Wanderings in crisis

Tag: Maritiem

De helikopters van de Kustwacht

Leestijd: 9 minuten

De aankoop van bijzonder materieel zoals de helikopters van de kustwacht is altijd een linke business. Vaak wordt pas bij de ingebruikname duidelijk of er niet iets fundamenteels over het hoofd is gezien. Dat geldt eigenlijk voor alle vervangingsinvesteringen. Dat soort materieel zit namelijk in een systeem dat jarenlang getweaked is om met veranderende omstandigheden om te gaan. De vraag is of al die veranderingen wel gezien zijn toen er iets gekocht ging worden?

Dit verhaal over de helikopters van de Kustwacht is een vervolg op het blog over fundamental risk. Het is het eerste voorbeeld om het concept van fundamental risk verder inhoud te geven en is geschreven in 2020. In 2021 is aan dit blog een nieuw voorbeeld toegevoegd van fundamental risk: de aanschaf van (te) grote vrachtwagens bij defensie.

Het gaat mij daarbij overigens niet om het volledig analyseren van de aangedragen cases zelf of om het wijzen naar mensen of partijen. Veel meer is het de bedoeling om elementen uit praktijksituaties te abstraheren naar rode draden die behulpzaam kunnen zijn bij het begrijpen van fundamental risk. Want die ontstaan namelijk niet alleen door grote ego’s, zoals dit blog zal aantonen.

De helikopters van de kustwacht

Deze casus gaat over het wel en wee van de search and rescue (SAR) helikopters van de Kustwacht. Die kwestie wordt al sinds 2015 door het NRC gevolgd. Begin januari 2019 waren er nieuwe bevindingen over de (on)veiligheid van de toestellen in de praktijk, blijkend uit een rapport van drie veiligheidskundigen waar het NRC de hand op had weten te leggen. De feiten zijn niet mals, maar het verhaal erachter is eigenlijk interessanter. Welke factoren veroorzaken deze situatie nou eigenlijk, want ik kan me niet voorstellen dat er ook maar iemand is die dit expres laat ontstaan.

Photo by  Zach Lezniewicz Helikopters van de kustwacht
Photo by Zach Lezniewicz

Toen ik de berichtgeving over de helikopters van de kustwacht las, kwam direct de gedachte in mij op dat dit mogelijk een goed exemplaar is van een fundamental risk. De moeite waard dus om er een kleine analyse op los te laten. Overigens heb ik met deze casus in mijn werk geen bemoeienis gehad, ik maakte er pas kennis mee via de krant. Via deze twee onderstaande links kan je de berichtgeving uit het NRC lezen, ik ga de feiten hier niet herhalen.

Kustwachthelikopters: redden met gebreken.

Mensen redden mag niet te duur worden

Het probleem van aanbesteden

Mijns inziens ligt de basisoorzaak van het fundamental risk in deze casus bij het aanbestedingsproces. Het kernprobleem van aanbesteden wordt veroorzaakt door schurende kennisdomeinen.

In de eerste plaats is daar het kennisdomein van de functionele eisen. Rationeel en feitelijk. Functionele eisen zijn hard, zwart wit, transparant, meetbaar en controleerbaar. Anders kun je de verschillende aanbiedingen niet meten en dus niet met elkaar vergelijken. In de functionele wereld lijkt alles maakbaar en haalbaar, en dat ook nog eens voor de beste prijs. Het is te omschrijven als ‘know-that’.

Het tweede kennisdomein is die van de gebruiker. Die wereld is een stuk minder duidelijk en voorspelbaar. In de praktijk doen zich allerlei onverwachte en moeilijke situaties voor, die je toch moet zien op te lossen met de middelen die verkregen zijn via de functionele aanbesteding. Niet zelden moet materieel en materiaal ingezet worden in omstandigheden die niet voorzien waren in het functioneel PvE (programma van eisen). Hoe gaat het spul zich dan houden?

Tacit knowledge

Daar komt bij dat veel kennis van gebruikers slechts moeizaam te expliciteren is naar functionele eisen en dus ook moeilijk over te dragen is aan anderen. Het is zachte kennis, ervaringskennis, veelal aangeduid als tacit knowledge. Hoe maak je een PvE van zwemmen? Of van fietsen? Van muziek maken? Van een helikopterredding bij windkracht zes in het donker boven zee? Ervaringskennis wordt dan ook opgedaan door de kunst af te kijken in de praktijk of in oefeningen, al dan niet onder leiding van een mentor. Dat is wat we ‘know-how’ noemen.

Het verschil tussen know-that en know-how legt de kiem voor een fundamental risk bij aanbesteden als je het niet goed regelt. Want dan gaat je aanbesteding niet alleen mis bij helikopters, maar ook bij ander materiaal, materieel of diensten.

Hoe maak je een PvE van zwemmen Helikopters van de kustwacht
Hoe maak je een PvE van zwemmen?

Waaier aan problemen

Het onderzoek naar het functioneren van de helikopters van de kustwacht door te gaan kijken hoe er mee wordt gewerkt in de praktijk doet recht aan de tacit knowledge van de gebruikers. Niet oordelen hoe het moet, maar observeren hoe het gaat. Dat levert een waaier aan problemen op. Het NRC noteert: “De ruimte aan boord van de Kustwachthelikopters is „zeer beperkt”. Per vlucht moeten twee vliegers, een zwemmer, de verpleegkundige en een hoist operator, die mensen aan een touw omhoog en omlaag hijst, mee. Met een brancard met slachtoffer erbij is er in de cabine „zeer weinig ruimte om te manoeuvreren rondom de patiënt”. Sterker nog: „Het is fysiek bijna onmogelijk om de tas met medische middelen te openen”.

En verder: “Zekering van de medic aan boord is niet altijd gegarandeerd. Onder bepaalde omstandigheden moet de medic op de vloer van de helikopter zitten zonder zekering.” Ook de brancard kan niet gezekerd worden. Andere medische apparaten, zoals de hartmonitor, hangen in de weg: “Een monitor wordt met musketonhaken opgehangen zodanig dat de nooduitgang wordt geblokkeerd.”

Het artikel beschrijft verder nog problemen met de taalvaardigheid van de helikopterbemanning, de lengte van hun dienstroosters, verschillen in verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid tijdens ‘koude operatie’ (zoals oefenen) in vergelijking met warme operatie (redding) en het ontbreken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Mijns inziens allemaal problemen die voortkomen uit de schurende kennisdomeinen.

Escalatiefactoren

Daarnaast zijn er een aantal escalatiefactoren die het probleem van de schurende kennisdomeinen verergeren. Zonder compleet te willen zijn noem ik er hier vier, het gaat om het principe van probleemvergroters. Want dat is wat escalatiefactoren zijn.

Niet voldaan aan PvE bij aflevering

Het NRC schrijft dat de helikopters van de kustwacht bij aflevering niet volledig aan het PvE voldeden maar wel in gebruik zijn genomen. Dat betekent dat het gat tussen know-that en know how nog groter is geworden.

Nichekennis

De SAR-unit is een kleine taak in de periferie van de Kustwacht en Rijkswaterstaat. Daardoor is de kennis erover niet dik gezaaid, een fundamenteel probleem van alle nichekennis in organisaties. Daar is niet heel veel aan te doen, maar je moet het wel weten en er op één of andere manier voor compenseren

Verantwoordelijkheid ligt tussen veel partijen

Per definitie zijn er bij aanbestedingsprocessen meerdere partijen betrokken. In deze casus wel heel erg veel en ook nog eens verdeeld over meerdere landen. Alles wat je opsplitst moet je ergens weer integreren, anders raak je het overzicht kwijt.

Vulnerable System Syndrome (VSS)

James Reason beschreef het VSS als een combinatie van blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Ik maakte er ooit dit blog over. In deze kwestie zie je dat in meer of mindere mate terugkomen: een aanbesteding die vooral op prijs lijkt gegund, ontkenning van problemen door bewindslieden en het verschuiven van ellende naar medewerkers zelf na ongevallen met letsel.

Tegenspraak in organisaties
Tegenspraak is van groot belang om een VSS te voorkomen

Conclusie

“Fundamental risk ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers”, zo schreef ik in het eerste blog. “Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait, maar meestal komt het door het systeem.”

Mijn conclusie is dat het in deze casus over de helicopters van de kustwacht vooral om het systeem draait. Het is de vraag of de besluitvormers in deze complexiteit van aanbesteding en escalatiefactoren het totaaloverzicht (kunnen) hebben om hun handelen op te baseren.

Het ontbreken van dat totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

De veiligheidsrisico’s op zichzelf zijn situationeel en uiteindelijk wel oplosbaar. Maar die fundamentele kwestie dus niet. Daar dringen zich de Endsley levels op, de drie niveau’s van zien, begrijpen en voorspellen. Fundamental risk is dan dat je niveau 1 nog niet eens haalt. Eigenlijk is het onbewust onbekwaam op organisatieniveau, Endsley level nul. Fundamenteler kun je een probleem niet gauw hebben. Hoe weet je wat je niet weet?

Endsley Levels
Endsley Levels geillustreerd door Wendy Kiel

Een schone taak voor de veiligheidskunde om die onbekwaamheid te verlichten, zo schreef ik in het eerste blog, want we hebben het niet over unknown unknowns. Er is dus wat aan te doen. Met dit tweede blog hoop ik daar een minieme invulling aan gegeven te hebben.

Update 20 mei 2021: de Gryphus van defensie

Eind mei 2021 verschenen er berichten in diverse kranten dat defensie een nieuwe vrachtwagen heeft aangeschaft die niet in de kazerne van Oirschot past. Omroep Brabant spreekt zelfs van een blunder, wat door woordvoerders van defensie wordt tegengesproken. Zij hebben het over ‘een wijze van presentatie.’ Volgens hen is er gekozen voor het meest optimale voertuig in de operatie. De omvang van de kazerne mocht daar geen belemmering in vormen.

De Volkskrant vroeg er op door: “Voelt het toch niet alsof iemand een nieuw bankstel heeft gekocht dat niet in de woonkamer blijkt te passen? De woordvoerder: ‘Ververs jij de olie van je auto in de garage naast je huis? We hebben een nieuw voertuig aangeschaft met geweldige, operationele capaciteiten voor de chauffeur. Maar de consequentie is dat die Scania niet meer in de oude gebouwen past. Dat is nooit een vereiste geweest.”

Of het nu wel of niet een bewuste keuze is geweest, de consequenties ervan liegen er niet om.

  • Op de kazerne in Oirschot passen de voertuigen niet in het gebouw. De daar af te leveren 300 voertuigen moeten buiten worden onderhouden. Overigens passen ze ook niet in de parkeervakken en daarvan waren er al te weinig.
  • Groot onderhoud moet gebeuren in kazernes in de buurt. Maar ook dan zijn er volume problemen. Weliswaar passen de voertuigen er in, maar dan is er te weinig ruimte rondom de Scania om veilig te kunnen werken. Bijvoorbeeld om vluchtwegen te kunnen bereiken.
  • De standaard containers kunnen niet meer gebruikt worden omdat de totale voertuighoogte dan boven vier meter komt en dat past niet onder viaducten in Nederland. Er worden dus apart lagere containers aangeschaft.
  • Volgens de Telegraaf zijn de voertuigen te groot om te gebruiken als trekker voor de luchtmachttrailers.
Scania XT is de nieuwe vrachtwagen van defensie, nu nog enkel in oirschot als lesvoertuig bedoeld voor bijscholing. Foto ministerie van Defensie

Ook dit is net als de helicopters van de kustwacht een interessante casus. Niet eens zozeer over de omvang van de Scania zelf. Als defensie er van overtuigd is dat dit de beste aanschaf was, dan zal dat best zo zijn.

Maar het laat wel een andere kwetsbaarheid zien en dat is de verwevenheid van materiaal en materieel in een systeem. De nieuwe trucks maken het noodzakelijk om gebouwen aan te passen, parkeervakken, containers en trailers. En misschien nog wel andere zaken ook, ik heb daar verder geen onderzoek naar gedaan.

Maar die aanpassingen zijn er nog niet en volgens de kranten gaat het nog jaren duren ook. De vraag is dan wat dit doet met de robuustheid van het systeem als geheel. Leidt het tot extra achterstallig onderhoud, fouten in het gebruik, extra ongevallen? Zijn er meer monteurs nodig om de voertuigen te verplaatsen voor onderhoud? Gaat dat dan ten koste van andere operationaliteit? Moeten andere systemen zich aanpassen aan de maatvoering van de nieuwe trucks (hoe zit het bijvoorbeeld met landingsvaartuigen en transportvliegtuigen, past dat nog in dezelfde capaciteit per eenheid) en wat betekent dat voor de functionele operationaliteit van defensie als geheel?

Wat ik maar zeggen wil: pas op met deeloptimalisaties in een systeem. Als je die structureel wil inpassen, dan zijn er compensatiekosten nodig voor aansluiting op de rest om de hele boel weer aan de gang te krijgen. De cruciale vraag is natuurlijk of dat uiteindelijk niet ten koste gaat van de slagkracht van het systeem als geheel?

Anders gezegd: hoe weet defensie dat de deeloptimalisatie met de Scania’s inclusief compensatiekosten (bedrag X) leidt tot een betere slagkracht van het systeem als geheel, dan als er ter grootte van dat bedrag X andere keuzes waren gemaakt met betrekking tot de vrachtwagens en er met het overblijvende geld andere verbeteringen zouden zijn doorgevoerd?

Op z’n Jip en Jannekes: stel, die nieuwe auto’s kosten 10 euro en de compensatiekosten zijn 5 euro. Zou er voor die 15 euro met een andere autokeuze misschien een beter systeem zijn ontstaan?

En dan is er toch opeens weer diezelfde conclusie als met de helicopters:

Het ontbreken van het totaaloverzicht is een risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

Update Scania Gryphus 10 september 2021

Op 9 september 2021 bericht de NOS dat de nieuwe Scania Gryphus van Defensie toch te hoog is. Waar in mei 2021 nog glashard werd ontkend dat er een probleem was met de voertuigen, is er nu een ontheffing aangevraagd om tijdelijk de openbare weg op te mogen. De leverancier gaat voor een oplossing zorgen, zegt het bericht. Waarmee de vraag blijft hangen wat de vervanging van deze schakel voor de slagkracht van het totale systeem betekent.


Lees ook de blogs over ‘de zwarte eend‘ en ‘het-met-de-kennis-van-nu syndroom.’ Over de risico’s van domheid en het maken van gratuite excuses achteraf.

Kleine waterwerken van Nederland

Leestijd: 3 minuten

Nederland waterland. Dan denkt iedereen gelijk aan de grote waterwerken die ons land moeten beschermen tegen overstromingen. De Deltawerken natuurlijk, en de Afsluitdijk. Om er maar eens twee te noemen.

Maar tijdens onze wandelingen zijn we ook heel veel kleine waterwerken tegen gekomen. Vernuftige bouwwerkjes, handige dammetjes, watervalletjes, van alles. Soms weet ik als leek niet eens wat het is of hoe het heet. Zoals de waterbak (of zo) bij Lienden en Elst, in de galerij hieronder.

Eigenlijk zijn die kleine waterwerken net zo kenmerkend voor ons land als de grote. Daarom vind je op deze pagina een serie foto’s van wat wij zoal tegenkwamen onderweg. Omdat al die waterwerkjes zo gewoon zijn geworden voor iedereen, dat mensen het heel vaak niet eens meer zien. Maar wij zagen het wel.

En wat is dat dan, een klein waterwerk? Welnu, dat is heel eenvoudig: een klein waterwerk is iets met water wat Rizoomes een klein waterwerk vindt. Kijk zelf maar:

De les van de Adder. Hulpverlening op de Noordzee.

Leestijd: 6 minuten

Voor twee jaar geleden had ik nog nooit van rammonitor de Adder gehoord. Tot ik bij het zoeken naar een incident van de dag voor de brandweercanon haar verhaal en de onfortuinlijke afloop tegenkwam.

De gebeurtenis met de Adder had direct mijn belangstelling en eigenlijk staat het al twee jaar op een lijstje om er een side story over te schrijven. Maar ja, er is zo veel te schrijven en er is eigenlijk altijd wel iets actuelers van commentaar te voorzien.

Het kwam er dus steeds maar niet van, totdat de Onderzoeksraad voor Veiligheid deze week haar rapport over medische hulpverlening op de Noordzee publiceerde. De parallellen tussen het zinken van de Adder en het overlijden van de sportduiker zijn te groot om er niets over te schrijven.

Bovendien spreekt de timing tot de verbeelding: in de week dat de Adder in 1882 verging, schreef de OvV dat de medische hulpverlening op de Noordzee beter moest. Precies dat was de conclusie van de onderzoekscommissie die Koning Willem III in het leven had geroepen en in oktober 1882 de aanbeveling deed om kustbewaking te organiseren teneinde de hulpverlening op zee te verbeteren. Daarmee was de voorganger van de huidige kustwacht geboren.

Adder_in_volle_vaart
De Adder in volle vaart

Op weg naar Hellevoetsluis

Maar eerst gaan we terug naar 4 juli 1882. Toen vertrok de Adder van Amsterdam naar IJmuiden, om vervolgens op 5 juli in de ochtend de Noordzee op te varen. Het doel was Hellevoetsluis, waar de Adder tot oktober betrokken zou zijn bij oefeningen van de Marine.

Feitelijk was de Adder geen schip, maar een vaartuig. Monitoren waren drijvende forten, bedoeld om de riviermonding tegen vijandelijke schepen te verdedigen. Een rammonitor had nauwelijks diepgang maar wel een hoog zwaartepunt door het geschut in de toren. Dat maakte het vaartuig eigenlijk niet zeewaardig. Door het nemen van allerlei maatregelen kon er volgens de commandanten, die door de onderzoekscommissie gehoord werden, wel op zee gevaren worden bij gunstig weer en tij. Zo zeiden zij onder meer:

  • Het omgaan met monitors en in het bijzonder met rammonitors, diende te allen tijde met omzichtigheid te gebeuren en wat het sturen aangaat vereiste dit ook van de meest ervaren zeeman voortdurende oplettendheid;
  • Met een rammonitor was het mogelijk om onder gunstige weersomstandigheden, behoorlijk bemand en indien de vereiste voorzorgsmaatregelen genomen worden, veilig over zee van de ene naar de volgende haven te varen;
  • Vereiste maatregelen waren het uit voorzorg schalmen van de koekoeken, vastzetten van de toren, dichtmaken van alle openingen. Tevens diende men terug te keren of ergens binnen te vallen als zee en tij ongunstig worden;
  • Bij ongunstig weer werden zelfs kleine tochten over zee afgeraden.
Doorsnede_rammonitor_adder

En juist daar ging het dus mis. Was er op 5 juli in eerste instantie sprake van gunstige weersomstandigheden, rond 12.00 stak er een harde westenwind op. Ook het tij keerde: van eb werd het vloed. Er zijn diverse ooggetuigen geweest die de Adder nog hebben zien vechten tegen de elementen. Zo ziet een oud zeeman bij Scheveningen de monitor ‘in de naet van het ty’ varen. Maar hij ziet ook de golven tegen de toren slaan en de Adder steeds dieper in zee steken. Tegen 18.00 is het voor hem duidelijk dat de Adder de nacht op zee zal moeten doorbrengen.

Een visserschip dat later in de buurt kwam kreeg niet de indruk dat er om hulp werd gevraagd en ging door met vissen. Ook toen later vuurpijlen werden afgestoken en er een stakelvuur werd gestookt, kapte men de netten niet. Om 8 uur ’s avonds zagen de vissers een sterke opleving van vuur aan boord van de monitor, dat onmiddellijk weer doofde. “Nu is er een ongeluk gebeurd! Nu zou het wel kunnen gebeuren dat zij aan hun eind zijn…”. Maar ook die conclusie zette de vissers niet om in actie.

Toen de Adder was gezonken….

Toen de Adder was gezonken, gebeurde er drie dagen helemaal niets. Niemand wist waar het vaartuig was en naar later bleek had ook niemand het gemist. Als een soort Schrodingers kat verbleef de Adder ergens op zee en pas als iemand zou gaan kijken zou duidelijk worden of de Adder nog dreef of was vergaan. Maar dat gebeurde niet.

Op vrijdag 8 juli spoelden de eerste wrakstukken op de kust, later op de dag gevolgd door twee lijken. Hun horloges stonden stil op 21.15. Toen was duidelijk dat het slecht met de Adder was afgelopen, maar het zou nog tot 9 juli duren voor de marine besloot een zoektocht in te stellen naar de Adder, echter zonder resultaat. Het wrak van de Adder werd pas weken later, op 21 juli 1882, door een duiker ontdekt. En daar ligt het nu nog. Alle 66 opvarenden kwamen om het leven.

Ligplaats Adder
Ligplaats van de Adder

Zoals gezegd stelde Koning Willem III een onderzoekscommissie in, die de directe aanleiding van de ramp echter niet wist te achterhalen.

“‘Uwe Commissie meent de meer verwijderde oorzaken van de ramp met vrij groote zekerheid te hebben aangegeven, maar de naaste en directe oorzaak van de ramp ligt in het duister.”

Ik zal hier niet het hele onderzoek bespreken, maar de volgende elementen zijn wel interessant om te vermelden omdat het basisrisicofactoren van ongevallen zijn.

  • De techniek was niet in orde. Rammonitor de Adder was niet geschikt om op zee te varen, ook niet met inachtneming van het commentaar van de commandanten. Dat het vaartuig al negen keer niet gezonken was op dezelfde reis lijkt mij nauwelijks een bewijs van zeewaardigheid. De afwezigheid van bewijs is niet het bewijs van afwezigheid.
  • Er was slecht gecommuniceerd bij vertrek en door allerlei foute aannames wist niemand dat de Adder al op zee was. Daardoor was er ook niemand die het vaartuig miste en ging er nergens een alarmbelletje rinkelen.
  • De standenmaatschappij was in 1882 nog volop aanwezig. Een marineofficier in die tijd zou het zich niet verwaardigen om hulp van een visser te vragen als het niet strikt noodzakelijk was. Een dik ego is niet zelden een belangrijke ongevalsoorzaak.
  • Überhaupt was de situational awareness op de Adder onvoldoende. Er was geen loods aan boord genomen die de wateren kende, er is geen hulp ingeroepen van een sleepboot toen het vaartuig niet meer tegen het tij in kon manoeuvreren en er is te laat geprobeerd te keren.

De belangrijkste kritiek ging echter naar de Marine, die onvoldoende actief was geweest om een reddingsactie op touw te zetten. De Marine werd een ernstige vorm van lethargie en uitgeblustheid verweten. Dat laatste hebben diverse marineofficieren zich ter harte genomen. Met 189 collega’s richtten zij de Koninklijke Vereniging van Marine Officieren KVMO op om iets aan die situatie te doen. De KMVO bestaat heden ten dage nog steeds.

Daarnaast werd de eerste versie van de Kustwacht opgericht. “In de zomer van 1883 werd naar aanleiding van deze ramp ‘het houden van een uitkijk en het rapporteren van in nood verkerende schepen aan Hoofden Kustwacht’ aan het personeel van de Kustverlichting opgedragen. De Kustwacht kwam dus onder het beheer van het Loodswezen.”

Besturingsmodel Kustwacht

Ongeval met de sportduiker

In 1987 werd de huidige Kustwacht opgericht, om de veelheid aan initiatieven en activiteiten op de Noordzee beter te organiseren. Volgens de website van de Kustwacht hebben ze op dit moment 15 taken, aangestuurd vanaf 5 ministeries. Daar hoort medische hulpverlening ook bij, in de taak maritieme hulpverlening, opsporing en redding.

Maar die taak verloopt niet goed, zo concludeerde de OvV in een onderzoek van 7 juli 2016 naar een overleden sportduiker. “De medische hulpverlening op de Noordzee schiet te kort en dat leidt ertoe dat mensen niet altijd effectieve, veilige en tijdige zorg krijgen. De Kustwacht heeft van de rijksoverheid een te beperkte opdracht gekregen en is daardoor niet berekend op zijn taak om spoedeisende medische hulpverlening op de Noordzee te organiseren.”

De OvV beveelt daarom de minister van Infrastructuur en Milieu aan om samen met de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ervoor te zorgen dat de organisatie van de medische hulpverlening op zee voldoet aan de uitgangspunten van medische zorg in Nederland en dat het aansluit bij manier waarop de medische hulpverlening op land is ingericht.

Wie het onderzoek van de Raad leest, ziet dat er grote parallellen zijn tussen het zinken van de Adder en het verdrinken van de sportduiker. Natuurlijk is de schaal onvergelijkbaar en ook de omstandigheden verschillen. Maar toch. In beide gevallen is de directe aanleiding van het ongeval niet gevonden en  zijn er een groot aantal indirecte oorzaken aan te wijzen. Die gaan over techniek problemen, misverstanden, miscommunicatie en cultuur. Allemaal basisrisicofactoren die altijd op de loer liggen, hoe geavanceerd de techniek en de organisatie ook is.

Ligging_van_de_adder

Tegelijkertijd kunnen we ook vaststellen dat er heel veel wel goed gaat op de Noordzee, onder andere dankzij de Kustwacht en de KNRM. De ongevallen die door de mazen van het net glippen moeten aanleiding zijn voor leren en verbeteren, voor het opzetten van nieuwe organisatievormen en structuren, voor continue verbetering en voor doorgaan. Dat is de les van de Adder.

Om verder te lezen: uitgebreid artikel over De geschiedenis van de Adder.

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 23 augustus 2020

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑