Rizoomes

Wanderings

Tag: Ongevalsonderzoek

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Leestijd: 6 minuten

“It’s not surprising that before a crisis, there are indications of real deep problems that have their roots in leadership.”

Chesley Sullenberger in de New York Times over Boeing.

De New York Times ontdekte eind januari dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet alle achterliggende rapporten heeft gepubliceerd bij het onderzoek naar de crash met de Turkish Airlines. Vrijwel direct werd de onafhankelijkheid van de Raad in twijfel getrokken. Is dat terecht?

737 Max

Op 29 oktober 2018 stort een gloednieuwe Boeing 737 Max van Lion Air in zee, vlak na de start op Jakarta. Geen van de 189 inzittenden overleeft de crash. Ruim vier maanden later, op 10 maart 2019, verongelukt de tweede 737 Max bij Addis Ababa, eveneens vlak na de start. Ook daar verliezen alle passagiers en bemanning het leven, 157 in getal. De beer was los.

Na een hele hoop gedoe wordt de luchtwaardigheid van de Boeing uiteindelijk ingetrokken, in afwachting van nader onderzoek. Overal ter wereld blijft de 737 Max aan de grond. Langzaamaan komt de deksel van de put; over de innige verstrengeling van Boeing met zijn toezichthouder FAA, over de manier waarop het toestel is ontworpen, over de veiligheidscultuur bij Boeing, de concurrentie met Airbus. Bij nieuwe testen komen bovendien nieuwe problemen naar voren, waardoor begin 2020 nog steeds geen verklaring van luchtwaardigheid is afgegeven.

Aeromexico B737-MAX (MEX) XA-MAT by ruifo is licensed under CC BY-NC-SA 2.0
Onderzoekers onderzocht

Inmiddels is er een hele stroom aan artikelen verschenen in diverse kranten. Met name de New York Times (NYT) heeft zich vastgebeten in Boeing, en publiceert de ene na de andere onthulling. Onder andere dat leidt tot het ontslag van directeur Muilenburg op 23 december 2019. Tevens zal meegespeeld hebben dat er toch ergens schoon schip gemaakt moet worden om de geloofwaardigheid van Boeing te herstellen. Dat is ook de verwijzing die Sullenberger maakt in zijn quote onder de kop van dit blog. Een typisch geval van vulnerable system syndrom.

Als je eenmaal begint te spitten vind je steeds meer. De NYT is alle ongevallen met een 737 van de afgelopen twintig jaar uit gaan zoeken en stuit daarbij op de crash met de Turkish Airlines in Nederland, van alweer tien jaar geleden. Ze komt met de uitspraak dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) zijn oordeel over de oorzaak van die crash heeft laten beïnvloeden door Boeing. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van de OvV openlijk in twijfel getrokken.

Onafhankelijkheid

De OvV reageert als door een wesp gestoken en gaat direct in het offensief. Ook Pieter van Vollenhoven, de toenmalige voorzitter van de OvV, laat van zich horen. Al de volgende ochtend, op 21 januari, verschijnt een officiële verklaring. Die begint als volgt:

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid is strikt onafhankelijk in zijn werk. De Raad oordeelt onafhankelijk over de uitkomsten van de onderzoeken, de inhoud van rapporten en de conclusies en aanbevelingen.

De Amerikaanse autoriteiten en Boeing hebben gereageerd op het conceptrapport, een standaardprocedure in onderzoek. Het commentaar van de partijen en de reactie van de Onderzoeksraad is opgenomen in bijlage B van het eindrapport en daarmee volledig transparant.”

Wie Pieter van Vollenhoven wel eens gesproken heeft kan inderdaad geen andere ervaring hebben dan dat hij volledig onafhankelijk denkt en spreekt. Ikzelf heb hem twee keer ontmoet, tijdens onderzoek waarvoor hij met brandweer Schiphol wilde spreken. Eigenlijk waren dat gesprekken tussen Klaas Makker en hem. Makker was mijn manager in die tijd en het leek hem handig als ik er als inhoudsdeskundige bij zou zitten. Dat nu was totaal overbodig. Makker en van Vollenhoven konden het uitstekend met elkaar vinden en overtraden alle protocollen die door de staf van de Rijksvoorlichtingsdienst waren opgesteld om het gesprek in door hen gewenste banen te leiden.

Ook mijn ervaringen met de Raad op het gebied van onderzoeken waar ik op één of andere manier bij betrokken was, hebben op geen enkele manier twijfels doen ontstaan bij de onafhankelijkheid van de OvV. Ja, je mag reageren op hun bevindingen, maar dat is regulier ‘hoor en wederhoor’. Dat is volledig normaal bij het opstellen van een rapport en mij is gebleken dat de Onderzoeksraad daar zeer zorgvuldig mee omgaat. Bij mij dus geen twijfels over hun onafhankelijkheid.

Gelijk

Maar heeft de OvV dan ook gelijk in hun conclusies? Dat is een hele andere kwestie en eerlijk gezegd heb ik daar wel een wenkbrauw bij opgetrokken. Want wat blijkt: een achtergrondstudie van Sidney Dekker is in 2009 niet openbaar gemaakt en dat was de NYT niet onopgemerkt gebleven. Ook daar heeft de Onderzoeksraad op gereageerd:

“Het technische rapport van prof. Dekker is door de Onderzoeksraad verwerkt om het eindrapport te onderbouwen. Destijds was het echter niet het gebruik om onderliggende onderzoeken te publiceren. De huidige praktijk is anders, inmiddels publiceert de Raad zoveel mogelijk bij het uitbrengen van een rapport. Gezien deze huidige werkwijze heeft de Onderzoeksraad besloten om het rapport van prof. Dekker vandaag te publiceren.”

In mijn ogen is vandaag ruim tien jaar te laat. Als Sidney Dekker wat zegt over veiligheid, dan luister je. Dekker heeft altijd argumenten die houtsnijden, en ook al ben je het er niet mee eens of trek je andere conclusies, dan nog doet het oordeel van Dekker ertoe. Die leg je niet zomaar in een kluis, die weeg je mee in je besluitvorming en je maakt duidelijk op welke wijze het is meegewogen. Dat is transparantie en die is noodzakelijk om in complexe situaties als een vliegtuigcrash alle kanten van het dilemma te kunnen beschouwen en af te leiden of de Onderzoeksraad in voorliggende kwestie gelijk heeft.

Escalatiefactor

Het Algemeen Dagblad publiceert op 21 januari 2020 vervolgens een interview met Dekker die dit probleem nog eens extra onder de aandacht brengt:

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina’s dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Het interview met Dekker werkt als een escalatiefactor op het gelijk van de OvV. Hoe kun je nu nog een oordeel vellen als geïnformeerde lezer over het rapport, als je niet weet welke andere onderzoeken er ook nog achter hebben gelegen? Dat gaat natuurlijk niet alleen over dit onderzoek naar de Turkish crash, maar over alle onderzoeken van de OvV. Wat was hun achtergrondinformatie? Op welke manier zijn ze tot hun conclusie gekomen? Welke studies zijn er verricht? Allemaal van belang om als lezer ook zelf een oordeel te kunnen vellen. De OvV zegt dat ze tegenwoordig zoveel mogelijk publiceert bij een onderzoeksrapport. Is dat dus niet alles? Wat blijft er dan achter? Wat publiceren ze niet?  Of publiceren ze wel alles en bedoelen ze met deze zinsnede dat ze altijd zoveel onderzoeken als mogelijk publiceren? Het wordt niet helemaal duidelijk.

Wetenschappelijk

Daarom hierbij mijn conclusie. Niet over de crash met de Turkish, maar over het gelijk van de Raad. Ik denk dat niemand zit te wachten op paternalistische rapporten van een clubje geleerden die hun alwetend oordeel over een muurtje in de arena gooien. Iedere risicoprofessional weet dat in de complexiteit van moderne ongevallen vaak geen rootcause is aan te wijzen, dat er tegenstrijdige informatie is, dat er dilemma’s liggen, er onzekerheid is, onduidelijkheid. En toch is er behoefte aan een oordeel, een deskundig oordeel.

Juist daarom zou het mooi zijn als de OvV alle info die hen tijdens onderzoeken ter beschikking is gekomen publiceert en dat ze uitlegt hoe het proces van afweging en oordeelsvorming verlopen is. Dat maakt de Raad volledig geloofwaardig, omdat je dan hun manier van denken kunt volgen en je je eigen deskundigheid ernaast kunt leggen. Iedereen wordt op die manier serieus genomen en dat verhoogt het gelijk van de Raad. In die zin is het vrijwel hetzelfde als wetenschappelijk onderzoek. Met een andere analyse volgen er misschien andere aanbevelingen, maar de onderliggende data blijven hetzelfde.

Juist die verschillende invalshoeken vormen de motor achter leren en vooruitgang, waar onderzoeken met een zogenaamde ‘ultieme uitkomst’ alles doodslaan. Het zou mooi zijn als de discussie die nu door Sidney Dekker en de NYT is aangeslingerd zo’n uitwerking zou krijgen en de OvV zijn manier van werken eens grondig zou evalueren en moderniseren. Goed voor het gelijk van de Raad en daardoor goed voor de veiligheid in Nederland.

Carthago clausule

Overigens ben ik van mening dat het gelijk van de Raad er ook bij is gediend als de voorzitter niet bij elke Brexit scheet in De Wereld Draait Door verschijnt zonder iets over veiligheid te zeggen.

Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen nog zien te vinden.

Leestijd: 5 minuten

De afgelopen 25 jaar ben ik bij nogal wat ongevalsonderzoeken betrokken geweest, in verschillende rollen: van onderzoeker tot onderzochte en van alles daartussenin en omheen. In mijn personal canon zie je er al het één en ander van terug, maar voor het eerste Firefighter Mayday Symposium van 22 september 2018 heb ik expliciet mijn ervaringen eens op een rijtje gezet. Wat is daar de rode draad uit? Dat elk ongeval zijn eigen verhaal heeft.

Er werd druk getwitterd tijdens het symposium; Rizoomes voor het bord.

Focus ligt op de eigen organisatie

Laat ik beginnen met het benoemen van mijn focus: die ligt op de eigen organisatie. Wat kan je zelf leren van een incident en hoe kan een organisatie zich daardoor verbeteren? Natuurlijk zijn er ook allerlei andere instanties en bedrijven die iets kunnen doen met hetzelfde incident, tot op nationaal niveau soms, maar ik heb gemerkt dat je daar doorgaans weinig tot niets van leert. Of het moet zijn wat je vooral niet moet doen.

Wees daarbij wel bewust van je omgeving. Soms ben je namelijk part of the problem, of je dat nu wilt of niet. Gooi dan heel gauw de naïviteit van de objectieve waarheidsvinding overboord en houd het zwarte schaap op afstand. Besef dat een onderzoek om vertrouwen te herstellen of om duidelijkheid te scheppen niet per se hetzelfde is als leren. Sterker nog, toenemende juridisering leidt er juist toe dat er minder geleerd wordt omdat mensen bang zijn om de schuld te krijgen.

Leren gaat over de double loop, niet over nieuwe dingen kopen

Als je echt iets wilt leren moet het over onderliggende assumpties en werkmethodieken van een organisatie gaan. Waarom doen we de dingen zoals we ze doen? Zijn die oude aannames misschien aan herziening toe? Om deze vragen goed te beantwoorden is het belangrijk om vooral naar overeenkomsten tussen ongevallen te zoeken, niet zozeer naar verschillen. Uitzonderingen zijn er namelijk altijd, maar verklaren zelden iets over onderliggende structuren. In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren ga ik er uitgebreid op in.

Ongevalsonderzoek moet al onderdeel zijn van een lerende organisatie (of het worden)

Je kunt alleen leren van een incident als je organisatie al in beweging is, richting heeft. Richting is namelijk een hypothese en een voorval is een test van die hypothese. Elke gebeurtenis, of het nu een goede of een slechte is, heeft slechts betekenis in het licht van die ingezette koers en moet ook vanuit die optiek geëvalueerd worden. Zonder context krijgen aanbevelingen geen inhoud en vallen dood neer nadat ze afgevinkt zijn. Ze vinden dan geen connectie met de bestaande organisatie. De lijst afwerken is in dat geval een doel op zich geworden, maar er zal weinig van geleerd worden.

Als je het goed aanpakt, kom je als organisatie zelfs sterker uit een ongeval dan dat je ervoor was.

Pure antifragiliteit zoals Taleb het bedoeld heeft.

Gebruik een ongeval dan ook om te kijken hoe het de richting van je organisatie kan versterken en zie een ongeval niet als een op zichzelf staande gebeurtenis, maar als één in een rij. Elk incident is een fase tussen ongevallen uit het verleden en de gebeurtenissen die in de toekomst nog gaan plaatsvinden. Zorg er dan wel voor dat je beter faalt dan ooit. Ook je ongevallen moeten beter worden, zou Beckett zeggen.

The window of opportunity staat maar heel kort open.

Elk ongeval leidt tot energie in organisaties. Het begint vaak met rouw, ongeloof, negativiteit zelfs. Maar dat is niet erg, zo lang je de energie die erachter zit maar ziet, en die aanpakt om je organisatie in beweging te krijgen. Het aanknopingspunt daarvoor is simpel: een ongeval met verlies is zwaar, en soms moeilijk te verteren, maar je moet het er niet bij laten zitten. Want als die ellende door in actie te komen iets goeds kan opleveren, heb je toch wat bereikt. Als je daarentegen niets doet en vervalt in zelfbeklag en lethargie heb je én het verlies én een rotgevoel. Daar schiet niemand wat mee op.

Essentieel is dat je vervolgens met de mensen een onderzoek opstart, niet over de mensen. Ga samen op reis, uitzoeken wat en waarom er is gebeurd, in alle openheid en transparantie. Eén van de redenen waarom er te weinig uit ongevalsonderzoek wordt geleerd is omdat het rapport belangrijker wordt gevonden dan het proces en dat het rapport door experts gemaakt moet zijn. Die vervolgens een wijs oordeel vellen zonder op het draagvlak te letten. Goed idee misschien om maatschappelijke onrust en politiek juridische rimpels glad te strijken. Slecht idee om iets in je organisatie veranderd te krijgen, of het moet zijn dat de baas ontslagen wordt. Dan verandert er natuurlijk wel wat.

Huur daarom geen experts in om een wijs oordeel te vellen, maar om het leerproces te begeleiden.

Zorg ervoor dat je niet te lang wacht om te beginnen. Het momentum verdwijnt snel en dan krijg je niet zo veel meer voor elkaar. En dat zou zonde zijn. Vergeet niet dat leren een werkwoord is; actie dus.

Er is geen waarheid, maar wat je zegt moet wel waar zijn

Ooit was ik ervan overtuigd dat een ongevalsonderzoek voor waarheidsvinding was bedoeld en dat je alles op alles moest zetten om die boven tafel te krijgen. Inmiddels weet ik dat de waarheid een olifant is die door blinde wetenschappers wordt onderzocht. Beter dan de waarheid zoeken is het zoeken naar nut: hoe kan ik dit incident gebruiken om de organisatie te verbeteren? Wat je daarover schrijft en beweert moet vervolgens wel weer waar en verifieerbaar zijn; het gaat niet om je mening.

Hou daarbij kleine spelregels in het oog; probeer niet compleet te zijn maar wel van belang. Zoek een methode die past bij je probleem, en prop je probleem niet in een standaard methodiek: No size fits all. Je hoeft niet alles in één keer te leren, er zullen nieuwe voorvallen zijn voor de rest. Beperk je in het aantal aanbevelingen, zorg dat mensen zin hebben om er mee aan de slag te gaan. En schrijf je rapport als een verhaal, met echte mensen erin. Leren mag namelijk best leuk zijn, ook als de aanleiding vervelend is geweest. Misschien moet het juist daarom wel extra leuk zijn.

Visual Note van Wendy Kiel. Zie haar website voor meer tekenwerk

De noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen

Leestijd: 5 minuten

Er zijn de afgelopen jaren diverse voorbeelden geweest van strafrechtelijk onderzoek na ongevallen. Daar is de veiligheid niet mee gedient. Het is daarom tijd voor een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen.

Strafrechtelijke vervolging

Onlangs las ik op nu.nl dat het OM een strafrechtelijk onderzoek is gestart naar een dodelijk ongeval in Oudenbosch, op 10 juli vorig jaar. Rijkswaterstaat schreef daarover een intern onderzoeksverslag, waar het OM nu beslag op heeft laten leggen. Daarmee is een intern document om van te leren opeens onderdeel geworden van justitieel onderzoek. Rijkswaterstaat was het daar niet mee eens en startte daarom een kort geding.

”Als dit gebruikt wordt, dan hebben onderzoeken in de toekomst geen zin meer. Betrokkenen moeten vrij zijn om te verklaren. Het is bovendien onnodig omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen”, aldus advocate Christianne Remmé. Op basis van de informatie die ik nu heb, ben ik het volledig met Rijkswaterstaat eens. De spanning tussen het opbouwen van een safety culture, waarvoor vertrouwen nodig is, en strafrechtelijke vervolging, waar zware sancties uit kunnen volgen, is groot.

Luchtverkeersleiding

Een vergelijkbare casus dateert uit 2001, waar het OM een vervolging startte op basis van een intern incidentrapport van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). De LVNL had dat rapport ter informatie aangeboden aan diverse partijen, waaronder het OM, om open te zijn over veiligheidsincidenten en de opvolging daarop.Tot grote verbazing van de LVNL begon het OM met een strafrechtelijk onderzoek.

In het blad ‘Op de Bok’ van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) wordt deze zaak van twee kanten belicht, zie de pagina’s 14 en 15. De VNV kiest uiteindelijk geen kant en roept op om te leren van de situatie. Ook daar ben ik het mee eens, maar het verlies in vertrouwen tussen instanties is wel voor langere tijd geschaad. Daarmee is de bereidheid om te melden afgenomen, wat de mogelijkheid tot leren vermindert. En dat had niet nodig geweest.

Olievlek

Zorgwekkend is daarnaast dat andere sectoren dit soort conflicten met argusogen volgen en ook hun gedrag gaan aanpassen. De meldingsbereidheid neemt af, en dat komt de veiligheid uiteindelijk niet ten goede. Strafrechtelijk onderzoek werkt in die zin als een olievlek. Het begint zomaar ergens en in no time is er veel meer besmeurd en op andere plekken dan je had verwacht. Tekenend vond ik bijvoorbeeld deze aankondiging van de KNMG van al weer een tijdje geleden, waar de vraag wordt gesteld of men de analogie met de situatie bij de LVNL in de eigen instelling ook ziet.

Wat dat betreft is de schade van de huidige casus met Rijkswaterstaat waarschijnlijk al niet meer te voorkomen. Nog los van wat hen intern zal overkomen op het gebied van safety culture nu het kort geding is verloren, zullen andere sectoren zichzelf opnieuw achter de oren krabben hoe ze hun collega’s en medewerkers moeten overtuigen om incidenten te blijven melden en dat ze niet bang hoeven te zijn voor strafrechtelijke vervolging. In die zin staat niet alleen de safety culture bij Rijkswaterstaat op het spel, maar ook die van andere organisaties met gevoelige veiligheidsrisico’s. De hoop was dat de rechter dat mee zou nemen in de afweging.

Uitspraak

Maar dat deed de rechter helaas niet. Het OM mag gebruik maken van de interne rapportage van Rijkswaterstaat, zo werd beslist op 20 maart. Overigens was dat rapport al in bezit van het OM na invallen in Barendrecht en Limmen. Nu kan het ook als bewijsmateriaal worden gebruikt in een strafrechtelijk onderzoek.

En dat is dus precies waar de schoen wringt. In deze kwestie heeft Rijkswaterstaat volledig meegewerkt aan het onderzoek van het OM en probeert het dus niet om feiten te verdoezelen. Website De Veiligheidskundige schrijft: “Reden om de resultaten van het eigen onderzoek niet aan het OM te willen afstaan was de vrees dat toekomstige onderzoeken geen zin meer hebben als het daartoe gedwongen kan worden. Rijkswaterstaat vond dat ook onnodig, omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen. Het OM stelde daar tegenover dat het interne onderzoek wél nodig is voor de bewijsvoering, en ook om de motieven van de verdachten vast te stellen.”

Stichting Maatschappij en Veiligheid

Ook de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV), onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven, bemoeide zich met de kwestie. Onder andere via Twitter verscheen dit bericht.

Op hun website breken ze een lans voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen door bedrijven zelf. Daar moet volgens de SMV dan wel een kaderwet voor komen, zodat het onderzoek aan bepaalde kwaliteitseisen zal voldoen. Er moet echt geleerd worden en immuniteit moet niet gebruikt worden om feiten te verdoezelen.

“De SMV onderschrijft volledig de wens dat sommige ondernemingen en/of organisaties ook zelf lering willen kunnen trekken uit interne gebeurtenissen. Dit zou kunnen worden gerealiseerd met de komst van veiligheidsafdelingen die wettelijk voldoen aan de Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek. Gecertificeerde ‘vaste’ onderzoeksorganisaties kunnen deze functie ook vervullen.”

De SMV vindt dat dergelijke rapportages wel openbaar moeten zijn, maar dat de inhoud ervan niet betrokken mag worden in strafrechtelijk onderzoek. Het zou voor deze casus met Rijkswaterstaat een mooie oplossing zijn geweest als er al zo’n kaderwet onafhankelijk onderzoek was geweest.

De boemerang van oud denken

Het is al langer bekend dat de klassieke opvatting van root cause analysis bij ongevallen niet goed meer past bij moderne complexe incidenten. Die kenmerken zich als VUCA: volatile, uncertain, complex en ambigue, zie dit blog dat ik eerder schreef. In VUCA situaties is er geen eenduidige oorzaak of begingebeurtenis aan te wijzen.

Ongevallen worden veroorzaakt door complexe interacties tussen variabelen die onvoorspelbaar zijn, vaak situationeel afhankelijk. Patroonherkenning van weak signals is een belangrijk instrument om te leren dergelijke complexiteit te beheersen en daarvoor zijn transparante getuigenissen van actoren in en bij ongevallen van groot belang. Zonder die informatie valt er vaak niet veel te leren.

Nu blijkt dat interne onderzoeken door het OM opgeëist mogen worden om een schuldige te zoeken (hoe root cause denkend kun je zijn) zullen veel getuigen aanmerkelijk voorzichtiger worden om nog het achterste van hun tong te laten zien. Dit oude denken van het OM slaat als een boemerang op veiligheid terug en veroorzaakt een impasse in het organisatorisch leren: op zoek naar de root cause in VUCA omgevingen worden alle weak signals om te leren gemist, omdat getuigen wel linker zullen uitkijken hun ervaringen te delen; voor je het weet ben je een boef en heb je een strafblad.

Hoewel op korte termijn de rechtstaat wellicht gediend is met het vaststellen van een schuldige in onderhavige kwestie, is de veiligheid op de lange termijn daar allerminst mee gediend. Laat ons daarom met SMV een lans breken voor een kaderwet onafhankelijk onderzoek, zodat dit soort situaties als met Rijkswaterstaat en de LVNL daadwerkelijk tot het verleden gaan behoren.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑