Wanderings

Tag: Ongevallen (Pagina 1 van 3)

Het met-de-kennis-van-nu syndroom

Leestijd: 3 minuten

Het werd uiteindelijk een trouwboekje met een strafblad. “Hadden ze de bruiloft maar met zijn tweeën gevierd”, treurde Grapperhaus achteraf ter verdediging in de Tweede Kamer. Een typisch geval van het-met-de-kennis-van-nu syndroom, de ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. En het zou zo maar kunnen dat Balkenende er de uitvinder van is.

Berichtje uit de Volkskrant van 7 september 2020.

Het is 20 maart 2003. The Coalition of the Willing valt Irak aan. Nederland doet officieel niet mee en verleent slechts politieke steun, zo heet het. Later blijkt dat echter niet helemaal waar te zijn. Er werden ook Nederlandse commando’s en F-16’s ingezet.

De Tweede Kamer volgt het allemaal met argusogen en drijft het kabinet steeds verder de hoek in. Uiteindelijk zwicht Balkenende voor de politieke druk en stelt de commissie Davids in, teneinde een parlementaire enquête te voorkomen. Davids concludeert in zijn rapport dat ‘een adequaat volkenrechtelijk mandaat’ voor de inval in Irak ontbrak. Dat is een niet gering verwijt aan het adres van de regering.

Op 13 januari 2010 is er in de Tweede Kamer een debat over het rapport, waarin Femke Halsema vraagt aan Balkende of hij nu weer dezelfde beslissing zou nemen. Zijn antwoord is inmiddels legendarisch: “Als je met de inzichten van nu terug zou kijken, denk ik dat je het anders zou hebben gedaan.”

Met-de-kennis-van-nu

‘Met-de-kennis-van-nu’ is sinds die tijd de reddingsboei van velen die forse kritiek kregen. Geen marinierskazerne naar Zeeland, discriminatie bij de Belastingdienst, burgerslachtoffers na bombardementen op Hawija? Met-de-kennis-van-nu hadden we het niet gedaan. Het is een general disclaimer, het met-de-kennis-van-nu syndroom.

Mensen maken fouten, dat klopt, en vaak doen ze dat niet expres. Maar mensen nemen ook bewust risico’s die ze achteraf toedekken met zogenaamd nieuwe kennis en inzichten. Of ze wisten het wel, maar hadden geen zin er iets aan te doen. Of namen aan dat het zo’n vaart niet zou lopen. Of hadden slechte afspraken gemaakt over wie er verantwoordelijk was. Of het kon ze misschien niet eens schelen. We zullen het elke keer weer nooit weten en we zullen er ook niks van leren, dankzij het met-de-kennis-van-nu syndroom. De ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. Of al wist.

Papendal

Dat syndroom is niet slechts voorbehouden aan de politiek. 9 januari 2018 suist BMX’er Jelle van Gorkom van de startschans op Papendal, waar hij zich een fractie later met zestig km/u kapotrijdt op een ketting, die daar gespannen was om onbevoegd gebruik van de baan tegen te gaan. Van Gorkom ligt weken op de intensive care en zal nooit meer herstellen van zijn verwondingen. Tegenwoordig gaat hij gehandicapt door het leven.

De BMX baan op Papendal, screenshot via Google Maps

Toen ik hier voor het eerst van hoorde was ik kwaad. Wat voor bedrijf ben je als je onderaan zo’n schans, buiten het zicht, een ketting spant om illegaal gebruik tegen te gaan? Dan weet je toch dat je mensen in gevaar brengt?

Vanuit de kranten doemt over die vraag een mist op aan onduidelijke procedures en verantwoordelijkheden, de kroniek van een aangekondigd ongeval. Daar heb je geen kennis van nu voor nodig, dat zag je toen ook al, als je echt had gekeken. Maar-met-de-kennis-van-nu hadden ze die ketting niet aangelegd, vast niet.

Wat ik me nu al heel lang afvraag: zouden ze er op Papendal echt ook wat van geleerd hebben? Of hebben ze alleen die ketting weggehaald? Hebben ze die ketting eigenlijk wel weggehaald?

Dit blog is ook verschenen als column in NVVK Info 2020-3. Het is onderdeel van het hoofdstuk Veiligheid op Rizoomes.

De ervaring van verlies; 25 jaar Motorkade

Leestijd: 7 minuten

Op 19 april 2020 is het vijfentwintig jaar geleden dat het fatale ongeval op de Motorkade plaatsvond. Bert, Joan en Rob, trotse brandweermannen van kazerne IJsbrand in Amsterdam, kwamen die avond niet mee terug. Dat was voor heel veel mensen een gebeurtenis met een enorme impact, ook voor mij. Ik schreef er eerder al over in ‘het horloge van Bert’. Met dit zwarte jubileum in aantocht keek ik oude foto’s terug, en besloot er nog één keer een blog aan te wijden. Over de ervaring van verlies.

Vergeten gezichten

Ik kan me de gezichten van Bert, Joan en Rob niet goed meer voor de geest halen. Als ik me actief probeer te herinneren hoe ze er ook alweer uitzagen, komen er slechts flarden naar boven. Een flard van Joan als de grote rustige reus, vriendelijke ogen boven een vlassig snorretje. We waren ongeveer even oud. Rob herinner ik me vooral als een lange man, die graag overal de draak mee stak. En Bert was blond, met een aanstekelijke lach waarmee hij zijn tanden vrolijk ontblootte. Maar hij was ook ambitieus en net klaar met zijn opleiding tot bevelvoerder.

Dat is het. Meer krijg ik niet boven water. Het voelt als heel weinig, maar inmiddels weet ik dat dit voor de meeste mensen zo is. Het is heel normaal dat je gezichten niet goed kunt oproepen uit je geheugen, ook bij overledenen die je heel na waren. Je kan daarentegen gezichten meestal wel heel goed herkennen, zo goed zelfs dat je er niet eens bij stil staat dat je na elke ontmoeting iemands gelaat alweer begint te vergeten. Tot je elkaar weer tegenkomt, of een foto ziet en direct herkent wie het is.

Het is allemaal zo vanzelfsprekend dat je er meestal niet verder over nadenkt. Net zoals je je ook niet afvraagt waar al die woorden vandaan komen die je elke dag gebruikt. Ook zo’n automatisme, het is er gewoon. Tot je opeens met het tegenovergestelde wordt geconfronteerd, zoals bij een groot verlies. Dan ontdek je opeens hoe weinig je over jezelf weet in dat soort situaties. Omdat ze gelukkig maar weinig voorkomen.

De eerste keer dat ik daar tegenaan liep was in 1989, bij het overlijden van mijn moeder. Na een paar maanden besefte ik opeens dat ik niet meer zo goed wist hoe ze er uit zag. Dat ik een foto nodig had om de herinnering aan haar weer compleet te maken. Daar schrok ik van, hoe kon dat? Ik had toch heel veel van haar gehouden, waarom raakte ik dan haar beeld langzaam kwijt?

Toen ik het later met mijn vader besprak, reageerde hij opgelucht; hem was hetzelfde overkomen, en hij had zich er heel schuldig over gevoeld. Dat het vergeten normaal is maakt het overigens niet minder pijnlijk, maar in ieder geval weet je dat het niet aan jezelf ligt, je kan er niets aan doen. Zo zitten mensen nu eenmaal in elkaar. Maar als je dat niet weet, is het best schrikken.

De voorkant van het korpsblad van Amsterdam, daags na de begrafenissen met korpseer.

Het is tegelijkertijd een raadsel waarom herkenning dan zo’n krachtig proces is. Ik keek voor dit zwarte jubileum krantenknipsels terug uit die tijd en zag de mannen daar staan die ik toentertijd bijna wekelijks tegenkwam en even leek het of de tijd had stil gestaan. Dat zo de pieper kon gaan en ik na een helse rit door Amsterdam hen tegen zou kunnen komen. Dat ik kon vragen of de HV-container (HulpVerlening) van kazerne Teunis zich wilde melden bij de autospuit Willem. Dat er ruimte moest worden gemaakt voor de VC-wagen (Verbindings Commando). Of de A-wagen (Adembescherming) er al was. Dat soort dingen; toen heel normaal, maar in geen twintig jaar meer door mij uitgesproken.

Waarom drong zich dit zo aan mij op? Waarom was ik eerst al die gezichten vergeten, maar kon ik me zo goed herinneren hoe het was toen ik de foto’s weer zag? Ik heb geen idee van het waarom, maar weet inmiddels wel dat het zo is. Je zit anders in elkaar dan je denkt en bij ingrijpende gebeurtenissen word je daar opeens mee geconfronteerd. En dat is heel normaal. Dat is mijn eerste ervaring van verlies die ik na 25 jaar Motorkade wil delen.

Een brandweerman huilt niet

Er was meer wat me te binnen schoot, bij het zien van de foto’s. Na het ongeval ging kazerne IJsbrand buiten dienst, maar bleef wel open. Toegankelijk voor iedereen die zijn hart wilde luchten, langs wilde komen, een gesprek wilde voeren. Ik herinner mij nog zo’n gesprek aan de grote tafel in die oude kazerne. Met R.

“Een brandweerman huilt niet.” R. kijkt door het raam naar buiten, we zitten aan de grote tafel in de kantine van kazerne IJsbrand. Het is druk binnen, het zit vol met brandweermannen die luid pratend en rokend hun gevoelens proberen te verwerken. H. heeft net nieuwe koffie gezet, ruik ik boven de rooklucht uit.

“Dat zeiden ze tegen me, 24 jaar geleden bij de Marbon. Een brandweerman huilt niet.” Hij staart nog steeds in de verte. “Dus werd er maar helemaal niet over gepraat. Een plaquette op de kazerne ophangen, dat was het wel.” Hij kijkt me aan, in zijn ooghoek welt een traan. “Ik heb die spuit in mijn eentje terug moeten rijden naar kazerne Teunis, met niemand erin. Moest ik zelf de deur opendoen van dat lege gebouw. God, wat voelde ik me toen eenzaam.”

R. legt zijn hand op tafel. “Weet je, ik had een fotocamera gekocht voor één van de jongens. Die ligt nu al 24 jaar bij me op een plankje in de kledingkast. Ik ga hem binnenkort maar aan zijn weduwe brengen.” Er verschijnt een kleine glimlach. “De garantie zal er wel af zijn, denk ik.”

Hij schuift zijn stoel naar achteren en kijkt in de rondte. “Ik vind het toch zo goed van jullie dat jullie ‘open huis’ houden hier op IJsbrand. Hadden wij dat maar gehad toen. Het is natuurlijk verschrikkelijk wat er met de jongens op de Motorkade gebeurd is, maar daardoor zijn wij van de Marbon nu eindelijk aan het praten over wat ons toen is overkomen. Dubbel eigenlijk, hè, dat je andermans leed nodig hebt om aan dat van jezelf toe te komen.”

“Alles gaat verloren en alles blijft bewaard”.

Bernlef

Ingrijpende gebeurtenissen hebben grote gevolgen. Er overkomen je dingen die je niet voor mogelijk had gehouden. Het enige wat je dan niet moet doen is zwijgen. Praat. De ervaring van verlies is dat praten helpt. Met elkaar, over wat je voelt. Jaren van onderzoek hebben aangetoond dat geen reactie de enige verkeerde reactie is op een ingrijpende gebeurtenis. Wat ingrijpend is, bepaal jezelf. Daar is geen objectieve maatstaf voor, geen wetenschappelijke drempel. Maar altijd geldt: praat. Dat is mijn tweede ervaring van verlies.

De kistcommandant

In het gelid voor de kist. Foto van een krantenknipsel uit het Parool.

Mijn derde ervaring van verlies betreft het belang van rituelen. Zorg voor een goed afscheid, dat past bij de situatie. Een goed ritueel doet heel veel dingen tegelijk. Om er maar eens een paar te noemen, zonder uitputtend te willen zijn:

  • Het doet eer aan de overledene
  • Het markeert het eind van een stoffelijke relatie met iemand en tevens het begin van een mentale; niet voor niets wordt gezegd dat iemand pas echt is overleden als iedereen die de persoon kende er ook niet meer is.
  • Het versterkt het groepsgevoel van hen die blijven
  • En zeker bij een begrafenis met korpseer: het versterkt de onderlinge banden, geeft betekenis aan het werk dat je doet en vertrouwen om weer door te gaan.

Ten tijde van het ongeval op de Motorkade was ik de chef van de derde sectie, waar onder andere kazerne IJsbrand toen onder viel. Ik voelde me enorm verantwoordelijk om alles goed te laten verlopen, en daardoor vond ik mezelf opeens terug als kistcommandant voor de begrafenis met korpseer. Wat me daarvan vooral bijgebleven is dat het echt teamwerk is. Er waren zoveel mensen in touw om alles goed te regelen en voor te bereiden, het is echt heel veel werk en het moet in korte tijd. Vraag en accepteer hulp. De steun van andere korpsen, zoals Zwolle, Den Haag en Amstelveen is toen onontbeerlijk geweest en heeft de kiem gelegd van het latere Begrafenis Bijstand Team.

Ik ben nog nooit zo zenuwachtig geweest als voor die dag. Als een berg zag ik er tegen op en onderweg naar de begrafenis heb ik afgevraagd waar ik in hemelsnaam aan begonnen was. Maar dat gevoel was in één klap weg toen ik al die collega’s zag staan in de erehaag, al die mensen die daar gekomen waren voor dat belangrijke ritueel. Ik weet nog hoe we de kist uit de auto tilden en op de schouders hesen. Hoe we over het grindpad naar de aula schuifelden en ik verbaasd was dat we via de schuifpui naar binnen gingen. Dat we in gelid stonden en frontaal de zaal in keken. En hoe later al die mensen langs de kist liepen om op hun eigen manier afscheid te nemen. Een louterende ervaring.

De ervaring van verlies

In de twee weken voorafgaand aan de 19e april heeft de Motorkade me toch weer behoorlijk beziggehouden, ook al is het 25 jaar geleden. Wel merk ik dat mijn vragen veranderen. Waar ik eerst dacht: waarom is dit gebeurd? en later: hoe zou mijn leven er uit gezien hebben zonder Motorkade? denk ik nu: wat had het soepeler kunnen lopen als ik beter voorbereid was geweest op verlies.

Voor mij zit het antwoord op die vragen in de Stoa. Ik kan al die gebeurtenissen niet veranderen of beïnvloeden. Het is gebeurd, er is niets aan te doen. Wat ik wel kan veranderen is de manier waarop ik er mee om ga. Daar kan ik keuzes maken, maar dan moet ik wel weten hoe. Terugdenkend aan 25 jaar geleden is dat misschien nog wel wat ik toen het meest heb gemist: dat je een beetje weet wat je te wachten staat. Ik was letterlijk blanco. Persoonlijk denk ik dat een aanzienlijk deel van de westerse samenleving dat eigenlijk wel is, blanco. Er is weinig plaats meer voor een gesprek over verlies of de dood en daarom zijn we eigenlijk slecht voorbereid als het eenmaal zo ver is. Terwijl het einde toch echt voor iedereen onafwendbaar is.

Daarom is filosofie zo belangrijk. To philosophize is to learn how to die, zei Cicero daar ooit over. Ryan Holiday van de Daily Stoic voegt daar nog aan toe dat “there are plenty of wise men and women who can at least provide some guidance”, want “they’ve had more time to hink about it than we have.” En dat klopt, 25 jaar om precies te zijn. Een tijd waarin ik veel heb geleerd en ervaren heb wat verlies is. Terugdenkend aan toen, besefte ik dat ik graag iets gelezen zou hebben over de ervaring van verlies. Precies daarom schreef ik dit blog, met de dingen die ik toen graag had geweten.

De veiligheid van de zelfrijdende auto

Leestijd: 6 minuten

Koen Hindriks stond dit jaar op het NVVK-congres met een intrigerend verhaal over artificiële intelligentie en veiligheid. Welke fundamentele problemen liggen er op de weg van de zelfrijdende auto? En wat is de huidige status in de ontwikkeling van autonome voertuigen?

Nachtmerrie

Je hebt een nieuwe auto gekocht. Halfautomaat met stuurflippers, virtual cockpit, automatische rijsystemen. Alle instrumenten bedien je via een beeldscherm. Het is even wennen, maar volgens de dealer kun je er zo in en karren maar. Op naar de snelweg, daar is de oprit al. Je geeft vol gas om in te voegen, het toerental stijgt en blijft continu stijgen. 4000, 5000, 6000 toeren, de motor draait steeds harder maar schakelt niet door.

Je begint aan de stuurflippers te duwen en trekken; niets. 7000 toeren, het stinkt naar verbrand rubber en metaal. De virtual cockpit valt uit, het scherm wordt zwart. Tegelijkertijd flikkeren alle waarschuwingslampjes op je dashboard. Achter je toeteren automobilisten, ze seinen met hun lichten. Het is een kakafonie van herrie, hitte, signalen en stank. Dan slaat opeens je stuurwiel in het slot, muurvast. Je ziet de vangrails nog net op je af schieten….

Autonomous driving in Bracelona. Foto van Eshenzweig onder CC 4.0.

Sommige dingen zijn eigenlijk nauwelijks voor te stellen, ook al schrijf je het nog zo realistisch op. Voor veel mensen is het verlies van controle over hun voertuig een nachtmerrie. Die angst wordt steeds realistischer, naarmate auto’s verder uitgerust worden met automatische systemen die de bestuurder ondersteunen of helemaal vervangen. Hoe groot is de kans dat auto’s straks alleen nog maar passagiers hebben en geen bestuurders? En hoe veilig is zo’n zelfrijdende auto?

Artificiële intelligentie

Koen Hindriks is hoogleraar artificiële intelligentie aan de VU in Amsterdam en doet onderzoek naar intelligente robots. Hij heeft grote twijfels bij de haalbaarheid van zelfrijdende auto’s waarbij menselijk ingrijpen niet meer noodzakelijk is. “Onder welke condities is zo’n hoge mate van autonomie mogelijk? Op snelwegen kan al veel, maar in het centrum van Amsterdam niet. De problemen waar een voertuig in die situatie voor komt te staan, kunnen we nog lang niet met softwaresystemen oplossen. Ook niet met behulp van artificiële intelligentie.”

Menselijke interventie tijdens het rijden blijft volgens hem dus noodzakelijk. Dat roept gelijk weer een nieuwe lastige vraag op. “Is de bestuurder nog wel voldoende in staat zijn rijvaardigheid op peil te houden om in te grijpen? Als het computersysteem faalt, waarom zouden mensen het probleem dan wel kunnen oplossen? Zeker als ze geen ervaring meer hebben met autorijden. We moeten dus ook naar deze vaardigheidscomponent kijken.”

Eigenlijk is het een paradox: je ontneemt de mens zijn praktische ervaring door het routine rijden aan autonome systemen over te laten, totdat de artificiele intelligentie het niet meer aan kan. De mens moet het dan opeens beter weten dan een systeem terwijl hij er geen ervaring meer mee heeft.

Neo Cargo. Foto van Giorgi Tedoradze onder CC 4.0

Ongevallen

In 2018 vond er een dodelijk ongeluk plaats met een Tesla die met autopilot reed. De chauffeur kwam daarbij zelf om het leven. Uit de black boxes kon worden afgeleid dat de bestuurder niet had ingegrepen, terwijl het systeem daar wel om vroeg. Het was het tweede dodelijke ongeval met een zelfsturende auto in dat jaar, reden voor de Amerikaanse Safety Board een onderzoek in te stellen. Die legde de oorzaak van het ongeval zowel bij de chauffeur als bij het ontwerp van de Autopilot van Tesla.

Hindriks zegt dat dit soort ongevallen niet meehelpen in het draagvlak voor zelfrijdende auto’s. “En die crash met die Boeings trouwens ook niet”, voegt hij toe. “Het zijn wel heel andere kwesties, maar je ziet toch dat mensen er terughoudend van worden. Zeker nu blijkt dat Boeing er met zijn pet naar gegooid heeft en bewust veiligheidsrisico’s heeft gebagatelliseerd.”

Afbakening

Het sentiment in de auto-industrie is ondertussen ook gaan verschuiven. Tijdens een bijeenkomst van de Detroit Economic Club, begin april 2019, zei directeur Jim Hackett van Ford dat de zelfrijdende auto langer op zich laat wachten dan gedacht. De marketingmachine ging sneller dan de techniek kon bijbenen. Volgens een hoofdonderzoeker van Nissan in Silicon Valley komt het er zelfs helemaal niet meer van: “een autonoom systeem zonder mens erbij is een nutteloos systeem.”

Neo Cargo Dashboard. Foto van Giorgio Tedoradze onder CC 4.0

Ook Uber staakte na een dodelijk ongeval hun zelfrijdende experiment en rijdt nu in een beperkt afgebakend gebied met voertuigen onder toezicht van twee chauffeurs. Volgens Uber is het niet meer de vraag wanneer er autonome voertuigen zijn, maar waar: voor welke gebieden is een voertuig geschikt? En onder welke voorwaarden kan dat gebied dan (langzaam) uitgebreid worden?

Dat is precies de vraag die Hindriks ook stelt: Onder welke condities kan een auto zelfrijdend zijn? “We weten hoe moeilijk dat is met piloten en vliegtuigen, maar met auto’s hebben we gewoon nog te weinig ervaring. We weten het dus niet.”

Vijf vragen over zelfrijdende auto’s

1. Is er een definitie van zelfrijdende auto?

Er is niet één vaste definitie van wat een zelfrijdende auto is. Het hangt er een beetje van af aan wie je het vraagt. Vaak wordt gesproken van autonoom rijdende voertuigen. Een volledig autonoom voertuig is in staat om zelfstandig te sturen, remmen en versnellen onder alle omstandigheden in alle reguliere omgevingen, zoals stad en snelweg, zonder ingreep van een mens. Maar er zijn ook minder autonome systemen, waarbij een menselijke ingreep nog wel noodzakelijk is.

2. Bestaat er een indeling in zelfrijdende systemen?

De mate van autonomie van voertuigen is onderverdeeld in 6 niveaus door de Society of Automotive Engineers (SAE). Van nul tot en met vijf, dus niet van één tot en met zes. Dat is wel eens verwarrend in de praktijk, zes niveaus die eindigen op level vijf. In niveau nul zit geen enkel ondersteunend rijsysteem en niveau 5 is volledig autonoom in alle omstandigheden op alle plekken.

De zes niveaus van autonoom rijden volgens de SAE

3. Zijn er al veel zelfrijdende voertuigen op de weg?

Op dit moment worden auto’s al uitgerust met bijvoorbeeld adaptive cruise control, een typisch niveau-2 systeem. De chauffeur blijft dynamische taken zelf uitvoeren. Denk aan sturen, versnellen en afremmen. Op niveau 3 neemt het voertuig die taken van de bestuurder over in bepaalde gebieden, zoals bij het stationair rijden op snelwegen. Zodra het mis gaat grijpt de chauffeur in. Op niveau 3 is er dus nog een actieve veiligheidsrol voor de bestuurder weg gelegd. Met dit soort voertuigen wordt nu in de praktijk geëxperimenteerd, onder andere door Tesla en Uber.

4. Wanneer is de mens niet meer nodig?

Bij level 4, volgens de indeling van de Society of Automotive Engineers (SAE). Daar voert de auto in sommige gebieden zoals snelwegen alle rijtaken uit. Als de chauffeur wil kan hij het overnemen, maar nodig is het niet. Bij problemen zal het systeem de auto zonder menselijk ingrijpen veilig laten stoppen. De stap van level 3 naar 4 wordt cruciaal in het aanvaarden van de zelfrijdende auto. Daarbij is niet zozeer de technische complexiteit een drempel voor succes, maar vooral de menselijke acceptatie om bij dergelijke vernieuwingen de controle uit handen te geven.

5. Heeft de SAE de ultieme indeling gemaakt?

Nou nee, want een belangrijke vraag is niet beantwoord: als level 4 en 5 systemen zonder mensen kunnen rijden, is er dan ook echt geen interventie meer mogelijk? Dat vraagstuk is met deze technische indeling van de SAE niet opgelost en zal waarschijnlijk ook niet snel duidelijk zijn vanwege alle juridische vragen die spelen over de aansprakelijkheid van autonome voertuigen bij ongevallen.

De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) onderzoekt hoe de wetgeving uit 1968 aangepast moet worden om zelfrijdende voertuigen mogelijk te maken. Op dit moment moet een bestuurder een rijbewijs hebben om de weg op te mogen en dat sluit dus level 4 en 5 voertuigen uit van deelname aan het verkeer. Wel mag de RDW een ontheffing verlenen voor experimenten.

Dit artikel verscheen ook in het eerste nummer van NVVK info februari 2020

De sterke maag van ProRail’s Incidentenbestrijding

Leestijd: < 1 minuut
15 december 2019

Op deze pagina stond een reportage over de dienst Incidentenbestrijding van ProRail. Het was een eerlijk, onverbloemd verhaal over zowel de mooie als zware kanten van het werk. Zoals zo veel mensen ook in ander frontliniewerk ervaren, bij de politie, de brandweer, op de Eerste Hulp. In mijn ogen is er meer aandacht nodig voor dat frontliniewerk, dat steeds heftiger wordt en moeilijker te managen voor jezelf. Het wordt al gauw als vanzelfsprekend gezien, wat het natuurlijk niet is.

Juist die zware kant is echter voor andere mensen soms net een trigger om een vervelende ervaring weer naar boven te halen of nare gedachten te krijgen. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. Daarom heb ik het artikel op verzoek van 113 offline gehaald. Mijn respect voor de mensen van Incidentenbestrijding blijft echter onverminderd groot.

Mocht je de reportage toch nog graag willen lezen, stuur dan een mail naar info@rizoomes.nl

Waarom ‘Remember’ de laatste stap in de crisismanagement cyclus moet worden

Leestijd: 3 minuten

Respons, recover en review zijn drie bekende stappen in de crisismanagement cyclus. Daar moet remember aan worden toegevoegd, besefte ik na een bezoek aan The Room of Hope.

Brisbane

Twee jaar geleden werd ik gevraagd door Brisbane Airport om er iets te komen vertellen over het crisismanagement rondom vliegtuigcrashes. Het is één van de voordelen van het werken voor een multinational: je komt nog eens ergens. Schiphol is mede-eigenaar van de International Terminal aldaar en aangezien Brisbane meer intercontinentaal vliegverkeer wil afhandelen, wilden ze zich ook voorbereiden op een internationale crash.

Aldus toog ik op dienstreis en vertelde gedurende twee weken voor diverse groepen over de ervaringen op Schiphol met de Turkish Airlines Crash en de MH17. Ik had een presentatie gemaakt onder de titel Ten to Remember.

Room of Hope

Het is de laatste sheet uit die presentatie waar ik het hier over wil hebben en dat komt door een bezoek aan de Room of Hope bij het Instituut voor Beeld en Geluid in Hilversum. Daar werd ik opnieuw ja, geconfronteerd mag ik eigenlijk wel zeggen, met het belang van blijven herinneren. Dat was ook wat op de laatste sheet van mijn presentatie toen stond en nu ik de Room of Hope bezocht kwam het allemaal weer boven. Keep remembering.

Een deel van dit blog vertel ik via de foto’s. Daar staat het al zo goed verwoord dat ik dat echt niet beter kan in eigen woorden. Om te beginnen deze foto over The Room of Hope zelf:

Daar hoort natuurlijk ook het verhaal van Sadako Sasaki bij. Als je op de foto klikt, wordt ie groter.

De derde foto die ik wil laten zien is deze sliert van kraanvogels.

Het symboliseert de nasleep van de MH17 en is gebruikt als alternatief voor het knippen van een lint bij de opening, want dat is natuurlijk te feestelijk bij zo’n beladen tentoonstelling. In plaats daarvan werd de sleep symbolisch aan de kant geduwd, een ingetogen en elegant gebaar dat in mijn ogen van een groot inzicht getuigt in de beleving van de nabestaanden.

Remember

Je moet altijd blijven herinneren, om het verlies van de slachtoffers te erkennen. Je moet vooral ook blijven herinneren als er nog geen recht is gedaan aan de gebeurtenissen en de crisis zich daarom nog steeds voortsleept. En je moet blijven herinneren omdat je als gemeenschap geloof en hoop wil houden in een rechtvaardige samenleving. Arjen Boin noemt dat in The Politics of Crisis Management één van de drie strategische taken van de leider:

The strategic challenges for leaders (..) are essentially the same: trying to prevent or at least minimize the impact of adversity, deal with the social and political consequences and restore public faith in the future.

Arjen boin

Dat dus.

Het was daarom eigenlijk best raar, zo mijmerde ik nog na over de Room of Hope, dat ‘remember’ zo’n bescheiden plaats inneemt in het crisismanagement.

Herinnering is een cruciale fase, de laatste stap die nooit ophoudt en daarom steeds opnieuw gezet moet worden.

Daarom grijp ik de Room of Hope aan om de crisismanagementcyclus uit te breiden met ‘remember.’ Een werkwoord. Iets dat je moet doen. Net als bij de andere stappen uit die cyclus die we al wel systematisch uitvoeren: respons, recover, en review. Dat wordt dan vanaf heden: Respons, Recover, Review en Remember.

REMEMBER. REMEMBER. REMEMBER. Niet meer vergeten nu.

Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?

Leestijd: 3 minuten

Risicosturing is modern en veel mensen zijn er voor, waaronder ik. Maar je moet het wel eens zijn over waar je op stuurt: op kans of op effect? Want dat maakt nogal wat uit.

Onlangs schreef de lector Transportveiligheid Nils Rosmuller een interessant blog over risicosturing. Hij noemt twee voorbeelden, waarbij de ontwerpers net aan de onderkant van ontwerpcriteria gaan zitten om zwaardere veiligheidseisen te voorkomen.

Risico-eigenaren moeten dat eigenlijk niet doen, zo stelt Rosmuller. Ze moeten meer naar de geest van de wet handelen, en minder op kostenreductie. “Dat betekent dus dat de risico veroorzakende partij haar verantwoordelijkheid moet nemen en risicogericht moet gaan denken.”

In dezelfde week kwam zijn collega Ricardo Weewer ook met een blog dat vrijwel dezelfde strekking heeft. Het directe onderwerp was weliswaar compleet anders, namelijk een a-typische brand in een eco huis, maar de conclusie was eigenlijk eender aan die van Rosmuller.

Hij schrijft: Niet de brandweer, maar gebouweigenaren en -gebruikers zijn verantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouw. Zij maken daarin veelal zelf de keuze door zich te houden aan de minimale eisen in de wet gesteld. Maar die eisen zijn, zoals gezegd, geen garantie voor een brandveilig gebouw.”

Risicosturing in plaats van regelsturing
Dicht Open Dicht Open, oftewel DODO, is een manier om van een lange tunnel met een zwaar veiligheidsregime, twee kortere tunnels onder lichter regime te maken. De grens ligt bij 250 meter. Zie het blog van Rosmuller.

Kennelijk geeft de wet steeds minder harde criteria om veiligheidseisen op te baseren en is de specifieke situatie ter plekke, met het daarbij behorende risicobeeld, leidend in het (moeten) nemen van maatregelen. Risicosturing noemen we dat, als tegenhanger van regelsturing, en eerlijk gezegd ben ik er zelf een voorstander van.

Alleen, bij het lezen van de blogs van Rosmuller en Weewer vroeg ik mij opeens wel af op welk deel van het risico eigenlijk gestuurd wordt. Op kans of op effect? Heeft iedereen dan wel hetzelfde beeld van wat risicosturing is? Ik werk de casus van de tankopslag uit het blog van Rosmuller iets verder uit om die vraag toe te lichten.

Tanks met een diameter groter dan 45 meter zijn volgens de milieuvergunning verplicht lid te worden van de industriële brandbestrijdingspool (het IBP), stelt Rosmuller. Maar de nieuw te bouwen tanks uit zijn voorbeeld zijn 30 cm korter. Daarmee vallen ze onder een lichter veiligheidsregime, terwijl de effecten bij een tankbrand precies hetzelfde zullen zijn.

En dat is precies het punt dat ik wilde maken. Voor de eigenaar van de tanks is het effect van een brand dus ook hetzelfde. Voor hen is het managen van de kans op een tankbrand daarom veel interessanter. Hoe kleiner de kans op een majeur incident, hoe groter de continuïteit en hoe groter het rendement van de opslag. De kostenbesparing op het effect is dan dus pure winst, verlaagt zijn kostprijs en vergroot zijn concurrentiepositie. Daarmee wordt het ondernemersrisico dus verlaagd.

Risicogericht sturen voor de markt

Dat is risicogericht sturen voor de markt: houdt kleine incidenten klein en voorkom de kans op majeure incidenten. Grote incidenten zijn namelijk toch een total loss en komen terecht in hele andere risicomanagement regimes van verzekeringen, aansprakelijkheid en schade afhandeling.

Voor hulpdiensten en veiligheidsinstanties is de effectbeheersing echter veel relevanter, zoals Weewer in zijn blog schrijft. Want als je bij een tankbrand of explosie arriveert, is er al 100% kans en kun je alleen nog op de effectkant van risico sturen. Terecht constateert hij dat de brand in het eco huis daarom geen les was voor de brandweer, want die weten dat al, maar voor wetgevers en adviseurs.

En voor politiek en bestuur, zou ik daar aan toe willen voegen. Want risicogericht sturen is mooi, maar het is wel handig dat iedereen dat op dezelfde manier interpreteert en de winst en verliesrekening in de gehele keten eerlijk verdeeld is. Bij uitstek een politiek vraagstuk.

De noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen

Leestijd: 5 minuten

Er zijn de afgelopen jaren diverse voorbeelden geweest van strafrechtelijk onderzoek na ongevallen. Daar is de veiligheid niet mee gedient. Het is daarom tijd voor een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen.

Strafrechtelijke vervolging

Onlangs las ik op nu.nl dat het OM een strafrechtelijk onderzoek is gestart naar een dodelijk ongeval in Oudenbosch, op 10 juli vorig jaar. Rijkswaterstaat schreef daarover een intern onderzoeksverslag, waar het OM nu beslag op heeft laten leggen. Daarmee is een intern document om van te leren opeens onderdeel geworden van justitieel onderzoek. Rijkswaterstaat was het daar niet mee eens en startte daarom een kort geding.

”Als dit gebruikt wordt, dan hebben onderzoeken in de toekomst geen zin meer. Betrokkenen moeten vrij zijn om te verklaren. Het is bovendien onnodig omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen”, aldus advocate Christianne Remmé. Op basis van de informatie die ik nu heb, ben ik het volledig met Rijkswaterstaat eens. De spanning tussen het opbouwen van een safety culture, waarvoor vertrouwen nodig is, en strafrechtelijke vervolging, waar zware sancties uit kunnen volgen, is groot.

Luchtverkeersleiding

Een vergelijkbare casus dateert uit 2001, waar het OM een vervolging startte op basis van een intern incidentrapport van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). De LVNL had dat rapport ter informatie aangeboden aan diverse partijen, waaronder het OM, om open te zijn over veiligheidsincidenten en de opvolging daarop.Tot grote verbazing van de LVNL begon het OM met een strafrechtelijk onderzoek.

In het blad ‘Op de Bok’ van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) wordt deze zaak van twee kanten belicht, zie de pagina’s 14 en 15. De VNV kiest uiteindelijk geen kant en roept op om te leren van de situatie. Ook daar ben ik het mee eens, maar het verlies in vertrouwen tussen instanties is wel voor langere tijd geschaad. Daarmee is de bereidheid om te melden afgenomen, wat de mogelijkheid tot leren vermindert. En dat had niet nodig geweest.

Olievlek

Zorgwekkend is daarnaast dat andere sectoren dit soort conflicten met argusogen volgen en ook hun gedrag gaan aanpassen. De meldingsbereidheid neemt af, en dat komt de veiligheid uiteindelijk niet ten goede. Strafrechtelijk onderzoek werkt in die zin als een olievlek. Het begint zomaar ergens en in no time is er veel meer besmeurd en op andere plekken dan je had verwacht. Tekenend vond ik bijvoorbeeld deze aankondiging van de KNMG van al weer een tijdje geleden, waar de vraag wordt gesteld of men de analogie met de situatie bij de LVNL in de eigen instelling ook ziet.

Wat dat betreft is de schade van de huidige casus met Rijkswaterstaat waarschijnlijk al niet meer te voorkomen. Nog los van wat hen intern zal overkomen op het gebied van safety culture nu het kort geding is verloren, zullen andere sectoren zichzelf opnieuw achter de oren krabben hoe ze hun collega’s en medewerkers moeten overtuigen om incidenten te blijven melden en dat ze niet bang hoeven te zijn voor strafrechtelijke vervolging. In die zin staat niet alleen de safety culture bij Rijkswaterstaat op het spel, maar ook die van andere organisaties met gevoelige veiligheidsrisico’s. De hoop was dat de rechter dat mee zou nemen in de afweging.

Uitspraak

Maar dat deed de rechter helaas niet. Het OM mag gebruik maken van de interne rapportage van Rijkswaterstaat, zo werd beslist op 20 maart. Overigens was dat rapport al in bezit van het OM na invallen in Barendrecht en Limmen. Nu kan het ook als bewijsmateriaal worden gebruikt in een strafrechtelijk onderzoek.

En dat is dus precies waar de schoen wringt. In deze kwestie heeft Rijkswaterstaat volledig meegewerkt aan het onderzoek van het OM en probeert het dus niet om feiten te verdoezelen. Website De Veiligheidskundige schrijft: “Reden om de resultaten van het eigen onderzoek niet aan het OM te willen afstaan was de vrees dat toekomstige onderzoeken geen zin meer hebben als het daartoe gedwongen kan worden. Rijkswaterstaat vond dat ook onnodig, omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen. Het OM stelde daar tegenover dat het interne onderzoek wél nodig is voor de bewijsvoering, en ook om de motieven van de verdachten vast te stellen.”

Stichting Maatschappij en Veiligheid

Ook de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV), onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven, bemoeide zich met de kwestie. Onder andere via Twitter verscheen dit bericht.

Op hun website breken ze een lans voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen door bedrijven zelf. Daar moet volgens de SMV dan wel een kaderwet voor komen, zodat het onderzoek aan bepaalde kwaliteitseisen zal voldoen. Er moet echt geleerd worden en immuniteit moet niet gebruikt worden om feiten te verdoezelen.

“De SMV onderschrijft volledig de wens dat sommige ondernemingen en/of organisaties ook zelf lering willen kunnen trekken uit interne gebeurtenissen. Dit zou kunnen worden gerealiseerd met de komst van veiligheidsafdelingen die wettelijk voldoen aan de Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek. Gecertificeerde ‘vaste’ onderzoeksorganisaties kunnen deze functie ook vervullen.”

De SMV vindt dat dergelijke rapportages wel openbaar moeten zijn, maar dat de inhoud ervan niet betrokken mag worden in strafrechtelijk onderzoek. Het zou voor deze casus met Rijkswaterstaat een mooie oplossing zijn geweest als er al zo’n kaderwet onafhankelijk onderzoek was geweest.

De boemerang van oud denken

Het is al langer bekend dat de klassieke opvatting van root cause analysis bij ongevallen niet goed meer past bij moderne complexe incidenten. Die kenmerken zich als VUCA: volatile, uncertain, complex en ambigue, zie dit blog dat ik eerder schreef. In VUCA situaties is er geen eenduidige oorzaak of begingebeurtenis aan te wijzen.

Ongevallen worden veroorzaakt door complexe interacties tussen variabelen die onvoorspelbaar zijn, vaak situationeel afhankelijk. Patroonherkenning van weak signals is een belangrijk instrument om te leren dergelijke complexiteit te beheersen en daarvoor zijn transparante getuigenissen van actoren in en bij ongevallen van groot belang. Zonder die informatie valt er vaak niet veel te leren.

Nu blijkt dat interne onderzoeken door het OM opgeëist mogen worden om een schuldige te zoeken (hoe root cause denkend kun je zijn) zullen veel getuigen aanmerkelijk voorzichtiger worden om nog het achterste van hun tong te laten zien. Dit oude denken van het OM slaat als een boemerang op veiligheid terug en veroorzaakt een impasse in het organisatorisch leren: op zoek naar de root cause in VUCA omgevingen worden alle weak signals om te leren gemist, omdat getuigen wel linker zullen uitkijken hun ervaringen te delen; voor je het weet ben je een boef en heb je een strafblad.

Hoewel op korte termijn de rechtstaat wellicht gediend is met het vaststellen van een schuldige in onderhavige kwestie, is de veiligheid op de lange termijn daar allerminst mee gediend. Laat ons daarom met SMV een lans breken voor een kaderwet onafhankelijk onderzoek, zodat dit soort situaties als met Rijkswaterstaat en de LVNL daadwerkelijk tot het verleden gaan behoren.

Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Leestijd: 6 minuten

Voor een veilig en succesvol resultaat is het belangrijk dat teams goed leren samenwerken. Crew Resource Management is een methode om zo’n samenwerking te realiseren. Tom Bijlsma schreef er een boek over, die ik in dit blog eens naast mijn eigen ervaringen als trainer van crisisteams heb gelegd.

Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe.

In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om.

Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.

Vliegtuigresten van de crash op Tenerife. Foto ANP

De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:

“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”

Crew Resource Management

Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen.

Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten.  Bijlsma schrijft:

“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”

Bergingswerkzaamheden op de crash site. Foto ANP

CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.

“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”

Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.

En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.

DAMCLAS

De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:

  • Decision making
  • Assertiveness
  • Mission Analysis
  • Communicaton
  • Leadership
  • Adaptibility
  • Situational Awareness
Onderzoek op de crash site. Foto Cor Mulder ANP

Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.

“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”

Intuïtieve Besluitvorming

Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden.

Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.

“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”

Staartstuk van een 747 na de crash. Foto Cor Mulder ANP

In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.

“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”

Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.

CRM is geen checklist

Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert.

Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen.

Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.

Herdenking van de slachtoffers in Hangar 11, Schiphol op6 april 1977.

Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk.

Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.

De negen scenario’s van de Brandweercanon

Leestijd: 7 minuten

Na de fatale brand op de Motorkade in Amsterdam in 1995 ben ik me gaan verdiepen in veilige repressie. Het is een zoektocht die inmiddels al 25 jaar duurt en ik denk eerlijk gezegd niet dat het ultieme antwoord snel gevonden wordt. Ik denk ook niet dat er slechts één antwoord is.

Veiligheid behelst een hele set aan maatregelen op het gebied van gedrag, techniek en organisatie die gezamenlijk de risico’s van repressie beheersbaar moeten maken. En in die gezamenlijkheid moeten ze een integraal onderdeel vormen van de normale bedrijfsvoering, van de dingen die je elke dag doet. Alles wat je maar zelden doet, doe je zelden goed; dan is het een afwijking en dus een risico.

De centrale vraag in deze opvatting is dus wat van iets een afwijking maakt. Wanneer onderscheiden scenario’s zich van de standaard, van de basisbrandweerzorg? En hoe weet je dat dan?

Over die vraag heb ik een serie blogs geschreven onder de noemer van de Sturingsdriehoek, een methodiek om scenario’s te classificeren als standaard, standaardafwijking en afwijking. Nog steeds geloof ik dat daar ergens de sleutel ligt: wat vinden we standaardscenario’s, wat is de gewenste uitkomst van die scenario’s en wat moeten je daarvoor kunnen en doen? Daar kun je een resultaatverplichting op plakken.

Alle andere scenario’s, die dus in meer of mindere mate afwijken van de standaard, kunnen slechts op hun inspanningsverplichting beoordeeld worden en vragen om een andere aanpak, met minder risico’s voor de hulpverleners.

Hoe kom je dan tot een verzameling standaards? Eigenlijk is dat een ordeningskwestie. Op welke manieren, via welke criteria kun je een verzameling scenario’s opbouwen? Hoe bepaal je dat? Daar zijn verschillende manieren voor. In de vorige alinea verwees ik al naar de Sturingsdriehoek.

Vanuit die optiek is de inzettijd tot ‘brand meester’ de belangrijkste factor om standaards te organiseren. Inzettijd en frequentie is dus het eerste criterium om te ordenen. In een ander blog, ‘waar de brandweerman valt’ heb ik juist gekeken naar de risicovolle scenario’s voor brandweermensen: waardoor sneuvelen ze tijdens repressie, wat is de doodsoorzaak?

Doodsoorzaak is dus een tweede criterium om scenario’s te ordenen. In het blog wat je nu leest analyseer ik de scenario’s vanuit de brandweercanon: welke maatschappelijke impact hebben de verschillende scenario’s en zit daar een rode draad in?

Dat is een derde criterium om tot standaards te komen: impact. Het interessante van die insteek is dat elk incident uit de brandweercanon daar op zijn eigen merites in staat en dat er vooraf geen expliciete andere criteria waren dan maatschappelijke impact.

Dat er dan toch negen standaards uit rollen vind ik in zekere zin een verrassing. Kennelijk zijn er impliciet toch een aantal factoren in geslopen die de afzonderlijke incidenten groeperen tot negen categorieën. In ieder geval zoals ik er naar kijk. Het is vast goed mogelijk om nog andere onderverdelingen te maken, maar dit is de mijne. Negen verhalen bij negen standaards, negen rode draden zonder SOP. Want dit is niet de plek voor een procedure.

Brand bij Cindu. Foto ANP

Minder Zelfredzamen

Spraakmakende incidenten uit de canon met minder zelfredzamen speelden zich af in hotels en cellencomplexen, maar daar beperkt het zich in de praktijk natuurlijk niet toe. Ooit maakte ik het onderscheid tussen verminderd en verhinderd zelfredzaam: verminderd zelfredzaam zijn bijvoorbeeld kinderen en bejaarden. Maar ook hotelgasten: ze zijn in een vreemde omgeving en kennen de weg niet goed.

Verhinderd zelfredzamen zijn opgesloten, om welke reden dan ook, en kunnen zichzelf dus niet redden. De maatschappelijke impact van ongevallen met verminderd en verhinderd zelfredzamen is groot. Het appelleert aan gevoelens van hulpeloosheid, overmacht en onrechtvaardigheid en legt een grote druk op hulpdiensten om te gaan redden. De vraag is of die daar goed genoeg op voorbereid zijn, getuige dodelijke ongevallen onder brandweerpersoneel bij dit soort incidenten.

Mensenmassa’s

Calamiteiten met grote mensenmassa’s zijn ontzettend lastig te managen. Hoe krijg je die hele crowd de juiste kant op? Welke acties moet je dan nemen? En zijn er escalatiefactoren die een rol spelen, zoals afgesloten nooduitgangen en trechters die de doorstroom belemmeren?

In de moderne bouw neemt de problematiek van mensenmassa’s alleen nog maar toe. Multimodale knooppunten, grootschalige evenementen en eeuwige drukte in de grote steden zorgen ervoor dat infrastructuur continu op de grenzen van de capaciteit gebruikt wordt. Wat is dan de preferente werkwijze voor de hulpdiensten? Hoe ondersteun je de zelfredzaamheid van de menigte?

De problematiek rondom mensenmassa’s is sinds enige tijd vergroot door terrorisme: de kans op aanslagen is sterk toegenomen, blijkt uit recente grote en kleinere incidenten in West Europa. Zaventem, Brussel, Parijs, Nice en Berlijn zijn enkele voorbeelden. En hoewel de modus operandi sterk verschilden, was er ook één grote overeenkomst: de aanslagplegers kozen voor mensenmassa’s.

Herculesramp. Foto ANP

Binnenstadsbrand

Het fenomeen van de binnenstadsbrand staat sinds de minicrisis in de Kelders te Leeuwarden weer volop in de belangstelling. De voorspelbare onvoorspelbaarheid van dergelijke branden vraagt om een snel en gecoördineerd optreden, niet zelden onder tijdsdruk, met hoge temperaturen en kruip door – sluip door gangetjes. De brandpreventieve staat van dergelijke panden is vaak slecht en daarmee een groot risico voor bewoners en brandweermensen. Hoe voer je daar een veilige binnenaanval uit? En wat zijn je alternatieven als je niet naar binnen kunt?

Gevaarlijke stoffen groot

Grote incidenten met gevaarlijke stoffen vinden mensen eng. Ze snappen niet wat er gebeurt, vaak zijn er enorme rookwolken en bestaat er onduidelijkheid over de giftigheid en de gevolgen voor gezondheid en milieu. Het stelt hulpdiensten voor grote uitdagingen op zowel de bron- en effectbestrijding als de impactbeheersing. De snelheid waarmee informatie gevraagd wordt, verhoudt zich meestal slecht met de tijd die nodig is om de juiste antwoorden te vinden.

Dat geeft ruimte voor storybuilding op social media, voor complottheorieën en gedoe met witte pakken. Staat deze integraliteit van incidentbestrijding gevaarlijke stoffen voldoende op het netvlies van de hulpdiensten of wordt het toch nog vooral vanuit het technisch paradigma bekeken?

Grootschalige inzet

Sommige calamiteiten zijn voornamelijk complex omdat ze zo groot zijn, zo veel oppervlak bestrijken of er gewoon zo veel tegelijkertijd gebeurt. Dan interacteren allerlei variabelen met elkaar, die de onvoorspelbaarheid alleen nog maar groter maken. Hoe krijg je daar zicht op, hoe pak je zoiets aan? Past dit nog wel onder eenhoofdige aansturing?

Bijlmerramp. Foto Marcel Antonisse / ANP

De onderzoeken van de lector Brandweerkunde naar situationele commandovoering bieden daar mooie aanknopingspunten voor, zoals het idee van swarming. Het is hakken in vakken en zagen in lagen, maar dan bottom up in plaats van top down. Dit moet dan wel via vaste afspraken die vooraf goed zijn ingestudeerd. Verbinden vraagt om vaste protocollen, die tegelijkertijd de vrijheid bieden om dat netwerk te weven dat het incident het beste bestrijdt. Swarming is er niet om onvoorbereid maar wat aan te klooien. Improviseren is hard leren.

Verkeer en vervoer

Als er iets is wat de mens beweegt is het wel vervoer. Van A naar B en ’s avonds weer terug. En af en toe met het vliegtuig, op zakenreis of vakantie. Met zo veel verkeer is het geen wonder dat er zo nu en dan iets fout gaat, dat er een ongeval gebeurt. Ik zou haast zeggen en met mij vele anderen, het hoort erbij.

Tot daar opeens die hele grote klap zich openbaart, het vliegtuig dat neerstort of die enorme file in de mist. Het is dan niet zozeer de complexiteit die dergelijke incidenten zo lastig maakt, maar de intensiteit, de overdaad van het gewone naast het leed van de slachtoffers met hun stille getuigen. Verder zijn verkeerssystemen ook zeer gevoelig voor aanslagen, omdat ze zo zichtbaar zijn.

Loodsen en opslag

Soms zie je het pas als je het begrijpt. Pas na de brand in De Punt zag ik dat er steeds vaker gebouwen in brand staan in plaats van dat er brand is in een gebouw. Er is geen bron, het gebouw is de bron, het zit overal tussen de muren, het is de strategie van de voorspelbare afloop. De situational awareness zit dan al gauw op standje drie, die van voorspellen. Maar de option awareness redt het misschien net tot niveau 1: je ziet het, maar je begrijpt het niet. Laat staan dat je oplossingen kan genereren.

Brand op de Motorkade. Foto Rene de Caluwe

Duikongevallen

Lange tijd sneuvelde de brandweerman aan van alles, maar niet aan het water. Een enkeling daar gelaten uit vervlogen tijden, als er een autospuit onfortuinlijk te water ging. Vanaf midden jaren negentig was dat opeens anders. Ik heb geen idee waarom, het gebeurde gewoon en het gebeurt nog steeds. Is het een blinde vlek, een onvolkomenheid van het systeem? Of wordt er tegenwoordig meer gedoken dan vroeger? Het antwoord is nog lang niet boven water.

  • Kernhaven Utrecht
  • Terneuzen

Geen woning, geen redding, geen blussing

Ik geef het eerlijk toe, dit lijkt wellicht een restcategorie. Een categorie waar de rode draad is geweven van de inzet, van het proces, niet van het risico op zichzelf. Het is de categorie van de goede intentie met de foute afloop, van de keiharde inzet met een ongelukkig eind. Het zou vroeger misschien ook wel de categorie van de hindsight bias zijn geweest, van de koe in de kont kijken. Maar het is geen vroeger meer, het is nu.

Voor mij is het de categorie van het grote Waarom, met een hoofdletter W. De Waarom die je wilt weten voordat je begint met je inzet, in plaats van de waarom achteraf, als het mis is gegaan. Wij willen geen operatie òf patiënt, wij willen allebei: operatie geslaagd, patiënt tevreden. De rest ruimen we wel op.

Negen scenario’s uit de brandweercanon. Wat moet je er mee? Wat kan je er mee, is misschien een betere vraag. Je kan je er bijvoorbeeld door laten inspireren, om eens op een andere manier naar de brandweer te kijken. Je kan er van leren, want deze standaards komen uit betekenisvolle incidenten uit de geschiedenis.

Op de één of andere manier appelleren ze aan een maatschappelijk bewustzijn en laten ze zien wat mensen belangrijk vinden. Dat geeft richting aan wat de brandweer zou moeten kunnen en moeten doen om aan die gevoelens invulling te geven en zo invulling te geven aan public value.

En je kan bedenken hoe deze negen scenario’s kunnen bijdragen aan een veiliger brandweer. Want daar was het dit blog in eerste instantie om te doen: van welke afwijkingen maak je een standaard?

De brandweercanon zoals ik die tegenwoordig hanteer is anders dan de oorspronkelijke, kleiner. Daarom zijn enkele links niet meer online. Deze analyse is nog wel gebaseerd op de oorspronkelijke grote brandweercanon. Dit blog is op 20 mei 2020 voor het laatst aangepast. Het is onderdeel van het thema herdenken en verlies

Fatale brand Arnemuiden

Leestijd: 3 minuten

Deze pagina over de brand in Arnemuiden is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met het kort essay ‘machteloosheid’ over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door een filmpje dat een goed beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Machteloosheid

Als hulpverlener wordt je soms geconfronteerd met je eigen emoties tijdens een heftige inzet. Daar hoort verlies bij, angst, ontzetting. Boosheid misschien ook wel. Maar de ergste emotie is misschien wel machteloosheid. En ik bedoel dan echte machteloosheid. Niet dat er een gebouw volledig afbrand of zo. Of een stuk bos.

Nee, ik bedoel echte machteloosheid, machteloosheid die de kern van je mens-zijn raakt. Vergaan in het zicht van de haven. Zoals de mislukte redding bij de Kelders in Leeuwarden. De brandweermannen in De Punt, die hun collega’s zochten maar niet meer konden vinden. Net als bij de Motorkade. Die machteloosheid.

Toevallig trof ik in twee verschillende boeken indrukwekkende verhalen over precies dat gevoel. Het gaat om een brand in een Chinees restaurant te Arnemuiden, kerstavond 2007. De brandweer kon de vier meisjes die er woonden niet meer bereiken, het vuur was te heftig geworden voor een binnenaanval. Ik schreef er in twee eerdere blogs over, in de brandweercanon komen ze hier bij elkaar als illustratie van wat machteloosheid is.

Uit het blog de kunst van het verliezen

Soms kom je voor een onmogelijk en ethisch dilemma te staan, zoals het staken van een redding. Aart van Oosten beschrijft dit probleem op overtuigende wijze in het boekje ‘Dat ene dilemma’ over een fatale brand in Arnemuiden op kerstavond 2007. “Het betekende dat we niet meer gingen inzetten op het redden van de kinderen. Die beslissing vond ik enorm lastig, temeer omdat de vader naast me stond. (…) Ik voelde me machteloos naar ze toe, omdat ik geen hoop kon bieden.”

Uit het blog verhalen van de brandweer

Het verhaal ‘Meisjes’ van Jaco uit Arnemuiden begint nietsvermoedend met het afhalen van een Chinese maaltijd bij het restaurant in het dorp, waar hij later die avond naar moet uitrukken. “Die zal het toch niet zijn, schiet nog even door me heen, maar ja, die was het dus wel.”

“Opgeven kunnen we nog niet. We rennen naar de achterkant, maar daar slaan de vlammen uit alle ramen. We raken door onze opties heen. Het pand is de hoek van een rijtje, maar ook via het naastgelegen woonhuis kunnen we niks. De tijd tikt verder.”

Uiteindelijk moet de brandweer machteloos toezien dat vier kinderen het leven laten op de dag voor kerstmis. Het werd dat jaar geen mooie kerst in Arnemuiden.

Korte beschrijving van het incident

Datum24 december 2007, Kerstavond
Locatie en type objectWoning boven Chinees restaurant aan de Noordstraat in Arnemuiden
Type incidentUitslaande brand in oude binnenstad
Bijzonderheden
  • 4 meisjes van 1, 3, 7 en 8 jaar komen om het leven
  • Uitslaande brand wordt in paniek gemeld aan de AC.
  • Vlammen zijn bij melding vanaf de kazerne te zien, waarop tijdens het aanrijden al wordt opgeschaald naar grote brand en GRIP 1.
  • Bij aankomst werd eerst het restaurant verkend, niemand was daar meer aanwezig.
  • De trap naar boven was al geblokkeerd door hitte en rook. Daarom moest die reddingspoging worden afgebroken.
  • Een tweede aanval werd verricht via een ladder buiten om. Na verkenning van de woonruimte liepen brandweermensen door naar de overloop. Die bleek echter volledig in de brand te staan en was zo heet dat een verdere inzet onmogelijk was geworden.
  • Verdere reddingspogingen waren niet meer mogelijk door hevig ontwikkelde brand.
  • Goede samenwerking en opleiding van het Forensisch Team Opsporing van de politie zorgde er voor dat direct met de berging van de kinderen en het brandonderzoek gestart kon worden.
  • De dag er na zijn voorlichtingsbijeenkomsten gehouden voor bewoners in de buurt.
  

Film

Meer informatie

Dit is een blog uit Museum of Accidents. Laatste update is van 5 juni 2020.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑