Wanderings

Tag: Vliegtuigcrash

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Leestijd: 6 minuten

“It’s not surprising that before a crisis, there are indications of real deep problems that have their roots in leadership.”

Chesley Sullenberger in de New York Times over Boeing.

De New York Times ontdekte eind januari dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet alle achterliggende rapporten heeft gepubliceerd bij het onderzoek naar de crash met de Turkish Airlines. Vrijwel direct werd de onafhankelijkheid van de Raad in twijfel getrokken. Is dat terecht?

737 Max

Op 29 oktober 2018 stort een gloednieuwe Boeing 737 Max van Lion Air in zee, vlak na de start op Jakarta. Geen van de 189 inzittenden overleeft de crash. Ruim vier maanden later, op 10 maart 2019, verongelukt de tweede 737 Max bij Addis Ababa, eveneens vlak na de start. Ook daar verliezen alle passagiers en bemanning het leven, 157 in getal. De beer was los.

Na een hele hoop gedoe wordt de luchtwaardigheid van de Boeing uiteindelijk ingetrokken, in afwachting van nader onderzoek. Overal ter wereld blijft de 737 Max aan de grond. Langzaamaan komt de deksel van de put; over de innige verstrengeling van Boeing met zijn toezichthouder FAA, over de manier waarop het toestel is ontworpen, over de veiligheidscultuur bij Boeing, de concurrentie met Airbus. Bij nieuwe testen komen bovendien nieuwe problemen naar voren, waardoor begin 2020 nog steeds geen verklaring van luchtwaardigheid is afgegeven.

Aeromexico B737-MAX (MEX) XA-MAT by ruifo is licensed under CC BY-NC-SA 2.0
Onderzoekers onderzocht

Inmiddels is er een hele stroom aan artikelen verschenen in diverse kranten. Met name de New York Times (NYT) heeft zich vastgebeten in Boeing, en publiceert de ene na de andere onthulling. Onder andere dat leidt tot het ontslag van directeur Muilenburg op 23 december 2019. Tevens zal meegespeeld hebben dat er toch ergens schoon schip gemaakt moet worden om de geloofwaardigheid van Boeing te herstellen. Dat is ook de verwijzing die Sullenberger maakt in zijn quote onder de kop van dit blog. Een typisch geval van vulnerable system syndrom.

Als je eenmaal begint te spitten vind je steeds meer. De NYT is alle ongevallen met een 737 van de afgelopen twintig jaar uit gaan zoeken en stuit daarbij op de crash met de Turkish Airlines in Nederland, van alweer tien jaar geleden. Ze komt met de uitspraak dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) zijn oordeel over de oorzaak van die crash heeft laten beïnvloeden door Boeing. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van de OvV openlijk in twijfel getrokken.

Onafhankelijkheid

De OvV reageert als door een wesp gestoken en gaat direct in het offensief. Ook Pieter van Vollenhoven, de toenmalige voorzitter van de OvV, laat van zich horen. Al de volgende ochtend, op 21 januari, verschijnt een officiële verklaring. Die begint als volgt:

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid is strikt onafhankelijk in zijn werk. De Raad oordeelt onafhankelijk over de uitkomsten van de onderzoeken, de inhoud van rapporten en de conclusies en aanbevelingen.

De Amerikaanse autoriteiten en Boeing hebben gereageerd op het conceptrapport, een standaardprocedure in onderzoek. Het commentaar van de partijen en de reactie van de Onderzoeksraad is opgenomen in bijlage B van het eindrapport en daarmee volledig transparant.”

Wie Pieter van Vollenhoven wel eens gesproken heeft kan inderdaad geen andere ervaring hebben dan dat hij volledig onafhankelijk denkt en spreekt. Ikzelf heb hem twee keer ontmoet, tijdens onderzoek waarvoor hij met brandweer Schiphol wilde spreken. Eigenlijk waren dat gesprekken tussen Klaas Makker en hem. Makker was mijn manager in die tijd en het leek hem handig als ik er als inhoudsdeskundige bij zou zitten. Dat nu was totaal overbodig. Makker en van Vollenhoven konden het uitstekend met elkaar vinden en overtraden alle protocollen die door de staf van de Rijksvoorlichtingsdienst waren opgesteld om het gesprek in door hen gewenste banen te leiden.

Ook mijn ervaringen met de Raad op het gebied van onderzoeken waar ik op één of andere manier bij betrokken was, hebben op geen enkele manier twijfels doen ontstaan bij de onafhankelijkheid van de OvV. Ja, je mag reageren op hun bevindingen, maar dat is regulier ‘hoor en wederhoor’. Dat is volledig normaal bij het opstellen van een rapport en mij is gebleken dat de Onderzoeksraad daar zeer zorgvuldig mee omgaat. Bij mij dus geen twijfels over hun onafhankelijkheid.

Gelijk

Maar heeft de OvV dan ook gelijk in hun conclusies? Dat is een hele andere kwestie en eerlijk gezegd heb ik daar wel een wenkbrauw bij opgetrokken. Want wat blijkt: een achtergrondstudie van Sidney Dekker is in 2009 niet openbaar gemaakt en dat was de NYT niet onopgemerkt gebleven. Ook daar heeft de Onderzoeksraad op gereageerd:

“Het technische rapport van prof. Dekker is door de Onderzoeksraad verwerkt om het eindrapport te onderbouwen. Destijds was het echter niet het gebruik om onderliggende onderzoeken te publiceren. De huidige praktijk is anders, inmiddels publiceert de Raad zoveel mogelijk bij het uitbrengen van een rapport. Gezien deze huidige werkwijze heeft de Onderzoeksraad besloten om het rapport van prof. Dekker vandaag te publiceren.”

In mijn ogen is vandaag ruim tien jaar te laat. Als Sidney Dekker wat zegt over veiligheid, dan luister je. Dekker heeft altijd argumenten die houtsnijden, en ook al ben je het er niet mee eens of trek je andere conclusies, dan nog doet het oordeel van Dekker ertoe. Die leg je niet zomaar in een kluis, die weeg je mee in je besluitvorming en je maakt duidelijk op welke wijze het is meegewogen. Dat is transparantie en die is noodzakelijk om in complexe situaties als een vliegtuigcrash alle kanten van het dilemma te kunnen beschouwen en af te leiden of de Onderzoeksraad in voorliggende kwestie gelijk heeft.

Escalatiefactor

Het Algemeen Dagblad publiceert op 21 januari 2020 vervolgens een interview met Dekker die dit probleem nog eens extra onder de aandacht brengt:

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina’s dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Het interview met Dekker werkt als een escalatiefactor op het gelijk van de OvV. Hoe kun je nu nog een oordeel vellen als geïnformeerde lezer over het rapport, als je niet weet welke andere onderzoeken er ook nog achter hebben gelegen? Dat gaat natuurlijk niet alleen over dit onderzoek naar de Turkish crash, maar over alle onderzoeken van de OvV. Wat was hun achtergrondinformatie? Op welke manier zijn ze tot hun conclusie gekomen? Welke studies zijn er verricht? Allemaal van belang om als lezer ook zelf een oordeel te kunnen vellen. De OvV zegt dat ze tegenwoordig zoveel mogelijk publiceert bij een onderzoeksrapport. Is dat dus niet alles? Wat blijft er dan achter? Wat publiceren ze niet?  Of publiceren ze wel alles en bedoelen ze met deze zinsnede dat ze altijd zoveel onderzoeken als mogelijk publiceren? Het wordt niet helemaal duidelijk.

Wetenschappelijk

Daarom hierbij mijn conclusie. Niet over de crash met de Turkish, maar over het gelijk van de Raad. Ik denk dat niemand zit te wachten op paternalistische rapporten van een clubje geleerden die hun alwetend oordeel over een muurtje in de arena gooien. Iedere risicoprofessional weet dat in de complexiteit van moderne ongevallen vaak geen rootcause is aan te wijzen, dat er tegenstrijdige informatie is, dat er dilemma’s liggen, er onzekerheid is, onduidelijkheid. En toch is er behoefte aan een oordeel, een deskundig oordeel.

Juist daarom zou het mooi zijn als de OvV alle info die hen tijdens onderzoeken ter beschikking is gekomen publiceert en dat ze uitlegt hoe het proces van afweging en oordeelsvorming verlopen is. Dat maakt de Raad volledig geloofwaardig, omdat je dan hun manier van denken kunt volgen en je je eigen deskundigheid ernaast kunt leggen. Iedereen wordt op die manier serieus genomen en dat verhoogt het gelijk van de Raad. In die zin is het vrijwel hetzelfde als wetenschappelijk onderzoek. Met een andere analyse volgen er misschien andere aanbevelingen, maar de onderliggende data blijven hetzelfde.

Juist die verschillende invalshoeken vormen de motor achter leren en vooruitgang, waar onderzoeken met een zogenaamde ‘ultieme uitkomst’ alles doodslaan. Het zou mooi zijn als de discussie die nu door Sidney Dekker en de NYT is aangeslingerd zo’n uitwerking zou krijgen en de OvV zijn manier van werken eens grondig zou evalueren en moderniseren. Goed voor het gelijk van de Raad en daardoor goed voor de veiligheid in Nederland.

Carthago clausule

Overigens ben ik van mening dat het gelijk van de Raad er ook bij is gediend als de voorzitter niet bij elke Brexit scheet in De Wereld Draait Door verschijnt zonder iets over veiligheid te zeggen.

Waarom ‘Remember’ de laatste stap in de crisismanagement cyclus moet worden

Leestijd: 3 minuten

Respons, recover en review zijn drie bekende stappen in de crisismanagement cyclus. Daar moet remember aan worden toegevoegd, besefte ik na een bezoek aan The Room of Hope.

Brisbane

Twee jaar geleden werd ik gevraagd door Brisbane Airport om er iets te komen vertellen over het crisismanagement rondom vliegtuigcrashes. Het is één van de voordelen van het werken voor een multinational: je komt nog eens ergens. Schiphol is mede-eigenaar van de International Terminal aldaar en aangezien Brisbane meer intercontinentaal vliegverkeer wil afhandelen, wilden ze zich ook voorbereiden op een internationale crash.

Aldus toog ik op dienstreis en vertelde gedurende twee weken voor diverse groepen over de ervaringen op Schiphol met de Turkish Airlines Crash en de MH17. Ik had een presentatie gemaakt onder de titel Ten to Remember.

Room of Hope

Het is de laatste sheet uit die presentatie waar ik het hier over wil hebben en dat komt door een bezoek aan de Room of Hope bij het Instituut voor Beeld en Geluid in Hilversum. Daar werd ik opnieuw ja, geconfronteerd mag ik eigenlijk wel zeggen, met het belang van blijven herinneren. Dat was ook wat op de laatste sheet van mijn presentatie toen stond en nu ik de Room of Hope bezocht kwam het allemaal weer boven. Keep remembering.

Een deel van dit blog vertel ik via de foto’s. Daar staat het al zo goed verwoord dat ik dat echt niet beter kan in eigen woorden. Om te beginnen deze foto over The Room of Hope zelf:

Daar hoort natuurlijk ook het verhaal van Sadako Sasaki bij. Als je op de foto klikt, wordt ie groter.

De derde foto die ik wil laten zien is deze sliert van kraanvogels.

Het symboliseert de nasleep van de MH17 en is gebruikt als alternatief voor het knippen van een lint bij de opening, want dat is natuurlijk te feestelijk bij zo’n beladen tentoonstelling. In plaats daarvan werd de sleep symbolisch aan de kant geduwd, een ingetogen en elegant gebaar dat in mijn ogen van een groot inzicht getuigt in de beleving van de nabestaanden.

Remember

Je moet altijd blijven herinneren, om het verlies van de slachtoffers te erkennen. Je moet vooral ook blijven herinneren als er nog geen recht is gedaan aan de gebeurtenissen en de crisis zich daarom nog steeds voortsleept. En je moet blijven herinneren omdat je als gemeenschap geloof en hoop wil houden in een rechtvaardige samenleving. Arjen Boin noemt dat in The Politics of Crisis Management één van de drie strategische taken van de leider:

The strategic challenges for leaders (..) are essentially the same: trying to prevent or at least minimize the impact of adversity, deal with the social and political consequences and restore public faith in the future.

Arjen boin

Dat dus.

Het was daarom eigenlijk best raar, zo mijmerde ik nog na over de Room of Hope, dat ‘remember’ zo’n bescheiden plaats inneemt in het crisismanagement.

Herinnering is een cruciale fase, de laatste stap die nooit ophoudt en daarom steeds opnieuw gezet moet worden.

Daarom grijp ik de Room of Hope aan om de crisismanagementcyclus uit te breiden met ‘remember.’ Een werkwoord. Iets dat je moet doen. Net als bij de andere stappen uit die cyclus die we al wel systematisch uitvoeren: respons, recover, en review. Dat wordt dan vanaf heden: Respons, Recover, Review en Remember.

REMEMBER. REMEMBER. REMEMBER. Niet meer vergeten nu.

Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Leestijd: 6 minuten

Voor een veilig en succesvol resultaat is het belangrijk dat teams goed leren samenwerken. Crew Resource Management is een methode om zo’n samenwerking te realiseren. Tom Bijlsma schreef er een boek over, die ik in dit blog eens naast mijn eigen ervaringen als trainer van crisisteams heb gelegd.

Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe.

In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om.

Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.

Vliegtuigresten van de crash op Tenerife. Foto ANP

De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:

“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”

Crew Resource Management

Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen.

Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten.  Bijlsma schrijft:

“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”

Bergingswerkzaamheden op de crash site. Foto ANP

CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.

“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”

Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.

En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.

DAMCLAS

De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:

  • Decision making
  • Assertiveness
  • Mission Analysis
  • Communicaton
  • Leadership
  • Adaptibility
  • Situational Awareness
Onderzoek op de crash site. Foto Cor Mulder ANP

Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.

“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”

Intuïtieve Besluitvorming

Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden.

Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.

“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”

Staartstuk van een 747 na de crash. Foto Cor Mulder ANP

In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.

“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”

Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.

CRM is geen checklist

Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert.

Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen.

Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.

Herdenking van de slachtoffers in Hangar 11, Schiphol op6 april 1977.

Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk.

Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.

De MH17 zal nooit meer landen.

Leestijd: 9 minuten

“Twintig keer naar het journaal gekeken en het is nog steeds waar: zomaar in het web gevlogen van de oorlog van anderen”. 

Anne Vegter, Dichter des Vaderlands.

Grote incidenten als de MH17 confronteren ons met een radicaal gevoel van onzekerheid, zowel op cognitief als emotioneel niveau. Verwerken is hard werken, met hart en verstand, zo blijkt uit twee boeken die naar aanleiding van de ramp verschenen.

Het is op 17 juli 2016 precies twee jaar geleden dat de MH17 door een raket naar beneden is gehaald,  waardoor alle 298 inzittenden om het leven zijn gekomen. Het is zowel een aanslag als een ramp. Het is een aanslag, omdat er met opzet op het vliegtuig is geschoten. En het is een ramp, omdat er zoveel levens bij verloren zijn gegaan en er nog veel meer levens voor altijd onherstelbaar zijn beschadigd.

Eén van de levens die verloren is gegaan is dat van Willem Witteveen, hoogleraar aan de universiteit Tilburg (UT) en lid van de eerste kamer. Ter nagedachtenis aan hem organiseerde de UT een collegereeks over de MH17, dat op schrift is gesteld in een uiterst leesbaar en liefdevol boek. ‘Een ramp die Nederland veranderde?’ is een onderzoek naar de gevolgen van de ramp.

Daarnaast verscheen het boekje ‘MH17 – De Thuisreis’, dat het identificatie onderzoek van de slachtoffers beschrijft aan de hand van persoonlijke verhalen van nabestaanden en onderzoekers. Het zijn beschouwingen met het hart en verstand. We beginnen met het verstand: nadenken over vlucht MH17 onder redactie van Gabriel van den Brink.

De MH17 is een Black Swan

Direct in de inleiding al komt Van den Brink met twee lessen op de proppen uit eerder onderzoek, die ook relevant zijn bij beschouwingen over de MH17. In de eerste plaats is daar de constatering dat bij een incident allerlei al langer lopende processen bij elkaar komen. “Sommige van die processen lopen al geruime tijd en zijn vaak structureel van aard. Daarmee bedoel ik dat ze voortvloeien uit de wijzigingen die de maatschappelijke omgeving op een langere termijn vertoont”.

Daaruit volgt dan de conclusie dat de MH17 eerder een gevolg is van diverse ontwikkelingen die elkaar kruisen, dan dat het de oorzaak is van een maatschappelijke verandering. Ik zou daar zelf nog wel aan willen toevoegen dat ondanks deze constatering van langer lopende processen, een aanslag op de MH17 op generlei wijze te voorspellen is geweest en dat het in die zin een echte Black Swan is, zoals door Taleb beschreven. Het inzicht over de gebeurtenissen komt pas achteraf, en niet eens vanzelf. Daar moet je hard voor werken. Nu iedereen weet dat dit kan, het doelbewust neerhalen van burgervliegtuigen in de 10 km zone, kan het een volgende keer. De black swan is gewit.

Dat is gelijk het bruggetje naar de tweede les van Van den Brink: de waarheid bij dit soort complexe situaties ligt niet direct voor het grijpen. Als het goed gaat kun je na langdurig onderzoek een ordening presenteren die bij aanvang van het incident nog niet bestond. Dat zou je kunnen zien als een vorm van waarheidconsensus, dat slechts een kort leven beschoren zal zijn.

Na de presentatie ervan zullen de diverse partijen op hun eigen manier opnieuw kritiek leveren, waardoor die ene waarheid vanzelf weer verder weg raakt. Soms is een rapport daarom niet het einde van de discussie, maar een nieuw begin. In die onmogelijkheid tot het creëren van één waarheid schuilt volgens mij ook de bron van alle complottheorieën, die vaak na grote rampen de kop opsteken en nog jaren kunnen aanhouden. Het toont aan waarom je als samenleving een ramp goed moet verwerken, anders blijft het je langdurig achtervolgen.

Tussen hart en verstand

Het is echter niet alleen de interpretatie van de werkelijkheid die heel divers wordt geuit, ook de emotionele beleving van deze ramp kent vele vormen, zo blijkt uit het hoofdstuk van Sjoerd de Jong over de berichtgeving in de dagbladen. Die verschilde nogal bij de diverse kranten. Van bijzonder persoonlijke en indringende verslaglegging inclusief namen en biografieën, tot meer afstandelijke, haast cerebrale journalistiek.

Dit palet aan verwerkingsvormen illustreert wederom de tweede les van Van den Brink: er is geen algemene waarheid, hooguit interpretaties daarvan. Iedereen doet het op zijn eigen manier. Maar het is wel aan de journalistiek om aan die interpretaties bij te dragen, zo stelt de Jong. “Daarbij moeten niet alleen de nasleep, maar allereerst ook de oorzaak van de ramp en de opstelling van nationale overheden in het onderzoek aan bod komen”.

Het is belangrijk dat alle invalshoeken op gelijkwaardige wijze aan bod komen in een respectvolle interactie, zoals Weick zou zeggen. Want respectvolle interactie is één van de vier pijlers van veerkrachtige organisaties. En veerkracht is nodig voor verwerking.

Heidi de Mare betrekt in haar analyse van de berichtgeving over de MH17 het gebruik van beelden, foto’s  en cartoons. Dat draait uiteindelijk uit op de constatering dat in de verwerking van dit soort rampen er grofweg twee wegen worden bewandeld: die van het hart of die van het verstand, “van het leed op microniveau tot de geopolitieke gevolgen op macroniveau”.

Natuurlijk is hier geen beste manier van beschrijven of verwerken in, maar, zo zegt de Mare, als je te ver doortrekt in je eigen spoor loop je toch tegen grenzen aan. “Het emotionele register zou meer stilering kunnen gebruiken, zoals het klinische verstand bij meer empathie gebaat zou zijn”.

En op dit punt gekomen, na al deze cerebrale overwegingen, zou ik graag Ria’s droom aan u willen citeren:

Ria’s droom

Ik liep eenzaam door de velden van de Oekraïne, op zoek naar mijn ouders. Daar ontmoette ik mijn vader, levend, die vertelde dat hij op zoek was naar mij. Ik antwoordde hem: “Pap, dat kan niet, want jij bent dood. Je kunt mij niet zoeken, ik ben juist op zoek naar jou.” Zo liepen we met zijn tweeën door die velden op zoek naar elkaar.

Ria’s droom staat in de proloog van ‘MH17 – De thuisreis’. Ria verloor haar ouders door de ramp en is één van de mensen die vertelt over wat hen is overkomen direct na de aanslag en in de periode er na, tijdens de identificatie van de slachtoffers. Ria’s droom vertelt eigenlijk alles, het is haast poëzie. Ik werd er in ieder geval door geraakt, zoals ‘De thuisreis’ op diverse andere momenten ook raakt. Het is een klein boekje van 125 bladzijden. Kwantitatief helemaal niet zo zwaar dus, maar emotioneel bijzonder intensief omdat je dichtbij de beleving van mensen komt in hun persoonlijke rouwverwerking.

Daarnaast, en dat is net zo intensief, spreken de forensisch deskundigen over hun werk in dit boekje. Daarin worden technische en emotionele gedeeltes afgewisseld. Zo vertelt Arie de Bruijn dat hij alle onderzochte body parts gezien heeft en toch goed geconcentreerd zijn werk heeft kunnen doen. Tot de nationale herdenking kwam, en alle slachtoffers een gezicht kregen, met een foto en een verhaal.

Toen werd het hem te veel en heeft hij zich afgesloten van de verdere gebeurtenissen . “Kennelijk gun je jezelf geen ruimte voor emoties als je aan het werk bent, en komen ze er uit als je in een meer ontspannen modus bent. Dat moet ook wel, anders ben je geen mens”.

Rituelen

Van het verwerken van emoties naar het omgaan met rituelen is een kleine stap. In een boeiend hoofdstuk beschrijft Erik Borgman hoe we in Nederland in de loop van de jaren anders zijn om gegaan met de verwerking van rampen. Hij schrijft daarbij onder andere over de vliegramp in Tenerife uit 1977, de grootste uit de geschiedenis.

Daar is toen geen nationale herdenking voor georganiseerd, noch is er sprake geweest van nationale rouw. Pas in 2007 is er een monument op Tenerife geplaatst. Blijkbaar ging de aandacht in 1977 niet uit naar het verdriet van de nabestaanden. “En al helemaal niet naar de wond die de ramp voor Nederland betekende”.

En dat terwijl rituelen en herdenken zo belangrijk zijn om met verlies om te gaan. “De uitdaging is volgens mij dat we leren om verder te leven in het besef dat we mensen die we om goede redenen niet wilden missen, toch kwijt zijn geraakt”.

In dat kwijt raken zit zowel een individuele als een maatschappelijke component, die elkaar moet kunnen raken in rituelen, in een georganiseerde spontaniteit, om gezamenlijk de impact van een ramp als de MH17 te kunnen verwerken. In je eentje verwerk je namelijk niet het gezamenlijk verlies, en in te strakke orkestraties kunnen mensen hun eigen manier van verwerking, met het hart of het verstand, niet goed kwijt. Juist die paradox van georganiseerde spontaniteit is bij de rituelen rondom de MH17 heel krachtig gebleken. Daarbij raken we langzaam tot de kern van het omgaan met grote rampen.

Laat de dieptegesteenten schuiven

De impact van de ramp met de MH17 is namelijk ongekend groot, zowel op de nabestaanden als op de maatschappij als geheel. Hoe groot weten we nog lang niet, want we staan pas aan het begin van de verwerking er van. Niemand weet welke feiten en gebeurtenissen er nog boven tafel gaan komen en wat die zullen betekenen. Daarom moeten we er over praten en schrijven, we moeten beschouwen en reflecteren en uitzoeken wat er met ons en de samenleving gebeurt en wat dat met ons doet.

“Deze ramp is misschien niet te bevatten, hij is wel van iedereen”, schreef Youp.  Iedereen moet mee doen aan de duiding er van, op zo veel mogelijk manieren. Daarvoor zijn onder andere boeken nodig met verhalen en gedachten die helpen om mening te vormen, om te duiden, om het geheel te kunnen overzien en te weten, bewust te zijn, van de nieuwe realiteit. Het kan niet anders dan dat daar beschouwingen bij zitten die je niet raken, of die je verkeerd raken. Maar ook die zijn nodig, om te weten wat we niet willen, om te weten welk pad ons niet verder helpt.

De twee boeken die ik voor dit blog heb gelezen bevielen mij niet gelijk, in eerste instantie. ‘MH-17 De thuisreis’ gaf mij persoonlijk bij vlagen een te indringend verslag van wat de nabestaanden hebben ervaren. Waarbij ik me terdege bewust ben van het feit dat hun beleving nog veel indringender moet zijn geweest dan nu door hen aan het papier is toevertrouwd.

Toen ik daar eenmaal achter was, begon de waardering voor ‘De thuisreis’ langzaam te stijgen, in het besef dat het ongemak van het lezen over andermans emoties eigenlijk over mijzelf ging. Over hoe ik naar de wereld kijk. Over mijn voorkeur in hart versus verstand. Over hoe mijn dieptegesteenten zich hebben geordend.

Radicale vormen van onzekerheid

Die term dieptegesteenten komt uit de 5 mei lezing van David Grossman, geciteerd in het hoofdstuk van Wim van de Donk over radicale vormen van onzekerheid:

“Eens in de zoveel tijd, als we echt een goed boek lezen, komt in ons iets in beweging. Dieptegesteenten verschuiven. Iets in onze kunstmatige definities verzacht als we worden aangeraakt door een literair personage waarin volheid van leven, soepelheid van innerlijke tegenstellingen schuilen. (… ) Plotseling borrelt de mogelijkheid van een ander bestaan in ons op. De mogelijkheid van een andere manier van zijn in deze wereld”.

Ik heb ‘De thuisreis’ daarom nog eens gelezen, en sommige stukken er uit nog een derde keer. Stukje bij beetje vielen emoties op hun plek in het landschap van gestolde gevoelens en gesteenten, die mij inderdaad hebben gewezen op een andere manier van zijn in deze wereld, zoals Grossman beschrijft.

Het is dat wat ik bedoel wanneer ik schrijf dat wij als mens en als samenleving boeken èn kunst, hart èn verstand nodig hebben om rampen met de impact van MH17 te kunnen plaatsen en verwerken. Of in de woorden van Van den Brink: “Daarom is het nodig dat we bij het zoeken naar duidingen de grootst mogelijke openheid van geest opbrengen. Er is geen enkele visie op de realiteit waarvan we mogen aannemen dat ze blijvend is”. Beschouwen dus, en veel, als mens en samenleving. ‘De Thuisreis’ en ‘Een ramp die Nederland veranderde?’ zijn daarom van harte aanbevolen. Laat uw dieptegesteenten schuiven.

Update 16 juli 2017: Nationaal monument MH17

Inmiddels is er een nationaal monument gerealiseerd vlak bij Vijfhuizen. Op 17 juli 2017 zal dat formeel worden onthuld door de Koning. De stichting schrijft op haar website:

“Het overlijden van de 298 inzittenden van vlucht MH17, op 17 juli 2014, vormt nog altijd een onmetelijk verlies voor nabestaanden. Inwoners uit alle landen, die slachtoffers betreuren, sympathiseren met hen en tonen grote betrokkenheid. Uit respect, als blijk van medeleven. Het is de missie van de Stichting Nationaal Monument MH17 deze gevoelens een plek te geven. In een herinneringsbos waar 298 bomen de herinnering aan slachtoffers levend houden. Een groen lint van bomen dat samenbindt en dient als oase van bezinning, troost en hoop.”

Op 16 juli 2017 liepen we toevallig voorbij als onderdeel van een wandelroute langs de Geniedijk en toen zagen we dat iedereen druk in de weer was met de voorbereiding van de officiële opening. We hebben op eerbiedige afstand even staan kijken, in de wetenschap dat de MH17 nooit meer zal landen, maar dat dit monument de nabestaanden toch een vaste plek heeft gegeven.

Dit blog is in 2016 geschreven. De eerste update stamt uit juli 2017. Mei 2020 is het blog op sommige punten licht herzien en zijn de afbeeldingen vervangen.

Dilemma

Leestijd: 3 minuten

Incidenten die nauwelijks voorkomen en waar in het begin weinig informatie voor handen is, kennen bijna altijd minimaal één dilemma. En meestal meer. Er dienen zich vaak lastige keuzes aan, keuzes die in een split second gemaakt moeten worden en waar nauwelijks routine in is. Dus terugvallen op herkenning is er even niet bij.

Dan komt het aan op koppie koel houden. En op goede opleiding en oefening. In 2009 was er in de regio Kennemerland zo’n incident met de Turkish Airlines. Een korte impressie.  

Alarmering

Op grond van de luchtvaartwet is Schiphol verplicht een eigen alarmeringscentrale te hebben, Regiecentrum (RC) genaamd. De RC is via de alarmtelefoon verbonden met de Luchtverkeersleiding (LVNL), de drie brandweerkazernes en het havendienstkantoor. Zodra één van de partijen de alarmtelefoon trekt, kan de rest via de omroep in het gebouw meeluisteren.

En zo zaten wij op 25 februari in overleg toen opeens de alarmtelefoon ging. Het overleg stokte om mee te luisteren, onderstaande conversatie is niet helemaal letterlijk zo gegaan, maar een weergave uit de geheugenresten van uw columnist:

“Toren hier, we zijn er één kwijt”.

Regiecentrum antwoordt:“wat zijn jullie kwijt”?

“Hij is van de radar”.

“Van de radar”?

“Ja, hij is weg”.

En toen brak de Airside Operational Manager (AOM, de operationele manager van de havendienst) op het gesprek in:

“AOM hier, het is VOS 6, Uitgangsstelling Alfa en het vliegverkeer is bevroren”.

In één klap was de werkelijkheid veranderd. We hadden een vliegtuigcrash, we wisten alleen nog niet waar.  

Uitruk

Buiten was niets te zien. Geen rookkolom, geen vuurhaard, niets. Groep Vijfhuizen, één van de drie brandweerkazernes met drie crashtenders op Schiphol, reed de Polderbaan af. Nog steeds was er geen teken van een vliegtuig, waarop Vijfhuizen besloot het terrein af te gaan. Richting de aanvliegroute, misschien zou hij ergens voor de baan liggen, maar waar? Voor de ringvaart of er achter? Uiteindelijk besloot Vijfhuizen aan te rijden via de A9, daarmee konden beide zijden van de ringvaart benaderd worden.

Ondertussen was de tweede groep, van Post Sloten, bij het geopende hek aangekomen. Daar besloten ze te blijven staan. Misschien zou het vliegtuig nog terug komen, dan was er dekking nodig op de luchthaven. Maar misschien zou Vijfhuizen zich vast rijden, dan konden zij een andere route nemen. Op dat moment kwam er bericht van Vijfhuizen. “Hij ligt aan deze kant van de ringvaart, vanuit Alkmaar gezien links naast de A9, geen brand, er lopen mensen om heen”. De crash was bevestigd.  

Ter plaatse

Drie crashtenders is drie keer 40 ton en drie keer 13 meter. Op maaiveld is het dan goed opletten wat je doet, hoe je aanrijdt, dat je er niemand onder krijgt. Vijfhuizen komt als eerste brandweereenheid aan. Nog steeds geen brand, wel veel mensen in het veld. Ze besluiten één crashtender de bagger in te sturen.

Zonder veel problemen nadert het voertuig de crashsite. Onmiddellijk starten ze de verkenning, naar kerosinelekkages, mogelijke ontstekingsbronnen, gevaarlijke stoffen uit de lading. Het veilig stellen van de site heeft absolute prioriteit. En dat brengt ze in een groot dilemma. Ze moeten de slachtoffers die hen aanspreken negeren, ze mogen niet ingaan op individuele lopende gevallen als er 135 mensen bij het incident betrokken zijn.

Want de regel is: overleefbare situatie creëren, zelfredzaamheid ondersteunen en daarna bevrijden. Maar het betekent wel dat ze tegen hun menselijke intuïtie in moeten gaan: niet in gesprek met slachtoffers die om hulp vragen, maar ze vriendelijk doch vastberaden opzij zetten.  

Bevrijding

Nadat de site gestabiliseerd was kon de bevrijding van beknelde slachtoffers in het vliegtuig beginnen. Inmiddels was ook brandweer Hoofddorp gearriveerd met meer dan voldoende redgereedschap. En daar deed zich een nieuw dilemma voor: op grond van opleiding en oefening zou er nu een triage moeten plaatsvinden die de prioritering van de bevrijding stuurt.

Maar dat bleek onbegonnen werk. Er was één grote berg met inventaris, slachtoffers en bagage ontstaan, die slechts tot één manier van werken kon leiden, ongeacht de uitkomst van de triage: boven op beginnen om onder aan te eindigen.

Deze praktische manier van werken tekende uiteindelijk ook de samenwerking tussen alle disciplines. Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Met respect voor elkaars kunde en expertise kon de weg worden gekozen van de snelste oplossing. We waren toen pas een dikke 15 minuten op weg.

Evaluatie

Uiteindelijk bleef er nog één dilemma over. Schrijf ik er een column over of niet?

Dit blog is eerder verschenen als Ome Ed column in 2009. In het kader van the Museum of Accidents kreeg het een op 15 mei update als minigeschiedenis dat we niet moeten vergeten. Eerder in 2020 schreef ik nog over de Turkish Crash naar aanleiding van onthullingen door de New York Times: Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Blindzicht

Leestijd: 3 minuten

Onder tijdsdruk treden verschillende psychologische fenomenen op die de feilbaarheid van mensen vergroten, zoals tunnelvisie en tijdcompressie. Blindzicht is er ook zo één. Als je daar niets voor regelt, moet je niet raar opkijken als je voor verrassingen komt te staan. Een blog uit het thema ‘surprise’.

Het is al weer enige tijd geleden dat ik me druk maakte over de juridische aansprakelijkheid van brandweermensen als gevolg van noodlottig verlopen repressief optreden. De directe aanleiding was toen de vervolging van de On Scene Commander bij de Herculesramp.

Verwijtbaarheid

Kernpunt van mijn betoog was dat ik me niet kon voorstellen dat brandweermensen de boel met opzet in het honderd laten lopen. Ook termen als ‘grove nalatigheid’ of ‘grove onvoorzichtigheid’ veronderstellen een bewustheid van handelen die ik niet herken. Zeker niet bij incidenten die er toe doen, want daarbij zet iedereen zich voor meer dan 100% in.

Dat zijn helaas ook net die incidenten die later onderzocht worden of er iemand de schuld moet krijgen. Het is echter discutabel of de feilbaarheid van de brandweer in dergelijke gevallen verwijtbaar is. Om veroordeeld te worden moet de dader namelijk toerekeningsvatbaar zijn, moet hij zich 100% bewust zijn van zijn acties en de consequenties daarvan.

Herculesramp. Foto ANP ‘het geheugen van Nederland’

Ik vind het nog maar de vraag in hoeverre er met hetzelfde bewustzijn in de frontlinie wordt gewerkt als achter een bureau. Hoeveel dingen gebeuren er niet intuïtief, onbewust, onder tijdsdruk in de praktijk? De afgelopen jaren is gelukkig meer bekend geworden over de manier van denken en ook niet-denken tijdens repressie. Tunnelvisie en tijdcompressie zijn daarvan aansprekende voorbeelden.

Blindzicht

In dit blog wil ik een derde mechanisme introduceren dat onbedoeld kan leiden tot fouten tijdens brandbestrijding: blindzicht. Blindzicht wordt in het Engels soms letterlijk ‘blindsight’ genoemd, en wordt ook wel als ‘unintentional blindness’ aangeduid: onbedoelde blindheid.

Blindzicht is een psychologisch fenomeen waardoor mensen sommige veranderingen in een situatie niet door hebben. Ze zijn er zich niet van bewust dat er iets is gebeurd, tot grote verbazing van omstanders die wel zien dat er wat veranderd is.

In een bekend psychologisch experiment is blindzicht overtuigend aangetoond. Op straat werd een willekeurige voorbijganger aangesproken door een experimentator die naar een bepaalde straat vroeg. Tijdens de uitleg komen plotseling twee verhuizers met een deur tussendoor, waarop gelijktijdig de experimentator wordt geruild met een nieuwe experimentator. Zo’n 50% van de ondervraagden heeft deze wisseling niet in de gaten (zie voor een vergelijkbare test, dit YouTube filmpje).

Bij een ander experiment met een flightsimulator worden piloten tijdens een moeilijke landing flink op de proef gesteld. Meerdere dashboard functies gaan tegelijkertijd af, waarmee de piloten het zo druk hebben dat ruim 37% te laat door heeft dat er nog een vliegtuig op de baan staat. Blindzicht kan dus gevaarlijke situaties opleveren.

In de volgende gevallen bestaat een grote kans op blindzicht:

  • Men is zo druk bezig met een taak dat een verandering in de omgeving niet opvalt.
  • Als een mogelijke verandering past in het verwachtingspatroon van de situatie wordt de verandering eerder over het hoofd gezien.
  • Veranderingen vallen eerder op in het centrum van het aandachtsgebied dan in de randen.

Dit rijtje is niet volledig, het is slechts bedoeld ter illustratie. Duidelijk is dat incidentbestrijding onder tijdsdruk een prima voedingsbodem is voor blindzicht. Al tijdens het aanrijden met zwaailicht en sirene doen zich gevaarlijke situaties voor die blindzicht kunnen oproepen, zeker als er gelijktijdig ook nog over de mobilofoon moet worden gecommuniceerd.

Compenserende maatregelen

Er komen vervolgens tijdens repressie nog veel meer situaties voor waarbij brandweermensen zaken over het hoofd kunnen zien. Waarbij ze onbedoeld blind waren voor aanwijzingen uit de omgeving, en daar achteraf op worden aangesproken in termen van verwijtbaarheid. En dat laatste is niet terecht: als je jezelf niet bewust bent van je handelen kan je er niet voor worden gestraft.

Daarom moet een organisatie zo worden ingericht dat de feilbaarheid van mensen wordt gecompenseerd met maatregelen. Zoals na een kwartier automatisch opschalen bij uitblijven van een nader bericht. Of zoals snellere aflossing. Als het maar maatregelen zijn, die onbedoelde fouten van mensen in moeilijke situaties ondervangen.

Want als je als organisatie weet dat de kans op feilbaarheid tijdens voorzienbare situaties groot is, vind ik het wel verwijtbaar als er geen compenserende maatregelen zijn genomen. In dit geval niet aan een individu, het gaat niet om de beruchte menselijke fout. Maar aan een organisatie. Het is een organisatorische fout die leidt tot een vermijdbare organizational surprise.

De limiet van expertise en ervaring

Leestijd: 5 minuten

Veel professionals denken dat ze op basis van hun expertise en ervaring alle problemen eigenlijk wel aan kunnen. Dat hun vakmanschap en improvisatie ze door lastige situaties heen helpt. Vaak is dat ook zo, maar niet altijd, zo toont Key c.s. aan in een heronderzoek naar de fouten van piloten.

En het is letterlijk een heronderzoek: Key onderwierp 19 rapporten van de NTSB aan een heranalyse, om met de kennis van vandaag te bezien of er andere resultaten uit komen. Daarbij stonden twee vragen centraal:

  1. Why do highly skilled professional pilots make errors with consequences potentially fatal to themselves as well as to their passengers?
  2. How should we think of the role of these errors when we seek to prevent future accidents?

De onderzoekers benadrukken expliciet dat ze de rapporten hebben bezien zonder hindsight bias. “In our analyses, we have tried to describe events as they unfolded around the pilots, and we have tried to identify the factors that might have influenced the pilots’ responses, given the situation as they understood it at the moment.”

Human Error

Eén van de conclusies die de onderzoekers trekken is dat human error niet zozeer deterministisch als wel probabilistisch van aard is en dat de grootte van de faalkans ruwweg wordt bepaald door de volgende vier factoren:

  1. the characteristics and limitations of human cognitive and perceptual processes;
  2. the demands of tasks being performed;
  3. events in the environment in which tasks are performed;
  4. social and organizational factors that influence how experts typically approach their tasks.

De onderzoekers geven aan dat er zoveel vliegverkeer is, met zoveel mogelijkheden tot fouten, dat ook betrouwbare systemen en piloten af en toe random falen met grote gevolgen. In dat verband citeerde James Reason in zijn boek ‘Human Error’ de psycholoog Ernst Mach:

“Knowledge and error flow from the same mental sources, only succes can tell the one from the other”.

Ernst Mach

Vermijdbaarheid of verwijtbaarheid

Een andere conclusie die ze trekken is dat andere piloten in dezelfde situaties hoogstwaarschijnlijk ook op de één of andere manier gecrashed zouden zijn. Een soortgelijke conclusie werd getrokken bij het onderzoek naar het ongeval in De Punt.

Daar waren we als onderzoekscommissie van mening dat gezien de algemene staat van opleiding en oefening in brandweer Nederland andere ploegen hetzelfde zouden hebben gedaan. Het ging daarom niet om verwijtbaarheid van fouten, maar om vermijdbaarheid: hoe moeten we het systeem verbeteren om dergelijke ongevallen te voorkomen?

Er spelen bij complexe taakomgevingen onder tijdsdruk namelijk allerlei cognitieve en psychologische processen die voor iedereen hetzelfde zijn. Key stelt dan ook dat human error nooit de oorzaak van ongevallen is, maar dat het hooguit een factor is die de kans op een ongeval beïnvloedt.

Organizational error

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet helemaal afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

Limiet van expertise en ervaring. Brandstof op van Cessna bij Anna Paulona
En soms is gewoon je brandstof op. Cessna maakt klassieke noodlanding in bietenveld bij Anna Paulona. Foto ANP

Key concludeert ook dat elk ongeval een unieke samenloop van omstandigheden is, waaruit je per situatie eigenlijk onvoldoende maatregelen kunt halen om calamiteiten in de toekomst te voorkomen.

Het is dus niet zozeer interessant wat een ongeval uniek maakt, maar wat een ongeval nu juist niet uniek maakt: wat is de overeenkomst tussen ongevaltypen? Is er een rootcause in het systeem aan te wijzen, iets wat we bij de leerarena’s ook doen en waar we zoeken naar de tweede orde leerpunten?

Een van die rootcauses is de beperking van de menselijke expertise en ervaring, en dan met name in de informatieverwerking en besluitvorming (de cognitieve processen). Die cognitieve processen leggen een limiet aan de performance van mensen: je kan er niet meer uithalen dan er in zit. Ook al zou je het willen. Key noemt een aantal van dergelijke limieten.

Task saturation

Voor task saturation bestaat eigenlijk geen ‘lekker’ Nederlands woord. Als je het letterlijk vertaalt, dan kom je op taakverzadiging. Hoewel dat precies aangeeft wat er gebeurt, klinkt het toch of je net je werk opgegeten hebt. Ik hou het daarom maar op taaksaturatie.

Maar wat is taaksaturatie nou eigenlijk? Taaksaturatie ontstaat wanneer je zo vol met informatieverwerking zit dat er niets meer bij kan. Je bent letterlijk verzadigd. Allerlei duidelijke en onduidelijke clues ontsnappen aan je aandacht, je vergeet stappen uit checklists en procedures en je hebt onvoldoende oog voor nieuwe gebeurtenissen. Je hebt de limiet van je expertise bereikt.

“Task saturation is insidious because once pilots become task-saturated they have no free cognitive resources to recognize that they are task-saturated and to evaluate the potential outcome of their situation.”

Taaksaturatie is dus een duidelijke en gevaarlijke limiet op expertise en komt niet alleen bij piloten voor, maar ook bij de brandweer. Alleen is dat voor zover ik weet nog nooit zo benoemd. Het is wel een reden waarom brandweermensen afwijken van regels, procedures en plannen in het heetst van de strijd. Zonder dat ze het zelf weten.

Plan continuation bias

In 9 van de 19 onderzochte cases was er op één of andere manier sprake van plan continuation bias. Meestal als de landing al was ingezet en de crew niet meer wilde afwijken van dat plan, ook al veranderden de omstandigheden tijdens het proces.

Limiet van expertis en ervaring; Paulus Potter neergestort op 1 mei 1953
Op 1 mei 1953 stortte de Paulus Potter neer tijdens de start. Twee passanten kwamen om het leven door een botsing met het glijdende vliegtuig. Volgens de onderzoeksraad was er te weinig tijd om goed te kunnen kiezen tussen een buiklanding of een doorstart en trof de piloot geen blaam.

Er zijn allerlei redenen te benoemen voor plan continuation bias, zoals de sunk cost heuristic die uitgelegd wordt in dit blog. Ik ga daar niet verder op in, anders dan te zeggen dat deze bias ook bij andere organisaties voorkomt.

Naarmate men meer onzekerheden ervaart is men minder geneigd om van het plan af te wijken, ook als het operationele plan afwijkt van het aanvalsplan of crisisbestrijdingsplannen.

De plan continuation bias is bovendien gevoelig voor sociale en culturele aspecten: eergevoel en vaktrots zijn ook elementen die leiden tot het vasthouden aan plannen, ook al zijn er duidelijke aanwijzingen dat aanpassing van koers een goed idee zou zijn.

De heranalyse van Key toont aan dat ervaring en expertise lang niet altijd de oplossing is voor veiligheidsproblemen. Er zit een limiet aan wat mensen aankunnen en die limiet moet gecompenseerd worden door afdoende technische en organisatorische maatregelen om ongelukken te voorkomen.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Op die pagina staan meer blogs over expertise en ervaring.

Vliegtuigramp Tenerife

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving incident Tenerife

Datum   27 maart 1977
Locatie en type object  Luchthaven Tenerife Noord
Type incident  Vliegtuigramp, twee vliegtuigen botsten op elkaar
Bijzonderheden
  • Grootste ramp uit de geschiedenis van de luchtvaart. 583 Mensen kwamen om, 61 inzittenden overleefden de ramp.
  • Er was niet één duidelijke oorzaak vast te stellen, het was een hele rij lines of defense die vielen: De toestellen moesten uitwijken na een bomaanslag op Las Palmas. Tenerife was eigenlijk te klein voor dergelijke grote toestellen, waardoor voor starten / landen en taxiën van dezelfde baan gebruik werd gemaakt. De bewegwijzering klopte niet. De toren had geen grip op de situatie. De 747 vd KLM was net afgetankt, waardoor hij te traag opsteeg. Maar boven alles waren er misverstanden in de cockpit, o.a. door sterke hiërarchische lijnen en door human bias.
  • De piloot van het KLM vliegtuig was een zeer ervaren piloot die goed bekend stond en zelfs in reclames voor de KLM figureerde.
  • Het incident tussen de boordwerktuigkundige en de gezagvoerder was later reden om meer aandacht te besteden aan de werkstructuur in de cockpit van vliegtuigen, en de mogelijkheid dat ondergeschikten daadwerkelijk tegen een foute handelwijze van een superieur kunnen optreden is sinds die tijd bevorderd en aangemoedigd. Ook cockpitprocedures werden gewijzigd; de hiërarchische verhoudingen werden verminderd en er werd meer aandacht besteed aan het nemen van besluiten na wederzijdse instemming. In de luchtvaartindustrie staat dit bekend als crew resource management.
  • Uit de Nederlandse groep die zich met het bergen en identificeren van de slachtoffers bezig hield, is later het Rampen Identificatie Team (RIT) ontstaan, dat onder meer bij de Bijlmerramp werd ingezet.

Foto’s

Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP
Foto Cor Mulder / ANP

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 7 juni 2020

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑