Wanderings

Tag: Situational Awareness

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 8 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen.

Leestijd: 8 minuten

Opmerkzaamheid is zowel een kunde als een kunst. Het begint met het trainen van aandacht en waarnemen. Dat is de kunde. Daarna kun je met betekenis en verwachtingspatronen spelen die de wereld er anders uit doen zien. Dat is kunst. Ik gebruik in dit blog veel cases uit de brandweer, omdat ik nog druk bezig was met de brandweercanon toen ik dit schreef. Maar je kan er zo de voorbeelden uit je eigen praktijk bij verzinnen.

“You see, but you do not observe. The distinction is clear”

sherlock Holmes

Sherlock Holmes geldt als het archetype van de opmerkzame speurder. Niets ontgaat zijn onderzoekende blik. “The world is full of obvious things which nobody by any chance ever observes”. Het personage van Holmes is gebaseerd op een hoogleraar medicijnen, dr Joseph Bell. Bell stond bekend om zijn diagnostisch vermogen door enkel te observeren. Hij bezat een schat aan kennis en geldt als de grondlegger van de forensische pathologie.

Joseph Bell als archetype voor opmerkzaamheid
Dr Joseph Bell

Bell sprak vaak over het belang van het ‘oneindig kleine detail’: de zichtbare sporen van onszelf en anderen waarvan we niet de moeite nemen ze te onthouden. We kijken wel, maar zien het niet echt; we hebben het niet opgemerkt.

Opmerkzaamheid is één van de drie principes van de brandweercanon. In het blog over de drie principes van de brandweercanon schreef ik onder andere het volgende over opmerkzaamheid: “Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen”.

Met andere ogen

Over kijken en begrijpen schreef Alexandra Horowitz een prachtig boek, ‘On Looking’, in het Nederlands vertaald als ‘Met andere ogen’. Horowitz verbaast zich over de onopmerkzaamheid van mensen.

“Het is opmerkelijk hoeveel tijd die we besteden aan van het ene naar het andere punt gaan (..) totaal niet in ons geheugen wordt opgeslagen. En dat is niet omdat er niets interessants gebeurt, maar omdat we doodgewoon geen aandacht hebben besteed aan onze tocht”.

Dat maakt ‘aandacht’ tot het centrale onderwerp van het boek. Horowitz maakt daarbij onderscheid in twee soorten.

De eerste noemt ze aangeboren waarneming. Iedereen is in staat om met gebruik van zintuigen dingen in je omgeving te zien en te onthouden. Naarmate je meer vertrouwd raakt met een bepaalde omgeving, let je echter steeds minder op. Dat maakt dat je steeds minder ziet, terwijl je nog even veel kijkt. Je hebt je opmerkzaamheid verloren.

De tweede vorm van aandacht is die van de individuele expertise. Iedereen met een bepaalde expertise beziet de wereld vanuit die bril. Voor de timmerman bestaat het leven uit hamers en spijkers, voor de brandweerman uit vuurbelasting en rookontwikkeling.

Horowitz besloot om haar woonomgeving te gaan verkennen met dertien van die experts. Zodat ze met hun blik haar zicht op het alledaagse kon vergroten. Dat levert interessante doorkijkjes op, zowel over het straatbeeld van New York als over opmerkzaamheid, waarneming en aandacht. En passant komen er ook nog allerlei interessante vakgebieden voorbij, van geologie tot biologie en architectuur.

Het idee van de stadswandelingen is zo simpel en elegant dat ik me afvroeg waarom ik er zelf niet aan gedacht had: met deskundigen je omgeving verkennen. Als je het naar de brandweer vertaalt, kun je de kennis van het verzorgingsgebied dus aanzienlijk vergroten door te gaan oriënteren met experts: bijvoorbeeld op het gebied van bouwkunde, maar ook crowdmanagement, terreurdeskundigen en civiele techniek zijn vakgebieden die me zo even te binnen schieten.

Daarmee had het boek me al een eerste belangrijk inzicht opgeleverd. Maar er waren er meer, waarvan ik er hier nog drie wil noemen: selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatroon. De rest moet je zelf maar gaan lezen in het boek van Horowitz.

Selectieve aandacht

Er komen continu veel prikkels en signalen op mensen af, veel meer dan we eigenlijk kunnen verwerken. Er dringen uiteindelijk maar een paar signalen echt door tot het bewustzijn. Voor een deel zijn die signalen evolutionair bepaald en daar zijn we steeds alert op. Vigilantie heet dat.

Gevaarlijke situaties zullen meestal gauw worden opgemerkt, zoals leeuwen, enge spinnen of voorwerpen die zich richting ons bewegen. Daar hoort brand ook bij, waarbij het voor de brandweer dan weer interessant is hoe je binnen die gevaarlijke situatie (de default, zeg maar) andere gevaarlijke signalen waarneemt.

Daarvoor bestaat een mechanisme dat selectieve aandacht heet, of concentratie. “Je eigen inwendige monoloog over wat je op een bepaald moment aan het doen bent, beïnvloedt wat je op dat moment ziet. Als je weet dat je op zoek bent naar een mes, zul je dat ook makkelijker vinden”.

Selectieve aandacht is een belangrijk begrip voor zowel de brandweercanon als brandbestrijding. Want hoe bepaal je wat je gaat zoeken? Welke branden zijn interessant voor de canon? Hoe bepaal je dat? En welke gevaren zijn relevant bij een brandverkenning? Waar relateer je het gevaar aan?

Voor beide situaties geldt dat het doel wat je nastreeft van groot belang is. Als je een nationale brandweercanon wilt opstellen, hanteer je andere criteria dan als je een regionale canon opstelt of een persoonlijke canon.

Hetzelfde geldt voor brandverkenning. Als je een verkenning doet bij een industrieel gebouw kijk je naar andere zaken dan als je een verkenning uitvoert in een woning. Je selectieve aandacht wordt dan op een andere wijze aangestuurd.

Opmerkzaamheid: detail na brand in Silveren Seepaerd
Fotografen moeten opmerkzaam zijn om betekenisvolle details te zien en vast te leggen. Deze foro werd gemaakt door Hans Peters na de brand in het Silveren Seepaerd, Eindhoven, 28 september 1971

De manier waarop die verschillen in verkenningsmethodiek zijn vastgesteld en in de praktijk worden getraind, biedt nog voldoende kansen op verbetering. Eén van de vragen die daarbij speelt is wat je met de zaken doet die aan de selectieve aandacht ontsnappen. Wellicht is daarvoor een tweede verkenningslijn van belang, bij wijze van rugdekking. Ik heb er hier nog geen antwoord op, maar zie de uitdaging wel voor me.

Betekenisgeving

Betekenisgeving en deskundigheid liggen dicht bij elkaar. “Deskundigheid heeft invloed op wat je hoort en ziet, en zelfs waar je je aandacht aan kunt besteden”. Als je dansers naar een balletvoorstelling laat kijken, zie je opmerkelijk meer hersenactiviteit dan bij niet dansers. Hun deskundigheid is vastgelegd in het zenuwstelsel en is zodoende een tweede natuur geworden.

Er is veel onderzoek gedaan in de psychologie naar deskundigheid. Vooral over schakers is er veel geschreven, in het blog ‘De kracht van het voorspellen’ ben ik daar dieper op in gegaan.

Horowitz vertelt dat schakers in de eerste plaats over een goed geheugen beschikken. Schaakgrootmeesters kennen (al dan niet onbewust) 100.000 openingszetten uit hun hoofd. En ze kunnen zich naar schatting 50.000 tot 300.000 opstellingen van vijf tot zeven stukken herinneren.

Ervaren schakers kunnen zodoende betekenis geven aan een willekeurige situatie op het bord, iets wat beginnelingen niet lukt. “Voor de expert verhoudt elk stuk zich tot de andere en elke opstelling op een bord verhoudt zich tot eerdere opstellingen die de speler heeft gezien of zelf heeft geproduceerd”.

Die laatste waarneming van Horowitz is interessant, omdat het twee elementen van deskundigheid benoemt. De eigen, rechtstreekse ervaring en de indirecte ervaring van anderen in beroemde partijen. Zie het maar als een schaakcanon.

Gary Klein zegt daarover in het boek ‘Seeing things what others don’t’: “Intuition is the use of patterns they’ve already learned, whereas insight is the discovery of new patterns”. Grofweg zou je kunnen zeggen dat ervaring leidt tot intuïtie en deskundigheid tot inzicht.

kleurentest NL: betekenis zit waarneming in de weg.
Een bekende ‘opmerkzaamheidtest’. Probeer maar eens de kleur van de woorden hardop voor te lezen.

Analoog aan de schaakcanon kan de brandweercanon een belangrijke bijdrage leveren aan de deskundigheid van brandweermensen door het selecteren en beschrijven van betekenisvolle inzetten. Het bestuderen van belangrijke branden en de manier waarop je zelf zo’n inzet zou kunnen doen is een belangrijke aanvulling op het huidige oefenprogramma van brandweerkorpsen.

In het blog ‘De brandweercanon in het brandweeronderwijs’ heb ik al eerder geschreven over het belang van oefenen uit het verleden. Het levert naast ervaring, deskundigheid op. Inzicht naast intuïtie.

Verwachtingspatroon

Verwachtingspatroon en deskundigheid liggen ook dicht bij elkaar. “Als het over ‘weten waar je moet kijken’ gaat, kom je met een beetje kennis al een heel eind”. Een ervaren brandwacht weet waar hij op moet letten bij standaardklussen.

Horowitz noemt dat in haar boek ‘zoekbeelden’. De term zoekbeeld is geïntroduceerd door de zoöloog Luuk Tinbergen. Hij ontdekte dat zodra vogels voedsel hadden gevonden dat hen beviel, ze al het andere negeerden.

Een zoekbeeld is dus een mentaal model van iets wat je zoekt en wat de selectieve aandacht daardoor sterk aanstuurt. Dieren kennen naast een visueel zoekbeeld ook een geur-zoekbeeld, mensen zijn zonder technologie meestal beperkt tot kijken.

Voor sommige gevaren, zoals lekkages, kan het gehoor ook een zoekbeeld opleveren. Met gebruik van technologie zijn andere zoekbeelden natuurlijk ook mogelijk en de brandweer maakt er middels allerlei meetapparatuur ook geregeld gebruik van. Of dergelijke technologische zoekbeelden voldoende zijn uitgenut is voor dit blog verder niet van belang.

kleurentest Portugees: betekenis zit waarnemening niet in de weg
Dit is deel 2 van de ‘opmerkzaamheidtest’. Omdat de woorden geen betekenis hebben, zijn ze veel makkelijker in de juiste kleur hard op voor te lezen. Je waarneming wordt niet verstoord door betekenisgeving.

Naast het vinden van bekende patronen kan een zoekbeeld ook nieuwe patronen opleveren. Horowitz geeft een voorbeeld van Oliver Sacks, die voor het eerst iemand tegen komt met het syndroom van Gilles de la Tourette.

“De volgende dag zag ik drie mensen met een tic rondlopen en de dag er op nog twee. (…) Waarom heb ik dat nooit eerder gezien”? Sacks kon met zijn nieuwe zoekbeeld opeens nieuwe patronen herkennen.

Binnen de brandweer is iets soortgelijks gebeurd met flashovers en backdrafts. Zodra het fenomeen benoemd was en als zodanig herkenbaar, was er een nieuw zoekbeeld geschapen dat in de verkenning wordt meegenomen en onderwezen wordt via onder andere het RSTV-model.

Zoekbeelden kennen echter ook een keerzijde: je ziet niet wat je niet zoekt. Ook daar geeft Horowitz een voorbeeld van in het boek. Ze beschrijft hoe iemand op zoek was naar een glazen waterkan bij de lunch en daardoor volledig over de aardenwerk kan heen keek. “If you look at the left, you see nothing at the right”.

Deze kant van zoekbeelden is een reëel gevaar en hoort bij de feilbaarheid van mensen. Brandweerkorpsen zullen organisatorische maatregelen moeten nemen om deze feilbaarheid te compenseren, bijvoorbeeld door het introduceren van ‘rugdekking’ bij complexe branden. De brandweercanon kan hier ook een rol in spelen. Bijvoorbeeld door scenario’s aan te leveren en te analyseren waarin verwachtingspatronen tot problemen hebben geleid, zoals bij de Marbon.

Marbon ongeval
Marbon 10 augustus 1971. Door een explosie verloren negen mensen hun leven. Vijf van brandweer Amsterdam, en vier van de bedrijfsbrandweer Marbon.

Opmerkzaamheid is meer dan de opdracht ‘op te letten’.

‘Let op’ en ‘kijk uit’, het zijn vaak goedbedoelde aansporingen om kennelijk belangrijke zaken niet te missen. Wat uit dit blog ‘zien met vele ogen’ blijkt, is dat opmerkzaamheid veel meer inhoudt dan goed je ogen open houden.

Opmerkzaamheid herbergt een keur aan psychologische (sub)processen, zoals selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatronen, die met elkaar interacteren en soms ook conflicteren. Zodat je soms per ongeluk eigenlijk niet ziet wat je had moeten zien of had willen zien. Het is de verantwoordelijkheid van een organisatie om die feilbaarheid van zijn medewerkers in te zien en ze te helpen om foute waarneming te voorkomen, bijvoorbeeld in het vergroten van hun deskundigheid.

Deskundigheid speelt een belangrijke rol bij opmerkzaamheid. Vaak ziet men ervaring als synoniem met deskundigheid, maar in mijn ogen is deskundigheid meer. Het bevat ook de ervaring van andere mensen, vastgelegd in bijvoorbeeld verhalen, case studies en onderzoeken. Het selecteren van de belangrijkste verhalen voor een bepaald vak is een belangrijke functie van canonisering.

Datgene wat belangrijk is moet op één of andere manier worden vastgelegd en geldt vervolgens als criterium (of criteria) om de opmerkzaamheid mee te sturen. Opmerkzaamheid functioneert in die zin als een filter, maar niet slechts één filter: opmerkzaamheid is van belang tijdens brandbestrijding zelf, maar ook bij het selecteren van leermomenten van individuele brandweermensen, van een ploeg, een korps, een regio, of voor het land.

Opmerkzaamheid is zodoende zien met vele ogen, het vraagt om actieve aandacht om nieuwe dingen waar te nemen die belangrijk zijn om je deskundigheid waar te maken en te vergroten. Opmerkzaamheid is dus meer dan opletten, het is hard werken, maar, om met Sherlock af te sluiten, “that’s elementary, Watson”.

Dit blog is voor het laatst aangepast op 19 mei 2020. Het is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

Rapid Intervention isn’t rapid

Leestijd: 3 minuten

In brandweerkringen is de Phoenix Southwest supermarktfire een begrip. Onderzoek bracht veel elementen boven tafel die ook van belang zijn voor veiligheidsprofessionals buiten de brandweer. Over zelfoverschatting als bron van situational surprise.

Op 14 maart 2001 woedde er een grote brand in een supermarkt in Phoenix, USA. De brandweer van Phoenix kwam met groot materieel ter plaatse. De brand was ontstaan tijdens openingsuren en het was onduidelijk of alle bezoekers het pand verlaten hadden. Mede daarom werd een binnenaanval uitgevoerd, onder dekking van wat de Amerikanen een ‘attack hoseline’ noemen. Om 17.26 komt opeens de emergency call van Brett Tarver binnen. Hij was zijn straal kwijt geraakt en wist niet meer waar hij zat. Wat erger was, zijn lucht was bijna op.

Direct daarop werd de Rapid Intervention Crew (RIC) gealarmeerd die om 17.27 arriveerde. Volgens procedure staan de RIC tijdens grote brand paraat om collega’s in nood te redden en daarom hebben ze zo’n snelle opkomsttijd. Na 9 minuten heeft de RIC Tarver gevonden, maar pas om 18.19 hebben ze hem buiten. Er bleken 53 minuten nodig om de brandwacht van 130 kg buiten te krijgen. Helaas had Tarver het niet gered.

Foto Phoenix FD

Het korps van Phoenix besloot onderzoek te doen naar de gang van zaken. Het ging daarbij niet zozeer om wat precies de oorzaak was van het ongeval, maar waarom de procedures van de Rapid Intervention hadden gefaald. Dat terwijl zo keurig alle OSHA richtlijnen waren geïmplementeerd in hun Standard Operation Procedures (SOP). Blijkbaar klopte er iets niet.

“We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

Phoenix FD

Daarom werd de brand in de supermarkt gereconstrueerd in drie vergelijkbare panden. In één jaar tijd werden 269 autospuiten en 1144 brandweermensen door de reconstructie gehaald. Dit zijn de belangrijkste conclusies:

  • Het grootste probleem is ‘airmanagement’. De gemiddelde brandweerman doet in Amerika 18,5 minuut met één fles. Er blijken bijna 22 minuten nodig te zijn om de redding te voltooien. Rapid intervention isn’t rapid, concludeert brandweer Phoenix.
  • Phoenix zoekt de oplossing in taaksplitsing: de eerste groep gaat voor search, de tweede groep voor de rescue. Maar dat moet je dan wel goed voorbereid en geoefend zijn. Het blijft een kritiek tijdpad.
  • Er blijken 12 brandweermensen nodig te zijn om een redding te voltooien. Zes man in het searchteam, 2 man buiten coördinatie (inclusief tally-man) en 4 man rescue.
  • Eén op de 5 rescuers komt zelf in de problemen door lucht tekort.
  • Brandweermensen gaan te lang door voor ze een emergency afgeven. Daardoor worden de reddingsmogelijkheden ernstig bemoeilijkt. Dit is een typisch brandweercultuur element: pas als men aan twee vingernagels in het ravijn hangt is men geneigd hulp in te roepen. Te laat dus.
  • Brand in bedrijfspanden wordt te veel bestreden als ware het een woning. Dat is om diverse redenen niet realistisch. Sowieso zijn de risico’s in bedrijfspanden van een andere orde, maar ook de risicobeheersing is er anders. Vaak is er een BHV bijvoorbeeld, die al veel werk gedaan kan hebben.

Amerikaanse toestanden, die relevant zijn voor de Nederlandse brandweer. Hoe vaak simuleren we dat we in de problemen zijn gekomen? Staat de noodprocedure op de oefenplanning, weet iedereen wat hij moet doen? Werkt de procedure, ook onder realistische omstandigheden? Wanneer geven wij aan dat we in problemen zitten, ook half in het ravijn? Zo zijn er nog veel meer vragen te stellen. Het zijn vragen die een grondige aanpak vereisen, en dat kan niet met alleen maar een snelle actie. Want snelle interventie is niet snel.

Voor andere organisaties dan de brandweer zit de les in hoe zelfoverschatting de oorzaak kan zijn van een situational surprise. Het korps Phoenix dacht dat ze een goede procedure hadden, maar ze hadden het nooit geprobeerd. Ze dachten dat ze wel even een collega naar buiten zouden brengen, maar dat was nooit getest. En ze dachten dat ze zelf nooit in de problemen zouden komen, dus had niemand een beeld bij wanneer er gealarmeerd zou moeten worden.

Drie keer zelfoverschatting, die mede de oorzaak was van deze situational surprise. Even vroeg ik me af of je het zelfs een fundamental surprise zou moeten noemen. Maar door de wijze van onderzoek en de diepte van de aanbevelingen denk ik dat het zover nog niet was. Maar het zat er wel tegen aan, zoals elke organisatie met een sterke interne organisatiecultuur grote risico’s loopt op een fundamental surprise.

Dit blog is ergens in 2001 gepubliceerd als Ome Ed column. Op 15 mei 2020 is het aangepast en verbeterd om als casus binnen het Thema ‘surprise te dienen.

Moerdijk

Leestijd: 4 minuten

Deze pagina over de brand Chemiepack Moerdijk is een combinatieblog uit het thema ‘herdenking en verlies.’ Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekken. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Defensieve Buitenaanval

Zoals Enschede en Volendam hun naam leenden aan respectievelijk een vuurwerkexplosie en een cafébrand, zo zal Moerdijk voortaan synoniem zijn met een grote chemische brand. Een brand die in mijn ogen exemplarisch is voor de staat van de defensieve buitenaanval in Nederland, en die met de kennis die ik er nu van heb in mijn opinie overal in Nederland zo had kunnen uitpakken. Waarbij de rol van de media overigens ook interessant is in de beschouwing van dit specifieke incident.

Want het is natuurlijk helemaal niet de eerste keer dat er zo iets gebeurt in Nederland. Ik noem slechts de brand bij Cindu in Uithoorn, of Elf Atochem in Rotterdam. Het is wel de eerste keer dat er live verslag van wordt gedaan door presentatoren die normaliter op TV een nieuwe echtgenoot uitzoeken of verslag doen van de laatste erotische escapades van nogal onbekende soapsterren.

Brandbestrijding werd opeens een feuilleton, een drama in meerdere bedrijven, met cliffhangers en onverwachte wendingen, met good guys en bad guys, met zijn allen op zoek naar het nieuwe hol van de Mol. 

De waarheid is natuurlijk dat we eigenlijk helemaal niet in staat zijn om een defensieve buitenaanval echt goed uit te voeren. In principe lijkt er bij een defensieve buitenaanval niets meer te winnen. Daarop is die inzetmethodiek ook gebaseerd.

Maar er valt nog wel heel veel extra te verliezen: gevolgschades, op het gebied van gezondheid en milieu. Maar ook indirecte schades als gevolg van langdurig productieverlies. En zo ontstaat er een interessant fenomeen, waarvan ik denk dat dit nog niet volledig tot de brandweer is doorgedrongen: een effectschade die in ruime mate de bronschade overtreft. Waarbij bovendien de inzet van de brandweer die effectschade nog eens extra kan vergroten omdat men de bron zo goed en kwaad als het ging nog probeert te bestrijden.

Gecontroleerd laten uitbranden, is de daarbij horende kretologie. Maar wat is dat precies? Hoeveel water gooi je er dan nog op? Waarom niet meer, waarom niet minder? Of is gecontroleerd laten uitbranden niet meer dan uitbreiding voorkomen, “de belendende percelen nathouden” conform het verhaal van brandmeester Koperbuik?

Waarom sowieso blussen? Waarom geen bom erop? Waarom niet brand versnellen, ventileren, opstoken; streven naar volledige verbranding, zodat er zo weinig mogelijk verbrandingsproducten ontstaan. En er geen verontreinigd bluswater alle kanten oploopt, de gevolgschade van het incident zo mogelijk alleen nog maar erger makend.

Zo was ik eens bij een lezing over een vliegtuigcrash op het vliegveld van Denver. Nadat alle passagiers er uit waren, en het vliegtuig alsnog vlam vatte, voerde de brandweer een langdurige blussing uit. Naderhand heeft men de grond onder het vliegtuig moeten afvoeren als chemisch afval en ontstond er een gat van 100 bij 50 meter met een diepte van 20 meter. Het vliegtuig was sowieso al total loss, en de blussing heeft de gevolgschade alleen maar vergroot. Niet verwijtbaar, maar was het vermijdbaar?

Hier raken we langzaam de kern van het probleem. Eigenlijk weten we het gewoon niet. We weten helemaal niet of we zo’n chemische brand wel moeten blussen of laten gaan. We weten helemaal niet wat meer schade oplevert, bluswater of brand. We weten niet wat het verschil is tussen brand in een gebouw of gebouw in brand.

Wat we dus nodig hebben, is kennis. Uit onderzoek, echt onderzoek. Dus geen decisionroom met zelfgekozen deskundigen, of een desktop research. Nee, echt keihard onderzoek, experimenteel, met hypotheses en proefopstellingen en metingen en zo. Met oplossingen die we nu nog niet kennen en die we dus ook niet hebben, hoewel de mannen van de turbolöschers en de gasturbines hun kans schoon zien.

In de tussentijd doen we net alsof we met de defensieve buitenaanval een hele grote kleine brand blussen, als ware het een gewone kleine brand. Met heel veel water en heel veel verdeelstukken.

Dit blog is een lichte bewerking van een column die ik schreef in de Punt Edu reeks, twee jaar na de beëindiging van mijn lectoraat Brandweerkunde. De bestrijdingswijze van dit soort branden is sindsdien helaas niet significant verbeterd.

Korte omschrijving brand Chemiepack Moerdijk

Datum  5 januari 2011
Locatie en type object Bedrijf Chemie-Pack in het haven- en industriegebied van Moerdijk
Type incident Brand Gevaarlijke Stoffen
Bijzonderheden
  •  Op 5 januari 2011 ontstond even voor half drie in de middag brand bij ChemiePack in het haven- en industriegebied Moerdijk.
  • Bij de brand waren grote hoeveelheden chemische stoffen betrokken en er ontstonden zeer grote rookwolken die over Dordrecht, Rotterdam en omstreken trok en op grotere hoogte over een groot deel van Nederland. Onder andere de A16, A17 en N3 werden afgesloten.
  • De brand was zeer lastig te bestrijden; blusmethodes interfereerden en conflicteerden met elkaar. Schuimblussing, koeling en afblussing bleken moeilijk tegelijkertijd toe te passen.
  • De burgemeester van Moerdijk besluit om zijn aangekondigde vertrek te vervroegen en legt per 1 februari zijn ambt neer.
  • Veel aandacht voor het incident vanuit de (sociale) media. Een filmploeg staat toevallig in de buurt en filmt de brand live voor in de studio als ware het een soap, inclusief cliffhangers voor de reclame
  • Vervuild bluswater zorgt voor grote milieuschade.Opvang van bluswater geschiedde in sloten, later bleek dat ook de grond op het terrein gesaneerd moest worden.
  • Veel klachten over gezondheid bij ongeveer 20 hulpverleners en 150 andere personen die aan de brand te wijten zijn.
  • Conclusie Onderzoeksraad: Het bedrijf Chemie-Pack handelde in strijd met de vergunning en hield zich niet aan de procedures. De overheid heeft zich vervolgens traag en te coulant opgesteld bij het toezicht en de handhaving. Nadat brand op het bedrijf uitbrak, escaleerde deze snel doordat er massaal brandbare vloeistoffen stonden opgeslagen in kwetsbare plastic containers op plaatsen waar dat niet was toegestaan. Er was geen regie op de crisiscommunicatie die volgde op de hevige brand en de overheid speelde onvoldoende in op de informatiebehoefte van de samenleving. De Onderzoeksraad constateert dat een ingewikkelde structuur in werking treedt zodra zich in Nederland een crisis voordoet die de schaal van een gemeente of veiligheidsregio overstijgt.
  • N.a.v. deze brand is het instrument leerarena ontwikkeld en is het landelijk Ondersteuningsteam Brandweer opgericht.
Animatie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Filmpjes

Reconstructie door de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant MWB

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van het thema ‘herdenking en verlies’. De laatste update is van 30 mei 2020

Besluitvorming onder tijdsdruk wordt beter door reflectie

Leestijd: 3 minuten

Besluitvorming onder tijdsdruk verwordt al gauw tot improvisatie gebaseerd op intuitie. Zo groeit de ervaring, denkt iedereen, en dat is goed. Uit onderzoek blijkt nu dat artsen veel minder fouten maken als ze reflecteren op hun acties. Maar dan moeten ze wel op tijd naar bed.

In het NRC van 9 november 2013 staat een interview met Noreena Hertz, onder de kop ‘we zijn irrationeler dan we denken’. Hertz is hoogleraar economie die vooral bekend is geworden door haar publicaties over globalisering.

Een paar jaar geleden kreeg ze last van een mysterieuze aandoening waardoor ze langs veel artsen kwam. Het viel haar daarbij op dat al die artsen er nogal verschillende manieren van besluitvorming op na hielden en ze besloot zich te verdiepen in besluitvorming en dan met name de irrationaliteit ervan. Dat leidde uiteindelijk tot het boek “Eyes wide open”.

20HERTZ-popup
Deze tekening komt uit een artikel van Hertz in The New York Times, why we make bad decisions.

Reflectie

Kern van het boek is dat je experts niet altijd op hun woord moet geloven. Volgens Hertz wordt er bij 1 op de 5 patiënten een foute diagnose gesteld, dat is dus 20% fout. (Tegelijkertijd gaat dan ook wel weer 80% goed, dus we moeten niet overal een probleem van maken)

De vraag is natuurlijk hoe die fouten ontstaan. Daarover zegt Hertz dat ze deels ontstaan omdat artsen onder tijdsdruk ter plekke moeten beslissen. “Artsen die op de spoedafdeling van een ziekenhuis werkten, vertelden me allemaal dat ze in één oogopslag belangrijke beslissingen moeten nemen en dus geen tijd hebben om na te denken”.

Tot zover lijkt het verhaal van RPD en Klein dus op te gaan over intuïtie. Maar daarna komt iets interessants: “Artsen die nadien nog reflecteren over hun beslissingen, maken minder vaak foute inschattingen. Overmoedige artsen maken vaker fouten”.  

Oftewel, om het mentaal model te verrijken en te verbeteren is een evaluatie annex reflectie noodzakelijk. Leren uit ervaring an sich is dus niet genoeg om structureel te verbeteren.

Leercyclus van Kolb

Eigenlijk wisten we dat al uit de leercyclus van Kolb. Kolb beschrijft vier leerstijlen: concreet ervaren, reflecteren, theoretiseren, experimenteren en weer ervaren. Om structureel te leren (tweede orde leren) moet eigenlijk de hele cyclus doorlopen worden, ook al heeft iedereen zijn eigen favoriete leerstijl.

Hier zit dus ook gelijk het probleem: een theoreticus heeft niet zoveel zin om zijn gedachten in de praktijk uit te proberen. En voor veel operationele mensen is reflecteren en theoretiseren geen aangeboren behoefte. Zaken als after action review, toolboxmeetings en debriefings zijn dus onmisbaar om een operationele dienst continu te laten verbeteren en minder risico’s te laten lopen door foute besluitvorming.

Leercyclus Kolb
De leercyclus van Kolb

Nachtrust

Over foute beslissingen gesproken dan tot slot nog een interessante quote over nachtrust en de relatie met besluitvorming. Onvoldoende slaap leidt namelijk tot slechtere besluiten. Fysiek gesproken gedraag je je dan alsof je twee of drie glazen alcohol gedronken hebt.

De Britse geheime dienst had deze wetenschap volgens Hertz in haar bedrijfsvoering geïnstitutionaliseerd. “Het voormalig hoofd van de Britse geheime dienst vertelde dat telkens als er crisis uitbrak, van gijzeling tot terrorismedreiging, een paar mensen uit de top direct het bevel kregen om te gaan slapen totdat zij moesten aantreden. Voor belangrijke beslissingen moet je kunnen rekenen op iemand die helder een beslissing kan nemen”.

De conclusie is helder: als je de besluitvorming onder tijdsdruk wilt verbeteren moet je meer reflecteren en op tijd naar bed. Wie weet valt het te combineren.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Daar vind je meer blogs over dit onderwerp.

De keerzijde van intuïtie

Leestijd: 4 minuten

Intuitie is een belangrijk wapen tijdens besluitvorming onder tijdsdruk. Maar die kent ook een keerzijde en daar moet je je als organisatie wel terdege bewust van zijn. Anders kon je nog wel eens voor een verrassing komen te staan.

Gary Klein is in psychologenland inmiddels geen onbekende meer. Als grondlegger van het Naturalistic Decision Making (NDM) en in het bijzonder de Recognition Primed Decisionmaking (RPD) zette hij de non-lineaire besluitvorming op de kaart.

Daarmee werd het primaat van de ‘kijken – denken –doen besluitvorming’ doorbroken en aangevuld met kijken – herkennen – doen in situaties waar tijdsdruk een belangrijke factor is.

Het is misschien goed om hier nog eens te benadrukken dat tijdsdruk in de zin van RPD niet persé betekent dat er objectief gezien weinig tijd is. Tijdsdruk is vooral de psychologische connotatie dat er snel gehandeld moet worden om erger te voorkomen en dat jij degene bent die daar voor moet zorgen.

Dat betekent dus ook dat het gevoel van tijdsdruk kan verschillen per persoon, afhankelijk van de ervaring die iemand heeft. En omdat de eigen ervaring zo’n belangrijke rol speelt, verschilt het dus ook per situatie. Waar iemand de ene keer in alle rust te werk gaat en precies weet wat te doen, kan hij bij een andere type klus zich opgejaagd voelen en met een schot hagel proberen zijn doel te bereiken.

Ervaring

Ervaring, zegt Johan Cruyff dan, is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Ervaring, zegt Gary Klein op zijn beurt, is datgene wat een goede bevelvoerder onderscheidt van een minder goede. Althans, in situaties getypeerd onder tijdsdruk.

In het boek ‘Sources of Power’ werkt Klein dit ervaringsbegrip verder uit. Hij definieert een aantal vaardigheden die in zijn ogen cruciaal zijn voor intuïtieve besluitvorming en die hij op pagina 289 van zijn boek als volgt visualiseert:

Naamloos
Sources of Power, 1998

De twee meest primaire sources of power zijn patroonherkenning (power of intuition) en mentale simulatie. Gelieerd aan mentale simulatie is storytelling, terwijl metaforen en analogieën van dezelfde denkprocessen gebruik maken als patroonherkenning.

Intuïtie is volgens Klein dus patroonherkenning gebaseerd op veel ervaring. Ervaring maakt je een expert, en experts kunnen door al die ervaring veel betere besluitvorming plegen, al dan niet onbewust.

In Nederland heeft bijvoorbeeld Ap Dijksterhuis hier onderzoek naar gedaan (Het slimme onbewuste, 2007) en Gerd Gigerenzer is ook internationaal vermaard om zijn onderzoek naar onbewuste besluitvorming (De kracht van je intuïtie, 2007). Uiteindelijk is er psychologisch gezien geen verschil tussen een expert in het algemeen en goede besluitvorming bij brandbestrijding.

Tot zover het goede nieuws. Er is namelijk ook een downside aan RPD die ik niet onvermeld wil laten, aangezien heel veel mensen dat wel doen. Die roemen vooral de intuïtie van het vakmanschap en dat dergelijke leerprocessen automatisch door professionals worden uitgevoerd. Daar moet je niet te veel bureaucratie omheen zetten, zeggen zij.

Wat als je geen ervaring hebt?

Voor een groot deel ga ik daar in mee. Maar er zijn op zijn minst twee vragen die ook beantwoord moeten worden en waar de organisatie (management dus) een verantwoordelijkheid heeft en die ook moet nemen.

In de eerste plaats is daar de ervaring zelf. Hoe ga je om met situaties onder tijdsdruk waar geen ervaring mee is? Als herkenning de basis is van RPD, wat doe je dan als er niets te herkennen valt?

Hier komt de noodzaak van goede preparatie aan bod: welke scenario’s wil je als organisatie aan kunnen en tot op welk nivo gaat de inspanning dan? De kleine kans groot gevolg scenario’s die je zou willen kunnen bestrijden kun je vervolgens aanbieden in een (al dan niet virtueel) trainingsprogramma waarmee je feitelijk geleende ervaring opbouwt.

Goed nieuws bij deze vraag is dat uit onderzoek blijkt (Margriet Sitskoorn ‘Ik wil iets van jou’ 2012) dat mensen neurologisch gezien hetzelfde reageren op virtuele situaties als echte situaties. Dat duidt er op dat leerprocessen niet persé in real life ondergaan hoeven zijn om mee te tellen als ervaring. Ik kom hier een andere keer nog wel op terug, voor nu volstaat het om te concluderen dat de organisatie (het management) op basis van de gewenste output van de organisatie, scenario’s moet definiëren en die moet verpakken in een adequaat trainingsprogramma om de ervaring van alle relevante medewerkers op vergelijkbaar nivo te krijgen.

Lodewijk XIV, de Zonnekoning.

Zonnekoning

Een tweede probleem wordt aangesneden door Harald Merckelbach in het NRC van 21 september 2013 onder de kop ‘Weg met medische intuïtie’. Daarin haalt hij de casus Jansen Steur aan, de neuroloog die mensen structureel foutief diagnosticeerde met ziekten als MS, Parkinson en Alzheimer. Jansen gaat zich gedragen als een zonnekoning, de alwetende die niet gecorrigeerd wordt door anderen omdat zijn kennis immers die van de expert is. Wat kunnen zij daar tegen in brengen?

“Ergens in het traject moet Jansen zijn gaan geloven dat hij over een feilloos timmermansoog beschikte. Hij moet hebben gedacht dat hij het zonder aanvullend onderzoek kon stellen. Een hersenscan laten maken en allerlei tests afnemen bij je patiënt is immers een hoop gedoe. En wat als dat aanvullend onderzoek je intuïtieve diagnose tegenspreekt? Wie heeft er dan gelijk? Jansen zal hebben gemeend dat hij het altijd bij het rechte eind had”. (Merckelbach, NRC 130921)

Het is dit type gedrag dat binnen een organisatie gecorrigeerd moet worden.  Daarvoor zijn de kenmerken van een safety culture noodzakelijk. Open dialoog, goed voorbeeld gedrag, discussie op feiten in plaats van meningen, dat soort dingen. Alles om te voorkomen dat een expert verwordt tot een zonnekoning, of nog erger, psychopaat die de boel terroriseert omdat hij de wijsheid van de ervaring in pacht heeft.

Ervaring, vakmanschap en lol in je werk zijn zaken die bij elkaar horen. Het is mooi dat je intuïtie daar dan zodanig in mee groeit dat je ook echt aantoonbaar beter wordt in je vak. Maar intuïtie kent ook een keerzijde die we niet moeten vergeten, maar waar wel wat aan gedaan kan worden. Ook dat is een Source of Power.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Op die pagina staan meer blogs over expertise en ervaring.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑