Wanderings in crisis

Tag: Safety Culture

De Risicokunstenaar

Leestijd: 4 minuten

“De crisis heeft risico een prijs gegeven”. Deze zin stond niet in een uitgave van een veiligheidsregio of in het onderzoeksrapport van een groot incident, waar je hem wellicht zou verwachten. Nee, het citaat is afkomstig uit een blaadje van een bank over vermogensopbouw.

Het is mijns inziens illustratief voor de wijze waarop het risicodenken zich langzamerhand in de hele maatschappij begint te vestigen. Op allerlei terreinen worden tegenwoordig risico’s onderkend waar kennelijk direct maatregelen op genomen moeten worden, anders gaat het straks misschien nog grof geld kosten.

Zo worden kinderen bijvoorbeeld te dik, dus we moeten belasting op frisdrank gaan heffen. En ze zitten ook nog eens veel te veel achter de computer. We moeten allemaal een fietshelm op, stel je voor dat je op je hoofd valt. Kost allemaal geld, dat moeten we zien te voorkomen.

Soms betaal je overigens al voor risico nog voor het gevaar zich daadwerkelijk geopenbaard heeft. Er zit bijvoorbeeld een risicotoeslag op je hypotheek en verzekeringen worden steeds vaker geïndexeerd op de risico’s van je woonomgeving. Zonder crisis had risico dus ook al een prijs, zou ik tegen de bank willen zeggen, alleen staan we daar niet altijd goed bij stil.

Bovenstaande voorbeelden van risicodenken staan niet op zichzelf en het breidt zich structureel verder uit. Denk maar eens aan de risicoregelreflex. Risks are here to stay en dan is het goed dat er mensen zijn die zich afvragen hoe we met dat risicofenomeen moeten omgaan.

Want hoe moet je als goedwillende burger al die verschillende risicoclaims interpreteren? Wat zijn eerlijke risico’s en wat niet? En hoe herken je die dan?

risicoprofessional

In het boek ‘De risicoprofessional komt eraan’ doet Walter Zwaard daar een zeer verdienstelijke aanzet toe. In de inleiding schrijft hij:

“Tien jaar geleden diende zich een nieuwe generatie veiligheidskundigen aan. Er bestond nog geen woord voor. Risicoprofessionals leek me gepast. (…) Er volgden vele interviews. Met belastingadviseurs, securitymanagers, ergotherapeuten, verkeerspsychologen en nog veel meer. Fascinerend hoeveel adviseurs zich herkenden in het woord risicoprofessional”.

Dat is inderdaad fascinerend, want ik moet erkennen dat ik mijzelf na lezing ook als een risicoprofessional zie, hoewel ik mij gevoelsmatig het meest aangetrokken voelde tot de risicokunstenaar. Daarover straks meer.

Het boek bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt gekeken hoe individuen en collectieven omgaan met risico. Natuurlijk gaat het dan om de bekende formule ‘risico is kans maal effect’. Maar Zwaard benadrukt dat risico ook zachte kanten kent. Risico is getal en gevoel.

Mooi is daarbij zijn opbouw van een leercyclus over risicomanagement. Dat begint met een serie stappen van risico-inventarisatie naar risicobeheersing. Hoe goed we echter ook proberen om risico’s te beheersen, steeds weer blijkt dat niet alles zo verloopt als we het zouden willen. Omgaan met risico’s heeft dus een dynamisch karakter.

Dan kunnen we natuurlijk de technische stappen van het risicomanagement aanpassen. Maar, zo stelt Zwaard, we kunnen de leercyclus ook afstemmen op de risicobeleving. Wat vinden we eigenlijk een risico en hoe beleven we dat? In dat opzicht is de manier waarop we met roken zijn om gegaan in de maatschappij illustratief voor risicobeleving.

Risico leren
Risicoleren op zijn Zwaards

Er wordt daarnaast nog een derde vorm van leren voorgesteld: leren over drijfveren. “Daarbij kunnen ook de aanleidingen en uitgangspunten voor activiteiten en voor het omgaan met risico’s ter discussie komen te staan. Wie vindt dat een risico niet acceptabel is of onvoldoende beheerst is, kan nog eens nadenken over het waarom van omgaan met risico’s. Waarom fietsen, waarom waardevolle spullen in huis, waarom geld lenen?”

Het zijn logische vragen, zo logisch zelfs dat je je afvraagt waarom het leren over drijfveren niet vaker wordt benoemd in veiligheidskundig onderzoek.

Het tweede deel gaat over advisering in risico’s. Er wordt onderscheid gemaakt in drie domeinen, namelijk fysieke, sociale en financiële risico’s. En er komt een onderverdeling in soorten risicoadviseurs.

Zwaard ziet daarbij twee variabelen voor zich waarlangs de adviseur zich kan ontwikkelen: vrijheid en kennis. De combinatie van die twee assen (variabelen) in een kwadrant leidt automatisch tot vier soorten adviseurs. De risicovakman, de risicospecialist, de risicoprofessional en de risicokunstenaar.

Waarbij de eerste drie in de verdere uitwerking het duidelijkst uit de verf komen. Over de risicokunstenaar wordt vooral opgemerkt dat hij creatief met zijn vak omgaat.

“De risicokunstenaar is een risicoadviseur die zijn vak beheerst en die de vrijheid heeft (en neemt) om zijn vakkennis creatief in te zetten en zo maatwerk te leveren. (..) Hij is een risicovakman die gebruik maakt van vastgestelde kennis, maar is losgekomen van standaardaanpakken”.

Risicokunstenaar kwadrant

De beschrijving van de risicokunstenaar zou zo bij mij passen, al zeg ik het zelf, ware het niet dat die volgens de kwadranten van Zwaard minder kennis gebruikt dan de risicoprofessional en bovendien ook geen modellen ontwikkelt. Uiteindelijk past de beschrijving van de risicoprofessional dus toch het beste bij mij.

Het is overigens wel de vraag in hoeverre de gekozen variabelen vrijheid en kennis wel onafhankelijk genoeg van elkaar zijn. Ook al levert het zo’n leuke creatieveling op als de risicokunstenaar, misschien zijn er alternatieven te vinden voor de kennis-as die de grens tussen de vier soorten adviseurs duidelijker maakt. Bijvoorbeeld focus op individu versus focus op collectief. Of lokale risico’s versus systemische risico’s, zoals Taleb beschrijft in zijn artikel over het precautionary principle.

Hoe dan ook, er is genoeg stof tot discussie en dat is precies wat Zwaard wil. Hij hoopt op kritiek van lezers. “Kritiek die de gedachten kan aanscherpen over het omgaan met en het adviseren over risico’s”.

Zwaard belooft dat hij na deze voorstudie, zoals hij zelf zijn boek over de risicoprofessional noemt, met een vervolg komt. Laten we dat hopen. In de tussentijd ligt er deze mooi vormgegeven en soepel geschreven uitgave met veel illustratieve infographics, die elke risicoprofessional onherroepelijk tot nadenken aanzet.

Hillsborough ramp

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de ramp in het Hillsborough stadium is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de relatie tussen strafrecht en rampen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door beeldmateriaal dat een (beperkt) beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met enkele links naar andere informatiebronnen.

Bureaucracy is a construction by which a person is conveniently separated from the consequences of his or her actions.

Nicholas Taleb

Skin in the Game

De Hillsborough voetbalstadiumramp van 15 april 1989 is er eentje in een lange rij. Dicht bij huis was er de Heizelramp 29 mei 1985, waar 39 doden vielen toen supporters van Juventus en Liverpool slaags raakten. De grootste stadionramp in aantallen slachtoffers was op 24 mei 1964 in Lima, waar maar liefst 318 mensen de dood vonden in een gigantische vechtpartij.

De rode draad in alle stadionrampen is de combinatie van op hol geslagen menigtes met fouten rondom nooduitgangen, hekken en crowd management. De beelden van die rampen zijn vaak schokkend; onbegrijpelijk dat de mens zich in grote groepen op die manier gaat gedragen. Hoe kan dat geweld beteugeld worden?

Eén van de manieren die wordt toegepast is strafrecht: het vervolgen van betrokken functionarissen alsmede hulp- en ordediensten. Dat justitiële aspect maakt Hillsborough tot een relevante casus in het Museum of Accidents. Vooral omdat alles zo lang geduurd heeft. Pas in 2019 vonden er definitieve uitspraken van rechtbanken plaats, dertig jaar na dato. Vrijwel iedereen werd vrijgesproken, op een directielid van het stadion na. Tot grote onvrede van de family support group.

“The question I’d like to ask all of you, and people within the system, is who put 96 people in their graves,” she said, “who is accountable?”

Margaret Aspinall, the Hillsborough Family Support Group

Hoe begrijpelijk die hartenkreet ook is, het is nog maar de vraag in hoeverre het strafrecht hier een rol in kan en moet spelen. Ik ga die vraag hier niet volledig (kunnen) beantwoorden, al was het maar omdat ik geen jurist ben. Toch wil ik er wel wat over zeggen, zowel vanuit het oogpunt van veiligheid als vanuit de hulpverlener.

Dat deed ik al eerder naar aanleiding van de Herculesramp, zowel in de casus uit het Museum of Accidents als in dit (oude) blog Heisse Brei. Ook in dit betoog over de noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen gaat het over de spanning tussen strafrecht en veiligheid.

Mijns inziens moet je heel terughoudend zijn in het toepassen van strafrecht na rampen, omdat het uiteindelijk de veiligheid niet ten goede komt en zelfs onveiligheid kan veroorzaken. Niet in wat al geweest is, maar in wat nog zal komen. Maar het ligt genuanceerd, ik zal dat hier uitleggen.

Hulpverleners en redders

Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. Je kunt alleen die beleggingsadviseur vertrouwen die zelf geld heeft zitten in de aanbevelingen die hij doet. Dat is geen belangenverstrengeling, zegt Taleb, maar een beleggingsverzekering.

Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice.

nicholas taleb

Als je die skin in the game gedachte doortrekt naar hulpverleners op de plaats incident, die hun lijf en leden in de bestrijding van een ramp gooien, moet je concluderen dat die redders alles te verliezen hebben; hun eigen leven, dat van hun collega’s en de mensen die ze proberen te redden. Letterlijker dan dat zal skin in the game niet gauw worden.

Mijn stelling is dat die mensen in principe nooit strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden, tenzij er sprake is van aantoonbare opzet dan wel sabotage. Want een besluit met heftige gevolgen, genomen in een uitzonderlijke situatie waar ze zelf in levensgevaarlijke situaties geopereerd hebben, zadelt hulpverleners met zo’n groot schuldgevoel op dat ze eigenlijk al levenslang hebben. Waarom zou daar nog een juridisch traject bovenop moeten?

Belangrijk is vooral om te leren van de situatie en de keuzes die gemaakt werden. Dat lukt het best in alle openheid en transparantie. Vervolging zal alleen maar leiden tot een gesloten cultuur en terughoudend, defensief optreden van hulpverleners in vergelijkbare situaties. Op den duur veroorzaakt dat juist meer slachtoffers, niet minder. Strafrecht heeft op die manier dus een averechts effect op veiligheid. Daar is niemand mee gediend.

De culpability tree van James Reason.

Ook binnen de organizational safety is veel geschreven over de spanning tussen onveilig gedrag, schuld en straffen, onder andere door James Reason. Hij ontwikkelde de culpability tree, een beslisboom om de mate van schuld door (vermeend) onveilig gedrag te classificeren. Dankzij die beslisboom is het voor hulpverleners vooraf duidelijk wat hen wel of niet verweten kan worden. Daar gaat ook een preventieve werking van uit die meer effect heeft dan correctieve maatregelen achteraf.

Tenminste, als er skin in the game is.

Managers en bestuurders

Is die skin in the game er niet, dan is strafrechtelijke vervolging mijns inziens wel noodzakelijk. Want daarmee, door die vervolging, komt er alsnog skin in the game. Als directeuren en bestuurders hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de onverantwoorde risico’s die ze nemen, hebben ze zelf wat te verliezen en krijgen zo skin in the game.

Kijk naar de Grenfell Towers; bizar dat daar de brandweerlieden mogelijk worden vervolgd, en niet de bedrijven en het bestuur die de brandgevaarlijke situatie veroorzaakt hebben.

Iets vergelijkbaars geldt voor de Hercules ramp. Daar hadden nooit de mensen die ter plekke de brand hebben bestreden in staat van beschuldiging mogen worden gesteld. En hadden juist wel de beslissers zonder skin in the game vervolgd moeten worden. Dat had de veiligheid ten goede gekomen.

Dit skin in the game principe geldt op allerlei gebieden, naar mijn mening. Veroorzaak je bijvoorbeeld een financiële crisis, een milieuramp of medicijnschaarste door onverantwoorde risico’s te nemen (om maar eens drie voorbeelden te nemen) en heb je geen skin in the game? Vervolgen! Dat zal ze leren.

For social justice, focus on symmetry and risk sharing. You cannot make profits and transfer the risks to others, as bankers and large corporations do… Forcing skin in the game corrects this asymmetry better than thousands of laws and regulations.

nicholas taleb

Korte omschrijving Hillsborough stadionramp

15 april 1989
Hillsborough stadion in Sheffield, Engeland
Paniekuitbraak die een stormloop van toeschouwers tot gevolg had
  • Tijdens een bekerwedstrijd tussen Liverpool en Nottingham Forest in 1989 in Sheffield kwamen 96 voetbalsupporters door verdrukking om het leven. Oorzaak was een reeks fouten van agenten die de veiligheid in het stadion moesten bewaken.
  • 96 fans van Liverpool zijn omgekomen.
  • Naar aanleiding van deze ramp werden in Engeland alle hekken in de stadions verwijderd en de staanplaatsen vervangen door zitplaatsen. Stadions op het vasteland van Europa volgden niet veel later.
  • Kranten The Sun en The Times namen de statements van de politie over en legden de schuld in eerste instantie volledig bij de fans van de voetbalclubs.
  • Zo schreef de krant dat de supporters zakken hadden gerold van hun omgekomen kameraden, zie de foto onderaan de pagina. “Sommige fans pisten over de dappere agenten.” Keiharde beschuldigingen, die later volledig verzonnen bleken, zie de voorpagina met The Real Truth.
  • Die voorpagina en de jarenlange lastercampagne maken dat The Sun in Liverpool nog steeds geen favoriete krant is
  • In 2016 kwam de uitspraak van een heronderzoek naar de oorzaken van de ramp. Daaruit bleek de politie veel te verwijten te zijn.
  • De eigen rol in de ramp werd geminimaliseerd. In de praktijk bleek de politie op alle niveaus voorafgaand en tijdens het duel te hebben gefaald. De fans van beide clubs trof geen blaam.
  • The Sun kwam maar met moeite terug op zijn eerdere beschuldigingen, maar bood uiteindelijk toch excuses aan. “We are profoundly sorry for false reports.” En ze maakten een nieuwe cover onder de titel ‘The real truth’
  • De Britse justitie heeft eind juni 2017 zes mensen in staat van beschuldiging gesteld. Onder de beschuldigden is de voormalige politieman David Duckenfield die de leiding had over de politie tijdens de ramp. Hem wordt doodslag door grove nalatigheid ten laste gelegd in 95 gevallen. De andere beschuldigden zijn andere politiemensen en een veiligheidsmedewerker in het stadion. Een advocaat wordt vervolgd vanwege belemmering van de rechtsgang
  • Begin april 2019 kwam een Engelse jury in Preston niet tot een oordeel over de schuld van Duckenfield. De inmiddels 74 jarige voormalig politiechef werd toen dus niet veroordeeld.Tijdens een nieuwe rechtszaak werd Duckenfield opnieuw vrijgesproken, tot grote onvrede en ongeloof van de Hillsborough Family Support Group. Manager Graham Mackrell van Sheffield werd wel schuldig bevonden aan het overtreden van veiligheidswetten.
 

Beeldmateriaal

Leeuwarder Courant over Hillsborough. Verkregen via Delpher.
Parool over Hillsborough. Verkregen via Delpher

Meer informatie

Dit blog over de Hillsborough Stadionramp is onderdeel van het Museum of Accidents. De laatste update is van 14 april 2021

Weak signals sont n’est pas une pipe

Leestijd: 5 minuten
Eerste plaatsing 22 maart 2014
Laatste update 2 augustus 2019

Wie met checklisten de veiligheidsrisico’s van een organisatie in kaart wil brengen komt een eind, maar mist tegelijkertijd veel. Je moet namelijk ook goed kijken naar wat mensen doen op hun werkplek en hoe ze zich gedragen. Die praktijk vertelt veel over de dieperliggende safety culture. Kijk goed, je ziet niet wat je ziet.

Eén van de bekendste schilderijen in de Westerse wereld is ongetwijfeld ‘La Trahison des Images’ (het verraad van de afbeelding) van de Belgische schilder René Magritte. Wellicht dat de naam van het schilderij u niet direct iets zegt, maar bij ‘ceci nést pas une pipe’ gaat het ‘oh ja lampje’ vast branden. Magritte schilderde het in 1929 en de boodschap van het werk is duidelijk: dit hier is geen pijp, maar een schilderij van een pijp. Het is een plaatje (een idee) dat in uw hoofd zit en dat u verraderlijk doet geloven dat het een pijp is.

Magritte vond dat het werk van een kunstenaar de realiteit in een ander kader moet plaatsen. Niets is wat het lijkt, aan alles kan een diepere of andere betekenis worden toegekend. Als je maar goed genoeg kijkt en als je maar beseft dat je alles ziet door jouw bril, met zijn eigen unieke polarisatie. Daardoor ben jij de enige die alles ziet zoals je het ziet, maar dat hoeft nog niet de waarheid te zijn, noch heb je alles gezien. Je mist meer dan je ziet.

the-treachery-of-images-this-is-not-a-pipe-1948(2)
La Trahison des Images

Dat kijken door een bril brengt me op het onderwerp van weak signals en safety culture in een bedrijf. Nee, het gaat niet over veiligheidschecklisten. Het gaat over zien, waarnemen. Door welke bril kijk je als je op zoek bent naar weak signals van onveiligheid? Waar let je op? Hoe onttrek je jezelf als waarnemer aan de vanzelfsprekendheid van alledag, de blindheid der gewoonte? Hoe geef je diepere betekenis aan oppervlakkige waarnemingen? Een interbolegerende kwestie die nog best ingewikkeld is. Twee voorbeelden ter illustratie die ik ooit uit gesprekken heb opgepikt.

Het probleem van een rubber handschoen

Het eerste voorbeeld gaat over een bedrijf waar een nieuwe fabriek na ruim een half jaar draaien nog steeds niet op de juiste performance lag. Er waren diverse technische aanpassingen gepleegd, maar dat had niet het gewenste resultaat opgeleverd. Ze vlogen een adviseur in, die het verhaal geïnteresseerd aanhoorde. Na de intake ging hij een dagje rondkijken, om te zien hoe er in de praktijk werd gewerkt.

De volgende ochtend gaf hij nog niet direct een terugkoppeling van zijn bevindingen. Hij stelde voor om eerst een fotorondje door de plant te maken. Alle MT leden moesten met hun smartphone tien foto’s maken van de dagelijkse gang van zaken, zoals zij die zagen. Met hun bril, hun eigen polarisatie.

Alle foto’s werden kort plenair doorgesproken, waarbij er uiteindelijk eentje door de adviseur uit werd gepikt voor een dieper gesprek. Op die prent stond een operator te klooien met het aantrekken van zijn rubber handschoentjes. “Wat is hier aan de hand”? vroeg de adviseur. “Wat moet hier gebeuren”? Eén van de reacties was om ander type handschoen te kopen, die makkelijker aan te trekken zijn. Een voor de hand liggende single loop oplossing.

Maar de adviseur wees erop dat er een handig trucje is om de handschoenen aan te trekken; je moet ze eerst opblazen als een ballon, en daarna krijg je ze makkelijk aan. Hij had gisteren gezien dat sommige operators dat ook deden. “Zo’n eenvoudig trucje”, zei de adviseur, “is na een half jaar nog niet doorgegeven onder de operators. Wat zegt dat over de communicatie in de teams? Waar praten ze eigenlijk wel over? Is er sprake van een open teamcultuur”? Daarna keek hij in de rondte. “En waarom hebben jullie het niet gezien”?

Het weak signal hier is dat het aantrekken van een handschoen kan wijzen op een slechte communicatie en – safety culture in de teams. Maar dan moet je het wel zien, je bril moet het beeld doorlaten. Eigenlijk zit er aan elke dagelijkse praktijk altijd een metatag, extra informatie over wat je voor je neus ziet gebeuren. Het zijn weak signals, afwijkingen van patronen die betekenis geven (sensemaking) aan een diepere werkelijkheid van safety culture. Als je maar weet dat ceci niet een pipe is wat je ziet.

Brand in de fabriek

Een ander voorbeeld betreft een onderzoek naar brand in een productielijn. Al diverse keren hadden elementen van de fabriek onverwachts vlam gevat na onderhoudswerkzaamheden. Elk technisch onderzoek leverde steeds weer nieuwe root causes op, met allerlei aanbevelingen die braaf opgevolgd werden. Maar zonder resultaat. Het MT besloot daarom een interdisciplinair team van een andere vestiging op het onderzoek te zetten. Mensen met een andere bril geven misschien wel een ander resultaat.

Een mooie quote, maar nooit door Einstein zelf gehanteerd

Dat team begon vragen te stellen over de gang van zaken aan de contractor, trok beweringen van ondervraagden na en checkte de gevolgde procedures. Toen bleek dat in tegenstelling tot eerdere verklaringen, de isolatieplaten van de productielijn toch niet voor de werkzaamheden verwijderd waren. Dat was weliswaar geëist vanuit de werkvergunning, maar niet opgevolgd door de contractor en later verzwegen.

Hier zijn meerdere weak signals te vinden, ceci was geen pipe. Worden werkvergunningen alleen door deze contractor overtreden of is het breder de gewoonte om regels niet op te volgen? Volgen ze alleen de regels uit de vergunningen niet op, of overtreden ze ook voorschriften op ander gebieden? Waarom worden regels door de contractor overtreden? En waarom is dat niet eerder ontdekt? Allemaal vragen die iets zeggen over de safety culture van het bedrijf, weak signals over hun praktijk van alledag.

Een interessante exercitie is overigens nog om de gevonden weak signals op andere situaties in zo’n bedrijf te plakken. Wat gebeurt er als ik het gedrag van de werkvergunning plaats in een andere fabriek? Of in een andere context, worden de financiële voorschriften wel nageleefd? Hoe zit het bijvoorbeeld met de inkoop?

Naast de gebruikelijke ‘risico = kans x effect’ checklisten levert een analyse van de praktijk veel op en is het technisch gezien nog maar een kleine stap naar een beschrijving van de veiligheidscultuur. Maar ja, je moet eerst wel die weak signals zien te vinden om ze daarna met elkaar in verband te kunnen brengen. Hopelijk leveren de voorbeelden je een idee op waar je naar moet kijken om een analyse te maken over de safety culture in je bedrijf. Meer kijken, minder listcheck. Maar bedenk goed: dit is geen bril.

Carbonfiber WC bril 1

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑