Wanderings in crisis

Tag: Situational Awareness (Pagina 1 van 3)

Sport as imagined

Leestijd: 5 minuten

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.

Sport as imagined and sport as it is done. Daar kunnen we ons als veiligheidskundigen wel iets bij  voorstellen. De eerste keer dat ik bewust een overeenkomst zag tussen sport en safety was tijdens een voorstelling van Buro Sport in het Theater. Het was 2017 en Ronald de Boer vertelde aan Erik Dijkstra en Frank Evenblij waarom hij zijn penalty miste tijdens het WK in 1998.

En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.

ronald de boer

Dit fragment gaat over besluitvorming onder tijdsdruk, een onderwerp waar ik in die tijd veel mee bezig was. Kern van het verhaal: onder tijdsdruk acteer je vanuit herkenning en automatisme, systeem 1 in de terminologie van Kahneman. Vooral niet te veel denken, geen systeem 2 gebruiken, want dan maak je fouten. Daar moet je je organisatie en vakbekwaamheid dus op inrichten. Dat zulks nog geen gemeengoed is zie ik regelmatig terug tijdens sport op TV.

Sportongevallen

Zo ook tijdens deze sportzomer. Er kwamen meerdere fascinerende ‘sportongevallen’ voorbij. Bijvoorbeeld het plankje van Van der Poel bij het mountainbiken tijdens de olympische spelen. Van der Poel had als training het parcours vele malen verkend. Rasmussen zou zeggen dat zijn taakuitvoering op skillbased niveau was gekomen, Kahneman dat alles op systeem 1 zou lopen.

De controlelampjes van de crisismanagers kunnen zo maar hun nut bewijzen in de sport. Tekening Wendy Kiel

Helaas voor Van der Poel was er een plankje weggehaald waar zijn onbewuste skillbased systeem 1 wel op gerekend had. Met een zware val tot gevolg.

Afwijkingen in standaard situaties zijn heel foutgevoelig, omdat je die nauwelijks kunt voorkomen door mensen vooraf mondeling te waarschuwen. In de concentratie van de taak ligt de focus op het vooruitdenken en is de uitvoering gestandaardiseerd, woordloos. Een voorspelbaar ongeval derhalve, niet alleen in hindsight. Gelukkig zonder blijvende schade.

Wegwedstrijd

Minstens zo interessant was de wegwedstrijd wielrennen bij de vrouwen. Daar kwam van Vleuten over de streep in de veronderstelling dat ze eerste was geworden. Wat niet zo bleek te zijn, een typische situational surprise.

Ik schreef er een kleine quick scan over (zie onder dit blog) en constateerde dat er in dit geval sprake was van systeemfalen, veroorzaakt door hoge verwachting, onvoldoende situational awareness, slechte communicatie en tunnelvisie. Ik ga er hier niet verder op in, maar alle elementen zijn bekende fenomenen uit de veiligheidskunde en het crisismanagement. Met een goede risicoanalyse had je die fouten vooraf grotendeels kunnen tackelen.

In deze voorbeelden openbaart zich de gap tussen sport as imagined en sport as it is done. Daar hebben wij als veiligheidskundigen best kaas van gegeten. Misschien moeten we dat verhaal eens op een sportcongres toelichten, net zoals sportcoaches anderen regelmatig komen vertellen over motivatie en leiderschap.

I imagine it can be done.


Deze quick scan schreef ik op 25 juli 2021 op de startpagina van Rizoomes. Ter ondersteuning van het blog hierboven over ‘Sport as imagined’ heb ik hem hier ook nog een keer opgenomen.

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


Dit blog is ook verschenen als column in NVVK-info 2021-3. Andere veiligheidskunde blogs vind je hier.

Organized Blindness

Leestijd: 4 minuten

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Dat past goed bij het zwaartepunt ‘surprise’ op deze website. Een eerste verkenning.

Als je op ‘organized blindness’ googelt, stuit je op tientallen pagina’s over echte blindheid. Ik heb uiteindelijk niet doorgescrolled tot ik bij een site over de bureaucratische versie van niet-zien kwam, wie weet bestaat er niet eens zoiets. Hoe lang ga je ergens mee door, zonder dat het succes heeft?

In dit blog beperk ik me daarom tot een paragraaf die ik tegen kwam in een uiterst handzaam boekje over de bestrijding van de COVID Pandemie. ‘Governing the pandemic, the politicis of navigating a Mega-Crisis’ is de titel en het is geschreven door Arjen Boin, Paul ’t Hart en Allan McConell. Wie de literatuur over crisismanagement een beetje volgt weet dat dit een opstelling is waar altijd iets interessants uit komt. Zo ook deze keer: organized blindness.

Organized blindness

Organized blindness is een prachtige term die zonder dat je precies weet wat het is, toch direct duidelijk maakt waar het over gaat.

The COVID experience demonstrated that in many countries politicians, public health bureaucrats, virologists and emergency planners alike were unconsciously invested in not-seeing, not-grasping, not-framing the signals of something enormously bad developing outside their borders. This ‘organised blindness’ came in many different forms.

boin, ‘t hart en Mcconell

Ik moest bij dit stukje tekst gelijk denken aan situation awareness niveau nul: je ziet niet wat er voor je neus gebeurt. Organized blindness gaat er vanuit dat dit niet-zien een onbewust gevolg is van de manier waarop we onze instituties, organisaties en beleidsmakers in elkaar hebben gestoken. Boin cs. benoemen een aantal oorzaken daarvoor.

Tekening is van Wendy Kiel

Beperkt voorstellingsvermogen

Voor veel bestuurders en managers is het lastig om een realistische voorstelling te maken van wat er mogelijk te wachten staat omdat die zo onrealistisch voorkomt. Je voelt de paradox al hangen. ‘Normaliter loopt het niet zo’. Dus waarom zou het deze keer wel zo zijn?

Gefragmenteerde organisaties

Centralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden zorgt voor grote organisaties waarbinnen al gauw een laminaire bedrijfsvoering plaatsvindt: allerlei stromen bewegen zich onafhankelijk van elkaar door dezelfde strakke buizen en interfereren nergens met elkaar. Het zelfde gebeurt tussen organisaties die op hetzelfde of aanpalende terreinen functioneren. Dat werkt prima in standaard situaties (de known knowns) maar niet bij afwijkingen.

Moeite met interpreteren kleine kans – groot gevolg risico’s

Risicomanagement is een lastiger vak dan mensen soms denken, vooral bij de interpretatie van kleine kans – groot gevolg (KKGG) incidenten. Een grote ramp is altijd wel te bedenken. Maar hoe hang je er een kans aan en hoe ga je uitleggen dat je zoveel geld aan beheersmaatregelen gaat uitgeven voor zo’n kleine kans? Lees er meer over in dit blog

De illusie van beheersing

Een beetje samenhangend met bovenstaand punt is dat er beleid wordt opgesteld die de KKGG bagatelliseert, ‘by fantasy documents that don’t ask the hard ‘what-if’ questions’. Can’t happen here is de boodschap en als het gebeurt hebben we het snel onder controle.

Blinde accordeonist op de markt in Petticoat Lane, London, 1947. Foto Willem van de Poll, ANP

Neiging om in bekende wateren te varen

Dit is vrijwel hetzelfde als het vechten van de vorige oorlog. De vanzelfsprekendheid van alledag, gebruik maken van de ervaring die je hebt, er is niets mis mee voor standaards en known knowns. Maar hoe treedt je nu op tijdens scenario’s die niet in je planvorming staan?

Zachte feedback tijdens oefeningen

Er is veel tijd en energie gestoken in het creëren van veilige leerculturen. Dat is op zichzelf een goede ontwikkeling. Maar helaas leidt het er ook toe dat er te zacht wordt geëvalueerd tijdens oefeningen. Niemand wil publiekelijk afgaan en niemand wil vertellen dat de hoogste baas er een potje van maakte.

Verbloemd taalgebruik

Zeker waar het gaat om publieke communicatie wordt er nogal eens gebruik gemaakt van te kalmerend taalgebruik. Niemand wil de boel nodeloos ongerust maken en zo ontstaat het ‘gaat u maar lekker slapen’ idioom.

Onbewust onbekwaam

Boin cs gaan er in hun definitie van organized blindness van uit dat het een onbewust fenomeen is. We zijn onbewust onbekwaam op het gebied van Mega-Crisis, is dus eigenlijk de constatering. De volgende stap zou dan zijn om bewust onbekwaam te worden. Daar helpt hun boekje al bij en hopelijk ook dit blog.

Tegelijkertijd schreef ik onlangs ook over de Rumsfeld matrix en de known unknowns. Het biecht kwadrant noemde ik dat, omdat mensen daar heel bewust onwelgevallige zaken uit de spotlight proberen te houden en dat zulks kan leiden tot grote ongewenste gebeurtenissen. Dan accepteer je de blindness dus bewust. Acceptable blindness?

Organized blindness is in mijn ogen niet alleen maar een onbewust proces, maar het heeft ook te maken met grote ego’s en narcistische bestuurders. Dat dat dan weer kan leiden tot een fundamental surprise beschreef ik hier.

Voorlopig is mijn conclusie dat de bewuste en onbewuste kanten van organized blindness elkaar versterken en dat je het ook in die samenhang zou moeten bestuderen. Om nog maar te zwijgen over het meta-probleem: dat je door organized blindness de organized blindness niet ziet. Dat is pas echt een wicked problem.

Lessen van twintig jaar crisisorganisatie

Leestijd: 5 minuten

Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.

1. Typering van ongewenste gebeurtenissen

Het onderscheid kunnen maken tussen crisis, dreiging, emergency en disruptie is essentieel voor de effectiviteit van een moderne crisisorganisatie. Eén ongewenste gebeurtenis kan een multipliciteit zijn, vier incidenten tegelijk. Dat inzicht (inclusief de bijbehorende definities) is pas van de laatste drie jaar, toen de karakteristiek van ongewenste gebeurtenissen opeens sterk veranderde. Het oude klopte nog steeds, maar er moest iets nieuws bij dat beter aansluit op de onderstromen in de samenleving. Zie verder het rijtje blogs die ik daar over schreef.

Belangrijkste les: het incidentpatroon van je crisisorganisatie kan zodanig veranderen dat er opeens een gat zit in je systeem. Blijf het dus volgen, uitdagen, testen en aanpassen. Don’t fight the scenario is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Het gaat er niet om of je scenario realistisch is, maar of je aanpak dat is.

Een ongewenste gebeurtenis is een status van je normale organisatie, niet iets wat er apart naast plaatsvindt en waarvoor je experts inhuurt om het op te lossen.

2. Voor ik een fout maak…..

Op één na belangrijkste leerpunt: alle fouten die ik ken, zelfs die uit mijn eigen onderzoek en trainingen, heb ik uiteindelijk ook zelf gemaakt. Plus nog een paar extra. Tunnelvisie, stick to the plan bias, denken dat je alles wel een keer gezien hebt, noem het maar op, er komt een moment dat je er zelf in duikelt zonder dat je het door hebt. Dan zie je pas goed dat kennis en ervaring twee verschillende dingen zijn: je komt er pas achter als je er voor staat.

De grootste valkuil bij opschaling is dat de invliegers het werk gaan doen van degene die vraagt, niet van degene waar om gevraagd wordt.

Belangrijkste les uit deze ervaring is dat mensen, ik ook, altijd fouten zullen maken. Hoe goed je ze ook traint en opleidt, het gaat een keer mis. Daarom ben ik ook zo’n hartstochtelijk pleitbezorger van vangnetten in je crisisorganisatie: om mensen minder fouten te laten maken moet je vooral je crisisorganisatie verbeteren. Bijvoorbeeld door het toepassen van de vier principes uit de safe system approach.

En verder geldt altijd wat Cruijff hierover zei: voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

3. Situation Awareness

Situational awareness (of situation awareness, ik gebruik het door elkaar maar beider afkorting is SA) is key in het managen van alle soorten ongewenste gebeurtenissen. Als het team geen goed beeld van de situatie heeft, ontstaat er een soort parallelle wereld tussen wat er in het echt gebeurt en wat mensen denken dat er gebeurt. Zonder dat ze er zelf erg in hebben.

Leren is niet zeggen hoe het moet, maar mensen laten ontdekken hoe het anders kan. Bijvoorbeeld door vragen te stellen en alternatieve inzichten aan te dragen. Deze regel is de enige uitzondering daarop.

Metacognitie speelt hierin een belangrijke rol. Je moet niet alleen bewust zijn van wat je weet over wat er gaande is, maar ook weten of het enigszins klopt. Dan zit je al wel op SA level 2, understanding. Essentieel daarbij is vakbekwaamheid en kennis van je bedrijfsprocessen en organisatie. Onervaren teams komen nooit verder dan SA level 1 (zien wat er gebeurt) als ze geen inhoudelijke ondersteuning krijgen. Teams met ervaring kunnen dat wel, maar dan alleen voor de incidenten waar die ervaring op gebaseerd is.

Belangrijkste les: besteed veel aandacht aan het trainen van beeldvorming en shared situation awareness in je crisisorganisatie.

4. Ervaring is een organisatie karakteristiek

De karakteristiek van je crisisorganisatie verandert door de jaren heen en fluctueert tussen ervaren en onervaren. De ervaring van de gemiddelde deelnemer wijzigt namelijk continu. Natuurlijk komt er ervaring bij, doordat mensen betrokken zijn bij het managen van ongewenste gebeurtenissen. Maar er verdwijnt ook ervaring, omdat mensen andere banen krijgen en weg gaan. Dat is normaliter een geleidelijk proces, dat deels gestuurd wordt door reorganisaties in de normale bedrijfsvoering en door ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.

Maar soms, als ware het een tipping point, kantelt de karakteristiek onverwacht naar onervaren. Dat is geen waarde oordeel, maar een kenmerk van je crisisorganisatie, zoals kennis, leiderschap, planvorming, opschaling, systemen et cetera ook kenmerken zijn. En die moeten op elkaar aansluiten, bij elkaar passen. In die zin is het concept van de sturingsdriehoek nog steeds goed bruikbaar, merk ik in mijn praktijk.

Het is wel van belang dat je de karakteristiek van je crisisorganisatie goed ziet. Ook daar is sprake van een vorm van situation awareness waar je dus naast kunt zitten. Ik ben zelf lang bezig geweest met het ondersteunen en begeleiden van ervaren crisisorganisaties.

Inmiddels weet ik dat zulks niet meer altijd voldoet. Enerzijds vanwege ontwikkelingen in je crisisorganisatie, maar anderzijds ook door ontwikkelingen erbuiten. Onder andere VUCA (Volatile, Uncertain, Connected en Ambiguous) zorgt ervoor dat ongewenste gebeurtenissen zelden nog eender verlopen; in die zin kan je eigenlijk niet meer ervaren zijn.  

Er wordt te veel gepraat over structuur en te weinig over hoe je een structuur effectief inzet

Je uitgangspunt moet daarom zijn dat de organisatie niet ervaren is en daarvoor de noodzakelijke middelen beschikbaar maken (zoals weak signals hard respons, snelle opschaling, toegankelijk advies van specialisten) om die karakteristiek adequaat te ondersteunen.

Dus niet alleen maar testen met oefeningen of je klaar bent voor de onverwachte ellende, maar teamcapabilities opbouwen in een structureel programma, dat iedereen verplicht moet volgen. Zodat je weet wat je crisisorganisatie kan. Ervaren teams zullen toch wel doen wat ze zelf nodig achten, die kwaliteit krijg je er gratis bij.

Samengevat: vier regels

Twintig jaar ervaring in de crisisorganisatie levert genoeg stof op voor een boek, of een website met (steeds nieuwe) blogs. Maar toen ik tussen de oogharen door alles comprimeerde naar een paar lessen was dit wat bleef hangen:

  1. Herken en typeer de ongewenste gebeurtenis naar één van de vier defaults en zoek daar de benodigde capabilities en competenties bij
  2. Houd er rekening mee dat mensen daar fouten in maken dus bouw een veilige organisatie
  3. Train veel op situation awareness, beeldvorming, patroonherkenning en metacognitie
  4. Bouw en onderhoud je crisisorganisatie als ware ze onervaren.

Daar kun je zeker twintig jaar mee uit de voeten.

Ik weet dat er heel veel mensen zijn die bij crisisorganisaties graag de analogie leggen met defensie en het dan hebben over een vredes- en een oorlogsgeneraal. Tegen die mensen zeg ik: ik begrijp wat je bedoelt, maar het is geen oorlog. Je hoeft niemand te doden om zelf te overleven. Je moet overleven in de context en omgeving van jouw eigen organisatie, met jouw stakeholders, karakteristieken van de markt et cetera. Da’s de generaal die je zoekt.

De onderstroom van crisis

Leestijd: 6 minuten

Niet elke crisis komt in een flits voorbij en kan worden bestreden met FABCM of BOB. Sommige bouwen zich langzaam op. Bijvoorbeeld door diverse disrupties achter elkaar in het maatschappelijk domein, of als gevolg van schurende onderstromen. Crisismanagers zouden zich ook bewust moeten zijn van dat soort ongewenste gebeurtenissen. Maar dan moet je wel goede definities hanteren.

Achter de Bijlmerramp kwam een onderstroom van een migranten crisis vandaan. Zie ook hier.

Er was een tijd dat de burgemeester volgens de wet een rampverklaring kon afgeven. Dat is niet meer. Ervoor in de plaats kwam het veel ruimere begrip crisis, waarover zo veel verschillende definities zijn gepubliceerd dat iedereen denkt het ongeveer over hetzelfde te hebben. Uit ervaring weet ik dat dat niet zo is.

Wat verder opvalt is dat er tegenwoordig ook zo veel crisismanagers zijn, net als medewerkers en hoofden crisisbeheersing. Velen verzetten daarin nuttig werk, alleen is het vaak geen crisisbeheersing wat ze doen. Het zijn incidentmanagers, rampbestrijders en emergency responders. Belangrijk werk, maar geen crisismanagement.

Deze tendens heeft zich voortgezet in het bedrijfsleven en het deel van de publieke sector die zo mooi wordt aangeduid met functionele keten. Het is niet persé een heel groot algemeen probleem, maar in bepaalde sectoren is het soms wel nijpend.

En dat komt omdat je voor crises hele andere competenties, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nodig hebt dan voor incidentbestrijding. Hetzelfde geldt voor dreigingen en disrupties. Goede definities zijn dan belangrijk, om de verschillende ongewenste gebeurtenissen uit elkaar te houden.

Definities ongewenste gebeurtenissen

Gebaseerd op en afgeleid van de NEN normen voor business continuity en crisismanagement hanteer ik de volgende vier definities.

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;

Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;

De onderstroom van crisis

De meeste incidenten die zich voordoen vallen onder spoedeisende hulpverlening en disrupties. Beiden kunnen zich onafhankelijk van elkaar voordoen, maar ze kunnen ook in elkaar overlopen. Als er vanuit een emergency een disruptie optreedt, bijvoorbeeld een productiestop na een brand of stroomstoring, is er eigenlijk sprake van twee incidenten die tegelijkertijd plaats vinden. Je hebt verschillende deskundigheid nodig om allebei de problemen op te lossen.

Maatschappelijk domein

Sommige disrupties vallen niet zo heel erg op, maatschappelijk gezien. Mogelijk dat er binnen supply chains bedrijven geraakt worden die afhankelijk zijn van halffabrikaten, maar vaak merkt de consument dat pas als hij een product wil aanschaffen en er een lange levertijd op zit.

Dat is anders bij bedrijven die heel zichtbaar zijn in het publieke domein. Als er opeens transportstromen tot stilstand komen bijvoorbeeld, bij spoorwegen en luchthavens. Of als betalingsverkeer uitvalt, een internetprovider of een voedseldistributeur. Dan kan een disruptie opeens een crisis worden. Er is sprake van gepercipieerde incompetentie in de publieke opinie, social mediaberichten gaan viral, reguliere media pikken het op en voor je het weet zijn er Kamervragen. In plaats van twee incidenten, heb je er opeens drie.

Het is voor bedrijven dus goed opletten hoe nauw verweven ze zijn met het maatschappelijk domein. Hoe dieper je daar in zit, hoe groter het risico dat een disruptie doorloopt naar een crisis. Zeker als een bedrijf een reputatie krijgt door terugkerende storingen.

Zo werden de spoorwegen bijvoorbeeld jarenlang achtervolgd door treinenuitval in de herfst, als de blaadjes op de rails vielen. Dat waren disrupties zonder emergency, veroorzaakt door een overvolle dienstregeling die bij kleine vertragingen al grote consequenties opleverde.

Perrow zou het classificeren als een complex systeem met strakke koppelingen, waarin disrupties eigenlijk normaal zijn. De oplossing was dan ook om de complexiteit en de strakke koppelingen te laten vieren.

Dynamiek disrupties

Dit voorbeeld laat zien dat disrupties een eigen dynamiek kennen, die onlosmakelijk is verbonden met de manier waarop je bedrijfsprocessen zijn georganiseerd. Niet de emergencies zijn het probleem, hooguit een aanleiding, om na ernstige disrupties kritische vragen te stellen aan een bedrijf waaruit dan vervolgens een crisis kan voortvloeien. Alles wat al heel lang normaal werd gevonden, komt na zo’n disruptie onder een vergrootglas en kan tot een dreiging van de strategische doelen leiden. Is het eigenlijk nog steeds normaal?

Dat kan heel lang sluimeren, zonder een acute dreiging, tot er ergens één keer iets te veel is gebeurd en de problemen zich opstapelen. Er ontstaan vergunningsproblemen, er komt onderzoek naar publieke gezondheid, omwonenden spannen rechtszaken aan en ga zo maar door.

Wat er dan gebeurt is wat ik schurende onderstromen noem. De lange termijndoelen van een bedrijf, de strategie, botst met wat de maatschappij nog aanvaardbaar acht. Dat zie je niet de hele dag door, slechts af en toe steekt het de kop op, is er een weak signal. Hoe duidelijker ze worden, hoe lastiger een confrontatie valt te voorkomen.

Fundamental surprise

Wat de maatschappij aanvaardbaar acht is aan verandering onderhevig en daar moet je als bedrijf op anticiperen. Doe je dat niet, dan loop je vroeg of laat tegen een crisis aan omdat die onderstromen zo hard tegen elkaar zijn gaan schuren. Zvi Lanir noemt dit een fundamental surprise, veroorzaakt door een relevance gap (discrepantie). Crisismanagement behelst in zo’n geval het dichten van de discrepantie, bijvoorbeeld door het aanpassen van de strategie en zorgen dat de onderstromen weer meer in fase komen.

Het beste is natuurlijk dat je die signalen al eerder oppikt, zodat je de confrontatie voor kan zijn. Daarom is diversiteit en een goede safety culture zo belangrijk. Ook dan is aanpassing van strategie vaak nodig, maar dan ga je er nog wel zelf over. Je hebt meer regelruimte en er wordt minder afgedwongen. Zvi Lanir schrijft dat veel fundamental surprises ontstaan door een verkeerd wereldbeeld en te grote ego’s die gewend zijn om de regels te bepalen. Dat is vaak geen goede positie om iets voor te zijn, het neigt eerder naar een onvermijdelijkheid der dingen.

De onderstroom van de Waal

Ook de theorie van James Reason over kwetsbare organisaties raakt aan dit vraagstuk. Reason noemt drie cultuurkenmerken die een organisatie gevoelig maken voor een fundamental surprise: blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Van die laatste is Volkswagen een interessant voorbeeld. Omdat men tot doel had gesteld de grootste autoproducent ter wereld te worden, ontstond een cultuur waarin men het binnen VW acceptabel achtte om te sjoemelen met uitstoot van dieselmotoren. Met een grote crisis tot gevolg.

Slow burning crisis

Tijd voor een wrap up. Emergency response, disruptie, crisis en dreiging zijn met elkaar verbonden en tegelijkertijd kunnen ze ook onafhankelijk van elkaar voorkomen. Alle vier kennen ze hun eigen dynamiek, problemen en oplossingen. In dit artikel heb ik het vooral over disrupties en crises gehad.

Naarmate disrupties meer verbonden zijn met het maatschappelijk domein neemt het risico op crisis voor een bedrijf of organisatie toe. Ook de frequentie van disrupties  is van belang: hoe vaker ze voorkomen, hoe meer ze in de publieke opinie aan elkaar worden gekoppeld. Daarmee zijn het geen afzonderlijke incidenten meer, maar is de huidige disruptie het vervolg op de vorige en de voorloper op de volgende. Ongewenste gebeurtenissen zijn aan elkaar verbonden.

Disrupties kunnen zich beperken tot een situational surprise, een kleine crisis die onder andere kan worden bezworen met goede crisiscommunicatie. Crisismanagers kunnen hier meestal prima mee uit de voeten.

Risicovoller is de fundamental surprise: dan is er een discrepantie tussen de strategische doelen van een bedrijf en de maatschappelijke onderstroom. Zoiets is niet op te lossen met crisiscommunicatie alleen en vraagt om een verlegging van koers, een nieuwe strategie. Dat is een hele uitdaging voor bedrijven.

De mensen die je daarvoor hebt nodig zijn echter meestal niet degenen met de titel crisismanager, maar die zouden er wel een rol in kunnen spelen door pro-actief de organisatie voor te bereiden op het bestaan van onderstromen en slow burning crises. Ook dat is een grote uitdaging, maar dan voor crisismanagers.


Dit blog verscheen ook op de website van De Crisismanager. Het is deel 7 van een serie over disruptiemanagement. Andere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Alle crises ben je zelf

Leestijd: 8 minuten

Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.

In de afgelopen jaren heb ik veel geschreven over de psychologie achter ongewenste gebeurtenissen en crises. Veel daarvan is beschrijvend en praktisch gemaakte theorie, zoals bijvoorbeeld dit blog over opmerkzaamheid. De insteek was vaak die van de onafhankelijke observator: ‘dit is wat er gebeurt met besluitvorming onder tijdsdruk.’ Alsof je er zelf niet bij zit.

Dat is natuurlijk ook een beetje het lot van de wetenschap, dat je zaken beschrijft alsof je zelf niet aanwezig bent. Want het moet namelijk ook zo gaan als de onderzoekers er niet bij zitten. Anders heb je er weinig aan, wetenschap, als het niet algemeen geldend is.

Dilemma

Toch sluimert hier een interessant dilemma. Weliswaar is óver crises die algemene geldigheid van belang, maar alle crises waar jijzelf bij zit hebben jouw aanwezigheid als belangrijk gemeenschappelijk kenmerk, wat ze onderscheidt van de rest. In hoeverre is de theorie dan ook nog algemeen geldend? Ben jijzelf niet een hele dominante factor van belang in de crises die met of zelfs door jou gemanaged worden? Ben jij niet zelf alle crises?

Metacognitie Merkel
Als er één crisismanager is die altijd haar metacognitie in het oog houdt is het wel Angela Merkel. Tekening Wendy Kiel

Mede om die reden schreef ik begin maart 2021 over personal resource management, PRM. De kunst of kunde om jezelf in crises te leren kennen. En dat je daar al in oefeningen mee aan de slag moet, want anders kom je nooit aan die tienduizend uren regel van Gladwell. Dan blijf je een amateur.

In dit blog beschrijf ik acht factoren van aandacht die je kunnen helpen in het verbeteren van je PRM. Het zijn geen lineaire stappen die van boven naar beneden lopen. Maar toch ook weer een beetje wel. Ze haken aan elkaar vast. Ze hebben met elkaar te maken, en met jou. In welke mate, bepaal je uiteindelijk zelf. Met behulp van een Checklist Personal Resource Management.

Ik maak daarbij gebruik van informatie en kennis uit eerdere blogs, zoals deze over VUCA, controlelampjes en de psychologie achter een vliegtuigcrash. De gemiddelde crisisprofessional zal het blog wat je nu leest waarschijnlijk kunnen volgen zonder die eerdere blogs gelezen te hebben. Anders moet je toch nog even op die linkjes klikken.

Perrow

Maar we maken eerst nog even een tussenstapje. Waar ik op Rizoomes niet veel over geschreven heb is Charles Perrow. En die komt hier verderop wel voorbij, dus een kleine toelichting op zijn ideeën is handig.

In een hele snelle notendop: Perrow is de bedenker van de Normal Accidents Theory, vaak afgekort tot NAT. Volgens hem zijn er twee variabelen die de kans op ongevallen bepalen: de complexiteit van een systeem en de mate waarin het systeem strakke koppelingen heeft. In een complex systeem met strakke koppelingen zijn ongevallen normaal, zegt Perrow. Het is niet de vraag of er iets zal gebeuren, maar wanneer.

In een strak gekoppeld systeem heeft het falen van een functie onmiddellijk gevolgen voor andere functies en het totaal. Dus als het treinverkeer in Nederland volledig tot stilstand komt door een storing in een communicatiesysteem, kun je spreken van een strakke koppeling.

Complexiteit zegt iets over het aantal variabelen in een systeem, de mate waarin die variabelen met elkaar interacteren en in hoeverre de verschillende variabelen meerdere functies tegelijk vervullen. Vliegtuigen zijn volgens Perrow bijvoorbeeld complexe systemen, net als kerncentrales. In zijn boek uit 1984 zit onderstaande matrix, waarin je vier kwadranten ziet met daarin gegroepeerd de verschillende systemen conform de NAT.

De matrix van Charles Perrow uit zijn boek Normal Accidents

Ik heb deze vier kwadranten altijd als een permanente kwalificatie van een systeem beschouwd. Maar dat is lang niet altijd het geval, schrijft Weick in zijn analyse van de ramp op Tenerife: lineaire systemen met een losse koppeling kunnen opeens gevoelig worden voor normal accidents als er tijdens een ongewenste gebeurtenis foute besluiten worden gemaakt. Dan verandert het systeem plots, het wordt complex en de koppelingen trekken strak.

Onderstaand rijtje met acht factoren van aandacht laat zien hoe dat kan gebeuren. Het begint met een vorm van stress die je metacognitie kaapt. Vervolgens zijn er zes escalatie- en complicatiefactoren die de boel verergeren en mede oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van crises dan wel het verergeren ervan. Het is geen uitputtend lijstje en ook niet lineair. Maar het is wel illustratief hoe je opeens zelf onderdeel van de crisis bent.

Acht factoren van aandacht

  • Stress. Een belangrijk kenmerk van ongewenste gebeurtenissen is dat het stress oplevert. Die stress kan komen door ervaren tijdsdruk, door de zenuwen, door de impact, het verantwoordelijkheidsgevoel, angst om te falen, perfectionisme en ga zo nog maar even door. Stress maakt dat je slechtere besluiten gaat nemen. Zorg ervoor dat je goed weet wanneer je in de stress schiet en wat je daaraan kan doen, voor het zover is. En besef dus ook dat sommige crises beter bij je persoonlijkheid en ervaringen passen dan andere. Dat moet je eigenlijk al weten voor je in de praktijk aan de slag gaat.
Alle crises ben je zelf
Sources of stress. Tekening Wendy Kiel
  • Metacognitie is dat je weet wat je weet, waar je bent en wat er gebeurt. Het is situation awareness over jezelf. Maar metacognitie is een bitch die vertrekt zonder het te zeggen en dan is er niemand meer die weet dat jouw metacognitie pleite is. Jijzelf ook niet. Zorg dus goed voor je metacognitie. Leer jezelf aan om regelmatig te checken waar ie is (daarvoor is de checklist aan het eind van dit blog) en als je hem niet kunt vinden is het tijd voor een procesinterventie of een zelfonthulling. Oh ja, metacognitie is ook gevoelig voor je vorm van de dag. Je kan niet altijd topprestaties leveren en iedereen die roept dat ie dat wel kan is gevaarlijk wegens gebrek aan zelfkennis.
  • Belastbaarheid. Weick beschrijft stress als een discrepantie tussen wat er van je gevraagd wordt en wat je kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat counter-intuïtief aanvoelt is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het doel binnen handbereik ligt, maar (nog) net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren. Onderschat een situaties dus nooit. Ook hier geldt de vorm van de dag. Weet dat datgene wat haalbaar lijkt een grote stressor is en dat je belastbaarheid verzwakt in sommige situaties. Dat is het volgende punt.
  • Situaties. Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:
    • Als je iets verwacht
    • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
    • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
    • Als je iets aan het afmaken bent
  • Regressie. Stress kan ertoe leiden dat je terugvalt in oud gedrag. Regressie heet dat, en het is een risicofactor voor situaties die op het oog haalbaar zouden moeten zijn. Je valt terug op wat je als eerste geleerd hebt, ooit, niet het nieuwste uit je laatste training. En omdat je metacognitie is verdwenen, heb je het zelf niet eens door. Als je wilt dat nieuwe vaardigheden beklijven moet je het dus vaak herhalen; de groef moet diep genoeg zijn om je oude gedrag te overschrijven.
  • Strakke koppelingen. Het gevolg van bovenstaande factoren is dat losse koppelingen in lineaire systemen opeens strak worden getrokken. Wat een betrekkelijk veilig systeem was, wordt in termen van Perrow een omgeving waar normal accidents plaats kunnen vinden. Dit is essentieel, want het is het kantelpunt tussen jouw individuele bijdrage en de kenmerken van het systeem waarin je op dat moment functioneert. Hier wordt het persoonlijke opeens generiek, hier wordt jij de crisis.
Weick over temporary systems in zijn analyse van de vliegramp op Tenerife
  • VUCA. Deze dynamische visie op Perrow’s theorie is relevant voor jou als crisismanager, omdat je vaak functioneert in omgevingen die VUCA zijn: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Dat versterkt de dynamiek van de NAT, er ontstaan zogenaamde temporary systems, tijdelijke systemen. Wat eerst een veilige situatie was, wordt opeens dus een onveilige door tijdsdruk, onvolledige informatie, tunnelvisie enzovoorts. In welke mate de koppelingen strakker worden en complexer is mede afhankelijk van jou als persoon en / of je team.
  • Complex Adaptief Systeem. Je moet als crisismanager beseffen dat er een sterke individuele- en team-component zit in situaties die als stressvol omschreven worden. Je kan het incident dus nooit los zien van wie jij bent, wat het team kan en wat het gezamenlijk verleden is. In die zin ga je altijd een verbinding aan met het incident en word je deels het incident. Het is een complex adaptief systeem: wat jij doet heeft invloed op wat het systeem doet. Precies daarom is probing een belangrijke tool om complexiteit te managen: doe iets en kijk wat er gebeurt; stem daar de volgende acties op af. Niet alle complexe systemen zijn overigens adaptief. Het meest duidelijke is het weer: wat je ook doet, het gebeurt toch wel en het is desondanks onvoorspelbaar. In dat soort gevallen past een defensieve aanpak.

Personal Resource Management Checklist

In een eerder blog heb ik personal resource management beschreven als het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills) om te voorkomen dat je metacognitie verdwijnt zonder dat je het merkt. Het beste zou zijn als organisaties vangnetten bouwen die dit soort problemen voorkomen. Maar dat kan niet altijd.

Vandaar dus het PRM. De acht factoren van aandacht kun je zien als een kwetsbaarheidsanalyse van de crisismanager. Dat zijn de momenten waarin je zelf de crisis wordt. Je bent er dan opeens onlosmakelijk mee verbonden en het is goed dat je jezelf daar bewust van bent. Om je daarbij te helpen maakte ik deze PRM Checklist. Tien vragen aan jezelf om te checken waar je metacognitie zit. Zet ze op een kaartje en kijk er af en toe eens op tijdens crises of oefeningen.

  • Hoe hoog zit je stem en je ademhaling?
  • Hoe hard moet je werken om het rond te krijgen?
  • Ben je niet te optimistisch over hoe het gaat?
  • Hoe snel gaat de tijd?
  • Zoom je niet teveel in?
  • Twijfel je?
  • Wil je iets heel graag?
  • Ben je iets aan het afmaken?
  • Heb je een sterk doel gezet?
  • Verwacht je iets?

Zorg ervoor dat je deze vragen ergens hebt liggen waar je ze ongevraagd tegenkomt als je in een crisisteam zit. Op je telefoon, in een mapje met relevante info dat je altijd bij je hebt, waar dan ook, als het kaartje jou maar vindt. Jijzelf bent waarschijnlijk zo druk bezig met die crisis dat je metacognitie alweer is verdwenen en je vergeet dat je jezelf deze vragen moet stellen. Want die crises, die ben je zelf.


Nog meer weten over personal resource management? Zie hieronder een rijtje blogs die ik ook schreef over dat onderwerp.

De veiligheid van het 50+ brein

Leestijd: 4 minuten

Het 50+ brein heeft meer moeite om visuele informatie te verwerken. Zeker in functies waar veel gewerkt met geautomatiseerde systemen, zoals control rooms, kan dit mogelijk consequenties voor de veiligheid hebben. De cognitieve reservetheorie biedt uitkomst, maar daar moet je wel wat voor doen.

Midden jaren negentig introduceerde brandweer Amsterdam de rol van Hoofdofficier van Dienst, waarvoor Peter Vonk de psychologische keuring ging uitvoeren. Dat deed hij met een unieke test, namelijk één die de aangeboren competenties meet. Aangeleerd gedrag kon hij er 100% uitfilteren.

Dat heeft twee voordelen. In de eerste plaats ontdekken mensen waar ze echt blij van worden. Glimmend vertelde Peter dan over een hoofdagent die na zijn test banketbakker was geworden.

Het tweede voordeel gaat over je ontwikkelcapaciteit in het werk. Iemand die goed bij een functie past kan een uitblinker in het vak worden. Als je echter voor sommige vaardigheden moet compenseren, zal je nooit je potentieel volledig waarmaken en niet echt gelukkig worden in je baan. En dat was toch wel het doel van werken, zei Peter, er gelukkig van worden.

Particuliere Alarmcentrale in Rotterdam, 1965

Als kersvers veiligheidskundige zag ik indertijd nog een aandachtspunt: iedereen die moet compenseren om zijn normale werk te verrichten, zal mogelijk tekortschieten in afwijkende situaties. Zeker onder tijdsdruk. Dat komt de veiligheid niet ten goede, omdat je dan sneller buiten het bereik van je capaciteiten valt en er gaten in je systeem vallen. De rek is er dan gewoon uit.

50+ brein

In haar boek over het 50+ brein noemt Margriet Sitskoorn dit de cognitieve-reservetheorie. Dat lijkt misschien een hele grote stap vanaf het meten van competenties, maar hij is kleiner dan het lijkt. Als eigenaar van een 50+ brein was het me namelijk opgevallen dat er af en toe wat steekjes beginnen te vallen. Nieuwe dingen twee keer lezen, in plaats van het in één keer begrijpen. Effe iets dichter op de monitor hangen om alle visuele informatie goed te kunnen verwerken. Vaker iets opschrijven om het niet te vergeten, waar ik vroeger moeiteloos alles kon onthouden.

Een overzicht van de vaardigheden die met toenemende leeftijd verbeteren en verslechteren. Overgenomen uit het boek van Sitskoorn, zie ook onderaan de pagina.

Compensatiegedrag, volgens Sitskoorn en daar is volgens haar niks mis mee als je maar genoeg cognitieve reserve hebt. “Hoe beter je je vaardigheden ontwikkelt, des te meer opvangcapaciteit je hebt en des te langer het zal duren voor er problemen ontstaan. Blijf jezelf cognitief uitdagen”, gaat ze opgewekt verder, “dan kan je nog heel lang mee.”

Ik zag daarop het beeld voor me van mijn zoontje op jonge leeftijd, die met zijn kleine kluifjes acht toetsen tegelijk kon bewegen om raceauto’s te besturen in computergames. En dan had ie nog twee vingers achter de hand had voor onverwachte gebeurtenissen. Daar kon ik met mijn één plus één wijsvingersysteem absoluut niet tegen op. Sommige cognitieve reserve is al weg voor het er is, leerde ik daarvan.

Cognitieve reserve

Ik vroeg me daardoor wel af wat het 50+ brein betekent voor de veiligheid van installaties en systemen, zeker nu de informatisering hard doorzet. Die systemen worden bestuurd door mensen die geacht worden allemaal hetzelfde te kunnen, maar als Sitskoorn zegt dat ouderen minder visuele informatie waarnemen en daardoor slechter reageren, is er misschien wel iets aan de hand. “Dit kan tot gevaarlijke situaties leiden, bijvoorbeeld tijdens het autorijden,” zo schrijft ze.

Meldkamer politie in Den Bosch, 1986. Foto ANP Jacques Klok

Maar ik zie vooral die zwetende man voor me, 50+, die in zijn nachtdienst overal rode lampjes ziet oppoppen en het niet meer bij kan houden. Ooit was ie de topper van de control room, maar de continue stroom van nieuwe applicaties en functionaliteiten heeft hem geveld. Helaas kwam hij er pas achter op een moment dat het slecht uitpakte; te laat, dus.

Zoiets past niet in het populaire beeld dat je steeds beter wordt in je vak naarmate je ouder wordt. Ervaring staat nog immer op een voetstuk. De continue doorontwikkeling van informatiesystemen kan er echter toe leiden dat je minder goed wordt in je werk. Niet zozeer omdat jijzelf minder wordt, maar omdat de nieuwe werkomgeving meer van je vraagt. Niet jij bent veranderd, maar je werk. Je hebt ervaring met iets wat er niet meer is.

En dan zijn opeens die cognitieve reserves op. Om veilig te blijven functioneren moet er dus structureel gewerkt worden aan het op peil houden van cognitieve reserves, ook bij de ervaren 50+. Gelukkig leidt schrijven volgens Sitskoorn tot het vergroten van je cognitieve reserves. Dus ik compenseer lekker door, onder andere met dit blog. Mij zullen ze niet hebben.

Dit blog is mede gebaseerd op het boek ‘Het 50+ brein’ van Margriet Sitskoorn uit 2019. Een collectie columns die een mooie inleiding geeft op wat leeftijd zoal doet met je hersenen. Ook voor de leek goed te volgen en absoluut geen horrorverhaal over afnemende intelligentie en vaardigheden. Maar er verandert wel wat als je ouder wordt, ook ten goede. De moeite van het lezen zeker waard, al was het maar dat veel lezen bijdraagt aan je cognitieve reserve.

Beginselen van disruptiemanagement

Leestijd: 6 minuten

Als we ophouden met elke ongewenste gebeurtenis een crisis te noemen, ontstaat er ruimte voor nieuwe benaderingen van incidenten die beter recht doen aan wat er daadwerkelijk gebeurt. Zo vragen disrupties om een disruptiemanagement dat past bij de dynamiek van dergelijke verstoringen. Dat geldt zeker voor (productie)bedrijven en uitvoeringsorganisaties. In dit blog beschrijf ik de eerste beginselen van disruptiemanagement. Wie weet komen er nog meer.

Het grote verschil tussen een emergency en een disruptie is de verschijningsvorm. Bij emergencies is er eigenlijk altijd sprake van acuut en spoedeisend ingrijpen op een fysiek zichtbaar incident. Dat openbaart zich meestal in de vorm van een flitsramp; eerst was er niets, en toen was er (in een flits) de brand, de crash of de instorting.

De explosie bij de Marbon op 10 augustus 1971 is lang opgevat als een emergency response, een flitsramp. Als je er met de ogen van Turner naar kijkt zie je dat er sprake is van een lange incubatieperiode en was de explosie de uiting van een onderliggend proces. Zie ook dit blog.

Dat dit overigens niet helemaal klopt laat de incubatieperiode van Turner zien. Volgens hem dienen sommige rampen zich al veel langer van tevoren aan, maar worden de signalen niet gezien of verkeerd geïnterpreteerd. Wat Turner beschrijft heeft in zekere zin de karakteristiek van een dreiging, zoals ik betoog in de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Het wordt echter alsnog een emergency door een situational awareness niveau nul van de verantwoordelijke partijen, waardoor er niet proactief ingegrepen werd.

Het flitsincident wordt naar analogie van de kleine taxonomie logischerwijze opgevolgd door de flitsdisruptie en / of de flitscrisis. Van oudsher zijn calamiteitenorganisaties op die leest geschoeid, waarbij het bestrijden van de emergency voorop staat. In verhouding is de spoedeisende hulpverlening normaliter veel groter dan de disruptie en de crisis. Daardoor is van oudsher onvoldoende beseft dat in een flitsincident al de kiemen van die twee andere incidentvormen verstopt zitten.

Multipliciteit

Weliswaar werd er soms gesproken over de ramp na de ramp, maar dat bleef toch vooral beperkt tot een seriële incidentopvatting. Er was niet onopgemerkt gebleven dat in sommige gevallen, zoals de Bijlmerramp, ook in de nazorgfase nog bijzonder veel viel te regelen en op te lossen. Misschien nog wel meer (en in ieder geval langer) dan het initiële optreden van de hulpverleningsdiensten na de crash. Toch bleef het incidentframe van de Bijlmerramp een neergestort vliegtuig, zonder de ellenlange naturalisatierijen en huisvestingsproblemen die er ontstonden.

Met het idioom van de fundamental surprise en de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis zou ik de Bijlmerramp nu niet meer typeren als een ramp die gevolgd werd door een lange nazorgfase. Eerder zou ik zeggen dat er sprake was van een al langer lopende sociale huisvesting-  en migrantencrisis die zichtbaar werd door een vliegtuigcrash in bewoond gebied. Voor korte tijd werden het minimaal twee interacterende incidenten die zich in een unieke multipliciteit voordeden als één ramp.

De opvatting dat een ongewenste gebeurtenis een multipliciteit is waarin tegelijkertijd vier verschijningsvormen kunnen huizen is nog betrekkelijk nieuw. Het geeft aanknopingspunten (en woorden) om het crisismanagement verder te expliciteren en nuanceren. Als we ophouden met alles crisis te noemen, kom je tot heel andere inzichten en werkwijzen en mogelijk ook tot een effectievere respons.

Disruptiemanagement

De noodzaak van zo’n grammatica voor ongewenste gebeurtenissen komt niet uit de lucht vallen. Veranderingen in de samenleving, zoals andere manieren van productie en logistiek, hebben tot nieuwe incidentvormen geleid. Door verstoringen in supply chains en co-makership zijn veel bedrijven er bijvoorbeeld hardhandig achter gekomen dat er ook nog zoiets bestaat als disruptie en disruptiemanagement. Een verstoring in je bedrijfsvoering zonder brand, explosie of instorting en dus ook zonder hulpdiensten. Maar wie lost het dan op? Dat is wat in het disruptiemanagement geregeld moet worden.

Hockeystick van disruptiemanagement
De hockeystick van exponentiele ontwikkeling is één van de beginselen achter disruptiemanagement. Kleine incidenten beginnen zich langzaam te ontwikkelen en worden steeds groter, totdat de verstoring zo exponentieel groeit dat je er structureel achteraan loopt. In dit plaatje worden nu seconden als eenheid gebruikt (het komt uit een blog over rookontwikkeling en vluchtgedrag), maar voor disrupties is uren een logischer eenheid.

Disrupties kennen hun eigen dynamiek, die deels afwijken van emergency response. Disruptiemanagement kent een aantal beginselen:

  • Weak signals, hard response
  • Veilig voortzetten
  • Houd kleine incidenten klein

Dat vraagt om een proactieve instelling. Wacht niet met opschalen tot er een incident is, maar als er een incident dreigt. Je verschuift de incidentdefinitie dus naar links in de keten. Niet pas aan de bak als het proces stokt, maar als er signalen zijn dat de boel gaat ontsporen. Noem het maar proactieve response: er zijn weak signals voor een bottleneck gedetecteerd, de harde respons is opschaling met de Dikke BOB. Snel situatie inschatten en scenario opstellen, gevolgd door het nemen van beheersingsmaatregelen en / of verder opschalen.

Wat betekent dit in de praktijk? Ten eerste dat er veel meer incidenten zullen zijn. Maar omdat je er snel bij ben, zullen de meesten ervan klein blijven en dus geen majeure disruptie veroorzaken. Dat is het principe van kleine incidenten klein houden: voorkomen van een onbeheersbare situatie.

Continuum

Ten tweede heb je minder mensen nodig in je eerste opschaling. Je hoeft niet heel dik uit te pakken met een groot team en alle rollen en bureaucratie die daar bij komt kijken. Er is een klein slagvaardig team op dienst dat gewoon zijn normale operationele werk doet en bij elkaar komt als het nodig is. Incidenten worden dan dus onderdeel van de normale bedrijfsvoering. Er ontstaat een continuüm tussen volledig operationeel en volledig stilgelegd. De dichotomie van OK en niet OK, die van gewenste- en ongewenste gebeurtenis verdwijnt.

Er kleven ook risico’s aan de opvatting dat incidenten meer een status van een proces dan een gebeurtenis zijn. Die liggen vooral op het vlak van de situational awareness. Je moet de weak signals niet alleen zien en begrijpen, je moet de hard response ook durven doen. Hier betreden we het veld van Kahneman’s human bias. De organisatie moet hulpmiddelen installeren die de besluitvorming onder tijdsdruk ondersteunen en mensen helpt om geen foute beslissingen te nemen.

Kahneman’s human bias theorie gaat over onbewust gedrag. Maar er is ook bewust gedrag dat een rol speelt bij disrupties, zoals het prisoners dilemma. Zeker in supply chain en co-maker settings kunnen verschillende belangen en posities een gezamenlijke aanpak moeilijk maken. Al helemaal in de fase dat de verstoring nog niet goed zichtbaar is en sommigen maatregelen niet nodig achten. Als dergelijke situaties zich vaker voordoen, dan ontstaat wat men het repeated multi player prisoners dilemma noemt. Die is alleen oplosbaar door het invoeren van handhaafbare regels.

Om een sluipende disruptie te voorkomen kun je bijvoorbeeld automatische opschalingsniveaus verbinden aan het aantal deelnemers in je responseteams. Ook aan de tijdsduur van de bestrijding kun je automatische maatregelen koppelen. Dus stel dat je initiële team uit drie mensen bestaat bij het niveau ‘klein’, wordt het automatisch niveau middel als er meer dan vijf teamleden zijn. Op dezelfde manier wordt het automatisch niveau ‘middel’ als er langer dan een uur gewerkt is aan het bestrijden van de disruptie.

Incidentpatroon

Op de lange duur verandert daarmee je incident patroon. Het aantal kleine incidenten zal toenemen en waarschijnlijk ook het aantal middel incidenten, omdat je de plafond voor opschaling verlaagd. Je gaat niet zitten wachten op een probleem dat je pas daarna gaat oplossen. Je bent het probleem voor, waardoor het niet meer zal ontstaan. Incidenten krijgen daarmee een andere definitie.

Hiermee normaliseer je verstoringen in je standaard bedrijfsvoering. Het is onderdeel van de basis vakbekwaamheid waar je geen specialisten voor nodig hebt, maar wel opleiding, training en oefening.  Dat is wat ik onder veilig voortzetten schaar. Op een veilige manier blijven produceren door het vroegtijdig nemen van extra maatregelen die passen bij de status van je proces.

Naar verwachting zal het aantal grote disrupties dan afnemen onder gelijkblijvende omstandigheden. Maar de disruptie potentie blijft, die is onlosmakelijk verbonden met de keuzes in je productieproces. Dus voorbereiden op majeure ellende blijft noodzakelijk, maar die gaat er dus heel anders uit zien dan vroeger.

Wat overigens onverlet laat dat de flitsdisruptie als gevolg van een flitsramp, al dan niet als crisis aangeduid, nog steeds een realistisch scenario is. Disruptiemanagement is dan ook niet een fenomeen dat de plaats inneemt van iets anders, het komt er bij, on top of. Wen er maar aan.


Dit is het vijfde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs vind je hieronder:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam

Leestijd: 7 minuten

Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.

“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.

En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.

Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen

Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”

Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.

VUCA

Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:

  • De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
  • De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
  • De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
  • Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.

Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.

Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.

Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.

Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.

Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.

Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”

Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.

Fundamental surprise

Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.

Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.

Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.

“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”

Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin.
(via rechter muisknop ‘afbeelding bekijken’)

Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:

“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”

En ook nog:

“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”

Verstopte gebeurtenis

Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.

Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.

Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.

Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.

Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De verrassing van een foute situational awareness

Leestijd: 7 minuten

Situational awareness was opeens een buzzwoord in de wereld van incidentbestrijding en crisismanagement. Weten wat er om je heen gebeurt, zo laat het zich vertalen. Zeer geschikt om het er op abstract niveau met iedereen over eens te zijn dat de situational awareness ontbrak, hoger had moeten zijn of niet mogelijk was in het scenario van gesprek. Als je wat meer in detail gaat kijken, dan blijkt die consensus soms opeens verdwenen als sneeuw voor de zon.

Daarom leek het mij een goed idee om situational awareness eens wat nader te duiden met een heel concreet voorbeeld van een wandeling. Het laat zien hoe makkelijk een foute situational awareness ontstaat en voor welke verrassing je dan kan komen te staan. Want ja, dit was een heel onschuldige wandeling, maar in spannender omgevingen kan er wel degelijk (grote) schade ontstaan.

Waterliniepad

Stel, je gaat een stuk wandelen van het Waterliniepad, bijvoorbeeld de route tussen Bussum en Weesp. Het is zondag en mooi weer. Misschien heb je het boekje bij je, ik weet het niet, maar meestal kom je al een heel eind door het volgen van de rood-witte stickers. Lange afstandpaden lopen is niet veel gecompliceerder dan goed om je heen kijken en de bordjes, dan wel stickers, volgen. Je hebt er geen bijzondere kennis, ervaring of opleiding voor nodig.

Zo makkelijk is het eerste niveau uit het situational awareness model van Mica Endsley dus eigenlijk: het waarnemen van de relevante elementen, status en dynamiek uit de omgeving. Je komt er een heel eind mee.

Maar niet altijd ver genoeg. Op zeker moment arriveerden wij via de Verlengde Fortlaan op de T-splitsing met het Naardermeer. Daar werden onze relevante elementen uit de omgeving opeens diffuus. Naast de ongemarkeerde wit-rode stickers verschenen er namelijk ook exemplaren met het symbool van het Trekvogelpad. Verder waren er stickers met de tekst ‘alternatieve route’ en ‘gewijzigde route.’ Wat zou daar het verschil tussen zijn? Of is het misschien hetzelfde?

Om het nog ingewikkelder te maken bleek ook het Laarzenpad van Natuurmonumenten onderdeel uit te maken van de linker route. Het was echter onduidelijk of dat nu leidde tot een gewijzigde route, een alternatieve route of allebei. Hoewel dat laatste in dit geval niet kon, omdat het in tegengestelde richtingen wees.

Dit is Endsley’s situational awareness model. Proactief kun je sturen op de individuele factoren abilities, experience en training, en op de taakfactoren. Doelstellingen en aannames ontstaan in de praktijk tijdens het incident, en zijn een belangrijke input voor het noodzakelijke niveau van situational awareness. Die kan je maar ten dele vooraf beinvloeden, en dat vraagt dus om specifieke aandacht in je trainingen. In mijn ervaring is ook de long term memory store een grote factor van belang, in dit blog over de surprise sequentie aangeduid als mentale modellen. Mentale modellen kunnen heel veel informatie bevatten en ze geven veel zelfvertrouwen. Maar ze kunnen ook gewoon fout zijn of niet relevant voor de betreffende situatie, met een onprettige surprise tot gevolg.

Situational awareness level 2

Uiteindelijk gingen we naar links. Al was het maar omdat dat volgens het boekje de goede richting was. Na zo’n anderhalve kilometer kregen we het vermoeden dat het waarschijnlijk toch de verkeerde kant op was. Daarom liepen we weer terug naar de T-splitsing om opnieuw een afweging te maken. Dit was het moment waarop wij het tweede level van situational awareness moesten zien te bereiken: het begrijpen van de verhouding tussen alle waargenomen elementen uit niveau 1 in een complete ‘gestalt’, zoals Endsley het uitdrukt. Je zou het ook sensemaking kunnen noemen.

Dus wat moesten we bijvoorbeeld allemaal weten:

  • Dat er twee verschillende routes door elkaar lopen
  • Dat de gewijzigde route slaat op de werkzaamheden aan het Laarzenpad, en daarmee op het Waterliniepad
  • Dat de alternatieve route van kracht is in het broedseizoen voor het Trekvogelpad, maar dat was het nu niet
  • Dat je op het juiste kaartje in het boekje zit

Op al deze vragen hadden we nu een antwoord. Ons situational awareness level 2 was bereikt. Maar wisten we nu ook welke richting we moesten nemen? Grappig genoeg niet, daarvoor was het derde niveau van SA noodzakelijk: projectie, oftewel voorspellen hoe de situatie zich waarschijnlijk in de nabije toekomst verder zal ontwikkelen.

The task is not to see what has never been seen before, but to think what has never been thought before about what you see every day

Erwin Schrödinger (1887 – 1961)

In dit geval raadpleegden we Google Maps, om uit te zoomen en om richting te koppelen aan het doel van de wandeling, Weesp. Toen was het al gauw duidelijk. We moesten rechtsaf, over de noordzijde van het Naardermeer tot aan de Weespertrekvaart en dan weer zuidwaarts. Met dit niveau van situational awareness konden we verder weer gewoon de stickers volgen op z’n level één en bereikten we conform verwachting Weesp.

Situational awareness niveau nul

Het enige onverklaarbare was de afstand. We hadden ruim vier kilometer meer gelopen dan gepland. De oorzaak daarvan werd ons een week later duidelijk, toen we van Bussum naar Nederhorst den Berg liepen, een aansluitende route van het Waterliniepad. Opeens stonden we namelijk op precies dezelfde T-splitsing als de week ervoor. Dat is tamelijk curieus als je verschillende routes loopt.

Wat bleek: de week ervoor zijn we op enig moment de bordjes van het Trekvogelpad gaan volgen en daardoor bij de T-splitsing terecht gekomen die toevallig ook het Waterliniepad kruist. We stonden de vorige week dus op de verkeerde plek de goede informatie uit het boekje te interpreteren om richting te kiezen.

Waterliniepad
Dit is het kaartje van de route waar het fout ging. Omdat het Waterliniepad rondom Naarden / Bussum een flinke bocht maakt, kruis je op twee verschillende routes dezelfde Naardermeerweg. Wij stonden tussen de punten 40 en 41, en dat wisten we ook. Wat we toen niet door hadden was dat we op de rode lijn daarboven hadden moeten kruisen. We hadden niet gemerkt dat we eerst de stickers van het Trekvogelpad waren gaan volgen maar daarna wel weer op het Waterliniepad terecht gekomen. Allen op het verkeerde deel van de route. Maar dat ontdekten we dus pas een week later, toen we het tweede deel liepen en op precies dezelfde plek terecht kwamen.

We hadden op dat moment dus eigenlijk situational awareness niveau nul, waar we dachten op twee te zitten. Daarom hadden we ook de level drie acties nodig om uit het dilemma te komen. Mocht je je nu afvragen waarom we niet eerder zijn opgeschaald, dan zegt het model (en ik kan dat vanuit de wandelpraktijk beamen) dat de gepercipieerde complexiteit van de taak niet zodanig was dat een eerdere opschaling in situational awareness noodzakelijk leek.

Dat was natuurlijk anders geweest als we ergens midden in de jungle of boven op een berg hadden gewandeld. Dan was de voorbereiding beter geweest (you didn’t do your homework, daar is ie weer), hadden we beter materiaal bij ons gehad en hadden we ook niet echt een plan B gehad. Dat hadden we nu wel: hoe erg verdwaald kun je raken tussen Bussum en Weesp met tientallen fietsers en andere wandelaars om je heen?

Al met al een leerzame ervaring: hoe je met een eenvoudig wandelvoorbeeld iets uit kunt leggen over situational awareness. Want deze principes gelden net zo hard voor brandbestrijding, crisismanagement en noem maar op.

Wat zegt dit nu allemaal over situational awareness?

Ten eerste moet je goed beseffen dat situational awareness een psychologisch model is. Het is dus geen biologisch verschijnsel dat in de hersens is aan te wijzen. Je kunt het niet aanzetten en ook niet optillen of zo. Het is gebaseerd op het waarnemen en classificeren van gedrag, aangevuld met interviews en introspectie.

Als je wilt kun je het model bijvoorbeeld aanvullen met subcategorieën als situational awareness niveau nul. Heb ik zelf bedacht 😊. Dan zie je de elementen uit je omgeving helemaal niet eens, bijvoorbeeld door human bias als blindzicht en tunnelvisie. Of je ziet ze verkeerd, zonder dat je het weet. Waarmee ik maar wil zeggen dat het model van Endsley niet de waarheid is. Je kunt ook andere (sub)modellen gebruiken.

De drie levels van situational awareness in één oogopslag. Tekening van Wendy Kiel.

Het gaat er uiteindelijk om of een model bruikbaar is in de praktijk, vind ik. Zitten er voldoende elementen in die je kan manipuleren, sturen, veranderen. En leidt dat dan vervolgens tot min of meer voorspelbare effecten in het gedrag? Is het in te zetten om de vakbekwaamheid van mensen op een zinvolle manier te helpen vergroten? Levert het toegevoegde waarde aan de organisatie? Dat doet het model van Endsley, in ieder geval in mijn ervaring wel, en dus is het bruikbaar.

Scenario’s

Zo hebben wij op het werk scenario’s beschreven met een voorzienbaar schadebeeld (gebaseerd op de praktijk) die we gebruiken om de leden van crisis- en continuïteitsteams op te leiden naar niveau 2. Ze moeten begrijpen wat er gebeurt in primaire processen tijdens verstoringen, voor ze los mogen in de operatie. Niveau drie bereik je pas in het wild, en dan nog niet eens voor alles. Met sommige dingen doe je namelijk geen ervaring op, die zijn once in a lifetime.

Verder gebruik ik het bijvoorbeeld ook in het maken van hulpmiddelen als ‘de regels van het dode paard’, om nog maar eens wat te noemen. Voor mij zit de kracht van Endsley’s model dus met name in de anticipatie en preparatiefase. Tijdens response onder tijdsdruk ben ik er zeer terughoudend in. Dan is het nogal foutgevoelig zoals uit mijn wandelvoorbeeld blijkt. Je zit niet te wachten op een surprise door een foute situational awareness.

De capability om het juiste niveau van situational awareness te creëren tijdens een respons moet je al hebben voor die respons plaatsvindt.

Hou het in die spoedeisende praktijk dus gewoon bij de Dikke BOB of het model waarmee je opgeleid bent, zou ik zeggen. Vervolgens kan Endsley wel weer goede diensten bewijzen in de review en learnfase. Daarover wellicht meer in een volgend blog.

Dit is het vijfde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

De vier stappen van de surprise sequentie

Leestijd: 6 minuten

De surprise sequentie is een beschrijving van de vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt na confrontatie met een verrassende gebeurtenis: freeze, find, shift en share. Van die vier stappen zijn er twee enigszins beïnvloedbaar en geschikt voor (externe) interventie. Maar twee dus ook niet. Goed om te weten als de surprise opeens een crisis wordt.

Het kan niet anders dan dat de surprise zich in vele gedaanten openbaart, het is immers een verrassing. De situational- en fundamental surprise, de inevitable en de predictable, de organizational. Om er maar eens een paar te noemen, allemaal crises vermomd als surprise.

Toch denk ik dat er in de surprise dagboeken begonnen moet worden met de individuele surprise, de psychologie achter de verrassing. Want voordat je een hele organisatie in het ootje kan nemen, zal je toch eerst één mens moeten verrassen. Het is daarom goed om meer te weten over de surprise sequentie en op welke momenten je eventueel kan interveniëren. Vooral handig als er een crisis op de loer ligt.

Het uitgangspunt daarbij is dat het om een echte surprise gaat, waar je niet op voorbereid bent. Want zoals met veel zaken kun je ook leren om verrassingen te managen. Dat is echter niet de focus van dit blog.

De surprise sequentie

Tania Luna en Leeann Renninger publiceerden in 2015 hun boek ‘Surprise. Embrace the unpredictable and engineer the unexpected’. Daarin presenteren ze de surprise sequentie: een serie van vier stappen die een gemiddeld mens doorloopt bij elke vorm van verrassing.

Surprise definiëren ze als volgt: een gebeurtenis of observatie die onverwacht is (unexpected), dan wel die anders uitpakt dan verwacht (misexpected). Het maakt daarbij niet uit of het een leuke, een neutrale of vervelende verrassing is. Elke surprise spreekt het reptielenbrein aan en dat zorgt ervoor dat je volledig automatisch je aandacht richt op die betreffende gebeurtenis. Voor heel even is de wereld niet groter dan dat wat zich vlak voor je neus afspeelt.

En je voelt het misschien al aankomen door dat reptielenbrein: de eerste stap in de surprise sequentie heet freeze en dat is in de kern precies hetzelfde als de vechten/vluchten respons. Een reactie van je autonome zenuwstelsel op een mogelijke dreiging, die het noodzakelijk maakt om je volledige attentie te mobiliseren en de juiste actie te ondernemen.

De freeze fase is nauwelijks te beïnvloeden omdat hij wordt gestuurd door je autonome zenuwstelsel. Hooguit kun je ervoor zorgen dat je in een goede conditie bent: uitgerust, nuchter en niet gestresst. Dan kan je er beter tegen. Daarnaast is het mogelijk de ‘freeze-fase’ te trainen, maar dat valt buiten de scope van dit blog.

De freeze duurt maar heel kort, een fractie van een seconde. Zodra het alarm van je autonome zenuwstelsel is afgelopen, gaan je hersens vervolgens in een razend tempo aan de slag om te verklaren wat er zonet gebeurd is. Dat is de find fase.

Vaak begint die verklaring met een emotie. Angst, blijdschap of verdriet, bijvoorbeeld. Een verrassing versterkt die emoties, volgens Luna en Renninger, tot wel 400%. Je wordt daardoor blijer of verdrietiger, maar verrassing zelf is geen emotie. Psychologen hebben dat althans niet kunnen vaststellen.

Mentale modellen

De find fase verloopt niet altijd heel snel, het is een beetje afhankelijk van de complexiteit en de impact van de surprise. Sommige verrassingen ontwikkelen zich zelfs tot een crisis. Het worden dan grote raadsels die steeds meer vragen oproepen en interfereren met allerlei hypotheses en (pseudo)verklaringen die in de pers verschijnen.

“Pick up any newspaper to catch this phenomenon in action. Archival research shows that after a surprising event like a plane crash or natural disaster, newspapers print more and more explanations over time,”

Luna en renninger

Toch moet er op zeker moment wel een antwoord komen op de vragen achter de surprise. Mensen zijn namelijk heel slecht in het leven met raadsels en onzekerheid. Beter een fout antwoord, dan geen antwoord.

Mentale modellen spelen daarbij een belangrijke rol. Een mentaal model (of schema) is de verzameling van ideeën en aannames die je over een bepaald fenomeen hebt. Het is de manier waarop je naar de werkelijkheid kijkt.

Door de onverwachte gebeurtenis worden die mentale modellen echter gefalsifieerd. Ze kloppen niet meer (helemaal) en opeens zit er een gaatje in je waarheid. Dan moet je die dus repareren. Shiften, heet dat, en het is de derde stap van de surprise sequentie, ervan uitgaande dat fase twee tot een soort van antwoord heeft geleid.

Het neerhalen van de MH 17 met een BUK raket is daar een voorbeeld van. In mijn mentaal model zat (onbewust) geen scenario waarbij een vertrekkend burgervliegtuig van Schiphol zou worden aangevallen met oorlogstuig. Toch is het gebeurd. Met als gevolg dat ik mijn mentaal model over risico’s in de burgerluchtvaart heb moeten aanpassen. Geopolitieke ontwikkelingen maken sindsdien onderdeel uit van de risico-analyse.

Weerstand

Maar niet iedereen maakt makkelijk een shift. Soms ontstaat er tussen de find- en shift fase veel weerstand. Een voorbeeld daarvan is gissen en hypotheses veronderstellen, zoals ik hierboven al schreef. Net zo lang zoeken tot je wel een bevredigend antwoord hebt of een schuldige gevonden, zonder dat je je aannames hoeft aan te passen.

In deze fase ontstaan ook makkelijk complot theorieën. Omdat mensen weigeren of niet in staat zijn hun wereldbeeld aan te passen aan de werkelijkheid, vouwen ze de werkelijkheid in hun wereldbeeld. De enige manier om dat een beetje geloofwaardig voor elkaar te krijgen is een derde partij aan te wijzen die bewust alles veroorzaakt wat er gebeurt. “Corona? Komt door de elite. Rellen? Veroorzaakt door de elite. Klimaatopwarming? De elite.”

Een andere vorm van weerstand is ontkenning: zeggen dat je het gewoon niet gezien hebt of dat het niet waar is. ‘Corona is een hoax of hooguit een griepje dat vanzelf over gaat.’ “Klimaatverandering? Nee hoor, dat bestaat niet.” Dat werk.

“When people change their minds it looks sudden, but it is usually the result of many surprises (many tiny shifts) accumulating over time—like grains of sand falling on a sand pile with no apparent effect until just one grain causes the entire pile to topple.”

De meest gezonde manier van omgaan met falsificatie door een surprise blijft je mentale model aanpassen. Shiften dus. Hoe vloeibaarder je mentale modellen zijn, hoe makkelijker de shift zal verlopen. Vastgeroeste modellen komen daarentegen maar lastig in beweging.

Ook de grootte van de wijziging speelt een rol. Naarmate de gevraagde aanpassing meer op een complete paradigmashift of een fundamental surprise begint te lijken, zal deze fase van de sequentie veel tijd en energie vragen.

De find en shift fase lopen in elkaar over en beïnvloeden elkaar. Het is een combinatie van situational awareness en sensemaking. Dit zijn de fases waarin je actief (extern) kunt interveniëren na een surprise. De meest cruciale factor is daarbij het mentale model van degene die verrast wordt.

- Zit zo’n model dik vastgeroest, dan is de kans groter dat de eigenaar zich zal verliezen in afweermechanismen als ontkenning, gissen, schuldigen zoeken en complotten bedenken

- Wees ervan bewust dat in de find fase emotie een grote rol speelt en cognitie en emotie makkelijk met elkaar verweven raken. Dat beperkt je interventiemogelijkheden

- Hele grote verrassingen kunnen aanleiding zijn tot een paradigmashift. Zo kan je door een grote stroomstoring opeens bewust worden van het verschil tussen emergency response en disruptie management

- Heel veel kleine surprises hebben soms al gezorgd voor een nieuwe ondergrond, waardoor een op het oog kleine verrassing toch opeens zorgt voor een grote verandering. 'like grains of salt'

Viral

De laatste stap van de surprise sequentie is share. Luna en Renninger betogen dat surprises een zware wissel trekken op de belastbaarheid van onze hersenen. Het put ze uit en de manier waarop mensen die druk verlichten is om er over te praten, te sharen. We houden slechts zo’n tien procent van alle ervaringen voor onszelf, de rest wordt ruim gedeeld. In verhalen, in telefoongesprekken, op Twitter en Facebook, het kan niet op. Hoe interessanter iemand zijn verhaal vindt, hoe vaker hij het zal herhalen.  (Wees dus nooit te vroeg op familiefeestjes. “Ik moest nog lachen, gisteren bla die bla…….”. Voor je het weet ken je die boring story uit je hoofd)

Surprises zijn tegelijkertijd ook een vorm van sociaal kapitaal. Door te sharen stijg je in de pikorde van je community en gaan verrassende filmpjes gauw viral.

Dat is ook de reden achter het filmen van ongevallen en rampen. Direct na de freeze wordt het voor de toeschouwer duidelijk wat er aan de hand is en knalt het van find onmiddellijk door naar shift en share. Freeze/flight/fight response is heden ten dage dan ook de freeze/flight/fight/film response. Daar kan geen verbod tegen op, maar wel een scherm rondom de plaats incident. Want ook de share fase is nauwelijks te beïnvloeden.

Dat is dus slecht nieuws voor alle hulpverleners die zich ergeren aan filmende mensen bij ongevallen. Voor hen zit er niets anders op dan hun mentale model te shiften. De gemiddelde mens is tijdens ongevallen geen beschaafd wezen dat afstand houdt en privacy respecteert, het is een verraste aap die de cognitieve last van de surprise niet kan dragen en onmiddellijk moet sharen. Wen er dus maar aan.

Deze column van Ewoud Sanders stond in het NRC van 10 augustus 2015. Het beschrijft precies de laatste fase uit de surprise sequentie: share. Het liefst met jezelf er op.

Dit blog is onderdeel van de Surprise Dagboeken. De laatste update is van 17 februari 2021. Eerdere blogs vind je hier.

« Oudere berichten

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑