Wanderings

Tag: Situational Awareness (Pagina 1 van 2)

De verrassing van een foute situational awareness

Leestijd: 7 minuten

Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.

Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan.

Waterliniepad

Stel, je gaat een stuk wandelen van het Waterliniepad, bijvoorbeeld de route tussen Bussum en Weesp. Het is zondag en mooi weer. Misschien heb je het boekje bij je, ik weet het niet, maar meestal kom je al een heel eind door het volgen van de rood-witte stickers. Lange afstandpaden lopen is niet veel gecompliceerder dan goed om je heen kijken en de bordjes, dan wel stickers, volgen. Je hebt er geen bijzondere kennis, ervaring of opleiding voor nodig.

Zo makkelijk is het eerste niveau uit het situational awareness model van Mica Endsley dus eigenlijk: het waarnemen van de relevante elementen, status en dynamiek uit de omgeving. Je komt er een heel eind mee.

Maar niet altijd ver genoeg. Op zeker moment arriveerden wij via de Verlengde Fortlaan op de T-splitsing met het Naardermeer. Daar werden onze relevante elementen uit de omgeving opeens diffuus. Naast de ongemarkeerde wit-rode stickers verschenen er namelijk ook exemplaren met het symbool van het Trekvogelpad. Verder waren er stickers met de tekst ‘alternatieve route’ en ‘gewijzigde route.’ Wat zou daar het verschil tussen zijn? Of is het misschien hetzelfde?

Om het nog ingewikkelder te maken bleek ook het Laarzenpad van Natuurmonumenten onderdeel uit te maken van de linker route. Het was echter onduidelijk of dat nu leidde tot een gewijzigde route, een alternatieve route of allebei. Hoewel dat laatste in dit geval niet kon, omdat het in tegengestelde richtingen wees.

Dit is Endsley’s situational awareness model. Proactief kun je sturen op de individuele factoren abilities, experience en training, en op de taakfactoren. Doelstellingen en aannames ontstaan in de praktijk tijdens het incident, en zijn een belangrijke input voor het noodzakelijke niveau van situational awareness. Die kan je maar ten dele vooraf beinvloeden, en dat vraagt dus om specifieke aandacht in je trainingen. In mijn ervaring is ook de long term memory store een grote factor van belang, in dit blog over de surprise sequentie aangeduid als mentale modellen. Mentale modellen kunnen heel veel informatie bevatten en ze geven veel zelfvertrouwen. Maar ze kunnen ook gewoon fout zijn of niet relevant voor de betreffende situatie, met een onprettige surprise tot gevolg.

Situational awareness level 2

Uiteindelijk gingen we naar links. Al was het maar omdat dat volgens het boekje de goede richting was. Na zo’n anderhalve kilometer kregen we het vermoeden dat het waarschijnlijk toch de verkeerde kant op was. Daarom liepen we weer terug naar de T-splitsing om opnieuw een afweging te maken. Dit was het moment waarop wij het tweede level van situational awareness moesten zien te bereiken: het begrijpen van de verhouding tussen alle waargenomen elementen uit niveau 1 in een complete ‘gestalt’, zoals Endsley het uitdrukt. Je zou het ook sensemaking kunnen noemen.

Dus wat moesten we bijvoorbeeld allemaal weten:

  • Dat er twee verschillende routes door elkaar lopen
  • Dat de gewijzigde route slaat op de werkzaamheden aan het Laarzenpad, en daarmee op het Waterliniepad
  • Dat de alternatieve route van kracht is in het broedseizoen voor het Trekvogelpad, maar dat was het nu niet
  • Dat je op het juiste kaartje in het boekje zit

Op al deze vragen hadden we nu een antwoord. Ons situational awareness level 2 was bereikt. Maar wisten we nu ook welke richting we moesten nemen? Grappig genoeg niet, daarvoor was het derde niveau van SA noodzakelijk: projectie, oftewel voorspellen hoe de situatie zich waarschijnlijk in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen.

The task is not to see what has never been seen before, but to think what has never been thought before about what you see every day

Erwin Schrödinger (1887 – 1961)

In dit geval raadpleegden we Google Maps, om uit te zoomen en om richting te koppelen aan het doel van de wandeling, Weesp. Toen was het al gauw duidelijk. We moesten rechtsaf, over de noordzijde van het Naardermeer tot aan de Weespertrekvaart en dan weer zuidwaarts. Met dit niveau van situational awareness konden we verder weer gewoon de stickers volgen op z’n level één en bereikten we conform verwachting Weesp.

Situational awareness niveau nul

Het enige onverklaarbare was de afstand. We hadden ruim vier kilometer meer gelopen dan gepland. De oorzaak daarvan werd ons een week later duidelijk, toen we van Bussum naar Nederhorst den Berg liepen, een aansluitende route van het Waterliniepad. Opeens stonden we namelijk op precies dezelfde T-splitsing als de week ervoor. Dat is tamelijk curieus als je verschillende routes loopt.

Wat bleek: de week ervoor zijn we op enig moment de bordjes van het Trekvogelpad gaan volgen en daardoor bij de T-splitsing terecht gekomen die toevallig ook het Waterliniepad kruist. We stonden de vorige week dus op de verkeerde plek de goede informatie uit het boekje te interpreteren om richting te kiezen.

Waterliniepad
Dit is het kaartje van de route waar het fout ging. Omdat het Waterliniepad rondom Naarden / Bussum een flinke bocht maakt, kruis je op twee verschillende routes dezelfde Naardermeerweg. Wij stonden tussen de punten 40 en 41, en dat wisten we ook. Wat we toen niet door hadden was dat we op de rode lijn daarboven hadden moeten kruisen. We hadden niet gemerkt dat we eerst de stickers van het Trekvogelpad waren gaan volgen maar daarna wel weer op het Waterliniepad terecht gekomen. Allen op het verkeerde deel van de route. Maar dat ontdekten we dus pas een week later, toen we het tweede deel liepen en op precies dezelfde plek terecht kwamen.

We hadden op dat moment dus eigenlijk situational awareness niveau nul, waar we dachten op twee te zitten. Daarom hadden we ook de level drie acties nodig om uit het dilemma te komen. Mocht je je nu afvragen waarom we niet eerder zijn opgeschaald, dan zegt het model (en ik kan dat vanuit de wandelpraktijk beamen) dat de gepercipieerde complexiteit van de taak niet zodanig was dat een eerdere opschaling in situational awareness noodzakelijk leek.

Dat was natuurlijk anders geweest als we ergens midden in de jungle of boven op een berg hadden gewandeld. Dan was de voorbereiding beter geweest (you didn’t do your homework, daar is ie weer), hadden we beter materiaal bij ons gehad en hadden we ook niet echt een plan B gehad. Dat hadden we nu wel: hoe erg verdwaald kun je raken tussen Bussum en Weesp met tientallen fietsers en andere wandelaars om je heen?

Al met al een leerzame ervaring: hoe je met een eenvoudig wandelvoorbeeld iets uit kunt leggen over situational awareness. Want deze principes gelden net zo hard voor brandbestrijding, crisismanagement en noem maar op.

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Ten eerste moet je goed beseffen dat situational awareness een psychologisch model is. Het is dus geen biologisch verschijnsel dat in de hersens is aan te wijzen. Je kunt het niet aanzetten en ook niet optillen of zo. Het is gebaseerd op het waarnemen en classificeren van gedrag, aangevuld met interviews en introspectie.

Als je wilt kun je het model bijvoorbeeld aanvullen met subcategorieën als situational awareness niveau nul. Heb ik zelf bedacht 😊. Dan zie je de elementen uit je omgeving helemaal niet eens, bijvoorbeeld door human bias als blindzicht en tunnelvisie. Of je ziet ze verkeerd, zonder dat je het weet. Waarmee ik maar wil zeggen dat het model van Endsley niet de waarheid is. Je kunt ook andere (sub)modellen gebruiken.

De drie levels van situational awareness in één oogopslag. Tekening van Wendy Kiel.

Het gaat er uiteindelijk om of een model bruikbaar is in de praktijk, vind ik. Zitten er voldoende elementen in die je kan manipuleren, sturen, veranderen. En leidt dat dan vervolgens tot min of meer voorspelbare effecten in het gedrag? Is het in te zetten om de vakbekwaamheid van mensen op een zinvolle manier te helpen vergroten? Levert het toegevoegde waarde aan de organisatie? Dat doet het model van Endsley, in ieder geval in mijn ervaring wel, en dus is het bruikbaar.

Scenario’s

Zo hebben wij op het werk scenario’s beschreven met een voorzienbaar schadebeeld (gebaseerd op de praktijk) die we gebruiken om de leden van crisis- en continuïteitsteams op te leiden naar niveau 2. Ze moeten begrijpen wat er gebeurt in primaire processen tijdens verstoringen, voor ze los mogen in de operatie. Niveau drie bereik je pas in het wild, en dan nog niet eens voor alles. Met sommige dingen doe je namelijk geen ervaring op, die zijn once in a lifetime.

Verder gebruik ik het bijvoorbeeld ook in het maken van hulpmiddelen als ‘de regels van het dode paard’, om nog maar eens wat te noemen. Voor mij zit de kracht van Endsley’s model dus met name in de anticipatie en preparatiefase. Tijdens response onder tijdsdruk ben ik er zeer terughoudend in. Dan is het nogal foutgevoelig zoals uit mijn wandelvoorbeeld blijkt. Je zit niet te wachten op een surprise door een foute situational awareness.

De capability om het juiste niveau van situational awareness te creëren tijdens een respons moet je al hebben voor die respons plaatsvindt.

Hou het in die spoedeisende praktijk dus gewoon bij de Dikke BOB of het model waarmee je opgeleid bent, zou ik zeggen. Vervolgens kan Endsley wel weer goede diensten bewijzen in de review en learnfase. Daarover wellicht meer in een volgend blog.

Dit is het vijfde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De vier stappen van de surprise sequentie

Leestijd: 6 minuten

De surprise sequentie is een beschrijving van de vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt na confrontatie met een verrassende gebeurtenis: freeze, find, shift en share. Van die vier stappen zijn er twee enigszins beïnvloedbaar en geschikt voor (externe) interventie. Maar twee dus ook niet. Goed om te weten als de surprise opeens een crisis wordt.

Het kan niet anders dan dat de surprise zich in vele gedaanten openbaart, het is immers een verrassing. De situational- en fundamental surprise, de inevitable en de predictable, de organizational. Om er maar eens een paar te noemen, allemaal crises vermomd als surprise.

Toch denk ik dat er in de surprise dagboeken begonnen moet worden met de individuele surprise, de psychologie achter de verrassing. Want voordat je een hele organisatie in het ootje kan nemen, zal je toch eerst één mens moeten verrassen. Het is daarom goed om meer te weten over de surprise sequentie en op welke momenten je eventueel kan interveniëren. Vooral handig als er een crisis op de loer ligt.

Het uitgangspunt daarbij is dat het om een echte surprise gaat, waar je niet op voorbereid bent. Want zoals met veel zaken kun je ook leren om verrassingen te managen. Dat is echter niet de focus van dit blog.

De surprise sequentie

Tania Luna en Leeann Renninger publiceerden in 2015 hun boek ‘Surprise. Embrace the unpredictable and engineer the unexpected’. Daarin presenteren ze de surprise sequentie: een serie van vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt bij elke vorm van verrassing.

Surprise definiëren ze als volgt: een gebeurtenis of observatie die onverwacht is (unexpected), dan wel die anders uitpakt dan verwacht (misexpected). Het maakt daarbij niet uit of het een leuke, een neutrale of vervelende verrassing is. Elke surprise spreekt het reptielenbrein aan en dat zorgt ervoor dat je volledig automatisch je aandacht richt op die betreffende gebeurtenis. Voor heel even is de wereld niet groter dan dat wat zich vlak voor je neus afspeelt.

En je voelt het misschien al aankomen door dat reptielenbrein: de eerste stap in de surprise sequentie heet freeze en dat is in de kern precies hetzelfde als de vechten/vluchten respons. Een reactie van je autonome zenuwstelsel op een mogelijke dreiging, die het noodzakelijk maakt om je volledige attentie te mobiliseren en de juiste actie te ondernemen.

De freeze fase is nauwelijks te beïnvloeden omdat hij wordt gestuurd door je autonome zenuwstelsel. Hooguit kun je ervoor zorgen dat je in een goede conditie bent: uitgerust, nuchter en niet gestresst. Dan kan je er beter tegen. Daarnaast is het mogelijk de ‘freeze-fase’ te trainen, maar dat valt buiten de scope van dit blog.

De freeze duurt maar heel kort, een fractie van een seconde. Zodra het alarm van je autonome zenuwstelsel is afgelopen, gaan je hersens vervolgens in een razend tempo aan de slag om te verklaren wat er zonet gebeurd is. Dat is de find fase.

Vaak begint die verklaring met een emotie. Angst, blijdschap of verdriet, bijvoorbeeld. Een verrassing versterkt die emoties, volgens Luna en Renninger, tot wel 400%. Je wordt daardoor blijer of verdrietiger, maar verrassing zelf is geen emotie. Psychologen hebben dat althans niet kunnen vaststellen.

Mentale modellen

De find fase verloopt niet altijd heel snel, het is een beetje afhankelijk van de complexiteit en de impact van de surprise. Sommige verrassingen ontwikkelen zich zelfs tot een crisis. Het worden dan grote raadsels die steeds meer vragen oproepen en interfereren met allerlei hypotheses en (pseudo)verklaringen die in de pers verschijnen.

“Pick up any newspaper to catch this phenomenon in action. Archival research shows that after a surprising event like a plane crash or natural disaster, newspapers print more and more explanations over time,”

Luna en renninger

Toch moet er op zeker moment wel een antwoord komen op de vragen achter de surprise. Mensen zijn namelijk heel slecht in het leven met raadsels en onzekerheid. Beter een fout antwoord, dan geen antwoord.

Mentale modellen spelen daarbij een belangrijke rol. Een mentaal model (of schema) is de verzameling van ideeën en aannames die je over een bepaald fenomeen hebt. Het is de manier waarop je naar de werkelijkheid kijkt.

Door de onverwachte gebeurtenis worden die mentale modellen echter gefalsifieerd. Ze kloppen niet meer (helemaal) en opeens zit er een gaatje in je waarheid. Dan moet je die dus repareren. Shiften, heet dat, en het is de derde stap van de surprise sequentie, ervan uitgaande dat fase twee tot een soort van antwoord heeft geleid.

Het neerhalen van de MH 17 met een BUK raket is daar een voorbeeld van. In mijn mentaal model zat (onbewust) geen scenario waarbij een vertrekkend burgervliegtuig van Schiphol zou worden aangevallen met oorlogstuig. Toch is het gebeurd. Met als gevolg dat ik mijn mentaal model over risico’s in de burgerluchtvaart heb moeten aanpassen. Geopolitieke ontwikkelingen maken sindsdien onderdeel uit van de risico-analyse.

Weerstand

Maar niet iedereen maakt makkelijk een shift. Soms ontstaat er tussen de find- en shift fase veel weerstand. Een voorbeeld daarvan is gissen en hypotheses veronderstellen, zoals ik hierboven al schreef. Net zo lang zoeken tot je wel een bevredigend antwoord hebt of een schuldige gevonden, zonder dat je je aannames hoeft aan te passen.

Een andere vorm van weerstand is ontkenning: zeggen dat je het gewoon niet gezien hebt of dat het niet waar is. ‘Corona is een hoax of hooguit een griepje dat vanzelf over gaat.’ Dat werk.

“When people change their minds it looks sudden, but it is usually the result of many surprises (many tiny shifts) accumulating over time—like grains of sand falling on a sand pile with no apparent effect until just one grain causes the entire pile to topple.”

De meest gezonde manier van omgaan met falsificatie door een surprise blijft je mentale model aanpassen. Shiften dus. Hoe vloeibaarder je mentale modellen zijn, hoe makkelijker de shift zal verlopen. Vastgeroeste modellen komen daarentegen maar lastig in beweging.

Ook de grootte van de wijziging speelt een rol. Naarmate de gevraagde aanpassing meer op een complete paradigmashift of een fundamental surprise begint te lijken, zal deze fase van de sequentie veel tijd en energie vragen.

De find en shift fase lopen in elkaar over en beïnvloeden elkaar. Het is een combinatie van situational awareness en sensemaking. Dit zijn de fases waarin je actief (extern) kunt interveniëren na een surprise. De meest cruciale factor is daarbij het mentale model van degene die verrast wordt.

- Zit zo’n model dik vastgeroest, dan is de kans groter dat de eigenaar zich zal verliezen in afweermechanismen als ontkenning, gissen, schuldigen zoeken en complotten bedenken

- Wees ervan bewust dat in de find fase emotie een grote rol speelt en cognitie en emotie makkelijk met elkaar verweven raken. Dat beperkt je interventiemogelijkheden

- Hele grote verrassingen kunnen aanleiding zijn tot een paradigmashift. Zo kan je door een grote stroomstoring opeens bewust worden van het verschil tussen emergency response en disruptie management

- Heel veel kleine surprises hebben soms al gezorgd voor een nieuwe ondergrond, waardoor een op het oog kleine verrassing toch opeens zorgt voor een grote verandering. 'like grains of salt'

Viral

De laatste stap van de surprise sequentie is share. Luna en Renninger betogen dat surprises een zware wissel trekken op de belastbaarheid van onze hersenen. Het put ze uit en de manier waarop mensen die druk verlichten is om er over te praten, te sharen. We houden slechts zo’n tien procent van alle ervaringen voor onszelf, de rest wordt ruim gedeeld. In verhalen, in telefoongesprekken, op Twitter en Facebook, het kan niet op. Hoe interessanter iemand zijn verhaal vindt, hoe vaker hij het zal herhalen.  (Wees dus nooit te vroeg op familiefeestjes. “Ik moest nog lachen, gisteren bla die bla…….”. Voor je het weet ken je die boring story uit je hoofd)

Surprises zijn tegelijkertijd ook een vorm van sociaal kapitaal. Door te sharen stijg je in de pikorde van je community en gaan verrassende filmpjes gauw viral.

Dat is ook de reden achter het filmen van ongevallen en rampen. Direct na de freeze wordt het voor de toeschouwer duidelijk wat er aan de hand is en knalt het van find onmiddellijk door naar shift en share. Freeze/flight/fight response is heden ten dage dan ook de freeze/flight/fight/film response. Daar kan geen verbod tegen op, maar wel een scherm rondom de plaats incident. Want ook de share fase is nauwelijks te beïnvloeden.

Dat is dus slecht nieuws voor alle hulpverleners die zich ergeren aan filmende mensen bij ongevallen. Voor hen zit er niets anders op dan hun mentale model te shiften. De gemiddelde mens is tijdens ongevallen geen beschaafd wezen dat afstand houdt en privacy respecteert, het is een verraste aap die de cognitieve last van de surprise niet kan dragen en onmiddellijk moet sharen. Wen er dus maar aan.

Dit blog is onderdeel van de Surprise Dagboeken. Eerdere blogs vind je hier.

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 8 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Leestijd: 9 minuten

Expertise is een raadselachtig begrip en lastig te definieren. Daarom gebruiken mensen het ook graag, en sommigen vooral om zichzelf als expert aan te wijzen. Dan heb je ook nog zoiets als snelle expertise, misschien is dat wel hetzelfde als intuïtie. Maar hoe betrouwbaar is dat?

Op 18 oktober 2017 organiseerde het IFV een congres over omgevingsbewuste commandovoering. Eigenlijk was deze dag een vehikel om Rich Gasaway te horen spreken, de goeroe van de situational awareness uit Amerika. De ochtend stond helemaal in het teken van zijn geoliede voordracht die hij volledig uit het hoofd en precies binnen de tijd presenteerde. In de middag deed hij nog eens drie rondes van een verdiepende workshop er overheen, die ik echter niet gezien heb omdat ik zelf ook twee keer een workshop gaf.

En dat is waar dit blog verder over gaat, over mijn workshop. Daarin deed ik een poging om met de deelnemers uit te zoeken hoe onbetrouwbaar snelle expertise in sommige omgevingen kan zijn, geïnspireerd door een artikel van Gary Klein en Daniel Kahneman over besluitvorming onder tijdsdruk.

Ik zal nu eerst kort ingaan op de theoretische achtergrond van dat artikel, daarna de resultaten uit de workshop bespreken en afsluiten met de conclusie dat een expert niet het juiste antwoord geeft, maar de goede vragen stelt.

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking

Wie deze website vaker bezoekt heeft al diverse blogs kunnen lezen over de kracht van intuïtie bij besluitvorming onder tijdsdruk. Intuïtie is patroonherkenning, en herkenning ontstaat door ervaring. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je besluitvorming vervolgens zal zijn. De kennis van experts is in die opvatting dus betrouwbaar. Dat is heel in het kort de theoretische kern van RPD.

Klein heeft er diverse boeken en artikelen over geschreven, waarin hij overtuigende voorbeelden schetst uit onder andere het leger en de brandweer. Ook ik ben gecharmeerd van het RPD, hoewel ik me wel altijd afgevraagd heb waarop je je besluitvorming baseert als je ergens geen ervaring mee hebt. Wat ga je dan doen?

Deze vraag heeft aan de basis gelegen van de blogs over de Sturingsdriehoek. Als je ergens geen ervaring in hebt, maar je moet het voor de uitoefening van je taak wel hebben, dan betekent het dus dat je een goed vakbekwaamheidsprogramma moet hebben. Daarmee bouw je (virtuele) ervaring op en als dat zeldzame scenario in de praktijk dan toch opeens voor je neus ligt, doet de RPD alsnog zijn werk. De collega’s die ik sprak na de Poldercrash zeiden allemaal dat het wel een oefening leek. Hun expertise had gewerkt.

Het RPD model van Klein

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Wie daar in eerste instantie heel anders tegen aankijkt is Daniel Kahneman. Kahneman is Nobelprijswinnaar en heeft samen met Amos Tversky aan de basis gestaan van veel onderzoek en kennis over menselijke besluitvorming. Onlangs publiceerde hij daar een kloeke studie over: ons feilbare denken.

De mens is van nature een luie denker, zo zegt Kahneman. Als je makkelijk een antwoord weet te verzinnen, dan gaan we het niet moeilijk maken. En die makkelijke antwoorden komen uit wat hij systeem 1 noemt. Een hele snelle automatische en welhaast onbewuste manier van besluitvorming, waar allerlei fouttypen voorspelbaar doorheen lopen.

Bias heet dat op zijn Engels, in het Nederlands zou je dat vertalen met vooringenomenheid of standaardafwijking. En een ander woord voor heuristiek is vuistregel. Kahneman heeft nogal wat van die heuristieken beschreven, zoals information bias, bandwagon effect en confirmation bias. Een aantal van die heuristieken zie je als en ter illustratie in dit blog opgenomen.

Vooral onder tijdsdruk zullen deze heuristieken opgeld doen, en als je goed kijkt bij oefeningen met crisisteams zie je ze zomaar in het wild voorbijkomen. Dat is onder andere de reden om met de (Dikke) BOB te werken tijdens crisis: structureer je informatie, maak een afgewogen oordeel en neem een SMART besluit. Volgens Kahneman komt deze manier van besluitvorming uit systeem 2: langzamer, vermoeiender, maar wel betrouwbaarder dan systeem 1.

Het zal duidelijk zijn dat Kahneman snelle expertise dus helemaal niet zo betrouwbaar vindt. Daarmee lijken Kahneman en Klein dus lijnrecht tegenover elkaar te staan in hun opvatting over de betrouwbaarheid van expertise. Wie heeft er nu gelijk?

System 1 en 2 uit het HB model van Kahneman

Condities voor snelle expertise

In 2009 kwamen beide heren bij elkaar om deze tegenstelling voor eens en altijd te beslechten. Grappig genoeg lukte het ze niet om van mening te verschillen en bleken ze het uiteindelijk volledig met elkaar eens te zijn. Vandaar dat de ondertitel van het artikel ‘A failure to disagree’ is.

Klein en Kahneman concluderen dat intuïtieve besluitvorming zoals beschreven in RPD, voldoet aan de kenmerken van systeem 1. “They are automatic, arise effortlessly, and often come to mind without immediate justification”.

Dat lijkt te impliceren dat snelle expertise meestal onbetrouwbaar is. Maar Klein en Kahneman komen met een intervenierende constructie: de validiteit van de omgeving waarin de besluitvorming plaats vindt. In een hoog valide omgeving vertonen de genomen acties en de daarbij horende effecten een voorspelbaar gedrag. Elke keer als je een brandende papiercontainer verzuipt gaat het vuur uit. Dat is betrouwbare kennis en kun je dus automatisch toepassen.

In een laag valide omgeving is er nauwelijks sprake van voorspelbaarheid, zoals in veel economische vraagstukken. Niemand weet hoe de economie er over een jaar of drie bijstaat en of je al je aandelen in fossiele brandstoffen moet verkopen.

“Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation (training and feedback are important). This we call high validity environments: cues will most of the time lead to the same consequences.”

Onzekerheid is de tweede variabele.

Nu zou je misschien denken dat omgevingen met een hoge validiteit ook altijd een zekere uitkomst geven. Helaas is dat ook niet waar, net zoals laag valide omgevingen niet altijd een hoge onzekere uitkomst hebben. Onzekerheid en validiteit zijn dus twee onafhankelijke variabelen die tegelijkertijd voorkomen.

Hoge onzekerheid zegt overigens ook weinig over de grootte van het effect. Het is niet zo dat hoge onzekerheid altijd catastrofaal hoort te zijn. Veiligheidshalve is het wel verstandig om hoog valide situaties met mogelijk catastrofale effecten toch vanuit system 2 te benaderen en niet te veel vertrouwen op je snelle expertise.

Je kan van de 2 variabelen validiteit en onzekerheid een kwadrantenmodelletje maken, zoals ik op de workshop gepresenteerd heb. Ik heb geprobeerd elk kwadrant te illustreren aan de hand van een spelvoorbeeld, om een beetje gevoel te krijgen wat de combinatie van de twee variabelen in de praktijk betekent.

Roulette is bij uitstek onvoorspelbaar en laag valide. Hoe vaak je ook met je systeem 1 hier probeert te slagen, de conclusie zal steeds zijn dat je geluk of pech hebt. Invloed op de uitkomst heb je niet. Of je met systeem 2 verder komt is weer een hele andere discussie waar ik hier niet verder op in ga.

Ook flipperen kent een onzekere uitkomst. Je weet nooit precies hoe de machine zal reageren op het balletje of hoeveel punten je totaal gaat krijgen. Het is wel zo dat je beter kunt worden in flipperen, je kan het leren. Daarmee is de omgeving wel hoog valide: snelle expertise is er betrouwbaar.

Schaken is een sport waar de expertise betrouwbaar is, ook de intuïtieve variant zoals je wel bij snelschaken ziet. De uitkomst van schaken is nauwelijks onzeker te noemen: je wint, verliest of speelt gelijk. Meer smaken zijn er niet.

Klaverjassen wordt sterk bepaald door de kaarten die je krijgt. Dat kans aspect maakt de validiteit laag, tenzij je zit te steken bij het delen natuurlijk. Maar daar gaan we even niet van uit. De uitkomst is ook niet heel erg onzeker.

De validiteit van verschillende brandtypen

In de workshop heb ik aan de deelnemers gevraagd in kleine groepen uiteen te gaan en te bespreken welke brandtypen er zouden passen in de vier kwadranten. Als we namelijk weten welke branden hoog valide zijn, weten we ook in welke omgevingen je snelle expertise betrouwbaar is.

Andersom is dan ook bekend welke brandtypen laag valide zijn, en kun je eerder risico beperkende maatregelen nemen met bijvoorbeeld een stoeptegel of een stopbord. Of dit idee gaat werken wist ik niet, zo zei ik er eerlijk bij. Het was dus een experiment, een uitprobeersel. Wat is daaruit gekomen? Hieronder zie je de brandtypen die uit de verschillende groepen gekomen zijn.

Bespreking

Laat ik er mee beginnen dat het geen gemakkelijke opdracht was. Het vergt nogal wat hoofdbrekens om de combinatie van variabelen te vertalen naar de praktijk. Los daarvan was er niet heel veel tijd beschikbaar, de workshop duurde inclusief theorie slechts drie kwartier.

Verder is onzekerheid als variabele lastig te gebruiken als het niet verder gedefinieerd is. Onzekerheid zegt namelijk alleen iets over de voorspelbaarheid van de uitkomst, niet over de grootte van het effect zelf. Voor sommige deelnemers was de vraag begrijpelijkerwijs dan ook een brug te ver.

Gelukkig leverde deze complexiteit voor anderen juist een uitdaging op, zodat er toch enkele resultaten te noteren vielen, zoals je in bovenstaande tabel kunt zien. Ik ga hier niet alle resultaten bespreken, maar wil wel mijn vier archetypische branden kort aanstippen.

De oude binnenstadsbrand is voor mij exemplarisch als ‘roulettebrand’. De onvoorspelbare preventieve staat van dergelijke panden leidt elke keer weer tot plotselinge branduitbreiding met gevaarlijke situaties voor bewoners en brandweerpersoneel. Zie de rapporten over Harderwijk en De Kelders. Niet vertrouwen op je expertise dus, en systeem 2 bijschakelen: controlelampjes en stoeptegels.

Bosbrand is volgens mij bij uitstek een flipperkastbrand. Je kunt prima uitrekenen hoe zo’n brand zich modelmatig ontwikkelt en welke variabelen daarbij een rol spelen en je kunt er zelfs een expert in worden. Maar je weet nooit welke combinatie van factoren op het moment X van kracht zijn en dat geeft toch een hoog onzekere uitkomst. Denk dan bijvoorbeeld aan de roemruchte bosbrand van het Roozendaalse veld in 1976 en de Veluwebrand van 20 april 2014.

Atmosferische tankbranden zijn mijns inziens schaakbranden: ze branden in hoge mate modelmatig en als je over de juiste expertise beschikt is de uitkomst niet onzeker, hooguit ongewenst. Ik denk wel dat de meeste brandweerkorpsen weinig ervaring hebben opgebouwd met tankbrandbestrijding en daarom kun je misschien beter toch niet vertrouwen op systeem 1.

Als ik puur naar de praktijk kijk, denk ik dat alle standaardbranden tot en met middelbrand onder systeem 1 betrouwbaar afgehandeld kunnen worden. Feitelijk is dat het skillbased deel van de Sturingsdriehoek. Welke brandtypen daar onder vallen kan per verzorgingsgebied verschillen. Om mijzelf maar eens te citeren: iedereen is specialist van zijn eigen verzorgingsgebied.

De laatste categorie, lage validiteit en lage onzekerheid is misschien wel de meest lastige variant. Welke brandtypen zouden daaronder vallen? Ik dacht onder andere aan vrachtwagenbrand. Niemand heeft daar echt veel ervaring in, toch is de uitkomst zelden onzeker. Het voorstel vanuit de werkgroepjes, brand in een parkeergarage, past er wellicht ook in, hoewel ik zelf denk dat de onzekerheid van bijvoorbeeld ondergrondse parkeergarages hoog is.

Conclusie

De vraag over validiteit en onzekerheid is een relevante factor voor omgevingsbewuste commandovoering. De operationalisatie van de twee variabelen in vier modeltypes blijkt echter niet zo eenvoudig. Daar gaat nog wel wat denkwerk aan te pas komen.

Het is de vraag of dat denkwerk tijdens incidentbestrijding heel zinvol zal zijn, daarvoor blijkt het te lastig. Wel denk ik dat inzicht in brandtypes, validiteit en onzekerheid een belangrijke factor is in de preparatie van brandweerkorpsen. Het bepaalt bijvoorbeeld voor welke incidenten je ondersteunende plannen wilt maken, welke procedures je nodig acht en misschien belangrijker nog, welke maatregelen uit de vergevingsgezinde infrastructuur je toe wilt passen: welke stopborden, richtingaanwijzers en stoeptegels ga je activeren?

De alarmcentrale kan hier een belangrijke rol in spelen: als zij monitoren bij welke incidenten de validiteit en onzekerheid een rol spelen, kunnen ze aanvullende maatregelen organiseren ter ondersteuning van de eenheden ter plaatse.

De grote waarde van deze exercitie is voor mij dat je er toch weer eens op gewezen wordt hoe onbetrouwbaar snelle expertise eigenlijk is en hoe feilbaar mensen zijn. Weliswaar zijn er brandtypen waarbij door een hoge validiteit de expertise betrouwbaar kan zijn, maar het is wel de vraag in hoeverre de betrokkenen dan ook voldoende ervaring hebben. Ik wil je deze waarschuwing van Klein en Kahneman dan ook niet onthouden.

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Wie echter niet zeker is of zijn antwoorden wel betrouwbaar zijn, kan altijd nog de goede vragen stellen en daarmee zijn expertise etaleren, zegt Eli Goldratt ter afsluiting.

“An expert is not someone that gives you the right answer, it is someone who asks you the right question.”

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 5 juni 2020

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie?

Leestijd: 6 minuten

Helaas, helaas, helaas, ik kon er niet bij zijn op 29 juni 2015, de promotie van Jelle Groenendaal over frontlijnsturing. Zo veel onderzoek wordt daar niet naar gedaan, dus eigenlijk moet je dan wel bij zo’n gebeurtenis aanwezig zijn, vind ik. Maar goed, daar is dan gelukkig nog het boek. En het is een belangrijk boek. Niet eens zozeer door de antwoorden die Jelle geeft over de effectiviteit van frontlijnsturing, want daar valt nog wel wat over te discussiëren.

Het zijn vooral de vragen die Jelles onderzoek (impliciet) oproept die het een must read maken, en dan met name hoofdstuk 5 over ethisch leiderschap. Soms is een goede vraag stellen namelijk belangrijker dan een antwoord geven. Zeker in die gevallen waar er geen absolute waarheid bestaat, omdat elke situatie eigenlijk anders is en dat is frontlijnsturing natuurlijk. Niet voor niets zei Ricardo Weewer op elk dilemma uit zijn lectorale rede al: “het hangt er van af”.

Effectiviteit frontlijnsturing

Waar hangt het dan van af, die effectiviteit van frontlijnsturing, zo kan je je afvragen. Nou, het blijkt van alles af te hangen, als je Jelles boek ook tussen de regels door leest. Van de ploeg die toevallig in dienst is, van de vakbekwaamheid van de mensen ter plaatse, van de ervaring die er met het incident is en met de cultuur van de betrokken brandweerorganisatie.

rode-kroonjuwelen-2
Tekening over de lectorale rede van Ricardo Weewer komt van de website www.kielcreative.nl

Als bij mij één ding is blijven hangen bij het lezen van dit boek is het wel het belang van de organisatiecultuur en de ongeschreven regels. Hoe gaan mensen met elkaar om, hoe vertrouwen ze elkaar, hoe bereid zijn ze om te sturen en hoe bereid is de rest tegelijkertijd om te volgen?

In die zin schiet de bestuurskundige benadering van frontlijnsturing eigenlijk tekort en is een antropologisch onderzoek wellicht meer van toepassing. Ik kom daar later nog op terug. Eerst maar eens een paar definities. “Frontlijnsturing kan gedefinieerd worden als het nemen van beslissingen door leidinggevenden die zelf ook in de frontlijn staan (..) en die deze beslissingen door frontlijnwerkers moeten laten uitvoeren. Frontlijnsturing onder hoge tijdsdruk staat binnen organisaties zoals defensie en de brandweer beter bekend als commandovoering”.

In deze boekbespreking beperk ik me tot het deel commandovoering. Het onderzoek gaat ook in op rechercheteams in de frontlinie maar dat heb ik eerlijk gezegd een beetje voor kennisgeving aangenomen. Het deel over de brandweer is veel interessanter. De volgende hoofdvraag staat in het onderzoek centraal: “Hoe effectief is frontlijnsturing binnen de grootschalige politiële opsporing commandovoering binnen de repressieve brandweerorganisatie?” Om die vraag te beantwoorden zijn er in totaal vijf deelonderzoeken uitgevoerd, waarvan drie bij de brandweer.

Foto: Wiel van der Randen (1931)
Foto: Wiel van der Randen (1931)

Ethisch leiderschap

Deelonderzoek één bij de brandweer gaat over ethisch leiderschap van Officieren van Dienst (OvD). 97 bevelvoerders van één korps kregen een vragenlijst te beantwoorden over in hoeverre zij de OVD ethisch leiderschap vonden vertonen. De uitkomst van die vragenlijsten is aangevuld met interviews met OVD’s om de uitkomsten te interpreteren.

In deelonderzoek twee zijn grootschalige oefeningen gefilmd en geobserveerd, aangevuld met interviews. En in deelonderzoek drie zijn tijdens echte incidenten OVD’s gefilmd met behulp van een helmcamera. “Gekeken is wat voor besluiten OVD’s genomen hebben, hoe zij deze besluiten tot uitvoering hebben gebracht en in welke mate deze besluiten door ondergeschikten zijn uitgevoerd”.

Uit het onderzoek van Jelle komt dat frontlijnsturing eigenlijk niet zo veel toegevoegde waarde heeft. “Frontlijnleidinggevenden lijken niet snel geneigd te zijn om beslissingen te nemen die afwijken van beslissingen die frontlijnwerkers meestal nemen. Daarnaast blijkt dat de uitvoering van de genomen beslissingen vaak gebrekkig is. De gedachte dat frontlijnleidinggevenden (kunnen) bepalen wat er allemaal in de frontlijn gebeurt, blijkt op basis van dit proefschrift een illusie te zijn”. Zo, laat die maar even op u inwerken.

Althans, dat was wel mijn eerste reactie toen ik de conclusie las. Zouden OVD’s echt zo weinig toegevoegde waarde hebben, zo vroeg ik mij af? Mijn eigen ervaring is namelijk wel anders, zowel toen ik nog zelf als OVD in de frontlijn stuurde als later in mijn rol als HOVD. Wat kan er hier aan de hand zijn, dat mijn ervaringen zo anders zijn dan de conclusie van het onderzoek? Laat ik eens een paar balletjes opgooien.

Sturingsdriehoek 2
  • De eerste vraag die je kan stellen is in hoeverre en hoe vaak leidinggevenden in de praktijk een afwijkende beslissing moeten nemen. Is het niet gewoon zo dat de meeste incidenten standaard zijn en dat er voor de OVD een coachende rol overblijft? Dat is in ieder geval wel de basis van mijn model over de sturingsdriehoek: er is vaak geen afwijkend besluit noodzakelijk en de rol van de OVD is dan simpelweg de ingezette lijn te bevestigen en te coachen, niet te sturen. Het is ook de centrale stelling van het recognition primed decisionmaking: onder tijdsdruk neemt men geen besluiten, maar doet men wat de ervaring uit het verleden heeft geleerd.
  • De tweede opmerking is dat de kwaliteit van de eerste inzet door bevelvoerders in de regel wellicht al zo goed is, dat afwijkende besluiten helemaal niet nodig zijn. Het is namelijk best lastig om objectief vast te leggen wat een goed besluit en / of een goede inzet is. Hoe zou je dat moeten beoordelen? Bij mijn weten is er geen objectief referentiekader voor een kwalitatief goede inzet beschikbaar. Want het hangt er van, toch? Van de situatie?
  • De derde opmerking gaat over het eventuele corrigeren van een gekozen inzet. Dat doe je niet door een inzet af te breken af te wijzigen, zo krijg je geleerd in de officiersopleiding en bevestigd in de praktijk, maar door aan te vullen en te compenseren op dat wat ontbreekt. Tenzij er acuut sprake is van risico’s voor de eigen veiligheid, dan breek je natuurlijk wel direct af. Maar die zijn er niet zo vaak.
  • De vierde opmerking legt een link naar het onderzoek ‘situationele commandovoering’ van de brandweeracademie. Daaruit komt dat er feitelijk geen sprake is van één commandosysteem, maar van drie: hiërarchisch, specialistisch en swarming. Toevallig is het korps waar de meeste onderzoeksgegevens vandaan komen dat van Amsterdam (dat riep bij mij wel een validiteitsdingetje op, maar die bewaar ik voor de liefhebbers). En Amsterdammers doen van nature aan swarming, waardoor de rol van de OVD inderdaad niet die van de sturende centrale leider is. En dat komt dan weer overeen met de aanbevelingen van het onderzoek naar situationele commandovoering. Dus dat past wel weer goed op elkaar.
browder2_jpg_opt372x580o0,0s372x580

Al met al zou ik de conclusie durven onderschrijven dat OVD’s inderdaad helemaal niet zo vaak (afwijkende) besluiten nemen, omdat dat in de praktijk ook helemaal niet nodig is, zie mijn vier balletjes in de lucht hierboven. Maar er is meer aan de hand, zo blijkt uit het onderzoek van Jelle.

Het onderzoek naar ethisch leiderschap toont namelijk aan dat het draagvlak van afwijkende beslissingen door een OVD in grote mate afhankelijk is van het draagvlak van de OVD zelf. Oftewel, een OVD die goed in het pulletje valt wordt beter gevolgd door de ploeg dan de OVD die niet geaccepteerd wordt. Om geaccepteerd te worden in de ploeg, moet je echter niet te veel afwijken van de standaards van de groep. Die twee eisen zijn eigenlijk niet te combineren.

Draagvlak paradox

Terecht laat Jelle hier een interessante paradox zien: om draagvlak te hebben voor een afwijkend besluit, mag een OVD eigenlijk niet afwijken van dat wat men normaliter acceptabel acht. De vanzelfsprekendheid van alledag. De kwaliteit van een OVD in de warme organisatie wordt dus vooral bepaald door zijn status in de koude organisatie, niet of hij het command and control model FABCM op de juiste wijze toepast of vaak traint.

Dat je je vak verstaat is een randvoorwaarde om de rol van frontlijnstuurman te mogen vervullen, het is echter geen legitimatie. In die zin is vakkennis een commodity: het is zo vanzelfsprekend dat je het hebt om überhaupt mee te kunnen doen, dat je er verder geen enkel leiderschapsrecht aan kan ontlenen.

Daarmee is de sturing die een OVD toe kan passen al bepaald voor hij ter plaatse komt. Zijn vrijheidsgraden heeft hij al eerder gewonnen of verspeeld in zijn reguliere verhouding tot de ploeg en zijn naam en faam in het korps. Het is de ultieme uiting van de brandweercultuur zoals ik  in dit artikel beschreef leren is ook verhalen vertellen en het is ook de grote vraag die het proefschrift van Groenendaal ons uiteindelijk stelt: hoe dichten we de paradox tussen de frontlijnstuurders en de frontlijnwerkers?

Zoals gezegd denk ik dat de antropologie op die vraag een passender antwoord kan geven dan de bestuurskunde. Het is de grote verdienste van dit boek van Jelle Groenendaal dat die vraag nu zo duidelijk op tafel ligt. Misschien een mooi thema om eens in de Wetenschappelijke Raad Brandweer (*) te tafelen. Tot die tijd moet u het doen met het boek Frontline Command en dat is zeker geen straf.

(*) als die nog bestaat.

Je kan het boek online downloaden en wel hier.

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen.

Leestijd: 9 minuten

Opmerkzaamheid is zowel een kunde als een kunst. Het begint met het trainen van aandacht en waarnemen. Dat is de kunde. Daarna kun je met betekenis en verwachtingspatronen spelen die de wereld er anders uit doen zien. Dat is kunst. Ik gebruik in dit blog veel cases uit de brandweer, omdat ik nog druk bezig was met de brandweercanon toen ik dit schreef. Maar je kan er zo de voorbeelden uit je eigen praktijk bij verzinnen.

“You see, but you do not observe. The distinction is clear”

sherlock Holmes

Sherlock Holmes geldt als het archetype van de opmerkzame speurder. Niets ontgaat zijn onderzoekende blik. “The world is full of obvious things which nobody by any chance ever observes”. Het personage van Holmes is gebaseerd op een hoogleraar medicijnen, dr Joseph Bell. Bell stond bekend om zijn diagnostisch vermogen door enkel te observeren. Hij bezat een schat aan kennis en geldt als de grondlegger van de forensische pathologie.

Joseph Bell als archetype voor opmerkzaamheid
Dr Joseph Bell

Bell sprak vaak over het belang van het ‘oneindig kleine detail’: de zichtbare sporen van onszelf en anderen waarvan we niet de moeite nemen ze te onthouden. We kijken wel, maar zien het niet echt; we hebben het niet opgemerkt.

Opmerkzaamheid is één van de drie principes van de brandweercanon. In het blog over de drie principes van de brandweercanon schreef ik onder andere het volgende over opmerkzaamheid: “Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen”.

Met andere ogen

Over kijken en begrijpen schreef Alexandra Horowitz een prachtig boek, ‘On Looking’, in het Nederlands vertaald als ‘Met andere ogen’. Horowitz verbaast zich over de onopmerkzaamheid van mensen.

“Het is opmerkelijk hoeveel tijd die we besteden aan van het ene naar het andere punt gaan (..) totaal niet in ons geheugen wordt opgeslagen. En dat is niet omdat er niets interessants gebeurt, maar omdat we doodgewoon geen aandacht hebben besteed aan onze tocht”.

Dat maakt ‘aandacht’ tot het centrale onderwerp van het boek. Horowitz maakt daarbij onderscheid in twee soorten.

De eerste noemt ze aangeboren waarneming. Iedereen is in staat om met gebruik van zintuigen dingen in je omgeving te zien en te onthouden. Naarmate je meer vertrouwd raakt met een bepaalde omgeving, let je echter steeds minder op. Dat maakt dat je steeds minder ziet, terwijl je nog even veel kijkt. Je hebt je opmerkzaamheid verloren.

De tweede vorm van aandacht is die van de individuele expertise. Iedereen met een bepaalde expertise beziet de wereld vanuit die bril. Voor de timmerman bestaat het leven uit hamers en spijkers, voor de brandweerman uit vuurbelasting en rookontwikkeling.

Horowitz besloot om haar woonomgeving te gaan verkennen met dertien van die experts. Zodat ze met hun blik haar zicht op het alledaagse kon vergroten. Dat levert interessante doorkijkjes op, zowel over het straatbeeld van New York als over opmerkzaamheid, waarneming en aandacht. En passant komen er ook nog allerlei interessante vakgebieden voorbij, van geologie tot biologie en architectuur.

Het idee van de stadswandelingen is zo simpel en elegant dat ik me afvroeg waarom ik er zelf niet aan gedacht had: met deskundigen je omgeving verkennen. Als je het naar de brandweer vertaalt, kun je de kennis van het verzorgingsgebied dus aanzienlijk vergroten door te gaan oriënteren met experts: bijvoorbeeld op het gebied van bouwkunde, maar ook crowdmanagement, terreurdeskundigen en civiele techniek zijn vakgebieden die me zo even te binnen schieten.

Daarmee had het boek me al een eerste belangrijk inzicht opgeleverd. Maar er waren er meer, waarvan ik er hier nog drie wil noemen: selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatroon. De rest moet je zelf maar gaan lezen in het boek van Horowitz.

Selectieve aandacht

Er komen continu veel prikkels en signalen op mensen af, veel meer dan we eigenlijk kunnen verwerken. Er dringen uiteindelijk maar een paar signalen echt door tot het bewustzijn. Voor een deel zijn die signalen evolutionair bepaald en daar zijn we steeds alert op. Vigilantie heet dat.

Gevaarlijke situaties zullen meestal gauw worden opgemerkt, zoals leeuwen, enge spinnen of voorwerpen die zich richting ons bewegen. Daar hoort brand ook bij, waarbij het voor de brandweer dan weer interessant is hoe je binnen die gevaarlijke situatie (de default, zeg maar) andere gevaarlijke signalen waarneemt.

Daarvoor bestaat een mechanisme dat selectieve aandacht heet, of concentratie. “Je eigen inwendige monoloog over wat je op een bepaald moment aan het doen bent, beïnvloedt wat je op dat moment ziet. Als je weet dat je op zoek bent naar een mes, zul je dat ook makkelijker vinden”.

A way of seeing is always a way of not seeing

barry turner

Selectieve aandacht is een belangrijk begrip voor zowel de brandweercanon als brandbestrijding. Want hoe bepaal je wat je gaat zoeken? Welke branden zijn interessant voor de canon? Hoe bepaal je dat? En welke gevaren zijn relevant bij een brandverkenning? Waar relateer je het gevaar aan?

Voor beide situaties geldt dat het doel wat je nastreeft van groot belang is. Als je een nationale brandweercanon wilt opstellen, hanteer je andere criteria dan als je een regionale canon opstelt of een persoonlijke canon.

Hetzelfde geldt voor brandverkenning. Als je een verkenning doet bij een industrieel gebouw kijk je naar andere zaken dan als je een verkenning uitvoert in een woning. Je selectieve aandacht wordt dan op een andere wijze aangestuurd.

Opmerkzaamheid: detail na brand in Silveren Seepaerd
Fotografen moeten opmerkzaam zijn om betekenisvolle details te zien en vast te leggen. Deze foro werd gemaakt door Hans Peters na de brand in het Silveren Seepaerd, Eindhoven, 28 september 1971

De manier waarop die verschillen in verkenningsmethodiek zijn vastgesteld en in de praktijk worden getraind, biedt nog voldoende kansen op verbetering. Eén van de vragen die daarbij speelt is wat je met de zaken doet die aan de selectieve aandacht ontsnappen. Wellicht is daarvoor een tweede verkenningslijn van belang, bij wijze van rugdekking. Ik heb er hier nog geen antwoord op, maar zie de uitdaging wel voor me.

Betekenisgeving

Betekenisgeving en deskundigheid liggen dicht bij elkaar. “Deskundigheid heeft invloed op wat je hoort en ziet, en zelfs waar je je aandacht aan kunt besteden”. Als je dansers naar een balletvoorstelling laat kijken, zie je opmerkelijk meer hersenactiviteit dan bij niet dansers. Hun deskundigheid is vastgelegd in het zenuwstelsel en is zodoende een tweede natuur geworden.

Er is veel onderzoek gedaan in de psychologie naar deskundigheid. Vooral over schakers is er veel geschreven, in het blog ‘De kracht van het voorspellen’ ben ik daar dieper op in gegaan.

Horowitz vertelt dat schakers in de eerste plaats over een goed geheugen beschikken. Schaakgrootmeesters kennen (al dan niet onbewust) 100.000 openingszetten uit hun hoofd. En ze kunnen zich naar schatting 50.000 tot 300.000 opstellingen van vijf tot zeven stukken herinneren.

Ervaren schakers kunnen zodoende betekenis geven aan een willekeurige situatie op het bord, iets wat beginnelingen niet lukt. “Voor de expert verhoudt elk stuk zich tot de andere en elke opstelling op een bord verhoudt zich tot eerdere opstellingen die de speler heeft gezien of zelf heeft geproduceerd”.

Die laatste waarneming van Horowitz is interessant, omdat het twee elementen van deskundigheid benoemt. De eigen, rechtstreekse ervaring en de indirecte ervaring van anderen in beroemde partijen. Zie het maar als een schaakcanon.

Gary Klein zegt daarover in het boek ‘Seeing things what others don’t’: “Intuition is the use of patterns they’ve already learned, whereas insight is the discovery of new patterns”. Grofweg zou je kunnen zeggen dat ervaring leidt tot intuïtie en deskundigheid tot inzicht.

kleurentest NL: betekenis zit waarneming in de weg.
Een bekende ‘opmerkzaamheidtest’. Probeer maar eens de kleur van de woorden hardop voor te lezen.

Analoog aan de schaakcanon kan de brandweercanon een belangrijke bijdrage leveren aan de deskundigheid van brandweermensen door het selecteren en beschrijven van betekenisvolle inzetten. Het bestuderen van belangrijke branden en de manier waarop je zelf zo’n inzet zou kunnen doen is een belangrijke aanvulling op het huidige oefenprogramma van brandweerkorpsen.

In het blog ‘De brandweercanon in het brandweeronderwijs’ heb ik al eerder geschreven over het belang van oefenen uit het verleden. Het levert naast ervaring, deskundigheid op. Inzicht naast intuïtie.

Verwachtingspatroon

Verwachtingspatroon en deskundigheid liggen ook dicht bij elkaar. “Als het over ‘weten waar je moet kijken’ gaat, kom je met een beetje kennis al een heel eind”. Een ervaren brandwacht weet waar hij op moet letten bij standaardklussen.

Horowitz noemt dat in haar boek ‘zoekbeelden’. De term zoekbeeld is geïntroduceerd door de zoöloog Luuk Tinbergen. Hij ontdekte dat zodra vogels voedsel hadden gevonden dat hen beviel, ze al het andere negeerden.

Een zoekbeeld is dus een mentaal model van iets wat je zoekt en wat de selectieve aandacht daardoor sterk aanstuurt. Dieren kennen naast een visueel zoekbeeld ook een geur-zoekbeeld, mensen zijn zonder technologie meestal beperkt tot kijken.

Voor sommige gevaren, zoals lekkages, kan het gehoor ook een zoekbeeld opleveren. Met gebruik van technologie zijn andere zoekbeelden natuurlijk ook mogelijk en de brandweer maakt er middels allerlei meetapparatuur ook geregeld gebruik van. Of dergelijke technologische zoekbeelden voldoende zijn uitgenut is voor dit blog verder niet van belang.

kleurentest Portugees: betekenis zit waarnemening niet in de weg
Dit is deel 2 van de ‘opmerkzaamheidtest’. Omdat de woorden geen betekenis hebben, zijn ze veel makkelijker in de juiste kleur hard op voor te lezen. Je waarneming wordt niet verstoord door betekenisgeving.

Naast het vinden van bekende patronen kan een zoekbeeld ook nieuwe patronen opleveren. Horowitz geeft een voorbeeld van Oliver Sacks, die voor het eerst iemand tegen komt met het syndroom van Gilles de la Tourette.

“De volgende dag zag ik drie mensen met een tic rondlopen en de dag er op nog twee. (…) Waarom heb ik dat nooit eerder gezien”? Sacks kon met zijn nieuwe zoekbeeld opeens nieuwe patronen herkennen.

Binnen de brandweer is iets soortgelijks gebeurd met flashovers en backdrafts. Zodra het fenomeen benoemd was en als zodanig herkenbaar, was er een nieuw zoekbeeld geschapen dat in de verkenning wordt meegenomen en onderwezen wordt via onder andere het RSTV-model.

Zoekbeelden kennen echter ook een keerzijde: je ziet niet wat je niet zoekt. Ook daar geeft Horowitz een voorbeeld van in het boek. Ze beschrijft hoe iemand op zoek was naar een glazen waterkan bij de lunch en daardoor volledig over de aardenwerk kan heen keek. “If you look at the left, you see nothing at the right”.

Deze kant van zoekbeelden is een reëel gevaar en hoort bij de feilbaarheid van mensen. Brandweerkorpsen zullen organisatorische maatregelen moeten nemen om deze feilbaarheid te compenseren, bijvoorbeeld door het introduceren van ‘rugdekking’ bij complexe branden. De brandweercanon kan hier ook een rol in spelen. Bijvoorbeeld door scenario’s aan te leveren en te analyseren waarin verwachtingspatronen tot problemen hebben geleid, zoals bij de Marbon.

Marbon ongeval
Marbon 10 augustus 1971. Door een explosie verloren negen mensen hun leven. Vijf van brandweer Amsterdam, en vier van de bedrijfsbrandweer Marbon.

Opmerkzaamheid is meer dan de opdracht ‘op te letten’.

‘Let op’ en ‘kijk uit’, het zijn vaak goedbedoelde aansporingen om kennelijk belangrijke zaken niet te missen. Wat uit dit blog ‘zien met vele ogen’ blijkt, is dat opmerkzaamheid veel meer inhoudt dan goed je ogen open houden.

Opmerkzaamheid herbergt een keur aan psychologische (sub)processen, zoals selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatronen, die met elkaar interacteren en soms ook conflicteren. Zodat je soms per ongeluk eigenlijk niet ziet wat je had moeten zien of had willen zien. Het is de verantwoordelijkheid van een organisatie om die feilbaarheid van zijn medewerkers in te zien en ze te helpen om foute waarneming te voorkomen, bijvoorbeeld in het vergroten van hun deskundigheid.

Deskundigheid speelt een belangrijke rol bij opmerkzaamheid. Vaak ziet men ervaring als synoniem met deskundigheid, maar in mijn ogen is deskundigheid meer. Het bevat ook de ervaring van andere mensen, vastgelegd in bijvoorbeeld verhalen, case studies en onderzoeken. Het selecteren van de belangrijkste verhalen voor een bepaald vak is een belangrijke functie van canonisering.

Datgene wat belangrijk is moet op één of andere manier worden vastgelegd en geldt vervolgens als criterium (of criteria) om de opmerkzaamheid mee te sturen. Opmerkzaamheid functioneert in die zin als een filter, maar niet slechts één filter: opmerkzaamheid is van belang tijdens brandbestrijding zelf, maar ook bij het selecteren van leermomenten van individuele brandweermensen, van een ploeg, een korps, een regio, of voor het land.

Opmerkzaamheid is zodoende zien met vele ogen, het vraagt om actieve aandacht om nieuwe dingen waar te nemen die belangrijk zijn om je deskundigheid waar te maken en te vergroten. Opmerkzaamheid is dus meer dan opletten, het is hard werken, maar, om met Sherlock af te sluiten, “that’s elementary, Watson”.

Dit blog is voor het laatst aangepast op 19 mei 2020. Het is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

Rapid Intervention isn’t rapid

Leestijd: 3 minuten

In brandweerkringen is de Phoenix Southwest supermarktfire een begrip. Onderzoek bracht veel elementen boven tafel die ook van belang zijn voor veiligheidsprofessionals buiten de brandweer. Over zelfoverschatting als bron van situational surprise.

Op 14 maart 2001 woedde er een grote brand in een supermarkt in Phoenix, USA. De brandweer van Phoenix kwam met groot materieel ter plaatse. De brand was ontstaan tijdens openingsuren en het was onduidelijk of alle bezoekers het pand verlaten hadden. Mede daarom werd een binnenaanval uitgevoerd, onder dekking van wat de Amerikanen een ‘attack hoseline’ noemen. Om 17.26 komt opeens de emergency call van Brett Tarver binnen. Hij was zijn straal kwijt geraakt en wist niet meer waar hij zat. Wat erger was, zijn lucht was bijna op.

Direct daarop werd de Rapid Intervention Crew (RIC) gealarmeerd die om 17.27 arriveerde. Volgens procedure staan de RIC tijdens grote brand paraat om collega’s in nood te redden en daarom hebben ze zo’n snelle opkomsttijd. Na 9 minuten heeft de RIC Tarver gevonden, maar pas om 18.19 hebben ze hem buiten. Er bleken 53 minuten nodig om de brandwacht van 130 kg buiten te krijgen. Helaas had Tarver het niet gered.

Foto Phoenix FD

Het korps van Phoenix besloot onderzoek te doen naar de gang van zaken. Het ging daarbij niet zozeer om wat precies de oorzaak was van het ongeval, maar waarom de procedures van de Rapid Intervention hadden gefaald. Dat terwijl zo keurig alle OSHA richtlijnen waren geïmplementeerd in hun Standard Operation Procedures (SOP). Blijkbaar klopte er iets niet.

“We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

Phoenix FD

Daarom werd de brand in de supermarkt gereconstrueerd in drie vergelijkbare panden. In één jaar tijd werden 269 autospuiten en 1144 brandweermensen door de reconstructie gehaald. Dit zijn de belangrijkste conclusies:

  • Het grootste probleem is ‘airmanagement’. De gemiddelde brandweerman doet in Amerika 18,5 minuut met één fles. Er blijken bijna 22 minuten nodig te zijn om de redding te voltooien. Rapid intervention isn’t rapid, concludeert brandweer Phoenix.
  • Phoenix zoekt de oplossing in taaksplitsing: de eerste groep gaat voor search, de tweede groep voor de rescue. Maar dat moet je dan wel goed voorbereid en geoefend zijn. Het blijft een kritiek tijdpad.
  • Er blijken 12 brandweermensen nodig te zijn om een redding te voltooien. Zes man in het searchteam, 2 man buiten coördinatie (inclusief tally-man) en 4 man rescue.
  • Eén op de 5 rescuers komt zelf in de problemen door lucht tekort.
  • Brandweermensen gaan te lang door voor ze een emergency afgeven. Daardoor worden de reddingsmogelijkheden ernstig bemoeilijkt. Dit is een typisch brandweercultuur element: pas als men aan twee vingernagels in het ravijn hangt is men geneigd hulp in te roepen. Te laat dus.
  • Brand in bedrijfspanden wordt te veel bestreden als ware het een woning. Dat is om diverse redenen niet realistisch. Sowieso zijn de risico’s in bedrijfspanden van een andere orde, maar ook de risicobeheersing is er anders. Vaak is er een BHV bijvoorbeeld, die al veel werk gedaan kan hebben.

Amerikaanse toestanden, die relevant zijn voor de Nederlandse brandweer. Hoe vaak simuleren we dat we in de problemen zijn gekomen? Staat de noodprocedure op de oefenplanning, weet iedereen wat hij moet doen? Werkt de procedure, ook onder realistische omstandigheden? Wanneer geven wij aan dat we in problemen zitten, ook half in het ravijn? Zo zijn er nog veel meer vragen te stellen. Het zijn vragen die een grondige aanpak vereisen, en dat kan niet met alleen maar een snelle actie. Want snelle interventie is niet snel.

Voor andere organisaties dan de brandweer zit de les in hoe zelfoverschatting de oorzaak kan zijn van een situational surprise. Het korps Phoenix dacht dat ze een goede procedure hadden, maar ze hadden het nooit geprobeerd. Ze dachten dat ze wel even een collega naar buiten zouden brengen, maar dat was nooit getest. En ze dachten dat ze zelf nooit in de problemen zouden komen, dus had niemand een beeld bij wanneer er gealarmeerd zou moeten worden.

Drie keer zelfoverschatting, die mede de oorzaak was van deze situational surprise. Even vroeg ik me af of je het zelfs een fundamental surprise zou moeten noemen. Maar door de wijze van onderzoek en de diepte van de aanbevelingen denk ik dat het zover nog niet was. Maar het zat er wel tegen aan, zoals elke organisatie met een sterke interne organisatiecultuur grote risico’s loopt op een fundamental surprise.

Dit blog is ergens in 2001 gepubliceerd als Ome Ed column. Op 15 mei 2020 is het aangepast en verbeterd om als casus binnen het Thema ‘surprise te dienen.

Crisis door krampachtigheid. Over de huisarts van Tuitjenhorn

Leestijd: 13 minuten

De huisarts van Tuitjenhorn is een verhaal dat leest als een filmscript. De krampachtigheid om te dealen met grijs gebied spat er van af. Dat de Raad van State uiteindelijk de weduwe in het gelijk stelt is het enige lichtpuntje. Een verhaal in meerdere bedrijven

De ondertitel van misschien wel het beste managementboek van de afgelopen tien jaar, ‘Managing the unexpected’ van Weick and Sutcliffe, is een mooi motto voor de tijd waarin wij leven: Resilient performance in an age of uncertainty.

Veerkrachtige performance is echter niet de meest gebruikte wijze waarmee op onzekerheid gereageerd wordt. Meestal worden er regels gesteld en zo mogelijk ook gehandhaafd, in een poging om het grijs van de onzekerheid netjes onder te verdelen in zwart en wit. Daarmee wordt de illusie in stand gehouden dat alles planbaar is, dat alles duidelijk is en dat over alles ook verantwoording afgelegd kan en moet worden.

De praktijk is natuurlijk anders. Veel professionals weten uit eigen ervaring dat hun werk veel grijstinten kent, soms iets meer wit en dan weer meer zwart. Maar echt zwart –wit is het zelden. Ja, als je achteraf terug kijkt en over alle informatie beschikt, dan lijkt het opeens wel duidelijk. Maar dat is hindsight bias: met de kennis van nu net doen of je het toen ook al had kunnen weten.

Hindsight Bias

Nu is hindsight bias op zichzelf niet zo’n probleem als je het gebruikt om te leren. Als je met de kennis van nu terugkijkt naar het incident of de grijze situatie waar je in zat, kun je dan ergens een weak signal of een patroon herkennen die je in de toekomst kan gebruiken om vergelijkbare situaties beter te voorspellen? Op die manier is hindsight bias een prima methodiek om verder te komen.

Het wordt echter kwalijk als je hindsight bias gebruikt om achteraf fouten aan te wijzen en er mensen op af te rekenen. Al helemaal als de zwart –wit regels die achter een bureau zijn bedacht niet goed passen op de complexe praktijksituaties van alledag. Natuurlijk, iedereen moet zich verantwoorden over zijn gedrag. En uitleg kunnen geven op grond waarvan hij bepaalde acties heeft ondernomen. Maar het is wel heel vervelend als zo’n uitleg wordt afgemeten aan regels die vooraf bedacht zijn en niet passen op de situaties waarvoor ze soms gebruikt (moeten) worden.

Captain Hindsight

Zelfgenoegzaamheid paradox

Het gebruik van zwart wit regels in onzekere situaties wordt vaak verklaard met termen als dat het ‘recht voor iedereen geldt’, ‘er zijn geen uitzonderingen tolereerbaar’ en ‘we moeten er voor waken dat er een cultuur van zelfgenoegzaamheid ontstaat die onveiligheid en onrecht in de hand werkt’. Dat laatste is natuurlijk waar. Ook Weick zegt dat een veerkrachtige organisatie geobsedeerd moet zijn door fouten en nooit tevreden mag zijn over de bereikte situatie. En dat alles om zelfgenoegzaamheid te vermijden.

Maar als je zo hard je best doet om zelfgenoegzaamheid te vermijden, dan wordt je vanzelf weer een keer zelfgenoegzaam. Ik noem dat de zelfgenoegzaamheid paradox: zo hard proberen om fouten op te sporen dat de foutenopsporing een fout op zichzelf is geworden. Die vaak gevolgd wordt door zo’n krampachtige (re)actie dat er een crisis door ontstaat, die je dan zelf veroorzaakt.

Ik meen deze zelfgenoegzaamheid paradox steeds vaker waar te nemen en het vervult mij met zorg: goedwillende professionals die met hindsight bias keihard aangepakt worden, in een crisisachtige sfeer die door krampachtigheid is veroorzaakt en met een onverbiddelijkheid waar de menselijke maat uit is verdwenen.

De huisarts van Tuitjenhorn

Ik zou ter illustratie een recent voorbeeld willen noemen, de casus Tuitjenhorn. Daar gaf een huisarts een terminale patiënt meer morfine dan wettelijk is toegestaan volgens de euthanasie regelgeving. Een stagelopende co-assistent van het AMC heeft de situatie aangekaart bij haar begeleider, die uiteindelijk de inspectie gezondheidszorg IGZ heeft gealarmeerd. Zonder daarover eerst met de huisarts te hebben overlegd. De huisarts werd op non-actief gesteld door IGZ en er werd een strafrechtelijk onderzoek gestart door het OM. De huisarts was er zo van ondersteboven, dat hij in 2013 zelfmoord pleegde.

Er barstte een storm van kritiek los op het OM en het IGZ, waarop de commissie Bleichrodt in het leven werd geroepen om die kritiek te onderzoeken. Eind maart 2015 verscheen het rapport, met als weinig verrassende conclusie dat IGZ en het OM alles volgens de regels hadden gedaan. Ja precies, volgens zwart wit regels die niet passen in alle grijstinten van de realiteit. Dat is achteraf makkelijk oordelen.

De conclusie had ook kunnen zijn dat gezien de omstandigheden een afwijking van de regels te verantwoorden was. De weduwe van de huisarts beschrijft in deze open brief aan de minister dat de huisarts eerder een vergelijkbare situatie had meegemaakt, waarbij een terminale patiënt weer bijkwam omdat de volgens de regels toegestane hoeveelheid morfine te kort schoot. Dat wilde de huisarts niet nog eens meemaken, met als resultaat dat hij nu werd vervolgd omdat hij de regels had overtreden.

heksenjacht-doel

De zelfgenoegzaamheid die rondom de beide ministeries hing na het rapport Bleichrodt laat precies zien wat het risico is van een heksenjacht op fouten. Andere hulpverleners zullen wel linker uitkijken alvorens ze regels gaan overtreden, waardoor burgers die in grijze (nood)situaties verkeren vaker geholpen zullen gaan worden met slecht passende zwart wit maatregelen.

Bijkomend punt is nog dat de weduwe van de terminale patiënt tevreden is over de hulp die ontvangen is. Als niemand nadeel heeft ondervonden aan de interventie van de huisarts, waarom is er dan zo hard gereageerd? Dat is ook de vraag die mevrouw Tromp stelt, de weduwe van de huisarts: “Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels hebben gehouden. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en compassie bij het hanteren van de regels”.

De patholoog anatoom uit Maastricht

Het nieuwste slachtoffer van de zelfgenoegzaamheidsparadox is de patholoog anatoom George Maat, die tijdens een college bij de universiteit van Maastricht foto’s liet zien van slachtoffers van de MH17 en inside commentaar gaf op het onderzoek. Niet geheel toevallig zaten er twee journalisten van RTL in de zaal, die afgekomen waren op dit college voor een scoop en die ook kregen. Niet slim van de patholoog anatoom natuurlijk, maar de reactie van de minister was onverbiddelijk en keihard.

In het NRC van 25 april 2015 komen zijn collega’s voor hem op: “Hij deed niets anders dan wat pathologen en anatomen doen: artsen opleiden met de realiteit. Natuurlijk zijn die beelden afschuwelijk. Maar wat moet hij dan laten zien? Hij is verontwaardigd over wat Maat is overkomen. Vooral de harde reactie vanuit de politiek steekt hem. Onnodig, vindt hij. George Maat wordt ineens weggezet als een crimineel, na een leven lang in dienst van slachtoffers.” Inmiddels hebben Maat en Van der Steur het weer bijgelegd, maar pas nadat Maat zelf maanden had gevochten voor zijn eerherstel. Dat een ander toegeeft een fout te hebben gemaakt moet je in de politiek kennelijk afdwingen.

power-of-forgiveness_t

Respectvolle interactie

En ik vraag me dan af, waar is toch de vergevingsgezindheid gebleven? Waar is begrip voor elkaar, het respect. Dat is precies wat Weick koppelt aan de obsessie met fouten: de noodzaak van respectvolle interactie. Weick zegt dat een respectvolle context noodzakelijk is voor een veerkrachtige performance, omdat mensen dan beter voor hun mening durven uitkomen en ook hun gedrag zullen aanpassen aan een gezamenlijk gedragen beeld.

“De combinatie van vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect verhoogt de kans dat mensen eventuele zorgen durven uit te spreken, hun mening durven te delen en anderen vragen durven te stellen over hun interpretaties. Als een van deze drie componenten niet aanwezig is, dan is de kans op een ongewenste gebeurtenis groter”.

Weick raakt hier de kern van wat er in de Nederlandse situatie dreigt te verdwijnen: respectvolle interactie en vertrouwen. Als we professionals, die in moeilijke, complexe en grijze situaties onze problemen proberen op te lossen, niet meer vertrouwen en niet meer respecteren, dan neemt de kwaliteit van onder andere hulpverlening en zorg af tot het niveau waarop van te voren toestemming is verkregen door zwart wit regels.

Dan doet niemand één stap meer dan wat je van ze kan verwachten dan verdwijnt de menselijke maat en de veerkracht, dan is alles juridisch te verantwoorden maar inhoudelijk net niet zoals je had gewild. Ik denk dat de tijd daar is om deze tendens te keren. Onder het mom dat een pad al lopende gebaand wordt is dit blog een eerste stap. Laat de rest veerkrachtig volgen.

Update 10 mei naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer.

Op 30 april sprak de Tweede Kamer over het rapport Bleichrodt, dat was opgesteld naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn. Een dag eerder was deze tekst al op internet te vinden bij de Tweede Kamer stukken, onder de titel ‘lessen trekken uit de casus Tuitjenhorn’. Nadat ik het verslag van het debat zelf had gelezen, vroeg ik me eerlijk gezegd af of er wel echt iets geleerd gaat worden. Klik even op de onderste plenaire vergadering van 19.00, daar staat hij onder. Ik zou zeggen, kijk er zelf eens naar en lees het dan met tweede orde perspectief. Niet naar wat er letterlijk wordt gezegd, maar naar wat er onder de uitgesproken woorden eigenlijk bedoeld wordt; Tuitjenhorn als exemplaar, en niet als casus. Het kost je een half uurtje, maar het illustreert wel heel duidelijk hoe iedereen zich ingraaft in nieuwe regels, protocollen en richtlijnen en dat er dus waarschijnlijk niets gaat veranderen.

Rapport Tuitjenhorn Bleichrodt

Principes versus regels

De kern van het probleem blijft namelijk dat er onvoorzienbare situaties zijn in de praktijk die je vooraf in theorie niet kunt voorzien. Als je moet handelen naar bevind van zaken zitten regels daarbij vaak in de weg. De focus van regels ligt namelijk bij hoe je iets niet fout doet. Dat werkt prima in standaard situaties. Maar bij afwijkingen niet. Dan heb je principes nodig.

Principes helpen namelijk bij het zoeken naar een oplossing die goed is gezien de omstandigheden. Bijvoorbeeld dat safety voor security gaat, dat is een principe dat je altijd kunt hanteren. Het verschil tussen regels en principes is fundamenteel: bij regels gaat het om het niet fout te doen, bij principes gaat het om het goed te doen. Bij regels gaat het om opvolgen, ongeacht de omstandigheden. Bij principes gaat het om blijven nadenken, met inachtneming van de omstandigheden.

Maar dat betekent wel dat je moet vertrouwen op de vakbekwaamheid van professionals. En dat is iets wat in de huidige maatschappelijke ontwikkeling als erg lastig wordt ervaren. Want die kan men niet van bovenaf beheersen, besturen. Dan komt er misschien iets anders uit dan men wil. En dat is dan weer net niet wat men wil. Als de politiek en de regelgever dit dilemma niet gaan oplossen, dan is Tuitjenhorn niet de laatste casus geweest waarbij een crisis door krampachtigheid ontstaat.

Crisisberaad cartoon

Professionals die beroepshalve te maken krijgen met keuzes tussen leven en dood onder tijdsdruk (zoals artsen, brandweer en politie) zullen zich langzamerhand steeds bezorgder gaan maken over deze ontwikkeling. Voor je het weet zijn regels opeens een doel op zich, en geen middel meer om een zorgvuldige rechtsstaat overeind te houden.

Hoe zwart-witter de regels worden toegepast, hoe meer de andere dimensies van besluitvorming namelijk verdwijnen, zoals inlevingsvermogen, barmhartigheid en nieuwsgierigheid. De commissie Bleichrodt zegt het zelf: gezien de zwaarte van de casus is het begrijpelijk dat men afwijkt van de norm tot collegiaal overleg (richting AMC en IGZ) en dat men vervolgt voor moord (richting OM). Anders gezegd: hoe zwaarder de casus, hoe zwaarder de wettelijke regel kennelijk moet worden toegepast.

Terwijl al het onderzoek naar besluitvorming onder tijdsdruk iets anders adviseert. Als iets als een zware casus wordt ervaren, zou het juist verstandig zijn even pas op de plaats te maken en een stoeptegelmomentje in te lassen. Of zoals Renske Leiten het verwoordde in het debat, het totaaloverzicht bewaren. Zodra het spannend wordt is namelijk je meta- cognitie als eerste verdwenen. Dat betekent dat je het vermogen tot beschouwing en reflectie kwijt bent. Als je in die state of mind overgaat tot handelen, doe je misschien wel de dingen goed.

Het is echter de vraag of je de goede dingen doet. Dit is precies mijn probleem met de hele kwestie Tuitjenhorn en het rapport Bleichrodt: iedereen heeft de dingen kennelijk hartstikke goed gedaan, maar het waren wel de verkeerde dingen. Tuitjenhorn was geen exceptionele kwestie, er is een exceptionele kwestie van gemaakt. Met alle gevolgen van dien. Het is een crisis door krampachtigheid.

Update 3 juni 2016 naar aanleiding van uitspraak Raad van State

Op 1 juni 2016 heeft de Raad van State uitspraak gedaan over de schorsing van de huisarts door IGZ. En die schorsing was onterecht, zo oordeelt de Raad nu. IGZ heeft namelijk niet aantoonbaar kunnen maken dat de schorsingsmaatregel per direct opgelegd moest worden. Of de huisarts ook onverantwoorde zorg heeft geboden is door de RvS niet beoordeeld.

“De Afdeling bestuursrechtspraak heeft niet beoordeeld of aan de eerste voorwaarde voor het geven van een bevel is voldaan, namelijk of de huisarts aan zijn patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden. Het bevel had immers al niet gegeven mogen worden, omdat de inspecteur niet aannemelijk heeft gemaakt dat acuut ingrijpen noodzakelijk was.”

Ook hier weer geldt, net als bij de casus Maat, dat je hard moet werken voor gerechtigheid: de weduwe van de huisarts heeft na drie jaar eindelijk gelijk gekregen. Zonder haar eigen inzet en gevoel voor rechtvaardigheid was de kwestie vermorzeld in de bureaucratie en had de krampachtigheid gezegevierd.

Stethoscoop

In een eerste reactie stelt IGZ dat het goed is dat er nu een eindoordeel is en dat ze nog eens naar hun procedures gaan kijken. Opvallend is dat vandaag, 3 juni 2016, de website van IGZ nog geen melding maakt van de uitspraak van de RvS, noch is er een persbericht op de site geplaatst. Er kunnen mijns inziens nu drie dingen gaan gebeuren:

1. IGZ verandert na ampel beraad niets aan haar procedures. De kramp blijft gelijk.

2. De procedures van IGZ worden verzwaard en het wordt nog moeilijker om aan zwart – wit regels te gaan ontsnappen. Dat zou slecht nieuws zijn voor de professionals in de zorg, omdat dat hun werk er nog complexer op gaat maken zoals ik in het begin van dit feuilleton heb geschreven. De krampachtigheid neemt dan toe.

3. De procedures van IGZ worden verruimd zodat het grijze gebied waarin professionals onder tijdsdruk moeten werken beter wordt gefaciliteerd. Er wordt een veiligheidscultuur ontwikkeld waarin vertrouwen het wint van controle. Het maken van fouten wordt in principe niet bestraft, maar beloond door het als input te gebruiken voor een lerende professie. De krampachtigheid verdwijnt.

Ik zal hier geen voorspelling doen wat de IGZ zal gaan doen. Vertrouwen moet van alle kanten komen en IGZ moet alle ruimte krijgen om het juiste te besluiten. Ik heb zelf natuurlijk wel een voorkeur en wil hier natuurlijk wel de wens uitspreken voor de derde optie. Geef ruim baan aan de professionals en laat de krampachtigheid verdwijnen.

Naschrift 8 juni 2016.

Op 7 juni heeft minister Schippers de Tweede kamer een brief gestuurd als eerste reactie op de uitspraak van de Raad van State. Ze schrijft: “De IGZ respecteert het oordeel van de Raad van State over het niet voldoen aan de tweede voorwaarde. In toekomstige bevelen zal een nog explicietere weging plaats vinden aangaande de spoedeisendheid van een bevel. Tegen de achtergrond van deze uitspraak vind ik het voor de hand liggen dat de IGZ in gesprek gaat met de familie.”

Het ziet er dus naar uit dat er in de kern voor optie 1 gekozen wordt. De weging voor spoedbevelen wordt weliswaar opnieuw bekeken, maar dat is het verschuiven van een intern criterium dat niets verandert aan de regels als zodanig en de verhouding tussen regels en professionals.

Ik zie nog steeds een kans liggen om conform de gedachte van Mitroff’s bouncing forward en Taleb’s antifragility de rol van de IGZ te versterken als facilitator bij het versterken van de veiligheidscultuur. Hopelijk gaat dat lichtje nog branden, misschien wel na een gesprek met de weduwe van de huisarts.

Update 21 september 2018

En toen werd het erg lang stil rondom Tuitjenhorn, tot er opeens dit onopvallende berichtje in de krant stond.

Kennelijk is er een overeenkomst gesloten, die mijns inziens nog best lang op zich heeft laten wachten. Als een inspectie in Nederland al eens tot excuses wordt gedwongen, dan gaat het nooit echt van harte en al helemaal niet snel. Dat blijkt ook uit een korte toelichting van de website ‘Medisch Contact’:

“Een deel van het geld is een immateriële schadevergoeding die wordt uitgekeerd in verband met de juridische procedures die zijn gevoerd tegen het bevel en de gevolgen ervan. Een deel is gebaseerd op gemaakte kosten voor rechtsbijstand. Het gaat om een tegemoetkoming waarmee de inspectie geen aansprakelijkheid voor schade erkent.

Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen noemt de hoogte van het bedrag niet en zegt over de schikking tegen Medisch Contact: ‘Als in een onderdeel van een proces een uitspraak wordt gedaan dat iets op dat moment niet goed is gegaan, kortom de maatregel die we niet goed hebben onderbouwd, dan gaan we daarover in gesprek. Hoe dat verloopt vind ik iets tussen de familie en de inspectie.’ Anneke Tromp laat aan Medisch Contact weten de schikking te zien als ‘een erkenning van het leed dat mijn man is aangedaan, al erkent de inspectie met dit gebaar nog steeds geen schuld.”

Op 23 september 2018 las ik dat de hoogte van de schikking op ruim 154.000 euro uit was gekomen. Voornamelijk vanwege reputatieschade, zo schreef de Volkskrant. “Letselschade-advocaat John Beer, die niet bij de zaak betrokken is, noemt het ‘een behoorlijk fors bedrag aan smartengeld, naar Nederlandse begrippen’.

Met de manier waarop de vergoedingsconstructie is opgesteld, erkent de overheid geen verantwoordelijkheid voor zijn zelfdoding, aldus Beer. ‘De inspectie heeft smartengeld aan de huisarts betaald’, zegt hij, ‘voor de geleden schade tijdens zijn leven. Dat geld heeft zijn weduwe als zijn erfgenaam ontvangen. Daarmee is dus niet betaald voor de overlijdensschade.”

Ik las het en bedacht me dat er aan de krampachtigheid van IGZ nog helemaal niets veranderd was. Het heeft er daarom sterk de schijn van dat alles voor niets is geweest; dat wat geleerd moet worden herhaalt zich.

Een interview met mevrouw Tromp, de weduwe van de huisarts. Uit de Volkskrant van 25 december 2018

De gebeurtenissen sinds het incident:

  • 19 augustus 2013 – Huisarts Tromp van Tuitjenhorn komt met zijn co-assistente bij een terminaal zieke patiënt die het zeer benauwd heeft. Hij dient een hoge dosis morfine toe.
  • 20 augustus 2013 – De co-assistente meldt bij haar stagebegeleider van het AMC dat ze twijfels heeft over deze handelwijze.
  • 23 augustus 2013 – De stagebegeleider meldt de kwestie bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
  • 26 augustus 2013 – De co-assistente en de stagebegeleider worden gehoord door IGZ en het OM. Laat op de avond doet de politie huiszoeking bij Tromp in Tuitjenhorn.
  • 2 oktober 2013 – De inspectie stelt Tromp op non-actief. Tromp en zijn vrouw, die samen een huisartsenpraktijk vormen, tekenen meteen bezwaar aan tegen dit IGZ-bevel. Het OM begint een strafrechtelijk onderzoek.
  • 7 oktober 2013 – De huisarts pleegt zelfmoord. Het OM stopt daarna het strafrechtelijk onderzoek.
  • 9 oktober 2013 – De weduwe van de overleden patiënt uit haar woede over IGZ en OM. Zij was juist tevreden over de behandeling door de huisarts.
  • 18 oktober 2013 – IGZ en OM zeggen dat Tromp zijn boekje ‘ver te buiten is gegaan’. 
  • 25 oktober 2013 – IGZ maakt eigen rapport openbaar. De familie van Tromp is woedend omdat het verweer niet is geopenbaard.
  • 1 november 2013 – Minister Schippers stelt dat IGZ en OM goed hebben gehandeld in deze zaak.
  • 12 november 2013 – Minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar handelen instanties.
  • 18 maart 2014 – De VWS-commissie bezwaarschriften adviseert IGZ om het bezwaar van het echtpaar Tromp gegrond te verklaren.
  • Mei 2014 – IGZ erkent dat het schorsingsbevel een te ruime reikwijdte had en herroept het besluit. De weduwe van Tromp is boos omdat dit uitsluitend gebeurt omdat haar man al is overleden.
  • 2 juli 2015 – In een beroepszaak aangespannen door de weduwe van Tromp oordeelt de rechtbank in Alkmaar dat het IGZ-bevel legitiem was.
  • 7 april 2016 – Weduwe Tromp gaat in beroep en legt de Alkmaarse uitspraak voor aan de Raad van State.
  • 1 juni 2016 – De Raad van State oordeelt dat het schorsingsbevel onterecht was.

Dit blog is in een paar stappen tot stand gekomen.Eerste Update 10 mei 2015 naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer. Tweede update 3 juni 2016 na de uitspraak van de Raad van State. Derde update 21 en 23 september 2018.Meer blogs over crisis lezen? Klik hier.

Crew Resource Management (2): Soft Skills en Vakbekwaamheid

Leestijd: 3 minuten

Dit blog is het derde in een serietje over het ontwikkelen van vergevingsgezinde infrastructuur in crisisteams met behulp van Crew Resource Management (CRM). Het eerste blog ging over het herkennen en managen van afwijkingen. In het tweede blog schreef ik over de veiligheidsrisico’s van grote ego’s in (crisis)teams.

Deel drie gaat over de zogenaamde soft skills: vaardigheden die je niet uit een boek kunt halen en die je in de praktijk aanleert, via een trial and error proces. Denk aan zaken als het waarnemen van weak signals, het kunnen herkennen van patronen, reflecteren over veranderende situaties en besluitvorming.

Als de leden van een team over dergelijke soft skills beschikken, ontstaat er een vangnet voor foute besluiten. In ieder geval vergroot het de kans op een vangnet en daarmee is het een uiting van vergevingsgezinde infrastructuur.

Crew Resource Management gaat voornamelijk over dergelijke soft skills, hoewel er ook gekeken wordt naar de wat hardere skills, zoals vliegtuigbesturing en omgang met de verkeersleiding (ATC procedures). In het onderstaande plaatje zie je die weergegeven in de blokken Aircraft Control Tasks en Procedural Tasks. Samen met Situational Awareness en Workload Management vallen die onder de paraplu van Machine Interface Tasks.

CRM Helmreich
(Robert Helmreich, Crew Resource Management, 2nd edition 2013)

In andere vakgebieden, zoals de brandweer, moet je bij hard skills denken aan brandbestrijding, het RSTV model en bediening van gereedschappen zoals de overdrukventilator. Vaak vormen dergelijke vaardigheden ook de basis van trainingsprogramma’s die de vakbekwaamheid moeten borgen. Op zichzelf niets mis mee natuurlijk, maar helaas vormen de soft skills vaak geen onderdeel van vakbekwaamheidsprogramma’s.

En dat is een gemiste kans, want “lack of hard skills may hurt you, lack of soft skills can kill you”. Ook al ben je nog zo’n goede straalpijpvoerder (hard skill), tegen een explosie of een instorting begin je niets. Met een beter besluit (soft skill) had je daar niet gestaan en was je niet in de problemen gekomen. Het gaat dan niet om de verwijtbaarheid van een fout, maar om de vermijdbaarheid. Daarom dus die vergevingsgezinde infrastructuur, ik kan het niet vaak genoeg zeggen. Geen enkele fout mag je laatste worden.

In de teams waar ik veel mee werk is er vaak sprake van een snel veranderende omgeving met dynamische incidentontwikkeling. De crisis dient zich meestal niet gelijk heel duidelijk aan. Het waarnemen van weak signals is daarom belangrijk, met een sterke respons die voor iedereen inzichtelijk maakt wat de situaties is en wat er moet gebeuren (sensemaking).

De soft skills die noodzakelijk zijn om dergelijke gebeurtenissen te managen heb ik onderverdeeld in drie hoofdblokken: Situational Awareness, Besluitvorming en Samenwerking. In elk blok zijn er vervolgens vaardigheden gedefinieerd die binnen een team aanwezig moeten zijn om tot een goed resultaat te komen. Dat ziet er dan als volgt uit: 

CRM Tabel def

Het gaat nu wat ver om op elke soft skill in te gaan en de meesten spreken ook voor zichzelf. Als je vaker op deze site komt zal je het merendeel al eens tegen gekomen zijn (en zo niet, neus vooral eens rond, bijvoorbeeld dit blog over de limiet van expertise 😀 ).

Het is wel belangrijk om te beseffen dat niemand in zijn eentje over al deze vaardigheden beschikt. Maar als team moet je toch een eind kunnen komen en dat is waar het om draait: teamperformance. Je moet elkaar kunnen compenseren, om fouten te voorkomen, te bestrijden en te beheersen. Zodat iedereen weer veilig thuis komt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 7 juni 2020.

Moerdijk

Leestijd: 4 minuten

Deze pagina over de brand Chemiepack Moerdijk is een combinatieblog uit het thema ‘herdenking en verlies.’ Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Defensieve Buitenaanval

Zoals Enschede en Volendam hun naam leenden aan respectievelijk een vuurwerkexplosie en een cafébrand, zo zal Moerdijk voortaan synoniem zijn met een grote chemische brand. Een brand die in mijn ogen exemplarisch is voor de staat van de defensieve buitenaanval in Nederland, en die met de kennis die ik er nu van heb in mijn opinie overal in Nederland zo had kunnen uitpakken. Waarbij de rol van de media overigens ook interessant is in de beschouwing van dit specifieke incident.

Want het is natuurlijk helemaal niet de eerste keer dat er zo iets gebeurt in Nederland. Ik noem slechts de brand bij Cindu in Uithoorn, of Elf Atochem in Rotterdam. Het is wel de eerste keer dat er live verslag van wordt gedaan door presentatoren die normaliter op TV een nieuwe echtgenoot uitzoeken of verslag doen van de laatste erotische escapades van nogal onbekende soapsterren.

Brandbestrijding werd opeens een feuilleton, een drama in meerdere bedrijven, met cliffhangers en onverwachte wendingen, met good guys en bad guys, met zijn allen op zoek naar het nieuwe hol van de Mol. 

De waarheid is natuurlijk dat we eigenlijk helemaal niet in staat zijn om een defensieve buitenaanval echt goed uit te voeren. In principe lijkt er bij een defensieve buitenaanval niets meer te winnen. Daarop is die inzetmethodiek ook gebaseerd.

Maar er valt nog wel heel veel extra te verliezen: gevolgschades, op het gebied van gezondheid en milieu. Maar ook indirecte schades als gevolg van langdurig productieverlies. En zo ontstaat er een interessant fenomeen, waarvan ik denk dat dit nog niet volledig tot de brandweer is doorgedrongen: een effectschade die in ruime mate de bronschade overtreft. Waarbij bovendien de inzet van de brandweer die effectschade nog eens extra kan vergroten omdat men de bron zo goed en kwaad als het ging nog probeert te bestrijden.

Gecontroleerd laten uitbranden, is de daarbij horende kretologie. Maar wat is dat precies? Hoeveel water gooi je er dan nog op? Waarom niet meer, waarom niet minder? Of is gecontroleerd laten uitbranden niet meer dan uitbreiding voorkomen, “de belendende percelen nathouden” conform het verhaal van brandmeester Koperbuik?

Waarom sowieso blussen? Waarom geen bom erop? Waarom niet brand versnellen, ventileren, opstoken; streven naar volledige verbranding, zodat er zo weinig mogelijk verbrandingsproducten ontstaan. En er geen verontreinigd bluswater alle kanten oploopt, de gevolgschade van het incident zo mogelijk alleen nog maar erger makend.

Zo was ik eens bij een lezing over een vliegtuigcrash op het vliegveld van Denver. Nadat alle passagiers er uit waren, en het vliegtuig alsnog vlam vatte, voerde de brandweer een langdurige blussing uit. Naderhand heeft men de grond onder het vliegtuig moeten afvoeren als chemisch afval en ontstond er een gat van 100 bij 50 meter met een diepte van 20 meter. Het vliegtuig was sowieso al total loss, en de blussing heeft de gevolgschade alleen maar vergroot. Niet verwijtbaar, maar was het vermijdbaar?

Hier raken we langzaam de kern van het probleem. Eigenlijk weten we het gewoon niet. We weten helemaal niet of we zo’n chemische brand wel moeten blussen of laten gaan. We weten helemaal niet wat meer schade oplevert, bluswater of brand. We weten niet wat het verschil is tussen brand in een gebouw of gebouw in brand.

Wat we dus nodig hebben, is kennis. Uit onderzoek, echt onderzoek. Dus geen decisionroom met zelfgekozen deskundigen, of een desktop research. Nee, echt keihard onderzoek, experimenteel, met hypotheses en proefopstellingen en metingen en zo. Met oplossingen die we nu nog niet kennen en die we dus ook niet hebben, hoewel de mannen van de turbolöschers en de gasturbines hun kans schoon zien.

In de tussentijd doen we net alsof we met de defensieve buitenaanval een hele grote kleine brand blussen, als ware het een gewone kleine brand. Met heel veel water en heel veel verdeelstukken.

Dit blog is een lichte bewerking van een column die ik schreef in de Punt Edu reeks, twee jaar na de beëindiging van mijn lectoraat Brandweerkunde. De bestrijdingswijze van dit soort branden is sindsdien helaas niet significant verbeterd.

Korte omschrijving brand Chemiepack Moerdijk

Datum  5 januari 2011
Locatie en type object Bedrijf Chemie-Pack in het haven- en industriegebied van Moerdijk
Type incident Brand Gevaarlijke Stoffen
Bijzonderheden
  •  Op 5 januari 2011 ontstond even voor half drie in de middag brand bij ChemiePack in het haven- en industriegebied Moerdijk.
  • Bij de brand waren grote hoeveelheden chemische stoffen betrokken en er ontstonden zeer grote rookwolken die over Dordrecht, Rotterdam en omstreken trok en op grotere hoogte over een groot deel van Nederland. Onder andere de A16, A17 en N3 werden afgesloten.
  • De brand was zeer lastig te bestrijden; blusmethodes interfereerden en conflicteerden met elkaar. Schuimblussing, koeling en afblussing bleken moeilijk tegelijkertijd toe te passen.
  • De burgemeester van Moerdijk besluit om zijn aangekondigde vertrek te vervroegen en legt per 1 februari zijn ambt neer.
  • Veel aandacht voor het incident vanuit de (sociale) media. Een filmploeg staat toevallig in de buurt en filmt de brand live voor in de studio als ware het een soap, inclusief cliffhangers voor de reclame
  • Vervuild bluswater zorgt voor grote milieuschade.Opvang van bluswater geschiedde in sloten, later bleek dat ook de grond op het terrein gesaneerd moest worden.
  • Veel klachten over gezondheid bij ongeveer 20 hulpverleners en 150 andere personen die aan de brand te wijten zijn.
  • Conclusie Onderzoeksraad: Het bedrijf Chemie-Pack handelde in strijd met de vergunning en hield zich niet aan de procedures. De overheid heeft zich vervolgens traag en te coulant opgesteld bij het toezicht en de handhaving. Nadat brand op het bedrijf uitbrak, escaleerde deze snel doordat er massaal brandbare vloeistoffen stonden opgeslagen in kwetsbare plastic containers op plaatsen waar dat niet was toegestaan. Er was geen regie op de crisiscommunicatie die volgde op de hevige brand en de overheid speelde onvoldoende in op de informatiebehoefte van de samenleving. De Onderzoeksraad constateert dat een ingewikkelde structuur in werking treedt zodra zich in Nederland een crisis voordoet die de schaal van een gemeente of veiligheidsregio overstijgt.
  • N.a.v. deze brand is het instrument leerarena ontwikkeld en is het landelijk Ondersteuningsteam Brandweer opgericht.
Animatie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Filmpjes

Reconstructie door de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant MWB

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van het thema ‘herdenking en verlies’. De laatste update is van 30 mei 2020

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑