Wanderings

Tag: Strategie (Pagina 1 van 2)

De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Leestijd: 5 minuten

Complicatie- en escalatiefactoren moeten volgens de Dikke BOB al in de beeldvormingsfase geïnventariseerd worden. Want ze kunnen je ongewenste gebeurtenis behoorlijk uit de klauw laten lopen. Daarom is er in de zes B’s een speciaal item gewijd aan ‘bijzonderheden’: alles wat niet in de andere vijf B’s zit. En omdat dat best veel is, zijn de complicatie- en escalatiefactoren bedacht voor de eerste inventarisatie van afwijkingen op het standaard incident verloop. Om je te helpen tunnelvisie te voorkomen.

Dit blog is onderdeel van een serie over disruptiemanagement. Om het optimaal te begrijpen moet je eigenlijk eerst het blog over Dikke BOB en die over de 6B’s gelezen hebben. En het liefst ook nog die over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Het komt nog wel eens voor dat een team onaangenaam verrast wordt door een onverwachte wending in de incidentbestrijding of het disruptiemanagement. En dat terwijl ze toch de hele BOB doorlopen hebben. Uit evaluaties van dergelijke situaties blijkt dan regelmatig dat ze (logisch natuurlijk) iets over het hoofd hebben gezien. Niet van de ongewenste gebeurtenis zelf, want operationeel is het meestal prima op orde. Daar schort het niet aan.

Escalatiefactoren

Maar wat soms wel gemist wordt, door bijvoorbeeld tijdsdruk, zijn factoren die niet rechtstreeks aan de gebeurtenis zelf verbonden zijn. Die liggen als suboptimale omstandigheid ergens in de eigen organisatie besloten en verergeren de gebeurtenis. Je rekent op een bepaalde beheersmaatregel, maar het werkt niet zoals gedacht of zelfs helemaal niet. Rookluiken die niet opengaan, portofoons die uitvallen, te weinig BHV’ers op dienst, reservesleutels kwijt, een nieuwe onderaannemer die nog geen noodnummer ingericht heeft, noem maar op. De lijst is eindeloos.

Dat noemen we escalatiefactoren: een schier oneindige lijst van oorzaken die de lines of defense van je managementsysteem slopen, net op het moment dat je ze nodig hebt. Escalatiefactoren koppelen je veiligheidsmanagement aan incidentmanagement. Waar veiligheidskundigen de bow-tie vooral gebruiken om lines of defense te installeren en bewaken, zouden incidentmanagers daarnaast ook zeer geïnteresseerd moeten zijn in de escalatiefactoren.

En dat moeten ze al zijn voordat de ongewenste gebeurtenis er is. Zie het maar als een soort aanvullende RIE. Afhankelijk van je risicoprofiel moet een organisatie eigenlijk al zicht hebben op de belangrijkste escalatiefactoren en er een plan B voor hebben liggen. Want bij elk groot incident valt er altijd toevallig nog wel iets extra’s uit wat je niet had verwacht, omdat het niet in de escalatie-RIE stond.

Een bijzondere soort escalatiefactor heb ik in een eerder blog fundamental risk genoemd. Het zijn risico’s die voortkomen uit het systeem en de cultuur waarin de organisatie is gebed. Niet één of twee grote duidelijk aanwijsbare misstanden, maar een amalgaam van suboptimalisaties en gebreken waar weinigen of zelfs niemand nog een totaaloverzicht over heeft.

Het ontbreken van een totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt. Dat is eigenlijk situational awareness level nul. In jouw organisatie is dat vast geen punt van aandacht, maar uit compleetheid wilde ik het toch genoemd hebben. Voor al die anderen 😊.

Dit lijstje met escalatiefactoren is ter illustratie bedoeld. De lijst is niet compleet en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting aan waar je het moet zoeken

Complicatiefactoren

Niet alleen escalatiefactoren verknallen je disruptiemanagement, ook complicatiefactoren doen dat. Het lastige daarvan is dat je er zelf geen rechtstreekse invloed op hebt. Wat er namelijk steeds vaker gebeurt is dat er door de buitenwereld een andere mening op na wordt gehouden van wat er gaande is dan jijzelf.

Waar jij denkt dat alles keurig onder controle is (‘het loopt net zoals in de oefening’) wordt er door twitteraars luidkeels een heel ander beeld geschetst. Als het tegenzit wordt die ook nog eens kritiekloos overgenomen door de reguliere media. Journalistieke hoor en wederhoor is soms meer een intentie dan daadwerkelijk gedrag en dat kan je behoorlijk in de wielen rijden. Een echte complicatiefactor.

Ook mogelijk en ook pech: er vindt toevalligerwijze op hetzelfde moment iets plaats wat op het eerste gezicht niets met het incident zelf te maken heeft, maar wat er door anderen wel mee verknoopt wordt. Een op zichzelf onschadelijke spill in Nederland wordt opeens wel als ernstig gezien, omdat tegelijkertijd een gevaarlijke lekkage optreedt bij een zusterbedrijf in Zuid Oost Azië.

Alle complicatiefactoren maken een nieuw verhaal van je ongewenste gebeurtenis, die daardoor van karakter veranderd. Of eigenlijk, er ontstaan opeens meerdere incidenten. Die in de fysieke werkelijkheid en die in de gepercipieerde werkelijkheid of werkelijkheden. Daardoor evolueert de spoedeisende hulpverlening opeens richting een crisis en dat moet je dan ook als zodanig aanpakken. Je hebt dan tegelijkertijd een bronincident, een disruptie en een crisis te managen.

Ook dit lijstje met complicatiefactoren is niet uitputtend en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting en omdat complicatiefactoren vooral extern belegd zijn, kun je ze generieker toepassen dan escalatiefactoren.

Fundamental surprise

Die escalatie- en complicatiefactoren moet je in de situatieanalyse van de Dikke BOB al direct meenemen. Daarom is de laatste B van de zes ‘bijzonderheden’ gedoopt: het inventariseren van afwijkingen van wat een normaal incident kan lijken, maar wat het niet hoeft te zijn. En dat werkt door in alle andere fases van de Dikke BOB. Van scenario-analyse tot oordeelsvorming en je doelstelling.

De meest bijzondere complicatiefactor bewaarde ik voor het laatst en dat is de fundamental surprise. Dan staat het wereldbeeld van een organisatie en zijn medewerkers een realistische Dikke BOB in de weg en dat kan aanleiding zijn tot grote ongelukken. Het is de enige complicatiefactor die je zelf veroorzaakt. Het is niet dat de anderen jou hebben gelost, het is dat jij de aansluiting met de buitenwereld bent verloren. Dat je dat niet ziet en anderen er de schuld van geeft is wat het fundamenteel maakt.

Denk bijvoorbeeld aan de kredietcrisis en de bonuscultuur, of aan de grootste vliegtuigcrash aller tijden op Tenerife, of aan de Piper Alpha. In het blog over de fundamental surprise ga ik er dieper op in. Voor nu eindig ik met de constatering dat fundamental risk en fundamental surprise dus eigenlijk twee uitingen van hetzelfde syndroom zijn. Maar dat had je vast al voorspeld, toch?

Dit is het vierde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Kijk ook nog even naar dit blog over VUCA. De C is van complexiteit en die wordt vergroot door escalatie- en complicatiefactoren.

Het met-de-kennis-van-nu syndroom

Leestijd: 3 minuten

Het werd uiteindelijk een trouwboekje met een strafblad. “Hadden ze de bruiloft maar met zijn tweeën gevierd”, treurde Grapperhaus achteraf ter verdediging in de Tweede Kamer. Een typisch geval van het-met-de-kennis-van-nu syndroom, de ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. En het zou zo maar kunnen dat Balkenende er de uitvinder van is.

Berichtje uit de Volkskrant van 7 september 2020.

Het is 20 maart 2003. The Coalition of the Willing valt Irak aan. Nederland doet officieel niet mee en verleent slechts politieke steun, zo heet het. Later blijkt dat echter niet helemaal waar te zijn. Er werden ook Nederlandse commando’s en F-16’s ingezet.

De Tweede Kamer volgt het allemaal met argusogen en drijft het kabinet steeds verder de hoek in. Uiteindelijk zwicht Balkenende voor de politieke druk en stelt de commissie Davids in, teneinde een parlementaire enquête te voorkomen. Davids concludeert in zijn rapport dat ‘een adequaat volkenrechtelijk mandaat’ voor de inval in Irak ontbrak. Dat is een niet gering verwijt aan het adres van de regering.

Op 13 januari 2010 is er in de Tweede Kamer een debat over het rapport, waarin Femke Halsema vraagt aan Balkende of hij nu weer dezelfde beslissing zou nemen. Zijn antwoord is inmiddels legendarisch: “Als je met de inzichten van nu terug zou kijken, denk ik dat je het anders zou hebben gedaan.”

Met-de-kennis-van-nu

‘Met-de-kennis-van-nu’ is sinds die tijd de reddingsboei van velen die forse kritiek kregen. Geen marinierskazerne naar Zeeland, discriminatie bij de Belastingdienst, burgerslachtoffers na bombardementen op Hawija? Met-de-kennis-van-nu hadden we het niet gedaan. Het is een general disclaimer, het met-de-kennis-van-nu syndroom.

Mensen maken fouten, dat klopt, en vaak doen ze dat niet expres. Maar mensen nemen ook bewust risico’s die ze achteraf toedekken met zogenaamd nieuwe kennis en inzichten. Of ze wisten het wel, maar hadden geen zin er iets aan te doen. Of namen aan dat het zo’n vaart niet zou lopen. Of hadden slechte afspraken gemaakt over wie er verantwoordelijk was. Of het kon ze misschien niet eens schelen. We zullen het elke keer weer nooit weten en we zullen er ook niks van leren, dankzij het met-de-kennis-van-nu syndroom. De ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. Of al wist.

Papendal

Dat syndroom is niet slechts voorbehouden aan de politiek. 9 januari 2018 suist BMX’er Jelle van Gorkom van de startschans op Papendal, waar hij zich een fractie later met zestig km/u kapotrijdt op een ketting, die daar gespannen was om onbevoegd gebruik van de baan tegen te gaan. Van Gorkom ligt weken op de intensive care en zal nooit meer herstellen van zijn verwondingen. Tegenwoordig gaat hij gehandicapt door het leven.

De BMX baan op Papendal, screenshot via Google Maps

Toen ik hier voor het eerst van hoorde was ik kwaad. Wat voor bedrijf ben je als je onderaan zo’n schans, buiten het zicht, een ketting spant om illegaal gebruik tegen te gaan? Dan weet je toch dat je mensen in gevaar brengt?

Vanuit de kranten doemt over die vraag een mist op aan onduidelijke procedures en verantwoordelijkheden, de kroniek van een aangekondigd ongeval. Daar heb je geen kennis van nu voor nodig, dat zag je toen ook al, als je echt had gekeken. Maar-met-de-kennis-van-nu hadden ze die ketting niet aangelegd, vast niet.

Wat ik me nu al heel lang afvraag: zouden ze er op Papendal echt ook wat van geleerd hebben? Of hebben ze alleen die ketting weggehaald? Hebben ze die ketting eigenlijk wel weggehaald?

Dit blog is ook verschenen als column in NVVK Info 2020-3. Het is onderdeel van het hoofdstuk Veiligheid op Rizoomes.

Desenrasque of de nobele kunst van de vindingrijkheid

Leestijd: 4 minuten
Ed Oomes, -2 januari 2019

Op 22 september 2018 mocht ik een lezing houden voor het Firefighter Mayday Symposium op de Campus Vesta in België. Het was een internationaal gezelschap dat zich boog over vraagstukken als Rapid Intervention Teams (RIT), Cardiovasculaire aspecten van het brandweerhart (wie anders dan Erik Mol) en leren van ongevallen (dat was ik).

Eén van de andere sprekers was Rui Leite, van het brandweerkorps Moreira-Maia uit Portugal. Hij hield een enthousiasmerend betoog over het veranderen van brandweerkorpsen en vertelde en passant (onder luid gejoel en geklap) waarom de Portugese brandweer de beste ter wereld is. Ik spitste mijn oren.

Rui Leite
Loyaliteit

In de eerste plaats, zo vertelde Rui Leite, is de Portugese brandweer heel erg loyaal. De enorme bosbranden vragen veel inzet en tijd van de mensen. Daar kwam dan nog bij dat door de financiele crisis veel Portugezen hun heil elders in Europa waren gaan zoeken, waardoor er van de 55.000 vrijwilligers ruim 10.000 waren vertrokken. Dat vroeg om nog meer loyaliteit. Een bijzondere lange staart van de crisis.

McGyver als toonbeeld van Desenrasque

De tweede reden van de goede kwaliteit van de Portugese brandweer heeft volgens Rui Leite te maken met een nationale eigenschap van de bevolking zelf: Desenrasque. “Desenrasque is Portugese improvisation”, zei Leite voor een alweer rumoerige zaal omdat alle brandweerkorpsen nu eenmaal vinden dat ze goed kunnen improviseren, “and we are very good at it. It’s not normal improvisation, it’s McGyver improvisation”.

Desenrasque

Desenrasque dus, interessant. Ik had er nog nooit van gehoord. Hoe zou je dat schrijven? In de pauze liep ik naar Leite om er wat meer over te horen. Hij vertelde dat Desenrasque veel te maken had met het feit dat Portugal vaak bezet was geweest door vreemde mogendheden, waardoor de bevolking moest improviseren om te kunnen overleven. Er was een informeel systeem nodig om het formele systeem te kunnen weerstaan. En ook al was Portugal al weer lang een zelfstandige democratie, de desenrasque was nog niet verdwenen. Er waren zelfs academische studies naar gedaan, vertelde hij trots terwijl hij het woord voor mij op een papiertje schreef.

Het briefje van Rui Leite

Eenmaal thuis toog ik op zoektocht naar die academische studies en dat viel nog niet mee. Daar had ik al mijn desenrasque voor nodig en / of een talenknobbel, want vrijwel alle studies waren in het Portugees zelf. Wat vond ik wel: een onderzoek naar Portugese Positivity van Victor Manuel Monteiro Seco. Hij schrijft:

In addition, the Portuguese people also has a specific type of behavioral flexibility commonly called “desenrasque”. Can be described as the art of solving problems resulting from increasing and unplanned complexity, short-terms and lack of adequate structures, which requires expeditious answers and “forging ahead” with the least possible mishaps.

Seco schrijft verder dat desenrasque zich, ondanks het feit dat het een nationale eigenschap lijkt te zijn, vooral manifesteert als individuele bezigheid. In sterk hierarchische situaties kan dat tot clandestien gedrag leiden, of in Seco’s woorden: “it is said one thing and does another – perhaps better.”

Organisatorische improvisatie

Wat vond ik nog meer: een website met foto’s van desenrasque:

Tot slot vond ik wat artikelen van Miguel P. Cunha, onder andere het volgende:

THE INSTITUTIONS OF ARCHAIC POST-MODERNITY AND THEIR
ORGANIZATIONAL AND MANAGERIAL CONSEQUENCES:
THE CASE OF PORTUGAL.

Alleen vanwege de titel al zou je het willen lezen. Wat heeft Cunha nog aan te vullen? Allereerst constateert hij dat managers uit andere landen zich niet helemaal in desenrasque kunnen vinden, om het zachtjes uit te drukken:

The Portuguese preference for improvisational approaches to work, expressed in the practice of desenrasque or “disentanglement”, is criticized by expatriates but painted with an almost aesthetic quality by Portuguese managers, proud of their skills to deal with surprises – often resulting from lack of planning.

Hier moest ik al een klein beetje om gniffelen; vervang ‘Portuguese’ door ‘brandweer’ en ‘expatriates’ door ambtenaren en je weet wat ik bedoel. En toen moest dit citaat nog komen:

What in the management literature is seen in positive terms as improvisation is redefined into the art of working around obstacles, such as bureaucracy.

Toen zat ik echt schaterend van herkenbaarheid achter mijn computer. Hoe omzeil je de obstakels van de burokratie als esthetische kwaliteit, geweldig. De link die Rui Leite legde met de onderdrukking van Portugal werd zo ineens een stuk duidelijker. Desenrasque is meer dan improvisatie alleen, het is de nobele kunst van de vindingrijkheid.

Het onderwerp van de organisatorische improvisatie heeft inmiddels mijn warme interesse, daar zal ik in 2019 dan ook meer over gaan schrijven. Dan wordt ook ineens die link met de jazz muziek duidelijk, vermoed ik. Dus kom vooral weer vaak op Rizoomes.nl kijken volgend jaar. Voor nu blijft er nog maar één dingetje over:

Ik wens je in 2019 veel desenrasque toe!


De regels van het dode paard

Leestijd: 4 minuten

Na een paar minuten komt hij in beeld, een oude Mongoolse man die zijn dode paard door de stad trekt. Het is op de grens van dag en nacht en hij kijkt verwonderd om zich heen. Hoe kom ik hier terecht, lijkt hij te denken, maar feitelijk doet dat niet ter zake. Hij moet de stad door en de berg op, terug naar zijn dorp om het paard weer thuis te brengen.

En dus trekt hij door, aan zijn dode paard, ook al verklaart iedereen hem voor gek. Dat is in het kort de storyline van ‘Erkhii Mergen, or Why the Marmot Doesn’t Have a Thumb’, het afstudeerproject van Thessa Meijer. Het is een korte film van 19 minuten, waar ik geboeid naar bleef kijken, niet in het minst door de stoïcijnse blik van de man uit Mongolië.

Soms moet je door, omdat het moet. En soms kan dat ook lukken, als je het maar wilt. Dat is in het kort de boodschap die ik er uit haal. Niet vragen hoe het zo gekomen is en waarom jij de shit moet opruimen, maar zorgen dat je er weer uit komt. Ook al voelt het als trekken aan een dood paard en krijg je geen enkele beweging in je team, zoals ik af en toe tijdens trainingen zie gebeuren.

Voor alle voorzitters van crisisteams die dat wel eens gevoeld hebben, die de aansluiting met hun groep onderweg verloren, zijn deze tips bedoeld: de regels van het dode paard.

Regel 1: Ask, don’t tell!

Dit is misschien wel de belangrijkste regel: vertel je team niet wat er moet gebeuren. laat zij jou vertellen wat er moet gebeuren. Het is één van de grootste valkuilen van de voorzitter: je voelt je zo verantwoordelijk voor het oplossen van de situatie, dat je alles zelf gaat doen. Je verzamelt de informatie, verzint de maatregelen en zet de acties zonder verdere toelichting uit.

Je werkt je een slag in de rondte en je team, die kijkt het met verwondering aan en zakt langzaam achterover. Als ie het zo goed weet, mag ie het zelf doen ook. Succes. Langzaam loopt de energie er uit en komt het zuchtend tot stilstand: het paard is dood. Belangrijke regel dus: activeer je team door het stellen van vragen, houd ze bij de les en maak ze medeverantwoordelijk voor de oplossing.

Regel 2: Know the 3 breaking questions.

En daar zit je dan toch opeens, met je dode paard. Nog zo goed regel 1 toegepast, zijn je vragen op. Dan is het goed om één van deze drie breaking questions neer te leggen in de groep, voor een beetje leven in de brouwerij.

  • Wanneer zijn we succesvol? Dit is een heel krachtige vraag, die je terug brengt bij het doel van je inzet en die appelleert aan sensemaking. Waarom deden we dit ook al weer? Het trekt je even weg uit de details en de ogenschijnlijk doodlopende straat waar je in terecht was gekomen. ‘Wanneer zijn we succesvol’ kun je overal en altijd gebruiken, zo is mijn ervaring, ook als er nog helemaal geen crisis is.
  • Wat betekent dat? Oordeelsvorming is de meest lastige fase uit de BOB cyclus die vaak wordt overgeslagen. Informatie uit de beeldvorming triggert dan direct het nemen van een besluit, dat zich soms als een boemerang in je rug hengst. Niet zelden komt dat omdat men de informatie uit het team niet goed begrijpt of op zijn merites kan beoordelen en dat niet wil of kan toegeven. Een stervend paard echter trekt zich van een groot ego niets aan en je doet dat zelf maar liever ook niet. Dus als dat beeld weer eens wordt geschetst in technische taal dat je niet goed begrijpt, stel dan gewoon die breaking question: wat betekent dat? Net zo lang tot er een SMART advies ligt.
  • Waar wil ik over x uur zijn? De laatste breaking question is bedoeld om je uit de reactieve stand te krijgen en voor het incident uit te komen. Niet modderen in het hier en nu of over een klein tijdje, nee, een mooie sprong voorwaarts: waar wil ik over twee uur staan? Of over drie uur? En wat moeten we doen om dat te bereiken? Op die manier geef je de incidentvolgstand op en race je de kopgroep voorbij, over de finishlijn. Jij moet die klus leiden, in plaats van dat de klus jou leidt.
Regel 3: Uncloack thyself.

Zelfonthulling, dus, in goed Nederlands. Laat jezelf zien, als mens. Als je er op de inhoud niet lekker in zit en het niet meer prettig loopt, geef dat dan aan. Stel je kwetsbaar op. Ik hoorde ooit een zwetende voorzitter de onvergetelijke woorden roepen: “Jongens, help me even, ik doe deze klus ook voor de eerste keer” en iedereen kwam in beweging. Ruggen werden gerecht en de aandacht gefocused. Het paard was gered. En dat kan jij ook, als je maar wilt en de regels van het dode paard kent. Trek hem over de berg zoals Erkhii Mergen deed.

De terugkeer van de Act of God

Leestijd: 6 minuten

Met de verkiezing van Trump tot president van Amerika is de toekomst van sommige groepen bedrijven, organisaties en mensen plotsklaps een stuk onzekerder geworden. De bestaande risico- en crisismanagementplannen moeten worden uitgebreid met een nieuw hoofdstuk. De Act of God is terug.

Een kleine geschiedenis risicomanagement

Pas toen ik het boek ‘Vuur en beschaving’ van Joop Goudsblom had gelezen besefte ik dat mensen vroeger alles kwijt waren na een brand en ook niets terug kregen omdat er geen verzekeringen bestonden. Mensen waren letterlijk aan de goden overgeleverd, aan hun familie of aan de liefdadigheid. Je kon er zelf niet zo veel aan doen. In die zin werd brand gezien als een ramp in de categorie overstroming, aardbeving en bliksem: een Act of God. Als Hij het wil.

Naarmate de beschaving vorderde en de rationaliteit in de samenleving toenam, groeide langzamerhand de overtuiging dat er wel iets meer viel te zeggen over het ontstaan van ongevallen. Sowieso kon je iets doen aan preventie: geen houten huizen meer bouwen en slechts vuurtjes stoken in daarvoor bedoelde plaatsen, die na gebruik afgedekt moesten worden.

Couvre feu, zoals de Fransen het noemde, was een stadsronde bij het vallen van de avond door een brandwacht, die iedereen verordonneerde om de vuren te doven. Later is dit gebruik in Engeland overgenomen en verbasterd tot curfew. Tegenwoordig is een curfew een avondklok: na een bepaalde tijd mag je je niet meer op straat begeven. Of je mag het land niet meer in voor (on)bepaalde tijd als je uit het verkeerde land komt.

Naast preventie werden er ook verzekeringen in het leven geroepen, gebaseerd op de vorm van onderlinge contracten om schepen en hun lading te verzekeren. Niet uit liefdadigheid, maar uit commerciële motieven. Na de grote brand van Londen in 1666 ontwikkelde het brandverzekeringswezen zich tot een lucratieve branche. Dat wilde men niet nog eens mee maken.

Brandverzekeringen zijn daardoor ook nooit wettelijk verplicht gesteld, omdat mensen zelf wel beseften dat het verstandig was er één af te sluiten. “Voor de personen in kwestie was het altijd een beslissing die gebaseerd was op een rationele keuze,” zo schrijft Goudsblom, “maar deze rationaliteit kon alleen maar functioneren als een groot aantal mensen dienovereenkomstig zouden handelen.”  En dat is dus een vorm van beschaving.

Force majeure

Het verkleinen van de kans (door preventie), het bestrijden van de brand (door de brandweer) en het beheersen van de effecten (door verzekeringen) waren de eerste stappen op weg naar het moderne risicomanagement, waarbij de Act of God een steeds kleinere plaats in zou nemen in het rijtje oorzaken van rampen. Toch bleef overmacht, of de force majeure, nog lange tijd een uitsluitingsbeginsel bij verzekeringen en onderlinge aansprakelijkheid en daarmee ook in het risico management.

“The concept of force majeure, which originated in French law and is translated to English as “superior force”, is a French term used to describe events that are “acts of God”, acts of government, and any other unexpected event beyond the control of the parties within a contract.”

Force majeure kent drie criteria. In de eerste plaats mag je niks te maken hebben met de oorzaak of het ontstaan van een ramp. In de tweede plaats moet het ongeval onvoorzienbaar zijn; je mocht het dus niet hebben zien aankomen, want dan had je kunnen ingrijpen. En in de laatste plaats moet je ook de gevolgen van de ramp niet hebben kunnen voorkomen.

Niet in alle landen wordt force majeure op deze manier ingevuld. In Tennessee bijvoorbeeld wordt de volgende definitie van Act of God gehanteerd:

“An ‘Act of God’, and ‘any misadventure or casualty is said to be caused by the ‘Act of God’ when it happens by the direct, immediate, and exclusive operation of the forces of nature, uncontrolled or uninfluenced by the power of man and without human intervention … [and] must be of such character that it could not have been prevented or escaped from by any amount of foresight or prudence, or by the aid of any appliances which the situation of the party might reasonably require him to use’”

Ongeacht welke definitie je volgt, de reikwijdte van de Act of God wordt steeds kleiner: overstromingen zijn voorzienbaar als je in rivierbeddingen gaat wonen, bosbranden zijn in sommige gebieden niet onverwacht, en de effecten van aardbevingen zijn deels te mitigeren met andere manieren van bouwen.

Tegenwoordig is er in het risico management dus ook nauwelijks meer plaats voor de Act of God. Er is zoveel bekend over de oorzaken en gevolgen van rampen, dat je nauwelijks meer kunt zeggen dat een ramp onvoorzienbaar is geworden. Voor veel van dergelijke rampen en crises zijn respons plannen te maken en te beoefenen, dus je kan het ook bestrijden.

Bovendien zijn veel risico’s te verzekeren. Dat geldt zowel voor bedrijven als voor overheden. Tot zover de geschiedenis van de Act of God, waarbij rationaliteit hand in hand met beschaving opliep.

De Act of God is terug met Trump

Maar zoals dat gaat met de Act of God, volledig onverwacht is hij weer helemaal terug. Sinds de Verenigde Staten een nieuwe president heeft met een zeer actief twitter account zijn de onvoorzienbare bedreigingen en schades hand over hand toegenomen. Om maar eens het voorbeeld van Boeing te noemen:

Via zijn twitter account heeft Trump al meerdere frontale aanvallen geplaatst op bedrijven zoals Boeing, Lockheed Martin en Vanity Fair. Ford en General Motors zijn zich ondertussen hard aan het beraden hoe ze moeten reageren op deze terugkeer van de Act of God. Met 140 tekens plegen de twee machtigste duimen van de VS namelijk een heftige aanslag op de reputatie en winstgevendheid van je bedrijf of instelling (de Environmental Protection Agency EPA ligt zwaar onder vuur) die de levensvatbaarheid ernstig in het gedrang brengt.

En dat zonder enige vorm van twijfel of overleg bij de president. Trump gedraagt zich als de nieuwe baas van de Olympus, die meent het alleenrecht op de waarheid en het ‘goed’ en ‘fout’ te hebben. Zijn acts zijn the Acts of God, een force majeure.

Hoe moet je daar nu mee om gaan? Duidelijk is dat de oude risico- en crisismanagementplannen een aanvulling behoeven. Scott Farrell, een Amerikaans expert in crisis management, zegt dat er geen standaard antwoord op de aanvallen van Trump is te verzinnen.

“The only thing that applies, no matter the issue, is speed. Slow kills companies fast in a Twitter conversation.”

Scott Farrell

Maar wellicht kunnen we ons ook laten inspireren door theologische concepten om een risico management strategie te bedenken. Laat ik er eens vijf noemen:

  • Roep zijn toorn niet over u af. Hou je gedeisd als je in één van de hot spots zit van Trump: immigratie, banen voor het volk, gezondheidszorg en handel.
  • Schrijf u bij in het Pantheon. Vaar een koers die de president wel bevalt en wordt zijn vriend. Gun hem zijn PR successen en ga verder je eigen weg. Dit is bijvoorbeeld de koers van Ford en Amazon.
  • Verjaag de goden met rituelen. Organiseer maatschappelijke weerstand en optochten tegen hufterig gedrag, verenig gelijkgestemden. Zoals bijvoorbeeld de Women’s March in Washington.
  • The obstacle is the way. Maak van zijn smet jouw kracht. Vanity Fair plaatste na de aanval van Trump een banner op hun website met de tekst: “The magazine that Trump don’t want you to read.” Het leverde ze 40.000 nieuwe abonnees op.
  • Don’t be the turkey. Zei Nicholas Taleb. De Act of God is een Black Swan. Maak de zwarte zwanen wit, en bevorder antifragiliteit. Wordt sterker door tegenslag, leer van gebeurtenissen zoals Hydra: groei 2 koppen terug voor elke kop die wordt afgehakt.

Hoe dan ook, de Act of God is terug, zo werd in de eerste week Trump duidelijk. Misschien dat Goudsblom zijn licht van de beschaving er nog eens over kan laten schijnen. Het worden leerzame tijden.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘surprise’.

Verbeter veiligheid met exemplarisch leren

Leestijd: 8 minuten

Dit blog is een beetje langer geworden dan ik eerst voor ogen had. Maar daarna weet je wel wat een exemplaar en een questionstorm is, welke twee vormen van exemplarisch leren ik gebruikt heb, wat de relatie is met double loop learning en waarom dat zo belangrijk is om de veiligheid in organisaties te verbeteren. We gaan eerst helemaal terug naar het begin: bij een afstudeeronderzoek in de zuivelindustrie.

Zuivel in de leer

In 1989 studeerde ik af bij de vakgroep Arbeid en Bewustzijn (VAB) op een onderzoek naar automatisering in de zuivelindustrie. Doelstelling van het onderzoek was om werknemers in de zuivel te leren omgaan met het voor hen nieuwe fenomeen automatisering.

Je moet je voorstellen dat in de oude melkfabrieken vakmannen werkten, die aan de melk konden voelen en ruiken hoeveel vet er in zat en waar je die melk het beste voor kon gebruiken. Al die kennis en ervaring werd in één keer waardeloos, toen ze achter computerschermen getalletjes moesten aflezen over een proces dat zich in buizen en vaten op grote afstand van hun eigen waarneming afspeelde.

Dat ging heel vaak niet goed, zo bleek uit het onderzoek. Mensen werden te laat betrokken bij de nieuwe ontwikkelingen, er werd vooral gekeken naar de techniek en niet naar gedrag en organisatie en tenslotte was implementatie veelal niet meer dan een technische overdracht van systemen.

Ziedaar het recept voor problemen en ondanks het feit dat we inmiddels 30 jaar verder zijn gaat het tegenwoordig vaak nog niet heel veel anders met de introductie van nieuwe techniek in bestaande organisaties; leren is moeilijker dan je denkt, ook als je niet in de zuivel werkt.

Koe

Harry Coenen was de hoogleraar van de VAB. Een goedmoedige reus met een grote baard, die zijn wieg had staan in Hoensbroek. Daar werd hij in zijn vroege jeugd geconfronteerd met de vele mijnsluitingen en de sociale problemen die dat met zich mee bracht. Voor velen bood de toekomst weinig uitzicht meer.

In het hele wetenschappelijke werk van Coenen komt die problematiek van uitzichtloosheid terug. Alles staat in het teken om mensen te leren hoe ze hun eigen situatie kunnen verbeteren. Handelingsonderzoek moest niet alleen een beschrijving van de werkelijkheid geven, maar er ook aan bijdragen dat die werkelijkheid veranderd kon worden.

Die manier van denken heeft hij uitgewerkt in het exemplarisch handelingsonderzoek, waarop hij in 1987 promoveerde en dat ook de basis werd van mijn afstudeeronderzoek. In die tijd heette het emancipatorisch handelingsonderzoek, tegenwoordig zouden we het vergroten van veerkracht en weerbaarheid noemen.

Harry Coenen
Harry Coenen

Van thema’s naar exemplaar

Essentieel in het exemplarisch handelingsonderzoek is de opstelling van de onderzoekers. Die moeten zich gedragen als onderdeel van het systeem dat ze onderzoeken, de subject – subject benadering in wetenschappelijke termen.

De onderzochten worden dus niet gezien als objecten die input moeten leveren, maar als mede-onderzoekers die op basis van hun ervaringsdeskundigheid en –kennis een belangrijk onderdeel van het lerend systeem vormen.

Mede daarom is er bijvoorbeeld in de eerste leerarena’s, die gestoeld zijn op het exemplarisch handelingsonderzoek, expliciet voorgeschreven dat iedereen casual gekleed gaat en er geen verschillen worden gecreëerd op basis van rangonderscheidingstekens.

In de eerste fase van het handelingsonderzoek worden relevante thema’s uitgezocht en besproken met betrokkenen om inzicht in de problematiek te krijgen.

In de kristallisatiefase vervolgens worden de meest relevante thema’s uitgezocht en verder geanalyseerd tot er een exemplaar gevormd kan worden. Dat is de fase die ‘carry out research’ is genoemd in onderstaande figuur.

Exemplarisch Onderzoekcyclus
De cyclus van exemplarisch handelingsonderzoek

Het is belangrijk om te beseffen dat een exemplaar gebruikt wordt om het systeem te onderzoeken en te verbeteren. Het is dus geen analyse van de thema’s of het incident zelf, zoals gewoonlijk is bij de meeste incidentonderzoeken en evaluaties.

Vertaald naar crisismanagement: je evalueert dus niet het incident of de crisis zelf, maar je gebruikt het incident om het systeem waarbinnen het plaatsvond te verbeteren.

Ik hanteer de volgende definitie van een exemplaar:  Een exemplaar is een beschrijving van een situatie, een incident of problematiek die illustratief is voor de wijze waarop een organisatie of systeem functioneert en die richting geeft aan noodzakelijke veranderingen om die organisatie of het systeem te verbeteren.

Na de definitie van het exemplaar wordt een actieplan opgesteld en uitgevoerd. Tot slot volgt er dan nog een reflectie, waarin onderzoekers en onderzochten met elkaar vaststellen of de gekozen richting de juiste is of dat aanpassingen nodig zijn. Uit die reflectie kan een aangepast exemplaar ontstaan, waarna de cyclus zich herhaalt.

Exemplarisch leren is een vorm van double loop learning

Exemplarisch handelingsonderzoek is daarom ook niet iets wat je eenmalig doet. Om echt iets aan het systeem te veranderen zijn vaak langlopende trajecten noodzakelijk omdat het raakt aan fundamentele waarden en ingesleten patronen. Dat is ook de link met het double loop learning zoals Argyris beschreef. Argyris is een psycholoog die onderzoek deed naar lerende organisaties en de termen single- en double loop learning introduceerde.

Double Loop Learning Argyris

Bij single loop learning onderzoek je een situatie of incident op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Het is een klassieke subject – object onderzoeksbenadering.

Als er bijvoorbeeld problemen zijn met opschaling door vrije instroom bij zeer grote brand, kan worden aanbevolen om inkomende voertuigen eerst op te vangen alvorens ze in te zetten. Of als er gezondheidsproblemen zijn door rook en roet kan worden besloten om een rook- en roetregime in te stellen, waarbij mensen na een inzet worden afgespoeld en mondkapjes dragen.

Dat is single loop learning. Niets mis mee, op grond van de bekende en erkende grondslagen geef je na onderzoek een advies.

Maar in sommige gevallen ga je na verloop van tijd merken dat de oplossingen die worden aangedragen uit single loop learning niet meer effectief zijn. Er wordt een dieper liggend probleem ervaren, dat gelegen ligt in onze vanzelfsprekendheden van alledag.

Het gaat om onderliggende waarden, aannames en mentale modellen die de basis vormen van het gedrag en de organisatie in de dagelijkse praktijk. Bij double loop learning ga je juist op zoek naar dergelijke elementen. Argyris zelf gaf ooit deze metafoor ter illustratie:

“[A] thermostat that automatically turns on the heat whenever the temperature in a room drops below 68°F is a good example of single-loop learning. A thermostat that could ask, “why am I set to 68°F?” and then explore whether or not some other temperature might more economically achieve the goal of heating the room would be engaged in double-loop learning”.

Bij double loop learning is de waarom vraag dus heel belangrijk. Als je nog even terug denkt aan het opschalingsvoorbeeld dat ik gaf bij single loop learning, zou je bij double loop learning de vraag kunnen stellen waarom we bij grootschalige inzetten altijd werken met een vaste command and control systematiek zonder ons af te vragen of verschillende incidentkarakteristieken niet vragen om verschillende manieren van commandovoering.

De commandovoering van grootschalige inzetten zou je dan een exemplaar kunnen noemen en het onderzoek naar situationele commandovoering van de brandweeracademie een action plan.

De leerarena is de eerste vorm exemplarisch leren

Het definiëren van (afwijkende) incidenten als exemplaar is dus een manier om double loop learning te realiseren. Eén van de eerste keren dat daar bewust voor gekozen is, was na de brand bij Chemiepack in Moerdijk. Uit dat incident kwamen zo veel vragen bovendrijven, dat terecht werd geconcludeerd dat een ‘normale’ evaluatie niet zou volstaan.

We besloten daarom toen om Moerdijk als exemplaar te nemen en dat te gebruiken om het systeem ‘brandweer’ te onderzoeken. In dit blog kun je daar meer details over terug vinden.

De basis van het exemplaar Moerdijk was het feitenrelaas dat door de regio is opgeleverd. Dit feitenrelaas is integraal overgenomen en dus niet door de onderzoekers getoetst op ‘de waarheid’, onder andere in het kader van de subject – subject benadering. Het ging er immers niet om dat er een alles verklarende oplossing zou worden aangedragen door de onderzoekers, maar dat er een gezamenlijk leertraject zou worden gestart.

Uit het feitenrelaas zijn vervolgens een aantal thema’s gedefinieerd, die in korte sessies besproken werden en waarin de thema’s verder zijn uitgediept.

Uiteindelijk is het verslag van de leerarena opgeleverd en getoetst binnen de regio. Dat verslag is te zien als het action plan, waaruit onder andere het onderzoek naar situationele commandovoering is voortgekomen. In de cyclus van het exemplarisch leren is het nu dus eigenlijk tijd voor een reflectie om te kijken of het exemplaar aangepast moet worden.

De What if Analyse is de tweede vorm van exemplarisch leren

Het nadeel van grote afwijkende incidenten als exemplaar is dat ze relatief weinig voorkomen. Als je dan de veiligheid van de organisatie wilt vergroten door middel van double loop learning, zal je een andere methodiek moeten toepassen. De What if analyse is zo’n methodiek. Het lijkt op exemplarisch leren, maar het wijkt wel op een aantal punten af.

Het begint er al mee dat je geen incident of crisis van je eigen organisatie als uitgangspunt neemt, maar dat van iemand anders. Daarbij stel je de vraag centraal wat er gebeurd zou zijn als die crisis zich in jou organisatie had afgespeeld. Het is belangrijk om dat onderzoek te verrichten met behulp van het stellen van vragen door alle functionarissen in je crisisorganisatie.

Het is dus geen brainstorm, waarbij mensen allerlei oplossingen aandragen voor een probleem, maar het is een questionstorm.

Question Storming

In een questionstorm probeer je door het stellen van vragen inzicht te krijgen in een probleem. Jon Roland, die deze methodiek in 1985 ontwikkelde onder de naam questorming, beschrijft het als volgt:

“Questorming takes a somewhat different approach. Its aim is not so much to get a group to come up with “solutions” to a “problem” as to come up with well-stated and well-selected questions or problem formulations. In one sense it addresses the process leading up to what is done in more conventional brainstorming: formulating the problem to be solved by the group. In another sense it is brainstorming in which the problem for the group is to find the answer to the metaquestion, “What are the best questions we need to ask right now?”

Waarschijnlijk had je de link tussen de metaquestion en het exemplaar al gelegd. Met een questionstorm bouw je dus een exemplaar (metaquestion) op door het stellen van vragen in plaats van het analyseren van eigen ervaringen.

Laten we Moerdijk weer even als voorbeeld nemen, maar dan vanuit het gezichtspunt van de fictieve regio Noord Bovenland. De leeragent van Noord Bovenland stuurt een mailtje aan alle relevante medewerkers (hoog en laag, bevelvoerders, adviseurs en officieren, piket- en dagdienst, noem maar op) in de crisisorganisatie met de volgende tekst: “Welke vragen hebben jullie over onze crisisorganisatie in de regio Noord Bovenland als de brand van Chemiepack bij ons zou hebben plaatsgevonden? Let wel, het gaat niet om een oordeel over Moerdijk, maar om een projectie van dat incident naar onze eigen crisisorganisatie”.

De questionstorm levert een grote serie vragen op, rijp en groen door elkaar, die door de leeragent worden verwerkt tot een longlist. Als alle vragen binnen zijn, volgt een eerste analyse gevolg door nog een paar slagen die uiteindelijk een shortlist oplevert met thema’s. Zie daar het exemplaar met double loop leerpunten, die de veiligheid in je organisatie gaat vergroten.

Exemplarisch leren vergroot de veiligheid in je organisatie

Koe en Brandweer
Er zijn meer overeenkomsten tussen zuivelindustrie en brandweer dan je denkt. Foto van RTV Oost

Na dit hele relaas is het tijd voor de afsluiting. Ik heb je meegenomen van automatisering in de zuivel naar de grote brand van Chemiepack. Twee situaties die op het eerste oog niets met elkaar te maken hebben. Maar als je even iets abstracter kijkt, zie je dat in beide gevallen de oude vertrouwde situatie voor vakbekwame mensen omver wordt gegooid door iets totaal nieuws of onverwachts.

Zo’n situatie of incident zet je leven op zijn kop, het raakt de wortels van je normale bestaan. Feitelijk kan in elke organisatie en werkomgeving zich zo’n situatie van disruptie voordoen en blijft het niet beperkt tot de zuivelindustrie, brandweer en crisismanagement.

Met exemplarisch leren kun je voor jezelf en je organisatie een handelingsperspectief creëren om met dergelijke veranderingen en disrupties om te gaan en mensen ook vakbekwaam te houden voor de toekomst.

De Leerarena en de What if analyse zijn daarvoor krachtige instrumenten. Daarbij is de subject – subject benadering essentieel. Pas als je mensen serieus neemt en met hen samen onderzoek doet, ontstaat er voldoende diepgang en draagvlak om een lerende organisatie te worden. Een organisatie die veerkrachtig en weerbaar is, en waarin de veiligheid structureel wordt verbeterd. Succes!

Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben?

Leestijd: 2 minuten
Hoeveel waarheid kan een onderzoek hebben?
The Cheshire Cat by Hidden Rainbows

Cheshire Cat: Oh, by the way, if you’d really like to know, he went that way.
Alice: Who did?
Cheshire Cat: The White Rabbit.
Alice: He did?
Cheshire Cat: He did what?
Alice: Went that way.
Cheshire Cat: Who did?
Alice: The White Rabbit.
Cheshire Cat: What rabbit?
Alice: But didn’t you just say – I mean – Oh, dear.
Cheshire Cat: Can you stand on your head?
Alice: Oh!

Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben? Ik moest daar laatst aan denken toen ik een sessie bijwoonde over ongevalsonderzoek. Meer precies ging het over gesprekstechnieken die je kon toepassen om te achterhalen wat er precies gebeurd is. Achter dat nobele doel ging de (onbewuste?) aanname schuil dat er zoiets is als een waarheid, of beter, één waarheid.

Het riep bij mij de vraag op of ongevalsonderzoek de waarheid boven tafel zou moeten brengen, of de oplossing voor een probleem. Een probleem dat kennelijk nu pas boven tafel komt omdat er iets duidelijk mis was gegaan, maar dat wellicht al heel lang sluimerde.

Het interessante achter die vraag is, dat naarmate een ongevalssituatie complexer is, er minder makkelijk gesproken kan worden van één werkelijkheid. In die gevallen zou een onderzoek vooral een oplossing moeten bieden, eventueel aangeboden als de waarheid om het draagvlak te vergroten.

Maar u voelt het gladde ijs al aankomen, bij die laatste stelling. Als je een oplossing aanbiedt als de waarheid voor een complex probleem, dan loop je een grote kans dat er andere meningen ontstaan die ook onderzoeken gaan doen. Zie de Bijlmerramp, de Herculesramp en de Vuurwerkramp. Daarover verschenen vele onderzoeken, die allemaal hun waarheid claimden als de enige ware.

Van meer recenter datum kwam er na het sluiten van het onderzoek door Oosting naar de Teevendeal opeens een nieuw stukje werkelijkheid boven water, vermomd als doofpot. Ook hoogst ongemakkelijk.

De geest is dan al gauw uit de fles en de vraag is niet meer hoeveel waarheid een onderzoek kan hebben, maar omgekeerd: Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben? Gaat hij niet kapot door te veel onderzoeken? Waar zit die grens? Where did the White Rabbit go?

Truth Aurelius

De Dikke BOB is voor disruptie

Leestijd: 9 minuten
Laatste update 11 oktober 2020

Veel crisisteams zijn opgeleid met de BOB: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Het is een eenvoudig model, dat voor grote verstoringen soms wel te weinig houvast biedt. Daarom maakte ik de Dikke BOB, voor disruptie. Met meer handreikingen om je ongewenste gebeurtenis te managen en betere besluiten te nemen, terwijl je toch niet alle aangeleerde ervaring overboord hoeft te gooien.

Hoewel je de Dikke BOB voor elk type ongewenste gebeurtenis kunt gebruiken is hij toch vooral bedoeld voor het managen van disrupties. Dat zijn verstoringen van je bedrijfsvoering als gevolg van iets anders, zoals een brand, een stroomstoring, een cyberattack of een waterlekkage. Om er maar een paar te noemen.

Disruptiemanagement gaat dus in principe niet over het bronincident zelf, maar over het incident dat nog moet komen. Dat in het begin nog onzichtbaar is, het is verstopt. Het is de bedrijfsvoeringsellende die op je ligt te wachten. Daar is de Dikke BOB voor, voor disruptie.

In dit blog beschrijf ik eerst de ontwikkelingen uit mijn praktijk die de aanleiding vormden voor het ontwerpen van de dikke BOB. Daarna beschrijf ik de dikke BOB aan de hand van de stappen beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming.

En hoewel hulpverleningsdiensten als de brandweer en politie natuurlijk ook de Dikke BOB mogen gebruiken, is hij toch vooral bedoeld voor de teams van bedrijven en organisaties die hun eigen disrupties moeten managen. Voor business continuity dus.

Operatie geslaagd, patient overleden

Laat ik de eerste ontwikkeling beginnen met een anekdote. Op zekere dag besloten mijn medetrainer en ik om met de cursusgroep eerst eens na te gaan wanneer zij tevreden waren over hun disruptiemanagement, nog voordat we de oefening zouden starten. Wanneer heb je een goede klus geklaard, zo wilden wij weten, wanneer ben je succesvol?

De antwoorden kwamen al heel snel. Het team vond zich succesvol als:

  • de samenwerking goed is gegaan
  • de communicatie op orde is
  • we samen de schouders er onder hebben kunnen zetten
  • we lekker hebben gewerkt

Ik weet niet of je zelf wel eens een grote verstoring hebt gemanaged, maar na vier van deze antwoorden trok ik lichtjes de linker wenkbrauw op. Tijd voor een interventie. Ik plak er hier een plaatje in, kan je zelf even nadenken wat je van deze antwoorden vindt voordat je verder leest.

Het leek mij goed om een paar aanvullende vragen te stellen om de groep nog iets verder te laten nadenken. “Wat willen jullie bereiken met de inzet? Jullie geven alleen procesantwoorden. Wat is het doel van je acties? Wanneer is je klant tevreden”?

Nu kwamen de antwoorden niet zo snel. “Kunnen jullie het hele gebouw blijven gebruiken tijdens een brand, of slechts een deel? Leg je de bedrijfsvoering volledig stil bij een besmetting, of alleen binnen het brongebied? Wanneer wil je weer 100% draaien? Jullie antwoorden zijn uit de categorie ‘operatie geslaagd, patiënt overleden. Het is natuurlijk lekker om fijn samen te werken en er veel van te leren, maar je moet er wel iets mee bereiken. Lerende organisatie is geen doel op zich, het is een middel”.

Deze neiging van crisisteams, om zich tijdens een inzet sterk te focussen op het proces en het product (doel) uit het oog te verliezen, wordt deels veroorzaakt door een gebrek aan ervaring en deels door de wijze waarop dergelijke teams vaak getraind worden. De normale BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming) is bij uitstek een procesmodel dat slechts impliciet aandacht besteed aan het doel van de inzet. Daar laat zich ook de noodzaak van een goede trainer met ervaring zien, die uit de praktijk weet hoe belangrijk het is om een duidelijke opdracht te maken om succesvol te zijn.

Teams met wat minder ervaring zijn in hun beeldvorming al gauw bezig om heel veel informatie te verzamelen over de crisis, zonder dat ze er eigenlijk wat mee opschieten in de bestrijding. Ze kijken vooral naar wat er gebeurd is, niet naar wat er gebeuren moet.

Toegegeven, het is de grootste valkuil bij elke crisis en ik ben er zelf ook ingetrapt. Dat is echter geen reden om het zo te laten. Al was het maar omdat het incident zich ontwikkelt terwijl jij bezig bent informatie te verzamelen over hoe het daarnet was. Heb je alles boven tafel, is het incident alweer veranderd.

Voor je het weet loop je dan achter de feiten aan en kom je niet aan je oordeelsvorming toe omdat het beeld continu verandert. Die teams blijven dan steken in de beeldvormingsfase (weer die bus) en daar moeten ze wel weer uit. Hoe? Met de dikke BOB.

Disruptie

Er is echter meer aan de hand dan alleen het nalaten een duidelijk doel te formuleren. En dat is het besef (situational awareness) dat er vaak sprake is van minimaal twee ongewenste gebeurtenissen tegelijk. In de eerste plaats is er namelijk het bronincident; een spoedeisende hulpverlening dan wel de dreiging ervan. En die werkt als een magneet, alle aandacht wordt er naar toe getrokken

Parallel daaraan is er de verstoorde bedrijfsvoering, een disruptie. Dat is het gevolg van die brongebeurtenis. Omdat de disruptie in het begin nog niet zo zichtbaar is, krijgt hij vaak veel minder aandacht dan de spoedeisende hulpverlening. Die kan zelfs al zijn afgesloten als de grote problemen in de bedrijfsvoering nog moeten komen. Daarom moet je in de beeldvormingsfase die twee (of meer) verschillende incidenten al uit elkaar trekken en apart gaan managen. Precies daarvoor is de Dikke BOB bedoeld.

VUCA

Tijd voor de tweede ontwikkeling. Ik gebruik bij disruptie oefeningen de laatste jaren vaker een ander type scenario’s dan voorheen. Dat is bedoeld om te leren omgaan met het verschil tussen een spoedeisende hulpverlening en een disruptie. Minder gooi en smijtwerk, meer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Veel diffuser opgezet, met een onduidelijke startgebeurtenis die zich in de loop van de oefening pas volledig ontvouwt tot een grote verstoring.

Dergelijke scenario’s baseer ik op voorzienbare incidenten, die meestal niet in de traditionele crisisbestrijdingsplannen zijn opgenomen. Vaak is er helemaal geen plan voor gemaakt en is er weinig over bekend bij het crisisteam. Laat staan dat teamleden er ervaring mee hebben.

In dergelijke ongestructureerde situaties leidt het ontbreken van een duidelijke handreiking tot het verdwalen van teams in de grote hoeveelheid bekende en (nog) onbekende informatie. Ze hebben moeite om richting te bepalen en te houden.

euro_crisis_summit_1497005

Dan schiet de normale BOB dus vaak tekort, zo zag ik in de praktijk gebeuren. Te generiek en een simplificatie van de werkelijkheid. Met onder andere de volgende symptomen tot gevolg:

  • Veel tijd stoppen in de bron en in het begin te weinig aandacht voor het verstopte incident, de disruptie.
  • Veel terug kijken (wat is er gebeurd) en te weinig vooruitkijken (wat willen we bereiken, wat gaan we doen om dat te realiseren).
  • Snel in een oplossing schieten die later dood loopt.
  • Geen goede analyse maken van de consequenties van besluiten, waardoor die soms later als een boemerang terugslaan op het disruptiemanagement.

Op basis van deze twee ontwikkelingen was het voor mij duidelijk dat de normale BOB niet in alle situaties goed werkt. Eigenlijk zitten er wat tussenstapjes in de drie fases die je expliciet moet maken, om er voor te zorgen dat je duidelijk een onderscheid maakt tussen de bron en de disruptie.

Bij een vette crisis hoort daarom een dikke BOB. Die geeft meer structuur en richting ter ondersteuning van het disruptiemanagement bij diffuse en dynamische incidenten.

De dikke BOB moet tegelijkertijd ook weer geen procedure worden of een checklist, want hij moet voor tal van situaties toepasbaar zijn. Hij moet dus niet te dik worden. Dit zijn de zes stappen die de normale BOB tot een dikke BOB maken: situatie, scenario, opties, consequenties, doelen en acties.

Beeldvorming

Situatie-analyse. Beeldvorming begint met het achterhalen van de feiten. Wat is er aan de hand, wat is de situatie? Wat is de bron, wat zijn de effecten, wat is het impactgebied? Hoe raakt het de veiligheid, continuïteit en reputatie van de organisatie? Wat is de oorzaak, en gaat de oorzaak nog invloed hebben op de rest van het incident? Is je organisatie alleen slachtoffer, of ben je wellicht ook dader? Beperk de analyse over de bron in het begin tot de relevante elementen voor het bezweren van de spoedeisende hulpverlening, anders kost het je te veel kostbare tijd voor de volgende stappen.

Scenario-analyse. De tweede stap in beeldvorming is het inschatten van de disruptie op basis van het bronincident. Je wilt het onzichtbare zichtbaar maken, de verstopte gebeurtenis zien te vinden. Waar leidt de verstoring waarschijnlijk toe? Welke scenario’s zijn er te verwachten (best case, real case)? Kijk daarbij niet alleen naar waarschijnlijkheid, maar ook naar onwenselijkheid: wat moet absoluut voorkomen worden, wat is de worst case?

In de beeldvormingsfase moet de situational awareness (op minimaal Endsley level 2) ontstaan dat je meerdere incidenten tegelijkertijd gaat managen: de ongewenste gebeurtenis zoals die zich nu acuut voordoet (het bronincident), en de disruptie die koste wat kost voorkomen moeten worden, hoe klein de kans ook is.

Oordeelsvorming

Optie-analyse. Als de situatie en de scenario’s duidelijk zijn, start je de oordeelsvorming met het inventariseren van de opties die je hebt om de verschillende varianten (best-, real- en worst case) onder controle te krijgen. Wat kan je allemaal doen, wat is je handelingsperspectief? Wat zijn korte termijn opties en welke acties gelden voor een iets langere termijn?

Breek de optie-analyse niet te snel af. De verleiding is groot om direct naar een vertrouwde respons te grijpen, maar vergeet niet dat dit een grote disruptie is. Gun jezelf dus de tijd, en zet de actiestand nog even op de rem. Maar blijf wel opletten en als je echt snel moet handelen doe dat dan ook. Keer dan eventueel later weer terug bij deze stap van de optie-analyse.

Het resultaat van de optie analyse is dat je een handelingsperspectief hebt voor de verschillende scenario’s die uit je beeldvormingsfase zijn gekomen. Daarna is het tijd voor de weging van die opties in de consequentie analyse.

Consequentie-analyse. De tweede stap in de oordeelsvorming is het wegen van de consequenties die uit de optie-analyse komen. Wat betekent elke separate optie voor de veiligheid, continuïteit en reputatie van je organisatie? Wat kost het in tijd, moeite en geld om de gevonden opties ook daadwerkelijk te realiseren. Besef daarbij goed dat consequenties zelf vaak ook weer consequenties hebben. Blijf je daarom afvragen ‘wat betekent dat’ tot je niet verder meer kan.

Het resultaat van de oordeelsvorming is inzicht in de te verwachten disruptie en de diverse mogelijkheden om een onbeheersbare situatie te voorkomen. Wat die disruptie precies inhoudt verschilt natuurlijk per sector of bedrijfstak. Voor een luchthaven en de spoorwegen draait een beheersbaar proces bijvoorbeeld om het veilig kunnen managen van passagiersstromen en crowds. Een raffinageproces is wellicht beheersbaar als er geen ongecontroleerde spills plaatsvinden en de leveringen op aanvaardbaar niveau blijven.

Daarvoor moet je dus wel al proactief plannen hebben gemaakt, zoals een Continuity Of Operations Plan (COOP). Een COOP gaat over business continuity en dat is echt heel wat anders dan wat er normaliter in emergency response plannen of crisisbestrijdingsplannen staat. Om de Dikke BOB goed te kunnen doen moet je dus eigenlijk ook je planvorming er al op ingericht hebben.

Besluitvorming

Doelstelling. Als het goed is heb je nu voldoende informatie om besluiten te nemen. Bepaal je doel. Stel vast wat een aanvaardbare disruptie is. Wat wil je bereiken en wanneer? Wat moet je daar voor doen en wie gaat het doen? Maak je besluiten expliciet en je doelen SMART en communiceer het naar de relavante partijen, zowel intern als extern. Bijvoorbeeld: over vier uur wil ik weer voor 70% op het normale productievolume zitten. In de tussentijd vangen we halfproduct op in buffers.

Acties. De laatste stap in de dikke BOB is het uitzetten van acties en het monitoren van de voortgang van het disruptiemanagement. Dan sluit je weer aan op stap 1 in de cyclus, beeldvorming. Verandert de situatie? Lopen je scenario’s nog zoals verwacht? Zijn er nieuwe opties of vallen er af? Wat betekent dat? Haal je dan je doel nog op tijd? Enzovoorts. Tot je klaar bent.

Tot slot. De zes stappen van de dikke BOB zijn eigenlijk niet compleet. Elk blokje kent nog een groot aantal aandachtspunten en karakteristieken die van belang zijn om de juiste informatie boven tafel te krijgen. Wat heb je nodig om een situatieanalyse op te stellen? Wat moet je doen om een snelle scenario-analyse te maken? ‘Stakeholders’ is bijvoorbeeld ook zo’n aandachtspunt. Als je de consequenties van opties in beeld gaat brengen moet je haast als vanzelfsprekend de relevante stakeholders in kaart brengen.

Toch wordt dat nog wel eens vergeten, onder de tijdsdruk en/of als gevolg van tunnelvisie. Daarom zijn er per stap gereedschappen beschikbaar om de disruptie goed te managen. In de komende maanden zal ik een aantal van die hulpmiddelen op rizoomes.nl gaan publiceren. Kom dus vooral af en toe eens kijken of er wat nieuws is te vinden.

Dit is het tweede blog in een serie over disruptiemanagement. Het eerste blog over de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis moet je eigenlijk als eerste gelezen hebben.

Naar een nieuw paradigma voor de brandweer

Leestijd: 4 minuten

De brandweer van later is specialist in zijn verzorgingsgebied, met misschien op landelijk niveau wat algemene faciliteiten die overal inzetbaar zijn. Dat is het nieuwe paradigma voor de brandweer.

“The emergence of a new theory is generated by the persistent failure of the puzzles of normal science to be solved as they should. Failure of existing rules is the prelude to a search for new ones”.

Thomas Kuhn ‘The Structure of Scientific Revolutions’.
paradigm shift

Thomas Kuhn was een wetenschapsfilosoof die vooral bekend is geworden door zijn boek ‘The Structure of Scientific Revolutions’. Volgens Kuhn is er op enig moment in de wetenschap sprake van een bestaand paradigma: geaccepteerde sets theorieën die de wereld verklaren. Echter zullen er na verloop van tijd voorvallen ontstaan die zwakheden laten zien in het bestaande wereldbeeld.

Er ontstaan anomalieën, gaten in verklaringen die niet passen in de ‘normal science’. Langzaam aan ontstaat er dan een nieuw wereldbeeld, met nieuw onderzoek en theorie, totdat er sprake is van een paradigmaverschuiving. Er is dan nieuwe normaliteit ontstaan, net zo lang tot er weer gaten vallen in de aannames. Dan gaat het spel weer van voren af aan op de wagen.

Naar mijn idee is het paradigmabegrip breder toepasbaar dan de wetenschap. Ook in het denken van en over de brandweer kun je spreken van een paradigma, onder andere beschreven in wet- en regelgeving, de brandweeropleidingen en vele publicaties en onderzoeken. Het merendeel van die kennis past binnen geaccepteerde normen en waarden van de brandweer.

Normen en waarden die zelf veelal impliciet blijven in de gepubliceerde teksten omdat we zo vanzelfsprekend vinden. Deze vanzelfsprekendheid staat innovatie in de weg, zo zegt Kuhn. “Normal science does not aim at novelties of fact or theory and, when successful, finds none”.

Het is dus zaak het impliciete te expliciteren, teneinde innovatie mogelijk te maken. Pas als duidelijk is wat de afwijkingen zijn, de anomalie, ontstaat er ruimte en draagvlak voor een nieuw paradigma dat de waarnemingen beter verklaart en beschrijft dan het oude. Deze verschuiving gaat volgens Kuhn onvermijdelijk gepaard met een crisis in het bestaande denken.

“The process of paradigm change is closely tied to the nature of perceptual (conceptual) change in an individual—Novelty emerges only with difficulty, manifested by resistance, against a background provided by expectation”.

paradigma 3

Nou is Rizoomes nooit te beroerd om de innovatie een handje te helpen. Het leek me dan ook een puik idee om een paar verschuivingen in het denken over de brandweer voor te stellen.

De achtergrond van die verschuiving ligt in de waarneming dat de brandweer meer en meer geconfronteerd wordt met afwijkende scenario’s die de bestaande werkwijzen en methodes onder grote druk zetten. De brandweer is vanouds volledig uitgerust voor redding in woningen, gebaseerd op een wettelijk genormaliseerde opkomsttijd en inzetstructuur die tegemoet komt aan de gedachte dat er één, nationaal ingerichte brandweer moet zijn waarin zelfs de specialismes gestandaardiseerd zijn.

Ik denk dat die gedachte van vroeger is. De gedachte van later moet zijn dat de brandweer specialist is van haar eigen verzorgingsgebied, uitgerust voor het bestrijden van de relevante scenario’s van dat gebied om de continuïteit van het maatschappelijk proces zo goed als mogelijk in stand te houden. Maatwerk voor de regio prevaleert dan boven algemene nationale standaarden.

Ik denk dat elke veiligheidsregio op strategisch nivo de scenario’s moet benoemen die een onaanvaardbare ontwrichtende werking hebben op de maatschappelijke continuïteit en waar de brandweer een actieve rol bij wil spelen. De selectie van die scenario’s is gebaseerd op drie criteria: voorzienbaarheid, bestrijdbaarheid en proportionaliteit.

• Voorzienbaarheid is een vorm van risico-inventarisatie (RIE) waar het effect in eerste instantie belangrijker is dan de kans. Bij veel RIE’s wordt een heel groot effect namelijk weggemoffeld door een hele kleine kans. Het gezamenlijk risico is dan opeens te klein geworden om actie te ondernemen. Maar als het scenario zich voordoet is de kans opeens 100%. En dan moet je wel kunnen optreden. Je zou het kunnen zien als een maatschappelijke impactanalyse, waarbij ook gekeken wordt naar secundaire en tertiaire effecten van een incident: welke gevolgschade is verder voorzienbaar en ongewenst genoeg om een goede voorbereiding te treffen?

• Bestrijdbaarheid is het tweede criterium: de gekozen scenario’s moeten worden geanalyseerd en onderzocht om een preferente bestrijdingswijze te kunnen opstellen. Mocht zo’n manier van optreden niet mogelijk zijn of onevenredig duur of risicovol, dan is dat belangrijk nieuws voor de strategische visie van een regio: wil je dergelijke risico opleverende activiteiten dan nog wel toestaan?

• Daar komt de derde richtlijn dan aan te pas: proportionaliteit. Wegen de baten van de risico opleverende activiteit op tegen de kosten van preventie, preparatie en repressie? Ook de kans van optreden is nu belangrijk. Niet om het effect weg te schuiven, maar om de proportionaliteit van kosten te kunnen afwegen.

paradigma 2

Naast deze strategische uitgangspunten zie ik dan nog een paar tactische paradigmaverschuivingen. Zonder compleet te willen zijn noem ik de volgende voorbeelden:
• Van reactieve repressie naar proactieve repressie;
• Van bronbestrijding naar effectbeheersing
• Van opkomsttijd naar inzettijd
• Van paraatheid naar slagkracht
• Van brandkrommen naar cascademodel

Deze tactische verschuivingen zullen uiteindelijk ook hun weerslag hebben op operationeel nivo. Maar zover is het nog niet. Met het schrijven van één blog is er natuurlijk nog helemaal niets veranderd. Maar het begin is er. Om dan ook maar met Kuhn af te sluiten: “All crises begin with the blurring of a paradigm and the consequent loosening of the rules for normal research”. Het blurren is begonnen.

Antifragility in de praktijk; de strategie van de Hydra

Leestijd: 8 minuten
Laatste update 19 mei 2019

Antifragility is een risicobeheersingsconcept, beschreven door Nicholas Taleb in zijn boek met dezelfde titel. Veel mensen hebben er van gehoord, maar weinigen doen er wat mee. In dit blog probeer ik een paar handvatten te geven om antifragility in de praktijk toe te passen; de strategie van de Hydra

De Kern: je moet antifragile zijn voor je het nodig hebt

Wat schrijft Taleb zelf over antifragility?

We beginnen met een citaat van de meester zelf:

“Some things benefit from shocks; they thrive and grow when exposed to volatility, randomness, disorder, and stressors and love adventure, risk, and uncertainty. Yet, in spite of the ubiquity of the phenomenon, there is no word for the exact opposite of fragile. Let us call it antifragile. Antifragility is beyond resilience or robustness. The resilient resists shocks and stays the same; the antifragile gets better. This property is behind everything that has changed with time: evolution, culture, ideas, revolutions, political systems, technological innovation, cultural and economic success, corporate survival, good recipes (say, chicken soup or steak tartare with a drop of cognac), the rise of cities, cultures, legal systems, equatorial forests, bacterial resistance … even our own existence as a species on this planet”.

antifragile1
Antifragile als respons op een black swan, een onvoorspelbare en onverwacht groot incident

Antifragility als risicobeheersing methodiek

Doel van antifragility is dat je sterker uit tegenslag of schade komt dan dat je daarvoor was. Het lijkt op de bekende oneliner ‘what doesn’t kill me, makes me stronger’. Daarmee is antifragile fundamenteel anders dan anticipation of resilience. Grofweg zie ik vier soorten fysieke risicobeheersing. Ik laat hier ‘verzekeren’ en ‘verlies nemen’ even weg als risicomanagement maatregel omdat het voornamelijk papieren strategieën zijn.

  • Avoidance: het vermijden of uit de weg gaan van gevaar en risico. Feitelijk het elimineren van de bron. Bijvoorbeeld geen nanotechnologie toepassen voordat bekend is wat er met al die superkleine deeltjes gebeurt in het milieu.
  • Anticipation: anticiperen op gevaar door vooraf beheersmaatregelen op te stellen. Heel zinvol voor voorspelbare incidenten met grote schade, zoals dijkdoorbraken. Dan kan je de bron niet wegnemen, maar wel de gevolgen beheersen. Dit is klassiek risicomanagement.
  • Resilience: ook wel veerkracht genoemd, of bounce back. Feitelijk is het weer terug komen in je oude staat, zoals de herbouw van een wijk na een grote overstroming of explosie. Tegenwoordig wordt ook wel gesproken over bounce forward. Dat nadert heel dicht antifragility en misschien is het zelfs wel hetzelfde in de praktijk.
  • Antifragile: je komt sterker uit de tegenslag dan dat je er in ging. Bijvoorbeeld ben je na een besmettelijke ziekte immuun.
blog
Klassiek voorbeeld van antifragility is de Hydra, het veelkoppig monster. Voor elke kop die er af werd gehakt kwamen er twee terug.

Antifragile heeft dus een sterke leercomponent in zich, die leidt tot een vorm van aanpassing of transformatie. Dat leervermogen krijg je niet gratis, daar moet je wel wat voor doen. Omdat de black swans zo onvoorspelbaar zijn, en omdat ze optreden in complexe systemen, kan je je er niet op voorbereiden met traditionele risicobeheersing en planvorming. Immers is in die gevallen de uitkomst al bekend (het effect) en gaat de discussie nog slechts over de kans van optreden. Je moet dus capaciteit hebben om op het onbekende te improviseren en dat vraagt per definitie om meer capaciteit dan je nodig hebt voor de grootste risico’s waar je je op voorbereidt.

De wet van de Black Swan

Hier treedt een paradox op, die veel weg heeft van de wet van Hofstadter. De wet van Hofstadter zegt dat alles langer duurt dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van Hofstadter. Analoog daaraan zou ik de wet van de Black Swan willen benoemen: Een Black Swan is groter dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van de Black Swan.

Over Black Swans zegt Taleb verder: “Man-made complex systems tend to develop cascades and runaway chains of reactions that decrease, even eliminate, predictability and cause outsized events. So the modern world may be increasing in technological knowledge, but, paradoxically, it is making things a lot more unpredictable. An annoying aspect of the Black Swan problem — in fact the central, and largely missed, point — is that the odds of rare events are simply not computable”.

Taleb concludeert uiteindelijk dat redundancy noodzakelijk is om antifragile te zijn. “You have to increase redundancies in some spaces. You have to avoid optimization. That is quite critical for someone who is doing finance to understand because it goes counter to everything you learn in portfolio theory. … I have always been very skeptical of any form of optimization. In the black swan world, optimization isn’t possible. The best you can achieve is a reduction in fragility and greater robustness”.

Elementen van antifragility

Op basis van de theoretische beginselen hierboven neig ik er naar om antifragility op te splitsen in een aantal fases en / of beginselen.

Absorberen. De eerste fase is dat een organisatie de capaciteit moet hebben om de gevolgen van een onverwachte gebeurtenis (een Black Swan) te absorberen. Er moet een adequate respons komen. Daar zijn maar een beperkt aantal strategieën voor beschikbaar: redundantie (in tijd en / of ruimte), multifunctionaliteit / flexibiliteit en recovery. Of een combinatie van die drie. Het zijn alledrie capabilities die je niet vanzelf hebt, maar die je moet maken. Het vraagt onder meer om een proactieve instelling, vakbekwaamheid en de juiste safety culture.

Leren. Fase twee is leren van de situatie en maatregelen nemen om te verbeteren. Ook leren van incidenten en ongevallen is niet eenvoudig, zoals in dit blog beschreven is. Daar ga ik hier niet verder op in.

Transformeren. In de derde fase moet de organisatie transformeren naar de nieuwe situatie. Dat kost veel tijd en moeite en feitelijk lukt het pas als je al richting en beweging had. Als je nooit eerder een organisatie had die voldeed aan de vorige twee beginselen, ga je niet opeens antifragile zijn na de eerste black swan die je tegenkomt. Antifragile moet je zijn voor je het nodig hebt.

Dat klinkt logisch in zo’n rijtje, maar hoe ziet het concept er dan daadwerkelijk uit in de praktijk? Want Taleb kan het allemaal mooi vertellen, het is nog best lastig om antifragility te herkennen in de werkelijkheid van alledag. Daarom moet je goed letten op de metatags die de realiteit je meegeeft, je antifragility bril opzetten en verdomd als het niet waar is, er komen dan vanzelf voorbeelden voorbij. “Je gaat het pas zien als je het doorhebt,” klopt als een bus. Ik geef drie voorbeelden van antifragility in de praktijk.

Het pak van de snaveldokter
Voorbeeld 1: Mensheid gezonder na rondwaren Zwarte dood

Op Nu.nl verscheen op 8 mei 2014 het bericht dat de mensheid na de pestepidemie van 1347 tot 1351 gezonder werd en langer leefde dan voor de pest. Dat kwam door zowel genetische als sociale oorzaken. Mensen die toch al minder gezond waren, bleken eerder te sterven en daardoor minder kans te hebben om hun genen door te geven. In die zin was de pest dus een vorm van natuurlijke selectie, zoals Taleb ook in zijn definitie zet.

Overigens vinden niet alle lezers op Plos One waar het artikel verscheen, dit een fijne gedachte: het artikel werd door een lezer zelfs als fascistisch betiteld. De natuur is echter niet politiek of doelgericht, maar zorgt zo nu en dan, onvoorspelbaar, voor grote shocks die de overlevingskansen onder druk zetten.

Er is nog een reden die er voor zorgde dat mensen langer leefden: de sociale omstandigheden verbeterden. Door een gebrek aan arbeiders stegen de lonen en daardoor ook de welvaart van de bevolking. Daarnaast daalden de prijzen, hetgeen de welvaart nog verder deed stijgen. En het is bekend dat welvaart één van de belangrijkste factoren is voor een hoge leeftijdsverwachting. Interessant aan dit voorbeeld is wel dat naast biologische factoren, ook sociologische, economische en gedragsfactoren een rol spelen. Het is dus meer dan een proces dat mensen overkomt, er is ruimte en mogelijkheid om te sturen en te verbeteren.

Voorbeeld 2: Sommige vogels gedijen goed in radioactieve omgeving

Na de explosie van de kerncentrale bij Chernobyl op 26 april 1986 was een groot gebied rondom de kerncentrale niet bewoonbaar. De natuur werd ook zwaar geraakt, zeker in het begin, maar na enkele jaren begon er toch herstel op te treden.

Volgens Sciencenews zijn er nu zelfs bewijzen dat sommige vogels gezonder zijn geworden door zich aan te passen aan de radioactieve straling. “When the researchers compared birds captured in higher radiation areas with those in lower radiation spots, they found something surprising: The birds from the higher radiation zones were generally in better condition, and they had higher levels of antioxidants. These molecules can help cells by stopping the reaction through which ionizing radiation damages DNA”.

De onderzoekers concluderen: “To our knowledge, this represents the first evidence of adaptation to ionizing radiation in wild populations of animals.” Maar, voegen ze er heel gauw aan toe, het is nog beter als er geen straling vrijkomt en er dus geen ongevallen met kerncentrales zouden plaatsvinden. En dat is natuurlijk ook zo. Het maakt wel duidelijk dat het antifragility concept nogal wat beroering kan oproepen zodra het te maken heeft met de survival of the fittest, zie ook het eerste voorbeeld.

Appelvink1
De appelvink is één van de onderzochte vogels die sterker is geworden door zich aan te passen aan straling.
Voorbeeld 3: Publieke organisaties gaan beter functioneren na kritiek in de media

Het derde voorbeeld is wat minder heftig en controversieel, en ligt dichter tegen de dagelijkse beleving van hulpverleningsdiensten aan. Dit voorbeeld komt uit het proefschrift ‘Media en verantwoording bij incidenten’ van Sandra Jacobs.

Zij onderzocht een aantal cases van incidenten die in de pers op forse kritiek konden rekenen: De VWA en falend toezicht op diertransporten, Mitros en onveilige verbrandingstoestellen, RIVM en de HPV vaccinatie en Prorail tijdens de sneeuwval. Haar conclusie is dat de kritiek in alle gevallen er toe leidde dat de betrokken organisaties er sterker uitkwamen. Ze werden alerter op de buitenwereld, gingen handiger met de media om en verbeterden de interne organisatie.

Daarnaast bleken ze ook in staat te zijn om hulptroepen te mobiliseren en extra geld te verwerven. “De strategische kant van incidenten moet niet onderschat worden. Het is onaangenaam om negatieve berichtgeving te krijgen en dit tast de legitimiteit van de organisatie ook aan, maar zoals al eerder gesteld werd, biedt het ook mogelijkheden om het ministerie of politici om ‘hulp’ (vaak: meer financiële middelen) te vragen. Dit deed de VWA met dierenartsen en ProRail met het winterweerbeleid”.

Werden organisaties sterker door kritiek uit de media? “Het antwoord op de vraag is – voor wat betreft de hier onderzochte cases – ‘ja, mits met mate’: bij herhaalde incidenten wordt de legitimiteit van de organisatie fundamenteler ter discussie gesteld”.

Wendy Kiel tekent antifragiel

Desondanks concludeer ik dan toch dat antifragility ook in dit voorbeeld duidelijk zichtbaar is, al is de shock misschien minder groot en is er geen sprake van biologische adaptatie. Er was echter in twee van de drie voorbeelden wel sprake van organisatorische- en gedragsaanpassing, die er voor zorgde dat men er sterker uitkwam.

Dat maakt antifragility een interessant concept om verder uit te zoeken en te bekijken welke factoren bepalend zijn voor een succesvolle aanpassing aan ongewenste gebeurtenissen.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑