Wanderings in crisis

Tag: Human Factors (Pagina 1 van 3)

Sport as imagined

Leestijd: 5 minuten

Sport wordt vaak gezien als een metafoor voor het gewone leven, waar je veel van kan leren. Op menig congres figureren zodoende allerlei coaches en sporters om anderen over hun succes te vertellen. Maar ook in de sport gaat het wel eens mis, zag ik op TV deze zomer. En daar had men dan weer van de veiligheidskunde kunnen leren, bijvoorbeeld van het verschil tussen work as imagined en work as it is done.

Sport as imagined and sport as it is done. Daar kunnen we ons als veiligheidskundigen wel iets bij  voorstellen. De eerste keer dat ik bewust een overeenkomst zag tussen sport en safety was tijdens een voorstelling van Buro Sport in het Theater. Het was 2017 en Ronald de Boer vertelde aan Erik Dijkstra en Frank Evenblij waarom hij zijn penalty miste tijdens het WK in 1998.

En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.

ronald de boer

Dit fragment gaat over besluitvorming onder tijdsdruk, een onderwerp waar ik in die tijd veel mee bezig was. Kern van het verhaal: onder tijdsdruk acteer je vanuit herkenning en automatisme, systeem 1 in de terminologie van Kahneman. Vooral niet te veel denken, geen systeem 2 gebruiken, want dan maak je fouten. Daar moet je je organisatie en vakbekwaamheid dus op inrichten. Dat zulks nog geen gemeengoed is zie ik regelmatig terug tijdens sport op TV.

Sportongevallen

Zo ook tijdens deze sportzomer. Er kwamen meerdere fascinerende ‘sportongevallen’ voorbij. Bijvoorbeeld het plankje van Van der Poel bij het mountainbiken tijdens de olympische spelen. Van der Poel had als training het parcours vele malen verkend. Rasmussen zou zeggen dat zijn taakuitvoering op skillbased niveau was gekomen, Kahneman dat alles op systeem 1 zou lopen.

De controlelampjes van de crisismanagers kunnen zo maar hun nut bewijzen in de sport. Tekening Wendy Kiel

Helaas voor Van der Poel was er een plankje weggehaald waar zijn onbewuste skillbased systeem 1 wel op gerekend had. Met een zware val tot gevolg.

Afwijkingen in standaard situaties zijn heel foutgevoelig, omdat je die nauwelijks kunt voorkomen door mensen vooraf mondeling te waarschuwen. In de concentratie van de taak ligt de focus op het vooruitdenken en is de uitvoering gestandaardiseerd, woordloos. Een voorspelbaar ongeval derhalve, niet alleen in hindsight. Gelukkig zonder blijvende schade.

Wegwedstrijd

Minstens zo interessant was de wegwedstrijd wielrennen bij de vrouwen. Daar kwam van Vleuten over de streep in de veronderstelling dat ze eerste was geworden. Wat niet zo bleek te zijn, een typische situational surprise.

Ik schreef er een kleine quick scan over (zie onder dit blog) en constateerde dat er in dit geval sprake was van systeemfalen, veroorzaakt door hoge verwachting, onvoldoende situational awareness, slechte communicatie en tunnelvisie. Ik ga er hier niet verder op in, maar alle elementen zijn bekende fenomenen uit de veiligheidskunde en het crisismanagement. Met een goede risicoanalyse had je die fouten vooraf grotendeels kunnen tackelen.

In deze voorbeelden openbaart zich de gap tussen sport as imagined en sport as it is done. Daar hebben wij als veiligheidskundigen best kaas van gegeten. Misschien moeten we dat verhaal eens op een sportcongres toelichten, net zoals sportcoaches anderen regelmatig komen vertellen over motivatie en leiderschap.

I imagine it can be done.


Deze quick scan schreef ik op 25 juli 2021 op de startpagina van Rizoomes. Ter ondersteuning van het blog hierboven over ‘Sport as imagined’ heb ik hem hier ook nog een keer opgenomen.

Situational surprise aan de finish

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.


Dit blog is ook verschenen als column in NVVK-info 2021-3. Andere veiligheidskunde blogs vind je hier.

Alle crises ben je zelf

Leestijd: 8 minuten

Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.

In de afgelopen jaren heb ik veel geschreven over de psychologie achter ongewenste gebeurtenissen en crises. Veel daarvan is beschrijvend en praktisch gemaakte theorie, zoals bijvoorbeeld dit blog over opmerkzaamheid. De insteek was vaak die van de onafhankelijke observator: ‘dit is wat er gebeurt met besluitvorming onder tijdsdruk.’ Alsof je er zelf niet bij zit.

Dat is natuurlijk ook een beetje het lot van de wetenschap, dat je zaken beschrijft alsof je zelf niet aanwezig bent. Want het moet namelijk ook zo gaan als de onderzoekers er niet bij zitten. Anders heb je er weinig aan, wetenschap, als het niet algemeen geldend is.

Dilemma

Toch sluimert hier een interessant dilemma. Weliswaar is óver crises die algemene geldigheid van belang, maar alle crises waar jijzelf bij zit hebben jouw aanwezigheid als belangrijk gemeenschappelijk kenmerk, wat ze onderscheidt van de rest. In hoeverre is de theorie dan ook nog algemeen geldend? Ben jijzelf niet een hele dominante factor van belang in de crises die met of zelfs door jou gemanaged worden? Ben jij niet zelf alle crises?

Metacognitie Merkel
Als er één crisismanager is die altijd haar metacognitie in het oog houdt is het wel Angela Merkel. Tekening Wendy Kiel

Mede om die reden schreef ik begin maart 2021 over personal resource management, PRM. De kunst of kunde om jezelf in crises te leren kennen. En dat je daar al in oefeningen mee aan de slag moet, want anders kom je nooit aan die tienduizend uren regel van Gladwell. Dan blijf je een amateur.

In dit blog beschrijf ik acht factoren van aandacht die je kunnen helpen in het verbeteren van je PRM. Het zijn geen lineaire stappen die van boven naar beneden lopen. Maar toch ook weer een beetje wel. Ze haken aan elkaar vast. Ze hebben met elkaar te maken, en met jou. In welke mate, bepaal je uiteindelijk zelf. Met behulp van een Checklist Personal Resource Management.

Ik maak daarbij gebruik van informatie en kennis uit eerdere blogs, zoals deze over VUCA, controlelampjes en de psychologie achter een vliegtuigcrash. De gemiddelde crisisprofessional zal het blog wat je nu leest waarschijnlijk kunnen volgen zonder die eerdere blogs gelezen te hebben. Anders moet je toch nog even op die linkjes klikken.

Perrow

Maar we maken eerst nog even een tussenstapje. Waar ik op Rizoomes niet veel over geschreven heb is Charles Perrow. En die komt hier verderop wel voorbij, dus een kleine toelichting op zijn ideeën is handig.

In een hele snelle notendop: Perrow is de bedenker van de Normal Accidents Theory, vaak afgekort tot NAT. Volgens hem zijn er twee variabelen die de kans op ongevallen bepalen: de complexiteit van een systeem en de mate waarin het systeem strakke koppelingen heeft. In een complex systeem met strakke koppelingen zijn ongevallen normaal, zegt Perrow. Het is niet de vraag of er iets zal gebeuren, maar wanneer.

In een strak gekoppeld systeem heeft het falen van een functie onmiddellijk gevolgen voor andere functies en het totaal. Dus als het treinverkeer in Nederland volledig tot stilstand komt door een storing in een communicatiesysteem, kun je spreken van een strakke koppeling.

Complexiteit zegt iets over het aantal variabelen in een systeem, de mate waarin die variabelen met elkaar interacteren en in hoeverre de verschillende variabelen meerdere functies tegelijk vervullen. Vliegtuigen zijn volgens Perrow bijvoorbeeld complexe systemen, net als kerncentrales. In zijn boek uit 1984 zit onderstaande matrix, waarin je vier kwadranten ziet met daarin gegroepeerd de verschillende systemen conform de NAT.

De matrix van Charles Perrow uit zijn boek Normal Accidents

Ik heb deze vier kwadranten altijd als een permanente kwalificatie van een systeem beschouwd. Maar dat is lang niet altijd het geval, schrijft Weick in zijn analyse van de ramp op Tenerife: lineaire systemen met een losse koppeling kunnen opeens gevoelig worden voor normal accidents als er tijdens een ongewenste gebeurtenis foute besluiten worden gemaakt. Dan verandert het systeem plots, het wordt complex en de koppelingen trekken strak.

Onderstaand rijtje met acht factoren van aandacht laat zien hoe dat kan gebeuren. Het begint met een vorm van stress die je metacognitie kaapt. Vervolgens zijn er zes escalatie- en complicatiefactoren die de boel verergeren en mede oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van crises dan wel het verergeren ervan. Het is geen uitputtend lijstje en ook niet lineair. Maar het is wel illustratief hoe je opeens zelf onderdeel van de crisis bent.

Acht factoren van aandacht

  • Stress. Een belangrijk kenmerk van ongewenste gebeurtenissen is dat het stress oplevert. Die stress kan komen door ervaren tijdsdruk, door de zenuwen, door de impact, het verantwoordelijkheidsgevoel, angst om te falen, perfectionisme en ga zo nog maar even door. Stress maakt dat je slechtere besluiten gaat nemen. Zorg ervoor dat je goed weet wanneer je in de stress schiet en wat je daaraan kan doen, voor het zover is. En besef dus ook dat sommige crises beter bij je persoonlijkheid en ervaringen passen dan andere. Dat moet je eigenlijk al weten voor je in de praktijk aan de slag gaat.
Alle crises ben je zelf
Sources of stress. Tekening Wendy Kiel
  • Metacognitie is dat je weet wat je weet, waar je bent en wat er gebeurt. Het is situation awareness over jezelf. Maar metacognitie is een bitch die vertrekt zonder het te zeggen en dan is er niemand meer die weet dat jouw metacognitie pleite is. Jijzelf ook niet. Zorg dus goed voor je metacognitie. Leer jezelf aan om regelmatig te checken waar ie is (daarvoor is de checklist aan het eind van dit blog) en als je hem niet kunt vinden is het tijd voor een procesinterventie of een zelfonthulling. Oh ja, metacognitie is ook gevoelig voor je vorm van de dag. Je kan niet altijd topprestaties leveren en iedereen die roept dat ie dat wel kan is gevaarlijk wegens gebrek aan zelfkennis.
  • Belastbaarheid. Weick beschrijft stress als een discrepantie tussen wat er van je gevraagd wordt en wat je kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat counter-intuïtief aanvoelt is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het doel binnen handbereik ligt, maar (nog) net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren. Onderschat een situaties dus nooit. Ook hier geldt de vorm van de dag. Weet dat datgene wat haalbaar lijkt een grote stressor is en dat je belastbaarheid verzwakt in sommige situaties. Dat is het volgende punt.
  • Situaties. Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:
    • Als je iets verwacht
    • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
    • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
    • Als je iets aan het afmaken bent
  • Regressie. Stress kan ertoe leiden dat je terugvalt in oud gedrag. Regressie heet dat, en het is een risicofactor voor situaties die op het oog haalbaar zouden moeten zijn. Je valt terug op wat je als eerste geleerd hebt, ooit, niet het nieuwste uit je laatste training. En omdat je metacognitie is verdwenen, heb je het zelf niet eens door. Als je wilt dat nieuwe vaardigheden beklijven moet je het dus vaak herhalen; de groef moet diep genoeg zijn om je oude gedrag te overschrijven.
  • Strakke koppelingen. Het gevolg van bovenstaande factoren is dat losse koppelingen in lineaire systemen opeens strak worden getrokken. Wat een betrekkelijk veilig systeem was, wordt in termen van Perrow een omgeving waar normal accidents plaats kunnen vinden. Dit is essentieel, want het is het kantelpunt tussen jouw individuele bijdrage en de kenmerken van het systeem waarin je op dat moment functioneert. Hier wordt het persoonlijke opeens generiek, hier wordt jij de crisis.
Weick over temporary systems in zijn analyse van de vliegramp op Tenerife
  • VUCA. Deze dynamische visie op Perrow’s theorie is relevant voor jou als crisismanager, omdat je vaak functioneert in omgevingen die VUCA zijn: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Dat versterkt de dynamiek van de NAT, er ontstaan zogenaamde temporary systems, tijdelijke systemen. Wat eerst een veilige situatie was, wordt opeens dus een onveilige door tijdsdruk, onvolledige informatie, tunnelvisie enzovoorts. In welke mate de koppelingen strakker worden en complexer is mede afhankelijk van jou als persoon en / of je team.
  • Complex Adaptief Systeem. Je moet als crisismanager beseffen dat er een sterke individuele- en team-component zit in situaties die als stressvol omschreven worden. Je kan het incident dus nooit los zien van wie jij bent, wat het team kan en wat het gezamenlijk verleden is. In die zin ga je altijd een verbinding aan met het incident en word je deels het incident. Het is een complex adaptief systeem: wat jij doet heeft invloed op wat het systeem doet. Precies daarom is probing een belangrijke tool om complexiteit te managen: doe iets en kijk wat er gebeurt; stem daar de volgende acties op af. Niet alle complexe systemen zijn overigens adaptief. Het meest duidelijke is het weer: wat je ook doet, het gebeurt toch wel en het is desondanks onvoorspelbaar. In dat soort gevallen past een defensieve aanpak.

Personal Resource Management Checklist

In een eerder blog heb ik personal resource management beschreven als het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills) om te voorkomen dat je metacognitie verdwijnt zonder dat je het merkt. Het beste zou zijn als organisaties vangnetten bouwen die dit soort problemen voorkomen. Maar dat kan niet altijd.

Vandaar dus het PRM. De acht factoren van aandacht kun je zien als een kwetsbaarheidsanalyse van de crisismanager. Dat zijn de momenten waarin je zelf de crisis wordt. Je bent er dan opeens onlosmakelijk mee verbonden en het is goed dat je jezelf daar bewust van bent. Om je daarbij te helpen maakte ik deze PRM Checklist. Tien vragen aan jezelf om te checken waar je metacognitie zit. Zet ze op een kaartje en kijk er af en toe eens op tijdens crises of oefeningen.

  • Hoe hoog zit je stem en je ademhaling?
  • Hoe hard moet je werken om het rond te krijgen?
  • Ben je niet te optimistisch over hoe het gaat?
  • Hoe snel gaat de tijd?
  • Zoom je niet teveel in?
  • Twijfel je?
  • Wil je iets heel graag?
  • Ben je iets aan het afmaken?
  • Heb je een sterk doel gezet?
  • Verwacht je iets?

Zorg ervoor dat je deze vragen ergens hebt liggen waar je ze ongevraagd tegenkomt als je in een crisisteam zit. Op je telefoon, in een mapje met relevante info dat je altijd bij je hebt, waar dan ook, als het kaartje jou maar vindt. Jijzelf bent waarschijnlijk zo druk bezig met die crisis dat je metacognitie alweer is verdwenen en je vergeet dat je jezelf deze vragen moet stellen. Want die crises, die ben je zelf.


Nog meer weten over personal resource management? Zie hieronder een rijtje blogs die ik ook schreef over dat onderwerp.

Mag ik van de crisiscompetenties de kwinkslag?

Leestijd: 5 minuten

Hoort humor in crisismanagement? Is de kwinkslag een vergeten crisiscompetentie? Ik werk al enige jaren in mijn trainingen met de zeven crisiscompetenties uit het crew resource management, DAMCLAS. Hoe compleet die ook zijn, ze missen humor, misschien wel de meest onderschatte competentie uit het crisismanagement. In dit blog beschrijf ik waarom DAMCLAS tot DAMCLASH moet worden gemaakt. En omdat ik toch bezig was, heb ik gelijk maar even de andere crisiscompetenties een slag dieper omschreven.

DAMCLAS staat voor de crisiscompetenties Decisionmaking, Assertiveness, Mission analysis, Communication, Leadership, Adaptivity en Situational awareness.

Gifslang

Een poos geleden hadden we een oefening georganiseerd voor ons crisisteam met een vaag scenario waar geen plan voor bestond. Ik had een startgebeurtenis bedacht met tropische gifslangen in een koffer. Die bleken ontsnapt te zijn tijdens een controle door de douane bij de bagage reclaim. Meer info kreeg het team niet.

De voorzitter opende de vergadering en maakte geroutineerd haar rondje, zoals altijd. Ze had al een aantal mensen aan het woord gelaten toen ze bij de operationeel manager bagage kwam. Die had een verrassende mededeling. “Ik heb thuis slangen in een terrarium, die zijn hartstikke bang. Als je ze nu kwijt bent, ben je ze voor altijd kwijt.”

Deze slang werd in 1976 gevonden op het Bickerseiland, Amsterdam. Foto ANP.

Het was even stil. Met deze informatie lag in één keer de hele oefening in puin voor we goed en wel begonnen waren. Toen zei de voorzitter droogjes: “Maar voor deze oefening zullen we doen of het afschuwelijk assertieve en giftige wezens zijn, die op allerlei onmogelijke plekken de kop opsteken en het ons deze middag heel lastig zullen gaan maken.” Gegrinnik alom terwijl ze onverstoorbaar doorging met haar rondje beeldvorming. Het werd een puike oefening.

Kwinkslag

Wat de voorzitter hier deed was een kwinkslag maken. Volgens het etymologisch woordenboek is een kwinkslag een ‘snaaks gezegde’. Het woord kwinkslag is voor het eerst ergens opgeschreven in 1410 als quincslach. Dat is afgeleid van het Middelnederlands quincken (zich snel bewegen, op en neer gaan, flikkeren, schitteren, kwinkeleren). Waarschijnlijk zal ‘verrassende slag’ de oorspronkelijke betekenis zijn geweest.

In het handwoordenboek van Nederlandse synoniemen uit 1908 vond ik dit minicollege kwinkslag, dat te leuk is om niet volledig over te nemen:

“Kwinkslag. Een gezegde of verhaal, dat zonder ernstige bedoeling alleen om te vermaken wordt medegedeeld. Grap drukt dit in het algemeen uit. Aardigheid veronderstelt, dat het gezegde bevallig en behaaglijk is ingekleed; de aardigheid nadert de geestigheid. Hierbij staat echter meer het vernuftige en puntige op den voorgrond. Een scherts wordt om te spelen gezegd, is dus los, ongedwongen en vroolijk. Waar de scherts een geestig, meer boertig gezegde is, noemt men ze kwinkslag. De gekheid, die gezegd wordt, nadert het dwaze en ongerijmde, doch om de geest en het vernuft, die er uit spreken, kan het bij de scherts gerekend worden. Is hetgeen gezegd wordt een kort verhaal met puntige scherts, dan noemt men het een ui, terwijl men onder klucht meer een verhaal verstaat van een grap, die geschied is of als gebeurd zijnde wordt voorgesteld. In de laatste jaren wordt voor ui dikwijls het woord mop gebruikt.”

Competenties

Arjan Lubach heeft met humor veel situaties ter discussie gesteld met Lubach op Zondag. Deze foto is gemaakt tijdens een interview voor de mediaweek over nieuws of nonsens in 2017

Een kwinkslag maken zou je dus kunnen zien als een vaardigheid, een competentie. Misschien moeten we het iets breder trekken en humor in het geheel als competentie definiëren, waarbij een kwinkslag dan een specifieke vorm van humor is. Conform het minicollege uit het synoniemenboek.

In veel crisissituaties is humor van groot belang om met name het teamproces in goede banen te leiden. Het kan relativeren, de moraal hoog houden en absurditeiten voorkomen.

De beste voorzitters van crisisteams hebben daarom ook altijd een fijnzinnig gevoel voor humor, vind ik. Dat heeft te maken met hun situational awareness en leiderschap, maar toch is het net even anders dan dat. Het staat namelijk op zichzelf, humor. Het is in mijn ogen daarom een aanvullende vaardigheid op de zeven bekende DAMCLAS crisiscompetenties van het crew resource management. DAMCLAS wordt DAMCLASH.

Crisiscompetenties DAMCLASH

Het is nog lang niet zo eenvoudig om de DAMCLASH crisiscompetenties goed te definiëren. Dat komt deels doordat de begrippen vaak wel op hoofdlijnen zijn beschreven, maar niet echt in meer concrete gedragingen. Ik kon er ondanks enig gezoek op internet niet heel veel over vinden.

Daarnaast is het zo dat het nogal uitmaakt in welk veld je opereert. Is het militair, civiel, medisch, business continuity? Gaat het om emergency response, disruptie of crisis?

Dat betekent dat elk veld zijn eigen interpretatie moet maken van DAMCLASH. Ik stelde het onderstaande profiel op voor bedrijven en organisaties die geen primaire taak in defensie, emergency response of openbare orde en veiligheid hebben. De focus ligt op de voorzittersrol, voor specialisten kom je tot een vergelijkbaar, maar wel andere invulling per crisiscompetentie. En ik heb humor toegevoegd als achtste competentie. Maar het gaat uiteindelijk om het totaalbeeld.

De invulling van DAMCLASH crisiscompetenties is gebaseerd op diverse artikelen en boeken over crew resource management. Na afronding daarvan heb ik de sub-competenties gekoppeld aan blogs op rizoomes. En dan heb je opeens een minicursus crisismanagement.

Decisionmaking

Assertiveness

  • Staat zowel boven als in het team, afhankelijk van de situatie
  • Beschikt over de metacognitie om het eigen gedrag in de context te beoordelen
  • Stelt vragen aan het team en deelt informatie ook ongevraagd
  • Is in staat constructief feedback te geven over de voortgang in het eigen team of tussen teams

Mission Analysis

Communications

Leadership

Adaptivity

Situational Awareness

Humor

  • Kan door middel van humor de te hoge stress in een team laten afblazen
  • Weet te relativeren waar het kan en te steunen waar het moet
  • Kan met gebruik van metaforen en stijlfiguren (zoals overdrijving) de onmogelijkheid, dan wel absurditeit van stellingen en betogen indammen en tot juiste proporties terugbrengen
  • Is in staat de moraal van het team hoog te houden met een geestig verhaal
  • Weet hoe een kwink te slaan
Humor is natuurlijk altijd smaakgevoelig. Toch wordt Toon Hermans door de meesten gezien als de grondlegger van de moderne conference. Deze was heel bijzonder: hij liet zijn tennisracket halen en deed intussen tot ieders verrassing enkele minuten helemaal niets. Een dapper experiment.

Humor is niet de makkelijkste van de crisiscompetenties en al helemaal niet meetbaar met een checklist. Het is niet zo dat als je drie groene vinkjes haalt bij een oefening je bent geslaagd voor je humor competentie. Net als bij de overige crisiscompetenties. Het is namelijk allemaal situationeel afhankelijk en tegelijkertijd probeer je consistent te zijn in veranderende omstandigheden.

Dynamische stabiliteit, heet dat in de competentie ‘adaptivity’. Toen iemand laatst tijdens een training vroeg wat dat was, dynamische stabiliteit, kwam er een verrassend snel antwoord van een andere deelnemer. “Het huwelijk met mijn vrouw”, zei hij grijzend. Een kwinkslag uit het boekje. Kreeg Hans toch nog een Groen vinkje.

Personal resource management: controlelampjes voor de crisismanager

Leestijd: 7 minuten

Are things truly not going well … or do I just need some food, water, and a short break?​

James Clear (atomic habits)

Tijdens crises functioneert alles anders en liggen menselijke fouten op de loer. Hoe mooi is het als er controlelampjes zouden zijn voor de crisismanager, die aangaan op het moment dat zo’n fout dreigt. Die controlelampjes voor de geest kun je zelf maken, maar je moet ze wel eerst trainen. Met personal resource management.

Enkele weken geleden probeerden we een nieuwe vorm van oefenen op afstand uit. Via Teams hadden we een Schiphol Team Plaats Incident (STPI) uitgenodigd om met elkaar een incident door te spreken. Een STPI is eigenlijk het klassieke CTPI, dat om onduidelijke redenen ooit werd opgeheven en nu weer informeel terug is onder de naam Motorkapoverleg (MKO). Een STPI is dus een MKO.

De gedachte was om aan de hand van een ambigue startgebeurtenis te bespreken wat iedereen zou gaan doen en welke informatie en ondersteuning, dan wel opschaling, daarvoor noodzakelijk was. Ook als het incident zich verder zou ontwikkelen in nog onbekende richting. Want dat wilden we laten afhangen van de input van de deelnemers. Uiteindelijk bestond het STPI uit 8 mensen. En ik was degene die het geheel aan elkaar ging praten.

Dat lukte in het begin best goed, maar naarmate de oefening vorderde moest ik steeds meer ballen in de lucht houden; de doorontwikkeling van het scenario, vragen stellen aan de verschillende disciplines over hun acties en overwegingen en die relateren aan de andere disciplines, samenvatten en vooruitdenken. Ondertussen zie je acht mensen op je beeldscherm die ook nog eens andere dingen gaan zitten doen, gezichtsuitdrukkingen die je niet kunt inschatten, alle microfoons op mute dus je hoort vooral jezelf waardoor je non-verbale feedback mist, enfin, ik kreeg het volgens mezelf steeds drukker en drukker.

Veel controlelampjes in de meldkamer van Doodewaard, 1969. Foto ANP.

Dat was het moment dat één van mijn controlelampjes aanging: het tehardwerken lampje. Ik merkte dat ik te weinig denkcapaciteit ging overhouden om dit incident nog lang in goede banen te leiden. Tijd dus voor een interventie, om de kwaliteit van de oefening op peil te kunnen houden.

Metacognitie

In 2021 zit ik dertig jaar in het vak. In al die jaren ben ik me steeds bewuster geworden van de controlelampjes voor de crisismanager. Enerzijds omdat ik ze bij mezelf leerde herkennen, maar ook door die talloze trainingen en oefeningen die ik heb begeleid en waar ik anderen zag stoeien met hun besluitvorming-onder-tijdsdruksgeesten. Tunnels zag ik, cirkelredenaties, stick to the plan bias, tijdcompressie, informationbias, groupthink, noem het allemaal maar op.

Uit al die ervaring destilleerde ik een rijtje controlelampjes voor de crisismanager. Dat zijn signalen over jezelf die je kunt trainen. Het is net een soort spier, je metacognitie-spier. Metacognitie betreft de kennis en vaardigheden om het eigen denken, handelen en leren te organiseren, te sturen en te controleren. Het gaat onder andere om vaardigheden voor beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming, doelen stellen, plannen en controleren.

De essentie van metacognitie is dat je je bewust bent van jezelf in het totaal, tijdens het managen van de crisis of disruptie. Maar metacognitie kost energie en denkkracht. Onder tijdsdruk heb je die maar heel beperkt. Dan is je metacognitie ook nog eens als eerste weg, zonder te waarschuwen. En weg is weg, zit je daar in je eentje zonder jezelf. Dat voelt eenzaam, en je weet niet eens waarom.

Onder metacognitie valt ook nog het na afloop evalueren van jezelf en het daarop reflecteren wat je over jezelf hiervan kan leren. Het trainen van je metacognitie-spier bevat dus nog best wel een aantal stappen. Daarom noem ik het ook wel personal resource management; het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills).

Mindfulness

Binnen veel hulpverleningsdiensten is er de laatste jaren aandacht gekomen voor die menselijke factor onder tijdsdruk. Onder andere bij de brandweer zijn er programma’s gestart over mindfulness. Het IFV bijvoorbeeld publiceerde een studie over mindfulness onder de titel ‘Met beide benen op de grond.’ Daarin werd het volgende opgeschreven:

“De conclusie van dit verkennend onderzoek is dat mindfulness een bijdrage kan leveren aan een betere besluitvorming onder druk door commandovoerders bij de brandweer. Uit de literatuur blijkt dat mindfulness de emotionele stabiliteit bevordert en bijdraagt aan het geestelijk welbevinden. Het beoefenen van mindfulness leidt tot een grotere mentale veerkracht. Deze mentale veerkracht is nodig om onder grote stress te kunnen blijven functioneren.”

In de studie wordt ook een kleine pilot beschreven, waarbij officieren getraind werden in ademhalingstechnieken en het leren omgaan met jezelf in extreme koude. Deelnemers rapporteren daar gematigd tot zeer positief over. Toch concludeert het IFV dat daarmee de weg naar mindfulness niet open ligt. “Mindfulness wordt door sommigen geassocieerd met ‘zweverig’ en niet-praktisch. De implementatie kan daarom op emotionele weerstand stuiten, zo heeft met name de evaluatie van de pilot geleerd.”

Maar mindfulness hoeft helemaal niet zweverig te zijn. Mensen die onder druk staan en daar al enige ervaring mee hebben, merken bij zichzelf bijvoorbeeld eerder dan onervaren mensen dat hun stem hoog in de keel zit en de ademhaling daar vlak onder; hoog in de borst, in plaats vanuit de buik. In reguliere oefeningen kun je mensen zonder al te zweverig te worden daar al bewust van maken.

Ronin is een één van mijn favoriete films. Robert de Niro en Jean Reno worden door de IRA ingehuurd om een geheimzinnige koffer terug te halen. Spectaculaire achtervolgingen maar ook mooie dialogen met veel verwijzingen naar controlelampjes avant la lettre.

In het personal resource management kun je dan al snel de eerste twee controlelampjes installeren: hoge stem en / of hoge ademhaling? Even met beide benen op de grond, diep ademhalen en aarden in het hier en nu, uit je hoofd. Zeg het ook gelijk (zelfonthulling, zie ook dit blog over de regels van het dode paard) en maak het daarmee bespreekbaar voor anderen. Tijdens crisis moet je het namelijk ook over jezelf en het proces hebben. Dat wordt nog wel eens vergeten.

Controlelampjes

Naast deze controlelampjes voor ademhaling en stemhoogte zijn er nog veel meer. Het hangt een beetje van de persoon af welke en hoe goed ze zijn. Ik heb er een paar voor je verzameld die ik hier kort zal bespreken.

  • Het tehardwerken lampje. Als je bij jezelf voelt dat je echt heel hard aan het werk bent, sta daar dan even bij stil. Hard werken tijdens crisis is niet abnormaal, maar het is wel een signaal dat je aan het eind van je cognitieve ruimte komt. Je zit vlak bij het moment dat je niks extra’s aan informatie meer kunt opnemen of verwerken. Daardoor ga je dingen missen en niet meer zien, loopt je situational awareness van je weg en ben je een beperkende factor als het incident nog veel groter gaat worden. Kijk of je bijvoorbeeld moet opschalen, compartimenteren, aflossen of pauzeren.
  • Het gaatbestgoed lampje. Dit is een gevaarlijk lampje. Tevredenheid over je inzet moet je niet verwarren met zelfgenoegzaamheid. Groupthink ligt op de loer. Als het vette crisis is en er is van alles aan de hand, dan kan het eigenlijk niet goed gaan. Dat is de basis-assumptie. Als jij dan denkt dat het lekker gaat, heb je misschien al van alles gemist. Dus ga checken: gaat het echt goed, of denk ik dat maar? Haal er een tegenspreker bij. Laat iemand doemdenken. Bewaak de chronic unease.
  • Het inzoom lampje. Misschien is dit wel het lampje dat ik het eerst ontdekte. Bij spannende incidenten trekt de bron je als een magneet naar zich toe. Je springt er gelijk bovenop. Maar als je voorzitter bent van een team is dat levensgevaarlijk: daarmee raak je het totaaloverzicht direct kwijt en loop je een tunnel in. Details trekken details aan en voor je het weet ben je ondergesneeuwd door een lawine van niksigheid. Ja, er moet iemand bovenop die bron en de details gaan zitten, maar niet jij. Dus voel je bij jezelf dat incident trekken en wil je inzoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Start je helikopter blik. Bewaak de hoofdlijn. Da’s jouw taak, en verdeel de rest onder je team.
  • Het watvliegtdetijd lampje. Ook dit is een deksels lampje. Onder tijdsdruk ben je gauw het gevoel voor tijd kwijt, in de zin dat dat veel minuten voelen als weinig. Tijdcompressie, heet dat, en zeker in situaties met kritieke tijdspaden loop je zomaar de bietenbrug op en kom je er te laat achter. Het watvliegtdetijd lampje is echter een heel zwak lampje. Die moet je dus een beetje helpen met een extern lampje: laat iets of iemand elk kwartier dat voorbijgaat hardop omroepen. Laat ergens een klok meelopen. En waarschuw voordat het tijd is, niet als het tijd is. Dat is precies het verschil tussen proactief en reactief crisismanagement.
  • Het twijfelniet lampje. Als je twijfelt, twijfel dan niet. Twijfel is een weak signal dat er misschien iets aan de hand is wat je bewuste nog niet heeft opgevangen. Luister daar naar. Twijfel moet natuurlijk geen besluiteloosheid worden. Dus pak bij twijfel het zekerste alternatief. Twijfel je over opschalen? Opschalen! Wel of niet aflossen? Aflossen! Wel of niet stakeholders informeren? Informeren! Als je bij elke twijfel het zekerste alternatief neemt, bouw je redundantie in je tijdelijke crisis bouwwerk. Altijd handig, voor als er nog escalatie- of complicatiefactoren bijkomen.
personal resource management
De mooiste quote uit Ronin die ik vaak gebruik als feed-back in het personal resource management.

Personal resource management

Elk controlelampje is op zichzelf een controlelampje voor de metacognitie: als je er niet naar luistert, is het volgende wat verdwijnt je metacognitie. Zonder metacognitie ben je mentaal stuurloos en dirigeert het incident jou, in plaats van andersom. In die zin telt elk controlelampje voor de crisismanager voor twee.

In personal resource management is het trainen, bewaken en verbeteren van je controlelampjes een belangrijk doel. Tijdens oefeningen zou je daar eigenlijk voldoende tijd voor moeten vrijmaken. Dat kan een hoop ellende voorkomen. Houd echter wel goed in de gaten dat controlelampjes ervaringslampjes zijn. Ga ze dus niet evalueren met zo’n gestandaardiseerde checklist die ik steeds vaker toegepast zie worden bij team resource management. Want dan gaat het lichtje uit.

Hoe het afliep met de oefening? Wel, ik zag dat we al bijna een uur bezig waren en besloot om een versnelling in het scenario toe te passen, waardoor de Adviseur Gevaarlijke Stoffen aan de bak moest. Dat gaf mij ruimte om even van de bok af te stappen en de volgende stappen voor te bereiden om de oefening af te gaan ronden. De oefening was bedoeld als experiment en ik heb er een hoop van geleerd, met name over de beperkingen die Teams en Skype betekenen voor het uitwisselen van (non-verbale) informatie. Ik heb mijn lampjes daarom wat strakker afgesteld voor online crisismanagement. Ook dat is personal resource management.

Nog meer weten over personal resource management? Zie hieronder een rijtje blogs die ik ook schreef over dat onderwerp.

Veiligheid is perceptie

Leestijd: 3 minuten

Is veiligheid perceptie? Wie de kranten volgt, ziet dat veiligheid steeds meer een kwestie is van perceptie. Dat wat ooit veilig werd gevonden, is het nu niet meer. Dat vraagt om een nieuwe benadering: veiligheid is naast gedrag, techniek en organisatie ook steeds meer omgeving.

Wanneer een boom in een verlaten bos omvalt, en er is geen dier om het te horen, maakt het dan een geluid? Deze interessante vraag komt uit het boek A Treatise Concerning the Principles of Human Knowledge van George Berkeley. Overigens heeft Berkeley die vraag niet precies zo gesteld, hij vroeg zich meer in het algemeen af of de dingen ook bestaan als ze niet worden waargenomen.

Esse est percepi, zijn is waargenomen worden, concludeerde hij uiteindelijk in 1710. Volgens Berkeley zullen we nooit weten of de niet-waargenomen wereld hetzelfde werkt en reageert als de waargenomen wereld.

perceptie volgens Berkeley is 'zijn' waargenomen worden
George Berkeley 12 maart 1685 – 14 januari 1753

Een paar eeuwen later vraagt Theo Jansen zich in een krantencolumn af of een boom ook blijft drijven als je er niet naar kijkt. Wie weet zinkt zo’n stam eigenlijk altijd direct, maar komt het expres omhoog als er mensen naar kijken.

Grappig genoeg veronderstelt hij indirect dat de boom ook buiten beeld in het water blijft en dat het niet gaat vliegen of zo. Dat was misschien toch iets te ver gefantaseerd voor de wetenschapper die Jansen was. Moeilijke vragen stellen is OK, maar je moet geen sprookjes verzinnen.

Allemaal goed en wel, denkt u nu wellicht, maar wat heeft dit met veiligheid te maken? Nou, bovenstaand raadsel inspireerde mij tot een eigen vraag en wel deze: bestaat er onveiligheid zonder mensen? Ja, laat hem maar even op u inwerken, doe ik er een witregeltje in zodat u niets hoeft te missen.

Bestaat er onveiligheid zonder mensen? Ik ben geneigd te zeggen van niet. In mijn ogen is veiligheid, en daarmee onveiligheid, een sociaal construct dat geen absolute waarde heeft. Net zomin als een vallende boom geluid zal maken als er niemand luistert, zal geen situatie onveilig zijn zonder mensen. Zonder perceptie, duiding en betekenisgeving bestaat de wereld slechts uit natuurkundige begrippen als trillingen, energie en massa. Geen kraak of smaak aan.

Veiligheid daarentegen is een menselijk construct en wat veiligheid is, kan daarom alleen door mensen beoordeeld worden. Het is geen natuurwet, ook al proberen veiligheidskundigen het vaak wel zo te benaderen. In die zin is het al heel wat dat er inmiddels ruime consensus bestaat over de gedachte dat veiligheid naast techniek mede wordt gedefinieerd door gedrag en organisatie. Liefst wel met cijfertjes of een ladder erbij, zodat je het kunt objectiveren tot een getal. Dat dan weer wel.

Maar inmiddels is de perceptie van veiligheid en ongevallen sterk aan verandering onderhevig. Wat vroeger acceptabel was, is het nu niet meer. Veilig en onveilig is dus aan het schuiven, ook als de objectieve risico’s op zichzelf gelijk bleven. Sterker nog, de gemiddelde levensverwachting stijgt nog steeds, met mogelijk een coronadipje in 2020. Desondanks ligt alles wat bijvoorbeeld industrieel en luchtvaart is, onder vuur. Onveilig, zegt de omgeving.

Poster uit de collectie van het oude Veiligheidsmuseum met ‘Voorwerpen ter Voorkoming van Ongelukken en Ziekten in Fabrieken en Werkplaatsen’, dat tot 1991 gevestigd was op de Hobbemastraat in Amsterdam.

De industrie hoort het wat onwennig aan. Waar in het gedrag, de techniek of de organisatie is er iets zodanig veranderd dat wat altijd veilig was, het nu niet meer is? Nou, dat is in de omgeving. Mensen laten steeds luider horen wat ze wel of niet acceptabel vinden. Ze spannen vaker rechtszaken aan, richten bewonersverenigingen op en analyseren kritisch opgestelde veiligheid- en milieueffectrapportages waar ze vervolgens de publiciteit over zoeken.

Daarom zou het goed zijn om ‘omgeving’ mee te nemen in de definitie van veiligheid als product van gedrag, techniek en organisatie. Naaste omgeving, bestuurlijke omgeving, elke relevante omgeving.

Veiligheid is gedrag, techniek, organisatie en omgeving

Desnoods geef je er een getal aan, als je er maar mee in contact blijft. Want veiligheid is ook perceptie; salutem est percipi.

Dit blog verscheen in iets aangepaste vorm ook in het vakblad voor veiligheidskundigen, de NVVK info. Andere columns over veiligheid vind je hier.

De veiligheid van het 50+ brein

Leestijd: 4 minuten

Het 50+ brein heeft meer moeite om visuele informatie te verwerken. Zeker in functies waar veel gewerkt met geautomatiseerde systemen, zoals control rooms, kan dit mogelijk consequenties voor de veiligheid hebben. De cognitieve reservetheorie biedt uitkomst, maar daar moet je wel wat voor doen.

Midden jaren negentig introduceerde brandweer Amsterdam de rol van Hoofdofficier van Dienst, waarvoor Peter Vonk de psychologische keuring ging uitvoeren. Dat deed hij met een unieke test, namelijk één die de aangeboren competenties meet. Aangeleerd gedrag kon hij er 100% uitfilteren.

Dat heeft twee voordelen. In de eerste plaats ontdekken mensen waar ze echt blij van worden. Glimmend vertelde Peter dan over een hoofdagent die na zijn test banketbakker was geworden.

Het tweede voordeel gaat over je ontwikkelcapaciteit in het werk. Iemand die goed bij een functie past kan een uitblinker in het vak worden. Als je echter voor sommige vaardigheden moet compenseren, zal je nooit je potentieel volledig waarmaken en niet echt gelukkig worden in je baan. En dat was toch wel het doel van werken, zei Peter, er gelukkig van worden.

Particuliere Alarmcentrale in Rotterdam, 1965

Als kersvers veiligheidskundige zag ik indertijd nog een aandachtspunt: iedereen die moet compenseren om zijn normale werk te verrichten, zal mogelijk tekortschieten in afwijkende situaties. Zeker onder tijdsdruk. Dat komt de veiligheid niet ten goede, omdat je dan sneller buiten het bereik van je capaciteiten valt en er gaten in je systeem vallen. De rek is er dan gewoon uit.

50+ brein

In haar boek over het 50+ brein noemt Margriet Sitskoorn dit de cognitieve-reservetheorie. Dat lijkt misschien een hele grote stap vanaf het meten van competenties, maar hij is kleiner dan het lijkt. Als eigenaar van een 50+ brein was het me namelijk opgevallen dat er af en toe wat steekjes beginnen te vallen. Nieuwe dingen twee keer lezen, in plaats van het in één keer begrijpen. Effe iets dichter op de monitor hangen om alle visuele informatie goed te kunnen verwerken. Vaker iets opschrijven om het niet te vergeten, waar ik vroeger moeiteloos alles kon onthouden.

Een overzicht van de vaardigheden die met toenemende leeftijd verbeteren en verslechteren. Overgenomen uit het boek van Sitskoorn, zie ook onderaan de pagina.

Compensatiegedrag, volgens Sitskoorn en daar is volgens haar niks mis mee als je maar genoeg cognitieve reserve hebt. “Hoe beter je je vaardigheden ontwikkelt, des te meer opvangcapaciteit je hebt en des te langer het zal duren voor er problemen ontstaan. Blijf jezelf cognitief uitdagen”, gaat ze opgewekt verder, “dan kan je nog heel lang mee.”

Ik zag daarop het beeld voor me van mijn zoontje op jonge leeftijd, die met zijn kleine kluifjes acht toetsen tegelijk kon bewegen om raceauto’s te besturen in computergames. En dan had ie nog twee vingers achter de hand had voor onverwachte gebeurtenissen. Daar kon ik met mijn één plus één wijsvingersysteem absoluut niet tegen op. Sommige cognitieve reserve is al weg voor het er is, leerde ik daarvan.

Cognitieve reserve

Ik vroeg me daardoor wel af wat het 50+ brein betekent voor de veiligheid van installaties en systemen, zeker nu de informatisering hard doorzet. Die systemen worden bestuurd door mensen die geacht worden allemaal hetzelfde te kunnen, maar als Sitskoorn zegt dat ouderen minder visuele informatie waarnemen en daardoor slechter reageren, is er misschien wel iets aan de hand. “Dit kan tot gevaarlijke situaties leiden, bijvoorbeeld tijdens het autorijden,” zo schrijft ze.

Meldkamer politie in Den Bosch, 1986. Foto ANP Jacques Klok

Maar ik zie vooral die zwetende man voor me, 50+, die in zijn nachtdienst overal rode lampjes ziet oppoppen en het niet meer bij kan houden. Ooit was ie de topper van de control room, maar de continue stroom van nieuwe applicaties en functionaliteiten heeft hem geveld. Helaas kwam hij er pas achter op een moment dat het slecht uitpakte; te laat, dus.

Zoiets past niet in het populaire beeld dat je steeds beter wordt in je vak naarmate je ouder wordt. Ervaring staat nog immer op een voetstuk. De continue doorontwikkeling van informatiesystemen kan er echter toe leiden dat je minder goed wordt in je werk. Niet zozeer omdat jijzelf minder wordt, maar omdat de nieuwe werkomgeving meer van je vraagt. Niet jij bent veranderd, maar je werk. Je hebt ervaring met iets wat er niet meer is.

En dan zijn opeens die cognitieve reserves op. Om veilig te blijven functioneren moet er dus structureel gewerkt worden aan het op peil houden van cognitieve reserves, ook bij de ervaren 50+. Gelukkig leidt schrijven volgens Sitskoorn tot het vergroten van je cognitieve reserves. Dus ik compenseer lekker door, onder andere met dit blog. Mij zullen ze niet hebben.

Dit blog is mede gebaseerd op het boek ‘Het 50+ brein’ van Margriet Sitskoorn uit 2019. Een collectie columns die een mooie inleiding geeft op wat leeftijd zoal doet met je hersenen. Ook voor de leek goed te volgen en absoluut geen horrorverhaal over afnemende intelligentie en vaardigheden. Maar er verandert wel wat als je ouder wordt, ook ten goede. De moeite van het lezen zeker waard, al was het maar dat veel lezen bijdraagt aan je cognitieve reserve.

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 8 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Leestijd: 9 minuten

Expertise is een raadselachtig begrip en lastig te definieren. Daarom gebruiken mensen het ook graag, en sommigen vooral om zichzelf als expert aan te wijzen. Dan heb je ook nog zoiets als snelle expertise, misschien is dat wel hetzelfde als intuïtie. Maar hoe betrouwbaar is dat?

Op 18 oktober 2017 organiseerde het IFV een congres over omgevingsbewuste commandovoering. Eigenlijk was deze dag een vehikel om Rich Gasaway te horen spreken, de goeroe van de situational awareness uit Amerika. De ochtend stond helemaal in het teken van zijn geoliede voordracht die hij volledig uit het hoofd en precies binnen de tijd presenteerde. In de middag deed hij nog eens drie rondes van een verdiepende workshop er overheen, die ik echter niet gezien heb omdat ik zelf ook twee keer een workshop gaf.

En dat is waar dit blog verder over gaat, over mijn workshop. Daarin deed ik een poging om met de deelnemers uit te zoeken hoe onbetrouwbaar snelle expertise in sommige omgevingen kan zijn, geïnspireerd door een artikel van Gary Klein en Daniel Kahneman over besluitvorming onder tijdsdruk.

Ik zal nu eerst kort ingaan op de theoretische achtergrond van dat artikel, daarna de resultaten uit de workshop bespreken en afsluiten met de conclusie dat een expert niet het juiste antwoord geeft, maar de goede vragen stelt.

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking

Wie deze website vaker bezoekt heeft al diverse blogs kunnen lezen over de kracht van intuïtie bij besluitvorming onder tijdsdruk. Intuïtie is patroonherkenning, en herkenning ontstaat door ervaring. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je besluitvorming vervolgens zal zijn. De kennis van experts is in die opvatting dus betrouwbaar. Dat is heel in het kort de theoretische kern van RPD.

Klein heeft er diverse boeken en artikelen over geschreven, waarin hij overtuigende voorbeelden schetst uit onder andere het leger en de brandweer. Ook ik ben gecharmeerd van het RPD, hoewel ik me wel altijd afgevraagd heb waarop je je besluitvorming baseert als je ergens geen ervaring mee hebt. Wat ga je dan doen?

Deze vraag heeft aan de basis gelegen van de blogs over de Sturingsdriehoek. Als je ergens geen ervaring in hebt, maar je moet het voor de uitoefening van je taak wel hebben, dan betekent het dus dat je een goed vakbekwaamheidsprogramma moet hebben. Daarmee bouw je (virtuele) ervaring op en als dat zeldzame scenario in de praktijk dan toch opeens voor je neus ligt, doet de RPD alsnog zijn werk. De collega’s die ik sprak na de Poldercrash zeiden allemaal dat het wel een oefening leek. Hun expertise had gewerkt.

Het RPD model van Klein

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Wie daar in eerste instantie heel anders tegen aankijkt is Daniel Kahneman. Kahneman is Nobelprijswinnaar en heeft samen met Amos Tversky aan de basis gestaan van veel onderzoek en kennis over menselijke besluitvorming. Onlangs publiceerde hij daar een kloeke studie over: ons feilbare denken.

De mens is van nature een luie denker, zo zegt Kahneman. Als je makkelijk een antwoord weet te verzinnen, dan gaan we het niet moeilijk maken. En die makkelijke antwoorden komen uit wat hij systeem 1 noemt. Een hele snelle automatische en welhaast onbewuste manier van besluitvorming, waar allerlei fouttypen voorspelbaar doorheen lopen.

Bias heet dat op zijn Engels, in het Nederlands zou je dat vertalen met vooringenomenheid of standaardafwijking. En een ander woord voor heuristiek is vuistregel. Kahneman heeft nogal wat van die heuristieken beschreven, zoals information bias, bandwagon effect en confirmation bias. Een aantal van die heuristieken zie je als en ter illustratie in dit blog opgenomen.

Vooral onder tijdsdruk zullen deze heuristieken opgeld doen, en als je goed kijkt bij oefeningen met crisisteams zie je ze zomaar in het wild voorbijkomen. Dat is onder andere de reden om met de (Dikke) BOB te werken tijdens crisis: structureer je informatie, maak een afgewogen oordeel en neem een SMART besluit. Volgens Kahneman komt deze manier van besluitvorming uit systeem 2: langzamer, vermoeiender, maar wel betrouwbaarder dan systeem 1.

Het zal duidelijk zijn dat Kahneman snelle expertise dus helemaal niet zo betrouwbaar vindt. Daarmee lijken Kahneman en Klein dus lijnrecht tegenover elkaar te staan in hun opvatting over de betrouwbaarheid van expertise. Wie heeft er nu gelijk?

System 1 en 2 uit het HB model van Kahneman

Condities voor snelle expertise

In 2009 kwamen beide heren bij elkaar om deze tegenstelling voor eens en altijd te beslechten. Grappig genoeg lukte het ze niet om van mening te verschillen en bleken ze het uiteindelijk volledig met elkaar eens te zijn. Vandaar dat de ondertitel van het artikel ‘A failure to disagree’ is.

Klein en Kahneman concluderen dat intuïtieve besluitvorming zoals beschreven in RPD, voldoet aan de kenmerken van systeem 1. “They are automatic, arise effortlessly, and often come to mind without immediate justification”.

Dat lijkt te impliceren dat snelle expertise meestal onbetrouwbaar is. Maar Klein en Kahneman komen met een intervenierende constructie: de validiteit van de omgeving waarin de besluitvorming plaats vindt. In een hoog valide omgeving vertonen de genomen acties en de daarbij horende effecten een voorspelbaar gedrag. Elke keer als je een brandende papiercontainer verzuipt gaat het vuur uit. Dat is betrouwbare kennis en kun je dus automatisch toepassen.

In een laag valide omgeving is er nauwelijks sprake van voorspelbaarheid, zoals in veel economische vraagstukken. Niemand weet hoe de economie er over een jaar of drie bijstaat en of je al je aandelen in fossiele brandstoffen moet verkopen.

“Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation (training and feedback are important). This we call high validity environments: cues will most of the time lead to the same consequences.”

Onzekerheid is de tweede variabele.

Nu zou je misschien denken dat omgevingen met een hoge validiteit ook altijd een zekere uitkomst geven. Helaas is dat ook niet waar, net zoals laag valide omgevingen niet altijd een hoge onzekere uitkomst hebben. Onzekerheid en validiteit zijn dus twee onafhankelijke variabelen die tegelijkertijd voorkomen.

Hoge onzekerheid zegt overigens ook weinig over de grootte van het effect. Het is niet zo dat hoge onzekerheid altijd catastrofaal hoort te zijn. Veiligheidshalve is het wel verstandig om hoog valide situaties met mogelijk catastrofale effecten toch vanuit system 2 te benaderen en niet te veel vertrouwen op je snelle expertise.

Je kan van de 2 variabelen validiteit en onzekerheid een kwadrantenmodelletje maken, zoals ik op de workshop gepresenteerd heb. Ik heb geprobeerd elk kwadrant te illustreren aan de hand van een spelvoorbeeld, om een beetje gevoel te krijgen wat de combinatie van de twee variabelen in de praktijk betekent.

Roulette is bij uitstek onvoorspelbaar en laag valide. Hoe vaak je ook met je systeem 1 hier probeert te slagen, de conclusie zal steeds zijn dat je geluk of pech hebt. Invloed op de uitkomst heb je niet. Of je met systeem 2 verder komt is weer een hele andere discussie waar ik hier niet verder op in ga.

Ook flipperen kent een onzekere uitkomst. Je weet nooit precies hoe de machine zal reageren op het balletje of hoeveel punten je totaal gaat krijgen. Het is wel zo dat je beter kunt worden in flipperen, je kan het leren. Daarmee is de omgeving wel hoog valide: snelle expertise is er betrouwbaar.

Schaken is een sport waar de expertise betrouwbaar is, ook de intuïtieve variant zoals je wel bij snelschaken ziet. De uitkomst van schaken is nauwelijks onzeker te noemen: je wint, verliest of speelt gelijk. Meer smaken zijn er niet.

Klaverjassen wordt sterk bepaald door de kaarten die je krijgt. Dat kans aspect maakt de validiteit laag, tenzij je zit te steken bij het delen natuurlijk. Maar daar gaan we even niet van uit. De uitkomst is ook niet heel erg onzeker.

De validiteit van verschillende brandtypen

In de workshop heb ik aan de deelnemers gevraagd in kleine groepen uiteen te gaan en te bespreken welke brandtypen er zouden passen in de vier kwadranten. Als we namelijk weten welke branden hoog valide zijn, weten we ook in welke omgevingen je snelle expertise betrouwbaar is.

Andersom is dan ook bekend welke brandtypen laag valide zijn, en kun je eerder risico beperkende maatregelen nemen met bijvoorbeeld een stoeptegel of een stopbord. Of dit idee gaat werken wist ik niet, zo zei ik er eerlijk bij. Het was dus een experiment, een uitprobeersel. Wat is daaruit gekomen? Hieronder zie je de brandtypen die uit de verschillende groepen gekomen zijn.

Bespreking

Laat ik er mee beginnen dat het geen gemakkelijke opdracht was. Het vergt nogal wat hoofdbrekens om de combinatie van variabelen te vertalen naar de praktijk. Los daarvan was er niet heel veel tijd beschikbaar, de workshop duurde inclusief theorie slechts drie kwartier.

Verder is onzekerheid als variabele lastig te gebruiken als het niet verder gedefinieerd is. Onzekerheid zegt namelijk alleen iets over de voorspelbaarheid van de uitkomst, niet over de grootte van het effect zelf. Voor sommige deelnemers was de vraag begrijpelijkerwijs dan ook een brug te ver.

Gelukkig leverde deze complexiteit voor anderen juist een uitdaging op, zodat er toch enkele resultaten te noteren vielen, zoals je in bovenstaande tabel kunt zien. Ik ga hier niet alle resultaten bespreken, maar wil wel mijn vier archetypische branden kort aanstippen.

De oude binnenstadsbrand is voor mij exemplarisch als ‘roulettebrand’. De onvoorspelbare preventieve staat van dergelijke panden leidt elke keer weer tot plotselinge branduitbreiding met gevaarlijke situaties voor bewoners en brandweerpersoneel. Zie de rapporten over Harderwijk en De Kelders. Niet vertrouwen op je expertise dus, en systeem 2 bijschakelen: controlelampjes en stoeptegels.

Bosbrand is volgens mij bij uitstek een flipperkastbrand. Je kunt prima uitrekenen hoe zo’n brand zich modelmatig ontwikkelt en welke variabelen daarbij een rol spelen en je kunt er zelfs een expert in worden. Maar je weet nooit welke combinatie van factoren op het moment X van kracht zijn en dat geeft toch een hoog onzekere uitkomst. Denk dan bijvoorbeeld aan de roemruchte bosbrand van het Roozendaalse veld in 1976 en de Veluwebrand van 20 april 2014.

Atmosferische tankbranden zijn mijns inziens schaakbranden: ze branden in hoge mate modelmatig en als je over de juiste expertise beschikt is de uitkomst niet onzeker, hooguit ongewenst. Ik denk wel dat de meeste brandweerkorpsen weinig ervaring hebben opgebouwd met tankbrandbestrijding en daarom kun je misschien beter toch niet vertrouwen op systeem 1.

Als ik puur naar de praktijk kijk, denk ik dat alle standaardbranden tot en met middelbrand onder systeem 1 betrouwbaar afgehandeld kunnen worden. Feitelijk is dat het skillbased deel van de Sturingsdriehoek. Welke brandtypen daar onder vallen kan per verzorgingsgebied verschillen. Om mijzelf maar eens te citeren: iedereen is specialist van zijn eigen verzorgingsgebied.

De laatste categorie, lage validiteit en lage onzekerheid is misschien wel de meest lastige variant. Welke brandtypen zouden daaronder vallen? Ik dacht onder andere aan vrachtwagenbrand. Niemand heeft daar echt veel ervaring in, toch is de uitkomst zelden onzeker. Het voorstel vanuit de werkgroepjes, brand in een parkeergarage, past er wellicht ook in, hoewel ik zelf denk dat de onzekerheid van bijvoorbeeld ondergrondse parkeergarages hoog is.

Conclusie

De vraag over validiteit en onzekerheid is een relevante factor voor omgevingsbewuste commandovoering. De operationalisatie van de twee variabelen in vier modeltypes blijkt echter niet zo eenvoudig. Daar gaat nog wel wat denkwerk aan te pas komen.

Het is de vraag of dat denkwerk tijdens incidentbestrijding heel zinvol zal zijn, daarvoor blijkt het te lastig. Wel denk ik dat inzicht in brandtypes, validiteit en onzekerheid een belangrijke factor is in de preparatie van brandweerkorpsen. Het bepaalt bijvoorbeeld voor welke incidenten je ondersteunende plannen wilt maken, welke procedures je nodig acht en misschien belangrijker nog, welke maatregelen uit de vergevingsgezinde infrastructuur je toe wilt passen: welke stopborden, richtingaanwijzers en stoeptegels ga je activeren?

De alarmcentrale kan hier een belangrijke rol in spelen: als zij monitoren bij welke incidenten de validiteit en onzekerheid een rol spelen, kunnen ze aanvullende maatregelen organiseren ter ondersteuning van de eenheden ter plaatse.

De grote waarde van deze exercitie is voor mij dat je er toch weer eens op gewezen wordt hoe onbetrouwbaar snelle expertise eigenlijk is en hoe feilbaar mensen zijn. Weliswaar zijn er brandtypen waarbij door een hoge validiteit de expertise betrouwbaar kan zijn, maar het is wel de vraag in hoeverre de betrokkenen dan ook voldoende ervaring hebben. Ik wil je deze waarschuwing van Klein en Kahneman dan ook niet onthouden.

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Wie echter niet zeker is of zijn antwoorden wel betrouwbaar zijn, kan altijd nog de goede vragen stellen en daarmee zijn expertise etaleren, zegt Eli Goldratt ter afsluiting.

“An expert is not someone that gives you the right answer, it is someone who asks you the right question.”

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 5 juni 2020

Tunnelvisie op het Pieterpad

Leestijd: 8 minuten

Tunnelvisie kom ik vaak tegen bij crises, zowel tijdens oefeningen als in het echt. Ook bij mezelf. Nieuw is dat het ook tijdens wandelingen kan gebeuren. Een verslag vanaf het Pieterpad.

Sandra bracht ons ’s ochtends naar Schoonloo. Vandaar zouden wij teruglopen naar Rolde, en met een diner in ’t Heinehoes onze eerste Pieterpad vakantie afsluiten. Vier routes Noord – Zuid gelopen, en nu eentje Zuid Noord. We hadden er weer zin in. Nog pratend met Sandra verlieten we de auto. “Goedemorgen, ik kom weer wat Pieterpatters brengen,” gilde ze bij het uitstappen naar de waard van Café Hegeman in Schoonloo en vertrok spoorslags richting Rolde.

Wij keken in de richting van het Café. Zou men nu verwachten dat we het terras opliepen om een koffie te bestellen? Of konden we gewoon vriendelijk glimlachen en aan de wandeling beginnen? Midden in die overweging stopte er een auto naast ons. Een vrouw in wandelkledij stapte uit. “Ook Pieterpatters?” glunderde ze naar ons, terwijl ze de hond uit de auto liet. “Dan zullen we elkaar nog wel vaker tegenkomen vandaag.” Direct zette ze de pas erin, de hond er sjokkend achter aan. Hij was vast al vaker mee geweest en wist dat je niet te hard van start moest gaan. Ik keek hen na en zag de eerste rood witte sticker al op een lantaarnpaal zitten.

De wandelaarster met de hond liep in het begin vlak voor ons uit. Of liepen wij er achteraan?

Wij moesten ook vast die kant uit, maar voor alle zekerheid toch maar het Pieterpadboekje erbij gehaald. “Vanuit café Hegeman naar links gaan en dan rechtsaf, Schoolstraat.” We keken naar het Café, het had een L-vormig terras. Wat is links bij een terras met die vorm? Er was lichte twijfel en toen stapten we resoluut de vrouw achterna, die we inmiddels al stickers verder de weg zagen oversteken.

We liepen conform de routebeschrijving tussen twee huizen door naar de bosrand en hup, we zaten er al in, in het bos. Langs de kant stond kleurig Vingerhoedskruid dat vroeg om een foto. Het wandelen was weer begonnen.

Vingerhoedskruid met mug

Al kletsend volgden we de stickers, totdat we er opeens een tijdje geen meer zagen. In het boekje kijken weer, zoeken naar waar we ongeveer moesten zijn. “Rechts ligt een groot heideveld.” We keken op en zagen een heideveld aan de linkerhand. Terug dus, en inderdaad, we waren een bordje voorbijgelopen zonder het te zien. Met het heideveld nu aan de rechterhand liepen we in ieder geval weer de goede kant op, en zie daar, een leuk bankje met een richtingaanwijzer erop, fotomomentje.

En zo liepen we door, voor zeker nog anderhalf uur, toen we halt hielden om de route weer te checken met het boekje. We zouden op dit punt gekomen toch wel in de buurt van het Meindersveen moeten zijn, maar van meertjes of vennetjes was niets te bespeuren. Vreemd.

Het werd steeds lastiger om de tekst met de werkelijkheid in overeenstemming te brengen en zo langzamerhand ontstond er toch een ongemakkelijk gevoel, want de vorige routes waren uitstekend beschreven in de gids. Hoe kon deze dan zo afwijken? We besloten om Google Maps er bij te pakken, eigenlijk not done natuurlijk, maar soms heb je even een vangnet nodig.

Schoonoord – De Kiel, stond er bij het blauwe rondje op het scherm van de telefoon. Hoe toepasselijk, De Kiel. We keken elkaar aan en op dat moment viel het kwartje: we liepen de verkeerde kant op. Naar Sleen, in plaats van naar Rolde. Toch weer Noord-Zuid, in plaats van Zuid-Noord. Al 10 km verkeerd gelopen! En ook alle signalen gemist of genegeerd dat we verkeerd gingen. Wat nu te doen?

We besloten de 24 km naar Sleen af te maken, anders moesten we nog 10 km terug om dan aansluitend de officiële 18 km van Schoonloo naar Rolde af te gaan afleggen. Dat zou zo wel een hele lange wandeling worden van 38 km.

Met de ov-app hadden we al snel de busroute gevonden, dus het moest prima lukken om door te lopen naar Sleen. Dan hadden we nog 14 km om onze tunnelvisie op het Pieterpad te analyseren. Want het is natuurlijk te grappig dat net Rizoomes, met alle teksten en blogs over fouten maken tijdens besluitvorming onder tijdsdruk, deze keer zelf verkeerd is gelopen. Terwijl er niet eens tijdsdruk was. Hetgeen alleen maar weer bewijst dat iedereen feilbaar is.

We troffen meer kleine foutjes aan, onderweg. Dit was wel een dure.
Tunnelvisie ontrafeld

Welke factoren speelden een rol bij het fout lopen? Laten we er een soort ongevalsanalyse van maken die tot onze tunnelvisie heeft geleid.

  • In de eerste plaats was er die gedetermineerdheid op het doel. We gingen een route lopen van Schoonloo naar Rolde. En we hadden nog nooit fout gelopen, dus waarom zouden we dat nu wel gaan doen? Gaan dus, naar Rolde. Niks fout.
  • Toen wij uit de auto stapten, gebeurden er een paar dingen tegelijkertijd die onze aandacht vroegen. Het was daarom wat onoverzichtelijk en precies op dat moment zegt een andere wandelaar dat we elkaar nog wel veel zullen zien vandaag. Lees het boek Pre-suasion van Cialdini, en dan besef je hoe zo’n uitspraak een onbewuste sturende werking heeft. Niet onlogisch dus dat je er dan achteraanloopt.
  • Zuid-Noord lopen was een afwijking op de andere routes. Die gingen Noord-Zuid. En het is bekend dat afwijkende situaties altijd gevoelig zijn voor fouten maken. Zelfs het bankje dat we tegenkwamen liet duidelijk zien dat we richting st Pietersberg liepen. Toch hebben we dat niet bewust opgepikt, omdat we al de hele week in die richting liepen. Helemaal niet gek dus.
  • Wat is links bij een L-vormig terras? Dat was een ambigu signaal dat twijfel opriep, de goede richting was niet eenduidig vast te stellen. Maar de routemarkering was wel goed zichtbaar vanaf de plek waar wij stonden, precies de kant op van de vrouw met haar hond. Wij hadden inmiddels geleerd dat de routemarkering van het Pieterpad betrouwbaar is. Die konden we dus gewoon volgen.
  • We lieten ons regelmatig verleiden om foto’s te maken van de omgeving. Dat onderbreekt de gedachtegang en leidt af van de route. Het verstoort je situational awareness.
  • Er was veel bos in deze wandeling, waardoor er weinig momenten zijn waarop er genoeg uitzicht is om je goed te kunnen oriënteren. Al die bomen worden bos en elk bos lijkt op elkaar.
  • Als je zeker weet waar je heen wilt, dan ga je de omgeving hinein interpretieren om ambigue informatie uit de routegids te duiden. Oftewel, je zoekt naar informatie die bevestigt dat je goed loopt, in plaats van dat je de informatie oppikt dat je fout loopt. Een mens wil nu eenmaal slagen in zijn missie, niet falen en is daardoor geneigd om falsifiërende informatie te negeren want die leidt van het doel af.
  • Informatie die het doel onderstreept wordt echter te gemakkelijk voor waar aangenomen. Zo hadden wij na het foutlopen bij het heideveld het idee dat omkeren en teruglopen uiteindelijk de goede route bevestigde. ‘Kijk, het heideveld is nu aan de rechterhand zoals het ook in de gids staat.’ En: ‘Jottum, weer zo’n leuk Pieterpad bankje, we zitten op de goede route.’ Wel de goede route, maar niet de goede richting.
Herdenkingsmonument uit WOII bij Sleenerzand , gemaakt van een neergestort vliegtuig en later verduurzaamd met beton. 
If you’re lost, any old map will do

Onze tunnelvisie is ook een goede gelegenheid om het beroemde verhaal te vertellen van de Hongaarse militairen die de weg kwijt waren in de Alpen. De anekdote is origineel afkomstig van Albert Szent – Gyorgi, die in de Eerste Wereldoorlog had gediend als medic en later de ontdekker van vitamine C zou worden. Waarvoor hij nog later de Nobelprijs kreeg, een echte wetenschapper dus die het ook graag over de wetenschap zelf had. “Szent – Gyorgyi told this story in order to remind his peers that in science even errors can lead to progress. He did not offer it as advice to mountaineers.”

Het verhaal is later op gedicht gezet door Miroslav Holub en gepubliceerd in de Times Literary Supplement in 1977, maar is pas echt beroemd geworden toen Weick het in 1985 opnam als verhaal in zijn boek Sensemaking in Organisations. Weick ‘vergat’ echter de originele bron (te vermelden) en veranderde het verhaal langzaam richting een management parabel.

Het ging Weick er in zijn betoog om dat leiders moeten handelen, zelfs als het gebaseerd is op een onvolkomen plan en dat ze niet moeten afwachten tot het momentum voorbij is. ‘If you’re lost, any old map will do’ moet je dus niet te letterlijk nemen. Ook Weick zal de metro van London niet bereizen met een kaart van Parijs als hij de weg kwijt is.

Wij hebben met onze tunnelvisie op het Pieterpad laten zien dat je ook met de goede kaart toch het verkeerde pad kan lopen, en dat is dan weer een mooie aanvulling op het goede pad lopen met een verkeerde kaart, zoals de Hongaren deden. En ja, dat komt natuurlijk niet in het minst door de uitstekende routemarkering waardoor je eigenlijk niet eens een kaart nodig hebt. Maar dat is dan weer niet zo’n spannend verhaal. Ter afsluiting nog het gedicht van Miroslav Holub.

“Brief Thoughts on Maps”

Albert Szent – Gyorgyi, who knew a lot about maps

according to which life is on its way somewhere or other,

told us this story from the war

due to which history is on its way somewhere or other:

The young lieutenant of a small Hungarian detachment in the Alps

sent a reconnaissance unit out into the icy wasteland.

It began to snow immediately, snowed for two days

and the unit did not return. The lieutenant suffered: he had dispatched

his own people to death.

But the third day the unit came back.

Where had they been? How had they made their way?

Yes, they said, we considered ourselves

lost and waited for the end. And then one of us

found a map in his pocket. That calmed us down.

We pitched camp, lasted out the snowstorm and then with the map

we discovered our bearings.

And here we are.

The lieutenant borrowed this remarkable map

and had a good look at it. It was not a map of the Alps

but of the Pyrenees.

Goodbye now.

 Korte impressie van Schoonloo naar Sleen.

Een lange route van 24 km, met veel bos. Als je ervan houdt is het prachtig, maar wij zijn meer van de velden met uitzicht en een beetje variatie. We hebben dan ook niet zo veel foto’s gemaakt deze keer: een hek en een hooglander, naast de foto’s in het stuk hierboven.

In Sleen was het Zuidenveld festival toen we er langsliepen, met onder andere een veekeuring en een show met tractors. Het zag er gezellig uit, veel mensen op de been. En er was een bruiloft, voor het oude gemeentehuis. Vlakbij Rolde troffen wij nog een eenzame fietser (geen voetballer geworden) en een paar bloemetjes. Daarmee was het klaar voor deze wandeling.

De eenzaamheid van een vol terras

Leestijd: 6 minuten

Eigenlijk hadden we dus een halfpension geboekt. Een arrangement voor twee overnachtingen met ontbijt, diner en een terras. Met een lunchpakket, voor onderweg op het Pieterpad. Toch is het een term die je tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt, halfpension. Alles heet immers Bed & Breakfast, en wat je daar dan verder nog bij wilt plak je er modulair aan vast. Zo hadden wij vervoer besteld van onze B&B naar het startpunt van route 4, Zuidlaren naar Rolde. Lekker makkelijk.

Alleen vond niet iedereen het een B&B, zo bleek toen wij die ochtend na het ontbijt de eetzaal wilden verlaten. “Ik breng jullie zo naar Zuidlaren,” zei onze gastvrouw, laten we haar Sandra noemen, “ik ruim nog even wat spullen op.”

Precies op dat moment kwam één van de andere gasten glimlachend binnen. Ze was begin vijftig en ging gekleed in een gewaad met diverse losse componenten, waardoor het niet goed duidelijk werd wat ze nou precies droeg. Sjaal, veel sjaal in diverse maten over elkaar heen.

“Goedemorgen,” zei ze tegen ons en toen gelijk naar Sandra: “Mag ik wat vragen?” Ze gooide één van de sjaals over de linker schouder.

“Natuurlijk.” Sandra hield stil, haar armen vol met bordjes en kopjes en versperde daarmee de uitgang. Wij bleven op keurige afstand even wachten tot we er weer langs konden.

“Wij hebben een kamer besteld met een terras.” De vrouw liet een korte stilte vallen.

“Ja?”

“En er is geen terras.” Ze keek er triomfantelijk bij en schikte ondertussen wat aan de kledingstukken rond haar schouder.

Edward Hopper, Automat 1927

“Geen terras? We hebben een heel groot terras, voor iedereen te gebruiken. Buiten.” Dat laatste klonk overbodig.

“Nou precies, dat is net het probleem. Het is geen privé terras, iedereen kan er op. En wij willen privé zitten. Samen.”

“Het is een heel groot terras,” zei Sandra, “geen enkel probleem als jullie een tafel en stoeltjes wat willen afzonderen om samen te kunnen zitten. En er zijn toch altijd maar vier vaste gasten, dus dat past prima in die ruimte.”

“Nee,” zei de vrouw, “wij hebben een kamer met privé terras geboekt. En dan wil ik een kamer met privé terras.” Het stadium van de passieve agressiviteit was bereikt.

Sandra zette één arm bordjes even op tafel en wees naar buiten. “Kijk, het is echt een groot terras, genoeg ruimte om privé te kunnen zitten.”

“Nee,” zei de vrouw, “ik heb een privé terras geboekt op de website. Jullie bieden dat zelf aan. Echt waar. En dan wil ik ook een privé terras. Is dat nou zo veel gevraagd?”

“Dat bieden wij echt niet aan, hoor, er zijn geen privé terrassen hier.”

“Jawel, zeker wel, via booking.com. Dat bieden jullie wel aan. Ik kan het zo laten zien.”

“Oh, booking.com. Maar dat is niet goed van ze. Daar zal ik ze dan even op aan spreken. Want dat hoort niet, wij hebben een groot algemeen terras, geen privé terras.”

“Nee inderdaad, dat hoort dan inderdaad niet. Want wij zijn er een paar dagen, samen met halfpension, en dan willen we ook wel samen zitten. Niet met allemaal andere mensen. Daarom hebben we de kamer met privé terras ook geboekt.”

Sandra zette de andere arm servies nu ook op tafel en wees druk gebarend door de geopende deur, precies genoeg ruimte overlatend voor ons om er tussendoor te glippen.

“Ik breng jullie zo weg, hè,” riep ze ons na.

“Ja, we lopen alvast naar de auto.”

Edward Hopper, New York Restaurant 1922

’s Avonds, tijdens het diner van het halfpension, moest ik naar het toilet. Ik frutste wat aan mijn rits, altijd dikke vingers na een lange wandeling, toen ik ze door het raampje zag zitten, de vrouw met de sjaals en haar man. Met zeer serieuze gezichten zaten ze daar, ieder verdiept in een boek tijdens het eten, in een afgescheiden hoekje van het terras, ver weg van de andere gasten.

De man nam een hap, zijn gezicht klaarde op en hij riep luid: “Lekker hè. Hoe is je boek?” Zijn stem klonk dwars door de muur heen. Ze zei iets terug, zag ik, maar ik kon niet horen wat en hij ook niet, hij zette zijn hand tegen zijn oor en vormde al schouderophalend een kommetje rond de schelp. Hij was zo doof als een kwartel, voor hem was elk terras privé. Voor haar geen één.

Korte impressie van Zuidlaren naar Rolde

Van Berend Botje naar Bartje. De vierde noord-zuid route van het Pieterpad is 18 kilometer lang en zeer afwisselend. Onderweg kom je van alles tegen, riviertjes, meertjes en vooral veel hei. Het Ballooërveld is een oud oefenterrein van defensie dat nooit bebost is. Dat levert mooie vergezichten op. Wel tamelijk zwaar lopen in mul zand, alsof je op het strand bent. Rolde is net als Zuidlaren een vriendelijk plaatsje waar een paar aardige terrassen zijn. Een mooie wandeling die een zeer tevreden gevoel oplevert.

Hunebed bij Gasteren; die moet natuurlijk op de foto
Deze vier Hooglanders stonden door de heg in de tuin van de buren te gluren, die net aankwamen met hun auto. En hen wellicht wel eens trakteren op iets lekkers.

Rolde naar Schoonloo

Zoals je kan lezen in het blog Tunnelvisie op het Pieterpad hadden we dus een foutje gemaakt. In plaats van Schoonloo naar Rolde liepen we van Schoonloo naar Sleen. Rolde moesten we dus nog een keertje inhalen, en aldus geschiedde in februari 2019. Toen het zomer in de winter was. In ieder geval voor een weekend. Hieronder vind je een korte impressie van die route.

Dit is het beroemde café Hegeman, waar het dus eerst verkeerd ging. Start van de tocht.
Kerkje van Rolde
Poes op de ruïnemuur
« Oudere berichten

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑