Wanderings

Tag: Risicomanagement

De terugkeer van de Act of God

Leestijd: 6 minuten

Met de verkiezing van Trump tot president van Amerika is de toekomst van sommige groepen bedrijven, organisaties en mensen plotsklaps een stuk onzekerder geworden. De bestaande risico- en crisismanagementplannen moeten worden uitgebreid met een nieuw hoofdstuk. De Act of God is terug.

Een kleine geschiedenis risicomanagement

Pas toen ik het boek ‘Vuur en beschaving’ van Joop Goudsblom had gelezen besefte ik dat mensen vroeger alles kwijt waren na een brand en ook niets terug kregen omdat er geen verzekeringen bestonden. Mensen waren letterlijk aan de goden overgeleverd, aan hun familie of aan de liefdadigheid. Je kon er zelf niet zo veel aan doen. In die zin werd brand gezien als een ramp in de categorie overstroming, aardbeving en bliksem: een Act of God. Als Hij het wil.

Naarmate de beschaving vorderde en de rationaliteit in de samenleving toenam, groeide langzamerhand de overtuiging dat er wel iets meer viel te zeggen over het ontstaan van ongevallen. Sowieso kon je iets doen aan preventie: geen houten huizen meer bouwen en slechts vuurtjes stoken in daarvoor bedoelde plaatsen, die na gebruik afgedekt moesten worden.

Couvre feu, zoals de Fransen het noemde, was een stadsronde bij het vallen van de avond door een brandwacht, die iedereen verordonneerde om de vuren te doven. Later is dit gebruik in Engeland overgenomen en verbasterd tot curfew. Tegenwoordig is een curfew een avondklok: na een bepaalde tijd mag je je niet meer op straat begeven. Of je mag het land niet meer in voor (on)bepaalde tijd als je uit het verkeerde land komt.

Naast preventie werden er ook verzekeringen in het leven geroepen, gebaseerd op de vorm van onderlinge contracten om schepen en hun lading te verzekeren. Niet uit liefdadigheid, maar uit commerciële motieven. Na de grote brand van Londen in 1666 ontwikkelde het brandverzekeringswezen zich tot een lucratieve branche. Dat wilde men niet nog eens mee maken.

Brandverzekeringen zijn daardoor ook nooit wettelijk verplicht gesteld, omdat mensen zelf wel beseften dat het verstandig was er één af te sluiten. “Voor de personen in kwestie was het altijd een beslissing die gebaseerd was op een rationele keuze,” zo schrijft Goudsblom, “maar deze rationaliteit kon alleen maar functioneren als een groot aantal mensen dienovereenkomstig zouden handelen.”  En dat is dus een vorm van beschaving.

Force majeure

Het verkleinen van de kans (door preventie), het bestrijden van de brand (door de brandweer) en het beheersen van de effecten (door verzekeringen) waren de eerste stappen op weg naar het moderne risicomanagement, waarbij de Act of God een steeds kleinere plaats in zou nemen in het rijtje oorzaken van rampen. Toch bleef overmacht, of de force majeure, nog lange tijd een uitsluitingsbeginsel bij verzekeringen en onderlinge aansprakelijkheid en daarmee ook in het risico management.

“The concept of force majeure, which originated in French law and is translated to English as “superior force”, is a French term used to describe events that are “acts of God”, acts of government, and any other unexpected event beyond the control of the parties within a contract.”

Force majeure kent drie criteria. In de eerste plaats mag je niks te maken hebben met de oorzaak of het ontstaan van een ramp. In de tweede plaats moet het ongeval onvoorzienbaar zijn; je mocht het dus niet hebben zien aankomen, want dan had je kunnen ingrijpen. En in de laatste plaats moet je ook de gevolgen van de ramp niet hebben kunnen voorkomen.

Niet in alle landen wordt force majeure op deze manier ingevuld. In Tennessee bijvoorbeeld wordt de volgende definitie van Act of God gehanteerd:

“An ‘Act of God’, and ‘any misadventure or casualty is said to be caused by the ‘Act of God’ when it happens by the direct, immediate, and exclusive operation of the forces of nature, uncontrolled or uninfluenced by the power of man and without human intervention … [and] must be of such character that it could not have been prevented or escaped from by any amount of foresight or prudence, or by the aid of any appliances which the situation of the party might reasonably require him to use’”

Ongeacht welke definitie je volgt, de reikwijdte van de Act of God wordt steeds kleiner: overstromingen zijn voorzienbaar als je in rivierbeddingen gaat wonen, bosbranden zijn in sommige gebieden niet onverwacht, en de effecten van aardbevingen zijn deels te mitigeren met andere manieren van bouwen.

Tegenwoordig is er in het risico management dus ook nauwelijks meer plaats voor de Act of God. Er is zoveel bekend over de oorzaken en gevolgen van rampen, dat je nauwelijks meer kunt zeggen dat een ramp onvoorzienbaar is geworden. Voor veel van dergelijke rampen en crises zijn respons plannen te maken en te beoefenen, dus je kan het ook bestrijden.

Bovendien zijn veel risico’s te verzekeren. Dat geldt zowel voor bedrijven als voor overheden. Tot zover de geschiedenis van de Act of God, waarbij rationaliteit hand in hand met beschaving opliep.

De Act of God is terug met Trump

Maar zoals dat gaat met de Act of God, volledig onverwacht is hij weer helemaal terug. Sinds de Verenigde Staten een nieuwe president heeft met een zeer actief twitter account zijn de onvoorzienbare bedreigingen en schades hand over hand toegenomen. Om maar eens het voorbeeld van Boeing te noemen:

Via zijn twitter account heeft Trump al meerdere frontale aanvallen geplaatst op bedrijven zoals Boeing, Lockheed Martin en Vanity Fair. Ford en General Motors zijn zich ondertussen hard aan het beraden hoe ze moeten reageren op deze terugkeer van de Act of God. Met 140 tekens plegen de twee machtigste duimen van de VS namelijk een heftige aanslag op de reputatie en winstgevendheid van je bedrijf of instelling (de Environmental Protection Agency EPA ligt zwaar onder vuur) die de levensvatbaarheid ernstig in het gedrang brengt.

En dat zonder enige vorm van twijfel of overleg bij de president. Trump gedraagt zich als de nieuwe baas van de Olympus, die meent het alleenrecht op de waarheid en het ‘goed’ en ‘fout’ te hebben. Zijn acts zijn the Acts of God, een force majeure.

Hoe moet je daar nu mee om gaan? Duidelijk is dat de oude risico- en crisismanagementplannen een aanvulling behoeven. Scott Farrell, een Amerikaans expert in crisis management, zegt dat er geen standaard antwoord op de aanvallen van Trump is te verzinnen.

“The only thing that applies, no matter the issue, is speed. Slow kills companies fast in a Twitter conversation.”

Scott Farrell

Maar wellicht kunnen we ons ook laten inspireren door theologische concepten om een risico management strategie te bedenken. Laat ik er eens vijf noemen:

  • Roep zijn toorn niet over u af. Hou je gedeisd als je in één van de hot spots zit van Trump: immigratie, banen voor het volk, gezondheidszorg en handel.
  • Schrijf u bij in het Pantheon. Vaar een koers die de president wel bevalt en wordt zijn vriend. Gun hem zijn PR successen en ga verder je eigen weg. Dit is bijvoorbeeld de koers van Ford en Amazon.
  • Verjaag de goden met rituelen. Organiseer maatschappelijke weerstand en optochten tegen hufterig gedrag, verenig gelijkgestemden. Zoals bijvoorbeeld de Women’s March in Washington.
  • The obstacle is the way. Maak van zijn smet jouw kracht. Vanity Fair plaatste na de aanval van Trump een banner op hun website met de tekst: “The magazine that Trump don’t want you to read.” Het leverde ze 40.000 nieuwe abonnees op.
  • Don’t be the turkey. Zei Nicholas Taleb. De Act of God is een Black Swan. Maak de zwarte zwanen wit, en bevorder antifragiliteit. Wordt sterker door tegenslag, leer van gebeurtenissen zoals Hydra: groei 2 koppen terug voor elke kop die wordt afgehakt.

Hoe dan ook, de Act of God is terug, zo werd in de eerste week Trump duidelijk. Misschien dat Goudsblom zijn licht van de beschaving er nog eens over kan laten schijnen. Het worden leerzame tijden.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘surprise’.

Hoe word je brandweerbaar?

Leestijd: 5 minuten

Brandweerbaar is een samentrekking van brandweer en weerbaar. Weerbaar tegen agressie en geweld, misschien zelfs wel tegen aanslagen.

In de eerste week van januari 2017 liepen de discussies net als vorige jaren hoog op over geweld tegen de hulpdiensten tijdens Oud & Nieuw. En terecht; wat er in die nacht gebeurt, is niet aanvaardbaar. Maar tegelijk ook zo structureel aanwezig in de maatschappij dat je er met een vuurwerkverbod niet bent. Dat haalt hooguit bepaalde uitingen van agressie weg, maar niet de (oorzaak van) agressie zelf.

Ik ga hier niet beschrijven hoe je dat laatste zou moeten aanpakken. Ik heb eerlijk gezegd ook geen idee. Wat ik wel weet is dat de brandweer en andere hulpdiensten zich beter moeten wapenen tegen die ontwikkelingen. Ze moeten hun weerbaarheid vergroten. Brandweerbaar worden.

In dit blog wil ik een aanzet tot het proces van brandweerbaarheid geven. En die begint op een heel ander moment: namelijk bij een workshop van Maureen Sarucco over haar project rondom de Nucleair Security Summit (NSS). Ik kende Maureen al van jaren daarvoor als directeur openbare orde en veiligheid van de stad Amsterdam.

Zoals dat bij haar vaak gaat, verschoof de discussie tijdens de workshop al snel van de projectorganisatie naar het grote verhaal achter veiligheid. Op zeker moment ging het over de kwalificatie van een groot incident en waarom er niet verder was opgeschaald naar Grip 3. Glimlachend liep ze naar het midden van de zaal, keek in de rondte en zei dat ze zich niet kon voorstellen dat het geen Grip 3 zou worden als zij vond dat het Grip 3 moest zijn. “Jullie moeten zelfbewuster zijn van je eigen organisatie in het totaal van de keten. Je moet wel opkomen voor jezelf natuurlijk.”

In de zaal begon het kwartjes te regenen. Het ging dus niet zozeer over Grip 2 of 3 of het rampenplan, maar over jouw positie als organisatie ten opzichte van anderen. Die positie wordt grofweg bepaald door 2 zaken: wat gebeurt er om je heen en wat wil je zelf? Ja, het klinkt zeer logisch als ik het zo beschrijf, maar wat is de standaard, wat is normaal als elk groot incident een afwijking is?

In onzeker gebied is het soms lang zoeken naar logica.

Ik moest weer aan dit moment denken toen ik van de week alle discussies rondom het vuurwerk en de agressie tegen hulpverleners aan het volgen was. Hoe is het toch mogelijk dat de hulpdiensten in dit soort kwesties elke keer aan het korte eind trekken? En laten we wel zijn, dit betreft natuurlijk niet alleen de agressie tijdens Oud en Nieuw. In de hele maatschappij neemt het geweld tegen hulpdiensten toe. Niet dat het vroeger overal koek en ei was. Ook toen waren er wijken waar je niet zonder politiebescherming ging optreden als brandweer. Maar die gebieden kende iedereen en stonden ruim bekend als no go area. Je hield er dus van tevoren al rekening mee.

Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard. Dat is wat er om de brandweer en hulpdiensten heen aan het veranderen is. Geweld is opeens onderdeel van de normale taakuitvoering geworden. En eerlijk gezegd verwacht ik dat de komende jaren die trend zich voort zal zetten. Het is niet tijdelijk, of slechts bij Oud & Nieuw. Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij.

Als je dat constateert, als je ziet dat het dat is wat er gebeurt om je heen, is de volgende vraag dus: wat wil je zelf? Wat vindt je daar van, wat ga je doen als hulpdiensten?

Mijn antwoord daarop is: de weerbaarheid van de organisatie vergroten.

We moeten BRANDWEERBAAR worden. Van strategisch tot operationeel niveau.

Op strategisch niveau ligt de start. Daar zal de discussie met bestuurders en bevoegd gezag gevoerd moeten worden over taakstelling van hulpdiensten en beheersing van agressie. Het is dan onontkoombaar dat vakbazen zich op politiek terrein gaan begeven, zoals Akerboom gelukkig al deed, deze week.

En ik weet dat het sinds Erik Nordholt uit den boze is om je regelmatig in publieke discussie te begeven, maar ik denk dat het niet anders meer kan. Als je vuurwerk en kerstboomverbranding wilt reguleren, dan wordt van hulpverleners verwacht dat ze optreden bij onregelmatigheden. Hoe denk je dat (dronken) omstanders reageren als je hun feestje komt verstoren met een grote straal water? Precies, dat lokt agressie uit.

Hulpdiensten moeten brandweerbaar worden gemaakt voor dit soort situaties op straat. In de eerste plaats vanwege de veiligheid en gezondheid van de hulpverleners zelf. Op strategisch niveau moeten er duidelijke grenzen gesteld worden over wat aanvaardbaar is en wat niet en op welke wijze de hulpdiensten kunnen optreden.

Dit ligt in het verlengde van een blog dat ik schreef over de rol van de brandweer in de continuïteit van het maatschappelijk proces. Voorzienbaarheid, proportionaliteit en bestrijdbaarheid zijn daarin de centrale begrippen. Overigens is terrorismegevolgbestrijding ook zo’n onderwerp dat mijns inziens onder brandweerbaarheid valt.

Naast de veiligheid van hulpverleners is een strategische discussie ook van belang om de positie van het bevoegd gezag niet te ondermijnen. Als die regels uitvaardigen, moeten ze wel gehandhaafd worden. Dat ligt aan de basis van de democratie. Wat gebeurt er echter in de praktijk? De regels voor vuurwerk worden omzeild en het probleem is nog groter dan het was voor de regulering. Incidenten worden groter en zwaarder. Er is dus meer om te handhaven, maar de middelen zijn er niet op aangepast. Zowel niet in kwantiteit (aantallen mensen) als kwaliteit (beschikbare instrumenten). Er wordt een loopje genomen met het bevoegd gezag en de hulpdiensten.

Dat komt het respect en de autoriteit jegens hulpdiensten niet ten goede. Ter illustratie: sinds het verbod op de verkoop van zwaar vuurwerk in Nederland wordt massaal ingekocht in het buitenland. De Verkeersinformatiedienst registreerde bijvoorbeeld 25 kilometer vuurwerkfile op 29 december. De effecten lieten zich raden: op 2 januari meldde de NOS weliswaar minder vuurwerk slachtoffers, maar de verwondingen waren zwaarder dan normaal.

Hier moeten de hulpdiensten wat van vinden, denk ik dan. Op strategisch niveau. En ook in het openbaar.

Waar ligt de grens van inzetbaarheid? Wat is er nodig om serieus op te treden en te handhaven? En hoe bereid je de hulpverleners daar adequaat op voor? Dat is brandweerbaarheid.

Daar hebben de hulpverleners recht op, als handhavers van openbare orde en veiligheid. Maar ook de andere burgers in dit land moeten zien wat er gebeurt en wat de hulpdiensten willen en kunnen. Precies de twee punten die Sarucco in haar workshop noemde. Wat gebeurt er om je heen en wat ga je er aan doen?

Brandweerbaar maken.

Waar de brandweerman valt

Leestijd: 6 minuten
Ed Oomes, 7 maart 2016

In 1998 deed ik als onderdeel van mijn studie Hogere Veiligheidskunde onderzoek naar de risico’s bij repressie voor brandweermensen. Nu kan je voor risicoanalyses vele invalshoeken kiezen, maar over het algemeen krijg je de beste resultaten door verschillende methodieken toe te passen en met elkaar te combineren. Eén van de ingangen toen was een analyse van ‘waar de brandweerman valt’. Gebaseerd op de Lijst Koppers, een overzicht van omgekomen brandweerlieden die ook de basis is geweest voor het brandweermonument.

Als ik me goed herinner kwamen explosie en instorting er destijds als grootste risico’s uit. Aangezien ik toen niet kon bevroeden dat ik de ruwe gegevens uit die analyse vandaag nodig had, heb ik ze ook niet bewaard. Althans, ik kan ze nergens terug vinden. Ik kan dus niet goed achterhalen hoe ik toen aan die conclusie ben gekomen.

Gelukkig is er een volledig bijgewerkte lijst beschikbaar via de website van het NBDC, bijgewerkt tot en met 2015. En kon ik de analyse dus nog eens dunnetjes over doen, met eerlijk gezegd toch wel wat verrassende uitkomsten.

Vlaardingen 1951
Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951.
Foto komt van http://www.vergetenverhalen.nl

Er zijn uiteindelijk 60 ongevallen met 90 dodelijke slachtoffers in beschouwing genomen vanaf 1945. Ik zie mijn analyse vooral als input voor de incidentbestrijding van vandaag de dag, en dan moet je niet in te oude voorvallen gaan duiken. Net als Koppers sluit ik oorlogssituaties en de BB uit. Ook incidenten van de Antillen heb ik niet meegenomen in de telling.

Zodoende is het eerste ongeval wat in de analyse is meegenomen een aanrijding uit 1946 in Woensdrecht: op weg naar een bosbrand botst een motorspuitaanhanger op een Austin bellenwagen. Daarbij komt 1 brandweerman om het leven en raken er 3 gewond.

Verder heb ik alleen gekeken naar repressieve situaties, van alarmering tot terugkeer naar de kazerne. Ik heb duikincidenten niet mee genomen in de analyse. Daardoor is het aantal verdrinkingsgevallen beperkt tot 4. Ook oefeningen met dodelijke afloop zijn buiten de analyse gehouden.

Ik heb de categorieën bepaald met ouderwets turven, gebaseerd op de doodsoorzaak zoals genoemd is in de Lijst Koppers. Verder heb ik een onderscheid gemaakt naar ‘normale incidenten’ waar een zekere voorspelbaarheid in zit en bijzondere incidenten, die nogal uniek zijn en die je wellicht als Black Swan zou kunnen betitelen. Dat leidt uiteindelijk tot het volgende overzicht.

‘Normale’ incidenten:
  • Flash over: 17
  • Hart falen / onwel wording: 14
  • Instorting: 11
  • Verkeersongevallen: 6
  • Verdrinking: 4
  • Vallen: 4
  • Explosies: 3
  • Rookvergiftiging: 3
  • Desoriëntatie: 2 (Cellenbrand Den Haag, 1987)
  • Elektrocutie: 1
Bijzondere incidenten
  • In 1951 raakt een voertuig van brandweer Vlaardingen te water in een brandende olielaag. Vijf brandweermannen komen om.
  • Ook in 1951, schiet een straaljager van de baan op vliegbasis Leeuwarden en raakt met de vleugel enkele paraat staande crashtenders. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • In 1967 explodeert een munitieschip in de Kernhaven te Utrecht. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • De explosie van de Marbon Amsterdam vond plaats in 1971 en kostte 9 brandweermannen het leven.
  • In 1989 stortte een waarnemingsvliegtuigje voor bosbrand neer nabij Harderwijk. Daarbij kwam 1 brandweerman om.
  • Explosie bij de Cindu Uithoorn kost 3 brandweermannen het leven in 1992.
  • Een stofexplosie in Langerak kost 2 brandweermannen het leven in 1993.
  • De vuurwerkexplosie in Enschede kost 4 brandweermensen het leven in 2000.
Brand Marbon Amsterdam, 10 augustus 1971.
Foto Ton Schultz, ANP onder Creative Commons 4.0

Een paar eerste opmerkingen bij deze cijfers.

Definities en getallen

Met andere subsets en definities krijg je andere getallen. Ik heb gezocht naar een operationalisatie voor repressief risico en kom dan op de getallen zoals in dit blog beschreven zijn. Zaken als onderregistratie worden bij verwerking van de gegevens wel heel zichtbaar. Het is daarbij overigens opvallend dat de gegevens gehaald moeten worden uit particulier initiatief en dat een dergelijke centrale registratie kennelijk niet tot de reguliere taken van de brandweerorganisatie wordt gerekend.

Normale incidenten zijn intrinsieke risico’s van het vak

Ik heb normale incidenten in deze analyse gedefinieerd als min of meer voorzienbare risico’s bij incidentbestrijding, die zich betrekkelijk eenvoudig laten herhalen gezien het risicoprofiel van het brandweervak . Dat wil absoluut niet zeggen dat er iets aan de betrokken brandweermensen ter plekke valt te verwijten. Het geeft alleen aan dat bijvoorbeeld flashovers en plotselinge branduitbreiding gevaren zijn die intrinsiek verbonden zijn aan brandweerwerk en dus ook als zodanig herkend en beheerst moeten worden.

Gemiddeld 1,3 dodelijk slachtoffer per jaar

Heel bruto gerekend komen er in 70 jaar tijd 90 brandweermannen om het leven door en tijdens repressie. Dat is dus gemiddeld 1,3 persoon per jaar, exclusief duikers en oefeningen.

Brandweermannen tijdens brand Cindu, 9 juli 1992
Foto Erik Dikker, ANP. Creative Commons 4.0
Flashover belangrijkste doodsoorzaak

Plotselinge branduitbreiding en instorting blijken inderdaad 2 belangrijke doodsoorzaken van brandweermannen tijdens repressie te zijn, zoals beschreven in de inleiding van dit blog. Dat had ik dus goed onthouden. Het vergroten van kennis op die gebieden en het stimuleren van Situational Awareness naar niveau 3 zijn belangrijke beheersmaatregelen. Situational Awareness level 1 is zien, 2 is begrijpen en level 3 is voorspellen.

Hartfalen is tweede doodsoorzaak

Hartfalen en onwel wording was voor mij een verrassing. Ik had niet gedacht dat dit zo’n grote doodsoorzaak was. Tegelijkertijd is het ook wel te verwachten: de piekinspanning van brandweermensen is groot, op onmogelijke tijden en soms met grote stress. Niet goed voor je hart.

Er is vrijwel geen enkele andere dienst die vanuit slaap direct meer dan 100% belast wordt zonder eerst te acclimatiseren of enig voedsel tot zich genomen te hebben. Mijns inziens moet de factor gezondheid binnen de brandweer beter onderzocht worden om de arbeidsveiligheid annex – gezondheid te vergroten. En gezondheid is breder dan rookhygiëne.

Hartaanval statistiek
Overzicht van dodelijke slachtoffers hartfalen per beroep uit Amerika via https://twitter.com/DanKerrigan911
Verkeersongevallen zijn ook een grote factor

Ook verkeersongevallen komen toch vaker voor dan ik dacht, zowel tijdens repressie als op weg naar de plaats incident. Ik denk dat hier ook nog wel eens sprake kan zijn van onderregistratie en dat de problematiek in de praktijk dus groter is.

Reguliere arbo-oorzaken van dodelijke ongevallen

Daarnaast komen enkele ‘reguliere’ oorzaken van ongevallen voor, zoals elektrocutie en vallen. Het up to date houden van de risico-inventarisatie en –evaluatie (RIE) blijft dus een belangrijke beheersmaatregel ter voorkoming van arbeidsongevallen.

Ter Apel 1893
Bijzondere incidenten: Black Swans

De bijzondere incidenten zijn situaties die waarschijnlijk nooit meer voorkomen. Ik zie ze een beetje als once in a lifetime, als Black Swans. Tegelijkertijd is de rode draad in die Black Swans dat je rekening moet houden met onverwachte gebeurtenissen. Ook hier weer gaat het om het vergroten van Situational Awareness. Daarnaast is een goede analyse van je verzorgingsgebied noodzakelijk met voorzienbare incidenten en scenario’s. Dat sluit aan op mijn blog over het einde van zelfredzaamheid en de rol van de brandweer in risicobesluitvorming.

Vakbekwaamheid is de belangrijkste beheersmaatregel

Tot slot (voor nu) is vakbekwaamheid een belangrijke factor bij bijzondere incidenten, zeker voor officieren en bevelvoerders. Worden ze adequaat opgeleid voor het herkennen en bestrijden van afwijkingen, hebben ze voldoende tijd om zich naast hun dagelijkse werkzaamheden ook repressief te blijven bekwamen? Is de brandweer echt een lerende organisatie of worden er gewoon heel veel evaluaties gemaakt?

Overigens is het antwoord hier niet op naar een kleine groep beroepsofficieren voor bijzondere incidenten te streven. Sowieso moet men toch eerst ter plaatse herkennen dat iets bijzonder is, en daarna moet je toch ook weten wat je gaat doen in afwachting van opschaling. Dan kan je het net zo goed zelf doen en dan komt de vakbekwaamheid weer om de hoek kijken, zoals bij de vorige bullet. Het herkennen en bestrijden van bijzondere incidenten vind ik een normale basisvaardigheid voor het brandweervak.

Afsluitend

Waar de brandweerman valt is de canon van het fatale brandweerongeval. Als een vorm van risico-inventarisatie geeft de geschiedenis inzicht in de gevaren van het brandweervak. Flashover en instorting zijn dan de usual suspects en kenmerkend voor brandweerwerk.

Gezondheidsgevaren, zoals hartfalen, vormen categorie van aandacht 2. De derde categorie zit op het gebied van verkeersveiligheid. Reguliere arborisico’s zitten in de vierde categorie.

Black Swans vormen de buitencategorie 5: hoe ga je om met afwijkingen en onvoorspelbaarheid? Wellicht dat een diepere duik in de brandweercanon daar meer aanknopingspunten voor kan geven. Want als je weet waar de brandweerman valt, weet je ook waar je het vangnet van de vergevingsgezinde infrastructuur moet spannen.

(De website van het NBDC is uit de lucht op 9 februari 2020, dus enkele links zoals naar de Lijst Koppers zijn verdwenen)

De Risicokunstenaar

Leestijd: 4 minuten

“De crisis heeft risico een prijs gegeven”. Deze zin stond niet in een uitgave van een veiligheidsregio of in het onderzoeksrapport van een groot incident, waar je hem wellicht zou verwachten. Nee, het citaat is afkomstig uit een blaadje van een bank over vermogensopbouw.

Het is mijns inziens illustratief voor de wijze waarop het risicodenken zich langzamerhand in de hele maatschappij begint te vestigen. Op allerlei terreinen worden tegenwoordig risico’s onderkend waar kennelijk direct maatregelen op genomen moeten worden, anders gaat het straks misschien nog grof geld kosten.

Zo worden kinderen bijvoorbeeld te dik, dus we moeten belasting op frisdrank gaan heffen. En ze zitten ook nog eens veel te veel achter de computer. We moeten allemaal een fietshelm op, stel je voor dat je op je hoofd valt. Kost allemaal geld, dat moeten we zien te voorkomen.

Soms betaal je overigens al voor risico nog voor het gevaar zich daadwerkelijk geopenbaard heeft. Er zit bijvoorbeeld een risicotoeslag op je hypotheek en verzekeringen worden steeds vaker geïndexeerd op de risico’s van je woonomgeving. Zonder crisis had risico dus ook al een prijs, zou ik tegen de bank willen zeggen, alleen staan we daar niet altijd goed bij stil.

Bovenstaande voorbeelden van risicodenken staan niet op zichzelf en het breidt zich structureel verder uit. Denk maar eens aan de risicoregelreflex. Risks are here to stay en dan is het goed dat er mensen zijn die zich afvragen hoe we met dat risicofenomeen moeten omgaan.

Want hoe moet je als goedwillende burger al die verschillende risicoclaims interpreteren? Wat zijn eerlijke risico’s en wat niet? En hoe herken je die dan?

risicoprofessional

In het boek ‘De risicoprofessional komt eraan’ doet Walter Zwaard daar een zeer verdienstelijke aanzet toe. In de inleiding schrijft hij:

“Tien jaar geleden diende zich een nieuwe generatie veiligheidskundigen aan. Er bestond nog geen woord voor. Risicoprofessionals leek me gepast. (…) Er volgden vele interviews. Met belastingadviseurs, securitymanagers, ergotherapeuten, verkeerspsychologen en nog veel meer. Fascinerend hoeveel adviseurs zich herkenden in het woord risicoprofessional”.

Dat is inderdaad fascinerend, want ik moet erkennen dat ik mijzelf na lezing ook als een risicoprofessional zie, hoewel ik mij gevoelsmatig het meest aangetrokken voelde tot de risicokunstenaar. Daarover straks meer.

Het boek bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt gekeken hoe individuen en collectieven omgaan met risico. Natuurlijk gaat het dan om de bekende formule ‘risico is kans maal effect’. Maar Zwaard benadrukt dat risico ook zachte kanten kent. Risico is getal en gevoel.

Mooi is daarbij zijn opbouw van een leercyclus over risicomanagement. Dat begint met een serie stappen van risico-inventarisatie naar risicobeheersing. Hoe goed we echter ook proberen om risico’s te beheersen, steeds weer blijkt dat niet alles zo verloopt als we het zouden willen. Omgaan met risico’s heeft dus een dynamisch karakter.

Dan kunnen we natuurlijk de technische stappen van het risicomanagement aanpassen. Maar, zo stelt Zwaard, we kunnen de leercyclus ook afstemmen op de risicobeleving. Wat vinden we eigenlijk een risico en hoe beleven we dat? In dat opzicht is de manier waarop we met roken zijn om gegaan in de maatschappij illustratief voor risicobeleving.

Risico leren
Risicoleren op zijn Zwaards

Er wordt daarnaast nog een derde vorm van leren voorgesteld: leren over drijfveren. “Daarbij kunnen ook de aanleidingen en uitgangspunten voor activiteiten en voor het omgaan met risico’s ter discussie komen te staan. Wie vindt dat een risico niet acceptabel is of onvoldoende beheerst is, kan nog eens nadenken over het waarom van omgaan met risico’s. Waarom fietsen, waarom waardevolle spullen in huis, waarom geld lenen?”

Het zijn logische vragen, zo logisch zelfs dat je je afvraagt waarom het leren over drijfveren niet vaker wordt benoemd in veiligheidskundig onderzoek.

Het tweede deel gaat over advisering in risico’s. Er wordt onderscheid gemaakt in drie domeinen, namelijk fysieke, sociale en financiële risico’s. En er komt een onderverdeling in soorten risicoadviseurs.

Zwaard ziet daarbij twee variabelen voor zich waarlangs de adviseur zich kan ontwikkelen: vrijheid en kennis. De combinatie van die twee assen (variabelen) in een kwadrant leidt automatisch tot vier soorten adviseurs. De risicovakman, de risicospecialist, de risicoprofessional en de risicokunstenaar.

Waarbij de eerste drie in de verdere uitwerking het duidelijkst uit de verf komen. Over de risicokunstenaar wordt vooral opgemerkt dat hij creatief met zijn vak omgaat.

“De risicokunstenaar is een risicoadviseur die zijn vak beheerst en die de vrijheid heeft (en neemt) om zijn vakkennis creatief in te zetten en zo maatwerk te leveren. (..) Hij is een risicovakman die gebruik maakt van vastgestelde kennis, maar is losgekomen van standaardaanpakken”.

Risicokunstenaar kwadrant

De beschrijving van de risicokunstenaar zou zo bij mij passen, al zeg ik het zelf, ware het niet dat die volgens de kwadranten van Zwaard minder kennis gebruikt dan de risicoprofessional en bovendien ook geen modellen ontwikkelt. Uiteindelijk past de beschrijving van de risicoprofessional dus toch het beste bij mij.

Het is overigens wel de vraag in hoeverre de gekozen variabelen vrijheid en kennis wel onafhankelijk genoeg van elkaar zijn. Ook al levert het zo’n leuke creatieveling op als de risicokunstenaar, misschien zijn er alternatieven te vinden voor de kennis-as die de grens tussen de vier soorten adviseurs duidelijker maakt. Bijvoorbeeld focus op individu versus focus op collectief. Of lokale risico’s versus systemische risico’s, zoals Taleb beschrijft in zijn artikel over het precautionary principle.

Hoe dan ook, er is genoeg stof tot discussie en dat is precies wat Zwaard wil. Hij hoopt op kritiek van lezers. “Kritiek die de gedachten kan aanscherpen over het omgaan met en het adviseren over risico’s”.

Zwaard belooft dat hij na deze voorstudie, zoals hij zelf zijn boek over de risicoprofessional noemt, met een vervolg komt. Laten we dat hopen. In de tussentijd ligt er deze mooi vormgegeven en soepel geschreven uitgave met veel illustratieve infographics, die elke risicoprofessional onherroepelijk tot nadenken aanzet.

Vuurwerkramp Enschede

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving Vuurwerkramp Enschede

Datum  13 mei 2000
Locatie en type object  Bedrijf S.E. Fireworks in Enschede
Type incident  Opslagruimte met vuurwerk explodeert / detoneert
Bijzonderheden
  • SE Fireworks was een bedrijf dat handelde in vuurwerk, dat o.a. voor evenementen werd gebruikt.
  • De brand begon rond 3 uur ‘s middags, op het werkterrein van een pakhuis van S.E. Fireworks. In dit pakhuis lag ongeveer 900 kilogram vuurwerk opgeslagen. Het vuur verspreidde zich naar twee containers, die illegaal buiten het gebouw waren opgeslagen.
  • De Commissie Oosting heeft geconstateerd dat de brandweermensen voorafgaand aan de vuurwerkramp geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen en zij beschikten ook niet over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen
  • Bij het betreden van het terrein van SE Fireworks treft de sectie-hoofdpost op meerdere plaatsen brand aan. In verband daarmee moet de inzet vanuit verschillende aanvalspunten en gericht op de verschillende branden plaatsvinden. Met de inzet wordt direct begonnen, zonder gestructureerde verkenning vooraf. De OvD houdt zich niet nadrukkelijk met de concrete brandbestrijding bezig maar richt zich meer op het dirigeren van de aankomende secties naar de diverse branden op en rond het terrein van het bedrijf. De branden lijken op een gegeven moment naar het oordeel van de brandweerlieden onder controle. De belangrijkste aanwijzing daarvoor is de signalering van witte rook.
  • De inzet van de eenheden is intensief. Brandweerlieden staan zelfs vanaf de MAVO-boxen en de containers te blussen. Pas op het laatste moment, vlak voor de explosie van container E2, trekt de brandweer zich terug in het belang van de eigen veiligheid. Tot dat moment handelen de eenheden kennelijk vanuit het vertrouwen de brand onder controle te hebben.
  • Rond 15.30 vinden de explosies plaats. Om 15.38 krijgt de OvD contact met de AC en vraagt om alles wat ter beschikking staat.
  • Tweehonderd woningen werden door de vuurwerkramp volledig verwoest; circa 1500 woningen buiten de wijk en circa 500 omliggende bedrijven raakten zwaar beschadigd; 1250 mensen raakten dakloos.
  • 23 Mensen, waaronder 4 brandweermannen, kwamen om. Er raakten ongeveer 950 mensen gewond
  • Het vermoeden bestaat dat er sprake is van brandstichting, dit is echter niet bewezen.
  • De ramp heeft in Nederland geleid tot onderzoek naar regelgeving en regelhandhaving op het gebied van vuurwerk en andere ontplofbare stoffen door rijk en gemeente.
  • Uit respect voor de slachtoffers onderbrak de publieke omroep de uitzending van het Eurovisiesongfestival 2000 om het nieuws te melden. Televoting voor het festival werd stilgelegd om capaciteit vrij te maken voor noodoproepen.
In 2019 en 2020 komt Paul van Buitenen met nieuwe beschuldigingen over de oorzaak en afhandeling van de vuurwerkramp. Het illustreert nog eens hoeveel moeite samenlevingen hebben om grootschalige rampen zoals de vuurwerkramp (maar bijvoorbeeld ook de Bijlmerramp) op een goede manier af te hechten voor alle betrokkenen. Hoe langer dat duurt, hoe meer het op een wicked problem gaat lijken.

Meer informatie|

* Stand van zaken per dinsdag 16 mei 2000, 14.00 uur
*
Stand van zaken per woensdag 17 mei 2000, 16.30 uur.
– 
Wikipedia
– 
Interview met Jan Mans (toenmalig burgemeester Enschede)
Startpagina vuurwerkramp

vuurwerkramp

Het rapport is hier te vinden.

Bijlmerramp

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de Bijlmerramp is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Amsterdam Zuid-Oost

Op 4 oktober 1992 woonde ik nog in een studentenhuis in Utrecht. Omdat ik doordeweeks op de brandweeracademie in opleiding was, moesten we in het weekend hospiteren als er een kamer vrij kwam. De gehele zondagavond spraken we met gegadigden voor die studentenkamer, toen de laatste vroeg wat wij eigenlijk voor studie deden. Ik vertelde over de Rijksbrandweeracademie en de opleiding tot Hoofdbrandmeester, waarop hij zei: “Oh, dan zul je wel geïnteresseerd zijn in dat neergestorte vliegtuig”.

Vliegtuig neergestort, in Nederland? Wij wisten van niets, we geloofden hem ook niet. Maar het bleek geen grap. Er was echt een ElAl vrachtvliegtuig neergestort op een flat. De beelden maakten ongelooflijke indruk. Vanwege de ontzettende gevolgen, dat ten eerste. Maar ook de beroepsopwinding, zo’n enorm vliegtuig neergestort op een flat, wat moet je doen als je daar als eerste autospuit ter plaatse komt? De vraag leverde uren discussie op.

Brandweer Amsterdam

Ik had op dat moment nog geen idee dat ik later bij de Amsterdamse brandweer zou gaan werken. Toen het eenmaal zover was, speelde gelijk de Bijlmerramp in mijn achterhoofd. Welke impact zou dat gehad hebben op het korps?

Ik merkte tot mijn verbazing dat het helemaal niet zo’n impact had gehad. Althans, zo leek het aan de oppervlakte. Brandweermensen die er geweest waren wilden er eigenlijk niet over praten. Men haalde de schouders op, zei dat het een grote brand was geweest, maar voor de brandweer verder niet veel bijzonders.

Nee, dan de Marbon, dat was veel erger. Waarop ik zei dat de Marbon al 25 jaar geleden was, maar dat deed er niet toe, vond men. Eigen collega’s verliezen in de strijd is het ergste wat je kan overkomen, daar kan geen Bijlmerramp tegenop.
In de loop van de jaren ervaarde ik wat de Marbon voor impact had op de werkwijze van het korps. Ik sprak er met velen over, en begon steeds beter te begrijpen welke onbewuste processen een rol spelen bij de classificatie van wat men erg vindt. Wat men erg vindt, is niet rationeel bepaald. Wat men erg vindt, is wat men voelt.

Risicoperceptie

Tegenwoordig heet dat risicoperceptie. Er zijn een paar algemene karakteristieken die bij risicoperceptie een rol spelen. Zo zijn geconcentreerde risico’s erger dan verspreide risico’s. Per dag komen er gemiddeld drie mensen om in het verkeer. Dat haalt niet eens alle kranten. Na Pasen staat er in de krant: Paasweekend eist negen verkeersdoden”.

Risico’s die men kiest worden onderschat, en die men niet kan beinvloeden worden overschat. Bij asbestincidenten worden er kosten noch moeite gespaard om geen vezels in te ademen, waarop men na de ontsmetting als eerste een zwaar shaggie opsteekt. Risico’s voor bekende personen zijn erger dan risico’s voor onbekenden. Dan hoef je alleen op het mediacircus te wijzen na het ongeval met prinses Diana.

Schade als gevolg van bekende gevaren is veel minder erg dan schade die het gevolg is van onbekende gevaren. Als iemand na het blussen van kunstmest een rode uitslag op de huid heeft is de reactie al gauw “dat gaat wel weer over”. Als dezelfde uitslag op de huid verschijnt na het opruimen van een vaatje chemicaliën van onbekende oorsprong, dan is men (terecht) bezorgd.

Waarheid

En daarmee zijn we weer terug bij de Bijlmerramp. Want wat zat er nu eigenlijk in die Boeing? En hoe zit het met het uranium? Elk jaar rond 4 oktober komen er opnieuw dezelfde vragen in de pers. Tot nu toe werden er steeds dezelfde antwoorden gegeven. Dat levert bij velen een onbevredigend gevoel op. Een beetje over het uranium, hoewel er geen aanwijzingen zijn dat er extra gezondheidsrisico’s zijn gelopen door de hulpverleners.

Heel veel over de inhoud van de Boeing. Want omdat gesuggereerd is dat er iemand is begonnen met zaken geheim te houden, zal nooit meer onomstotelijk vast worden gesteld wat er in het vliegtuig zat. Ook al wordt de objectieve waarheid verteld, misschien is de waarheid al verteld, niemand zal het meer geloven. Nooit meer. En dus zijn er elk jaar weer nieuwe geruchten in de pers. En dus is er elk jaar weer onrust in de regio. En zo leeft de Bijlmerramp onder de oppervlakte door, en steekt eenmaal per jaar de kop op in Amsterdam Zuid Oost.

Dit essay is een licht bewerkte versie van de column die ik indertijd schreef voor het (inmiddels opgeheven) vakblad Incident. Het verhaal is zo veel mogelijk intact gehouden om het gevoel van de midden jaren negentig over de Bijlmerramp te illustreren. Dus nog van voor de Bijlmerenquete en het gezondheidskundig bevolkingsonderzoek

Korte omschrijving Bijlmerramp

Datum  4 oktober 1992
Locatie en type objectFlats Groeneveen en Klein-Kruitberg in de Amsterdamse Bijlmermeer worden geraakt door een ElAl vrachtvliegtuig
Type incident Vliegtuigcrash:  Vrachtvliegtuig stort neer op flats
Bijzonderheden
  • Vrachtvliegtuig van El Al stort neer op flats in de Bijlmer, nadat het geprobeerd heeft om een noodlanding te maken. Going down is het laatste signaal van de piloot voor het van de radar verdween.
  • Diverse mensen hebben de crash zien gebeuren. Enkelen daarvan gaan op eigen inzet naar de plaats incident.
  • Autospuit Anton komt als eerste aan en heeft de tegenwoordigheid van geest om eerst te gaan verkennen aangezien je met 1 voertuig niet veel kan beginnen. Omstanders begrijpen dit niet en uiteindelijk zal Anton toch beginnen met blussing om escalatie met omstanders te voorkomen
  • Er zijn ongeveer 100 appartementen vernietigd. De eerste eenheden zijn enigszins verbaast over het beperkte aantal slachtoffers dat zij aantreffen. Bij veel van de appartementen die verkent worden blijken op dat moment de inwoners niet thuis te zijn.
  • 43 mensen komen om. De identificatie van de slachtoffers kost veel tijd en vernuft. Uiteindelijk meent het RIT dat ze iedereen hebben terug gevonden.
  • Tijdens de vlucht van New York naar Schiphol waren drie defecten waargenomen. Op Schiphol werd een nieuwe lading aan boord gebracht die niet fysiek gecontroleerd was. De defecten werden provisorisch verholpen waarna het vliegtuig weer van Schiphol is vertrokken.
  • Bij de inslag van het vliegtuig vlogen de flats meteen in brand en stortten gedeeltelijk in. 100 Appartementen werden vernield.
  • In de tijd na de ramp kwamen veel mensen met gezondheidsklachten. Er zijn diverse gezondheidsonderzoeken gestarten, die nu nog steeds als model worden gebruikt bij andere grootschalige incidenten met mogelijke gezondheidseffecten zoals de vuurwerkramp.
  • Na de ramp is de luchtvaartsector gereorganiseerd. De Rijksluchtvaartdienst werd opgesplitst in diverse onderdelen. Toezicht en beleid werd uit elkaar gehaald. En de luchtverkeersleiding werd een zelfstandig bestuursorgaan.
  • De Bijlmerramp kende een lange nasleep met verhalen, complotten en onderzoeken. Uiteindelijk werd er een parlementaire enquete gehouden die als eindoordeel moest functioneren. Maar dat is slechts ten dele gelukt, nog steeds bestaan er verhalen over de mannen in witte pakken en illegale lading van de El Al die mensen ziek zou hebben gemaakt.

Foto’s

Bijlmerramp: inslagkrater van het vliegtuig in de hoek van de flat
Foto ANP
Foto ANP
Foto ANP
Foto ANP Cor Mulder
De oranje helmpjes waren een restant van de BB, Bescherming Burgerbevolking.
De oranje helmpjes waren een restant van de BB, Bescherming Burgerbevolking. Mede door hun inzet tijdens de Bijlmerramp was de afdeling de laatste van de BB die werd opgeheven. Foto ANP Marcel Antonisse
Foto ANP Marcel Antonisse
Rijen met illegalen na de Bijlmerramp
Veel illegalen hoopten op een verblijfsvergunning. Het leidde tot lange rijen. Foto ANP Cor Mulder

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 27 mei 2020

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑