Wanderings in crisis

Tag: Maritiem

Spoken. Boekrecensie over nepnieuws in oorlogstijd

Het nieuwe boek van Pien van der Hoeven heet Spoken en gaat over nepnieuws rondom drie Amerikaanse oorlogen. Ik interpreteerde Spoken als ‘uitgesproken’ maar ze bedoelt er letterlijk spoken mee, als in spookverhalen. En dat is waar dit boek over gaat, over de waarheid en de spookverhalen die er in rond waren.

Als klein kind was het leven nog betrekkelijk eenvoudig. Op enig moment weet je wat geel is, wat een kabouter is en dus ook wat een gele kabouter is. En zo wist je al snel dat ook een vuilnisbak geel kon zijn en dat trapautootjes soms rood zijn maar niet altijd. In ieder geval was het duidelijk wat waar is en wat niet.

Dat veranderde al een beetje zodra het ging over wat je leuk vind. Dan blijkt dat niet iedereen hetzelfde leuk vindt als jij. Of Van Halen herrie is, zoals mijn vader indertijd verzuchtte, hangt van je definitie van herrie af. Ik vond James Last herrie.

Wat de waarheid was, bleek zo al een stuk lastiger vast te stellen. En naarmate mijn leeftijd vorderde, werd het steeds duidelijker dat wat de waarheid is, juist heel vaak onduidelijk is.

Is er wel een waarheid?

Maddox

Dat was precies de vraag die bleef hangen na het lezen van Van der Hoeven’s boek over spoken. In ieder geval sneuvelt de waarheid als één van de eersten in tijden van oorlog. Niet eens altijd met opzet, althans in het geval van het gevecht in de Golf van Tonkin. Daar voer de Maddox op 4 augustus 1964, een Amerikaanse torpedobootjager. We zitten midden in de Vietnamoorlog, alhoewel de Amerikanen nog niet volledig geïnvolveerd zijn.

De sfeer aan boord is gespannen, men verwacht een hinderlaag en die komt dan ook. Maar liefst 22 torpedo’s worden er op de Maddox afgeschoten. Door snelle manoeuvres weet het schip ze allemaal te ontwijken. Maar de verontwaardiging in Amerika is groot. Al drie dagen later neemt de VS een resolutie aan die president Johnson mandaat geeft tot het voeren van grootschalige gevechtsoperaties in Zuid Oost Azië.

Uit later onderzoek zou blijken dat de aanval op 4 augustus helemaal niet plaatsgevonden heeft. Door diverse omstandigheden, zoals oververmoeidheid, grote druk, hitte, onervarenheid en een bij de radar operator onbekend akoestisch fenomeen in de Golf van Tonkin heeft de bemanning gedacht dat er een aanval was ingezet, terwijl dat eigenlijk niet zo was.

Spoken
De Maddox begin jaren 60

Maar de spinners van het Pentagon hadden genoeg aan deze illusie om een voldongen feit te creëren die een volledige deelname aan de Vietnam oorlog zou rechtvaardigen. Daar deed de pers vrijwel kritiekloos aan mee. Hoe kon de media zo massaal in het spookverhaal zijn gaan geloven? Wat gebeurt er als de hoeder van de waarheid verzaakt?

Poortwachter

Van der Hoeven beschrijft de rol van de pers als die van poortwachter. Zij beslissen wat wel en niet aan het publiek als nieuws wordt gepresenteerd, althans vroeger. Tegenwoordig heeft die rol door social media behoorlijk aan kracht ingeboet en kan iedereen journalist zijn. Burgerjournalist.

Desondanks is die poortwachterrol er nog steeds, alleen anders dan vroeger. Als je wilt weten wat er mis kan gaan met die bewakingsfunctie, moet je dus eigenlijk een kwetsbaarheidsanalyse uitvoeren, zo dacht de psycholoog en veiligheidskundige in mij.

Het falen van de poortwachter is namelijk gewoon een bedrijfsongeval. Eentje waar ook opzet in het geding kan zijn, dus moet je ook rekening houden met manipulatie, draaien en liegen. Maar verder kun je er uitstekend een risicoanalyse op los laten.

Laten we eens een paar zaken op een rijtje zetten die in zo’n kwetsbaarheidsanalyse naar boven komen, zonder volledig te willen zijn.

  • Journalisten hebben net als andere mensen last van human bias. Dus maken ze denkfouten zonder dat ze het weten, hebben last van tunnelvisie, een beperkte situation awareness, groepsdenken en ga zo nog maar even door.
  • Daarnaast hebben journalisten ook gewoon hun eigen missie en doelen. En dus noemen ze dingen soms wel en soms niet, net zo als het ze uitkomt.
  • Verder zijn journalisten ook vaderlandslievend als er oorlog is of dreigt. Dat maakt wat minder kritisch en dus liggen foutjes op de loer.
  • Vaak maken ze gebruik van overheidsbronnen. Dat maakt misschien ook iets minder kritisch, zeker in een democratie. Los daarvan: hoe weet je überhaupt of er iemand tegen je staat te liegen?
  • Journalisten hebben niet overal verstand van en maken dus ook gewoon fouten door gebrek aan kennis. Zo wordt het Engelse billion maar al te vaak vertaald als biljoen. Om maar eens een voorbeeldje te geven.
  • En de pers moet natuurlijk ook gewoon scoren. Wie de scoop heeft is de winnaar. En dus gaat het bericht er soms toch iets te snel uit, is het wederhoor oppervlakkig uitgevoerd of wordt er geen review uitgevoerd.
  • Last but not least is de pers erg gevoelig voor kritiek en reageren ze als gestoken als ze ergens op worden aangesproken. Dat versterkt hun kwetsbaarheid

Het gaat vooral om het beeld van de kwetsbaarheden bij het poortwachtersmodel. Dan zou je verwachten dat er beheersmaatregelen in de organisatie worden aangebracht. Meelezers, tegensprekers, bezinktijd inlassen, extra wederhoor, noem maar op. En vaak is dat ook wel zo.

Toch willen dergelijke maatregelen nog wel eens falen, zo bleek onlangs toen zowel de Volkskrant, het NRC, het Parool als de NOS zich hadden laten inpakken door een team dat claimde de verrader van Anne Frank gevonden te hebben. Met open ogen tuinden ze er alle vier in. Stekeblind, is de poortwachter soms, en hij heeft het zelf niet door. Als ik pers was, zou ik er echt meer aan doen.

Golfoorlogen

Die kwetsbaarheden van de poortwachter worden ook in democratische landen soms actief geëxploiteerd, zo laat Spoken van Van der Hoeven zien. Rondom de Golfoorlogen werd zowel de pers als het publiek opzettelijk misleid door hun regering. Dat is nog een categorie belazeren verder dan een ongeval spinnen tot een aanval zoals het verhaal over de Maddox. We pakken de beginzin er even bij:

Dit boek gaat over verzonnen en ingebeelde gevaren. Over het spook van Tonkin dat de Amerikaanse matrozen en officieren misleidde en de oorlog in Vietnam liet escaleren. Over spoken van Iraakse soldaten die te vroeg geboren baby’s in Koeweit uit hun couveuses tilden en op de koude ziekenhuisvloer lieten sterven. En over spoken van Iraakse artsen die een moedige Amerikaanse soldate mishandelden en uithongerden. Al deze spoken waren nepnieuws en dienden om de Amerikaanse bevolking te overtuigen van de noodzaak te vechten in achtereenvolgens Vietnam, Koeweit en Irak.

pien verhoeven
Spoken

Ik ga in deze bespreking niet verder in op de cases van Koeweit en Irak zelf. Wat ik er nog wel uit wil halen is de autonome groei en werking van dat wat het militair industrieel complex (MIC) wordt genoemd. George Washington had in 1796 al gewaarschuwd voor een doorgeschoten militair apparaat. Die levert gevaar op voor de vrijheid van de bevolking, zo stelde hij.

Staande legers in vredestijd verhouden zich niet tot de principes van de republikeinse regeringen, zijn gevaarlijk voor de rechten van een vrij volk en verworden over het algemeen tot destructieve machines die despoten aan de macht helpen.

george washington

Dit citaat deed mij denken aan het verhaal van de Japanse soldaat Onoda over het eigen leven dat vuurwapens gaan leiden. Kennelijk gaat dat ook op voor heel veel wapens bij elkaar in dat MIC. Het zet ook het verhaal over de shootings in een ander daglicht. Want zolang de militaire industrie zo machtig is, zullen ze wapens willen produceren om geld te kunnen verdienen. Daar houdt geen shooting ze van af.

Wat Van der Hoeven laat zien is hoe groot en machtig het MIC inmiddels is geworden, de verwevenheid met het ministerie van Defensie en het leger en op welke ondemocratische wijze het MIC de boel manipuleert om oorlogen af te dwingen. Niet alleen Rusland heeft oligarchen, zo weet ik nu.

Zelfs krijgen ze het voor elkaar om de Golfoorlogen te framen als olie-oorlogen, om de aandacht van zichzelf af te leiden. Het deed mij denken aan de Dark Side uit Star Wars; hoe slecht kun je zijn?

Het is de verdienste van Van der Hoeven dat ze deze mechanismes op een soepele manier inzichtelijk maakt. Zowel die over het MIC als over de journalistiek. Ze doet dat zoals je van een journalist verwacht: goed geschreven en grondig uitgezocht. Het is een schoolvoorbeeld van hoe de journalistiek het wereldbeeld van het publiek kan verbreden. Of op zijn minst dat van mij.

Een aanrader in deze tijden van oorlog.


De rol van de journalistiek is belangrijk in een onzekere wereld waar spoken van allerlei pluimage rondzweven. Toch gaat dat nogal eens mis. Zie onder andere deze blogs: De gijzeling van het journaal over het gebrek aan reflectievermogen, Grenfell Towers over te grote focus op spektakel, Blue Ocean Crisiscommunicatie over pack journalism en Verraad en Vergifting over onbeheerste scoringsdrang van de pers.

Vuurtorenberichten. Een Boekrecensie

Tijdens een korte vakantie op Vlieland, in de nabijheid van de Rode Kabouter, de kortste vuurtoren van de Wadden, las ik Vuurtorenberichten. Een geweldig fijn boekje van Yazmina Barrera. Het telt zo’n 180 bladzijden en zes hoofdstukken, waarbij in elk hoofdstuk één vuurtoren centraal staat. Maar toen ik het nog eens goed gelezen had, zag ik dat het eigenlijk niet eens over vuurtorens gaat. Het gaat over heel wat anders. Over het belang van ervaringen.

Maar omdat het eerste hoofdstuk is gewijd aan Yaquina Head Lighthouse wordt je een beetje op het verkeerde been gezet. Je verwacht van alles over die vuurtoren te weten te komen, in plaats daarvan meandert het verhaal van de partner van haar tante naar Moby Dick en de risico’s van water. Die vuurtoren komt daarna pas. Later.

Daar komen al de eerste vraagtekens. Is dit een essay, zoals de flaptekst suggereert, of is het toch een verhaal? Of een reisverslag, een dagboek misschien? Of is het een tekst in de stijl van Sebald, waarbij je eigenlijk niet weet wat fictie is en wat echt gebeurd, maar waarbij dat helemaal niet uitmaakt omdat het je sowieso aan het denken zet.

Alles wat je aan het denken zet is reëel, ook al is het misschien niet perse waar.

Verzamelen

Wat is Vuurtorenberichten dan wel? Nou, volgens mij vooral een boek over verzamelen. Meer specifiek nog het verzamelen van ervaringen, al had ik dat zelf eerst niet in de gaten. Pas toen het boek uit was drong het tot me door.

Terwijl Barrera daar zelf helemaal niet zo geheimzinnig over doet. Al op pagina tien schrijft ze dat ze wat verzamelingen betreft een hopeloos geval is. Ze geeft wat voorbeelden van haar mislukte collecties, zoals die van knikkers, edelstenen en droogbloemen.

Vuurtorenberichten

Daarna gaat het over haar bibliotheek, dat is de grootste verzameling van allemaal. De meeste boeken heeft ze niet gelezen, schrijft ze. “Nu kan ik onderscheid maken tussen twee verzamelingen: die van de boeken an sich – de fysieke voorwerpen – en die van de leeservaringen, die net zo begeerlijk zijn en zich evenzeer ophopen.”

Tsja, daar staat het gewoon, leeservaringen. Ervaringen.

Verderop in het boek benoemt Barrera de paradox van verzamelingen. De dingen leiden af van het eigenlijke gebruik ervan (de ervaring) en verleggen die naar het voorwerp zelf (het boek, of een vuurtoren). Het gaat dan niet meer om lezen, maar om het boek; niet meer om het loodsen en richting geven, maar om de vuurtoren zelf.

Ik denk trouwens dat ik ook even afgeleid was door haar verhaal over de ongelezen boeken. Bij mij triggerde dat gelijk de antibibliotheek en het antiboek. Daar ging toen mijn aandacht naar uit en daardoor miste ik, door tunnelvisie, wat ze eigenlijk wilde zeggen over ervaringen in Vuurtorenberichten. Het blijft een bitch, die tunnelvisie. Je kijkt ernaar, maar ziet het niet. Wonderlijk.

Vuurtorens

Terug naar de vuurtorens. Eigenlijk zijn die de kapstok (het ding) om haar verhaal over ervaringen te vertellen. Dat het vuurtorens zijn is min of meer toeval, denk ik.

Ik wist niet wat vuurtorens waren, maar ik had als kind al wel over eentje gedroomd; hij was verlaten en stond ver van de kust. Onder de toren stond een huis met een tuin waar ik met mijn ouders in woonde.

yazmina barrera

Had ze over bunkers gedroomd, dan had het boek over bunkers gegaan, misschien. Maar nu het over vuurtorens gaat lardeert ze haar verhaal logischerwijze met leeservaringen over vuurtorenboeken. Bijvoorbeeld ‘To the Lighthouse’, van Virginia Woolf. En de vuurtoren aan het eind van de wereld, van Jules Verne.

Maar ook een boek van Robert Louis Stevenson (ja, die van Schateiland) over de ingenieurs uit zijn familie die vuurtorens hebben gebouwd in de 18e eeuw. Daar vertelt ze interessante dingen over.

“Stevenson zegt dat zijn vader vaak urenlang de golven observeerde, ze telde, opschreef wanneer ze zich terugtrokken en wanneer ze braken. Het was zijn taak het onvoorspelbare te voorspellen: hoe de toren of de dam het tij zou weerstaan, de golven de loef af zou steken, het regenwater zou vasthouden of de bliksem zou aantrekken. En dat allemaal in weer en wind.”

Ervaringsleren

Dat zijn mooie observaties over wat ervaringsleren kan zijn. Kijken, ruiken en luisteren naar wat er gebeurt, om te begrijpen hoe een specifieke situatie in elkaar zit. Gewoon, van die plek. Niet om alles en overal te kunnen voorspellen, maar wel precies daar. Situation Awareness level drie. Bij die vuurtoren. Of bij dat station, die luchthaven of die installatie.

De Rode Kabouter, het korte vuurtorentje van Vlieland

Plaatselijke bekendheid, ik geloof daar heilig in. Een essentiële randvoorwaarde voor adequaat crisismanagement.

Mooi is dat Barrera daarna ook nog vertelt over het Spaanse woord voor logboek, bitacora. Dat betekent oorspronkelijk kompashuis. Het was de plek waar het scheepsjournaal werd bewaard, beschut voor stormen en andere rampen.

Het diende, net als de zwarte doos in een vliegtuig, om de wisselvalligheden van de reis bij te houden, om vast te stellen wie waar verantwoordelijk voor was en toekomstige fouten te voorkomen.

yazmina barrera

Een logboek is in die zin een boek met gestolde ervaring. Zo maak je van praktijk theorie, die je kunt gebruiken om onervaren mensen te scholen. Vuurtorenberichten gaat echter niet alleen over de bouw van vuurtorens, maar ook over het gebruik ervan. Inclusief de rol van ervaring.

Barrera citeert daartoe een vuurtorenwachter uit Mexico, één van de driehonderd die er nog over zijn. De dag begint voor hem met contact te leggen met de meldkamer, vertelt de man, om verslag te doen over de situatie ter plekke, hoe de zee eruit ziet en het weer. Om vast te stellen of we een standaard dag krijgen of een afwijkende.

Ze leren net als vissers de minutieuze verschillen in de golfslag te detecteren en stormen te duiden.

yazmina barrera

Weer zo’n trigger. Hoeveel woorden had een Inuit ook weer voor sneeuw, hoeveel een brandweerman voor rook en een nomade voor zand? Ervaringswoorden zijn niet altijd wetenschapswoorden.

Escapisme

Vuurtorenberichten is al met een prachtig boek over het belang van ervaringen. Het is wat een mens definieert, wat hem bindt aan plekken in deze wereld en wat hem drijft om andere dingen op te zoeken. Alleen daarom al zou iedereen dit boek moeten lezen.

Vuurtorentrap

Maar Vuurtorenberichten gaat naast ervaring ook over verzamelen in het algemeen. Want ergens tussen een paar regels door, ze blijft je graag op het verkeerde been zetten, schrijft Barrera opeens dit:

Verzamelen is een vorm van escapisme. Wie zijn aandacht, verlangen en wil steekt in iets vreemds, in zijn schoonheid, zijn volgorde, zijn classificatie en accumulatie voorkomt gebreken en leegtes. Het verzamelen van bijvoorbeeld vuurtorens geeft je een richting, hoe arbitrair ook. Op die manier wordt het niet alleen een vorm van vluchten, maar ook van construeren. Je kunt creëren via de vlucht.

yazmina barrera

Escapisme dus. Maar ook constructie. Iets maken van je fascinatie. Wie wil dat nou niet?

Ik had opeens heel veel zin om nog meer van dit soort boeken te gaan verzamelen.


Meer boekrecensies vind je hier. En blogs over WaddenWandelen hier.

De helikopters van de Kustwacht

De aankoop van bijzonder materieel zoals de helikopters van de kustwacht is altijd een linke business. Vaak wordt pas bij de ingebruikname duidelijk of er niet iets fundamenteels over het hoofd is gezien. Dat geldt eigenlijk voor alle vervangingsinvesteringen. Dat soort materieel zit namelijk in een systeem dat jarenlang getweaked is om met veranderende omstandigheden om te gaan. De vraag is of al die veranderingen wel gezien zijn toen er iets gekocht ging worden?

Dit verhaal over de helikopters van de Kustwacht is een vervolg op het blog over fundamental risk. Het is het eerste voorbeeld om het concept van fundamental risk verder inhoud te geven en is geschreven in 2020. In 2021 is aan dit blog een nieuw voorbeeld toegevoegd van fundamental risk: de aanschaf van (te) grote vrachtwagens bij defensie.

Het gaat mij daarbij overigens niet om het volledig analyseren van de aangedragen cases zelf of om het wijzen naar mensen of partijen. Veel meer is het de bedoeling om elementen uit praktijksituaties te abstraheren naar rode draden die behulpzaam kunnen zijn bij het begrijpen van fundamental risk. Want die ontstaan namelijk niet alleen door grote ego’s, zoals dit blog zal aantonen.

De helikopters van de kustwacht

Deze casus gaat over het wel en wee van de search and rescue (SAR) helikopters van de Kustwacht. Die kwestie wordt al sinds 2015 door het NRC gevolgd. Begin januari 2019 waren er nieuwe bevindingen over de (on)veiligheid van de toestellen in de praktijk, blijkend uit een rapport van drie veiligheidskundigen waar het NRC de hand op had weten te leggen. De feiten zijn niet mals, maar het verhaal erachter is eigenlijk interessanter. Welke factoren veroorzaken deze situatie nou eigenlijk, want ik kan me niet voorstellen dat er ook maar iemand is die dit expres laat ontstaan.

Photo by  Zach Lezniewicz Helikopters van de kustwacht
Photo by Zach Lezniewicz

Toen ik de berichtgeving over de helikopters van de kustwacht las, kwam direct de gedachte in mij op dat dit mogelijk een goed exemplaar is van een fundamental risk. De moeite waard dus om er een kleine analyse op los te laten. Overigens heb ik met deze casus in mijn werk geen bemoeienis gehad, ik maakte er pas kennis mee via de krant. Via deze twee onderstaande links kan je de berichtgeving uit het NRC lezen, ik ga de feiten hier niet herhalen.

Kustwachthelikopters: redden met gebreken.

Mensen redden mag niet te duur worden

Het probleem van aanbesteden

Mijns inziens ligt de basisoorzaak van het fundamental risk in deze casus bij het aanbestedingsproces. Het kernprobleem van aanbesteden wordt veroorzaakt door schurende kennisdomeinen.

In de eerste plaats is daar het kennisdomein van de functionele eisen. Rationeel en feitelijk. Functionele eisen zijn hard, zwart wit, transparant, meetbaar en controleerbaar. Anders kun je de verschillende aanbiedingen niet meten en dus niet met elkaar vergelijken. In de functionele wereld lijkt alles maakbaar en haalbaar, en dat ook nog eens voor de beste prijs. Het is te omschrijven als ‘know-that’.

Het tweede kennisdomein is die van de gebruiker. Die wereld is een stuk minder duidelijk en voorspelbaar. In de praktijk doen zich allerlei onverwachte en moeilijke situaties voor, die je toch moet zien op te lossen met de middelen die verkregen zijn via de functionele aanbesteding. Niet zelden moet materieel en materiaal ingezet worden in omstandigheden die niet voorzien waren in het functioneel PvE (programma van eisen). Hoe gaat het spul zich dan houden?

Tacit knowledge

Daar komt bij dat veel kennis van gebruikers slechts moeizaam te expliciteren is naar functionele eisen en dus ook moeilijk over te dragen is aan anderen. Het is zachte kennis, ervaringskennis, veelal aangeduid als tacit knowledge. Hoe maak je een PvE van zwemmen? Of van fietsen? Van muziek maken? Van een helikopterredding bij windkracht zes in het donker boven zee? Ervaringskennis wordt dan ook opgedaan door de kunst af te kijken in de praktijk of in oefeningen, al dan niet onder leiding van een mentor. Dat is wat we ‘know-how’ noemen.

Het verschil tussen know-that en know-how legt de kiem voor een fundamental risk bij aanbesteden als je het niet goed regelt. Want dan gaat je aanbesteding niet alleen mis bij helikopters, maar ook bij ander materiaal, materieel of diensten.

Hoe maak je een PvE van zwemmen Helikopters van de kustwacht
Hoe maak je een PvE van zwemmen?

Waaier aan problemen

Het onderzoek naar het functioneren van de helikopters van de kustwacht door te gaan kijken hoe er mee wordt gewerkt in de praktijk doet recht aan de tacit knowledge van de gebruikers. Niet oordelen hoe het moet, maar observeren hoe het gaat. Dat levert een waaier aan problemen op. Het NRC noteert: “De ruimte aan boord van de Kustwachthelikopters is „zeer beperkt”. Per vlucht moeten twee vliegers, een zwemmer, de verpleegkundige en een hoist operator, die mensen aan een touw omhoog en omlaag hijst, mee. Met een brancard met slachtoffer erbij is er in de cabine „zeer weinig ruimte om te manoeuvreren rondom de patiënt”. Sterker nog: „Het is fysiek bijna onmogelijk om de tas met medische middelen te openen”.

En verder: “Zekering van de medic aan boord is niet altijd gegarandeerd. Onder bepaalde omstandigheden moet de medic op de vloer van de helikopter zitten zonder zekering.” Ook de brancard kan niet gezekerd worden. Andere medische apparaten, zoals de hartmonitor, hangen in de weg: “Een monitor wordt met musketonhaken opgehangen zodanig dat de nooduitgang wordt geblokkeerd.”

Het artikel beschrijft verder nog problemen met de taalvaardigheid van de helikopterbemanning, de lengte van hun dienstroosters, verschillen in verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid tijdens ‘koude operatie’ (zoals oefenen) in vergelijking met warme operatie (redding) en het ontbreken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Mijns inziens allemaal problemen die voortkomen uit de schurende kennisdomeinen.

Escalatiefactoren

Daarnaast zijn er een aantal escalatiefactoren die het probleem van de schurende kennisdomeinen verergeren. Zonder compleet te willen zijn noem ik er hier vier, het gaat om het principe van probleemvergroters. Want dat is wat escalatiefactoren zijn.

Niet voldaan aan PvE bij aflevering

Het NRC schrijft dat de helikopters van de kustwacht bij aflevering niet volledig aan het PvE voldeden maar wel in gebruik zijn genomen. Dat betekent dat het gat tussen know-that en know how nog groter is geworden.

Nichekennis

De SAR-unit is een kleine taak in de periferie van de Kustwacht en Rijkswaterstaat. Daardoor is de kennis erover niet dik gezaaid, een fundamenteel probleem van alle nichekennis in organisaties. Daar is niet heel veel aan te doen, maar je moet het wel weten en er op één of andere manier voor compenseren

Verantwoordelijkheid ligt tussen veel partijen

Per definitie zijn er bij aanbestedingsprocessen meerdere partijen betrokken. In deze casus wel heel erg veel en ook nog eens verdeeld over meerdere landen. Alles wat je opsplitst moet je ergens weer integreren, anders raak je het overzicht kwijt.

Vulnerable System Syndrome (VSS)

James Reason beschreef het VSS als een combinatie van blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Ik maakte er ooit dit blog over. In deze kwestie zie je dat in meer of mindere mate terugkomen: een aanbesteding die vooral op prijs lijkt gegund, ontkenning van problemen door bewindslieden en het verschuiven van ellende naar medewerkers zelf na ongevallen met letsel.

Tegenspraak in organisaties
Tegenspraak is van groot belang om een VSS te voorkomen

Conclusie

“Fundamental risk ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers”, zo schreef ik in het eerste blog. “Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait, maar meestal komt het door het systeem.”

Mijn conclusie is dat het in deze casus over de helicopters van de kustwacht vooral om het systeem draait. Het is de vraag of de besluitvormers in deze complexiteit van aanbesteding en escalatiefactoren het totaaloverzicht (kunnen) hebben om hun handelen op te baseren.

Het ontbreken van dat totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

De veiligheidsrisico’s op zichzelf zijn situationeel en uiteindelijk wel oplosbaar. Maar die fundamentele kwestie dus niet. Daar dringen zich de Endsley levels op, de drie niveau’s van zien, begrijpen en voorspellen. Fundamental risk is dan dat je niveau 1 nog niet eens haalt. Eigenlijk is het onbewust onbekwaam op organisatieniveau, Endsley level nul. Fundamenteler kun je een probleem niet gauw hebben. Hoe weet je wat je niet weet?

Endsley Levels
Endsley Levels geillustreerd door Wendy Kiel

Een schone taak voor de veiligheidskunde om die onbekwaamheid te verlichten, zo schreef ik in het eerste blog, want we hebben het niet over unknown unknowns. Er is dus wat aan te doen. Met dit tweede blog hoop ik daar een minieme invulling aan gegeven te hebben.

Update 20 mei 2021: de Gryphus van defensie

Eind mei 2021 verschenen er berichten in diverse kranten dat defensie een nieuwe vrachtwagen heeft aangeschaft die niet in de kazerne van Oirschot past. Omroep Brabant spreekt zelfs van een blunder, wat door woordvoerders van defensie wordt tegengesproken. Zij hebben het over ‘een wijze van presentatie.’ Volgens hen is er gekozen voor het meest optimale voertuig in de operatie. De omvang van de kazerne mocht daar geen belemmering in vormen.

De Volkskrant vroeg er op door: “Voelt het toch niet alsof iemand een nieuw bankstel heeft gekocht dat niet in de woonkamer blijkt te passen? De woordvoerder: ‘Ververs jij de olie van je auto in de garage naast je huis? We hebben een nieuw voertuig aangeschaft met geweldige, operationele capaciteiten voor de chauffeur. Maar de consequentie is dat die Scania niet meer in de oude gebouwen past. Dat is nooit een vereiste geweest.”

Of het nu wel of niet een bewuste keuze is geweest, de consequenties ervan liegen er niet om.

  • Op de kazerne in Oirschot passen de voertuigen niet in het gebouw. De daar af te leveren 300 voertuigen moeten buiten worden onderhouden. Overigens passen ze ook niet in de parkeervakken en daarvan waren er al te weinig.
  • Groot onderhoud moet gebeuren in kazernes in de buurt. Maar ook dan zijn er volume problemen. Weliswaar passen de voertuigen er in, maar dan is er te weinig ruimte rondom de Scania om veilig te kunnen werken. Bijvoorbeeld om vluchtwegen te kunnen bereiken.
  • De standaard containers kunnen niet meer gebruikt worden omdat de totale voertuighoogte dan boven vier meter komt en dat past niet onder viaducten in Nederland. Er worden dus apart lagere containers aangeschaft.
  • Volgens de Telegraaf zijn de voertuigen te groot om te gebruiken als trekker voor de luchtmachttrailers.
Scania XT is de nieuwe vrachtwagen van defensie, nu nog enkel in oirschot als lesvoertuig bedoeld voor bijscholing. Foto ministerie van Defensie

Ook dit is net als de helicopters van de kustwacht een interessante casus. Niet eens zozeer over de omvang van de Scania zelf. Als defensie er van overtuigd is dat dit de beste aanschaf was, dan zal dat best zo zijn.

Maar het laat wel een andere kwetsbaarheid zien en dat is de verwevenheid van materiaal en materieel in een systeem. De nieuwe trucks maken het noodzakelijk om gebouwen aan te passen, parkeervakken, containers en trailers. En misschien nog wel andere zaken ook, ik heb daar verder geen onderzoek naar gedaan.

Maar die aanpassingen zijn er nog niet en volgens de kranten gaat het nog jaren duren ook. De vraag is dan wat dit doet met de robuustheid van het systeem als geheel. Leidt het tot extra achterstallig onderhoud, fouten in het gebruik, extra ongevallen? Zijn er meer monteurs nodig om de voertuigen te verplaatsen voor onderhoud? Gaat dat dan ten koste van andere operationaliteit? Moeten andere systemen zich aanpassen aan de maatvoering van de nieuwe trucks (hoe zit het bijvoorbeeld met landingsvaartuigen en transportvliegtuigen, past dat nog in dezelfde capaciteit per eenheid) en wat betekent dat voor de functionele operationaliteit van defensie als geheel?

Wat ik maar zeggen wil: pas op met deeloptimalisaties in een systeem. Als je die structureel wil inpassen, dan zijn er compensatiekosten nodig voor aansluiting op de rest om de hele boel weer aan de gang te krijgen. De cruciale vraag is natuurlijk of dat uiteindelijk niet ten koste gaat van de slagkracht van het systeem als geheel?

Anders gezegd: hoe weet defensie dat de deeloptimalisatie met de Scania’s inclusief compensatiekosten (bedrag X) leidt tot een betere slagkracht van het systeem als geheel, dan als er ter grootte van dat bedrag X andere keuzes waren gemaakt met betrekking tot de vrachtwagens en er met het overblijvende geld andere verbeteringen zouden zijn doorgevoerd?

Op z’n Jip en Jannekes: stel, die nieuwe auto’s kosten 10 euro en de compensatiekosten zijn 5 euro. Zou er voor die 15 euro met een andere autokeuze misschien een beter systeem zijn ontstaan?

En dan is er toch opeens weer diezelfde conclusie als met de helicopters:

Het ontbreken van het totaaloverzicht is een risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

Update Scania Gryphus 10 september 2021

Op 9 september 2021 bericht de NOS dat de nieuwe Scania Gryphus van Defensie toch te hoog is. Waar in mei 2021 nog glashard werd ontkend dat er een probleem was met de voertuigen, is er nu een ontheffing aangevraagd om tijdelijk de openbare weg op te mogen. De leverancier gaat voor een oplossing zorgen, zegt het bericht. Waarmee de vraag blijft hangen wat de vervanging van deze schakel voor de slagkracht van het totale systeem betekent.

Update Scania Gryphus 28 december 2021

Half december kwam de leverancier dan ook echt met een oplossing: de bandenspanning wordt verlaagd. Dat is het type oplossing die aan een 1 april grap doet denken. Toch is het echt waar, meldt nu.nl.

De bandenspanning kan omlaag “omdat het voertuig in de praktijk minder zwaar beladen wordt en zonder pantsercabine rijdt”. Als de vrachtwagen met een pantsercabine de weg op gaat, zal de bandenspanning weer worden aangepast onder supervisie van de leverancier.

Wat deze oplossing betekent voor de slijtage van banden en extra verbruik van de vrachtwagens vermeldt de oplossing op de site van defensie niet.


Lees ook de blogs over ‘de zwarte eend‘ en ‘het-met-de-kennis-van-nu syndroom.’ Over de risico’s van domheid en het maken van gratuite excuses achteraf.

Kleine waterwerken van Nederland

Nederland waterland. Dan denkt iedereen gelijk aan de grote waterwerken die ons land moeten beschermen tegen overstromingen. De Deltawerken natuurlijk, en de Afsluitdijk. Om er maar eens twee te noemen.

Maar tijdens onze wandelingen zijn we ook heel veel kleine waterwerken tegen gekomen. Vernuftige bouwwerkjes, handige dammetjes, watervalletjes, van alles. Soms weet ik als leek niet eens wat het is of hoe het heet. Zoals de waterbak (of zo) bij Lienden en Elst, in de galerij hieronder.

Eigenlijk zijn die kleine waterwerken net zo kenmerkend voor ons land als de grote. Daarom vind je op deze pagina een serie foto’s van wat wij zoal tegenkwamen onderweg. Omdat al die waterwerkjes zo gewoon zijn geworden voor iedereen, dat mensen het heel vaak niet eens meer zien. Maar wij zagen het wel.

En wat is dat dan, een klein waterwerk? Welnu, dat is heel eenvoudig: een klein waterwerk is iets met water wat Rizoomes een klein waterwerk vindt. Kijk zelf maar:

De les van de Adder. Hulpverlening op de Noordzee.

Voor twee jaar geleden had ik nog nooit van rammonitor de Adder gehoord. Tot ik bij het zoeken naar een incident van de dag voor de brandweercanon haar verhaal en de onfortuinlijke afloop tegenkwam.

De gebeurtenis met de Adder had direct mijn belangstelling en eigenlijk staat het al twee jaar op een lijstje om er een side story over te schrijven. Maar ja, er is zo veel te schrijven en er is eigenlijk altijd wel iets actuelers van commentaar te voorzien.

Het kwam er dus steeds maar niet van, totdat de Onderzoeksraad voor Veiligheid deze week haar rapport over medische hulpverlening op de Noordzee publiceerde. De parallellen tussen het zinken van de Adder en het overlijden van de sportduiker zijn te groot om er niets over te schrijven.

Bovendien spreekt de timing tot de verbeelding: in de week dat de Adder in 1882 verging, schreef de OvV dat de medische hulpverlening op de Noordzee beter moest. Precies dat was de conclusie van de onderzoekscommissie die Koning Willem III in het leven had geroepen en in oktober 1882 de aanbeveling deed om kustbewaking te organiseren teneinde de hulpverlening op zee te verbeteren. Daarmee was de voorganger van de huidige kustwacht geboren.

Adder_in_volle_vaart
De Adder in volle vaart

Op weg naar Hellevoetsluis

Maar eerst gaan we terug naar 4 juli 1882. Toen vertrok de Adder van Amsterdam naar IJmuiden, om vervolgens op 5 juli in de ochtend de Noordzee op te varen. Het doel was Hellevoetsluis, waar de Adder tot oktober betrokken zou zijn bij oefeningen van de Marine.

Feitelijk was de Adder geen schip, maar een vaartuig. Monitoren waren drijvende forten, bedoeld om de riviermonding tegen vijandelijke schepen te verdedigen. Een rammonitor had nauwelijks diepgang maar wel een hoog zwaartepunt door het geschut in de toren. Dat maakte het vaartuig eigenlijk niet zeewaardig. Door het nemen van allerlei maatregelen kon er volgens de commandanten, die door de onderzoekscommissie gehoord werden, wel op zee gevaren worden bij gunstig weer en tij. Zo zeiden zij onder meer:

  • Het omgaan met monitors en in het bijzonder met rammonitors, diende te allen tijde met omzichtigheid te gebeuren en wat het sturen aangaat vereiste dit ook van de meest ervaren zeeman voortdurende oplettendheid;
  • Met een rammonitor was het mogelijk om onder gunstige weersomstandigheden, behoorlijk bemand en indien de vereiste voorzorgsmaatregelen genomen worden, veilig over zee van de ene naar de volgende haven te varen;
  • Vereiste maatregelen waren het uit voorzorg schalmen van de koekoeken, vastzetten van de toren, dichtmaken van alle openingen. Tevens diende men terug te keren of ergens binnen te vallen als zee en tij ongunstig worden;
  • Bij ongunstig weer werden zelfs kleine tochten over zee afgeraden.
Doorsnede_rammonitor_adder

En juist daar ging het dus mis. Was er op 5 juli in eerste instantie sprake van gunstige weersomstandigheden, rond 12.00 stak er een harde westenwind op. Ook het tij keerde: van eb werd het vloed. Er zijn diverse ooggetuigen geweest die de Adder nog hebben zien vechten tegen de elementen. Zo ziet een oud zeeman bij Scheveningen de monitor ‘in de naet van het ty’ varen. Maar hij ziet ook de golven tegen de toren slaan en de Adder steeds dieper in zee steken. Tegen 18.00 is het voor hem duidelijk dat de Adder de nacht op zee zal moeten doorbrengen.

Een visserschip dat later in de buurt kwam kreeg niet de indruk dat er om hulp werd gevraagd en ging door met vissen. Ook toen later vuurpijlen werden afgestoken en er een stakelvuur werd gestookt, kapte men de netten niet. Om 8 uur ’s avonds zagen de vissers een sterke opleving van vuur aan boord van de monitor, dat onmiddellijk weer doofde. “Nu is er een ongeluk gebeurd! Nu zou het wel kunnen gebeuren dat zij aan hun eind zijn…”. Maar ook die conclusie zette de vissers niet om in actie.

Toen de Adder was gezonken….

Toen de Adder was gezonken, gebeurde er drie dagen helemaal niets. Niemand wist waar het vaartuig was en naar later bleek had ook niemand het gemist. Als een soort Schrodingers kat verbleef de Adder ergens op zee en pas als iemand zou gaan kijken zou duidelijk worden of de Adder nog dreef of was vergaan. Maar dat gebeurde niet.

Op vrijdag 8 juli spoelden de eerste wrakstukken op de kust, later op de dag gevolgd door twee lijken. Hun horloges stonden stil op 21.15. Toen was duidelijk dat het slecht met de Adder was afgelopen, maar het zou nog tot 9 juli duren voor de marine besloot een zoektocht in te stellen naar de Adder, echter zonder resultaat. Het wrak van de Adder werd pas weken later, op 21 juli 1882, door een duiker ontdekt. En daar ligt het nu nog. Alle 66 opvarenden kwamen om het leven.

Ligplaats Adder
Ligplaats van de Adder

Zoals gezegd stelde Koning Willem III een onderzoekscommissie in, die de directe aanleiding van de ramp echter niet wist te achterhalen.

“‘Uwe Commissie meent de meer verwijderde oorzaken van de ramp met vrij groote zekerheid te hebben aangegeven, maar de naaste en directe oorzaak van de ramp ligt in het duister.”

Ik zal hier niet het hele onderzoek bespreken, maar de volgende elementen zijn wel interessant om te vermelden omdat het basisrisicofactoren van ongevallen zijn.

  • De techniek was niet in orde. Rammonitor de Adder was niet geschikt om op zee te varen, ook niet met inachtneming van het commentaar van de commandanten. Dat het vaartuig al negen keer niet gezonken was op dezelfde reis lijkt mij nauwelijks een bewijs van zeewaardigheid. De afwezigheid van bewijs is niet het bewijs van afwezigheid.
  • Er was slecht gecommuniceerd bij vertrek en door allerlei foute aannames wist niemand dat de Adder al op zee was. Daardoor was er ook niemand die het vaartuig miste en ging er nergens een alarmbelletje rinkelen.
  • De standenmaatschappij was in 1882 nog volop aanwezig. Een marineofficier in die tijd zou het zich niet verwaardigen om hulp van een visser te vragen als het niet strikt noodzakelijk was. Een dik ego is niet zelden een belangrijke ongevalsoorzaak.
  • Überhaupt was de situational awareness op de Adder onvoldoende. Er was geen loods aan boord genomen die de wateren kende, er is geen hulp ingeroepen van een sleepboot toen het vaartuig niet meer tegen het tij in kon manoeuvreren en er is te laat geprobeerd te keren.

De belangrijkste kritiek ging echter naar de Marine, die onvoldoende actief was geweest om een reddingsactie op touw te zetten. De Marine werd een ernstige vorm van lethargie en uitgeblustheid verweten. Dat laatste hebben diverse marineofficieren zich ter harte genomen. Met 189 collega’s richtten zij de Koninklijke Vereniging van Marine Officieren KVMO op om iets aan die situatie te doen. De KMVO bestaat heden ten dage nog steeds.

Daarnaast werd de eerste versie van de Kustwacht opgericht. “In de zomer van 1883 werd naar aanleiding van deze ramp ‘het houden van een uitkijk en het rapporteren van in nood verkerende schepen aan Hoofden Kustwacht’ aan het personeel van de Kustverlichting opgedragen. De Kustwacht kwam dus onder het beheer van het Loodswezen.”

Besturingsmodel Kustwacht

Ongeval met de sportduiker

In 1987 werd de huidige Kustwacht opgericht, om de veelheid aan initiatieven en activiteiten op de Noordzee beter te organiseren. Volgens de website van de Kustwacht hebben ze op dit moment 15 taken, aangestuurd vanaf 5 ministeries. Daar hoort medische hulpverlening ook bij, in de taak maritieme hulpverlening, opsporing en redding.

Maar die taak verloopt niet goed, zo concludeerde de OvV in een onderzoek van 7 juli 2016 naar een overleden sportduiker. “De medische hulpverlening op de Noordzee schiet te kort en dat leidt ertoe dat mensen niet altijd effectieve, veilige en tijdige zorg krijgen. De Kustwacht heeft van de rijksoverheid een te beperkte opdracht gekregen en is daardoor niet berekend op zijn taak om spoedeisende medische hulpverlening op de Noordzee te organiseren.”

De OvV beveelt daarom de minister van Infrastructuur en Milieu aan om samen met de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ervoor te zorgen dat de organisatie van de medische hulpverlening op zee voldoet aan de uitgangspunten van medische zorg in Nederland en dat het aansluit bij manier waarop de medische hulpverlening op land is ingericht.

Wie het onderzoek van de Raad leest, ziet dat er grote parallellen zijn tussen het zinken van de Adder en het verdrinken van de sportduiker. Natuurlijk is de schaal onvergelijkbaar en ook de omstandigheden verschillen. Maar toch. In beide gevallen is de directe aanleiding van het ongeval niet gevonden en  zijn er een groot aantal indirecte oorzaken aan te wijzen. Die gaan over techniek problemen, misverstanden, miscommunicatie en cultuur. Allemaal basisrisicofactoren die altijd op de loer liggen, hoe geavanceerd de techniek en de organisatie ook is.

Ligging_van_de_adder

Tegelijkertijd kunnen we ook vaststellen dat er heel veel wel goed gaat op de Noordzee, onder andere dankzij de Kustwacht en de KNRM. De ongevallen die door de mazen van het net glippen moeten aanleiding zijn voor leren en verbeteren, voor het opzetten van nieuwe organisatievormen en structuren, voor continue verbetering en voor doorgaan. Dat is de les van de Adder.

Om verder te lezen: uitgebreid artikel over De geschiedenis van de Adder.

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 23 augustus 2020

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑