Wanderings in crisis

Tag: Safety Culture

Over verraad en vergiftiging

Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Oogkleppen

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.

Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Ontkenning

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Vertrouwen

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Update 18 mei 2022

Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.

Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.


Veiligheid in de spiegel

De spiegel is een geliefd instrument om de verantwoordelijkheid voor veiligheid mee te illustreren. Maar hang hem dan wel op de goede plek: bij de mensen die echt verantwoordelijk zijn.

Het filmpje speelt zich ergens af op de bouw. We zien een lange houten wand die als afscherming dient van het terrein. Aan die wand is een kastje getimmerd, op ooghoogte. Het ding is iets groter dan een A4 en heeft een klein deurtje. En dat deurtje is dicht.

Kennelijk is het kastje nieuw. De bouwvakkers lopen er nieuwsgierig langs, tikken elkaar aan, wijzen ernaar, lachen, halen hun schouders op. Mannengedrag in een groep, alles koek en ei, grappen maken en uitdagen, gelijk puppies in een roedel.

Enige tijd gebeurt er verder niets, totdat er één man voor blijft staan. Hij leest het bordje dat boven het kastje hangt nog eens goed. Wie is hier verantwoordelijk voor de veiligheid, staat er op. Een paar collega’s hebben zich achter hem opgesteld, in afwachting van de gebeurtenissen die gaan volgen. Zou hij het deurtje openen?

Spiegeltje aan de wand

En jawel, dat doet hij. Met een resoluut gebaar opent hij het kastje en kijkt naar binnen. Tot zijn grote verbazing ziet ie zichzelf. In het kastje hangt namelijk een spiegel, groot genoeg om zijn hele kop met helm te reflecteren. Is hij hier verantwoordelijk voor de veiligheid?

Na de verbazing een glimlach, van oor tot oor. Alsof ie in Candid Camera is, Bananasplit, voor je het weet komt Frans Bauer ook nog. Zijn collega’s lachen mee, slaan hem op de schouder, trekken gekke bekken in de spiegel, voeren opgewonden gesprekjes. Daarna gaat het deurtje dicht en ieder zijns weegs. De show is over.

Veiligheid in de Spiegel
Foto gemaakt in 2018 in de Kunsthal Rotterdam

Verantwoordelijk voor veiligheid

Ik keek er met gemengde gevoelens naar. Natuurlijk heeft de bouwvakker een rol in veiligheid. Afspraken nakomen, procedures volgen, gezond verstand blijven gebruiken. Persoonlijke beschermingsmiddelen op het juiste moment en manier gebruiken. Maar ben je dan ook verantwoordelijk voor de veiligheid?

Als je verantwoordelijk bent voor veiligheid zorg je voor goed onderhoud. Voorkom je tegenstrijdige doelstellingen en gaat het maximaliseren van winst nooit boven veiligheid. Koop je de juiste spullen en mensen in, met menswaardige contracten. Schrijf je niet het vorige V&G plan over, maar zorg je voor maatwerk. Investeer je in vakbekwaamheid. Zoek je naar methoden die minder belastend zijn voor mens en milieu. Houd je de bouwplaats en het werkterrein netjes aan kant. Hoeven mensen nauwelijks over te werken en krijgen ze voldoende rust. Let je op de omgangsvormen en voorkom je dat er pestgedrag ontstaat. Creëer je een veilige werksfeer waarin fouten op een eerlijke manier worden gemanaged. Communiceer je op tijd en niet als het al te laat is. Voorkom je actief onveilige situaties. Heb je een werkend noodplan klaar liggen en weet je wat te doen als het onverhoopt toch mis gaat. Dat is verantwoordelijk voor veiligheid zijn.

Beter kunnen ze het kastje dus in de directiekamer ophangen. Of heet dat boardroom tegenwoordig?


Dit blog verscheen in een verkorte versie in de NVVK Info 2022-1. Andere blogs over veiligheid vind je hier.

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer?

Op 14 januari 2022 verscheen er een behartenswaardig stuk van Martin Evers op LinkedIn onder de titel ‘Code zwart in de brandweerzorg.’ Hij signaleert dat in toenemende mate achterdeurtjes worden geopend om onder de wettelijke normen van brandweerzorg uit te komen. Dat ondermijnt de paraatheid, zo schrijft hij.

En voorbeelden van hoe dat dan gaat zijn helaas legio: van het inzetten van brandweerlieden met een niet volledige opleiding – zoals bij wet en regeling vastgelegd -, het meten van opkomsttijden bij aankomst van de SIV, tot en met de opkomsttijden voor de hele regio (ja, zo kun je het begrip locatie ook uitleggen) op de maximale 18 minuten.

martin evers

Hij sluit af met een soort van hartenkreet. “Waarschijnlijk ga ik mij hier heel eenzaam en onbegrepen in voelen. Want ruimte voor de brandweervakinhoud is er nauwelijks nog.”

Geen idee of Martin er van opknapt, maar ik begrijp hem volkomen. En ik ben het ook helemaal met hem eens, dus hij gaat zich er niet eenzaam bij voelen. Daarom dit stukje, weliswaar niet over het brandweervak zelf, maar wel inhoudelijk: veiligheidsinhoudelijk.

Afdrijvende veiligheid

Brandweer Maastricht 100 jaar in 1953. Foto Duinen ANP

Want de tendens die Martin beschrijft is door Sidney Dekkers gedefinieerd als drifting into failure; afdrijvende veiligheid. Dat is een complex van factoren waardoor de veiligheid van een systeem langzaam afneemt zonder dat iedereen dat door heeft.

Elke afzonderlijke factor wordt wel gezien, zoals bijvoorbeeld de ingezette brandweermensen zonder volledige opleiding, maar die worden dan vergoelijkt met als argument dat de rest van het systeem overeind blijft. Dat argument kun je slechts één keer toepassen. Dus niet bij elke andere substandaard situatie die je in je organisatie accepteert.

Normalisation of deviance, noemt Dekkers dat, normalisatie van afwijking. Afdrijvende veiligheid begint dus met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel.

Dat kan heel lang doorsudderen zonder dat er iets heel erg mis gaat. Afdrijvende veiligheid gedijt namelijk bij organisaties die heel veel dingen goed doen. Zo ontstaat er een incubatieperiode (ja die van Barry Turner) die lang kan gaan duren zonder dat er iets bijzonders gebeurt. In veel systemen is dat aanleiding om nog wat andere normen te versoepelen ook. Niets wijst er immers op dat het niet kan.

Sterker nog, de criticasters van de normalisation of deviance, vaak de vakinhoudelijken, worden in verdachte hoek geplaatst. “Wat zeuren jullie nou, je ziet toch dat het goed gaat. Jullie schrijven met een vork, houden vast aan achterhaalde concepten en gouden standaards. Het kan echt wel wat minder.”

Decompensatie

Brandweer Amsterdam in 1946. Foto Raucamp ANP

En terwijl deze discussie duurt en de incubatieperiode voortsuddert, verandert er buiten je systeem van alles. De polarisatie in de samenleving neemt toe, de energietransitie brengt nieuwe risico’s met zich mee, bouwmaterialen veranderen, bommen en granaten met de jaarwisseling, van alles. Dat leidt er toe dat de opdracht van de brandweer steeds complexer en ingewikkelder wordt.

Er wordt dus feitelijk steeds meer gevraagd, maar minder gegeven. Het gat tussen doel en middel groeit, langzaam maar gestaag. Het elastiek komt steeds strakker te staan en dat maakt het systeem fragiel, in de terminologie van Taleb. Dat is afdrijvende veiligheid.

In het artikel ‘Drifting into failure: theorising the dynamics of disaster incubation’ noemt Dekkers drie generieke redenen waarom een systeem faalt:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen (decompensatie)
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Capabilities

Wat er zou moeten gebeuren, schrijft Dekkers in het zelfde artikel, is dat we systemen beoordelen op hogere orde capabilities: buffercapaciteit, flexibiliteit, redundatie, marges en tolerantie.

Maar dat is dus niet wat er met het systeem brandweerzorg gebeurt. Althans, zo lees ik Martin’s artikel op LinkedIn. Wat er wel gebeurt in het systeem brandweerzorg is dat er decompensatie optreedt omdat er met minder mensen wordt uitgerukt, die soms ook nog eens lager zijn opgeleid dan de wettelijke standaard van de TS6. Dat gebeurt zowel op lokaal als regionaal niveau, via de achterdeurtjes van nationale wetgeving. Ondertussen wordt er vastgehouden aan de oude capabilities van het systeem en wordt er niet gekeken naar fragiliteit, redundantie en flexibiliteit. Afdrijvende veiligheid dus.

Ooit beschreef ik de vijf elementen van rizomatisch leiderschap: richting geven, rechtvaardigheid, onbaatzuchtigheid, solidariteit en reflectie. Volgens mij is dat wat hier nodig is. Martin is begonnen met de eerste drie, ik heb er de laatste twee aan toegevoegd. Laat het de start zijn van een brede discussie.

De Risicokunstenaar

“De crisis heeft risico een prijs gegeven”. Deze zin stond niet in een uitgave van een veiligheidsregio of in het onderzoeksrapport van een groot incident, waar je hem wellicht zou verwachten. Nee, het citaat is afkomstig uit een blaadje van een bank over vermogensopbouw.

Het is mijns inziens illustratief voor de wijze waarop het risicodenken zich langzamerhand in de hele maatschappij begint te vestigen. Op allerlei terreinen worden tegenwoordig risico’s onderkend waar kennelijk direct maatregelen op genomen moeten worden, anders gaat het straks misschien nog grof geld kosten.

Zo worden kinderen bijvoorbeeld te dik, dus we moeten belasting op frisdrank gaan heffen. En ze zitten ook nog eens veel te veel achter de computer. We moeten allemaal een fietshelm op, stel je voor dat je op je hoofd valt. Kost allemaal geld, dat moeten we zien te voorkomen.

Soms betaal je overigens al voor risico nog voor het gevaar zich daadwerkelijk geopenbaard heeft. Er zit bijvoorbeeld een risicotoeslag op je hypotheek en verzekeringen worden steeds vaker geïndexeerd op de risico’s van je woonomgeving. Zonder crisis had risico dus ook al een prijs, zou ik tegen de bank willen zeggen, alleen staan we daar niet altijd goed bij stil.

Bovenstaande voorbeelden van risicodenken staan niet op zichzelf en het breidt zich structureel verder uit. Denk maar eens aan de risicoregelreflex. Risks are here to stay en dan is het goed dat er mensen zijn die zich afvragen hoe we met dat risicofenomeen moeten omgaan.

Want hoe moet je als goedwillende burger al die verschillende risicoclaims interpreteren? Wat zijn eerlijke risico’s en wat niet? En hoe herken je die dan?

risicoprofessional

In het boek ‘De risicoprofessional komt eraan’ doet Walter Zwaard daar een zeer verdienstelijke aanzet toe. In de inleiding schrijft hij:

“Tien jaar geleden diende zich een nieuwe generatie veiligheidskundigen aan. Er bestond nog geen woord voor. Risicoprofessionals leek me gepast. (…) Er volgden vele interviews. Met belastingadviseurs, securitymanagers, ergotherapeuten, verkeerspsychologen en nog veel meer. Fascinerend hoeveel adviseurs zich herkenden in het woord risicoprofessional”.

Dat is inderdaad fascinerend, want ik moet erkennen dat ik mijzelf na lezing ook als een risicoprofessional zie, hoewel ik mij gevoelsmatig het meest aangetrokken voelde tot de risicokunstenaar. Daarover straks meer.

Het boek bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt gekeken hoe individuen en collectieven omgaan met risico. Natuurlijk gaat het dan om de bekende formule ‘risico is kans maal effect’. Maar Zwaard benadrukt dat risico ook zachte kanten kent. Risico is getal en gevoel.

Mooi is daarbij zijn opbouw van een leercyclus over risicomanagement. Dat begint met een serie stappen van risico-inventarisatie naar risicobeheersing. Hoe goed we echter ook proberen om risico’s te beheersen, steeds weer blijkt dat niet alles zo verloopt als we het zouden willen. Omgaan met risico’s heeft dus een dynamisch karakter.

Dan kunnen we natuurlijk de technische stappen van het risicomanagement aanpassen. Maar, zo stelt Zwaard, we kunnen de leercyclus ook afstemmen op de risicobeleving. Wat vinden we eigenlijk een risico en hoe beleven we dat? In dat opzicht is de manier waarop we met roken zijn om gegaan in de maatschappij illustratief voor risicobeleving.

Risico leren
Risicoleren op zijn Zwaards

Er wordt daarnaast nog een derde vorm van leren voorgesteld: leren over drijfveren. “Daarbij kunnen ook de aanleidingen en uitgangspunten voor activiteiten en voor het omgaan met risico’s ter discussie komen te staan. Wie vindt dat een risico niet acceptabel is of onvoldoende beheerst is, kan nog eens nadenken over het waarom van omgaan met risico’s. Waarom fietsen, waarom waardevolle spullen in huis, waarom geld lenen?”

Het zijn logische vragen, zo logisch zelfs dat je je afvraagt waarom het leren over drijfveren niet vaker wordt benoemd in veiligheidskundig onderzoek.

Het tweede deel gaat over advisering in risico’s. Er wordt onderscheid gemaakt in drie domeinen, namelijk fysieke, sociale en financiële risico’s. En er komt een onderverdeling in soorten risicoadviseurs.

Zwaard ziet daarbij twee variabelen voor zich waarlangs de adviseur zich kan ontwikkelen: vrijheid en kennis. De combinatie van die twee assen (variabelen) in een kwadrant leidt automatisch tot vier soorten adviseurs. De risicovakman, de risicospecialist, de risicoprofessional en de risicokunstenaar.

Waarbij de eerste drie in de verdere uitwerking het duidelijkst uit de verf komen. Over de risicokunstenaar wordt vooral opgemerkt dat hij creatief met zijn vak omgaat.

“De risicokunstenaar is een risicoadviseur die zijn vak beheerst en die de vrijheid heeft (en neemt) om zijn vakkennis creatief in te zetten en zo maatwerk te leveren. (..) Hij is een risicovakman die gebruik maakt van vastgestelde kennis, maar is losgekomen van standaardaanpakken”.

Risicokunstenaar kwadrant

De beschrijving van de risicokunstenaar zou zo bij mij passen, al zeg ik het zelf, ware het niet dat die volgens de kwadranten van Zwaard minder kennis gebruikt dan de risicoprofessional en bovendien ook geen modellen ontwikkelt. Uiteindelijk past de beschrijving van de risicoprofessional dus toch het beste bij mij.

Het is overigens wel de vraag in hoeverre de gekozen variabelen vrijheid en kennis wel onafhankelijk genoeg van elkaar zijn. Ook al levert het zo’n leuke creatieveling op als de risicokunstenaar, misschien zijn er alternatieven te vinden voor de kennis-as die de grens tussen de vier soorten adviseurs duidelijker maakt. Bijvoorbeeld focus op individu versus focus op collectief. Of lokale risico’s versus systemische risico’s, zoals Taleb beschrijft in zijn artikel over het precautionary principle.

Hoe dan ook, er is genoeg stof tot discussie en dat is precies wat Zwaard wil. Hij hoopt op kritiek van lezers. “Kritiek die de gedachten kan aanscherpen over het omgaan met en het adviseren over risico’s”.

Zwaard belooft dat hij na deze voorstudie, zoals hij zelf zijn boek over de risicoprofessional noemt, met een vervolg komt. Laten we dat hopen. In de tussentijd ligt er deze mooi vormgegeven en soepel geschreven uitgave met veel illustratieve infographics, die elke risicoprofessional onherroepelijk tot nadenken aanzet.

De laatste dag van Rachel Wilson

Accidents reveal the substance, zei Paul Virilio over het Museum of Accidents. Daarom staat deze casus over Brandweer Baltimore er in. Omdat het ongeluk met Rachel Wilson laat zien wat er allemaal mis was in de organisatie.

Het was een goede brandweer, die van Baltimore. Daarom had Rachael Wilson er uiteindelijk toch gesolliciteerd. Er moest namelijk brood op de plank, als alleenstaande moeder heb je immers de verantwoordelijkheid je kinderen een goede toekomst te bieden.

Ze had nog overwogen om te solliciteren voor het leger, zoals veel laag opgeleide vrouwen deden, maar het vooruitzicht om naar Irak gestuurd te worden had haar er van weerhouden. Dan zag ze de kinderen helemaal niet meer.

Tot haar grote vreugde kwam ze door de selectie en zo kon het gebeuren dat ze zich begin januari aantrof op een opleidingscentrum van de brandweer. En wat was het een leuke tijd. Een nieuwe wereld ging voor haar open, met het dragen van ademlucht, slangen rollen en koppelen aan verdeelstukken, en natuurlijk de technische hulpverlening.

Het was wel jammer dat het iets te veel “apies een kunstje leren” was, zoals de lieutenants hen hadden duidelijk gemaakt. De lieutenants, dat waren de instructeurs, ervaren brandweermannen die de nieuwe rekruten het vak moesten leren. Ze lieten zich ook aanspreken als lieutenant, waardoor het toch nog een beetje leek of ze in het leger zat.

De rekruten hadden veel vertrouwen in de deskundigheid van hun instructeurs. Toen deze op 8 februari vertelden dat ze nu eens echt de praktijk zouden ingaan, reageerde de groep dan ook opgetogen. Niks kunsten, echt aan het werk. Mooi.

Slooppand

Het echte werk bestond uit het slopen van muren en vloeren in enkele leegstaande panden. Na een storm waren er vaak problemen met huizen die waren ingestort, of gestut moesten worden. Dat konden ze nu goed simuleren met deze slooppanden, zo zeiden de instructeurs. Een echte realistische oefening.

Na een dag flink buffelen zag het pand er uit als een gatenkaas. De lieutenants spraken hun tevredenheid uit over het verloop van de oefening en zeiden dat ze morgen een verassing hadden; verzamelen op dezelfde plek als vandaag.

Baltimore Fire Department Engine 2 in 2015. Foto Aukirk.

Toen de groep rekruten de volgende ochtend bij de slooppanden verscheen bleken de instructeurs al druk bezig te zijn. Op diverse plekken in het gebouw hadden ze vuurstapels gemaakt, die ze bij wijze van oefening zouden aansteken. De cursisten moesten dan met ademlucht het gebouw door, een soort verkenning uitvoeren als ware het een echte inzet. De eerste realistische vuurgewenning.

De rekruten keken elkaar opgewonden aan. Hiervoor hadden ze het gedaan, al die weken opleiden. Een echte brand in. En niet zo maar een brand: op zeven plekken ontstaken de instructeurs een vuur, waarna de groep het gebouw in werd gestuurd: langs de muur de trap op naar boven, zolder verkennen en weer terug.

Rachel was de laatste die het pand in ging, enigszins zenuwachtig omdat de vuren ondertussen flink waren aangewakkerd. Maar ze moest zich niet aanstellen, dit was het vak waar ze voor had gekozen, dus ze zou er voor gaan ook. Inmiddels kwamen de eerste cursisten al weer naar buiten, opgelucht vertelden ze elkaar hun verhaal, hoe het binnen was geweest en wat ze hadden ervaren.

Hoe het mis ging

Totdat één van de cursisten zich afvroeg waar Rachel eigenlijk was. De instructeurs trokken bleek weg en speerden het pand in. Daar vonden ze het lichaam van Rachel op de derde verdieping. Ze was vast komen te zitten in de gesloopte vloer en had zich niet meer kunnen bevrijden voor haar ademluchtcylinder leeg was. Op 9 februari 2007 was aan het leven van Rachel een bruusk einde gekomen.

Nog diezelfde dag werd het Hoofd Opleidingen met de twee lieutenans op non-actief gesteld. Er werd een onderzoekscommissie geformeerd, die binnen een week met de eerste resultaten kwam. Er bleken op 36 punten essentiële veiligheidsvoorschriften overtreden te zijn. Later ging het NIOSH er nog eens dunnetjes overheen met dit rapport.

Zo was er geen dekking van een straal in het pand aanwezig en was er geen porto beschikbaar voor de cursisten. Bovendien had de sloopoefening van de dag ervoor gezorgd dat de vuurhaarden zich explosief konden uitbreiden, waardoor Rachel bij voorbaat al kansloos was. De commissie gaf een groot aantal verbeterpunten aan, die het korps voortvarend zou gaan oppakken, zo beloofde de Burgemeester op de persconferentie.

Ja, het was een goede brandweer, die van Baltimore, maar het kon nog een stuk beter.

Naschrift

Tien maanden na het overlijden van Rachel was de positie van de commandant omhoudbaar geworden. Op 1 januari 2008 trad hij af. En de familie van Rachel klaagde Baltimore aan voor nalatigheid. In 2013 werd dat afgedaan in een schikking voor 200.000 dollar.

Hillsborough ramp

Deze pagina over de ramp in het Hillsborough stadium is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de relatie tussen strafrecht en rampen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door beeldmateriaal dat een (beperkt) beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met enkele links naar andere informatiebronnen.

Bureaucracy is a construction by which a person is conveniently separated from the consequences of his or her actions.

Nicholas Taleb

Skin in the Game

De Hillsborough voetbalstadiumramp van 15 april 1989 is er eentje in een lange rij. Dicht bij huis was er de Heizelramp 29 mei 1985, waar 39 doden vielen toen supporters van Juventus en Liverpool slaags raakten. De grootste stadionramp in aantallen slachtoffers was op 24 mei 1964 in Lima, waar maar liefst 318 mensen de dood vonden in een gigantische vechtpartij.

De rode draad in alle stadionrampen is de combinatie van op hol geslagen menigtes met fouten rondom nooduitgangen, hekken en crowd management. De beelden van die rampen zijn vaak schokkend; onbegrijpelijk dat de mens zich in grote groepen op die manier gaat gedragen. Hoe kan dat geweld beteugeld worden?

Eén van de manieren die wordt toegepast is strafrecht: het vervolgen van betrokken functionarissen alsmede hulp- en ordediensten. Dat justitiële aspect maakt Hillsborough tot een relevante casus in het Museum of Accidents. Vooral omdat alles zo lang geduurd heeft. Pas in 2019 vonden er definitieve uitspraken van rechtbanken plaats, dertig jaar na dato. Vrijwel iedereen werd vrijgesproken, op een directielid van het stadion na. Tot grote onvrede van de family support group.

“The question I’d like to ask all of you, and people within the system, is who put 96 people in their graves,” she said, “who is accountable?”

Margaret Aspinall, the Hillsborough Family Support Group

Hoe begrijpelijk die hartenkreet ook is, het is nog maar de vraag in hoeverre het strafrecht hier een rol in kan en moet spelen. Ik ga die vraag hier niet volledig (kunnen) beantwoorden, al was het maar omdat ik geen jurist ben. Toch wil ik er wel wat over zeggen, zowel vanuit het oogpunt van veiligheid als vanuit de hulpverlener.

Dat deed ik al eerder naar aanleiding van de Herculesramp, zowel in de casus uit het Museum of Accidents als in dit (oude) blog Heisse Brei. Ook in dit betoog over de noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen gaat het over de spanning tussen strafrecht en veiligheid.

Mijns inziens moet je heel terughoudend zijn in het toepassen van strafrecht na rampen, omdat het uiteindelijk de veiligheid niet ten goede komt en zelfs onveiligheid kan veroorzaken. Niet in wat al geweest is, maar in wat nog zal komen. Maar het ligt genuanceerd, ik zal dat hier uitleggen.

Hulpverleners en redders

Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. Je kunt alleen die beleggingsadviseur vertrouwen die zelf geld heeft zitten in de aanbevelingen die hij doet. Dat is geen belangenverstrengeling, zegt Taleb, maar een beleggingsverzekering.

Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice.

nicholas taleb

Als je die skin in the game gedachte doortrekt naar hulpverleners op de plaats incident, die hun lijf en leden in de bestrijding van een ramp gooien, moet je concluderen dat die redders alles te verliezen hebben; hun eigen leven, dat van hun collega’s en de mensen die ze proberen te redden. Letterlijker dan dat zal skin in the game niet gauw worden.

Mijn stelling is dat die mensen in principe nooit strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden, tenzij er sprake is van aantoonbare opzet dan wel sabotage. Want een besluit met heftige gevolgen, genomen in een uitzonderlijke situatie waar ze zelf in levensgevaarlijke situaties geopereerd hebben, zadelt hulpverleners met zo’n groot schuldgevoel op dat ze eigenlijk al levenslang hebben. Waarom zou daar nog een juridisch traject bovenop moeten?

Belangrijk is vooral om te leren van de situatie en de keuzes die gemaakt werden. Dat lukt het best in alle openheid en transparantie. Vervolging zal alleen maar leiden tot een gesloten cultuur en terughoudend, defensief optreden van hulpverleners in vergelijkbare situaties. Op den duur veroorzaakt dat juist meer slachtoffers, niet minder. Strafrecht heeft op die manier dus een averechts effect op veiligheid. Daar is niemand mee gediend.

De culpability tree van James Reason.

Ook binnen de organizational safety is veel geschreven over de spanning tussen onveilig gedrag, schuld en straffen, onder andere door James Reason. Hij ontwikkelde de culpability tree, een beslisboom om de mate van schuld door (vermeend) onveilig gedrag te classificeren. Dankzij die beslisboom is het voor hulpverleners vooraf duidelijk wat hen wel of niet verweten kan worden. Daar gaat ook een preventieve werking van uit die meer effect heeft dan correctieve maatregelen achteraf.

Tenminste, als er skin in the game is.

Managers en bestuurders

Is die skin in the game er niet, dan is strafrechtelijke vervolging mijns inziens wel noodzakelijk. Want daarmee, door die vervolging, komt er alsnog skin in the game. Als directeuren en bestuurders hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de onverantwoorde risico’s die ze nemen, hebben ze zelf wat te verliezen en krijgen zo skin in the game.

Kijk naar de Grenfell Towers; bizar dat daar de brandweerlieden mogelijk worden vervolgd, en niet de bedrijven en het bestuur die de brandgevaarlijke situatie veroorzaakt hebben.

Iets vergelijkbaars geldt voor de Hercules ramp. Daar hadden nooit de mensen die ter plekke de brand hebben bestreden in staat van beschuldiging mogen worden gesteld. En hadden juist wel de beslissers zonder skin in the game vervolgd moeten worden. Dat had de veiligheid ten goede gekomen.

Dit skin in the game principe geldt op allerlei gebieden, naar mijn mening. Veroorzaak je bijvoorbeeld een financiële crisis, een milieuramp of medicijnschaarste door onverantwoorde risico’s te nemen (om maar eens drie voorbeelden te nemen) en heb je geen skin in the game? Vervolgen! Dat zal ze leren.

For social justice, focus on symmetry and risk sharing. You cannot make profits and transfer the risks to others, as bankers and large corporations do… Forcing skin in the game corrects this asymmetry better than thousands of laws and regulations.

nicholas taleb

Korte omschrijving Hillsborough stadionramp

15 april 1989
Hillsborough stadion in Sheffield, Engeland
Paniekuitbraak die een stormloop van toeschouwers tot gevolg had
  • Tijdens een bekerwedstrijd tussen Liverpool en Nottingham Forest in 1989 in Sheffield kwamen 96 voetbalsupporters door verdrukking om het leven. Oorzaak was een reeks fouten van agenten die de veiligheid in het stadion moesten bewaken.
  • 96 fans van Liverpool zijn omgekomen.
  • Naar aanleiding van deze ramp werden in Engeland alle hekken in de stadions verwijderd en de staanplaatsen vervangen door zitplaatsen. Stadions op het vasteland van Europa volgden niet veel later.
  • Kranten The Sun en The Times namen de statements van de politie over en legden de schuld in eerste instantie volledig bij de fans van de voetbalclubs.
  • Zo schreef de krant dat de supporters zakken hadden gerold van hun omgekomen kameraden, zie de foto onderaan de pagina. “Sommige fans pisten over de dappere agenten.” Keiharde beschuldigingen, die later volledig verzonnen bleken, zie de voorpagina met The Real Truth.
  • Die voorpagina en de jarenlange lastercampagne maken dat The Sun in Liverpool nog steeds geen favoriete krant is
  • In 2016 kwam de uitspraak van een heronderzoek naar de oorzaken van de ramp. Daaruit bleek de politie veel te verwijten te zijn.
  • De eigen rol in de ramp werd geminimaliseerd. In de praktijk bleek de politie op alle niveaus voorafgaand en tijdens het duel te hebben gefaald. De fans van beide clubs trof geen blaam.
  • The Sun kwam maar met moeite terug op zijn eerdere beschuldigingen, maar bood uiteindelijk toch excuses aan. “We are profoundly sorry for false reports.” En ze maakten een nieuwe cover onder de titel ‘The real truth’
  • De Britse justitie heeft eind juni 2017 zes mensen in staat van beschuldiging gesteld. Onder de beschuldigden is de voormalige politieman David Duckenfield die de leiding had over de politie tijdens de ramp. Hem wordt doodslag door grove nalatigheid ten laste gelegd in 95 gevallen. De andere beschuldigden zijn andere politiemensen en een veiligheidsmedewerker in het stadion. Een advocaat wordt vervolgd vanwege belemmering van de rechtsgang
  • Begin april 2019 kwam een Engelse jury in Preston niet tot een oordeel over de schuld van Duckenfield. De inmiddels 74 jarige voormalig politiechef werd toen dus niet veroordeeld.Tijdens een nieuwe rechtszaak werd Duckenfield opnieuw vrijgesproken, tot grote onvrede en ongeloof van de Hillsborough Family Support Group. Manager Graham Mackrell van Sheffield werd wel schuldig bevonden aan het overtreden van veiligheidswetten.
 

Beeldmateriaal

Leeuwarder Courant over Hillsborough. Verkregen via Delpher.
Parool over Hillsborough. Verkregen via Delpher

Meer informatie

Dit blog over de Hillsborough Stadionramp is onderdeel van het Museum of Accidents. De laatste update is van 14 april 2021

Weak signals sont n’est pas une pipe

Eerste plaatsing 22 maart 2014
Laatste update 2 augustus 2019

Wie met checklisten de veiligheidsrisico’s van een organisatie in kaart wil brengen komt een eind, maar mist tegelijkertijd veel. Je moet namelijk ook goed kijken naar wat mensen doen op hun werkplek en hoe ze zich gedragen. Die praktijk vertelt veel over de dieperliggende safety culture. Kijk goed, je ziet niet wat je ziet.

Eén van de bekendste schilderijen in de Westerse wereld is ongetwijfeld ‘La Trahison des Images’ (het verraad van de afbeelding) van de Belgische schilder René Magritte. Wellicht dat de naam van het schilderij u niet direct iets zegt, maar bij ‘ceci nést pas une pipe’ gaat het ‘oh ja lampje’ vast branden. Magritte schilderde het in 1929 en de boodschap van het werk is duidelijk: dit hier is geen pijp, maar een schilderij van een pijp. Het is een plaatje (een idee) dat in uw hoofd zit en dat u verraderlijk doet geloven dat het een pijp is.

Magritte vond dat het werk van een kunstenaar de realiteit in een ander kader moet plaatsen. Niets is wat het lijkt, aan alles kan een diepere of andere betekenis worden toegekend. Als je maar goed genoeg kijkt en als je maar beseft dat je alles ziet door jouw bril, met zijn eigen unieke polarisatie. Daardoor ben jij de enige die alles ziet zoals je het ziet, maar dat hoeft nog niet de waarheid te zijn, noch heb je alles gezien. Je mist meer dan je ziet.

the-treachery-of-images-this-is-not-a-pipe-1948(2)
La Trahison des Images

Dat kijken door een bril brengt me op het onderwerp van weak signals en safety culture in een bedrijf. Nee, het gaat niet over veiligheidschecklisten. Het gaat over zien, waarnemen. Door welke bril kijk je als je op zoek bent naar weak signals van onveiligheid? Waar let je op? Hoe onttrek je jezelf als waarnemer aan de vanzelfsprekendheid van alledag, de blindheid der gewoonte? Hoe geef je diepere betekenis aan oppervlakkige waarnemingen? Een interbolegerende kwestie die nog best ingewikkeld is. Twee voorbeelden ter illustratie die ik ooit uit gesprekken heb opgepikt.

Het probleem van een rubber handschoen

Het eerste voorbeeld gaat over een bedrijf waar een nieuwe fabriek na ruim een half jaar draaien nog steeds niet op de juiste performance lag. Er waren diverse technische aanpassingen gepleegd, maar dat had niet het gewenste resultaat opgeleverd. Ze vlogen een adviseur in, die het verhaal geïnteresseerd aanhoorde. Na de intake ging hij een dagje rondkijken, om te zien hoe er in de praktijk werd gewerkt.

De volgende ochtend gaf hij nog niet direct een terugkoppeling van zijn bevindingen. Hij stelde voor om eerst een fotorondje door de plant te maken. Alle MT leden moesten met hun smartphone tien foto’s maken van de dagelijkse gang van zaken, zoals zij die zagen. Met hun bril, hun eigen polarisatie.

Alle foto’s werden kort plenair doorgesproken, waarbij er uiteindelijk eentje door de adviseur uit werd gepikt voor een dieper gesprek. Op die prent stond een operator te klooien met het aantrekken van zijn rubber handschoentjes. “Wat is hier aan de hand”? vroeg de adviseur. “Wat moet hier gebeuren”? Eén van de reacties was om ander type handschoen te kopen, die makkelijker aan te trekken zijn. Een voor de hand liggende single loop oplossing.

Maar de adviseur wees erop dat er een handig trucje is om de handschoenen aan te trekken; je moet ze eerst opblazen als een ballon, en daarna krijg je ze makkelijk aan. Hij had gisteren gezien dat sommige operators dat ook deden. “Zo’n eenvoudig trucje”, zei de adviseur, “is na een half jaar nog niet doorgegeven onder de operators. Wat zegt dat over de communicatie in de teams? Waar praten ze eigenlijk wel over? Is er sprake van een open teamcultuur”? Daarna keek hij in de rondte. “En waarom hebben jullie het niet gezien”?

Het weak signal hier is dat het aantrekken van een handschoen kan wijzen op een slechte communicatie en – safety culture in de teams. Maar dan moet je het wel zien, je bril moet het beeld doorlaten. Eigenlijk zit er aan elke dagelijkse praktijk altijd een metatag, extra informatie over wat je voor je neus ziet gebeuren. Het zijn weak signals, afwijkingen van patronen die betekenis geven (sensemaking) aan een diepere werkelijkheid van safety culture. Als je maar weet dat ceci niet een pipe is wat je ziet.

Brand in de fabriek

Een ander voorbeeld betreft een onderzoek naar brand in een productielijn. Al diverse keren hadden elementen van de fabriek onverwachts vlam gevat na onderhoudswerkzaamheden. Elk technisch onderzoek leverde steeds weer nieuwe root causes op, met allerlei aanbevelingen die braaf opgevolgd werden. Maar zonder resultaat. Het MT besloot daarom een interdisciplinair team van een andere vestiging op het onderzoek te zetten. Mensen met een andere bril geven misschien wel een ander resultaat.

Een mooie quote, maar nooit door Einstein zelf gehanteerd

Dat team begon vragen te stellen over de gang van zaken aan de contractor, trok beweringen van ondervraagden na en checkte de gevolgde procedures. Toen bleek dat in tegenstelling tot eerdere verklaringen, de isolatieplaten van de productielijn toch niet voor de werkzaamheden verwijderd waren. Dat was weliswaar geëist vanuit de werkvergunning, maar niet opgevolgd door de contractor en later verzwegen.

Hier zijn meerdere weak signals te vinden, ceci was geen pipe. Worden werkvergunningen alleen door deze contractor overtreden of is het breder de gewoonte om regels niet op te volgen? Volgen ze alleen de regels uit de vergunningen niet op, of overtreden ze ook voorschriften op ander gebieden? Waarom worden regels door de contractor overtreden? En waarom is dat niet eerder ontdekt? Allemaal vragen die iets zeggen over de safety culture van het bedrijf, weak signals over hun praktijk van alledag.

Een interessante exercitie is overigens nog om de gevonden weak signals op andere situaties in zo’n bedrijf te plakken. Wat gebeurt er als ik het gedrag van de werkvergunning plaats in een andere fabriek? Of in een andere context, worden de financiële voorschriften wel nageleefd? Hoe zit het bijvoorbeeld met de inkoop?

Naast de gebruikelijke ‘risico = kans x effect’ checklisten levert een analyse van de praktijk veel op en is het technisch gezien nog maar een kleine stap naar een beschrijving van de veiligheidscultuur. Maar ja, je moet eerst wel die weak signals zien te vinden om ze daarna met elkaar in verband te kunnen brengen. Hopelijk leveren de voorbeelden je een idee op waar je naar moet kijken om een analyse te maken over de safety culture in je bedrijf. Meer kijken, minder listcheck. Maar bedenk goed: dit is geen bril.

Carbonfiber WC bril 1

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑