middel dan erger dan de kwaal.

Eigen initiatief van de VAR

Maar er is nog een bijkomend probleem: de VAR mag zich ook op eigen initiatief melden. Daarmee is hij niet alleen een vangnet, maar ook een medebeslisser geworden. Ook als ze op het veld niet weten dat ze een probleem hadden, kan de VAR vinden van wel en zich op de lijn melden.

Dat brengt het risico met zich mee dat een op zichzelf grofmazige sport als voetbal op steeds kleinere details afgerekend gaat worden. Er zijn veel spelregels[1] en als op alles gefloten gaat worden, zal het spel steeds meer stilgelegd gaan worden. Dan spant de VAR eigenlijk het paard achter de wagen: de betrouwbaarheid van de arbitrage neemt niet toe maar af, omdat op zulke details gelet gaat worden dat de hoofdlijn volledig uit het oog wordt verloren.

Van ongeveer goed, wordt het dan precies fout. Als dat gaat gebeuren, zal de appreciatie van de (video)arbitrage dus eerder af- dan toenemen en dan daalt dus ook de betrouwbaarheid van de besluitvorming.

Wat verder valt te voorzien is dat spelers rondom hen onwelgevallige situaties massaal om de VAR gaan vragen. Elke overtreding of penalty kan aanleiding zijn om druk op te bouwen richting de scheidsrechter. Die zal zich moeten verantwoorden waarom hij de feiten van de situatie niet terug wil kijken. De VAR was er toch om het eerlijker te maken, nou, waarom wil hij dan niet terugkijken? Zou de scheids soms bevooroordeeld zijn?

Er is niet veel fantasie voor nodig om te voorspellen dat dit zal gaan gebeuren, waarbij het waarschijnlijk is dat er zich bovendien ook nog allerlei andere nieuwe chantagetrucks en overtredingen zullen ontwikkelen die we nu niet eens voor mogelijk houden.

Ja, het voetbal is misschien conservatief maar tegelijk ook zeer vindingrijk om de grenzen van het spel op te zoeken. Daardoor kun je net zo makkelijk beweren dat het voetbal alleen maar conservatief lijkt en in de praktijk juist heel creatief is om binnen bestaande regels slimmere overtredingen te maken dan de rest.

Rulebased versus riskbased systemen

Wat hier tevens een belangrijke rol speelt is dat het voetbal er een paternalistische besturingsfilosofie op na houdt. Het is een rulebased systeem waarin over voetballers besloten wordt op basis van een dikke bijbel gedragsregels. Elke speler en coach wordt binnen die regelgeving in principe op gelijke wijze beloond en gestraft.

Ik ben ervan overtuigd dat zulks min of meer eerlijk gebeurt, waardoor iedereen op gelijke wijze last ondervindt van dezelfde foutmarge. In die zin is verandering dus eigenlijk niet eens nodig. De ene keer krijg je ten onrechte een penalty tegen, de keer erop krijg je een buitenspel doelpunt mee. Eerlijke fouten zijn ook eerlijk en daarin is het arbitragesysteem dus betrouwbaar.

Maar, als de VAR er als nieuwe optie bijkomt, kan iedereen zonder consequenties gaan vragen om beelden terug te kijken. Dat zal nieuw spelbederf in de hand gaan werken, zoals hierboven beschreven, en de betrouwbaarheid van arbitrage ondermijnen.

Hoe anders gaat dat bij hockey. Daar heeft de scheidsrechter echt een vangnet, en geen medebeslisser. Bovendien is het aantal malen terugkijken beperkt. Elk team kan een gelimiteerd aantal keer vragen om de VAR, maar als dat ten onrechte was, vervalt er iedere keer één mogelijkheid, net zo lang tot je rechten verspeeld zijn.

Dat zijn kenmerken van een riskbased systeem. Je kunt zelf meebeslissen, maar je keuzes hebben consequenties die nadelig kunnen uitvallen. Je moet dus goed bedenken wat je wel of niet gaat doen. Daarmee word je dus zelf ook verantwoordelijk voor foute besluiten en kan je niet alleen de scheidsrechter de schuld geven. De VAR is daarmee tevens een toegevoegd spelelement in plaats van louter een bovenliggende machtsstructuur. Overigens is de vernieuwing van spelregels in het hockey sowieso superieur ten opzichte van die in het voetbal.

Foutgevoeligheid van de VAR: wie is de VAR van de VAR?

Dan het laatste argument. Gezien het bovenstaande is de verwachting dat de VAR steeds belangrijker zal worden in de rol als medebeslisser. De veldscheids krijgt het makkelijker, maar de VAR krijgt het veel moeilijker. Dat blijkt ook uit het al eerdergenoemde artikel van het NRC. Daar wordt Danny Makkelie aan het woord gelaten over zijn rol als VAR.

“Ik ben zenuwachtiger als VAR dan als scheidsrechter. Als ik op het veld een fout maak, dan heb ik mezelf er mee. Ik maak een fout, mijn verantwoordelijkheid. (..). Maar als ik als VAR een fout maak, dan heb ik de scheidsrechter er mee. Dan leg ik mijn fout bij een ander neer.”

Hij gaat verder. “Op het moment dat je achter het scherm zit, de knop indrukt en je zegt: “Ik vind je beslissing verkeerd, ik wil dat je naar het scherm gaat om het te checken” -dan voel je je hart wel bonzen hoor. Terwijl ik overtuigd ben, maar toch. Er is zoveel discussie altijd. Iedereen heeft er een mening over. Ik heb in dat hok meer stress dan op het veld.”

Deze citaten laten zien dat de VAR onder het regiem van besluitvorming onder tijdsdruk valt. Dat maakt de VAR extra foutgevoelig, door human factors zoals elders op de website van Rizoomes extensief beschreven. Ik zal daar nu niet dieper op ingaan maar de consequentie voor het systeem als geheel is wel dat het vangnet onzekerder zal zijn naarmate het er meer toe doet.

De vraag is dan of dat dan nog wel een vergevingsgezinde infrastructuur is, of dat precies het tegenovergestelde zal gebeuren. Dat het systeem onverwachts veel harder wordt afgerekend dan wat gedacht werd omdat het eigenlijk helemaal niet betrouwbaarder is geworden maar juist onbetrouwbaarder. De paradox van een vergevingsgezinde infrastructuur.

Conclusie

Het is tijd om de balans op te maken. Ik denk dat de VAR wel degelijk een goede maatregel kan zijn om de betrouwbaarheid van het arbitragesysteem te vergroten. Voetbal is een complexe sport waarin de scheidsrechter onder hoge tijdsdruk eenduidige besluiten moet nemen waar veel van afhangt. Dat maakt het foutgevoelig en een vangnet zoals de VAR is dan geen overbodige luxe.

Maar dan moet je die VAR wel aan een goede risicoanalyse onderwerpen en failproof maken. Ik heb een (niet uitputtend) aantal oorzaken genoemd die de betrouwbaarheid van de VAR mogelijk ondermijnen.

  • De maatregel beslaat maar een deel van het spectrum en is niet overal van toepassing. Het vangnet is dus ‘lek’
  • Het vangnet is niet alleen een vangnet maar ook een medebeslisser. Dat leidt tot rolonduidelijkheid
  • Het vangnet verschuift de aandacht naar nieuwe mogelijkheden om te frauderen en vals te spelen omdat het onbeperkt gebruikt kan worden. Misbruik kent dus geen consequenties en zet de arbitrage verder onder druk.
  • Gezien het bovenstaande is het vangnet zelf foutgevoelig door de druk die erop wordt gelegd. Er is echter geen VAR voor de VAR, zodat de betrouwbaarheid op systeemniveau mogelijk zelfs kan dalen.

Voor organisaties die naar betrouwbaarheid streven is de introductie van de VAR een mooie case die goed inzicht geeft in de moeilijkheden die nieuwe maatregelen in complexe omgevingen met zich mee brengen. Je zal altijd ergens mee moeten beginnen en op basis van de ervaringen je maatregelen bijstellen.

Daarmee vergroot je de kans dat je uiteindelijk je doelen gaat halen. De VAR is een goed begin en als de opgedane ervaringen op de juiste manier worden verwerkt is het mijn stelligste overtuiging dat het uiteindelijk de betrouwbaarheid van de arbitrage zal verhogen.

[1] The more corrupt the state, the more numerous the laws. Tacitus in 110 na Christus

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste bij het WK 1998

Leestijd: 3 minuten

We gingen naar Buro Sport in het Theater, een voorstelling van Frank Evenblij en Erik Dijkstra. Het was de op één na laatste keer van het seizoen, in de Kleine Komedie. Als u dit leest, is de laatste voorstelling dus al geweest.

Da’s jammer, want het was echt leuk. Net zoals op tv, maar dan XL en live. Ik kan u dus wel naar hun website verwijzen, maar er valt niets meer te bezoeken. Dus dat heeft niet zo veel zin. Ik pak er wel even een citaat van:

“Ze tonen bijzondere beeldfragmenten, delen opmerkelijke bevindingen en ontvangen interessante sportgasten. En niet zomaar sportgasten, maar helden uit de regio waar de voorstelling op dat moment speelt; niet één voorstelling is dus hetzelfde.”

In Amsterdam kwam Ronald de Boer sportgast zijn. In het onderdeel ‘Het Verhoor.’ Dijkstra en Evenblij legden hem het vuur aan de schenen.

Of ie net zo lang kinderen wilde krijgen tot er een jongetje was, na vijf meisjes.

Wie er eigenlijk beter was, hij of zijn broer.

Waarom hij zich liet botoxen.

En waarom hij zijn penalty miste in de halve finale van het WK 1998 tegen Brazilië. “U wordt bedankt mijnheer Ronald de Boer, u heeft ons een WK titel door de neus geboord.” Grote hilariteit in de zaal.

Ronald bleef onder deze waterval van vragen, op zijn De Boers mompelend, fier overeind. Af en toe leek het even of je naar Edwin Evers zat te luisteren. Toch werd dit item zeer serieus toen werd gevraagd of hij de gemiste penalty van commentaar wilde voorzien, als ware hij de analist van die wedstrijd.

“Ja je ziet het al aan de aanloop, dat wordt helemaal niets. Die gaat gewoon naast, kan niet anders,” zei De Boer. Hard gelach van de tribune om dit hard gelag. Ronald stopte glimlachend met zijn wedstrijdverslag. Klaar.

Maar Dijkstra en Evenblij gaven niet op, ze gingen er opnieuw op in. “Wat gebeurt er dan op zijn moment, Ronald, kun je daar niet iets meer over vertellen?”

Ronald de Boer haalde nog eens diep adem en stak toen van wal. Zijn stem klonk opeens opmerkelijk helder.

“Ja nou, wat gebeurt er op zo’n moment, het begint er al mee dat je dat hele eind van de middellijn naar de penaltystip moet lopen. Veel te lang eigenlijk, je haalt je van alles in je hoofd. Je weet best dat als je mist, alles verloren is, dat alles nu op jouw schouders rust, met al die belangen.”

In de Kleine Komedie was het intussen muisstil geworden.

“En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.”

Een fractie van een seconde keek hij zijn ondervragers aan, waarna direct een luid applaus losbarstte uit de zaal. Een grote opluchting maakte zich van de toeschouwers meester. Hier klonk een catharsis namens de gehele natie, natuurlijk had ie hem gemist onder deze omstandigheden, logisch toch, had dat dan eerder gezegd. Het was hem vergeven, dat voelde je aan alles. Dijkstra en Evenblij, de meesters van het feelgood gesprek.

Op het tweede balkon midden, rij 1 stoel 1 zat ik gefascineerd naar het gesprek te luisteren. Dit was de kern van besluitvorming onder tijdsdruk. Dit was waarom het soms fout gaat, ook al ben je nog zo goed. Meer hoef je er niet over te weten, dit is alles.

Cruyff en Crisis

Leestijd: 5 minuten

24 maart 2016 is Johan Cruyff op 68 jarige leeftijd overleden. Daarmee is een einde gekomen aan een tijdperk, zou ik durven stellen. Of je nou voor of tegen hem was, hij deed er altijd toe. Niet alleen vanwege zijn voetbalkennis, maar ook vanwege zijn onnavolgbare uitspraken.

Cruyff

Uitspraken die natuurlijk voornamelijk over voetbal gingen, maar die soms zo filosofisch waren dat ze veel breder toepasbaar zijn. Ik gebruik sommige oneliners van Cruyff graag in mijn lezingen en workshops over crisis en continuïteit. Dit leek mij wel een toepasselijk moment om er een kort blog aan te wijden, als klein eerbetoon aan een authentiek denker.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt.

Dit is mijn favoriete uitspraak van Cruyff. Ik moest hem even twee keer lezen voor het kwartje viel, maar dat is logisch want ik had er nog geen ervaring mee. Het illustreert op treffende wijze de limiet van ervaring en expertise. Je kan nog zo ervaren zijn in crisismanagement of incidentbestrijding, er is altijd wel een moment dat zo nieuw is dat je er nog geen ervaring mee hebt.

En wat doe je dan? Dan gebruik je de ervaringsparadox: de echt ervaren crisismanager weet wat ie moet doen als zijn ervaring tekort schiet, want daar heeft hij ervaring mee. Of je pakt natuurlijk de Dikke BOB voor vette crisis.

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

Ook dit is een oneliner die ik vaak gebruik, veelal in relatie tot de lerende organisatie en de vergevingsgezinde infrastructuur. Het is niet erg om een fout te maken, maar je moet er wel van leren. Dat betekent dat je eigenlijk nooit twee keer dezelfde fout zou moeten maken.

Mochten bepaalde fouten echter zo hardnekkig zijn dat ze vaker voorkomen, dan moet je als organisatie beheersmaatregelen treffen die de kans op zo’n fout verkleinen en het effect verminderen. Of je moet doen als Samuel Beckett: fail again en fail better.

Beckett Fail

Ik maak eigenlijk zelden fouten, want ik heb moeite me te vergissen.

Deze uitspraak gebruik ik nog wel eens als een opwarmer om met een groep te filosoferen over wat fouten maken nu eigenlijk is. Is dat een rationeel proces, zijn het bewust gemaakte fouten of weet je dat je op het randje zit met risicovol gedrag?  Wat zijn dingen die je overkomen en wat zijn ‘normale fouten’? Natuurlijk komen we dan altijd uit op James Reason en human error. Zonder vergissing.

Je hebt maar één kans om op tijd te zijn; anders ben je te vroeg of te laat.

Tijdbeleving, tijdcompressie en timing overall zijn essentiële factoren van crisismanagement en incidentbestrijding. En het is precies zoals Cruyff zegt: je hebt maar één kans om op tijd te zijn en dat moet je goed timen. Of zoals hij het ook wel eens zei: “Als je ergens niet bent, ben je of te vroeg of te laat”.

Als je niet kan winnen, moet je zorgen dat je niet verliest.

Na het ongeval in De Punt, waarbij drie brandweermannen het leven verloren, werd steeds duidelijker dat de offensieve binnenaanval eigenlijk te gevaarlijk is als standaard voor alle gebouwtypen. Daarom is via het kwadrantenmodel een serie van vier standaards ontwikkeld, die precies doet wat deze uitspraak van Cruyff bedoelt: als je niet kan winnen, moet je een tactiek kiezen waarmee je in ieder geval niet verliest en al helemaal geen mensenlevens. Want “de waarheid is nooit precies zoals je denkt dat hij zou zijn”, dus wees voorzichtig.

Dat ondervond ook Spock bij zijn onwinbare oefening met de Kobayashi Maru. Captain kraakte die oefening weliswaar, maar had hij daarmee nou gewonnen of niet verloren?

cruijff scoort

Soms moet er iets gebeuren, voor er iets gebeurt.

Deze uitspraak is zo’n beetje de kern van alle organisatie-ontwikkeling. Niks gaat vanzelf, als je iets wilt moet je er zelf voor zorgen. In iets gewijzigde vorm hoor je hulpdiensten wel eens verzuchten dat het goed zou zijn als er weer eens wat zou gebeuren, want dan zou er tenminste ruimte komen om nieuw beleid te maken zodat er niet gebeurt wat er dan net gebeurt is.

Ik heb dat altijd een vreemde redenatie gevonden: vielen er maar meer slachtoffers, dan kreeg ik geld om te voorkomen dat er meer slachtoffers vielen. Laat die nog maar eens op je inwerken en gebruik hem dan nooit meer.

Het goeie doel is niet je eigen doel.

“Crisiscommunicatie moet geschieden vanuit maatschappelijk belang, niet vanuit persoonlijk belang.” Dat was de openingsstelling van Remkes bij het debat over open crisisinformatie van 17 maart 2016. Sowieso kan crisismanagement alleen maar succesvol zijn als er gestreefd wordt naar een gezamenlijk doel. Als teamleden proberen er een persoonlijke slag uit te slaan, gaan er zeker problemen ontstaan. Kijk maar eens in dit verhaal over verraad en vergiftiging.

In de inleiding van dit blog schreef ik dat het overlijden van Cruyff het einde van een tijdperk is. Maar inmiddels ben ik er achter dat hij het daar waarschijnlijk niet mee eens zou zijn, getuige deze uitspraak die ik van hem tegenkwam. “In zekere zin ben ik waarschijnlijk onsterfelijk”. Zijn tijdperk is nog lang niet afgelopen.


Cruyff was niet de enige sporticoon die bekend stond om zijn bijzondere uitspraken. Yogi Berra kon er ook wat van: “Nobody goes there anymore, it’s too crowded.” In dat blog komen Yuval Harari, Yogi Bear en het getal van Dunbar ook nog voorbij. Je snapt het vanzelf als je het leest.

Laatste update 25 april 2022

Silveren Seepaerd Eindhoven

Leestijd: 9 minuten

Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay, ‘waarom mensen dodelijk verrast worden door rook’. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971, aangevuld met foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. In een naschrift staan nog wat foto’s van hoe de plek des onheils er heden ten dage uit ziet.

Waarom mensen dodelijk verrast worden door rook

Ik ben nooit in hotel ‘t Silveren Seepaerd geweest. Nadat het afbrandde op 28 september 1971 is het niet herbouwd. Toch voel ik een diepere verbinding met de ramp die daar plaats vond dan met een willekeurige andere brand in een hotel waar ik nooit was. Dat komt door deze foto van Hans Peters, uit het ANP-archief.

In het midden hangt de stille getuige van het drama dat zich binnen afspeelde: een lap stof, aan een spijl van het raamkozijn gebonden. Zo op het eerste gezicht lijkt hij nog helemaal schoon. In tegenstelling tot de muur er omheen, die zwartgeblakerd is door de brand. Als je goed kijkt zie je het patroon van de rookwolk rond het raam nog zitten. De punt ervan lijkt precies samen te komen op de plek waar de stof is vastgeknoopt.

Die lap is een raadsel op zichzelf. Mijn eerste associatie was een Palestijnse sjaal, zo eentje die ik vroeger op school droeg. Ik had een paarse. In tweede instantie bedacht ik mij dat het wellicht toch een tafellaken was, van Brabants bont. Het ding was hoe dan ook te kort. Twee van de negen slachtoffers overleden tijdens of door hun vluchtpoging, zo las ik later. Zou één van hen langs het te korte tafellaken zijn gegleden? Of zou het toch te laat zijn geweest, en is de vluchtpoging ingehaald door de branduitbreiding? Wat ik al zei, het is een raadsel.

Brandontwikkeling

De hotelgasten in het Seepaerd zijn waarschijnlijk allemaal overvallen in hun slaap. Een alarminstallatie was er niet, en die is cruciaal om mensen ertoe te bewegen om te vluchten. Ik denk dat maar weinig mensen beseffen hoe snel een brand zich kan ontwikkelen. Zeker als de preventieve voorzieningen niet op orde zijn.

Het is niet eens de brand zelf die zo gevaarlijk is, het is vooral de rook. Die kan zich exponentieel verspreiden in een ruimte en daarna binnen enkele seconden volledig het zicht en zuurstof ontnemen. Kijk maar eens naar dit filmpje van het National Institute of Standards and Technology uit Amerika.

Je kan goed zien hoe snel de rookontwikkeling gaat aan het eind. Laat ik er eens een klein rekenvoorbeeldje over maken. Stel, er ontstaat brand in een vertrek, bijvoorbeeld een hotelkamer. De rook halveert elke seconde het zicht in de kamer. Na 30 seconden is de ruimte volledig verstopt met rook en is de gezichtsbeperking 100%. Na hoeveel seconden was de kamer nog maar voor 50% gevuld?

Precies, na 29 seconden. Dit is wat de hockeystick wordt genoemd: een lange steel met een snelle bocht naar de kop. Ik denk dat mijn tekening niet eens helemaal klopt: het groene stuk is nog platter en het rode steiler. Maar het idee is duidelijk: na 25 seconden onduidelijk gepruttel met vage signalen staat binnen twee seconden de hele kamer vol met rook en zie je niets meer. De tijd om te handelen is dan eigenlijk voorbij en het is gewoon over, te laat. Je komt er niet meer uit.

Script theorie van David Canter

Wacht dus vooral niet tot het laatste moment om wat te gaan doen, wil ik maar zeggen. Doe aan weak signals, hard respons; Weick zei het al in zijn boek ‘Managing the Unexpected’. Proactief handelen is volgens hem van het allergrootste belang om ongelukken te voorkomen.

Helaas zijn mensen daar niet echt goed in. We hebben moeite om vooruit te denken, al helemaal in scenario’s met lastigheden als opties en consequenties. En als er al naar voren wordt gedacht is ons redeneren ook nog eens onderhevig aan allerlei denkfouten en human bias, zoals Kahneman in ‘Thinking Fast and Slow’ beschrijft.

Dat precies maakt exponentiele rookontwikkeling zo gemeen. Geruime tijd na het ontstaan van de brand is er weinig onraad te bespeuren en is het lastig om een kloek besluit te nemen. Wat de meeste mensen dus ook niet doen. Op het moment dat het echter duidelijk wordt dat de boel niet pluis is gaat het zo snel, dat handelen eigenlijk alweer te laat is. Je raakt volledig gedesoriënteerd en komt de verstikkende ruimte niet meer uit. Het is daarom dat mensen dodelijk worden verrast door rook.

Dit probleem wordt nog eens versterkt door een fenomeen dat door David Canter ‘scripts’ wordt genoemd. Een script is een voorgeprogrammeerde vorm van handelen, waardoor mensen automatisch die dingen doen die volgens hen bij die betreffende situatie horen. Bijvoorbeeld in een restaurant. Je gaat zitten bij een tafeltje, doet een bestelling, eet het op en wacht met vertrekken tot je betaald hebt. Dat is een regulier script voor gedrag in een horecagelegenheid.

Zo’n script laat zich lastig doorbreken, zeker als je op een onbekende plek bent; hoe onbekender de plek, hoe meer mensen zich aan hun originele script vasthouden. Weak signals krijgen daardoor een nog minder harde respons dan in de normale omgeving. Scripts versterken dus de fataliteit van de exponentiele rookontwikkeling.

Ooit zag ik Canter het verhaal van de scripts uitleggen bij een TV-serie met de titel ‘De strijd tegen het vuur.’ Ik kon er op youtube niet zo gauw iets van terug vinden. Wel herinner ik mij nog dat hij vertelde over de grote warenhuisbrand bij Woolworth’s van 8 mei 1979, waarbij tien mensen om het leven kwamen. Negen van hen werden in het restaurant aangetroffen. Waarschijnlijk omdat ze nog niet hadden afgerekend en aan het wachten waren om te betalen alvorens te vertrekken, zei Canter. Toen de weak signals overgingen in dikke rook was het te laat.

Andere grote branden

Vergelijkbare situaties speelden zich in Düsseldorf af in 1996. Op de luchthaven brak als gevolg van werkzaamheden een brand uit die zich maar heel traag verspreidde. Het duurde daardoor lang voor iedereen door had wat er aan de hand was. Mensen in de lounges vingen weliswaar vage signalen op van een brand, maar hadden al ingecheckt en wachten op het moment dat ze konden gaan boarden. Enkelen van hen belden nog wel de brandweercentrale, maar die stelde ze gerust. De brandweer is onderweg, zo werd gezegd, u kunt gerust blijven zitten. Dat werd uiteindelijk 17 mensen fataal.

De brand in ’t Silveren Seepaerd is bij lange na niet de enige grote hotelbrand geweest. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw, toen het massatoerisme langzaam voor iedereen betaalbaar werd en de hotels steeds groter, waren er diverse andere iconische hotelbranden. In Nederland was er natuurlijk de brand in Hotel Polen, in België hotel Switel. Al was die iets later, met oudjaar 1994. Uit Amerika is de MGM-brand van 21 november 1980 wereldberoemd, met 85 slachtoffers.

Deze branden waren een grote driver achter een stroom van wetenschappelijk onderzoek, zoals dat van Canter. Midden jaren tachtig kwam John Bryan met een publicatie over menselijk gedrag bij hotelbranden, gebaseerd op interviews met slachtoffers die het wel hadden gered. Hieronder zie je zijn belangrijkste conclusies:

Deze observaties passen precies in het verhaal waarom mensen dodelijk verrast worden door brand. Het opvangen van vage signalen die geen aanleiding zijn om direct te vluchten, het aflopen van scripts zoals het verzamelen van informatie en de buren waarschuwen en daarna pas vluchten. Via de dichtstbijzijnde trap, zelfs ‘through smoke under conditions they described as zero visibility,’ om er dan achter te komen dat je volledig omsingeld bent door de brand.  

Zo ongeveer moet het in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971 ook zijn gegaan. Af en toe sta ik daar weer even bij stil, onder andere door dit soort blogs elk jaar opnieuw onder de aandacht te brengen, in de hoop dat iedereen gaat beseffen hoe belangrijk het is dat we leren van dat wat ons overkomt. Dat is immers het doel van het Museum of Accidents.

Korte omschrijving incident Silveren Seepaerd

Datum28 september 1971
Locatie en type objectHet Silveren Seepaerd was een hotel-restaurant aan het Stationsplein in Eindhoven. Het gebouw bestond uit 2 delen. Het originele deel uit 1915, en een aanbouw uit 1961.
Type incidentHotelbrand die zich door flashover snel uitbreidde
Bijzonderheden
  • De brand is ‘s nachts in het restaurant ontstaan en heeft zich van daaruit bijzonder snel verspreid. De brandweer was om 5.40 ter plaatse
  • Vluchtwegen waren slecht aangegeven; van een nieuwe vluchtweg was niet eens gebruik gemaakt, omdat de aanwezigheid ervan onbekend was.
  • Zeven mensen probeerden via de lift naar beneden te vluchten. Aldaar liepen ze tegen een muur van vuur, waardoor ze gelukkig weer met de lift naar de bovenste verdieping konden. Van daaruit konden ze zich met de trappen in veiligheid brengen.
  • 11 mensen omgekomen, 19 mensen raken gewond.
  • Brandweer trof bij aankomst een zeer onoverzichtelijke situatie aan. De rook had zich door het gehele hotel verspreid. In veel kamers probeerden hotelgasten zich te redden, met handdoeken en geknoopte lakens. Op diverse plekken lagen al gevallen slachtoffers. Er zijn diverse aangrijpende foto’s met de stille getuigen van de vluchtpogingen.
  • De Phillips brandweer gaf met drie voertuigen bijstand en ondersteunde de redding. In totaal zijn 25 mensen actief door de brandweer gered via ladders.
  • Het voetbalteam van Chemie Halle verloor een speler bij dit incident. De geplande return tegen PSV voor de Europa Cup werd daarom afgelast.
  • De brand leidde in Nederland tot strengere brandvoorschriften voor hotels en restaurants

35 jaar later, op 28 april 2006 is er alsnog een wedstrijd gespeeld tussen PSV en FC Halle als herdenking. PSV won met 3 – 0.

Foto’s

Alle foto’s komen uit het Nationaal Archief, collectie Anefo. Hans Peters was de fotograaf.

Naschrift

Op 1 oktober 2020 was ik toevallig in Eindhoven voor een bezoek aan het Van Abbemuseum. Als je vanaf de parkeerplaats onder het Stadhuisplein naar het museum loopt, kom je over een brug waar een monument is geplaatst ter nagedachtenis aan de Herculesramp. Dat bracht me op het idee om op zoek te gaan naar het monument van ‘t Silveren Seepaerd.

Maar dat is er dus niet. Ter plaatse trof ik als enig gedenkteken deze foto aan op de buitenmuur van een kroeg in de Dommelsstraat. Het stoeltje met de tafel er voor is eigenlijk wel illustratief voor de situatie.

Net om de hoek van de Dommelstraat loop je door naar het Stationsplein. Daar zie je deze gebouwen op de plek waar ooit ‘t Silveren Seepaerd stond. Jammer dat de gemeente Eindhoven niet meer aandacht besteed aan zo’n heftige gebeurtenis uit haar geschiedenis.

Update 30 september 2022: Monument

Na ruim 50 jaar is aangekondigd dat er toch een monument voor de brand bij ‘t Silveren Seepaerd gaat komen. De datum is nog niet bekend, maar het ontwerp wel. Zie dit filmpje en deze link naar Omroep Brabant.

Meer informatie

Wikipedia
Youtubefilmpje
Digibron

Dit is een blog uit the Museum of Accidents.

Huis ter Duin

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de brand in Huis ter Duin is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de offensieve binnenaanval. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een (beperkt) beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Offensieve Binnenaanval

Ergens eind jaren negentig liep ik stage bij diverse korpsen in de UK. De gelijkenis met de Nederlandse brandweer vond ik treffend. Dezelfde betrokkenheid van de mensen, dezelfde focus op redding en brandbestrijding. En dezelfde problemen met dodelijke ongevallen tijdens brandweeroptreden. In Nederland verschenen toen enkele onderzoeksrapporten, zoals de ‘Risico’s van het vak’ (van BZK) en ‘Veiligheidsrisico’s bij repressief brandweeroptreden’ (van het IFV). In mijn ogen nog steeds relevante (en verplichte) vakliteratuur.

In Engeland was men inmiddels gestart met de Dynamic Risk Assessment (DRA) om het risicobewustzijn tijdens brandbestrijding te vergroten. Net als hier was men er daar achter gekomen dat dodelijke ongevallen zich voornamelijk voordeden tijdens inzetten, waarbij je je achteraf afvroeg waarom men überhaupt naar binnen was gegaan. Volgens de Engelsen zou een systeem van continue risicoanalyse tijdens brandbestrijding dit probleem moeten voorkomen. Daartoe heeft men flowcharts ontwikkeld (Google eens op dynamic risk assessment) en een aantal uitgangspunten die de DRA ondersteunen:

  • “We may risk our lives a lot, in a highly calculated manner, to protect saveable lives
  • We may risk our lives a little, in a highly controlled manner, to protect saveable property.
  • We will not risk our lives at all for lives or property that are already lost.” 

Een ieder met enig rationeel denkvermogen zal deze uitgangspunten onderschrijven. Toch is het niet de ultieme oplossing van het probleem. De Nederlandse onderzoeken hadden namelijk aangetoond dat veel inschattingsfouten niet zozeer rationeel tot stand kwamen (dus bewust), maar dat veeleer irrationele besluitvormingsprocessen (dus onbewust) de oorzaak waren van te risicovolle inzetten.

In andere woorden: de landbouwers hadden een analytisch kader bedacht waar de jagers in het veld geen gebruik van maken. Oftewel, er is nog een vertaling noodzakelijk van het gewenste gedrag in theorie naar acties in de praktijk. Er moet een nieuwe normaliteit gecreëerd worden, waarin nieuwe methodes volledig in de dagelijkse systemen zijn geïntegreerd.

Dit kwartje is langzaam gaan vallen na het dodelijk ongeval in De Punt. Toen is voor het eerst een analytisch kader gepresenteerd dat een onderscheid maakte over twee dimensies met uiteindelijk vier standaard inzetsystemen. Offensieve en defensieve binnenaanval enerzijds, en de offensieve en defensieve buitenaanval anderzijds.

Maar daarmee zijn we er nog niet. Het formuleren van vier standaards is één ding, het vertalen naar een bruikbare inzetsystematiek en les- en leerstof, alsmede oefenprogramma’s, is nog heel wat anders. Inmiddels ben ik er van overtuigd dat een grondige landbouwersanalyse de start moet zijn van de verandering. Als dat eenmaal is afgerond en vastgelegd, kan de vertaling volgen naar bijscholing en oefening van de jagers.

Wat zou er in een analyse van de offensieve binnenaanval allemaal aan de orde moeten komen? Een paar overwegingen mijnerzijds. In de eerste plaats moet de definitie van binnenaanval worden verscherpt. Gaan we naar binnen om te redden of om brand te blussen? Laten we er van uitgaan dat we naar binnen gaan om te redden, conform het eerste uitgangspunt van de DRA.

Daaruit volgt dat het slachtoffer zich op een plaats bevindt waar geen andere hulpverleners, zoals BHV-ers, aanwezig zijn. Wat dat betreft zou een offensieve binnenredding zich dus moeten beperken tot woningen.

In vrijwel alle andere verblijfsruimtes is er sprake van een vorm van (bedrijfsmatige) exploitatie op grond waarvan je een BHV zou mogen verwachten en de brandweer dus geen redding meer hoeft te verrichten. In dergelijke situaties gelden de andere twee uitgangspunten van de DRA.

Als het doel van de inzet een redding is in een woning, dan is het middel een binnenverkenning. De kwaliteit van de binnenverkenning wordt bepaald door de snelheid. Dan is de vraag: hoe snel verkennen we eigenlijk? Hoe veel m2 per minuut kan een ploeg verkennen? Helaas is zo’n kengetal op dit moment niet voor handen. Dat zou een mooi onderzoek zijn voor de Lector Brandweerkunde.

Op basis van wat observaties tijdens oefeningen kom ik uit op zo’n 10 m2 per minuut in risicovolle omstandigheden. Als je dan voor een woning zo’n 100 tot 120 m2 als standaard neemt, dan moet je concluderen dat voor een redding eigenlijk twee standaard spuiten noodzakelijk zijn. Immers kun je met 20 minuten ademlucht slechts 10 minuten uittrekken voor de heenweg, rekening houdend met een verhoogd luchtgebruik op de terugweg door het sjouwen van het slachtoffer.

Wat betekent dit voor het aflegsysteem? Als je uitgaat van een standaardinzet waarbij de aanvalsploeg en de waterploeg allebei een straal meenemen, kun je vaststellen dat die 10m2 verkenning niet gehaald gaat worden. In die zin is redding dus een standaardafwijking: de aanvalsploeg gaat zonder straal naar binnen, gedekt door de waterploeg in de terugtochtwaarborging met een HD.

Mocht de snelheid dan nog steeds de beperkende factor zijn voor redding, dan is er nog de ‘kamikaze-inzet’: de aanvalsploeg gaat nog steeds naar binnen, maar de terugtochtwaarborging geschiedt door nummer vier, waarbij de bevelvoerder met nummer drie de tweede verkenningsploeg wordt. Eén en ander is natuurlijk situationeel afhankelijk, zoals de brandsnelheid, complexiteit van het pand, opkomsttijd van de tweede spuit en zo verder. Maar het is allemaal conform het eerste uitgangspunt van de DRA.

Dit essay schreef ik in 2015 als blog naar aanleiding van de ontwikkeling van het kwadrantenmodel. Bij de brand in het Huis ter Duin stond zo’n denkgereedschap helaas nog niet ter beschikking, pas 25 jaar na dato en een paar andere fatale ongevallen verder, zoals de Motorkade, zijn er systemen ingevoerd om veiliger te werken.

Korte omschrijving incident Huis ter Duin

Datum  25 januari 1990
Locatie en type object  Hotel Huis ter Duin Noordwijk
Type incident  Brand in een hotel
Bijzonderheden
  • Nederland werd geteisterd door een orkaan, die snelheden van 180 km per uur bereikte.
  • De regionale alarmcentrale was daardoor zowel telefonisch als via de mobilofoon onbereikbaar. Deze was overbelast door de vele schademeldingen.
  • Pas toen de brand de automatische brandmeldinstallatie in werking stelde, kwam het signaal door op de alarmcentrale. Men nam aan dat het stormschade betrof en stuurde een HV,
  • Ter plaatse bleek het een brand te zijn, die zich niet ernstig aan liet zien. Toen de TAS ter plekke kwam, is die op verkenning uit gegaan.
  • Brand breidde zich 20 minuten later onverwacht zeer snel uit, waardoor men terug moest trekken.
  • Drie brandweermensen verloren hun leven omdat zij zich niet snel genoeg konden terug konden trekken bij de snelle branduitbreiding.
  • Door de storm verwaaiden de stralen tot sproeiers en door het enorme gebulder werden sommige mededelingen per portofoon niet gehoord.
  • De onderlinge portofoon verbindingen leverden bij herhaling problemen op.  Kort voor de vlamoverslag is vergeefs geprobeerd om contact te krijgen met de brandweerlieden bij de tweede straal.
  • De Directie Brandweer van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en de Inspectie voor het Brandweerwezen gelastten onmiddellijk een diepgaand onderzoek naar de ramp. Men wilde vooral weten wat de oorzaak van de snelle uitbreiding was en van de dubbele flash-over.

Meer informatie

Onderzoeksrapport BZK

Foto ANP Arthur Bastiaanse
Foto ANP Arthur Bastiaanse
Foto uit het onderzoeksrapport
« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑