Wanderings in crisis

Tag: Situation Awareness (Pagina 1 van 4)

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

De Nieuwe Wet van Murphy

Van de Wet van Murphy had ik ooit geleerd dat alles wat mis kan gaan, ook mis zal gaan. Er sprak desondanks een bepaalde geruststelling uit; als het niet mis kan gaan, gaat het goed. Tot ik las over de Regel van W.F. Hermans: Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan. Dat verandert de zaak nogal.

Ergens op een verlaten plankje in de boekenkast staat een onooglijke uitgave van Arthur Bloch. Murphy’s Law heet het, en het gaat, je raadt het al, over de Wet van Murphy.

Deze dus;  “alles wat mis kan gaan zal ook mis gaan.”

Some of your decisions are going to be mistakes. You have to make them anyway.

Picard Management Tip

Het is niet een boekje dat je echt leest, hooguit scan je het, op zoek naar de leukste vondsten. Of je pakt het erbij als je een blog schrijft over de Wet van Murphy. Allebei kan natuurlijk ook. Dan krijg je een rijtje zoals deze, met een paar voorbeelden die ik uit het boekje van Bloch scande:

  • Murphy’s Wet van Crisis; Je zit in een crisis als je niet kan zeggen: zand erover.
  • De Wet van Patton; Een goed plan vandaag is beter dan een perfect plan morgen.
  • De Wet van Sweeney; De lengte van een voortgangsrapportage is omgekeerd evenredig aan de voortgang.
  • De Wet van Smith; Geen enkel werkelijk probleem heeft een oplossing
  • De Wet van Hoare; In ieder groot probleem zit een klein probleem dat zich naar buiten vecht
  • De Thermodynamische Wet van Murphy; De dingen worden onder druk nog erger

Wet van Murphy

De Wet van Murphy is in de praktijk een soort onbewuste onderlegger bij risicoanalyses en scenariodenken. Daarmee zoeken we naar de dingen waarvan we denken dat ze mis kunnen gaan, zodat we maatregelen kunnen nemen om het niet mis te laten gaan, om het te beheersen. Te voorkomen, te beperken, te bestrijden of op te ruimen.

In de loop der tijden zijn er steeds meer professionele tools ontwikkeld voor risicoanalyse en scenariodenken. Denk maar aan Hazops, Vlinderdassen en FMECA. Er zijn er vast veel meer, ik ben er niet erg meer in thuis. Mijn carrière ontwikkelde zich in een andere richting.

Nieuwe Wet van Murphy

Maar één ding weet ik wel en dat hebben alle tools gemeen; het zijn altijd de deskundigen van een bedrijf die de risico’s aandragen.

Die deskundigen zijn meestal ook echt deskundig. Zij weten wat er mis kan gaan in jouw bedrijf of organisatie. Dankzij jarenlange ervaring en vaak ook relevante opleidingen leveren ze de benodigde informatie moeiteloos aan. Ik deed het zelf ook regelmatig. Precies conform de Wet van Murphy inventariseer je alles wat mis kan gaan. Want eens zal dat misgaan, is het niet nu dan ergens in een miljoen jaar.

En dat stoppen we in een lijst, een tool, een programma. Wat overblijft is discussie over kans en effect. Daar schreef ik al eerder over in deze blogs over Geelwassen en Risicomanagement.

Regel van Hermans

Daarmee was het tot voor kort klaar, volgens mij. Tot ik op een onbewaakt ogenblik tegen een column van Michel Krielaars in het NRC aanliep. Hij vertelde over de presentatie van het laatste deel van de verzamelde werken van W.F. Hermans en het boekje dat speciaal ter ere daarvan werd uitgereikt.

Bas Godska, ik ken hem verder niet, had daar volgens Krielaars ook een stukje in geschreven. Godska had ooit als scholier contact gelegd met Hermans en ze waren elkaar daarna blijven schrijven tot Hermans overleed. Kennelijk was Godska daarna geëmigreerd.

Zevenentwintig jaar later schrijft Godska Hermans postuum hoe hij kort voor de Russische invasie in Oekraïne zijn huis bij Kiev heeft verlaten met alleen hun briefwisseling op zak. De oorlog doet hem beseffen dat Hermans’ lessen over beschaving en chaos nooit eerder zo toepasselijk zijn geweest als nu. En dan schrijft Godska tot slot: ‘Maar je regel dat alles wat niet mis kan gaan ook misgaat, blijft geldig.’

Michel Krielaars

Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan; dat is dus de Regel van W.F. Hermans.

Tunnelvisie

Wat er dan gebeurt in mijn hoofd.

W.F. Hermans probeert zijn nieuwe camera uit, 1985. Foto Rob Croes ANP

Als eerste sprong mijn tunnelvisie alert aan na het lezen van Krielaars’ column. Alles wat niet mis kan gaan is nooit input van risicoanalyses. Daar wordt niet naar gekeken en feitelijk is het dus een omissie, een blinde vlek.

Ten tweede ging het Taleb lampje branden. Was dit niet een andere formulering van een Black Swan? Een unknown known? Mogelijk zelfs een fundamental surprise dan wel een fundamental risk? Kan je tunnelvisie hebben voor tunnelvisie; dat je zo in een tunnel zit, dat je niet ziet dat je in een tunnel zit?

Ten derde, wat gaat er op het moment toch allemaal mis wat niet mis kon gaan? Betaalbare energie. Arbeidsmarkttekorten. Hyperinflatie. Drinkwatertekorten. Om er maar eens een paar te noemen.

En wachtrijen voor van alles. Dat alles in een half jaar. Tot eind februari 2022 leefden we nog in een lockdown.

De Nieuwe Wet van Murphy

Hermans heeft gelijk.

Het kon niet anders, zo bedacht ik mij verder, dan dat we de input voor risicoanalyses moeten aanpassen. Niet alleen moeten we kijken naar wat er mis kan gaan, we moeten ook kijken naar wat er niet mis kan gaan. Met andere woorden, kijk eerst in je tunnel en daarna nog eens heel goed buiten je tunnel. Want daar zitten je grootste risico’s.

Wat we ook moeten doen is de Wet van Murphy combineren met de Regel van Hermans tot De Nieuwe Wet van Murphy. Want nu weten we dat alles mis kan gaan, alleen nog niet wanneer. Of eigenlijk weten we dat wel: altijd als het slecht uitkomt.

Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.

Dat is de Nieuwe Wet van Murphy.

Spoken. Boekrecensie over nepnieuws in oorlogstijd

Het nieuwe boek van Pien van der Hoeven heet Spoken en gaat over nepnieuws rondom drie Amerikaanse oorlogen. Ik interpreteerde Spoken als ‘uitgesproken’ maar ze bedoelt er letterlijk spoken mee, als in spookverhalen. En dat is waar dit boek over gaat, over de waarheid en de spookverhalen die er in rond waren.

Als klein kind was het leven nog betrekkelijk eenvoudig. Op enig moment weet je wat geel is, wat een kabouter is en dus ook wat een gele kabouter is. En zo wist je al snel dat ook een vuilnisbak geel kon zijn en dat trapautootjes soms rood zijn maar niet altijd. In ieder geval was het duidelijk wat waar is en wat niet.

Dat veranderde al een beetje zodra het ging over wat je leuk vind. Dan blijkt dat niet iedereen hetzelfde leuk vindt als jij. Of Van Halen herrie is, zoals mijn vader indertijd verzuchtte, hangt van je definitie van herrie af. Ik vond James Last herrie.

Wat de waarheid was, bleek zo al een stuk lastiger vast te stellen. En naarmate mijn leeftijd vorderde, werd het steeds duidelijker dat wat de waarheid is, juist heel vaak onduidelijk is.

Is er wel een waarheid?

Maddox

Dat was precies de vraag die bleef hangen na het lezen van Van der Hoeven’s boek over spoken. In ieder geval sneuvelt de waarheid als één van de eersten in tijden van oorlog. Niet eens altijd met opzet, althans in het geval van het gevecht in de Golf van Tonkin. Daar voer de Maddox op 4 augustus 1964, een Amerikaanse torpedobootjager. We zitten midden in de Vietnamoorlog, alhoewel de Amerikanen nog niet volledig geïnvolveerd zijn.

De sfeer aan boord is gespannen, men verwacht een hinderlaag en die komt dan ook. Maar liefst 22 torpedo’s worden er op de Maddox afgeschoten. Door snelle manoeuvres weet het schip ze allemaal te ontwijken. Maar de verontwaardiging in Amerika is groot. Al drie dagen later neemt de VS een resolutie aan die president Johnson mandaat geeft tot het voeren van grootschalige gevechtsoperaties in Zuid Oost Azië.

Uit later onderzoek zou blijken dat de aanval op 4 augustus helemaal niet plaatsgevonden heeft. Door diverse omstandigheden, zoals oververmoeidheid, grote druk, hitte, onervarenheid en een bij de radar operator onbekend akoestisch fenomeen in de Golf van Tonkin heeft de bemanning gedacht dat er een aanval was ingezet, terwijl dat eigenlijk niet zo was.

Spoken
De Maddox begin jaren 60

Maar de spinners van het Pentagon hadden genoeg aan deze illusie om een voldongen feit te creëren die een volledige deelname aan de Vietnam oorlog zou rechtvaardigen. Daar deed de pers vrijwel kritiekloos aan mee. Hoe kon de media zo massaal in het spookverhaal zijn gaan geloven? Wat gebeurt er als de hoeder van de waarheid verzaakt?

Poortwachter

Van der Hoeven beschrijft de rol van de pers als die van poortwachter. Zij beslissen wat wel en niet aan het publiek als nieuws wordt gepresenteerd, althans vroeger. Tegenwoordig heeft die rol door social media behoorlijk aan kracht ingeboet en kan iedereen journalist zijn. Burgerjournalist.

Desondanks is die poortwachterrol er nog steeds, alleen anders dan vroeger. Als je wilt weten wat er mis kan gaan met die bewakingsfunctie, moet je dus eigenlijk een kwetsbaarheidsanalyse uitvoeren, zo dacht de psycholoog en veiligheidskundige in mij.

Het falen van de poortwachter is namelijk gewoon een bedrijfsongeval. Eentje waar ook opzet in het geding kan zijn, dus moet je ook rekening houden met manipulatie, draaien en liegen. Maar verder kun je er uitstekend een risicoanalyse op los laten.

Laten we eens een paar zaken op een rijtje zetten die in zo’n kwetsbaarheidsanalyse naar boven komen, zonder volledig te willen zijn.

  • Journalisten hebben net als andere mensen last van human bias. Dus maken ze denkfouten zonder dat ze het weten, hebben last van tunnelvisie, een beperkte situation awareness, groepsdenken en ga zo nog maar even door.
  • Daarnaast hebben journalisten ook gewoon hun eigen missie en doelen. En dus noemen ze dingen soms wel en soms niet, net zo als het ze uitkomt.
  • Verder zijn journalisten ook vaderlandslievend als er oorlog is of dreigt. Dat maakt wat minder kritisch en dus liggen foutjes op de loer.
  • Vaak maken ze gebruik van overheidsbronnen. Dat maakt misschien ook iets minder kritisch, zeker in een democratie. Los daarvan: hoe weet je überhaupt of er iemand tegen je staat te liegen?
  • Journalisten hebben niet overal verstand van en maken dus ook gewoon fouten door gebrek aan kennis. Zo wordt het Engelse billion maar al te vaak vertaald als biljoen. Om maar eens een voorbeeldje te geven.
  • En de pers moet natuurlijk ook gewoon scoren. Wie de scoop heeft is de winnaar. En dus gaat het bericht er soms toch iets te snel uit, is het wederhoor oppervlakkig uitgevoerd of wordt er geen review uitgevoerd.
  • Last but not least is de pers erg gevoelig voor kritiek en reageren ze als gestoken als ze ergens op worden aangesproken. Dat versterkt hun kwetsbaarheid

Het gaat vooral om het beeld van de kwetsbaarheden bij het poortwachtersmodel. Dan zou je verwachten dat er beheersmaatregelen in de organisatie worden aangebracht. Meelezers, tegensprekers, bezinktijd inlassen, extra wederhoor, noem maar op. En vaak is dat ook wel zo.

Toch willen dergelijke maatregelen nog wel eens falen, zo bleek onlangs toen zowel de Volkskrant, het NRC, het Parool als de NOS zich hadden laten inpakken door een team dat claimde de verrader van Anne Frank gevonden te hebben. Met open ogen tuinden ze er alle vier in. Stekeblind, is de poortwachter soms, en hij heeft het zelf niet door. Als ik pers was, zou ik er echt meer aan doen.

Golfoorlogen

Die kwetsbaarheden van de poortwachter worden ook in democratische landen soms actief geëxploiteerd, zo laat Spoken van Van der Hoeven zien. Rondom de Golfoorlogen werd zowel de pers als het publiek opzettelijk misleid door hun regering. Dat is nog een categorie belazeren verder dan een ongeval spinnen tot een aanval zoals het verhaal over de Maddox. We pakken de beginzin er even bij:

Dit boek gaat over verzonnen en ingebeelde gevaren. Over het spook van Tonkin dat de Amerikaanse matrozen en officieren misleidde en de oorlog in Vietnam liet escaleren. Over spoken van Iraakse soldaten die te vroeg geboren baby’s in Koeweit uit hun couveuses tilden en op de koude ziekenhuisvloer lieten sterven. En over spoken van Iraakse artsen die een moedige Amerikaanse soldate mishandelden en uithongerden. Al deze spoken waren nepnieuws en dienden om de Amerikaanse bevolking te overtuigen van de noodzaak te vechten in achtereenvolgens Vietnam, Koeweit en Irak.

pien verhoeven
Spoken

Ik ga in deze bespreking niet verder in op de cases van Koeweit en Irak zelf. Wat ik er nog wel uit wil halen is de autonome groei en werking van dat wat het militair industrieel complex (MIC) wordt genoemd. George Washington had in 1796 al gewaarschuwd voor een doorgeschoten militair apparaat. Die levert gevaar op voor de vrijheid van de bevolking, zo stelde hij.

Staande legers in vredestijd verhouden zich niet tot de principes van de republikeinse regeringen, zijn gevaarlijk voor de rechten van een vrij volk en verworden over het algemeen tot destructieve machines die despoten aan de macht helpen.

george washington

Dit citaat deed mij denken aan het verhaal van de Japanse soldaat Onoda over het eigen leven dat vuurwapens gaan leiden. Kennelijk gaat dat ook op voor heel veel wapens bij elkaar in dat MIC. Het zet ook het verhaal over de shootings in een ander daglicht. Want zolang de militaire industrie zo machtig is, zullen ze wapens willen produceren om geld te kunnen verdienen. Daar houdt geen shooting ze van af.

Wat Van der Hoeven laat zien is hoe groot en machtig het MIC inmiddels is geworden, de verwevenheid met het ministerie van Defensie en het leger en op welke ondemocratische wijze het MIC de boel manipuleert om oorlogen af te dwingen. Niet alleen Rusland heeft oligarchen, zo weet ik nu.

Zelfs krijgen ze het voor elkaar om de Golfoorlogen te framen als olie-oorlogen, om de aandacht van zichzelf af te leiden. Het deed mij denken aan de Dark Side uit Star Wars; hoe slecht kun je zijn?

Het is de verdienste van Van der Hoeven dat ze deze mechanismes op een soepele manier inzichtelijk maakt. Zowel die over het MIC als over de journalistiek. Ze doet dat zoals je van een journalist verwacht: goed geschreven en grondig uitgezocht. Het is een schoolvoorbeeld van hoe de journalistiek het wereldbeeld van het publiek kan verbreden. Of op zijn minst dat van mij.

Een aanrader in deze tijden van oorlog.


De rol van de journalistiek is belangrijk in een onzekere wereld waar spoken van allerlei pluimage rondzweven. Toch gaat dat nogal eens mis. Zie onder andere deze blogs: De gijzeling van het journaal over het gebrek aan reflectievermogen, Grenfell Towers over te grote focus op spektakel, Blue Ocean Crisiscommunicatie over pack journalism en Verraad en Vergifting over onbeheerste scoringsdrang van de pers.

Geelwassen

Geelwassen is de concrete handeling om rode risico’s te verzachten, geel te wassen dus. Daardoor drijft een systeem langzaam richting onveiligheid en wordt het fragiel, zonder dat het wordt opgemerkt. En creëer je je eigen fundamental surprise.

Kan je het je nog herinneren, de eerste keer dat iemand je uitlegde dat er een formule bestond voor risico? Risico is kans maal effect. Walter schreef het op het bord, het was in een klein zaaltje ergens in Utrecht. R = K x E stond er en opeens ging het licht aan. Dat was nog eens een handig instrument.

Toch riep het wel allemaal vragen bij mij op over validiteit. Hoe ken je een getal toe aan een kans of een effect? Is kans dan gebaseerd op frequentie of op waarschijnlijkheid? Frequentie kun je uitrekenen, maar waarschijnlijkheid, was dat niet gewoon een gok? Weliswaar gebaseerd op expert judgement, maar hoe weet ik wat een expert is? Hoe bepaal je de kans van datgene wat je niet weet?

Het ene risicogetal is dus nog zomaar het andere niet, zoveel werd mij wel duidelijk. Maar ach, met het relative ranking model kreeg je een rijtje waar in ieder geval het grootste risico bovenaan stond. Daar kon je al best mee uit de voeten. En een mogelijk validiteitsprobleem gold voor alle risico’s in het rijtje hetzelfde, dus echt heel veel kwaad kon het ook weer niet.

Aan de slag! Veilig maken die hap.

Geelwassen
Geelwassen. Tekening Wendy Kiel

Dit was allemaal eind jaren negentig. Soms denk ik er nog wel eens aan terug, hoe veel makkelijker het toen was om een risicoanalyse op te stellen en daarna gewoon aan de slag te gaan. Want inmiddels is er van alles aan die simpele formule toegevoegd. Er kwamen risicomatrices, waarop de risico’s gescoord moesten worden. Dat wekte de indruk dat risico’s opeens absoluut waren geworden, in plaats van relatief. Waardoor dat validiteitsprobleem naar mijn mening alleen nog maar groter was geworden.

Plus dat alles in die heppiedepeppie management newspeak kleurtjes werd gegoten. De complexe werkelijkheid teruggebracht tot drie categorieën.

Groen, geel en rood; OK, misschien OK en niet OK.

Afdrijvende veiligheid

Ik denk dat daar het geelwassen is begonnen. Want die categorie rood, daar was het management nogal allergisch voor. Kon dat niet anders? Door er een kleinere waarschijnlijkheid aan toe te kennen?  Van bijvoorbeeld 10-6  naar 10-8 of zo, dat was allebei heel klein en dan werd het rode risico geel, donkergeel.

Of de criteria voor de matrix, misschien moesten die maar eens geëvalueerd worden. Oh, heet dat ook geelwassen? Rode risico’s geel maken? Waar staat dan dat dat niet mag?

Op zichzelf is het misschien niet eens zo’n probleem om van een lichtrood risico een keer iets donkergeels te maken. Dat hangt natuurlijk ook sterk van het betreffende risico dan wel kwetsbaarheid af. Nee, het grote gevaar is dat je met geelwassen je systeem corrumpeert als je teveel rode risico’s geel wast. Dan lijkt je systeem als geheel met al die groene en gele KPI’s redelijk op orde, terwijl er in werkelijkheid veel meer rode risico’s in zitten. Die niemand ziet.

Zo creëer je je eigen fundamental surprise.

Of zoals Sidney Dekker het noemt, drifting into failure, de normalisatie van afwijkingen. En Patrick Hudson formuleerde in dat verband ooit de regel van drie, drie keer geel is rood.

Ik voeg hier nu geelwassen aan toe. Niet als nieuw construct, maar als een hele concrete handeling die velen misschien niet herkennen als afdrijvende veiligheid, maar het wel is.

En zo ging het licht langzaam weer uit.


Dit blog verscheen onder de titel yellow washing in de NVVK Info 2022-2. Eerdere blogs over veiligheid en risicomanagement vind je hier. Speciaal aanbevolen zijn deze twee: Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise en Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?

Over verraad en vergiftiging

Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Oogkleppen

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.

Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Ontkenning

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Vertrouwen

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Update 18 mei 2022

Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.

Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.


De fundamental surprise van het Westen

De reactie van het Westen op de inval van Rusland in Oekraïne vertoont alle tekenen van een fundamental surprise; het wereldbeeld komt niet meer overeen met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, dat het wel mee zal vallen, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis, er zit een relevance gap. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich: zolang je niet fundamenteel leert van wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan. Als het Westen wil dat alles blijft zoals het is, moet er dus veel veranderen.

Oorlog

In het najaar van 2021 las ik het boek ‘Ingooigem’ van Stijn Streuvels. Daarin schrijft hij onder andere over de start van WOI en hoe daar in het begin door de bevolking mee om werd gegaan. De overeenkomsten met het verloop van de coronapandemie raakte mij zodanig dat ik er een blog over schreef, ‘de overeenkomsten tussen een oude pandemie en een nieuwe oorlog’.

Maar wat ik in dat blog ook deed was een link leggen met de crises van de toekomst. Daarover waren toen net enkele podcasts en wat interviews verschenen. Dat leidde tot de volgende verzuchting:

“Veel over klimaat en cyber, allerlei tips over flexibele systemen en vertrouwen op experts. Ik hoorde niemand over oorlog, niemand over onderschatting en amateurisme. Want wat als de laatste oorlog in Europa nog niet achter ons ligt? Is dat niet de ultieme crisis waar we ons op dienen voor te bereiden? (..) Dat wij in Europa toevallig sinds 1945 van oorlog verstoken zijn gebleven zegt helemaal niets over de jaren die nog gaan komen. Misschien dat voor de inventarisatie en evaluatie van sommige crisistypen literatuur daarom meer achtergrond biedt dan alle theorieën van experts bij elkaar. Dus leest, crisismanagers! Alsof je leven er van afhangt.”

En toen werd het 24 februari 2022 en was de oorlog daar.

Het model van de fundamental surprise in een plaatje. Na een lange incubatieperiode volgt nog de ontkenning, maar hopelijk realiseert het Westen op tijd dat er iets fundamenteels moet veranderen.

Dit blog is niet de plek voor een grondige analyse van wat er nu allemaal gebeurt. Ik heb daar de kennis ook helemaal niet voor. Ik weet in die zin net zo veel over corona als over Oekraïne. Maar met mijn crisisbril op zag ik toch een paar dingen die ik hier kort aan wil stippen.

Observaties

  • Ten eerste de inzet van media en social media. Mocht er nog iemand zijn die voor deze oorlog dacht dat er een waarheid bestond, dan kan dat idee nu definitief in de prullenbak. Er zijn zelfs factcheckers gespot die de waarheid trachten te debunken. Als je factcheckers moet gaan factchecken dan weet je dat het einde zoek is.
  • De enige waarheid is dat de waarheid niet bestaat. Wat overblijft is een continue constructie en deconstructie van een mogelijke waarheid. Het is bijna risicomanagement. Bij alles komt de vraag: wat betekent dat? Wat vind ik belangrijk?
  • Tegelijkertijd spreekt alle berichtgeving rechtstreeks de emoties aan. Dat het misschien niet waar is wat je ziet, betekent niet dat het je niet hard kan raken. Nu waren we mijns inziens toch al een emocratie geworden, zie het blog over de crises van de toekomst, maar deze oorlogsbeelden verdubbelen die tendens nog eens.
  • Zeker de eerste dagen zag je dan ook veel primaire reacties, zelfs van politici zoals Ursula von der Leyen, waarvan ik had gehoopt dat die ook eerst even zouden nadenken voor ze wat gingen zeggen. Hoe onrechtvaardig de Russische inval ook voelt, dat betekent nog niet dat het verstandig is om olie op het vuur te gooien. Tenzij dat je strategie is, natuurlijk.
  • Het grote woord is gevallen, strategie. Die lijkt er dus niet te zijn. Dat is precies de fundamental surprise waar het Westen door is overvallen. De enige strategie is geen WOIII ontketenen. Hoe je dat moet doen lijkt eigenlijk niemand te weten, omdat alle houtsnijdende opties volledig zijn wegbezuinigd. Oorlog is een hypothetisch construct geworden, het leger een bezuinigingspost.
  • Tekenend is de benoeming van Ollongren als minister van defensie. Iemand die door een corona besmetting al zo gestresseerd raakt dat ze alle basale veiligheidsmaatregelen vergeet en daarmee een grote vertrouwenscrisis in de politiek veroorzaakt. Hoe moet zo iemand de koelbloedigheid bewaren in oorlogstijd?
  • Er breekt nu namelijk een bijzonder diffuse tijd aan. Wat is oorlog in deze tijden? Is die er nog als Rusland zich terugtrekt? Gaan we dan alles weer herstellen? En wat is herstellen? Of vertrouwt het Westen Rusland nooit meer? Tientallen vragen kun je zo bedenken, niet in het minst die over China en het bot van de derde hond.
  • Waar ben je bereid voor te vechten? Welke waarden in de samenleving en de wereld wil je tegen elke inspanning beschermen?  Als je dat niet weet, als geopolitiek niet meer is dan het opzetten en bewaken van een globale markt, dan loop je altijd achter de feiten aan in tijden als deze. Dat is het gemankeerde wereldbeeld van het Westen die deze fundamental surprise heeft veroorzaakt.
  • Dat gemankeerde beeld blijkt ook uit de maatregelen die wel worden genomen: dat zijn marktmaatregelen. Boycotten, cancelen, uitsluiten van markt en deelname aan sportwedstrijden en cultuur, zoals Olaf Tempelman in de Volkskrant schreef. Het is echter de vraag wat dat gaat opleveren, de afgelopen drie weken niet veel.
  • Bovendien roept het vragen op, zeker als het Westen sommige Russische media blokkeert en daarmee het open internet eigenlijk afsluit, zoals Freedom Internet constateert. “Het hoeft in de toekomst ook niet alleen om Russische propagandakanalen te gaan. Als we het normaal gaan vinden dat de EU per decreet media in heel Europa kan blokkeren, kan dat vergaande gevolgen hebben.” Dit is dus typisch zo’n vraag over welke waarden je wilt beschermen in het Westen. Kennelijk hoort een open internet daar niet bij.
  • Het laatste punt dat ik wil benoemen gaat over het verschil tussen wat je zegt en wat je vindt, over wat je wilt bereiken en hoe je dat doet. Dat je het niet met Poetin eens bent, betekent niet dat je je niet in zijn gedachtewereld moet verdiepen. Dat je vindt dat alle staten soeverein zouden moeten zijn, betekent niet dat Oekraïne nu direct lid moet worden van de NAVO. Dat Rusland en China zich als buddies presenteren vlak voor de Olympische Spelen had nooit als een verrassing mogen komen, het antwoord had er al moeten zijn voor het nodig was. Maar dat was er niet. Omdat er geen andere visie bestaat dan die van de globale markt.

Fundamental learning

Wat de oorlog in Oekraïne laat zien is in eerste instantie een totaal ongeoorloofd gedrag van Rusland. Dat staat buiten kijf. Maar wat het ook laat zien is dat het Westen er geen echt antwoord op heeft. Niet nu, maar ook niet in de aanloop naar de oorlog die al jaren gaande was. Het is mijns inziens geen toeval dat de afwezigheid van dat antwoord ook ten grondslag ligt aan de kredietcrises van 2007 en 2013, de klimaatcrisis en misschien zelfs wel corona.

Als je democratie met marktdenken verward, als je overheden zo klein mogelijk maakt en niks anders biedt dan het mantra van economische groei, als een land door niets meer verbonden wordt dan een nationaal voetbalelftal en het songfestival, dan is een fundamental surprise kennelijk het enige wat overblijft.

Het is tijd voor fundamental learning in het Westen om een volgende fundamental surprise te voorkomen.

Afghanistan, de crisis die slecht uitkwam

Afghanistan was een crisis die slecht uitkwam, zei Cees Roels in de Volkskrant van 31 december 2021. Dat klonk op het eerste gezicht wat vreemd. Alsof er crises bestaan die wel uitkomen. Maar als je even wat dieper doordenkt zat er meer in die uitspraak dan ik dacht.

Cees Roels was plaatsvervangend ambassadeur in Kabul toen de Taliban in sneltreinvaart Afghanistan innamen. Voor de Nederlandse overheid kwam dat, zoals genoegzaam bekend,  ‘toch nog onverwachts’. Het concept incubatietijd van Barry Turner was kennelijk aan iedereen voorbij gegaan op Buitenlandse Zaken.

Disaster Incubation en Crisis
In het blog over de Marbon ga ik dieper in op de incubatietheorie van Barry Turner.

Halsoverkop moest er geëvacueerd worden, waarbij veel Afghaanse medewerkers niet mee konden. Het leidde tot verhitte discussies in Nederland, ook in de Tweede Kamer. Inmiddels is een eerste onafhankelijk rapport over de gang van zaken opgesteld.

In hetzelfde weekend dat het rapport van Crisisplan verscheen, stond er ook een interview met Roels in de Volkskrant. Roels, inmiddels gepensioneerd, voelde zich genoodzaakt om zijn kant van het verhaal te vertellen. Om het beeld te compenseren wat in de pers over de ambassade was geschetst.

Dat leidde tot een long read waarin van alles aan de orde kwam. Zijn eerdere buitenlandse standplaatsen. De terugtrekking van de Amerikanen en de activiteiten van andere landen. Politieke overwegingen en migratieproblemen. En de laatste 24 uur op het vliegveld. Van alles.

Bijna op het eind van het interview bleef mijn blik hangen bij dit stukje tekst:

In Nederland was de urgentie van Afghanistan gaandeweg afgenomen. Afghanistan was niet zo sexy meer. Nederland was militair vertrokken. Dan neemt de aandacht nog verder af, ook politiek. Daarnaast hadden we in Europa covid. Als ik naar Nederland keek vanuit Kabul, zag ik een land dat helemaal naar binnen was gekeerd. Er was een politieke formatie gaande en de vakantieperiode brak ook nog eens aan na lange lockdowns, dus iedereen was blij dat-ie weer eens naar Frankrijk mocht – de human factor. Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis.

cees roels

Crisis awareness

Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis, concludeert Roels. Nou komen crises nooit goed uit, dat is nu eenmaal wat het een crisis maakt; maar belangrijker is dat Roels wel al die verschillende sub-standaard condities beschrijft en dus ziet, maar niet lijkt te begrijpen dat die juist onderdeel zijn van de crisis. Laat staan dat hij kon voorspellen wat er zou gaan gebeuren. Situation awareness level 1?

De vraag die bij mij bleef hangen was of ik in die situatie zelf verder zou zijn gekomen dan situation awareness level 1. En als dat wel zo zou zijn, of ik dan zoveel stennis had durven maken dat ik de boel op buitenlandse zaken wakker had geschopt. Daar is namelijk een heel ander level van situation awareness voor nodig: level 4, realiseren. Je doelen weten te halen tegen de stroom in.

Of accepteren dat het soms buiten je macht ligt. Hoe pijnlijk dat ook is. Dat is level 5.

Ik sluit trouwens niet uit dat Roels niveau 5 wel bereikt heeft, maar dat ik dat niet zag, noch begreep.


Het interview met Roels is voor mij aanleiding geweest om op een andere manier naar situation awareness te kijken. Hij beschrijft een aantal ontwikkelingen die ik herken van mijn eigen praktijk en uit sommige onderzoeken. Bovendien beschrijft hij een inkopper vanuit het stoicijns crisismanagement; als je geen invloed hebt op de gang van zaken zul je dat vroeg of laat moeten accepteren. Ook dat is een niveau van situation awareness. Je kunt er meer over lezen in dit blog.

Situation Awareness

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Het was Oswald Boelke, een Duitse gevechtspiloot, die in de Eerste Wereldoorlog het concept van situation awareness (SA) definieerde. Zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft. Daar kwam het ongeveer op neer.

Oswald Boelke in 1916

Het was één van de vele tactieken die Boelke opschreef, hoewel nou net deze zijn beroemde Dicta Boelke niet heeft gehaald. Misschien was dat ook de reden dat de belangstelling ervoor snel verflauwde. Dat Boelke in 1916 op 25 jarige leeftijd overleed zal er zeker ook aan bijgedragen hebben. Hij was een vliegende Aas, misschien wel de eerste, maar niet voor zo heel lang.

Eind jaren tachtig kwam het begrip situation awareness opnieuw in de belangstelling, vrolijk meesurfend op de golven die door de stroming van het naturalistic decisionmaking (NDM) waren opgewekt. Weten wat er om je heen gebeurt, dat was toen de gangbare vertaling. Mica Endsley, indertijd verbonden aan een bedrijf dat onder andere besturingssystemen voor vliegtuigen ontwierp, ging in 1988 nog een stapje verder en definieerde drie niveaus van omgevingsbewustzijn in één zin:

Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and a projection of their status in the near future.

Mica endsley

Endsley Levels

Endsley splitste situation awareness daarmee op in drie niveaus: zien (perception), begrijpen (comprehension) en voorspellen (projection). Volgens haar moet je die drie niveaus niet zien als een lineair proces met duidelijke markeringspunten. Het is meer dat nieuwe informatie en processen als sensemaking en analyses uiteindelijk leiden tot een verhoogd, dan wel vergroot, situatie bewustzijn.

Voor zover je dat in de praktijk kan meten natuurlijk. Het is namelijk niet zo dat mensen een andere kleur krijgen als ze bijvoorbeeld van SA level 1 naar level 2 migreren. En het is ook niet altijd zo dat je iets moet begrijpen voor je het kan voorspellen.

Wat dat laatste betreft is een anekdote uit mijn brandweer Amsterdam tijd wel op zijn plaats. Toen ik aantrad als chef van de derde sectie (waarin het havengebied was opgenomen) vertelde de ploeg van kazerne Nico mij dat één van mijn illustere voorgangers elke woensdag tegen het middaguur op pad ging en die dag niet meer terug kwam. In het begin hadden ze geen idee wat ie ging doen. Het enige wat ze wisten dat als het woensdag werd, de sectiechef op pad ging.

Dat begon dus met een SA level 1 (ze zagen de sectiechef vertrekken) dat zich al snel ontwikkelde tot SA level 3 (ze konden voorspellen dat als het woensdag was, de beste man rond de lunch verdween). Het was pas veel later dat ze ontdekten dat hij op het Marine Etablissement Indonesische rijsttafel ging eten. Toen begrepen ze het pas. Hun SA level 2 vergrootte daarmee wel hun bewustzijn, maar dat veranderde niets aan de voorspelling.

Endsley Leve;s Situation Awreness
Het model van Endsley. Psychologische en omgevingsfactoren hebben invloed op de situation awareness en staan afzonderlijk beschreven. Het besluit en de actie vallen volgens haar buiten de SA categorieën. Daarmee sluit je die dus uit van je situation awareness. In de praktijk is dat niet werkbaar, zo is mijn ervaring, omdat crisisteams onderdeel uitmaken van de besluiten die ze nemen en de acties die ze uitvoeren.

Het is goed om op dit moment te vermelden dat een voorbeeld vrijwel nooit een bewijs is, maar ter illustratie dient voor een bewering of een beschrijving van een achterliggend proces. Ik zie wetenschap als leverancier van concepten, die ik probeer te operationaliseren en in de praktijk toe te passen.

Mocht zo’n toepassing inderdaad werken, dan is het geen bewijs van de theorie, maar een illustratie van hoe het er in het ‘echie’ aan toe kan gaan. Als je het maar vaak genoeg herhaalt krijg je ook nog eens een redelijk beeld van de robuustheid van het concept. Maar wetenschappelijk bewijs is het dus niet.

Extra levels van situation awareness

Weer terug naar de situation awareness. Het model van Endsley vond ik in de praktijk al gauw zeer bruikbaar, zeker bij het ontwerpen en reflecteren op oefeningen van crisisteams. Tenslotte begint elk incident bij het waarnemen ervan en pas als je begrijpt hoe de situatie in elkaar zit, kan je de beste maatregelen nemen (maakt een vallende boom geluid als er niemand is om het te horen?). Het gereedschap wat ik daarvoor onder andere gebruik is de Dikke BOB en de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Speciaal ingeregeld voor de crisisomgeving waarin ik werk en ook helemaal toegespitst op de Endsley levels. Tot zover alles prima.

Langzamerhand merkte ik echter dat het model van Endsley niet helemaal toereikend was voor de scenario’s waar ik mee aan de slag ben. Het eerste wat ik miste was een SA level nul. Zero. Dat een team dus niet ziet wat er gebeurt. Hoe voorkom je een SA level nul? Wat betekent dat voor je incidentbestrijding?

Wat ik ook zag was dat je best op niveau drie kunt zitten, maar dat je vervolgens niet goed weet hoe je je voorspelling tot uitvoering moet brengen. Omdat je er niet over gaat, althans niet volledig. Dat vraagt om een aanvullend situatie bewustzijn. Ik noem dat tegenwoordig SA level vier: realiseren, uitvoeren, regelen.

De Dikke BOB

Tot slot besefte ik dat bij sommige incidenten helemaal geen goede afloop mogelijk is. Wat je ook doet, je gaat het gewoon niet redden, in ieder geval niet in de offensieve modus. Dat vraagt om weer een ander situatie bewustzijn en wel niveau vijf: accepteren. Weet wanneer je je Kobayashi Maru hebt ontmoet en pas daar je acties op aan.

Zo kom ik dus uiteindelijk op zes niveaus van situatie bewustzijn in een soort van maturiteitsladder. Ook hiervoor geldt dat het geen serieel proces is. Zeker niveau vier en vijf volgen niet automatisch uit elkaar, maar horen bij de karakteristieken van specifieke incidenten.

Ik zet ze op een rijtje.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Inzet op de Motorkade, redding eigen personeel. Besluit om de redding te stoppen is nooit gemaakt, maar de eerste zoekploegen zijn wel afgelost in het kader van situation awareness level 5. Ook al noemden we dat toen nog niet zo.

Dat is precies waarom dergelijke situaties vragen om een eigen situatiebewustzijn, niveau vijf. Goede communicatie is daarbij misschien nog wel belangrijker dan op de andere niveaus. Dat jij namelijk accepteert dat het is wat het is, betekent nog niet dat anderen dat ook doen.

En dat is soms aanleiding voor pijnlijke situaties en schurende taferelen. Accepteren doet zeer. Niveau vijf is bijvoorbeeld nodig voor incidenten met vermissing of verlies eigen personeel en/of bij complexe en langdurige reddingen.

Vals bewustzijn en terugval

Een essentiële vraag is nu hoe je als team weet dat je op het juiste SA niveau zit voor het incident dat zich voor je neus ontwikkelt. Hoe voorkom je vals bewustzijn? Het echte antwoord is dat dit zeer moeilijk vast te stellen is. Een silver bullet is er sowieso niet. Maar er zijn wel een paar belangrijke elementen aan te wijzen die allemaal bij elkaar kunnen helpen. Doch geen garantie geven.

  1. Je moet bekend zijn met het concept van situatiebewustzijn voordat je het kunt toepassen. Deels is dat theorie: gewoon dit verhaal dus. Belangrijker nog is het ervaren tijdens oefeningen met de juiste reflectie door een evaluator. Ophouden dus met die vage gele briefjes evaluaties; ga een echt gesprek op de inhoud aan.
  2. Teams moeten ruimte maken om zichzelf te evalueren tijdens een incident. Ook dat moet je oefenen, nadat je het goed beschreven hebt. Pas dan kan je er in de praktijk wat mee.
  3. Het principe van de eierwekker is hierbij onmisbaar. Laat op gezette tijden een hogere regelkring invliegen die samen met het team checkt waar ze staan. Bijvoorbeeld na een uur. En dan elk uur weer.
  4. Misschien wel het belangrijkste is het trainen van metacognitie. Metacognitie is dat je bewust bent van waar je je bewust van bent. Dat je weet wat je weet.
  5. Maar metacognitie is een bitch, weg zonder kloppen. Daarom die eierwekker: dat dwingt je om tijd te maken om over het proces na te denken. Zie ook de controlelampjes van de crisismanager. Dat is eigenlijk het trainen van metacognitie.
  6. Ga ook tijdens evaluaties van calamiteiten in op metacognitie en situatie bewustzijn. Reflecteer op de reflectie. Daarom heet het meta.

Dan tot slot terugval. Het is niet ondenkbaar dat je bij een langdurig incident terugvalt op een ander niveau van situatiebewustzijn. Misschien zie je nieuwe ontwikkelingen niet en zak je terug naar niveau nul. Of gebeuren er dingen die je echt niet begrijpt.

Na een explosie op de Haarlemmerdijk is de brandweer op zoek naar vuurresten. Welk niveau van situatie bewustzijn zou de ploeg hier hebben? Foto J. de Nijs, 5 januari 1965

Zo heb ik bijvoorbeeld eens bij een grote brand in de binnenstad iedereen laten terugtrekken omdat het vlammenpatroon totaal onvoorspelbaar werd. Er bleek na aanvang van de blussing een gasleiding te zijn gebroken die tussen het steenwol van de spouwmuren doorlekte. Daardoor gingen we van SA level drie naar één en toen weer terug naar twee. Terugval is dus niet raar, maar het vraagt wel extra om een goede metacognitie.

Beoordeel vreemde voorvallen tijdens een incident dus niet alleen op inhoud maar ook op het proces van situatiebewustzijn. Hou daarbij het adagium van Boelke goed in je achterhoofd: zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft.

Of voor de ongewenste gebeurtenis zonder tegenstander: zorg ervoor dat je sneller inzicht hebt in de status van de calamiteit dan de snelheid waarmee de calamiteit zich ontwikkelt.


Ook in deze blogs gaat het over situation awareness: De verrassing van een foute situation awareness en situational surprise aan de finish.

The Red Queen Effect

Om te overleven moet je bewust zijn van het Red Queen Effect. Het komt erop neer dat je je continu moet aanpassen aan de krachten uit je omgeving. Of je nu een brand blust, een crisis managet, een bedrijf leidt of een TV programma maakt, steeds opnieuw moet je je vergewissen of jouw activiteiten op zijn minst in de pas lopen met die van je opponenten. En liefst er voor uit.

Het Red Queen effect is eigenlijk een paradox: om alles te houden zoals het is, moet je alles veranderen. Dat is eigenlijk waar het op neer komt. Je kunt alleen overleven als je in staat bent je aan te passen aan wat er in je omgeving gebeurt. Liefst nog een stapje meer, want de concurrentie zit ook niet stil. En je incident of crisis trouwens ook niet

Dit fenomeen, waarbij concurrerende soorten steeds moeten veranderen om te behouden wat ze hebben, is afkomstig uit de evolutiebiologie. Het is vernoemd naar de rode koningin uit het boek Alice in Wonderland.

Now, here, you see, it takes all the running you can do, to keep in the same place.

red queen
Rode koningin effect en de stelling van de Tijgerkat
Rode Koningin, tekening Wendy Kiel

Als een soort niet in staat is om voldoende mee te verbeteren met de concurrentie, zal het uiteindelijk verdwijnen. Door de evolutiebiologie is het Rode Koningin effect beschreven voor soorten, organismen die zich met elkaar kunnen voortplanten tot nieuwe nakomelingen.

Het is echter verleidelijk om the red queen effect breder te interpreteren en te vertalen naar de huidige tijd, de situatie nu.

  • Te vertalen naar de grote bedrijven, die zich misschien overleefd hebben in een uitgerangeerd en achterhaald businessmodel.
  • Naar de politieke partijen, die drukker met zichzelf zijn geweest dan met hun opdracht en nu de aansluiting met het volk dreigen te missen.
  • Naar de televisieprogramma’s, waar de sterren begonnen te geloven dat ze goden waren en boven de wetten stonden uit de gewone mensen wereld.
  • Naar vul maar in. Zelfs naar jezelf. Wat moet jij allemaal veranderen om te behouden wat je hebt en wie je bent?

Je kunt het ook vertalen naar crisismanagement.

Fast burning crisis

Ook tijdens fast burning crises treedt het Red Queen effect op, vooral bij dynamische incidenten die zich blijven ontwikkelen en groeien. Als je die ontwikkelsnelheid onderschat, loop je achter het incident aan. Elke keer schaal je dan wel weer bij, maar als het niet genoeg is om het incident er onder te krijgen breidt dat zich weer verder uit en heb je opnieuw nog meer inzet nodig.

Dus, if you want to get somewhere else you have to run twice as hard.

Dat vraagt om een proactieve instelling. Maak bij de start van de incidentbestrijding een snelle scenario analyse. Begin with the end in mind. Redeneer terug en destilleer daar de grote klap uit die je nodig hebt om je fast burning crisis in één keer de pas af te snijden en de rode koningin te laten struikelen. Beng!

Om het effect van de Rode Koningin goed te managen heb je minimaal situation awareness level 3 nodig. Je moet immers voorspellen hoe jouw inzet de ontwikkeling van het incident voldoende beperkt. Ik heb daar zelf level 4 (realiseren) en level 5 (accepteren) aan toegevoegd in het blog over crisis uit de krant.

In dit stukje ben ik uitgegaan van een offensieve aanpak van de ongewenste gebeurtenis. Als je vaststelt dat zulks niet kan is het verstandig over te gaan op een defensieve strategie.

Of het wel of niet offensief kan is uiteindelijk een doel – middel afweging. Soms is dat een eenmalige afweging, zoals bij brand. Maar bij disrupties en crisis is het soms ook een afweging van een serie gebeurtenissen, waarbij de afloop van het huidige incident er één is in een reeks die zeker gevolgd gaat worden door andere calamiteiten. Al weet je nu nog niet welke.

Waarom het wielerpeloton steeds harder gaat

Peter Winnen schrijft in zijn column in de Volkskrant over wielrennen. Op 15 november 2021 vraagt hij zich af waarom het peloton steeds harder rijdt. Daar is immers geen prijs mee te winnen. Maar even later geeft hij al een deel van het antwoord. Het komt door betere voeding en training, nieuwe uitvindingen, aerodynamica. Hij citeert Mike Teunissen, die vertelt dat hij met een nieuwe wax op de ketting weer een stukje harder fietst. En daarna komt het:

“Er zijn ook raadsels. Na wat mindere jaren – blessureleed – probeert Mike weer ‘aan te haken’. Dit stelt hij vast: ‘Ik was in de Tour twee kilo lichter dan enkele jaren geleden en mijn wattages zijn hoger. Toch rijd ik in het peloton op dezelfde plek.’ De opdracht die hij zichzelf stelt: ‘Er moet dus een schepje bovenop.”

Precies dat is het rode koningin effect.


Het red queen effect heb ik ook gebruikt in een blog over het boek De Tijgerkat. In dat boek ervaar je de teloorgang van een adelijke familie uit Sicilië omstreeks 1860, dus net voor de oprichting van Italië. Roder dan daar wordt het red queen effect nergens.

De Crisiskrant 2022

De Crisiskrant is een doorlopend blog waar ik zo nu en dan een stukje plaats over wat mij opviel in de dagbladen. Over crises in de breedste zin van het woord. De artikelen vullen naar boven toe op. Het oudste stukje van de Crisiskrant staat dus onderaan.

De Crisiskrant
Het kabinet leest de Crisiskrant, 1977. Foto Bert Verhoeff ANP

De Crisiskrant gaat anders door

Na zes artikelen en vier maanden heb ik besloten om te stoppen met de Crisiskrant als doorlopend blog. Het is lastig verwijzen naar stukken uit de krant in andere blogs. De afzonderlijke artikelen heb ik inmiddels los op de website gezet. Maar ik ga wel door met verhalen over crises uit de krant. Op de startpagina over crisis kun je die allemaal terugvinden.


18 april 2022

Over verraders en vergiftiging

De Crisiskrant las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

In De Crisiskrant ga ik nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. De Crisiskrant ziet echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen. Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen. De Crisiskrant noteert:

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.


2 april 2022

Het failliet van zelfredzaamheid in Nederland

Het begrip zelfredzaamheid is in Nederland verworden tot een u-zoekt-het-zelf-maar-uit-als-het-misgaat-beleid. Participatie is een zelfde lot beschoren. Dat haalt de veerkracht uit de Nederlandse samenleving, zo constateer ik hier in de Crisiskrant. Tijdens Covid werd zulks al pijnlijk zichtbaar en nu weer opnieuw met de oorlog in Oekraïne. Dat het ook anders kan laten ze in Scandinavië zien. Daarom maak ik nu onderscheid tussen Nederlandse en Scandinavische zelfredzaamheid.

Uit de stofwolken van 09/11 dwarrelde langzaam het idee van zelfredzaamheid neder. Diverse onderzoeken toonden aan dat mensen namelijk veel meer overlevingsgogme hadden dan bedacht. Al gauw ontstond onder bestuurders de notie dat zelfredzaamheid daarom moest worden meegenomen in de preparatie van hulpdiensten en zorg arrangementen. Dat werd echter anders gedaan dan je zou verwachten. In plaats van het positioneren van burgerinitiatief als aanvulling in planvorming vond er juist een terugtrekkende beweging plaats, onder het mom van zelfredzaamheid. Oftewel, u zoekt het zelf maar uit. Maar zo werd het natuurlijk niet gezegd.

De eerste keer die mij bijstaat dat zelfredzaamheid werd genoemd als inzetstrategie en waar eigenlijk veel-succes-wij-kunnen-niets-voor-u-betekenen werd bedoeld, was toen een Apache van de luchtmacht door hoogspanningskabels in de Bommelerwaard was gevlogen. Bij duizenden huishoudens viel de stroom uit, midden in de winter. Waarop de burgemeester met droge ogen verklaarde dat men op de eigen zelfredzaamheid was aangewezen. Dat was ergens in 2007. Tien jaar later gebeurde vrijwel precies hetzelfde trouwens nog eens. Van de keer ervoor was helemaal niets geleerd.

Participatiemaatschappij 

Dit u-zoekt-het-zelf-maar-uit-fenomeen is inmiddels breed uitgewaaierd in het Nederlandse beleid. Op allerlei gebieden is het uitgangspunt dat mensen zichzelf maar moeten zien te redden. Het marketingbegrip dat daarvoor is bedacht heet participatiemaatschappij. Maar participatie is een eufemisme geworden voor bezuinigingen waarvan de gevolgen terechtkomen bij de kwetsbaren in de samenleving. Crises discrimineren wel degelijk.

Crisiskrant crisiscomite 1936
Prinses Juliana bij een vergadering van het Nationaal Crisiscomité in 1936. Het Nationaal Crisis Comité werd opgericht in 1931 en opgeheven in 1936. Het Comité zorgde voor extra kleding, dekens e.d. voor de werklozen in de crisisjaren.

Deze invulling van participatie heeft er toe geleid dat de samenleving als geheel juist minder zelfredzaam is geworden. Alle redundantie en flexibiliteit is weg georganiseerd. Zelfredzaamheid kwam dus niet als extra op bestaande werkwijzen, zoals je zou denken. Het kwam in plaats van, ter vervanging; er werd een kunstmatig gat gecreëerd dat beleidsmatig werd afgedekt met het mantra van zelfredzaamheid en participatie.

Dat werd de afgelopen jaren door Covid al pijnlijk duidelijk in de zorg en nu tijdens de oorlog in Oekraïne bij defensie opnieuw. Als je de veerkracht van diensten helemaal uitrekt, tot het punt dat het in normale omstandigheden al retestrak gespannen staat, wat kun je dan nog verwachten als het abnormale omstandigheden worden?

Het roept de vraag op wat de overheid eigenlijk tot haar taak acht als het aankomt op veerkracht, antifragiliteit, zelfvoorzienendheid en weerbaarheid van de Nederlandse samenleving? In het vorige artikel in de Crisiskrant heb ik die vraag benoemd als de fundamental surprise van het Westen.

Het is niet de eerste keer dat ik dat onderwerp op deze website heb aangekaart. Zeer onlangs nog besprak ik het laatste boek van Tjeenk Willink en zijn pleidooi voor groot denken en klein doen. Laat er debat zijn over de waarden die we in onze samenleving belangrijk vinden en die we willen beschermen. Dat versterkt de democratische rechtsorde, het vertrouwen en de legitimiteit van besluiten. Dan kan de overheid crises weer aan. Zoiets is hard nodig. 

Nog veel eerder al schreef ik onder andere over falende aanbestedingsprojecten in de vitale infrastructuur, geweld tegen hulpverleners, fundamental risk, security versus safety, zwarte eenden, het-met-de-kennis-van-nu syndroom en afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Allemaal symptomen van een collectieve fundamental surprise.

Drifting into failure

In het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer beschrijf ik hoe drifting into failure begint met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel en vul je het op met lege begrippen zoals participatiemaatschappij en zelfredzaamheid.

Dekkers noemt drie redenen waardoor systemen (en dus ook organisaties en samenlevingen) kunnen falen:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Dat is dus zo’n beetje waar wij in Nederland nu ongeveer staan.

Dat het anders kan las ik in het NRC van 22 maart 2022. Daarin stond een interview van Caroline de Gruyter met Teija Tiilikainen, directeur van het Europees Centrum voor Hybride Bedreigingen in Helsinki. Volgens Tiilikainen worden Westerse samenlevingen gedestabiliseerd door tegenstanders middels hybride oorlogsvoering, dus niet alleen militair.

Met cyberaanvallen, desinformatie of door migranten als wapen te gebruiken; door vijfde colonnes te mobiliseren, trollen op sociale media los te laten en het openbaar debat te frustreren, al dan niet door complotdenkers te voeren; door informatie te stelen, (bedrijf)spionage te plegen en onder marktprijs mee te dingen; het is te veel om op te noemen.

Crisiskrant zelfredzaamheid
De Lotta was een Finse paramilitaire vrijwilligerseenheid die volledig uit vrouwen bestond en werd opgericht als onderdeel van de Scandinavische zelfredzaamheid.

Door al die afzonderlijke dreigingen slechts per stuk te beschouwen verliest men het zicht op het totale strijdperk uit het oog, zeker met de naïviteit van de Nederlandse politiek. Terwijl een gecoördineerde aanpak juist zo belangrijk is. Dat zit hem niet in verbieden, cancellen en boycotten of monddood maken. Wat nodig is, is een weerbare democratie. Met burgers die zich kunnen weren in abnormale omstandigheden. Juist als klein land is dat belangrijk, zagen de Finnen.

„We wisten: een klein land kan het niet van zijn defensie alleen hebben. Nooit. Dus moet je burgers weerbaar maken. Je hebt in zo’n situatie helder publiek bewustzijn nodig van je sterke en zwakke punten, en van bedreigingen die kunnen komen. Met burgers, lokale overheden en bedrijven probeer je daaraan te werken. Als er dan wat gebeurt, ben je met zijn allen beter voorbereid. Je kunt makkelijker schakelen en besluiten nemen. Die hebben draagvlak, want je hebt de grote discussies al getackeld.”

Groot denken volgens de Crisiskrant

Dat is wat Tjeenk Willink met groot denken bedoelt. Laat ik die hier verder Scandinavische zelfredzaamheid noemen, als tegenhanger van de Nederlandse variant.

Tiilikainen beschrijft wat ze als kind al leerde op school en verenigingen over Scandinavische zelfredzaamheid:

„Eerste hulp cursussen. Allerlei clubs waar je zelfredzaamheid en survivaltechnieken leerde, zoals de padvinderij. Dat was heel populair. En op school was er veel aandacht voor maatschappijleer, burgerplicht en dergelijke. Allemaal gesponsord door de staat.”

Inmiddels wordt die Scandinavische zelfredzaamheid daar groots aangepakt, onder andere door militaire versterkingen. De 2% norm van de NATO is wat dat betreft wel de absolute ondergrens. Daar houdt het echter niet mee op. Ook westerse samenlevingen moeten weerbaarder worden en bewust worden gemaakt van het groeiende aantal niet-militaire dreigingen zoals hierboven opgesomd.

Finland, Zweden en Noorwegen hebben het belang van dat collectieve, maatschappelijke bewustzijn altijd ingezien. Finland heeft zijn reservistensysteem. Finse burgers hebben altijd meegepraat over veiligheidskwesties. Noorwegen heeft die burgercomponent ook. Noorse mannen én vrouwen hebben dienstplicht. Het land heeft vrijwillige burgergroepen voor alles. Zweden had de dienstplicht afgeschaft, maar voert hem nu weer in. Zweden heeft ook een nieuw defensiebeleid, ‘Total Defense’, met een sterke burgerparticipatie. Die helpt gemeentes om hacking tegen te gaan, leert burgers fake news te herkennen en stelt plannen op voor voedsel- en waterbevoorrading bij een mogelijke aanval.

Teija Tiilikainen

Terwijl ik dit schrijf is onze overheid bezig met een vleestax, een suikertax en het verdriedubbelen van de vliegtax terwijl de inflatie om je oren giert. Wat die maatregelen moeten opleveren om succesvol te zijn, anders dan het beprijzen van gedrag zelf, is totaal onduidelijk. Er wordt alleen met en op geld gestuurd, niet op inhoud.

Het beeld bij de oppositiepartijen is overigens echt niet beter, met naïeve partijplannen om uit de EU te vertrekken, de NATO te verlaten en/of het leger af te schaffen.

Het tekent het gebrek aan realistisch groot denken van onze politieke partijen. En zonder visie gaan we niet komen tot Scandinavische zelfredzaamheid. Misschien kunnen we ons nog bij hen aansluiten, als ze ons er tenminste bij willen hebben. Dat moet je ook nog maar afwachten.

Update 4 april 2020

In 2017 stuurde de Zweedse overheid een brochure naar alle huishoudens in het land. Als oorlog of crisis dreigt luidt de titel en het bevat allerlei informatie over waar op voor te bereiden. Met de interessante zinsnede hieronder in het rode blok: Zweden zal zich nooit overgeven. Alle informatie die je daarover vindt is vals.


12 maart 2022

De fundamental surprise van het Westen

De reactie van het Westen op de inval van Rusland in Oekraïne vertoont alle tekenen van een fundamental surprise; het wereldbeeld komt niet meer overeen met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, dat het wel mee zal vallen, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis, er zit een relevance gap. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich: zolang je niet fundamenteel leert van wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan. Als het Westen wil dat alles blijft zoals het is, moet er dus veel veranderen.

Oorlog

In het najaar van 2021 las ik het boek ‘Ingooigem’ van Stijn Streuvels. Daarin schrijft hij onder andere over de start van WOI en hoe daar in het begin door de bevolking mee om werd gegaan. De overeenkomsten met het verloop van de coronapandemie raakte mij zodanig dat ik er een blog over schreef, ‘de overeenkomsten tussen een oude pandemie en een nieuwe oorlog’.

Maar wat ik in dat blog ook deed was een link leggen met de crises van de toekomst. Daarover waren toen net enkele podcasts en wat interviews verschenen. Dat leidde tot de volgende verzuchting:

“Veel over klimaat en cyber, allerlei tips over flexibele systemen en vertrouwen op experts. Ik hoorde niemand over oorlog, niemand over onderschatting en amateurisme. Want wat als de laatste oorlog in Europa nog niet achter ons ligt? Is dat niet de ultieme crisis waar we ons op dienen voor te bereiden? (..) Dat wij in Europa toevallig sinds 1945 van oorlog verstoken zijn gebleven zegt helemaal niets over de jaren die nog gaan komen. Misschien dat voor de inventarisatie en evaluatie van sommige crisistypen literatuur daarom meer achtergrond biedt dan alle theorieën van experts bij elkaar. Dus leest, crisismanagers! Alsof je leven er van afhangt.”

En toen werd het 24 februari 2022 en was de oorlog daar.

Het model van de fundamental surprise in een plaatje. Na een lange incubatieperiode volgt nog de ontkenning, maar hopelijk realiseert het Westen op tijd dat er iets fundamenteels moet veranderen.

De Crisiskrant is niet de plek voor een grondige analyse van wat er nu allemaal gebeurt. Ik heb daar de kennis ook helemaal niet voor. Ik weet in die zin net zo veel over corona als over Oekraïne. Maar met mijn crisisbril op zag ik toch een paar dingen die ik hier kort aan wil stippen.

Observaties

  • Ten eerste de inzet van media en social media. Mocht er nog iemand zijn die voor deze oorlog dacht dat er een waarheid bestond, dan kan dat idee nu definitief in de prullenbak. Er zijn zelfs factcheckers gespot die de waarheid trachten te debunken. Als je factcheckers moet gaan factchecken dan weet je dat het einde zoek is.
  • De enige waarheid is dat de waarheid niet bestaat. Wat overblijft is een continue constructie en deconstructie van een mogelijke waarheid. Het is bijna risicomanagement. Bij alles komt de vraag: wat betekent dat? Wat vind ik belangrijk?
  • Tegelijkertijd spreekt alle berichtgeving rechtstreeks de emoties aan. Dat het misschien niet waar is wat je ziet, betekent niet dat het je niet hard kan raken. Nu waren we mijns inziens toch al een emocratie geworden, zie het vorige artikel in de Crisiskrant, maar deze oorlogsbeelden verdubbelen die tendens nog eens.
  • Zeker de eerste dagen zag je dan ook veel primaire reacties, zelfs van politici zoals Ursula von der Leyen, waarvan ik had gehoopt dat die ook eerst even zouden nadenken voor ze wat gingen zeggen. Hoe onrechtvaardig de Russische inval ook voelt, dat betekent nog niet dat het verstandig is om olie op het vuur te gooien. Tenzij dat je strategie is, natuurlijk.
  • Het grote woord is gevallen, strategie. Die lijkt er dus niet te zijn. Dat is precies de fundamental surprise waar het Westen door is overvallen. De enige strategie is geen WOIII ontketenen. Hoe je dat moet doen lijkt eigenlijk niemand te weten, omdat alle houtsnijdende opties volledig zijn wegbezuinigd. Oorlog is een hypothetisch construct geworden, het leger een bezuinigingspost.
  • Tekenend is de benoeming van Ollongren als minister van defensie. Iemand die door een corona besmetting al zo gestresseerd raakt dat ze alle basale veiligheidsmaatregelen vergeet en daarmee een grote vertrouwenscrisis in de politiek veroorzaakt. Hoe moet zo iemand de koelbloedigheid bewaren in oorlogstijd?
  • Er breekt nu namelijk een bijzonder diffuse tijd aan. Wat is oorlog in deze tijden? Is die er nog als Rusland zich terugtrekt? Gaan we dan alles weer herstellen? En wat is herstellen? Of vertrouwt het Westen Rusland nooit meer? Tientallen vragen kun je zo bedenken, niet in het minst die over China en het bot van de derde hond.
  • Waar ben je bereid voor te vechten? Welke waarden in de samenleving en de wereld wil je tegen elke inspanning beschermen?  Als je dat niet weet, als geopolitiek niet meer is dan het opzetten en bewaken van een globale markt, dan loop je altijd achter de feiten aan in tijden als deze. Dat is het gemankeerde wereldbeeld van het Westen die deze fundamental surprise heeft veroorzaakt.
  • Dat gemankeerde beeld blijkt ook uit de maatregelen die wel worden genomen: dat zijn marktmaatregelen. Boycotten, cancelen, uitsluiten van markt en deelname aan sportwedstrijden en cultuur, zoals Olaf Tempelman in de Volkskrant schreef. Het is echter de vraag wat dat gaat opleveren, de afgelopen drie weken niet veel.
  • Bovendien roept het vragen op, zeker als het Westen sommige Russische media blokkeert en daarmee het open internet eigenlijk afsluit, zoals Freedom Internet constateert. “Het hoeft in de toekomst ook niet alleen om Russische propagandakanalen te gaan. Als we het normaal gaan vinden dat de EU per decreet media in heel Europa kan blokkeren, kan dat vergaande gevolgen hebben.” Dit is dus typisch zo’n vraag over welke waarden je wilt beschermen in het Westen. Kennelijk hoort een open internet daar niet bij.
  • Het laatste punt dat ik wil benoemen gaat over het verschil tussen wat je zegt en wat je vindt, over wat je wilt bereiken en hoe je dat doet. Dat je het niet met Poetin eens bent, betekent niet dat je je niet in zijn gedachtewereld moet verdiepen. Dat je vindt dat alle staten soeverein zouden moeten zijn, betekent niet dat Oekraïne nu direct lid moet worden van de NAVO. Dat Rusland en China zich als buddies presenteren vlak voor de Olympische Spelen had nooit als een verrassing mogen komen, het antwoord had er al moeten zijn voor het nodig was. Maar dat was er niet. Omdat er geen andere visie bestaat dan die van de globale markt.

Fundamental learning

Wat de oorlog in Oekraïne laat zien is in eerste instantie een totaal ongeoorloofd gedrag van Rusland. Dat staat buiten kijf. Maar wat het ook laat zien is dat het Westen er geen echt antwoord op heeft. Niet nu, maar ook niet in de aanloop naar de oorlog die al jaren gaande was. Het is mijns inziens geen toeval dat de afwezigheid van dat antwoord ook ten grondslag ligt aan de kredietcrises van 2007 en 2013, de klimaatcrisis en misschien zelfs wel corona.

Als je democratie met marktdenken verward, als je overheden zo klein mogelijk maakt en niks anders biedt dan het mantra van economische groei, als een land door niets meer verbonden wordt dan een nationaal voetbalelftal en het songfestival, dan is een fundamental surprise kennelijk het enige wat overblijft.

Het is tijd voor fundamental learning in het Westen.


11 februari 2022

De crises van de toekomst gaan over emoties, boycotten en rechtszaken

Emoties en media sturen de samenleving, dat was het beeld dat bij mij bleef hangen bij de Crisiskrant van januari. Wat betekent dat voor bedrijven? Hoe ga je om met een aangifte door een actiegroep? Wat communiceer je daar over? En hoe ga je om met een boycot die over je af wordt geroepen? Zijn dit de crises van de toekomst?

Juristocratie

Drie dagen nadat het nieuwe kabinet Rutte de traditionele bordesscene had afgerond kwam Milieudefensie met de boodschap dat ze van plan waren om de in hun ogen dertig grootste vervuilers voor het gerecht te dagen. Eerder hadden ze dat al succesvol gedaan met Shell. Tot grote verrassing van velen vond de rechter daarbij indertijd niet dat ze op de stoel van de wetgevers was gaan zitten. Hoger beroep zal moeten uitwijzen of dat terecht was of niet.

In de Volkskrant van 14 januari 2022 spreekt de Vlaamse socioloog Mark Elchardus hier zijn zorg over uit, om wat hij een juristocratie noemt. Dat rechters op de stoel van de regering gaan zitten betiteld hij als een gevaar voor de rechtsstaat.

“Minderheden die het politiek gezien nooit zouden kunnen halen, krijgen gelijk tegen meerderheden, ook in zaken die niets met de bescherming van minderheden te maken hebben. Rechters gaan klimaatdoelstellingen bepalen, op basis van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens. Maar dat is de taak van het parlement. Wat je vervolgens ziet, ligt voor de hand: meerderheden begrijpen dat rechters invloed hebben en gaan natuurlijk proberen bevriende rechters te benoemen. Dat gebeurt in Polen en Hongarije, maar niet alleen bij rechts. In de VS wilden de Democraten het Hooggerechtshof uitbreiden. Het ondergraaft de rechtsstaat. Als rechters activistisch optreden, dan betreden ze het politieke domein. Dan moet je niet raar opkijken als er politieke kritiek komt op rechters. Ook dat ondergraaft het vertrouwen in het recht.”

Internationaal rechterscongres in 1962. Geopend door Koningin Juliana. Foto Dick Coers Geheugen van Nederland.

Voor bedrijven levert deze ontwikkeling nieuwe hoofdbrekens op. Eigenlijk kan je wel spreken van een nieuw type crisis, waarbij ondanks het feit dat er een wetgevende macht is, er toch door de rechter nieuwe dwingende regels kunnen worden opgelegd. Die mogelijk de strategische doelen en zelfs levensvatbaarheid van een bedrijf kunnen bedreigen.

Helemaal als de rechtszaak tegen één bedrijf wordt aangespannen en niet tegen een sector. Dat verstoort het level playing field en zorgt er in de praktijk alleen maar voor dat andere bedrijven, al dan niet uit het buitenland, het gat gaan vullen dat het veroordeelde bedrijf laat liggen. Eigenlijk schiet niemand er dan wat mee op. Een overwinning voor de bühne, denkt de Crisiskrant dan.

Mediacratie

In het Financieel Dagblad ging Paul Stamsnijder ook op de kwestie in, alleen noemde hij het geen juristocratie maar een onderdeel van de mediacratie. “Wie de campagne doorziet, begrijpt dat de dreiging niet zozeer juridisch is, maar impact heeft op facetten als merkwaarde, maatschappelijk draagvlak en de beurskoers. Hier is een actiegroep bezig die leeft van publiciteit. In de aanpak staat ‘naming and shaming’ centraal. De strategie is dat de dreiging van reputatieschade bedrijven tot actie dwingt.” Het is letterlijk crisis uit de krant.

Volgens Stamsnijder is het vooral zaak de discussie aan te gaan. Niet over het nemen van klimaatmaatregelen an sich, maar over het tempo en de beheersbaarheid. “Het antwoord is open zijn over je dilemma’s, zoals over aandeelhoudersbelang en arbeidsplaatsen. Laat je als bedrijf niet in het morele perspectief van verduurzaming drukken, maar kantel de discussie naar innovatie. Kies niet het ‘frame’ van goed versus fout, maar van beheerst versus snel.”

Zo’n aanpak vraagt om een steile leercurve voor veel bedrijven. Ze moeten namelijk van een defensieve naar een proactieve aanpak. Niet wachten tot je een reactie kan geven, maar actief inspelen op mogelijke ontwikkelingen. Dat kan zich natuurlijk niet beperken tot mooie woorden alleen, want het publiek is niet gek. Je zult dus veel moeten veranderen als je alles wilt houden zoals het is, weet de Crisiskrant inmiddels dankzij de Rode Koningin.

Een dergelijke verandering vraagt tijd, veel tijd. Niet omdat bedrijven zo lui zijn of tegenwerken, maar omdat de meeste sectoren tegenwoordig in strak gekoppelde netwerken opereren waarin alle partijen om zullen moeten voor het gevraagde resultaat. Je kunt niet meer in je eentje de wereld veranderen, ook niet als het moet van de rechter.

Emocratie

Ondanks dat kom je misschien toch wel aan de beurt als je niet verandert, zo schetst Carolina Trujillo in het NRC. Trujillo is columnist en heeft een prachtige pen die af en toe vlijmscherp is. In een column met de titel ‘de fan als redder van de sport’ schrijft ze dat de bonden, koepels en sporters de sport niet schoon gaan houden. De fans moeten dat voor elkaar gaan krijgen, hoopt ze.

“Ik verwacht niet dat de moderne mens er de morele waarden naar heeft om te weigeren naar Qatar ’22 te kijken. In tegenstelling tot Cantona ken ik mijn pappenheimers. Wat wel haalbaar is, is de producten boycotten die zo’n WK direct of indirect sponsoren. Als de ene grootgrutter de kijker in de rust met reclames bombardeert, gaat de voetbalsupporter doelbewust naar de andere. Als de ene frisdrank hypnotiseert met prachtige spotjes, drinkt de sportliefhebber de concurrent. Als het averechts gaat werken om zo’n evenement of de zendtijd eromheen te sponsoren, komt aan morele kwesties een prijskaartje te hangen. Misschien dat koepels dan rekening houden met de ethiek van de grond waar ze sporters overheen jagen.”

Wat Trujillo hier beschrijft is in feite al aan de hand. Overmars was nog niet afgetreden of de sponsors van Ajax bewogen zich al richting uitgang. Na het verschijnen van het boek van Erica Meiland werd de familie door diverse bedrijven snel gedumpt. En al eerder werden bedrijven opgeroepen VI (Veronica Inside) te boycotten na verkeerd gevallen uitspraken van Johan Derksen.

Bisschop Danneels in 1977. Foto bisdom Antwerpen.

Wat aan deze voorbeelden opvalt is dat de aanleiding nogal verschillend van zwaarte is. Ergens op de schaal tussen onaanvaardbaar gedrag en een onaanvaardbaar geachte mening kan zo’n boycot uitgeroepen worden. Het is afhankelijk van de emoties die iets oproept, wat de consequenties er van zullen zijn. Daarvoor schoot me het woord ’emocratie’ te binnen.

Dat zou best al wel bestaan, bedacht ik me en ging op zoek. De eerste vermelding die ik vond over emocratie stamt uit 2002 en werd uitgesproken door Kardinaal Godfried Danneels bij de opening van het academisch jaar aan de Universiteit van Tilburg.

“Democratie gaat onmerkbaar over in emocratie. Emoties regeren meer en meer de samenleving […]. Emoties beheersen de maatschappij en de mens in hun denken en doen. Men neemt dan ook overhaaste besluiten, die enkele maanden later vaak noch financieel, noch politiek, uitvoerbaar blijken te zijn”

Er is inderdaad weinig nieuws onder de zon. Alleen staan sommige zaken wel eens een tijdje in de schaduw, voordat de zonnestralen het oude nieuw (of het nieuwe oud) weer in het zoeklicht zet.

Laveren tussen scylla en charybdis

Voor veel bedrijven vormt de driehoek van juristocratie, mediacratie en emocratie een behoorlijke uitdaging. Het vraagt om een vorm van crisismanagement die je niet standaard uit de boekjes kan halen als je eenmaal onder vuur ligt. Zeker als je onterecht getarget wordt door een actiegroep of crisismakelaar met fakenews, stemmingmakerij en trollengedrag. Dan wordt je gedwongen omzichtig te laveren tussen de juristo-, media- en emocratie.

Spotprent uit het Rijksmuseum op Mr. Treub die zijn schip veilig tussen Scylla en Charybdis door stuurt, een verbeelding van de moeilijke keuze van Treub tussen het wethouderschap en het hoogleraarschap te Amsterdam. In het onderschrift wordt gerefereerd aan zijn kandidatuur voor het hoofdbestuur van de Maatschappij tot Nut van het Algemeen. Verschenen in ‘De Kroniek’ van 16 februari 1896.

Dus moet je om te beginnen uit de zoeklichten blijven. Want wie weet is er ook wel wat aan de hand met je bedrijf. Iets wat heel lang kennelijk niet als probleem werd gezien, maar nu wel. Zit je bijvoorbeeld in sommige niet helemaal integere internationale samenwerkingsverbanden. Is een just culture ver te zoeken en gedragen managers zich ongestraft als potentaten. Moet je je afvragen of groei en de grootste willen worden wel de juiste strategische doelen zijn. Als je er niet naar kijkt, zie je het niet.

Een goed moment dus om nog eens naar de strategische doelen en werkwijze van je bedrijf te kijken. Doe je de juiste dingen en zullen die ook als zodanig geapprecieerd worden? Los daarvan is het verstandig je respons op de mogelijke crises die voort kunnen komen uit de juristo-, media en emocratie aan te scherpen. Want je kan ook te goedertrouw slachtoffer worden en dan kan je maar beter goed voorbereid zijn.

Tip van de sluier: met alleen communicatie en tevredenheidsonderzoek ben je er niet.

Last but not least, wat vooral heel goed zou zijn is als de regering en het parlement weer eens zouden gaan doen waar ze voor zijn: het land besturen. En niet overal gaten laten vallen waarvan particulieren zich geroepen voelen ze te vullen met rechtszaken, boycotten en persoorlogen. Want het laveert hoe dan ook niet lekker, tussen scylla en charybdis.


De Crisiskrant ziet scheurtjes in het Spotify Schild

28 januari 2022

In januari steekt er opeens een stormpje op rondom Spotify. Waait het over of is er meer aan de hand? Is er sprake van een fundamental surprise? Dreigt er een institutionele crisis uit de krant?

Zo’n drie jaar zit ik nu op Spotify, denk ik. Precies weet ik het niet meer. Wel dat ik heel lang heb gewacht met streamen, omdat teveel van mijn favoriete bands er niet op stonden. Maar toen ik eenmaal om was, was ik er gelijk ook dik tevreden over. Ik schreef er zelfs een blog over, plaatjes draaien in tijden van Spotify.

Crisiskrant over Spotify
Tekening Wendy Kiel

Deze week kwam Spotify wederom dik in het nieuws. Er was herrie in de tent, die trouwens al eerder was ontstaan. Het begon met een open brief op 13 januari van zo’n 270 artsen en wetenschappers, die hun bezorgdheid uitten over een podcast van Joe Rogan. In die podcast liet Rogan een zekere Robert Malone aan het woord, die volgens de briefschrijvers gevaarlijke onzin over corona verkoopt. Naar hun mening moest Spotify hier ingrijpen.

Neil Young

Maar Spotify deed niets. Geen brief terug, geen persbericht, niets. Midden in dat vacuüm kwam Neil Young met een open brief aan zijn management, waarin hij aandrong om zijn muziek van Spotify af te halen. Dat was trouwens niet de eerste keer. Al eerder had Young de hele bende van de streamer gehaald vanwege de in zijn ogen belabberde geluidskwaliteit. “In mijn tijd kreeg je nog 100% van de muziekkwaliteit te horen,” brieste hij. “Onder Spotify nog maar 5%.”

Toch kwam hij weer terug op het platform, zij het tegen zijn zin, want de geluidskwaliteit is nog steeds niet verbeterd. “Dit is de plek waar jonge mensen hun muziek ontdekken”, zei hij daarover. “Als ik er vanaf ga, word ik niet meer gevonden.” Young had zo’n zes miljoen luisteraars per maand.

Screenshot van Twitter, 27 januari 2022. Er waren zoveel mensen die tegelijkertijd hun account wilden deleten dat de server van Spotify het niet aan kon. Daardoor was het tijdelijk onmogelijk je account op te zeggen.

Overigens verkocht Neil Young vorig jaar de helft van zijn muziekrechten aan het investeringsfonds Hipgnosis Fund. Daar kreeg ie 150 miljoen dollar voor. De inkomsten van Spotify zal hij dus niet erg missen. Hij kan dus ver gaan zijn in strijd.

I’ve decided to remove all my music from Spotify. Irresponsible people are spreading lies that are costing people their lives. I stand in solidarity with Neil Young and the global scientific and medical communities on this issue.

joni mitchell

Inmiddels hebben ook Barry Manilow en Joni Mitchell besloten van Spotify af te stappen. Tot groot plezier van concurrenten als Apple en Deezer. Die grijpen deze kans aan om zich te profileren als streamingsdienst van hoge kwaliteit waar je wel alle muziek nog kunt vinden.

Ook de kranten laten de kwestie niet onberoerd. Er wordt veel over geschreven en dat maakt vervolgens steeds weer meer los. Het helpt daarbij niet dat Spotify zich in een hooghartig stilzwijgen hult en anders dan een summier statement aan de Washington Post niets van zich laat horen. Zo komt de rollende sneeuwbal niet tot stilstand. Niet vanzelf.

Institutionele crisis

Eigenlijk kun je wel spreken van een institutionele crisis voor Spotify. De weerstand tegen het platform is al geruime tijd aan het groeien. Ze zouden te weinig betalen, hun muziekkwaliteit is slecht, ze zijn vooral bezig met hun eigen groei en gedragen zich als een rupsje nooitgenoeg. Deze opvatting over Spotify is nu geëscaleerd naar een kritiek incident. Spuit de negatieve onderstroom dadelijk als een niet te stoppen vulkaan naar buiten, of loopt het af met een sisser?

Crisiskrant over institutionele crisis
Tekening Wendy Kiel

Ikzelf vraag me vooral wat ze nu in de directiekamer van Spotify overwegen. Zitten ze in een fundamental surprise en hebben ze geen idee wat er aan de hand is? Hebben ze een te groot ego opgelopen en ga ze gewoon door, ondanks wat al die domme stervelingen ervan vinden?  

Of snappen ze dat deze crisis uit de krant een sociaal conflict is over ethiek, eentje die gaat over normen, waarden en rechtvaardige beloning. Die hen in het beklaagdenbankje heeft geplaatst, waardoor zij nu iets moeten doen om de weerstand weg te nemen. Een iets wat Spotify zelf zal moeten opbrengen, bijvoorbeeld geld en geluidskwaliteit, ten gunste van hun klanten en leveranciers. Een offer.

Gelukkig heb ik mijn CD’s nog.

Kleine Crisiskrant update van 28 januari

Op 28 januari schrijft Forbes dat de kwestie rondom Young & Mitchell inmiddels flink in de papieren loopt. In een week tijd verloor Spotify vier miljard van zijn beurswaarde, 25% van de totale waarde. En maar liefst 45% van de waarde over een heel jaar bezien.

Verloop van aandeelwaarde Spotify. De brief van de artsen en wetenschappers verscheen rond 13 januari. Daarna ontstond de kwestie Young & Mitchell, die rond 25 januari escaleerde. Grafiek komt van deze website

Afghanistan, de crisis die slecht uitkwam

4 januari 2022

Dit stukje van de Crisiskrant is gebaseerd op een interview uit de Volkskrant van 31 december 2021 met Cees Roels.

Cees Roels was plaatsvervangend ambassadeur in Kabul toen de Taliban in sneltreinvaart Afghanistan innamen. Voor de Nederlandse overheid kwam dat, zoals genoegzaam bekend,  ‘toch nog onverwachts’. Het concept incubatietijd van Barry Turner was kennelijk aan iedereen voorbij gegaan op Buitenlandse Zaken.

In het blog over de Marbon ga ik dieper in op de incubatietheorie van Barry Turner.

Halsoverkop moest er geëvacueerd worden, waarbij veel Afghaanse medewerkers niet mee konden. Het leidde tot verhitte discussies in Nederland, ook in de Tweede Kamer. Inmiddels is een eerste onafhankelijk rapport over de gang van zaken opgesteld.

In hetzelfde weekend dat het rapport van Crisisplan verscheen, stond er ook een interview met Roels in de Volkskrant. Roels, inmiddels gepensioneerd, voelde zich genoodzaakt om zijn kant van het verhaal te vertellen. Om het beeld te compenseren wat in de pers over de ambassade was geschetst.

Dat leidde tot een long read waarin van alles aan de orde kwam. Zijn eerdere buitenlandse standplaatsen. De terugtrekking van de Amerikanen en de activiteiten van andere landen. Politieke overwegingen en migratieproblemen. En de laatste 24 uur op het vliegveld. Van alles.

Bijna op het eind van het interview bleef mijn blik hangen bij dit stukje tekst:

In Nederland was de urgentie van Afghanistan gaandeweg afgenomen. Afghanistan was niet zo sexy meer. Nederland was militair vertrokken. Dan neemt de aandacht nog verder af, ook politiek. Daarnaast hadden we in Europa covid. Als ik naar Nederland keek vanuit Kabul, zag ik een land dat helemaal naar binnen was gekeerd. Er was een politieke formatie gaande en de vakantieperiode brak ook nog eens aan na lange lockdowns, dus iedereen was blij dat-ie weer eens naar Frankrijk mocht – de human factor. Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis.

cees roels

Situation awareness

Het kwam gewoon heel slecht uit, die crisis, concludeert Roels. Nou komen crises nooit goed uit, dat is nu eenmaal wat het een crisis maakt; maar belangrijker is dat Roels wel al die verschillende sub-standaard condities beschrijft en dus ziet, maar niet lijkt te begrijpen dat die juist onderdeel zijn van de crisis. Laat staan dat hij kon voorspellen wat er zou gaan gebeuren. Situation awareness level 1?

De vraag die bij mij bleef hangen was of ik in die situatie zelf verder zou zijn gekomen dan situation awareness level 1. En als dat wel zo zou zijn, of ik dan zoveel stennis had durven maken dat ik de boel op buitenlandse zaken wakker had geschopt. Daar is namelijk een heel ander level van situation awareness voor nodig: level 4, realiseren. Je doelen weten te halen tegen de stroom in.

Of accepteren dat het soms buiten je macht ligt. Hoe pijnlijk dat ook is. Dat is level 5.

Ik sluit trouwens niet uit dat Roels niveau 5 wel bereikt heeft, maar dat ik dat niet zag noch begreep.


Als je dit interessante vragen vindt, moet je misschien ook dit stukje over stoïcijnse preparatie eens lezen. Over hoe je jezelf voorbereidt op jezelf.


Situational surprise aan de finish

Situational surprise gaat over toeval en pech. Er gaat van alles mis, maar dat komt niet door grote ego’s, organizational blindness of verkeerde wereldbeelden. Maar je moet er wel van leren. Want je wilt natuurlijk niet steeds dezelfde fout maken.

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.

« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑