Wanderings

Tag: Incidentbestrijding

De sterke maag van ProRail’s Incidentenbestrijding

Leestijd: < 1 minuut
15 december 2019

Op deze pagina stond een reportage over de dienst Incidentenbestrijding van ProRail. Het was een eerlijk, onverbloemd verhaal over zowel de mooie als zware kanten van het werk. Zoals zo veel mensen ook in ander frontliniewerk ervaren, bij de politie, de brandweer, op de Eerste Hulp. In mijn ogen is er meer aandacht nodig voor dat frontliniewerk, dat steeds heftiger wordt en moeilijker te managen voor jezelf. Het wordt al gauw als vanzelfsprekend gezien, wat het natuurlijk niet is.

Juist die zware kant is echter voor andere mensen soms net een trigger om een vervelende ervaring weer naar boven te halen of nare gedachten te krijgen. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. Daarom heb ik het artikel op verzoek van 113 offline gehaald. Mijn respect voor de mensen van Incidentenbestrijding blijft echter onverminderd groot.

Mocht je de reportage toch nog graag willen lezen, stuur dan een mail naar info@rizoomes.nl

De informatieparadox: waarom meer niet altijd beter is.

Leestijd: 3 minuten

Tijdens de corona pandemie zei Rutte dat je in crises met 50% van de informatie 100% van de besluiten moet nemen. En ja, dat is lastig, zo voegde hij er aan toe. Want mensen willen heel graag zo veel mogelijk informatie om het juiste besluit te nemen. Maar je kan ook teveel informatie willen hebben. Dat is de informatieparadox

Information can tell us everything. It has all the answers. But they are answers to questions we have not asked, and which doubtless don’t even arise.

jean baudrillard

Onlangs liet een informatiemanager mij zien wat hij allemaal kon met het Landelijk Crisis Management Systeem LCMS. LCMS is kort gezegd een vorm van netcentrisch werken waarbij de aangesloten commandocentra tijdens een incident in principe allemaal tegelijkertijd over dezelfde informatie kunnen beschikken.

Maar LCMS is tevens een platform waarop data en informatie uit andere systemen geprojecteerd kan worden. En dat was precies wat ik te zien kreeg: een kaartje van de omgeving van een incident, met daarin getekend de afgesloten straten, de opgestelde eenheden en de getroffen gebieden. Naast nog een paar andere gemarkeerde objecten, die ik niet zo snel thuis kon brengen.

Een oud LCMS? Foto ANP

De informatiemanager ging enthousiast door en vertelde dat hij ook nog de rookontwikkeling in zou kunnen tekenen, schadecirkels toevoegen, en wat het crisisteam allemaal nog maar meer wilde. Het moet gezegd, het is indrukwekkend wat je allemaal met LCMS kan.

Informatieparadox

En daar zit gelijk ook een valkuil: er kan zo veel mee, dat het risico bestaat dat je op zeker moment maar informatie blijft zoeken en toevoegen die de besluitvorming uiteindelijk vertraagd of steeds moeilijker maakt. Ik zou dat de informatieparadox willen noemen: in sommige gevallen is meer informatie niet beter, maar slechter. Het stelt de besluitvorming uit en maakt het moeilijker om tot een goed oordeel te komen.

De paradox wordt versterkt in die situaties waarin er grote tijdsdruk en onzekerheid is en men zich niet comfortabel voelt om op basis van de beschikbare gegevens tot goede besluitvorming te komen. Dan is de verleiding groot om nieuwe informatie te gaan zoeken en projecteren, in de hoop dat er een doorslaggevend argument aanwaait om richting te kiezen.

In de tijd die daarvoor nodig is, zal het incident zich echter ook verder ontwikkelen en uiteindelijk weer zover gaan afwijken van de al verzamelde informatie, dat de kans groot is dat je al weer achter de feiten aanloopt en er een nieuwe slag noodzakelijk is. Op zo’n moment gaat je crisismanagement op crisismodderen lijken. Niet fijn.

Tips voor de informatieparadox

Bovenstaande is geen pleidooi om LCMS af te schaffen, integendeel. Ik zie het als een karakteristiek van het systeem dat zich in sommige situaties zal voordoen. En waarvoor je moet proberen maatregelen te nemen om al te lang crisismodderen te voorkomen. LCMS vraagt dus niet alleen om de juiste hard skills, maar ook om adequate soft skills. Drie tips:

  • Probeer zo snel mogelijk je doel te bepalen in de besluitvormingscyclus. Dat geeft richting aan het zoeken naar informatie die nodig is om die doelen ook daadwerkelijk te halen en is tevens het filter om overbodige informatie te skippen.
  • Beperk het stuurloos informatie verzamelen en plotten zo veel mogelijk. Wees voorzichtig met bottom up aangeboden informatie, ga dat niet allemaal centraal behandelen. Dat kost veel tijd en denkkracht. Wees daarbij ook beducht voor information overload, die steekt de kop op zonder zich te melden en verstopt je besluitvorming zonder dat je het door hebt.
  • Wijs bij complexe incidenten iemand aan die als enige taak heeft om de besluitvorming van het crisisteam te monitoren en die waarschuwt wanneer het crisismodderen begint of information overload ontstaat. En trek dan tijd uit om even over jullie zelf te praten, waar de voetangels en klemmen zitten en wat verbeterpunten zijn.
Controle ruimte van nieuw oefencentrum brandweer Rotterdam uit 1993. Foto ANP Paul Stolk.

De informatieparadox wordt ook wel eens de information bias genoemd. Het is een volkomen normale uiting van groepsbesluitvorming in onzekerheid onder tijdsdruk. Niets om je druk over te maken als het je overkomt, maar je moet er wel even wat aan doen.

Naast de drie bovenstaande tips is het belangrijk om het een keer te ervaren in een oefening. Dat vergroot de herkenning van de informatieparadox als hij zich voordoet in de praktijk en verbetert uiteindelijk het crisismanagement. En daar was het uiteindelijk om te doen, nietwaar?

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ kijk daar voor meer blogs over dit onderwerp.

Tipping points bij incidentmanagement

Leestijd: 4 minuten

Het verloop van sommige incidenten wordt toegeschreven aan pech, dan wel aan geluk. Ergens was er een tipping point die zorgde voor een verrassing. De vraag is of het wel zo’n surpise was, of dat er iets structureels verkeerd zat.

Er zijn mensen die menen dat je geluk kunt afdwingen. Door hard te werken, slim te werken, wellicht een combinatie van beiden, ik weet het ook niet precies. Hoe je geluk precies moet afdwingen wordt er namelijk zelden bij verteld.

Ik denk echter wel dat als je geluk kunt afdwingen, je ook pech kunt afdwingen. Dat zou dan het omgekeerde proces moeten zijn van geluk afdwingen. Of is dat iets te simpel gesteld?

In de kwestie over geluk en ongeluk kan de wetenschap een handje helpen. In een vorig blog over de gijzeling van het nieuws schreef ik al over de legendarische Willem Wagenaar, de inmiddels overleden hoogleraar psychologie uit Leiden. Wagenaar stelt dat ongelukken altijd twee oorzaken hebben: structurele gebreken en toevallige omstandigheden.

Herald of Free Enterprise

Aan toevallige omstandigheden kun je niet zo veel doen, zegt hij, maar aan de structurele gebreken (latente condities) natuurlijk wel. Ik citeer nog maar eens uit zijn korte analyse over het ongeluk met de Herald of Free Enterprise:

“In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.

Herald of Free Enterprise. Foto ANP, Ruud Hoff.

Eerlijk gezegd denk ik dat je aan het beheersen van toevallige omstandigheden ook wat kan doen. En dat is het structureel monitoren van een situatie op afwijkingen, op weak signals. Gevolgd door een snelle reactie, de hard respons, zoals Weick dat noemt.

Tipping Points

Deze ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van organisaties gaat ook op voor incidentmanagement, bijvoorbeeld tijdens brandbestrijding. Voor de serie ‘Lessen uit mini crisis’ schreven Wendy Kiel en ik twee artikelen. Eentje over het Kwartier vd Kelders, Brand in Leeuwarden, en eentje over de Ontruiming van De Beukenhorst, Tipping points in Diemen.

Bij beide incidenten zijn er zogenaamde tipping points waarneembaar, momenten waarop de brandbestrijding een hele andere wending had kunnen krijgen. Tipping points worden door Malcolm Gladwell als volgt beschreven:

“Ideas and products and messages and behaviors spread just like viruses do (…). Three characteristics – one, contagiousness; two, the fact that little causes can have big effects; and three that change happens not gradually but at one dramatic moment – are the same three principles that define how measles moves through a grade-school classroom. Of the three, the third trait – the idea that epidemics can rise or fall in one dramatic moment – is the most important, because it is the principle that makes sense of the first two and that permits the greatest insight into why modern change happens the way it does. The name given to that one dramatic moment in an epidemic when everything can change all at once is the Tipping Point”.

Foto ANP

De tipping points die wij in de artikelen beschrijven gaan eigenlijk niet eens zozeer over het bron- en effectgebied van de brandbestrijding zelf, maar over het impactgebied: welke impact heeft een incident op de samenleving; lokaal, regionaal of nationaal? Daarbij is vooral het herkennen en acteren op een high impact incident belangrijk.

High Impact Events

Een high impact event is een gebeurtenis die op zichzelf weinig voorkomt, maar door zijn impact zoveel belangstelling en aandacht trekt dat er nog een hele serie aan gevolgen (organisatie consequenties) achter vandaan kan komen. Met zowel kansen als bedreigingen voor de betrokken hulpverleningsdiensten.

Daarmee zijn we weer in de buurt van het afdwingen van geluk en pech. Geluk en pech zijn letterlijk tipping points, die je moet zien te beheersen door de ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van je organisatie te vergroten. Daarmee verklein je de toevallige omstandigheden die een negatief high impact event kunnen veroorzaken, en vergroot je de kans op een positief high impact event.

Maar dat werkt alleen als je de structurele gebreken in je organisatie al zo klein mogelijk hebt gemaakt, zoals Wagenaar al zei. Wanneer je de latente condities goed hebt geregeld, kun je geluk afdwingen. Een beetje.

Dilemma

Leestijd: 3 minuten

Incidenten die nauwelijks voorkomen en waar in het begin weinig informatie voor handen is, kennen bijna altijd minimaal één dilemma. En meestal meer. Er dienen zich vaak lastige keuzes aan, keuzes die in een split second gemaakt moeten worden en waar nauwelijks routine in is. Dus terugvallen op herkenning is er even niet bij.

Dan komt het aan op koppie koel houden. En op goede opleiding en oefening. In 2009 was er in de regio Kennemerland zo’n incident met de Turkish Airlines. Een korte impressie.  

Alarmering

Op grond van de luchtvaartwet is Schiphol verplicht een eigen alarmeringscentrale te hebben, Regiecentrum (RC) genaamd. De RC is via de alarmtelefoon verbonden met de Luchtverkeersleiding (LVNL), de drie brandweerkazernes en het havendienstkantoor. Zodra één van de partijen de alarmtelefoon trekt, kan de rest via de omroep in het gebouw meeluisteren.

En zo zaten wij op 25 februari in overleg toen opeens de alarmtelefoon ging. Het overleg stokte om mee te luisteren, onderstaande conversatie is niet helemaal letterlijk zo gegaan, maar een weergave uit de geheugenresten van uw columnist:

“Toren hier, we zijn er één kwijt”.

Regiecentrum antwoordt:“wat zijn jullie kwijt”?

“Hij is van de radar”.

“Van de radar”?

“Ja, hij is weg”.

En toen brak de Airside Operational Manager (AOM, de operationele manager van de havendienst) op het gesprek in:

“AOM hier, het is VOS 6, Uitgangsstelling Alfa en het vliegverkeer is bevroren”.

In één klap was de werkelijkheid veranderd. We hadden een vliegtuigcrash, we wisten alleen nog niet waar.  

Uitruk

Buiten was niets te zien. Geen rookkolom, geen vuurhaard, niets. Groep Vijfhuizen, één van de drie brandweerkazernes met drie crashtenders op Schiphol, reed de Polderbaan af. Nog steeds was er geen teken van een vliegtuig, waarop Vijfhuizen besloot het terrein af te gaan. Richting de aanvliegroute, misschien zou hij ergens voor de baan liggen, maar waar? Voor de ringvaart of er achter? Uiteindelijk besloot Vijfhuizen aan te rijden via de A9, daarmee konden beide zijden van de ringvaart benaderd worden.

Ondertussen was de tweede groep, van Post Sloten, bij het geopende hek aangekomen. Daar besloten ze te blijven staan. Misschien zou het vliegtuig nog terug komen, dan was er dekking nodig op de luchthaven. Maar misschien zou Vijfhuizen zich vast rijden, dan konden zij een andere route nemen. Op dat moment kwam er bericht van Vijfhuizen. “Hij ligt aan deze kant van de ringvaart, vanuit Alkmaar gezien links naast de A9, geen brand, er lopen mensen om heen”. De crash was bevestigd.  

Ter plaatse

Drie crashtenders is drie keer 40 ton en drie keer 13 meter. Op maaiveld is het dan goed opletten wat je doet, hoe je aanrijdt, dat je er niemand onder krijgt. Vijfhuizen komt als eerste brandweereenheid aan. Nog steeds geen brand, wel veel mensen in het veld. Ze besluiten één crashtender de bagger in te sturen.

Zonder veel problemen nadert het voertuig de crashsite. Onmiddellijk starten ze de verkenning, naar kerosinelekkages, mogelijke ontstekingsbronnen, gevaarlijke stoffen uit de lading. Het veilig stellen van de site heeft absolute prioriteit. En dat brengt ze in een groot dilemma. Ze moeten de slachtoffers die hen aanspreken negeren, ze mogen niet ingaan op individuele lopende gevallen als er 135 mensen bij het incident betrokken zijn.

Want de regel is: overleefbare situatie creëren, zelfredzaamheid ondersteunen en daarna bevrijden. Maar het betekent wel dat ze tegen hun menselijke intuïtie in moeten gaan: niet in gesprek met slachtoffers die om hulp vragen, maar ze vriendelijk doch vastberaden opzij zetten.  

Bevrijding

Nadat de site gestabiliseerd was kon de bevrijding van beknelde slachtoffers in het vliegtuig beginnen. Inmiddels was ook brandweer Hoofddorp gearriveerd met meer dan voldoende redgereedschap. En daar deed zich een nieuw dilemma voor: op grond van opleiding en oefening zou er nu een triage moeten plaatsvinden die de prioritering van de bevrijding stuurt.

Maar dat bleek onbegonnen werk. Er was één grote berg met inventaris, slachtoffers en bagage ontstaan, die slechts tot één manier van werken kon leiden, ongeacht de uitkomst van de triage: boven op beginnen om onder aan te eindigen.

Deze praktische manier van werken tekende uiteindelijk ook de samenwerking tussen alle disciplines. Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Met respect voor elkaars kunde en expertise kon de weg worden gekozen van de snelste oplossing. We waren toen pas een dikke 15 minuten op weg.

Evaluatie

Uiteindelijk bleef er nog één dilemma over. Schrijf ik er een column over of niet?

Dit blog is eerder verschenen als Ome Ed column in 2009. In het kader van het thema ‘herdenking en verlies’ kreeg het een op 15 mei update als minigeschiedenis dat we niet moeten vergeten. Eerder in 2020 schreef ik nog over de Turkish Crash naar aanleiding van onthullingen door de New York Times: Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

The Safe Person Concept

Leestijd: 4 minuten

Het Safe Person Concept is een methode om de veiligheid van (brandweer)medewerkers te vergroten. Maar daarmee ben je er nog niet. Je zult ook iets aan techniek en organisatie moeten doen. Alleen in zo’n systeembenadering kun je de veiligheid echt vergroten.

Begin jaren negentig van de vorige eeuw ontstond in Amerika en Engeland langzaam aan het besef dat er wel heel erg veel brandweermensen sneuvelden bij de uitoefening van hun repressieve taak. In Amerika ging het al gauw over meer dan 110 mensen per jaar, zoals je op deze website kunt zien.

Er werden allerlei programma’s gestart, zoals het FireFighter Fatality Investigation and Prevention Program. Het lijkt erop of dit programma een beetje begint te werken. Na de piek van 122 slachtoffers in 2008 zakt het gemiddeld aantal gesneuvelde brandweermensen nu naar ongeveer 85 per jaar. Nog veel, maar de trend is in ieder geval dalend. Ook hier is het doel: flatten the curve.

Naturalistic Decision Making

In de slipstream van dit soort programma’s ging ook de wetenschap onderzoek doen naar veiligheid bij de brandweer. Met name vanuit de psychologie ontstond een hele stroming op het gebied van de Naturalistic Decision Making (NDM), die veel gebruik maakte van de wijze waarop brandweer, politie en defensie onder tijdsdruk besluiten nemen. Bekende auteurs uit die hoek zijn o.a. Rhona Flin en Gary Klein. Op Rizoomes zijn er meerdere blogs gewijd aan NDM, onder andere over intuïtie en de kracht van voorspellen. Zie vooral ook bij het thema ‘human factors.’

NDM heeft het veld veel inzicht gegeven in de manier waarop mensen besluiten nemen onder tijdsdruk, maar geeft mijns inziens tegelijkertijd weinig handvaten hoe je zaken ten gunste zou moeten veranderen. Het feit dat ervaring leidend is bij besluitvorming onder tijdsdruk geeft nog geen ervaring; daar moet je dus wat voor gaan regelen, onder andere via opleiden en oefenen. Waarbij je natuurlijk wel gebruik kunt maken van de concepten achter NDM. Zo zijn ook de Sturingsdriehoek en het Kwadrantenmodel ontstaan.

In de UK hebben ze hun eigen operationalisatie voor de brandweer bedacht: Dynamic Risk Assessment. Onderdeel van het DRA is het Safe Person Concept:

als je de werkplek van de brandweer niet veilig kunt maken, dan moet je de brandweermensen veilig maken.

Safe Person Organisation

Het Safe Person Concept bestaat uit twee delen. Verantwoordelijkheden van de organisatie en verantwoordelijkheden van het individu.

Op de verantwoordelijkheden van de organisatie ga ik iets verderop nog in. Nu eerst over de verantwoordelijkheden van het individu. The individual must have the ability to make professional judgments about the appropriate use of available resources, in order to control the risks inherent in the unique circumstances of any emergency situation. Every operational firefighter must, therefore, be:

  • Competent voor de aangewezen taken. Natuurlijk moet de organisatie voor een goed vakbekwaamheidsprogramma zorgen, maar dat ontslaat niemand van het feit om ook zelf verantwoordelijkheid te nemen voor zijn eigen ontwikkeling. Wees proactief over wat je wilt en moet leren om de risico’s in jouw verzorgingsgebied aan te kunnen en wacht niet af waar de organisatie mee komt.
  • Een effectief teamlid. Iedereen draait mee in het team om de juiste resultaten te bereiken. Draag je eigen steentje bij aan het gezamenlijk succes, ook als het je persoonlijk even niet goed uitkomt. Together Each Achieves More!
  • Bereid om binnen de afgesproken werkwijzen te functioneren. Dit is een essentieel onderdeel van veiligheid: iedereen moet er op kunnen vertrouwen dat de anderen ook werken conform procedures en afspraken. Binnen de brandweer blijft dit een heikel punt. Er zijn veel manieren om iets te doen, en elk brandweermens vindt zijn eigen manier het beste. En er zit ook een paradox in: om goed te kunnen werken moet je soms de regels overtreden. Maar ook dan geldt: overtreed de regels op de manier waarop is afgesproken dat je regels mag overtreden. Dat houdt in de meeste situaties in: communiceer dat je afwijkt van afspraken en laat de anderen weten wat je dan wel gaat doen.
  • Past zich aan omstandigheden aan. Dat betekent continu blijven monitoren wat er gebeurt en het plan wijzigen als dat nodig is. Survival of the fittest betekent niet dat de sterkste wint, maar dat degene die zich aanpast aan de omstandigheden wint.
  • Opmerkzaam voor eigen veiligheid en die van anderen. Hou je maatje en de rest in de gaten. Denk vooruit en wees proactief bij het inschatten van risico’s. Overdenk de consequenties van je handelen, niet alleen op resultaat maar ook op veiligheid.
  • Kent zijn eigen kracht en zwaktes. Dit zou je personal situational awareness kunnen noemen. Ieder mens heeft een eigen profiel met sterke en zwakke punten. En die sterke en zwakke punten kunnen nog per dag verschillen ook. Als je een klus toebedeeld krijgt die je op dat moment niet goed aan kan, om welke reden dan ook, dan is het veel sterker om dat te zeggen en het niet te doen. Niets zeggen en net doen of er niets aan de hand is, is slap en brengt jezelf en anderen in gevaar.
Safe Person Individual

Zoals je kunt zien gaat het Safe Person Concept ook over de (veiligheids)cultuur van de organisatie. Je kunt het dan ook niet los zien van de organisatorische verantwoordelijkheid voor veiligheid. Safe Person Concept stopt dus niet met het uitreiken van een papiertje met de zes competenties. Daar begint het pas.

De organisatie

Elke competentie van het Safe Person Concept die je tijdens repressie vraagt van mensen, zou je eigenlijk ook tijdens andere werkzaamheden willen zien. Maar dat betekent dat het management zich ook moet aanpassen. En misschien ligt daar nog wel de grootste uitdaging voor de organisatie.

Er is wel een fundamenteel dilemma rondom het Safe Person Concept: je verbetert daarmee het individu, wat op zichzelf een goed idee is. Maar de functionaris wordt niet onfeilbaar, zoals ik ook in dit blog over irrationaliteit en tijd kopen beschrijf. Op cruciale momenten kunnen er dus nog steeds grote problemen met de veiligheid ontstaan, zoals fatale ongevallen met brandweermensen nog steeds aantonen.

De oplossing moet gezocht worden in een systeembenadering: verbeteren van mens, gedrag, techniek en organisatie. Daar past het Safe Person Concept prima in. Maar het kan niet het enige zijn, als je de veiligheid van medewerkers serieus neemt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

Vuurwerkramp Enschede

Leestijd: 2 minuten

Korte omschrijving Vuurwerkramp Enschede

Datum  13 mei 2000
Locatie en type object  Bedrijf S.E. Fireworks in Enschede
Type incident  Opslagruimte met vuurwerk explodeert / detoneert
Bijzonderheden
  • SE Fireworks was een bedrijf dat handelde in vuurwerk, dat o.a. voor evenementen werd gebruikt.
  • De brand begon rond 3 uur ‘s middags, op het werkterrein van een pakhuis van S.E. Fireworks. In dit pakhuis lag ongeveer 900 kilogram vuurwerk opgeslagen. Het vuur verspreidde zich naar twee containers, die illegaal buiten het gebouw waren opgeslagen.
  • De Commissie Oosting heeft geconstateerd dat de brandweermensen voorafgaand aan de vuurwerkramp geen inzicht hadden in de aard van het risico-object. Door de afwezigheid van een aanvalsplan of bevelvoerderskaart voor het bedrijf wisten de brandweereenheden niet wat er, in termen van gevarenklassen, bij SE Fireworks lag opgeslagen en zij beschikten ook niet over informatie over eventuele op het terrein aanwezige preventieve voorzieningen
  • Bij het betreden van het terrein van SE Fireworks treft de sectie-hoofdpost op meerdere plaatsen brand aan. In verband daarmee moet de inzet vanuit verschillende aanvalspunten en gericht op de verschillende branden plaatsvinden. Met de inzet wordt direct begonnen, zonder gestructureerde verkenning vooraf. De OvD houdt zich niet nadrukkelijk met de concrete brandbestrijding bezig maar richt zich meer op het dirigeren van de aankomende secties naar de diverse branden op en rond het terrein van het bedrijf. De branden lijken op een gegeven moment naar het oordeel van de brandweerlieden onder controle. De belangrijkste aanwijzing daarvoor is de signalering van witte rook.
  • De inzet van de eenheden is intensief. Brandweerlieden staan zelfs vanaf de MAVO-boxen en de containers te blussen. Pas op het laatste moment, vlak voor de explosie van container E2, trekt de brandweer zich terug in het belang van de eigen veiligheid. Tot dat moment handelen de eenheden kennelijk vanuit het vertrouwen de brand onder controle te hebben.
  • Rond 15.30 vinden de explosies plaats. Om 15.38 krijgt de OvD contact met de AC en vraagt om alles wat ter beschikking staat.
  • Tweehonderd woningen werden door de vuurwerkramp volledig verwoest; circa 1500 woningen buiten de wijk en circa 500 omliggende bedrijven raakten zwaar beschadigd; 1250 mensen raakten dakloos.
  • 23 Mensen, waaronder 4 brandweermannen, kwamen om. Er raakten ongeveer 950 mensen gewond
  • Het vermoeden bestaat dat er sprake is van brandstichting, dit is echter niet bewezen.
  • De ramp heeft in Nederland geleid tot onderzoek naar regelgeving en regelhandhaving op het gebied van vuurwerk en andere ontplofbare stoffen door rijk en gemeente.
  • Uit respect voor de slachtoffers onderbrak de publieke omroep de uitzending van het Eurovisiesongfestival 2000 om het nieuws te melden. Televoting voor het festival werd stilgelegd om capaciteit vrij te maken voor noodoproepen.
In 2019 en 2020 komt Paul van Buitenen met nieuwe beschuldigingen over de oorzaak en afhandeling van de vuurwerkramp. Het illustreert nog eens hoeveel moeite samenlevingen hebben om grootschalige rampen zoals de vuurwerkramp (maar bijvoorbeeld ook de Bijlmerramp) op een goede manier af te hechten voor alle betrokkenen. Hoe langer dat duurt, hoe meer het op een wicked problem gaat lijken.

Meer informatie|

* Stand van zaken per dinsdag 16 mei 2000, 14.00 uur
*
Stand van zaken per woensdag 17 mei 2000, 16.30 uur.
– 
Wikipedia
– 
Interview met Jan Mans (toenmalig burgemeester Enschede)
Startpagina vuurwerkramp

vuurwerkramp

Het rapport is hier te vinden.

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten

Leestijd: 4 minuten

Dit blog gaat over techniek en tactiek van brandbestrijding, maar de onderliggende gedachte geldt ook voor andere vormen van incidentmanagement: ervaring in hoog valide omgevingen gaat over het aanleren en herkennen van patronen, zodat je uiteindelijk kunt voorspellen wat er gebeurt

Onlangs zag ik Frank de Boer op TV uitleggen wat iemand tot een goede voetballer maakt. Het begint met balvaardigheid. Je moet goed kunnen passen, stoppen, schieten, dat soort zaken. Techniek hebben dus, vakbekwaam zijn. Maar toen kwam voor mij het licht: als je een pass geeft, dan moet je dat pas doen als je al gezien hebt dat die speler zijn bal ook weer goed kwijt kan. Een technisch correcte pass die doodloopt, is nutteloos en dus geen goed spel.

Eigenlijk speel je dus altijd via anderen die speler aan die het doelpunt gaat maken. De tactische goede speler heeft het doelpunt al gezien, zijn mentaal model ligt klaar. Hij moet alleen via de juiste technieken de bal fysiek zijn pad laten volgen. Tactiek betekent dus vooruit kijken, zoeken naar mogelijkheden om je doel te bereiken. Gebruik maken van toekomstige routes en structuren die anderen nog niet gezien hebben. Je probeert te voorspellen wat er gaat gebeuren door het zelf in beweging te zetten.

Patronen

Hoe meer wedstrijden een speler gespeeld heeft, hoe meer ervaring hij heeft, hoe beter zich dat tactisch inzicht zal ontwikkelen. Er vormen zich namelijk patronen, vaste routes van passes tussen spelers die elkaar goed kennen, waardoor ze al weten waar de bal gaat komen. Hier ontstaat dus een vorm van voorspellen: op basis van ervaring en goed kijken weet je al wat er gaat gebeuren en kun je proactief handelen. Dat zet de tegenstander in principe op achterstand: die kent die patronen minder goed en moet reageren op acties van anderen. Dat houdt in dat je het spel niet in handen hebt. Je gaat dan niet winnen.

Natuurlijk kun je als team de patronen van je tegenstanders bestuderen. Je kent dan ook hun technieken en tactieken, hun patronen en routes. Je kan dan preventief tegenpatronen neerzetten: op basis van verwachte aanvallen (schadebeelden) plaats je een verdediging (lines of defense).

Daarom is er zoiets uitgevonden als strategie: je probeert al vooraf bepaalde patronen te bedenken die je tegenstander nog niet kent. Je zou het kunnen zien als een aanvalsplan. Van te voren al weten welke inzet je gaat doen, nog voor het moment zich voor doet. Voorspellen dus, door het zelf zo te gaan doen. Dat moet je dan wel trainen op de goede manier. Ervaring is dus ook voor voetballers niet slechts veel wedstrijden spelen, maar ook trainingsuren maken.

Schaken

Schakers zijn heel goed in vooruit denken. De Nederlandse psycholoog A.D. de Groot heeft daar onderzoek naar gedaan en is er wereldberoemd mee geworden. Eén van zijn bevindingen was dat goede schakers afzonderlijke stukken clusteren tot betekenisvolle nieuwe eenheden. Je kan het zien als een vorm van opschalen, hakken in vakken en zagen in lagen.

A.D. de Groot. Foto collectie ANP, Peter van Zoest, 1967.

Vanwege die clustering kan een goede schaker een veel grotere hoeveelheid stukken in zijn korte termijn geheugen managen dan een minder ervaren schaker. Hoe meer ervaring en oefening een schaker heeft, hoe meer patronen en structuren hij in zijn ervaring heeft, hoe beter hij zijn wil in een spel kan opleggen. Hoe beter hij kan voorspellen. De analogie met een goede voetballer is duidelijk, en ook het gedachtegoed van Recognition Primed Decisionmaking is niet ver weg.

Wat De Groot ook ontdekte was dat amateur schakers en grootmeesters ongeveer evenveel zetten overwogen voor ze het schaakstuk verplaatsten. De kwantiteit was dus gelijk. Maar de grootmeester had achteraf gezien vaker de beslissende meesterzet meegenomen in zijn overpeinzingen dan de amateur. Die zagen de beste zetten over het hoofd en maakten uiteindelijk kwalitatief gezien minder goede beslissingen. Hun tactisch inzicht was niet goed genoeg.

De Groot definieerde op grond van zijn onderzoek vier fasen van besluitvorming die opmerkelijk veel op een verkenning lijken. De beste schakers hadden in de eerste fase van hun overweging de zetten al bepaald. Ik citeer even uit Wikipedia:

  • De oriëntatiefase – hier bevatten sterke schakers de stelling en formuleren een algemeen idee van de te vervolgen weg.
  • De exploratiefase – die is gekarakteriseerd door de analyse van concrete variaties.
  • De onderzoeksfase – hier besluiten sterke spelers hun mogelijk beste zet.
  • De testfase – waarbij de validiteit van de in de derde stap gemaakte keuze wordt heroverwogen.

Brandbestrijding

Wat betekent dit voor brandbestrijding?

In de eerste plaats moet de techniek van de brandbestrijding op orde zijn. We moeten de dingen goed doen. Daarnaast moeten we de goede dingen doen. De tactiek van brandbestrijding moet kloppend zijn. Praktijkervaring alleen is niet genoeg om het verschil te maken. Er moet geoefend worden op scenario’s (al dan niet virtueel) om patronen en structuren te ontwikkelen.

Op de derde plaats moet er duidelijker gewerkt worden vanuit het doel van de inzet: wanner hebben we gewonnen, wanneer zijn we succesvol? De defensiecollega’s noemen dat doelgerichte commandovoering. Daarmee kun je veel beter de tactiek van de brandbestrijding faciliteren dan de boodschap: “mannen, hier naar binnen en linksom verkennen, ik doe zelf de buitenverkenning”.

Ook belangrijk is teamwerk. Met een goed team kom je verder. En voor alle zekerheid: een team ontstaat niet door bureaucratisch competenties te gaan matchen. Teamvorming ontstaat in de praktijk, is hard werken en vereist dat men elkaar kent. Evenwicht tussen bestaande ervaring en nieuw bloed is in dit opzicht van goot belang. Roulatie is geen doel op zich maar een middel om de kwaliteit van het team te verbeteren. In de luchtvaart gebruiken we daar de term Crew Resource Management voor. Kom ik vast nog wel eens op terug.

En tenslotte (voor dit blog) moeten we gaan nadenken over brandbestrijdingstrategie. Ik ben er nog niet helemaal uit wat dat precies is, maar een mooie eerste stap is gemaakt door Peter Entius uit Hoorn. Hij bedacht de Strategie van de Voorspelbare Afloop, die hij  in dit artikel verder toelicht. Mijns inziens iets wat in de brandweerdoctrine thuis hoort, naast de techniek en de tactiek van brandbestrijding.

Verder lezen: Intuïtie

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑