Wanderings in crisis

Tag: Sidney Dekker

Geelwassen

Leestijd: 3 minuten

Geelwassen is de concrete handeling om rode risico’s te verzachten, geel te wassen dus. Daardoor drijft een systeem langzaam richting onveiligheid en wordt het fragiel, zonder dat het wordt opgemerkt. En creëer je je eigen fundamental surprise.

Kan je het je nog herinneren, de eerste keer dat iemand je uitlegde dat er een formule bestond voor risico? Risico is kans maal effect. Walter schreef het op het bord, het was in een klein zaaltje ergens in Utrecht. R = K x E stond er en opeens ging het licht aan. Dat was nog eens een handig instrument.

Toch riep het wel allemaal vragen bij mij op over validiteit. Hoe ken je een getal toe aan een kans of een effect? Is kans dan gebaseerd op frequentie of op waarschijnlijkheid? Frequentie kun je uitrekenen, maar waarschijnlijkheid, was dat niet gewoon een gok? Weliswaar gebaseerd op expert judgement, maar hoe weet ik wat een expert is? Hoe bepaal je de kans van datgene wat je niet weet?

Het ene risicogetal is dus nog zomaar het andere niet, zoveel werd mij wel duidelijk. Maar ach, met het relative ranking model kreeg je een rijtje waar in ieder geval het grootste risico bovenaan stond. Daar kon je al best mee uit de voeten. En een mogelijk validiteitsprobleem gold voor alle risico’s in het rijtje hetzelfde, dus echt heel veel kwaad kon het ook weer niet.

Aan de slag! Veilig maken die hap.

Geelwassen
Geelwassen. Tekening Wendy Kiel

Dit was allemaal eind jaren negentig. Soms denk ik er nog wel eens aan terug, hoe veel makkelijker het toen was om een risicoanalyse op te stellen en daarna gewoon aan de slag te gaan. Want inmiddels is er van alles aan die simpele formule toegevoegd. Er kwamen risicomatrices, waarop de risico’s gescoord moesten worden. Dat wekte de indruk dat risico’s opeens absoluut waren geworden, in plaats van relatief. Waardoor dat validiteitsprobleem naar mijn mening alleen nog maar groter was geworden.

Plus dat alles in die heppiedepeppie management newspeak kleurtjes werd gegoten. De complexe werkelijkheid teruggebracht tot drie categorieën.

Groen, geel en rood; OK, misschien OK en niet OK.

Afdrijvende veiligheid

Ik denk dat daar het geelwassen is begonnen. Want die categorie rood, daar was het management nogal allergisch voor. Kon dat niet anders? Door er een kleinere waarschijnlijkheid aan toe te kennen?  Van bijvoorbeeld 10-6  naar 10-8 of zo, dat was allebei heel klein en dan werd het rode risico geel, donkergeel.

Of de criteria voor de matrix, misschien moesten die maar eens geëvalueerd worden. Oh, heet dat ook geelwassen? Rode risico’s geel maken? Waar staat dan dat dat niet mag?

Op zichzelf is het misschien niet eens zo’n probleem om van een lichtrood risico een keer iets donkergeels te maken. Dat hangt natuurlijk ook sterk van het betreffende risico dan wel kwetsbaarheid af. Nee, het grote gevaar is dat je met geelwassen je systeem corrumpeert als je teveel rode risico’s geel wast. Dan lijkt je systeem als geheel met al die groene en gele KPI’s redelijk op orde, terwijl er in werkelijkheid veel meer rode risico’s in zitten. Die niemand ziet.

Zo creëer je je eigen fundamental surprise.

Of zoals Sidney Dekker het noemt, drifting into failure, de normalisatie van afwijkingen. En Patrick Hudson formuleerde in dat verband ooit de regel van drie, drie keer geel is rood.

Ik voeg hier nu geelwassen aan toe. Niet als nieuw construct, maar als een hele concrete handeling die velen misschien niet herkennen als afdrijvende veiligheid, maar het wel is.

En zo ging het licht langzaam weer uit.


Dit blog verscheen onder de titel yellow washing in de NVVK Info 2022-2. Eerdere blogs over veiligheid en risicomanagement vind je hier. Speciaal aanbevolen zijn deze twee: Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise en Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?

Voetnoten bij toekomstbestendige brandweerzorg

Leestijd: 9 minuten

Eind maart 2022 publiceerde de Raad van Commandanten en Directeuren Veiligheidsregio’s (RCDV)  een discussiestuk over toekomstbestendige brandweerzorg. Dat initiatief valt zeer te prijzen; aan de voorkant van een proces wordt een richting aangegeven die kennelijk niet vast ligt en nog voor verandering vatbaar is. Maar dan moet er wel reactie komen, natuurlijk. Om te voorkomen dat er een discussie is gestart waar niemand aan mee doet schreef ik dit stuk, voetnoten bij toekomstbestendige brandweerzorg.

Ik heb er zes. De voetnoten gaan over de definitie van crisis, groot denken, veerkracht, veiligheid en nabijheid. Nummer zes gaat over vakbekwaamheid en is eigenlijk heel kort: verwar brandweerkunde niet met management.

Mij past in dit kader enige terughoudendheid. Weliswaar was ik ooit Lector Brandweerkunde, maar dat was tot 2009. Daarna ben ik me via safety, security en business continuity met resilience gaan bezighouden. De meeste nieuwe details van de brandweer zijn dus waarschijnlijk aan mij voorbij gegaan. Maar de hoofdlijn volg ik nog steeds, als klant van een veiligheidsregio en als professional in het brede veiligheidsdomein. En daar gaat gelijk mijn eerste voetnoot over: wat is eigenlijk de definitie van crisis?

Voetnoot 1. Wat is crisis?

De RCDV opteert in het document voor een dubbeldomein: brandweerzorg en crisisbeheersing. De vraag die ik daarbij heb is wat we eigenlijk onder crisisbeheersing verstaan? Ooit is die term in de Wet Veiligheidsregio’s terecht gekomen als haakje voor de politietaken. Maar aangezien de politie nooit onderdeel is geworden van de veiligheidsreio’s, is die noodzaak vervallen.

Zelfs hoorde ik geruchten als zou de brandweer de enige operationele dienst zijn die in de veiligheidsregio resteert. De vraag is dan wat het nut van een veiligheidsregio nog is, als ie alleen bestaat uit een brandweer? Is het dan geen brandweerregio?

Maar goed, ik wilde het hebben over crisis. In de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis beschrijf ik de vier basisincidenten met elk een eigen definitie. Dreiging en emergency zijn één op één toe te passen op de brandweertaak. Disruptie is in een iets opgerekte vorm te zien als maatschappelijke ontwrichting, van klein tot zeer ernstig.

De grootste vormen van disruptie passen in die zin uitstekend onder de definitie van ramp. In mijn ogen kunnen alle operationele diensten prima met deze drie incidenttypen uit de voeten. Crisis is daar niet voor nodig.

Toekomstbestendige brandweerzorg
Op 17 april 1946 vierde brandweer Enkhuizen zijn 150 jarig bestaan. Foto ANP

Crisis gaat namelijk over de legitimiteit van overheidsbesluitvorming, zo weten we sinds Tjeenk Willink. Het gaat over een betrouwbare overheid die ingrijpende besluiten kan nemen in moeilijke situaties als Covid. En bij een crisis ontstaan er scheuren in die betrouwbaarheid. Het is een proces, een sociaal construct, het gaat over schurende stromen, het begin en eind zijn lastig te definiëren.

Mondkapjesdeal is een crisis, net zoals de toeslagenaffaire, het gemeentelijk spaargeld op een IJslandse spaarbank, corrupte wethouders, stokkende woningbouw, stikstof, klimaat. Dat zijn situaties die intrinsiek zijn aan het nemen van besluiten. Daar heb je geen COPI bak voor nodig.

Mijn stelling is daarom dat de brandweer er is voor incidentbestrijding, disruptiemanagement, technische hulpverlening en het mitigeren van dreigingen openbare veiligheid. En omdat er geen sterker merk is dan brandweer, is het verstandiger om dat voort te zetten onder de naam brandweer en rampenbestrijding en daar de veiligheidsregio in onder te brengen, dan het andersom te doen.

Het inrichten van twee diensten over hetzelfde onderwerp lijkt mij namelijk onnodig. De politie is immers ook maar in zijn eentje en alhoewel er daar verbeteringen nodig zijn, heeft niemand het over een politiebeleidsdienst naast de politie zelf.

Voetnoot 2. Groot denken

De RCDV definieert de Brandweerdoctrine als leidend principe voor de ontwikkeling van het vak. Hier kan ik het zeer mee eens zijn. Daarom citeer ik graag uit het document zelf.

Helaas zijn veel van de genoemde documenten nog niet ingevuld. Dat wringt een weinig, mijns inziens, omdat juist de visie op strategie en koers bepalend zijn voor de invulling van de rest. Waartoe zijn we op aard is zo’n vraag. Hier begint het grote denken.

Ben je op aard om basisrampen te bestrijden binnen maatwerkscenario’s? Of gaat het om meer conceptuele zaken als vertrouwen bieden in een maatschappij door het bieden van operationele vangnetten? Waardoor burgers weten dat er in uiterste nood altijd een kans op redding is door professionals (vrijwillig en beroeps) en ze daardoor bereid zijn om risico’s te nemen die de samenleving juist verder helpen?

In een blog over strategische organisatiepositionering beschreef ik het eertijds zo:

“Wat je naar mijn mening als brandweer één maakt met de rest is niet de techniek van de brandbestrijding an sich, maar het vertrouwen dat de brandweer uiteindelijk de klus zal klaren zodat de rest (de maatschappij, de burgers, de bedrijven) door kan gaan met waar ze mee bezig was. Wat je één maakt met de rest is de saamhorigheid in een gemeenschap waarin de brandweer de rol van de redder en de helper in nood vervult.”

Hier staat met zoveel woorden dat de brandweer onderdeel is van de vergevingsgezinde infrastructuur in onze maatschappij. Die moet je verder abstraheren in wat wel public value wordt genoemd. Dat is een term die geïntroduceerd is door Mark Moore en staat voor wat het letterlijk betekent: wat is de maatschappelijke waarde van wat je doet? Zouden mensen dat ook willen hebben als het niet in de wet stond?

En ook niet onbelangrijk: hoe ga je om met klussen waar je niet op voorbereid bent? Met Black Swans? Die vliegen de laatste paar jaar regelmatig voorbij, het zal wellicht met de klimaatverandering samenhangen. Oorlog, ook zoiets. Wat is de rol van de brandweer in dergelijke situaties, anders dan veldbedden neerzetten in een sporthal? Ook dat is groot denken.

Dit is de strategische driehoek van public value. De task environment bepaalt wat de opdracht van de organisatie. Die wordt gelegitimeerd door de authorizing environment en dat is in een democratie altijd een combinatie van burgers en bestuur. Samen leidt dat tot operationale capabilities van de organisatie

Voetnoot 3. Veerkrachtige samenleving

Voetnoot 3 bij een toekomstbestendige brandweerzorg borduurt voort op de vorige voetnoot. Wat zou de publieke waarde van de brandweer zijn voor een veerkrachtige maatschappij? Wat kan de brandweer wat andere diensten niet kunnen in het realiseren van veerkracht? Ik leen even wat tekst van Sidney Dekker:

“Resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.”

Veerkracht is dus een capability, een vermogen om iets uit te voeren. In de strategische driehoek van public value is het één van de drie hoekstenen. De kerncapability van de brandweer is incidentbestrijding. Ik heb nergens zoveel geleerd als in de modules Onderbrandmeester Repressie en Officier van Dienst Repressie. Daar kwam ik er achter wat ‘voor het incident uitkomen’ betekent in de praktijk, niet op papier. Feitelijk zou je kunnen zeggen dat ik mede ben opgevoed door oude brandmeesters als Ed Helders en Toon Jurjus.

In ontelbare bizarre situaties ben jij degene die het moet gaan oplossen in die oefeningen, onder tijdsdruk en met inzet van eigen lijf en leden. En na het behalen van je diploma in het echie. Skin in the game, noemt Nicholas Taleb dat, en dat beheerst de brandweer tot in de finesses.

Die capability heb ik zeer breed kunnen inzetten, van het analyseren van securityprocessen aan de gates tot het inrichten van vrachtloodsen in een BEVI regime. En ik weet zeker dat veel van mijn brandweercollega’s dat ook doen, hun operationaliteit toepassen in de vanzelfsprekendheid van alledag.

In het kader van groot denken: de brandweer leidt dus mensen op die de samenleving veerkrachtiger maken, of ze nu bij de brandweer blijven of niet. Ook dat is public value. Hopelijk worden de opleidingen niet korter, maar langer. Want er is in de wereld namelijk meer te doen en te leren dan voorheen.

Overigens is veerkracht niet gratis, ‘en de cost gaet voor den baet uyt’. Als de toekomstbestendige brandweer wordt opgebouwd op basis van efficiëntie in plaats van effectiviteit, dan kan je die veerkracht wel vergeten. Het gebrek aan veerkracht zal de maatschappij daarna meer kosten dan de besparing op de brandweer zal hebben opgeleverd.

Voetnoot 4. Veilige toekomstbestendige brandweerzorg

Veilige toekomstbestendige brandweerzorg gaat over het brandweerwerk zelf. Vraag: hoe veilig is dat? Antwoord: zo veilig als je het zelf organiseert. En op dat vlak stelt de notitie over toekomstbestendige brandweerzorg mij niet heel gerust. Ik zal er voor waken hier een half boek vol te schrijven, want dat heb ik al eerder gedaan in blogs als ‘Waar de brandweerman valt’, ‘Zelfredzaamheid, resilience en de rol van de brandweer’, De negen scenario’s van de Brandweercanon’ en ‘De brandweerschijf van vijf’.

Toch een paar punten ter overdenking zonder compleet te willen zijn:

  • In het systeem van de sturingsdriehoek (skill-, rule-, en knowledgebased gedrag) leg je de lat voor het skillbased werken lager: routine wordt opgebouwd in het werken met TS2 en TS4, niet met de TS6. Wat heden ten dage dus de standaard is, zal in de toekomstbestendige brandweerzorg opeens een rulebased situatie zijn.
  • Een systeem dat opbouwt vanuit TS2 en TS4 holt zich dus intrinsiek uit. Het vermindert de paraatheid en uiteindelijk ook de slagkracht van de gehele organisatie. Daarmee haal je juist de veerkracht uit het systeem en dus uit de samenleving. Dat is wat drifting into failure is. De vraag is namelijk: bouw je de boel op vanuit de consequentie dat je onnodig met een TS6 kwam omdat het een klein klusje was, of de consequentie dat je met een TS 2 of TS4 niets kon uithalen omdat het incident te groot was?
  • Sowieso is een TS2 inherent onveilig. Je kan niet tegelijkertijd bevel voeren en een taak doen, zeker als je rekening houdt met het vorige punt. Mijns inziens heb je dus minimaal een TS3 nodig om veilig te werken. Let wel, ik heb het dan over werk waar de brandweer voor aan de lat staat: repressie onder tijdsdruk. Niet over een milieuklus als achtergebleven chemische rommel. Dat kan je zelfs in je eentje doen, als je maar de juiste telefoonnummers op zak hebt. Maar mensen bellen 112 voor repressie onder tijdsdruk.
  • Daarnaast laat VUCA (volatiel, uncertainty, complexity, ambiguity) zien dat incidenten zich snel kunnen ontwikkelen van een fysiek naar een sociaal domein. Je hebt dus niet alleen handjes aan boord nodig om in te zetten, maar ook om te communiceren, verbindingen te leggen met andere diensten, verkennen op complicatie- en escalatiefactoren, enzovoorts. De tijd dat brandweerwerk alleen slangen sjouwen was ligt ver achter ons. Al helemaal in complexe omgevingen als stations en luchthavens, waar veel internationale reizigers in crowds zijn die anders reageren dan de algoritmes van de maatwerkscenario’s.
  • Dat betekent dus dat risicovol werk onder tijdsdruk altijd ingebouwde ruimte moet hebben om onverwachte ontwikkeling te kunnen managen. Je hebt opties nodig als bevelvoerende, je moet kunnen delegeren en wegzetten om daarna je hoofd vrij te hebben voor de volgende verrassing. Er moet dus redundantie en flexibiliteit worden ingebouwd om veilig te kunnen werken.
  • En dan hebben we het nog niet gehad over verzwarende omstandigheden als agressie en geweld tegen hulpverleners, toenemende verantwoordingsdruk uit de samenleving, de impact van social media door filmende omstanders en ga zo nog maar even door. Er is ook sprake van incidenten na het incident.

Voetnoot 5. Nabijheid

De laatste voetnoot gaat over nabijheid. De kracht van de brandweer zit in het lokale, in de kennis van het eigen verzorgingsgebied. Niet alleen de fysieke kennis, maar ook de kennis van sociaal culturele fenomenen in de streek, wat belangrijk wordt gevonden door de mensen daar, hoe je contacten legt en wie je kunt mobiliseren (dat is improviseren conform de strategie van de toevallige kans) om te helpen.

Brand bij Forbo in Krommenie, 1963. Foto ANP

Vrijwilligers zorgen voor veerkracht in een samenleving omdat ze de samenleving zijn. Het zijn mensen die naast hun normale werk een andere rol kunnen vervullen, waarmee het systeem als geheel een andere status krijgt, eentje van hogere paraatheid en slagkracht. Om weer terug te keren naar een vorm van normaal als het incident is afgelopen.

Dat vraagt om decentralisatie en nadenken over begrippen als swarming, netwerken en rizoom. Niet om centralisatie. Dat maakt organisaties star, rigide en fragiel.

Waar de toekomstbestendige brandweerzorg spreekt over centralisatie bedoelen ze waarschijnlijk wat anders. Namelijk dat ook op Rijksniveau er verantwoordelijkheid moet worden genomen voor incidenten die om Rijksverantwoordelijkheid vragen. Die werd bijvoorbeeld node gemist bij de aanslag op de MH17; daarbij is de toen nog bestaande kwalificatie Grip Rijk niet gebruikt en na een evaluatie uit het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming verdwenen.

Maar dat is geen centralisatie. Dat is vaststellen dat nabijheid op lokaal, regionaal en landelijk niveau om een eigen invulling vraagt en dat is precies wat een toekomstbestendige brandweerzorg nodig heeft. Elkaar aanvullen en één geheel veerkrachtig systeem opbouwen.

De eerste stap die daar voor nodig is in mijn optiek is om een brandweer te beschrijven zonder enig voorbehoud, bestuurlijke sensitiviteit of proactieve financiële terughoudendheid. Gemaakt door vakmensen die echt verstand van zaken hebben, niet door managers met een uniform aan. Op zijn Pier Eringa’s. Hoe ziet die ideale brandweer er uit?

Daarna gaan de managers dat proberen te regelen. Die zijn daar weer goed in. Maar haal die twee rollen niet door elkaar. Dat is mijn laatste voetnoot over vakbekwaamheid: verwar brandweerkunde niet met management.

De brandweer is er niet om uit te voeren wat managers willen, managers zijn er om te zorgen dat de brandweer zijn taak kan uitvoeren. Dat is pas toekomstbestendige brandweerzorg.

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer?

Leestijd: 3 minuten

Op 14 januari 2022 verscheen er een behartenswaardig stuk van Martin Evers op LinkedIn onder de titel ‘Code zwart in de brandweerzorg.’ Hij signaleert dat in toenemende mate achterdeurtjes worden geopend om onder de wettelijke normen van brandweerzorg uit te komen. Dat ondermijnt de paraatheid, zo schrijft hij.

En voorbeelden van hoe dat dan gaat zijn helaas legio: van het inzetten van brandweerlieden met een niet volledige opleiding – zoals bij wet en regeling vastgelegd -, het meten van opkomsttijden bij aankomst van de SIV, tot en met de opkomsttijden voor de hele regio (ja, zo kun je het begrip locatie ook uitleggen) op de maximale 18 minuten.

martin evers

Hij sluit af met een soort van hartenkreet. “Waarschijnlijk ga ik mij hier heel eenzaam en onbegrepen in voelen. Want ruimte voor de brandweervakinhoud is er nauwelijks nog.”

Geen idee of Martin er van opknapt, maar ik begrijp hem volkomen. En ik ben het ook helemaal met hem eens, dus hij gaat zich er niet eenzaam bij voelen. Daarom dit stukje, weliswaar niet over het brandweervak zelf, maar wel inhoudelijk: veiligheidsinhoudelijk.

Afdrijvende veiligheid

Brandweer Maastricht 100 jaar in 1953. Foto Duinen ANP

Want de tendens die Martin beschrijft is door Sidney Dekkers gedefinieerd als drifting into failure; afdrijvende veiligheid. Dat is een complex van factoren waardoor de veiligheid van een systeem langzaam afneemt zonder dat iedereen dat door heeft.

Elke afzonderlijke factor wordt wel gezien, zoals bijvoorbeeld de ingezette brandweermensen zonder volledige opleiding, maar die worden dan vergoelijkt met als argument dat de rest van het systeem overeind blijft. Dat argument kun je slechts één keer toepassen. Dus niet bij elke andere substandaard situatie die je in je organisatie accepteert.

Normalisation of deviance, noemt Dekkers dat, normalisatie van afwijking. Afdrijvende veiligheid begint dus met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel.

Dat kan heel lang doorsudderen zonder dat er iets heel erg mis gaat. Afdrijvende veiligheid gedijt namelijk bij organisaties die heel veel dingen goed doen. Zo ontstaat er een incubatieperiode (ja die van Barry Turner) die lang kan gaan duren zonder dat er iets bijzonders gebeurt. In veel systemen is dat aanleiding om nog wat andere normen te versoepelen ook. Niets wijst er immers op dat het niet kan.

Sterker nog, de criticasters van de normalisation of deviance, vaak de vakinhoudelijken, worden in verdachte hoek geplaatst. “Wat zeuren jullie nou, je ziet toch dat het goed gaat. Jullie schrijven met een vork, houden vast aan achterhaalde concepten en gouden standaards. Het kan echt wel wat minder.”

Decompensatie

Brandweer Amsterdam in 1946. Foto Raucamp ANP

En terwijl deze discussie duurt en de incubatieperiode voortsuddert, verandert er buiten je systeem van alles. De polarisatie in de samenleving neemt toe, de energietransitie brengt nieuwe risico’s met zich mee, bouwmaterialen veranderen, bommen en granaten met de jaarwisseling, van alles. Dat leidt er toe dat de opdracht van de brandweer steeds complexer en ingewikkelder wordt.

Er wordt dus feitelijk steeds meer gevraagd, maar minder gegeven. Het gat tussen doel en middel groeit, langzaam maar gestaag. Het elastiek komt steeds strakker te staan en dat maakt het systeem fragiel, in de terminologie van Taleb. Dat is afdrijvende veiligheid.

In het artikel ‘Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation’ noemt Dekkers drie generieke redenen waarom een systeem faalt:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen (decompensatie)
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Capabilities

Wat er zou moeten gebeuren, schrijft Dekkers in het zelfde artikel, is dat we systemen beoordelen op hogere orde capabilities: buffercapaciteit, flexibiliteit, redundatie, marges en tolerantie.

Maar dat is dus niet wat er met het systeem brandweerzorg gebeurt. Althans, zo lees ik Martin’s artikel op LinkedIn. Wat er wel gebeurt in het systeem brandweerzorg is dat er decompensatie optreedt omdat er met minder mensen wordt uitgerukt, die soms ook nog eens lager zijn opgeleid dan de wettelijke standaard van de TS6. Dat gebeurt zowel op lokaal als regionaal niveau, via de achterdeurtjes van nationale wetgeving. Ondertussen wordt er vastgehouden aan de oude capabilities van het systeem en wordt er niet gekeken naar fragiliteit, redundantie en flexibiliteit. Afdrijvende veiligheid dus.

Ooit beschreef ik de vijf elementen van rizomatisch leiderschap: richting geven, rechtvaardigheid, onbaatzuchtigheid, solidariteit en reflectie. Volgens mij is dat wat hier nodig is. Martin is begonnen met de eerste drie, ik heb er de laatste twee aan toegevoegd. Laat het de start zijn van een brede discussie.

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Leestijd: 6 minuten

“It’s not surprising that before a crisis, there are indications of real deep problems that have their roots in leadership.”

Chesley Sullenberger in de New York Times over Boeing.

De New York Times ontdekte eind januari dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet alle achterliggende rapporten heeft gepubliceerd bij het onderzoek naar de crash met de Turkish Airlines. Vrijwel direct werd de onafhankelijkheid van de Raad in twijfel getrokken. Is dat terecht?

737 Max

Op 29 oktober 2018 stort een gloednieuwe Boeing 737 Max van Lion Air in zee, vlak na de start op Jakarta. Geen van de 189 inzittenden overleeft de crash. Ruim vier maanden later, op 10 maart 2019, verongelukt de tweede 737 Max bij Addis Ababa, eveneens vlak na de start. Ook daar verliezen alle passagiers en bemanning het leven, 157 in getal. De beer was los.

Na een hele hoop gedoe wordt de luchtwaardigheid van de Boeing uiteindelijk ingetrokken, in afwachting van nader onderzoek. Overal ter wereld blijft de 737 Max aan de grond. Langzaamaan komt de deksel van de put; over de innige verstrengeling van Boeing met zijn toezichthouder FAA, over de manier waarop het toestel is ontworpen, over de veiligheidscultuur bij Boeing, de concurrentie met Airbus. Bij nieuwe testen komen bovendien nieuwe problemen naar voren, waardoor begin 2020 nog steeds geen verklaring van luchtwaardigheid is afgegeven.

Aeromexico B737-MAX (MEX) XA-MAT by ruifo is licensed under CC BY-NC-SA 2.0
Onderzoekers onderzocht

Inmiddels is er een hele stroom aan artikelen verschenen in diverse kranten. Met name de New York Times (NYT) heeft zich vastgebeten in Boeing, en publiceert de ene na de andere onthulling. Onder andere dat leidt tot het ontslag van directeur Muilenburg op 23 december 2019. Tevens zal meegespeeld hebben dat er toch ergens schoon schip gemaakt moet worden om de geloofwaardigheid van Boeing te herstellen. Dat is ook de verwijzing die Sullenberger maakt in zijn quote onder de kop van dit blog. Een typisch geval van vulnerable system syndrom.

Als je eenmaal begint te spitten vind je steeds meer. De NYT is alle ongevallen met een 737 van de afgelopen twintig jaar uit gaan zoeken en stuit daarbij op de crash met de Turkish Airlines in Nederland, van alweer tien jaar geleden. Ze komt met de uitspraak dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) zijn oordeel over de oorzaak van die crash heeft laten beïnvloeden door Boeing. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van de OvV openlijk in twijfel getrokken.

Onafhankelijkheid

De OvV reageert als door een wesp gestoken en gaat direct in het offensief. Ook Pieter van Vollenhoven, de toenmalige voorzitter van de OvV, laat van zich horen. Al de volgende ochtend, op 21 januari, verschijnt een officiële verklaring. Die begint als volgt:

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid is strikt onafhankelijk in zijn werk. De Raad oordeelt onafhankelijk over de uitkomsten van de onderzoeken, de inhoud van rapporten en de conclusies en aanbevelingen.

De Amerikaanse autoriteiten en Boeing hebben gereageerd op het conceptrapport, een standaardprocedure in onderzoek. Het commentaar van de partijen en de reactie van de Onderzoeksraad is opgenomen in bijlage B van het eindrapport en daarmee volledig transparant.”

Wie Pieter van Vollenhoven wel eens gesproken heeft kan inderdaad geen andere ervaring hebben dan dat hij volledig onafhankelijk denkt en spreekt. Ikzelf heb hem twee keer ontmoet, tijdens onderzoek waarvoor hij met brandweer Schiphol wilde spreken. Eigenlijk waren dat gesprekken tussen Klaas Makker en hem. Makker was mijn manager in die tijd en het leek hem handig als ik er als inhoudsdeskundige bij zou zitten. Dat nu was totaal overbodig. Makker en van Vollenhoven konden het uitstekend met elkaar vinden en overtraden alle protocollen die door de staf van de Rijksvoorlichtingsdienst waren opgesteld om het gesprek in door hen gewenste banen te leiden.

Ook mijn ervaringen met de Raad op het gebied van onderzoeken waar ik op één of andere manier bij betrokken was, hebben op geen enkele manier twijfels doen ontstaan bij de onafhankelijkheid van de OvV. Ja, je mag reageren op hun bevindingen, maar dat is regulier ‘hoor en wederhoor’. Dat is volledig normaal bij het opstellen van een rapport en mij is gebleken dat de Onderzoeksraad daar zeer zorgvuldig mee omgaat. Bij mij dus geen twijfels over hun onafhankelijkheid.

Gelijk

Maar heeft de OvV dan ook gelijk in hun conclusies? Dat is een hele andere kwestie en eerlijk gezegd heb ik daar wel een wenkbrauw bij opgetrokken. Want wat blijkt: een achtergrondstudie van Sidney Dekker is in 2009 niet openbaar gemaakt en dat was de NYT niet onopgemerkt gebleven. Ook daar heeft de Onderzoeksraad op gereageerd:

“Het technische rapport van prof. Dekker is door de Onderzoeksraad verwerkt om het eindrapport te onderbouwen. Destijds was het echter niet het gebruik om onderliggende onderzoeken te publiceren. De huidige praktijk is anders, inmiddels publiceert de Raad zoveel mogelijk bij het uitbrengen van een rapport. Gezien deze huidige werkwijze heeft de Onderzoeksraad besloten om het rapport van prof. Dekker vandaag te publiceren.”

In mijn ogen is vandaag ruim tien jaar te laat. Als Sidney Dekker wat zegt over veiligheid, dan luister je. Dekker heeft altijd argumenten die houtsnijden, en ook al ben je het er niet mee eens of trek je andere conclusies, dan nog doet het oordeel van Dekker ertoe. Die leg je niet zomaar in een kluis, die weeg je mee in je besluitvorming en je maakt duidelijk op welke wijze het is meegewogen. Dat is transparantie en die is noodzakelijk om in complexe situaties als een vliegtuigcrash alle kanten van het dilemma te kunnen beschouwen en af te leiden of de Onderzoeksraad in voorliggende kwestie gelijk heeft.

Escalatiefactor

Het Algemeen Dagblad publiceert op 21 januari 2020 vervolgens een interview met Dekker die dit probleem nog eens extra onder de aandacht brengt:

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina’s dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Het interview met Dekker werkt als een escalatiefactor op het gelijk van de OvV. Hoe kun je nu nog een oordeel vellen als geïnformeerde lezer over het rapport, als je niet weet welke andere onderzoeken er ook nog achter hebben gelegen? Dat gaat natuurlijk niet alleen over dit onderzoek naar de Turkish crash, maar over alle onderzoeken van de OvV. Wat was hun achtergrondinformatie? Op welke manier zijn ze tot hun conclusie gekomen? Welke studies zijn er verricht? Allemaal van belang om als lezer ook zelf een oordeel te kunnen vellen. De OvV zegt dat ze tegenwoordig zoveel mogelijk publiceert bij een onderzoeksrapport. Is dat dus niet alles? Wat blijft er dan achter? Wat publiceren ze niet?  Of publiceren ze wel alles en bedoelen ze met deze zinsnede dat ze altijd zoveel onderzoeken als mogelijk publiceren? Het wordt niet helemaal duidelijk.

Wetenschappelijk

Daarom hierbij mijn conclusie. Niet over de crash met de Turkish, maar over het gelijk van de Raad. Ik denk dat niemand zit te wachten op paternalistische rapporten van een clubje geleerden die hun alwetend oordeel over een muurtje in de arena gooien. Iedere risicoprofessional weet dat in de complexiteit van moderne ongevallen vaak geen rootcause is aan te wijzen, dat er tegenstrijdige informatie is, dat er dilemma’s liggen, er onzekerheid is, onduidelijkheid. En toch is er behoefte aan een oordeel, een deskundig oordeel.

Juist daarom zou het mooi zijn als de OvV alle info die hen tijdens onderzoeken ter beschikking is gekomen publiceert en dat ze uitlegt hoe het proces van afweging en oordeelsvorming verlopen is. Dat maakt de Raad volledig geloofwaardig, omdat je dan hun manier van denken kunt volgen en je je eigen deskundigheid ernaast kunt leggen. Iedereen wordt op die manier serieus genomen en dat verhoogt het gelijk van de Raad. In die zin is het vrijwel hetzelfde als wetenschappelijk onderzoek. Met een andere analyse volgen er misschien andere aanbevelingen, maar de onderliggende data blijven hetzelfde.

Juist die verschillende invalshoeken vormen de motor achter leren en vooruitgang, waar onderzoeken met een zogenaamde ‘ultieme uitkomst’ alles doodslaan. Het zou mooi zijn als de discussie die nu door Sidney Dekker en de NYT is aangeslingerd zo’n uitwerking zou krijgen en de OvV zijn manier van werken eens grondig zou evalueren en moderniseren. Goed voor het gelijk van de Raad en daardoor goed voor de veiligheid in Nederland.

Carthago clausule

Overigens ben ik van mening dat het gelijk van de Raad er ook bij is gediend als de voorzitter niet bij elke Brexit scheet in De Wereld Draait Door verschijnt zonder iets over veiligheid te zeggen.

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑