Het Zeigarnik effect komt uit de psychologie en zegt dat je een onafgemaakte taak beter onthoudt dan een afgeronde klus. De implicaties daarvan kunnen best groot zijn, ook voor crisisteams. Om dat een beetje te managen geef ik je drie totaal logische tips, die je waarschijnlijk al lang toepast. Na het lezen van dit blog weet je ook waarom je dat vooral moet blijven doen.
Er gaan veel verhalen over het ontstaan van het Zeigarnik effect. Het zou in Wenen zijn ontstaan, in Berlijn, door Kurt Lewin of door Bluma Zeigarnik. Op een terras, in een restaurant of een café. En daar dan diverse permutaties van. Daaruit destilleerde ik de meest waarschijnlijke versie.
Dit is hoe ik het me nu voorstel, al weet ik het niet zeker natuurlijk. Maar het gaat even om de sfeer.
Het is 1927 en we zijn in Conditorei Wien in Berlijn. Kurt Lewin, de grondlegger van de gestaltpsychologie, gaat uit eten met een gevolg van 15 psychologen. Waaronder Bluma Zeigarnik, een talentvolle promovenda.
Dit is de eetzaal van de Conditorei Wien in Berlijn, ergens tussen 1920 en 1930.
Als de gerechten worden opgediend zijn de gasten zeer onder de indruk van het geheugen van de obers. Alle bestellingen worden bij de juiste persoon gezet zonder navraag. Ruim later, vlak het na het afrekenen, als de groep al buiten staat, blijkt Zeigarnik iets vergeten. Ze loopt terug naar binnen en spreekt één van de obers aan. Die blijkt haar niet te herkennen en weet ook niet meer aan welke tafel ze had gezeten.
Zeigarnik is gefascineerd door dit plotselinge gat in de herinnering. Kennelijk, als de taak nog niet is afgerond, werkt het geheugen zeer goed. Maar zodra de klus erop zit en de rekening betaald, is het control alt delete. Alles weg, niets onthouden. Opnieuw beginnen.
Dat is de kern van het Zeigarnik effect: een onafgemaakte taak onthoudt je beter dan een voltooide taak.
Volgens Zeigarnik en Lewin levert een onafgemaakte klus stress op, waardoor de gedachte eraan zich steeds weer opnieuw aanmeldt (in de jaren 20-30 van de vorige eeuw noemden ze het trouwens spanning, stress bestond toen nog niet zoals we het nu kennen). Pas als het klaar is gaat ie liggen, de draak.
Veel mensen zullen het Zeigarnik effect kennen uit eigen ervaring. Die vervelende klus die maar niet uit je geheugen gaat, en die andere taak ook nog, en dit, en dat. Als je pech hebt komen ze zelfs ’s nacht spoken en houden ze je uit je slaap. Vele mensen verdienen hier hun geld mee, door zelfhulpboeken te schrijven over time management, todolisterij, slimme notitietools en leren prioriteren.
Allemaal Zeigarnik effect.
Crisisteams
Ook crisisteams kunnen last hebben van het Zeigarnik effect. Een hausse aan feiten, aannames en problemen stroomt op topsnelheid naar binnen, die allemaal grotendeels onafgemaakt zijn en zich tot irritaties toe steeds opnieuw blijven aandienen. Tot ze afgerond zijn.
Bluma Zeigarnik
Als je daar niks aan doet zit de denktrommel in no time verstopt met nutteloze denkresten. En dat verhindert de vrije cognitieve ruimte dan weer om de echte problemen op te lossen. Om dat een beetje in goede banen te leiden de volgende drie tips. Het hadden er ook tien kunnen zijn, of nog meer, maar dat onthoud je toch niet.
Drie dus.
Maak een plan
Als je een plan maakt, krijgen alle problemen en vraagstukken een handelingsperspectief. Dat geeft rust, de halfklussen weten wanneer ze aan de beurt zijn. Vrijwel alle crisisteams zullen zich richten op de (Dikke) BOB of een andere oplosstrategie om zo’n plan op te stellen.
Wat ik in de praktijk vaak meemaak tijdens oefeningen is dat zo’n BOB cyclus wel wordt gevolgd, maar dat er niet echt een plan uitkomt. Het blijft een verzameling klussen die wachten op afronding. Daarmee wordt de BOB een doel op zich, terwijl het een middel is om een plan te maken.
Dus, als je een plan maakt, begin dan met je af te vragen wanneer je succesvol bent. Noteer dat als doel en werk terug naar de noodzakelijke stappen om dat doel te bereiken. Die stappen, dat is je plan. De rest is ruis.
Maar let wel op, soms zit er tussen de ruis ook een escalatie- of complicatiefactor die de voortgang van je plan bedreigt. Geef daar wel voldoende aandacht aan.
En stel je plan continu bij. Adapt!
Prioriteer
Houd goed in de gaten wat belangrijk is en wat minder. Prioriteer dus je klussen. Niet alles wat wordt opgebracht in een rondje beeldvorming is namelijk even belangrijk of urgent voor het totaal. Dat moet je afmeten aan je plan, die fungeert als ijkpunt.
Om de prioriteiten gestructureerd te beoordelen kun je gebruik maken van de Eisenhower matrix, vernoemd naar de bekende Amerikaanse president.
Ik heb twee soorten problemen, urgente en belangrijke. De urgente zijn niet belangrijk en de belangrijke nooit urgent
Eisenhower
De prioriteit ligt altijd bij belangrijk en urgent. Wat dat is, is situationeel bepaald en zoals gezegd afgeleid van je plan. Besteed ook voldoende aandacht aan belangrijke zaken die niet urgent zijn. Als je lang genoeg wacht worden die namelijk vanzelf urgent en loop je weer achter de feiten aan.
Deze versie van de Eisenhower matrix werd gemaakt door Wendy Kiel. Die andere twee hieronder trouwens ook.
Wees daarom bewust van het totale speelveld. Welke teams zijn er nog meer actief of zouden actief kunnen worden? Schaal je prioriteiten op, bijvoorbeeld die uit kwadrant 2, of delegeer ze, zoals kwadrant 3. Dan heb jij weer ruimte om na te denken en de problemen uit het eerste kwadrant op te lossen.
Uiteindelijk zal elk team proberen zijn tijd vooral te besteden aan kwadrant twee, belangrijk zonder tijdsdruk. Maar zeker in het begin van een crisis gaat de inzet naar het eerste kwadrant.
Interpreteer de kwadranten niet te strak. Onderwerpen kunnen gaan wandelen, ze ontwikkelen zich in de loop van een incident en kunnen veranderen van karakter. Dat is wat de volatiliteit van VUCA ons vertelt.
Leg vast
Het Zeigarnik effect zegt ook dat afgeronde klussen snel worden vergeten. Leg dus goed vast wat en waarom er is besloten. Ten eerste om bij langlopende incidenten de overdracht te kunnen organiseren naar de aflossers. Maar ook om naderhand van te leren.
Het Zeigarnik effect stelt namelijk vraagtekens bij wat mensen wel en niet onthouden en je wilt je verbeterpunten niet baseren op alleen de onafgemaakte klussen die mensen onthielden.
Klaar
Sommige onderzoekers van het Zeigarnik effect gaan zelfs zo ver dat ze zeggen dat je je leeractiviteit niet helemaal moet afronden omdat je het dan beter zou onthouden. Indachtig die stelling zou je nu dus eigenlijk moeten stoppen met dit blog te lezen, dan onthoud je het belangrijkste stuk.
Klaar. Doei.
Voor hen die net als ik de bovenstaande paragraaf met een korreltje zout nemen ga ik hieronder nog even door.
Met twee interpretaties van de Eisenhower matrix. Ter inspiratie en om over na te denken. Misschien zit ik er naast. We beginnen met de matrix van de ongewenste gebeurtenis.
Deze matrix is gebaseerd op de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Uiteindelijk zijn alle vakken daar belangrijk (maar niet even belangrijk) en hangen ze ook met elkaar samen. Oftewel, zodra een disruptie een crisis wordt is ie natuurlijk wel belangrijk en ook nog urgent.
Voor crisismanagement kun je bijvoorbeeld prioriteren op verschillende schadebeelden. Zo heb je fysieke schades, zoals brand, stroomstoringen en cyberaanvallen. Dat zijn de emergencies. Ze zijn dynamisch en ontwikkelen zich snel, kunnen levensbedreigend zijn. Die hebben prioriteit 1.
Minder tastbaar, maar voor de lange termijn doelen misschien nog wel belangrijker is reputatieschade, verlies van draagvlak en negatieve framing door crisismakelaars. Crisis dus. Minder urgent, maar wel belangrijk.
Nog weer andere schades zitten in de bedrijfsvoering zoals vertragingen of leverproblemen in je supply chain. Disrupties zijn urgent, maar minder belangrijk dan emergencies en crises. Totdat ze leiden tot een crisis. Dan zijn disrupties zowel belangrijk als urgent. Dus waak ook hier over de volatiliteit van VUCA.
Resilience
Dan tot slot nog een Eisenhower matrix, nu ingedeeld op de vakgebieden van resilience.
Resilience beweegt zich op het vlak van veiligheid, continuïteit, reputatie en kwaliteit. Het probeert kwetsbaarheden te managen in verschillende velden, met verschillende type schades die allemaal op een andere manier gewogen moeten worden. Dan zou je zomaar eens op deze indeling kunnen komen.
Natuurlijk denkt de kwaliteitsmanager daar anders over, maar ik vond het wel een handige indeling zo voor ons als crisismanagers.
De complexiteitsprincipes van Casti zijn een hulpmiddel om een inschatting te maken van de complexiteit van een systeem. Het is geen exacte maatstaf, maar het geeft een crisismanager wel inzicht in de fragiliteit van een situatie.En dat zegt dan weer iets over de voorzienbaarheid van een Black Swan of een X-event.
In de Perfecte Ramp betoogt John Casti namelijk dat extreme gebeurtenissen het gevolg zijn van een complexiteitskloof. Naarmate de complexiteit tussen twee systemen verder van elkaar gaat verschillen, ontstaat er een instabiliteit die moet worden gecompenseerd. Door een X-gebeurtenis. In dit blog schreef ik er al eerder over.
Waarop ik me afvroeg: is zo’n kloof meetbaar te maken? Zodat je weet wanneer je moet gaan oppassen?
Zeven vinkjes
Dat nu is een begrijpelijke, maar domme vraag, schrijft Casti. Toen hij eind jaren 90 met complexiteitswetenschap begon stelde hij hem overigens zelf ook. In de decennia daarna bleek het hopeloos naïef om met de blik van de oude wetenschap iets over systemen te vertellen.
Maar dat zijn nu eenmaal de doodlopende wegen die je inslaat tijdens het stadium van vallen en opstaan van iedere nieuwe intellectuele onderneming
john casti
Complexiteit wordt namelijk niet alleen bepaald door de karakteristiek van het doelsysteem zelf, maar ook van de systemen waar het mee interacteert en de generieke context van het geheel. Het is dus zowel situationeel afhankelijk als (in zekere zin) grenzeloos. Waar begint en eindigt een systeem en is dat altijd zo of morgenochtend anders? Geef daar maar eens een getal aan.
Vraag aan DALL-E was een foto van een complex electrisch systeem uit de jaren dertig.
Je kan complexiteit echter wel beschrijven in een aantal principes. Casti noemt er zeven in zijn boek, maar hij zegt er wel bij dat er meer zijn. Met dit rijtje kom je als crisismanager echter al een heel eind.
Zelf zie ik de complexiteitsprincipes als hulpmiddel om je situational awareness te vergroten van level 1 naar 2, van zien naar begrijpen. Doe dat dan niet alsof het een checklist is met zeven vinkjes die je serieel afloopt, maar bezie de gelaagdheid van een situatie met behulp van de principes.
En aanvaard de tegenstrijdigheden, paradoxen en onlogica die je zowel ondanks als dankzij de complexiteitsprincipes kunt ervaren. Zodra je denkt dat je complexiteit kunt pakken met een getal of een lijstje is het weg, maar is het er nog steeds.
Snappie?
Laten we beginnen met emergentie.
1. Emergentie
Elk systeem dat uit verschillende individuen bestaat heeft als geheel een aantal unieke eigenschappen die bij de deelnemers afzonderlijk niet aanwezig zijn. Ze komen namelijk voort uit de interactie tussen de groepsleden. Dat noemen we systemische kenmerken.
Maar die kenmerken liggen niet vast. Afhankelijk van hun samenstelling, de generieke context en de situatie zal een groep voetbalsupporters bijvoorbeeld de ene keer braaf blijven zitten en een andere keer de boel op stelten zetten. Dat is nauwelijks vooraf te voorspellen. Alhoewel je bij bekende systemen (door bestudering) wel indicatoren kunt vinden waarmee je een bepaald soort gedrag als meer of minder waarschijnlijk kunt bestempelen.
Hetzelfde geldt voor het managen van een crisis of het blussen van een brand. Met het ene team gaat dat beter dan met het andere. Sterker nog, zoals ik beschrijf in alle crises ben jezelf, is de manier waarop een crisis zich ontwikkelt mede afhankelijk van het emergente gedrag van het crisisteam op dat moment.
Een Complex Adaptief Systeem heet dat.
Daarnaast bepaalt ook de manier waarop eerdere gebeurtenissen zijn aangepakt hoe de onderhavige crisis gaat verlopen. Net zoals jouw crisismanagement zijn schaduw al vooruitwerpt naar de volgende crisis.
Emergent maakt dus onvoorspelbaar, omdat het ter plekke ontstaat.
2. De Rode Koningin
De Rode Koningin is ook al eerder op deze site verschenen met die beroemde zin uit Alice in Wonderland: It takes all the running you can do to keep in the same place.
Tekening van De Rode Koningin is van Wendy Kiel
In de prachtige roman De Tijgerkat wordt het nog iets poëtischer verwoord. “Als we willen dat alles blijft zoals het is, moet alles anders worden.”
Systemen die met elkaar concurreren moeten zich blijven ontwikkelen om niet op achterstand te raken. Casti schrijft dan ook dat systemen altijd topfit zijn tot ze ineens instorten. Omdat ze de energie niet meer hebben om zich aan te passen. Precies zoals Tainter in zijn boek The Collapse of Complex Societies schrijft.
De Tijgerkat beschrijft de instorting van zo’n systeem. De oude adelstand op Sicilië is eind 19e eeuw topzwaar geworden door zijn eigen ornamenten, regels, overvloedige rijkdom en doelloosheid. Ze waren geïmplodeerd zonder dat ze het zelf doorhadden. Op Don Fabrizio, de Tijgerkat, na.
Mocht deze klasse verdwijnen, zoals dat al zo vaak is gebeurd, dan zou er dadelijk een andere opstaan die net zo is, met dezelfde feilen en kwaliteiten. Die zou zich dan wellicht niet meer beroepen op het bloed, maar op, wat zal het zijn, ….op het feit dat iemand langer op een bepaalde plek woont dan iemand anders, of op zogenaamde diepgaandere kennis van de een of andere voor heilig gehouden tekst. (..) Dit alles zou niet zo mogen blijven, maar het blijft zo, altijd: wat de mens altijd noemt, welteverstaan, een eeuw, twee eeuwen. Daarna zal het anders zijn, maar erger
don fabrizio
3. Voor niets gaat de zon op
Dit derde complexiteitsprincipe is eigenlijk heel eenvoudig. Als je een systeem volledig inricht op efficiency, dan zal het bij elke onverwachte gebeurtenis falen. Omdat er geen redundantie of flexibiliteit is ingebouwd, kan het helemaal niks hebben.
In een gecontroleerde, zekere omgeving hoeft dat overigens geen probleem te zijn. Want efficiency betekent ook goedkoper; je krijgt meer voor hetzelfde geld. Dat maakt je concurrerender dan minder efficiënte systemen. Oftewel, er is een metaniveau waarop efficiency soms wel voordelen kent als systemen elkaar beconcurreren, zoals bij het principe van de Rode Koningin.
In onzekere omgevingen is het robuust maken van een systeem met resilience, adaptiviteit en redundantie daarentegen pure noodzaak. Dat werd eens te meer zichtbaar toen tijdens Corona normale distributieroutes opeens verstoord werden. Met allerlei leveringsproblemen van dien, zoals tekorten aan WC papier en mondkapjes.
Goedkoop is duurkoop, zei men dan vroeger.
4. Goudlokje op de rand van chaos
Goudlokje, dat was het meisje dat stiekem van de berenpap at die precies warm genoeg was. De te koude en te hete pap liet ze staan. Dat ze ook nog een stoel sloopte en in iemands bed sliep doet verder niet zo ter zake. Want het vierde complexiteitsprincipe gaat om precies goed: niet te heet, noch te koud.
Je wilt namelijk niet te veel vrijheidsgraden in een systeem, want dan wordt het chaotisch en gebeuren er dingen die je niet wilt. Maar te veel regels is ook niet goed, want zulks verstoort de innovatie en emergentie van een systeem. Op de rand van chaos heet dat.
Daar functioneert de boel het best.
5. Onbeslisbaarheid / onvolledigheid
Het vijfde complexiteitsprincipe is misschien wel het minst eenvoudig te begrijpen vanuit de theorie. Die komt namelijk uit de logica van Kurt Gödel, een wiskundige die stelde dat je de status van een systeem niet kunt verklaren met de informatie die vooraf beschikbaar is in het systeem zelf. Dat is wat onvolledigheid is.
Als je iets wilt voorspellen moet je dus intuïtieve sprongen maken, gaat Casti verder, of je moet over informatie beschikken die niet in het systeem zelf aanwezig is. Dat is onbeslisbaarheid.
Er bestaan beweringen die te complex zijn om door de menselijke geest te worden begrepen
Kurt Gödel
Wat betekent dit principe nu voor de praktijk? Eigenlijk niets anders dan dat je alleen met logica en rationeel redeneren geen X-event of Black Swan kunt voorspellen. Misschien achteraf, zoals Taleb zegt, maar dan heb je informatie die eerst niet beschikbaar was.
Dat je iets niet kunt voorspellen, betekent overigens niet dat het niet voorzienbaar is. Als je de kansrekening maar achterwege laat, dan kom je een eind.
6. Het vlindereffect
Het vlindereffect is bekend geworden via Ed Lorenz, die zei dat in complexe systemen (wat het weer is) een vlinderslag in Amerika kan leiden tot cyclonen in Japan. Nou kan je dat nu net weer niet aantonen, misschien achteraf, maar wat dit zesde complexiteitsprincipe wil laten zien is dat een kleine verstoring grote gevolgen kan hebben.
Groter dan je verwacht.
Soms neemt een windvlaag wraak op de vlinder; beeld van de vensterbank na een stormachtige avond
Dat geldt helemaal voor systemen die strak gespannen staan en op 100% functioneren. Elke hapering leidt tot nulproductie, die later moet worden ingehaald in een systeem dat al op maximaal vermogen draait. Je moet dus altijd productie annuleren, overhouden of op een later tijdstip uitvoeren.
Hierbij moet ik ook altijd denken aan de Wet van Hofstadter: alles duurt langer dan je denkt, zelfs als je rekening houdt met de Wet van Hofstadter. Die past op elk megaproject, nieuw stadhuis, snelweg, brug of ICT project. Op alles wat megalomaan is.
Dat ligt trouwens niet aan het megalomane karakter zelf, maar aan het feit dat de benodigde resources in het project tot bedenkelijke proporties weg worden bezuinigd om de besluitvorming erover mogelijk te maken. Voor een dubbeltje op de eerste rang heet dat, en dat is dom gedrag. Want voor niets gaat de zon op, zei het derde complexiteitsprincipe al.
7. De wet van de vereiste variëteit
De wet van de vereiste variëteit is misschien wel belangrijkste complexiteitsprincipe. Het komt er in het kort op neer dat het besturende systeem meer vrijheidsgraden moet hebben dan het systeem dat bestuurd wordt. Deze wet staat ook bekend als de wet van Ashby.
Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving.
William Ross Ashby
In het blog over de Perfecte Ramp gaf ik al het voorbeeld van het aantal fietsversnellingen en het gebied waar je doorheen fietst. Hoe chaotischer de ondergrond, hoe meer versnellingen je nodig hebt.
Casti geeft welhaast een nog mooier voorbeeld, over de Griekse belastingen. De omvang van de maatregelen die belastingadviseurs, consultants en advocaten verzinnen om belasting te ontduiken is zo groot dat het besturende systeem dat nooit kan bijbenen.
Je moet dan niet het besturende systeem complexer maken, maar het gecontroleerde systeem minder complex. Eruit met al die regels, toeslagen en uitzonderingen.
Dit betekent dat er gereedschappen nodig zijn om de variëteit aan de zijde van de ontduikers in te perken en dat we niet moeten proberen om achteraf te controleren of er belastingen zijn ontdoken
Vrijwel elke X-gebeurtenis heeft één van deze complexiteitsprincipes als belangrijkste driver. Soms zijn het er twee, of nog somser drie of meer. Er is echter één principe dat vrijwel altijd een rol speelt en dat is de wet van Ashby.
Want alles loopt nu eenmaal het best als er harmonie en evenwicht heerst, schrijft Casti. Zodra het complexiteitsniveau van systemen te ver uiteen gaat lopen, zal het zich proberen te herstellen met een X-gebeurtenis, opdat de kloof weer wordt hersteld.
Complexiteitsprincipes
Dit zijn de zeven complexiteitsprincipes nog eens op een rijtje, van een plaatje uit het boek van Casti.
Het zijn fenomenen die iedereen wel herkent uit de praktijk, als je tenminste goed om je heen kijkt. Er zijn namelijk ook mensen, en het lijken er wel steeds meer te worden, die zien helemaal niks. Die hebben situational awareness nul.
Nog wat anders is of je het na het waarnemen ook een naam kunt geven. Dat is het mooie van deze zeven principes, het geeft woorden aan een patroon en dat is de start van leren. Want dan kan je het herkennen, er over communiceren en er een shared situational awareness van maken.
Zo raak je van onbewust onbekwaam, bewust onbekwaam. Het punt waar het finisterre zich onthult en een nieuw pad begint, met de kans je complexiteitskloof te dichten zonder X-event.
Dit blog is een spin-off van De Perfecte Ramp. Lees ook het blog over de strategie van de toevallige kans; hoe je door bricolage en momentum je eigen mogelijkheden kunt scheppen. En over finisterre, omgaan met onzekerheid.
Tijdens het lezen van de Perfecte Ramp vielen opeens een heleboel lijntjes samen. Eigenlijk ontstaan Black Swans, Fundamental- en Predictable Surprises, crises en X-events (extreme gebeurtenissen) allemaal via hetzelfde patroon. Dat gevoel sluimerde al enige tijd in het boekenblog van Rizoomes, maar werd met dit boek van John Casti bevestigd. Leren is dus niet alleen iets nieuws lezen, soms is het ook bevestigd worden in wat je tussen de regels al wist.
De Perfecte Ramp is de nogal krakkemikkige vertaling van X-events: The Collapse of Everything. Het boek werd al in 2011 geschreven door John Casti, een hoogleraar in de wiskunde. Hij werd vooral bekend door zijn werk bij Rand Corporation en zijn bijdrages aan de complexiteitswetenschappen. In de Perfecte Ramp borduurt hij daar op voort door de oorzaak van extreme gebeurtenissen bij complexiteit te leggen.
X-events zijn uitschieters die complementair zijn aan ‘normale gebeurtenissen’, schrijft Casti in de inleiding. Vrijwel direct schiet dan de associatie met Extremistan en Mediocrestan uit het werk van Taleb door het hoofd. Is een X-event dan ook hetzelfde als een Black Swan?
Niet helemaal.
Wat ze gemeen hebben is de enorme impact op de samenleving en de beleving dat ze vaak onverwachts plaats vinden. Maar, zo betoogt Casti, waar een Black Swan volgens definitie pas achteraf verklaarbaar is, denkt hij dat X-events wel degelijk voorzienbaar zijn. Als er maar een wetenschappelijke onderbouwing voor handen is. Hij ziet zijn boek als een eerste stap in die richting onder de noemer ‘theorie van de verrassing’.
X-gebeurtenissen van de door de mens – en niet door de natuur – veroorzaakte soort zijn het gevolg van een gebrekkig begrip van een teveel aan complexiteit in menselijke systemen. De X-gebeurtenis, of dat nu een politieke revolutie, een crash van internet of de ineenstorting van de beschaving is, is de manier waarop de menselijke natuur een onhoudbare overdaad aan complexiteit reduceert
Complexiteitskloof
De essentie van zijn theorie over de perfecte ramp is het begrip ‘complexiteitskloof.’ Als er tussen twee systemen een steeds grotere afstand ontstaat, dan is een X-gebeurtenis datgene waarmee die kloof moet worden gedicht.
Casti geeft als voorbeeld een regering die steeds meer maatregelen moet nemen om zijn bevolking in toom te houden. De complexiteit van het controlerende systeem wordt dan zo groot, dat het uiteindelijk faalt en er een revolutie zal plaatsvinden. Zoals de Arabische lente in 2010, schrijft Casti.
Inmiddels zijn we tien jaar verder en weten we dat die revolutie anders is verlopen dan menigeen toentertijd gehoopt had. Dat is precies het argument dat ik inbracht in de recensie van Omarm de Chaos: wat nu als de revolutie slechter wordt voor mensen in plaats van beter?
Complexiteit kent immers geen moraal. Het dichten van een complexiteitskloof is dus in wezen apolitiek, ook al had de toenemende complexiteit een politieke achtergrond. X-gebeurtenissen hebben in die zin geen richting, maar krijgen het wel. Achteraf.
Misschien is een Black Swan als je het zo bekijkt toch precies hetzelfde als een X-gebeurtenis.
Ik vroeg Dall-E om een foto te maken van de perfecte ramp. Het resultaat verraste me eerst wel een beetje, er was geen ramp te zien. Maar als je uitgaat van het doorbreken van de vierde wand is het toch wel een aardig serietje met een dubbele bodem, zeker bij de laatste foto: wat zien de fotografen als perfecte ramp?
Ander voorbeeld: fietsen met een versnelling. Op het vlakke land kom je prima met drie versnellingen uit de voeten. Maar als je de bergen in trekt, of gaat mountainbiken, dan wordt de complexiteit van de ondergrond zo groot dat je veel meer versnellingen nodig hebt om niet hijgend onderuit te gaan of af te moeten stappen.
Nou is het volgens Casti niet zo dat uit elke complexiteitskloof een X-gebeurtenis ontstaat. Die zijn immers zeldzaam en hebben een grote impact. Je kunt ze dus ook niet berekenen met reguliere risicomanagement technieken, omdat die gebaseerd zijn op historische gegevens uit een normaalverdeling. Hier verwijst hij net als Taleb deed naar de dikke staarten tabel en schrijft hij kansrekening af voor het voorspellen van de perfecte ramp.
Crisis
Je kunt echter wel anticiperen op een X-gebeurtenis. Daarvoor haalt hij de Franse bioloog Jacques Monod aan, die had beschreven dat elke extreme gebeurtenis een combinatie is van toeval en noodzakelijkheid.
Diens redenatie lijkt veel op wat ik eerder beschreef in de onderstroom van crisis. Op zeker moment verandert er iets in de opvatting van sommige groepen binnen een samenleving. Dat leidt tot schuringen tussen bijvoorbeeld industrie en klimaatpartijen die ook in de (social) media worden uitgevochten.
Die schuringen beschrijft Casti als een sociopsychologisch klimaat die bepaalde soorten gebeurtenissen begunstigd en andere tegenwerkt. Dat is het noodzakelijke deel. Zonder zo’n kantelende omgeving gebeurt er niet zo heel veel.
Je hebt dus altijd goede aarde nodig. Om iets in te kunnen laten vallen.
Want dat is de volgende stap: een toevallige gebeurtenis die de ontlading vormt voor een crisis, of in het geval van Casti, een X-gebeurtenis. Met name die toevalligheid maakt het onvoorspelbaar, terwijl de schurende onderstromen het tegelijkertijd wel voorzienbaar maken.
En dan heb ik het nog niet eens over escalatiefactoren als crisismakelaars en gelegenheidskongsis van onverwacht samenwerkende tegenstanders. Die maken van je toeval een zeephelling.
Bazerman en Watkins beschrijven iets vergelijkbaars in Predictable Surprise, een boek dat ik al eerder besprak.
Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door de cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen. Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet
Zo alles bij elkaar lijkt het er op dat crises, X-gebeurtenissen, Black Swans en Predictable Surprises conform hetzelfde stramien verlopen. En voeg de Fundamental Surprise daar ook nog maar aan toe.
Door geleidelijke veranderingen in een systeem ontstaat er een complexiteitskloof (onderstroom, sociopsychologisch klimaat, noodzaak) die door een toevallige gebeurtenis wordt getriggerd (brand, incident, storing, krantenartikel) waarna er grote schade ontstaat aan de strategische doelen of levensvatbaarheid van een organisatie of samenleving (impact).
Collapse
Het kan er zelfs toe leiden dat hele beschavingen verdwijnen, zo citeert Casti de archeoloog Joseph Tainter. Tainter schreef het boek The Collapse of Complex Societies, waarin hij uitlegt hoe gemeenschappen steeds weer organisatielagen blijven toevoegen om aan de grillen van hun bevolking het hoofd te kunnen bieden. Elke laag of afdeling kost extra inspanning, geld en moeite. Die de besturing van het geheel steeds moeilijker maakt.
Tainter toont op overtuigende wijze aan dat het gemeenschappelijk betaalmiddel voor al deze kosten energie is en dat de toenemende complexiteit van het systeem die voortkomt uit het toevoegen van deze nieuwe lagen tot de wet van de verminderde meeropbrengst leidt; er wordt steeds meer energie besteed aan het verkrijgen van steeds minder meeropbrengst
Anders gezegd: het kost zo veel moeite om die complexe bende bij elkaar te houden dat je geen middelen meer hebt om op nieuwe veranderingen te reageren. Dan stort de boel gewoon in.
Om die instorting te voorkomen voegen organisaties en samenlevingen steeds meer hiërarchische lagen toe, tot het moment dat geen enkele baas (of besturing) aan de top nog het totaaloverzicht kan houden. Daaruit volgt dan vaak een decentralisatie van besluitvorming over veel verschillende structuren en mensen, die zich als netwerk gaan gedragen.
Dat lijkt een verstandige oplossing op het eerste gezicht, maar volgens de politicoloog Thomas Homer-Dixon is het slechts een tijdelijke.
Aanvankelijk zijn toegenomen verbondenheid en diversiteit nuttig, maar naarmate er meer verbindingen ontstaan, raakt het systeem zo verknoopt dat een fout in één deel door het hele netwerk weerkaatst. (..) De ingewikkelde netwerken die ons nauw met elkaar verbinden – en waar mensen, materialen, informatie, geld en energie zich doorheen bewegen – versterken iedere schok en geven deze door
Om maar een voorbeeld te geven: elektriciteitsnetwerken zijn nauw verbonden met (alternatieve) energiebronnen, internet en betaalsystemen. Storingen van het ene netwerk kunnen makkelijk worden doorgegeven aan elk van de andere. Leidend tot wat Charles Perrow normal accidents heeft genoemd.
Conclusie
Het grootste deel van de Perfecte Ramp gaat verder op aan beschrijvingen van 11 voorzienbare X-gebeurtenissen. Zoals een wereldwijde black-out, instorting van voedselproductieketens, opdrogen van oliereserves, omvallende systeembanken in een financiële crisis en een pandemie. Die zijn leuk om te lezen maar laat ik in deze bespreking verder achterwege.
Belangrijker is te weten hoe je die Perfecte Rampen nou moet voorkomen. Daar gaat Casti nauwelijks op in. Hij geeft drie richtlijnen om complexe systemen mee te verbeteren, die voor de gemiddelde lezer van Rizoomes geen verrassing zullen zijn. Vergroot de redundantie van systemen, maak ze veerkrachtig en adaptief.
Daarnaast, en dat is eigenlijk een vierde richtlijn, is het goed om korte – en lange termijn uit elkaar te houden bij belangrijke besluiten. Waarbij de lange termijn belangen moeten prevaleren.
En dan tot slot merkt Casti op dat we ook zullen moeten leren leven met X-gebeurtenissen. Het is onlosmakelijk verbonden met de menselijke natuur en manier van samenleven. Of zoals ik over corona schreef: niet het virus is de Black Swan, maar de manier waarop de mensheid reageert.
Al met al is de Perfecte Ramp een interessant boek en van harte aanbevolen voor nieuwe lezers in het vakgebied. De gevorderde lezer zal niet heel veel nieuws ontwaren in dit boek, hooguit beschreven in andere woorden. Persoonlijk vond ik dat toch wel een verrijking: het verhaal van Casti bevestigt een rode draad die ik zo langzamerhand uit alle boeken in het boekenblog ontwaar. En die ik ook zelf in mijn eigen praktijk zie gebeuren.
Die koppeling van theorie en praktijk ervaar ik zelf als bijzonder leerzaam. Leren is in die zin niet alleen iets nieuws lezen, maar ook bevestigd worden vanuit een andere invalshoek. Ook dat kan een reden zijn om boeken als de Perfecte Ramp te lezen, al kun je dat meestal pas vaststellen als het uit is. Of als je er eerst een recensie over las.
Cijfer: 7,5
Zou ik het wegdoen als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: niet als eerste, maar ook niet als laatste.
Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.
At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you
denzel washington
Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.
Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.
De Shootdown
Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.
De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.
Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.
De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.
Een bizar moment.
Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.
Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.
Finesterre
Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.
Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.
Ook tussen de regels.
Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.
Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.
Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.
Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.
Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.
Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.
Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.
Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.
Practical Drift
Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.
Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.
In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.
Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.
Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.
Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.
Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.
Ongevalsomstandigheden
Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.
Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:
In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”
jens rasmussen
(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)
In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:
Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.
Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.
Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.
Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.
Maar toch.
Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.
Irrationaliteit
Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.
Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.
En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.
De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.
Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.
Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.
Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.
Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.
Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”
Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.
De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.
Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.
Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”
Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.
VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.
In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.
Als je iets verwacht
Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
Als je iets aan het afmaken bent
Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.
Museum of Accidents
Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.
Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.
Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.
Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.
Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.
Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”
Eindoordeel
Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.
Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.
Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.
Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.
Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.
Cijfer: 9
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!
The original accident is een concept van de Franse filosoof Paul Virilio, waarmee hij waarschuwt voor de onbedoelde gevolgen van technologische ontwikkeling. Uiteindelijk stuit elke technologie op een grens waardoor er een ongeval zal ontstaan, zo stelt hij. Daarmee leren we wat er verbeterd moet worden. Tegelijkertijd maakte hij zich steeds meer zorgen over de onbeheersbaarheid van technologische vooruitgang. Stevenen we af op een doomsday?
Accidents reveal the substance.
paul virilio
Het duikbootje dat op 18 juni 2023 met vier rijke passagiers afdaalde naar de Titanic op de zeebodem heette Titan. Ik heb mij enige tijd afgevraagd of die naam nu een vorm van humor van de eigenaar was, of louter toeval. Misschien wilde men het bootje wel echt naar de Titanen vernoemen, als een verwijzing naar hun enorme krachten.
Mocht dat zo zijn, dan heeft het niet veel geholpen. Vier dagen later werd bekend dat de onderzeeër was geïmplodeerd. Van de Titan restten nog slechts wat brokstukken op de zeebodem. Alles wijkt en niets blijft, Heraclitus zei het al.
Toevallig zat ik die dagen in Limburg, op vakantie. Het verhaal van de Titan werd een cliffhanger dat ik dagelijks volgde. Gezien alle verhalen eromheen, plus de enorme waterdruk op die diepte, had ik er vanaf het begin weinig fiducie in dat het goed zou gaan aflopen. Het was wachten op het verlossende woord; dat het ongelooflijke dan toch was gebeurd, dat het ongeluk zich had voltrokken.
Hoe zou een implosie op die diepte klinken? En als niemand het heeft gehoord, is het dan wel gebeurd? Dat is de Berkeley vraag, al ging die over omvallende bomen in een bos. Maar ook zonder het geluid was het niet onopgemerkt gebleven; ik denk dat de halve wereld de lotgevallen van de Titan op de voet gevolgd heeft.
Original accident
In de terminologie van Paul Virilio was het al met al een original accident, een oorspronkelijk ongeval. Virilio was een Franse filosoof die zich onder andere bezig hield met de verhouding tussen technologische ontwikkeling en ongevallen. Accidentology noemt hij dat. Daaruit ontsprong ook het idee van een Museum of Accidents, dat ik op deze website omarmd heb als vervolg op de brandweercanon.
Inventing the sailing or steam boat, it is inventing shipwreck. Inventing the train, it is inventing the railway accident of derailing (…) Objects heavier than air taking off, an aircraft but also an airship, it is inventing the crash, the air disaster. When it comes to Challenger, its explosion the same year as the Chernobyl disaster, it is the accident of a new machine, the equivalent of the first shipwreck of the first ship …
Virilio’s concept van the original accident wijst op het inherente risico dat samenhangt met de vooruitgang van technologie en de drang naar steeds snellere ontwikkeling. Hij schrijft dat elk technologisch systeem een grens bereikt waarop het onvermijdelijk tot een ongeval leidt.
Precies zoals gebeurde met de Titan. Technologische speeltjes voor de allerrijksten om zich te begeven in gevaarlijke omgevingen, zoals de diepzee en de ruimte, voorheen alleen voorbehouden aan professionals die daarvoor waren opgeleid. Astronauten bijvoorbeeld.
Het is wachten op een ruimtevaartuig met plezierpassagiers dat explodeert of neerstort. Of allebei.
Een paar kilometer verderop, in Valkenburg, bezocht ik een expositie over rampen waarover ik dit blog schreef. Het daarin genoemde eerste auto ongeval met dodelijke slachtoffers was ook een original accident. Die crash gaf de grenzen aan van een nieuwe techniek, die van gemotoriseerd vervoer, waarbij de snelheden zo hoog werden dat de remmen konden falen en het slecht met je af zou lopen.
Relatieve veiligheid
Dat was toen nieuw en gevaarlijk en dus een original accident. Inmiddels is het een onvermijdelijke doch minimale bijkomstigheid van autoverkeer. Een gearriveerde technologie, derhalve.
Deze twee voorbeelden laten zien dat het original accident geen absolute norm kent. Het is een relatief begrip dat begrensd wordt door tijd, ruimte en technologische systemen. Zodoende kan elk original accident meerdere keren plaatsvinden, op andere tijden of andere plaatsen.
Of in een andere gradatie. Zo’n 53 jaar na het eerste dodelijke auto ongeval in Valkenburg vond op vrijwel dezelfde plaats een busongeluk plaats dat uiteindelijk aan 19 mensen het leven kostte. Nieuw was niet het ongeluk zelf, maar wel het aantal slachtoffers in één keer.
De Titanen volgens Gustave Doré. Plaat 65 van een serie uit 1857 over Dante’s Inferno.
Na elk original accident wordt de techniek verbeterd en wordt het veiliger, maar het is slechts een relatieve veiligheid. Hooguit schuift de grens op.
Want technologie is weliswaar niet in de kern fout, zegt Virilio, maar het heeft naast de vooruitgang die het met zich mee brengt ook altijd de hidden negativity in zich die vroeg of laat tot een ongeluk zal leiden.
Met andere woorden, naarmate we nieuwe technologieën creëren en steeds sneller gaan, vergroten we ook onze blootstelling aan ongevallen en rampen. Waarbij de gevolgen steeds groter zullen worden; niet voor niets verschuift er een grens.
Uit verschillende werken somt Virilio een rijtje original accidents op met grote gevolgen. Tsjernobyl (1986), Fukushima (2011), Bhopal (1986), Spaceshuttles Challenger (1986) en Columbia (2003), Exxon-Valdez (1989) en Deepwater Horizon (2010), Beirut (2020) en Grenfell Towers (2017).
Om er maar eens een paar te noemen.
Uit het Museum of Accidents zou ik daar nog de Bijlmerramp (1992), De Marbon (1971), de Vuurwerkramp (2000), Tenerife (1977) en Hotel Polen (1977) aan toe willen voegen. Ter illustratie, want de lijst is natuurlijk veel langer. Hoe lang precies hangt af van context en interpretatie van ongewenste gebeurtenissen, ik schreef al dat het een relatief concept is.
Criteria
Zoals het een goed Frans filosoof betaamt wordt Virilio namelijk nergens echt concreet met zijn original accident. Dat maakt het lastig om een definitieve lijst samen te stellen. Zo goed en zo kwaad als het kon destilleerde ik daarom dit rijtje met criteria uit zijn teksten.
Onbedoelde gevolgen: De gebeurtenis heeft geleid tot significante en onvoorziene negatieve effecten of schade die niet bedoeld was of werd verwacht als onderdeel van de oorspronkelijke intentie achter de technologische ontwikkeling of innovatie. Daar moet ik bij aantekenen dat ze misschien wel voorzien hadden kunnen worden als er beter was gekeken. Precies dat is ook de functie van the original accident: beter kijken naar de risico’s voor je iets los laat in het wild.
Technologische vooruitgang: De gebeurtenis is op de een of andere manier verbonden met een specifieke technologische vooruitgang, innovatie of systeem dat bedoeld was om positieve veranderingen of verbeteringen teweeg te brengen. Of om geld te verdienen, zoals met de Titan. James Reason heeft het in dit verband over ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’
Snelheid en overhaaste implementatie: Het ongeval is het gevolg van haastige beslissingen, onvoldoende beoordeling van risico’s of de wens om snel vooruitgang te boeken zonder voldoende aandacht voor mogelijke negatieve gevolgen. Soms ook door een te groot ego. Stockton Rush, de eigenaar van de Titan, vond het onzin om aan allerlei veiligheidsregels te moeten voldoen. En dat deed hij dus ook niet. Daarmee negeerde hij de lessen van eerdere original accidents die in de beschikbare technologie waren opgeslagen.
Complexiteit van systemen: De oorzaak van het original accident komt door de complexe interacties tussen verschillende technologische, sociale, economische of ecologische systemen, die onvoorspelbaar zijn gebleken. Dat is wat Charles Perrow normal accidents noemt.
Impact op de samenleving: De gebeurtenis heeft aanzienlijke gevolgen voor individuen, gemeenschappen, samenlevingen, economieën of het milieu, en toont de bredere implicaties van technologische ontwikkelingen voor een samenleving aan. Zoals gezegd is samenleving hier relatief op te vatten. Dat kan een kleine gemeenschap zijn, een stad of een land maar ook internationaal. Maar het moet wel gezien worden, anders bestaat het niet. En het moet ook in de herinnering worden opgeslagen, anders verdwijnt het.
Integral accident
In de loop der jaren is Virilio breder gaan kijken naar het zijn idee van het original accident. Na de aanslagen van 9/11 verbreedde hij het concept naar bedoelde gevolgen van gebruik van technologie. Technologie als een destination noemde hij dat, als aanvulling van technologie als een functie. De hidden negativity was een doel op zichzelf geworden en niet langer een onbedoeld gevolg.
“Het loswikkelen van chaos, of het creëren van de vier elementen”. Gravure uit de Metamorfosen van Ovidius, Hendrik Goltzius (1589). Chaos is in de Griekse mythologie de Leegte waaruit de eerste goden ontstonden. Het wordt voorgesteld als een bodemloze leegte waar alles eindeloos valt; niet alleen naar beneden, want er is geen enkele oriëntatie mogelijk, maar alle kanten op.
Oftewel, je gebruikt bestaande technologie om er zoveel mogelijk schade mee te berokkenen.
Bijzondere aandacht had hij daarom ook voor oorlog. Virilio zag een ontwikkeling van technologie die uiteindelijk rechtstreeks werd toegepast in oorlogsvoering. Zo leidde de uitvinding van het wiel tot de inzet van karren, daarna auto’s, rupsbanden en ga zo maar door.
Ook zijn scope werd steeds breder. Niet meer keek hij alleen naar de technologie of techniek zelf, steeds vaker benaderde hij dat wat mis kon gaan vanuit een integraal perspectief. Dat noemde hij vervolgens een integral accident.
Als voorbeeld gaf hij de financiële crisis van 2008 en het ontstaan van cryptomunten. Internet kan een integral accident worden, al dan niet door cybercriminaliteit. Ook klimaatontwikkelingen en milieuverontreiniging ziet hij als (mogelijke) integral accidents, net als de afhankelijkheid van monoteelt.
En ik denk dat hij Artificial Intelligence ook wel als mogelijke oorzaak van een integral accident zou kunnen zien, zeker als het in oorlogssituaties gebruikt gaat worden.
Het belangrijkste verschil tussen een integral en een original accident is dat het niet zozeer een ongewenste gebeurtenis meer is, maar een ongewenste verandering van situatie.
The post-industrial accident, on the other hand, goes beyond a certain place, you may say that it does no longer “take place,” but becomes an environment. The disaster that befell the Titanic involved only its passengers; the Millennium Bug will involve everybody on this Earth.
In dat licht bezien is de energietransitie een integral accident in wording. Er wordt vol ingezet op elektriciteit als enige energiebron, terwijl duidelijk is dat het stroomnet dat niet aankan. De onvoorspelbare aanlevering van groene energie leidt tot pieken en dalen, die de continuïteit van stroomvoorziening heel kwetsbaar maakt.
Ook de afhankelijkheid van stroom als enige energiebron introduceert een single point of failure die voorzienbaar is, maar kennelijk niet beïnvloedbaar.
Het gebeurt gewoon.
Onvermijdelijkheid
Dit raakt aan twee andere mechanismen waar Virilio voor waarschuwt. De eerste is onvermijdelijkheid. Virilio wijst erop dat technologische ontwikkelingen en veranderingen vaak als onvermijdelijk worden beschouwd, zoals de energietransitie.
Deze ontwikkelingen lijken voort te vloeien uit de logica van vooruitgang en de drang naar innovatie, dan wel de wens om (andere) ongewenste gebeurtenissen te voorkomen.
Sint Joris verslaat de draak, schilderij van Gustave Moreau uit 1880. Sint Joris is een heilige die waarschijnlijk nooit bestaan heeft. Zijn gevecht tegen de draak is echter mythologisch en symboliseert de strijd tussen het goede en het kwade.
Hij betoogt echter dat we kritisch moeten kijken naar de vermeende onvermijdelijkheid van dergelijke technologische ontwikkelingen. Virilio stelt dat het belangrijk is om de mogelijke gevolgen en risico’s van deze ontwikkelingen te begrijpen. We moeten niet zomaar blindelings accepteren dat alles wat technologisch mogelijk dan wel noodzakelijk lijkt, ook wenselijk is.
Er is een keuze te maken.
In dat licht bezien is het goed dat de brandweer wijst op de negatieve gevolgen van de energietransitie. Die introduceert ook nieuwe risico’s, zoals runaway reacties in batterijen en onblusbare branden; wie volgde niet het verhaal van de Freemantle Highway? Een mooi voorbeeld van een original accident, dat gebruikt kan worden als exemplaar om te waarschuwen voor de onvermijdelijkheid van deze technologische ontwikkeling.
Het tweede mechanisme is onbegrijpelijkheid. Virilio benadrukt de onbegrijpelijkheid van sommige technologische systemen en processen, vooral vanwege hun complexiteit en snelheid. Hij wijst erop dat moderne technologieën soms zo snel evolueren dat ze voor de gemiddelde mens moeilijk te begrijpen zijn. Sommige technologie is zelfs voor de expert niet eens meer te volgen.
Dit gebrek aan begrip kan leiden tot onbedoelde consequenties, zoals ongewenste gebeurtenissen of sociaal-culturele veranderingen, die moeilijk te voorspellen zijn. Denk aan allerlei complottheorieën en polarisatie in een samenleving. Virilio moedigt daarom een dieper begrip en kritisch denken aan over de impact van technologieën, zodat we beter voorbereid zijn op de ongewenste gevolgen.
Het is dus niet de vraag of nieuwe technologie ongewenste gevolgen heeft, maar welke.
Reflectie
In zijn laatste teksten werd Virilio steeds pessimistischer over de snelheid waarmee de technologie zich ontwikkelt, met name als gevolg van de onvermijdelijkheid en onbegrijpelijkheid. Hij voorzag een culminatie van original en integral accidents, die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot een global accident; de dag waarna er geen nieuwe dag meer zou komen.
Vooral over die onvermijdelijkheid is Virilio zwaar bekritiseerd. Men vond hem te pessimistisch en te deterministisch; alsof de mensheid geen keuze zou hebben.
Dit verwijt valt uiteindelijk vrijwel elke Franse filosoof ten deel. Kennelijk zijn ze niet in staat om duidelijk te maken dat hun bespiegelingen niet intrinsiek onvermijdelijk zijn, slechts als er geen interventie wordt gepleegd.
Met andere woorden: Virilio zegt niet dat we onmiskenbaar afstevenen op grote ellende, hij zegt wel dat als we niets veranderen aan hoe we met technologie om gaan die kans erg groot wordt.
Neem het roer weer in eigen hand, betoogt hij, en wees bewust van the original en het integral accident.
Het werk van Virilio is niet dat van een ingenieur, eerder dat van een kunstenaar. Zijn reflecties zijn dan ook vooral geschikt om eens op een andere manier naar risico’s en crisis te kijken. Niet zomaar een rode draad, nee, een rode draad heel hoogover, van grote afstand. Dat je de details niet meer ziet.
Want die leiden af van wat je moet ontdekken.
Ooit leerde ik over exemplaren, betekenisvolle situaties die inzicht geven in hoe de samenleving in elkaar steekt. Het original accident is in mijn ogen een vorm van exemplarisch leren. Want accidents reveal the substance. Mij helpt het om op die manier naar wicked problems te kijken.
Ook in bespiegelingen over de toekomst van crisisbeheersing kunnen de inzichten van Virilio zinvol zijn, net als in reflecties over het Museum of Accidents. Virilio geeft woorden om te helpen zoeken. Of je iets vindt, ligt vervolgens aan jou.
Eindoordeel
Dit blog is weliswaar gebaseerd op het boek ‘The original accident’, maar het is eerder een bredere beschouwing over het werk van Virilio dan een recensie. Een cijfer geven is dan ook niet zo zinvol. Als het echt zou moeten zou het een negen zijn.
En omdat ik zijn boeken alleen digitaal heb, is de volle boekenkastvraag hypothetisch. Ik zou ze echter nooit weg doen, wel regelmatig herlezen.
Benedictijnse stuurmanskunst is een boek van Wil Derkse uit 2021. Ik zag het bij een vriend op tafel liggen en dat deed me gelijk denken aan toen ik eens enkele dagen in een Benedictijns klooster verbleef. Waarop we besloten het boek gezamenlijk te lezen en van gedachten te wisselen over hoe je meer aandacht voor echte waarden in het management krijgt.
Het was in 2011 dat ik een leergang volgde die mij ook bij het Benedictijnse klooster Sint Willibrordus in Doetinchem bracht. Ik verbleef daar drie dagen, zo lees ik terug in een map die ik bewaard heb. Wat wist ik daar nu allemaal nog van?
Niet veel.
Al bladerend vind ik de dagindeling van de monniken, het rooster van de leergang en wat aantekeningen van het gesprek met Wil Derkse. Confessio et Pulchritudo staat er bovenaan het papier, Belijdenis en Schoonheid, het motto van de abdij.
Het klooster zelf is een kloek gebouw uit de jaren 50 van de vorige eeuw, laag, met strenge lijnen en een gevarieerd stenenpatroon. Gebouwd met wat er voor handen was zo vlak na de oorlog. Het ziet er kleiner uit dan het is, maar dat merk je pas als je binnen bent.
Al met al vond ik het een indrukwekkende omgeving, dat weet ik nog goed. Daarom frappeert het me dat ik er verder zo weinig concrete herinneringen aan heb. Niet wie er nog meer in de groep zaten, wat we gedaan hebben en wie we gesproken hebben. Ja, Derkse zelf natuurlijk, en een paar broeders. Maar daar hield het toch wel een beetje op.
Regel van Benedictus
Dan maar naar het nu en de Benedictijnse stuurmanskunst. Wil Derkse is hoogleraar filosofie en oblaat bij St Willibrordus. Daar introduceert hij groepen in de leefwijze van de Benedictijnen, gebaseerd op de Regel van Benedictus. Dat is een werk van Benedictus van Nursia uit de zesde eeuw, bestaande uit 73 hoofdstukken die beschrijven hoe een kloosterorde zich zou moeten gedragen om succesvol te zijn.
Het is dus niet één regel en het is ook geen wet. Je moet het meer zien als een richtlijn, aanwijzingen voor een ordelijk kloosterleven, waarin er zowel ruimte is voor spiritualiteit als het uitvoeren van werkzaamheden. Het is een duidelijk, maar tegelijkertijd ook mild, regime. En zo goed, dat het na 15 eeuwen nog steeds in gebruik is.
Wat zou je daar van kunnen leren in moderne organisaties? Zijn de waarden van toen ook nu nog toepasbaar? Dat is waar Benedictijnse stuurmanskunst over gaat.
Gelijk vanaf het begin zit Derkse een beetje te hannesen met de term stuurmanskunst, die hij wil gebruiken als metafoor voor leiderschap. Want leiderschap, zo schrijft Derkse, is voor zijn gevoel te veel gericht op een groot ego, “het krachtige, het doortastende, soms zelfs pushende; follow your leader principe, de ‘alle neuzen dezelfde kant op’ doelstelling, het turn around beginsel en wat het begrip leiderschap nog meer bij mij oproept.”
Die associaties begrijp ik, maar die verdwijnen niet automatisch als je op zo’n persoon de term stuurman plakt. Waar het om gaat is dat de baas zich een beetje normaal gedraagt en daarmee het respect van de anderen verdient, waardoor zij bereid zijn de leider te volgen.
De mensen moeten zien dat de baas ook de belangen van de medewerkers meeneemt in alle afwegingen, zowel in moeilijke als makkelijke tijden, en dat het goede gebeurt. En dan maakt het niet uit wat voor titel je er op plakt.
Zelfs niet als het baas is.
Als het goede maar gebeurt
‘Als het goede maar gebeurt’ vond ik gelijk een waanzinnig sterke stelregel voor elk team en voor elke organisatie. Derkse beschrijft hoe hij dat motto ontleent aan karmeliet en hoogleraar Titus Brandsma, die helaas de Tweede Wereldoorlog niet overleefde.
Als het goede maar gebeurt – het geeft niet hoe, het geeft niet waar of wanneer, het geeft niet door wie, als het goede maar gebeurt.
titus brandsma
Dat het goede gebeurt gaat om de belangen van een gemeenschap, een groep mensen, een beschaving, een land. Maar nooit gaat het om eigen belang of het belang van enkelen. Dat belang vraagt dus om duidelijke doelen, een missie en visie zo je wilt, maar vooral om draagvlak. Draagvlak van hen die in die gemeenschap zitten en zonder wie geen enkel besluit uitgevoerd kan worden.
Dagindeling uit mijn map van de leergang
Want dat is waar de crisis loert; het verlies van gezag en draagvlak om ingewikkelde problemen op te lossen, waardoor er helemaal niets meer gebeurt. Ook niet als je stuurman op je voorhoofd plakt in plaats van leider. Woorden zijn uiteindelijk loos als ze niet worden geflankeerd door het bijpassende gedrag.
Hier schuilt voor mij de grote les van het boek Benedictijnse stuurmanskunst. De Benedictijnen zijn een gemeenschap en de abt mag hun baas zijn als hij maar de belangen van de groep op de juiste manier dient en de gezamenlijke waarden op de juiste manier uitdraagt en bewaakt.
Niet minder waar is dat de monniken zich in hun gedrag zelf ook laten leiden door de belangen en waarden van de gemeenschap, en niet door hun eigen noden.
Voor de abt betekent dit dat hij moet er zijn voor het totaal; opdat het goede gebeurt. Het impliceert niet dat ie niet krachtig mag zijn, noch dat hij dociel hoort te zijn of zichzelf moet wegcijferen. Dienend leiderschap is geen soft leiderschap.
En dus worden voor belangrijke beslissingen in de gemeenschap alle groepsleden op één of andere manier betrokken; nemen de abt en de priors gezamenlijk de minder belangrijke besluiten en mag de abt de rest zelfstandig besluiten.
Laat die goed op je in werken; dit is de kern van leiderschap. De rest is management.
Management is neither a science nor a profession. It’s a practice. And the practice fundamentally doesn’t change. What changes is the context of what you’re dealing with
henry mintzberg
Gereedschapskist
Benedictus. Afbeelding komt van Wikipedia / Publiek domein
Doorheen het boek beschrijft Derkse deugden en principes die voortkomen uit de Regel van Benedictus. De kracht van deugden en principes is dat ze toepasbaar zijn op verschillende situaties. Er is geen sprake van een één op één relatie zoals bijvoorbeeld wel volgt uit werkinstructies en procedures.
Deugden en principes kun je daardoor ook oefenen, je kunt er beter in worden, jezelf bevragen wat er nu eigenlijk gebeurde op een bepaald moment.
Een kleine gereedschapskist met deugden en principes;
De eerste is opmerkzaamheid. Dat wordt door Derkse beschreven als ausculturend, met aandacht luisterend, alerte oplettendheid. Vigilantie. Mijn vertaling, naast opmerkzaamheid: situation awareness.
Obedientia is de tweede en wordt al gauw gezien als gehoorzaamheid. Maar dat is niet wat het is, het gaat om gehoor geven, empathisch luisteren. Naar wat deze persoon, deze situatie, deze bemanning van je vraagt. En dat gehoor geven, dat zie ik dan ook als een vorm van sensemaking.
Stabilitas gaat over volharding en het accepteren van de consequenties van je handelen. Niet weglopen voor je verantwoordelijkheid, maar staan voor wat je zegt en belooft. Ook in het kleine: dus geen klusjes blijven uitstellen, nog eens je email checken terwijl je eigenlijk met die notitie aan de bak moet, dat vervelende telefoontje weer eens verschuiven.
Conversio morum zou je kunnen vertalen met een verandering van levensstijl. Het is een intern gestuurde verandering van persoonlijke groei naar een meer betekenisvolle invulling. Het is een vorm van levenslang leren; kijken naar wat er gebeurt, wat jij daarin doet en betekent en hoe je dat kunt veranderen opdat het goede maar gebeurt. Ik vertaal dit naar metacognitie, alhoewel dat de lading niet helemaal dekt.
Deemoed is de vierde deugd en moet vooral niet gezien worden als onderdanig, maar als de moed om te dienen voor de gemeenschap. “Het gaat erom met beide voeten op de grond te blijven, in de humus die je voedt, en van daaruit te groeien naar wie je werkelijk kunt worden, niet naar een opgeblazen zelfbeeld.”
Klaag niet over de tijden waarin je leeft. Wij zijn de tijden. De tijden dat zijn wij
augustinus
Groepsgevaar
Benedictijnse stuurmanskunst besteedt ook uitgebreid aandacht aan de gevaren uit en van de groep. Dat je een gemeenschap bent, betekent namelijk niet dat alles vanzelf goed komt. De ergste pandemie is het verderf van de verstandigheid, zei Marcus Aurelius daar al over, en dat kan zomaar ook in jouw team voorkomen.
Derkse behandelt meerdere voorbeelden van groepsgevaar waarvan ik er twee wil noemen. De eerste omdat ik die zo spitsvondig vind. Het begint met een vraag die veel lijkt op wat wel een post mortem wordt genoemd: beschrijf de evaluatie van dit nog te starten project en leg uit waarom het mislukt is. Het is een alternatieve vorm van een risico-inventarisatie die soms heel goed kan uitpakken.
Maar de tweede vraag van de prior is splijtend. Lees maar:
Dat brengt me bij het tweede gevaar van een groep: murmuratio. Benedictus ziet dat als het grootste risico voor een vitale groep. Het is onderling gemopper en gezeur, klagerijen die blijven hangen en niet meer weg gaan. Geestelijke luchtvervuiling noemt Derkse het.
Dat uit zich onder andere door de vinger te wijzen naar fouten van anderen, vermeende misstanden aan te kaarten en over de muur te gooien zonder zelf eerst actie te hebben genomen en boze briefjes op te hangen dan wel mailtjes rond te sturen. Het gaat op de lange duur onder je huid zitten, ik word er al moe van als ik er weer aan denk.
Toch legt Benedictus de oorzaak van dit probleem in eerste instantie niet bij de groep, maar bij de leiding. “Door het gebruik van het verkeerde woord, op het verkeerde moment en met de verkeerde toon, door het nalaten van het goede woord en door onvoldoende consultatie van de gemeenschap en uitstel van de tot stand gekomen besluitvorming.”
Andere oorzaken van murmuratio zijn het te lang laten doorlopen van conflicten, het vermijden van noodzakelijke confrontaties, te lang gedogen wat niet gedoogd kan worden, te veel afstandelijkheid dan wel te weinig afstandelijkheid.
Om er nog maar eens een paar te noemen.
De Regel zelf
En zo gaat Derkse nog wel even door met zijn interpretatie van de Benedictijnse stuurmanskunst. Omdat het nieuwe stof was, vond ik het over het algemeen een fascinerend boek. Maar op meerdere momenten ervoer ik de tekst ook een beetje als opa vertelt en kreeg ik de neiging het origineel te lezen. Dus bestelde ik de Regel via boekwinkeltjes.nl en las de hoofdstukken van Benedictus zelf.
Dat was een verrassing.
Het is wonderbaarlijk hoeveel van de Regel van Benedictus 15 eeuwen later nog steeds actueel en relevant is. Natuurlijk moet je even door de religieuze invulling heen kijken (niet te veel trouwens) maar wat er dan overblijft is een rijk boek met ontzettend veel aanknopingspunten voor leiderschap en volgerschap. Want een groep ben je samen met elkaar.
Eindoordeel
Benedictijnse stuurmanskunst is een interessant boek voor wie onbekend is met het kloosterleven. Derkse beschrijft in negen hoofdstukken en 260 pagina’s de hoofdlijn van het Benedictijnse denken. Veel daarvan is nog steeds toepasbaar en is grappig genoeg ook een impliciete maatschappijkritiek.
Met als kern: hoe krijgen we menselijke waarden terug in de samenleving?
Eerlijk gezegd denk ik dat dit soort literatuur voor managers belangrijker is dan de zoveelste hype van één of andere goeroe dan wel consultant te volgen. Net zoals Strijdvaardig leven dat is. In die zin volg ik de redenatie van Taleb, dat alles wat zo lang overleefd heeft wel kwaliteit moet bezitten.
De kunst is het niet te kopiëren, maar je te laten inspireren.
Cijfer: 7. Dat had een 8 kunnen zijn als er meer aandacht was besteed aan de redactie van het boek en het laatste hoofdstuk, nota bene over crisis en sturen in zwaar weer, niet zo’n afgeraffelde indruk had gemaakt.
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: De Benedictijnse stuurmanskunst zal ooit het pand verlaten bij topdrukte, het belangrijkste staat toch al in dit blog. Maar de Regel van Benedictus bewaar ik wel.
Naschrift
Tijdens het lezen van de Regel van Benedictus vroeg ik mij af in hoeverre mijn fascinatie afkomstig was van het feit dat ik bijna tien jaar lang min of meer gekazerneerd bij de brandweer ben geweest. Dan tel ik de jaren op de Brandweeracademie mee, dat indertijd nog een internaat op z’n Kortjakjes was (midden in de week maar ‘s zondags niet)
Dat riep vragen op als:
Zijn gekazerneerde en geuniformeerde diensten misschien wel halve monniken? Niet in hun religieuze ambities wellicht, maar wel in hun toewijding en manier van samenwerken.
Opdat het goede gebeurt is bij dergelijke organisaties van groot belang. Ik herinner mij dat ploegen onrustig werden als er langere tijd geen inzet van enige importantie was geweest. Ben je nog steeds brandweer als er geen branden (of andere ongevallen) meer zijn?
Is het op de juiste manier uitvoeren van het vak, het ambacht ook een waarde die gezamenlijkheid nastreeft? Wat zegt dat over de leiding van zo’n organisatie: kan je die leiden zonder kennis van het vak?
Is de Regel van Benedictus een tussenvorm van de jager-verzamelaars naar de landbouwers?
Waar begint en eindigt de gemeenschap? Is dat bij de eigen ploeg, of bij het korps als geheel? Heeft de bevelvoerder de rol van abt? Of zit die bij de commandant en is de bevelvoerder een prior?
Wat ook waar is: soms is de vraag stellen belangrijker dan een antwoord te krijgen. Los daarvan kunnen antwoorden veranderen. Blijf jezelf dus altijd vragen stellen.
Not Knowing is een intrigerend boek over hoe je om kan gaan met onzekerheid. Met name het begrip finisterre vind ik fascinerend. Dat je een nader bericht geeft aan jezelf dat hier je kennis ophoudt. Althans, dat heb ik ervan gemaakt. We lezen immers met de bril van de crisismanager.
Ik denk dat ik deze boekrecensie maar eens begin met een citaat uit een ander boekje, van David Foster Wallace. Of eigenlijk was het een lezing die hij hield voor de afstudeerders aan Kenyon College in 2005.
This is water, heet het. Misschien ken je het wel.
There are these two young fish swimming along and they happen to meet an older fish swimming the other way, who nods at them and says: Morning boys. How’s the water?
And the two young fish swim on for a bit and then eventually one of them looks over at the other and goes, What the hell is water?
david foster wallace
Dit betreft natuurlijk de vanzelfsprekendheid van alledag, die zo vanzelfsprekend is dat we die nauwelijks meer aan een kritische blik onderwerpen.
Precies dat is waar Not Knowing over gaat, de vanzelfsprekendheid van kennis en van weten. En omdat we allemaal (denken te) weten, stellen we er nauwelijks vragen meer over. We doen wat we altijd deden.
We weten wat weten is, denken we. Weten is kennis, en kennis macht.
Metacognitie
Misschien moet ik daarom nog iets preciezer zijn: het gaat over situation awareness van weten. Zijn we bewust van wat we weten, op dit moment over deze situatie? Zien we alleen, begrijpen we ook of nog beter, kunnen we voorspellen?
En dan is er ook nog metacognitie. Officieel gedefinieerd als weten wat je weet en een “awareness of one’s thought processes and an understanding of the patterns behind them.”
Verwar die twee niet.
Situation Awareness gaat over een situatie, terwijl metacognitie gaat over je situation awareness over die situatie. Dit onderscheid is wezenlijk, zeker voor crisismanagers en incidentbestrijders. Zit je al aan het eind van je kennis? En zo ja, wat dan verder?
Het kan ook interessante vragen opleveren; als kennis macht is, is geen kennis dan geen macht? Sta je in je hemd als je iets niet weet? Kun je de crisis dan niet meer verder managen?
Nee, zeggen Steven D’ Souza en Diana Renner, de schrijvers van Not Knowing. Sterker nog, op de grens van weten en niet weten ligt juist een heel vruchtbare plek om nieuwe dingen uit te proberen, nieuwe ervaringen op te doen. The edge noemen ze die plek. Omarm het.
The edge is the place where something new can emerge. We call this Not Knowing. When we talk about Not Knowing, we are suggesting a verb, a process, not a thing
Voor het zover is bespreken ze in Hoofdstuk 1 wat er allemaal mis kan gaan met de traditionele opvattingen over kennis. Voor de reguliere lezers van Rizoomes komt dat allemaal bekend voor.
Je denkt wel eens, het is een wonder dat er nog zo veel goed gaat.
Finisterre
De rode draad uit al die verhalen: te veel waarde hechten aan expertise, te weinig inzicht in je tekortkomingen hebben en te weinig begrip voor VUCA in de praktijk. Er zit een einde aan wat je weet. Da’s niet erg, behalve dan als je het ontkent. Of als je metacognitie faalt (al heel snel onder tijdsdruk).
Want dan weet je niet meer wat je niet weet en is het verleidelijk jezelf vast te houden aan de kennis die je wel hebt.
Resultaat 1 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”
Zoals deze hoogleraar constructieleer Nijsse, die onzin vertelt over het blussen van woningbranden. Er worden alleen in Amerikaanse films gaten in daken geslagen om een brand te blussen. In de praktijk werkt het namelijk tegenovergesteld: je creëert een tochtgat waardoor je de brand door het hele pand trekt. Niet erg als je dat niet weet, maar zeg dan dat je het niet weet. Dat je aan het eind van je kennis zit.
Overigens snap ik zijn bezorgdheid wel. Dit rijtje huizen in Arnhem dient als rolmodel voor de energietransitie. Naar dit voorbeeld zouden er vele rijen huizen moeten verrijzen. Het is dan wel sneu om te zien dat het concept afbrandt en niet veilig geconstrueerd is. Maar dat kan je de brandweer dan niet verwijten.
Al met al een goed voorbeeld van hoe ‘weten’ verkeerd wordt gebruikt om een ander doel te bereiken. Terwijl je met Not Knowing veel verder zou komen. Want hier zitten we namelijk in the edge. De plek waar iets nieuws gebeurt en het nog niet duidelijk is hoe het verder zal lopen.
Renner en D’ Souza beschrijven dit gebied als finisterre, naar het latijnse finis terrae: het einde van de wereld. Volgens moderne mythes zou op dergelijke kaarten de finisterre worden aangeduid met ‘hic sunt dracones.’ Oftewel here be dragons. Maar die tekst is in werkelijkheid slechts op één kaart uit 1504 terug te vinden. En nog een globe ook.
hic sunt dracones; here be dragons
Toch is here be dragons wel een synoniem geworden voor onbekend gebied.
Finisterre is the edge of the known – the familiar – and the edge is a mysterious place. It separates our current reality, what we are comfortable with, from what is strange, unexplained, undiscovered and perhaps even undiscoverable. Behind us we have solid ground, the knowledge that got us so far. Ahead of us we have the unknown, the mysterious sea, unpredictable and uncontrollable
Een van de eerste inwoners die je tegenkomt in het onbekende land is je innerlijke criticus, de inner critic. Die woont namelijk overal waar jij woont en begint gelijk nare vragen te stellen. Kan je dit wel? Moet je dit wel wagen? Zou je niet teruggaan? Misschien moet je het aan de echte experts overlaten?
Deze inner critic is jouw persoonlijke draak. Die wil terug naar wat ie wel weet.
Maar van de Stoa weten we dat het obstakel de weg is, zoals ook beschreven in dit blog over Strijdvaardig leven. Het pad wordt gemaakt door te doen, te handelen. Interessant dat je dat mag meemaken, dat is de juiste instelling.
Daarbij is je mindset van belang, schrijven Renner en D’ Souza. Heb je een fixed of een growth mindset?
Bij een fixed mindset geloof je dat je kwaliteiten en vaardigheden meegegeven zijn met je geboorte. De grenzen van wat je kan worden door je genen beperkt. In een growth mindset weet je dat je weliswaar aangeboren talenten hebt, maar dat je door oefening en doorzettingsvermogen verder kunt komen dan je misschien denkt.
Ik heb er maar een stukje over uit het boek gepikt en hieronder als plaatje opgenomen. Omdat ik dit wel als een essentie zie van Not Knowing.
De onbekende weg
Not Knowing impliceert dat je geen handboek of kaart kan maken van hoe dan te handelen. Het is immers onbekend terrein. Daar is geen handleiding van, schrijven Renner en D’Souza, dus die kunnen we niet eens geven. Dat vond ik persoonlijk iets te kort door de bocht. Want het is wel een fascinerend terrein, het onbekende, maar meestal geen unknown unknown. Het is geen Star Trek.
Daarom de volgende tips over de onbekende weg.
Traveller, there is no path. The path is made by walking
Antonio Machado
Not Knowing is een werkwoord. Het is niet wat je bent, maar iets wat je doet.
Besef dat wat voor jouw onbekend is, misschien voor anderen wel bekend is. Kijk dus naar kennis buiten je systeem en zoek advies als het nodig is. Zorg voor een netwerk voordat je het nodig hebt.
Bestudeer de Rumsfeld matrix en vul de vakjes eens in met scenario’s en mogelijke gebeurtenissen uit jouw praktijk en werkveld. Let daarbij niet op kans. Je zoekt niet naar risico’s, maar naar situaties.
Weten en Niet Weten is geen dichotomie. Het één kan naast het andere bestaan. Ook in onbekende situaties op aarde geldt de zwaartekracht. (Ik zei het al, dit is geen Star Trek)
Soms helpt het om het onbekende te beschrijven in wat het niet is. Voor de liefhebbers: dat is conform de apofatische traditie, waarin het onkenbare niet in positieve termen is uit te drukken. (ja, met Not Knowing kom je nog eens ergens :-))
Bedenk voor jezelf wat je gaat doen als je het niet meer weet. Daar schreef ik ooit al eens dit blog over: alle crises ben jezelf.
En last but not least: Gebruik finisterre als jouw persoonlijke kwalificatie voor de onbekendheid van de situatie waar je in zit. Vanaf dat moment geldt ook het regime van Not Knowing. Interessant dat je dit mee mag maken.
Nog laster: de rest moet jezelf doen. Loop je eigen pad naar finisterre.
Resultaat 2 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”
Eindoordeel
Not Knowing vind ik een intrigerend boek. Vooral Deel II over the edge en finisterre heb ik met plezier gelezen en durf ik iedereen aan te raden. De andere delen bevatten voor mij al redelijk bekende inhoud, maar lezen desondanks lekker weg. Herhaling is soms ook kracht.
Eindcijfer: 8
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: zeker.
‘Waar blijft de catharsis na corona’ is een blog waar ik een paar maanden op aan het broeden ben geweest. De basisgedachte was simpel: waar is het moment dat we de emoties over corona gezamenlijk hebben geduid, bezworen en afgerond?
Dit blog kreeg een update op 29 september 2023 over de expositie 'Stilstaan bij corona'
Want dat zou je wel verwachten na zo’n ingrijpende gebeurtenis. Maar met die vraag bleek je alle kanten op te kunnen, dus duurde het even voor ik het lijntje uit dit blog te pakken had. Dat uiteindelijk weer eindigt bij crisis en een te groot gebrek aan draagvlak om de moeilijke besluiten te nemen.
Het zal ook niet.
Maar we beginnen ergens dit voorjaar, ’s morgens vroeg in de file. Daar bedacht ik mij dat het weer net zo druk was als voor Corona. Het regende hard en ik stond vast, vijf rijen dik op de A1. Ik keek om me heen, nieuwsgierig naar het filegedrag van de buurmannen en vrouwen. Iedereen keek strak voor zich uit of zat aan iets te pulken of allebei. In de trein was het niet veel beter, had ik de dag ervoor gemerkt. Als er überhaupt al eentje ging.
Zo slecht was dat Teams en thuiswerken nog niet, stelde ik vast.
Precies op dat moment besefte ik dat we de covid periode nog helemaal niet goed afgesloten hadden. We zijn hem gewoon collectief ontvlucht. Toen op 25 februari 2022 alle deuren weer opengingen is iedereen weggerend naar zijn eigen leven, zo hard mogelijk en zonder achterom te kijken.
En nu ik dat ruim een jaar later per toeval toch was gaan doen, terugkijken, kwam er één grote vraag naar boven drijven: waar blijft de catharsis na corona?
Catharsis
Misschien moet ik eerst iets meer uitleggen over catharsis. Het concept komt van origine bij Aristoteles vandaan. Hij beschreef het als een ontlading van intense emoties die zorgen voor een grote opluchting, een zuivering van de ziel zelfs. Een schone lei.
Voor Aristoteles was theater een belangrijke katalysator van dergelijke emoties. Zo kon je in een veilige omgeving je gemoed luchten, aangereikt door het toneelstuk dat voor je neus werd opgevoerd.
Ook literatuur, schilderijen en poëzie kunnen een catharsis veroorzaken, in de huidige tijd nog aangevuld met kunstvormen als film en video. Eigenlijk elke artistieke expressie die iemands gevoel weet te raken.
Met Freud kwam catharsis terecht bij de psychotherapie. Anders dan Aristoteles zag hij het vooral als een manier om de onbewuste, al dan niet verdrongen gedachten en herinneringen te bevrijden om zodoende de psychische problemen van de patiënt te verhelpen. Ik noem hem hier voor de volledigheid, want naar mijn idee is die interpretatie te individualistisch. Raakt de kern net niet.
Er zit aan catharsis namelijk een grote maatschappelijke component. Een adequate emotieregulering is het cement van een verbonden samenleving. Ook Aristoteles wees daar al op en waarschuwde dat een goede catharsis belangrijk is om te voorkomen dat de samenleving uit elkaar valt na perioden van politieke onrust, sociale revoluties, natuurrampen, oorlogen, of zelfs langdurige onderdrukking en onrechtvaardigheid.
Of na een pandemie met langdurige lockdown.
Corona
Zoals na corona. Want volgens mij was dat een ingrijpende gebeurtenis. Voor zover ik kon nagaan stierven er in Nederland tot en met 2022 minstens 48.000 mensen aan covid. Zo’n 20- tot 37% van de besmette personen ontwikkelden een long covid syndroom. Dat ik deze getallen pas met enige moeite en lang zoeken bij elkaar had, zegt mij al genoeg. De erkenning van deze (inter)nationale ramp verloopt niet heel soepel.
In China wordt ie zelfs volledig ontkend door het bevoegd gezag. Ik las het in de krant en vroeg me af waarom ze wel zoiets over China schrijven, maar niet over Nederland. Terwijl er hier ook voldoende signalen zijn van jongeren met klachten over hun mentale gezondheid, van ex-patiënten met zware vermoeidheid en van mensen met geheugen en concentratieproblemen.
Vrijwel direct nadat het nieuws over de MH17 bekend werd ontstond er een spontane gedenkplek waar mensen speciaal naar toe kwamen om te rouwen en hun emoties kwijt te kunnen. Ook dat is catharsis
Maar corona is natuurlijk meer dan de angst voor de ziekte of het daadwerkelijk oplopen van een besmetting alleen. Het is ook maanden in een lock down zitten. Winkels dicht, geen horeca en geen sportclub. Niet meer dan vier mensen bij elkaar. Mondkapjes op. Avondklokken. Naar school achter een computerscherm. Je vrienden niet meer kunnen zien.
Ouderen in isolatie. Zelf in isolatie als jij ziek bent, maar je huisgenoten niet. Anderhalve meter afstand houden. Je winkel of bedrijf failliet. Geldproblemen. Alle evenementen en sportwedstrijden geschrapt. Argwaan naar hoestende en zwetende mensen, soms was je dat zelf. De onzekerheid hoe het af zou lopen.
En dan nog de ergernis over de trage aanpak van corona door de overheid, het structureel achter de feiten aanlopen gevolgd door het afroepen van veel te zware maatregelen en het slecht communiceren. Wat dan weer leidde tot een tweespalt in de samenleving, inclusief demonstraties en rellen.
Alle reden voor een catharsis dus.
Waar is ie dan?
Maar die is in geen velden of wegen te bekennen. Sterker nog, er is zelfs een tegenovergestelde beweging zichtbaar. Het ministerie van VWS weigert de OMT verslagen openbaar te maken. Ze leggen bovendien de WOO verzoeken (Wet Open Overheid, de opvolger van de WOB) naast zich neer. Liever betalen ze de boetes (die uiteindelijk op de rekening van de belastingbetaler komen) dan dat ze openheid geven.
En Hugo de Jonge weigert zijn appjes openbaar te maken. Misschien is het juridisch allemaal logisch, maar het versterkt eerder het trauma over corona dan dat het afneemt. Want als iedereen zijn uiterste best heeft gedaan in deze moeilijke tijd, waarom wordt er dan zo geheimzinnig over gedaan?
Leren is namelijk niet terugkijken naar moment X met de kennis van nu, maar vooruitkijken vanaf moment X met de kennis van toen. Welke inschattingen zijn er gemaakt? Waarop zijn de maatregelen gebaseerd, welke onzekerheden speelden er die het zo moeilijk maakten om besluiten te nemen?
Dat is het moment waarop wij als burgers ons zouden kunnen identificeren met de moeilijke klus die de bestuurders toen op hun bord hadden. Dat is hun verhaal dat kan uitgroeien tot een gezamenlijk verhaal. Om van daaruit al die gevoelens over die twee jaar te kanaliseren en reguleren.
De eerste stap in een maatschappelijke catharsis is daarom altijd erkenning én confrontatie. Het is essentieel om de problemen, spanningen of conflicten in de samenleving te erkennen en ze openlijk aan te pakken. Daarvoor moet je de realiteit onder ogen zien, fouten erkennen en ongemakkelijke waarheden bespreekbaar maken.
Het monument voor de Herculesramp staat vlakbij het Van Abbemuseum in Eindhoven.
Bij voorkeur niet op de technocratische wijze van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Die roept immer niet op zoek te gaan naar schuldigen, maar eindigt daar dan meestal toch wel. Het is altijd iemands fout; wijst de OvV ze niet aan, dan doet iemand anders het wel op basis van hun rapport. Ik heb dan ook niet de indruk dat het eerste rapport van de OvV veel aan de catharsis gaat bijdragen.
Misschien wel niks.
Wat dan wel?
Dat was het moment waarop ik aan de Zuid-Afrikaanse Waarheid en Verzoening commissie dacht. Die moesten een heftig verdeeld land weer bij elkaar zien te krijgen. Hun aanpak bestond uit drie delen.
Ten eerste het hele verhaal boven tafel zien te krijgen. Daarvoor was de tweede belangrijke kern noodzakelijk: persoonlijke amnestie in ruil voor de waarheid.
En tot slot, ik denk het allerbelangrijkste, het herstellen van de waardigheid van de slachtoffers. Door ze hun verhaal te laten doen en door ze te compenseren voor hun ervaringen en leed.
Wat nog meer?
Hierbij moest ik denken aan mijn tijd bij brandweer Amsterdam. Op 4 mei, het jaar weet ik niet meer, waarschijnlijk eind jaren negentig, had ik dienst als OvD. En van mij werd verwacht een brandweer dodenherdenking te leiden op kazerne Willem. Speciaal voor de gelegenheid schreef ik een speech, die ik uitsprak voor de gehele kazerne in gelid. Nog nooit had ik het daar zo stil meegemaakt. Na afloop waren er kleine traantjes, men klopte elkaar op de schouder en er was tijd voor koffie met z’n allen.
Catharsis in het klein.
Waar het om gaat, besefte ik later, is dat een plek om te herdenken en het volgen van rituelen uiteindelijk gaat om gezamenlijkheid. Jij in relatie tot anderen; anderen van vroeger, nu en later. Herdenken en rituelen zijn net zo goed cement in een verbonden samenleving. Het is gereguleerde emotie.
Soms is zo’n plek heel fysiek gekoppeld aan de ramp zelf. Dan staat er een beeld of een gedenkteken op de plaats incident. Opdat wij niet vergeten. Ik kwam er velen tegen tijdens wandelingen.
Maar je kunt ook een plek kiezen om een abstracter, of minder eenduidige ramp te gedenken. Zoals het nationaal monument MH 17. Of de Tuin van Bezinning. De politie richtte het op als herdenking en eerbetoon aan politiemensen die zijn omgekomen tijdens de uitoefening van hun wettelijke politietaak. En natuurlijk het Nationale Brandweermonument bij de oude brandweeracademie in Arnhem. Allemaal plekken voor catharsis.
Vlakbij het stadhuis van Hilversum staat dit monumentje voor de slachtoffers van de MH17
Zoiets zou je ook moeten hebben voor corona. Een plek om te onthouden en om te gedenken. Om je emoties te ontladen en je ziel te zuiveren.
Maatschappelijke catharsis
Alles bij elkaar denk ik dat voor een maatschappelijke catharsis de volgende stappen van belang zijn
Erkenning en confrontatie. Breng het echte verhaal boven tafel. Confronteer hen die de besluiten namen of tegenhielden met de gevolgen ervan, zowel de goede als de slechte. Geef erkenning aan de slachtoffers.
Dialoog en empathie. Ga met elkaar in gesprek. Maak alle deelverhalen tot één verhaal. Zorg voor wederzijds begrip. Verbind, als een vorm van sensemaking. Vrienden hoef je niet te worden.
Gerechtigheid en verzoening. Rechtvaardigheid is een randvoorwaarde voor verzoening en heling. Dan pas kan je met elkaar door.
Artistieke en culturele expressie. Kunst en cultuur zijn een krachtig middel om emoties te uiten en een collectief proces van catharsis te bevorderen, Aristoteles zei het al. Om te beginnen met een nationaal monument. Komt de rest vanzelf.
Onderwijs en bewustwording. Het vertellen over de gebeurtenissen leidt tot maatschappelijk begrip, het verminderen van vooroordelen en het kritisch leren denken.
Ik zou deze stappen graag in verbinding willen brengen met de blogs over Crisis als strijd, Crisis als complex systeem, de serie over Polycrisis en Kan de overheid crisis aan. Wat ik op dit moment namelijk zie gebeuren is niet het ontladen van emoties, maar juist het tegenovergestelde: het opkroppen en opbouwen van emoties. Op alle dossiers: Groningen, Toeslagen, Stikstof, Klimaat en Corona.
Dat gaat gepaard met een groot verlies van vertrouwen, een vleugellamme regering en een verdeeld land. Daaraan heeft de oppositie overigens net zo veel schuld als de regerende partijen. Iedereen beschiet de ander vanuit zijn eigen gelijk en zijn eigen belang. Van gezamenlijkheid is geen sprake.
Het maakt Nederland tot een fragiel land, waarin het aantal opties om te besturen en draagvlak te creëren zienderogen kleiner wordt. Elke crisis wordt daarom lastiger te bestrijden.
Hopelijk blijft een nieuwe pandemie dan ook nog even uit. Ik denk namelijk niet dat die nog soepel bestreden zou kunnen worden.
Dit blog was nog niet af of er bleek al een kamerdebat te zijn gehouden over het tweede deel van de OvV onderzoeken. Wat ik daarover las en hoorde gaf mij geen enkele aanleiding om ook maar iets aan dit verhaal aan te passen. Een verontwaardigde oppositie en een stijfkoppige regering. Met teveel confrontatie en te weinig dialoog. Dan kan je de verzoening wel schudden.
De boom die alles zag is het symbool van de Bijlmerramp geworden.
Jammer. De catharsis na corona lijkt nu verder weg dan hij ooit geweest is.
Update 29 september 2023
Op 29 september 2023 opent de tentoonstelling ‘Stilstaan bij corona’ de deuren in het Provinciehuis van Noord Brabant. Het is een expositie van 44 verhalen over mensen tijdens corona, aan de hand van foto’s. Na Noord Brabant is de tentoonstelling nog in drie andere provincies te zien, schrijft het Rijk in een uiterst summiere toelichting.
Corona raakte iedereen op een andere manier. Er was hulp, saamhorigheid, dankbaarheid en liefde, maar ook eenzaamheid, angst en boosheid. In de expositie vertellen ruim 40 Nederlanders een verhaal over diegene die tijdens de pandemie de meeste indruk op die persoon heeft gemaakt. Een verhaal over een ander dus.
Je zou verwachten dat met deze constatering de overheid dikker zou uitpakken dan 44 fotoverhalen die nog niet eens het hele land doorgaat. Het komt niet eens in de buurt van een catharsis zoals hierboven beschreven.
Waar komt die karigheid vandaan?
Een tipje van de sluier wordt gelicht in de kranten. In het NRC van 15 september 2023 legt Freeks Schravesande uit dat corona een herdenking krijgt die niemand voor het hoofd mag stoten. Hij sprak met enkele leden van het Nationaal Comité ‘Stilstaan bij corona’, die hem onder andere vertelden dat ze al vanaf 2021 bezig zijn om iets te verzinnen.
Maar dat ging minder soepel als gehoopt. En snel ging het ook niet.
Telkens veranderende omstandigheden, zoals dat in coronatijd nu eenmaal ging, en een heel andere uitkomst dan het Comité aanvankelijk voor ogen had. Dan was je weer een vergadering verder en lag het land er weer heel anders bij.
arno brok, voorzitter van het nationaal comité
Dus werd het geen monument, geen plek van bezinning, geen nationale herdenkingsdag, geen vlaggen halfstok, geen twee minuten stilte.
Alhoewel, doe toch maar stilte, verklaart Brok verderop in de reportage. “Laat de stilte maar spreken (..) naarmate corona verder weg ligt, ben ik dat steeds mooier gaan vinden.”
Op deze manier is Stilstaan bij corona stil blijven over corona. Stil blijven over de 48.000 doden, de duizenden long covid slachtoffers, de maandenlange lockdowns, de ontransparante besluitvorming van de overheid, de vele faillisementen en de vereenzaamden.
Stil over hen die anders tegen corona aankeken, stil over alle jongeren wiens leven alleen nog maar online mocht bestaan. Stil over verzoening, stil over alles. Oorverdovend stil.
Externe crisis wordt altijd veroorzaakt door anderen, zoals actiepartijen of demonstranten. Als je er met de bril van een militair naar kijkt, is het opvallend hoeveel parallellen er zitten tussen crisismanagement en warstudies. Externe crisis als strijd; wat valt daar van te leren?
De afsluitende speech van het congres over de menskant van de brandweer werd gegeven door luitenant kolonel Gijs Tuinman. Hij is promovendus aan de Nederlandse Defensie Academie en in het bezit van een Willemsorde. Overtuigender bewijs van een goede combinatie tussen theorie en praktijk bestaat er niet. Tuinman heeft skin in the game, zou Taleb zeggen.
Firefighter Mondrian Style volgens DALL-E
Dus lette ik extra goed op wat hij te vertellen had. En dat was nog best een klus, want Tuinman associeert er als een wervelstorm op los. Ik pakte er een paar dingen uit die passen in hoe ik zelf naar crisis kijk. Waarbij het mij opviel hoeveel parallellen er zitten tussen warstudies en crisismanagement.
Als je je maar niet teveel focust op het gebruik van geweld. Want dan mis je de onderliggende concepten.
En daar gaat het juist om.
Overigens is dit blog geïnspireerd door het betoog van Tuinman, maar is het geen feitelijke weergave. Het kan dus best zo zijn dat hij een andere mening is toegedaan dan ik over externe crisis als strijd. Ik heb dat niet gecheckt.
Wilsoplegging
De eerste opmerking van Tuinman die mij frappeerde was zijn insteek van wat een oorlog nu eigenlijk is. Het gaat om partijen die elkaar hun wil willen opleggen, zo zei hij. En daarbij acties plannen, tegenacties, proacties, desinformatie verspreiden en mistgordijnen aanleggen. Om maar wat te noemen.
Dat is in de burgermaatschappij soms niet heel veel anders, bedacht ik mij. Er zijn allerlei belangengroeperingen die vinden dat het anders moet in deze samenleving. Daarom willen zij hun wil opleggen aan anderen. Door te demonstreren, actie te voeren, social media te gebruiken, (des)informatie te verspreiden, rechtszaken te voeren, te boycotten en cancelen.
Kortom, door een externe crisis te veroorzaken.
Waarom treft dat sommige bedrijven en organisaties wel, zoals Shell en Schiphol, maar andere niet? Vanuit mijn waarnemingen en ervaringen zie ik drie soorten modus of operandi van partijen, maar misschien zijn het er wel meer of minder.
Aanvalsmodus. Bedrijven worden uitgezocht op hun (symbolische) waarde in de strijd, maar dat moet wel uitlegbaar zijn met min of meer objectieve feiten en argumenten. Dan zijn bijvoorbeeld de luchtvaart en de fossiele industrie duidelijke doelen. Op die bedrijven gaat de aanvalsmodus aan. Elk incident of slechte prestatie grijpt men aan om het frame verder uit te bouwen en verstevigen. Er zijn demonstraties en bezettingen en crisismakelaars zetten vol in op beïnvloeding van media en social media. Rechtszaken zijn een belangrijk middel om druk te zetten en de handelingsvrijheid van bedrijven in te perken.
Acceptatiemodus. Van andere bedrijven accepteert men makkelijker dat ze minder goed presteren omdat ze maatschappelijk nut hebben, dan wel niet makkelijk tot symbool van de vijand zijn te maken. Zoals de NS. Daar wordt wel veel op gemopperd, maar dat zijn ontevreden klanten die geen maatschappelijke beweging vormen. Zij zijn consument, maar geen partij die hun wil gaan opleggen. Tenzij ze zich beter gaan organiseren.
Onverschillige modus. Dat zijn partijen die niet interessant genoeg (nog) zijn om maatschappelijke tegenstand op te organiseren. Enerzijds omdat hun symbolische waarde minder makkelijk is te vangen, of omdat ze gewoon belangrijk werk doen.
Wat bij de insteek van de wilsoplegging een rol speelt is in hoeverre het om oppervlakkige acties gaat, zoals een buurtcomité dat van een verontreinigende industrie af wil, dan wel om het aanpakken van onderliggende machtsstructuren.
Dat laatste speelt zeker een rol bij (sommige) leden van gevestigde groeperingen zoals Milieudefensie en Greenpeace. Zij stellen vraagtekens bij de heersende macht en willen die veranderen. Het zijn conflictdenkers, geen foutdenkers; in hun ogen is de samenleving kapot en moet ie worden veranderd.
Repareren van een foutje is niet genoeg.
Boots on the ground
Precies daarom worden sommige bedrijven getroffen door een aanvalsmodus, omdat zij gezien worden als representant van een systeem dat bestreden moet worden.
Het tweede wat mij opviel was het concept van boots on the ground. En die hebben altijd gelijk, zei Tuinman. Niet persé echt gelijk, maar hun volume, richting en acties bepalen grotendeels wat er gebeurt. Hoe meer boots, hoe groter je invloed.
Wat dat betreft is er sprake van een tweede golf aan sympathisanten bij milieubewegingen. Bekende Nederlanders die nu openlijk partij kiezen en zich aansluiten krijgen uitgebreide interviews in kranten, zoals Carice van Houten, en trekken daarmee extra aandacht.
Meer boots on the ground en van een andere slagkracht.
Hierdoor wordt de milieustrijd ook meer salonfähig. Tevens wordt het makkelijker de goede zaak te koppelen aan andere kwesties, zoals de toeslagenaffaire en gaswinning in Groningen, zodat er een polycrisis kan worden gevormd. Nog meer boots on the ground.
Tijgerkat
Het deed mij denken aan de roman de Tijgerkat. Daarin wordt een oud koningshuis op Sicilië in zijn voortbestaan bedreigd door de opkomende troepen van Garibaldi, die met een revolutie de heersende machtsstructuren wil vernietigen en er een republiek voor in de plaats wenst.
Tancredi is lid van zo’n oud koningshuis, maar sluit zich toch aan bij Garibaldi. Want ook hij vindt dat het tijd is voor verandering. Dus zegt hij tegen zijn oom Fabrizio, de oude koning, dat er heel veel moet veranderen om alles te laten zijn als het nu is.
Thomas de Lampedusa is de schrijver van de Tijgerkat.
Volgens mij zitten we nu in een vergelijkbaar tijdsgewricht. Alhoewel het lastig oordelen is over een proces waar je in zit. Eigenlijk kan dat alleen achteraf.
De vraag natuurlijk is hoe lang dit proces zich zal voortzetten. Gaat de regering vallen, komen er dan verkiezingen en wie zal dan in de stuurhut gaan plaatsnemen? Of sukkelt het gewoon door zoals nu en blijven partijen actie voeren? Zoals in Frankrijk, waar de gele hesjes van geen opgeven weten.
Ook daarop had Tuinman een antwoord.
Het houdt pas op als de tegenstander er mee stopt. Want dat was het antwoord op de vraag wanneer je succesvol bent in het opleggen van je wil aan een ander. De tegenstander bepaalt of je hebt gewonnen.
Dat is externe crisis als strijd; een langlopend proces zonder duidelijk begin of eind. Precies daarom is het belangrijk om crisis goed te definiëren. Zodat je weet wat je nodig hebt om de situatie aan te pakken.
Ik heb even overwogen om dit blog toe te voegen als addendum onder het blog is crisis een fout of een strijd. Ik heb dat niet gedaan omdat het anders zo’n groot verhaal wordt, maar beide blogs hebben zeker met elkaar te maken. Ook crisis als complex systeem hangt hier nauw mee samen. Als je tijd hebt zou ik die twee ook zeker lezen.
En, oh ja, ook nog het stuk over polycrisis. Daarin staat een link naar de Chinese visie op major risk. Dat draait om het woord ‘stabiliteit. Xi noemt alles een major risk wat die stabiliteit bedreigt. “The risks we face include domestic economic, political, ideological, and social risks as well as risks that arise from the natural world; they also include international economic, political, and military risks, etc.”
Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.
Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.
Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.
De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.
Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.
Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.
Dat is een menskant van de brandweer
Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.
Variëren doet namelijk leren.
En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.
De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.
De menskant van de brandweer.
Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.
De menskant van de brandweer.
Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?
Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.
Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?
Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.
Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?
Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.
Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.
Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.
Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.
Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.
Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.
Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.
Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.
En klaar is je brandweermens. Blussen maar.
Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.
Mij wilden ze niet.
En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.
De menskant van de brandweer.
Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”
Jan wist nergens meer van.
Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.
Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?
Het eerste deel van het programma, van rechts naar links: uw dagvoorzitter, Gerard Bouwmeester en Ricardo Weewer.
Ook dat is de menskant van de brandweer.
Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.
Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.
Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.
Bert, Joan en Rob.
Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.
Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.
Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.
Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.
Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?
Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.
Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.
Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.
Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.
Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.
Inclusiviteit, menselijk gedrag.
Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.
Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.
Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.
