Wanderings

Tag: Onderzoeksraad

Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Leestijd: 6 minuten

“It’s not surprising that before a crisis, there are indications of real deep problems that have their roots in leadership.”

Chesley Sullenberger in de New York Times over Boeing.

De New York Times ontdekte eind januari dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet alle achterliggende rapporten heeft gepubliceerd bij het onderzoek naar de crash met de Turkish Airlines. Vrijwel direct werd de onafhankelijkheid van de Raad in twijfel getrokken. Is dat terecht?

737 Max

Op 29 oktober 2018 stort een gloednieuwe Boeing 737 Max van Lion Air in zee, vlak na de start op Jakarta. Geen van de 189 inzittenden overleeft de crash. Ruim vier maanden later, op 10 maart 2019, verongelukt de tweede 737 Max bij Addis Ababa, eveneens vlak na de start. Ook daar verliezen alle passagiers en bemanning het leven, 157 in getal. De beer was los.

Na een hele hoop gedoe wordt de luchtwaardigheid van de Boeing uiteindelijk ingetrokken, in afwachting van nader onderzoek. Overal ter wereld blijft de 737 Max aan de grond. Langzaamaan komt de deksel van de put; over de innige verstrengeling van Boeing met zijn toezichthouder FAA, over de manier waarop het toestel is ontworpen, over de veiligheidscultuur bij Boeing, de concurrentie met Airbus. Bij nieuwe testen komen bovendien nieuwe problemen naar voren, waardoor begin 2020 nog steeds geen verklaring van luchtwaardigheid is afgegeven.

Aeromexico B737-MAX (MEX) XA-MAT by ruifo is licensed under CC BY-NC-SA 2.0
Onderzoekers onderzocht

Inmiddels is er een hele stroom aan artikelen verschenen in diverse kranten. Met name de New York Times (NYT) heeft zich vastgebeten in Boeing, en publiceert de ene na de andere onthulling. Onder andere dat leidt tot het ontslag van directeur Muilenburg op 23 december 2019. Tevens zal meegespeeld hebben dat er toch ergens schoon schip gemaakt moet worden om de geloofwaardigheid van Boeing te herstellen. Dat is ook de verwijzing die Sullenberger maakt in zijn quote onder de kop van dit blog. Een typisch geval van vulnerable system syndrom.

Als je eenmaal begint te spitten vind je steeds meer. De NYT is alle ongevallen met een 737 van de afgelopen twintig jaar uit gaan zoeken en stuit daarbij op de crash met de Turkish Airlines in Nederland, van alweer tien jaar geleden. Ze komt met de uitspraak dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) zijn oordeel over de oorzaak van die crash heeft laten beïnvloeden door Boeing. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van de OvV openlijk in twijfel getrokken.

Onafhankelijkheid

De OvV reageert als door een wesp gestoken en gaat direct in het offensief. Ook Pieter van Vollenhoven, de toenmalige voorzitter van de OvV, laat van zich horen. Al de volgende ochtend, op 21 januari, verschijnt een officiële verklaring. Die begint als volgt:

“De Onderzoeksraad voor Veiligheid is strikt onafhankelijk in zijn werk. De Raad oordeelt onafhankelijk over de uitkomsten van de onderzoeken, de inhoud van rapporten en de conclusies en aanbevelingen.

De Amerikaanse autoriteiten en Boeing hebben gereageerd op het conceptrapport, een standaardprocedure in onderzoek. Het commentaar van de partijen en de reactie van de Onderzoeksraad is opgenomen in bijlage B van het eindrapport en daarmee volledig transparant.”

Wie Pieter van Vollenhoven wel eens gesproken heeft kan inderdaad geen andere ervaring hebben dan dat hij volledig onafhankelijk denkt en spreekt. Ikzelf heb hem twee keer ontmoet, tijdens onderzoek waarvoor hij met brandweer Schiphol wilde spreken. Eigenlijk waren dat gesprekken tussen Klaas Makker en hem. Makker was mijn manager in die tijd en het leek hem handig als ik er als inhoudsdeskundige bij zou zitten. Dat nu was totaal overbodig. Makker en van Vollenhoven konden het uitstekend met elkaar vinden en overtraden alle protocollen die door de staf van de Rijksvoorlichtingsdienst waren opgesteld om het gesprek in door hen gewenste banen te leiden.

Ook mijn ervaringen met de Raad op het gebied van onderzoeken waar ik op één of andere manier bij betrokken was, hebben op geen enkele manier twijfels doen ontstaan bij de onafhankelijkheid van de OvV. Ja, je mag reageren op hun bevindingen, maar dat is regulier ‘hoor en wederhoor’. Dat is volledig normaal bij het opstellen van een rapport en mij is gebleken dat de Onderzoeksraad daar zeer zorgvuldig mee omgaat. Bij mij dus geen twijfels over hun onafhankelijkheid.

Gelijk

Maar heeft de OvV dan ook gelijk in hun conclusies? Dat is een hele andere kwestie en eerlijk gezegd heb ik daar wel een wenkbrauw bij opgetrokken. Want wat blijkt: een achtergrondstudie van Sidney Dekker is in 2009 niet openbaar gemaakt en dat was de NYT niet onopgemerkt gebleven. Ook daar heeft de Onderzoeksraad op gereageerd:

“Het technische rapport van prof. Dekker is door de Onderzoeksraad verwerkt om het eindrapport te onderbouwen. Destijds was het echter niet het gebruik om onderliggende onderzoeken te publiceren. De huidige praktijk is anders, inmiddels publiceert de Raad zoveel mogelijk bij het uitbrengen van een rapport. Gezien deze huidige werkwijze heeft de Onderzoeksraad besloten om het rapport van prof. Dekker vandaag te publiceren.”

In mijn ogen is vandaag ruim tien jaar te laat. Als Sidney Dekker wat zegt over veiligheid, dan luister je. Dekker heeft altijd argumenten die houtsnijden, en ook al ben je het er niet mee eens of trek je andere conclusies, dan nog doet het oordeel van Dekker ertoe. Die leg je niet zomaar in een kluis, die weeg je mee in je besluitvorming en je maakt duidelijk op welke wijze het is meegewogen. Dat is transparantie en die is noodzakelijk om in complexe situaties als een vliegtuigcrash alle kanten van het dilemma te kunnen beschouwen en af te leiden of de Onderzoeksraad in voorliggende kwestie gelijk heeft.

Escalatiefactor

Het Algemeen Dagblad publiceert op 21 januari 2020 vervolgens een interview met Dekker die dit probleem nog eens extra onder de aandacht brengt:

“De projectleider van de OVV heeft me een half jaar lang verteld dat mijn rapport, dat 130 pagina’s dik was, als appendix bij het onderzoek gevoegd zou worden. Maar daarna verstomde het gesprek. Er is bij elkaar denk ik één pagina van mijn bevindingen in het rapport terechtgekomen, een vrij onschuldige pagina bovendien. Ik heb het met teleurstelling zien gebeuren. Ik weet nog goed dat een journalist tijdens de presentatie van het rapport aan OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven vroeg waarom de piloten het snelheidsverlies niet goed hadden ingeschat. Dat weten we niet, zei hij, terwijl het antwoord letterlijk in mijn rapport stond. Toen brak wel een beetje mijn klomp.”

Het interview met Dekker werkt als een escalatiefactor op het gelijk van de OvV. Hoe kun je nu nog een oordeel vellen als geïnformeerde lezer over het rapport, als je niet weet welke andere onderzoeken er ook nog achter hebben gelegen? Dat gaat natuurlijk niet alleen over dit onderzoek naar de Turkish crash, maar over alle onderzoeken van de OvV. Wat was hun achtergrondinformatie? Op welke manier zijn ze tot hun conclusie gekomen? Welke studies zijn er verricht? Allemaal van belang om als lezer ook zelf een oordeel te kunnen vellen. De OvV zegt dat ze tegenwoordig zoveel mogelijk publiceert bij een onderzoeksrapport. Is dat dus niet alles? Wat blijft er dan achter? Wat publiceren ze niet?  Of publiceren ze wel alles en bedoelen ze met deze zinsnede dat ze altijd zoveel onderzoeken als mogelijk publiceren? Het wordt niet helemaal duidelijk.

Wetenschappelijk

Daarom hierbij mijn conclusie. Niet over de crash met de Turkish, maar over het gelijk van de Raad. Ik denk dat niemand zit te wachten op paternalistische rapporten van een clubje geleerden die hun alwetend oordeel over een muurtje in de arena gooien. Iedere risicoprofessional weet dat in de complexiteit van moderne ongevallen vaak geen rootcause is aan te wijzen, dat er tegenstrijdige informatie is, dat er dilemma’s liggen, er onzekerheid is, onduidelijkheid. En toch is er behoefte aan een oordeel, een deskundig oordeel.

Juist daarom zou het mooi zijn als de OvV alle info die hen tijdens onderzoeken ter beschikking is gekomen publiceert en dat ze uitlegt hoe het proces van afweging en oordeelsvorming verlopen is. Dat maakt de Raad volledig geloofwaardig, omdat je dan hun manier van denken kunt volgen en je je eigen deskundigheid ernaast kunt leggen. Iedereen wordt op die manier serieus genomen en dat verhoogt het gelijk van de Raad. In die zin is het vrijwel hetzelfde als wetenschappelijk onderzoek. Met een andere analyse volgen er misschien andere aanbevelingen, maar de onderliggende data blijven hetzelfde.

Juist die verschillende invalshoeken vormen de motor achter leren en vooruitgang, waar onderzoeken met een zogenaamde ‘ultieme uitkomst’ alles doodslaan. Het zou mooi zijn als de discussie die nu door Sidney Dekker en de NYT is aangeslingerd zo’n uitwerking zou krijgen en de OvV zijn manier van werken eens grondig zou evalueren en moderniseren. Goed voor het gelijk van de Raad en daardoor goed voor de veiligheid in Nederland.

Carthago clausule

Overigens ben ik van mening dat het gelijk van de Raad er ook bij is gediend als de voorzitter niet bij elke Brexit scheet in De Wereld Draait Door verschijnt zonder iets over veiligheid te zeggen.

Vuurwerkramp Enschede

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving Vuurwerkramp Enschede

Datum  13 mei 2000
Locatie en type object  Bedrijf S.E. Fireworks in Enschede
Type incident  Opslagruimte met vuurwerk explodeert / detoneert
Bijzonderheden
  • SE Fireworks was een bedrijf dat handelde in vuurwerk, dat o.a. voor evenementen werd gebruikt.
  • De brand begon rond 3 uur ‘s middags, op het werkterrein van een pakhuis van S.E. Fireworks. In dit pakhuis lag ongeveer 900 kilogram vuurwerk opgeslagen. Het vuur verspreidde zich naar twee containers, die illegaal buiten het gebouw waren opgeslagen.
  • De Commissie Oosting heeft geconstateerd dat de brandweermensen voorafgaand aan de vuurwerkramp geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen en zij beschikten ook niet over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen
  • Bij het betreden van het terrein van SE Fireworks treft de sectie-hoofdpost op meerdere plaatsen brand aan. In verband daarmee moet de inzet vanuit verschillende aanvalspunten en gericht op de verschillende branden plaatsvinden. Met de inzet wordt direct begonnen, zonder gestructureerde verkenning vooraf. De OvD houdt zich niet nadrukkelijk met de concrete brandbestrijding bezig maar richt zich meer op het dirigeren van de aankomende secties naar de diverse branden op en rond het terrein van het bedrijf. De branden lijken op een gegeven moment naar het oordeel van de brandweerlieden onder controle. De belangrijkste aanwijzing daarvoor is de signalering van witte rook.
  • De inzet van de eenheden is intensief. Brandweerlieden staan zelfs vanaf de MAVO-boxen en de containers te blussen. Pas op het laatste moment, vlak voor de explosie van container E2, trekt de brandweer zich terug in het belang van de eigen veiligheid. Tot dat moment handelen de eenheden kennelijk vanuit het vertrouwen de brand onder controle te hebben.
  • Rond 15.30 vinden de explosies plaats. Om 15.38 krijgt de OvD contact met de AC en vraagt om alles wat ter beschikking staat.
  • Tweehonderd woningen werden door de vuurwerkramp volledig verwoest; circa 1500 woningen buiten de wijk en circa 500 omliggende bedrijven raakten zwaar beschadigd; 1250 mensen raakten dakloos.
  • 23 Mensen, waaronder 4 brandweermannen, kwamen om. Er raakten ongeveer 950 mensen gewond
  • Het vermoeden bestaat dat er sprake is van brandstichting, dit is echter niet bewezen.
  • De ramp heeft in Nederland geleid tot onderzoek naar regelgeving en regelhandhaving op het gebied van vuurwerk en andere ontplofbare stoffen door rijk en gemeente.
  • Uit respect voor de slachtoffers onderbrak de publieke omroep de uitzending van het Eurovisiesongfestival 2000 om het nieuws te melden. Televoting voor het festival werd stilgelegd om capaciteit vrij te maken voor noodoproepen.
In 2019 en 2020 komt Paul van Buitenen met nieuwe beschuldigingen over de oorzaak en afhandeling van de vuurwerkramp. Het illustreert nog eens hoeveel moeite samenlevingen hebben om grootschalige rampen zoals de vuurwerkramp (maar bijvoorbeeld ook de Bijlmerramp) op een goede manier af te hechten voor alle betrokkenen. Hoe langer dat duurt, hoe meer het op een wicked problem gaat lijken.

Meer informatie|

* Stand van zaken per dinsdag 16 mei 2000, 14.00 uur
*
Stand van zaken per woensdag 17 mei 2000, 16.30 uur.
– 
Wikipedia
– 
Interview met Jan Mans (toenmalig burgemeester Enschede)
Startpagina vuurwerkramp

vuurwerkramp

Het rapport is hier te vinden.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑