Tag: Situation Awareness (Pagina 1 van 8)

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Hoe je Crisis Awareness verbetert met Cynefin

2 februari 2025 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 11 minuten

Cynefin is een model dat helpt bij het begrijpen van situaties en het kiezen van de juiste aanpak voor probleemoplossing in complexe organisaties en systemen. Het is nauw gelieerd aan het Crisis Awareness Framewerk en alleen daarom al werd het tijd om er eens wat aandacht aan te besteden. Kan ik gelijk mijn grote Cynefin boek bespreken.

Het was tijdens mijn lectoraat Brandweerkunde dat ik het Cynefin model van Dave Snowden voor het eerst op het spoor kwam, ergens rond 2007. Ik verdiepte mij al enige tijd in high reliability organisaties (HRO) toen ik een artikel van hem tegenkwam in de Harvard Business Review: A leaders framework for decisionmaking. Nog steeds de moeite waard om te lezen.

Snowden zelf kwam bij IBM vandaan, waar hij zich vooral bezig hield met kennismanagement en organisatorische complexiteit. Rond 2004 scheidde hij zich af van IBM en startte het bedrijf Cognitive Edge, dat inmiddels is omgedoopt naar de Cynefin Company.

Het is één van de vele naamwijzigingen in het intellectueel erfgoed van Snowden. Regelmatig worden termen en begrippen vervangen door nieuwe, zonder dat er in mijn ogen iets heel fundamenteels veranderd is. In dit blog ga ik dan ook met name in op wat volgens mij structureel hetzelfde is gebleven.

En dat is een framewerk van vier domeinen dat bedoeld is om de gebeurtenissen en situaties in je omgeving te ordenen en te begrijpen. Cynefin is een Welsh woord dat zoiets betekent als leefomgeving of habitat. In het kader van Crisis Awareness kun je het ook vertalen met Territory, is mijn stelling. Cynefin vergroot dus ook je Crisis Awareness.

Het framewerk

Het Cynefin model bestaat uit vier domeinen waarmee je verschillende soorten problemen en situaties kan onderscheiden. Het draait om ordening van oorzaak – gevolg relaties en voorspelbaarheid van gebeurtenissen. Naarmate die relaties veranderen, verandert het domein ook van karakter en wordt een andere besluitvormingsaanpak aangeraden.

De basis voor Cynefin werd indertijd gelegd ten behoeve van het kennismanagement. Daarvoor definieerde Snowden twee assen waarmee hij een kwadrantje maakte. De oerversie uit 1999 zag er als volgt uit:

Het oermodel van Cynefin. Afbeelding komt uit het boek.

Op de verticale as zie je de systeemtypen open en gesloten. Hiervoor gebruikt Snowden ook vaak de term constraints, begrenzingen. Naderhand werd de terminologie van open en gesloten systemen verlaten en ging Cynefin alleen door met een typologie van constraints.

Op de horizontale as is de leercultuur uitgezet: learning of training. In latere versies werd training vervangen door teaching voordat deze terminologie uiteindelijk helemaal verdween. Ik heb dit onderscheid altijd als zeer zinvol beschouwd en maak er nog steeds gebruik van.

Het verschil tussen teaching en learning kan je niet lekker vertalen met het woord leren. Learning is dat je zelf kennis opdoet door het ervaren van gebeurtenissen en situaties. Teaching is het overdragen van geformaliseerde kennis, vaak door een leeragent zoals een docent of instructeur. Overigens in toenemende mate overgenomen door AI-bots en systemen.

Het geeft ook het verschil tussen ervaring en kennis aan, alhoewel die uiteindelijk in elkaar gaan overlopen.

Beide leervormen zijn essentieel voor een crisismanager. Je moet zelf ervaren hoe het is om een wicked problem op te lossen in teamverband, onder tijdsdruk en met grote onzekerheid. Bijvoorbeeld in praktijkoefeningen of tabletops. Learning is in die zin vergelijkbaar met Prohairesis: je leert iets over jezelf in die specifieke context.

Maar daarnaast is er al veel kennis opgedaan door anderen, waarvan het zinvol is dat je die krijgt aangereikt zodat je niet alles zelf hoeft uit te vinden. Dat is teaching; het Museum of Accidents is daar een voorbeeld van. Accidents reveal the substance, Virilio zei het al, en daar dan een heel museum vol van.

Pas nu ik dit blog zit te schrijven merk ik hoe ik onbewust deze elementen van Cynefin in het Framewerk Crisis Awareness heb geschoven en hoe logisch het samenvalt met andere stromingen zoals de Stoa en Accidentology.

Terug naar Cynefin.

Vier domeinen

De essentie van Cynefin is dat je goed kijkt naar de kenmerken van je vraagstuk en de oplossing zoekt met behulp van de vier domeinen. Want sommige oplossingen passen niet bij bepaalde typen problemen. Zo is een sterke planmatige benadering wel geschikt voor complicated issues, maar niet voor complexe problemen. Daar past meer een exploratieve, experimentele werkwijze bij. Ontdekken dus.

Met die twee assen uit het originele model krijg je automatisch vier kwadranten, door Snowden domeinen genoemd. Inmiddels wil hij van het woord kwadranten en assen niets meer weten, omdat dat te veel impliceert dat het afgescheiden gebieden zijn.

Daarnaast zijn problemen ook steeds dynamischer, volatieler en ambigu. Om dat te kunnen volgen moet je model daar dus bij passen, met vloeiende overgangen van het ene naar het andere domein. Juist in de grensgebieden tussen domeinen wordt het spannend. Daarover straks meer. Eerst naar de domeinen.

Plaatje is afkomstig uit het boek. In het midden staan de termen aporetic en confused. Dat is de plek dat je het niet weet. Of zoals aporetisch mooi werd omschreven: “in ernstige denkverlegenheid verkerend”. Geen uitweg zien.

1. Eenvoudig (Clear)

In het eenvoudige domein zijn de relaties tussen oorzaak en gevolg voor iedereen duidelijk. Problemen zijn hier gemakkelijk te identificeren en oplossingen zijn eenvoudig en herhaalbaar. Best practices worden in dit domein vaak toegepast.

Voorbeelden zijn routinematige administratieve taken of productieprocessen, maar ook standaardprocedures bij incidentbestrijding. In de sturingsdriehoek valt het onder skillbased taken en standaard incidenten.

Besluitvorming in dit domein vereist een “Sense – Categorize – Respond” aanpak in de terminologie van Cynefin; kijken, indelen, doen.

2. Gecompliceerd (Complicated)

Ook het gecompliceerde domein kent een duidelijk verband tussen oorzaak en gevolg, maar het vergt expertise en analyse om het goed te begrijpen. Dit domein omvat bijvoorbeeld technische problemen en strategische planning. Er zijn vaak meerdere juiste oplossingen en goed geïnformeerde experts zoals de AGS (Adviseur Gevaarlijke Stoffen) zijn essentieel.

De besluitvormingsaanpak hier is “Sense – Analyze – Respond”. Kijken, denken, doen, voor het gemak. Want denken is in dit geval soms ook wel meten, rekenen en overleggen.

3. Complex

In het complexe domein zijn oorzaak en gevolg alleen achteraf duidelijk. Patronen en oplossingen ontstaan vaak op een onverwachte manier, emergent en spontaan. Dit domein omvat onder andere sociale systemen, media en bestuur. In dit blog over de complexiteitsprincipes van Casti ga ik dieper in op complexe adaptieve systemen, net als in dit verhaal over de Collapse of complex societies.

Besluitvorming volgt de “Probe – Sense – Respond” aanpak. Testen, kijken, doen dus. Zie ook de vier vormen van onzekerheid.

Wendy tekende voor haar scriptie interne communicatie over Cynefin. Hier zie je de uitleg over het complexe domein.

4. Chaotisch (Chaotic)

In het chaotische domein is er geen relatie tussen oorzaak en gevolg. Dit domein vereist onmiddellijke actie om orde te scheppen. Voorbeelden zijn rampen en crisissituaties zoals de Bijlmerramp, waarbij het eerst aankomende voertuig maar gewoon begon met blussen.

De focus ligt op het stabiliseren en het verkrijgen van overzicht voordat men naar andere domeinen kan verplaatsen. De aanpak hier is volgens Snowden “Act – Sense – Respond”. Uitbreiding voorkomen dus, al zou ik dat toch eerder control, sense, respond noemen. Met een hoog probing gehalte, dat dan weer wel.

Liminaliteit

In the universe, there are things that are known, and things that are unknown, and between them, there are doors.

William Blake (Blake noemde dit de Doors of Perception. Jim Morrison noemde er zijn band naar).

De grens tussen de verschillende domeinen is niet scherp en continu fluïde. Snowden noemt dat liminaliteit, naar het Romeinse woord limen, dat grens betekent. “Liminality is about transitions, about being in-between and crossing treshholds.”

Cynefin anno 2021 met in het groen de liminal space. Afbeelding afkomstig van website Cynefin Co. De A en C slaan op aporetisch en confused. Zie het vorige plaatje uit 2020.

In het Cynefin-framewerk zijn er twee liminale ruimtes:

De liminale ruimte tussen complex en gecompliceerd: Hier kunnen experimenten en innovaties plaatsvinden voordat ze worden gestabiliseerd en geanalyseerd.
De liminale ruimte tussen complex en chaos: Dit is een ruimte waar innovatie kan plaatsvinden en waar nieuwe ideeën kunnen ontstaan voordat ze worden geordend.

Ikzelf zie liminaliteit meer als een overgangsgebied waarin de demarcatie onduidelijk is, dan als een aparte ruimte. Want dan is het toch of je stiekem allerlei nieuwe domeinen toevoegt onder een andere naam.

Essentialia

Cynefin benadrukt het belang van context en het erkennen van de complexiteit van verschillende situaties. Daar moet je je aan aanpassen. Net zoals in het Crisis Awareness Framewerk. Omdat het niet te doen is een volledige beschrijving en bespreking van Cynefin in een paar A-viertjes te geven, som ik hier de elementen op die ik in de praktijk het meest heb gebruikt.

Het onderscheid tussen complex en complicated is het allerbelangrijkst. Complicated is moeilijk, complex is VUCA. Complicated is weten hoe je een computer uit elkaar moet halen en hoe je hem weer werkend kan krijgen door hem weer in elkaar te zetten. Complex is weten dat als je een konijn uit elkaar haalt, je hem nooit meer werkend krijgt.
Disrupties zijn vaak complicated, tenzij je het uit de klauw laat lopen. Dan worden ze complex. Disrupties in volle systemen, daarentegen, die functioneren op 100% van hun capaciteit, zullen bij storingen meestal complexe effecten hebben. Je houdt iets over wat nergens meer in past.
Alles is situationeel bepaald. Het hangt ervan af. Dat is de enige regel die altijd waar is.
Crises zijn vrijwel altijd complex. Pas achteraf begrijp je het, alhoewel je met goed uitzoomen een eind kunt komen.
Chaos staat voor mij gelijk aan incident- en rampenbestrijding. Zeker in het begin. Daarvoor heb je allerlei commandovoeringssystemen. Haal die vooral niet door elkaar met Cynefin. Cynefin is geen command & control.
De domeinen zijn niet scherp begrensd en lopen in elkaar over.
Het zijn ook geen absolute domeinen. Kennis en ervaring doen er toe. Wat voor de één bijvoorbeeld complex is, kan voor een ander complicated of clear zijn.
Alle partijen en elementen uit je Territory gedragen zich zoals Cynefin. Afhankelijk van de situatie; het is dus volatiel.

Over het boek

In 2020 verscheen het eerste boek over Cynefin. Weaving sense-making into the fabric of the world, was de ondertitel. Ik las het ten behoeve van dit blog voor de tweede keer en concludeerde dat het voor mij nu in het Clear domein valt. Ik haalde er dus niet heel veel nieuws uit.

Maar voor mensen die nog niet zo bekend zijn met Cynefin is het een prima opstap, zij zitten wellicht nog in het complicated of complex domein met betrekking tot Cynefn. Dan is dit boek wel een aanrader.

Voor mij was obliguiteit wel iets nieuws, weer zo’n typisch Snowden moeilijk woord. Complexe problemen kunnen vaak niet direct worden opgelost. Dan is een indirecte benadering soms effectiever. Kies dan niet voor een rechtlijnige oplossing, maar experimenteer, leer en pas aan om tot een oplossing te komen. Wees flexibel, zegt Cynefin.

Dat is altijd goed, flexibel zijn.

Cynefin is al met al een sterk intuïtief model. Dat maakt het voor velerlei interpretaties vatbaar en dat is ook wat je in dit boek ervaart. Ik vond dat zelf wel inspirerend, maar sommigen zullen het als te weinig wetenschappelijk aanmerken. Dat is denk ik ook de grootste kritiek op Cynefin.

Daarnaast heeft Snowden een grote voorliefde om regelmatig nieuwe abstracte terminologie aan zijn framewerk toe te voegen. Dat maakt het er niet perse eenvoudiger op. Check één van zijn laatste pennenvruchten er maar eens op na, die zit voor mij nog in de liminaliteit tussen chaos en complicated. Hopelijk wordt het ooit clear.

Desondanks ben ik een groot fan van Cynefin. En van de bespiegelingen van Dave Snowden, zoals in dit blog over de noodzaak van kunst voor crisismanagers.

Cijfer: 7,5

Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: ja, daarvoor heeft dit model genoeg betekend in mijn ontwikkeling door de jaren heen.

Toegift voor de liefhebber: Snowden heeft voor de EU een fieldguide for complexity & crisis geschreven. Gebaseerd op Cynefin, maar dan nog verder geabstraheerd. Interessant om te bekijken, maar eerlijk gezegd vond zelf ik het te abstract om in de praktijk toe te passen.

Bijlage: spoedcursus complexiteit

Paul Cilliers was een hoogleraar aan de universiteit van Stellenbosch en algemeen erkend expert op het gebied van complexiteit. Hieronder vind je een spoedcursus complexiteit van zijn hand.

Complexity is the result of a rich interaction of simple elements that only respond to the limited information each of them are presented with. When we look at the behaviour of a complex system as a whole, our focus shifts from the individual element in the system to the complex structure of the system. The complexity emerges as a result of the patterns of interaction between the elements.

Complex systems consist of a large number of elements.
This is necessary but not sufficient. The grains of sand on a beach do not interest us as a complex system; interaction is vital.
Said interaction is fairly rich, with every element in the system influences, and is influenced by quite a few other ones.
The interactions themselves are non-linear, which guarantees that small causes can have large results, and vice versa..
The interactions usually have a fairly short range. As a result, it can be enhanced, suppressed or altered.
There are loops in the interactions. The effect of any activity can feed back onto itself, sometimes directly, sometimes after several intervening stages.
This feedback can be positive (enhancing, stimulating) or negative (detracting, inhibiting)..
Complex systems are usually open systems, they interact with their environment. It is often difficult to define the border of a complex system.
Complex systems operate under conditions far from equilibrium. There has to be a constant flow of energy to maintain the organisation of the system and its survival.
Complex systems have a history. Not only do they evolve through time, but their past is co-responsible for their present behaviour.
Each element in the system is ignorant of the behaviour of the system as a whole, it responds only to information that is available to it locally.

Vier vormen van onzekerheid bij crisis

10 januari 2025 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 8 minuten

Onzekerheid is de mens een gruwel. Voor velen geldt dat ze liever zekerheid hebben over een slechte afloop, dan onzekerheid over een goede. Laat staan dat je niet weet hoe het afloopt, of nog erger, dat het misschien niet eens afloopt. Tenminste, niet dat je weet.

Toen ik in 1991 naar de brandweeracademie ging was ik daar nog helemaal niet mee bezig, onzekerheid. Ja, misschien de eigen onzekerheid, als ik iets spannends moest gaan doen. Maar niet over onzekere uitkomsten van incidenten.

Hoe ingewikkeld een brand ook mocht zijn, we kregen hem altijd uit. Net zoals we die technische hulpverlening ook altijd wisten op te lossen. De enige onzekerheid deed zich misschien voor met ongevallen gevaarlijke stoffen (OGS), dat om mij nooit opgehelderde redenen opeens incidentbestrijding gevaarlijke stoffen bleek te heten (IBGS).

Risicomodellen

Die onzekerheid van OGS werd kunstig gevangen in risicomanagementmodellen. Geef er een kans en een effect aan, vermenigvuldig die met elkaar en vergelijk dat getal met een risicomatrix en dan kan je de grootte van het risico vaststellen. Daarnaast hadden we modellen voor het vaststellen van schadecirkels, dispersiemodellen en F-N curves.

Om er maar een paar te noemen.

Een voorbeeld van een F-N curve. Afkomstig van Michael Porter, Landslide Risk Evaluation Canada, juni 2012. Gedownload van ResearchGate.

Waar ik toen nog niet bij stil stond: modellen zijn manieren om onzekerheid te boetseren, er mallen van te maken die het niet-weten omzetten naar een intersubjectieve zekerheid. Naar taal waarmee we met elkaar net kunnen doen of we het over hetzelfde hebben en de werkelijkheid maakbaar is.

En daar is op zichzelf niks mis mee.

Alleen moet je wel beseffen dat het een middel is, geen doel. En dat een doel-middel omkering op de loer ligt, omdat in oefeningen altijd alles klopt, waardoor je het gevoel krijgt dat je het onder controle hebt. Slechts één keer kreeg ik een oefening die ondanks alle modellen volledig ontspoorde en waarvan ik pas later begreep dat het de bedoeling was die te verliezen. Ik schreef er over in De kunst van verliezen.

Het idee dat incidenten een voorspelbare afloop hebben is bij mij heel lang blijven hangen, omdat het in de praktijk zo bleek te gaan. Dat het af en toe toch mis ging was na onderzoek altijd te wijten aan een fout in gedrag, techniek of organisatie. Met de juiste analyse bleek elke omissie te herstellen en de werkelijkheid kloppend te maken; de zekerheid weer hersteld.

Onzekerheid

Toen ik in 2001 op Schiphol ging werken kwam ik er achter dat sommige incidenten helemaal zo’n zekere afloop niet hadden. Je weet niet hoe het eindigt als de stroom uitvalt, een kritiek IT systeem faalt of de kerosinetoevoer stokt. Hoe lang het duurt, met welke schade en of er door de ontstane fragiliteit niet nog meer ellende op komst is. Pas toen snapte ik wat onzekerheid is.

Rijkelijk laat.

Want in 1921 had de econoom Frank Knight al het verschil tussen onzekerheid en risico op papier gezet. Daarvandaan komt ook de term Knightian Uncertainty; een volledige onbekendheid met hoe een situatie zich zal ontwikkelen, fundamenteel onmogelijk om er voorspellingen over te doen. In deze boekrecensie van Averting Catastrophe vind je er meer over terug.

In de praktijk loopt het met de Knightian Uncertainty zo’n vaart niet, hetgeen niet weg neemt dat complexiteit en VUCA de voorspelbaarheid van incidenten wel hebben verminderd. Toch is er wel iets meer over te zeggen, zo is mijn ervaring.

Ik doe dat aan de hand van vier basisgrafieken, die ik vroeger gebruikte in mijn trainingen. Grappig genoeg kwam ik laatst één van de toenmalige cursisten tegen, die gelijk over die grafiekjes begon en hoe vaak hij het nu nog gebruikte. Beleefdheid wellicht, maar toch leuk om ze in dit blog nog eens te presenteren.

Basisonzekerheid

Basisonzekerheid is het standaardmodel van onzekerheidsverloop tijdens een incident. Bij aanvang is de onzekerheid het grootst, zeker bij onervaren mensen. Daarna, door verkenning en beeldvorming met de dikke BOB, krijg je steeds meer grip op de zaak en neemt de onzekerheid af. Hoe snel de onzekerheid afneemt zal per incident verschillen. Ik heb dat grafisch weergegeven met de stippellijntjes.

De kern van basisonzekerheid is dus dat het afneemt, zij het in wisselende snelheden afhankelijk van het incident en van je ervaring. In het Museum of Accidents voldoet eigenlijk alleen de crash met de Turkish Airlines aan die eis. Op zich ook logisch; het museum is niet ingericht op standaardincidenten.

Escalatieonzekerheid

Zoals wij weten van de reis van de held is er altijd wel ergens tegenslag te verwachten. Dat betekent dus dat de onzekerheid weer toe kan nemen. Net als bij basisonzekerheid is de daalsnelheid van de grafiek per incident verschillend. Houd er rekening mee dat het niet bij één tegenslag blijft. Hoe langer een incident duurt, hoe vaker de onzekerheid opnieuw kan opleven. Let er ook op dat je na enkele uren vermoeid raakt en moeilijker om kan gaan met opnieuw een toenemende onzekerheid. Laat je dus op tijd aflossen, of rek de boel iets verder uit.

De kern van escalatieonzekerheid is dat na een aanvankelijke afname, het weer terugkomt. Misschien wel meerdere malen. Dat repetitieve karakter wordt bijvoorbeeld expres aangejaagd door meerdere aanslagen vlak achter elkaar zodat er een structureel gevoel van onzekerheid ontstaat. In dit blog over de resilience game van RIVM gaat het trouwens ook over escalarende onzekerheid.

Creeping onzekerheid

Creeping onzekerheid vind je vooral bij disrupties, dreiging en crises, minder bij emergencies. Daarbij speelt ook de kromming van de hockeystick een rol, zoals besproken in Beginselen van disruptiemanagement. De onzekerheid neemt langzamerhand toe, maar zeker in het begin zijn zware maatregelen lastig te verkopen omdat de weak signals ook nog wel heel weak zijn. Dat betekent dat bij creeping disruptions de onzekerheidsopbouw in het begin juist toeneemt, in plaats van dat hij keldert zoals bij de grafiek van basisonzekerheid.

Dat is de kern van creeping onzekerheid: het bouwt op, en misschien ook nog wel met een escalarend karakter. Die heb ik hier niet getekend, maar je kunt het je vast voorstellen.

Langdurige onzekerheid

Het kenmerk van langdurige onzekerheid is dat het na een geleidelijke opbouw voor langere tijd hoog blijft. Denk bijvoorbeeld aan het verloop van Covid, maar ook aan de huidige van unpeace en hybride oorlog. Ook voor deze grafiek geldt dat het precieze verloop situationeel afhankelijk is. De essentie is dat de onzekerheid niet afneemt en in die zin raakt dit scenario het meest aan Knightian Uncertainty.

Wat de vier grafieken laten zien is dat er verschillende vaardigheden nodig zijn voor de crisismanager om met onzekerheid om te gaan:

Je moet bestand zijn tegen veel onzekerheid in één keer
Wees bewust dat onzekerheid niet alleen afneemt & dat het terug kan komen
Laat je niet van de wijs brengen als onzekerheid gestaag blijft toenemen
Besef dat onzekerheid lang kan duren en geruime tijd hoog blijft
Elke mogelijke combinatie van bovenstaande vaardigheden

In opleidingen voor crisismanagement en incidentbestrijding zouden deze vaardigheden eigenlijk opgenomen moeten zijn. Zodat je er niet pas veel later in je loopbaan per ongeluk tegen aanloopt.

Onzekerheidsreductie

Wat kan je zelf doen om onzekerheid te reduceren? Daar is denk ik wel een boek over te schrijven. Ik maakte voor de tussentijd dit rijtje voor je, met verwijzingen naar andere blogs.

Als je niet zeker weet wat te doen, kun je altijd een hengeltje uitgooien; even kijken wat het systeem doet. Probe – sense – respond heet dat in Cynefin termen Het is een standaard manier van optreden in complexe omgevingen.
Bedenk dat je zelf onderdeel bent van de crisis. Want alle crises ben je zelf.
Wees ervan bewust dat besluitvorming onder tijdsdruk wat anders is dan besluitvorming onder grote druk, alhoewel het soms hetzelfde is.
- Grote druk leidt ertoe dat mensen bang zijn fouten te maken; vooral als er nog veel te verliezen valt en je besluiten het verschil kunnen maken. Als de schade eenmaal daar is neemt de onzekerheid af en begint de recovery.
- Besluitvorming onder tijdsdruk gaat onder andere over Recognition Primed Decisionmaking en de rol van ervaring daarin.
Ken het verschil tussen de circle of control en die van influence. En accepteer de rest. Een Stoïcijns basisbeginsel. Het gaat er niet om wat je overkomt, maar om wat je ermee doet.
Ken de grenzen van je bedrijfsvoering, weet wanneer je erover heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Niet onbelangrijk: doe het dan ook. Dit is een aangepaste versie van Sydney Dekkers definitie van veerkracht.
Ergens op de as van prudentie en ‘volle bak erin’ moet je een keus maken. Denk dus in scenario’s.
Gebruik gidswoorden bij langdurige incidenten om de robuustheid van je scenario te testen. Denk aan de regel van Hermans.
Stel tijd tempo factoren vast en hang daar je opschaling aan. Blijf niet achter de feiten aan lopen maar pak initiatief.
Waak voor tunnelvisie.
Wees bewust van de reeks; dit incident is er één in een serie, het staat niet op zichzelf. Check de territory blogs maar eens.
Ken de factoren van het personal resource management.
Houd je Situational Awareness op orde.
Weet wat triggerincidenten zijn en hoe die zich verhouden in het Crisis Awareness Framewerk met fragiliteit en territory.

De laatste aanbeveling uit het lijstje betekent eigenlijk dat je de hele website moet kennen. Ik zou dat zeer aanraden, maar of het ook echt werkt is onzeker.

Dit blog is onderdeel van het hoofdstuk prohairesis. Daar vind je nog veel meer verhalen en mentale modellen over jezelf prepareren op crisis.

Crisis managen met de Strategie van het Zijn

29 december 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 7 minuten

In alle recente discussies over weerbaarheid mag de Strategie van het Zijn niet ontbreken. Deze strategie is afgeleid van ‘fleet in being’, een oud concept van de marine; door er alleen maar te zijn beperk je het handelingsperspectief van de ander. Toch is het geen bluf, en ook geen dreigen. Het is de Strategie van het Zijn.

Si vis pacem, para bellum; wie vrede wil, bereidt zich voor op oorlog

In 1690 was Engeland in oorlog met Frankrijk. Eén van de slagen zou plaatsvinden bij Beachy Head, maar Lord Torrington adviseerde om de Fransen niet aan te vallen. Hun vloot was superieur en dat zou alleen maar tot verliezen leiden.

Beter was het om in de haven te blijven, zo zei hij. Dan houden we de Fransen hier vast en kunnen ze elders geen schade aanrichten. Ondertussen wachten wij op een gunstiger moment om aan te vallen.

Arthur Herbert (c.1648-1716), 1st Earl of Torrington. Afbeelding is van Wikipedia

Een vloot die niet actief vecht, maar invloed uitoefent door alleen maar te bestaan, weerspiegelt een inherente kracht die Deleuze zou beschrijven als een niet-hiërarchisch netwerk van mogelijkheden in plaats van een lineaire keten van oorzaken en gevolgen. Een rizoom dus. Deze rizomatische structuur veroorzaakt ook onvoorspelbaarheid en vergroot de kans op een onverwachte actie.

Fleet in being

Torrington noemt dat idee een fleet in being, al haalt hij Deleuze en rizomatisch denken er niet bij. De Strategie van het Zijn, zo vertaalde ik het, want in geabstraheerde vorm is Torrington’s idee breder toepasbaar in het crisismanagement.

De kern ervan is dat je een sterke capability opbouwt, maar die niet actief inzet. Je houdt het als optie achter de hand. En dan niet als één optie, maar als een rizoom van mogelijke opties.

Al naar gelang de ontwikkelingen.

Opties die niet alleen jij ziet, maar ook je mogelijke tegenstander, dan wel andere partijen in het veld. Wie weet zien zij nog wel meer opties dan jijzelf, omdat ze ook hun eigen kwetsbaarheden kennen en wat jouw fleet in being daar zou kunnen aanrichten.

Wat hen mogelijk voorzichtiger maakt.

De Strategie van het Zijn maakt zodoende gebruik van psychologische spanning om invloed uit te oefenen. Het creëert urgentie zonder paniek en bouwt anticipatie op bij niet direct betrokkenen. Want die kijken ook mee. En dat beïnvloedt dan weer de onderstroom.

De principes van fleet in being gebruik je in crisismanagement om een strategische balans te vinden tussen zichtbaarheid en terughoudendheid, tijd winnen en tijd manipuleren, hollen of stilstaan. Door onzekerheid te beheren, percepties te sturen en tijdslijnen te controleren, krijg je grip op complexe situaties zonder overhaast of destructief te handelen.

Deze aanpak helpt niet alleen om directe crises te beheersen, maar ook om vertrouwen en strategische voordelen op de lange termijn te waarborgen. Want crisis is een sociaal construct, iets wat door mensen zelf wordt gemaakt. Het is daardoor tijd- en cultuurgebonden en tegelijkertijd ook continu in ontwikkeling. Het is geen statisch begrip, je maakt er zelf onderdeel van uit en jouw handelen interacteert met die van anderen, zowel goedschiks als kwaadschiks.

Strategie van het Zijn

Binnen die context is de Strategie van het Zijn dus een interessante optie om de weerbaarheid van je organisatie te vergroten. Een paar punten op een rijtje.

Volgens het gedachte-experiment van Schrödinger is een kat in een bepaalde experimentele setting zowel dood als levend tegelijk. Alleen door te kijken weet je het, maar daarmee beïnvloed je wel die setting. Poes Mia is een variant op de kat van Schrödinger als ze bij haar favoriete raam zowel binnen als buiten is. En van een fleet in being weet je ook alleen maar hoe sterk die is als je gaat kijken. Daarmee verander je dus wel de situatie zonder dat je de uitkomst van tevoren kent.

De Strategie van het Zijn is geen bluf of dreiging. Fleet in being vraagt om een realistisch opgebouwde capability, die alleen door er te zijn wel een dreiging oproept, maar slechts defensief van aard is.
Dreigen daarentegen is expliciet, vaak gericht op directe gedragsverandering en daardoor forcerend. Het belangrijkste verschil zit in de mate van subtiliteit, het risico, en de focus op behoud van strategische flexibiliteit versus onmiddellijke actie.
En bluf is showen met wat je niet hebt, het is het opwekken van een illusie. Dat is dus ook wat anders.
Zijn, dreigen en bluffen kun je natuurlijk ook door elkaar en met elkaar gebruiken. Dat is een soort van uitgebreide Strategie van het Zijn.
Met de Strategie van het Zijn koop je in eerste instantie tijd. Je vertraagt de handelingen, maar het is geen besluiteloosheid. Paul Virilio noemt dit actieve stilstand. Want achter de schermen doe je ondertussen van alles.
Geen besluit nemen is in crisis vaak slimmer dan een verkeerd besluit.
Daarmee vergroot je ook de ambiguïteit. Andere spelers in het veld snappen heus wel dat er iets gaat gebeuren, maar ze weten nog niet wat.
Door communicatie kun je zowel de factor tijd als ambiguïteit nog verder naar je toe trekken. Dat hoeft trouwens helemaal niet transparant te zijn, want we hebben het niet over incidentbestrijding of een disruptie. Let er wel op dat als het gebrek aan transparantie uitkomt, een deel van je fleet in being lek kan raken.
De zichtbare Strategie van het Zijn uit zich bijvoorbeeld in surveillance, controles, camera’s, back up teams, redundantie, actieve en passieve samenwerkingspartners, waarschuwingsborden en informatievoorziening. Om er maar eens een paar te noemen.
De onzichtbare Strategie van het Zijn zit bijvoorbeeld in het inwinnen van juridisch advies, het opbouwen van een netwerk aan (nieuwe) medestanders, aanleggen van financiële buffers en/of cashflow en het aankopen van aandelen om je te beschermen tegen een ongewenste overname.

Kanttekeningen

De Strategie van het Zijn zie je op dit moment breed toegepast worden, zowel in militair als in civiel opzicht. Veel activistische partijen wisselen demonstraties af met doelgerichte communicatie, waarin ze nieuwe acties aankondigen, fysiek dan wel juridisch. Want het benoemen van een mogelijke rechtszaak is ook een vorm van fleet in being, al is het op de grens van dreiging.

Andere vormen van de Strategie van het Zijn zie je gebruikt worden in communicatie met wetenschappelijke rapporten over bijvoorbeeld het klimaat, de vergrijzing en overbevolking. Daarmee probeert men urgentie te creëren en vervolgens verandering van beleid op te starten.

Schout-bij-nacht Schey verwijt lord Torrington voor de krijgsraad het verlies van de slag bij Beachy Head. Afbeelding komt van Wikipedia en hangt als schilderij in het Amsterdam Museum.

Dat roept echter ook tegenreacties op die de Strategie van het Zijn weer ontkrachten. Als je geloofwaardigheid niet groot genoeg is, kan de fleet in being dus ook gewoon zinken. Andere risico’s zijn dat de actieve stilstand verwordt tot inactiviteit en je daarmee het initiatief verliest, of dat je tegenstander je handelen interpreteert als zwakte en daarom escaleert.

En je kan ook gewoon overruled worden als je organisatie het niet snapt of het om andere redenen niet wil. Zo ondervond Torrington uiteindelijk in 1690. Want de admiraal werd door Queen Mary II van Engeland gewoon op strijd gestuurd en kreeg gigantisch op zijn broek van de Fransen. Hij verloor maar liefst elf schepen, waaronder tien Nederlandse.

Die hij min of meer offerde om de Engelse schepen te redden.

Om de Hollanders tegemoet te komen werd Torrington voor de krijgsraad gesleept, maar vrijgesproken. Tot ongenoegen van Willem III, die hem ontsloeg uit de marine. Torrington trok zich daarop terug uit het openbare leven en verschanste zich op Oatlands Park, waar hij tot zijn dood een fleet in being bleef.

Update 1 januari 2025

Ik kreeg enkele vragen over hoe de Strategie van het Zijn zich verhoudt tot het Crisis Awareness Framewerk (CAF). Het kortste antwoord daarop is dat je de fragiliteit van je organisatie ermee afstemt op de territory, tot je het gewenste niveau van weerbaarheid bereikt.

Eigenlijk is de Strategie van het Zijn dus een adaptatie. Op de as van fragiliteit verschuif je de weerbaarheid (en ingebouwde veerkracht) van je organisatie verder naar robuust, waarmee je in een nieuwe verhouding van dynamische stabiliteit tot de territory komt te staan.

Als de adaptatie tekort schiet om je doel te bereiken is een transformatie noodzakelijk. Je moet dan fundamenteel anders gaan organiseren om de gewenste opties van je fleet in being te kunnen realiseren.

Dat is geen gemakkelijke opgave en je ziet dat veel organisaties er dan ook terughoudend in zijn. Of dat voor de langere termijn een slimme oplossing is zal per bedrijf en sector verschillen, afhankelijk van hun territory.

In zijn algemeenheid kun je zeggen dat investeren in maatregelen kosten met zich meebrengen die de financiële fragiliteit kunnen vergroten. Tegelijkertijd kunnen de ontwikkelingen in de territory opeens zo hard gaan, dat je weerbaarheid niet meer op tijd in orde is te brengen. Typisch een vraag voor risicomanagers.

Meer blogs over strategie vind je hier. Zoals over Zugzwang. En de Eerste de beste.

Hoe meet je een Hurricane? De Waffle House Index

26 oktober 2024 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 5 minuten

In september en oktober van 2024 raasden twee grote orkanen, Helene en Milton, over het zuiden van Amerika. Helene kostte zo’n 230 mensen het leven. Milton eiste er 25. Helene veroorzaakte 45 miljard dollar schade, Milton 175. Welke hurricane was nou het zwaarst? Hoe bepaal je dat?

In Amerika doen ze dat met de Waffle House Index. Dat is een officieuze norm voor de zwaarte van een ramp.

“If you get there and the Waffle House is closed – that’s really bad.”

_{Craig Fugate, Former Head of the Federal Emergency Management Agency}

De index ontstond tijdens hurricane Katrina in 2004, toen het zuiden van Amerika zwaar werd geraakt en grote delen van New Orleans onder water liepen. Zeven vestigingen van de Waffle House Company werden vernietigd en zo’n honderd moesten er sluiten.

Toen besloten de eigenaren van Waffle House zich te profileren met snel herstel van bedrijfsvoering na een ramp. Disaster recovery heet dat in vaktermen.

Wat is Waffle House?

De Waffle House Company is een keten van zo’n 2000 wegrestaurants in het zuiden en midden-westen van Amerika. Ze zijn herkenbaar aan de zwart gele belettering. En ze zijn altijd open: 24/7, 365 dagen per jaar.

Officieel zijn het breakfast restaurants, maar daar kijken wij als Europeanen anders tegen aan. Hun meest verkochte gerecht is namelijk hashbrown, een soort hachee met gebakken aardappels. Gegarneerd met worst, bacon, kaas en ahornsiroop.

De Waffle House Index

De Amerikaanse rampenbestrijdingsdienst FEMA beschreef in 2011 dat je kon zien hoe erg een ramp was aan hoeveel Waffle Houses er sloten. Zo ontstond de Waffle House Index.

Hij kent drie niveaus.

Bij code groen zijn de restaurants open. Er is minimale schade, de elektriciteitsvoorziening is op orde, en het hele menu is te krijgen.

Bij code oranje ziet het er minder gunstig uit. Vestigingen draaien op noodstroom. Ze grillen niet op gas en bieden een beperkt menu aan. Zo verdwijnt de bacon, want dan passen er meer worsten op de elektrische grill.

Code rood: de winkel is dicht omdat hij onder water staat, geen dak meer heeft, of omdat het te gevaarlijk is voor het personeel.

Preparatie

Want Waffle House heeft zich goed voorbereid. Ze sluiten niet zomaar. Zo hebben alle vestigingen noodstroom en is er een rampenplan waarin beschreven staat hoe en welke menu’s er geserveerd worden.

Daarnaast zijn er speciale teams die ingezet worden om elkaar te ondersteunen. Ze beschikken zelfs over een mobiele commandowagen, van waaruit de hele boel wordt aangestuurd.

Volgens Waffle House doen ze dit vooral ter ondersteuning van de gemeenschap. De kosten die ze maken wegen volgens het bedrijf niet op tegen de extra inkomsten. “Maar het is belangrijk voor de veerkracht van een samenleving. Alles moet zo snel mogelijk weer zijn gangetje gaan.”

Directeur Dan Stoneking van de FEMA ondersteunt die stelling: “The sooner restaurants, grocery and corner stores, or banks can re-open, the sooner local economies will start generating revenue again – signaling a stronger recovery for that community.”

Recovery

Het rampbestrijdingsmodel van de Verenigde Staten is gebaseerd op recovery: wederopbouw. In plaats van rampen te voorkomen – bijvoorbeeld met waterkeringen – ruimen de Amerikanen de boel gewoon weer op na elke ramp. Preventie zien ze als onnodige overheidsbemoeienis. Lees onder andere dit blog over het boek Disasters by choice van Ilan Kelman.

Dat werkt prima als je weinig rampen hebt.

Bij ons is het net andersom. Wij proberen van alles te voorkomen met ingewikkeld en duur beleid. Dat is soms zeer ingrijpend, zoals het programma Ruimte voor de rivier. Een tweede Watersnoodramp, zoals in 1953, wil Nederland koste wat kost voorkomen.

De Amerikanen lijken daar nu ook anders over te gaan denken. Bij Helene ging de Waffle House Index op rood. Eén vestiging in Crawfordsville ging dicht tijdens de orkaan. Maar bij Milton sloten ruim 30 Waffle Houses uit voorzorg voor de hurricane toesloeg.

Zou dat de nieuwe functie van de Waffle House Index kunnen zijn? Waarschuwen in plaats van opruimen? Preventie in plaats van recovery?

Naschrift 27 oktober 2024

De effecten van orkaan Helene hebben ook een (nu nog klein) staartje in Nederland, zo meldt de NOS. Er is een tekort aan infuuszakken in Nederlandse ziekenhuizen. Fabrikant Baxter, die 60% van de Nederlandse infuuszakken levert, is onder water gelopen en moet eerst hersteld worden voor er nieuwe productie kan worden geleverd.

Los van de kwetsbaarheid van Baxter is het bijzonder dat de Nederlandse ziekenhuizen kennelijk zo afhankelijk zijn van één leverancier. Er is nog genoeg te doen aan de weerbaarheid van onze samenleving.

Daarnaast wees iemand mij er terecht op dat het de vraag is of de Waffle House Index nog klopt als ie preventief gebruikt wordt. Het gaat dan namelijk niet meer om de geleden fysieke schade, maar om een inschatting daarvan. Een verwachting.

De variabelen die gebruikt worden om de verwachting op te stellen zijn dan van doorslaggevend belang. En heel erg goed zijn de meeste mensen niet in het opstellen van risico-inschattingen, blijkt zowel uit dit blog als deze.

Hurricanes zijn volgens de definitie van het Crisis Awareness Framewerk een disruptie, die kunnen leiden tot maatschappelijke ontwrichting. Een ramp. Het worden triggerincidenten als er achter die ramp een onderliggende crisis naar boven komt die bijvoorbeeld het bevoegd gezag raakt. Dat kan zowel een interne crisis zijn (fragiliteit) als een externe (territory). Of allebei. In dat licht bezien is het interessant om de verschuiving van de Waffle House Index te zien. Ik ben benieuwd of die door zet.

De harde gevolgen van zachte fragiliteit

19 oktober 2024 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 5 minuten

Zachte fragiliteit ontstaat door ongewenste effecten van menselijk gedrag in een organisatie. Dat kan van alles zijn. Machtsmisbruik, pesten, bukken als het belangrijk wordt of afhaken door de zoveelste reorganisatie. Wat het allemaal gemeen heeft: het is slecht meetbaar en de fragiliteit van de organisatie neemt toe.

Vol verwachting zitten de ingenieurs voor het raam van de cabine tijdens de testrit op de Kamperlijn tussen Kampen en Zwolle. “Hij kan 140”, zegt de projectleider trots, “trap hem op zijn staart, Henk, gassen met dat ding”

Glunderend duwt Henk de handel naar voren. 80, 100, 120, 140….opeens golft de trein omhoog en weer omlaag, alsof hij surft, waardoor hij los komt van de bovenleiding. Henk remt af en rijdt de trein noodgedwongen op een sukkeldrafje door.

De bodem is te slap voor deze snelheid, zo blijkt later. Ergens in het voortraject is er iets over het hoofd gezien omdat de ingenieurs hun aannames niet goed hebben uitgesproken, schrijft Twijnstra & Gudde in een evaluatie. Het systeem was daardoor fragieler dan gedacht, wat zich pas fysiek manifesteerde tijdens de eerste testen.

Treinongeval in Rotterdam, op het viaduct ter hoogte van de Zomerhofstraat juni 1926. Foto ANP

Eigenlijk waren deze testen dus een triggerincident. Het legde bloot wat er onder de oppervlakte al niet klopte. Niet de testen waren dus het probleem, maar datgene wat structureel mis ging. Er was een interne crisis die niet werd gezien. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.

Soft skills

Onbedoelde effecten van gedrag waren natuurlijk al veel eerder de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen. Op 27 maart 1977 vlogen twee 747’s op Tenerife tegen elkaar aan. De grootste vliegtuigcrash aller tijden.

De ramp werd grondig onderzocht en daaruit kwam kort gezegd dat er vooral veel mis was gegaan in de communicatie tussen de piloten onderling en daarnaast met de luchtverkeersleiding. Niet uitgesproken aannames, grote ego’s en slechte besluiten.

Als antwoord daarop ontstond het crew resource management: teams leren beter met elkaar te werken, zowel in de groep als er buiten. Die vaardigheid wordt soft skills genoemd, als tegenhanger van de harde vakkennis, de hard skills.

In mijn zoektocht naar het eerder bewust worden van crises heb ik fragiliteit beschreven als de kwetsbaarheid van een organisatie of systeem. Deels gaat dat in harde terminologie als redundantie en multifunctionaliteit. Je kan vaak meten hoe hard de boel rammelt: slecht management, geen structuur, te weinig cashflow.

Maar na het lezen van ‘Schrijver zijn’ van Hilary Mantel (geweldig boek) besefte ik dat er ook zoiets moest zijn als zachte fragiliteit. Conform het onderscheid tussen hard- en soft skills in het crew resource management. Maar dan breder.

Hoe ontstaat zachte fragiliteit?

Zachte fragiliteit zie ik als de ongewenste effecten van gedrag in een organisatie. Omdat mensen elkaar niet vertrouwen, bijvoorbeeld, en niet alles eerlijk zeggen.

Of omdat ze hun aannames niet uitspreken, zoals bij de Kamperlijn. Dan ga je belangrijke informatie missen en wordt je situational awareness beperkt. Je ziet niet meer wat er echt gebeurt, maar dat weet je niet. Je schuift richting een fundamental surprise. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.

Dat fragiliteit zacht is, betekent dus niet dat er geen grote problemen kunnen ontstaan. Kijk maar naar #MeToo: dat laat op verschillende terreinen zien hoe een foute cultuur van seksueel grensoverschrijdend gedrag kan escaleren. De Voice of Holland bijvoorbeeld was een succesvol TV programma, maar heeft zichzelf kapot gemaakt omdat het zijn zachte fragiliteit niet zag.

Zachte fragiliteit sluipt namelijk meestal langzaam je organisatie binnen. Omdat mensen steeds harder gaan liegen, bukken en afhaken. Dat ondermijnt de organisatie. De mensen die niet vertrekken, wennen eraan en gaan het normaal vinden.

Ik vroeg Chat GPT naar zachte fragiliteit in een organisatie. Toen kreeg ik bovenstaand beeld met deze toelichting: “Hier is een afbeelding die zachte fragiliteit symboliseert als aanleiding voor een interne crisis in een organisatie. Het toont een kwetsbare glazen structuur die onder druk barst, terwijl mensen binnenin proberen de stukken bijeen te houden, wat het begin van een grote interne verstoring benadrukt.”

Kwetsbaarheden kunnen daarnaast ook ontstaan door toevallige omstandigheden. Toen iedereen tijdens Corona thuis werkte, verdwenen de dagelijkse koffiemachinepraatjes. Daardoor miste je de roddels en toevalligheden, de dingen waarvan je niet wist dat je ze moest weten.

De Teamsgesprekken die overbleven waren puur instrumenteel. Over de harde kwesties waar je zelf achteraan ging, over geld en kwaliteit. Het sociale cement dat de boel altijd aan elkaar lijmde, verdween. Dat maakte veel organisaties kwetsbaar voor de vliegende opstart na de pandemie.

Stil protest

Maar soms is ongewenst gedrag ook een stil protest tegen besluiten van het management. Zoals bij een fabriek op de Maasvlakte waar een nieuwe controlroom werd geïnstalleerd, die na een half jaar nog steeds niet goed functioneerde.

Ze vlogen een consultant in die bij zijn eerste bezoek zag hoe bij de ploegwissel nieuwe medewerkers stonden te stuntelen met het aantrekken van rubber handschoentjes. Daar is een heel eenvoudig trucje voor, dat ervaren operators standaard gebruiken: erin blazen.

Zijn conclusie was duidelijk: de medewerkers praten niet met elkaar, helpen elkaar niet en het management ziet het niet eens.

Met deze bril kun je volgens Chat GPT de harde gevolgen van zachte fragiliteit zien

Wat dit laatste voorbeeld laat zien is dat waar zachte fragiliteit is, harde fragiliteit vaak niet ver weg is. Ze lopen in elkaar over en versterken elkaar. Het wordt vlek op vlek.

Hoe voorkom je een crisis door zachte fragiliteit?

Zachte fragiliteit is een lastig fenomeen. Alleen in dit blog zie je al een paar heel verschillende voorbeelden van ongewenste effecten van gedrag met een hard gevolg: niet uitspreken van aannames, grote ego’s, grensoverschrijdend gedrag en machtsmisbruik, slechte interne communicatie en stil protest.

Voorkomen van zachte fragiliteit begint dus met goed kijken.

Zet je antropologische bril op en observeer. Lees tussen de regels van gesprekken. En detecteer wat de ongewenste consequenties van (ingesleten) gedrag zijn; hoe fragiel wordt de organisatie als het zo door gaat?

Het moet dus wel een multifocale bril zijn, voor dichtbij en veraf. Waar staan we nu en waar gaan we heen? Wat komen we onderweg tegen aan mogelijke kwetsbaarheden die kunnen leiden tot een crisis?

Maak die bespreekbaar. Laat zien waar de organisatie onbewust onbekwaam is. Of zoals ik leerde bij aviation security: if you see something, say something. Precies zo is het met zachte fragiliteit.

Dit blog staat in het hoofdstuk over Fragiliteit. Het is onderdeel van het Crisis Awareness Framewerk.

Hoe de Chaos Kings een Black Swan uitbroedden

15 september 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 12 minuten

In zijn boek Chaos Kings beschrijft de journalist Scott Patterson in welke omgeving het denken over de Black Swan tot stand kwam. Die invalshoek gaf mij het inzicht dat een Black Swan geen gebeurtenis is, maar een mindset. Een metafoor voor het ultieme doel van de crisismanager. Het is ook een paradox: als je de Black Swan niet hebt, heb je hem. Zodra je hem hebt, ben je hem weer kwijt. Dan is de vogel gevlogen.

In mijn zoektocht om meer grip te krijgen op de Black Swan kwam ik langs de Chaos Kings, een boek van Scott Patterson. Patterson is een journalist die met name schrijft over de beurs op Wall Street. Twee eerdere boeken van hem, Quants en The Dark pool, werden bestsellers in Amerika. Dat opent deuren die voor anderen gesloten blijven. Zoals de deuren van de Chaos Kings.

Speculeren

How Wall Street traders make billions in times of crisis is de ondertitel. Daar weer onder staat een plaatje van een Black Swan in een kristallen bol. Dan heb je het thema van dit boek beeldend te pakken: kun je een Black Swan nu wel of niet voorspellen?

Om dat uit te zoeken gaat Scott Patterson achter de Chaos Kings aan; de mannen (ja, het zijn allemaal mannen) die van onrustige markten en chaos hun verdienmodel bouwden. Onder andere de Beurskrach van 2008 en Covid maakten hen rijk, door te speculeren met putopties op het verlies van aandeelwaarde. Hoe volatieler de markt, hoe meer zulke beleggingsproducten opleveren.

Remember, we’re pirates! Not the Navy!

– Mark Spitznagel

Nicholas Taleb is zo’n handelaar in chaos en ook zijn beleggingsmaatje Mark Spitznagel komt ruim aan bod in het boek. Verder nog mensen als de complexiteitswetenschappers Yaneer Bar-Yam en Didier Sornette. Ik ga ze hier niet allemaal opnoemen, daarvoor zijn het er te veel.

Maar je krijgt wel inzicht in de cultuur van de Chaos Kings en de manier waarop ze denken. Ik moest daarbij gelijk denken aan Bruno Latour, de onlangs overleden wetenschapsfilosoof, die er op gewezen had dat kennis een sociaal construct is dat per definitie in een bepaalde context tot ontwikkeling komt. Met andere mensen en cultuur had de kennis er anders uit gezien.

Precies als bij crisis, zo schreef ik al eens in dit blog.

Black Swan

Het boek van Patterson gaf mij zodoende nieuwe inzichten in de Black Swan en dat maakte het lezen van de Chaos Kings zeker de moeite waard. Niet alle 466 pagina’s zijn echter even zinvol en je moet ook wel veel van zo’n vette Amerikaanse schrijfstijl houden om het van voor tot achteren te lezen. Dat werd dus veel scannen op relevante inhoud, om alle overbodige vorm te kunnen overslaan. Voor die momenten is een e-book wel lekker.

In de rest van dit blog schrijf ik op wat ik van de Chaos Kings over de Black Swan heb geleerd, in aanvulling op wat ik er eerder op Rizoomes al eens over geschreven heb. Daarmee is mijn zoektocht nog niet ten einde, maar het wordt wel weer een klein beetje duidelijker.

De basisgedachte van de Black Swan zie je in dit citaat over put opties al terug.

He realized options had a curious trait —they were nonlinear. Profits that could be made on certain trades seemed far out of whack from the risk taken, the one or two bucks you paid for the contract. The risk was all held by the seller of the option. The buyer only risked losing his one or two bucks. What looked especially interesting, thought Taleb, were options for highly unlikely events—the big crashes that rattled markets or bankrupted companies. Such options were very cheap indeed. Their sellers were acting like tomorrow would be just like today. Taleb knew that was a foolish bet.

Wat ik hier lees is, is dat de Black Swan eigenlijk over twee hoofdzaken gaat: risicobewustzijn (in de vorm van situational awareness) en schadebegrip.

Risicobewustzijn

Taleb zegt dat de meeste mensen van de ene naar de andere dag leven in de verwachting dat alles ongeveer gelijk zal blijven. Meestal verandert er ook niet zo veel in de normale wereld, die Taleb Mediocrestan noemt. Maar schijn kan bedriegen. Want onder de rustige oppervlakte gaat soms een grote volatiliteit schuil, die aanleiding kan zijn voor een onverwacht grote gebeurtenis.

In de Black Swan maakt Taleb deze vergelijking tussen Mediocrestan en Extremistan.

Een uitschieter.

Het is met dergelijke uitschieters waarmee Taleb en Spitznagel hun fortuin vergaarden. Door eerder dan de rest te begrijpen dat de non-lineariteit van een situatie tot een zeer snelle escalatie zou kunnen leiden.

Panic early, zeggen ze daarom ook, want de tijd wordt je vijand bij zo’n ontwikkeling. Dan gaat alles opeens zo hard dat je het niet meer bij kunt houden en de boel uit de klauwen loopt.

De hockeystick, noem ik dat in mijn trainingen. Na lang sudderen kan een suboptimale (volatiele) situatie opeens volledig ontsporen. Dergelijke irops (irregular operations) hebben we creeping disruptions gedoopt. Weak signals vragen dan om een hard respons. Weick zei het al.

Een crisisteam hoort daar ook gemandateerd voor te zijn door de directie, want zonder die bevoegdheid zullen weinig mensen hard durven ingrijpen en dan gaat het dus fout. Soms wordt er dan ook voor niets hard ingegrepen, blijkt dan achteraf. Dat is de reden dat Taleb vindt dat je Black Swans niet kan voorspellen, alleen achteraf kunt verklaren.

Maar je kunt wel de situatie herkennen waarin Black Swans mogelijk kunnen landen. Dat is situational awareness. En dat is ook de reden dat goed crisismanagement alleen uit je eigen organisatie kan komen. Want jij weet als geen ander wat normale bedrijfsvoering is en wanneer er afwijkingen optreden, wanneer de hockeystick op de loer ligt.

Kennis doet er dus toe. Zowel over je eigen bedrijfsvoering als over de mensen die het uitvoeren. En in welke valkuilen ze kunnen lopen, zoals de Regel van Hermans. Daarover lees je meer in dit blog over de nieuwe wet van Murphy. De Handreiking Black Swan Analyse houdt ook rekening met die regel, die sluit daar goed op aan.

Schadebegrip

In tegenstelling tot veel bestuurders vond ik het dus ook helemaal geen verrassing dat fatbikes zo’n groot probleem zijn gaan vormen. Dat had je kunnen zien aankomen, net als de ontspoorde statiegeldregeling. Allebei zijn het regelingen die in een fragiel systeem werden geïmplementeerd en aan alle onderdelen van het systeem raken, waarbij tegelijkertijd het menselijk gedrag feitelijk onbegrensd is en dus ongehinderd kan escaleren.

The study of complex systems is anti-reductionist—you have to study the whole colony, the whole team. As complexity scientist Peter Dodds put it: “There’s no love in a carbon atom, no hurricane in a water molecule, no financial collapse in a dollar bill.”

Dit is ook het moment om iets verder op het schadebegrip in te gaan. Zo legt Taleb uit dat als je de helft van je aandelen verliest, je daarna 100% moet terugwinnen om weer op hetzelfde niveau terug te komen. Door verlies en schade wordt je positie fragieler, zodat je extra hard moet werken om weer terug te komen op je oorspronkelijke waarde.

Volgens Taleb snappen de meeste mensen daarnaast onvoldoende dat de schade van een uitschieter veel groter is dan je zou verwachten op basis van je ervaringen met kleine schades.

Precies wat Norman Maclean schreef in Young men and fire: “There’s not much to learn in fighting big fires from fighting small fires.”

In de Chaos Kings vergelijkt Patterson het ook met kleine steentjes. “If I am hit with a big stone I will be harmed a lot more than if I were pelted serially with pebbles of the same weight,” he wrote.

Bovendien kunnen kleine schades een systeem sterker maken. Dat is immers de gedachte achter antifragility. Uit de praktijk blijkt dit hersteleffect soms groter dan verwacht, zo leerde ik uit de kernrampen van Tsjernobyl en Fukushima. Daar bleef het daadwerkelijk aantal directe slachtoffers door blootstelling aan straling ver achter bij de verwachtingen. Mogelijk omdat het lichaam beneden een bepaalde grenswaarde beter kan herstellen dan men dacht.

Omgekeerd las ik dat de gezondheidsschade bij de hulpverleners van 9/11 en de Grenfell Towers veel groter is dan verwacht. Waarschijnlijk door de enorme blootstelling aan stof en rook. Kennelijk is daar het omgekeerde proces van kracht: na een uitschieter wordt een grenswaarde overschreden die mogelijk onherstelbare schade veroorzaakt. Ik heb beide cases uit het Museum of Accidents inmiddels aangevuld met deze informatie.

Als ik het bovenstaande samenvat in één zin, dan is het probleem van de Black Swan dat je risicobewustzijn en schadebegrip in mediocrestan zitten, terwijl de werkelijkheid in extremistan huist. Die mismatch leidt mogelijk tot een onvoorspelbare gebeurtenis met grote impact, die je slechts achteraf kan verklaren.

Dragon King

Alleen is Didier Sornette het daar helemaal niet mee eens, las ik in de Chaos Kings. Sornette is een Zwitserse complexiteitswetenschapper en wiskundige die onderzoek heeft gedaan naar crashes. Zowel fysieke crashes als beurscrashes. Zijn voornaamste kritiek is dat de aanvaarding van Black Swans leidt tot inactiviteit op grote risico’s. Hij noemt ze daarom zelfs gevaarlijk, omdat er geen maatregelen worden genomen terwijl dat wel had gekund.

Iets dergelijk vond ik destijds ook na herlezing van de Black Swan. Eigenlijk is het fenomeen nutteloos als je hem alleen maar achteraf kunt verklaren, schreef ik toen in dit blog. Sornette gaat verder in zijn kritiek. Volgens hem baseert Taleb zich teveel op statistiek en fat tails, terwijl de werkelijkheid beter wordt begrepen in termen van complexiteit.

Any organization designed to solve complex problems needs to match (or exceed) the complexity of the problem itself. That means single individuals by definition are unable to solve very complex problems. Solving very complex problems takes a village. Bar-Yam wrote: “The underlying challenge of this book is the question: How do we create organizations that are capable of being more complex than a single individual?”

Complexe systemen evolueren, waardoor er soms door feedback loops een bubble ontstaat, een gespannen ballon die met een kleine speldenprik uit elkaar kan spatten. Sornette verwijst daarbij onder andere naar het boek van Joseph Tainter over de Collapse van Complex Societies. Wat inderdaad een heel goed boek is.

Bovendien, zo zegt hij, ontstaan de grote crashes voornamelijk door endogene factoren, interne problemen van een organisatie of systemen. Terwijl Taleb juist exogene factoren aandraagt als de voornaamste reden van impactvolle gebeurtenissen. Of in termen van het Crisis Awareness Framewerk: de fragiliteit van een systeem leidt veel eerder tot een crisis dan een triggerincident.

Zelf deed hij onderzoek naar de drukbestendigheid van de Ariane brandstoftanks. Daarin ontdekte hij dat vlak voor zo’n tank bezwijkt ze een signaal afgeeft, een weak signal zogezegd. Precies hetzelfde vond hij bij aardbevingen en de beurs. Dat moment, wat hij een pocket noemt, is feitelijk een voorspeller voor een Black Swan.

Hic sunt dragones. Daar zijn draken, een oud Romeinse aanduiding van het Finisterre en de onbekende risico’s die je daar mogelijk aantreft.

Alleen noemt hij het Dragon Kings, geen Black Swan. Dragon Kings kun je vinden als je weet waar je moet zoeken, schrijft Sornette. En je moet data hebben om patronen te ontdekken. Als voorspeller.

Allemaal goed en wel, vindt Taleb, maar wat Sornette beschrijft zijn Grey Swans. Die kun je inderdaad voorspellen, maar dat zegt nog helemaal niks over Black Swans. Ze sluiten elkaar niet uit, zo veel wil hij maar zeggen. En ja, er is natuurlijk het turkey problem, waarbij de slager wel weet wie er geslacht gaat worden en de kalkoen nog niet. Dat is echter meer een kwestie van hoe je situational awareness tot shared situational awareness krijgt.

Ook dat zegt niets over Black Swans.

Het ei van de Chaos Kings

Welk ei hebben de Chaos Kings nu eigenlijk uitgebroed? Een grijze of een zwarte? Misschien zelfs wel een groene, die vloog aan het eind van het boek opeens voorbij maar valt buiten de focus van dit blog. Daar zeg ik nu dus verder niets over, wie weet in een ander blog.

Mijn belangrijkste inzicht na het lezen van de Chaos Kings was dat een Black Swan geen gebeurtenis is, maar een mindset. Een metafoor voor het ultieme doel van de crisismanager: zoeken naar wat je niet weet, beseffen dat alles per definitie incompleet is en daar vervolgens toch naar handelen.

Dat handelen maakt een organisatie vervolgens antifragiel. Antifragiel is daarmee volgens mij dus ook een mindset, een handelingskader, en geen gebeurtenis of een actie. Het is een becoming, een structurele adaptatie en soms zelfs transformatie. Zoals ik beschrijf in het Framewerk Crisis Awareness.

Let wel, dit vind je zo niet letterlijk terug in het boek. Het is mijn conclusie op basis van dit boek en mijn eerdere speur- en schrijfwerk. Sornette heeft wat mij betreft dus geen gelijk; een Black Swan mindset voorkomt niet dat mensen handelen, het is juist de stuwende kracht achter het handelen.

Daarnaast is de Black Swan een paradox. Als je hem niet hebt, heb je hem. Zodra je hem wel hebt, ben je hem weer kwijt. Want de Black Swan is de unknown unknown. Wanneer je het weet, is het geen unknown meer, maar is er nog steeds een unknown unknown.

Het is ook belangrijk om te beseffen dat een Black Swan geen absolute grootheid is, hij is relatief en afhankelijk van wat je wel weet. “Normal is an illusion. What is normal tot he spider, is chaos to the fly”, zei Morticia Adams van The Adams Family. Precies zo formuleerde Taleb zijn Turkey problem. Wees niet de kalkoen, maar de slager.

De Black Swan is zodoende het symbool voor de eindigheid van je kennis. Het finisterre, zoals ik in dit blog schreef. En de antibibliotheek, de ongelezen boeken die laten zien wat je niet weet. Dat vraagt om blijven zoeken naar nieuwe kennis, naar jezelf kritisch bevragen over je situational awareness, je schadebegrip en risicobewustzijn. Want op die grens van je kennis, daar zit de Black Swan.

Net als de horizon, je bent er altijd naar op weg maar je komt er nooit.

Eindoordeel

Chaos Kings is een dikke Amerikaanse pil waar tussen de vette schrijfstijl en het namedropping toch de nodige pareltjes te vinden zijn. Bij mij gaf het de doorslag om te zien dat een Black Swan geen gebeurtenis is, maar een mindset. Een mooie aanvulling op het Crisis Awareness Framewerk. Steeds weer een stapje verder.

Op deze manier geformuleerd, is de Black Swan een uitstekende missie voor het Crisis Awareness Framewerk. Want dat heb ik immers uitgewerkt als hulpmiddel om jouw crisisbewustzijn verder te helpen ontwikkelen.

Dat maakte het voor mij de moeite waard om Chaos Kings te lezen, maar je moet zelf wel een hele hoop werk verzetten om er iets van te maken. Ik weet niet of dat ook voor iedereen zal gelden. Als je weinig tijd hebt om te lezen, kun je misschien beter Fluke pakken. Leuker en leerzamer.

Voor liefhebbers van Taleb en complexiteitdenkers ligt dat mogelijk anders. Voor hen is het een aanrader, al was het maar om te zien uit welke subcultuur dit denken vandaan komt. Een invalshoek die je niet terug vindt in het werk van de heren zelf.

Cijfer: 7

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: nee. Maar ik heb een electronische versie, dus die bewaar ik wel.

De zwakke schakel

13 juli 2024 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 7 minuten

De zwakke schakel is een wandergids over teamsport als metafoor voor crisismanagement. En dan met name over voetbal, want daar zitten de leerzame verhalen. Van het blog Cruyff over crisis tot de stress bij het nemen van penalty’s en situational awareness op het voetbalveld.

Maar we beginnen met de zwakke schakel. Daar was ik in Fluke al tegenaan gelopen en het intrigeerde me genoeg om er apart aandacht aan te besteden. Het weak link problem zegt namelijk iets over de fragiliteit van een systeem en is daarmee een indicator voor Crisis Awareness.

Als je weet hoe dat uitwerkt in sport, kun je er misschien ook wat mee in de context van organisaties en crises. Dat gegeven leidde uiteindelijk tot deze inleiding voor de wandergids over voetbal. Mooi als afsluiting van het EK en de serie sportblogs die ik schreef voor deze sportzomer. Aan het eind van dit verhaal staan ze allemaal in een rijtje.

In deze wandergids lopen de visuele verslagen van Wendy Kiel parallel mee als een side story. Zo verging het Nederlands elftal het op het EK 2024 in Duitsland. De eerste wedstrijd was tegen de Polen. Toen leek alles nog mogelijk.

Weak link problem

Eerst naar Brian Klaas. In zijn boek Fluke schrijft hij namelijk over het weak link problem (zwakke schakel) in relatie tot sport. Hij vergelijkt daarvoor basketbal met roeien.

Basketbal is een strong link (sterke schakel) sport, zo schrijft hij. Om daarin succesvol te zijn moet je vooral investeren in je beste speler. Die wint meer punten voor het team dan de slechtste speler er doet verliezen. Investeer dus niet in je slechtste spelers, maar in de beste.

Bij roeien is dat anders.

Speed is a function of synchronization , balance, and timing. In a crew of eight rowers and one coxswain, if even one rower is a bit off, the boat will start to lurch side to side, the oars slapping the water and creating drag. The crew will lose. They’re only as good as their worst athlete. That makes it a weak link problem
brian klaas

Voetbal is ook een zwakke schakel sport, betogen Chris Anderson en David Sally in The numbers game. Uit dat boek haalde Brian Klaas zijn mosterd vandaan. Anderson en Sally analyseren voetbal en voetbalwedstrijden aan de hand van veel data en allerlei statistische onderzoeksmethodes, zoals multiple regressie analyse. Daaruit trekken ze allerlei conclusies en doen aanbevelingen.

Wat ze onder andere zeggen: neem korte corners, een coach wisselen heeft weinig invloed, mooi spelen bestaat niet maar effectief wel en bij voetbal verliest de favoriet opmerkelijk vaker dan in bijvoorbeeld basketbal.

Ze concluderen verder dat voetbal veel lijkt op wat de O-ring theory wordt genoemd, naar de ramp met de spaceshuttle. Een falende O-ring werd de Challenger fataal. Precies zo is het met voetbal; een kleine fout in het geheel kan catastrofale effecten hebben. Het team dat de meeste fouten maakt, verliest. Dat is de zwakke schakel.

Strakke koppelingen en complexiteit leiden nu eenmaal tot ongevallen, zou Perrow erover zeggen.

Veiligheid

Dit vraagstuk van de sterke en zwakke schakel zie je in veel veiligheids- en crisissituaties terugkomen. Maak je een systeem beter door de O-ring fout te voorkomen of door juist je sterkste lines of defense te verbeteren?

Strong-link and weak-link problems have very different solutions. With weak links, we need risk-aversion and a focus on high minimum standards and safety. With strong-link problems, however, we need to embrace risk, diversity and competition.
Chris Dillow

Spotify is een sterke schakel probleem. Zolang je de beste muziek er op kunt vinden, kan slechte muziek je niks schelen.

Wetenschap is ook een sterke schakel probleem. Vooruitgang bereik je door de beste onderzoeken, niet door het verbeteren van slecht onderzoek. Die negeer je gewoon.

Deze tekening wijkt iets af omdat we toen aan het wandelen waren over het Elfstedenpad

De bankencrisis was een zwakke schakel probleem. Faillissementen kwamen door slechte banken, wat de goede banken presteerden deed er niet toe.

Net zo is voedselveiligheid een zwakke schakel probleem. Je wordt ziek van één rot ei, ongeacht of de andere eieren prima waren.

Malcolm Gladwell, onder andere bekend van The tipping point, boog zich ook over de sterke en zwakke schakel met een sprekend voorbeeld uit de luchtvaart. Waarbij je 50 miljard krijgt om de luchtvaart in Amerika efficiënter te maken. Wat ga je daarmee doen?

The last thing you would do is to go to Denver, which has that big, gorgeous new airport, and make it even bigger and even more gorgeous. No, you’d go to the worst and most crowded airports in the country — LaGuardia, Newark, Kennedy — and make them better. Because every single day, delays at Newark and LaGuardia and Kennedy ripple across the country and delay planes everywhere. You’d spend all $50 billion in New York. If you do that, you’re essentially saying, “Air travel in the United States is a weak link problem.” We’re limited by how appalling New York airports are more than by how good our best airports are.”
malcolm gladwell

Een website is ook een strong link problem: hoe kan je de beste blogs zo goed maken dat mensen terugkomen om andere stukken te lezen, ook als er af en toe een mindere tussen zit? Hetwelk voor Rizoomes natuurlijk een volledig hypothetische kwestie is. Kijk maar eens naar deze blogs in de wandergids 😊.

Wandergids in vogelvlucht

Cruyff en Crisis is één van de eerste blogs die ik maakte over sport als metafoor voor crisismanagement. En één van de leukste om te schrijven; ik heb zelf veel plezier gehad bij het ontcrypten van al die uitspraken.

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste op het WK van 1998 was voor mij een onverwachte winstpakker. Tijdens een theatervoorstelling kwam Ronald de Boer uitleggen hoe dat nou ging, zo’n penalty nemen onder druk, en daarna begreep ik ook precies wat de psychologische risico’s zijn bij incidentbestrijding.

Hoogspanning; presteren onder druk van Geir Jordet gaat op een wetenschappelijke manier verder waar de anekdote van De Boer stopt. Vier belangrijke competenties komen er boven tafel: initiatief, zelfbeheersing, voorbereiding en leiderschap.

Scannen met Xavi en Haaland is ook gebaseerd op onderzoek van Geir Jordet. Eigenlijk is het een blog over toegepaste situational awareness. Weet je wat er om je heen gebeurt en wat je moet doen om je doelen te halen?

De meedogenloze weg van de Cleaner pikte ik op na het lezen van een krantenartikel waarin stond dat Peter Bosz dit boek aan al zijn spelers had gegeven vlak voor het seizoen begon. Een typisch Amerikaans boek over hoe meedogenloos je moet presteren om een Cleaner te zijn. Er stond tussen de regels meer zinnigs in dan ik op het eerste gezicht had gedacht.

Voorkom de crisis met Ton Boot is het derde boek uit de sportzomerreeks. Een mooi verhaal over het leiden van basketbalteams dat je zo kunt overhevelen naar een brandweerploeg of een kleine afdeling.

Sport as imagined schreef ik in 2021 als column voor het blad van de NVVK. Het handelt over een bekend probleem uit de veiligheidskunde, het verschil tussen work as imagined en work as done. Wat ook van toepassing is op sport. Het enige verhaal uit deze wandergids waarbij sport kan leren van crisismanagement. Verder uitgeanalyseerd in het blog Situational surprise aan de finish, waar van Vleuten dacht dat ze de winnaar was, maar gemist had dat er al iemand voor haar over de streep was gegaan.

Wat we kunnen leren van de VAR is een blog dat handelt over vergevingsgezinde infrastructuur. Kan de VAR functioneren als een vangnet dat verkeerde beslissingen herstelt? De conclusie in 2018 was ‘mogelijk wel, maar dan moet je eerst een aantal lekken repareren’. Zes jaar later was mijn conclusie dat het niet gelukt is en de VAR misschien wel beter opgeheven kan worden.

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten was in 2014 mijn allereerste blog over voetbal en risico’s. Over patronen en afwijkingen, schaken en voorspellen. Hierin zitten al de kiemen voor mijn denken over Crisis Awareness, maar dat wist ik toen nog niet.

En over Crisis Awareness gesproken, op basis van dat framewerk kan je concluderen dat het Nederlands elftal een fragiel systeem is, dat daardoor erg gevoelig is voor toevallige omstandigheden. Zoals twee eigen doelpunten en enkele twijfelachtige scheidsrechterbesluiten, die je de das omdoen. Een robuust systeem absorbeert dergelijke tegenslagen wel.

De Zwakke schakel is de vijfde wandergids. Eerder verschenen al De evolutie van crisis, De risico’s van het vak, Niet door corona alleen en Brandweermonument op schrift. Ze staan allemaal in een rijtje in het Glossarium.

De strategie van de eerste de beste

9 juni 2024 / Ed / 3 reacties

Leestijd: 7 minuten

Voor de onervaren crisismanager is de verleiding groot om te gaan voor de eerste de beste oplossing die voorbij komt tijdens een crisis. Die keus wordt wel het local maximum genoemd. Het alternatief is zoeken naar het global maximum, de allerbeste oplossing. Maar hoe weet je of die er is? En kan je dan misschien toch niet beter die eerste optie pakken als ie goed genoeg is?

Vorige week schreef ik over de toeval van het pad, een boekbespreking van Fluke. Het is een werk boordevol ideeën, die over het algemeen nogal kort worden aangestipt. Voor een aantal onderwerpen is dat best wel zonde, zoals bij het vraagstuk over de keus tussen local (eerste) en global (beste) maximum.

Want dat is bijzonder relevant voor crisismanagers en besluitvorming onder tijdsdruk in complexe omgevingen. Waar het toeval een grote rol speelt.

Maar wat is dat eigenlijk, local en global maximum?

Brian Klaas komt in zijn boek met het voorbeeld van een Alpinist die de hoogste berg wil beklimmen. Toevallig woont hij in de Alpen en bedwingt daar de Mont Blanc (4805 meter). Missie geslaagd, constateert hij tevreden op de top.

Enkele maanden later komt hij een andere Alpinist tegen die hem glunderend vertelt over zijn beklimming van de Mount Everest (8849 meter). Daar keek de eerste Alpinist van op, onbekend als hij was met bergen buiten de Alpen. Een typisch geval van te keizen voor de eerste de beste, het local maximum, om tegelijkertijd het global maximum te missen.

Hoe erg is dat? Is het wel erg?

Het perfecte plaatje

Toevallig (ja, dat was toevallig) was er die avond Het perfecte plaatje op TV, één van mijn vele guilty pleasures. De groep was in Thailand en kreeg de opdracht een artistieke foto te maken van een bloem. Die moesten ze zelf uitzoeken op een gigantische bloemenmarkt. Een half uurtje hadden ze ervoor, inclusief het fotograferen. Wat voor deze groep onervaren kiekjesklikkers best wel een factor is om rekening mee te houden, zo bedacht ik mij.

Grofweg hanteerden de kandidaten twee strategieën. Eentje koos snel voor een acceptabele bloem en besteedde daarna veel aandacht aan het maken van een goede foto. Misschien niet de beste bloem, maar wel tijd om de beste foto te maken. Feitelijk een keus voor het local maximum.

Wat een mooi moment is om nog even iets anders toe te lichten uit Fluke. Want Klaas maakt onderscheid tussen explore en exploit. Explore is wanderen, random zoeken naar een oplossing die je nog niet kent. En “to exploit is to race towards a known destination.”

In dit geval is de vraag: is de known destination de mooiste bloem of de mooiste foto?

De meeste andere kandidaten gingen namelijk voor de mooiste bloem. In die enorme, onbekende, markt was dat best wel een gokje. Vind er maar eens iets en hoeveel tijd heb je dan nog over voor het schieten van je perfecte plaatje?

Anders gezegd: is exploreren voor een bloem op zo’n moment een handige benadering als je ook kunt exploreren voor het maken van een goede foto?

Uiteindelijk kwamen veel fotografen in tijdnood en slingerden daarom een toevallige bos bloemen zo snel mogelijk op de gevoelige plaat. Waarmee ze verloren. Want de strategie van de eerste de beste bleek het meest succesvol: de winnaar scoorde een 9,5 en de twee slechtste foto’s een 5 en een 5,5.

Satisficing

Het ging dus om de beste foto, niet om de beste bloem. In dit geval was de exploit strategie van de eerste de beste daarom het meest succesvol; het local maximum. Voor het beklimmen van de hoogste berg is exploreren daarentegen een zinvollere aanpak. Da’s het global maximum.

De winnende foto. Dewelke in bovenstaand plaatje een foto is van mijn televisie.

Dit vraagstuk hangt nauw samen met wat Herbert Simon bounded rationality heeft genoemd. Mensen zijn niet volledig rationeel in hun besluitvorming. Wat betekent dat ze vrijwel nooit voor de logischerwijze beste oplossing gaan (maximizing), zoals strak wordt beweerd in de theorie van de homo economicus.

Mensen kiezen eerder voor satisficing, een samenvoeging van suffice en satisfy: goed is goed genoeg. Satisficing komt in die zin dus het dichtst in de buurt bij het zoeken naar een local maximum. Als het werkt, dan werkt het. Gary Klein’s verhaal over recognition primed decisionmaking is een vorm van satisficing. Misschien niet in theorie, maar wel in de praktijk.

Maar dan mis je dus wel de hoogste berg. Zou je dan toch niet moeten maximizen? Want op de lange duur maakt goed genoeg je geen wereldkampioen. Vraagt dat toch niet om een global maximum strategie?

Panic early

Om die vraag te beantwoorden is het goed om een paar zaken te onderscheiden, die ik hieronder in een rijtje heb gezet. Het is geen complete lijst, maar hij geeft wel richting. Bedenk de rest vooral zelf, bij wijze van oefening.

Het verschil tussen local en global maximum wordt bepaald door de complexiteit van het vraagstuk. Satisficing is een psychologische factor; dat gaat niet primair over het vraagstuk, maar over jouw beoordeling van wat kwalitatief acceptabel is. Het hangt dus wel samen, maar is niet hetzelfde.
Tijdsdruk speelt een grote rol. Hoe hoger de tijdsdruk, hoe verstandiger het is voor de eerste de beste te gaan. Exploreren kost tijd en misschien heb je die wel niet genoeg.

The central rule in life is that it is much, much better to panic early than late.
Nicholas Taleb

De volatiliteit van de crisis is ook een cruciale factor. Naarmate de omgeving volatieler wordt, ben je dus helemaal niet zo zeker of je global maximum er straks nog wel is. Local en global maximum zijn dus niet altijd gefixeerde waardes, maar kunnen fluctueren in de loop van de tijd.
Dat zal bij bergbeklimmen niet zo’n vaart lopen, die liggen er meestal wel een tijdje. Maar als het bijvoorbeeld gaat om afstoppen van mensenstromen op evenementen, stations of vliegvelden kun je soms beter maar iets te snel zijn met je local maximum dan dat je overspoeld wordt en je global maximum verdwenen is.
Of bij communicatie, framing en (social) media. Let op of je crisis in extremistan plaatsvindt dan wel in mediocrestan.
Ook vakbekwaamheid en ervaring zijn belangrijk. Als je niet veel ervaring hebt in een bepaalde techniek, moet je er rekening mee houden dat uitvoering ook tijd en moeite kost en dus mede een faalfactor is. Denk maar aan de foto van de bloem.
Als je je team niet goed kent, ga er dan van uit dat ze niet ervaren zijn. Sowieso zijn ze dan niet ervaren met jou en alle crises ben je immers zelf.
De strategie van de eerste de beste is contrair aan het minimaxen van spijt. Dan kies je voor het local minimum versus global minimum van ellende.

De eerste de beste?

Het principe achter de strategie van de eerste de beste was mij niet onbekend voor ik Fluke las. Met name het idee van bounded rationality en satisficing kende ik wel, mede door het werk van Klein en Kahneman.

De Levi Walk kwam ook al voorbij in dit blog over de kunst om van richting te veranderen. Ook Brian Klaas noemt het in Fluke. Hij schrijft dat hongerige haaien een zoekpatroon volgen in de nabije omgeving, maar als dat niets oplevert een volledige random zwaai maken naar een andere plek en daar de zoekbeweging herhalen. De random zoekbeweging is hetzelfde als explore; de kleine zoekbeweging is to exploit.

Toch wist Brian Klaas er weer nieuwe inzichten aan toe te voegen. Vooral de gedachte dat een global maximum kan verdwijnen of verschuiven in een complexe omgeving vond ik een belangrijke toevoeging.

Let op, dat je een doel niet haalt is natuurlijk niet nieuw voor mij. Maar dat je gewenste doel er zelf niet meer is, zo had ik het nog niet bekeken. Dat pleit dus voor acceptatie van een local maximum.

Tenzij je wereldkampioen wilt worden; dan moet je altijd streven naar een global maximum.

De strategie van de eerste de beste heeft dus geen voorkeur voor de eerste noch de beste. Wat je kiest is altijd situationeel en doelbepaald. Maar je moet het fenomeen wel kennen, zodat je ergens in de dikke BOB weet of je voor het local of global maximum moet gaan.

Welke keus je ook maakt, klaar is het daarna niet. Elke actie leidt altijd tot een reactie en die weer tot een nieuwe actie, zo een nieuwe keten vormend in een onvoorspelbare richting. Een serie van alternatieve geschiedenissen waarvan er maar eentje uitkomt, welke dat is weet je pas achteraf.

Oftewel voortmodderen moet je toch, met of zonder strategie van de eerste de beste. Maar het vergroot wel je situational awareness en dat is ook mooi meegenomen.

Dit blog is een spin-off van de boekrecensie over Fluke, de toeval van het pad.

De risico’s van het vak

21 april 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 9 minuten

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.

Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.

*Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951.* Foto komt van vergetenverhalen.nl

Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.

Waar liggen de grenzen van wat je kan?

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer

Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.

Soms met dodelijke afloop.

Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.

Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.

Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.

Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.

Brand bij Marbon

Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.

Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.

Waar de brandweerman valt

Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?

Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.

In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?

De negen scenario’s van de brandweercanon

Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.

Stille getuigen na de brand in het Silveren Seepaerd

Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.

Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.

Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.

De keerzijde van intuitie

Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.

Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?

Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt
johan cruyff

En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.

In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.

Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.

Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.

Of niet, natuurlijk.

De limiet van expertise en ervaring

Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!

Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.

Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.

In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.

Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.

Rapid intervention isn’t rapid

Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?

Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?

Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.

Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?

In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.

En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.

De vier principes van de safe system approach

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit
johan cruyff

De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.

Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.

Dat is de kern van de risico’s van het vak.

Risico’s van het vak op een rijtje

Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.

Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.

Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!

Het vergeten risico

16 maart 2024 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 5 minuten

Het vergeten risico is het risico dat je zelf veroorzaakt en dat de fragiliteit van je organisatie vergroot. En fragiliteit is één van de vier onderdelen van Crisis Awareness. In een naschrift bij dit blog leg ik uit wat dat is. Eerst maar eens dieper in op het vergeten risico.

Soms heb je dat, gedachteloos scrollend langs een rijtje berichten op social media zie je in een ooghoek iets voorbij komen en schuifel je weer terug omhoog. Wat zag ik daar nou?

Deze keer viel mijn oog op een tabelletje global risks uit het jaarlijkse onderzoek van het World Economic Forum. Ik volg dat de laatste jaren, in tegenstelling tot vroeger, niet meer van heel dichtbij. Het lijstje is zelden verrassend en de grootste risico’s ken ik inmiddels wel.

Dus erg veel tijd besteed ik er niet meer aan, ook al vind ik dat elke risicoprofessional en veiligheidskundige ze wel moet kennen. Het hoort bij je vak.

Global risk

Voor deze keer keek ik er eens extra goed naar, want volgens mij was er wat mee. Daar kom ik zo nog op. Eerst een korte samenvatting van de resultaten.

Voor 2024 worden klimaateffecten door de respondenten als toprisico ingeschat. Maar liefst 66% van de respondenten ziet dat als de grootste uitdaging van deze tijd. Met als goede tweede misinformatie door AI, genoemd in 53% van de inzendingen.

Daarna volgen sociale- en politieke polarisatie (46%), toenemende kosten van levensonderhoud (42%), cyberattacks (39%), economische krimp (33%) en nog dertien andere risico’s. Nummer twintig is de angst dat de techbubbel barst, genoemd door slechts 4% van de deelnemers.

Wat valt er op als je door die totale lijst kijkt?

Nou, dat de risico’s van buiten komen, ze zijn allemaal extern. Ik moest zelfs denken aan die vermaledijde act-of-god, indertijd op mijn HVK studie nog zwaar verboden door Walter Zwaard.

Hier, bij het WEF, was sprake van een vergeten risico: de fragiliteit van de eigen organisatie. En dat is misschien wel het grootste risico dat er is. Het enige bovendien waar je echt zelf wat aan kan doen. (Herkent u de karakteristiek van het Stoïcijns crisismanagement al?)

Op mijn website Rizoomes heb ik inmiddels een behoorlijk aantal fenomenen beschreven die bijdragen aan de genoemde fragiliteit. Ik zal er hier een paar noemen, dan krijg je een beetje een beeld.

Fragiliteit

Ten eerste de volledig over zijn grenzen uitgerekte bedrijfsvoering. Systemen draaien op meer dan 100% van hun capaciteit en worden daardoor gevoelig voor disrupties. Voeg daar de globale just-in-time logistiek aan toe en je fragiliteit vliegt omhoog.

James Reason noemde dat ooit het vulnerable system syndrome: denial, blame and the blinkering pursuit of the wrong goals. Die waren niet opgenomen door de respondenten van het WEF.

Verder zijn er veel organisaties waar grote ego’s in de weg zitten van rationele bedrijfsvoering. Dat leidt dan weer tot fundamental surprises en een jarenlang leertraject om de verbinding met de normale wereld weer terug te vinden.

Daar staat tegenover dat sommige andere bestuurders echt geen idee hebben waar ze mee bezig zijn, waardoor ze stomme fouten maken. Zwarte eenden noem ik dat. Als je pech hebt bezitten ze ook nog een groot ego; vlek op vlek.

Ik zal geen namen noemen.

En dan heb je nog het vergeten risico van fraude, slordigheid, ruzies, regeren door vooruit te schuiven en het-met-de-kennis-van-nu-syndroom. Zo kan ik nog wel even doorgaan, maar dat doe ik niet. Mij ging het voor nu even over dat vergeten risico van fragiliteit in het rijtje van de WEF:

Het ligt altijd aan een ander, nooit aan jezelf.

Dit blog verscheen als column in een iets ingekorte vorm in het kwartaalblad van de Nederlandse Vereniging van Veiligheidskunde NVVK. Eerdere blogs voor dat blad vind je hier.

Crisis Awareness

Ik maak van dit naschrift gebruik om heel globaal Crisis Awareness te introduceren. Het verhaal van het vergeten risico is namelijk ook een inleiding op de fragiliteit van organisaties en daarmee op Crisis Awareness.

Een crizoom (crisis rizoom) volgens DALL-E. Zoals Koot & Bie zouden zeggen: het is nog een concept, stoei er wat mee. En dat heb ik gedaan: crizoom is nu Crisis Awareness.

Volgens mij kun je een crisis zien als een complex systeem (een rizoom). Het bestaat uit diverse factoren die met elkaar interacteren en uiteindelijk de frequentie, omvang en escalatie van crises bepalen.

Crisis Awareness bestaat uit vijf hoofddelen. Triggerincidenten, als eerste, leiden een crisis in. Ze leggen een fragiliteit in een organisatie bloot, of appelleren aan een onderstroom in de samenleving die vervolgens luidkeels gaat communiceren, framen, boycotten en cancelen.

Of allebei. Dat zijn de delen twee en drie van Crisis Awareness.

Dat externe deel noem ik de Territory, de fysieke, sociale en psychologische omgeving. Volgens mij zijn de meeste risico’s voorzienbaar, alleen weet je niet wanneer en hoe laat ze zich manifesteren. Maar de manier waarop mensen in je Territory reageren, dat is de onvoorspelbaarheid van de crisis, dat is wat het groot en viral maakt. Corona was dus ook geen Black Swan, de manier waarop de mensen er mee omgingen wel.

Zonder mensen is er geen crisis.

Het vierde deel van Crisis Awareness is Prohairesis: hoe goed ben je voorbereid op jezelf? Want crisismanagers en hun teams zijn onlosmakelijk verbonden met hun crisis. Alle crises ben jezelf. Met andere mensen had het een andere crisis geworden. Jouw handelen doet er dus echt toe.

Het vijfde deel is het Museum of Accidents. Dat is het geheugen van het Framewerk en daarnaast de inleiding op het vakgebied van de Accidentology. In deze longread leg ik het volledige Framewerk Crisis Awareness uit.

Het framewerk

Vier domeinen

1. Eenvoudig (Clear)

2. Gecompliceerd (Complicated)

3. Complex

4. Chaotisch (Chaotic)

Liminaliteit

Essentialia

Over het boek

Bijlage: spoedcursus complexiteit

Risicomodellen

Onzekerheid

Basisonzekerheid

Escalatieonzekerheid

Creeping onzekerheid

Langdurige onzekerheid

Onzekerheidsreductie

Fleet in being

Strategie van het Zijn

Kanttekeningen

Update 1 januari 2025

Wat is Waffle House?

De Waffle House Index

Preparatie

Recovery

Naschrift 27 oktober 2024

Soft skills

Hoe ontstaat zachte fragiliteit?

Stil protest

Hoe voorkom je een crisis door zachte fragiliteit?

Speculeren

Black Swan

Risicobewustzijn

Schadebegrip

Dragon King

Het ei van de Chaos Kings

Eindoordeel

Weak link problem

Veiligheid

Wandergids in vogelvlucht

Het perfecte plaatje

Satisficing

Panic early

De eerste de beste?

Risico’s van het vak op een rijtje

Global risk

Fragiliteit

Crisis Awareness

Leeslijst

Trending Posts

Categorized Tag Cloud

Archieven

Categorieën