Wanderings in crisis

Tag: MuseumOfAccidents (Pagina 1 van 7)

De risico’s van het vak

Leestijd: 9 minuten

De risico’s van het vak is de tweede wandergids op Rizoomes. Daarvoor ga ik terug naar de wortels van deze site: veiligheid bij repressie. Dat was ooit de reden om deze blogs te gaan schrijven. Ik struinde nog eens door het archief en kwam weer naar buiten met deze acht blogs, die een mooi hoog-over tracee vormen over de risico’s van het vak.

Ik had het mezelf makkelijker gemaakt om minder verhalen mee te nemen, maar eerlijk gezegd viel het al niet mee om me tot deze set te beperken. Er is namelijk zo veel over te vertellen.

Dat ik juist dit onderwerp koos als tweede wandergids na de evolutie van crisis heeft alles te maken met de herdenking van de Motorkade deze week. Het is inmiddels al weer 29 jaar geleden dat drie Amsterdamse brandweermannen om het leven kwamen tijdens brandbestrijding. We mogen de geleerde lessen niet vergeten en dus herhaal ik hier wat hoofdzaken.

Brand in Vlaardingen kost vijf brandweermannen het leven, 1951. Foto komt van vergetenverhalen.nl

Die tevens gezien kunnen worden als inleiding op veiligheid bij repressie. Ook als je niet bij de brandweer werkt is dit blog goed te volgen: repressie is een activiteit in hoog risico omgevingen, die je als exemplaar zo kunt vertalen naar andere vakgebieden. Het gaat namelijk over veerkracht en redundantie.

Waar liggen de grenzen van wat je kan?

Afdrijvende veiligheid bij de brandweer

Het is belangrijk om te beseffen dat de risico’s van het vak niet in één inventarisatie te vangen zijn. Sterker nog, de grootste risico’s voor brandweermensen staan meestal niet op een lijstje. Het zijn namelijk situaties die ter plaatse ontstaan door een dynamisch complex van factoren, die met elkaar interacteren en tot een giftige of explosieve cocktail leiden.

Soms met dodelijke afloop.

Een deel van die dynamiek wordt veroorzaakt door substandaards uit de koude organisatie. Dat is sinds 1995 ook één van mijn vaste stellingen: de status van de koude organisatie bepaalt de veiligheid van de warme organisatie.

Wat ik met die substandaards bedoel is dat binnen de organisatie bepaalde normen langzamerhand verweken en verwateren. Ze worden niet meer toegepast zoals ooit bedoeld of bedacht en verliezen daarmee hun effectiviteit. Bij één substandaard is dat nog niet zo’n probleem; wel als het tot de normale gang van zaken verwordt en er steeds meer veiligheidsnormen een lagere kwaliteit krijgen.

Te lage opleiding, procedures afsnijden, onderhoud uitstellen, geen corrigerend gedrag onderling, dingen op hun beloop laten, morgen doen we het wel opruimen en schoonmaken, eisen fysieke belasting bijstellen, enzovoorts.

Dit proces staat bekend als drifting into failure: afdrijvende veiligheid. Het wordt in sommige boeken ook wel practical drift genoemd. Maar het effect is hetzelfde: je organisatie wordt fragiel en minder bestand tegen ongewenste gebeurtenissen. Alle redundantie en marge is eruit gehaald.

Brand bij Marbon

Juist voor hoog risico organisaties als de brandweer, politie en defensie is dat funest. Omdat je gestuurd wordt naar plekken die je (meestal) van tevoren niet kent en moet kunnen vertrouwen op de ingebouwde redundantie en veerkracht.

Veiligheid is goede techniek, goede organisatie en goed gedrag. Dat is les één.

Waar de brandweerman valt

Les twee: ken de risico’s van het vak. Niet door een lijstje uit je hoofd te leren, maar door een grondige kennis te hebben van de geschiedenis van je professie. Welke ongevallen zijn er gebeurd, hoe zijn ze ontstaan, had dat ook bij ons kunnen gebeuren? Is er een rode draad te ontwaren in al die verhalen? Wat betekent dat voor nu?

Precies daarom zijn we ooit met een klein clubje de brandweercanon gestart, inmiddels op deze site uitgegroeid tot het Museum of Accidents. Zo’n canon moet worden aangevuld met een vorm van centrale ongevalsregistratie, zodat je data hebt om patronen te zoeken en hoofdlijnen vast te leggen.

In het blog ‘Waar de brandweerman valt’ is het precies dat wat beschreven wordt. En, het is echt waar, er komt een lijstje uit met de tien grootste risico’s. De top 3 bestaat uit flash-over, hartfalen en instorting. Maar dat zie ik als ‘normale’ incidenten, als één van de vijf categorieën. Belangrijker zijn de uitzonderingen en bijzondere verhalen. Hoe ga je daar mee om?

De negen scenario’s van de brandweercanon

Registreer dus, leg vast, analyseer en onderzoek. Kijk naar andere manieren van leren door creatieve analyses uit te voeren. Uiteindelijk vormen al die soorten analyses en onderzoek een totaalpakket aan kennis over de risico’s van het vak.

Stille getuigen na de brand in het Silveren Seepaerd

Eén zo’n analyse pas ik toe in ‘De negen scenario’s van de brandweercanon’. De insteek van dat blog was om te zoeken naar standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen. Het herkennen van afwijkingen is belangrijk om vast te stellen dat je niet in een normale brand zit en je dus anders moet optreden dan gewoonlijk. Het ondersteunt je situational awareness en je veerkracht.

Daarbij verbuig ik de definitie van Sidney Dekker over veerkracht een beetje. Voor hem bestaat veerkracht uit drie hoofdzaken: ken de grenzen van je bedrijfsvoering, zie dat je er over heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Waar ik zelf altijd aan toevoeg: en doe dat dan ook.

Door definities toe te kennen aan standaards en afwijkingen, leg je eigenlijk de grenzen van je bedrijfsvoering vast. De rest volgt daarna vanzelf. Moet je ze natuurlijk wel in stand houden, anders drijft je veiligheid weer af.

De keerzijde van intuitie

Waar de eerste drie lessen vooral over de organisatie gaan, is les vier een psychologische. De wetenschap dat mensen onder tijdsdruk besluiten op basis van herkenning. Die herkenning wordt gevoed door ervaring, oefening en opleiding. Weinig ervaring is dus weinig herkenning.

Wat doe je dan als je aankomt bij een situatie waar je geen ervaring mee hebt?

Het is dus belangrijk om die ervaring te laden voordat je het nodig hebt. Wees daarin creatief. Gebruik foto’s, film, virtueel, van alles. Als je maar ervaring opdoet voor je het nodig hebt.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt

johan cruyff

En let op zonnekoningengedrag. Check daarvoor het blog over intuïtie zelf. Wat je nu leest is immers alleen de hoofdlijn uit 8 eerdere verhalen.

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Rondom intuïtie zijn in de loop van de jaren veel claims gelegd die wetenschappelijk nauwelijks houdbaar bleken. ‘Volg je hart’ en ‘vertrouw op je gevoel’ zijn slechte raadgevers als het gaat om complexe en dynamische situaties waar je geen ervaring mee hebt en die een onvoorspelbaar karakter hebben.

In dit blog ga ik niet in op de sturingsdriehoek, maar die zweeft natuurlijk wel door dit blog heen. Incidenten die je kunt benoemen als standaard kun je veilig overlaten aan je intuïtie als je al wat ervaring hebt. Twijfel over je intuïtie bij standaardafwijkingen en vertrouw er niet op bij afwijkingen.

Klein en Kahneman hebben daar altijd veel discussie over gehad. Klein vertrouwt bijna 100% op ervaring en intuïtie, Kahneman eigenlijk helemaal niet. In een beroemd geworden artikel met de titel ‘A failure to disagree’ komen ze echter tot een overeenkomst wanneer ervaring wel betrouwbaar is: in situaties met hoge validiteit en lage onzekerheid.

Het zou dus heel interessant zijn om je database uit de brandweercanon te analyseren op validiteit en onzekerheid. De scenario’s die je daar uit haalt, kun je vervolgens koppelen aan een standaard, een SOP: Standard Operation Procedure.

Of niet, natuurlijk.

De limiet van expertise en ervaring

Want er is een limiet aan wat mensen kunnen. Je kunt niet meer informatie verwerken dan je kunt; bij meer dan dat says the computer ‘No’!

Anders gezegd: je kunt niet alles oplossen. Het houdt een keertje op. Het is beter dat vooraf af te spreken, dan er in de praktijk pas tegenaan te lopen.

Bovenstaande afbeelding komt uit het blog over de limiet van expertise en ervaring. Het laat schematisch zien hoeveel marge er nog in de informatieverwerkingscapaciteit van een piloot zit in normale omstandigheden.

In standaardafwijkingen en afwijkingen zal die marge veel kleiner zijn of niet meer bestaan. Precies daarom is het idee van één piloot op een vliegtuig een onzalig plan, dat veel weg heeft van practical drift. Niet doen dus.

Voor de brandweer, politie of defensie kun je vergelijkbare grafieken opstellen, al dan niet gebaseerd op validiteit en onzekerheid. Als je maar in beeld brengt waar die grens van je optreden ligt. Dan krijg je zicht op de risico’s van het vak.

Rapid intervention isn’t rapid

Zoals je wellicht langzamerhand aanvoelt gaat dit blog ‘De risico’s van het vak’ eigenlijk over veerkracht en redundantie in mens en organisatie. Waar liggen de grenzen van wat je kan? Welke opdrachten kun je krijgen vanuit de organisatie? Wat is normaal en wat niet? Wat betekent dat voor je optreden?

Daarbij lag de focus tot nu toe op de grenzen van de organisatie en van de mens. De laatste stap is de grens van de cultuur: hoeveel marge accepteer je tijdens je inzet? Ga je op de grens of er net over?

Waarbij veerkracht in mijn denken betekent: heb ik nog opties beschikbaar? Als je geen opties meer hebt is de veerkracht weg en ben je afhankelijk van het toeval en de omstandigheden. Dat is het laatste wat je wilt.

Kan ik nog repareren wat ik net fout heb gedaan?

In ‘Rapid intervention isn’t rapid’ gaat het precies daarover. Ik vind het persoonlijk één van mijn belangrijkste blogs omdat het laat zien dat je niet meer gered kan worden als je aan je vingernagels in het ravijn hangt. Laat je helpen als het nog kan, niet als het al te laat is.

En dat is een kwestie van cultuur en van afdrijvende veiligheid.

De vier principes van de safe system approach

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit

johan cruyff

De gedachte achter de Safe System Approach is die van de vergevingsgezinde infrastructuur. Laat een fout besluit nooit iemands laatste besluit zijn.

Daar zitten vier principes achter: mensen zijn kwetsbaar, mensen zijn feilbaar, alle elementen van het systeem moeten sterk zijn en veiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

In die zin is een human error altijd een organizational error: de kwetsbaarheden in het mens-machinesysteem zijn onvoldoende geïnventariseerd of er is (on)bewust gekozen voor oplossingen die misschien niet afdoende zijn in uitzonderlijke situaties.

De conclusie is dat de organisatie vangnetten moet organiseren. Opties genereren die men tijdens incidentbestrijding krijgt aangeboden zonder dat er om gevraagd is. Automatische opschaling, op afstand meekijken, expertise zoeken, op tijd aflossen, het kan van alles zijn. Als het de safety margins maar vergroot.

Dat is de kern van de risico’s van het vak.

Risico’s van het vak op een rijtje

Het doel van de wandergidsen is om losse blogs aaneen te rijgen tot een betekenisvol draadje. Al schrijvend komt daar soms een verdieping op die ik zelf niet direct had gezien. De risico’s van het vak is er zo eentje.

Die gaat over de grenzen van mens en organisatie in hoog risico omgevingen. Over ingebouwde redundantie en veerkracht, het hebben van opties en vangnetten. Daar komen nog heel veel andere zaken bij kijken, zoals situational awareness, verrassingen en denkfouten. Maar dat is voer voor andere wandergidsen.

Tot die tijd is dit het rijtje over de risico’s van het vak. Be safe!

Rampen. Een boekbespreking

Leestijd: 8 minuten

Na ‘Crisis en Catastrofe’ is ‘Rampen’ het tweede boek van Lotte Jensen dat op deze website wordt besproken. Waar het vorige boek vooral als een Nederlandse variant op disaster studies valt te zien, is ‘Rampen’ eigenlijk een canon. Een Museum of Accidents, zou Paul Virilio zeggen. Jensen noemt het zelf een nieuwe geschiedenis van Nederland. En dat is het ook.

Wat dat betreft is dit boek een aanrader voor iedereen met een brede algemene belangstelling in de Nederlandse geschiedenis. Het is ook fysiek een prachtig boek. Een fijne harde kaft, lekker zwaar, een mooie bladspiegel en een enorme hoeveelheid afbeeldingen van pamfletten, munten, oude publicaties en kunst.

Een echt hebbeding.

Canon

Ook inhoudelijk valt er genoeg te genieten. Jensen bespreekt 22 rampen, verdeeld over vijf tijdvakken. Het eerste tijdvak loopt van de Sint- Elisabethvloed uit 1421 tot de verwoesting van de Dom in 1674. Alle andere periodes bestrijken precies een eeuw, tot aan de huidige tijd toe.

Corona is de laatste ramp die ze bespreekt. Ik vond het zelf de vraag of je die er al in moest zetten. De stof eromheen is nog niet eens gaan liggen en in die zin is dat hoofdstuk meer een journalistiek stuk dan canongeschiedenis. Maar zoals James Kennedy in zijn voordracht zei bij de uitreiking van het eerste exemplaar, een canon is weliswaar een standaard, een meetlat, maar moet ook discussie uitlokken.

Uitgever Mai Spijkers opende op 9 april de bijeenkomst waarbij het boek Rampen van Lotte Jensen werd gepresenteerd. Spijkers toonde zich zeer tevreden over het boek en over het feit dat vier van de sprekers uit zijn fonds komen. Maar dat was toeval, zo zei hij glimlachend. Waarna hij de meest centrale vraag uit het crisismanagement stelde, na een korte inleiding over rampen: “je vraagt je wel eens af of het nog erger kan.”

Je moet het ermee oneens kunnen zijn.

Debat is daarom een essentieel onderdeel van canonisering, zo zei hij verder. Het zijn bezinnende vragen over je eigen waarden, dat wat de verzameling mensen tot een samenleving maakt. En hoe die samenleving dan reageert op het onheil dat hen treft.

Jensen noemt haar beschrijving en analyse een cultuurhistorische benadering. Daarmee maakt ze op een heel natuurlijke wijze al het onderscheid tussen rampen zelf en de reactie van mensen erop. In mijn terminologie is de (ontsporende) reactie van mensen dan de crisis. Ik noem dat dan een Black Swan.

Black Swans

Wat ik uit het boek ‘Rampen’ leer is dat niet alle reacties altijd negatief of confronterend zijn. Niet elke ramp wordt dus een crisis. Ik moet daar in mijn verdere uitwerking van het crizoom dus ook aandacht aan besteden, omdat het mogelijk een tegenwicht biedt aan het escalerend rizoom dat ik een Black Swan noem.

Wel wordt elke ramp gebruikt om eigen stokpaarden te berijden, zo leert de geschiedenis ons. Mensen laten geen kans onbenut om andermans ellende aan te wenden voor de persoonlijke agenda. Crisismakelaars, zoals Arjen Boin dat zo mooi omschreef, zijn dus van alle tijden.

James Kennedy is hoogleraar Moderne Nederlandse Geschiedenis bij de faculteit Geesteswetenschappen aan de Universiteit Utrecht. In zijn bijdrage aan de uitreiking ging hij dieper in op het belang van canonisering. “Wil je Nederlandse rampen begrijpen, dan moet je de culturele patronen herkennen.”

Dat zie je vooral terug in godsdienstige reacties op rampen, schrijft Jensen. Het wordt gezien als een teken Gods dat de mensen verkeerd leven. Te zondig, te frivool en dat moest nu maar eens ophouden. Er moet dus gedisciplineerd worden, zo concludeerde ik, al gebruikt Jensen die term zelf niet. De ramp als act of God.

Door de eeuwen heen neemt de invloed van godsdienst op de reacties na rampen langzaam af, tot het in de twintigste eeuw vrijwel verdwenen is. Daarvoor in de plaats komt de media, met foto’s, film en veel meningen in talkshows. En ramptoeristen. Disciplinering maakt daardoor plaats voor sensatiezucht, zondebokzoeken, framen en cancellen.

Dat is misschien wel de kortst mogelijke samenvatting van de Nederlandse cultuurgeschiedenis.

Maar er is door de eeuwen heen ook sprake van saamhorige krachten in onze maatschappij. Al vanaf de eerste rampen is er sprake van liefdadigheid en acties om de getroffenen te helpen. Het is goed om te beseffen dat er vroeger geen verzekeringen waren. Als je huis afbrandde had je helemaal niets meer en was je dus afhankelijk van anderen om te overleven. Dergelijke liefdadigheid bestaat nog steeds, veelal door landelijke organisatie en het overbekende giro 555.

Een andere positieve kracht die Jensen in haar boek noemt is versterking van vaderlandsliefde. Het gevoel dat je samen in hetzelfde schuitje zit en er ook samen moet zien uit te komen. Ook hier zitten volgens mij aanknopingspunten om Black Swans te temperen. Maar dan moet je als politicus wel ergens voor durven staan en naar mijn bescheiden mening is dat een probleem: het is makkelijker kritiek te leveren en tegen te zijn, dan constructief ergens voor te willen strijden.

Interessant is haar toevoeging van het begrip cascades aan rampen. Rampen die opgevolgd worden door andere rampen en elkaar daarin versterken. Na oorlog komt hongersnood en daarna een epidemie. Cascades zijn echter wel anders dan polycrisis. Het zijn in principe onafhankelijke gebeurtenissen die tegelijk of vlak na elkaar plaatsvinden.

Beatrice de Graaf is faculteitshoogleraar, historicus en onderzoeker op het gebied van veiligheid en terrorisme aan de Universiteit van Utrecht. Zij hield een boeiend betoog over existentiële veiligheid (certitudo), materiële veiligheid (securitas) en de crisiskloof: dat het gevoel van het publiek over het verloop van een crisis steeds vaker uit de pas loopt met hoe het feitelijk gemanaged is. Ik vind het zelf de vraag of zich dat beperkt tot crises of dat het zich uitbreidt over alle overheidsoptreden.

Polycrisis daarentegen is perceptie, een sociaal construct waardoor zowel crisis als risico met elkaar vermengd worden tot één grote giftige cocktail. Cascades kunnen wel leiden tot een polycrisis, maar dan fungeerde het vooral als triggerincident om die crisis te veroorzaken of versterken.

Museum of Accidents

Wie de canon van Jensen door de ogen van Paul Virilio bekijkt, ziet tevens een Museum of Accidents. Virilio zei: accidents reveal the substance en dat is ook wat het boek Rampen doet. Wat ik als rode draad in alle rampen zag was dat ze voornamelijk veroorzaakt worden door menselijke technologie.

Dus ook die uit de middeleeuwen.

Daarbij pak ik technologie heel breed, breder dan Jensen doet. Als de mens in staat is tot landbouw en op grote schaal aardappels gaat telen, dan is dat technologie. Wonen in een moerasdelta werd mogelijk door nieuwe bouwtechnieken. Vreemde en verre oorden bezoeken werd mogelijk door scheepvaart. Allemaal technologie. Weliswaar zonder verbrandingsmotor, maar toch technologie.

En hier raakt het Museum of Accidents de kern van Virilio’s betoog: de uitvinder van de monoteelt was ook de uitvinder van de hongersnood; de uitvinder van woningbouw in moerasdelta was ook de uitvinder van overstromingen; de uitvinder van scheepvaart was ook de uitvinder van pandemieën als de pest en cholera.

Dat maakt vrijwel alle rampen tot een man made disaster, zo was mijn conclusie, en niet alleen die vanaf de twintigste eeuw zoals Jensen (enigszins impliciet) stelt.

Succesvolle toepassing van een nieuwe technologie maakt een bestaand (complex) systeem fragiel en succesvol tegelijk. De florerende nieuwe variabele wordt onvoldoende gecompenseerd door antagonisten in het systeem. Groot succes leidt daarom soms tot groot falen. Maar falen leidt op zijn beurt weer tot nieuw succes; dat is antifragiliteit waardoor systemen er sterker uit kunnen komen.

Om het maar even heel kort samen te vatten.

Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail better.

samuel beckett

Virilio was in zijn vroege teksten geen tegenstander van technologie. Hij vond dat de vooruitgang gediend was met nieuwe technieken en daar hoort nou eenmaal bij dat het soms mis gaat. Als je er maar van leert en dat is ook de reden dat hij het Museum of Accidents promoot.

Versnelling

Maar later veranderde hij van gedachten. Hij begon een fenomenologie van de snelheid, wat hij dromoscopie noemde. In zijn ogen was snelheid de driver achter de menselijke ontwikkeling, maar was het ook zijn faalfactor. Als alles steeds groter wordt en steeds sneller, dan gaat het een keer verschrikkelijk mis.

Verslaggever Winfried Baijens werd door Lotte Jensen geïnterviewd over zijn ervaring met rampen als verslaggever. Zijn eerste opdracht was de vuurwerkramp: “haal het ergste verhaal.” Waarover hij nu de vraag stelde waarom je dat zou doen als media. “Wie heeft daar wat aan? Als niemand er wat aan heeft moet je het niet doen.” Daarnaast waarschuwde hij voor rolvervaging. Dat geldt zowel voor wetenschappers als journalisten. “Ga niet op de stoel van het bestuur zitten.”

Al helemaal als schade en falen geen gevolg is van technologie, maar het doel ervan wordt. Bijvoorbeeld in oorlogsindustrie of in het militair toepassen van civiele technologie.

Vooral versnelling speelt daarin een grote rol, want dat zorgt voor verstoring van (metastabiele) evenwichten. Zoals de Rode Koningin ons leert: it takes all the running you can do to stay in the same place. Door een versnelling hoop je naar een nieuwe place te gaan, maar wat je daar aantreft is onbekend en onzeker.

De grote vraag is dus of versnelling van een technologie een keer tot een grens leidt waarin we er niet sterker uitkomen, maar juist zwakker of misschien wel helemaal niet. Dat de nadelen niet meer te compenseren bleken te zijn.

Die boodschap geeft Jensen in haar boek trouwens niet af. Zoals James Kennedy het treffend verwoordde, de sfeer in het boek is juist zonnig, optimistisch en niet moraliserend.

Maar goed, hij zei ook dat canonisering tot debat moet leiden en dat heb ik met de inbreng van Virilio gedaan. Want daarvoor is ‘Rampen’ uitermate geschikt, om erover na te denken en de discussie aan te gaan. Een must read derhalve voor crisismanagers en veiligheidskundigen.

Eindoordeel

Ik vond Rampen een prettig boek om te lezen en het inspireerde om er verder over na te denken. Wat ik deed in het laatste deel van dit blog. Daarnaast is het ook een mooi boek. Alleen daarom zou je het al moeten willen hebben. En dan heb je ook nog eens de belangrijkste feiten over 22 Nederlandse rampen op een rij.

Eindcijfer: 8

Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja.

Twee Hollanders in Fukushima

Leestijd: 8 minuten

Fukushima staat bekend als de grootste kernramp sinds 2011. Na een zeebeving op 11 maart van dat jaar voor de kust van Sendai, in het noordoosten van Japan, overspoelde een tsunami de kerncentrale die vlak aan zee staat. Daardoor vielen in een keten van meerdere storingen uiteindelijk de koelsystemen uit, met enkele explosies tot gevolg en een forse radioactieve emissie. Ik haalde er drie leerpunten uit.

Dat deed ik met de boeken van twee Hollanders in Fukushima. Zowel Detlev van Heest als Tinkebell schreven een boek over hun ervaringen in Japan, vlak na de kernramp. Geen idee of ze elkaar kennen, maar hun verhalen overlappen elkaar sterk. Een mooie gelegenheid om literatuur als uitgangspunt te nemen voor een ramp uit het Museum of Accidents.

Omdat kunst je een betere crisismanager maakt.

Fukushima is het eerste kernincident in het Museum of Accidents, ingeschaald als INES 5. INES (International Nuclear and Radiological Event Scale) is een soort schaal van Richter voor kernongevallen. De hoogste trede is 7, een major incident. Daar valt in ieder geval Tsjernobyl onder. Later is van diverse kanten aangegeven dat Fukushima ook een INES 7 had moeten zijn.

Twee hollanders in Fukushima

Wat Fukushima tot een atypische kernramp maakt is dat het aantal directe slachtoffers zeer laag is. Enkele medewerkers kwamen tijdens de gebeurtenissen om het leven door explosies, maar zover bekend niet door straling zelf. Pas in 2018 werd de eerste stralingsdode gemeld, een werknemer die tijdens metingen een te hoge dosis had opgelopen.

Dat valt in het niet bij de slachtofferaantallen door de tsunami. Er wordt van uitgegaan dat 18.000 mensen om het leven kwamen door de vloedgolf. Naar schatting 2500 lichamen zijn nooit meer terug gevonden. Hardere cijfers kon ik niet vinden.

Mijn interesse gaat echter niet zozeer uit naar de technische gebeurtenissen zelf, als wel de gevolgen van de ramp. Wat betekende Fukushima voor Japan? Hoe ging de bevolking er mee om?

Eén van de eerste dingen die dan opvalt is dat er ruim 170.000 mensen zijn geëvacueerd in een straal van 20 kilometer rondom de centrale. Dat pakte slecht uit; naar schatting overleden er 1000 tot 2500 inwoners als gevolg van de stress die de gedwongen verhuizing hen opleverde. Zo’n 90% van die slachtoffers was ouder dan 65 jaar.

Een oude boom moet je niet verplaatsen; een oud bos al helemaal niet.

De World Health Organization concludeert dan ook dat Fukushima schadelijker was voor de geest dan voor het lichaam. In ieder geval tot nu toe.

Het verdronken land

Dat is ook het beeld dat oprijst uit ‘Het verdronken land’, een boek van Detlev van Heest. Van Heest woonde jaren lang met zijn vrouw in Japan. De verhalen daarover tekende hij op in ‘De verzopen katten en de Hollander.’ Dat boek staat in mijn antibibliotheek en moet ik (binnenkort) nog lezen.

De INES schaal. Plaatje komt van Wikipedia

In ‘Het verdronken land’ reist hij terug naar zijn oude wijk Nieuwloof. Al wordt hem dat ontraden door zijn Japanse buurman Heiland, als Van Heest hem belt dat hij morgen naar Tokyo vliegt.

“Het lijkt hier wel oorlog. De treinen rijden niet naar Goenma. We hebben maar drie uur stroom per dag. Tatebayashi is verduisterd. In het weekeinde krijgen we helemaal geen stroom. De huisvrouwen staan hier van ’s ochtends vroeg af in lange rijen voor de supermarkten. Er heerst schaarste. Benzine is al haast niet meer te krijgen. U kunt beter niet komen.”

Daar laat Heesto-san, zoals zijn Japanse buren hem noemen, zich niet door weerhouden. Hij bezoekt zijn oude buurtje en gaat ook nog op reis door de getroffen gebieden buiten de 20 kilometerzone. Daar zijn de verwoestingen overal zichtbaar.

De meeste huizen aan dit deel van de kust zijn van hun fundering geduwd en in brokstukken verspreid over het achterland. Van drie grote gebouwen ontbreekt de begane grond. De hogere verdiepingen leunen op metalen palen. Honderden meters puin, verbogen metaal, wrakhout, ontwortelde bomen, alles keurig gesorteerd op soort (balkons, hekwerk, scooters, autowrakken, wasmachines, keukenapparatuur, enz.) liggen langs de strandweg

detlev van heest

Tussen die verwoestingen zoeken de achterblijvers hun weg. Voor zover de mensen mochten blijven waar ze woonden, gaat op het oog iedereen zijn eigen gangetje. De bewoners volgen hun dagelijkse routines, doen hun boodschappen, spreken elkaar aan in het voorbijgaan, gaan samen naar de kroeg en wisselen beleefdheden uit.

Of er niks is gebeurd.

Dat negeren van de ramp waar je middenin zit trof me ook zo in het boek van Stijn Streuvels, Ingooigem. Ik schreef erover in dit blog uit 2021, ‘Overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie.’ Ook toen ging iedereen door met waar hij mee bezig was.

Overspronggedrag

In de Volkskrant van 5 maart 2024 schrijft Arnon Grunberg in een essay over de schilder Max Beckman iets vergelijkbaars.

Het is eigen aan het genre van brieven en dagboeken dat het allergrootste, een wereldoorlog, direct gevolgd wordt door klein en particulier leed, wat vaak een licht-komisch effect heeft. Kafka noteerde in zijn dagboek dat de Eerste Wereldoorlog was begonnen, direct gevolgd door de opmerking dat hij die middag zou gaan zwemmen. Moet men het zwemmen afzeggen omdat de wereldoorlog is uitgebroken? Is dat deugd? Ik zou zeggen, doorzwemmen, zo lang als het gaat

arnon grunberg

Maar deze ontkenning is slechts schijn, het is overspronggedrag. Collectief overspronggedrag. Als je niet weet wat te doen in een bedreigende situatie, doe je wat je altijd doet. Dus kletst iedereen door, bij wijze van onzekerheidsreductie.

De gesprekken in Het verdronken land gaan nauwelijks over de tsunami, maar vooral over de aanstaande kernramp. Althans, daar is men bang voor. De microsieverts en becquerellen worden uitgewisseld alsof het een weerbericht is. De overheid wordt namelijk niet vertrouwd, dus vertelt iedereen elkaar de laatste stralingsstanden.

De restanten van Sendai Airport. Foto is van US Airforce.

En daarna wat je allemaal niet meer mag eten, dat de wilde zwijnen zo radioactief zijn dat ze niet afgeschoten mogen worden en dat de vis die noordelijker gevangen is dan Sendai gewoon gebruikt kan worden om mee te koken. Vruchten uit het wild kan je daarentegen beter laten hangen. Wat van Heest trouwens niet doet.

“Ik zet mijn tanden in de gepelde perzik. Zelden was de dood zo zoet.”

Het gevaar van angst

Ook Tinkebell reisde door Japan, al had zij er nooit gewoond en spreekt ze de taal niet. Dat levert alleen daarom al een ander boek op dan dat van Heesto-san. Het is meer beschouwend en gaat meer over haarzelf. Er is ook een opvallende overeenkomst: beide schrijvers lopen er rond met liefdesverdriet, een gegeven dat als een boulevard of broken dreams door hun belevenissen is geweven.

Tinkebell schrijft brieven aan haar (bijna?) ex-geliefde die ze afwisselt met stukken waarin ze verslag doet van haar belevenissen in Fukushima. Over die ex komen we vrijwel niets te weten, over Tinkebell des te meer. Al blijft het de vraag wat er van die brieven nu echt waar is en wat er gezien moet worden als een achteraf beschouwing in briefvorm.

Dat maakt de beschouwingen zelf overigens niet minder waard. Op haar eigen manier stelt ze een aantal prangende vragen over bijvoorbeeld de relatie tussen slechte crisiscommunicatie vanuit de overheid en het ontstaan van complottheorieën. En over de angst voor de onzichtbare dreiging die een kernramp voor de bevolking is.

Want ook al blijken de metingen mee te vallen, op de één of andere manier komt die boodschap niet goed voor het voetlicht. De bevolking blijft wantrouwig naar alle berichtgeving vanuit de overheid en Tepco, de exploitant van de kerncentrale. Ook informatie vanuit het Internationaal Atoomagentschap (IAEA) wordt met argwaan bekeken. Dat krijgt daardoor een contraproductief effect: in plaats van dat de ongerustheid afneemt, neemt het juist toe.

Zelf zegt ze het zo:

Drie leerpunten

Na het lezen van de boeken van Detlev van Heest en Tinkebell, met daarnaast wat zoeken op internet, popten er bij mij drie leerpunten op over rampen als Fukushima. Die voor zover ik kan nagaan ook gelden / golden voor corona en het begin van WOI in België. En misschien zelfs wel voor alle grote, amorfe dreigingen die door mensen veroorzaakt worden.

Restanten van Shichi Station. Foto Kuha4445.
  • Let op de negatieve effecten van goede bedoelingen. In complexe situaties hebben maatregelen de neiging om op zijn best ambigu uit te pakken (VUCA). Evacuaties en lock downs kunnen met de beste intenties behoorlijk verkeerde effecten krijgen. Dat betekent niet dat je ze niet moet nemen, maar dat je moet nadenken over compenserende maatregelen voor de negatieve consequenties van die goede bedoelingen. En dat je goed moet communiceren.
  • Houd rekening met collectief overspronggedrag. In dit blog beschrijf ik dat overspronggedrag een blokkade is van de natuurlijke vechten / vluchten respons door de sociale context. Dat geldt natuurlijk voor individuen, maar na het lezen van de boeken uit dit blog besefte ik dat er ook sprake kan zijn van collectief overspronggedrag. Helemaal in culturen, zoals de Japanse, waar alles streng gereguleerd is in gedragsnormen en beleefdheid. Hear no evil, see no evil, speak no evil.  
  • Wees bewust van het gevaar van angst. Situaties met onzichtbare dreigingen maakt mensen onzeker en daardoor angstig. Dat blijkt uit de verhalen rondom Fukushima, maar we zagen het ook bij Corona en de discussies over vaccinatie. We zien het tevens bij zorgen over klimaatverandering en bij alle oorlogen die nu plaatsvinden; mensen vragen zich af of hoe de wereld er straks uit ziet.

Misschien is er nog wel een vierde leerpunt, dat volgt uit de combinatie van deze drie: wees bewust van je draagvlak en zorg ervoor dat je moeilijke besluiten kunt nemen. Maar ja, die geldt eigenlijk bij iedere crisis.

Eindoordeel

Dit is de eerste keer dat ik twee boeken combineer in één bespreking. Speciaal voor het Museum Of Accidents en de kernramp bij Fukushima. Dat gaf twee keer zoveel werk, maar vier keer zoveel informatie. De kwadratenregel werkt ook hier.

Het was weliswaar een mooi experiment, maar zo’n dubbelbespreking wordt niet de gewoonte. Of ik moet er twee weken voor nemen, dat kan ook.

Cijfer: Het boek van Detlev beviel mij het meest. Zijn schrijfstijl hangt tegen die van Voskuil aan en je blijft lezen, ook al is er geen plot, omdat je wilt weten hoe het de Japanse buren zal vergaan. Die krijgt een 8. Tinkebell een 7,5. Haar boek is feitelijker en bevat meer informatie, doch het gedoe met die brieven werd mij naar verloop van tijd teveel.

Zou ik ze bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Die van Detlev wel, van Tinkebell niet.

Brand in de Rijksdag

Leestijd: 10 minuten

De brand in de Rijksdag op 27 februari 1933 was een belangrijke factor in de aanloop naar de Tweede Wereldoorlog. Er ontbreekt hard bewijs dat de Nazi’s deze brand doelbewust hebben aangestoken, maar ze hebben er in ieder geval wel gebruik van gemaakt in hun weg naar absolute macht. Hun frames over de “communistische aanslag” zorgde ervoor dat de NSDAP de grootste partij van Duitsland werd. Wat dat betreft is dit ook weer een mooi voorbeeld dat niet de brand in de Rijksdag zelf een Black Swan was, maar wel de massale reactie van de Duitse bevolking erop.

Begin jaren dertig is niet zo’n feestelijke periode uit de Duitse geschiedenis. De Republiek had behoorlijk last van de wereldwijde economische recessie. Bovendien ging Duitsland gebukt onder de last van de herstelbetalingen na de Eerste Wereldoorlog.

Onder het volk nam de onvrede toe, men verlangde terug naar de overzichtelijke maatschappij van voor 1914. De gevestigde politiek had het echter te druk met zichzelf om een adequate reactie te geven op de onrust en werd pas wakker toen de Nazi’s in juli 1932 opeens 37% van de stemmen behaalden.

First, they fascinate the fools. Then, they muzzle the intelligent.

Bertrand Russel on how fascism starts
Brand in de Rijksdag
De voorkant van de Rijksdag. Rechts zie je een paar handladders opgesteld. Helemaal onderop zie je een deel van een brandweervoertuig. Het is een beetje behelpen met de actiefoto’s uit die tijd. Goede foto’s zijn hoogstwaarschijnlijk geënsceneerd.

Op 30 januari 1933 werd Hitler Kanselier. Hij probeerde meteen om bijzondere bevoegdheden te regelen via President von Hindenburg, zodat hij vrijwel dictatoriale macht zou verkrijgen. Von Hindenburg zag Hitler echter helemaal niet zitten, en weigerde de bevoegdheden te verlenen.

De Rijksdag

Totdat de Rijksdag, de Duitse Tweede Kamer, op 27 februari 1933 afbrandde. Toen werd de ‘Reichsbrandverordnung’ afgekondigd, een wet waarin alle macht bij de Kanselier kwam te liggen en bijvoorbeeld brandstichting met de dood werd bestraft.

Het is op z’n minst cynisch te noemen dat juist na de brandstichting in de Rijksdag daar de doodstraf op kwam te staan. Ik zie dat maar als circumstantial evidence; het laat zien dat de Nazi’s precies wisten wat de symbolische werking is van het in brand steken van betekenisvolle gebouwen.

Tijdens de brandbestrijding werd Marinus van der Lubbe in de Rijksdag gearresteerd. Van der Lubbe, een vrijwel blinde, Nederlandse communist, bekende direct. Ondanks zijn bekentenis is er altijd twijfel geweest over de ‘Alleintäterthese’. Het kwam de nazi’s namelijk wel heel mooi uit om de Rijksdagbrand te gebruiken om de macht te veroveren.

Nog steeds woedt er een stevig debat onder Duitse historici over de ‘Alleintäterthese’ versus de Nazi-complottheorie. Ik besloot er ook eens in te duiken voor het Museum of Accidents en las ‘Der Reichstagbrand’ van Alexander Bahar en Wilfried Kugel. Ook het boekje ‘Brand in het Rijksdaggebouw’ van John Pritchard las ik nog eens.

Daarbij keek ik niet zozeer naar alle complottheorieën en rechtszaken, maar probeerde ik aan de hand van de feitelijke brandweerontwikkeling iets te vinden over de gebeurtenissen indertijd. Ik heb niet de illusie dat ik in één blog de oplossing van het debat kan geven, maar de volgende punten zijn mij wel opgevallen.

Tijdcompressie

De brandweer van Berlijn werd om 21.14 gealarmeerd, om 21.19 zijn er diverse getuigen in de Plenarsaal (de grote vergaderzaal), ook om 21.21 lopen er allerlei niet-brandweermensen in het brandende gebouw, en tot 21.28 komen brandweerlieden politie en SA tegen in het gebouw. Om 21.23 wordt van der Lubbe aangetroffen, om 21.27 stort een deel van de glazen koepel in.

Wat mij bij deze beschrijvingen in de getuigenverklaringen opviel, zijn de gedetailleerde tijdsaanduidingen. Moet je je voorstellen: Het is 1933, donker, en de Tweede Kamer staat in de fik. Let je dan op hoe laat je de grote vergaderzaal in gaat, tot twee cijfers achter de komma? Kijk je steeds op je horloge, kun je de wijzerplaat aflezen en ook nog eens de tijdstippen onthouden?

Dat komt onwaarschijnlijk over.

Brand in de Rijksdag
Toen ik deze foto voor het eerst zag in het boek van Bahar & Kugel besefte ik dat er niemand ademlucht droeg. Pas toen drong tot me door dat een binnenaanval een hachelijke onderneming moet zijn geweest in die tijd. Mogelijk zijn er wel filtermaskers gebruikt, dat heb ik niet kunnen achterhalen, maar ook daar kom je niet heel ver mee.

Het is verder moeilijk te geloven dat de eerst aanwezigen ter plaatse blijkbaar geen last hebben van tijdscompressie; het fenomeen dat veel minuten voelen als weinig. Letterlijk vliegt de tijd dan. Volgens het Naturalistic Decision Making model zouden ze trouwens helemaal geen benul van tijd moeten hebben gehad. Zeker niet in het begin van een incident.

Tenzij je van tevoren weet dat er brand komt, dan kan je alles keurig bijhouden natuurlijk. Of achteraf alles logisch reconstrueren, dat kan ook. Voor mij is dit element van tijdcompressie een belangrijke reden om te twijfelen aan de officiële brandrapporten. Dit wijst er op dat er sprake is van een Nazi complot. Is het niet van de brandstichting zelf, dan in ieder geval van het laten vliegen van de Black Swan.

Over de brandontwikkeling zelf is ook nog wel het één en ander te zeggen. Rond 21.08 ziet een toevallige passant iemand bewegen op de balkons van het Rijksdaggebouw. Even later lijken het er zelfs twee te zijn. Een en ander leidt tot alarmering van brandweer en politie. De brandweer is om 21.20 bezig om via ladders het gebouw in te komen. Lateit, een OvD politie, loopt dan al binnen en ziet het branden. Pritchard schrijft:

“Lateit ziet een brede muur van vlammen op de plaats van de gordijnen aan beide zijden van de voorzittersstoel. De vlammen lijken op een orgel, met orgelpijpen van vlammen.”

Foto uit een hoek van de Plenarsaal. Hier lijkt er meer roetaanslag op de muren te zitten dan op andere plekken.

Even later passeren ze een groep brandweermannen ‘die het gebouw reeds tot aan de westelijke lobby zijn binnengedrongen.’

Let wel, allemaal zonder adembescherming.

Diverse getuigen maken melding van een tochtstroom richting de Plenarsaal. Dat duidt op een snel ontwikkelend vuur. Aangezien om 20.30 nog een sluitronde werd gelopen door de portier en de Plenarsaal toen niet brandde, valt een ‘natuurlijke’ backdraft uit te sluiten als men er om 21.23 nog naar binnen kan. Een backdraft zou te veel rook veroorzaken om zonder adembescherming naar binnen te kunnen. Daar blijkt uit de getuigenrapporten niet veel van.

Brandontwikkeling

De brandweer is ondertussen druk bezig met het blussen van enkele tientallen brandhaarden, die op verschillende plekken in het gebouw woeden. Scranowitz, die het hoofd van de huisinspectie Rijksdag is, ziet om 21.23 (weer zo’n onwaarschijnlijk precieze tijd) in de Plenarsaal op de eerste drie rijen banken overal kleine brandjes. “Hij ziet er in totaal wel 40, allemaal op anderhalve meter afstand van elkaar.”

Voertuigen bij de brand in de Rijksdag, bedoeld ter illustratie van het toen gangbare materieel. Dat zegt wel iets over de bluskracht uit die tijd. Foto van een foto uit het boek van Pritchard.

Dit is ook ongeveer het tijdstip waarop Van der Lubbe wordt aangehouden. Als de waarnemingen kloppen, dan zou deze halfblinde man vanaf het buitenbalkon binnen een kwartier zo’n 40 branden moeten hebben gesticht. In z’n eentje.

Om 21.27 klinkt een luide ontploffing in de Plenarsaal. “De gassen die zich hebben opgehoopt zijn ontploft en hebben de glazen koepel totaal vernield.” Daarna is het een uitslaande brand. Om 21.31 geeft de brandweer groot alarm en zal zo’n 70% van het korps bij de brandbestrijding aan de Rijksdag betrokken zijn, inclusief twee blusboten.

Om 22.45 wordt brand meester gegeven, de volgende ochtend is de brand volledig geblust. Gegeven het feit dat in de jaren dertig nog niet met onafhankelijke ademlucht werd gewerkt en een diepe binnenaanval dus niet mogelijk was, is de brand snel onder controle. De hitte is blijkbaar aan de oppervlakte gebleven van de Plenarsaal en niet diep in het gebouw doorgedrongen.

Uit de boeken die ik las komt een rommelig patroon over de brandontwikkeling naar boven. Alles moet in een zeer beperkte tijd gebeurd zijn, zowel de brandstichting als de uitbreiding. Het is onwaarschijnlijk dat er veel rookontwikkeling was in het begin.

Brandstichting

Ik sluit een smeulbrand dus uit. Gezien de snelheid van de ontwikkeling is er veel brandversneller gebruikt die in korte tijd een groot effect moest hebben. Dat brengt ons bij de feiten van de brandstichting door Van der Lubbe.

De aansteekblokjes die bij Van der Lubbe werden aangetroffen. Foto van een foto uit het boek van Bahar & Kugel.

Van der Lubbe zou de brand in de Rijksdag hebben aangestoken met een soort barbecue aanmaakblokjes, gecombineerd met creatieve toepassing van kledingstukken waardoor hij half naakt werd aangetroffen. Ik acht het vrijwel onmogelijk dat je met dergelijk primitieve middelen in zo’n korte tijd een grote brand kan veroorzaken.

Er zijn later sporen aangetroffen van een fosforkoolwaterstof, een zelf ontbrandend middeltje dat door Görings vrienden van de SA was ontwikkeld. Dat klinkt als een logischer brandoorzaak, en past binnen het tijdspad van de brandontwikkeling.

Het zou ook verklaren waarom er een flash-over achtige drukgolf door het gebouw kon gaan, zonder dat daar een lange smeulperiode aan vooraf ging. Bovendien kan het gebruik van brandversnellers verklaren waarom er een tochtstroom richting de Plenarsaal trok, terwijl er geen aanwijzingen zijn voor een smeulende brand.

Van der Lubbe bekent en verklaart de brand in 10 minuten te hebben aangestoken. Dat zal best waar kunnen zijn, maar dan denk ik dat er ook andere brandstichters moeten hebben rond gelopen, waar Van der Lubbe misschien helemaal niets van heeft geweten. Oftewel, er waren mogelijk twee brandstichtacties tegelijkertijd. Die van Van der Lubbe en die van de Nazi’s.

Van der Lubbe was zich zeer bewust van de gevolgen van de Rijksdagbrand, getuige dit citaat: “Dat is een daad van 10 minuten geweest, (…) dat heb niets te beduiden, alleen, maar datgene wat daarna gekomen is, dat heb alles te beduiden. Dat kan ene persoon niet omvatten”.

Een deel van de Plenarsaal waar een tussenverdieping is gekapseisd. De muren zijn nog opvallend schoon na de brand.

In 2008 werd Van der Lubbe officieel gerehabiliteerd, 75 jaar na de brand in de Rijksdag. De rechtbank oordeelde dat het proces tegen Van der Lubbe tijdens het naziregime oneerlijk was geweest en dat er geen overtuigend bewijs was om zijn schuld aan de brandstichting te ondersteunen.

Whodunnit

Ook vanuit mijn brandweerblik is het niet logisch om Van der Lubbe als alleen-dader aan te wijzen. Het sterkste argument ligt in de naturalistisc decisionmaking NDM. Het is zeer onwaarschijnlijk dat alle gerapporteerde tijdstippen zo nauwkeurig zijn onthouden en vastgelegd.

Tijdcompressie leidt zomaar tot het verlies van een kwartier aan reële inzettijd; dat wil zeggen dat je bewustzijn achterloopt op de echte tijd. Precies in dat kwartier heeft de brandontwikkeling zich zo’n beetje afgespeeld. Nogmaals, niet waarschijnlijk.

Daarnaast was Van der Lubbe vrijwel blind. Dat maakt het onwaarschijnlijk dat hij in zijn eentje al die gerapporteerde brandhaarden heeft aangestoken. Of er waren dus helpers of er waren twee partijen die brand gingen stichten. Mogelijk onafhankelijk van elkaar, maar misschien wel één grote partij die Van der Lubbe er voor op liet draaien.

Terwijl Marinus misschien zelf dacht dat hij alles alleen had aangestoken.

Maar uiteindelijk draait het om de Black Swan. Niet de brand in de Rijksdag zelf was het probleem, maar wat er daarna mee gebeurd is. Welk verhaal er is verteld en met welk doel. In mijn ogen is het achterhalen van de daders achter de brandstichting daarmee eigenlijk irrelevant geworden.

Brand in de Rijksdag
Feitelijk was de Plenarsaal een atrium met een glazen koepel. Delen van tussenverdiepingen zijn ingestort. Ook hier weer opvallend schone brandresten, weinig roetaanslag.

Ongeacht de daders had de Kanselier en zijn regering de brand in de Rijksdag met adequate communicatie ook kunnen downsizen.

Als ze dat hadden gewild.

Het tegenovergestelde is echter gebeurd, met opzet. Kennelijk was de tijd er rijp voor, want ook de onderstromen in de samenleving hebben het verhaal niet gekoeld.

The whole prob­lem with the world is that fools and fanat­ics are always so cer­tain of them­selves, but wis­er peo­ple so full of doubts

Bertrand Rus­sell

Brand in de Rijksdag is daarmee een triggerincident dat van een brand een crisis maakte. De brand zelf was alleen maar een aanleiding om het verhaal over communisten in de fik te steken en te doen oplaaien. Om het volk mee te krijgen.

De echte brandstichting in de Rijksdag gold dus niet het gebouw, maar het licht ontvlambare verhaal van de communisten-angst. De daders daarvan zijn ondubbelzinnig aangetoond in de maanden en jaren die volgden.

De Nazi’s hadden hun anti-communisten verhaal al helemaal klaar, de onderstroom was er rijp voor. Het wachten was op een geschikt moment om het los te laten. 27 februari 1933 was het triggerincident de brand in de Rijksdag. Het had wellicht ook iets anders kunnen zijn.

Dat is de les van de brand in de Rijksdag: dat het niet gaat om de brand in de Rijksdag. Maar om wat men er mee deed.

Het veiligheidsdilemma van snelheid

Leestijd: 3 minuten

Dat is het veiligheidsdilemma van snelheid: hoe harder we gaan, hoe groter het effect van een crash. Ligt daar nog ergens een grens, of accepteren we stilzwijgend de risico’s? De vraag is zelfs of het veiligheidsdilemma van snelheid niet de moeder van alle veiligheidsdilemma’s is. Moeten we wel steeds harder?

Als ik dit schrijf is het Formule 1 circus in Zandvoort helemaal los. In drie dagen komen er zo’n 300.000 bezoekers op af, allemaal kijken naar twintig coureurs die 72 rondjes rijden met snelheden tot wel 340 km/u. En hopen dat Verstappen wint, natuurlijk.

Crash van Piers Courage op Zandvoort, 1970

Vijftig jaar geleden, in 1973, was er ook een Grand Prix op Zandvoort. Een klein beetje weer voor het eerst; de coureurs hadden het jaar ervoor namelijk de GP geboycot, nadat in 1970 de Brit Piers Courage door een crash op het circuit om het leven was gekomen.

Ook nu sloeg het noodlot toe. Roger Williamson kreeg waarschijnlijk een klapband, verloor de macht over het stuur en knalde keihard via de vangrails op z’n kop. Onmiddellijk vloog de boel in brand. David Purley stopte direct en probeerde wanhopig zijn vriend te redden uit de vlammen. Ik zag de beelden terug en keek met verbijstering toe.

Wat gebeurde daar?

Of beter, wat gebeurde er allemaal niet? De overige coureurs reden gewoon door, ze stopten niet eens toen Purley om hulp riep. De stewards stonden er wezenloos bij te kijken, apathisch haast. Na 30 seconden lukt het om één blusser leeg te spuiten, maar men wordt de brand niet meester. Als de vlammen aanwakkeren geven ze het op en voeren de tegenstribbelende Purley af. Roger Williamson had het niet overleefd.

Jackie Stewart won die dag, trouwens, alles ging gewoon door. Is dat hoe het toen nou eenmaal ging, of is het misschien toch het veiligheidsdilemma van snelheid? Dat je uiteindelijk accepteert dat er soms mensen sneuvelen als je wilt weten wie de snelste is?

Katowice, 5 augustus 2020. De finale van de eerste etappe van de Ronde van Polen eindigt in een massasprint. Met wel 80 km/u ligt Dylan Groenewegen op kop als Fabio Jakobsen hem rechts probeert in te halen. Groenewegen duwt in een reflex het gat dicht en parachuteert Jakobsen in de hekken. Die raakt zwaar gewond, maar overleeft het uiteindelijk wel.

Minder geluk had Gino Mäder dit jaar tijdens de Ronde van Zwitserland. Tijdens een afdaling komt hij in een ravijn terecht en overlijdt enkele uren later in een ziekenhuis. Een paar weken later zal Michael Woods de topsnelheid in de Tour verbreken. In de afdaling van de Ballon d’ Alsace haalt hij 110 km/u.

Het veiligheidsdilemma van snelheid is in de kern hetzelfde voor wielrennen als Formule 1. Als we steeds harder gaan racen, zullen er af en toe renners blijven sneuvelen, alle veiligheidsmaatregelen en zero accidents doelen ten spijt. Kennelijk accepteren we het toch, zijn het de risico’s van het vak. Al durft niemand het hardop te zeggen.

De vraag is nu: is het veiligheidsdilemma van snelheid niet de moeder van alle veiligheidsdilemma’s?

Kan het ook zachter? Of is dan de sport eraf?


Dit blog verscheen in iets aangepaste vorm ook in de NVVK-info 3 van 2023. Meer blogs over veiligheid vind je hier.

Tien jaar Rizoomes; over resilience en kintsugi

Leestijd: 11 minuten

Tien jaar Rizoomes vraagt om een reflectie die verder gaat dan hoeveel lezers er zijn geweest, zo had ik bedacht. Laat het een associatief verhaal zijn, een rizomatisch essay over crisis en resilience. Gewoon ergens beginnen en kijken hoe het eindigt. En dat is het geworden.

Tien jaar Rizoomes had me in een denkproces gebracht waar eerlijk gezegd niet zo heel veel uitkwam in het begin. Ik had me voorgenomen een jubileumblog te schrijven met een reflectie op de website en de wereld (of zo), maar het bleef akelig stil in de hersenpan. Er kwamen geen grote gedachten uit, noch verrassende vergezichten.

Zou het op zijn? Was ik uitgedacht?

Wat riep Kamagurka daar ook al weer over in Zomergasten? Zoek continu je writersblock op en breek daar doorheen. Of zoals de stoicijnen dan zeggen, ‘the obstacle on the path becomes the path.’

Kamagurka kreeg een vel papier onder zijn neus met de opdracht in twee minuten een filosofische cartoon te tekenen. Het werd een poppetje met een tekstballon ‘ik ben niet getekend.’ Waarop Kamagurka grijnzend vroeg of hij nu naar huis mocht.

Ik bladerde daarom nog maar eens terug naar het stukje over Negen jaar Rizoomes en constateerde dat die eigenlijk gewoon een jaar te vroeg was verschenen. Alles stond er toen al in wat ik nu had kunnen opschrijven. Hooguit had ik niet alle plannen uitgevoerd.

Geen Tien jaar Rizoomes blog dan maar?

Ik gaf het nog niet op. Wat voor werk deed ik ook al weer in 2013? Kon ik daar misschien iets mee? Daarop bekeek ik mijn LinkedIn profiel en ontdekte dat ik toen net aan een nieuwe functie zou beginnen als programmamanager CrisisWise.

Na 17 jaar brandweer en 3 jaar security was dat een nieuwe stap met een heel andere invalshoek. En ontdekte ik weer een heel andere wijze van kijken naar het vak. Sommige risico’s hadden bijvoorbeeld een dader, werden geframed, of bleken onderdeel van een maatschappelijke ontwikkeling, de onderstroom.

Die insteek gaf de reflectie in dit blog opeens een heel andere lading. Wat ik met tien jaar Rizoomes had geleerd was om onder de oppervlakte te kijken. Als ik het heb over business continuity management (BCM), gaat het niet over BCM zelf maar over de keuzes die er aan ten grondlag liggen.

Wanneer ik schrijf over vitale infrastructuur, gaat het niet over electriciteit of gas, maar over een keuze tussen vrijhandel en autonomie, zelfstandigheid. Als ik een artikel lees over het opknappen van oude gebouwen, gaat het me niet om het opknappen maar om de manier waarop je zo’n proces ontwikkelt en vormgeeft.

Bij kintsugi gaat het me niet om aardewerk verfraaien, maar om de filosofie achter de niet-financiële waarde van dat wat er is. Zal ik het respect noemen?

Kortom, tien jaar Rizoomes leerde mij, door kijken, lezen, denken en schrijven dat achter elke oppervlakte iets zit wat je niet direct van de buitenkant kan afleiden.

Lees maar, er staat niet wat er staat

martinus nijhof

Met deze constatering ging ik aan het schrijven en maakte dit blog voor de doorzetters onder ons. Want heel eenvoudig is ie niet geworden. Wendy zei zelfs dat het niet één bruine boterham was, maar een hele stapel. Terwijl ik ook snoepjes had kunnen uitdelen voor tien jaar Rizoomes, makkelijk leesbare verhaaltjes.

Maar ja, dat had ik vorig jaar al gedaan en ook eens met de lessen uit 20 jaar crisismanagement. Dat ging ik dus niet nog eens doen. Dus riemen om, we beginnen met het programma CrisisWise waar ik precies tien jaar geleden aan begon. Vrijwel gelijktijdig met Rizoomes.

Vitale infrastructuur

Het programma CrisisWise had als doel het crisismanagement op de luchthaven te verbeteren, maar ik kwam er al snel achter dat het vooral om business continuity management (BCM) ging. Dat bleek een nogal onontgonnen gebied, al was het maar omdat er nauwelijks wettelijke regelingen over BCM bestaan. Het is toch een zaak van bedrijven zelf, vindt de wetgever, daar bemoeien wij ons niet mee.

Dat is een opstelling die ons als Nederland lelijk is opgebroken in het beleid op de vitale infrastructuur. Niet alleen lopen we gigantisch achter de feiten aan, kijk maar naar het elektriciteitsnet, er zijn ook cruciale componenten in handen gekomen van buitenlandse investeerders. Van onze vitale infra. Zo naïef is dit land helaas wel.

Je ziet dat terugkomen in het complexiteitsprincipe van De Rode Koningin. Om de concurrentie de baas te blijven moet je keihard werken teneinde je marktaandeel te behouden. Maar dat is natuurlijk procentueel. In absolute termen groeit een sector als geheel namelijk wel, in bijvoorbeeld het aantal vliegtuigbewegingen.

De onderlinge verhoudingen tussen de concurrenten veranderen daarbij procentueel niet. Zo blijf je in de (rat)race, met weliswaar een gelijk marktaandeel, maar desondanks is er sprake van een absolute groei. Dat is hoe het systeem werkt. De focus ligt dus op all the running you can do.

Het Rode Koningin effect volgens DALL-E

Daarbij wordt makkelijk vergeten dat hoe groter je wordt, hoe meer assets je krijgt, hoe sneller de bedrijfsvoering gaat en hoe complexer de IT infrastructuur wordt. Dat hele contingent aan bestaande infra moet je natuurlijk ook in topvorm houden, zowel op het gebied van gedrag, techniek als organisatie, om de boel draaiende te houden.

Robuust organiseren, moet je. Of nog beter, antifragiel.

Fragiliteit

Maar laat de boel in geen geval fragiel worden. Want dan stort je systeem zomaar opeens in, zegt het complexiteitsprincipe van De Rode Koningin. Terwijl het altijd zo goed ging, leek het, aan de oppervlakte.

U ziet, na een aarzelend begin kwamen de ideeën steeds meer los; van crisis naar continuïteit en door naar complexiteit (Rode Koningin). En toen naar resilience: voorkom een fragiele organisatie, gedrag en techniek. Plus, voorkom ook een fragiele omgeving van je bedrijf. Want als die complexiteitskloof eenmaal gaat groeien, is er een X-event nodig om het evenwicht te herstellen.

Dat hoeft niet eens een explosie of een gifwolk te zijn. Verontruste burgers met een activistische advocaat zijn wellicht al genoeg om je bedrijf te laten sluiten via een rechtszaak. Om dat op de juiste manier te managen is resilience noodzakelijk. En dat moet je al zijn, resilient, voor je het nodig hebt.

Zou Chemours vorig jaar voorzien hebben dat de zaken er zo voor zouden staan als nu?

Overkomt hen dan nu een fundamental surprise, een X-event of een Black Swan? Of is het allemaal hetzelfde? Ik denk dat laatste; als je geen contact houdt met de werkelijkheid verlies je die langzaam uit het oog en is het voorzienbaar dat het een keer faliekant mis gaat.

De relevance gap van de fundamental surprise.

Ik denk ook dat ik dit nu, na tien jaar Rizoomes, wel doorheb, maar dat had ik in 2013 nog niet. Toen ik startte als programmamanager CrisisWise en gelijktijdig begon te bloggen, had ik in geen velden of wegen kunnen voorspellen dat crisismanagement zich deze kant op zou bewegen.

Je ziet het pas als je het doorhebt. Cruyff zei het al.

Kijken

Dat vraagt dus om waarnemen zonder ego, de dingen echt zien zoals ze zijn en dat niet laten beïnvloeden door wat je er van vindt. Of zoals Anne Lacaton het in de Volkskrant zegt, “transformeren begint met heel goed kijken.”

Lacaton is een Franse architect die gespecialiseerd is in het opknappen van oude woningen en gebouwen. De kunst is om iets moois te maken van wat er al is. “Tekenen op een wit vel papier vind ik niet interessant’, zegt Lacaton. Juist als er iets in de weg staat, slaat haar creatieve brein aan.”

Gebouwen van veertig jaar oud zijn goed genoeg om te herstellen en te transformeren, zo is haar ervaring. Waarom dat vaak niet gebeurt, heeft alles te maken met investeerders. Die willen de grond hebben om de sociale huurwoningen en oude kantoren te slopen en daarvoor dure panden terug te zetten.

Ook er is volgens haar gewoon sprake van luiheid en desinteresse. Zwarte eend gedrag dus.

Sloop nooit, is daarom haar stelling. “Heb je ooit een gebouw opgeblazen zien worden, of de sloopkogel erin zien gaan? Dat is waarschijnlijk het beeld waaraan je denkt bij het woord slopen, niet aan de bewoners die ernaar staan te kijken. Ik heb ze zien huilen.”

Want iemands huis is ook iemands leven.

Dit verhaal van Lacaton lijkt ontzettend veel op wat ik erboven schreef, over marktaandelen en concurrentieverhoudingen; slechts aandacht voor groei en nieuw, niet voor dat wat er al is. Daardoor verzwakt de bestaande infrastructuur en ontstaan er ook op sociaal gebied fragiele wijken. Met ook een groeiende complexiteitskloof tot gevolg.

Het is tevens een illustratie van rizomatisch denken. Kijk naar de overeenkomsten tussen processen en situaties, niet naar de verschillen. Maak inclusief. Connect the dots. Je leert patronen en verbindingen beter herkennen door dat wat verbindt, dan door wat uniek maakt.

Uit dergelijke patronen zijn weer principes af te leiden, die toepasbaar zijn in heel verschillende (crisis)situaties als richtlijn om je besturing en besluitvorming op toe te passen.

De Fundatie in Zwolle is een mooi voorbeeld van een gebouw dat is opgeknapt met een passende uitbreiding op het dak.

Inclusiviteit is dus niet woke, het is veerkrachtig, resilient. Het creëert een grotere variëteit aan gezichtspunten en dus opties. Net als kijken naar kunst je een betere (crisis)manager maakt, doet inclusiviteit dat ook.

Hoe pakt Lacaton dat in de praktijk aan?

Ga allereerst op zoek naar het positieve. ‘Dus niet: waar is er een probleem, want je gaat altijd een probleem vinden dat je er vervolgens van weerhoudt om verder te kijken.

Maak die pluspunten dus inzichtelijk en baseer daar je besluitvorming op. Dus niet alleen op geld. En als het al mooi is, doe je niets. Dan laat je het zoals het is.

Kintsugi

Het artikel over het opknappen van oude gebouwen deed mij heel erg denken aan kintsugi. Dat is een oude Japanse techniek om gebroken aardewerk te repareren met goud. Daardoor krijgt het voorwerp een voortgezet leven, met respect voor wat het al door heeft gemaakt. Het is een viering van de tand des tijds.

Voorbeeld van een Kintsugi Bowl uit het Smithsonian

Kintsugi is onderdeel van de wabi sabi filosofie. Die komt er kort gezegd op neer dat alles vergankelijk is, imperfect en ook nooit af. “Nothing lasts, nothing is finished, and nothing is perfect.” Het is zowel de aanvaarding van dat wat er gebeurt, als respect voor dat wat oud en doorleefd is.  

En dat wat geraakt door een ongewenste gebeurtenis. De brand in de Notre Dame was meer dan een brand in een gebouw alleen, zo twitterde ik tijdens de brand. “Met de kathedraal brandt er niet alleen een gebouw af, maar ook de herinnering van miljoenen mensen die er door de eeuwen heen zijn geweest. Er valt een gat in ons collectief (on)bewustzijn.”

Gelukkig viel dat laatste uiteindelijk mee. Het gebouw bleef grotendeels bewaard en wordt nu hersteld. Tot op het niveau dat ze eiken zijn gaan omhakken die groeiden in de tijd van de laatste aanbouw, zo schreef ik in het blog uit het Museum of Accidents:

Inmiddels is bekend dat de afgebrande torenspits van 96 meter hoog wordt herbouwd conform het ontwerp uit 1859. En dat doen ze niet zomaar een beetje herbouwen. Nee, er is een zoektocht gestart naar zo’n 1000 eiken van tussen de 150 en 200 jaar oud. Om de nieuwbouw zo oud mogelijk te laten lijken. Tegelijkertijd is men aan het speuren naar eeuwenoude stenen die in de twaalfde en dertiende eeuw uit de Parijse ondergrond zijn gehaald. Die willen ze gebruiken om de muren te herstellen.

Ik zeg: dat is nog eens kintsugi voor gebouwen.

Volgende tien jaar Rizoomes

Ik zei het al in de inleiding, dit is een rizomatisch essay dat zoekt naar verbanden, overeenkomsten. Over wat er de afgelopen tien bij Rizoomes is gezien en bedacht. De rode draden die gesponnen zijn tussen de dagelijkse praktijk en de bijzondere afwijkingen, de crises en rampen, zoals verzameld in het Museum of Accidents.

Ook over de connectie tussen kintsugi en resilience. Het opknappen van oude gebouwen, dat wat er al is in zijn kracht zetten en het voorkomen van fragiele systemen door er aandacht voor te hebben en variatie toe te staan.

En niet te vergeten: kijk door de oppervlakkigheid heen. Er staat niet wat er staat. Dus als ik schrijf over vitale infrastructuur, gaat het niet over electriciteit of gas zelf, maar over hoe daar mee om wordt gegaan. Welke keuzes maakt men, tussen vrijhandel en autonomie in? Om maar eens een voorbeeld te geven.

Net zo gaat het niet over het opknappen van oude gebouwen zelf, maar hoe je tegen wijken aankijkt en de sociale infrastructuur die daar mee samenhangt. Kintsugi gaat niet over aardewerk, maar over respect en de omgang met de tand des tijds.

Crises gaan ook niet over de gebeurtenis zelf, maar over hoe mensen met elkaar en gebeurtenissen omgaan; corona was geen black swan, de manier waarop de mensen reageerden wel.

Wat betekent dit rizomatisch essay voor de komende tien jaar Rizoomes?

In de eerste plaats contact houden met de werkelijkheid, zowel die van jou (Prohairesis) als van anderen. Goed kijken of je complexiteitskloof niet groeit (Situation Awareness). Voorkomen dat je wordt verrast door onverwachte gebeurtenissen (Black Swans, Surprise).

En goed nadenken over maatregelen die je kunt nemen om de boel op de rit te houden (Antifragiliteit & Resilience). Daar hoort bij dat je aandacht hebt voor wat er al is, niet alleen voor dat wat nog moet komen.

“Er verandert dus niet zo veel,” concludeerde de Rode Koningin, terwijl ze haar sportschoenen vast aantrok.

“Nee,” zei ik. “Het blijft kijken, lezen en schrijven.”

“En denken, natuurlijk.”

“Nee, dat niet”

De Rode Koningin fronste haar wenkbrauwen terwijl ze de veter van haar schoen strak aantrok.

“Geintje”, antwoordde ik.

Disastersongs of 9/11

Leestijd: 11 minuten

Disastersongs of 9/11 is een lijst van 11 nummers die allemaal gaan over de aanslagen van 11 september 2001. Het is de tweede serie liedjes over ongevallen en rampen in het Museum of Accidents.

Die eerste serie ging over shootings. Daarvan viel me toen al op hoe gevarieerd de muziek over dergelijke gebeurtenissen eigenlijk is. Heel wat anders dan de originele disastersongs, dat voornamelijk folkliedjes waren over mijnrampen en treinongevallen.

Ook in Nederland bestaat er een traditie van rampliederen. Lotte Jensen deed er onderzoek naar en publiceerde zelfs een CD met dergelijke muziek. Hij staat op Youtube, voor de liefhebbers. Zelf kies ik liever voor de wat modernere muziek onder de disastersongs.

Disastersongs of 9/11
In 2012 waren we in New York en bezochten daar de 9/11 memorial. Deze plaquette hing aan de muur van de brandweerkazerne die direct naast de memorial gevestigd was.

Zoals dit rijtje van 11 over 9/11. Die in willekeurige volgorde is weergegeven en gekozen is uit een longlist van 65 nummers. Omdat ik ze de beste vond. De link naar die Spotifylijst staat onderaan de pagina.

Wat mij wederom opviel was de grote variatie aan invalshoeken die de verschillende artiesten kozen. Sommigen zitten bovenop de ellende van de slachtoffers, zoals Living Colour en Bruce Sprinsteen.

Anderen zijn boos, maar om heel verschillende redenen. Prince is boos omdat na 9/11 onschuldige Arabische Amerikanen de schuld kregen en gediscrimineerd werden. Daar was Melissa Etheridge ook boos over, discriminatie, maar dan over die van Mark Bingham, een gay passagier van de United Airlines die samen met drie anderen tevergeefs probeerde de kapers te overmeesteren.

Boos zijn verder Chris Cornell, Rush, Steve Earl en James. Over de Westerse zucht tot oorlog en de niet aflatende drang tot gewelddadige genoegdoening na aanslagen. Dat vond ik de meer klassieke benadering van disastersongs.

Net zo klassiek eigenlijk als de ooggetuigeverslagen van John Hiatt en Craig Finn. Met allebei ook weer een speciale twist in hun verhaal. Bij rampen gaat het er immers zelden normaal aan toe.

De meest verrassende invulling kwam van Tori Amos. Zij had I can’t see New York eigenlijk al geschreven en besefte op de dag zelf dat haar lied over 9/11 gaat. Het is een raadselachtige tekst die tot nadenken stemt.

De 11 beste disastersongs of 9/11 bespreek ik zoals gezegd in willekeurige volgorde. Allemaal met een korte toelichting aangevuld met een stukje uit de tekst ter illustratie.

Chris Cornell – Ground Zero

Chris Cornell was de zanger van bands als Temple of the Dog, Audioslave en natuurlijk vooral Soundgarden, voor hij soloplaten ging maken. Ground Zero komt van zijn album ‘Scream’ uit 2014. Daarover zei hij in een interview dat hij zich vooral druk maakt over het gemak waarmee terreur als argument gebruikt wordt om steeds weer een nieuwe oorlog te starten.

“Hoe erg 9/11 ook was, we moeten het loslaten om vreedzaam verder te kunnen gaan.”

When it all falls down
And the law don’t count
And it don’t seem fair
And the people don’t care

Where in the world you gonna go?
Who in the world you gonna hold?
When all the world keeps holding on to ground zero
We’ll end it all with war

Rush – Peaceable Kingdom

Rush is een hardrockband die al vanaf de jaren 70 actief is. Drummer en tekstschrijver Neal Peart overleed in januari 2020 en sindsdien staat Rush op pauze, als ware het een kat van Schrödinger; zolang we niet kijken bestaan ze nog.

Peaceable Kingdom is net als veel van de overige teksten van Peart verpakt in metaforen, met deze keer zelfs een verwijzing naar hoofdstuk 11 van Jesaja, zo maakte ik op uit de Rush Vaults:

“The wolf also shall dwell with the lamb, and the leopard shall lie down with the kid, and the calf and the young lion and fatling together; and a little child shall lead them.”

Maar in Peaceable Kingdom vreest men dat het voorlopig zo ver niet zal komen, als het Westen niet verder kijkt dan zijn eigen neus lang is. Want voor echte vrede zullen de tegenpolen elkaar moeten vinden.

All this time we’re talking and sharing our rational view
A billion other voices are spreading other news
All this time we’re living and trying to understand
Why a billion other choices are making their demands

Talk of a peaceable kingdom
Talk of a time without fear
The ones we wish would listen
Are never going to hear

Justice against the hanged man
Knight of Wands against the hour
Swords against the kingdom
Time against the tower

John Hiatt – When New York had her heart broke

John Hiatt, the eminence grise van de Americana, was op 9/11 toevallig in New York voor de promotie van zijn nieuwe album. Een paar dagen later schreef hij de tekst voor zijn versie van de disastersongs of 9/11 die hij een maand later op het stadhuis van New York uitvoerde.

Daarna bleef het tien jaar liggen, tot zijn producer hem overhaalde het alsnog op te nemen. “We just started making that record and at the end of the song a bit of hope pokes out in the lyric ‘She will rise again.’

Hiatt is een hoopverlener, en zo klinkt zijn muziek ook.

On that fiery day
When the towers gave way
NY had her heart broke
NY had her heart broke

Many heroes died
Trying to save someone inside
When NY had her heart broke
NY had her heart broke

And I was there that day
And I don’t know what to say
Except NY had her heart broke

Living Colour – Flying

De vierde van de Disastersongs of 9/11 is een bedriegelijke. De muziek klinkt namelijk lieflijk vanaf het begin, zeker voor Living Colour’s doen, maar dan is daar die prangende eerste zin: I jumped out of the window.

Heel even denk je dat je het misschien verkeerd gehoord hebt. Maar de regels erna laten er geen twijfel over mogelijk. Dit gaat over hen die geen andere uitweg meer zagen dan te springen. Heftig.

Dichterbij dan dit zal je niet gauw komen.

I jumped out the window,
To get to the parking-lot,
I’m writing this little song,
On my way down,
Never in my life,
Have I felt a heat so hot,
I had to get out.

Such a lovely day to go flying
The sky’s so clear the sun is shining
Fate has given me wings,
Such a terrible funny thing.

Bruce Springsteen – Empty Sky

Alhoewel Bruce Springsteen daar eigenlijk gewoon in slaagt. Empty sky is een hartverscheurend lied van een man die zijn vrouw is verloren door de aanslagen. Het nummer is afkomstig van het album ‘The Rising’, dat volledig aan 9/11 is gewijd.

Elk van die nummers had dus op de lijst van Disastersongs of 9/11 kunnen staan, maar ik koos voor Empty sky. Voor het multi-interpretabele beeld dat die woorden oproepen en het ingetogen karakter ervan.

I woke up this morning
I could barely breathe
Just an empty impression
In the bed there you used to be
I want a kiss from your lips
I want an eye for an eye
I woke up this morning to an empty sky

Empty sky, empty sky
I woke up this morning to an empty sky
Empty sky, empty sky
I woke up this morning to an empty sky

Blood on the streets
Blood flowin’ down
I hear the blood of my blood
Cryin’ from the ground

Tori Amos – I can’t see New York

Robert Fripp (van King Crimson) zei ooit dat alle muziek er al was, het moest alleen nog maar gehoord worden. En zo had Tori Amos ‘I can’t see New York’ dus al geschreven voor de aanslagen van 9/11.

“I really didn’t understand it until that day,” she says. “I didn’t understand some of the visuals I was getting when I was writing it. And then it started to really become 3-D as I was walking around Fifth Avenue, smelling all that burning. The burning that never goes away in your head.”

I can’t see New York is één van de meest betoverende Disastersongs of 9/11 en het muzikale bewijs van hoe een rizoom werkt door verbindingen te leggen. Zelfs al voordat de gebeurtenis daar is.

From here
no Lines are drawn
From here
no lands are owned
13,000 and Holding
swallowed in the purring
of her Engines
tracking the Beacon here
“is there a Signal
there on the other side”
on the other side?
what do you mean
the side of what things?

and you said
and you did
and you said
you would find me here
and you said
and you would find me
even in Death
and you said
and you said
You’d find me

Melissa Etheridge – Tuesday Morning

Tuesday Morning gaat over Mark Bingham, een passagier aan boord van de United Airlines die neerstortte nabij Pennsylvania. Bingham was één van de vier mannen die probeerden de kapers te overmeesteren, maar omdat hij gay was werd hij in eerste instantie genegeerd als held.

En daarna eigenlijk ook.

Daarover was Etheridge zo kwaad dat ze Tuesday Morning schreef. Ik ben het zo met haar eens dat ik bij wijze van uitzondering de hele tekst hier heb opgenomen in het lijstje Disastersongs of 9/11 .

10:03 on a Tuesday morning
In the fall of an American dream
A man is doing what he knows is right
On flight 93
He loved his mom and he loved his dad
He loved his home and he loved his man
But on that bloody Tuesday morning
He died an American

Now you cannot change this
You can’t erase this
You can’t pretend this is not the truth

Even though he could not marry
Or teach your children in our schools
Because who he wants to love
Is breaking your Gods’ rules
He stood up on a Tuesday morning
In the terror he was brave
And he made his choice
And without a doubt
A hundred lives he must have saved

And the things you might take for granted
Your inalienable rights
Some might chose to deny him
Even though he gave his life
Can you live with yourself in the land of the free
And make him less of a hero than the other three
Well it might begin to change ya
In a field in Pennsylvania

Stand up America
Hear the bell now as it tolls
Wake up America
It’s Tuesday morning
Come on let’s roll

Steve Earle – Ashes to Ashes

Steve Earle zei over 9/11 dat voor één keer 45 minuten lang iedereen in Amerika hetzelfde vond, met hetzelfde bezig was. Maar direct daarna ging het weer net als daarvoor en was het weer ieder voor zich.

“Ashes to Ashes is about the next thing that I started becoming concerned about, and the question I didn’t hear asked, which is what would make someone hate us enough to fly an airplane full of people deliberately into a hundred story building. Ashes to Ashes is about being the most powerful country in the world and it’s the history lesson about what’s happened to every other most powerful country in the world. The deal is, do we have to go the way of the Roman Empire?

Now, nobody lives forever nothing stands the test of time
Oh, you heard ’em say, “Never say never”
But it’s always best to keep it in mind that every tower ever built tumbles
And no matter how strong, no matter how tall
Someday even great walls will crumble and every idol ever raised falls
Someday even man’s best laid plans will lie twisted and covered in rust
We’ve done all that we can but it slipped through our hands
And it’s ashes to ashes and dust to dust

Prince – Cinnamon Girl

Cinnamon Girl van Prince weet weer een andere snaar te raken in de lijst Disastersongs of 9/11. Zijn liedje gaat over een Arabisch Amerikaans meisje dat na de aanslagen zwaar wordt gediscrimineerd. Ook al deed ze niks verkeerd en kon ze er niks aan doen.

“We live in a real xenophobic place,” Prince explained to the Daily Telegraph. “They talk about all these terrorists. But I didn’t feel no terror until the media told me to feel it. Who am I supposed to be feeling terrified of?”

As war drums beat in Babylon
Cinnamon Girl starts to pray
I never heard a prayer like this one
Never before that day

Tearful words of love for people she had never met before
Asking God to grant them mercy in this face of a holy war

Cinnamon Girl
Cinnamon Girl

Cinnamon Girl of mixed heritage
Never knew the meaning of color lines
911 turned that all around
When she got accused of this crime

So began the mass illusion, war on terror alibi
What’s the use when the god of confusion
Keeps on telling the same lie?

Craig Finn – Newmyer’s Roof

Van de Disastersongs of 9/11 heeft Craig Finn wel zo’n apart verhaal dat ik hem gewoon volledig citeer van deze website. Mooier dan dit kan ik het niet samenvatten.

I moved to NYC on September 15, 2000.

Just less than a year later came the terrible events of September 11, 2001. I was working at an office in Union Square and my friend and boss Chris Newmyer suggested we come to his apartment on 2nd Avenue in the East Village. We could see the towers from the roof he said.

We went up there and saw the towers burn and then collapse. At some point he suggested we get some beer. I didn’t know what to feel that day, most of us had no emotion to access. So we got some beer, and drank them while watching the World Trade Center go down. It sounds detached now, but at the time it made sense on a day when nothing else made sense. I spent some years after that in darkness.

There was a girl in the 33rd floor of one of the towers that was a receptionist at an investment bank. She went to work that day and when the plane hit they asked her to stay where she was. They said it was safest. She decided against that and walked out of the towers and, like the rest of us, did her best to get on with her life.

Some years later I went to a birthday party. I talked to this girl. We talked all night. We fell in love and are still together. I came out of the darkness. I’m glad she didn’t do what they told her to do.

“Newmyer’s Roof” isn’t about this exactly. It’s a song about believing that something better is coming. It’s a song about light after darkness. It’s about Faith in the Future.

James – Hey Ma

Misschien is Hey Ma wel het eerste nummer dat ik ken waar een Black Swan in wordt genoemd. Het venijn zit hem deze keer in de explanatie achteraf, zingt James. Want uiteindelijk verklaart de regering de aanslag als een oorlogsdaad die gewroken moet worden. Dus ja, impact, en ja, zeldzaam, maar de wens tot oorlog was er altijd al; want dat is gewoon business. Het leed van de één is het geld voor de ander.

Now, the towers have fallen
So much dust in the air
It affected your vision
Couldn’t see yourself clear

From the fall came such choices
Even worse than the fall
There’s this chain of consequences
Within, without

Action, cause and reaction
Never follows to plan
Black swans on your picnic table
Knocking over the jam

Please don’t preach me forgiveness
You’re hardwired for revenge
War is just about business
Within, without

Updated Spotify Playlist Disastersongs of 9/11

Hieronder vind je de link naar de volledige lijst disastersongs of 9/11. In eerste instantie stonden er 65 nummers op, maar na de publicatie kreeg ik nog diverse tips waarna ik de lijst heb aangevuld tot 99 rampliederen. Vandaar updated. Deze lijst is nog lang niet compleet en gaat dat ook niet worden.

Sowieso zijn een aantal volledige albums aan 9/11 gewijd, zoals The Rising van Bruce Springsteen. Daarvan heb ik niet alles overgenomen. Maar daarnaast zijn sommige teksten zo complotterig dat ik die ook niet in de lijst heb gezet. Kritiek is terecht, maar nepnieuws en desinformatie wil ik hier niet verspreiden.

Wat eigenlijk ook een interessant thema is: nepnieuws via disastersongs. Misschien later, in een ander blog.


Zie ook het blog over 9/11 en de ruiters van de apocalyps. Met enkele filmpjes en links naar meer informatie

De Perfecte Ramp

Leestijd: 8 minuten

Tijdens het lezen van de Perfecte Ramp vielen opeens een heleboel lijntjes samen. Eigenlijk ontstaan Black Swans, Fundamental- en Predictable Surprises, crises en X-events (extreme gebeurtenissen) allemaal via hetzelfde patroon. Dat gevoel sluimerde al enige tijd in het boekenblog van Rizoomes, maar werd met dit boek van John Casti bevestigd. Leren is dus niet alleen iets nieuws lezen, soms is het ook bevestigd worden in wat je tussen de regels al wist.

De Perfecte Ramp is de nogal krakkemikkige vertaling van X-events: The Collapse of Everything. Het boek werd al in 2011 geschreven door John Casti, een hoogleraar in de wiskunde. Hij werd vooral bekend door zijn werk bij Rand Corporation en zijn bijdrages aan de complexiteitswetenschappen. In de Perfecte Ramp borduurt hij daar op voort door de oorzaak van extreme gebeurtenissen bij complexiteit te leggen.

X-events zijn uitschieters die complementair zijn aan ‘normale gebeurtenissen’, schrijft Casti in de inleiding. Vrijwel direct schiet dan de associatie met Extremistan en Mediocrestan uit het werk van Taleb door het hoofd. Is een X-event dan ook hetzelfde als een Black Swan?

Niet helemaal.

Wat ze gemeen hebben is de enorme impact op de samenleving en de beleving dat ze vaak onverwachts plaats vinden. Maar, zo betoogt Casti, waar een Black Swan volgens definitie pas achteraf verklaarbaar is, denkt hij dat X-events wel degelijk voorzienbaar zijn. Als er maar een wetenschappelijke onderbouwing voor handen is. Hij ziet zijn boek als een eerste stap in die richting onder de noemer ‘theorie van de verrassing’.

X-gebeurtenissen van de door de mens – en niet door de natuur – veroorzaakte soort zijn het gevolg van een gebrekkig begrip van een teveel aan complexiteit in menselijke systemen. De X-gebeurtenis, of dat nu een politieke revolutie, een crash van internet of de ineenstorting van de beschaving is, is de manier waarop de menselijke natuur een onhoudbare overdaad aan complexiteit reduceert

Complexiteitskloof

De essentie van zijn theorie over de perfecte ramp is het begrip ‘complexiteitskloof.’ Als er tussen twee systemen een steeds grotere afstand ontstaat, dan is een X-gebeurtenis datgene waarmee die kloof moet worden gedicht.

Casti geeft als voorbeeld een regering die steeds meer maatregelen moet nemen om zijn bevolking in toom te houden. De complexiteit van het controlerende systeem wordt dan zo groot, dat het uiteindelijk faalt en er een revolutie zal plaatsvinden. Zoals de Arabische lente in 2010, schrijft Casti.

Inmiddels zijn we tien jaar verder en weten we dat die revolutie anders is verlopen dan menigeen toentertijd gehoopt had. Dat is precies het argument dat ik inbracht in de recensie van Omarm de Chaos: wat nu als de revolutie slechter wordt voor mensen in plaats van beter?

Complexiteit kent immers geen moraal. Het dichten van een complexiteitskloof is dus in wezen apolitiek, ook al had de toenemende complexiteit een politieke achtergrond. X-gebeurtenissen hebben in die zin geen richting, maar krijgen het wel. Achteraf.

Misschien is een Black Swan als je het zo bekijkt toch precies hetzelfde als een X-gebeurtenis.

Ik vroeg Dall-E om een foto te maken van de perfecte ramp. Het resultaat verraste me eerst wel een beetje, er was geen ramp te zien. Maar als je uitgaat van het doorbreken van de vierde wand is het toch wel een aardig serietje met een dubbele bodem, zeker bij de laatste foto: wat zien de fotografen als perfecte ramp?

Ander voorbeeld: fietsen met een versnelling. Op het vlakke land kom je prima met drie versnellingen uit de voeten. Maar als je de bergen in trekt, of gaat mountainbiken, dan wordt de complexiteit van de ondergrond zo groot dat je veel meer versnellingen nodig hebt om niet hijgend onderuit te gaan of af te moeten stappen.

Nou is het volgens Casti niet zo dat uit elke complexiteitskloof een X-gebeurtenis ontstaat. Die zijn immers zeldzaam en hebben een grote impact. Je kunt ze dus ook niet berekenen met reguliere risicomanagement technieken, omdat die gebaseerd zijn op historische gegevens uit een normaalverdeling. Hier verwijst hij net als Taleb deed naar de dikke staarten tabel en schrijft hij kansrekening af voor het voorspellen van de perfecte ramp.

Crisis

Je kunt echter wel anticiperen op een X-gebeurtenis. Daarvoor haalt hij de Franse bioloog Jacques Monod aan, die had beschreven dat elke extreme gebeurtenis een combinatie is van toeval en noodzakelijkheid.

Diens redenatie lijkt veel op wat ik eerder beschreef in de onderstroom van crisis. Op zeker moment verandert er iets in de opvatting van sommige groepen binnen een samenleving. Dat leidt tot schuringen tussen bijvoorbeeld industrie en klimaatpartijen die ook in de (social) media worden uitgevochten.

Die schuringen beschrijft Casti als een sociopsychologisch klimaat die bepaalde soorten gebeurtenissen begunstigd en andere tegenwerkt. Dat is het noodzakelijke deel. Zonder zo’n kantelende omgeving gebeurt er niet zo heel veel.

Je hebt dus altijd goede aarde nodig. Om iets in te kunnen laten vallen.

Want dat is de volgende stap: een toevallige gebeurtenis die de ontlading vormt voor een crisis, of in het geval van Casti, een X-gebeurtenis. Met name die toevalligheid maakt het onvoorspelbaar, terwijl de schurende onderstromen het tegelijkertijd wel voorzienbaar maken.

En dan heb ik het nog niet eens over escalatiefactoren als crisismakelaars en gelegenheidskongsis van onverwacht samenwerkende tegenstanders. Die maken van je toeval een zeephelling.

Bazerman en Watkins beschrijven iets vergelijkbaars in Predictable Surprise, een boek dat ik al eerder besprak.

Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door de cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen. Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet

Zo alles bij elkaar lijkt het er op dat crises, X-gebeurtenissen, Black Swans en Predictable Surprises conform hetzelfde stramien verlopen. En voeg de Fundamental Surprise daar ook nog maar aan toe.

Door geleidelijke veranderingen in een systeem ontstaat er een complexiteitskloof (onderstroom, sociopsychologisch klimaat, noodzaak) die door een toevallige gebeurtenis wordt getriggerd (brand, incident, storing, krantenartikel) waarna er grote schade ontstaat aan de strategische doelen of levensvatbaarheid van een organisatie of samenleving (impact).

Collapse

Het kan er zelfs toe leiden dat hele beschavingen verdwijnen, zo citeert Casti de archeoloog Joseph Tainter. Tainter schreef het boek The Collapse of Complex Societies, waarin hij uitlegt hoe gemeenschappen steeds weer organisatielagen blijven toevoegen om aan de grillen van hun bevolking het hoofd te kunnen bieden. Elke laag of afdeling kost extra inspanning, geld en moeite. Die de besturing van het geheel steeds moeilijker maakt.

Tainter toont op overtuigende wijze aan dat het gemeenschappelijk betaalmiddel voor al deze kosten energie is en dat de toenemende complexiteit van het systeem die voortkomt uit het toevoegen van deze nieuwe lagen tot de wet van de verminderde meeropbrengst leidt; er wordt steeds meer energie besteed aan het verkrijgen van steeds minder meeropbrengst

Anders gezegd: het kost zo veel moeite om die complexe bende bij elkaar te houden dat je geen middelen meer hebt om op nieuwe veranderingen te reageren. Dan stort de boel gewoon in.

Om die instorting te voorkomen voegen organisaties en samenlevingen steeds meer hiërarchische lagen toe, tot het moment dat geen enkele baas (of besturing) aan de top nog het totaaloverzicht kan houden. Daaruit volgt dan vaak een decentralisatie van besluitvorming over veel verschillende structuren en mensen, die zich als netwerk gaan gedragen.

Dat lijkt een verstandige oplossing op het eerste gezicht, maar volgens de politicoloog Thomas Homer-Dixon is het slechts een tijdelijke.

Aanvankelijk zijn toegenomen verbondenheid en diversiteit nuttig, maar naarmate er meer verbindingen ontstaan, raakt het systeem zo verknoopt dat een fout in één deel door het hele netwerk weerkaatst. (..) De ingewikkelde netwerken die ons nauw met elkaar verbinden – en waar mensen, materialen, informatie, geld en energie zich doorheen bewegen – versterken iedere schok en geven deze door

Om maar een voorbeeld te geven: elektriciteitsnetwerken zijn nauw verbonden met (alternatieve) energiebronnen, internet en betaalsystemen. Storingen van het ene netwerk kunnen makkelijk worden doorgegeven aan elk van de andere. Leidend tot wat Charles Perrow normal accidents heeft genoemd.

Conclusie

Het grootste deel van de Perfecte Ramp gaat verder op aan beschrijvingen van 11 voorzienbare X-gebeurtenissen. Zoals een wereldwijde black-out, instorting van voedselproductieketens, opdrogen van oliereserves, omvallende systeembanken in een financiële crisis en een pandemie. Die zijn leuk om te lezen maar laat ik in deze bespreking verder achterwege.

Belangrijker is te weten hoe je die Perfecte Rampen nou moet voorkomen. Daar gaat Casti nauwelijks op in. Hij geeft drie richtlijnen om complexe systemen mee te verbeteren, die voor de gemiddelde lezer van Rizoomes geen verrassing zullen zijn. Vergroot de redundantie van systemen, maak ze veerkrachtig en adaptief.

Daarnaast, en dat is eigenlijk een vierde richtlijn, is het goed om korte – en lange termijn uit elkaar te houden bij belangrijke besluiten. Waarbij de lange termijn belangen moeten prevaleren.

En dan tot slot merkt Casti op dat we ook zullen moeten leren leven met X-gebeurtenissen. Het is onlosmakelijk verbonden met de menselijke natuur en manier van samenleven. Of zoals ik over corona schreef: niet het virus is de Black Swan, maar de manier waarop de mensheid reageert.

Al met al is de Perfecte Ramp een interessant boek en van harte aanbevolen voor nieuwe lezers in het vakgebied. De gevorderde lezer zal niet heel veel nieuws ontwaren in dit boek, hooguit beschreven in andere woorden. Persoonlijk vond ik dat toch wel een verrijking: het verhaal van Casti bevestigt een rode draad die ik zo langzamerhand uit alle boeken in het boekenblog ontwaar. En die ik ook zelf in mijn eigen praktijk zie gebeuren.

Die koppeling van theorie en praktijk ervaar ik zelf als bijzonder leerzaam. Leren is in die zin niet alleen iets nieuws lezen, maar ook bevestigd worden vanuit een andere invalshoek. Ook dat kan een reden zijn om boeken als de Perfecte Ramp te lezen, al kun je dat meestal pas vaststellen als het uit is. Of als je er eerst een recensie over las.

Cijfer: 7,5

Zou ik het wegdoen als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: niet als eerste, maar ook niet als laatste.

Groetjes van de ramp

Leestijd: 10 minuten

Groetjes van de ramp is een voortschrijdend blog met zo af en toe nieuwe verhalen van oude ansichtkaarten. Wij zijn immers allemaal ramptoerist, staan het liefst met de neus bovenop de brand of het ongeval zelf. Maar als het niet anders kan is een mooi schilderij of foto ook goed. Want kijken zullen we.

Inhoudsopgave

In dit blog worden met enige regelmaat nieuwe rampsichtkaarten op de bus gedaan. Hieronder vind je het rijtje. Als je op de link klikt, springt ie door naar het betreffende incident. Je kan ook gewoon doorlezen, dan krijg je ze na de inleiding allemaal achter elkaar.

Inleiding op Groetjes van de ramp

Ooit kwam ik bij toeval de eerste Nederlandse persfoto op het spoor. Daarop zou de grote brand in Raamsdonk zijn afgebeeld, van 13 augustus 1885. Er bleek echter een nog oudere foto te zijn, van heel iets anders, waarop ik het plaatje maar omdoopte tot de eerste Nederlandse persfoto van een brand.

Die natuurlijk ook in het Museum of Accidents staat.

Het was tevens het eerste incident dat op basis van een plaatje in het museum terecht kwam. Alle andere gebeurtenissen waren tot die tijd eerst alleen teksten geweest, waarna ik er voor de website plaatjes of filmpjes bij zocht. Precies omgekeerd dus.

Toen ik vervolgens een jaar of wat geleden schilderijen tegenkwam waarop rampen waren afgebeeld, leek het mij een goed plan om ook die aan het museum toe te voegen. Zo ontstond het blog Rampspoed op het doek.

Ansichtkaart van de grote brand in het Paleis van Volksvlijt, 18 april 1929. Deze kaart is opgenomen in de collectie van het Joods Historisch Museum. Rizoomes zoekt nog even door naar een eigen rampzichtkaart van het Paleis van Volksvlijt.

Waarvan sommige calamiteiten wel specifiek op werden genomen in een eigen ‘zaal’, zoals de brand in de Nieuwe Kerk te Dordrecht op 22 januari 1568, maar de rest vooral diende ter illustratie van rampzalige schilderijen. Ook niet verkeerd, natuurlijk.

Rampsichtkaarten

En nu heb ik nog weer een andere categorie ontdekt: ansichtkaarten van rampen.

Rampsichtkaarten.

Onder de titel ‘groetjes van de ramp’ presenteer ik hier langzaamaan steeds weer een andere ramp, ongeval of plaats incident. Waarvan er een paar wellicht een eigen plekje gaan krijgen in het museum, net als bij de schilderijen, maar waar ik nu eerst maar eens een serietje ga publiceren ter illustratie van het fenomeen rampsichtkaarten.

De eerste algemene ansichtkaarten komen zo rond 1860 in omloop. Het zijn kartonnetjes met een afbeelding, waarop je een korte groet kunt sturen en afbeeldingen van plaatsen kunt delen. Op enig moment zijn dergelijke kaarten ook gebruikt gaan worden als een soort van journalistiek; foto’s die verslag deden van grote evenementen en gebeurtenissen, die op geen enkele andere manier makkelijk konden worden uitgewisseld.

Televisie was er natuurlijk niet en kranten konden nog geen foto’s afdrukken. Pas na 1900 wordt dat langzamerhand gemeengoed. Precies daarom stuurde men elkaar af en toe een rampsichtkaart. Hoe kwam je anders aan je broodnodige dosis ramp?

Speurend voor mijn vage verzameling stuitte ik bij toeval op een stapeltje Franse en Belgische rampsichtkaarten. Met een aantal verrassende gebeurtenissen. Dat wordt de basis voor dit voortschrijdend blog. In de tussentijd speur ik door naar nieuwe oude ellende. Wie weet wat ik nog tegenkom, met groetjes van de ramp.


Brand in de Wereldtentoonstelling Brussel 1910

De eerste Wereldtentoonstelling (ook wel Expo genoemd) vond plaats in Engeland. Het was 1851 en er heerste een enorm optimisme over de vooruitgang in de wereld. Dat moest aanschouwelijk worden gemaakt, vonden vooral ook de handelaren zelf.

Zodoende werden de grammofoon, de auto en ook de telefoon op één van de Expo’s voor het eerst geïntroduceerd. Zelfs Heineken, dat zich graag afficheert als ons nationale pilsener, won ooit een Grand Prix op de Expo van 1889 in Parijs.

Eén van de pronkjuwelen op de eerste tentoonstelling was Crystal Palace. Dat zou in 1936 volledig afbranden. Het Paleis van Volksvlijt in Amsterdam, geïnspireerd op datzelfde Crystal Palace en geopend in 1864, brandde in 1929 al af. Op één of andere manier bleken die grote gebouwen van staal en glas niet heel robuust in elkaar te steken.

Van 23 april tot 1 november 1910 was het de beurt aan Brussel, voor de 17e universele Expo. Op 14 augustus sloeg ook daar het noodlot toe. Er brak brand uit in het Engelse paviljoen, die uiteindelijk oversloeg naar de Franse en Belgische tentoonstellingsgebouwen. Ongeveer 12 hectare van de 90 brandde volledig af.

Ook hier weer grote paviljoens met glas en staal die al snel nauwelijks te blussen bleken. De brand hield op daar waar het gebouw eindigde.

Karel van de Woestijne, één van Belgisch grote schrijvers en in 1910 correspondent voor het NRC in Brussel vond er het zijne van.

Waren tegen brandgevaar wel al de noodige maatregelen genomen? Het blijkt doorslaand van niet, en bij eene onlangsche meeting van pompiers moet daarop door deskundigen gewezen zijn in weinig vleiende bewoordingen. Was het wel aan te nemen dat men bij het bouwen en versieren als met opzet slechts licht-ontvlambare stoffen, als hout en linnen, had gebruikt, terwijl men voor enkele duizenden franken meer ijzerbeton had kunnen aanwenden voor de hoofdgebouwen zooals in Londen meestal gedaan wordt?

karel van de woestijne

Een paar maanden later, vlak voor de sluiting van de Expo, is er opnieuw een brand. Ook hierover vindt Van de Woestijne van alles.

Ik had dan ook over deze ‘ramp’ kunnen zwijgen, was het niet dat ze ten vierden male bewees, hoe gemakkelijk wereldtentoonstellingen in brandgevaar verkeeren. Het was de brand van het ‘Hôtel Métropole; daarna de brand van 14 Augustus – werkelijk een historische datum -; toen een ‘alerte’ in de hal der machines, en nu deze ‘Kosmos’-restauratie, waarvan alleen de hartstochtelijk-schorre tenor overblijft…

Karel van de Woestijne

Uiteindelijk verzucht hij dat de mens tegenwoordig slecht luchtig en lichtzinnig leeft. Na een paar dagen is iedereen alles alweer vergeten en gaat door of er niets aan de hand was.

De tentoonstellingsbezoeker, hij, deze vooral die iederen dag terugkomt, en van Maandag af in den brand niet veel meer dan eene nieuwe en werkelijke verrassende attractie had gezien, is den nieuwen toestand al heel goed gewend. De twee eerste dagen was het getal bezoekers overgroot; nu is het alweêr tot het gewone cijfer geslonken; en het is dan ook te verwachten dat de inrichtende vennootschap bij den brand niets zal verliezen.

Dat Van de Woestijne er met zijn verzuchting niet ver naast zat blijkt misschien ook wel uit deze rampsichtkaarten. Vier van de zes zijn daadwerkelijk verstuurd en bij geen eentje is er op de achterkant een verwijzing naar de brand. Met doet elkaar de groeten en wenst de ander een prettige vakantie.

Met groetjes van de ramp.

In de Rizoomotheek staat een exemplaar van Rampen in België, geschreven door Christian Deglas. Vreemd genoeg staat de brand van de Expo er niet in. Kennelijk niet groot genoeg. Het boek zelf is alleen nog tweedehands te verkrijgen. Check dan vooral boekwinkeltjes.nl.

Update 20 november 2023

Vlak na het afronden van de paragraaf over de brand in de Wereldtentoonstelling vond ik een boekje dat speciaal daar over ging. Tweetalig en voorzien van veel ansichtkaarten ter illustratie van de gebeurtenissen. Mooi voor in het Museum of Accidents.

Het is een beetje onduidelijk waar de schrijvers hun feiten aan ontlenen, maar een paar ervan zijn zeker het noemen waard. Met name omdat ze strijdig zijn met uitgangspunten van diverse theorieën over brand en paniek. We beginnen dan ook met een citaat.

Bij het begin van de brand breekt er in de straatjes van Brussel-Kermis paniek uit. Er ontstaat een woeste stormloop naar de uitgangen. Het gedrang en geduw is onvoorstelbaar. Vrouwen worden omgeduwd en vertrappeld. Iedereen denkt dat de wijk zelf in brand staat.

Iets verderop staat dan nog dat er zich “onvoorstelbare brute scenes afspelen. Vrouwen en kinderen worden omgelopen en met de voeten vertrappeld…Er wordt geschreeuwd, er wordt gehuild, er wordt om hulp geroepen.”

Uiteindelijk wordt het leger ingezet om de ontruiming in goede banen te leiden en de inmiddels uitgebroken plunderingen te bezweren. Met name de juwelen uit het Engelse paviljoen zijn gezocht. Nog een paar opmerkelijke zaken:

  • Op het terrein was ook een dierentuin aanwezig. De ‘ongevaarlijke’ dieren konden worden gered door ze te verplaatsen, maar dat zat er voor de meeste wilde dieren niet in. Enkele roofdieren, waaronder krokodillen, zouden de brand niet overleven. Later zouden plunderaars ook delen van de dode dieren meenemen, waaronder tanden.
  • De wind draait enkele keren, en dat bepaalt kennelijk welke delen van de tentoonstelling gingen afbranden en welke er werden gespaard. Door toeval.
  • In de kranten werd geschreven dat de brandweer goed zijn best had gedaan, maar er werd “toch ook opgemerkt dat een efficiënt optreden werd gehinderd door een gebrek aan eenheid van leiding en bevel.” Al was het maar omdat het aangevoerde materieel uit de omliggende gemeentes niet op elkaar paste en blusleidingen daardoor niet konden worden aangesloten noch verlengd.
  • Bij de aanvang van de brand stond er geen druk op de waterleidingen. “De druk verhoogde slechts nadat telefonisch het bevel gegeven was de sluizen van het stadswaterleidingnet te openen.”
  • Diverse ooggetuigen maken melding van groene vlammen.
  • Er vielen buiten de onfortuinlijke dieren geen slachtoffers. Wel hakte een onderofficier van de carabiniers zich twee tenen af toen hij houten schotten aan het verwijderen was.

Ieder zijn vak, dacht ik toen, voor ik het boekje in de kast zette.


De Bende van Bonnot 1912

In de nacht van 14 op 15 mei 1912 vond er bij dit huisje in Nogent sur Marne de apotheose plaats van een jacht op de Bende van Bonnot die zijn weerga in de Franse geschiedenis niet kent. De anarchistische groep was toen vijf maanden bezig geweest met het zeer gewelddadig roven van automobielen en geld.

In een tijd dat de gendarmerie zich nog per fiets voortbewoog was dit ongekend. De boeven verplaatsten zich snel en maakten gebruik van machinegeweren bij hun bankovervallen. Ook dat was totaal nieuw en raakte een gevoelige maatschappelijke snaar. Hoe was dit allemaal mogelijk? Waar was de politie als je hem nodig hebt?

Dus zette de overheid groots in. Tijdens een achtervolging op 27 april 1912 werd Bonnot gedood door politiekogels. Twee andere leden wisten te ontsnappen en verschansten zich daarna in het kleine huisje in Nogent sur Marne.

Van dit alles had ik geen weet voordat ik deze rampsichtkaarten zag. Tijdens het zoeken vond ik ook onderstaand verslag van de Leidsche Courant. Overigens zonder foto’s. Wederom met zulke prachtige taal, dat ik het stuk hieronder integraal heb geplaatst. Klikje op de foto en het leest makkelijk weg.

De dynamietexplosies veroorzaakten dusdanige gaten in de muur, dat de politie naar binnen kon en daar de overgebleven bendeleden neer schoot. Aan vijf maanden nationale boevenjacht was een einde gekomen.

Maar aan het verhaal van de Bende van Bonnot niet. Het kreeg mythische proporties en er verschenen onder meer boeken, films en comics over.

Daar ga ik hier niet verder op in. Voor nu ging het er om de rampsichtkaarten te introduceren als onderdeel van het Museum of Accidents. Met groetjes van de ramp.


Friendly Fire

Leestijd: 12 minuten

Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.

At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you

denzel washington

Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.

Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.

De Shootdown

Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.

De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.

Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.

De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.

Een bizar moment.

Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.

Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.

Finesterre

Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.

Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.

Ook tussen de regels.

Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.

Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.

Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.

Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.

Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.

Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.

Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.

Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.

Practical Drift

Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.

Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.

In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.

Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.

Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.

Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.

Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.

Ongevalsomstandigheden

Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.

Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:

In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”

jens rasmussen

(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)

In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:

Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.

Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.

Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.

Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.

Maar toch.

Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.

Irrationaliteit

Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.

Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.

En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.

De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.

Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.

Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.

Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.

Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.

Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”

Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.

De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.

Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.

Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”

Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.

 VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.

In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.

Museum of Accidents

Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.

Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.

Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.

Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.

Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.

Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”

Eindoordeel

Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.

Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.

Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.

Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.

Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.

Cijfer: 9

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑