Wanderings

Tag: Just Culture

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Leestijd: 8 minuten

Tijdens het WK 2018 wordt er voor het eerst tijdens een groot voetbaltoernooi gebruik gemaakt van tweedelijns besluitvorming om de betrouwbaarheid van de arbitrage te vergroten. Naast de hoofdscheidsrechter in het veld zit er een Video Assistant Referee (VAR) beelden te bestuderen om gemaakte fouten in de eerste lijn te herstellen vanuit de tweede lijn.

Zo op het eerste gezicht biedt de VAR veel kansen om de betrouwbaarheid van besluiten te vergroten. Maar pakt dat in de praktijk ook zo uit? Een interessante testcase voor organisaties die ook besluiten onder tijdsdruk moeten nemen in complexe omgevingen. Wat kunnen we leren als high reliability organisation van de videoscheidsrechter?

Paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur

In de wedstrijd Brazilië – Costa Rica liet Neymar zich in het strafschopgebied opzichtig vallen. Penalty, besliste Kuipers. Hij had nog nauwelijks gefloten of de videoscheidsrechter meldde zich al. Die zei dat het een schwalbe was en Kuipers begaf zich daarop naar een beeldscherm buiten het veld om de scene terug te kijken. En daar zag hij het ook: het was geen penalty.

Kuipers kwam op zijn besluit terug en in plaats van een strafschop kreeg Brazilië een vrije trap tegen. Het is tot nu toe de enige teruggedraaide penalty op het WK, maar het NRC schrijft op 22 juni dat er wel al 5 strafschoppen zijn toegekend door een interventie van de VAR. Op 27 juni waren dat er al 9.

Dat is stevig ingrijpen te noemen. Het maakt van de VAR een belangrijke factor in de arbitrage van voetbalwedstrijden.

Die grote invloed van de VAR op het wedstrijdverloop is niet onopgemerkt gebleven. Er wordt veel over gepraat in televisieprogramma’s. Ook de schrijvende pers heeft het er druk mee.

Dat leidt tot interessante discussies over de stand van het voetbal in het algemeen en de invloed van besluitvorming door scheidsrechters op het wedstrijdverloop in het bijzonder. Is het voetbal wel toe aan deze technologische vernieuwing? Is die wereld niet te conservatief, waardoor het draagvlak ontbreekt? Maakt de VAR het nu eerlijker of juist niet?

Na 2 weken wedstrijden kijken ben ik geneigd te zeggen dat het nog niet duidelijk is hoe de appreciatie van de VAR op lange termijn uit gaat vallen. In mijn ogen tekent zich namelijk ook een paradoxale ontwikkeling af die je zou kunnen omschrijven als een verandering van ongeveer goed naar precies fout. Dat noem ik de paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur.

De VAR als vangnet

Daar liggen een aantal redenen aan ten grondslag. In de eerste plaats is de VAR te zien als een vangnet voor de scheidsrechter op het veld. Als hij een fout maakt of iets niet gezien heeft, kan hij besluiten de beelden te bekijken en op grond daarvan zijn oordeel aan te passen.

Dat lijkt op het eerste gezicht een eerlijke ontwikkeling: op die manier maak je het mogelijk een fout te herstellen. Daardoor is de VAR als een vergevingsgezinde infrastructuur te beschouwen. De scheids in het veld staat er niet meer alleen voor en heeft er een stoeptegel annex controlelampje bij, gecombineerd in één rol.

Maar dat is niet het hele verhaal, want het is geen compleet vangnet. Er zitten grote gaten in. De VAR mag zich namelijk maar met vier onderwerpen bemoeien: penaltysituaties, rode kaarten, overtredingen voorafgaand aan een doelpunt en het toekennen van kaarten aan de verkeerde persoon. Op alle andere fouten die de VAR ziet mag hij niet interveniëren.

Dat betekent dat de vergevingsgezinde infrastructuur maar ten dele is gerealiseerd, namelijk voor die vier onderwerpen, en dat op allerlei andere vlakken de veldscheidsrechter nog net zo foutgevoelig is als voorheen.

Het is dus de vraag of deze partiële verbetering op termijn zal leiden tot een groter vertrouwen in het arbitragesysteem als geheel, of dat het spel zich zo zal aanpassen dat de grijze situaties precies buiten de vier aandachtsgebieden gaan plaatsvinden. Er worden dan nog steeds overtredingen gemaakt, maar op andere gebieden dan voorheen: die waar de VAR zich niet mee mag bemoeien.

Dan wordt het min of meer een betrouwbaarheidsparadox: elke maatregel om betrouwbaarheid te vergroten zorgt ook voor nieuwe onbetrouwbaarheid. Soms wordt het middel dan erger dan de kwaal.

Eigen initiatief van de VAR

Maar er is nog een bijkomend probleem: de VAR mag zich ook op eigen initiatief melden. Daarmee is hij niet alleen een vangnet, maar ook een medebeslisser geworden. Ook als ze op het veld niet weten dat ze een probleem hadden, kan de VAR vinden van wel en zich op de lijn melden.

Dat brengt het risico met zich mee dat een op zichzelf grofmazige sport als voetbal op steeds kleinere details afgerekend gaat worden. Er zijn veel spelregels[1] en als op alles gefloten gaat worden, zal het spel steeds meer stilgelegd gaan worden. Dan spant de VAR eigenlijk het paard achter de wagen: de betrouwbaarheid van de arbitrage neemt niet toe maar af, omdat op zulke details gelet gaat worden dat de hoofdlijn volledig uit het oog wordt verloren.

Van ongeveer goed, wordt het dan precies fout. Als dat gaat gebeuren, zal de appreciatie van de (video)arbitrage dus eerder af- dan toenemen en dan daalt dus ook de betrouwbaarheid van de besluitvorming.

Wat verder valt te voorzien is dat spelers rondom hen onwelgevallige situaties massaal om de VAR gaan vragen. Elke overtreding of penalty kan aanleiding zijn om druk op te bouwen richting de scheidsrechter. Die zal zich moeten verantwoorden waarom hij de feiten van de situatie niet terug wil kijken. De VAR was er toch om het eerlijker te maken, nou, waarom wil hij dan niet terugkijken? Zou de scheids soms bevooroordeeld zijn?

Er is niet veel fantasie voor nodig om te voorspellen dat dit zal gaan gebeuren, waarbij het waarschijnlijk is dat er zich bovendien ook nog allerlei andere nieuwe chantagetrucks en overtredingen zullen ontwikkelen die we nu niet eens voor mogelijk houden.

Ja, het voetbal is misschien conservatief maar tegelijk ook zeer vindingrijk om de grenzen van het spel op te zoeken. Daardoor kun je net zo makkelijk beweren dat het voetbal alleen maar conservatief lijkt en in de praktijk juist heel creatief is om binnen bestaande regels slimmere overtredingen te maken dan de rest.

Rulebased versus riskbased systemen

Wat hier tevens een belangrijke rol speelt is dat het voetbal er een paternalistische besturingsfilosofie op na houdt. Het is een rulebased systeem waarin over voetballers besloten wordt op basis van een dikke bijbel gedragsregels. Elke speler en coach wordt binnen die regelgeving in principe op gelijke wijze beloond en gestraft.

Ik ben ervan overtuigd dat zulks min of meer eerlijk gebeurt, waardoor iedereen op gelijke wijze last ondervindt van dezelfde foutmarge. In die zin is verandering dus eigenlijk niet eens nodig. De ene keer krijg je ten onrechte een penalty tegen, de keer erop krijg je een buitenspel doelpunt mee. Eerlijke fouten zijn ook eerlijk en daarin is het arbitragesysteem dus betrouwbaar.

Maar, als de VAR er als nieuwe optie bijkomt, kan iedereen zonder consequenties gaan vragen om beelden terug te kijken. Dat zal nieuw spelbederf in de hand gaan werken, zoals hierboven beschreven, en de betrouwbaarheid van arbitrage ondermijnen.

Hoe anders gaat dat bij hockey. Daar heeft de scheidsrechter echt een vangnet, en geen medebeslisser. Bovendien is het aantal malen terugkijken beperkt. Elk team kan een gelimiteerd aantal keer vragen om de VAR, maar als dat ten onrechte was, vervalt er iedere keer één mogelijkheid, net zo lang tot je rechten verspeeld zijn.

Dat zijn kenmerken van een riskbased systeem. Je kunt zelf meebeslissen, maar je keuzes hebben consequenties die nadelig kunnen uitvallen. Je moet dus goed bedenken wat je wel of niet gaat doen. Daarmee word je dus zelf ook verantwoordelijk voor foute besluiten en kan je niet alleen de scheidsrechter de schuld geven. De VAR is daarmee tevens een toegevoegd spelelement in plaats van louter een bovenliggende machtsstructuur. Overigens is de vernieuwing van spelregels in het hockey sowieso superieur ten opzichte van die in het voetbal.

Foutgevoeligheid van de VAR: wie is de VAR van de VAR?

Dan het laatste argument. Gezien het bovenstaande is de verwachting dat de VAR steeds belangrijker zal worden in de rol als medebeslisser. De veldscheids krijgt het makkelijker, maar de VAR krijgt het veel moeilijker. Dat blijkt ook uit het al eerdergenoemde artikel van het NRC. Daar wordt Danny Makkelie aan het woord gelaten over zijn rol als VAR.

“Ik ben zenuwachtiger als VAR dan als scheidsrechter. Als ik op het veld een fout maak, dan heb ik mezelf er mee. Ik maak een fout, mijn verantwoordelijkheid. (..). Maar als ik als VAR een fout maak, dan heb ik de scheidsrechter er mee. Dan leg ik mijn fout bij een ander neer.”

Hij gaat verder. “Op het moment dat je achter het scherm zit, de knop indrukt en je zegt: “Ik vind je beslissing verkeerd, ik wil dat je naar het scherm gaat om het te checken” -dan voel je je hart wel bonzen hoor. Terwijl ik overtuigd ben, maar toch. Er is zoveel discussie altijd. Iedereen heeft er een mening over. Ik heb in dat hok meer stress dan op het veld.”

Deze citaten laten zien dat de VAR onder het regiem van besluitvorming onder tijdsdruk valt. Dat maakt de VAR extra foutgevoelig, door human factors zoals elders op de website van Rizoomes extensief beschreven. Ik zal daar nu niet dieper op ingaan maar de consequentie voor het systeem als geheel is wel dat het vangnet onzekerder zal zijn naarmate het er meer toe doet.

De vraag is dan of dat dan nog wel een vergevingsgezinde infrastructuur is, of dat precies het tegenovergestelde zal gebeuren. Dat het systeem onverwachts veel harder wordt afgerekend dan wat gedacht werd omdat het eigenlijk helemaal niet betrouwbaarder is geworden maar juist onbetrouwbaarder. De paradox van een vergevingsgezinde infrastructuur.

Conclusie

Het is tijd om de balans op te maken. Ik denk dat de VAR wel degelijk een goede maatregel kan zijn om de betrouwbaarheid van het arbitragesysteem te vergroten. Voetbal is een complexe sport waarin de scheidsrechter onder hoge tijdsdruk eenduidige besluiten moet nemen waar veel van afhangt. Dat maakt het foutgevoelig en een vangnet zoals de VAR is dan geen overbodige luxe.

Maar dan moet je die VAR wel aan een goede risicoanalyse onderwerpen en failproof maken. Ik heb een (niet uitputtend) aantal oorzaken genoemd die de betrouwbaarheid van de VAR mogelijk ondermijnen.

  • De maatregel beslaat maar een deel van het spectrum en is niet overal van toepassing. Het vangnet is dus ‘lek’
  • Het vangnet is niet alleen een vangnet maar ook een medebeslisser. Dat leidt tot rolonduidelijkheid
  • Het vangnet verschuift de aandacht naar nieuwe mogelijkheden om te frauderen en vals te spelen omdat het onbeperkt gebruikt kan worden. Misbruik kent dus geen consequenties en zet de arbitrage verder onder druk.
  • Gezien het bovenstaande is het vangnet zelf foutgevoelig door de druk die erop wordt gelegd. Er is echter geen VAR voor de VAR, zodat de betrouwbaarheid op systeemniveau mogelijk zelfs kan dalen.

Voor organisaties die naar betrouwbaarheid streven is de introductie van de VAR een mooie case die goed inzicht geeft in de moeilijkheden die nieuwe maatregelen in complexe omgevingen met zich mee brengen. Je zal altijd ergens mee moeten beginnen en op basis van de ervaringen je maatregelen bijstellen.

Daarmee vergroot je de kans dat je uiteindelijk je doelen gaat halen. De VAR is een goed begin en als de opgedane ervaringen op de juiste manier worden verwerkt is het mijn stelligste overtuiging dat het uiteindelijk de betrouwbaarheid van de arbitrage zal verhogen.

[1] The more corrupt the state, the more numerous the laws. Tacitus in 110 na Christus

Just Culture in het Museum

Leestijd: 2 minuten

Zomaar een dag in het Boijmans van Beuningen. Ik loop één van de 40 zalen van het museum binnen, waar zich net een klas van een lagere school heeft verzameld. De Juf staat met haar groepje kinderen over een schilderij van Achilles te vertellen, als er opeens een suppoost aankomt. Hij stelt zich midden in het kluitje op en zet zijn handen in de zij, onderwijl rondom omlaag kijkend. “Waren jullie net in zaal 19,” vraagt hij bars. Het valt stil in het zaaltje, de kinderen kijken elkaar onrustig aan, wat zou er aan de hand zijn?

Het verhoor gaat door. “Heeft één van de kinderen soms tegen een werk aangestoten in die zaal?” Hij kijkt vorsend om zich heen, zichtbaar tevreden over de indruk die hij maakt. Ik kijk van een afstandje toe en spits mijn oren. “Ik zou het niet weten,” antwoordt de Juf, die hem recht in de ogen terugblikt. “Jullie?” Ze kijkt vragend het klasje rond, waarin zich inmiddels een behoorlijk ongemak genesteld heeft. Moesten ze al naar zo’n saai museum, hebben ze nu per ongeluk ook nog iets gesloopt misschien. Hoe moest dat aflopen?

“Meester, is er dan iets kapot”, vraagt een meisje, terwijl ze haar vinger in de lucht steekt. De suppoost reageert niet direct, die vraag had hij kennelijk niet verwacht. “Eh dat niet,” aarzelt hij. “Hoe weet u dan dat wij er tegenaan zijn gestoten,” vraagt het meisje door. De kinderen kijken elkaar triomfantelijk aan, dat was een goeie, er was weer hoop. “Jullie moeten gewoon voorzichtig zijn,” zei de suppoost en hij beende weg.

De kinderen kletsen nu dwars door elkaar heen en bewegen als een klein zwermpje rondom de Juf. Ze willen van elkaar weten wie het gedaan heeft en vooral welk kunstwerk dat kind dan had aangestoten, maar de Juf denkt daar anders over. “Hebben we er wat aan als we weten wie het was,” vraagt ze retorisch. “Had niet iedereen van jullie het kunnen doen? Kijk eens hoe druk jullie doen.” Ze pauzeert even, om de woorden goed te laten indalen.

Ik sta bij een Rembrandt verderop net te doen of ik foto’s maak en krijg een grote glimlach op mijn gezicht. Dit was nog eens just culture in een museum. “Beter kunnen we hier van leren en op afstand van de schilderijen blijven, vinden jullie ook niet?” Dat was een goed idee. Het groepje komt opgelucht tot rust en luistert braaf verder naar het verhaal van Achilles, die zo onfortuinlijk in zijn hiel werd geschoten. Het kon altijd slechter aflopen.

De eenzaamheid van een vol terras

Leestijd: 6 minuten

Eigenlijk hadden we dus een halfpension geboekt. Een arrangement voor twee overnachtingen met ontbijt, diner en een terras. Met een lunchpakket, voor onderweg op het Pieterpad. Toch is het een term die je tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt, halfpension. Alles heet immers Bed & Breakfast, en wat je daar dan verder nog bij wilt plak je er modulair aan vast. Zo hadden wij vervoer besteld van onze B&B naar het startpunt van route 4, Zuidlaren naar Rolde. Lekker makkelijk.

Alleen vond niet iedereen het een B&B, zo bleek toen wij die ochtend na het ontbijt de eetzaal wilden verlaten. “Ik breng jullie zo naar Zuidlaren,” zei onze gastvrouw, laten we haar Sandra noemen, “ik ruim nog even wat spullen op.”

Precies op dat moment kwam één van de andere gasten glimlachend binnen. Ze was begin vijftig en ging gekleed in een gewaad met diverse losse componenten, waardoor het niet goed duidelijk werd wat ze nou precies droeg. Sjaal, veel sjaal in diverse maten over elkaar heen.

“Goedemorgen,” zei ze tegen ons en toen gelijk naar Sandra: “Mag ik wat vragen?” Ze gooide één van de sjaals over de linker schouder.

“Natuurlijk.” Sandra hield stil, haar armen vol met bordjes en kopjes en versperde daarmee de uitgang. Wij bleven op keurige afstand even wachten tot we er weer langs konden.

“Wij hebben een kamer besteld met een terras.” De vrouw liet een korte stilte vallen.

“Ja?”

“En er is geen terras.” Ze keek er triomfantelijk bij en schikte ondertussen wat aan de kledingstukken rond haar schouder.

Edward Hopper, Automat 1927

“Geen terras? We hebben een heel groot terras, voor iedereen te gebruiken. Buiten.” Dat laatste klonk overbodig.

“Nou precies, dat is net het probleem. Het is geen privé terras, iedereen kan er op. En wij willen privé zitten. Samen.”

“Het is een heel groot terras,” zei Sandra, “geen enkel probleem als jullie een tafel en stoeltjes wat willen afzonderen om samen te kunnen zitten. En er zijn toch altijd maar vier vaste gasten, dus dat past prima in die ruimte.”

“Nee,” zei de vrouw, “wij hebben een kamer met privé terras geboekt. En dan wil ik een kamer met privé terras.” Het stadium van de passieve agressiviteit was bereikt.

Sandra zette één arm bordjes even op tafel en wees naar buiten. “Kijk, het is echt een groot terras, genoeg ruimte om privé te kunnen zitten.”

“Nee,” zei de vrouw, “ik heb een privé terras geboekt op de website. Jullie bieden dat zelf aan. Echt waar. En dan wil ik ook een privé terras. Is dat nou zo veel gevraagd?”

“Dat bieden wij echt niet aan, hoor, er zijn geen privé terrassen hier.”

“Jawel, zeker wel, via booking.com. Dat bieden jullie wel aan. Ik kan het zo laten zien.”

“Oh, booking.com. Maar dat is niet goed van ze. Daar zal ik ze dan even op aan spreken. Want dat hoort niet, wij hebben een groot algemeen terras, geen privé terras.”

“Nee inderdaad, dat hoort dan inderdaad niet. Want wij zijn er een paar dagen, samen met halfpension, en dan willen we ook wel samen zitten. Niet met allemaal andere mensen. Daarom hebben we de kamer met privé terras ook geboekt.”

Sandra zette de andere arm servies nu ook op tafel en wees druk gebarend door de geopende deur, precies genoeg ruimte overlatend voor ons om er tussendoor te glippen.

“Ik breng jullie zo weg, hè,” riep ze ons na.

“Ja, we lopen alvast naar de auto.”

Edward Hopper, New York Restaurant 1922

’s Avonds, tijdens het diner van het halfpension, moest ik naar het toilet. Ik frutste wat aan mijn rits, altijd dikke vingers na een lange wandeling, toen ik ze door het raampje zag zitten, de vrouw met de sjaals en haar man. Met zeer serieuze gezichten zaten ze daar, ieder verdiept in een boek tijdens het eten, in een afgescheiden hoekje van het terras, ver weg van de andere gasten.

De man nam een hap, zijn gezicht klaarde op en hij riep luid: “Lekker hè. Hoe is je boek?” Zijn stem klonk dwars door de muur heen. Ze zei iets terug, zag ik, maar ik kon niet horen wat en hij ook niet, hij zette zijn hand tegen zijn oor en vormde al schouderophalend een kommetje rond de schelp. Hij was zo doof als een kwartel, voor hem was elk terras privé. Voor haar geen één.

Korte impressie van Zuidlaren naar Rolde

Van Berend Botje naar Bartje. De vierde noord-zuid route van het Pieterpad is 18 kilometer lang en zeer afwisselend. Onderweg kom je van alles tegen, riviertjes, meertjes en vooral veel hei. Het Ballooërveld is een oud oefenterrein van defensie dat nooit bebost is. Dat levert mooie vergezichten op. Wel tamelijk zwaar lopen in mul zand, alsof je op het strand bent. Rolde is net als Zuidlaren een vriendelijk plaatsje waar een paar aardige terrassen zijn. Een mooie wandeling die een zeer tevreden gevoel oplevert.

Hunebed bij Gasteren; die moet natuurlijk op de foto
Deze vier Hooglanders stonden door de heg in de tuin van de buren te gluren, die net aankwamen met hun auto. En hen wellicht wel eens trakteren op iets lekkers.

Rolde naar Schoonloo

Zoals je kan lezen in het blog Tunnelvisie op het Pieterpad hadden we dus een foutje gemaakt. In plaats van Schoonloo naar Rolde liepen we van Schoonloo naar Sleen. Rolde moesten we dus nog een keertje inhalen, en aldus geschiedde in februari 2019. Toen het zomer in de winter was. In ieder geval voor een weekend. Hieronder vind je een korte impressie van die route.

Dit is het beroemde café Hegeman, waar het dus eerst verkeerd ging. Start van de tocht.
Kerkje van Rolde
Poes op de ruïnemuur

Het mormel van Appelbergen

Leestijd: 5 minuten

Het was ruim na lunchtijd dat wij Paviljoen Appelbergen betraden. Er was vrijwel niemand, alleen in de hoek zaten twee dames op gedempte toon met elkaar te praten. Ze keken niet op toen wij binnenkwamen en hielden hun aandacht strak op elkaar gericht. Ondanks dat we ze niet konden verstaan, klonk het als een serieus gesprek en we besloten een beetje uit de buurt te gaan zitten. Soms strekt de personal space nu eenmaal enige meters.

De hond van de dames was wel geïnteresseerd in het nieuwe bezoek. Hij sleepte zich onder het tafeltje van de vrouwen vandaan en kwam opgewekt op ons af. Toen we onze rugzakken gingen afzetten schrok hij kennelijk, want hij blafte en bleef ons op enige afstand argwanend verder bekijken.

Het was een echte vuilnisbak, zo veel was duidelijk. Hij had een vale blonde vacht met een grijzende spitse snuit, onbeduidende oortjes en een vlezig dun staartje als van een varken. Misschien zat er iets in van een hazewind, wie zal het zeggen? We bestelden een pannenkoek.

De pannenkoek was nog maar net geserveerd toen de deur van de Appelbergen openvloog en er drie luidruchtige wandelaarsters binnen kwamen. Ze keken goedkeurend naar onze pannenkoeken, vroegen of ze lekker waren en begaven zich kletsend naar het terras, vanwaar ze al gauw weer terugkwamen omdat ze het buiten te koud vonden. Gezien de wel heel korte broek die twee van de drie droegen, was dat niet zo vreemd. Ze namen het tafeltje direct naast de twee dames die er al zaten, die deze keer wel verstoord opkeken uit hun gesprek. Moest dat nou, al die herrie hier?

De belangstelling van de hond was ook weer getrokken. Opnieuw sleepte hij zich onder het tafeltje vandaan en ging recht tegenover de drie vrouwen zitten. Zijn tong hing schuin uit de bek en hij kwijlde een beetje op de grond. Het duurde even, maar toen had hij de volle aandacht te pakken van één van de drie dames, toevallig degene met de legging.

Ze keek hem vol ongeloof aan. “Moet je eens kijken wat een mormel,” zei ze tegen haar vriendinnen. “Wat een lelijkerd.” De hond stond op en begon rondjes te lopen, nog steeds recht in het vizier van de drie vrouwen. De legging kon haar ogen maar niet van het beest af houden. “Echt waar, ik vind zijn achterlijf mooier dan zijn kop.”

Ze was er even bij gaan staan, de legging moest recht getrokken worden, tot grote vreugde van haar nieuwe mormel, die mij met terugwerkende kracht aan Rataplan deed denken, de oerdomme hond van Lucky Luke.

Kwispelstaartend liep hij om zijn nieuwe vriendin heen. De eigenaresse sloeg het tafereel afwachtend gade. Non-interventie is ook een interventie, zo zal zij gedacht hebben, waarschijnlijk gebaseerd op eerdere voorvallen met haar wat aparte huisdier. Nu richtte de legging zich tot haar, onderwijl nog steeds het kledingstuk schikkend. “Ik ben dol op beesten hoor, maar dit is wel een beetje een bijzondere hond, ik vind hem eigenlijk niet zo mooi. Vooral zijn kop niet.”

Ze keek peinzend naar Rataplan. “Ik vind zijn achterlijf mooier dan zijn kop. Daar zit een beetje een hazewind in, met dat ranke, terwijl die kop, tja, ik weet het niet.” De eigenaresse glimlachte beleefd terug en ging door met haar eigen gesprek, terwijl ze de hond gewoon zijn gang liet gang.

De vrouw met de legging was weer gaan zitten en verdiepte zich in de lunchkaart. Haar vriendinnen vroegen zich ondertussen hardop af of ze misschien toch een lange broek moesten aantrekken. Ter illustratie trokken ze hun korte broekje nog hoger op en wisselden blikken uit waarvan ik niets begreep, toen er opeens een klein gilletje klonk. “Kijk nou, hij zit stijf tegen me aan.” I

nderdaad was de hond ruggelings tegen het been van de leggingvrouw aan gaan zitten. Hij zakte daarbij licht onderuit, een beetje zoals Al Bundy dat altijd deed. Hij gooide zijn kop in zijn nek en keek de vrouw ondersteboven aan. Die schrok en ging nog verontwaardigder praten. “Stijf tegen me aan, kijk nou, dat mormel.” Ze keek de eigenaresse van de hond kwaad aan. “Zie je dat?” “Ach ja,” antwoordde ze, “ze is een beetje een masochiste.” De masochiste rekte zich intussen nog eens uit, stond gapend op en vouwde zich onder het tafeltje met de gelukzalige glimlach van Rataplan om de snuit. Wat een aardige vrouw was dat.

Korte impressie van Groningen naar Zuidlaren

Route 3 is een mooie wandeling van 21 km. Hij start in Groningen en loopt van daaruit langs een paar interessante objecten, zoals het Proathoes en de vuurmast. Verderop langs Haren en Glimmen is er prachtig afwisselend landschap, met middenin het Grote Veen de Appelbergen. Langs een paar mooie hunebedden loop je uiteindelijk via Midlaren, Zuidlaren binnen. Mooie etappe.

Proathoes bij Groningen

De vuurmast van Forster, ook zichtbaar vanaf de A32.

Reiger vlak bij Haren, één van de vele vogelsoorten die daar huizen.

Sluis bij Haren, dicht tegen Groningen aan.

Spoorbrug bij Onnen.

Het Tranendal bij Glimmen

Detail van Hunebed G1 bij Noordlaren

Egel bij Midlaren

Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben?

Leestijd: 2 minuten
Hoeveel waarheid kan een onderzoek hebben?
The Cheshire Cat by Hidden Rainbows

Cheshire Cat: Oh, by the way, if you’d really like to know, he went that way.
Alice: Who did?
Cheshire Cat: The White Rabbit.
Alice: He did?
Cheshire Cat: He did what?
Alice: Went that way.
Cheshire Cat: Who did?
Alice: The White Rabbit.
Cheshire Cat: What rabbit?
Alice: But didn’t you just say – I mean – Oh, dear.
Cheshire Cat: Can you stand on your head?
Alice: Oh!

Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben? Ik moest daar laatst aan denken toen ik een sessie bijwoonde over ongevalsonderzoek. Meer precies ging het over gesprekstechnieken die je kon toepassen om te achterhalen wat er precies gebeurd is. Achter dat nobele doel ging de (onbewuste?) aanname schuil dat er zoiets is als een waarheid, of beter, één waarheid.

Het riep bij mij de vraag op of ongevalsonderzoek de waarheid boven tafel zou moeten brengen, of de oplossing voor een probleem. Een probleem dat kennelijk nu pas boven tafel komt omdat er iets duidelijk mis was gegaan, maar dat wellicht al heel lang sluimerde.

Het interessante achter die vraag is, dat naarmate een ongevalssituatie complexer is, er minder makkelijk gesproken kan worden van één werkelijkheid. In die gevallen zou een onderzoek vooral een oplossing moeten bieden, eventueel aangeboden als de waarheid om het draagvlak te vergroten.

Maar u voelt het gladde ijs al aankomen, bij die laatste stelling. Als je een oplossing aanbiedt als de waarheid voor een complex probleem, dan loop je een grote kans dat er andere meningen ontstaan die ook onderzoeken gaan doen. Zie de Bijlmerramp, de Herculesramp en de Vuurwerkramp. Daarover verschenen vele onderzoeken, die allemaal hun waarheid claimden als de enige ware.

Van meer recenter datum kwam er na het sluiten van het onderzoek door Oosting naar de Teevendeal opeens een nieuw stukje werkelijkheid boven water, vermomd als doofpot. Ook hoogst ongemakkelijk.

De geest is dan al gauw uit de fles en de vraag is niet meer hoeveel waarheid een onderzoek kan hebben, maar omgekeerd: Hoeveel onderzoek kan de waarheid hebben? Gaat hij niet kapot door te veel onderzoeken? Waar zit die grens? Where did the White Rabbit go?

Truth Aurelius

Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur

Leestijd: 3 minuten

Organisatiecultuur is iets dat elke organisatie heeft, maar wat desondanks voor niemand goed zichtbaar is. Tenzij het een kwetsbare organisatiecultuur betreft, een vulnerable system syndrome. Dan gaan er dingen zo erg fout, dat je het niet kan missen.

Interne tegenspraak

In het NRC van 13 december 2015 staat een interview met Bert Kreemers, de secretaris van de commissie Oosting die onderzoek deed naar de Teevendeal. Uit het interview blijkt dat dit niet zijn enige wapenfeit is. Kreemers was onder andere secretaris bij het onderzoek naar de rol van het OM rondom de moordverdachte van Els Borst en naar de nationalisatie van de SNS bank, om er nog maar eens twee te noemen. Zie bijvoorbeeld ook dit interview naar aanleiding van zijn promotieonderzoek naar de aanschaf van de JSF.

“Hollandse organisaties hebben een chronisch gebrek aan interne tegenspraak,” zegt Kreemers in zijn interviews. Hij noemt de journalist van Trouw die allang doorhad dat Perdiep Ramesar zaken verzon – maar zweeg uit angst voor verbreking van zijn contract. Hij wijst op de klokkenluider in de NZa die werd vermorzeld en zelfmoord pleegde. Consensuscultuur als sta-in-de-weg voor openheid. Met een vaste cyclus die zich moeilijk laat veranderen. Organisatiecultuur is naast onzichtbaar blijkbaar ook hardnekkig.

“Als de Wijze Mannen langs zijn geweest organiseren ze even tegenspraak, daarna herstelt de oude orde zich. Dan is de kritische medewerker weer een zeur.”

Vulnerability-Just-Ahead

Wat door Kreemers hier wordt beschreven is door James Reason het Vulnerable System Syndrome (VSS) genoemd. Hoewel alle organisaties gevoelig zijn voor fouten en schades, blijkt uit onderzoek dat sommige systemen kwetsbaarder zijn dan andere. Ze missen interne checks & balances, waardoor de organisatie fragiel wordt, makkelijk uit balans raakt.

Kenmerken van een kwestbare cultuur

De meest kwetsbare systemen kennen drie specifieke kenmerken:

  • Medewerkers in de front linie krijgen de schuld (blame culture). Zo worden klokkenluiders vaak niet gewaardeerd om het wijzen op misstanden, maar vervolgd en / of ontslagen voor het lekken van informatie.
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (denial). Er wordt gezegd dat het eenmalig fout is gegaan, dat het lag aan een samenloop van omstandigheden of aan nalatigheid van anderen.
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel of ideologisch. (blinkering pursuit of the wrong goals). Het opsporen van fraude, het verdienen van geld of het bereiken van de top is dan zo belangrijk geworden dat het doel de middelen de heiligt. “We hadden geen keus.”
Blame Cycle Reason
The blame cycle

Met name de eerste twee karakteristieken (blame & denial) versterken elkaar in wat door Reason de blame cycle is genoemd. Als er fouten worden gemaakt krijgen de medewerkers de schuld en worden er sancties ingesteld. Omdat de fouten echter besloten liggen in de organisatiecultuur, zullen dezelfde soort problemen zich blijven voordoen.

Het management zal dat opvatten als provocatie en als bewijs voor hun aanname dat het menselijke fouten zijn die steeds weer de problemen veroorzaken. En zo verder en verder en verder, tot er opeens iets echt uit de klauwen loopt.

Het hoeft niet eens alleen maar een veiligheidsincident te zijn; kijk maar naar de crisis bij VW, kijk naar de Teevendeal, kijk naar de huisarts van Tuitjenhorn, naar de belastingsdienst, de top van het OM. De lijst is lang.

Tegenspraak

Tegenspraak is een belangrijke antidote tegen een kwetsbare organisatiecultuur. Organiseer tegenkrachten in je organisatie die gespitst zijn op de drie kenmerken van vulnerable systems. Waak er wel voor dat die tegenkrachten niet mee institutionaliseren, want dan schiet je er nog niets mee op en verleg je hooguit de grens van de grote klapper.

Tegenspraak
‘Tegenspraak’ door Wendy Kiel

Een ander belangrijk hulpmiddel is het verrichten van tweede orde onderzoek (double loop learning): niet stoppen met kijken bij de directe oorzaken van falen, maar door zoeken naar de latente condities van onveiligheid die in het systeem verankerd liggen en die moeten worden verwijderd om structurele fouten te voorkomen. Het inrichten van een lerende organisatie dus.

Double Loop Learning Reason

Wil je er meer over weten, dan raad ik je ‘A life in error’ aan van James Reason. Niet te dik en lekker to the point.

Hillsborough ramp

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving incident Hillsborough

Datum15 april 1989
Locatie en type objectHillsborough stadion in Sheffield, Engeland
Type incidentPaniekuitbraak die een stormloop van toeschouwers tot gevolg had
Bijzonderheden
  • Tijdens een bekerwedstrijd tussen Liverpool en Nottingham Forest in 1989 in Sheffield kwamen 96 voetbalsupporters door verdrukking om het leven. Oorzaak was een reeks fouten van agenten die de veiligheid in het stadion moesten bewaken.
  • 96 fans van Liverpool zijn omgekomen.
  • Naar aanleiding van deze ramp werden in Engeland alle hekken in de stadions verwijderd en de staanplaatsen vervangen door zitplaatsen. Stadions op het vasteland van Europa volgden niet veel later.
  • Kranten The Sun en The Times namen de statements van de politie over en legden de schuld in eerste instantie volledig bij de fans van de voetbalclubs.
  • Zo schreef de krant dat de supporters zakken hadden gerold van hun omgekomen kameraden, zie de foto onderaan de pagina. “Sommige fans pisten over de dappere agenten.” Keiharde beschuldigingen, die later volledig verzonnen bleken, zie de voorpagina met The Real Truth.
  • Die voorpagina en de jarenlange lastercampagne maken dat The Sun in Liverpool nog steeds geen favoriete krant is
  • In 2016 kwam de uitspraak van een heronderzoek naar de oorzaken van de ramp. Daaruit bleek de politie veel te verwijten te zijn.
  • De eigen rol in de ramp werd geminimaliseerd. In de praktijk bleek de politie op alle niveaus voorafgaand en tijdens het duel te hebben gefaald. De fans van beide clubs trof geen blaam.
  • The Sun kwam maar met moeite terug op zijn eerdere beschuldigingen, maar bood uiteindelijk toch excuses aan. “We are profoundly sorry for false reports.” En ze maakten een nieuwe cover onder de titel ‘The real truth’
  • De Britse justitie heeft eind juni 2017 zes mensen in staat van beschuldiging gesteld. Onder de beschuldigden is de voormalige politieman David Duckenfield die de leiding had over de politie tijdens de ramp. Hem wordt doodslag door grove nalatigheid ten laste gelegd in 95 gevallen. De andere beschuldigden zijn andere politiemensen en een veiligheidsmedewerker in het stadion. Een advocaat wordt vervolgd vanwege belemmering van de rechtsgang
  • Begin april 2019 kwam een Engelse jury in Preston niet tot een oordeel over de schuld van Duckenfield. De inmiddels 74 jarige voormalig politiechef werd dus niet veroordeeld. Het OM overweegt een nieuwe rechtszaak. Manager Graham Mackrell van Sheffield werd wel schuldig bevonden aan het overtreden van veiligheidswetten.
 

Film

Meer informatie

Herculesramp

Leestijd: 5 minuten

Deze pagina over de Herculesramp is een combinatieblog uit het thema ‘herdenking en verlies.’ Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekken. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Naar een Brandweercollege

Het is natuurlijk zo dat je je niet overal op kan voorbereiden. Soms heb je gewoon pech, gebeurt er iets onvoorzienbaars en ontstaat er een incident. Ook in die gevallen moeten incidentbestrijders zo kunnen improviseren dat het ongeval zo adequaat mogelijk wordt aangepakt.

En omdat die improvisatie soms op gespannen voet staat met de wetgeving, is het soms noodzakelijk van wettelijke voorschriften af te wijken. De wetgever houdt daar deels rekening mee, door op sommige punten een uitzonderingspositie te maken. En zolang alles naar tevredenheid is verlopen, kraait er geen haan.

Maar voor als er iets niet goed gaat heeft de wetgever niets geregeld. Dus wordt per geval onderzocht wat er waarom en door wie goed en slecht ging. Op zichzelf is dat een loffelijk streven. Echter blijkt in de praktijk dat dan niet de normen binnen het (brandweer)vak leidend zijn, maar regels uit de wet.

Zie daar het dilemma: want de incidentbestrijder moest nu juist improviseren vanwege het ontbreken van adequate wettelijke regels.

Het is dit dilemma, dat de Onderzoeksgroep Brandweerongevallen van de NVVK heeft doen pleiten voor een Brandweercollege: een College dat vaststelt of personen hebben gehandeld conform de geldende gebruiken in het vak, zoals ook gebeurt in de Scheepvaart, de Journalistiek en de Geneeskunde.

Niet om mensen boven de wet te stellen, maar om het handelen van specialisten (materiedeskundigen) te laten beoordelen door onafhankelijke deskundigen uit het zelfde vak.

Een Brandweercollege zou in het geval van de Herculesramp goede diensten hebben bewezen. Niet alleen voor de betreffende bevelvoerder, maar voor alle operationeel leidinggevenden bij de brandweer in Nederland. Want stel dat de bevelvoerder wordt veroordeeld? Wat zegt dat over uw volgende brand met slachtoffers? Vreemd genoeg heeft geen vertegenwoordigend orgaan van brandweermensen iets laten horen over deze kwestie. Niets van het CCRB, niets van de KNBV, niets van het VNG.

Misschien gebeurt er van alles achter de schermen, zoals de vertegenwoordiger van Bedrijfsbrandweren (SBB) doet. De SBB heeft een brief verstuurd aan het OM, waarin ze hun verontrusting uitspreken over het vervolgen van de bevelvoerder bij de Herculesramp.

Nog los van de feitelijkheden bij die ramp, constateert men dat incidentbestrijders vaak op het scherpst van de snede moeten opereren, en vaak op basis van onvolledige informatie moeten inzetten. Als voorbeeld noemen ze een brand in een generatorhuis waar 17.000 volt op stond. Als gevolg van de brand was er geen hand voor ogen te zien, en toch heeft de bevelvoerder laten zoeken naar twee vermiste servicemedewerkers. Gelukkig zijn beide medewerkers gered, en is de brandweer ter plaatse niet geëlectrocuteerd.

Maar, zo vraagt de SBB zich af, wat als er wel slachtoffers zouden zijn geweest, het maakt niet uit wie, hoe zou dan de beslissing door de bevelvoerder zijn beoordeeld? Persoonlijk vraag ik me dat ook af en het zijn precies de dillema’s zoals beschreven door het SBB die een Brandweercollege in mijn ogen noodzakelijk maakt. Al was het maar om te voorkomen dat u bij een volgende brand wel wordt beschuldigd van het opzettelijk laten verdrinken van betrokken slachtoffers.

Dit essay is een licht bewerkte versie van een column die ik schreef in de Ome Ed / Punt Edu reeks. In 1996 was ik nogal bezig met de in mijn ogen onterechte strafrechtelijke vervolging van brandweermensen na ongevallen. Daar hadden we er op dat moment meerdere van in Amsterdam (zoals de Tweede Helmerstraat), en toen kwam de Hercules er overheen. Voor zover ik weet is er principeel niets verbeterd, maar is de vervolgingswaan van midden jaren negentig wel gaan liggen. Ik sta daarom nog steeds achter het idee van een Brandweercollege

Korte omschrijving Herculesramp

Datum15 juli 1996
Locatie en type objectVrachtvliegtuig C130 Hercules van de Belgische luchtmacht stort neer op vliegbasis Eindhoven
Type incidentVliegtuigramp: transporttoestel met 41 inzittenden stort neer en vliegt in brand
Bijzonderheden
  • Op 15 juli 1996 verongelukte op de vliegbasis van Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische Luchtmacht na een aanvaring met een vlucht spreeuwen. In het vliegtuig bevonden zich vier bemanningsleden en 37 passagiers. Uiteindelijk kwamen 34 mensen om het leven en raakten er zeven gewond.
  • De brandweer wist niet hoeveel passagiers er in het vliegtuig zaten, er werd vanuit gegaan dat alleen de bemanning in het vliegtuig zat. Daarom werd eerst begonnen met bluswerk i.p.v. reddingswerk.
  • Er verschijnen tientallen rapporten over de Herculesramp, die gaan voornamelijk over de gang van zaken tijdens de hulpverlening. Centrale vraag is of de reddingsdiensten goed hebben gefunctioneerd.
  • Een parlementair onderzoek stelt een groot aantal leemtes in alle rapporten vast en concludeert in 2000 het volgende:  Belangrijkste conclusies waren dat sommige vragen over de ramp nooit meer zouden kunnen worden beantwoord en dat de enige manier om nog tot aanvullende waarheidsvinding te komen het horen van alle betrokkenen (hulpverleners, slachtoffers, nabestaanden, getuigen, bestuurlijk verantwoordelijken) zou zijn.
  • De Raad voor Transport veiligheid onderzoekt de crash. En concludeert onder andere: “In eerdere rapporten is ook al geconstateerd dat de operatie niet goed is verlopen. Aan een aantal basisvoorwaarden voor een goed verloop van hulpverlening werd niet voldaan. De Raad is echter van mening dat zelfs indien wel aan deze operationele basisvoorwaarden was voldaan, het nog in hoge mate valt te betwijfelen of het resultaat beter was geweest, omdat een doordachte filosofie inzake de vliegtuigbrandbestrijding op politiek bestuurlijk niveau niet bestond.”
  • En verder: “Gelet op het bovenstaande concludeert de Raad dat in de gegeven omstandigheden niet meer kon worden verwacht van de direct betrokkenen bij deze vliegtuigbrandbestrijding. Het is achteraf duidelijk dat onvoldoende begrip van de problematiek van redden en blussen bij vliegtuigbranden, de gebrekkige regelgeving, de afwezigheid van voldoende toezicht en de versnipperde verantwoordelijkheden op alle niveaus boven dat van de betrokken hulpverleners een situatie hebben gecreëerd, waardoor na het blussen van de branden geen succesvollere pogingen konden worden ondernomen tot redding van de inzittenden. Op het hoogste niveau moet de Minister van Binnenlandse Zaken als systeemverantwoordelijke – in
    overleg met Defensie en Verkeer en Waterstaat – zich indringend buigen over de problematiek van de vliegtuigbrandbestrijding.”
  • Door het OM werd 150 uur dienstverlening en 3 maanden voorwaardelijke gevangenisstraf geëist wegens individuele fouten door de verkeersleiding en de brandweercommandant.
  • De militaire rechtbank heeft ze op alle punten vrijgesproken. Betere informatie, snellere reddingsacties of het inzetten van de regionale brandweer had niet kunnen leiden tot minder slachtoffers volgens de rechtbank.
  • De vrijgesproken medewerkers van de Luchtmacht, die kort na de ramp werden ontheven uit hun functies, kregen in 2004 officiële excuses aangeboden en een financiële vergoeding van de Koninklijke Luchtmacht.

Foto’s

Foto’s ANP Hans Steinmeier

Meer informatie

herculesramp 15juli 1996
Wikipedia
Interview met Rein Welschen
Zwaailichten.org
Parlementair onderzoek
infopuntveiligheid
Column Ome Ed

Dit blog is onderdeel van het thema ‘herdenking en verlies’. De laatste update is van 30 mei 2020

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑