Rizoomes

Wanderings in crisis

Tag: Ongevallen (Pagina 1 van 5)

Dagboek van een detonatie

28 maart 2022 / / Geen reacties

Dagboek van een detonatie is een boekrecensie van ‘Beirut 2020’ en onderdeel van het Museum of Accidents. Collapse of a civilization is de ondertitel en dat is precies waar het over gaat: de langzame detonatie van een samenleving. Van binnen volledig uitgehold door corruptie en incompetentie, gesmoord door de corona epidemie, en aansluitend van buiten afgemaakt door de op twee na grootste niet-nucleaire explosie aller tijden. Als je wilt weten wat crisis is, moet je dit boek van Charif Majdalani lezen.

Libanon en de Levant

Nicholas Taleb, de schrijver van The Black Swan, komt van oorsprong uit Libanon. Al spreekt hij liever van de Levant. Voor hem is de landstreek namelijk belangrijker dan de staatkundige definitie, volgens welke Libanon pas bestaat sinds 1920. De inwoners van de Levant hadden daarvoor al honderden jaren in een multiculturele samenleving gewoond, grotendeels gebaseerd op een levendige handel in het Middellandse Zeegebied.

In de jaren zestig was het zelfs dé place to be.

dagboek van een detonatie
Beirut in 1950. Foto Willem van de Pol, ANP.

“It attracted a collection of spies (both Sovjet and Western), prostitutes, writers, poets, drugdealers, adventurers, compulsive gamblers, tennis players, apres-skiers and merchants – all professions that complement one another.”

Iedereen gedroeg zich of ie in een James Bond film speelde, schrijft Taleb. Tot 1975. Toen begon er een stadsoorlog in en rond Beirut die vijftien jaar zou duren.

The Lebanese ‘paradise’ suddenly evaporated, after a few bullets ad mortar shells. A few months after my jail episode, after close to thirteen centuries of remarkable ethnic coexistence, a Black Swan, coming out of nowhere, transformed the place from heaven to hell.

nicholas taleb

Dat is ook de herinnering uit mijn jeugd. Regelmatig was Libanon op het nieuws door nieuwe aanslagen, zo vaak zelfs dat de oorlog daar tot een soort van achtergrondruis verwerd. Het viel niet eens meer op, ook niet dat er vanaf 1990 een betrekkelijk rustige periode was begonnen. Libanon zat gewoon niet meer in mijn systeem, al wist ik nog wel dat de enige hoop op een hernieuwd paradijs, Rafic Hariri, in 2005 was vermoord door de Syriërs.

Tot die enorme detonatie in de haven van Beirut, op 4 augustus 2020, een nieuwe Black Swan was geland. Hoe was het zover gekomen?

Dagboek van een detonatie

Charif Majdalani schreef daar een dagboek over, het dagboek van een detonatie. Met als voornaamste onderwerp de instorting van de maatschappij waarin hij leeft. Daar was hij trouwens al mee begonnen voor de detonatie plaatsvond. Het ging hem daarbij vooral om wat er in die zomer van 2020 allemaal gebeurde en wat hij zag als een collapse of a civilization. Ook al lijkt zijn relaas eerst nog vredig van start te gaan, met deze beginzin.

“We walked over to the olive trees, he and I. There were three of them, and some little holm oaks. On the horizon, to the east and the south, you could see mountain ridges, and in the two other directions it was so wide that you couldn’t make out the boundary of the plot. The fellow had offered me another one, with a sea view, and I had replied that I didn’t care. I can look at the sea often enough, every day at home, and if I’m going to be in the mountains I might as well gaze up at the peaks and the canopy of sky above them, with its ballet of stars at night.”

Majdalani vraagt zich af op 1 juli 2020 waarom iemand zo’n mooi stuk grond wil verkopen. Volgens een vriend van hem komt het door de schulden die de huidige eigenaar heeft. Het Libanese pond daalt zo hard in waarde dat iedereen zo snel mogelijk wil afbetalen. Wie geld heeft ziet het verdampen tot vrijwel niets, wie schulden heeft ziet ze stijgen tot onbetaalbare hoogtes.

Ook de banken hebben geen geld meer. Klanten die cash willen opnemen keren onverrichterzake huiswaarts. Wie aan dollars kan komen heeft nog iets, maar moet dat tegen zulke monsterlijke wisselkoersen inruilen in winkels dat ook die uiteindelijk weinig waarde meer hebben. Als er tenminste winkels open zijn, want de Covid epidemie zorgt voor lockdowns die de weinige bedrijvigheid die er is, ook nog eens smoort.

Alles stuk

Alles, maar dan ook alles in Beirut is op of stuk. De elektriciteit valt continu uit, stroom is er alleen bij mensen die zelf een generator hebben aangeschaft. En daarvoor extra belasting moeten betalen. Lantarenpalen werken niet meer, net als de verkeerslichten. De Bombardiers voor de bosbrandbestrijding worden niet onderhouden en zijn niet inzetbaar, schoolboeken worden niet meer gedrukt, er wordt nauwelijks nog voedsel verbouwd, gebouwen worden niet afgemaakt.

Majdalani beschrijft de oplopende problemen in korte hoofdstukjes van twee tot drie bladzijden. Bij elkaar tellen de misstanden en het onheil op tot een volledige detonatie van de samenleving. Niet op de kunstmest manier met één grote klap, zo lijkt hij duidelijk te maken, maar langzaam elke dag een beetje. Elke dag gaat er iets nieuws stuk, verdwijnt of is opeens heel duur geworden. Alle bouwstenen van het systeem dat je vertrouwt vallen weg, stuk voor stuk, zodat je je gaat afvragen waar het ophoudt. Of het überhaupt ergens eindigt.

Is er wel een bodem onder ellende, zo vroeg ik me bij het lezen af. Kan het alsmaar slechter? Ja, dat kan, zo bleek, als er een pandemie over je heen rolt. De informele economie die de mensen zelf hadden opgericht, de handeltjes en klusbedrijfjes, allemaal bedoeld om te kunnen overleven in hun instortend systeem, het werd in één klap vermorzeld door de lockdown. Een detonatie komt niet zelden in tweeën, zo blijkt, ook niet als het maar heel langzaam ontploft.

Geen Black Swan

En dat het langzaam ging is wat Majdalani in zijn boek beschrijft, met de natievorming van 1920 als startpunt. Toen was er nog sprake van hoop, van een samenleving die zich afficheerde als het dubbele niet: geen westers land, maar ook geen moslimland. Na de onafhankelijkheid in 1945 ging het langzaam bergafwaarts, misschien dat Barry Turner het een incubatieperiode zou noemen.

“At the time we were like people living at the foot of a volcano, cultivating our fertile land, working hard to get rich, enjoying the good times, while hearing the regular roars from the belly of the earth, feeling the tremors under our feet, and paying no heed, just shrugging and pretending that it had always been this way and will bef or a long time yet. Until the day it was all gone.

Zo bezien is de instorting van Libanon geen Black Swan, noch een fundamental surprise. Het is geen achteraf voorspelling, noch hebben te grote ego’s het zicht op de werkelijkheid ontnomen. Wel is er sprake van een langdurig ontkennen, het niet willen zien, negeren van wat er gebeurt. In de hoop dat het misschien vanzelf overgaat, terwijl ze ondertussen overleven met hun eigen informele economie.

“For several decades, they thought that this might also serve as a model, before they understood that a world where the banks and the super wealthy seek to manage the life of ordinary citizens bij depriving them of any official recourse to government was a complete disaster on all levels – be it social, economic, urban, or ecological. In this way as well, Lebanon’s recent history and collapse might serve as a forewarning and alarmbell fort he entire planet.”

In zo’n fragiel systeem is het wachten op de genadeklap. En die kwam op 4 augustus 2020. Eerst was er brand in een opslagloods, er lijkt vuurwerk opgeslagen te liggen als je de filmbeelden ziet. Dan, acht minuten later, detoneert de 2750 ton ammoniumnitraat. Een gigantische klap met een enorme drukgolf veroorzaakt meer dan 200 doden en 6000 gewonden. Duizenden gebouwen storten in. Alsof de instorting van de economie en corona nog niet genoeg was.

Niets gaat vanzelf over

Dat het ammoniumnitraat daar lag was al een verhaal op zich. Rond 2013 was het aangekomen in de haven in een Russisch schip met motorproblemen. Daarna werd het schip aan de ketting gelegd omdat het niet meer zeewaardig zou zijn. Vervolgens trokken de eigenaren al gauw hun handen er vanaf en lag het schip met zijn explosieve lading een jaar in de haven.

Na ingrijpen van een rechter werd het ammoniumnitraat in 2014 overgebracht naar een loods in de haven, die daar totaal ongeschikt voor was. Meer dan zes jaar bleef het er liggen en op enkele douanebeambten na, die brieven bleven schrijven over de onverantwoorde risico’s, deed niemand er wat aan. Alsof iedereen dacht dat het vanzelf wel weer weg zou gaan, zoals het ook vanzelf gekomen was.

Majdalani’s dagboek van een detonatie laat echter zien dat niets vanzelf overgaat, vanzelf worden de dingen alleen maar slechter. Als je wilt dat er iets verandert, verbetert, dan moet je ingrijpen. Verantwoordelijkheid nemen.

Zijn verhaal is daarom een aanklacht tegen de corrupte overheid die dat allemaal naliet en tegen het recht van de sterkste die slechts zichzelf verrijken. Het is daarom ook een pleidooi voor de democratische rechtsstaat. Op een nog indringender wijze dan Tjeenk Willink al in zijn boek liet horen.

Beirut 2020 is al met al een indrukwekkend verhaal dat ook nog eens prachtig is geschreven. Elke crisismanager zou het moeten lezen omdat het ook over onszelf gaat en hoe wij omgaan met onze fragiele systemen. Met daarin die ene prangende vraag: wanneer dacht jij dat het vanzelf wel over zou gaan?

Update 18 april 2022

De oorlog in Oekraïne maakt de problemen van Libanon nog groter, schrijft de Volkskrant op 15 april. Door het graantekort moet het brood op rantsoen. De bakkers verkopen nog maar twee zakken per gezin. Toch is dat niet het hele verhaal, zo blijkt uit het artikel. De Volkskrant citeert een inwoner die in de rij bij de bakker staat.

“Deze propaganda is kunstmatig gecreëerd, zodat de regering de prijzen kan opdrijven. Het zijn allemaal leugenaars, en iedereen verdient eraan, ook de meelfabrieken en de bakkerijen.”

Wat er gebeurt is dat tussenhandelaren de prijzen opdrijven door de tussenvoorraden kunstmatig klein te houden en niet uit te leveren. De cynische wijsheid dat er in tijden van schaarste grof geld te verdienen valt, is in Libanon al jaren dagelijks zichtbaar.

“Vorige zomer stonden er urenlange rijen bij de pompstations: niet omdat de benzine op was, maar omdat lepe tussenhandelaren de voorraad opspaarden en zo de prijs kunstmatig opdreven.”

Niet dat ik twijfelde, maar het verhaal uit de Volkskrant maakt het boek van Majdalani nog urgenter dan het al was. Er is inderdaad niets vanzelf over gegaan. Een nieuw hoofdstuk in het dagboek van een detonatie.

Update 1 augustus 2022

Ruim twee jaar na de detonatie in de haven van Beirut waren de enorme graansilo’s nog steeds niet opgeruimd of afgebroken. Onder de brokstukken liggen grote hoeveelheden organische stof, die door de hoge temperaturen van de afgelopen weken waren gaan branden. Smeulend en broeiend is het bouwwerk zo nog instabieler geworden.

Vandaag, 1 augustus 2022 stortte een deel van de 48 meter hoge silo’s in. Omdat de brand onder de brokstukken blijft doorsmeulen is het waarschijnlijk dat andere delen van de kolos ook nog naar beneden gaan komen. De smeulbrand zelf veroorzaakt veel rook die de luchtkwaliteit in het centrum van Beirut al wekenlang bedreigt. Het roept de vraag op of het hier gaat om een ramp die al twee jaar duurt of dat het een ramp na de ramp is. Hoeveel rampen kun je achter elkaar hebben? Het dagboek van een detonatie is in ieder geval nog niet af.

Accidentology

20 februari 2022 / / Geen reacties

Accidentology is de wetenschap van het ongeval. Die staan niet op zichzelf, zo is de stelling, maar zijn het resultaat van keuzes en besluiten. Als je een vliegtuig ontwerpt, ontwerp je ook de vliegtuigcrash. Dat is inherent aan elkaar verbonden.

In de social theory worden paradigma’s en structuren gebruikt om maatschappelijke fenomenen te beschrijven en verklaren. Vaak zoekt de social theory het onder de oppervlakte; daar zitten de systemen en drivers die de samenleving vormgeven. Paul Virilio is zo’n social theorist en zijn specialisme is ongevallen. Hij doet aan accidentology.

De Airbus A380 is het grootste passagiersvliegtuig ter wereld. In zijn meest extreme vorm passen er krap 800 passagiers in. Reden voor blijdschap en trots bij Airbus, en dus tijd voor een feestje. Op 18 januari 2005 werd het nieuw toestel gepresenteerd aan zo’n 5000 gasten. Paul Virilio, een in Frankrijk zeer gerespecteerd filosoof, bedankte echter voor de eer en bleef weg. “800 passagiers is 800 doden”, zo verklaarde hij zijn afwezigheid. “Ik geloof niet dat we die kant op moeten.”

The original accident

Dit statement zal geen verbazing oproepen bij degenen die het werk van Virilio kennen. Hij was immers beroemd geworden door zijn uitspraak dat de uitvinder van de trein ook de uitvinder van de treincrash was.

“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. Inventing the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”

paul virilio

Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken.

Prinsenbeek 1972
Ongeval Prinsenbeek Foto ANP

In zijn boek ‘The Original Accident’ betoogt Virilio dat ongelukken de ware aard van technologie bloot leggen. Met Aristoteles gelooft hij dat de wereld uit materie bestaat, ook wel substantie genoemd. “The accident reveals the substance”, schrijft hij en daardoor leren we via ongevallen de wereld beter te begrijpen.

The accident is an inverted miracle, a secular miracle, a revelation. Development of technologies can only happen through the analysis and surpassing of these accidents.

paul virilio

Hoewel dit vooral klinkt of je door fouten vooruitgang boekt, er zit ook een waarschuwing in voor de gevolgen van ongebreidelde ontwikkeling van technologie. Waren ongevallen vroeger in tijd en ruimte lokaal gebonden en daardoor beheersbaar, tegenwoordig moet het alsmaar sneller en krachtiger. Daardoor is het steeds lastiger om fouten te herstellen. Virilio ziet snelheid dan ook als de kern van het probleem in het gebruik van (nieuwe) technologie. Hoe groter de snelheid, hoe groter het ongeluk dat in technologie verscholen zit.

Hidden negativity

Hidden negativity, noemt Virilio dat. Je zou het als een fundamental risk kunnen beschouwen omdat het de grenzen van alle domeinen overschrijdt. ‘When you work on speed, you work on accidents. Why? Because there is a loss of control. What is speed, what is acceleration? A loss of control and emotions just as much as a loss of transportation’.

Deze loss of control wordt alleen nog maar groter door de koppeling van de fysieke wereld aan de virtuele wereld. In potentie zijn alle ongevallen ter wereld nu simultaan te zien en te volgen, zonder dat je precies weet wat er aan de hand is. Onzekerheid is voortaan de regel, al helemaal sinds 9/11 en het gebruik van vliegtuigen als een wapen. Weapons as destination noemt Virilio dat, tegenover weapons as a function.

‘Indeed, not to use weapons, not military instruments, but simple vehicles of air transport to destroy buildings, while being prepared to perish in the operation is to set up a fatal confusion between the attack and the accident and to use the “quality” of the deliberate accident to the detriment of the quality of the aeroplane and the “quantity” of innocent lives sacrificed, thus exceeding all limits previously set by religious or philosophical ethics’.

paul virilio

Accidentology

Juist omdat het verschil tussen een accident en attack zo onduidelijk is geworden is er extra noodzaak aan een wetenschap van het ongeval, de accidentology, betoogt Virilio. Het gaat er immers om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.

Daarom pleit hij voor een Museum of Accidents, zodat ook de generaties na ons weten wat er in het verleden gebeurd is en hoe de ongelukken zich in de technologie verstoppen. ‘Exhibiting the accident consists therefore in exposing what is improbable, what is unusual and yet inevitable.

Want we moeten het toch een keer leren.

Dit blog over accidentology is opgenomen in het Glossarium.

De barmhartige onderzoeker

18 december 2021 / / Geen reacties

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.

Van sommige ongewenste gebeurtenissen blijven de flarden langer hangen dan normaal. Ze worden opgerakeld en vermengd met de feiten uit het onderzoek, zonder zelf ooit een feit te worden. Als de flarden eenmaal blijven plakken, aan elkaar en aan eerdere ervaringen, ontstaan er langzamerhand indrukken, een vorm van weten die eerder kwalitatief dan kwantitatief van aard is. Dan pas start het rijpen en evolueren de indrukken uiteindelijk tot een constellatie van overtuigingen, het kompas van de professional; de richtingaanwijzer die je waarneming stuurt en je hypotheses vormt.

Het kompas is nooit af, wel weet het steeds beter de weg en zelfs als je verdwaalt ben je weer snel terug. Vrij naar Johan Cruyff: het kompas is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Wie dat gevoel kent weet waar hij moet zoeken. Je zou het ervaring kunnen noemen.

De barmhartige samaritaan op een schilderij van Vincent van Gogh uit het Kröller Müller Museum. In de gelijkenis van de barmhartige samaritaan, een parabel uit de bijbel, wordt uitgelegd dat je de ander moet liefhebben als jezelf. Het gaat er niet om wie je bent, maar wat je doet.

Mijn belangrijkste overtuigingen zijn ontstaan uit de flarden die bleven hangen na een aantal fatale brandweerongevallen waar ik op één of andere manier bij betrokken was. Die flarden mengden zich met onderzoeken die ik buiten de brandweer deed, of waarover ik hoorde van anderen, uit dat enorme collectief veiligheidsbewustzijn dat we delen via gesprekken, social media en geschriften. De overtuiging die zodoende bij mij is ontstaan zou ik willen typeren als de barmhartige onderzoeker.

Barmhartigheid staat voor mededogen met hen die het moeilijk hebben. Mededogen is geen gevoel, zoals medelijden dat wel is, maar een morele instelling. Je kiest ervoor om anderen te ondersteunen in hun lastige tijden. En dat is precies waar de direct betrokkenen van een ongeval, zoals voorzitters van crisisteams en bevelvoerenden zich in bevinden; lastige tijden. Ik weet dat omdat ik er zelf gestaan heb. En omdat ik er veel gesproken heb, toen alle ellende weer wat voorbij was. Soms pas jaren later.

Op 17 december 1947 overhandigde Koningin Wilhelmina de nieuwe stadvlag van Amsterdam op de Dam. Met daarin het motto Barmhartig, Heldhaftig, Vastberaden.

Wat mij daarvan bij bleef is de zorg die mensen hebben over wat nog komen gaat. Of ze hun werk mogen blijven doen. Dat ze soms onrechtvaardigheid ervaren bij het oordeel van onderzoekers en zich daarna afsluiten van hun organisatie. Vaak alleen mentaal, soms ook fysiek. Enkelen kwamen nooit meer terug. En dat alles gezien door hun collega’s, die ook eieren voor hun geld gingen kiezen. Dat is voor niemand goed.

De barmhartige onderzoeker doet het anders. Het belangrijkste uitgangspunt van die instelling is dat een onderzoek een mooie kans is om er met zijn allen beter en sterker uit te komen. Antifragiel te zijn. Daarvoor, zo is mijn overtuiging, hanteer je een paar eenvoudige principes die je van begin tot eind moet volhouden.

  1. Er zijn twee soorten onderzoeken: de ene om te leren, de andere om te verantwoorden. Van leeronderzoeken worden mensen beter, van verantwoordingsonderzoeken niet. Kies dus altijd om te leren als het in je macht ligt.
  2. Leren doe je met mensen, niet over mensen. De barmhartig onderzoeker vormt dus geen commissie die een oordeel velt, maar is de begeleider van een proces dat zoekt naar verbeterpunten.
  3. Je hoeft niet compleet te zijn in je bevindingen als er maar energie zit bij de mensen die de aanbevelingen gaan uitvoeren.
  4. Er komt altijd een nieuw incident waar weer nieuwe leerpunten uit zullen komen.

Noem het complexiteit, VUCA of normal chaos. Feit is dat we tegenwoordig in een oneindige stroom van ongewenste gebeurtenissen zitten die we moeten gaan opvatten als kansen om te verbeteren. Ik noem het antifragility. De beste manier om dat te doen is als barmhartig onderzoeker. Daar ben ik van overtuigd.

Dit blog verscheen in iets andere vorm in de NVVK info 2021-4. Andere blogs over veiligheidskunde vind je hier

Sport as imagined

19 september 2021 / / Geen reacties

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.

Sport as imagined and sport as it is done. Daar kunnen we ons als veiligheidskundigen wel iets bij  voorstellen. De eerste keer dat ik bewust een overeenkomst zag tussen sport en safety was tijdens een voorstelling van Buro Sport in het Theater. Het was 2017 en Ronald de Boer vertelde aan Erik Dijkstra en Frank Evenblij waarom hij zijn penalty miste tijdens het WK in 1998.

En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.

ronald de boer

Dit fragment gaat over besluitvorming onder tijdsdruk, een onderwerp waar ik in die tijd veel mee bezig was. Kern van het verhaal: onder tijdsdruk acteer je vanuit herkenning en automatisme, systeem 1 in de terminologie van Kahneman. Vooral niet te veel denken, geen systeem 2 gebruiken, want dan maak je fouten. Daar moet je je organisatie en vakbekwaamheid dus op inrichten. Dat zulks nog geen gemeengoed is zie ik regelmatig terug tijdens sport op TV.

Sportongevallen

Zo ook tijdens deze sportzomer. Er kwamen meerdere fascinerende ‘sportongevallen’ voorbij. Bijvoorbeeld het plankje van Van der Poel bij het mountainbiken tijdens de olympische spelen. Van der Poel had als training het parcours vele malen verkend. Rasmussen zou zeggen dat zijn taakuitvoering op skillbased niveau was gekomen, Kahneman dat alles op systeem 1 zou lopen.

De controlelampjes van de crisismanagers kunnen zo maar hun nut bewijzen in de sport. Tekening Wendy Kiel

Helaas voor Van der Poel was er een plankje weggehaald waar zijn onbewuste skillbased systeem 1 wel op gerekend had. Met een zware val tot gevolg.

Afwijkingen in standaard situaties zijn heel foutgevoelig, omdat je die nauwelijks kunt voorkomen door mensen vooraf mondeling te waarschuwen. In de concentratie van de taak ligt de focus op het vooruitdenken en is de uitvoering gestandaardiseerd, woordloos. Een voorspelbaar ongeval derhalve, niet alleen in hindsight. Gelukkig zonder blijvende schade.

Wegwedstrijd

Minstens zo interessant was de wegwedstrijd wielrennen bij de vrouwen. Daar kwam van Vleuten over de streep in de veronderstelling dat ze eerste was geworden. Wat niet zo bleek te zijn, een typische situational surprise.

Ik schreef er een kleine quick scan over (zie onder dit blog) en constateerde dat er in dit geval sprake was van systeemfalen, veroorzaakt door hoge verwachting, onvoldoende situational awareness, slechte communicatie en tunnelvisie. Ik ga er hier niet verder op in, maar alle elementen zijn bekende fenomenen uit de veiligheidskunde en het crisismanagement. Met een goede risicoanalyse had je die fouten vooraf grotendeels kunnen tackelen.

In deze voorbeelden openbaart zich de gap tussen sport as imagined en sport as it is done. Daar hebben wij als veiligheidskundigen best kaas van gegeten. Misschien moeten we dat verhaal eens op een sportcongres toelichten, net zoals sportcoaches anderen regelmatig komen vertellen over motivatie en leiderschap.

I imagine it can be done.

Deze quick scan schreef ik op 25 juli 2021 op de startpagina van Rizoomes. Ter ondersteuning van het blog hierboven over ‘Sport as imagined’ heb ik hem hier ook nog een keer opgenomen.

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.

Dit blog is ook verschenen als column in NVVK-info 2021-3. Andere veiligheidskunde blogs vind je hier.

Business continuity management voor veiligheidskundigen

20 februari 2021 / / Geen reacties

Business continuity management is nog een betrekkelijk nieuwe discipline die snel aan belang wint. Ontstaan in de jaren zeventig, als onderdeel van de opkomende informatietechnlogie, wordt het nu meer en meer ook toegepast in andere bedrijfsprocessen zoals productie en logistiek. Hoewel business continuity management overeenkomsten kent met de veiligheidskunde en risicomanagement, zijn er ook enkele markante verschillen. Een crashcourse.

Dit blog is ook verschenen in de NVVK info 2021-1. Waar veiligheidskundige staat, mag je je eigen vak invullen :-).

Op 29 mei 2020 brak er een grote brand uit bij het transportbedrijf Van der Heijden in Hapert. Het grootste deel van de onderneming ging in vlammen op, slechts een loods werd gespaard. Van der Heijden plaatste hetzelfde weekend nog een advertentie voor een opslagloods van 30.000 m2 en die werd gevonden in Acht. Dankzij de buren op het Kempisch Bedrijven Park kreeg Van der Heijden in het weekend alle computersystemen weer operationeel en op dinsdag 2 juni konden de voertuigen weer de weg op. Want die waren voor het grootste deel gespaard gebleven.

Dit is een mooi staaltje business continuity management van de truckers uit Hapert. Meestal loopt het echter niet zo goed af. Uit diverse onderzoeken blijkt namelijk dat zo’n 50% van het Midden- en Kleinbedrijf (MKB) na een brand failliet gaat. De Rabobank kwam in 2015 al met deze getallen, en in 2018 werd in een gezamenlijk onderzoek van het Instituut Fysieke Veiligheid en het Verbond van Verzekeraars dezelfde conclusie getrokken. Daarna is in samenwerking met onder andere MKB-Nederland en VNO-NCW de website checklistbrand.nl opgericht. Op deze website vind je allerlei informatie en checklists over het voorkomen en beperken van brand. Heel nuttig en informatief.

Business Continuity Risico’s

Maar als je goed kijkt naar de opzet van de checklists zie je dat het veiligheidskundige informatie is. Brandveiligheidskundig. Daar is op zichzelf niks mee natuurlijk, en hoe kleiner de kans op brand hoe beter het is. De vraag blijft dan nog wel of het percentage faillissementen na brand daarmee verkleint. Misschien dat het absolute aantal vermindert door de veiligheidskundige maatregelen, maar door het ontbreken van BCM-maatregelen is mijn inschatting dat bij gelijkblijvend beleid het percentage faillissementen onveranderd zal blijven.

Ir. A. W. van der Plassche van de Nederlandse Heide Maatschappij stelt de eerste elektronische administratiemachine in gebruik te Arnhem op 28 maart 1957. Maar de uitvinding van de computer was ook de uitvinder van de computercrash, zou Virilio zeggen. Foto ANP

En dat komt omdat de business continuity manager op hele andere zaken let dan de veiligheidskundige, ook al is er overlap in de wederzijdse vakgebieden. Beiden kijken immers naar risico’s en zijn in de terminologie van Walter Zwaard vaak risicoprofessionals. Maar er is één heel plat voorbeeld over elektriciteit die gelijk het verschil aangeeft: hoe minder stroom en hoe lager de spanning, hoe veiliger de veiligheidskundige het zal vinden. De business continuity manager krijgt echter koude rillingen van zo’n situatie: geen stroom is geen productie is geen afzet is richting faillissement. Ik zei al, het is een plat voorbeeld maar het illustreert wel waar de verschillen zitten.

Terug naar de transporteurs in Hapert. Want dat is een uitzonderlijk geval van geluk bij een ongeluk, vanuit BCM-perspectief. Hun belangrijkste productiemiddel, de vrachtwagens, werden namelijk gespaard in de brand. En dankzij de buren konden ze hun computersystemen weer snel in de lucht krijgen, alhoewel dat alleen kan als je de juiste maatregelen hebt getroffen, zoals back up systemen en cloud toepassingen waardoor je nog over alle gegevens beschikt. Dat hadden ze daar dus wel goed geregeld.

Verder was het natuurlijk mazzel dat er op zo korte termijn een nieuw gebouw van 30.000m2 viel te huren. Dat zal ook niet in alle gevallen kunnen, afhankelijk van de productie-eisen die je stelt. Tot slot is het natuurlijk ook keihard aanpakken en vernuftig opereren geweest van Van der Heijden. Ik wil daar helemaal niets aan af doen.

Maar wat nu als je productie afhankelijk is van een uniek apparaat? Met een levertijd van een half jaar? Of je leverancier zit in Fukushima? Of je haalt je onderdelen uit Thailand, waar de fabriek net overstroomd is en er een backorder staat van 9 maanden? Wat doe je dan? Overleeft je bedrijf die lange stilstand? Hoe snel hebben je klanten een nieuwe leverancier of een alternatieve oplossing en komen ze niet meer terug? Wat dan?

Dan heb je het over business continuity management. Dat is helemaal niet moeilijk trouwens, althans niet moeilijker dan veiligheidskunde. Het is een kwestie van kijken met een andere bril op en het aanleren van de vakspecifieke geheimtaal die doorgaans jargon wordt genoemd. Een kleine crashcourse BCM voor veiligheidskundigen, risicomanagers, crisismanagers en, nou ja, iedereen eigenlijk.

Business Impact Analyse

De Business Impact Analyse (BIA) is voor veel bedrijven de basis van het BCM-beleid. In een BIA breng je de kritieke bedrijfsprocessen in kaart en stel je vast wat de impact van falen is op de kwaliteit van je dienstverlening en productie. Een BIA start vaak met een concept of operations (CONOPS). De CONOPS is een beschrijving van de functionaliteiten van het productiesysteem. Het mooiste is als alle afzonderlijke processtappen in kaart zijn gebracht inclusief hun onderlinge relaties.

Een heel eenvoudige CONOPS voor een transportbedrijf kan bijvoorbeeld bestaan uit de volgende stappen: orderontvangst – planning – goederenaanname – registratie – overslag – inladen – vervoeren – uitladen. In een BIA wordt vastgesteld wat het betekent als één van deze stappen geheel of gedeeltelijk zou falen en wat er nodig is om alsnog te kunnen blijven draaien. In de eerste fase van de BIA wordt vooral gekeken naar effecten op je bedrijfsvoering. Welke haperende procesonderdelen kunnen een hele keten stilleggen? Zijn er single points of failure? Pas als je daar zicht op hebt ga je per processtap onderzoeken wat de mogelijke scenario’s en oorzaken van falen zijn.  

Ter illustratie: voor het proces orderontvangst maak je bijvoorbeeld gebruik van een telefoon en een computersysteem om je orders in te bevestigen en te plannen. Als die het niet doen heb je een probleem: je hele keten kan stilvallen. Daarom wil je nader uitzoeken wat de oorzaak van uitval kan zijn. Dat doe je in fase twee van de BIA. Daar ga je uitpluizen wat er allemaal kan falen aan de telefonische bereikbaarheid. Bijvoorbeeld de telefoon zelf is stuk, je provider ligt plat, de access-points zijn gehackt of de laatste update van je telefooncentrale is mislukt.

Business Continuity Plan

Daarna ga je kijken naar mogelijke oplossingen. Je schaft een tweede telefoon aan, je regelt naast een vaste lijn ook 4G aansluitingen, je installeert een firewall en je maakt een procedure hoe en wanneer je updates moet uitvoeren (bijvoorbeeld in het weekend, als er niet wordt gebeld). Al die maatregelen schrijf je in een plan: het business continuity plan (BCP). Let wel, dit is natuurlijk een sterk vereenvoudigd voorbeeld. In de praktijk zal het een stuk ingewikkelder zijn. Maar het gaat nu even om het principe.

Wat staat er nog meer in het BCP: een dreigingsanalyse. Een dreigingsanalyse bestaat uit externe factoren die de continuïteit van jouw bedrijfsvoering op de tocht kunnen zetten. Denk aan brand en explosies, maar ook extreme weersomstandigheden, sabotage, demonstraties, uitval nutsvoorzieningen en aanslagen. Ook voor elke relevante dreiging geldt dat je de maatregelen borgt in het BCP. En natuurlijk gaat alles in een PDCA loop: na de implementatie van maatregelen ga je testen en bijstellen. Dat zijn ook voor de veiligheidskundige bekende begrippen.

business continuity management voor veiligheidskundigen
Brand bij Sikkens in Sassenheim op 8 maart 1968. Zie ook het commentaar van directie hier vlak onder.

Afhankelijk van in welke BCM-stroming je gelooft (ja, er zijn niet alleen stromingen in de veiligheidskunde) kun je het business recovery plan integreren in het BCP of er een separaat plan voor opstellen. Want vergis je niet, recovery kan een hele efficiënte en effectieve strategie zijn. Maar dat moet je dan wel goed vooraf inregelen en er niet een beetje los op improviseren.

MTD en RTO

Uit het Leidsch Dagblad van 8 maart 1968

Ik heb nu al veel BCM-jargon gepresenteerd, maar er zijn nog twee begrippen die niet mogen ontbreken in deze crashcourse. Maximum Tolerable Downtime (MTD) is één van de belangrijkste normen in het business continuity management. Het geeft aan in uren, minuten of seconden hoe lang een bepaalde functie buiten dienst mag zijn voor er grote problemen ontstaan. Weer even de telefoon van ons transportbedrijf: de MTD mag bijvoorbeeld niet meer zijn dan vier uur, omdat dat precies de ordervoorraad is die standaard voor handen is. Weliswaar heeft de orderontvangst dan vier uur niet gefunctioneerd, maar er kan toch nog conform plan afgeleverd worden. Pas als voor langer dan vier uur geen nieuwe orders binnenkomen zal de keten als geheel falen.

Recovery Time Objective is de geplande tijdsduur die nodig is om een functie te herstellen. In de praktijk moet de RTO dus altijd korter zijn dan de MTD. Vaak slaat de RTO op de technische onderdelen van een processtap binnen de functionele keten. Dus als de MTD voor orderontvangst vier uur is, dan is de RTO voor een vervangende telefoon inpluggen bijvoorbeeld twee uur. Dit soort begrippen zijn veelal afkomstig uit de IT, maar ze zijn ook van belang voor fysieke operationele processen als productie en logistiek. Alleen moet je ze dan wel goed vertalen naar je eigen bedrijfsvoering en in mijn ervaring valt dat niet altijd mee. Je moet je bedrijf dus goed kennen om hier effectief in te kunnen zijn. Zoals dat ook voor veiligheidskundigen geldt overigens.

Die laatste slag, het vertalen van algemene BCM-begrippen naar de continuïteit van je operatie noem ik tegenwoordig disruptiemanagement. Zoals veiligheidskunde zich verhoudt tot emergency response, zo staat continuity management tot disrupties. Wil je daar meer over lezen, dan verwijs ik je graag naar deze blogs over de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. En dit blog ‘Vooral Doorgaan‘ gaat ook over business continuity.

Update 4 juni 2021

Na 51 weken is Van der Heijde Transport weer terug op zijn oude plek in Hapert. Op 24 mei werd het nieuwe pand feestelijk geopend met een lange rij trucks. Het is een prestatie van formaat, zeker in deze corona tijd.

Het laat ook goed zien waar je als bedrijf rekening mee moet houden: een doorlooptijd van een jaar met nieuwbouw. En dan hebben we het nog niet eens gehad over allerlei bijkomende zaken met verzekeringen, mogelijke rechtszaken (de brand is hoogstwaarschijnlijk ontstaan door een rokende dakdekker) en (voor)financiering. Zorg er voor dat je weet wat je moet doen voor het zover is.

Het met-de-kennis-van-nu syndroom

20 september 2020 / / Geen reacties

Het werd uiteindelijk een trouwboekje met een strafblad. “Hadden ze de bruiloft maar met zijn tweeën gevierd”, treurde Grapperhaus achteraf ter verdediging in de Tweede Kamer. Een typisch geval van het-met-de-kennis-van-nu syndroom, de ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. En het zou zo maar kunnen dat Balkenende er de uitvinder van is.

Berichtje uit de Volkskrant van 7 september 2020. 
Dit blog heeft enkele keren een update gehad. De laatste is van 10 maart 2023

Het is 20 maart 2003. The Coalition of the Willing valt Irak aan. Nederland doet officieel niet mee en verleent slechts politieke steun, zo heet het. Later blijkt dat echter niet helemaal waar te zijn. Er werden ook Nederlandse commando’s en F-16’s ingezet.

De Tweede Kamer volgt het allemaal met argusogen en drijft het kabinet steeds verder de hoek in. Uiteindelijk zwicht Balkenende voor de politieke druk en stelt de commissie Davids in, teneinde een parlementaire enquête te voorkomen. Davids concludeert in zijn rapport dat ‘een adequaat volkenrechtelijk mandaat’ voor de inval in Irak ontbrak. Dat is een niet gering verwijt aan het adres van de regering.

Op 13 januari 2010 is er in de Tweede Kamer een debat over het rapport, waarin Femke Halsema vraagt aan Balkende of hij nu weer dezelfde beslissing zou nemen. Zijn antwoord is inmiddels legendarisch: “Als je met de inzichten van nu terug zou kijken, denk ik dat je het anders zou hebben gedaan.”

Met-de-kennis-van-nu

‘Met-de-kennis-van-nu’ is sinds die tijd de reddingsboei van velen die forse kritiek kregen. Geen marinierskazerne naar Zeeland, discriminatie bij de Belastingdienst, burgerslachtoffers na bombardementen op Hawija? Met-de-kennis-van-nu hadden we het niet gedaan. Het is een general disclaimer, het met-de-kennis-van-nu syndroom.

Mensen maken fouten, dat klopt, en vaak doen ze dat niet expres. Maar mensen nemen ook bewust risico’s die ze achteraf toedekken met zogenaamd nieuwe kennis en inzichten. Of ze wisten het wel, maar hadden geen zin er iets aan te doen. Misschien namen ze aan dat het zo’n vaart niet zou lopen. Of hadden slechte afspraken gemaakt over wie er verantwoordelijk was. Of het kon ze misschien niet eens schelen. We zullen het elke keer weer nooit weten en we zullen er ook niks van leren, dankzij het met-de-kennis-van-nu syndroom. De ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. Of al wist.

Papendal

Dat syndroom is niet slechts voorbehouden aan de politiek. 9 januari 2018 suist BMX’er Jelle van Gorkom van de startschans op Papendal, waar hij zich een fractie later met zestig km/u kapotrijdt op een ketting, die daar gespannen was om onbevoegd gebruik van de baan tegen te gaan. Van Gorkom ligt weken op de intensive care en zal nooit meer herstellen van zijn verwondingen. Tegenwoordig gaat hij gehandicapt door het leven.

De BMX baan op Papendal, screenshot via Google Maps

Toen ik hier voor het eerst van hoorde was ik kwaad. Wat voor bedrijf ben je als je onderaan zo’n schans, buiten het zicht, een ketting spant om illegaal gebruik tegen te gaan? Dan weet je toch dat je mensen in gevaar brengt?

Vanuit de kranten doemt over die vraag een mist op aan onduidelijke procedures en verantwoordelijkheden, de kroniek van een aangekondigd ongeval. Daar heb je geen kennis van nu voor nodig, dat zag je toen ook al, als je echt had gekeken. Maar-met-de-kennis-van-nu hadden ze die ketting niet aangelegd, vast niet.

Wat ik me nu al heel lang afvraag: zouden ze er op Papendal echt ook wat van geleerd hebben? Of hebben ze alleen die ketting weggehaald? Hebben ze die ketting eigenlijk wel weggehaald?

Update 9 april 2021: Reframing

Ondertussen wordt het met-de-kennis-van-nu syndroom continu gereframed. Men vindt steeds nieuwe woorden voor een oude bestuursstijl, die overigens niet louter toebehoort aan de Tweede Kamer. Nieuw is bijvoorbeeld ‘het ik-heb-er-geen-actieve-herinnering-meer-aan’ argument. Nog nieuwer: ‘ik heb het verkeerd herinnerd’. Of: ‘het was bedoeld als grap, ironie’.

De conclusie van dit alles is dat de postmodernisten ongelijk hadden toen ze zeiden dat de waarheid niet bestaat. De waarheid bestaat wel degelijk, maar dan als optie. Als ik het me goed herinner, tenminste.

Update 19 juli 2021: Zonnekoning

Op 19 juli 2021 komt een opvallend berichtje in het nieuws. Buschauffeurs in Eindhoven wordt verzocht om niet meer te toeteren naar een blauwe Audi E-tron die op de busbaan rijdt. Daar zit namelijk de burgemeester in en die ergert zich aan het getoeter. Niet meer doen dus.

De meeste buschauffeurs weten niet eens dat de burgemeester daar rijdt. Zij weten alleen dat het voor particulieren verboden is daar te rijden. En menen dat voor de burgemeester geen uitzondering geldt. Dus toeteren ze.

In no time is het Nederlands wereldnieuws. Geinige en sceptische commentaren over zonnekoning Jorritsma zijn niet van de lucht en ja, komkommertijd, dus ook de nodige kranten besteden er aandacht aan. Raadsvragen konden natuurlijk ook niet uitblijven, met als resultaat dat de burgemeester op 22 juli de handdoek in de ring gooit. Voortaan rijdt hij alleen nog over de busbaan tijdens crises en calamiteiten. “Ik betreur de ontstane ophef. Dit is niet in het belang van de stad en laat mij niet onberoerd”, zegt Jorritsma.

Met de kennis van nu zou hij zo’n briefje niet meer laten ophangen.

Update 6 april 2022. Soms is outside pissing in toch echt beter

Het hing al een tijdje in de lucht, de ontmaskering van Hugo de Jonge als Sywert van Lienden fluisteraar. Eigenlijk al meer dan twee jaar lang, maar De Jonge ontkende tot nu toe hardnekking. Zoals hij altijd alles ontkent. Maar nu sloot de fuik zich in ramp tempo.

Het begon eind maart met een artikel in de Volkskrant, waar twee journalisten een reconstructie hadden gemaakt op basis van appverkeer van de oud-minister van VWS met onder andere enkele topambtenaren. Met als een van de opmerkelijkste quotes: “Je kunt die Sywert beter inside pissing out hebben dan outside pissing in.”

Daarop volgde weer de gebruikelijke ontkenning, met zelfs een soort van persconferentie waarin hij het toegestroomde journaille niets anders te melden had dan dat hij niets te melden had. “We wachten eerst het onderzoek af”, zei hij.

Maar daar dacht de pissed off pers anders over. Op 4 april verscheen het bericht dat de ex-minister wel degelijk zijn privé mail had gebruikt. Waarop ik mij onderstaande voorspelling veroorloofde.

En zulks geschiedde, op 6 april. In een brief aan de Tweede Kamer schrijft De Jonge het volgende.

‘De verwarring die nu is ontstaan had voorkomen kunnen worden door melding te maken van mijn contacten over de heer Van Lienden. Ik heb daarop onvoldoende toegezien en dat betreur ik. Ook toen ik destijds vragen kreeg van journalisten, was het completer geweest als ik in aanvulling op de antwoorden melding had gemaakt van bovengenoemde contacten’.

hugo de jonge

Met de kennis van nu zou Hugo het zo niet gedaan hebben. Al zullen we nooit precies weten wat hij liever anders zou hebben gedaan: liever niet met Van Lienden gesproken, liever niet de boel onder druk hebben gezet, er liever niet over gelogen hebben in 2020, 2021 en 2022 of liever zijn sporen beter had vernietigd. Wat hij ook zegt, echt geloven doe je hem niet meer.

Uitsnede uit vrijgegeven mail- en appverkeer van Hugo de Jonge.

En dat is precies het kwalijke in deze zaak, dat je een minister niet meer kan vertrouwen op zijn woord. Het is een ondermijning van de rechtsorde en daarmee van de legitimiteit van overheidsbesluiten. Zo kan de overheid echt geen crisis aan, Tjeenk Willink zei het reeds in zijn boek. Al zal De Jonge die stelling in alle toonaarden ontkennen.

Update 10 maart 2023: Sorry voor mijn sorry

Het met-de-kennis-van-nu syndroom is een nieuwe episode ingegaan. Liet men voorheen weten dat er met de kennis van nu wellicht een beter besluit mogelijk was geweest, of juist niet, opeens is er een tweede orde met-de-kennis-van-nu syndroom: Met de kennis van nu zou ik anders geoordeeld hebben over mijn vorige kennis van nu.

Oftewel: sorry voor mijn sorry.

Ik oordeel hier natuurlijk niet over, ik constateer slechts. Anders zou je er nog spijt van kunnen krijgen en daar dan ook weer spijt over kunnen krijgen en dan is het einde zoek. En dat willen we niet, een zoek einde.

Dit blog is als eerste verschenen als column in NVVK Info 2020-3, met name het stuk over Papendal. Het is onderdeel van het hoofdstuk Veiligheid op Rizoomes. Alle updates zijn later toegevoegd. Laatste update is van 6 april 2022.

De ervaring van verlies; 25 jaar Motorkade

18 april 2020 / / 25 reacties

Op 19 april 2020 is het vijfentwintig jaar geleden dat het fatale ongeval op de Motorkade plaatsvond. Bert, Joan en Rob, trotse brandweermannen van kazerne IJsbrand in Amsterdam, kwamen die avond niet mee terug. Dat was voor heel veel mensen een gebeurtenis met een enorme impact, ook voor mij. Ik schreef er eerder al over in ‘het horloge van Bert’. Met dit zwarte jubileum in aantocht keek ik oude foto’s terug, en besloot er nog één keer een blog aan te wijden. Over de ervaring van verlies.

Vergeten gezichten

Ik kan me de gezichten van Bert, Joan en Rob niet goed meer voor de geest halen. Als ik me actief probeer te herinneren hoe ze er ook alweer uitzagen, komen er slechts flarden naar boven. Een flard van Joan als de grote rustige reus, vriendelijke ogen boven een vlassig snorretje. We waren ongeveer even oud. Rob herinner ik me vooral als een lange man, die graag overal de draak mee stak. En Bert was blond, met een aanstekelijke lach waarmee hij zijn tanden vrolijk ontblootte. Maar hij was ook ambitieus en net klaar met zijn opleiding tot bevelvoerder.

Dat is het. Meer krijg ik niet boven water. Het voelt als heel weinig, maar inmiddels weet ik dat dit voor de meeste mensen zo is. Het is heel normaal dat je gezichten niet goed kunt oproepen uit je geheugen, ook bij overledenen die je heel na waren. Je kan daarentegen gezichten meestal wel heel goed herkennen, zo goed zelfs dat je er niet eens bij stil staat dat je na elke ontmoeting iemands gelaat alweer begint te vergeten. Tot je elkaar weer tegenkomt, of een foto ziet en direct herkent wie het is.

Het is allemaal zo vanzelfsprekend dat je er meestal niet verder over nadenkt. Net zoals je je ook niet afvraagt waar al die woorden vandaan komen die je elke dag gebruikt. Ook zo’n automatisme, het is er gewoon. Tot je opeens met het tegenovergestelde wordt geconfronteerd, zoals bij een groot verlies. Dan ontdek je opeens hoe weinig je over jezelf weet in dat soort situaties. Omdat ze gelukkig maar weinig voorkomen.

De eerste keer dat ik daar tegenaan liep was in 1989, bij het overlijden van mijn moeder. Na een paar maanden besefte ik opeens dat ik niet meer zo goed wist hoe ze er uit zag. Dat ik een foto nodig had om de herinnering aan haar weer compleet te maken. Daar schrok ik van, hoe kon dat? Ik had toch heel veel van haar gehouden, waarom raakte ik dan haar beeld langzaam kwijt?

Toen ik het later met mijn vader besprak, reageerde hij opgelucht; hem was hetzelfde overkomen, en hij had zich er heel schuldig over gevoeld. Dat het vergeten normaal is maakt het overigens niet minder pijnlijk, maar in ieder geval weet je dat het niet aan jezelf ligt, je kan er niets aan doen. Zo zitten mensen nu eenmaal in elkaar. Maar als je dat niet weet, is het best schrikken.

De voorkant van het korpsblad van Amsterdam, daags na de begrafenissen met korpseer.

Het is tegelijkertijd een raadsel waarom herkenning dan zo’n krachtig proces is. Ik keek voor dit zwarte jubileum krantenknipsels terug uit die tijd en zag de mannen daar staan die ik toentertijd bijna wekelijks tegenkwam en even leek het of de tijd had stil gestaan. Dat zo de pieper kon gaan en ik na een helse rit door Amsterdam hen tegen zou kunnen komen. Dat ik kon vragen of de HV-container (HulpVerlening) van kazerne Teunis zich wilde melden bij de autospuit Willem. Dat er ruimte moest worden gemaakt voor de VC-wagen (Verbindings Commando). Of de A-wagen (Adembescherming) er al was. Dat soort dingen; toen heel normaal, maar in geen twintig jaar meer door mij uitgesproken.

Waarom drong zich dit zo aan mij op? Waarom was ik eerst al die gezichten vergeten, maar kon ik me zo goed herinneren hoe het was toen ik de foto’s weer zag? Ik heb geen idee van het waarom, maar weet inmiddels wel dat het zo is. Je zit anders in elkaar dan je denkt en bij ingrijpende gebeurtenissen word je daar opeens mee geconfronteerd. En dat is heel normaal. Dat is mijn eerste ervaring van verlies die ik na 25 jaar Motorkade wil delen.

Een brandweerman huilt niet

Er was meer wat me te binnen schoot, bij het zien van de foto’s. Na het ongeval ging kazerne IJsbrand buiten dienst, maar bleef wel open. Toegankelijk voor iedereen die zijn hart wilde luchten, langs wilde komen, een gesprek wilde voeren. Ik herinner mij nog zo’n gesprek aan de grote tafel in die oude kazerne. Met R.

“Een brandweerman huilt niet.” R. kijkt door het raam naar buiten, we zitten aan de grote tafel in de kantine van kazerne IJsbrand. Het is druk binnen, het zit vol met brandweermannen die luid pratend en rokend hun gevoelens proberen te verwerken. H. heeft net nieuwe koffie gezet, ruik ik boven de rooklucht uit.

“Dat zeiden ze tegen me, 24 jaar geleden bij de Marbon. Een brandweerman huilt niet.” Hij staart nog steeds in de verte. “Dus werd er maar helemaal niet over gepraat. Een plaquette op de kazerne ophangen, dat was het wel.” Hij kijkt me aan, in zijn ooghoek welt een traan. “Ik heb die spuit in mijn eentje terug moeten rijden naar kazerne Teunis, met niemand erin. Moest ik zelf de deur opendoen van dat lege gebouw. God, wat voelde ik me toen eenzaam.”

R. legt zijn hand op tafel. “Weet je, ik had een fotocamera gekocht voor één van de jongens. Die ligt nu al 24 jaar bij me op een plankje in de kledingkast. Ik ga hem binnenkort maar aan zijn weduwe brengen.” Er verschijnt een kleine glimlach. “De garantie zal er wel af zijn, denk ik.”

Hij schuift zijn stoel naar achteren en kijkt in de rondte. “Ik vind het toch zo goed van jullie dat jullie ‘open huis’ houden hier op IJsbrand. Hadden wij dat maar gehad toen. Het is natuurlijk verschrikkelijk wat er met de jongens op de Motorkade gebeurd is, maar daardoor zijn wij van de Marbon nu eindelijk aan het praten over wat ons toen is overkomen. Dubbel eigenlijk, hè, dat je andermans leed nodig hebt om aan dat van jezelf toe te komen.”

“Alles gaat verloren en alles blijft bewaard”.

Bernlef

Ingrijpende gebeurtenissen hebben grote gevolgen. Er overkomen je dingen die je niet voor mogelijk had gehouden. Het enige wat je dan niet moet doen is zwijgen. Praat. De ervaring van verlies is dat praten helpt. Met elkaar, over wat je voelt. Jaren van onderzoek hebben aangetoond dat geen reactie de enige verkeerde reactie is op een ingrijpende gebeurtenis. Wat ingrijpend is, bepaal jezelf. Daar is geen objectieve maatstaf voor, geen wetenschappelijke drempel. Maar altijd geldt: praat. Dat is mijn tweede ervaring van verlies.

De kistcommandant

In het gelid voor de kist. Foto van een krantenknipsel uit het Parool.

Mijn derde ervaring van verlies betreft het belang van rituelen. Zorg voor een goed afscheid, dat past bij de situatie. Een goed ritueel doet heel veel dingen tegelijk. Om er maar eens een paar te noemen, zonder uitputtend te willen zijn:

  • Het doet eer aan de overledene
  • Het markeert het eind van een stoffelijke relatie met iemand en tevens het begin van een mentale; niet voor niets wordt gezegd dat iemand pas echt is overleden als iedereen die de persoon kende er ook niet meer is.
  • Het versterkt het groepsgevoel van hen die blijven
  • En zeker bij een begrafenis met korpseer: het versterkt de onderlinge banden, geeft betekenis aan het werk dat je doet en vertrouwen om weer door te gaan.

Ten tijde van het ongeval op de Motorkade was ik de chef van de derde sectie, waar onder andere kazerne IJsbrand toen onder viel. Ik voelde me enorm verantwoordelijk om alles goed te laten verlopen, en daardoor vond ik mezelf opeens terug als kistcommandant voor de begrafenis met korpseer. Wat me daarvan vooral bijgebleven is dat het echt teamwerk is. Er waren zoveel mensen in touw om alles goed te regelen en voor te bereiden, het is echt heel veel werk en het moet in korte tijd. Vraag en accepteer hulp. De steun van andere korpsen, zoals Zwolle, Den Haag en Amstelveen is toen onontbeerlijk geweest en heeft de kiem gelegd van het latere Begrafenis Bijstand Team.

Ik ben nog nooit zo zenuwachtig geweest als voor die dag. Als een berg zag ik er tegen op en onderweg naar de begrafenis heb ik afgevraagd waar ik in hemelsnaam aan begonnen was. Maar dat gevoel was in één klap weg toen ik al die collega’s zag staan in de erehaag, al die mensen die daar gekomen waren voor dat belangrijke ritueel. Ik weet nog hoe we de kist uit de auto tilden en op de schouders hesen. Hoe we over het grindpad naar de aula schuifelden en ik verbaasd was dat we via de schuifpui naar binnen gingen. Dat we in gelid stonden en frontaal de zaal in keken. En hoe later al die mensen langs de kist liepen om op hun eigen manier afscheid te nemen. Een louterende ervaring.

De ervaring van verlies

In de twee weken voorafgaand aan de 19e april heeft de Motorkade me toch weer behoorlijk beziggehouden, ook al is het 25 jaar geleden. Wel merk ik dat mijn vragen veranderen. Waar ik eerst dacht: waarom is dit gebeurd? en later: hoe zou mijn leven er uit gezien hebben zonder Motorkade? denk ik nu: wat had het soepeler kunnen lopen als ik beter voorbereid was geweest op verlies.

Voor mij zit het antwoord op die vragen in de Stoa. Ik kan al die gebeurtenissen niet veranderen of beïnvloeden. Het is gebeurd, er is niets aan te doen. Wat ik wel kan veranderen is de manier waarop ik er mee om ga. Daar kan ik keuzes maken, maar dan moet ik wel weten hoe. Terugdenkend aan 25 jaar geleden is dat misschien nog wel wat ik toen het meest heb gemist: dat je een beetje weet wat je te wachten staat. Ik was letterlijk blanco. Persoonlijk denk ik dat een aanzienlijk deel van de westerse samenleving dat eigenlijk wel is, blanco. Er is weinig plaats meer voor een gesprek over verlies of de dood en daarom zijn we eigenlijk slecht voorbereid als het eenmaal zo ver is. Terwijl het einde toch echt voor iedereen onafwendbaar is.

Daarom is filosofie zo belangrijk. To philosophize is to learn how to die, zei Cicero daar ooit over. Ryan Holiday van de Daily Stoic voegt daar nog aan toe dat “there are plenty of wise men and women who can at least provide some guidance”, want “they’ve had more time to hink about it than we have.” En dat klopt, 25 jaar om precies te zijn. Een tijd waarin ik veel heb geleerd en ervaren heb wat verlies is. Terugdenkend aan toen, besefte ik dat ik graag iets gelezen zou hebben over de ervaring van verlies. Precies daarom schreef ik dit blog, met de dingen die ik toen graag had geweten.

De veiligheid van de zelfrijdende auto

23 februari 2020 / / Geen reacties

Koen Hindriks stond dit jaar op het NVVK-congres met een intrigerend verhaal over artificiële intelligentie en veiligheid. Welke fundamentele problemen liggen er op de weg van de zelfrijdende auto? En wat is de huidige status in de ontwikkeling van autonome voertuigen?

Nachtmerrie

Je hebt een nieuwe auto gekocht. Halfautomaat met stuurflippers, virtual cockpit, automatische rijsystemen. Alle instrumenten bedien je via een beeldscherm. Het is even wennen, maar volgens de dealer kun je er zo in en karren maar. Op naar de snelweg, daar is de oprit al. Je geeft vol gas om in te voegen, het toerental stijgt en blijft continu stijgen. 4000, 5000, 6000 toeren, de motor draait steeds harder maar schakelt niet door.

Je begint aan de stuurflippers te duwen en trekken; niets. 7000 toeren, het stinkt naar verbrand rubber en metaal. De virtual cockpit valt uit, het scherm wordt zwart. Tegelijkertijd flikkeren alle waarschuwingslampjes op je dashboard. Achter je toeteren automobilisten, ze seinen met hun lichten. Het is een kakafonie van herrie, hitte, signalen en stank. Dan slaat opeens je stuurwiel in het slot, muurvast. Je ziet de vangrails nog net op je af schieten….

Autonomous driving in Bracelona. Foto van Eshenzweig onder CC 4.0.

Sommige dingen zijn eigenlijk nauwelijks voor te stellen, ook al schrijf je het nog zo realistisch op. Voor veel mensen is het verlies van controle over hun voertuig een nachtmerrie. Die angst wordt steeds realistischer, naarmate auto’s verder uitgerust worden met automatische systemen die de bestuurder ondersteunen of helemaal vervangen. Hoe groot is de kans dat auto’s straks alleen nog maar passagiers hebben en geen bestuurders? En hoe veilig is zo’n zelfrijdende auto?

Artificiële intelligentie

Koen Hindriks is hoogleraar artificiële intelligentie aan de VU in Amsterdam en doet onderzoek naar intelligente robots. Hij heeft grote twijfels bij de haalbaarheid van zelfrijdende auto’s waarbij menselijk ingrijpen niet meer noodzakelijk is. “Onder welke condities is zo’n hoge mate van autonomie mogelijk? Op snelwegen kan al veel, maar in het centrum van Amsterdam niet. De problemen waar een voertuig in die situatie voor komt te staan, kunnen we nog lang niet met softwaresystemen oplossen. Ook niet met behulp van artificiële intelligentie.”

Menselijke interventie tijdens het rijden blijft volgens hem dus noodzakelijk. Dat roept gelijk weer een nieuwe lastige vraag op. “Is de bestuurder nog wel voldoende in staat zijn rijvaardigheid op peil te houden om in te grijpen? Als het computersysteem faalt, waarom zouden mensen het probleem dan wel kunnen oplossen? Zeker als ze geen ervaring meer hebben met autorijden. We moeten dus ook naar deze vaardigheidscomponent kijken.”

Eigenlijk is het een paradox: je ontneemt de mens zijn praktische ervaring door het routine rijden aan autonome systemen over te laten, totdat de artificiele intelligentie het niet meer aan kan. De mens moet het dan opeens beter weten dan een systeem terwijl hij er geen ervaring meer mee heeft.

Neo Cargo. Foto van Giorgi Tedoradze onder CC 4.0

Ongevallen

In 2018 vond er een dodelijk ongeluk plaats met een Tesla die met autopilot reed. De chauffeur kwam daarbij zelf om het leven. Uit de black boxes kon worden afgeleid dat de bestuurder niet had ingegrepen, terwijl het systeem daar wel om vroeg. Het was het tweede dodelijke ongeval met een zelfsturende auto in dat jaar, reden voor de Amerikaanse Safety Board een onderzoek in te stellen. Die legde de oorzaak van het ongeval zowel bij de chauffeur als bij het ontwerp van de Autopilot van Tesla.

Hindriks zegt dat dit soort ongevallen niet meehelpen in het draagvlak voor zelfrijdende auto’s. “En die crash met die Boeings trouwens ook niet”, voegt hij toe. “Het zijn wel heel andere kwesties, maar je ziet toch dat mensen er terughoudend van worden. Zeker nu blijkt dat Boeing er met zijn pet naar gegooid heeft en bewust veiligheidsrisico’s heeft gebagatelliseerd.”

Afbakening

Het sentiment in de auto-industrie is ondertussen ook gaan verschuiven. Tijdens een bijeenkomst van de Detroit Economic Club, begin april 2019, zei directeur Jim Hackett van Ford dat de zelfrijdende auto langer op zich laat wachten dan gedacht. De marketingmachine ging sneller dan de techniek kon bijbenen. Volgens een hoofdonderzoeker van Nissan in Silicon Valley komt het er zelfs helemaal niet meer van: “een autonoom systeem zonder mens erbij is een nutteloos systeem.”

Neo Cargo Dashboard. Foto van Giorgio Tedoradze onder CC 4.0

Ook Uber staakte na een dodelijk ongeval hun zelfrijdende experiment en rijdt nu in een beperkt afgebakend gebied met voertuigen onder toezicht van twee chauffeurs. Volgens Uber is het niet meer de vraag wanneer er autonome voertuigen zijn, maar waar: voor welke gebieden is een voertuig geschikt? En onder welke voorwaarden kan dat gebied dan (langzaam) uitgebreid worden?

Dat is precies de vraag die Hindriks ook stelt: Onder welke condities kan een auto zelfrijdend zijn? “We weten hoe moeilijk dat is met piloten en vliegtuigen, maar met auto’s hebben we gewoon nog te weinig ervaring. We weten het dus niet.”

Vijf vragen over zelfrijdende auto’s

1. Is er een definitie van zelfrijdende auto?

Er is niet één vaste definitie van wat een zelfrijdende auto is. Het hangt er een beetje van af aan wie je het vraagt. Vaak wordt gesproken van autonoom rijdende voertuigen. Een volledig autonoom voertuig is in staat om zelfstandig te sturen, remmen en versnellen onder alle omstandigheden in alle reguliere omgevingen, zoals stad en snelweg, zonder ingreep van een mens. Maar er zijn ook minder autonome systemen, waarbij een menselijke ingreep nog wel noodzakelijk is.

2. Bestaat er een indeling in zelfrijdende systemen?

De mate van autonomie van voertuigen is onderverdeeld in 6 niveaus door de Society of Automotive Engineers (SAE). Van nul tot en met vijf, dus niet van één tot en met zes. Dat is wel eens verwarrend in de praktijk, zes niveaus die eindigen op level vijf. In niveau nul zit geen enkel ondersteunend rijsysteem en niveau 5 is volledig autonoom in alle omstandigheden op alle plekken.

De zes niveaus van autonoom rijden volgens de SAE

3. Zijn er al veel zelfrijdende voertuigen op de weg?

Op dit moment worden auto’s al uitgerust met bijvoorbeeld adaptive cruise control, een typisch niveau-2 systeem. De chauffeur blijft dynamische taken zelf uitvoeren. Denk aan sturen, versnellen en afremmen. Op niveau 3 neemt het voertuig die taken van de bestuurder over in bepaalde gebieden, zoals bij het stationair rijden op snelwegen. Zodra het mis gaat grijpt de chauffeur in. Op niveau 3 is er dus nog een actieve veiligheidsrol voor de bestuurder weg gelegd. Met dit soort voertuigen wordt nu in de praktijk geëxperimenteerd, onder andere door Tesla en Uber.

4. Wanneer is de mens niet meer nodig?

Bij level 4, volgens de indeling van de Society of Automotive Engineers (SAE). Daar voert de auto in sommige gebieden zoals snelwegen alle rijtaken uit. Als de chauffeur wil kan hij het overnemen, maar nodig is het niet. Bij problemen zal het systeem de auto zonder menselijk ingrijpen veilig laten stoppen. De stap van level 3 naar 4 wordt cruciaal in het aanvaarden van de zelfrijdende auto. Daarbij is niet zozeer de technische complexiteit een drempel voor succes, maar vooral de menselijke acceptatie om bij dergelijke vernieuwingen de controle uit handen te geven.

5. Heeft de SAE de ultieme indeling gemaakt?

Nou nee, want een belangrijke vraag is niet beantwoord: als level 4 en 5 systemen zonder mensen kunnen rijden, is er dan ook echt geen interventie meer mogelijk? Dat vraagstuk is met deze technische indeling van de SAE niet opgelost en zal waarschijnlijk ook niet snel duidelijk zijn vanwege alle juridische vragen die spelen over de aansprakelijkheid van autonome voertuigen bij ongevallen.

De Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) onderzoekt hoe de wetgeving uit 1968 aangepast moet worden om zelfrijdende voertuigen mogelijk te maken. Op dit moment moet een bestuurder een rijbewijs hebben om de weg op te mogen en dat sluit dus level 4 en 5 voertuigen uit van deelname aan het verkeer. Wel mag de RDW een ontheffing verlenen voor experimenten.

Dit artikel verscheen ook in het eerste nummer van NVVK info februari 2020

De sterke maag van ProRail’s Incidentenbestrijding

15 december 2019 / / Geen reacties 
15 december 2019

Op deze pagina stond een reportage over de dienst Incidentenbestrijding van ProRail. Ik had er een dienst meegedraaid in het kader van mijn opleiding journalistiek. Het was een eerlijk, onverbloemd verhaal over zowel de mooie als zware kanten van het werk.

Zoals zo veel mensen ook in ander frontliniewerk ervaren, bij de politie, de brandweer, op de Eerste Hulp. In mijn ogen is er meer aandacht nodig voor dat frontliniewerk, dat steeds heftiger wordt en moeilijker te managen is voor jezelf. Het wordt al gauw als vanzelfsprekend gezien, wat het natuurlijk niet is.

Juist die zware kant is echter voor andere mensen soms net een trigger om een vervelende ervaring weer naar boven te halen of nare gedachten te krijgen. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. Daarom heb ik het artikel op verzoek van 113 offline gehaald.

Mijn respect voor de mensen van Incidentenbestrijding blijft echter onverminderd groot.

Mocht je de reportage toch nog graag willen lezen, stuur dan een mail naar info@rizoomes.nl. Dan stuur ik je hem op als Pdf.

Incidentenbestrijding ProRail

Waarom ‘Remember’ de laatste stap in de crisismanagement cyclus moet worden

22 juli 2018 / / Geen reacties

Respons, recover en review zijn drie bekende stappen in de crisismanagement cyclus. Daar moet remember aan worden toegevoegd, besefte ik na een bezoek aan The Room of Hope.

Brisbane

Twee jaar geleden werd ik gevraagd door Brisbane Airport om er iets te komen vertellen over het crisismanagement rondom vliegtuigcrashes. Het is één van de voordelen van het werken voor een multinational: je komt nog eens ergens. Schiphol is mede-eigenaar van de International Terminal aldaar en aangezien Brisbane meer intercontinentaal vliegverkeer wil afhandelen, wilden ze zich ook voorbereiden op een internationale crash.

Aldus toog ik op dienstreis en vertelde gedurende twee weken voor diverse groepen over de ervaringen op Schiphol met de Turkish Airlines Crash en de MH17. Ik had een presentatie gemaakt onder de titel Ten to Remember.

Room of Hope

Het is de laatste sheet uit die presentatie waar ik het hier over wil hebben en dat komt door een bezoek aan de Room of Hope bij het Instituut voor Beeld en Geluid in Hilversum. Daar werd ik opnieuw ja, geconfronteerd mag ik eigenlijk wel zeggen, met het belang van blijven herinneren. Dat was ook wat op de laatste sheet van mijn presentatie toen stond en nu ik de Room of Hope bezocht kwam het allemaal weer boven. Keep remembering.

Een deel van dit blog vertel ik via de foto’s. Daar staat het al zo goed verwoord dat ik dat echt niet beter kan in eigen woorden. Om te beginnen deze foto over The Room of Hope zelf:

Daar hoort natuurlijk ook het verhaal van Sadako Sasaki bij. Als je op de foto klikt, wordt ie groter.

De derde foto die ik wil laten zien is deze sliert van kraanvogels.

Het symboliseert de nasleep van de MH17 en is gebruikt als alternatief voor het knippen van een lint bij de opening, want dat is natuurlijk te feestelijk bij zo’n beladen tentoonstelling. In plaats daarvan werd de sleep symbolisch aan de kant geduwd, een ingetogen en elegant gebaar dat in mijn ogen van een groot inzicht getuigt in de beleving van de nabestaanden.

Remember

Je moet altijd blijven herinneren, om het verlies van de slachtoffers te erkennen. Je moet vooral ook blijven herinneren als er nog geen recht is gedaan aan de gebeurtenissen en de crisis zich daarom nog steeds voortsleept. En je moet blijven herinneren omdat je als gemeenschap geloof en hoop wil houden in een rechtvaardige samenleving. Arjen Boin noemt dat in The Politics of Crisis Management één van de drie strategische taken van de leider:

The strategic challenges for leaders (..) are essentially the same: trying to prevent or at least minimize the impact of adversity, deal with the social and political consequences and restore public faith in the future.

Arjen boin

Dat dus.

Het was daarom eigenlijk best raar, zo mijmerde ik nog na over de Room of Hope, dat ‘remember’ zo’n bescheiden plaats inneemt in het crisismanagement.

Herinnering is een cruciale fase, de laatste stap die nooit ophoudt en daarom steeds opnieuw gezet moet worden.

Daarom grijp ik de Room of Hope aan om de crisismanagementcyclus uit te breiden met ‘remember.’ Een werkwoord. Iets dat je moet doen. Net als bij de andere stappen uit die cyclus die we al wel systematisch uitvoeren: respons, recover, en review. Dat wordt dan vanaf heden: Respons, Recover, Review en Remember.

REMEMBER. REMEMBER. REMEMBER. Niet meer vergeten nu.

« Oudere berichten

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders Noren — Boven ↑