Tag: Lerende Organisatie (Pagina 2 van 7)

Not Knowing en het finisterre

1 juli 2023 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 8 minuten

Not Knowing is een intrigerend boek over hoe je om kan gaan met onzekerheid. Met name het begrip finisterre vind ik fascinerend. Dat je een nader bericht geeft aan jezelf dat hier je kennis ophoudt. Althans, dat heb ik ervan gemaakt. We lezen immers met de bril van de crisismanager.

Ik denk dat ik deze boekrecensie maar eens begin met een citaat uit een ander boekje, van David Foster Wallace. Of eigenlijk was het een lezing die hij hield voor de afstudeerders aan Kenyon College in 2005.

This is water, heet het. Misschien ken je het wel.

There are these two young fish swimming along and they happen to meet an older fish swimming the other way, who nods at them and says: Morning boys. How’s the water?

And the two young fish swim on for a bit and then eventually one of them looks over at the other and goes, What the hell is water?
david foster wallace

Dit betreft natuurlijk de vanzelfsprekendheid van alledag, die zo vanzelfsprekend is dat we die nauwelijks meer aan een kritische blik onderwerpen.

Precies dat is waar Not Knowing over gaat, de vanzelfsprekendheid van kennis en van weten. En omdat we allemaal (denken te) weten, stellen we er nauwelijks vragen meer over. We doen wat we altijd deden.

We weten wat weten is, denken we. Weten is kennis, en kennis macht.

Metacognitie

Misschien moet ik daarom nog iets preciezer zijn: het gaat over situation awareness van weten. Zijn we bewust van wat we weten, op dit moment over deze situatie? Zien we alleen, begrijpen we ook of nog beter, kunnen we voorspellen?

En dan is er ook nog metacognitie. Officieel gedefinieerd als weten wat je weet en een “awareness of one’s thought processes and an understanding of the patterns behind them.”

Verwar die twee niet.

Situation Awareness gaat over een situatie, terwijl metacognitie gaat over je situation awareness over die situatie. Dit onderscheid is wezenlijk, zeker voor crisismanagers en incidentbestrijders. Zit je al aan het eind van je kennis? En zo ja, wat dan verder?

Het kan ook interessante vragen opleveren; als kennis macht is, is geen kennis dan geen macht? Sta je in je hemd als je iets niet weet? Kun je de crisis dan niet meer verder managen?

Nee, zeggen Steven D’ Souza en Diana Renner, de schrijvers van Not Knowing. Sterker nog, op de grens van weten en niet weten ligt juist een heel vruchtbare plek om nieuwe dingen uit te proberen, nieuwe ervaringen op te doen. The edge noemen ze die plek. Omarm het.

The edge is the place where something new can emerge. We call this Not Knowing. When we talk about Not Knowing, we are suggesting a verb, a process, not a thing

Voor het zover is bespreken ze in Hoofdstuk 1 wat er allemaal mis kan gaan met de traditionele opvattingen over kennis. Voor de reguliere lezers van Rizoomes komt dat allemaal bekend voor.

Te lang vast houden aan kennis die niet meer relevant is voor de situatie waar je in zit, blindzicht, organized blindness, het met de kennis van nu syndroom, zwarte eenden, te groot ego, onvolkomen situational awareness, onvoorspelbaarheid van complexe situaties, zugzwang, hindsight bias en ga zo maar door.

Je denkt wel eens, het is een wonder dat er nog zo veel goed gaat.

Finisterre

De rode draad uit al die verhalen: te veel waarde hechten aan expertise, te weinig inzicht in je tekortkomingen hebben en te weinig begrip voor VUCA in de praktijk. Er zit een einde aan wat je weet. Da’s niet erg, behalve dan als je het ontkent. Of als je metacognitie faalt (al heel snel onder tijdsdruk).

Want dan weet je niet meer wat je niet weet en is het verleidelijk jezelf vast te houden aan de kennis die je wel hebt.

Resultaat 1 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”

Zoals deze hoogleraar constructieleer Nijsse, die onzin vertelt over het blussen van woningbranden. Er worden alleen in Amerikaanse films gaten in daken geslagen om een brand te blussen. In de praktijk werkt het namelijk tegenovergesteld: je creëert een tochtgat waardoor je de brand door het hele pand trekt. Niet erg als je dat niet weet, maar zeg dan dat je het niet weet. Dat je aan het eind van je kennis zit.

Overigens snap ik zijn bezorgdheid wel. Dit rijtje huizen in Arnhem dient als rolmodel voor de energietransitie. Naar dit voorbeeld zouden er vele rijen huizen moeten verrijzen. Het is dan wel sneu om te zien dat het concept afbrandt en niet veilig geconstrueerd is. Maar dat kan je de brandweer dan niet verwijten.

Al met al een goed voorbeeld van hoe ‘weten’ verkeerd wordt gebruikt om een ander doel te bereiken. Terwijl je met Not Knowing veel verder zou komen. Want hier zitten we namelijk in the edge. De plek waar iets nieuws gebeurt en het nog niet duidelijk is hoe het verder zal lopen.

Renner en D’ Souza beschrijven dit gebied als finisterre, naar het latijnse finis terrae: het einde van de wereld. Volgens moderne mythes zou op dergelijke kaarten de finisterre worden aangeduid met ‘hic sunt dracones.’ Oftewel here be dragons. Maar die tekst is in werkelijkheid slechts op één kaart uit 1504 terug te vinden. En nog een globe ook.

Toch is here be dragons wel een synoniem geworden voor onbekend gebied.

Finisterre is the edge of the known – the familiar – and the edge is a mysterious place. It separates our current reality, what we are comfortable with, from what is strange, unexplained, undiscovered and perhaps even undiscoverable. Behind us we have solid ground, the knowledge that got us so far. Ahead of us we have the unknown, the mysterious sea, unpredictable and uncontrollable

Een van de eerste inwoners die je tegenkomt in het onbekende land is je innerlijke criticus, de inner critic. Die woont namelijk overal waar jij woont en begint gelijk nare vragen te stellen. Kan je dit wel? Moet je dit wel wagen? Zou je niet teruggaan? Misschien moet je het aan de echte experts overlaten?

Deze inner critic is jouw persoonlijke draak. Die wil terug naar wat ie wel weet.

Maar van de Stoa weten we dat het obstakel de weg is, zoals ook beschreven in dit blog over Strijdvaardig leven. Het pad wordt gemaakt door te doen, te handelen. Interessant dat je dat mag meemaken, dat is de juiste instelling.

Daarbij is je mindset van belang, schrijven Renner en D’ Souza. Heb je een fixed of een growth mindset?

Bij een fixed mindset geloof je dat je kwaliteiten en vaardigheden meegegeven zijn met je geboorte. De grenzen van wat je kan worden door je genen beperkt. In een growth mindset weet je dat je weliswaar aangeboren talenten hebt, maar dat je door oefening en doorzettingsvermogen verder kunt komen dan je misschien denkt.

Ik heb er maar een stukje over uit het boek gepikt en hieronder als plaatje opgenomen. Omdat ik dit wel als een essentie zie van Not Knowing.

De onbekende weg

Not Knowing impliceert dat je geen handboek of kaart kan maken van hoe dan te handelen. Het is immers onbekend terrein. Daar is geen handleiding van, schrijven Renner en D’Souza, dus die kunnen we niet eens geven. Dat vond ik persoonlijk iets te kort door de bocht. Want het is wel een fascinerend terrein, het onbekende, maar meestal geen unknown unknown. Het is geen Star Trek.

Daarom de volgende tips over de onbekende weg.

Traveller, there is no path. The path is made by walking
Antonio Machado

Not Knowing is een werkwoord. Het is niet wat je bent, maar iets wat je doet.
Besef dat wat voor jouw onbekend is, misschien voor anderen wel bekend is. Kijk dus naar kennis buiten je systeem en zoek advies als het nodig is. Zorg voor een netwerk voordat je het nodig hebt.
Bestudeer de Rumsfeld matrix en vul de vakjes eens in met scenario’s en mogelijke gebeurtenissen uit jouw praktijk en werkveld. Let daarbij niet op kans. Je zoekt niet naar risico’s, maar naar situaties.
Ken de regels van het dode paard. Ask, don’t tell; The four breaking questions; Uncloak Thyself.
Weten en Niet Weten is geen dichotomie. Het één kan naast het andere bestaan. Ook in onbekende situaties op aarde geldt de zwaartekracht. (Ik zei het al, dit is geen Star Trek)
Soms helpt het om het onbekende te beschrijven in wat het niet is. Voor de liefhebbers: dat is conform de apofatische traditie, waarin het onkenbare niet in positieve termen is uit te drukken. (ja, met Not Knowing kom je nog eens ergens :-))
Bedenk voor jezelf wat je gaat doen als je het niet meer weet. Daar schreef ik ooit al eens dit blog over: alle crises ben jezelf.
Lees ook de strategie van de toevallige kans nog eens. Vooral het stukje over improviseren moet je onthouden.
En de Nieuwe Wet van Murphy. Met de Regel van Hermans.
Leer goed te observeren. Onderzoeken is niet alleen nieuwe dingen vinden, maar ook oude dingen zien met nieuwe ogen. Figuurlijk dan, hè.
Kijk naar kunst en lees boeken. With a beginners mind.
En last but not least: Gebruik finisterre als jouw persoonlijke kwalificatie voor de onbekendheid van de situatie waar je in zit. Vanaf dat moment geldt ook het regime van Not Knowing. Interessant dat je dit mee mag maken.
Nog laster: de rest moet jezelf doen. Loop je eigen pad naar finisterre.

Resultaat 2 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”

Eindoordeel

Not Knowing vind ik een intrigerend boek. Vooral Deel II over the edge en finisterre heb ik met plezier gelezen en durf ik iedereen aan te raden. De andere delen bevatten voor mij al redelijk bekende inhoud, maar lezen desondanks lekker weg. Herhaling is soms ook kracht.

Eindcijfer: 8

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: zeker.

Dit blog is onderdeel van Prohairesis; jezelf voorbereiden op jezelf Daar vindt je nog veel meer blogs met tips voor de crisismanager over zichzelf

Waar blijft de catharsis na corona?

16 juni 2023 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 11 minuten

‘Waar blijft de catharsis na corona’ is een blog waar ik een paar maanden op aan het broeden ben geweest. De basisgedachte was simpel: waar is het moment dat we de emoties over corona gezamenlijk hebben geduid, bezworen en afgerond?

Dit blog kreeg een update op 29 september 2023 over de expositie 'Stilstaan bij corona'

Want dat zou je wel verwachten na zo’n ingrijpende gebeurtenis. Maar met die vraag bleek je alle kanten op te kunnen, dus duurde het even voor ik het lijntje uit dit blog te pakken had. Dat uiteindelijk weer eindigt bij crisis en een te groot gebrek aan draagvlak om de moeilijke besluiten te nemen.

Het zal ook niet.

Maar we beginnen ergens dit voorjaar, ’s morgens vroeg in de file. Daar bedacht ik mij dat het weer net zo druk was als voor Corona. Het regende hard en ik stond vast, vijf rijen dik op de A1. Ik keek om me heen, nieuwsgierig naar het filegedrag van de buurmannen en vrouwen. Iedereen keek strak voor zich uit of zat aan iets te pulken of allebei. In de trein was het niet veel beter, had ik de dag ervoor gemerkt. Als er überhaupt al eentje ging.

Zo slecht was dat Teams en thuiswerken nog niet, stelde ik vast.

Precies op dat moment besefte ik dat we de covid periode nog helemaal niet goed afgesloten hadden. We zijn hem gewoon collectief ontvlucht. Toen op 25 februari 2022 alle deuren weer opengingen is iedereen weggerend naar zijn eigen leven, zo hard mogelijk en zonder achterom te kijken.

En nu ik dat ruim een jaar later per toeval toch was gaan doen, terugkijken, kwam er één grote vraag naar boven drijven: waar blijft de catharsis na corona?

Catharsis

Misschien moet ik eerst iets meer uitleggen over catharsis. Het concept komt van origine bij Aristoteles vandaan. Hij beschreef het als een ontlading van intense emoties die zorgen voor een grote opluchting, een zuivering van de ziel zelfs. Een schone lei.

Voor Aristoteles was theater een belangrijke katalysator van dergelijke emoties. Zo kon je in een veilige omgeving je gemoed luchten, aangereikt door het toneelstuk dat voor je neus werd opgevoerd.

Ook literatuur, schilderijen en poëzie kunnen een catharsis veroorzaken, in de huidige tijd nog aangevuld met kunstvormen als film en video. Eigenlijk elke artistieke expressie die iemands gevoel weet te raken.

Met Freud kwam catharsis terecht bij de psychotherapie. Anders dan Aristoteles zag hij het vooral als een manier om de onbewuste, al dan niet verdrongen gedachten en herinneringen te bevrijden om zodoende de psychische problemen van de patiënt te verhelpen. Ik noem hem hier voor de volledigheid, want naar mijn idee is die interpretatie te individualistisch. Raakt de kern net niet.

Er zit aan catharsis namelijk een grote maatschappelijke component. Een adequate emotieregulering is het cement van een verbonden samenleving. Ook Aristoteles wees daar al op en waarschuwde dat een goede catharsis belangrijk is om te voorkomen dat de samenleving uit elkaar valt na perioden van politieke onrust, sociale revoluties, natuurrampen, oorlogen, of zelfs langdurige onderdrukking en onrechtvaardigheid.

Of na een pandemie met langdurige lockdown.

Corona

Zoals na corona. Want volgens mij was dat een ingrijpende gebeurtenis. Voor zover ik kon nagaan stierven er in Nederland tot en met 2022 minstens 48.000 mensen aan covid. Zo’n 20- tot 37% van de besmette personen ontwikkelden een long covid syndroom. Dat ik deze getallen pas met enige moeite en lang zoeken bij elkaar had, zegt mij al genoeg. De erkenning van deze (inter)nationale ramp verloopt niet heel soepel.

In China wordt ie zelfs volledig ontkend door het bevoegd gezag. Ik las het in de krant en vroeg me af waarom ze wel zoiets over China schrijven, maar niet over Nederland. Terwijl er hier ook voldoende signalen zijn van jongeren met klachten over hun mentale gezondheid, van ex-patiënten met zware vermoeidheid en van mensen met geheugen en concentratieproblemen.

Vrijwel direct nadat het nieuws over de MH17 bekend werd ontstond er een spontane gedenkplek waar mensen speciaal naar toe kwamen om te rouwen en hun emoties kwijt te kunnen. Ook dat is catharsis

Maar corona is natuurlijk meer dan de angst voor de ziekte of het daadwerkelijk oplopen van een besmetting alleen. Het is ook maanden in een lock down zitten. Winkels dicht, geen horeca en geen sportclub. Niet meer dan vier mensen bij elkaar. Mondkapjes op. Avondklokken. Naar school achter een computerscherm. Je vrienden niet meer kunnen zien.

Ouderen in isolatie. Zelf in isolatie als jij ziek bent, maar je huisgenoten niet. Anderhalve meter afstand houden. Je winkel of bedrijf failliet. Geldproblemen. Alle evenementen en sportwedstrijden geschrapt. Argwaan naar hoestende en zwetende mensen, soms was je dat zelf. De onzekerheid hoe het af zou lopen.

En dan nog de ergernis over de trage aanpak van corona door de overheid, het structureel achter de feiten aanlopen gevolgd door het afroepen van veel te zware maatregelen en het slecht communiceren. Wat dan weer leidde tot een tweespalt in de samenleving, inclusief demonstraties en rellen.

Alle reden voor een catharsis dus.

Waar is ie dan?

Maar die is in geen velden of wegen te bekennen. Sterker nog, er is zelfs een tegenovergestelde beweging zichtbaar. Het ministerie van VWS weigert de OMT verslagen openbaar te maken. Ze leggen bovendien de WOO verzoeken (Wet Open Overheid, de opvolger van de WOB) naast zich neer. Liever betalen ze de boetes (die uiteindelijk op de rekening van de belastingbetaler komen) dan dat ze openheid geven.

En Hugo de Jonge weigert zijn appjes openbaar te maken. Misschien is het juridisch allemaal logisch, maar het versterkt eerder het trauma over corona dan dat het afneemt. Want als iedereen zijn uiterste best heeft gedaan in deze moeilijke tijd, waarom wordt er dan zo geheimzinnig over gedaan?

Leren is namelijk niet terugkijken naar moment X met de kennis van nu, maar vooruitkijken vanaf moment X met de kennis van toen. Welke inschattingen zijn er gemaakt? Waarop zijn de maatregelen gebaseerd, welke onzekerheden speelden er die het zo moeilijk maakten om besluiten te nemen?

Dat is het moment waarop wij als burgers ons zouden kunnen identificeren met de moeilijke klus die de bestuurders toen op hun bord hadden. Dat is hun verhaal dat kan uitgroeien tot een gezamenlijk verhaal. Om van daaruit al die gevoelens over die twee jaar te kanaliseren en reguleren.

De eerste stap in een maatschappelijke catharsis is daarom altijd erkenning én confrontatie. Het is essentieel om de problemen, spanningen of conflicten in de samenleving te erkennen en ze openlijk aan te pakken. Daarvoor moet je de realiteit onder ogen zien, fouten erkennen en ongemakkelijke waarheden bespreekbaar maken.

Het monument voor de Herculesramp staat vlakbij het Van Abbemuseum in Eindhoven.

Bij voorkeur niet op de technocratische wijze van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Die roept immer niet op zoek te gaan naar schuldigen, maar eindigt daar dan meestal toch wel. Het is altijd iemands fout; wijst de OvV ze niet aan, dan doet iemand anders het wel op basis van hun rapport. Ik heb dan ook niet de indruk dat het eerste rapport van de OvV veel aan de catharsis gaat bijdragen.

Misschien wel niks.

Wat dan wel?

Dat was het moment waarop ik aan de Zuid-Afrikaanse Waarheid en Verzoening commissie dacht. Die moesten een heftig verdeeld land weer bij elkaar zien te krijgen. Hun aanpak bestond uit drie delen.

Ten eerste het hele verhaal boven tafel zien te krijgen. Daarvoor was de tweede belangrijke kern noodzakelijk: persoonlijke amnestie in ruil voor de waarheid.

En tot slot, ik denk het allerbelangrijkste, het herstellen van de waardigheid van de slachtoffers. Door ze hun verhaal te laten doen en door ze te compenseren voor hun ervaringen en leed.

Wat nog meer?

Hierbij moest ik denken aan mijn tijd bij brandweer Amsterdam. Op 4 mei, het jaar weet ik niet meer, waarschijnlijk eind jaren negentig, had ik dienst als OvD. En van mij werd verwacht een brandweer dodenherdenking te leiden op kazerne Willem. Speciaal voor de gelegenheid schreef ik een speech, die ik uitsprak voor de gehele kazerne in gelid. Nog nooit had ik het daar zo stil meegemaakt. Na afloop waren er kleine traantjes, men klopte elkaar op de schouder en er was tijd voor koffie met z’n allen.

Catharsis in het klein.

Waar het om gaat, besefte ik later, is dat een plek om te herdenken en het volgen van rituelen uiteindelijk gaat om gezamenlijkheid. Jij in relatie tot anderen; anderen van vroeger, nu en later. Herdenken en rituelen zijn net zo goed cement in een verbonden samenleving. Het is gereguleerde emotie.

Soms is zo’n plek heel fysiek gekoppeld aan de ramp zelf. Dan staat er een beeld of een gedenkteken op de plaats incident. Opdat wij niet vergeten. Ik kwam er velen tegen tijdens wandelingen.

Maar je kunt ook een plek kiezen om een abstracter, of minder eenduidige ramp te gedenken. Zoals het nationaal monument MH 17. Of de Tuin van Bezinning. De politie richtte het op als herdenking en eerbetoon aan politiemensen die zijn omgekomen tijdens de uitoefening van hun wettelijke politietaak. En natuurlijk het Nationale Brandweermonument bij de oude brandweeracademie in Arnhem. Allemaal plekken voor catharsis.

Vlakbij het stadhuis van Hilversum staat dit monumentje voor de slachtoffers van de MH17

Zoiets zou je ook moeten hebben voor corona. Een plek om te onthouden en om te gedenken. Om je emoties te ontladen en je ziel te zuiveren.

Maatschappelijke catharsis

Alles bij elkaar denk ik dat voor een maatschappelijke catharsis de volgende stappen van belang zijn

Erkenning en confrontatie. Breng het echte verhaal boven tafel. Confronteer hen die de besluiten namen of tegenhielden met de gevolgen ervan, zowel de goede als de slechte. Geef erkenning aan de slachtoffers.
Dialoog en empathie. Ga met elkaar in gesprek. Maak alle deelverhalen tot één verhaal. Zorg voor wederzijds begrip. Verbind, als een vorm van sensemaking. Vrienden hoef je niet te worden.
Gerechtigheid en verzoening. Rechtvaardigheid is een randvoorwaarde voor verzoening en heling. Dan pas kan je met elkaar door.
Artistieke en culturele expressie. Kunst en cultuur zijn een krachtig middel om emoties te uiten en een collectief proces van catharsis te bevorderen, Aristoteles zei het al. Om te beginnen met een nationaal monument. Komt de rest vanzelf.
Onderwijs en bewustwording. Het vertellen over de gebeurtenissen leidt tot maatschappelijk begrip, het verminderen van vooroordelen en het kritisch leren denken.

Ik zou deze stappen graag in verbinding willen brengen met de blogs over Crisis als strijd, Crisis als complex systeem, de serie over Polycrisis en Kan de overheid crisis aan. Wat ik op dit moment namelijk zie gebeuren is niet het ontladen van emoties, maar juist het tegenovergestelde: het opkroppen en opbouwen van emoties. Op alle dossiers: Groningen, Toeslagen, Stikstof, Klimaat en Corona.

Dat gaat gepaard met een groot verlies van vertrouwen, een vleugellamme regering en een verdeeld land. Daaraan heeft de oppositie overigens net zo veel schuld als de regerende partijen. Iedereen beschiet de ander vanuit zijn eigen gelijk en zijn eigen belang. Van gezamenlijkheid is geen sprake.

Het maakt Nederland tot een fragiel land, waarin het aantal opties om te besturen en draagvlak te creëren zienderogen kleiner wordt. Elke crisis wordt daarom lastiger te bestrijden.

Hopelijk blijft een nieuwe pandemie dan ook nog even uit. Ik denk namelijk niet dat die nog soepel bestreden zou kunnen worden.

Dit blog was nog niet af of er bleek al een kamerdebat te zijn gehouden over het tweede deel van de OvV onderzoeken. Wat ik daarover las en hoorde gaf mij geen enkele aanleiding om ook maar iets aan dit verhaal aan te passen. Een verontwaardigde oppositie en een stijfkoppige regering. Met teveel confrontatie en te weinig dialoog. Dan kan je de verzoening wel schudden.

De boom die alles zag is het symbool van de Bijlmerramp geworden.

Jammer. De catharsis na corona lijkt nu verder weg dan hij ooit geweest is.

Update 29 september 2023

Op 29 september 2023 opent de tentoonstelling ‘Stilstaan bij corona’ de deuren in het Provinciehuis van Noord Brabant. Het is een expositie van 44 verhalen over mensen tijdens corona, aan de hand van foto’s. Na Noord Brabant is de tentoonstelling nog in drie andere provincies te zien, schrijft het Rijk in een uiterst summiere toelichting.

Corona raakte iedereen op een andere manier. Er was hulp, saamhorigheid, dankbaarheid en liefde, maar ook eenzaamheid, angst en boosheid. In de expositie vertellen ruim 40 Nederlanders een verhaal over diegene die tijdens de pandemie de meeste indruk op die persoon heeft gemaakt. Een verhaal over een ander dus.
website Rijksoverheid

Je zou verwachten dat met deze constatering de overheid dikker zou uitpakken dan 44 fotoverhalen die nog niet eens het hele land doorgaat. Het komt niet eens in de buurt van een catharsis zoals hierboven beschreven.

Waar komt die karigheid vandaan?

Een tipje van de sluier wordt gelicht in de kranten. In het NRC van 15 september 2023 legt Freeks Schravesande uit dat corona een herdenking krijgt die niemand voor het hoofd mag stoten. Hij sprak met enkele leden van het Nationaal Comité ‘Stilstaan bij corona’, die hem onder andere vertelden dat ze al vanaf 2021 bezig zijn om iets te verzinnen.

Maar dat ging minder soepel als gehoopt. En snel ging het ook niet.

Telkens veranderende omstandigheden, zoals dat in coronatijd nu eenmaal ging, en een heel andere uitkomst dan het Comité aanvankelijk voor ogen had. Dan was je weer een vergadering verder en lag het land er weer heel anders bij.
arno brok, voorzitter van het nationaal comité

Dus werd het geen monument, geen plek van bezinning, geen nationale herdenkingsdag, geen vlaggen halfstok, geen twee minuten stilte.

Alhoewel, doe toch maar stilte, verklaart Brok verderop in de reportage. “Laat de stilte maar spreken (..) naarmate corona verder weg ligt, ben ik dat steeds mooier gaan vinden.”

Op deze manier is Stilstaan bij corona stil blijven over corona. Stil blijven over de 48.000 doden, de duizenden long covid slachtoffers, de maandenlange lockdowns, de ontransparante besluitvorming van de overheid, de vele faillisementen en de vereenzaamden.

Stil over hen die anders tegen corona aankeken, stil over alle jongeren wiens leven alleen nog maar online mocht bestaan. Stil over verzoening, stil over alles. Oorverdovend stil.

Nog geen eens een begin van catharsis.

Gelukkig hebben we de foto’s nog.

Ik schreef al eerder enkele blogs over corona zoals Corona als rizoom, Het probleem van wicked problems en De overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie. Over nazorg schreef ik onder andere dit blog over herdenking als laatste stap in het crisismanagement en schuld en schaamte van de overlever.

Externe crisis als strijd

20 mei 2023 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 6 minuten

Externe crisis wordt altijd veroorzaakt door anderen, zoals actiepartijen of demonstranten. Als je er met de bril van een militair naar kijkt, is het opvallend hoeveel parallellen er zitten tussen crisismanagement en warstudies. Externe crisis als strijd; wat valt daar van te leren?

De afsluitende speech van het congres over de menskant van de brandweer werd gegeven door luitenant kolonel Gijs Tuinman. Hij is promovendus aan de Nederlandse Defensie Academie en in het bezit van een Willemsorde. Overtuigender bewijs van een goede combinatie tussen theorie en praktijk bestaat er niet. Tuinman heeft skin in the game, zou Taleb zeggen.

Dus lette ik extra goed op wat hij te vertellen had. En dat was nog best een klus, want Tuinman associeert er als een wervelstorm op los. Ik pakte er een paar dingen uit die passen in hoe ik zelf naar crisis kijk. Waarbij het mij opviel hoeveel parallellen er zitten tussen warstudies en crisismanagement.

Als je je maar niet teveel focust op het gebruik van geweld. Want dan mis je de onderliggende concepten.

En daar gaat het juist om.

Overigens is dit blog geïnspireerd door het betoog van Tuinman, maar is het geen feitelijke weergave. Het kan dus best zo zijn dat hij een andere mening is toegedaan dan ik over externe crisis als strijd. Ik heb dat niet gecheckt.

Wilsoplegging

De eerste opmerking van Tuinman die mij frappeerde was zijn insteek van wat een oorlog nu eigenlijk is. Het gaat om partijen die elkaar hun wil willen opleggen, zo zei hij. En daarbij acties plannen, tegenacties, proacties, desinformatie verspreiden en mistgordijnen aanleggen. Om maar wat te noemen.

Dat is in de burgermaatschappij soms niet heel veel anders, bedacht ik mij. Er zijn allerlei belangengroeperingen die vinden dat het anders moet in deze samenleving. Daarom willen zij hun wil opleggen aan anderen. Door te demonstreren, actie te voeren, social media te gebruiken, (des)informatie te verspreiden, rechtszaken te voeren, te boycotten en cancelen.

Kortom, door een externe crisis te veroorzaken.

Waarom treft dat sommige bedrijven en organisaties wel, zoals Shell en Schiphol, maar andere niet? Vanuit mijn waarnemingen en ervaringen zie ik drie soorten modus of operandi van partijen, maar misschien zijn het er wel meer of minder.

Aanvalsmodus. Bedrijven worden uitgezocht op hun (symbolische) waarde in de strijd, maar dat moet wel uitlegbaar zijn met min of meer objectieve feiten en argumenten. Dan zijn bijvoorbeeld de luchtvaart en de fossiele industrie duidelijke doelen. Op die bedrijven gaat de aanvalsmodus aan. Elk incident of slechte prestatie grijpt men aan om het frame verder uit te bouwen en verstevigen. Er zijn demonstraties en bezettingen en crisismakelaars zetten vol in op beïnvloeding van media en social media. Rechtszaken zijn een belangrijk middel om druk te zetten en de handelingsvrijheid van bedrijven in te perken.
Acceptatiemodus. Van andere bedrijven accepteert men makkelijker dat ze minder goed presteren omdat ze maatschappelijk nut hebben, dan wel niet makkelijk tot symbool van de vijand zijn te maken. Zoals de NS. Daar wordt wel veel op gemopperd, maar dat zijn ontevreden klanten die geen maatschappelijke beweging vormen. Zij zijn consument, maar geen partij die hun wil gaan opleggen. Tenzij ze zich beter gaan organiseren.
Onverschillige modus. Dat zijn partijen die niet interessant genoeg (nog) zijn om maatschappelijke tegenstand op te organiseren. Enerzijds omdat hun symbolische waarde minder makkelijk is te vangen, of omdat ze gewoon belangrijk werk doen.

Wat bij de insteek van de wilsoplegging een rol speelt is in hoeverre het om oppervlakkige acties gaat, zoals een buurtcomité dat van een verontreinigende industrie af wil, dan wel om het aanpakken van onderliggende machtsstructuren.

Dat laatste speelt zeker een rol bij (sommige) leden van gevestigde groeperingen zoals Milieudefensie en Greenpeace. Zij stellen vraagtekens bij de heersende macht en willen die veranderen. Het zijn conflictdenkers, geen foutdenkers; in hun ogen is de samenleving kapot en moet ie worden veranderd.

Repareren van een foutje is niet genoeg.

Boots on the ground

Precies daarom worden sommige bedrijven getroffen door een aanvalsmodus, omdat zij gezien worden als representant van een systeem dat bestreden moet worden.

Impressie van de werkconferentie Spotlight op het onderzoek naar de menskant van de brandweer. Foto is van Marcella Holmer van het NIPV

Het tweede wat mij opviel was het concept van boots on the ground. En die hebben altijd gelijk, zei Tuinman. Niet persé echt gelijk, maar hun volume, richting en acties bepalen grotendeels wat er gebeurt. Hoe meer boots, hoe groter je invloed.

Wat dat betreft is er sprake van een tweede golf aan sympathisanten bij milieubewegingen. Bekende Nederlanders die nu openlijk partij kiezen en zich aansluiten krijgen uitgebreide interviews in kranten, zoals Carice van Houten, en trekken daarmee extra aandacht.

Meer boots on the ground en van een andere slagkracht.

Hierdoor wordt de milieustrijd ook meer salonfähig. Tevens wordt het makkelijker de goede zaak te koppelen aan andere kwesties, zoals de toeslagenaffaire en gaswinning in Groningen, zodat er een polycrisis kan worden gevormd. Nog meer boots on the ground.

Tijgerkat

Het deed mij denken aan de roman de Tijgerkat. Daarin wordt een oud koningshuis op Sicilië in zijn voortbestaan bedreigd door de opkomende troepen van Garibaldi, die met een revolutie de heersende machtsstructuren wil vernietigen en er een republiek voor in de plaats wenst.

Tancredi is lid van zo’n oud koningshuis, maar sluit zich toch aan bij Garibaldi. Want ook hij vindt dat het tijd is voor verandering. Dus zegt hij tegen zijn oom Fabrizio, de oude koning, dat er heel veel moet veranderen om alles te laten zijn als het nu is.

Thomas de Lampedusa is de schrijver van de Tijgerkat.

Volgens mij zitten we nu in een vergelijkbaar tijdsgewricht. Alhoewel het lastig oordelen is over een proces waar je in zit. Eigenlijk kan dat alleen achteraf.

De vraag natuurlijk is hoe lang dit proces zich zal voortzetten. Gaat de regering vallen, komen er dan verkiezingen en wie zal dan in de stuurhut gaan plaatsnemen? Of sukkelt het gewoon door zoals nu en blijven partijen actie voeren? Zoals in Frankrijk, waar de gele hesjes van geen opgeven weten.

Ook daarop had Tuinman een antwoord.

Het houdt pas op als de tegenstander er mee stopt. Want dat was het antwoord op de vraag wanneer je succesvol bent in het opleggen van je wil aan een ander. De tegenstander bepaalt of je hebt gewonnen.

Dat is externe crisis als strijd; een langlopend proces zonder duidelijk begin of eind. Precies daarom is het belangrijk om crisis goed te definiëren. Zodat je weet wat je nodig hebt om de situatie aan te pakken.

Ik heb even overwogen om dit blog toe te voegen als addendum onder het blog is crisis een fout of een strijd. Ik heb dat niet gedaan omdat het anders zo’n groot verhaal wordt, maar beide blogs hebben zeker met elkaar te maken. Ook crisis als complex systeem hangt hier nauw mee samen. Als je tijd hebt zou ik die twee ook zeker lezen.

En, oh ja, ook nog het stuk over polycrisis. Daarin staat een link naar de Chinese visie op major risk. Dat draait om het woord ‘stabiliteit. Xi noemt alles een major risk wat die stabiliteit bedreigt. “The risks we face include domestic economic, political, ideological, and social risks as well as risks that arise from the natural world; they also include international economic, political, and military risks, etc.”

De menskant van de brandweer

17 mei 2023 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 6 minuten

Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.

Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.

Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.

De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.

Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.

Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.

Dat is een menskant van de brandweer

Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.

Variëren doet namelijk leren.

En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.

De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.

De menskant van de brandweer.

Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.

De menskant van de brandweer.

Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?

Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.

Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?

Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.

Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?

Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.

Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.

Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.

Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30^e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.

Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.

Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.

Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.

Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.

En klaar is je brandweermens. Blussen maar.

Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.

Mij wilden ze niet.

En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.

De menskant van de brandweer.

Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”

Jan wist nergens meer van.

Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.

Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?

Ook dat is de menskant van de brandweer.

Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.

Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.

Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.

Bert, Joan en Rob.

Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.

Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.

Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.

Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.

Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?

Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.

Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.

Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.

Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.

Dat is de kern van de dingen en de mensen.

Het gaat niet om wat er gebeurt, maar om wat je er mee doet.

Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.

Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.

Inclusiviteit, menselijk gedrag.

Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.

Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.

Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.

Retrospectieve vertekening bij ongevalsonderzoek

8 april 2023 / Ed / 2 reacties

Leestijd: 8 minuten

Retrospectieve vertekening betekent dat je met de kennis van achteraf een oordeel velt over een incident of een situatie. Het wordt ook wel hindsight bias genoemd. Deze vertekening speelt een grote rol bij het onderzoek naar ongevallen en rampen. Achteraf voorspellen (want dat is retrospectieve vertekening) houdt namelijk de mythe van maakbaarheid in stand. En dat is een venijnig probleem.

In de week dat ik dit blog zat te schrijven gebeurde er een ernstig treinongeluk bij Voorschoten. Toen al wist ik dat dit blog met retrospectieve vertekening een andere lading zou gaan krijgen dan zonder die aanrijding. Uiteindelijk vond ik het toch geen reden om er mee te stoppen, omdat het wel degelijk een venijnig probleem is dat ook nog eens lastig te beschrijven is.

Een deel van het venijn zit in de aard van de retrospectieve vertekening zelf. Als je kritiek levert op een rapport door te zeggen dat het aan hindsight bias lijdt, kun je je er als onderzoeker haast niet tegen verdedigen.

Een beetje zoals Freudianen anderen betichten van het hebben van afweermechanismen en zodra je daar tegenargumenten op geeft triomfantelijk roepen: zie je wel!

Dat is, enigszins paradoxaal, tegelijk ook het grootste verdedigingsmechanisme dat je hebt om het verwijt van hindsight bias naast je neer te leggen.

Daarmee blijft het wel een ongemakkelijke olifant in de kamer.

Onderzoeksraad

Zo ook bij het rapport van de Onderzoeksraad naar de moorden op Peter R. de Vries en Derk Wiersum. Daarvan werd direct door journalisten gezegd dat die voorkomen hadden kunnen worden. Hoe heftig die situatie ook is, het is maar de vraag of dat ook echt zo is.

Want de hindsight bias in het rapport laat weliswaar zien wat er nu mis is gegaan, maar vertelt niet wat er anders zou zijn gebeurd. Taleb benoemt dit argument in zijn boek ‘Misleid door toeval’ ook, onder de noemer alternatieve geschiedenis en steekproefpaden. Ik schreef daar in een eerder blog al wat over.

Voor nu volsta ik met te zeggen dat als er bepaalde elementen uit het rapport van de Onderzoeksraad in de werkelijkheid te voorkomen zouden zijn geweest, er onherroepelijk iets anders zou zijn gebeurd. En niet noodzakelijkerwijs beter. Want dat weten we dus niet, wat er in de toekomst gebeuren zal.

Vrijwel tegelijkertijd verscheen er in Engeland een rapport over de aanslagen tijdens het concert van Ariane Grande in Manchester op 22 mei 2017. Ook daarover zei men dat die aanslagen voorkomen hadden kunnen worden.

Net als bij het rapport van de OvV roep ik dan terug dat er sprake is van hindsight bias. Je kan niet zeggen dat de aanslagen voorkomen hadden kunnen worden, vanwege het bestaan van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden.

Misschien was er dan een aanslag gepleegd op een andere plek, een andere plaats. We weten het niet.

Je kan wel zeggen dat op de manier waarop de boel nu georganiseerd is, het in ieder geval niet gelukt is om de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. Hoe meer de cognitieve, organisatorische en politieke factoren falen, hoe voorspelbaarder een ongewenste gebeurtenis is; alleen de aard, omvang en tijdstip zijn niet voorspelbaar. En dus eigenlijk ook niet te voorkomen.

Zelfs over 9/11 wordt gezegd dat het voorkomen had kunnen worden, maar daarvoor geldt hetzelfde. En zelfs nog eerder, over Pearl Harbor, waren er stemmen die zeiden dat de aanval tegengehouden had kunnen worden. Alhoewel de onderzoekers daar zich wel bewust waren van de retrospectieve vertekening, al kende men de term toen nog niet.

Pearl Harbor

In zijn boek The Drunkard’s Walk beschrijft Leonard Mlodinow welke signalen door de Amerikanen zijn gemist voor de aanval op Pearl Harbor. Niet dat het er zo veel zijn, dat niet. Maar het is ook niet zo dat alles geheim is gehouden, wat je wellicht zou verwachten in een oorlog.

Zo informeerde een Japanse spion zich over de positie van de schepen in de haven, met bijzondere aandacht voor de oorlogsbodems. De Japanse zendercodes werden opeens per maand veranderd, in plaats van eens per half jaar, zoals de gewoonte was. En er bleek een ambtsinstructie te zijn afgegeven om geheime stukken te verbranden.

Maar al deze signalen kregen pas achteraf betekenis, na de aanval. Vooraf waren het loze signalen in een enorme brei van ruis; duizenden berichtensnippers die met elkaar concurreren om aandacht. Je weet niet eens dat je zoekt naar een speld in een hooiberg. Hoe kan je dan iets vinden?

En als je wel iets vindt, hoe weet je dan dat het waar is en geen afleidingsmanoeuvre?

Roberta Wohlsetter was één van de historici die onderzoek deed naar Pearl Harbor. Over die gemiste signalen zei zij in 1962 al het volgende:

After the event, of course, a signal is always crystal clear; we can now see what disaster it was signaling….But before the event it is obscure and pregnant with conflicting meaning.
roberta wohlsetter

Retrospectieve vertekening dus. David Hand schaart deze bias in zijn boek over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe onder de Wet van de selectie. Oftewel, pas achteraf geven mensen betekenis en een kans aan een gebeurtenis. Daardoor wordt de kans op het voorval groter ingeschat.

Anders gezegd: omdat Pearl Harbor is gebeurd, zal men achteraf de kans op Pearl Harbor groter inschatten dan als het niet was gebeurd.

Taleb

Ook Taleb schrijft over retrospectieve vertekening, in The Black Swan. Het houdt kennelijk veel mensen bezig die zich verdiepen in kleine kans, groot gevolg incidenten. Volgens Taleb is het niet goed mogelijk om precies te achterhalen welke processen tot welk resultaat hebben geleid. Daarom noemt hij de geschiedenis opaak, ondoorzichtig.

Je ziet wel de dingen die gebeurd zijn, maar niet hoe ze gebeurd zijn. Zoals je ook kan zien wat je eet, maar niet hoe ze het in de keuken gemaakt hebben. Je ziet wel een resultaat, maar niet hoe het proces verlopen is. Dat is wat de opaciteit van geschiedenis betekent.

Die opaciteit bestaat uit drie elementen, schrijft Taleb. Retrospectieve vertekening is er één van.

Gebeurtenissen in het verleden interpreteren met kennis achteraf, waardoor de waangedachte ontstaat dat deze gebeurtenissen te voorspellen waren
nicholas taleb

Een andere is de illusie van kennis, waardoor we in een enorm complexe wereld menen te weten hoe de dingen zullen gaan. De laatste van het triplet benoemt hij als de overwaardering van feitelijke informatie en de handicap van geleerde mensen om categorieën te bedenken waardoor de werkelijkheid er opeens logisch en voorspelbaar uitziet. Terwijl dat helemaal niet zo is, vindt Taleb.

Als je net als Taleb meent dat de causaliteit tussen hoe iets gebeurd is en wat er gebeurd is mede veroorzaakt wordt door toeval, krijg je twee variabelen die je los van elkaar in een tabelletje kunt zetten. Dat ziet er dan zo uit:

Omdat er vrijwel nooit een onderzoekscommissie wordt ingericht op een goed resultaat, vallen er twee mogelijke uitkomsten van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden gelijk al af. Wat overblijft is pech gehad of fout gedaan.

Complexiteit

De retrospectieve vertekening zorgt er vervolgens voor dat men meent dat een foute uitkomst ook het gevolg zal zijn van een fout proces met foute besluiten. Na uitgebreide studie zal het college van wijze mensen ook daadwerkelijk allerlei signalen vinden en die met backward tracking construeren tot een keten of een netwerk van met elkaar samenhangende stapjes die uiteindelijk hebben geleid tot het noodlottig voorval. Dat voorkomen had kunnen worden.

Zoals je ook kunt zien op onderstaand plaatje; een logische reconstructie achteraf.

Deze tekening is afkomstig uit het werk van Richard Cook, bekend geworden door zijn onderzoek naar veiligheid en complexe systemen.

Wat het plaatje ook laat zien is de situatie voor het ongeval, voor de schade. Als je op basis van de informatie die je dan hebt moet bedenken wat er zal gebeuren, sta je eigenlijk voor een onmogelijke opdracht. Allerlei signalen en variabelen verschijnen en interacteren met elkaar en zorgen voor een onvoorspelbare uitkomst. Dat is wat complexiteit is, onvoorspelbaarheid.

Je hebt geen idee hoe het zal aflopen. Het is VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Het is, zoals gezegd, een hooiberg waarin je niet weet wat je zoekt. Waarvan je achteraf de speld kunt laten zien die je had moeten ontdekken, inclusief het pad om ‘m te vinden.

Dat is vooraf, dus zonder hindsight, natuurlijk niet te doen. Anders dan door toeval. Voorspellen is erg moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat, zei Niels Bohr al. Een klein rijtje foute voorspellingen ter illustratie.

Dit principe, de onvoorspelbaarheid van de toekomst, raakt de kern van het venijnige probleem van retrospectieve vertekening: als we voordat er een ongeval gebeurt zeggen dat de toekomst onvoorspelbaar is, hoe kun je dan na dat ongeval zeggen dat de toekomst wel voorspelbaar was?

Mythe

De manier waarop onderzoekscommissies nu werken houdt de mythe in stand dat als je maar het juiste proces volgt, het resultaat voorspelbaar goed zal zijn. Dat wijst het onderzoek namelijk uit, gedaan door knappe koppen. Dus het moet wel waar zijn. Dat is de mythe van maakbaarheid.

Terwijl iedereen die een beetje logisch en non-egocentered nadenkt weet dat het niet zo is. Zeker als een gebeurtenis grotendeels wordt veroorzaakt door een boef. Als die een aanslag wil plegen zal hij dat doen, linksom of rechtsom. Welke acceptabele maatregelen je ook neemt.

Acceptabel in de zin dat het moet passen bij onze democratische rechtsstaat en mensenrechten. Natuurlijk kun je op de minste verdenking iedereen oppakken en opsluiten. Dat zal de kans op een aanslag onherroepelijk kleiner maken. Maar die tactiek botst enorm met de vrijheden die we in onze samenleving verworven hebben. En ja, die schuren soms met veiligheid.

Het lijkt mij dus logisch dat onderzoekscommissies en journalisten zich bescheiden opstellen en niet meer roepen na een ongevalsrapport dat het te voorkomen was geweest. Hetgeen niet betekent dat je geen zaken kunt verbeteren, want dat kan natuurlijk wel. Maar dan moet je HRO gaan organiseren, dat kan ik zonder ongevalsonderzoek vooraf voorspellen.

Al heb je ook dan geen garantie dat er geen Black Swan bij je neer zal strijken.

Dit is de tweede spin off van Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. De eerste ging over regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Nauw gelieerd aan dit onderwerp is het blog over Taleb’s Toeval. Andere blogs over ongevalsonderzoek zijn De Barmhartige Onderzoeker, Elk ongeval heeft zijn eigen verhaal, je moet het alleen nog zien te vinden en Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk

1 april 2023 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 7 minuten

Regressie naar het gemiddelde zorgt ervoor dat de trainingsresultaten van een groep of een persoon zich uiteindelijk rondom een gemiddelde groeperen. Uitschieters naar boven of beneden zijn dan niet de voorbode van nieuwe extremiteiten, maar gewoon toeval. Het wordt vanzelf weer normaal. De vraag is wat dat betekent voor de oefenpraktijk. Als iedereen uiteindelijk toch gemiddeld scoort, wat is dan nog het nut van een trainer / instructeur?

Instructeur met piloot in opleiding op de Nationale Luchtvaartschool, 1933. Foto ANP

Eén van de kleine heimelijke genoegens in dit leven is het meespelen met de app van ‘Weet ik veel’, de kennisquiz met Beau van Erven Dorens. Bijna elke zaterdagavond zitten we voor de buis en beantwoorden dan alle vijftig vragen.

De eerste keer haalden we een 7.6, gevolgd door een 8.4 in de week erna. Daarna was het over met de pret en zakte de score weer, om uiteindelijk na een nieuwe opleving rond de 7,5 uit te komen. Ook de twee uitslagen die niet op dit lijstje staan scoorden om en nabij de 7,5.

Als ik niets nieuws doe, zal het tot in de eeuwigheid waarschijnlijk zo blijven.

Dat nu is regressie naar het gemiddelde in de praktijk. Ook wel bekend als regression tot the mean. In een toevallige reeks zullen de resultaten zich altijd groeperen rondom een gemiddelde uitslag. Extreme afwijkingen blijven mogelijk, da’s logisch, maar zullen zich uiteindelijk ook weer voegen naar dat gemiddelde.

Het fenomeen is in de praktijk soms lastig te begrijpen, omdat toeval er een grote rol in speelt. Correlatie dus, toevallige samenloop. Weer even naar die kwis. Als er toevallig vragen inzitten over Netflix, influencers of hedendaagse popmuziek scoor ik laag. Maar ik weet dan weer wel wie de term treurbuis bedacht en wat interbolegerend betekent.

Toeval dus, binnen de grenzen van je algemene ontwikkeling.

Omdat mensen een slechte intuïtie voor statistiek hebben, maak je al gauw onbewust denkfouten. Zo is gemiddelde niet hetzelfde als fifty-fifty. Als 2 teams meerdere keren tegen elkaar spelen is het gemiddelde niet automatisch evenveel winst en verlies voor beide partijen.

Ook niet vergeten: regression to the mean doet het wel in Mediocrestan, maar niet in Extremistan.

Kahneman’s piloten

Toch menen veel mensen dat er een causaal verband bestaat tussen hun handelen en een goed resultaat. Ook als dat goede resultaat van een ander is, die jij toevallig getraind hebt. Anders gezegd: dankzij hun begeleiding scoorde de kandidaat beter.

Denken ze.

Het mooiste voorbeeld dat ik daarvan ken komt uit Thinking Fast and Slow, van Daniel Kahneman. Ook in het Onwaarschijnlijkheidsprincipe wordt deze casus genoemd. Voor het gemak maakte ik een fotootje van de betreffende tekst, hoef ik het niet over te typen.

Toen ik dit las moest ik gelijk denken aan de brandweeracademie, al die instructeurs die tierend achter je aan liepen als je het volgens hen niet goed deed. Daarna nog een keertje doen, lukte het wel. En de keer erop weer niet. Het was om gek van te worden, soms.

Uiteindelijk kwam het toch goed.

Maar, zo weet ik nu, dat kwam niet alleen maar door gillende instructeurs. Het was regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Als je maar lang genoeg dooroefent, ontwikkelt zich vanzelf de normaal die past bij jouw talent en de geïnvesteerde tijd. De vorm van de dag en toevallige omstandigheden bepalen verder de afwijkingen van je gemiddelde score; het is niet elke dag feest. Of ellende.

Dat kan zich dan als volgt ontwikkelen in een trainingssituatie; een fier blauw lijntje dat steeds beter scoort. Uiteindelijk komen mensen vanzelf op hun OK-plateau terecht, waarna de verdere verbetering afvlakt en meestal zelfs helemaal stokt.

Links de leercurve en de puntenwolk die de regressie naar het gemiddelde illustreert. Komt van Wikipedia. En rechts zie je het OK-plateau, waar kandidaten uiteindelijk op terecht komen als je niets nieuws meer doet.

Tenzij je erin blijft investeren. Met goede instructeurs. Die de regressie naar het gemiddelde trotseren. Dat is de ‘deliberate practice.’

Over wat een goede instructeur is zijn boeken vol geschreven. Ik ga dat hier niet over zitten doen, noch verbeteren. Maar ik kan wel enkele ervaringen uit mijn eigen oefenpraktijk aanstippen waarvan ik heb gemerkt dat die er echt toe doen.

Goede instructeur

Er zijn een paar punten die van een instructeur een goede instructeur maken.

Ten eerste je hard skills. Je hoeft niet de beste in je vak te zijn geweest om anderen te kunnen instrueren, maar als je er niets van weet kun je anderen niet helpen echt goed te worden.
Instructie en trainen is niet alleen maar vorm. Het is ook inhoud, je bent de bekwamere ander, zoals ik in dit blog over de oefenkeuken schreef. Ik vind het wat dat betreft zo nu en dan onbegrijpelijk wie er allemaal als trainers crisismanagement voor een groep worden gezet.
Helemaal als er geëvalueerd wordt met geeltjes. Doe dat niet. Stel in plaats daarvan vragen. Laat bijvoorbeeld de 5 x Waarom los. Niet om gelijk te krijgen, maar om het scenario te analyseren en inzicht te krijgen in besluitvorming.
Een trainer of instructeur is er om het leerproces van een ander te begeleiden. Dat betekent niet dat je de hele tijd laat zien hoe het beter moet; het gaat niet om jou. Het betekent wel dat je je inleeft in de ander en helpt met het zelf laten uitvinden.
Of zoals de acteur Jack Wouters het laatst in een interview zei: “Ik kan anderen beter maken’, zegt hij, ‘voel perfect aan wanneer je iemand met rust moet laten, of juist moet stimuleren. Tips geven, een compliment over een scène. Of gewoon even aaien, haha: ‘Ik vind het zo leuk om met je te werken.’
Grappig genoeg zegt Wouters in het zelfde interview over zichzelf dat ie anderen nodig heeft om ook zelf beter te worden. “Op de een of andere manier ben ik zelden tevreden met wat ik heb gedaan. Omdat ik ergens wist: ik kán beter. Maar wie krijgt mij zover? Dan heb ik toch anderen nodig.”
Overigens is Wouters 65 jaar oud. Mooi om te zien dat ie zich nog steeds wil verbeteren in zijn vak. Dat is de spirit om het OK-plateau te doorbreken.

Instructie op de Nationale Luchtvaartschool met een Koolhoven lesvliegtuig. Schiphol, 1933. Foto ANP

Wat een goede instructeur ook moet doen: een veilige omgeving creëren. Dat betekent niet dat je alle risico’s moet voorkomen en iedereen overal positief in moet bekrachtigen. Het betekent dat je de butsen managet die een training oplevert. Voor de buts en na de buts.
Tot slot: een goede instructeur varieert en is in de keuze van bijvoorbeeld scenario’s onvoorspelbaar. Je moet de aannames van de cursisten en kandidaten onder spanning zetten, ze confronteren met hun eigen fundamental surprise, zugzwang en af en toe zelfs een Kobayashi Maru.

Terug naar de vraag aan het begin van dit blog: wat is het nut van een instructeur als er sprake is van regression to the mean?

Het antwoord daarop is een paradox. Zonder een goede trainer / instructeur worden de prestaties van mensen niet echt veel beter, maar je moet niet denken dat een heel goed resultaat jouw verdienste is.

Daar staat dan tegenover dat een slecht resultaat ook niet aan de trainer / instructeur te wijten is. Als het uiteindelijk maar weer wel beter wordt, natuurlijk. Het feit dat regression to the mean bestaat, betekent namelijk niet dat je een goede trainer bent.

Ik zei al, het is een paradox. Maar een goede instructeur komt daar wel uit.

Dit blog is een spin off van de recensie over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Daar vind je meer achtergrond over de statistiek achter onwaarschijnlijke gebeurtenissen.

Psychologische Veiligheid

19 maart 2023 / Ed / 1 reactie

Leestijd: 3 minuten

Psychologische veiligheid is de belangrijkste voorspeller voor het succes van een team. Als mensen het gevoel hebben dat ze fouten mogen maken en er niet onterecht op afgerekend worden, hebben ze het goed naar hun zin en leveren de beste prestaties. Dat maakt het een raadsel waarom zoveel managers zich nog steeds zo lomp gedragen. Tegelijkertijd moeten medewerkers zich ook niet alles laten aanleunen. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa bij jezelf.

Die dag stapte ik welgemoed de vergaderruimte in. Na een ingrijpende reorganisatie ben ik namelijk met afdeling en al overgeheveld naar een andere business unit en zit dus nu in een nieuw team. Vandaag doe ik voor het eerst mee.

Er zijn al een paar managers aanwezig van de andere afdelingen. Ik ken ze van eerdere projecten en hef mijn hand ter begroeting. Hun reactie is lauw.

Dan kijkt de directeur op, met een vragende blik.

“Ja?” zegt hij.

“Eh, ik zit nu in je MT, na de reorganisatie. Dus hier ben ik.”

Hij kijkt me onderzoekend aan.

“Maar dat betekent nog niet dat je hoeft te komen.”

Hij verdiept zich weer in zijn papieren en ik ga maar ergens zitten, in lichte verwarring. De collega’s doen net of er niets gebeurd is.

Die vergadering zeg ik geen woord.

Psychologische Veiligheid — Samenvatting van het project Aristotle bij Google.

De week erop meld ik me opnieuw en kijkt hij me net zo prangend aan als de vorige keer. Dan zegt hij: “Ben je daar nu al weer?”

Net als vorige week zeg ik niets.

Dit gaat zo een paar weken door, tot ik op enig moment als eerste aanwezig ben. De secretaresse kijkt mij goedkeurend aan.

“Mooi zo”, zegt ze, “gewoon doorgaan en je lekker niks van hem aantrekken. Het komt vanzelf goed.”

Wat ik hierboven schets is wat we tegenwoordig psychologische (on)veiligheid noemen. En volgens project Aristotle van Google is psychologische veiligheid de belangrijkste randvoorwaarde voor een succesvol team.

Daar waren ze zelf overigens zeer verbaasd over. De numbercrunchers uit Californië waren namelijk op zoek naar de belangrijkste componenten van een goed team en hadden daarvoor enorme datapakketten geanalyseerd.

Welke combinatie van competenties is het meest succesvol, hoeveel introverten zet je tegenover extraverten, hoeveel diversiteit is nodig, je kunt het zo gek niet verzinnen of ze hadden het wel onderzocht. Maar het leverde niets op. Er was geen onderscheidende combinatie te vinden van welke variabele dan ook die het succes van een team kon voorspellen.

Tot ze bij toeval op psychologische veiligheid stuitten. Als teamleden zich veilig voelen om zich kwetsbaar op te stellen en ze hun collega’s vertrouwen, functioneert het team het beste. En niet één team, alle teams. Met daarachter nog zaken als duidelijke rollen, doelen en structuren.

Eigenlijk is alles over safety culture daarmee teruggebracht tot psychologische veiligheid, duidelijkheid en eerlijkheid. Tot organisatiecultuur dus. Wel zo makkelijk.

Het zal een paar weken later zijn geweest dat de directeur mij belde.

“Ik ben zonet gezakt voor mijn examen veldbevoegdheid. Dat komt door die ouwe instructeur van je.”

Ik dacht heel even na voor ik reageerde.

“Dan zal je het wel niet geleerd hebben, want Dirk laat iedereen zakken die er met de pet naar gooit.”

“Precies, dus het is maar goed ook dat ik het niet gehaald heb. Volgende week herkansing.”

“Deze keer wel leren, hè, anders laten we je gewoon opnieuw zakken.”

Schaterend gooide hij de hoorn op de telefoon.

Dit blog is in een verkorte versie verschenen als column in NVVK-Info. Andere stukjes over veiligheid vind je hier. Prohairesis is het hoofdstuk met blogs die gaan over persoonlijke preparatie. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa altijd bij jezelf.

Ook Onnodige crisis door fraude en wanbeleid is gelieerd aan het concept van psychologische veiligheid. Over fraude en onnodige crises schreef ik eerder al dit blog over de sjoemelsoftware van VW. Gerelateerd hieraan zijn verder het verhaal over het vulnerable system syndrom, verraad en vergiftiging en Insider risk, door slordigheid crisis.

Predictable Surprise. Een Boekrecensie

19 februari 2023 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 12 minuten

Ergens in het landschap van de Zwarte Zwaan, de Grijze Neushoorn en de Zwarte Eend bevindt zich ook de Predictable Surprise. Na het lezen van Max Bazerman’s boek ben ik geneigd de voorspelbare verrassing een olifant in de kamer te noemen. Een glazen olifant om precies te zijn. Eentje waar je dwars door heen kunt kijken, maar die als je hem verkeerd raakt met donderend geraas versplintert.

Ik had stiekem een beetje gehoopt dat Bazerman in zijn boek alles zou onthullen over de geheime kunst van het voorspellen van verrassingen tijdens crises. Dat je ergens aan je Dikke BOB een checklistje kan toevoegen waardoor je nooit meer verrast zal worden. Naar zo’n soort uitgave zal ik nog verder moeten zoeken, weet ik nu.

Toch schreef Bazerman met zijn maatje Michael Watkins een herkenbaar boek. Beiden waren indertijd hoogleraar, Bazerman op Harvard en Watkins in Lausanne. Ook al is het 15 jaar oud, het boek is nog steeds zeer actueel. Logisch, met zo’n tijdloos onderwerp als het menselijk onvermogen om rationele besluiten te nemen in grijs gebied en vage omstandigheden. Daar kan je nooit genoeg over leren.

Predictable is in dit kader dan ook echt voorspelbaar: als je situation awareness op orde is en je ruggengraat recht wordt je niet zo snel verrast, zo is de algemene strekking. Frequente lezers van Rizoomes wisten dat natuurlijk al wel.

Maar er is meer over te vertellen.

Predictable surprise

Laten we beginnen om die voorspelbare verrassing eens wat nader uit te werken. Bazerman onderscheidt zes karakteristieken van een predictable surprise.

De leiding weet dat er een probleem is dat zich niet vanzelf oplost, maar doen er niets aan. Regeren is immers vooruitschuiven. Bazerman geeft als sprekend voorbeeld dat de Amerikaanse overheid bekend was met het feit dat de aviation security voor 9/11 niet op orde was. Net als het stikstofprobleem in Nederland nu.
Ondertussen zien ze op de werkvloer wel dat het probleem steeds groter wordt. En omdat het zichzelf niet oplost, wordt de voorspelbaarheid van de verrassing steeds groter. Daar komt ook die beroemde oneliner naar voren: het is niet de vraag of het gebeurt, maar wanneer het gebeurt. Da’s de opmaat naar een voorspelbare verrassing.
Een derde kenmerk van predictable surprise is dat de kosten om het probleem op te lossen in het heden vallen, in jouw regeerperiode, terwijl de baten in de toekomst geoogst gaan worden tijdens iemand anders’ bewind. Daar hebben veel bestuurders geen zin in.
Daaraan gerelateerd is dat de kosten om een voorspelbare verrassing te voorkomen vaak wel goed uitgerekend kunnen worden (en heel hoog zijn), maar dat de omvang van de vermeden schade niet goed is in te schatten.
Het vijfde kenmerk van een predictable surprise is dat besluitvormers falen in hun preparatie omdat ze graag de huidige status quo handhaven. Anders gezegd, als er nog geen duidelijke crisis is, is de tendens om maar niet in te grijpen groot.
Tot slot is er ook altijd een groepje die wel lekker vaart onder de situatie en er dus baat bij heeft om de eerste vijf kenmerken te versterken en grote veranderingen tegen te houden of zelfs te ondermijnen.

Hindsight Bias

De zes kenmerken zie je terugkomen in de hoofdstukken over 9/11 en Enron, waarin Bazerman uitpluist wat er allemaal al bekend was voor die rampzalige gebeurtenissen zich afspeelden. Dat leidt tot waarnemingen als deze:

People tend to ignore the harm that comes from inaction. When the benefits of actions are vague, such as a long term reduction in air disasters, individuals will be unwilling to accept sure losses, such as security fees and long lines at airports.
bazerman & watkins

Wat Bazerman en Watkins goed doen is het vermijden van hindsight bias. Sterker nog, ze laten goed zien op welk moment welke informatie al bekend was en hoe er expliciet niet ingegrepen is. Daardoor krijgt het met-de-kennis-van-nu-syndroom geen poot aan de grond. Eigenlijk wist men alles, zo blijkt, behalve het precieze tijdstip en de omvang van de aangekondigde ramp. Dat was dan ook de enige verrassing, de rest was voorspelbaar.

Ik had DALL-E gevraagd om een foto te maken van een glazen olifant met een zwarte eend en een Black Swan in een boardroom. Daar had ie moeite mee, zoals het systeem eigenlijk altijd moeite heeft met abstracte en conceptuele begrippen in een plaatje om te zetten. In deze tekst zie je drie probeersels van DALL-E, drie predictable surprises zou je kunnen zeggen.

Wortels van het kwaad

Na deze rampenanalyse buigen Bazerman en Watkins zich over de cognitieve, organisatorische en politieke wortels van het kwaad. Dat neemt het grootste deel van het boek in beslag, maar is samen te vatten in een paar hoofdlijnen. Lekker handig.

Bazerman onderscheidt vijf soorten irrationaliteit die hij betitelt als de cognitive roots van predictable surprise. Waarschijnlijk zou Kahneman ze als human bias bestempelen

Mensen schatten hun wereld en de naaste omgeving vaak positiever in dan de rest van de wereld. Daarnaast vindt iedereen zich een betere chauffeur dan het gemiddelde, schat men zich slimmer in dan de meeste anderen in het land (“ben ik nou zo slim of zijn jullie zo dom”) en zien we onszelf als een deskundiger vakmens dan de gemiddelde collega.
Wat we ook vaak doen: de credits pakken als iets goed ging, en de schuld afschuiven naar een ander. De fout is de ander; ik doe het goed. Mensen redeneren dus egocentrisch, schrijft Bazerman.
Waar ook Kahneman al op wees is dat mensen de neiging hebben liever voor iets zekers in het nu te gaan, dan voor een mogelijke beloning in de toekomst. Present bias, heet dat. Het mechanisme erachter zorgt er onder andere voor dat goede voornemens voor straks stralen vanwege de verleidingen in het nu.
We houden graag de bestaande status quo in stand en zijn niet erg geneigd iets te veranderen met te grote gevolgen, al helemaal als ze negatief kunnen uitpakken. Don’t fix what isn’t broken.
Tot slot willen mensen niet graag iets doen om een probleem te voorkomen dat ze niet zelf herkennen of waar ze zelf geen last van hebben. “Dat gebeurt alleen daar, wij zijn beter, wij weten wel hoe het moet.”

En zo worden ongewenste gebeurtenissen dus langzamerhand steeds meer in de hand gewerkt. Want het is niet dat deze vijf eigenaardigheden zich stuk voor stuk aandienen, het is een setje van vijf dat altijd samen werkt.

Dan wordt het opgeteld ongeveer zo. Mensen zien de toekomst te rooskleurig in, gaan liever voor iets zekers nu dan wat onzekers later, denken dat ze zelf de betere besluiten nemen en dat het heden dus helemaal nog zo slecht niet is en menen dat problemen die elders spelen hier niet zullen gebeuren.

Morgen begin ik meteen is een liedje van Huub van der Lubbe die de cognitieve factoren treffend vertolkt in het uitstellen van de goede voornemens

Organisatorische factoren

Komen we bij de organisatorische roots. Volgens Bazerman moet een organisatie over vier vaardigheden beschikken om voorspelbare verrassingen zo veel als mogelijk te voorkomen.

In de eerste plaats moet je continu de omgeving blijven scannen op mogelijke dreigingen. Voorkom dat je de onderstroom mist, denk nooit dat iets niet zal gebeuren en zorg voor een situational awareness niveau drie. Hier huist namelijk ook de fundamental surprise en die moet je zien te voorkomen.

Combineer en analyseer de informatie uit de verschillende bronnen in je organisatie tot een integraal geheel waar je op kan acteren. En doe dat dan ook, zo schrijft de derde vaardigheid voor, waarna je de resultaten van je acties opnieuw analyseert. Weak signals, hard response noemt Weick dat.

Tot slot moet je structureel op dit proces blijven reflecteren, het steeds weer herhalen en de resultaten opslaan in een organisatorisch geheugen. Om te voorkomen dat je de fouten uit het verleden gaat herhalen.

Hoe eenvoudig dit ook klinkt, er gaat onderweg erg veel fout. Om te beginnen door scanning failures, zegt Bazerman. Mensen hebben last van tunnelvisie en missen daardoor een stuk van het plaatje, vaak zonder dat ze het door hebben.

Dat wordt versterkt door ruis, zoals ik onlangs in dit blog schreef, plus een information overload. Er is te veel en de hoofd- en bijzaken worden door elkaar gehaald.

Ook bij de verwerking van de informatie gaat er veel mis in organisaties. Ten eerste als er te veel in silo’s wordt gewerkt. Afdelingen werken dan langs elkaar heen en wisselen nauwelijks data uit. Los daarvan houden mensen ook sommige kennis geheim. Informatie is volgens hen handel en dat geef je niet gratis weg, denkt men dan.

Verder zijn er ook gewoon belangentegenstellingen; waar veel mensen werken zijn veel verschillende belangen. Niet iedereen kan immers promotie maken, ‘maar die hansworst uit die kamer hiernaast al helemaal niet.’ Daar zorgen de collega’s onderling dan wel voor in hun krabbenmandjes. Individuele bonusregelingen werken dit gedrag trouwens in de hand.

Ook niet onbelangrijk: organisaties die voldoen aan de kenmerken van het vulnerable system syndrome hebben nogal eens last van illusionaire consensus, oftewel de gedachte dat iedereen het met elkaar eens is. In werkelijkheid houden mensen op cruciale momenten hun mond omdat ze weten dat ze anders een hoop gezeik krijgen.

Lerende organisatie

De laatste van de vier vaardigheden is leren. Bazerman kijkt naar de lerende organisatie vanuit twee variabelen. Ten eerste op de as van individuele kennis versus groepskennis. En ten tweede van tacit knowledge tot explicit knowledge. Het levert vier vlakken op met een verschillend kennisprofiel, zie hieronder.

Het kwadrant linksboven is het makkelijkste te realiseren en wekt de illusie van control. Daarom zijn veel bedrijven en organisaties daar ook zeer druk mee en gooien hun medewerkers vol met gedragsregels, geboden en verboden. Dat is overigens niet verkeerd, maar het is maar een deel van wat een lerende organisatie nodig heeft.

Helaas gaan veel organisaties niet verder dan het linker bovenkwadrant en roept men bij wat mis ging dat het een menselijke fout was.

Tacit knowledge is veel lastiger te managen. Het is de ervaring die mensen opdoen in de praktijk, de oude bootsman die weet waar te slaan om de boel weer aan de praat te krijgen.

Think of the employees responsible for mainitaining production equipment in a manufacturing plant. They come to know all of the idiosyncrasies of many, seemingly similar systems – a knowledge that is very difficult to codify and transmit.
bazerman & watkins

Het meest lastige vak om te managen is die rechtsonder. Daar zit teamervaring. Mensen die veel samenwerken, weten hoe de anderen zullen handelen in de praktijk, wat ze gaan doen in verschillende omstandigheden. Het zijn ervaringen die moeilijk zijn om te zetten in explicit knowledge en daarom gebeurt het meestal ook niet.

Bij reorganisaties worden teams vaak door elkaar gegooid en verliest men de tacit – relational knowledge, wat pas later in de praktijk duidelijk wordt als de performance opeens schrikbarend daalt. Het is een predictable surprise op zich. Hetzelfde zie je gebeuren als ervaren mensen en masse een bedrijf verlaten en er grote gaten vallen in de opgebouwde expertise; dan ben je een bedrijf met geheugenverlies, een vergetende organisatie.

En het interessante van vergeten is dat het in principe oneindig is. Het houdt niet op, niet vanzelf.

Glazen Olifant

De derde categorie wortels van het kwaad is de politiek. Bazerman schrijft een hoofdstuk vol over het Amerikaanse politiek systeem en hoe dat bijdraagt aan predictable surprise door voornamelijk de status quo van het land in stand te houden en grote veranderingen tegen te houden. Zijn bevindingen zijn niet zonder meer op ons land over te zetten, maar zijn niettemin wel interessant en ook herkenbaar.

Het twee partijen systeem maakt de Amerikaanse politiek kwetsbaar voor belangengroeperingen, lobby’s en beïnvloeding vanuit industrie en heersende macht. Wie aan de macht wil komen, moet veel geld hebben of regelen en tracht daarna die macht ook te houden. Dat proces voorkomt noodzakelijke veranderingen en vergroot de kans op een voorspelbare verrassing.

A core problem is that the decisionmakers who must act to prevent the surprise are benefitted, at least in the short term, by the failure to expense stock options. Preventing predictable surprise requires changing traditional approaches to problems, and change inevitably creates winners and losers. Yet when the gains far exceed the losses, change should occur. The challenge to leaders is to block the destructive political behavior of those who will be negatively affected by change – even if these people are the leaders themselves.
bazerman & watkins

Dat is nog eens een glazen olifant in de kamer. Bazerman zette hem er in 2008 in. Toen ik laatst keek stond hij er nog steeds, op precies dezelfde plaats.

Ongoing predictable surprise, zo noemt Bazerman dat. Als voorbeeld geeft hij het systeem van landbouwsubsidies en visserij in Europa, die altijd zijn verantwoord om traditionele systemen in stand te houden en te voorkomen dat het platteland leegstroomt. Daar is niks op tegen, schrijft hij, maar inmiddels krijgen boeren veel geld om een hoeveelheid voedsel te produceren die groter is dan wat de wereld nodig heeft. Dat zulks tot milieuproblemen zal leiden noemt hij een predictable surprise.

Vijftien jaar geleden dus al.

Black Swan

Andere voor hem toekomstige predictable surprises zijn global warming, de kosten van vergrijzing en exploderende frequent flyer programs. Ook die komen niet onbekend voor. Hetgeen niet betekent dat daarmee het probleem is opgelost, laat Bazerman met zijn boek zien. Tussen droom en daad staan praktische bezwaren en diep ingesleten gedragspatronen. Problemen veranderen wel, maar de menselijke aard niet. Dat maakt uiteindelijk elke verrassing voorspelbaar, lijkt het.

Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door die cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen.

Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet. Dat is zugzwang, schreef ik hier. De crises en rampen die daar uit voortkomen zijn in die zin dus voorspelbaar. Niet de precieze omvang en tijdstip van zo’n voorval; wel dat de boel zo wankel staat dat er een keer iets mis zal gaan.

De vraag is nu of het ook Black Swans zijn, die predictable surprises. Black Swans kun je immers slechts achteraf voorspellen, zegt Taleb, terwijl Bazerman nu claimt ze vooraf te kunnen voorzien. Als je maar goed om je heen kijkt.

Tegelijkertijd schreef Zvi Lanir over de fundamental surprise. Dat crises ontstaan door een te groot ego en een fout wereldbeeld. Daaruit concludeerde ik dat elke fundamental surprise wel een Black Swan is, maar niet elke Black Swan een fundamental surprise. Overigens kwam Taleb later wel iets terug van zijn rigide opvatting over de onvoorspelbaarheid van de Black Swan.

‘Don’t be the Turkey’, zei hij daarover, waarmee hij bedoelde dat in ieder geval je situation awareness op niveau moet zijn om een Black Swan te voorkomen.

De vraag die nu nog rest is of er ook echt onvoorspelbare verrassingen zijn? Hoe ziet een unknown unknown eruit voor hij zich onthult? En als je hem kunt zien, is het dan geen known unknown?

We zoeken door.

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

22 januari 2023 / Ed / 6 reacties

Leestijd: 11 minuten

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis — De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten
daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Dit is de checklist voor biasobservatie, een uitermate handig hulpmiddel. Eén vraag paste er net niet meer op: Is er een te grote focus op het heden? Hoe verhouden zich de lange- en korte termijn afwegingen?

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Een verkenning van Polycrisis

6 november 2022 / Ed / Geen reacties

Leestijd: 11 minuten

Polycrisis is een betrekkelijk nieuw concept dat steeds meer in de belangstelling staat. Het wordt vaak in verband gebracht met klimaatproblematiek, maar is veel breder dan dat. Ook economische, sociale en fysieke crises kunnen er deel van uitmaken. Wat ze allemaal gemeen hebben: het gevaar van het geheel is groter dan de som van de samenstellende delen. Een eerste verkenning.

In oktober van dit jaar ben ik in een nieuw boek gestart: Shutdown, van Adam Tooze. ‘Corona en de wereldwijde crisis van 2020’ is de ondertitel. Ik weet niet heel goed meer waarom ik dat boek heb gekocht. Eigenlijk was ik wel klaar met Corona en wilde ik er even niets meer over horen. Dat was het dus niet.

Ook om de kaft kon het niet zijn; die is ronduit lelijk. En ja, ik ben zo iemand die af en toe een boek koopt omdat ie een mooie kaft heeft. Dat staat lekker in de boekenkast en tussen alle pareltjes van mijn antibibliotheek valt een ongelezen exemplaar meer of minder toch niet op.

Misschien kocht ik het wel omdat het over crisis gaat en geschreven is door een Engelse professor die zich begeeft op het kruispunt van economie en moderne geschiedenis. Zo’n blik op crisis kende ik nog niet en als je je uitgangspunt ‘wanderings in crisis’ serieus neemt, moet je dus af en toe buiten je comfortzone lezen. Anders blijf je steken op je OK-plateau en dat kan niet de bedoeling zijn natuurlijk.

Aan de slag dus.

Tooze knalt gelijk in de inleiding al stevig van wal met een betoog over polycrisis. Dat was zo’n interessante insteek dat ik al snel allerlei zijpaadjes op internet begon te bewandelen om er meer over te leren.

Nog voor ik aan hoofdstuk 1 was begonnen wist ik daarom al dat ik niet kon volstaan met één blog over het hele boek. Het worden er dus meer, maar hoeveel precies weet ik op dit moment nog niet. Ik heb het boek namelijk nog niet uit. Eerst eens deze bespiegeling over polycrisis opschrijven.

Polycrisis

Het begrip polycrisis krijgt de laatste tijd steeds meer aandacht dankzij het werk van Tooze, ook al is het niet heel erg nieuw. In 1999 schreef Edgar Morin er over in zijn boek Homeland Earth. Daar benadert hij de klimaat- en milieuproblematiek als resultante van een complex economisch systeem. Morin schrijft dat je niet naar de losse problemen per stuk moet kijken, maar naar de totale interactie tussen alle problemen, dreigingen en crises in heden en verleden.

Volgens Tooze was het daarna Jean Claude Junckers die de term polycrisis muntte in 2016 om het samengaan van de eurocrisis, het conflict in Oekraine, de vluchtelingencrisis en de opkomst van nationalistisch populisme in Europa tussen 2010 en 2016 te beschrijven. Heel veel verder zijn de bestuurders niet gekomen met deze dossiers in de afgelopen zeven jaar. Een eerste aanwijzing dat het oplossen van een polycrisis niet eenvoudig is.

Daar stuiten we dan ook op de eerste belangrijke karakteristiek van een polycrisis: een polycrisis is meer dan de som van de samenstellende crises en risico’s. Het is een ding op zichzelf.

Er zijn er zelfs die zeggen dat het gewoon een wicked problem is, maar daar ben ik het niet helemaal mee eens. Een wicked problem heeft namelijk niet altijd een mogelijk catastrofaal effect en een polycrisis wel. Maar het lijkt er wel op.

Zo bezien zit Rutte in een polycrisis. Hij heeft te maken met enorme inflatie, oorlog in Oekraïne, gastekort, arbeidsmarkttekort in vitale sectoren als zorg en openbaar vervoer, dossier Groninger gas, toeslagenaffaire en zo nog een paar. Een polycrisis is dus ook een institutionele crisis; het ondermijnt het vertrouwen in het gezag of een organisatie. Dit is een krachtige versterker die niet onderschat moet worden

Vulnerable system syndrome

Polycrisis wordt onder andere zichtbaar door het Red Queen Effect: it takes all the running you can do to keep in the same place. Rutte rent zich een slag in de rondte met zijn kompanen, maar schiet geen millimeter op. Hij verliest zelfs terrein. Dat is een derde karakteristiek van een polycrisis: doordat de samenstellende delen elkaar versterken rent het geheel harder dan de onderdelen zelf.

Polycrisis Red Queen Effect — Dall-E is een AI toepassing die plaatjes voor je maakt. Dit was het antwoord op de vraag ‘Red Queen Effect Polycrisis’

Dat multipliereffect is counterintuïtief en onvoorspelbaar en zorgt ervoor dat organisaties niet goed door hebben wat hen overkomt. Ze lopen tegen een fundamental surprise aan. Het gevolg is dat ze op z’n best in de reflex schieten om nog harder gaan werken en op z’n slechtst in een kramp, waar ontkenning (denial) en anderen de schuld (blame) geven de boventoon voeren.

Blame en denial zijn oude bekenden op deze site. Het zijn twee van de drie kenmerken van het vulnerable system syndrome. De derde is ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’ Oftewel het met oogkleppen op najagen van de verkeerde doelen. Was het dat niet al vanaf het begin, dan is het in ieder geval nu.

Voor polycrisis zit hier ook een deel van de oplossing. Je moet namelijk niet harder gaan werken, maar anders. En dan niet slechts je werkwijzen of systemen aanpassen, maar je missie en visie herzien. Andere goals definiëren dus. Wil ik de goedkoopste zijn met zo veel mogelijk omzet? Of kies ik voor een duurzame koers die weliswaar duurder is, maar ook robuuster en veerkrachtig?

Triple loop learning heet dat, volgens Argyris. Er wordt ook wel gesproken over transformatie of transitie. Dat je iets anders wordt dan je was, zie het maar als een soort van verpoppen. In die opvatting volgt elk systeem een S-curve rondom een paradigma dat slechts beperkt houdbaar is. Aan het eind van de curve ontstaan er spanningen, onderstromen en chaos die de noodzaak van een nieuw paradigma aantonen.

Triple loop learning dan wel derde orde leren gaat over de onderliggende principes van je systeem

Het aflopen van zo’n curve gaat gepaard met crisis en mogelijk zelfs polycrisis; hoe complexer een systeem of een maatschappij is, hoe groter de kans op een polycrisis aan het eind van je S-curve. Dat er in onze huidige complexe samenleving een polycrisis ontstaat is dus helemaal niet zo gek. Het is eerder de vraag wat er na een polycrisis komt als je aanneemt, op basis van de tweede hoofdwet van de thermodynamica (entropie), dat de chaos vrij vertaald continu toeneemt. Het wordt altijd erger.

Chinese connectie

In Shutdown beschrijft Tooze nog enkele andere karakteristieken, die hij afleidt uit diverse toespraken van Xi Jiping, de grote roerganger van China. Het zijn intrigerende teksten, die je hier in zijn geheel kunt terugvinden.

Wat opvalt is dat stabiliteit het sleutelwoord is.

It is necessary to base everything on an overall situation of “stability”; to make seeking progress while ensuring stability the key in all work; to put the word “stability” at the forefront of everything
xi jiping

Stabiliteit is zelfs belangrijker dan economische vooruitgang. Vergelijk dat maar eens met de Westerse prioriteiten.

Daarnaast valt op dat wat Xi een major risk noemt alles is wat die stabiliteit bedreigt. “The risks we face include domestic economic, political, ideological, and social risks as well as risks that arise from the natural world; they also include international economic, political, and military risks, etc.”

Al deze risico’s werken op elkaar in, versterken en vermengen zich en moeten dan ook integraal bezien worden. De Chinese opvatting van een major risk is daardoor veel vloeiender dan het gecompartimenteerde stramien tussen safety, security, civiel en militair dat hier in Europa de gewoonte is. In die zin is het polycrisis concept voor de Chinezen dan ook niet vernieuwend.

Kijk maar naar hun zes karakteristieken van major risk, die ik overigens wat ruimer heb geïnterpreteerd op basis van mijn eigen ervaringen met crisis. Deze zes karakteristieken kunnen tegelijkertijd optreden en elkaar ook weer versterken.

Crisisinfectie. Een crisis die zich totaal ergens anders afspeelt komt ook opeens naar boven in jouw domein. “The source is outside, the operation is inside.” Denk aan demonstraties van Gele Hesjes, soep gooiende activisten, opkomst van populistische bewegingen, stakingen.
Koppeling van belangen. Groeperingen van diverse pluimage werken opeens samen tegen jou; “the old and the new unite.” Dat kan intern zijn, intern / extern of allemaal extern. De essentie is dat groepen van verschillende achtergronden die normaal niet samenwerken dat nu opeens wel doen. Hun beweegredenen zijn verschillend, hun doel niet.
Gelaagdheideffect. Deze karakteristiek gaat over problemen die zich met elkaar vermengen en elkaar versterken. Oude ‘rommel’ die opeens weer boven tafel komt als een nieuwe ramp zich heeft voltrokken. Al dan niet reële verwijten uit het verleden die klakkeloos aan nieuwe verwijten worden gekoppeld. Elk nieuw incident of crisis wordt verbonden aan het vorige en werpt zijn schaduw vooruit naar de volgende.
Keteneffect. Onder andere door social media is de wereld klein geworden en worden gebeurtenissen uit andere landen makkelijk gekoppeld aan iets in eigen land. Een olielekkage in Alaska wordt verbonden met een pijpleidingincident in Nigeria. De opslag van radio-actief materiaal in Nederland wordt geframed als een Tsjernobyl in the making.
Versterkereffect. Ook weer door internet worden kleine gebeurtenissen groot gemaakt en worden grote gebeurtenissen reusachtig. Dat maakt polycrisis emergent; ze bouwen zich makkelijk bottom up op en worden zonder veel moeite viraal.
Inductie-effect. Uit een bijzondere gebeurtenis wordt een algemene betekenis afgeleid. Na een stroomstoring wordt een bedrijf in zijn geheel als incompetent afgeschilderd, zonder precies te weten wat er gebeurd is. Elke andere storing wordt vervolgens weer aan die stroomstoring gekoppeld en zo wordt het beeld van onkunde verder opgebouwd.

Het Chinese rijtje moet je ook zien in het licht van hun autocratische leiderschapsstijl. Zij zien elke opstand als een gevaar, elke inmenging vanuit het buitenland als een daad van agressie. Dat zie je terug in deze zes karakteristieken, waarbij het onderscheid tussen de zes niet altijd loepzuiver is aan te geven. Maar die wazigheid hoort ook wel bij polycrisis.

Polycrisis

Desondanks kun je deze zes kenmerken van de Chinese major risks wel gebruiken om een paar algemene karakteristieken van polycrisis te benoemen. Ik kom tot dit rijtje van vijf, dat waarschijnlijk verre van compleet is. Maar het was dan ook een eerste verkenning,

Een polycrisis bestaat uit minimaal drie maar meestal meer crises die zich tegelijkertijd ontwikkelen en die zich daarna als één fenomeen gaat gedragen. Bij twee crises spreek je van gelijktijdigheid; het is makkelijker om die van elkaar te scheiden en separaat op te lossen.
De samenstellende delen van een polycrisis vermengen zich met elkaar, versterken en versnellen elkaar en worden uiteindelijk als geheel schadelijker dan de som der delen, mogelijk zelfs catastrofaal. Het verdwijnen van vertrouwen is één van de grootste versterkers van polycrisis.

The polycrisis is ultimately much more than a collection of smaller, separate crises. Instead, it is something like a socio-political version of the ‘Fujiwhara effect,’ a term used to describe when two or more cyclones come together, morph and merge
christopher hobson

Het is onvoorspelbaar waarheen een polycrisis zich ontwikkelt. Het is uitermate fluïde en VUCA en daardoor bijzonder gevoelig voor koppeling aan andere problemen, zowel uit het heden als verleden, in binnen- of buitenland, van verschillende groeperingen en aard. Een polycrisis heeft daardoor een rizomatisch karakter en koppelt zowel materiële als immateriële zaken aan elkaar.
Net zoals een crisis een sociaal construct is, is een polycrisis dat ook. Het gaat over wat mensen ergens van vinden. Kenmerkend voor polycrisis is een totale versplintering van een gezamenlijke betekenis en het wegvallen van breed gedragen oplossingen. Hoe langer die oplossingen vooruit worden geschoven, hoe groter de versplintering en hoe fragieler het systeem of organisatie dan wel regering wordt. Wat er dan ook kan gebeuren: een (deel)oplossing voor één van de samenstellende crises versterkt de polycrisis als geheel juist.
Een polycrisis kent een hoge mate van zugzwang. Wat je ook doet, alles maakt de situatie slechter en verscherpt de crisis. Niets doen is dan nog wel de slechtste optie omdat het nooit vanzelf over gaat. Overwaaien is ijdele hoop. Dat betekent dat je een zet moet doen die pijn doet. Niet persé de zet die de minste pijn oplevert, maar de zet die de meeste (nieuwe) opties oplevert om de polycrisis wel succesvol aan te pakken.

De vraag is natuurlijk of polycrisis een zinvolle toevoeging is aan het arsenaal van typen crises dat al bestaat en waarvan een deel slechts om marketing technische reden is verzonnen. De meest essentiële toevoeging aan het crisislandschap van de laatste jaren is in mijn ogen institutionele crisis geweest. Daarmee werd duidelijk dat crisis een proces is en geen incident; het incident was hooguit het symptoom van de crisis die sudderde in de onderstroom.

Voor mij is polycrisis na deze eerste verkenning ook een serieuze aanwinst in het denken over crisis. De essentie zit met name in de gedachte dat een polycrisis een opzichzelfstaand ding is dat bestaat uit meerdere crises en als geheel schadelijker is dan de som der delen.

Toen ik met die blik naar de huidige regering keek zag ik een polycrisis, geen serie losse crises meer die tegelijkertijd plaatsvonden. En als je met dezelfde blik naar een aantal organisaties kijkt, zie je eigenlijk precies hetzelfde.

We proberen het eens in één zin samen te vatten:

Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.

Misschien dat ik dit later nog eens aanpas. En dan het liefst in zo’n mooie Chinese metafoor als deze, hun vertaling van weak signals, hard response uit het betoog van Xi Jiping:

It is necessary to be able to hear the rustle of the leaves and grass when a deer is passing through, know the tiger is coming as soon as the wind hisses, have the ability to forecast entire trends from a single variable just like knowing that autumn is coming as soon as one leaf changes color
xi jiping

Het is gelijk een mooie afsluiter ook. Op naar een tweede verkenning.

Metacognitie

Finisterre

De onbekende weg

Eindoordeel

Catharsis

Corona

Waar is ie dan?

Wat dan wel?

Maatschappelijke catharsis

Update 29 september 2023

Wilsoplegging

Boots on the ground

Tijgerkat

De menskant van de brandweer.

Onderzoeksraad

Pearl Harbor

Taleb

Complexiteit

Mythe

Kahneman’s piloten

Goede instructeur

Predictable surprise

Hindsight Bias

Wortels van het kwaad

Organisatorische factoren

Lerende organisatie

Glazen Olifant

Black Swan

Expert judgement

Ruis en bias

Dilemma’s

Respect-experts

Intelligentie

Beslissingshygiëne

Polycrisis

Vulnerable system syndrome

Chinese connectie

Polycrisis

Trending Posts

Categorized Tag Cloud

Archieven

Categorieën