Wanderings in crisis

Tag: Resilient (Pagina 2 van 2)

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste bij het WK 1998

We gingen naar Buro Sport in het Theater, een voorstelling van Frank Evenblij en Erik Dijkstra. Het was de op één na laatste keer van het seizoen, in de Kleine Komedie. Als u dit leest, is de laatste voorstelling dus al geweest.

Da’s jammer, want het was echt leuk. Net zoals op tv, maar dan XL en live. Ik kan u dus wel naar hun website verwijzen, maar er valt niets meer te bezoeken. Dus dat heeft niet zo veel zin. Ik pak er wel even een citaat van:

“Ze tonen bijzondere beeldfragmenten, delen opmerkelijke bevindingen en ontvangen interessante sportgasten. En niet zomaar sportgasten, maar helden uit de regio waar de voorstelling op dat moment speelt; niet één voorstelling is dus hetzelfde.”

In Amsterdam kwam Ronald de Boer sportgast zijn. In het onderdeel ‘Het Verhoor.’ Dijkstra en Evenblij legden hem het vuur aan de schenen.

Of ie net zo lang kinderen wilde krijgen tot er een jongetje was, na vijf meisjes.

Wie er eigenlijk beter was, hij of zijn broer.

Waarom hij zich liet botoxen.

En waarom hij zijn penalty miste in de halve finale van het WK 1998 tegen Brazilië. “U wordt bedankt mijnheer Ronald de Boer, u heeft ons een WK titel door de neus geboord.” Grote hilariteit in de zaal.

Ronald bleef onder deze waterval van vragen, op zijn De Boers mompelend, fier overeind. Af en toe leek het even of je naar Edwin Evers zat te luisteren. Toch werd dit item zeer serieus toen werd gevraagd of hij de gemiste penalty van commentaar wilde voorzien, als ware hij de analist van die wedstrijd.

“Ja je ziet het al aan de aanloop, dat wordt helemaal niets. Die gaat gewoon naast, kan niet anders,” zei De Boer. Hard gelach van de tribune om dit hard gelag. Ronald stopte glimlachend met zijn wedstrijdverslag. Klaar.

Maar Dijkstra en Evenblij gaven niet op, ze gingen er opnieuw op in. “Wat gebeurt er dan op zijn moment, Ronald, kun je daar niet iets meer over vertellen?”

Ronald de Boer haalde nog eens diep adem en stak toen van wal. Zijn stem klonk opeens opmerkelijk helder.

“Ja nou, wat gebeurt er op zo’n moment, het begint er al mee dat je dat hele eind van de middellijn naar de penaltystip moet lopen. Veel te lang eigenlijk, je haalt je van alles in je hoofd. Je weet best dat als je mist, alles verloren is, dat alles nu op jouw schouders rust, met al die belangen.”

In de Kleine Komedie was het intussen muisstil geworden.

“En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.”

Een fractie van een seconde keek hij zijn ondervragers aan, waarna direct een luid applaus losbarstte uit de zaal. Een grote opluchting maakte zich van de toeschouwers meester. Hier klonk een catharsis namens de gehele natie, natuurlijk had ie hem gemist onder deze omstandigheden, logisch toch, had dat dan eerder gezegd. Het was hem vergeven, dat voelde je aan alles. Dijkstra en Evenblij, de meesters van het feelgood gesprek.

Op het tweede balkon midden, rij 1 stoel 1 zat ik gefascineerd naar het gesprek te luisteren. Dit was de kern van besluitvorming onder tijdsdruk. Dit was waarom het soms fout gaat, ook al ben je nog zo goed. Meer hoef je er niet over te weten, dit is alles.

Verbeter veiligheid met exemplarisch leren

Dit blog is een beetje langer geworden dan ik eerst voor ogen had. Maar daarna weet je wel wat een exemplaar en een questionstorm is, welke twee vormen van exemplarisch leren ik gebruikt heb, wat de relatie is met double loop learning en waarom dat zo belangrijk is om de veiligheid in organisaties te verbeteren. We gaan eerst helemaal terug naar het begin: bij een afstudeeronderzoek in de zuivelindustrie.

Zuivel in de leer

In 1989 studeerde ik af bij de vakgroep Arbeid en Bewustzijn (VAB) op een onderzoek naar automatisering in de zuivelindustrie. Doelstelling van het onderzoek was om werknemers in de zuivel te leren omgaan met het voor hen nieuwe fenomeen automatisering.

Je moet je voorstellen dat in de oude melkfabrieken vakmannen werkten, die aan de melk konden voelen en ruiken hoeveel vet er in zat en waar je die melk het beste voor kon gebruiken. Al die kennis en ervaring werd in één keer waardeloos, toen ze achter computerschermen getalletjes moesten aflezen over een proces dat zich in buizen en vaten op grote afstand van hun eigen waarneming afspeelde.

Dat ging heel vaak niet goed, zo bleek uit het onderzoek. Mensen werden te laat betrokken bij de nieuwe ontwikkelingen, er werd vooral gekeken naar de techniek en niet naar gedrag en organisatie en tenslotte was implementatie veelal niet meer dan een technische overdracht van systemen.

Ziedaar het recept voor problemen en ondanks het feit dat we inmiddels 30 jaar verder zijn gaat het tegenwoordig vaak nog niet heel veel anders met de introductie van nieuwe techniek in bestaande organisaties; leren is moeilijker dan je denkt, ook als je niet in de zuivel werkt.

Koe

Harry Coenen was de hoogleraar van de VAB. Een goedmoedige reus met een grote baard, die zijn wieg had staan in Hoensbroek. Daar werd hij in zijn vroege jeugd geconfronteerd met de vele mijnsluitingen en de sociale problemen die dat met zich mee bracht. Voor velen bood de toekomst weinig uitzicht meer.

In het hele wetenschappelijke werk van Coenen komt die problematiek van uitzichtloosheid terug. Alles staat in het teken om mensen te leren hoe ze hun eigen situatie kunnen verbeteren. Handelingsonderzoek moest niet alleen een beschrijving van de werkelijkheid geven, maar er ook aan bijdragen dat die werkelijkheid veranderd kon worden.

Die manier van denken heeft hij uitgewerkt in het exemplarisch handelingsonderzoek, waarop hij in 1987 promoveerde en dat ook de basis werd van mijn afstudeeronderzoek. In die tijd heette het emancipatorisch handelingsonderzoek, tegenwoordig zouden we het vergroten van veerkracht en weerbaarheid noemen.

Harry Coenen
Harry Coenen

Van thema’s naar exemplaar

Essentieel in het exemplarisch handelingsonderzoek is de opstelling van de onderzoekers. Die moeten zich gedragen als onderdeel van het systeem dat ze onderzoeken, de subject – subject benadering in wetenschappelijke termen.

De onderzochten worden dus niet gezien als objecten die input moeten leveren, maar als mede-onderzoekers die op basis van hun ervaringsdeskundigheid en –kennis een belangrijk onderdeel van het lerend systeem vormen.

Mede daarom is er bijvoorbeeld in de eerste leerarena’s, die gestoeld zijn op het exemplarisch handelingsonderzoek, expliciet voorgeschreven dat iedereen casual gekleed gaat en er geen verschillen worden gecreëerd op basis van rangonderscheidingstekens.

In de eerste fase van het handelingsonderzoek worden relevante thema’s uitgezocht en besproken met betrokkenen om inzicht in de problematiek te krijgen.

In de kristallisatiefase vervolgens worden de meest relevante thema’s uitgezocht en verder geanalyseerd tot er een exemplaar gevormd kan worden. Dat is de fase die ‘carry out research’ is genoemd in onderstaande figuur.

Exemplarisch Onderzoekcyclus
De cyclus van exemplarisch handelingsonderzoek

Het is belangrijk om te beseffen dat een exemplaar gebruikt wordt om het systeem te onderzoeken en te verbeteren. Het is dus geen analyse van de thema’s of het incident zelf, zoals gewoonlijk is bij de meeste incidentonderzoeken en evaluaties.

Vertaald naar crisismanagement: je evalueert dus niet het incident of de crisis zelf, maar je gebruikt het incident om het systeem waarbinnen het plaatsvond te verbeteren.

Ik hanteer de volgende definitie van een exemplaar:  Een exemplaar is een beschrijving van een situatie, een incident of problematiek die illustratief is voor de wijze waarop een organisatie of systeem functioneert en die richting geeft aan noodzakelijke veranderingen om die organisatie of het systeem te verbeteren.

Na de definitie van het exemplaar wordt een actieplan opgesteld en uitgevoerd. Tot slot volgt er dan nog een reflectie, waarin onderzoekers en onderzochten met elkaar vaststellen of de gekozen richting de juiste is of dat aanpassingen nodig zijn. Uit die reflectie kan een aangepast exemplaar ontstaan, waarna de cyclus zich herhaalt.

Exemplarisch leren is een vorm van double loop learning

Exemplarisch handelingsonderzoek is daarom ook niet iets wat je eenmalig doet. Om echt iets aan het systeem te veranderen zijn vaak langlopende trajecten noodzakelijk omdat het raakt aan fundamentele waarden en ingesleten patronen. Dat is ook de link met het double loop learning zoals Argyris beschreef. Argyris is een psycholoog die onderzoek deed naar lerende organisaties en de termen single- en double loop learning introduceerde.

Double Loop Learning Argyris

Bij single loop learning onderzoek je een situatie of incident op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Het is een klassieke subject – object onderzoeksbenadering.

Als er bijvoorbeeld problemen zijn met opschaling door vrije instroom bij zeer grote brand, kan worden aanbevolen om inkomende voertuigen eerst op te vangen alvorens ze in te zetten. Of als er gezondheidsproblemen zijn door rook en roet kan worden besloten om een rook- en roetregime in te stellen, waarbij mensen na een inzet worden afgespoeld en mondkapjes dragen.

Dat is single loop learning. Niets mis mee, op grond van de bekende en erkende grondslagen geef je na onderzoek een advies.

Maar in sommige gevallen ga je na verloop van tijd merken dat de oplossingen die worden aangedragen uit single loop learning niet meer effectief zijn. Er wordt een dieper liggend probleem ervaren, dat gelegen ligt in onze vanzelfsprekendheden van alledag.

Het gaat om onderliggende waarden, aannames en mentale modellen die de basis vormen van het gedrag en de organisatie in de dagelijkse praktijk. Bij double loop learning ga je juist op zoek naar dergelijke elementen. Argyris zelf gaf ooit deze metafoor ter illustratie:

“[A] thermostat that automatically turns on the heat whenever the temperature in a room drops below 68°F is a good example of single-loop learning. A thermostat that could ask, “why am I set to 68°F?” and then explore whether or not some other temperature might more economically achieve the goal of heating the room would be engaged in double-loop learning”.

Bij double loop learning is de waarom vraag dus heel belangrijk. Als je nog even terug denkt aan het opschalingsvoorbeeld dat ik gaf bij single loop learning, zou je bij double loop learning de vraag kunnen stellen waarom we bij grootschalige inzetten altijd werken met een vaste command and control systematiek zonder ons af te vragen of verschillende incidentkarakteristieken niet vragen om verschillende manieren van commandovoering.

De commandovoering van grootschalige inzetten zou je dan een exemplaar kunnen noemen en het onderzoek naar situationele commandovoering van de brandweeracademie een action plan.

De leerarena is de eerste vorm exemplarisch leren

Het definiëren van (afwijkende) incidenten als exemplaar is dus een manier om double loop learning te realiseren. Eén van de eerste keren dat daar bewust voor gekozen is, was na de brand bij Chemiepack in Moerdijk. Uit dat incident kwamen zo veel vragen bovendrijven, dat terecht werd geconcludeerd dat een ‘normale’ evaluatie niet zou volstaan.

We besloten daarom toen om Moerdijk als exemplaar te nemen en dat te gebruiken om het systeem ‘brandweer’ te onderzoeken. In dit blog kun je daar meer details over terug vinden.

De basis van het exemplaar Moerdijk was het feitenrelaas dat door de regio is opgeleverd. Dit feitenrelaas is integraal overgenomen en dus niet door de onderzoekers getoetst op ‘de waarheid’, onder andere in het kader van de subject – subject benadering. Het ging er immers niet om dat er een alles verklarende oplossing zou worden aangedragen door de onderzoekers, maar dat er een gezamenlijk leertraject zou worden gestart.

Uit het feitenrelaas zijn vervolgens een aantal thema’s gedefinieerd, die in korte sessies besproken werden en waarin de thema’s verder zijn uitgediept.

Uiteindelijk is het verslag van de leerarena opgeleverd en getoetst binnen de regio. Dat verslag is te zien als het action plan, waaruit onder andere het onderzoek naar situationele commandovoering is voortgekomen. In de cyclus van het exemplarisch leren is het nu dus eigenlijk tijd voor een reflectie om te kijken of het exemplaar aangepast moet worden.

De What if Analyse is de tweede vorm van exemplarisch leren

Het nadeel van grote afwijkende incidenten als exemplaar is dat ze relatief weinig voorkomen. Als je dan de veiligheid van de organisatie wilt vergroten door middel van double loop learning, zal je een andere methodiek moeten toepassen. De What if analyse is zo’n methodiek. Het lijkt op exemplarisch leren, maar het wijkt wel op een aantal punten af.

Het begint er al mee dat je geen incident of crisis van je eigen organisatie als uitgangspunt neemt, maar dat van iemand anders. Daarbij stel je de vraag centraal wat er gebeurd zou zijn als die crisis zich in jou organisatie had afgespeeld. Het is belangrijk om dat onderzoek te verrichten met behulp van het stellen van vragen door alle functionarissen in je crisisorganisatie.

Het is dus geen brainstorm, waarbij mensen allerlei oplossingen aandragen voor een probleem, maar het is een questionstorm.

Question Storming

In een questionstorm probeer je door het stellen van vragen inzicht te krijgen in een probleem. Jon Roland, die deze methodiek in 1985 ontwikkelde onder de naam questorming, beschrijft het als volgt:

“Questorming takes a somewhat different approach. Its aim is not so much to get a group to come up with “solutions” to a “problem” as to come up with well-stated and well-selected questions or problem formulations. In one sense it addresses the process leading up to what is done in more conventional brainstorming: formulating the problem to be solved by the group. In another sense it is brainstorming in which the problem for the group is to find the answer to the metaquestion, “What are the best questions we need to ask right now?”

Waarschijnlijk had je de link tussen de metaquestion en het exemplaar al gelegd. Met een questionstorm bouw je dus een exemplaar (metaquestion) op door het stellen van vragen in plaats van het analyseren van eigen ervaringen.

Laten we Moerdijk weer even als voorbeeld nemen, maar dan vanuit het gezichtspunt van de fictieve regio Noord Bovenland. De leeragent van Noord Bovenland stuurt een mailtje aan alle relevante medewerkers (hoog en laag, bevelvoerders, adviseurs en officieren, piket- en dagdienst, noem maar op) in de crisisorganisatie met de volgende tekst: “Welke vragen hebben jullie over onze crisisorganisatie in de regio Noord Bovenland als de brand van Chemiepack bij ons zou hebben plaatsgevonden? Let wel, het gaat niet om een oordeel over Moerdijk, maar om een projectie van dat incident naar onze eigen crisisorganisatie”.

De questionstorm levert een grote serie vragen op, rijp en groen door elkaar, die door de leeragent worden verwerkt tot een longlist. Als alle vragen binnen zijn, volgt een eerste analyse gevolg door nog een paar slagen die uiteindelijk een shortlist oplevert met thema’s. Zie daar het exemplaar met double loop leerpunten, die de veiligheid in je organisatie gaat vergroten.

Exemplarisch leren vergroot de veiligheid in je organisatie

Koe en Brandweer
Er zijn meer overeenkomsten tussen zuivelindustrie en brandweer dan je denkt. Foto van RTV Oost

Na dit hele relaas is het tijd voor de afsluiting. Ik heb je meegenomen van automatisering in de zuivel naar de grote brand van Chemiepack. Twee situaties die op het eerste oog niets met elkaar te maken hebben. Maar als je even iets abstracter kijkt, zie je dat in beide gevallen de oude vertrouwde situatie voor vakbekwame mensen omver wordt gegooid door iets totaal nieuws of onverwachts.

Zo’n situatie of incident zet je leven op zijn kop, het raakt de wortels van je normale bestaan. Feitelijk kan in elke organisatie en werkomgeving zich zo’n situatie van disruptie voordoen en blijft het niet beperkt tot de zuivelindustrie, brandweer en crisismanagement.

Met exemplarisch leren kun je voor jezelf en je organisatie een handelingsperspectief creëren om met dergelijke veranderingen en disrupties om te gaan en mensen ook vakbekwaam te houden voor de toekomst.

De Leerarena en de What if analyse zijn daarvoor krachtige instrumenten. Daarbij is de subject – subject benadering essentieel. Pas als je mensen serieus neemt en met hen samen onderzoek doet, ontstaat er voldoende diepgang en draagvlak om een lerende organisatie te worden. Een organisatie die veerkrachtig en weerbaar is, en waarin de veiligheid structureel wordt verbeterd. Succes!

Zelfredzaamheid, resilience en de rol van de brandweer

In 2007 hield Ira Helsloot zijn eerste oratie als hoogleraar. Aansluitend was er een diner pensant georganiseerd, waar diverse sprekers hun gedachten lieten gaan. Mocht u er meer over willen lezen, ik schreef er deze reflectie over.

Maar weer even terug naar de sprekers bij het diner. Peter van Lochem, in een vorig leven de directeur van de brandweeracademie, besprak daar het thema zelfredzaamheid aan de hand van de thematiek rondom rookmelders.

“Eerst”, zo zei hij, “probeerden we mensen aan de rookmelders te krijgen door goede informatievoorziening. Toen dat niet help, zijn we ze gratis gaan langsbrengen. En toen ook dat geen veranderingen in de slachtofferaantallen bracht, zijn we ze zelfs voor mensen gaan ophangen. Hoe zelfredzaam kun je mensen dan noemen?”

Marbon NPO geschiedenis
De explosie bij de Marbon in Amsterdam op 10 augustus 1971 was een echte veranderbrand

Zelfredzaamheid

Negen jaar na dato is dat nog steeds een relevante vraag. Hoe zelfredzaam kun je mensen noemen? En met alle permissie, het antwoord op die vraag ligt in een politiek mijnenveld. Al was het maar omdat een hoge zelfredzaamheid zou kunnen leiden tot lagere overheidsinvesteringen, afhankelijk van je politieke blik op de mensheid. Aangezien politiek geen onderwerp van dit blog is, ga ik daar dus niet verder op in. Waar ik wel verder op in wil gaan is de operationalisatie van zelfredzaamheid en de rol van de brandweer daar in.

Als we de statistiek der branden erbij pakken, dan zien we dat het totaal aantal slachtoffers door brand in 2013 bleef steken op 92 personen. Dat was weliswaar een stijging ten opzichte van 2012, maar de totale aantallen vanaf 2000 per jaar zijn zo klein dat de rol van het toeval gerust groot genoemd mag worden.

Ook het IFV deed onderzoek, naar tien jaar slachtoffers van woningbranden. Uit hun rapport komt deze tabel:

In 2019 waren er 22 doden door woningbranden. Volgens de wet van de kleine getallen zijn deze schommelingen niet significant. Daaruit zou je kunnen afleiden dat er een soort constante is bereikt.

En je zou er ook uit kunnen afleiden dat het verder vergroten van de zelfredzaamheid van mensen binnenshuis inmiddels op onbeïnvloedbaar niveau is gekomen voor hulpverleningsdiensten.

De vraag kan dan gesteld worden of er nog veel energie geïnvesteerd moet worden in brandveilig leven. Zijn er geen andere domeinen te vinden waarop de brandweer meer toegevoegde waarde (public value) heeft?

Continuïteit

Mijn antwoord daar op is natuurlijk: ja! Eerder schreef ik al dit blog over de rol van de brandweer in de continuïteit van het maatschappelijk proces, waarbij voorzienbaarheid, proportionaliteit en bestrijdbaarheid een belangrijke rol spelen.

Nog steeds vind ik dat de samenleving gebaat is bij een veerkrachtige respons op zware incidenten (resilience) die in een verzorgingsgebied kunnen plaatsvinden. Dat vraagt om andere activiteiten van de brandweer naast de huis, tuin en keuken branden en brandveilig leven. Dat vraagt om de beheersing van ontwrichtende scenario’s, zoals de vuurwerkramp en de Bijlmerramp. Die hebben meer veranderd dan de som van alle zolderbranden in Nederland.

Een volgende vraag is dan hoe je risicoscenario’s moet inschalen. Wat is ontwrichtend volgens experts en regelgeving en wat vinden ‘gewone’ mensen ontwrichtend? Is er zicht op wat als risicovol wordt ervaren door die beide groepen en ligt dat in lijn?

Risicoperceptie

Het antwoord daarop is: nee! Paul Slovic schreef in 1987 het klassieke artikel ‘Perception of Risk’. Essential reading voor crisisprofessionals. Daarin onderscheidt hij diverse elementen die de mate van risicoperceptie bepalen.

Via statistische analyse heeft hij die weten terug te brengen tot twee hoofdvariabelen: hoe bekend zijn mensen met het risico (factor 2 Unknown Risk) en hoe afschrikwekkend is het (factor 1 Dread Risk).

Dat levert onderstaande tabel op.

Slovic Risk Factors

Uit het artikel blijkt verder dat experts en leken een verschillende kijk op risico’s hebben. Recent schreef ik daar ook al over rondom de kerncentrales van Doel en Tihange. Een belangrijke factor in risicoperceptie is vertrouwen. Daarover schrijft Slovic:

“The fact that trust is easier to destroy than to create reflects certain fundamental mechanisms of human psychology called here ‘the asymmetry principle.’ When it comes to winning trust, the playing field is not level. It is tilted toward distrust”.

Uiteindelijk komt Slovic tot de conclusie dat meer risk assessments en technische communicatie over risico’s het wantrouwen alleen maar voeden. Sowieso omdat negatieve gebeurtenissen meer opvallen dan positieve en een genuanceerd rapport over afwezigheid van schadelijkheid weinig gewicht heeft, maar ook omdat wantrouwen meer wantrouwen oproept.

“The limitations of risk science, the importance and difficulty of maintaining trust, and the subjective and contextual nature of the risk game point to the need for a new approach -one that focuses on introducing more public participation into both risk assessment and risk decision making to make the decision process more democratic, improve the relevance and quality of technical analysis, and increase the legitimacy and public acceptance of the resulting decisions”.

Rol van de brandweer

Restant van de vliegtuigcrash in Tenerife

In die discussie kan de brandweer mijns inziens een belangrijke rol spelen.

Enerzijds omdat ze zelf een rol heeft in het bestrijden van ontwrichtende scenario’s, en dus gebaat is bij goede risico-inschatting en effectbepaling. Nicolas Taleb noemt dat skin in the game. Hij benoemt het als een vorm van moreel leiderschap die noodzakelijk is om zogenaamde tail events te voorkomen. En dat moreel leiderschap heeft de brandweer vanuit haar rol.

Anderzijds omdat de legitimiteit van risicobesluitvorming wordt vergroot als de brandweer meedoet, ook weer vanwege die skin in the game. De brandweer is belanghebbende in risicobesluitvorming en moet aan dat proces daarom actief meedoen. Dat impliceert wel dat de kennis en vaardigheden van de brandweer rondom de bestrijding van ontwrichtende scenario’s doorontwikkeld moet worden.

Al met al betekent het dat de focus van de brandweer rondom brandveilig leven zou moeten verbreden van veiligheid binnenshuis naar veiligheid buitenshuis.

Van reactieve repressie naar proactieve repressie;

Van bronbestrijding naar impactbeheersing;

Van opkomsttijd naar inzettijd;

Van paraatheid naar slagkracht.

Om maar eens een paar consequenties te noemen.

Meer algemeen gezegd: naast het ondersteunen van kleinschalige zelfredzaamheid verbreden naar grootschalige zelfredzaamheid. Hoe maken we mensen bekend met hun handelingsperspectieven rondom technologische en natuurlijke risico’s in hun omgeving in het bijzonder en de Nederlandse maatschappij in het algemeen.

Dit is niet iets wat in korte tijd realiseerbaar is natuurlijk. Je zou het dan ook moeten zien als input voor de discussie over de koers van de brandweer na overmorgen. Of zoals ik al zei, zelfredzaamheid is niet het einde van de discussie maar het begin.

Dit blog is onderdeel van het hoofdstuk ‘crisis en risico.‘ De laatste update is van 11 juni 2020

Nieuwjaarsbrand Volendam

Deze pagina over de Nieuwjaarsbrand in Volendam is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over veerkracht van gemeenschappen en systemen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

De veerkracht van Volendam

De nieuwjaarsbrand van 2001 in Volendam heeft een gigantische impact op het vissersdorp gehad, en heeft dat nog steeds. Veertien jongeren kwamen om het leven en meer dan 240 raakten er gewond, waarvan sommigen zeer ernstig. Een hele generatie werd geraakt en daardoor eigenlijk heel Volendam. Er zal niemand zijn die niet op zijn minst één slachtoffer kent.

Ondanks al die ellende is het dorp niet gebroken. Sterker nog, als je de verhalen op www.hemeltjevolendam.nl leest, lijkt het zelfs wel of Volendam er sterker uitgekomen is. De veerkracht van Volendam is dus groot, zou je kunnen zeggen. Waarbij tegelijkertijd de vraag opkomt wat dat dan is, veerkracht. Want het is gemakkelijk gebruikt en snel beaamd, maar ook weer zo ruim te definiëren dat er wel heel veel onder past.

Monument op de kade bij de haven van Volendam

Vanouds wordt veerkracht (of het Engelstalige ‘resilience’) beschouwd als de vaardigheid van een persoon of een gemeenschap om zware tijden te overleven en terug te veren van tegenslag en rampspoed. To bounce back from disaster is een definitie die internationaal veel in gebruik is en waarmee bedoeld wordt dat een gemeente na een ramp weer snel op orde is, de infrastructuur functioneert en alles weer is zoals het was.

Ramp en crisis

Ooit definieerde ik een ramp als een (grote) hobbel op een rechte weg en crisis als een verlegging van koers. In deze definitie past het idee van ‘bounce back’ prima, net als het terugkeren naar hoe het was. Het is echter de vraag of dat recht aan de huidige werkelijkheid doet.

Als gevolg van de klimaatcrisis is het aantal rampen als overstromingen en bosbranden wereldwijd flink toegenomen. Sommige gemeenschappen en plaatsen hebben te maken met structurele veranderingen en zullen zich blijvend moeten aanpassen om te overleven. Dat gaat dus om het verleggen van koers. Naar aanleiding van die ervaringen hebben onderzoekers de definitie van veerkracht aangepast.

Moderne definities van veerkracht zijn meer gebaseerd op ecologie en systeemdenken. Een gemeenschap moet zich gedragen als een complex adaptief systeem, dat zich continue aan onverwachte gebeurtenissen aanpast. Veerkracht is dus geen statische restauratie, maar een dynamisch proces dat zich interactief met de omstandigheden ontwikkelt. Of zoals Thomas de Lampedusa het wat literairder in De Tijgerkat beschrijft: ‘Alles moet veranderen opdat alles blijft zoals het is.’

Definitie veerkracht

Veerkracht is de vaardigheid van een systeem (of gemeenschap) om verstoringen (schokken) te absorberen en tegelijkertijd de basisfuncties en -structuren overeind te houden, ook wel aangeduid als identiteit

A resilient system can adapt to changes without losing the essential qualities that define what it is and what it does.

Brian Walker and David Salt, Resilience Thinking

Toen ik bovenstaande definitie las moest ik gelijk aan de filosoof Roland Barthes denken en zijn vraagstuk over de Argo, het schip waarmee de Argonauten volgens de Griekse mythologie op zoek waren naar het Gulden Vlies. Op die tocht werd de Argo continu verbouwd en gerepareerd en Barthes vraagt zich vervolgens af of de Argo die vertrok nog dezelfde is als de Argo die aankwam.

De Argo als metafoor van veerkracht

Hij concludeert uiteindelijk van wel: de Argo wordt gedefinieerd door zijn naam (identiteit) en functie. Zonder het te weten beschrijft Barthes hiermee misschien wel de meest rudimentaire definitie van veerkracht.

Zes uitgangspunten van veerkracht

Maar het denken over veerkracht is inmiddels flink verder gevorderd. In de community resilience reader worden de zes uitgangspunten (foundations) beschreven die kunnen helpen bij het opbouwen van een veerkrachtige gemeenschap.

1. Mensen. Wat veerkrachtig is, wordt grotendeels bepaald door wat de mensen in een gemeente (of systeem) belangrijk vinden. Dat is wat hun identiteit omschrijft, hun vorm en functie, hun gemeenschappelijke af- en toekomst.

2. Systeemdenken. Systeemdenken is essentieel om de complexiteit van crises te zien, begrijpen en liefst voorspellen. Daarvoor moet je zowel de onderdelen als het gehele systeem tegelijkertijd kunnen zien, inclusief de onderliggende relaties.

3. Aanpassingsvermogen. Systemen en gemeentes moeten zich continu blijven aanpassen aan veranderende omstandigheden om veerkrachtig te zijn. Leren is daarbij een sleutel competentie

In a time of drastic change it is the learners who inherit the future. The learned usually find themselves equipped to live in a world that no longer exists.

Eric Hoffer, Reflections on the Human Condition

4. Transformatie. Sommige veranderingen zijn zo groot (schokken) dat aanpassing alleen niet voldoende is. Er is een transformatie nodig om nieuwe antwoorden te vinden. Vrij naar Einstein: It is hard to get new results from old patterns

5. Duurzaamheid. Of misschien ook wel rentmeesterschap. Waar het om gaat is dat veerkracht voor nu alleen, op dit moment, niet genoeg is. Ook nieuwe generaties moeten veerkrachtig kunnen zijn en onderdeel van de gemeenschappelijke historie, cultuur en toekomst.

For us as social animals, identity is tied to community: our relationships to other people and to a place; our sense of shared experience, history and culture; and the smells, sounds, and even the soil that we associate with home. How else can community members recognize themselves as stakeholders if not by seeing themselves as part of a larger place-based whole?

Daniel Lerch The Community Resilience Reader.

6. Moed. Bij alle lastige opgaven en uitdagingen die een mens of een gemeenschap moet aangaan wordt wel eens vergeten dat er naast zien en begrijpen ook moed nodig is. Het is mooi dat je weet wat er moet gebeuren, maar je moet het ook durven om het voor elkaar te krijgen. Als het makkelijk was, was het al gebeurd.

Nou is dit niet de plek voor een wetenschappelijk onderzoek, dus kijk gewoon eens tussen je oogharen door naar Volendam en de zes uitgangspunten en constateer dan voor jezelf wat de veerkracht van Volendam is. Doe het voor de grap ook eens voor je eigen gemeente en bedenk dan waar de verschillen zitten. Dan heb je er gelijk al een eerste oefening in veerkracht-denken op zitten.

Korte omschrijving Nieuwjaarsbrand Volendam

Datum  Nieuwjaarsnacht van 2000 op 2001
Locatie en type object Café De Hemel in Volendam
Type incident Cafébrand
  • In de nieuwjaarsnacht van 2000 op 2001 was er vanouds een druk bezocht feest in Cafe het Hemeltje.
  • Door het aansteken van sterretjes vloog de droge kerstversiering aan het plafond in de brand. De kerstversiering was niet geïmpregneerd.
  • De brand sloeg razendsnel over naar andere kerstversiering en kerstbomen.
  • Daarnaast bleek het aantal vluchtwegen ontoereikend voor het grote aantal bezoekers. Mensen konden de uitgang niet op tijd vinden
  • 14 Mensen zijn omgekomen. 241 Mensen worden opgenomen met ernstige brandwonden.
  • De capaciteit van brandwondencentra in Nederland was ontoereikend. Veel slachtoffers werden daarom naar België gebracht.
  • De cafébrand was aanleiding voor verscherpte landelijke controles naar brandveiligheid in de horeca.
  • Er waren teveel mensen in het café en te weinig vluchtwegen.
  • De burgemeester en een wethouder zijn naar aanleiding van deze brand afgetreden.
  • Na de ramp ontwikkelde zich bij veel mensen een post traumatische stress stoornis. Behandelingsprogramma’s zijn lang doorgelopen.
  • De panden mogen 50 jaar lang geen horecabestemming meer hebben is overeengekomen met slachtoffers en familie
  • Pas in 2009 werd er een nieuwe bestemming gevonden: als nieuw centrum van palingvisserij.

Film

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 27 december 2020

Nieuwere berichten »

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑