Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.
Niveau nul: niet zien
Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.
Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.
Niveau één: zien
Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.
Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.
Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.
De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.
Niveau twee: begrijpen
In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.
Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.
Niveau drie: voorspellen
Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.
Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.
Niveau vier: regelen
Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.
Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.
In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.
Niveau vijf: accepteren
En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.
In september en oktober van 2024 raasden twee grote orkanen, Helene en Milton, over het zuiden van Amerika. Helene kostte zo’n 230 mensen het leven. Milton eiste er 25. Helene veroorzaakte 45 miljard dollar schade, Milton 175. Welke hurricane was nou het zwaarst? Hoe bepaal je dat?
In Amerika doen ze dat met de Waffle House Index. Dat is een officieuze norm voor de zwaarte van een ramp.
“If you get there and the Waffle House is closed – that’s really bad.”
Craig Fugate, Former Head of the Federal Emergency Management Agency
De index ontstond tijdens hurricane Katrina in 2004, toen het zuiden van Amerika zwaar werd geraakt en grote delen van New Orleans onder water liepen. Zeven vestigingen van de Waffle House Company werden vernietigd en zo’n honderd moesten er sluiten.
Toen besloten de eigenaren van Waffle House zich te profileren met snel herstel van bedrijfsvoering na een ramp. Disaster recovery heet dat in vaktermen.
Wat is Waffle House?
De Waffle House Company is een keten van zo’n 2000 wegrestaurants in het zuiden en midden-westen van Amerika. Ze zijn herkenbaar aan de zwart gele belettering. En ze zijn altijd open: 24/7, 365 dagen per jaar.
Waffle House Vestiging. Foto Wikipedia
Officieel zijn het breakfast restaurants, maar daar kijken wij als Europeanen anders tegen aan. Hun meest verkochte gerecht is namelijk hashbrown, een soort hachee met gebakken aardappels. Gegarneerd met worst, bacon, kaas en ahornsiroop.
De Waffle House Index
De Amerikaanse rampenbestrijdingsdienst FEMA beschreef in 2011 dat je kon zien hoe erg een ramp was aan hoeveel Waffle Houses er sloten. Zo ontstond de Waffle House Index.
Hij kent drie niveaus.
Bij code groen zijn de restaurants open. Er is minimale schade, de elektriciteitsvoorziening is op orde, en het hele menu is te krijgen.
Bij code oranje ziet het er minder gunstig uit. Vestigingen draaien op noodstroom. Ze grillen niet op gas en bieden een beperkt menu aan. Zo verdwijnt de bacon, want dan passen er meer worsten op de elektrische grill.
Code rood: de winkel is dicht omdat hij onder water staat, geen dak meer heeft, of omdat het te gevaarlijk is voor het personeel.
Preparatie
Want Waffle House heeft zich goed voorbereid. Ze sluiten niet zomaar. Zo hebben alle vestigingen noodstroom en is er een rampenplan waarin beschreven staat hoe en welke menu’s er geserveerd worden.
Daarnaast zijn er speciale teams die ingezet worden om elkaar te ondersteunen. Ze beschikken zelfs over een mobiele commandowagen, van waaruit de hele boel wordt aangestuurd.
Volgens Waffle House doen ze dit vooral ter ondersteuning van de gemeenschap. De kosten die ze maken wegen volgens het bedrijf niet op tegen de extra inkomsten. “Maar het is belangrijk voor de veerkracht van een samenleving. Alles moet zo snel mogelijk weer zijn gangetje gaan.”
Directeur Dan Stoneking van de FEMA ondersteunt die stelling: “The sooner restaurants, grocery and corner stores, or banks can re-open, the sooner local economies will start generating revenue again – signaling a stronger recovery for that community.”
Recovery
Het rampbestrijdingsmodel van de Verenigde Staten is gebaseerd op recovery: wederopbouw. In plaats van rampen te voorkomen – bijvoorbeeld met waterkeringen – ruimen de Amerikanen de boel gewoon weer op na elke ramp. Preventie zien ze als onnodige overheidsbemoeienis. Lees onder andere dit blog over het boek Disasters by choice van Ilan Kelman.
Waffle House Index geplot door de FEMA
Dat werkt prima als je weinig rampen hebt.
Bij ons is het net andersom. Wij proberen van alles te voorkomen met ingewikkeld en duur beleid. Dat is soms zeer ingrijpend, zoals het programma Ruimte voor de rivier. Een tweede Watersnoodramp, zoals in 1953, wil Nederland koste wat kost voorkomen.
De Amerikanen lijken daar nu ook anders over te gaan denken. Bij Helene ging de Waffle House Index op rood. Eén vestiging in Crawfordsville ging dicht tijdens de orkaan. Maar bij Milton sloten ruim 30 Waffle Houses uit voorzorg voor de hurricane toesloeg.
Zou dat de nieuwe functie van de Waffle House Index kunnen zijn? Waarschuwen in plaats van opruimen? Preventie in plaats van recovery?
Naschrift 27 oktober 2024
De effecten van orkaan Helene hebben ook een (nu nog klein) staartje in Nederland, zo meldt de NOS. Er is een tekort aan infuuszakken in Nederlandse ziekenhuizen. Fabrikant Baxter, die 60% van de Nederlandse infuuszakken levert, is onder water gelopen en moet eerst hersteld worden voor er nieuwe productie kan worden geleverd.
Los van de kwetsbaarheid van Baxter is het bijzonder dat de Nederlandse ziekenhuizen kennelijk zo afhankelijk zijn van één leverancier. Er is nog genoeg te doen aan de weerbaarheid van onze samenleving.
Daarnaast wees iemand mij er terecht op dat het de vraag is of de Waffle House Index nog klopt als ie preventief gebruikt wordt. Het gaat dan namelijk niet meer om de geleden fysieke schade, maar om een inschatting daarvan. Een verwachting.
De variabelen die gebruikt worden om de verwachting op te stellen zijn dan van doorslaggevend belang. En heel erg goed zijn de meeste mensen niet in het opstellen van risico-inschattingen, blijkt zowel uit dit blog als deze.
Hurricanes zijn volgens de definitie van het Crisis Awareness Framewerk een disruptie, die kunnen leiden tot maatschappelijke ontwrichting. Een ramp. Het worden triggerincidenten als er achter die ramp een onderliggende crisis naar boven komt die bijvoorbeeld het bevoegd gezag raakt. Dat kan zowel een interne crisis zijn (fragiliteit) als een externe (territory). Of allebei. In dat licht bezien is het interessant om de verschuiving van de Waffle House Index te zien. Ik ben benieuwd of die door zet.
Zachte fragiliteit ontstaat door ongewenste effecten van menselijk gedrag in een organisatie. Dat kan van alles zijn. Machtsmisbruik, pesten, bukken als het belangrijk wordt of afhaken door de zoveelste reorganisatie. Wat het allemaal gemeen heeft: het is slecht meetbaar en de fragiliteit van de organisatie neemt toe.
Vol verwachting zitten de ingenieurs voor het raam van de cabine tijdens de testrit op de Kamperlijn tussen Kampen en Zwolle. “Hij kan 140”, zegt de projectleider trots, “trap hem op zijn staart, Henk, gassen met dat ding”
Glunderend duwt Henk de handel naar voren. 80, 100, 120, 140….opeens golft de trein omhoog en weer omlaag, alsof hij surft, waardoor hij los komt van de bovenleiding. Henk remt af en rijdt de trein noodgedwongen op een sukkeldrafje door.
De bodem is te slap voor deze snelheid, zo blijkt later. Ergens in het voortraject is er iets over het hoofd gezien omdat de ingenieurs hun aannames niet goed hebben uitgesproken, schrijft Twijnstra & Gudde in een evaluatie. Het systeem was daardoor fragieler dan gedacht, wat zich pas fysiek manifesteerde tijdens de eerste testen.
Treinongeval in Rotterdam, op het viaduct ter hoogte van de Zomerhofstraat juni 1926. Foto ANP
Eigenlijk waren deze testen dus een triggerincident. Het legde bloot wat er onder de oppervlakte al niet klopte. Niet de testen waren dus het probleem, maar datgene wat structureel mis ging. Er was een interne crisis die niet werd gezien. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.
Soft skills
Onbedoelde effecten van gedrag waren natuurlijk al veel eerder de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen. Op 27 maart 1977 vlogen twee 747’s op Tenerife tegen elkaar aan. De grootste vliegtuigcrash aller tijden.
De ramp werd grondig onderzocht en daaruit kwam kort gezegd dat er vooral veel mis was gegaan in de communicatie tussen de piloten onderling en daarnaast met de luchtverkeersleiding. Niet uitgesproken aannames, grote ego’s en slechte besluiten.
Als antwoord daarop ontstond het crew resource management: teams leren beter met elkaar te werken, zowel in de groep als er buiten. Die vaardigheid wordt soft skills genoemd, als tegenhanger van de harde vakkennis, de hard skills.
In mijn zoektocht naar het eerder bewust worden van crises heb ik fragiliteit beschreven als de kwetsbaarheid van een organisatie of systeem. Deels gaat dat in harde terminologie als redundantie en multifunctionaliteit. Je kan vaak meten hoe hard de boel rammelt: slecht management, geen structuur, te weinig cashflow.
Maar na het lezen van ‘Schrijver zijn’ van Hilary Mantel (geweldig boek) besefte ik dat er ook zoiets moest zijn als zachte fragiliteit. Conform het onderscheid tussen hard- en soft skills in het crew resource management. Maar dan breder.
Hoe ontstaat zachte fragiliteit?
Zachte fragiliteit zie ik als de ongewenste effecten van gedrag in een organisatie. Omdat mensen elkaar niet vertrouwen, bijvoorbeeld, en niet alles eerlijk zeggen.
Of omdat ze hun aannames niet uitspreken, zoals bij de Kamperlijn. Dan ga je belangrijke informatie missen en wordt je situational awareness beperkt. Je ziet niet meer wat er echt gebeurt, maar dat weet je niet. Je schuift richting een fundamental surprise. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.
Dat fragiliteit zacht is, betekent dus niet dat er geen grote problemen kunnen ontstaan. Kijk maar naar #MeToo: dat laat op verschillende terreinen zien hoe een foute cultuur van seksueel grensoverschrijdend gedrag kan escaleren. De Voice of Holland bijvoorbeeld was een succesvol TV programma, maar heeft zichzelf kapot gemaakt omdat het zijn zachte fragiliteit niet zag.
Zachte fragiliteit sluipt namelijk meestal langzaam je organisatie binnen. Omdat mensen steeds harder gaan liegen, bukken en afhaken. Dat ondermijnt de organisatie. De mensen die niet vertrekken, wennen eraan en gaan het normaal vinden.
Ik vroeg Chat GPT naar zachte fragiliteit in een organisatie. Toen kreeg ik bovenstaand beeld met deze toelichting: “Hier is een afbeelding die zachte fragiliteit symboliseert als aanleiding voor een interne crisis in een organisatie. Het toont een kwetsbare glazen structuur die onder druk barst, terwijl mensen binnenin proberen de stukken bijeen te houden, wat het begin van een grote interne verstoring benadrukt.”
Kwetsbaarheden kunnen daarnaast ook ontstaan door toevallige omstandigheden. Toen iedereen tijdens Corona thuis werkte, verdwenen de dagelijkse koffiemachinepraatjes. Daardoor miste je de roddels en toevalligheden, de dingen waarvan je niet wist dat je ze moest weten.
De Teamsgesprekken die overbleven waren puur instrumenteel. Over de harde kwesties waar je zelf achteraan ging, over geld en kwaliteit. Het sociale cement dat de boel altijd aan elkaar lijmde, verdween. Dat maakte veel organisaties kwetsbaar voor de vliegende opstart na de pandemie.
Stil protest
Maar soms is ongewenst gedrag ook een stil protest tegen besluiten van het management. Zoals bij een fabriek op de Maasvlakte waar een nieuwe controlroom werd geïnstalleerd, die na een half jaar nog steeds niet goed functioneerde.
Ze vlogen een consultant in die bij zijn eerste bezoek zag hoe bij de ploegwissel nieuwe medewerkers stonden te stuntelen met het aantrekken van rubber handschoentjes. Daar is een heel eenvoudig trucje voor, dat ervaren operators standaard gebruiken: erin blazen.
Zijn conclusie was duidelijk: de medewerkers praten niet met elkaar, helpen elkaar niet en het management ziet het niet eens.
Met deze bril kun je volgens Chat GPT de harde gevolgen van zachte fragiliteit zien
Wat dit laatste voorbeeld laat zien is dat waar zachte fragiliteit is, harde fragiliteit vaak niet ver weg is. Ze lopen in elkaar over en versterken elkaar. Het wordt vlek op vlek.
Hoe voorkom je een crisis door zachte fragiliteit?
Zachte fragiliteit is een lastig fenomeen. Alleen in dit blog zie je al een paar heel verschillende voorbeelden van ongewenste effecten van gedrag met een hard gevolg: niet uitspreken van aannames, grote ego’s, grensoverschrijdend gedrag en machtsmisbruik, slechte interne communicatie en stil protest.
Voorkomen van zachte fragiliteit begint dus met goed kijken.
Zet je antropologische bril op en observeer. Lees tussen de regels van gesprekken. En detecteer wat de ongewenste consequenties van (ingesleten) gedrag zijn; hoe fragiel wordt de organisatie als het zo door gaat?
Het moet dus wel een multifocale bril zijn, voor dichtbij en veraf. Waar staan we nu en waar gaan we heen? Wat komen we onderweg tegen aan mogelijke kwetsbaarheden die kunnen leiden tot een crisis?
Maak die bespreekbaar. Laat zien waar de organisatie onbewust onbekwaam is. Of zoals ik leerde bij aviation security: if you see something, say something. Precies zo is het met zachte fragiliteit.
In zijn boek Chaos Kings beschrijft de journalist Scott Patterson in welke omgeving het denken over de Black Swan tot stand kwam. Die invalshoek gaf mij het inzicht dat een Black Swan geen gebeurtenis is, maar een mindset. Een metafoor voor het ultieme doel van de crisismanager. Het is ook een paradox: als je de Black Swan niet hebt, heb je hem. Zodra je hem hebt, ben je hem weer kwijt. Dan is de vogel gevlogen.
In mijn zoektocht om meer grip te krijgen op de Black Swan kwam ik langs de Chaos Kings, een boek van Scott Patterson. Patterson is een journalist die met name schrijft over de beurs op Wall Street. Twee eerdere boeken van hem, Quants en The Dark pool, werden bestsellers in Amerika. Dat opent deuren die voor anderen gesloten blijven. Zoals de deuren van de Chaos Kings.
Speculeren
How Wall Street traders make billions in times of crisis is de ondertitel. Daar weer onder staat een plaatje van een Black Swan in een kristallen bol. Dan heb je het thema van dit boek beeldend te pakken: kun je een Black Swan nu wel of niet voorspellen?
Om dat uit te zoeken gaat Scott Patterson achter de Chaos Kings aan; de mannen (ja, het zijn allemaal mannen) die van onrustige markten en chaos hun verdienmodel bouwden. Onder andere de Beurskrach van 2008 en Covid maakten hen rijk, door te speculeren met putopties op het verlies van aandeelwaarde. Hoe volatieler de markt, hoe meer zulke beleggingsproducten opleveren.
Remember, we’re pirates! Not the Navy!
– Mark Spitznagel
Nicholas Taleb is zo’n handelaar in chaos en ook zijn beleggingsmaatje Mark Spitznagel komt ruim aan bod in het boek. Verder nog mensen als de complexiteitswetenschappers Yaneer Bar-Yam en Didier Sornette. Ik ga ze hier niet allemaal opnoemen, daarvoor zijn het er te veel.
Maar je krijgt wel inzicht in de cultuur van de Chaos Kings en de manier waarop ze denken. Ik moest daarbij gelijk denken aan Bruno Latour, de onlangs overleden wetenschapsfilosoof, die er op gewezen had dat kennis een sociaal construct is dat per definitie in een bepaalde context tot ontwikkeling komt. Met andere mensen en cultuur had de kennis er anders uit gezien.
Het boek van Patterson gaf mij zodoende nieuwe inzichten in de Black Swan en dat maakte het lezen van de Chaos Kings zeker de moeite waard. Niet alle 466 pagina’s zijn echter even zinvol en je moet ook wel veel van zo’n vette Amerikaanse schrijfstijl houden om het van voor tot achteren te lezen. Dat werd dus veel scannen op relevante inhoud, om alle overbodige vorm te kunnen overslaan. Voor die momenten is een e-book wel lekker.
In de rest van dit blog schrijf ik op wat ik van de Chaos Kings over de Black Swan heb geleerd, in aanvulling op wat ik er eerder op Rizoomes al eens over geschreven heb. Daarmee is mijn zoektocht nog niet ten einde, maar het wordt wel weer een klein beetje duidelijker.
De basisgedachte van de Black Swan zie je in dit citaat over put opties al terug.
He realized options had a curious trait —they were nonlinear. Profits that could be made on certain trades seemed far out of whack from the risk taken, the one or two bucks you paid for the contract. The risk was all held by the seller of the option. The buyer only risked losing his one or two bucks. What looked especially interesting, thought Taleb, were options for highly unlikely events—the big crashes that rattled markets or bankrupted companies. Such options were very cheap indeed. Their sellers were acting like tomorrow would be just like today. Taleb knew that was a foolish bet.
Wat ik hier lees is, is dat de Black Swan eigenlijk over twee hoofdzaken gaat: risicobewustzijn (in de vorm van situational awareness) en schadebegrip.
Risicobewustzijn
Taleb zegt dat de meeste mensen van de ene naar de andere dag leven in de verwachting dat alles ongeveer gelijk zal blijven. Meestal verandert er ook niet zo veel in de normale wereld, die Taleb Mediocrestan noemt. Maar schijn kan bedriegen. Want onder de rustige oppervlakte gaat soms een grote volatiliteit schuil, die aanleiding kan zijn voor een onverwacht grote gebeurtenis.
In de Black Swan maakt Taleb deze vergelijking tussen Mediocrestan en Extremistan.
Een uitschieter.
Het is met dergelijke uitschieters waarmee Taleb en Spitznagel hun fortuin vergaarden. Door eerder dan de rest te begrijpen dat de non-lineariteit van een situatie tot een zeer snelle escalatie zou kunnen leiden.
Panic early, zeggen ze daarom ook, want de tijd wordt je vijand bij zo’n ontwikkeling. Dan gaat alles opeens zo hard dat je het niet meer bij kunt houden en de boel uit de klauwen loopt.
De hockeystick, noem ik dat in mijn trainingen. Na lang sudderen kan een suboptimale (volatiele) situatie opeens volledig ontsporen. Dergelijke irops (irregular operations) hebben we creeping disruptions gedoopt. Weak signals vragen dan om een hard respons. Weick zei het al.
Een crisisteam hoort daar ook gemandateerd voor te zijn door de directie, want zonder die bevoegdheid zullen weinig mensen hard durven ingrijpen en dan gaat het dus fout. Soms wordt er dan ook voor niets hard ingegrepen, blijkt dan achteraf. Dat is de reden dat Taleb vindt dat je Black Swans niet kan voorspellen, alleen achteraf kunt verklaren.
Maar je kunt wel de situatie herkennen waarin Black Swans mogelijk kunnen landen. Dat is situational awareness. En dat is ook de reden dat goed crisismanagement alleen uit je eigen organisatie kan komen. Want jij weet als geen ander wat normale bedrijfsvoering is en wanneer er afwijkingen optreden, wanneer de hockeystick op de loer ligt.
Kennis doet er dus toe. Zowel over je eigen bedrijfsvoering als over de mensen die het uitvoeren. En in welke valkuilen ze kunnen lopen, zoals de Regel van Hermans. Daarover lees je meer in dit blog over de nieuwe wet van Murphy. De Handreiking Black Swan Analyse houdt ook rekening met die regel, die sluit daar goed op aan.
In tegenstelling tot veel bestuurders vond ik het dus ook helemaal geen verrassing dat fatbikes zo’n groot probleem zijn gaan vormen. Dat had je kunnen zien aankomen, net als de ontspoorde statiegeldregeling. Allebei zijn het regelingen die in een fragiel systeem werden geïmplementeerd en aan alle onderdelen van het systeem raken, waarbij tegelijkertijd het menselijk gedrag feitelijk onbegrensd is en dus ongehinderd kan escaleren.
The study of complex systems is anti-reductionist—you have to study the whole colony, the whole team. As complexity scientist Peter Dodds put it: “There’s no love in a carbon atom, no hurricane in a water molecule, no financial collapse in a dollar bill.”
Dit is ook het moment om iets verder op het schadebegrip in te gaan. Zo legt Taleb uit dat als je de helft van je aandelen verliest, je daarna 100% moet terugwinnen om weer op hetzelfde niveau terug te komen. Door verlies en schade wordt je positie fragieler, zodat je extra hard moet werken om weer terug te komen op je oorspronkelijke waarde.
Volgens Taleb snappen de meeste mensen daarnaast onvoldoende dat de schade van een uitschieter veel groter is dan je zou verwachten op basis van je ervaringen met kleine schades.
Precies wat Norman Maclean schreef in Young men and fire: “There’s not much to learn in fighting big fires from fighting small fires.”
In de Chaos Kings vergelijkt Patterson het ook met kleine steentjes. “If I am hit with a big stone I will be harmed a lot more than if I were pelted serially with pebbles of the same weight,” he wrote.
Bovendien kunnen kleine schades een systeem sterker maken. Dat is immers de gedachte achter antifragility. Uit de praktijk blijkt dit hersteleffect soms groter dan verwacht, zo leerde ik uit de kernrampen van Tsjernobyl en Fukushima. Daar bleef het daadwerkelijk aantal directe slachtoffers door blootstelling aan straling ver achter bij de verwachtingen. Mogelijk omdat het lichaam beneden een bepaalde grenswaarde beter kan herstellen dan men dacht.
Omgekeerd las ik dat de gezondheidsschade bij de hulpverleners van 9/11 en de Grenfell Towers veel groter is dan verwacht. Waarschijnlijk door de enorme blootstelling aan stof en rook. Kennelijk is daar het omgekeerde proces van kracht: na een uitschieter wordt een grenswaarde overschreden die mogelijk onherstelbare schade veroorzaakt. Ik heb beide cases uit het Museum of Accidents inmiddels aangevuld met deze informatie.
Als ik het bovenstaande samenvat in één zin, dan is het probleem van de Black Swan dat je risicobewustzijn en schadebegrip in mediocrestan zitten, terwijl de werkelijkheid in extremistan huist. Die mismatch leidt mogelijk tot een onvoorspelbare gebeurtenis met grote impact, die je slechts achteraf kan verklaren.
Dragon King
Alleen is Didier Sornette het daar helemaal niet mee eens, las ik in de Chaos Kings. Sornette is een Zwitserse complexiteitswetenschapper en wiskundige die onderzoek heeft gedaan naar crashes. Zowel fysieke crashes als beurscrashes. Zijn voornaamste kritiek is dat de aanvaarding van Black Swans leidt tot inactiviteit op grote risico’s. Hij noemt ze daarom zelfs gevaarlijk, omdat er geen maatregelen worden genomen terwijl dat wel had gekund.
Iets dergelijk vond ik destijds ook na herlezing van de Black Swan. Eigenlijk is het fenomeen nutteloos als je hem alleen maar achteraf kunt verklaren, schreef ik toen in dit blog. Sornette gaat verder in zijn kritiek. Volgens hem baseert Taleb zich teveel op statistiek en fat tails, terwijl de werkelijkheid beter wordt begrepen in termen van complexiteit.
Any organization designed to solve complex problems needs to match (or exceed) the complexity of the problem itself. That means single individuals by definition are unable to solve very complex problems. Solving very complex problems takes a village. Bar-Yam wrote: “The underlying challenge of this book is the question: How do we create organizations that are capable of being more complex than a single individual?”
Complexe systemen evolueren, waardoor er soms door feedback loops een bubble ontstaat, een gespannen ballon die met een kleine speldenprik uit elkaar kan spatten. Sornette verwijst daarbij onder andere naar het boek van Joseph Tainter over de Collapse van Complex Societies. Wat inderdaad een heel goed boek is.
Bovendien, zo zegt hij, ontstaan de grote crashes voornamelijk door endogene factoren, interne problemen van een organisatie of systemen. Terwijl Taleb juist exogene factoren aandraagt als de voornaamste reden van impactvolle gebeurtenissen. Of in termen van het Crisis Awareness Framewerk: de fragiliteit van een systeem leidt veel eerder tot een crisis dan een triggerincident.
Zelf deed hij onderzoek naar de drukbestendigheid van de Ariane brandstoftanks. Daarin ontdekte hij dat vlak voor zo’n tank bezwijkt ze een signaal afgeeft, een weak signal zogezegd. Precies hetzelfde vond hij bij aardbevingen en de beurs. Dat moment, wat hij een pocket noemt, is feitelijk een voorspeller voor een Black Swan.
Hic sunt dragones. Daar zijn draken, een oud Romeinse aanduiding van het Finisterre en de onbekende risico’s die je daar mogelijk aantreft.
Alleen noemt hij het Dragon Kings, geen Black Swan. Dragon Kings kun je vinden als je weet waar je moet zoeken, schrijft Sornette. En je moet data hebben om patronen te ontdekken. Als voorspeller.
Allemaal goed en wel, vindt Taleb, maar wat Sornette beschrijft zijn Grey Swans. Die kun je inderdaad voorspellen, maar dat zegt nog helemaal niks over Black Swans. Ze sluiten elkaar niet uit, zo veel wil hij maar zeggen. En ja, er is natuurlijk het turkey problem, waarbij de slager wel weet wie er geslacht gaat worden en de kalkoen nog niet. Dat is echter meer een kwestie van hoe je situational awareness tot shared situational awareness krijgt.
Ook dat zegt niets over Black Swans.
Het ei van de Chaos Kings
Welk ei hebben de Chaos Kings nu eigenlijk uitgebroed? Een grijze of een zwarte? Misschien zelfs wel een groene, die vloog aan het eind van het boek opeens voorbij maar valt buiten de focus van dit blog. Daar zeg ik nu dus verder niets over, wie weet in een ander blog.
Mijn belangrijkste inzicht na het lezen van de Chaos Kings was dat een Black Swan geen gebeurtenis is, maar een mindset. Een metafoor voor het ultieme doel van de crisismanager: zoeken naar wat je niet weet, beseffen dat alles per definitie incompleet is en daar vervolgens toch naar handelen.
Dat handelen maakt een organisatie vervolgens antifragiel. Antifragiel is daarmee volgens mij dus ook een mindset, een handelingskader, en geen gebeurtenis of een actie. Het is een becoming, een structurele adaptatie en soms zelfs transformatie. Zoals ik beschrijf in het Framewerk Crisis Awareness.
Let wel, dit vind je zo niet letterlijk terug in het boek. Het is mijn conclusie op basis van dit boek en mijn eerdere speur- en schrijfwerk. Sornette heeft wat mij betreft dus geen gelijk; een Black Swan mindset voorkomt niet dat mensen handelen, het is juist de stuwende kracht achter het handelen.
Daarnaast is de Black Swan een paradox. Als je hem niet hebt, heb je hem. Zodra je hem wel hebt, ben je hem weer kwijt. Want de Black Swan is de unknown unknown. Wanneer je het weet, is het geen unknown meer, maar is er nog steeds een unknown unknown.
Het is ook belangrijk om te beseffen dat een Black Swan geen absolute grootheid is, hij is relatief en afhankelijk van wat je wel weet. “Normal is an illusion. What is normal tot he spider, is chaos to the fly”, zei Morticia Adams van The Adams Family. Precies zo formuleerde Taleb zijn Turkey problem. Wees niet de kalkoen, maar de slager.
Net als de horizon, je bent er altijd naar op weg maar je komt er nooit.
Eindoordeel
Chaos Kings is een dikke Amerikaanse pil waar tussen de vette schrijfstijl en het namedropping toch de nodige pareltjes te vinden zijn. Bij mij gaf het de doorslag om te zien dat een Black Swan geen gebeurtenis is, maar een mindset. Een mooie aanvulling op het Crisis Awareness Framewerk. Steeds weer een stapje verder.
Op deze manier geformuleerd, is de Black Swan een uitstekende missie voor het Crisis Awareness Framewerk. Want dat heb ik immers uitgewerkt als hulpmiddel om jouw crisisbewustzijn verder te helpen ontwikkelen.
Dat maakte het voor mij de moeite waard om Chaos Kings te lezen, maar je moet zelf wel een hele hoop werk verzetten om er iets van te maken. Ik weet niet of dat ook voor iedereen zal gelden. Als je weinig tijd hebt om te lezen, kun je misschien beter Fluke pakken. Leuker en leerzamer.
Voor liefhebbers van Taleb en complexiteitdenkers ligt dat mogelijk anders. Voor hen is het een aanrader, al was het maar om te zien uit welke subcultuur dit denken vandaan komt. Een invalshoek die je niet terug vindt in het werk van de heren zelf.
Cijfer: 7
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: nee. Maar ik heb een electronische versie, dus die bewaar ik wel.
De zwakke schakel is een wandergids over teamsport als metafoor voor crisismanagement. En dan met name over voetbal, want daar zitten de leerzame verhalen. Van het blog Cruyff over crisis tot de stress bij het nemen van penalty’s en situational awareness op het voetbalveld.
Maar we beginnen met de zwakke schakel. Daar was ik in Fluke al tegenaan gelopen en het intrigeerde me genoeg om er apart aandacht aan te besteden. Het weak link problem zegt namelijk iets over de fragiliteit van een systeem en is daarmee een indicator voor Crisis Awareness.
Als je weet hoe dat uitwerkt in sport, kun je er misschien ook wat mee in de context van organisaties en crises. Dat gegeven leidde uiteindelijk tot deze inleiding voor de wandergids over voetbal. Mooi als afsluiting van het EK en de serie sportblogs die ik schreef voor deze sportzomer. Aan het eind van dit verhaal staan ze allemaal in een rijtje.
In deze wandergids lopen de visuele verslagen van Wendy Kiel parallel mee als een side story. Zo verging het Nederlands elftal het op het EK 2024 in Duitsland. De eerste wedstrijd was tegen de Polen. Toen leek alles nog mogelijk.
Weak link problem
Eerst naar Brian Klaas. In zijn boek Fluke schrijft hij namelijk over het weak link problem (zwakke schakel) in relatie tot sport. Hij vergelijkt daarvoor basketbal met roeien.
Basketbal is een strong link (sterke schakel) sport, zo schrijft hij. Om daarin succesvol te zijn moet je vooral investeren in je beste speler. Die wint meer punten voor het team dan de slechtste speler er doet verliezen. Investeer dus niet in je slechtste spelers, maar in de beste.
Bij roeien is dat anders.
Speed is a function of synchronization , balance, and timing. In a crew of eight rowers and one coxswain, if even one rower is a bit off, the boat will start to lurch side to side, the oars slapping the water and creating drag. The crew will lose. They’re only as good as their worst athlete. That makes it a weak link problem
brian klaas
Voetbal is ook een zwakke schakel sport, betogen Chris Anderson en David Sally in The numbers game. Uit dat boek haalde Brian Klaas zijn mosterd vandaan. Anderson en Sally analyseren voetbal en voetbalwedstrijden aan de hand van veel data en allerlei statistische onderzoeksmethodes, zoals multiple regressie analyse. Daaruit trekken ze allerlei conclusies en doen aanbevelingen.
Wat ze onder andere zeggen: neem korte corners, een coach wisselen heeft weinig invloed, mooi spelen bestaat niet maar effectief wel en bij voetbal verliest de favoriet opmerkelijk vaker dan in bijvoorbeeld basketbal.
Ze concluderen verder dat voetbal veel lijkt op wat de O-ring theory wordt genoemd, naar de ramp met de spaceshuttle. Een falende O-ring werd de Challenger fataal. Precies zo is het met voetbal; een kleine fout in het geheel kan catastrofale effecten hebben. Het team dat de meeste fouten maakt, verliest. Dat is de zwakke schakel.
Strakke koppelingen en complexiteit leiden nu eenmaal tot ongevallen, zou Perrow erover zeggen.
Veiligheid
Dit vraagstuk van de sterke en zwakke schakel zie je in veel veiligheids- en crisissituaties terugkomen. Maak je een systeem beter door de O-ring fout te voorkomen of door juist je sterkste lines of defense te verbeteren?
Strong-link and weak-link problems have very different solutions. With weak links, we need risk-aversion and a focus on high minimum standards and safety. With strong-link problems, however, we need to embrace risk, diversity and competition.
Chris Dillow
Spotify is een sterke schakel probleem. Zolang je de beste muziek er op kunt vinden, kan slechte muziek je niks schelen.
Wetenschap is ook een sterke schakel probleem. Vooruitgang bereik je door de beste onderzoeken, niet door het verbeteren van slecht onderzoek. Die negeer je gewoon.
Deze tekening wijkt iets af omdat we toen aan het wandelen waren over het Elfstedenpad
De bankencrisis was een zwakke schakel probleem. Faillissementen kwamen door slechte banken, wat de goede banken presteerden deed er niet toe.
Net zo is voedselveiligheid een zwakke schakel probleem. Je wordt ziek van één rot ei, ongeacht of de andere eieren prima waren.
Malcolm Gladwell, onder andere bekend van The tipping point, boog zich ook over de sterke en zwakke schakel met een sprekend voorbeeld uit de luchtvaart. Waarbij je 50 miljard krijgt om de luchtvaart in Amerika efficiënter te maken. Wat ga je daarmee doen?
The last thing you would do is to go to Denver, which has that big, gorgeous new airport, and make it even bigger and even more gorgeous. No, you’d go to the worst and most crowded airports in the country — LaGuardia, Newark, Kennedy — and make them better. Because every single day, delays at Newark and LaGuardia and Kennedy ripple across the country and delay planes everywhere. You’d spend all $50 billion in New York. If you do that, you’re essentially saying, “Air travel in the United States is a weak link problem.” We’re limited by how appalling New York airports are more than by how good our best airports are.”
malcolm gladwell
Een website is ook een strong link problem: hoe kan je de beste blogs zo goed maken dat mensen terugkomen om andere stukken te lezen, ook als er af en toe een mindere tussen zit? Hetwelk voor Rizoomes natuurlijk een volledig hypothetische kwestie is. Kijk maar eens naar deze blogs in de wandergids 😊.
Wandergids in vogelvlucht
Cruyff en Crisis is één van de eerste blogs die ik maakte over sport als metafoor voor crisismanagement. En één van de leukste om te schrijven; ik heb zelf veel plezier gehad bij het ontcrypten van al die uitspraken.
Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste op het WK van 1998 was voor mij een onverwachte winstpakker. Tijdens een theatervoorstelling kwam Ronald de Boer uitleggen hoe dat nou ging, zo’n penalty nemen onder druk, en daarna begreep ik ook precies wat de psychologische risico’s zijn bij incidentbestrijding.
Hoogspanning; presteren onder druk van Geir Jordet gaat op een wetenschappelijke manier verder waar de anekdote van De Boer stopt. Vier belangrijke competenties komen er boven tafel: initiatief, zelfbeheersing, voorbereiding en leiderschap.
Scannen met Xavi en Haaland is ook gebaseerd op onderzoek van Geir Jordet. Eigenlijk is het een blog over toegepaste situational awareness. Weet je wat er om je heen gebeurt en wat je moet doen om je doelen te halen?
De meedogenloze weg van de Cleaner pikte ik op na het lezen van een krantenartikel waarin stond dat Peter Bosz dit boek aan al zijn spelers had gegeven vlak voor het seizoen begon. Een typisch Amerikaans boek over hoe meedogenloos je moet presteren om een Cleaner te zijn. Er stond tussen de regels meer zinnigs in dan ik op het eerste gezicht had gedacht.
Voorkom de crisis met Ton Boot is het derde boek uit de sportzomerreeks. Een mooi verhaal over het leiden van basketbalteams dat je zo kunt overhevelen naar een brandweerploeg of een kleine afdeling.
Sport as imagined schreef ik in 2021 als column voor het blad van de NVVK. Het handelt over een bekend probleem uit de veiligheidskunde, het verschil tussen work as imagined en work as done. Wat ook van toepassing is op sport. Het enige verhaal uit deze wandergids waarbij sport kan leren van crisismanagement. Verder uitgeanalyseerd in het blog Situational surprise aan de finish, waar van Vleuten dacht dat ze de winnaar was, maar gemist had dat er al iemand voor haar over de streep was gegaan.
Wat we kunnen leren van de VAR is een blog dat handelt over vergevingsgezinde infrastructuur. Kan de VAR functioneren als een vangnet dat verkeerde beslissingen herstelt? De conclusie in 2018 was ‘mogelijk wel, maar dan moet je eerst een aantal lekken repareren’. Zes jaar later was mijn conclusie dat het niet gelukt is en de VAR misschien wel beter opgeheven kan worden.
Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten was in 2014 mijn allereerste blog over voetbal en risico’s. Over patronen en afwijkingen, schaken en voorspellen. Hierin zitten al de kiemen voor mijn denken over Crisis Awareness, maar dat wist ik toen nog niet.
En over Crisis Awareness gesproken, op basis van dat framewerk kan je concluderen dat het Nederlands elftal een fragiel systeem is, dat daardoor erg gevoelig is voor toevallige omstandigheden. Zoals twee eigen doelpunten en enkele twijfelachtige scheidsrechterbesluiten, die je de das omdoen. Een robuust systeem absorbeert dergelijke tegenslagen wel.
De Zwakke schakel is de vijfde wandergids. Eerder verschenen al De evolutie van crisis, De risico’s van het vak, Niet door corona alleen en Brandweermonument op schrift. Ze staan allemaal in een rijtje in het Glossarium.
Voor de onervaren crisismanager is de verleiding groot om te gaan voor de eerste de beste oplossing die voorbij komt tijdens een crisis. Die keus wordt wel het local maximum genoemd. Het alternatief is zoeken naar het global maximum, de allerbeste oplossing. Maar hoe weet je of die er is? En kan je dan misschien toch niet beter die eerste optie pakken als ie goed genoeg is?
Vorige week schreef ik over de toeval van het pad, een boekbespreking van Fluke. Het is een werk boordevol ideeën, die over het algemeen nogal kort worden aangestipt. Voor een aantal onderwerpen is dat best wel zonde, zoals bij het vraagstuk over de keus tussen local (eerste) en global (beste) maximum.
Want dat is bijzonder relevant voor crisismanagers en besluitvorming onder tijdsdruk in complexe omgevingen. Waar het toeval een grote rol speelt.
Maar wat is dat eigenlijk, local en global maximum?
Brian Klaas komt in zijn boek met het voorbeeld van een Alpinist die de hoogste berg wil beklimmen. Toevallig woont hij in de Alpen en bedwingt daar de Mont Blanc (4805 meter). Missie geslaagd, constateert hij tevreden op de top.
Enkele maanden later komt hij een andere Alpinist tegen die hem glunderend vertelt over zijn beklimming van de Mount Everest (8849 meter). Daar keek de eerste Alpinist van op, onbekend als hij was met bergen buiten de Alpen. Een typisch geval van te keizen voor de eerste de beste, het local maximum, om tegelijkertijd het global maximum te missen.
Hoe erg is dat? Is het wel erg?
Het perfecte plaatje
Toevallig (ja, dat was toevallig) was er die avond Het perfecte plaatje op TV, één van mijn vele guilty pleasures. De groep was in Thailand en kreeg de opdracht een artistieke foto te maken van een bloem. Die moesten ze zelf uitzoeken op een gigantische bloemenmarkt. Een half uurtje hadden ze ervoor, inclusief het fotograferen. Wat voor deze groep onervaren kiekjesklikkers best wel een factor is om rekening mee te houden, zo bedacht ik mij.
Grofweg hanteerden de kandidaten twee strategieën. Eentje koos snel voor een acceptabele bloem en besteedde daarna veel aandacht aan het maken van een goede foto. Misschien niet de beste bloem, maar wel tijd om de beste foto te maken. Feitelijk een keus voor het local maximum.
Wat een mooi moment is om nog even iets anders toe te lichten uit Fluke. Want Klaas maakt onderscheid tussen explore en exploit. Explore is wanderen, random zoeken naar een oplossing die je nog niet kent. En “to exploit is to race towards a known destination.”
In dit geval is de vraag: is de known destination de mooiste bloem of de mooiste foto?
De meeste andere kandidaten gingen namelijk voor de mooiste bloem. In die enorme, onbekende, markt was dat best wel een gokje. Vind er maar eens iets en hoeveel tijd heb je dan nog over voor het schieten van je perfecte plaatje?
Anders gezegd: is exploreren voor een bloem op zo’n moment een handige benadering als je ook kunt exploreren voor het maken van een goede foto?
Uiteindelijk kwamen veel fotografen in tijdnood en slingerden daarom een toevallige bos bloemen zo snel mogelijk op de gevoelige plaat. Waarmee ze verloren. Want de strategie van de eerste de beste bleek het meest succesvol: de winnaar scoorde een 9,5 en de twee slechtste foto’s een 5 en een 5,5.
Satisficing
Het ging dus om de beste foto, niet om de beste bloem. In dit geval was de exploit strategie van de eerste de beste daarom het meest succesvol; het local maximum. Voor het beklimmen van de hoogste berg is exploreren daarentegen een zinvollere aanpak. Da’s het global maximum.
De winnende foto. Dewelke in bovenstaand plaatje een foto is van mijn televisie.
Dit vraagstuk hangt nauw samen met wat Herbert Simon bounded rationality heeft genoemd. Mensen zijn niet volledig rationeel in hun besluitvorming. Wat betekent dat ze vrijwel nooit voor de logischerwijze beste oplossing gaan (maximizing), zoals strak wordt beweerd in de theorie van de homo economicus.
Mensen kiezen eerder voor satisficing, een samenvoeging van suffice en satisfy: goed is goed genoeg. Satisficing komt in die zin dus het dichtst in de buurt bij het zoeken naar een local maximum. Als het werkt, dan werkt het. Gary Klein’s verhaal over recognition primed decisionmaking is een vorm van satisficing. Misschien niet in theorie, maar wel in de praktijk.
Maar dan mis je dus wel de hoogste berg. Zou je dan toch niet moeten maximizen? Want op de lange duur maakt goed genoeg je geen wereldkampioen. Vraagt dat toch niet om een global maximum strategie?
Panic early
Om die vraag te beantwoorden is het goed om een paar zaken te onderscheiden, die ik hieronder in een rijtje heb gezet. Het is geen complete lijst, maar hij geeft wel richting. Bedenk de rest vooral zelf, bij wijze van oefening.
Het verschil tussen local en global maximum wordt bepaald door de complexiteit van het vraagstuk. Satisficing is een psychologische factor; dat gaat niet primair over het vraagstuk, maar over jouw beoordeling van wat kwalitatief acceptabel is. Het hangt dus wel samen, maar is niet hetzelfde.
Tijdsdruk speelt een grote rol. Hoe hoger de tijdsdruk, hoe verstandiger het is voor de eerste de beste te gaan. Exploreren kost tijd en misschien heb je die wel niet genoeg.
The central rule in life is that it is much, much better to panic early than late.
Nicholas Taleb
De volatiliteit van de crisis is ook een cruciale factor. Naarmate de omgeving volatieler wordt, ben je dus helemaal niet zo zeker of je global maximum er straks nog wel is. Local en global maximum zijn dus niet altijd gefixeerde waardes, maar kunnen fluctueren in de loop van de tijd.
Dat zal bij bergbeklimmen niet zo’n vaart lopen, die liggen er meestal wel een tijdje. Maar als het bijvoorbeeld gaat om afstoppen van mensenstromen op evenementen, stations of vliegvelden kun je soms beter maar iets te snel zijn met je local maximum dan dat je overspoeld wordt en je global maximum verdwenen is.
Of bij communicatie, framing en (social) media. Let op of je crisis in extremistan plaatsvindt dan wel in mediocrestan.
Ook vakbekwaamheid en ervaring zijn belangrijk. Als je niet veel ervaring hebt in een bepaalde techniek, moet je er rekening mee houden dat uitvoering ook tijd en moeite kost en dus mede een faalfactor is. Denk maar aan de foto van de bloem.
Als je je team niet goed kent, ga er dan van uit dat ze niet ervaren zijn. Sowieso zijn ze dan niet ervaren met jou en alle crises ben je immers zelf.
De strategie van de eerste de beste is contrair aan het minimaxen van spijt. Dan kies je voor het local minimum versus global minimum van ellende.
De eerste de beste?
Het principe achter de strategie van de eerste de beste was mij niet onbekend voor ik Fluke las. Met name het idee van bounded rationality en satisficing kende ik wel, mede door het werk van Klein en Kahneman.
De Levi Walk kwam ook al voorbij in dit blog over de kunst om van richting te veranderen. Ook Brian Klaas noemt het in Fluke. Hij schrijft dat hongerige haaien een zoekpatroon volgen in de nabije omgeving, maar als dat niets oplevert een volledige random zwaai maken naar een andere plek en daar de zoekbeweging herhalen. De random zoekbeweging is hetzelfde als explore; de kleine zoekbeweging is to exploit.
Toch wist Brian Klaas er weer nieuwe inzichten aan toe te voegen. Vooral de gedachte dat een global maximum kan verdwijnen of verschuiven in een complexe omgeving vond ik een belangrijke toevoeging.
Let op, dat je een doel niet haalt is natuurlijk niet nieuw voor mij. Maar dat je gewenste doel er zelf niet meer is, zo had ik het nog niet bekeken. Dat pleit dus voor acceptatie van een local maximum.
Tenzij je wereldkampioen wilt worden; dan moet je altijd streven naar een global maximum.
De strategie van de eerste de beste heeft dus geen voorkeur voor de eerste noch de beste. Wat je kiest is altijd situationeel en doelbepaald. Maar je moet het fenomeen wel kennen, zodat je ergens in de dikke BOB weet of je voor het local of global maximum moet gaan.
Welke keus je ook maakt, klaar is het daarna niet. Elke actie leidt altijd tot een reactie en die weer tot een nieuwe actie, zo een nieuwe keten vormend in een onvoorspelbare richting. Een serie van alternatieve geschiedenissen waarvan er maar eentje uitkomt, welke dat is weet je pas achteraf.
Oftewel voortmodderen moet je toch, met of zonder strategie van de eerste de beste. Maar het vergroot wel je situational awareness en dat is ook mooi meegenomen.
De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.
Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.
Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.
Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van vergetenverhalen.nl
Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.
Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.
Soms met dodelijke afloop.
Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.
Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.
Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.
Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.
Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.
Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.
Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?
Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.
In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?
Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.
Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.
Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.
Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.
Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.
Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?
Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.
Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt
johan cruyff
En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.
Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.
In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.
Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.
Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.
Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!
Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.
Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.
In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.
Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.
Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?
Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?
Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.
Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?
In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.
En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.
De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.
Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.
De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.
Dat is de kern van de risico’s van het vak.
Risico’s van het vak op een rijtje
Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.
Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.
Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!
Het vergeten risico is het risico dat je zelf veroorzaakt en dat de fragiliteit van je organisatie vergroot. En fragiliteit is één van de vier onderdelen van Crisis Awareness. In een naschrift bij dit blog leg ik uit wat dat is. Eerst maar eens dieper in op het vergeten risico.
Soms heb je dat, gedachteloos scrollend langs een rijtje berichten op social media zie je in een ooghoek iets voorbij komen en schuifel je weer terug omhoog. Wat zag ik daar nou?
Deze keer viel mijn oog op een tabelletje global risks uit het jaarlijkse onderzoek van het World Economic Forum. Ik volg dat de laatste jaren, in tegenstelling tot vroeger, niet meer van heel dichtbij. Het lijstje is zelden verrassend en de grootste risico’s ken ik inmiddels wel.
Dus erg veel tijd besteed ik er niet meer aan, ook al vind ik dat elke risicoprofessional en veiligheidskundige ze wel moet kennen. Het hoort bij je vak.
Global risk
Voor deze keer keek ik er eens extra goed naar, want volgens mij was er wat mee. Daar kom ik zo nog op. Eerst een korte samenvatting van de resultaten.
Voor 2024 worden klimaateffecten door de respondenten als toprisico ingeschat. Maar liefst 66% van de respondenten ziet dat als de grootste uitdaging van deze tijd. Met als goede tweede misinformatie door AI, genoemd in 53% van de inzendingen.
Daarna volgen sociale- en politieke polarisatie (46%), toenemende kosten van levensonderhoud (42%), cyberattacks (39%), economische krimp (33%) en nog dertien andere risico’s. Nummer twintig is de angst dat de techbubbel barst, genoemd door slechts 4% van de deelnemers.
Wat valt er op als je door die totale lijst kijkt?
Nou, dat de risico’s van buiten komen, ze zijn allemaal extern. Ik moest zelfs denken aan die vermaledijde act-of-god, indertijd op mijn HVK studie nog zwaar verboden door Walter Zwaard.
Hier, bij het WEF, was sprake van een vergeten risico: de fragiliteit van de eigen organisatie. En dat is misschien wel het grootste risico dat er is. Het enige bovendien waar je echt zelf wat aan kan doen. (Herkent u de karakteristiek van het Stoïcijns crisismanagement al?)
Op mijn website Rizoomes heb ik inmiddels een behoorlijk aantal fenomenen beschreven die bijdragen aan de genoemde fragiliteit. Ik zal er hier een paar noemen, dan krijg je een beetje een beeld.
Fragiliteit
Ten eerste de volledig over zijn grenzen uitgerekte bedrijfsvoering. Systemen draaien op meer dan 100% van hun capaciteit en worden daardoor gevoelig voor disrupties. Voeg daar de globale just-in-time logistiek aan toe en je fragiliteit vliegt omhoog.
James Reason noemde dat ooit het vulnerable system syndrome: denial, blame and the blinkering pursuit of the wrong goals. Die waren niet opgenomen door de respondenten van het WEF.
Verder zijn er veel organisaties waar grote ego’s in de weg zitten van rationele bedrijfsvoering. Dat leidt dan weer tot fundamental surprises en een jarenlang leertraject om de verbinding met de normale wereld weer terug te vinden.
Daar staat tegenover dat sommige andere bestuurders echt geen idee hebben waar ze mee bezig zijn, waardoor ze stomme fouten maken. Zwarte eenden noem ik dat. Als je pech hebt bezitten ze ook nog een groot ego; vlek op vlek.
Ik zal geen namen noemen.
En dan heb je nog het vergeten risico van fraude, slordigheid, ruzies, regeren door vooruit te schuiven en het-met-de-kennis-van-nu-syndroom. Zo kan ik nog wel even doorgaan, maar dat doe ik niet. Mij ging het voor nu even over dat vergeten risico van fragiliteit in het rijtje van de WEF:
Het ligt altijd aan een ander, nooit aan jezelf.
Dit blog verscheen als column in een iets ingekorte vorm in het kwartaalblad van de Nederlandse Vereniging van Veiligheidskunde NVVK. Eerdere blogs voor dat blad vind je hier.
Crisis Awareness
Ik maak van dit naschrift gebruik om heel globaal Crisis Awareness te introduceren. Het verhaal van het vergeten risico is namelijk ook een inleiding op de fragiliteit van organisaties en daarmee op Crisis Awareness.
Een crizoom (crisis rizoom) volgens DALL-E. Zoals Koot & Bie zouden zeggen: het is nog een concept, stoei er wat mee. En dat heb ik gedaan: crizoom is nu Crisis Awareness.
Volgens mij kun je een crisis zien als een complex systeem (een rizoom). Het bestaat uit diverse factoren die met elkaar interacteren en uiteindelijk de frequentie, omvang en escalatie van crises bepalen.
Crisis Awareness bestaat uit vijf hoofddelen. Triggerincidenten, als eerste, leiden een crisis in. Ze leggen een fragiliteit in een organisatie bloot, of appelleren aan een onderstroom in de samenleving die vervolgens luidkeels gaat communiceren, framen, boycotten en cancelen.
Of allebei. Dat zijn de delen twee en drie van Crisis Awareness.
Dat externe deel noem ik de Territory, de fysieke, sociale en psychologische omgeving. Volgens mij zijn de meeste risico’s voorzienbaar, alleen weet je niet wanneer en hoe laat ze zich manifesteren. Maar de manier waarop mensen in je Territory reageren, dat is de onvoorspelbaarheid van de crisis, dat is wat het groot en viral maakt. Corona was dus ook geen Black Swan, de manier waarop de mensen er mee omgingen wel.
Zonder mensen is er geen crisis.
Het vierde deel van Crisis Awareness is Prohairesis: hoe goed ben je voorbereid op jezelf? Want crisismanagers en hun teams zijn onlosmakelijk verbonden met hun crisis. Alle crises ben jezelf. Met andere mensen had het een andere crisis geworden. Jouw handelen doet er dus echt toe.
Het vijfde deel is het Museum of Accidents. Dat is het geheugen van het Framewerk en daarnaast de inleiding op het vakgebied van de Accidentology. In deze longread leg ik het volledige Framewerk Crisis Awareness uit.
Ignatius van Loyola als crisismanager beschrijft de manier waarop de orde van Jezuïeten omgaat met chaos, crisis en onzekerheid. Paul de Blot, hoogleraar business spiritualiteit, schreef er een intrigerend boek over. In dit blog haal ik er een paar zaken uit die volgens mij voor crisismanagers in het algemeen van belang zijn. Ook anno nu.
Toen ik in augustus 2023 mijn blog over Benedictijnse stuurmanskunst had geschreven, kreeg ik na enkele weken een leuke reactie van een kennis uit het veld crisismanagement. Ze vertelde dat ze mijn blog gelezen had en er met een collega over in gesprek was geraakt. En die had toen opgemerkt dat hij het boek Ignatius van Loyola als crisismanager eigenlijk nog beter vond.
Daar had ik nog nooit van gehoord, van deze Ignatius. Die ging ik eens even uitchecken. Zodoende las ik Ignatius van Loyola als crisismanager en besloot ik er aansluitend een blog over te schrijven.
Zoals ik in mijn vorige blog over de kunst van richting te veranderen heb geleerd, kies ik in dit blog voor een omweg. Dat is de kortste weg om door te dringen tot de kern van Ignatius van Loyola als crisismanager. Zonder die buitenverkenning gaan een paar belangrijke uitgangspunten anders verloren.
Deze omweg begint bij Paul de Blot.
Paul de Blot
Van Paul de Blot, de schrijver van Ignatius van Loyola als crisismanager, had ik wel eens gehoord. Hij werkte als hoogleraar Business Spiritualiteit aan Nyenrode tot zijn overlijden in 2019. Op zijn 80e promoveerde hij nog op het proefschrift ‘de vernieuwing van organisaties in een chaotische omgeving door de vernieuwing van mensen.’
En hij was een jezuïet, in 1948 geworden vlak na de oorlog. Om te gaan helpen in Hiroshima.
Uiteindelijk kwam hij daar nooit, in Hiroshima. Zoals het in de Jezuïtische orde vaak gaat werd hij elders ingezet dan eerst gepland. Ergens waar hij meer kon betekenen voor de missie van zijn organisatie.
De Jezuïeten hebben als doel armoede te bestrijden en onderwijs te geven, om de mensheid te dienen. Vanuit dat doel zoeken ze altijd naar meer en beter: meer armoede bestrijden en beter armoede bestrijden. Daar gaan ze voor.
Niet te verwarren met de middelen die je ervoor nodig hebt, zoals geld. Want als je het doel en de middelen door elkaar haalt, ga je de verkeerde dingen doen, verliest een organisatie zijn bezieling en spiritualiteit. Het verliest de Why van Sinek.
James Reason zou in zo’n doel-middel omkering op zijn beurt een spoor van het Vulnerable Organisation Syndrome herkennen: the blinkered pursuit of the wrong goals. De juiste focus op doel en middelen is een centraal punt in het werk van Loyola, schrijft De Blot.
Dat doel van de Jezuïeten is afkomstig uit hun religieuze beginselen. Ondanks zijn katholieke achtergrond had De Blot het zelf eigenlijk nooit over religie. In een interview met Ben Kuiken zei hij daar over:
Dan zeg ik dat ik het nooit over God heb, omdat ik daar weinig vanaf weet. Ik ervaar God wel, maar ik weet er weinig vanaf. De grote Thomas van Aquino zei: ‘Het enige wat we van God weten, is dat we hem niet kennen.’ Het gevaar is dat het dogmatisch wordt als ik spiritualiteit verbind aan religie. Daarom vermijd ik religie zo veel mogelijk
Bezieling, dat is eerder het woord dat past bij de invulling van zijn spiritualiteit. Dat geeft je de energie om goed te worden in je vak. En het geeft je de drive om bij tegenslag door te gaan. Omdat je weet waar je het voor doet.
Ignatius
Deze lange inleiding op de schrijver van Ignatius van loyola als crisismanager is nodig om het boek context te geven. Want het is niet zomaar een verhaal over een katholieke orde, maar één die ook is ingebed in een academische discipline, organisatiewetenschappen. En waarin inderdaad soms een link wordt gelegd met religieuze aspecten.
Met De Blot vind ik dat je door die religieuze connotatie heen moet kunnen kijken. Zelf ben ik niet religieus, wel agnostisch. Ik weet dus niet of er een God bestaat. Wat dat betreft sloot ik persoonlijk ook goed aan bij Not Knowing. Wel merk ik dat oude denkers als Benedictus en nu ook Ignatius van Loyola inspirerende inzichten hebben die de tand des tijds doorstaan hebben.
Net als Taleb geloof ik dat zulke verhalen daarom een vorm van waarheid in zich dragen die veel omstandigheden, situaties en tegenslag hebben overleefd. Dat maakt het de moeite waard om ze goed te bestuderen. Kennelijk zit er een soort van eeuwigheidswaarde in.
Goed, terug naar Ignatius van Loyola als crisismanager.
Ignatius was in 1540 de oprichter van de Jezuïeten. Zijn levensloop is geworden tot een voorbeeld voor de orde als geheel. Hoe hij omging met crisis, tegenslag en chaotische tijden in zijn eigen leven is vertaald naar Geestelijke Oefeningen die iedere Jezuïet moet volgen.
Wat spitten op internet leerde mij dat die Geestelijke Oefeningen zeer belangrijk worden gevonden. De Blot noemt ze wel in zijn boek, maar vermijdt de religieuze invulling ervan, door ze meer vanuit een filosofische insteek te beschrijven.
Wel geeft hij in het boek wat voorbeelden van Geestelijke Oefeningen, die je als je het boek gaat lezen vanzelf wel tegenkomt. Ik ga er hier niet verder op in. Niet omdat het niet interessant is, maar omdat ik het blog dan nauwelijks beknopt kan houden. (En dat viel toch al niet mee 😊)
Daar komt nog bij dat De Blot zijn boek in interviewvorm heeft gegoten. Hij doet dus of hij Ignatius interviewt. Dat is een ietwat merkwaardige manier van schrijven die gelukkig snel went. Een beetje alsof je een hele dikke zaterdagkrant zit te lezen. Wel bleef bij mij de vraag steeds hangen of het Paul de Blot was die hier aan het woord was, of Ignatius van Loyola. Ik neig naar het eerste.
Ik wil me in de rest van dit blog beperken tot het benoemen van een paar hoofdpunten uit Ignatius van Loyola als crisismanager. En nee, het is geen rijtje. Nou ja, straks wel een beetje.
Einde omweg.
Chaos
Eerst gaan we het hebben over chaos. Normal chaos.
Voor de Jezuïeten staat Gods wil centraal in alles wat er gebeurt. De Blot vertaalt dat naar chaos. Gods wil is namelijk onvoorspelbaar en onkenbaar en dat maakt de wereld chaotisch.
Daarin speelt toeval een grote rol. Net zoals in het paradigma van de normal chaos, waar onder andere Hugo Marijnissen en Bert Brugghemans het over hebben in dit blog ‘Alles is onder controle’.
Looking at a crisis from a normal chaos perspective, we recognize that there is little stability of the environment, what demands increased improvised management solutions
Hugo Marynissen
De Blot schrijft dat moderne organisatiestrategie ook vaak door toeval wordt bepaald.
De voortgang van moderne bedrijfsorganisaties op strategisch gebied is voor een aanzienlijk en niet erkend deel aan het toeval te danken. Die voortgang op economisch en beleidsgebied wordt respectievelijk door meevallers en rampen bepaald
paul de blot
Kairos is een centraal begrip uit de strategie van de toevallige kans. Het gaat erom op het juiste moment te handelen. Dit relief van Kairos (of Careus) hangt aan de gevel van het voormalig Alexander Hegius gymnasium op the Nieuwe Markt in Deventer. Het werd gemaakt door Janny Brugman – de Vries.
Wat er om je heen gebeurt, bepaalt in grote lijnen de vrijheidsgraden die je hebt om een situatie te beinvloeden of naar je hand te zetten. In de beleidstheorie wordt het wel window of opportunity genoemd, in dit blog noem ik het de strategie van de toevallige kans.
Die strategie komt er in het kort op neer dat je altijd meer plannen of wensen klaar moet hebben liggen dan je op dit moment kunt realiseren. Tien ballen in de lucht. Zodat als de kans zich wel voordoet je gelijk actie kunt ondernemen. Ignatius van Loyola werkt ook op deze manier en hij noemt het ‘de contemplatie in de actie’ of ‘de mystiek van de daad.’
Dat betekent wel dat je goed moet weten wat je doelen zijn. Want die sturen wat je uiteindelijk in die korte opportuniteit kunt realiseren. Voor Ignatius van Loyola is dat ‘menselijk welzijn in de brede betekenis van het woord.’ Benedictus noemde het ‘als het goede maar gebeurt.’
Het betekent ook dat je mensen goed op moet leiden om kansen te leren zien en een houding te ontwikkelen die met de normal chaos om kan gaan. Die opleiding is langdurig en verloopt wel volgens een strak plan. Ignatius benoemt dat in tegenstelling tot die opleidingsplannen, al zijn zelfstandige grote plannen mislukt zijn. Wat hij wel voor elkaar heeft gekregen is gebaseerd op toeval.
Waarbij ik dan ook dacht: als je wacht op toeval is het dan nog toeval?
Crisis
Het vraagt zoals gezegd om duidelijke doelen, (shared) situational awareness en reflectie om je organisatie voortdurend actueel en in sync met de omgeving te houden. Dit is hoe Ignatius van Loyola als crisismanager het zegt:
We zijn gesticht in een diepe crisisperiode en hebben ons vooral gespecialiseerd in crisissituaties. In een crisis ontstaat paniekvoetbal. Wij zorgen dat we ons voortdurend bewust blijven van wat we willen en uitgaan van de mogelijkheden die bepaalde situaties bieden. Dit gebeurt door een voortdurende individuele en collectieve reflectie, die we institutioneel hebben ingebouwd in onze organisatie. Daarmee hebben we een zelforganiserend systeem opgebouwd
ignatius van loyola
En antifragiliteit geoperationaliseerd, voeg ik er nog aan toe.
Maar wat is dat dan, crisis volgens Ignatius? Uit het stukje over chaos lees je al dat het geen incident op zichzelf is, het is eerder een proces; wat je met een bepaalde situatie doet. De Blot geeft niet echt een definitie van crisis.
Een bepaalde succesformule heb ik niet. Een kant-en-klare succesformule kan niet duurzaam zijn, omdat de omgeving snel verandert en de omstandigheden nooit gelijk zijn
Ignatius van Loyola
Uit de tekst wordt wel duidelijk dat het niet gaat om een incident of een ongeluk. Het gaat vooral over de schade die een gebeurtenis, om het even welke, oplevert. Welke verwachtingen en vooruitzichten er sneuvelen, in welke onzekere situatie iets of iemand terecht komt. Het is een al dan niet tijdelijke staat van zijn.
Dat komt dicht bij mijn definitie van crisis; een dreiging van de strategische doelen of zelfs levensvatbaarheid van een organisatie. Toch gaat De Blot nog iets verder. Hij ziet crisis als het wegvallen van alle zekerheden, wat tevens een mogelijkheid is om iets nieuws neer te zetten. Het is dus ook een kans, een keerpunt of een omwenteling.
Crisismanagement
Waarbij, zoals gezegd, het duidelijk hebben van je doelen het belangrijkste is. Maar Ignatius noemt nog een aantal zaken die van belang zijn.
Oefening en opleiding is van groot belang om mensen op de juiste manier in te kunnen zetten. Rekening houdend met chaos, moet iedereen weten hoe je in bepaalde situaties gebruik maakt van de toevallige kansen die voorbij komen.
Let daar ook op in je evaluaties en reflectie. Kijk naar wat gepland goed ging maar maak ook duidelijk waar en wanneer sprake was van geluk of pech.
Bouw op die manier ervaring op. Uiteindelijk is ervaring het belangrijkste wat er is om een crisis te managen. Maar die ervaring moet wel passen binnen de uitgangspunten van duidelijke doelen, situational awareness, adaptiviteit en continue reflectie.
Om die reflectie te realiseren laat Ignatius mensen nooit alleen werken, maar altijd in teams van twee. Met een verschillende sociale en culturele instelling; uit die spanning (dialectiek) komt een nieuwe richting voort die de situatie beter beheersbaar kan maken. Op Schiphol werken we in ons operationeel crisisteam (CVO) met twee voorzitters. En veel brandweerorganisaties schalen al gauw op naar een tweede OvD. Uit de praktijk weet ik dat dat goed werkt. Uiteraard binnen randvoorwaarden. Niks werkt altijd.
Deze dubbelheid komt ook terug in het thema gehoorzaamheid. Jezuïeten zijn gehoorzaam aan Jezus en aan de Paus. Dat wordt gezien als een moeilijke combinatie, maar Ignatius noemt ook hier weer dialectiek als oplossingsrichting.
Daarnaast: gehoorzaamheid is niet het blind uitvoeren van bevelen. De gehoorzaamheid geldt het doel van het Goede en de keuze tussen meer en beter. Als die niet gediend worden, moet men juist opstaan en de discussie aangaan met meerderen. Conversatie is dan ook een belangrijke manier om de organisatie actueel te houden en te voorkomen dat de boel verstart.
Een belangrijke factor bij Ignatius van Loyola als crisismanager is de bezieling die mensen vinden in hun werk. Dat is hun kracht. “De zwakte is de mens in zijn kwetsbaarheid voor verslaving aan bezit en macht.” Oftewel grote ego’s en dikke ikken. Dit inzicht in kracht en zwakte is belangrijk.
Daarom hebben de Jezuïeten ook Geestelijke Oefeningen en Constituties die hen moet leren bij hun eigen drijfveer en doelen te komen. Daar hoort bij dat men moet leren ervaren wat een diepe onmacht is en hoe daar mee om te gaan. In een eerder blog noemde ik dat onwinbare oefeningen onder de titel Kobayashi Maru.
De Blot schrijft dat de wereld steeds onoverzichtelijker en minder berekenbaar wordt. “De belangrijkste oorzaak is dat mensen zich steeds sterker bewust worden van hun vrijheid en democratische rechten. Vrijheid heeft echter onberekenbare gevolgen en wordt bij toename ervan een steeds sterkere chaosfactor, in een steeds sneller tempo.”
De Ignatiusbasiliek in Aspeitzia, Baskenland. Deze basiliek staat naast het geboortehuis van Ignatius.
Daarmee is de hoofdlijn van Ignatius van Loyola als crisismanager wel beschreven. Uiteraard schrijft De Blot over nog veel meer. Zijn boek is zo’n 184 pagina’s lang en meandert door veel aspecten van het Jezuïtisch denken heen. Zo zijn er nog hoofdstukken over het belang van netwerken en verwevenheid met andere sociale lagen waar ik in dit blog niet verder op in ben gegaan. Die overigens wel interessant zijn.
Eindoordeel
En dat is eigenlijk het hele boek wel, interessant. Het gaat weliswaar alle kanten op, waardoor je goed je best moet doen om alles te blijven volgen. Maar uit alle losse stukken rijst dan toch langzaam het bouwwerk crisismanagement volgens Loyola op. Daar zitten veel bekende concepten in verwerkt, zoals (in moderne taal) situational awareness, adaptiviteit, VUCA en natuurlijk normal chaos.
Natuurlijk moet je soms even door de religieuze invalshoek heen kijken, doch ook weer niet te ver. Juist die context geeft begrip voor de keuzes die Loyola maakte en dat werkte voor mij goed, het gaf meer inzicht.
Ik moest zoals gezegd ook even wennen aan die interviewvorm. Maar als je daar doorheen prikt heb je een boek met een heel andere kijk op crisismanagement gelezen. Dat kan je eigen visie alleen maar versterken. Ook als je het er niet mee eens bent.
Cijfer: 8
Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: langer dan Benedictijnse stuurmanskunst, maar korter dan De regel van Benedictinus. Mijn voorkeur gaat in teksten bijna altijd uit naar het origineel.
Illusionaire incidenten en ingebeelde crises zijn gebeurtenissen waar een hoge dreiging met mogelijk grote impact wordt waargenomen, die achteraf niet bevestigd kan worden. Men zag een Black Swan vliegen, nam verregaande maatregelen maar bij nadere beschouwing kon er niets worden aangetoond. Een eerste verkenning.
Melbourne
Het is maandag 21 februari, 2005. We zijn op Tullamarine Airport in Melbourne en het is nog vroeg. Rond 7 uur ’s morgens lopen we door de internationale terminal als een medewerkster van de tijdschriftenshop vlak bij de lift flauw valt en blijft liggen. De luchthavenbrandweer (ARFF) wordt gealarmeerd en die brengen haar na een korte check naar het ziekenhuis. Wat zou er aan de hand zijn?
Eerst maar eens koffie.
Iets voor 9.00 is er een nieuwe onwelwording: een collega van de flauwgevallen medewerkster voelt zich niet goed. De ARFF komt opnieuw ter plaatse, om uit te zoeken of er iets ernstigs loos is. Nog tijdens dat onderzoek moet ook een medewerkster van de American Express, 15 meter verderop, overgeven. Zij meldt tevens gevoelens van misselijkheid en aandrang tot flauwvallen.
Genoeg aanleiding voor de ARFF om het gebied af te sluiten en metingen te gaan verrichten, naar onder andere zuurstofgehalte en koolmonoxide. Daarnaast gooien ze de ventilatiesystemen op maximum output; wegblazen die hap.
De Duitse psycholoog Herman Ebbinghaus beschreef als eerste deze optische illusie. Illusies zijn verkeerde interpretaties van waarnemingen, die de meeste mensen op dezelfde foute wijze percipieren. Dat onderscheidt ze van hallucinaties en wanen, die individueel zijn.
Maar het mag niet baten. Om 09.15 voelt een toevallig passerende security agent zich opeens ook niet goed. Ze informeert haar vakbond over de situatie, die haar vervolgens aanraadt zich te melden bij de medische dienst. Waarna de vakbond vindt dat alle security agents gecontroleerd moeten worden.
Uit voorzorg.
Witte pakken
Ook uit voorzorg: de medische dienst trekt witte overalls aan en zet filterbussen op. Want je weet maar nooit.
Daarna gaat het snel. Rond 10.00 zijn er al vier security agents ziek gemeld, start de medische dienst buiten de terminal een triagepunt en besluit de brandweer om de gehele terminal af te sluiten. Omstreeks 13.00 zijn 38 mensen afgevoerd naar het ziekenhuis, tegen 14.00 zijn dat er al 47.
Daarbovenop voelen nog eens tien mensen zich niet lekker, maar die willen niet naar het ziekenhuis, bang om hun vliegtuig te missen.
Om 15.00 zijn alle patiënten weer uit het ziekenhuis. Uitgebreide metingen door de gemeentelijke brandweer van Melbourne leverden niets op. Het gebied wordt veilig verklaard en de operatie wordt hervat.
Pas na twee dagen loopt het verkeer weer volgens schema. In de tussentijd is er voor drie miljoen aan schade opgelopen en hebben 2000 mensen hun vlucht gemist.
Ondanks uitgebreid onderzoek werd er geen reden voor deze massale onwelwording gevonden. Het was waarschijnlijk een illusoir incident, een vermeende besmetting.
Gatwick
Nog een voorbeeld.
Op woensdag 19 december 2018 staat een security agent na zijn dienst op de bus te wachten als hij opeens twee drones over de hekken van luchthaven Gatwick ziet vliegen. Direct belt hij zijn management, om onverwijld de dreiging te melden.
See something, say something. Dat is de afspraak op Britse velden.
Rond 09.30 staakt men het vliegverkeer en wordt medewerkers gevraagd de omgeving in de gaten te houden. De politie rijdt met veel voertuigen en blauwblauw de luchthaven over, met de bedoeling de dronepiloot te laten schrikken en weg te jagen.
Tevergeefs.
Roger Penrose ontwikkelde in 1958 de Penrose driehoek met zijn vader. Het is een onmogelijke figuur die vooral bekendheid kreeg door de beroemde Nederlandse graficus Escher.
Al snel komen er zes nieuwe waarnemingen bij het security control center (SCC) binnen. Daarna blijft het een tijdje stil en besluit de luchthaven het er rond 10.00 op te wagen. Het vliegveld wordt in gereedheid gebracht en net als de eerste vlucht wil vertrekken zijn er nieuwe meldingen van drones. De start wordt afgebroken en het verkeer wederom gestaakt.
En dat herhaalt zich de hele dag door. Elke keer als de luchthaven het verkeer wil opstarten komen er nieuwe meldingen binnen en blijft de boel toch dicht. Tegen middernacht zijn er op die manier 58 vluchten geannuleerd en zit de terminal vol gestrande kerstvakantiegangers.
Detectie
Donderdag 20 september overspoelt de luchthaven met politiebijstand uit het land. Massaal gaat men op zoek naar de vermaledijde dronepiloot, maar vindt helemaal niets. In de middag komt een legereenheid met een dronedetectiesysteem waaraan, belangrijker nog dan de detectie, een interventiemethode is gekoppeld. Die kan een drone uit de lucht halen.
Dat werkt kennelijk wel, er komen geen nieuwe waarnemingen meer binnen.
Vrijdagochtend om 05.58 landt het eerste vliegtuig weer op Gatwick. De luchthaven is dan 33 uur dicht geweest. Zo’n 140.000 mensen zagen hun vlucht geannuleerd worden en moesten de kerst op of rondom de terminal doorbrengen. Een gebeurtenis met een grote impact.
Ook deze situatie is grondig onderzocht, maar net zoals in Melbourne vonden ze niets. Geen foto, film of video opname van een drone, ondanks de aanwezigheid van tientallen persfotografen. Geen enkel radarbeeld of elektronisch spoor van de drone werd vastgelegd.
Wel 170 visuele waarnemingen, waarvan er 115 serieus werden genomen. Maar geen enkel hard bewijs dat er toen ook echt een drone op Gatwick is geweest.
Een illusionair incident?
Gatwick en Melbourne zijn voorbeelden van situaties die ik voorlopig maar even illusionaire incidenten noem. Toevallig, of misschien ook niet, spelen deze twee zich af op een luchthaven. Maar op Rizoomes kwamen al eerder voorbeelden voorbij van illusionaire incidenten.
Illusionaire incidenten
Als eerste in het blog Spoken, over spookverhalen waarmee Amerika tot drie keer toe het land een oorlog in rommelde. Waarvan het incident met de USS Maddox, op 4 augustus 1964, een echt illusionair incident was. De bemanning was ervan overtuigd dat ze werden aangevallen door Vietnamese torpedo’s. Achteraf bleek dat niet zo te zijn; de aanval was een illusie.
Het dambord van Adelson werd voor het eerst gepubliceerd in 1995. Dit is een typische kleurillusie. Natuurlijk hebben de vakjes A en B dezelfde kleur. Maar we denken van niet.
Een andere illusie kwam voor in het blog over Friendly Fire. Daar schoten F15’s van de Amerikaanse luchtmacht twee eigen Black Hawk helikopters uit de lucht. De piloten hadden een grote dreiging gepercipieerd die achteraf niet klopte. Hun waarneming was een illusie. Grote verschil met de andere voorbeelden is dat er nu wel iets was, alleen niet wat ze verwachten dat het was. Daarom schaar ik het in deze verkenning voorlopig toch maar even onder illusionaire incidenten.
Het derde voorbeeld staat niet op de website en komt uit de ambassade van Amerika op Cuba. Daar werden vanaf 2016 medewerkers ziek door een geheimzinnige oorzaak, het Havana Syndroom genaamd. Deze ziektebeelden verspreidden zich over ambassades in andere landen. Tientallen mensen gingen door de MRI. Maar ook hier werd niets gevonden, het bleef een illusionair incident.
Voor massaal ingebeelde ziekteverschijnselen bestaat overigens wel een naam. Het zijn massa psychogene ziekten (mass psychogenic illness), schrijft Robert Bartholomew in een onderzoek naar het Havana Syndroom.
Ander onderzoek toont aan dat massa psychogene ziekte veel voorkomt als er een vage geur wordt geroken bij incidenten waar een chemische stof zou zijn weggelekt, en dan met name bij gezondheidsinstellingen en scholen.
Black Swan
Maar hoe dan ook, de essentie van al deze voorbeelden is dat ze veroorzaakt worden door een speling van de menselijke geest. Het is niet het incident zelf dat de dreiging vormt, het is de interpretatie van de signalen die het tot een illusionair incident maakt. Het is een falende situational awareness, die volledig buiten de levels valt die ik in dit blog heb beschreven.
Misschien moeten we voor illusionaire incidenten wel de situational awareness level X gaan reserveren.
Wat al die meldingen gemeen hebben:
Er is sprake van een grote gepercipieerde dreiging
De onzekerheid rondom de waarnemingen is groot
Tijdsdruk speelt daarbij een grote rol
Er staat veel op het spel, de impact kan groot zijn
De omgeving is vaak een vitale of kritieke infrastructuur
Niets doen is geen optie
Door deze kenmerken is een illusionair incident volgens mij een variant van de Black Swan. Meer en meer raak ik ervan overtuigd dat een Black Swan niet het fysieke incident zelf is, maar dat wat de mensen er mee doen. Daarvoor is het belangrijk dat de oorzaak in principe onbegrensd is, zoals ik in het blog over de cobra van extremistan schreef.
De Müller-Lyer Illusie stamt uit 1899 en is daarmee één van de oudste officiële optische illusies.
En illusies zijn onbegrensd. In die zin is een illusionair incident volgens de definitie een Black Swan, als het een grote dreiging met een hoge impact heeft die pas achteraf verklaard kan worden. Als zijnde een illusie bij deze variant.
Harari
Toen ik dit had opgeschreven moest ik gelijk denken aan het onvolprezen boek Sapiens van Yuval Harari. Die schreef dat de mens de enige diersoort is die gelooft dat Peugeot iets is dat bestaat, zonder dat ze het echt kennen of kunnen zien. Het is een merk, een verhaal, een inbeelding. Toch gaan elke dag 200.000 mensen aan het werk en bouwen daar samen dezelfde auto’s, allemaal onder de naam van Peugeot.
Wat Harari ook schreef: de mens is het enige dier dat je zijn banaan geeft in ruil voor tien bananen in het hiernamaals. Dat stelt de mens tot grootse daden in staat, maar ook tot grote onzin.
Mooi om daar begin 2024 verder mee te gaan, de dwaalsporen van het bewustzijn. Op zoek naar de drivers achter de menselijke geest die kunnen leiden tot illusionaire incidenten, Black Swans en ingebeelde crises.
Het cobra effect komt uit de economische psychologie en is de metafoor voor een oplossing die het originele probleem juist groter maakt. Als je er iets dieper induikt, zie je dat de cobra uit Extremistan komt en dat je eigenlijk opnieuw naar je grote risico’s zou moeten kijken. Omdat die niet zouden moeten gaan over kansen op een effect, maar over de grenzen van het effect.
Van 1858 tot 1947 was India een kolonie van Engeland. Het Britse bestuur deed er van alles aan om het land in te richten naar Westerse maatstaven. Zodoende moest ook de veiligheid op straat omhoog, wat onder andere inhield dat er een halt zou worden toegeroepen aan de hoeveelheid giftige cobra’s in de bebouwde kom van Delhi.
Cobra effect
Daartoe bedacht men een slim plan. In plaats van zelf op jacht te gaan, gaven ze geld voor elke cobrahuid die bij de overheid werd ingeleverd. De actie kwam langzaam op gang, maar na enkele weken liep het als de gesmeerde bliksem. Sterker nog, de slangenhuiden bleven maar binnen komen, als in een onafzienbare reeks spam.
Vreemd genoeg nam het aantal cobra’s op straat na enkele maanden niet significant af. Waarna het bestuur besloot de actie dan maar te stoppen. Die was toch niet succesvol gebleken, zo oordeelde men. Er werd vanaf dat moment geen geld meer betaald voor cobrahuid.
Spuwende cobra in Artis, 1962.
Daarmee was het dossier niet gesloten. In de daarop volgende weken bleek het aantal slangenbeten namelijk sterk toe te nemen. Dat nu was raadselachtig. Hoe kon dat? Wat was er gebeurd? Waren die beesten gek geworden of zo, dat ze opeens iedereen gingen bijten?
Nee, het waren er gewoon veel meer dan voor de actie. De betaling per cobrahuid had hele families aangezet tot het kweken van cobra’s. Per paartje komen er na dik twee maanden 40 nieuwe slangetjes uit hun ei gekropen. Weliswaar is de cobra pas na zo’n vijf jaar geslachtsrijp, maar in de tussentijd kunnen opa en oma slang gewoon door met werpen. Dus het jongt lekker aan.
Toen er geen geld voor de huid meer werd betaald, dumpten de cobraboeren en masse hun slangen. Die waren nu niks meer waard, dus weg ermee.
De Britten stonden genadeloos in hun hemd. Dankzij hun oplossing was het probleem erger geworden dan het voorheen was, een fenomeen dat sinds die tijd bekend staat als het cobra effect.
Rattenstaart
Iets soortgelijks ondervond de Franse regering in 1902, in hun kolonie Indochina. Daar had men in Hanoi een prachtige wijk uit de grond getrokken, compleet met riolering. Die al snel functioneerde als een soort rattensnelweg. Binnen afzienbare tijd regende het klachten over ratten die via toiletten de huizen van welgestelde families betraden. Dat was niet de bedoeling.
Dus werden er rattenjagers geworven onder de bevolking. Die gingen opgewekt aan de slag, al was het maar omdat ze per stuk betaald werden. Michael Vann, een Amerikaans historicus, vond tijdens zijn onderzoek staarttellingen in een archief. Gemiddeld werden er in het begin zo’n 4000 ratten per dag gevangen, wat al snel opliep tot meer dan 10.000. Op 21 juni werden er zelfs 20.121 gevangen.
Moet je nagaan.
Maar toch was het niet genoeg en besloot de regering 1 cent te betalen voor elke rattenstaart die door de bevolking inleverde. Zo konden ze mooi tellen hoeveel ratten er waren gevangen, zonder dat ze met al die lijkjes werden opgezadeld.
En het moet gezegd, deze actie liep crescendo voor de Fransen. Soms zijn het net Engelsen in het begin.
Na enige tijd kwamen er echter verwarrende berichten binnen op het bureau van de Gouverneur. Steeds meer mensen melden dat ze ratten zonder staart zagen rondlopen, naast overigens de reguliere exemplaren met staart.
Handel
Het bleek dat de Vietnamezen de ratten na het amputeren van hun staart gewoon weer loslieten, zodat ze zeker wisten dat er nieuwe ratten bijgemaakt zouden worden en hun handeltje zich in stand zou houden.
Hanoi in 1902
Andere Vietnamezen waren een rattenimport gestart en nog weer anderen begonnen ratten te kweken, zodat uiteindelijk het aantal ratten niet af- maar toenam.
Een cobra effect met een rattenstaart. Er gaan dan ook stemmen op om het cobra effect het rattenstaart effect te noemen. Mij is dat om het even. Het leerpunt is volgens mij namelijk dit: dat zowel de Engelsen als de Fransen niet zagen dat hun prijsvraag was gekoppeld aan een schier oneindige hoeveelheid cobrahuiden en rattenstaarten. Er zit geen eind aan.
Sterker nog, doordat er aan viel te verdienen werd de voorraad alleen nog maar groter.
Extremistan
Het cobra effect wordt in de economie daarom veel gebruikt als voorbeeld hoe perverse prikkels in een complex systeem problemen eerder groter maken dan oplossen. Dan wordt geld verdienen een doel op zichzelf en dat is altijd verkeerd als het gekoppeld is aan nuts- of gezondheidsvoorzieningen. Daarvan is het doel namelijk om de samenleving te verbeteren en te versterken, niet om er zelf rijk van te worden.
Maar dat is niet het enige leerpunt. Vann wijst op de arrogantie van de Westerling in dit soort situaties, door mij in eerdere blogs beschreven als grote ego’s en fundamental surprise:
“It’s sort of a morality tale for the arrogance of modernity, that we put so much faith into science and reason and using industry to solve every problem,” Vann says. “This is the same kind of mindset that lead to World War I—the idea that the machine gun, because it kills so efficiently, is going to lead to a quick war. And what that actually lead to is a long war where many people lost their lives.”
Ik wil er nog een derde leerpunt aan koppelen. En dat betreft de orde van Extremistan.
Extremistan is door Taleb opgevoerd in zijn boek over de Black Swan als tegenhanger van Mediocrestan. In Extremistan, zegt hij, is de onvoorspelbaarheid groot, net als ongelijkheid en onrechtvaardigheid.
Extremen zijn normaal en vormen er geen kleine kans op een groot effect, zoals wel het geval is in Mediocrestan.
Onbegrensd
In Mediocrestan kun je een kamer vullen met 30 mensen en Robert Wadlow, de langste man ooit, en dan wijkt het lengteverschil niet enorm af van het gemiddelde. Als je daarentegen 30 mensen in een kamer zet met Jef Bezos en je kijkt naar het gemiddelde inkomen, dan is dat verschil wel extreem. Sommige dingen houden zich niet aan de aardse wetten van Mediocrestan.
Een foto van Robert Ladlow, de langste man ooit, met zijn vader. Robert werd 2.72 lang en slechts 22 jaar oud.
Dat is de orde van Extremistan.
De essentie daarvan is dat er geen fysieke begrenzing zit aan een eenheid. Dus geld uitgedrukt in gouden staven is per definitie beperkt tot de beschikbare voorraad goud, waar giraal geld schier onbeperkt is. Die begrenzing maakt goud dus ook duur.
Net zo zit er geen grens aan het aantal meningen van mensen, aan besmettingen, aan internet (nou ja, een beetje dan, maar er wordt aan gewerkt) aan cobra’s en aan rattenstaarten.
Ook niet aan overstromingen, bosbranden en hongersnoden.
Risicomanagement
Deze onbegrensdheid van de orde van Extremistan zou een belangrijke factor moeten zijn in je risicomanagement. Niet kijken naar kans, maar naar begrenzing. Is de begrenzing groot, dan is het risico beperkt. Is de begrenzing klein of afwezig, dan is het risico enorm.
Risico’s beperken zich niet alleen tot de aanwezigheid van gevaar, maar ook tot de afwezigheid van essentiële resources. Zoals water, energie, medewerkers. Als er een begrenzing komt aan die resources is het risico ook groot. Is die begrenzing er niet, dan is het risico klein.
Precies omgekeerd dus. Haal het niet door elkaar.
Dus stel dat we alles willen elektrificeren en stroom nog de enige energiebron is, dan is het een single point of failure die de orde van Extremistan flink kan doen opschudden. De begrenzing ervan maakt het een extreem risico.
Dat is volgens mij ook precies wat een Black Swan is: een onbegrensd gevaar of een begrensde resource met een enorme impact als gevolg.
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
