Psychologische veiligheid is de belangrijkste voorspeller voor het succes van een team. Als mensen het gevoel hebben dat ze fouten mogen maken en er niet onterecht op afgerekend worden, hebben ze het goed naar hun zin en leveren de beste prestaties. Dat maakt het een raadsel waarom zoveel managers zich nog steeds zo lomp gedragen. Tegelijkertijd moeten medewerkers zich ook niet alles laten aanleunen. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa bij jezelf.
Die dag stapte ik welgemoed de vergaderruimte in. Na een ingrijpende reorganisatie ben ik namelijk met afdeling en al overgeheveld naar een andere business unit en zit dus nu in een nieuw team. Vandaag doe ik voor het eerst mee.
Er zijn al een paar managers aanwezig van de andere afdelingen. Ik ken ze van eerdere projecten en hef mijn hand ter begroeting. Hun reactie is lauw.
Dan kijkt de directeur op, met een vragende blik.
“Ja?” zegt hij.
“Eh, ik zit nu in je MT, na de reorganisatie. Dus hier ben ik.”
Hij kijkt me onderzoekend aan.
“Maar dat betekent nog niet dat je hoeft te komen.”
Hij verdiept zich weer in zijn papieren en ik ga maar ergens zitten, in lichte verwarring. De collega’s doen net of er niets gebeurd is.
De week erop meld ik me opnieuw en kijkt hij me net zo prangend aan als de vorige keer. Dan zegt hij: “Ben je daar nu al weer?”
Net als vorige week zeg ik niets.
Dit gaat zo een paar weken door, tot ik op enig moment als eerste aanwezig ben. De secretaresse kijkt mij goedkeurend aan.
“Mooi zo”, zegt ze, “gewoon doorgaan en je lekker niks van hem aantrekken. Het komt vanzelf goed.”
Wat ik hierboven schets is wat we tegenwoordig psychologische (on)veiligheid noemen. En volgens project Aristotle van Google is psychologische veiligheid de belangrijkste randvoorwaarde voor een succesvol team.
Daar waren ze zelf overigens zeer verbaasd over. De numbercrunchers uit Californië waren namelijk op zoek naar de belangrijkste componenten van een goed team en hadden daarvoor enorme datapakketten geanalyseerd.
Welke combinatie van competenties is het meest succesvol, hoeveel introverten zet je tegenover extraverten, hoeveel diversiteit is nodig, je kunt het zo gek niet verzinnen of ze hadden het wel onderzocht. Maar het leverde niets op. Er was geen onderscheidende combinatie te vinden van welke variabele dan ook die het succes van een team kon voorspellen.
Tot ze bij toeval op psychologische veiligheid stuitten. Als teamleden zich veilig voelen om zich kwetsbaar op te stellen en ze hun collega’s vertrouwen, functioneert het team het beste. En niet één team, alle teams. Met daarachter nog zaken als duidelijke rollen, doelen en structuren.
Eigenlijk is alles over safety culture daarmee teruggebracht tot psychologische veiligheid, duidelijkheid en eerlijkheid. Tot organisatiecultuur dus. Wel zo makkelijk.
Het zal een paar weken later zijn geweest dat de directeur mij belde.
“Ik ben zonet gezakt voor mijn examen veldbevoegdheid. Dat komt door die ouwe instructeur van je.”
Ik dacht heel even na voor ik reageerde.
“Dan zal je het wel niet geleerd hebben, want Dirk laat iedereen zakken die er met de pet naar gooit.”
“Precies, dus het is maar goed ook dat ik het niet gehaald heb. Volgende week herkansing.”
“Deze keer wel leren, hè, anders laten we je gewoon opnieuw zakken.”
Disaster by choice is het laatste boek van Ilan Kelman, een professor uit London die onder andere onderzoek doet naar disasters en gezondheid. Hij is een belangrijke vertegenwoordiger uit een stroming van ramponderzoekers die onder het motto ‘No Natural Disasters’ steeds meer voet aan de grond krijgt. Als je zijn boek gelezen hebt besef je dat zulks ook echt noodzakelijk is, zeker met de klimaatproblemen die nog voor ons liggen. Er zijn namelijk veel keuzes te maken.
Helaas zijn regeringen daar niet zo goed in, zo leerde ik eerder uit Crisis en Catastrofe. Regeren is vooruit schuiven, niet vooruitzien. En dat is een nationale ramp op zich, noteerde de Arnhemsche Courant al in 1849.
Tjeenk Willink betoogt ruim honderdzeventig jaar later, tussen de regels door in zijn pleidooi voor Groot Denken, dat er sinds die tijd niet erg veel verbeterd is. Volgens hem vindt een regering zonder duidelijke visie op een koers voor de samenleving geen legitimiteit voor lastige besluiten. Terwijl die lastige besluiten, keuzes maken, juist zo hard nodig zijn om crises te bestrijden.
Disasters are not natural
Zo ontstaat er een eindeloze spiraal naar beneden. Omdat er geen keuzes worden gemaakt is er geen draagvlak en zonder draagvlak kun je geen keuzes maken. Alsof je je aan je eigen haar uit het moeras moet trekken. Waar is Baron van Münchhausen als je hem nodig hebt?
Terug naar Disaster by Choice. Kelman valt met zijn beginzin al direct met de deur in huis.
“Disasters are not natural. We – humanity and society – create them and we can choose to prevent them. That is the main message of this book.”
Hij illustreert deze stelling met talloze voorbeelden. De aardbeving op Haïti, hurricane Katrina, vulkaanuitbarstingen van de Popocatépetl, bosbranden in Australië en Amerika, overstromingen in London. Er komt geen einde aan.
Dat maakt het tot een snelle ‘oh ja reis’ langs de vele rampen die de meeste lezers van dit blog allemaal bekend zullen voorkomen. Want zolang zijn ze allemaal nog niet geleden en het was steeds voorpagina nieuws. In ieder geval voor een dag. Want ook rampen kennen een halfwaardetijd.
Wat raakt is dat ze kris kras en in een kort tijdsbestek achter elkaar zijn geplaatst. Opeens ontstaat daardoor het besef dat het geen toevallige, afzonderlijke rampen zijn, maar een serie disasters die met elkaar in verband staan. Er is een rode draad en die rode draad is kwetsbaarheid. Vulnerability. En die gaat niet vanzelf over.
If one lives poor, one dies poor.
Kwetsbaarheid
Kelman laat in Disaster by Choice goed zien dat die kwetsbaarheid een veelkoppig monster is. Hij begint met een duidelijk onderscheid te maken tussen hazards en vulnerability. Stormen en aardbevingen zijn bijvoorbeeld natural hazards, zo legt hij uit. Maar de schade die ze veroorzaken, de slachtoffers en de vernietigde woonwijken, komen door vulnerabilities en daar is niets natuurlijks aan.
Kwetsbaarheden zijn in die zin het gevolg van een keuze; politieke keuzes, sociaal economische, geografische, van alles. Keuzes die wel gemaakt zijn of die juist niet gemaakt zijn.
Zelden zijn die keuzes door de kwetsbaren zelf gemaakt, voegt Kelman toe, omdat ze daar te arm voor zijn, te oud, te gediscrimineerd of te genegeerd door de macht. De meesten kunnen het zich niet eens veroorloven een verzekering af te sluiten en dat is precies het onderscheid met de rijken in deze wereld.
Ook die wonen namelijk soms in kwetsbare gebieden, zoals bossen of rivierbeddingen. Maar wel in stenen huizen, als ze willen. Versterkt tegen aardbevingen, indien gewenst. Mocht het alsnog mis gaan is er meestal wel een verzekering, succesvolle recovery of kapitaalkrachtige steun.
Dat is het verschil tussen kwetsbaren en niet-kwetsbaren, het verschil tussen een doorstart of een crash.
Keuzes
De vraag is dan wie die noodzakelijke keuzes over kwetsbaarheid maakt, of juist niet maakt. Daarop geeft Kelman het volgende antwoord.
“We can now answer the question, ‘why do some people let disaster happen by creating vulnerability?’ Because most of the vulnerability they create is for others. Ultimately, a minority creates vulnerability, and hence disasters, for the majority, because they do not care or choose not to be aware that they are doing so.”
ilan kelman
Er is dus een kleine groep mensen die de kwetsbaarheid van de grootste groep verhoogt, omdat het hen zelf niet raakt en het ze ook niet kan schelen. Ze hebben geen skin in the game, zou Nicholas Taleb zeggen. Daarmee zijn al hun besluiten gratuite, onverschillig. Niet duurzaam, robuust noch antifragiel.
Dat is ook wat Kelman concludeert op basis van alle rampen die hij heeft bestudeerd voor Disaster by Choice. Daarmee begeeft hij zich op het pad van Paul Virilio, de grondlegger van de accidentology. Zijn Museum of Accidents is geen griezelkabinet maar een verzameling exemplaren waarin ongelukken laten zien welke keuzes er in de samenleving zijn gemaakt.
De Baron van Munchhausen, getekend door Gustav Doré in 1862. Zijn verhaal over jezelf aan je haren uit het moeras trekken komt bij dit thema over disasterstudies steeds weer terug. Kwetsbaren kunnen zichzelf niet redden uit de situatie waar ze in zitten. Dingen gaan niet opeens vanzelf goed. Wat nodig is zijn keuzes. En geen keuze is in dit verband ook een keuze.
Waar Virilio zei: accidents reveal the substance, zegt Kelman: disasters reveal the substance.
Rampen zijn in die visie een sociaal construct. Ze laten zien hoe de samenleving is georganiseerd en hoe de boel in elkaar steekt. Waar de macht zit, welke keuzes er zijn gemaakt in verdeling van schaarste en wie de schade moet dragen. Door rampen komt er een vergrootglas op misstanden die ongelijkheid goed zichtbaar maakt, daar waar de waan van alledag de werkelijkheid zo vaak versluiert.
Conclusie: natuurrampen bestaan niet. Kwetsbaarheden wel.
Hulpdiensten
Zelf denk ik, onder andere verwijzend naar dit blog ‘Zelfredzaamheid, resilience en de rol van de brandweer’ dat juist de hulpdiensten een rol hebben in kwetsbaarheidsanalyses. Niet vanuit het oogpunt van vergunningverlening. Dat komt vanzelf wel goed of niet goed; het is immers op papier.
Maar wel vanuit het oogpunt van bestrijdbaarheid. Welke rampen kunnen de hulpdiensten aan? Waar ligt het randje van hun inzetbaarheid, waar kunnen ze geen verschil meer maken? Juist omdat hulpdiensten skin in the game hebben, is hun advies uitzonderlijk belangrijk. Daar liggen namelijk de grenzen van een betamelijke ramp. Eentje die nog wel te bestrijden valt.
Een goed voorbeeld daarvan is een grote brand in de Wouwermanstraat, Den Haag. In de nacht van 20 op 21 mei 2021 brandden er meerdere woningen uit. Het bleek dat er veel te veel mensen, zoals arbeidsmigranten, waren ondergebracht in te kleine huisjes. Terecht werd dat door de commandant van Haaglanden, Esther Lieben, naar voren gebracht. TV West citeert haar: “Want al tijdens het blussen bleek dat veel appartementen helemaal volgestouwd waren met matrassen, ook in woonkamers. Ik ben erg geschrokken van de sociale omstandigheden waarin die mensen leefden.”
Dit is precies waar het bij kwetsbaarheid om gaat. De risico’s die arbeidsmigranten lopen stapelen zich daar op: lage inkomens, slechte woonomstandigheden, weinig steun, slechte taalbeheersing en ga zo nog maar even door. Wat Kelman hier over zou zeggen: dit ontstaat niet vanzelf, het volgt uit keuzes die gemaakt worden. Maar niet door de kwetsbaren zelf.
Kelman schreef met Disaster by Choice daarom een belangrijk boek. Een boek dat aanschouwelijk maakt hoe de kwetsbaren in deze wereld steeds weer het onderspit delven door de verkeerde keuzes die anderen over hen maken. Ook in Nederland, zoals de brand in de Wouwermanstraat illustreert. Het is deze sociale component die het vak van crisismanager en incidentbestrijder tot nu toe ontbeerde. De keus is nu ook aan jullie.
Eind maart 2022 publiceerde de Raad van Commandanten en Directeuren Veiligheidsregio’s (RCDV) een discussiestuk over toekomstbestendige brandweerzorg. Dat initiatief valt zeer te prijzen; aan de voorkant van een proces wordt een richting aangegeven die kennelijk niet vast ligt en nog voor verandering vatbaar is. Maar dan moet er wel reactie komen, natuurlijk. Om te voorkomen dat er een discussie is gestart waar niemand aan mee doet schreef ik dit stuk, voetnoten bij toekomstbestendige brandweerzorg.
Ik heb er zes. De voetnoten gaan over de definitie van crisis, groot denken, veerkracht, veiligheid en nabijheid. Nummer zes gaat over vakbekwaamheid en is eigenlijk heel kort: verwar brandweerkunde niet met management.
Mij past in dit kader enige terughoudendheid. Weliswaar was ik ooit Lector Brandweerkunde, maar dat was tot 2009. Daarna ben ik me via safety, security en business continuity met resilience gaan bezighouden. De meeste nieuwe details van de brandweer zijn dus waarschijnlijk aan mij voorbij gegaan. Maar de hoofdlijn volg ik nog steeds, als klant van een veiligheidsregio en als professional in het brede veiligheidsdomein. En daar gaat gelijk mijn eerste voetnoot over: wat is eigenlijk de definitie van crisis?
Voetnoot 1. Wat is crisis?
De RCDV opteert in het document voor een dubbeldomein: brandweerzorg en crisisbeheersing. De vraag die ik daarbij heb is wat we eigenlijk onder crisisbeheersing verstaan? Ooit is die term in de Wet Veiligheidsregio’s terecht gekomen als haakje voor de politietaken. Maar aangezien de politie nooit onderdeel is geworden van de veiligheidsreio’s, is die noodzaak vervallen.
Zelfs hoorde ik geruchten als zou de brandweer de enige operationele dienst zijn die in de veiligheidsregio resteert. De vraag is dan wat het nut van een veiligheidsregio nog is, als ie alleen bestaat uit een brandweer? Is het dan geen brandweerregio?
Maar goed, ik wilde het hebben over crisis. In de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis beschrijf ik de vier basisincidenten met elk een eigen definitie. Dreiging en emergency zijn één op één toe te passen op de brandweertaak. Disruptie is in een iets opgerekte vorm te zien als maatschappelijke ontwrichting, van klein tot zeer ernstig.
De grootste vormen van disruptie passen in die zin uitstekend onder de definitie van ramp. In mijn ogen kunnen alle operationele diensten prima met deze drie incidenttypen uit de voeten. Crisis is daar niet voor nodig.
Op 17 april 1946 vierde brandweer Enkhuizen zijn 150 jarig bestaan. Foto ANP
Crisis gaat namelijk over de legitimiteit van overheidsbesluitvorming, zo weten we sinds Tjeenk Willink. Het gaat over een betrouwbare overheid die ingrijpende besluiten kan nemen in moeilijke situaties als Covid. En bij een crisis ontstaan er scheuren in die betrouwbaarheid. Het is een proces, een sociaal construct, het gaat over schurende stromen, het begin en eind zijn lastig te definiëren.
Mondkapjesdeal is een crisis, net zoals de toeslagenaffaire, het gemeentelijk spaargeld op een IJslandse spaarbank, corrupte wethouders, stokkende woningbouw, stikstof, klimaat. Dat zijn situaties die intrinsiek zijn aan het nemen van besluiten. Daar heb je geen COPI bak voor nodig.
Mijn stelling is daarom dat de brandweer er is voor incidentbestrijding, disruptiemanagement, technische hulpverlening en het mitigeren van dreigingen openbare veiligheid. En omdat er geen sterker merk is dan brandweer, is het verstandiger om dat voort te zetten onder de naam brandweer en rampenbestrijding en daar de veiligheidsregio in onder te brengen, dan het andersom te doen.
Het inrichten van twee diensten over hetzelfde onderwerp lijkt mij namelijk onnodig. De politie is immers ook maar in zijn eentje en alhoewel er daar verbeteringen nodig zijn, heeft niemand het over een politiebeleidsdienst naast de politie zelf.
Voetnoot 2. Groot denken
De RCDV definieert de Brandweerdoctrine als leidend principe voor de ontwikkeling van het vak. Hier kan ik het zeer mee eens zijn. Daarom citeer ik graag uit het document zelf.
Helaas zijn veel van de genoemde documenten nog niet ingevuld. Dat wringt een weinig, mijns inziens, omdat juist de visie op strategie en koers bepalend zijn voor de invulling van de rest. Waartoe zijn we op aard is zo’n vraag. Hier begint het grote denken.
Ben je op aard om basisrampen te bestrijden binnen maatwerkscenario’s? Of gaat het om meer conceptuele zaken als vertrouwen bieden in een maatschappij door het bieden van operationele vangnetten? Waardoor burgers weten dat er in uiterste nood altijd een kans op redding is door professionals (vrijwillig en beroeps) en ze daardoor bereid zijn om risico’s te nemen die de samenleving juist verder helpen?
“Wat je naar mijn mening als brandweer één maakt met de rest is niet de techniek van de brandbestrijding an sich, maar het vertrouwen dat de brandweer uiteindelijk de klus zal klaren zodat de rest (de maatschappij, de burgers, de bedrijven) door kan gaan met waar ze mee bezig was. Wat je één maakt met de rest is de saamhorigheid in een gemeenschap waarin de brandweer de rol van de redder en de helper in nood vervult.”
Hier staat met zoveel woorden dat de brandweer onderdeel is van de vergevingsgezinde infrastructuur in onze maatschappij. Die moet je verder abstraheren in wat wel public value wordt genoemd. Dat is een term die geïntroduceerd is door Mark Moore en staat voor wat het letterlijk betekent: wat is de maatschappelijke waarde van wat je doet? Zouden mensen dat ook willen hebben als het niet in de wet stond?
En ook niet onbelangrijk: hoe ga je om met klussen waar je niet op voorbereid bent? Met Black Swans? Die vliegen de laatste paar jaar regelmatig voorbij, het zal wellicht met de klimaatverandering samenhangen. Oorlog, ook zoiets. Wat is de rol van de brandweer in dergelijke situaties, anders dan veldbedden neerzetten in een sporthal? Ook dat is groot denken.
Dit is de strategische driehoek van public value. De task environment bepaalt wat de opdracht van de organisatie. Die wordt gelegitimeerd door de authorizing environment en dat is in een democratie altijd een combinatie van burgers en bestuur. Samen leidt dat tot operationale capabilities van de organisatie
Voetnoot 3. Veerkrachtige samenleving
Voetnoot 3 bij een toekomstbestendige brandweerzorg borduurt voort op de vorige voetnoot. Wat zou de publieke waarde van de brandweer zijn voor een veerkrachtige maatschappij? Wat kan de brandweer wat andere diensten niet kunnen in het realiseren van veerkracht? Ik leen even wat tekst van Sidney Dekker:
“Resilience is seen not as a property, but as a capability: A capability to recognize the boundaries of safe operations, and although abnormal operations may stress feedback mechanisms possibly even causing a loss of control, the resilient system will have the capability to steer back from them in a controlled manner before a system-wide collapse may occur.”
Veerkracht is dus een capability, een vermogen om iets uit te voeren. In de strategische driehoek van public value is het één van de drie hoekstenen. De kerncapability van de brandweer is incidentbestrijding. Ik heb nergens zoveel geleerd als in de modules Onderbrandmeester Repressie en Officier van Dienst Repressie. Daar kwam ik er achter wat ‘voor het incident uitkomen’ betekent in de praktijk, niet op papier. Feitelijk zou je kunnen zeggen dat ik mede ben opgevoed door oude brandmeesters als Ed Helders en Toon Jurjus.
In ontelbare bizarre situaties ben jij degene die het moet gaan oplossen in die oefeningen, onder tijdsdruk en met inzet van eigen lijf en leden. En na het behalen van je diploma in het echie. Skin in the game, noemt Nicholas Taleb dat, en dat beheerst de brandweer tot in de finesses.
Die capability heb ik zeer breed kunnen inzetten, van het analyseren van securityprocessen aan de gates tot het inrichten van vrachtloodsen in een BEVI regime. En ik weet zeker dat veel van mijn brandweercollega’s dat ook doen, hun operationaliteit toepassen in de vanzelfsprekendheid van alledag.
In het kader van groot denken: de brandweer leidt dus mensen op die de samenleving veerkrachtiger maken, of ze nu bij de brandweer blijven of niet. Ook dat is public value. Hopelijk worden de opleidingen niet korter, maar langer. Want er is in de wereld namelijk meer te doen en te leren dan voorheen.
Overigens is veerkracht niet gratis, ‘en de cost gaet voor den baet uyt’. Als de toekomstbestendige brandweer wordt opgebouwd op basis van efficiëntie in plaats van effectiviteit, dan kan je die veerkracht wel vergeten. Het gebrek aan veerkracht zal de maatschappij daarna meer kosten dan de besparing op de brandweer zal hebben opgeleverd.
Toch een paar punten ter overdenking zonder compleet te willen zijn:
In het systeem van de sturingsdriehoek (skill-, rule-, en knowledgebased gedrag) leg je de lat voor het skillbased werken lager: routine wordt opgebouwd in het werken met TS2 en TS4, niet met de TS6. Wat heden ten dage dus de standaard is, zal in de toekomstbestendige brandweerzorg opeens een rulebased situatie zijn.
Een systeem dat opbouwt vanuit TS2 en TS4 holt zich dus intrinsiek uit. Het vermindert de paraatheid en uiteindelijk ook de slagkracht van de gehele organisatie. Daarmee haal je juist de veerkracht uit het systeem en dus uit de samenleving. Dat is wat drifting into failure is. De vraag is namelijk: bouw je de boel op vanuit de consequentie dat je onnodig met een TS6 kwam omdat het een klein klusje was, of de consequentie dat je met een TS 2 of TS4 niets kon uithalen omdat het incident te groot was?
Sowieso is een TS2 inherent onveilig. Je kan niet tegelijkertijd bevel voeren en een taak doen, zeker als je rekening houdt met het vorige punt. Mijns inziens heb je dus minimaal een TS3 nodig om veilig te werken. Let wel, ik heb het dan over werk waar de brandweer voor aan de lat staat: repressie onder tijdsdruk. Niet over een milieuklus als achtergebleven chemische rommel. Dat kan je zelfs in je eentje doen, als je maar de juiste telefoonnummers op zak hebt. Maar mensen bellen 112 voor repressie onder tijdsdruk.
Daarnaast laat VUCA (volatiel, uncertainty, complexity, ambiguity) zien dat incidenten zich snel kunnen ontwikkelen van een fysiek naar een sociaal domein. Je hebt dus niet alleen handjes aan boord nodig om in te zetten, maar ook om te communiceren, verbindingen te leggen met andere diensten, verkennen op complicatie- en escalatiefactoren, enzovoorts. De tijd dat brandweerwerk alleen slangen sjouwen was ligt ver achter ons. Al helemaal in complexe omgevingen als stations en luchthavens, waar veel internationale reizigers in crowds zijn die anders reageren dan de algoritmes van de maatwerkscenario’s.
Dat betekent dus dat risicovol werk onder tijdsdruk altijd ingebouwde ruimte moet hebben om onverwachte ontwikkeling te kunnen managen. Je hebt opties nodig als bevelvoerende, je moet kunnen delegeren en wegzetten om daarna je hoofd vrij te hebben voor de volgende verrassing. Er moet dus redundantie en flexibiliteit worden ingebouwd om veilig te kunnen werken.
En dan hebben we het nog niet gehad over verzwarende omstandigheden als agressie en geweld tegen hulpverleners, toenemende verantwoordingsdruk uit de samenleving, de impact van social media door filmende omstanders en ga zo nog maar even door. Er is ook sprake van incidenten na het incident.
Voetnoot 5. Nabijheid
De laatste voetnoot gaat over nabijheid. De kracht van de brandweer zit in het lokale, in de kennis van het eigen verzorgingsgebied. Niet alleen de fysieke kennis, maar ook de kennis van sociaal culturele fenomenen in de streek, wat belangrijk wordt gevonden door de mensen daar, hoe je contacten legt en wie je kunt mobiliseren (dat is improviseren conform de strategie van de toevallige kans) om te helpen.
Brand bij Forbo in Krommenie, 1963. Foto ANP
Vrijwilligers zorgen voor veerkracht in een samenleving omdat ze de samenleving zijn. Het zijn mensen die naast hun normale werk een andere rol kunnen vervullen, waarmee het systeem als geheel een andere status krijgt, eentje van hogere paraatheid en slagkracht. Om weer terug te keren naar een vorm van normaal als het incident is afgelopen.
Dat vraagt om decentralisatie en nadenken over begrippen als swarming, netwerken en rizoom. Niet om centralisatie. Dat maakt organisaties star, rigide en fragiel.
Waar de toekomstbestendige brandweerzorg spreekt over centralisatie bedoelen ze waarschijnlijk wat anders. Namelijk dat ook op Rijksniveau er verantwoordelijkheid moet worden genomen voor incidenten die om Rijksverantwoordelijkheid vragen. Die werd bijvoorbeeld node gemist bij de aanslag op de MH17; daarbij is de toen nog bestaande kwalificatie Grip Rijk niet gebruikt en na een evaluatie uit het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming verdwenen.
Maar dat is geen centralisatie. Dat is vaststellen dat nabijheid op lokaal, regionaal en landelijk niveau om een eigen invulling vraagt en dat is precies wat een toekomstbestendige brandweerzorg nodig heeft. Elkaar aanvullen en één geheel veerkrachtig systeem opbouwen.
De eerste stap die daar voor nodig is in mijn optiek is om een brandweer te beschrijven zonder enig voorbehoud, bestuurlijke sensitiviteit of proactieve financiële terughoudendheid. Gemaakt door vakmensen die echt verstand van zaken hebben, niet door managers met een uniform aan. Op zijn Pier Eringa’s. Hoe ziet die ideale brandweer er uit?
Daarna gaan de managers dat proberen te regelen. Die zijn daar weer goed in. Maar haal die twee rollen niet door elkaar. Dat is mijn laatste voetnoot over vakbekwaamheid: verwar brandweerkunde niet met management.
De brandweer is er niet om uit te voeren wat managers willen, managers zijn er om te zorgen dat de brandweer zijn taak kan uitvoeren. Dat is pas toekomstbestendige brandweerzorg.
Prohairesis is een vorm van zelfpreparatie. Stoïcijnse preparatie is het, het gaat om het voorbereiden van jezelf op jezelf. Op hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen.
Epictetus schrijft: Je moet iedere keer dat je van plan bent iets aan te pakken, je eerst realiseren wat je nu precies gaat doen.
Als je bijvoorbeeld naar de thermen gaat, bedenk dan van tevoren wat er allemaal kan gebeuren: je kunt nat gespat worden en zelfs een oplawaai krijgen. Scheldwoorden zijn heel wel mogelijk. Ja, zelfs een beroving.
epictetus
Op al die mogelijke gebeurtenissen moet je volgens Epictetus al een antwoord hebben voor het gebeurt.
Hoe stel je jezelf op?
Mijd je het conflict?
Ga je d’r hard in?
Reageer je offensief of defensief?
En als het van de omstandigheden afhangt, welke omstandigheden?
Dit proces, bedenken wat er kan gebeuren en wat je dan gaat doen, noemt Epictetus Prohairesis. Het laat zich vertalen als wilskracht, wilsbesluit. Naar mijn mening is het voor crisismanagers en incidentbestrijders een essentiële vaardigheid, die velen zullen herkennen, maar desondanks zelden wordt genoemd.
Oefen in je hoofd met situaties die je mogelijk tegemoet gaat als crisismanager. Zie het als mentale simulatie, psychocybernetica. Wat ga je doen als iemand dwars ligt in het COPI of OT? En wat als het de burgemeester is, of je baas? Hoe reageer je als je team weigert? Je links en rechts wordt ingehaald?
Wat doe je als er op social media een negatief frame wordt gezet, er nepnieuws verschijnt, crisismakelaars aan het werk gaan met kwaad daglicht. Verzin het maar, wat ga je doen?
Prepareer jezelf dus met moeilijke situaties voordat je het nodig hebt en versterk daarmee je eigen moreel, je eigen basisinstelling. Wat heb je nodig, wat wil je riskeren, hoe verhoudt deze situatie zich met volgende en vorige?
Want vergeet niet dat de situatie waar je nu in zit volgt op eerdere incidenten en de voorganger is van de volgende. Leef in het hier en nu, maar wees niet naïef over de context van het verleden en toekomst waar je altijd in zit.
Maar let goed op de valkuil. Stoïcijns crisismanagement gaat over jou, niet over anderen. Prohairesis bereidt je voor op jezelf.
Onthoud dat dat wat beledigend is, niet de persoon is die dat doet, maar het oordeel dat deze dingen beledigend zijn. Dus als iemand je irriteert, besef dan dat het je eigen mening is die je irriteert. Probeer je daarom in de eerste plaats niet te laten meeslepen door de indruk; want als je eenmaal tijd en rust wint, zul je het gemakkelijker vinden om jezelf onder controle te houden.
Epictetus
Ik zie prohairesis naast hard skills en soft skills gepositioneerd als self skills. Het hoort daarom bij personal resource management (PRM) en dat is waar stoïcijns crisismanagement en PRM elkaar kruisen. Bereid je voor op jezelf, zodat je niet je eigen verrassing wordt.
En om die prohairesis te ondersteunen heb ik een serie blogs opgesomd die je helpen je te voorbereiden op jezelf.
Het failing forward framework beschrijft kort door de bocht hoe je een kleine crisis veroorzaakt om een grote te bezweren en toekomstige crises te voorkomen. Da’s best spannend om zelf te doen, maar de stoïcijns crisismanager gaat het niet uit de weg, als het hogere doel het waard is. Een strategie voor in de gereedschapskist.
Europe will be forged in crises, and will be the sum of the solutions adopted for those crises.
Jean Monnet in his memoirs, 1978
Toen ik midden jaren negentig werkzaam was voor brandweer Amsterdam maakten we ons hard voor een verdere integratie van de veiligheidsregio Amsterdam en omstreken. Zeven keer één is één, zo was de titel van een ambitieus project om de brandweer uit zeven gemeentes vrijwillig samen te laten werken als ware het één organisatie. Hetwelk bijna was gelukt.
Bijna, maar dus niet helemaal, want op de valreep schoffeerde de toenmalige commandant Ernst van Amsterdam die van Aalsmeer, Piké. Ik weet niet eens meer waarover het ging, zo klein moet het geweest zijn. Desondanks ging het hele feest niet door; ‘en omstreken’ werd geen onderdeel van Amsterdam. Daar was in 2010 de wet op de veiligheidsregio’s voor nodig, om het alsnog volledig af te dwingen. Maar toen was ik er alweer lang weg.
Amor Fati staat voor het omarmen van je lot. Een belangrijk principe in het stoicijns crisismanagement
Toch viel de veiligheidsregio toentertijd niet uit elkaar. Sterker nog, het ging zelfs grotendeels functioneren conform de uitgezette lijnen in zeven keer één is één. Alleen noemde niemand het meer zo. Ik weet nog dat het mijn begrip in die tijd te boven ging. Hoe konden na zo’n minicrisis de betrokken partijen toch verder integreren in hun samenwerking?
Weliswaar behielden ze formeel hun zelfstandigheid, maar toch zaten ze dieper dan ooit tevoren vast in een samenwerkingsverband dat hun individuele bewegingsvrijheid juist beperkte. Waar dan weer wel tegenover stond dat de veiligheidsregio aan slagkracht gewonnen had. Ook daar werden de vruchten van geplukt door de afzonderlijke korpsen; eind goed, al goed?
Failing forward framework
Deze hele geschiedenis kwam weer boven drijven toen ik laatst in het NRC een column las van Caroline de Gruyter onder de titel ‘Europa blundert vooruit.’ Gruyter schrijft:
‘High drama, rottige deals. Maar zo werkt het vaak in de Europese crisispolitiek: een controversieel onderwerp dat alle lidstaten raakt, ministers die niet in de stemming zijn voor compromissen. De uitkomst is dan vaak de kleinste gemene deler – een complex, vaag dealtje dat het probleem niet of maar deels oplost, en het dus verergert, en waar men zich in diverse hoofdsteden voor schaamt. We zagen het tijdens de financiële crisis, tijdens de eurocrisis, de vluchtelingencrisis, de crisis rond de rechtsstaat in Polen en Hongarije en ook tijdens de pandemie.’
Maar, zo gaat ze door, vaak is het zo dat de gekozen oplossing als stoplapje wordt gezien die de crisis eerst erger moet maken om later steviger maatregelen te kunnen accepteren en implementeren. Maatregelen die initieel op te weinig urgentie en draagvlak zouden kunnen rekenen bij de achterban. Dus moet het probleem eerst groter worden. Dan is het wachten op kiezen tussen twee kwaden: of desintegratie en je terugtrekken uit Europa, of met elkaar zwaardere maatregelen nemen die ultimo de integratie versterken.
Er dient zich een probleem aan waarbij niet alle partijen evenveel zin hebben in een stevige aanpak; men beperkt zich tot een stoplap: de kleinste gemene deler.
Daardoor loopt het probleem zichtbaar uit de klauwen. Er zijn strakke maatregelen nodig om de ontstane crisis te bezweren.
Uiteindelijk gaan partijen akkoord met oplossingen die de samenwerking alleen maar verder stimuleren. In plaats van afstand houden in eigen soevereiniteit wordt de integratie juist een stap verder geleid.
Oftewel, je maakt eerst een kleine crisis om daarmee later een grotere crisis te kunnen voorkomen. Een beetje zoals de bosbrandbestrijders een klein vuur stoken om later de grote brand te kunnen doven.
Volgens Jones, Keleman en Meunier is hun framework niet op alle soorten Europese crises van toepassing. Ze noemen drie karakteristieken die de kans op failing forward vergroten.
Het moet alle of in ieder geval de meeste deelnemers cq staten raken
Er is sprake van een onbekende (unfamiliar) crisis die niet op bekende manieren bedwongen kan worden
De dreiging van schade aan de EU moet groot genoeg zijn om in de benen te komen.
Netwerken
Zoals ik al beschreef in het voorbeeld over de veiligheidsregio Amsterdam e.o. is dit principe breder toepasbaar dan alleen voor de Europese Unie. Ook in andere verbanden waarin meerdere en verschillende partijen samenwerken voor een gezamenlijk doel, kan het failing forward framework voorkomen.
Ik noemde al de veiligheidsregio’s, maar je ziet het bijvoorbeeld ook bij federaties, publiek private partnerships, verenigingen en zogenaamde co-makers, waarbij verschillende zelfstandige organisaties moeten samenwerken om een gezamenlijk product te realiseren. In dat laatste geval kun je denken aan luchthavens, die op grond van Europese regels als marktplaats zijn ingericht en waar niemand in zijn eentje alles kan bepalen.
Bij al deze voorbeelden heb je het eigenlijk over netwerken en netwerkmanagement, zoals onder andere beschreven door De Bruijn & Ten Heuvelhof. Netwerken zijn volgens hen dynamische samenwerkingsverbanden zonder (veel) hiërarchie, met grote wederzijdse afhankelijkheden tussen de deelnemers. Die afhankelijkheden zijn vaak asynchroon, dat wil zeggen dat ze niet op hetzelfde moment plaatsvinden. Command and control strategieën falen er hopeloos.
Dit boek van De Bruijn en Ten Heuvelhof was een echte eye opener voor mij.
Wat er wel kan werken wordt procesmanagement genoemd en is door hen uitgebreid beschreven in hun boeken. De kern ervan is dat je bij ingewikkelde problemen (wicked problems) goede afspraken maakt met andere partijen in hetzelfde veld over de wijze van raadpleging, inspraak en besluitvorming. Het valt buiten de focus van dit blog om er hier verder op in te gaan.
Ik benoem het hier toch even als aanvulling op het reguliere procesmanagement, omdat in sommige situaties dan ook het failing forward toepasbaar is als strategie. Ook door jou, als je in een netwerk zit. Je weet maar nooit wanneer dat van pas kan komen.
Procesmanagement betreft het nemen van besluiten in overleg met ‘partijen’ uit de omgeving van de organisatie
De Bruijn en Ten Heuvelhof 1998
Daarbij spelen in ieder geval deze voorwaarden een rol:
De (meeste) deelnemers kunnen niet uit het netwerk stappen; ze zijn tot elkaar veroordeeld
Er zijn continu rondes van onderhandelingen, waarbij de outcome van de laatste ronde de input wordt van de volgende; zelden is er sprake van een ‘schone lei.’ Kassa’s en wisselgeld rinkelen continu door.
De achterban voert sociale druk op om niet mee te werken of slechts onder zware voorwaarden. Zie de kabinetsformatie in 2021.
Er zijn kapers op de kust buiten het netwerk die door beter samen te werken meer klanten en / of invloed verwerven, waardoor het eigen netwerk voorbij wordt gestreefd. Verdere integratie is dus noodzakelijk als overlevingsstrategie voor het geheel inclusief de delen.
Stoïcijns crisismanagement
Had ik dit 25 jaar geleden geweten bij zeven keer één is één, dan had ik beter begrepen wat er gebeurde en me er minder druk over gemaakt. Het kost namelijk enige tijd en ervaring om in te zien dat crises kunnen helpen bij het loswrikken van situaties, het kost meer tijd en ervaring om te begrijpen dat dit soms actief wordt gebruikt om draagvlak te creëren voor een grotere oplossing en het kost veel tijd en ervaring om te durven het zelf toe te passen.
Het failing forward framework past daarom uitstekend in de gereedschapskist van de stoïcijns crisismanager. Ten eerste vanuit de gedachte ‘the obstacle is the way.’ Pak het probleem aan door er gewoon mee te beginnen. Doe wat en de werkelijkheid verandert; doe nog wat en de werkelijkheid verandert weer. Er is altijd leven na de stoplap.
En dat sluit dan weer goed aan bij principe twee: amor fati. Omarm het lot, nadat je het eerst in beweging hebt gebracht. Laat de kleine crisis komen, om de grote te bezweren.
Het is belangrijk om failing forward te onderscheiden van het failing forward framework. Failing forward is een stroming van ‘happy’ foutenmanagement waarin de nadruk wordt gelegd op het maken van fouten als een vorm van organisatorisch leren en de daarbij horende safety culture. Het failing forward framework daarentegen focust niet zozeer op het mogen maken van fouten in een organisatie, als wel op het strategisch gebruik van mislukkingen tussen organisaties om een groter probleem op te lossen en tegelijkertijd de samenwerking strakker aan te trekken.
Are things truly not going well … or do I just need some food, water, and a short break?
James Clear (atomic habits)
Tijdens crises functioneert alles anders en liggen menselijke fouten op de loer. Hoe mooi is het als er controlelampjes zouden zijn voor de crisismanager, die aangaan op het moment dat zo’n fout dreigt. Die controlelampjes voor de geest kun je zelf maken, maar je moet ze wel eerst trainen. Met personal resource management.
Enkele weken geleden probeerden we een nieuwe vorm van oefenen op afstand uit. Via Teams hadden we een Schiphol Team Plaats Incident (STPI) uitgenodigd om met elkaar een incident door te spreken. Een STPI is eigenlijk het klassieke CTPI, dat om onduidelijke redenen ooit werd opgeheven en nu weer informeel terug is onder de naam Motorkapoverleg (MKO). Een STPI is dus een MKO.
De gedachte was om aan de hand van een ambigue startgebeurtenis te bespreken wat iedereen zou gaan doen en welke informatie en ondersteuning, dan wel opschaling, daarvoor noodzakelijk was. Ook als het incident zich verder zou ontwikkelen in nog onbekende richting. Want dat wilden we laten afhangen van de input van de deelnemers. Uiteindelijk bestond het STPI uit 8 mensen. En ik was degene die het geheel aan elkaar ging praten.
Dat lukte in het begin best goed, maar naarmate de oefening vorderde moest ik steeds meer ballen in de lucht houden; de doorontwikkeling van het scenario, vragen stellen aan de verschillende disciplines over hun acties en overwegingen en die relateren aan de andere disciplines, samenvatten en vooruitdenken. Ondertussen zie je acht mensen op je beeldscherm die ook nog eens andere dingen gaan zitten doen, gezichtsuitdrukkingen die je niet kunt inschatten, alle microfoons op mute dus je hoort vooral jezelf waardoor je non-verbale feedback mist, enfin, ik kreeg het volgens mezelf steeds drukker en drukker.
Veel controlelampjes in de meldkamer van Doodewaard, 1969. Foto ANP.
Dat was het moment dat één van mijn controlelampjes aanging: het tehardwerken lampje. Ik merkte dat ik te weinig denkcapaciteit ging overhouden om dit incident nog lang in goede banen te leiden. Tijd dus voor een interventie, om de kwaliteit van de oefening op peil te kunnen houden.
Metacognitie
In 2021 zit ik dertig jaar in het vak. In al die jaren ben ik me steeds bewuster geworden van de controlelampjes voor de crisismanager. Enerzijds omdat ik ze bij mezelf leerde herkennen, maar ook door die talloze trainingen en oefeningen die ik heb begeleid en waar ik anderen zag stoeien met hun besluitvorming-onder-tijdsdruksgeesten. Tunnels zag ik, cirkelredenaties, stick to the plan bias, tijdcompressie, informationbias, groupthink, noem het allemaal maar op.
Uit al die ervaring destilleerde ik een rijtje controlelampjes voor de crisismanager. Dat zijn signalen over jezelf die je kunt trainen. Het is net een soort spier, je metacognitie-spier. Metacognitie betreft de kennis en vaardigheden om het eigen denken, handelen en leren te organiseren, te sturen en te controleren. Het gaat onder andere om vaardigheden voor beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming, doelen stellen, plannen en controleren.
De essentie van metacognitie is dat je je bewust bent van jezelf in het totaal, tijdens het managen van de crisis of disruptie. Maar metacognitie kost energie en denkkracht. Onder tijdsdruk heb je die maar heel beperkt. Dan is je metacognitie ook nog eens als eerste weg, zonder te waarschuwen. En weg is weg, zit je daar in je eentje zonder jezelf. Dat voelt eenzaam, en je weet niet eens waarom.
Onder metacognitie valt ook nog het na afloop evalueren van jezelf en het daarop reflecteren wat je over jezelf hiervan kan leren. Het trainen van je metacognitie-spier bevat dus nog best wel een aantal stappen. Daarom noem ik het ook wel personal resource management; het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills).
Mindfulness
Binnen veel hulpverleningsdiensten is er de laatste jaren aandacht gekomen voor die menselijke factor onder tijdsdruk. Onder andere bij de brandweer zijn er programma’s gestart over mindfulness. Het IFV bijvoorbeeld publiceerde een studie over mindfulness onder de titel ‘Met beide benen op de grond.’ Daarin werd het volgende opgeschreven:
“De conclusie van dit verkennend onderzoek is dat mindfulness een bijdrage kan leveren aan een betere besluitvorming onder druk door commandovoerders bij de brandweer. Uit de literatuur blijkt dat mindfulness de emotionele stabiliteit bevordert en bijdraagt aan het geestelijk welbevinden. Het beoefenen van mindfulness leidt tot een grotere mentale veerkracht. Deze mentale veerkracht is nodig om onder grote stress te kunnen blijven functioneren.”
In de studie wordt ook een kleine pilot beschreven, waarbij officieren getraind werden in ademhalingstechnieken en het leren omgaan met jezelf in extreme koude. Deelnemers rapporteren daar gematigd tot zeer positief over. Toch concludeert het IFV dat daarmee de weg naar mindfulness niet open ligt. “Mindfulness wordt door sommigen geassocieerd met ‘zweverig’ en niet-praktisch. De implementatie kan daarom op emotionele weerstand stuiten, zo heeft met name de evaluatie van de pilot geleerd.”
Maar mindfulness hoeft helemaal niet zweverig te zijn. Mensen die onder druk staan en daar al enige ervaring mee hebben, merken bij zichzelf bijvoorbeeld eerder dan onervaren mensen dat hun stem hoog in de keel zit en de ademhaling daar vlak onder; hoog in de borst, in plaats vanuit de buik. In reguliere oefeningen kun je mensen zonder al te zweverig te worden daar al bewust van maken.
Ronin is een één van mijn favoriete films. Robert de Niro en Jean Reno worden door de IRA ingehuurd om een geheimzinnige koffer terug te halen. Spectaculaire achtervolgingen maar ook mooie dialogen met veel verwijzingen naar controlelampjes avant la lettre.
In het personal resource management kun je dan al snel de eerste twee controlelampjes installeren: hoge stem en / of hoge ademhaling? Even met beide benen op de grond, diep ademhalen en aarden in het hier en nu, uit je hoofd. Zeg het ook gelijk (zelfonthulling, zie ook dit blog over de regels van het dode paard) en maak het daarmee bespreekbaar voor anderen. Tijdens crisis moet je het namelijk ook over jezelf en het proces hebben. Dat wordt nog wel eens vergeten.
Controlelampjes
Naast deze controlelampjes voor ademhaling en stemhoogte zijn er nog veel meer. Het hangt een beetje van de persoon af welke en hoe goed ze zijn. Ik heb er een paar voor je verzameld die ik hier kort zal bespreken.
Het tehardwerken lampje. Als je bij jezelf voelt dat je echt heel hard aan het werk bent, sta daar dan even bij stil. Hard werken tijdens crisis is niet abnormaal, maar het is wel een signaal dat je aan het eind van je cognitieve ruimte komt. Je zit vlak bij het moment dat je niks extra’s aan informatie meer kunt opnemen of verwerken. Daardoor ga je dingen missen en niet meer zien, loopt je situational awareness van je weg en ben je een beperkende factor als het incident nog veel groter gaat worden. Kijk of je bijvoorbeeld moet opschalen, compartimenteren, aflossen of pauzeren.
Het gaatbestgoed lampje. Dit is een gevaarlijk lampje. Tevredenheid over je inzet moet je niet verwarren met zelfgenoegzaamheid. Groupthink ligt op de loer. Als het vette crisis is en er is van alles aan de hand, dan kan het eigenlijk niet goed gaan. Dat is de basis-assumptie. Als jij dan denkt dat het lekker gaat, heb je misschien al van alles gemist. Dus ga checken: gaat het echt goed, of denk ik dat maar? Haal er een tegenspreker bij. Laat iemand doemdenken. Bewaak de chronic unease.
Het inzoom lampje. Misschien is dit wel het lampje dat ik het eerst ontdekte. Bij spannende incidenten trekt de bron je als een magneet naar zich toe. Je springt er gelijk bovenop. Maar als je voorzitter bent van een team is dat levensgevaarlijk: daarmee raak je het totaaloverzicht direct kwijt en loop je een tunnel in. Details trekken details aan en voor je het weet ben je ondergesneeuwd door een lawine van niksigheid. Ja, er moet iemand bovenop die bron en de details gaan zitten, maar niet jij. Dus voel je bij jezelf dat incident trekken en wil je inzoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Start je helikopter blik. Bewaak de hoofdlijn. Da’s jouw taak, en verdeel de rest onder je team.
Het watvliegtdetijd lampje. Ook dit is een deksels lampje. Onder tijdsdruk ben je gauw het gevoel voor tijd kwijt, in de zin dat dat veel minuten voelen als weinig. Tijdcompressie, heet dat, en zeker in situaties met kritieke tijdspaden loop je zomaar de bietenbrug op en kom je er te laat achter. Het watvliegtdetijd lampje is echter een heel zwak lampje. Die moet je dus een beetje helpen met een extern lampje: laat iets of iemand elk kwartier dat voorbijgaat hardop omroepen. Laat ergens een klok meelopen. En waarschuw voordat het tijd is, niet als het tijd is. Dat is precies het verschil tussen proactief en reactief crisismanagement.
Het twijfelniet lampje. Als je twijfelt, twijfel dan niet. Twijfel is een weak signal dat er misschien iets aan de hand is wat je bewuste nog niet heeft opgevangen. Luister daar naar. Twijfel moet natuurlijk geen besluiteloosheid worden. Dus pak bij twijfel het zekerste alternatief. Twijfel je over opschalen? Opschalen! Wel of niet aflossen? Aflossen! Wel of niet stakeholders informeren? Informeren! Als je bij elke twijfel het zekerste alternatief neemt, bouw je redundantie in je tijdelijke crisis bouwwerk. Altijd handig, voor als er nog escalatie- of complicatiefactoren bijkomen.
De mooiste quote uit Ronin die ik vaak gebruik als feed-back in het personal resource management.
Personal resource management
Elk controlelampje is op zichzelf een controlelampje voor de metacognitie: als je er niet naar luistert, is het volgende wat verdwijnt je metacognitie. Zonder metacognitie ben je mentaal stuurloos en dirigeert het incident jou, in plaats van andersom. In die zin telt elk controlelampje voor de crisismanager voor twee.
In personal resource management is het trainen, bewaken en verbeteren van je controlelampjes een belangrijk doel. Tijdens oefeningen zou je daar eigenlijk voldoende tijd voor moeten vrijmaken. Dat kan een hoop ellende voorkomen. Houd echter wel goed in de gaten dat controlelampjes ervaringslampjes zijn. Ga ze dus niet evalueren met zo’n gestandaardiseerde checklist die ik steeds vaker toegepast zie worden bij team resource management. Want dan gaat het lichtje uit.
Hoe het afliep met de oefening? Wel, ik zag dat we al bijna een uur bezig waren en besloot om een versnelling in het scenario toe te passen, waardoor de Adviseur Gevaarlijke Stoffen aan de bak moest. Dat gaf mij ruimte om even van de bok af te stappen en de volgende stappen voor te bereiden om de oefening af te gaan ronden. De oefening was bedoeld als experiment en ik heb er een hoop van geleerd, met name over de beperkingen die Teams en Skype betekenen voor het uitwisselen van (non-verbale) informatie. Ik heb mijn lampjes daarom wat strakker afgesteld voor online crisismanagement. Ook dat is personal resource management.
Nog meer weten over personal resource management? Zie hieronder een rijtje blogs die ik ook schreef over dat onderwerp.
Als we ophouden met elke ongewenste gebeurtenis een crisis te noemen, ontstaat er ruimte voor nieuwe benaderingen van incidenten die beter recht doen aan wat er daadwerkelijk gebeurt. Zo vragen disrupties om een disruptiemanagement dat past bij de dynamiek van dergelijke verstoringen. Dat geldt zeker voor (productie)bedrijven en uitvoeringsorganisaties. In dit blog beschrijf ik de eerste beginselen van disruptiemanagement. Wie weet komen er nog meer.
Het grote verschil tussen een emergency en een disruptie is de verschijningsvorm. Bij emergencies is er eigenlijk altijd sprake van acuut en spoedeisend ingrijpen op een fysiek zichtbaar incident. Dat openbaart zich meestal in de vorm van een flitsramp; eerst was er niets, en toen was er (in een flits) de brand, de crash of de instorting.
De explosie bij de Marbon op 10 augustus 1971 is lang opgevat als een emergency response, een flitsramp. Als je er met de ogen van Turner naar kijkt zie je dat er sprake is van een lange incubatieperiode en was de explosie de uiting van een onderliggend proces. Zie ook dit blog.
Dat dit overigens niet helemaal klopt laat de incubatieperiode van Turner zien. Volgens hem dienen sommige rampen zich al veel langer van tevoren aan, maar worden de signalen niet gezien of verkeerd geïnterpreteerd. Wat Turner beschrijft heeft in zekere zin de karakteristiek van een dreiging, zoals ik betoog in de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Het wordt echter alsnog een emergency door een situational awareness niveau nul van de verantwoordelijke partijen, waardoor er niet proactief ingegrepen werd.
Het flitsincident wordt naar analogie van de kleine taxonomie logischerwijze opgevolgd door de flitsdisruptie en / of de flitscrisis. Van oudsher zijn calamiteitenorganisaties op die leest geschoeid, waarbij het bestrijden van de emergency voorop staat. In verhouding is de spoedeisende hulpverlening normaliter veel groter dan de disruptie en de crisis. Daardoor is van oudsher onvoldoende beseft dat in een flitsincident al de kiemen van die twee andere incidentvormen verstopt zitten.
Multipliciteit
Weliswaar werd er soms gesproken over de ramp na de ramp, maar dat bleef toch vooral beperkt tot een seriële incidentopvatting. Er was niet onopgemerkt gebleven dat in sommige gevallen, zoals de Bijlmerramp, ook in de nazorgfase nog bijzonder veel viel te regelen en op te lossen. Misschien nog wel meer (en in ieder geval langer) dan het initiële optreden van de hulpverleningsdiensten na de crash. Toch bleef het incidentframe van de Bijlmerramp een neergestort vliegtuig, zonder de ellenlange naturalisatierijen en huisvestingsproblemen die er ontstonden.
Met het idioom van de fundamental surprise en de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis zou ik de Bijlmerramp nu niet meer typeren als een ramp die gevolgd werd door een lange nazorgfase. Eerder zou ik zeggen dat er sprake was van een al langer lopende sociale huisvesting- en migrantencrisis die zichtbaar werd door een vliegtuigcrash in bewoond gebied. Voor korte tijd werden het minimaal twee interacterende incidenten die zich in een unieke multipliciteit voordeden als één ramp.
De opvatting dat een ongewenste gebeurtenis een multipliciteit is waarin tegelijkertijd vier verschijningsvormen kunnen huizen is nog betrekkelijk nieuw. Het geeft aanknopingspunten (en woorden) om het crisismanagement verder te expliciteren en nuanceren. Als we ophouden met alles crisis te noemen, kom je tot heel andere inzichten en werkwijzen en mogelijk ook tot een effectievere respons.
Disruptiemanagement
De noodzaak van zo’n grammatica voor ongewenste gebeurtenissen komt niet uit de lucht vallen. Veranderingen in de samenleving, zoals andere manieren van productie en logistiek, hebben tot nieuwe incidentvormen geleid. Door verstoringen in supply chains en co-makership zijn veel bedrijven er bijvoorbeeld hardhandig achter gekomen dat er ook nog zoiets bestaat als disruptie en disruptiemanagement. Een verstoring in je bedrijfsvoering zonder brand, explosie of instorting en dus ook zonder hulpdiensten. Maar wie lost het dan op? Dat is wat in het disruptiemanagement geregeld moet worden.
De hockeystick van exponentiele ontwikkeling is één van de beginselen achter disruptiemanagement. Kleine incidenten beginnen zich langzaam te ontwikkelen en worden steeds groter, totdat de verstoring zo exponentieel groeit dat je er structureel achteraan loopt. In dit plaatje worden nu seconden als eenheid gebruikt (het komt uit een blog over rookontwikkeling en vluchtgedrag), maar voor disrupties is uren een logischer eenheid.
Disrupties kennen hun eigen dynamiek, die deels afwijken van emergency response. Disruptiemanagement kent een aantal beginselen:
Weak signals, hard response
Veilig voortzetten
Houd kleine incidenten klein
Dat vraagt om een proactieve instelling. Wacht niet met opschalen tot er een incident is, maar als er een incident dreigt. Je verschuift de incidentdefinitie dus naar links in de keten. Niet pas aan de bak als het proces stokt, maar als er signalen zijn dat de boel gaat ontsporen. Noem het maar proactieve response: er zijn weak signals voor een bottleneck gedetecteerd, de harde respons is opschaling met de Dikke BOB. Snel situatie inschatten en scenario opstellen, gevolgd door het nemen van beheersingsmaatregelen en / of verder opschalen.
Wat betekent dit in de praktijk? Ten eerste dat er veel meer incidenten zullen zijn. Maar omdat je er snel bij ben, zullen de meesten ervan klein blijven en dus geen majeure disruptie veroorzaken. Dat is het principe van kleine incidenten klein houden: voorkomen van een onbeheersbare situatie.
Continuum
Ten tweede heb je minder mensen nodig in je eerste opschaling. Je hoeft niet heel dik uit te pakken met een groot team en alle rollen en bureaucratie die daar bij komt kijken. Er is een klein slagvaardig team op dienst dat gewoon zijn normale operationele werk doet en bij elkaar komt als het nodig is. Incidenten worden dan dus onderdeel van de normale bedrijfsvoering. Er ontstaat een continuüm tussen volledig operationeel en volledig stilgelegd. De dichotomie van OK en niet OK, die van gewenste- en ongewenste gebeurtenis verdwijnt.
Er kleven ook risico’s aan de opvatting dat incidenten meer een status van een proces dan een gebeurtenis zijn. Die liggen vooral op het vlak van de situational awareness. Je moet de weak signals niet alleen zien en begrijpen, je moet de hard response ook durven doen. Hier betreden we het veld van Kahneman’s human bias. De organisatie moet hulpmiddelen installeren die de besluitvorming onder tijdsdruk ondersteunen en mensen helpt om geen foute beslissingen te nemen.
Kahneman’s human bias theorie gaat over onbewust gedrag. Maar er is ook bewust gedrag dat een rol speelt bij disrupties, zoals het prisoners dilemma. Zeker in supply chain en co-maker settings kunnen verschillende belangen en posities een gezamenlijke aanpak moeilijk maken. Al helemaal in de fase dat de verstoring nog niet goed zichtbaar is en sommigen maatregelen niet nodig achten. Als dergelijke situaties zich vaker voordoen, dan ontstaat wat men het repeated multi player prisoners dilemma noemt. Die is alleen oplosbaar door het invoeren van handhaafbare regels.
Om een sluipende disruptie te voorkomen kun je bijvoorbeeld automatische opschalingsniveaus verbinden aan het aantal deelnemers in je responseteams. Ook aan de tijdsduur van de bestrijding kun je automatische maatregelen koppelen. Dus stel dat je initiële team uit drie mensen bestaat bij het niveau ‘klein’, wordt het automatisch niveau middel als er meer dan vijf teamleden zijn. Op dezelfde manier wordt het automatisch niveau ‘middel’ als er langer dan een uur gewerkt is aan het bestrijden van de disruptie.
Incidentpatroon
Op de lange duur verandert daarmee je incident patroon. Het aantal kleine incidenten zal toenemen en waarschijnlijk ook het aantal middel incidenten, omdat je de plafond voor opschaling verlaagd. Je gaat niet zitten wachten op een probleem dat je pas daarna gaat oplossen. Je bent het probleem voor, waardoor het niet meer zal ontstaan. Incidenten krijgen daarmee een andere definitie.
Hiermee normaliseer je verstoringen in je standaard bedrijfsvoering. Het is onderdeel van de basis vakbekwaamheid waar je geen specialisten voor nodig hebt, maar wel opleiding, training en oefening. Dat is wat ik onder veilig voortzetten schaar. Op een veilige manier blijven produceren door het vroegtijdig nemen van extra maatregelen die passen bij de status van je proces.
Naar verwachting zal het aantal grote disrupties dan afnemen onder gelijkblijvende omstandigheden. Maar de disruptie potentie blijft, die is onlosmakelijk verbonden met de keuzes in je productieproces. Dus voorbereiden op majeure ellende blijft noodzakelijk, maar die gaat er dus heel anders uit zien dan vroeger.
Wat overigens onverlet laat dat de flitsdisruptie als gevolg van een flitsramp, al dan niet als crisis aangeduid, nog steeds een realistisch scenario is. Disruptiemanagement is dan ook niet een fenomeen dat de plaats inneemt van iets anders, het komt er bij, on top of. Wen er maar aan.
Update 12 mei 2023: Stoplicht in je hockeystick
De afgelopen drie jaar ben ik druk bezig geweest om deze beginselen van disruptiemanagement verder uit te werken in de praktijk. Een belangrijke inspiratiebron daarbij was de definitie van veerkracht zoals Sidney Dekker die gebruikt. Die hebben we ietwat getweakt op basis van de ervaringen in de praktijk.
Veerkracht kent nu vier elementen:
Weten waar de grenzen van je bedrijfsvoering liggen
Zien dat je erover heen gaat
De middelen hebben om terug te sturen
En het dan ook doen
Dat laatste punt is vooral van belang als de disruptie nog in een incubatieperiode zit en er nog niet zichtbaar iets mis gaat; als de hockeystick nog in zijn zacht kabbelende fase zit en velen vinden dat er geen reden tot ingrijpen is. Hoe houd je dan je rug recht?
Welnu, door een systeem te maken met duidelijke grenswaarden en alertering. Een stoplicht in je hockeystick. Niet meer op basis van je persoonlijke ervaring, maar op basis van geobjectiveerde normen.
Daarmee definieer je een incident (zonder schade) voordat het een incident met schade wordt. Je gaat proactief opschalen in een proces dat we verzwaarde bedrijfsvoering noemen.
Neem doorlooptijd van je proces als voorbeeld. Dan definieer je code geel bijvoorbeeld als het 15 minuten langer duurt dan normaal, oranje voor een half uur en rood voor een uur.
Op code geel komen de teamleads bij elkaar. Ze hebben de verlengde doorlooptijd gezien (situation awareness level 1) en gaan met elkaar uitzoeken wat er aan de hand is. Als ze daarachter zijn begrijpen ze de situatie (SA Level 2) en projecteren dat voorwaarts.
Wat kunnen we vandaag nog verwachten, wat voor weer is het, zijn er bijzonderheden, enzovoorts. Iedereen zal voor zijn eigen processen daar specifieke vragen voor moeten opstellen. Dan zit je op SA Level 3 en kun je een beargumenteerd besluit nemen.
Een belangrijk onderdeel van deze proactieve opschaling is communicatie. Daarmee zorg je voor een shared situational awareness die de organisatie veel responsiever en alerter maakt, omdat de kennis over de status van je systeem zich niet beperkt tot een paar leidinggevenden.
We maken bij het communiceren onderscheid in informeren, consulteren en alarmeren, afhankelijk van de doelen die de organisatie stelt. Grofweg gezegd: op de hoogte brengen, bevragen of in stelling brengen. Opschalen dus. En dat zal voor elk bedrijf dus anders zijn.
Maar het principe erachter niet: een stoplicht in je hockeystick. Ook die hoort bij de beginselen van disruptiemanagement.
Dit is het vijfde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs vind je hieronder:
Crisis managen als een Stoïcijn. In dit studieblog beschrijf ik wat de crisismanager kan leren van de Stoa. Dat gebeurt in fases. We beginnen met de drie uitgangspunten, en steeds komt er iets bij.
Crisismanagement neigt er steeds meer naar een vak te worden van cycli, fases en technieken. Het wordt technocratischer, systemischer. Met veel nadruk op informatiemanagement en besluitvormingsstructuur, vragen over ‘wat’ en ‘hoe’. Daar is op zichzelf helemaal niets mis mee. Sterker nog, ik blog graag mijn eigen duit in dat zakje.
Toch is de techniek maar een deel van het verhaal. Crisismanagement gaat ook over wie je als mens bent. Hoe je in het leven staat, hoe je naar dingen kijkt, welke opvattingen je hebt. Veelal is dat een onzichtbare laag van het denken en voelen, die desondanks van groot belang is in de keuzes die je maakt. Het is de onderstroom van het ‘waarom’, de richtingaanwijzer waarmee je het ‘hoe en wat’ van crisismanagement aanstuurt. Daar lees je dan weer een stuk minder over.
Daarom heb ik het plan opgevat om dit studieblog te starten over crisis managen als een Stoïcijn. Om het ook eens een keer over het ‘waarom’ te hebben. Het is een studieblog, omdat ik nog niet weet waar het heen zal gaan. Ik begin gewoon hier en al lerend gaan we op pad. Dat is een werkwijze die ik sinds begin 2020 ook toepas op het onderwerp fundamental risk and -surprise. Een beetje focus en een beetje wanderen, conform de strategie van de toevallige kans. We ontdekken vanzelf waar dat toe leidt. Eerst maar eens kijken wat een Stoïcijn eigenlijk is.
Zeno van Citium. Foto van Paolo Monti, 1969
De Stoa
De Stoa is opgericht in 300 voor Christus door Zeno van Citium, in het oude Athene. Ergens aan de rand van de stad, tussen een grote rij zuilen (stoa betekent zuilenrij) onderwees hij zijn studenten. Later zou het Stoïcisme uitwaaieren naar Rome, waar met name Marcus Aurelius veel teksten heeft geschreven die tot op de dag van vandaag bepalend zijn voor wat het stoïcisme is.
In het dagelijks spraakgebruik betekent stoïcijns zoiets als emotieloos. Veel mensen denken dan direct aan Spock, de Vulcan uit Star Trek. Toch gaat het niet over afwezigheid van emoties als geheel. Het gaat over de afwezigheid van storende emoties, die je een rationeel zicht op de werkelijkheid ontnemen. Juist de rede, de ratio, is de enige manier om tot de juiste antwoorden te komen zodat je een goed leven kan leiden. Dat is het doel van de Stoa.
Wat het stoïcisme dus beoogd is om je inzicht te geven in jezelf, zodat je bewust wordt van verstorende emoties (zoals hebzucht, egoïsme en conformisme) die het nemen van de juiste beslissingen in moeilijke tijden belemmeren. Wat meer heeft een crisismanager nodig?
De eerste drie uitgangspunten voor de stoïcijnse crisismanager
In dit studieblog komt nog van alles aan uitgangspunten en stellingen voorbij die van belang kunnen zijn voor de stoïcijnse crisismanager. Maar je moet ergens beginnen natuurlijk, en daarom start ik met de presentatie van wat ik de eerste drie uitgangspunten vind. Die inderdaad in elkaars verlengde liggen, maar zo is het wel een coherent setje.
De meditations van Marcus Aurelius is een standaardwerk in de Stoa
1. Het gaat er niet zozeer om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet
Leven is ervaren, en in een gemiddeld leven gebeurt er van alles. Zowel leuke als vervelende dingen. Met die leuke dingen komt het meestal wel goed, maar hoe ga je om met ellende? Dat is het eerste uitgangspunt van de stoïcijnse crisismanager: het gaat er niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet. Ga je bij de pakken neerzitten, laat je je uit het veld slaan? Of incasseer je en kom je terug? Haal je de goede dingen uit tegenslag? Leer je van tegenwind, zoals de boeddhist die zijn persoonlijkheid wil sterken aan nare gebeurtenissen: wat interessant dat ik dat mee mag maken! Volgens de Stoa geldt er maar één route: the obstacle is the way.
2. Amor Fati
Hou van je lot, dat is de letterlijke vertaling van amor fati. Friedrich Nietzsche schreef daar over:
“My formula for greatness in a human being is amor fati: that one wants nothing to be different, not forward, not backward, not in all eternity. Not merely bear what is necessary, still less conceal it… but love it.”
Als een crisismanager heb je ook niet zo veel keus. Je kan ervan balen dat je net dienst hebt als de ellende zich openbaart, hopen dat het snel voorbij is, mopperen over ‘waarom ik, waarom nu’. Maar je kan ook accepteren dat dit het nu eenmaal is en gewoon aan de bak gaan. Sterker nog, je kan ervan houden dat als het toch gebeurt, jij degene bent die aan het roer staat. Dat is amor fati.
3. Verander wat in je macht ligt, accepteer waar je niet over gaat.
Dat je van je lot moet houden, betekent niet dat je je als een willoos blaadje over de woeste rivier moet laten sleuren. Het derde uitgangspunt is daarom misschien wel de meest centrale stelling van de Stoa: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. De echte Stoïcijn gaat daarmee dan direct aan het werk. Filosofie is namelijk doen, volgens de Stoa, en wel in drie disciplines.
De discipline van de juiste perceptie: klopt het wat ik zie? Heb ik een juist beeld van de werkelijkheid? Vandaar ook mijn interesse in situation awarenes en de fundamental surprise.
De discipline van de juiste actie: doe ik de goede dingen? En doe ik ze om de goede reden?
De discipline van de juiste wil: hoe kan ik het beste accepteren? Hoe gebruik ik een situatie om te begrijpen wat er aan de hand is? Wat is wijsheid?
In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.
Hoegh Osaka op de Bramble Bank
Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.
Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier
In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.
Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.
Tijdsdruk en Onzekerheid
Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.
Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.
“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”
En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?
Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.
Het resilience kwadrantenmodel van RIVM
Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.
Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.
Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.
Non lineaire ontwikkeling van een incident
Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?
Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.
In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.
Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.
Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.
In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.
Dit blog gaat over de uitgangspunten van een high reliability organization (HRO) en is gebaseerd op het werk van Weick en Sutcliff. Vliegdekschepen worden gezien als een klassieke HRO. Vandaar de twee afbeeldingen van zogenaamde Flightdeck Shooters. Maar het bereik van HRO’s is tegenwoordig veel groter. Alle organisaties met een hoog risicoprofiel hebben baat bij de principes van een HRO. Een introductie.
Hoog risicoprofiel
Organisaties die actief zijn in situaties met een hoog risicoprofiel moeten betrouwbaar zijn, voor hun omgeving, hun medewerkers en hun klanten. En voor zichzelf. Je kan dan bijvoorbeeld denken aan chemische industrie en kerncentrales, de usual suspects, maar wat mij betreft gaat risico verder dan veiligheid.
Andere voorbeelden liggen meer op het vlak continuïteitsrisico’s, zoals falend betalingsverkeer, uitval van nutsvoorzieningen of tekortschietend crowdmanagement in drukke openbare gebieden. Ook bedrijven die in zeer volatiele omgevingen functioneren met grote afbreukrisico’s, zoals beleggingsfirma’s, kunnen gebaat zijn bij een HRO.
Compliance en continuïteit
Wat een hoog risicoprofiel is bepaal je als bedrijf dus zelf, behoudens natuurlijk wettelijke voorschriften. Maar daar gaat dit blog niet over, compliance aan wet- en regelgeving. Want dat zijn immers voorzienbare risico’s, anders was er geen regeltje voor.
Waar ik het nu over wil hebben is hoe je als organisatie moet omgaan met onverwachte gebeurtenissen. Dus niet wat je moet doen, maar wat je zou moeten willen doen, als je de continuïteit van je organisatie serieus neemt.
Compliancemanagement is doen wat je moet, continuïteitsmanagement is doen wat je zou moeten willen.
A flight deck shooter aboard the aircraft carrier USS Harry S. Truman (CVN 75) signals for the launching of an F/A-18C Hornet assigned to the Checkerboards of Marine Fighter Attack Squadron (VMFA) 312. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist Seaman Apprentice Tyler Caswell/Released)
VUCA en HRO
Wat zou je moeten willen doen als organisatie met een hoog risicoprofiel die naar betrouwbaarheid streeft? Naar een High Reliability Organization (HRO) dus. Een organisatie die niet faalt met grote consequenties tot gevolg en die bereikt wat de bedoeling is. Dat is lang niet altijd makkelijk. Eerder schreef ik al over de risico’s van de toekomst onder de noemer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambigue. Dat is wat je moet zien te managen. Problemen die te fluïde zijn om in regels te borgen. Gelukkig zijn daar de vijf principes van HRO’s.
Vijf uitgangspunten om het onverwachte te managen.
1. Wees alert op onverwachte gebeurtenissen.
Er zijn twee belangrijke redenen om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen. In de eerste plaats kan het de aankondiging zijn van een groter probleem of verstoring. Snel ingrijpen is dan noodzakelijk, om erger te voorkomen. Hard response op weak signals, noemt Weick dat, en het is een belangrijke competentie van een proactieve organisatie. Feitelijk verschuif je dan de definitie van een incident naar voren in de ongevalsketen: kans op een incident wordt al als een incident gezien. Je gaat dus niet pas reageren als er schade is, maar acteert al voordat het zo ver is. Proactieve repressie, zou ik het noemen.
De tweede belangrijke reden om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen is dat het prima evaluatiemomenten zijn om van te leren en de operational excellence van de organisatie verder te vergroten. Maak die weak signals bespreekbaar, en zorg voor een cultuur waarin bijna ongevallen en near-misses niet gezien worden als fouten, maar als leermoment.
2. Niet simplificeren.
Einstein zei het al: maak alles zo eenvoudig mogelijk, maar niet eenvoudiger dan dat. Neem niet automatisch aan dat je het wel weet en dat het wel goed zal komen. Poneer geen stellingen voordat je de relevante informatie hebt. Check je aannames en veronderstellingen met feiten. Ervaring is een groot goed, maar in VUCA-omstandigheden is die niet altijd betrouwbaar. Zie verder ook het blog over de onderbuik van de sturingsdriehoek.
ARABIAN GULF (Nov. 22, 2014) Aviation Boatswain’s Mate (Handling) 2nd Class Ted Casal monitors the flight deck of the Nimitz-class aircraft carrier USS Carl Vinson (CVN 70) as the ship conducts flight operations in the U.S. 5th Fleet area of responsibility supporting Operation Inherent Resolve. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist 2nd Class John Philip Wagner Jr./Released)
3. Stel de operatie centraal.
Eén van de grote valkuilen van organisaties is dat stafafdelingen voorschrijven wat de operatie uit moet voeren. Hieraan kleven twee soorten risico’s. In de eerste plaats weet de staf vaak niet precies wat er gebeurt op de werkvloer. De kans is dan groot dat er voorschriften worden bedacht die niet werkbaar zijn, en die dus niet worden uitgevoerd. Wat er dan wel wordt gedaan is niet duidelijk, en dat maakt het proces daardoor nog eens extra foutgevoelig voor onverwachte gebeurtenissen.
Bovendien, en dat is het tweede probleem, leidt het in de operatie tot een reactieve cultuur die niet alert is op onverwachte gebeurtenissen.
De operatie moet daarom (minimaal) aan twee vereisten voldoen. Ten eerste moet iedereen inzicht hebben in het totale proces en wat zijn schakel betekent ten opzichte van de rest. Dat leidt tot een situational awareness die belangrijk is om patronen te leren herkennen en om afwijkingen te constateren.
Daarnaast is het belangrijk dat de operatie zijn vragen zodanig definieert, dat de staf er mee uit de voeten kan om oplossingen te realiseren en faciliteren. Ook dat vraagt van de operatie dus een proactieve instelling, in plaats van een reactieve.
4. Organiseer veerkracht.
Een veerkrachtige organisatie vindt altijd wel een oplossing voor een probleem, hoe groot of onverwacht het ook is. Maar veerkracht is niet zomaar een beetje improviseren als het zover is. Veerkracht betekent dat mensen zijn opgeleid en getraind voor hun functie. Ze beschikken over de hard- en soft skills om hun werk goed te kunnen uitvoeren.
Met die hard skills zit het trouwens vaak wel goed. Ontwikkelingen in het vakgebied worden meestal redelijk bijgehouden of voorgeschreven, al dan niet via certificaties of audit systemen. License to operate is in dat kader een bekende uitdrukking. Verbeteringen liggen bijvoorbeeld in het vergroten van de multifunctionaliteit van medewerkers. Mensen zijn dan in staat om ook andere taken te verrichten dan die in hun primaire functie staan beschreven, zodat ze op verschillende plekken ingezet kunnen worden als dat nodig is.
Het grote verbeterpunt voor veel organisaties om veerkrachtiger te worden ligt echter bij de soft skills. Zijn de mensen in staat tot samenwerken, overleggen en besluiten nemen onder tijdsdruk? Kunnen ze met beperkte informatie tot een oplossing komen, die ook door hun comakers en ketenpartners acceptabel wordt geacht? En als mensen in crisisomstandigheden opeens verreikende besluiten moeten nemen, mogen ze dat dan ook tijdens normale bedrijfsvoering? Zie ook het blog over veilig werken in teams.
5. Respect voor expertise.
Respect voor expertise betekent dat de mensen die de beste kennis hebben om een beslissing te kunnen nemen, die ook mogen nemen. Ongeacht of het ook hierarchisch gezien de eindverantwoordelijke persoon is. Macht en kracht op de werkvloer. Steve Jobs, de inmiddels legendarische baas van Apple, verwoordde het ooit aldus:
“It doesn’t make sense to hire smart people and then tell them what to do; we hire smart people so they can tell us what to do.”
