Wanderings

Tag: Surprise

Fake foto’s van crises op internet

Leestijd: 5 minuten

Fake foto’s van crisis kom je steeds vaker tegen op intenet. Op dit blog komen er langzaam steeds meer voorbeelden bij.

De afgelopen week was de ramp in Houston door de orkaan Harvey ruim in het nieuws. Er kwamen veel beelden van ondergelopen straten en huizen voorbij, drijvende eilandjes van vuurmieren, krokodillen in achtertuinen en ontploffende fabrieken. Van alles, eigenlijk.

In die brij aan beelden kwam ook een foto langs van een ondergelopen luchthaven, waar de vliegtuigen tot aan het staartstuk kopje onder waren gegaan. Houston Airport, we have a problem, zo was je geneigd te denken.

Het zag er heftig uit en van diverse kanten kreeg ik de foto geappt, gemaild en getweet. Allemaal in lage resolutie, dus ik besloot een dikkere foto te gaan zoeken op internet. Eén van de eerste hits die voorbij kwam was een link naar de website van BGR (Boy Genius Report), een soort Amerikaanse nu.nl voor mobiele media. En daar stond dat het een fake foto was. Speciaal gemaakt voor een artikel over het effect van een stijgende zeespiegel op luchthavens.

“The picture was actually made by digital artist Nickolay Lamm for search engine company StorageFront as part of a series showing the effect on rising sea levels. The picture most widely being circulated shows what LaGuardia airport would look like after 25 feet of sea level rise.”

Nep dus. En dat is niet de enige fake foto van crisis op het internet. Uit het RAM geheugen van Rizoomes kwamen direct nog 2 voorbeelden boven drijven. De eerste is niet eens van heel lang geleden, de bomaanslag op de luchthaven Zaventem. Al vrij snel na de explosie circuleerden er al foto’s over het internet die door bewakingscamera’s genomen zouden zijn. In sommige tweets werd er nog wel een slag om de arm gehouden, zoals in onderstaand voorbeeld.

Toch tuinde de VRT er in, waarschijnlijk in the heat of the moment. Het bleken oude beelden te zijn van een aanslag op het Russische Domodevo Airport uit 2011.

Het is goed dat de de VRT dit openlijk toegaf, zodat hun lezers ook begrijpen dat media fouten kunnen maken bij de beoordeling van nieuws afkomstig van internet en social media. En dat het voor de lezers ook een troost is als ze er zelf ingetuind zijn. Kennelijk is check, check dubbelcheck in deze tijden niet waterdicht meer.

Maar de VRT is niet de enige die in de fake foto valkuil is getrapt.

Op 31 mei 2009 verdween een toestel van Air France AF447 met 228 personen aan boord van de radar. Er werd enkele dagen naar gezocht en op 2 juni werd het wrak gelokaliseerd. Hoewel de Brazilianen in vijf dagen tijd grote delen van de romp hadden geborgen, zou het nog twee jaar duren voor de rest van het vliegtuig met de zwarte dozen gevonden werden.

Vrij snel na de eerste berging verschenen er opeens foto’s op internet, die gemaakt zouden zijn tijdens de crash. Er werd geclaimd dat duikers de beelden op gevonden smartphones van passagiers hadden ontdekt.

Zoals te verwachten was onder dergelijke omstandigheden, zagen de foto’s er wazig uit. Kennelijk was het staartstuk van de romp gescheurd, zo suggereerden de beelden, en werden mensen uit het vliegtuig gezogen. Voor de Braziliaanse omroep PAT zag het er realistisch genoeg uit om het op TV als nieuws te brengen.

Maar nee dus, ook dit bleken fake foto’s van crisis op internet. En wel uit de TV serie ‘Lost’, die indertijd op de buis te vinden was. Ik heb die serie toen niet gevolgd en hij staat ergens op de DVD plank om nog eens fijn te gaan bingewatchen. Ik was dus niet bekend met hoe die serie er uit zag en bij mij leefde een soort van onmogelijk ongeloof over de beelden, maar zeker weten deed ik het ook niet.

Gelukkig wisten veel andere surfers het wel, en werd er druk gecorrigeerd op internet. Naast veel fake foto’s is er ook veel fake recovery, zal ik maar zeggen. Sommige sites, zoals Snopes, hebben er zelfs hun single topic van gemaakt.

All the latest rumors, urban legends, myths and misinformation gathered together in one nifty list.

Nu ik dit zo schrijf, merk ik dat het allemaal aviation gerelateerde beelden zijn die in dit blog beschreven zijn. Gezien mijn achtergrond natuurlijk ook helemaal niet zo vreemd. Er zullen vast ook wel fake foto’s van andere rampen op het internet te vinden zijn, maar daar heb ik niet naar gezocht. Dit zijn al genoeg voorbeelden om je te waarschuwen voor fake foto’s van crisis.

Wees dus voorzichtig met het beoordelen van beeldmateriaal op het net en social media, zelfs als het van traditionele media komt. Gebruik het liefst informatie uit meerdere bronnen als het kan, en als je de luxe hebt om tijd te kopen voordat je iets met de foto’s doet, is dat zeer aan te raden. En mocht je nog mooie voorbeelden hebben van fake foto’s, stuur ze dan naar info@rizoomes.nl. Als ze fake genoeg zijn, zet ik ze er bij.

Update 13 juli 2018

Op 13 juli 2018 zag ik een filmpje op LinkedIn over een ondergelopen luchthaven. Mumbai Airport flooded, stond er bij. Vanwege een niet aflatende regenbui die nu al vier dagen duurde en honderden vertragingen had opgeleverd. Kijk maar eens even.

Daar moest ik meer van weten. Dus even googelen op ‘Mumbai Airport Flooded’. Uit die zoekresultaten bleek dat het een fake filmpje was. Dat wil zeggen, het filmpje was wel echt, maar eerder gebeurd en op een andere plaats, namelijk in Mexico: Benito Juárez International Airport in 2017. En verdomd, daar stond het filmpje. Kennelijk was het niet voor de eerste keer gebruikt om de boel te neppen. “The clip can be found on YouTube as Houston airport after Hurrican Harvey, Hyderabad airport and Bangalore airport.”

Maar zegt de website boomlive.in erbij: “Like Mumbai, flooding is a common occurrence in Mexico City during the monsoon season due to an inadequate drainage system that hasn’t kept up with explosive population growth as well as garbage that blocks drains.” Dus het is ook weer niet zo gek dat mensen het filmpje geloven. Bovendien lijken alle luchthavens op elkaar, zeker als je er nog nooit geweest bent. Weer een mooi voorbeeld van fake video’s van crises op internet.

De terugkeer van de Act of God

Leestijd: 6 minuten

Met de verkiezing van Trump tot president van Amerika is de toekomst van sommige groepen bedrijven, organisaties en mensen plotsklaps een stuk onzekerder geworden. De bestaande risico- en crisismanagementplannen moeten worden uitgebreid met een nieuw hoofdstuk. De Act of God is terug.

Een kleine geschiedenis risicomanagement

Pas toen ik het boek ‘Vuur en beschaving’ van Joop Goudsblom had gelezen besefte ik dat mensen vroeger alles kwijt waren na een brand en ook niets terug kregen omdat er geen verzekeringen bestonden. Mensen waren letterlijk aan de goden overgeleverd, aan hun familie of aan de liefdadigheid. Je kon er zelf niet zo veel aan doen. In die zin werd brand gezien als een ramp in de categorie overstroming, aardbeving en bliksem: een Act of God. Als Hij het wil.

Naarmate de beschaving vorderde en de rationaliteit in de samenleving toenam, groeide langzamerhand de overtuiging dat er wel iets meer viel te zeggen over het ontstaan van ongevallen. Sowieso kon je iets doen aan preventie: geen houten huizen meer bouwen en slechts vuurtjes stoken in daarvoor bedoelde plaatsen, die na gebruik afgedekt moesten worden.

Couvre feu, zoals de Fransen het noemde, was een stadsronde bij het vallen van de avond door een brandwacht, die iedereen verordonneerde om de vuren te doven. Later is dit gebruik in Engeland overgenomen en verbasterd tot curfew. Tegenwoordig is een curfew een avondklok: na een bepaalde tijd mag je je niet meer op straat begeven. Of je mag het land niet meer in voor (on)bepaalde tijd als je uit het verkeerde land komt.

Naast preventie werden er ook verzekeringen in het leven geroepen, gebaseerd op de vorm van onderlinge contracten om schepen en hun lading te verzekeren. Niet uit liefdadigheid, maar uit commerciële motieven. Na de grote brand van Londen in 1666 ontwikkelde het brandverzekeringswezen zich tot een lucratieve branche. Dat wilde men niet nog eens mee maken.

Brandverzekeringen zijn daardoor ook nooit wettelijk verplicht gesteld, omdat mensen zelf wel beseften dat het verstandig was er één af te sluiten. “Voor de personen in kwestie was het altijd een beslissing die gebaseerd was op een rationele keuze,” zo schrijft Goudsblom, “maar deze rationaliteit kon alleen maar functioneren als een groot aantal mensen dienovereenkomstig zouden handelen.”  En dat is dus een vorm van beschaving.

Force majeure

Het verkleinen van de kans (door preventie), het bestrijden van de brand (door de brandweer) en het beheersen van de effecten (door verzekeringen) waren de eerste stappen op weg naar het moderne risicomanagement, waarbij de Act of God een steeds kleinere plaats in zou nemen in het rijtje oorzaken van rampen. Toch bleef overmacht, of de force majeure, nog lange tijd een uitsluitingsbeginsel bij verzekeringen en onderlinge aansprakelijkheid en daarmee ook in het risico management.

“The concept of force majeure, which originated in French law and is translated to English as “superior force”, is a French term used to describe events that are “acts of God”, acts of government, and any other unexpected event beyond the control of the parties within a contract.”

Force majeure kent drie criteria. In de eerste plaats mag je niks te maken hebben met de oorzaak of het ontstaan van een ramp. In de tweede plaats moet het ongeval onvoorzienbaar zijn; je mocht het dus niet hebben zien aankomen, want dan had je kunnen ingrijpen. En in de laatste plaats moet je ook de gevolgen van de ramp niet hebben kunnen voorkomen.

Niet in alle landen wordt force majeure op deze manier ingevuld. In Tennessee bijvoorbeeld wordt de volgende definitie van Act of God gehanteerd:

“An ‘Act of God’, and ‘any misadventure or casualty is said to be caused by the ‘Act of God’ when it happens by the direct, immediate, and exclusive operation of the forces of nature, uncontrolled or uninfluenced by the power of man and without human intervention … [and] must be of such character that it could not have been prevented or escaped from by any amount of foresight or prudence, or by the aid of any appliances which the situation of the party might reasonably require him to use’”

Ongeacht welke definitie je volgt, de reikwijdte van de Act of God wordt steeds kleiner: overstromingen zijn voorzienbaar als je in rivierbeddingen gaat wonen, bosbranden zijn in sommige gebieden niet onverwacht, en de effecten van aardbevingen zijn deels te mitigeren met andere manieren van bouwen.

Tegenwoordig is er in het risico management dus ook nauwelijks meer plaats voor de Act of God. Er is zoveel bekend over de oorzaken en gevolgen van rampen, dat je nauwelijks meer kunt zeggen dat een ramp onvoorzienbaar is geworden. Voor veel van dergelijke rampen en crises zijn respons plannen te maken en te beoefenen, dus je kan het ook bestrijden.

Bovendien zijn veel risico’s te verzekeren. Dat geldt zowel voor bedrijven als voor overheden. Tot zover de geschiedenis van de Act of God, waarbij rationaliteit hand in hand met beschaving opliep.

De Act of God is terug met Trump

Maar zoals dat gaat met de Act of God, volledig onverwacht is hij weer helemaal terug. Sinds de Verenigde Staten een nieuwe president heeft met een zeer actief twitter account zijn de onvoorzienbare bedreigingen en schades hand over hand toegenomen. Om maar eens het voorbeeld van Boeing te noemen:

Via zijn twitter account heeft Trump al meerdere frontale aanvallen geplaatst op bedrijven zoals Boeing, Lockheed Martin en Vanity Fair. Ford en General Motors zijn zich ondertussen hard aan het beraden hoe ze moeten reageren op deze terugkeer van de Act of God. Met 140 tekens plegen de twee machtigste duimen van de VS namelijk een heftige aanslag op de reputatie en winstgevendheid van je bedrijf of instelling (de Environmental Protection Agency EPA ligt zwaar onder vuur) die de levensvatbaarheid ernstig in het gedrang brengt.

En dat zonder enige vorm van twijfel of overleg bij de president. Trump gedraagt zich als de nieuwe baas van de Olympus, die meent het alleenrecht op de waarheid en het ‘goed’ en ‘fout’ te hebben. Zijn acts zijn the Acts of God, een force majeure.

Hoe moet je daar nu mee om gaan? Duidelijk is dat de oude risico- en crisismanagementplannen een aanvulling behoeven. Scott Farrell, een Amerikaans expert in crisis management, zegt dat er geen standaard antwoord op de aanvallen van Trump is te verzinnen.

“The only thing that applies, no matter the issue, is speed. Slow kills companies fast in a Twitter conversation.”

Scott Farrell

Maar wellicht kunnen we ons ook laten inspireren door theologische concepten om een risico management strategie te bedenken. Laat ik er eens vijf noemen:

  • Roep zijn toorn niet over u af. Hou je gedeisd als je in één van de hot spots zit van Trump: immigratie, banen voor het volk, gezondheidszorg en handel.
  • Schrijf u bij in het Pantheon. Vaar een koers die de president wel bevalt en wordt zijn vriend. Gun hem zijn PR successen en ga verder je eigen weg. Dit is bijvoorbeeld de koers van Ford en Amazon.
  • Verjaag de goden met rituelen. Organiseer maatschappelijke weerstand en optochten tegen hufterig gedrag, verenig gelijkgestemden. Zoals bijvoorbeeld de Women’s March in Washington.
  • The obstacle is the way. Maak van zijn smet jouw kracht. Vanity Fair plaatste na de aanval van Trump een banner op hun website met de tekst: “The magazine that Trump don’t want you to read.” Het leverde ze 40.000 nieuwe abonnees op.
  • Don’t be the turkey. Zei Nicholas Taleb. De Act of God is een Black Swan. Maak de zwarte zwanen wit, en bevorder antifragiliteit. Wordt sterker door tegenslag, leer van gebeurtenissen zoals Hydra: groei 2 koppen terug voor elke kop die wordt afgehakt.

Hoe dan ook, de Act of God is terug, zo werd in de eerste week Trump duidelijk. Misschien dat Goudsblom zijn licht van de beschaving er nog eens over kan laten schijnen. Het worden leerzame tijden.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘surprise’.

Hoe word je brandweerbaar?

Leestijd: 5 minuten

Brandweerbaar is een samentrekking van brandweer en weerbaar. Weerbaar tegen agressie en geweld, misschien zelfs wel tegen aanslagen.

In de eerste week van januari 2017 liepen de discussies net als vorige jaren hoog op over geweld tegen de hulpdiensten tijdens Oud & Nieuw. En terecht; wat er in die nacht gebeurt, is niet aanvaardbaar. Maar tegelijk ook zo structureel aanwezig in de maatschappij dat je er met een vuurwerkverbod niet bent. Dat haalt hooguit bepaalde uitingen van agressie weg, maar niet de (oorzaak van) agressie zelf.

Ik ga hier niet beschrijven hoe je dat laatste zou moeten aanpakken. Ik heb eerlijk gezegd ook geen idee. Wat ik wel weet is dat de brandweer en andere hulpdiensten zich beter moeten wapenen tegen die ontwikkelingen. Ze moeten hun weerbaarheid vergroten. Brandweerbaar worden.

In dit blog wil ik een aanzet tot het proces van brandweerbaarheid geven. En die begint op een heel ander moment: namelijk bij een workshop van Maureen Sarucco over haar project rondom de Nucleair Security Summit (NSS). Ik kende Maureen al van jaren daarvoor als directeur openbare orde en veiligheid van de stad Amsterdam.

Zoals dat bij haar vaak gaat, verschoof de discussie tijdens de workshop al snel van de projectorganisatie naar het grote verhaal achter veiligheid. Op zeker moment ging het over de kwalificatie van een groot incident en waarom er niet verder was opgeschaald naar Grip 3. Glimlachend liep ze naar het midden van de zaal, keek in de rondte en zei dat ze zich niet kon voorstellen dat het geen Grip 3 zou worden als zij vond dat het Grip 3 moest zijn. “Jullie moeten zelfbewuster zijn van je eigen organisatie in het totaal van de keten. Je moet wel opkomen voor jezelf natuurlijk.”

In de zaal begon het kwartjes te regenen. Het ging dus niet zozeer over Grip 2 of 3 of het rampenplan, maar over jouw positie als organisatie ten opzichte van anderen. Die positie wordt grofweg bepaald door 2 zaken: wat gebeurt er om je heen en wat wil je zelf? Ja, het klinkt zeer logisch als ik het zo beschrijf, maar wat is de standaard, wat is normaal als elk groot incident een afwijking is?

In onzeker gebied is het soms lang zoeken naar logica.

Ik moest weer aan dit moment denken toen ik van de week alle discussies rondom het vuurwerk en de agressie tegen hulpverleners aan het volgen was. Hoe is het toch mogelijk dat de hulpdiensten in dit soort kwesties elke keer aan het korte eind trekken? En laten we wel zijn, dit betreft natuurlijk niet alleen de agressie tijdens Oud en Nieuw. In de hele maatschappij neemt het geweld tegen hulpdiensten toe. Niet dat het vroeger overal koek en ei was. Ook toen waren er wijken waar je niet zonder politiebescherming ging optreden als brandweer. Maar die gebieden kende iedereen en stonden ruim bekend als no go area. Je hield er dus van tevoren al rekening mee.

Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard. Dat is wat er om de brandweer en hulpdiensten heen aan het veranderen is. Geweld is opeens onderdeel van de normale taakuitvoering geworden. En eerlijk gezegd verwacht ik dat de komende jaren die trend zich voort zal zetten. Het is niet tijdelijk, of slechts bij Oud & Nieuw. Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij.

Als je dat constateert, als je ziet dat het dat is wat er gebeurt om je heen, is de volgende vraag dus: wat wil je zelf? Wat vindt je daar van, wat ga je doen als hulpdiensten?

Mijn antwoord daarop is: de weerbaarheid van de organisatie vergroten.

We moeten BRANDWEERBAAR worden. Van strategisch tot operationeel niveau.

Op strategisch niveau ligt de start. Daar zal de discussie met bestuurders en bevoegd gezag gevoerd moeten worden over taakstelling van hulpdiensten en beheersing van agressie. Het is dan onontkoombaar dat vakbazen zich op politiek terrein gaan begeven, zoals Akerboom gelukkig al deed, deze week.

En ik weet dat het sinds Erik Nordholt uit den boze is om je regelmatig in publieke discussie te begeven, maar ik denk dat het niet anders meer kan. Als je vuurwerk en kerstboomverbranding wilt reguleren, dan wordt van hulpverleners verwacht dat ze optreden bij onregelmatigheden. Hoe denk je dat (dronken) omstanders reageren als je hun feestje komt verstoren met een grote straal water? Precies, dat lokt agressie uit.

Hulpdiensten moeten brandweerbaar worden gemaakt voor dit soort situaties op straat. In de eerste plaats vanwege de veiligheid en gezondheid van de hulpverleners zelf. Op strategisch niveau moeten er duidelijke grenzen gesteld worden over wat aanvaardbaar is en wat niet en op welke wijze de hulpdiensten kunnen optreden.

Dit ligt in het verlengde van een blog dat ik schreef over de rol van de brandweer in de continuïteit van het maatschappelijk proces. Voorzienbaarheid, proportionaliteit en bestrijdbaarheid zijn daarin de centrale begrippen. Overigens is terrorismegevolgbestrijding ook zo’n onderwerp dat mijns inziens onder brandweerbaarheid valt.

Naast de veiligheid van hulpverleners is een strategische discussie ook van belang om de positie van het bevoegd gezag niet te ondermijnen. Als die regels uitvaardigen, moeten ze wel gehandhaafd worden. Dat ligt aan de basis van de democratie. Wat gebeurt er echter in de praktijk? De regels voor vuurwerk worden omzeild en het probleem is nog groter dan het was voor de regulering. Incidenten worden groter en zwaarder. Er is dus meer om te handhaven, maar de middelen zijn er niet op aangepast. Zowel niet in kwantiteit (aantallen mensen) als kwaliteit (beschikbare instrumenten). Er wordt een loopje genomen met het bevoegd gezag en de hulpdiensten.

Dat komt het respect en de autoriteit jegens hulpdiensten niet ten goede. Ter illustratie: sinds het verbod op de verkoop van zwaar vuurwerk in Nederland wordt massaal ingekocht in het buitenland. De Verkeersinformatiedienst registreerde bijvoorbeeld 25 kilometer vuurwerkfile op 29 december. De effecten lieten zich raden: op 2 januari meldde de NOS weliswaar minder vuurwerk slachtoffers, maar de verwondingen waren zwaarder dan normaal.

Hier moeten de hulpdiensten wat van vinden, denk ik dan. Op strategisch niveau. En ook in het openbaar.

Waar ligt de grens van inzetbaarheid? Wat is er nodig om serieus op te treden en te handhaven? En hoe bereid je de hulpverleners daar adequaat op voor? Dat is brandweerbaarheid.

Daar hebben de hulpverleners recht op, als handhavers van openbare orde en veiligheid. Maar ook de andere burgers in dit land moeten zien wat er gebeurt en wat de hulpdiensten willen en kunnen. Precies de twee punten die Sarucco in haar workshop noemde. Wat gebeurt er om je heen en wat ga je er aan doen?

Brandweerbaar maken.

Tipping points bij incidentmanagement

Leestijd: 4 minuten

Het verloop van sommige incidenten wordt toegeschreven aan pech, dan wel aan geluk. Ergens was er een tipping point die zorgde voor een verrassing. De vraag is of het wel zo’n surpise was, of dat er iets structureels verkeerd zat.

Er zijn mensen die menen dat je geluk kunt afdwingen. Door hard te werken, slim te werken, wellicht een combinatie van beiden, ik weet het ook niet precies. Hoe je geluk precies moet afdwingen wordt er namelijk zelden bij verteld.

Ik denk echter wel dat als je geluk kunt afdwingen, je ook pech kunt afdwingen. Dat zou dan het omgekeerde proces moeten zijn van geluk afdwingen. Of is dat iets te simpel gesteld?

In de kwestie over geluk en ongeluk kan de wetenschap een handje helpen. In een vorig blog over de gijzeling van het nieuws schreef ik al over de legendarische Willem Wagenaar, de inmiddels overleden hoogleraar psychologie uit Leiden. Wagenaar stelt dat ongelukken altijd twee oorzaken hebben: structurele gebreken en toevallige omstandigheden.

Herald of Free Enterprise

Aan toevallige omstandigheden kun je niet zo veel doen, zegt hij, maar aan de structurele gebreken (latente condities) natuurlijk wel. Ik citeer nog maar eens uit zijn korte analyse over het ongeluk met de Herald of Free Enterprise:

“In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.

Herald of Free Enterprise. Foto ANP, Ruud Hoff.

Eerlijk gezegd denk ik dat je aan het beheersen van toevallige omstandigheden ook wat kan doen. En dat is het structureel monitoren van een situatie op afwijkingen, op weak signals. Gevolgd door een snelle reactie, de hard respons, zoals Weick dat noemt.

Tipping Points

Deze ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van organisaties gaat ook op voor incidentmanagement, bijvoorbeeld tijdens brandbestrijding. Voor de serie ‘Lessen uit mini crisis’ schreven Wendy Kiel en ik twee artikelen. Eentje over het Kwartier vd Kelders, Brand in Leeuwarden, en eentje over de Ontruiming van De Beukenhorst, Tipping points in Diemen.

Bij beide incidenten zijn er zogenaamde tipping points waarneembaar, momenten waarop de brandbestrijding een hele andere wending had kunnen krijgen. Tipping points worden door Malcolm Gladwell als volgt beschreven:

“Ideas and products and messages and behaviors spread just like viruses do (…). Three characteristics – one, contagiousness; two, the fact that little causes can have big effects; and three that change happens not gradually but at one dramatic moment – are the same three principles that define how measles moves through a grade-school classroom. Of the three, the third trait – the idea that epidemics can rise or fall in one dramatic moment – is the most important, because it is the principle that makes sense of the first two and that permits the greatest insight into why modern change happens the way it does. The name given to that one dramatic moment in an epidemic when everything can change all at once is the Tipping Point”.

Foto ANP

De tipping points die wij in de artikelen beschrijven gaan eigenlijk niet eens zozeer over het bron- en effectgebied van de brandbestrijding zelf, maar over het impactgebied: welke impact heeft een incident op de samenleving; lokaal, regionaal of nationaal? Daarbij is vooral het herkennen en acteren op een high impact incident belangrijk.

High Impact Events

Een high impact event is een gebeurtenis die op zichzelf weinig voorkomt, maar door zijn impact zoveel belangstelling en aandacht trekt dat er nog een hele serie aan gevolgen (organisatie consequenties) achter vandaan kan komen. Met zowel kansen als bedreigingen voor de betrokken hulpverleningsdiensten.

Daarmee zijn we weer in de buurt van het afdwingen van geluk en pech. Geluk en pech zijn letterlijk tipping points, die je moet zien te beheersen door de ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van je organisatie te vergroten. Daarmee verklein je de toevallige omstandigheden die een negatief high impact event kunnen veroorzaken, en vergroot je de kans op een positief high impact event.

Maar dat werkt alleen als je de structurele gebreken in je organisatie al zo klein mogelijk hebt gemaakt, zoals Wagenaar al zei. Wanneer je de latente condities goed hebt geregeld, kun je geluk afdwingen. Een beetje.

Cesium in de Scheveningse Bosjes

Leestijd: 4 minuten

Op de lat van de meeste incidenten zit een engel. Vaak loopt alles toch nog goed af, ook al overkomt je de ene verrassing na de andere. Cesium in de Scheveningse Bosjes was één grote surprise. Hoe je het jezelf moeilijk kan maken.

Deze week overleed Gunther Schabowski, de woordvoerder van de DDR die in een persconferentie op 9 november 1989 stelde dat er ‘sofort’ naar het westen kon worden gereisd. Vele Oost-Duitsers gingen nieuwsgierig een blik werpen, met zo velen tegelijk dat de grenswachten besloten de poorten maar te openen. Het betekende de val van de muur. Ongeveer een jaar later was de DDR herenigd met West Duitsland tot het huidige Duitsland. Het was het einde van een tijdperk.

Scheveningse Bosjes
De ingang van de Scheveningse Bosjes

Er gebeurde in die woelige tijd van alles. Zo ontstond er onder andere een levendige handel in allerlei radio-actieve isotopen, die vanuit Rusland door heel Europa werden vervoerd door wetenschappers met geldgebrek. Midden in die periode liep ik toevallig mijn Officier van Dienst (OVD) stage bij brandweer Den Haag. Het verhaal van Schabowski bracht bij mij een herinnering naar boven aan een inzet met veel wijze lessen, die ik hier gaarne met de lezer deel.

De stage zal ergens begin 1993 zijn geweest, misschien eind ’92, precies weet ik het niet meer. Wel weet ik nog dat er opeens een telefoontje binnen kwam van de politie, dat een Rus aangifte had gedaan van diefstal uit zijn huurauto en dat er waarschijnlijk cesium 130 mee gemoeid was. Maar het kon ook 130 en een half zijn, dat kon de politie niet goed verstaan. Het Engels van de Rus was namelijk niet zo goed.

De dienstdoende OVD en ik keken elkaar enigszins verbaasd aan: cesium 130? 130,5? Wat een raar verhaal. Was dat nou een radio-actieve stof of niet? De papieren naslagwerken die toen beschikbaar waren, zoals het chemiekaartenboek, gaven niet heel veel duidelijkheid. En de bereikbaarheid van deskundigen, helpdesks of wetenschappers was ook niet heel zo hoog in die tijd. Als je ze al kon vinden. Erg veel wijzer konden we niet worden op dat moment.

Cesium Ampul
Ampul met Cesium

Niet veel later werden we opnieuw gebeld door de politie, dat er een koffertje was gevonden in de Scheveningse Bosjes, met ampullen die leken op radiobuizen. Het koffertje voldeed aan het signalement dat de Rus had afgegeven. Of we even wilden komen kijken, ze hadden de Bosjes inmiddels afgezet.

De OVD en ik voelden aan dat dit een bijzondere inzet kon gaan worden. Vol enthousiasme vertelde ik dat ik net mijn diploma stralingsdeskundige 5* had gehaald. Achteraf bleek dat de OVD daarop dacht dat ik het dus wel wist met zo’n vers diploma, terwijl ik juist dacht dat de OVD het wel zou weten met al die jaren ervaring in de grote stad. Dat nu bleek een misverstand, en het was voor mij de grote les 1 om nooit te blijven hangen in onuitgesproken aannames en dat je altijd je veronderstellingen moet laten bevestigen.

Maar dat was pas een les achteraf, die op dat moment nog helemaal niet speelde. Dus ik trok er goed gemutst op uit, blij met de mogelijkheid om een inzet te leiden onder het toeziend oog van een ervaren OVD. Die op zijn beurt blij was dat hij zo’n lastige inzet kon laten verrichten door iemand met de recent bemachtigde kennis van radio-actieve stoffen aan boord.

Aangekomen bij de Scheveningse Bosjes regelde ik een liaison van de politie. Zodoende had ik direct contact via de blauwe kolom met de Rus op het politieburo. In het CTPI werden er diverse afspraken met de aanwezige diensten gemaakt, maar onvermijdbaar kwam daar het moment aan dat er een verkenning zou moeten worden uitgevoerd naar de koffer met de ampullen. Terwijl het nog steeds onduidelijk was om wat voor cesium het nu precies ging.

Krantenknipsel Haagsche Courant van de inzet op 3 februari 1993; niet iedereen op deze foto was natuurlijk van de politie 🙂

Iedereen keek naar mij, hetwelk ik als een stimulans zag om de verkenning dan maar zelf te gaan uitvoeren. Ik nam de Automess mee,  checkte of de batterijen het deden en stelde het apparaat verder in.

Ik volgde het pad de Bosjes in, conform de aanwijzingen die ik van de politie had gekregen. De meter gaf nog steeds geen uitslag. Met de kwadratenregel in mijn achterhoofd liep ik in eerste instantie gerustgesteld verder. Zolang de meter niets aan gaf, was ik veilig, zo dacht ik.

Daar zag ik in de verte het koffertje al liggen, midden in de bosjes. Ik liep het grasveld in, nu toch echt wel heel dichtbij. Voor ik het wist, stond ik zo goed als boven de ampullen met cesium. Die er inderdaad uitzagen als oude buizen uit een radio of televisie. En terwijl de Automess nog steeds geen uitslag gaf, vroeg ik me opeens ongerust af: “Hij zal het toch wel doen”?

Dat was het moment van grote les 2, dat ik me voor nam om nooit meer een risicobron te benaderen met slechts één meetapparaat. Vanaf toen zou ik altijd twee meters willen hebben, besloot ik, want de kans dat ze het allebei tegelijkertijd niet zouden doen was klein genoeg om zo’n inzet met een gerust hart af te maken.

automess_6150AD6_368x0
De Automess

Uiteindelijk bleek het te gaan om cesium 133, de stabiele variant die onder andere wordt gebruikt om apparatuur te ijken. Maar dan nog is cesium een onedel metaal, dat explosief is aan water en heftige reacties kan veroorzaken.

Dat was grote les 3 van deze inzet, dat een mogelijk gevaarlijk materiaal ook nog andere risico’s met zich mee kan brengen dan welke je uit alle macht probeert te beheersen in het ene regime (Radio Activiteit) terwijl je het ander regime volledig veronachtzaamt (Chemische instabiliteit). Drie grote lessen in één incident tijdens een stage OVD. Het waren inderdaad woelige tijden.

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen.

Leestijd: 8 minuten

Opmerkzaamheid is zowel een kunde als een kunst. Het begint met het trainen van aandacht en waarnemen. Dat is de kunde. Daarna kun je met betekenis en verwachtingspatronen spelen die de wereld er anders uit doen zien. Dat is kunst. Ik gebruik in dit blog veel cases uit de brandweer, omdat ik nog druk bezig was met de brandweercanon toen ik dit schreef. Maar je kan er zo de voorbeelden uit je eigen praktijk bij verzinnen.

“You see, but you do not observe. The distinction is clear”

sherlock Holmes

Sherlock Holmes geldt als het archetype van de opmerkzame speurder. Niets ontgaat zijn onderzoekende blik. “The world is full of obvious things which nobody by any chance ever observes”. Het personage van Holmes is gebaseerd op een hoogleraar medicijnen, dr Joseph Bell. Bell stond bekend om zijn diagnostisch vermogen door enkel te observeren. Hij bezat een schat aan kennis en geldt als de grondlegger van de forensische pathologie.

Joseph Bell als archetype voor opmerkzaamheid
Dr Joseph Bell

Bell sprak vaak over het belang van het ‘oneindig kleine detail’: de zichtbare sporen van onszelf en anderen waarvan we niet de moeite nemen ze te onthouden. We kijken wel, maar zien het niet echt; we hebben het niet opgemerkt.

Opmerkzaamheid is één van de drie principes van de brandweercanon. In het blog over de drie principes van de brandweercanon schreef ik onder andere het volgende over opmerkzaamheid: “Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen”.

Met andere ogen

Over kijken en begrijpen schreef Alexandra Horowitz een prachtig boek, ‘On Looking’, in het Nederlands vertaald als ‘Met andere ogen’. Horowitz verbaast zich over de onopmerkzaamheid van mensen.

“Het is opmerkelijk hoeveel tijd die we besteden aan van het ene naar het andere punt gaan (..) totaal niet in ons geheugen wordt opgeslagen. En dat is niet omdat er niets interessants gebeurt, maar omdat we doodgewoon geen aandacht hebben besteed aan onze tocht”.

Dat maakt ‘aandacht’ tot het centrale onderwerp van het boek. Horowitz maakt daarbij onderscheid in twee soorten.

De eerste noemt ze aangeboren waarneming. Iedereen is in staat om met gebruik van zintuigen dingen in je omgeving te zien en te onthouden. Naarmate je meer vertrouwd raakt met een bepaalde omgeving, let je echter steeds minder op. Dat maakt dat je steeds minder ziet, terwijl je nog even veel kijkt. Je hebt je opmerkzaamheid verloren.

De tweede vorm van aandacht is die van de individuele expertise. Iedereen met een bepaalde expertise beziet de wereld vanuit die bril. Voor de timmerman bestaat het leven uit hamers en spijkers, voor de brandweerman uit vuurbelasting en rookontwikkeling.

Horowitz besloot om haar woonomgeving te gaan verkennen met dertien van die experts. Zodat ze met hun blik haar zicht op het alledaagse kon vergroten. Dat levert interessante doorkijkjes op, zowel over het straatbeeld van New York als over opmerkzaamheid, waarneming en aandacht. En passant komen er ook nog allerlei interessante vakgebieden voorbij, van geologie tot biologie en architectuur.

Het idee van de stadswandelingen is zo simpel en elegant dat ik me afvroeg waarom ik er zelf niet aan gedacht had: met deskundigen je omgeving verkennen. Als je het naar de brandweer vertaalt, kun je de kennis van het verzorgingsgebied dus aanzienlijk vergroten door te gaan oriënteren met experts: bijvoorbeeld op het gebied van bouwkunde, maar ook crowdmanagement, terreurdeskundigen en civiele techniek zijn vakgebieden die me zo even te binnen schieten.

Daarmee had het boek me al een eerste belangrijk inzicht opgeleverd. Maar er waren er meer, waarvan ik er hier nog drie wil noemen: selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatroon. De rest moet je zelf maar gaan lezen in het boek van Horowitz.

Selectieve aandacht

Er komen continu veel prikkels en signalen op mensen af, veel meer dan we eigenlijk kunnen verwerken. Er dringen uiteindelijk maar een paar signalen echt door tot het bewustzijn. Voor een deel zijn die signalen evolutionair bepaald en daar zijn we steeds alert op. Vigilantie heet dat.

Gevaarlijke situaties zullen meestal gauw worden opgemerkt, zoals leeuwen, enge spinnen of voorwerpen die zich richting ons bewegen. Daar hoort brand ook bij, waarbij het voor de brandweer dan weer interessant is hoe je binnen die gevaarlijke situatie (de default, zeg maar) andere gevaarlijke signalen waarneemt.

Daarvoor bestaat een mechanisme dat selectieve aandacht heet, of concentratie. “Je eigen inwendige monoloog over wat je op een bepaald moment aan het doen bent, beïnvloedt wat je op dat moment ziet. Als je weet dat je op zoek bent naar een mes, zul je dat ook makkelijker vinden”.

Selectieve aandacht is een belangrijk begrip voor zowel de brandweercanon als brandbestrijding. Want hoe bepaal je wat je gaat zoeken? Welke branden zijn interessant voor de canon? Hoe bepaal je dat? En welke gevaren zijn relevant bij een brandverkenning? Waar relateer je het gevaar aan?

Voor beide situaties geldt dat het doel wat je nastreeft van groot belang is. Als je een nationale brandweercanon wilt opstellen, hanteer je andere criteria dan als je een regionale canon opstelt of een persoonlijke canon.

Hetzelfde geldt voor brandverkenning. Als je een verkenning doet bij een industrieel gebouw kijk je naar andere zaken dan als je een verkenning uitvoert in een woning. Je selectieve aandacht wordt dan op een andere wijze aangestuurd.

Opmerkzaamheid: detail na brand in Silveren Seepaerd
Fotografen moeten opmerkzaam zijn om betekenisvolle details te zien en vast te leggen. Deze foro werd gemaakt door Hans Peters na de brand in het Silveren Seepaerd, Eindhoven, 28 september 1971

De manier waarop die verschillen in verkenningsmethodiek zijn vastgesteld en in de praktijk worden getraind, biedt nog voldoende kansen op verbetering. Eén van de vragen die daarbij speelt is wat je met de zaken doet die aan de selectieve aandacht ontsnappen. Wellicht is daarvoor een tweede verkenningslijn van belang, bij wijze van rugdekking. Ik heb er hier nog geen antwoord op, maar zie de uitdaging wel voor me.

Betekenisgeving

Betekenisgeving en deskundigheid liggen dicht bij elkaar. “Deskundigheid heeft invloed op wat je hoort en ziet, en zelfs waar je je aandacht aan kunt besteden”. Als je dansers naar een balletvoorstelling laat kijken, zie je opmerkelijk meer hersenactiviteit dan bij niet dansers. Hun deskundigheid is vastgelegd in het zenuwstelsel en is zodoende een tweede natuur geworden.

Er is veel onderzoek gedaan in de psychologie naar deskundigheid. Vooral over schakers is er veel geschreven, in het blog ‘De kracht van het voorspellen’ ben ik daar dieper op in gegaan.

Horowitz vertelt dat schakers in de eerste plaats over een goed geheugen beschikken. Schaakgrootmeesters kennen (al dan niet onbewust) 100.000 openingszetten uit hun hoofd. En ze kunnen zich naar schatting 50.000 tot 300.000 opstellingen van vijf tot zeven stukken herinneren.

Ervaren schakers kunnen zodoende betekenis geven aan een willekeurige situatie op het bord, iets wat beginnelingen niet lukt. “Voor de expert verhoudt elk stuk zich tot de andere en elke opstelling op een bord verhoudt zich tot eerdere opstellingen die de speler heeft gezien of zelf heeft geproduceerd”.

Die laatste waarneming van Horowitz is interessant, omdat het twee elementen van deskundigheid benoemt. De eigen, rechtstreekse ervaring en de indirecte ervaring van anderen in beroemde partijen. Zie het maar als een schaakcanon.

Gary Klein zegt daarover in het boek ‘Seeing things what others don’t’: “Intuition is the use of patterns they’ve already learned, whereas insight is the discovery of new patterns”. Grofweg zou je kunnen zeggen dat ervaring leidt tot intuïtie en deskundigheid tot inzicht.

kleurentest NL: betekenis zit waarneming in de weg.
Een bekende ‘opmerkzaamheidtest’. Probeer maar eens de kleur van de woorden hardop voor te lezen.

Analoog aan de schaakcanon kan de brandweercanon een belangrijke bijdrage leveren aan de deskundigheid van brandweermensen door het selecteren en beschrijven van betekenisvolle inzetten. Het bestuderen van belangrijke branden en de manier waarop je zelf zo’n inzet zou kunnen doen is een belangrijke aanvulling op het huidige oefenprogramma van brandweerkorpsen.

In het blog ‘De brandweercanon in het brandweeronderwijs’ heb ik al eerder geschreven over het belang van oefenen uit het verleden. Het levert naast ervaring, deskundigheid op. Inzicht naast intuïtie.

Verwachtingspatroon

Verwachtingspatroon en deskundigheid liggen ook dicht bij elkaar. “Als het over ‘weten waar je moet kijken’ gaat, kom je met een beetje kennis al een heel eind”. Een ervaren brandwacht weet waar hij op moet letten bij standaardklussen.

Horowitz noemt dat in haar boek ‘zoekbeelden’. De term zoekbeeld is geïntroduceerd door de zoöloog Luuk Tinbergen. Hij ontdekte dat zodra vogels voedsel hadden gevonden dat hen beviel, ze al het andere negeerden.

Een zoekbeeld is dus een mentaal model van iets wat je zoekt en wat de selectieve aandacht daardoor sterk aanstuurt. Dieren kennen naast een visueel zoekbeeld ook een geur-zoekbeeld, mensen zijn zonder technologie meestal beperkt tot kijken.

Voor sommige gevaren, zoals lekkages, kan het gehoor ook een zoekbeeld opleveren. Met gebruik van technologie zijn andere zoekbeelden natuurlijk ook mogelijk en de brandweer maakt er middels allerlei meetapparatuur ook geregeld gebruik van. Of dergelijke technologische zoekbeelden voldoende zijn uitgenut is voor dit blog verder niet van belang.

kleurentest Portugees: betekenis zit waarnemening niet in de weg
Dit is deel 2 van de ‘opmerkzaamheidtest’. Omdat de woorden geen betekenis hebben, zijn ze veel makkelijker in de juiste kleur hard op voor te lezen. Je waarneming wordt niet verstoord door betekenisgeving.

Naast het vinden van bekende patronen kan een zoekbeeld ook nieuwe patronen opleveren. Horowitz geeft een voorbeeld van Oliver Sacks, die voor het eerst iemand tegen komt met het syndroom van Gilles de la Tourette.

“De volgende dag zag ik drie mensen met een tic rondlopen en de dag er op nog twee. (…) Waarom heb ik dat nooit eerder gezien”? Sacks kon met zijn nieuwe zoekbeeld opeens nieuwe patronen herkennen.

Binnen de brandweer is iets soortgelijks gebeurd met flashovers en backdrafts. Zodra het fenomeen benoemd was en als zodanig herkenbaar, was er een nieuw zoekbeeld geschapen dat in de verkenning wordt meegenomen en onderwezen wordt via onder andere het RSTV-model.

Zoekbeelden kennen echter ook een keerzijde: je ziet niet wat je niet zoekt. Ook daar geeft Horowitz een voorbeeld van in het boek. Ze beschrijft hoe iemand op zoek was naar een glazen waterkan bij de lunch en daardoor volledig over de aardenwerk kan heen keek. “If you look at the left, you see nothing at the right”.

Deze kant van zoekbeelden is een reëel gevaar en hoort bij de feilbaarheid van mensen. Brandweerkorpsen zullen organisatorische maatregelen moeten nemen om deze feilbaarheid te compenseren, bijvoorbeeld door het introduceren van ‘rugdekking’ bij complexe branden. De brandweercanon kan hier ook een rol in spelen. Bijvoorbeeld door scenario’s aan te leveren en te analyseren waarin verwachtingspatronen tot problemen hebben geleid, zoals bij de Marbon.

Marbon ongeval
Marbon 10 augustus 1971. Door een explosie verloren negen mensen hun leven. Vijf van brandweer Amsterdam, en vier van de bedrijfsbrandweer Marbon.

Opmerkzaamheid is meer dan de opdracht ‘op te letten’.

‘Let op’ en ‘kijk uit’, het zijn vaak goedbedoelde aansporingen om kennelijk belangrijke zaken niet te missen. Wat uit dit blog ‘zien met vele ogen’ blijkt, is dat opmerkzaamheid veel meer inhoudt dan goed je ogen open houden.

Opmerkzaamheid herbergt een keur aan psychologische (sub)processen, zoals selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatronen, die met elkaar interacteren en soms ook conflicteren. Zodat je soms per ongeluk eigenlijk niet ziet wat je had moeten zien of had willen zien. Het is de verantwoordelijkheid van een organisatie om die feilbaarheid van zijn medewerkers in te zien en ze te helpen om foute waarneming te voorkomen, bijvoorbeeld in het vergroten van hun deskundigheid.

Deskundigheid speelt een belangrijke rol bij opmerkzaamheid. Vaak ziet men ervaring als synoniem met deskundigheid, maar in mijn ogen is deskundigheid meer. Het bevat ook de ervaring van andere mensen, vastgelegd in bijvoorbeeld verhalen, case studies en onderzoeken. Het selecteren van de belangrijkste verhalen voor een bepaald vak is een belangrijke functie van canonisering.

Datgene wat belangrijk is moet op één of andere manier worden vastgelegd en geldt vervolgens als criterium (of criteria) om de opmerkzaamheid mee te sturen. Opmerkzaamheid functioneert in die zin als een filter, maar niet slechts één filter: opmerkzaamheid is van belang tijdens brandbestrijding zelf, maar ook bij het selecteren van leermomenten van individuele brandweermensen, van een ploeg, een korps, een regio, of voor het land.

Opmerkzaamheid is zodoende zien met vele ogen, het vraagt om actieve aandacht om nieuwe dingen waar te nemen die belangrijk zijn om je deskundigheid waar te maken en te vergroten. Opmerkzaamheid is dus meer dan opletten, het is hard werken, maar, om met Sherlock af te sluiten, “that’s elementary, Watson”.

Dit blog is voor het laatst aangepast op 19 mei 2020. Het is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

Blindzicht

Leestijd: 3 minuten

Onder tijdsdruk treden verschillende psychologische fenomenen op die de feilbaarheid van mensen vergroten, zoals tunnelvisie en tijdcompressie. Blindzicht is er ook zo één. Als je daar niets voor regelt, moet je niet raar opkijken als je voor verrassingen komt te staan. Een blog uit het thema ‘surprise’.

Het is al weer enige tijd geleden dat ik me druk maakte over de juridische aansprakelijkheid van brandweermensen als gevolg van noodlottig verlopen repressief optreden. De directe aanleiding was toen de vervolging van de On Scene Commander bij de Herculesramp.

Verwijtbaarheid

Kernpunt van mijn betoog was dat ik me niet kon voorstellen dat brandweermensen de boel met opzet in het honderd laten lopen. Ook termen als ‘grove nalatigheid’ of ‘grove onvoorzichtigheid’ veronderstellen een bewustheid van handelen die ik niet herken. Zeker niet bij incidenten die er toe doen, want daarbij zet iedereen zich voor meer dan 100% in.

Dat zijn helaas ook net die incidenten die later onderzocht worden of er iemand de schuld moet krijgen. Het is echter discutabel of de feilbaarheid van de brandweer in dergelijke gevallen verwijtbaar is. Om veroordeeld te worden moet de dader namelijk toerekeningsvatbaar zijn, moet hij zich 100% bewust zijn van zijn acties en de consequenties daarvan.

Herculesramp. Foto ANP ‘het geheugen van Nederland’

Ik vind het nog maar de vraag in hoeverre er met hetzelfde bewustzijn in de frontlinie wordt gewerkt als achter een bureau. Hoeveel dingen gebeuren er niet intuïtief, onbewust, onder tijdsdruk in de praktijk? De afgelopen jaren is gelukkig meer bekend geworden over de manier van denken en ook niet-denken tijdens repressie. Tunnelvisie en tijdcompressie zijn daarvan aansprekende voorbeelden.

Blindzicht

In dit blog wil ik een derde mechanisme introduceren dat onbedoeld kan leiden tot fouten tijdens brandbestrijding: blindzicht. Blindzicht wordt in het Engels soms letterlijk ‘blindsight’ genoemd, en wordt ook wel als ‘unintentional blindness’ aangeduid: onbedoelde blindheid.

Blindzicht is een psychologisch fenomeen waardoor mensen sommige veranderingen in een situatie niet door hebben. Ze zijn er zich niet van bewust dat er iets is gebeurd, tot grote verbazing van omstanders die wel zien dat er wat veranderd is.

In een bekend psychologisch experiment is blindzicht overtuigend aangetoond. Op straat werd een willekeurige voorbijganger aangesproken door een experimentator die naar een bepaalde straat vroeg. Tijdens de uitleg komen plotseling twee verhuizers met een deur tussendoor, waarop gelijktijdig de experimentator wordt geruild met een nieuwe experimentator. Zo’n 50% van de ondervraagden heeft deze wisseling niet in de gaten (zie voor een vergelijkbare test, dit YouTube filmpje).

Bij een ander experiment met een flightsimulator worden piloten tijdens een moeilijke landing flink op de proef gesteld. Meerdere dashboard functies gaan tegelijkertijd af, waarmee de piloten het zo druk hebben dat ruim 37% te laat door heeft dat er nog een vliegtuig op de baan staat. Blindzicht kan dus gevaarlijke situaties opleveren.

In de volgende gevallen bestaat een grote kans op blindzicht:

  • Men is zo druk bezig met een taak dat een verandering in de omgeving niet opvalt.
  • Als een mogelijke verandering past in het verwachtingspatroon van de situatie wordt de verandering eerder over het hoofd gezien.
  • Veranderingen vallen eerder op in het centrum van het aandachtsgebied dan in de randen.

Dit rijtje is niet volledig, het is slechts bedoeld ter illustratie. Duidelijk is dat incidentbestrijding onder tijdsdruk een prima voedingsbodem is voor blindzicht. Al tijdens het aanrijden met zwaailicht en sirene doen zich gevaarlijke situaties voor die blindzicht kunnen oproepen, zeker als er gelijktijdig ook nog over de mobilofoon moet worden gecommuniceerd.

Compenserende maatregelen

Er komen vervolgens tijdens repressie nog veel meer situaties voor waarbij brandweermensen zaken over het hoofd kunnen zien. Waarbij ze onbedoeld blind waren voor aanwijzingen uit de omgeving, en daar achteraf op worden aangesproken in termen van verwijtbaarheid. En dat laatste is niet terecht: als je jezelf niet bewust bent van je handelen kan je er niet voor worden gestraft.

Daarom moet een organisatie zo worden ingericht dat de feilbaarheid van mensen wordt gecompenseerd met maatregelen. Zoals na een kwartier automatisch opschalen bij uitblijven van een nader bericht. Of zoals snellere aflossing. Als het maar maatregelen zijn, die onbedoelde fouten van mensen in moeilijke situaties ondervangen.

Want als je als organisatie weet dat de kans op feilbaarheid tijdens voorzienbare situaties groot is, vind ik het wel verwijtbaar als er geen compenserende maatregelen zijn genomen. In dit geval niet aan een individu, het gaat niet om de beruchte menselijke fout. Maar aan een organisatie. Het is een organisatorische fout die leidt tot een vermijdbare organizational surprise.

De keerzijde van intuïtie

Leestijd: 4 minuten

Intuitie is een belangrijk wapen tijdens besluitvorming onder tijdsdruk. Maar die kent ook een keerzijde en daar moet je je als organisatie wel terdege bewust van zijn. Anders kon je nog wel eens voor een verrassing komen te staan.

Gary Klein is in psychologenland inmiddels geen onbekende meer. Als grondlegger van het Naturalistic Decision Making (NDM) en in het bijzonder de Recognition Primed Decisionmaking (RPD) zette hij de non-lineaire besluitvorming op de kaart.

Daarmee werd het primaat van de ‘kijken – denken –doen besluitvorming’ doorbroken en aangevuld met kijken – herkennen – doen in situaties waar tijdsdruk een belangrijke factor is.

Het is misschien goed om hier nog eens te benadrukken dat tijdsdruk in de zin van RPD niet persé betekent dat er objectief gezien weinig tijd is. Tijdsdruk is vooral de psychologische connotatie dat er snel gehandeld moet worden om erger te voorkomen en dat jij degene bent die daar voor moet zorgen.

Dat betekent dus ook dat het gevoel van tijdsdruk kan verschillen per persoon, afhankelijk van de ervaring die iemand heeft. En omdat de eigen ervaring zo’n belangrijke rol speelt, verschilt het dus ook per situatie. Waar iemand de ene keer in alle rust te werk gaat en precies weet wat te doen, kan hij bij een andere type klus zich opgejaagd voelen en met een schot hagel proberen zijn doel te bereiken.

Ervaring

Ervaring, zegt Johan Cruyff dan, is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Ervaring, zegt Gary Klein op zijn beurt, is datgene wat een goede bevelvoerder onderscheidt van een minder goede. Althans, in situaties getypeerd onder tijdsdruk.

In het boek ‘Sources of Power’ werkt Klein dit ervaringsbegrip verder uit. Hij definieert een aantal vaardigheden die in zijn ogen cruciaal zijn voor intuïtieve besluitvorming en die hij op pagina 289 van zijn boek als volgt visualiseert:

Naamloos
Sources of Power, 1998

De twee meest primaire sources of power zijn patroonherkenning (power of intuition) en mentale simulatie. Gelieerd aan mentale simulatie is storytelling, terwijl metaforen en analogieën van dezelfde denkprocessen gebruik maken als patroonherkenning.

Intuïtie is volgens Klein dus patroonherkenning gebaseerd op veel ervaring. Ervaring maakt je een expert, en experts kunnen door al die ervaring veel betere besluitvorming plegen, al dan niet onbewust.

In Nederland heeft bijvoorbeeld Ap Dijksterhuis hier onderzoek naar gedaan (Het slimme onbewuste, 2007) en Gerd Gigerenzer is ook internationaal vermaard om zijn onderzoek naar onbewuste besluitvorming (De kracht van je intuïtie, 2007). Uiteindelijk is er psychologisch gezien geen verschil tussen een expert in het algemeen en goede besluitvorming bij brandbestrijding.

Tot zover het goede nieuws. Er is namelijk ook een downside aan RPD die ik niet onvermeld wil laten, aangezien heel veel mensen dat wel doen. Die roemen vooral de intuïtie van het vakmanschap en dat dergelijke leerprocessen automatisch door professionals worden uitgevoerd. Daar moet je niet te veel bureaucratie omheen zetten, zeggen zij.

Wat als je geen ervaring hebt?

Voor een groot deel ga ik daar in mee. Maar er zijn op zijn minst twee vragen die ook beantwoord moeten worden en waar de organisatie (management dus) een verantwoordelijkheid heeft en die ook moet nemen.

In de eerste plaats is daar de ervaring zelf. Hoe ga je om met situaties onder tijdsdruk waar geen ervaring mee is? Als herkenning de basis is van RPD, wat doe je dan als er niets te herkennen valt?

Hier komt de noodzaak van goede preparatie aan bod: welke scenario’s wil je als organisatie aan kunnen en tot op welk nivo gaat de inspanning dan? De kleine kans groot gevolg scenario’s die je zou willen kunnen bestrijden kun je vervolgens aanbieden in een (al dan niet virtueel) trainingsprogramma waarmee je feitelijk geleende ervaring opbouwt.

Goed nieuws bij deze vraag is dat uit onderzoek blijkt (Margriet Sitskoorn ‘Ik wil iets van jou’ 2012) dat mensen neurologisch gezien hetzelfde reageren op virtuele situaties als echte situaties. Dat duidt er op dat leerprocessen niet persé in real life ondergaan hoeven zijn om mee te tellen als ervaring. Ik kom hier een andere keer nog wel op terug, voor nu volstaat het om te concluderen dat de organisatie (het management) op basis van de gewenste output van de organisatie, scenario’s moet definiëren en die moet verpakken in een adequaat trainingsprogramma om de ervaring van alle relevante medewerkers op vergelijkbaar nivo te krijgen.

Lodewijk XIV, de Zonnekoning.

Zonnekoning

Een tweede probleem wordt aangesneden door Harald Merckelbach in het NRC van 21 september 2013 onder de kop ‘Weg met medische intuïtie’. Daarin haalt hij de casus Jansen Steur aan, de neuroloog die mensen structureel foutief diagnosticeerde met ziekten als MS, Parkinson en Alzheimer. Jansen gaat zich gedragen als een zonnekoning, de alwetende die niet gecorrigeerd wordt door anderen omdat zijn kennis immers die van de expert is. Wat kunnen zij daar tegen in brengen?

“Ergens in het traject moet Jansen zijn gaan geloven dat hij over een feilloos timmermansoog beschikte. Hij moet hebben gedacht dat hij het zonder aanvullend onderzoek kon stellen. Een hersenscan laten maken en allerlei tests afnemen bij je patiënt is immers een hoop gedoe. En wat als dat aanvullend onderzoek je intuïtieve diagnose tegenspreekt? Wie heeft er dan gelijk? Jansen zal hebben gemeend dat hij het altijd bij het rechte eind had”. (Merckelbach, NRC 130921)

Het is dit type gedrag dat binnen een organisatie gecorrigeerd moet worden.  Daarvoor zijn de kenmerken van een safety culture noodzakelijk. Open dialoog, goed voorbeeld gedrag, discussie op feiten in plaats van meningen, dat soort dingen. Alles om te voorkomen dat een expert verwordt tot een zonnekoning, of nog erger, psychopaat die de boel terroriseert omdat hij de wijsheid van de ervaring in pacht heeft.

Ervaring, vakmanschap en lol in je werk zijn zaken die bij elkaar horen. Het is mooi dat je intuïtie daar dan zodanig in mee groeit dat je ook echt aantoonbaar beter wordt in je vak. Maar intuïtie kent ook een keerzijde die we niet moeten vergeten, maar waar wel wat aan gedaan kan worden. Ook dat is een Source of Power.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Op die pagina staan meer blogs over expertise en ervaring.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑