Wanderings in crisis

Tag: Lerende Organisatie (Pagina 1 van 7)

De veerkracht van Nederland

Leestijd: 10 minuten

Dit blog is een verhaal van twee dagen over de veerkracht van Nederland. De eerste dag betreft het congres dat georganiseerd was rondom het boek ‘De veerkracht van Nederland’, zojuist uitgebracht door het NIPV. De tweede dag, of avond moet ik eigenlijk zeggen, vond plaats bij de Veiligheidsregio Hollands Midden, maar was georganiseerd door de werkgroep Club & Calamiteit. Toevallig, of misschien ook niet, was ik bij allebei aanwezig en zag ik een connectie die te mooi is om voorbij te laten gaan.

Op de websiteplanning stond eigenlijk een nieuwe wandergids ingeroosterd, maar de belevenissen van deze week verdienden het om geboekstaafd te worden. Tenslotte is wendbaarheid ook een vorm van veerkracht. Met wat verwijzingen naar eerdere blogs is het toch een soort van kennisnetwerkje geworden rondom crisis en veerkracht.

Voor de liefhebbers van de wandergidsen.

Want je kan natuurlijk ook gewoon alleen dit blog lezen. Niks mis mee. Gaan we beginnen in Bussum, om later te verhuizen naar Leiden.

A tale of two cities.

Bussum

Op 15 mei 2024 trokken een paar honderd mensen uit het veld van crisismanagement en risicobeheersing naar het Spant in Bussum voor het congres Veerkrachtige Crisisbeheersing. Daar werd tevens het boek ‘De veerkracht van Nederland‘ gepresenteerd.

Een groot boek, formaatje stoeptegel, waar ik zelf ook nog in sta. Jawel. Ik legde het ding op de weegschaal, die 3 kg aangaf. Letterlijk gewichtige materie. Er was dan ook twee jaar aan gewerkt. Mooi werk.

Na de opening door IJle Stelstra, de directeur van het NIPV, was het de beurt aan Erwin Muller en Menno van Duin. Samen keken ze terug op 40 jaar crisismanagement in Nederland.

Van een niche in de academische wereld in de jaren negentig van de vorige eeuw, tot grote studierichtingen nu, zo concludeerden ze. Met studenten die minder verkokerd kijken en veel meer bezig zijn met de vraag wat ze kunnen veranderen dan met wat of wie ze nu precies zijn.

Wat ze zelf zijn, wisten ze haarfijn te treffen.

Wij zijn twee oude muppets

menno van duin

In dat gesprek kwamen natuurlijk ook de studentenacties voorbij. Daarbij concludeerde Erwin met enige zelfspot dat als je eenmaal voor zo’n groep boze studenten staat, het opeens heel ingewikkeld is om je eigen adviezen op te volgen. Als zo’n meute scandeert dat je bloed aan je handen hebt is het rustig blijven redeneren er niet meer bij.

Later zou Berthold Gersons in een workshop uitleggen dat onder stress je hersendelen die logisch denken min of meer worden uitgeschakeld. Je krijgt een soort vechten/vluchten respons die je analytisch vermogen flink doet krimpen. Het kost even tijd om daar overheen te komen en je ratio weer op orde te krijgen.

Nieuwe crises

Maar het gesprek tussen Erwin en Menno ging niet alleen over vroeger. Erwin ging ook in op de vier nieuwe crises die hem op dit moment het meest bezig hielden.

Als eerste noemde hij de geopolitieke ontwikkelingen en de continue oorlogsdreiging die daar vanaf komt. Het onvoorstelbare noemde hij dat. Iets wat eigenlijk nog niet te doorvoelen is, zoals corona dat in het begin ook niet was.

Ik schreef eerder al eens over unpeace, de opvatting dat het Westen eigenlijk al jaren in een stadium van oorlog verkeert zonder dat we het zelf doorhebben. In die zin vond ik de oorlog in Oekraïne dan ook een fundamental surprise.

Als je niet goed kijkt, mis je veel.

De tweede dreiging die voorbij kwam is polarisatie. Ik herkende dat ook in mijn blog over de crises van de toekomst als één van de grote risico’s. Niet alleen verstoort de polarisatie de gezamenlijkheid in een samenleving, het ondermijnt ook het gezag van het bestuur.

En juist dat gezag is noodzakelijk als je moeilijke besluiten moet nemen, wicked problems wil oplossen. Met Tjeenk Willink ben ik van mening dat het verlies van gezag en draagvlak de echte crises zijn. Dat zijn processen zonder begin en eind, het zijn statussen van een systeem.

Geen incidenten, hooguit triggeren die de sluimerende crises.

Als mij één overkoepelende conclusie over deze dag wordt gevraagd, is het dat de algemene opvatting over crisis nog steeds klinkt als een incident met iets ervoor, tijdens en erna. Als een hobbel op een rechte weg, niet een verlegging van koers. Het denken in de grenzeloosheid van crises moet nog wat verder indalen.

De impressie van Wendy Kiel over de veerkracht van Nederland

De derde crisis is de klimaatcrisis. Die kent zijn eigen dynamiek en domein en komt op Rizoomes daarom niet veel voorbij. Anderen weten daar veel meer over dan ik. Klimaat is in mijn denken soms wel een escalatie- en complicatiefactor. Het maakt alle andere crises erger en ingewikkelder. Daar schrijf ik dan weer wel over.

Als vierde crisis verwees Muller naar een boek van Annie Jacobson over het scenario van een kernoorlog. Ook dat is iets wat raakt aan het onvoorstelbare.

Toen ik dit verhaal zo aanhoorde moest ik ook gelijk denken aan een artikel van David Betz dat ik laatst las. Betz is hoogleraar conflictstudies aan het Kings College en meent dat het Westen afstevent op een burgeroorlog.

Dat komt omdat de grootste bedreiging voor de veiligheid en welvaart van het Westen vandaag de dag voortkomt uit zijn eigen sociale instabiliteit, structurele en economische achteruitgang, culturele verdroging en, naar mijn mening, lafheid bij de elite.
david betz

Ik merkte bij mezelf dat ik daar nog nooit bij stil had gestaan. Of een burgeroorlog echt onafwendbaar is zoals Betz beweert kan ik niet goed beoordelen. Maar het is wel een mogelijk risico voor de toekomst. Het vijfde, wat mij betreft, dat overigens naadloos aansloot bij de collapse of complex societies.

Crisisinflatie

Tot slot ging het gesprek nog over crisisinflatie. Wordt het woord crisis niet iets te makkelijk van stal gehaald? Volgens Menno en Erwin zijn er zichtbaar meer crises dan vroeger, maar er is op zekere manier ook meer behoefte aan.

“Een dag geen crisis is een dag niet geleefd.”

Maar crises zijn ook een breekijzer in bepaalde situaties en een handig middel om geld te regelen. Ook daarom worden wicked problems steeds vaker een crises genoemd, of is het niet meer dan een verhulling om de eigen onkunde te maskeren dan wel slordigheid te verbergen.

Dat genereert ook een opwaartse druk op de ernst van crises. Als alles crisis wordt, moeten ze wel steeds erger worden gemaakt om met hun kop boven het crisismaaiveld uit te komen. De journalistiek speelt hier overigens een grote rol in met hun pack journalism. Al vinden ze zelf van niet.

Persoonlijk vond ik dit gesprek tussen de ‘oude muppets’ het hoogtepunt van de dag, al was het maar door de inspiratie die ik er uit kreeg om verbanden te leggen met andere onderwerpen op deze website.

Op1

Aan het eind van de dag werd het tijd voor een talkshow opstelling op het podium. Het deed me sterk denken aan Op1, zes mensen aan tafel die een gesprek voeren onder strakke leiding van de presentator. Helaas werd het niet echt een gesprek, daarvoor gingen de deelnemers te weinig met elkaar in discussie.

De tafel vlak voor het eerste gesprek begon

Toch kwamen er interessante punten naar voren. Men was het met elkaar eens over de noodzaak van meer veerkracht in Nederland. Volgens Erwin Muller was er een strakkere sturing door de overheid noodzakelijk dan we nu soms (willen) aannemen.

Het deed me denken aan een pleidooi over de problematiek van zelfredzaamheid (zeg maar de voorloper van veerkracht), ooit uitgesproken door Peter van Lochem in zijn rol als verre voorganger van IJle Stelstra. Mocht u er meer over willen lezen, ik schreef er indertijd deze reflectie over. Opmerkelijk hoe er toen met andere woorden eigenlijk hetzelfde werd gezegd.

Eerst probeerden we mensen aan de rookmelders te krijgen door goede informatievoorziening. Toen dat niet help, zijn we ze gratis gaan langsbrengen. En toen ook dat geen veranderingen in de slachtofferaantallen bracht, zijn we ze zelfs voor mensen gaan ophangen. Hoe zelfredzaam kun je mensen dan noemen?

peter van lochem

Inmiddels is de verplichting tot het plaatsen van rookmelders opgenomen in de wet. Exemplarisch voor zelfredzaamheid en veerkracht?

Terug naar de tafel. Die vond eensgezind dat de samenleving wel betrokken moest worden bij de veerkracht van Nederland. Iedereen was het erover eens dat de veerkracht bij de mensen zit en niet bij de instituties.

Hoe dat te bereiken bleef een beetje hangen in goede voornemens. Het gesprek aangaan met de burgers kwam veel voorbij. En ook: aan de mensen vragen wat ze nodig hebben. Hoe dat voor elkaar te boksen bleef evenwel een weinig duister.

Misschien iets voor het congres van volgend jaar, als start van een nieuwe traditie met jaarlijkse congressen over de veerkrachtige crisisbeheersing.

Leiden

Een dag later vond in Leiden de eerste bijeenkomst plaats van de werkgroep Club & Calamiteit. Deze is opgericht naar aanleiding van een ernstig misdrijf door een trainer bij een gymclub uit Leiden, waar Arthur Haasbroek voorzitter was. Hij probeert zijn ervaringen te delen met andere clubs, in de wetenschap dat als je totaal onvoorbereid in een calamiteit terecht komt het slecht kan aflopen met zo’n club.

Er kwamen zo’n 80 bestuurders van clubs en verenigingen op de avond over club & calamiteit af.

Een gelukkig toeval was dat Arthur ook werkzaam is bij de Veiligheidsregio Hollands Midden (VRHM). Daar gaf men hem de ruimte om verder met het onderwerp aan de slag te gaan, inmiddels ook gesteund door de gemeentes Leiden, Voorschoten en Oegstgeest. De veerkracht van Nederland in de praktijk.

In enkele voorgesprekken met Bas Pietersen van The Alignmenthouse waren we al uitgekomen op het begrip wederkerigheid. Bas is voorzitter van een grote hockeyclub in Leiden en raakte op die manier betrokken bij Club & Calamiteit. Dat is ook hoe een rizoom werkt: onverwachte connecties tussen mensen die elkaar vinden op een onderwerp dat hen bindt.

Maar goed, wederkerigheid dus. Als de veiligheidsregio’s iets zouden kunnen betekenen voor clubs in crisis, kunnen de clubs dan ook iets betekenen voor de veiligheidsregio? Niet ten behoeve van de veiligheidsregio zelf, maar in de aanpak van een specifiek probleem of situatie in hun regio?

In de trant van Benedictinus z’n ‘als het goede maar gebeurt’.

Civil Society

Daar precies in het midden, tussen de publieke en private sector in, mooi door Mintzberg samengevat als de Plural Sector. Zou niet daar het aanknopingspunt liggen voor de veerkracht van Nederland, zoals uitgesproken aan de tafel in Bussum daags daarvoor?

Dat was wel de insteek van Hans Zuidijk, de directeur van VRHM die de bijeenkomst opende. Hij heette iedereen welkom in het hoofdkantoor van de veiligheidsregio, dat hij een huis van ontmoeting noemde. Een plek om met organisaties samen te werken aan de veerkracht van Nederland.

“Men moet het ijzer smeden als het koud is,” zei hij glunderend, waarna hij iedereen uitnodigde om na te denken over hoe de samenwerking tussen de clubs en de veiligheidsregio’s verder uitgebouwd zou kunnen worden.

“Denk daarbij niet alleen aan sportclubs”, zei Philine van Overbeeke even later in haar presentatie. Philine promoveert aan de Erasmus Universiteit op vrijwilligers en non-profit management.

Zij schetste een veel breder palet aan vrijwilligersorganisaties, variërend van sportclubs, tot voedselbanken en tijdelijke organisaties zoals ik ook wel beschreef in dit blog over het snelle vertrouwen.

In de sheet over het grotere plaatje viel de term civil society. Dat is ongeveer hetzelfde als de plural sector van Mintzberg. De London School of Economics definieert civil society als het terrein van niet-gedwongen gezamenlijke activiteiten rondom gedeelde belangen, doeleinden en waarden.

In principe staat de civil society los van de staat, families en markt, maar in de praktijk zijn die grenzen niet altijd duidelijk. Een fonds voor goede doelen kan bijvoorbeeld subsidies krijgen van de overheid of de postcodeloterij, mede afhankelijk zijn van een familie en toch ook commerciële kenmerken hebben. Dan heb je het al weer gauw over social enterprises of non-profit.

Hoe dan ook zit volgens mij de sleutel van de veerkracht van Nederland in de civil society, dan wel de plural sector. In pluraliteit, verscheidenheid. Omdat die civil society niet werkt in een ouderwetse command and control structuur moet je samenwerking op een heel andere manier vormgeven.

Niet over mensen. Met mensen.

Veel meer zoals een rizoom werkt, zonder hiërarchie en met sterke verbindingen. Daarin kan de overheid wel sturen, zoals Erwin Muller aangaf, maar dan niet op de ouderwetse manier van topdownies. Niks opleggen of voorschrijven. Wel zoeken naar wederkerigheid, zoals de VRHM onlangs in Leiden liet zien.

Mensen uitnodigen.

In een huis van ontmoeting.

En daarna samen verder zoeken.

Misschien is dat wel de veerkracht van Nederland. Is die burgeroorlog ook gelijk opgelost.

Het vergeten risico

Leestijd: 5 minuten

Het vergeten risico is het risico dat je zelf veroorzaakt en dat de fragiliteit van je organisatie vergroot. En fragiliteit is één van de vier onderdelen van crizoom. In een naschrift bij dit blog leg ik uit wat dat is, een crizoom. Eerst maar eens dieper in op het vergeten risico.

Soms heb je dat, gedachteloos scrollend langs een rijtje berichten op social media zie je in een ooghoek iets voorbij komen en schuifel je weer terug omhoog. Wat zag ik daar nou?

Deze keer viel mijn oog op een tabelletje global risks uit het jaarlijkse onderzoek van het World Economic Forum. Ik volg dat de laatste jaren, in tegenstelling tot vroeger, niet meer van heel dichtbij. Het lijstje is zelden verrassend en de grootste risico’s ken ik inmiddels wel.

Dus erg veel tijd besteed ik er niet meer aan, ook al vind ik dat elke risicoprofessional en veiligheidskundige ze wel moet kennen. Het hoort bij je vak.

Global risk

Voor deze keer keek ik er eens extra goed naar, want volgens mij was er wat mee. Daar kom ik zo nog op. Eerst een korte samenvatting van de resultaten.

Voor 2024 worden klimaateffecten door de respondenten als toprisico ingeschat. Maar liefst 66% van de respondenten ziet dat als de grootste uitdaging van deze tijd. Met als goede tweede misinformatie door AI, genoemd in 53% van de inzendingen.

Daarna volgen sociale- en politieke polarisatie (46%), toenemende kosten van levensonderhoud (42%), cyberattacks (39%), economische krimp (33%) en nog dertien andere risico’s. Nummer twintig is de angst dat de techbubbel barst, genoemd door slechts 4% van de deelnemers.

Wat valt er op als je door die totale lijst kijkt?

Nou, dat de risico’s van buiten komen, ze zijn allemaal extern. Ik moest zelfs denken aan die vermaledijde act-of-god, indertijd op mijn HVK studie nog zwaar verboden door Walter Zwaard.

Hier, bij het WEF, was sprake van een vergeten risico: de fragiliteit van de eigen organisatie. En dat is misschien wel het grootste risico dat er is. Het enige bovendien waar je echt zelf wat aan kan doen. (Herkent u de karakteristiek van het Stoïcijns crisismanagement al?)

Op mijn website Rizoomes heb ik inmiddels een behoorlijk aantal fenomenen beschreven die bijdragen aan de genoemde fragiliteit. Ik zal er hier een paar noemen, dan krijg je een beetje een beeld.

Fragiliteit

Ten eerste de volledig over zijn grenzen uitgerekte bedrijfsvoering. Systemen draaien op meer dan 100% van hun capaciteit en worden daardoor gevoelig voor disrupties. Voeg daar de globale just-in-time logistiek aan toe en je fragiliteit vliegt omhoog.

James Reason noemde dat ooit het vulnerable system syndrome: denial, blame and the blinkering pursuit of the wrong goals. Die waren niet opgenomen door de respondenten van het WEF.

Verder zijn er veel organisaties waar grote ego’s in de weg zitten van rationele bedrijfsvoering. Dat leidt dan weer tot fundamental surprises en een jarenlang leertraject om de verbinding met de normale wereld weer terug te vinden.

Daar staat tegenover dat sommige andere bestuurders echt geen idee hebben waar ze mee bezig zijn, waardoor ze stomme fouten maken. Zwarte eenden noem ik dat. Als je pech hebt bezitten ze ook nog een groot ego; vlek op vlek.

Ik zal geen namen noemen.

En dan heb je nog het vergeten risico van fraude, slordigheid, ruzies, regeren door vooruit te schuiven en het-met-de-kennis-van-nu-syndroom. Zo kan ik nog wel even doorgaan, maar dat doe ik niet. Mij ging het voor nu even over dat vergeten risico van fragiliteit in het rijtje van de WEF:

Het ligt altijd aan een ander, nooit aan jezelf.


Dit blog verscheen als column in een iets ingekorte vorm in het kwartaalblad van de Nederlandse Vereniging van Veiligheidskunde NVVK. Eerdere blogs voor dat blad vind je hier.

Crizoom

Ik maak van dit naschrift gebruik om heel globaal het crizoom te introduceren. Het verhaal van het vergeten risico is namelijk ook een inleiding op de fragiliteit van organisaties en daarmee op het crizoom.

Een crizoom volgens DALL-E. Zoals Koot & Bie zouden zeggen: het is nog een concept, stoei er wat mee.

Crizoom is een samentrekking van crisis en rizoom. Volgens mij kun je een crisis zien als een complex systeem (een rizoom). Het bestaat uit diverse factoren die met elkaar interacteren en uiteindelijk de frequentie, omvang en escalatie van crises bepalen.

Het crizoom bestaat uit vier hoofddelen. Triggerincidenten, als eerste, leiden een crisis in. Ze leggen een fragiliteit in een organisatie bloot, of appelleren aan een onderstroom in de samenleving die vervolgens luidkeels gaat communiceren, framen, boycotten en cancelen.

Of allebei. Dat zijn de delen twee en drie van het crizoom.

Dat externe deel noem ik de Black Swan, naar Taleb. Volgens mij zijn vrijwel alle risico’s voorzienbaar, alleen weet je niet wanneer en hoe laat ze zich manifesteren. Maar de manier waarop mensen reageren, dat is de onvoorspelbaarheid van de crisis, dat is wat het groot en viral maakt. Corona was dus ook geen Black Swan, de manier waarop de mensen er mee omgingen wel.

Zonder mensen is er geen crisis.

Het vierde deel van het crizoom is Prohairesis: hoe goed ben je voorbereid op jezelf? Want crisismanagers en hun teams zijn onlosmakelijk verbonden met hun crisis. Alle crises ben jezelf. Met andere mensen had het een andere crisis geworden. Jouw handelen doet er dus echt toe.

In de loop van het jaar zal ik deze onderdelen verder invullen. Het is een WIP, Work In Progress. Maar de bovenbalk van de website is er al klaar voor.

Ignatius van Loyola als crisismanager

Leestijd: 11 minuten

Ignatius van Loyola als crisismanager beschrijft de manier waarop de orde van Jezuïeten omgaat met chaos, crisis en onzekerheid. Paul de Blot, hoogleraar business spiritualiteit, schreef er een intrigerend boek over. In dit blog haal ik er een paar zaken uit die volgens mij voor crisismanagers in het algemeen van belang zijn. Ook anno nu.

Toen ik in augustus 2023 mijn blog over Benedictijnse stuurmanskunst had geschreven, kreeg ik na enkele weken een leuke reactie van een kennis uit het veld crisismanagement. Ze vertelde dat ze mijn blog gelezen had en er met een collega over in gesprek was geraakt. En die had toen opgemerkt dat hij het boek Ignatius van Loyola als crisismanager eigenlijk nog beter vond.

Daar had ik nog nooit van gehoord, van deze Ignatius. Die ging ik eens even uitchecken. Zodoende las ik Ignatius van Loyola als crisismanager en besloot ik er aansluitend een blog over te schrijven.

Zoals ik in mijn vorige blog over de kunst van richting te veranderen heb geleerd, kies ik in dit blog voor een omweg. Dat is de kortste weg om door te dringen tot de kern van Ignatius van Loyola als crisismanager. Zonder die buitenverkenning gaan een paar belangrijke uitgangspunten anders verloren.

Deze omweg begint bij Paul de Blot.

Paul de Blot

Van Paul de Blot, de schrijver van Ignatius van Loyola als crisismanager, had ik wel eens gehoord. Hij werkte als hoogleraar Business Spiritualiteit aan Nyenrode tot zijn overlijden in 2019. Op zijn 80e promoveerde hij nog op het proefschrift ‘de vernieuwing van organisaties in een chaotische omgeving door de vernieuwing van mensen.’

En hij was een jezuïet, in 1948 geworden vlak na de oorlog. Om te gaan helpen in Hiroshima.

Uiteindelijk kwam hij daar nooit, in Hiroshima. Zoals het in de Jezuïtische orde vaak gaat werd hij elders ingezet dan eerst gepland. Ergens waar hij meer kon betekenen voor de missie van zijn organisatie.

De Jezuïeten hebben als doel armoede te bestrijden en onderwijs te geven, om de mensheid te dienen. Vanuit dat doel zoeken ze altijd naar meer en beter: meer armoede bestrijden en beter armoede bestrijden. Daar gaan ze voor.

Niet te verwarren met de middelen die je ervoor nodig hebt, zoals geld. Want als je het doel en de middelen door elkaar haalt, ga je de verkeerde dingen doen, verliest een organisatie zijn bezieling en spiritualiteit. Het verliest de Why van Sinek.

James Reason zou in zo’n doel-middel omkering op zijn beurt een spoor van het Vulnerable Organisation Syndrome herkennen: the blinkered pursuit of the wrong goals. De juiste focus op doel en middelen is een centraal punt in het werk van Loyola, schrijft De Blot.

Dat doel van de Jezuïeten is afkomstig uit hun religieuze beginselen. Ondanks zijn katholieke achtergrond had De Blot het zelf eigenlijk nooit over religie. In een interview met Ben Kuiken zei hij daar over:

Dan zeg ik dat ik het nooit over God heb, omdat ik daar weinig vanaf weet. Ik ervaar God wel, maar ik weet er weinig vanaf. De grote Thomas van Aquino zei: ‘Het enige wat we van God weten, is dat we hem niet kennen.’ Het gevaar is dat het dogmatisch wordt als ik spiritualiteit verbind aan religie. Daarom vermijd ik religie zo veel mogelijk

Bezieling, dat is eerder het woord dat past bij de invulling van zijn spiritualiteit. Dat geeft je de energie om goed te worden in je vak. En het geeft je de drive om bij tegenslag door te gaan. Omdat je weet waar je het voor doet.

Ignatius

Deze lange inleiding op de schrijver van Ignatius van loyola als crisismanager is nodig om het boek context te geven. Want het is niet zomaar een verhaal over een katholieke orde, maar één die ook is ingebed in een academische discipline, organisatiewetenschappen. En waarin inderdaad soms een link wordt gelegd met religieuze aspecten.

Met De Blot vind ik dat je door die religieuze connotatie heen moet kunnen kijken. Zelf ben ik niet religieus, wel agnostisch. Ik weet dus niet of er een God bestaat. Wat dat betreft sloot ik persoonlijk ook goed aan bij Not Knowing. Wel merk ik dat oude denkers als Benedictus en nu ook Ignatius van Loyola inspirerende inzichten hebben die de tand des tijds doorstaan hebben.

Een interpretatie van Chat GTP over het Finisterre en ‘here be dragons’

Net als Taleb geloof ik dat zulke verhalen daarom een vorm van waarheid in zich dragen die veel omstandigheden, situaties en tegenslag hebben overleefd. Dat maakt het de moeite waard om ze goed te bestuderen. Kennelijk zit er een soort van eeuwigheidswaarde in.

Goed, terug naar Ignatius van Loyola als crisismanager.

Ignatius was in 1540 de oprichter van de Jezuïeten. Zijn levensloop is geworden tot een voorbeeld voor de orde als geheel. Hoe hij omging met crisis, tegenslag en chaotische tijden in zijn eigen leven is vertaald naar Geestelijke Oefeningen die iedere Jezuïet moet volgen.

Wat spitten op internet leerde mij dat die Geestelijke Oefeningen zeer belangrijk worden gevonden. De Blot noemt ze wel in zijn boek, maar vermijdt de religieuze invulling ervan, door ze meer vanuit een filosofische insteek te beschrijven.

Wel geeft hij in het boek wat voorbeelden van Geestelijke Oefeningen, die je als je het boek gaat lezen vanzelf wel tegenkomt. Ik ga er hier niet verder op in. Niet omdat het niet interessant is, maar omdat ik het blog dan nauwelijks beknopt kan houden. (En dat viel toch al niet mee 😊)

Daar komt nog bij dat De Blot zijn boek in interviewvorm heeft gegoten. Hij doet dus of hij Ignatius interviewt. Dat is een ietwat merkwaardige manier van schrijven die gelukkig snel went. Een beetje alsof je een hele dikke zaterdagkrant zit te lezen. Wel bleef bij mij de vraag steeds hangen of het Paul de Blot was die hier aan het woord was, of Ignatius van Loyola. Ik neig naar het eerste.

Ik wil me in de rest van dit blog beperken tot het benoemen van een paar hoofdpunten uit Ignatius van Loyola als crisismanager. En nee, het is geen rijtje. Nou ja, straks wel een beetje.

Einde omweg.

Chaos

Eerst gaan we het hebben over chaos. Normal chaos.

Voor de Jezuïeten staat Gods wil centraal in alles wat er gebeurt. De Blot vertaalt dat naar chaos. Gods wil is namelijk onvoorspelbaar en onkenbaar en dat maakt de wereld chaotisch.

Daarin speelt toeval een grote rol. Net zoals in het paradigma van de normal chaos, waar onder andere Hugo Marijnissen en Bert Brugghemans het over hebben in dit blog ‘Alles is onder controle’.

Looking at a crisis from a normal chaos perspective, we recognize that there is little stability of the environment, what demands increased improvised management solutions

Hugo Marynissen

De Blot schrijft dat moderne organisatiestrategie ook vaak door toeval wordt bepaald.

De voortgang van moderne bedrijfsorganisaties op strategisch gebied is voor een aanzienlijk en niet erkend deel aan het toeval te danken. Die voortgang op economisch en beleidsgebied wordt respectievelijk door meevallers en rampen bepaald

paul de blot
Kairos is een centraal begrip uit de strategie van de toevallige kans. Het gaat erom op het juiste moment te handelen. Dit relief van Kairos (of Careus) hangt aan de gevel van het voormalig Alexander Hegius gymnasium op the Nieuwe Markt in Deventer. Het werd gemaakt door Janny Brugman – de Vries.

Wat er om je heen gebeurt, bepaalt in grote lijnen de vrijheidsgraden die je hebt om een situatie te beinvloeden of naar je hand te zetten. In de beleidstheorie wordt het wel window of opportunity genoemd, in dit blog noem ik het de strategie van de toevallige kans.

Die strategie komt er in het kort op neer dat je altijd meer plannen of wensen klaar moet hebben liggen dan je op dit moment kunt realiseren. Tien ballen in de lucht. Zodat als de kans zich wel voordoet je gelijk actie kunt ondernemen. Ignatius van Loyola werkt ook op deze manier en hij noemt het ‘de contemplatie in de actie’ of ‘de mystiek van de daad.’

Dat betekent wel dat je goed moet weten wat je doelen zijn. Want die sturen wat je uiteindelijk in die korte opportuniteit kunt realiseren. Voor Ignatius van Loyola is dat ‘menselijk welzijn in de brede betekenis van het woord.’ Benedictus noemde het ‘als het goede maar gebeurt.’

Het betekent ook dat je mensen goed op moet leiden om kansen te leren zien en een houding te ontwikkelen die met de normal chaos om kan gaan. Die opleiding is langdurig en verloopt wel volgens een strak plan. Ignatius benoemt dat in tegenstelling tot die opleidingsplannen, al zijn zelfstandige grote plannen mislukt zijn. Wat hij wel voor elkaar heeft gekregen is gebaseerd op toeval.

Waarbij ik dan ook dacht: als je wacht op toeval is het dan nog toeval?

Crisis

Het vraagt zoals gezegd om duidelijke doelen, (shared) situational awareness en reflectie om je organisatie voortdurend actueel en in sync met de omgeving te houden. Dit is hoe Ignatius van Loyola als crisismanager het zegt:

We zijn gesticht in een diepe crisisperiode en hebben ons vooral gespecialiseerd in crisissituaties. In een crisis ontstaat paniekvoetbal. Wij zorgen dat we ons voortdurend bewust blijven van wat we willen en uitgaan van de mogelijkheden die bepaalde situaties bieden. Dit gebeurt door een voortdurende individuele en collectieve reflectie, die we institutioneel hebben ingebouwd in onze organisatie. Daarmee hebben we een zelforganiserend systeem opgebouwd

ignatius van loyola

En antifragiliteit geoperationaliseerd, voeg ik er nog aan toe.

Maar wat is dat dan, crisis volgens Ignatius? Uit het stukje over chaos lees je al dat het geen incident op zichzelf is, het is eerder een proces; wat je met een bepaalde situatie doet. De Blot geeft niet echt een definitie van crisis.

Een bepaalde succesformule heb ik niet. Een kant-en-klare succesformule kan niet duurzaam zijn, omdat de omgeving snel verandert en de omstandigheden nooit gelijk zijn

Ignatius van Loyola

Uit de tekst wordt wel duidelijk dat het niet gaat om een incident of een ongeluk. Het gaat vooral over de schade die een gebeurtenis, om het even welke, oplevert. Welke verwachtingen en vooruitzichten er sneuvelen, in welke onzekere situatie iets of iemand terecht komt. Het is een al dan niet tijdelijke staat van zijn.

Dat komt dicht bij mijn definitie van crisis; een dreiging van de strategische doelen of zelfs levensvatbaarheid van een organisatie. Toch gaat De Blot nog iets verder. Hij ziet crisis als het wegvallen van alle zekerheden, wat tevens een mogelijkheid is om iets nieuws neer te zetten. Het is dus ook een kans, een keerpunt of een omwenteling.

Crisismanagement

Waarbij, zoals gezegd, het duidelijk hebben van je doelen het belangrijkste is. Maar Ignatius noemt nog een aantal zaken die van belang zijn.

  • Oefening en opleiding is van groot belang om mensen op de juiste manier in te kunnen zetten. Rekening houdend met chaos, moet iedereen weten hoe je in bepaalde situaties gebruik maakt van de toevallige kansen die voorbij komen.
  • Let daar ook op in je evaluaties en reflectie. Kijk naar wat gepland goed ging maar maak ook duidelijk waar en wanneer sprake was van geluk of pech.
  • Bouw op die manier ervaring op. Uiteindelijk is ervaring het belangrijkste wat er is om een crisis te managen. Maar die ervaring moet wel passen binnen de uitgangspunten van duidelijke doelen, situational awareness, adaptiviteit en continue reflectie.
  • Om die reflectie te realiseren laat Ignatius mensen nooit alleen werken, maar altijd in teams van twee. Met een verschillende sociale en culturele instelling; uit die spanning (dialectiek) komt een nieuwe richting voort die de situatie beter beheersbaar kan maken. Op Schiphol werken we in ons operationeel crisisteam (CVO) met twee voorzitters. En veel brandweerorganisaties schalen al gauw op naar een tweede OvD. Uit de praktijk weet ik dat dat goed werkt. Uiteraard binnen randvoorwaarden. Niks werkt altijd.
  • Deze dubbelheid komt ook terug in het thema gehoorzaamheid. Jezuïeten zijn gehoorzaam aan Jezus en aan de Paus. Dat wordt gezien als een moeilijke combinatie, maar Ignatius noemt ook hier weer dialectiek als oplossingsrichting.
  • Daarnaast: gehoorzaamheid is niet het blind uitvoeren van bevelen. De gehoorzaamheid geldt het doel van het Goede en de keuze tussen meer en beter. Als die niet gediend worden, moet men juist opstaan en de discussie aangaan met meerderen. Conversatie is dan ook een belangrijke manier om de organisatie actueel te houden en te voorkomen dat de boel verstart.
  • Een belangrijke factor bij Ignatius van Loyola als crisismanager is de bezieling die mensen vinden in hun werk. Dat is hun kracht. “De zwakte is de mens in zijn kwetsbaarheid voor verslaving aan bezit en macht.” Oftewel grote ego’s en dikke ikken. Dit inzicht in kracht en zwakte is belangrijk.
  • Daarom hebben de Jezuïeten ook Geestelijke Oefeningen en Constituties die hen moet leren bij hun eigen drijfveer en doelen te komen. Daar hoort bij dat men moet leren ervaren wat een diepe onmacht is en hoe daar mee om te gaan. In een eerder blog noemde ik dat onwinbare oefeningen onder de titel Kobayashi Maru.
  • De Blot schrijft dat de wereld steeds onoverzichtelijker en minder berekenbaar wordt. “De belangrijkste oorzaak is dat mensen zich steeds sterker bewust worden van hun vrijheid en democratische rechten. Vrijheid heeft echter onberekenbare gevolgen en wordt bij toename ervan een steeds sterkere chaosfactor, in een steeds sneller tempo.”
  • Let dus op escalatiefactoren en VUCA. Hou er rekening mee dat het altijd erger wordt en denk aan de Regel van Hermans.
De Ignatiusbasiliek in Aspeitzia, Baskenland. Deze basiliek staat naast het geboortehuis van Ignatius.

Daarmee is de hoofdlijn van Ignatius van Loyola als crisismanager wel beschreven. Uiteraard schrijft De Blot over nog veel meer. Zijn boek is zo’n 184 pagina’s lang en meandert door veel aspecten van het Jezuïtisch denken heen. Zo zijn er nog hoofdstukken over het belang van netwerken en verwevenheid met andere sociale lagen waar ik in dit blog niet verder op in ben gegaan. Die overigens wel interessant zijn.

Eindoordeel

En dat is eigenlijk het hele boek wel, interessant. Het gaat weliswaar alle kanten op, waardoor je goed je best moet doen om alles te blijven volgen. Maar uit alle losse stukken rijst dan toch langzaam het bouwwerk crisismanagement volgens Loyola op. Daar zitten veel bekende concepten in verwerkt, zoals (in moderne taal) situational awareness, adaptiviteit, VUCA en natuurlijk normal chaos.

Natuurlijk moet je soms even door de religieuze invalshoek heen kijken, doch ook weer niet te ver. Juist die context geeft begrip voor de keuzes die Loyola maakte en dat werkte voor mij goed, het gaf meer inzicht.

Ik moest zoals gezegd ook even wennen aan die interviewvorm. Maar als je daar doorheen prikt heb je een boek met een heel andere kijk op crisismanagement gelezen. Dat kan je eigen visie alleen maar versterken. Ook als je het er niet mee eens bent.

Cijfer: 8

Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: langer dan Benedictijnse stuurmanskunst, maar korter dan De regel van Benedictinus. Mijn voorkeur gaat in teksten bijna altijd uit naar het origineel.

De kunst van richting te veranderen

Leestijd: 8 minuten

De kunst van richting te veranderen is de subtitel van het boekje ‘De toekomst van Nederland’, geschreven door de voormalig Rijksbouwmeester Floris Alkemade. Het is een enthousiasmerend en inspirerend betoog dat één vraag centraal stelt: wie willen we eigenlijk zijn?

Floris Alkemade was zes jaar lang Rijksbouwmeester, van 2015 tot en met 2021. In die tijd hield hij een ontelbare hoeveelheid lezingen en was vaak aanwezig op symposia en congressen. Dan kom je veel mensen tegen en voer je talloze gesprekken, zo schrijft hij in De kunst van richting te veranderen. Het was dan ook in die periode dat hij, mede op basis van die input, met het College van Rijksadviseurs een visie ontwikkelde over De toekomst van Nederland: Panorama Nederland.

de kunst om van richting te veranderen

Rizoom

In die visie gaat het over een stapel aan uitdagingen die voor ons ligt, je zou het een polycrisis kunnen noemen. Al gebruikt Alkemade die term zelf niet. Klimaatverandering, vergrijzing, energietransitie, woningtekorten en duurzame landbouw, het kwam er allemaal in terug. De weerslag van Panoroma Nederland schreef Alkemade op in een eigen, inspirerend essay onder de kop De toekomst van Nederland. Waar hij overigens ook mee in Zomergasten kwam.

Ik was zelf vooral getriggerd door de subtitel: de kunst van richting te veranderen. Veranderen van richting is wat iets een becoming maakt; dat wat wordt, maar nooit is. Het impliceert groei en ontwikkeling, verbindt, connect the dots en vormt daarmee een rizoom. Een netwerk zonder hiërarchie, van personen, plekken, gedachten, geschiedenis, waarden en whatever iets maar ook met wat anders kan verbinden. Niet omdat het moet, maar omdat het zo gebeurt.

Wasp and orchid, as heterogenous elements, form a rhizome

gilles deleuze

Net als met polycrisis gebruikt Alkemade het woord rizoom niet, maar ik zag het er in, in zijn boekje. Een amalgaam van verhalen en invalshoeken die alles bij elkaar uitnodigt tot wat Deleuze nomadisch lezen noemt. Je begint ergens en gaat op een andere plek weer door, zonder dat je de verbinding met de tekst verliest.

Veranderen

Dat betekent overigens niet dat Alkemade geen logische opbouw in zijn tekst heeft. Maar in tegenstelling tot wat we gewend zijn van zware beleidsstukken is het geen lineaire tekst die je alleen kunt volgen als je aan het begin begint. Elk stukje is los op zichzelf te begrijpen en als je het aan elkaar verbindt, wordt de gehele boodschap duidelijk.

De kunst van richting te veranderen bestaat uit drie delen: de verhalen, de beweging en de missing link. Elk van de delen kent weer een eigen opbouw, gebaseerd op metaforen, enkele feiten en ontwikkelingen met tot slot een oplossingsrichting.

De rode draad tussen al die fragmenten wordt gevormd door de uitdagingen waar Nederland voor staat, bovenaan in deze tekst door mij samengevat als polycrisis. Volgens Alkemade moeten we deze opgaven aanpakken met verbeeldingskracht en met verhalen. Als je zin krijgt in een verandering, er de lol en het nut van inziet, dan is het leuk om te doen.

In 2021 zat Alkemade in Zomergasten. Veel van de thema’s uit het boek kwamen in die uitzending terug. Tekening van Wendy Kiel.

Wat niet helpt, zo schrijft Alkemade, is iedereen overladen met pessimistische scenario’s en toekomstbeelden. Want als je beweegt naar een nieuwe toekomst met z’n allen kan het beter geen dystopie zijn.

Het deed mij denken aan één van de weinige dingen die ik altijd onthouden heb van organisatieverandering: als je reist van A naar B, reis dan met de middelen van B. Dat is precies waar mijn moeite zit met al het gecancel en de domme repressie van clubs als Extension Rebellion. Als dit hun middelen zijn om naar een andere samenleving te transformeren, dan wil ik daar niet eens heen. Dan wacht daar ook domme repressie.

Verhalen

Wat vertelt Alkemade zoal?

Hij vertelt over het klooster, waar hij als jongen naar school ging en waar hij met weemoed aan terugdenkt. Maar waar je nooit meer naar terug kan. Evolutie werkt vooruit, niet achteruit.

Hij vertelt ook over zijn oude huisbaas Pieter uit zijn studententijd, een lichtelijk onbetrouwbaar type die onmogelijke smoezen bedacht om te verklaren wat niet goed te praten viel. Dat is dan de metafoor voor de huidige samenleving, die eigenlijk best weet dat het zo niet langer kan, maar steeds een nieuwe uitvlucht verzint om zich te verzoenen met het heden.

En hij vertelt over de architect, die met verbeeldingskracht iets nieuws vormgeeft. Het is het verhaal dat de wereld maakt, zo schrijft hij, en niet andersom. Om dat te illustreren haalt hij het ontwerp van tuinen uit de renaissance erbij, wat de betekenis is van labyrinten en wat je met de vier elementen water, aarde, lucht en vuur moet. Inspirerend.

Wat voor mij nieuw was, was de kwintessens, het vijfde element.

In de Griekse filosofie voegde Aristoteles naast de vier klassieke elementen nog een vijfde element toe. Dit vijfde element bepaalt de beweging; het is het element dat de andere vier met elkaar in balans brengt

floris alkemade

Ook nieuw voor mij was de zogenaamde Levy-vlucht, in De kunst van richting te veranderen ‘survival pattern’ genoemd. In onbekende omgevingen volgen zowel dieren als archetypische jager-verzamelaars een op het eerste oog chaotisch zoekpatroon. Plekken die nauwkeurig doorzocht worden, waarna een totale random uitwijk volgt en de nauwkeurige zoeklijn zich op die plek herhaalt.

In essentie beschrijft het Levy-vluchtmodel de willekeurige stappen die een object neemt, waarbij de grootte van elke stap wordt bepaald door een zogenaamde Levy-verdeling. Die verdeling verschilt van de normale, Gaussische verdeling door de aanwezigheid van lange staarten, wat impliceert dat extreme gebeurtenissen waarschijnlijker zijn dan in een normaal model. Ook rizomatische planten verspreiden zich via een Levy-vlucht.

Uit wiskundige simulaties blijkt dat een optimale strategie te zijn. Ik zocht nog wat verder op internet en het lijkt erop dat deze Levy-vlucht een evolutionair overblijfsel is bij zowel planten als dieren.

Alkemade concludeert dat je in onbekende omgevingen niks dommers kunt doen dan in een rechte lijn van A naar B bewegen. Wat door sommigen zwalkend beleid wordt genoemd, is in werkelijkheid een slimme strategie om je doel te bereiken als je met nieuwe dingen bezig bent.

De kortste weg is soms de omweg.

Periferie

Al deze verhalen, patronen en nog veel meer (ik bespreek lang niet alles uit het boekje) leiden uiteindelijk ook tot een oplossingsrichting die wat concreter is. De emancipatie van de periferie noemt Alkemade dat. Ik pak er twee elementen uit.

De eerste is dat de Randstad tekort schiet om alle veranderingen in onder te brengen. Sowieso wordt een groot deel van het Bruto Nationaal Product tegenwoordig al buiten die plek verdiend, daarnaast is de opgave te groot om het op één manier aan te lopen. Zodoende komt Alkemade met een nieuw concept: Het Middenland.

In een gebied van ongeveer 100 bij 125 kilometer is zich een nieuw Nederlands midden aan het vormen: een uitvergrote Randstad die zich verder naar het oosten en zuiden uitstrekt

Dit Middenland typeert hij als een polynucleaire structuur dat qua inwonertal vergelijkbaar is met Londen en Parijs. Het grote voordeel ervan is dat het geen grootstedelijk gebied is, maar een open netwerk waarin de samenstellende steden allemaal een eigen identiteit en historie hebben die de moeite waard is om te behouden.

Ook het Middenland kan je typeren als een rizoom.

Daarnaast vormen de open tussengebieden een grote kwaliteit die ook in stand zou moeten worden gehouden.

Het aantal banen dat binnen 45 minuten reistijdte bereiken is. Illustratie uit het boek.

Dat leidt tot de tweede oplossingsrichting: stedelijke verdichting. Zo’n vernieuwing biedt kansen om ‘mislukte’ wijken op te knappen en voor te bereiden op zaken als bijvoorbeeld klimaatadaptatie, energietransitie en vergrijzing. Waar ik in mijn vorige blog, nog onwetend over De kunst van richting te veranderen, schreef over de veiligheidsrisico’s van stedelijke verdichting, schetst Alkemade juist een heel ander beeld.

Het is een kans om iets moois te maken van wijken die niet meer in deze tijd passen, vindt hij. Een paar keer noemt hij dat renovatio in melius; fraai Latijn voor vernieuwing dat tot iets beters moet leiden. Wat je net zo goed antifragiel zou kunnen noemen.

Kintsugi

Daarvoor gebruikt hij opnieuw een metafoor, die van kintsugi: het repareren van oud aardewerk met gouden lassen, zoals ik ook in dit blog beschrijf. Dat blog ging trouwens ook over het transformeren van oude woonwijken, ontdekte ik toen ik het zelf terug las. In dat blog was de Franse architect Anne Lacaton aan het woord. Ik citeer even uit eigen werk:

“Gebouwen van veertig jaar oud zijn goed genoeg om te herstellen en te transformeren, zo is haar ervaring. Waarom dat vaak niet gebeurt, heeft alles te maken met investeerders. Die willen de grond hebben om de sociale huurwoningen en oude kantoren te slopen en daarvoor dure panden terug te zetten.”

Misschien moeten we dat niet meer willen, met die investeerders.

Alkemade schrijft in het voorwoord dat een levenswijze die ten koste gaat van onovertroffen en onvervangbare schoonheid principieel onjuist is. We kunnen er voor kiezen om dat anders te gaan doen, is inmiddels ook mijn overtuiging. Dat is de kunst om van richting te veranderen.

Ik sluit dit blog af met de laatste zinnen uit het boek:

Wat we van het verleden kunnen leren is dat het nooit alleen de catastrofe is die de geschiedenis bepaalt maar vooral de reactie erop. De kunst is om ook de breuk als onderdeel van onze identiteit te zien, het inzicht dat het ware gezicht zich ook toont in de kwaliteit van de reparatie. Aan ons om dat wat we braken, niet als verloren te beschouwen, maar met goud te repareren.

floris alkemade

Eindoordeel

Floris Alkemade schreef een inspirerend boek waar nog heel veel dingen in zitten voor mij om verder uit te zoeken, ik noemde al de kwintessens en de Levy-vlucht. Het is ook een handzaam boekje, het telt slechts 130 pagina’s. Toch staat het boordevol informatie, ik bleef streepjes in de kantlijn zetten. En het is een fijn boekje, mooi formaat met harde kaft en veel plaatjes. Hou ik van.

Ook als student van de Stoa werd ik op veel wenken bediend. De afsluiter is puur stoïcijns en nam ik dus met plezier in zijn geheel over. Ook Benedictus kwam op z’n Alkemade’s voorbij met ‘als het goede maar gebeurt’, net als Taleb met renovatio in melius.

En tot slot de vrijheidsparadox uit het blog over Prosoché, de kunst van het leven in het nu: om je vrijheid te behouden moet je hem beteugelen. Alkemade zou zeggen dat we onze welvaart alleen kunnen behouden door hem te beperken. Ook dat is de kunst van veranderen.

Cijfer: 9

Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: zeker!

Het Hawthorne effect en de kracht van aandacht

Leestijd: 6 minuten

Het Hawthorne effect is een klassiek fenomeen uit de psychologie. Het staat voor een heel omslachtige manier om vast te stellen dat mensen zich beter gaan voelen als ze aandacht krijgen. En dat ze dan ook nog eens beter gaan presteren. Belangrijker dan dat is dat je met aandacht de ziel raakt. Van een ander mens.

Al eerder verbaasde ik mij op deze website over de werking van het geheugen. Vooral over de dingen die je wel onthoudt, want vergeten, half of geheel, is de default. In een sombere bui denk ik wel eens dat grootschalige vergetelheid ons lot zal zijn en dat wat we nog wel weten, verzonnen is. Nou ja, gereconstrueerd heet het dan in psychologentaal. Maar het is hetzelfde.

De Hawthorne Works in 1927. Foto Wikipedia

In minder sombere buien verheug ik mij daarentegen dan weer over de dingen die ik op raadselachtige wijze wel onthouden heb. Zoals het Hawthorne effect. Ik liep daar tegen aan in mijn studie psychologie en ik ben het nooit meer vergeten. Het zal je maar gebeuren, net negentien en voor de rest van je leven gebukt gaan onder het Hawthorne effect 😊.

Op zijn allerkortst stelt het Hawthorne effect dat mensen van aandacht beter gaan presteren. Daar gingen allerlei studies aan vooraf over het effect van licht op de productiviteit van medewerkers. Honderd jaar geleden was de directie van Hawthorne Works namelijk benieuwd of een hogere dan wel lagere lichtsterkte iets zou doen met de arbeidsproductiviteit.

Uit die onderzoeken bleek dat niet zozeer dat lichtsterkte invloed heeft op de arbeidsprestaties, maar de aandacht die de medewerkers krijgen. Er werd hen van alles gevraagd en daardoor ontstond bij hen het idee dat ze wel serieus werden genomen, dat hun mening er toe deed. Ze waren niet zomaar een FTE’tje, maar een mens.

Alles wat je aandacht geeft, groeit.

Open deur

Nu, een eeuw later, praten we hier nog steeds over. En niet omdat het zo lekker gaat met aandacht geven. Er worden nog steeds managers op cursus gestuurd om beter te leren luisteren, zich te bekwamen in dienend leiderschap en gesprekken te leren voeren. Kennelijk hadden ze dat nog nooit geleerd in hun leven, maar vormde het ook geen beletsel om ze toch te benoemen.

Raadselachtig.

Toch schijnt het te werken. Als ze terugkomen zeggen ze glunderend dat ze er veel van opgestoken hebben en dat hun deur altijd open staat.

Tekeningen zijn gemaakt door Wendy Kiel en heb ik gekozen uit de bestaande collectie. Ze zijn dus niet speciaal voor dit blog gemaakt. De luxe om een tekenstudio aan huis te hebben.

Maar ja, dat is geen aandacht geven. Dat is de randvoorwaarde scheppen dat je aandacht kan komen halen, als medewerker.

Aandacht geven is naar mensen toe gaan, met ze praten met als enige doel ze beter te leren kennen en een relatie op te bouwen. In zo’n gesprek gaat het vooral over hen, en niet over jou als manager. Je mag natuurlijk best ook je eigen ervaringen delen over het onderwerp dat ter sprake komt, maar je neemt het gesprek niet over.

“Hé Henk, goed dat ik je zie, hoe gaat het?”

“Nou lekker, leuk dat je het vraagt.”

“Ja, gaat het echt goed? Je ziet er wat verfrommeld uit vanochtend.”

“Dat klopt wel een beetje, het was zo’n chaos om hier te komen en toen had ik ook nog…

“Wat je zegt, wat een chaos vanochtend. Maar dat is nog niks vergeleken met wat me gisteren overkwam, moet je horen wat een ellende. Het begon toen ik (blabla etcetera).”

While many are just waiting for their turn to talk, the stoic considers not only the words being said, but the thoughts and emotions from which they surface. This is the art of listening, which fosters understanding and connection between ourselves and others

daily stoic

Wat je ook niet doet is steeds op je telefoon kijken tijdens zo’n gesprek, je loopt er niet langs op weg naar de koffieautomaat en je maakt er ook geen therapiesessie van. Het is interesse in iemand anders tonen zonder dat je ego er tussen zit. Moeilijker is het niet.

Overigens wordt het managers niet altijd makkelijk gemaakt om voldoende aandacht te schenken aan hun medewerkers. Ik weet van bedrijven waar de manager een team heeft tussen de 25 en 50 mensen. Ja, dan houdt het al gauw op, persoonlijke aandacht.

Crisissituaties

In crisissituaties is aandacht geven ook van belang. Zeker in teams waar de deelnemers elkaar niet goed kennen. Al te vaak zag ik in het rondje beeldvorming dat de voorzitter één of meerdere deelnemers vergat. Nou kan dat gebeuren natuurlijk, onder de tijdsdruk, maar als je het in de tweede ronde weer vergeet ben je die persoon kwijt.

Spreek dan je obedienta aan:

Obedientia is de tweede deugd van Benedictinus en wordt al gauw gezien als gehoorzaamheid. Maar dat is niet wat het is, het gaat om gehoor geven, empathisch luisteren. Naar wat deze persoon, deze situatie, deze bemanning van je vraagt. En dat gehoor geven, dat zie ik dan ook als een vorm van sensemaking

Zet je metacognitie dus aan, als voorzitter, en hou in de gaten of je iedereen voldoende in het proces hebt betrokken. Als je daar over twijfelt, ga het dan gewoon even checken. Geef aandacht en de verbinding is hersteld.

In crisissituaties zien mensen zich soms als redder en wordt hun thymos meer aangesproken dan in reguliere omstandigheden. Dan manifesteren ze zich (nog) meer dan normaal. Hou daar rekening mee en geef op tijd aandacht aan de redder.

Acquire the habit of attending carefully to what is being said by another, and of entering, so far as possible, into the mind of the speaker

Marcus Aurelius, Meditations 6.53

Uiteindelijk is aandacht geven niet veel meer of minder dan de thymos van anderen serieus te nemen, zowel in de dagelijkse situaties als tijdens crisis. In dit blog over het Nieuwe westen haal ik dat begrip voor het eerst aan, voor mij was het ook nieuw. Van Plato leende ik vervolgens de stelling dat thymos het derde deel van de ziel is, dat streeft naar erkenning en eer.

Dit alles bij elkaar deed mij beseffen waarom aandacht geven zo belangrijk is: je raakt de ziel. Niet een derde deel ervan, de hele ziel. Van een ander mens.

Vergeet dat nooit.


In de afgelopen 100 jaar zijn de uitkomsten van de Hawthorne onderzoeken diverse keren door elkaar geschud. De uitkomsten zijn wisselend. De ene keer blijkt aandacht wel invloed te hebben, de andere keer wordt gesteld dat het vooral gaat om angst voor controle en dat mensen daardoor harder werken.

Verder blijkt lichtsterkte soms wel en soms niet van invloed te zijn, net als meer of minder kleine pauzes, betere of slechtere koffie en ga zo maar door. Dit zal wetenschappelijk best van belang zijn, maar voor mijn werk niet. Voor mij telt wat ik in de praktijk zie. En dat is dat aandacht werkt, omdat je verbinding maakt en interesse hebt in anderen. Alleen dat is al de moeite waard. De rest kan je vergeten.

Op deze pagina over Prohairesis, Stoïcijnse preparatie, vind je nog meer blogs over personal resource management.

Het Zeigarnik effect in je crisisteam

Leestijd: 7 minuten

Het Zeigarnik effect komt uit de psychologie en zegt dat je een onafgemaakte taak beter onthoudt dan een afgeronde klus. De implicaties daarvan kunnen best groot zijn, ook voor crisisteams. Om dat een beetje te managen geef ik je drie totaal logische tips, die je waarschijnlijk al lang toepast. Na het lezen van dit blog weet je ook waarom je dat vooral moet blijven doen.

Er gaan veel verhalen over het ontstaan van het Zeigarnik effect. Het zou in Wenen zijn ontstaan, in Berlijn, door Kurt Lewin of door Bluma Zeigarnik. Op een terras, in een restaurant of een café. En daar dan diverse permutaties van. Daaruit destilleerde ik de meest waarschijnlijke versie.

Dit is hoe ik het me nu voorstel, al weet ik het niet zeker natuurlijk. Maar het gaat even om de sfeer.

Het is 1927 en we zijn in Conditorei Wien in Berlijn. Kurt Lewin, de grondlegger van de gestaltpsychologie, gaat uit eten met een gevolg van 15 psychologen. Waaronder Bluma Zeigarnik, een talentvolle promovenda.

Dit is de eetzaal van de Conditorei Wien in Berlijn, ergens tussen 1920 en 1930.

Als de gerechten worden opgediend zijn de gasten zeer onder de indruk van het geheugen van de obers. Alle bestellingen worden bij de juiste persoon gezet zonder navraag. Ruim later, vlak het na het afrekenen, als de groep al buiten staat, blijkt Zeigarnik iets vergeten. Ze loopt terug naar binnen en spreekt één van de obers aan. Die blijkt haar niet te herkennen en weet ook niet meer aan welke tafel ze had gezeten.

Zeigarnik is gefascineerd door dit plotselinge gat in de herinnering. Kennelijk, als de taak nog niet is afgerond, werkt het geheugen zeer goed. Maar zodra de klus erop zit en de rekening betaald, is het control alt delete. Alles weg, niets onthouden. Opnieuw beginnen.

Dat is de kern van het Zeigarnik effect: een onafgemaakte taak onthoudt je beter dan een voltooide taak.

Volgens Zeigarnik en Lewin levert een onafgemaakte klus stress op, waardoor de gedachte eraan zich steeds weer opnieuw aanmeldt (in de jaren 20-30 van de vorige eeuw noemden ze het trouwens spanning, stress bestond toen nog niet zoals we het nu kennen). Pas als het klaar is gaat ie liggen, de draak.

Veel mensen zullen het Zeigarnik effect kennen uit eigen ervaring. Die vervelende klus die maar niet uit je geheugen gaat, en die andere taak ook nog, en dit, en dat. Als je pech hebt komen ze zelfs ’s nacht spoken en houden ze je uit je slaap. Vele mensen verdienen hier hun geld mee, door zelfhulpboeken te schrijven over time management, todolisterij, slimme notitietools en leren prioriteren.

Allemaal Zeigarnik effect.

Crisisteams

Ook crisisteams kunnen last hebben van het Zeigarnik effect. Een hausse aan feiten, aannames en problemen stroomt op topsnelheid naar binnen, die allemaal grotendeels onafgemaakt zijn en zich tot irritaties toe steeds opnieuw blijven aandienen. Tot ze afgerond zijn.

Bluma Zeigarnik

Als je daar niks aan doet zit de denktrommel in no time verstopt met nutteloze denkresten. En dat verhindert de vrije cognitieve ruimte dan weer om de echte problemen op te lossen. Om dat een beetje in goede banen te leiden de volgende drie tips. Het hadden er ook tien kunnen zijn, of nog meer, maar dat onthoud je toch niet.

Drie dus.

Maak een plan

Als je een plan maakt, krijgen alle problemen en vraagstukken een handelingsperspectief. Dat geeft rust, de halfklussen weten wanneer ze aan de beurt zijn. Vrijwel alle crisisteams zullen zich richten op de (Dikke) BOB of een andere oplosstrategie om zo’n plan op te stellen.

Wat ik in de praktijk vaak meemaak tijdens oefeningen is dat zo’n BOB cyclus wel wordt gevolgd, maar dat er niet echt een plan uitkomt. Het blijft een verzameling klussen die wachten op afronding. Daarmee wordt de BOB een doel op zich, terwijl het een middel is om een plan te maken.

Dus, als je een plan maakt, begin dan met je af te vragen wanneer je succesvol bent. Noteer dat als doel en werk terug naar de noodzakelijke stappen om dat doel te bereiken. Die stappen, dat is je plan. De rest is ruis.

Maar let wel op, soms zit er tussen de ruis ook een escalatie- of complicatiefactor die de voortgang van je plan bedreigt. Geef daar wel voldoende aandacht aan.

En stel je plan continu bij. Adapt!

Prioriteer

Houd goed in de gaten wat belangrijk is en wat minder. Prioriteer dus je klussen. Niet alles wat wordt opgebracht in een rondje beeldvorming is namelijk even belangrijk of urgent voor het totaal. Dat moet je afmeten aan je plan, die fungeert als ijkpunt.

Om de prioriteiten gestructureerd te beoordelen kun je gebruik maken van de Eisenhower matrix, vernoemd naar de bekende Amerikaanse president.

Ik heb twee soorten problemen, urgente en belangrijke. De urgente zijn niet belangrijk en de belangrijke nooit urgent 

Eisenhower

De prioriteit ligt altijd bij belangrijk en urgent. Wat dat is, is situationeel bepaald en zoals gezegd afgeleid van je plan. Besteed ook voldoende aandacht aan belangrijke zaken die niet urgent zijn. Als je lang genoeg wacht worden die namelijk vanzelf urgent en loop je weer achter de feiten aan.

Eisenhower matrix Zeigarnik effect
Deze versie van de Eisenhower matrix werd gemaakt door Wendy Kiel. Die andere twee hieronder trouwens ook.

Wees daarom bewust van het totale speelveld. Welke teams zijn er nog meer actief of zouden actief kunnen worden? Schaal je prioriteiten op, bijvoorbeeld die uit kwadrant 2, of delegeer ze, zoals kwadrant 3. Dan heb jij weer ruimte om na te denken en de problemen uit het eerste kwadrant op te lossen.

Uiteindelijk zal elk team proberen zijn tijd vooral te besteden aan kwadrant twee, belangrijk zonder tijdsdruk. Maar zeker in het begin van een crisis gaat de inzet naar het eerste kwadrant.

Interpreteer de kwadranten niet te strak. Onderwerpen kunnen gaan wandelen, ze ontwikkelen zich in de loop van een incident en kunnen veranderen van karakter. Dat is wat de volatiliteit van VUCA ons vertelt.

Leg vast

Het Zeigarnik effect zegt ook dat afgeronde klussen snel worden vergeten. Leg dus goed vast wat en waarom er is besloten. Ten eerste om bij langlopende incidenten de overdracht te kunnen organiseren naar de aflossers. Maar ook om naderhand van te leren.

Het Zeigarnik effect stelt namelijk vraagtekens bij wat mensen wel en niet onthouden en je wilt je verbeterpunten niet baseren op alleen de onafgemaakte klussen die mensen onthielden.

Klaar

Sommige onderzoekers van het Zeigarnik effect gaan zelfs zo ver dat ze zeggen dat je je leeractiviteit niet helemaal moet afronden omdat je het dan beter zou onthouden. Indachtig die stelling zou je nu dus eigenlijk moeten stoppen met dit blog te lezen, dan onthoud je het belangrijkste stuk.

Klaar. Doei.

Voor hen die net als ik de bovenstaande paragraaf met een korreltje zout nemen ga ik hieronder nog even door.

Met twee interpretaties van de Eisenhower matrix. Ter inspiratie en om over na te denken. Misschien zit ik er naast. We beginnen met de matrix van de ongewenste gebeurtenis.

Eisenhower Matrix Taxonomie ongewenste gebeurtenis
Deze matrix is gebaseerd op de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Uiteindelijk zijn alle vakken daar belangrijk (maar niet even belangrijk) en hangen ze ook met elkaar samen. Oftewel, zodra een disruptie een crisis wordt is ie natuurlijk wel belangrijk en ook nog urgent.

Voor crisismanagement kun je bijvoorbeeld prioriteren op verschillende schadebeelden. Zo heb je fysieke schades, zoals brand, stroomstoringen en cyberaanvallen. Dat zijn de emergencies. Ze zijn dynamisch en ontwikkelen zich snel, kunnen levensbedreigend zijn. Die hebben prioriteit 1.

Minder tastbaar, maar voor de lange termijn doelen misschien nog wel belangrijker is reputatieschade, verlies van draagvlak en negatieve framing door crisismakelaars. Crisis dus. Minder urgent, maar wel belangrijk.

Nog weer andere schades zitten in de bedrijfsvoering zoals vertragingen of leverproblemen in je supply chain. Disrupties zijn urgent, maar minder belangrijk dan emergencies en crises. Totdat ze leiden tot een crisis. Dan zijn disrupties zowel belangrijk als urgent. Dus waak ook hier over de volatiliteit van VUCA.

Resilience

Dan tot slot nog een Eisenhower matrix, nu ingedeeld op de vakgebieden van resilience.

Resilience beweegt zich op het vlak van veiligheid, continuïteit, reputatie en kwaliteit. Het probeert kwetsbaarheden te managen in verschillende velden, met verschillende type schades die allemaal op een andere manier gewogen moeten worden. Dan zou je zomaar eens op deze indeling kunnen komen.

Eisenhower matrix resilience

Natuurlijk denkt de kwaliteitsmanager daar anders over, maar ik vond het wel een handige indeling zo voor ons als crisismanagers.

Meer zeg ik er niet over, dan blijft het onaf.

De zeven complexiteitsprincipes van Casti

Leestijd: 9 minuten

De complexiteitsprincipes van Casti zijn een hulpmiddel om een inschatting te maken van de complexiteit van een systeem. Het is geen exacte maatstaf, maar het geeft een crisismanager wel inzicht in de fragiliteit van een situatie. En dat zegt dan weer iets over de voorzienbaarheid van een Black Swan of een X-event.

In de Perfecte Ramp betoogt John Casti namelijk dat extreme gebeurtenissen het gevolg zijn van een complexiteitskloof. Naarmate de complexiteit tussen twee systemen verder van elkaar gaat verschillen, ontstaat er een instabiliteit die moet worden gecompenseerd. Door een X-gebeurtenis. In dit blog schreef ik er al eerder over.

Waarop ik me afvroeg: is zo’n kloof meetbaar te maken? Zodat je weet wanneer je moet gaan oppassen?

Zeven vinkjes

Dat nu is een begrijpelijke, maar domme vraag, schrijft Casti. Toen hij eind jaren 90 met complexiteitswetenschap begon stelde hij hem overigens zelf ook. In de decennia daarna bleek het hopeloos naïef om met de blik van de oude wetenschap iets over systemen te vertellen.

Maar dat zijn nu eenmaal de doodlopende wegen die je inslaat tijdens het stadium van vallen en opstaan van iedere nieuwe intellectuele onderneming

john casti

Complexiteit wordt namelijk niet alleen bepaald door de karakteristiek van het doelsysteem zelf, maar ook van de systemen waar het mee interacteert en de generieke context van het geheel. Het is dus zowel situationeel afhankelijk als (in zekere zin) grenzeloos. Waar begint en eindigt een systeem en is dat altijd zo of morgenochtend anders? Geef daar maar eens een getal aan.

Vraag aan DALL-E was een foto van een complex electrisch systeem uit de jaren dertig.

Je kan complexiteit echter wel beschrijven in een aantal principes. Casti noemt er zeven in zijn boek, maar hij zegt er wel bij dat er meer zijn. Met dit rijtje kom je als crisismanager echter al een heel eind.

Zelf zie ik de complexiteitsprincipes als hulpmiddel om je situational awareness te vergroten van level 1 naar 2, van zien naar begrijpen. Doe dat dan niet alsof het een checklist is met zeven vinkjes die je serieel afloopt, maar bezie de gelaagdheid van een situatie met behulp van de principes.

En aanvaard de tegenstrijdigheden, paradoxen en onlogica die je zowel ondanks als dankzij de complexiteitsprincipes kunt ervaren. Zodra je denkt dat je complexiteit kunt pakken met een getal of een lijstje is het weg, maar is het er nog steeds.

Snappie?

Laten we beginnen met emergentie.

1. Emergentie

Elk systeem dat uit verschillende individuen bestaat heeft als geheel een aantal unieke eigenschappen die bij de deelnemers afzonderlijk niet aanwezig zijn. Ze komen namelijk voort uit de interactie tussen de groepsleden. Dat noemen we systemische kenmerken.

Maar die kenmerken liggen niet vast. Afhankelijk van hun samenstelling, de generieke context en de situatie zal een groep voetbalsupporters bijvoorbeeld de ene keer braaf blijven zitten en een andere keer de boel op stelten zetten. Dat is nauwelijks vooraf te voorspellen. Alhoewel je bij bekende systemen (door bestudering) wel indicatoren kunt vinden waarmee je een bepaald soort gedrag als meer of minder waarschijnlijk kunt bestempelen.

Hetzelfde geldt voor het managen van een crisis of het blussen van een brand. Met het ene team gaat dat beter dan met het andere. Sterker nog, zoals ik beschrijf in alle crises ben jezelf, is de manier waarop een crisis zich ontwikkelt mede afhankelijk van het emergente gedrag van het crisisteam op dat moment.

Een Complex Adaptief Systeem heet dat.

Daarnaast bepaalt ook de manier waarop eerdere gebeurtenissen zijn aangepakt hoe de onderhavige crisis gaat verlopen. Net zoals jouw crisismanagement zijn schaduw al vooruitwerpt naar de volgende crisis.

Emergent maakt dus onvoorspelbaar, omdat het ter plekke ontstaat.

2. De Rode Koningin

De Rode Koningin is ook al eerder op deze site verschenen met die beroemde zin uit Alice in Wonderland: It takes all the running you can do to keep in the same place.

Tekening van De Rode Koningin is van Wendy Kiel

In de prachtige roman De Tijgerkat wordt het nog iets poëtischer verwoord. “Als we willen dat alles blijft zoals het is, moet alles anders worden.”

Systemen die met elkaar concurreren moeten zich blijven ontwikkelen om niet op achterstand te raken. Casti schrijft dan ook dat systemen altijd topfit zijn tot ze ineens instorten. Omdat ze de energie niet meer hebben om zich aan te passen. Precies zoals Tainter in zijn boek The Collapse of Complex Societies schrijft.

De Tijgerkat beschrijft de instorting van zo’n systeem. De oude adelstand op Sicilië is eind 19e eeuw topzwaar geworden door zijn eigen ornamenten, regels, overvloedige rijkdom en doelloosheid. Ze waren geïmplodeerd zonder dat ze het zelf doorhadden. Op Don Fabrizio, de Tijgerkat, na.

Mocht deze klasse verdwijnen, zoals dat al zo vaak is gebeurd, dan zou er dadelijk een andere opstaan die net zo is, met dezelfde feilen en kwaliteiten. Die zou zich dan wellicht niet meer beroepen op het bloed, maar op, wat zal het zijn, ….op het feit dat iemand langer op een bepaalde plek woont dan iemand anders, of op zogenaamde diepgaandere kennis van de een of andere voor heilig gehouden tekst. (..) Dit alles zou niet zo mogen blijven, maar het blijft zo, altijd: wat de mens altijd noemt, welteverstaan, een eeuw, twee eeuwen. Daarna zal het anders zijn, maar erger

don fabrizio

3. Voor niets gaat de zon op

Dit derde complexiteitsprincipe is eigenlijk heel eenvoudig. Als je een systeem volledig inricht op efficiency, dan zal het bij elke onverwachte gebeurtenis falen. Omdat er geen redundantie of flexibiliteit is ingebouwd, kan het helemaal niks hebben.

In een gecontroleerde, zekere omgeving hoeft dat overigens geen probleem te zijn. Want efficiency betekent ook goedkoper; je krijgt meer voor hetzelfde geld. Dat maakt je concurrerender dan minder efficiënte systemen. Oftewel, er is een metaniveau waarop efficiency soms wel voordelen kent als systemen elkaar beconcurreren, zoals bij het principe van de Rode Koningin.

In onzekere omgevingen is het robuust maken van een systeem met resilience, adaptiviteit en redundantie daarentegen pure noodzaak. Dat werd eens te meer zichtbaar toen tijdens Corona normale distributieroutes opeens verstoord werden. Met allerlei leveringsproblemen van dien, zoals tekorten aan WC papier en mondkapjes.

Goedkoop is duurkoop, zei men dan vroeger.

4. Goudlokje op de rand van chaos

Goudlokje, dat was het meisje dat stiekem van de berenpap at die precies warm genoeg was. De te koude en te hete pap liet ze staan. Dat ze ook nog een stoel sloopte en in iemands bed sliep doet verder niet zo ter zake. Want het vierde complexiteitsprincipe gaat om precies goed: niet te heet, noch te koud.

Je wilt namelijk niet te veel vrijheidsgraden in een systeem, want dan wordt het chaotisch en gebeuren er dingen die je niet wilt. Maar te veel regels is ook niet goed, want zulks verstoort de innovatie en emergentie van een systeem. Op de rand van chaos heet dat.

Daar functioneert de boel het best.

5. Onbeslisbaarheid / onvolledigheid

Het vijfde complexiteitsprincipe is misschien wel het minst eenvoudig te begrijpen vanuit de theorie. Die komt namelijk uit de logica van Kurt Gödel, een wiskundige die stelde dat je de status van een systeem niet kunt verklaren met de informatie die vooraf beschikbaar is in het systeem zelf. Dat is wat onvolledigheid is.

Als je iets wilt voorspellen moet je dus intuïtieve sprongen maken, gaat Casti verder, of je moet over informatie beschikken die niet in het systeem zelf aanwezig is. Dat is onbeslisbaarheid.

Er bestaan beweringen die te complex zijn om door de menselijke geest te worden begrepen

Kurt Gödel

Wat betekent dit principe nu voor de praktijk? Eigenlijk niets anders dan dat je alleen met logica en rationeel redeneren geen X-event of Black Swan kunt voorspellen. Misschien achteraf, zoals Taleb zegt, maar dan heb je informatie die eerst niet beschikbaar was.

Dat je iets niet kunt voorspellen, betekent overigens niet dat het niet voorzienbaar is. Als je de kansrekening maar achterwege laat, dan kom je een eind.

6. Het vlindereffect

Het vlindereffect is bekend geworden via Ed Lorenz, die zei dat in complexe systemen (wat het weer is) een vlinderslag in Amerika kan leiden tot cyclonen in Japan. Nou kan je dat nu net weer niet aantonen, misschien achteraf, maar wat dit zesde complexiteitsprincipe wil laten zien is dat een kleine verstoring grote gevolgen kan hebben.

Groter dan je verwacht.

Soms neemt een windvlaag wraak op de vlinder; beeld van de vensterbank na een stormachtige avond

Dat geldt helemaal voor systemen die strak gespannen staan en op 100% functioneren. Elke hapering leidt tot nulproductie, die later moet worden ingehaald in een systeem dat al op maximaal vermogen draait. Je moet dus altijd productie annuleren, overhouden of op een later tijdstip uitvoeren.

Hierbij moet ik ook altijd denken aan de Wet van Hofstadter: alles duurt langer dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de Wet van Hofstadter. Die past op elk megaproject, nieuw stadhuis, snelweg, brug of ICT project. Op alles wat megalomaan is.

Dat ligt trouwens niet aan het megalomane karakter zelf, maar aan het feit dat de benodigde resources in het project tot bedenkelijke proporties weg worden bezuinigd om de besluitvorming erover mogelijk te maken. Voor een dubbeltje op de eerste rang heet dat, en dat is dom gedrag. Want voor niets gaat de zon op, zei het derde complexiteitsprincipe al.

7. De wet van de vereiste variëteit

De wet van de vereiste variëteit is misschien wel belangrijkste complexiteitsprincipe. Het komt er in het kort op neer dat het besturende systeem meer vrijheidsgraden moet hebben dan het systeem dat bestuurd wordt. Deze wet staat ook bekend als de wet van Ashby.

Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving.

William Ross Ashby

In het blog over de Perfecte Ramp gaf ik al het voorbeeld van het aantal fietsversnellingen en het gebied waar je doorheen fietst. Hoe chaotischer de ondergrond, hoe meer versnellingen je nodig hebt.

Casti geeft welhaast een nog mooier voorbeeld, over de Griekse belastingen. De omvang van de maatregelen die belastingadviseurs, consultants en advocaten verzinnen om belasting te ontduiken is zo groot dat het besturende systeem dat nooit kan bijbenen.

Je moet dan niet het besturende systeem complexer maken, maar het gecontroleerde systeem minder complex. Eruit met al die regels, toeslagen en uitzonderingen.

Dit betekent dat er gereedschappen nodig zijn om de variëteit aan de zijde van de ontduikers in te perken en dat we niet moeten proberen om achteraf te controleren of er belastingen zijn ontdoken

Vrijwel elke X-gebeurtenis heeft één van deze complexiteitsprincipes als belangrijkste driver. Soms zijn het er twee, of nog somser drie of meer. Er is echter één principe dat vrijwel altijd een rol speelt en dat is de wet van Ashby.

Want alles loopt nu eenmaal het best als er harmonie en evenwicht heerst, schrijft Casti. Zodra het complexiteitsniveau van systemen te ver uiteen gaat lopen, zal het zich proberen te herstellen met een X-gebeurtenis, opdat de kloof weer wordt hersteld.

Complexiteitsprincipes

Dit zijn de zeven complexiteitsprincipes nog eens op een rijtje, van een plaatje uit het boek van Casti.

Het zijn fenomenen die iedereen wel herkent uit de praktijk, als je tenminste goed om je heen kijkt. Er zijn namelijk ook mensen, en het lijken er wel steeds meer te worden, die zien helemaal niks. Die hebben situational awareness nul.

Nog wat anders is of je het na het waarnemen ook een naam kunt geven. Dat is het mooie van deze zeven principes, het geeft woorden aan een patroon en dat is de start van leren. Want dan kan je het herkennen, er over communiceren en er een shared situational awareness van maken.

Zo raak je van onbewust onbekwaam, bewust onbekwaam. Het punt waar het finisterre zich onthult en een nieuw pad begint, met de kans je complexiteitskloof te dichten zonder X-event.


Dit blog is een spin-off van De Perfecte Ramp. Lees ook het blog over de strategie van de toevallige kans; hoe je door bricolage en momentum je eigen mogelijkheden kunt scheppen. En over finisterre, omgaan met onzekerheid.

De Perfecte Ramp

Leestijd: 8 minuten

Tijdens het lezen van de Perfecte Ramp vielen opeens een heleboel lijntjes samen. Eigenlijk ontstaan Black Swans, Fundamental- en Predictable Surprises, crises en X-events (extreme gebeurtenissen) allemaal via hetzelfde patroon. Dat gevoel sluimerde al enige tijd in het boekenblog van Rizoomes, maar werd met dit boek van John Casti bevestigd. Leren is dus niet alleen iets nieuws lezen, soms is het ook bevestigd worden in wat je tussen de regels al wist.

De Perfecte Ramp is de nogal krakkemikkige vertaling van X-events: The Collapse of Everything. Het boek werd al in 2011 geschreven door John Casti, een hoogleraar in de wiskunde. Hij werd vooral bekend door zijn werk bij Rand Corporation en zijn bijdrages aan de complexiteitswetenschappen. In de Perfecte Ramp borduurt hij daar op voort door de oorzaak van extreme gebeurtenissen bij complexiteit te leggen.

X-events zijn uitschieters die complementair zijn aan ‘normale gebeurtenissen’, schrijft Casti in de inleiding. Vrijwel direct schiet dan de associatie met Extremistan en Mediocrestan uit het werk van Taleb door het hoofd. Is een X-event dan ook hetzelfde als een Black Swan?

Niet helemaal.

Wat ze gemeen hebben is de enorme impact op de samenleving en de beleving dat ze vaak onverwachts plaats vinden. Maar, zo betoogt Casti, waar een Black Swan volgens definitie pas achteraf verklaarbaar is, denkt hij dat X-events wel degelijk voorzienbaar zijn. Als er maar een wetenschappelijke onderbouwing voor handen is. Hij ziet zijn boek als een eerste stap in die richting onder de noemer ‘theorie van de verrassing’.

X-gebeurtenissen van de door de mens – en niet door de natuur – veroorzaakte soort zijn het gevolg van een gebrekkig begrip van een teveel aan complexiteit in menselijke systemen. De X-gebeurtenis, of dat nu een politieke revolutie, een crash van internet of de ineenstorting van de beschaving is, is de manier waarop de menselijke natuur een onhoudbare overdaad aan complexiteit reduceert

Complexiteitskloof

De essentie van zijn theorie over de perfecte ramp is het begrip ‘complexiteitskloof.’ Als er tussen twee systemen een steeds grotere afstand ontstaat, dan is een X-gebeurtenis datgene waarmee die kloof moet worden gedicht.

Casti geeft als voorbeeld een regering die steeds meer maatregelen moet nemen om zijn bevolking in toom te houden. De complexiteit van het controlerende systeem wordt dan zo groot, dat het uiteindelijk faalt en er een revolutie zal plaatsvinden. Zoals de Arabische lente in 2010, schrijft Casti.

Inmiddels zijn we tien jaar verder en weten we dat die revolutie anders is verlopen dan menigeen toentertijd gehoopt had. Dat is precies het argument dat ik inbracht in de recensie van Omarm de Chaos: wat nu als de revolutie slechter wordt voor mensen in plaats van beter?

Complexiteit kent immers geen moraal. Het dichten van een complexiteitskloof is dus in wezen apolitiek, ook al had de toenemende complexiteit een politieke achtergrond. X-gebeurtenissen hebben in die zin geen richting, maar krijgen het wel. Achteraf.

Misschien is een Black Swan als je het zo bekijkt toch precies hetzelfde als een X-gebeurtenis.

Ik vroeg Dall-E om een foto te maken van de perfecte ramp. Het resultaat verraste me eerst wel een beetje, er was geen ramp te zien. Maar als je uitgaat van het doorbreken van de vierde wand is het toch wel een aardig serietje met een dubbele bodem, zeker bij de laatste foto: wat zien de fotografen als perfecte ramp?

Ander voorbeeld: fietsen met een versnelling. Op het vlakke land kom je prima met drie versnellingen uit de voeten. Maar als je de bergen in trekt, of gaat mountainbiken, dan wordt de complexiteit van de ondergrond zo groot dat je veel meer versnellingen nodig hebt om niet hijgend onderuit te gaan of af te moeten stappen.

Nou is het volgens Casti niet zo dat uit elke complexiteitskloof een X-gebeurtenis ontstaat. Die zijn immers zeldzaam en hebben een grote impact. Je kunt ze dus ook niet berekenen met reguliere risicomanagement technieken, omdat die gebaseerd zijn op historische gegevens uit een normaalverdeling. Hier verwijst hij net als Taleb deed naar de dikke staarten tabel en schrijft hij kansrekening af voor het voorspellen van de perfecte ramp.

Crisis

Je kunt echter wel anticiperen op een X-gebeurtenis. Daarvoor haalt hij de Franse bioloog Jacques Monod aan, die had beschreven dat elke extreme gebeurtenis een combinatie is van toeval en noodzakelijkheid.

Diens redenatie lijkt veel op wat ik eerder beschreef in de onderstroom van crisis. Op zeker moment verandert er iets in de opvatting van sommige groepen binnen een samenleving. Dat leidt tot schuringen tussen bijvoorbeeld industrie en klimaatpartijen die ook in de (social) media worden uitgevochten.

Die schuringen beschrijft Casti als een sociopsychologisch klimaat die bepaalde soorten gebeurtenissen begunstigd en andere tegenwerkt. Dat is het noodzakelijke deel. Zonder zo’n kantelende omgeving gebeurt er niet zo heel veel.

Je hebt dus altijd goede aarde nodig. Om iets in te kunnen laten vallen.

Want dat is de volgende stap: een toevallige gebeurtenis die de ontlading vormt voor een crisis, of in het geval van Casti, een X-gebeurtenis. Met name die toevalligheid maakt het onvoorspelbaar, terwijl de schurende onderstromen het tegelijkertijd wel voorzienbaar maken.

En dan heb ik het nog niet eens over escalatiefactoren als crisismakelaars en gelegenheidskongsis van onverwacht samenwerkende tegenstanders. Die maken van je toeval een zeephelling.

Bazerman en Watkins beschrijven iets vergelijkbaars in Predictable Surprise, een boek dat ik al eerder besprak.

Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door de cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen. Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet

Zo alles bij elkaar lijkt het er op dat crises, X-gebeurtenissen, Black Swans en Predictable Surprises conform hetzelfde stramien verlopen. En voeg de Fundamental Surprise daar ook nog maar aan toe.

Door geleidelijke veranderingen in een systeem ontstaat er een complexiteitskloof (onderstroom, sociopsychologisch klimaat, noodzaak) die door een toevallige gebeurtenis wordt getriggerd (brand, incident, storing, krantenartikel) waarna er grote schade ontstaat aan de strategische doelen of levensvatbaarheid van een organisatie of samenleving (impact).

Collapse

Het kan er zelfs toe leiden dat hele beschavingen verdwijnen, zo citeert Casti de archeoloog Joseph Tainter. Tainter schreef het boek The Collapse of Complex Societies, waarin hij uitlegt hoe gemeenschappen steeds weer organisatielagen blijven toevoegen om aan de grillen van hun bevolking het hoofd te kunnen bieden. Elke laag of afdeling kost extra inspanning, geld en moeite. Die de besturing van het geheel steeds moeilijker maakt.

Tainter toont op overtuigende wijze aan dat het gemeenschappelijk betaalmiddel voor al deze kosten energie is en dat de toenemende complexiteit van het systeem die voortkomt uit het toevoegen van deze nieuwe lagen tot de wet van de verminderde meeropbrengst leidt; er wordt steeds meer energie besteed aan het verkrijgen van steeds minder meeropbrengst

Anders gezegd: het kost zo veel moeite om die complexe bende bij elkaar te houden dat je geen middelen meer hebt om op nieuwe veranderingen te reageren. Dan stort de boel gewoon in.

Om die instorting te voorkomen voegen organisaties en samenlevingen steeds meer hiërarchische lagen toe, tot het moment dat geen enkele baas (of besturing) aan de top nog het totaaloverzicht kan houden. Daaruit volgt dan vaak een decentralisatie van besluitvorming over veel verschillende structuren en mensen, die zich als netwerk gaan gedragen.

Dat lijkt een verstandige oplossing op het eerste gezicht, maar volgens de politicoloog Thomas Homer-Dixon is het slechts een tijdelijke.

Aanvankelijk zijn toegenomen verbondenheid en diversiteit nuttig, maar naarmate er meer verbindingen ontstaan, raakt het systeem zo verknoopt dat een fout in één deel door het hele netwerk weerkaatst. (..) De ingewikkelde netwerken die ons nauw met elkaar verbinden – en waar mensen, materialen, informatie, geld en energie zich doorheen bewegen – versterken iedere schok en geven deze door

Om maar een voorbeeld te geven: elektriciteitsnetwerken zijn nauw verbonden met (alternatieve) energiebronnen, internet en betaalsystemen. Storingen van het ene netwerk kunnen makkelijk worden doorgegeven aan elk van de andere. Leidend tot wat Charles Perrow normal accidents heeft genoemd.

Conclusie

Het grootste deel van de Perfecte Ramp gaat verder op aan beschrijvingen van 11 voorzienbare X-gebeurtenissen. Zoals een wereldwijde black-out, instorting van voedselproductieketens, opdrogen van oliereserves, omvallende systeembanken in een financiële crisis en een pandemie. Die zijn leuk om te lezen maar laat ik in deze bespreking verder achterwege.

Belangrijker is te weten hoe je die Perfecte Rampen nou moet voorkomen. Daar gaat Casti nauwelijks op in. Hij geeft drie richtlijnen om complexe systemen mee te verbeteren, die voor de gemiddelde lezer van Rizoomes geen verrassing zullen zijn. Vergroot de redundantie van systemen, maak ze veerkrachtig en adaptief.

Daarnaast, en dat is eigenlijk een vierde richtlijn, is het goed om korte – en lange termijn uit elkaar te houden bij belangrijke besluiten. Waarbij de lange termijn belangen moeten prevaleren.

En dan tot slot merkt Casti op dat we ook zullen moeten leren leven met X-gebeurtenissen. Het is onlosmakelijk verbonden met de menselijke natuur en manier van samenleven. Of zoals ik over corona schreef: niet het virus is de Black Swan, maar de manier waarop de mensheid reageert.

Al met al is de Perfecte Ramp een interessant boek en van harte aanbevolen voor nieuwe lezers in het vakgebied. De gevorderde lezer zal niet heel veel nieuws ontwaren in dit boek, hooguit beschreven in andere woorden. Persoonlijk vond ik dat toch wel een verrijking: het verhaal van Casti bevestigt een rode draad die ik zo langzamerhand uit alle boeken in het boekenblog ontwaar. En die ik ook zelf in mijn eigen praktijk zie gebeuren.

Die koppeling van theorie en praktijk ervaar ik zelf als bijzonder leerzaam. Leren is in die zin niet alleen iets nieuws lezen, maar ook bevestigd worden vanuit een andere invalshoek. Ook dat kan een reden zijn om boeken als de Perfecte Ramp te lezen, al kun je dat meestal pas vaststellen als het uit is. Of als je er eerst een recensie over las.

Cijfer: 7,5

Zou ik het wegdoen als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: niet als eerste, maar ook niet als laatste.

Friendly Fire

Leestijd: 12 minuten

Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.

At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you

denzel washington

Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.

Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.

De Shootdown

Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.

De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.

Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.

De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.

Een bizar moment.

Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.

Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.

Finesterre

Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.

Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.

Ook tussen de regels.

Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.

Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.

Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.

Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.

Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.

Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.

Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.

Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.

Practical Drift

Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.

Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.

In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.

Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.

Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.

Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.

Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.

Ongevalsomstandigheden

Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.

Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:

In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”

jens rasmussen

(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)

In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:

Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.

Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.

Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.

Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.

Maar toch.

Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.

Irrationaliteit

Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.

Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.

En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.

De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.

Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.

Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.

Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.

Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.

Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”

Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.

De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.

Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.

Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”

Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.

 VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.

In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.

Museum of Accidents

Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.

Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.

Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.

Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.

Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.

Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”

Eindoordeel

Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.

Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.

Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.

Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.

Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.

Cijfer: 9

Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!

The original accident

Leestijd: 11 minuten

The original accident is een concept van de Franse filosoof Paul Virilio, waarmee hij waarschuwt voor de onbedoelde gevolgen van technologische ontwikkeling. Uiteindelijk stuit elke technologie op een grens waardoor er een ongeval zal ontstaan, zo stelt hij. Daarmee leren we wat er verbeterd moet worden. Tegelijkertijd maakte hij zich steeds meer zorgen over de onbeheersbaarheid van technologische vooruitgang. Stevenen we af op een doomsday?

Accidents reveal the substance.

paul virilio

Het duikbootje dat op 18 juni 2023 met vier rijke passagiers afdaalde naar de Titanic op de zeebodem heette Titan. Ik heb mij enige tijd afgevraagd of die naam nu een vorm van humor van de eigenaar was, of louter toeval. Misschien wilde men het bootje wel echt naar de Titanen vernoemen, als een verwijzing naar hun enorme krachten.

Mocht dat zo zijn, dan heeft het niet veel geholpen. Vier dagen later werd bekend dat de onderzeeër was geïmplodeerd. Van de Titan restten nog slechts wat brokstukken op de zeebodem. Alles wijkt en niets blijft, Heraclitus zei het al.

Toevallig zat ik die dagen in Limburg, op vakantie. Het verhaal van de Titan werd een cliffhanger dat ik dagelijks volgde. Gezien alle verhalen eromheen, plus de enorme waterdruk op die diepte, had ik er vanaf het begin weinig fiducie in dat het goed zou gaan aflopen. Het was wachten op het verlossende woord; dat het ongelooflijke dan toch was gebeurd, dat het ongeluk zich had voltrokken.

Hoe zou een implosie op die diepte klinken? En als niemand het heeft gehoord, is het dan wel gebeurd? Dat is de Berkeley vraag, al ging die over omvallende bomen in een bos. Maar ook zonder het geluid was het niet onopgemerkt gebleven; ik denk dat de halve wereld de lotgevallen van de Titan op de voet gevolgd heeft.

Original accident

In de terminologie van Paul Virilio was het al met al een original accident, een oorspronkelijk ongeval. Virilio was een Franse filosoof die zich onder andere bezig hield met de verhouding tussen technologische ontwikkeling en ongevallen. Accidentology noemt hij dat. Daaruit ontsprong ook het idee van een Museum of Accidents, dat ik op deze website omarmd heb als vervolg op de brandweercanon.

Inventing the sailing or steam boat, it is inventing shipwreck. Inventing the train, it is inventing the railway accident of derailing (…) Objects heavier than air taking off, an aircraft but also an airship, it is inventing the crash, the air disaster. When it comes to Challenger, its explosion the same year as the Chernobyl disaster, it is the accident of a new machine, the equivalent of the first shipwreck of the first ship …

Virilio’s concept van the original accident wijst op het inherente risico dat samenhangt met de vooruitgang van technologie en de drang naar steeds snellere ontwikkeling. Hij schrijft dat elk technologisch systeem een grens bereikt waarop het onvermijdelijk tot een ongeval leidt.

Precies zoals gebeurde met de Titan. Technologische speeltjes voor de allerrijksten om zich te begeven in gevaarlijke omgevingen, zoals de diepzee en de ruimte, voorheen alleen voorbehouden aan professionals die daarvoor waren opgeleid. Astronauten bijvoorbeeld.

Het is wachten op een ruimtevaartuig met plezierpassagiers dat explodeert of neerstort. Of allebei.

Een paar kilometer verderop, in Valkenburg, bezocht ik een expositie over rampen waarover ik dit blog schreef. Het daarin genoemde eerste auto ongeval met dodelijke slachtoffers was ook een original accident. Die crash gaf de grenzen aan van een nieuwe techniek, die van gemotoriseerd vervoer, waarbij de snelheden zo hoog werden dat de remmen konden falen en het slecht met je af zou lopen.

Relatieve veiligheid

Dat was toen nieuw en gevaarlijk en dus een original accident. Inmiddels is het een onvermijdelijke doch minimale bijkomstigheid van autoverkeer. Een gearriveerde technologie, derhalve.

Deze twee voorbeelden laten zien dat het original accident geen absolute norm kent. Het is een relatief begrip dat begrensd wordt door tijd, ruimte en technologische systemen. Zodoende kan elk original accident meerdere keren plaatsvinden, op andere tijden of andere plaatsen.

Of in een andere gradatie. Zo’n 53 jaar na het eerste dodelijke auto ongeval in Valkenburg vond op vrijwel dezelfde plaats een busongeluk plaats dat uiteindelijk aan 19 mensen het leven kostte. Nieuw was niet het ongeluk zelf, maar wel het aantal slachtoffers in één keer.

De Titanen volgens Gustave Doré. Plaat 65 van een serie uit 1857 over Dante’s Inferno.

Na elk original accident wordt de techniek verbeterd en wordt het veiliger, maar het is slechts een relatieve veiligheid. Hooguit schuift de grens op.

Want technologie is weliswaar niet in de kern fout, zegt Virilio, maar het heeft naast de vooruitgang die het met zich mee brengt ook altijd de hidden negativity in zich die vroeg of laat tot een ongeluk zal leiden.

Met andere woorden, naarmate we nieuwe technologieën creëren en steeds sneller gaan, vergroten we ook onze blootstelling aan ongevallen en rampen. Waarbij de gevolgen steeds groter zullen worden; niet voor niets verschuift er een grens.

Uit verschillende werken somt Virilio een rijtje original accidents op met grote gevolgen. Tsjernobyl (1986), Fukushima (2011), Bhopal (1986), Spaceshuttles Challenger (1986) en Columbia (2003), Exxon-Valdez (1989) en Deepwater Horizon (2010), Beirut (2020) en Grenfell Towers (2017).

Om er maar eens een paar te noemen.

Uit het Museum of Accidents zou ik daar nog de Bijlmerramp (1992), De Marbon (1971), de Vuurwerkramp (2000), Tenerife (1977) en Hotel Polen (1977) aan toe willen voegen. Ter illustratie, want de lijst is natuurlijk veel langer. Hoe lang precies hangt af van context en interpretatie van ongewenste gebeurtenissen, ik schreef al dat het een relatief concept is.

Criteria

Zoals het een goed Frans filosoof betaamt wordt Virilio namelijk nergens echt concreet met zijn original accident. Dat maakt het lastig om een definitieve lijst samen te stellen. Zo goed en zo kwaad als het kon destilleerde ik daarom dit rijtje met criteria uit zijn teksten.

  1. Onbedoelde gevolgen: De gebeurtenis heeft geleid tot significante en onvoorziene negatieve effecten of schade die niet bedoeld was of werd verwacht als onderdeel van de oorspronkelijke intentie achter de technologische ontwikkeling of innovatie. Daar moet ik bij aantekenen dat ze misschien wel voorzien hadden kunnen worden als er beter was gekeken. Precies dat is ook de functie van the original accident: beter kijken naar de risico’s voor je iets los laat in het wild.
  2. Technologische vooruitgang: De gebeurtenis is op de een of andere manier verbonden met een specifieke technologische vooruitgang, innovatie of systeem dat bedoeld was om positieve veranderingen of verbeteringen teweeg te brengen. Of om geld te verdienen, zoals met de Titan. James Reason heeft het in dit verband over ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’
  3. Snelheid en overhaaste implementatie: Het ongeval is het gevolg van haastige beslissingen, onvoldoende beoordeling van risico’s of de wens om snel vooruitgang te boeken zonder voldoende aandacht voor mogelijke negatieve gevolgen. Soms ook door een te groot ego. Stockton Rush, de eigenaar van de Titan, vond het onzin om aan allerlei veiligheidsregels te moeten voldoen. En dat deed hij dus ook niet. Daarmee negeerde hij de lessen van eerdere original accidents die in de beschikbare technologie waren opgeslagen.
  4. Complexiteit van systemen: De oorzaak van het original accident komt door de complexe interacties tussen verschillende technologische, sociale, economische of ecologische systemen, die onvoorspelbaar zijn gebleken. Dat is wat Charles Perrow normal accidents noemt.
  5. Impact op de samenleving: De gebeurtenis heeft aanzienlijke gevolgen voor individuen, gemeenschappen, samenlevingen, economieën of het milieu, en toont de bredere implicaties van technologische ontwikkelingen voor een samenleving aan. Zoals gezegd is samenleving hier relatief op te vatten. Dat kan een kleine gemeenschap zijn, een stad of een land maar ook internationaal. Maar het moet wel gezien worden, anders bestaat het niet. En het moet ook in de herinnering worden opgeslagen, anders verdwijnt het.

Integral accident

In de loop der jaren is Virilio breder gaan kijken naar het zijn idee van het original accident. Na de aanslagen van 9/11 verbreedde hij het concept naar bedoelde gevolgen van gebruik van technologie. Technologie als een destination noemde hij dat, als aanvulling van technologie als een functie. De hidden negativity was een doel op zichzelf geworden en niet langer een onbedoeld gevolg.

“Het loswikkelen van chaos, of het creëren van de vier elementen”. Gravure uit de Metamorfosen van Ovidius, Hendrik Goltzius (1589). Chaos is in de Griekse mythologie de Leegte waaruit de eerste goden ontstonden. Het wordt voorgesteld als een bodemloze leegte waar alles eindeloos valt; niet alleen naar beneden, want er is geen enkele oriëntatie mogelijk, maar alle kanten op.

Oftewel, je gebruikt bestaande technologie om er zoveel mogelijk schade mee te berokkenen.

Bijzondere aandacht had hij daarom ook voor oorlog. Virilio zag een ontwikkeling van technologie die uiteindelijk rechtstreeks werd toegepast in oorlogsvoering. Zo leidde de uitvinding van het wiel tot de inzet van karren, daarna auto’s, rupsbanden en ga zo maar door.

Ook zijn scope werd steeds breder. Niet meer keek hij alleen naar de technologie of techniek zelf, steeds vaker benaderde hij dat wat mis kon gaan vanuit een integraal perspectief. Dat noemde hij vervolgens een integral accident.

Als voorbeeld gaf hij de financiële crisis van 2008 en het ontstaan van cryptomunten. Internet kan een integral accident worden, al dan niet door cybercriminaliteit. Ook klimaatontwikkelingen en milieuverontreiniging ziet hij als (mogelijke) integral accidents, net als de afhankelijkheid van monoteelt.

En ik denk dat hij Artificial Intelligence ook wel als mogelijke oorzaak van een integral accident zou kunnen zien, zeker als het in oorlogssituaties gebruikt gaat worden.

Het belangrijkste verschil tussen een integral en een original accident is dat het niet zozeer een ongewenste gebeurtenis meer is, maar een ongewenste verandering van situatie.

The post-industrial accident, on the other hand, goes beyond a certain place, you may say that it does no longer “take place,” but becomes an environment. The disaster that befell the Titanic involved only its passengers; the Millennium Bug will involve everybody on this Earth.

In dat licht bezien is de energietransitie een integral accident in wording. Er wordt vol ingezet op elektriciteit als enige energiebron, terwijl duidelijk is dat het stroomnet dat niet aankan. De onvoorspelbare aanlevering van groene energie leidt tot pieken en dalen, die de continuïteit van stroomvoorziening heel kwetsbaar maakt.

Ook de afhankelijkheid van stroom als enige energiebron introduceert een single point of failure die voorzienbaar is, maar kennelijk niet beïnvloedbaar.

Het gebeurt gewoon.

Onvermijdelijkheid

Dit raakt aan twee andere mechanismen waar Virilio voor waarschuwt. De eerste is onvermijdelijkheid. Virilio wijst erop dat technologische ontwikkelingen en veranderingen vaak als onvermijdelijk worden beschouwd, zoals de energietransitie.

Deze ontwikkelingen lijken voort te vloeien uit de logica van vooruitgang en de drang naar innovatie, dan wel de wens om (andere) ongewenste gebeurtenissen te voorkomen.

Sint Joris verslaat de draak, schilderij van Gustave Moreau uit 1880. Sint Joris is een heilige die waarschijnlijk nooit bestaan heeft. Zijn gevecht tegen de draak is echter mythologisch en symboliseert de strijd tussen het goede en het kwade.

Hij betoogt echter dat we kritisch moeten kijken naar de vermeende onvermijdelijkheid van dergelijke technologische ontwikkelingen. Virilio stelt dat het belangrijk is om de mogelijke gevolgen en risico’s van deze ontwikkelingen te begrijpen. We moeten niet zomaar blindelings accepteren dat alles wat technologisch mogelijk dan wel noodzakelijk lijkt, ook wenselijk is.

Er is een keuze te maken.

In dat licht bezien is het goed dat de brandweer wijst op de negatieve gevolgen van de energietransitie. Die introduceert ook nieuwe risico’s, zoals runaway reacties in batterijen en onblusbare branden; wie volgde niet het verhaal van de Freemantle Highway? Een mooi voorbeeld van een original accident, dat gebruikt kan worden als exemplaar om te waarschuwen voor de onvermijdelijkheid van deze technologische ontwikkeling.

Het tweede mechanisme is onbegrijpelijkheid. Virilio benadrukt de onbegrijpelijkheid van sommige technologische systemen en processen, vooral vanwege hun complexiteit en snelheid. Hij wijst erop dat moderne technologieën soms zo snel evolueren dat ze voor de gemiddelde mens moeilijk te begrijpen zijn. Sommige technologie is zelfs voor de expert niet eens meer te volgen.  

Dit gebrek aan begrip kan leiden tot onbedoelde consequenties, zoals ongewenste gebeurtenissen of sociaal-culturele veranderingen, die moeilijk te voorspellen zijn. Denk aan allerlei complottheorieën en polarisatie in een samenleving. Virilio moedigt daarom een dieper begrip en kritisch denken aan over de impact van technologieën, zodat we beter voorbereid zijn op de ongewenste gevolgen.

Het is dus niet de vraag of nieuwe technologie ongewenste gevolgen heeft, maar welke.

Reflectie

In zijn laatste teksten werd Virilio steeds pessimistischer over de snelheid waarmee de technologie zich ontwikkelt, met name als gevolg van de onvermijdelijkheid en onbegrijpelijkheid. Hij voorzag een culminatie van original en integral accidents, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een global accident; de dag waarna er geen nieuwe dag meer zou komen.

Vooral over die onvermijdelijkheid is Virilio zwaar bekritiseerd. Men vond hem te pessimistisch en te deterministisch; alsof de mensheid geen keuze zou hebben.

Dit verwijt valt uiteindelijk vrijwel elke Franse filosoof ten deel. Kennelijk zijn ze niet in staat om duidelijk te maken dat hun bespiegelingen niet intrinsiek onvermijdelijk zijn, slechts als er geen interventie wordt gepleegd.

Met andere woorden: Virilio zegt niet dat we onmiskenbaar afstevenen op grote ellende, hij zegt wel dat als we niets veranderen aan hoe we met technologie om gaan die kans erg groot wordt.

Neem het roer weer in eigen hand, betoogt hij, en wees bewust van the original en het integral accident.

Het werk van Virilio is niet dat van een ingenieur, eerder dat van een kunstenaar. Zijn reflecties zijn dan ook vooral geschikt om eens op een andere manier naar risico’s en crisis te kijken. Niet zomaar een rode draad, nee, een rode draad heel hoogover, van grote afstand. Dat je de details niet meer ziet.

Want die leiden af van wat je moet ontdekken.

Ooit leerde ik over exemplaren, betekenisvolle situaties die inzicht geven in hoe de samenleving in elkaar steekt. Het original accident is in mijn ogen een vorm van exemplarisch leren. Want accidents reveal the substance. Mij helpt het om op die manier naar wicked problems te kijken.

Ook in bespiegelingen over de toekomst van crisisbeheersing kunnen de inzichten van Virilio zinvol zijn, net als in reflecties over het Museum of Accidents. Virilio geeft woorden om te helpen zoeken. Of je iets vindt, ligt vervolgens aan jou.

Eindoordeel

Dit blog is weliswaar gebaseerd op het boek ‘The original accident’, maar het is eerder een bredere beschouwing over het werk van Virilio dan een recensie. Een cijfer geven is dan ook niet zo zinvol. Als het echt zou moeten zou het een negen zijn.

En omdat ik zijn boeken alleen digitaal heb, is de volle boekenkastvraag hypothetisch. Ik zou ze echter nooit weg doen, wel regelmatig herlezen.


Meer over Paul Virilio kun je lezen in dit blog over Accidentology. En natuurlijk in het Museum of Accidents

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑