Wanderings

Tag: Tijdsdruk

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Leestijd: 9 minuten

Expertise is een raadselachtig begrip en lastig te definieren. Daarom gebruiken mensen het ook graag, en sommigen vooral om zichzelf als expert aan te wijzen. Dan heb je ook nog zoiets als snelle expertise, misschien is dat wel hetzelfde als intuïtie. Maar hoe betrouwbaar is dat?

Op 18 oktober 2017 organiseerde het IFV een congres over omgevingsbewuste commandovoering. Eigenlijk was deze dag een vehikel om Rich Gasaway te horen spreken, de goeroe van de situational awareness uit Amerika. De ochtend stond helemaal in het teken van zijn geoliede voordracht die hij volledig uit het hoofd en precies binnen de tijd presenteerde. In de middag deed hij nog eens drie rondes van een verdiepende workshop er overheen, die ik echter niet gezien heb omdat ik zelf ook twee keer een workshop gaf.

En dat is waar dit blog verder over gaat, over mijn workshop. Daarin deed ik een poging om met de deelnemers uit te zoeken hoe onbetrouwbaar snelle expertise in sommige omgevingen kan zijn, geïnspireerd door een artikel van Gary Klein en Daniel Kahneman over besluitvorming onder tijdsdruk.

Ik zal nu eerst kort ingaan op de theoretische achtergrond van dat artikel, daarna de resultaten uit de workshop bespreken en afsluiten met de conclusie dat een expert niet het juiste antwoord geeft, maar de goede vragen stelt.

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking

Wie deze website vaker bezoekt heeft al diverse blogs kunnen lezen over de kracht van intuïtie bij besluitvorming onder tijdsdruk. Intuïtie is patroonherkenning, en herkenning ontstaat door ervaring. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je besluitvorming vervolgens zal zijn. De kennis van experts is in die opvatting dus betrouwbaar. Dat is heel in het kort de theoretische kern van RPD.

Klein heeft er diverse boeken en artikelen over geschreven, waarin hij overtuigende voorbeelden schetst uit onder andere het leger en de brandweer. Ook ik ben gecharmeerd van het RPD, hoewel ik me wel altijd afgevraagd heb waarop je je besluitvorming baseert als je ergens geen ervaring mee hebt. Wat ga je dan doen?

Deze vraag heeft aan de basis gelegen van de blogs over de Sturingsdriehoek. Als je ergens geen ervaring in hebt, maar je moet het voor de uitoefening van je taak wel hebben, dan betekent het dus dat je een goed vakbekwaamheidsprogramma moet hebben. Daarmee bouw je (virtuele) ervaring op en als dat zeldzame scenario in de praktijk dan toch opeens voor je neus ligt, doet de RPD alsnog zijn werk. De collega’s die ik sprak na de Poldercrash zeiden allemaal dat het wel een oefening leek. Hun expertise had gewerkt.

Het RPD model van Klein

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Wie daar in eerste instantie heel anders tegen aankijkt is Daniel Kahneman. Kahneman is Nobelprijswinnaar en heeft samen met Amos Tversky aan de basis gestaan van veel onderzoek en kennis over menselijke besluitvorming. Onlangs publiceerde hij daar een kloeke studie over: ons feilbare denken.

De mens is van nature een luie denker, zo zegt Kahneman. Als je makkelijk een antwoord weet te verzinnen, dan gaan we het niet moeilijk maken. En die makkelijke antwoorden komen uit wat hij systeem 1 noemt. Een hele snelle automatische en welhaast onbewuste manier van besluitvorming, waar allerlei fouttypen voorspelbaar doorheen lopen.

Bias heet dat op zijn Engels, in het Nederlands zou je dat vertalen met vooringenomenheid of standaardafwijking. En een ander woord voor heuristiek is vuistregel. Kahneman heeft nogal wat van die heuristieken beschreven, zoals information bias, bandwagon effect en confirmation bias. Een aantal van die heuristieken zie je als en ter illustratie in dit blog opgenomen.

Vooral onder tijdsdruk zullen deze heuristieken opgeld doen, en als je goed kijkt bij oefeningen met crisisteams zie je ze zomaar in het wild voorbijkomen. Dat is onder andere de reden om met de (Dikke) BOB te werken tijdens crisis: structureer je informatie, maak een afgewogen oordeel en neem een SMART besluit. Volgens Kahneman komt deze manier van besluitvorming uit systeem 2: langzamer, vermoeiender, maar wel betrouwbaarder dan systeem 1.

Het zal duidelijk zijn dat Kahneman snelle expertise dus helemaal niet zo betrouwbaar vindt. Daarmee lijken Kahneman en Klein dus lijnrecht tegenover elkaar te staan in hun opvatting over de betrouwbaarheid van expertise. Wie heeft er nu gelijk?

System 1 en 2 uit het HB model van Kahneman

Condities voor snelle expertise

In 2009 kwamen beide heren bij elkaar om deze tegenstelling voor eens en altijd te beslechten. Grappig genoeg lukte het ze niet om van mening te verschillen en bleken ze het uiteindelijk volledig met elkaar eens te zijn. Vandaar dat de ondertitel van het artikel ‘A failure to disagree’ is.

Klein en Kahneman concluderen dat intuïtieve besluitvorming zoals beschreven in RPD, voldoet aan de kenmerken van systeem 1. “They are automatic, arise effortlessly, and often come to mind without immediate justification”.

Dat lijkt te impliceren dat snelle expertise meestal onbetrouwbaar is. Maar Klein en Kahneman komen met een intervenierende constructie: de validiteit van de omgeving waarin de besluitvorming plaats vindt. In een hoog valide omgeving vertonen de genomen acties en de daarbij horende effecten een voorspelbaar gedrag. Elke keer als je een brandende papiercontainer verzuipt gaat het vuur uit. Dat is betrouwbare kennis en kun je dus automatisch toepassen.

In een laag valide omgeving is er nauwelijks sprake van voorspelbaarheid, zoals in veel economische vraagstukken. Niemand weet hoe de economie er over een jaar of drie bijstaat en of je al je aandelen in fossiele brandstoffen moet verkopen.

“Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation (training and feedback are important). This we call high validity environments: cues will most of the time lead to the same consequences.”

Onzekerheid is de tweede variabele.

Nu zou je misschien denken dat omgevingen met een hoge validiteit ook altijd een zekere uitkomst geven. Helaas is dat ook niet waar, net zoals laag valide omgevingen niet altijd een hoge onzekere uitkomst hebben. Onzekerheid en validiteit zijn dus twee onafhankelijke variabelen die tegelijkertijd voorkomen.

Hoge onzekerheid zegt overigens ook weinig over de grootte van het effect. Het is niet zo dat hoge onzekerheid altijd catastrofaal hoort te zijn. Veiligheidshalve is het wel verstandig om hoog valide situaties met mogelijk catastrofale effecten toch vanuit system 2 te benaderen en niet te veel vertrouwen op je snelle expertise.

Je kan van de 2 variabelen validiteit en onzekerheid een kwadrantenmodelletje maken, zoals ik op de workshop gepresenteerd heb. Ik heb geprobeerd elk kwadrant te illustreren aan de hand van een spelvoorbeeld, om een beetje gevoel te krijgen wat de combinatie van de twee variabelen in de praktijk betekent.

Roulette is bij uitstek onvoorspelbaar en laag valide. Hoe vaak je ook met je systeem 1 hier probeert te slagen, de conclusie zal steeds zijn dat je geluk of pech hebt. Invloed op de uitkomst heb je niet. Of je met systeem 2 verder komt is weer een hele andere discussie waar ik hier niet verder op in ga.

Ook flipperen kent een onzekere uitkomst. Je weet nooit precies hoe de machine zal reageren op het balletje of hoeveel punten je totaal gaat krijgen. Het is wel zo dat je beter kunt worden in flipperen, je kan het leren. Daarmee is de omgeving wel hoog valide: snelle expertise is er betrouwbaar.

Schaken is een sport waar de expertise betrouwbaar is, ook de intuïtieve variant zoals je wel bij snelschaken ziet. De uitkomst van schaken is nauwelijks onzeker te noemen: je wint, verliest of speelt gelijk. Meer smaken zijn er niet.

Klaverjassen wordt sterk bepaald door de kaarten die je krijgt. Dat kans aspect maakt de validiteit laag, tenzij je zit te steken bij het delen natuurlijk. Maar daar gaan we even niet van uit. De uitkomst is ook niet heel erg onzeker.

De validiteit van verschillende brandtypen

In de workshop heb ik aan de deelnemers gevraagd in kleine groepen uiteen te gaan en te bespreken welke brandtypen er zouden passen in de vier kwadranten. Als we namelijk weten welke branden hoog valide zijn, weten we ook in welke omgevingen je snelle expertise betrouwbaar is.

Andersom is dan ook bekend welke brandtypen laag valide zijn, en kun je eerder risico beperkende maatregelen nemen met bijvoorbeeld een stoeptegel of een stopbord. Of dit idee gaat werken wist ik niet, zo zei ik er eerlijk bij. Het was dus een experiment, een uitprobeersel. Wat is daaruit gekomen? Hieronder zie je de brandtypen die uit de verschillende groepen gekomen zijn.

Bespreking

Laat ik er mee beginnen dat het geen gemakkelijke opdracht was. Het vergt nogal wat hoofdbrekens om de combinatie van variabelen te vertalen naar de praktijk. Los daarvan was er niet heel veel tijd beschikbaar, de workshop duurde inclusief theorie slechts drie kwartier.

Verder is onzekerheid als variabele lastig te gebruiken als het niet verder gedefinieerd is. Onzekerheid zegt namelijk alleen iets over de voorspelbaarheid van de uitkomst, niet over de grootte van het effect zelf. Voor sommige deelnemers was de vraag begrijpelijkerwijs dan ook een brug te ver.

Gelukkig leverde deze complexiteit voor anderen juist een uitdaging op, zodat er toch enkele resultaten te noteren vielen, zoals je in bovenstaande tabel kunt zien. Ik ga hier niet alle resultaten bespreken, maar wil wel mijn vier archetypische branden kort aanstippen.

De oude binnenstadsbrand is voor mij exemplarisch als ‘roulettebrand’. De onvoorspelbare preventieve staat van dergelijke panden leidt elke keer weer tot plotselinge branduitbreiding met gevaarlijke situaties voor bewoners en brandweerpersoneel. Zie de rapporten over Harderwijk en De Kelders. Niet vertrouwen op je expertise dus, en systeem 2 bijschakelen: controlelampjes en stoeptegels.

Bosbrand is volgens mij bij uitstek een flipperkastbrand. Je kunt prima uitrekenen hoe zo’n brand zich modelmatig ontwikkelt en welke variabelen daarbij een rol spelen en je kunt er zelfs een expert in worden. Maar je weet nooit welke combinatie van factoren op het moment X van kracht zijn en dat geeft toch een hoog onzekere uitkomst. Denk dan bijvoorbeeld aan de roemruchte bosbrand van het Roozendaalse veld in 1976 en de Veluwebrand van 20 april 2014.

Atmosferische tankbranden zijn mijns inziens schaakbranden: ze branden in hoge mate modelmatig en als je over de juiste expertise beschikt is de uitkomst niet onzeker, hooguit ongewenst. Ik denk wel dat de meeste brandweerkorpsen weinig ervaring hebben opgebouwd met tankbrandbestrijding en daarom kun je misschien beter toch niet vertrouwen op systeem 1.

Als ik puur naar de praktijk kijk, denk ik dat alle standaardbranden tot en met middelbrand onder systeem 1 betrouwbaar afgehandeld kunnen worden. Feitelijk is dat het skillbased deel van de Sturingsdriehoek. Welke brandtypen daar onder vallen kan per verzorgingsgebied verschillen. Om mijzelf maar eens te citeren: iedereen is specialist van zijn eigen verzorgingsgebied.

De laatste categorie, lage validiteit en lage onzekerheid is misschien wel de meest lastige variant. Welke brandtypen zouden daaronder vallen? Ik dacht onder andere aan vrachtwagenbrand. Niemand heeft daar echt veel ervaring in, toch is de uitkomst zelden onzeker. Het voorstel vanuit de werkgroepjes, brand in een parkeergarage, past er wellicht ook in, hoewel ik zelf denk dat de onzekerheid van bijvoorbeeld ondergrondse parkeergarages hoog is.

Conclusie

De vraag over validiteit en onzekerheid is een relevante factor voor omgevingsbewuste commandovoering. De operationalisatie van de twee variabelen in vier modeltypes blijkt echter niet zo eenvoudig. Daar gaat nog wel wat denkwerk aan te pas komen.

Het is de vraag of dat denkwerk tijdens incidentbestrijding heel zinvol zal zijn, daarvoor blijkt het te lastig. Wel denk ik dat inzicht in brandtypes, validiteit en onzekerheid een belangrijke factor is in de preparatie van brandweerkorpsen. Het bepaalt bijvoorbeeld voor welke incidenten je ondersteunende plannen wilt maken, welke procedures je nodig acht en misschien belangrijker nog, welke maatregelen uit de vergevingsgezinde infrastructuur je toe wilt passen: welke stopborden, richtingaanwijzers en stoeptegels ga je activeren?

De alarmcentrale kan hier een belangrijke rol in spelen: als zij monitoren bij welke incidenten de validiteit en onzekerheid een rol spelen, kunnen ze aanvullende maatregelen organiseren ter ondersteuning van de eenheden ter plaatse.

De grote waarde van deze exercitie is voor mij dat je er toch weer eens op gewezen wordt hoe onbetrouwbaar snelle expertise eigenlijk is en hoe feilbaar mensen zijn. Weliswaar zijn er brandtypen waarbij door een hoge validiteit de expertise betrouwbaar kan zijn, maar het is wel de vraag in hoeverre de betrokkenen dan ook voldoende ervaring hebben. Ik wil je deze waarschuwing van Klein en Kahneman dan ook niet onthouden.

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Wie echter niet zeker is of zijn antwoorden wel betrouwbaar zijn, kan altijd nog de goede vragen stellen en daarmee zijn expertise etaleren, zegt Eli Goldratt ter afsluiting.

“An expert is not someone that gives you the right answer, it is someone who asks you the right question.”

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 5 juni 2020

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie?

Leestijd: 6 minuten

Helaas, helaas, helaas, ik kon er niet bij zijn op 29 juni 2015, de promotie van Jelle Groenendaal over frontlijnsturing. Zo veel onderzoek wordt daar niet naar gedaan, dus eigenlijk moet je dan wel bij zo’n gebeurtenis aanwezig zijn, vind ik. Maar goed, daar is dan gelukkig nog het boek. En het is een belangrijk boek. Niet eens zozeer door de antwoorden die Jelle geeft over de effectiviteit van frontlijnsturing, want daar valt nog wel wat over te discussiëren.

Het zijn vooral de vragen die Jelles onderzoek (impliciet) oproept die het een must read maken, en dan met name hoofdstuk 5 over ethisch leiderschap. Soms is een goede vraag stellen namelijk belangrijker dan een antwoord geven. Zeker in die gevallen waar er geen absolute waarheid bestaat, omdat elke situatie eigenlijk anders is en dat is frontlijnsturing natuurlijk. Niet voor niets zei Ricardo Weewer op elk dilemma uit zijn lectorale rede al: “het hangt er van af”.

Effectiviteit frontlijnsturing

Waar hangt het dan van af, die effectiviteit van frontlijnsturing, zo kan je je afvragen. Nou, het blijkt van alles af te hangen, als je Jelles boek ook tussen de regels door leest. Van de ploeg die toevallig in dienst is, van de vakbekwaamheid van de mensen ter plaatse, van de ervaring die er met het incident is en met de cultuur van de betrokken brandweerorganisatie.

rode-kroonjuwelen-2
Tekening over de lectorale rede van Ricardo Weewer komt van de website www.kielcreative.nl

Als bij mij één ding is blijven hangen bij het lezen van dit boek is het wel het belang van de organisatiecultuur en de ongeschreven regels. Hoe gaan mensen met elkaar om, hoe vertrouwen ze elkaar, hoe bereid zijn ze om te sturen en hoe bereid is de rest tegelijkertijd om te volgen?

In die zin schiet de bestuurskundige benadering van frontlijnsturing eigenlijk tekort en is een antropologisch onderzoek wellicht meer van toepassing. Ik kom daar later nog op terug. Eerst maar eens een paar definities. “Frontlijnsturing kan gedefinieerd worden als het nemen van beslissingen door leidinggevenden die zelf ook in de frontlijn staan (..) en die deze beslissingen door frontlijnwerkers moeten laten uitvoeren. Frontlijnsturing onder hoge tijdsdruk staat binnen organisaties zoals defensie en de brandweer beter bekend als commandovoering”.

In deze boekbespreking beperk ik me tot het deel commandovoering. Het onderzoek gaat ook in op rechercheteams in de frontlinie maar dat heb ik eerlijk gezegd een beetje voor kennisgeving aangenomen. Het deel over de brandweer is veel interessanter. De volgende hoofdvraag staat in het onderzoek centraal: “Hoe effectief is frontlijnsturing binnen de grootschalige politiële opsporing commandovoering binnen de repressieve brandweerorganisatie?” Om die vraag te beantwoorden zijn er in totaal vijf deelonderzoeken uitgevoerd, waarvan drie bij de brandweer.

Foto: Wiel van der Randen (1931)
Foto: Wiel van der Randen (1931)

Ethisch leiderschap

Deelonderzoek één bij de brandweer gaat over ethisch leiderschap van Officieren van Dienst (OvD). 97 bevelvoerders van één korps kregen een vragenlijst te beantwoorden over in hoeverre zij de OVD ethisch leiderschap vonden vertonen. De uitkomst van die vragenlijsten is aangevuld met interviews met OVD’s om de uitkomsten te interpreteren.

In deelonderzoek twee zijn grootschalige oefeningen gefilmd en geobserveerd, aangevuld met interviews. En in deelonderzoek drie zijn tijdens echte incidenten OVD’s gefilmd met behulp van een helmcamera. “Gekeken is wat voor besluiten OVD’s genomen hebben, hoe zij deze besluiten tot uitvoering hebben gebracht en in welke mate deze besluiten door ondergeschikten zijn uitgevoerd”.

Uit het onderzoek van Jelle komt dat frontlijnsturing eigenlijk niet zo veel toegevoegde waarde heeft. “Frontlijnleidinggevenden lijken niet snel geneigd te zijn om beslissingen te nemen die afwijken van beslissingen die frontlijnwerkers meestal nemen. Daarnaast blijkt dat de uitvoering van de genomen beslissingen vaak gebrekkig is. De gedachte dat frontlijnleidinggevenden (kunnen) bepalen wat er allemaal in de frontlijn gebeurt, blijkt op basis van dit proefschrift een illusie te zijn”. Zo, laat die maar even op u inwerken.

Althans, dat was wel mijn eerste reactie toen ik de conclusie las. Zouden OVD’s echt zo weinig toegevoegde waarde hebben, zo vroeg ik mij af? Mijn eigen ervaring is namelijk wel anders, zowel toen ik nog zelf als OVD in de frontlijn stuurde als later in mijn rol als HOVD. Wat kan er hier aan de hand zijn, dat mijn ervaringen zo anders zijn dan de conclusie van het onderzoek? Laat ik eens een paar balletjes opgooien.

Sturingsdriehoek 2
  • De eerste vraag die je kan stellen is in hoeverre en hoe vaak leidinggevenden in de praktijk een afwijkende beslissing moeten nemen. Is het niet gewoon zo dat de meeste incidenten standaard zijn en dat er voor de OVD een coachende rol overblijft? Dat is in ieder geval wel de basis van mijn model over de sturingsdriehoek: er is vaak geen afwijkend besluit noodzakelijk en de rol van de OVD is dan simpelweg de ingezette lijn te bevestigen en te coachen, niet te sturen. Het is ook de centrale stelling van het recognition primed decisionmaking: onder tijdsdruk neemt men geen besluiten, maar doet men wat de ervaring uit het verleden heeft geleerd.
  • De tweede opmerking is dat de kwaliteit van de eerste inzet door bevelvoerders in de regel wellicht al zo goed is, dat afwijkende besluiten helemaal niet nodig zijn. Het is namelijk best lastig om objectief vast te leggen wat een goed besluit en / of een goede inzet is. Hoe zou je dat moeten beoordelen? Bij mijn weten is er geen objectief referentiekader voor een kwalitatief goede inzet beschikbaar. Want het hangt er van, toch? Van de situatie?
  • De derde opmerking gaat over het eventuele corrigeren van een gekozen inzet. Dat doe je niet door een inzet af te breken af te wijzigen, zo krijg je geleerd in de officiersopleiding en bevestigd in de praktijk, maar door aan te vullen en te compenseren op dat wat ontbreekt. Tenzij er acuut sprake is van risico’s voor de eigen veiligheid, dan breek je natuurlijk wel direct af. Maar die zijn er niet zo vaak.
  • De vierde opmerking legt een link naar het onderzoek ‘situationele commandovoering’ van de brandweeracademie. Daaruit komt dat er feitelijk geen sprake is van één commandosysteem, maar van drie: hiërarchisch, specialistisch en swarming. Toevallig is het korps waar de meeste onderzoeksgegevens vandaan komen dat van Amsterdam (dat riep bij mij wel een validiteitsdingetje op, maar die bewaar ik voor de liefhebbers). En Amsterdammers doen van nature aan swarming, waardoor de rol van de OVD inderdaad niet die van de sturende centrale leider is. En dat komt dan weer overeen met de aanbevelingen van het onderzoek naar situationele commandovoering. Dus dat past wel weer goed op elkaar.
browder2_jpg_opt372x580o0,0s372x580

Al met al zou ik de conclusie durven onderschrijven dat OVD’s inderdaad helemaal niet zo vaak (afwijkende) besluiten nemen, omdat dat in de praktijk ook helemaal niet nodig is, zie mijn vier balletjes in de lucht hierboven. Maar er is meer aan de hand, zo blijkt uit het onderzoek van Jelle.

Het onderzoek naar ethisch leiderschap toont namelijk aan dat het draagvlak van afwijkende beslissingen door een OVD in grote mate afhankelijk is van het draagvlak van de OVD zelf. Oftewel, een OVD die goed in het pulletje valt wordt beter gevolgd door de ploeg dan de OVD die niet geaccepteerd wordt. Om geaccepteerd te worden in de ploeg, moet je echter niet te veel afwijken van de standaards van de groep. Die twee eisen zijn eigenlijk niet te combineren.

Draagvlak paradox

Terecht laat Jelle hier een interessante paradox zien: om draagvlak te hebben voor een afwijkend besluit, mag een OVD eigenlijk niet afwijken van dat wat men normaliter acceptabel acht. De vanzelfsprekendheid van alledag. De kwaliteit van een OVD in de warme organisatie wordt dus vooral bepaald door zijn status in de koude organisatie, niet of hij het command and control model FABCM op de juiste wijze toepast of vaak traint.

Dat je je vak verstaat is een randvoorwaarde om de rol van frontlijnstuurman te mogen vervullen, het is echter geen legitimatie. In die zin is vakkennis een commodity: het is zo vanzelfsprekend dat je het hebt om überhaupt mee te kunnen doen, dat je er verder geen enkel leiderschapsrecht aan kan ontlenen.

Daarmee is de sturing die een OVD toe kan passen al bepaald voor hij ter plaatse komt. Zijn vrijheidsgraden heeft hij al eerder gewonnen of verspeeld in zijn reguliere verhouding tot de ploeg en zijn naam en faam in het korps. Het is de ultieme uiting van de brandweercultuur zoals ik  in dit artikel beschreef leren is ook verhalen vertellen en het is ook de grote vraag die het proefschrift van Groenendaal ons uiteindelijk stelt: hoe dichten we de paradox tussen de frontlijnstuurders en de frontlijnwerkers?

Zoals gezegd denk ik dat de antropologie op die vraag een passender antwoord kan geven dan de bestuurskunde. Het is de grote verdienste van dit boek van Jelle Groenendaal dat die vraag nu zo duidelijk op tafel ligt. Misschien een mooi thema om eens in de Wetenschappelijke Raad Brandweer (*) te tafelen. Tot die tijd moet u het doen met het boek Frontline Command en dat is zeker geen straf.

(*) als die nog bestaat.

Je kan het boek online downloaden en wel hier.

De informatieparadox: waarom meer niet altijd beter is.

Leestijd: 3 minuten

Tijdens de corona pandemie zei Rutte dat je in crises met 50% van de informatie 100% van de besluiten moet nemen. En ja, dat is lastig, zo voegde hij er aan toe. Want mensen willen heel graag zo veel mogelijk informatie om het juiste besluit te nemen. Maar je kan ook teveel informatie willen hebben. Dat is de informatieparadox

Information can tell us everything. It has all the answers. But they are answers to questions we have not asked, and which doubtless don’t even arise.

jean baudrillard

Onlangs liet een informatiemanager mij zien wat hij allemaal kon met het Landelijk Crisis Management Systeem LCMS. LCMS is kort gezegd een vorm van netcentrisch werken waarbij de aangesloten commandocentra tijdens een incident in principe allemaal tegelijkertijd over dezelfde informatie kunnen beschikken.

Maar LCMS is tevens een platform waarop data en informatie uit andere systemen geprojecteerd kan worden. En dat was precies wat ik te zien kreeg: een kaartje van de omgeving van een incident, met daarin getekend de afgesloten straten, de opgestelde eenheden en de getroffen gebieden. Naast nog een paar andere gemarkeerde objecten, die ik niet zo snel thuis kon brengen.

Een oud LCMS? Foto ANP

De informatiemanager ging enthousiast door en vertelde dat hij ook nog de rookontwikkeling in zou kunnen tekenen, schadecirkels toevoegen, en wat het crisisteam allemaal nog maar meer wilde. Het moet gezegd, het is indrukwekkend wat je allemaal met LCMS kan.

Informatieparadox

En daar zit gelijk ook een valkuil: er kan zo veel mee, dat het risico bestaat dat je op zeker moment maar informatie blijft zoeken en toevoegen die de besluitvorming uiteindelijk vertraagd of steeds moeilijker maakt. Ik zou dat de informatieparadox willen noemen: in sommige gevallen is meer informatie niet beter, maar slechter. Het stelt de besluitvorming uit en maakt het moeilijker om tot een goed oordeel te komen.

De paradox wordt versterkt in die situaties waarin er grote tijdsdruk en onzekerheid is en men zich niet comfortabel voelt om op basis van de beschikbare gegevens tot goede besluitvorming te komen. Dan is de verleiding groot om nieuwe informatie te gaan zoeken en projecteren, in de hoop dat er een doorslaggevend argument aanwaait om richting te kiezen.

In de tijd die daarvoor nodig is, zal het incident zich echter ook verder ontwikkelen en uiteindelijk weer zover gaan afwijken van de al verzamelde informatie, dat de kans groot is dat je al weer achter de feiten aanloopt en er een nieuwe slag noodzakelijk is. Op zo’n moment gaat je crisismanagement op crisismodderen lijken. Niet fijn.

Tips voor de informatieparadox

Bovenstaande is geen pleidooi om LCMS af te schaffen, integendeel. Ik zie het als een karakteristiek van het systeem dat zich in sommige situaties zal voordoen. En waarvoor je moet proberen maatregelen te nemen om al te lang crisismodderen te voorkomen. LCMS vraagt dus niet alleen om de juiste hard skills, maar ook om adequate soft skills. Drie tips:

  • Probeer zo snel mogelijk je doel te bepalen in de besluitvormingscyclus. Dat geeft richting aan het zoeken naar informatie die nodig is om die doelen ook daadwerkelijk te halen en is tevens het filter om overbodige informatie te skippen.
  • Beperk het stuurloos informatie verzamelen en plotten zo veel mogelijk. Wees voorzichtig met bottom up aangeboden informatie, ga dat niet allemaal centraal behandelen. Dat kost veel tijd en denkkracht. Wees daarbij ook beducht voor information overload, die steekt de kop op zonder zich te melden en verstopt je besluitvorming zonder dat je het door hebt.
  • Wijs bij complexe incidenten iemand aan die als enige taak heeft om de besluitvorming van het crisisteam te monitoren en die waarschuwt wanneer het crisismodderen begint of information overload ontstaat. En trek dan tijd uit om even over jullie zelf te praten, waar de voetangels en klemmen zitten en wat verbeterpunten zijn.
Controle ruimte van nieuw oefencentrum brandweer Rotterdam uit 1993. Foto ANP Paul Stolk.

De informatieparadox wordt ook wel eens de information bias genoemd. Het is een volkomen normale uiting van groepsbesluitvorming in onzekerheid onder tijdsdruk. Niets om je druk over te maken als het je overkomt, maar je moet er wel even wat aan doen.

Naast de drie bovenstaande tips is het belangrijk om het een keer te ervaren in een oefening. Dat vergroot de herkenning van de informatieparadox als hij zich voordoet in de praktijk en verbetert uiteindelijk het crisismanagement. En daar was het uiteindelijk om te doen, nietwaar?

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ kijk daar voor meer blogs over dit onderwerp.

De (ir)rationaliteit achter het kopen van tijd bij besluitvorming onder tijdsdruk

Leestijd: 3 minuten

Het kopen van tijd klinkt als een logische oplossing voor besluitvorming onder tijdsdruk. Toch is er iets mee: het gaat er uit van uit dat de besluitvormer een rationele beslissing neemt. Maar is dat ook zo?

Ik hoor de laatste tijd uit allerlei hoeken en gaten discussies komen over het kopen van tijd als tactisch hulpmiddel bij commandovoering. Laat ik beginnen met te zeggen dat tijd kopen op zichzelf een goede tactiek is. Als je niet zeker weet wat je wilt gaan doen is het soms handig om een besluit uit te stellen en even af te wachten hoe het incident zich ontwikkelt.

Ik vergelijk het wel eens met oversteken over een weg met autoverkeer. Als het verkeer rijdt kan je goed inschatten wanneer het veilig genoeg is om over te steken. Maar als de auto’s stil staan, wachtend tot hun licht groen wordt, is het verstandiger om even te wachten tot de boel weer rijdt. Dan koop je even tijd dus.

Besluiteloosheid

Vroeger zou men tijd kopen wellicht als besluiteloosheid hebben gezien. Er werd vaak stevige taal gesproken in de trant van dat elk besluit beter is dan geen besluit. Dat gaf tenminste duidelijkheid, besluiten nemen, zo vonden velen. En ook daadkracht, dat gaf het ook. Alles beter dan uitstel en niets doen.

Ik zelf geloof dat als je begrijpt waarom je een besluit neemt, elk besluit goed is. In die zin is weloverwogen geen besluit nemen, ook een besluit. Wat gegeven de omstandigheden soms de beste oplossing is.

Maar helaas zijn onze besluiten niet altijd weloverwogen. Er zijn allerlei mechanismen die de rationaliteit van ons gedrag en onze besluitvorming bedreigen. Zo kan tijd kopen wel degelijk uitstelgedrag zijn, besluiteloosheid gebaseerd op incompetentie. Dat is wat anders dan tijd kopen.

Irrationaliteit

Het kan ook zijn dat besluiteloosheid wordt veroorzaakt door het vechten of vluchten syndroom. Bij hevige angst of acute stress neemt je autonoom zenuwstelsel de boel over. Dat is geen besluit, maar een fysiologische reactie die je gedrag stuurt. Met als resultaat vechten, vluchten of verstijven; bevriezen. Dat lijkt op tijd kopen, maar dat is het niet.

Daarnaast wordt steeds duidelijker hoe omgevingsfactoren een (onbewuste) rol spelen bij onze besluitvorming. Onlangs publiceerden wetenschappers een artikel over de invloed van veel licht op gedrag.

“Bright light intensifies the initial emotional reaction we have to different kinds of stimulus including products and people,” she says. The team pointed out that the majority of everyday decisions are being made under bright lights, such as in an office. They suggest turning down the light to potentially help make more rational decisions that aren’t as much based on emotion”.

Dit blog heeft toch maar mooi het Algemeen Woordenboek der Nederlandse taal gehaald.

Het is maar een voorbeeld van hoe je besluitvorming wordt beinvloed door factoren waar je geen eens erg in hebt. Tegelijkertijd publiceerden andere onderzoekers een studie waaruit blijkt dat mensen niet in staat zijn tot rationele besluitvorming zonder emotie. Dat klinkt tegenstrijdig: “effective decision making is not possible without the motivation and meaning provided by emotional input”.

Bovenstaande voorbeelden zijn alle drie fysiologische processen die ingrijpen op ons gedrag. Daarnaast zijn er nog diverse cognitieve verstoorders van rationele besluitvorming, zoals de confirmation bias.

De kernboodschap van dit blog gaat echter niet zozeer over wat ons gedrag verstoort, maar dat ons gedrag wordt verstoord onder tijdsdruk.

We kunnen dan ook niet volstaan met het verbeteren van personen alleen, want die blijven feilbaar. Er zijn organisatorische en technische maatregelen noodzakelijk om de kwaliteit van besluitvorming en commandovoering te verbeteren, om vermijdbaar falen te helpen voorkomen.

Ik denk dan bijvoorbeeld aan automatische opschaling bij overschrijden van tijdcriteria en het introduceren van een schaduw leidinggevende die meekijkt of de commandovoering nog klopt. En wie weet is er nog wel een of ander appje te bedenken? Om maar iets te noemen.

Wat niet meer kan is voorzienbare fouten onder tijdsdruk achteraf als louter menselijke fout weg te zetten. Net zo goed als niemand in zijn eentje de held kan spelen, dat kan meestal ook alleen maar dankzij de andere teamleden.

Tijd kopen onder tijdsdruk klinkt dus als een logische clausule, maar als dat het enige gereedschap is wat geboden wordt aan de besluitvormers in de frontlinie kun je wachten op nieuwe fatale ongevallen. Omdat we weten dat onder tijdsdruk besluitvorming soms irrationeel is, zonder dat de besluitvormer zelf het op dat moment doorheeft.

Je kunt de veiligheid (van repressief optreden bij incidenten) niet alleen maar waarborgen door de mensen te verbeteren: je moet het hele systeem verbeteren. Gedrag, techniek, organisatie en context.

Daar geen organisatorische oplossing voor willen bieden is pas echt irrationeel en klinkt als wat James Reason een kwetsbare organisatie noemt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Op de themapagina kun je nog meer blogs vinden met dat onderwerp.

BOB, OODA en FABCM zijn allemaal eender

Leestijd: 3 minuten

Bevelvoering, commandovoering en besluitvorming zijn eigenlijk allemaal Plan Do Check Act cycli met haast. Het maakt dan niet zoveel uit of je BOB, IBOBBO dan wel FABCM gebruikt. Of OODA, om er nog maar eentje te noemen

In de Amerikaanse luchtmacht is John Boyd de held. Hij is een piloot die op basis van dogfights in Vietnam en Korea tot een besluitvormingsmodel kwam dat bekend staat als de OODA loop. Observe, Orient, Decide en Act. In een plaatje ziet dat er ongeveer zo uit:

OODA

Wat zijn status onder andere mythisch maakt, is het ontbreken van gedegen documenten achter de OODA-loop. Boyd had alles in een schriftje staan, en hij gebruikte een paar slides om zijn verhaal toe te lichten. Die handgeschreven teksten zijn inmiddels onderdeel van allerlei discussies over wie het bij het rechtste eind heeft. Ik ga daar nu niet verder op in, want ik wil het niet over de OODA loop zelf hebben.

Ik ga het ook niet echt hebben over de Plan Do Check Act cyclus van Deming, hoewel ik het toch niet kan laten om te zeggen dat ‘Act’ een afkorting is van ‘actualize’ en dus niet ‘handelen’ betekent. Daar was de ‘Do’ al voor bedoeld.

De ouwe getrouwe eenheden bevelvoeringsprocedure ga ik ook niet inhoudelijk uitdiepen. In dit blog heb ik alle stappen al eens opgesomd. BOB, ook zoiets: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Niks meer over zeggen. Kijken, denken, doen, ook klaar. Allemaal klaar.

Want eigenlijk zijn al die loops hetzelfde. Informatie verzamelen, er iets van vinden in het licht van je opdracht of doel, een besluit nemen en lekker gaan (laten) uitvoeren. Met de speelknop op repeat.

Het Recognition Primed Decision model (RPD) van Klein daarentegen is anders. De beslisser onder tijdsdruk slaat intuïtief een paar stapjes over en baseert zijn handelen op eerdere ervaringen. Dat is dus de recognition component.

Het key-woord hier is intuïtief. Het is dus geen rationeel besluitvormingsmodel, eerder een stimulus – respons. RPD is geen techniek, maar een eigenschap van mensen. Op zijn best is het ervaring, normaliter zijn het gewoontes en op zijn slechts is het een valkuil. Dan zit je gewoon faliekant verkeerd te herinneren of heb je de ervaring niet die benodigd is voor de situatie waar je in zit.

Dikke BOB

Wat doe je als je geen ervaring hebt met een incidenttype volgens de RPD? Ik denk dat je dan toch heel dicht tegen deze uitspraak van Cruyff aan komt: “ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt”.

Situational awareness is van essentieel belang om gevaarlijke situaties door RPD te voorkomen. Elk brandweermens moet een afwijking van de standaard kunnen herkennen en vervolgens aan de rem (durven) trekken. Om te voorkomen dat je met zijn allen in het ravijn stuitert.

En dat ravijn moet je al van enige afstand kunnen herkennen. Niet doorlopen tot de rand om daar naar beneden te kijken of het echt zo diep is. Je weet nooit welke onverwachte gebeurtenis je kan overkomen waardoor je opeens in het dodelijke gat verdwijnt. Aan het eind van je ervaring begint namelijk je dodelijk ongeval. Hou daarom altijd een extra line of defense in reserve.

Besluitvorming en bevelvoering op zichzelf zijn wat mij betreft wel uitontwikkeld. Een nieuwe loop gaat het verschil niet maken, denk ik. De echte winst zit volgens mij in het ontwikkelen van situational awareness, het vullen van mentale modellen met al dan niet virtuele ervaring en het bespreekbaar maken van de cultuur die maakt dat we eigenlijk te vaak te ver gaan, waardoor we tijdens moeilijkheden niet meer gered kunnen worden.

Resilience is er ook voor de brandweer, maar dat komt niet vanzelf. Improvisatie is namelijk meer dan niks vooraf regelen en het er op gokken dat je wel een list verzint als het er op aan komt. Want van die loop staat de repeatknop soms onverwachts uit.

Besluitvorming onder tijdsdruk wordt beter door reflectie

Leestijd: 3 minuten

Besluitvorming onder tijdsdruk verwordt al gauw tot improvisatie gebaseerd op intuitie. Zo groeit de ervaring, denkt iedereen, en dat is goed. Uit onderzoek blijkt nu dat artsen veel minder fouten maken als ze reflecteren op hun acties. Maar dan moeten ze wel op tijd naar bed.

In het NRC van 9 november 2013 staat een interview met Noreena Hertz, onder de kop ‘we zijn irrationeler dan we denken’. Hertz is hoogleraar economie die vooral bekend is geworden door haar publicaties over globalisering.

Een paar jaar geleden kreeg ze last van een mysterieuze aandoening waardoor ze langs veel artsen kwam. Het viel haar daarbij op dat al die artsen er nogal verschillende manieren van besluitvorming op na hielden en ze besloot zich te verdiepen in besluitvorming en dan met name de irrationaliteit ervan. Dat leidde uiteindelijk tot het boek “Eyes wide open”.

20HERTZ-popup
Deze tekening komt uit een artikel van Hertz in The New York Times, why we make bad decisions.

Reflectie

Kern van het boek is dat je experts niet altijd op hun woord moet geloven. Volgens Hertz wordt er bij 1 op de 5 patiënten een foute diagnose gesteld, dat is dus 20% fout. (Tegelijkertijd gaat dan ook wel weer 80% goed, dus we moeten niet overal een probleem van maken)

De vraag is natuurlijk hoe die fouten ontstaan. Daarover zegt Hertz dat ze deels ontstaan omdat artsen onder tijdsdruk ter plekke moeten beslissen. “Artsen die op de spoedafdeling van een ziekenhuis werkten, vertelden me allemaal dat ze in één oogopslag belangrijke beslissingen moeten nemen en dus geen tijd hebben om na te denken”.

Tot zover lijkt het verhaal van RPD en Klein dus op te gaan over intuïtie. Maar daarna komt iets interessants: “Artsen die nadien nog reflecteren over hun beslissingen, maken minder vaak foute inschattingen. Overmoedige artsen maken vaker fouten”.  

Oftewel, om het mentaal model te verrijken en te verbeteren is een evaluatie annex reflectie noodzakelijk. Leren uit ervaring an sich is dus niet genoeg om structureel te verbeteren.

Leercyclus van Kolb

Eigenlijk wisten we dat al uit de leercyclus van Kolb. Kolb beschrijft vier leerstijlen: concreet ervaren, reflecteren, theoretiseren, experimenteren en weer ervaren. Om structureel te leren (tweede orde leren) moet eigenlijk de hele cyclus doorlopen worden, ook al heeft iedereen zijn eigen favoriete leerstijl.

Hier zit dus ook gelijk het probleem: een theoreticus heeft niet zoveel zin om zijn gedachten in de praktijk uit te proberen. En voor veel operationele mensen is reflecteren en theoretiseren geen aangeboren behoefte. Zaken als after action review, toolboxmeetings en debriefings zijn dus onmisbaar om een operationele dienst continu te laten verbeteren en minder risico’s te laten lopen door foute besluitvorming.

Leercyclus Kolb
De leercyclus van Kolb

Nachtrust

Over foute beslissingen gesproken dan tot slot nog een interessante quote over nachtrust en de relatie met besluitvorming. Onvoldoende slaap leidt namelijk tot slechtere besluiten. Fysiek gesproken gedraag je je dan alsof je twee of drie glazen alcohol gedronken hebt.

De Britse geheime dienst had deze wetenschap volgens Hertz in haar bedrijfsvoering geïnstitutionaliseerd. “Het voormalig hoofd van de Britse geheime dienst vertelde dat telkens als er crisis uitbrak, van gijzeling tot terrorismedreiging, een paar mensen uit de top direct het bevel kregen om te gaan slapen totdat zij moesten aantreden. Voor belangrijke beslissingen moet je kunnen rekenen op iemand die helder een beslissing kan nemen”.

De conclusie is helder: als je de besluitvorming onder tijdsdruk wilt verbeteren moet je meer reflecteren en op tijd naar bed. Wie weet valt het te combineren.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Daar vind je meer blogs over dit onderwerp.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑