Wanderings

Tag: Ongevalsonderzoek

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Leestijd: 6 minuten

“It’s not surprising that before a crisis, there are indications of real deep problems that have their roots in leadership.”

Chesley Sullenberger in de New York Times over Boeing.

De New York Times ontdekte eind januari dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet alle achterliggende rapporten heeft gepubliceerd bij het onderzoek naar de crash met de Turkish Airlines. Vrijwel direct werd de onafhankelijkheid van de Raad in twijfel getrokken. Is dat terecht?

737 Max

Op 29 oktober 2018 stort een gloednieuwe Boeing 737 Max van Lion Air in zee, vlak na de start op Jakarta. Geen van de 189 inzittenden overleeft de crash. Ruim vier maanden later, op 10 maart 2019, verongelukt de tweede 737 Max bij Addis Ababa, eveneens vlak na de start. Ook daar verliezen alle passagiers en bemanning het leven, 157 in getal. De beer was los.

Na een hele hoop gedoe wordt de luchtwaardigheid van de Boeing uiteindelijk ingetrokken, in afwachting van nader onderzoek. Overal ter wereld blijft de 737 Max aan de grond. Langzaamaan komt de deksel van de put; over de innige verstrengeling van Boeing met zijn toezichthouder FAA, over de manier waarop het toestel is ontworpen, over de veiligheidscultuur bij Boeing, de concurrentie met Airbus. Bij nieuwe testen komen bovendien nieuwe problemen naar voren, waardoor begin 2020 nog steeds geen verklaring van luchtwaardigheid is afgegeven.

Aeromexico B737-MAX (MEX) XA-MAT by ruifo is licensed under CC BY-NC-SA 2.0
Onderzoekers onderzocht

Inmiddels is er een hele stroom aan artikelen verschenen in diverse kranten. Met name de New York Times (NYT) heeft zich vastgebeten in Boeing, en publiceert de ene na de andere onthulling. Onder andere dat leidt tot het ontslag van directeur Muilenburg op 23 december 2019. Tevens zal meegespeeld hebben dat er toch ergens schoon schip gemaakt moet worden om de geloofwaardigheid van Boeing te herstellen. Dat is ook de verwijzing die Sullenberger maakt in zijn quote onder de kop van dit blog. Een typisch geval van vulnerable system syndrom.

Als je eenmaal begint te spitten vind je steeds meer. De NYT is alle ongevallen met een 737 van de afgelopen twintig jaar uit gaan zoeken en stuit daarbij op de crash met de Turkish Airlines in Nederland, van alweer tien jaar geleden. Ze komt met de uitspraak dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) zijn oordeel over de oorzaak van die crash heeft laten beïnvloeden door Boeing. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van de OvV openlijk in twijfel getrokken.

Onafhankelijkheid

De OvV reageert als door een wesp gestoken en gaat direct in het offensief. Ook Pieter van Vollenhoven, de toenmalige voorzitter van de OvV, laat van zich horen. Al de volgende ochtend, op 21 januari, verschijnt een officiële verklaring. Die begint als volgt:

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid is strikt onafhankelijk in zijn werk. De Raad oordeelt onafhankelijk over de uitkomsten van de onderzoeken, de inhoud van rapporten en de conclusies en aanbevelingen.

De Amerikaanse autoriteiten en Boeing hebben gereageerd op het conceptrapport, een standaardprocedure in onderzoek. Het commentaar van de partijen en de reactie van de Onderzoeksraad is opgenomen in bijlage B van het eindrapport en daarmee volledig transparant.”

Wie Pieter van Vollenhoven wel eens gesproken heeft kan inderdaad geen andere ervaring hebben dan dat hij volledig onafhankelijk denkt en spreekt. Ikzelf heb hem twee keer ontmoet, tijdens onderzoek waarvoor hij met brandweer Schiphol wilde spreken. Eigenlijk waren dat gesprekken tussen Klaas Makker en hem. Makker was mijn manager in die tijd en het leek hem handig als ik er als inhoudsdeskundige bij zou zitten. Dat nu was totaal overbodig. Makker en van Vollenhoven konden het uitstekend met elkaar vinden en overtraden alle protocollen die door de staf van de Rijksvoorlichtingsdienst waren opgesteld om het gesprek in door hen gewenste banen te leiden.

Ook mijn ervaringen met de Raad op het gebied van onderzoeken waar ik op één of andere manier bij betrokken was, hebben op geen enkele manier twijfels doen ontstaan bij de onafhankelijkheid van de OvV. Ja, je mag reageren op hun bevindingen, maar dat is regulier ‘hoor en wederhoor’. Dat is volledig normaal bij het opstellen van een rapport en mij is gebleken dat de Onderzoeksraad daar zeer zorgvuldig mee omgaat. Bij mij dus geen twijfels over hun onafhankelijkheid.

Gelijk

Maar heeft de OvV dan ook gelijk in hun conclusies? Dat is een hele andere kwestie en eerlijk gezegd heb ik daar wel een wenkbrauw bij opgetrokken. Want wat blijkt: een achtergrondstudie van Sidney Dekker is in 2009 niet openbaar gemaakt en dat was de NYT niet onopgemerkt gebleven. Ook daar heeft de Onderzoeksraad op gereageerd:

“Het technische rapport van prof. Dekker is door de Onderzoeksraad verwerkt om het eindrapport te onderbouwen. Destijds was het echter niet het gebruik om onderliggende onderzoeken te publiceren. De huidige praktijk is anders, inmiddels publiceert de Raad zoveel mogelijk bij het uitbrengen van een rapport. Gezien deze huidige werkwijze heeft de Onderzoeksraad besloten om het rapport van prof. Dekker vandaag te publiceren.”

In mijn ogen is vandaag ruim tien jaar te laat. Als Sidney Dekker wat zegt over veiligheid, dan luister je. Dekker heeft altijd argumenten die houtsnijden, en ook al ben je het er niet mee eens of trek je andere conclusies, dan nog doet het oordeel van Dekker ertoe. Die leg je niet zomaar in een kluis, die weeg je mee in je besluitvorming en je maakt duidelijk op welke wijze het is meegewogen. Dat is transparantie en die is noodzakelijk om in complexe situaties als een vliegtuigcrash alle kanten van het dilemma te kunnen beschouwen en af te leiden of de Onderzoeksraad in voorliggende kwestie gelijk heeft.

Escalatiefactor

Het Algemeen Dagblad publiceert op 21 januari 2020 vervolgens een interview met Dekker die dit probleem nog eens extra onder de aandacht brengt:

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina’s dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Het interview met Dekker werkt als een escalatiefactor op het gelijk van de OvV. Hoe kun je nu nog een oordeel vellen als geïnformeerde lezer over het rapport, als je niet weet welke andere onderzoeken er ook nog achter hebben gelegen? Dat gaat natuurlijk niet alleen over dit onderzoek naar de Turkish crash, maar over alle onderzoeken van de OvV. Wat was hun achtergrondinformatie? Op welke manier zijn ze tot hun conclusie gekomen? Welke studies zijn er verricht? Allemaal van belang om als lezer ook zelf een oordeel te kunnen vellen. De OvV zegt dat ze tegenwoordig zoveel mogelijk publiceert bij een onderzoeksrapport. Is dat dus niet alles? Wat blijft er dan achter? Wat publiceren ze niet?  Of publiceren ze wel alles en bedoelen ze met deze zinsnede dat ze altijd zoveel onderzoeken als mogelijk publiceren? Het wordt niet helemaal duidelijk.

Wetenschappelijk

Daarom hierbij mijn conclusie. Niet over de crash met de Turkish, maar over het gelijk van de Raad. Ik denk dat niemand zit te wachten op paternalistische rapporten van een clubje geleerden die hun alwetend oordeel over een muurtje in de arena gooien. Iedere risicoprofessional weet dat in de complexiteit van moderne ongevallen vaak geen rootcause is aan te wijzen, dat er tegenstrijdige informatie is, dat er dilemma’s liggen, er onzekerheid is, onduidelijkheid. En toch is er behoefte aan een oordeel, een deskundig oordeel.

Juist daarom zou het mooi zijn als de OvV alle info die hen tijdens onderzoeken ter beschikking is gekomen publiceert en dat ze uitlegt hoe het proces van afweging en oordeelsvorming verlopen is. Dat maakt de Raad volledig geloofwaardig, omdat je dan hun manier van denken kunt volgen en je je eigen deskundigheid ernaast kunt leggen. Iedereen wordt op die manier serieus genomen en dat verhoogt het gelijk van de Raad. In die zin is het vrijwel hetzelfde als wetenschappelijk onderzoek. Met een andere analyse volgen er misschien andere aanbevelingen, maar de onderliggende data blijven hetzelfde.

Juist die verschillende invalshoeken vormen de motor achter leren en vooruitgang, waar onderzoeken met een zogenaamde ‘ultieme uitkomst’ alles doodslaan. Het zou mooi zijn als de discussie die nu door Sidney Dekker en de NYT is aangeslingerd zo’n uitwerking zou krijgen en de OvV zijn manier van werken eens grondig zou evalueren en moderniseren. Goed voor het gelijk van de Raad en daardoor goed voor de veiligheid in Nederland.

Carthago clausule

Overigens ben ik van mening dat het gelijk van de Raad er ook bij is gediend als de voorzitter niet bij elke Brexit scheet in De Wereld Draait Door verschijnt zonder iets over veiligheid te zeggen.

Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen nog zien te vinden.

Leestijd: 5 minuten

De afgelopen 25 jaar ben ik bij nogal wat ongevalsonderzoeken betrokken geweest, in verschillende rollen: van onderzoeker tot onderzochte en van alles daartussenin en omheen. In mijn personal canon zie je er al het één en ander van terug, maar voor het eerste Firefighter Mayday Symposium van 22 september 2018 heb ik expliciet mijn ervaringen eens op een rijtje gezet. Wat is daar de rode draad uit? Dat elk ongeval zijn eigen verhaal heeft.

Er werd druk getwitterd tijdens het symposium; Rizoomes voor het bord.

Focus ligt op de eigen organisatie

Laat ik beginnen met het benoemen van mijn focus: die ligt op de eigen organisatie. Wat kan je zelf leren van een incident en hoe kan een organisatie zich daardoor verbeteren? Natuurlijk zijn er ook allerlei andere instanties en bedrijven die iets kunnen doen met hetzelfde incident, tot op nationaal niveau soms, maar ik heb gemerkt dat je daar doorgaans weinig tot niets van leert. Of het moet zijn wat je vooral niet moet doen.

Wees daarbij wel bewust van je omgeving. Soms ben je namelijk part of the problem, of je dat nu wilt of niet. Gooi dan heel gauw de naïviteit van de objectieve waarheidsvinding overboord en houd het zwarte schaap op afstand. Besef dat een onderzoek om vertrouwen te herstellen of om duidelijkheid te scheppen niet per se hetzelfde is als leren. Sterker nog, toenemende juridisering leidt er juist toe dat er minder geleerd wordt omdat mensen bang zijn om de schuld te krijgen.

Leren gaat over de double loop, niet over nieuwe dingen kopen

Als je echt iets wilt leren moet het over onderliggende assumpties en werkmethodieken van een organisatie gaan. Waarom doen we de dingen zoals we ze doen? Zijn die oude aannames misschien aan herziening toe? Om deze vragen goed te beantwoorden is het belangrijk om vooral naar overeenkomsten tussen ongevallen te zoeken, niet zozeer naar verschillen. Uitzonderingen zijn er namelijk altijd, maar verklaren zelden iets over onderliggende structuren. In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren ga ik er uitgebreid op in.

Ongevalsonderzoek moet al onderdeel zijn van een lerende organisatie (of het worden)

Je kunt alleen leren van een incident als je organisatie al in beweging is, richting heeft. Richting is namelijk een hypothese en een voorval is een test van die hypothese. Elke gebeurtenis, of het nu een goede of een slechte is, heeft slechts betekenis in het licht van die ingezette koers en moet ook vanuit die optiek geëvalueerd worden. Zonder context krijgen aanbevelingen geen inhoud en vallen dood neer nadat ze afgevinkt zijn. Ze vinden dan geen connectie met de bestaande organisatie. De lijst afwerken is in dat geval een doel op zich geworden, maar er zal weinig van geleerd worden.

Als je het goed aanpakt, kom je als organisatie zelfs sterker uit een ongeval dan dat je ervoor was.

Pure antifragiliteit zoals Taleb het bedoeld heeft.

Gebruik een ongeval dan ook om te kijken hoe het de richting van je organisatie kan versterken en zie een ongeval niet als een op zichzelf staande gebeurtenis, maar als één in een rij. Elk incident is een fase tussen ongevallen uit het verleden en de gebeurtenissen die in de toekomst nog gaan plaatsvinden. Zorg er dan wel voor dat je beter faalt dan ooit. Ook je ongevallen moeten beter worden, zou Beckett zeggen.

The window of opportunity staat maar heel kort open.

Elk ongeval leidt tot energie in organisaties. Het begint vaak met rouw, ongeloof, negativiteit zelfs. Maar dat is niet erg, zo lang je de energie die erachter zit maar ziet, en die aanpakt om je organisatie in beweging te krijgen. Het aanknopingspunt daarvoor is simpel: een ongeval met verlies is zwaar, en soms moeilijk te verteren, maar je moet het er niet bij laten zitten. Want als die ellende door in actie te komen iets goeds kan opleveren, heb je toch wat bereikt. Als je daarentegen niets doet en vervalt in zelfbeklag en lethargie heb je én het verlies én een rotgevoel. Daar schiet niemand wat mee op.

Essentieel is dat je vervolgens met de mensen een onderzoek opstart, niet over de mensen. Ga samen op reis, uitzoeken wat en waarom er is gebeurd, in alle openheid en transparantie. Eén van de redenen waarom er te weinig uit ongevalsonderzoek wordt geleerd is omdat het rapport belangrijker wordt gevonden dan het proces en dat het rapport door experts gemaakt moet zijn. Die vervolgens een wijs oordeel vellen zonder op het draagvlak te letten. Goed idee misschien om maatschappelijke onrust en politiek juridische rimpels glad te strijken. Slecht idee om iets in je organisatie veranderd te krijgen, of het moet zijn dat de baas ontslagen wordt. Dan verandert er natuurlijk wel wat.

Huur daarom geen experts in om een wijs oordeel te vellen, maar om het leerproces te begeleiden.

Zorg ervoor dat je niet te lang wacht om te beginnen. Het momentum verdwijnt snel en dan krijg je niet zo veel meer voor elkaar. En dat zou zonde zijn. Vergeet niet dat leren een werkwoord is; actie dus.

Er is geen waarheid, maar wat je zegt moet wel waar zijn

Ooit was ik ervan overtuigd dat een ongevalsonderzoek voor waarheidsvinding was bedoeld en dat je alles op alles moest zetten om die boven tafel te krijgen. Inmiddels weet ik dat de waarheid een olifant is die door blinde wetenschappers wordt onderzocht. Beter dan de waarheid zoeken is het zoeken naar nut: hoe kan ik dit incident gebruiken om de organisatie te verbeteren? Wat je daarover schrijft en beweert moet vervolgens wel weer waar en verifieerbaar zijn; het gaat niet om je mening.

Hou daarbij kleine spelregels in het oog; probeer niet compleet te zijn maar wel van belang. Zoek een methode die past bij je probleem, en prop je probleem niet in een standaard methodiek: No size fits all. Je hoeft niet alles in één keer te leren, er zullen nieuwe voorvallen zijn voor de rest. Beperk je in het aantal aanbevelingen, zorg dat mensen zin hebben om er mee aan de slag te gaan. En schrijf je rapport als een verhaal, met echte mensen erin. Leren mag namelijk best leuk zijn, ook als de aanleiding vervelend is geweest. Misschien moet het juist daarom wel extra leuk zijn.

Visual Note van Wendy Kiel. Zie haar website voor meer tekenwerk

De noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen

Leestijd: 5 minuten

Er zijn de afgelopen jaren diverse voorbeelden geweest van strafrechtelijk onderzoek na ongevallen. Daar is de veiligheid niet mee gedient. Het is daarom tijd voor een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen.

Strafrechtelijke vervolging

Onlangs las ik op nu.nl dat het OM een strafrechtelijk onderzoek is gestart naar een dodelijk ongeval in Oudenbosch, op 10 juli vorig jaar. Rijkswaterstaat schreef daarover een intern onderzoeksverslag, waar het OM nu beslag op heeft laten leggen. Daarmee is een intern document om van te leren opeens onderdeel geworden van justitieel onderzoek. Rijkswaterstaat was het daar niet mee eens en startte daarom een kort geding.

”Als dit gebruikt wordt, dan hebben onderzoeken in de toekomst geen zin meer. Betrokkenen moeten vrij zijn om te verklaren. Het is bovendien onnodig omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen”, aldus advocate Christianne Remmé. Op basis van de informatie die ik nu heb, ben ik het volledig met Rijkswaterstaat eens. De spanning tussen het opbouwen van een safety culture, waarvoor vertrouwen nodig is, en strafrechtelijke vervolging, waar zware sancties uit kunnen volgen, is groot.

Luchtverkeersleiding

Een vergelijkbare casus dateert uit 2001, waar het OM een vervolging startte op basis van een intern incidentrapport van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). De LVNL had dat rapport ter informatie aangeboden aan diverse partijen, waaronder het OM, om open te zijn over veiligheidsincidenten en de opvolging daarop.Tot grote verbazing van de LVNL begon het OM met een strafrechtelijk onderzoek.

In het blad ‘Op de Bok’ van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) wordt deze zaak van twee kanten belicht, zie de pagina’s 14 en 15. De VNV kiest uiteindelijk geen kant en roept op om te leren van de situatie. Ook daar ben ik het mee eens, maar het verlies in vertrouwen tussen instanties is wel voor langere tijd geschaad. Daarmee is de bereidheid om te melden afgenomen, wat de mogelijkheid tot leren vermindert. En dat had niet nodig geweest.

Olievlek

Zorgwekkend is daarnaast dat andere sectoren dit soort conflicten met argusogen volgen en ook hun gedrag gaan aanpassen. De meldingsbereidheid neemt af, en dat komt de veiligheid uiteindelijk niet ten goede. Strafrechtelijk onderzoek werkt in die zin als een olievlek. Het begint zomaar ergens en in no time is er veel meer besmeurd en op andere plekken dan je had verwacht. Tekenend vond ik bijvoorbeeld deze aankondiging van de KNMG van al weer een tijdje geleden, waar de vraag wordt gesteld of men de analogie met de situatie bij de LVNL in de eigen instelling ook ziet.

Wat dat betreft is de schade van de huidige casus met Rijkswaterstaat waarschijnlijk al niet meer te voorkomen. Nog los van wat hen intern zal overkomen op het gebied van safety culture nu het kort geding is verloren, zullen andere sectoren zichzelf opnieuw achter de oren krabben hoe ze hun collega’s en medewerkers moeten overtuigen om incidenten te blijven melden en dat ze niet bang hoeven te zijn voor strafrechtelijke vervolging. In die zin staat niet alleen de safety culture bij Rijkswaterstaat op het spel, maar ook die van andere organisaties met gevoelige veiligheidsrisico’s. De hoop was dat de rechter dat mee zou nemen in de afweging.

Uitspraak

Maar dat deed de rechter helaas niet. Het OM mag gebruik maken van de interne rapportage van Rijkswaterstaat, zo werd beslist op 20 maart. Overigens was dat rapport al in bezit van het OM na invallen in Barendrecht en Limmen. Nu kan het ook als bewijsmateriaal worden gebruikt in een strafrechtelijk onderzoek.

En dat is dus precies waar de schoen wringt. In deze kwestie heeft Rijkswaterstaat volledig meegewerkt aan het onderzoek van het OM en probeert het dus niet om feiten te verdoezelen. Website De Veiligheidskundige schrijft: “Reden om de resultaten van het eigen onderzoek niet aan het OM te willen afstaan was de vrees dat toekomstige onderzoeken geen zin meer hebben als het daartoe gedwongen kan worden. Rijkswaterstaat vond dat ook onnodig, omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen. Het OM stelde daar tegenover dat het interne onderzoek wél nodig is voor de bewijsvoering, en ook om de motieven van de verdachten vast te stellen.”

Stichting Maatschappij en Veiligheid

Ook de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV), onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven, bemoeide zich met de kwestie. Onder andere via Twitter verscheen dit bericht.

Op hun website breken ze een lans voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen door bedrijven zelf. Daar moet volgens de SMV dan wel een kaderwet voor komen, zodat het onderzoek aan bepaalde kwaliteitseisen zal voldoen. Er moet echt geleerd worden en immuniteit moet niet gebruikt worden om feiten te verdoezelen.

“De SMV onderschrijft volledig de wens dat sommige ondernemingen en/of organisaties ook zelf lering willen kunnen trekken uit interne gebeurtenissen. Dit zou kunnen worden gerealiseerd met de komst van veiligheidsafdelingen die wettelijk voldoen aan de Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek. Gecertificeerde ‘vaste’ onderzoeksorganisaties kunnen deze functie ook vervullen.”

De SMV vindt dat dergelijke rapportages wel openbaar moeten zijn, maar dat de inhoud ervan niet betrokken mag worden in strafrechtelijk onderzoek. Het zou voor deze casus met Rijkswaterstaat een mooie oplossing zijn geweest als er al zo’n kaderwet onafhankelijk onderzoek was geweest.

De boemerang van oud denken

Het is al langer bekend dat de klassieke opvatting van root cause analysis bij ongevallen niet goed meer past bij moderne complexe incidenten. Die kenmerken zich als VUCA: volatile, uncertain, complex en ambigue, zie dit blog dat ik eerder schreef. In VUCA situaties is er geen eenduidige oorzaak of begingebeurtenis aan te wijzen.

Ongevallen worden veroorzaakt door complexe interacties tussen variabelen die onvoorspelbaar zijn, vaak situationeel afhankelijk. Patroonherkenning van weak signals is een belangrijk instrument om te leren dergelijke complexiteit te beheersen en daarvoor zijn transparante getuigenissen van actoren in en bij ongevallen van groot belang. Zonder die informatie valt er vaak niet veel te leren.

Nu blijkt dat interne onderzoeken door het OM opgeëist mogen worden om een schuldige te zoeken (hoe root cause denkend kun je zijn) zullen veel getuigen aanmerkelijk voorzichtiger worden om nog het achterste van hun tong te laten zien. Dit oude denken van het OM slaat als een boemerang op veiligheid terug en veroorzaakt een impasse in het organisatorisch leren: op zoek naar de root cause in VUCA omgevingen worden alle weak signals om te leren gemist, omdat getuigen wel linker zullen uitkijken hun ervaringen te delen; voor je het weet ben je een boef en heb je een strafblad.

Hoewel op korte termijn de rechtstaat wellicht gediend is met het vaststellen van een schuldige in onderhavige kwestie, is de veiligheid op de lange termijn daar allerminst mee gediend. Laat ons daarom met SMV een lans breken voor een kaderwet onafhankelijk onderzoek, zodat dit soort situaties als met Rijkswaterstaat en de LVNL daadwerkelijk tot het verleden gaan behoren.

Verbeter veiligheid met exemplarisch leren

Leestijd: 8 minuten

Dit blog is een beetje langer geworden dan ik eerst voor ogen had. Maar daarna weet je wel wat een exemplaar en een questionstorm is, welke twee vormen van exemplarisch leren ik gebruikt heb, wat de relatie is met double loop learning en waarom dat zo belangrijk is om de veiligheid in organisaties te verbeteren. We gaan eerst helemaal terug naar het begin: bij een afstudeeronderzoek in de zuivelindustrie.

Zuivel in de leer

In 1989 studeerde ik af bij de vakgroep Arbeid en Bewustzijn (VAB) op een onderzoek naar automatisering in de zuivelindustrie. Doelstelling van het onderzoek was om werknemers in de zuivel te leren omgaan met het voor hen nieuwe fenomeen automatisering.

Je moet je voorstellen dat in de oude melkfabrieken vakmannen werkten, die aan de melk konden voelen en ruiken hoeveel vet er in zat en waar je die melk het beste voor kon gebruiken. Al die kennis en ervaring werd in één keer waardeloos, toen ze achter computerschermen getalletjes moesten aflezen over een proces dat zich in buizen en vaten op grote afstand van hun eigen waarneming afspeelde.

Dat ging heel vaak niet goed, zo bleek uit het onderzoek. Mensen werden te laat betrokken bij de nieuwe ontwikkelingen, er werd vooral gekeken naar de techniek en niet naar gedrag en organisatie en tenslotte was implementatie veelal niet meer dan een technische overdracht van systemen.

Ziedaar het recept voor problemen en ondanks het feit dat we inmiddels 30 jaar verder zijn gaat het tegenwoordig vaak nog niet heel veel anders met de introductie van nieuwe techniek in bestaande organisaties; leren is moeilijker dan je denkt, ook als je niet in de zuivel werkt.

Koe

Harry Coenen was de hoogleraar van de VAB. Een goedmoedige reus met een grote baard, die zijn wieg had staan in Hoensbroek. Daar werd hij in zijn vroege jeugd geconfronteerd met de vele mijnsluitingen en de sociale problemen die dat met zich mee bracht. Voor velen bood de toekomst weinig uitzicht meer.

In het hele wetenschappelijke werk van Coenen komt die problematiek van uitzichtloosheid terug. Alles staat in het teken om mensen te leren hoe ze hun eigen situatie kunnen verbeteren. Handelingsonderzoek moest niet alleen een beschrijving van de werkelijkheid geven, maar er ook aan bijdragen dat die werkelijkheid veranderd kon worden.

Die manier van denken heeft hij uitgewerkt in het exemplarisch handelingsonderzoek, waarop hij in 1987 promoveerde en dat ook de basis werd van mijn afstudeeronderzoek. In die tijd heette het emancipatorisch handelingsonderzoek, tegenwoordig zouden we het vergroten van veerkracht en weerbaarheid noemen.

Harry Coenen
Harry Coenen

Van thema’s naar exemplaar

Essentieel in het exemplarisch handelingsonderzoek is de opstelling van de onderzoekers. Die moeten zich gedragen als onderdeel van het systeem dat ze onderzoeken, de subject – subject benadering in wetenschappelijke termen.

De onderzochten worden dus niet gezien als objecten die input moeten leveren, maar als mede-onderzoekers die op basis van hun ervaringsdeskundigheid en –kennis een belangrijk onderdeel van het lerend systeem vormen.

Mede daarom is er bijvoorbeeld in de eerste leerarena’s, die gestoeld zijn op het exemplarisch handelingsonderzoek, expliciet voorgeschreven dat iedereen casual gekleed gaat en er geen verschillen worden gecreëerd op basis van rangonderscheidingstekens.

In de eerste fase van het handelingsonderzoek worden relevante thema’s uitgezocht en besproken met betrokkenen om inzicht in de problematiek te krijgen.

In de kristallisatiefase vervolgens worden de meest relevante thema’s uitgezocht en verder geanalyseerd tot er een exemplaar gevormd kan worden. Dat is de fase die ‘carry out research’ is genoemd in onderstaande figuur.

Exemplarisch Onderzoekcyclus
De cyclus van exemplarisch handelingsonderzoek

Het is belangrijk om te beseffen dat een exemplaar gebruikt wordt om het systeem te onderzoeken en te verbeteren. Het is dus geen analyse van de thema’s of het incident zelf, zoals gewoonlijk is bij de meeste incidentonderzoeken en evaluaties.

Vertaald naar crisismanagement: je evalueert dus niet het incident of de crisis zelf, maar je gebruikt het incident om het systeem waarbinnen het plaatsvond te verbeteren.

Ik hanteer de volgende definitie van een exemplaar:  Een exemplaar is een beschrijving van een situatie, een incident of problematiek die illustratief is voor de wijze waarop een organisatie of systeem functioneert en die richting geeft aan noodzakelijke veranderingen om die organisatie of het systeem te verbeteren.

Na de definitie van het exemplaar wordt een actieplan opgesteld en uitgevoerd. Tot slot volgt er dan nog een reflectie, waarin onderzoekers en onderzochten met elkaar vaststellen of de gekozen richting de juiste is of dat aanpassingen nodig zijn. Uit die reflectie kan een aangepast exemplaar ontstaan, waarna de cyclus zich herhaalt.

Exemplarisch leren is een vorm van double loop learning

Exemplarisch handelingsonderzoek is daarom ook niet iets wat je eenmalig doet. Om echt iets aan het systeem te veranderen zijn vaak langlopende trajecten noodzakelijk omdat het raakt aan fundamentele waarden en ingesleten patronen. Dat is ook de link met het double loop learning zoals Argyris beschreef. Argyris is een psycholoog die onderzoek deed naar lerende organisaties en de termen single- en double loop learning introduceerde.

Double Loop Learning Argyris

Bij single loop learning onderzoek je een situatie of incident op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Het is een klassieke subject – object onderzoeksbenadering.

Als er bijvoorbeeld problemen zijn met opschaling door vrije instroom bij zeer grote brand, kan worden aanbevolen om inkomende voertuigen eerst op te vangen alvorens ze in te zetten. Of als er gezondheidsproblemen zijn door rook en roet kan worden besloten om een rook- en roetregime in te stellen, waarbij mensen na een inzet worden afgespoeld en mondkapjes dragen.

Dat is single loop learning. Niets mis mee, op grond van de bekende en erkende grondslagen geef je na onderzoek een advies.

Maar in sommige gevallen ga je na verloop van tijd merken dat de oplossingen die worden aangedragen uit single loop learning niet meer effectief zijn. Er wordt een dieper liggend probleem ervaren, dat gelegen ligt in onze vanzelfsprekendheden van alledag.

Het gaat om onderliggende waarden, aannames en mentale modellen die de basis vormen van het gedrag en de organisatie in de dagelijkse praktijk. Bij double loop learning ga je juist op zoek naar dergelijke elementen. Argyris zelf gaf ooit deze metafoor ter illustratie:

“[A] thermostat that automatically turns on the heat whenever the temperature in a room drops below 68°F is a good example of single-loop learning. A thermostat that could ask, “why am I set to 68°F?” and then explore whether or not some other temperature might more economically achieve the goal of heating the room would be engaged in double-loop learning”.

Bij double loop learning is de waarom vraag dus heel belangrijk. Als je nog even terug denkt aan het opschalingsvoorbeeld dat ik gaf bij single loop learning, zou je bij double loop learning de vraag kunnen stellen waarom we bij grootschalige inzetten altijd werken met een vaste command and control systematiek zonder ons af te vragen of verschillende incidentkarakteristieken niet vragen om verschillende manieren van commandovoering.

De commandovoering van grootschalige inzetten zou je dan een exemplaar kunnen noemen en het onderzoek naar situationele commandovoering van de brandweeracademie een action plan.

De leerarena is de eerste vorm exemplarisch leren

Het definiëren van (afwijkende) incidenten als exemplaar is dus een manier om double loop learning te realiseren. Eén van de eerste keren dat daar bewust voor gekozen is, was na de brand bij Chemiepack in Moerdijk. Uit dat incident kwamen zo veel vragen bovendrijven, dat terecht werd geconcludeerd dat een ‘normale’ evaluatie niet zou volstaan.

We besloten daarom toen om Moerdijk als exemplaar te nemen en dat te gebruiken om het systeem ‘brandweer’ te onderzoeken. In dit blog kun je daar meer details over terug vinden.

De basis van het exemplaar Moerdijk was het feitenrelaas dat door de regio is opgeleverd. Dit feitenrelaas is integraal overgenomen en dus niet door de onderzoekers getoetst op ‘de waarheid’, onder andere in het kader van de subject – subject benadering. Het ging er immers niet om dat er een alles verklarende oplossing zou worden aangedragen door de onderzoekers, maar dat er een gezamenlijk leertraject zou worden gestart.

Uit het feitenrelaas zijn vervolgens een aantal thema’s gedefinieerd, die in korte sessies besproken werden en waarin de thema’s verder zijn uitgediept.

Uiteindelijk is het verslag van de leerarena opgeleverd en getoetst binnen de regio. Dat verslag is te zien als het action plan, waaruit onder andere het onderzoek naar situationele commandovoering is voortgekomen. In de cyclus van het exemplarisch leren is het nu dus eigenlijk tijd voor een reflectie om te kijken of het exemplaar aangepast moet worden.

De What if Analyse is de tweede vorm van exemplarisch leren

Het nadeel van grote afwijkende incidenten als exemplaar is dat ze relatief weinig voorkomen. Als je dan de veiligheid van de organisatie wilt vergroten door middel van double loop learning, zal je een andere methodiek moeten toepassen. De What if analyse is zo’n methodiek. Het lijkt op exemplarisch leren, maar het wijkt wel op een aantal punten af.

Het begint er al mee dat je geen incident of crisis van je eigen organisatie als uitgangspunt neemt, maar dat van iemand anders. Daarbij stel je de vraag centraal wat er gebeurd zou zijn als die crisis zich in jou organisatie had afgespeeld. Het is belangrijk om dat onderzoek te verrichten met behulp van het stellen van vragen door alle functionarissen in je crisisorganisatie.

Het is dus geen brainstorm, waarbij mensen allerlei oplossingen aandragen voor een probleem, maar het is een questionstorm.

Question Storming

In een questionstorm probeer je door het stellen van vragen inzicht te krijgen in een probleem. Jon Roland, die deze methodiek in 1985 ontwikkelde onder de naam questorming, beschrijft het als volgt:

“Questorming takes a somewhat different approach. Its aim is not so much to get a group to come up with “solutions” to a “problem” as to come up with well-stated and well-selected questions or problem formulations. In one sense it addresses the process leading up to what is done in more conventional brainstorming: formulating the problem to be solved by the group. In another sense it is brainstorming in which the problem for the group is to find the answer to the metaquestion, “What are the best questions we need to ask right now?”

Waarschijnlijk had je de link tussen de metaquestion en het exemplaar al gelegd. Met een questionstorm bouw je dus een exemplaar (metaquestion) op door het stellen van vragen in plaats van het analyseren van eigen ervaringen.

Laten we Moerdijk weer even als voorbeeld nemen, maar dan vanuit het gezichtspunt van de fictieve regio Noord Bovenland. De leeragent van Noord Bovenland stuurt een mailtje aan alle relevante medewerkers (hoog en laag, bevelvoerders, adviseurs en officieren, piket- en dagdienst, noem maar op) in de crisisorganisatie met de volgende tekst: “Welke vragen hebben jullie over onze crisisorganisatie in de regio Noord Bovenland als de brand van Chemiepack bij ons zou hebben plaatsgevonden? Let wel, het gaat niet om een oordeel over Moerdijk, maar om een projectie van dat incident naar onze eigen crisisorganisatie”.

De questionstorm levert een grote serie vragen op, rijp en groen door elkaar, die door de leeragent worden verwerkt tot een longlist. Als alle vragen binnen zijn, volgt een eerste analyse gevolg door nog een paar slagen die uiteindelijk een shortlist oplevert met thema’s. Zie daar het exemplaar met double loop leerpunten, die de veiligheid in je organisatie gaat vergroten.

Exemplarisch leren vergroot de veiligheid in je organisatie

Koe en Brandweer
Er zijn meer overeenkomsten tussen zuivelindustrie en brandweer dan je denkt. Foto van RTV Oost

Na dit hele relaas is het tijd voor de afsluiting. Ik heb je meegenomen van automatisering in de zuivel naar de grote brand van Chemiepack. Twee situaties die op het eerste oog niets met elkaar te maken hebben. Maar als je even iets abstracter kijkt, zie je dat in beide gevallen de oude vertrouwde situatie voor vakbekwame mensen omver wordt gegooid door iets totaal nieuws of onverwachts.

Zo’n situatie of incident zet je leven op zijn kop, het raakt de wortels van je normale bestaan. Feitelijk kan in elke organisatie en werkomgeving zich zo’n situatie van disruptie voordoen en blijft het niet beperkt tot de zuivelindustrie, brandweer en crisismanagement.

Met exemplarisch leren kun je voor jezelf en je organisatie een handelingsperspectief creëren om met dergelijke veranderingen en disrupties om te gaan en mensen ook vakbekwaam te houden voor de toekomst.

De Leerarena en de What if analyse zijn daarvoor krachtige instrumenten. Daarbij is de subject – subject benadering essentieel. Pas als je mensen serieus neemt en met hen samen onderzoek doet, ontstaat er voldoende diepgang en draagvlak om een lerende organisatie te worden. Een organisatie die veerkrachtig en weerbaar is, en waarin de veiligheid structureel wordt verbeterd. Succes!

Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben?

Leestijd: 2 minuten
Hoeveel waarheid kan een onderzoek hebben?
The Cheshire Cat by Hidden Rainbows

Cheshire Cat: Oh, by the way, if you’d really like to know, he went that way.
Alice: Who did?
Cheshire Cat: The White Rabbit.
Alice: He did?
Cheshire Cat: He did what?
Alice: Went that way.
Cheshire Cat: Who did?
Alice: The White Rabbit.
Cheshire Cat: What rabbit?
Alice: But didn’t you just say – I mean – Oh, dear.
Cheshire Cat: Can you stand on your head?
Alice: Oh!

Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben? Ik moest daar laatst aan denken toen ik een sessie bijwoonde over ongevalsonderzoek. Meer precies ging het over gesprekstechnieken die je kon toepassen om te achterhalen wat er precies gebeurd is. Achter dat nobele doel ging de (onbewuste?) aanname schuil dat er zoiets is als een waarheid, of beter, één waarheid.

Het riep bij mij de vraag op of ongevalsonderzoek de waarheid boven tafel zou moeten brengen, of de oplossing voor een probleem. Een probleem dat kennelijk nu pas boven tafel komt omdat er iets duidelijk mis was gegaan, maar dat wellicht al heel lang sluimerde.

Het interessante achter die vraag is, dat naarmate een ongevalssituatie complexer is, er minder makkelijk gesproken kan worden van één werkelijkheid. In die gevallen zou een onderzoek vooral een oplossing moeten bieden, eventueel aangeboden als de waarheid om het draagvlak te vergroten.

Maar u voelt het gladde ijs al aankomen, bij die laatste stelling. Als je een oplossing aanbiedt als de waarheid voor een complex probleem, dan loop je een grote kans dat er andere meningen ontstaan die ook onderzoeken gaan doen. Zie de Bijlmerramp, de Herculesramp en de Vuurwerkramp. Daarover verschenen vele onderzoeken, die allemaal hun waarheid claimden als de enige ware.

Van meer recenter datum kwam er na het sluiten van het onderzoek door Oosting naar de Teevendeal opeens een nieuw stukje werkelijkheid boven water, vermomd als doofpot. Ook hoogst ongemakkelijk.

De geest is dan al gauw uit de fles en de vraag is niet meer hoeveel waarheid een onderzoek kan hebben, maar omgekeerd: Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben? Gaat hij niet kapot door te veel onderzoeken? Waar zit die grens? Where did the White Rabbit go?

Truth Aurelius

Rapid Intervention isn’t rapid

Leestijd: 3 minuten

In brandweerkringen is de Phoenix Southwest supermarktfire een begrip. Onderzoek bracht veel elementen boven tafel die ook van belang zijn voor veiligheidsprofessionals buiten de brandweer. Over zelfoverschatting als bron van situational surprise.

Op 14 maart 2001 woedde er een grote brand in een supermarkt in Phoenix, USA. De brandweer van Phoenix kwam met groot materieel ter plaatse. De brand was ontstaan tijdens openingsuren en het was onduidelijk of alle bezoekers het pand verlaten hadden. Mede daarom werd een binnenaanval uitgevoerd, onder dekking van wat de Amerikanen een ‘attack hoseline’ noemen. Om 17.26 komt opeens de emergency call van Brett Tarver binnen. Hij was zijn straal kwijt geraakt en wist niet meer waar hij zat. Wat erger was, zijn lucht was bijna op.

Direct daarop werd de Rapid Intervention Crew (RIC) gealarmeerd die om 17.27 arriveerde. Volgens procedure staan de RIC tijdens grote brand paraat om collega’s in nood te redden en daarom hebben ze zo’n snelle opkomsttijd. Na 9 minuten heeft de RIC Tarver gevonden, maar pas om 18.19 hebben ze hem buiten. Er bleken 53 minuten nodig om de brandwacht van 130 kg buiten te krijgen. Helaas had Tarver het niet gered.

Foto Phoenix FD

Het korps van Phoenix besloot onderzoek te doen naar de gang van zaken. Het ging daarbij niet zozeer om wat precies de oorzaak was van het ongeval, maar waarom de procedures van de Rapid Intervention hadden gefaald. Dat terwijl zo keurig alle OSHA richtlijnen waren geïmplementeerd in hun Standard Operation Procedures (SOP). Blijkbaar klopte er iets niet.

“We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

Phoenix FD

Daarom werd de brand in de supermarkt gereconstrueerd in drie vergelijkbare panden. In één jaar tijd werden 269 autospuiten en 1144 brandweermensen door de reconstructie gehaald. Dit zijn de belangrijkste conclusies:

  • Het grootste probleem is ‘airmanagement’. De gemiddelde brandweerman doet in Amerika 18,5 minuut met één fles. Er blijken bijna 22 minuten nodig te zijn om de redding te voltooien. Rapid intervention isn’t rapid, concludeert brandweer Phoenix.
  • Phoenix zoekt de oplossing in taaksplitsing: de eerste groep gaat voor search, de tweede groep voor de rescue. Maar dat moet je dan wel goed voorbereid en geoefend zijn. Het blijft een kritiek tijdpad.
  • Er blijken 12 brandweermensen nodig te zijn om een redding te voltooien. Zes man in het searchteam, 2 man buiten coördinatie (inclusief tally-man) en 4 man rescue.
  • Eén op de 5 rescuers komt zelf in de problemen door lucht tekort.
  • Brandweermensen gaan te lang door voor ze een emergency afgeven. Daardoor worden de reddingsmogelijkheden ernstig bemoeilijkt. Dit is een typisch brandweercultuur element: pas als men aan twee vingernagels in het ravijn hangt is men geneigd hulp in te roepen. Te laat dus.
  • Brand in bedrijfspanden wordt te veel bestreden als ware het een woning. Dat is om diverse redenen niet realistisch. Sowieso zijn de risico’s in bedrijfspanden van een andere orde, maar ook de risicobeheersing is er anders. Vaak is er een BHV bijvoorbeeld, die al veel werk gedaan kan hebben.

Amerikaanse toestanden, die relevant zijn voor de Nederlandse brandweer. Hoe vaak simuleren we dat we in de problemen zijn gekomen? Staat de noodprocedure op de oefenplanning, weet iedereen wat hij moet doen? Werkt de procedure, ook onder realistische omstandigheden? Wanneer geven wij aan dat we in problemen zitten, ook half in het ravijn? Zo zijn er nog veel meer vragen te stellen. Het zijn vragen die een grondige aanpak vereisen, en dat kan niet met alleen maar een snelle actie. Want snelle interventie is niet snel.

Voor andere organisaties dan de brandweer zit de les in hoe zelfoverschatting de oorzaak kan zijn van een situational surprise. Het korps Phoenix dacht dat ze een goede procedure hadden, maar ze hadden het nooit geprobeerd. Ze dachten dat ze wel even een collega naar buiten zouden brengen, maar dat was nooit getest. En ze dachten dat ze zelf nooit in de problemen zouden komen, dus had niemand een beeld bij wanneer er gealarmeerd zou moeten worden.

Drie keer zelfoverschatting, die mede de oorzaak was van deze situational surprise. Even vroeg ik me af of je het zelfs een fundamental surprise zou moeten noemen. Maar door de wijze van onderzoek en de diepte van de aanbevelingen denk ik dat het zover nog niet was. Maar het zat er wel tegen aan, zoals elke organisatie met een sterke interne organisatiecultuur grote risico’s loopt op een fundamental surprise.

Dit blog is ergens in 2001 gepubliceerd als Ome Ed column. Op 15 mei 2020 is het aangepast en verbeterd om als casus binnen het Thema ‘surprise te dienen.

Moerdijk

Leestijd: 4 minuten

Deze pagina over de brand Chemiepack Moerdijk is een combinatieblog uit het thema ‘herdenking en verlies.’ Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Defensieve Buitenaanval

Zoals Enschede en Volendam hun naam leenden aan respectievelijk een vuurwerkexplosie en een cafébrand, zo zal Moerdijk voortaan synoniem zijn met een grote chemische brand. Een brand die in mijn ogen exemplarisch is voor de staat van de defensieve buitenaanval in Nederland, en die met de kennis die ik er nu van heb in mijn opinie overal in Nederland zo had kunnen uitpakken. Waarbij de rol van de media overigens ook interessant is in de beschouwing van dit specifieke incident.

Want het is natuurlijk helemaal niet de eerste keer dat er zo iets gebeurt in Nederland. Ik noem slechts de brand bij Cindu in Uithoorn, of Elf Atochem in Rotterdam. Het is wel de eerste keer dat er live verslag van wordt gedaan door presentatoren die normaliter op TV een nieuwe echtgenoot uitzoeken of verslag doen van de laatste erotische escapades van nogal onbekende soapsterren.

Brandbestrijding werd opeens een feuilleton, een drama in meerdere bedrijven, met cliffhangers en onverwachte wendingen, met good guys en bad guys, met zijn allen op zoek naar het nieuwe hol van de Mol. 

De waarheid is natuurlijk dat we eigenlijk helemaal niet in staat zijn om een defensieve buitenaanval echt goed uit te voeren. In principe lijkt er bij een defensieve buitenaanval niets meer te winnen. Daarop is die inzetmethodiek ook gebaseerd.

Maar er valt nog wel heel veel extra te verliezen: gevolgschades, op het gebied van gezondheid en milieu. Maar ook indirecte schades als gevolg van langdurig productieverlies. En zo ontstaat er een interessant fenomeen, waarvan ik denk dat dit nog niet volledig tot de brandweer is doorgedrongen: een effectschade die in ruime mate de bronschade overtreft. Waarbij bovendien de inzet van de brandweer die effectschade nog eens extra kan vergroten omdat men de bron zo goed en kwaad als het ging nog probeert te bestrijden.

Gecontroleerd laten uitbranden, is de daarbij horende kretologie. Maar wat is dat precies? Hoeveel water gooi je er dan nog op? Waarom niet meer, waarom niet minder? Of is gecontroleerd laten uitbranden niet meer dan uitbreiding voorkomen, “de belendende percelen nathouden” conform het verhaal van brandmeester Koperbuik?

Waarom sowieso blussen? Waarom geen bom erop? Waarom niet brand versnellen, ventileren, opstoken; streven naar volledige verbranding, zodat er zo weinig mogelijk verbrandingsproducten ontstaan. En er geen verontreinigd bluswater alle kanten oploopt, de gevolgschade van het incident zo mogelijk alleen nog maar erger makend.

Zo was ik eens bij een lezing over een vliegtuigcrash op het vliegveld van Denver. Nadat alle passagiers er uit waren, en het vliegtuig alsnog vlam vatte, voerde de brandweer een langdurige blussing uit. Naderhand heeft men de grond onder het vliegtuig moeten afvoeren als chemisch afval en ontstond er een gat van 100 bij 50 meter met een diepte van 20 meter. Het vliegtuig was sowieso al total loss, en de blussing heeft de gevolgschade alleen maar vergroot. Niet verwijtbaar, maar was het vermijdbaar?

Hier raken we langzaam de kern van het probleem. Eigenlijk weten we het gewoon niet. We weten helemaal niet of we zo’n chemische brand wel moeten blussen of laten gaan. We weten helemaal niet wat meer schade oplevert, bluswater of brand. We weten niet wat het verschil is tussen brand in een gebouw of gebouw in brand.

Wat we dus nodig hebben, is kennis. Uit onderzoek, echt onderzoek. Dus geen decisionroom met zelfgekozen deskundigen, of een desktop research. Nee, echt keihard onderzoek, experimenteel, met hypotheses en proefopstellingen en metingen en zo. Met oplossingen die we nu nog niet kennen en die we dus ook niet hebben, hoewel de mannen van de turbolöschers en de gasturbines hun kans schoon zien.

In de tussentijd doen we net alsof we met de defensieve buitenaanval een hele grote kleine brand blussen, als ware het een gewone kleine brand. Met heel veel water en heel veel verdeelstukken.

Dit blog is een lichte bewerking van een column die ik schreef in de Punt Edu reeks, twee jaar na de beëindiging van mijn lectoraat Brandweerkunde. De bestrijdingswijze van dit soort branden is sindsdien helaas niet significant verbeterd.

Korte omschrijving brand Chemiepack Moerdijk

Datum  5 januari 2011
Locatie en type object Bedrijf Chemie-Pack in het haven- en industriegebied van Moerdijk
Type incident Brand Gevaarlijke Stoffen
Bijzonderheden
  •  Op 5 januari 2011 ontstond even voor half drie in de middag brand bij ChemiePack in het haven- en industriegebied Moerdijk.
  • Bij de brand waren grote hoeveelheden chemische stoffen betrokken en er ontstonden zeer grote rookwolken die over Dordrecht, Rotterdam en omstreken trok en op grotere hoogte over een groot deel van Nederland. Onder andere de A16, A17 en N3 werden afgesloten.
  • De brand was zeer lastig te bestrijden; blusmethodes interfereerden en conflicteerden met elkaar. Schuimblussing, koeling en afblussing bleken moeilijk tegelijkertijd toe te passen.
  • De burgemeester van Moerdijk besluit om zijn aangekondigde vertrek te vervroegen en legt per 1 februari zijn ambt neer.
  • Veel aandacht voor het incident vanuit de (sociale) media. Een filmploeg staat toevallig in de buurt en filmt de brand live voor in de studio als ware het een soap, inclusief cliffhangers voor de reclame
  • Vervuild bluswater zorgt voor grote milieuschade.Opvang van bluswater geschiedde in sloten, later bleek dat ook de grond op het terrein gesaneerd moest worden.
  • Veel klachten over gezondheid bij ongeveer 20 hulpverleners en 150 andere personen die aan de brand te wijten zijn.
  • Conclusie Onderzoeksraad: Het bedrijf Chemie-Pack handelde in strijd met de vergunning en hield zich niet aan de procedures. De overheid heeft zich vervolgens traag en te coulant opgesteld bij het toezicht en de handhaving. Nadat brand op het bedrijf uitbrak, escaleerde deze snel doordat er massaal brandbare vloeistoffen stonden opgeslagen in kwetsbare plastic containers op plaatsen waar dat niet was toegestaan. Er was geen regie op de crisiscommunicatie die volgde op de hevige brand en de overheid speelde onvoldoende in op de informatiebehoefte van de samenleving. De Onderzoeksraad constateert dat een ingewikkelde structuur in werking treedt zodra zich in Nederland een crisis voordoet die de schaal van een gemeente of veiligheidsregio overstijgt.
  • N.a.v. deze brand is het instrument leerarena ontwikkeld en is het landelijk Ondersteuningsteam Brandweer opgericht.
Animatie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Filmpjes

Reconstructie door de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant MWB

Meer informatie

Dit blog is onderdeel van het thema ‘herdenking en verlies’. De laatste update is van 30 mei 2020

Vuurwerkramp Enschede

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving Vuurwerkramp Enschede

Datum  13 mei 2000
Locatie en type object  Bedrijf S.E. Fireworks in Enschede
Type incident  Opslagruimte met vuurwerk explodeert / detoneert
Bijzonderheden
  • SE Fireworks was een bedrijf dat handelde in vuurwerk, dat o.a. voor evenementen werd gebruikt.
  • De brand begon rond 3 uur ‘s middags, op het werkterrein van een pakhuis van S.E. Fireworks. In dit pakhuis lag ongeveer 900 kilogram vuurwerk opgeslagen. Het vuur verspreidde zich naar twee containers, die illegaal buiten het gebouw waren opgeslagen.
  • De Commissie Oosting heeft geconstateerd dat de brandweermensen voorafgaand aan de vuurwerkramp geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen en zij beschikten ook niet over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen
  • Bij het betreden van het terrein van SE Fireworks treft de sectie-hoofdpost op meerdere plaatsen brand aan. In verband daarmee moet de inzet vanuit verschillende aanvalspunten en gericht op de verschillende branden plaatsvinden. Met de inzet wordt direct begonnen, zonder gestructureerde verkenning vooraf. De OvD houdt zich niet nadrukkelijk met de concrete brandbestrijding bezig maar richt zich meer op het dirigeren van de aankomende secties naar de diverse branden op en rond het terrein van het bedrijf. De branden lijken op een gegeven moment naar het oordeel van de brandweerlieden onder controle. De belangrijkste aanwijzing daarvoor is de signalering van witte rook.
  • De inzet van de eenheden is intensief. Brandweerlieden staan zelfs vanaf de MAVO-boxen en de containers te blussen. Pas op het laatste moment, vlak voor de explosie van container E2, trekt de brandweer zich terug in het belang van de eigen veiligheid. Tot dat moment handelen de eenheden kennelijk vanuit het vertrouwen de brand onder controle te hebben.
  • Rond 15.30 vinden de explosies plaats. Om 15.38 krijgt de OvD contact met de AC en vraagt om alles wat ter beschikking staat.
  • Tweehonderd woningen werden door de vuurwerkramp volledig verwoest; circa 1500 woningen buiten de wijk en circa 500 omliggende bedrijven raakten zwaar beschadigd; 1250 mensen raakten dakloos.
  • 23 Mensen, waaronder 4 brandweermannen, kwamen om. Er raakten ongeveer 950 mensen gewond
  • Het vermoeden bestaat dat er sprake is van brandstichting, dit is echter niet bewezen.
  • De ramp heeft in Nederland geleid tot onderzoek naar regelgeving en regelhandhaving op het gebied van vuurwerk en andere ontplofbare stoffen door rijk en gemeente.
  • Uit respect voor de slachtoffers onderbrak de publieke omroep de uitzending van het Eurovisiesongfestival 2000 om het nieuws te melden. Televoting voor het festival werd stilgelegd om capaciteit vrij te maken voor noodoproepen.
In 2019 en 2020 komt Paul van Buitenen met nieuwe beschuldigingen over de oorzaak en afhandeling van de vuurwerkramp. Het illustreert nog eens hoeveel moeite samenlevingen hebben om grootschalige rampen zoals de vuurwerkramp (maar bijvoorbeeld ook de Bijlmerramp) op een goede manier af te hechten voor alle betrokkenen. Hoe langer dat duurt, hoe meer het op een wicked problem gaat lijken.

Meer informatie|

* Stand van zaken per dinsdag 16 mei 2000, 14.00 uur
*
Stand van zaken per woensdag 17 mei 2000, 16.30 uur.
– 
Wikipedia
– 
Interview met Jan Mans (toenmalig burgemeester Enschede)
Startpagina vuurwerkramp

vuurwerkramp

Het rapport is hier te vinden.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑