Wanderings

Tag: Journalisten

De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Leestijd: 5 minuten

Complicatie- en escalatiefactoren moeten volgens de Dikke BOB al in de beeldvormingsfase geïnventariseerd worden. Want ze kunnen je ongewenste gebeurtenis behoorlijk uit de klauw laten lopen. Daarom is er in de zes B’s een speciaal item gewijd aan ‘bijzonderheden’: alles wat niet in de andere vijf B’s zit. En omdat dat best veel is, zijn de complicatie- en escalatiefactoren bedacht voor de eerste inventarisatie van afwijkingen op het standaard incident verloop. Om je te helpen tunnelvisie te voorkomen.

Dit blog is onderdeel van een serie over disruptiemanagement. Om het optimaal te begrijpen moet je eigenlijk eerst het blog over Dikke BOB en die over de 6B’s gelezen hebben. En het liefst ook nog die over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Het komt nog wel eens voor dat een team onaangenaam verrast wordt door een onverwachte wending in de incidentbestrijding of het disruptiemanagement. En dat terwijl ze toch de hele BOB doorlopen hebben. Uit evaluaties van dergelijke situaties blijkt dan regelmatig dat ze (logisch natuurlijk) iets over het hoofd hebben gezien. Niet van de ongewenste gebeurtenis zelf, want operationeel is het meestal prima op orde. Daar schort het niet aan.

Escalatiefactoren

Maar wat soms wel gemist wordt, door bijvoorbeeld tijdsdruk, zijn factoren die niet rechtstreeks aan de gebeurtenis zelf verbonden zijn. Die liggen als suboptimale omstandigheid ergens in de eigen organisatie besloten en verergeren de gebeurtenis. Je rekent op een bepaalde beheersmaatregel, maar het werkt niet zoals gedacht of zelfs helemaal niet. Rookluiken die niet opengaan, portofoons die uitvallen, te weinig BHV’ers op dienst, reservesleutels kwijt, een nieuwe onderaannemer die nog geen noodnummer ingericht heeft, noem maar op. De lijst is eindeloos.

Dat noemen we escalatiefactoren: een schier oneindige lijst van oorzaken die de lines of defense van je managementsysteem slopen, net op het moment dat je ze nodig hebt. Escalatiefactoren koppelen je veiligheidsmanagement aan incidentmanagement. Waar veiligheidskundigen de bow-tie vooral gebruiken om lines of defense te installeren en bewaken, zouden incidentmanagers daarnaast ook zeer geïnteresseerd moeten zijn in de escalatiefactoren.

En dat moeten ze al zijn voordat de ongewenste gebeurtenis er is. Zie het maar als een soort aanvullende RIE. Afhankelijk van je risicoprofiel moet een organisatie eigenlijk al zicht hebben op de belangrijkste escalatiefactoren en er een plan B voor hebben liggen. Want bij elk groot incident valt er altijd toevallig nog wel iets extra’s uit wat je niet had verwacht, omdat het niet in de escalatie-RIE stond.

Een bijzondere soort escalatiefactor heb ik in een eerder blog fundamental risk genoemd. Het zijn risico’s die voortkomen uit het systeem en de cultuur waarin de organisatie is gebed. Niet één of twee grote duidelijk aanwijsbare misstanden, maar een amalgaam van suboptimalisaties en gebreken waar weinigen of zelfs niemand nog een totaaloverzicht over heeft.

Het ontbreken van een totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt. Dat is eigenlijk situational awareness level nul. In jouw organisatie is dat vast geen punt van aandacht, maar uit compleetheid wilde ik het toch genoemd hebben. Voor al die anderen 😊.

Dit lijstje met escalatiefactoren is ter illustratie bedoeld. De lijst is niet compleet en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting aan waar je het moet zoeken

Complicatiefactoren

Niet alleen escalatiefactoren verknallen je disruptiemanagement, ook complicatiefactoren doen dat. Het lastige daarvan is dat je er zelf geen rechtstreekse invloed op hebt. Wat er namelijk steeds vaker gebeurt is dat er door de buitenwereld een andere mening op na wordt gehouden van wat er gaande is dan jijzelf.

Waar jij denkt dat alles keurig onder controle is (‘het loopt net zoals in de oefening’) wordt er door twitteraars luidkeels een heel ander beeld geschetst. Als het tegenzit wordt die ook nog eens kritiekloos overgenomen door de reguliere media. Journalistieke hoor en wederhoor is soms meer een intentie dan daadwerkelijk gedrag en dat kan je behoorlijk in de wielen rijden. Een echte complicatiefactor.

Ook mogelijk en ook pech: er vindt toevalligerwijze op hetzelfde moment iets plaats wat op het eerste gezicht niets met het incident zelf te maken heeft, maar wat er door anderen wel mee verknoopt wordt. Een op zichzelf onschadelijke spill in Nederland wordt opeens wel als ernstig gezien, omdat tegelijkertijd een gevaarlijke lekkage optreedt bij een zusterbedrijf in Zuid Oost Azië.

Alle complicatiefactoren maken een nieuw verhaal van je ongewenste gebeurtenis, die daardoor van karakter veranderd. Of eigenlijk, er ontstaan opeens meerdere incidenten. Die in de fysieke werkelijkheid en die in de gepercipieerde werkelijkheid of werkelijkheden. Daardoor evolueert de spoedeisende hulpverlening opeens richting een crisis en dat moet je dan ook als zodanig aanpakken. Je hebt dan tegelijkertijd een bronincident, een disruptie en een crisis te managen.

Ook dit lijstje met complicatiefactoren is niet uitputtend en zal per organisatie verschillen. Maar het geeft wel richting en omdat complicatiefactoren vooral extern belegd zijn, kun je ze generieker toepassen dan escalatiefactoren.

Fundamental surprise

Die escalatie- en complicatiefactoren moet je in de situatieanalyse van de Dikke BOB al direct meenemen. Daarom is de laatste B van de zes ‘bijzonderheden’ gedoopt: het inventariseren van afwijkingen van wat een normaal incident kan lijken, maar wat het niet hoeft te zijn. En dat werkt door in alle andere fases van de Dikke BOB. Van scenario-analyse tot oordeelsvorming en je doelstelling.

De meest bijzondere complicatiefactor bewaarde ik voor het laatst en dat is de fundamental surprise. Dan staat het wereldbeeld van een organisatie en zijn medewerkers een realistische Dikke BOB in de weg en dat kan aanleiding zijn tot grote ongelukken. Het is de enige complicatiefactor die je zelf veroorzaakt. Het is niet dat de anderen jou hebben gelost, het is dat jij de aansluiting met de buitenwereld bent verloren. Dat je dat niet ziet en anderen er de schuld van geeft is wat het fundamenteel maakt.

Denk bijvoorbeeld aan de kredietcrisis en de bonuscultuur, of aan de grootste vliegtuigcrash aller tijden op Tenerife, of aan de Piper Alpha. In het blog over de fundamental surprise ga ik er dieper op in. Voor nu eindig ik met de constatering dat fundamental risk en fundamental surprise dus eigenlijk twee uitingen van hetzelfde syndroom zijn. Maar dat had je vast al voorspeld, toch?

Dit is het vierde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren

Kijk ook nog even naar dit blog over VUCA. De C is van complexiteit en die wordt vergroot door escalatie- en complicatiefactoren.

Schuld en schaamte van de overlever

Leestijd: 6 minuten

Overlevenden van ingrijpende gebeurtenissen kunnen na afloop verwarrende gevoelens ervaren. Natuurlijk is er blijdschap, maar schuld en schaamte van de overlevers liggen op de loer. Waarom hebben zij het wel overleefd en anderen niet? Wie de oude slagvelden van de Tweede Wereldoorlog bezoekt ziet deze tweestrijd in het groot. Maar ook in het klein kan overleven schuldgevoel met zich meebrengen, zoals Maarten van de Weijden laat zien.

Operation Overlord

De D514 is een kustweg in Normandië die ergens begint tussen Caen en Ouistreham. Bij Osmanville gaat hij over in de N13, waarna hij bij Saint-Come-du-Mont eindigt in de D913. De weg loopt vervolgens nog door tot Utah Beach. Daar begint de zee. De totale route beslaat denk ik zo’n honderd kilometer en omvat alle landingsplaatsen en stranden van Operation Overlord.

Het is historische grond, hier begon op 6 juni 1944 D-Day, hier begon het einde van het Derde Rijk. Het is ook bloedige grond: in de eerste maand na D-Day vielen er naar schatting enkele tienduizenden doden. Misschien wel honderdduizenden. Het precieze aantal is moeilijk vast te stellen maar bij dit soort aantallen volstaat het wellicht om het met ‘te veel’ aan te duiden.

Schuldig Landschap

Als je op de D514 rijdt is er zo op het eerste oog niet veel meer te zien van de gigantische strijd die daar is uitgevochten. Je rijdt er langs pittoreske kustplaatsjes met prachtige vergezichten over zee en tussen de glooiende weilanden door. Het hooi ligt er alvast opgestapeld, want straks gaat het misschien regenen.

Ondertussen trekken de koeien zich nergens wat van aan, zij grazen onbekommerd door. Ergens wringt dat, de wetenschap van die voorbije veldslag met het mooie uitzicht vandaag de dag. Armando noemde dat ooit schuldig landschap. Hij verbaasde zich erover dat de natuur onverstoorbaar leek voor het menselijke leed dat door oorlog en geweld veroorzaakt werd. Bomen groeiden door, gras tierde welig en struiken bevolkten de bospaden.

“Het is hier vredig, maar opgepast. Stilte komt soms na lawaai: hier was pijn, hier ranselde de medemens.”

Armando

En hier bombardeerde de medemens. Saint Lo bijvoorbeeld werd voor 90% vernietigd, waarop Samuel Beckett het de Capital of Ruins noemde. Ook Caen en Cherbourg werden hard geraakt, eigenlijk is er geen plek te vinden in Normandië die toen geen grote schade heeft opgelopen.

Schamend Landschap

Behalve Bayeux. Dat kwam op 7 juni onbeschadigd in handen van de Britse bevrijders, dankzij de snelle verovering van Arromanches en Gold Beach de dag ervoor. Het historische centrum is helemaal bewaard gebleven, er staan nog authentieke huizen uit de Middeleeuwen in de straten en zelfs de kathedraal is nog volledig intact.

Toch voelt het ergens alsof Bayeux het niet makkelijk heeft met haar eigen ongeschonden status, terwijl er tot in de verre omtrek van alles is vernietigd en gesloopt. Zou het kunnen zijn dat Bayeux zich er misschien voor schaamt, dat er bij haar niets kapot is gegaan? Dat er daardoor geen sprake is van een schuldig landschap, maar eerder van een zich schamend landschap? Een landschap dat zonder duidelijke redenen tussen alle verschrikkingen door als enige ongehavend is, altijd mooi is gebleven, hoe kun je dat de andere slachtoffers uitleggen?

“Se vouloir libre, c’est aussi vouloir les autres libres”

Simone de Beauvoir

“Je bent slechts vrij, als alle anderen om je heen ook vrij zijn.” Deze uitspraak van Simone de Beauvoir staat in een grote steen gebeiteld op het Memorial des Reporters aan de Rue Verdun en bracht mij op de gedachte van het schamend landschap. Want de keuze voor zo’n stelling als van Beauvoir is natuurlijk niet toevallig. Die huisde al ergens in de gemeenschap voordat het collectief onbewuste hem herkende, om het zich vervolgens toe te eigenen en in te beitelen. Als verwoording van wat iedereen daar al lang voelde in Bayeux. Je bent pas geheeld, als de anderen ook geheeld zijn, zo zou je het ook kunnen zeggen.

De vraag is wanneer je dan kunt spreken van heling. Misschien is de schaamte er wel voor eeuwig, of in ieder geval voor zo lang die grenst aan het schuldig landschap, dat liever ontkent wat er ooit gebeurd is en daardoor haar weg, zij het gemankeerd, gewoon vervolgt. Van de andere kant, ook de Noormannen hebben flink huisgehouden in Normandië en daarvan resteert nog slechts een interessante voetnoot in de geschiedenis. Van schuld en schaamte over die episode is niets terug te vinden en er is geen enkele reden waarom het met Operation Overlord zo ook niet zal gaan. Ooit.

Mémorial des reporters

In de tussentijd kom je met sommige zaken niet in het reine, en zit er daarom niets anders op dan het litteken voorlopig te accepteren en de pijn te mitigeren met compenserend gedrag en sublimatie, zoals het opzetten van monumenten en gedenkplaatsen.

Dat lijkt in ieder geval op te gaan voor Bayeux, dat zich heeft uitgesloofd met het oprichten van vele monumenten en musea over de Grote Slag in haar ‘Liberty Alley’. Het is dan wel weer opvallend dat één van de meest interessante memorials, die van de vermiste reporters, zo slecht is aangegeven. Maar misschien hoort dat wel bij schaamte, dat je slechts wil laten zien wat je echt in huis hebt als het niet hoeft op te vallen.

Ik ontdekte het Memorial des Reporters nu bij toeval, toen we na het verlaten van het Museum Memorial de la Bataille de Normandy, overigens wel prima aangegeven, de weg overstaken en we een grafsteen tussen de bosjes zagen staan.

Dat was nog eens een vreemde plek voor een grafsteen. Bij nadere beschouwing bleek het om een gedenkplaat voor Robert Capa te gaan, de journalist die zulke iconische foto’s bij de landing op Omaha Beach heeft gemaakt. De gedenksteen markeerde tevens de ingang van de memorial, zo bleek toen we keken wat er eigenlijk achter die steen was te zien. Je wordt er gelijk begroet met een uitspraak van Voltaire, die in een marmeren zuil staat gebeiteld.

“We must uphold freedom of speecVh, it’s the basis for all other freedoms; it’s how we enlighten each other.

voltaire

Aan de andere kant van die zuil staat er precies zo één. Met een uitleg over het Memorial.

Vlak ernaast staat dan nog een derde zuil, waar weer een nadere toelichting in is gebeiteld.

Vanaf deze ingang kronkelt een wit pad plechtig omhoog, tussen de bomen door van een glooiend park, het wenkt je hem te volgen en voert je langs een onafzienbare rij zuilen, volgebeiteld met namen. Namen van vermiste reporters, verdwenen reporters, vermoordde reporters.

Ik werd er stil van, dat het er zo veel waren had ik nooit gedacht. Waarschijnlijk worden het er veel meer, nog steeds worden er journalisten vermoord. Elke nieuwe naam wordt toegevoegd aan de lijsten van steen in Bayeux. Het is een levend monument voor dode reporters, een eerbetoon aan hen die vielen voor het vrije woord en een belangrijke uiting van wat een schamend landschap zoal vermag. Je hoeft niks verloren te hebben om te weten hoe belangrijk vrijheid is en om anderen daar steeds opnieuw aan te helpen herinneren. Dat is de schaamteloze boodschap van Bayeux.

Update 19 augustus: De Overlevingsschuld van Maarten van der Weijden

Op 18, 19 en 20 augustus zwemt Maarten van der Weijden de Elfstedentocht. Om geld en aandacht te vragen voor de kankerbestrijding. Een zware opdracht, waar je een bijzondere drijfveer voor moet hebben om die te vervullen. En die drijfveer is overlevingsschuld, het gevoel wat ik hierboven heb beschreven als schamend landschap. Maarten vertelt er over in het NRC van 19 augustus:

Een mooie illustratie dat schuld en schaamte van overlevers krachtige drijfveren kunnen zijn om iets te veranderen. Het gaat er niet zozeer om wat je overkomt, maar om wat je doet met datgene wat je gebeurd is.

Tweede keer is scheepsrecht

Op 24 juni 2019 slaagde Van de Weijden alsnog in zijn poging de Elfstedentocht te zwemmen. Hij was ruim 73 uur onderweg en haalde daarmee 6,5 miljoen euro binnen voor de MVDW Foundation. In 2020 gaat hij een nieuwe vorm van Elfstedenzwemmen uitproberen, wederom om geld in te zamelen in de strijd tegen kanker. Het leed van de overlever is een roeping geworden, schuld en schaamte maakten plaats voor actie.

Overpeinzingen bij de eerste Nederlandse persfoto van een brand

Leestijd: 3 minuten

Jarenlang heb ik in commissie geloofd dat dit de allereerste persfoto was van Nederland, gemaakt na een grote brand in Raamsdonk op 13 augustus 1885. De bakker had zijn schoorsteen niet geveegd en hup, de zaak ging in de hens. Door de straffe westenwind sloeg het vuur over naar de buren en naar hun buren en zo verder, waardoor uiteindelijk 31 huizen in de Langstraat verwerden tot een paar kleine ruïnes langs de kant van de weg.

Ooit zou ik er een blog over schrijven, zo nam ik me voor, maar het had geen haast. Die eerste foto was er immers al en zou nooit meer ingehaald kunnen worden; reizen in de tijd lukt immers alleen vooruit, niet achteruit.

Spannender leek het om te proberen de laatste foto van een brand te bespreken. Dat is namelijk helemaal niet zo eenvoudig. Hoe weet je wat de laatste persfoto is? Zeker nu iedereen zijn eigen fotojournalist is geworden dankzij de smartphone, poppen de plaatjes als paddenstoelen om je oren en ben je altijd te laat voor de laatste nieuwe persfoto.

Steeds als je denkt dat je hem hebt, is er al weer een nieuwe. Het is als vragen hoe laat het nu is, voor je de tijd heb uitgesproken is het al weer later. Eigenlijk kun je alleen maar zeggen hoe laat het was en hoe laat het wordt, het is onmogelijk om te zeggen hoe laat het op dit moment is. Je kunt je zelfs afvragen of het ‘nu’ wel echt bestaat, als het elke keer al weer weg is als je het probeert te vangen.

Helaas blijk ik te laat voor het bespreken van de eerste persfoto. De Katholieke Illustratie, die de foto uit Raamsdonk afdrukte in haar 19e jaargang nummer 10, blijkt al eerder foto’s te hebben geplaatst die als persfoto aangemerkt kunnen worden.

Maar geen nood. Het is dan misschien niet de eerste persfoto in het algemeen, maar nog wel de eerste persfoto van een brand. Of beter, van de gevolgen van een brand. We zien wat ingestorte muren, hier en daar geblakerd, op de achtergrond een groepje mensen. Rechts vooraan komen nog 2 dames aangewandeld, kennelijk staat de fotograaf op een verhoging.

Het is een fascinerende gedachte, zo’n eerste foto. Wat zou er in de week ervoor allemaal zijn afgebrand waar nu geen foto’s van bestaan? Zijn die gebouwen dan wel echt afgebrand? Kun je afgebrand zijn als er geen foto van bestaat om het te bewijzen? Ik weet het niet.

En wat als de fotograaf met vakantie was geweest, het was immers 13 augustus. Zouden we dan nooit hebben geweten van de onfortuinlijke bakker en zijn buren, van de mensen met hun parasolletjes die daags er na met elkaar de gang van zaken bespraken, hondenkar in de parkeerstand?  Ik zoom in om de foto wat beter te kunnen bekijken.

Eerste selfie van brand

En dan gebeurt er opeens wat geks: het lijkt wel of het huis op de achtergrond nog in de brand staat! Ik zoom in en weer uit en ja hoor, ik weet het zeker: het is niet alleen de eerste persfoto van een brand, het is ook de eerste selfie van een brand.

Een klein stukje ‘nu’ van toen, “wij waren erbij in Raamsdonk”, voor eeuwig vastgelegd. De selfie is dus van alle tijden. Misschien verandert er minder dan we denken en is het ‘nu’ één grote foto met een oneindige sluitertijd.

Tarik Z gijzelt het Journaal

Leestijd: 9 minuten

De gijzeling van het nieuws was een toevallige actie van Tarik Z. die veel, heel veel vragen oproept. Hoe kon hij zo makkelijk binnenlopen? Wat zegt dat over de rest van het risicomanagement bij de NOS? Waarom deed de NOS alles wat ze verwijt aan organisaties die vergelijkbaar in de penarie zitten? Wat de NOS kan leren van Tarik Z.

In zijn postuum verschenen nieuwe boek met oude verhalen maakt Neerlands beste psycholoog, Willem Wagenaar, zich kwaad over een uitspraak van de rechtbank over de schuldvraag naar de ramp met Herald of Free Enterprise op 6 maart 1987. De rechter vindt dat uiteindelijk niemand schuldig kan worden bevonden aan de ramp, omdat geen van de betrokkenen voldoende informatie over het scenario had om te kunnen inzien dat er iets mis zou gaan.

Wagenaar is het daar hartgrondig mee oneens. “De uitspraak van de rechter miskent het typische karakter van ongelukken. Alle ongelukken ontstaan door het samenvallen van twee oorzaken: structurele gebreken en toevallige onvoorziene omstandigheden”.

Wagenaar vervolgt: “In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.

De crisisorganisatie van de NOS

Door het wegnemen van structurele gebreken krijgen toevallige omstandigheden veel minder kans om een ongeval te veroorzaken. Ik moest daar aan denken toen ik laatst de actie van Tarik Z zowel ondanks als dankzij de NOS op TV kon aanschouwen. Welke structurele gebreken zijn aangetoond in de organisatie van de NOS / NPO dankzij de toevallige binnendringing van Tarik Z? Ik kan er wel een paar bedenken. Het is dan een geluk bij een ongeluk dat Tarik eigenlijk niets slechts in de zin had.

Moet je je eens voorstellen wat er kan gebeuren als kwaadwillenden de nationale nieuwszender kapen en de bevolking van onjuiste informatie gaan voorzien of juist van alle relevante informatie onthouden? Wat zegt dat over de continuïteit van de crisisorganisatie? Het is immers al lange tijd duidelijk dat crisisbeheersing niet kan zonder goede communicatie.

Hoe is het dan mogelijk dat zo’n belangrijk kanaal zo makkelijk uit te schakelen is? Tarik Z. kon kennelijk zo naar binnen lopen. Wat zegt dat over andere essentiële voorzieningen in de crisisorganisatie? Zijn die net zo makkelijk plat te leggen?

Met Wagenaar vind ik dat de degenen die verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de crisisorganisatie belangrijke steken hebben laten vallen: ze hebben de structurele oorzaken voor het platleggen van de NOS / NPO niet weg genomen. Dat is zowel vermijdbaar als verwijtbaar. Maar er vielen mij nog drie andere zaken op in deze interessante casus.

Hein de Kort Parool Tarik
Deze cartoon van Hein de Kort stond in het Parool

De zwakte van je kracht

In het rijtje ‘brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezondheid bij de dokter en chaotische organisatie adviseurs’ kunnen we ‘niet-communicerende omroepen’ toevoegen. Schijnbaar zijn organisaties en mensen met een sterke kracht soms niet in staat adequaat te reageren als ze onverhoopt worden aangevallen op hun eigen domein en daarin volledig falen.

Toen op 29 januari 2015 het 20.00 uur journaal vanwege de actie van Tarik Z niet doorging en de zender 70 minuten op zwart ging, heeft de NOS alle beginnersfouten op het gebied van crisiscommunicatie begaan. Er was een totale black out van info, er was een twitterverbod voor medewerkers, er kwam geen enkele boodschap op Twitter over wat er aan de hand was en de concullega ’s van RTL4 brachten als enige een extra journaal. Alles wat de journalisten normaliter verwijten aan bedrijven en organisaties in het zogenaamde gouden uur deed de NOS nu zelf ook.

Zelfgenoegzaamheid is de dark side van kracht. Je bent dan zo zeker van je eigen gelijk, dat je geen oog meer hebt voor de kwetsbaarheid van je eigen kracht. In safety culture wordt complacency, de Engelse term voor zelfgenoegzaamheid, gezien als één van de grootste bedreigingen voor de veiligheid en continuïteit van organisaties. Ook in Crew Resource Management is complacency (een groot ego) een belangrijke factor om te bestrijden in teams.

Het tekort van hindsight bias

In De Wereld Draait Door (DWDD) zat de hoofdredacteur van het NOS journaal daags erna aan tafel om zijn kant van het verhaal te vertellen. Al heel gauw was er consensus aan tafel dat dit incident niet te voorspellen viel. Met verbazing sloeg ik de discussie gaande. Er was geen enkel gevoel van twijfel bij de hoofdredacteur over zijn acties en zijn beleid. Er was immers maar een hele kleine kans dat zo’n type incident als met Tarik Z zich zou voordoen en ja, achteraf was alles makkelijk te verklaren. Had hij het vooraf geweten, dan waren zaken misschien anders gegaan.

Nu zijn verklaringen achteraf natuurlijk altijd heel makkelijk. Hindsight bias heet dat. Maar inmiddels is die bias zo wijd verspreidt dat iedereen hem bij elk voorval uit de kas trekt en luidkeels begint te roepen dat er niets te verwijten valt, want achteraf is het makkelijk praten. Op die manier is niemand meer ergens verantwoordelijk voor.

Ik verwijs daarom graag nog eens naar Wagenaar: toevallige omstandigheden kan je vooraf niet weten, maar structurele gebreken wel. Het scenario van een gekaapte studio met een uitzending op zwart en een veel te trage back up is een structureel gebrek en komt uit elke fatsoenlijke business impact analyse. Dit had dus vooraf bekend moeten zijn. Niet bekend kon zijn dat juist Tarik Z op 29 januari 2015 om 20.00 dit snode plan had. Maar zoals gezegd, dat was toeval. Net als een slapende bootsman.

De Jager Opstelten Bommel Tarik
Deze cartoon is van Gerrit de Jager

Het primaat van de emotie

Toen de uitzending eenmaal hervat was, viel mij op dat er weinig over was van de anders wat afstandelijk zakelijke toon van het journaal. De emoties van alle medewerkers kregen de vrije loop en uitgebreid de tijd om besproken te worden. Natuurlijk was dit voor de direct betrokkenen een bedreigend incident. Dat dat emoties oproept is duidelijk.

Maar als die emoties je werk in de weg staan, moet iemand anders je werk overnemen. De taak van de nationale nieuwszender bij crises gaat immers voor, boven de gevoelens van betrokken medewerkers. Na het werk is er meer dan genoeg tijd om bij je emoties stil te staan. Nu is er eerst het werk en dat is de Nederlandse bevolking van adequate informatie voorzien. Dit primaat van de emotie is overigens niet voorbehouden aan de NOS. De tijden van Churchill lijken wat dat betreft voorgoed voorbij: keep calm and carry on is kennelijk van vroeger.

Vijf dagen later is het primaat van de emotie nog niet gaan liggen. Als antwoord op een kritische column van Bas Heijne in het NRC schrijft Gelauff, de hoofdredacteur: “Het gaat me daarbij niet eens zozeer om mezelf. In deze functie weet je dat je zo nu en dan onder een vergrootglas ligt. Het gaat me om al die collega’s die daar buiten in de sneeuw stonden met hun twijfel en hun angst of iedereen veilig was, en om hun naasten die buitengewoon ongerust thuis zaten. Dat wordt met deze column niet alleen ontkend, maar vooral achteloos terzijde geschoven”.

Het antwoord op Gelauff gaf Wagenaar 25 jaar geleden al: “Autoriteiten en managers zijn (na de uitspraak van de rechter) ineens niet meer verantwoordelijk voor de gevaren die ze creëren. Als ze er maar voor zorgen dat uiteindelijk het gevaar toeslaat door een onvoorziene omstandigheid: als het maar niet duidelijk is wie getroffen wordt, en hoe of wanneer”.

Dit alles overziend kan de conclusie alleen maar zijn dat Tarik ons land voor grote ellende heeft behoed: zijn onvoorziene daad is opeens een structureel gebrek geworden en moet aldus worden aangepakt om de continuïteit van de crisisorganisatie te garanderen. Gelauff is wel degelijk verantwoordelijk, ook zonder hindsight bias.

Eenvoudige-dingen-die-we-nooit-zullen-leren1
De citaten van Wagenaar zijn afkomstig uit zijn boekje ‘Eenvoudige dingen die we nooit zullen leren’.


Update 3 mei 2015: het COT rapporteert

Op 29 april 2015 verscheen het onderzoeksrapport naar de Gijzeling van het nieuws, geschreven door het COT. Het is een mooi genuanceerd rapport, waar veel leerpunten in beschreven staan voor de NOS en NPO. Maar wie ‘tweede orde’ leest, ziet veel zaken naar voren komen die voor andere organisaties ook relevant zijn. Ik schreef er natuurlijk al een paar in het oorspronkelijke blog, gebaseerd op de informatie die van buitenaf beschikbaar was.

Nu ligt er dan ook een rapport met informatie van binnenuit. Staat daar alles dan in? Nee, natuurlijk niet. Ik mag althans hopen van niet: een belangrijk onderdeel van een security plan is immers dat de beveiligingsmaatregelen niet openbaar zijn. Die schrijf je dus niet in een onderzoeksrapport. Maar er staat wel veel in het rapport. Het is te prijzen aan de NOS en NPO dat ze zo snel na het incident een onafhankelijk onderzoek in de openbaarheid hebben gebracht. Dat betekent dat ze de start van het leerproces serieus hebben genomen.

Het COT komt op pagina 21 tot de volgende hoofdconclusies:
1. De beveiliging werd geconfronteerd met een extreme en onzekere situatie waarin in zeer korte tijd keuzes moesten worden gemaakt. De initiële respons door de beveiliging is effectief, maar kende ook risico’s voor de veiligheid van de aanwezigen.

2. De ontruiming is grotendeels goed verlopen, behoudens enkele knelpunten vanuit organisatiecultuur en menselijk gedrag, maar er is vanuit de politie (begrijpelijkerwijs) geen rekening gehouden met kritische uitzendprocessen.

3. Onder de gegeven omstandigheden was een zekere verstoring van de uitzending op NPO 1 onvermijdelijk, waarbij de periode dat niet is uitgezonden wel had kunnen worden beperkt. Uitzendingen op de radio zijn doorgegaan.

4. Er was grote betrokkenheid en inzet bij medewerkers, directie en bestuurders, maar er was geen eenduidig beeld van de situatie en mede daardoor geen effectief crisismanagement bij NOS en NPO. Er is een groot deel van de avond geen effectief overleg met de politie tot stand gekomen.

5. NOS en NPO hebben geïnvesteerd in veiligheid en beveiliging, maar waren niet voorbereid op dit type calamiteit waarbij zij zelf werden getroffen. De gebeurtenissen hadden een grote impact op mensen en op het denken over veiligheid en beveiliging.

6. De voorbereiding op crises kan worden versterkt, vooral in aandacht voor impact in aanvulling op aandacht voor technisch-operationele oorzaken en gevolgen.

7. Er is geen functionaliteit als landelijke rampenzender die continuïteit vereist. De bestaande continuïteitsnorm van NOS en NPO voor nieuws is vooral een eigen, professionele norm. Deze kan wel intern bij NOS en NPO worden verduidelijkt.”

COT Rapport Het Nieuws Gegijzeld

Foto Gijzeling nieuws

Analyse van risico’s

Er zijn twee zaken die ik nog van kort commentaar wil voorzien. Ten eerste het verschil tussen een dreigingsanalyse en risico-inventarisatie (RIE) of business impact analyse (BIA). In principe komen uit een goede RIE / BIA de scenario’s naar voren waar je de organisatie tegen wil beschermen. Een goede RIE / BIA is niet makkelijk, omdat de minst voorzienbare scenario’s onverwacht veel pijn kunnen doen. Dan verdwijnt een hele grote impact al gauw onder het tapijt door er een hele kleine kans aan toe te kennen.

Het wordt dan een scenario dat ‘aandacht’ vraagt, wat het dus nooit gaat krijgen: andere scenario’s zijn namelijk wel prioritair gescoord en die gaan voor. Zeker als de maatregelen die je moet nemen tegen de eigen attitude of visie in strijken: NOS en NPO hadden al eerder duidelijk gemaakt dat ze van hun studio’s geen fort willen maken. Dat is strijdig met hun opvattingen over openbaarheid en transparantie van nieuwszenders.

Als je geen fort wil maken (dus je anticipatie beperkt) dan moet je de nadruk leggen op veerkracht. Maar dat je moet dan wel echt doen en blijven doen, ook al gebeurt er jaren niets. Uit het COT rapport blijkt dan ook dat de voorbereiding op crisis steeds minder aandacht kreeg en uiteindelijk ook verwaterde. Pas na de aanslagen op Charlie Hebdo is het overleg met de politie weer structureel opgepakt.

Niemand zal de gijzeling van het nieuws door Tarik Z hebben voorspeld, maar als je een goede RIE / BIA maakt lijkt het mij onwaarschijnlijk dat dat scenario er niet bij zit. Het is mijns inziens dan ook absoluut geen Black Swan scenario. Sterker nog, uit de dreigingsanalyse zal gebleken moeten zijn dat de kans op een incident of ongewenste gebeurtenis is toegenomen na de aanslag op Charlie Hebdo.

Dat is precies het verschil tussen een dreigingsanalyse en een RIE / BIA. In de RIE / BIA beschrijf je welke scenario’s en verstoringen voorzienbaar zijn en welke initiële kans je toekent aan die scenario’s. In de dreigingsanalyse blijf je structureel die kans inschatten, gebaseerd op maatschappelijke ontwikkelingen, en verhoog je de kans als daar aanleiding toe is zoals bijvoorbeeld de aanslag op Charlie Hebdo. Dat vraagt dus om een structureel dynamisch risicomanagement.

Blinde Vlek

Ten tweede is het goed om bewust te zijn van je blinde vlek in het dynamisch risicomanagement. Elke organisatie heeft een achilleshiel, een plek waar je onvoldoende bewust bent van je kwetsbaarheid. Vaak hangt die samen met wie je bent en wat je doet. De archetypes op dit vlak staan hierboven al genoemd: brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezonde levensstijl bij dokters.

En nu was het dus het nieuws, dat zelf nieuws werd. In ons artikel over de brand in de Kelders schreven we dat organisaties, in dit geval de brandweer, niet alleen bezig zijn voor anderen, maar dat ze ook bezig zijn met anderen in normaliter een vast rolpatroon. De rol die je aanvankelijk speelt, kan in gespannen situaties echter onverwacht volledig keren. Waar je eerst redder was, ben je opeens dader.

Als je dat niet door hebt, doe je de verkeerde dingen en wordt de schade alsmaar groter. De metacognitie of situational awareness om dit probleem te herkennen moet je expliciet organiseren in een structuur. Want als het spannend wordt, is je metacognitie vrijwel het eerste wat verdwijnt. Vertrouw dus nooit op jezelf, maar regel een vangnet. En een onderzoeksbureau, voor als het onverhoopt toch anders loopt. Het is goed om te blijven leren.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑