Wanderings

Tag: Strategie

Desenrasque of de nobele kunst van de vindingrijkheid

Leestijd: 4 minuten
Ed Oomes, -2 januari 2019

Op 22 september 2018 mocht ik een lezing houden voor het Firefighter Mayday Symposium op de Campus Vesta in België. Het was een internationaal gezelschap dat zich boog over vraagstukken als Rapid Intervention Teams (RIT), Cardiovasculaire aspecten van het brandweerhart (wie anders dan Erik Mol) en leren van ongevallen (dat was ik).

Eén van de andere sprekers was Rui Leite, van het brandweerkorps Moreira-Maia uit Portugal. Hij hield een enthousiasmerend betoog over het veranderen van brandweerkorpsen en vertelde en passant (onder luid gejoel en geklap) waarom de Portugese brandweer de beste ter wereld is. Ik spitste mijn oren.

Rui Leite
Loyaliteit

In de eerste plaats, zo vertelde Rui Leite, is de Portugese brandweer heel erg loyaal. De enorme bosbranden vragen veel inzet en tijd van de mensen. Daar kwam dan nog bij dat door de financiele crisis veel Portugezen hun heil elders in Europa waren gaan zoeken, waardoor er van de 55.000 vrijwilligers ruim 10.000 waren vertrokken. Dat vroeg om nog meer loyaliteit. Een bijzondere lange staart van de crisis.

McGyver als toonbeeld van Desenrasque

De tweede reden van de goede kwaliteit van de Portugese brandweer heeft volgens Rui Leite te maken met een nationale eigenschap van de bevolking zelf: Desenrasque. “Desenrasque is Portugese improvisation”, zei Leite voor een alweer rumoerige zaal omdat alle brandweerkorpsen nu eenmaal vinden dat ze goed kunnen improviseren, “and we are very good at it. It’s not normal improvisation, it’s McGyver improvisation”.

Desenrasque

Desenrasque dus, interessant. Ik had er nog nooit van gehoord. Hoe zou je dat schrijven? In de pauze liep ik naar Leite om er wat meer over te horen. Hij vertelde dat Desenrasque veel te maken had met het feit dat Portugal vaak bezet was geweest door vreemde mogendheden, waardoor de bevolking moest improviseren om te kunnen overleven. Er was een informeel systeem nodig om het formele systeem te kunnen weerstaan. En ook al was Portugal al weer lang een zelfstandige democratie, de desenrasque was nog niet verdwenen. Er waren zelfs academische studies naar gedaan, vertelde hij trots terwijl hij het woord voor mij op een papiertje schreef.

Het briefje van Rui Leite

Eenmaal thuis toog ik op zoektocht naar die academische studies en dat viel nog niet mee. Daar had ik al mijn desenrasque voor nodig en / of een talenknobbel, want vrijwel alle studies waren in het Portugees zelf. Wat vond ik wel: een onderzoek naar Portugese Positivity van Victor Manuel Monteiro Seco. Hij schrijft:

In addition, the Portuguese people also has a specific type of behavioral flexibility commonly called “desenrasque”. Can be described as the art of solving problems resulting from increasing and unplanned complexity, short-terms and lack of adequate structures, which requires expeditious answers and “forging ahead” with the least possible mishaps.

Seco schrijft verder dat desenrasque zich, ondanks het feit dat het een nationale eigenschap lijkt te zijn, vooral manifesteert als individuele bezigheid. In sterk hierarchische situaties kan dat tot clandestien gedrag leiden, of in Seco’s woorden: “it is said one thing and does another – perhaps better.”

Organisatorische improvisatie

Wat vond ik nog meer: een website met foto’s van desenrasque:

Tot slot vond ik wat artikelen van Miguel P. Cunha, onder andere het volgende:

THE INSTITUTIONS OF ARCHAIC POST-MODERNITY AND THEIR
ORGANIZATIONAL AND MANAGERIAL CONSEQUENCES:
THE CASE OF PORTUGAL.

Alleen vanwege de titel al zou je het willen lezen. Wat heeft Cunha nog aan te vullen? Allereerst constateert hij dat managers uit andere landen zich niet helemaal in desenrasque kunnen vinden, om het zachtjes uit te drukken:

The Portuguese preference for improvisational approaches to work, expressed in the practice of desenrasque or “disentanglement”, is criticized by expatriates but painted with an almost aesthetic quality by Portuguese managers, proud of their skills to deal with surprises – often resulting from lack of planning.

Hier moest ik al een klein beetje om gniffelen; vervang ‘Portuguese’ door ‘brandweer’ en ‘expatriates’ door ambtenaren en je weet wat ik bedoel. En toen moest dit citaat nog komen:

What in the management literature is seen in positive terms as improvisation is redefined into the art of working around obstacles, such as bureaucracy.

Toen zat ik echt schaterend van herkenbaarheid achter mijn computer. Hoe omzeil je de obstakels van de burokratie als esthetische kwaliteit, geweldig. De link die Rui Leite legde met de onderdrukking van Portugal werd zo ineens een stuk duidelijker. Desenrasque is meer dan improvisatie alleen, het is de nobele kunst van de vindingrijkheid.

Het onderwerp van de organisatorische improvisatie heeft inmiddels mijn warme interesse, daar zal ik in 2019 dan ook meer over gaan schrijven. Dan wordt ook ineens die link met de jazz muziek duidelijk, vermoed ik. Dus kom vooral weer vaak op Rizoomes.nl kijken volgend jaar. Voor nu blijft er nog maar één dingetje over:

Ik wens je in 2019 veel desenrasque toe!


De regels van het dode paard

Leestijd: 4 minuten

Na een paar minuten komt hij in beeld, een oude Mongoolse man die zijn dode paard door de stad trekt. Het is op de grens van dag en nacht en hij kijkt verwonderd om zich heen. Hoe kom ik hier terecht, lijkt hij te denken, maar feitelijk doet dat niet ter zake. Hij moet de stad door en de berg op, terug naar zijn dorp om het paard weer thuis te brengen.

En dus trekt hij door, aan zijn dode paard, ook al verklaart iedereen hem voor gek. Dat is in het kort de storyline van ‘Erkhii Mergen, or Why the Marmot Doesn’t Have a Thumb’, het afstudeerproject van Thessa Meijer. Het is een korte film van 19 minuten, waar ik geboeid naar bleef kijken, niet in het minst door de stoïcijnse blik van de man uit Mongolië.

Soms moet je door, omdat het moet. En soms kan dat ook lukken, als je het maar wilt. Dat is in het kort de boodschap die ik er uit haal. Niet vragen hoe het zo gekomen is en waarom jij de shit moet opruimen, maar zorgen dat je er weer uit komt. Ook al voelt het als trekken aan een dood paard en krijg je geen enkele beweging in je team, zoals ik af en toe tijdens trainingen zie gebeuren.

Voor alle voorzitters van crisisteams die dat wel eens gevoeld hebben, die de aansluiting met hun groep onderweg verloren, zijn deze tips bedoeld: de regels van het dode paard.

Regel 1: Ask, don’t tell!

Dit is misschien wel de belangrijkste regel: vertel je team niet wat er moet gebeuren. laat zij jou vertellen wat er moet gebeuren. Het is één van de grootste valkuilen van de voorzitter: je voelt je zo verantwoordelijk voor het oplossen van de situatie, dat je alles zelf gaat doen. Je verzamelt de informatie, verzint de maatregelen en zet de acties zonder verdere toelichting uit.

Je werkt je een slag in de rondte en je team, die kijkt het met verwondering aan en zakt langzaam achterover. Als ie het zo goed weet, mag ie het zelf doen ook. Succes. Langzaam loopt de energie er uit en komt het zuchtend tot stilstand: het paard is dood. Belangrijke regel dus: activeer je team door het stellen van vragen, houd ze bij de les en maak ze medeverantwoordelijk voor de oplossing.

Regel 2: Know the 3 breaking questions.

En daar zit je dan toch opeens, met je dode paard. Nog zo goed regel 1 toegepast, zijn je vragen op. Dan is het goed om één van deze drie breaking questions neer te leggen in de groep, voor een beetje leven in de brouwerij.

  • Wanneer zijn we succesvol? Dit is een heel krachtige vraag, die je terug brengt bij het doel van je inzet en die appelleert aan sensemaking. Waarom deden we dit ook al weer? Het trekt je even weg uit de details en de ogenschijnlijk doodlopende straat waar je in terecht was gekomen. ‘Wanneer zijn we succesvol’ kun je overal en altijd gebruiken, zo is mijn ervaring, ook als er nog helemaal geen crisis is.
  • Wat betekent dat? Oordeelsvorming is de meest lastige fase uit de BOB cyclus die vaak wordt overgeslagen. Informatie uit de beeldvorming triggert dan direct het nemen van een besluit, dat zich soms als een boemerang in je rug hengst. Niet zelden komt dat omdat men de informatie uit het team niet goed begrijpt of op zijn merites kan beoordelen en dat niet wil of kan toegeven. Een stervend paard echter trekt zich van een groot ego niets aan en je doet dat zelf maar liever ook niet. Dus als dat beeld weer eens wordt geschetst in technische taal dat je niet goed begrijpt, stel dan gewoon die breaking question: wat betekent dat? Net zo lang tot er een SMART advies ligt.
  • Waar wil ik over x uur zijn? De laatste breaking question is bedoeld om je uit de reactieve stand te krijgen en voor het incident uit te komen. Niet modderen in het hier en nu of over een klein tijdje, nee, een mooie sprong voorwaarts: waar wil ik over twee uur staan? Of over drie uur? En wat moeten we doen om dat te bereiken? Op die manier geef je de incidentvolgstand op en race je de kopgroep voorbij, over de finishlijn. Jij moet die klus leiden, in plaats van dat de klus jou leidt.
Regel 3: Uncloack thyself.

Zelfonthulling, dus, in goed Nederlands. Laat jezelf zien, als mens. Als je er op de inhoud niet lekker in zit en het niet meer prettig loopt, geef dat dan aan. Stel je kwetsbaar op. Ik hoorde ooit een zwetende voorzitter de onvergetelijke woorden roepen: “Jongens, help me even, ik doe deze klus ook voor de eerste keer” en iedereen kwam in beweging. Ruggen werden gerecht en de aandacht gefocused. Het paard was gered. En dat kan jij ook, als je maar wilt en de regels van het dode paard kent. Trek hem over de berg zoals Erkhii Mergen deed.

De terugkeer van de Act of God

Leestijd: 6 minuten

Met de verkiezing van Trump tot president van Amerika is de toekomst van sommige groepen bedrijven, organisaties en mensen plotsklaps een stuk onzekerder geworden. De bestaande risico- en crisismanagementplannen moeten worden uitgebreid met een nieuw hoofdstuk. De Act of God is terug.

Een kleine geschiedenis risicomanagement

Pas toen ik het boek ‘Vuur en beschaving’ van Joop Goudsblom had gelezen besefte ik dat mensen vroeger alles kwijt waren na een brand en ook niets terug kregen omdat er geen verzekeringen bestonden. Mensen waren letterlijk aan de goden overgeleverd, aan hun familie of aan de liefdadigheid. Je kon er zelf niet zo veel aan doen. In die zin werd brand gezien als een ramp in de categorie overstroming, aardbeving en bliksem: een Act of God. Als Hij het wil.

Naarmate de beschaving vorderde en de rationaliteit in de samenleving toenam, groeide langzamerhand de overtuiging dat er wel iets meer viel te zeggen over het ontstaan van ongevallen. Sowieso kon je iets doen aan preventie: geen houten huizen meer bouwen en slechts vuurtjes stoken in daarvoor bedoelde plaatsen, die na gebruik afgedekt moesten worden.

Couvre feu, zoals de Fransen het noemde, was een stadsronde bij het vallen van de avond door een brandwacht, die iedereen verordonneerde om de vuren te doven. Later is dit gebruik in Engeland overgenomen en verbasterd tot curfew. Tegenwoordig is een curfew een avondklok: na een bepaalde tijd mag je je niet meer op straat begeven. Of je mag het land niet meer in voor (on)bepaalde tijd als je uit het verkeerde land komt.

Naast preventie werden er ook verzekeringen in het leven geroepen, gebaseerd op de vorm van onderlinge contracten om schepen en hun lading te verzekeren. Niet uit liefdadigheid, maar uit commerciële motieven. Na de grote brand van Londen in 1666 ontwikkelde het brandverzekeringswezen zich tot een lucratieve branche. Dat wilde men niet nog eens mee maken.

Brandverzekeringen zijn daardoor ook nooit wettelijk verplicht gesteld, omdat mensen zelf wel beseften dat het verstandig was er één af te sluiten. “Voor de personen in kwestie was het altijd een beslissing die gebaseerd was op een rationele keuze,” zo schrijft Goudsblom, “maar deze rationaliteit kon alleen maar functioneren als een groot aantal mensen dienovereenkomstig zouden handelen.”  En dat is dus een vorm van beschaving.

Force majeure

Het verkleinen van de kans (door preventie), het bestrijden van de brand (door de brandweer) en het beheersen van de effecten (door verzekeringen) waren de eerste stappen op weg naar het moderne risicomanagement, waarbij de Act of God een steeds kleinere plaats in zou nemen in het rijtje oorzaken van rampen. Toch bleef overmacht, of de force majeure, nog lange tijd een uitsluitingsbeginsel bij verzekeringen en onderlinge aansprakelijkheid en daarmee ook in het risico management.

“The concept of force majeure, which originated in French law and is translated to English as “superior force”, is a French term used to describe events that are “acts of God”, acts of government, and any other unexpected event beyond the control of the parties within a contract.”

Force majeure kent drie criteria. In de eerste plaats mag je niks te maken hebben met de oorzaak of het ontstaan van een ramp. In de tweede plaats moet het ongeval onvoorzienbaar zijn; je mocht het dus niet hebben zien aankomen, want dan had je kunnen ingrijpen. En in de laatste plaats moet je ook de gevolgen van de ramp niet hebben kunnen voorkomen.

Niet in alle landen wordt force majeure op deze manier ingevuld. In Tennessee bijvoorbeeld wordt de volgende definitie van Act of God gehanteerd:

“An ‘Act of God’, and ‘any misadventure or casualty is said to be caused by the ‘Act of God’ when it happens by the direct, immediate, and exclusive operation of the forces of nature, uncontrolled or uninfluenced by the power of man and without human intervention … [and] must be of such character that it could not have been prevented or escaped from by any amount of foresight or prudence, or by the aid of any appliances which the situation of the party might reasonably require him to use’”

Ongeacht welke definitie je volgt, de reikwijdte van de Act of God wordt steeds kleiner: overstromingen zijn voorzienbaar als je in rivierbeddingen gaat wonen, bosbranden zijn in sommige gebieden niet onverwacht, en de effecten van aardbevingen zijn deels te mitigeren met andere manieren van bouwen.

Tegenwoordig is er in het risico management dus ook nauwelijks meer plaats voor de Act of God. Er is zoveel bekend over de oorzaken en gevolgen van rampen, dat je nauwelijks meer kunt zeggen dat een ramp onvoorzienbaar is geworden. Voor veel van dergelijke rampen en crises zijn respons plannen te maken en te beoefenen, dus je kan het ook bestrijden.

Bovendien zijn veel risico’s te verzekeren. Dat geldt zowel voor bedrijven als voor overheden. Tot zover de geschiedenis van de Act of God, waarbij rationaliteit hand in hand met beschaving opliep.

De Act of God is terug met Trump

Maar zoals dat gaat met de Act of God, volledig onverwacht is hij weer helemaal terug. Sinds de Verenigde Staten een nieuwe president heeft met een zeer actief twitter account zijn de onvoorzienbare bedreigingen en schades hand over hand toegenomen. Om maar eens het voorbeeld van Boeing te noemen:

Via zijn twitter account heeft Trump al meerdere frontale aanvallen geplaatst op bedrijven zoals Boeing, Lockheed Martin en Vanity Fair. Ford en General Motors zijn zich ondertussen hard aan het beraden hoe ze moeten reageren op deze terugkeer van de Act of God. Met 140 tekens plegen de twee machtigste duimen van de VS namelijk een heftige aanslag op de reputatie en winstgevendheid van je bedrijf of instelling (de Environmental Protection Agency EPA ligt zwaar onder vuur) die de levensvatbaarheid ernstig in het gedrang brengt.

En dat zonder enige vorm van twijfel of overleg bij de president. Trump gedraagt zich als de nieuwe baas van de Olympus, die meent het alleenrecht op de waarheid en het ‘goed’ en ‘fout’ te hebben. Zijn acts zijn the Acts of God, een force majeure.

Hoe moet je daar nu mee om gaan? Duidelijk is dat de oude risico- en crisismanagementplannen een aanvulling behoeven. Scott Farrell, een Amerikaans expert in crisis management, zegt dat er geen standaard antwoord op de aanvallen van Trump is te verzinnen.

“The only thing that applies, no matter the issue, is speed. Slow kills companies fast in a Twitter conversation.”

Scott Farrell

Maar wellicht kunnen we ons ook laten inspireren door theologische concepten om een risico management strategie te bedenken. Laat ik er eens vijf noemen:

  • Roep zijn toorn niet over u af. Hou je gedeisd als je in één van de hot spots zit van Trump: immigratie, banen voor het volk, gezondheidszorg en handel.
  • Schrijf u bij in het Pantheon. Vaar een koers die de president wel bevalt en wordt zijn vriend. Gun hem zijn PR successen en ga verder je eigen weg. Dit is bijvoorbeeld de koers van Ford en Amazon.
  • Verjaag de goden met rituelen. Organiseer maatschappelijke weerstand en optochten tegen hufterig gedrag, verenig gelijkgestemden. Zoals bijvoorbeeld de Women’s March in Washington.
  • The obstacle is the way. Maak van zijn smet jouw kracht. Vanity Fair plaatste na de aanval van Trump een banner op hun website met de tekst: “The magazine that Trump don’t want you to read.” Het leverde ze 40.000 nieuwe abonnees op.
  • Don’t be the turkey. Zei Nicholas Taleb. De Act of God is een Black Swan. Maak de zwarte zwanen wit, en bevorder antifragiliteit. Wordt sterker door tegenslag, leer van gebeurtenissen zoals Hydra: groei 2 koppen terug voor elke kop die wordt afgehakt.

Hoe dan ook, de Act of God is terug, zo werd in de eerste week Trump duidelijk. Misschien dat Goudsblom zijn licht van de beschaving er nog eens over kan laten schijnen. Het worden leerzame tijden.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘surprise’.

Verbeter veiligheid met exemplarisch leren

Leestijd: 8 minuten

Dit blog is een beetje langer geworden dan ik eerst voor ogen had. Maar daarna weet je wel wat een exemplaar en een questionstorm is, welke twee vormen van exemplarisch leren ik gebruikt heb, wat de relatie is met double loop learning en waarom dat zo belangrijk is om de veiligheid in organisaties te verbeteren. We gaan eerst helemaal terug naar het begin: bij een afstudeeronderzoek in de zuivelindustrie.

Zuivel in de leer

In 1989 studeerde ik af bij de vakgroep Arbeid en Bewustzijn (VAB) op een onderzoek naar automatisering in de zuivelindustrie. Doelstelling van het onderzoek was om werknemers in de zuivel te leren omgaan met het voor hen nieuwe fenomeen automatisering.

Je moet je voorstellen dat in de oude melkfabrieken vakmannen werkten, die aan de melk konden voelen en ruiken hoeveel vet er in zat en waar je die melk het beste voor kon gebruiken. Al die kennis en ervaring werd in één keer waardeloos, toen ze achter computerschermen getalletjes moesten aflezen over een proces dat zich in buizen en vaten op grote afstand van hun eigen waarneming afspeelde.

Dat ging heel vaak niet goed, zo bleek uit het onderzoek. Mensen werden te laat betrokken bij de nieuwe ontwikkelingen, er werd vooral gekeken naar de techniek en niet naar gedrag en organisatie en tenslotte was implementatie veelal niet meer dan een technische overdracht van systemen.

Ziedaar het recept voor problemen en ondanks het feit dat we inmiddels 30 jaar verder zijn gaat het tegenwoordig vaak nog niet heel veel anders met de introductie van nieuwe techniek in bestaande organisaties; leren is moeilijker dan je denkt, ook als je niet in de zuivel werkt.

Koe

Harry Coenen was de hoogleraar van de VAB. Een goedmoedige reus met een grote baard, die zijn wieg had staan in Hoensbroek. Daar werd hij in zijn vroege jeugd geconfronteerd met de vele mijnsluitingen en de sociale problemen die dat met zich mee bracht. Voor velen bood de toekomst weinig uitzicht meer.

In het hele wetenschappelijke werk van Coenen komt die problematiek van uitzichtloosheid terug. Alles staat in het teken om mensen te leren hoe ze hun eigen situatie kunnen verbeteren. Handelingsonderzoek moest niet alleen een beschrijving van de werkelijkheid geven, maar er ook aan bijdragen dat die werkelijkheid veranderd kon worden.

Die manier van denken heeft hij uitgewerkt in het exemplarisch handelingsonderzoek, waarop hij in 1987 promoveerde en dat ook de basis werd van mijn afstudeeronderzoek. In die tijd heette het emancipatorisch handelingsonderzoek, tegenwoordig zouden we het vergroten van veerkracht en weerbaarheid noemen.

Harry Coenen
Harry Coenen

Van thema’s naar exemplaar

Essentieel in het exemplarisch handelingsonderzoek is de opstelling van de onderzoekers. Die moeten zich gedragen als onderdeel van het systeem dat ze onderzoeken, de subject – subject benadering in wetenschappelijke termen.

De onderzochten worden dus niet gezien als objecten die input moeten leveren, maar als mede-onderzoekers die op basis van hun ervaringsdeskundigheid en –kennis een belangrijk onderdeel van het lerend systeem vormen.

Mede daarom is er bijvoorbeeld in de eerste leerarena’s, die gestoeld zijn op het exemplarisch handelingsonderzoek, expliciet voorgeschreven dat iedereen casual gekleed gaat en er geen verschillen worden gecreëerd op basis van rangonderscheidingstekens.

In de eerste fase van het handelingsonderzoek worden relevante thema’s uitgezocht en besproken met betrokkenen om inzicht in de problematiek te krijgen.

In de kristallisatiefase vervolgens worden de meest relevante thema’s uitgezocht en verder geanalyseerd tot er een exemplaar gevormd kan worden. Dat is de fase die ‘carry out research’ is genoemd in onderstaande figuur.

Exemplarisch Onderzoekcyclus
De cyclus van exemplarisch handelingsonderzoek

Het is belangrijk om te beseffen dat een exemplaar gebruikt wordt om het systeem te onderzoeken en te verbeteren. Het is dus geen analyse van de thema’s of het incident zelf, zoals gewoonlijk is bij de meeste incidentonderzoeken en evaluaties.

Vertaald naar crisismanagement: je evalueert dus niet het incident of de crisis zelf, maar je gebruikt het incident om het systeem waarbinnen het plaatsvond te verbeteren.

Ik hanteer de volgende definitie van een exemplaar:  Een exemplaar is een beschrijving van een situatie, een incident of problematiek die illustratief is voor de wijze waarop een organisatie of systeem functioneert en die richting geeft aan noodzakelijke veranderingen om die organisatie of het systeem te verbeteren.

Na de definitie van het exemplaar wordt een actieplan opgesteld en uitgevoerd. Tot slot volgt er dan nog een reflectie, waarin onderzoekers en onderzochten met elkaar vaststellen of de gekozen richting de juiste is of dat aanpassingen nodig zijn. Uit die reflectie kan een aangepast exemplaar ontstaan, waarna de cyclus zich herhaalt.

Exemplarisch leren is een vorm van double loop learning

Exemplarisch handelingsonderzoek is daarom ook niet iets wat je eenmalig doet. Om echt iets aan het systeem te veranderen zijn vaak langlopende trajecten noodzakelijk omdat het raakt aan fundamentele waarden en ingesleten patronen. Dat is ook de link met het double loop learning zoals Argyris beschreef. Argyris is een psycholoog die onderzoek deed naar lerende organisaties en de termen single- en double loop learning introduceerde.

Double Loop Learning Argyris

Bij single loop learning onderzoek je een situatie of incident op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Het is een klassieke subject – object onderzoeksbenadering.

Als er bijvoorbeeld problemen zijn met opschaling door vrije instroom bij zeer grote brand, kan worden aanbevolen om inkomende voertuigen eerst op te vangen alvorens ze in te zetten. Of als er gezondheidsproblemen zijn door rook en roet kan worden besloten om een rook- en roetregime in te stellen, waarbij mensen na een inzet worden afgespoeld en mondkapjes dragen.

Dat is single loop learning. Niets mis mee, op grond van de bekende en erkende grondslagen geef je na onderzoek een advies.

Maar in sommige gevallen ga je na verloop van tijd merken dat de oplossingen die worden aangedragen uit single loop learning niet meer effectief zijn. Er wordt een dieper liggend probleem ervaren, dat gelegen ligt in onze vanzelfsprekendheden van alledag.

Het gaat om onderliggende waarden, aannames en mentale modellen die de basis vormen van het gedrag en de organisatie in de dagelijkse praktijk. Bij double loop learning ga je juist op zoek naar dergelijke elementen. Argyris zelf gaf ooit deze metafoor ter illustratie:

“[A] thermostat that automatically turns on the heat whenever the temperature in a room drops below 68°F is a good example of single-loop learning. A thermostat that could ask, “why am I set to 68°F?” and then explore whether or not some other temperature might more economically achieve the goal of heating the room would be engaged in double-loop learning”.

Bij double loop learning is de waarom vraag dus heel belangrijk. Als je nog even terug denkt aan het opschalingsvoorbeeld dat ik gaf bij single loop learning, zou je bij double loop learning de vraag kunnen stellen waarom we bij grootschalige inzetten altijd werken met een vaste command and control systematiek zonder ons af te vragen of verschillende incidentkarakteristieken niet vragen om verschillende manieren van commandovoering.

De commandovoering van grootschalige inzetten zou je dan een exemplaar kunnen noemen en het onderzoek naar situationele commandovoering van de brandweeracademie een action plan.

De leerarena is de eerste vorm exemplarisch leren

Het definiëren van (afwijkende) incidenten als exemplaar is dus een manier om double loop learning te realiseren. Eén van de eerste keren dat daar bewust voor gekozen is, was na de brand bij Chemiepack in Moerdijk. Uit dat incident kwamen zo veel vragen bovendrijven, dat terecht werd geconcludeerd dat een ‘normale’ evaluatie niet zou volstaan.

We besloten daarom toen om Moerdijk als exemplaar te nemen en dat te gebruiken om het systeem ‘brandweer’ te onderzoeken. In dit blog kun je daar meer details over terug vinden.

De basis van het exemplaar Moerdijk was het feitenrelaas dat door de regio is opgeleverd. Dit feitenrelaas is integraal overgenomen en dus niet door de onderzoekers getoetst op ‘de waarheid’, onder andere in het kader van de subject – subject benadering. Het ging er immers niet om dat er een alles verklarende oplossing zou worden aangedragen door de onderzoekers, maar dat er een gezamenlijk leertraject zou worden gestart.

Uit het feitenrelaas zijn vervolgens een aantal thema’s gedefinieerd, die in korte sessies besproken werden en waarin de thema’s verder zijn uitgediept.

Uiteindelijk is het verslag van de leerarena opgeleverd en getoetst binnen de regio. Dat verslag is te zien als het action plan, waaruit onder andere het onderzoek naar situationele commandovoering is voortgekomen. In de cyclus van het exemplarisch leren is het nu dus eigenlijk tijd voor een reflectie om te kijken of het exemplaar aangepast moet worden.

De What if Analyse is de tweede vorm van exemplarisch leren

Het nadeel van grote afwijkende incidenten als exemplaar is dat ze relatief weinig voorkomen. Als je dan de veiligheid van de organisatie wilt vergroten door middel van double loop learning, zal je een andere methodiek moeten toepassen. De What if analyse is zo’n methodiek. Het lijkt op exemplarisch leren, maar het wijkt wel op een aantal punten af.

Het begint er al mee dat je geen incident of crisis van je eigen organisatie als uitgangspunt neemt, maar dat van iemand anders. Daarbij stel je de vraag centraal wat er gebeurd zou zijn als die crisis zich in jou organisatie had afgespeeld. Het is belangrijk om dat onderzoek te verrichten met behulp van het stellen van vragen door alle functionarissen in je crisisorganisatie.

Het is dus geen brainstorm, waarbij mensen allerlei oplossingen aandragen voor een probleem, maar het is een questionstorm.

Question Storming

In een questionstorm probeer je door het stellen van vragen inzicht te krijgen in een probleem. Jon Roland, die deze methodiek in 1985 ontwikkelde onder de naam questorming, beschrijft het als volgt:

“Questorming takes a somewhat different approach. Its aim is not so much to get a group to come up with “solutions” to a “problem” as to come up with well-stated and well-selected questions or problem formulations. In one sense it addresses the process leading up to what is done in more conventional brainstorming: formulating the problem to be solved by the group. In another sense it is brainstorming in which the problem for the group is to find the answer to the metaquestion, “What are the best questions we need to ask right now?”

Waarschijnlijk had je de link tussen de metaquestion en het exemplaar al gelegd. Met een questionstorm bouw je dus een exemplaar (metaquestion) op door het stellen van vragen in plaats van het analyseren van eigen ervaringen.

Laten we Moerdijk weer even als voorbeeld nemen, maar dan vanuit het gezichtspunt van de fictieve regio Noord Bovenland. De leeragent van Noord Bovenland stuurt een mailtje aan alle relevante medewerkers (hoog en laag, bevelvoerders, adviseurs en officieren, piket- en dagdienst, noem maar op) in de crisisorganisatie met de volgende tekst: “Welke vragen hebben jullie over onze crisisorganisatie in de regio Noord Bovenland als de brand van Chemiepack bij ons zou hebben plaatsgevonden? Let wel, het gaat niet om een oordeel over Moerdijk, maar om een projectie van dat incident naar onze eigen crisisorganisatie”.

De questionstorm levert een grote serie vragen op, rijp en groen door elkaar, die door de leeragent worden verwerkt tot een longlist. Als alle vragen binnen zijn, volgt een eerste analyse gevolg door nog een paar slagen die uiteindelijk een shortlist oplevert met thema’s. Zie daar het exemplaar met double loop leerpunten, die de veiligheid in je organisatie gaat vergroten.

Exemplarisch leren vergroot de veiligheid in je organisatie

Koe en Brandweer
Er zijn meer overeenkomsten tussen zuivelindustrie en brandweer dan je denkt. Foto van RTV Oost

Na dit hele relaas is het tijd voor de afsluiting. Ik heb je meegenomen van automatisering in de zuivel naar de grote brand van Chemiepack. Twee situaties die op het eerste oog niets met elkaar te maken hebben. Maar als je even iets abstracter kijkt, zie je dat in beide gevallen de oude vertrouwde situatie voor vakbekwame mensen omver wordt gegooid door iets totaal nieuws of onverwachts.

Zo’n situatie of incident zet je leven op zijn kop, het raakt de wortels van je normale bestaan. Feitelijk kan in elke organisatie en werkomgeving zich zo’n situatie van disruptie voordoen en blijft het niet beperkt tot de zuivelindustrie, brandweer en crisismanagement.

Met exemplarisch leren kun je voor jezelf en je organisatie een handelingsperspectief creëren om met dergelijke veranderingen en disrupties om te gaan en mensen ook vakbekwaam te houden voor de toekomst.

De Leerarena en de What if analyse zijn daarvoor krachtige instrumenten. Daarbij is de subject – subject benadering essentieel. Pas als je mensen serieus neemt en met hen samen onderzoek doet, ontstaat er voldoende diepgang en draagvlak om een lerende organisatie te worden. Een organisatie die veerkrachtig en weerbaar is, en waarin de veiligheid structureel wordt verbeterd. Succes!

Dikke BOB voor vette crisis

Leestijd: 7 minuten

Maak betere besluiten met je crisisteam

Laatste update 5 juli 2019

Veel crisisteams zijn opgeleid met de BOB: Beeldvorming, Oordeelsvorming, Besluitvorming. Het is een eenvoudig model, dat voor minder ervaren teams soms toch te weinig houvast biedt. Daarom maakte ik de Dikke BOB, voor vette crisis. Met meer handreikingen om je crisis te managen en betere besluiten te maken, terwijl je toch niet alle aangeleerde ervaring overboord hoeft te gooien.

In dit blog ga ik eerst in op twee ontwikkelingen uit mijn praktijk die de aanleiding vormden voor de dikke BOB. Daarna beschrijf ik de dikke BOB aan de hand van de stappen beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming. Tot slot ga ik nog in op twee principes uit de eerste laag van dikke BOB, probleemanalyse en oplossingsmanagement. Er is één groot motto achter het hele verhaal dat je niet moet vergeten:

Het gaat er meer om waar de bus heen gaat dan waar hij vandaan komt.

Operatie geslaagd, patient overleden

Laat ik de eerste ontwikkeling beginnen met een anekdote. Op zekere dag besloten mijn medetrainer en ik om met de cursusgroep eerst eens na te gaan wanneer zij tevreden waren over hun crisismanagement, nog voordat we de oefening zouden starten. Wanneer heb je een goede klus geklaard, zo wilden wij weten, wanneer ben je succesvol?

De antwoorden kwamen al heel snel:

“Als de samenwerking goed is gegaan”.
“Als de communicatie op orde is”.
“Als we samen de schouders er onder hebben kunnen zetten”.
“Als we lekker hebben gewerkt”.

Ik weet niet of je zelf wel eens een crisis hebt gemanaged, maar na vier van deze antwoorden trok ik lichtjes de linker wenkbrauw op. Tijd voor een interventie. Ik plak er hier een plaatje in, kan je zelf even nadenken wat je van deze antwoorden vindt voordat je verder leest.

Het leek mij goed om een paar aanvullende vragen te stellen om de groep nog iets verder te laten nadenken. “Wat willen jullie bereiken met de inzet? Jullie geven alleen procesantwoorden. Wat is het doel van je acties? Wanneer is je klant tevreden”?

Nu kwamen de antwoorden niet zo snel. “Willen jullie het hele gebouw behouden bij brand, of slechts een deel? Leg je de bedrijfsvoering volledig stil bij een besmetting, of alleen binnen het brongebied? Wanneer wil je weer 100% draaien? Jullie antwoorden zijn uit de categorie ‘operatie geslaagd, patiënt overleden. Het is natuurlijk lekker om fijn samen te werken en er veel van te leren, maar je moet er wel iets mee bereiken. Lerende organisatie is geen doel op zich, het is een middel”.

Deze neiging van crisisteams, om zich tijdens een inzet sterk te focussen op het proces en het product (doel) uit het oog te verliezen, wordt deels veroorzaakt door een gebrek aan ervaring en deels door de wijze waarop dergelijke teams vaak getraind worden. De normale BOB (Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming) is bij uitstek een procesmodel dat slechts impliciet aandacht besteed aan het doel van de inzet. Daar laat zich ook de noodzaak van een goede trainer met ervaring zien, die uit de praktijk weet hoe belangrijk het is om een duidelijke opdracht te maken om succesvol te zijn.

Teams met wat minder ervaring zijn in hun beeldvorming al gauw bezig om heel veel informatie te verzamelen over de crisis, zonder dat ze er eigenlijk wat mee opschieten in de bestrijding. Ze kijken vooral naar wat er gebeurd is, niet naar wat er gebeuren moet (daar is de bus).

Toegegeven, het is de grootste valkuil bij elke crisis en ik ben er zelf ook ingetrapt. Dat is echter geen reden om het zo te laten. Al was het maar omdat het incident zich ontwikkelt terwijl jij bezig bent informatie te verzamelen over hoe het daarnet was. Heb je alles boven tafel, is het incident alweer veranderd. Voor je het weet loop je dan achter de feiten aan en kom je niet aan je oordeelsvorming toe omdat het beeld continu verandert. Die teams blijven dan steken in de beeldvormingsfase (weer die bus) en daar moeten ze wel weer uit. Hoe? Met de dikke BOB.

VUCA

Tijd voor de tweede ontwikkeling. Sinds enkele jaren gebruik ik bij crisisteam oefeningen meestal een ander type scenario’s dan voorheen. Minder gooi en smijtwerk, meer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Veel diffuser opgezet, met een onduidelijke startgebeurtenis die zich in de loop van de oefening pas volledig ontvouwt tot een vette crisis. Gebaseerd op voorzienbare incidenten, die echter niet in de traditionele crisisbestrijdingsplannen als maatgevend zijn opgenomen en waarover dus weinig bekend is. Laat staan dat teamleden er ervaring mee hebben. In dergelijke ongestructureerde situaties leidt het ontbreken van een duidelijke handreiking tot het verdwalen van teams in de grote hoeveelheid bekende en (nog) onbekende informatie. Ze hebben moeite om richting te bepalen en te houden (waar gaat de bus heen).

euro_crisis_summit_1497005

Dan schiet de normale BOB dus vaak tekort, zo bleek mij. Te generiek en een simplificatie van de werkelijkheid. Met onder andere de volgende symptomen tot gevolg:

  • Veel tijd stoppen in de bron en weinig aandacht voor het effectgebied en het impactgebied.
  • Veel terug kijken (waar komt de bus vandaan, wat is er gebeurd) en te weinig vooruitkijken (waar gaat de bus heen, wat gaan we doen).
  • Snel in een oplossing schieten die later dood loopt.
  • Geen goede analyse maken van de consequenties van besluiten, waardoor die soms later als een boemerang terugslaan op het crisismanagement.

Op basis van deze twee ontwikkelingen was het voor mij duidelijk dat een normale BOB niet in alle situaties goed werkt. Eigenlijk zitten er wat tussenstapjes in de drie stappen die je expliciet moet maken, om minder ervaren teams op het goede pad te zetten. Bij een vette crisis hoort daarom een dikke BOB. Die geeft meer structuur en richting ter ondersteuning van het crisismanagement bij diffuse en dynamische incidenten.

De dikke BOB moet tegelijkertijd ook weer geen procedure worden of een checklist, want hij moet voor tal van situaties toepasbaar zijn. Hij moet dus niet te dik worden. Dit zijn de zes stappen binnen de normale BOB die het tot een dikke BOB maken: situatie, scenario, opties, consequenties, doelen en acties.

Beeldvorming

Situatie-analyse. Beeldvorming begint met het achterhalen van de feiten. Wat is er aan de hand, wat is de situatie? Wat is de bron, wat zijn de effecten, wat is het impactgebied? Hoe raakt het de veiligheid, continuïteit en reputatie van de organisatie? Wat is de oorzaak, en gaat de oorzaak nog invloed hebben op de rest van het incident? Is je organisatie alleen slachtoffer, of ben je wellicht ook dader? Beperk de analyse over de oorzaak in het begin tot de relevante elementen voor het bezweren van de acute crisis, anders kost het je te veel kostbare tijd voor de volgende stappen.

Scenario-analyse. De tweede stap in beeldvorming is het inschatten van de incidentontwikkeling. Waar gaat de crisis waarschijnlijk heen? Welke scenario’s zijn er mogelijk nog meer te verwachten? Kijk daarbij niet alleen naar waarschijnlijkheid, maar ook naar onwenselijkheid: wat moet absoluut voorkomen worden? Scenario-analyse kan er dus toe leiden dat je meerdere crises tegelijkertijd gaat managen: de reële crisis zoals die zich nu al voordoet, en de ongewenste crises die koste wat kost voorkomen moeten worden, hoe klein de kans ook is.

Oordeelsvorming

Optie-analyse. Als de situatie en de scenario’s duidelijk zijn, start je de oordeelsvorming met het inventariseren van de opties. Wat kan je allemaal doen, wat is je handelingsperspectief? Wat zijn korte termijn opties en welke acties gelden voor een iets langere termijn? Breek de optie-analyse niet te snel af. De verleiding is groot om direct naar een vertrouwde respons te grijpen, maar vergeet niet dat dit een vette crisis is. Gun jezelf dus de tijd, en zet de actiestand nog even op de rem. Maar blijf wel opletten en als je echt snel moet handelen doe dat dan ook. En keer dan later weer terug bij deze stap van de optie-analyse.

Consequentie-analyse. De tweede stap in de oordeelsvorming is het wegen van de consequenties die uit de optie-analyse komen. Wat betekent elke separate optie voor de veiligheid, continuïteit en reputatie van je organisatie? Besef ook dat consequenties zelf vaak ook weer consequenties hebben. Blijf je afvragen ‘wat betekent dat’ tot je niet verder meer kan.

Besluitvorming

Doelstelling. Als het goed is heb je nu voldoende informatie om besluiten te nemen. Bepaal je doel. Wat wil je bereiken en wanneer? Wat moet je daar voor doen en wie gaat het doen? Maak je besluiten expliciet en je doelen SMART.

Acties. De laatste stap in de dikke BOB is het uitzetten van acties en het monitoren van de voortgang van het crisismanagement. Dan sluit je weer aan op stap 1 in de cyclus, beeldvorming. Verandert de situatie? Lopen je scenario’s nog zoals verwacht? Zijn er nieuwe opties of vallen er af? Wat betekent dat? Haal je dan je doel nog op tijd? Enzovoorts. Tot je klaar bent.

Probleemanalyse en oplossingsmanagement

De dikke BOB is een meerlaags model. Laag twee en drie hebben we hierboven net besproken. De eerste laag bestaat uit probleemanalyse en oplossingsmanagement, in een cyclus die doorloopt totdat de crisis is bezworen. Deze eerste laag is het meest abstract en leunt meer op principes dan een checklist.

Probleemanalyse bestaat uit de eerste drie stappen: situatie, scenario’s en opties.

Voor probleemanalyse geldt: eerst breed, dan diep.

Bekijk de strategische context van je crisis, identificeer je stakeholders en ga er dan pas dieper op in, zoeken naar oplossingen. Bij het blokje consequenties van laag 3 gaat de probleemanalyse over in oplossingsmanagement. Die scheiding is overigens niet zwart wit en is afhankelijk van de situatie.

Oplossingsmanagement vraagt om groot plannen en klein timen.

Zorg ervoor dat je dat je meerdere alternatieven hebt (het grote plan) waar je op het juiste moment tussen kunt overstappen als de situatie zich wijzigt (klein timen). Bovendien heb je bij samengestelde crises vaak meerdere problemen die ieder om een eigen aanpak c.q. oplossing vragen die je wel uit elkaar moet houden. Daarom oplossingsmanagement: je moet dat wel goed aanpakken.

Tot slot. De zes stappen uit de derde laag van de dikke BOB zijn eigenlijk niet de laatste laag. Elk blokje kent nog een groot aantal aandachtspunten en karakteristieken die van belang zijn om de juiste informatie boven tafel te krijgen. Wat heb je nodig om een situatieanalyse op te stellen? Wat moet je doen om een scenario-analyse te maken? ‘Stakeholders’ is bijvoorbeeld zo’n aandachtspunt. Als je de consequenties van opties in beeld gaat brengen moet je haast als vanzelfsprekend de relevante stakeholders in kaart brengen.

Toch wordt dat nog wel eens vergeten, onder de tijdsdruk en/of als gevolg van tunnelvisie. Daarom is er per stap een overzicht nodig van de meest relevante aandachtspunten en karakteristieken die er -inderdaad- niet bij staan in dit blog. We verklappen natuurlijk niet alles.

Antifragility in de praktijk; de strategie van de Hydra

Leestijd: 8 minuten
Laatste update 19 mei 2019

Antifragility is een risicobeheersingsconcept, beschreven door Nicholas Taleb in zijn boek met dezelfde titel. Veel mensen hebben er van gehoord, maar weinigen doen er wat mee. In dit blog probeer ik een paar handvatten te geven om antifragility in de praktijk toe te passen; de strategie van de Hydra

De Kern: je moet antifragile zijn voor je het nodig hebt

Wat schrijft Taleb zelf over antifragility?

We beginnen met een citaat van de meester zelf:

“Some things benefit from shocks; they thrive and grow when exposed to volatility, randomness, disorder, and stressors and love adventure, risk, and uncertainty. Yet, in spite of the ubiquity of the phenomenon, there is no word for the exact opposite of fragile. Let us call it antifragile. Antifragility is beyond resilience or robustness. The resilient resists shocks and stays the same; the antifragile gets better. This property is behind everything that has changed with time: evolution, culture, ideas, revolutions, political systems, technological innovation, cultural and economic success, corporate survival, good recipes (say, chicken soup or steak tartare with a drop of cognac), the rise of cities, cultures, legal systems, equatorial forests, bacterial resistance … even our own existence as a species on this planet”.

antifragile1
Antifragile als respons op een black swan, een onvoorspelbare en onverwacht groot incident

Antifragility als risicobeheersing methodiek

Doel van antifragility is dat je sterker uit tegenslag of schade komt dan dat je daarvoor was. Het lijkt op de bekende oneliner ‘what doesn’t kill me, makes me stronger’. Daarmee is antifragile fundamenteel anders dan anticipation of resilience. Grofweg zie ik vier soorten fysieke risicobeheersing. Ik laat hier ‘verzekeren’ en ‘verlies nemen’ even weg als risicomanagement maatregel omdat het voornamelijk papieren strategieën zijn.

  • Avoidance: het vermijden of uit de weg gaan van gevaar en risico. Feitelijk het elimineren van de bron. Bijvoorbeeld geen nanotechnologie toepassen voordat bekend is wat er met al die superkleine deeltjes gebeurt in het milieu.
  • Anticipation: anticiperen op gevaar door vooraf beheersmaatregelen op te stellen. Heel zinvol voor voorspelbare incidenten met grote schade, zoals dijkdoorbraken. Dan kan je de bron niet wegnemen, maar wel de gevolgen beheersen. Dit is klassiek risicomanagement.
  • Resilience: ook wel veerkracht genoemd, of bounce back. Feitelijk is het weer terug komen in je oude staat, zoals de herbouw van een wijk na een grote overstroming of explosie. Tegenwoordig wordt ook wel gesproken over bounce forward. Dat nadert heel dicht antifragility en misschien is het zelfs wel hetzelfde in de praktijk.
  • Antifragile: je komt sterker uit de tegenslag dan dat je er in ging. Bijvoorbeeld ben je na een besmettelijke ziekte immuun.
blog
Klassiek voorbeeld van antifragility is de Hydra, het veelkoppig monster. Voor elke kop die er af werd gehakt kwamen er twee terug.

Antifragile heeft dus een sterke leercomponent in zich, die leidt tot een vorm van aanpassing of transformatie. Dat leervermogen krijg je niet gratis, daar moet je wel wat voor doen. Omdat de black swans zo onvoorspelbaar zijn, en omdat ze optreden in complexe systemen, kan je je er niet op voorbereiden met traditionele risicobeheersing en planvorming. Immers is in die gevallen de uitkomst al bekend (het effect) en gaat de discussie nog slechts over de kans van optreden. Je moet dus capaciteit hebben om op het onbekende te improviseren en dat vraagt per definitie om meer capaciteit dan je nodig hebt voor de grootste risico’s waar je je op voorbereidt.

De wet van de Black Swan

Hier treedt een paradox op, die veel weg heeft van de wet van Hofstadter. De wet van Hofstadter zegt dat alles langer duurt dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van Hofstadter. Analoog daaraan zou ik de wet van de Black Swan willen benoemen: Een Black Swan is groter dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de wet van de Black Swan.

Over Black Swans zegt Taleb verder: “Man-made complex systems tend to develop cascades and runaway chains of reactions that decrease, even eliminate, predictability and cause outsized events. So the modern world may be increasing in technological knowledge, but, paradoxically, it is making things a lot more unpredictable. An annoying aspect of the Black Swan problem — in fact the central, and largely missed, point — is that the odds of rare events are simply not computable”.

Taleb concludeert uiteindelijk dat redundancy noodzakelijk is om antifragile te zijn. “You have to increase redundancies in some spaces. You have to avoid optimization. That is quite critical for someone who is doing finance to understand because it goes counter to everything you learn in portfolio theory. … I have always been very skeptical of any form of optimization. In the black swan world, optimization isn’t possible. The best you can achieve is a reduction in fragility and greater robustness”.

Elementen van antifragility

Op basis van de theoretische beginselen hierboven neig ik er naar om antifragility op te splitsen in een aantal fases en / of beginselen.

Absorberen. De eerste fase is dat een organisatie de capaciteit moet hebben om de gevolgen van een onverwachte gebeurtenis (een Black Swan) te absorberen. Er moet een adequate respons komen. Daar zijn maar een beperkt aantal strategieën voor beschikbaar: redundantie (in tijd en / of ruimte), multifunctionaliteit / flexibiliteit en recovery. Of een combinatie van die drie. Het zijn alledrie capabilities die je niet vanzelf hebt, maar die je moet maken. Het vraagt onder meer om een proactieve instelling, vakbekwaamheid en de juiste safety culture.

Leren. Fase twee is leren van de situatie en maatregelen nemen om te verbeteren. Ook leren van incidenten en ongevallen is niet eenvoudig, zoals in dit blog beschreven is. Daar ga ik hier niet verder op in.

Transformeren. In de derde fase moet de organisatie transformeren naar de nieuwe situatie. Dat kost veel tijd en moeite en feitelijk lukt het pas als je al richting en beweging had. Als je nooit eerder een organisatie had die voldeed aan de vorige twee beginselen, ga je niet opeens antifragile zijn na de eerste black swan die je tegenkomt. Antifragile moet je zijn voor je het nodig hebt.

Dat klinkt logisch in zo’n rijtje, maar hoe ziet het concept er dan daadwerkelijk uit in de praktijk? Want Taleb kan het allemaal mooi vertellen, het is nog best lastig om antifragility te herkennen in de werkelijkheid van alledag. Daarom moet je goed letten op de metatags die de realiteit je meegeeft, je antifragility bril opzetten en verdomd als het niet waar is, er komen dan vanzelf voorbeelden voorbij. “Je gaat het pas zien als je het doorhebt,” klopt als een bus. Ik geef drie voorbeelden van antifragility in de praktijk.

Het pak van de snaveldokter
Voorbeeld 1: Mensheid gezonder na rondwaren Zwarte dood

Op Nu.nl verscheen op 8 mei 2014 het bericht dat de mensheid na de pestepidemie van 1347 tot 1351 gezonder werd en langer leefde dan voor de pest. Dat kwam door zowel genetische als sociale oorzaken. Mensen die toch al minder gezond waren, bleken eerder te sterven en daardoor minder kans te hebben om hun genen door te geven. In die zin was de pest dus een vorm van natuurlijke selectie, zoals Taleb ook in zijn definitie zet.

Overigens vinden niet alle lezers op Plos One waar het artikel verscheen, dit een fijne gedachte: het artikel werd door een lezer zelfs als fascistisch betiteld. De natuur is echter niet politiek of doelgericht, maar zorgt zo nu en dan, onvoorspelbaar, voor grote shocks die de overlevingskansen onder druk zetten.

Er is nog een reden die er voor zorgde dat mensen langer leefden: de sociale omstandigheden verbeterden. Door een gebrek aan arbeiders stegen de lonen en daardoor ook de welvaart van de bevolking. Daarnaast daalden de prijzen, hetgeen de welvaart nog verder deed stijgen. En het is bekend dat welvaart één van de belangrijkste factoren is voor een hoge leeftijdsverwachting. Interessant aan dit voorbeeld is wel dat naast biologische factoren, ook sociologische, economische en gedragsfactoren een rol spelen. Het is dus meer dan een proces dat mensen overkomt, er is ruimte en mogelijkheid om te sturen en te verbeteren.

Voorbeeld 2: Sommige vogels gedijen goed in radioactieve omgeving

Na de explosie van de kerncentrale bij Chernobyl op 26 april 1986 was een groot gebied rondom de kerncentrale niet bewoonbaar. De natuur werd ook zwaar geraakt, zeker in het begin, maar na enkele jaren begon er toch herstel op te treden.

Volgens Sciencenews zijn er nu zelfs bewijzen dat sommige vogels gezonder zijn geworden door zich aan te passen aan de radioactieve straling. “When the researchers compared birds captured in higher radiation areas with those in lower radiation spots, they found something surprising: The birds from the higher radiation zones were generally in better condition, and they had higher levels of antioxidants. These molecules can help cells by stopping the reaction through which ionizing radiation damages DNA”.

De onderzoekers concluderen: “To our knowledge, this represents the first evidence of adaptation to ionizing radiation in wild populations of animals.” Maar, voegen ze er heel gauw aan toe, het is nog beter als er geen straling vrijkomt en er dus geen ongevallen met kerncentrales zouden plaatsvinden. En dat is natuurlijk ook zo. Het maakt wel duidelijk dat het antifragility concept nogal wat beroering kan oproepen zodra het te maken heeft met de survival of the fittest, zie ook het eerste voorbeeld.

Appelvink1
De appelvink is één van de onderzochte vogels die sterker is geworden door zich aan te passen aan straling.
Voorbeeld 3: Publieke organisaties gaan beter functioneren na kritiek in de media

Het derde voorbeeld is wat minder heftig en controversieel, en ligt dichter tegen de dagelijkse beleving van hulpverleningsdiensten aan. Dit voorbeeld komt uit het proefschrift ‘Media en verantwoording bij incidenten’ van Sandra Jacobs.

Zij onderzocht een aantal cases van incidenten die in de pers op forse kritiek konden rekenen: De VWA en falend toezicht op diertransporten, Mitros en onveilige verbrandingstoestellen, RIVM en de HPV vaccinatie en Prorail tijdens de sneeuwval. Haar conclusie is dat de kritiek in alle gevallen er toe leidde dat de betrokken organisaties er sterker uitkwamen. Ze werden alerter op de buitenwereld, gingen handiger met de media om en verbeterden de interne organisatie.

Daarnaast bleken ze ook in staat te zijn om hulptroepen te mobiliseren en extra geld te verwerven. “De strategische kant van incidenten moet niet onderschat worden. Het is onaangenaam om negatieve berichtgeving te krijgen en dit tast de legitimiteit van de organisatie ook aan, maar zoals al eerder gesteld werd, biedt het ook mogelijkheden om het ministerie of politici om ‘hulp’ (vaak: meer financiële middelen) te vragen. Dit deed de VWA met dierenartsen en ProRail met het winterweerbeleid”.

Werden organisaties sterker door kritiek uit de media? “Het antwoord op de vraag is – voor wat betreft de hier onderzochte cases – ‘ja, mits met mate’: bij herhaalde incidenten wordt de legitimiteit van de organisatie fundamenteler ter discussie gesteld”.

Wendy Kiel tekent antifragiel

Desondanks concludeer ik dan toch dat antifragility ook in dit voorbeeld duidelijk zichtbaar is, al is de shock misschien minder groot en is er geen sprake van biologische adaptatie. Er was echter in twee van de drie voorbeelden wel sprake van organisatorische- en gedragsaanpassing, die er voor zorgde dat men er sterker uitkwam.

Dat maakt antifragility een interessant concept om verder uit te zoeken en te bekijken welke factoren bepalend zijn voor een succesvolle aanpassing aan ongewenste gebeurtenissen.

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten

Leestijd: 4 minuten

Dit blog gaat over techniek en tactiek van brandbestrijding, maar de onderliggende gedachte geldt ook voor andere vormen van incidentmanagement: ervaring in hoog valide omgevingen gaat over het aanleren en herkennen van patronen, zodat je uiteindelijk kunt voorspellen wat er gebeurt

Onlangs zag ik Frank de Boer op TV uitleggen wat iemand tot een goede voetballer maakt. Het begint met balvaardigheid. Je moet goed kunnen passen, stoppen, schieten, dat soort zaken. Techniek hebben dus, vakbekwaam zijn. Maar toen kwam voor mij het licht: als je een pass geeft, dan moet je dat pas doen als je al gezien hebt dat die speler zijn bal ook weer goed kwijt kan. Een technisch correcte pass die doodloopt, is nutteloos en dus geen goed spel.

Eigenlijk speel je dus altijd via anderen die speler aan die het doelpunt gaat maken. De tactische goede speler heeft het doelpunt al gezien, zijn mentaal model ligt klaar. Hij moet alleen via de juiste technieken de bal fysiek zijn pad laten volgen. Tactiek betekent dus vooruit kijken, zoeken naar mogelijkheden om je doel te bereiken. Gebruik maken van toekomstige routes en structuren die anderen nog niet gezien hebben. Je probeert te voorspellen wat er gaat gebeuren door het zelf in beweging te zetten.

Patronen

Hoe meer wedstrijden een speler gespeeld heeft, hoe meer ervaring hij heeft, hoe beter zich dat tactisch inzicht zal ontwikkelen. Er vormen zich namelijk patronen, vaste routes van passes tussen spelers die elkaar goed kennen, waardoor ze al weten waar de bal gaat komen. Hier ontstaat dus een vorm van voorspellen: op basis van ervaring en goed kijken weet je al wat er gaat gebeuren en kun je proactief handelen. Dat zet de tegenstander in principe op achterstand: die kent die patronen minder goed en moet reageren op acties van anderen. Dat houdt in dat je het spel niet in handen hebt. Je gaat dan niet winnen.

Natuurlijk kun je als team de patronen van je tegenstanders bestuderen. Je kent dan ook hun technieken en tactieken, hun patronen en routes. Je kan dan preventief tegenpatronen neerzetten: op basis van verwachte aanvallen (schadebeelden) plaats je een verdediging (lines of defense).

Daarom is er zoiets uitgevonden als strategie: je probeert al vooraf bepaalde patronen te bedenken die je tegenstander nog niet kent. Je zou het kunnen zien als een aanvalsplan. Van te voren al weten welke inzet je gaat doen, nog voor het moment zich voor doet. Voorspellen dus, door het zelf zo te gaan doen. Dat moet je dan wel trainen op de goede manier. Ervaring is dus ook voor voetballers niet slechts veel wedstrijden spelen, maar ook trainingsuren maken.

Schaken

Schakers zijn heel goed in vooruit denken. De Nederlandse psycholoog A.D. de Groot heeft daar onderzoek naar gedaan en is er wereldberoemd mee geworden. Eén van zijn bevindingen was dat goede schakers afzonderlijke stukken clusteren tot betekenisvolle nieuwe eenheden. Je kan het zien als een vorm van opschalen, hakken in vakken en zagen in lagen.

A.D. de Groot. Foto collectie ANP, Peter van Zoest, 1967.

Vanwege die clustering kan een goede schaker een veel grotere hoeveelheid stukken in zijn korte termijn geheugen managen dan een minder ervaren schaker. Hoe meer ervaring en oefening een schaker heeft, hoe meer patronen en structuren hij in zijn ervaring heeft, hoe beter hij zijn wil in een spel kan opleggen. Hoe beter hij kan voorspellen. De analogie met een goede voetballer is duidelijk, en ook het gedachtegoed van Recognition Primed Decisionmaking is niet ver weg.

Wat De Groot ook ontdekte was dat amateur schakers en grootmeesters ongeveer evenveel zetten overwogen voor ze het schaakstuk verplaatsten. De kwantiteit was dus gelijk. Maar de grootmeester had achteraf gezien vaker de beslissende meesterzet meegenomen in zijn overpeinzingen dan de amateur. Die zagen de beste zetten over het hoofd en maakten uiteindelijk kwalitatief gezien minder goede beslissingen. Hun tactisch inzicht was niet goed genoeg.

De Groot definieerde op grond van zijn onderzoek vier fasen van besluitvorming die opmerkelijk veel op een verkenning lijken. De beste schakers hadden in de eerste fase van hun overweging de zetten al bepaald. Ik citeer even uit Wikipedia:

  • De oriëntatiefase – hier bevatten sterke schakers de stelling en formuleren een algemeen idee van de te vervolgen weg.
  • De exploratiefase – die is gekarakteriseerd door de analyse van concrete variaties.
  • De onderzoeksfase – hier besluiten sterke spelers hun mogelijk beste zet.
  • De testfase – waarbij de validiteit van de in de derde stap gemaakte keuze wordt heroverwogen.

Brandbestrijding

Wat betekent dit voor brandbestrijding?

In de eerste plaats moet de techniek van de brandbestrijding op orde zijn. We moeten de dingen goed doen. Daarnaast moeten we de goede dingen doen. De tactiek van brandbestrijding moet kloppend zijn. Praktijkervaring alleen is niet genoeg om het verschil te maken. Er moet geoefend worden op scenario’s (al dan niet virtueel) om patronen en structuren te ontwikkelen.

Op de derde plaats moet er duidelijker gewerkt worden vanuit het doel van de inzet: wanner hebben we gewonnen, wanneer zijn we succesvol? De defensiecollega’s noemen dat doelgerichte commandovoering. Daarmee kun je veel beter de tactiek van de brandbestrijding faciliteren dan de boodschap: “mannen, hier naar binnen en linksom verkennen, ik doe zelf de buitenverkenning”.

Ook belangrijk is teamwerk. Met een goed team kom je verder. En voor alle zekerheid: een team ontstaat niet door bureaucratisch competenties te gaan matchen. Teamvorming ontstaat in de praktijk, is hard werken en vereist dat men elkaar kent. Evenwicht tussen bestaande ervaring en nieuw bloed is in dit opzicht van goot belang. Roulatie is geen doel op zich maar een middel om de kwaliteit van het team te verbeteren. In de luchtvaart gebruiken we daar de term Crew Resource Management voor. Kom ik vast nog wel eens op terug.

En tenslotte (voor dit blog) moeten we gaan nadenken over brandbestrijdingstrategie. Ik ben er nog niet helemaal uit wat dat precies is, maar een mooie eerste stap is gemaakt door Peter Entius uit Hoorn. Hij bedacht de Strategie van de Voorspelbare Afloop, die hij  in dit artikel verder toelicht. Mijns inziens iets wat in de brandweerdoctrine thuis hoort, naast de techniek en de tactiek van brandbestrijding.

Verder lezen: Intuïtie

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑