Wanderings

Tag: Improvisatie

Het probleem van wicked problems

Leestijd: 12 minuten

Dit studieblog over wicked problems is in drie delen tot stand gekomen. Het begon als een stukje over wicked problems, geschreven als column in de NVVK info. Begin maart heb ik ter illustratie de coronacrisis toegevoegd, om de theorie nader toe te lichten. Daarna ging het allemaal zo snel met corona, dat ik een tweede toelichting noodzakelijk vond. Die is op 20 maart geplaatst. Een vierde deel sluit ik trouwens niet uit. We gaan het zien.

Voor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk.

Het probleem van deze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ie geweest is.

Paul valery

Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in sciencefictionfilms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.

I, Robot

In de film ‘I, Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt is onbekend maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten.

In een flashback scene wordt duidelijk wat de reden is van Smith’s wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze kunnen er allebei niet uitkomen en moeten gered worden. Door een robot, die toevallig in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar is geen tijd voor: een wicked problem.

Screencap van de redding uit I Robot

Ethiek en ratio

De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41%, tegenover 11% voor het meisje. Hij wordt dus gered, het meisje overleeft het niet.

Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat het meisje gered had moeten worden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt.

Met dit dilemma wordt nog een ander kenmerk van wicked problems geïllustreerd: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Dat is het probleem van wicked problems: je kunt ze niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken, ook niet met een RIE, een softwaresysteem of artificial intelligence.

Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.

Horst Rittel

Horst Rittel was een professor in designtheorie die het begrip ‘wicked problems’ als eerste beschreef in de vroege jaren zeventig van de vorige eeuw. Wicked laat zich naar het Nederlands vertalen als ‘gemeen’ of ‘slecht’. Toch zie je die terminologie nauwelijks toegepast worden. Vaker wordt er gesproken over ongestructureerde problemen of venijnige vraagstukken die getemd moeten worden. Ik gebruik zelf eigenlijk altijd de oorspronkelijke terminologie van wicked problems.

Jeff Concklin schreef in 2005 het boek ‘Dialogue Mapping: Building Shared Understanding of Wicked Problems.’ Daarin beschrijft hij de volgende zes karakteristieken van wicked problems:

  1. Je begrijpt het probleem pas als je een oplossing hebt. Dit lijkt trouwens verdacht veel op een uitspraak van Cruyff: je gaat het pas zien als je het door hebt.
  2. Er is geen duidelijke stopregel. Er wordt gestopt met een oplossing zoeken als er geen tijd, geld of zin meer is. Of als het goed genoeg is. ‘Satisficing’, noemde Herbert Simon dat.
  3. Er is geen goede of slechte oplossing, dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Dit raakt de A van het VUCA-principe, ambiguous.
  4. Elk wicked problem is in essentie nieuw en uniek. Het kan lijken op eerdere problemen, maar gezien de sociale complexiteit is het toch altijd weer anders.
  5. De oplossing voor een wicked problem is altijd eenmalig, duur en heeft onbedoelde consequenties. Rittel zei daarover: “One cannot build a freeway to see how it works.” Hetzelfde geldt nu met corona: je kunt niet volstaan met ‘doe maar een tactiekje’ en we kijken wel wat er gebeurt. Volksgezondheid is te kostbaar om mee te experimenteren.
  6. Er zijn daarom eigenlijk geen alternatieven, er is geen plan B. Het is dit of niks, waar ‘niks’ op zichzelf ook een oplossing kan zijn.
Wicked Problem. Foto Crawford Jolly

Corona

De huidige corona uitbraak (covid-19) is een typisch wicked problem. Om er maar een paar componenten uit te lichten:

  • Is het probleem de publieke gezondheid, de economische gevolgen, de onrust onder de bevolking, het nepnieuws op social media, de paniekerige verslaggeving in de media? Gaat het om mogelijk dodelijke slachtoffers of om het stil leggen van een samenleving?
  • Wanneer is het probleem voorbij? Als er geen nieuwe besmettingen meer bijkomen? In Nederland alleen, of de hele wereld? Wat als wij in Nederland vinden dat het voorbij is, en er zijn opeens veel besmettingen in Afrika? Wat doe je dan?
  • Moet je mondkapjes gebruik afraden? Voor alle beroepsgroepen? Of slechts een paar? En moet je dat dan overlaten aan de werkgevers, of is er een centrale regie gewenst? Hoe zit het met handschoentjes? Zeep?
  • Ook hier weer staan de beste stuurlui aan wal. Het is makkelijk vanuit de heup schieten en eigen stokpaardjes berijden over centralisatie van aansturing, stil leggen van evenementen, isoleren van besmettingshaarden en nog meer van dat soort uitspraken. Maar als het zelf moet doen, zit je midden in die sociale complexiteit die een makkelijke oplossing uitsluit.

Zelf denk ik dat de covid-19 tot nu toe adequaat is aangepakt in Nederland. Beginnen met informeren en coördineren, voorbereiden op fysieke maatregelen en die dan ook daadwerkelijk gaan toepassen als het zover is. En daar dan weer goed over communiceren. Maar zoals dat gaat bij wicked problems, daar zijn sommige mensen het vast niet mee eens. Zo wicked is het probleem namelijk wel.

Wicked Problems deel 2.

Het eerste deel van dit blog over wicked problems plaatste ik op 1 maart. Daarbij hanteerde ik de corona crisis als vehikel om de theorie van wicked problems mee te illustreren. Daar ga ik in dit deel 2 mee door, met de expliciete disclaimer dat ik dus niet probeer de juiste oplossing voor corona aan te dragen, maar slechts beschrijf wat ik meen te zien in termen van de wicked problematiek.

Sociale complexiteit

We zijn nu ruim twee weken verder en de wereld ziet er volledig anders uit dan ik begin maart had verwacht. Dat komt niet eens zozeer door de ontwikkeling van het virus zelf, als wel door de manier waarop er vanuit alle kanten op gereageerd wordt. Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.” Je zou het ook mijn eigen fundamental surprise kunnen noemen: I’m astonished.

Zo had ik bijvoorbeeld nooit verwacht dat mensen met een Aziatisch uiterlijk persoonlijk verantwoordelijk voor de epidemie zouden worden gehouden, dat er zelfs sprake zou zijn van puur racisme. Ik had ook nooit verwacht dat het in Italië zo uit de klauw zou kunnen lopen. Inmiddels wordt Europa beschouwd als het epicentrum van besmetting, en nu worden Europeanen in Zuid-Amerika beschimpt en bedreigd. Een KLM-toestel dat op weg was om gestrande reizigers op te halen in Ecuador vond op 19 maart een versperde landingsbaan op zijn pad en moest onverrichterzake terugkeren.

Wat ik ook niet verwacht had is de snelle roep om het sluiten van grenzen, van scholen. Even groot was mijn verbazing toen het café-toerisme vanuit België naar Nederland opeens enorme vormen aannam, zo omvangrijk dat in Nederland de horeca in een half uur notice werd gesloten. Inmiddels is er in België ook de harde roep om een lock down en stuurt Knokke zelfs Nederlanders naar huis omdat ze de Belgen zouden besmetten.

John Stuart Mill was een klassiek liberale filosoof die het beroemde boek ‘Over Vrijheid’ schreef. Foto uit omstreeks 1870.

Publieke opinie

De irrationaliteit die onder al die angsten vandaan komt in de publieke opinie is voor mij de echte black swan. De column van Tommy Wieringa in het NRC van 14 maart beschrijft de impact van sociale complexiteit mooier dan ik zelf kan aan de hand van ‘Over Vrijheid’ van John Stuart Mill:

“Nadrukkelijk waarschuwt hij voor de almacht van de publieke opinie. Die kan een sociale tirannie uitoefenen die sterker is dan politieke onderdrukking, het is „een tirannie die weliswaar meestal niet steunt op zulke strenge straffen, maar die minder ruimte voor ontsnapping laat, veel dieper doordringt in het dagelijks leven, en de ziel zelf tot slaaf maakt.”

Een ander aspect van sociale complexiteit is wat wel benoemd wordt als ‘understanding’, interpretatie van het probleem. Ook hier vond ik een stukje tekst die het mooier zegt dan ik zelf had gekund:

“Rather, ‘not understanding the problem’ shows up as different stakeholders who are certain that their version of the problem is correct. In severe cases, such as many political situations, each stakeholder’s position about what the problem is reflects the mission and objectives of the organization (or region) they represent. In such cases there is a fine line between collaboration and colluding with the enemy. How can you make headway on a mutually acceptable solution if the stakeholders cannot agree on what the problem is?”

De enorme verscheidenheid aan betrokken landen, partijen, mensen, belangen en noem het verder maar op valt onder de term sociale complexiteit. Het maakt de oplossing van een wicked problem alleen nog maar moeilijker. Conklin spreekt in dit verband over fragmentatie: er trekken diverse krachten in verschillende richtingen aan het wicked problem, dat daardoor steeds ingewikkelder wordt op te lossen. Het fragmenteert tot een amalgaam aan onlijmbare brokstukken.

Technische en econonische complexiteit

Niet alleen sociale complexiteit verscheurt echter, maar ook technische- en economische complexiteit.

De fragmentatie van een wicked problem door sociale, technische en economische complexiteit.

De technische complexiteit volgt uit de onbekendheid met het nieuwe virus en de onvoorspelbaarheid van de verspreiding ervan. Niemand weet precies hoe het zich zal gedragen, daar is simpelweg nog te weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn dus vooral veel aannames; aannames over de besmettelijkheid per leeftijdscategorie, de incubatietijd, de levensvatbaarheid van het virus buiten zijn gastheren. Aannames over curves, de mortaliteitsrate en oversterfte. En aannames over groepsimmuniteit, een tweede golf of misschien nog wel een derde, een vierde, wie zal het weten. Rutte noemde het 100% besluiten nemen op 50% informatie en dat is precies één van de kenmerken van crisis. Je moet het doen met wat je hebt, niet met wat je wilt.

De impact van het virus heeft inmiddels ook het economische domein bereikt. Vele ZZP’ers zagen binnen een paar dagen hun hele orderportefeuille leeg vallen. Horeca moet drie weken dicht, in ieder geval nog tot 6 april. Luchtvaart en reisbranche is vrijwel tot stilstand gekomen. Theater en cultuur is gesloten, voorstellingen afgelast. Om maar een paar voorbeelden uit de reeks ‘no more business as usual’ te noemen.

De overheid kwam snel met een ruimhartig pakket maatregelen, waarop direct ook allerlei grote bedrijven de deuren sloten, zoals Ikea en Apple. Hoelang deze productiestop gaat duren is onduidelijk, net zoals het onduidelijk is hoe de opstart zal verlopen, hoe de verbinding met andere landen en productieketens weer tot stand zal komen en hoe het onderling vertrouwen er dan bij zal staan. Net zomin weten we nu nog wat de lange termijneffecten zullen zijn.

Temmen van een wicked problem

Daarmee is het wicked problem met zijn escalatiefactoren van sociale, technische en economische complexiteit wel in beeld gebracht. Maar hoe los je het nu op? Hoe maak je er een tam probleem van? Er zijn minimaal zes manier om een wicked problem te temmen. Ik noem ze hier kort, met zo goed en zo kwaad als het gaat weer corona als voorbeeld. Overigens hangen de oplossingen met elkaar samen en zitten er slechts marginale verschillen tussen.

For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.

H.L. Mencken
Beperk de definitie van het probleem

Dit is de belangrijkste strategie van het kabinet tot nu toe. Men probeert corona te beperken tot een volksgezondheid probleem om de sociale complexiteit te verkleinen. Er zijn namelijk nogal wat mensen en partijen die er ook wat van vinden. Op Twitter werd al smalend gesproken dat Nederland eerst 17 miljoen bondscoaches had en nu 17 miljoen virologen. De technische complexiteit wordt ook getackeld door het RIVM een duidelijke expert-rol te geven die grotendeels goed uitpakt.

Diverse partijen proberen desondanks gaten in de deskundigheid van het RIVM te schieten door gebruik te maken van andere (non)experts. Hoe dat gaat aflopen zal moeten blijken. Economische complexiteit wordt overigens voor dit moment geminimaliseerd door ruimhartig financiële steun te verlenen. Daarmee wordt het de definitie van het probleem ook beperkt.

Benoem het probleem als opgelost

Zo ver is het dan nog niet helemaal. Toch is er een poging gewaagd door Rutte om drie scenario’s te presenteren en er daar eentje uit te kiezen, met toelichting. Daardoor wordt het probleem geframed als opgelost, ons wacht nog slechts de implementatie ervan en dus geduld. Wat hij daarmee ook doet is mensen meenemen in de beschikbare opties zodat de understanding van diverse stakeholders mogelijk wordt veranderd. Inclusiviteit, mensen meenemen in een probleem, is een belangrijke manier om draagvlak te creëren om (mede) daarmee het wicked problem te helpen oplossen.

Rutte sprak op 16 maart 2020 het Nederlands volk toe vanuit het Torentje. Maar liefst 7,7 miljoen bekeken de uitzending. Mooie illustratie van de strategie om het wicked problem te temmen.
Beschrijf objectieve parameters als bewijs van succes

Deze strategie wordt vooral gevolgd door tegenstanders van de ‘gecontroleerde beheersing’ variant die nu wordt uitgevoerd. Ze presenteren cijfers van oplopende besmettingen en sterfte en willen daarmee het failliet aantonen van de oplossing die het kabinet koos.

Gebruik de oplossing van een ‘vergelijkbaar’ probleem

Dat is wat de tegenstanders van de gecontroleerde beheersing vervolgens doen, na het aantonen van on-succes (falen dus) op basis van hun parameters: verwijzen naar SARS, Singapore en Hong Kong die met een ferme lock down de curves omlaag hebben gekregen en de besmetting hebben weten te minimaliseren.

Wat er niet wordt bij verteld is wanneer de lock down dan wordt opgeheven; wanneer is het veilig? Ook onduidelijk is wat er zal gebeuren na het opheffen van de lock down. Het virus is immers nog steeds niet weg en het risico van herbesmetting is dus niet weg totdat er vaccins zijn. Dat laat misschien tot nog wel anderhalf jaar op zich wachten.

Geef het op

Tja, deze oplossing kon ik in het kader van corona eigenlijk niet als voorbeeld gebruiken. Maar terwijl ik dit schrijf wordt bekend gemaakt dat minister Bruins aftreedt. Hij is oververmoeid en geeft het op. In dit geval zal de overheid natuurlijk een vervanger benoemen en dit is dus voor de huidige situatie geen realistische strategie. Maar voor een ander wicked problem misschien wel. Overigens geef je het niet echt op: je wacht op een kans om de oplossing weer op tafel te krijgen. Heb geduld tot het window of opportunity opent.

Beperk het aantal oplossingen en forceer een keuze

Zullen we kiezen voor een lock down of voor gecontroleerde beheersing? Feitelijk is dat de keuze die door het kabinet is voorgelegd als oplossing van het probleem. Maar er zijn er natuurlijk nog veel meer. Door die andere varianten niet te benoemen, hou je de oplossing relatief eenvoudig. En ja, relatief, omdat bij een wicked problem helemaal niks eenvoudig is.

Hindsight Bias

Waar dit wicked problem zich in het begin van de corona crisis slechts langzaam ontvouwde, zie je nu dat de ontwikkelingen elkaar in een zeer rap tempo opvolgen. Een voorspelling op de ene dag is op de volgende al achterhaald. Laat staan dat er iemand is die weet hoe het überhaupt gaat aflopen. In die zin is de corona crisis niet alleen een wicked problem, het is ook VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu.

Er is echter één voorspelling die ik al wel durf te doen: hoe het ook afloopt, er zullen altijd mensen zijn die de uitkomst (toevallig of met hindsight bias) goed voorspeld hadden en daarvan luid kond gaan doen. Sommigen hebben daarvoor de eerste aftrap al gegeven, zoals Knoops in deze tweet.

Het is de inleidende beschieting van een nog verder toenemende sociale complexiteit en een voorschot op het wicked problem na dit wicked problem. Om dat op te lossen zie ik eigenlijk nog maar één middel en dat is het leven op te vatten als een stoïcijn: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. Ik wens ons daarmee veel succes, we gaan het nodig hebben.


Inmiddels is er een vierde deel verschenen, maar dat kreeg zo’n andere wending dat ik er een separaat blog van heb gemaakt: Corona als rizoom; een metafoor voor crisis

Het eerste deel van dit studieblog is als column verschenen in de NVVK info 2020-1. Het deel vanaf de paragraaf ‘Horst Rittel’ is op 1 maart toegevoegd, wicked problems deel 2 op 20 maart. Dank aan Arie Muller voor de quote van Mencken.

Desenrasque of de nobele kunst van de vindingrijkheid

Leestijd: 4 minuten
Ed Oomes, -2 januari 2019

Op 22 september 2018 mocht ik een lezing houden voor het Firefighter Mayday Symposium op de Campus Vesta in België. Het was een internationaal gezelschap dat zich boog over vraagstukken als Rapid Intervention Teams (RIT), Cardiovasculaire aspecten van het brandweerhart (wie anders dan Erik Mol) en leren van ongevallen (dat was ik).

Eén van de andere sprekers was Rui Leite, van het brandweerkorps Moreira-Maia uit Portugal. Hij hield een enthousiasmerend betoog over het veranderen van brandweerkorpsen en vertelde en passant (onder luid gejoel en geklap) waarom de Portugese brandweer de beste ter wereld is. Ik spitste mijn oren.

Rui Leite
Loyaliteit

In de eerste plaats, zo vertelde Rui Leite, is de Portugese brandweer heel erg loyaal. De enorme bosbranden vragen veel inzet en tijd van de mensen. Daar kwam dan nog bij dat door de financiele crisis veel Portugezen hun heil elders in Europa waren gaan zoeken, waardoor er van de 55.000 vrijwilligers ruim 10.000 waren vertrokken. Dat vroeg om nog meer loyaliteit. Een bijzondere lange staart van de crisis.

McGyver als toonbeeld van Desenrasque

De tweede reden van de goede kwaliteit van de Portugese brandweer heeft volgens Rui Leite te maken met een nationale eigenschap van de bevolking zelf: Desenrasque. “Desenrasque is Portugese improvisation”, zei Leite voor een alweer rumoerige zaal omdat alle brandweerkorpsen nu eenmaal vinden dat ze goed kunnen improviseren, “and we are very good at it. It’s not normal improvisation, it’s McGyver improvisation”.

Desenrasque

Desenrasque dus, interessant. Ik had er nog nooit van gehoord. Hoe zou je dat schrijven? In de pauze liep ik naar Leite om er wat meer over te horen. Hij vertelde dat Desenrasque veel te maken had met het feit dat Portugal vaak bezet was geweest door vreemde mogendheden, waardoor de bevolking moest improviseren om te kunnen overleven. Er was een informeel systeem nodig om het formele systeem te kunnen weerstaan. En ook al was Portugal al weer lang een zelfstandige democratie, de desenrasque was nog niet verdwenen. Er waren zelfs academische studies naar gedaan, vertelde hij trots terwijl hij het woord voor mij op een papiertje schreef.

Het briefje van Rui Leite

Eenmaal thuis toog ik op zoektocht naar die academische studies en dat viel nog niet mee. Daar had ik al mijn desenrasque voor nodig en / of een talenknobbel, want vrijwel alle studies waren in het Portugees zelf. Wat vond ik wel: een onderzoek naar Portugese Positivity van Victor Manuel Monteiro Seco. Hij schrijft:

In addition, the Portuguese people also has a specific type of behavioral flexibility commonly called “desenrasque”. Can be described as the art of solving problems resulting from increasing and unplanned complexity, short-terms and lack of adequate structures, which requires expeditious answers and “forging ahead” with the least possible mishaps.

Seco schrijft verder dat desenrasque zich, ondanks het feit dat het een nationale eigenschap lijkt te zijn, vooral manifesteert als individuele bezigheid. In sterk hierarchische situaties kan dat tot clandestien gedrag leiden, of in Seco’s woorden: “it is said one thing and does another – perhaps better.”

Organisatorische improvisatie

Wat vond ik nog meer: een website met foto’s van desenrasque:

Tot slot vond ik wat artikelen van Miguel P. Cunha, onder andere het volgende:

THE INSTITUTIONS OF ARCHAIC POST-MODERNITY AND THEIR
ORGANIZATIONAL AND MANAGERIAL CONSEQUENCES:
THE CASE OF PORTUGAL.

Alleen vanwege de titel al zou je het willen lezen. Wat heeft Cunha nog aan te vullen? Allereerst constateert hij dat managers uit andere landen zich niet helemaal in desenrasque kunnen vinden, om het zachtjes uit te drukken:

The Portuguese preference for improvisational approaches to work, expressed in the practice of desenrasque or “disentanglement”, is criticized by expatriates but painted with an almost aesthetic quality by Portuguese managers, proud of their skills to deal with surprises – often resulting from lack of planning.

Hier moest ik al een klein beetje om gniffelen; vervang ‘Portuguese’ door ‘brandweer’ en ‘expatriates’ door ambtenaren en je weet wat ik bedoel. En toen moest dit citaat nog komen:

What in the management literature is seen in positive terms as improvisation is redefined into the art of working around obstacles, such as bureaucracy.

Toen zat ik echt schaterend van herkenbaarheid achter mijn computer. Hoe omzeil je de obstakels van de burokratie als esthetische kwaliteit, geweldig. De link die Rui Leite legde met de onderdrukking van Portugal werd zo ineens een stuk duidelijker. Desenrasque is meer dan improvisatie alleen, het is de nobele kunst van de vindingrijkheid.

Het onderwerp van de organisatorische improvisatie heeft inmiddels mijn warme interesse, daar zal ik in 2019 dan ook meer over gaan schrijven. Dan wordt ook ineens die link met de jazz muziek duidelijk, vermoed ik. Dus kom vooral weer vaak op Rizoomes.nl kijken volgend jaar. Voor nu blijft er nog maar één dingetje over:

Ik wens je in 2019 veel desenrasque toe!


Cruyff en Crisis

Leestijd: 4 minuten
Cruyff

24 maart 2016 is Johan Cruyff op 68 jarige leeftijd overleden. Daarmee is een einde gekomen aan een tijdperk, zou ik durven stellen. Of je nou voor of tegen hem was, hij deed er altijd toe. Niet alleen vanwege zijn voetbalkennis, maar ook vanwege zijn onnavolgbare uitspraken.

Uitspraken die natuurlijk voornamelijk over voetbal gingen, maar die soms zo filosofisch waren dat ze veel breder toepasbaar zijn. Ik gebruik sommige oneliners van Cruyff graag in mijn lezingen en workshops over crisis en continuïteit. Dit leek mij wel een toepasselijk moment om er een kort blog aan te wijden, als klein eerbetoon aan een authentiek denker.

Ervaring is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt.

Dit is mijn favoriete uitspraak van Cruyff. Ik moest hem even twee keer lezen voor het kwartje viel, maar dat is logisch want ik had er nog geen ervaring mee. Het illustreert op treffende wijze de limiet van ervaring en expertise. Je kan nog zo ervaren zijn in crisismanagement of incidentbestrijding, er is altijd wel een moment dat zo nieuw is dat je er nog geen ervaring mee hebt. En wat doe je dan? Dan gebruik je de ervaringsparadox: de echt ervaren crisismanager weet wat ie moet doen als zijn ervaring tekort schiet, want daar heeft hij ervaring mee. Of je pakt natuurlijk de Dikke BOB voor vette crisis.

Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

Ook dit is een oneliner die ik vaak gebruik, veelal in relatie tot de lerende organisatie en de vergevingsgezinde infrastructuur. Het is niet erg om een fout te maken, maar je moet er wel van leren. Dat betekent dat je eigenlijk nooit twee keer dezelfde fout zou moeten maken. Mochten bepaalde fouten echter zo hardnekkig zijn dat ze vaker voorkomen, dan moet je als organisatie beheersmaatregelen treffen die de kans op zo’n fout verkleinen en het effect verminderen. Of je moet doen als Samuel Beckett: fail again en fail better.

Beckett Fail

Ik maak eigenlijk zelden fouten, want ik heb moeite me te vergissen.

Deze uitspraak gebruik ik nog wel eens als een opwarmer om met een groep te filosoferen over wat fouten maken nu eigenlijk is. Is dat een rationeel proces, zijn het bewust gemaakte fouten of weet je dat je op het randje zit met risicovol gedrag?  Wat zijn dingen die je overkomen en wat zijn ‘normale fouten’? Natuurlijk komen we dan altijd uit op James Reason en human error. Zonder vergissing.

Je hebt maar één kans om op tijd te zijn; anders ben je te vroeg of te laat.

Tijdbeleving, tijdcompressie en timing overall zijn essentiële factoren van crisismanagement en incidentbestrijding. En het is precies zoals Cruyff zegt: je hebt maar één kans om op tijd te zijn en dat moet je goed timen. Of zoals hij het ook wel eens zei: “Als je ergens niet bent, ben je of te vroeg of te laat”.

Als je niet kan winnen, moet je zorgen dat je niet verliest.

Na het ongeval in De Punt, waarbij drie brandweermannen het leven verloren, werd steeds duidelijker dat de offensieve binnenaanval eigenlijk te gevaarlijk is als standaard voor alle gebouwtypen. Daarom is via het kwadrantenmodel een serie van vier standaards ontwikkeld, die precies doet wat deze uitspraak van Cruyff bedoelt: als je niet kan winnen, moet je een tactiek kiezen waarmee je in ieder geval niet verliest en al helemaal geen mensenlevens. Want “de waarheid is nooit precies zoals je denkt dat hij zou zijn”, dus wees voorzichtig.

cruijff scoort

Soms moet er iets gebeuren, voor er iets gebeurt.

Deze uitspraak is zo’n beetje de kern van alle organisatie-ontwikkeling. Niks gaat vanzelf, als je iets wilt moet je er zelf voor zorgen. In iets gewijzigde vorm hoor je hulpdiensten wel eens verzuchten dat het goed zou zijn als er weer eens wat zou gebeuren, want dan zou er tenminste ruimte komen om nieuw beleid te maken zodat er niet gebeurt wat er dan net gebeurt is. Ik heb dat altijd een vreemde redenatie gevonden: vielen er maar meer slachtoffers, dan kreeg ik geld om te voorkomen dat er meer slachtoffers vielen. Laat die nog maar eens op je inwerken en gebruik hem dan nooit meer.

Het goeie doel is niet je eigen doel.

Crisiscommunicatie moet geschieden vanuit maatschappelijk belang, niet vanuit persoonlijk belang. Dat was de openingsstelling van Remkes bij het debat over open crisisinformatie van 17 maart 2016. Sowieso kan crisismanagement alleen maar succesvol zijn als er gestreefd wordt naar een gezamenlijk doel; als teamleden proberen er een persoonlijke slag uit te slaan, gaan er zeker problemen ontstaan.

In de inleiding van dit blog schreef ik dat het overlijden van Cruyff het einde van een tijdperk is. Maar inmiddels ben ik er achter dat hij het daar waarschijnlijk niet mee eens zou zijn, getuige deze uitspraak die ik van hem tegenkwam. “In zekere zin ben ik waarschijnlijk onsterfelijk”. Zijn tijdperk is nog lang niet afgelopen.

Dilemma

Leestijd: 3 minuten

Incidenten die nauwelijks voorkomen en waar in het begin weinig informatie voor handen is, kennen bijna altijd minimaal één dilemma. En meestal meer. Er dienen zich vaak lastige keuzes aan, keuzes die in een split second gemaakt moeten worden en waar nauwelijks routine in is. Dus terugvallen op herkenning is er even niet bij.

Dan komt het aan op koppie koel houden. En op goede opleiding en oefening. In 2009 was er in de regio Kennemerland zo’n incident met de Turkish Airlines. Een korte impressie.  

Alarmering

Op grond van de luchtvaartwet is Schiphol verplicht een eigen alarmeringscentrale te hebben, Regiecentrum (RC) genaamd. De RC is via de alarmtelefoon verbonden met de Luchtverkeersleiding (LVNL), de drie brandweerkazernes en het havendienstkantoor. Zodra één van de partijen de alarmtelefoon trekt, kan de rest via de omroep in het gebouw meeluisteren.

En zo zaten wij op 25 februari in overleg toen opeens de alarmtelefoon ging. Het overleg stokte om mee te luisteren, onderstaande conversatie is niet helemaal letterlijk zo gegaan, maar een weergave uit de geheugenresten van uw columnist:

“Toren hier, we zijn er één kwijt”.

Regiecentrum antwoordt:“wat zijn jullie kwijt”?

“Hij is van de radar”.

“Van de radar”?

“Ja, hij is weg”.

En toen brak de Airside Operational Manager (AOM, de operationele manager van de havendienst) op het gesprek in:

“AOM hier, het is VOS 6, Uitgangsstelling Alfa en het vliegverkeer is bevroren”.

In één klap was de werkelijkheid veranderd. We hadden een vliegtuigcrash, we wisten alleen nog niet waar.  

Uitruk

Buiten was niets te zien. Geen rookkolom, geen vuurhaard, niets. Groep Vijfhuizen, één van de drie brandweerkazernes met drie crashtenders op Schiphol, reed de Polderbaan af. Nog steeds was er geen teken van een vliegtuig, waarop Vijfhuizen besloot het terrein af te gaan. Richting de aanvliegroute, misschien zou hij ergens voor de baan liggen, maar waar? Voor de ringvaart of er achter? Uiteindelijk besloot Vijfhuizen aan te rijden via de A9, daarmee konden beide zijden van de ringvaart benaderd worden.

Ondertussen was de tweede groep, van Post Sloten, bij het geopende hek aangekomen. Daar besloten ze te blijven staan. Misschien zou het vliegtuig nog terug komen, dan was er dekking nodig op de luchthaven. Maar misschien zou Vijfhuizen zich vast rijden, dan konden zij een andere route nemen. Op dat moment kwam er bericht van Vijfhuizen. “Hij ligt aan deze kant van de ringvaart, vanuit Alkmaar gezien links naast de A9, geen brand, er lopen mensen om heen”. De crash was bevestigd.  

Ter plaatse

Drie crashtenders is drie keer 40 ton en drie keer 13 meter. Op maaiveld is het dan goed opletten wat je doet, hoe je aanrijdt, dat je er niemand onder krijgt. Vijfhuizen komt als eerste brandweereenheid aan. Nog steeds geen brand, wel veel mensen in het veld. Ze besluiten één crashtender de bagger in te sturen.

Zonder veel problemen nadert het voertuig de crashsite. Onmiddellijk starten ze de verkenning, naar kerosinelekkages, mogelijke ontstekingsbronnen, gevaarlijke stoffen uit de lading. Het veilig stellen van de site heeft absolute prioriteit. En dat brengt ze in een groot dilemma. Ze moeten de slachtoffers die hen aanspreken negeren, ze mogen niet ingaan op individuele lopende gevallen als er 135 mensen bij het incident betrokken zijn.

Want de regel is: overleefbare situatie creëren, zelfredzaamheid ondersteunen en daarna bevrijden. Maar het betekent wel dat ze tegen hun menselijke intuïtie in moeten gaan: niet in gesprek met slachtoffers die om hulp vragen, maar ze vriendelijk doch vastberaden opzij zetten.  

Bevrijding

Nadat de site gestabiliseerd was kon de bevrijding van beknelde slachtoffers in het vliegtuig beginnen. Inmiddels was ook brandweer Hoofddorp gearriveerd met meer dan voldoende redgereedschap. En daar deed zich een nieuw dilemma voor: op grond van opleiding en oefening zou er nu een triage moeten plaatsvinden die de prioritering van de bevrijding stuurt.

Maar dat bleek onbegonnen werk. Er was één grote berg met inventaris, slachtoffers en bagage ontstaan, die slechts tot één manier van werken kon leiden, ongeacht de uitkomst van de triage: boven op beginnen om onder aan te eindigen.

Deze praktische manier van werken tekende uiteindelijk ook de samenwerking tussen alle disciplines. Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Met respect voor elkaars kunde en expertise kon de weg worden gekozen van de snelste oplossing. We waren toen pas een dikke 15 minuten op weg.

Evaluatie

Uiteindelijk bleef er nog één dilemma over. Schrijf ik er een column over of niet?

Dit blog is eerder verschenen als Ome Ed column in 2009. In het kader van the Museum of Accidents kreeg het een op 15 mei update als minigeschiedenis dat we niet moeten vergeten. Eerder in 2020 schreef ik nog over de Turkish Crash naar aanleiding van onthullingen door de New York Times: Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑