Rizoomes

Wanderings

Tag: Ongevallen

De veiligheid van de zelfrijdende auto

Leestijd: 6 minuten

Koen Hindriks stond dit jaar op het NVVK-congres met een intrigerend verhaal over artificiële intelligentie en veiligheid. Welke fundamentele problemen liggen er op de weg van de zelfrijdende auto? En wat is de huidige status in de ontwikkeling van autonome voertuigen?

Nachtmerrie

Je hebt een nieuwe auto gekocht. Halfautomaat met stuurflippers, virtual cockpit, automatische rijsystemen. Alle instrumenten bedien je via een beeldscherm. Het is even wennen, maar volgens de dealer kun je er zo in en karren maar. Op naar de snelweg, daar is de oprit al. Je geeft vol gas om in te voegen, het toerental stijgt en blijft continu stijgen. 4000, 5000, 6000 toeren, de motor draait steeds harder maar schakelt niet door.

Je begint aan de stuurflippers te duwen en trekken; niets. 7000 toeren, het stinkt naar verbrand rubber en metaal. De virtual cockpit valt uit, het scherm wordt zwart. Tegelijkertijd flikkeren alle waarschuwingslampjes op je dashboard. Achter je toeteren automobilisten, ze seinen met hun lichten. Het is een kakafonie van herrie, hitte, signalen en stank. Dan slaat opeens je stuurwiel in het slot, muurvast. Je ziet de vangrails nog net op je af schieten….

Autonomous driving in Bracelona. Foto van Eshenzweig onder CC 4.0.

Sommige dingen zijn eigenlijk nauwelijks voor te stellen, ook al schrijf je het nog zo realistisch op. Voor veel mensen is het verlies van controle over hun voertuig een nachtmerrie. Die angst wordt steeds realistischer, naarmate auto’s verder uitgerust worden met automatische systemen die de bestuurder ondersteunen of helemaal vervangen. Hoe groot is de kans dat auto’s straks alleen nog maar passagiers hebben en geen bestuurders? En hoe veilig is zo’n zelfrijdende auto?

Artificiële intelligentie

Koen Hindriks is hoogleraar artificiële intelligentie aan de VU in Amsterdam en doet onderzoek naar intelligente robots. Hij heeft grote twijfels bij de haalbaarheid van zelfrijdende auto’s waarbij menselijk ingrijpen niet meer noodzakelijk is. “Onder welke condities is zo’n hoge mate van autonomie mogelijk? Op snelwegen kan al veel, maar in het centrum van Amsterdam niet. De problemen waar een voertuig in die situatie voor komt te staan, kunnen we nog lang niet met softwaresystemen oplossen. Ook niet met behulp van artificiële intelligentie.”

Menselijke interventie tijdens het rijden blijft volgens hem dus noodzakelijk. Dat roept gelijk weer een nieuwe lastige vraag op. “Is de bestuurder nog wel voldoende in staat zijn rijvaardigheid op peil te houden om in te grijpen? Als het computersysteem faalt, waarom zouden mensen het probleem dan wel kunnen oplossen? Zeker als ze geen ervaring meer hebben met autorijden. We moeten dus ook naar deze vaardigheidscomponent kijken.”

Eigenlijk is het een paradox: je ontneemt de mens zijn praktische ervaring door het routine rijden aan autonome systemen over te laten, totdat de artificiele intelligentie het niet meer aan kan. De mens moet het dan opeens beter weten dan een systeem terwijl hij er geen ervaring meer mee heeft.

Neo Cargo. Foto van Giorgi Tedoradze onder CC 4.0

Ongevallen

In 2018 vond er een dodelijk ongeluk plaats met een Tesla die met autopilot reed. De chauffeur kwam daarbij zelf om het leven. Uit de black boxes kon worden afgeleid dat de bestuurder niet had ingegrepen, terwijl het systeem daar wel om vroeg. Het was het tweede dodelijke ongeval met een zelfsturende auto in dat jaar, reden voor de Amerikaanse Safety Board een onderzoek in te stellen. Die legde de oorzaak van het ongeval zowel bij de chauffeur als bij het ontwerp van de Autopilot van Tesla.

Hindriks zegt dat dit soort ongevallen niet meehelpen in het draagvlak voor zelfrijdende auto’s. “En die crash met die Boeings trouwens ook niet”, voegt hij toe. “Het zijn wel heel andere kwesties, maar je ziet toch dat mensen er terughoudend van worden. Zeker nu blijkt dat Boeing er met zijn pet naar gegooid heeft en bewust veiligheidsrisico’s heeft gebagatelliseerd.”

Afbakening

Het sentiment in de auto-industrie is ondertussen ook gaan verschuiven. Tijdens een bijeenkomst van de Detroit Economic Club, begin april 2019, zei directeur Jim Hackett van Ford dat de zelfrijdende auto langer op zich laat wachten dan gedacht. De marketingmachine ging sneller dan de techniek kon bijbenen. Volgens een hoofdonderzoeker van Nissan in Silicon Valley komt het er zelfs helemaal niet meer van: “een autonoom systeem zonder mens erbij is een nutteloos systeem.”

Neo Cargo Dashboard. Foto van Giorgio Tedoradze onder CC 4.0

Ook Uber staakte na een dodelijk ongeval hun zelfrijdende experiment en rijdt nu in een beperkt afgebakend gebied met voertuigen onder toezicht van twee chauffeurs. Volgens Uber is het niet meer de vraag wanneer er autonome voertuigen zijn, maar waar: voor welke gebieden is een voertuig geschikt? En onder welke voorwaarden kan dat gebied dan (langzaam) uitgebreid worden?

Dat is precies de vraag die Hindriks ook stelt: Onder welke condities kan een auto zelfrijdend zijn? “We weten hoe moeilijk dat is met piloten en vliegtuigen, maar met auto’s hebben we gewoon nog te weinig ervaring. We weten het dus niet.”

Vijf vragen over zelfrijdende auto’s

1. Is er een definitie van zelfrijdende auto?

Er is niet één vaste definitie van wat een zelfrijdende auto is. Het hangt er een beetje van af aan wie je het vraagt. Vaak wordt gesproken van autonoom rijdende voertuigen. Een volledig autonoom voertuig is in staat om zelfstandig te sturen, remmen en versnellen onder alle omstandigheden in alle reguliere omgevingen, zoals stad en snelweg, zonder ingreep van een mens. Maar er zijn ook minder autonome systemen, waarbij een menselijke ingreep nog wel noodzakelijk is.

2. Bestaat er een indeling in zelfrijdende systemen?

De mate van autonomie van voertuigen is onderverdeeld in 6 niveaus door de Society of Automotive Engineers (SAE). Van nul tot en met vijf, dus niet van één tot en met zes. Dat is wel eens verwarrend in de praktijk, zes niveaus die eindigen op level vijf. In niveau nul zit geen enkel ondersteunend rijsysteem en niveau 5 is volledig autonoom in alle omstandigheden op alle plekken.

De zes niveaus van autonoom rijden volgens de SAE

3. Zijn er al veel zelfrijdende voertuigen op de weg?

Op dit moment worden auto’s al uitgerust met bijvoorbeeld adaptive cruise control, een typisch niveau-2 systeem. De chauffeur blijft dynamische taken zelf uitvoeren. Denk aan sturen, versnellen en afremmen. Op niveau 3 neemt het voertuig die taken van de bestuurder over in bepaalde gebieden, zoals bij het stationair rijden op snelwegen. Zodra het mis gaat grijpt de chauffeur in. Op niveau 3 is er dus nog een actieve veiligheidsrol voor de bestuurder weg gelegd. Met dit soort voertuigen wordt nu in de praktijk geëxperimenteerd, onder andere door Tesla en Uber.

4. Wanneer is de mens niet meer nodig?

Bij level 4, volgens de indeling van de Society of Automotive Engineers (SAE). Daar voert de auto in sommige gebieden zoals snelwegen alle rijtaken uit. Als de chauffeur wil kan hij het overnemen, maar nodig is het niet. Bij problemen zal het systeem de auto zonder menselijk ingrijpen veilig laten stoppen. De stap van level 3 naar 4 wordt cruciaal in het aanvaarden van de zelfrijdende auto. Daarbij is niet zozeer de technische complexiteit een drempel voor succes, maar vooral de menselijke acceptatie om bij dergelijke vernieuwingen de controle uit handen te geven.

5. Heeft de SAE de ultieme indeling gemaakt?

Nou nee, want een belangrijke vraag is niet beantwoord: als level 4 en 5 systemen zonder mensen kunnen rijden, is er dan ook echt geen interventie meer mogelijk? Dat vraagstuk is met deze technische indeling van de SAE niet opgelost en zal waarschijnlijk ook niet snel duidelijk zijn vanwege alle juridische vragen die spelen over de aansprakelijkheid van autonome voertuigen bij ongevallen.

De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) onderzoekt hoe de wetgeving uit 1968 aangepast moet worden om zelfrijdende voertuigen mogelijk te maken. Op dit moment moet een bestuurder een rijbewijs hebben om de weg op te mogen en dat sluit dus level 4 en 5 voertuigen uit van deelname aan het verkeer. Wel mag de RDW een ontheffing verlenen voor experimenten.

Dit artikel verscheen ook in het eerste nummer van NVVK info februari 2020

De sterke maag van ProRail’s Incidentenbestrijding

Leestijd: < 1 minuut
15 december 2019

Op deze pagina stond een reportage over de dienst Incidentenbestrijding van ProRail. Het was een eerlijk, onverbloemd verhaal over zowel de mooie als zware kanten van het werk. Zoals zo veel mensen ook in ander frontliniewerk ervaren, bij de politie, de brandweer, op de Eerste Hulp. In mijn ogen is er meer aandacht nodig voor dat frontliniewerk, dat steeds heftiger wordt en moeilijker te managen voor jezelf. Het wordt al gauw als vanzelfsprekend gezien, wat het natuurlijk niet is.

Juist die zware kant is echter voor andere mensen soms net een trigger om een vervelende ervaring weer naar boven te halen of nare gedachten te krijgen. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. Daarom heb ik het artikel op verzoek van 113 offline gehaald. Mijn respect voor de mensen van Incidentenbestrijding blijft echter onverminderd groot.

Mocht je de reportage toch nog graag willen lezen, stuur dan een mail naar info@rizoomes.nl

Waarom ‘Remember’ de laatste stap in de crisismanagement cyclus moet worden

Leestijd: 3 minuten

Respons, recover en review zijn drie bekende stappen in de crisismanagement cyclus. Daar moet remember aan worden toegevoegd, besefte ik na een bezoek aan The Room of Hope.

Brisbane

Twee jaar geleden werd ik gevraagd door Brisbane Airport om er iets te komen vertellen over het crisismanagement rondom vliegtuigcrashes. Het is één van de voordelen van het werken voor een multinational: je komt nog eens ergens. Schiphol is mede-eigenaar van de International Terminal aldaar en aangezien Brisbane meer intercontinentaal vliegverkeer wil afhandelen, wilden ze zich ook voorbereiden op een internationale crash.

Aldus toog ik op dienstreis en vertelde gedurende twee weken voor diverse groepen over de ervaringen op Schiphol met de Turkish Airlines Crash en de MH17. Ik had een presentatie gemaakt onder de titel Ten to Remember.

Room of Hope

Het is de laatste sheet uit die presentatie waar ik het hier over wil hebben en dat komt door een bezoek aan de Room of Hope bij het Instituut voor Beeld en Geluid in Hilversum. Daar werd ik opnieuw ja, geconfronteerd mag ik eigenlijk wel zeggen, met het belang van blijven herinneren. Dat was ook wat op de laatste sheet van mijn presentatie toen stond en nu ik de Room of Hope bezocht kwam het allemaal weer boven. Keep remembering.

Een deel van dit blog vertel ik via de foto’s. Daar staat het al zo goed verwoord dat ik dat echt niet beter kan in eigen woorden. Om te beginnen deze foto over The Room of Hope zelf:

Daar hoort natuurlijk ook het verhaal van Sadako Sasaki bij. Als je op de foto klikt, wordt ie groter.

De derde foto die ik wil laten zien is deze sliert van kraanvogels.

Het symboliseert de nasleep van de MH17 en is gebruikt als alternatief voor het knippen van een lint bij de opening, want dat is natuurlijk te feestelijk bij zo’n beladen tentoonstelling. In plaats daarvan werd de sleep symbolisch aan de kant geduwd, een ingetogen en elegant gebaar dat in mijn ogen van een groot inzicht getuigt in de beleving van de nabestaanden.

Remember

Je moet altijd blijven herinneren, om het verlies van de slachtoffers te erkennen. Je moet vooral ook blijven herinneren als er nog geen recht is gedaan aan de gebeurtenissen en de crisis zich daarom nog steeds voortsleept. En je moet blijven herinneren omdat je als gemeenschap geloof en hoop wil houden in een rechtvaardige samenleving. Arjen Boin noemt dat in The Politics of Crisis Management één van de drie strategische taken van de leider:

The strategic challenges for leaders (..) are essentially the same: trying to prevent or at least minimize the impact of adversity, deal with the social and political consequences and restore public faith in the future.

Arjen boin

Dat dus.

Het was daarom eigenlijk best raar, zo mijmerde ik nog na over de Room of Hope, dat ‘remember’ zo’n bescheiden plaats inneemt in het crisismanagement.

Herinnering is een cruciale fase, de laatste stap die nooit ophoudt en daarom steeds opnieuw gezet moet worden.

Daarom grijp ik de Room of Hope aan om de crisismanagementcyclus uit te breiden met ‘remember.’ Een werkwoord. Iets dat je moet doen. Net als bij de andere stappen uit die cyclus die we al wel systematisch uitvoeren: respons, recover, en review. Dat wordt dan vanaf heden: Respons, Recover, Review en Remember.

REMEMBER. REMEMBER. REMEMBER. Niet meer vergeten nu.

Sturen we op kans of op effect bij risicosturing?

Leestijd: 3 minuten

Risicosturing is modern en veel mensen zijn er voor, waaronder ik. Maar je moet het wel eens zijn over waar je op stuurt: op kans of op effect? Want dat maakt nogal wat uit.

Onlangs schreef de lector Transportveiligheid Nils Rosmuller een interessant blog over risicosturing. Hij noemt twee voorbeelden, waarbij de ontwerpers net aan de onderkant van ontwerpcriteria gaan zitten om zwaardere veiligheidseisen te voorkomen.

Risico-eigenaren moeten dat eigenlijk niet doen, zo stelt Rosmuller. Ze moeten meer naar de geest van de wet handelen, en minder op kostenreductie. “Dat betekent dus dat de risico veroorzakende partij haar verantwoordelijkheid moet nemen en risicogericht moet gaan denken.”

In dezelfde week kwam zijn collega Ricardo Weewer ook met een blog dat vrijwel dezelfde strekking heeft. Het directe onderwerp was weliswaar compleet anders, namelijk een a-typische brand in een eco huis, maar de conclusie was eigenlijk eender aan die van Rosmuller.

Hij schrijft: Niet de brandweer, maar gebouweigenaren en -gebruikers zijn verantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouw. Zij maken daarin veelal zelf de keuze door zich te houden aan de minimale eisen in de wet gesteld. Maar die eisen zijn, zoals gezegd, geen garantie voor een brandveilig gebouw.”

Risicosturing in plaats van regelsturing
Dicht Open Dicht Open, oftewel DODO, is een manier om van een lange tunnel met een zwaar veiligheidsregime, twee kortere tunnels onder lichter regime te maken. De grens ligt bij 250 meter. Zie het blog van Rosmuller.

Kennelijk geeft de wet steeds minder harde criteria om veiligheidseisen op te baseren en is de specifieke situatie ter plekke, met het daarbij behorende risicobeeld, leidend in het (moeten) nemen van maatregelen. Risicosturing noemen we dat, als tegenhanger van regelsturing, en eerlijk gezegd ben ik er zelf een voorstander van.

Alleen, bij het lezen van de blogs van Rosmuller en Weewer vroeg ik mij opeens wel af op welk deel van het risico eigenlijk gestuurd wordt. Op kans of op effect? Heeft iedereen dan wel hetzelfde beeld van wat risicosturing is? Ik werk de casus van de tankopslag uit het blog van Rosmuller iets verder uit om die vraag toe te lichten.

Tanks met een diameter groter dan 45 meter zijn volgens de milieuvergunning verplicht lid te worden van de industriële brandbestrijdingspool (het IBP), stelt Rosmuller. Maar de nieuw te bouwen tanks uit zijn voorbeeld zijn 30 cm korter. Daarmee vallen ze onder een lichter veiligheidsregime, terwijl de effecten bij een tankbrand precies hetzelfde zullen zijn.

En dat is precies het punt dat ik wilde maken. Voor de eigenaar van de tanks is het effect van een brand dus ook hetzelfde. Voor hen is het managen van de kans op een tankbrand daarom veel interessanter. Hoe kleiner de kans op een majeur incident, hoe groter de continuïteit en hoe groter het rendement van de opslag. De kostenbesparing op het effect is dan dus pure winst, verlaagt zijn kostprijs en vergroot zijn concurrentiepositie. Daarmee wordt het ondernemersrisico dus verlaagd.

Risicogericht sturen voor de markt

Dat is risicogericht sturen voor de markt: houdt kleine incidenten klein en voorkom de kans op majeure incidenten. Grote incidenten zijn namelijk toch een total loss en komen terecht in hele andere risicomanagement regimes van verzekeringen, aansprakelijkheid en schade afhandeling.

Voor hulpdiensten en veiligheidsinstanties is de effectbeheersing echter veel relevanter, zoals Weewer in zijn blog schrijft. Want als je bij een tankbrand of explosie arriveert, is er al 100% kans en kun je alleen nog op de effectkant van risico sturen. Terecht constateert hij dat de brand in het eco huis daarom geen les was voor de brandweer, want die weten dat al, maar voor wetgevers en adviseurs.

En voor politiek en bestuur, zou ik daar aan toe willen voegen. Want risicogericht sturen is mooi, maar het is wel handig dat iedereen dat op dezelfde manier interpreteert en de winst en verliesrekening in de gehele keten eerlijk verdeeld is. Bij uitstek een politiek vraagstuk.

De noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen

Leestijd: 5 minuten

Er zijn de afgelopen jaren diverse voorbeelden geweest van strafrechtelijk onderzoek na ongevallen. Daar is de veiligheid niet mee gedient. Het is daarom tijd voor een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen.

Strafrechtelijke vervolging

Onlangs las ik op nu.nl dat het OM een strafrechtelijk onderzoek is gestart naar een dodelijk ongeval in Oudenbosch, op 10 juli vorig jaar. Rijkswaterstaat schreef daarover een intern onderzoeksverslag, waar het OM nu beslag op heeft laten leggen. Daarmee is een intern document om van te leren opeens onderdeel geworden van justitieel onderzoek. Rijkswaterstaat was het daar niet mee eens en startte daarom een kort geding.

”Als dit gebruikt wordt, dan hebben onderzoeken in de toekomst geen zin meer. Betrokkenen moeten vrij zijn om te verklaren. Het is bovendien onnodig omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen”, aldus advocate Christianne Remmé. Op basis van de informatie die ik nu heb, ben ik het volledig met Rijkswaterstaat eens. De spanning tussen het opbouwen van een safety culture, waarvoor vertrouwen nodig is, en strafrechtelijke vervolging, waar zware sancties uit kunnen volgen, is groot.

Luchtverkeersleiding

Een vergelijkbare casus dateert uit 2001, waar het OM een vervolging startte op basis van een intern incidentrapport van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). De LVNL had dat rapport ter informatie aangeboden aan diverse partijen, waaronder het OM, om open te zijn over veiligheidsincidenten en de opvolging daarop.Tot grote verbazing van de LVNL begon het OM met een strafrechtelijk onderzoek.

In het blad ‘Op de Bok’ van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) wordt deze zaak van twee kanten belicht, zie de pagina’s 14 en 15. De VNV kiest uiteindelijk geen kant en roept op om te leren van de situatie. Ook daar ben ik het mee eens, maar het verlies in vertrouwen tussen instanties is wel voor langere tijd geschaad. Daarmee is de bereidheid om te melden afgenomen, wat de mogelijkheid tot leren vermindert. En dat had niet nodig geweest.

Olievlek

Zorgwekkend is daarnaast dat andere sectoren dit soort conflicten met argusogen volgen en ook hun gedrag gaan aanpassen. De meldingsbereidheid neemt af, en dat komt de veiligheid uiteindelijk niet ten goede. Strafrechtelijk onderzoek werkt in die zin als een olievlek. Het begint zomaar ergens en in no time is er veel meer besmeurd en op andere plekken dan je had verwacht. Tekenend vond ik bijvoorbeeld deze aankondiging van de KNMG van al weer een tijdje geleden, waar de vraag wordt gesteld of men de analogie met de situatie bij de LVNL in de eigen instelling ook ziet.

Wat dat betreft is de schade van de huidige casus met Rijkswaterstaat waarschijnlijk al niet meer te voorkomen. Nog los van wat hen intern zal overkomen op het gebied van safety culture nu het kort geding is verloren, zullen andere sectoren zichzelf opnieuw achter de oren krabben hoe ze hun collega’s en medewerkers moeten overtuigen om incidenten te blijven melden en dat ze niet bang hoeven te zijn voor strafrechtelijke vervolging. In die zin staat niet alleen de safety culture bij Rijkswaterstaat op het spel, maar ook die van andere organisaties met gevoelige veiligheidsrisico’s. De hoop was dat de rechter dat mee zou nemen in de afweging.

Uitspraak

Maar dat deed de rechter helaas niet. Het OM mag gebruik maken van de interne rapportage van Rijkswaterstaat, zo werd beslist op 20 maart. Overigens was dat rapport al in bezit van het OM na invallen in Barendrecht en Limmen. Nu kan het ook als bewijsmateriaal worden gebruikt in een strafrechtelijk onderzoek.

En dat is dus precies waar de schoen wringt. In deze kwestie heeft Rijkswaterstaat volledig meegewerkt aan het onderzoek van het OM en probeert het dus niet om feiten te verdoezelen. Website De Veiligheidskundige schrijft: “Reden om de resultaten van het eigen onderzoek niet aan het OM te willen afstaan was de vrees dat toekomstige onderzoeken geen zin meer hebben als het daartoe gedwongen kan worden. Rijkswaterstaat vond dat ook onnodig, omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen. Het OM stelde daar tegenover dat het interne onderzoek wél nodig is voor de bewijsvoering, en ook om de motieven van de verdachten vast te stellen.”

Stichting Maatschappij en Veiligheid

Ook de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV), onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven, bemoeide zich met de kwestie. Onder andere via Twitter verscheen dit bericht.

Op hun website breken ze een lans voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen door bedrijven zelf. Daar moet volgens de SMV dan wel een kaderwet voor komen, zodat het onderzoek aan bepaalde kwaliteitseisen zal voldoen. Er moet echt geleerd worden en immuniteit moet niet gebruikt worden om feiten te verdoezelen.

“De SMV onderschrijft volledig de wens dat sommige ondernemingen en/of organisaties ook zelf lering willen kunnen trekken uit interne gebeurtenissen. Dit zou kunnen worden gerealiseerd met de komst van veiligheidsafdelingen die wettelijk voldoen aan de Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek. Gecertificeerde ‘vaste’ onderzoeksorganisaties kunnen deze functie ook vervullen.”

De SMV vindt dat dergelijke rapportages wel openbaar moeten zijn, maar dat de inhoud ervan niet betrokken mag worden in strafrechtelijk onderzoek. Het zou voor deze casus met Rijkswaterstaat een mooie oplossing zijn geweest als er al zo’n kaderwet onafhankelijk onderzoek was geweest.

De boemerang van oud denken

Het is al langer bekend dat de klassieke opvatting van root cause analysis bij ongevallen niet goed meer past bij moderne complexe incidenten. Die kenmerken zich als VUCA: volatile, uncertain, complex en ambigue, zie dit blog dat ik eerder schreef. In VUCA situaties is er geen eenduidige oorzaak of begingebeurtenis aan te wijzen.

Ongevallen worden veroorzaakt door complexe interacties tussen variabelen die onvoorspelbaar zijn, vaak situationeel afhankelijk. Patroonherkenning van weak signals is een belangrijk instrument om te leren dergelijke complexiteit te beheersen en daarvoor zijn transparante getuigenissen van actoren in en bij ongevallen van groot belang. Zonder die informatie valt er vaak niet veel te leren.

Nu blijkt dat interne onderzoeken door het OM opgeëist mogen worden om een schuldige te zoeken (hoe root cause denkend kun je zijn) zullen veel getuigen aanmerkelijk voorzichtiger worden om nog het achterste van hun tong te laten zien. Dit oude denken van het OM slaat als een boemerang op veiligheid terug en veroorzaakt een impasse in het organisatorisch leren: op zoek naar de root cause in VUCA omgevingen worden alle weak signals om te leren gemist, omdat getuigen wel linker zullen uitkijken hun ervaringen te delen; voor je het weet ben je een boef en heb je een strafblad.

Hoewel op korte termijn de rechtstaat wellicht gediend is met het vaststellen van een schuldige in onderhavige kwestie, is de veiligheid op de lange termijn daar allerminst mee gediend. Laat ons daarom met SMV een lans breken voor een kaderwet onafhankelijk onderzoek, zodat dit soort situaties als met Rijkswaterstaat en de LVNL daadwerkelijk tot het verleden gaan behoren.

Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Leestijd: 6 minuten

Voor een veilig en succesvol resultaat is het belangrijk dat teams goed leren samenwerken. Crew Resource Management is een methode om zo’n samenwerking te realiseren. Tom Bijlsma schreef er een boek over, die ik in dit blog eens naast mijn eigen ervaringen als trainer van crisisteams heb gelegd.

Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe.

In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om.

Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.

Vliegtuigresten van de crash op Tenerife. Foto ANP

De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:

“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”

Crew Resource Management

Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen.

Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten.  Bijlsma schrijft:

“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”

Bergingswerkzaamheden op de crash site. Foto ANP

CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.

“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”

Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.

En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.

DAMCLAS

De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:

  • Decision making
  • Assertiveness
  • Mission Analysis
  • Communicaton
  • Leadership
  • Adaptibility
  • Situational Awareness
Onderzoek op de crash site. Foto Cor Mulder ANP

Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.

“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”

Intuïtieve Besluitvorming

Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden.

Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.

“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”

Staartstuk van een 747 na de crash. Foto Cor Mulder ANP

In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.

“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”

Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.

CRM is geen checklist

Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert.

Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen.

Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.

Herdenking van de slachtoffers in Hangar 11, Schiphol op6 april 1977.

Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk.

Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.

Waar de brandweerman valt

Leestijd: 6 minuten
Ed Oomes, 7 maart 2016

In 1998 deed ik als onderdeel van mijn studie Hogere Veiligheidskunde onderzoek naar de risico’s bij repressie voor brandweermensen. Nu kan je voor risicoanalyses vele invalshoeken kiezen, maar over het algemeen krijg je de beste resultaten door verschillende methodieken toe te passen en met elkaar te combineren. Eén van de ingangen toen was een analyse van ‘waar de brandweerman valt’. Gebaseerd op de Lijst Koppers, een overzicht van omgekomen brandweerlieden die ook de basis is geweest voor het brandweermonument.

Als ik me goed herinner kwamen explosie en instorting er destijds als grootste risico’s uit. Aangezien ik toen niet kon bevroeden dat ik de ruwe gegevens uit die analyse vandaag nodig had, heb ik ze ook niet bewaard. Althans, ik kan ze nergens terug vinden. Ik kan dus niet goed achterhalen hoe ik toen aan die conclusie ben gekomen.

Gelukkig is er een volledig bijgewerkte lijst beschikbaar via de website van het NBDC, bijgewerkt tot en met 2015. En kon ik de analyse dus nog eens dunnetjes over doen, met eerlijk gezegd toch wel wat verrassende uitkomsten.

Vlaardingen 1951
Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951.
Foto komt van http://www.vergetenverhalen.nl

Er zijn uiteindelijk 60 ongevallen met 90 dodelijke slachtoffers in beschouwing genomen vanaf 1945. Ik zie mijn analyse vooral als input voor de incidentbestrijding van vandaag de dag, en dan moet je niet in te oude voorvallen gaan duiken. Net als Koppers sluit ik oorlogssituaties en de BB uit. Ook incidenten van de Antillen heb ik niet meegenomen in de telling.

Zodoende is het eerste ongeval wat in de analyse is meegenomen een aanrijding uit 1946 in Woensdrecht: op weg naar een bosbrand botst een motorspuitaanhanger op een Austin bellenwagen. Daarbij komt 1 brandweerman om het leven en raken er 3 gewond.

Verder heb ik alleen gekeken naar repressieve situaties, van alarmering tot terugkeer naar de kazerne. Ik heb duikincidenten niet mee genomen in de analyse. Daardoor is het aantal verdrinkingsgevallen beperkt tot 4. Ook oefeningen met dodelijke afloop zijn buiten de analyse gehouden.

Ik heb de categorieën bepaald met ouderwets turven, gebaseerd op de doodsoorzaak zoals genoemd is in de Lijst Koppers. Verder heb ik een onderscheid gemaakt naar ‘normale incidenten’ waar een zekere voorspelbaarheid in zit en bijzondere incidenten, die nogal uniek zijn en die je wellicht als Black Swan zou kunnen betitelen. Dat leidt uiteindelijk tot het volgende overzicht.

‘Normale’ incidenten:
  • Flash over: 17
  • Hart falen / onwel wording: 14
  • Instorting: 11
  • Verkeersongevallen: 6
  • Verdrinking: 4
  • Vallen: 4
  • Explosies: 3
  • Rookvergiftiging: 3
  • Desoriëntatie: 2 (Cellenbrand Den Haag, 1987)
  • Elektrocutie: 1
Bijzondere incidenten
  • In 1951 raakt een voertuig van brandweer Vlaardingen te water in een brandende olielaag. Vijf brandweermannen komen om.
  • Ook in 1951, schiet een straaljager van de baan op vliegbasis Leeuwarden en raakt met de vleugel enkele paraat staande crashtenders. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • In 1967 explodeert een munitieschip in de Kernhaven te Utrecht. Daarbij komt 1 brandweerman om.
  • De explosie van de Marbon Amsterdam vond plaats in 1971 en kostte 9 brandweermannen het leven.
  • In 1989 stortte een waarnemingsvliegtuigje voor bosbrand neer nabij Harderwijk. Daarbij kwam 1 brandweerman om.
  • Explosie bij de Cindu Uithoorn kost 3 brandweermannen het leven in 1992.
  • Een stofexplosie in Langerak kost 2 brandweermannen het leven in 1993.
  • De vuurwerkexplosie in Enschede kost 4 brandweermensen het leven in 2000.
Brand Marbon Amsterdam, 10 augustus 1971.
Foto Ton Schultz, ANP onder Creative Commons 4.0

Een paar eerste opmerkingen bij deze cijfers.

Definities en getallen

Met andere subsets en definities krijg je andere getallen. Ik heb gezocht naar een operationalisatie voor repressief risico en kom dan op de getallen zoals in dit blog beschreven zijn. Zaken als onderregistratie worden bij verwerking van de gegevens wel heel zichtbaar. Het is daarbij overigens opvallend dat de gegevens gehaald moeten worden uit particulier initiatief en dat een dergelijke centrale registratie kennelijk niet tot de reguliere taken van de brandweerorganisatie wordt gerekend.

Normale incidenten zijn intrinsieke risico’s van het vak

Ik heb normale incidenten in deze analyse gedefinieerd als min of meer voorzienbare risico’s bij incidentbestrijding, die zich betrekkelijk eenvoudig laten herhalen gezien het risicoprofiel van het brandweervak . Dat wil absoluut niet zeggen dat er iets aan de betrokken brandweermensen ter plekke valt te verwijten. Het geeft alleen aan dat bijvoorbeeld flashovers en plotselinge branduitbreiding gevaren zijn die intrinsiek verbonden zijn aan brandweerwerk en dus ook als zodanig herkend en beheerst moeten worden.

Gemiddeld 1,3 dodelijk slachtoffer per jaar

Heel bruto gerekend komen er in 70 jaar tijd 90 brandweermannen om het leven door en tijdens repressie. Dat is dus gemiddeld 1,3 persoon per jaar, exclusief duikers en oefeningen.

Brandweermannen tijdens brand Cindu, 9 juli 1992
Foto Erik Dikker, ANP. Creative Commons 4.0
Flashover belangrijkste doodsoorzaak

Plotselinge branduitbreiding en instorting blijken inderdaad 2 belangrijke doodsoorzaken van brandweermannen tijdens repressie te zijn, zoals beschreven in de inleiding van dit blog. Dat had ik dus goed onthouden. Het vergroten van kennis op die gebieden en het stimuleren van Situational Awareness naar niveau 3 zijn belangrijke beheersmaatregelen. Situational Awareness level 1 is zien, 2 is begrijpen en level 3 is voorspellen.

Hartfalen is tweede doodsoorzaak

Hartfalen en onwel wording was voor mij een verrassing. Ik had niet gedacht dat dit zo’n grote doodsoorzaak was. Tegelijkertijd is het ook wel te verwachten: de piekinspanning van brandweermensen is groot, op onmogelijke tijden en soms met grote stress. Niet goed voor je hart.

Er is vrijwel geen enkele andere dienst die vanuit slaap direct meer dan 100% belast wordt zonder eerst te acclimatiseren of enig voedsel tot zich genomen te hebben. Mijns inziens moet de factor gezondheid binnen de brandweer beter onderzocht worden om de arbeidsveiligheid annex – gezondheid te vergroten. En gezondheid is breder dan rookhygiëne.

Hartaanval statistiek
Overzicht van dodelijke slachtoffers hartfalen per beroep uit Amerika via https://twitter.com/DanKerrigan911
Verkeersongevallen zijn ook een grote factor

Ook verkeersongevallen komen toch vaker voor dan ik dacht, zowel tijdens repressie als op weg naar de plaats incident. Ik denk dat hier ook nog wel eens sprake kan zijn van onderregistratie en dat de problematiek in de praktijk dus groter is.

Reguliere arbo-oorzaken van dodelijke ongevallen

Daarnaast komen enkele ‘reguliere’ oorzaken van ongevallen voor, zoals elektrocutie en vallen. Het up to date houden van de risico-inventarisatie en –evaluatie (RIE) blijft dus een belangrijke beheersmaatregel ter voorkoming van arbeidsongevallen.

Ter Apel 1893
Bijzondere incidenten: Black Swans

De bijzondere incidenten zijn situaties die waarschijnlijk nooit meer voorkomen. Ik zie ze een beetje als once in a lifetime, als Black Swans. Tegelijkertijd is de rode draad in die Black Swans dat je rekening moet houden met onverwachte gebeurtenissen. Ook hier weer gaat het om het vergroten van Situational Awareness. Daarnaast is een goede analyse van je verzorgingsgebied noodzakelijk met voorzienbare incidenten en scenario’s. Dat sluit aan op mijn blog over het einde van zelfredzaamheid en de rol van de brandweer in risicobesluitvorming.

Vakbekwaamheid is de belangrijkste beheersmaatregel

Tot slot (voor nu) is vakbekwaamheid een belangrijke factor bij bijzondere incidenten, zeker voor officieren en bevelvoerders. Worden ze adequaat opgeleid voor het herkennen en bestrijden van afwijkingen, hebben ze voldoende tijd om zich naast hun dagelijkse werkzaamheden ook repressief te blijven bekwamen? Is de brandweer echt een lerende organisatie of worden er gewoon heel veel evaluaties gemaakt?

Overigens is het antwoord hier niet op naar een kleine groep beroepsofficieren voor bijzondere incidenten te streven. Sowieso moet men toch eerst ter plaatse herkennen dat iets bijzonder is, en daarna moet je toch ook weten wat je gaat doen in afwachting van opschaling. Dan kan je het net zo goed zelf doen en dan komt de vakbekwaamheid weer om de hoek kijken, zoals bij de vorige bullet. Het herkennen en bestrijden van bijzondere incidenten vind ik een normale basisvaardigheid voor het brandweervak.

Afsluitend

Waar de brandweerman valt is de canon van het fatale brandweerongeval. Als een vorm van risico-inventarisatie geeft de geschiedenis inzicht in de gevaren van het brandweervak. Flashover en instorting zijn dan de usual suspects en kenmerkend voor brandweerwerk.

Gezondheidsgevaren, zoals hartfalen, vormen categorie van aandacht 2. De derde categorie zit op het gebied van verkeersveiligheid. Reguliere arborisico’s zitten in de vierde categorie.

Black Swans vormen de buitencategorie 5: hoe ga je om met afwijkingen en onvoorspelbaarheid? Wellicht dat een diepere duik in de brandweercanon daar meer aanknopingspunten voor kan geven. Want als je weet waar de brandweerman valt, weet je ook waar je het vangnet van de vergevingsgezinde infrastructuur moet spannen.

(De website van het NBDC is uit de lucht op 9 februari 2020, dus enkele links zoals naar de Lijst Koppers zijn verdwenen)

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑