Wanderings

Tag: Organisatie (Pagina 1 van 2)

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 6 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Inleiding op Rizoom en Gilles Deleuze

Leestijd: 5 minuten

Gilles Deleuze wordt algemeen gezien als de ‘ontdekker’ van het rizoom, alhoewel hij daar zelf waarschijnlijk anders tegenaan gekeken zal hebben. Het rizoom was er al, je hoefde het alleen nog maar te zien. En om het te zien moet je verrekte goed kijken, want het is niet eenvoudig. Ik doe hier een poging met voorbeelden uit het brandweerveld, want dat is het rizoom waar ik indertijd in zat.

Als je in één zin moet zeggen wat een rizoom is, dan zou ik zeggen dat het een netwerk is met heterogene componenten. Met heterogene componenten bedoel ik dat het om eigenlijk alles kan gaan: dingen, mensen, dieren, natuur, muziek, waarden, zingeving, brandweer, noem maar op.

Het karakteristieke van een rizoom is dat het geen begin en geen einde kent. Eerder is het een geheel van koppelingen en verbindingen in een soort van structuur, zonder een centralistische aansturing.

Netwerksamenleving

De NSOB publiceerde in 2010 een essay over de netwerksamenleving en gebruikte daarin ook het rizoom. Zij formuleerden het aldus: “Een samenleving is een netwerk van netwerken die op de één of andere manier allemaal met elkaar verbonden zijn, maar waarin tegelijkertijd geen samenhang, maar juist fragmentatie en gelaagdheid te ontdekken valt. Verbondenheid zonder samenhang is een belangrijk kenmerk van het rizoom.”

De bron.

Een rizoom kent geen coördinator of baas, heeft geen richting en ‘is’ eigenlijk alleen maar. Het bestaat. Deleuze noemt het zelfs een becoming, iets wat wordt. Als je op deze manier naar de werkelijkheid kijkt, ontstaan er opeens heel andere oplossingsrichtingen en interventies.

Weer even naar de NSOB: “”Zeker in een rizomatische samenleving is de dynamiek en complexiteit zodanig, dat louter organisatiestructurele antwoorden steeds vaker zullen ‘wringen’: de samenleving is gefragmenteerd en gelaagd evenals de daarin voorkomende problemen, waardoor ‘standaardoplossingen’ niet volstaan.”

Connecting dots

Essentieel in deze benadering is dat je contact maakt met het rizoom: je wordt één van de koppelingen. Connecting dots. Dat vraagt wel om een actieve houding, omdat je ook moet connecten met de andere componenten uit het rizoom. Zoek de gelaagdheid uit, ontdek de fragmenten en heb oog voor de heterogeniteit van die componenten.

Dat betekent goed luisteren en kijken, zonder oordeel, met een ongekleurde bril. Je hoeft slechts vast te stellen, te ontdekken. Door met de koppelingen te spelen, nieuwe toe te voegen en uit te breiden, wordt het rizoom langzaam anders terwijl het toch hetzelfde blijft. Nieuwe normaliteit noem ik dat.

Gilles Deleuze wordt gezien als de grondlegger van de rizoombenadering. Samen met Felix Guattari schreef hij ‘Mille Plateaux’, door mij vaak de Dikke Deleuze genoemd vanwege de 688 pagina’s die het beslaat. In dat boek wordt het rizoom als metafoor gebruikt om naar de samenleving te kijken.

Wortelstok

Van origine is een rizoom een biologische term voor wortelstok, zoals de bamboe of de paardenbloem. Iedereen met een paardenbloem in zijn gras weet dat hij dat nooit meer kwijt raakt omdat ondergronds al die bloemen met dezelfde wortel zijn verbonden. Maakt niet uit wat je er uittrekt, het komt steeds weer terug.

De Dikke Deleuze noemt een aantal karakteristieken van rizomen. Dat is eigenlijk best abstracte materie, dus heb ik geprobeerd met voorbeelden van de brandweer het iets concreter te maken. Ik weet niet of het wel helemaal klopt wat ik hier doe, maar daar kom ik later vast nog wel eens op terug. Sowieso is dit niet het laatste stukje tekst over rizomen, dat zal zich de komende tijd verder ontwikkelen.

“Wij hebben de l’anti-oedipe met z’n tweeën geschreven. Omdat ieder van ons uit meerderen bestond, maakte dat al veel uit. In dit werk hebben wij alles gebruikt wat ons aansprak, dat wat ons het meest nabij was en dat wat het verst van ons afstond.”

Deleuze en guattari

Het principe van connectiviteit en heterogeniteit.

“Any point of a rhizome can be connected to anything other, and must be. This is very different from the tree or root, which plots a point, fixes an order”.

Je zou de brandweer als een rizoom kunnen beschouwen, van 1 brandweermens tot een ploeg tot een kazerne tot een veiligheidsregio, uiteindelijk brandweer Nederland.

Maar de connecties kunnen verder door, tot internationale brandweerorganisaties, of andere hulpverleningsorganisaties, of met alles wat rood is. Zoek de overeenkomsten en als er dots connected kunnen worden, is het een rizoom.

Het Lelietje-van-dalen is een plantje dat iedereen wel van naam kent en dat zich ontwikkelt via een rizomatische wortelstok.

Het principe van de veelheid (multiplicity)

“A multiplicity has neither subject nor object, only determinations, magnitudes and dimensions that cannot increase in number without changing the multiplicity in nature”.

Vandaag, 29 september twitterde ik over het ongevalsrapport dat verschenen is naar aanleiding van het sneuvelen van 19 bosbrandbestrijders in juni dit jaar in Amerika. Feitelijk was een beperkte situational awareness gecombineerd met verbroken portoverkeer de belangrijkste verklaring voor het ongeval. Daardoor werd de brand onderschat en kon er geen correctie plaatsvinden vanuit het commandocentrum.

Maar als je identiteit van brandweermensen toevoegt aan de verklaring, ontstaat er opeens een heel ander rizoom. Dan bepaalt identiteit dat men in de frontale aanval gaat, en niet wacht tot de vuurhaard voorbij is en hem dan in de flank of de rug aan te pakken. Overigens was het rizoom ‘brandweer’ al veranderd door dit ongeval.

Het principe van de onsignificante (asignifying) scheuring.

“A rhizome may be broken, shattered at a given spot, but it will start up again on one of its old lines or on new lines”. Ook hier kan je de analogie leggen met gesneuvelde collega’s. Weliswaar is het rizoom beschadigd, maar het verandert zich, past zich aan en ontwikkelt door. Ook bij grootschalig optreden kun je zien dat aflossing in zekere zin een scheuring is van het rizoom, maar dat de blussing gewoon doorgaat. Misschien is 9/11 nog wel het mooiste voorbeeld van deze karakteristiek. Brandweer New York verloor in één klap 343 brandweermensen, maar ze bestaat nog steeds en is misschien nog wel taaier dan ooit.

Het principe van de kartography en decalcomania.

“The rhizome is altogether different, a map and a tracing. The map is open and connectable in all of its dimensions; it is detachable, reversible. Susceptible to constant modification (..) Perhaps one of the most important characteristics of the rhizome is that it always has multiple entryways, as opposed to the tracing which always comes back to the same”.

Feitelijk hebben we met het procesteam brandweerdoctrine deze karakteristiek gekozen voor de implementatie van het kwadrantenmodel. Door het kwadrantenmodel beschikbaar te stellen via internet, Linked In groepen te starten en te twitteren, columns te schrijven en presentaties te geven ontstond er een groot rizoom waardoor het kwadrantenmodel overal in Nederland is opgepopt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘rizoom.’ Op die pagina vind je nog meer blogs over dat onderwerp.

Weten waar te slaan. Over het verlies van ervaring in organisaties

Leestijd: 6 minuten

In veel organisaties neemt de ervaring van werknemers steeds verder af. Dat kan veel betekenen voor je crisismanagement, zo leert de praktijk. Bijvoorbeeld dat je ervaring moet compenseren met leiderschap en kennis. De sturingsdriehoek laat je zien hoe.

De oude machinist

Al jaren circuleert in mijn lezingen een afgeluisterde parabel over een schip dat er op zeker moment mee op houdt. Iets kapot in de machinekamer, er is geen beweging meer in te krijgen. De reder overlegt met zijn main contractors, zet opdrachten uit, vraagt offertes aan, krijgt six sigma teams langs, van alles probeert hij, maar niets helpt. En ook niemand om het aan te vragen, want sinds ze een regie-organisatie zijn geworden is alle ervaring verdwenen. Die zit namelijk in de markt en als je functioneel weet te specificeren komt er vanzelf een goede oplossing voorbij, zo zegt de managementtheorie. Maar ja, hoe specificeer je ‘boot doet het niet’ functioneel?

Dan herinnert iemand zich dat hetzelfde probleem al eens eerder is voorgekomen en dat ze toen een oude machinist hadden gevraagd het probleem op te lossen. Precies dat doen ze nu weer. De machinist was intussen nog ouder geworden. Stram loopt hij tussen de machinerie door. Klopt op een paar buizen, luistert met zijn stethoscoop naar de schroefastunnel en haalt dan een hamertje uit zijn zak waarmee hij gedecideerd op een vierkant kastje slaat. Er klinkt het geluid van een vallende pannendeksel dat nog even na resoneert. Dan komt het helse machien langzaam tot leven te komen. Hij doet het weer.

Image by GregoryButler from Pixabay

Iedereen is blij en de reder vraagt wat de ingreep kost. “10.000 euro,” zegt de oude machinist. De reder reageert ontsteld. “10.000 euro, das een hoop geld voor vijf minuten werk. Dit lijkt mij niet meer dan 50 euro waard. Kun je voor mij een factuur met je werkzaamheden opstellen? Ik wil natuurlijk wel weten waar ik mijn geld aan uit geef.”

Uit zijn binnenzak haalt de machinist een voorgedrukte factuur. Hij vult de datum in en zet zijn handtekening eronder. “Goedemiddag”, zegt hij, tikt tegen zijn pet en verlaat het schip. De reder kijkt hem stomverbaasd na. Op de factuur staat de volgende uitsplitsing van werkzaamheden:

  • Luisteren naar de machine                                     40 euro
  • Met een hamer op de machine slaan                    10 euro
  • Weten waar te slaan                                                 9950 euro
Verlies van ervaring

‘Weten waar te slaan’ is het symbool van ervaring. In veel organisaties begint die steeds verder af te nemen. Dat heeft verschillende redenen. Deels komt het door de verandering van een uitvoeringsorganisatie naar een regie-organisatie; niet meer zelf doen, maar door iemand anders laten doen.

De basis sturingsdriehoek, gebaseerd op de onderverdeling skill-, rule-, en knowledgebased gedrag van Rasmussen

Een andere reden ligt in modern loopbaangedrag. Mensen blijven geen tientallen jaren meer in één bedrijf hangen om steeds een stapje verder op de interne ladder te zetten. Die hoppen job. En dan is er natuurlijk de grote pensioengolf waardoor veel ervaring en masse de arbeidsmarkt verlaat. Allemaal kennis die in hoofden zit, die nauwelijks op papier is gezet en die niet is overgedragen. De achterblijvers weten nog net naar de machine te luisteren, men kan er met een hamer op slaan, maar het weten waar te slaan is met de HMS Noorderzon vertrokken.

Het lastige van deze ervaringsdrain is dat hij zo geleidelijk verloopt. Er wordt vaak al vele jaren over geklaagd, maar omdat er verder meestal niks ergs gebeurt in een organisatie doet niemand er wat aan. En dan opeens zakt de kritieke massa aan ervaring in een organisatie toch door het ijs, vaak op een moment dat het niet zo goed uit komt. Het verlies aan ervaring hangt nooit echt op één of twee personen. Dat is maar een verhaal, zoals de parabel met de oude machinist. Het is het totale reservoir aan ervaring van alle mensen dat opeens zo ernstig is opgedroogd, dat er voor heel basale problemen geen oplossing meer bekend is.

Het collectief geheugen is verschrompeld, known knowns zijn unknown knowns geworden.

Sturingsdriehoek

Ik had hier laatst met een manager een hele discussie over. Om het beter uit te leggen pakte ik er de sturingsdriehoek bij. En toen vielen mijn eigen kwartjes ook weer een verdieping lager. Laat ik eerst even ophalen wat de sturingsdriehoek ook alweer was. De sturingsdriehoek is een manier om visueel inzichtelijk te maken hoe skill-, rule- en knowledgebased gedrag zich verhouden tot ervaring, kennis en leiderschap. Daarbij is skillbased gedrag gekoppeld aan standaards (je doet de activiteit dagelijks tot wekelijks), rulebased aan standaardafwijkingen (eens in de paar maanden komt het wel voor) en knowledgebased gedrag aan afwijkingen (komt zelden voor, minder dan jaarlijks).

Doorvertaling van de basisdriehoek naar een denkmodel om crisisorganisaties mee vorm te geven.

Het plaatje laat zien dat standaards gekoppeld zijn aan coachend leiderschap. De ervaring is groot, en de kennis wordt gestuurd door inhoud. Bij afwijkingen daarentegen is de ervaring gering en is de kennis voornamelijk gebaseerd op structuur en proces. Leiderschap is dan directief: er is weinig kennis en ervaring met de activiteit, dus er moet strak op protocol en procedure gestuurd worden. Door structuur te brengen probeer je de chaos te beheersen.

Stompe en spitse organisaties

Het uitgangspunt is dat de oppervlakte van de driehoek opgebouwd is uit de hoeveelheid tijd die je kan besteden aan de taken die je moet beheersen. Daarbij maakt het theoretisch niet uit of het praktijkervaring dan wel oefening of opleiding betreft. Je kunt die twee bij elkaar optellen. Let wel: het betreft hier natuurlijk relatieve getallen. Je kunt er geen wiskunde mee bedrijven of kwaliteit mee meten.

In principe is de oppervlakte een constante, die zich vormt naar de lengte van de basis: hoe meer ervaring, hoe platter de driehoek. Onervaren organisaties zijn daarentegen heel spits, waardoor de variabelen kennis en leiderschap zeer gedifferentieerd opgebouwd moeten zijn. Feitelijk compenseren kennis en leiderschap dan het gebrek aan ervaring.

In de meeste organisaties wordt gestreefd naar het zo groot mogelijk maken van de ervaring. Er is een opwaartse druk op de skillbased lijn; die moet zo hoog mogelijk in de driehoek terecht gekomen, omdat skillbased gedrag het meest efficiënt is en de minste fouten oplevert. Dat zijn stompe organisaties. Ze zijn snel en goed inzetbaar op standaards, hun situational awareness is vaak hoog ontwikkeld. Omdat hun kennis en leiderschap variabelen echter kort zijn, is het niet eenvoudig dergelijke organisaties te veranderen. Dan zit de ervaring in de weg, en moet je tijd gaan besteden aan kennis en leiderschap.

Verschillende typen driehoek die het verschil tussen stompe en spitse organisaties illustreren

Spitse organisaties daarentegen hebben weinig ervaring. Ze zijn niet snel, maar kunnen door hun langere leiderschap- en kennisvariabelen makkelijker in meer verschillende situaties ingezet worden. Daardoor is hun option awareness weer beter dan in een stompe organisatie.

Als de lijn gaat zakken

Wat gebeurt er nu eigenlijk bij het verlies van vakbekwaamheid in een organisatie? De lijn tussen skillbased en rulebased gedrag zakt omlaag. Dat maakt de basis van de driehoek korter omdat immers ook de ervaring kleiner wordt. Dat vraagt dan weer automatisch om aanpassingen aan leiderschap en kennis omdat de zijden van de driehoek langer worden. Er is meer kennis nodig en het leiderschap moet situationeler ingericht worden.

Maar die zakkende lijn is niet heel erg zichtbaar. Daarom ontdek je vaak pas te laat dat de kritieke massa onderschreden raakt en dat ingrijpen noodzakelijk is. Er moet kennis op papier of in systemen worden gezet en leidinggevenden moeten bijgeschoold worden om met minder ervaren teams om te gaan. Je loopt dan al wel achter de feiten aan en zit opeens in een inhaalrace. Het is hard werken om de organisatie dan weer terug te brengen op het niveau waar het eerst was.

Wat kan je zoal doen als, of voordat, de lijn gaat zakken? Een paar opties, rijp en groen door elkaar

  • Schaal sneller op tijdens incidenten, schakel de hulplijnen eerder in
  • Leg kennis vast in scenariokaarten, protocollen, systemen enzovoorts
  • Maak een meerjarenplan vakbekwaamheid van sleutelfunctionarissen
  • Organiseer trainingen situationeel leiderschap, back to basics
  • Pas je oefenscenario’s aan
  • Blijf kennis en ervaring van de doelgroep monitoren, maak het meetbaar en verifieerbaar
  • Wees duidelijk in mandaten en competenties van functionarissen in de crisisorganisatie
  • Ontwikkel sleutelbesluiten voor voorzienbare gebeurtenissen
  • Pas eventueel werving en selectiebeleid aan op de nieuwe situatieInvesteer in betere mitigation en recovery als de respons minder wordt

De rode draad van dit verhaal is dat het met oude machinisten niet lang meer gaat lukken om je organisatie op niveau te houden. Weten waar te slaan moet van de ervaring, de intuïtie en de expert judgement worden omgezet in expliciete kennis en leiderschap, in een systeem. Een goede crisisresponse is te complex en te belangrijk geworden om het in de toekomst vooral van ervaring afhankelijk te laten zijn.

Dit is het negende blog over de sturingsdriehoek. De eerder verschenen acht vind je hieronder

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Leestijd: 8 minuten

Tijdens het WK 2018 wordt er voor het eerst tijdens een groot voetbaltoernooi gebruik gemaakt van tweedelijns besluitvorming om de betrouwbaarheid van de arbitrage te vergroten. Naast de hoofdscheidsrechter in het veld zit er een Video Assistant Referee (VAR) beelden te bestuderen om gemaakte fouten in de eerste lijn te herstellen vanuit de tweede lijn.

Zo op het eerste gezicht biedt de VAR veel kansen om de betrouwbaarheid van besluiten te vergroten. Maar pakt dat in de praktijk ook zo uit? Een interessante testcase voor organisaties die ook besluiten onder tijdsdruk moeten nemen in complexe omgevingen. Wat kunnen we leren als high reliability organisation van de videoscheidsrechter?

Paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur

In de wedstrijd Brazilië – Costa Rica liet Neymar zich in het strafschopgebied opzichtig vallen. Penalty, besliste Kuipers. Hij had nog nauwelijks gefloten of de videoscheidsrechter meldde zich al. Die zei dat het een schwalbe was en Kuipers begaf zich daarop naar een beeldscherm buiten het veld om de scene terug te kijken. En daar zag hij het ook: het was geen penalty.

Kuipers kwam op zijn besluit terug en in plaats van een strafschop kreeg Brazilië een vrije trap tegen. Het is tot nu toe de enige teruggedraaide penalty op het WK, maar het NRC schrijft op 22 juni dat er wel al 5 strafschoppen zijn toegekend door een interventie van de VAR. Op 27 juni waren dat er al 9.

Dat is stevig ingrijpen te noemen. Het maakt van de VAR een belangrijke factor in de arbitrage van voetbalwedstrijden.

Die grote invloed van de VAR op het wedstrijdverloop is niet onopgemerkt gebleven. Er wordt veel over gepraat in televisieprogramma’s. Ook de schrijvende pers heeft het er druk mee.

Dat leidt tot interessante discussies over de stand van het voetbal in het algemeen en de invloed van besluitvorming door scheidsrechters op het wedstrijdverloop in het bijzonder. Is het voetbal wel toe aan deze technologische vernieuwing? Is die wereld niet te conservatief, waardoor het draagvlak ontbreekt? Maakt de VAR het nu eerlijker of juist niet?

Na 2 weken wedstrijden kijken ben ik geneigd te zeggen dat het nog niet duidelijk is hoe de appreciatie van de VAR op lange termijn uit gaat vallen. In mijn ogen tekent zich namelijk ook een paradoxale ontwikkeling af die je zou kunnen omschrijven als een verandering van ongeveer goed naar precies fout. Dat noem ik de paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur.

De VAR als vangnet

Daar liggen een aantal redenen aan ten grondslag. In de eerste plaats is de VAR te zien als een vangnet voor de scheidsrechter op het veld. Als hij een fout maakt of iets niet gezien heeft, kan hij besluiten de beelden te bekijken en op grond daarvan zijn oordeel aan te passen.

Dat lijkt op het eerste gezicht een eerlijke ontwikkeling: op die manier maak je het mogelijk een fout te herstellen. Daardoor is de VAR als een vergevingsgezinde infrastructuur te beschouwen. De scheids in het veld staat er niet meer alleen voor en heeft er een stoeptegel annex controlelampje bij, gecombineerd in één rol.

Maar dat is niet het hele verhaal, want het is geen compleet vangnet. Er zitten grote gaten in. De VAR mag zich namelijk maar met vier onderwerpen bemoeien: penaltysituaties, rode kaarten, overtredingen voorafgaand aan een doelpunt en het toekennen van kaarten aan de verkeerde persoon. Op alle andere fouten die de VAR ziet mag hij niet interveniëren.

Dat betekent dat de vergevingsgezinde infrastructuur maar ten dele is gerealiseerd, namelijk voor die vier onderwerpen, en dat op allerlei andere vlakken de veldscheidsrechter nog net zo foutgevoelig is als voorheen.

Het is dus de vraag of deze partiële verbetering op termijn zal leiden tot een groter vertrouwen in het arbitragesysteem als geheel, of dat het spel zich zo zal aanpassen dat de grijze situaties precies buiten de vier aandachtsgebieden gaan plaatsvinden. Er worden dan nog steeds overtredingen gemaakt, maar op andere gebieden dan voorheen: die waar de VAR zich niet mee mag bemoeien.

Dan wordt het min of meer een betrouwbaarheidsparadox: elke maatregel om betrouwbaarheid te vergroten zorgt ook voor nieuwe onbetrouwbaarheid. Soms wordt het middel dan erger dan de kwaal.

Eigen initiatief van de VAR

Maar er is nog een bijkomend probleem: de VAR mag zich ook op eigen initiatief melden. Daarmee is hij niet alleen een vangnet, maar ook een medebeslisser geworden. Ook als ze op het veld niet weten dat ze een probleem hadden, kan de VAR vinden van wel en zich op de lijn melden.

Dat brengt het risico met zich mee dat een op zichzelf grofmazige sport als voetbal op steeds kleinere details afgerekend gaat worden. Er zijn veel spelregels[1] en als op alles gefloten gaat worden, zal het spel steeds meer stilgelegd gaan worden. Dan spant de VAR eigenlijk het paard achter de wagen: de betrouwbaarheid van de arbitrage neemt niet toe maar af, omdat op zulke details gelet gaat worden dat de hoofdlijn volledig uit het oog wordt verloren.

Van ongeveer goed, wordt het dan precies fout. Als dat gaat gebeuren, zal de appreciatie van de (video)arbitrage dus eerder af- dan toenemen en dan daalt dus ook de betrouwbaarheid van de besluitvorming.

Wat verder valt te voorzien is dat spelers rondom hen onwelgevallige situaties massaal om de VAR gaan vragen. Elke overtreding of penalty kan aanleiding zijn om druk op te bouwen richting de scheidsrechter. Die zal zich moeten verantwoorden waarom hij de feiten van de situatie niet terug wil kijken. De VAR was er toch om het eerlijker te maken, nou, waarom wil hij dan niet terugkijken? Zou de scheids soms bevooroordeeld zijn?

Er is niet veel fantasie voor nodig om te voorspellen dat dit zal gaan gebeuren, waarbij het waarschijnlijk is dat er zich bovendien ook nog allerlei andere nieuwe chantagetrucks en overtredingen zullen ontwikkelen die we nu niet eens voor mogelijk houden.

Ja, het voetbal is misschien conservatief maar tegelijk ook zeer vindingrijk om de grenzen van het spel op te zoeken. Daardoor kun je net zo makkelijk beweren dat het voetbal alleen maar conservatief lijkt en in de praktijk juist heel creatief is om binnen bestaande regels slimmere overtredingen te maken dan de rest.

Rulebased versus riskbased systemen

Wat hier tevens een belangrijke rol speelt is dat het voetbal er een paternalistische besturingsfilosofie op na houdt. Het is een rulebased systeem waarin over voetballers besloten wordt op basis van een dikke bijbel gedragsregels. Elke speler en coach wordt binnen die regelgeving in principe op gelijke wijze beloond en gestraft.

Ik ben ervan overtuigd dat zulks min of meer eerlijk gebeurt, waardoor iedereen op gelijke wijze last ondervindt van dezelfde foutmarge. In die zin is verandering dus eigenlijk niet eens nodig. De ene keer krijg je ten onrechte een penalty tegen, de keer erop krijg je een buitenspel doelpunt mee. Eerlijke fouten zijn ook eerlijk en daarin is het arbitragesysteem dus betrouwbaar.

Maar, als de VAR er als nieuwe optie bijkomt, kan iedereen zonder consequenties gaan vragen om beelden terug te kijken. Dat zal nieuw spelbederf in de hand gaan werken, zoals hierboven beschreven, en de betrouwbaarheid van arbitrage ondermijnen.

Hoe anders gaat dat bij hockey. Daar heeft de scheidsrechter echt een vangnet, en geen medebeslisser. Bovendien is het aantal malen terugkijken beperkt. Elk team kan een gelimiteerd aantal keer vragen om de VAR, maar als dat ten onrechte was, vervalt er iedere keer één mogelijkheid, net zo lang tot je rechten verspeeld zijn.

Dat zijn kenmerken van een riskbased systeem. Je kunt zelf meebeslissen, maar je keuzes hebben consequenties die nadelig kunnen uitvallen. Je moet dus goed bedenken wat je wel of niet gaat doen. Daarmee word je dus zelf ook verantwoordelijk voor foute besluiten en kan je niet alleen de scheidsrechter de schuld geven. De VAR is daarmee tevens een toegevoegd spelelement in plaats van louter een bovenliggende machtsstructuur. Overigens is de vernieuwing van spelregels in het hockey sowieso superieur ten opzichte van die in het voetbal.

Foutgevoeligheid van de VAR: wie is de VAR van de VAR?

Dan het laatste argument. Gezien het bovenstaande is de verwachting dat de VAR steeds belangrijker zal worden in de rol als medebeslisser. De veldscheids krijgt het makkelijker, maar de VAR krijgt het veel moeilijker. Dat blijkt ook uit het al eerdergenoemde artikel van het NRC. Daar wordt Danny Makkelie aan het woord gelaten over zijn rol als VAR.

“Ik ben zenuwachtiger als VAR dan als scheidsrechter. Als ik op het veld een fout maak, dan heb ik mezelf er mee. Ik maak een fout, mijn verantwoordelijkheid. (..). Maar als ik als VAR een fout maak, dan heb ik de scheidsrechter er mee. Dan leg ik mijn fout bij een ander neer.”

Hij gaat verder. “Op het moment dat je achter het scherm zit, de knop indrukt en je zegt: “Ik vind je beslissing verkeerd, ik wil dat je naar het scherm gaat om het te checken” -dan voel je je hart wel bonzen hoor. Terwijl ik overtuigd ben, maar toch. Er is zoveel discussie altijd. Iedereen heeft er een mening over. Ik heb in dat hok meer stress dan op het veld.”

Deze citaten laten zien dat de VAR onder het regiem van besluitvorming onder tijdsdruk valt. Dat maakt de VAR extra foutgevoelig, door human factors zoals elders op de website van Rizoomes extensief beschreven. Ik zal daar nu niet dieper op ingaan maar de consequentie voor het systeem als geheel is wel dat het vangnet onzekerder zal zijn naarmate het er meer toe doet.

De vraag is dan of dat dan nog wel een vergevingsgezinde infrastructuur is, of dat precies het tegenovergestelde zal gebeuren. Dat het systeem onverwachts veel harder wordt afgerekend dan wat gedacht werd omdat het eigenlijk helemaal niet betrouwbaarder is geworden maar juist onbetrouwbaarder. De paradox van een vergevingsgezinde infrastructuur.

Conclusie

Het is tijd om de balans op te maken. Ik denk dat de VAR wel degelijk een goede maatregel kan zijn om de betrouwbaarheid van het arbitragesysteem te vergroten. Voetbal is een complexe sport waarin de scheidsrechter onder hoge tijdsdruk eenduidige besluiten moet nemen waar veel van afhangt. Dat maakt het foutgevoelig en een vangnet zoals de VAR is dan geen overbodige luxe.

Maar dan moet je die VAR wel aan een goede risicoanalyse onderwerpen en failproof maken. Ik heb een (niet uitputtend) aantal oorzaken genoemd die de betrouwbaarheid van de VAR mogelijk ondermijnen.

  • De maatregel beslaat maar een deel van het spectrum en is niet overal van toepassing. Het vangnet is dus ‘lek’
  • Het vangnet is niet alleen een vangnet maar ook een medebeslisser. Dat leidt tot rolonduidelijkheid
  • Het vangnet verschuift de aandacht naar nieuwe mogelijkheden om te frauderen en vals te spelen omdat het onbeperkt gebruikt kan worden. Misbruik kent dus geen consequenties en zet de arbitrage verder onder druk.
  • Gezien het bovenstaande is het vangnet zelf foutgevoelig door de druk die erop wordt gelegd. Er is echter geen VAR voor de VAR, zodat de betrouwbaarheid op systeemniveau mogelijk zelfs kan dalen.

Voor organisaties die naar betrouwbaarheid streven is de introductie van de VAR een mooie case die goed inzicht geeft in de moeilijkheden die nieuwe maatregelen in complexe omgevingen met zich mee brengen. Je zal altijd ergens mee moeten beginnen en op basis van de ervaringen je maatregelen bijstellen.

Daarmee vergroot je de kans dat je uiteindelijk je doelen gaat halen. De VAR is een goed begin en als de opgedane ervaringen op de juiste manier worden verwerkt is het mijn stelligste overtuiging dat het uiteindelijk de betrouwbaarheid van de arbitrage zal verhogen.

[1] The more corrupt the state, the more numerous the laws. Tacitus in 110 na Christus

Yogi Bear, rizomen en het getal van Dunbar

Leestijd: 7 minuten

Ik wil al heel lang een blog schrijven over het getal van Dunbar, maar tot nu toe is dat niet echt gelukt. “Misschien moet je het dan ook maar niet doen”, zegt een zeikerig stemmetje in me. Maar ja, het is zo’n interessant gegeven dat ik er toch wel wat mee wil.

Ik weet alleen niet zo goed wat, waar ik mee moet beginnen. En al helemaal niet waar ik mee moet eindigen. “If you don’t know where you going, you might end up somewhere else”, zegt Yogi Berra daarover. Gewoon beginnen dus, zien we wel waar we uitkomen. En wie Yogi Berra is zie je later wel.

Yuval Harari

“Sociologisch onderzoek heeft aangetoond dat de maximale natuurlijke grootte van een door roddel verbonden groep op zo’n 150 individuen ligt. De meeste mensen kunnen niet meer dan 150 anderen kennen of effectief over ze roddelen.”

Dat is dus het getal van Dunbar: een maximale groepsgrootte van 150. Er zijn geen formele rangen, titels of procedures nodig om in zo’n groep de orde te bewaren. Ik las er voor het eerst over in het onvolprezen boek van Yuval Harari, ‘Sapiens’. Een aanrader, dat boek.

Star Trek 37’s

Ik heb ook overwogen om het blog over Dunbar te beginnen met de aflevering 37’s van Star Trek Voyager. Ik schreef al eerder over die episode in ‘een kleine ode aan de verdwenen ontdekkingsreiziger.’ Voyager is in 37’s terecht gekomen op een planeet waar zich verdwenen aardgenoten uit de jaren 30 blijken te bevinden.

Letterlijk terecht gekomen, want het is de eerste aflevering waar de Voyager landt op een planeet. En wat blijkt, als iedereen is uitgestapt: er zitten 150 bemanningsleden aan boord. Precies het getal van Dunbar dus en bij Star Trek is dat geen toeval. Hoewel ze er verder niets mee doen. Ik ook niet. Een leuk weetje.

Sapiens

Dan dat roddelen. In een groep van 50 individuen is er sprake van 1225 één op één relaties. Dat is veel. En er zijn nog veel meer complexe combinaties tussen (sub) groepen. Het is voor een groep daarom heel belangrijk om te weten wie er een hekel heeft aan wie, wie het met wie doet, wie eerlijk is en wie juist niet. Daar kom je alleen achter door te roddelen.

Alle mensapen hebben een grote belangstelling voor dit soort sociale informatie, maar alleen de sapiens kan dankzij taal ook effectief en heimelijk roddelen. De maximale groepsgrootte van de sapiens is daarom ook 150, tegen 50 bij chimpansees. Je snapt het al: er is niet slechts één getal van Dunbar, er zijn er meer. En roddelen is prima, voor de overleving van de soort.

Dialoog

Na het schrijven van het blog over ‘commandovoering is een dialoog’ kwam opnieuw het plan op om over Dunbar te vertellen. Want zo’n dialoog, dat werkt dus niet in hele grote groepen. Althans, niet direct vanaf het begin omdat je eerst vertrouwen moet opbouwen om goed naar elkaar te luisteren. Hoe groot moet die groep dan zijn?

Welnu, Dunbar maakt onderscheid tussen sterke en zwakke banden. Hoe groter de groep, hoe zwakker de onderlinge banden. Je ziet het in onderstaand figuur.

Groepsgrootte

De basisgroep bestaat uit ongeveer vijf personen. En ik zeg ongeveer, omdat deze theorie werkt met ordes van grootte. Het is geen beta wetenschap. Vijf is dus ook zes, zeg maar, misschien zeven ook nog wel. Dat is dan een homogene groep, met sterke banden die vaak en veel aangehaald worden. Zoals in een gezin of jawel, een brandweerploeg.

Het volgend niveau is ongeveer 15, drie keer zoveel dus. Dunbar ontdekte dat de groepsgrootte steeds met een factor drie groter wordt, dus niet alleen van vijf naar vijftien: 5, 15, 50, 150. Ik zou dat zelf niet te binair interpreteren. Het is eerder een continuüm met faseovergangen.

Boven 150 verandert de zaak: dan zijn andere middelen nodig om de cohesie en orde van de groep te bewaren, allemaal gebaseerd op taal en het vermogen van mensen om te denken in concepten en abstracties.

Harari noemt dat de legende van Peugeot. Peugeot bestaat helemaal niet als een specifiek object in de fysieke wereld. Toch werken er duizenden mensen en weet iedereen wat Peugeot is. Alleen mensen zijn in staat dit soort conceptuele vormen van denken te hanteren. In de theorie van Dunbar is er een correlatie tussen de grootte van de hersenschors bij de diverse primaten en de omvang van groepen bij iedere soort. Zie het onderstaand figuur.

Rizoom

Eigenlijk beschrijft Dunbar een soort taxonomie van rizomen. Je hebt kleine homogene rizomen, waar sterke verbanden bestaan tussen de verschillende deelnemers. Het is bijna een cel, moeilijk uit elkaar te halen en met weinig bewegingsvrijheid voor de leden. Je zit er bij, of je zit er niet bij.

En dan is daar het grote heterogene rizoom, waar de onderlinge verbanden veel minder sterk zijn en de samenstelling veel gevarieerder is. Ook dat rizoom is sterk: de leden kiezen er zelf voor om aan te sluiten en iedereen wordt herkend en erkend als lid. Want men kent elkaar wel. De kracht zit echter meer in de variatie van het rizoom als geheel dan in de afzonderlijke individuen zelf. Nieuwe leden komen en gaan, zonder al te veel problemen.

Collectief bewustzijn

Rizomen kunnen nog veel groter worden dan 150 mensen. Er zijn steden, landen, bedrijven met tienduizenden, zelfs miljoenen mensen, die zich allemaal verbonden voelen door een verhaal in een collectief bewustzijn. Alle brandweermensen op deze planeet voelen zich met elkaar verbonden, net als alle mensen in een grote stad of in een land.

“Elke vorm van grootschalige menselijke samenwerking – een moderne staat, een middeleeuwse kerk, een antieke stad of een archaïsche stam –  is geworteld in gemeenschappelijke mythen die alleen bestaan in de collectieve fantasie.” Hoe groter het rizoom, het zwakker de onderlinge banden, hoe heterogener de samenstelling en hoe sterker het verhaal. Ook dat is de legende van Peugeot.

Yogi Berra

Is er ook een ideale groepsgrootte volgens Dunbar? Bestaat er ergens op dat continuüm van groepsband en verhaal een optimale verhouding? Dan zou je namelijk een soort super rizoom kunnen maken. Ik besloot dat te googelen en kwam toen deze quote van Yogi Berra tegen: “Nobody goes there anymore, it’s too crowded.”

Een prachtige paradox waardoor ik gelijk aan de uitspraken van Johan Cruijff moest denken. Yogi Berra is een legendarische honkballer en coach uit Amerika, die overigens Lawrence heet. Ooit zag een college hem op de wisselbank zitten, wachtend op zijn slagbeurt, en hij vond dat Lawrence op een Yogi leek. Sindsdien heet ie dus Yogi Berra en hij heeft nog veel meer briljante uitspraken a la Cruijff op zijn naam staan.

Om maar eens een paar mooie te noemen die niet mis zouden staan in een handboek crisismanagement:

  • It ain’t over till it’s over.
  • If you don’t know where you going, you might end up somewhere else
  • It’s déjà vu all over again.
  • You can observe a lot by watching.
  • I really didn’t say everything I said.
  • If you can’t imitate him, don’t copy him.
  • It’s tough to make predictions, especially about the future.
  • Never answer an anonymous letter.
  • Even Napoleon had his watergate.
Yogi Bear

Van Yogi Berra is het nog maar een kleine stap naar Yogi Bear. Deze bekende beer met zijn groene hoedje en stropdas werd voor het eerst gelanceerd in 1958, precies op het hoogtepunt van de roem van Berra. Die was not amused bij de gelijkenis en dreigde met een rechtszaak, waarop Hanna en Barbera luidkeels ontkenden dat de twee iets met elkaar te maken zouden hebben. “We never thought of Yogi Berra when we named Yogi Bear.” Yeah right. De gelijkenis in de namen zou Berra tot na zijn dood blijven achtervolgen. Op zijn sterfdag, 23 september 2015, werden hij en de beer wederom door elkaar gehaald.

Wat te onthouden

Ja, inmiddels ben ik dus inderdaad heel ergens anders uitgekomen omdat ik niet wist waar ik precies heen moest schrijven. Yogi Berra had gelijk. En ik ga het niet meer rechttrekken ook, dus gelijk over naar de korte samenvatting: wat zou je over het getal van Dunbar moeten onthouden?

  • Mensen investeren tijd en energie in het onderhouden van verbanden met andere mensen. Dat doen ze vooral door roddelen. Hoe meer tijd mensen in elkaar stoppen, hoe homogener en hechter zo’n groep is. Maar het is wel een kleine groep: zo’n 5 mensen, ongeveer. En je kunt in niet veel van zulke groepen zitten. Geen tijd voor.
  • Hoe groter de groep, hoe losser de banden worden. In grotere groepen wordt het verhaal steeds belangrijker, de bestaansgrond van zo’n groep, om gezamenlijkheid te creëren. In theorieën over crisismanagement en besluitvorming wordt daar vaak de term sensemaking aan gehangen. Groepen gaan dan steeds meer rizomatisch van aard zijn en het belang van roddel neemt af.
  • Hoe groter de groep, hoe gevarieerder de samenstelling. Vanaf 150 mensen is de groep te groot om het van de onderlinge verbanden te hebben. Roddelen als bindmiddel is dan uitgewerkt. Er zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk om de boel bij elkaar te houden, zoals een structuur, procedures, wetboeken. Omdat grote groepen minder tijd kosten, kun je er makkelijk in meerdere zitten.
  • Bovenal is een goed verhaal belangrijk als de groep cq het rizoom groter wordt, want dat is wat het rizoom verbindt. Het is wat Harari de legende van Peugeot noemde, maar wat je gemakkelijk uit kan breiden met allerlei soorten verhaal: Amsterdam verbindt Amsterdammers en geeft hen identiteit en verbinding. Overigens zal je dat in andere plaatsen ook wel hebben. Fans van voetbalclubs en rockbands over de hele wereld zijn met elkaar verbonden en zullen elkaar herkennen, ook al zien ze elkaar voor het eerst. En zo zijn er nog legio verhalen waarmee mensen zich met elkaar verbonden voelen.

Het mooie van het getal van Dunbar is dat het een andere invalshoek geeft aan organisaties en de wijze van groepsvorming. En dat het een nieuw licht laat schijnen op wat een rizoom is. Alleen daarom al mag dit blog over Dunbar niet op de website ontbreken.

Brandweerbaarheid is omgaan met agressie op de plaats incident

Leestijd: 6 minuten

Hoe ga je om met agressie en geweld op de plaats incident? Hoe vegroot je de brandweerbaarheid? Eén van de oplossingen komt uit Amerika: Coopers Color Code.

“It’s not the strongest of the firefighters that survives, nor the most intelligent, but the most responsive to change.” Zo zou Darwin wellicht naar de brandweer gekeken hebben: aanpassen om te overleven.

Hier ligt gelijk een misverstand op de loer. Aanpassen betekent namelijk niet ondergeschikt maken, maar je weerbaar maken voor nieuwe omstandigheden. Agressie en geweld tegen hulpverleners is zo’n nieuwe omstandigheid. Eerder schreef ik over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen met Oud & Nieuw. In dit blog wil ik ingaan op tactische brandweerbaarheid: wat kan je doen op de plaats incident?

Situational awareness speelt daarbij een belangrijke rol, en dan met name Coopers Color Code. Het wordt vanzelf duidelijk.

Eigen veiligheid

Eigen veiligheid eerst. Dat is de basis van elk brandweeroptreden. Het wordt er bij opleiding en training consequent ingehamerd. In de loop van de jaren is het veiligheid instrumentarium continu uitgebreid met nieuwe technieken en procedures. Denk dan onder andere aan het kwadrantenmodel en RSTV.

De laatste tijd staan situational – en option awareness flink in de belangstelling. Situational awareness (SA) houdt kortweg in dat je je bewust bent van de risico’s en gevaren in je omgeving. Option awareness (OA)is dat je weet welke oplossingen je voor die risico’s en gevaren kunt gebruiken en hoe je je aan de omgeving moet aanpassen. Er zijn echter allerlei menselijke eigenaardigheden (bias) die je SA en OA verstoren. Ervaren tijdsdruk en impact van het incident zijn daar twee voorbeelden van. Onbekendheid met de situatie en de bijbehorende gevaren is een andere.

Soms zijn gevaren echt onbekend voor iemand, zoals bij een inzet met een bijzondere gevaarlijke stof. Maar er zijn ook gevaren die op zichzelf wel bekend zijn, maar die je gewoon niet verwacht. Unknown knowns, zou Rumsfeld zeggen.

Geweld tegen hulpverleners

Zoals geweld tegen hulpverleners. Ik schreef daar al eerder over in een blog over strategische brandweerbaarheid naar aanleiding van de gebeurtenissen tijdens Oud & Nieuw 2016. Mijn verwachting is dat geweld tegen hulpverleners geen tijdelijk fenomeen zal zijn.

“Wat er tijdens Oud & Nieuw gebeurt, is alleen maar exemplarisch voor de richting van de onderstroom in de maatschappij. Nieuw is dat je in vrijwel elke situatie te maken kunt krijgen met agressie. Het komt uit onverwachte hoek, op een onverwacht moment. Het is geen afwijking meer, maar een standaard.”

In de US hebben ze er al langer mee te maken en zijn er diverse onderzoeken gedaan naar geweld tegen hulpverleners. Zo bleek uit de studie ‘Violence Against Firefighters: Angels of Mercy Under Attack’ dat er de afgelopen 32 jaar gemiddeld één brandweerman per jaar werd neergeschoten tijdens incidentbestrijding. Ook minder excessief geweld komt steeds vaker voor.

Eén van de verklaringen die daarvoor wordt gegeven is de toenemende kloof tussen burgers en bestuur. De brandweer wordt steeds meer gezien als vertegenwoordiger van het bestuur, dan als beschermer van burgers en bevolking. Niet voor niets wordt daarom in Amerika als advies gegeven het brandweeruniform sterk van dat van de politie te laten afwijken, zodat de kans op verwarring onder burgers zo veel als mogelijk wordt voorkomen. Want van de politie moet men daar helemaal weinig hebben.

Brandweerauto onder vuur

Coopers Color Code

Geweld en agressie zouden dus onderdeel moet zijn van de SA en OA van brandweermensen. Ter ondersteuning daarvan is Coopers Color Code een handig hulpmiddel. John Cooper was een Amerikaanse marinier, die gezien wordt als de grondlegger van modern handvuurwapengebruik. Maar dat is niet het belangrijkste om te overleven, zo stelde hij. “The most important means of surviving a lethal confrontation is neither the weapon nor the martial skills. The primary tool is the combat mindset.”

Die combat mindset is eigenlijk een vorm van Situational Awareness. Cooper ontwikkelde een systeem met vier niveaus van awareness, oplopend van wit tot rood. Tegenwoordig gebruikt men vaak ook code black als vijfde fase, voor paniek. De algemene indicatoren zien er als volgt uit:

Je kunt dit systeem ook gebruiken binnen de brandweer om de SA voor geweld en agressie te vergroten, als onderdeel van tactische brandweerbaarheid. Dat zou er dan bijvoorbeeld als volgt uit kunnen zien:

  • Code Wit is eigenlijk de relax stand, die je bijvoorbeeld thuis hebt. Je bent er veilig en je hoeft dus niet actief in de gaten te houden of er gevaar dreigt.
  • Code Geel begint al zodra je op weg naar je werk gaat. Je bent alert en bewust van de situatie om je heen. Ook als je op de kazerne bent, blijf je alert. Er zijn genoeg voorbeelden van aanvallen of bedreigingen op hulpverleningsposten om waakzaam te blijven. Zodra je de deur uitgaat met de autospuit blijf je alert, ook op weg naar een incident. Kijk actief om je heen en speur naar onraad. ‘If you see something, say something’. Let op verdachte voorwerpen en voertuigbewegingen. Hou de omstanders in het oog (‘watch the crowd behaviour’). Ontwikkelen er zich vreemde samenscholingen? Lopen mensen steeds heen en weer, ogenschijnlijk zonder doel of juist heel doelgericht? Voor de meeste inzetten is code geel adequaat genoeg en werk je zoals normaal. De essentie is dat je je niet laat overvallen door plotseling geweld, maar dat je continu om je heen kijkt of er geen gevaar dreigt.
  • Code Oranje is een toestand van verhoogde dreiging. Soms is dat al bij de uitruk zelf op speciale dagen, zoals met Oud & Nieuw of grote evenementen. Soms ontstaat het opeens, bij een uitruk in een uitgaansgebied of tijdens onlusten. Er zijn samenscholingen, die zich steeds verder uitbreiden. Er wordt geschreeuwd, misschien zelfs wel gescholden. Er worden dreigementen uitgesproken, publiek gedraagt zich intimiderend, verbergt zich achter sjaals of maskers. Informeer de AC van de situatie, laat nagaan bij de politie of ze ook op de hoogte zijn. Heroverweeg je prioriteiten van de inzet. Laat niemand alleen, dus ook de pompbediener niet. Stel eventueel een stoeptegelfunctie in die alleen belast is met de verkenning van de dreiging. Schaal desnoods op. Vertoon de-escalerend gedrag.
  • Code Rood is een actiestand waarbij daadwerkelijk geweld plaats vindt. Er worden misschien stenen gegooid, slagbewegingen gemaakt of wellicht zelfs al wel echt geslagen. Mogelijk wordt er met wapens geshowd of gedreigd. Alarmeer de AC met Code Rood en laat politiebijstand komen. Eigenlijk is er sprake van een noodprocedure, vergelijkbaar met terugtrekalarm of vermist personeel. Stop de inzet indien mogelijk en trek je terug naar veiliger gebied, blijf bij elkaar en wacht de politie af.
  • Code Zwart is extreem geweld. Mogelijk een terroristische aanslag, maar het kan ook een lone wolf zijn. Eventueel een afrekening in het criminele circuit. Alarmeer en acteer conform hoog geweld instructies.

Het is de vraag of je Coopers Color Code voor de hele brandweer precies op deze manier moet invullen. Bovendien zal het per regio verschillen. Zoals bovenstaande tabel laat zien volgt de color code de lichamelijke reactie op wat wordt waargenomen. Wat als dreigend wordt ervaren zal per verzorgingsgebied verschillen.

Als je er mee aan de slag gaat, consulteer dan in ieder geval de politie. Die werkt ook met deze color code en zij kunnen je ondersteunen bij een adequate toepassing. De opzet in dit blog is vooral bedoeld ter illustratie, hoe je het zou kunnen gebruiken om de tactische brandweerbaarheid te vergroten. Als je zo’n systeem op tactisch niveau zou willen implementeren, dan zijn er nog wel extra activiteiten nodig om ook de operationele handelingen en instructies goed uit te werken.

Hoe trek je je veilig terug, hoe kan je de-escalerend optreden? Waar ligt de grens tussen de verschillende kleurcodes, wanneer schaal je door? Bij dat laatste punt zijn met name case studies en scenario’s een goede manier om met elkaar de brandweerbaarheid te vergroten. Want welk systeem je ook gaat toepassen, je moet je toch blijven aanpassen en meebewegen met de wijzigende omstandigheden in je omgeving. Ook dat is brandweerbaarheid.

Tekening van @kielwendy

Hoe effectief is frontlijnsturing tijdens repressie?

Leestijd: 6 minuten

Helaas, helaas, helaas, ik kon er niet bij zijn op 29 juni 2015, de promotie van Jelle Groenendaal over frontlijnsturing. Zo veel onderzoek wordt daar niet naar gedaan, dus eigenlijk moet je dan wel bij zo’n gebeurtenis aanwezig zijn, vind ik. Maar goed, daar is dan gelukkig nog het boek. En het is een belangrijk boek. Niet eens zozeer door de antwoorden die Jelle geeft over de effectiviteit van frontlijnsturing, want daar valt nog wel wat over te discussiëren.

Het zijn vooral de vragen die Jelles onderzoek (impliciet) oproept die het een must read maken, en dan met name hoofdstuk 5 over ethisch leiderschap. Soms is een goede vraag stellen namelijk belangrijker dan een antwoord geven. Zeker in die gevallen waar er geen absolute waarheid bestaat, omdat elke situatie eigenlijk anders is en dat is frontlijnsturing natuurlijk. Niet voor niets zei Ricardo Weewer op elk dilemma uit zijn lectorale rede al: “het hangt er van af”.

Effectiviteit frontlijnsturing

Waar hangt het dan van af, die effectiviteit van frontlijnsturing, zo kan je je afvragen. Nou, het blijkt van alles af te hangen, als je Jelles boek ook tussen de regels door leest. Van de ploeg die toevallig in dienst is, van de vakbekwaamheid van de mensen ter plaatse, van de ervaring die er met het incident is en met de cultuur van de betrokken brandweerorganisatie.

rode-kroonjuwelen-2
Tekening over de lectorale rede van Ricardo Weewer komt van de website www.kielcreative.nl

Als bij mij één ding is blijven hangen bij het lezen van dit boek is het wel het belang van de organisatiecultuur en de ongeschreven regels. Hoe gaan mensen met elkaar om, hoe vertrouwen ze elkaar, hoe bereid zijn ze om te sturen en hoe bereid is de rest tegelijkertijd om te volgen?

In die zin schiet de bestuurskundige benadering van frontlijnsturing eigenlijk tekort en is een antropologisch onderzoek wellicht meer van toepassing. Ik kom daar later nog op terug. Eerst maar eens een paar definities. “Frontlijnsturing kan gedefinieerd worden als het nemen van beslissingen door leidinggevenden die zelf ook in de frontlijn staan (..) en die deze beslissingen door frontlijnwerkers moeten laten uitvoeren. Frontlijnsturing onder hoge tijdsdruk staat binnen organisaties zoals defensie en de brandweer beter bekend als commandovoering”.

In deze boekbespreking beperk ik me tot het deel commandovoering. Het onderzoek gaat ook in op rechercheteams in de frontlinie maar dat heb ik eerlijk gezegd een beetje voor kennisgeving aangenomen. Het deel over de brandweer is veel interessanter. De volgende hoofdvraag staat in het onderzoek centraal: “Hoe effectief is frontlijnsturing binnen de grootschalige politiële opsporing commandovoering binnen de repressieve brandweerorganisatie?” Om die vraag te beantwoorden zijn er in totaal vijf deelonderzoeken uitgevoerd, waarvan drie bij de brandweer.

Foto: Wiel van der Randen (1931)
Foto: Wiel van der Randen (1931)

Ethisch leiderschap

Deelonderzoek één bij de brandweer gaat over ethisch leiderschap van Officieren van Dienst (OvD). 97 bevelvoerders van één korps kregen een vragenlijst te beantwoorden over in hoeverre zij de OVD ethisch leiderschap vonden vertonen. De uitkomst van die vragenlijsten is aangevuld met interviews met OVD’s om de uitkomsten te interpreteren.

In deelonderzoek twee zijn grootschalige oefeningen gefilmd en geobserveerd, aangevuld met interviews. En in deelonderzoek drie zijn tijdens echte incidenten OVD’s gefilmd met behulp van een helmcamera. “Gekeken is wat voor besluiten OVD’s genomen hebben, hoe zij deze besluiten tot uitvoering hebben gebracht en in welke mate deze besluiten door ondergeschikten zijn uitgevoerd”.

Uit het onderzoek van Jelle komt dat frontlijnsturing eigenlijk niet zo veel toegevoegde waarde heeft. “Frontlijnleidinggevenden lijken niet snel geneigd te zijn om beslissingen te nemen die afwijken van beslissingen die frontlijnwerkers meestal nemen. Daarnaast blijkt dat de uitvoering van de genomen beslissingen vaak gebrekkig is. De gedachte dat frontlijnleidinggevenden (kunnen) bepalen wat er allemaal in de frontlijn gebeurt, blijkt op basis van dit proefschrift een illusie te zijn”. Zo, laat die maar even op u inwerken.

Althans, dat was wel mijn eerste reactie toen ik de conclusie las. Zouden OVD’s echt zo weinig toegevoegde waarde hebben, zo vroeg ik mij af? Mijn eigen ervaring is namelijk wel anders, zowel toen ik nog zelf als OVD in de frontlijn stuurde als later in mijn rol als HOVD. Wat kan er hier aan de hand zijn, dat mijn ervaringen zo anders zijn dan de conclusie van het onderzoek? Laat ik eens een paar balletjes opgooien.

Sturingsdriehoek 2
  • De eerste vraag die je kan stellen is in hoeverre en hoe vaak leidinggevenden in de praktijk een afwijkende beslissing moeten nemen. Is het niet gewoon zo dat de meeste incidenten standaard zijn en dat er voor de OVD een coachende rol overblijft? Dat is in ieder geval wel de basis van mijn model over de sturingsdriehoek: er is vaak geen afwijkend besluit noodzakelijk en de rol van de OVD is dan simpelweg de ingezette lijn te bevestigen en te coachen, niet te sturen. Het is ook de centrale stelling van het recognition primed decisionmaking: onder tijdsdruk neemt men geen besluiten, maar doet men wat de ervaring uit het verleden heeft geleerd.
  • De tweede opmerking is dat de kwaliteit van de eerste inzet door bevelvoerders in de regel wellicht al zo goed is, dat afwijkende besluiten helemaal niet nodig zijn. Het is namelijk best lastig om objectief vast te leggen wat een goed besluit en / of een goede inzet is. Hoe zou je dat moeten beoordelen? Bij mijn weten is er geen objectief referentiekader voor een kwalitatief goede inzet beschikbaar. Want het hangt er van, toch? Van de situatie?
  • De derde opmerking gaat over het eventuele corrigeren van een gekozen inzet. Dat doe je niet door een inzet af te breken af te wijzigen, zo krijg je geleerd in de officiersopleiding en bevestigd in de praktijk, maar door aan te vullen en te compenseren op dat wat ontbreekt. Tenzij er acuut sprake is van risico’s voor de eigen veiligheid, dan breek je natuurlijk wel direct af. Maar die zijn er niet zo vaak.
  • De vierde opmerking legt een link naar het onderzoek ‘situationele commandovoering’ van de brandweeracademie. Daaruit komt dat er feitelijk geen sprake is van één commandosysteem, maar van drie: hiërarchisch, specialistisch en swarming. Toevallig is het korps waar de meeste onderzoeksgegevens vandaan komen dat van Amsterdam (dat riep bij mij wel een validiteitsdingetje op, maar die bewaar ik voor de liefhebbers). En Amsterdammers doen van nature aan swarming, waardoor de rol van de OVD inderdaad niet die van de sturende centrale leider is. En dat komt dan weer overeen met de aanbevelingen van het onderzoek naar situationele commandovoering. Dus dat past wel weer goed op elkaar.
browder2_jpg_opt372x580o0,0s372x580

Al met al zou ik de conclusie durven onderschrijven dat OVD’s inderdaad helemaal niet zo vaak (afwijkende) besluiten nemen, omdat dat in de praktijk ook helemaal niet nodig is, zie mijn vier balletjes in de lucht hierboven. Maar er is meer aan de hand, zo blijkt uit het onderzoek van Jelle.

Het onderzoek naar ethisch leiderschap toont namelijk aan dat het draagvlak van afwijkende beslissingen door een OVD in grote mate afhankelijk is van het draagvlak van de OVD zelf. Oftewel, een OVD die goed in het pulletje valt wordt beter gevolgd door de ploeg dan de OVD die niet geaccepteerd wordt. Om geaccepteerd te worden in de ploeg, moet je echter niet te veel afwijken van de standaards van de groep. Die twee eisen zijn eigenlijk niet te combineren.

Draagvlak paradox

Terecht laat Jelle hier een interessante paradox zien: om draagvlak te hebben voor een afwijkend besluit, mag een OVD eigenlijk niet afwijken van dat wat men normaliter acceptabel acht. De vanzelfsprekendheid van alledag. De kwaliteit van een OVD in de warme organisatie wordt dus vooral bepaald door zijn status in de koude organisatie, niet of hij het command and control model FABCM op de juiste wijze toepast of vaak traint.

Dat je je vak verstaat is een randvoorwaarde om de rol van frontlijnstuurman te mogen vervullen, het is echter geen legitimatie. In die zin is vakkennis een commodity: het is zo vanzelfsprekend dat je het hebt om überhaupt mee te kunnen doen, dat je er verder geen enkel leiderschapsrecht aan kan ontlenen.

Daarmee is de sturing die een OVD toe kan passen al bepaald voor hij ter plaatse komt. Zijn vrijheidsgraden heeft hij al eerder gewonnen of verspeeld in zijn reguliere verhouding tot de ploeg en zijn naam en faam in het korps. Het is de ultieme uiting van de brandweercultuur zoals ik  in dit artikel beschreef leren is ook verhalen vertellen en het is ook de grote vraag die het proefschrift van Groenendaal ons uiteindelijk stelt: hoe dichten we de paradox tussen de frontlijnstuurders en de frontlijnwerkers?

Zoals gezegd denk ik dat de antropologie op die vraag een passender antwoord kan geven dan de bestuurskunde. Het is de grote verdienste van dit boek van Jelle Groenendaal dat die vraag nu zo duidelijk op tafel ligt. Misschien een mooi thema om eens in de Wetenschappelijke Raad Brandweer (*) te tafelen. Tot die tijd moet u het doen met het boek Frontline Command en dat is zeker geen straf.

(*) als die nog bestaat.

Je kan het boek online downloaden en wel hier.

Heisse brei

Leestijd: 3 minuten

Dames en heren, dit stukje schrijf ik met op de achtergrond een fijn pianomuziekje. Ik wil namelijk iets schrijven over het laatste rapport van de Raad voor Transportveiligheid (RvTv) en zoals u weet is de heer van Vollenhoven daarvan de voorzitter.

Nu ben ik niet in het bezit van een ceedeetje van de gevleugelde vrienden (wat een toepasselijke naam voor iemand die vliegtuigongevallen onderzoekt), maar ik heb wel een pianoplaatje van Wim Mertens. De titel van dit plaatje is overigens ook heel toepasselijk, hij heet namelijk “Der Heisse Brei”.

Und wir drehen ein bischen um der heisse brei heen, met die Herculesramp. Liefst 29 rapporten zijn er verschenen, en nog steeds hebben we de dader niet te pakken. Tot groot leedwezen van de regering, die in een uiterste poging om een parlementaire enquete te voorkomen de RvTv inschakelde om de dader aan te wijzen.

Dader, zo vraagt u zich misschien af? Ja, dader, zo antwoord ik. Want één van de vragen die de Tweede Kamer stelde aan de RvTv was letterlijk: “Onderschrijft de Raad de conclusie van de regering dat de brandweer eerder had kunnen beginnen met het redden van de inzittenden? Oftewel, vind u ook dat het de schuld van de brandweer is? Heisse brei, zo zei ik al. 

Maar de Raad liet zich niet zo makkelijk van zijn stuk brengen. De RvTv antwoordt de Tweede Kamer dat gezien de omstandigheden in 1996 de slachtoffers niet eerder gered hadden kunnen worden. Daarvoor ontbrak het systeem.

En dus zijn de aanbevelingen van de RvTv logisch en behartenswaardig. Drie van de vier aanbevelingen zijn gericht aan de Minister van Binnenlandse Zaken, uit hoofde van diens verantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding. Heel kort door de bocht zeggen die aanbevelingen dat de Minister zijn verantwoordelijkheid voor de vliegtuigbrandbestrijding onvoldoende heeft waargemaakt en dat het zo langzamerhand tijd wordt dat hij daar eens wat aan gaat doen.

Zo wordt hem aanbevolen de versnipperde brandweercapaciteit ten aanzien van de vliegtuigbrandbestrijding te stroomlijnen en verder wordt hem verzocht te bevorderen dat de brandweercapaciteit op de luchthavens wordt vergroot teneinde de redcapaciteit te verhogen en het blussen van andere dan kerosinebranden mogelijk te maken.

Dat is nog eens uitpakken, Pieter. Want als je het dan toch over daders wilt hebben, de Raad legt de eigenlijk schuld neer bij de systeemverantwoordelijke. En dat is precies waar de schuld in dit geval thuis hoort.

Slechte organisatie, slechte instructie, slechte procedures, tegenstrijdige doelstellingen, allemaal zijn het zogenaamde basisrisicofactoren. Basisrisicofactoren zie je niet aan de buitenkant, die zitten binnen in de organisatie. Wat je aan de buitenkant ziet, dat is het eind van de keten, het gedrag dat (on)mogelijk wordt gemaakt door de organisatie.

Foto ANP

Zo stond dit weekend in de krant dat de organisatie van Eneco zo ernstig rammelt, dat het niet onwaarschijnlijk is dat er grote storingen optreden. Een en ander wordt veroorzaakt door een sterk verouderd tekeningenbestand, ontoereikend gereedschap, nodeloos ingewikkelde formulieren en sterke bezuinigingen op het preventief onderhoud.

Dat laatste punt is een klassieker: winst is belangrijker dan veiligheid. Een puntgaaf voorbeeld van tegenstrijdige doelstellingen. Uiteindelijk gaat het dus om geld, veel geld. En waar veel geld is, wordt veel geritseld. Mocht er dan iets mis gaan, dan richt de blik zich altijd op de ongelukkige persoon die toevallig dienst had.

Menselijke fout, staat er dan in de krant. “De dader had tijdens de werkzaamheden de stroom uit moeten zetten”. Of: “de dader had beter op de tekening moeten kijken”. Meestal staat er dan niet in de krant dat er sterke informele druk wordt uitgeoefend om onder spanning door te werken, want tijd is geld. En er staat ook niet bij dat de tekeningen zo verouderd zijn dat je er niet eens op hoeft te kijken: heeft toch geen zin.

Bij de brandweer zou je het de koude organisatie kunnen noemen. Vandaar dat ik wel eens geschreven heb dat de staat van de koude organisatie de veiligheid van de warme organisatie bepaalt. Dat is precies wat Pieter met zijn Raad nu ook gezegd heeft. Als je wilt dat de brandweer zijn verantwoordelijkheid waar moet maken, dan moet je er ook voor betalen: in voldoende mensen, goede opleiding, goede ondersteuning en middelen. Alleen dan krijg je een veilige organisatie.

Daarmee zeg ik overigens niet dat je onbeperkt geld moet storten in brandweer en onderhoud van het stroomnet. Ik snap best dat er andere prioriteiten zijn, en wie ben ik om daar over te oordelen. Maar als je dan zo stoer bent om te bezuinigen, moet je ook zelf de consequenties dragen en nicht om der heisse brei drehen.

Dit blog is de onbewerkte versie van een column uit de Ome Ed / Punt Edu reeks, geschreven in 2002. Het viel mij op hoe actueel hij helaas nog is. Misschien is het wel de kern van fundamental risk.

Crew Resource Management (2): Soft Skills en Vakbekwaamheid

Leestijd: 3 minuten

Dit blog is het derde in een serietje over het ontwikkelen van vergevingsgezinde infrastructuur in crisisteams met behulp van Crew Resource Management (CRM). Het eerste blog ging over het herkennen en managen van afwijkingen. In het tweede blog schreef ik over de veiligheidsrisico’s van grote ego’s in (crisis)teams.

Deel drie gaat over de zogenaamde soft skills: vaardigheden die je niet uit een boek kunt halen en die je in de praktijk aanleert, via een trial and error proces. Denk aan zaken als het waarnemen van weak signals, het kunnen herkennen van patronen, reflecteren over veranderende situaties en besluitvorming.

Als de leden van een team over dergelijke soft skills beschikken, ontstaat er een vangnet voor foute besluiten. In ieder geval vergroot het de kans op een vangnet en daarmee is het een uiting van vergevingsgezinde infrastructuur.

Crew Resource Management gaat voornamelijk over dergelijke soft skills, hoewel er ook gekeken wordt naar de wat hardere skills, zoals vliegtuigbesturing en omgang met de verkeersleiding (ATC procedures). In het onderstaande plaatje zie je die weergegeven in de blokken Aircraft Control Tasks en Procedural Tasks. Samen met Situational Awareness en Workload Management vallen die onder de paraplu van Machine Interface Tasks.

CRM Helmreich
(Robert Helmreich, Crew Resource Management, 2nd edition 2013)

In andere vakgebieden, zoals de brandweer, moet je bij hard skills denken aan brandbestrijding, het RSTV model en bediening van gereedschappen zoals de overdrukventilator. Vaak vormen dergelijke vaardigheden ook de basis van trainingsprogramma’s die de vakbekwaamheid moeten borgen. Op zichzelf niets mis mee natuurlijk, maar helaas vormen de soft skills vaak geen onderdeel van vakbekwaamheidsprogramma’s.

En dat is een gemiste kans, want “lack of hard skills may hurt you, lack of soft skills can kill you”. Ook al ben je nog zo’n goede straalpijpvoerder (hard skill), tegen een explosie of een instorting begin je niets. Met een beter besluit (soft skill) had je daar niet gestaan en was je niet in de problemen gekomen. Het gaat dan niet om de verwijtbaarheid van een fout, maar om de vermijdbaarheid. Daarom dus die vergevingsgezinde infrastructuur, ik kan het niet vaak genoeg zeggen. Geen enkele fout mag je laatste worden.

In de teams waar ik veel mee werk is er vaak sprake van een snel veranderende omgeving met dynamische incidentontwikkeling. De crisis dient zich meestal niet gelijk heel duidelijk aan. Het waarnemen van weak signals is daarom belangrijk, met een sterke respons die voor iedereen inzichtelijk maakt wat de situaties is en wat er moet gebeuren (sensemaking).

De soft skills die noodzakelijk zijn om dergelijke gebeurtenissen te managen heb ik onderverdeeld in drie hoofdblokken: Situational Awareness, Besluitvorming en Samenwerking. In elk blok zijn er vervolgens vaardigheden gedefinieerd die binnen een team aanwezig moeten zijn om tot een goed resultaat te komen. Dat ziet er dan als volgt uit: 

CRM Tabel def

Het gaat nu wat ver om op elke soft skill in te gaan en de meesten spreken ook voor zichzelf. Als je vaker op deze site komt zal je het merendeel al eens tegen gekomen zijn (en zo niet, neus vooral eens rond, bijvoorbeeld dit blog over de limiet van expertise 😀 ).

Het is wel belangrijk om te beseffen dat niemand in zijn eentje over al deze vaardigheden beschikt. Maar als team moet je toch een eind kunnen komen en dat is waar het om draait: teamperformance. Je moet elkaar kunnen compenseren, om fouten te voorkomen, te bestrijden en te beheersen. Zodat iedereen weer veilig thuis komt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 7 juni 2020.

Crew Resource Management (1): het gevaar van een groot Ego

Leestijd: 5 minuten

In een vorig blog schreef ik dat het omgaan met afwijkingen de essentie van commandovoering is. Vrijwel alles wat voorzienbaar is, kan men immers opnemen in een systeem voor risicobeheersing. Alles wat niet voorzienbaar is, wat onverwacht is, past per definitie niet in een systeem. Anders zou het geen afwijking zijn.

Vanuit een organisatieperspectief moet deze conclusie natuurlijk tot actie leiden. Je kan je niet zo maar neerleggen bij het feit dat mensen slecht om kunnen gaan met afwijkingen. Daar moet je vangnetten voor zoeken, vergevingsgezinde infrastructuur voor opbouwen.

Eén van de hulpmiddelen die je kunt gebruiken is Crew Resource Management (CRM). Ook wel Cockpit Resource Management en Team Resource Management genaamd. Het is ontstaan naar aanleiding van enkele zware vliegtuigongevallen eind jaren 70, die mede veroorzaakt waren door foutieve waarneming en – besluitvorming. Human factors stonden opeens op de kaart.

CRM is een systematiek die tot doel heeft om multidisciplinaire teams goed en veilig te laten samenwerken teneinde het beoogde resultaat te behalen, zoals een veilige landing, veilige brandbestrijding of een veilige operatie.

Er zijn verschillende varianten van CRM in omloop. Geen van allen is de beste, het belangrijkste is dat het werkt in de context van jouw werk. Dat betekent dus uitproberen en experimenteren: teamleren.

Daarnaast kun je er ook (enkele) elementen van gebruiken, afhankelijk van de situatie in je eigen organisatie. De praktijk laat zien dat het bespreekbaar maken van samenwerking, besluitvorming en het geven van woorden aan fenomenen zoals grote ego’s al leidt tot verbetering.

De techniek van welke CRM variant je gebruikt is daaraan ondergeschikt. Zo lang het maar een structurele discussie is: als je CRM als een project ziet dat afgesloten kan worden heb je het mis. Eenmaal gestart met CRM moet je er continu aandacht aan blijven geven, anders is alle inspanning voor niks geweest en zakken systemen weer terug in hun oude stand en hiërarchie.

Vliegramp Tenerife
Zoals gezegd is CRM ontstaan na onderzoek van grote vliegtuigongevallen. De grootste vliegramp tot nu toe vond plaats op Tenerife. Op 27 maart 1977 botste een Boeing 747 van de KLM tijdens de start op een Pan Am toestel dat nog aan het taxiën was.

De hele situatie rondom deze crash was één grote afwijking, met onder andere uitwijkende toestellen naar een te klein veld als gevolg van bommeldingen, slecht weer en ontoereikende technische voorzieningen. Zo beschikte de toren van Tenerife toentertijd niet over een grondradar. Op deze website is er meer over het vliegtuigongeval te zien en te lezen.

Tenerife747s
Bron: Wikipedia

Voor dit blog wil ik er één kwestie uitlichten, en dat is die van autoritair leiderschap. De captain van de KLM was namelijk een man met een grote statuur binnen de luchtvaart die je niet makkelijk tegensprak als ondergeschikte. Daarnaast was de captain ook eigengereid: hij begon aan de start nog voordat er toestemming was gekregen van de Toren.

Vlak voor de start bleek de boordwerktuigkundige door te krijgen dat de Pan Am nog niet van de baan af was. Hij vroeg dat aan de captain, die daarop ontkende dat het andere toestel nog aanwezig was. Met alle gevolgen van dien: 583 mensen kwamen om het leven.

Ego’s zijn dus levensgevaarlijk voor de veiligheid. Om aan dit soort situaties een eind te maken, is er door Tod Bishop een communicatie methode bedacht, bestaande uit vijf stappen. Als je afspreekt in een organisatie dat dit de manier is om afwijkingen of problematische situaties bespreekbaar te maken, toom je het Ego in en stimuleer je de assertiviteit van medewerkers.

Eigenlijk is de vijf stappen methode een combinatie van een stopbord maatregel en een richtingaanwijzer in één: je doorbreekt een ingezette koers (Blog Stopbord) en geeft een alternatief aan, een nieuwe richting (Blog Richtingaanwijzer).

Ego-Knowledge-ygoel.com_

Dit zijn de vijf stappen met een korte toelichting:

  • Opening or attention getter – Address the individual. “Hey Chief,” or “Captain Smith,” or “Bob,” or however the name or title that will get the person’s attention.
    • Op deze manier spreek je iemand rechtstreeks aan. Je richt het woord tot hem of haar, in zijn of haar rol als leidinggevende (en / of als persoon die je goed kent) en vraagt actief de aandacht.
  • State your concern – Express your analysis of the situation in a direct manner while owning your emotions about it. “I’m concerned that we may not have enough fuel to fly around this storm system,” or “I’m worried that the roof might collapse.”
    • Door je zorg te uiten geef je aan dat je om het grotere geheel geeft, dat het om een kwestie gaat die belanrijk is en dat het geen zeurpuntje is.
  • State the problem as you see it – “We’re showing only 40 minutes of fuel left,” or “This building has a lightweight steel truss roof, and we may have fire extension into the roof structure.”
    • Maak je punt duidelijk, liefst SMART en dus meetbaar. Geef aan wat de consequenties kunnen zijn als er geen maatregel wordt getroffen.
  • State a solution – “Let’s divert to another airport and refuel,” or “I think we should pull some tiles and take a look with the thermal imaging camera before we commit crews inside.”
    • Geef je oplossing, benoem het handelingsperspectief. Maak het ook duidelijk als je geen andere oplossing hebt, maar dan trek je eigenlijk de rode vlag. Daar kom ik zo nog op.
  • Obtain agreement (or buy-in) – “Does that sound good to you, Captain?”
    • Sluit het punt af door een besluit te vragen. Daarmee zorg je er voor dat het niet boven de markt blijft zweven en dat er daadwerkelijk een nieuwe koers wordt gevaren.

Dit zijn vaardigheden die over het algemeen moeilijk onder de knie te krijgen zijn, en vragen bovendien om een verandering in de gewoontes van mensen, de groepsdynamiek en de organisatiecultuur. In dit document, ‘Crew Resource management, a positive change for the fire service’, wordt de systematiek nader toegelicht. Een aanrader om eens goed door te lezen.

Red Flag

Dan tot slot nog een andere stopbord maatregel om een (foutief) besluit van een groot ego aan banden te leggen: De Rode Vlag Procedure. Deze procedure werkt alleen als hij vooraf goed in de organisatie is ingebed en dat iedereen weet dat hij slechts in zeer bijzondere uitzonderingsgevallen gebruikt mag worden.

Als je het volledig oneens bent met de gang van zaken, er wordt niet naar je geluisterd en de vijf stappen methode heeft ook niet gewerkt, dan hijs je de Rode Vlag. Eenvoudig weg door te zeggen dat je de Rode Vlag hijst. Dat is het signaal dat iemand zich niet serieus genomen voelt en dat er daardoor mogelijk groot gevaar dreigt.

Er moet tijd genomen worden om goed te luisteren, om het punt dat aangedragen wordt goed te doorgronden en om een gedragen besluit te nemen. Gedragen besluit betekent niet dat iedereen het er mee eens hoeft te zijn, maar wel dat iedereen vindt dat er goed geluisterd is en er beargumenteerd voor een richting is gekozen.

Overigens hoeft de Rode Vlag niet alleen tegen de leiding / voorzitter getrokken te worden. Het kan ook zijn dat één van de teamleden niet goed luistert en op de loop gaat met de besluitvorming zonder dat er iemand ingrijpt. Ook dat is een Rode Vlag moment

Tot zover over het indammen van grote ego’s door het nemen van organisatorische maatregelen (vangnetten). In het volgende blog over CRM ga ik dieper in op de elementen die de team performance kunnen verbeteren.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 7 juni 2020.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑