Op 19 april 2025 is het 30 jaar Motorkade; dertig jaar geleden dat Rob, Bert en Joan omkwamen tijdens de bestrijding van een grote brand. Ter herdenking daarvan organiseerde Brandweer Amsterdam een bijeenkomst voor familie en andere betrokkenen, waar ik deze tekst uitsprak.
Goedemorgen allemaal, fijn dat er vandaag zo veel mensen bij elkaar zijn gekomen voor deze herdenking. In het bijzonder de familie van Rob, Bert en Joan natuurlijk. Ik zie jullie hier zitten en dan dwalen mijn gedachten gelijk af naar de vorige keer dat wij elkaar troffen.
Dertig jaar geleden stond ik ook voor jullie. In uniform. Op de begrafenis.
Ik had nog zo’n grote witte helm, een bruine snor en het haar grijsde nog lang niet. Joop Vlietman was er toen ook nog, mijn steun en toeverlaat. Ook hem mis ik.
En heel veel zenuwen, die had ik ook. Net als nu. Naast mij stonden collega’s, ook in uniform. Wij vormden de erewacht, om ons respect te tonen. Voor onze kameraden.
Drie keer deden we dat, in verschillende teams met verschillende collega’s. Iedereen wilde op zijn manier een steentje bijdragen aan de laatste eer.
Want wij waren van de brandweer. Wij zijn van de brandweer. Altijd. Ook als je er weg bent. Een rood hart is voor eeuwig.
Er zijn mensen voor wie de brandweer alles is. Het is hun leven, hun passie. Ze werken er met hun vrienden. En het werk geeft je betekenis. Je helpt anderen in nood.
Het doet er toe, wat je doet. Je maakt het verschil.
De nood van velen weegt zwaarder dan de nood van weinig.
Dat is de instelling van de brandweermens. Met weinigen velen helpen. En daar zijn we trots op.
Het monument op kazerne IJsbrand.
De scheur die verbindt
Maar helaas zijn er ook mensen die bij de brandweer hun leven verliezen. Voor drie van hen zijn we daarom nu bij elkaar; om Rob, Bert en Joan te gedenken.
Wiens leven de brandweer was, en wiens leven de brandweer nam.
Veel van ons die er vandaag zijn, waren er die avond ook bij. Het was voor een ieder een levensveranderende gebeurtenis. Er is een leven voor 19 april 1995 en er is een leven na 19 april 1995. Daartussen zit een scheur, een gat.
Ik heb me de afgelopen 30 jaar vaak afgevraagd hoe het leven eruit had gezien als dit niet was gebeurd. Het antwoord daarop is: ik weet het niet.
Wat ik wel weet: het is een scheur die op zijn manier ergens ook verbindt. Na de Motorkade raakte ik betrokken bij vergelijkbare ongevallen in Harderwijk, Haarlem,Enschede en De Punt.
Die situaties waren anders, maar toch ook hetzelfde. Ze zijn met zijn vijven één. Het was het gevolg van hoe de brandweer werkte destijds, met een manier van inzetten die niet goed meer paste bij hoe de risico’s zich hadden ontwikkeld. Daar is van geleerd, goed geleerd.
In de afgelopen 30 jaar is er bij Brandweer Amsterdam geen dodelijk ongeval tijdens repressie meer geweest, waar er voor de Motorkade een gemiddelde was van één in de vier jaar.
Hun offer is niet voor niets geweest. Deze drie, deze weinigen, hebben de risico’s voor velen helpen verminderen. Ook weer zo’n dubbelheid.
Overal aanwezig
Toen Jan Heukelom mij belde, en later Hanneke Horrevorts, of ik iets wilde zeggen bij de herdenking van 30 jaar Motorkade, zei ik dan ook gelijk ‘ja’.
Want we moeten verbinden. Zoeken naar wat ons bindt, niet wat ons verdeelt.
Nadat ik de telefoon had neergelegd vroeg ik me wel af wat ik me nu weer op de hals had gehaald. Wat had ik na 30 jaar nog toe te voegen aan het verhaal van de Motorkade?
Maar een ander antwoord had niet gekund.
Want de Motorkade is na 30 jaar nog steeds overal aanwezig. Niet dagelijks, niet eens wekelijks of maandelijks.
Het zijn onregelmatige momenten, onverwacht soms, dat ik er opeens weer aan moet denken. Niet persé op een droevige manier, dat is slechts een klein deel ervan. Maar hij is nooit weg gegaan, de Motorkade.
Het is een heel web van indrukken, gevoelens en impressies geworden.
Over risico en gevaar;
Kameraadschap;
Over verlies;
En over verantwoordelijkheid nemen en er voor anderen zijn. Dat is misschien wel het meest belangrijk, zo treffend uitgedrukt door Spock.
Ik ga niet gebukt onder de Motorkade, maar het heeft me wel gevormd.
Het is onderdeel geworden van hoe ik denk, wat ik belangrijk vind. Daarom ben ik ook zo lang bezig geweest met veiligheid bij repressie.
Omdat er altijd die ene vraag was: hoe is het zover gekomen?
Na al die jaren dat ik daar over dacht, zijn er volgens mij maar drie antwoorden: het was God, het was het lot of ik weet het niet. Iedereen mag daarin zijn eigen keus maken. Op dit moment houd ik het zelf bij de laatste optie.
Ik weet het niet.
Maar dat sluit de andere twee niet uit.
Dat niet-weten is door de Motorkade een belangrijk uitgangspunt in mijn denken geworden. Er zijn vragen waarop geen antwoord is te geven. Dat is het raadsel van het leven.
Het maakt je bewust van dat wat je beïnvloeden kunt en wat niet. En dat is niet zo veel, waar je echt invloed op hebt. De rest moet je leren te accepteren.
Maar in alles wat je wel beïnvloeden kunt, moet je altijd streven naar het goede voor velen. Dat is voor mij persoonlijk de opdracht geworden uit de Motorkade.
Frontlinie
Dus als mensen vragen voor wie ik werk, zeg ik altijd: voor de mensen in de frontlinie. Want die knappen het echte werk op.
Voor hen maken we goede risicoanalyses;
Denken we na over alternatieve methodes van inzetten, voordat je het nodig hebt.
We oefenen en trainen op lastige situaties, veel lastiger dan wat je vaak in de praktijk tegenkomt.
Onderzoeken menselijk gedrag onder tijdsdruk, naar het maken van fouten, de limiet van ervaring en expertise en over vertrouwen in teams.
Voor mij is dat allemaal Motorkade. Het is niet meer los te zien van elkaar.
Ik zei al, de Motorkade heeft mij gevormd, maar ik denk dat het ook jullie heeft gevormd. Bert, Rob en Joan hebben ons gevormd. Hun gezamenlijke inzet heeft ons mede gemaakt tot wie wij nu zijn.
Dat is wat ik kan toevoegen aan het verhaal van 30 jaar Motorkade.
Ik ben er niet meer verdrietig om, al moet ik er soms nog wel een traantje om laten.
Ik ben ook niet meer boos, al voelt het nog steeds onrechtvaardig.
Die tegenstrijdigheid, de dubbelheid die toch één is, die is onderdeel van wie ik nu ben.
Een ultieme vorm van accepteren, dat het leven geeft en neemt, het één gebeurt niet zonder het ander.
Wij hebben elkaar vandaag dus wat te geven en dat is de ervaring van elkaars 30 jaar Motorkade.
Ter herinnering en eerbetoon aan drie mooie mannen die weliswaar gemist worden, maar die er toch altijd zullen zijn.
Het idee van de zero-accident filosofie is dat je alle ongevallen kunt voorkomen. Zo denken in ieder geval de hardliners; op zijn minst zou het een mindset moeten zijn, denken vele anderen. Ik deed een gedachtenexperiment in de keuken om dat te onderzoeken.
Thuis ben ik het die kookt.
Dat is niet altijd zo geweest, in mijn eerste thuis kookte mijn moeder. Aardappels, groente en vlees. Heel overzichtelijk, door de groente wist je welke dag van de week het was. Tot er een grilletje kwam en wij elke zondag kip aten met fruitcocktail uit blik. Dat maakte mijn vader dan.
Toen hij een keer bijna een slagaderlijke bloeding opliep tijdens het blikopenen, mochten mijn broers en ik voortaan die handeling verrichten. Een klassieke risico-overdracht strategie.
Nooit mis gegaan, trouwens.
Inmiddels ben ik 58 en leef nog steeds. In die zin is mijn kookveiligheid over de jaren heen zeer succesvol gebleken. Het is alleen wat zorgelijk dat ik steeds vaker averij oploop tijdens het koken. Diverse littekens van brand-, snij- en schaafwonden sieren mijn handen en vingers. Mijn zero-accident strategie is niet heel effectief gebleken. Wel jammer, voor een veiligheidskundige.
Toch heb ik er van alles aan gedaan.
Zo ben ik begonnen de messen te ordenen op risico. De grote en scherpe messen kregen een eigen vakje met een foedraal. Dat loopt dan zo successievelijk af, met steeds minder bescherming tot aan het grote vak voor de ongevaarlijke snijgereedschappen.
Engelse kok in 1943. Foto ANP.
Deze strategie bleek slechts houdbaar tot de keer dat ik mijn halve vingerkoot verwijderde tijdens het kaasschaven. Sinds die tijd zie ik de kaasschaaf als een van de meest gevaarlijke voorwerpen in de keuken. Toch staat de smiley onverklaarbaar op groen.
Maar ik deed meer.
Ik gooide mijn oude meuk weg en kocht er nieuw gerei voor terug, allemaal keurig CE-gecertificeerd. Daarnaast startte ik een onderhouds- en keuringsprogramma. En ik begon met opleidingen.
Tijdens één van die cursussen leerde ik hoe je een knoflookteen moest snijden, in plaats van persen. Ik won daarmee de prijs voor het beste kooktalent van de week en een pleister om mijn bloedende wijsvinger te stelpen.
“Je moet er soms wat voor over hebben”, zei de Japanse kookjuf, en onthulde haar gehalveerde linkerpink.
Daarbovenop startte ik een registratiesysteem in een schriftje en begon met snij-evaluaties en reviews. Volgens mijn zoon komen de ongelukken waarschijnlijk door mijn ingebouwde onhandigheid, die zich pas op latere leeftijd manifesteerde.
“Kijk maar naar opa.”
Toen ik hem daarop bozig aankeek voegde hij er droogjes aan toe dat ik misschien ook gewoon pech had. “Waar gehakt wordt vallen nu eenmaal spaanders, pap”, zei hij, “dat soort spreekwoorden verzinnen ze natuurlijk niet helemaal voor niks”.
Dus overweeg ik om het maar zo te laten verder, met die zero-accident filosofie. Ik berust er in dat ik tijdens het koken af en toe een ledemaat zal mutileren met handgereedschap. Wie goed wil eten heeft weinig keus. Dat is de kern van risk appetite, het korreltje zout laat ik aan u.
Dit blog verscheen in iets aangepaste vorm in de NVVK Info 2024-2. Het is een parodie op de zero-accident filosofie, die mijns inziens niet volledig houdbaar is omdat in een VUCA wereld de onvoorspelbaarheid groot is. Er gebeurt van alles wat je niet verwacht en wat je dus ook niet kunt voorkomen.
Ook de Stoa vond al dat je mensen niet kunt afrekenen op resultaat. Wel op eenvoudige kwesties, zoals een boodschap in de winkel halen. Maar voor het behalen van complexe doelen niet; daarvoor heb je te weinig controle op het totaal. Al heb je wel overal invloed op.
Ook James Reason vreest dat we de guerilla-oorlog om veiligheid gaan verliezen, noteert hij in The human contribution. “Entropy [the lack of order or predictability; a gradual decline into disorder] eventually gets you all.”
Dat betekent niet dat je niets kunt doen. Je kunt redundantie opbouwen, lines of defense definiëren en implementeren en je organisatie daardoor veerkrachtig maken. Je zou dat zelfs meetbaar kunnen maken in capabilities. In de trant van: ‘kleine brand, weinig water; grote brand, veel water.’
Daar kun je 100% voor gaan. Al zou ik er persoonlijk geen slogan van maken.
Fukushima staat bekend als de grootste kernramp sinds 2011. Na een zeebeving op 11 maart van dat jaar voor de kust van Sendai, in het noordoosten van Japan, overspoelde een tsunami de kerncentrale die vlak aan zee staat. Daardoor vielen in een keten van meerdere storingen uiteindelijk de koelsystemen uit, met enkele explosies tot gevolg en een forse radioactieve emissie. Ik haalde er drie leerpunten uit.
Dat deed ik met de boeken van twee Hollanders in Fukushima. Zowel Detlev van Heest als Tinkebell schreven een boek over hun ervaringen in Japan, vlak na de kernramp. Geen idee of ze elkaar kennen, maar hun verhalen overlappen elkaar sterk. Een mooie gelegenheid om literatuur als uitgangspunt te nemen voor een ramp uit het Museum of Accidents.
Fukushima is het eerste kernincident in het Museum of Accidents, ingeschaald als INES 5. INES (International Nuclear and Radiological Event Scale) is een soort schaal van Richter voor kernongevallen. De hoogste trede is 7, een major incident. Daar valt in ieder geval Tsjernobyl onder. Later is van diverse kanten aangegeven dat Fukushima ook een INES 7 had moeten zijn.
Wat Fukushima tot een atypische kernramp maakt is dat het aantal directe slachtoffers zeer laag is. Enkele medewerkers kwamen tijdens de gebeurtenissen om het leven door explosies, maar zover bekend niet door straling zelf. Pas in 2018 werd de eerste stralingsdode gemeld, een werknemer die tijdens metingen een te hoge dosis had opgelopen.
Dat valt in het niet bij de slachtofferaantallen door de tsunami. Er wordt van uitgegaan dat 18.000 mensen om het leven kwamen door de vloedgolf. Naar schatting 2500 lichamen zijn nooit meer terug gevonden. Hardere cijfers kon ik niet vinden.
Mijn interesse gaat echter niet zozeer uit naar de technische gebeurtenissen zelf, als wel de gevolgen van de ramp. Wat betekende Fukushima voor Japan? Hoe ging de bevolking er mee om?
Eén van de eerste dingen die dan opvalt is dat er ruim 170.000 mensen zijn geëvacueerd in een straal van 20 kilometer rondom de centrale. Dat pakte slecht uit; naar schatting overleden er 1000 tot 2500 inwoners als gevolg van de stress die de gedwongen verhuizing hen opleverde. Zo’n 90% van die slachtoffers was ouder dan 65 jaar.
Een oude boom moet je niet verplaatsen; een oud bos al helemaal niet.
De World Health Organization concludeert dan ook dat Fukushima schadelijker was voor de geest dan voor het lichaam. In ieder geval tot nu toe.
Het verdronken land
Dat is ook het beeld dat oprijst uit ‘Het verdronken land’, een boek van Detlev van Heest. Van Heest woonde jaren lang met zijn vrouw in Japan. De verhalen daarover tekende hij op in ‘De verzopen katten en de Hollander.’ Dat boek staat in mijn antibibliotheek en moet ik (binnenkort) nog lezen.
De INES schaal. Plaatje komt van Wikipedia
In ‘Het verdronken land’ reist hij terug naar zijn oude wijk Nieuwloof. Al wordt hem dat ontraden door zijn Japanse buurman Heiland, als Van Heest hem belt dat hij morgen naar Tokyo vliegt.
“Het lijkt hier wel oorlog. De treinen rijden niet naar Goenma. We hebben maar drie uur stroom per dag. Tatebayashi is verduisterd. In het weekeinde krijgen we helemaal geen stroom. De huisvrouwen staan hier van ’s ochtends vroeg af in lange rijen voor de supermarkten. Er heerst schaarste. Benzine is al haast niet meer te krijgen. U kunt beter niet komen.”
Daar laat Heesto-san, zoals zijn Japanse buren hem noemen, zich niet door weerhouden. Hij bezoekt zijn oude buurtje en gaat ook nog op reis door de getroffen gebieden buiten de 20 kilometerzone. Daar zijn de verwoestingen overal zichtbaar.
De meeste huizen aan dit deel van de kust zijn van hun fundering geduwd en in brokstukken verspreid over het achterland. Van drie grote gebouwen ontbreekt de begane grond. De hogere verdiepingen leunen op metalen palen. Honderden meters puin, verbogen metaal, wrakhout, ontwortelde bomen, alles keurig gesorteerd op soort (balkons, hekwerk, scooters, autowrakken, wasmachines, keukenapparatuur, enz.) liggen langs de strandweg
detlev van heest
Tussen die verwoestingen zoeken de achterblijvers hun weg. Voor zover de mensen mochten blijven waar ze woonden, gaat op het oog iedereen zijn eigen gangetje. De bewoners volgen hun dagelijkse routines, doen hun boodschappen, spreken elkaar aan in het voorbijgaan, gaan samen naar de kroeg en wisselen beleefdheden uit.
Of er niks is gebeurd.
Dat negeren van de ramp waar je middenin zit trof me ook zo in het boek van Stijn Streuvels, Ingooigem. Ik schreef erover in dit blog uit 2021, ‘Overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie.’ Ook toen ging iedereen door met waar hij mee bezig was.
Overspronggedrag
In de Volkskrant van 5 maart 2024 schrijft Arnon Grunberg in een essay over de schilder Max Beckman iets vergelijkbaars.
Het is eigen aan het genre van brieven en dagboeken dat het allergrootste, een wereldoorlog, direct gevolgd wordt door klein en particulier leed, wat vaak een licht-komisch effect heeft. Kafka noteerde in zijn dagboek dat de Eerste Wereldoorlog was begonnen, direct gevolgd door de opmerking dat hij die middag zou gaan zwemmen. Moet men het zwemmen afzeggen omdat de wereldoorlog is uitgebroken? Is dat deugd? Ik zou zeggen, doorzwemmen, zo lang als het gaat
arnon grunberg
Maar deze ontkenning is slechts schijn, het is overspronggedrag. Collectief overspronggedrag. Als je niet weet wat te doen in een bedreigende situatie, doe je wat je altijd doet. Dus kletst iedereen door, bij wijze van onzekerheidsreductie.
De gesprekken in Het verdronken land gaan nauwelijks over de tsunami, maar vooral over de aanstaande kernramp. Althans, daar is men bang voor. De microsieverts en becquerellen worden uitgewisseld alsof het een weerbericht is. De overheid wordt namelijk niet vertrouwd, dus vertelt iedereen elkaar de laatste stralingsstanden.
De restanten van Sendai Airport. Foto is van US Airforce.
En daarna wat je allemaal niet meer mag eten, dat de wilde zwijnen zo radioactief zijn dat ze niet afgeschoten mogen worden en dat de vis die noordelijker gevangen is dan Sendai gewoon gebruikt kan worden om mee te koken. Vruchten uit het wild kan je daarentegen beter laten hangen. Wat van Heest trouwens niet doet.
“Ik zet mijn tanden in de gepelde perzik. Zelden was de dood zo zoet.”
Het gevaar van angst
Ook Tinkebell reisde door Japan, al had zij er nooit gewoond en spreekt ze de taal niet. Dat levert alleen daarom al een ander boek op dan dat van Heesto-san. Het is meer beschouwend en gaat meer over haarzelf. Er is ook een opvallende overeenkomst: beide schrijvers lopen er rond met liefdesverdriet, een gegeven dat als een boulevard of broken dreams door hun belevenissen is geweven.
Tinkebell schrijft brieven aan haar (bijna?) ex-geliefde die ze afwisselt met stukken waarin ze verslag doet van haar belevenissen in Fukushima. Over die ex komen we vrijwel niets te weten, over Tinkebell des te meer. Al blijft het de vraag wat er van die brieven nu echt waar is en wat er gezien moet worden als een achteraf beschouwing in briefvorm.
Dat maakt de beschouwingen zelf overigens niet minder waard. Op haar eigen manier stelt ze een aantal prangende vragen over bijvoorbeeld de relatie tussen slechte crisiscommunicatie vanuit de overheid en het ontstaan van complottheorieën. En over de angst voor de onzichtbare dreiging die een kernramp voor de bevolking is.
Want ook al blijken de metingen mee te vallen, op de één of andere manier komt die boodschap niet goed voor het voetlicht. De bevolking blijft wantrouwig naar alle berichtgeving vanuit de overheid en Tepco, de exploitant van de kerncentrale. Ook informatie vanuit het Internationaal Atoomagentschap (IAEA) wordt met argwaan bekeken. Dat krijgt daardoor een contraproductief effect: in plaats van dat de ongerustheid afneemt, neemt het juist toe.
Zelf zegt ze het zo:
Drie leerpunten
Na het lezen van de boeken van Detlev van Heest en Tinkebell, met daarnaast wat zoeken op internet, popten er bij mij drie leerpunten op over rampen als Fukushima. Die voor zover ik kan nagaan ook gelden / golden voor corona en het begin van WOI in België. En misschien zelfs wel voor alle grote, amorfe dreigingen die door mensen veroorzaakt worden.
Restanten van Shichi Station. Foto Kuha4445.
Let op de negatieve effecten van goede bedoelingen. In complexe situaties hebben maatregelen de neiging om op zijn best ambigu uit te pakken (VUCA). Evacuaties en lock downs kunnen met de beste intenties behoorlijk verkeerde effecten krijgen. Dat betekent niet dat je ze niet moet nemen, maar dat je moet nadenken over compenserende maatregelen voor de negatieve consequenties van die goede bedoelingen. En dat je goed moet communiceren.
Houd rekening met collectief overspronggedrag. In dit blog beschrijf ik dat overspronggedrag een blokkade is van de natuurlijke vechten / vluchten respons door de sociale context. Dat geldt natuurlijk voor individuen, maar na het lezen van de boeken uit dit blog besefte ik dat er ook sprake kan zijn van collectief overspronggedrag. Helemaal in culturen, zoals de Japanse, waar alles streng gereguleerd is in gedragsnormen en beleefdheid. Hear no evil, see no evil, speak no evil.
Wees bewust van het gevaar van angst. Situaties met onzichtbare dreigingen maakt mensen onzeker en daardoor angstig. Dat blijkt uit de verhalen rondom Fukushima, maar we zagen het ook bij Corona en de discussies over vaccinatie. We zien het tevens bij zorgen over klimaatverandering en bij alle oorlogen die nu plaatsvinden; mensen vragen zich af of hoe de wereld er straks uit ziet.
Misschien is er nog wel een vierde leerpunt, dat volgt uit de combinatie van deze drie: wees bewust van je draagvlak en zorg ervoor dat je moeilijke besluiten kunt nemen. Maar ja, die geldt eigenlijk bij iedere crisis.
Eindoordeel
Dit is de eerste keer dat ik twee boeken combineer in één bespreking. Speciaal voor het Museum Of Accidents en de kernramp bij Fukushima. Dat gaf twee keer zoveel werk, maar vier keer zoveel informatie. De kwadratenregel werkt ook hier.
Het was weliswaar een mooi experiment, maar zo’n dubbelbespreking wordt niet de gewoonte. Of ik moet er twee weken voor nemen, dat kan ook.
Cijfer: Het boek van Detlev beviel mij het meest. Zijn schrijfstijl hangt tegen die van Voskuil aan en je blijft lezen, ook al is er geen plot, omdat je wilt weten hoe het de Japanse buren zal vergaan. Die krijgt een 8. Tinkebell een 7,5. Haar boek is feitelijker en bevat meer informatie, doch het gedoe met die brieven werd mij naar verloop van tijd teveel.
Zou ik ze bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Die van Detlev wel, van Tinkebell niet.
Dat is het veiligheidsdilemma van snelheid: hoe harder we gaan, hoe groter het effect van een crash. Ligt daar nog ergens een grens, of accepteren we stilzwijgend de risico’s? De vraag is zelfs of het veiligheidsdilemma van snelheid niet de moeder van alle veiligheidsdilemma’s is.Moeten we wel steeds harder?
Als ik dit schrijf is het Formule 1 circus in Zandvoort helemaal los. In drie dagen komen er zo’n 300.000 bezoekers op af, allemaal kijken naar twintig coureurs die 72 rondjes rijden met snelheden tot wel 340 km/u. En hopen dat Verstappen wint, natuurlijk.
Crash van Piers Courage op Zandvoort, 1970
Vijftig jaar geleden, in 1973, was er ook een Grand Prix op Zandvoort. Een klein beetje weer voor het eerst; de coureurs hadden het jaar ervoor namelijk de GP geboycot, nadat in 1970 de Brit Piers Courage door een crash op het circuit om het leven was gekomen.
Ook nu sloeg het noodlot toe. Roger Williamson kreeg waarschijnlijk een klapband, verloor de macht over het stuur en knalde keihard via de vangrails op z’n kop. Onmiddellijk vloog de boel in brand. David Purley stopte direct en probeerde wanhopig zijn vriend te redden uit de vlammen. Ik zag de beelden terug en keek met verbijstering toe.
Wat gebeurde daar?
Of beter, wat gebeurde er allemaal niet? De overige coureurs reden gewoon door, ze stopten niet eens toen Purley om hulp riep. De stewards stonden er wezenloos bij te kijken, apathisch haast. Na 30 seconden lukt het om één blusser leeg te spuiten, maar men wordt de brand niet meester. Als de vlammen aanwakkeren geven ze het op en voeren de tegenstribbelende Purley af. Roger Williamson had het niet overleefd.
Jackie Stewart won die dag, trouwens, alles ging gewoon door. Is dat hoe het toen nou eenmaal ging, of is het misschien toch het veiligheidsdilemma van snelheid? Dat je uiteindelijk accepteert dat er soms mensen sneuvelen als je wilt weten wie de snelste is?
Katowice, 5 augustus 2020. De finale van de eerste etappe van de Ronde van Polen eindigt in een massasprint. Met wel 80 km/u ligt Dylan Groenewegen op kop als Fabio Jakobsen hem rechts probeert in te halen. Groenewegen duwt in een reflex het gat dicht en parachuteert Jakobsen in de hekken. Die raakt zwaar gewond, maar overleeft het uiteindelijk wel.
Minder geluk had Gino Mäder dit jaar tijdens de Ronde van Zwitserland. Tijdens een afdaling komt hij in een ravijn terecht en overlijdt enkele uren later in een ziekenhuis. Een paar weken later zal Michael Woods de topsnelheid in de Tour verbreken. In de afdaling van de Ballon d’ Alsace haalt hij 110 km/u.
Het veiligheidsdilemma van snelheid is in de kern hetzelfde voor wielrennen als Formule 1. Als we steeds harder gaan racen, zullen er af en toe renners blijven sneuvelen, alle veiligheidsmaatregelen en zero accidents doelen ten spijt. Kennelijk accepteren we het toch, zijn het de risico’s van het vak. Al durft niemand het hardop te zeggen.
De vraag is nu: is het veiligheidsdilemma van snelheid niet de moeder van alle veiligheidsdilemma’s?
Groetjes van de ramp is een voortschrijdend blog met zo af en toe nieuwe verhalen van oude ansichtkaarten. Wij zijn immers allemaal ramptoerist, staan het liefst met de neus bovenop de brand of het ongeval zelf. Maar als het niet anders kan is een mooi schilderij of foto ook goed. Want kijken zullen we.
Ooit kwam ik bij toeval de eerste Nederlandse persfoto op het spoor. Daarop zou de grote brand in Raamsdonk zijn afgebeeld, van 13 augustus 1885. Er bleek echter een nog oudere foto te zijn, van heel iets anders, waarop ik het plaatje maar omdoopte tot de eerste Nederlandse persfoto van een brand.
Het was tevens het eerste incident dat op basis van een plaatje in het museum terecht kwam. Alle andere gebeurtenissen waren tot die tijd eerst alleen teksten geweest, waarna ik er voor de website plaatjes of filmpjes bij zocht. Precies omgekeerd dus.
Toen ik vervolgens een jaar of wat geleden schilderijen tegenkwam waarop rampen waren afgebeeld, leek het mij een goed plan om ook die aan het museum toe te voegen. Zo ontstond het blog Rampspoed op het doek.
Ansichtkaart van de grote brand in het Paleis van Volksvlijt, 18 april 1929. Deze kaart is opgenomen in de collectie van het Joods Historisch Museum. Rizoomes zoekt nog even door naar een eigen rampzichtkaart van het Paleis van Volksvlijt.
Waarvan sommige calamiteiten wel specifiek op werden genomen in een eigen ‘zaal’, zoals de brand in de Nieuwe Kerk te Dordrecht op 22 januari 1568, maar de rest vooral diende ter illustratie van rampzalige schilderijen. Ook niet verkeerd, natuurlijk.
Rampsichtkaarten
En nu heb ik nog weer een andere categorie ontdekt: ansichtkaarten van rampen.
Rampsichtkaarten.
Onder de titel ‘groetjes van de ramp’ presenteer ik hier langzaamaan steeds weer een andere ramp, ongeval of plaats incident. Waarvan er een paar wellicht een eigen plekje gaan krijgen in het museum, net als bij de schilderijen, maar waar ik nu eerst maar eens een serietje ga publiceren ter illustratie van het fenomeen rampsichtkaarten.
De eerste algemene ansichtkaarten komen zo rond 1860 in omloop. Het zijn kartonnetjes met een afbeelding, waarop je een korte groet kunt sturen en afbeeldingen van plaatsen kunt delen. Op enig moment zijn dergelijke kaarten ook gebruikt gaan worden als een soort van journalistiek; foto’s die verslag deden van grote evenementen en gebeurtenissen, die op geen enkele andere manier makkelijk konden worden uitgewisseld.
Televisie was er natuurlijk niet en kranten konden nog geen foto’s afdrukken. Pas na 1900 wordt dat langzamerhand gemeengoed. Precies daarom stuurde men elkaar af en toe een rampsichtkaart. Hoe kwam je anders aan je broodnodige dosis ramp?
Speurend voor mijn vage verzameling stuitte ik bij toeval op een stapeltje Franse en Belgische rampsichtkaarten. Met een aantal verrassende gebeurtenissen. Dat wordt de basis voor dit voortschrijdend blog. In de tussentijd speur ik door naar nieuwe oude ellende. Wie weet wat ik nog tegenkom, met groetjes van de ramp.
Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.
At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you
denzel washington
Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.
Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.
De Shootdown
Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.
De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.
Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.
De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.
Een bizar moment.
Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.
Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.
Finesterre
Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.
Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.
Ook tussen de regels.
Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.
Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.
Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.
Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.
Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.
Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.
Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.
Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.
Practical Drift
Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.
Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.
In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.
Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.
Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.
Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.
Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.
Ongevalsomstandigheden
Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.
Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:
In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”
jens rasmussen
(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)
In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:
Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.
Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.
Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.
Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.
Maar toch.
Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.
Irrationaliteit
Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.
Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.
En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.
De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.
Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.
Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.
Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.
Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.
Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”
Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.
De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.
Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.
Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”
Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.
VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.
In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.
Als je iets verwacht
Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
Als je iets aan het afmaken bent
Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.
Museum of Accidents
Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.
Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.
Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.
Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.
Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.
Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”
Eindoordeel
Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.
Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.
Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.
Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.
Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.
Cijfer: 9
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!
The original accident is een concept van de Franse filosoof Paul Virilio, waarmee hij waarschuwt voor de onbedoelde gevolgen van technologische ontwikkeling. Uiteindelijk stuit elke technologie op een grens waardoor er een ongeval zal ontstaan, zo stelt hij. Daarmee leren we wat er verbeterd moet worden. Tegelijkertijd maakte hij zich steeds meer zorgen over de onbeheersbaarheid van technologische vooruitgang. Stevenen we af op een doomsday?
Accidents reveal the substance.
paul virilio
Het duikbootje dat op 18 juni 2023 met vier rijke passagiers afdaalde naar de Titanic op de zeebodem heette Titan. Ik heb mij enige tijd afgevraagd of die naam nu een vorm van humor van de eigenaar was, of louter toeval. Misschien wilde men het bootje wel echt naar de Titanen vernoemen, als een verwijzing naar hun enorme krachten.
Mocht dat zo zijn, dan heeft het niet veel geholpen. Vier dagen later werd bekend dat de onderzeeër was geïmplodeerd. Van de Titan restten nog slechts wat brokstukken op de zeebodem. Alles wijkt en niets blijft, Heraclitus zei het al.
Toevallig zat ik die dagen in Limburg, op vakantie. Het verhaal van de Titan werd een cliffhanger dat ik dagelijks volgde. Gezien alle verhalen eromheen, plus de enorme waterdruk op die diepte, had ik er vanaf het begin weinig fiducie in dat het goed zou gaan aflopen. Het was wachten op het verlossende woord; dat het ongelooflijke dan toch was gebeurd, dat het ongeluk zich had voltrokken.
Hoe zou een implosie op die diepte klinken? En als niemand het heeft gehoord, is het dan wel gebeurd? Dat is de Berkeley vraag, al ging die over omvallende bomen in een bos. Maar ook zonder het geluid was het niet onopgemerkt gebleven; ik denk dat de halve wereld de lotgevallen van de Titan op de voet gevolgd heeft.
Original accident
In de terminologie van Paul Virilio was het al met al een original accident, een oorspronkelijk ongeval. Virilio was een Franse filosoof die zich onder andere bezig hield met de verhouding tussen technologische ontwikkeling en ongevallen. Accidentology noemt hij dat. Daaruit ontsprong ook het idee van een Museum of Accidents, dat ik op deze website omarmd heb als vervolg op de brandweercanon.
Inventing the sailing or steam boat, it is inventing shipwreck. Inventing the train, it is inventing the railway accident of derailing (…) Objects heavier than air taking off, an aircraft but also an airship, it is inventing the crash, the air disaster. When it comes to Challenger, its explosion the same year as the Chernobyl disaster, it is the accident of a new machine, the equivalent of the first shipwreck of the first ship …
Virilio’s concept van the original accident wijst op het inherente risico dat samenhangt met de vooruitgang van technologie en de drang naar steeds snellere ontwikkeling. Hij schrijft dat elk technologisch systeem een grens bereikt waarop het onvermijdelijk tot een ongeval leidt.
Precies zoals gebeurde met de Titan. Technologische speeltjes voor de allerrijksten om zich te begeven in gevaarlijke omgevingen, zoals de diepzee en de ruimte, voorheen alleen voorbehouden aan professionals die daarvoor waren opgeleid. Astronauten bijvoorbeeld.
Het is wachten op een ruimtevaartuig met plezierpassagiers dat explodeert of neerstort. Of allebei.
Een paar kilometer verderop, in Valkenburg, bezocht ik een expositie over rampen waarover ik dit blog schreef. Het daarin genoemde eerste auto ongeval met dodelijke slachtoffers was ook een original accident. Die crash gaf de grenzen aan van een nieuwe techniek, die van gemotoriseerd vervoer, waarbij de snelheden zo hoog werden dat de remmen konden falen en het slecht met je af zou lopen.
Relatieve veiligheid
Dat was toen nieuw en gevaarlijk en dus een original accident. Inmiddels is het een onvermijdelijke doch minimale bijkomstigheid van autoverkeer. Een gearriveerde technologie, derhalve.
Deze twee voorbeelden laten zien dat het original accident geen absolute norm kent. Het is een relatief begrip dat begrensd wordt door tijd, ruimte en technologische systemen. Zodoende kan elk original accident meerdere keren plaatsvinden, op andere tijden of andere plaatsen.
Of in een andere gradatie. Zo’n 53 jaar na het eerste dodelijke auto ongeval in Valkenburg vond op vrijwel dezelfde plaats een busongeluk plaats dat uiteindelijk aan 19 mensen het leven kostte. Nieuw was niet het ongeluk zelf, maar wel het aantal slachtoffers in één keer.
De Titanen volgens Gustave Doré. Plaat 65 van een serie uit 1857 over Dante’s Inferno.
Na elk original accident wordt de techniek verbeterd en wordt het veiliger, maar het is slechts een relatieve veiligheid. Hooguit schuift de grens op.
Want technologie is weliswaar niet in de kern fout, zegt Virilio, maar het heeft naast de vooruitgang die het met zich mee brengt ook altijd de hidden negativity in zich die vroeg of laat tot een ongeluk zal leiden.
Met andere woorden, naarmate we nieuwe technologieën creëren en steeds sneller gaan, vergroten we ook onze blootstelling aan ongevallen en rampen. Waarbij de gevolgen steeds groter zullen worden; niet voor niets verschuift er een grens.
Uit verschillende werken somt Virilio een rijtje original accidents op met grote gevolgen. Tsjernobyl (1986), Fukushima (2011), Bhopal (1986), Spaceshuttles Challenger (1986) en Columbia (2003), Exxon-Valdez (1989) en Deepwater Horizon (2010), Beirut (2020) en Grenfell Towers (2017).
Om er maar eens een paar te noemen.
Uit het Museum of Accidents zou ik daar nog de Bijlmerramp (1992), De Marbon (1971), de Vuurwerkramp (2000), Tenerife (1977) en Hotel Polen (1977) aan toe willen voegen. Ter illustratie, want de lijst is natuurlijk veel langer. Hoe lang precies hangt af van context en interpretatie van ongewenste gebeurtenissen, ik schreef al dat het een relatief concept is.
Criteria
Zoals het een goed Frans filosoof betaamt wordt Virilio namelijk nergens echt concreet met zijn original accident. Dat maakt het lastig om een definitieve lijst samen te stellen. Zo goed en zo kwaad als het kon destilleerde ik daarom dit rijtje met criteria uit zijn teksten.
Onbedoelde gevolgen: De gebeurtenis heeft geleid tot significante en onvoorziene negatieve effecten of schade die niet bedoeld was of werd verwacht als onderdeel van de oorspronkelijke intentie achter de technologische ontwikkeling of innovatie. Daar moet ik bij aantekenen dat ze misschien wel voorzien hadden kunnen worden als er beter was gekeken. Precies dat is ook de functie van the original accident: beter kijken naar de risico’s voor je iets los laat in het wild.
Technologische vooruitgang: De gebeurtenis is op de een of andere manier verbonden met een specifieke technologische vooruitgang, innovatie of systeem dat bedoeld was om positieve veranderingen of verbeteringen teweeg te brengen. Of om geld te verdienen, zoals met de Titan. James Reason heeft het in dit verband over ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’
Snelheid en overhaaste implementatie: Het ongeval is het gevolg van haastige beslissingen, onvoldoende beoordeling van risico’s of de wens om snel vooruitgang te boeken zonder voldoende aandacht voor mogelijke negatieve gevolgen. Soms ook door een te groot ego. Stockton Rush, de eigenaar van de Titan, vond het onzin om aan allerlei veiligheidsregels te moeten voldoen. En dat deed hij dus ook niet. Daarmee negeerde hij de lessen van eerdere original accidents die in de beschikbare technologie waren opgeslagen.
Complexiteit van systemen: De oorzaak van het original accident komt door de complexe interacties tussen verschillende technologische, sociale, economische of ecologische systemen, die onvoorspelbaar zijn gebleken. Dat is wat Charles Perrow normal accidents noemt.
Impact op de samenleving: De gebeurtenis heeft aanzienlijke gevolgen voor individuen, gemeenschappen, samenlevingen, economieën of het milieu, en toont de bredere implicaties van technologische ontwikkelingen voor een samenleving aan. Zoals gezegd is samenleving hier relatief op te vatten. Dat kan een kleine gemeenschap zijn, een stad of een land maar ook internationaal. Maar het moet wel gezien worden, anders bestaat het niet. En het moet ook in de herinnering worden opgeslagen, anders verdwijnt het.
Integral accident
In de loop der jaren is Virilio breder gaan kijken naar het zijn idee van het original accident. Na de aanslagen van 9/11 verbreedde hij het concept naar bedoelde gevolgen van gebruik van technologie. Technologie als een destination noemde hij dat, als aanvulling van technologie als een functie. De hidden negativity was een doel op zichzelf geworden en niet langer een onbedoeld gevolg.
“Het loswikkelen van chaos, of het creëren van de vier elementen”. Gravure uit de Metamorfosen van Ovidius, Hendrik Goltzius (1589). Chaos is in de Griekse mythologie de Leegte waaruit de eerste goden ontstonden. Het wordt voorgesteld als een bodemloze leegte waar alles eindeloos valt; niet alleen naar beneden, want er is geen enkele oriëntatie mogelijk, maar alle kanten op.
Oftewel, je gebruikt bestaande technologie om er zoveel mogelijk schade mee te berokkenen.
Bijzondere aandacht had hij daarom ook voor oorlog. Virilio zag een ontwikkeling van technologie die uiteindelijk rechtstreeks werd toegepast in oorlogsvoering. Zo leidde de uitvinding van het wiel tot de inzet van karren, daarna auto’s, rupsbanden en ga zo maar door.
Ook zijn scope werd steeds breder. Niet meer keek hij alleen naar de technologie of techniek zelf, steeds vaker benaderde hij dat wat mis kon gaan vanuit een integraal perspectief. Dat noemde hij vervolgens een integral accident.
Als voorbeeld gaf hij de financiële crisis van 2008 en het ontstaan van cryptomunten. Internet kan een integral accident worden, al dan niet door cybercriminaliteit. Ook klimaatontwikkelingen en milieuverontreiniging ziet hij als (mogelijke) integral accidents, net als de afhankelijkheid van monoteelt.
En ik denk dat hij Artificial Intelligence ook wel als mogelijke oorzaak van een integral accident zou kunnen zien, zeker als het in oorlogssituaties gebruikt gaat worden.
Het belangrijkste verschil tussen een integral en een original accident is dat het niet zozeer een ongewenste gebeurtenis meer is, maar een ongewenste verandering van situatie.
The post-industrial accident, on the other hand, goes beyond a certain place, you may say that it does no longer “take place,” but becomes an environment. The disaster that befell the Titanic involved only its passengers; the Millennium Bug will involve everybody on this Earth.
In dat licht bezien is de energietransitie een integral accident in wording. Er wordt vol ingezet op elektriciteit als enige energiebron, terwijl duidelijk is dat het stroomnet dat niet aankan. De onvoorspelbare aanlevering van groene energie leidt tot pieken en dalen, die de continuïteit van stroomvoorziening heel kwetsbaar maakt.
Ook de afhankelijkheid van stroom als enige energiebron introduceert een single point of failure die voorzienbaar is, maar kennelijk niet beïnvloedbaar.
Het gebeurt gewoon.
Onvermijdelijkheid
Dit raakt aan twee andere mechanismen waar Virilio voor waarschuwt. De eerste is onvermijdelijkheid. Virilio wijst erop dat technologische ontwikkelingen en veranderingen vaak als onvermijdelijk worden beschouwd, zoals de energietransitie.
Deze ontwikkelingen lijken voort te vloeien uit de logica van vooruitgang en de drang naar innovatie, dan wel de wens om (andere) ongewenste gebeurtenissen te voorkomen.
Sint Joris verslaat de draak, schilderij van Gustave Moreau uit 1880. Sint Joris is een heilige die waarschijnlijk nooit bestaan heeft. Zijn gevecht tegen de draak is echter mythologisch en symboliseert de strijd tussen het goede en het kwade.
Hij betoogt echter dat we kritisch moeten kijken naar de vermeende onvermijdelijkheid van dergelijke technologische ontwikkelingen. Virilio stelt dat het belangrijk is om de mogelijke gevolgen en risico’s van deze ontwikkelingen te begrijpen. We moeten niet zomaar blindelings accepteren dat alles wat technologisch mogelijk dan wel noodzakelijk lijkt, ook wenselijk is.
Er is een keuze te maken.
In dat licht bezien is het goed dat de brandweer wijst op de negatieve gevolgen van de energietransitie. Die introduceert ook nieuwe risico’s, zoals runaway reacties in batterijen en onblusbare branden; wie volgde niet het verhaal van de Freemantle Highway? Een mooi voorbeeld van een original accident, dat gebruikt kan worden als exemplaar om te waarschuwen voor de onvermijdelijkheid van deze technologische ontwikkeling.
Het tweede mechanisme is onbegrijpelijkheid. Virilio benadrukt de onbegrijpelijkheid van sommige technologische systemen en processen, vooral vanwege hun complexiteit en snelheid. Hij wijst erop dat moderne technologieën soms zo snel evolueren dat ze voor de gemiddelde mens moeilijk te begrijpen zijn. Sommige technologie is zelfs voor de expert niet eens meer te volgen.
Dit gebrek aan begrip kan leiden tot onbedoelde consequenties, zoals ongewenste gebeurtenissen of sociaal-culturele veranderingen, die moeilijk te voorspellen zijn. Denk aan allerlei complottheorieën en polarisatie in een samenleving. Virilio moedigt daarom een dieper begrip en kritisch denken aan over de impact van technologieën, zodat we beter voorbereid zijn op de ongewenste gevolgen.
Het is dus niet de vraag of nieuwe technologie ongewenste gevolgen heeft, maar welke.
Reflectie
In zijn laatste teksten werd Virilio steeds pessimistischer over de snelheid waarmee de technologie zich ontwikkelt, met name als gevolg van de onvermijdelijkheid en onbegrijpelijkheid. Hij voorzag een culminatie van original en integral accidents, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een global accident; de dag waarna er geen nieuwe dag meer zou komen.
Vooral over die onvermijdelijkheid is Virilio zwaar bekritiseerd. Men vond hem te pessimistisch en te deterministisch; alsof de mensheid geen keuze zou hebben.
Dit verwijt valt uiteindelijk vrijwel elke Franse filosoof ten deel. Kennelijk zijn ze niet in staat om duidelijk te maken dat hun bespiegelingen niet intrinsiek onvermijdelijk zijn, slechts als er geen interventie wordt gepleegd.
Met andere woorden: Virilio zegt niet dat we onmiskenbaar afstevenen op grote ellende, hij zegt wel dat als we niets veranderen aan hoe we met technologie om gaan die kans erg groot wordt.
Neem het roer weer in eigen hand, betoogt hij, en wees bewust van the original en het integral accident.
Het werk van Virilio is niet dat van een ingenieur, eerder dat van een kunstenaar. Zijn reflecties zijn dan ook vooral geschikt om eens op een andere manier naar risico’s en crisis te kijken. Niet zomaar een rode draad, nee, een rode draad heel hoogover, van grote afstand. Dat je de details niet meer ziet.
Want die leiden af van wat je moet ontdekken.
Ooit leerde ik over exemplaren, betekenisvolle situaties die inzicht geven in hoe de samenleving in elkaar steekt. Het original accident is in mijn ogen een vorm van exemplarisch leren. Want accidents reveal the substance. Mij helpt het om op die manier naar wicked problems te kijken.
Ook in bespiegelingen over de toekomst van crisisbeheersing kunnen de inzichten van Virilio zinvol zijn, net als in reflecties over het Museum of Accidents. Virilio geeft woorden om te helpen zoeken. Of je iets vindt, ligt vervolgens aan jou.
Eindoordeel
Dit blog is weliswaar gebaseerd op het boek ‘The original accident’, maar het is eerder een bredere beschouwing over het werk van Virilio dan een recensie. Een cijfer geven is dan ook niet zo zinvol. Als het echt zou moeten zou het een negen zijn.
En omdat ik zijn boeken alleen digitaal heb, is de volle boekenkastvraag hypothetisch. Ik zou ze echter nooit weg doen, wel regelmatig herlezen.
Rampen in Valkenburg zijn nauwer verbonden met de nationale rampgeschiedenis dan velen zullen denken, zo bleek tijdens een bezoek aan het Museum Valkenburg. En eerlijk is eerlijk, voor mij was het ook een verrassing. Die wel degelijk in het Museum of Accidents thuis hoort.
Op 16 maart 2025 is dit blog aangevuld met de instorting van de Wilhelminatoren
Soms schrijf je ergens een blog over omdat je er toevallig in de buurt bent. Als uw razende verslaggever ben ik dan ter plekke en leg vast wat ik er aantref voor het Museum of Accidents. Eerder deed ik dat bijvoorbeeld in Coevorden en Veenhuizen.
Museum Valkenburg
En nu dus over rampen in Valkenburg. Dat was overigens niet helemaal toeval. Wel dat we er een paar dagen in de buurt waren, maar dit bezoek aan het Museum Valkenburg hadden we van tevoren al bedacht. Om even snel langs te gaan op een verloren ogenblik.
Dat verloren ogenblik werd donderdag 22 juni. Er was code oranje afgekondigd wegens onweer en aanverwanten, dus dat leek geen handig ogenblik voor een lange wandeling. Wel om een museum te bezoeken en dan ook nog eens zo treffend in Valkenburg, met die oranje code.
Wie weet vond ik er ook nog wel een werk voor de tentoonstelling Rampspoed op het Doek. Dat zou helemaal mooi zijn.
Een nieuw schilderij voor die vaste tentoonstelling op Rizoomes vond ik er helaas niet. Wel een leuke expositie van heftige gebeurtenissen die zich in Valkenburg hebben afgespeeld. Ik zal hier niet het gras voor de museumvoeten wegmaaien en lekker alles verklappen; gaat u vooral zelf ook even kijken.
Inleiding op de tentoonstelling Crisis en Catastrofes in Valkenburg. Conform de Kleine Taxonomie van Ongewenste Gebeurtenissen zijn het dat eigenlijk niet. Ernstige ongevallen, dat zijn het wel. En vooruit, we kunnen zover gaan dat het rampen zijn. Misschien niet voor heel Nederland, maar wel in Valkenburg. Als je op de foto klikt, vergroot ie vanzelf. Dat leest makkelijker.
Maar er zijn wel drie incidenten die ik voor het Museum of Accidents wil behouden als straks de voorstelling over rampen in Valkenburg achter de rug is. Die vind je hieronder, uitgebreid met wat ik via deskresearch uit onder andere Delpher haalde.
Dat blijkt soms echter lastig te verifiëren als je weinig plaatselijke bekendheid hebt. Met name de ontwikkelingen op het kavel van Berg en Dal zijn voor mij lastig met zekerheid te beschrijven. Dus mocht je meer of betere feiten hebben, mail me op info@rizoomes.nl.
Maar één conclusie was mij gauw duidelijk: rampen in Valkenburg zijn nauw verbonden met de nationale rampengeschiedenis. Al zullen weinigen dat beseffen. Met een hoofdrol voor de Grendelpoort en het Grendelplein.
Het eerste dodelijke auto ongeval in Nederland
Op 24 september 1901 vond het eerste dodelijke auto ongeval van Nederland plaats in Valkenburg. In de Limburgse Koerier is het voorval indertijd beeldend omschreven. Zo mooi kan ik het zelf niet, dus laat ik u even met de krant uit 1901. Als je op de foto klikt wordt ie groter, dat leest makkelijker.
Vrijwel alle websites die iets schrijven over dit dodelijke ongeval vertellen hetzelfde verhaal. Allemaal overgenomen uit deze bron van Delpher, was mijn conclusie.
Ik zocht zelf nog iets verder door. Hoe groot was die Grendelpoort eigenlijk? En wat voor soort auto moest er doorheen? Hoe zou dat gegaan zijn?
Eerst maar even over de poort.
Foto na het ongeval 1901Buitenzijde Grendelpoort 1888Binnenzijde Grendelpoort 1888Drie keer de Grendelpoort in Valkenburg, om en nabij dezelfde tijd. Links komt van de tentoonstelling zelf. De andere twee van een website over Rijksmonumenten.
Het is een nauw poortje waar het voertuig tussendoor moest worden gestuurd, hoogstwaarschijnlijk op hoge snelheid door de afdaling van de Cauberg. Dat de remmen het begaven is dus geen grote verrassing. Vermoedelijk was de voertuigbeheersing indertijd ook nog niet heel hoog. Het was allemaal nog zo nieuw.
Het voertuig dat betrokken was bij het ongeval is vergelijkbaar met deze. Volgens het Nederlands Instituut voor Militaire Historie was het een Peugeot die vanaf 1900 in het Nederlandse leger werd gebruikt. Majoor der Grenadiers Jhr. L.C. van den Brandeler en eerste-luitenant der Grenadiers L.W.J.K. Thomson in een Peugeot personenauto die gebruikt werd voor inspecties in 1903.
De militare spectator schreef in 1978 over de eerste auto’s in het Nederlandse leger. Met een paar prachtige observaties uit vervlogen tijden, zoals deze:
Over het ongeval wordt verder niets vermeld. Daarom plaatsen we het in het Museum of Accidents. Al was het maar omdat het herinnert aan die ene kernachtige uitspraak van Paul Valery: de uitvinder van de auto was ook de uitvinder van het auto ongeval.
Alleen was die er tot 1901 niet geweest in Nederland. Probeer je dat eens voor te stellen zonder retrospectieve vertekening. Dan zie je geen geschiedenis, maar indertijd moderne veiligheidskunde.
Brand in hotel Berg en Dal
Op 23 juni 1953 brandde het hotel Berg en Dal vrijwel helemaal af. Alle hotelgasten wisten zich in veiligheid te brengen. Toch was er één slachtoffer te betreuren onder het personeel; de oude huismeester durfde niet uit het raam te springen en kwam zodoende in de vlammen om.
Het interessante van deze brand is dat hij begon in de aanpalende danszaal. Na de herbouw van het hotel aan de Plenkertstraat opende de familie Huijnen in de jaren 70 er een nieuwe danszaal: de Scala Jumbo Dancing.
Ruim twintig jaar lang was dat een begrip in Nederland als één van de grootste megadisco’s van het land. Ik was er zelf nooit, maar iedereen die in de jaren zeventig en tachtig naar Hilversum 3 luisterde had er wel eens van gehoord.
Zou je dan kunnen zeggen dat juist de brand van het hotel voor dit succes van de Scala Jumbo Dancing heeft gezorgd? En dat het daarmee een voorbeeld is van antifragility?
Drie keer Plenkertstraat. Als eerste het hotel in 1948. Daarnaast de Scala in de jaren 80. Het laatste event was op 15 april 1995, voor zover ik kon nagaan. En als laatste zoals het er nu uitziet rondom de Polfermolen, een wegkwijnend multifunctioneel centrum. Dat beeld is van Google streetview. De andere twee afbeeldingen zijn van Rundsje Vallekeberg.
Nu zijn die gebouwen alsnog weg en is er een multifunctioneel centrum voor in de plaats gekomen. De vraag is natuurlijk wat er hierna komt. Want als de brand in Berg en Dal één ding laat zien is dat een ongewenste gebeurtenis niet het einde hoeft te zijn van een plek.
Misschien is het zelfs wel een begin. Rampen in Valkenburg komen en gaan. Net als overal. Het gaat niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet.
Busongeval op het Grendelplein
Op 29 september 1954 weigeren de remmen van een autobus die de Cauberg afrijdt. Het voertuig raakt onbestuurbaar en botst frontaal op een monument van Pierre Cuypers, dat daar in 1889 was geplaats ter ere van 50 jaar Koninkrijk der Nederlanden. Vijftien mensen kwamen direct om het leven, vier overleden later aan hun verwondingen.
Op deze foto is het monument op het Grendelplein nog te zien, waar de bus frontaal op is gereden. Foto is van Gerard Martens.
Daarmee was het verhaal nog niet af. Volgens de Belgische justitie was het ongeval te wijten aan slecht onderhoud en was de status van de bus zodanig dat er niet mee gereden had mogen worden. Daarom werd ook de buschauffeur veroordeeld, omdat ie toch was gaan rijden.
Voor zover ik kan nagaan is dit het eerste grote busongeval van Nederland. Op vrijwel dezelfde plek als het eerste dodelijke auto ongeval. Kennelijk een gevaarlijk punt, dat Grendelplein in Valkenburg. En daarmee is het hoofdstuk rampen in Valkenburg integraal verbonden met de rampengeschiedenis van Nederland.
Alleen anders dan iedereen misschien zou denken.
In de jaren zeventig is de weg naar de Grendelpoort aangepast, in de hoop het aantal rampen in Valkenburg te beperken. Het lijkt erop dat dat in ieder geval gelukt is. Wat overblijft zijn de overstromingen.
Maar dat is weer een heel ander verhaal.
Monument ter nagedachtenis van de slachtoffers van het busongeval vlakbij de opgang naar de ruïne in Valkenburg. Foto Benji Ramakers
Update 16 maart 2025. Wilhelminatoren ingestort
Op de ochtend van de instorting was de website ‘wegens omstandigheden gesloten’
Onder het kopje ‘Rampen in Valkenburg’ moest toch ook echt de meest recente catastrofe worden opgenomen. Ook al is er nog niet zo veel over bekend.
In de nacht van 15 op 16 maart is de Wilhelminatoren namelijk ingestort, zo berichten diverse media op zondagochtend. De oorzaak is op dat moment nog onbekend, maar het gebouw was gesloten voor onderhoud. Vanaf 1906 had het dapper van alles en nog wat getrotseerd, maar een opknapbeurt werd haar (net) teveel. Al is het nog geen causaliteit, maar een correlatie.
Voor zover bekend zijn er geen slachtoffers bij gevallen. Is het dan een ramp, kun je je afvragen?
Mijn antwoord daarop is een hartgrondig ja. Sommige gebouwen roepen een gevoel op die voorbij de stenen gaat. Ze raken een archetypische snaar in het collectief onbewuste, zoals ook bij de brand in de Notre Dame en L‘ Innovation in Brussel. En het Paleis van Volksvlijt, maar daar heb ik nog niets over geschreven.
Het zijn gebouwen waar je heimwee naar hebt als ze er niet meer zijn. De schade zit dan ook niet in wat zo’n gebouw kost, maar in de waarde ervan. Het staat symbool voor iets wat na een instorting of brand is verdwenen. Weg is het gebouw, waar het gevoel blijft.
Fantoompijn.
Dat is de ramp. Alhoewel je je daar ook wel weer lekker in kunt wentelen.
Wilhelminatoren Valkenburg. Foto van Wikipedia / Raymond Spekking
Dagboek van een detonatie is een boekrecensie van ‘Beirut 2020’ en onderdeel van het Museum of Accidents. Collapse of a civilization is de ondertitel en dat is precies waar het over gaat: de langzame detonatie van een samenleving. Van binnen volledig uitgehold door corruptie en incompetentie, gesmoord door de corona epidemie, en aansluitend van buiten afgemaakt door de op twee na grootste niet-nucleaire explosie aller tijden. Als je wilt weten wat crisis is, moet je dit boek van Charif Majdalani lezen.
Libanon en de Levant
Nicholas Taleb, de schrijver van The Black Swan, komt van oorsprong uit Libanon. Al spreekt hij liever van de Levant. Voor hem is de landstreek namelijk belangrijker dan de staatkundige definitie, volgens welke Libanon pas bestaat sinds 1920. De inwoners van de Levant hadden daarvoor al honderden jaren in een multiculturele samenleving gewoond, grotendeels gebaseerd op een levendige handel in het Middellandse Zeegebied.
In de jaren zestig was het zelfs dé place to be.
Beirut in 1950. Foto Willem van de Pol, ANP.
“It attracted a collection of spies (both Sovjet and Western), prostitutes, writers, poets, drugdealers, adventurers, compulsive gamblers, tennis players, apres-skiers and merchants – all professions that complement one another.”
Iedereen gedroeg zich of ie in een James Bond film speelde, schrijft Taleb. Tot 1975. Toen begon er een stadsoorlog in en rond Beirut die vijftien jaar zou duren.
The Lebanese ‘paradise’ suddenly evaporated, after a few bullets ad mortar shells. A few months after my jail episode, after close to thirteen centuries of remarkable ethnic coexistence, a Black Swan, coming out of nowhere, transformed the place from heaven to hell.
nicholas taleb
Dat is ook de herinnering uit mijn jeugd. Regelmatig was Libanon op het nieuws door nieuwe aanslagen, zo vaak zelfs dat de oorlog daar tot een soort van achtergrondruis verwerd. Het viel niet eens meer op, ook niet dat er vanaf 1990 een betrekkelijk rustige periode was begonnen. Libanon zat gewoon niet meer in mijn systeem, al wist ik nog wel dat de enige hoop op een hernieuwd paradijs, Rafic Hariri, in 2005 was vermoord door de Syriërs.
Tot die enorme detonatie in de haven van Beirut, op 4 augustus 2020, een nieuwe Black Swan was geland. Hoe was het zover gekomen?
Dagboek van een detonatie
Charif Majdalani schreef daar een dagboek over, het dagboek van een detonatie. Met als voornaamste onderwerp de instorting van de maatschappij waarin hij leeft. Daar was hij trouwens al mee begonnen voor de detonatie plaatsvond. Het ging hem daarbij vooral om wat er in die zomer van 2020 allemaal gebeurde en wat hij zag als een collapse of a civilization. Ook al lijkt zijn relaas eerst nog vredig van start te gaan, met deze beginzin.
“We walked over to the olive trees, he and I. There were three of them, and some little holm oaks. On the horizon, to the east and the south, you could see mountain ridges, and in the two other directions it was so wide that you couldn’t make out the boundary of the plot. The fellow had offered me another one, with a sea view, and I had replied that I didn’t care. I can look at the sea often enough, every day at home, and if I’m going to be in the mountains I might as well gaze up at the peaks and the canopy of sky above them, with its ballet of stars at night.”
Majdalani vraagt zich af op 1 juli 2020 waarom iemand zo’n mooi stuk grond wil verkopen. Volgens een vriend van hem komt het door de schulden die de huidige eigenaar heeft. Het Libanese pond daalt zo hard in waarde dat iedereen zo snel mogelijk wil afbetalen. Wie geld heeft ziet het verdampen tot vrijwel niets, wie schulden heeft ziet ze stijgen tot onbetaalbare hoogtes.
Ook de banken hebben geen geld meer. Klanten die cash willen opnemen keren onverrichterzake huiswaarts. Wie aan dollars kan komen heeft nog iets, maar moet dat tegen zulke monsterlijke wisselkoersen inruilen in winkels dat ook die uiteindelijk weinig waarde meer hebben. Als er tenminste winkels open zijn, want de Covid epidemie zorgt voor lockdowns die de weinige bedrijvigheid die er is, ook nog eens smoort.
Alles stuk
Alles, maar dan ook alles in Beirut is op of stuk. De elektriciteit valt continu uit, stroom is er alleen bij mensen die zelf een generator hebben aangeschaft. En daarvoor extra belasting moeten betalen. Lantarenpalen werken niet meer, net als de verkeerslichten. De Bombardiers voor de bosbrandbestrijding worden niet onderhouden en zijn niet inzetbaar, schoolboeken worden niet meer gedrukt, er wordt nauwelijks nog voedsel verbouwd, gebouwen worden niet afgemaakt.
Majdalani beschrijft de oplopende problemen in korte hoofdstukjes van twee tot drie bladzijden. Bij elkaar tellen de misstanden en het onheil op tot een volledige detonatie van de samenleving. Niet op de kunstmest manier met één grote klap, zo lijkt hij duidelijk te maken, maar langzaam elke dag een beetje. Elke dag gaat er iets nieuws stuk, verdwijnt of is opeens heel duur geworden. Alle bouwstenen van het systeem dat je vertrouwt vallen weg, stuk voor stuk, zodat je je gaat afvragen waar het ophoudt. Of het überhaupt ergens eindigt.
Is er wel een bodem onder ellende, zo vroeg ik me bij het lezen af. Kan het alsmaar slechter? Ja, dat kan, zo bleek, als er een pandemie over je heen rolt. De informele economie die de mensen zelf hadden opgericht, de handeltjes en klusbedrijfjes, allemaal bedoeld om te kunnen overleven in hun instortend systeem, het werd in één klap vermorzeld door de lockdown. Een detonatie komt niet zelden in tweeën, zo blijkt, ook niet als het maar heel langzaam ontploft.
Geen Black Swan
En dat het langzaam ging is wat Majdalani in zijn boek beschrijft, met de natievorming van 1920 als startpunt. Toen was er nog sprake van hoop, van een samenleving die zich afficheerde als het dubbele niet: geen westers land, maar ook geen moslimland. Na de onafhankelijkheid in 1945 ging het langzaam bergafwaarts, misschien dat Barry Turner het een incubatieperiode zou noemen.
“At the time we were like people living at the foot of a volcano, cultivating our fertile land, working hard to get rich, enjoying the good times, while hearing the regular roars from the belly of the earth, feeling the tremors under our feet, and paying no heed, just shrugging and pretending that it had always been this way and will bef or a long time yet. Until the day it was all gone.
Zo bezien is de instorting van Libanon geen Black Swan, noch een fundamental surprise. Het is geen achteraf voorspelling, noch hebben te grote ego’s het zicht op de werkelijkheid ontnomen. Wel is er sprake van een langdurig ontkennen, het niet willen zien, negeren van wat er gebeurt. In de hoop dat het misschien vanzelf overgaat, terwijl ze ondertussen overleven met hun eigen informele economie.
“For several decades, they thought that this might also serve as a model, before they understood that a world where the banks and the super wealthy seek to manage the life of ordinary citizens bij depriving them of any official recourse to government was a complete disaster on all levels – be it social, economic, urban, or ecological. In this way as well, Lebanon’s recent history and collapse might serve as a forewarning and alarmbell for the entire planet.”
Niets gaat vanzelf over
In zo’n fragiel systeem is het wachten op de genadeklap. En die kwam op 4 augustus 2020. Eerst was er brand in een opslagloods, er lijkt vuurwerk opgeslagen te liggen als je de filmbeelden ziet. Dan, acht minuten later, detoneert de 2750 ton ammoniumnitraat. Een gigantische klap met een enorme drukgolf veroorzaakt meer dan 200 doden en 6000 gewonden. Duizenden gebouwen storten in. Alsof de instorting van de economie en corona nog niet genoeg was.
Dat het ammoniumnitraat daar lag was al een verhaal op zich. Rond 2013 was het aangekomen in de haven in een Russisch schip met motorproblemen. Daarna werd het schip aan de ketting gelegd omdat het niet meer zeewaardig zou zijn. Vervolgens trokken de eigenaren al gauw hun handen er vanaf en lag het schip met zijn explosieve lading een jaar in de haven.
Na ingrijpen van een rechter werd het ammoniumnitraat in 2014 overgebracht naar een loods in de haven, die daar totaal ongeschikt voor was. Meer dan zes jaar bleef het er liggen en op enkele douanebeambten na, die brieven bleven schrijven over de onverantwoorde risico’s, deed niemand er wat aan. Alsof iedereen dacht dat het vanzelf wel weer weg zou gaan, zoals het ook vanzelf gekomen was.
Majdalani’s dagboek van een detonatie laat echter zien dat niets vanzelf overgaat, vanzelf worden de dingen alleen maar slechter. Als je wilt dat er iets verandert, verbetert, dan moet je ingrijpen. Verantwoordelijkheid nemen.
Zijn verhaal is daarom een aanklacht tegen de corrupte overheid die dat allemaal naliet en tegen het recht van de sterkste die slechts zichzelf verrijken. Het is daarom ook een pleidooi voor de democratische rechtsstaat. Op een nog indringender wijze dan Tjeenk Willink al in zijn boek liet horen.
Beirut 2020 is al met al een indrukwekkend verhaal dat ook nog eens prachtig is geschreven. Elke crisismanager zou het moeten lezen omdat het ook over onszelf gaat en hoe wij omgaan met onze fragiele systemen. Met daarin die ene prangende vraag: wanneer dacht jij dat het vanzelf wel over zou gaan?
Update 18 april 2022
De oorlog in Oekraïne maakt de problemen van Libanon nog groter, schrijft de Volkskrant op 15 april. Door het graantekort moet het brood op rantsoen. De bakkers verkopen nog maar twee zakken per gezin. Toch is dat niet het hele verhaal, zo blijkt uit het artikel. De Volkskrant citeert een inwoner die in de rij bij de bakker staat.
“Deze propaganda is kunstmatig gecreëerd, zodat de regering de prijzen kan opdrijven. Het zijn allemaal leugenaars, en iedereen verdient eraan, ook de meelfabrieken en de bakkerijen.”
Wat er gebeurt is dat tussenhandelaren de prijzen opdrijven door de tussenvoorraden kunstmatig klein te houden en niet uit te leveren. De cynische wijsheid dat er in tijden van schaarste grof geld te verdienen valt, is in Libanon al jaren dagelijks zichtbaar.
“Vorige zomer stonden er urenlange rijen bij de pompstations: niet omdat de benzine op was, maar omdat lepe tussenhandelaren de voorraad opspaarden en zo de prijs kunstmatig opdreven.”
Niet dat ik twijfelde, maar het verhaal uit de Volkskrant maakt het boek van Majdalani nog urgenter dan het al was. Er is inderdaad niets vanzelf over gegaan. Een nieuw hoofdstuk in het dagboek van een detonatie.
Update 1 augustus 2022
Ruim twee jaar na de detonatie in de haven van Beirut waren de enorme graansilo’s nog steeds niet opgeruimd of afgebroken. Onder de brokstukken liggen grote hoeveelheden organische stof, die door de hoge temperaturen van de afgelopen weken waren gaan branden. Smeulend en broeiend is het bouwwerk zo nog instabieler geworden.
Vandaag, 1 augustus 2022 stortte een deel van de 48 meter hoge silo’s in. Omdat de brand onder de brokstukken blijft doorsmeulen is het waarschijnlijk dat andere delen van de kolos ook nog naar beneden gaan komen. De smeulbrand zelf veroorzaakt veel rook die de luchtkwaliteit in het centrum van Beirut al wekenlang bedreigt. Het roept de vraag op of het hier gaat om een ramp die al twee jaar duurt of dat het een ramp na de ramp is. Hoeveel rampen kun je achter elkaar hebben? Het dagboek van een detonatie is in ieder geval nog niet af.
Update 14 april 2023
Begin januari werd steeds meer duidelijk hoe de onderzoeksrechter wordt tegengewerkt om de verdachten van de detonatie te berechten. Nadat hij 17 verdachten had aangewezen en laten arresteren, dienden hoge politici waaronder president Diab zelf, een klacht tegen de rechter in.
Die legde enige tijd zijn onderzoek stil, maar hervatte tot vreugde van de nabestaanden zijn werkzaamheden. Totdat nu blijkt dat de openbaar aanklager de volgende stok in het onderzoekswiel steekt om alle verdachten vrij te laten. De families van nabestaanden vrezen dat er uiteindelijk niemand verantwoordelijk wordt gehouden.
De families zeggen: dit is weer een illustratie van de politieke corruptie, van het falen van de staat en van Libanon. De families zijn vanaf het begin genegeerd door de overheid. Ze gaan geregeld de straat op met afbeeldingen van hun geliefden, waarna verschillende nabestaanden zijn gearresteerd.
correspondent daisy mohr
Het is helaas geen verrassing dat dit zo verloopt, maar het is wel zorgwekkend hoe een land zo volledig kan instorten als enkele corrupte families de democratie overnemen. Mag het een waarschuwing zijn voor democratische landen om hun rechtsstaat goed te bewaken.
Accidentology is de wetenschap van het ongeval. Die staan niet op zichzelf, zo is de stelling, maar zijn het resultaat van keuzes en besluiten. Als je een vliegtuig ontwerpt, ontwerp je ook de vliegtuigcrash. Dat is inherent aan elkaar verbonden.
In de social theory worden paradigma’s en structuren gebruikt om maatschappelijke fenomenen te beschrijven en verklaren. Vaak zoekt de social theory het onder de oppervlakte; daar zitten de systemen en drivers die de samenleving vormgeven. Paul Virilio is zo’n social theorist en zijn specialisme is ongevallen. Hij doet aan accidentology.
De Airbus A380 is het grootste passagiersvliegtuig ter wereld. In zijn meest extreme vorm passen er krap 800 passagiers in. Reden voor blijdschap en trots bij Airbus, en dus tijd voor een feestje. Op 18 januari 2005 werd het nieuw toestel gepresenteerd aan zo’n 5000 gasten. Paul Virilio, een in Frankrijk zeer gerespecteerd filosoof, bedankte echter voor de eer en bleef weg. “800 passagiers is 800 doden”, zo verklaarde hij zijn afwezigheid. “Ik geloof niet dat we die kant op moeten.”
The original accident
Dit statement zal geen verbazing oproepen bij degenen die het werk van Virilio kennen. Hij was immers beroemd geworden door zijn uitspraak dat de uitvinder van de trein ook de uitvinder van de treincrash was.
“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. Inventing the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”
paul virilio
Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken.
In zijn boek ‘The Original Accident’ betoogt Virilio dat ongelukken de ware aard van technologie bloot leggen. Met Aristoteles gelooft hij dat de wereld uit materie bestaat, ook wel substantie genoemd. “The accident reveals the substance”, schrijft hij en daardoor leren we via ongevallen de wereld beter te begrijpen.
The accident is an inverted miracle, a secular miracle, a revelation. Development of technologies can only happen through the analysis and surpassing of these accidents.
paul virilio
Hoewel dit vooral klinkt of je door fouten vooruitgang boekt, er zit ook een waarschuwing in voor de gevolgen van ongebreidelde ontwikkeling van technologie. Waren ongevallen vroeger in tijd en ruimte lokaal gebonden en daardoor beheersbaar, tegenwoordig moet het alsmaar sneller en krachtiger. Daardoor is het steeds lastiger om fouten te herstellen. Virilio ziet snelheid dan ook als de kern van het probleem in het gebruik van (nieuwe) technologie. Hoe groter de snelheid, hoe groter het ongeluk dat in technologie verscholen zit.
Hidden negativity
Hidden negativity, noemt Virilio dat. Je zou het als een fundamental risk kunnen beschouwen omdat het de grenzen van alle domeinen overschrijdt. ‘When you work on speed, you work on accidents. Why? Because there is a loss of control. What is speed, what is acceleration? A loss of control and emotions just as much as a loss of transportation’.
Deze loss of control wordt alleen nog maar groter door de koppeling van de fysieke wereld aan de virtuele wereld. In potentie zijn alle ongevallen ter wereld nu simultaan te zien en te volgen, zonder dat je precies weet wat er aan de hand is. Onzekerheid is voortaan de regel, al helemaal sinds 9/11 en het gebruik van vliegtuigen als een wapen. Weapons as destination noemt Virilio dat, tegenover weapons as a function.
‘Indeed, not to use weapons, not military instruments, but simple vehicles of air transport to destroy buildings, while being prepared to perish in the operation is to set up a fatal confusion between the attack and the accident and to use the “quality” of the deliberate accident to the detriment of the quality of the aeroplane and the “quantity” of innocent lives sacrificed, thus exceeding all limits previously set by religious or philosophical ethics’.
paul virilio
Accidentology
Juist omdat het verschil tussen een accident en attack zo onduidelijk is geworden is er extra noodzaak aan een wetenschap van het ongeval, de accidentology, betoogt Virilio. Het gaat er immers om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.
Daarom pleit hij voor een Museum of Accidents, zodat ook de generaties na ons weten wat er in het verleden gebeurd is en hoe de ongelukken zich in de technologie verstoppen. ‘Exhibiting the accident consists therefore in exposing what is improbable, what is unusual and yet inevitable.
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
