Externe crisis wordt altijd veroorzaakt door anderen, zoals actiepartijen of demonstranten. Als je er met de bril van een militair naar kijkt, is het opvallend hoeveel parallellen er zitten tussen crisismanagement en warstudies. Externe crisis als strijd; wat valt daar van te leren?
De afsluitende speech van het congres over de menskant van de brandweer werd gegeven door luitenant kolonel Gijs Tuinman. Hij is promovendus aan de Nederlandse Defensie Academie en in het bezit van een Willemsorde. Overtuigender bewijs van een goede combinatie tussen theorie en praktijk bestaat er niet. Tuinman heeft skin in the game, zou Taleb zeggen.
Firefighter Mondrian Style volgens DALL-E
Dus lette ik extra goed op wat hij te vertellen had. En dat was nog best een klus, want Tuinman associeert er als een wervelstorm op los. Ik pakte er een paar dingen uit die passen in hoe ik zelf naar crisis kijk. Waarbij het mij opviel hoeveel parallellen er zitten tussen warstudies en crisismanagement.
Als je je maar niet teveel focust op het gebruik van geweld. Want dan mis je de onderliggende concepten.
En daar gaat het juist om.
Overigens is dit blog geïnspireerd door het betoog van Tuinman, maar is het geen feitelijke weergave. Het kan dus best zo zijn dat hij een andere mening is toegedaan dan ik over externe crisis als strijd. Ik heb dat niet gecheckt.
Wilsoplegging
De eerste opmerking van Tuinman die mij frappeerde was zijn insteek van wat een oorlog nu eigenlijk is. Het gaat om partijen die elkaar hun wil willen opleggen, zo zei hij. En daarbij acties plannen, tegenacties, proacties, desinformatie verspreiden en mistgordijnen aanleggen. Om maar wat te noemen.
Dat is in de burgermaatschappij soms niet heel veel anders, bedacht ik mij. Er zijn allerlei belangengroeperingen die vinden dat het anders moet in deze samenleving. Daarom willen zij hun wil opleggen aan anderen. Door te demonstreren, actie te voeren, social media te gebruiken, (des)informatie te verspreiden, rechtszaken te voeren, te boycotten en cancelen.
Kortom, door een externe crisis te veroorzaken.
Waarom treft dat sommige bedrijven en organisaties wel, zoals Shell en Schiphol, maar andere niet? Vanuit mijn waarnemingen en ervaringen zie ik drie soorten modus of operandi van partijen, maar misschien zijn het er wel meer of minder.
Aanvalsmodus. Bedrijven worden uitgezocht op hun (symbolische) waarde in de strijd, maar dat moet wel uitlegbaar zijn met min of meer objectieve feiten en argumenten. Dan zijn bijvoorbeeld de luchtvaart en de fossiele industrie duidelijke doelen. Op die bedrijven gaat de aanvalsmodus aan. Elk incident of slechte prestatie grijpt men aan om het frame verder uit te bouwen en verstevigen. Er zijn demonstraties en bezettingen en crisismakelaars zetten vol in op beïnvloeding van media en social media. Rechtszaken zijn een belangrijk middel om druk te zetten en de handelingsvrijheid van bedrijven in te perken.
Acceptatiemodus. Van andere bedrijven accepteert men makkelijker dat ze minder goed presteren omdat ze maatschappelijk nut hebben, dan wel niet makkelijk tot symbool van de vijand zijn te maken. Zoals de NS. Daar wordt wel veel op gemopperd, maar dat zijn ontevreden klanten die geen maatschappelijke beweging vormen. Zij zijn consument, maar geen partij die hun wil gaan opleggen. Tenzij ze zich beter gaan organiseren.
Onverschillige modus. Dat zijn partijen die niet interessant genoeg (nog) zijn om maatschappelijke tegenstand op te organiseren. Enerzijds omdat hun symbolische waarde minder makkelijk is te vangen, of omdat ze gewoon belangrijk werk doen.
Wat bij de insteek van de wilsoplegging een rol speelt is in hoeverre het om oppervlakkige acties gaat, zoals een buurtcomité dat van een verontreinigende industrie af wil, dan wel om het aanpakken van onderliggende machtsstructuren.
Dat laatste speelt zeker een rol bij (sommige) leden van gevestigde groeperingen zoals Milieudefensie en Greenpeace. Zij stellen vraagtekens bij de heersende macht en willen die veranderen. Het zijn conflictdenkers, geen foutdenkers; in hun ogen is de samenleving kapot en moet ie worden veranderd.
Repareren van een foutje is niet genoeg.
Boots on the ground
Precies daarom worden sommige bedrijven getroffen door een aanvalsmodus, omdat zij gezien worden als representant van een systeem dat bestreden moet worden.
Het tweede wat mij opviel was het concept van boots on the ground. En die hebben altijd gelijk, zei Tuinman. Niet persé echt gelijk, maar hun volume, richting en acties bepalen grotendeels wat er gebeurt. Hoe meer boots, hoe groter je invloed.
Wat dat betreft is er sprake van een tweede golf aan sympathisanten bij milieubewegingen. Bekende Nederlanders die nu openlijk partij kiezen en zich aansluiten krijgen uitgebreide interviews in kranten, zoals Carice van Houten, en trekken daarmee extra aandacht.
Meer boots on the ground en van een andere slagkracht.
Hierdoor wordt de milieustrijd ook meer salonfähig. Tevens wordt het makkelijker de goede zaak te koppelen aan andere kwesties, zoals de toeslagenaffaire en gaswinning in Groningen, zodat er een polycrisis kan worden gevormd. Nog meer boots on the ground.
Tijgerkat
Het deed mij denken aan de roman de Tijgerkat. Daarin wordt een oud koningshuis op Sicilië in zijn voortbestaan bedreigd door de opkomende troepen van Garibaldi, die met een revolutie de heersende machtsstructuren wil vernietigen en er een republiek voor in de plaats wenst.
Tancredi is lid van zo’n oud koningshuis, maar sluit zich toch aan bij Garibaldi. Want ook hij vindt dat het tijd is voor verandering. Dus zegt hij tegen zijn oom Fabrizio, de oude koning, dat er heel veel moet veranderen om alles te laten zijn als het nu is.
Thomas de Lampedusa is de schrijver van de Tijgerkat.
Volgens mij zitten we nu in een vergelijkbaar tijdsgewricht. Alhoewel het lastig oordelen is over een proces waar je in zit. Eigenlijk kan dat alleen achteraf.
De vraag natuurlijk is hoe lang dit proces zich zal voortzetten. Gaat de regering vallen, komen er dan verkiezingen en wie zal dan in de stuurhut gaan plaatsnemen? Of sukkelt het gewoon door zoals nu en blijven partijen actie voeren? Zoals in Frankrijk, waar de gele hesjes van geen opgeven weten.
Ook daarop had Tuinman een antwoord.
Het houdt pas op als de tegenstander er mee stopt. Want dat was het antwoord op de vraag wanneer je succesvol bent in het opleggen van je wil aan een ander. De tegenstander bepaalt of je hebt gewonnen.
Dat is externe crisis als strijd; een langlopend proces zonder duidelijk begin of eind. Precies daarom is het belangrijk om crisis goed te definiëren. Zodat je weet wat je nodig hebt om de situatie aan te pakken.
Ik heb even overwogen om dit blog toe te voegen als addendum onder het blog is crisis een fout of een strijd. Ik heb dat niet gedaan omdat het anders zo’n groot verhaal wordt, maar beide blogs hebben zeker met elkaar te maken. Ook crisis als complex systeem hangt hier nauw mee samen. Als je tijd hebt zou ik die twee ook zeker lezen.
En, oh ja, ook nog het stuk over polycrisis. Daarin staat een link naar de Chinese visie op major risk. Dat draait om het woord ‘stabiliteit. Xi noemt alles een major risk wat die stabiliteit bedreigt. “The risks we face include domestic economic, political, ideological, and social risks as well as risks that arise from the natural world; they also include international economic, political, and military risks, etc.”
Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.
Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.
Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.
De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.
Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.
Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.
Dat is een menskant van de brandweer
Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.
Variëren doet namelijk leren.
En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.
De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.
De menskant van de brandweer.
Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.
De menskant van de brandweer.
Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?
Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.
Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?
Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.
Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?
Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.
Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.
Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.
Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.
Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.
Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.
Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.
Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.
En klaar is je brandweermens. Blussen maar.
Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.
Mij wilden ze niet.
En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.
De menskant van de brandweer.
Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”
Jan wist nergens meer van.
Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.
Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?
Het eerste deel van het programma, van rechts naar links: uw dagvoorzitter, Gerard Bouwmeester en Ricardo Weewer.
Ook dat is de menskant van de brandweer.
Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.
Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.
Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.
Bert, Joan en Rob.
Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.
Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.
Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.
Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.
Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?
Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.
Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.
Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.
Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.
Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.
Inclusiviteit, menselijk gedrag.
Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.
Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.
Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.
Retrospectieve vertekening betekent dat je met de kennis van achteraf een oordeel velt over een incident of een situatie. Het wordt ook wel hindsight bias genoemd. Deze vertekening speelt een grote rol bij het onderzoek naar ongevallen en rampen. Achteraf voorspellen (want dat is retrospectieve vertekening) houdt namelijk de mythe van maakbaarheid in stand. En dat is een venijnig probleem.
In de week dat ik dit blog zat te schrijven gebeurde er een ernstig treinongeluk bij Voorschoten. Toen al wist ik dat dit blog met retrospectieve vertekening een andere lading zou gaan krijgen dan zonder die aanrijding. Uiteindelijk vond ik het toch geen reden om er mee te stoppen, omdat het wel degelijk een venijnig probleem is dat ook nog eens lastig te beschrijven is.
Een deel van het venijn zit in de aard van de retrospectieve vertekening zelf. Als je kritiek levert op een rapport door te zeggen dat het aan hindsight bias lijdt, kun je je er als onderzoeker haast niet tegen verdedigen.
Een beetje zoals Freudianen anderen betichten van het hebben van afweermechanismen en zodra je daar tegenargumenten op geeft triomfantelijk roepen: zie je wel!
DALL-E heeft een aantal illustraties gefabriceerd van wijze mensen die een hooiberg doorzoeken. Het is onduidelijk wat ze zoeken voordat ze het gevonden hebben. Als het gevonden is, weten ze daarna precies hoe je een speld in een hooiberg zoekt. In ieder geval deze speld in deze hooiberg.
Dat is, enigszins paradoxaal, tegelijk ook het grootste verdedigingsmechanisme dat je hebt om het verwijt van hindsight bias naast je neer te leggen.
Daarmee blijft het wel een ongemakkelijke olifant in de kamer.
Onderzoeksraad
Zo ook bij het rapport van de Onderzoeksraad naar de moorden op Peter R. de Vries en Derk Wiersum. Daarvan werd direct door journalisten gezegd dat die voorkomen hadden kunnen worden. Hoe heftig die situatie ook is, het is maar de vraag of dat ook echt zo is.
Want de hindsight bias in het rapport laat weliswaar zien wat er nu mis is gegaan, maar vertelt niet wat er anders zou zijn gebeurd. Taleb benoemt dit argument in zijn boek ‘Misleid door toeval’ ook, onder de noemer alternatieve geschiedenis en steekproefpaden. Ik schreef daar in een eerder blog al wat over.
Voor nu volsta ik met te zeggen dat als er bepaalde elementen uit het rapport van de Onderzoeksraad in de werkelijkheid te voorkomen zouden zijn geweest, er onherroepelijk iets anders zou zijn gebeurd. En niet noodzakelijkerwijs beter. Want dat weten we dus niet, wat er in de toekomst gebeuren zal.
Vrijwel tegelijkertijd verscheen er in Engeland een rapport over de aanslagen tijdens het concert van Ariane Grande in Manchester op 22 mei 2017. Ook daarover zei men dat die aanslagen voorkomen hadden kunnen worden.
Net als bij het rapport van de OvV roep ik dan terug dat er sprake is van hindsight bias. Je kan niet zeggen dat de aanslagen voorkomen hadden kunnen worden, vanwege het bestaan van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden.
Misschien was er dan een aanslag gepleegd op een andere plek, een andere plaats. We weten het niet.
Je kan wel zeggen dat op de manier waarop de boel nu georganiseerd is, het in ieder geval niet gelukt is om de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. Hoe meer de cognitieve, organisatorische en politieke factoren falen, hoe voorspelbaarder een ongewenste gebeurtenis is; alleen de aard, omvang en tijdstip zijn niet voorspelbaar. En dus eigenlijk ook niet te voorkomen.
Zelfs over 9/11 wordt gezegd dat het voorkomen had kunnen worden, maar daarvoor geldt hetzelfde. En zelfs nog eerder, over Pearl Harbor, waren er stemmen die zeiden dat de aanval tegengehouden had kunnen worden. Alhoewel de onderzoekers daar zich wel bewust waren van de retrospectieve vertekening, al kende men de term toen nog niet.
Pearl Harbor
In zijn boek The Drunkard’s Walk beschrijft Leonard Mlodinow welke signalen door de Amerikanen zijn gemist voor de aanval op Pearl Harbor. Niet dat het er zo veel zijn, dat niet. Maar het is ook niet zo dat alles geheim is gehouden, wat je wellicht zou verwachten in een oorlog.
Zo informeerde een Japanse spion zich over de positie van de schepen in de haven, met bijzondere aandacht voor de oorlogsbodems. De Japanse zendercodes werden opeens per maand veranderd, in plaats van eens per half jaar, zoals de gewoonte was. En er bleek een ambtsinstructie te zijn afgegeven om geheime stukken te verbranden.
Maar al deze signalen kregen pas achteraf betekenis, na de aanval. Vooraf waren het loze signalen in een enorme brei van ruis; duizenden berichtensnippers die met elkaar concurreren om aandacht. Je weet niet eens dat je zoekt naar een speld in een hooiberg. Hoe kan je dan iets vinden?
En als je wel iets vindt, hoe weet je dan dat het waar is en geen afleidingsmanoeuvre?
Roberta Wohlsetter was één van de historici die onderzoek deed naar Pearl Harbor. Over die gemiste signalen zei zij in 1962 al het volgende:
After the event, of course, a signal is always crystal clear; we can now see what disaster it was signaling….But before the event it is obscure and pregnant with conflicting meaning.
roberta wohlsetter
Retrospectieve vertekening dus. David Hand schaart deze bias in zijn boek over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe onder de Wet van de selectie. Oftewel, pas achteraf geven mensen betekenis en een kans aan een gebeurtenis. Daardoor wordt de kans op het voorval groter ingeschat.
Anders gezegd: omdat Pearl Harbor is gebeurd, zal men achteraf de kans op Pearl Harbor groter inschatten dan als het niet was gebeurd.
Taleb
Ook Taleb schrijft over retrospectieve vertekening, in The Black Swan. Het houdt kennelijk veel mensen bezig die zich verdiepen in kleine kans, groot gevolg incidenten. Volgens Taleb is het niet goed mogelijk om precies te achterhalen welke processen tot welk resultaat hebben geleid. Daarom noemt hij de geschiedenis opaak, ondoorzichtig.
Je ziet wel de dingen die gebeurd zijn, maar niet hoe ze gebeurd zijn. Zoals je ook kan zien wat je eet, maar niet hoe ze het in de keuken gemaakt hebben. Je ziet wel een resultaat, maar niet hoe het proces verlopen is. Dat is wat de opaciteit van geschiedenis betekent.
Die opaciteit bestaat uit drie elementen, schrijft Taleb. Retrospectieve vertekening is er één van.
Gebeurtenissen in het verleden interpreteren met kennis achteraf, waardoor de waangedachte ontstaat dat deze gebeurtenissen te voorspellen waren
nicholas taleb
Een andere is de illusie van kennis, waardoor we in een enorm complexe wereld menen te weten hoe de dingen zullen gaan. De laatste van het triplet benoemt hij als de overwaardering van feitelijke informatie en de handicap van geleerde mensen om categorieën te bedenken waardoor de werkelijkheid er opeens logisch en voorspelbaar uitziet. Terwijl dat helemaal niet zo is, vindt Taleb.
Als je net als Taleb meent dat de causaliteit tussen hoe iets gebeurd is en wat er gebeurd is mede veroorzaakt wordt door toeval, krijg je twee variabelen die je los van elkaar in een tabelletje kunt zetten. Dat ziet er dan zo uit:
Omdat er vrijwel nooit een onderzoekscommissie wordt ingericht op een goed resultaat, vallen er twee mogelijke uitkomsten van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden gelijk al af. Wat overblijft is pech gehad of fout gedaan.
Complexiteit
De retrospectieve vertekening zorgt er vervolgens voor dat men meent dat een foute uitkomst ook het gevolg zal zijn van een fout proces met foute besluiten. Na uitgebreide studie zal het college van wijze mensen ook daadwerkelijk allerlei signalen vinden en die met backward tracking construeren tot een keten of een netwerk van met elkaar samenhangende stapjes die uiteindelijk hebben geleid tot het noodlottig voorval. Dat voorkomen had kunnen worden.
Zoals je ook kunt zien op onderstaand plaatje; een logische reconstructie achteraf.
Deze tekening is afkomstig uit het werk van Richard Cook, bekend geworden door zijn onderzoek naar veiligheid en complexe systemen.
Wat het plaatje ook laat zien is de situatie voor het ongeval, voor de schade. Als je op basis van de informatie die je dan hebt moet bedenken wat er zal gebeuren, sta je eigenlijk voor een onmogelijke opdracht. Allerlei signalen en variabelen verschijnen en interacteren met elkaar en zorgen voor een onvoorspelbare uitkomst. Dat is wat complexiteit is, onvoorspelbaarheid.
Je hebt geen idee hoe het zal aflopen. Het is VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Het is, zoals gezegd, een hooiberg waarin je niet weet wat je zoekt. Waarvan je achteraf de speld kunt laten zien die je had moeten ontdekken, inclusief het pad om ‘m te vinden.
Dat is vooraf, dus zonder hindsight, natuurlijk niet te doen. Anders dan door toeval. Voorspellen is erg moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat, zei Niels Bohr al. Een klein rijtje foute voorspellingen ter illustratie.
Rijtje foute voorspellingen uit Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe
Dit principe, de onvoorspelbaarheid van de toekomst, raakt de kern van het venijnige probleem van retrospectieve vertekening: als we voordat er een ongeval gebeurt zeggen dat de toekomst onvoorspelbaar is, hoe kun je dan na dat ongeval zeggen dat de toekomst wel voorspelbaar was?
Mythe
De manier waarop onderzoekscommissies nu werken houdt de mythe in stand dat als je maar het juiste proces volgt, het resultaat voorspelbaar goed zal zijn. Dat wijst het onderzoek namelijk uit, gedaan door knappe koppen. Dus het moet wel waar zijn. Dat is de mythe van maakbaarheid.
Terwijl iedereen die een beetje logisch en non-egocentered nadenkt weet dat het niet zo is. Zeker als een gebeurtenis grotendeels wordt veroorzaakt door een boef. Als die een aanslag wil plegen zal hij dat doen, linksom of rechtsom. Welke acceptabele maatregelen je ook neemt.
Acceptabel in de zin dat het moet passen bij onze democratische rechtsstaat en mensenrechten. Natuurlijk kun je op de minste verdenking iedereen oppakken en opsluiten. Dat zal de kans op een aanslag onherroepelijk kleiner maken. Maar die tactiek botst enorm met de vrijheden die we in onze samenleving verworven hebben. En ja, die schuren soms met veiligheid.
Het lijkt mij dus logisch dat onderzoekscommissies en journalisten zich bescheiden opstellen en niet meer roepen na een ongevalsrapport dat het te voorkomen was geweest. Hetgeen niet betekent dat je geen zaken kunt verbeteren, want dat kan natuurlijk wel. Maar dan moet je HRO gaan organiseren, dat kan ik zonder ongevalsonderzoek vooraf voorspellen.
Al heb je ook dan geen garantie dat er geen Black Swan bij je neer zal strijken.
Regressie naar het gemiddelde zorgt ervoor dat de trainingsresultaten van een groep of een persoon zich uiteindelijk rondom een gemiddelde groeperen. Uitschieters naar boven of beneden zijn dan niet de voorbode van nieuwe extremiteiten, maar gewoon toeval. Het wordt vanzelf weer normaal. De vraag is wat dat betekent voor de oefenpraktijk. Als iedereen uiteindelijk toch gemiddeld scoort, wat is dan nog het nut van een trainer / instructeur?
Instructeur met piloot in opleiding op de Nationale Luchtvaartschool, 1933. Foto ANP
Eén van de kleine heimelijke genoegens in dit leven is het meespelen met de app van ‘Weet ik veel’, de kennisquiz met Beau van Erven Dorens. Bijna elke zaterdagavond zitten we voor de buis en beantwoorden dan alle vijftig vragen.
De eerste keer haalden we een 7.6, gevolgd door een 8.4 in de week erna. Daarna was het over met de pret en zakte de score weer, om uiteindelijk na een nieuwe opleving rond de 7,5 uit te komen. Ook de twee uitslagen die niet op dit lijstje staan scoorden om en nabij de 7,5.
Als ik niets nieuws doe, zal het tot in de eeuwigheid waarschijnlijk zo blijven.
Dat nu is regressie naar het gemiddelde in de praktijk. Ook wel bekend als regression tot the mean. In een toevallige reeks zullen de resultaten zich altijd groeperen rondom een gemiddelde uitslag. Extreme afwijkingen blijven mogelijk, da’s logisch, maar zullen zich uiteindelijk ook weer voegen naar dat gemiddelde.
Het fenomeen is in de praktijk soms lastig te begrijpen, omdat toeval er een grote rol in speelt. Correlatie dus, toevallige samenloop. Weer even naar die kwis. Als er toevallig vragen inzitten over Netflix, influencers of hedendaagse popmuziek scoor ik laag. Maar ik weet dan weer wel wie de term treurbuis bedacht en wat interbolegerend betekent.
Toeval dus, binnen de grenzen van je algemene ontwikkeling.
Omdat mensen een slechte intuïtie voor statistiek hebben, maak je al gauw onbewust denkfouten. Zo is gemiddelde niet hetzelfde als fifty-fifty. Als 2 teams meerdere keren tegen elkaar spelen is het gemiddelde niet automatisch evenveel winst en verlies voor beide partijen.
Ook niet vergeten: regression to the mean doet het wel in Mediocrestan, maar niet in Extremistan.
Kahneman’s piloten
Toch menen veel mensen dat er een causaal verband bestaat tussen hun handelen en een goed resultaat. Ook als dat goede resultaat van een ander is, die jij toevallig getraind hebt. Anders gezegd: dankzij hun begeleiding scoorde de kandidaat beter.
Denken ze.
Het mooiste voorbeeld dat ik daarvan ken komt uit Thinking Fast and Slow, van Daniel Kahneman. Ook in het Onwaarschijnlijkheidsprincipe wordt deze casus genoemd. Voor het gemak maakte ik een fotootje van de betreffende tekst, hoef ik het niet over te typen.
Toen ik dit las moest ik gelijk denken aan de brandweeracademie, al die instructeurs die tierend achter je aan liepen als je het volgens hen niet goed deed. Daarna nog een keertje doen, lukte het wel. En de keer erop weer niet. Het was om gek van te worden, soms.
Uiteindelijk kwam het toch goed.
Maar, zo weet ik nu, dat kwam niet alleen maar door gillende instructeurs. Het was regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Als je maar lang genoeg dooroefent, ontwikkelt zich vanzelf de normaal die past bij jouw talent en de geïnvesteerde tijd. De vorm van de dag en toevallige omstandigheden bepalen verder de afwijkingen van je gemiddelde score; het is niet elke dag feest. Of ellende.
Dat kan zich dan als volgt ontwikkelen in een trainingssituatie; een fier blauw lijntje dat steeds beter scoort. Uiteindelijk komen mensen vanzelf op hun OK-plateau terecht, waarna de verdere verbetering afvlakt en meestal zelfs helemaal stokt.
Links de leercurve en de puntenwolk die de regressie naar het gemiddelde illustreert. Komt van Wikipedia. En rechts zie je het OK-plateau, waar kandidaten uiteindelijk op terecht komen als je niets nieuws meer doet.
Tenzij je erin blijft investeren. Met goede instructeurs. Die de regressie naar het gemiddelde trotseren. Dat is de ‘deliberate practice.’
Over wat een goede instructeur is zijn boeken vol geschreven. Ik ga dat hier niet over zitten doen, noch verbeteren. Maar ik kan wel enkele ervaringen uit mijn eigen oefenpraktijk aanstippen waarvan ik heb gemerkt dat die er echt toe doen.
Goede instructeur
Er zijn een paar punten die van een instructeur een goede instructeur maken.
Ten eerste je hard skills. Je hoeft niet de beste in je vak te zijn geweest om anderen te kunnen instrueren, maar als je er niets van weet kun je anderen niet helpen echt goed te worden.
Instructie en trainen is niet alleen maar vorm. Het is ook inhoud, je bent de bekwamere ander, zoals ik in dit blog over de oefenkeuken schreef. Ik vind het wat dat betreft zo nu en dan onbegrijpelijk wie er allemaal als trainers crisismanagement voor een groep worden gezet.
Helemaal als er geëvalueerd wordt met geeltjes. Doe dat niet. Stel in plaats daarvan vragen. Laat bijvoorbeeld de 5 x Waarom los. Niet om gelijk te krijgen, maar om het scenario te analyseren en inzicht te krijgen in besluitvorming.
Een trainer of instructeur is er om het leerproces van een ander te begeleiden. Dat betekent niet dat je de hele tijd laat zien hoe het beter moet; het gaat niet om jou. Het betekent wel dat je je inleeft in de ander en helpt met het zelf laten uitvinden.
Of zoals de acteur Jack Wouters het laatst in een interview zei: “Ik kan anderen beter maken’, zegt hij, ‘voel perfect aan wanneer je iemand met rust moet laten, of juist moet stimuleren. Tips geven, een compliment over een scène. Of gewoon even aaien, haha: ‘Ik vind het zo leuk om met je te werken.’
Grappig genoeg zegt Wouters in het zelfde interview over zichzelf dat ie anderen nodig heeft om ook zelf beter te worden. “Op de een of andere manier ben ik zelden tevreden met wat ik heb gedaan. Omdat ik ergens wist: ik kán beter. Maar wie krijgt mij zover? Dan heb ik toch anderen nodig.”
Overigens is Wouters 65 jaar oud. Mooi om te zien dat ie zich nog steeds wil verbeteren in zijn vak. Dat is de spirit om het OK-plateau te doorbreken.
Instructie op de Nationale Luchtvaartschool met een Koolhoven lesvliegtuig. Schiphol, 1933. Foto ANP
Wat een goede instructeur ook moet doen: een veilige omgeving creëren. Dat betekent niet dat je alle risico’s moet voorkomen en iedereen overal positief in moet bekrachtigen. Het betekent dat je de butsen managet die een training oplevert. Voor de buts en na de buts.
Tot slot: een goede instructeur varieert en is in de keuze van bijvoorbeeld scenario’s onvoorspelbaar. Je moet de aannames van de cursisten en kandidaten onder spanning zetten, ze confronteren met hun eigen fundamental surprise, zugzwang en af en toe zelfs een Kobayashi Maru.
Terug naar de vraag aan het begin van dit blog: wat is het nut van een instructeur als er sprake is van regression to the mean?
Het antwoord daarop is een paradox. Zonder een goede trainer / instructeur worden de prestaties van mensen niet echt veel beter, maar je moet niet denken dat een heel goed resultaat jouw verdienste is.
Daar staat dan tegenover dat een slecht resultaat ook niet aan de trainer / instructeur te wijten is. Als het uiteindelijk maar weer wel beter wordt, natuurlijk. Het feit dat regression to the mean bestaat, betekent namelijk niet dat je een goede trainer bent.
Ik zei al, het is een paradox. Maar een goede instructeur komt daar wel uit.
Dit blog is een spin off van de recensie over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Daar vind je meer achtergrond over de statistiek achter onwaarschijnlijke gebeurtenissen.
Psychologische veiligheid is de belangrijkste voorspeller voor het succes van een team. Als mensen het gevoel hebben dat ze fouten mogen maken en er niet onterecht op afgerekend worden, hebben ze het goed naar hun zin en leveren de beste prestaties. Dat maakt het een raadsel waarom zoveel managers zich nog steeds zo lomp gedragen. Tegelijkertijd moeten medewerkers zich ook niet alles laten aanleunen. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa bij jezelf.
Die dag stapte ik welgemoed de vergaderruimte in. Na een ingrijpende reorganisatie ben ik namelijk met afdeling en al overgeheveld naar een andere business unit en zit dus nu in een nieuw team. Vandaag doe ik voor het eerst mee.
Er zijn al een paar managers aanwezig van de andere afdelingen. Ik ken ze van eerdere projecten en hef mijn hand ter begroeting. Hun reactie is lauw.
Dan kijkt de directeur op, met een vragende blik.
“Ja?” zegt hij.
“Eh, ik zit nu in je MT, na de reorganisatie. Dus hier ben ik.”
Hij kijkt me onderzoekend aan.
“Maar dat betekent nog niet dat je hoeft te komen.”
Hij verdiept zich weer in zijn papieren en ik ga maar ergens zitten, in lichte verwarring. De collega’s doen net of er niets gebeurd is.
De week erop meld ik me opnieuw en kijkt hij me net zo prangend aan als de vorige keer. Dan zegt hij: “Ben je daar nu al weer?”
Net als vorige week zeg ik niets.
Dit gaat zo een paar weken door, tot ik op enig moment als eerste aanwezig ben. De secretaresse kijkt mij goedkeurend aan.
“Mooi zo”, zegt ze, “gewoon doorgaan en je lekker niks van hem aantrekken. Het komt vanzelf goed.”
Wat ik hierboven schets is wat we tegenwoordig psychologische (on)veiligheid noemen. En volgens project Aristotle van Google is psychologische veiligheid de belangrijkste randvoorwaarde voor een succesvol team.
Daar waren ze zelf overigens zeer verbaasd over. De numbercrunchers uit Californië waren namelijk op zoek naar de belangrijkste componenten van een goed team en hadden daarvoor enorme datapakketten geanalyseerd.
Welke combinatie van competenties is het meest succesvol, hoeveel introverten zet je tegenover extraverten, hoeveel diversiteit is nodig, je kunt het zo gek niet verzinnen of ze hadden het wel onderzocht. Maar het leverde niets op. Er was geen onderscheidende combinatie te vinden van welke variabele dan ook die het succes van een team kon voorspellen.
Tot ze bij toeval op psychologische veiligheid stuitten. Als teamleden zich veilig voelen om zich kwetsbaar op te stellen en ze hun collega’s vertrouwen, functioneert het team het beste. En niet één team, alle teams. Met daarachter nog zaken als duidelijke rollen, doelen en structuren.
Eigenlijk is alles over safety culture daarmee teruggebracht tot psychologische veiligheid, duidelijkheid en eerlijkheid. Tot organisatiecultuur dus. Wel zo makkelijk.
Het zal een paar weken later zijn geweest dat de directeur mij belde.
“Ik ben zonet gezakt voor mijn examen veldbevoegdheid. Dat komt door die ouwe instructeur van je.”
Ik dacht heel even na voor ik reageerde.
“Dan zal je het wel niet geleerd hebben, want Dirk laat iedereen zakken die er met de pet naar gooit.”
“Precies, dus het is maar goed ook dat ik het niet gehaald heb. Volgende week herkansing.”
“Deze keer wel leren, hè, anders laten we je gewoon opnieuw zakken.”
Ergens in het landschap van de Zwarte Zwaan, de Grijze Neushoorn en de Zwarte Eend bevindt zich ook de Predictable Surprise. Na het lezen van Max Bazerman’s boek ben ik geneigd de voorspelbare verrassing een olifant in de kamer te noemen. Een glazen olifant om precies te zijn. Eentje waar je dwars door heen kunt kijken, maar die als je hem verkeerd raakt met donderend geraas versplintert.
Ik had stiekem een beetje gehoopt dat Bazerman in zijn boek alles zou onthullen over de geheime kunst van het voorspellen van verrassingen tijdens crises. Dat je ergens aan je Dikke BOB een checklistje kan toevoegen waardoor je nooit meer verrast zal worden. Naar zo’n soort uitgave zal ik nog verder moeten zoeken, weet ik nu.
Toch schreef Bazerman met zijn maatje Michael Watkins een herkenbaar boek. Beiden waren indertijd hoogleraar, Bazerman op Harvard en Watkins in Lausanne. Ook al is het 15 jaar oud, het boek is nog steeds zeer actueel. Logisch, met zo’n tijdloos onderwerp als het menselijk onvermogen om rationele besluiten te nemen in grijs gebied en vage omstandigheden. Daar kan je nooit genoeg over leren.
Predictable is in dit kader dan ook echt voorspelbaar: als je situation awareness op orde is en je ruggengraat recht wordt je niet zo snel verrast, zo is de algemene strekking. Frequente lezers van Rizoomes wisten dat natuurlijk al wel.
Maar er is meer over te vertellen.
Predictable surprise
Laten we beginnen om die voorspelbare verrassing eens wat nader uit te werken. Bazerman onderscheidt zes karakteristieken van een predictable surprise.
De leiding weet dat er een probleem is dat zich niet vanzelf oplost, maar doen er niets aan. Regeren is immers vooruitschuiven. Bazerman geeft als sprekend voorbeeld dat de Amerikaanse overheid bekend was met het feit dat de aviation security voor 9/11 niet op orde was. Net als het stikstofprobleem in Nederland nu.
Ondertussen zien ze op de werkvloer wel dat het probleem steeds groter wordt. En omdat het zichzelf niet oplost, wordt de voorspelbaarheid van de verrassing steeds groter. Daar komt ook die beroemde oneliner naar voren: het is niet de vraag of het gebeurt, maar wanneer het gebeurt. Da’s de opmaat naar een voorspelbare verrassing.
Een derde kenmerk van predictable surprise is dat de kosten om het probleem op te lossen in het heden vallen, in jouw regeerperiode, terwijl de baten in de toekomst geoogst gaan worden tijdens iemand anders’ bewind. Daar hebben veel bestuurders geen zin in.
Daaraan gerelateerd is dat de kosten om een voorspelbare verrassing te voorkomen vaak wel goed uitgerekend kunnen worden (en heel hoog zijn), maar dat de omvang van de vermeden schade niet goed is in te schatten.
Het vijfde kenmerk van een predictable surprise is dat besluitvormers falen in hun preparatie omdat ze graag de huidige status quo handhaven. Anders gezegd, als er nog geen duidelijke crisis is, is de tendens om maar niet in te grijpen groot.
Tot slot is er ook altijd een groepje die wel lekker vaart onder de situatie en er dus baat bij heeft om de eerste vijf kenmerken te versterken en grote veranderingen tegen te houden of zelfs te ondermijnen.
Hindsight Bias
De zes kenmerken zie je terugkomen in de hoofdstukken over 9/11 en Enron, waarin Bazerman uitpluist wat er allemaal al bekend was voor die rampzalige gebeurtenissen zich afspeelden. Dat leidt tot waarnemingen als deze:
People tend to ignore the harm that comes from inaction. When the benefits of actions are vague, such as a long term reduction in air disasters, individuals will be unwilling to accept sure losses, such as security fees and long lines at airports.
bazerman & watkins
Wat Bazerman en Watkins goed doen is het vermijden van hindsight bias. Sterker nog, ze laten goed zien op welk moment welke informatie al bekend was en hoe er expliciet niet ingegrepen is. Daardoor krijgt het met-de-kennis-van-nu-syndroom geen poot aan de grond. Eigenlijk wist men alles, zo blijkt, behalve het precieze tijdstip en de omvang van de aangekondigde ramp. Dat was dan ook de enige verrassing, de rest was voorspelbaar.
Ik had DALL-E gevraagd om een foto te maken van een glazen olifant met een zwarte eend en een Black Swan in een boardroom. Daar had ie moeite mee, zoals het systeem eigenlijk altijd moeite heeft met abstracte en conceptuele begrippen in een plaatje om te zetten. In deze tekst zie je drie probeersels van DALL-E, drie predictable surprises zou je kunnen zeggen.
Wortels van het kwaad
Na deze rampenanalyse buigen Bazerman en Watkins zich over de cognitieve, organisatorische en politieke wortels van het kwaad. Dat neemt het grootste deel van het boek in beslag, maar is samen te vatten in een paar hoofdlijnen. Lekker handig.
Bazerman onderscheidt vijf soorten irrationaliteit die hij betitelt als de cognitive roots van predictable surprise. Waarschijnlijk zou Kahneman ze als human bias bestempelen
Mensen schatten hun wereld en de naaste omgeving vaak positiever in dan de rest van de wereld. Daarnaast vindt iedereen zich een betere chauffeur dan het gemiddelde, schat men zich slimmer in dan de meeste anderen in het land (“ben ik nou zo slim of zijn jullie zo dom”) en zien we onszelf als een deskundiger vakmens dan de gemiddelde collega.
Wat we ook vaak doen: de credits pakken als iets goed ging, en de schuld afschuiven naar een ander. De fout is de ander; ik doe het goed. Mensen redeneren dus egocentrisch, schrijft Bazerman.
Waar ook Kahneman al op wees is dat mensen de neiging hebben liever voor iets zekers in het nu te gaan, dan voor een mogelijke beloning in de toekomst. Present bias, heet dat. Het mechanisme erachter zorgt er onder andere voor dat goede voornemens voor straks stralen vanwege de verleidingen in het nu.
We houden graag de bestaande status quo in stand en zijn niet erg geneigd iets te veranderen met te grote gevolgen, al helemaal als ze negatief kunnen uitpakken. Don’t fix what isn’t broken.
Tot slot willen mensen niet graag iets doen om een probleem te voorkomen dat ze niet zelf herkennen of waar ze zelf geen last van hebben. “Dat gebeurt alleen daar, wij zijn beter, wij weten wel hoe het moet.”
En zo worden ongewenste gebeurtenissen dus langzamerhand steeds meer in de hand gewerkt. Want het is niet dat deze vijf eigenaardigheden zich stuk voor stuk aandienen, het is een setje van vijf dat altijd samen werkt.
Dan wordt het opgeteld ongeveer zo. Mensen zien de toekomst te rooskleurig in, gaan liever voor iets zekers nu dan wat onzekers later, denken dat ze zelf de betere besluiten nemen en dat het heden dus helemaal nog zo slecht niet is en menen dat problemen die elders spelen hier niet zullen gebeuren.
Morgen begin ik meteen is een liedje van Huub van der Lubbe die de cognitieve factoren treffend vertolkt in het uitstellen van de goede voornemens
Organisatorische factoren
Komen we bij de organisatorische roots. Volgens Bazerman moet een organisatie over vier vaardigheden beschikken om voorspelbare verrassingen zo veel als mogelijk te voorkomen.
In de eerste plaats moet je continu de omgeving blijven scannen op mogelijke dreigingen. Voorkom dat je de onderstroom mist, denk nooit dat iets niet zal gebeuren en zorg voor een situational awareness niveau drie. Hier huist namelijk ook de fundamental surprise en die moet je zien te voorkomen.
Combineer en analyseer de informatie uit de verschillende bronnen in je organisatie tot een integraal geheel waar je op kan acteren. En doe dat dan ook, zo schrijft de derde vaardigheid voor, waarna je de resultaten van je acties opnieuw analyseert. Weak signals, hard response noemt Weick dat.
Tot slot moet je structureel op dit proces blijven reflecteren, het steeds weer herhalen en de resultaten opslaan in een organisatorisch geheugen. Om te voorkomen dat je de fouten uit het verleden gaat herhalen.
Hoe eenvoudig dit ook klinkt, er gaat onderweg erg veel fout. Om te beginnen door scanning failures, zegt Bazerman. Mensen hebben last van tunnelvisie en missen daardoor een stuk van het plaatje, vaak zonder dat ze het door hebben.
Dat wordt versterkt door ruis, zoals ik onlangs in dit blog schreef, plus een information overload. Er is te veel en de hoofd- en bijzaken worden door elkaar gehaald.
Ook bij de verwerking van de informatie gaat er veel mis in organisaties. Ten eerste als er te veel in silo’s wordt gewerkt. Afdelingen werken dan langs elkaar heen en wisselen nauwelijks data uit. Los daarvan houden mensen ook sommige kennis geheim. Informatie is volgens hen handel en dat geef je niet gratis weg, denkt men dan.
Verder zijn er ook gewoon belangentegenstellingen; waar veel mensen werken zijn veel verschillende belangen. Niet iedereen kan immers promotie maken, ‘maar die hansworst uit die kamer hiernaast al helemaal niet.’ Daar zorgen de collega’s onderling dan wel voor in hun krabbenmandjes. Individuele bonusregelingen werken dit gedrag trouwens in de hand.
Ook niet onbelangrijk: organisaties die voldoen aan de kenmerken van het vulnerable system syndrome hebben nogal eens last van illusionaire consensus, oftewel de gedachte dat iedereen het met elkaar eens is. In werkelijkheid houden mensen op cruciale momenten hun mond omdat ze weten dat ze anders een hoop gezeik krijgen.
Lerende organisatie
De laatste van de vier vaardigheden is leren. Bazerman kijkt naar de lerende organisatie vanuit twee variabelen. Ten eerste op de as van individuele kennis versus groepskennis. En ten tweede van tacit knowledge tot explicit knowledge. Het levert vier vlakken op met een verschillend kennisprofiel, zie hieronder.
Het kwadrant linksboven is het makkelijkste te realiseren en wekt de illusie van control. Daarom zijn veel bedrijven en organisaties daar ook zeer druk mee en gooien hun medewerkers vol met gedragsregels, geboden en verboden. Dat is overigens niet verkeerd, maar het is maar een deel van wat een lerende organisatie nodig heeft.
Helaas gaan veel organisaties niet verder dan het linker bovenkwadrant en roept men bij wat mis ging dat het een menselijke fout was.
Tacit knowledge is veel lastiger te managen. Het is de ervaring die mensen opdoen in de praktijk, de oude bootsman die weet waar te slaan om de boel weer aan de praat te krijgen.
Think of the employees responsible for mainitaining production equipment in a manufacturing plant. They come to know all of the idiosyncrasies of many, seemingly similar systems – a knowledge that is very difficult to codify and transmit.
bazerman & watkins
Het meest lastige vak om te managen is die rechtsonder. Daar zit teamervaring. Mensen die veel samenwerken, weten hoe de anderen zullen handelen in de praktijk, wat ze gaan doen in verschillende omstandigheden. Het zijn ervaringen die moeilijk zijn om te zetten in explicit knowledge en daarom gebeurt het meestal ook niet.
Bij reorganisaties worden teams vaak door elkaar gegooid en verliest men de tacit – relational knowledge, wat pas later in de praktijk duidelijk wordt als de performance opeens schrikbarend daalt. Het is een predictable surprise op zich. Hetzelfde zie je gebeuren als ervaren mensen en masse een bedrijf verlaten en er grote gaten vallen in de opgebouwde expertise; dan ben je een bedrijf met geheugenverlies, een vergetende organisatie.
En het interessante van vergeten is dat het in principe oneindig is. Het houdt niet op, niet vanzelf.
Glazen Olifant
De derde categorie wortels van het kwaad is de politiek. Bazerman schrijft een hoofdstuk vol over het Amerikaanse politiek systeem en hoe dat bijdraagt aan predictable surprise door voornamelijk de status quo van het land in stand te houden en grote veranderingen tegen te houden. Zijn bevindingen zijn niet zonder meer op ons land over te zetten, maar zijn niettemin wel interessant en ook herkenbaar.
Het twee partijen systeem maakt de Amerikaanse politiek kwetsbaar voor belangengroeperingen, lobby’s en beïnvloeding vanuit industrie en heersende macht. Wie aan de macht wil komen, moet veel geld hebben of regelen en tracht daarna die macht ook te houden. Dat proces voorkomt noodzakelijke veranderingen en vergroot de kans op een voorspelbare verrassing.
Foto is van Quakeltje op glasblazer.com
A core problem is that the decisionmakers who must act to prevent the surprise are benefitted, at least in the short term, by the failure to expense stock options. Preventing predictable surprise requires changing traditional approaches to problems, and change inevitably creates winners and losers. Yet when the gains far exceed the losses, change should occur. The challenge to leaders is to block the destructive political behavior of those who will be negatively affected by change – even if these people are the leaders themselves.
bazerman & watkins
Dat is nog eens een glazen olifant in de kamer. Bazerman zette hem er in 2008 in. Toen ik laatst keek stond hij er nog steeds, op precies dezelfde plaats.
Ongoing predictable surprise, zo noemt Bazerman dat. Als voorbeeld geeft hij het systeem van landbouwsubsidies en visserij in Europa, die altijd zijn verantwoord om traditionele systemen in stand te houden en te voorkomen dat het platteland leegstroomt. Daar is niks op tegen, schrijft hij, maar inmiddels krijgen boeren veel geld om een hoeveelheid voedsel te produceren die groter is dan wat de wereld nodig heeft. Dat zulks tot milieuproblemen zal leiden noemt hij een predictable surprise.
Vijftien jaar geleden dus al.
Black Swan
Andere voor hem toekomstige predictable surprises zijn global warming, de kosten van vergrijzing en exploderende frequent flyer programs. Ook die komen niet onbekend voor. Hetgeen niet betekent dat daarmee het probleem is opgelost, laat Bazerman met zijn boek zien. Tussen droom en daad staan praktische bezwaren en diep ingesleten gedragspatronen. Problemen veranderen wel, maar de menselijke aard niet. Dat maakt uiteindelijk elke verrassing voorspelbaar, lijkt het.
Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door die cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen.
Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet. Dat is zugzwang, schreef ik hier. De crises en rampen die daar uit voortkomen zijn in die zin dus voorspelbaar. Niet de precieze omvang en tijdstip van zo’n voorval; wel dat de boel zo wankel staat dat er een keer iets mis zal gaan.
De vraag is nu of het ook Black Swans zijn, die predictable surprises. Black Swans kun je immers slechts achteraf voorspellen, zegt Taleb, terwijl Bazerman nu claimt ze vooraf te kunnen voorzien. Als je maar goed om je heen kijkt.
Tegelijkertijd schreef Zvi Lanir over de fundamental surprise. Dat crises ontstaan door een te groot ego en een fout wereldbeeld. Daaruit concludeerde ik dat elke fundamental surprise wel een Black Swan is, maar niet elke Black Swan een fundamental surprise. Overigens kwam Taleb later wel iets terug van zijn rigide opvatting over de onvoorspelbaarheid van de Black Swan.
‘Don’t be the Turkey’, zei hij daarover, waarmee hij bedoelde dat in ieder geval je situation awareness op niveau moet zijn om een Black Swan te voorkomen.
De vraag die nu nog rest is of er ook echt onvoorspelbare verrassingen zijn? Hoe ziet een unknown unknown eruit voor hij zich onthult? En als je hem kunt zien, is het dan geen known unknown?
Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.
Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.
Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.
Expert judgement
Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.
Maar ze maken er in de praktijk een potje van.
Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.
Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.
Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.
Ruis en bias
Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.
Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.
Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.
De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.
Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.
Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?
En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.
Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.
De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.
Dilemma’s
Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.
Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.
Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP
Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.
Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.
Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.
Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.
Respect-experts
Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”
Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.
Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”
Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.
De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.
De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.
De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.
Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.
Intelligentie
Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.
Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.
Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten
daniel kahneman
Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.
Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.
Beslissingshygiëne
Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.
Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.
Dit is de checklist voor biasobservatie, een uitermate handig hulpmiddel. Eén vraag paste er net niet meer op: Is er een te grote focus op het heden? Hoe verhouden zich de lange- en korte termijn afwegingen?
Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.
Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.
Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.
Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.
Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.
Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?
Polycrisis is een betrekkelijk nieuw concept dat steeds meer in de belangstelling staat. Het wordt vaak in verband gebracht met klimaatproblematiek, maar is veel breder dan dat. Ook economische, sociale en fysieke crises kunnen er deel van uitmaken. Wat ze allemaal gemeen hebben: het gevaar van het geheel is groter dan de som van de samenstellende delen. Een eerste verkenning.
In oktober van dit jaar ben ik in een nieuw boek gestart: Shutdown, van Adam Tooze. ‘Corona en de wereldwijde crisis van 2020’ is de ondertitel. Ik weet niet heel goed meer waarom ik dat boek heb gekocht. Eigenlijk was ik wel klaar met Corona en wilde ik er even niets meer over horen. Dat was het dus niet.
Ook om de kaft kon het niet zijn; die is ronduit lelijk. En ja, ik ben zo iemand die af en toe een boek koopt omdat ie een mooie kaft heeft. Dat staat lekker in de boekenkast en tussen alle pareltjes van mijn antibibliotheek valt een ongelezen exemplaar meer of minder toch niet op.
Misschien kocht ik het wel omdat het over crisis gaat en geschreven is door een Engelse professor die zich begeeft op het kruispunt van economie en moderne geschiedenis. Zo’n blik op crisis kende ik nog niet en als je je uitgangspunt ‘wanderings in crisis’ serieus neemt, moet je dus af en toe buiten je comfortzone lezen. Anders blijf je steken op je OK-plateau en dat kan niet de bedoeling zijn natuurlijk.
Aan de slag dus.
Tooze knalt gelijk in de inleiding al stevig van wal met een betoog over polycrisis. Dat was zo’n interessante insteek dat ik al snel allerlei zijpaadjes op internet begon te bewandelen om er meer over te leren.
Nog voor ik aan hoofdstuk 1 was begonnen wist ik daarom al dat ik niet kon volstaan met één blog over het hele boek. Het worden er dus meer, maar hoeveel precies weet ik op dit moment nog niet. Ik heb het boek namelijk nog niet uit. Eerst eens deze bespiegeling over polycrisis opschrijven.
Polycrisis
Het begrip polycrisis krijgt de laatste tijd steeds meer aandacht dankzij het werk van Tooze, ook al is het niet heel erg nieuw. In 1999 schreef Edgar Morin er over in zijn boek Homeland Earth. Daar benadert hij de klimaat- en milieuproblematiek als resultante van een complex economisch systeem. Morin schrijft dat je niet naar de losse problemen per stuk moet kijken, maar naar de totale interactie tussen alle problemen, dreigingen en crises in heden en verleden.
Citaat uit Homeland Earth
Volgens Tooze was het daarna Jean Claude Junckers die de term polycrisis muntte in 2016 om het samengaan van de eurocrisis, het conflict in Oekraine, de vluchtelingencrisis en de opkomst van nationalistisch populisme in Europa tussen 2010 en 2016 te beschrijven. Heel veel verder zijn de bestuurders niet gekomen met deze dossiers in de afgelopen zeven jaar. Een eerste aanwijzing dat het oplossen van een polycrisis niet eenvoudig is.
Daar stuiten we dan ook op de eerste belangrijke karakteristiek van een polycrisis: een polycrisis is meer dan de som van de samenstellende crises en risico’s. Het is een ding op zichzelf.
Er zijn er zelfs die zeggen dat het gewoon een wicked problem is, maar daar ben ik het niet helemaal mee eens. Een wicked problem heeft namelijk niet altijd een mogelijk catastrofaal effect en een polycrisis wel. Maar het lijkt er wel op.
Zo bezien zit Rutte in een polycrisis. Hij heeft te maken met enorme inflatie, oorlog in Oekraïne, gastekort, arbeidsmarkttekort in vitale sectoren als zorg en openbaar vervoer, dossier Groninger gas, toeslagenaffaire en zo nog een paar. Een polycrisis is dus ook een institutionele crisis; het ondermijnt het vertrouwen in het gezag of een organisatie. Dit is een krachtige versterker die niet onderschat moet worden
Vulnerable system syndrome
Polycrisis wordt onder andere zichtbaar door het Red Queen Effect: it takes all the running you can do to keep in the same place. Rutte rent zich een slag in de rondte met zijn kompanen, maar schiet geen millimeter op. Hij verliest zelfs terrein. Dat is een derde karakteristiek van een polycrisis: doordat de samenstellende delen elkaar versterken rent het geheel harder dan de onderdelen zelf.
Dall-E is een AI toepassing die plaatjes voor je maakt. Dit was het antwoord op de vraag ‘Red Queen Effect Polycrisis’
Dat multipliereffect is counterintuïtief en onvoorspelbaar en zorgt ervoor dat organisaties niet goed door hebben wat hen overkomt. Ze lopen tegen een fundamental surprise aan. Het gevolg is dat ze op z’n best in de reflex schieten om nog harder gaan werken en op z’n slechtst in een kramp, waar ontkenning (denial) en anderen de schuld (blame) geven de boventoon voeren.
Blame en denial zijn oude bekenden op deze site. Het zijn twee van de drie kenmerken van het vulnerable system syndrome. De derde is ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’ Oftewel het met oogkleppen op najagen van de verkeerde doelen. Was het dat niet al vanaf het begin, dan is het in ieder geval nu.
Voor polycrisis zit hier ook een deel van de oplossing. Je moet namelijk niet harder gaan werken, maar anders. En dan niet slechts je werkwijzen of systemen aanpassen, maar je missie en visie herzien. Andere goals definiëren dus. Wil ik de goedkoopste zijn met zo veel mogelijk omzet? Of kies ik voor een duurzame koers die weliswaar duurder is, maar ook robuuster en veerkrachtig?
Triple loop learning heet dat, volgens Argyris. Er wordt ook wel gesproken over transformatie of transitie. Dat je iets anders wordt dan je was, zie het maar als een soort van verpoppen. In die opvatting volgt elk systeem een S-curve rondom een paradigma dat slechts beperkt houdbaar is. Aan het eind van de curve ontstaan er spanningen, onderstromen en chaos die de noodzaak van een nieuw paradigma aantonen.
Triple loop learning dan wel derde orde leren gaat over de onderliggende principes van je systeem
Het aflopen van zo’n curve gaat gepaard met crisis en mogelijk zelfs polycrisis; hoe complexer een systeem of een maatschappij is, hoe groter de kans op een polycrisis aan het eind van je S-curve. Dat er in onze huidige complexe samenleving een polycrisis ontstaat is dus helemaal niet zo gek. Het is eerder de vraag wat er na een polycrisis komt als je aanneemt, op basis van de tweede hoofdwet van de thermodynamica (entropie), dat de chaos vrij vertaald continu toeneemt. Het wordt altijd erger.
Chinese connectie
In Shutdown beschrijft Tooze nog enkele andere karakteristieken, die hij afleidt uit diverse toespraken van Xi Jiping, de grote roerganger van China. Het zijn intrigerende teksten, die je hier in zijn geheel kunt terugvinden.
Wat opvalt is dat stabiliteit het sleutelwoord is.
It is necessary to base everything on an overall situation of “stability”; to make seeking progress while ensuring stability the key in all work; to put the word “stability” at the forefront of everything
xi jiping
Stabiliteit is zelfs belangrijker dan economische vooruitgang. Vergelijk dat maar eens met de Westerse prioriteiten.
Daarnaast valt op dat wat Xi een major risk noemt alles is wat die stabiliteit bedreigt. “The risks we face include domestic economic, political, ideological, and social risks as well as risks that arise from the natural world; they also include international economic, political, and military risks, etc.”
Al deze risico’s werken op elkaar in, versterken en vermengen zich en moeten dan ook integraal bezien worden. De Chinese opvatting van een major risk is daardoor veel vloeiender dan het gecompartimenteerde stramien tussen safety, security, civiel en militair dat hier in Europa de gewoonte is. In die zin is het polycrisis concept voor de Chinezen dan ook niet vernieuwend.
Kijk maar naar hun zes karakteristieken van major risk, die ik overigens wat ruimer heb geïnterpreteerd op basis van mijn eigen ervaringen met crisis. Deze zes karakteristieken kunnen tegelijkertijd optreden en elkaar ook weer versterken.
Crisisinfectie. Een crisis die zich totaal ergens anders afspeelt komt ook opeens naar boven in jouw domein. “The source is outside, the operation is inside.” Denk aan demonstraties van Gele Hesjes, soep gooiende activisten, opkomst van populistische bewegingen, stakingen.
Koppeling van belangen. Groeperingen van diverse pluimage werken opeens samen tegen jou; “the old and the new unite.” Dat kan intern zijn, intern / extern of allemaal extern. De essentie is dat groepen van verschillende achtergronden die normaal niet samenwerken dat nu opeens wel doen. Hun beweegredenen zijn verschillend, hun doel niet.
Gelaagdheideffect. Deze karakteristiek gaat over problemen die zich met elkaar vermengen en elkaar versterken. Oude ‘rommel’ die opeens weer boven tafel komt als een nieuwe ramp zich heeft voltrokken. Al dan niet reële verwijten uit het verleden die klakkeloos aan nieuwe verwijten worden gekoppeld. Elk nieuw incident of crisis wordt verbonden aan het vorige en werpt zijn schaduw vooruit naar de volgende.
Keteneffect. Onder andere door social media is de wereld klein geworden en worden gebeurtenissen uit andere landen makkelijk gekoppeld aan iets in eigen land. Een olielekkage in Alaska wordt verbonden met een pijpleidingincident in Nigeria. De opslag van radio-actief materiaal in Nederland wordt geframed als een Tsjernobyl in the making.
Versterkereffect. Ook weer door internet worden kleine gebeurtenissen groot gemaakt en worden grote gebeurtenissen reusachtig. Dat maakt polycrisis emergent; ze bouwen zich makkelijk bottom up op en worden zonder veel moeite viraal.
Inductie-effect. Uit een bijzondere gebeurtenis wordt een algemene betekenis afgeleid. Na een stroomstoring wordt een bedrijf in zijn geheel als incompetent afgeschilderd, zonder precies te weten wat er gebeurd is. Elke andere storing wordt vervolgens weer aan die stroomstoring gekoppeld en zo wordt het beeld van onkunde verder opgebouwd.
Ook dit plaatje is gemaakt door Dall-E op de vraag Polycrisis Red Queen Effect
Het Chinese rijtje moet je ook zien in het licht van hun autocratische leiderschapsstijl. Zij zien elke opstand als een gevaar, elke inmenging vanuit het buitenland als een daad van agressie. Dat zie je terug in deze zes karakteristieken, waarbij het onderscheid tussen de zes niet altijd loepzuiver is aan te geven. Maar die wazigheid hoort ook wel bij polycrisis.
Polycrisis
Desondanks kun je deze zes kenmerken van de Chinese major risks wel gebruiken om een paar algemene karakteristieken van polycrisis te benoemen. Ik kom tot dit rijtje van vijf, dat waarschijnlijk verre van compleet is. Maar het was dan ook een eerste verkenning,
Een polycrisis bestaat uit minimaal drie maar meestal meer crises die zich tegelijkertijd ontwikkelen en die zich daarna als één fenomeen gaat gedragen. Bij twee crises spreek je van gelijktijdigheid; het is makkelijker om die van elkaar te scheiden en separaat op te lossen.
De samenstellende delen van een polycrisis vermengen zich met elkaar, versterken en versnellen elkaar en worden uiteindelijk als geheel schadelijker dan de som der delen, mogelijk zelfs catastrofaal. Het verdwijnen van vertrouwen is één van de grootste versterkers van polycrisis.
The polycrisis is ultimately much more than a collection of smaller, separate crises. Instead, it is something like a socio-political version of the ‘Fujiwhara effect,’ a term used to describe when two or more cyclones come together, morph and merge
christopher hobson
Het is onvoorspelbaar waarheen een polycrisis zich ontwikkelt. Het is uitermate fluïde en VUCA en daardoor bijzonder gevoelig voor koppeling aan andere problemen, zowel uit het heden als verleden, in binnen- of buitenland, van verschillende groeperingen en aard. Een polycrisis heeft daardoor een rizomatisch karakter en koppelt zowel materiële als immateriële zaken aan elkaar.
Net zoals een crisis een sociaal construct is, is een polycrisis dat ook. Het gaat over wat mensen ergens van vinden. Kenmerkend voor polycrisis is een totale versplintering van een gezamenlijke betekenis en het wegvallen van breed gedragen oplossingen. Hoe langer die oplossingen vooruit worden geschoven, hoe groter de versplintering en hoe fragieler het systeem of organisatie dan wel regering wordt. Wat er dan ook kan gebeuren: een (deel)oplossing voor één van de samenstellende crises versterkt de polycrisis als geheel juist.
Een polycrisis kent een hoge mate van zugzwang. Wat je ook doet, alles maakt de situatie slechter en verscherpt de crisis. Niets doen is dan nog wel de slechtste optie omdat het nooit vanzelf over gaat. Overwaaien is ijdele hoop. Dat betekent dat je een zet moet doen die pijn doet. Niet persé de zet die de minste pijn oplevert, maar de zet die de meeste (nieuwe) opties oplevert om de polycrisis wel succesvol aan te pakken.
De vraag is natuurlijk of polycrisis een zinvolle toevoeging is aan het arsenaal van typen crises dat al bestaat en waarvan een deel slechts om marketing technische reden is verzonnen. De meest essentiële toevoeging aan het crisislandschap van de laatste jaren is in mijn ogen institutionele crisis geweest. Daarmee werd duidelijk dat crisis een proces is en geen incident; het incident was hooguit het symptoom van de crisis die sudderde in de onderstroom.
Voor mij is polycrisis na deze eerste verkenning ook een serieuze aanwinst in het denken over crisis. De essentie zit met name in de gedachte dat een polycrisis een opzichzelfstaand ding is dat bestaat uit meerdere crises en als geheel schadelijker is dan de som der delen.
Toen ik met die blik naar de huidige regering keek zag ik een polycrisis, geen serie losse crises meer die tegelijkertijd plaatsvonden. En als je met dezelfde blik naar een aantal organisaties kijkt, zie je eigenlijk precies hetzelfde.
We proberen het eens in één zin samen te vatten:
Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.
Misschien dat ik dit later nog eens aanpas. En dan het liefst in zo’n mooie Chinese metafoor als deze, hun vertaling van weak signals, hard response uit het betoog van Xi Jiping:
It is necessary to be able to hear the rustle of the leaves and grass when a deer is passing through, know the tiger is coming as soon as the wind hisses, have the ability to forecast entire trends from a single variable just like knowing that autumn is coming as soon as one leaf changes color
xi jiping
Het is gelijk een mooie afsluiter ook. Op naar een tweede verkenning.
Als je een beetje wilt begrijpen wat er op dit moment allemaal gebeurt moet je onderscheid maken tussen crisis en tot crisis gemaakt. Bij een crisis zijn het anderen die het jou lastig maken, terwijl tot crisis gemaakt in hoge mate aan jezelf te wijten is. Het is soms een gradueel verschil, tussen crisis en tot crisis gemaakt en daarom heb ik een lijstje gemaakt met hoe je dat doet, crisismaken.
Hoe langer ik in het crisismanagement veld werkzaam was, hoe minder ik er leek van te begrijpen. Dat constateerde ik rond 2018. Net toen ik namelijk dacht dat ik na dertig jaar wel wist hoe het zat, barstte de ene na de andere crisis los op mijn werk. Eigenlijk kwam het als een volslagen verrassing.
Niet die ene stroomstoring, of een IT applicatie die weigerde. Wel de enorme reacties er op, die in mijn ogen buiten proporties waren. Dat was de eerste keer dat ik van binnenuit meemaakte dat crisis een sociaal construct is. Het is wat anderen van jou als organisatie vinden; niet wat jij van een bepaald incident vindt dat zich op enig moment toevallig afspeelt.
Die constatering leidde tot een serie blogs rondom de taxonomie van ongewenste gebeurtenissen. Waar emergencies, disrupties en dreiging gedefinieerd konden worden als een (begrensd) incident, een afwijking, zijn crises altijd een proces. Het is een status van je organisatie, van een bevoegd gezag, zelfs van het land als je dat wilt.
Maar het gaat nooit over het incident zelf. Het gaat over de onderstroom met een politieke agenda die bovengronds komt. Over crisismakelaars, koppeling van belangen, actiegroepen, lobbyisten, links of rechts, het kan van alles zijn.
Dat is heel in het kort hoe ik tegenwoordig naar crisismanagement kijk. Crisismanagement is dus geen training BOB en ook geen command and control systeem. Crisismanagement is strategie, met tussen droom en daad diverse partijen die je het soms lastiger maken dan je had verwacht. Dan heb je opeens een wicked problem, vaak in een onstuimige omgeving die het midden houdt tussen een emocratie, juristocratie en mediacratie.
Ik heb daar niet heel veel over geschreven. In eerste instantie omdat ik het nog te vroeg vond om er iets zinnigs over te kunnen zeggen en daarna doken er zoveel deskundigen op dat ik daar in mijn eentje weinig aan toe te voegen had. Behalve dan misschien dat ik het geen crisis vond.
Althans, in het begin. Het startte als een dreiging, werd een emergency en daarna een disruptie. Die nu even ligt. Wat we niet weten is of het terugkomt. Hoe het terugkomt. Wat we wel weten: het is gewoon de nieuwe realiteit. We zullen er ons op moeten aanpassen.
En dat aanpassen is de crux. Dat gaat niet zo goed. Net als veel andere kwesties die nu spelen en wat door sommigen als polycrisis wordt bestempeld; dat het geheel van alle crises schadelijker is dan de som der delen. Wie weet kom ik daar later nog eens op terug, polycrisis.
Voor nu gaat het er mij om dat heel veel van wat nu mis gaat in essentie geen crisis is, maar tot crisis gemaakt. Dat onderscheid, tussen crisis en tot crisis gemaakt, is wat ik heb zien gebeuren tijdens Corona. Dat betekent dat de onderliggende oorzaak voor veel huidige ellende hetzelfde is en al jaren loopt. Wat dat betreft zijn crisis en tot crisis gemaakt hetzelfde. Het is een proces.
Tot crisis gemaakt
Zonder compleet te willen zijn heb ik daar een rijtje van gemaakt. Een rijtje ‘hoe maak ik een crisis?’
Tekening Wendy Kiel
Heb geen visie
Zorg er in ieder geval voor dat je geen visie hebt, geen scenario’s voor de lange termijn en geen duidelijkheid over de richting van je organisatie of beleid. Tenslotte kan niemand de toekomst voorspellen, je weet niet eens wat je van het weekend gaat eten, hoe moet je dan weten waar je over tien jaar met het land wil staan? Gekkigheid is het, luchtfietserij.
Stel geen duidelijke doelen
Zeg ook vooral niet waar je naar streeft, wat je probeert te bereiken. Dat kan alleen maar mislukken en dan ga je af als een gieter. Beter is het veel mist op te werpen over je doel, ook lekker onduidelijk voor je tegenstanders en als het eenmaal toch bereikt is roep je achteraf dat het gelukt is. Dankzij jouw volhardendheid, natuurlijk.
Minimaliseer je opties
Opties, wat moet je ermee. Ik heb helemaal geen plan B nodig, laat staan een C, of een D. Nee, ik ga maar voor één optie en dat is A. Alle energie om andere opties te realiseren is voor niks. Of kan je meer dan één ding tegelijk goed doen? Ik dacht het niet. Focus!
Regeren is vooruitschuiven
Regeren is niet vooruitzien, maar vooruitschuiven. Hop, weg met die achterlijke zooi. Alles wat je later kunt oplossen moet je vooral nu niet doen. Dat leidt maar af van wat nu belangrijk is. We cross that bridge when we get there. And we are there not. Yet.
Loop niet op de zaken vooruit
Doe dat vooral niet, loop achter de zaken aan. Wees altijd net te laat, dat motiveert de mensen om de voorlopers in te halen. En je weet wat ze zeggen, als je te ver voor de muziek uitloopt ben je een gekke meneer die een staf in de lucht gooit. Een goeie reactie is beter dan een slechte proactie, toch?
Wees niet redundant
Nee zeg, dat is maar slack. Overbodige mensen, dubbel uitgevoerde infrastructuur, back up systemen, het is zonde van het geld want je gebruikt het nooit. Echt nooit, in ieder geval niet zolang ik hier werk en dat is toch al gauw drie jaar. Dus trek alles strak en zorg ervoor dat elke asset en elke FTE waarde toevoegt. En anders hoppa.
Verspreid je supply chain
Zo wijd mogelijk, het liefst over alle continenten heen. Zoek de goedkoopste leveranciers en prop ze in een strakke keten. Maak het zo gecompliceerd mogelijk, dat ook de concurrentie niet ziet hoe je het doet. En trek het onderste uit de kan. Laat niemand minder betalen dan jij en zorg ervoor dat de contracten zo kort mogelijk lopen, dan kan je met elke prijsdaling mee naar een volgende leverancier.
Leid niet op
Da’s zonde van de moeite, die medewerkers gaan toch maar weg zodra het kan. Heb je geld uitgegeven aan kennis voor niks. Kennis kun je kopen, bij adviesbureaus. En dat onderscheid met ervaring is gewoon gekunsteld, een argument van oude mannen die niet willen vernieuwen. Het is zo’n onzin dat je na tien jaar één generatie aan ervaring verliest en na twintig jaar alle generaties. Alsof je dan opeens alleen nog maar met beginners zou staan. Alsof ze niks leren op school of zo.
Besteed zo veel mogelijk uit
Aan eigen handjes heb je namelijk niks. Die zijn er alleen maar voor het domme doewerk. Maar daar verdien je niks mee. En het kost ook nog zo veel tijd, hè, personeelsbeleid. Werven, selecteren, begeleiden, ziekteverzuimbeleid, inspraak. Terwijl je in die tijd ook zo veel meer waarde kunt toevoegen met andere zaken, zoals beurzen bezoeken en congressen bijwonen.
Accepteer geen kritiek
Want je hebt natuurlijk niks fout gedaan. Over alles heb je goed nagedacht en dus kan er niks mis gaan. Je bent toch niet gek of zo. Hul je dus in stilzwijgen, ontken dat het niet goed ging, schrijf de onderzoeksraad een brief met jouw visie en schud de hele tijd ‘nee’ met je hoofd. Huur vriendjes in die jouw standpunt ondersteunen, werp mist op, roep iets over nepnieuws en rek tijd. Het waait vanzelf weer over.
Communiceer zo min mogelijk
Krek. En als het niet anders kan zo vaag mogelijk, zo laat mogelijk, zo min mogelijk, zeg dat je je er niet in herkent, dat je met de kennis van nu, enzovoorts.
Pak je rust
Dus neem extra lang vakantie in de zomer. Dan kan je er in de herfst weer lekker tegen aan. Die crisis wacht wel, en trouwens, je plaatsvervangers zijn ook op vakantie. Die ene die we achterlaten om op de winkel te passen snapt er toch niets van.
Regel van drie
Twaalf manieren om je eigen crisis te maken. Het goede nieuws is dat er nog veel meer zijn. Wees dus niet ongerust als jouw faalfactoren er niet bij staan. Ook die tellen mee.
Eén vraag blijft er voor dit moment nog over en dat is of elke faalfactor in zijn eentje een tot crisis gemaakt kan veroorzaken. Als je heel erg goed bent in falen en de omgeving is onstuimig genoeg dan sluit ik dat niet uit. Dan kan je zomaar een zwarte eend te pakken hebben. Voor de gemiddelde faler houd ik het op Hudson’s regel van drie; drie keer oranje is rood.
Catastrophe and systematic change is een boek op het grensvlak van veel disciplines die allemaal met veiligheid te maken hebben. Aan de hand van de gebeurtenissen in de Grenfell Towers onderzoekt Gill Kernick waarom we niet leren van dat soort ongevallen en wat er nodig is om de boel na een catastrophe in beweging te krijgen. Dat is nogal wat, zo blijkt.
In een update van 5 februari 2023 komen ook de repressieve consequenties van de Grenfell Towers aan de orde. Opmerkelijk veel brandweermensen krijgen met ernstige ziekten te maken. Deze update staat onderaan het blog.
Tussen 2011 en 2014 woonde Gill Kernick op de 21e verdieping van de Grenfell Towers. Ze kende alle bewoners van die verdieping, waarvan er zeven omkwamen bij die enorme brand op 14 juni 2017. In totaal overleefden 72 mensen de ramp niet.
Kernick werkt als safety consultant in Engeland en heeft met die achtergrond een boek geschreven over de Towers. Catastrophe en Systemic Change heet het. Haar boek gaat niet zozeer over de brand zelf, als wel over hoe er systematisch met veiligheid wordt omgegaan.
En dan vooral met het niet-leren van voorgaande incidenten. Kernick schrijft dat Grenfell namelijk niet op zichzelf staat, maar gewoon één van de vele onveilige gebouwen is in Engeland.
Onderzoek als afleiding
Ze stelt twee vragen centraal:
Waarom leren we niet van eerdere ongevallen?
Wat hebben we nodig om een systemische verandering door te voeren?
Gelijk in de inleiding zet ze de boel al op scherp. Ze schrijft dat ze had verwacht dat haar onderzoek zou aantonen dat de regelgeving niet klopt, er slecht wordt ingekocht door bouwbedrijven, de supply chain structureel hapert en bestuurders niet begrijpen wat kleine kans groot gevolg incidenten (KKGG) betekenen.
“But I had not anticipated concluding that we should not rely on those in power to affect change and had not foreseen that the system is perfectly designed to ensure that we do not learn. I had not envisagerd the depths of the failings of governance and accountability, or how entangled political agenda’s and power are with our failure to learn. I had not anticipated how much an obsession with blame or blame avoidance drove the lack of poltical intent or will to ensure meaningful and systemic change.”
Eerlijk gezegd verbaasde mij haar verbazing. Alhoewel ik natuurlijk niet voor Engeland kan spreken omdat ik er te weinig van weet, zie ik in Nederland al jaren de tendens dat onderzoeken niet bedoeld zijn om van te leren, maar om de ontstane overdruk in de samenleving beheerst te laten afblazen.
Zelfs bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) is dat te zien, die na de vlammende start onder Pieter van Vollenhoven werd opgezadeld met ‘Rijksmanager van Alles’ Tjibbe Joustra en daarna mocht fungeren als parkeerplaats voor Jeroen Dijsselbloem tot die wat naar zijn zin had gevonden.
Brand in de Grenfell Towers. Foto Natalie Oxford (onder CC4.0)
Terug naar de Grenfell Towers. De flat stamt uit 1974 en is zo’n 67 meter hoog. Er zijn 24 verdiepingen met in totaal 120 appartementen. In de periode tussen 2012 en 2016 werd het gebouw gerenoveerd. Maar totaal onveilig.
Eerlijk gezegd was ik nogal flabbergasted dat dit zo is uitgevoerd.
Zonder volledig te zijn noem ik een aantal factoren die hebben bijgedragen aan de extreme brandontwikkeling:
Het belangrijkste is de bekleding die tegen de originele gevel is aangebracht. Niet alleen was die zelf ontvlambaar, maar het bevatte ook materialen die tijdens brand smolten en daarmee ook branduitbreiding veroorzaakten naar beneden.
De raampartijen werden na bevestiging van de nieuwe bekleding naar buiten geplaatst en vast gelijmd. De beglazing zelf was brandbaar en niet bestand tegen branduitbreiding via de gevelbekleding. Als gevolg daarvan sloeg de brand van buiten naar binnen toe.
Daardoor faalde het brandbeveilingsconcept, dat was gebaseerd op brandbestendige compartimenten en een ‘stay put’ strategie. Niet vluchten, maar overleven in een veilige omgeving was het idee. Maar al twintig minuten na de brandmelding faalden de eerste compartimenten.
De deuren op de verdiepingen waren niet zelfsluitend en bovendien slecht 15 minuten brandwerend. Daardoor sloeg de brand op veel plekken naar binnen via de centrale stijgpartij.
De brandweerlift was die avond niet beschikbaar. De brandweermensen moesten dus met de trap naar de bovenste verdiepingen. In volle bepakking.
Hoewel een natte stijgleiding voor dit soort gebouwen verplicht is, bleek er alleen een droge stijgleiding te zijn.
Verantwoordelijkheid
Je kan hier nu een technisch verhaal ophangen over alle lines of defense die faalden en wat de relatieve bijdrage van de afzonderlijke doorbraken aan het totale inferno is geweest, maar dat is niet de kern. De kern is dat een bedrijf of een opdrachtgever willens en wetens zo’n brandonveilig gebouw in elkaar laat zetten.
Tegen zoveel cynisme kan geen technisch concept of wetgeving op. Als het Museum of Accidents zegt: accidents reveal the substance, dan is Grenfell Towers precies wat daarmee bedoeld wordt. Kennelijk zijn mensen in staat om voor lagere kosten anderen willens en wetens in levensgevaar te brengen, zoals uit het onderzoek naar de Towers blijkt:
The final report describes the culture as a race to the bottom and identifies ignorance, indifference, a lack of clarity on roles and responsibilities and inadequate regulatory oversight and enforcement tools as having underpinned the systemic failure.
gill kernick
Geen van de betrokken partijen heeft enige verantwoordelijkheid geaccepteerd voor de catastrophe. Iedereen verwijst naar een ander en komt daar mee weg, de meesten hebben zelfs geen enige nadelige financiële consequentie ervaren van hun wanbeleid. Geen skin in the game, zou Taleb zeggen, dus dergelijke partijen kan je sowieso nooit vertrouwen.
Relatiemodel van betrokken partijen. Foto uit het boek.
Sensatiezucht voorkomt leren
Ondertussen bleken er nog zo’n 2000 gebouwen zoals de Grenfell Towers in Engeland te staan. Na een eerste haast paniekerige ontruiming van een aantal van dergelijke panden is er uiteindelijk nauwelijks iets gebeurd en zijn de bewoners weer terug naar hun woningen gestuurd.
Ook in Nederland werden enkele gebouwen ontruimd vanwege de brandgevaarlijke gevelbekleding. Hoe het daar nu mee staat is mij verder niet bekend, anders dan dat de discussie volledig uit de media is verdwenen. Tot het ergens weer helemaal mis gaat, dan gaat de schijnwerper er weer op.
Het is deze sensatie gerichte opstelling van de media die er mede voor zorgt dat we niet leren, schrijft Kernick. Zodra het nieuwe er af is verdwijnt het nieuws van de voorpagina’s en niet lang daarna helemaal, om zo nu en dan weer terug te keren bij een herdenking of zo. Hoe de politieke discussie over bouwregelgeving verder gaat wordt in de media niet of nauwelijks gevolgd.
Om systematisch te veranderen en verbeteren gaat Kernick in haar boek diep in op vier aspecten: individuele opvattingen, gedrag, cultuur en systemen. Elk van de vier categorieën werkt ze uit in een aantal deelonderwerpen, waarbij ze er eclectisch op los winkelt bij bekende onderzoekers als Sydney Dekker, James Reason en Dave Snowden.
Het zal dus niet verbazen dat het Zwitserse Kaasmodel voorbij komt, Complexiteit en Cynefin, Human Error, Drifting into Failure en Just Culture. Dat ordent Kernick in een kwadrant, het integrale model van Sustainable Organizational Performance.
Het model van Sustainable Organizational Performance. Foto komt uit het boek
Maar, zegt Kernick, verandering is een dynamiek, een richting. Een model kan dus nooit bestaan uit een rijtje met aandachtspunten alleen. Het gaat ook om de onderlinge verbanden daartussen, de manier waarop de elementen interacteren, welke relaties ze met elkaar aangaan, welke stakeholders betrokken zijn, hoe het proces van wetgeving in elkaar zit, kortom er komt veel (complexiteit) bij kijken.
Daarbij beschouwt ze niet alleen wat richting geeft, maar ook wat richting hindert. Zoals de diverse mythes die in stand worden gehouden. Om er maar eens drie te noemen:
Regels zijn een garantie voor veiligheid (dat is een te simpele voorstelling van zaken die voorbij gaat aan de complexiteit en onvoorspelbaarheid van crises),
Er kan een perfect error free wereld bestaan (hetwelk impliceert dat het verwijderen van bad apples alle problemen oplost)
‘Zacht op de relatie’ kan geen harde verandering teweeg brengen (wat de verantwoordelijken ontslaat van de noodzaak om leiderschap te tonen en mistige zaken aan het licht te brengen)
Ook deze exercitie brengt Kernick in een kwadrant onder, wat ze het Grenfeld Model voor Systematische Verandering noemt.
Uiteindelijk komt ze in Hoofdstuk zes onder de titel ‘de democratisering van verandering’ tot een serie aanbevelingen aan verschillende stakeholders. Die zie je hieronder.
Ik keek er door mijn oogharen naar en zag eigenlijk maar één aanbeveling: ga allemaal doen waar je eigenlijk voor bent. Met, vooruit dan, misschien als tweede aanbeveling: doe dat in het algemeen belang, niet in je eigen belang. Laat dat Ego nou eens los. Dan verandert er pas wat.
Al met al schreef Kernick een interessant boek waarbij haar persoonlijke betrokkenheid wel degelijk een toegevoegde waarde heeft. Het is haar niet te doen om wetenschappelijkheid of om gelijk te krijgen, het gaat er haar om dat ze de gereedschapskist kan vullen met middelen om de gewenste verandering in beweging te krijgen.
Dat je als gevorderde veiligheidsprofessional daardoor vrij veel basiskennis voorbij ziet komen is niet zo heel erg. Er staat genoeg nieuws tegenover en haar opmerkingen richting media zijn ronduit verfrissend.
Ook de insteek van de factoren die het leren hinderen, zoals de mythes, vond ik een veelbelovende toevoeging. Los van deze inhoudelijke argumenten leest het boek ook lekker weg zonder moeilijk jargon en ben je er in een paar avonden wel doorheen.
Welbestede tijd.
Update 5 februari 2023. Ernstige ziekten bij de brandweer
Nog geen maand na hun inzet bij de Grenfell Towers begonnen diverse brandweermannen te hoesten. Een hoest die niet meer wegging en bekend is geworden als de Grenfell cough, schrijft The Daily Mirror. Veel van hen zaten al jaren bij de brandweer en zagen opeens hun longinhoud sterk verminderen, veroorzaakt door littekens na inhalering van roet en verbrandingsproducten.
Onderzoek aan brokstukken wees uit dat er tot op 200 meter van de woontoren verhoogde concentraties carcinogenen zijn aangetroffen, zoals benzeen. Dat kan nauwelijks verwonderen als je beziet uit welke kunststof materialen de toren was opgebouwd.
Rusten tijdens een inzet. Wat doet dat met blootstelling aan schadelijke verbrandingsproducten?
Plat gezegd: er is die dag een stapel kunststof van 67 meter hoog weggebrand onder de slechts mogelijke omstandigheden.
Met ernstige gevolgen voor de gezondheid. Ruim vijf jaar na de brand is al bij 12 brandweermannen een vorm van kanker geconstateerd die ongeneeslijk is, zoals leukemie en darmkanker. Dat is vermoedelijk pas het topje van de ijsberg.
Een paar observaties uit de krant (dus niet uit een officieel onderzoeksrapport):
Er zijn ruim 1300 brandweermensen ingezet bij de bestrijding van de brand en de recovery erna
Waar mensen normaliter na zo’n vier uur werden afgelost, deden ze nu soms inzetten van wel acht uur lang. Het dubbele dus
Tijdens zo’n dienst waren er ook rustpauzes waarin de kleding niet werd gereinigd. Men zat dicht bij elkaar in vuile bluspakken, zonder ademlucht maar wel met eten en drinken
Veel brandweermensen klaagden over roet in hun neus en mond
Er was een tekort aan ademlucht. Veel werkzaamheden in de nafase zijn zonder adembescherming uitgevoerd
Onduidelijk is of de bluspakken überhaupt wel ontsmet zijn na de inzet, of dat ze die dagen meerdere keren gedragen zijn
Waar dit op wijst is dat de blootstelling aan carcinogene stoffen veel te hoog is geweest. Mensen zijn langer ingezet dan normaal, met giftiger verbrandingsproducten dan normaal en veel extra blootstellingsmomenten door pauzes zonder ontsmetting.
Wat op basis van deze gegevens niet te zeggen valt is of er een zodanige blootstellingspiek is geweest dat men daardoor alleen al kanker is gaan ontwikkelen of dat er sprake is van overschrijding van een langdurig opgelopen dosis gedurende de carriëre.
Het is wel een vraag die van belang is voor een adequaat arbeidshygiënisch regime bij dit soort inzetten van de brandweer.
En er is nog zo’n pregnante vraag. Kennelijk was de omvang van de brand zodanig dat de meest basale hygiëneregels niet zijn toegepast, waardoor dit heeft kunnen gebeuren. Maar wat als dit in Nederland zou gebeuren? Hoe zou hier een inzet zoals Grenfell Towers verlopen?
Degenen die nu zeggen dat dit in Nederland niet kan, moeten alle blogs onder de tag ‘domheid’ lezen.
Alle anderen hebben een huiswerkje. Hoe zouden wij dit doen?
