Het werd uiteindelijk een trouwboekje met een strafblad. “Hadden ze de bruiloft maar met zijn tweeën gevierd”, treurde Grapperhaus achteraf ter verdediging in de Tweede Kamer. Een typisch geval van het-met-de-kennis-van-nu syndroom, de ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. En het zou zo maar kunnen dat Balkenende er de uitvinder van is.
Berichtje uit de Volkskrant van 7 september 2020.
Dit blog heeft enkele keren een update gehad. De laatste is van 10 maart 2023
Het is 20 maart 2003. The Coalition of the Willing valt Irak aan. Nederland doet officieel niet mee en verleent slechts politieke steun, zo heet het. Later blijkt dat echter niet helemaal waar te zijn. Er werden ook Nederlandse commando’s en F-16’s ingezet.
De Tweede Kamer volgt het allemaal met argusogen en drijft het kabinet steeds verder de hoek in. Uiteindelijk zwicht Balkenende voor de politieke druk en stelt de commissie Davids in, teneinde een parlementaire enquête te voorkomen. Davids concludeert in zijn rapport dat ‘een adequaat volkenrechtelijk mandaat’ voor de inval in Irak ontbrak. Dat is een niet gering verwijt aan het adres van de regering.
Op 13 januari 2010 is er in de Tweede Kamer een debat over het rapport, waarin Femke Halsema vraagt aan Balkende of hij nu weer dezelfde beslissing zou nemen. Zijn antwoord is inmiddels legendarisch: “Als je met de inzichten van nu terug zou kijken, denk ik dat je het anders zou hebben gedaan.”
Met-de-kennis-van-nu
‘Met-de-kennis-van-nu’ is sinds die tijd de reddingsboei van velen die forse kritiek kregen. Geen marinierskazerne naar Zeeland, discriminatie bij de Belastingdienst, burgerslachtoffers na bombardementen op Hawija? Met-de-kennis-van-nu hadden we het niet gedaan. Het is een general disclaimer, het met-de-kennis-van-nu syndroom.
Mensen maken fouten, dat klopt, en vaak doen ze dat niet expres. Maar mensen nemen ook bewust risico’s die ze achteraf toedekken met zogenaamd nieuwe kennis en inzichten. Of ze wisten het wel, maar hadden geen zin er iets aan te doen. Misschien namen ze aan dat het zo’n vaart niet zou lopen. Of hadden slechte afspraken gemaakt over wie er verantwoordelijk was. Of het kon ze misschien niet eens schelen. We zullen het elke keer weer nooit weten en we zullen er ook niks van leren, dankzij het met-de-kennis-van-nu syndroom. De ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. Of al wist.
Papendal
Dat syndroom is niet slechts voorbehouden aan de politiek. 9 januari 2018 suist BMX’er Jelle van Gorkom van de startschans op Papendal, waar hij zich een fractie later met zestig km/u kapotrijdt op een ketting, die daar gespannen was om onbevoegd gebruik van de baan tegen te gaan. Van Gorkom ligt weken op de intensive care en zal nooit meer herstellen van zijn verwondingen. Tegenwoordig gaat hij gehandicapt door het leven.
De BMX baan op Papendal, screenshot via Google Maps
Toen ik hier voor het eerst van hoorde was ik kwaad. Wat voor bedrijf ben je als je onderaan zo’n schans, buiten het zicht, een ketting spant om illegaal gebruik tegen te gaan? Dan weet je toch dat je mensen in gevaar brengt?
Vanuit de kranten doemt over die vraag een mist op aan onduidelijke procedures en verantwoordelijkheden, de kroniek van een aangekondigd ongeval. Daar heb je geen kennis van nu voor nodig, dat zag je toen ook al, als je echt had gekeken. Maar-met-de-kennis-van-nu hadden ze die ketting niet aangelegd, vast niet.
Wat ik me nu al heel lang afvraag: zouden ze er op Papendal echt ook wat van geleerd hebben? Of hebben ze alleen die ketting weggehaald? Hebben ze die ketting eigenlijk wel weggehaald?
Update 9 april 2021: Reframing
Ondertussen wordt het met-de-kennis-van-nu syndroom continu gereframed. Men vindt steeds nieuwe woorden voor een oude bestuursstijl, die overigens niet louter toebehoort aan de Tweede Kamer. Nieuw is bijvoorbeeld ‘het ik-heb-er-geen-actieve-herinnering-meer-aan’ argument. Nog nieuwer: ‘ik heb het verkeerd herinnerd’. Of: ‘het was bedoeld als grap, ironie’.
De conclusie van dit alles is dat de postmodernisten ongelijk hadden toen ze zeiden dat de waarheid niet bestaat. De waarheid bestaat wel degelijk, maar dan als optie. Als ik het me goed herinner, tenminste.
Update 19 juli 2021: Zonnekoning
Op 19 juli 2021 komt een opvallend berichtje in het nieuws. Buschauffeurs in Eindhoven wordt verzocht om niet meer te toeteren naar een blauwe Audi E-tron die op de busbaan rijdt. Daar zit namelijk de burgemeester in en die ergert zich aan het getoeter. Niet meer doen dus.
De meeste buschauffeurs weten niet eens dat de burgemeester daar rijdt. Zij weten alleen dat het voor particulieren verboden is daar te rijden. En menen dat voor de burgemeester geen uitzondering geldt. Dus toeteren ze.
In no time is het Nederlands wereldnieuws. Geinige en sceptische commentaren over zonnekoning Jorritsma zijn niet van de lucht en ja, komkommertijd, dus ook de nodige kranten besteden er aandacht aan. Raadsvragen konden natuurlijk ook niet uitblijven, met als resultaat dat de burgemeester op 22 juli de handdoek in de ring gooit. Voortaan rijdt hij alleen nog over de busbaan tijdens crises en calamiteiten. “Ik betreur de ontstane ophef. Dit is niet in het belang van de stad en laat mij niet onberoerd”, zegt Jorritsma.
Met de kennis van nu zou hij zo’n briefje niet meer laten ophangen.
Update 6 april 2022. Soms is outside pissing in toch echt beter
Het hing al een tijdje in de lucht, de ontmaskering van Hugo de Jonge als Sywert van Lienden fluisteraar. Eigenlijk al meer dan twee jaar lang, maar De Jonge ontkende tot nu toe hardnekking. Zoals hij altijd alles ontkent. Maar nu sloot de fuik zich in ramp tempo.
Het begon eind maart met een artikel in de Volkskrant, waar twee journalisten een reconstructie hadden gemaakt op basis van appverkeer van de oud-minister van VWS met onder andere enkele topambtenaren. Met als een van de opmerkelijkste quotes: “Je kunt die Sywert beter inside pissing out hebben dan outside pissing in.”
Daarop volgde weer de gebruikelijke ontkenning, met zelfs een soort van persconferentie waarin hij het toegestroomde journaille niets anders te melden had dan dat hij niets te melden had. “We wachten eerst het onderzoek af”, zei hij.
Maar daar dacht de pissed off pers anders over. Op 4 april verscheen het bericht dat de ex-minister wel degelijk zijn privé mail had gebruikt. Waarop ik mij onderstaande voorspelling veroorloofde.
En zulks geschiedde, op 6 april. In een brief aan de Tweede Kamer schrijft De Jonge het volgende.
‘De verwarring die nu is ontstaan had voorkomen kunnen worden door melding te maken van mijn contacten over de heer Van Lienden. Ik heb daarop onvoldoende toegezien en dat betreur ik. Ook toen ik destijds vragen kreeg van journalisten, was het completer geweest als ik in aanvulling op de antwoorden melding had gemaakt van bovengenoemde contacten’.
hugo de jonge
Met de kennis van nu zou Hugo het zo niet gedaan hebben. Al zullen we nooit precies weten wat hij liever anders zou hebben gedaan: liever niet met Van Lienden gesproken, liever niet de boel onder druk hebben gezet, er liever niet over gelogen hebben in 2020, 2021 en 2022 of liever zijn sporen beter had vernietigd. Wat hij ook zegt, echt geloven doe je hem niet meer.
Uitsnede uit vrijgegeven mail- en appverkeer van Hugo de Jonge.
En dat is precies het kwalijke in deze zaak, dat je een minister niet meer kan vertrouwen op zijn woord. Het is een ondermijning van de rechtsorde en daarmee van de legitimiteit van overheidsbesluiten. Zo kan de overheid echt geen crisis aan, Tjeenk Willink zei het reeds in zijn boek. Al zal De Jonge die stelling in alle toonaarden ontkennen.
Update 10 maart 2023: Sorry voor mijn sorry
Het met-de-kennis-van-nu syndroom is een nieuwe episode ingegaan. Liet men voorheen weten dat er met de kennis van nu wellicht een beter besluit mogelijk was geweest, of juist niet, opeens is er een tweede orde met-de-kennis-van-nu syndroom: Met de kennis van nu zou ik anders geoordeeld hebben over mijn vorige kennis van nu.
Oftewel: sorry voor mijn sorry.
Ik oordeel hier natuurlijk niet over, ik constateer slechts. Anders zou je er nog spijt van kunnen krijgen en daar dan ook weer spijt over kunnen krijgen en dan is het einde zoek. En dat willen we niet, een zoek einde.
Dit blog is als eerste verschenen als column in NVVK Info 2020-3, met name het stuk over Papendal. Het is onderdeel van het hoofdstuk Veiligheid op Rizoomes. Alle updates zijn later toegevoegd. Laatste update is van 6 april 2022.
Taal is zeg maar echt mijn ding. Dankzij taal kan ik communiceren. Kan ik vertellen wat ik van iets vind door er een stukje over te schrijven. Kan ik lezen wat anderen voor mooie gedachten hadden, waar ik van kan leren. En kan ik beschrijven wat ik zie en hoor, welke processen ik waarneem, zonder dat die in de fysieke werkelijkheid zichtbaar hoeven te zijn. Als alles in die taaluitwisseling goed gaat, weten we precies wat we bedoelen als we een systeem instabiel vinden, of reactief, of juist veilig.
Vervolgens kan je het daar op inhoudelijke gronden verschrikkelijk mee oneens zijn, en krijg je discussies over het nut van zero accidents, trapleuningen vasthouden, achteruit inparkeren en de validiteit van Heinrichs driehoek dan wel pyramide. Om zo’n gesprek te voeren gebruik je woorden, zoals zelfstandige naamwoorden en werkwoorden. En dat is waar ik het eigenlijk over wil hebben: werkwoorden en ander taalkundig gespuis.
Want van veilig bestaat geen werkwoord en dat vind ik raar. Veilig is meestal een bijvoeglijk naamwoord en daarmee beschrijft het een eigenschap van iets anders. Zoals een veilige omgeving, of veilig verkeer. In de vorm van veiligheid is het een zelfstandig naamwoord, ook al zo statisch. Kennelijk beweegt het dus niet, veiligheid, als je het aan de taal vraagt. Het is een status, iets wat is, of niet, of te weinig.
Screenshot van zoeken naar de herkomst van het woord ‘veilig’
Beveiligen is daarentegen wel een werkwoord. Je beveiligt een pand, een informatiesysteem. Het is actief, je doet het en als het lukt is het beveiligd. Ook een status, maar een dynamische status. Beveiligen beweegt namelijk mee met de boef, is die zelfs het liefst voor. That’s the spirit.
Op zijn best is veilig een bijwoord. Dan geeft het lading aan een werkwoord, een extra kwaliteit. Zoals veilig werken, veilig handelen, veilig rijden. Maar ja, het is wel een beetje nep. Want kennelijk kan je dan ook rijden, werken en handelen op een onveilige manier. Veilig heb je dus niet altijd nodig, volgens de taal. Zou dat vroeger misschien anders zijn geweest, toen de onveiligheid in de samenleving veel groter was?
Het korte antwoord daarop is nee. In de Taalgids 8 uit 1866 vind ik een prachtige polemiek over de herkomst van het woord veilig. Voor zover ik uit het gebakkelei kan afleiden is in 1636 voor de eerste keer ‘veyligh’ als Nederlands woord verklaard met ‘ende bediedt buyten noodt.’ Hoogstwaarschijnlijk is het via de Friezen geïmporteerd uit Scandinavische talen, waar ‘fehlig’ zoiets betekende als afgedekt, beschut.
“Voor eeuwen beduidde veilig reeds gedekt voor gevaar of ramp, en dát-alléén beduidt het nog”, concludeert mr. A Bogaers in zijn betoog dat veilig niet afkomstig is van het werkwoord veilen, dat ‘te koop’ betekent. Gedekt voor gevaar of ramp is inderdaad wel een mooie status, zo bedenk ik mij, die eigenlijk op gaat voor alles.
Meer heb je niet nodig. Laat dat werkwoord dan maar zitten.
Dit blog is ook verschenen als column in NVVK Info 2020-2. Het is onderdeel van het hoofdstuk Veiligheid op Rizoomes.
Dit studieblog over wicked problems is in drie delen tot stand gekomen. Het begon als een stukje over wicked problems, geschreven als column in de NVVK info. Begin maart heb ik ter illustratie de coronacrisis toegevoegd, om de theorie nader toe te lichten. Daarna ging het allemaal zo snel met corona, dat ik een tweede toelichting noodzakelijk vond. Die is op 20 maart geplaatst. Een vierde deel sluit ik trouwens niet uit. We gaan het zien.
Voor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk.
Het probleem van deze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ie geweest is.
Paul valery
Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in sciencefictionfilms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.
I, Robot
In de film ‘I, Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt is onbekend maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten.
In een flashback scene wordt duidelijk wat de reden is van
Smith’s wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een
aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze
kunnen er allebei niet uitkomen en moeten gered worden. Door een robot, die toevallig
in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet
alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar
is geen tijd voor: een wicked problem.
Screencap van de redding uit I Robot
Ethiek en ratio
De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41%, tegenover 11% voor het meisje. Hij wordt dus gered, het meisje overleeft het niet.
Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat het meisje gered had moeten worden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt.
Met dit dilemma wordt nog een ander kenmerk van wicked problems geïllustreerd: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Dat is het probleem van wicked problems: je kunt ze niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken, ook niet met een RIE, een softwaresysteem of artificial intelligence.
Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.
Horst Rittel
Horst Rittel was een professor in designtheorie die het
begrip ‘wicked problems’ als eerste beschreef in de vroege jaren zeventig van
de vorige eeuw. Wicked laat zich naar het Nederlands vertalen als ‘gemeen’ of ‘slecht’.
Toch zie je die terminologie nauwelijks toegepast worden. Vaker wordt er
gesproken over ongestructureerde problemen of venijnige vraagstukken die getemd
moeten worden. Ik gebruik zelf eigenlijk altijd de oorspronkelijke terminologie
van wicked problems.
Jeff Concklin schreef in 2005 het boek ‘Dialogue Mapping:
Building Shared Understanding of Wicked Problems.’ Daarin beschrijft hij de volgende
zes karakteristieken van wicked problems:
Je begrijpt het probleem pas als je een oplossing hebt. Dit lijkt trouwens verdacht veel op een uitspraak van Cruyff: je gaat het pas zien als je het door hebt.
Er is geen duidelijke stopregel. Er wordt gestopt met een oplossing zoeken als er geen tijd, geld of zin meer is. Of als het goed genoeg is. ‘Satisficing’, noemde Herbert Simon dat.
Er is geen goede of slechte oplossing, dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Dit raakt de A van het VUCA-principe, ambiguous.
Elk wicked problem is in essentie nieuw en uniek. Het kan lijken op eerdere problemen, maar gezien de sociale complexiteit is het toch altijd weer anders.
De oplossing voor een wicked problem is altijd eenmalig, duur en heeft onbedoelde consequenties. Rittel zei daarover: “One cannot build a freeway to see how it works.” Hetzelfde geldt nu met corona: je kunt niet volstaan met ‘doe maar een tactiekje’ en we kijken wel wat er gebeurt. Volksgezondheid is te kostbaar om mee te experimenteren.
Er zijn daarom eigenlijk geen alternatieven, er is geen plan B. Het is dit of niks, waar ‘niks’ op zichzelf ook een oplossing kan zijn.
Wicked Problem. Foto Crawford Jolly
Corona
De huidige corona uitbraak (covid-19) is een typisch wicked
problem. Om er maar een paar componenten uit te lichten:
Is het probleem de publieke gezondheid, de economische
gevolgen, de onrust onder de bevolking, het nepnieuws op social media, de
paniekerige verslaggeving in de media? Gaat het om mogelijk dodelijke
slachtoffers of om het stil leggen van een samenleving?
Wanneer is het probleem voorbij? Als er geen
nieuwe besmettingen meer bijkomen? In Nederland alleen, of de hele wereld? Wat
als wij in Nederland vinden dat het voorbij is, en er zijn opeens veel besmettingen
in Afrika? Wat doe je dan?
Moet je mondkapjes gebruik afraden? Voor alle
beroepsgroepen? Of slechts een paar? En moet je dat dan overlaten aan de
werkgevers, of is er een centrale regie gewenst? Hoe zit het met
handschoentjes? Zeep?
Ook hier weer staan de beste stuurlui aan wal.
Het is makkelijk vanuit de heup schieten en eigen stokpaardjes berijden over
centralisatie van aansturing, stil leggen van evenementen, isoleren van
besmettingshaarden en nog meer van dat soort uitspraken. Maar als het zelf moet
doen, zit je midden in die sociale complexiteit die een makkelijke oplossing
uitsluit.
Zelf denk ik dat de covid-19 tot nu toe adequaat is aangepakt in Nederland. Beginnen met informeren en coördineren, voorbereiden op fysieke maatregelen en die dan ook daadwerkelijk gaan toepassen als het zover is. En daar dan weer goed over communiceren. Maar zoals dat gaat bij wicked problems, daar zijn sommige mensen het vast niet mee eens. Zo wicked is het probleem namelijk wel.
Wicked Problems deel 2.
Het eerste deel van dit blog over wicked problems plaatste
ik op 1 maart. Daarbij hanteerde ik de corona crisis als vehikel om de theorie
van wicked problems mee te illustreren. Daar ga ik in dit deel 2 mee door, met
de expliciete disclaimer dat ik dus niet probeer de juiste oplossing voor
corona aan te dragen, maar slechts beschrijf wat ik meen te zien in termen van de
wicked problematiek.
Sociale complexiteit
We zijn nu ruim twee weken verder en de wereld ziet er volledig anders uit dan ik begin maart had verwacht. Dat komt niet eens zozeer door de ontwikkeling van het virus zelf, als wel door de manier waarop er vanuit alle kanten op gereageerd wordt. Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.” Je zou het ook mijn eigen fundamental surprise kunnen noemen: I’m astonished.
Zo had ik bijvoorbeeld nooit verwacht dat mensen met een
Aziatisch uiterlijk persoonlijk verantwoordelijk voor de epidemie zouden worden
gehouden, dat er zelfs sprake zou zijn van puur racisme. Ik had ook nooit verwacht
dat het in Italië zo uit de klauw zou kunnen lopen. Inmiddels wordt Europa
beschouwd als het epicentrum van besmetting, en nu worden Europeanen in Zuid-Amerika
beschimpt en bedreigd. Een KLM-toestel dat op weg was om gestrande reizigers op
te halen in Ecuador vond op 19 maart een versperde landingsbaan op zijn pad en moest
onverrichterzake terugkeren.
Wat ik ook niet verwacht had is de snelle roep om het
sluiten van grenzen, van scholen. Even groot was mijn verbazing toen het café-toerisme
vanuit België naar Nederland opeens enorme vormen aannam, zo omvangrijk dat in
Nederland de horeca in een half uur notice werd gesloten. Inmiddels is er in België
ook de harde roep om een lock down en stuurt Knokke zelfs Nederlanders naar
huis omdat ze de Belgen zouden besmetten.
John Stuart Mill was een klassiek liberale filosoof die het beroemde boek ‘Over Vrijheid’ schreef. Foto uit omstreeks 1870.
Publieke opinie
De irrationaliteit die onder al die angsten vandaan komt in de publieke opinie is voor mij de echte black swan. De column van Tommy Wieringa in het NRC van 14 maart beschrijft de impact van sociale complexiteit mooier dan ik zelf kan aan de hand van ‘Over Vrijheid’ van John Stuart Mill:
“Nadrukkelijk
waarschuwt hij voor de almacht van de publieke opinie. Die kan een sociale
tirannie uitoefenen die sterker is dan politieke onderdrukking, het is „een
tirannie die weliswaar meestal niet steunt op zulke strenge straffen, maar die
minder ruimte voor ontsnapping laat, veel dieper doordringt in het dagelijks
leven, en de ziel zelf tot slaaf maakt.”
Een ander aspect van sociale complexiteit is wat wel benoemd
wordt als ‘understanding’, interpretatie van het probleem. Ook hier vond ik een
stukje tekst die het mooier zegt dan ik zelf had gekund:
“Rather, ‘not
understanding the problem’ shows up as different stakeholders who are certain
that their version of the problem is correct. In severe cases, such as many
political situations, each stakeholder’s position about what the problem is
reflects the mission and objectives of the organization (or region) they
represent. In such cases there is a fine line between collaboration and
colluding with the enemy. How can you make headway on a mutually acceptable
solution if the stakeholders cannot agree on what the problem is?”
De enorme verscheidenheid aan betrokken landen, partijen, mensen,
belangen en noem het verder maar op valt onder de term sociale complexiteit. Het
maakt de oplossing van een wicked problem alleen nog maar moeilijker. Conklin
spreekt in dit verband over fragmentatie: er trekken diverse krachten in
verschillende richtingen aan het wicked problem, dat daardoor steeds
ingewikkelder wordt op te lossen. Het fragmenteert tot een amalgaam aan
onlijmbare brokstukken.
Technische en econonische complexiteit
Niet alleen sociale complexiteit verscheurt echter, maar ook technische- en economische complexiteit.
De fragmentatie van een wicked problem door sociale, technische en economische complexiteit.
De technische complexiteit volgt uit de onbekendheid met het nieuwe virus en de onvoorspelbaarheid van de verspreiding ervan. Niemand weet precies hoe het zich zal gedragen, daar is simpelweg nog te weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn dus vooral veel aannames; aannames over de besmettelijkheid per leeftijdscategorie, de incubatietijd, de levensvatbaarheid van het virus buiten zijn gastheren. Aannames over curves, de mortaliteitsrate en oversterfte. En aannames over groepsimmuniteit, een tweede golf of misschien nog wel een derde, een vierde, wie zal het weten. Rutte noemde het 100% besluiten nemen op 50% informatie en dat is precies één van de kenmerken van crisis. Je moet het doen met wat je hebt, niet met wat je wilt.
De impact van het virus heeft inmiddels ook het economische
domein bereikt. Vele ZZP’ers zagen binnen een paar dagen hun hele orderportefeuille
leeg vallen. Horeca moet drie weken dicht, in ieder geval nog tot 6 april.
Luchtvaart en reisbranche is vrijwel tot stilstand gekomen. Theater en cultuur
is gesloten, voorstellingen afgelast. Om maar een paar voorbeelden uit de reeks
‘no more business as usual’ te noemen.
De overheid kwam snel met een ruimhartig pakket maatregelen,
waarop direct ook allerlei grote bedrijven de deuren sloten, zoals Ikea en
Apple. Hoelang deze productiestop gaat duren is onduidelijk, net zoals het
onduidelijk is hoe de opstart zal verlopen, hoe de verbinding met andere landen
en productieketens weer tot stand zal komen en hoe het onderling vertrouwen er
dan bij zal staan. Net zomin weten we nu nog wat de lange termijneffecten
zullen zijn.
Temmen van een wicked problem
Daarmee is het wicked problem met zijn escalatiefactoren van
sociale, technische en economische complexiteit wel in beeld gebracht. Maar hoe
los je het nu op? Hoe maak je er een tam probleem van? Er zijn minimaal zes
manier om een wicked problem te temmen. Ik noem ze hier kort, met zo goed en zo
kwaad als het gaat weer corona als voorbeeld. Overigens hangen de oplossingen
met elkaar samen en zitten er slechts marginale verschillen tussen.
For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.
H.L. Mencken
Beperk de definitie van het probleem
Dit is de belangrijkste strategie van het kabinet tot nu toe. Men probeert corona te beperken tot een volksgezondheid probleem om de sociale complexiteit te verkleinen. Er zijn namelijk nogal wat mensen en partijen die er ook wat van vinden. Op Twitter werd al smalend gesproken dat Nederland eerst 17 miljoen bondscoaches had en nu 17 miljoen virologen. De technische complexiteit wordt ook getackeld door het RIVM een duidelijke expert-rol te geven die grotendeels goed uitpakt.
Diverse partijen proberen desondanks gaten in de deskundigheid van het RIVM te schieten door gebruik te maken van andere (non)experts. Hoe dat gaat aflopen zal moeten blijken. Economische complexiteit wordt overigens voor dit moment geminimaliseerd door ruimhartig financiële steun te verlenen. Daarmee wordt het de definitie van het probleem ook beperkt.
Benoem het probleem als opgelost
Zo ver is het dan nog niet helemaal. Toch is er een poging
gewaagd door Rutte om drie scenario’s te presenteren en er daar eentje uit te
kiezen, met toelichting. Daardoor wordt het probleem geframed als opgelost, ons
wacht nog slechts de implementatie ervan en dus geduld. Wat hij daarmee ook
doet is mensen meenemen in de beschikbare opties zodat de understanding van
diverse stakeholders mogelijk wordt veranderd. Inclusiviteit, mensen meenemen
in een probleem, is een belangrijke manier om draagvlak te creëren om (mede) daarmee
het wicked problem te helpen oplossen.
Rutte sprak op 16 maart 2020 het Nederlands volk toe vanuit het Torentje. Maar liefst 7,7 miljoen bekeken de uitzending. Mooie illustratie van de strategie om het wicked problem te temmen.
Beschrijf objectieve parameters als bewijs van succes
Deze strategie wordt vooral gevolgd door tegenstanders van
de ‘gecontroleerde beheersing’ variant die nu wordt uitgevoerd. Ze presenteren
cijfers van oplopende besmettingen en sterfte en willen daarmee het failliet
aantonen van de oplossing die het kabinet koos.
Gebruik de oplossing van een ‘vergelijkbaar’ probleem
Dat is wat de tegenstanders van de gecontroleerde beheersing vervolgens doen, na het aantonen van on-succes (falen dus) op basis van hun parameters: verwijzen naar SARS, Singapore en Hong Kong die met een ferme lock down de curves omlaag hebben gekregen en de besmetting hebben weten te minimaliseren.
Wat er niet wordt bij verteld is wanneer de lock down dan wordt opgeheven; wanneer is het veilig? Ook onduidelijk is wat er zal gebeuren na het opheffen van de lock down. Het virus is immers nog steeds niet weg en het risico van herbesmetting is dus niet weg totdat er vaccins zijn. Dat laat misschien tot nog wel anderhalf jaar op zich wachten.
Geef het op
Tja, deze oplossing kon ik in het kader van corona eigenlijk
niet als voorbeeld gebruiken. Maar terwijl ik dit schrijf wordt bekend gemaakt
dat minister Bruins aftreedt. Hij is oververmoeid en geeft het op. In dit geval
zal de overheid natuurlijk een vervanger benoemen en dit is dus voor de huidige
situatie geen realistische strategie. Maar voor een ander wicked problem
misschien wel. Overigens geef je het niet echt op: je wacht op een kans om de
oplossing weer op tafel te krijgen. Heb geduld tot het window of opportunity opent.
Beperk het aantal oplossingen en forceer een keuze
Zullen we kiezen voor een lock down of voor gecontroleerde
beheersing? Feitelijk is dat de keuze die door het kabinet is voorgelegd als
oplossing van het probleem. Maar er zijn er natuurlijk nog veel meer. Door die andere
varianten niet te benoemen, hou je de oplossing relatief eenvoudig. En ja,
relatief, omdat bij een wicked problem helemaal niks eenvoudig is.
Hindsight Bias
Waar dit wicked problem zich in het begin van de corona crisis slechts langzaam ontvouwde, zie je nu dat de ontwikkelingen elkaar in een zeer rap tempo opvolgen. Een voorspelling op de ene dag is op de volgende al achterhaald. Laat staan dat er iemand is die weet hoe het überhaupt gaat aflopen. In die zin is de corona crisis niet alleen een wicked problem, het is ook VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu.
Er is echter één voorspelling die ik al wel durf te doen: hoe het ook afloopt, er zullen altijd mensen zijn die de uitkomst (toevallig of met hindsight bias) goed voorspeld hadden en daarvan luid kond gaan doen. Sommigen hebben daarvoor de eerste aftrap al gegeven, zoals Knoops in deze tweet.
Het is de inleidende beschieting van een nog verder toenemende sociale complexiteit en een voorschot op het wicked problem na dit wicked problem. Om dat op te lossen zie ik eigenlijk nog maar één middel en dat is het leven op te vatten als een stoïcijn: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. Ik wens ons daarmee veel succes, we gaan het nodig hebben.
Het eerste deel van dit studieblog is als column verschenen in de NVVK info 2020-1. Het deel vanaf de paragraaf ‘Horst Rittel’ is op 1 maart toegevoegd, wicked problems deel 2 op 20 maart.Dank aan Arie Muller voor de quote van Mencken.
Koen Hindriks stond dit jaar op het NVVK-congres met een intrigerend verhaal over artificiële intelligentie en veiligheid. Welke fundamentele problemen liggen er op de weg van de zelfrijdende auto? En wat is de huidige status in de ontwikkeling van autonome voertuigen?
Nachtmerrie
Je hebt een nieuwe auto gekocht. Halfautomaat met stuurflippers, virtual cockpit, automatische rijsystemen. Alle instrumenten bedien je via een beeldscherm. Het is even wennen, maar volgens de dealer kun je er zo in en karren maar. Op naar de snelweg, daar is de oprit al. Je geeft vol gas om in te voegen, het toerental stijgt en blijft continu stijgen. 4000, 5000, 6000 toeren, de motor draait steeds harder maar schakelt niet door.
Je begint aan de stuurflippers te duwen en trekken; niets. 7000 toeren, het stinkt naar verbrand rubber en metaal. De virtual cockpit valt uit, het scherm wordt zwart. Tegelijkertijd flikkeren alle waarschuwingslampjes op je dashboard. Achter je toeteren automobilisten, ze seinen met hun lichten. Het is een kakafonie van herrie, hitte, signalen en stank. Dan slaat opeens je stuurwiel in het slot, muurvast. Je ziet de vangrails nog net op je af schieten….
Autonomous driving in Bracelona. Foto van Eshenzweig onder CC 4.0.
Sommige dingen zijn eigenlijk nauwelijks voor te stellen, ook al schrijf je het nog zo realistisch op. Voor veel mensen is het verlies van controle over hun voertuig een nachtmerrie. Die angst wordt steeds realistischer, naarmate auto’s verder uitgerust worden met automatische systemen die de bestuurder ondersteunen of helemaal vervangen. Hoe groot is de kans dat auto’s straks alleen nog maar passagiers hebben en geen bestuurders? En hoe veilig is zo’n zelfrijdende auto?
Artificiële intelligentie
Koen Hindriks is hoogleraar artificiële intelligentie aan de VU in Amsterdam en doet onderzoek naar intelligente robots. Hij heeft grote twijfels bij de haalbaarheid van zelfrijdende auto’s waarbij menselijk ingrijpen niet meer noodzakelijk is. “Onder welke condities is zo’n hoge mate van autonomie mogelijk? Op snelwegen kan al veel, maar in het centrum van Amsterdam niet. De problemen waar een voertuig in die situatie voor komt te staan, kunnen we nog lang niet met softwaresystemen oplossen. Ook niet met behulp van artificiële intelligentie.”
Menselijke interventie tijdens het rijden blijft volgens hem dus noodzakelijk. Dat roept gelijk weer een nieuwe lastige vraag op. “Is de bestuurder nog wel voldoende in staat zijn rijvaardigheid op peil te houden om in te grijpen? Als het computersysteem faalt, waarom zouden mensen het probleem dan wel kunnen oplossen? Zeker als ze geen ervaring meer hebben met autorijden. We moeten dus ook naar deze vaardigheidscomponent kijken.”
Eigenlijk is het een paradox: je ontneemt de mens zijn praktische ervaring door het routine rijden aan autonome systemen over te laten, totdat de artificiele intelligentie het niet meer aan kan. De mens moet het dan opeens beter weten dan een systeem terwijl hij er geen ervaring meer mee heeft.
Neo Cargo. Foto van Giorgi Tedoradze onder CC 4.0
Ongevallen
In 2018 vond er een dodelijk ongeluk plaats met een Tesla die met autopilot reed. De chauffeur kwam daarbij zelf om het leven. Uit de black boxes kon worden afgeleid dat de bestuurder niet had ingegrepen, terwijl het systeem daar wel om vroeg. Het was het tweede dodelijke ongeval met een zelfsturende auto in dat jaar, reden voor de Amerikaanse Safety Board een onderzoek in te stellen. Die legde de oorzaak van het ongeval zowel bij de chauffeur als bij het ontwerp van de Autopilot van Tesla.
Hindriks zegt dat dit soort ongevallen niet meehelpen in het draagvlak voor zelfrijdende auto’s. “En die crash met die Boeings trouwens ook niet”, voegt hij toe. “Het zijn wel heel andere kwesties, maar je ziet toch dat mensen er terughoudend van worden. Zeker nu blijkt dat Boeing er met zijn pet naar gegooid heeft en bewust veiligheidsrisico’s heeft gebagatelliseerd.”
Afbakening
Het sentiment in de auto-industrie is ondertussen ook gaan verschuiven. Tijdens een bijeenkomst van de Detroit Economic Club, begin april 2019, zei directeur Jim Hackett van Ford dat de zelfrijdende auto langer op zich laat wachten dan gedacht. De marketingmachine ging sneller dan de techniek kon bijbenen. Volgens een hoofdonderzoeker van Nissan in Silicon Valley komt het er zelfs helemaal niet meer van: “een autonoom systeem zonder mens erbij is een nutteloos systeem.”
Neo Cargo Dashboard. Foto van Giorgio Tedoradze onder CC 4.0
Ook Uber staakte na een dodelijk ongeval hun zelfrijdende experiment en rijdt nu in een beperkt afgebakend gebied met voertuigen onder toezicht van twee chauffeurs. Volgens Uber is het niet meer de vraag wanneer er autonome voertuigen zijn, maar waar: voor welke gebieden is een voertuig geschikt? En onder welke voorwaarden kan dat gebied dan (langzaam) uitgebreid worden?
Dat is precies de vraag die Hindriks ook stelt: Onder welke condities kan een auto zelfrijdend zijn? “We weten hoe moeilijk dat is met piloten en vliegtuigen, maar met auto’s hebben we gewoon nog te weinig ervaring. We weten het dus niet.”
Vijf vragen over zelfrijdende auto’s
1. Is er een definitie van zelfrijdende auto?
Er is niet één vaste definitie van wat een zelfrijdende auto is. Het hangt er een beetje van af aan wie je het vraagt. Vaak wordt gesproken van autonoom rijdende voertuigen. Een volledig autonoom voertuig is in staat om zelfstandig te sturen, remmen en versnellen onder alle omstandigheden in alle reguliere omgevingen, zoals stad en snelweg, zonder ingreep van een mens. Maar er zijn ook minder autonome systemen, waarbij een menselijke ingreep nog wel noodzakelijk is.
2. Bestaat er een indeling in zelfrijdende systemen?
De mate van autonomie van voertuigen is onderverdeeld in 6 niveaus door de Society of Automotive Engineers (SAE). Van nul tot en met vijf, dus niet van één tot en met zes. Dat is wel eens verwarrend in de praktijk, zes niveaus die eindigen op level vijf. In niveau nul zit geen enkel ondersteunend rijsysteem en niveau 5 is volledig autonoom in alle omstandigheden op alle plekken.
De zes niveaus van autonoom rijden volgens de SAE
3. Zijn er al veel zelfrijdende voertuigen op de weg?
Op dit moment worden auto’s al uitgerust met bijvoorbeeld adaptive cruise control, een typisch niveau-2 systeem. De chauffeur blijft dynamische taken zelf uitvoeren. Denk aan sturen, versnellen en afremmen. Op niveau 3 neemt het voertuig die taken van de bestuurder over in bepaalde gebieden, zoals bij het stationair rijden op snelwegen. Zodra het mis gaat grijpt de chauffeur in. Op niveau 3 is er dus nog een actieve veiligheidsrol voor de bestuurder weg gelegd. Met dit soort voertuigen wordt nu in de praktijk geëxperimenteerd, onder andere door Tesla en Uber.
4. Wanneer is de mens niet meer nodig?
Bij level 4, volgens de indeling van de Society of Automotive Engineers (SAE). Daar voert de auto in sommige gebieden zoals snelwegen alle rijtaken uit. Als de chauffeur wil kan hij het overnemen, maar nodig is het niet. Bij problemen zal het systeem de auto zonder menselijk ingrijpen veilig laten stoppen. De stap van level 3 naar 4 wordt cruciaal in het aanvaarden van de zelfrijdende auto. Daarbij is niet zozeer de technische complexiteit een drempel voor succes, maar vooral de menselijke acceptatie om bij dergelijke vernieuwingen de controle uit handen te geven.
5. Heeft de SAE de ultieme indeling gemaakt?
Nou nee, want een belangrijke vraag is niet beantwoord: als level 4 en 5 systemen zonder mensen kunnen rijden, is er dan ook echt geen interventie meer mogelijk? Dat vraagstuk is met deze technische indeling van de SAE niet opgelost en zal waarschijnlijk ook niet snel duidelijk zijn vanwege alle juridische vragen die spelen over de aansprakelijkheid van autonome voertuigen bij ongevallen.
De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) onderzoekt hoe de wetgeving uit 1968 aangepast moet worden om zelfrijdende voertuigen mogelijk te maken. Op dit moment moet een bestuurder een rijbewijs hebben om de weg op te mogen en dat sluit dus level 4 en 5 voertuigen uit van deelname aan het verkeer. Wel mag de RDW een ontheffing verlenen voor experimenten.
Dit artikel verscheen ook in het eerste nummer van NVVK info februari 2020
De Israëlische veiligheidsexpert Zvi Lanir schreef in 1983 een belangwekkend boek over het verschil tussen situational en fundamental surprise. Om dat onderscheid te illustreren gebruikte hij een anekdote over de heer Webster. Inderdaad die van de woordenboeken.
webster’s surprise
Op zekere dag komt Webster vroeger thuis dan normaal en treft daar zijn vrouw in bed met een andere man. ‘’I’m surprised”, zegt ze met gevoel voor understatement. “I’m astonished”, is het antwoord, waarmee hij de kern van het verschil tussen die twee duidelijk maakt. Fundamental surpise is namelijk de overtreffende trap van ellende, omdat het grondvesten doet schudden. Zou dat, zo vroeg ik me af, vertaalbaar zijn naar de veiligheidskunde? Ik doe hier een kleine poging.
Situational risk staat voor de veiligheidsrisico’s uit de vanzelfsprekendheid van alledag. Ze variëren van werken op hoogte en je hand verbranden aan de oven tot emissies van gevaarlijke stoffen. Situational risk betekent niet dat het louter eenvoudige huis-, tuin- en keukenrisico’s betreft. Het kan gaan om zeer complexe situaties.
risico regel reflex
Belangrijk kenmerk ervan is dat de beheersmaatregelen over de bron en effect van het veiligheidsrisico zelf gaan. Vrijwel altijd is de risico-regel-reflex erop van toepassing. Uitgegleden? Regel voor een stroevere vloer. Van de trap gevallen? Voorschrift om voortaan de trapleuning vast te houden. Explosie in een fabriek? Verplichten tot een veiligheidsmanagementsysteem. Allemaal risico’s waar de veiligheidskundige nu al over adviseert.
groot ego
Fundamental risk daarentegen ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers. Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait. Zoals bij dieselgate van Volkswagen, de drang om het grootste autobedrijf ter wereld te worden was genoeg reden om te sjoemelen met uitstootgegevens.
economische argumenten
Maar meestal komt het door ‘het systeem’, waarin louter korte termijn economische argumenten worden gebruikt om besluiten te nemen, met onverantwoorde risico’s tot gevolg. Zo zijn bijvoorbeeld veel medicijnen niet meer verkrijgbaar in Nederland omdat ze alleen nog worden gemaakt in lagelonenlanden. En wordt de consumenten banaan met uitsterven bedreigd door de Panamaziekte, het gevolg van een wereldwijde monocultuur van gekloonde bananenplanten. Klinkt geinig, maar voor 400 miljoen mensen in de tropen is de banaan het belangrijkste voedsel.
Kabinet Röell (1894-1897). S. van Houten, minister van Binnenlandse Zaken, van 9 mei 1894 tot 27 juli 1897
kinderwet van Van Houten
Het meest klassieke voorbeeld van een fundamental risk werd door de Kinderwet van Van Houten beteugeld. Al in 1863 hadden Leidse fabrikanten de koning verzocht om een wet die kinderarbeid moest verbieden. Zelf konden ze dat niet doen, omdat hun prijzen anders te hoog werden en ze de concurrentie zouden verliezen. Pas in 1874 zou kinderarbeid onder 12 jaar in fabrieken en werkplaatsen verboden worden.
Het illustreert treffend dat kapitalistische systemen, in hun race naar de bodem van de laagste prijs, fundamental risks veroorzaken die alleen te beheersen zijn door regelgeving van een centrale overheid. Gebaseerd op advies van deskundigen. Dat lijkt mij een mooie uitbreiding van het vakgebied veiligheidskunde.
De veiligheidsbril van Ed is een column die ik voor de NVVK Info schrijf, het vakblad voor veiligheidsprofessionals. Dit is de eerste: de vanzelfsprekendheid van alledag.
Ik denk dat
ik voor het eerst bewust met veiligheid werd geconfronteerd tijdens mijn studie
organisatiepsychologie. Weliswaar had mijn moeder mij daarvoor al meermaals op
het hart gedrukt voorzichtig te zijn, maar dat zag ik meer als een
afscheidsgroet dan een aansporing om het eens extra veilig aan te doen. Ik deed
indertijd een onderzoek naar kwaliteit van de arbeid bij automatisering in de
zuivel en mijn studiebegeleider zei dat ik maar eens in de Arbowet moest
kijken. Daarvan was de eerste tranche net in werking getreden. Misschien dat er
wat aanknopingspunten in zouden staan.
En inderdaad,
daar kwam van alles naar boven over veiligheid, gezondheid en welzijn op het
werk. Vooral door het veiligheidsdeel was ik gefascineerd. Helaas kon ik er
niet zo veel mee voor mijn afstudeeronderzoek. Dat ging meer over welzijn, zo
concludeerde ik. Met mijn veiligheidsbril van nu op, denk ik dat het toch ook
over veiligheid ging. Organisatorische veiligheid, weliswaar, maar ook dat is
veiligheid. Je moet alleen goed kijken voor je het ziet.
Toen ik enkele jaren later bij de brandweer ging werken, het was inmiddels 1991, kwam ik in aanraking met wat ik in die tijd als echte veiligheid zag: brandbestrijding, technische hulpverlening en ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen. Het waren enerverende jaren daar in Amsterdam. Tot die dag in april 1995, toen drie collega’s uit mijn Sectie hun leven verloren bij een inzet aan de Motorkade. Daar leerde ik over de zwarte rand van veiligheid, die ze op de Brandweeracademie hadden vergeten te vertellen. Met mijn veiligheidsbril van nu op, weet ik dat veiligheid meer is dan een RIE en een veiligheidsmanagementsysteem. Het gaat ook over hoe je er met je collega’s weer bovenop komt nadat het zo mis ging, dat je niet ontkent hoe het zo ver kon komen en dat je ook niemand de schuld ervan geeft. Want je moet wel door met zijn allen, maar dat moet je eerst zien voor je het kan doen.
Helaas was de Motorkade niet het laatste fatale ongeval waar ik mee te maken kreeg. Via het Begrafenis Bijstandsteam raakte ik betrokken bij onder andere de Vuurwerkramp en de Koningskerkbrand in Haarlem. En als Lector Brandweerkunde deed ik onderzoek naar de rampzalige brand in De Punt. De rode draad in al die ongevallen is dat het niet zozeer de harde veiligheid is die er aan ten grondslag lag, maar vooral het onbewuste web van aannames en gewoontes die iedereen standaard met zich mee draagt. Het is de vanzelfsprekendheid van alledag die ons veiligheid en onveiligheid brengt en die je pas ziet als je weet waar je moet kijken. Graag neem ik je mee in een serie verhalen over mijn blik op ons mooie vak door de veiligheidsbril van Ed.
Risicosturing is modern en veel mensen zijn er voor, waaronder ik. Maar je moet het wel eens zijn over waar je op stuurt: op kans of op effect? Want dat maakt nogal wat uit.
Onlangs schreef de lector Transportveiligheid Nils Rosmuller een interessant blog over risicosturing. Hij noemt twee voorbeelden, waarbij de ontwerpers net aan de onderkant van ontwerpcriteria gaan zitten om zwaardere veiligheidseisen te voorkomen.
Risico-eigenaren moeten dat eigenlijk niet doen, zo stelt Rosmuller. Ze moeten meer naar de geest van de wet handelen, en minder op kostenreductie. “Dat betekent dus dat de risico veroorzakende partij haar verantwoordelijkheid moet nemen en risicogericht moet gaan denken.”
In dezelfde week kwam zijn collega Ricardo Weewer ook met een blog dat vrijwel dezelfde strekking heeft. Het directe onderwerp was weliswaar compleet anders, namelijk een a-typische brand in een eco huis, maar de conclusie was eigenlijk eender aan die van Rosmuller.
Hij schrijft: Niet de brandweer, maar gebouweigenaren en -gebruikers zijn verantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouw. Zij maken daarin veelal zelf de keuze door zich te houden aan de minimale eisen in de wet gesteld. Maar die eisen zijn, zoals gezegd, geen garantie voor een brandveilig gebouw.”
Risicosturing in plaats van regelsturing
Dicht Open Dicht Open, oftewel DODO, is een manier om van een lange tunnel met een zwaar veiligheidsregime, twee kortere tunnels onder lichter regime te maken. De grens ligt bij 250 meter. Zie het blog van Rosmuller.
Kennelijk geeft de wet steeds minder harde criteria om veiligheidseisen op te baseren en is de specifieke situatie ter plekke, met het daarbij behorende risicobeeld, leidend in het (moeten) nemen van maatregelen. Risicosturing noemen we dat, als tegenhanger van regelsturing, en eerlijk gezegd ben ik er zelf een voorstander van.
Alleen, bij het lezen van de blogs van Rosmuller en Weewer vroeg ik mij opeens wel af op welk deel van het risico eigenlijk gestuurd wordt. Op kans of op effect? Heeft iedereen dan wel hetzelfde beeld van wat risicosturing is? Ik werk de casus van de tankopslag uit het blog van Rosmuller iets verder uit om die vraag toe te lichten.
Tanks met een diameter groter dan 45 meter zijn volgens de milieuvergunning verplicht lid te worden van de industriële brandbestrijdingspool (het IBP), stelt Rosmuller. Maar de nieuw te bouwen tanks uit zijn voorbeeld zijn 30 cm korter. Daarmee vallen ze onder een lichter veiligheidsregime, terwijl de effecten bij een tankbrand precies hetzelfde zullen zijn.
En dat is precies het punt dat ik wilde maken. Voor de eigenaar van de tanks is het effect van een brand dus ook hetzelfde. Voor hen is het managen van de kans op een tankbrand daarom veel interessanter. Hoe kleiner de kans op een majeur incident, hoe groter de continuïteit en hoe groter het rendement van de opslag. De kostenbesparing op het effect is dan dus pure winst, verlaagt zijn kostprijs en vergroot zijn concurrentiepositie. Daarmee wordt het ondernemersrisico dus verlaagd.
Risicogericht sturen voor de markt
Dat is risicogericht sturen voor de markt: houdt kleine incidenten klein en voorkom de kans op majeure incidenten. Grote incidenten zijn namelijk toch een total loss en komen terecht in hele andere risicomanagement regimes van verzekeringen, aansprakelijkheid en schade afhandeling.
Voor hulpdiensten en veiligheidsinstanties is de effectbeheersing echter veel relevanter, zoals Weewer in zijn blog schrijft. Want als je bij een tankbrand of explosie arriveert, is er al 100% kans en kun je alleen nog op de effectkant van risico sturen. Terecht constateert hij dat de brand in het eco huis daarom geen les was voor de brandweer, want die weten dat al, maar voor wetgevers en adviseurs.
En voor politiek en bestuur, zou ik daar aan toe willen voegen. Want risicogericht sturen is mooi, maar het is wel handig dat iedereen dat op dezelfde manier interpreteert en de winst en verliesrekening in de gehele keten eerlijk verdeeld is. Bij uitstek een politiek vraagstuk.
Het zal ergens begin oktober zijn geweest dat ik een glunderende lector Brandweerkunde tegen het lijf liep. “Heb je onze nieuwe uitgave over brandcasuïstiek al gezien?” zie hij. “Trends om van te leren heet ie.”
Dat had ik nog niet.
“Oh, maar dat moet je dan wel nog doen, hoor. We hebben nu voor het eerst een rode draad toegevoegd waarin we een aantal trends beschrijven. Daar staan belangrijke dingen in.”
“Ik kan er wel een boekbespreking van maken”, zei ik. “Dan komt ie ook via Rizoomes onder de aandacht. Maar dan wil ik natuurlijk wel een recensie exemplaar”, voegde ik er plagerig aan toe. “En je krijgt geen inzage vooraf.”
Twee dagen later lagen de ‘Trends om van te leren’ op de deurmat. Aan daadkracht ontbreekt het in ieder geval niet bij de brandweer. Is het inderdaad zo’n belangrijk boek als de lector zei, zo vroeg ik me af en sloeg het boek open op pagina 7 bij ‘de rode draad.’
Het antwoord daarop is ‘ja’.
Er worden 6 trends onderkend die van belang zijn voor de moderne brandbestrijding, onder andere over rookverspreiding en het dilemma ‘redden of blussen.’
Ik ga die hier niet allemaal opnoemen, daarvoor moet je het zelf maar even doornemen. Het hoofdstuk met de rode draad beslaat zeven pagina’s, dus daar ben je zo door heen.
In deze boekbespreking wil ik verder vooral een aantal van mijn associaties delen die ik tijdens het lezen kreeg. Sommigen daarvan sluiten aan bij zeer recente ontwikkelingen, zoals uit mijn blog over validiteit.
Anderen dateren van iets vroegere datum, zoals een column die ik ooit schreef onder de titel ‘rookweer.’ En omdat ik zo’n mooi recensie exemplaar had, kon ik er ook lekker in schrijven. Zoals je zal zien bij onderstaande foto’s, waarin ik steeds een stuk tekst uit het boek van mijn aantekeningen heb voorzien.
Situational Awareness level 2
Situational Awareness is een belangrijk concept in de human factors benadering. Er worden drie levels onderscheiden.
Level 1 gaat over het zien, het waarnemen van de situatie.
Level 2 gaat over begrijpen. Snap je wat er gebeurt en wat de onderliggende mechanismen zijn.
En op level 3 kun je het verdere verloop van een incident voorspellen, gebaseerd op je ervaring.
Ik vind het mooi dat de schrijvers zich zo nadrukkelijk hebben verbonden aan SA level 2. We zijn de discussies over zien en waarnemen inmiddels wel voorbij, het gaat er nu om of we ook begrijpen wat er gebeurt. Een belangrijke stap naar bewust bekwaam worden.
Validiteit en wicked environments.
In mijn vorige blog heb ik geschreven over validiteit en de onbetrouwbaarheid van snelle expertise, zeg maar intuïtie. Intuïtie kun je alleen maar betrouwbaar gebruiken in situaties die zich onder alle omstandigheden eender zullen ontwikkelen. De causaliteit tussen oorzaak en gevolg is dan dus hoog.
Precies wat hier beschreven wordt: “Want alleen als we dat goed snappen, kunnen we weten of deze techniek of tactiek alleen bij deze brand heeft gewerkt vanwege de bijzondere omstandigheden of ook bij andere branden zal werken.”
Als technieken en tactieken in alle situaties werken, is er sprake van een hoge validiteit. Maar alleen als je in die technieken en tactieken ook goed geschoold ben, kun je je snelle expertise betrouwbaar inzetten.
De betrouwbaarheid van je intuïtie is dus zowel afhankelijk van het type brand als de ervaring die je er mee hebt.
Wat dit kan verstoren zijn situaties die per ongeluk goed uitpakken. Er is geen causaal verband tussen een actie en een reactie, maar slechts een correlatie. Het komt toevallig tegelijkertijd voor.
Bijvoorbeeld als je een nevelblussing start die weliswaar de vlammen dooft, echter niet door de blussing zelf maar doordat de brandstof op was. Dat noemen we wicked environments: gevaarlijk.
Nieuwe risico’s
Bij de paragraaf over de relatie tussen preventie en repressie moest ik gelijk denken aan nieuwe risico’s. Hoe gedragen nieuwe materialen zich bij brand, wat betekenen preventieve voorzieningen voor mijn inzet, hoe is gelijkwaardigheid toegepast en wat zegt dat over de risico’s voor de brandweer?
Want het besef is niet altijd aanwezig dat een vergund pand weliswaar veilig genoeg kan zijn voor de gebruikers, maar voor de brandbestrijders is het daarmee niet altijd even veilig. De ene preventieve keuze is de andere niet, wil ik maar zeggen, en ook dat levert soms wicked environments op.
De Rookweer
De paragraaf over rookverspreiding deed mij onmiddellijk denken aan een column uit 2008 over de rookweer. We zijn zo met brand bezig, was mijn stelling, dat we wel eens vergeten wat de impact van de rook op het incident eigenlijk is. En die standaard brandkromme is ook nog nooit wetenschappelijk bewezen, toen niet en nu niet. Wat we wel weten is dat rookverspreiding in 12 van de 19 cases een belangrijke rol heeft gespeeld.
Doelgerichte commandovoering
Blussen, redden of ventileren. Het eeuwige dilemma voor brandweermensen, wat doe je het eerst? Om daar een antwoord op te geven, moet je eerst het doel formuleren. Wat wil ik bereiken? Wanneer is mijn inzet succesvol? En wat betekent dat voor mijn inzet? Doelgerichte commandovoering is daarom ook een belangrijke stap op weg naar bewuste bekwaamheid.
Kobayashu Maru en de onblusbare brand
“We zien ook dat er branden zijn die vrijwel onmogelijk geblust kunnen worden.” En wat doe je dan, zo vroeg ik me af. Wat doe je als je eigenlijk niets kan doen? Het deed me denken aan het blog over de Kobayashu Maru: hoe ga je om met situaties die je niet kan winnen, waarvoor geen oplossing is? Ook daar heb je een handelingsperspectief voor nodig, om bewust bekwaam te worden.
En dat laatste punt, handelingsperspectief, dat is eigenlijk het enige wat in dit verder prima boek ontbreekt. Dat is trouwens niet helemaal waar, op pagina 12, 13 en 14 worden wel aanwijzingen gegeven hoe je zou kunnen optreden. Maar het is allemaal niet zo hard nog.
Het zou mooi zijn als de reis die de brandweeracademie met de lectoren is gestart zich voortzet in een richting die de bekwaamheid van de brandweer op bewust niveau gaat brengen. Dat er vuistregels komen die met de nieuwe situaties raad weten. Dat de trend van de lerende organisatie die de lectoren begonnen zijn naar een nieuw, hoger niveau gebracht gaat worden.
Update mei 2018: Hernieuwde Kijk op brandbestrijding
En dat handelingsperspectief is er inmiddels gekomen. In april 2018 is de hernieuwde kijk op brandbestrijding gepubliceerd. Beter dan dat ik het zelf uitleg, vragen we het de lector. Op de website van het IFV staat dit mini interview:
Wat is de hernieuwde kijk op brandbestrijding? “Het zijn een aantal eenvoudige en praktisch toepasbare basisprincipes en vuistregels voor het bestrijden van gebouwbranden. We gebruiken de term ‘hernieuwd’, omdat het niet echt nieuw is. Het gaat om een aantal (oude) principes die we hebben afgestoft, aangescherpt en vereenvoudigd naar aanleiding van recente onderzoeken van de Brandweeracademie, het bestuderen van de theorie en discussies met experts. Je moet het zien als ingrediënten, en niet als één standaard recept. We weten namelijk ook: bij brand ‘hangt het ervan af’.”
Hoe is de uitgave tot stand gekomen? “In mijn lectorale rede (eind 2015) presenteerde ik de eerste versie van de ‘theorie van de voorspelbare afloop’. Deze was gebaseerd op waarnemingen uit de experimenten in Zutphen en de eerste resultaten van het onderzoek naar de offensieve buiteninzet (OBI). In de jaren erna zijn verschillende onderzoeken afgerond, zoals het onderzoek naar situationele commandovoering en het eindrapport van de OBI-onderzoeken, inclusief een praktisch handelingsperspectief. De bevindingen uit deze onderzoeken zijn de basis voor de hernieuwde kijk op brandbestrijding. De oorspronkelijke naam ‘de theorie van de voorspelbare afloop’ hebben we losgelaten, omdat deze te veel werd gezien als synoniem voor het afbrandscenario.”
Veel brandweermensen maken inschattingsfouten bij het gebruik van adembescherming. Dat kan leiden tot grote risico’s tijdens een inzet: stoten van maskers, knel komen te zitten of struikelen, om er maar eens een paar te noemen.Dit blog is tevens een kleine ode aan de Zuidergasfabriek, het onvolprezen oefencentrum van Brandweer Amsterdam.
Je ontdekt pas hoeveel je eigenlijk al weer vergeten bent als je probeert herinneringen op te halen. Dat is één van de vele raadsels van het menselijk brein waar je soms onverwacht mee geconfronteerd wordt, en dan vaak ook nog eens op het moment dat je iets cognitiefs zit te doen. Lezen of zo.
Mij overkwam het laatst toen ik, verdiept in een artikel over inschattingsfouten van brandweermensen door adembescherming, opeens beelden naar boven zag komen van mijn eerste training op de Zuidergasfabriek. Bij één van de oefeningen die dag raakte een slang van mijn adembescherming bekneld, waarop het masker vacuüm trok toen ik net adem wilde halen.
Zelden ben ik zo geschrokken als toen. Ik stond bovenop een ladder, met mijn ene been over de reling, midden in de rook. Ik herinner me dat ik een fractie van een seconde niet wist wat te doen en daarna ging het gelukkig automatisch, spoedde ik mij naar buiten en trok de set van mijn kop. De rest had niets gemerkt, aangezien ik als laatste naar boven ging.
Nog nahijgend besefte ik me dat het allemaal nogal meeviel en dat de schrik groter was dan het risico. Nog zo’n raadsel van het brein waar je pas achter komt als je er in de praktijk tegen aan loopt.
Het moet wel door de schrik komen dat ik dit voorval nog zo levendig voor de geest kan halen, want van de rest van die dag dienen zich slechts flarden herinnering aan, hoe hard ik ook probeer.
Ik zie ons onderweg vanuit Schaarsbergen met die oude bosbrand Iveco, de 943. Samen op reis met de 944, de Mercedes die stuurde als een scheermes maar zo’n belachelijke achterklep had dat ik er toch niet graag in reed. Tenzij het regende, want dan stond je lekker droog aan de pomp.
De blauwe luiken van het BOC
Ik zie ook het bruine gebouw met de blauwe luiken opdoemen daar langs de Amstel, het toenmalige opleidingscentrum van Brandweer Amsterdam. “Hoe heter, hoe beter,” stond er met grote letters op een muur gekalkt. Op een andere muur stond een rijmpje dat begon met de zin: “wie hier zonder helm naar binnen gaat…”
De rest van het rijm is mij verder ontschoten, maar de inhoud kan je wel raden als je ooit op een oefenplaats was. En je had er natuurlijk de Fiatstraat en het Velocetteplein. Of er nog andere straatjes waren, weet ik niet meer.
Brandmeester Platje
Ik weet ook nog heel goed dat we ontvangen werden door Brandmeester Platje. In luttele seconden was het ons duidelijk dat er met deze man niet te spotten viel. Hij noemde ons pannenkoeken en gebakkies en vertelde dat we niet moesten denken dat we brandweermannen waren, dat bepaalde hij wel voor ons. Er volgden nog enkele gedragsregels en daarna werden we het pand doorgejaagd in volle bepakking, over ladders en trappen, langs stapels pallets.
Er lag op de eerste verdieping een gigantische berg aanmaakblokjes, die geschonken was door de fabrikant nadat gebleken was dat zijn product veel brandbaarder en gevaarlijker was dan bedoeld. Ze hadden er iets te veel hydrazine in gedaan, zei één van de instructeurs desgevraagd en wij bekeken de stapel vervolgens met argwaan. Van het fenomeen Amsterdamse humor zou ik pas later de finesses gaan begrijpen.
Niet eerder dan de fluit van de adembescherming afging mochten we stoppen met de drill. In de ongeveer 20 minuten die deze obstakelrun duurde, had ik enkele malen mijn helm gestoten, was met mijn adembescherming achter een kast vast komen te zitten en was gestruikeld over een drempel. Desalniettemin was Platje tevreden. Het vuur mocht aan.
Arbeidsrisico’s door aanstoten en vallen
Het was niet alleen Kees Platje die ons op de proef stelde met de adembescherming. Ook Ed Helders en Toon Jurjus konden er wat van en trokken ons regelmatig ver over de grens van onze comfortzone, tot woede-uitbarstingen van beide kanten aan toe.
Ruim 65.000 Amerikaanse brandweermensen raakten gewond in 2013, zo maken ze de urgentie van hun onderzoek duidelijk. Belangrijkste drie oorzaken van arbeidsongevallen zijn overbelasting, vallen/struikelen en stoten aan/contact met objecten. Het is niet goed duidelijk wat de bijdrage van adembescherming (AB) en persoonlijke bescherming (PBM) is aan die drie oorzaken. Tijd dus voor nader onderzoek, want dit is een aanzienlijk arbeidsveiligheid risico.
Drie soorten obstakels
Petrucci liet een groep van 24 brandweermensen met volledige bepakking los op drie obstakels. Ze moesten eerst inschatten of ze onder een stang door konden, tussen twee kasten door pasten en tenslotte of ze over een obstakel heen konden stappen. Daarna moesten ze elk obstakel ook daadwerkelijk nemen. De resultaten laten een nieuw raadsel van het brein zien. Waarom overschat je bij het ene obstakel je omvang en onderschat je het bij een ander obstakel?
Het bleek dat over de hele linie een grote inschattingsfout werd gemaakt door alle proefpersonen, met name bij het obstakel waar je onderdoor moest. Daar overschatte men de ruimte die men had om onder de stang door te komen. De brandweermensen dachten kennelijk dat ze kleiner waren. Dat vergroot in de praktijk het risico op stoten, met je AB ergens achter blijven hangen of in aanraking komen met loshangende draden en kabels.
Tegelijkertijd kwam uit de experimenten dat de meeste brandweermannen de ruimte onderschatte die nodig was om tussen twee obstakels door te passen. Ze maakten zich in gedachten te groot. Ook dat kan gevaarlijk zijn, schrijft Petrucci. Het zou er in de praktijk toe kunnen leiden dat men onnodig gaat omlopen om een andere route te vinden en daardoor langere aanvalswegen creëert met een langere blootstelling aan risico’s.
Ervaren brandweermensen maken de grootste inschattingsfouten
Opvallend was verder dat de meest ervaren brandweermannen de grootste inschattingsfouten maakten. Petrucci suggereert dat dit wellicht komt doordat ze na hun initiële opleiding onvoldoende getraind zijn in het gebruik van hun AB. Vaak worden basishandelingen na het behalen van examens niet meer apart herhaald en komen ze slechts voor als deelopdracht, geïntegreerd in algemenere oefeningen.
Hij pleit er daarom voor om gedurende de loopbaan structureel obstakeltesten te blijven doen en daar ook in te variëren. Uit ander onderzoek blijkt namelijk dat men door regelmatige oefening meer oplossingsstrategieën weet te verzinnen, wat de veiligheid op de plaats incident alleen maar vergroot.
Verder impliceert deze aanbeveling dat bij de introductie van nieuwe AB en PBM, obstakeloefeningen ook onderdeel zouden moeten zijn van de implementatie. Mensen moeten opnieuw ervaren hoe groot ze zijn met de nieuwe uitrusting om ongevallen te voorkomen.
De conclusie van de USFA
De United States Fire Administration heeft het artikel van Petrucci ook gelezen en trekt de volgende conclusies:
Firefighters misjudged their ability to step over, duck under, or squeeze through obstacles while wearing PPE. In particular, firefighters drastically overestimated their abilities to duck under obstacles — that is, they made contact with obstacles that they thought were passable.
Misjudging movement abilities in PPE may lead to contact with objects and poor navigation choices while on the fireground.
To reduce these errors in judgment, firefighter training should focus on increasing awareness of this problem and provide firefighters with repeated exposure to challenging obstacles.
Increasing awareness of these errors and providing training for navigation over, under and through obstacles while wearing PPE could ultimately lead to a decrease in slips, trips and falls.
Mij viel het weer eens te meer op hoe onverwacht bedrieglijk het menselijk brein kan functioneren en welke veiligheidsrisico’s daaruit voortkomen. Er wordt nogal wat fout ingeschat daar in onze bovenkamer. Dat is op zichzelf niet erg, als je het maar weet. Dan kan je er wat aan doen. Met behulp van de juiste training en het vergroten van situational awareness zal je hopelijk een ‘it ken net’ worden bespaard. Wellicht dat sommige trainingsmethoden uit de oude doos daar goed bij kunnen helpen.
De foto’s in dit blog komen van Brandweer Spaarndam en het BOCAS.
Brandweerorganisatie is een serie blogs over het organiseren van de incidentbestrijding aan de hand van onderliggende modellen. Ik heb twee van die onderliggende concepten verder uitgewerkt: De vergevingsgezinde infrastructuur en de sturingsdriehoek.
Vergevingsgezinde Infrastructuur
De kerngedachte achter vergevingsgezinde infrastructuur is de organisatie zo vorm geven, dat een fout van een medewerker niet direct fatale gevolgen heeft. Als uitgangspunt is gekozen voor de functionaliteiten van een zorgsysteem die het menselijk falen moet voorkomen en verzachten. Het menselijk falen dat zich onder andere uit in tunnelvisie, task saturation, planfixation, blindzicht en tijdscompressie.
Die functionaliteiten moeten op hun beurt door middel van concrete maatregelen in de praktijk verder worden ingevuld. Zo functioneert het kwadrantenmodel bijvoorbeeld als een stopbord, maar ook als een richtingaanwijzer. De veiligheidsofficier is een controlelampje en tijdige opschaling ondersteunt de functionaliteit van de stoeptegel.
In mijn lectorale rede heb ik een organisatiemodel geïntroduceerd – de sturingsdriehoek – dat als basis voor de brandweer kan dienen om de nieuwe risico’s in onze veranderende samenleving te helpen bestrijden.
De sturingsdriehoek is een model dat gebruikt kan worden om op organisatorisch niveau de juiste maatregelen te nemen, door het beschrijven van standaards en standaardafwijkingen en die te koppelen aan de juiste procedures en juiste leiderschapsstijl. In onderstaande artikelen worden de uitgangspunten en principes achter de sturingsdriehoek nader toegelicht.
