Wanderings in crisis

Tag: Human Factors (Pagina 1 van 4)

Veiligheid in de spiegel

De spiegel is een geliefd instrument om de verantwoordelijkheid voor veiligheid mee te illustreren. Maar hang hem dan wel op de goede plek: bij de mensen die echt verantwoordelijk zijn.

Het filmpje speelt zich ergens af op de bouw. We zien een lange houten wand die als afscherming dient van het terrein. Aan die wand is een kastje getimmerd, op ooghoogte. Het ding is iets groter dan een A4 en heeft een klein deurtje. En dat deurtje is dicht.

Kennelijk is het kastje nieuw. De bouwvakkers lopen er nieuwsgierig langs, tikken elkaar aan, wijzen ernaar, lachen, halen hun schouders op. Mannengedrag in een groep, alles koek en ei, grappen maken en uitdagen, gelijk puppies in een roedel.

Enige tijd gebeurt er verder niets, totdat er één man voor blijft staan. Hij leest het bordje dat boven het kastje hangt nog eens goed. Wie is hier verantwoordelijk voor de veiligheid, staat er op. Een paar collega’s hebben zich achter hem opgesteld, in afwachting van de gebeurtenissen die gaan volgen. Zou hij het deurtje openen?

Spiegeltje aan de wand

En jawel, dat doet hij. Met een resoluut gebaar opent hij het kastje en kijkt naar binnen. Tot zijn grote verbazing ziet ie zichzelf. In het kastje hangt namelijk een spiegel, groot genoeg om zijn hele kop met helm te reflecteren. Is hij hier verantwoordelijk voor de veiligheid?

Na de verbazing een glimlach, van oor tot oor. Alsof ie in Candid Camera is, Bananasplit, voor je het weet komt Frans Bauer ook nog. Zijn collega’s lachen mee, slaan hem op de schouder, trekken gekke bekken in de spiegel, voeren opgewonden gesprekjes. Daarna gaat het deurtje dicht en ieder zijns weegs. De show is over.

Veiligheid in de Spiegel
Foto gemaakt in 2018 in de Kunsthal Rotterdam

Verantwoordelijk voor veiligheid

Ik keek er met gemengde gevoelens naar. Natuurlijk heeft de bouwvakker een rol in veiligheid. Afspraken nakomen, procedures volgen, gezond verstand blijven gebruiken. Persoonlijke beschermingsmiddelen op het juiste moment en manier gebruiken. Maar ben je dan ook verantwoordelijk voor de veiligheid?

Als je verantwoordelijk bent voor veiligheid zorg je voor goed onderhoud. Voorkom je tegenstrijdige doelstellingen en gaat het maximaliseren van winst nooit boven veiligheid. Koop je de juiste spullen en mensen in, met menswaardige contracten. Schrijf je niet het vorige V&G plan over, maar zorg je voor maatwerk. Investeer je in vakbekwaamheid. Zoek je naar methoden die minder belastend zijn voor mens en milieu. Houd je de bouwplaats en het werkterrein netjes aan kant. Hoeven mensen nauwelijks over te werken en krijgen ze voldoende rust. Let je op de omgangsvormen en voorkom je dat er pestgedrag ontstaat. Creëer je een veilige werksfeer waarin fouten op een eerlijke manier worden gemanaged. Communiceer je op tijd en niet als het al te laat is. Voorkom je actief onveilige situaties. Heb je een werkend noodplan klaar liggen en weet je wat te doen als het onverhoopt toch mis gaat. Dat is verantwoordelijk voor veiligheid zijn.

Beter kunnen ze het kastje dus in de directiekamer ophangen. Of heet dat boardroom tegenwoordig?


Dit blog verscheen in een verkorte versie in de NVVK Info 2022-1. Andere blogs over veiligheid vind je hier.

Situation Awareness

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Het was Oswald Boelke, een Duitse gevechtspiloot, die in de Eerste Wereldoorlog het concept van situation awareness (SA) definieerde. Zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft. Daar kwam het ongeveer op neer.

Oswald Boelke in 1916

Het was één van de vele tactieken die Boelke opschreef, hoewel nou net deze zijn beroemde Dicta Boelke niet heeft gehaald. Misschien was dat ook de reden dat de belangstelling ervoor snel verflauwde. Dat Boelke in 1916 op 25 jarige leeftijd overleed zal er zeker ook aan bijgedragen hebben. Hij was een vliegende Aas, misschien wel de eerste, maar niet voor zo heel lang.

Eind jaren tachtig kwam het begrip situation awareness opnieuw in de belangstelling, vrolijk meesurfend op de golven die door de stroming van het naturalistic decisionmaking (NDM) waren opgewekt. Weten wat er om je heen gebeurt, dat was toen de gangbare vertaling. Mica Endsley, indertijd verbonden aan een bedrijf dat onder andere besturingssystemen voor vliegtuigen ontwierp, ging in 1988 nog een stapje verder en definieerde drie niveaus van omgevingsbewustzijn in één zin:

Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and a projection of their status in the near future.

Mica endsley

Endsley Levels

Endsley splitste situation awareness daarmee op in drie niveaus: zien (perception), begrijpen (comprehension) en voorspellen (projection). Volgens haar moet je die drie niveaus niet zien als een lineair proces met duidelijke markeringspunten. Het is meer dat nieuwe informatie en processen als sensemaking en analyses uiteindelijk leiden tot een verhoogd, dan wel vergroot, situatie bewustzijn.

Voor zover je dat in de praktijk kan meten natuurlijk. Het is namelijk niet zo dat mensen een andere kleur krijgen als ze bijvoorbeeld van SA level 1 naar level 2 migreren. En het is ook niet altijd zo dat je iets moet begrijpen voor je het kan voorspellen.

Wat dat laatste betreft is een anekdote uit mijn brandweer Amsterdam tijd wel op zijn plaats. Toen ik aantrad als chef van de derde sectie (waarin het havengebied was opgenomen) vertelde de ploeg van kazerne Nico mij dat één van mijn illustere voorgangers elke woensdag tegen het middaguur op pad ging en die dag niet meer terug kwam. In het begin hadden ze geen idee wat ie ging doen. Het enige wat ze wisten dat als het woensdag werd, de sectiechef op pad ging.

Dat begon dus met een SA level 1 (ze zagen de sectiechef vertrekken) dat zich al snel ontwikkelde tot SA level 3 (ze konden voorspellen dat als het woensdag was, de beste man rond de lunch verdween). Het was pas veel later dat ze ontdekten dat hij op het Marine Etablissement Indonesische rijsttafel ging eten. Toen begrepen ze het pas. Hun SA level 2 vergrootte daarmee wel hun bewustzijn, maar dat veranderde niets aan de voorspelling.

Endsley Leve;s Situation Awreness
Het model van Endsley. Psychologische en omgevingsfactoren hebben invloed op de situation awareness en staan afzonderlijk beschreven. Het besluit en de actie vallen volgens haar buiten de SA categorieën. Daarmee sluit je die dus uit van je situation awareness. In de praktijk is dat niet werkbaar, zo is mijn ervaring, omdat crisisteams onderdeel uitmaken van de besluiten die ze nemen en de acties die ze uitvoeren.

Het is goed om op dit moment te vermelden dat een voorbeeld vrijwel nooit een bewijs is, maar ter illustratie dient voor een bewering of een beschrijving van een achterliggend proces. Ik zie wetenschap als leverancier van concepten, die ik probeer te operationaliseren en in de praktijk toe te passen.

Mocht zo’n toepassing inderdaad werken, dan is het geen bewijs van de theorie, maar een illustratie van hoe het er in het ‘echie’ aan toe kan gaan. Als je het maar vaak genoeg herhaalt krijg je ook nog eens een redelijk beeld van de robuustheid van het concept. Maar wetenschappelijk bewijs is het dus niet.

Extra levels van situation awareness

Weer terug naar de situation awareness. Het model van Endsley vond ik in de praktijk al gauw zeer bruikbaar, zeker bij het ontwerpen en reflecteren op oefeningen van crisisteams. Tenslotte begint elk incident bij het waarnemen ervan en pas als je begrijpt hoe de situatie in elkaar zit, kan je de beste maatregelen nemen (maakt een vallende boom geluid als er niemand is om het te horen?). Het gereedschap wat ik daarvoor onder andere gebruik is de Dikke BOB en de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Speciaal ingeregeld voor de crisisomgeving waarin ik werk en ook helemaal toegespitst op de Endsley levels. Tot zover alles prima.

Langzamerhand merkte ik echter dat het model van Endsley niet helemaal toereikend was voor de scenario’s waar ik mee aan de slag ben. Het eerste wat ik miste was een SA level nul. Zero. Dat een team dus niet ziet wat er gebeurt. Hoe voorkom je een SA level nul? Wat betekent dat voor je incidentbestrijding?

Wat ik ook zag was dat je best op niveau drie kunt zitten, maar dat je vervolgens niet goed weet hoe je je voorspelling tot uitvoering moet brengen. Omdat je er niet over gaat, althans niet volledig. Dat vraagt om een aanvullend situatie bewustzijn. Ik noem dat tegenwoordig SA level vier: realiseren, uitvoeren, regelen.

De Dikke BOB

Tot slot besefte ik dat bij sommige incidenten helemaal geen goede afloop mogelijk is. Wat je ook doet, je gaat het gewoon niet redden, in ieder geval niet in de offensieve modus. Dat vraagt om weer een ander situatie bewustzijn en wel niveau vijf: accepteren. Weet wanneer je je Kobayashi Maru hebt ontmoet en pas daar je acties op aan.

Zo kom ik dus uiteindelijk op zes niveaus van situatie bewustzijn in een soort van maturiteitsladder. Ook hiervoor geldt dat het geen serieel proces is. Zeker niveau vier en vijf volgen niet automatisch uit elkaar, maar horen bij de karakteristieken van specifieke incidenten.

Ik zet ze op een rijtje.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Inzet op de Motorkade, redding eigen personeel. Besluit om de redding te stoppen is nooit gemaakt, maar de eerste zoekploegen zijn wel afgelost in het kader van situation awareness level 5. Ook al noemden we dat toen nog niet zo.

Dat is precies waarom dergelijke situaties vragen om een eigen situatiebewustzijn, niveau vijf. Goede communicatie is daarbij misschien nog wel belangrijker dan op de andere niveaus. Dat jij namelijk accepteert dat het is wat het is, betekent nog niet dat anderen dat ook doen.

En dat is soms aanleiding voor pijnlijke situaties en schurende taferelen. Accepteren doet zeer. Niveau vijf is bijvoorbeeld nodig voor incidenten met vermissing of verlies eigen personeel en/of bij complexe en langdurige reddingen.

Vals bewustzijn en terugval

Een essentiële vraag is nu hoe je als team weet dat je op het juiste SA niveau zit voor het incident dat zich voor je neus ontwikkelt. Hoe voorkom je vals bewustzijn? Het echte antwoord is dat dit zeer moeilijk vast te stellen is. Een silver bullet is er sowieso niet. Maar er zijn wel een paar belangrijke elementen aan te wijzen die allemaal bij elkaar kunnen helpen. Doch geen garantie geven.

  1. Je moet bekend zijn met het concept van situatiebewustzijn voordat je het kunt toepassen. Deels is dat theorie: gewoon dit verhaal dus. Belangrijker nog is het ervaren tijdens oefeningen met de juiste reflectie door een evaluator. Ophouden dus met die vage gele briefjes evaluaties; ga een echt gesprek op de inhoud aan.
  2. Teams moeten ruimte maken om zichzelf te evalueren tijdens een incident. Ook dat moet je oefenen, nadat je het goed beschreven hebt. Pas dan kan je er in de praktijk wat mee.
  3. Het principe van de eierwekker is hierbij onmisbaar. Laat op gezette tijden een hogere regelkring invliegen die samen met het team checkt waar ze staan. Bijvoorbeeld na een uur. En dan elk uur weer.
  4. Misschien wel het belangrijkste is het trainen van metacognitie. Metacognitie is dat je bewust bent van waar je je bewust van bent. Dat je weet wat je weet.
  5. Maar metacognitie is een bitch, weg zonder kloppen. Daarom die eierwekker: dat dwingt je om tijd te maken om over het proces na te denken. Zie ook de controlelampjes van de crisismanager. Dat is eigenlijk het trainen van metacognitie.
  6. Ga ook tijdens evaluaties van calamiteiten in op metacognitie en situatie bewustzijn. Reflecteer op de reflectie. Daarom heet het meta.

Dan tot slot terugval. Het is niet ondenkbaar dat je bij een langdurig incident terugvalt op een ander niveau van situatiebewustzijn. Misschien zie je nieuwe ontwikkelingen niet en zak je terug naar niveau nul. Of gebeuren er dingen die je echt niet begrijpt.

Na een explosie op de Haarlemmerdijk is de brandweer op zoek naar vuurresten. Welk niveau van situatie bewustzijn zou de ploeg hier hebben? Foto J. de Nijs, 5 januari 1965

Zo heb ik bijvoorbeeld eens bij een grote brand in de binnenstad iedereen laten terugtrekken omdat het vlammenpatroon totaal onvoorspelbaar werd. Er bleek na aanvang van de blussing een gasleiding te zijn gebroken die tussen het steenwol van de spouwmuren doorlekte. Daardoor gingen we van SA level drie naar één en toen weer terug naar twee. Terugval is dus niet raar, maar het vraagt wel extra om een goede metacognitie.

Beoordeel vreemde voorvallen tijdens een incident dus niet alleen op inhoud maar ook op het proces van situatiebewustzijn. Hou daarbij het adagium van Boelke goed in je achterhoofd: zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft.

Of voor de ongewenste gebeurtenis zonder tegenstander: zorg ervoor dat je sneller inzicht hebt in de status van de calamiteit dan de snelheid waarmee de calamiteit zich ontwikkelt.


Ook in deze blogs gaat het over situation awareness: De verrassing van een foute situation awareness en situational surprise aan de finish.

The Red Queen Effect

Om te overleven moet je bewust zijn van het Red Queen Effect. Het komt erop neer dat je je continu moet aanpassen aan de krachten uit je omgeving. Of je nu een brand blust, een crisis managet, een bedrijf leidt of een TV programma maakt, steeds opnieuw moet je je vergewissen of jouw activiteiten op zijn minst in de pas lopen met die van je opponenten. En liefst er voor uit.

Het Red Queen effect is eigenlijk een paradox: om alles te houden zoals het is, moet je alles veranderen. Dat is eigenlijk waar het op neer komt. Je kunt alleen overleven als je in staat bent je aan te passen aan wat er in je omgeving gebeurt. Liefst nog een stapje meer, want de concurrentie zit ook niet stil. En je incident of crisis trouwens ook niet

Dit fenomeen, waarbij concurrerende soorten steeds moeten veranderen om te behouden wat ze hebben, is afkomstig uit de evolutiebiologie. Het is vernoemd naar de rode koningin uit het boek Alice in Wonderland.

Now, here, you see, it takes all the running you can do, to keep in the same place.

red queen
Rode koningin effect en de stelling van de Tijgerkat
Rode Koningin, tekening Wendy Kiel

Als een soort niet in staat is om voldoende mee te verbeteren met de concurrentie, zal het uiteindelijk verdwijnen. Door de evolutiebiologie is het Rode Koningin effect beschreven voor soorten, organismen die zich met elkaar kunnen voortplanten tot nieuwe nakomelingen.

Het is echter verleidelijk om the red queen effect breder te interpreteren en te vertalen naar de huidige tijd, de situatie nu.

  • Te vertalen naar de grote bedrijven, die zich misschien overleefd hebben in een uitgerangeerd en achterhaald businessmodel.
  • Naar de politieke partijen, die drukker met zichzelf zijn geweest dan met hun opdracht en nu de aansluiting met het volk dreigen te missen.
  • Naar de televisieprogramma’s, waar de sterren begonnen te geloven dat ze goden waren en boven de wetten stonden uit de gewone mensen wereld.
  • Naar vul maar in. Zelfs naar jezelf. Wat moet jij allemaal veranderen om te behouden wat je hebt en wie je bent?

Je kunt het ook vertalen naar crisismanagement.

Fast burning crisis

Ook tijdens fast burning crises treedt het Red Queen effect op, vooral bij dynamische incidenten die zich blijven ontwikkelen en groeien. Als je die ontwikkelsnelheid onderschat, loop je achter het incident aan. Elke keer schaal je dan wel weer bij, maar als het niet genoeg is om het incident er onder te krijgen breidt dat zich weer verder uit en heb je opnieuw nog meer inzet nodig.

Dus, if you want to get somewhere else you have to run twice as hard.

Dat vraagt om een proactieve instelling. Maak bij de start van de incidentbestrijding een snelle scenario analyse. Begin with the end in mind. Redeneer terug en destilleer daar de grote klap uit die je nodig hebt om je fast burning crisis in één keer de pas af te snijden en de rode koningin te laten struikelen. Beng!

Om het effect van de Rode Koningin goed te managen heb je minimaal situation awareness level 3 nodig. Je moet immers voorspellen hoe jouw inzet de ontwikkeling van het incident voldoende beperkt. Ik heb daar zelf level 4 (realiseren) en level 5 (accepteren) aan toegevoegd in het blog over crisis uit de krant.

In dit stukje ben ik uitgegaan van een offensieve aanpak van de ongewenste gebeurtenis. Als je vaststelt dat zulks niet kan is het verstandig over te gaan op een defensieve strategie.

Of het wel of niet offensief kan is uiteindelijk een doel – middel afweging. Soms is dat een eenmalige afweging, zoals bij brand. Maar bij disrupties en crisis is het soms ook een afweging van een serie gebeurtenissen, waarbij de afloop van het huidige incident er één is in een reeks die zeker gevolgd gaat worden door andere calamiteiten. Al weet je nu nog niet welke.

Waarom het wielerpeloton steeds harder gaat

Peter Winnen schrijft in zijn column in de Volkskrant over wielrennen. Op 15 november 2021 vraagt hij zich af waarom het peloton steeds harder rijdt. Daar is immers geen prijs mee te winnen. Maar even later geeft hij al een deel van het antwoord. Het komt door betere voeding en training, nieuwe uitvindingen, aerodynamica. Hij citeert Mike Teunissen, die vertelt dat hij met een nieuwe wax op de ketting weer een stukje harder fietst. En daarna komt het:

“Er zijn ook raadsels. Na wat mindere jaren – blessureleed – probeert Mike weer ‘aan te haken’. Dit stelt hij vast: ‘Ik was in de Tour twee kilo lichter dan enkele jaren geleden en mijn wattages zijn hoger. Toch rijd ik in het peloton op dezelfde plek.’ De opdracht die hij zichzelf stelt: ‘Er moet dus een schepje bovenop.”

Precies dat is het rode koningin effect.


Het red queen effect heb ik ook gebruikt in een blog over het boek De Tijgerkat. In dat boek ervaar je de teloorgang van een adelijke familie uit Sicilië omstreeks 1860, dus net voor de oprichting van Italië. Roder dan daar wordt het red queen effect nergens.

Tunnelvisie door je scenariokaart

Een scenariokaart is een hulpmiddel bij de BOB: beeldvorming, oordeelsvorming, besluitvorming. Het wordt steeds vaker toegepast in organisaties als richtlijn bij ongewenste gebeurtenissen. Een vangnet om op terug te vallen als je het niet weet en om van af te wijken als je het wel weet. Waar dan niet iedereen bij stil staat: de manier waarop je de scenariokaart schrijft kan nogal bepalend zijn voor het succes bij gebruik.

Onlangs kreeg ik een scenariokaart van een organisatie onder ogen die bedoeld was om hun crisisteam te ondersteunen in de beschreven specifieke situatie. Het was op zichzelf een prima kaart. Toen ik hem gelezen had, dacht ik: klaar. Zo doe je dat!

Maar gelijk daarna schrok ik van mijn eigen reactie. Hoe wist ik zo zeker dat er nog niet veel meer aan de hand was? Konden er verderop in de keten nog effecten zichtbaar worden, bijzondere en of toevallige omstandigheden die interfereren met de ongewenste gebeurtenis en er een onverwachte wending aan kunnen geven?

Inmiddels zijn dit type vragen een soort tweede natuur geworden bij mij, maar ik kan me voorstellen dat een minder ervaren lezer zo met zijn scenariokaart de tunnel in loopt.

Dat was vast niet de bedoeling van de opsteller. Toch had de manier waarop de tekst geschreven was wel dat effect. De schrijver neemt je aan de hand mee langs een aantal logische stappen richting een besluit. Zoals een beleidsdocument dat doet, een fuik die de lezer in een bepaalde richting stuurt.

Convergeren en divergeren

Convergeren noemen we dat: het afstrepen van opties tot je er eentje overhoudt.

Scenariokaart tunnelvisie
Bij een ongestructureerd probleem moet je eerst divergeren en opties exploreren voor je gaat convergeren en een conclusie kan trekken om een besluit te nemen.

Je kan er ook voor kiezen om een scenariokaart te maken die ondersteunt bij het divergeren, het exploreren van mogelijkheden.

Dan zit je veel meer in het stellen van vragen dan het geven van antwoorden, meer in het zoeken naar problemen (zoals escalatie- en complicatiefactoren) dan het vinden van oplossingen. Je ondersteunt de beeldvormingsfase.

Als je dat goed wilt doen moet je bewust zijn van het effect van je ontwerp en tekst op het menselijk brein.

Roept het vragen op, wordt je gestimuleerd na te denken, te exploreren, creatief te zijn, dan ondersteun je het divergeren en de beeldvorming.

Krijg je na het lezen van de scenariokaart het gevoel dat je klaar bent, er een besluit genomen kan worden en dat je aan de wettelijke vereisten voldoet dan versterk je het convergeren en de besluitvorming.

Er is geen algemene regel voor wat het beste is, anders dan dat je kaart in tekst en ontwerp ook onbewust moet kloppen met de karakteristieken voor de BOB-fase waar die voor bedoeld is. Als je dat niet doet loopt je team zo met je scenariokaart de tunnel in zonder dat ze er erg in hebben. En da’s nooit goed.

Situational surprise aan de finish

Situational surprise gaat over toeval en pech. Er gaat van alles mis, maar dat komt niet door grote ego’s, organizational blindness of verkeerde wereldbeelden. Maar je moet er wel van leren. Want je wilt natuurlijk niet steeds dezelfde fout maken.

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.

Gidswoorden voor crisis scenario’s

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.

Het is eigenlijk opvallend dat de meeste mensen heel weinig weten van iets dat ze de hele dag door doen: denken. Veel slimmeriken zeggen bijvoorbeeld dat je bent wat je denkt. Ze kunnen zich niets voorstellen bij een probleem dat je niet kunt oplossen. Gewoon je hersens gebruiken, hoe moeilijk kan het zijn? En inderdaad, met logica, ratio en metasyntactische variabelen kan je veel oplossen.

Dit deel van denken wordt cognitie genoemd. Het gaat onder andere over informatieverwerking, geheugen, kennis en redeneren. De Dikke BOB is in die zin een cognitief hulpmiddel, bedoeld om op chaotische momenten toch rationeel te blijven redeneren en handelen.

Maar cognitie bepaalt niet alles in de besluitvorming. Waarom vind je bijvoorbeeld geel een mooie kleur, of juist niet? Hoe komt het dat de ene mens graag een beetje risico neemt en de ander helemaal niet?

Schipholtunnel 1966. Foto ANP Anefo.

Omdat er ook een stuk biologie in je denken huist. Ervaringen, voorkeuren en aanleg hebben zich ergens in je brein genesteld en bemoeien zich zo nu en dan ongevraagd met je cognitie. Vaak heb je dat niet eens door. Zo goed ken je je denkproces dus. 

Overlevingsstrategie

Vechten / vluchten respons, daar hebben de meeste mensen dan nog wel van gehoord. Dat het een reactie is van het autonome zenuwstelsel op een grote dreiging, waardoor je op de vlucht slaat, van schrik verstijft, de boel in elkaar timmert of met je smartphone een opname gaat staan maken. Allemaal biologische overlevingsdrift.

Intermezzo

In diverse blogs over besluitvorming onder tijdsdruk heb ik ook geschreven over verraderlijke mechanismen in de menselijke psyche. Generieke conclusie daaruit is dat je organisatorische maatregelen (het vangnet) moet nemen om menselijke fouten te voorkomen en compenseren. Dat geldt voor tunnelvisie net zo. Verhoog de vigilantie van je organisatie en maak snelle opschaling de standaard (weak signals, hard response). Regel tegensprekers in je crisisteams. En laat na x tijd automatisch opschalen naar een hogere regelkring om vast te stellen of de shared situational awareness op het goede niveau zit.

Uit diezelfde overlevingsdrift komt een eigenschap voort die focus heet, of aandacht. Er is iets dat afwijkt van een patroon, je oog valt er op, je hoort of ruikt iets geks, het kan van alles zijn. Maar het trekt je aandacht en je gaat er op af. Je blik focust zich op één bepaalde plek, je zoomt in en knalt gelijk in de solution modus. Oplossen die hap. Omdat je een slim mens bent weet je best hoe je moet handelen om de situatie te managen. Dat zal je dus laten zien ook.

Vanuit je tunnel. 

Tunnelvisie is een verraderlijk fenomeen. Het is een combinatie van biologische en cognitieve denkprocessen die bij elkaar komen en je soms volledig voor de gek houden. Dan denk je lekker rationeel bezig te zijn, maar in het echt heb je een groot deel van de werkelijkheid niet eens opgemerkt. Je blijft dan steken in situational awareness level nul. Of een half: je ziet het wel, maar niet alles.

IJ-tunnel in aanbouw, 1965. Foto Jac Nijs ANP.

Inzoomlampje

Nieuwe voorzitters of teamleiders laten we tijdens hun initial training daarom altijd een tunnel inlopen zonder dat ze het door hebben. Zodat ze in ieder geval één keer in de valkuil hebben getrapt tijdens een veilige leerervaring en het daardoor misschien beter herkennen als ze er in de praktijk dreigen in te lopen.

In dit blog over personal resource management heb ik die herkenning het inzoomlampje genoemd, als één van de controlelampjes van de crisismanager: als je de neiging voelt ergens sterk op in te zoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Neem afstand.

En ga aan de slag met deze vier vragen:

  • Wat gebeurt er?
  • Wat betekent dat?
  • Wat kan er nog meer gebeuren?
  • Wat gaan we daaraan doen?

HAZOP

Ja, dat is inderdaad de Dikke BOB in het klein. Dat ga ik hier dus niet herhalen, check daarvoor onder andere deze blogs. Waar ik het hier verder over wil hebben is de derde vraag. Wat kan er nog meer gebeuren?

Ga scenario denken, is dan meestal de opdracht. Maar scenariodenken is nog niet zo heel eenvoudig. Zeker niet als je weinig ervaring hebt. Hoe pak je scenario’s bedenken aan?

Nou, bijvoorbeeld met gidswoorden.

Gidswoorden komen uit de HAZOP. Dat staat voor Hazard and Operability Analysis. Het is een risico analyse techniek uit de veiligheidskunde die veel wordt toegepast in de chemische industrie. Het komt er in het kort op neer dat een installatie in stukken wordt verdeeld. Elk stuk wordt geanalyseerd aan de hand van gidswoorden. Zoals bijvoorbeeld NO. Of MORE.

Gidswoorden uit de HAZOP

Neem bijvoorbeeld een transportbuis van een brandbare vloeistof. Het gidswoord NO geeft aan dat er geen flow optreedt in de buis. Wat zijn daar de oorzaken van? Welke oplossingen zijn er? Hetzelfde geldt voor gidswoorden die onderzoeken waarom er te veel flow optreedt, of te weinig. Of te heet, dan wel te koud. Van alles.

Waarschijnlijk doe ik hier de HAZOP verschrikkelijk mee te kort, maar het gaat voor dit blog even om de context van de gidswoorden. Dat je een beetje ziet wat je daar mee kan: op een gestandaardiseerde manier afwijkingen zoeken in een systeem. Het is scenariodenken met een methodiek. Niet alleen maar vertrouwen op je intuïtie of ervaring, op je biologie dus. Maar ook op je cognitie. Logica en redeneren. Systeem 2 van Kahneman.

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Naar analogie van de HAZOP maakte ik een rijtje gidswoorden voor crisis gebaseerd op mijn eigen ervaringen. Het is vast niet compleet, noch is het wetenschappelijk gevalideerd. Maar scenariodenken zonder handvat, dus uit je blote hoofd, is dat ook niet.

  • Sneller.
    • Wat als het incident sneller gaat verlopen. Kun je het dan nog bijhouden, kun je er dan nog steeds vooruit komen?
  • Langzamer.
    • Het incident verloopt langzamer dan iedereen denkt. Of de oplossing verloopt langzamer dan nu wordt gezegd. Wat betekent dat?
  • Langer.
    • Wat als het probleem vanavond niet is opgelost? Dat de stroomstoring ook morgen en overmorgen duurt? Of nog langer? Een week? Of een maand?
  • Groter.
    • Wat als het incident zich uitbreidt, groter wordt. Kan je het dan nog steeds aan? Moet je daar nu al proactief rekening mee gaan houden?
  • Meer.
    • Is het mogelijk dat zich nog meer ongewenst gebeurtenissen aandienen? Dit gaat niet alleen over gelijktijdigheid, maar ook over interferentie. Kunnen ze vermengen?
  • Net als.
    • Het incident wordt extern geframed als een ander, berucht incident. Ofwel van jezelf, ofwel die van een ander. Welk incident bevecht je dan nog?
  • Anders.
    • Kan dit onverwachts een ander incident worden? Bijvoorbeeld, kan een brand opeens een discussie worden over naleving van wet- en regelgeving en wordt je opeens als onbetrouwbaar afgeschilderd?
  • Domino.
    • Zijn er domino effecten mogelijk dan wel te verwachten? Bijvoorbeeld dat jouw rookwolk leidt tot de sluiting van een ander bedrijf plus evacuatie waardoor het onderliggend wegenstelsel verstopt, et cetera.
  • Schuld.
    • Is er sprake van schuld dan wel nalatigheid van jou of je partners / stakeholders?
  • Opzet.
    • Wat als er sprake is van opzet, sabotage of een aanslag?
  • Framing.
    • Hoe moet je omgaan met laster, valse beschuldigingen, insinuaties of kwaadsprekerij?
Brandweer bezet de IJ-tunnel 16 december 1982. Foto Rob Croes ANP

Het gebruik van gidswoorden is een manier om uit je tunnel te komen, maar wees er niet rigide in. Het is niet de bedoeling dat de gidswoorden je een nieuwe tunnel in helpen. Ga er dus zorgvuldig, maar wel creatief, mee om. Oefen je organisatie er mee in de praktijk, kijk wat werkt en wat niet. Let er bijvoorbeeld op dat je niet plichtmatig het rijtje afloopt en voorbij gaat aan de mogelijkheid dat er meerdere gidswoorden met elkaar interfereren tot een nieuwe dreiging.

Misschien moet je rollen definiëren zoals in de officiële HAZOP, met een teamleader, schrijver en specifieke inhoudsdeskundigen. Dat is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel en gevoeligheid van je organisatie voor ongewenste gebeurtenissen. Maar als het goed is was je daar al op ingericht. Inclusief de vier principes van de safe systems approach.

Overigens heb ik geen idee wat je met metasyntaxische variabelen moet. En oh ja, mocht je nog aanvullingen hebben op de gidswoorden voor crisisscenario’s, mail ze dan naar info@rizoomes.nl. Rijtjes kunnen altijd langer.

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

De afgelopen drie weken heb ik een paar trainingen gegeven aan nieuwe crisisteamleden en voorzitters. Vanzelfsprekend kregen die van alles te horen over De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis, de Dikke BOB en De regels van het Dode Paard. En daarna gingen we oefenen. Met scenario’s.

Wat me toen voor het eerst echt opviel: de moeite die mensen hebben om scenario te denken. Vraag ze wat er hoogstwaarschijnlijk gaat gebeuren als je niet ingrijpt bij een startgebeurtenis en je krijgt gloedvolle betogen over wat je dan allemaal te wachten staat. Dus met de hard skills zit het echt wel goed.

Maar als je vraagt om bij dezelfde startgebeurtenis een best-, real- en worstcase- scenario te maken dan wordt het stil. Dat vinden vakprofessionals moeilijk, als incidentbestrijding hun bijvak is. Omdat ze vanuit de inhoud van hun werk opeens in een vorm van procesdenken worden gestopt. Waar ze eerst in hun vak zaten, komen ze er door scenariodenken opeens buiten te staan. Alsof plotseling hun ervaring in één keer was weggevallen.

De oplossing bleek eenvoudig. Stel de andere scenariovraag.

Wat wil je absoluut niet dat er gebeurt? (worst case)

Wat wil je dat er wel gebeurt? (real case)

Als je het zo omschrijft vervalt bovendien de noodzaak van een best case. Die stopt iedereen er eigenlijk alleen maar bij omdat de anderen het ook zo doen. Want eigenlijk stuur je op maar twee scenario’s. Wat je absoluut niet wilt en wat je wel wilt.

Bovendien stuur je op beide scenario’s tegelijk, als het kan. Wat je wel wilt en wat je niet wilt sluit elkaar namelijk zelden uit. Je wilt het allebei. Dat je dan ook nog een Plan B nodig hebt voor als het tegenzit vond iedereen logisch. De gidswoorden hielpen daar overigens prima bij.

Waarop ik me afvroeg: zou scenariodenken niet altijd tot tunnelvisie leiden?

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams

Het snelle vertrouwen in tijdelijke teams maakt het mogelijk dat de deelnemers goed samenwerken zonder dat ze elkaar kennen. Maar dat is geen uitgemaakte zaak. Als voorzitter of leider van zo’n team kun je de kwaliteit van die samenwerking verbeteren als je met een paar dingen rekening houdt. Onder andere met de onzichtbare B van begroeting uit de BOB.

Rondom het managen van ongewenste gebeurtenissen zijn veel verschillende soorten systemen ingericht, al dan niet interdisciplinair. Sommigen daarvan bestaan al eeuwen, zoals bij defensie, brandweer en politie. Ook in andere organisaties en bedrijven zijn opschalingsmodellen in het leven geroepen om ellende van diverse pluimage te bezweren. Veel aandacht gaat daarbij uit naar structuur, besluitvorming, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Misschien wel eens te veel, denk ik soms, ook al doe ik er vrolijk aan mee met mijn blogs over de Dikke BOB.

Uiteindelijk vindt iedereen zijn eigen systeem het beste, dat is wat ze allemaal gemeen hebben. Wat verder overeenkomt is dat ze gebaseerd zijn op tijdelijke teams. Veel van die teams komen slechts eenmaal in een bepaalde configuratie bij elkaar en moeten dan in beperkte tijd een complexe taak verrichten. Daarna gaat ieder zijns weegs. Tot de volgende klus.

Debra Meyerson, Karl Weick en Roderick Kramer beschrijven in het artikel ‘Swift trust and temporary groups’ enkele kenmerken van tijdelijke teams:

  • Het team is actie georiënteerd: er moet iets gebeuren
  • De deelnemers zijn gerekruteerd op basis van hun deskundigheid in een bepaald vak
  • Ze hebben weinig of niet met elkaar samen gewerkt en zullen dat ook niet (vaak) meer doen
  • Hun klus is complex en staat onder tijdsdruk van een deadline
  • Ze moeten samenwerken voor een gezamenlijk resultaat
  • Werkzaamheden zijn vaak non routineus en improvisatie is noodzakelijk
  • Er hangt voor de deelnemers zelf soms ook iets vanaf: hun veiligheid, hun reputatie of inkomen.
TV ploeg als tijdelijk team aan het werk in de Tweede Kamer in 1961. Foto Harry Pot, ANP.

Dat inkomen lijkt wellicht wat vreemd in deze context, maar Meyerson, Kramer en Weick baseren hun artikel voor een groot deel op tijdelijke teams zoals film crews en TV programma’s. Nu werknemers steeds minder vaste contracten hebben en inschrijven als ZZP’er op klussen wordt het belang van tijdelijke teams steeds groter, zo stellen zij.

Om een tijdelijk team succesvol te laten zijn is iets noodzakelijk wat Meyerson, Weick en Kramer swift trust hebben genoemd: het snelle vertrouwen. Gegeven de kenmerken van tijdelijke teams is snel vertrouwen onontkombaar. Er is geen tijd om elkaar beter te leren kennen, het vlees in de kuip wordt zodoende snel op waarde ingeschat.

De teamleden stellen zich daarmee kwetsbaar op en nemen risico’s met hun opstelling in een groep die ze anders niet zouden nemen. Zolang het vertrouwen niet wordt beschaamd zullen ze zich constructief blijven opstellen.

To trust and be trustworthy, within the limits of a temporary system, means that people have to wade in on trust rather than wait while experience gradually shows who can be trusted. . . Trust must be conferred presumptively or ex ante.

Meyerson, Weick & kramer

De deelnemers voelen dat natuurlijk prima aan en weten dat zodra ze instappen; dat is precies wat het snelle vertrouwen is.

De kwaliteit van het snelle vertrouwen zelf is dan weer niet vanzelfsprekend en kan variëren van slecht tot goed. Daar kun je nog best wat aan doen als voorzitter of team lead. In het Oxford Handbook of Military Psychology onderscheiden Paul Lester en Gretchen Vogelgesang twee categorieën met stuurvariabelen: statische en dynamische leiderschapsfactoren. Aan die eerste kun je als leider van een tijdelijk team niet zo veel meer doen, aan de dynamische factoren wel.

Statische deel van snelle vertrouwen

Aan de statische leiderschapsfactoren kan de voorzitter van het team niet zo veel veranderen. Dat zijn keuzes of overtuigingen die de deelnemers ieder voor zich bepalen of al bepaald hebben op basis van de situatie die voorligt.

  • Rang en autoriteit zijn factoren die het draagvlak van een leider of voorzitter kunnen beïnvloeden. Dat is bij geüniformeerde diensten makkelijker in te schatten, maar ook in andere organisaties doet de status er wel degelijk toe. Rolduidelijkheid is hierin een belangrijke factor. Als bij een IT storing het team wordt geleid door de Chief Information Officer zal het snelle vertrouwen in het algemeen groter zijn dan als het Hoofd BHV voorzit. Maar let wel goed op, want dat kan op de persoon verschillen als de deelnemers van het tijdelijke team elkaar al wel kennen.
  • Eigen leider eerst. Oftewel, deelnemers zijn geneigd voorzitters uit eigen gelederen sneller te vertrouwen. Binnen het leger geldt dat bijvoorbeeld tussen marine, luchtmacht en landmacht. Net als voor voor politie, brandweer en ambulance. Vul dit maar eens in voor de specifieke situatie waar je zelf in zat; hoe meer maatjes uit je eigen club er in het team zitten, hoe meer snel vertrouwen je zult hebben.
  • Veronderstelde expertise betreft zowel de hard skills als de soft skills. Deelnemers zullen aannemen dat de voorzitter of de leider daar niet voor niets zit, hij zal het dus wel kunnen. Anders hadden ze wel iemand anders gekozen. Dit punt raakt ook de rolduidelijkheid zoals hierboven benoemd in het voorbeeld van de CIO. Als de voorzitter een totaal onverwachte deskundigheid heeft die niet bij het incident past, is er mogelijk juist geen snel vertrouwen.
  • Ook aan je track record of reputatie kun je niet veel veranderen als je eenmaal in een tijdelijk team zit. Het is wat het is. Een goede reputatie versterkt logischerwijze het snelle vertrouwen, maar beware of social media. In een mum van tijd is er van alles over je uitgezocht dat het snelle vertrouwen nog kan beïnvloeden.
Bommelding bij het Amstelstation op 20 september 1971. ME busjes rondom de VC wagen van de brandweer vormen een tijdelijk team. Foto Hans van Dijk ANP

In tijdelijke teams ligt het verleden al vast en dat draag je dus met je mee. Probeer als voorzitter of leider van een team een inschatting te maken van hoe de deelnemers jou zullen inschatten en pas daar je gedrag op aan. Wees in het begin niet te positief over je positie. Je kunt beter vanuit een neutraal vertrouwen starten en door het goed te doen je team achter je krijgen, dan dat je je teveel credits toe-eigent waarna je het snelle vertrouwen verliest. Dat begint al bij de start. Ga dat neutraal, maar wel daadkrachtig in.

Begroeting is de onzichtbare eerste B van de BOB

De start van een tijdelijk team is een essentieel onderdeel van het snelle vertrouwen. Een uitgelezen kans voor de voorzitter om zijn positie te bevestigen als degene die het team stuurt. Zet jezelf duidelijk neer en blijf rolvast. Wees bewust van jouw positie, gebaseerd op de statische leiderschapsfactoren zoals hierboven beschreven. Een paar tips.

  • Leiding nemen is initiatief nemen. Markeer duidelijk dat het team is gestart en jij de voorzitter bent. Dat doe je verbaal en non-verbaal. Zit actief, kijk rond en kijk mensen aan. Ontwijk geen blikken, maar een stare down is ook niet nodig. Je bent niet de baas, maar wel de leider.
  • Stel jezelf voor en leg de spelregels uit. Alle spelregels, ook degenen die vanzelfsprekend lijken zoals niet bellen tijdens de vergadering, kort en bondig bijdragen en actief meedoen.
  • Doe ook altijd een voorstelrondje. Dat gaat dan om naam en functie, maar vraag mensen ook of ze ervaring hebben met het voorliggend incident en of ze er op één of andere manier persoonlijk bij betrokken zijn. En doe wat met die info, laat merken dat je het gehoord hebt, geef een reactie en laat het niet dood neervallen.
  • Sluit de begroeting af door over te gaan naar de beeldvorming en het incident. Zie verder dit blog over de Dikke BOB.

Laat het snelle vertrouwen groeien door tijdens de Dikke BOB in je leiderschap rekening te houden met de dynamische factoren. Daar kun je namelijk wel iets aan doen.

Dynamische deel van snelle vertrouwen

Het dynamische deel van het snelle vertrouwen is stuurbaar door je leiderschapsstijl aan te passen.

Sommig vertrouwen ontstaat juist niet snel. Amsterdamse brandweerlieden springen in een vangzeil, 4 februari 1946. Foto Koos Raucamp ANP
  • Betrek de deelnemers actief in de besluitvorming. Dat deed je als het goed is al in de beeldvormingsfase en tijdens de oordeelsvorming. Maar als je in de besluitvormingsfase actief een voorgenomen besluit definieert en dat voorlegt aan deelnemers, investeer je in het snelle vertrouwen. Je laat zien dat je je team vertrouwt en die wederkerigheid zorgt voor vertrouwen terug. Ook bij afspraken over de werkwijze (voorzitter ik heb een procesvoorstel) draagt participatieve besluitvorming bij aan het snelle vertrouwen.
  • Belangrijk in die participatieve stijl is het stellen van vragen. Daarmee daag je de expertise aan tafel uit. Als je alleen maar opdrachten geeft of je houdt er een one-man show op na, dan zal het vertrouwen dalen en zakt iedereen onderuit. Hoe je dat merkt? Wel eens aan een dood paard getrokken? Zo dus.
  • Geef iedereen gelijkelijk aandacht, ook degenen die zich wat teruggetrokken opstellen. Zorg ervoor dat niet het recht van de sterkste geldt, maar wees eerlijk in het verdelen van (spreek)tijd.
  • Lead by example. Leef dus je eigen spelregels na. Als er niemand aan de telefoon mag tijdens een vergadering, dan jij ook niet. Mocht het niet anders kunnen, maak dan die uitzondering in het voorstelrondje al duidelijk. Of geef de telefoon zo lang even ter beantwoording aan iemand anders.
  • Motiveer je team, inspireer ze. Dat je die BOB kan draaien gelooft iedereen wel. Dat is immers je expertise, je zit niet voor niets aan het hoofd van de tafel. Maar dat beetje extra sensemaking, uitleggen waar we het allemaal voor doen en waarom je daar iedereen keihard voor nodig hebt, dat motiveert en geeft vertrouwen.
  • Leaders eat last. Als je wil laten zien dat je ieders inspanning waardeert, sta je het laatste bij de koffie en de lunch. En als het lang duurt, bestel kroketten. Die dingen verrichten wonderen. Of iets anders lekkers, mag ook.
  • Uit diverse studies blijkt dat mensen in een positief team sneller vertrouwen geven dan in een deprimerend clubje. Probeer de sfeer dus altijd positief te houden. Kijk naar wat er wel kan, niet naar wat mislukt. Maak ook gerust grapjes, hoe serieus het er ook aan toe gaat, humor helpt. Niet voor niets heb ik de kwinkslag als competentie toegevoegd aan DAMCLAS. 

Dit is natuurlijk geen uitputtend lijstje, zie het meer als illustratie van dynamisch leiderschap om het snelle vertrouwen in tijdelijke teams te stimuleren. De essentie is volgens mij in één zin te vatten: wat je geeft, krijg je terug.

Sport as imagined

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.

Sport as imagined and sport as it is done. Daar kunnen we ons als veiligheidskundigen wel iets bij  voorstellen. De eerste keer dat ik bewust een overeenkomst zag tussen sport en safety was tijdens een voorstelling van Buro Sport in het Theater. Het was 2017 en Ronald de Boer vertelde aan Erik Dijkstra en Frank Evenblij waarom hij zijn penalty miste tijdens het WK in 1998.

En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.

ronald de boer

Dit fragment gaat over besluitvorming onder tijdsdruk, een onderwerp waar ik in die tijd veel mee bezig was. Kern van het verhaal: onder tijdsdruk acteer je vanuit herkenning en automatisme, systeem 1 in de terminologie van Kahneman. Vooral niet te veel denken, geen systeem 2 gebruiken, want dan maak je fouten. Daar moet je je organisatie en vakbekwaamheid dus op inrichten. Dat zulks nog geen gemeengoed is zie ik regelmatig terug tijdens sport op TV.

Sportongevallen

Zo ook tijdens deze sportzomer. Er kwamen meerdere fascinerende ‘sportongevallen’ voorbij. Bijvoorbeeld het plankje van Van der Poel bij het mountainbiken tijdens de olympische spelen. Van der Poel had als training het parcours vele malen verkend. Rasmussen zou zeggen dat zijn taakuitvoering op skillbased niveau was gekomen, Kahneman dat alles op systeem 1 zou lopen.

De controlelampjes van de crisismanagers kunnen zo maar hun nut bewijzen in de sport. Tekening Wendy Kiel

Helaas voor Van der Poel was er een plankje weggehaald waar zijn onbewuste skillbased systeem 1 wel op gerekend had. Met een zware val tot gevolg.

Afwijkingen in standaard situaties zijn heel foutgevoelig, omdat je die nauwelijks kunt voorkomen door mensen vooraf mondeling te waarschuwen. In de concentratie van de taak ligt de focus op het vooruitdenken en is de uitvoering gestandaardiseerd, woordloos. Een voorspelbaar ongeval derhalve, niet alleen in hindsight. Gelukkig zonder blijvende schade.

Wegwedstrijd

Minstens zo interessant was de wegwedstrijd wielrennen bij de vrouwen. Daar kwam van Vleuten over de streep in de veronderstelling dat ze eerste was geworden. Wat niet zo bleek te zijn, een typische situational surprise.

Ik schreef er een kleine quick scan over (zie onder dit blog) en constateerde dat er in dit geval sprake was van systeemfalen, veroorzaakt door hoge verwachting, onvoldoende situational awareness, slechte communicatie en tunnelvisie. Ik ga er hier niet verder op in, maar alle elementen zijn bekende fenomenen uit de veiligheidskunde en het crisismanagement. Met een goede risicoanalyse had je die fouten vooraf grotendeels kunnen tackelen.

In deze voorbeelden openbaart zich de gap tussen sport as imagined en sport as it is done. Daar hebben wij als veiligheidskundigen best kaas van gegeten. Misschien moeten we dat verhaal eens op een sportcongres toelichten, net zoals sportcoaches anderen regelmatig komen vertellen over motivatie en leiderschap.

I imagine it can be done.


Deze quick scan schreef ik op 25 juli 2021 op de startpagina van Rizoomes. Ter ondersteuning van het blog hierboven over ‘Sport as imagined’ heb ik hem hier ook nog een keer opgenomen.

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


Dit blog is ook verschenen als column in NVVK-info 2021-3. Andere veiligheidskunde blogs vind je hier.

Alle crises ben je zelf

Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.

In de afgelopen jaren heb ik veel geschreven over de psychologie achter ongewenste gebeurtenissen en crises. Veel daarvan is beschrijvend en praktisch gemaakte theorie, zoals bijvoorbeeld dit blog over opmerkzaamheid. De insteek was vaak die van de onafhankelijke observator: ‘dit is wat er gebeurt met besluitvorming onder tijdsdruk.’ Alsof je er zelf niet bij zit.

Dat is natuurlijk ook een beetje het lot van de wetenschap, dat je zaken beschrijft alsof je zelf niet aanwezig bent. Want het moet namelijk ook zo gaan als de onderzoekers er niet bij zitten. Anders heb je er weinig aan, wetenschap, als het niet algemeen geldend is.

Dilemma

Toch sluimert hier een interessant dilemma. Weliswaar is óver crises die algemene geldigheid van belang, maar alle crises waar jijzelf bij zit hebben jouw aanwezigheid als belangrijk gemeenschappelijk kenmerk, wat ze onderscheidt van de rest. In hoeverre is de theorie dan ook nog algemeen geldend? Ben jijzelf niet een hele dominante factor van belang in de crises die met of zelfs door jou gemanaged worden? Ben jij niet zelf alle crises?

Metacognitie Merkel
Als er één crisismanager is die altijd haar metacognitie in het oog houdt is het wel Angela Merkel. Tekening Wendy Kiel

Mede om die reden schreef ik begin maart 2021 over personal resource management, PRM. De kunst of kunde om jezelf in crises te leren kennen. En dat je daar al in oefeningen mee aan de slag moet, want anders kom je nooit aan die tienduizend uren regel van Gladwell. Dan blijf je een amateur.

In dit blog beschrijf ik acht factoren van aandacht die je kunnen helpen in het verbeteren van je PRM. Het zijn geen lineaire stappen die van boven naar beneden lopen. Maar toch ook weer een beetje wel. Ze haken aan elkaar vast. Ze hebben met elkaar te maken, en met jou. In welke mate, bepaal je uiteindelijk zelf. Met behulp van een Checklist Personal Resource Management.

Ik maak daarbij gebruik van informatie en kennis uit eerdere blogs, zoals deze over VUCA, controlelampjes en de psychologie achter een vliegtuigcrash. De gemiddelde crisisprofessional zal het blog wat je nu leest waarschijnlijk kunnen volgen zonder die eerdere blogs gelezen te hebben. Anders moet je toch nog even op die linkjes klikken.

Perrow

Maar we maken eerst nog even een tussenstapje. Waar ik op Rizoomes niet veel over geschreven heb is Charles Perrow. En die komt hier verderop wel voorbij, dus een kleine toelichting op zijn ideeën is handig.

In een hele snelle notendop: Perrow is de bedenker van de Normal Accidents Theory, vaak afgekort tot NAT. Volgens hem zijn er twee variabelen die de kans op ongevallen bepalen: de complexiteit van een systeem en de mate waarin het systeem strakke koppelingen heeft. In een complex systeem met strakke koppelingen zijn ongevallen normaal, zegt Perrow. Het is niet de vraag of er iets zal gebeuren, maar wanneer.

In een strak gekoppeld systeem heeft het falen van een functie onmiddellijk gevolgen voor andere functies en het totaal. Dus als het treinverkeer in Nederland volledig tot stilstand komt door een storing in een communicatiesysteem, kun je spreken van een strakke koppeling.

Complexiteit zegt iets over het aantal variabelen in een systeem, de mate waarin die variabelen met elkaar interacteren en in hoeverre de verschillende variabelen meerdere functies tegelijk vervullen. Vliegtuigen zijn volgens Perrow bijvoorbeeld complexe systemen, net als kerncentrales. In zijn boek uit 1984 zit onderstaande matrix, waarin je vier kwadranten ziet met daarin gegroepeerd de verschillende systemen conform de NAT.

De matrix van Charles Perrow uit zijn boek Normal Accidents

Ik heb deze vier kwadranten altijd als een permanente kwalificatie van een systeem beschouwd. Maar dat is lang niet altijd het geval, schrijft Weick in zijn analyse van de ramp op Tenerife: lineaire systemen met een losse koppeling kunnen opeens gevoelig worden voor normal accidents als er tijdens een ongewenste gebeurtenis foute besluiten worden gemaakt. Dan verandert het systeem plots, het wordt complex en de koppelingen trekken strak.

Onderstaand rijtje met acht factoren van aandacht laat zien hoe dat kan gebeuren. Het begint met een vorm van stress die je metacognitie kaapt. Vervolgens zijn er zes escalatie- en complicatiefactoren die de boel verergeren en mede oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van crises dan wel het verergeren ervan. Het is geen uitputtend lijstje en ook niet lineair. Maar het is wel illustratief hoe je opeens zelf onderdeel van de crisis bent.

Acht factoren van aandacht

  • Stress. Een belangrijk kenmerk van ongewenste gebeurtenissen is dat het stress oplevert. Die stress kan komen door ervaren tijdsdruk, door de zenuwen, door de impact, het verantwoordelijkheidsgevoel, angst om te falen, perfectionisme en ga zo nog maar even door. Stress maakt dat je slechtere besluiten gaat nemen. Zorg ervoor dat je goed weet wanneer je in de stress schiet en wat je daaraan kan doen, voor het zover is. En besef dus ook dat sommige crises beter bij je persoonlijkheid en ervaringen passen dan andere. Dat moet je eigenlijk al weten voor je in de praktijk aan de slag gaat.
Alle crises ben je zelf
Sources of stress. Tekening Wendy Kiel
  • Metacognitie is dat je weet wat je weet, waar je bent en wat er gebeurt. Het is situation awareness over jezelf. Maar metacognitie is een bitch die vertrekt zonder het te zeggen en dan is er niemand meer die weet dat jouw metacognitie pleite is. Jijzelf ook niet. Zorg dus goed voor je metacognitie. Leer jezelf aan om regelmatig te checken waar ie is (daarvoor is de checklist aan het eind van dit blog) en als je hem niet kunt vinden is het tijd voor een procesinterventie of een zelfonthulling. Oh ja, metacognitie is ook gevoelig voor je vorm van de dag. Je kan niet altijd topprestaties leveren en iedereen die roept dat ie dat wel kan is gevaarlijk wegens gebrek aan zelfkennis.
  • Belastbaarheid. Weick beschrijft stress als een discrepantie tussen wat er van je gevraagd wordt en wat je kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat counter-intuïtief aanvoelt is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het doel binnen handbereik ligt, maar (nog) net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren. Onderschat een situaties dus nooit. Ook hier geldt de vorm van de dag. Weet dat datgene wat haalbaar lijkt een grote stressor is en dat je belastbaarheid verzwakt in sommige situaties. Dat is het volgende punt.
  • Situaties. Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:
    • Als je iets verwacht
    • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
    • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
    • Als je iets aan het afmaken bent
  • Regressie. Stress kan ertoe leiden dat je terugvalt in oud gedrag. Regressie heet dat, en het is een risicofactor voor situaties die op het oog haalbaar zouden moeten zijn. Je valt terug op wat je als eerste geleerd hebt, ooit, niet het nieuwste uit je laatste training. En omdat je metacognitie is verdwenen, heb je het zelf niet eens door. Als je wilt dat nieuwe vaardigheden beklijven moet je het dus vaak herhalen; de groef moet diep genoeg zijn om je oude gedrag te overschrijven.
  • Strakke koppelingen. Het gevolg van bovenstaande factoren is dat losse koppelingen in lineaire systemen opeens strak worden getrokken. Wat een betrekkelijk veilig systeem was, wordt in termen van Perrow een omgeving waar normal accidents plaats kunnen vinden. Dit is essentieel, want het is het kantelpunt tussen jouw individuele bijdrage en de kenmerken van het systeem waarin je op dat moment functioneert. Hier wordt het persoonlijke opeens generiek, hier wordt jij de crisis.
Weick over temporary systems in zijn analyse van de vliegramp op Tenerife
  • VUCA. Deze dynamische visie op Perrow’s theorie is relevant voor jou als crisismanager, omdat je vaak functioneert in omgevingen die VUCA zijn: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Dat versterkt de dynamiek van de NAT, er ontstaan zogenaamde temporary systems, tijdelijke systemen. Wat eerst een veilige situatie was, wordt opeens dus een onveilige door tijdsdruk, onvolledige informatie, tunnelvisie enzovoorts. In welke mate de koppelingen strakker worden en complexer is mede afhankelijk van jou als persoon en / of je team.
  • Complex Adaptief Systeem. Je moet als crisismanager beseffen dat er een sterke individuele- en team-component zit in situaties die als stressvol omschreven worden. Je kan het incident dus nooit los zien van wie jij bent, wat het team kan en wat het gezamenlijk verleden is. In die zin ga je altijd een verbinding aan met het incident en word je deels het incident. Het is een complex adaptief systeem: wat jij doet heeft invloed op wat het systeem doet. Precies daarom is probing een belangrijke tool om complexiteit te managen: doe iets en kijk wat er gebeurt; stem daar de volgende acties op af. Niet alle complexe systemen zijn overigens adaptief. Het meest duidelijke is het weer: wat je ook doet, het gebeurt toch wel en het is desondanks onvoorspelbaar. In dat soort gevallen past een defensieve aanpak.

Personal Resource Management Checklist

In een eerder blog heb ik personal resource management beschreven als het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills) om te voorkomen dat je metacognitie verdwijnt zonder dat je het merkt. Het beste zou zijn als organisaties vangnetten bouwen die dit soort problemen voorkomen. Maar dat kan niet altijd.

Vandaar dus het PRM. De acht factoren van aandacht kun je zien als een kwetsbaarheidsanalyse van de crisismanager. Dat zijn de momenten waarin je zelf de crisis wordt. Je bent er dan opeens onlosmakelijk mee verbonden en het is goed dat je jezelf daar bewust van bent. Om je daarbij te helpen maakte ik deze PRM Checklist. Tien vragen aan jezelf om te checken waar je metacognitie zit. Zet ze op een kaartje en kijk er af en toe eens op tijdens crises of oefeningen.

  • Hoe hoog zit je stem en je ademhaling?
  • Hoe hard moet je werken om het rond te krijgen?
  • Ben je niet te optimistisch over hoe het gaat?
  • Hoe snel gaat de tijd?
  • Zoom je niet teveel in?
  • Twijfel je?
  • Wil je iets heel graag?
  • Ben je iets aan het afmaken?
  • Heb je een sterk doel gezet?
  • Verwacht je iets?

Zorg ervoor dat je deze vragen ergens hebt liggen waar je ze ongevraagd tegenkomt als je in een crisisteam zit. Op je telefoon, in een mapje met relevante info dat je altijd bij je hebt, waar dan ook, als het kaartje jou maar vindt. Jijzelf bent waarschijnlijk zo druk bezig met die crisis dat je metacognitie alweer is verdwenen en je vergeet dat je jezelf deze vragen moet stellen. Want die crises, die ben je zelf.

Update 18 mei 2022; de elfde vraag

Op 27 maart 2022 werden voor het eerst in tijden de Oscars weer in een grote show uitgereikt. De presentatie was in handen van Chris Rock, die een flauwe grap maakte over de vrouw van Will Smith. Het viel niet eens echt op tussen alle andere slechte grappen van Rock.

Maar Smith, die eerst braaf mee zat te lachen op de automatische piloot, besefte zich kennelijk opeens wat er gezegd was en besloot dat niet te pikken. Waarop hij richting het podium beende en Rock in het gezicht sloeg. Niet zozeer hard maar wel ongepast. Vervolgens ging Smith scheldend terug naar zijn plek en werd de ceremonie kort onderbroken om stoom af te blazen.

Daarna kwam hij terug met excuses en een quote van Denzel Washington. Die vond ik eigenlijk het meest interessant. Want wat Denzel had gezegd paste 100% in dit blog over personal resource management.

At your highest moment, be careful; that’s when the devil comes for you.

denzel washington

Don’t lose yourself if you lose yourself. Het is de elfde en enige recursieve vraag: verlies je jezelf niet als je jezelf verliest?


Dit blog is onderdeel van Prohairesis, de kunst om jezelf voor te bereiden op jezelf. Check het out voor meer van dit soort artikelen.

Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?

Hoort humor in crisismanagement? Is de kwinkslag een vergeten crisiscompetentie? Ik werk al enige jaren in mijn trainingen met de zeven crisiscompetenties uit het crew resource management, DAMCLAS. Hoe compleet die ook zijn, ze missen humor, misschien wel de meest onderschatte competentie uit het crisismanagement. In dit blog beschrijf ik waarom DAMCLAS tot DAMCLASH moet worden gemaakt. En omdat ik toch bezig was, heb ik gelijk maar even de andere crisiscompetenties een slag dieper omschreven.

DAMCLAS staat voor de crisiscompetenties Decisionmaking, Assertiveness, Mission analysis, Communication, Leadership, Adaptivity en Situational awareness.

Gifslang

Een poos geleden hadden we een oefening georganiseerd voor ons crisisteam met een vaag scenario waar geen plan voor bestond. Ik had een startgebeurtenis bedacht met tropische gifslangen in een koffer. Die bleken ontsnapt te zijn tijdens een controle door de douane bij de bagage reclaim. Meer info kreeg het team niet.

De voorzitter opende de vergadering en maakte geroutineerd haar rondje, zoals altijd. Ze had al een aantal mensen aan het woord gelaten toen ze bij de operationeel manager bagage kwam. Die had een verrassende mededeling. “Ik heb thuis slangen in een terrarium, die zijn hartstikke bang. Als je ze nu kwijt bent, ben je ze voor altijd kwijt.”

Deze slang werd in 1976 gevonden op het Bickerseiland, Amsterdam. Foto ANP.

Het was even stil. Met deze informatie lag in één keer de hele oefening in puin voor we goed en wel begonnen waren. Toen zei de voorzitter droogjes: “Maar voor deze oefening zullen we doen of het afschuwelijk assertieve en giftige wezens zijn, die op allerlei onmogelijke plekken de kop opsteken en het ons deze middag heel lastig zullen gaan maken.” Gegrinnik alom terwijl ze onverstoorbaar doorging met haar rondje beeldvorming. Het werd een puike oefening.

Kwinkslag

Wat de voorzitter hier deed was een kwinkslag maken. Volgens het etymologisch woordenboek is een kwinkslag een ‘snaaks gezegde’. Het woord kwinkslag is voor het eerst ergens opgeschreven in 1410 als quincslach. Dat is afgeleid van het Middelnederlands quincken (zich snel bewegen, op en neer gaan, flikkeren, schitteren, kwinkeleren). Waarschijnlijk zal ‘verrassende slag’ de oorspronkelijke betekenis zijn geweest.

In het handwoordenboek van Nederlandse synoniemen uit 1908 vond ik dit minicollege kwinkslag, dat te leuk is om niet volledig over te nemen:

“Kwinkslag. Een gezegde of verhaal, dat zonder ernstige bedoeling alleen om te vermaken wordt medegedeeld. Grap drukt dit in het algemeen uit. Aardigheid veronderstelt, dat het gezegde bevallig en behaaglijk is ingekleed; de aardigheid nadert de geestigheid. Hierbij staat echter meer het vernuftige en puntige op den voorgrond. Een scherts wordt om te spelen gezegd, is dus los, ongedwongen en vroolijk. Waar de scherts een geestig, meer boertig gezegde is, noemt men ze kwinkslag. De gekheid, die gezegd wordt, nadert het dwaze en ongerijmde, doch om de geest en het vernuft, die er uit spreken, kan het bij de scherts gerekend worden. Is hetgeen gezegd wordt een kort verhaal met puntige scherts, dan noemt men het een ui, terwijl men onder klucht meer een verhaal verstaat van een grap, die geschied is of als gebeurd zijnde wordt voorgesteld. In de laatste jaren wordt voor ui dikwijls het woord mop gebruikt.”

Competenties

Arjan Lubach heeft met humor veel situaties ter discussie gesteld met Lubach op Zondag. Deze foto is gemaakt tijdens een interview voor de mediaweek over nieuws of nonsens in 2017

Een kwinkslag maken zou je dus kunnen zien als een vaardigheid, een competentie. Misschien moeten we het iets breder trekken en humor in het geheel als competentie definiëren, waarbij een kwinkslag dan een specifieke vorm van humor is. Conform het minicollege uit het synoniemenboek.

In veel crisissituaties is humor van groot belang om met name het teamproces in goede banen te leiden. Het kan relativeren, de moraal hoog houden en absurditeiten voorkomen.

De beste voorzitters van crisisteams hebben daarom ook altijd een fijnzinnig gevoel voor humor, vind ik. Dat heeft te maken met hun situational awareness en leiderschap, maar toch is het net even anders dan dat. Het staat namelijk op zichzelf, humor. Het is in mijn ogen daarom een aanvullende vaardigheid op de zeven bekende DAMCLAS crisiscompetenties van het crew resource management. DAMCLAS wordt DAMCLASH.

Crisiscompetenties DAMCLASH

Het is nog lang niet zo eenvoudig om de DAMCLASH crisiscompetenties goed te definiëren. Dat komt deels doordat de begrippen vaak wel op hoofdlijnen zijn beschreven, maar niet echt in meer concrete gedragingen. Ik kon er ondanks enig gezoek op internet niet heel veel over vinden.

Daarnaast is het zo dat het nogal uitmaakt in welk veld je opereert. Is het militair, civiel, medisch, business continuity? Gaat het om emergency response, disruptie of crisis?

Dat betekent dat elk veld zijn eigen interpretatie moet maken van DAMCLASH. Ik stelde het onderstaande profiel op voor bedrijven en organisaties die geen primaire taak in defensie, emergency response of openbare orde en veiligheid hebben. De focus ligt op de voorzittersrol, voor specialisten kom je tot een vergelijkbaar, maar wel andere invulling per crisiscompetentie. En ik heb humor toegevoegd als achtste competentie. Maar het gaat uiteindelijk om het totaalbeeld.

De invulling van DAMCLASH crisiscompetenties is gebaseerd op diverse artikelen en boeken over crew resource management. Na afronding daarvan heb ik de sub-competenties gekoppeld aan blogs op rizoomes. En dan heb je opeens een minicursus crisismanagement.

Decisionmaking

Assertiveness

  • Staat zowel boven als in het team, afhankelijk van de situatie
  • Beschikt over de metacognitie om het eigen gedrag in de context te beoordelen
  • Stelt vragen aan het team en deelt informatie ook ongevraagd
  • Is in staat constructief feedback te geven over de voortgang in het eigen team of tussen teams

Mission Analysis

Communications

Leadership

Adaptivity

Situational Awareness

Humor

  • Kan door middel van humor de te hoge stress in een team laten afblazen
  • Weet te relativeren waar het kan en te steunen waar het moet
  • Kan met gebruik van metaforen en stijlfiguren (zoals overdrijving) de onmogelijkheid, dan wel absurditeit van stellingen en betogen indammen en tot juiste proporties terugbrengen
  • Is in staat de moraal van het team hoog te houden met een geestig verhaal
  • Weet hoe een kwink te slaan
Humor is natuurlijk altijd smaakgevoelig. Toch wordt Toon Hermans door de meesten gezien als de grondlegger van de moderne conference. Deze was heel bijzonder: hij liet zijn tennisracket halen en deed intussen tot ieders verrassing enkele minuten helemaal niets. Een dapper experiment.

Humor is niet de makkelijkste van de crisiscompetenties en al helemaal niet meetbaar met een checklist. Het is niet zo dat als je drie groene vinkjes haalt bij een oefening je bent geslaagd voor je humor competentie. Net als bij de overige crisiscompetenties. Het is namelijk allemaal situationeel afhankelijk en tegelijkertijd probeer je consistent te zijn in veranderende omstandigheden.

Dynamische stabiliteit, heet dat in de competentie ‘adaptivity’. Toen iemand laatst tijdens een training vroeg wat dat was, dynamische stabiliteit, kwam er een verrassend snel antwoord van een andere deelnemer. “Het huwelijk met mijn vrouw”, zei hij grijzend. Een kwinkslag uit het boekje. Kreeg Hans toch nog een Groen vinkje.

Update 16 april 2022, zwarte humor

In the Atlantic van 15 april 2022 staat een indringend interview met Zelensky, de premier van een land in oorlog. Als ze ergens weten wat crisis is, dan is het wel in Oekraine. En ook daar is humor van groot belang, zo vertelt hij aan het eind van het gesprek. Het helpt ze om door te gaan onder de meest verschrikkelijke omstandigheden.

Zelensky vertelt dat de humor steeds donkerder wordt omdat er steeds minder te lachen valt. Die donkere humor is iets dat ik herken van de zware ongevallen en incidenten waar ik zelf bij betrokken was, zoals de Motorkade en ook in mijn tijd bij het begrafenis bijstand team. Waarbij, na de rouw, uiteindelijk het leven wel weer gewoon door ging.

Dat zal niet gaan gelden voor de Oekraïne, zegt Zelensky in het interview. “There will be no complete victory for people who lost their children, relatives, husbands, wives, parents. That’s what I mean,” he said. “They will not feel the victory, even when our territories are liberated.”

Humor relativeert, maar niet alles valt te relativeren. Dat is wat zwarte humor is.

« Oudere berichten

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑