Rizoomes

Wanderings in crisis

Tag: MuseumOfAccidents (Pagina 1 van 5)

Grenfell Towers: Catastrophe and Systematic Change

3 september 2022 / / 4 reacties

Catastrophe and systematic change is een boek op het grensvlak van veel disciplines die allemaal met veiligheid te maken hebben. Aan de hand van de gebeurtenissen in de Grenfell Towers onderzoekt Gill Kernick waarom we niet leren van dat soort ongevallen en wat er nodig is om de boel na een catastrophe in beweging te krijgen. Dat is nogal wat, zo blijkt.

In een update van 5 februari 2023 komen ook de repressieve consequenties van de Grenfell Towers aan de orde. Opmerkelijk veel brandweermensen krijgen met ernstige ziekten te maken. Deze update staat onderaan het blog.

Tussen 2011 en 2014 woonde Gill Kernick op de 21e verdieping van de Grenfell Towers. Ze kende alle bewoners van die verdieping, waarvan er zeven omkwamen bij die enorme brand op 14 juni 2017. In totaal overleefden 72 mensen de ramp niet.

Grenfell Towers Catastrophe and Systematic Change

Kernick werkt als safety consultant in Engeland en heeft met die achtergrond een boek geschreven over de Towers. Catastrophe en Systemic Change heet het. Haar boek gaat niet zozeer over de brand zelf, als wel over hoe er systematisch met veiligheid wordt omgegaan.

En dan vooral met het niet-leren van voorgaande incidenten. Kernick schrijft dat Grenfell namelijk niet op zichzelf staat, maar gewoon één van de vele onveilige gebouwen is in Engeland.

Onderzoek als afleiding

Ze stelt twee vragen centraal:

  • Waarom leren we niet van eerdere ongevallen?
  • Wat hebben we nodig om een systemische verandering door te voeren?

Gelijk in de inleiding zet ze de boel al op scherp. Ze schrijft dat ze had verwacht dat haar onderzoek zou aantonen dat de regelgeving niet klopt, er slecht wordt ingekocht door bouwbedrijven, de supply chain structureel hapert en bestuurders niet begrijpen wat kleine kans groot gevolg incidenten (KKGG) betekenen.

“But I had not anticipated concluding that we should not rely on those in power to affect change and had not foreseen that the system is perfectly designed to ensure that we do not learn. I had not envisagerd the depths of the failings of governance and accountability, or how entangled political agenda’s and power are with our failure to learn. I had not anticipated how much an obsession with blame or blame avoidance drove the lack of poltical intent or will to ensure meaningful and systemic change.”

Eerlijk gezegd verbaasde mij haar verbazing. Alhoewel ik natuurlijk niet voor Engeland kan spreken omdat ik er te weinig van weet, zie ik in Nederland al jaren de tendens dat onderzoeken niet bedoeld zijn om van te leren, maar om de ontstane overdruk in de samenleving beheerst te laten afblazen.

Zelfs bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is dat te zien, die na de vlammende start onder Pieter van Vollenhoven werd opgezadeld met ‘Rijksmanager van Alles’ Tjibbe Joustra en daarna mocht fungeren als parkeerplaats voor Jeroen Dijsselbloem tot die wat naar zijn zin had gevonden.

Brand in de Grenfell Towers. Foto Natalie Oxford (onder CC4.0)

Het belooft weinig goeds voor de toekomst. En dan heb ik het nog niet eens over de niet-onafhankelijke positie van de Rijksinspecties en de afwezigheid van een kaderwet over onafhankelijk onderzoek.

Onveilige Grenfell Towers

Terug naar de Grenfell Towers. De flat stamt uit 1974 en is zo’n 67 meter hoog. Er zijn 24 verdiepingen met in totaal 120 appartementen. In de periode tussen 2012 en 2016 werd het gebouw gerenoveerd. Maar totaal onveilig.

Eerlijk gezegd was ik nogal flabbergasted dat dit zo is uitgevoerd.

Zonder volledig te zijn noem ik een aantal factoren die hebben bijgedragen aan de extreme brandontwikkeling:

  • Het belangrijkste is de bekleding die tegen de originele gevel is aangebracht. Niet alleen was die zelf ontvlambaar, maar het bevatte ook materialen die tijdens brand smolten en daarmee ook branduitbreiding veroorzaakten naar beneden.
  • De raampartijen werden na bevestiging van de nieuwe bekleding naar buiten geplaatst en vast gelijmd. De beglazing zelf was brandbaar en niet bestand tegen branduitbreiding via de gevelbekleding. Als gevolg daarvan sloeg de brand van buiten naar binnen toe.
  • Daardoor faalde het brandbeveilingsconcept, dat was gebaseerd op brandbestendige compartimenten en een ‘stay put’ strategie. Niet vluchten, maar overleven in een veilige omgeving was het idee. Maar al twintig minuten na de brandmelding faalden de eerste compartimenten.
  • De deuren op de verdiepingen waren niet zelfsluitend en bovendien slecht 15 minuten brandwerend. Daardoor sloeg de brand op veel plekken naar binnen via de centrale stijgpartij.
  • De brandweerlift was die avond niet beschikbaar. De brandweermensen moesten dus met de trap naar de bovenste verdiepingen. In volle bepakking.
  • Hoewel een natte stijgleiding voor dit soort gebouwen verplicht is, bleek er alleen een droge stijgleiding te zijn.

Verantwoordelijkheid

Je kan hier nu een technisch verhaal ophangen over alle lines of defense die faalden en wat de relatieve bijdrage van de afzonderlijke doorbraken aan het totale inferno is geweest, maar dat is niet de kern. De kern is dat een bedrijf of een opdrachtgever willens en wetens zo’n brandonveilig gebouw in elkaar laat zetten.

Tegen zoveel cynisme kan geen technisch concept of wetgeving op. Als het Museum of Accidents zegt: accidents reveal the substance, dan is Grenfell Towers precies wat daarmee bedoeld wordt. Kennelijk zijn mensen in staat om voor lagere kosten anderen willens en wetens in levensgevaar te brengen, zoals uit het onderzoek naar de Towers blijkt:

The final report describes the culture as a race to the bottom and identifies ignorance, indifference, a lack of clarity on roles and responsibilities and inadequate regulatory oversight and enforcement tools as having underpinned the systemic failure.

gill kernick

Geen van de betrokken partijen heeft enige verantwoordelijkheid geaccepteerd voor de catastrophe. Iedereen verwijst naar een ander en komt daar mee weg, de meesten hebben zelfs geen enige nadelige financiële consequentie ervaren van hun wanbeleid. Geen skin in the game, zou Taleb zeggen, dus dergelijke partijen kan je sowieso nooit vertrouwen.

Relatiemodel van betrokken partijen. Foto uit het boek.

Sensatiezucht voorkomt leren

Ondertussen bleken er nog zo’n 2000 gebouwen zoals de Grenfell Towers in Engeland te staan. Na een eerste haast paniekerige ontruiming van een aantal van dergelijke panden is er uiteindelijk nauwelijks iets gebeurd en zijn de bewoners weer terug naar hun woningen gestuurd.

Ook in Nederland werden enkele gebouwen ontruimd vanwege de brandgevaarlijke gevelbekleding. Hoe het daar nu mee staat is mij verder niet bekend, anders dan dat de discussie volledig uit de media is verdwenen. Tot het ergens weer helemaal mis gaat, dan gaat de schijnwerper er weer op.

Het is deze sensatie gerichte opstelling van de media die er mede voor zorgt dat we niet leren, schrijft Kernick. Zodra het nieuwe er af is verdwijnt het nieuws van de voorpagina’s en niet lang daarna helemaal, om zo nu en dan weer terug te keren bij een herdenking of zo. Hoe de politieke discussie over bouwregelgeving verder gaat wordt in de media niet of nauwelijks gevolgd.

Om systematisch te veranderen en verbeteren gaat Kernick in haar boek diep in op vier aspecten: individuele opvattingen, gedrag, cultuur en systemen. Elk van de vier categorieën werkt ze uit in een aantal deelonderwerpen, waarbij ze er eclectisch op los winkelt bij bekende onderzoekers als Sydney Dekker, James Reason en Dave Snowden.

Het zal dus niet verbazen dat het Zwitserse Kaasmodel voorbij komt, Complexiteit en Cynefin, Human Error, Drifting into Failure en Just Culture. Dat ordent Kernick in een kwadrant, het integrale model van Sustainable Organizational Performance.

Het model van Sustainable Organizational Performance. Foto komt uit het boek

Maar, zegt Kernick, verandering is een dynamiek, een richting. Een model kan dus nooit bestaan uit een rijtje met aandachtspunten alleen. Het gaat ook om de onderlinge verbanden daartussen, de manier waarop de elementen interacteren, welke relaties ze met elkaar aangaan, welke stakeholders betrokken zijn, hoe het proces van wetgeving in elkaar zit, kortom er komt veel (complexiteit) bij kijken.

Daarbij beschouwt ze niet alleen wat richting geeft, maar ook wat richting hindert. Zoals de diverse mythes die in stand worden gehouden. Om er maar eens drie te noemen:

  • Regels zijn een garantie voor veiligheid (dat is een te simpele voorstelling van zaken die voorbij gaat aan de complexiteit en onvoorspelbaarheid van crises),
  • Er kan een perfect error free wereld bestaan (hetwelk impliceert dat het verwijderen van bad apples alle problemen oplost)
  • ‘Zacht op de relatie’ kan geen harde verandering teweeg brengen (wat de verantwoordelijken ontslaat van de noodzaak om leiderschap te tonen en mistige zaken aan het licht te brengen)

Ook deze exercitie brengt Kernick in een kwadrant onder, wat ze het Grenfeld Model voor Systematische Verandering noemt.

Grenfell Towers Model for Systematic Change

Uiteindelijk komt ze in Hoofdstuk zes onder de titel ‘de democratisering van verandering’ tot een serie aanbevelingen aan verschillende stakeholders. Die zie je hieronder.

Ik keek er door mijn oogharen naar en zag eigenlijk maar één aanbeveling: ga allemaal doen waar je eigenlijk voor bent. Met, vooruit dan, misschien als tweede aanbeveling: doe dat in het algemeen belang, niet in je eigen belang. Laat dat Ego nou eens los. Dan verandert er pas wat.

Al met al schreef Kernick een interessant boek waarbij haar persoonlijke betrokkenheid wel degelijk een toegevoegde waarde heeft. Het is haar niet te doen om wetenschappelijkheid of om gelijk te krijgen, het gaat er haar om dat ze de gereedschapskist kan vullen met middelen om de gewenste verandering in beweging te krijgen.

Dat je als gevorderde veiligheidsprofessional daardoor vrij veel basiskennis voorbij ziet komen is niet zo heel erg. Er staat genoeg nieuws tegenover en haar opmerkingen richting media zijn ronduit verfrissend.

Ook de insteek van de factoren die het leren hinderen, zoals de mythes, vond ik een veelbelovende toevoeging. Los van deze inhoudelijke argumenten leest het boek ook lekker weg zonder moeilijk jargon en ben je er in een paar avonden wel doorheen.

Welbestede tijd.

Update 5 februari 2023. Ernstige ziekten bij de brandweer

Nog geen maand na hun inzet bij de Grenfell Towers begonnen diverse brandweermannen te hoesten. Een hoest die niet meer wegging en bekend is geworden als de Grenfell cough, schrijft The Daily Mirror. Veel van hen zaten al jaren bij de brandweer en zagen opeens hun longinhoud sterk verminderen, veroorzaakt door littekens na inhalering van roet en verbrandingsproducten.

Onderzoek aan brokstukken wees uit dat er tot op 200 meter van de woontoren verhoogde concentraties carcinogenen zijn aangetroffen, zoals benzeen. Dat kan nauwelijks verwonderen als je beziet uit welke kunststof materialen de toren was opgebouwd.

Rusten tijdens een inzet. Wat doet dat met blootstelling aan schadelijke verbrandingsproducten?

Plat gezegd: er is die dag een stapel kunststof van 67 meter hoog weggebrand onder de slechts mogelijke omstandigheden.

Met ernstige gevolgen voor de gezondheid. Ruim vijf jaar na de brand is al bij 12 brandweermannen een vorm van kanker geconstateerd die ongeneeslijk is, zoals leukemie en darmkanker. Dat is vermoedelijk pas het topje van de ijsberg.

Een paar observaties uit de krant (dus niet uit een officieel onderzoeksrapport):

  • Er zijn ruim 1300 brandweermensen ingezet bij de bestrijding van de brand en de recovery erna
  • Waar mensen normaliter na zo’n vier uur werden afgelost, deden ze nu soms inzetten van wel acht uur lang. Het dubbele dus
  • Tijdens zo’n dienst waren er ook rustpauzes waarin de kleding niet werd gereinigd. Men zat dicht bij elkaar in vuile bluspakken, zonder ademlucht maar wel met eten en drinken
  • Veel brandweermensen klaagden over roet in hun neus en mond
  • Er was een tekort aan ademlucht. Veel werkzaamheden in de nafase zijn zonder adembescherming uitgevoerd
  • Onduidelijk is of de bluspakken überhaupt wel ontsmet zijn na de inzet, of dat ze die dagen meerdere keren gedragen zijn

Waar dit op wijst is dat de blootstelling aan carcinogene stoffen veel te hoog is geweest. Mensen zijn langer ingezet dan normaal, met giftiger verbrandingsproducten dan normaal en veel extra blootstellingsmomenten door pauzes zonder ontsmetting.

Wat op basis van deze gegevens niet te zeggen valt is of er een zodanige blootstellingspiek is geweest dat men daardoor alleen al kanker is gaan ontwikkelen of dat er sprake is van overschrijding van een langdurig opgelopen dosis gedurende de carriëre.

Het is wel een vraag die van belang is voor een adequaat arbeidshygiënisch regime bij dit soort inzetten van de brandweer.

En er is nog zo’n pregnante vraag. Kennelijk was de omvang van de brand zodanig dat de meest basale hygiëneregels niet zijn toegepast, waardoor dit heeft kunnen gebeuren. Maar wat als dit in Nederland zou gebeuren? Hoe zou hier een inzet zoals Grenfell Towers verlopen?

Degenen die nu zeggen dat dit in Nederland niet kan, moeten alle blogs onder de tag ‘domheid’ lezen.

Alle anderen hebben een huiswerkje. Hoe zouden wij dit doen?

Het blog over de Grenfell Towers is opgenomen in het Boekenblog en in het Museum Of Accidents

Crisis en Catastrofe. Een boekrecensie

16 juli 2022 / / Geen reacties

Crisis en Catastrofe is een aantrekkelijk boek onder redactie van Lotte Jensen. Het is de neerslag van een congres dat op 20 december 2019 werd gehouden over de Nederlandse omgang met rampen in de 19e eeuw. Ik las het en dacht: dit moet elke Nederlandse crisismanager eigenlijk lezen. Want hierin staat wat rampen betekenen voor een samenleving en dat is waar we het allemaal voor doen, nietwaar? Voor de samenleving.

Het vakgebied crisismanagement, voor zover je überhaupt kunt spreken van een vakgebied, wordt van oudsher gedomineerd door een aantal disciplines: communicatie, bestuurskunde, veiligheidskunde. Psychologie natuurlijk, met name op het gebied van besluitvorming. Daar komen grote namen als Karl Weick en Gary Klein achter vandaan. Sociologie ook, ik denk dan aan de klassiekers van Brian Turner en Charles Perrow.

En soms is het niet eens goed aan te geven waar die disciplines nu ophouden of beginnen. Kijk bijvoorbeeld naar Kahneman en Taleb. Gaat dat over crisis? Zeg het maar.

Crisis en Catastrofe

Los daarvan dragen alle operationele disciplines nog hun eigen inzichten bij aan crisismanagement: defensie, brandweer, politie, ambulance en spoedeisende hulp, allemaal doen ze mee. Allemaal zijn ze belangrijk, om hoe je incidenten managet en welke. Het levert vooral technische kennis op. De waaromvraag , het Grote Denken zoals Tjeenk Willink het noemt, komt daar meestal niet zo aan de orde. Dat is vooral voor bestuurders, het bevoegd gezag. Voor de samenleving.

Sinds een paar jaar groeit er echter een betrekkelijk nieuwe loot aan die crisisboom die zich juist bezig houdt met die waaromvraag: disasterstudies heet het, in goed Nederlands.

Geesteswetenschap

Deze subdiscipline bestaat met name uit geesteswetenschappers die de impact van rampen op samenlevingen onderzoekt, zo begrijp ik uit Crisis en Catastrofe. Die zijn immers historisch geworteld en cultureel bepaald, schrijft Lotte Jensen, en moeten vanuit die insteek bestudeerd worden.

Dus kijken historici bijvoorbeeld hoe er vroeger werd omgegaan met rampen. Welke literatuur werd er over geschreven, welke voorwerpen verzameld, zijn er schilderijen over gemaakt? Dat soort vragen. De bundel Crisis en Catastrofe bevat elf stukken met een breed scala aan onderwerpen, variërend van de Leidse Buskruitramp uit 1807 via de betekenis van onweer naar zingen over rampen. Deze onderzoeken werden uitgevoerd voor het NWO programma Dealing with disasters.

Het gaat te ver om dat hier tot in detail te behandelen. Het lezen van Crisis en Catastrofe is al een mooi begin en dat is trouwens echt een aanrader voor zowel crisismanager als historicus. Degenen die allebei zijn hebben dit boek natuurlijk al lang. Toch? (Ik heb nu minimaal drie mensen in het vizier die weten dat ik hen bedoel als ze dit lezen 😊)

Ik beperk me hier verder tot het bespreken van een paar zaken die mij opvielen uit het boek.

Als eerste de onderzoeksmethodiek. Veel geesteswetenschappers, historici voorop, betrekken hun bronnen vooral uit archieven, van papier, teksten, platen, schilderijen en ga zo maar door. Niet van echte mensen uit de praktijk, zo blijkt.

Dus lees ik ergens op bladzijde 15 dat in de vakliteratuur wordt gesproken over rapid-onset hazards zoals stormen, aardbevingen en branden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. “Daartegenover staan de langdurige rampen die sluipenderwijs de samenleving ontwrichten, ofwel de slow-onset hazards, zoals droogte, pandemieën en hongersnoden.”

Nou zit ik toch al een tijdje in het vak (dertig jaar) en heb ook best wel wat vakliteratuur gelezen, maar het onderscheid van rapid-onset en slow-onset ben ik nooit op die manier tegengekomen. Ze zijn mijns inziens ook moeilijk bruikbaar in de praktijk van de hulpdiensten. En dat is wel een graadmeter voor kwaliteit op deze website, wat je er in de praktijk mee kan.

Disasterstudies

Dat wringt dan wel een beetje, omdat het veld van de disasterstudies claimt te kunnen bijdragen aan het hedendaagse crisismanagement. Niet door het maken van vaccins, zo schrijft Jensen, “maar ze kunnen wel de huidige tijd van context, verdieping en duiding voorzien.”

Als je dat wilt, denk ik dan, moet je ook wel aansluiten met je terminologie op de mensen in het veld. Niet alleen maar op boeken uit de academische wereld. Dan draag je weinig bij aan de praktijk en dat is jammer, want er is wel degelijk iets toe te voegen.

Een van de hoofdstukken gaat over verzamelingen van rampvoorwerpen. Centraal staat de Leidsche Buskruitramp die we ook al tegenkwamen bij Grensverkenningen. Deze foto is gemaakt uit het boek en stelt het kruitschip voor, vervaardigd uit stukjes wrakhout.

Overigens is er in Amerika een stroming onder de term disasterstudies die zich vooral bezig houdt met de vraag in hoeverre natuurrampen eigenlijk door de natuur veroorzaakt worden. Onderzoekers als Ilan Kelman en Andy Horowitz stellen onder het motto ‘no natural hazards’ dat alle rampen het gevolg zijn van menselijke besluiten.

In hun ogen is de schade door onder andere bosbranden en overstromingen een afgeleide van politieke keuzes en heeft het niets met de natuur te maken. Interessante stof om in een ander blog nog eens op terug te komen.

Het is voor mij onduidelijk of Lotte Jensen zich met Crisis en Catastrofe onder die Amerikaanse stroming schaart. De teksten uit de bundel komen nauwelijks op dergelijke thema’s uit, of het moeten de laatste twee hoofdstukken zijn die handelen over rampen onder koloniaal bewind in Indonesië. Ik ben daar wel benieuwd naar. Wat ik nu zag was dat de meeste artikelen ingingen op kleinere thema’s uit de rampengeschiedenis. Maar wel hele leuke.

Nationale ramp

Zoals het hoofdstuk van Ruben Ros over de verschuivende betekenis van nationale ramp. Die komt gelijk strak binnen met een geweldig citaat van de Arnhemsche Courant, 29 maart 1849.

Een regering die, wat heden noodzakelijk is af te doen, tot morgen uitstelt is een nationale ramp. Elke dag die men ongebruikt laat voorbijgaan is verlies; verlies voor de natie die noch hare lasten verminderd, noch hare huishouding vereenvoudigd, noch hare burgerregten gevestigd ziet.

arnhemsche courant 29 maart 1849

Dit had zo in de kranten anno 2022 kunnen staan, bij een willekeurig dossier over bijvoorbeeld stikstof, klimaat of migratie. Waaruit ik concludeer dat we het altijd bij het verkeerde eind hebben gehad: regeren is niet zozeer vooruitzien als wel vooruitschuiven.

Ros vertelt dat het woord ‘ramp’ voor het eerst in 1285 verschijnt. Het werd gebruikt in de betekenis van ellende, ongeluk, maar ook oneer en schande. Ramp was toen nog geen ding, geen zelfstandig naamwoord en werd vooral gebruikt zoals we nu ‘rampspoed’ hanteren. Verder had het connecties met buitenlandse woorden als catastrophe en disastro, schrijft Ros, waar het ook ‘omslag’ of ‘omwenteling’ kon betekenen.

Hij trekt het woord ramp vervolgens door een bestand met gedigitaliseerde kranten in de periode van 1750 tot 1850 en voert er een computationele analyse op uit. Daaruit blijkt dat ramp vanouds verwijst naar natuurrampen “aangestuurd door de voorzienigheid van het allerhoogste.” De ramp als act van God dus.

Langzamerhand wordt door allerlei politieke ontwikkelingen het gebruik van ramp steeds breder en verwijst het ook naar wanorde en chaos in de samenleving. Zodra de oorzaken van een ramp niet alleen meer in het goddelijke domein lagen konden ze ook betwist worden en sloeg het woord ramp daarna bijvoorbeeld ook op mensen, gedrag en regeringen. Op alles wat je maar wilt.

Noodhulp

Ook het hoofdstuk over ‘noodhulp bij stads- en dorpsrampen in de republiek’ is interessant. Erica Boersma laat zien dat hogere overheden zich het lot van de slachtoffers wel degelijk aantrokken, al heerst er het gevoel dat de republiek pas laat acteerde en zeer passief was. De rampfrequentie was echter zo hoog dat er nauwelijks geld was voor hulp. De steun die gegeven werd richtte zich op het algemeen belang, zoals de wederopbouw van de stad. Dus wel huizen, maar geen inboedel.

Verzekeringen waren er toen niet, zoals Jaap Goudsblom eerder al uitgebreid beschreef in Vuur en Beschaving. Stadsbranden waren dan ook echt een ramp. Als alles was verloren, was ook echt alles verloren. Overigens is met terugwerkende kracht Goudbloms boek misschien wel één van de eerste uitgaven op het gebied van disasterstudies. Ook een must read, maar dat terzijde.

Het wrak van de SS Berlin op de pier bij Hoek van Holland. Foto komt uit het Zeeuws Archief.

Wat voor mij verder volledig nieuw was, is het verhaal van de scheepsramp met veerboot Berlin, op 21 februari 1907 bij Hoek van Holland. Daarbij kwamen 128 mensen om het leven. Ron Brand beschrijft hoe de boot in een vliegende storm aan de grond loopt en in tweeën breekt. Er worden diverse reddingspogingen ondernomen, die al met al niet veel mochten baten. De ramp met de Berlin was één van de eerste waar de diverse media uitgebreid verslag van deden.

Voor het eerst werd de grote wereld bij iedereen thuisgebracht.

Brand beschrijft verder hoe de Berlin daardoor ook de primeur had van ramptoeristen. “Omdat het scheepswrak enkele dagen lang op de pier bleef liggen, kon men de ramp ook met eigen aanschouwen. Het wrak en de reddingspogingen trokken veel bekijks. Grote drommen mensen togen naar het strand.”

Prins Hendrik

Ook Prins Hendrik, de echtgenoot van Koningin Wilhelmina, ging ter plaatse en bemoeide er zich met van alles. Tot aan de reddingen toe. Ondanks dat zijn inzet geen enkel slachtoffer heeft bespaard was de waardering voor Hendrik er niet minder om. De rest van zijn leven was hij de belangrijkste redder van de Berlin en reisde hij Europa af om overal zijn verhaal te vertellen. Een treffend voorbeeld van de ramp als kans.

Wat Crisis en Catastrofe mooi illustreert is dat de rampen misschien veranderen, als ook de manier waarop ze bestreden worden, maar de mens die ze meemaakt niet. Dat is een deel van het antwoord op de waaromvraag die ik aan het begin van dit blog stelde en iets wat de disasterstudies wel degelijk kunnen toevoegen aan de praktijk. Ik kijk daarom al uit naar een volgende uitgave van het onderzoeksprogramma Dealing with disasters.

Dagboek van een detonatie

28 maart 2022 / / Geen reacties

Dagboek van een detonatie is een boekrecensie van ‘Beirut 2020’ en onderdeel van het Museum of Accidents. Collapse of a civilization is de ondertitel en dat is precies waar het over gaat: de langzame detonatie van een samenleving. Van binnen volledig uitgehold door corruptie en incompetentie, gesmoord door de corona epidemie, en aansluitend van buiten afgemaakt door de op twee na grootste niet-nucleaire explosie aller tijden. Als je wilt weten wat crisis is, moet je dit boek van Charif Majdalani lezen.

Libanon en de Levant

Nicholas Taleb, de schrijver van The Black Swan, komt van oorsprong uit Libanon. Al spreekt hij liever van de Levant. Voor hem is de landstreek namelijk belangrijker dan de staatkundige definitie, volgens welke Libanon pas bestaat sinds 1920. De inwoners van de Levant hadden daarvoor al honderden jaren in een multiculturele samenleving gewoond, grotendeels gebaseerd op een levendige handel in het Middellandse Zeegebied.

In de jaren zestig was het zelfs dé place to be.

dagboek van een detonatie
Beirut in 1950. Foto Willem van de Pol, ANP.

“It attracted a collection of spies (both Sovjet and Western), prostitutes, writers, poets, drugdealers, adventurers, compulsive gamblers, tennis players, apres-skiers and merchants – all professions that complement one another.”

Iedereen gedroeg zich of ie in een James Bond film speelde, schrijft Taleb. Tot 1975. Toen begon er een stadsoorlog in en rond Beirut die vijftien jaar zou duren.

The Lebanese ‘paradise’ suddenly evaporated, after a few bullets ad mortar shells. A few months after my jail episode, after close to thirteen centuries of remarkable ethnic coexistence, a Black Swan, coming out of nowhere, transformed the place from heaven to hell.

nicholas taleb

Dat is ook de herinnering uit mijn jeugd. Regelmatig was Libanon op het nieuws door nieuwe aanslagen, zo vaak zelfs dat de oorlog daar tot een soort van achtergrondruis verwerd. Het viel niet eens meer op, ook niet dat er vanaf 1990 een betrekkelijk rustige periode was begonnen. Libanon zat gewoon niet meer in mijn systeem, al wist ik nog wel dat de enige hoop op een hernieuwd paradijs, Rafic Hariri, in 2005 was vermoord door de Syriërs.

Tot die enorme detonatie in de haven van Beirut, op 4 augustus 2020, een nieuwe Black Swan was geland. Hoe was het zover gekomen?

Dagboek van een detonatie

Charif Majdalani schreef daar een dagboek over, het dagboek van een detonatie. Met als voornaamste onderwerp de instorting van de maatschappij waarin hij leeft. Daar was hij trouwens al mee begonnen voor de detonatie plaatsvond. Het ging hem daarbij vooral om wat er in die zomer van 2020 allemaal gebeurde en wat hij zag als een collapse of a civilization. Ook al lijkt zijn relaas eerst nog vredig van start te gaan, met deze beginzin.

“We walked over to the olive trees, he and I. There were three of them, and some little holm oaks. On the horizon, to the east and the south, you could see mountain ridges, and in the two other directions it was so wide that you couldn’t make out the boundary of the plot. The fellow had offered me another one, with a sea view, and I had replied that I didn’t care. I can look at the sea often enough, every day at home, and if I’m going to be in the mountains I might as well gaze up at the peaks and the canopy of sky above them, with its ballet of stars at night.”

Majdalani vraagt zich af op 1 juli 2020 waarom iemand zo’n mooi stuk grond wil verkopen. Volgens een vriend van hem komt het door de schulden die de huidige eigenaar heeft. Het Libanese pond daalt zo hard in waarde dat iedereen zo snel mogelijk wil afbetalen. Wie geld heeft ziet het verdampen tot vrijwel niets, wie schulden heeft ziet ze stijgen tot onbetaalbare hoogtes.

Ook de banken hebben geen geld meer. Klanten die cash willen opnemen keren onverrichterzake huiswaarts. Wie aan dollars kan komen heeft nog iets, maar moet dat tegen zulke monsterlijke wisselkoersen inruilen in winkels dat ook die uiteindelijk weinig waarde meer hebben. Als er tenminste winkels open zijn, want de Covid epidemie zorgt voor lockdowns die de weinige bedrijvigheid die er is, ook nog eens smoort.

Alles stuk

Alles, maar dan ook alles in Beirut is op of stuk. De elektriciteit valt continu uit, stroom is er alleen bij mensen die zelf een generator hebben aangeschaft. En daarvoor extra belasting moeten betalen. Lantarenpalen werken niet meer, net als de verkeerslichten. De Bombardiers voor de bosbrandbestrijding worden niet onderhouden en zijn niet inzetbaar, schoolboeken worden niet meer gedrukt, er wordt nauwelijks nog voedsel verbouwd, gebouwen worden niet afgemaakt.

Majdalani beschrijft de oplopende problemen in korte hoofdstukjes van twee tot drie bladzijden. Bij elkaar tellen de misstanden en het onheil op tot een volledige detonatie van de samenleving. Niet op de kunstmest manier met één grote klap, zo lijkt hij duidelijk te maken, maar langzaam elke dag een beetje. Elke dag gaat er iets nieuws stuk, verdwijnt of is opeens heel duur geworden. Alle bouwstenen van het systeem dat je vertrouwt vallen weg, stuk voor stuk, zodat je je gaat afvragen waar het ophoudt. Of het überhaupt ergens eindigt.

Is er wel een bodem onder ellende, zo vroeg ik me bij het lezen af. Kan het alsmaar slechter? Ja, dat kan, zo bleek, als er een pandemie over je heen rolt. De informele economie die de mensen zelf hadden opgericht, de handeltjes en klusbedrijfjes, allemaal bedoeld om te kunnen overleven in hun instortend systeem, het werd in één klap vermorzeld door de lockdown. Een detonatie komt niet zelden in tweeën, zo blijkt, ook niet als het maar heel langzaam ontploft.

Geen Black Swan

En dat het langzaam ging is wat Majdalani in zijn boek beschrijft, met de natievorming van 1920 als startpunt. Toen was er nog sprake van hoop, van een samenleving die zich afficheerde als het dubbele niet: geen westers land, maar ook geen moslimland. Na de onafhankelijkheid in 1945 ging het langzaam bergafwaarts, misschien dat Barry Turner het een incubatieperiode zou noemen.

“At the time we were like people living at the foot of a volcano, cultivating our fertile land, working hard to get rich, enjoying the good times, while hearing the regular roars from the belly of the earth, feeling the tremors under our feet, and paying no heed, just shrugging and pretending that it had always been this way and will bef or a long time yet. Until the day it was all gone.

Zo bezien is de instorting van Libanon geen Black Swan, noch een fundamental surprise. Het is geen achteraf voorspelling, noch hebben te grote ego’s het zicht op de werkelijkheid ontnomen. Wel is er sprake van een langdurig ontkennen, het niet willen zien, negeren van wat er gebeurt. In de hoop dat het misschien vanzelf overgaat, terwijl ze ondertussen overleven met hun eigen informele economie.

“For several decades, they thought that this might also serve as a model, before they understood that a world where the banks and the super wealthy seek to manage the life of ordinary citizens bij depriving them of any official recourse to government was a complete disaster on all levels – be it social, economic, urban, or ecological. In this way as well, Lebanon’s recent history and collapse might serve as a forewarning and alarmbell fort he entire planet.”

In zo’n fragiel systeem is het wachten op de genadeklap. En die kwam op 4 augustus 2020. Eerst was er brand in een opslagloods, er lijkt vuurwerk opgeslagen te liggen als je de filmbeelden ziet. Dan, acht minuten later, detoneert de 2750 ton ammoniumnitraat. Een gigantische klap met een enorme drukgolf veroorzaakt meer dan 200 doden en 6000 gewonden. Duizenden gebouwen storten in. Alsof de instorting van de economie en corona nog niet genoeg was.

Niets gaat vanzelf over

Dat het ammoniumnitraat daar lag was al een verhaal op zich. Rond 2013 was het aangekomen in de haven in een Russisch schip met motorproblemen. Daarna werd het schip aan de ketting gelegd omdat het niet meer zeewaardig zou zijn. Vervolgens trokken de eigenaren al gauw hun handen er vanaf en lag het schip met zijn explosieve lading een jaar in de haven.

Na ingrijpen van een rechter werd het ammoniumnitraat in 2014 overgebracht naar een loods in de haven, die daar totaal ongeschikt voor was. Meer dan zes jaar bleef het er liggen en op enkele douanebeambten na, die brieven bleven schrijven over de onverantwoorde risico’s, deed niemand er wat aan. Alsof iedereen dacht dat het vanzelf wel weer weg zou gaan, zoals het ook vanzelf gekomen was.

Majdalani’s dagboek van een detonatie laat echter zien dat niets vanzelf overgaat, vanzelf worden de dingen alleen maar slechter. Als je wilt dat er iets verandert, verbetert, dan moet je ingrijpen. Verantwoordelijkheid nemen.

Zijn verhaal is daarom een aanklacht tegen de corrupte overheid die dat allemaal naliet en tegen het recht van de sterkste die slechts zichzelf verrijken. Het is daarom ook een pleidooi voor de democratische rechtsstaat. Op een nog indringender wijze dan Tjeenk Willink al in zijn boek liet horen.

Beirut 2020 is al met al een indrukwekkend verhaal dat ook nog eens prachtig is geschreven. Elke crisismanager zou het moeten lezen omdat het ook over onszelf gaat en hoe wij omgaan met onze fragiele systemen. Met daarin die ene prangende vraag: wanneer dacht jij dat het vanzelf wel over zou gaan?

Update 18 april 2022

De oorlog in Oekraïne maakt de problemen van Libanon nog groter, schrijft de Volkskrant op 15 april. Door het graantekort moet het brood op rantsoen. De bakkers verkopen nog maar twee zakken per gezin. Toch is dat niet het hele verhaal, zo blijkt uit het artikel. De Volkskrant citeert een inwoner die in de rij bij de bakker staat.

“Deze propaganda is kunstmatig gecreëerd, zodat de regering de prijzen kan opdrijven. Het zijn allemaal leugenaars, en iedereen verdient eraan, ook de meelfabrieken en de bakkerijen.”

Wat er gebeurt is dat tussenhandelaren de prijzen opdrijven door de tussenvoorraden kunstmatig klein te houden en niet uit te leveren. De cynische wijsheid dat er in tijden van schaarste grof geld te verdienen valt, is in Libanon al jaren dagelijks zichtbaar.

“Vorige zomer stonden er urenlange rijen bij de pompstations: niet omdat de benzine op was, maar omdat lepe tussenhandelaren de voorraad opspaarden en zo de prijs kunstmatig opdreven.”

Niet dat ik twijfelde, maar het verhaal uit de Volkskrant maakt het boek van Majdalani nog urgenter dan het al was. Er is inderdaad niets vanzelf over gegaan. Een nieuw hoofdstuk in het dagboek van een detonatie.

Update 1 augustus 2022

Ruim twee jaar na de detonatie in de haven van Beirut waren de enorme graansilo’s nog steeds niet opgeruimd of afgebroken. Onder de brokstukken liggen grote hoeveelheden organische stof, die door de hoge temperaturen van de afgelopen weken waren gaan branden. Smeulend en broeiend is het bouwwerk zo nog instabieler geworden.

Vandaag, 1 augustus 2022 stortte een deel van de 48 meter hoge silo’s in. Omdat de brand onder de brokstukken blijft doorsmeulen is het waarschijnlijk dat andere delen van de kolos ook nog naar beneden gaan komen. De smeulbrand zelf veroorzaakt veel rook die de luchtkwaliteit in het centrum van Beirut al wekenlang bedreigt. Het roept de vraag op of het hier gaat om een ramp die al twee jaar duurt of dat het een ramp na de ramp is. Hoeveel rampen kun je achter elkaar hebben? Het dagboek van een detonatie is in ieder geval nog niet af.

Accidentology

20 februari 2022 / / Geen reacties

Accidentology is de wetenschap van het ongeval. Die staan niet op zichzelf, zo is de stelling, maar zijn het resultaat van keuzes en besluiten. Als je een vliegtuig ontwerpt, ontwerp je ook de vliegtuigcrash. Dat is inherent aan elkaar verbonden.

In de social theory worden paradigma’s en structuren gebruikt om maatschappelijke fenomenen te beschrijven en verklaren. Vaak zoekt de social theory het onder de oppervlakte; daar zitten de systemen en drivers die de samenleving vormgeven. Paul Virilio is zo’n social theorist en zijn specialisme is ongevallen. Hij doet aan accidentology.

De Airbus A380 is het grootste passagiersvliegtuig ter wereld. In zijn meest extreme vorm passen er krap 800 passagiers in. Reden voor blijdschap en trots bij Airbus, en dus tijd voor een feestje. Op 18 januari 2005 werd het nieuw toestel gepresenteerd aan zo’n 5000 gasten. Paul Virilio, een in Frankrijk zeer gerespecteerd filosoof, bedankte echter voor de eer en bleef weg. “800 passagiers is 800 doden”, zo verklaarde hij zijn afwezigheid. “Ik geloof niet dat we die kant op moeten.”

The original accident

Dit statement zal geen verbazing oproepen bij degenen die het werk van Virilio kennen. Hij was immers beroemd geworden door zijn uitspraak dat de uitvinder van de trein ook de uitvinder van de treincrash was.

“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. Inventing the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”

paul virilio

Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken.

Prinsenbeek 1972
Ongeval Prinsenbeek Foto ANP

In zijn boek ‘The Original Accident’ betoogt Virilio dat ongelukken de ware aard van technologie bloot leggen. Met Aristoteles gelooft hij dat de wereld uit materie bestaat, ook wel substantie genoemd. “The accident reveals the substance”, schrijft hij en daardoor leren we via ongevallen de wereld beter te begrijpen.

The accident is an inverted miracle, a secular miracle, a revelation. Development of technologies can only happen through the analysis and surpassing of these accidents.

paul virilio

Hoewel dit vooral klinkt of je door fouten vooruitgang boekt, er zit ook een waarschuwing in voor de gevolgen van ongebreidelde ontwikkeling van technologie. Waren ongevallen vroeger in tijd en ruimte lokaal gebonden en daardoor beheersbaar, tegenwoordig moet het alsmaar sneller en krachtiger. Daardoor is het steeds lastiger om fouten te herstellen. Virilio ziet snelheid dan ook als de kern van het probleem in het gebruik van (nieuwe) technologie. Hoe groter de snelheid, hoe groter het ongeluk dat in technologie verscholen zit.

Hidden negativity

Hidden negativity, noemt Virilio dat. Je zou het als een fundamental risk kunnen beschouwen omdat het de grenzen van alle domeinen overschrijdt. ‘When you work on speed, you work on accidents. Why? Because there is a loss of control. What is speed, what is acceleration? A loss of control and emotions just as much as a loss of transportation’.

Deze loss of control wordt alleen nog maar groter door de koppeling van de fysieke wereld aan de virtuele wereld. In potentie zijn alle ongevallen ter wereld nu simultaan te zien en te volgen, zonder dat je precies weet wat er aan de hand is. Onzekerheid is voortaan de regel, al helemaal sinds 9/11 en het gebruik van vliegtuigen als een wapen. Weapons as destination noemt Virilio dat, tegenover weapons as a function.

‘Indeed, not to use weapons, not military instruments, but simple vehicles of air transport to destroy buildings, while being prepared to perish in the operation is to set up a fatal confusion between the attack and the accident and to use the “quality” of the deliberate accident to the detriment of the quality of the aeroplane and the “quantity” of innocent lives sacrificed, thus exceeding all limits previously set by religious or philosophical ethics’.

paul virilio

Accidentology

Juist omdat het verschil tussen een accident en attack zo onduidelijk is geworden is er extra noodzaak aan een wetenschap van het ongeval, de accidentology, betoogt Virilio. Het gaat er immers om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.

Daarom pleit hij voor een Museum of Accidents, zodat ook de generaties na ons weten wat er in het verleden gebeurd is en hoe de ongelukken zich in de technologie verstoppen. ‘Exhibiting the accident consists therefore in exposing what is improbable, what is unusual and yet inevitable.

Want we moeten het toch een keer leren.

Dit blog over accidentology is opgenomen in het Glossarium.

Songs of Disaster

1 juni 2020 /

Songs of Disaster is een pagina over muziek en rampen; Er komen liedjes op over rampen en over incidenten tijdens muziekconcerten. Rampzalige muziek derhalve, maar wel een beetje modern. Dus geen middeleeuwse barden of early twentieth century folkmusic. Want als de ramp van zichzelf al zo groot is, laat de muziek dan alstublieft een beetje om aan te horen zijn. Alhoewel smaken natuurlijk kunnen verschillen.

Songs of Disaster is een hoofdstuk van het Museum of Accidents.

De Songs of Disaster galerij

Songs of Disaster
Smoke on the Water is waarschijnlijk het bekendste nummer over een brand tijdens een concert.

1. Station Nightclub Fire – Great White

De Station Nightclub Fire vond plaats op 20 februari 2003. Great White, een Amerikaanse glamrock band, begon hun concert met veel vuurwerk. Het podium vloog daardoor in brand en in een mum van tijd was de ruimte gevuld met dikke zwarte rook. Honderd mensen kwamen om, waaronder de gitarist van de band.

2. Songs about Shootings

Shootings zijn tot nu toe een typisch Amerikaans fenomeen. De impact op de samenleving daar is enorm. Alleen al in 2021 waren er 691 geregistreerde ‘acts of gunviolence’. Dat laat ook vele artiesten niet onberoerd en die maken regelmatig liedjes over shootings. Deel twee van de disastersongs serie

De Notre Dame is altijd meer dan ze ooit geweest zou zijn zonder brand

21 april 2019 / / Geen reacties

De brand in de Notre Dame is meer dan een door vuur verwoeste kathedraal. Het is ook een verhaal over identiteit en politiek, over de symboliek van markante gebouwen en over vooruitgang. Of niet. Een blog in etappes waarbij steeds nieuwe vragen opdoemen…

Het is 15 april 2019, net als vele anderen volg ik de brand in de Notre Dame via Twitter. Om 21.18 tweet ik: “Met de kathedraal brandt er niet alleen een gebouw af, maar ook de herinnering van miljoenen mensen die er door de eeuwen heen zijn geweest. Er valt een gat in ons collectief (on)bewustzijn.”

Brand in de Notre Dame, 20.06h. Foto Godefroy Troude.

Maar dat bleek iets te vroeg gefilosofeerd. Een paar uur later stond het gebouw nog grotendeels overeind. Geen gat dus. Er voor in de plaats kwam een vraag: hoeveel kun je van de Notre Dame vervangen voor het de Notre Dame niet meer is? Is ze over vijf jaar, zodra ze weer hersteld is volgens Macron, nog steeds zichzelf? Of is de Notre Dame dan meer dan ze ooit geweest is zonder haar geschiedenis?

Roland Barthes en de argonauten

Ik ga met mijn vraag te rade bij Roland Barthes. Die had zich ook al eens afgevraagd wanneer een object verandert in een ander object als je er heel veel van vervangt. Maar dan voor het schip Argo, van de Argonauten.

“A frequent image: that of the ship Argo (luminous and white), each piece of which the Argonauts gradually replaced, so that they ended with an entirely new ship, without having to alter either its name or its form.

This ship Argo is highly useful: it affords the allegory of an eminently structural object, created not by genius, inspiration, determination, evolution, but by two modest actions (which cannot be caught up in any mystique of creation): substitution (one part replaces another, as in a paradigm) and nomination (the name is in no way linked to the stability of the parts): by dint of combinations made within one and the same name, nothing is left of the origin: Argo is an object with no other cause than its name, with no other identity than its form.”

Roland Barthes

Barthes is er zeker van: als je de naam hetzelfde laat en de vorm ook, blijft het ding altijd zichzelf. Ik kijk naar de foto en denk: maar dat geldt niet voor brand. Ook al is de Notre Dame straks weer haar stralende zelf, dan nog is deze brand voor eeuwig toegevoegd aan haar geschiedenis. De Notre Dame is daarom altijd meer dan ze ooit geweest zou zijn zonder haar rampen. What doesn’t kill you, makes you stronger, zeggen ze, en misschien geldt dat ook wel voor dit gebouw.

De Argo volgens Volanakis Konstantinos

Update 11 juli 2020: herbouw van de Notre Dame

Deze week werd bekend dat de Notre Dame toch hersteld zal gaan worden in de oude luister. Zo veel als mogelijk worden de oorspronkelijke bouwmaterialen hergebruikt. Zelfs het lood dat tijdens de brand voor zo veel verontreiniging zorgde in de buurt wordt weer terug gebracht in de oude staat. Een bijzondere keuze.

Macron volgt daarin het advies van een nationale commissie erfgoed en architectuur, hoewel hij zelf eerder had aangegeven een gemoderniseerde Notre Dame wel een goede optie te vinden. Op de achtergrond speelt mee dat Frankrijk de Olympische Spelen van 2024 organiseert en dan moet de kathedraal herbouwd zijn. Met een nieuw ontwerp gaat dat zeker niet lukken.

Foto van Wikipedia onder CC 4.0

‘De authenticiteit, harmonie en samenhang van dit meesterwerk van gothische kunst moet op die manier worden gewaarborgd’, zo citeert de Volkskrant uit het rapport van de commissie. Authenticiteit, harmonie en samenhang, het zijn woorden waar Macron naar snakt nu zijn populariteit het afgelopen jaar tot een minimum is gedaald.

Het is de vlucht naar achteren: op dit moment is er kennelijk alleen landelijke overeenstemming te krijgen over wat er was, over het oude. Niet over het nieuwe, wat er zou kunnen komen. Wie weet zijn de tijden zo ongewis dat men dit er niet bij kan hebben. Het probleem van onze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ze geweest is.

Le problème de notre temps, c’est que le futur n’est plus ce qu’il a été.

paul valery

De Notre Dame is niet wat ze is, maar wat men vindt dat ze is. Zolang de vorm en de naam uit de meest nabije herinnering maar gelijk blijft. Zodoende wordt ook de beroemde torenspits (die pas in de 19e eeuw werd toegevoegd) volledig gereconstrueerd. Want we moeten ook niet weer terug naar helemaal vroeger. Het moet wel een beetje beschaafd blijven.

Er is maar één conclusie. Barthes had gelijk.

Update zomer 2020

In de zomer van 2020 is begonnen met het verwijderen van de steigers die nog rondom de Notre Dame stonden. Het gaat in totaal om 200.000 kilo aan steigers met een totale hoogte van 40 meter. Het merendeel van die steigers is vastgesmolten door de hitte tijdens de brand. Het jeugdjournaal (jazeker 🙂 ) heeft er een leuk filmpje over.

Het is een gevaarlijke klus: op grote hoogte, aan een wankel steigersysteem en de torenspits komt los te staan. Ook deze fase is een verhaal dat wordt toegevoegd aan de geschiedenis van de Notre Dame. Die nog steeds de Notre Dame is. Wat een vraag voorbij Barthes oproept: hoeveel kun je van iets afslopen voordat het niet meer is wat het was? En als je een steen meeneemt van wat ooit de Notre Dame was, is zo’n steen dan op dat moment ook niet meer afkomstig van de Notre Dame maar van wat het dan is? Oftewel, kan de identiteit van een onderdeel met terugwerkende kracht veranderen als de identiteit van de oorsprong is veranderd?

Update februari 2021

De plannen om de Notre Dame in oude luister te herstellen krijgen steeds meer vorm. Inmiddels is bekend dat de afgebrande torenspits van 96 meter hoog wordt herbouwd conform het ontwerp uit 1859. En dat doen ze niet zomaar een beetje herbouwen. Nee, er is een zoektocht gestart naar zo’n 1000 eiken van tussen de 150 en 200 jaar oud. Om de nieuwbouw zo oud mogelijk te laten lijken.

Voor de Amerikaanse president Trump maakte de Franse Civile Bescherming graag een uitzondering door in het Engels te twitteren in plaats van het reguliere Frans. Deze tweet was een reactie op Trump, die meldde dat de brand met een bosbrandvliegtuig zo geblust zou zijn.

Tegelijkertijd is men aan het speuren naar eeuwenoude stenen die in de twaalfde en dertiende eeuw uit de Parijse ondergrond zijn gehaald. Die willen ze gebruiken om de muren te herstellen. Ook dat is weer aanleiding voor interessante vragen over identiteit van gebouwen en constructies: is de Notre Dame meer zichzelf met oud eik en oud steen dan met nieuw eik en steen?

Update 18 april 2022

Dit filmpje laat zien hoe de Notre Dame in de loop van de tijd ontwikkeld en uitgegroeid is. Interessante vraag is nu of de Notre Dame bij elke ontwikkeling nog Notre Dammer wordt, of zou bij elke groeistap de Notre Dame juist minder zichzelf worden als er weer een stuk zou verdwijnen of instorten? Wat bepaalt nu dat het gebouw de Notre Dame is?

Als de burger blussen gaat

28 februari 2019 / / Geen reacties

15 februari 1963 brandde de C&A op het Damrak in Amsterdam volledig af. ‘Als de burger blussen gaat’ is een korte mijmering over enkele foto’s die ik van dat incident vond en dat nu in het Museum of Accidents staat. Samen voor de stad.

Vanuit het niets gaat de brandweer voorbij, ze stoppen, iedereen vliegt de auto uit. Luiken gaan omhoog, ze pakken slangen en gaan rollen. Ze kijken, zoeken naar een brandkraan die het nog doet. En ze gooien rode bundels in het rond, leggen de slangen neer voor gebruik. Eén, twee, veel slangen zijn er nodig, nog meer, het zijn er niet genoeg voor dit kolossale vuur, dit inferno. Er is te veel brand en te weinig weer. Dat is het moment dat de burger blussen gaat.

Kijkend naar al die mensen op het Damrak die bij Body World naar binnen gingen, dacht ik aan die beroemde brand uit 1963. Nu was het heet. Toen bij het C&A was het ijskoud, met een harde oostenwind. Het jaar van de zwaarste elfstedentocht ooit.

De Jan van der Heijden kon door de bevroren binnenwateren maar met moeite ter plaatse komen. In die omstandigheden kon de brandweer de hulp van de burgers goed gebruiken. Speuren naar vliegvuur, vertelt het verhaal, want het waaide zo hard en alles was zo droog.

Maar dat is niet het hele verhaal. Ook al veranderde de C&A langzaam in een ijspaleis door het bluswater, onder controle kwam de brand niet. De BB (Bescherming Bevolking) werd ingezet, maar nog meer handen waren nodig. Waardoor er nog maar één ding op zat: het is vijf uur in de ochtend als de burger blussen gaat. Samen voor de stad.

De burger die blussen gaat. Brand bij C&A in Amsterdam, 15 / 16 februari 1963

Aanslagen in Brussel; Maalbeek en Zaventem

20 augustus 2017 / / Geen reacties

Deze pagina over de aanslagen in Brussel is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een visual note met de leerpunten van ‘de mannen van ploeg C.’ Aansluitend vind je een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het blog sluit af met links naar andere informatiebronnen.

When evil men plot doen wij de deur op slot

De verhouding tussen safety en security wordt al sinds jaar en dag geïllustreerd met het verhaal van de nooduitgang. Vanuit safety zou je het liefst de deur open houden, zo vertelt men dan, terwijl je vanuit security de deur juist op slot wilt. Een regelrechte tegenstelling. Meestal verliest de security maatregel het dan van safety. Het voorkomen van criminaliteit scoort vanouds namelijk lager dan het voorkomen van slachtoffers door ongevallen. Een uitermate logische redenatie, zo vond ik ook altijd. Tot nu toe.

Natuurlijk is het zo dat de patstelling van de nooduitgang met allerlei technische hulpmiddelen opgelost kan worden. Maar daar gaat het mij nu even niet om. De vraag die ik heb is of we allerlei vanzelfsprekendheden in onze voorbereiding op rampen en ongevallen niet opnieuw tegen het licht moeten houden na de aanslagen in Parijs en Brussel? De laatste terroristische aanslagen zijn nietsontziend en veroorzaken een sterk onveiligheidsgevoel omdat het elke keer lijkt of er geen einde aan komt: nog een schietpartij, en nog één, en nog één, het houdt niet op. En dan ook nog eens door zelfmoordterroristen die al door hun laatste remming heen zijn en geen grens in hun wreedheid meer kennen.

Dat geeft de laatste aanslagen een nieuwe dimensie. Niet meer één klap en dan voorbij. En ook niet meer aangekondigd, wat bij Westerse terreurgroeperingen vroeger toch wel een soort erecode was. Gaat safety in deze nieuwe werkelijkheid dan nog steeds automatisch boven security? Of moet je in sommige situaties toch voor een andere invalshoek kiezen?

Kijk ter illustratie eens naar de openbaarheid van informatie op internet. In de voorbereiding op aanslagen is het verzamelen van informatie een belangrijke factor. Het internet is een zegen voor de terrorist. Alles wat hij nodig heeft staat online. Plattegronden, rampbestrijdingsplannen, schadecirkels, opslag gevaarlijke stoffen, positie en bereikbaarheid van risicovolle bedrijven, noem maar op. Ooit openbaar gemaakt vanuit het nobele streven om burgers meer inzicht te geven in de risico’s van hun woonomgeving en nu een factor die de kans en impact van een aanslag kan beïnvloeden.

De vraag is: moet echt alles op deze manier online, of moet je strategischer over planvorming en risico’s communiceren vanuit een nieuwe security awareness? Wees kritisch over al je openbare informatie-uitingen en kijk er nog eens naar met de blik van een terrorist, zoals je een ethische hacker je cybersecurity laat testen. Zou je dan nog steeds alles online zetten?

Visual note: de mannen van ploeg C

Korte omschrijving aanslagen in Brussel

  • Datum: 22 maart 2016
  • Locatie: Vertrekhal vliegveld Zaventem en metrostation Maalbeek.
  • Type incident: Explosie door bomaanslag, gevolgd door kleine restbranden. Veel glasscherven en weggeslingerd interieur.

Bijzonderheden

  • Op 22 maart 2016 gaat er omstreeks 08.00 een bom af in de vertrekhal van vliegveld Zaventem in Brussel. Een paar seconden later gaat een tweede bom af nabij een Starbucks filiaal. De aanslagen vinden plaats nog voor de securitycheck in het openbaar gebied van de luchthaven.
  • Een derde bom wordt later gevonden, nog niet afgegaan maar wel op scherp. Het blijkt de zwaarste bom van de drie te zijn, met grote nevenschade tot gevolg omdat besloten werd deze af te laten gaan in het terminal gebouw.
  • Er komen 14 mensen om het leven, inclusief twee daders en er raken ongeveer honderd mensen gewond. De verwondingen van de slachtoffers zijn heftig en doen denken aan oorlogsgebied.
  • Het schadebeeld in de Terminal is chaotisch. Veel glasscherven, zowel binnen als buiten. Plafonds en armaturen zijn naar beneden gekomen en maken het gebied moeilijk toegankelijk.
  • Ongeveer een uur later, om tien over negen, ontploft een bom in een metrostel dat net station Maalbeek had verlaten. Er komen 21 mensen om het leven, inclusief de dader. Zeventien mensen raken zwaar gewond. Veel reizigers brengen zich via de metrogangen in veiligheid.
  • In totaal komen er 35 mensen om het leven.
  • De dreigingsstatus van België wordt verhoogd naar 4, het zwaarste niveau. Veel openbare activiteiten worden stil gelegd. Mensen wordt gevraagd niet naar het centrum te komen. Twee weken later wordt het dreigingsniveau weer terug gebracht naar 3.
  • Communicatienetwerken raken overbelast, zowel portofoonkanalen als mobiele telefonie. Het publiek wordt gevraagd zo min mogelijk gebruik te maken van telefonie om de crisisbestrijding niet extra te belasten.
  • Op 3 april 2016 gaat de luchthaven beperkt in gebruik. Tentconstructie en extra controles leiden tot lange wachtrijen, waardoor veel mensen hun vlucht missen.
  • Pas op 2 juni is de herbouw gereed en kan Zaventem weer volledig open.
  • De metro rijdt weer vanaf 25 april dat jaar.

Effecten in Nederland

De bomaanslag op Brussel brengt ook in Nederland een schokgolf teweeg. Nu komt het opeens wel heel erg dichtbij. Niet iedereen is daar overigens direct van onder de indruk. Bij sommige directeuren van veiligheidsregio’s leeft de overtuiging dat een aanslag niets anders is dan normaal grootschalig optreden waar geen extra voorbereiding op nodig is. Na de eerste analyses kantelt dit beeld gelukkig en gaan diverse partijen van de Nederlandse brandweer en rampenbestrijding hard aan de slag om zich voor te bereiden op terrorismegevolgbestrijding (TGB).

In betrekkelijk korte tijd wordt onder andere een handreiking TGB opgeleverd, gevolgd door een ELO module voor de eerste inzet. Er worden diverse multidisciplinaire oefeningen georganiseerd om de afstemming tussen blauw, rood en wit te onderzoeken en protocoleren. Dat leidt onder andere tot een zonering van aanslagen waarop de taken van de verschillende hulpdiensten worden georganiseerd. Brandweer leidt mensen op voor optreden in de warm en cold zone. GHOR en ambulancediensten nemen maatregelen om het slachtofferbeeld van een aanslag adequaat te kunnen behandelen.

Ruim een jaar verder is goed zichtbaar dat de bomaanslag op Brussel ook in Nederland heeft gezorgd voor een verdere professionalisering van de hulpdiensten. In die zin zijn de explosies in Zaventem en Maalbeek echte veranderbranden en horen ze in de brandweercanon thuis.

Film

Links en nadere informatie:

Op Rizoomes verschenen al vanaf januari 2016 blogs over brandweeroptreden in vijandige en gewelddadige omgevingen, onder andere als gevolg van ongeregeldheden bij de jaarwisseling 2016. Zie bijvoorbeeld hoe word je brandweerbaar en het blog over tactische brandweerbaarheid.

Geweld en agressie liggen volgens Rizoomes in een spectrum verdeeld over diverse kleurcoderingen, waarbij code black staat voor een terroristische aanslag.

When evil men plot stelt vragen over de security kant van safety: misschien moet safety niet altijd meer leidend zijn, maar security. Om de safety te waarborgen. Het is inderdaad een paradox.

Dit gebeurde er in de laatste dagen voor de aanslag op Brussel. Reconstructie van wat er zich afspeelde bij de terroristen voordat ze hun aanslag pleegden

Wereld staat stil bij de aanslagen in Brussel. Liveblog van de NOS. Inmiddels gesloten, maar nog wel allemaal terug te zien.

De mannen van Zaventem. Documentaire over de inzet van brandweerpost Zaventem op NPO Start.

Optreden na een aanslag. Onderzoeksrapport van Inspectie Justitie en Veiligheid

Special Operations Team van Ambulancezorg Amsterdam. Het S.O.R.T. wil op drie gebieden gespecialiseerde respons geven; Grootschalige Geneeskundige Bijstand (GGB), Terrorisme Gevolg Bestrijding (TGB) en Evenementen.

Aanslagen in Brussel. Wikipedia met een overzicht van de gebeurtenissen.

Dit blog is onderdeel van het the Museum of Accidents. Laatste update is van 21 maart 2023. Er zijn opvallend veel links verdwenen van internet, hopelijk blijven deze verwijzingen wel actief.

Fatale brand Arnemuiden

21 december 2016 / / Geen reacties

Deze pagina over de brand in Arnemuiden is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met het kort essay ‘machteloosheid’ over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door een filmpje dat een goed beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Machteloosheid

Als hulpverlener wordt je soms geconfronteerd met je eigen emoties tijdens een heftige inzet. Daar hoort verlies bij, angst, ontzetting. Boosheid misschien ook wel. Maar de ergste emotie is misschien wel machteloosheid. En ik bedoel dan echte machteloosheid. Niet dat er een gebouw volledig afbrandt of zo. Of een stuk bos.

Nee, ik bedoel echte machteloosheid, machteloosheid die de kern van je mens-zijn raakt. Vergaan in het zicht van de haven. Zoals de mislukte redding bij de Kelders in Leeuwarden. De brandweermannen in De Punt, die hun collega’s zochten maar niet meer konden vinden. Net als bij de Motorkade. Die machteloosheid.

Still uit de video van Rens Marijs. Zie de link onderaan de pagina voor de hele video.

Toevallig trof ik in twee verschillende boeken indrukwekkende verhalen over precies dat gevoel. Het gaat om een brand in een Chinees restaurant te Arnemuiden, kerstavond 2007. De brandweer kon de vier meisjes die er woonden niet meer bereiken, het vuur was te heftig geworden voor een binnenaanval. Ik schreef er in twee eerdere blogs over, in de brandweercanon komen ze hier bij elkaar als illustratie van wat machteloosheid is.

Uit het blog de kunst van het verliezen

Soms kom je voor een onmogelijk en ethisch dilemma te staan, zoals het staken van een redding. Aart van Oosten beschrijft dit probleem op overtuigende wijze in het boekje ‘Dat ene dilemma’ over een fatale brand in Arnemuiden op kerstavond 2007. “Het betekende dat we niet meer gingen inzetten op het redden van de kinderen. Die beslissing vond ik enorm lastig, temeer omdat de vader naast me stond. (…) Ik voelde me machteloos naar ze toe, omdat ik geen hoop kon bieden.”

Uit het blog verhalen van de brandweer

Het verhaal ‘Meisjes’ van Jaco uit Arnemuiden begint nietsvermoedend met het afhalen van een Chinese maaltijd bij het restaurant in het dorp, waar hij later die avond naar moet uitrukken. “Die zal het toch niet zijn, schiet nog even door me heen, maar ja, die was het dus wel.”

“Opgeven kunnen we nog niet. We rennen naar de achterkant, maar daar slaan de vlammen uit alle ramen. We raken door onze opties heen. Het pand is de hoek van een rijtje, maar ook via het naastgelegen woonhuis kunnen we niks. De tijd tikt verder.”

Uiteindelijk moet de brandweer machteloos toezien dat vier kinderen het leven laten op de dag voor kerstmis. Het werd dat jaar geen mooie kerst in Arnemuiden.

Op de lange duur, bij mij althans, verdwijnt het gevoel van machteloosheid grotendeels. Machteloosheid, zo besef ik inmiddels, is een relatief begrip dat begint aan het eind van je kunnen. Je doet alles wat in je vermogen (in je macht) ligt en de rest moet je accepteren. In de normale loop der dingen gebeurt dat geleidelijk en is het soms ongeriefelijk, maar wel beheersbaar.

In de brandweerloop der dingen gaat het echter heel soms anders. Dan stort volledig onverwacht alles in. Met één grote klap, een enorm zwart gat achterlatend. Dat is de plek waar de machteloosheid al is en het accepteren nog moet komen, voor het überhaupt kan gaan beginnen. Als je blijft vertrouwen op jezelf, dan kruipt de acceptatie uiteindelijk uit zijn schulp en herbouwt dat wat in je macht ligt. En zoals dat gaat bij verbouwingen, ziet het er anders uit dan hoe het ooit was. Maar dat hoeft niet perse slechter te zijn.

Korte beschrijving van het incident

Datum24 december 2007, Kerstavond
Locatie en type objectWoning boven Chinees restaurant aan de Noordstraat in Arnemuiden
Type incidentUitslaande brand in oude binnenstad
Bijzonderheden
  • 4 meisjes van 1, 3, 7 en 8 jaar komen om het leven
  • Uitslaande brand wordt in paniek gemeld aan de AC.
  • Vlammen zijn bij melding vanaf de kazerne te zien, waarop tijdens het aanrijden al wordt opgeschaald naar grote brand en GRIP 1.
  • Bij aankomst werd eerst het restaurant verkend, niemand was daar meer aanwezig.
  • De trap naar boven was al geblokkeerd door hitte en rook. Daarom moest die reddingspoging worden afgebroken.
  • Een tweede aanval werd verricht via een ladder buiten om. Na verkenning van de woonruimte liepen brandweermensen door naar de overloop. Die bleek echter volledig in de brand te staan en was zo heet dat een verdere inzet onmogelijk was geworden.
  • Verdere reddingspogingen waren niet meer mogelijk door hevig ontwikkelde brand.
  • Goede samenwerking en opleiding van het Forensisch Team Opsporing van de politie zorgde er voor dat direct met de berging van de kinderen en het brandonderzoek gestart kon worden.
  • De dag er na zijn voorlichtingsbijeenkomsten gehouden voor bewoners in de buurt.
  

Film

Meer informatie

Dit is een blog uit Museum of Accidents. Laatste update is van 24 december 2022.

Ostankino, de Towering Inferno van Moskou

17 oktober 2016 / / Geen reacties

One tiny spark becomes a night of blazing suspense.

The tallest building in the world is on fire.

You are there with 294 other guests.

There’s no way down.

There’s no way out.

Zie daar de tagline van de Towering Inferno uit 1974. Die film vertolkte de nachtmerrie van veel Amerikanen en werd tegelijkertijd de melkkoe van Warner Bros. Het budget van 14 miljoen dollar werd maar liefst 10 keer terugverdiend. Wie zei er ook weer dat er aan rampen niets te verdienen viel?

Uiteindelijk werd de brand in de wolkenkrabber cinematisch geblust door een dakreservoir op te blazen, waarna het water het gebouw in stroomde en de vlammen doofden.

Die Towering Inferno dus wel, maar die in de Ostankino Tower van Moskou niet. Die hadden niet zo’n handige wateropslag op het dak, ook niet in 2000.

Daar moesten de 300 brandweermensen via de trap naar boven, met hun brandblusmateriaal in de hand. Vijfhonderd meter omhoog, twee keer de Eiffeltoren, naar het restaurant Seventh Heaven, waar een tiny spark a blazing suspense was geworden.

Actieve blussing bleek gezien de omstandigheden onmogelijk. Daarom werd alles afgetimmerd en ingepakt met asbestplaten, 70 meter onder de brand, om verdere verspreiding van het vuur te voorkomen.

Zo zie je maar, dat de realiteit vaak minder spectaculair is dan de verbeelding.

En daar zit ie nou, de Russische brandweerman, kapot. Afgepeigerd. Helemaal stuk. Waar denk je aan, koene krijger? Denk je aan de broodjes en de salade, die nog onaangeroerd voor je staan? Die er uit zien of ze uit een oude film komen, met het roet er over gedrapeerd als ware het een door de jaren heen verzameld laagje stof.

Bij je rechter elleboog staat zelfs nog een drinkpakje,  Пожарный, waarschijnlijk van een kind dat de schrik van zijn leven kreeg toen het moest vluchten. Anderhalf uur duurde het, voordat alle gasten het pand verlaten hadden. Is het dat waar je aan dacht?

Of denk je aan je drie collega’s, die voor deze brand met hun leven moesten betalen? Omdat er sinds de jaren 60 niets meer aan de elektrische bedrading was gedaan was en alle veiligheidssystemen het verdomden te functioneren.

Het is een hoge prijs die soms voor statussymbolen wordt betaald, Пожарный, maar dat wist je al, na Chernobyl, waar de liquidators geofferd zijn om erger te voorkomen. Rusland houdt van zijn helden, maar alleen als ze dood zijn.

Sometimes there is no way out, there is no way down. Het is waar, wij willen het net als in de film. Maar alleen in de bioscoop is het end happy.

Brandweer wachtte op Poetin bij Ostankino Toren

Update van 28 november 2017: De brand in de TV Toren van 27 augustus 2000 blijkt nog een vreemder staartje te hebben dan ik al dacht. Zie hieronder een artikel uit het NRC van 31 augustus 2000.

‘De brand die zondag uitbrak in de Moskouse televisietoren kon niet snel worden bedwongen omdat de brandweer drie uur moest wachten tot president Poetin zelf bevel gaf de elektriciteit naar de toren af te snijden.

Dat zei gisteren het hoofd van de Moskouse brandweer, Leonid Korotsjik. De brand brak uit door overbelasting van een kabel – het resultaat van de uitbreiding van het zendmateriaal in de 537 meter hoge toren zonder aanpassing van de veiligheidsmaatregelen: ,,Een kwestie van geld”, zoals Korotsjik zei. De brandweer was al na tien minuten ter plaatse.

De veiligheidsmaatregelen voorzagen in een onmiddellijke onderbreking van de stroomtoevoer naar de toren. Niemand durfde echter het besluit te nemen. Men ging te rade bij de loco-burgemeester van Moskou, die de beslissing doorschoof naar burgemeester Loezjkov, die op zijn beurt contact zocht met president Poetin. Deze gaf onmiddellijk opdracht de stroom naar de toren te kappen.

In de drie uur die toen waren verstreken, had de brand zich echter al aanzienlijk uitgebreid. Weliswaar was de brandweer erin geslaagd de driehonderd bezoekers van het restaurant op 330 meter hoogte te evacueren en waren de brandweerlieden doorgedrongen tot 450 meter hoogte, waar de brand was ontstaan, maar inmiddels hadden zich – als gevolg van de voortgaande stroomtoevoer – op talrijke punten nieuwe brandhaarden ontwikkeld door nieuwe kortsluitingen.

Volgens Korotsjik verkeerden zijn mensen in die eerste uren voortdurend in levensgevaar omdat zij poogden het vuur te doven terwijl de elektriciteit niet was afgesloten. De brand werd pas na 26 uur gedoofd; hij breidde zich uiteindelijk naar beneden uit tot een hoogte van zeventig meter. Bij de brand vielen drie doden.

De twee grootste tv-zenders, de publieke RTR en de semi-publieke ORT, zijn weer in Moskou te ontvangen, op beperkte schaal en met een gezamenlijk programma. ORT en RTR maken gebruik van een noodzender die op de romp van de Ostankino-toren is aangebracht. Omdat die maar van één frequentie gebruik kan maken, zijn de omroepen gedwongen een gezamenlijk programma te maken. Dat programma voorziet in nieuwsuitzendingen, documentaires en tv-series.’

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 1 juni 2020

« Oudere berichten

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders Noren — Boven ↑