Crisis Awareness

Tag: MuseumOfAccidents (Pagina 1 van 8)

De les van het Heartbreak Hotel

Leestijd: 5 minuten

Hoe verschillend rampen ook kunnen zijn, zowel qua dynamiek als oorzaak, er is altijd één opgave hetzelfde: de opvang van overlevenden en nabestaanden. Als je dat vanaf het begin goed doet, vergroot je de veerkracht van de samenleving. Dat is de les van het Heartbreak Hotel.

Het was een standaardgrap.

Van mijn eerste baas bij brandweer Schiphol.

“Wij zijn de enige waar de brand heen wordt gebracht,” zei hij altijd.

Ik vind het nog steeds grappig. Alleen klopt het niet, merkte ik dankzij de grote incidenten waar ik beroepshalve bij betrokken was.

Zoals de crash van de Turkish Airlines, de TK51 in 2009. Die moest de luchthavenbrandweer namelijk gaan zoeken. Niks brengen, gewoon van de radar verdwenen, vlak voor de landing. Toen de crashtenders op de plaats incident aankwamen, stonden de meeste passagiers al buiten. Ze hadden zichzelf gered.

Crash TK51

Ander voorbeeld. De MH17 was in 2014 een nationale ramp en voor Schiphol ook atypisch. Een aanslag op een burgertoestel in volle vlucht, dat is ongekend. In onze planvorming hadden we met zoiets geen rekening gehouden. Dat werd dus improviseren.

Combinatie van factoren

En zo was het eigenlijk met alle grote gebeurtenissen. Rampen lijken bij nadere beschouwing niet zo veel op elkaar. De voornaamste overeenkomst tussen de TK51 en de MH17 was dat er een vliegtuig bij betrokken was, maar die was er bij de brand in het cellencomplex dan weer niet niet. Alle grote incidenten waar ik op één of andere manier mee te maken had, waren anders.

Dat is ook logisch.

Er worden veel veiligheidsmaatregelen genomen om risico’s te beheersen, vaak met meerdere lines of defense achter elkaar. De directe oorzaak van elke afzonderlijke ramp is dan ook meestal een unieke combinatie van gefaalde beheersmaatregelen.

Het is net als met een Ikea meubel dat bij hoge uitzondering een essentieel onderdeel mist. Dat is altijd een ander stukje. Want het standaard kwaliteitszorgsysteem van Ikea is te goed om suffe fouten te herhalen. Het zijn echt goede fouten, de nieuwe.

Die onderzoek je en je verzint nieuwe maatregelen, zodat die fout niet meer kan voorkomen. De volgende ramp ontstaat dan door een nieuwe fout. Zo begint de cyclus weer opnieuw, met steeds betere veiligheid en betere rampen.

Wel minder rampen. Dat is de grote winst.

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

Johan Cruyff

Tegelijkertijd zegt het onwaarschijnlijkheidsprincipe dat de kans op een zeldzame gebeurtenis helemaal zo klein niet is. Er zijn er namelijk heel veel van, zeldzame gebeurtenissen. Niet raar dus, dat die regelmatig oppoppen.

Alleen die ene specifieke die het net wel wordt, heeft een hele kleine kans en een unieke dynamiek. Al zit daar al gauw ook een stuk retrospectieve vertekening in.

Toch klopt dit beeld niet helemaal, besefte ik toen ik een stuk las over het Heartbreak Hotel van JFK Airport in New York. Want de oorzaken zijn weliswaar heel verschillend en eenmalig, maar de gevolgen, de opvang van grote groepen mensen, niet. Die is altijd hetzelfde.

Elvis Presley is mijn eerste associatie met het Heartbreak Hotel

Wat is het Heartbreak Hotel?

Het Heartbreak Hotel was een grootschalige opvanglokatie voor nabestaanden van vliegtuigrampen, gevestigd in het voormalig Ramadahotel, een betonnen kolos op de rand van de luchthaven in New York. Inmiddels is het gesloopt. Wat er van rest zijn slechts verhalen.

Zoals die over de telefoon.

Bij de receptie stond een rode telefoon waarvan iedereen wist dat als die ging, er stront aan de knikker was. Dan werd het hotel onmiddellijk ingericht om nabestaanden en familie op te vangen, afgescheiden van alle andere gasten.

Aan alles was gedacht; een kapelletje, kinderopvang, psychologische ondersteuning, veel snoep en teddyberen. Zeker vier grote crashes werden er afgehandeld, waaronder de crash met de TWA 800 in 1996.

Omdat het toestel een tussenstop op Charles de Gaulle zou maken zaten er ook veel Fransen aan boord. Waaronder Mr. Michel, wiens broer vermist was na de crash. Na 17 dagen hadden de duikers hem eindelijk gevonden.

Al die tijd bivakkeerde Mr. Michel in het Heartbreak Hotel, waar hij dagelijks de lievelingskleren van zijn broer droeg. Om dicht bij hem te zijn.

”It’s a terrible place,” said Mr. Michel, the brother of one of the victims said of the Ramada, referring to all the grief inside. ”But it’s a good place at the same time. Outside, they don’t understand and you feel so alone. Inside, we are secure. We are one family. We are all together.”

Veerkracht

Mr. Michel vertolkt hiermee de essentie van het Heartbreak Hotel. Mensen moeten hun verhaal kwijt, over hun verdriet kunnen vertellen. Ze moeten geholpen worden de brokstukken van hun leven bij elkaar te vegen, weer de hoop en energie krijgen om door te gaan.

“A heart with 478 chambers, ready for the next air disaster, hoping the red phone stays silent.” Zei verslaggever Beth Nissen van CNN in een documentaire over het Heartbreak Hotel. De foto is van een website die ik jaren geleden heb gedownload, maar nu niet meer bestaat.

Dat gebeurt natuurlijk niet allemaal in één keer in de opvang. Maar daar start het wel. Daar begint de veerkracht en het herstel van vertrouwen.

Voor alle grote rampen is dat hetzelfde. Of het nu een vliegtuigcrash is of een overstroming , een goede opvang geeft de slachtoffers het gevoel dat ze er bij horen en ook elkaar kunnen helpen.

“In the Ramada, among all the grieving families, Mr. Michel was able to tell people about his brother. They, in turn, told their stories about the daughters and wives and husbands they had lost. And united by a terrible tragedy and a brick hotel, the mourning strangers found comfort and community.”

Het verhaal van het Heartbreak Hotel is voor mij daarom een symbool van veerkracht. Het gaat er niet om wat je overkomt, maar om hoe je er mee omgaat. Rampen zijn weliswaar niet te voorkomen omdat ze allemaal uniek zijn, maar je kunt er sterker uitkomen als je goed voor elkaar zorgt.

Misschien zelfs wel antifragiel.


Het is al weer een paar jaar geleden dat ik het Heartbreak Hotel ontdekte. Veel van het materiaal dat ik toen heb verzameld is online niet meer beschikbaar of geblokt. De citaten van Mr. Michel komen uit een artikel van de New York Times uit 1996.

In de paragraaf ‘rampen’ van het hoofdstuk Triggerincidenten vind je meer blogs over, jawel, rampen. Daarvan vind ik het verhaal over het boek van Berthold Gersons een aanrader. In het Museum of Accidents is een paragraaf opgenomen over herdenking en verlies. Daaruit sluit dit blog over ‘remember’ goed aan op het Heartbreak Hotel.

Brand Expo Brussel 1910

Leestijd: 6 minuten

Op 14 augustus 1910 brak er een grote brand uit op de Expo van Brussel. Ongeveer 12 van de 90 hectares gingen verloren. Bovendien werden er veel wilde dieren afgemaakt omdat die een gevaar voor de bezoekers zouden vormen. Verslag van een bijzondere brand.

De eerste Wereldtentoonstelling (ook wel Expo genoemd) vond plaats in Engeland. Het was 1851 en er heerste een enorm optimisme over de vooruitgang in de wereld. Dat moest aanschouwelijk worden gemaakt, vonden vooral ook de handelaren zelf.

Zodoende werden de grammofoon, de auto en ook de telefoon op één van de Expo’s voor het eerst geïntroduceerd. Zelfs Heineken, dat zich graag afficheert als ons nationale pilsener, won ooit een Grand Prix op de Expo van 1889 in Parijs.

Crystal Palace

Eén van de pronkjuwelen op de eerste tentoonstelling was Crystal Palace. Dat zou in 1936 volledig afbranden. Het Paleis van Volksvlijt in Amsterdam, geïnspireerd op datzelfde Crystal Palace en geopend in 1864, brandde in 1929 al af. Op één of andere manier bleken die grote gebouwen van staal en glas niet heel robuust in elkaar te steken.

Van 23 april tot 1 november 1910 was het de beurt aan Brussel, voor de 17e universele Expo. Op 14 augustus sloeg ook daar het noodlot toe. Er brak brand uit in het Engelse paviljoen, die uiteindelijk oversloeg naar de Franse en Belgische tentoonstellingsgebouwen. Ongeveer 12 hectare van de 90 brandde volledig af.

Brand Expo Brussel 1910

Ook hier weer grote paviljoens met glas en staal die al snel nauwelijks te blussen bleken. De brand hield op daar waar het gebouw eindigde.

Karel van de Woestijne

Karel van de Woestijne, één van Belgisch grote schrijvers en in 1910 correspondent voor het NRC in Brussel vond er het zijne van.

Waren tegen brandgevaar wel al de noodige maatregelen genomen? Het blijkt doorslaand van niet, en bij eene onlangsche meeting van pompiers moet daarop door deskundigen gewezen zijn in weinig vleiende bewoordingen. Was het wel aan te nemen dat men bij het bouwen en versieren als met opzet slechts licht-ontvlambare stoffen, als hout en linnen, had gebruikt, terwijl men voor enkele duizenden franken meer ijzerbeton had kunnen aanwenden voor de hoofdgebouwen zooals in Londen meestal gedaan wordt?

karel van de woestijne

Een paar maanden later, vlak voor de sluiting van de Expo, is er opnieuw een brand. Ook hierover vindt Van de Woestijne van alles.

Ik had dan ook over deze ‘ramp’ kunnen zwijgen, was het niet dat ze ten vierden male bewees, hoe gemakkelijk wereldtentoonstellingen in brandgevaar verkeeren. Het was de brand van het ‘Hôtel Métropole; daarna de brand van 14 Augustus – werkelijk een historische datum -; toen een ‘alerte’ in de hal der machines, en nu deze ‘Kosmos’-restauratie, waarvan alleen de hartstochtelijk-schorre tenor overblijft…

Karel van de Woestijne

Groetjes van de ramp

Uiteindelijk verzucht hij dat de mens tegenwoordig slecht luchtig en lichtzinnig leeft. Na een paar dagen is iedereen alles alweer vergeten en gaat door of er niets aan de hand was.

De tentoonstellingsbezoeker, hij, deze vooral die iederen dag terugkomt, en van Maandag af in den brand niet veel meer dan eene nieuwe en werkelijke verrassende attractie had gezien, is den nieuwen toestand al heel goed gewend. De twee eerste dagen was het getal bezoekers overgroot; nu is het alweêr tot het gewone cijfer geslonken; en het is dan ook te verwachten dat de inrichtende vennootschap bij den brand niets zal verliezen.

Dat Van de Woestijne er met zijn verzuchting niet ver naast zat blijkt misschien ook wel uit deze rampsichtkaarten. Vier van de zes zijn daadwerkelijk verstuurd en bij geen eentje is er op de achterkant een verwijzing naar de brand. Men doet elkaar de groeten en wenst de ander een prettige vakantie.

Met groetjes van de ramp.

Rampen in Belgïe

In de Rizoomotheek staat een exemplaar van Rampen in België, geschreven door Christian Deglas. Vreemd genoeg staat de brand van de Expo er niet in. Kennelijk niet groot genoeg. Het boek zelf is alleen nog tweedehands te verkrijgen. Check dan vooral boekwinkeltjes.nl.

Update 20 november 2023

Vlak na het afronden van de paragraaf over de brand in de Wereldtentoonstelling vond ik een boekje dat speciaal daar over ging. Tweetalig en voorzien van veel ansichtkaarten ter illustratie van de gebeurtenissen. Mooi voor in het Museum of Accidents.

Het is een beetje onduidelijk waar de schrijvers hun feiten aan ontlenen, maar een paar ervan zijn zeker het noemen waard. Met name omdat ze strijdig zijn met uitgangspunten van diverse theorieën over brand en paniek. We beginnen dan ook met een citaat.

Bij het begin van de brand breekt er in de straatjes van Brussel-Kermis paniek uit. Er ontstaat een woeste stormloop naar de uitgangen. Het gedrang en geduw is onvoorstelbaar. Vrouwen worden omgeduwd en vertrappeld. Iedereen denkt dat de wijk zelf in brand staat.

Iets verderop staat dan nog dat er zich “onvoorstelbare brute scenes afspelen. Vrouwen en kinderen worden omgelopen en met de voeten vertrappeld…Er wordt geschreeuwd, er wordt gehuild, er wordt om hulp geroepen.”

Plunderingen

Uiteindelijk wordt het leger ingezet om de ontruiming in goede banen te leiden en de inmiddels uitgebroken plunderingen te bezweren. Met name de juwelen uit het Engelse paviljoen zijn gezocht. Nog een paar opmerkelijke zaken:

  • Op het terrein was ook een dierentuin aanwezig. De ‘ongevaarlijke’ dieren konden worden gered door ze te verplaatsen, maar dat zat er voor de meeste wilde dieren niet in. Enkele roofdieren, waaronder krokodillen, zouden de brand niet overleven. Later zouden plunderaars ook delen van de dode dieren meenemen, waaronder tanden.
  • De wind draait enkele keren, en dat bepaalt kennelijk welke delen van de tentoonstelling gingen afbranden en welke er werden gespaard. Door toeval.
  • In de kranten werd geschreven dat de brandweer goed zijn best had gedaan, maar er werd “toch ook opgemerkt dat een efficiënt optreden werd gehinderd door een gebrek aan eenheid van leiding en bevel.” Al was het maar omdat het aangevoerde materieel uit de omliggende gemeentes niet op elkaar paste en blusleidingen daardoor niet konden worden aangesloten noch verlengd.
  • Bij de aanvang van de brand stond er geen druk op de waterleidingen. “De druk verhoogde slechts nadat telefonisch het bevel gegeven was de sluizen van het stadswaterleidingnet te openen.”
  • Diverse ooggetuigen maken melding van groene vlammen.
  • Er vielen buiten de onfortuinlijke dieren geen slachtoffers. Wel hakte een onderofficier van de carabiniers zich twee tenen af toen hij houten schotten aan het verwijderen was.

Ieder zijn vak, dacht ik toen, voor ik het boekje in de kast zette.


Dit blog staat in het Museum of Accidents. Daar vind je nog meer van dit soort rampen. Zoals die in de Innovation van 1967. Ook uit Belgïe.

De bende van Bonnot 1912

Leestijd: 4 minuten

In 1912 ging de Bende van Bonnot op ongekend gewelddadige wijze tekeer in Frankrijk, dat daar helemaal niet op bedacht was. Was het een Black Swan? Een Fundamental Surprise? In ieder geval een ondermijning van het gezag van de overheid. Dus moesten alle hands aan dek.

In de nacht van 14 op 15 mei 1912 vond er bij dit huisje in Nogent sur Marne de apotheose plaats van een jacht op de Bende van Bonnot die zijn weerga in de Franse geschiedenis niet kent. De anarchistische groep was toen vijf maanden bezig geweest met het zeer gewelddadig roven van automobielen en geld.

In een tijd dat de gendarmerie zich nog per fiets voortbewoog was dit ongekend. De boeven verplaatsten zich snel en maakten gebruik van machinegeweren bij hun bankovervallen. Ook dat was totaal nieuw en raakte een gevoelige maatschappelijke snaar. Hoe was dit allemaal mogelijk?

Waar was de politie als je hem nodig hebt?

Dus zette de overheid groots in. Tijdens een achtervolging op 27 april 1912 werd Bonnot gedood door politiekogels. Twee andere leden wisten te ontsnappen en verschansten zich daarna in het kleine huisje in Nogent sur Marne.

Leidsche Courant

Van dit alles had ik geen weet voordat ik deze rampsichtkaarten zag. Tijdens het zoeken vond ik ook onderstaand verslag van de Leidsche Courant. Overigens zonder foto’s. Wederom met zulke prachtige taal, dat ik het stuk hieronder integraal heb geplaatst. Klikje op de foto en het leest makkelijk weg.

De dynamietexplosies veroorzaakten dusdanige gaten in de muur, dat de politie naar binnen kon en daar de overgebleven bendeleden neer schoot. Aan vijf maanden nationale boevenjacht was een einde gekomen.

Maar aan het verhaal van de Bende van Bonnot niet. Het kreeg mythische proporties en er verschenen onder meer boeken, films en comics over.

Daar ga ik hier niet verder op in. Voor nu ging het er om de rampsichtkaarten te introduceren als onderdeel van het Museum of Accidents. Met groetjes van de ramp.

Update 24 oktober

In een kleine update van dit blog vroeg ik me af of er sprake was van een Black Swan voor het land Frankrijk. Niet voor Bonnot, want die wist best wel wat ie deed.

Maar voor Frankrijk, waar de gendarme zich in 1912 verplaatste op de fiets met een sabel hangend aan de zij, waren de gewelddadige overvallen met machinegeweren en automobielen ongekend. Sterker nog, het waren de eerste gemotoriseerde bankovervallen ter wereld.

Vanuit die optiek is er naar mijn idee wel degelijk sprake van een Black Swan. Stel je eens voor, 1912, elke dag trekt langzaam aan je voorbij en de dag erna lijkt veel op vandaag. En opeens worden er bankovervallen gepleegd op een manier die de politie en overheid volledig te kijk zetten, dan is het echt wel een gebeurtenis met grote impact die alleen achteraf te verklaren is.

De Bende van Bonnot begaf zich bovendien in anarchistische kringen en wilde naar eigen zeggen de arbeiders bevrijden van de overheersing van de elite. Wie weet zaten daar dus wel gemiste signalen tussen die aanleiding zijn voor een Fundamental Surprise.

Al lijkt de Situational Surprise van de Black Swan me waarschijnlijker. De stap van politiek – naar crimineel geweld in die tijd was best een grote. Maar, achter hun anarchistische ideaal zat misschien wel een conflictdenker, of een Need for Chaos.

Wat de Bende van Bonnot ons leert, is dat wat nog niet eerder gebeurde, geen reden is om te veronderstellen dat het ook niet zal gebeuren. Laat voorzienbaarheid niet begrenzen door wat was, maar door wat kan.

Het is een les die maar met moeite geleerd wordt.


Dit is een blog uit het Museum of Accidents. Daar vind je nog meer verhalen over rampen. En kijk ook eens bij Groetjes van de Ramp.

Framewerk Crisis Awareness

Leestijd: 22 minuten

Het Framewerk Crisis Awareness is een hulpmiddel om in te schatten wanneer een situatie of systeem gevoelig is voor crisis. Maar het is ook de nieuwe ruggengraat van de website Rizoomes: een ordenend principe om de amalgaam aan verhalen en inzichten te verbinden in een betekenisvol verband. Een longread.

1. Inleiding

In dit blog leg ik het framewerk Crisis Awareness op hoofdlijnen uit. Het is bedoeld voor de individuele crisismanager, ter ondersteuning van de eigen vakbekwaamheid. In ieder geval is dit de manier waarop ik naar crisis kijk en hoe ik in mijn werk probeer in te schatten wat er aan de hand is en of er iets moet gebeuren. Er bestaat ook nog zoiets als shared crisis awareness, maar daar ga ik in dit verhaal niet op in. Dat komt later nog wel een keer.

Ik heb met dit framewerk niet de intentie een wetenschappelijk systeem te presenteren. Veel meer is het de weerslag van mijn praktijkervaring, waarbij ik wel gebruik maak van enkele wetenschappelijke concepten die je gewoon in het wild kunt zien en toepassen. Zonder dat je  ingewikkelde formules en methodes nodig hebt. Hanteerbaar uit je blote hoofd.

En als het niet goed genoeg werkt, pas je het weer aan.

Dit is een schematische weergave van het Crisis Awareness Framewerk (CAF). Ik zie het CAF als een complex adaptief systeem met daarin vijf clusters van samenhangende elementen. Voor elke organisatie en situatie is het systeem anders en omdat het bovendien dynamisch is, verandert het ook nog eens continu. Dat wordt in de tekst verder uitgelegd. Elk cluster kent bovendien een nadere uitwerking in de hoofdstukken in de bovenbalk van de website. Die kan je daar verder bekijken. In dit blog ga ik parallel aan de tekst een kleine cursus complexiteit geven. Omdat die de basis vormt van het CAF.

Dat maakt het framewerk ook wel wat fragmentarisch. Alleen zie ik dat juist als kracht, niet als zwakte, omdat de werkelijkheid ook geen solide, duidelijke eenheid is. Zeker met de opkomst van virtuele werelden (en Extremistan) wordt alles steeds meer diffuus, ambigu en grenzeloos. Dan helpt het besef dat verschillende waarheden naast elkaar kunnen bestaan.

Wat je in het echt ziet is immers opgebouwd uit flarden van gebeurtenissen die tegelijkertijd plaatsvinden en met elkaar interacteren. Dat is ook wat de werkelijkheid VUCA maakt: volatiel, onzeker, connected en ambigu. Het kan soms alle kanten op.

Je kunt dat terugzien in de website Rizoomes. Ook die is fragmentarisch opgezet met losse blogs die allemaal een stukje van de werkelijkheid laten zien. Maar er zit wel verband tussen al die stukken en dat maakt het ook een rizoom. Met meer dan 400 blogs is het inmiddels een boek in de vorm van een website.

Zoals Deleuze het bedoelde in Mille Plateaux: je moet op elke bladzijde kunnen instappen en van daar uit het verhaal kunnen volgen in alle richtingen.

In dit blog ga ik zo eerst verder met het voortraject. Hoe is het framewerk uiteindelijk tot stand gekomen? Daarna moet ik iets vertellen over de onderligger van Crisis Awareness, systeemdenken. Alleen uit die dynamiek is het ontstaan van crisis goed te begrijpen op een moment dat je er nog wat aan kunt doen. En je dus niet verrast wordt.

Elk systeem bestaat uit een verzameling elementen (koppelpunten) met daartussen verbindingen (koppelingen) die gezamenlijk een geheel vormen, terwijl de losse onderdelen zelf ook hun activiteit en betekenis behouden. In een ongeordend systeem bestaan die relaties nog niet. Door menselijk gedrag worden er verbindingen gelegd tussen objecten, mensen, informatie en van alles en nog wat waarmee een systeem een status en een richting krijgt. Jij als kijker zit ook in dat systeem, net als jouw organisatie en je collega’s. Een systeem is in die zin altijd multidimensionaal en kent verschillende aggregatieniveau’s. Je kunt bijvoorbeeld een stad zien als een complex systeem, maar ook een straat in die stad of een evenement. Het zijn allemaal tegelijk (sub)systemen die met elkaar interacteren.

Vervolgens presenteer ik de vijf hoofdelementen van het frame: fragiliteit, territory, triggerincidenten, prohairesis en het museum of accidents. Elk van deze elementen heeft een eigen hoofdstuk in de bovenbalk van de website, waaronder de relevante blogs die erbij passen zijn opgenomen. Dat maakt het framewerk tot een georganiseerde fragmentatie; vele stukjes maken het geheel.

Maar nu eerst naar wat er aan het framewerk Crisis Awareness voorafging

2. Voortraject

De afgelopen jaren heeft mijn denken over crisis zich ontwikkeld van de klassieke incidenten- en rampenbestrijding naar een meer procesmatige benadering. Het komt er in het kort op neer dat ik zie dat crisis steeds meer een sociaal construct is, zonder duidelijk begin of eind. Waar een ramp een hobbel op een rechte weg is, is crisis het verleggen van koers. Crisis is als fenomeen ook te complex om het alleen maar als een op zichzelf staande gebeurtenis te benaderen.

Vaak betreft het een volatiele combinatie van meningen en opvattingen, die net als een complex systeem interacteren en schuren, met een onzekere en ambigue uitkomst tot gevolg. In de wandergids over de evolutie van crisis vind je het hele verhaal terug, dat ga ik hier niet over doen.

De inhoud en richting van mijn blogs weerspiegelt deze ontwikkeling natuurlijk ook, zij het niet altijd heel bewust. Zeker niet in de wat oudere blogs. Toen keek ik vooral rond en schreef over wat ik buiten en binnen zag gebeuren. Zo kwam ik meestal tot mijn onderwerpen.

Wanderend. Solvitur ambulando.

2.1 Reflectie

Toen ik in het kader van 10 jaar Rizoomes een reflectie op de website los liet, merkte ik dat er zowel uit de theorie als praktijk een clustering van verwante onderwerpen aan het ontstaan was. Heel even dacht ik deze clustering te moeten ombouwen tot een model, dat ik voor de gelegenheid tot crizoom had gedoopt, een combinatie van crisis en rizoom.

Toch voelde dat al vanaf het begin eigenlijk niet lekker, met name omdat een model helemaal niet past in rizomatisch denken. Het crizoom bleek vanaf het begin te veel te knellen en ik vond het ergens ook te pretentieus; alsof je met een model crisis kunt voorspellen. Dat kan natuurlijk niet (al kan je best ver komen).

Na nog weer een nieuwe analyse in juni 2024, gecombineerd met een workshop over Black Swans met de afdeling, vielen er opeens een hele hoop kwartjes op hun plaats. Ik moest geen model maken van crisis, maar een framewerk. Deels met dezelfde elementen, want dat was niet zo veel veranderd, maar wel op een andere manier toegepast.

Een framewerk van Crisis Awareness.

Met een focus op bewustzijn en het besef dat een crisis over jezelf gaat, over jouw situatie en organisatie. Het is dus niet iets wat je even kunt isoleren of compartimenteren, zoals een grote brand of een stroomstoring.

Natuurlijk is Crisis Awareness vergelijkbaar met situational awareness, maar op cruciale punten toch net weer anders. Omdat het zich niet focust op de gebeurtenis zelf met een begin en een eind, maar op de processen ervoor, tijdens en erna. Het is een herkenning van de status van een complex systeem en de richting van diens ontwikkeling.

Het is een becoming, zou Deleuze zeggen, net als een rizoom dat is.

2.2 Definitie

Dat brengt mij in deze inleiding Crisis Awareness op dit moment tot de volgende definitie. Crisis Awareness is de vaardigheid (capability) om in te schatten hoe crisisgevoelig een (complex) systeem of situatie is op dat moment en in de nabije toekomsten. En dat nog simultaan ook: Crisis Awareness is een multipliciteit in een mentaal model; meerdere scenario’s tegelijkertijd die allemaal nog uit kunnen komen.

Crisis Awareness vraagt daarom om het continu oefenen op het leren lezen van- en navigeren in complexe situaties. Het is daarbij belangrijk te beseffen dat je, zoals eerder gezegd, zelf onderdeel uitmaakt van dat complex systeem. Dat is wat ik bedoel met alle crises ben je zelf. Wat jij doet beïnvloedt je omgeving. Het past zich net zo goed aan jou aan, zoals jij je aanpast aan je omgeving.

Denk nog maar eens aan Fluke: je controleert niets maar hebt invloed op alles. Zo is het ook met Crisis Awareness.

3. Onderligger: systeemdenken

In deze paragraaf over systeemdenken beschrijf ik kort hoe de onderligger van het framewerk eruit ziet. Zoals eerder gezegd is het zien van de complexiteit die voortkomt uit een dynamisch systeem essentieel om te begrijpen hoe crises ontstaan en wanneer je er wat aan moet doen. Het is een tamelijk abstracte uitleg, besef ik, maar hij is wel nodig om het framewerk te snappen.

Uitgangspunt van complexiteit is dat elk systeem bestaat uit een verzameling elementen (koppelpunten) met daartussen verbindingen (koppelingen). Zo krijg je een soort 3D visnet waar alle knopen via ‘touwtjes’ met elkaar verbonden zijn.

Alleen is dat wel gelijk een versimpeling: tussen alle knopen kunnen meerdere verbindingen zitten die symbool staan voor verschillende typen relaties. Zo kan het gaan om een gezagsverhouding, maar ook om een mening, gedeelde waardes of een bezetting; om fysieke verbindingen, maar ook sociaal culturele.

Dat maakt het complex systeem tot een heterogeen netwerk. Sterker nog, net als in een rizoom kan iedereen zich aansluiten in een rizoom, of je het nu wilt of niet.

3.1 Spanning

Dus zodra activisten op Schiphol een bezetting willen plannen zitten ze al in het rizoom. Als ze de bezetting ook daadwerkelijk uitvoeren vormen zich nieuwe koppelingen tussen de elementen in het systeem en veranderen de bestaande koppelingen van karakter. Ze trekken aan, worden strakker. Er ontstaat spanning in het rizoom, een teken dat de complexiteit van het systeem toeneemt en gevoeliger wordt voor crisis. Dat is Crisis Awareness.

Eigenlijk had Charles Perrow dit ook al beschreven in zijn Normal Accidents Theory. Op zijn allerkortst zei hij dat in een complex systeem met strakke koppeling ongevallen onvermijdelijk zijn. Ik trek dat idee nu door naar crisis. Daarvoor geldt naar mijn waarnemingen hetzelfde.

Het vieren van koppelingen is overigens niet altijd een oplossing. Weick observeert dat door verkeerde besluiten in een veranderende context (lees: ongewenste gebeurtenis) losse koppelingen opeens strak kunnen trekken; waardoor kleine verstoringen opeens wel degelijk grote effecten kunnen hebben.

In het voorbeeld van Schiphol blijft het complex systeem (rizoom) natuurlijk niet beperkt tot deze twee elementen. Zo zit de KMar er ook in, net als de politie, gemeente en veiligheidsregio. En het OM. De airlines en hun afhandelaren, passagiers en reisbureaus, media en social media, I&W, de NCTV, de aandeelhouders van de luchthaven en ga zo maar door.

3.2 Netwerk van netwerken

Elk element heeft zo weer zijn eigen netwerk om zich heen, dat op zijn beurt verbonden is met het rizoom van Schiphol. Zo ontstaat er een kluwen van koppelpunten en koppelingen die allemaal invloed op elkaar uitoefenen, direct of indirect. Een netwerk van netwerken.

Met een ontelbare hoeveelheid directe en indirecte koppelingen.

Niet elk koppelpunt is (altijd) even belangrijk, noch hebben ze evenveel invloed of overwicht op de rest. Bovendien kunnen die verhoudingen verschuiven in de tijd en per onderwerp. Het zijn dus zeker geen statische verhoudingen, al helemaal niet als de elementen zich als clusters gaan gedragen, als ware het stellingen in een schaakpartij.

In deze verhoudingen gaan ook beginselen op als de wet van Ashby: een besturend systeem moet meer variabelen hebben dan het bestuurde systeem. Ook wel de complexiteitskloof genoemd. Anders gezegd: het aantal opties dat je hebt bepaalt mede de veerkracht van een (sub)systeem of een coördinerend koppelpunt. En daarmee ook de weerstand tegen crises.

Net als in een vogelzwerm zijn er meerdere clusters die samen de zwerm vormen en waarin elk cluster wordt geleid door een coördinerende primus inter pares. Ook weer een beetje zoals een schaker in verzamelingen van stukken denkt, in stellingen.

In een complex systeem kunnen bij afwezigheid van voldoende antagonisten kleine startgebeurtenissen grote effecten hebben. Zo levert één Amerikaanse rivierkreeft geen probleem op, maar als je lang genoeg wacht zit je hele sloot vol en is het een plaag. Hetzelfde geldt straks voor de wolf. Als er geen natuurlijke rem zit op het aantal wolven komt het systeem op spanning en zal de boel gaan schuren. Dan gaan de andere elementen zich roeren. De uitkomst is vooralsnog ongewis maar het zal niet uit zichzelf voorbijgaan. Iets vergelijkbaars zie je met het stroomnet, salederingsregelingen, teruglevering en ongebreidelde electrificering. Het systeem wordt chaotischer, minder geordend en dan is ontsporing in welke vorm dan ook een predictable surprise.

Tot slot van deze onderligger over systeemdenken nog de opmerking dat elk gezond systeem onder spanning hoort te staan. Die spanning zorgt voor veranderingen, leren en continue aanpassing. Dat is wat een systeem antifragiel maakt; sterker door gebeurtenissen. Mijn stelling is dan ook dat het altijd crisis is, de vraag is alleen welke en hoe groot die is.

Daarop wil Crisis Awareness een antwoord geven.

4. De 5 hoofdelementen

Om Crisis Awareness goed te begrijpen is het belangrijk de definities nog eens te noemen. Ik definieer crisis net als de NEN 22361 als een abnormale en / of instabiele situatie waardoor de strategische doelen, reputatie of zelfs de levensvatbaarheid van een organisatie bedreigd wordt. Een crisis gaat dus over jezelf. Het is niet het incident; die wakkert het slechts aan.

Dat geldt ook voor de overheid. Crisis gaat over het verlies van je gezag. Het is een vorm van ondermijning. Ik omschrijf het als volgt: een instabiele situatie waarin het vertrouwen of het gezag van een bestuur over overheidsorganisatie zodanig verzwakt is dat ze geen draagvlak meer heeft om over complexe disrupties of wicked problems te besluiten.

En dan heb je nog polycrisis. Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.

Het framewerk Crisis Awareness bouwt voort op het blog Crisis als complex systeem. Daarin onderscheidde ik drie typen crises, die allen de basis vormen voor één van de vijf hoofdelementen.

4.1 Fragiliteit

De interne crisis wordt veroorzaakt door strubbelingen en schurende systemen in eigen huis. Als je er op tijd bij bent, kan je de schade tot binnen de club beperken. De buitenwereld hoeft het niet te zien of te merken.

In een systeem spelen zich twee hoofdveranderprocessen af. Adaptatie is een tijdelijke aanpassing van een element op een dreiging of schurende situaties. Het gele rondje maakt zich robuuster door zich te vergroten (redundantie of zo iets) of door een beschermingslaag aan te leggen. Natuurlijk ter illustratie, er zijn meerdere adaptatiestrategieën mogelijk. Transformatie is een (semi) structurele verandering van vorm en functie. De elementen en koppeling worden anders. Zowel adaptatie als transformatie zijn vormen van antifragiliteit die voortkomen uit de gezonde spanning in een systeem. Ongezonde spanning leidt tot fragiliteit en instabiliteit, zoals beschreven bij het vorige plaatje over startgebeurtenissen die groot kunnen eindigen. Overigens kan fragiliteit een elegante overlevingsstrategie voor de lange termijn zijn als je concurrenten (andere elementen) duurder zijn door hun robuuste / redundante organisatie.

Interne crises ontstaan vrijwel altijd door fragiliteit in de organisatie.

Dat kan door van alles zijn. Grote ego’s die botsen en niet door hebben wat er buiten hun gezichtsveld afspeelt. Domheid, waardoor ontzettend schadelijke besluiten worden genomen die het bedrijf in crisis brengen. Een grote drift naar rendement, waardoor alle systemen uitgemergeld raken en geen ruimte meer hebben om op onverwachte gebeurtenissen te reageren. Om er maar eens een paar te nemen.

Fragiliteit gedraagt zich uiteindelijk ook als een complex systeem. Het hoeft niet maar één oorzaak te hebben, net zo goed is het een verzameling van kleine sub standaards die alles bij elkaar het totaal verzwakken. Drifting into failure heet dat dan.

In de loop der jaren heb ik veel over fragiliteit geschreven. Al die blogs heb ik opgenomen in het betreffende hoofdstuk in de bovenbalk van de website. Het is input voor je Crisis Awareness rondom interne crisis. Predictable surprise zou Bazerman het noemen.

Een belangrijke vraag bij fragiliteit is waar precies je systeemgrenzen lopen. Waar eindigt jouw organisatie en begint de territory? In de wetenschap dat je vanuit een ander aggregatieniveau namelijk ook onderdeel bent van de territory. Je functioneert als één van de koppelpunten in een complex systeem.

Een begrip dat nauw samenhangt met fragilititeit is veerkracht. Sidney Dekker hanteert daarvoor de volgende definitie: veerkracht is weten waar de grenzen van je bedrijfsvoering lopen, zien dat je er overheen gaat en de middelen hebben om terug te sturen.

Ik voeg daar zelf als vierde component aan toe dat je het dan ook wel moet doen. Er zijn veel (psychologische) redenen waarom mensen namelijk niet (terug)sturen. Ook dat vergroot de fragiliteit.

Dat vraagt om metacognitie. Weten wat je weet, maar ook weten wat je niet weet. Het is een term die veel gebruikt wordt in het kader van leren, dat je bewust bent van hoe je leert en kennis verwerft.

Ik zie het daarnaast ook als een interne validiteitscheck, de vaardigheid om je eigen waarheid ter discussie te stellen om zodoende in een vroeg stadium te zien dat er een interne crisis dreigt.

4.2 Territory

De externe crisis daarentegen ontstaat van buiten je organisatie. De opvattingen veranderen over jouw bedrijf of organisatie, waardoor je onder vuur komt te liggen in de media en social media. Mogelijk ook in het bestuur of bij aandeelhouders. Ook al komt de externe crises van buiten, hij heeft natuurlijk wel te maken met wat jouw organisatie binnen heeft gedaan of nagelaten. In ieder geval niet goed genoeg opgelet, waardoor de koppelingen in het systeem zijn gaan schuren.

De externe crisis wordt meestal veroorzaakt door ontwikkelingen in je territory, het tweede hoofdelement van Crisis Awareness. Territory is de directe en indirecte omgeving van je organisatie die onderdeel uitmaakt van het complex systeem waar je dus zelf ook inzit.

De reactiviteit van je territory is van groot belang om de dreiging in te schatten die er uit vandaan komt. Hoe reactiever je territory (in de zin van de scheikundige reactiviteit, waarin radicalen bepalen hoe makkelijk stoffen een reactie aangaan), hoe groter de dreiging. Als die reactiviteit verandert en je let niet goed op, loop je zomaar tegen een fundamental surprise op.

Connectiviteit speelt daarnaast ook een grote rol. Hoe makkelijk sluiten zich nieuwe elementen aan in je territory, in je rizoom, ook al wil je dat misschien niet eens. Welke sociale, culturele en psychologische koppelingen ontstaan er naast de formele en structurele koppelingen? Dat is al gauw een onoverzichtelijke kluwen van koppelpunten en verbindingen.

Om de territory toch een beetje inzichtelijk te houden voor je Crisis Awareness heb ik het ingedeeld in zes categorieën. De staat van de samenleving, de fysieke omgeving, bestuurlijke omgeving, media, markt (level playing field) en geopolitiek.

In veel theorieën wordt de term territory gebruikt om de echte werkelijkheid aan te tonen. Zo gebruik ik hem ook, inclusief de notie dat de territory misschien niet of in ieder geval niet volledig gekend kan worden. Wat je erover weet is deels gestoeld op eigen ervaring en waarneming, maar ook op verhalen en teksten van anderen.

Dit is een weg naar crisis. In een cluster wordt een element aangekoppeld die niet in het initiële systeem thuishoort. Ook dit zie ik als het rizomatische karakter van een systeem. Of je het nu leuk vindt of niet, op enig moment koppelt een milieubeweging zich aan jouw systeem, bijvoorbeeld luchtvaart. Waarna het in het volgende plaatje verder gaat. Andere optie is dat bestaande elementen hun gedrag gaan veranderen, met hetzelfde effect.

Alles bij elkaar wordt het een construct, een hypothese van hoe de territory er uit kan zien. Soms ook wel aangeduid als map (kaart). Daar komt ook de klassieke uitspraak vandaan dat de map niet de territory is: the map is not the territory. Om dat verschil te zien is ook hier het hebben van metacognitie onontbeerlijk.

Metacognitie is ook hier een cruciale vaardigheid voor Crisis Awareness.

4.3 Triggerincidenten

Triggerincidenten tenslotte zijn ongewenste gebeurtenissen met een grote impact. Daardoor trekken ze de aandacht en ontstaat er makkelijk een crisisachtige sfeer. Echter, in veel gevallen was die crisis er al, alleen had nog niet iedereen dat door. Een triggerincident legt vaak de crisis bloot die er al was en zet het systeem verder onder spanning; de crisis verergert.

In het lezenswaardige boekje ‘Versterken van Veerkracht’ schrijven Menno van Duin en Arjen Boin dat maatschappelijke ontwrichting (een voorbeeld van een triggerincident) twee componenten kent. Ten eerste de fysieke gebeurtenis van een grote disruptie, bijvoorbeeld een stroomstoring. De (onvoorspelbare) reactie van mensen die een ander handelingspatroon dan normaal laten zien is de tweede component van maatschappelijke ontwrichting.

Dat is in lijn met mijn waarnemingen over corona. Niet het virus was een Black Swan, maar wel de reactie van de mensheid erop. Die was onvoorstelbaar en grenzeloos en speelde zich af in Extremistan. Corona was een triggerincident die de onderliggende crisis bloot legde en Pandora uit haar doos haalde.

De enige kanttekening die ik plaats bij de definitie van Van Duin en Boin is dat het wat mij betreft niet alleen maar gaat over ander gedrag dan normaal. Het gaat mij met name over de onbeheersbaarheid van dat gedrag. Dat heeft een Extremistan component via social media, wat het feitelijk onbegrensd en dus exponentieel maakt. En om het nog complexer te maken, het kan ook gestuurd gedrag zijn; opzettelijk zaken uit de klauw laten lopen.

Bovendien kan het gepaard gaan met fysieke acties. Demonstraties, plunderingen, vechtpartijen, aanslagen, sabotage, dat soort zaken. Zoals je nu in Engeland ziet gebeuren na de kindermoorden in Southport. Polarisatie die ondermijnend werkt en het draagvlak van het bevoegd gezag verzwakt.

Cruciale vraag in dit soort gevallen: wanneer wordt een gebeurtenis een verandering van situatie?

Andere elementen in de territory worden ook aangekoppeld en beginnen hun gedrag en relaties te veranderen. Zowel onderling als met jou. Binnen het systeem gaat het nu schuren. De koppelingen worden strakker en er gebeurt van alles in bijvoorbeeld de media, de politiek en andere bedrijfstakken. De vraag is nu hoe fragiel het rode rondje is en of het kan adapteren dan wel transformeren. Als het rode rondje zijn territory niet goed volgt of niet ziet wat er gebeurt (allebei vormen van fragiliteit) kan het aanleiding zijn tot een fundamental surprise.

Wat ook nog kan, naast dit escalatiemodel van triggerincidenten: er was nog geen crisis, maar de ongewenste gebeurtenis heeft zo’n enorme impact dat de organisatie niet in staat is er op een goede manier mee om te gaan. Het systeem vertoont dan tekenen van een collapse, een instorting. Dan was het triggerincident ook een Black Swan, zij het een andere.

Waarmee gelijk is gezegd dat Black Swans geen absolute grootheid zijn, maar een relatieve. Het is afhankelijk van de context, van het complexe systeem in kwestie. Bovendien zijn er waarschijnlijk verschillende soorten van de Black Swan. Een onderwerp voor een andere keer.

4.4 Museum of Accidents

Het framewerk Crisis Awareness leunt niet alleen op systeemdenken, maar ook op cognitiewetenschap. Waarnemen, interpreteren en projecteren zijn daarbij belangrijke vaardigheden, net als besluitvorming. Om die goed tot hun recht te laten komen is een geheugen onontbeerlijk. Zonder zo’n database is er geen kennis, geen herkenning, geen patronen en geen afwijking zichtbaar.

Daarvoor is het Museum of Accidents ingericht. Een lijst met rampen en triggerincidenten die karakteristieken en patronen (fragiliteit en territory) aan het licht brengen die iets zeggen over de manier waarop een samenleving is georganiseerd en die zonder zo’n ongewenste gebeurtenis misschien onzichtbaar waren gebleven. In deze blogs over Accidentology en The original accident lees je er meer over.

Om jouw Crisis Awareness te vergroten moet je zelf je eigen Museum of Accidents aanleggen, je eigen triggerincidentencanon. Crisis Awareness is namelijk niet alleen een generieke eigenschap. Hij is ook specifiek voor jouw sector en jouw bedrijf, dan wel organisatie. Hoe groter je Museum, hoe groter je kennis.

Zet ook je eigen ervaring om in verslagen en analyses. Maak je personal canon, analyseer die af en toe en leer daarvan. Waar zitten gaten, wat gaat je goed af en wat wil je leren?

4.5 Prohairesis

Het laatste hoofdelement van Crisis Awareness schuurt een beetje tegen dat laatste punt van het Museum aan. Wat zegt de personal canon over jezelf? Hoe heb jij gehandeld tijdens crises? Ken jij jezelf? Dat is wat ik Prohairesis noem, een geleend concept van de Stoïcijnen.

Uiteindelijk kantelt het systeem en wordt het merendeel van de paarse elementen groen. Nu is er crisis en is adaptatie of transformatie noodzakelijk voor het rode rondje om binnen het systeem positie te houden.

Prohairesis zie ik als een vorm van zelfpreparatie. Stoïcijnse preparatie is het, het gaat om het voorbereiden van jezelf op jezelf. Niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet. Hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen. Hoe mensen op jouw reageren en in hoeverre je je daarvan bewust bent. Kortom, hoe goed je metacognitie is en hoe je dat weet.

Daarom is het een integraal onderdeel van Crisis Awareness. Omdat het je metacognitie traint en die had ik als cruciale eigenschap aangemerkt. Dan moet je er ook wel wat mee doen. Zie vooral het hoofdstuk in de bovenbalk voor meer toelichting.

5. Aan de slag

Nu het framewerk Crisis Awareness hier is gepresenteerd moet je zelf aan de slag. Gewoon door het te doen. Kijken naar de fragiliteit van je organisatie; waar zitten kwetsbaarheden? Je territory in de gaten gaan houden. Welke ontwikkelingen lopen er allemaal? Hoe interacteren al die koppelpunten met elkaar en met jouw organisatie? Dat zijn de acties die horen bij Situation Awareness level 1: zien.

Daarna: begrijp je hoe het systeem werkt? Hoe de processen lopen, wat elkaar versterkt en afzwakt, wat de emergentie is en de onvoorspelbaarheid. Dat is SA level 2. Projecteren, richting zien en geven is vervolgens SA level 3.

Is je trouwens wel eens opgevallen hoeveel de drie levels van situational awareness lijken op de BOB? Beeldvorming (zien), Oordeelsvorming (begrijpen), Besluitvorming (projecteren). Ook de belangrijke aandachtsgebieden van de cognitiewetenschap volgen dit stramien: waarneming, denken en redeneren en besluitvorming (decisionmaking).

Ga er mee oefenen, met praktijkvoorbeelden uit het nieuws. Dat doe ik zelf regelmatig en soms schrijf ik daar dan een blog over. Zoals over Spotify en Volkswagen, om maar eens twee voorbeelden te geven. Die overigens anders liepen dan ik in het begin dacht.

Maar ook over demonstraties die ontsporen of waar gedoe over ontstaat kun je het framewerk loslaten. Zo is ook de Handreiking Black Swan Analyse uit dit blog ontstaan.

Maar er is meer te doen. Leg je eigen Museum of Accidents aan, als aanvulling op die van Rizoomes. Maak je personal canon. Analyseer die, reflecteer er op. Lees, verzamel kennis en lees actief. Wat kan je met wat je zonet gelezen hebt? Weer die driesprong van waarnemen, denken en besluiten. Maak het concreet en specifiek naar jouw werkomgeving. Consumeer niet alleen, maar doe er wat mee.

Nog eens het CAF in zijn geheel. Triggerincidenten zijn een andere manier om in crisis te geraken. Ofwel omdat er al een crisis gaande was zoals beschreven in de vorige plaatjes, ofwel omdat het incident zo groot is dat een organisatie of netwerk het eigenlijk niet kan managen en er een risico voor de levensvatbaarheid ontstaat. Van elementen uit het systeem of het systeem als geheel. Voor een internationale bank zal het afbranden van een pand niet meer zijn dan een puist op de huid, een plaatselijk restaurant met één vestiging zal zo’n brand misschien niet meer te boven komen.

En inderdaad, als je een nieuwe werkkring krijgt moet je (deels) opnieuw beginnen. Da’s logisch.

Lees verder ook vooral literatuur. Het is een prima manier om van dichtbij crises mee te maken. Zoals in De Tijgerkat of de Radetzkymars. Maar ook een boek als het Schemeren van de wereld leert je observeren en navigeren in penibele situaties. Sowieso maakt kunst je een betere crisismanager, leerde ik van Snowden. En het is nog leuk ook.

Tot slot: kijk de kunst af van anderen. Hoe analyseren zij bepaalde situaties? Wat doen ze anders dan jij en wat kan je daar van overnemen? Sowieso moet je natuurlijk Rizoomes blijven volgen 😊. Want daar vind je elke week weer iets nieuws wat je kan gebruiken in je eigen Crisis Awareness. Kleine fragmenten die allemaal met elkaar zicht op het ontstaan van crisis kunnen geven.

Aan de slag.

Als een ramp ons raakt

Leestijd: 6 minuten

‘Als een ramp ons raakt’ is niet alleen de rampengeschiedenis van Berthold Gersons, maar ook die van Nederland in de afgelopen dertig jaar. Rampen vergroten uit hoe we met onze emoties en met elkaar omgaan, schrijft hij in de inleiding. Alle reden dus om dit boek te lezen.

Een paar weken geleden las ik op LinkedIn een mooie recensie van Menno van Duin, de lector Crisisbeheersing aan het NIPV, over het nieuwe boek van Berthold Gersons, Als een ramp ons raakt. “Klinkt als een boek dat niet in mijn boekenkast mag ontbreken”, reageerde ik. En inderdaad, daar staat ie nu, gelezen en wel.

In zo’n 160 bladzijden bespreekt Gersons zes grote rampen die hij als psychiater en trauma-expert van dichtbij meemaakte. Dat maakt het een persoonlijke getuigenis, een inkijkje in zijn leven en dat van de mensen die hij tijdens hun nood ontmoette en probeerde te helpen. Het maakt het vooral ook een menselijk boek.

Als een ramp ons raakt

Van een empathisch mens. Ik volgde zijn workshop op het congres over de Veerkracht van Nederland en was onder de indruk van zijn reflexiviteit. Die vind je ook terug in zijn boek. Het is daarom een aanrader voor iedereen die op één of andere manier bij de rampenbestrijding betrokken is. Want je krijgt altijd te maken met de kwesties die Gersons beschrijft in ‘Als een ramp ons raakt’.

Belevingen

De Bijlmerramp komt als eerste voorbij, daarna de vliegramp op Faro en de Vuurwerkramp. Gevolgd door de brand in het Hemeltje, de MH17 en Corona.

Bij een aantal van deze gebeurtenissen speelde ik zelf een rol of zat ik er dicht bovenop. Eigenlijk had ik alleen met Volendam weinig te maken.

Bij alle andere rampen dacht ik tijdens het lezen regelmatig aan mijn eigen ervaringen en concludeerde dat, als ik zo’n boek had geschreven, het er heel anders had uitgezien.

Alhoewel het min of meer over dezelfde gebeurtenissen zou zijn gegaan. Dat illustreert nog maar eens waarom er vaak zulke verschillende belevingen zijn bij rampen en grote incidenten. Omdat iedereen er op zijn eigen manier inzit, met zijn eigen voorgeschiedenis en eigen emoties. Hoe groter en chaotischer, hoe minder overeenkomst er zal zijn.

Dat wordt nog wel eens vergeten in het echt, ook door journalisten. Dankzij de storytelling hype die door de kranten en nieuwsprogramma’s waait, wordt de caleidoscoop aan verschillende verhalen en belevenissen alleen nog maar gefragmenteerder.

Niet in het minst door talkshows overigens, waar het belangrijker is een heftige mening te ventileren dan verbinding te zoeken. Dat komt de traumaverwerking allemaal niet ten goed.

Goed.

Wat haalde ik uit ‘Als een ramp ons raakt’? Voor een gedetailleerde bespreking adviseer ik je te googelen op ‘Menno van Duin Gersons’ en dan vind je gelijk zijn uitstekende bespreking. Ik ga dat hier niet over doen.

Monument voor de brand in het Hemeltje, Volendam

Ik wil wel een aantal fenomenen benoemen die ik meende te herkennen dankzij het boek van Gersons. Die liggen meer op veerkracht dan op trauma, alhoewel die twee natuurlijk nauw met elkaar samenhangen.

Veerkracht

Ik zag de volgende punten.

  • Een samenleving kan het omgaan met grote rampen verleren. Ik checkte nog eens hoeveel rampen van enige omvang er kort aan de Bijlmerramp vooraf zijn gegaan, maar erg veel vond ik er niet. Althans niet in Nederland, check het Museum of Accidents maar eens. Het kan veel completer, zoals op deze Wikipedia pagina, maar die vinden alles een ramp. Je moet ook niet overdrijven. Stelling 1: een samenleving kan de ervaring om met rampen om te gaan, verliezen.
  • Dat is precies wat er volgens mij bij de Bijlmerramp aan de hand was. Niemand wist meer wat normaal was in het abnormale. Dan worden er fouten gemaakt, onhandige opmerkingen geplaatst en leidt gedoe tot nog meer gedoe, steeds verder van de redelijkheid af. En wordt er bewust gestookt door op het oog eerbiedwaardige personen. Het wordt al met al een complex adaptief systeem; alles reageert op elkaar.
  • Vanaf 1990 startte het fenomeen Talkshow op de Nederlandse televisie. Met Barend & Van Dorp. Wat dat betekent voor de rampenbestrijding en crisismanagement werd toen voor het eerst aan levende lijve ondervonden. Het was geen soepele start, zal ik maar zeggen; werd de complexiteit nog groter.
  • Dat het ook anders kan liet Volendam zien. Een hechte gemeenschap die door de eeuwen heen gewend was om mensen te verliezen op zee, lees ik in Als een ramp ons raakt. Daaromheen waren rituelen ingericht, ook voor hen die niet meer werden teruggevonden. Volendam wist nog wat te doen. Zij hadden wel ervaring. Schaal doet er dus toe, als het gaat om ervaring hebben. Volendam had dat wel, Nederland niet. Stelling 2: zorg voor rituelen.
  • Soms zijn rampen ook triggerincidenten. Ze leggen bij toeval een andere crisis bloot die er toch al was. Zoals bij de Bijlmer, in dit blog ga ik er dieper op in. Er was dus geen ramp na de ramp, maar een crisis én een ramp. En die ramp werd later ook nog eens een crisis. Waren er opeens minimaal twee crises. Of er nog meer waren heb ik niet uitgezocht
Bijlmerramp. Foto ANP
  • Een veerkrachtige samenleving weet dus dat een ramp kan plaatsvinden, weet wat er moet gebeuren en doet dat ook. De inwoners weten dat ze soms pech hebben en meestal geluk. En dat de samenleving hen ondersteunt die pech hebben. Want misschien ben jij de volgende. Dat is wat solidariteit is en wat je soms een handje moet helpen, als bestuur. Omdat Nederland nu eenmaal niet is als Volendam.
  • De MH17 heeft laten zien hoe het ook kan. Eigenlijk zou het altijd zo moeten gaan. Regel vergoedingen, compenseer ruimhartig. Wees niet bevreesd voor het ten onrechte wel uitkeren van vergoedingen, maar wel voor het omgekeerde: het ten onrechte niet uitkeren. Maak een monument. Erken dat het een ramp is. En sluit het af, als dat kan. Maar blijf herinneren. Want ervaring moet je vast zien te houden. Stelling 3: zorg voor een goed vangnet en wees solidair. Iedereen heeft plek in Team Nederland bij een ramp.
  • En doe iets met de schuldvraag. Maar houdt dat uit de buurt van de hulpvraag. Vermeng die twee niet. Stelling 4: rampen gaan wel over schuld. Maar ook over vergeving. Lees maar eens dit stuk over Catharsis na Corona.
  • Een samenleving kan ook vergeten wat een oorlog is. Volgens mij zitten daar dezelfde processen achter als met rampen. Stelling 5: we leven in een tijd van unpeace. We moeten dus antinaïef worden.

Eindoordeel

Sommige boeken zijn goed omdat ze je iets nieuws leren, andere boeken zijn goed omdat ze je iets leren wat je eigenlijk al wist, maar nog niet op die manier. Dat laatste had ik bij ‘Als een ramp ons raakt.’ Het zette continu denkradartjes in beweging die anders nog stil hadden gestaan.

Het resultaat zie je onder het kopje ‘veerkracht’ hierboven. Dat maakte het voor mij een betekenisvol en krachtig boek. Ik denk dat iedereen uit het veld van crisismanagement en rampenbestrijding ‘Als een ramp ons raakt’ zou moeten lezen. Kijken wat het bij jou in beweging zet.

Cijfer: 8,5

Zou ik ‘Als een ramp ons raakt’ bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja. Op het plankje van het Museum of Accidents (ja, dat heb ik).

Brandweermonument op schrift

Leestijd: 4 minuten

Brandweermonument op schrift is een herdenking in woorden. Niet alleen via dit ene blog, ook samen met de zeven andere die ik in de loop der jaren schreef. Het is een veelheid, een multiplicity. Daarmee is mijn brandweermonument weliswaar af, maar niet klaar. Want de herinnering blijft. Ook op schrift.

Elke tekst is een momentopname, zo ook dit brandweermonument op schrift. Je begint ergens met schrijven, meestal bij datgene wat het meeste aandringt. Gedachten zijn wat dat betreft net als kinderen die strijden om aandacht.

En nee, gedachten die vragen worden niet overgeslagen. Want daar zit de drive, de energie. Die wil je gebruiken om iets te maken.

Daarna ga je rijgen, eerst woorden dan zinnen, tot het magische moment dat de tekst zichzelf begint te schrijven. Met mij als de scribent van dienst.

Toch is dat bij dit monument een beetje anders. Want welke gedachte zich ook als eerste opdringt, in het geheel zal altijd iets zitten van de Motorkade, Harderwijk, de Vuurwerkramp en de Koningkerk.

Omdat ik daar bij was, als lid van het Begrafenis Bijstandteam.

En omdat het mijn eigen herinneringen zijn. Hoe onbetrouwbaar ook, dat is wat ik er nog van weet en, misschien net zo belangrijk, nog van wil weten. Want herdenken is een soort vergeten, je onthoudt alleen dat wat belangrijk voor je is.

Monument in het echt

Er is ook een fysiek brandweermonument. Mijn teksten zijn daar een aanvulling op, een toevoeging. Je kunt ze los van elkaar zien maar ook als een geheel, samen met alle andere teksten die er over herdenken bij de brandweer zijn gemaakt. De stukken over het Brandweerveld van eer en de Ereboog van Veenhuizen schreef ik rondom de opening van het fysieke monument.

Ongeveer 17 jaar geleden vroeg het ministerie van BZK aan de stichting Impact om een visiedocument op te stellen over een nationaal brandweermonument, naar analogie van de Tuin van bezinning die voor de politie was ingericht. Tot dat moment regelden korpsen hun herdenking zelf, zoals ik beschrijf in Monument.

Het resultaat van het onderzoek werd vastgelegd in een groot boek, dat nog steeds in mijn boekenkast staat.

Indertijd was ik naast commandant van brandweer Schiphol ook nog lector Brandweerkunde. Ik was één van de mensen die werd geïnterviewd. Dit was wat ik er toen onder andere over zei:

We moeten jaarlijks stil staan bij de collega’s die zijn omgekomen, een soort nationale brandweer herdenkingsdag. Een dag waar veel brandweermensen uit het hele land bij elkaar komen. Een landelijk monument (..) moet ook de eenheid van de brandweer onderstrepen. Je zou als brandweerman op die plaats moeten ervaren dat je onderdeel bent van een groter geheel, dat je iets gezamenlijks hebt dat je daar, bij het monument, met elkaar kunt delen.

eigen citaat uit het visiedocument

En zo denk ik er nog over, al zou ik nu overal spreken over brandweermensen, niet alleen in de derde zin maar ook in de vijfde.

De vorm die het nationale brandweermonument uiteindelijk heeft gekregen vind ik passend. De combinatie van een centrale ceremonie in Arnhem met de rituelen op de kazernes doet recht aan de brandweer als geheel.

En aan allen die sneuvelden tijdens repressie.

Daarnaast heb ik in de loop van de tijd mijn eigen brandweermonument op schrift ingericht. In acht blogs, inclusief deze wandergids die de boel verbindt. Acht herinneringen uit verschillende momenten in mijn leven, waarop ik terugkeek naar de fatale ongevallen die ik van dichtbij had meegemaakt.

Over twaalf mannen voor wie een brandweeruitruk hun laatste daad in dit leven bleek. Voor hen schreef ik dit laatste stuk.

Brandweermonument op schrift

Herdenken is ook een vorm van denken.

Soms zeggen mensen dat ze ergens geen woorden voor hebben, als er iets groots en heftigs is gebeurd. Voor hen maakte ik dit Brandweermonument op schrift. Als er een beginnetje is gemaakt, komen je eigen woorden vanzelf.

Door associaties. Automatisch.

Dan nog is het niet altijd makkelijk. Maar weet dan dat kleine woorden genoeg zijn, gewone woorden van mensen zoals jij en ik. Je hebt eigenlijk geen grote woorden nodig. Nooit eigenlijk.

Alhoewel grote woorden soms ook best leuk kunnen zijn. Je moet alleen goed weten wanneer je ze niet gebruikt. Dat is het belangrijkste.

Bij een brandweermonument op schrift heb je ze niet nodig. Daarom schreef ik dat herdenken een vorm van denken is.

De tranen van de brandweer. Tekening Wendy Kiel.

Het is ook een viering, las ik ergens, we vieren een herinnering zonder feest. Een herinnering aan een gebeurtenis waar mensen bij waren; mensen waar we om geven, mensen waar we van houden.

Of waar mensen herdenken die je wilt steunen, waar je gezamenlijkheid wilt ervaren en uitdragen, je onderdeel bent van een groter geheel.

De brandweer.

We noemen hun namen, alle twaalf, opdat we ze niet vergeten.

In mijn brandweermonument op schrift.

Dag Bert, Joan en Rob, dag Erik en Harm, dag Paul, Hans, Theo en Gerard, dag Douwe, Ben en Renz.

Dag.


Deze vierde wandergids verbindt de zeven blogs met elkaar die ik schreef over herdenken en monumenten bij de brandweer. Ik beschouw ze als één geheel, één brandweermonument op schrift.

De stemmen van Tsjernobyl

Leestijd: 9 minuten

De stemmen van Tsjernobyl is een bespreking van het boek ‘Wij houden van Tsjernobyl’ van Svetlana Alexijevitsj’. De blogtitel doet veel meer recht aan wat dit document ook echt is: een grote verzameling stemmen, verhalen en monologen van hen die de grootste kernramp tot nu toe ondergingen. Van heel dichtbij krijg je een inkijkje in wat er gebeurde met de mensen die er woonden. Indringender dan dit kan het niet.

Op 26 april 1986 ontplofte de kerncentrale in Pripjat na een mislukte test. Daarbij kwamen twee ingenieurs om het leven. Van de 134 reddingswerkers die werden ingezet stierven er 28 door acute stralingsziekte. Dat brengt het totaal aantal directe slachtoffers op 30.

Het indirect aantal slachtoffers is een ander verhaal. De schattingen daarover variëren van 5000 tot 60.000. Harde cijfers zijn er niet. Enerzijds omdat de informatie uit Rusland weinig betrouwbaar is, voor zover er überhaupt over is gecommuniceerd. Anderzijds blijken de gevolgen van straling moeilijk in kaart te brengen. Het lijkt er op dat de reparatiecapaciteit van het lichaam bij lage doses groter is dan gedacht. Maar zeker weten doet niemand het.

INES 7

Hoe dan ook was Tsjernobyl de grootste kernramp tot nu toe. Net als Fukushima scoorde het een INES 7, de hoogste waarde op de schaal van civiele kernongevallen. Alleen daarom al horen beide rampen thuis in het Museum Of Accidents. Ze onthullen iets over hoe de wereld in elkaar zit.

Het zijn aanwijzingen wat te verbeteren in onze reis naar de toekomst.

Wat ik mij nooit zo had beseft was dat Wit Rusland het grootste slachtoffer van de kernramp was. Op 26 april waaide de wind de radioactieve wolken in hun richting. Volgens Alexijevitsj verdwenen er daardoor 485 dorpen en gehuchten.

De bewoners werden geëvacueerd van hun oude agrarische gronden naar ergens, het maakte niet uit waarheen, als ze maar weg waren. Van enig gecoördineerd plan was geen sprake, zodat de hele operatie één grote improvisatie leek. Net als in Fukushima, las ik bij Detlev van Heest.

Bijna veertig jaar geleden is het al weer en er is een enorme hoeveelheid onderzoek over Tsjernobyl gepubliceerd. Ik heb daar niets aan toe te voegen, dacht ik altijd, totdat ik de stemmen van Tsjernobyl las. Svetlana Alexijevitsj schreef een indringend boek met de getuigenissen van hen die door de kernramp geraakt worden.

Ongefilterd.

Twintig jaar deed ze erover, omdat het zoeken was naar vorm. Hoe schrijf je over zo’n grote ramp? Hoe vertel je het echte verhaal? Uiteindelijk koos ze voor een soort oral history. Ze sprak met honderden mensen; brandweermannen, liquidators, dorpelingen, politici, van alles en iedereen.

Het resultaat is een rizoom van stemmen van Tsjernobyl.

Monologen

Gelijk de eerste monoloog is al heftig, een dramatisch verhaal van een jong stel in de twintig waarvan de man bij de eerste brandbestrijders zat. Hij trad op in een gebied waar de robots faalden vanwege de hoge straling en alleen mensen konden werken. En daarvoor de hoogste prijs betaalden.

De man komt in het ziekenhuis terecht en blijkt zelf een stralingsbron te zijn geworden. Zijn vrouw is overmand door verdriet en kan hem niet alleen laten. Dagen zit ze bij hem. Ondanks haar zwangerschap wijkt ze niet van zijde, tot hij is overleden. Uiteindelijk zal ook hun dochtertje na de geboorte snel sterven.

De grote tragiek is dat ze met hun liefde zowel een kindje kregen als het doodden, zonder dat ze er enige invloed op hadden. Soms komt en gaat het leven zonder dat je er iets aan kan doen.

Het lot bepaalt het leven van een mens, de geschiedenis, het leven van ons allemaal.

Svetlana Alexijevitsj

Niet alle monologen zijn gelukkig zo heftig als deze, Alexijevitsj weet hoe ze met de deur in huis moet vallen. Niet voor niets won ze de Nobelprijs voor literatuur. Want ook al zijn de stemmen van Tsjernobyl niet die van haar, zij is het wel die ze opgeschreven heeft, vastgelegd heeft hoe zij het heeft gehoord. Daarom is het toch haar boek.

Alleen in een interview met zichzelf komt Alexijevitsj duidelijk aan het woord. Dat hoofdstuk is op zichzelf al de aanschaf van het hele boek waard.

Ik hou me bezig met wat je verloren geschiedenis zou kunnen noemen, spoorloze sporen van ons verblijf op aarde en in de tijd. Ik beschrijf en verzamel de alledaagse gevoelens, gedachten en woorden, probeer het wezen van de geest te pakken te krijgen. Het gewone leven van gewone mensen. Maar hier is nu alles ongewoon

Svetlana Alexijevitsj
Deze medaille zit in mijn vage verzameling. Hij is nep, dan wel echt uitgereikt aan één van de civiele liquidators die werden ingezet bij de eerste bestrijding van de kernramp. In totaal is aan bijna 600.000 mensen zo’n medaille uitgereikt. Ook dat zegt wel iets over de omvang van Tsjernobyl.

Toekomst

In het interview vraagt ze zich af of ze naar de toekomst of het verleden heeft gekeken in Tsjernobyl. Lange tijd had ze daar het antwoord niet op, schrijft ze. Mede daarom deed ze ruim twintig jaar over de stemmen van Tsjernobyl. Maar na 9/11 en Fukushima weet ze het zeker. Ze heeft de toekomst gezien, een nieuwe geschiedenis; eentje van catastrofen, die leidt naar het niets.

“Hij offert de eindigheid. Hij eindigt in het niets.”

Deze vraag over de geschiedenis van het verleden of de toekomst heeft ook mij enige tijd bezig gehouden. Uiteindelijk denk ik dat we naar allebei keken. We zien de rampen van de toekomst met de technologie uit Extremistan, die we bestrijden met de middelen van het verleden uit Mediocrestan.

Zorgwekkend.

Wat ik lees uit de stemmen van Tsjernobyl is dat de techniek zich in een heel ander tempo ontwikkelt dan de mensen zelf. De toekomst is voor de techniek, het verleden is van de mensen. Slechts een enkeling kan de ontwikkeling van techniek nog actief volgen, nog minder kunnen hem vormgeven.

Sterker nog, ik denk dat ook binnen de mensheid de ontwikkeling zich in verschillende snelheden voltrekt. Mij viel op dat de bewoners rondom Tsjernobyl niets wisten van straling en kernenergie. Ze waren er totaal door overvallen op hun kleine boerderijtjes en vroegen zich af wat voor kleur straling heeft.

Hoe het ruikt.

“In de winter hing een oude man een geslacht kalf op in zijn achtertuin. Er werden toevallig net wat buitenlanders gebracht om rond te kijken. “Opa, wat doe je?” – “Ik laat de straling eruit.”

monoloog van een dorp over hoe men zielen uit de hemel roept om met hen te huilen en te eten

Nog zo’n voorbeeld:

Ze woonden daar twee maanden toen er een buurvrouw naar ze toe kwam. “De straling van uw koe is naar de mijne overgeslagen. Mijn koe valt steeds.”

monoloog over het feit dat als je een regenworm vindt, de kip blij is

Oorlog

Er komen ook soldaten aan het woord in de stemmen van Tsjernobyl. Net als altijd pakt de Russische overheid namelijk alles aan of het een oorlog is. Dus van heinde en verre worden soldaten aangevoerd die zonder enige toelichting aan het werk worden gezet.

Ook de media die actief was in het gevarengebied werd aangemerkt als liquidator. Zoals Igor Costin, die deze foto maakte in 1986. In 2015 overleed hij, 79 jaar oud.

Met de situatie in de Oekraïne nu krijgt dit boek er daarom nog een andere lading bij. Dit is precies waarom een boek niet alleen gemaakt wordt door de schrijver, maar ook door de lezer.

Ons regiment werd in staat van alarm gebracht…We waren lang onderweg. Er werd door niemand iets concreets meegedeeld. Pas op het Beloroesski-station in Moskou kregen we te horen waar we heengingen. Een jongen, ik geloof uit Leningrad, protesteerde. Ze dreigden hem met het krijgstribunaal. De officier zei letterlijk tegen de troepen: “naar de gevangenis of het vuurpeloton.”

sldatenkoor

Ook onder de bevolking is de link met oorlogen nooit ver weg. Zo is er een vrouw die zich afvraagt waarom deze catastrofe nu net Tsjernobyl raakt. Waarom niet Parijs, waar Napoleon vandaan kwam om de Russen aan te vallen, of Berlijn, waar de Duitsers hetzelfde hebben geprobeerd.

De mens reikt nooit tot het formaat van een grote gebeurtenis. Die is altijd te hoog gegrepen voor hem. Mijn vader verdedigde Moskou in 1942. Dat hij had deelgenomen aan de geschiedenis, begreep hij echter pas tientallen jaren later. Zelf herinnerde hij zich alleen hoe hij in een loopgraaf zat

arkadi filin, rampenbestrijder

Ik zag alleen de grote lijnen, maar daar zat de duivel nooit tussen, besefte ik na het lezen van dit boek. Als je wilt weten wat er echt gebeurd is, praat dan met de mensen zelf. Daar hoor je over het verleden.

Wie wil weten wat er nog gaat gebeuren volgt de wetenschap. Voor de techniek is het namelijk altijd overmorgen, waar het voor de mensen altijd vandaag is. Ergens gaat dat scheuren. Tijd is geen rekbaar begrip als ie strak komt te staan.

In hun verhalen kwam telkens het onderwerp tijd voor, ze zeiden ‘voor het eerst’, ‘nooit meer’, ‘voor altijd’.

Svetlana Alexijevitsj

Eindoordeel

‘Wij houden van Tsjernobyl’ is een indrukwekkend boek. Het is oral history zoals ik die nog niet eerder tegenkwam. Al die mensen, die stemmen, die verhalen, het is niet te bevatten wat zich er allemaal afgespeeld heeft en nog steeds afspeelt.

Sommige dingen gaan nooit over, zijn een verandering van situatie en vanaf dat moment ziet je leven er dus zo uit. Dat besef ging niet meer bij me weg, mijn dieptegesteenten gingen aan het schuiven zoals ze sinds de MH17 niet meer geschoven hadden.

Monument voor de liquidators, in 1991 opgetrokken net buiten de eerste zone. Het deed me denken aan een uitspraak die ik ooit las, ik weet niet meer van wie: Rusland is dol op zijn helden, maar alleen als ze dood zijn. Foto IAEA.

Alexijevitsj concludeert dat ze de toekomst heeft beschreven, ik noemde het al eerder. Misschien is dat zo, toch hoop ik dat haar toekomst alleen klopt voor zover het de techniek betreft. Dat we nog tegen catastrofes zullen aanlopen is een feit en in mijn ogen onvermijdelijk als de mensheid verder voortschrijdt en zich richting Extremistan begeeft. Daar zit niet mijn eerste zorg, bij de bron.

Wel bij de bestrijding van het effect, de disruptie en de crisis.

Wat zou het goed zijn als we antwoorden weten te vinden op dit soort ongevallen en rampen zonder het als een oorlog te benaderen. Met menselijke maat, goede communicatie, het liefst al voor de ramp heeft plaatsgevonden. Dat we leren leven en wonen in en met een hoogtechnologische wereld.

En zonder grootscheepse evacuaties waarna men aan zijn lot wordt overgelaten. Want dat is ook een beeld dat bij me bleef na het lezen over Fukushima. Al die oudjes die van hun geboortegrond werden gerukt en alle wortels van hun bestaan verloren.

Maar dat vergt keuzes, leerde ik van Ilan Kelman uit Disasters by choice. Keuzes om de zwakkeren in de samenleving niet bloot te stellen aan gevaren en ze zodoende minder kwetsbaar te maken voor rampen.

We can now answer the question, ‘why do some people let disaster happen by creating vulnerability?’ Because most of the vulnerability they create is for others. Ultimately, a minority creates vulnerability, and hence disasters, for the majority, because they do not care or choose not to be aware that they are doing so.

ilan kelman

Wat ik ook dacht: soms is bewust onbekwaam een eerste stap. Het is niet het einde van een reis, maar een volgend begin. Daarom zou iedereen die betrokken is bij rampenbestrijding en crisismanagement dit boek moeten lezen. Want het gaat ook over jouw werk.

Cijfer: 9

Zou ik het bewaren als de kasten vol zijn en er geruimd moet worden: zeker.

Own only what you can always carry with you. Know languages, know countries, know people. Let your memory be your travelbag

alexander solzhenitsyn

De risico’s van het vak

Leestijd: 9 minuten

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.

Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.

Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van vergetenverhalen.nl

Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.

Waar liggen de grenzen van wat je kan?

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer

Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.

Soms met dodelijke afloop.

Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.

Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.

Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.

Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.

Brand bij Marbon

Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.

Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.

Waar de brandweerman valt

Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?

Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.

In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?

De negen scenario’s van de brandweercanon

Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.

Stille getuigen na de brand in het Silveren Seepaerd

Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.

Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.

Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.

De keerzijde van intuitie

Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.

Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?

Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt

johan cruyff

En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.

In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.

Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.

Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.

Of niet, natuurlijk.

De limiet van expertise en ervaring

Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!

Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.

Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.

In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.

Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.

Rapid intervention isn’t rapid

Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?

Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?

Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.

Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?

In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.

En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.

De vier principes van de safe system approach

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit

johan cruyff

De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.

Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.

Dat is de kern van de risico’s van het vak.

Risico’s van het vak op een rijtje

Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.

Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.

Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!

Rampen. Een boekbespreking

Leestijd: 8 minuten

Na ‘Crisis en Catastrofe’ is ‘Rampen’ het tweede boek van Lotte Jensen dat op deze website wordt besproken. Waar het vorige boek vooral als een Nederlandse variant op disaster studies valt te zien, is ‘Rampen’ eigenlijk een canon. Een Museum of Accidents, zou Paul Virilio zeggen. Jensen noemt het zelf een nieuwe geschiedenis van Nederland. En dat is het ook.

Wat dat betreft is dit boek een aanrader voor iedereen met een brede algemene belangstelling in de Nederlandse geschiedenis. Het is ook fysiek een prachtig boek. Een fijne harde kaft, lekker zwaar, een mooie bladspiegel en een enorme hoeveelheid afbeeldingen van pamfletten, munten, oude publicaties en kunst.

Een echt hebbeding.

Canon

Ook inhoudelijk valt er genoeg te genieten. Jensen bespreekt 22 rampen, verdeeld over vijf tijdvakken. Het eerste tijdvak loopt van de Sint- Elisabethvloed uit 1421 tot de verwoesting van de Dom in 1674. Alle andere periodes bestrijken precies een eeuw, tot aan de huidige tijd toe.

Corona is de laatste ramp die ze bespreekt. Ik vond het zelf de vraag of je die er al in moest zetten. De stof eromheen is nog niet eens gaan liggen en in die zin is dat hoofdstuk meer een journalistiek stuk dan canongeschiedenis. Maar zoals James Kennedy in zijn voordracht zei bij de uitreiking van het eerste exemplaar, een canon is weliswaar een standaard, een meetlat, maar moet ook discussie uitlokken.

Uitgever Mai Spijkers opende op 9 april de bijeenkomst waarbij het boek Rampen van Lotte Jensen werd gepresenteerd. Spijkers toonde zich zeer tevreden over het boek en over het feit dat vier van de sprekers uit zijn fonds komen. Maar dat was toeval, zo zei hij glimlachend. Waarna hij de meest centrale vraag uit het crisismanagement stelde, na een korte inleiding over rampen: “je vraagt je wel eens af of het nog erger kan.”

Je moet het ermee oneens kunnen zijn.

Debat is daarom een essentieel onderdeel van canonisering, zo zei hij verder. Het zijn bezinnende vragen over je eigen waarden, dat wat de verzameling mensen tot een samenleving maakt. En hoe die samenleving dan reageert op het onheil dat hen treft.

Jensen noemt haar beschrijving en analyse een cultuurhistorische benadering. Daarmee maakt ze op een heel natuurlijke wijze al het onderscheid tussen rampen zelf en de reactie van mensen erop. In mijn terminologie is de (ontsporende) reactie van mensen dan de crisis. Ik noem dat dan een Black Swan.

Black Swans

Wat ik uit het boek ‘Rampen’ leer is dat niet alle reacties altijd negatief of confronterend zijn. Niet elke ramp wordt dus een crisis. Ik moet daar in mijn verdere uitwerking van het crizoom dus ook aandacht aan besteden, omdat het mogelijk een tegenwicht biedt aan het escalerend rizoom dat ik een Black Swan noem.

Wel wordt elke ramp gebruikt om eigen stokpaarden te berijden, zo leert de geschiedenis ons. Mensen laten geen kans onbenut om andermans ellende aan te wenden voor de persoonlijke agenda. Crisismakelaars, zoals Arjen Boin dat zo mooi omschreef, zijn dus van alle tijden.

James Kennedy is hoogleraar Moderne Nederlandse Geschiedenis bij de faculteit Geesteswetenschappen aan de Universiteit Utrecht. In zijn bijdrage aan de uitreiking ging hij dieper in op het belang van canonisering. “Wil je Nederlandse rampen begrijpen, dan moet je de culturele patronen herkennen.”

Dat zie je vooral terug in godsdienstige reacties op rampen, schrijft Jensen. Het wordt gezien als een teken Gods dat de mensen verkeerd leven. Te zondig, te frivool en dat moest nu maar eens ophouden. Er moet dus gedisciplineerd worden, zo concludeerde ik, al gebruikt Jensen die term zelf niet. De ramp als act of God.

Door de eeuwen heen neemt de invloed van godsdienst op de reacties na rampen langzaam af, tot het in de twintigste eeuw vrijwel verdwenen is. Daarvoor in de plaats komt de media, met foto’s, film en veel meningen in talkshows. En ramptoeristen. Disciplinering maakt daardoor plaats voor sensatiezucht, zondebokzoeken, framen en cancellen.

Dat is misschien wel de kortst mogelijke samenvatting van de Nederlandse cultuurgeschiedenis.

Maar er is door de eeuwen heen ook sprake van saamhorige krachten in onze maatschappij. Al vanaf de eerste rampen is er sprake van liefdadigheid en acties om de getroffenen te helpen. Het is goed om te beseffen dat er vroeger geen verzekeringen waren. Als je huis afbrandde had je helemaal niets meer en was je dus afhankelijk van anderen om te overleven. Dergelijke liefdadigheid bestaat nog steeds, veelal door landelijke organisatie en het overbekende giro 555.

Een andere positieve kracht die Jensen in haar boek noemt is versterking van vaderlandsliefde. Het gevoel dat je samen in hetzelfde schuitje zit en er ook samen moet zien uit te komen. Ook hier zitten volgens mij aanknopingspunten om Black Swans te temperen. Maar dan moet je als politicus wel ergens voor durven staan en naar mijn bescheiden mening is dat een probleem: het is makkelijker kritiek te leveren en tegen te zijn, dan constructief ergens voor te willen strijden.

Interessant is haar toevoeging van het begrip cascades aan rampen. Rampen die opgevolgd worden door andere rampen en elkaar daarin versterken. Na oorlog komt hongersnood en daarna een epidemie. Cascades zijn echter wel anders dan polycrisis. Het zijn in principe onafhankelijke gebeurtenissen die tegelijk of vlak na elkaar plaatsvinden.

Beatrice de Graaf is faculteitshoogleraar, historicus en onderzoeker op het gebied van veiligheid en terrorisme aan de Universiteit van Utrecht. Zij hield een boeiend betoog over existentiële veiligheid (certitudo), materiële veiligheid (securitas) en de crisiskloof: dat het gevoel van het publiek over het verloop van een crisis steeds vaker uit de pas loopt met hoe het feitelijk gemanaged is. Ik vind het zelf de vraag of zich dat beperkt tot crises of dat het zich uitbreidt over alle overheidsoptreden.

Polycrisis daarentegen is perceptie, een sociaal construct waardoor zowel crisis als risico met elkaar vermengd worden tot één grote giftige cocktail. Cascades kunnen wel leiden tot een polycrisis, maar dan fungeerde het vooral als triggerincident om die crisis te veroorzaken of versterken.

Museum of Accidents

Wie de canon van Jensen door de ogen van Paul Virilio bekijkt, ziet tevens een Museum of Accidents. Virilio zei: accidents reveal the substance en dat is ook wat het boek Rampen doet. Wat ik als rode draad in alle rampen zag was dat ze voornamelijk veroorzaakt worden door menselijke technologie.

Dus ook die uit de middeleeuwen.

Daarbij pak ik technologie heel breed, breder dan Jensen doet. Als de mens in staat is tot landbouw en op grote schaal aardappels gaat telen, dan is dat technologie. Wonen in een moerasdelta werd mogelijk door nieuwe bouwtechnieken. Vreemde en verre oorden bezoeken werd mogelijk door scheepvaart. Allemaal technologie. Weliswaar zonder verbrandingsmotor, maar toch technologie.

En hier raakt het Museum of Accidents de kern van Virilio’s betoog: de uitvinder van de monoteelt was ook de uitvinder van de hongersnood; de uitvinder van woningbouw in moerasdelta was ook de uitvinder van overstromingen; de uitvinder van scheepvaart was ook de uitvinder van pandemieën als de pest en cholera.

Dat maakt vrijwel alle rampen tot een man made disaster, zo was mijn conclusie, en niet alleen die vanaf de twintigste eeuw zoals Jensen (enigszins impliciet) stelt.

Succesvolle toepassing van een nieuwe technologie maakt een bestaand (complex) systeem fragiel en succesvol tegelijk. De florerende nieuwe variabele wordt onvoldoende gecompenseerd door antagonisten in het systeem. Groot succes leidt daarom soms tot groot falen. Maar falen leidt op zijn beurt weer tot nieuw succes; dat is antifragiliteit waardoor systemen er sterker uit kunnen komen.

Om het maar even heel kort samen te vatten.

Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail better.

samuel beckett

Virilio was in zijn vroege teksten geen tegenstander van technologie. Hij vond dat de vooruitgang gediend was met nieuwe technieken en daar hoort nou eenmaal bij dat het soms mis gaat. Als je er maar van leert en dat is ook de reden dat hij het Museum of Accidents promoot.

Versnelling

Maar later veranderde hij van gedachten. Hij begon een fenomenologie van de snelheid, wat hij dromoscopie noemde. In zijn ogen was snelheid de driver achter de menselijke ontwikkeling, maar was het ook zijn faalfactor. Als alles steeds groter wordt en steeds sneller, dan gaat het een keer verschrikkelijk mis.

Verslaggever Winfried Baijens werd door Lotte Jensen geïnterviewd over zijn ervaring met rampen als verslaggever. Zijn eerste opdracht was de vuurwerkramp: “haal het ergste verhaal.” Waarover hij nu de vraag stelde waarom je dat zou doen als media. “Wie heeft daar wat aan? Als niemand er wat aan heeft moet je het niet doen.” Daarnaast waarschuwde hij voor rolvervaging. Dat geldt zowel voor wetenschappers als journalisten. “Ga niet op de stoel van het bestuur zitten.”

Al helemaal als schade en falen geen gevolg is van technologie, maar het doel ervan wordt. Bijvoorbeeld in oorlogsindustrie of in het militair toepassen van civiele technologie.

Vooral versnelling speelt daarin een grote rol, want dat zorgt voor verstoring van (metastabiele) evenwichten. Zoals de Rode Koningin ons leert: it takes all the running you can do to stay in the same place. Door een versnelling hoop je naar een nieuwe place te gaan, maar wat je daar aantreft is onbekend en onzeker.

De grote vraag is dus of versnelling van een technologie een keer tot een grens leidt waarin we er niet sterker uitkomen, maar juist zwakker of misschien wel helemaal niet. Dat de nadelen niet meer te compenseren bleken te zijn.

Die boodschap geeft Jensen in haar boek trouwens niet af. Zoals James Kennedy het treffend verwoordde, de sfeer in het boek is juist zonnig, optimistisch en niet moraliserend.

Maar goed, hij zei ook dat canonisering tot debat moet leiden en dat heb ik met de inbreng van Virilio gedaan. Want daarvoor is ‘Rampen’ uitermate geschikt, om erover na te denken en de discussie aan te gaan. Een must read derhalve voor crisismanagers en veiligheidskundigen.

Eindoordeel

Ik vond Rampen een prettig boek om te lezen en het inspireerde om er verder over na te denken. Wat ik deed in het laatste deel van dit blog. Daarnaast is het ook een mooi boek. Alleen daarom zou je het al moeten willen hebben. En dan heb je ook nog eens de belangrijkste feiten over 22 Nederlandse rampen op een rij.

Eindcijfer: 8

Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja.

Twee Hollanders in Fukushima

Leestijd: 8 minuten

Fukushima staat bekend als de grootste kernramp sinds 2011. Na een zeebeving op 11 maart van dat jaar voor de kust van Sendai, in het noordoosten van Japan, overspoelde een tsunami de kerncentrale die vlak aan zee staat. Daardoor vielen in een keten van meerdere storingen uiteindelijk de koelsystemen uit, met enkele explosies tot gevolg en een forse radioactieve emissie. Ik haalde er drie leerpunten uit.

Dat deed ik met de boeken van twee Hollanders in Fukushima. Zowel Detlev van Heest als Tinkebell schreven een boek over hun ervaringen in Japan, vlak na de kernramp. Geen idee of ze elkaar kennen, maar hun verhalen overlappen elkaar sterk. Een mooie gelegenheid om literatuur als uitgangspunt te nemen voor een ramp uit het Museum of Accidents.

Omdat kunst je een betere crisismanager maakt.

Fukushima is het eerste kernincident in het Museum of Accidents, ingeschaald als INES 5. INES (International Nuclear and Radiological Event Scale) is een soort schaal van Richter voor kernongevallen. De hoogste trede is 7, een major incident. Daar valt in ieder geval Tsjernobyl onder. Later is van diverse kanten aangegeven dat Fukushima ook een INES 7 had moeten zijn.

Twee hollanders in Fukushima

Wat Fukushima tot een atypische kernramp maakt is dat het aantal directe slachtoffers zeer laag is. Enkele medewerkers kwamen tijdens de gebeurtenissen om het leven door explosies, maar zover bekend niet door straling zelf. Pas in 2018 werd de eerste stralingsdode gemeld, een werknemer die tijdens metingen een te hoge dosis had opgelopen.

Dat valt in het niet bij de slachtofferaantallen door de tsunami. Er wordt van uitgegaan dat 18.000 mensen om het leven kwamen door de vloedgolf. Naar schatting 2500 lichamen zijn nooit meer terug gevonden. Hardere cijfers kon ik niet vinden.

Mijn interesse gaat echter niet zozeer uit naar de technische gebeurtenissen zelf, als wel de gevolgen van de ramp. Wat betekende Fukushima voor Japan? Hoe ging de bevolking er mee om?

Eén van de eerste dingen die dan opvalt is dat er ruim 170.000 mensen zijn geëvacueerd in een straal van 20 kilometer rondom de centrale. Dat pakte slecht uit; naar schatting overleden er 1000 tot 2500 inwoners als gevolg van de stress die de gedwongen verhuizing hen opleverde. Zo’n 90% van die slachtoffers was ouder dan 65 jaar.

Een oude boom moet je niet verplaatsen; een oud bos al helemaal niet.

De World Health Organization concludeert dan ook dat Fukushima schadelijker was voor de geest dan voor het lichaam. In ieder geval tot nu toe.

Het verdronken land

Dat is ook het beeld dat oprijst uit ‘Het verdronken land’, een boek van Detlev van Heest. Van Heest woonde jaren lang met zijn vrouw in Japan. De verhalen daarover tekende hij op in ‘De verzopen katten en de Hollander.’ Dat boek staat in mijn antibibliotheek en moet ik (binnenkort) nog lezen.

De INES schaal. Plaatje komt van Wikipedia

In ‘Het verdronken land’ reist hij terug naar zijn oude wijk Nieuwloof. Al wordt hem dat ontraden door zijn Japanse buurman Heiland, als Van Heest hem belt dat hij morgen naar Tokyo vliegt.

“Het lijkt hier wel oorlog. De treinen rijden niet naar Goenma. We hebben maar drie uur stroom per dag. Tatebayashi is verduisterd. In het weekeinde krijgen we helemaal geen stroom. De huisvrouwen staan hier van ’s ochtends vroeg af in lange rijen voor de supermarkten. Er heerst schaarste. Benzine is al haast niet meer te krijgen. U kunt beter niet komen.”

Daar laat Heesto-san, zoals zijn Japanse buren hem noemen, zich niet door weerhouden. Hij bezoekt zijn oude buurtje en gaat ook nog op reis door de getroffen gebieden buiten de 20 kilometerzone. Daar zijn de verwoestingen overal zichtbaar.

De meeste huizen aan dit deel van de kust zijn van hun fundering geduwd en in brokstukken verspreid over het achterland. Van drie grote gebouwen ontbreekt de begane grond. De hogere verdiepingen leunen op metalen palen. Honderden meters puin, verbogen metaal, wrakhout, ontwortelde bomen, alles keurig gesorteerd op soort (balkons, hekwerk, scooters, autowrakken, wasmachines, keukenapparatuur, enz.) liggen langs de strandweg

detlev van heest

Tussen die verwoestingen zoeken de achterblijvers hun weg. Voor zover de mensen mochten blijven waar ze woonden, gaat op het oog iedereen zijn eigen gangetje. De bewoners volgen hun dagelijkse routines, doen hun boodschappen, spreken elkaar aan in het voorbijgaan, gaan samen naar de kroeg en wisselen beleefdheden uit.

Of er niks is gebeurd.

Dat negeren van de ramp waar je middenin zit trof me ook zo in het boek van Stijn Streuvels, Ingooigem. Ik schreef erover in dit blog uit 2021, ‘Overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie.’ Ook toen ging iedereen door met waar hij mee bezig was.

Overspronggedrag

In de Volkskrant van 5 maart 2024 schrijft Arnon Grunberg in een essay over de schilder Max Beckman iets vergelijkbaars.

Het is eigen aan het genre van brieven en dagboeken dat het allergrootste, een wereldoorlog, direct gevolgd wordt door klein en particulier leed, wat vaak een licht-komisch effect heeft. Kafka noteerde in zijn dagboek dat de Eerste Wereldoorlog was begonnen, direct gevolgd door de opmerking dat hij die middag zou gaan zwemmen. Moet men het zwemmen afzeggen omdat de wereldoorlog is uitgebroken? Is dat deugd? Ik zou zeggen, doorzwemmen, zo lang als het gaat

arnon grunberg

Maar deze ontkenning is slechts schijn, het is overspronggedrag. Collectief overspronggedrag. Als je niet weet wat te doen in een bedreigende situatie, doe je wat je altijd doet. Dus kletst iedereen door, bij wijze van onzekerheidsreductie.

De gesprekken in Het verdronken land gaan nauwelijks over de tsunami, maar vooral over de aanstaande kernramp. Althans, daar is men bang voor. De microsieverts en becquerellen worden uitgewisseld alsof het een weerbericht is. De overheid wordt namelijk niet vertrouwd, dus vertelt iedereen elkaar de laatste stralingsstanden.

De restanten van Sendai Airport. Foto is van US Airforce.

En daarna wat je allemaal niet meer mag eten, dat de wilde zwijnen zo radioactief zijn dat ze niet afgeschoten mogen worden en dat de vis die noordelijker gevangen is dan Sendai gewoon gebruikt kan worden om mee te koken. Vruchten uit het wild kan je daarentegen beter laten hangen. Wat van Heest trouwens niet doet.

“Ik zet mijn tanden in de gepelde perzik. Zelden was de dood zo zoet.”

Het gevaar van angst

Ook Tinkebell reisde door Japan, al had zij er nooit gewoond en spreekt ze de taal niet. Dat levert alleen daarom al een ander boek op dan dat van Heesto-san. Het is meer beschouwend en gaat meer over haarzelf. Er is ook een opvallende overeenkomst: beide schrijvers lopen er rond met liefdesverdriet, een gegeven dat als een boulevard of broken dreams door hun belevenissen is geweven.

Tinkebell schrijft brieven aan haar (bijna?) ex-geliefde die ze afwisselt met stukken waarin ze verslag doet van haar belevenissen in Fukushima. Over die ex komen we vrijwel niets te weten, over Tinkebell des te meer. Al blijft het de vraag wat er van die brieven nu echt waar is en wat er gezien moet worden als een achteraf beschouwing in briefvorm.

Dat maakt de beschouwingen zelf overigens niet minder waard. Op haar eigen manier stelt ze een aantal prangende vragen over bijvoorbeeld de relatie tussen slechte crisiscommunicatie vanuit de overheid en het ontstaan van complottheorieën. En over de angst voor de onzichtbare dreiging die een kernramp voor de bevolking is.

Want ook al blijken de metingen mee te vallen, op de één of andere manier komt die boodschap niet goed voor het voetlicht. De bevolking blijft wantrouwig naar alle berichtgeving vanuit de overheid en Tepco, de exploitant van de kerncentrale. Ook informatie vanuit het Internationaal Atoomagentschap (IAEA) wordt met argwaan bekeken. Dat krijgt daardoor een contraproductief effect: in plaats van dat de ongerustheid afneemt, neemt het juist toe.

Zelf zegt ze het zo:

Drie leerpunten

Na het lezen van de boeken van Detlev van Heest en Tinkebell, met daarnaast wat zoeken op internet, popten er bij mij drie leerpunten op over rampen als Fukushima. Die voor zover ik kan nagaan ook gelden / golden voor corona en het begin van WOI in België. En misschien zelfs wel voor alle grote, amorfe dreigingen die door mensen veroorzaakt worden.

Restanten van Shichi Station. Foto Kuha4445.
  • Let op de negatieve effecten van goede bedoelingen. In complexe situaties hebben maatregelen de neiging om op zijn best ambigu uit te pakken (VUCA). Evacuaties en lock downs kunnen met de beste intenties behoorlijk verkeerde effecten krijgen. Dat betekent niet dat je ze niet moet nemen, maar dat je moet nadenken over compenserende maatregelen voor de negatieve consequenties van die goede bedoelingen. En dat je goed moet communiceren.
  • Houd rekening met collectief overspronggedrag. In dit blog beschrijf ik dat overspronggedrag een blokkade is van de natuurlijke vechten / vluchten respons door de sociale context. Dat geldt natuurlijk voor individuen, maar na het lezen van de boeken uit dit blog besefte ik dat er ook sprake kan zijn van collectief overspronggedrag. Helemaal in culturen, zoals de Japanse, waar alles streng gereguleerd is in gedragsnormen en beleefdheid. Hear no evil, see no evil, speak no evil.  
  • Wees bewust van het gevaar van angst. Situaties met onzichtbare dreigingen maakt mensen onzeker en daardoor angstig. Dat blijkt uit de verhalen rondom Fukushima, maar we zagen het ook bij Corona en de discussies over vaccinatie. We zien het tevens bij zorgen over klimaatverandering en bij alle oorlogen die nu plaatsvinden; mensen vragen zich af of hoe de wereld er straks uit ziet.

Misschien is er nog wel een vierde leerpunt, dat volgt uit de combinatie van deze drie: wees bewust van je draagvlak en zorg ervoor dat je moeilijke besluiten kunt nemen. Maar ja, die geldt eigenlijk bij iedere crisis.

Eindoordeel

Dit is de eerste keer dat ik twee boeken combineer in één bespreking. Speciaal voor het Museum Of Accidents en de kernramp bij Fukushima. Dat gaf twee keer zoveel werk, maar vier keer zoveel informatie. De kwadratenregel werkt ook hier.

Het was weliswaar een mooi experiment, maar zo’n dubbelbespreking wordt niet de gewoonte. Of ik moet er twee weken voor nemen, dat kan ook.

Cijfer: Het boek van Detlev beviel mij het meest. Zijn schrijfstijl hangt tegen die van Voskuil aan en je blijft lezen, ook al is er geen plot, omdat je wilt weten hoe het de Japanse buren zal vergaan. Die krijgt een 8. Tinkebell een 7,5. Haar boek is feitelijker en bevat meer informatie, doch het gedoe met die brieven werd mij naar verloop van tijd teveel.

Zou ik ze bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Die van Detlev wel, van Tinkebell niet.

« Oudere berichten

© 2025 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑