Wanderings in crisis

Tag: Organisatie (Pagina 2 van 3)

Organized Blindness

Leestijd: 5 minuten

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Het is een vorm van situation awareness niveau nul dat goed past bij het thema ‘surprise‘ op deze website. Een eerste verkenning.

Als je op ‘organized blindness’ googelt, stuit je op tientallen pagina’s over echte blindheid. Maar dat was niet wat ik zocht. Ik heb uiteindelijk dus niet zo heel erg ver doorgescrolled; hoe lang ga je ergens mee door, als het weinig resultaat oplevert?

In dit blog beperk ik me daarom tot de informatie die ik tegen kwam in een uiterst handzaam boekje over de bestrijding van de COVID Pandemie. ‘Governing the pandemic, the politicis of navigating a Mega-Crisis’ is de titel en het is geschreven door Arjen Boin, Paul ’t Hart en Allan McConell. Wie de literatuur over crisismanagement een beetje volgt weet dat dit een opstelling is waar altijd iets interessants uit komt. Zo ook deze keer: organized blindness.

Organized blindness

Organized blindness is een prachtige term die zonder dat je precies weet wat het is, toch direct duidelijk maakt waar het over gaat.

The COVID experience demonstrated that in many countries politicians, public health bureaucrats, virologists and emergency planners alike were unconsciously invested in not-seeing, not-grasping, not-framing the signals of something enormously bad developing outside their borders. This ‘organised blindness’ came in many different forms.

boin, ‘t hart en Mcconell

Ik moest bij dit stukje tekst gelijk denken aan situation awareness niveau nul: je ziet niet wat er voor je neus gebeurt. Organized blindness gaat er vanuit dat dit niet-zien een onbewust gevolg is van de manier waarop we onze instituties, organisaties en beleidsmakers in elkaar hebben gestoken. Boin cs. benoemen een aantal oorzaken daarvoor.

Tekening is van Wendy Kiel

Beperkt voorstellingsvermogen

Voor veel bestuurders en managers is het lastig om een realistische voorstelling te maken van wat er mogelijk te wachten staat omdat die zo onrealistisch voorkomt. Je voelt de paradox al hangen. ‘Normaliter loopt het niet zo’. Dus waarom zou het deze keer wel zo zijn?

Gefragmenteerde organisaties

Centralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden zorgt voor grote organisaties waarbinnen al gauw een laminaire bedrijfsvoering plaatsvindt: allerlei stromen bewegen zich onafhankelijk van elkaar door dezelfde strakke buizen en interfereren nergens met elkaar. Het zelfde gebeurt tussen organisaties die op hetzelfde of aanpalende terreinen functioneren. Dat werkt prima in standaard situaties (de known knowns) maar niet bij afwijkingen.

Moeite met interpreteren kleine kans – groot gevolg risico’s

Risicomanagement is een lastiger vak dan mensen soms denken, vooral bij de interpretatie van kleine kans – groot gevolg (KKGG) incidenten. Een grote ramp is altijd wel te bedenken. Maar hoe hang je er een kans aan en hoe ga je uitleggen dat je zoveel geld aan beheersmaatregelen gaat uitgeven voor zo’n kleine kans? Lees er meer over in dit blog

De illusie van beheersing

Een beetje samenhangend met bovenstaand punt is dat er beleid wordt opgesteld die de KKGG bagatelliseert, ‘by fantasy documents that don’t ask the hard ‘what-if’ questions’. Can’t happen here is de boodschap en als het gebeurt hebben we het snel onder controle.

Blinde accordeonist op de markt in Petticoat Lane, London, 1947. Foto Willem van de Poll, ANP

Neiging om in bekende wateren te varen

Dit is vrijwel hetzelfde als het vechten van de vorige oorlog. De vanzelfsprekendheid van alledag, gebruik maken van de ervaring die je hebt, er is niets mis mee voor standaards en known knowns. Maar hoe treedt je nu op tijdens scenario’s die niet in je planvorming staan?

Zachte feedback tijdens oefeningen

Er is veel tijd en energie gestoken in het creëren van veilige leerculturen. Dat is op zichzelf een goede ontwikkeling. Maar helaas leidt het er ook toe dat er te zacht wordt geëvalueerd tijdens oefeningen. Niemand wil publiekelijk afgaan en niemand wil vertellen dat de hoogste baas er een potje van maakte.

Verbloemd taalgebruik

Zeker waar het gaat om publieke communicatie wordt er nogal eens gebruik gemaakt van te kalmerend taalgebruik. Niemand wil de boel nodeloos ongerust maken en zo ontstaat het ‘gaat u maar lekker slapen’ idioom.

Onbewust onbekwaam

Boin cs gaan er in hun definitie van organized blindness van uit dat het een onbewust fenomeen is. We zijn onbewust onbekwaam op het gebied van Mega-Crisis, is dus eigenlijk de constatering. De volgende stap zou dan zijn om bewust onbekwaam te worden. Daar helpt hun boekje al bij en hopelijk ook dit blog.

Tegelijkertijd schreef ik onlangs ook over de Rumsfeld matrix en de known unknowns. Het biecht kwadrant noemde ik dat, omdat mensen daar heel bewust onwelgevallige zaken uit de spotlight proberen te houden en dat zulks kan leiden tot grote ongewenste gebeurtenissen. Dan accepteer je de blindness dus bewust. Acceptable blindness?

Organized blindness is in mijn ogen niet alleen maar een onbewust proces, maar het heeft ook te maken met grote ego’s en narcistische bestuurders. Dat dat dan weer kan leiden tot een fundamental surprise beschreef ik hier.

Voorlopig is mijn conclusie dat de bewuste en onbewuste kanten van organized blindness elkaar versterken en dat je het ook in die samenhang zou moeten bestuderen. Om nog maar te zwijgen over het meta-probleem: dat je door organized blindness de organized blindness niet ziet. Dat is pas echt een wicked problem.


Toen ik op 1 maart nog eens googelde op organized blindness kwam dit blog als tweede zoekresultaat naar boven. Kansen dus om van onbewust onbekwaam naar bewust bekwaam te komen.

Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?

Leestijd: 7 minuten

Hoort humor in crisismanagement? Is de kwinkslag een vergeten crisiscompetentie? Ik werk al enige jaren in mijn trainingen met de zeven crisiscompetenties uit het crew resource management, DAMCLAS. Hoe compleet die ook zijn, ze missen humor, misschien wel de meest onderschatte competentie uit het crisismanagement. In dit blog beschrijf ik waarom DAMCLAS tot DAMCLASH moet worden gemaakt. En omdat ik toch bezig was, heb ik gelijk maar even de andere crisiscompetenties een slag dieper omschreven.

DAMCLAS staat voor de crisiscompetenties Decisionmaking, Assertiveness, Mission analysis, Communication, Leadership, Adaptivity en Situational awareness.

Gifslang

Een poos geleden hadden we een oefening georganiseerd voor ons crisisteam met een vaag scenario waar geen plan voor bestond. Ik had een startgebeurtenis bedacht met tropische gifslangen in een koffer. Die bleken ontsnapt te zijn tijdens een controle door de douane bij de bagage reclaim. Meer info kreeg het team niet.

De voorzitter opende de vergadering en maakte geroutineerd haar rondje, zoals altijd. Ze had al een aantal mensen aan het woord gelaten toen ze bij de operationeel manager bagage kwam. Die had een verrassende mededeling. “Ik heb thuis slangen in een terrarium, die zijn hartstikke bang. Als je ze nu kwijt bent, ben je ze voor altijd kwijt.”

Deze slang werd in 1976 gevonden op het Bickerseiland, Amsterdam. Foto ANP.

Het was even stil. Met deze informatie lag in één keer de hele oefening in puin voor we goed en wel begonnen waren. Toen zei de voorzitter droogjes: “Maar voor deze oefening zullen we doen of het afschuwelijk assertieve en giftige wezens zijn, die op allerlei onmogelijke plekken de kop opsteken en het ons deze middag heel lastig zullen gaan maken.” Gegrinnik alom terwijl ze onverstoorbaar doorging met haar rondje beeldvorming. Het werd een puike oefening.

Kwinkslag

Wat de voorzitter hier deed was een kwinkslag maken. Volgens het etymologisch woordenboek is een kwinkslag een ‘snaaks gezegde’. Het woord kwinkslag is voor het eerst ergens opgeschreven in 1410 als quincslach. Dat is afgeleid van het Middelnederlands quincken (zich snel bewegen, op en neer gaan, flikkeren, schitteren, kwinkeleren). Waarschijnlijk zal ‘verrassende slag’ de oorspronkelijke betekenis zijn geweest.

In het handwoordenboek van Nederlandse synoniemen uit 1908 vond ik dit minicollege kwinkslag, dat te leuk is om niet volledig over te nemen:

“Kwinkslag. Een gezegde of verhaal, dat zonder ernstige bedoeling alleen om te vermaken wordt medegedeeld. Grap drukt dit in het algemeen uit. Aardigheid veronderstelt, dat het gezegde bevallig en behaaglijk is ingekleed; de aardigheid nadert de geestigheid. Hierbij staat echter meer het vernuftige en puntige op den voorgrond. Een scherts wordt om te spelen gezegd, is dus los, ongedwongen en vroolijk. Waar de scherts een geestig, meer boertig gezegde is, noemt men ze kwinkslag. De gekheid, die gezegd wordt, nadert het dwaze en ongerijmde, doch om de geest en het vernuft, die er uit spreken, kan het bij de scherts gerekend worden. Is hetgeen gezegd wordt een kort verhaal met puntige scherts, dan noemt men het een ui, terwijl men onder klucht meer een verhaal verstaat van een grap, die geschied is of als gebeurd zijnde wordt voorgesteld. In de laatste jaren wordt voor ui dikwijls het woord mop gebruikt.”

Competenties

Arjan Lubach heeft met humor veel situaties ter discussie gesteld met Lubach op Zondag. Deze foto is gemaakt tijdens een interview voor de mediaweek over nieuws of nonsens in 2017

Een kwinkslag maken zou je dus kunnen zien als een vaardigheid, een competentie. Misschien moeten we het iets breder trekken en humor in het geheel als competentie definiëren, waarbij een kwinkslag dan een specifieke vorm van humor is. Conform het minicollege uit het synoniemenboek.

In veel crisissituaties is humor van groot belang om met name het teamproces in goede banen te leiden. Het kan relativeren, de moraal hoog houden en absurditeiten voorkomen.

De beste voorzitters van crisisteams hebben daarom ook altijd een fijnzinnig gevoel voor humor, vind ik. Dat heeft te maken met hun situational awareness en leiderschap, maar toch is het net even anders dan dat. Het staat namelijk op zichzelf, humor. Het is in mijn ogen daarom een aanvullende vaardigheid op de zeven bekende DAMCLAS crisiscompetenties van het crew resource management. DAMCLAS wordt DAMCLASH.

Crisiscompetenties DAMCLASH

Het is nog lang niet zo eenvoudig om de DAMCLASH crisiscompetenties goed te definiëren. Dat komt deels doordat de begrippen vaak wel op hoofdlijnen zijn beschreven, maar niet echt in meer concrete gedragingen. Ik kon er ondanks enig gezoek op internet niet heel veel over vinden.

Daarnaast is het zo dat het nogal uitmaakt in welk veld je opereert. Is het militair, civiel, medisch, business continuity? Gaat het om emergency response, disruptie of crisis?

Dat betekent dat elk veld zijn eigen interpretatie moet maken van DAMCLASH. Ik stelde het onderstaande profiel op voor bedrijven en organisaties die geen primaire taak in defensie, emergency response of openbare orde en veiligheid hebben. De focus ligt op de voorzittersrol, voor specialisten kom je tot een vergelijkbaar, maar wel andere invulling per crisiscompetentie. En ik heb humor toegevoegd als achtste competentie. Maar het gaat uiteindelijk om het totaalbeeld.

De invulling van DAMCLASH crisiscompetenties is gebaseerd op diverse artikelen en boeken over crew resource management. Na afronding daarvan heb ik de sub-competenties gekoppeld aan blogs op rizoomes. En dan heb je opeens een minicursus crisismanagement.

Decisionmaking

Assertiveness

  • Staat zowel boven als in het team, afhankelijk van de situatie
  • Beschikt over de metacognitie om het eigen gedrag in de context te beoordelen
  • Stelt vragen aan het team en deelt informatie ook ongevraagd
  • Is in staat constructief feedback te geven over de voortgang in het eigen team of tussen teams

Mission Analysis

Communications

Leadership

Adaptivity

Situational Awareness

Humor

  • Kan door middel van humor de te hoge stress in een team laten afblazen
  • Weet te relativeren waar het kan en te steunen waar het moet
  • Kan met gebruik van metaforen en stijlfiguren (zoals overdrijving) de onmogelijkheid, dan wel absurditeit van stellingen en betogen indammen en tot juiste proporties terugbrengen
  • Is in staat de moraal van het team hoog te houden met een geestig verhaal
  • Weet hoe een kwink te slaan
Humor is natuurlijk altijd smaakgevoelig. Toch wordt Toon Hermans door de meesten gezien als de grondlegger van de moderne conference. Deze was heel bijzonder: hij liet zijn tennisracket halen en deed intussen tot ieders verrassing enkele minuten helemaal niets. Een dapper experiment.

Humor is niet de makkelijkste van de crisiscompetenties en al helemaal niet meetbaar met een checklist. Het is niet zo dat als je drie groene vinkjes haalt bij een oefening je bent geslaagd voor je humor competentie. Net als bij de overige crisiscompetenties. Het is namelijk allemaal situationeel afhankelijk en tegelijkertijd probeer je consistent te zijn in veranderende omstandigheden.

Dynamische stabiliteit, heet dat in de competentie ‘adaptivity’. Toen iemand laatst tijdens een training vroeg wat dat was, dynamische stabiliteit, kwam er een verrassend snel antwoord van een andere deelnemer. “Het huwelijk met mijn vrouw”, zei hij grijzend. Een kwinkslag uit het boekje. Kreeg Hans toch nog een Groen vinkje.

Update 16 april 2022, zwarte humor

In the Atlantic van 15 april 2022 staat een indringend interview met Zelensky, de premier van een land in oorlog. Als ze ergens weten wat crisis is, dan is het wel in Oekraine. En ook daar is humor van groot belang, zo vertelt hij aan het eind van het gesprek. Het helpt ze om door te gaan onder de meest verschrikkelijke omstandigheden.

Zelensky vertelt dat de humor steeds donkerder wordt omdat er steeds minder te lachen valt. Die donkere humor is iets dat ik herken van de zware ongevallen en incidenten waar ik zelf bij betrokken was, zoals de Motorkade en ook in mijn tijd bij het begrafenis bijstand team. Waarbij, na de rouw, uiteindelijk het leven wel weer gewoon door ging.

Dat zal niet gaan gelden voor de Oekraïne, zegt Zelensky in het interview. “There will be no complete victory for people who lost their children, relatives, husbands, wives, parents. That’s what I mean,” he said. “They will not feel the victory, even when our territories are liberated.”

Humor relativeert, maar niet alles valt te relativeren. Dat is wat zwarte humor is.

Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise

Leestijd: 7 minuten

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”

The things you think about determine the quality of your mind. Your soul takes on the color of your thoughts.

Marcus Aurelius

In 2018 alweer schreef ik een blog over fundamental surprise. Als je wereldbeeld de oorzaak is van crisis, stond er in de titel. Toen ik het terug las snapte ik nog steeds wat ik wilde beschrijven. In die zin vind ik het nog steeds een goed blog. Maar ik zag ook dat er geen definitie in stond van wat een fundamental surprise eigenlijk is. Dat ga ik hier dan eens proberen, in combinatie met de situational surprise.

De situational surprise is relatief makkelijk te beschrijven. Het gaat om een (in principe) eenmalige gebeurtenis, waardoor iemand (of zijn organisatie) verrast wordt omdat het buiten hun inschatting valt van wat normaal of te verwachten is. Maar die gebeurtenis is niet strijdig met het wereldbeeld, de reguliere aannames. Het is alleen een extremere of andere verschijningsvorm dan verwacht was. Dus als je platte dak instort door teveel sneeuw er op kan dat prima een situational surprise zijn.

Een fundamental surprise daarentegen ontstaat doordat je wereldbeeld niet meer overeenkomt met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich ook: zolang je niet meebeweegt met wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan.

Sprekend voorbeeld zijn de inmiddels jaarlijks terugkerende bosbranden in Amerika en Australië. Die worden niet veroorzaakt door falend bosbeheer, wat het situationeel zou maken, maar door klimaatverandering. Dat maakt het fundamenteel.

Dikke Ik

Andere voorbeelden vind je in de industrie, waar men soms krampachtig vast blijft houden aan achterhaalde opvattingen over beloningen, belastingmoraal en shareholders value. Hoe verongelijkter het commentaar, hoe groter de relevance gap en daarmee de fundamental surprise.

Schematische weergave van het ontstaan van een fundamental surprise volgens Zvi Lanir. Interessant is dat hij een incubatieperiode definieert, net zoals Turner deed in zijn klassieker over Man made disasters

Niet zelden zijn grote ego’s en dikke ikken de oorzaak van dergelijke fundamental surprises. Maar dat is niet altijd zo. Kijk maar eens naar Covid-19 als actueel voorbeeld van een fundamental surprise. Niet alleen de pandemie zelf laat dat goed zien, maar vooral ook de structurele verrassingen voor de GGD, RIVM en het ministerie van VWS in de bestrijding ervan. Er wordt continu te laat opgeschaald, te vroeg afgebouwd en achter de feiten aangerend. Daar is nog veel fundamental learning nodig, om in de termen van Zvi Lanir te blijven.

Alleen is de oorzaak in dit geval niet gelegen in grote ego’s, maar in heel andere zaken als naïviteit of foutief gebruik van risicomanagement. Over dat laatste gaat de rest van dit blog: hoe kan risicomanagement leiden tot een fundamental surprise?

“When the unexpected meets with the unprepared, over there we find the greatest astonishments!”

Mehmet Murat Ildan

Het risico van risicomanagement

Als je aan een willekeurig iemand vraagt om te beschrijven wat ‘risico’ is, dan heb je grote kans dat die persoon ‘kans maal effect’ zegt. Risico is daarmee verworden van een onzekerheid tot een getal, iets dat je met een risicomatrix kunt beoordelen en van een waarde kan voorzien. Onder controle, voor verbetering vatbaar of onacceptabel, dan wel iets andere omschrijvingen van dezelfde strekking.

Je kunt er ook smileys aan hangen; groene, gele en rode. Die smileys zou je ook aan elkaar kunnen koppelen en voor elkaar laten compenseren. Je kunt het een stoplichtmodel noemen, alles op een A4 in een overzichtelijke tabel. Precies zoals managers het graag zien: onzekerheid gevangen in een norm, waardoor het lijkt of het meetbaar en beheersbaar is.

Voor zover het situaties betreft die je zelf in de hand hebt, is daar niet heel veel mis mee. Met goeie data over faalfrequenties van bijvoorbeeld buizen, kleppen en afsluiters kun je een veilig systeem ontwerpen tegen aanvaardbare kosten. De essentie is dat je het systeem zelf controleert en beheert en dat je zelf kan bepalen in hoeverre externe factoren er invloed op hebben.

Kansen toekennen

Anders wordt het als het risicodomein grotendeels bloot wordt gesteld aan externe invloeden die je niet onder controle hebt. Als ze VUCA worden. Hoe bepaal je dan het risico? Nog steeds met kans maal effect? Op basis van historische gegevens? Of op basis van ervaring? Maar hoe betrouwbaar is ervaring uit het verleden in de toekomst?

Precies hier begint het punt dat risicomanagement risicovol wordt, bij het bepalen van kansen. Op zichzelf is het inventariseren van ongewenste gebeurtenissen nog niet eens zo moeilijk. Het probleem ontstaat pas als je kansen wil toekennen aan die gebeurtenissen. Vertaal je kans naar frequentie of naar waarschijnlijkheid? Hoe schat je de kans in van iets wat nog nooit is voorgekomen, maar dat wel voorzienbaar is? Hoe vertaal je complexiteit en kettingreacties (onvoorspelbaarheid) naar een kans?

Voorbeeldje: hoe groot acht je de kans dat iemand een bom in je bedrijf plaatst? En hoe bepaal je de plek waar die bom waarschijnlijk wordt neergelegd? Maar als het zo’n waarschijnlijke plek is, zal de boef hem dan toch niet ergens anders neerleggen, juist omdat die plek zo waarschijnlijk is?

Een voorbeeld van een veelgebruikte risicomatrix in de arbo. Opmerkelijk is dat er zowel voor effect als kans verschillende onafhankelijke variabelen aan een getal worden gekoppeld. Dat een activiteit zelden plaats vindt zegt niets over het feit dat het risico zich zal voordoen. Evengoed scoort een milieueffect tot 100.000 euro een 4, wat voor bepaalde bedrijven een reden kan zijn om de normen aan te passen. De risk appetite van organisaties kunnen nogal verschillen.

Ander probleem: doel redeneren. Soms is een effect zo groot, dat de (onbewuste) neiging ontstaat er een heel kleine kans aan toe te kennen. Dat nuanceert het risico dan weer en daarmee lijkt het acceptabel. Wat ik ook wel zag gebeuren: het aanpassen van de risicomatrix (de scoringstabel) om onacceptabele risico’s toch weer acceptabel te krijgen.

Nog zo’n vervelende verrassing: dat een effect dat daadwerkelijk optreedt bij een incident veel harder wordt aangerekend dan de organisatie tijdens de risicoanalyse had gedacht. Omdat bijvoorbeeld de publieke opinie over de organisatie is veranderd of omdat er zich onverwachts escalatiefactoren voordeden tijdens het incident.

Metacognitie

Het is in dit blog niet mijn bedoeling om een volledige risicoanalyse van risicomanagement op te stellen. Wat ik wil laten zien is dat het inschatten van kansen en effecten heel misleidend kan zijn omdat er ingebakken aannames inzitten die zich pas manifesteren als er daadwerkelijk iets mis gaat. En dan is het te laat, is de surprise reeds daar.

Wat er verder nogal eens mis gaat is dat risico’s worden ingeschat door managers die onvoldoende materiedeskundigheid hebben. Daardoor worden risico’s, oorzaken, effecten en escalatiefactoren al gauw door elkaar gehaald in een voor hen onbekend vakgebied. Het is dan niet altijd zo dat de deskundigen daar tegen in durven te gaan. (Daar is dan toch die dikke ik weer)

Bovendien kan een dynamisch incident zich uitbreiden en veranderen, een kettingreactie veroorzaken. Er kan een verstopte gebeurtenis inzitten, zoals ik in dit blog beschreef. En die zie je dan meestal weer niet terug in je risicomanagement, met al die rijtjes statische getallen. Daardoor zie je dat makkelijk over het hoofd.

Zo lang je je niet bewust bent van die ingebakken fouten, is elke ongewenste gebeurtenis een fundamental surprise. Als je wel goed weet wat de waarde is van je risicomanagement, dan is (dezelfde) ongewenste gebeurtenis een situational surprise.

Kredietcrisis jaren ’30: een rij werklozen in een stempellokaal in Amsterdam-Noord, omstreeks 1933.

Het is dus essentieel dat je echt begrijpt hoe het risicomanagement in jouw organisatie is opgezet en wat de uitkomsten, de getallen, precies betekenen. Dat vraagt om metacognitie: weten wat je weet, kennis hebben over je kennis. Misschien zelfs wel een risicoanalyse van je risicomanagement.

Een van de meest recente fundamental surprises was de kredietcrisis, die in de zomer van 2007 begon. De achterliggende oorzaken van die crisis zijn zo complex, dat het nauwelijks mogelijk is voor een leek om te begrijpen wat er precies gebeurd is. De econoom en Nobelprijswinnaar Joseph Stiglitz onderzocht de kredietcrisis en schreef: “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.” Kernachtiger kan je fundamental surprise niet omschrijven.

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 7 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Inleiding op Rizoom en Gilles Deleuze

Leestijd: 5 minuten

Gilles Deleuze wordt algemeen gezien als de ‘ontdekker’ van het rizoom, alhoewel hij daar zelf waarschijnlijk anders tegenaan gekeken zal hebben. Het rizoom was er al, je hoefde het alleen nog maar te zien. En om het te zien moet je verrekte goed kijken, want het is niet eenvoudig. Ik doe hier een poging met voorbeelden uit het brandweerveld, want dat is het rizoom waar ik indertijd in zat.

Als je in één zin moet zeggen wat een rizoom is, dan zou ik zeggen dat het een netwerk is met heterogene componenten. Met heterogene componenten bedoel ik dat het om eigenlijk alles kan gaan: dingen, mensen, dieren, natuur, muziek, waarden, zingeving, brandweer, noem maar op.

Het karakteristieke van een rizoom is dat het geen begin en geen einde kent. Eerder is het een geheel van koppelingen en verbindingen in een soort van structuur, zonder een centralistische aansturing.

Netwerksamenleving

De NSOB publiceerde in 2010 een essay over de netwerksamenleving en gebruikte daarin ook het rizoom. Zij formuleerden het aldus: “Een samenleving is een netwerk van netwerken die op de één of andere manier allemaal met elkaar verbonden zijn, maar waarin tegelijkertijd geen samenhang, maar juist fragmentatie en gelaagdheid te ontdekken valt. Verbondenheid zonder samenhang is een belangrijk kenmerk van het rizoom.”

De bron.

Een rizoom kent geen coördinator of baas, heeft geen richting en ‘is’ eigenlijk alleen maar. Het bestaat. Deleuze noemt het zelfs een becoming, iets wat wordt. Als je op deze manier naar de werkelijkheid kijkt, ontstaan er opeens heel andere oplossingsrichtingen en interventies.

Weer even naar de NSOB: “”Zeker in een rizomatische samenleving is de dynamiek en complexiteit zodanig, dat louter organisatiestructurele antwoorden steeds vaker zullen ‘wringen’: de samenleving is gefragmenteerd en gelaagd evenals de daarin voorkomende problemen, waardoor ‘standaardoplossingen’ niet volstaan.”

Connecting dots

Essentieel in deze benadering is dat je contact maakt met het rizoom: je wordt één van de koppelingen. Connecting dots. Dat vraagt wel om een actieve houding, omdat je ook moet connecten met de andere componenten uit het rizoom. Zoek de gelaagdheid uit, ontdek de fragmenten en heb oog voor de heterogeniteit van die componenten.

Dat betekent goed luisteren en kijken, zonder oordeel, met een ongekleurde bril. Je hoeft slechts vast te stellen, te ontdekken. Door met de koppelingen te spelen, nieuwe toe te voegen en uit te breiden, wordt het rizoom langzaam anders terwijl het toch hetzelfde blijft. Nieuwe normaliteit noem ik dat.

Gilles Deleuze wordt gezien als de grondlegger van de rizoombenadering. Samen met Felix Guattari schreef hij ‘Mille Plateaux’, door mij vaak de Dikke Deleuze genoemd vanwege de 688 pagina’s die het beslaat. In dat boek wordt het rizoom als metafoor gebruikt om naar de samenleving te kijken.

Wortelstok

Van origine is een rizoom een biologische term voor wortelstok, zoals de bamboe of de paardenbloem. Iedereen met een paardenbloem in zijn gras weet dat hij dat nooit meer kwijt raakt omdat ondergronds al die bloemen met dezelfde wortel zijn verbonden. Maakt niet uit wat je er uittrekt, het komt steeds weer terug.

De Dikke Deleuze noemt een aantal karakteristieken van rizomen. Dat is eigenlijk best abstracte materie, dus heb ik geprobeerd met voorbeelden van de brandweer het iets concreter te maken. Ik weet niet of het wel helemaal klopt wat ik hier doe, maar daar kom ik later vast nog wel eens op terug. Sowieso is dit niet het laatste stukje tekst over rizomen, dat zal zich de komende tijd verder ontwikkelen.

“Wij hebben de l’anti-oedipe met z’n tweeën geschreven. Omdat ieder van ons uit meerderen bestond, maakte dat al veel uit. In dit werk hebben wij alles gebruikt wat ons aansprak, dat wat ons het meest nabij was en dat wat het verst van ons afstond.”

Deleuze en guattari

Het principe van connectiviteit en heterogeniteit.

“Any point of a rhizome can be connected to anything other, and must be. This is very different from the tree or root, which plots a point, fixes an order”.

Je zou de brandweer als een rizoom kunnen beschouwen, van 1 brandweermens tot een ploeg tot een kazerne tot een veiligheidsregio, uiteindelijk brandweer Nederland.

Maar de connecties kunnen verder door, tot internationale brandweerorganisaties, of andere hulpverleningsorganisaties, of met alles wat rood is. Zoek de overeenkomsten en als er dots connected kunnen worden, is het een rizoom.

Het Lelietje-van-dalen is een plantje dat iedereen wel van naam kent en dat zich ontwikkelt via een rizomatische wortelstok.

Het principe van de veelheid (multiplicity)

“A multiplicity has neither subject nor object, only determinations, magnitudes and dimensions that cannot increase in number without changing the multiplicity in nature”.

Vandaag, 29 september twitterde ik over het ongevalsrapport dat verschenen is naar aanleiding van het sneuvelen van 19 bosbrandbestrijders in juni dit jaar in Amerika. Feitelijk was een beperkte situational awareness gecombineerd met verbroken portoverkeer de belangrijkste verklaring voor het ongeval. Daardoor werd de brand onderschat en kon er geen correctie plaatsvinden vanuit het commandocentrum.

Maar als je identiteit van brandweermensen toevoegt aan de verklaring, ontstaat er opeens een heel ander rizoom. Dan bepaalt identiteit dat men in de frontale aanval gaat, en niet wacht tot de vuurhaard voorbij is en hem dan in de flank of de rug aan te pakken. Overigens was het rizoom ‘brandweer’ al veranderd door dit ongeval.

Het principe van de onsignificante (asignifying) scheuring.

“A rhizome may be broken, shattered at a given spot, but it will start up again on one of its old lines or on new lines”. Ook hier kan je de analogie leggen met gesneuvelde collega’s. Weliswaar is het rizoom beschadigd, maar het verandert zich, past zich aan en ontwikkelt door. Ook bij grootschalig optreden kun je zien dat aflossing in zekere zin een scheuring is van het rizoom, maar dat de blussing gewoon doorgaat. Misschien is 9/11 nog wel het mooiste voorbeeld van deze karakteristiek. Brandweer New York verloor in één klap 343 brandweermensen, maar ze bestaat nog steeds en is misschien nog wel taaier dan ooit.

Het principe van de kartography en decalcomania.

“The rhizome is altogether different, a map and a tracing. The map is open and connectable in all of its dimensions; it is detachable, reversible. Susceptible to constant modification (..) Perhaps one of the most important characteristics of the rhizome is that it always has multiple entryways, as opposed to the tracing which always comes back to the same”.

Feitelijk hebben we met het procesteam brandweerdoctrine deze karakteristiek gekozen voor de implementatie van het kwadrantenmodel. Door het kwadrantenmodel beschikbaar te stellen via internet, Linked In groepen te starten en te twitteren, columns te schrijven en presentaties te geven ontstond er een groot rizoom waardoor het kwadrantenmodel overal in Nederland is opgepopt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘rizoom.’ Op die pagina vind je nog meer blogs over dat onderwerp.

Weten waar te slaan. Over het verlies van ervaring in organisaties

Leestijd: 10 minuten

In veel organisaties neemt de ervaring van werknemers steeds verder af. Dat kan veel betekenen voor je crisismanagement, zo leert de praktijk. Bijvoorbeeld dat je ervaring moet compenseren met leiderschap en kennis. De sturingsdriehoek laat je zien hoe.

Dit blog kreeg tot nu toe twee updates. Eentje over onervaren marinepersoneel en de ander over tweegraads onhandigheid. Je vindt ze aan het eind van dit blog.

De ervaring van de oude machinist

Al jaren circuleert in mijn lezingen een afgeluisterde parabel over een schip dat er op zeker moment mee op houdt. Iets kapot in de machinekamer, er is geen beweging meer in te krijgen. De reder overlegt met zijn main contractors, zet opdrachten uit, vraagt offertes aan, krijgt six sigma teams langs, van alles probeert hij, maar niets helpt.

En ook niemand om het aan te vragen, want sinds ze een regie-organisatie zijn geworden is alle ervaring verdwenen. Die zit namelijk in de markt en als je functioneel weet te specificeren komt er vanzelf een goede oplossing voorbij, zo zegt de managementtheorie. Maar ja, hoe specificeer je ‘boot doet het niet’ functioneel?

Dan herinnert iemand zich dat hetzelfde probleem al eens eerder is voorgekomen en dat ze toen een oude machinist hadden gevraagd het probleem op te lossen. Precies dat doen ze nu weer.

De machinist was intussen nog ouder geworden. Stram loopt hij tussen de machinerie door. Klopt op een paar buizen, luistert met zijn stethoscoop naar de schroefastunnel en haalt dan een hamertje uit zijn zak waarmee hij gedecideerd op een vierkant kastje slaat. Er klinkt het geluid van een vallende pannendeksel dat nog even na resoneert. Dan begint het helse machien langzaam tot leven te komen. Hij doet het weer.

Image by GregoryButler from Pixabay

Iedereen is blij en de reder vraagt wat de ingreep kost. “10.000 euro,” zegt de oude machinist. De reder reageert ontsteld. “10.000 euro, das een hoop geld voor vijf minuten werk. Dit lijkt mij niet meer dan 50 euro waard. Kun je voor mij een factuur met je werkzaamheden opstellen? Ik wil natuurlijk wel weten waar ik mijn geld aan uit geef.”

Uit zijn binnenzak haalt de machinist een voorgedrukte factuur. Hij vult de datum in en zet zijn handtekening eronder. “Goedemiddag”, zegt hij, tikt tegen zijn pet en verlaat het schip. De reder kijkt hem stomverbaasd na. Op de factuur staat de volgende uitsplitsing van werkzaamheden:

  • Luisteren naar de machine                                     40 euro
  • Met een hamer op de machine slaan                10 euro
  • Weten waar te slaan                                                 9950 euro

Verlies van ervaring

‘Weten waar te slaan’ is het symbool van ervaring. In veel organisaties begint die steeds verder af te nemen. Dat heeft verschillende redenen. Deels komt het door de verandering van een uitvoeringsorganisatie naar een regie-organisatie; niet meer zelf doen, maar door iemand anders laten doen.

De basis sturingsdriehoek, gebaseerd op de onderverdeling skill-, rule-, en knowledgebased gedrag van Rasmussen

Een andere reden ligt in modern loopbaangedrag. Mensen blijven geen tientallen jaren meer in één bedrijf hangen om steeds een stapje verder op de interne ladder te zetten. Die hoppen job.

En dan is er natuurlijk de grote pensioengolf waardoor veel ervaring en masse de arbeidsmarkt verlaat. Allemaal kennis die in hoofden zit, die nauwelijks op papier is gezet en die niet is overgedragen. De achterblijvers weten nog net naar de machine te luisteren, men kan er met een hamer op slaan, maar het weten waar te slaan is met de HMS Noorderzon vertrokken.

Het lastige van deze ervaringsdrain is dat hij zo geleidelijk verloopt. Er wordt vaak al vele jaren over geklaagd, maar omdat er verder meestal niks ergs gebeurt in een organisatie doet niemand er wat aan. En dan opeens zakt de kritieke massa aan ervaring in een organisatie toch door het ijs, vaak op een moment dat het niet zo goed uit komt.

Het verlies aan ervaring hangt nooit echt op één of twee personen. Dat is maar een verhaal, zoals de parabel met de oude machinist. Het is het totale reservoir aan ervaring van alle mensen dat opeens zo ernstig is opgedroogd, dat er voor heel basale problemen geen oplossing meer bekend is.

Het collectief geheugen is verschrompeld, known knowns zijn unknown knowns geworden.

Sturingsdriehoek

Ik had hier laatst met een manager een hele discussie over. Om het beter uit te leggen pakte ik er de sturingsdriehoek bij. En toen vielen mijn eigen kwartjes ook weer een verdieping lager.

Laat ik eerst even ophalen wat de sturingsdriehoek ook alweer was. De sturingsdriehoek is een manier om visueel inzichtelijk te maken hoe skill-, rule- en knowledgebased gedrag zich verhouden tot ervaring, kennis en leiderschap. Daarbij is skillbased gedrag gekoppeld aan standaards (je doet de activiteit dagelijks tot wekelijks), rulebased aan standaardafwijkingen (eens in de paar maanden komt het wel voor) en knowledgebased gedrag aan afwijkingen (komt zelden voor, minder dan jaarlijks).

Ervaring in de sturingsdriehoek
Doorvertaling van de basisdriehoek naar een denkmodel om crisisorganisaties mee vorm te geven.

Het plaatje laat zien dat standaards gekoppeld zijn aan coachend leiderschap. De ervaring is groot, en de kennis wordt gestuurd door inhoud. Bij afwijkingen daarentegen is de ervaring gering en is de kennis voornamelijk gebaseerd op structuur en proces. Leiderschap is dan directief: er is weinig kennis en ervaring met de activiteit, dus er moet strak op protocol en procedure gestuurd worden. Door structuur te brengen probeer je de chaos te beheersen.

Stompe en spitse organisaties

Het conceptuele uitgangspunt is dat de oppervlakte van de driehoek opgebouwd is uit de hoeveelheid tijd die je kan besteden aan de taken die je moet beheersen. Daarbij maakt het theoretisch niet uit of het praktijkervaring dan wel oefening of opleiding betreft. Je kunt die twee bij elkaar optellen. Let wel: het betreft hier natuurlijk relatieve getallen. Je kunt er geen wiskunde mee bedrijven of kwaliteit mee meten.

In principe is de oppervlakte een constante, die zich vormt naar de lengte van de basis: hoe meer ervaring, hoe platter de driehoek. Onervaren organisaties zijn daarentegen heel spits, waardoor de variabelen kennis en leiderschap zeer gedifferentieerd opgebouwd moeten zijn. Feitelijk compenseren kennis en leiderschap dan het gebrek aan ervaring.

In de meeste organisaties wordt gestreefd naar het zo groot mogelijk maken van de ervaring. Er is een opwaartse druk op de skillbased lijn; die moet zo hoog mogelijk in de driehoek terecht gekomen, omdat skillbased gedrag het meest efficiënt is en de minste fouten oplevert. Dat zijn stompe organisaties. Ze zijn snel en goed inzetbaar op standaards, hun situational awareness is vaak hoog ontwikkeld. Omdat hun kennis en leiderschap variabelen echter kort zijn, is het niet eenvoudig dergelijke organisaties te veranderen. Dan zit de ervaring in de weg, en moet je tijd gaan besteden aan kennis en leiderschap.

Verschillende typen driehoek die het verschil tussen stompe en spitse organisaties illustreren

Spitse organisaties daarentegen hebben weinig ervaring. Ze zijn niet snel, maar kunnen door hun langere leiderschap- en kennisvariabelen makkelijker in meer verschillende situaties ingezet worden. Daardoor is hun option awareness weer beter dan in een stompe organisatie.

Als de lijn gaat zakken

Wat gebeurt er nu eigenlijk bij het verlies van vakbekwaamheid in een organisatie? De lijn tussen skillbased en rulebased gedrag zakt omlaag. Dat maakt de basis van de driehoek korter omdat immers ook de ervaring kleiner wordt. Dat vraagt dan weer automatisch om aanpassingen aan leiderschap en kennis omdat de zijden van de driehoek langer worden. Er is meer kennis nodig en het leiderschap moet situationeler ingericht worden.

Maar die zakkende lijn is niet heel erg zichtbaar. Daarom ontdek je vaak pas te laat dat de kritieke massa onderschreden raakt en dat ingrijpen noodzakelijk is. Er moet kennis op papier of in systemen worden gezet en leidinggevenden moeten bijgeschoold worden om met minder ervaren teams om te gaan. Je loopt dan al wel achter de feiten aan en zit opeens in een inhaalrace. Het is hard werken om de organisatie dan weer terug te brengen op het niveau waar het eerst was.

Wat kan je zoal doen als, of voordat, de lijn gaat zakken? Een paar opties, rijp en groen door elkaar

  • Zorg voor een vigilante en pro-actieve operationele cultuur
  • Schaal sneller op tijdens incidenten, schakel de hulplijnen eerder in
  • Leg kennis vast in scenariokaarten, protocollen, systemen enzovoorts. Geen dikke plannen, maar handzame informatie die continu wordt bijgehouden
  • Maak een meerjarenplan vakbekwaamheid van sleutelfunctionarissen gebaseerd op capabilities en competenties
  • Organiseer trainingen situationeel leiderschap, back to basics
  • Pas je oefenscenario’s aan (VUCA)
  • Blijf kennis en ervaring van de doelgroep monitoren, maak het meetbaar en verifieerbaar
  • Wees duidelijk in mandaten en competenties van functionarissen in de crisisorganisatie; durven is een kritieke competentie die verandert als de ervaring van een populatie wijzigt
  • Ontwikkel sleutelbesluiten voor ongewenste gebeurtenissen
  • Pas werving en selectiebeleid aan op de nieuwe situatie
  • Sluit anticipation, mitigation en recovery goed aan op veranderingen in de respons; geen schakel staat op zichzelf

De rode draad van dit verhaal is dat het met oude machinisten niet lang meer gaat lukken om je organisatie op niveau te houden. Weten waar te slaan moet van de ervaring, de intuïtie en de expert judgement worden omgezet in expliciete kennis en leiderschap, in een systeem. Een goede crisisresponse is te complex en te belangrijk geworden om het in de toekomst vooral van ervaring afhankelijk te laten zijn.

Update 25 oktober 2021

Dat het gebrek aan ervaring grote vormen aan kan nemen bewijst dit berichtje van de NOS, geplaatst op 2 oktober. Een Belgisch fregat dat niet mee mocht doen aan een NATO oefening vanwege een te onervaren bemanning.

Natuurlijk gaat het niet om de oefening zelf, maar om de paraatheid en slagkracht van een legeronderdeel. Wat heb je aan grote apparaten als er niemand is om ze te bedienen? Hoe inzetbaar ben je dan eigenlijk?

Eigenlijk is dit de grote vraag: wanneer bedreigt een gebrek aan ervaring de continuïteit van je bedrijfsvoering? Wat betekent dat, voor jezelf en voor anderen? Zit er vervolgschade aan die je anders niet gehad zou hebben?

En, niet onbelangrijk, wanneer kom je er achter? Pas als je er voor staat? Of kan je nog op tijd bijsturen?

Update 11 juni 2022: tweedegraads onhandigheid

In de Volkskrant van 3 juni 2022 breekt ICT expert Bert Hubert een lans voor technisch specialisten en meer kennismanagement in organisaties. Volgens hem hebben uitbestedingstrajecten van bedrijven een contractmanagementbureau gemaakt, met een grote afdeling marketing en juridisch deskundigen. De rest wordt uitbesteed aan de markt.

Het is een uitwas van het grote geld geworden waar uiteindelijk niemand op zat te wachten. Maar zodra je op het speelveld stapt van steeds lagere kosten, hogere omzet en concurrentie om marktaandeel is er eigenlijk geen ontsnappen meer aan. Dan doe je mee aan die race naar de bodem.

Dat maakt organisaties kwetsbaar, schreef ik in dit blog ‘over verraad en vergiftiging.’ Zodra het idee postvat dat de klanten er voor jou zijn, in plaats van dat jij er bent voor de klant, is het leed geschied. Ontkenning en anderen de schuld geven horen daar vrijwel automatisch bij. Zie daar het vulnerable system syndrome.

Dan wordt ook duidelijk hoe kwetsbaar zo’n contractmodel eigenlijk is. Wat nu als je geen leverancier meer vindt? Of als je wordt geboycot, gecanceld of aangeklaagd? Als de arbeidsmarkt zodanig wijzigt, dat er geen mensen meer voor jouw werkzaamheden te vinden zijn? Wat is er dan nog over van je bedrijf?

Het zou mij daarom ook niet verbazen als insourcing de trend van de toekomst gaat worden. Dat kennis weer wordt gezien als asset en dat je daarmee je geld verdient, in plaats van met contracten en KPI’s. Dat een bedrijf er weer zelf over gaat.

Althans, dat is voor ze te hopen.

Want Hubert komt met een interessante waarneming die ik volledig herken maar nog niet zo had benoemd: tweedegraads onhandigheid.

De trend heeft zich daar inmiddels zo ver doorgezet dat er onderdelen zijn die ik ‘tweedegraads onhandig’ noem, die hebben niet genoeg expertise meer om de juiste expertise in te huren. Ze weten niet genoeg meer van een onderwerp af om de goede vraag te stellen.

bert hubert

Tweedegraads onhandigheid, ik proefde de term en het smaakte naar de familie van Dunning Kruger, Zwarte Eend en Fundamental Surprise. Pittig met een bittere afdronk, want dit had zo niet gehoeven als je in je risicomanagement de vraag had gesteld: wat als ‘de markt’ kapot is? Wat is dan ons Plan B?

Mijn advies aan bedrijven is dan ook om als een razende de kennis van en over je product of dienst weer op orde te brengen, nu misschien nog niet alle ervaring met pensioen is en je nog niet tweedegraads onhandig bent.


Dit is het negende blog over de sturingsdriehoek. Laatste update is van 11 juni 2022. De eerder verschenen acht blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder.

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Leestijd: 9 minuten

Tijdens het WK 2018 wordt er voor het eerst tijdens een groot voetbaltoernooi gebruik gemaakt van tweedelijns besluitvorming om de betrouwbaarheid van de arbitrage te vergroten. Naast de hoofdscheidsrechter in het veld zit er een Video Assistant Referee (VAR) beelden te bestuderen om gemaakte fouten in de eerste lijn te herstellen vanuit de tweede lijn.

Zo op het eerste gezicht biedt de VAR veel kansen om de betrouwbaarheid van besluiten te vergroten. Maar pakt dat in de praktijk ook zo uit? Een interessante testcase voor organisaties die ook besluiten onder tijdsdruk moeten nemen in complexe omgevingen. Wat kunnen we leren als high reliability organisation van de videoscheidsrechter?

Paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur

In de wedstrijd Brazilië – Costa Rica liet Neymar zich in het strafschopgebied opzichtig vallen. Penalty, besliste Kuipers. Hij had nog nauwelijks gefloten of de videoscheidsrechter meldde zich al. Die zei dat het een schwalbe was en Kuipers begaf zich daarop naar een beeldscherm buiten het veld om de scene terug te kijken. En daar zag hij het ook: het was geen penalty.

Kuipers kwam op zijn besluit terug en in plaats van een strafschop kreeg Brazilië een vrije trap tegen. Het is tot nu toe de enige teruggedraaide penalty op het WK, maar het NRC schrijft op 22 juni dat er wel al 5 strafschoppen zijn toegekend door een interventie van de VAR. Op 27 juni waren dat er al 9.

Dat is stevig ingrijpen te noemen. Het maakt van de VAR een belangrijke factor in de arbitrage van voetbalwedstrijden.

Die grote invloed van de VAR op het wedstrijdverloop is niet onopgemerkt gebleven. Er wordt veel over gepraat in televisieprogramma’s. Ook de schrijvende pers heeft het er druk mee.

Dat leidt tot interessante discussies over de stand van het voetbal in het algemeen en de invloed van besluitvorming door scheidsrechters op het wedstrijdverloop in het bijzonder. Is het voetbal wel toe aan deze technologische vernieuwing? Is die wereld niet te conservatief, waardoor het draagvlak ontbreekt? Maakt de VAR het nu eerlijker of juist niet?

Na 2 weken wedstrijden kijken ben ik geneigd te zeggen dat het nog niet duidelijk is hoe de appreciatie van de VAR op lange termijn uit gaat vallen. In mijn ogen tekent zich namelijk ook een paradoxale ontwikkeling af die je zou kunnen omschrijven als een verandering van ongeveer goed naar precies fout. Dat noem ik de paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur.

De VAR als vangnet

Daar liggen een aantal redenen aan ten grondslag. In de eerste plaats is de VAR te zien als een vangnet voor de scheidsrechter op het veld. Als hij een fout maakt of iets niet gezien heeft, kan hij besluiten de beelden te bekijken en op grond daarvan zijn oordeel aan te passen.

Dat lijkt op het eerste gezicht een eerlijke ontwikkeling: op die manier maak je het mogelijk een fout te herstellen. Daardoor is de VAR als een vergevingsgezinde infrastructuur te beschouwen. De scheids in het veld staat er niet meer alleen voor en heeft er een stoeptegel annex controlelampje bij, gecombineerd in één rol.

Maar dat is niet het hele verhaal, want het is geen compleet vangnet. Er zitten grote gaten in. De VAR mag zich namelijk maar met vier onderwerpen bemoeien: penaltysituaties, rode kaarten, overtredingen voorafgaand aan een doelpunt en het toekennen van kaarten aan de verkeerde persoon. Op alle andere fouten die de VAR ziet mag hij niet interveniëren.

Dat betekent dat de vergevingsgezinde infrastructuur maar ten dele is gerealiseerd, namelijk voor die vier onderwerpen, en dat op allerlei andere vlakken de veldscheidsrechter nog net zo foutgevoelig is als voorheen.

Het is dus de vraag of deze partiële verbetering op termijn zal leiden tot een groter vertrouwen in het arbitragesysteem als geheel, of dat het spel zich zo zal aanpassen dat de grijze situaties precies buiten de vier aandachtsgebieden gaan plaatsvinden. Er worden dan nog steeds overtredingen gemaakt, maar op andere gebieden dan voorheen: die waar de VAR zich niet mee mag bemoeien.

Dan wordt het min of meer een betrouwbaarheidsparadox: elke maatregel om betrouwbaarheid te vergroten zorgt ook voor nieuwe onbetrouwbaarheid. Soms wordt het middel dan erger dan de kwaal.

Eigen initiatief van de VAR

Maar er is nog een bijkomend probleem: de VAR mag zich ook op eigen initiatief melden. Daarmee is hij niet alleen een vangnet, maar ook een medebeslisser geworden. Ook als ze op het veld niet weten dat ze een probleem hadden, kan de VAR vinden van wel en zich op de lijn melden.

Dat brengt het risico met zich mee dat een op zichzelf grofmazige sport als voetbal op steeds kleinere details afgerekend gaat worden. Er zijn veel spelregels[1] en als op alles gefloten gaat worden, zal het spel steeds meer stilgelegd gaan worden. Dan spant de VAR eigenlijk het paard achter de wagen: de betrouwbaarheid van de arbitrage neemt niet toe maar af, omdat op zulke details gelet gaat worden dat de hoofdlijn volledig uit het oog wordt verloren.

Van ongeveer goed, wordt het dan precies fout. Als dat gaat gebeuren, zal de appreciatie van de (video)arbitrage dus eerder af- dan toenemen en dan daalt dus ook de betrouwbaarheid van de besluitvorming.

Wat verder valt te voorzien is dat spelers rondom hen onwelgevallige situaties massaal om de VAR gaan vragen. Elke overtreding of penalty kan aanleiding zijn om druk op te bouwen richting de scheidsrechter. Die zal zich moeten verantwoorden waarom hij de feiten van de situatie niet terug wil kijken. De VAR was er toch om het eerlijker te maken, nou, waarom wil hij dan niet terugkijken? Zou de scheids soms bevooroordeeld zijn?

Er is niet veel fantasie voor nodig om te voorspellen dat dit zal gaan gebeuren, waarbij het waarschijnlijk is dat er zich bovendien ook nog allerlei andere nieuwe chantagetrucks en overtredingen zullen ontwikkelen die we nu niet eens voor mogelijk houden.

Ja, het voetbal is misschien conservatief maar tegelijk ook zeer vindingrijk om de grenzen van het spel op te zoeken. Daardoor kun je net zo makkelijk beweren dat het voetbal alleen maar conservatief lijkt en in de praktijk juist heel creatief is om binnen bestaande regels slimmere overtredingen te maken dan de rest.

Rulebased versus riskbased systemen

Wat hier tevens een belangrijke rol speelt is dat het voetbal er een paternalistische besturingsfilosofie op na houdt. Het is een rulebased systeem waarin over voetballers besloten wordt op basis van een dikke bijbel gedragsregels. Elke speler en coach wordt binnen die regelgeving in principe op gelijke wijze beloond en gestraft.

Ik ben ervan overtuigd dat zulks min of meer eerlijk gebeurt, waardoor iedereen op gelijke wijze last ondervindt van dezelfde foutmarge. In die zin is verandering dus eigenlijk niet eens nodig. De ene keer krijg je ten onrechte een penalty tegen, de keer erop krijg je een buitenspel doelpunt mee. Eerlijke fouten zijn ook eerlijk en daarin is het arbitragesysteem dus betrouwbaar.

Maar, als de VAR er als nieuwe optie bijkomt, kan iedereen zonder consequenties gaan vragen om beelden terug te kijken. Dat zal nieuw spelbederf in de hand gaan werken, zoals hierboven beschreven, en de betrouwbaarheid van arbitrage ondermijnen.

Hoe anders gaat dat bij hockey. Daar heeft de scheidsrechter echt een vangnet, en geen medebeslisser. Bovendien is het aantal malen terugkijken beperkt. Elk team kan een gelimiteerd aantal keer vragen om de VAR, maar als dat ten onrechte was, vervalt er iedere keer één mogelijkheid, net zo lang tot je rechten verspeeld zijn.

Dat zijn kenmerken van een riskbased systeem. Je kunt zelf meebeslissen, maar je keuzes hebben consequenties die nadelig kunnen uitvallen. Je moet dus goed bedenken wat je wel of niet gaat doen. Daarmee word je dus zelf ook verantwoordelijk voor foute besluiten en kan je niet alleen de scheidsrechter de schuld geven. De VAR is daarmee tevens een toegevoegd spelelement in plaats van louter een bovenliggende machtsstructuur. Overigens is de vernieuwing van spelregels in het hockey sowieso superieur ten opzichte van die in het voetbal.

Foutgevoeligheid van de VAR: wie is de VAR van de VAR?

Dan het laatste argument. Gezien het bovenstaande is de verwachting dat de VAR steeds belangrijker zal worden in de rol als medebeslisser. De veldscheids krijgt het makkelijker, maar de VAR krijgt het veel moeilijker. Dat blijkt ook uit het al eerdergenoemde artikel van het NRC. Daar wordt Danny Makkelie aan het woord gelaten over zijn rol als VAR.

“Ik ben zenuwachtiger als VAR dan als scheidsrechter. Als ik op het veld een fout maak, dan heb ik mezelf er mee. Ik maak een fout, mijn verantwoordelijkheid. (..). Maar als ik als VAR een fout maak, dan heb ik de scheidsrechter er mee. Dan leg ik mijn fout bij een ander neer.”

Hij gaat verder. “Op het moment dat je achter het scherm zit, de knop indrukt en je zegt: “Ik vind je beslissing verkeerd, ik wil dat je naar het scherm gaat om het te checken” -dan voel je je hart wel bonzen hoor. Terwijl ik overtuigd ben, maar toch. Er is zoveel discussie altijd. Iedereen heeft er een mening over. Ik heb in dat hok meer stress dan op het veld.”

Deze citaten laten zien dat de VAR onder het regiem van besluitvorming onder tijdsdruk valt. Dat maakt de VAR extra foutgevoelig, door human factors zoals elders op de website van Rizoomes extensief beschreven. Ik zal daar nu niet dieper op ingaan maar de consequentie voor het systeem als geheel is wel dat het vangnet onzekerder zal zijn naarmate het er meer toe doet.

De vraag is dan of dat dan nog wel een vergevingsgezinde infrastructuur is, of dat precies het tegenovergestelde zal gebeuren. Dat het systeem onverwachts veel harder wordt afgerekend dan wat gedacht werd omdat het eigenlijk helemaal niet betrouwbaarder is geworden maar juist onbetrouwbaarder. De paradox van een vergevingsgezinde infrastructuur.

Conclusie

Het is tijd om de balans op te maken. Ik denk dat de VAR wel degelijk een goede maatregel kan zijn om de betrouwbaarheid van het arbitragesysteem te vergroten. Voetbal is een complexe sport waarin de scheidsrechter onder hoge tijdsdruk eenduidige besluiten moet nemen waar veel van afhangt. Dat maakt het foutgevoelig en een vangnet zoals de VAR is dan geen overbodige luxe.

Maar dan moet je die VAR wel aan een goede risicoanalyse onderwerpen en failproof maken. Ik heb een (niet uitputtend) aantal oorzaken genoemd die de betrouwbaarheid van de VAR mogelijk ondermijnen.

  • De maatregel beslaat maar een deel van het spectrum en is niet overal van toepassing. Het vangnet is dus ‘lek’
  • Het vangnet is niet alleen een vangnet maar ook een medebeslisser. Dat leidt tot rolonduidelijkheid
  • Het vangnet verschuift de aandacht naar nieuwe mogelijkheden om te frauderen en vals te spelen omdat het onbeperkt gebruikt kan worden. Misbruik kent dus geen consequenties en zet de arbitrage verder onder druk.
  • Gezien het bovenstaande is het vangnet zelf foutgevoelig door de druk die erop wordt gelegd. Er is echter geen VAR voor de VAR, zodat de betrouwbaarheid op systeemniveau mogelijk zelfs kan dalen.

Voor organisaties die naar betrouwbaarheid streven is de introductie van de VAR een mooie case die goed inzicht geeft in de moeilijkheden die nieuwe maatregelen in complexe omgevingen met zich mee brengen. Je zal altijd ergens mee moeten beginnen en op basis van de ervaringen je maatregelen bijstellen.

Daarmee vergroot je de kans dat je uiteindelijk je doelen gaat halen. De VAR is een goed begin en als de opgedane ervaringen op de juiste manier worden verwerkt is het mijn stelligste overtuiging dat het uiteindelijk de betrouwbaarheid van de arbitrage zal verhogen.

[1] The more corrupt the state, the more numerous the laws. Tacitus in 110 na Christus

Yogi Bear, rizomen en het getal van Dunbar

Leestijd: 9 minuten

Ik wil al heel lang een blog schrijven over het getal van Dunbar, maar tot nu toe is dat niet echt gelukt. “Misschien moet je het dan ook maar niet doen”, zegt een zeikerig stemmetje in me. Maar ja, het is zo’n interessant gegeven dat ik er toch wel wat mee wil.

Ik weet alleen niet zo goed wat, waar ik mee moet beginnen. En al helemaal niet waar ik mee moet eindigen. “If you don’t know where you going, you might end up somewhere else”, zegt Yogi Berra daarover. Gewoon beginnen dus, zien we wel waar we uitkomen. En wie Yogi Berra is zie je later wel.

Yuval Harari

“Sociologisch onderzoek heeft aangetoond dat de maximale natuurlijke grootte van een door roddel verbonden groep op zo’n 150 individuen ligt. De meeste mensen kunnen niet meer dan 150 anderen kennen of effectief over ze roddelen.”

Dat is dus het getal van Dunbar: een maximale groepsgrootte van 150. Er zijn geen formele rangen, titels of procedures nodig om in zo’n groep de orde te bewaren. Ik las er voor het eerst over in het onvolprezen boek van Yuval Harari, ‘Sapiens’. Een aanrader, dat boek.

Star Trek 37’s

Ik heb ook overwogen om het blog over Dunbar te beginnen met de aflevering 37’s van Star Trek Voyager. Ik schreef al eerder over die episode in ‘een kleine ode aan de verdwenen ontdekkingsreiziger.’ Voyager is in 37’s terecht gekomen op een planeet waar zich verdwenen aardgenoten uit de jaren 30 blijken te bevinden.

Letterlijk terecht gekomen, want het is de eerste aflevering waar de Voyager landt op een planeet. En wat blijkt, als iedereen is uitgestapt: er zitten 150 bemanningsleden aan boord. Precies het getal van Dunbar dus en bij Star Trek is dat geen toeval. Hoewel ze er verder niets mee doen. Ik ook niet. Een leuk weetje.

Sapiens

Dan dat roddelen. In een groep van 50 individuen is er sprake van 1225 één op één relaties. Dat is veel. En er zijn nog veel meer complexe combinaties tussen (sub) groepen. Het is voor een groep daarom heel belangrijk om te weten wie er een hekel heeft aan wie, wie het met wie doet, wie eerlijk is en wie juist niet. Daar kom je alleen achter door te roddelen.

Alle mensapen hebben een grote belangstelling voor dit soort sociale informatie, maar alleen de sapiens kan dankzij taal ook effectief en heimelijk roddelen. De maximale groepsgrootte van de sapiens is daarom ook 150, tegen 50 bij chimpansees. Je snapt het al: er is niet slechts één getal van Dunbar, er zijn er meer. En roddelen is prima, voor de overleving van de soort.

Dialoog

Na het schrijven van het blog over ‘commandovoering is een dialoog’ kwam opnieuw het plan op om over Dunbar te vertellen. Want zo’n dialoog, dat werkt dus niet in hele grote groepen. Althans, niet direct vanaf het begin omdat je eerst vertrouwen moet opbouwen om goed naar elkaar te luisteren. Hoe groot moet die groep dan zijn?

Welnu, Dunbar maakt onderscheid tussen sterke en zwakke banden. Hoe groter de groep, hoe zwakker de onderlinge banden. Je ziet het in onderstaand figuur.

Groepsgrootte

De basisgroep bestaat uit ongeveer vijf personen. En ik zeg ongeveer, omdat deze theorie werkt met ordes van grootte. Het is geen beta wetenschap. Vijf is dus ook zes, zeg maar, misschien zeven ook nog wel. Dat is dan een homogene groep, met sterke banden die vaak en veel aangehaald worden. Zoals in een gezin of jawel, een brandweerploeg.

Het volgend niveau is ongeveer 15, drie keer zoveel dus. Dunbar ontdekte dat de groepsgrootte steeds met een factor drie groter wordt, dus niet alleen van vijf naar vijftien: 5, 15, 50, 150. Ik zou dat zelf niet te binair interpreteren. Het is eerder een continuüm met faseovergangen.

Boven 150 verandert de zaak: dan zijn andere middelen nodig om de cohesie en orde van de groep te bewaren, allemaal gebaseerd op taal en het vermogen van mensen om te denken in concepten en abstracties.

Harari noemt dat de legende van Peugeot. Peugeot bestaat helemaal niet als een specifiek object in de fysieke wereld. Toch werken er duizenden mensen en weet iedereen wat Peugeot is. Alleen mensen zijn in staat dit soort conceptuele vormen van denken te hanteren. In de theorie van Dunbar is er een correlatie tussen de grootte van de hersenschors bij de diverse primaten en de omvang van groepen bij iedere soort. Zie het onderstaand figuur.

Rizoom

Eigenlijk beschrijft Dunbar een soort taxonomie van rizomen. Je hebt kleine homogene rizomen, waar sterke verbanden bestaan tussen de verschillende deelnemers. Het is bijna een cel, moeilijk uit elkaar te halen en met weinig bewegingsvrijheid voor de leden. Je zit er bij, of je zit er niet bij.

En dan is daar het grote heterogene rizoom, waar de onderlinge verbanden veel minder sterk zijn en de samenstelling veel gevarieerder is. Ook dat rizoom is sterk: de leden kiezen er zelf voor om aan te sluiten en iedereen wordt herkend en erkend als lid. Want men kent elkaar wel. De kracht zit echter meer in de variatie van het rizoom als geheel dan in de afzonderlijke individuen zelf. Nieuwe leden komen en gaan, zonder al te veel problemen.

Collectief bewustzijn

Rizomen kunnen nog veel groter worden dan 150 mensen. Er zijn steden, landen, bedrijven met tienduizenden, zelfs miljoenen mensen, die zich allemaal verbonden voelen door een verhaal in een collectief bewustzijn. Alle brandweermensen op deze planeet voelen zich met elkaar verbonden, net als alle mensen in een grote stad of in een land.

“Elke vorm van grootschalige menselijke samenwerking – een moderne staat, een middeleeuwse kerk, een antieke stad of een archaïsche stam –  is geworteld in gemeenschappelijke mythen die alleen bestaan in de collectieve fantasie.” Hoe groter het rizoom, het zwakker de onderlinge banden, hoe heterogener de samenstelling en hoe sterker het verhaal. Ook dat is de legende van Peugeot.

Yogi Berra

Is er ook een ideale groepsgrootte volgens Dunbar? Bestaat er ergens op dat continuüm van groepsband en verhaal een optimale verhouding? Dan zou je namelijk een soort super rizoom kunnen maken. Ik besloot dat te googelen en kwam toen deze quote van Yogi Berra tegen: “Nobody goes there anymore, it’s too crowded.”

Een prachtige paradox waardoor ik gelijk aan de uitspraken van Johan Cruijff moest denken. Yogi Berra is een legendarische honkballer en coach uit Amerika, die overigens Lawrence heet. Ooit zag een college hem op de wisselbank zitten, wachtend op zijn slagbeurt, en hij vond dat Lawrence op een Yogi leek. Sindsdien heet ie dus Yogi Berra en hij heeft nog veel meer briljante uitspraken a la Cruijff op zijn naam staan.

Om maar eens een paar mooie te noemen die niet mis zouden staan in een handboek crisismanagement:

  • It ain’t over till it’s over.
  • If you don’t know where you going, you might end up somewhere else
  • It’s déjà vu all over again.
  • You can observe a lot by watching.
  • I really didn’t say everything I said.
  • If you can’t imitate him, don’t copy him.
  • It’s tough to make predictions, especially about the future.
  • Never answer an anonymous letter.
  • Even Napoleon had his watergate.

Yogi Bear

Van Yogi Berra is het nog maar een kleine stap naar Yogi Bear. Deze bekende beer met zijn groene hoedje en stropdas werd voor het eerst gelanceerd in 1958, precies op het hoogtepunt van de roem van Berra. Die was not amused bij de gelijkenis en dreigde met een rechtszaak, waarop Hanna en Barbera luidkeels ontkenden dat de twee iets met elkaar te maken zouden hebben. “We never thought of Yogi Berra when we named Yogi Bear.” Yeah right. De gelijkenis in de namen zou Berra tot na zijn dood blijven achtervolgen. Op zijn sterfdag, 23 september 2015, werden hij en de beer wederom door elkaar gehaald.

Wat te onthouden

Ja, inmiddels ben ik dus inderdaad heel ergens anders uitgekomen omdat ik niet wist waar ik precies heen moest schrijven. Yogi Berra had gelijk. En ik ga het niet meer rechttrekken ook, dus gelijk over naar de korte samenvatting: wat zou je over het getal van Dunbar moeten onthouden?

  • Mensen investeren tijd en energie in het onderhouden van verbanden met andere mensen. Dat doen ze vooral door roddelen. Hoe meer tijd mensen in elkaar stoppen, hoe homogener en hechter zo’n groep is. Maar het is wel een kleine groep: zo’n 5 mensen, ongeveer. En je kunt in niet veel van zulke groepen zitten. Geen tijd voor.
  • Hoe groter de groep, hoe losser de banden worden. In grotere groepen wordt het verhaal steeds belangrijker, de bestaansgrond van zo’n groep, om gezamenlijkheid te creëren. In theorieën over crisismanagement en besluitvorming wordt daar vaak de term sensemaking aan gehangen. Groepen gaan dan steeds meer rizomatisch van aard zijn en het belang van roddel neemt af.
  • Hoe groter de groep, hoe gevarieerder de samenstelling. Vanaf 150 mensen is de groep te groot om het van de onderlinge verbanden te hebben. Roddelen als bindmiddel is dan uitgewerkt. Er zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk om de boel bij elkaar te houden, zoals een structuur, procedures, wetboeken. Omdat grote groepen minder tijd kosten, kun je er makkelijk in meerdere zitten.
  • Bovenal is een goed verhaal belangrijk als de groep cq het rizoom groter wordt, want dat is wat het rizoom verbindt. Het is wat Harari de legende van Peugeot noemde, maar wat je gemakkelijk uit kan breiden met allerlei soorten verhaal: Amsterdam verbindt Amsterdammers en geeft hen identiteit en verbinding. Overigens zal je dat in andere plaatsen ook wel hebben. Fans van voetbalclubs en rockbands over de hele wereld zijn met elkaar verbonden en zullen elkaar herkennen, ook al zien ze elkaar voor het eerst. En zo zijn er nog legio verhalen waarmee mensen zich met elkaar verbonden voelen.

Het mooie van het getal van Dunbar is dat het een andere invalshoek geeft aan organisaties en de wijze van groepsvorming. En dat het een nieuw licht laat schijnen op wat een rizoom is. Alleen daarom al mag dit blog over Dunbar niet op de website ontbreken.


Naschrift januari 2023

Er is inmiddels veel onderzoek verricht naar de validiteit van het getal van Dunbar. Dat varieert van ‘ja, het klopt’ tot ‘nee, er klopt niets van.’ De laatste onderzoeken die ik las neigen toch naar een falsificatie van het getal. En dan vooral omdat het 95% betrouwbaarheidsinterval een groepsgrootte tussen 2 en 520 aanwijst. Da’s wel heel groot.

Tja.

Het gaat de onderzoekers overigens niet zozeer om een nieuw getal van Dunbar, maar meer om het besef dat de berekening van Dunbar (een vergelijkende omvang van de neocortex) tekort schiet voor de manier waarop mensen hun sociale netwerken vormgeven.

Dunbar’s assumption that the evolution of human brain physiology corresponds with a limit in our capacity to maintain relationships ignores the cultural mechanisms, practices, and social structures that humans develop to counter potential deficiencies

Dag Dunbar, dus. Tenzij je het echt niet weet, en bijvoorbeeld te maken hebt met Knightian Insecurity. Dan kun je zo’n regel best gebruiken, naast om het even welke natuurlijk. Maak je er gewoon een vuistregel van. Dat kan altijd.

Brandweerorganisatie

Leestijd: 2 minuten

Brandweerorganisatie is een serie blogs over het organiseren van de incidentbestrijding aan de hand van onderliggende modellen. Ik heb twee van die onderliggende concepten verder uitgewerkt: De vergevingsgezinde infrastructuur en de sturingsdriehoek.

Vergevingsgezinde Infrastructuur

De kerngedachte achter vergevingsgezinde infrastructuur is de organisatie zo vorm geven, dat een fout van een medewerker niet direct fatale gevolgen heeft. Als uitgangspunt is gekozen voor de functionaliteiten van een zorgsysteem die het menselijk falen moet voorkomen en verzachten. Het menselijk falen dat zich onder andere uit in tunnelvisie, task saturation, planfixation, blindzicht en tijdscompressie.

Die functionaliteiten moeten op hun beurt door middel van concrete maatregelen in de praktijk verder worden ingevuld. Zo functioneert het kwadrantenmodel bijvoorbeeld als een stopbord, maar ook als een richtingaanwijzer. De veiligheidsofficier is een controlelampje en tijdige opschaling ondersteunt de functionaliteit van de stoeptegel.

De Sturingsdriehoek

In mijn lectorale rede heb ik een organisatiemodel geïntroduceerd – de sturingsdriehoek – dat als basis voor de brandweer kan dienen om de nieuwe risico’s in onze veranderende samenleving te helpen bestrijden.

De sturingsdriehoek is een model dat gebruikt kan worden om op organisatorisch niveau de juiste maatregelen te nemen, door het beschrijven van standaards en standaardafwijkingen en die te koppelen aan de juiste procedures en juiste leiderschapsstijl. In onderstaande artikelen worden de uitgangspunten en principes achter de sturingsdriehoek nader toegelicht.

Brandweerbaarheid is omgaan met agressie op de plaats incident

Leestijd: 7 minuten

Hoe ga je om met agressie en geweld op de plaats incident? Hoe vegroot je de brandweerbaarheid? Eén van de oplossingen komt uit Amerika: Coopers Color Code.

“It’s not the strongest of the firefighters that survives, nor the most intelligent, but the most responsive to change.” Zo zou Darwin wellicht naar de brandweer gekeken hebben: aanpassen om te overleven.

Hier ligt gelijk een misverstand op de loer. Aanpassen betekent namelijk niet ondergeschikt maken, maar je weerbaar maken voor nieuwe omstandigheden. Agressie en geweld tegen hulpverleners is zo’n nieuwe omstandigheid. Eerder schreef ik over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen met Oud & Nieuw. In dit blog wil ik ingaan op tactische brandweerbaarheid: wat kan je doen op de plaats incident?

Situational awareness speelt daarbij een belangrijke rol, en dan met name Coopers Color Code. Het wordt vanzelf duidelijk.

Eigen veiligheid

Eigen veiligheid eerst. Dat is de basis van elk brandweeroptreden. Het wordt er bij opleiding en training consequent ingehamerd. In de loop van de jaren is het veiligheid instrumentarium continu uitgebreid met nieuwe technieken en procedures. Denk dan onder andere aan het kwadrantenmodel en RSTV.

De laatste tijd staan situational – en option awareness flink in de belangstelling. Situational awareness (SA) houdt kortweg in dat je je bewust bent van de risico’s en gevaren in je omgeving. Option awareness (OA)is dat je weet welke oplossingen je voor die risico’s en gevaren kunt gebruiken en hoe je je aan de omgeving moet aanpassen. Er zijn echter allerlei menselijke eigenaardigheden (bias) die je SA en OA verstoren. Ervaren tijdsdruk en impact van het incident zijn daar twee voorbeelden van. Onbekendheid met de situatie en de bijbehorende gevaren is een andere.

Soms zijn gevaren echt onbekend voor iemand, zoals bij een inzet met een bijzondere gevaarlijke stof. Maar er zijn ook gevaren die op zichzelf wel bekend zijn, maar die je gewoon niet verwacht. Unknown knowns, zou Rumsfeld zeggen.

Geweld tegen hulpverleners

Zoals geweld tegen hulpverleners. Ik schreef daar al eerder over in een blog over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen tijdens Oud & Nieuw 2016. Mijn verwachting is dat geweld tegen hulpverleners geen tijdelijk fenomeen zal zijn.

“Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij. Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard.”

In de US hebben ze er al langer mee te maken en zijn er diverse onderzoeken gedaan naar geweld tegen hulpverleners. Zo bleek uit de studie ‘Violence Against Firefighters: Angels of Mercy Under Attack’ dat er de afgelopen 32 jaar gemiddeld één brandweerman per jaar werd neergeschoten tijdens incidentbestrijding. Ook minder excessief geweld komt steeds vaker voor.

Eén van de verklaringen die daarvoor wordt gegeven is de toenemende kloof tussen burgers en bestuur. De brandweer wordt steeds meer gezien als vertegenwoordiger van het bestuur, dan als beschermer van burgers en bevolking. Niet voor niets wordt daarom in Amerika als advies gegeven het brandweeruniform sterk van dat van de politie te laten afwijken, zodat de kans op verwarring onder burgers zo veel als mogelijk wordt voorkomen. Want van de politie moet men daar helemaal weinig hebben.

Brandweerauto onder vuur

Coopers Color Code

Geweld en agressie zouden dus onderdeel moet zijn van de SA en OA van brandweermensen. Ter ondersteuning daarvan is Coopers Color Code een handig hulpmiddel. John Cooper was een Amerikaanse marinier, die gezien wordt als de grondlegger van modern handvuurwapengebruik. Maar dat is niet het belangrijkste om te overleven, zo stelde hij. “The most important means of surviving a lethal confrontation is neither the weapon nor the martial skills. The primary tool is the combat mindset.”

Die combat mindset is eigenlijk een vorm van Situational Awareness. Cooper ontwikkelde een systeem met vier niveaus van awareness, oplopend van wit tot rood. Tegenwoordig gebruikt men vaak ook code black als vijfde fase, voor paniek. De algemene indicatoren zien er als volgt uit:

Je kunt dit systeem ook gebruiken binnen de brandweer om de SA voor geweld en agressie te vergroten, als onderdeel van tactische brandweerbaarheid. Dat zou er dan bijvoorbeeld als volgt uit kunnen zien:

  • Code Wit is eigenlijk de relax stand, die je bijvoorbeeld thuis hebt. Je bent er veilig en je hoeft dus niet actief in de gaten te houden of er gevaar dreigt.
  • Code Geel begint al zodra je op weg naar je werk gaat. Je bent alert en bewust van de situatie om je heen. Ook als je op de kazerne bent, blijf je alert. Er zijn genoeg voorbeelden van aanvallen of bedreigingen op hulpverleningsposten om waakzaam te blijven. Zodra je de deur uitgaat met de autospuit blijf je alert, ook op weg naar een incident. Kijk actief om je heen en speur naar onraad. ‘If you see something, say something’. Let op verdachte voorwerpen en voertuigbewegingen. Hou de omstanders in het oog (‘watch the crowd behaviour’). Ontwikkelen er zich vreemde samenscholingen? Lopen mensen steeds heen en weer, ogenschijnlijk zonder doel of juist heel doelgericht? Voor de meeste inzetten is code geel adequaat genoeg en werk je zoals normaal. De essentie is dat je je niet laat overvallen door plotseling geweld, maar dat je continu om je heen kijkt of er geen gevaar dreigt.
  • Code Oranje is een toestand van verhoogde dreiging. Soms is dat al bij de uitruk zelf op speciale dagen, zoals met Oud & Nieuw of grote evenementen. Soms ontstaat het opeens, bij een uitruk in een uitgaansgebied of tijdens onlusten. Er zijn samenscholingen, die zich steeds verder uitbreiden. Er wordt geschreeuwd, misschien zelfs wel gescholden. Er worden dreigementen uitgesproken, publiek gedraagt zich intimiderend, verbergt zich achter sjaals of maskers. Informeer de AC van de situatie, laat nagaan bij de politie of ze ook op de hoogte zijn. Heroverweeg je prioriteiten van de inzet. Laat niemand alleen, dus ook de pompbediener niet. Stel eventueel een stoeptegelfunctie in die alleen belast is met de verkenning van de dreiging. Schaal desnoods op. Vertoon de-escalerend gedrag.
  • Code Rood is een actiestand waarbij daadwerkelijk geweld plaats vindt. Er worden misschien stenen gegooid, slagbewegingen gemaakt of wellicht zelfs al wel echt geslagen. Mogelijk wordt er met wapens geshowd of gedreigd. Alarmeer de AC met Code Rood en laat politiebijstand komen. Eigenlijk is er sprake van een noodprocedure, vergelijkbaar met terugtrekalarm of vermist personeel. Stop de inzet indien mogelijk en trek je terug naar veiliger gebied, blijf bij elkaar en wacht de politie af.
  • Code Zwart is extreem geweld. Mogelijk een terroristische aanslag, maar het kan ook een lone wolf zijn. Eventueel een afrekening in het criminele circuit. Alarmeer en acteer conform hoog geweld instructies.

Het is de vraag of je Coopers Color Code voor de hele brandweer precies op deze manier moet invullen. Bovendien zal het per regio verschillen. Zoals bovenstaande tabel laat zien volgt de color code de lichamelijke reactie op wat wordt waargenomen. Wat als dreigend wordt ervaren zal per verzorgingsgebied verschillen.

Als je er mee aan de slag gaat, consulteer dan in ieder geval de politie. Die werkt ook met deze color code en zij kunnen je ondersteunen bij een adequate toepassing. De opzet in dit blog is vooral bedoeld ter illustratie, hoe je het zou kunnen gebruiken om de tactische brandweerbaarheid te vergroten. Als je zo’n systeem op tactisch niveau zou willen implementeren, dan zijn er nog wel extra activiteiten nodig om ook de operationele handelingen en instructies goed uit te werken.

Hoe trek je je veilig terug, hoe kan je de-escalerend optreden? Waar ligt de grens tussen de verschillende kleurcodes, wanneer schaal je door? Bij dat laatste punt zijn met name case studies en scenario’s een goede manier om met elkaar de brandweerbaarheid te vergroten. Want welk systeem je ook gaat toepassen, je moet je toch blijven aanpassen en meebewegen met de wijzigende omstandigheden in je omgeving. Ook dat is brandweerbaarheid.

Tactische brandweerbaarheid en coopers color code
Tekening van @kielwendy
« Oudere berichten Nieuwere berichten »

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑