Dit blog over een fataal ongeval bij de brandweer van Warwickshire is al een oudje. Ik vond het laatst weer terug en besloot het op te nemen in het Museum of Accidents. Niet alleen vanwege het dramatische incident zelf, maar ook vanwege de juridische nasleep.
Op 2 november 2007 breekt er brand uit in een opslagloods in Atherstone-on-Sour, Warwickshire, UK. Het is dan ongeveer 17.30, en de loods bevat feitelijk niet veel meer dan pallets, oude meubels en verpakkingsmateriaal. Nadat het de medewerkers van de loods niet is gelukt om de brand zelf te blussen, waarschuwen ze de Warwickshire fire and recue.
Inzet Brandweer
Die arriveert rond 18.00 met twee spuiten. Men vindt de omstandigheden rondom de brand verdacht. Er is veel rook, in een grote loods zonder duidelijke ontstekingsbronnen en het lijkt wel of er meerdere vuurhaarden zijn. De Officer in Charge geeft opdracht een binnenverkenning uit te voeren in de loods, de vuurhaard op te sporen en te blussen.
Team Red 1 gaat naar binnen, onder dekking van een hoge druk. Zoals men wel vaker doet, eigenlijk. Je kan immers niet van buiten afblussen in een gebouw. Redding is niet noodzakelijk, er zijn geen mensen meer binnen.
De verkenning loopt niet echt van een leien dakje. Het pand is groot, er is vrijwel geen zicht door de zware rookontwikkeling en de temperatuur is hoog. Dan, omstreeks 19.15 wordt er een noodsignaal afgegeven door de aanvalsploeg. De vier man die binnen zijn gegaan, zijn elkaar kwijt geraakt.
Direct wordt een reddingsploeg van vier brandwachten ingezet. Die treffen na lang zoeken één van de vier brandweermensen aan in een paniekerige toestand. Zodra hij zijn redders ziet, schrikt hij en vlucht weg, de rook weer in. Direct worden er extra reddingsteams ingezet, maar het is te laat.
Om 21.15 worden de levenloze lichamen van twee brandweermensen gevonden op de eerste verdieping van de loods. Tegelijkertijd stopt men de redding; het gebouw is te instabiel geworden voor een verdere binnenaanval. Gebouw in brand, geen brand in een gebouw.
Uiteindelijk worden er 16 spuiten ingezet, met 80 man. Totale inzetduur na terugtrekking was vijf uur. Met als meest trieste resultaat: 4 dode brandweermannen.
Onderzoek Openbaar Ministerie
Na de brand begint de Health and Safety Inspection een onderzoek. Al snel komen er aanbevelingen uit die te maken hebben met informatievoorziening tijdens uitruk, analyse van high risk buildings en kennis van het verzorgingsgebied.
Maar daar houdt het niet op.
Het Openbaar Ministerie (OM) heeft grote twijfels over de legitimiteit van de inzet. Oftewel, men veronderstelt dat de binnenaanval een te groot risico was gezien de omstandigheden ter plaatse. Waarom zou je het leven wagen van brandweermensen voor een brand in een leeg gebouw, zo vraagt men zich af?
Ondertussen pakt het OM flink door. Uit een onderzoek dat ruim 4,5 jaar ging duren, 1100 interviews heeft gevraagd en ongeveer 4,5 miljoen pond heeft gekost volgde uiteindelijk een aanklacht tegen drie officieren: dood door schuld wegens grove nalatigheid.
Deze aanklacht gaat niet om het betreden van brandende compartimenten an sich. Het gaat er om wat het doel van de inzet is, en of het nut van de inzet opweegt tegen de risico’s voor het eigen personeel.
Dit gaat dus over de werkcultuur van de brandweer: waarom doen we wat we doen, en hoe kunnen we ons verantwoorden over onze acties?
Eigenlijk is deze vraag de basis waarop we in Nederland begonnen zijn met de nieuwe brandweerdoctrine. Hoe kunnen we een manier van werken beschrijven en uitvoeren die recht doet aan zowel de veiligheid van de brandweermensen als die van de maatschappij?
Operational Risk Assessment
De Engelse brandweer kent een deeldoctrine die Operational Risk Assessment heet, met de volgende drie uitgangspunten.
We may risk our lives a lot, in a highly calculated manner, to protect saveable lives. Dat noem ik de offensieve binnenaanval
We may risk our lives a little, in a highly controlled manner, to protect saveable property. Dat is te zien als de defensieve binnenaanval of de offensieve buitenaanval. Er is nog iets te redden en daar koppel je een doel aan die de risico’s van de inzet verantwoorden.
We will not risk our lives at all for lives or property that are already lost. En dat is dan te zien als de defensieve buitenaanval.
De situatie in Engeland is niet helemaal vergelijkbaar met die in Nederland, omdat de rechtssystemen verschillen en er ook verschillen zijn in de mate waarin de doctrines voorschrijvend zijn in hun wijze van inzetten.
Maar er is ook een overeenkomst: op enig moment gaat de civiele wereld zich bemoeien met de brandweer, als die zichzelf niet op orde kan krijgen. Dat de brandweer een dodelijk ongeval soms (onterecht) ziet als risico van het vak wordt juridisch gelogenstraft. Maatschappelijk vindt men het onaanvaardbaar.
De actie ligt nu bij de brandweer zelf. Met behulp van de nieuwe brandweerdoctrine kunnen we justitiële ingrepen een stap voor zijn, maar belangrijker nog, het voorkomt onnodige ongevallen met collega’s.
Deze pagina over de brand Chemiepack Moerdijk is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.
Essay: Defensieve Buitenaanval
Zoals Enschede en Volendam hun naam leenden aan respectievelijk een vuurwerkexplosie en een cafébrand, zo zal Moerdijk voortaan synoniem zijn met een grote chemische brand. Een brand die in mijn ogen exemplarisch is voor de staat van de defensieve buitenaanval in Nederland, en die met de kennis die ik er nu van heb in mijn opinie overal in Nederland zo had kunnen uitpakken. Waarbij de rol van de media overigens ook interessant is in de beschouwing van dit specifieke incident.
Want het is natuurlijk helemaal niet de eerste keer dat er zo iets gebeurt in Nederland. Ik noem slechts de brand bij Cindu in Uithoorn, of Elf Atochem in Rotterdam. Het is wel de eerste keer dat er live verslag van wordt gedaan door presentatoren die normaliter op TV een nieuwe echtgenoot uitzoeken of verslag doen van de laatste erotische escapades van nogal onbekende soapsterren.
Brandbestrijding werd opeens een feuilleton, een drama in meerdere bedrijven, met cliffhangers en onverwachte wendingen, met good guys en bad guys, met zijn allen op zoek naar het nieuwe hol van de Mol.
Moerdijk is vaker het toneel geweest van heftige incidenten. Zoals een crash met een Fokker F28 van de NLM op 6 oktober 1981. Alle 17 inzittenden kwamen om het leven, plus een brandweerman op de grond die van schrik een hartaanval kreeg. Foto ANP.
De waarheid is natuurlijk dat we eigenlijk helemaal niet in staat zijn om een defensieve buitenaanval echt goed uit te voeren. In principe lijkt er bij een defensieve buitenaanval niets meer te winnen. Daarop is die inzetmethodiek ook gebaseerd.
Gecontroleerd uitbranden
Maar er valt nog wel heel veel extra te verliezen: gevolgschades, op het gebied van gezondheid en milieu. Maar ook indirecte schades als gevolg van langdurig productieverlies. En zo ontstaat er een interessant fenomeen, waarvan ik denk dat dit nog niet volledig tot de brandweer is doorgedrongen: een effectschade die in ruime mate de bronschade overtreft. Waarbij bovendien de inzet van de brandweer die effectschade nog eens extra kan vergroten omdat men de bron zo goed en kwaad als het ging nog probeert te bestrijden.
Gecontroleerd laten uitbranden, is de daarbij horende kretologie. Maar wat is dat precies? Hoeveel water gooi je er dan nog op? Waarom niet meer, waarom niet minder? Of is gecontroleerd laten uitbranden niet meer dan uitbreiding voorkomen, “de belendende percelen nathouden” conform het verhaal van brandmeester Koperbuik?
Waarom sowieso blussen? Waarom geen bom erop? Of de brand versnellen, ventileren, opstoken; streven naar volledige verbranding, zodat er zo weinig mogelijk verbrandingsproducten ontstaan. En er geen verontreinigd bluswater alle kanten oploopt, de gevolgschade van het incident zo mogelijk alleen nog maar erger makend.
Zo was ik eens bij een lezing over een vliegtuigcrash op het vliegveld van Denver. Nadat alle passagiers er uit waren, en het vliegtuig alsnog vlam vatte, voerde de brandweer een langdurige blussing uit. Naderhand heeft men de grond onder het vliegtuig moeten afvoeren als chemisch afval en ontstond er een gat van 100 bij 50 meter met een diepte van 20 meter. Het vliegtuig was sowieso al total loss, en de blussing heeft de gevolgschade alleen maar vergroot. Niet verwijtbaar, maar was het vermijdbaar?
Kennis
Hier raken we langzaam de kern van het probleem. Eigenlijk weten we het gewoon niet. We weten helemaal niet of we zo’n chemische brand wel moeten blussen of laten gaan. Ook niet wat meer schade oplevert, bluswater of brand. Wel weten we wat het verschil is tussen brand in een gebouw of gebouw in brand.
Wat we dus nodig hebben, is kennis. Uit onderzoek, echt onderzoek. Dus geen decisionroom met zelfgekozen deskundigen, of een desktop research. Nee, echt keihard onderzoek, experimenteel, met hypotheses en proefopstellingen en metingen en zo. Met oplossingen die we nu nog niet kennen en die we dus ook niet hebben, hoewel de mannen van de turbolöschers en de gasturbines hun kans schoon zien.
In de tussentijd doen we net alsof we met de defensieve buitenaanval een hele grote kleine brand blussen, als ware het een gewone kleine brand. Met heel veel water en heel veel verdeelstukken.
Dit blog is een lichte bewerking van een column die ik schreef in de Punt Edu reeks, twee jaar na de beëindiging van mijn lectoraat Brandweerkunde. De bestrijdingswijze van dit soort branden is sindsdien helaas niet significant verbeterd.
Korte omschrijving brand Chemiepack Moerdijk
Datum
5 januari 2011
Locatie en type object
Bedrijf Chemie-Pack in het haven- en industriegebied van Moerdijk
Type incident
Brand Gevaarlijke Stoffen
Bijzonderheden
Op 5 januari 2011 ontstond even voor half drie in de middag brand bij ChemiePack in het haven- en industriegebied Moerdijk.
Bij de brand waren grote hoeveelheden chemische stoffen betrokken en er ontstonden zeer grote rookwolken die over Dordrecht, Rotterdam en omstreken trok en op grotere hoogte over een groot deel van Nederland. Onder andere de A16, A17 en N3 werden afgesloten.
De brand was zeer lastig te bestrijden; blusmethodes interfereerden en conflicteerden met elkaar. Schuimblussing, koeling en afblussing bleken moeilijk tegelijkertijd toe te passen.
De burgemeester van Moerdijk besluit om zijn aangekondigde vertrek te vervroegen en legt per 1 februari zijn ambt neer.
Veel aandacht voor het incident vanuit de (sociale) media. Een filmploeg staat toevallig in de buurt en filmt de brand live voor in de studio als ware het een soap, inclusief cliffhangers voor de reclame
Vervuild bluswater zorgt voor grote milieuschade.Opvang van bluswater geschiedde in sloten, later bleek dat ook de grond op het terrein gesaneerd moest worden.
Veel klachten over gezondheid bij ongeveer 20 hulpverleners en 150 andere personen die aan de brand te wijten zijn.
Conclusie Onderzoeksraad: Het bedrijf Chemie-Pack handelde in strijd met de vergunning en hield zich niet aan de procedures. De overheid heeft zich vervolgens traag en te coulant opgesteld bij het toezicht en de handhaving. Nadat brand op het bedrijf uitbrak, escaleerde deze snel doordat er massaal brandbare vloeistoffen stonden opgeslagen in kwetsbare plastic containers op plaatsen waar dat niet was toegestaan. Er was geen regie op de crisiscommunicatie die volgde op de hevige brand en de overheid speelde onvoldoende in op de informatiebehoefte van de samenleving. De Onderzoeksraad constateert dat een ingewikkelde structuur in werking treedt zodra zich in Nederland een crisis voordoet die de schaal van een gemeente of veiligheidsregio overstijgt.
N.a.v. deze brand is het instrument leerarena ontwikkeld en is het landelijk Ondersteuningsteam Brandweer opgericht.
Animatie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
Filmpjes
Reconstructie door de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant MWB
Deze pagina over de vuurwerkramp in Enschede is een combinatieblog uit het Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.
Stadsexplosies
De vuurwerkramp is één van de vier calamiteiten waar ik met het begrafenis bijstandsteam van de brandweer nauw bij betrokken was. Het is ook het laatste incident uit de oorspronkelijke brandweercanon die is opgenomen in het Museum of Accidents en waar ik nog een essay over moest schrijven. Ik heb er lang over gedaan om een onderwerp te vinden. Veel van wat ik wilde zeggen is namelijk al in één van de andere accidents uit het museum aan de orde geweest.
Waar ik het nog niet over had gehad: stadsexplosies. Daags na de vuurwerkramp ben ik in de wijk geweest, op de plaats des onheils. Wat een ravage was dat. Ik had toch al heel wat meegemaakt ondertussen als OvD in Amsterdam, maar dit was echt buiten elk voorstellingsvermogen. Het komt dan gelukkig ook heel weinig voor.
Alhoewel: bijna elke garnizoensstad waar ooit een kruithuis was, zag er ook eentje in de lucht vliegen. Maar meestal met beperkte schade, althans dat er niet een halve stad plat ging.
Egbert Lievensz van de Poel – Delftse Donderslag 1654
Canon van Nederland
Van de grote stadsexplosies vond ik er drie en ze staan allemaal in de nationale canon. Dit zijn ze:
Op 12 oktober 1654, om kwart over tien in de ochtend, ontplofte er 45.000 kilo buskruit vlakbij de binnenstad van Delft. De Delftse Donderslag kostte minimaal 100 mensen het leven, maar waarschijnlijk veel meer. Zo’n 500 huizen werden volledig verwoest.
De Kruitschipramp van Leiden geschiedt anderhalve eeuw later, in 1807. Nu ging het om 18.000 kilo, dat onderweg was van Haarlem naar Delft. Er vielen 160 doden, 220 huizen werden vernietigd. Napoleon kwam hoogstpersoonlijk poolshoogte nemen. Een paar maanden later werd de Buskruitwet van kracht. Er kwam een verbod op het vervoer en opslag van kruit in bewoonde gebieden.
Op 13 mei 2000 vond de Vuurwerkramp van Enschede plaats. Zo’n 177.000 kilo vuurwerk explodeerde en vernietigde meer dan 200 woningen. Er vielen 23 doden. Naar schatting bedroeg de totale materiele schade meer dan een miljard euro.
Vuurwerkbesluit
Ook na deze laatste stadsexplosie werd de regelgeving aangepast, net als in 1807. In 2002 verscheen er een nieuw vuurwerkbesluit, waarbij de risicobenadering van kans maal effect plaats maakt voor een effectbenadering:
“Dit besluit bevat regels die zijn afgestemd op de specifieke kenmerken van het product vuurwerk. De gevaarsaspecten van dit product rechtvaardigen een benadering waarbij voor professioneel vuurwerk en voor consumentenvuurwerk (zie voor deze begrippen paragraaf 3) niet het risico – dat wil zeggen de kans vermenigvuldigd met het effect – dat zich een ongeval voordoet, maatgevend is voor de veiligheidseisen die aan het opslaan en bewerken van vuurwerk worden gesteld, maar uitsluitend het effect dat bij een ongeval kan optreden. De ramp in Enschede vormt een belangrijke factor bij de keuze voor deze effectgerichte benadering.”
Dit nu kwam mij voor als een uitstekende maatregel. Het besluit legt ook uit waarom er niet meer met risico’s wordt gewerkt. Dat doen ze zo:
“Gelet op het feit dat binnen 10 jaar twee maal een grote massa-explosie is opgetreden in een inrichting waar professioneel vuurwerk werd opgeslagen of bewerkt, zou het op maatschappelijk onbegrip stuiten indien de afstanden die ten opzichte van (geprojecteerde) kwetsbare objecten in acht genomen moeten worden, met name in de bebouwde kom, zouden worden gebaseerd op een risicobenadering. Uit de toepassing van de laatstgenoemde benadering zouden kortere afstanden voortvloeien dan die welke, in het bijzonder voor vuurwerk met massa-explosieve kenmerken, in dit besluit worden voorgeschreven.”
Risicobenadering
Hier verandert opeens de toon van de boodschap een weinig en zet het Vuurwerkbesluit een interessante redenering op. En wel vanwege de volgende elementen:
“Twee keer binnen tien jaar” is kennelijk een te grote kans om uit te leggen dat een massa-explosie niet veel voorkomt; je kan het niet slijten als een kleine kans, groot gevolg incident. De vlucht voorwaarts is dan maar om de kans er helemaal uit te slopen.
“Dat zou namelijk op maatschappelijk onbegrip stuiten”, zegt het besluit. Het argument had ook kunnen zijn: de regering vindt het bij nader inzien onverantwoord dat er stadsexplosies kunnen plaatsvinden en verlaat daarom de risicobenadering. Maar dat staat er dus niet
“Met name in de bebouwde kom”. Maar wat bebouwde kom is, is niet duidelijk gedefinieerd. Meestal wordt bebouwde kom gebruikt bij verkeersregelgeving en geurhinder door landbouw. Wat gevaarlijke stoffen betreft is dat vooral een overweging bij het vervoer ervan, niet bij opslag. Zo creëer je ruimte voor toekomstige regelgeving met risico opleverende industrie.
Johannes Jelgerhuis – Rapenburg drie dagen na de ontploffing van het kruitschip 1807
Wat ik al met al tussen de regels door meen te lezen is dat de overheid hier met de grootst mogelijke terughoudendheid een verzwaard vuurwerkbesluit vaststelt omdat ze eigenlijk niet anders kan. Het is een techniek die in het judo de sutemi wordt genoemd, de offerworp. Het vuurwerk wordt geofferd in een strenger besluit, om de andere risico opleverende activiteiten niet verder aan banden te hoeven leggen.
We moeten dus vooral niet denken dat de effectbenadering de regel gaat worden voor onaanvaardbare risico’s, geeft het besluit zelf toe:
“Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling om deze benadering tot generiek uitgangspunt te maken voor het beleid ten aanzien van andere sectoren waar thans voor het handelen met gevaarlijke stoffen de risico-analytische benadering wordt gehanteerd, ” staat te lezen op bladzijde 49 uit de toelichting.
Verstopte ongelukken
Degene die deze zin opschreef is waarschijnlijk niet ter plaatse geweest bij de vuurwerkramp. Ik wel. Toen ik daar stond, tussen al die verwoeste huizen, dacht ik: hoe is het mogelijk? Hoe is het mogelijk dat we dit soort stoffen opslaan in een stedelijke omgeving, waar huizen staan, waar mensen wonen? Het is die gedachte waar ik het in dit essay over heb.
Waarom proberen we met een risicobenadering het onmogelijke mogelijk te maken? Als we het ongewenste maar een heel kleine kans geven, mag het dan opeens wel? Het is die vraag die ik via het Museum of Accidents wil stellen. Accidents reveal the substance, schreef Paul Virilio. Ongelukken verstoppen zich in de technologie en zodra ze zich onthullen, onthullen ze ook de ware aard van de technologie.
Het gaat er het Museum of Accidents om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.
Wat ik van de stadsexplosies heb geleerd: je moet sommige dingen niet doen in gebieden waar mensen wonen. Daar zijn die gebieden niet voor bedoeld, doe die dingen elders. Met het vuurwerkbesluit is een zuinige eerste stap gezet, nu de rest nog. Er zijn keuzes te maken, zou Virilio zeggen.
Korte omschrijving Vuurwerkramp Enschede
Datum
13 mei 2000
Locatie en type object
Bedrijf S.E. Fireworks in Enschede
Type incident
Opslagruimte met vuurwerk explodeert / detoneert
Bijzonderheden
SE Fireworks was een bedrijf dat handelde in vuurwerk, onder andere gebruikt voor evenementen en shows.
De brand begon rond 3 uur ‘s middags, op het werkterrein van een pakhuis van S.E. Fireworks. In dit pakhuis lag ongeveer 900 kilogram vuurwerk opgeslagen. Het vuur verspreidde zich naar twee containers, die illegaal buiten het gebouw waren opgeslagen.
De Commissie Oosting constateert dat de brandweermensen voorafgaand aan de vuurwerkramp geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen. Ze hadden ook geen over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen
Bij het betreden van het terrein van SE Fireworks treft de sectie-hoofdpost op meerdere plaatsen brand aan. Daarom kiezen ze meerdere aanvalspunten. Ze beginnen direct met de inzet, zonder gestructureerde verkenning vooraf. De OvD houdt zich niet nadrukkelijk met de concrete brandbestrijding bezig maar richt zich meer op het dirigeren van de aankomende secties naar de diverse branden op en rond het terrein van het bedrijf. De branden lijken op een gegeven moment naar het oordeel van de brandweerlieden onder controle. De belangrijkste aanwijzing daarvoor is de signalering van witte rook.
De inzet van de eenheden is intensief. Brandweerlieden staan zelfs vanaf de MAVO-boxen en de containers te blussen. Pas op het laatste moment, vlak voor de explosie van container E2, trekt de brandweer zich terug in het belang van de eigen veiligheid. Tot dat moment handelen de eenheden kennelijk vanuit het vertrouwen de brand onder controle te hebben.
Rond 15.30 vinden de explosies plaats. Om 15.38 krijgt de OvD contact met de AC en vraagt om alles wat ter beschikking staat.
Tweehonderd woningen werden door de vuurwerkramp volledig verwoest; circa 1500 woningen buiten de wijk en circa 500 omliggende bedrijven raakten zwaar beschadigd; 1250 mensen raakten dakloos.
23 Mensen, waaronder 4 brandweermannen, kwamen om. Er raakten ongeveer 950 mensen gewond
Het vermoeden bestaat dat er sprake is van brandstichting, dit is echter niet bewezen.
De ramp leidde in Nederland tot onderzoek naar regelgeving en regelhandhaving op het gebied van vuurwerk en andere ontplofbare stoffen door rijk en gemeente.
Uit respect voor de slachtoffers onderbrak de publieke omroep de uitzending van het Eurovisiesongfestival 2000 om het nieuws te melden. Televoting voor het festival werd stilgelegd om capaciteit vrij te maken voor noodoproepen.
In 2019 en 2020 komt Paul van Buitenen met nieuwe beschuldigingen over de oorzaak en afhandeling van de vuurwerkramp. Het illustreert nog eens hoeveel moeite samenlevingen hebben om grootschalige rampen zoals de vuurwerkramp (maar bijvoorbeeld ook de Bijlmerramp) op een goede manier af te hechten voor alle betrokkenen. Hoe langer dat duurt, hoe meer het op een wicked problem gaat lijken.
Aardbeving, bankroof, bliksem, watersnood: In een seconde is de schrik geboren. Er kan onaangediend een trein ontsporen Of een verdwaalde kogel blijkt je dood.
Dan rest een graf. Of bloed droogt in de goot. Gedwee belooft een dader beterschap. Er overleeft een blinde, een hinkepoot. Ze lachen bitter. – Soms is er een klap,
Dan rest er niets dan echo en ellende. Waar iemand stond zie je de kraters roken. Naar daders kan alleen worden gegist.
Spoorloos zijn zomaar lijf en lach. Je mist Heel erg de mensen die je niet eens kende, Alsof er in je ziel is ingebroken.
Gerrit Komrij, juni 2000
Het monument ter herinnering aan de VuurwerkrampIn het centrum van Enschede staat ook nog een monument voor de grote stadsbrand van 1862
Op 1 april 2014 nam Johan Postma afscheid als Directeur Veiligheidsregio Friesland. Omdat wij vlak daarvoor een leerarena naar de brand in De Kelders hadden afgerond had Johan mij gevraagd om op zijn afscheid een lezing over de leerarena te houden. Deze tekst is daar een korte registratie van.
Je kan jezelf voorstellen aan de hand van de formele functies die je hebt vervuld; je kan jezelf ook voorstellen aan de hand van een aantal relevante activiteiten en de rollen die je daar bij had.
Als ik terug kijk op de afgelopen twintig jaar zie ik achteraf dat de kiemen voor de leerarena al ontstaan zijn na het ongeval op de Motorkade in 1995 waar we drie collega’s hebben verloren. Dat ongeval leverde het urgentiebesef op dat er bij de brandweer echt iets moest veranderen in de veiligheid bij repressief optreden.
Bovendien had de toenmalige inspecteur brandweer bedacht dat hij met het korps Amsterdam gezamenlijk het onderzoek wilde verrichten. In zekere zin is dat te zien als een voorloper van het faciliteren van het leerproces van een korps zoals we dat doen in de leerarena: niet over iets oordelen, maar met elkaar uitzoeken. Helaas heeft die trend zich nog niet volledig doorgezet bij de inspecties.
Onderzoeksrapporten
Het urgentiebesef werd nog eens versterkt door het ongeval in Harderwijk in 1998, dat min of meer gelijktijdig kwam met een aantal studies naar veiligheid bij repressief optreden van het NIFV (1999).
Maar ook het eindrapport van deBijlmerenquête verscheen in 1999 en dat leverde veel maatschappelijke discussie op. Devuurwerkexplosie in Enschedezorgde er vervolgens voor dat de impact van grote incidenten nog steviger op de agenda kwam te staan.
Toen op 28 februari 2001 uiteindelijk het onderzoeksrapport van Oosting over de vuurwerkramp uit kwam, stond decafébrand van Volendam iedereen nog strak op het netvlies.
De concentratie rampen en rapporten was hoog aan het eind van de 20e eeuw.
Maar al het onderzoek naar veiliger repressie en de ongevalsrapporten konden niet voorkomen dat er in Haarlemen bijDe Puntopnieuw brandweermensen sneuvelden. Na het fatale ongeval van De Punt besloot de NVBR dat er in afwachting van een rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid een eigen, brancherapport moest komen.
De brandweer wilde ook zelf leren en niet alleen maar afhankelijk zijn van meningen van derden over het eigen optreden. In ieder geval opende dat onderzoek de weg naar de leerarena. Als onderdeel van het programma Lerend vermogen dat was gestart, besloot de NVBR na Moerdijk om een nieuwe leervorm voor grote incidenten te ontwikkelen. De leerarena was geboren.
Terugblik 20 jaar ongevallen
Als ik dan terugkijk op 20 jaar ongevallen en grote incidenten, zie ik twee grote lijnen.
1. Twintig jaar terug lag de nadruk bij ongevalsonderzoek vooral op techniek, materiaal en materieel
Dat was meestal eenvoudig aan te schaffen, en de aandacht vanuit de media zorgde er voor dat budget makkelijker vrij kwam dan normaal. Meestal zijn aankopen echter eerste orde oplossingen (single loop learning).
Om echt iets te veranderen heb je tweede orde oplossingen nodig. Dat duurt langer en vereist aanpassingen aan gedrag en organisatie en is dus minder populair. Na grote rampen wil men grote beslissingen en geen organisatie- of cultuurveranderingstraject dat jaren gaat duren.
Tegelijkertijd moet men wel beseffen dat inherente veiligheid geen traject of een project is, maar een visie, een levenshouding. Je doet het, of je doet het niet. Het is dus niet zo dat een projectje veiligheid bij repressie het probleem oplost en men weer terug kan naar business as usual.
2. Er is een toenemende verantwoordingsvraag na ongevallen zichtbaar
Ook al roept iedereen dat het doel van onderzoek is om te leren, zodra het rapport uit is vallen er regelmatig (bestuurlijke) slachtoffers. Daarnaast komen de onderzoekende instanties ook onder vuur te liggen: als de mogelijke effecten van rapporten zo explosief kunnen zijn, moet de verantwoording van de inhoud stevig geworteld zijn.
Het leidt tot rapporten die steeds meer kijken naar procedures, regels en plannen, en die minder rekening houden met het uitzonderlijke, afwijkende karakter van grote ongevallen.
Daarnaast betekent het uitsluitingsbeginsel van strafrechtelijke vervolging niet dat er geen civiele procedures aangespannen kunnen worden. Bij diverse fatale ongevallen heeft dit tot grote problemen geleidt, zowel in het korps als tussen het korps en nabestaanden.
Sheet 4 van de presentatie stelt vast dat als ‘we’ moeten leren van ongevallen, duidelijk omschreven moet zijn wie die ‘we’ precies zijn.
Mijns inziens leidt deze verantwoordingsdrang tot een inhoudelijk neerwaartse spiraal, die de monodisciplines noopt om aanvullende arrangementen te treffen om toch te kunnen leren van ongevallen. De formele ongevalsrapporten moeten dan maar gezien worden als een maatschappelijke en bestuurlijke nazorg om de onrust over het incident te kunnen verwerken.
Daarnaast zijn de formele rapporten steeds meer gericht op een abstracter, bestuurlijker profiel vanwege (naar men zegt) het ‘multidisciplinaire karakter van ongevallen’.
Naar mijn idee is dit slechts ten dele een realistisch argument. Zo multidisciplinair worden ongevallen meestal niet aangepakt. Ze zijn wel wat ik noem co-disciplinair: alle diensten zijn tegelijkertijd aanwezig, maar ze doen allemaal hun eigen ding. Daarnaast is het de vraag wat de meestal externe onderzoekers aan monodisciplinaire kennis hebben.
Ik durf de stelling aan dat hoe meer multi er in een rapport staat, hoe minder mono er van kan leren.
Dat betekent dat de brandweer zelf de verantwoordelijkheid moet nemen om te leren, hetgeen overigens tijdens De Punt, Moerdijk, De Kijfhoek en Leeuwarden wel gebeurd is.
Ik verwacht dat dit een echte modernisering van de brandweer is en geen modegril, die de brandweer ook de nodige inhoudelijke body kan geven om positie in te nemen in verantwoordingsdebatten. Zie het maar als een groeiend zelfbewustzijn in een maatschappelijke context.
De Punt
Al vrij snel na het ongeval in De Punt besloot de NVBR dat de branche zelf een onderzoek moest doen om van het incident te leren. Ik was als lector Brandweerkunde lid van de onderzoekscommissie, die verder bestond uit Ira Helsloot en Ricardo Weewer.
Ik weet nog dat ik door informatie uit de pers en uit de wandelgangen initieel enige vraagtekens had bij de inzet. Toen ik echter met Ricardo ‘live’ voor de ingang van de loods stond wisten we het direct heel zeker.
Wij zouden het precies zo gedaan hebben.
Dat roept de vraag op wat er blijkbaar in het systeem brandweer en / of mens zit, dat je als collega brandweerman een min of meer identieke inzet zou hebben gedaan. Daarbij gaat het niet over wat dit incident uniek maakt, maar wat het incident nu zo gewoon maakt. Wat de vanzelfsprekendheid er van is voor de brandweer.
Het onderwerp van onderzoek werd daarmee niet de verwijtbaarheid van fouten ter plaatse, maar de vermijdbaarheid ervan. Welk advies kon er aan het systeem brandweer worden gegeven om zich te verbeteren naar aanleiding van het ongeval op De Punt?
Daarmee wordt een ongeval of een incident een exemplaar: het is illustratief voor hoe een systeem in elkaar zit en wat je kunt doen om de performance van het systeem te verbeteren. Exemplarisch leren heet dat.
Oordeel
Hoe goed je als onderzoekscommissie ook je best doet om draagvlak te creëren of om een rapport op te stellen om van te leren, het draagt altijd het karakter van een oordeel in zich. Dat is het intrinsieke karakter van een extern onderzoek. En oordelen leiden tot weerstand, altijd.
Als je echt wilt leren met de mensen die bij het incident betrokken waren, dan moet je dat ook fysiek met die mensen doen. Dan moet je een vorm kiezen waarbij het leren gefaciliteerd wordt, in plaats van dat het leren gedicteerd wordt.
Dat werd ook het doel van de leerarena: in een veilige omgeving gezamenlijk reflecteren op het eigen optreden van de brandweer. In het boekje van deleerarena Moerdijkstaat het als volgt beschreven:
Centraal staat de vraag: Wat zou jij je collega vertellen, als je weet dat hij/zij morgen wordt ingezet bij dezelfde brand?
Een tweede belangrijk punt van de leerarena is: we geven een advies aan brandweer Nederland. Het gaat over het systeem brandweer, de functionaliteit en de performance. Het gaat niet over de wijze waarop de brandweer georganiseerd is of zou moeten worden.
In discussies over incidenten wordt heel vaak geroepen dat elke brand anders is en dat je appels niet met peren moet vergelijken. Dat is maar ten dele waar. Ik noem dat de fruitoptie: appels en peren zijn allebei fruit en daarmee onderscheiden ze zich van bakstenen en vlees. Hoewel vlees en fruit ook weer de gezamenlijkheid kunnen hebben van voedsel.
Waar ik maar mee wil zeggen dat het zoeken naar verbanden en relaties, naar gezamenlijkheid, soms veel meer oplevert dan de zoektocht naar uniciteit. Waarom zou iets wat heel uniek is, nog eens voorkomen? Het is immers uniek. Wat is er meer te leren van uniciteit dan van multipliciteit? Je ziet het rizomatisch karakter van de fruitoptie langzaam opdoemen: connecting dots.
Voor de leerarena is dat toen vertaald naar het verschil in eerste orde leren (single loop learning) en tweede orde leren (double loop learning) zoals door Argyris is beschreven.
Bij een eerste orde probleem zoek je een directe eenvoudige oplossing van dat probleem en je gaat er van uit dat het daarmee is opgelost. Bij een tweede orde probleem ga je op zoek naar de basisstructuren in een systeem. Wat zit er in het systeem brandweer dat je belemmert bij je inzet, of dat je juist helpt?
Daarbij is het essentieel om de link te leggen met min of meer vergelijkbare incidenten uit het land. Wat is de overeenkomst tussen die incidenten en wat betekent dat voor het systeem brandweer? In de leerarena zijn daarom ook altijd mensen uit het lang vertegenwoordigd die hun ervaringen delen en daarmee het leren een extra dimensie geven.
Organisatieprincipes van de leerarena
Er zijn een paar regels die van groot belang zijn om een succesvolle leerarena te organiseren:
Iedereen is gelijk. De aanwezigen dragen geen uniform of rangonderscheidingstekens. Elke mening en bijdrage telt.
De leerarena geeft geen mening. Iedereen moet met een open mind de ander aanhoren en niet oordelen maar vragen stellen.
De leerarena geeft ook geen oplossingen. Er worden vraagstukken aangedragen, de leeropgaven. Antwoorden moeten in een ander verband georganiseerd en gedefinieerd worden.
Het is belangrijk om de hoofdlijn te pakken te krijgen, het gaat niet om details. Daarom worden er vier of vijf thema’s vastgesteld die de kern van het incident vormen. Na drie leerarena’s zien we een beetje vaste thema’s ontstaan: alarmering en initiële inzet, opschaling, command and control, incident management en media / communicatie.
De leerarena als arena duurt een dag en start met een feitenrelaas, zodat iedereen hetzelfde vertrekpunt heeft. Daarna worden de thema’s besproken in twee ronden van ongeveer een uur. Dat is een snelkookpan, maar het zorgt er wel voor dat de hoofdlijn boven tafel komt en er niet te veel details opdoemen.
Tussentijds wordt er plenair teruggekoppeld door de procesbegeleiders, de voorzitters van de themagroepen. Deze terugkoppeling dient als ijkmoment: kloppen de leerpunten die uit door de groepjes zijn geformuleerd? In de tweede ronde kan er worden doorgegaan op dezelfde leerpunten uit de eerste ronde, of men kan kiezen voor iets anders. Het gaat immers om de reflectie die men op de eigen werkwijze en inzet wil.
Naast de procesbegeleiders komen er enkele facilitators uit het land. Dat zijn brandweermensen die vergelijkbare incidenten hebben meegemaakt en de overeenkomsten kunnen aandragen met hun ervaring. Dat geeft een extra dimensie aan de leerervaring.
Voorbeeld leeropgaven
Uit de leerarena’s van Moerdijk en de Kijfhoek komen een aantal vergelijkbare leeropgaven.
Eentje is de ontwikkeling van situational awareness. Het herkennen en erkennen van een (standaard) afwijking en het er naar handelen onder tijdsdruk blijkt steeds weer een hele opgave.
Eigenlijk ondersteunt de planvorming noch de ervaring van brandweermensen op goede wijze de besluitvorming tijdens afwijkende incidenten. Er is behoefte aan meer ruimte voor improvisatie, maar daar hoort dan ook wel voldoende kennis en vakmanschap bij. Daarover is al eerder geschreven op dit blog.
Daarnaast blijkt het incident management vaak niet mee op te lopen met de incidentuitbreiding. We schalen goed op in de bestrijding, maar minder in verzorging, logistiek, ontsmetting achteraf en debriefing.
Schijnbaar is de brandweer zich als incidentbestrijder en redder niet altijd bewust van het feit dat er ook nog andere rollen vervuld moeten worden. Het falen in die andere rollen kan zo maar betekenen dat je opeens onbedoeld van redder, dader wordt en daarmee ongewenst slachtoffer.
Leerarena Leeuwarden
De dag van de leerarena zelf blijkt tot nu toe zeer goed ontvangen door de deelnemers. Het maakt hun verhaal compleet en ook de overeenkomsten met vergelijkbare incidenten leidt tot herkenning en duiding en daarmee ook vrede met de manier waarop gewerkt is.
Een goede gezamenlijke start in de vorm van een feitenrelaas is daarbij onontbeerlijk. Voor de leerarena Leeuwarden heeft het Team Brandonderzoek daarbij een goede bijdrage geleverd die naar meer smaakt. De samenwerking met de brandonderzoekers moet in de toekomst dan ook goed geborgd worden.
Wat Leeuwarden identiek maakt aan Moerdijk en Kijfhoek is het grote brandweerhart van de deelnemers. Keer op keer ben ik weer getroffen door de inzet van alle deelnemers.
Het is dan ook mooi om als er toch een groot incident gebeurd is, de collega’s van de brandweer die er niet bij waren te informeren over wat er gebeurd is. Zodat er in de toekomst geen oude fouten meer gemaakt worden, alleen nog maar nieuwe onder het motto’ failing forward’.
Het is onze morele plicht om het duurbetaalde verlies door een incident te compenseren met positieve leer ervaring en teambonding.
In het kader van 10 jaar Rizoomes geef ik diverse oude pagina’s een redactionele update. Het zijn onderwerpen die terugkijkend een rol hebben gespeeld in de geschiedenis van de brandweer of de incidentbestrijding.
Zo ook dit verhaal over de leerarena Leeuwarden. Inmiddels negen jaar oud zijn er nog steeds actuele thema’s zichtbaar over het leren van ongevallen, verantwoording (moeten) afleggen en de impact van human factors op complexe situaties.
De tekst zelf is onveranderd gebleven. Wel heb ik de leesbaarheid vergroot door kleinere alinea’s te maken en kopteksten toe te voegen. Veel van de linken waren niet meer actief. Voor zover mogelijk heb ik die hersteld. Dat leidt wel tot wat kleurengedoe omdat de oude linken een tekst blauw kleurden maar dat wil niet altijd meer weg.
Dit blog over ventilatie tijdens repressie was eerst met z’n drieën. Tijdens de grote schoonmaak voor tien jaar Rizoomes heb ik er echter eentje van gemaakt, met twee delen. Deel één betreft het verslag van een mini-congres over repressieve ventilatie uit 2013. Deel twee is een korte inleiding op Wind Driven Fires, als je niet zelf ventileert maar de wind het voor je doet.En deel 3 is een oude column over de Rookweer.
Ik ben me ervan bewust dat de techniek op het gebied van ventilatie en rookverspreiding inmiddels misschien wel verder is ontwikkeld. Maar het geeft wel het tijdsbeeld weer van dat moment: de eerste stappen op weg naar een wetenschappelijke benadering van de brandweer, naar een brandweerdoctrine. Dat vond ik eigenlijk al reden genoeg om het hier, redactioneel opgeknapt, te herplaatsen.
1. Van het mini-congres Repressieve Ventilatie
Op 6 november 2013 organiseerde Brandweer Amsterdam Amstelland een mini-congres over repressieve ventilatie, ook wel aangeduid als Positive Pressure Ventilation (PPV) en Positive Pressure Attack (PPA). Ondanks mijn kwalificatie mini-congres was de lijst sprekers zeer internationaal.
Uit Zweden was Lars Agerstrand overgekomen en de founding father van de PPV, Kriss Garcia, was uit Amerika komen over vliegen. Verder was Chris Potma van Flow Motion aanwezig, gespecialiseerd in stromingsleer. En ikzelf ging iets vertellen over human factors.
Ziehier mijn lezing van het congres over repressieve ventilatie in 2013
Voor mij was het verhaal van Potma het hoogtepunt. Met name omdat hij haarfijn demonstreerde hoe allerlei intuïtieve aannames over drukopbouw en ventilatie wetenschappelijk beschouwd heel anders bleken te zijn. Sowieso bleek zijn vraag of we het hadden over dynamische druk, statische druk of totale druk al tot verwarring te leiden.
Intuïtie
Daarna liet hij allerlei voorbeelden zien, gebaseerd op Computational Fluid Dynamics (CFD), waarbij je ziet dat PPV en PPA, zeker in grote compartimenten, anders werken dan je denkt. Er ontstaan allerlei wervelingen tussen stromingen van verschillende temperaturen, koude stromingen vallen in hete lucht omlaag en mengen niet, en in grote compartimenten ontstaan er subwervelingen van verschillende omvang die zich serieel gaan ontwikkelen achter elkaar, in plaats van dat er één grote werveling door het hele compartiment ontstaat.
En zo waren er nog een paar voorbeelden, die eigenlijk heel mooi aansloten op de vorige twee blogs over intuïtie en de intuïtiepomp: ervaring door intuïtie is mooi, maar challenge het wel met wetenschappelijke feiten. Vandaar de titel van deze blog, een samentrekking van ventilatie en intuïtie: wees voorzichtig met ventuïtie, zeker onder tijdsdruk.
Citaten
Een paar citaten uit het congres:
Ventilation is part of a system where it cannot be treated independently. It’s also about fire behavior and fire suppression.
Een PPA past prima bij de defensieve binneninzet. En als dat goed gaat, kun je door naar offensief binnen.
Key factor voor PPA is dat je de locatie van de brand weet. Is dus lastig te gebruiken bij gebouw in brand, maar brand in gebouw kan wel met PPA.
Vanuit Zweden komt de waarschuwing om PPA niet te gebruiken in grote compartimenten. Te ingewikkeld en te gevaarlijk.
Vertrouw niet op je intuïtie waar het gaat om drukken en stroming. Helemaal onder tijdsdruk, want dan werk je op basis van herkenning en het is dan de vraag of je waarneming en intuïtie passen bij de feitelijke situatie ter plekke.
Dat laatste sloot nauw aan bij mijn key note over human factors en ventilatie. Wees voorzichtig met het opnemen van gereedschappen en technieken die je niet vaak inzet en die een groot effect op het incident kunnen hebben omdat hun invloed op de situatie ter plekke eigenlijk onvoorspelbaar is.
2. Wind driven fires
Op 18 december 1998 woedde er een grote brand op de tiende verdieping van een flatgebouw aan de Vandalia Avenue, New York. Een van de bewoners zou nog vermist zijn, en zodoende besloot men tot een binnenaanval.
Drie brandweermannen doorzochten diverse verdiepingen, tot duidelijk werd dat de bewoner al buiten stond. Net toen de drie weer naar beneden wilden gaan brak de hel los. Uit de openstaande deur van een appartement explodeerde een gitzwarte rookkolom de gang in. De hitte was zo groot dat de gelaatstukken direct wegsmolten.
Voor de brandweermannen was er geen redden meer aan. Ter plekke lieten ze het leven. Alle reden voor Brandweer New York om onderzoek te doen. Het was namelijk niet de eerste fatale brand in een high-rise building, zoals de Amerikanen hun flatgebouwen noemen. En gezien het verzorgingsgebied zou het ook niet het laatste ongeval zijn als er niet wat zou worden veranderd aan de inzetprocedures.
Maar eerst moest worden uitgezocht wat er gebeurd was. Waarom sprong die rookgasexplosie nu opeens de gang in waar net die drie brandweermannen liepen, een gang waar het zicht en de temperatuur tot voor kort acceptabel waren geweest?
Onderzoek
Uit het onderzoek bleek dat de ramen van het appartement waar de brand woedde net waren gesprongen op het moment dat de brandweer daar voorbij kwam. De wind raasde door het open raam naar binnen en dreef de gassen en hitte met een noodgang de overloop en het trappengat in. De vuurhaard, die al die tijd onvoldoende zuurstof had gehad om tot volledige ontwikkeling te komen, explodeerde in een mum van tijd.
Wind driven fires, zo werd dit fenomeen gedoopt.
En hoewel de kans op een rookgasexplosie het grootste is in hoogbouw, zijn er ook gevallen in laagbouw bekend waarbij harde wind een explosieve branduitbreiding tot gevolg had. Kerber en Madrzykowsky (K&M), twee onderzoekers van het National Institute of Standards and Technology (NIST), ontdekten dat het alles te maken had met luchtdruk.
De windcondities rond hoge gebouwen zijn ook op windstille dagen tot stormachtig aan toe. Zodra ergens boven in de flat een raam open staat die via andere open deuren en ramen rechtstreeks in contact staat met een open deur beneden, trekt de vuurhaard binnen enkele seconden van boven naar beneden. Recht door de aanvalsweg waar wij net bezig zijn mogelijke slachtoffers te zoeken, met een snelheid en een kracht die volkomen onverwacht is gezien de eerste verkenningen op de verdiepingen beneden de vuurhaard.
Deur dicht houden, dus, daar beneden.
Laboratorium
K&M begonnen met enkele laboratorium experimenten om de wind driven fires te onderzoeken. Daaruit concludeerden zij het volgende:
Hier zie je experimenten met een Wind Control Device. Omdat de wind werd gehinderd, nam de brand in omvang af. Foto van Fire Engineering.
Rook is brandstof; vuurlast dus
Ventileren leidt niet altijd tot koeling, soms zelfs tot temperatuurverhoging.
Let op de luchtstroom die door de vuurhaard zelf wordt veroorzaakt
Blijf buiten elke luchtstroom als je toch naar binnen gaat
Wind Control Devices (WCD, een soort gordijnen om openstaande ramen van buiten af te dekken) stoppen de luchtstroom en verlagen de temperatuur.
Extern opgebracht LD stralen verlagen de temperatuur aanzienlijk. Daarvoor ontwikkelde men in New York de Floor Below Nozzle; een gebogen buis, die in een hoek van onder de brandvloer via de ramen naar binnen kan spuiten.
Overdrukventilatie (PPV) kan de luchtstroom omkeren, dus weer naar buiten in plaats van de gang op. Maar dat moet wel zorgvuldig gebeuren, sowieso met straal en verder kan pas na enkele (5 tot 10) minuten worden binnengetreden in verband met flashovergevaar door de PPV.
Deze bevindingen waren zo interessant, dat K&M uiteindelijk toestemming kregen voor live fire experimenten in een leegstaand flatgebouw. Ik heb te weinig ruimte om die experimenten hier verder te beschrijven, daarom alleen de aanvullende conclusies op de labexperimenten.
Wind driven fires vragen om een zwaar opgeschaalde inzet als je toch moet besluiten tot een binnenaanval. Inzetmodel is dan dus een defensieve binnenaanval.
Flow path awareness (‘Luchtstroombewustzijn’) ; verken op openstaande deuren en ramen en breng mogelijke luchtstromen in kaart voor je aanvalsweg.
Gelijktijdige inzet van WCD, PPV en Floor Below Nozzles werkt het best maar kost wel veel tijd. De WBDBO van het gebouw wordt dan dus relevant voor de juiste inzet.
Inmiddels zijn deze tactieken ten dele geïmplementeerd bij brandweer New York. Uitrol vindt nog steeds plaats anno 2010 in de ventilerende organisatie
3. Rookweer
Dit blog over de rookweer stamt uit 2008. Op dat moment was ik nog lector Brandweerkunde en deden we onderzoek naar de brandkromme. De belangrijke rol die rook had en heeft werd daarbij al snel duidelijk. Vlak na dit eerste onderzoek moest ik wegens reorganisaties stoppen met het lectoraat. Gelukkig is mijn opvolger met dezelfde vraagstukken door gegaan.
Na alle discussie over de buitenaanval deze keer weer eens een ouderwets gezellige column over de binnenaanval. Want men moet niet denken dat ik daar opeens tegen ben. De binnenaanval is net zo goed een stuk gereedschap dat de brandweer ten dienste staat als de buitenaanval, of de repressieve ventilatie, of het gecontroleerd laten uitbranden.
Als je maar weet waarvoor je het doet, en als er maar een duidelijke afweging is gemaakt tussen het doel van de inzet en het eigen risico.
Een goede reden voor een binnenaanval is een redding. De vraag is welke manier van optreden de overlevingskans van slachtoffers zo groot mogelijk maakt. Bij de beantwoording van die vraag speelt het brandgedrag een grote rol.
Standaard Brandkromme
In Nederland wordt daarvoor gebruik gemaakt van de standaard brandkromme. Deze standaard is rond 1949 in Nederland geïntroduceerd, maar is eigenlijk nooit formeel geverifieerd. Op dit moment gaan we er van uit dat een brand zich ongeveer 13 minuten ontwikkeld heeft voordat hij wordt ontdekt. Daarna zijn er 2 minuten voor alarmering, 7 minuten voor opkomst en 7 minuten voor een inzet genormeerd. Dan is het brandproces dus een half uur onderweg, precies het moment vòòr de flash-over.
Daarna staat er nog een half uur gereserveerd voor de blussing. Binnen het uur moet de brand onder controle zijn. De nablustijd is verder niet meer in tijd gedefinieerd.
Tot zover de theorie.
De praktijk laat echter een ander beeld zien. Vanuit mijn eigen ervaring kan ik stellen dat er een grote variatie bestaat in brandontwikkeling, met name in het tijdsbestek vòòr een flash-over. De huidige inventaris van woningen, tot de nok toe vol gestouwd met gestolde aardolieproducten, zorgt voor een veel snellere brandontwikkeling dan de standaard aangeeft.
Bovendien verstoren allerlei milieumaatregelen op het gebied van energiebeheer de natuurlijke ventilatie in gebouwen. Reden genoeg dus voor het Lectoraat Brandweerkunde om de brandkromme wetenschappelijk te toetsen. Ik licht een eerste tipje van de sluier op:
Eerste resultaten
Het blijkt dat in de ruimte van ontstaan van de brand al binnen anderhalve tot 3 minuten een onoverleefbare situatie ontstaat, veroorzaakt door gassen en rook. Daar valt repressief niets te winnen. De enige methode om winst te boeken is het verplichten van rookmelders, ook in bestaande bouw. Preventieve maatregelen zijn denkbaar op het verkleinen van de kans op brand, bijvoorbeeld door het verplichten van brandvertragers in inventaris (zoals in Engeland al verplicht is) en het beperken van ontstekingsbronnen.
De overlevingskansen in de overige vertrekken zijn sterk afhankelijk van rookverspreiding. Preventieve voorzieningen in woningen moeten dus zowel afgestemd worden op branddoorslag en brandoverslag als op rookontwikkeling. Dat geldt niet alleen in het betreffende pand zelf, maar ook naar de buurpanden toe. Zo mag je verwachten dat een gezamenlijk dak over woningen rook- en brandwerend wordt uitgevoerd. Dat is niet altijd het geval, getuige de brand in de Koning Willem I laan onlangs in Hoofddorp.
Een repressieve inzet van de brandweer gericht op een redding is dus alleen maar zinvol in aanpalende vertrekken en bij buurpanden. Dat werpt een ander licht op de opkomsttijden. Die moeten niet gebaseerd worden op een standaard brandkromme, maar moeten het resultaat zijn van een risico-inschatting waarbij preventieve en repressieve maatregelen tegen elkaar worden afgewogen. In die zin is een wettelijke verplichting van 8 minuten een zinloze maatregel die veel geld kost en geen veiligheidswinst oplevert.
Tot slot de binnenaanval. Die is gegeven deze onderzoeksresultaten ook aan vernieuwing toe. Een binnenaanval moet op één of andere manier de rookverspreiding managen. Ventileren dus, maar wel op een verantwoorde wijze. Bijvoorbeeld door tactisch sommige deuren wel te openen en andere niet. Door sommige ramen wel in te gooien en andere niet, door soms wel een overdrukventilator toe te passen en soms niet.
Het onderzoek naar de brandkromme is nog lang niet afgerond. Er blijft veel stof tot nadenken en bestudering over. Toch durf ik nu al te stellen dat de brandbeheersing aan een heroriëntatie toe is. Ik zeg expres brandbeheersing, omdat het zowel om preventieve als repressieve uitgangspunten gaat.
En de richting is ook duidelijk: van brandweer naar rookweer.
