Wanderings in crisis

Tag: Sturingsdriehoek

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis
De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten

daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

  1. Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
  2. Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
  3. Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
  4. Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
  5. Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
  6. Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.  

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Weten waar te slaan. Over het verlies van ervaring in organisaties

In veel organisaties neemt de ervaring van werknemers steeds verder af. Dat kan veel betekenen voor je crisismanagement, zo leert de praktijk. Bijvoorbeeld dat je ervaring moet compenseren met leiderschap en kennis. De sturingsdriehoek laat je zien hoe.

Dit blog kreeg tot nu toe twee updates. Eentje over onervaren marinepersoneel en de ander over tweegraads onhandigheid. Je vindt ze aan het eind van dit blog.

De ervaring van de oude machinist

Al jaren circuleert in mijn lezingen een afgeluisterde parabel over een schip dat er op zeker moment mee op houdt. Iets kapot in de machinekamer, er is geen beweging meer in te krijgen. De reder overlegt met zijn main contractors, zet opdrachten uit, vraagt offertes aan, krijgt six sigma teams langs, van alles probeert hij, maar niets helpt.

En ook niemand om het aan te vragen, want sinds ze een regie-organisatie zijn geworden is alle ervaring verdwenen. Die zit namelijk in de markt en als je functioneel weet te specificeren komt er vanzelf een goede oplossing voorbij, zo zegt de managementtheorie. Maar ja, hoe specificeer je ‘boot doet het niet’ functioneel?

Dan herinnert iemand zich dat hetzelfde probleem al eens eerder is voorgekomen en dat ze toen een oude machinist hadden gevraagd het probleem op te lossen. Precies dat doen ze nu weer.

De machinist was intussen nog ouder geworden. Stram loopt hij tussen de machinerie door. Klopt op een paar buizen, luistert met zijn stethoscoop naar de schroefastunnel en haalt dan een hamertje uit zijn zak waarmee hij gedecideerd op een vierkant kastje slaat. Er klinkt het geluid van een vallende pannendeksel dat nog even na resoneert. Dan begint het helse machien langzaam tot leven te komen. Hij doet het weer.

Image by GregoryButler from Pixabay

Iedereen is blij en de reder vraagt wat de ingreep kost. “10.000 euro,” zegt de oude machinist. De reder reageert ontsteld. “10.000 euro, das een hoop geld voor vijf minuten werk. Dit lijkt mij niet meer dan 50 euro waard. Kun je voor mij een factuur met je werkzaamheden opstellen? Ik wil natuurlijk wel weten waar ik mijn geld aan uit geef.”

Uit zijn binnenzak haalt de machinist een voorgedrukte factuur. Hij vult de datum in en zet zijn handtekening eronder. “Goedemiddag”, zegt hij, tikt tegen zijn pet en verlaat het schip. De reder kijkt hem stomverbaasd na. Op de factuur staat de volgende uitsplitsing van werkzaamheden:

  • Luisteren naar de machine                                     40 euro
  • Met een hamer op de machine slaan                10 euro
  • Weten waar te slaan                                                 9950 euro

Verlies van ervaring

‘Weten waar te slaan’ is het symbool van ervaring. In veel organisaties begint die steeds verder af te nemen. Dat heeft verschillende redenen. Deels komt het door de verandering van een uitvoeringsorganisatie naar een regie-organisatie; niet meer zelf doen, maar door iemand anders laten doen.

De basis sturingsdriehoek, gebaseerd op de onderverdeling skill-, rule-, en knowledgebased gedrag van Rasmussen

Een andere reden ligt in modern loopbaangedrag. Mensen blijven geen tientallen jaren meer in één bedrijf hangen om steeds een stapje verder op de interne ladder te zetten. Die hoppen job.

En dan is er natuurlijk de grote pensioengolf waardoor veel ervaring en masse de arbeidsmarkt verlaat. Allemaal kennis die in hoofden zit, die nauwelijks op papier is gezet en die niet is overgedragen. De achterblijvers weten nog net naar de machine te luisteren, men kan er met een hamer op slaan, maar het weten waar te slaan is met de HMS Noorderzon vertrokken.

Het lastige van deze ervaringsdrain is dat hij zo geleidelijk verloopt. Er wordt vaak al vele jaren over geklaagd, maar omdat er verder meestal niks ergs gebeurt in een organisatie doet niemand er wat aan. En dan opeens zakt de kritieke massa aan ervaring in een organisatie toch door het ijs, vaak op een moment dat het niet zo goed uit komt.

Het verlies aan ervaring hangt nooit echt op één of twee personen. Dat is maar een verhaal, zoals de parabel met de oude machinist. Het is het totale reservoir aan ervaring van alle mensen dat opeens zo ernstig is opgedroogd, dat er voor heel basale problemen geen oplossing meer bekend is.

Het collectief geheugen is verschrompeld, known knowns zijn unknown knowns geworden.

Sturingsdriehoek

Ik had hier laatst met een manager een hele discussie over. Om het beter uit te leggen pakte ik er de sturingsdriehoek bij. En toen vielen mijn eigen kwartjes ook weer een verdieping lager.

Laat ik eerst even ophalen wat de sturingsdriehoek ook alweer was. De sturingsdriehoek is een manier om visueel inzichtelijk te maken hoe skill-, rule- en knowledgebased gedrag zich verhouden tot ervaring, kennis en leiderschap. Daarbij is skillbased gedrag gekoppeld aan standaards (je doet de activiteit dagelijks tot wekelijks), rulebased aan standaardafwijkingen (eens in de paar maanden komt het wel voor) en knowledgebased gedrag aan afwijkingen (komt zelden voor, minder dan jaarlijks).

Ervaring in de sturingsdriehoek
Doorvertaling van de basisdriehoek naar een denkmodel om crisisorganisaties mee vorm te geven.

Het plaatje laat zien dat standaards gekoppeld zijn aan coachend leiderschap. De ervaring is groot, en de kennis wordt gestuurd door inhoud. Bij afwijkingen daarentegen is de ervaring gering en is de kennis voornamelijk gebaseerd op structuur en proces. Leiderschap is dan directief: er is weinig kennis en ervaring met de activiteit, dus er moet strak op protocol en procedure gestuurd worden. Door structuur te brengen probeer je de chaos te beheersen.

Stompe en spitse organisaties

Het conceptuele uitgangspunt is dat de oppervlakte van de driehoek opgebouwd is uit de hoeveelheid tijd die je kan besteden aan de taken die je moet beheersen. Daarbij maakt het theoretisch niet uit of het praktijkervaring dan wel oefening of opleiding betreft. Je kunt die twee bij elkaar optellen. Let wel: het betreft hier natuurlijk relatieve getallen. Je kunt er geen wiskunde mee bedrijven of kwaliteit mee meten.

In principe is de oppervlakte een constante, die zich vormt naar de lengte van de basis: hoe meer ervaring, hoe platter de driehoek. Onervaren organisaties zijn daarentegen heel spits, waardoor de variabelen kennis en leiderschap zeer gedifferentieerd opgebouwd moeten zijn. Feitelijk compenseren kennis en leiderschap dan het gebrek aan ervaring.

In de meeste organisaties wordt gestreefd naar het zo groot mogelijk maken van de ervaring. Er is een opwaartse druk op de skillbased lijn; die moet zo hoog mogelijk in de driehoek terecht gekomen, omdat skillbased gedrag het meest efficiënt is en de minste fouten oplevert. Dat zijn stompe organisaties. Ze zijn snel en goed inzetbaar op standaards, hun situational awareness is vaak hoog ontwikkeld. Omdat hun kennis en leiderschap variabelen echter kort zijn, is het niet eenvoudig dergelijke organisaties te veranderen. Dan zit de ervaring in de weg, en moet je tijd gaan besteden aan kennis en leiderschap.

Verschillende typen driehoek die het verschil tussen stompe en spitse organisaties illustreren

Spitse organisaties daarentegen hebben weinig ervaring. Ze zijn niet snel, maar kunnen door hun langere leiderschap- en kennisvariabelen makkelijker in meer verschillende situaties ingezet worden. Daardoor is hun option awareness weer beter dan in een stompe organisatie.

Als de lijn gaat zakken

Wat gebeurt er nu eigenlijk bij het verlies van vakbekwaamheid in een organisatie? De lijn tussen skillbased en rulebased gedrag zakt omlaag. Dat maakt de basis van de driehoek korter omdat immers ook de ervaring kleiner wordt. Dat vraagt dan weer automatisch om aanpassingen aan leiderschap en kennis omdat de zijden van de driehoek langer worden. Er is meer kennis nodig en het leiderschap moet situationeler ingericht worden.

Maar die zakkende lijn is niet heel erg zichtbaar. Daarom ontdek je vaak pas te laat dat de kritieke massa onderschreden raakt en dat ingrijpen noodzakelijk is. Er moet kennis op papier of in systemen worden gezet en leidinggevenden moeten bijgeschoold worden om met minder ervaren teams om te gaan. Je loopt dan al wel achter de feiten aan en zit opeens in een inhaalrace. Het is hard werken om de organisatie dan weer terug te brengen op het niveau waar het eerst was.

Wat kan je zoal doen als, of voordat, de lijn gaat zakken? Een paar opties, rijp en groen door elkaar

  • Zorg voor een vigilante en pro-actieve operationele cultuur
  • Schaal sneller op tijdens incidenten, schakel de hulplijnen eerder in
  • Leg kennis vast in scenariokaarten, protocollen, systemen enzovoorts. Geen dikke plannen, maar handzame informatie die continu wordt bijgehouden
  • Maak een meerjarenplan vakbekwaamheid van sleutelfunctionarissen gebaseerd op capabilities en competenties
  • Organiseer trainingen situationeel leiderschap, back to basics
  • Pas je oefenscenario’s aan (VUCA)
  • Blijf kennis en ervaring van de doelgroep monitoren, maak het meetbaar en verifieerbaar
  • Wees duidelijk in mandaten en competenties van functionarissen in de crisisorganisatie; durven is een kritieke competentie die verandert als de ervaring van een populatie wijzigt
  • Ontwikkel sleutelbesluiten voor ongewenste gebeurtenissen
  • Pas werving en selectiebeleid aan op de nieuwe situatie
  • Sluit anticipation, mitigation en recovery goed aan op veranderingen in de respons; geen schakel staat op zichzelf

De rode draad van dit verhaal is dat het met oude machinisten niet lang meer gaat lukken om je organisatie op niveau te houden. Weten waar te slaan moet van de ervaring, de intuïtie en de expert judgement worden omgezet in expliciete kennis en leiderschap, in een systeem. Een goede crisisresponse is te complex en te belangrijk geworden om het in de toekomst vooral van ervaring afhankelijk te laten zijn.

Update 25 oktober 2021

Dat het gebrek aan ervaring grote vormen aan kan nemen bewijst dit berichtje van de NOS, geplaatst op 2 oktober. Een Belgisch fregat dat niet mee mocht doen aan een NATO oefening vanwege een te onervaren bemanning.

Natuurlijk gaat het niet om de oefening zelf, maar om de paraatheid en slagkracht van een legeronderdeel. Wat heb je aan grote apparaten als er niemand is om ze te bedienen? Hoe inzetbaar ben je dan eigenlijk?

Eigenlijk is dit de grote vraag: wanneer bedreigt een gebrek aan ervaring de continuïteit van je bedrijfsvoering? Wat betekent dat, voor jezelf en voor anderen? Zit er vervolgschade aan die je anders niet gehad zou hebben?

En, niet onbelangrijk, wanneer kom je er achter? Pas als je er voor staat? Of kan je nog op tijd bijsturen?

Update 11 juni 2022: tweedegraads onhandigheid

In de Volkskrant van 3 juni 2022 breekt ICT expert Bert Hubert een lans voor technisch specialisten en meer kennismanagement in organisaties. Volgens hem hebben uitbestedingstrajecten van bedrijven een contractmanagementbureau gemaakt, met een grote afdeling marketing en juridisch deskundigen. De rest wordt uitbesteed aan de markt.

Het is een uitwas van het grote geld geworden waar uiteindelijk niemand op zat te wachten. Maar zodra je op het speelveld stapt van steeds lagere kosten, hogere omzet en concurrentie om marktaandeel is er eigenlijk geen ontsnappen meer aan. Dan doe je mee aan die race naar de bodem.

Dat maakt organisaties kwetsbaar, schreef ik in dit blog ‘over verraad en vergiftiging.’ Zodra het idee postvat dat de klanten er voor jou zijn, in plaats van dat jij er bent voor de klant, is het leed geschied. Ontkenning en anderen de schuld geven horen daar vrijwel automatisch bij. Zie daar het vulnerable system syndrome.

Dan wordt ook duidelijk hoe kwetsbaar zo’n contractmodel eigenlijk is. Wat nu als je geen leverancier meer vindt? Of als je wordt geboycot, gecanceld of aangeklaagd? Als de arbeidsmarkt zodanig wijzigt, dat er geen mensen meer voor jouw werkzaamheden te vinden zijn? Wat is er dan nog over van je bedrijf?

Het zou mij daarom ook niet verbazen als insourcing de trend van de toekomst gaat worden. Dat kennis weer wordt gezien als asset en dat je daarmee je geld verdient, in plaats van met contracten en KPI’s. Dat een bedrijf er weer zelf over gaat.

Althans, dat is voor ze te hopen.

Want Hubert komt met een interessante waarneming die ik volledig herken maar nog niet zo had benoemd: tweedegraads onhandigheid.

De trend heeft zich daar inmiddels zo ver doorgezet dat er onderdelen zijn die ik ‘tweedegraads onhandig’ noem, die hebben niet genoeg expertise meer om de juiste expertise in te huren. Ze weten niet genoeg meer van een onderwerp af om de goede vraag te stellen.

bert hubert

Tweedegraads onhandigheid, ik proefde de term en het smaakte naar de familie van Dunning Kruger, Zwarte Eend en Fundamental Surprise. Pittig met een bittere afdronk, want dit had zo niet gehoeven als je in je risicomanagement de vraag had gesteld: wat als ‘de markt’ kapot is? Wat is dan ons Plan B?

Mijn advies aan bedrijven is dan ook om als een razende de kennis van en over je product of dienst weer op orde te brengen, nu misschien nog niet alle ervaring met pensioen is en je nog niet tweedegraads onhandig bent.


Dit is het negende blog over de sturingsdriehoek. Laatste update is van 11 juni 2022. De eerder verschenen acht blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder.

De onderbuik is een slechte raadgever

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

De mens staat centraal bij situationele commandovoering

Dit blog over situationele commandovoering stamt uit 2015. Bij het opschonen van oude teksten op de website kwam ik het weer tegen en besloot het redactioneel wat op te knappen en te herplaatsen. Niet eens zozeer vanwege de inhoud zelf. Over commandovoering zijn intussen wel betere stukken geschreven. Maar vooral uit historisch oogpunt. Situationele commandovoering markeerde een paradigmawisseling binnen de brandweer in Nederland. Dus gaan we terug naar november 2015. Met aan het eind nog een naschrift.

De week van 16 november 2015 was de week van de situationele commandovoering. Maandag moest ik de workshop af hebben, woensdag 18 november was het congres situationele commandovoering bij het IFV en donderdag was er de themadag operationele leiding van Noord West 4. Dat is het samenwerkingsverband van de 4 regio’s uit Noord Holland.

Allemaal in het teken van human factors bij grootschalig optreden.

De hoofdlijn van het onderzoek naar situationele commandovoering werd woensdagochtend gloedvol uit de doeken gedaan door Hans Hazebroek en Jelle Groenendaal. Ik zal hier niet hun hele betoog herhalen, maar me beperken tot een korte toelichting van wat ik de essentie vind.

Nieuwe benadering van een brandweerauto ter aanvulling op nieuwe vormen van commandovoering. Tekening Wendy Kiel

En dat is dat de bevelvoerder van een incident zijn manier van optreden aanpast aan de situatie. Hij kiest een inzetstrategie die het beste past bij de omstandigheden. Daarvoor draagt het onderzoek de volgende drie standaards aan:

Drie standaards

  • Voor simpele incidenten past een hiërarchische structuur het beste. Het gaat dan om standaardklussen waar veel ervaring mee is en waarbij er voor de leiding voldoende tijd is om een adequaat beeld te vormen en de juiste besluiten te maken. Dit hiërarchische model is eigenlijk de huidige standaard, en tegelijk de enige standaard op dit moment.
  • Bij ingewikkelde incidenten schiet de kennis tekort van de leidinggevenden. Dan is er behoefte aan specialisten die kunnen adviseren en daarmee feitelijk de inzet gaan bepalen. Ze nemen daarbij niet de bevelvoering zelf over, maar wel een belangrijk deel van de richtinggevende besluitvorming. Dank bijvoorbeeld aan experts bij inzetten met radioactiviteit, hoogspanning en onderzeeboten. (Om maar eens wat te noemen)
  • Dan zijn er nog de complexe incidenten. Dat zijn branden en ongevallen met zo’n hoge dynamiek dat het onmogelijk is daar een volledig beeld van te krijgen om de inzet op te bepalen. In die gevallen is het preferente inzetmodel swarming. Alle eenheden gaan aan de slag op een deel van het incident, stemmen horizontaal af voor zover hun acties van belang zijn voor andere eenheden en de centrale leiding gaat tijd en afstand nemen om een overall beeld te creëren. Dit is het type incident waarbij tijdsdruk ontstaat en mensen tekort schieten op hun informatieverwerkingscapaciteit.

Sturingsdriehoek

Deze drie standaards kennen dus elk hun eigen bottleneck: ervaring, kennis en informatieverwerking. De bottleneck die het zwaarst weegt, bepaalt op hoofdlijnen het inzetmodel. Waarbij het duidelijk is dat de praktijk waarschijnlijk zal leiden tot allerlei hybride toepassingen.

Maar dat is niet zo’n punt, dat gebeurt nu ook al. Ik vind het daarbij zelf mooi om te zien dat de sturingsdriehoek zich langs dezelfde variabelen beweegt: ervaring en kennis bepalen hoe leiderschap zich moet aanpassen. Lees het hier nog maar eens na.

Sturingsdriehoek symbolen
Functies van vergevingsgezinde infrastructuur in de sturingsdriehoek

Het grote verschil tussen situationele commandovoering en de huidige commandovoering is dat in de klassieke situatie mensen functioneren binnen een van boven opgelegd systeem (zo doen we dat) en dat in de nieuwe situatie mensen kiezen voor een hen passend systeem gegeven de omstandigheden (zo willen we dat).

Situationele commandovoering zet de mens dus centraal.

Maar dat betekent wel dat die mens gefaciliteerd moet worden in die nieuwe luxe. De vakbekwaamheid was altijd al van belang, maar dat wordt nu nog groter. Deskundigheid bepaalt het succes van commandovoering.

Metacognitie

En misschien nog wel belangrijker: het bewustzijn van je eigen deskundigheid en die van je team ter plaatse bepaalt de commandovoering.

Daarvoor is meta cognitie van belang, weten waar je staat en wat je doet. In die zin is meta cognitie een vorm van situational awareness.

Omdat uit veel onderzoek blijkt dat mensen hun meta cognitie als eerste kwijtraken onder tijdsdruk (zonder dat ze het door hebben) is het belangrijk om situationele commandovoering in te bedden binnen het paradigma van de vergevingsgezinde infrastructuur, ofwel safe systems.

Uitgangspunt van die benadering is dat mensen feilbaar zijn en dat je maatregelen moet nemen (infrastructuur bouwen) om de kans en het effect van foute besluiten te minimaliseren. In mijn workshop op woensdag en tijdens de themadag van NW4 heb ik er een presentatie over gegeven. Die kan je hier downloaden:  Paradigma van de vergevingsgezinde infrastructuur

De andere kant van safe systems is dat mensen adaptief genoeg zijn om oplossingen te verzinnen voor onvoorspelbare problemen. Aangezien de onvoorspelbaarheid van incidenten toeneemt in de almaar complexer wordende samenleving, is de keuze voor het systeem van situationele commandovoering een absolute no-brainer. Dat kan niet anders als je als brandweer een factor van belang wilt zijn in maatschappelijke continuïteit en veiligheid.

Situationele commandovoering en safe systems zijn dus één pakket onder de noemer ‘Human factors, hazards & heroes’.

Eierwekker Safe Systems
De eierwekker ‘Time waits for no one’ werd uitgedeeld op de themadag van NW4 en wordt een collectorsitem

De implementatie van situationele commandovoering kan dus eigenlijk niet zonder de safe systems benadering van de vergevingsgezinde infrastructuur. Vergroten van deskundigheid van mensen, als specialist van hun eigen verzorgingsgebied, is daarbij cruciaal.

Dat vraagt ook om een bottom up implementatie, vanuit de regio en uitgevoerd door de regio. Welke deskundigheid en kwaliteit noodzakelijk is, kun je onmogelijk nationaal bepalen als je de mens centraal stelt. Dat is gekoppeld aan een verzorgingsgebied. Het is wel duidelijk dat alle regio’s tegen dezelfde problemen zullen oplopen bij implementatie.

Pilots

In dat licht bezien is het mooi als er één, twee of vier regio’s een pilot gaan draaien om ervaring op te doen met situationele commandovoering, waar de andere regio’s dan weer hun voordeel mee kunnen doen.

Misschien die van NW4?

Want dat daar de mens centraal kan staan, werd duidelijk door een film van brandweer Amsterdam Amstelland over een complexe brand op de Marnixstraat, in januari van dit jaar. Paul Jetten en Bert Meijer illustreerden op indrukwekkende wijze dat leren en evalueren verder gaan dan de hard skills van brandbestrijding. Er moet ook aandacht zijn voor de soft skills.

Transparant en kwetsbaar durven zijn over je inzet is een belangrijke factor in een goede veiligheidscultuur, die onlosmakelijk verbonden is aan situationele commandovoering en safe systems. Ik heb donderdag bij de themadag van NW4 gezien dat ze het kunnen. Nu is ‘willen’ nog maar een klein stapje om de mens centraal te stellen. En als het helpt, wil ik daar best over mee denken.

Naschrift 11 december 2022

In de jaren na de introductie van de situationele commandovoering ben ik ook druk bezig geweest met het introduceren van disruptiemanagement en een andere manier van kijken naar crisismanagement. Zie bijvoorbeeld dit blog over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Elk incidenttype kent zijn eigen karakteristieken. In command and control systemen is er bijvoorbeeld een duidelijke hiërarchie en taakverdeling afgesproken. Die kan wisselen afhankelijk van de situatie, maar er is altijd iets wat op command and control lijkt.

Crisismanagement daarentegen vraagt veel meer om goed luisteren, timen, strategisch handelen. Daarbij past een command and control systematiek minder goed, het is eerder een netwerkbenadering. Er horen dus verschillende comptenties bij verschillende calamiteiten. Ook dat is situationele commandovoering.

Maar wat alle systemen nodig hebben volgens mij, naast een grondige kennis van het veld waarin men werkt, is dit:

  • Situation Awareness. Je moet zien, begrijpen en voorspellen wat er aan de hand is. De Nieuwe wet van Murphy kennen. Weten van de crises van de toekomst.
  • Metacognitie. Dat is weten wat je weet, dat je bewust bent waar je je bewust van bent. Ik weet niet precies wat de overeenkomsten en verschillen zijn met Situation Awareness (SA). Maar die zijn er wel. Ik kom er nog op terug.
  • Scenariodenken. Daarmee vergroot je de SA. En scannen, altijd scannen. Met de blik op vooruit. Proactief.
  • Opties. Zonder opties ben je fragiel, kun je geen keuzes maken. Dat leidt tot dingen als Zugzwang. Zorg voor goede kwetsbaarheidsanalyses en redundantie, flexibiliteit en/of recovery.
  • Hogere regelkring. Zorg ervoor dat er een team is dat meekijkt. Als aanvulling en toetsing op je SA en metacognitie. Ben jezelf het hoogste team? Zet er een denktank naast met deskundigheid die gevraagd en ongevraagd kunnen adviseren. Wees corrigeerbaar. Dat is je vangnet.
  • Communicatie. Leg uit. Vertel, voor de crisis en erna. Altijd vertellen.
  • Leercurve. Zowel tijdens het incident als er na. Pas je aan. Adapt. Of transformeer.

Kijken. Weten. Bewustzijn. Vooruit denken. Gereedschap hebben. Steun regelen. Praten. Leren. Dat is alles wat je nodig hebt. Waar dan ook. En geluk. Veel geluk.


Andere blogs over commandovoering: Commandovoering is een dialoog, Sturingsdriehoek deel 7 over de essentie van commandovoering en De onderbuik is een slechte raadgever.

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑