Wanderings in crisis

Tag: Surprise (Pagina 1 van 2)

Organized Blindness

Leestijd: 4 minuten

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Dat past goed bij het zwaartepunt ‘surprise’ op deze website. Een eerste verkenning.

Als je op ‘organized blindness’ googelt, stuit je op tientallen pagina’s over echte blindheid. Ik heb uiteindelijk niet doorgescrolled tot ik bij een site over de bureaucratische versie van niet-zien kwam, wie weet bestaat er niet eens zoiets. Hoe lang ga je ergens mee door, zonder dat het succes heeft?

In dit blog beperk ik me daarom tot een paragraaf die ik tegen kwam in een uiterst handzaam boekje over de bestrijding van de COVID Pandemie. ‘Governing the pandemic, the politicis of navigating a Mega-Crisis’ is de titel en het is geschreven door Arjen Boin, Paul ’t Hart en Allan McConell. Wie de literatuur over crisismanagement een beetje volgt weet dat dit een opstelling is waar altijd iets interessants uit komt. Zo ook deze keer: organized blindness.

Organized blindness

Organized blindness is een prachtige term die zonder dat je precies weet wat het is, toch direct duidelijk maakt waar het over gaat.

The COVID experience demonstrated that in many countries politicians, public health bureaucrats, virologists and emergency planners alike were unconsciously invested in not-seeing, not-grasping, not-framing the signals of something enormously bad developing outside their borders. This ‘organised blindness’ came in many different forms.

boin, ‘t hart en Mcconell

Ik moest bij dit stukje tekst gelijk denken aan situation awareness niveau nul: je ziet niet wat er voor je neus gebeurt. Organized blindness gaat er vanuit dat dit niet-zien een onbewust gevolg is van de manier waarop we onze instituties, organisaties en beleidsmakers in elkaar hebben gestoken. Boin cs. benoemen een aantal oorzaken daarvoor.

Tekening is van Wendy Kiel

Beperkt voorstellingsvermogen

Voor veel bestuurders en managers is het lastig om een realistische voorstelling te maken van wat er mogelijk te wachten staat omdat die zo onrealistisch voorkomt. Je voelt de paradox al hangen. ‘Normaliter loopt het niet zo’. Dus waarom zou het deze keer wel zo zijn?

Gefragmenteerde organisaties

Centralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden zorgt voor grote organisaties waarbinnen al gauw een laminaire bedrijfsvoering plaatsvindt: allerlei stromen bewegen zich onafhankelijk van elkaar door dezelfde strakke buizen en interfereren nergens met elkaar. Het zelfde gebeurt tussen organisaties die op hetzelfde of aanpalende terreinen functioneren. Dat werkt prima in standaard situaties (de known knowns) maar niet bij afwijkingen.

Moeite met interpreteren kleine kans – groot gevolg risico’s

Risicomanagement is een lastiger vak dan mensen soms denken, vooral bij de interpretatie van kleine kans – groot gevolg (KKGG) incidenten. Een grote ramp is altijd wel te bedenken. Maar hoe hang je er een kans aan en hoe ga je uitleggen dat je zoveel geld aan beheersmaatregelen gaat uitgeven voor zo’n kleine kans? Lees er meer over in dit blog

De illusie van beheersing

Een beetje samenhangend met bovenstaand punt is dat er beleid wordt opgesteld die de KKGG bagatelliseert, ‘by fantasy documents that don’t ask the hard ‘what-if’ questions’. Can’t happen here is de boodschap en als het gebeurt hebben we het snel onder controle.

Blinde accordeonist op de markt in Petticoat Lane, London, 1947. Foto Willem van de Poll, ANP

Neiging om in bekende wateren te varen

Dit is vrijwel hetzelfde als het vechten van de vorige oorlog. De vanzelfsprekendheid van alledag, gebruik maken van de ervaring die je hebt, er is niets mis mee voor standaards en known knowns. Maar hoe treedt je nu op tijdens scenario’s die niet in je planvorming staan?

Zachte feedback tijdens oefeningen

Er is veel tijd en energie gestoken in het creëren van veilige leerculturen. Dat is op zichzelf een goede ontwikkeling. Maar helaas leidt het er ook toe dat er te zacht wordt geëvalueerd tijdens oefeningen. Niemand wil publiekelijk afgaan en niemand wil vertellen dat de hoogste baas er een potje van maakte.

Verbloemd taalgebruik

Zeker waar het gaat om publieke communicatie wordt er nogal eens gebruik gemaakt van te kalmerend taalgebruik. Niemand wil de boel nodeloos ongerust maken en zo ontstaat het ‘gaat u maar lekker slapen’ idioom.

Onbewust onbekwaam

Boin cs gaan er in hun definitie van organized blindness van uit dat het een onbewust fenomeen is. We zijn onbewust onbekwaam op het gebied van Mega-Crisis, is dus eigenlijk de constatering. De volgende stap zou dan zijn om bewust onbekwaam te worden. Daar helpt hun boekje al bij en hopelijk ook dit blog.

Tegelijkertijd schreef ik onlangs ook over de Rumsfeld matrix en de known unknowns. Het biecht kwadrant noemde ik dat, omdat mensen daar heel bewust onwelgevallige zaken uit de spotlight proberen te houden en dat zulks kan leiden tot grote ongewenste gebeurtenissen. Dan accepteer je de blindness dus bewust. Acceptable blindness?

Organized blindness is in mijn ogen niet alleen maar een onbewust proces, maar het heeft ook te maken met grote ego’s en narcistische bestuurders. Dat dat dan weer kan leiden tot een fundamental surprise beschreef ik hier.

Voorlopig is mijn conclusie dat de bewuste en onbewuste kanten van organized blindness elkaar versterken en dat je het ook in die samenhang zou moeten bestuderen. Om nog maar te zwijgen over het meta-probleem: dat je door organized blindness de organized blindness niet ziet. Dat is pas echt een wicked problem.

De zwarte eend

Leestijd: 6 minuten

In de wereld van vandaag lopen de domkoppen over van zelfverzekerdheid, terwijl de slimmeriken één en al twijfel zijn

bertrand russel, 1933

De zwarte eend is familie van de zwarte zwaan, beter bekend als de black swan van Taleb. Waar de zwarte zwaan vooral verklaard wordt uit de long tail, onmogelijke incidenten die achteraf toch mogelijk bleken, daar is de zwarte eend met name schatplichtig aan het Dunning Kruger Effect. Het is een stommiteit met een enorme impact, blijkt achteraf.

In 2015 werd een gloednieuw zwembad geopend in Amsterdam, het Noorderparkbad. Zes jaar later gaat het al weer voor een paar maanden dicht. De tegelvloer kan namelijk niet tegen chloor en water. Foutje, bedankt.

Nog zo’n voorbeeld. In 2014 bestelde de Franse spoorwegen 2000 nieuwe Bombardiers die op regionale netten zouden gaan rijden. Helaas bleken de voertuigen te breed voor veel stations. Daarom moesten nogal wat perrons worden versmald, a raison de 50 miljoen euro. En oh ja, hij was ook nog te hoog voor passage door de tunnel naar Italië. Daarom stappen de passagiers daar nu over op een lagere trein.

Twee willekeurige voorbeelden van wat ik de zwarte eend noem, een verwant van de zwarte zwaan van Nicholas Taleb. Taleb heeft zwarte zwanen ooit gedefinieerd als onvoorspelbare incidenten met een enorme impact, die achteraf verklaarbaar worden gemaakt door deskundigen die er verder niets mee van doen hadden.

Zwarte eend
Deze foto van een zwarte eend is genomen tijdens een wandeling van Woerden naar Oudewater op 31 januari 2021. De eend zwom zich luid snaterend steeds opnieuw vast in het ijs, terwijl achter hem een open vijver was.

Zwarte eenden daarentegen zijn ongelooflijke incidenten met een grote impact, die achteraf verklaarbaar kunnen worden gemaakt door dom gedrag van mensen.

Waar de zwarte zwaan zich dus manifesteert door complexiteit en onvoorspelbaarheid, daar is de zwarte eend een uiting van stupiditeit, onwetendheid en / of hooghartigheid.

Alle ellende veroorzaakt de zwarte eend zelf, maar hij verwijt het anderen, luid snaterend. Alhoewel sommige zwarte eenden zich ook angstvallig stil houden, in de hoop dat niemand het ziet. Wie weet, waait het over.

Bij veel zwarte eenden komt er achteraf een memo of notitie tevoorschijn waarin een (echte) deskundige al voor de situatie gewaarschuwd heeft. In dat soort gevallen besliste het management vaak anders en heeft daar dan achteraf geen actieve herinnering meer aan of zou het met de kennis van nu anders gedaan hebben.

Dunning Kruger

De onderligger van de zwarte eend staat ook wel bekend als het Dunning Kruger effect. Op zijn allerkortst door de bocht: het fenomeen dat je te dom bent om te beseffen hoe dom je bent.

Overigens hebben Dunning en Kruger het zelf nooit zo benoemd. Zij deden onderzoek naar metacognitie en competentie, en veronderstelden dat mensen met een hoge metacognitie (dat wil zeggen dat je weet wat je weet) ook echt competenter zijn.

In diverse experimenten, variërend van grammatica tot autorijden en schaken, toonden zij aan dat incompetente mensen vaker de neiging hebben hun eigen vaardigheden te overschatten en die van anderen te onderschatten. Ze hadden niet eens door hoe ernstig ze eigenlijk tekort kwamen.

The first rule of the Dunning Kruger Club is that you don’t know you’re in the Dunning Kruger Club

david dunning

Mensen met een hoge metacognitie daarentegen zaten vol twijfel over wat ze wisten en hadden de neiging zich te onderschatten. Daarom dachten ze vaak dat de testvragen die zij konden beantwoorden voor de meeste mensen ook makkelijk te doen waren. Niet dus.

Het is mijn stellige indruk dat het aantal zwarte eenden eerder toe- dan afneemt. Ik geloof dat zulks niet komt omdat mensen dommer worden. Ik denk wel dat mensen steeds minder goed zijn om te erkennen dat de situatie hen boven de pet gaat. En ik denk ook dat dergelijke situaties steeds vaker zullen voorkomen omdat de maatschappij steeds complexer, steeds meer VUCA wordt.

Net als bij crises zijn er gebeurtenissen die plotseling en onverwacht optreden en zijn er creeping ducks: ellende die zich langzaam maar zeker ontwikkelt tot het te groot geworden is om er nog zonder kleerscheuren van af te komen. Al is het niet duidelijk wiens kleren gescheurd zullen worden. Om maar eens een paar recente cases te noemen:

  • De toeslagaffaire bij de belastingdienst;
  • Grapperhaus die zich op zijn bruiloft niet aan de eigen coronaregels houdt;
  • Traag acteren van Nederland en de EU op het gebied van vaccineren, zowel bij het afsluiten van contracten als het zetten van de prikken;
  • Het bouwen van biomassacentrales als groene maatregel;
  • Afstappen van aardgas voordat er een realistisch alternatief beschikbaar is;
  • Het optreden van de Inspectie Gezondheidszorg bij de huisarts van Tuitjenhorn
  • Het aanleggen van een ketting onderaan de schans van je BMX baanl;
  • Geheime stukken zichtbaar onder je arm naar buiten dragen waar alle fotografen gewoon omheen staan

Het meest schokkende van de zwarte eend bewaarde ik tot het laatst: hij schuilt in ons allen. Wie dat niet gelooft is echt een hele grote zwarte eend. Wie het wel gelooft, kan ik helaas niet verzekeren dat-ie niet toch een zwarte eend is. Als u dat niet snapt, bewijst u sowieso mijn stelling.

The second rule of the Dunning-Kruger club is, if you’re certain you’re not a member, then you probably are.

Rizoomes

Update 29 mei 2021

Naar aanleiding van de tegelproblemen in het Noorderparkbad zijn er vragen gesteld in de gemeenteraad van Amsterdam. Het Parool van 29 mei bericht er over en meldt dat de gemeente na een evaluatie belangrijke lessen heeft getrokken:

“De getrokken les uit dit project is dat bij de selectie van de aannemer en architect specifieke ervaring in de bouw van zwembaden noodzakelijk is, afwijken van bestek of kiezen voor goedkopere alternatieven niet ten koste mag gaan van de duurzaamheid van het zwembad en dat functionaliteit altijd voor uitstraling gaat.”

Laat het even tot u door dringen.

Hier staat dat de gemeente na evaluatie heeft geleerd dat als je een zwembad laat bouwen, de aannemer verstand moet hebben van zwembaden bouwen. Hier komen zoveel voor de hand liggende vragen achter vandaan, die ga ik hier niet stellen, dat kunt u heel goed zelf. Maar Dunning Kruger is niets te veel gezegd.

Er is nog wel een belangrijke vraag waarmee ik deze eerste update van de zwarte eend wil afsluiten: welke (bouw)projecten is de gemeente Amsterdam nog meer aangegaan waar men kennelijk niet vooraf de meest basale deskundigheid voor dat project als basiseis heeft gesteld?

En ja, we hebben het hier over fundamental risk.

Update 23 juli 2021: Failing Upwards


Hans de Bruijn heeft een meer dan lezenswaardige column in de Trouw. Regelmatig komt hij met creatieve invalshoeken die bekende fenomenen in een ander daglicht zetten.

Zoals op 4 juli met deze column over omhoog falen: het verwerven van een hogere positie door het eigen falen.

Oftewel hoe je van een zwarte eend mogelijk een zwarte zwaan in je bedrijf maakt.

Nog erger wordt het als je hiermee je eigen fundamental surprise aan het organiseren bent. Daarmee loopt een organisatie schade op die niet snel te herstellen is. Misschien wel nooit.

Het kan ook zijn dat het betreffende bedrijf voldoende tegenmacht heeft om zo’n koekoeksjong er vrij snel weer uit te werken. Ik denk dan bijvoorbeeld aan Camiel Eurlings. Kroonprins bij het CDA, minister van Verkeer & Waterstaat en daarna omgehoog gefaald naar de KLM. Uiteindelijk werd hij er de kortst zittende CEO, één jaar en drie maanden. Een goed politicus maakt je nog geen goede bestuurder. Andersom trouwens ook niet, zoals Job Cohen liet zien in zijn rol als partijleider van de PvdA.

Peter principle

In a hierarchy every employee tends to rise to his level of incompetence.

Laurence peter

Omhoog falen is gelieerd aan het Peter Principle: het fenomeen dat elke medewerker wordt gepromoveerd tot boven het niveau van zijn bekwaamheid. Hoewel dit ooit als een satire is begonnen, leverde het zoveel herkenning op uit de praktijk dat er behoorlijk wat onderzoek naar is gedaan. Met wisselend resultaat, zoals vrijwel altijd in de sociale wetenschappen.

Hetgeen niet betekent dat het niet waar is.


Dit blog is eerst verschenen als column in de NVVK Info 2021-2. Daarna is het uitgebreid met enkele updates. Het fenomeen van de zwarte eend raakt tevens aan deze blogs over fundamental risk, het met de kennis van nu syndroom en de helikopters van de kustwacht.

Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise

Leestijd: 6 minuten

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”

The things you think about determine the quality of your mind. Your soul takes on the color of your thoughts.

Marcus Aurelius

In 2018 alweer schreef ik een blog over fundamental surprise. Als je wereldbeeld de oorzaak is van crisis, stond er in de titel. Toen ik het terug las snapte ik nog steeds wat ik wilde beschrijven. In die zin vind ik het nog steeds een goed blog. Maar ik zag ook dat er geen definitie in stond van wat een fundamental surprise eigenlijk is. Dat ga ik hier dan eens proberen, in combinatie met de situational surprise.

De situational surprise is relatief makkelijk te beschrijven. Het gaat om een (in principe) eenmalige gebeurtenis, waardoor iemand (of zijn organisatie) verrast wordt omdat het buiten hun inschatting valt van wat normaal of te verwachten is. Maar die gebeurtenis is niet strijdig met het wereldbeeld, de reguliere aannames. Het is alleen een extremere of andere verschijningsvorm dan verwacht was. Dus als je platte dak instort door teveel sneeuw er op kan dat prima een situational surprise zijn.

Een fundamental surprise daarentegen ontstaat doordat je wereldbeeld niet meer overeenkomt met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich ook: zolang je niet meebeweegt met wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan.

Sprekend voorbeeld zijn de inmiddels jaarlijks terugkerende bosbranden in Amerika en Australië. Die worden niet veroorzaakt door falend bosbeheer, wat het situationeel zou maken, maar door klimaatverandering. Dat maakt het fundamenteel.

Dikke Ik

Andere voorbeelden vind je in de industrie, waar men soms krampachtig vast blijft houden aan achterhaalde opvattingen over beloningen, belastingmoraal en shareholders value. Hoe verongelijkter het commentaar, hoe groter de relevance gap en daarmee de fundamental surprise.

Schematische weergave van het ontstaan van een fundamental surprise volgens Zvi Lanir. Interessant is dat hij een incubatieperiode definieert, net zoals Turner deed in zijn klassieker over Man made disasters

Niet zelden zijn grote ego’s en dikke ikken de oorzaak van dergelijke fundamental surprises. Maar dat is niet altijd zo. Kijk maar eens naar Covid-19 als actueel voorbeeld van een fundamental surprise. Niet alleen de pandemie zelf laat dat goed zien, maar vooral ook de structurele verrassingen voor de GGD, RIVM en het ministerie van VWS in de bestrijding ervan. Er wordt continu te laat opgeschaald, te vroeg afgebouwd en achter de feiten aangerend. Daar is nog veel fundamental learning nodig, om in de termen van Zvi Lanir te blijven.

Alleen is de oorzaak in dit geval niet gelegen in grote ego’s, maar in heel andere zaken als naïviteit of foutief gebruik van risicomanagement. Over dat laatste gaat de rest van dit blog: hoe kan risicomanagement leiden tot een fundamental surprise?

“When the unexpected meets with the unprepared, over there we find the greatest astonishments!”

Mehmet Murat Ildan

Het risico van risicomanagement

Als je aan een willekeurig iemand vraagt om te beschrijven wat ‘risico’ is, dan heb je grote kans dat die persoon ‘kans maal effect’ zegt. Risico is daarmee verworden van een onzekerheid tot een getal, iets dat je met een risicomatrix kunt beoordelen en van een waarde kan voorzien. Onder controle, voor verbetering vatbaar of onacceptabel, dan wel iets andere omschrijvingen van dezelfde strekking.

Je kunt er ook smileys aan hangen; groene, gele en rode. Die smileys zou je ook aan elkaar kunnen koppelen en voor elkaar laten compenseren. Je kunt het een stoplichtmodel noemen, alles op een A4 in een overzichtelijke tabel. Precies zoals managers het graag zien: onzekerheid gevangen in een norm, waardoor het lijkt of het meetbaar en beheersbaar is.

Voor zover het situaties betreft die je zelf in de hand hebt, is daar niet heel veel mis mee. Met goeie data over faalfrequenties van bijvoorbeeld buizen, kleppen en afsluiters kun je een veilig systeem ontwerpen tegen aanvaardbare kosten. De essentie is dat je het systeem zelf controleert en beheert en dat je zelf kan bepalen in hoeverre externe factoren er invloed op hebben.

Kansen toekennen

Anders wordt het als het risicodomein grotendeels bloot wordt gesteld aan externe invloeden die je niet onder controle hebt. Als ze VUCA worden. Hoe bepaal je dan het risico? Nog steeds met kans maal effect? Op basis van historische gegevens? Of op basis van ervaring? Maar hoe betrouwbaar is ervaring uit het verleden in de toekomst?

Precies hier begint het punt dat risicomanagement risicovol wordt, bij het bepalen van kansen. Op zichzelf is het inventariseren van ongewenste gebeurtenissen nog niet eens zo moeilijk. Het probleem ontstaat pas als je kansen wil toekennen aan die gebeurtenissen. Vertaal je kans naar frequentie of naar waarschijnlijkheid? Hoe schat je de kans in van iets wat nog nooit is voorgekomen, maar dat wel voorzienbaar is? Hoe vertaal je complexiteit en kettingreacties (onvoorspelbaarheid) naar een kans?

Voorbeeldje: hoe groot acht je de kans dat iemand een bom in je bedrijf plaatst? En hoe bepaal je de plek waar die bom waarschijnlijk wordt neergelegd? Maar als het zo’n waarschijnlijke plek is, zal de boef hem dan toch niet ergens anders neerleggen, juist omdat die plek zo waarschijnlijk is?

Een voorbeeld van een veelgebruikte risicomatrix in de arbo. Opmerkelijk is dat er zowel voor effect als kans verschillende onafhankelijke variabelen aan een getal worden gekoppeld. Dat een activiteit zelden plaats vindt zegt niets over het feit dat het risico zich zal voordoen. Evengoed scoort een milieueffect tot 100.000 euro een 4, wat voor bepaalde bedrijven een reden kan zijn om de normen aan te passen. De risk appetite van organisaties kunnen nogal verschillen.

Ander probleem: doel redeneren. Soms is een effect zo groot, dat de (onbewuste) neiging ontstaat er een heel kleine kans aan toe te kennen. Dat nuanceert het risico dan weer en daarmee lijkt het acceptabel. Wat ik ook wel zag gebeuren: het aanpassen van de risicomatrix (de scoringstabel) om onacceptabele risico’s toch weer acceptabel te krijgen.

Nog zo’n vervelende verrassing: dat een effect dat daadwerkelijk optreedt bij een incident veel harder wordt aangerekend dan de organisatie tijdens de risicoanalyse had gedacht. Omdat bijvoorbeeld de publieke opinie over de organisatie is veranderd of omdat er zich onverwachts escalatiefactoren voordeden tijdens het incident.

Metacognitie

Het is in dit blog niet mijn bedoeling om een volledige risicoanalyse van risicomanagement op te stellen. Wat ik wil laten zien is dat het inschatten van kansen en effecten heel misleidend kan zijn omdat er ingebakken aannames inzitten die zich pas manifesteren als er daadwerkelijk iets mis gaat. En dan is het te laat, is de surprise reeds daar.

Wat er verder nogal eens mis gaat is dat risico’s worden ingeschat door managers die onvoldoende materiedeskundigheid hebben. Daardoor worden risico’s, oorzaken, effecten en escalatiefactoren al gauw door elkaar gehaald in een voor hen onbekend vakgebied. Het is dan niet altijd zo dat de deskundigen daar tegen in durven te gaan. (Daar is dan toch die dikke ik weer)

Bovendien kan een dynamisch incident zich uitbreiden en veranderen, een kettingreactie veroorzaken. Er kan een verstopte gebeurtenis inzitten, zoals ik in dit blog beschreef. En die zie je dan meestal weer niet terug in je risicomanagement, met al die rijtjes statische getallen. Daardoor zie je dat makkelijk over het hoofd.

Zo lang je je niet bewust bent van die ingebakken fouten, is elke ongewenste gebeurtenis een fundamental surprise. Als je wel goed weet wat de waarde is van je risicomanagement, dan is (dezelfde) ongewenste gebeurtenis een situational surprise.

Kredietcrisis jaren ’30: een rij werklozen in een stempellokaal in Amsterdam-Noord, omstreeks 1933.

Het is dus essentieel dat je echt begrijpt hoe het risicomanagement in jouw organisatie is opgezet en wat de uitkomsten, de getallen, precies betekenen. Dat vraagt om metacognitie: weten wat je weet, kennis hebben over je kennis. Misschien zelfs wel een risicoanalyse van je risicomanagement.

Een van de meest recente fundamental surprises was de kredietcrisis, die in de zomer van 2007 begon. De achterliggende oorzaken van die crisis zijn zo complex, dat het nauwelijks mogelijk is voor een leek om te begrijpen wat er precies gebeurd is. De econoom en Nobelprijswinnaar Joseph Stiglitz onderzocht de kredietcrisis en schreef: “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.” Kernachtiger kan je fundamental surprise niet omschrijven.

De verrassing van een foute situational awareness

Leestijd: 7 minuten

Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.

Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan.

Waterliniepad

Stel, je gaat een stuk wandelen van het Waterliniepad, bijvoorbeeld de route tussen Bussum en Weesp. Het is zondag en mooi weer. Misschien heb je het boekje bij je, ik weet het niet, maar meestal kom je al een heel eind door het volgen van de rood-witte stickers. Lange afstandpaden lopen is niet veel gecompliceerder dan goed om je heen kijken en de bordjes, dan wel stickers, volgen. Je hebt er geen bijzondere kennis, ervaring of opleiding voor nodig.

Zo makkelijk is het eerste niveau uit het situational awareness model van Mica Endsley dus eigenlijk: het waarnemen van de relevante elementen, status en dynamiek uit de omgeving. Je komt er een heel eind mee.

Maar niet altijd ver genoeg. Op zeker moment arriveerden wij via de Verlengde Fortlaan op de T-splitsing met het Naardermeer. Daar werden onze relevante elementen uit de omgeving opeens diffuus. Naast de ongemarkeerde wit-rode stickers verschenen er namelijk ook exemplaren met het symbool van het Trekvogelpad. Verder waren er stickers met de tekst ‘alternatieve route’ en ‘gewijzigde route.’ Wat zou daar het verschil tussen zijn? Of is het misschien hetzelfde?

Om het nog ingewikkelder te maken bleek ook het Laarzenpad van Natuurmonumenten onderdeel uit te maken van de linker route. Het was echter onduidelijk of dat nu leidde tot een gewijzigde route, een alternatieve route of allebei. Hoewel dat laatste in dit geval niet kon, omdat het in tegengestelde richtingen wees.

Dit is Endsley’s situational awareness model. Proactief kun je sturen op de individuele factoren abilities, experience en training, en op de taakfactoren. Doelstellingen en aannames ontstaan in de praktijk tijdens het incident, en zijn een belangrijke input voor het noodzakelijke niveau van situational awareness. Die kan je maar ten dele vooraf beinvloeden, en dat vraagt dus om specifieke aandacht in je trainingen. In mijn ervaring is ook de long term memory store een grote factor van belang, in dit blog over de surprise sequentie aangeduid als mentale modellen. Mentale modellen kunnen heel veel informatie bevatten en ze geven veel zelfvertrouwen. Maar ze kunnen ook gewoon fout zijn of niet relevant voor de betreffende situatie, met een onprettige surprise tot gevolg.

Situational awareness level 2

Uiteindelijk gingen we naar links. Al was het maar omdat dat volgens het boekje de goede richting was. Na zo’n anderhalve kilometer kregen we het vermoeden dat het waarschijnlijk toch de verkeerde kant op was. Daarom liepen we weer terug naar de T-splitsing om opnieuw een afweging te maken. Dit was het moment waarop wij het tweede level van situational awareness moesten zien te bereiken: het begrijpen van de verhouding tussen alle waargenomen elementen uit niveau 1 in een complete ‘gestalt’, zoals Endsley het uitdrukt. Je zou het ook sensemaking kunnen noemen.

Dus wat moesten we bijvoorbeeld allemaal weten:

  • Dat er twee verschillende routes door elkaar lopen
  • Dat de gewijzigde route slaat op de werkzaamheden aan het Laarzenpad, en daarmee op het Waterliniepad
  • Dat de alternatieve route van kracht is in het broedseizoen voor het Trekvogelpad, maar dat was het nu niet
  • Dat je op het juiste kaartje in het boekje zit

Op al deze vragen hadden we nu een antwoord. Ons situational awareness level 2 was bereikt. Maar wisten we nu ook welke richting we moesten nemen? Grappig genoeg niet, daarvoor was het derde niveau van SA noodzakelijk: projectie, oftewel voorspellen hoe de situatie zich waarschijnlijk in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen.

The task is not to see what has never been seen before, but to think what has never been thought before about what you see every day

Erwin Schrödinger (1887 – 1961)

In dit geval raadpleegden we Google Maps, om uit te zoomen en om richting te koppelen aan het doel van de wandeling, Weesp. Toen was het al gauw duidelijk. We moesten rechtsaf, over de noordzijde van het Naardermeer tot aan de Weespertrekvaart en dan weer zuidwaarts. Met dit niveau van situational awareness konden we verder weer gewoon de stickers volgen op z’n level één en bereikten we conform verwachting Weesp.

Situational awareness niveau nul

Het enige onverklaarbare was de afstand. We hadden ruim vier kilometer meer gelopen dan gepland. De oorzaak daarvan werd ons een week later duidelijk, toen we van Bussum naar Nederhorst den Berg liepen, een aansluitende route van het Waterliniepad. Opeens stonden we namelijk op precies dezelfde T-splitsing als de week ervoor. Dat is tamelijk curieus als je verschillende routes loopt.

Wat bleek: de week ervoor zijn we op enig moment de bordjes van het Trekvogelpad gaan volgen en daardoor bij de T-splitsing terecht gekomen die toevallig ook het Waterliniepad kruist. We stonden de vorige week dus op de verkeerde plek de goede informatie uit het boekje te interpreteren om richting te kiezen.

Waterliniepad
Dit is het kaartje van de route waar het fout ging. Omdat het Waterliniepad rondom Naarden / Bussum een flinke bocht maakt, kruis je op twee verschillende routes dezelfde Naardermeerweg. Wij stonden tussen de punten 40 en 41, en dat wisten we ook. Wat we toen niet door hadden was dat we op de rode lijn daarboven hadden moeten kruisen. We hadden niet gemerkt dat we eerst de stickers van het Trekvogelpad waren gaan volgen maar daarna wel weer op het Waterliniepad terecht gekomen. Allen op het verkeerde deel van de route. Maar dat ontdekten we dus pas een week later, toen we het tweede deel liepen en op precies dezelfde plek terecht kwamen.

We hadden op dat moment dus eigenlijk situational awareness niveau nul, waar we dachten op twee te zitten. Daarom hadden we ook de level drie acties nodig om uit het dilemma te komen. Mocht je je nu afvragen waarom we niet eerder zijn opgeschaald, dan zegt het model (en ik kan dat vanuit de wandelpraktijk beamen) dat de gepercipieerde complexiteit van de taak niet zodanig was dat een eerdere opschaling in situational awareness noodzakelijk leek.

Dat was natuurlijk anders geweest als we ergens midden in de jungle of boven op een berg hadden gewandeld. Dan was de voorbereiding beter geweest (you didn’t do your homework, daar is ie weer), hadden we beter materiaal bij ons gehad en hadden we ook niet echt een plan B gehad. Dat hadden we nu wel: hoe erg verdwaald kun je raken tussen Bussum en Weesp met tientallen fietsers en andere wandelaars om je heen?

Al met al een leerzame ervaring: hoe je met een eenvoudig wandelvoorbeeld iets uit kunt leggen over situational awareness. Want deze principes gelden net zo hard voor brandbestrijding, crisismanagement en noem maar op.

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Ten eerste moet je goed beseffen dat situational awareness een psychologisch model is. Het is dus geen biologisch verschijnsel dat in de hersens is aan te wijzen. Je kunt het niet aanzetten en ook niet optillen of zo. Het is gebaseerd op het waarnemen en classificeren van gedrag, aangevuld met interviews en introspectie.

Als je wilt kun je het model bijvoorbeeld aanvullen met subcategorieën als situational awareness niveau nul. Heb ik zelf bedacht 😊. Dan zie je de elementen uit je omgeving helemaal niet eens, bijvoorbeeld door human bias als blindzicht en tunnelvisie. Of je ziet ze verkeerd, zonder dat je het weet. Waarmee ik maar wil zeggen dat het model van Endsley niet de waarheid is. Je kunt ook andere (sub)modellen gebruiken.

De drie levels van situational awareness in één oogopslag. Tekening van Wendy Kiel.

Het gaat er uiteindelijk om of een model bruikbaar is in de praktijk, vind ik. Zitten er voldoende elementen in die je kan manipuleren, sturen, veranderen. En leidt dat dan vervolgens tot min of meer voorspelbare effecten in het gedrag? Is het in te zetten om de vakbekwaamheid van mensen op een zinvolle manier te helpen vergroten? Levert het toegevoegde waarde aan de organisatie? Dat doet het model van Endsley, in ieder geval in mijn ervaring wel, en dus is het bruikbaar.

Scenario’s

Zo hebben wij op het werk scenario’s beschreven met een voorzienbaar schadebeeld (gebaseerd op de praktijk) die we gebruiken om de leden van crisis- en continuïteitsteams op te leiden naar niveau 2. Ze moeten begrijpen wat er gebeurt in primaire processen tijdens verstoringen, voor ze los mogen in de operatie. Niveau drie bereik je pas in het wild, en dan nog niet eens voor alles. Met sommige dingen doe je namelijk geen ervaring op, die zijn once in a lifetime.

Verder gebruik ik het bijvoorbeeld ook in het maken van hulpmiddelen als ‘de regels van het dode paard’, om nog maar eens wat te noemen. Voor mij zit de kracht van Endsley’s model dus met name in de anticipatie en preparatiefase. Tijdens response onder tijdsdruk ben ik er zeer terughoudend in. Dan is het nogal foutgevoelig zoals uit mijn wandelvoorbeeld blijkt. Je zit niet te wachten op een surprise door een foute situational awareness.

De capability om het juiste niveau van situational awareness te creëren tijdens een respons moet je al hebben voor die respons plaatsvindt.

Hou het in die spoedeisende praktijk dus gewoon bij de Dikke BOB of het model waarmee je opgeleid bent, zou ik zeggen. Vervolgens kan Endsley wel weer goede diensten bewijzen in de review en learnfase. Daarover wellicht meer in een volgend blog.

Dit is het vijfde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De vier stappen van de surprise sequentie

Leestijd: 6 minuten

De surprise sequentie is een beschrijving van de vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt na confrontatie met een verrassende gebeurtenis: freeze, find, shift en share. Van die vier stappen zijn er twee enigszins beïnvloedbaar en geschikt voor (externe) interventie. Maar twee dus ook niet. Goed om te weten als de surprise opeens een crisis wordt.

Het kan niet anders dan dat de surprise zich in vele gedaanten openbaart, het is immers een verrassing. De situational- en fundamental surprise, de inevitable en de predictable, de organizational. Om er maar eens een paar te noemen, allemaal crises vermomd als surprise.

Toch denk ik dat er in de surprise dagboeken begonnen moet worden met de individuele surprise, de psychologie achter de verrassing. Want voordat je een hele organisatie in het ootje kan nemen, zal je toch eerst één mens moeten verrassen. Het is daarom goed om meer te weten over de surprise sequentie en op welke momenten je eventueel kan interveniëren. Vooral handig als er een crisis op de loer ligt.

Het uitgangspunt daarbij is dat het om een echte surprise gaat, waar je niet op voorbereid bent. Want zoals met veel zaken kun je ook leren om verrassingen te managen. Dat is echter niet de focus van dit blog.

De surprise sequentie

Tania Luna en Leeann Renninger publiceerden in 2015 hun boek ‘Surprise. Embrace the unpredictable and engineer the unexpected’. Daarin presenteren ze de surprise sequentie: een serie van vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt bij elke vorm van verrassing.

Surprise definiëren ze als volgt: een gebeurtenis of observatie die onverwacht is (unexpected), dan wel die anders uitpakt dan verwacht (misexpected). Het maakt daarbij niet uit of het een leuke, een neutrale of vervelende verrassing is. Elke surprise spreekt het reptielenbrein aan en dat zorgt ervoor dat je volledig automatisch je aandacht richt op die betreffende gebeurtenis. Voor heel even is de wereld niet groter dan dat wat zich vlak voor je neus afspeelt.

En je voelt het misschien al aankomen door dat reptielenbrein: de eerste stap in de surprise sequentie heet freeze en dat is in de kern precies hetzelfde als de vechten/vluchten respons. Een reactie van je autonome zenuwstelsel op een mogelijke dreiging, die het noodzakelijk maakt om je volledige attentie te mobiliseren en de juiste actie te ondernemen.

De freeze fase is nauwelijks te beïnvloeden omdat hij wordt gestuurd door je autonome zenuwstelsel. Hooguit kun je ervoor zorgen dat je in een goede conditie bent: uitgerust, nuchter en niet gestresst. Dan kan je er beter tegen. Daarnaast is het mogelijk de ‘freeze-fase’ te trainen, maar dat valt buiten de scope van dit blog.

De freeze duurt maar heel kort, een fractie van een seconde. Zodra het alarm van je autonome zenuwstelsel is afgelopen, gaan je hersens vervolgens in een razend tempo aan de slag om te verklaren wat er zonet gebeurd is. Dat is de find fase.

Vaak begint die verklaring met een emotie. Angst, blijdschap of verdriet, bijvoorbeeld. Een verrassing versterkt die emoties, volgens Luna en Renninger, tot wel 400%. Je wordt daardoor blijer of verdrietiger, maar verrassing zelf is geen emotie. Psychologen hebben dat althans niet kunnen vaststellen.

Mentale modellen

De find fase verloopt niet altijd heel snel, het is een beetje afhankelijk van de complexiteit en de impact van de surprise. Sommige verrassingen ontwikkelen zich zelfs tot een crisis. Het worden dan grote raadsels die steeds meer vragen oproepen en interfereren met allerlei hypotheses en (pseudo)verklaringen die in de pers verschijnen.

“Pick up any newspaper to catch this phenomenon in action. Archival research shows that after a surprising event like a plane crash or natural disaster, newspapers print more and more explanations over time,”

Luna en renninger

Toch moet er op zeker moment wel een antwoord komen op de vragen achter de surprise. Mensen zijn namelijk heel slecht in het leven met raadsels en onzekerheid. Beter een fout antwoord, dan geen antwoord.

Mentale modellen spelen daarbij een belangrijke rol. Een mentaal model (of schema) is de verzameling van ideeën en aannames die je over een bepaald fenomeen hebt. Het is de manier waarop je naar de werkelijkheid kijkt.

Door de onverwachte gebeurtenis worden die mentale modellen echter gefalsifieerd. Ze kloppen niet meer (helemaal) en opeens zit er een gaatje in je waarheid. Dan moet je die dus repareren. Shiften, heet dat, en het is de derde stap van de surprise sequentie, ervan uitgaande dat fase twee tot een soort van antwoord heeft geleid.

Het neerhalen van de MH 17 met een BUK raket is daar een voorbeeld van. In mijn mentaal model zat (onbewust) geen scenario waarbij een vertrekkend burgervliegtuig van Schiphol zou worden aangevallen met oorlogstuig. Toch is het gebeurd. Met als gevolg dat ik mijn mentaal model over risico’s in de burgerluchtvaart heb moeten aanpassen. Geopolitieke ontwikkelingen maken sindsdien onderdeel uit van de risico-analyse.

Weerstand

Maar niet iedereen maakt makkelijk een shift. Soms ontstaat er tussen de find- en shift fase veel weerstand. Een voorbeeld daarvan is gissen en hypotheses veronderstellen, zoals ik hierboven al schreef. Net zo lang zoeken tot je wel een bevredigend antwoord hebt of een schuldige gevonden, zonder dat je je aannames hoeft aan te passen.

In deze fase ontstaan ook makkelijk complot theorieën. Omdat mensen weigeren of niet in staat zijn hun wereldbeeld aan te passen aan de werkelijkheid, vouwen ze de werkelijkheid in hun wereldbeeld. De enige manier om dat een beetje geloofwaardig voor elkaar te krijgen is een derde partij aan te wijzen die bewust alles veroorzaakt wat er gebeurt. “Corona? Komt door de elite. Rellen? Veroorzaakt door de elite. Klimaatopwarming? De elite.”

Een andere vorm van weerstand is ontkenning: zeggen dat je het gewoon niet gezien hebt of dat het niet waar is. ‘Corona is een hoax of hooguit een griepje dat vanzelf over gaat.’ “Klimaatverandering? Nee hoor, dat bestaat niet.” Dat werk.

“When people change their minds it looks sudden, but it is usually the result of many surprises (many tiny shifts) accumulating over time—like grains of sand falling on a sand pile with no apparent effect until just one grain causes the entire pile to topple.”

De meest gezonde manier van omgaan met falsificatie door een surprise blijft je mentale model aanpassen. Shiften dus. Hoe vloeibaarder je mentale modellen zijn, hoe makkelijker de shift zal verlopen. Vastgeroeste modellen komen daarentegen maar lastig in beweging.

Ook de grootte van de wijziging speelt een rol. Naarmate de gevraagde aanpassing meer op een complete paradigmashift of een fundamental surprise begint te lijken, zal deze fase van de sequentie veel tijd en energie vragen.

De find en shift fase lopen in elkaar over en beïnvloeden elkaar. Het is een combinatie van situational awareness en sensemaking. Dit zijn de fases waarin je actief (extern) kunt interveniëren na een surprise. De meest cruciale factor is daarbij het mentale model van degene die verrast wordt.

- Zit zo’n model dik vastgeroest, dan is de kans groter dat de eigenaar zich zal verliezen in afweermechanismen als ontkenning, gissen, schuldigen zoeken en complotten bedenken

- Wees ervan bewust dat in de find fase emotie een grote rol speelt en cognitie en emotie makkelijk met elkaar verweven raken. Dat beperkt je interventiemogelijkheden

- Hele grote verrassingen kunnen aanleiding zijn tot een paradigmashift. Zo kan je door een grote stroomstoring opeens bewust worden van het verschil tussen emergency response en disruptie management

- Heel veel kleine surprises hebben soms al gezorgd voor een nieuwe ondergrond, waardoor een op het oog kleine verrassing toch opeens zorgt voor een grote verandering. 'like grains of salt'

Viral

De laatste stap van de surprise sequentie is share. Luna en Renninger betogen dat surprises een zware wissel trekken op de belastbaarheid van onze hersenen. Het put ze uit en de manier waarop mensen die druk verlichten is om er over te praten, te sharen. We houden slechts zo’n tien procent van alle ervaringen voor onszelf, de rest wordt ruim gedeeld. In verhalen, in telefoongesprekken, op Twitter en Facebook, het kan niet op. Hoe interessanter iemand zijn verhaal vindt, hoe vaker hij het zal herhalen.  (Wees dus nooit te vroeg op familiefeestjes. “Ik moest nog lachen, gisteren bla die bla…….”. Voor je het weet ken je die boring story uit je hoofd)

Surprises zijn tegelijkertijd ook een vorm van sociaal kapitaal. Door te sharen stijg je in de pikorde van je community en gaan verrassende filmpjes gauw viral.

Dat is ook de reden achter het filmen van ongevallen en rampen. Direct na de freeze wordt het voor de toeschouwer duidelijk wat er aan de hand is en knalt het van find onmiddellijk door naar shift en share. Freeze/flight/fight response is heden ten dage dan ook de freeze/flight/fight/film response. Daar kan geen verbod tegen op, maar wel een scherm rondom de plaats incident. Want ook de share fase is nauwelijks te beïnvloeden.

Dat is dus slecht nieuws voor alle hulpverleners die zich ergeren aan filmende mensen bij ongevallen. Voor hen zit er niets anders op dan hun mentale model te shiften. De gemiddelde mens is tijdens ongevallen geen beschaafd wezen dat afstand houdt en privacy respecteert, het is een verraste aap die de cognitieve last van de surprise niet kan dragen en onmiddellijk moet sharen. Wen er dus maar aan.

Deze column van Ewoud Sanders stond in het NRC van 10 augustus 2015. Het beschrijft precies de laatste fase uit de surprise sequentie: share. Het liefst met jezelf er op.

Dit blog is onderdeel van de Surprise Dagboeken. De laatste update is van 17 februari 2021. Eerdere blogs vind je hier.

VUCA voor crisismanagers

Leestijd: 7 minuten

VUCA staat voor volatile, uncertain, complex en ambiguous. Het begrip is afkomstig uit het Amerikaanse leger en wordt tegenwoordig veel gebruikt om modern management mee te duiden. In dit blog beschrijf ik waar het VUCA vandaan komt en wat je er vanuit crisismanagement mee kan doen.

The problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old.

Onlangs las ik voor het eerst iets over het VUCA concept en de betekenis ervan voor HR beleid, ik denk dat het ergens op Linkedin was. VUCA? Wat is dat? Daar had ik nog nooit van gehoord. Uitzoeken dus.

Ik vond een document van het Amerikaanse leger dat ging over het opleiden van officieren voor de 21e eeuw en waarin VUCA voor het eerst beschreven is. En volgens de schrijver, luitenant-kolonel Wayne E Whiteman is VUCA het antwoord op de paradigma shift die we op dit moment in de maatschappij meemaken.

Het zijn de eerste regels uit zijn ‘Strategy Research Project’ voor het US Army War College. Aan het lettertype kun je zien dat het al enige tijd geleden geschreven is. Dertig jaar geleden, om precies te zijn en ik zag het zoals gezegd deze maand pas voor het eerst. Loop ik dan dertig jaar achter, zo vroeg ik mijzelf af, en ik durfde eerlijk gezegd geen ‘nee’ te zeggen. Als ik dit document al over het hoofd zag, wat heb ik dan nog meer niet gezien?

Van de andere kant geldt dat laat beter is dan nooit. Dus ga ik u toch iets meer over het VUCA-concept vertellen en wat dat betekent voor organisaties en hun crisismanagers. Aan het eind verklap ik u dan of ik inderdaad dertig jaar achterloop.

Ontwikkelingen

Whiteman bouwt zijn rapport op conform de klassieke BOB-cyclus. Hij begint met het beschrijven van ontwikkelingen en geeft daar een oordeel over. Vervolgens benoemt hij het doel van de exercitie en laat vervolgens zien wat er moet gebeuren om dat doel waar te maken.

Dit zijn stappen die elke organisatie voor zichzelf moet maken en dan het liefst op de echte lange termijn. Dus niet van die slappe 2020 plannen omdat die 20 zo leuk allitereert, want dat is al over 2 jaar. Nee, je moet echt een lange termijnvisie beschrijven, maar wel al direct beginnen met de implementatie ervan. Werkende weg ontwikkelen dus. Want wie reist van A naar B, moet immers reizen met de middelen van B.

Als je VUCA wilt worden, moet je VUCA doen.
“You must be shapeless, formless, like water. When you pour water in a cup, it becomes the cup. When you pour water in a bottle, it becomes the bottle. When you pour water in a teapot, it becomes the teapot. Water can drip and it can crash. Become like water, my friend.” Bruce Lee

Hardware

De ontwikkelingen die Whiteman ziet verdeelt hij in twee categorieën: hardware en software. Hardware ziet hij als de omgeving waar we in leven: wetenschap, technologie, milieu, energie en demografie. Software gaat over de menselijke verhoudingen binnen de hardware, en dat raakt onder andere politieke en sociaaleconomische vraagstukken.

De kern van de paradigmashift wordt gevormd door de informatietechnologie. Informatie wordt een commodity, zegt Whiteman, en dat heeft allerlei consequenties:

  • Er is sprake van een continue information overload
  • Er ontstaat informatieterrorisme; aanvallen op en met informatie
  • Informatie zal worden beschermd als een vitale infrastructuur op zichzelf
  • Virtual Reality heeft een directe invloed op command and control principes als je vanaf verschillende plekken in dezelfde gesimuleerde omgeving werkt

Verder worden er grote ontwikkelingen verwacht op het gebied van robotics en biotechnologie. Daarnaast schaarste aan water, grondstoffen en energiebronnen. Dat moet je verder zelf maar lezen in het rapport.

Wat ik hier nog wel wil noemen is de verwachting dat er speciale ‘Tsjernobylteams’ gaan komen. Eenheden die toxische en nucleaire ‘militaire milieuvervuiling’ gaan opruimen. Fukushima was nog niet geweest in 1998, en de aanslag met Novichok op Skripal in Engeland ook nog niet. Maar eenheden voor ontsmetting zijn er wel ingezet. Mooie niche voor de brandweer?

Software

Omdat het leger een afspiegeling is van de samenleving krijg je uiteindelijk ook de problematiek van de samenleving in het defensieapparaat. Maar dat is niet de enige softwareontwikkeling die Whiteman noemt. Een kleine greep uit de rest:

  • Er is een toename te verwachten in regionale conflicten
  • Tegelijkertijd worden grenzen van de natiestaten minder duidelijk en eroderen
  • De opkomst van grote bedrijven maakt het regeringen lastig, zeker als er een soort global council van global corporations zou ontstaan
  • Armoede en onbekendheid met zoiets als middenklasse maakt de kans op terreur door mensen die niets te verliezen hebben steeds groter

In deze continue verandering moeten nieuwe officieren (en crisismanagers) functioneren op een manier die gekend wordt door continue adaptatie. Aanpassen, aanpassen en meebewegen; verandering is de enige constante van de toekomst. Het draait daarbij om twee soorten verandering:

Die second order change is natuurlijk het meest belangrijk: ben je in staat om opnieuw naar je doelen en bestaansrecht te kijken? Kun je nieuwe producten ontwikkelen, nieuwe vraag creëren? Het gaat dan niet, zoals ik in een vorig blog schreef, over out of the box denken, maar over in een nieuwe box denken. Er zijn nieuwe mentale modellen nodig en om die te bouwen moet je ook over een (zelf)reflectief vermogen beschikken. En je moet weten waarom je het doet, wat je doel is.

Doelstelling

Over die doelstelling zijn ze duidelijk bij het Amerikaanse leger: to win the information war. Er worden drie capabilities beschreven om dat doel te bereiken:

Om deze instrumenten mogelijk te maken schrijft Whiteman dat het nodig is om structureel bezig te blijven met organisatieontwikkeling. Je moet continu kijken of er iets aan je organisatie moet worden aangepast zodat je zo effectief mogelijk bent.

Het is daarbij niet nodig om de bureaucratie volledig overboord te gooien. Whiteman stelt namelijk dat met name planningsprocessen en logistiek niet buiten een strakke structuur kunnen. Wel geeft hij toe dat er in de operatie andere regels gelden. Daar moet ruimte zijn om je aan te passen aan de situatie ter plekke zonder vooraf toestemming te vragen, omdat de praktijk volatiel, onzeker, complex en ambigue is. Dat past niet in een blauwe strakgetrokken plan.

De oplossing is dus niet om alles op één leest te schoeien, maar om te streven naar hybride organisaties. Flexibiliteit en samenwerking met andere partijen staat daarbij voorop. En: als het niet kan zoals het moet, moet het maar zoals het kan. Dat dus.

VUCA en crisismanagers: drie adagia van Rizoomes

Wat betekent het VUCA concept voor crisismanagers? De essentie is dat je om weet te gaan met grijs gebied, onduidelijke signalen, verschillende belangen en onvoorspelbaarheid. Hoe regel je je zaakjes als je niet de hiërarchische baas bent, als macht geen doorslaggevende factor meer is? De enige manier om dat uit te vinden is om mensen te confronteren met dergelijke situaties en te kijken hoe ze er op reageren. Ik organiseer dergelijke trainingen voor crisismanagers altijd rondom drie adagia.

Adagium 1: Je komt er pas achter als je er voor staat
Dat is de basis van vakbekwaamheidsprogramma’s om de nieuwe crisismanager op te leiden. Aandacht voor skills, dilemma training en probleemoplossend vermogen moet centraal staan. Zorg voor wat Whiteman ‘Active Learning’ noemt.

Adagium 2: Maak ervaring voordat je hem nodig hebt
Dus nadenken en stoeien over scenario’s (standaard, standaardafwijking en afwijking), crisismanagers confronteren met hun soft skills, leren te leren, zelfreflectie, kwetsbaar opstellen, dat soort dingen. Wees vooral ook creatief in je trainingstools: gebruik bijvoorbeeld virtual reality, question storms en snelle scenario-analyse.

Adagium 3: We leren veilig of we leren niets
Trek voldoende tijd uit om crisismanagers beter te maken in wicked problems. Gooi ze niet in het diepe met onmogelijke uitdagingen, maar begeleid in een veilige leeromgeving naar een steeds hoger niveau met ervaren instructeurs en coaches die weten waar het om gaat en die oprechte interesse hebben in de ontwikkeling van mensen. Niet om zelf de beste te zijn in crisismanagement, maar om anderen te helpen er de beste in te willen worden.

VUCA en de organisatie van de crisismanager

Aan het begin van dit artikel vroeg ik mij af of ik dertig jaar achterliep omdat ik het VUCA-concept niet kende. Hier aan het einde van hetzelfde artikel durf ik te stellen dat het wel meevalt. Ik doe allang VUCA, maar dan op mijn manier. Zie de drie adagia van Rizoomes.

Maar wat Whiteman en zijn VUCA wel mooi laten zien is dat je geen crisismanager kunt verbouwen zonder ook de organisatie aan te passen. En dat is iets wat ik na lezing van dit rapport van het War College weer goed op mijn netvlies heb staan: als je wilt dat de crisismanager adaptief is, moet zijn organisatie het ook zijn. Anders verandert er helemaal niets. Immers: the problem with deep, vast and rampant innovation is not to get people accepting the new, but to surrender the old. En dat gaat nooit vanzelf.


Check ook dit blog over escalatie- en complicatiefactoren. Die vergroten de complexiteit van incidenten enorm. En dit stuk over de verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam gaat ook dieper in op VUCA. Ook de Amerikanen hebben al weer stappen verder gezet.

De laatste update van dit blog is van 16 april 2021

Fake foto’s van crises op internet

Leestijd: 5 minuten

Fake foto’s van crisis kom je steeds vaker tegen op intenet. Op dit blog komen er langzaam steeds meer voorbeelden bij.

De afgelopen week was de ramp in Houston door de orkaan Harvey ruim in het nieuws. Er kwamen veel beelden van ondergelopen straten en huizen voorbij, drijvende eilandjes van vuurmieren, krokodillen in achtertuinen en ontploffende fabrieken. Van alles, eigenlijk.

In die brij aan beelden kwam ook een foto langs van een ondergelopen luchthaven, waar de vliegtuigen tot aan het staartstuk kopje onder waren gegaan. Houston Airport, we have a problem, zo was je geneigd te denken.

Het zag er heftig uit en van diverse kanten kreeg ik de foto geappt, gemaild en getweet. Allemaal in lage resolutie, dus ik besloot een dikkere foto te gaan zoeken op internet. Eén van de eerste hits die voorbij kwam was een link naar de website van BGR (Boy Genius Report), een soort Amerikaanse nu.nl voor mobiele media. En daar stond dat het een fake foto was. Speciaal gemaakt voor een artikel over het effect van een stijgende zeespiegel op luchthavens.

“The picture was actually made by digital artist Nickolay Lamm for search engine company StorageFront as part of a series showing the effect on rising sea levels. The picture most widely being circulated shows what LaGuardia airport would look like after 25 feet of sea level rise.”

Nep dus. En dat is niet de enige fake foto van crisis op het internet. Uit het RAM geheugen van Rizoomes kwamen direct nog 2 voorbeelden boven drijven. De eerste is niet eens van heel lang geleden, de bomaanslag op de luchthaven Zaventem. Al vrij snel na de explosie circuleerden er al foto’s over het internet die door bewakingscamera’s genomen zouden zijn. In sommige tweets werd er nog wel een slag om de arm gehouden, zoals in onderstaand voorbeeld.

Toch tuinde de VRT er in, waarschijnlijk in the heat of the moment. Het bleken oude beelden te zijn van een aanslag op het Russische Domodevo Airport uit 2011.

Het is goed dat de de VRT dit openlijk toegaf, zodat hun lezers ook begrijpen dat media fouten kunnen maken bij de beoordeling van nieuws afkomstig van internet en social media. En dat het voor de lezers ook een troost is als ze er zelf ingetuind zijn. Kennelijk is check, check dubbelcheck in deze tijden niet waterdicht meer.

Maar de VRT is niet de enige die in de fake foto valkuil is getrapt.

Op 31 mei 2009 verdween een toestel van Air France AF447 met 228 personen aan boord van de radar. Er werd enkele dagen naar gezocht en op 2 juni werd het wrak gelokaliseerd. Hoewel de Brazilianen in vijf dagen tijd grote delen van de romp hadden geborgen, zou het nog twee jaar duren voor de rest van het vliegtuig met de zwarte dozen gevonden werden.

Vrij snel na de eerste berging verschenen er opeens foto’s op internet, die gemaakt zouden zijn tijdens de crash. Er werd geclaimd dat duikers de beelden op gevonden smartphones van passagiers hadden ontdekt.

Zoals te verwachten was onder dergelijke omstandigheden, zagen de foto’s er wazig uit. Kennelijk was het staartstuk van de romp gescheurd, zo suggereerden de beelden, en werden mensen uit het vliegtuig gezogen. Voor de Braziliaanse omroep PAT zag het er realistisch genoeg uit om het op TV als nieuws te brengen.

Maar nee dus, ook dit bleken fake foto’s van crisis op internet. En wel uit de TV serie ‘Lost’, die indertijd op de buis te vinden was. Ik heb die serie toen niet gevolgd en hij staat ergens op de DVD plank om nog eens fijn te gaan bingewatchen. Ik was dus niet bekend met hoe die serie er uit zag en bij mij leefde een soort van onmogelijk ongeloof over de beelden, maar zeker weten deed ik het ook niet.

Gelukkig wisten veel andere surfers het wel, en werd er druk gecorrigeerd op internet. Naast veel fake foto’s is er ook veel fake recovery, zal ik maar zeggen. Sommige sites, zoals Snopes, hebben er zelfs hun single topic van gemaakt.

All the latest rumors, urban legends, myths and misinformation gathered together in one nifty list.

Nu ik dit zo schrijf, merk ik dat het allemaal aviation gerelateerde beelden zijn die in dit blog beschreven zijn. Gezien mijn achtergrond natuurlijk ook helemaal niet zo vreemd. Er zullen vast ook wel fake foto’s van andere rampen op het internet te vinden zijn, maar daar heb ik niet naar gezocht. Dit zijn al genoeg voorbeelden om je te waarschuwen voor fake foto’s van crisis.

Wees dus voorzichtig met het beoordelen van beeldmateriaal op het net en social media, zelfs als het van traditionele media komt. Gebruik het liefst informatie uit meerdere bronnen als het kan, en als je de luxe hebt om tijd te kopen voordat je iets met de foto’s doet, is dat zeer aan te raden. En mocht je nog mooie voorbeelden hebben van fake foto’s, stuur ze dan naar info@rizoomes.nl. Als ze fake genoeg zijn, zet ik ze er bij.

Update 13 juli 2018

Op 13 juli 2018 zag ik een filmpje op LinkedIn over een ondergelopen luchthaven. Mumbai Airport flooded, stond er bij. Vanwege een niet aflatende regenbui die nu al vier dagen duurde en honderden vertragingen had opgeleverd. Kijk maar eens even.

Daar moest ik meer van weten. Dus even googelen op ‘Mumbai Airport Flooded’. Uit die zoekresultaten bleek dat het een fake filmpje was. Dat wil zeggen, het filmpje was wel echt, maar eerder gebeurd en op een andere plaats, namelijk in Mexico: Benito Juárez International Airport in 2017. En verdomd, daar stond het filmpje. Kennelijk was het niet voor de eerste keer gebruikt om de boel te neppen. “The clip can be found on YouTube as Houston airport after Hurrican Harvey, Hyderabad airport and Bangalore airport.”

Maar zegt de website boomlive.in erbij: “Like Mumbai, flooding is a common occurrence in Mexico City during the monsoon season due to an inadequate drainage system that hasn’t kept up with explosive population growth as well as garbage that blocks drains.” Dus het is ook weer niet zo gek dat mensen het filmpje geloven. Bovendien lijken alle luchthavens op elkaar, zeker als je er nog nooit geweest bent. Weer een mooi voorbeeld van fake video’s van crises op internet.

De terugkeer van de Act of God

Leestijd: 6 minuten

Met de verkiezing van Trump tot president van Amerika is de toekomst van sommige groepen bedrijven, organisaties en mensen plotsklaps een stuk onzekerder geworden. De bestaande risico- en crisismanagementplannen moeten worden uitgebreid met een nieuw hoofdstuk. De Act of God is terug.

Een kleine geschiedenis risicomanagement

Pas toen ik het boek ‘Vuur en beschaving’ van Joop Goudsblom had gelezen besefte ik dat mensen vroeger alles kwijt waren na een brand en ook niets terug kregen omdat er geen verzekeringen bestonden. Mensen waren letterlijk aan de goden overgeleverd, aan hun familie of aan de liefdadigheid. Je kon er zelf niet zo veel aan doen. In die zin werd brand gezien als een ramp in de categorie overstroming, aardbeving en bliksem: een Act of God. Als Hij het wil.

Naarmate de beschaving vorderde en de rationaliteit in de samenleving toenam, groeide langzamerhand de overtuiging dat er wel iets meer viel te zeggen over het ontstaan van ongevallen. Sowieso kon je iets doen aan preventie: geen houten huizen meer bouwen en slechts vuurtjes stoken in daarvoor bedoelde plaatsen, die na gebruik afgedekt moesten worden.

Couvre feu, zoals de Fransen het noemde, was een stadsronde bij het vallen van de avond door een brandwacht, die iedereen verordonneerde om de vuren te doven. Later is dit gebruik in Engeland overgenomen en verbasterd tot curfew. Tegenwoordig is een curfew een avondklok: na een bepaalde tijd mag je je niet meer op straat begeven. Of je mag het land niet meer in voor (on)bepaalde tijd als je uit het verkeerde land komt.

Naast preventie werden er ook verzekeringen in het leven geroepen, gebaseerd op de vorm van onderlinge contracten om schepen en hun lading te verzekeren. Niet uit liefdadigheid, maar uit commerciële motieven. Na de grote brand van Londen in 1666 ontwikkelde het brandverzekeringswezen zich tot een lucratieve branche. Dat wilde men niet nog eens mee maken.

Brandverzekeringen zijn daardoor ook nooit wettelijk verplicht gesteld, omdat mensen zelf wel beseften dat het verstandig was er één af te sluiten. “Voor de personen in kwestie was het altijd een beslissing die gebaseerd was op een rationele keuze,” zo schrijft Goudsblom, “maar deze rationaliteit kon alleen maar functioneren als een groot aantal mensen dienovereenkomstig zouden handelen.”  En dat is dus een vorm van beschaving.

Force majeure

Het verkleinen van de kans (door preventie), het bestrijden van de brand (door de brandweer) en het beheersen van de effecten (door verzekeringen) waren de eerste stappen op weg naar het moderne risicomanagement, waarbij de Act of God een steeds kleinere plaats in zou nemen in het rijtje oorzaken van rampen. Toch bleef overmacht, of de force majeure, nog lange tijd een uitsluitingsbeginsel bij verzekeringen en onderlinge aansprakelijkheid en daarmee ook in het risico management.

“The concept of force majeure, which originated in French law and is translated to English as “superior force”, is a French term used to describe events that are “acts of God”, acts of government, and any other unexpected event beyond the control of the parties within a contract.”

Force majeure kent drie criteria. In de eerste plaats mag je niks te maken hebben met de oorzaak of het ontstaan van een ramp. In de tweede plaats moet het ongeval onvoorzienbaar zijn; je mocht het dus niet hebben zien aankomen, want dan had je kunnen ingrijpen. En in de laatste plaats moet je ook de gevolgen van de ramp niet hebben kunnen voorkomen.

Niet in alle landen wordt force majeure op deze manier ingevuld. In Tennessee bijvoorbeeld wordt de volgende definitie van Act of God gehanteerd:

“An ‘Act of God’, and ‘any misadventure or casualty is said to be caused by the ‘Act of God’ when it happens by the direct, immediate, and exclusive operation of the forces of nature, uncontrolled or uninfluenced by the power of man and without human intervention … [and] must be of such character that it could not have been prevented or escaped from by any amount of foresight or prudence, or by the aid of any appliances which the situation of the party might reasonably require him to use’”

Ongeacht welke definitie je volgt, de reikwijdte van de Act of God wordt steeds kleiner: overstromingen zijn voorzienbaar als je in rivierbeddingen gaat wonen, bosbranden zijn in sommige gebieden niet onverwacht, en de effecten van aardbevingen zijn deels te mitigeren met andere manieren van bouwen.

Tegenwoordig is er in het risico management dus ook nauwelijks meer plaats voor de Act of God. Er is zoveel bekend over de oorzaken en gevolgen van rampen, dat je nauwelijks meer kunt zeggen dat een ramp onvoorzienbaar is geworden. Voor veel van dergelijke rampen en crises zijn respons plannen te maken en te beoefenen, dus je kan het ook bestrijden.

Bovendien zijn veel risico’s te verzekeren. Dat geldt zowel voor bedrijven als voor overheden. Tot zover de geschiedenis van de Act of God, waarbij rationaliteit hand in hand met beschaving opliep.

De Act of God is terug met Trump

Maar zoals dat gaat met de Act of God, volledig onverwacht is hij weer helemaal terug. Sinds de Verenigde Staten een nieuwe president heeft met een zeer actief twitter account zijn de onvoorzienbare bedreigingen en schades hand over hand toegenomen. Om maar eens het voorbeeld van Boeing te noemen:

Via zijn twitter account heeft Trump al meerdere frontale aanvallen geplaatst op bedrijven zoals Boeing, Lockheed Martin en Vanity Fair. Ford en General Motors zijn zich ondertussen hard aan het beraden hoe ze moeten reageren op deze terugkeer van de Act of God. Met 140 tekens plegen de twee machtigste duimen van de VS namelijk een heftige aanslag op de reputatie en winstgevendheid van je bedrijf of instelling (de Environmental Protection Agency EPA ligt zwaar onder vuur) die de levensvatbaarheid ernstig in het gedrang brengt.

En dat zonder enige vorm van twijfel of overleg bij de president. Trump gedraagt zich als de nieuwe baas van de Olympus, die meent het alleenrecht op de waarheid en het ‘goed’ en ‘fout’ te hebben. Zijn acts zijn the Acts of God, een force majeure.

Hoe moet je daar nu mee om gaan? Duidelijk is dat de oude risico- en crisismanagementplannen een aanvulling behoeven. Scott Farrell, een Amerikaans expert in crisis management, zegt dat er geen standaard antwoord op de aanvallen van Trump is te verzinnen.

“The only thing that applies, no matter the issue, is speed. Slow kills companies fast in a Twitter conversation.”

Scott Farrell

Maar wellicht kunnen we ons ook laten inspireren door theologische concepten om een risico management strategie te bedenken. Laat ik er eens vijf noemen:

  • Roep zijn toorn niet over u af. Hou je gedeisd als je in één van de hot spots zit van Trump: immigratie, banen voor het volk, gezondheidszorg en handel.
  • Schrijf u bij in het Pantheon. Vaar een koers die de president wel bevalt en wordt zijn vriend. Gun hem zijn PR successen en ga verder je eigen weg. Dit is bijvoorbeeld de koers van Ford en Amazon.
  • Verjaag de goden met rituelen. Organiseer maatschappelijke weerstand en optochten tegen hufterig gedrag, verenig gelijkgestemden. Zoals bijvoorbeeld de Women’s March in Washington.
  • The obstacle is the way. Maak van zijn smet jouw kracht. Vanity Fair plaatste na de aanval van Trump een banner op hun website met de tekst: “The magazine that Trump don’t want you to read.” Het leverde ze 40.000 nieuwe abonnees op.
  • Don’t be the turkey. Zei Nicholas Taleb. De Act of God is een Black Swan. Maak de zwarte zwanen wit, en bevorder antifragiliteit. Wordt sterker door tegenslag, leer van gebeurtenissen zoals Hydra: groei 2 koppen terug voor elke kop die wordt afgehakt.

Hoe dan ook, de Act of God is terug, zo werd in de eerste week Trump duidelijk. Misschien dat Goudsblom zijn licht van de beschaving er nog eens over kan laten schijnen. Het worden leerzame tijden.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘surprise’.

Hoe word je brandweerbaar?

Leestijd: 5 minuten

Brandweerbaar is een samentrekking van brandweer en weerbaar. Weerbaar tegen agressie en geweld, misschien zelfs wel tegen aanslagen.

In de eerste week van januari 2017 liepen de discussies net als vorige jaren hoog op over geweld tegen de hulpdiensten tijdens Oud & Nieuw. En terecht; wat er in die nacht gebeurt, is niet aanvaardbaar. Maar tegelijk ook zo structureel aanwezig in de maatschappij dat je er met een vuurwerkverbod niet bent. Dat haalt hooguit bepaalde uitingen van agressie weg, maar niet de (oorzaak van) agressie zelf.

Ik ga hier niet beschrijven hoe je dat laatste zou moeten aanpakken. Ik heb eerlijk gezegd ook geen idee. Wat ik wel weet is dat de brandweer en andere hulpdiensten zich beter moeten wapenen tegen die ontwikkelingen. Ze moeten hun weerbaarheid vergroten. Brandweerbaar worden.

In dit blog wil ik een aanzet tot het proces van brandweerbaarheid geven. En die begint op een heel ander moment: namelijk bij een workshop van Maureen Sarucco over haar project rondom de Nucleair Security Summit (NSS). Ik kende Maureen al van jaren daarvoor als directeur openbare orde en veiligheid van de stad Amsterdam.

Zoals dat bij haar vaak gaat, verschoof de discussie tijdens de workshop al snel van de projectorganisatie naar het grote verhaal achter veiligheid. Op zeker moment ging het over de kwalificatie van een groot incident en waarom er niet verder was opgeschaald naar Grip 3. Glimlachend liep ze naar het midden van de zaal, keek in de rondte en zei dat ze zich niet kon voorstellen dat het geen Grip 3 zou worden als zij vond dat het Grip 3 moest zijn. “Jullie moeten zelfbewuster zijn van je eigen organisatie in het totaal van de keten. Je moet wel opkomen voor jezelf natuurlijk.”

In de zaal begon het kwartjes te regenen. Het ging dus niet zozeer over Grip 2 of 3 of het rampenplan, maar over jouw positie als organisatie ten opzichte van anderen. Die positie wordt grofweg bepaald door 2 zaken: wat gebeurt er om je heen en wat wil je zelf? Ja, het klinkt zeer logisch als ik het zo beschrijf, maar wat is de standaard, wat is normaal als elk groot incident een afwijking is?

In onzeker gebied is het soms lang zoeken naar logica.

Ik moest weer aan dit moment denken toen ik van de week alle discussies rondom het vuurwerk en de agressie tegen hulpverleners aan het volgen was. Hoe is het toch mogelijk dat de hulpdiensten in dit soort kwesties elke keer aan het korte eind trekken? En laten we wel zijn, dit betreft natuurlijk niet alleen de agressie tijdens Oud en Nieuw. In de hele maatschappij neemt het geweld tegen hulpdiensten toe. Niet dat het vroeger overal koek en ei was. Ook toen waren er wijken waar je niet zonder politiebescherming ging optreden als brandweer. Maar die gebieden kende iedereen en stonden ruim bekend als no go area. Je hield er dus van tevoren al rekening mee.

Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard. Dat is wat er om de brandweer en hulpdiensten heen aan het veranderen is. Geweld is opeens onderdeel van de normale taakuitvoering geworden. En eerlijk gezegd verwacht ik dat de komende jaren die trend zich voort zal zetten. Het is niet tijdelijk, of slechts bij Oud & Nieuw. Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij.

Als je dat constateert, als je ziet dat het dat is wat er gebeurt om je heen, is de volgende vraag dus: wat wil je zelf? Wat vindt je daar van, wat ga je doen als hulpdiensten?

Mijn antwoord daarop is: de weerbaarheid van de organisatie vergroten.

We moeten BRANDWEERBAAR worden. Van strategisch tot operationeel niveau.

Op strategisch niveau ligt de start. Daar zal de discussie met bestuurders en bevoegd gezag gevoerd moeten worden over taakstelling van hulpdiensten en beheersing van agressie. Het is dan onontkoombaar dat vakbazen zich op politiek terrein gaan begeven, zoals Akerboom gelukkig al deed, deze week.

En ik weet dat het sinds Erik Nordholt uit den boze is om je regelmatig in publieke discussie te begeven, maar ik denk dat het niet anders meer kan. Als je vuurwerk en kerstboomverbranding wilt reguleren, dan wordt van hulpverleners verwacht dat ze optreden bij onregelmatigheden. Hoe denk je dat (dronken) omstanders reageren als je hun feestje komt verstoren met een grote straal water? Precies, dat lokt agressie uit.

Hulpdiensten moeten brandweerbaar worden gemaakt voor dit soort situaties op straat. In de eerste plaats vanwege de veiligheid en gezondheid van de hulpverleners zelf. Op strategisch niveau moeten er duidelijke grenzen gesteld worden over wat aanvaardbaar is en wat niet en op welke wijze de hulpdiensten kunnen optreden.

Dit ligt in het verlengde van een blog dat ik schreef over de rol van de brandweer in de continuïteit van het maatschappelijk proces. Voorzienbaarheid, proportionaliteit en bestrijdbaarheid zijn daarin de centrale begrippen. Overigens is terrorismegevolgbestrijding ook zo’n onderwerp dat mijns inziens onder brandweerbaarheid valt.

Naast de veiligheid van hulpverleners is een strategische discussie ook van belang om de positie van het bevoegd gezag niet te ondermijnen. Als die regels uitvaardigen, moeten ze wel gehandhaafd worden. Dat ligt aan de basis van de democratie. Wat gebeurt er echter in de praktijk? De regels voor vuurwerk worden omzeild en het probleem is nog groter dan het was voor de regulering. Incidenten worden groter en zwaarder. Er is dus meer om te handhaven, maar de middelen zijn er niet op aangepast. Zowel niet in kwantiteit (aantallen mensen) als kwaliteit (beschikbare instrumenten). Er wordt een loopje genomen met het bevoegd gezag en de hulpdiensten.

Dat komt het respect en de autoriteit jegens hulpdiensten niet ten goede. Ter illustratie: sinds het verbod op de verkoop van zwaar vuurwerk in Nederland wordt massaal ingekocht in het buitenland. De Verkeersinformatiedienst registreerde bijvoorbeeld 25 kilometer vuurwerkfile op 29 december. De effecten lieten zich raden: op 2 januari meldde de NOS weliswaar minder vuurwerk slachtoffers, maar de verwondingen waren zwaarder dan normaal.

Hier moeten de hulpdiensten wat van vinden, denk ik dan. Op strategisch niveau. En ook in het openbaar.

Waar ligt de grens van inzetbaarheid? Wat is er nodig om serieus op te treden en te handhaven? En hoe bereid je de hulpverleners daar adequaat op voor? Dat is brandweerbaarheid.

Daar hebben de hulpverleners recht op, als handhavers van openbare orde en veiligheid. Maar ook de andere burgers in dit land moeten zien wat er gebeurt en wat de hulpdiensten willen en kunnen. Precies de twee punten die Sarucco in haar workshop noemde. Wat gebeurt er om je heen en wat ga je er aan doen?

Brandweerbaar maken.

Tipping points bij incidentmanagement

Leestijd: 4 minuten

Het verloop van sommige incidenten wordt toegeschreven aan pech, dan wel aan geluk. Ergens was er een tipping point die zorgde voor een verrassing. De vraag is of het wel zo’n surpise was, of dat er iets structureels verkeerd zat.

Er zijn mensen die menen dat je geluk kunt afdwingen. Door hard te werken, slim te werken, wellicht een combinatie van beiden, ik weet het ook niet precies. Hoe je geluk precies moet afdwingen wordt er namelijk zelden bij verteld.

Ik denk echter wel dat als je geluk kunt afdwingen, je ook pech kunt afdwingen. Dat zou dan het omgekeerde proces moeten zijn van geluk afdwingen. Of is dat iets te simpel gesteld?

In de kwestie over geluk en ongeluk kan de wetenschap een handje helpen. In een vorig blog over de gijzeling van het nieuws schreef ik al over de legendarische Willem Wagenaar, de inmiddels overleden hoogleraar psychologie uit Leiden. Wagenaar stelt dat ongelukken altijd twee oorzaken hebben: structurele gebreken en toevallige omstandigheden.

Herald of Free Enterprise

Aan toevallige omstandigheden kun je niet zo veel doen, zegt hij, maar aan de structurele gebreken (latente condities) natuurlijk wel. Ik citeer nog maar eens uit zijn korte analyse over het ongeluk met de Herald of Free Enterprise:

“In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.

Herald of Free Enterprise. Foto ANP, Ruud Hoff.

Eerlijk gezegd denk ik dat je aan het beheersen van toevallige omstandigheden ook wat kan doen. En dat is het structureel monitoren van een situatie op afwijkingen, op weak signals. Gevolgd door een snelle reactie, de hard respons, zoals Weick dat noemt.

Tipping Points

Deze ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van organisaties gaat ook op voor incidentmanagement, bijvoorbeeld tijdens brandbestrijding. Voor de serie ‘Lessen uit mini crisis’ schreven Wendy Kiel en ik twee artikelen. Eentje over het Kwartier vd Kelders, Brand in Leeuwarden, en eentje over de Ontruiming van De Beukenhorst, Tipping points in Diemen.

Bij beide incidenten zijn er zogenaamde tipping points waarneembaar, momenten waarop de brandbestrijding een hele andere wending had kunnen krijgen. Tipping points worden door Malcolm Gladwell als volgt beschreven:

“Ideas and products and messages and behaviors spread just like viruses do (…). Three characteristics – one, contagiousness; two, the fact that little causes can have big effects; and three that change happens not gradually but at one dramatic moment – are the same three principles that define how measles moves through a grade-school classroom. Of the three, the third trait – the idea that epidemics can rise or fall in one dramatic moment – is the most important, because it is the principle that makes sense of the first two and that permits the greatest insight into why modern change happens the way it does. The name given to that one dramatic moment in an epidemic when everything can change all at once is the Tipping Point”.

Foto ANP

De tipping points die wij in de artikelen beschrijven gaan eigenlijk niet eens zozeer over het bron- en effectgebied van de brandbestrijding zelf, maar over het impactgebied: welke impact heeft een incident op de samenleving; lokaal, regionaal of nationaal? Daarbij is vooral het herkennen en acteren op een high impact incident belangrijk.

High Impact Events

Een high impact event is een gebeurtenis die op zichzelf weinig voorkomt, maar door zijn impact zoveel belangstelling en aandacht trekt dat er nog een hele serie aan gevolgen (organisatie consequenties) achter vandaan kan komen. Met zowel kansen als bedreigingen voor de betrokken hulpverleningsdiensten.

Daarmee zijn we weer in de buurt van het afdwingen van geluk en pech. Geluk en pech zijn letterlijk tipping points, die je moet zien te beheersen door de ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van je organisatie te vergroten. Daarmee verklein je de toevallige omstandigheden die een negatief high impact event kunnen veroorzaken, en vergroot je de kans op een positief high impact event.

Maar dat werkt alleen als je de structurele gebreken in je organisatie al zo klein mogelijk hebt gemaakt, zoals Wagenaar al zei. Wanneer je de latente condities goed hebt geregeld, kun je geluk afdwingen. Een beetje.

« Oudere berichten

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑