Wanderings

Tag: Human Factors (Pagina 1 van 2)

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 8 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

De onbetrouwbaarheid van snelle expertise

Leestijd: 9 minuten

Expertise is een raadselachtig begrip en lastig te definieren. Daarom gebruiken mensen het ook graag, en sommigen vooral om zichzelf als expert aan te wijzen. Dan heb je ook nog zoiets als snelle expertise, misschien is dat wel hetzelfde als intuïtie. Maar hoe betrouwbaar is dat?

Op 18 oktober 2017 organiseerde het IFV een congres over omgevingsbewuste commandovoering. Eigenlijk was deze dag een vehikel om Rich Gasaway te horen spreken, de goeroe van de situational awareness uit Amerika. De ochtend stond helemaal in het teken van zijn geoliede voordracht die hij volledig uit het hoofd en precies binnen de tijd presenteerde. In de middag deed hij nog eens drie rondes van een verdiepende workshop er overheen, die ik echter niet gezien heb omdat ik zelf ook twee keer een workshop gaf.

En dat is waar dit blog verder over gaat, over mijn workshop. Daarin deed ik een poging om met de deelnemers uit te zoeken hoe onbetrouwbaar snelle expertise in sommige omgevingen kan zijn, geïnspireerd door een artikel van Gary Klein en Daniel Kahneman over besluitvorming onder tijdsdruk.

Ik zal nu eerst kort ingaan op de theoretische achtergrond van dat artikel, daarna de resultaten uit de workshop bespreken en afsluiten met de conclusie dat een expert niet het juiste antwoord geeft, maar de goede vragen stelt.

Gary Klein: Recognition Primed Decisionmaking

Wie deze website vaker bezoekt heeft al diverse blogs kunnen lezen over de kracht van intuïtie bij besluitvorming onder tijdsdruk. Intuïtie is patroonherkenning, en herkenning ontstaat door ervaring. Hoe meer ervaring je hebt, hoe beter je besluitvorming vervolgens zal zijn. De kennis van experts is in die opvatting dus betrouwbaar. Dat is heel in het kort de theoretische kern van RPD.

Klein heeft er diverse boeken en artikelen over geschreven, waarin hij overtuigende voorbeelden schetst uit onder andere het leger en de brandweer. Ook ik ben gecharmeerd van het RPD, hoewel ik me wel altijd afgevraagd heb waarop je je besluitvorming baseert als je ergens geen ervaring mee hebt. Wat ga je dan doen?

Deze vraag heeft aan de basis gelegen van de blogs over de Sturingsdriehoek. Als je ergens geen ervaring in hebt, maar je moet het voor de uitoefening van je taak wel hebben, dan betekent het dus dat je een goed vakbekwaamheidsprogramma moet hebben. Daarmee bouw je (virtuele) ervaring op en als dat zeldzame scenario in de praktijk dan toch opeens voor je neus ligt, doet de RPD alsnog zijn werk. De collega’s die ik sprak na de Poldercrash zeiden allemaal dat het wel een oefening leek. Hun expertise had gewerkt.

Het RPD model van Klein

Daniel Kahneman: Heuristics en Bias (HB)

Wie daar in eerste instantie heel anders tegen aankijkt is Daniel Kahneman. Kahneman is Nobelprijswinnaar en heeft samen met Amos Tversky aan de basis gestaan van veel onderzoek en kennis over menselijke besluitvorming. Onlangs publiceerde hij daar een kloeke studie over: ons feilbare denken.

De mens is van nature een luie denker, zo zegt Kahneman. Als je makkelijk een antwoord weet te verzinnen, dan gaan we het niet moeilijk maken. En die makkelijke antwoorden komen uit wat hij systeem 1 noemt. Een hele snelle automatische en welhaast onbewuste manier van besluitvorming, waar allerlei fouttypen voorspelbaar doorheen lopen.

Bias heet dat op zijn Engels, in het Nederlands zou je dat vertalen met vooringenomenheid of standaardafwijking. En een ander woord voor heuristiek is vuistregel. Kahneman heeft nogal wat van die heuristieken beschreven, zoals information bias, bandwagon effect en confirmation bias. Een aantal van die heuristieken zie je als en ter illustratie in dit blog opgenomen.

Vooral onder tijdsdruk zullen deze heuristieken opgeld doen, en als je goed kijkt bij oefeningen met crisisteams zie je ze zomaar in het wild voorbijkomen. Dat is onder andere de reden om met de (Dikke) BOB te werken tijdens crisis: structureer je informatie, maak een afgewogen oordeel en neem een SMART besluit. Volgens Kahneman komt deze manier van besluitvorming uit systeem 2: langzamer, vermoeiender, maar wel betrouwbaarder dan systeem 1.

Het zal duidelijk zijn dat Kahneman snelle expertise dus helemaal niet zo betrouwbaar vindt. Daarmee lijken Kahneman en Klein dus lijnrecht tegenover elkaar te staan in hun opvatting over de betrouwbaarheid van expertise. Wie heeft er nu gelijk?

System 1 en 2 uit het HB model van Kahneman

Condities voor snelle expertise

In 2009 kwamen beide heren bij elkaar om deze tegenstelling voor eens en altijd te beslechten. Grappig genoeg lukte het ze niet om van mening te verschillen en bleken ze het uiteindelijk volledig met elkaar eens te zijn. Vandaar dat de ondertitel van het artikel ‘A failure to disagree’ is.

Klein en Kahneman concluderen dat intuïtieve besluitvorming zoals beschreven in RPD, voldoet aan de kenmerken van systeem 1. “They are automatic, arise effortlessly, and often come to mind without immediate justification”.

Dat lijkt te impliceren dat snelle expertise meestal onbetrouwbaar is. Maar Klein en Kahneman komen met een intervenierende constructie: de validiteit van de omgeving waarin de besluitvorming plaats vindt. In een hoog valide omgeving vertonen de genomen acties en de daarbij horende effecten een voorspelbaar gedrag. Elke keer als je een brandende papiercontainer verzuipt gaat het vuur uit. Dat is betrouwbare kennis en kun je dus automatisch toepassen.

In een laag valide omgeving is er nauwelijks sprake van voorspelbaarheid, zoals in veel economische vraagstukken. Niemand weet hoe de economie er over een jaar of drie bijstaat en of je al je aandelen in fossiele brandstoffen moet verkopen.

“Skilled intuitions will only develop in an environment of sufficient regularity, which provides valid cues to the situation (training and feedback are important). This we call high validity environments: cues will most of the time lead to the same consequences.”

Onzekerheid is de tweede variabele.

Nu zou je misschien denken dat omgevingen met een hoge validiteit ook altijd een zekere uitkomst geven. Helaas is dat ook niet waar, net zoals laag valide omgevingen niet altijd een hoge onzekere uitkomst hebben. Onzekerheid en validiteit zijn dus twee onafhankelijke variabelen die tegelijkertijd voorkomen.

Hoge onzekerheid zegt overigens ook weinig over de grootte van het effect. Het is niet zo dat hoge onzekerheid altijd catastrofaal hoort te zijn. Veiligheidshalve is het wel verstandig om hoog valide situaties met mogelijk catastrofale effecten toch vanuit system 2 te benaderen en niet te veel vertrouwen op je snelle expertise.

Je kan van de 2 variabelen validiteit en onzekerheid een kwadrantenmodelletje maken, zoals ik op de workshop gepresenteerd heb. Ik heb geprobeerd elk kwadrant te illustreren aan de hand van een spelvoorbeeld, om een beetje gevoel te krijgen wat de combinatie van de twee variabelen in de praktijk betekent.

Roulette is bij uitstek onvoorspelbaar en laag valide. Hoe vaak je ook met je systeem 1 hier probeert te slagen, de conclusie zal steeds zijn dat je geluk of pech hebt. Invloed op de uitkomst heb je niet. Of je met systeem 2 verder komt is weer een hele andere discussie waar ik hier niet verder op in ga.

Ook flipperen kent een onzekere uitkomst. Je weet nooit precies hoe de machine zal reageren op het balletje of hoeveel punten je totaal gaat krijgen. Het is wel zo dat je beter kunt worden in flipperen, je kan het leren. Daarmee is de omgeving wel hoog valide: snelle expertise is er betrouwbaar.

Schaken is een sport waar de expertise betrouwbaar is, ook de intuïtieve variant zoals je wel bij snelschaken ziet. De uitkomst van schaken is nauwelijks onzeker te noemen: je wint, verliest of speelt gelijk. Meer smaken zijn er niet.

Klaverjassen wordt sterk bepaald door de kaarten die je krijgt. Dat kans aspect maakt de validiteit laag, tenzij je zit te steken bij het delen natuurlijk. Maar daar gaan we even niet van uit. De uitkomst is ook niet heel erg onzeker.

De validiteit van verschillende brandtypen

In de workshop heb ik aan de deelnemers gevraagd in kleine groepen uiteen te gaan en te bespreken welke brandtypen er zouden passen in de vier kwadranten. Als we namelijk weten welke branden hoog valide zijn, weten we ook in welke omgevingen je snelle expertise betrouwbaar is.

Andersom is dan ook bekend welke brandtypen laag valide zijn, en kun je eerder risico beperkende maatregelen nemen met bijvoorbeeld een stoeptegel of een stopbord. Of dit idee gaat werken wist ik niet, zo zei ik er eerlijk bij. Het was dus een experiment, een uitprobeersel. Wat is daaruit gekomen? Hieronder zie je de brandtypen die uit de verschillende groepen gekomen zijn.

Bespreking

Laat ik er mee beginnen dat het geen gemakkelijke opdracht was. Het vergt nogal wat hoofdbrekens om de combinatie van variabelen te vertalen naar de praktijk. Los daarvan was er niet heel veel tijd beschikbaar, de workshop duurde inclusief theorie slechts drie kwartier.

Verder is onzekerheid als variabele lastig te gebruiken als het niet verder gedefinieerd is. Onzekerheid zegt namelijk alleen iets over de voorspelbaarheid van de uitkomst, niet over de grootte van het effect zelf. Voor sommige deelnemers was de vraag begrijpelijkerwijs dan ook een brug te ver.

Gelukkig leverde deze complexiteit voor anderen juist een uitdaging op, zodat er toch enkele resultaten te noteren vielen, zoals je in bovenstaande tabel kunt zien. Ik ga hier niet alle resultaten bespreken, maar wil wel mijn vier archetypische branden kort aanstippen.

De oude binnenstadsbrand is voor mij exemplarisch als ‘roulettebrand’. De onvoorspelbare preventieve staat van dergelijke panden leidt elke keer weer tot plotselinge branduitbreiding met gevaarlijke situaties voor bewoners en brandweerpersoneel. Zie de rapporten over Harderwijk en De Kelders. Niet vertrouwen op je expertise dus, en systeem 2 bijschakelen: controlelampjes en stoeptegels.

Bosbrand is volgens mij bij uitstek een flipperkastbrand. Je kunt prima uitrekenen hoe zo’n brand zich modelmatig ontwikkelt en welke variabelen daarbij een rol spelen en je kunt er zelfs een expert in worden. Maar je weet nooit welke combinatie van factoren op het moment X van kracht zijn en dat geeft toch een hoog onzekere uitkomst. Denk dan bijvoorbeeld aan de roemruchte bosbrand van het Roozendaalse veld in 1976 en de Veluwebrand van 20 april 2014.

Atmosferische tankbranden zijn mijns inziens schaakbranden: ze branden in hoge mate modelmatig en als je over de juiste expertise beschikt is de uitkomst niet onzeker, hooguit ongewenst. Ik denk wel dat de meeste brandweerkorpsen weinig ervaring hebben opgebouwd met tankbrandbestrijding en daarom kun je misschien beter toch niet vertrouwen op systeem 1.

Als ik puur naar de praktijk kijk, denk ik dat alle standaardbranden tot en met middelbrand onder systeem 1 betrouwbaar afgehandeld kunnen worden. Feitelijk is dat het skillbased deel van de Sturingsdriehoek. Welke brandtypen daar onder vallen kan per verzorgingsgebied verschillen. Om mijzelf maar eens te citeren: iedereen is specialist van zijn eigen verzorgingsgebied.

De laatste categorie, lage validiteit en lage onzekerheid is misschien wel de meest lastige variant. Welke brandtypen zouden daaronder vallen? Ik dacht onder andere aan vrachtwagenbrand. Niemand heeft daar echt veel ervaring in, toch is de uitkomst zelden onzeker. Het voorstel vanuit de werkgroepjes, brand in een parkeergarage, past er wellicht ook in, hoewel ik zelf denk dat de onzekerheid van bijvoorbeeld ondergrondse parkeergarages hoog is.

Conclusie

De vraag over validiteit en onzekerheid is een relevante factor voor omgevingsbewuste commandovoering. De operationalisatie van de twee variabelen in vier modeltypes blijkt echter niet zo eenvoudig. Daar gaat nog wel wat denkwerk aan te pas komen.

Het is de vraag of dat denkwerk tijdens incidentbestrijding heel zinvol zal zijn, daarvoor blijkt het te lastig. Wel denk ik dat inzicht in brandtypes, validiteit en onzekerheid een belangrijke factor is in de preparatie van brandweerkorpsen. Het bepaalt bijvoorbeeld voor welke incidenten je ondersteunende plannen wilt maken, welke procedures je nodig acht en misschien belangrijker nog, welke maatregelen uit de vergevingsgezinde infrastructuur je toe wilt passen: welke stopborden, richtingaanwijzers en stoeptegels ga je activeren?

De alarmcentrale kan hier een belangrijke rol in spelen: als zij monitoren bij welke incidenten de validiteit en onzekerheid een rol spelen, kunnen ze aanvullende maatregelen organiseren ter ondersteuning van de eenheden ter plaatse.

De grote waarde van deze exercitie is voor mij dat je er toch weer eens op gewezen wordt hoe onbetrouwbaar snelle expertise eigenlijk is en hoe feilbaar mensen zijn. Weliswaar zijn er brandtypen waarbij door een hoge validiteit de expertise betrouwbaar kan zijn, maar het is wel de vraag in hoeverre de betrokkenen dan ook voldoende ervaring hebben. Ik wil je deze waarschuwing van Klein en Kahneman dan ook niet onthouden.

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Wie echter niet zeker is of zijn antwoorden wel betrouwbaar zijn, kan altijd nog de goede vragen stellen en daarmee zijn expertise etaleren, zegt Eli Goldratt ter afsluiting.

“An expert is not someone that gives you the right answer, it is someone who asks you the right question.”

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors’. Laatste update is van 5 juni 2020

Tunnelvisie op het Pieterpad

Leestijd: 8 minuten

Tunnelvisie kom ik vaak tegen bij crises, zowel tijdens oefeningen als in het echt. Ook bij mezelf. Nieuw is dat het ook tijdens wandelingen kan gebeuren. Een verslag vanaf het Pieterpad.

Sandra bracht ons ’s ochtends naar Schoonloo. Vandaar zouden wij teruglopen naar Rolde, en met een diner in ’t Heinehoes onze eerste Pieterpad vakantie afsluiten. Vier routes Noord – Zuid gelopen, en nu eentje Zuid Noord. We hadden er weer zin in. Nog pratend met Sandra verlieten we de auto. “Goedemorgen, ik kom weer wat Pieterpatters brengen,” gilde ze bij het uitstappen naar de waard van Café Hegeman in Schoonloo en vertrok spoorslags richting Rolde.

Wij keken in de richting van het Café. Zou men nu verwachten dat we het terras opliepen om een koffie te bestellen? Of konden we gewoon vriendelijk glimlachen en aan de wandeling beginnen? Midden in die overweging stopte er een auto naast ons. Een vrouw in wandelkledij stapte uit. “Ook Pieterpatters?” glunderde ze naar ons, terwijl ze de hond uit de auto liet. “Dan zullen we elkaar nog wel vaker tegenkomen vandaag.” Direct zette ze de pas erin, de hond er sjokkend achter aan. Hij was vast al vaker mee geweest en wist dat je niet te hard van start moest gaan. Ik keek hen na en zag de eerste rood witte sticker al op een lantaarnpaal zitten.

De wandelaarster met de hond liep in het begin vlak voor ons uit. Of liepen wij er achteraan?

Wij moesten ook vast die kant uit, maar voor alle zekerheid toch maar het Pieterpadboekje erbij gehaald. “Vanuit café Hegeman naar links gaan en dan rechtsaf, Schoolstraat.” We keken naar het Café, het had een L-vormig terras. Wat is links bij een terras met die vorm? Er was lichte twijfel en toen stapten we resoluut de vrouw achterna, die we inmiddels al stickers verder de weg zagen oversteken.

We liepen conform de routebeschrijving tussen twee huizen door naar de bosrand en hup, we zaten er al in, in het bos. Langs de kant stond kleurig Vingerhoedskruid dat vroeg om een foto. Het wandelen was weer begonnen.

Vingerhoedskruid met mug

Al kletsend volgden we de stickers, totdat we er opeens een tijdje geen meer zagen. In het boekje kijken weer, zoeken naar waar we ongeveer moesten zijn. “Rechts ligt een groot heideveld.” We keken op en zagen een heideveld aan de linkerhand. Terug dus, en inderdaad, we waren een bordje voorbijgelopen zonder het te zien. Met het heideveld nu aan de rechterhand liepen we in ieder geval weer de goede kant op, en zie daar, een leuk bankje met een richtingaanwijzer erop, fotomomentje.

En zo liepen we door, voor zeker nog anderhalf uur, toen we halt hielden om de route weer te checken met het boekje. We zouden op dit punt gekomen toch wel in de buurt van het Meindersveen moeten zijn, maar van meertjes of vennetjes was niets te bespeuren. Vreemd.

Het werd steeds lastiger om de tekst met de werkelijkheid in overeenstemming te brengen en zo langzamerhand ontstond er toch een ongemakkelijk gevoel, want de vorige routes waren uitstekend beschreven in de gids. Hoe kon deze dan zo afwijken? We besloten om Google Maps er bij te pakken, eigenlijk not done natuurlijk, maar soms heb je even een vangnet nodig.

Schoonoord – De Kiel, stond er bij het blauwe rondje op het scherm van de telefoon. Hoe toepasselijk, De Kiel. We keken elkaar aan en op dat moment viel het kwartje: we liepen de verkeerde kant op. Naar Sleen, in plaats van naar Rolde. Toch weer Noord-Zuid, in plaats van Zuid-Noord. Al 10 km verkeerd gelopen! En ook alle signalen gemist of genegeerd dat we verkeerd gingen. Wat nu te doen?

We besloten de 24 km naar Sleen af te maken, anders moesten we nog 10 km terug om dan aansluitend de officiële 18 km van Schoonloo naar Rolde af te gaan afleggen. Dat zou zo wel een hele lange wandeling worden van 38 km.

Met de ov-app hadden we al snel de busroute gevonden, dus het moest prima lukken om door te lopen naar Sleen. Dan hadden we nog 14 km om onze tunnelvisie op het Pieterpad te analyseren. Want het is natuurlijk te grappig dat net Rizoomes, met alle teksten en blogs over fouten maken tijdens besluitvorming onder tijdsdruk, deze keer zelf verkeerd is gelopen. Terwijl er niet eens tijdsdruk was. Hetgeen alleen maar weer bewijst dat iedereen feilbaar is.

We troffen meer kleine foutjes aan, onderweg. Dit was wel een dure.
Tunnelvisie ontrafeld

Welke factoren speelden een rol bij het fout lopen? Laten we er een soort ongevalsanalyse van maken die tot onze tunnelvisie heeft geleid.

  • In de eerste plaats was er die gedetermineerdheid op het doel. We gingen een route lopen van Schoonloo naar Rolde. En we hadden nog nooit fout gelopen, dus waarom zouden we dat nu wel gaan doen? Gaan dus, naar Rolde. Niks fout.
  • Toen wij uit de auto stapten, gebeurden er een paar dingen tegelijkertijd die onze aandacht vroegen. Het was daarom wat onoverzichtelijk en precies op dat moment zegt een andere wandelaar dat we elkaar nog wel veel zullen zien vandaag. Lees het boek Pre-suasion van Cialdini, en dan besef je hoe zo’n uitspraak een onbewuste sturende werking heeft. Niet onlogisch dus dat je er dan achteraanloopt.
  • Zuid-Noord lopen was een afwijking op de andere routes. Die gingen Noord-Zuid. En het is bekend dat afwijkende situaties altijd gevoelig zijn voor fouten maken. Zelfs het bankje dat we tegenkwamen liet duidelijk zien dat we richting st Pietersberg liepen. Toch hebben we dat niet bewust opgepikt, omdat we al de hele week in die richting liepen. Helemaal niet gek dus.
  • Wat is links bij een L-vormig terras? Dat was een ambigu signaal dat twijfel opriep, de goede richting was niet eenduidig vast te stellen. Maar de routemarkering was wel goed zichtbaar vanaf de plek waar wij stonden, precies de kant op van de vrouw met haar hond. Wij hadden inmiddels geleerd dat de routemarkering van het Pieterpad betrouwbaar is. Die konden we dus gewoon volgen.
  • We lieten ons regelmatig verleiden om foto’s te maken van de omgeving. Dat onderbreekt de gedachtegang en leidt af van de route. Het verstoort je situational awareness.
  • Er was veel bos in deze wandeling, waardoor er weinig momenten zijn waarop er genoeg uitzicht is om je goed te kunnen oriënteren. Al die bomen worden bos en elk bos lijkt op elkaar.
  • Als je zeker weet waar je heen wilt, dan ga je de omgeving hinein interpretieren om ambigue informatie uit de routegids te duiden. Oftewel, je zoekt naar informatie die bevestigt dat je goed loopt, in plaats van dat je de informatie oppikt dat je fout loopt. Een mens wil nu eenmaal slagen in zijn missie, niet falen en is daardoor geneigd om falsifiërende informatie te negeren want die leidt van het doel af.
  • Informatie die het doel onderstreept wordt echter te gemakkelijk voor waar aangenomen. Zo hadden wij na het foutlopen bij het heideveld het idee dat omkeren en teruglopen uiteindelijk de goede route bevestigde. ‘Kijk, het heideveld is nu aan de rechterhand zoals het ook in de gids staat.’ En: ‘Jottum, weer zo’n leuk Pieterpad bankje, we zitten op de goede route.’ Wel de goede route, maar niet de goede richting.
Herdenkingsmonument uit WOII bij Sleenerzand , gemaakt van een neergestort vliegtuig en later verduurzaamd met beton. 
If you’re lost, any old map will do

Onze tunnelvisie is ook een goede gelegenheid om het beroemde verhaal te vertellen van de Hongaarse militairen die de weg kwijt waren in de Alpen. De anekdote is origineel afkomstig van Albert Szent – Gyorgi, die in de Eerste Wereldoorlog had gediend als medic en later de ontdekker van vitamine C zou worden. Waarvoor hij nog later de Nobelprijs kreeg, een echte wetenschapper dus die het ook graag over de wetenschap zelf had. “Szent – Gyorgyi told this story in order to remind his peers that in science even errors can lead to progress. He did not offer it as advice to mountaineers.”

Het verhaal is later op gedicht gezet door Miroslav Holub en gepubliceerd in de Times Literary Supplement in 1977, maar is pas echt beroemd geworden toen Weick het in 1985 opnam als verhaal in zijn boek Sensemaking in Organisations. Weick ‘vergat’ echter de originele bron (te vermelden) en veranderde het verhaal langzaam richting een management parabel.

Het ging Weick er in zijn betoog om dat leiders moeten handelen, zelfs als het gebaseerd is op een onvolkomen plan en dat ze niet moeten afwachten tot het momentum voorbij is. ‘If you’re lost, any old map will do’ moet je dus niet te letterlijk nemen. Ook Weick zal de metro van London niet bereizen met een kaart van Parijs als hij de weg kwijt is.

Wij hebben met onze tunnelvisie op het Pieterpad laten zien dat je ook met de goede kaart toch het verkeerde pad kan lopen, en dat is dan weer een mooie aanvulling op het goede pad lopen met een verkeerde kaart, zoals de Hongaren deden. En ja, dat komt natuurlijk niet in het minst door de uitstekende routemarkering waardoor je eigenlijk niet eens een kaart nodig hebt. Maar dat is dan weer niet zo’n spannend verhaal. Ter afsluiting nog het gedicht van Miroslav Holub.

“Brief Thoughts on Maps”

Albert Szent – Gyorgyi, who knew a lot about maps

according to which life is on its way somewhere or other,

told us this story from the war

due to which history is on its way somewhere or other:

The young lieutenant of a small Hungarian detachment in the Alps

sent a reconnaissance unit out into the icy wasteland.

It began to snow immediately, snowed for two days

and the unit did not return. The lieutenant suffered: he had dispatched

his own people to death.

But the third day the unit came back.

Where had they been? How had they made their way?

Yes, they said, we considered ourselves

lost and waited for the end. And then one of us

found a map in his pocket. That calmed us down.

We pitched camp, lasted out the snowstorm and then with the map

we discovered our bearings.

And here we are.

The lieutenant borrowed this remarkable map

and had a good look at it. It was not a map of the Alps

but of the Pyrenees.

Goodbye now.

 Korte impressie van Schoonloo naar Sleen.

Een lange route van 24 km, met veel bos. Als je ervan houdt is het prachtig, maar wij zijn meer van de velden met uitzicht en een beetje variatie. We hebben dan ook niet zo veel foto’s gemaakt deze keer: een hek en een hooglander, naast de foto’s in het stuk hierboven.

In Sleen was het Zuidenveld festival toen we er langsliepen, met onder andere een veekeuring en een show met tractors. Het zag er gezellig uit, veel mensen op de been. En er was een bruiloft, voor het oude gemeentehuis. Vlakbij Rolde troffen wij nog een eenzame fietser (geen voetballer geworden) en een paar bloemetjes. Daarmee was het klaar voor deze wandeling.

De eenzaamheid van een vol terras

Leestijd: 6 minuten

Eigenlijk hadden we dus een halfpension geboekt. Een arrangement voor twee overnachtingen met ontbijt, diner en een terras. Met een lunchpakket, voor onderweg op het Pieterpad. Toch is het een term die je tegenwoordig nauwelijks meer gebruikt, halfpension. Alles heet immers Bed & Breakfast, en wat je daar dan verder nog bij wilt plak je er modulair aan vast. Zo hadden wij vervoer besteld van onze B&B naar het startpunt van route 4, Zuidlaren naar Rolde. Lekker makkelijk.

Alleen vond niet iedereen het een B&B, zo bleek toen wij die ochtend na het ontbijt de eetzaal wilden verlaten. “Ik breng jullie zo naar Zuidlaren,” zei onze gastvrouw, laten we haar Sandra noemen, “ik ruim nog even wat spullen op.”

Precies op dat moment kwam één van de andere gasten glimlachend binnen. Ze was begin vijftig en ging gekleed in een gewaad met diverse losse componenten, waardoor het niet goed duidelijk werd wat ze nou precies droeg. Sjaal, veel sjaal in diverse maten over elkaar heen.

“Goedemorgen,” zei ze tegen ons en toen gelijk naar Sandra: “Mag ik wat vragen?” Ze gooide één van de sjaals over de linker schouder.

“Natuurlijk.” Sandra hield stil, haar armen vol met bordjes en kopjes en versperde daarmee de uitgang. Wij bleven op keurige afstand even wachten tot we er weer langs konden.

“Wij hebben een kamer besteld met een terras.” De vrouw liet een korte stilte vallen.

“Ja?”

“En er is geen terras.” Ze keek er triomfantelijk bij en schikte ondertussen wat aan de kledingstukken rond haar schouder.

Edward Hopper, Automat 1927

“Geen terras? We hebben een heel groot terras, voor iedereen te gebruiken. Buiten.” Dat laatste klonk overbodig.

“Nou precies, dat is net het probleem. Het is geen privé terras, iedereen kan er op. En wij willen privé zitten. Samen.”

“Het is een heel groot terras,” zei Sandra, “geen enkel probleem als jullie een tafel en stoeltjes wat willen afzonderen om samen te kunnen zitten. En er zijn toch altijd maar vier vaste gasten, dus dat past prima in die ruimte.”

“Nee,” zei de vrouw, “wij hebben een kamer met privé terras geboekt. En dan wil ik een kamer met privé terras.” Het stadium van de passieve agressiviteit was bereikt.

Sandra zette één arm bordjes even op tafel en wees naar buiten. “Kijk, het is echt een groot terras, genoeg ruimte om privé te kunnen zitten.”

“Nee,” zei de vrouw, “ik heb een privé terras geboekt op de website. Jullie bieden dat zelf aan. Echt waar. En dan wil ik ook een privé terras. Is dat nou zo veel gevraagd?”

“Dat bieden wij echt niet aan, hoor, er zijn geen privé terrassen hier.”

“Jawel, zeker wel, via booking.com. Dat bieden jullie wel aan. Ik kan het zo laten zien.”

“Oh, booking.com. Maar dat is niet goed van ze. Daar zal ik ze dan even op aan spreken. Want dat hoort niet, wij hebben een groot algemeen terras, geen privé terras.”

“Nee inderdaad, dat hoort dan inderdaad niet. Want wij zijn er een paar dagen, samen met halfpension, en dan willen we ook wel samen zitten. Niet met allemaal andere mensen. Daarom hebben we de kamer met privé terras ook geboekt.”

Sandra zette de andere arm servies nu ook op tafel en wees druk gebarend door de geopende deur, precies genoeg ruimte overlatend voor ons om er tussendoor te glippen.

“Ik breng jullie zo weg, hè,” riep ze ons na.

“Ja, we lopen alvast naar de auto.”

Edward Hopper, New York Restaurant 1922

’s Avonds, tijdens het diner van het halfpension, moest ik naar het toilet. Ik frutste wat aan mijn rits, altijd dikke vingers na een lange wandeling, toen ik ze door het raampje zag zitten, de vrouw met de sjaals en haar man. Met zeer serieuze gezichten zaten ze daar, ieder verdiept in een boek tijdens het eten, in een afgescheiden hoekje van het terras, ver weg van de andere gasten.

De man nam een hap, zijn gezicht klaarde op en hij riep luid: “Lekker hè. Hoe is je boek?” Zijn stem klonk dwars door de muur heen. Ze zei iets terug, zag ik, maar ik kon niet horen wat en hij ook niet, hij zette zijn hand tegen zijn oor en vormde al schouderophalend een kommetje rond de schelp. Hij was zo doof als een kwartel, voor hem was elk terras privé. Voor haar geen één.

Korte impressie van Zuidlaren naar Rolde

Van Berend Botje naar Bartje. De vierde noord-zuid route van het Pieterpad is 18 kilometer lang en zeer afwisselend. Onderweg kom je van alles tegen, riviertjes, meertjes en vooral veel hei. Het Ballooërveld is een oud oefenterrein van defensie dat nooit bebost is. Dat levert mooie vergezichten op. Wel tamelijk zwaar lopen in mul zand, alsof je op het strand bent. Rolde is net als Zuidlaren een vriendelijk plaatsje waar een paar aardige terrassen zijn. Een mooie wandeling die een zeer tevreden gevoel oplevert.

Hunebed bij Gasteren; die moet natuurlijk op de foto
Deze vier Hooglanders stonden door de heg in de tuin van de buren te gluren, die net aankwamen met hun auto. En hen wellicht wel eens trakteren op iets lekkers.

Rolde naar Schoonloo

Zoals je kan lezen in het blog Tunnelvisie op het Pieterpad hadden we dus een foutje gemaakt. In plaats van Schoonloo naar Rolde liepen we van Schoonloo naar Sleen. Rolde moesten we dus nog een keertje inhalen, en aldus geschiedde in februari 2019. Toen het zomer in de winter was. In ieder geval voor een weekend. Hieronder vind je een korte impressie van die route.

Dit is het beroemde café Hegeman, waar het dus eerst verkeerd ging. Start van de tocht.
Kerkje van Rolde
Poes op de ruïnemuur

De leer van het OV

Leestijd: 5 minuten

Het moest er dit jaar maar eens van komen, lopen over het Pieterpad. De wandelschoenen stonden al meer dan geruime tijd geduldig te wachten op hun eerste uitdaging, dus daar mocht het niet aan liggen. Na eerst een paar keer geoefend te hebben met Klompenpaden,  zelfs een paar keer met bepakking, kon het grote werk beginnen. Drie dagen achter elkaar wandelen met 10kg op de rug. In totaal 52 km, van Pieterburen naar Zuidlaren. Een klein avontuur in eigen land.

De eerste vraag die we moesten beantwoorden betrof het heen en weer reizen tussen de verschillende etappes. Na enige overweging besloten we met de auto naar Zuidlaren te rijden, daar te parkeren en vervolgens het OV te nemen naar Pieterburen. Dan konden we drie routes achter elkaar doorlopen zonder tussenreis. En zo troffen we onszelf dus aan, op een regenachtige zaterdagochtend bij de bushalte in Zuidlaren, om 9.30 wachtend op lijn 5. De Pieterpatter start vroeg, zo wisten wij nu.

Eenmaal in de bus verliep de reis naar Groningen als een zonnetje. Daar aangekomen was het nog wel even zoeken naar de stoptrein die ons naar Winsum moest brengen, maar we konden hem ruim op tijd pakken. Dat is het mooie van de OV chipkaart tegenwoordig, nergens meer in de rij en gelijk doorlopen. De trein zelf was een echte diesel zoals je in het Westen nauwelijks meer ziet, alleen dat was al leuk om mee te maken.

Op Winsum werd het opeens toch nog krap. De bus naar Pieterburen kwam er al bijna aan, terwijl wij nog aan het zoeken waren naar een paal om te kunnen uitchecken. En de paaltjes van Arriva, die we gebruikten bij gebrek aan alternatieven, riepen alleen maar iets over ingecheckt, niet uitgecheckt. Waren we dan dubbel ingecheckt nu? En niet uitgecheckt? Dat ding snapt toch wel dat we niet in 2 voertuigen tegelijk kunnen zitten?

We hadden geen idee en besloten die vragen maar even tot later te bewaren, eerst rennen naar het bestelbusje dat ons naar Pieterburen moest brengen. En niet alleen ons, zo bleek bij het instappen, het voertuigje zat tot de nok vol met rugzakken en wandelaars. Gelukkig konden we ook hier weer gebruik maken van de OV chipkaart, wat dan wel weer de vraag opriep hoe het systeem drie vervoersmodaliteiten tegelijk kan faciliteren op één kaart.

In Pieterburen was het inmiddels lunchtijd, kennelijk een goede reden om alle horeca tussen de middag te sluiten. Gelukkig was er nog één restaurant geopend waar we een kop koffie konden bestellen en de OV app op de smartphone konden installeren. Dan moet je wel je OV chipkaart registreren zo bleek. Verder ook de speciale website opgezocht als je vergeten bent uit te checken. Handig voor een refund.

Langzaam begon bij ons het kwartje te vallen. We hadden uit gewoonte ingecheckt op station Groningen, maar dat is dus een NS paaltje. Terwijl wij per Arriva gingen reizen naar Winsum. Mooi hoe dat dan werkt, gewoontes, want we waren ons weliswaar bewust dat we met Arriva gingen reizen, zie de foto hier boven, maar toch werd nergens de schakeling met de OV chip kaart gelegd en dat we apart voor Arriva moesten inchecken. Ook nog niet op station Winsum, waar we alleen maar verbolgen waren over de verstopte NS paaltjes. Pas in het busje naar Pieterburen begon de leer van het OV te dagen. Elke vervoerder heeft zijn eigen incheck- en uitcheckpalen en die moet je als reiziger niet door elkaar halen. Het is maar dat u het weet.

Korte impressie van Pieterburen naar Winsum

De eerste route is gelijk een leuke. En met 12 km een mooie afstand om in te komen, langs diverse plaatsjes is de afwisseling groot en de aankomst in Winsum is in ieder geval in de zon een klein feestje.

Kerkje bij Pieterburen
Pieterpadfile. Omdat je allemaal tegelijk aankomt loop je in het begin vlak achter elkaar aan.
Vanaf de brug bij Pieterbuurstemaar.
Eenrum.
Winsum
Tegenover de camping waar wij in een studio overnachtten.
Korte impressie van Winsum naar Groningen

De tweede route is een taaie en gelijk 19 km. Het uitzicht is over een groot deel van de etappe hetzelfde: rechthoekige lijnen in geïndustrialiseerde akkerbouw met hier en daar een koe of schaap. Als je koffie wilt, moet je in het begin even halt houden in Garnwerd. Daarna kom je tot Groningen niets meer tegen. Natuurlijk maakt de Markt in Groningen weer heel veel goed,met onder andere het Groningse bier ‘Nuchter.’

Brug bij Garnwerd. Als je koffie wilt, moet je daar nog even oversteken, daarna is er heel lang niets.
Schaap bij Garnwerd
Kerkje bij Oostum uit de 13e eeuw.
Adorp
Nuchter is een Groninger Pale Ale, gebrouwen door Martinus aan de hand van een algoritme uit de supercomputer van Watson van IBM.

Waarom Ronald de Boer zijn penalty miste bij het WK 1998

Leestijd: 3 minuten

We gingen naar Buro Sport in het Theater, een voorstelling van Frank Evenblij en Erik Dijkstra. Het was de op één na laatste keer van het seizoen, in de Kleine Komedie. Als u dit leest, is de laatste voorstelling dus net geweest. Da’s jammer, want het was echt leuk. Net zoals op tv, maar dan XL en live. Ik kan u dus wel naar hun website verwijzen, maar er valt niets meer te bezoeken. Dus dat heeft niet zo veel zin. Ik pak er wel even een citaat van:

“Ze tonen bijzondere beeldfragmenten, delen opmerkelijke bevindingen en ontvangen interessante sportgasten. En niet zomaar sportgasten, maar helden uit de regio waar de voorstelling op dat moment speelt; niet één voorstelling is dus hetzelfde.”

In Amsterdam kwam Ronald de Boer sportgast zijn. In het onderdeel ‘Het Verhoor.’ Dijkstra en Evenblij legden hem het vuur aan de schenen. Of ie net zo lang kinderen wilde krijgen tot er een jongetje was, na vijf meisjes. Wie er eigenlijk beter was, hij of zijn broer. Waarom hij zich liet botoxen. En waarom hij zijn penalty miste in de halve finale van het WK 1998 tegen Brazilië. “U wordt bedankt mijnheer Ronald de Boer, u heeft ons een WK titel door de neus geboord.” Grote hilariteit in de zaal.

Ronald bleef onder deze waterval van vragen, op zijn De Boers mompelend, fier overeind. Af en toe leek het even of je naar Edwin Evers zat te luisteren. Toch werd dit item zeer serieus toen werd gevraagd of hij de gemiste penalty van commentaar wilde voorzien, als ware hij de analist van die wedstrijd.

“Ja je ziet het al aan de aanloop, dat wordt helemaal niets. Die gaat gewoon naast, kan niet anders,” zei De Boer. Hard gelach van de tribune om dit hard gelag. Ronald stopte glimlachend met zijn wedstrijdverslag. Klaar.

Maar Dijkstra en Evenblij gaven niet op, ze gingen er opnieuw op in. “Wat gebeurt er dan op zijn moment, Ronald, kun je daar niet iets meer over vertellen?” Ronald de Boer haalde nog eens diep adem en stak toen van wal. Zijn stem klonk opeens opmerkelijk helder.

“Ja nou, wat gebeurt er op zo’n moment, het begint er al mee dat je dat hele eind van de middellijn naar de penaltystip moet lopen. Veel te lang eigenlijk, je haalt je van alles in je hoofd. Je weet best dat als je mist, alles verloren is, dat alles nu op jouw schouders rust, met al die belangen.” In de Kleine Komedie was het intussen muisstil geworden.

“En dan sta je daar op de stip, leg je die bal neer. Begint het te malen in je hoofd, alles schiet er door je heen. Dan denk je eerst, ik knal hem keihard door het midden, vol er op. Nee, dacht ik toen, niet vol erop, in de rechterhoek, geplaatst. En toen, in de aanloop dacht ik, ik wacht tot de keeper beweegt en dan schiet ik in de andere hoek. Maar de keeper bewoog niet, die bleef te lang staan en toen wist ik het niet meer. Toen miste ik hem.”

Een fractie van een seconde keek hij zijn ondervragers aan, waarna direct een luid applaus losbarstte uit de zaal. Een grote opluchting maakte zich van de toeschouwers meester. Hier klonk een catharsis namens de gehele natie, natuurlijk had ie hem gemist onder deze omstandigheden, logisch toch, had dat dan eerder gezegd. Het was hem vergeven, dat voelde je aan alles. Dijkstra en Evenblij, de meesters van het feelgood gesprek.

Op het tweede balkon midden, rij 1 stoel 1 zat ik gefascineerd naar het gesprek te luisteren. Dit was de kern van besluitvorming onder tijdsdruk. Dit was waarom het soms fout gaat, ook al ben je nog zo goed. Meer hoef je er niet over te weten, dit is alles.

Cyberveiligheid: human factors op het Internet

Leestijd: 6 minuten
Laatste update 16 januari 2020

Internet is steeds vaker een dreiging voor de continuiteit van bedrijfsvoering, zowel in de private sector als bij dienstverleners en de overheid. In 2016 schreef ik daar al dit blog over, dat in 2020 nog steeds akelig actueel is, zo blijkt uit een onderzoek naar intergedrag. Een update over human factors op het internet.

Eind september 2016 werd er op Facebook een virus ontdekt dat zich letterlijk als een infectie verspreidde via het internet en waar in korte tijd meer dan 800.000 computers mee besmet raakten. Of het trouwens echt een virus was of andere malware weet ik niet. Mijn technische kennis op dat vlak strekt niet heel ver. Ik had er zelf geen last van, maar verbaasde me zowel over de snelheid waarmee het virus zich kennelijk verspreidde, als over de listigheid waarin het verpakt zat.

Gebruikers kregen namelijk een berichtje van een vriend of een kennis met teksten als ‘Look at this video!’ of ‘OMG, I can’t believe this’. Zodra ze op de link klikten die naar de beloofde video moest leiden, installeerde zich malware op hun computer die er onder andere voor zorgde dat de inmiddels besmette computer ook lokberichten naar hun eigen vrienden ging sturen. Zie daar dus waarom het zo snel ging met dat virus: het kwam uit onverdachte hoek.

computervirus

Nou zijn er natuurlijk heel veel mensen die gaan roepen dat het ook stom is om op zulke links te klikken. Daar zitten vaak onderliggende aannames bij over domme gebruikers en eigen schuld, dikke bult. “Moet men maar een beetje cyber security awareness opdoen, dan was het niet gebeurd.”

Wat een foute gedachte is dat!

Don’t blame the victim. Als je werkt in een virtuele ruimte waarin het de bedoeling is dat je op links klikt, dan is er geen beginnen aan om mensen te leren alleen maar op sommige, veilige links te klikken. Want hoe kan je weten welke links wel of niet in orde zijn? En al helemaal als er moedwillig mensen in de val worden gelokt. Tijd dus voor de human factors benadering op het internet.

Bruce Schneier is gerespecteerd internetsecurity deskundige en hij omschreef de human factors als volgt:

“The problem isn’t the users: it’s that we’ve designed our computer systems’ security so badly that we demand the user do all of these counterintuitive things. Why can’t users choose easy-to-remember passwords? Why can’t they click on links in emails with wild abandon? Why can’t they plug a USB stick into a computer without facing a myriad of viruses? Why are we trying to fix the user instead of solving the underlying security problem?”

Schneier stelt hier eigenlijk de vraag over de vergevingsgezinde infrastructuur. Als je weet dat mensen feilbaar zijn en dus fouten maken, dan moet je een ‘foolproof’ systeem ontwikkelen waarmee je de kans op fouten verkleint en het effect van fouten beperkt. Dan moet je gaan denken aan de Safe Systems approach en aan high reliability organizing (HRO) zoals in de safety wereld al steeds vaker gebeurt. Maar die denkwijzen zijn niet louter gebonden aan het safety domein. Ook andere vakgebieden zouden zich moeten buigen over human factors, zoals de computer industrie en internet software ontwikkelaars. Nogmaals in de woorden van Bruce:

“We must stop trying to fix the user to achieve security. We’ll never get there, and research toward those goals just obscures the real problems. Usable security does not mean ‘getting people to do what we want.’ It means creating security that works, given (or despite) what people do. It means security solutions that deliver on users’ security goals without­ — as the 19th-century Dutch cryptographer Auguste Kerckhoffs aptly put it­ — “stress of mind, or knowledge of a long series of rules.”

auguste-kerckhoffs
Auguste Kerckhoffs
De human factor benadering voor internet is geen overbodige luxe.

In de nabije toekomst al zullen de kennisverschillen tussen gebruikers en ontwikkelaars steeds verder uit elkaar gaan lopen.

Het verschil tussen de jagers en de prooi neemt toe. Het wordt dus technisch gezien steeds makkelijker om mensen in de val te lokken, want de gemiddelde gebruiker zal nooit de benodigde cyber security awareness kunnen bijhouden die noodzakelijk is om weerstand te bieden aan boeven op het net. Al helemaal niet als je beseft dat de mens van nature nieuwsgierig is, zich liefst in groepen met vrienden en gelijkgestemden beweegt, dol is op koopjes en roddels en graag die unieke truc of oplossing vindt, die iedereen wil hebben.

Kortom, de human factor zal zich altijd laten verleiden tot clickbaits en andere lokmiddelen en die mogen geen catastrofale gevolgen hebben. Repressieve en recovery maatregelen raken een keer uitgeput, er is echt een noodzaak tot een andere manier van denken, een paradigma shift.

Schneier nog een keer: “We owe it to our users to make the Information Age a safe place for everyone — ­not just those with security awareness.”

Dat is human factors op het internet.

Gelukkig zijn er ook al best mensen die vanuit de vergevingsgezinde infrastructuur op internet denken. Zoals Hermann Kopetz, emeritus hoogleraar computerdingen met een specialisatie in fout tolerante systemen.

Hij verzon de 15 geboden voor veilige software.
commandments

Die citeer ik hier graag als afsluiting voor de liefhebber. Aansluitend staat een update over human factors op internet anno 2020.

  1. Thou shalt regard the system safety case as thy tabernacle of safety and derive thine critical software failure modes and requirements from it.
  2. Thou shalt adopt a fundamentally safe architecture and define thy fault tolerance hypothesis as part of this. Even unto the definition of fault containment regions, their modes of failure and likelihood.
  3. Thine fault tolerance shall include start-up operating and shutdown states
  4. Thine system shall be partitioned to ‘divide and conquer’ the design. Yea such partitioning shall include the precise specification of component interfaces by time and value such that  all manner of men shall comprehend them
  5. Thine project team shall develop a consistent model of time and state for even unto the concept of states and fault recovery by voting is the definition of time important.
  6. Yea even though thou hast selected a safety architecture pleasing to the lord, yet it is but a house built upon the sand, if no ‘programming in the small’ error detection and fault recovery is provided.
  7. Thou shall ensure that errors are contained and do not propagate through the system for a error idly propagated  to a service interface is displeasing to the lord god of safety and invalidates your righteous claims of independence.
  8. Thou shall ensure independent channels and components do not have common mode failures for it is said that homogenous redundant channels protect only from random hardware failures  neither from the common external cause such as EMI or power loss, nor from the common software design fault.
  9. Thine voting software shall follow the self-confidence principle for it is said that if the self-confidence principle is observed then a correct FCR will always make the correct decision under the assumption of a single faulty FCR, and only a faulty FCR will make false decisions.
  10. Thou shall hide and separate thy fault-tolerance mechanisms so that they do not introduce fear, doubt and further design errors unto the developers of the application code.
  11. Thou shall design your system for diagnosis for it is said that even a righteously designed fault tolerant system my hide such faults from view whereas thy systems maintainers must replace the affected LRU.
  12. Thine interfaces shall be helpful and forgive the operator his errors neither shall thine system dump the problem in the operators lap without prior warning of impending doom.
  13. Thine software shall record every single anomaly for your lord god requires that every anomaly observed during operation must be investigated until a root cause is defined
  14. Though shall mitigate further hazards introduced by your design decisions for better it is that you not program in C++ yet still is it righteous to prevent the dangling of thine pointers and memory leaks
  15. Though shall develop a consistent fault recovery strategy such that even in the face of violations of your fault hypothesis thine system shall restart and never give up.

Update: Onderzoek naar veilig internet gebruik in 2020

De Haagse Hogeschool publiceerde begin 2020 een rapport over menselijk gedrag op internet. Voornaamste conclusie: de mens is de grootste cyberdreiging. Rutger Leukfeldt, lector Cyber Security, spreekt van een serieus probleem.

“Met een vragenlijst werd gekeken naar het online gedrag van ongeveer 2.500 personen. Dit was deels zelfrapportage: mensen die zelf aangeven hoe hun gedrag is in bepaalde situaties, en deels zijn in het onderzoek cyberrisico-situaties opgenomen waarmee het daadwerkelijke gedrag getest werd. Hieruit bleek dat er een groot verschil is tussen zelf-gerapporteerd gedrag en feitelijke gedrag. Oftewel: Mensen geven vaak aan dat ze relatief veilig gebruik maken van het internet, maar het feitelijke gedrag is vaak anders. Nog steeds zijn er ontzettend veel mensen die, onder de ‘juiste’ omstandigheden, een zwak wachtwoord gebruiken, onveilige software downloaden, of zelfs persoonlijke gegevens delen. Ook worden nog steeds veel hyperlinks en bijlagen in onbetrouwbare e-mails geopend.”

Interessant is dat cybeveiligheid aan dezelfde human factors wetmatigheden voldoet als andere veiligheidsvraagstukken. Leukefeldt in de Trouw van 7 januari 2020:

“Het idee is tot nu toe dat als je maar meer bewustzijn creëert, minder mensen slachtoffer worden van online criminaliteit. Dat blijkt niet terecht. Je zult ook andere oplossingen moeten zoeken. Bijvoorbeeld door in software in te bouwen dat mensen dingen die ze niet zouden moeten doen ook niet kunnen doen.”

Dat brengt ons weer bij de 15 geboden voor veilige software zoals hierboven beschreven in 2016. Wellicht dat de aanvallen op Maastricht University en Medisch Centrum Leeuwarden wat in beweging gaat brengen. En anders publiceer ik dit blog over vier jaar gewoon weer. Even kijken waar we dan staan.

De informatieparadox: waarom meer niet altijd beter is.

Leestijd: 3 minuten

Tijdens de corona pandemie zei Rutte dat je in crises met 50% van de informatie 100% van de besluiten moet nemen. En ja, dat is lastig, zo voegde hij er aan toe. Want mensen willen heel graag zo veel mogelijk informatie om het juiste besluit te nemen. Maar je kan ook teveel informatie willen hebben. Dat is de informatieparadox

Information can tell us everything. It has all the answers. But they are answers to questions we have not asked, and which doubtless don’t even arise.

jean baudrillard

Onlangs liet een informatiemanager mij zien wat hij allemaal kon met het Landelijk Crisis Management Systeem LCMS. LCMS is kort gezegd een vorm van netcentrisch werken waarbij de aangesloten commandocentra tijdens een incident in principe allemaal tegelijkertijd over dezelfde informatie kunnen beschikken.

Maar LCMS is tevens een platform waarop data en informatie uit andere systemen geprojecteerd kan worden. En dat was precies wat ik te zien kreeg: een kaartje van de omgeving van een incident, met daarin getekend de afgesloten straten, de opgestelde eenheden en de getroffen gebieden. Naast nog een paar andere gemarkeerde objecten, die ik niet zo snel thuis kon brengen.

Een oud LCMS? Foto ANP

De informatiemanager ging enthousiast door en vertelde dat hij ook nog de rookontwikkeling in zou kunnen tekenen, schadecirkels toevoegen, en wat het crisisteam allemaal nog maar meer wilde. Het moet gezegd, het is indrukwekkend wat je allemaal met LCMS kan.

Informatieparadox

En daar zit gelijk ook een valkuil: er kan zo veel mee, dat het risico bestaat dat je op zeker moment maar informatie blijft zoeken en toevoegen die de besluitvorming uiteindelijk vertraagd of steeds moeilijker maakt. Ik zou dat de informatieparadox willen noemen: in sommige gevallen is meer informatie niet beter, maar slechter. Het stelt de besluitvorming uit en maakt het moeilijker om tot een goed oordeel te komen.

De paradox wordt versterkt in die situaties waarin er grote tijdsdruk en onzekerheid is en men zich niet comfortabel voelt om op basis van de beschikbare gegevens tot goede besluitvorming te komen. Dan is de verleiding groot om nieuwe informatie te gaan zoeken en projecteren, in de hoop dat er een doorslaggevend argument aanwaait om richting te kiezen.

In de tijd die daarvoor nodig is, zal het incident zich echter ook verder ontwikkelen en uiteindelijk weer zover gaan afwijken van de al verzamelde informatie, dat de kans groot is dat je al weer achter de feiten aanloopt en er een nieuwe slag noodzakelijk is. Op zo’n moment gaat je crisismanagement op crisismodderen lijken. Niet fijn.

Tips voor de informatieparadox

Bovenstaande is geen pleidooi om LCMS af te schaffen, integendeel. Ik zie het als een karakteristiek van het systeem dat zich in sommige situaties zal voordoen. En waarvoor je moet proberen maatregelen te nemen om al te lang crisismodderen te voorkomen. LCMS vraagt dus niet alleen om de juiste hard skills, maar ook om adequate soft skills. Drie tips:

  • Probeer zo snel mogelijk je doel te bepalen in de besluitvormingscyclus. Dat geeft richting aan het zoeken naar informatie die nodig is om die doelen ook daadwerkelijk te halen en is tevens het filter om overbodige informatie te skippen.
  • Beperk het stuurloos informatie verzamelen en plotten zo veel mogelijk. Wees voorzichtig met bottom up aangeboden informatie, ga dat niet allemaal centraal behandelen. Dat kost veel tijd en denkkracht. Wees daarbij ook beducht voor information overload, die steekt de kop op zonder zich te melden en verstopt je besluitvorming zonder dat je het door hebt.
  • Wijs bij complexe incidenten iemand aan die als enige taak heeft om de besluitvorming van het crisisteam te monitoren en die waarschuwt wanneer het crisismodderen begint of information overload ontstaat. En trek dan tijd uit om even over jullie zelf te praten, waar de voetangels en klemmen zitten en wat verbeterpunten zijn.
Controle ruimte van nieuw oefencentrum brandweer Rotterdam uit 1993. Foto ANP Paul Stolk.

De informatieparadox wordt ook wel eens de information bias genoemd. Het is een volkomen normale uiting van groepsbesluitvorming in onzekerheid onder tijdsdruk. Niets om je druk over te maken als het je overkomt, maar je moet er wel even wat aan doen.

Naast de drie bovenstaande tips is het belangrijk om het een keer te ervaren in een oefening. Dat vergroot de herkenning van de informatieparadox als hij zich voordoet in de praktijk en verbetert uiteindelijk het crisismanagement. En daar was het uiteindelijk om te doen, nietwaar?

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ kijk daar voor meer blogs over dit onderwerp.

Opmerkzaamheid: zien met vele ogen.

Leestijd: 9 minuten

Opmerkzaamheid is zowel een kunde als een kunst. Het begint met het trainen van aandacht en waarnemen. Dat is de kunde. Daarna kun je met betekenis en verwachtingspatronen spelen die de wereld er anders uit doen zien. Dat is kunst. Ik gebruik in dit blog veel cases uit de brandweer, omdat ik nog druk bezig was met de brandweercanon toen ik dit schreef. Maar je kan er zo de voorbeelden uit je eigen praktijk bij verzinnen.

“You see, but you do not observe. The distinction is clear”

sherlock Holmes

Sherlock Holmes geldt als het archetype van de opmerkzame speurder. Niets ontgaat zijn onderzoekende blik. “The world is full of obvious things which nobody by any chance ever observes”. Het personage van Holmes is gebaseerd op een hoogleraar medicijnen, dr Joseph Bell. Bell stond bekend om zijn diagnostisch vermogen door enkel te observeren. Hij bezat een schat aan kennis en geldt als de grondlegger van de forensische pathologie.

Joseph Bell als archetype voor opmerkzaamheid
Dr Joseph Bell

Bell sprak vaak over het belang van het ‘oneindig kleine detail’: de zichtbare sporen van onszelf en anderen waarvan we niet de moeite nemen ze te onthouden. We kijken wel, maar zien het niet echt; we hebben het niet opgemerkt.

Opmerkzaamheid is één van de drie principes van de brandweercanon. In het blog over de drie principes van de brandweercanon schreef ik onder andere het volgende over opmerkzaamheid: “Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen”.

Met andere ogen

Over kijken en begrijpen schreef Alexandra Horowitz een prachtig boek, ‘On Looking’, in het Nederlands vertaald als ‘Met andere ogen’. Horowitz verbaast zich over de onopmerkzaamheid van mensen.

“Het is opmerkelijk hoeveel tijd die we besteden aan van het ene naar het andere punt gaan (..) totaal niet in ons geheugen wordt opgeslagen. En dat is niet omdat er niets interessants gebeurt, maar omdat we doodgewoon geen aandacht hebben besteed aan onze tocht”.

Dat maakt ‘aandacht’ tot het centrale onderwerp van het boek. Horowitz maakt daarbij onderscheid in twee soorten.

De eerste noemt ze aangeboren waarneming. Iedereen is in staat om met gebruik van zintuigen dingen in je omgeving te zien en te onthouden. Naarmate je meer vertrouwd raakt met een bepaalde omgeving, let je echter steeds minder op. Dat maakt dat je steeds minder ziet, terwijl je nog even veel kijkt. Je hebt je opmerkzaamheid verloren.

De tweede vorm van aandacht is die van de individuele expertise. Iedereen met een bepaalde expertise beziet de wereld vanuit die bril. Voor de timmerman bestaat het leven uit hamers en spijkers, voor de brandweerman uit vuurbelasting en rookontwikkeling.

Horowitz besloot om haar woonomgeving te gaan verkennen met dertien van die experts. Zodat ze met hun blik haar zicht op het alledaagse kon vergroten. Dat levert interessante doorkijkjes op, zowel over het straatbeeld van New York als over opmerkzaamheid, waarneming en aandacht. En passant komen er ook nog allerlei interessante vakgebieden voorbij, van geologie tot biologie en architectuur.

Het idee van de stadswandelingen is zo simpel en elegant dat ik me afvroeg waarom ik er zelf niet aan gedacht had: met deskundigen je omgeving verkennen. Als je het naar de brandweer vertaalt, kun je de kennis van het verzorgingsgebied dus aanzienlijk vergroten door te gaan oriënteren met experts: bijvoorbeeld op het gebied van bouwkunde, maar ook crowdmanagement, terreurdeskundigen en civiele techniek zijn vakgebieden die me zo even te binnen schieten.

Daarmee had het boek me al een eerste belangrijk inzicht opgeleverd. Maar er waren er meer, waarvan ik er hier nog drie wil noemen: selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatroon. De rest moet je zelf maar gaan lezen in het boek van Horowitz.

Selectieve aandacht

Er komen continu veel prikkels en signalen op mensen af, veel meer dan we eigenlijk kunnen verwerken. Er dringen uiteindelijk maar een paar signalen echt door tot het bewustzijn. Voor een deel zijn die signalen evolutionair bepaald en daar zijn we steeds alert op. Vigilantie heet dat.

Gevaarlijke situaties zullen meestal gauw worden opgemerkt, zoals leeuwen, enge spinnen of voorwerpen die zich richting ons bewegen. Daar hoort brand ook bij, waarbij het voor de brandweer dan weer interessant is hoe je binnen die gevaarlijke situatie (de default, zeg maar) andere gevaarlijke signalen waarneemt.

Daarvoor bestaat een mechanisme dat selectieve aandacht heet, of concentratie. “Je eigen inwendige monoloog over wat je op een bepaald moment aan het doen bent, beïnvloedt wat je op dat moment ziet. Als je weet dat je op zoek bent naar een mes, zul je dat ook makkelijker vinden”.

A way of seeing is always a way of not seeing

barry turner

Selectieve aandacht is een belangrijk begrip voor zowel de brandweercanon als brandbestrijding. Want hoe bepaal je wat je gaat zoeken? Welke branden zijn interessant voor de canon? Hoe bepaal je dat? En welke gevaren zijn relevant bij een brandverkenning? Waar relateer je het gevaar aan?

Voor beide situaties geldt dat het doel wat je nastreeft van groot belang is. Als je een nationale brandweercanon wilt opstellen, hanteer je andere criteria dan als je een regionale canon opstelt of een persoonlijke canon.

Hetzelfde geldt voor brandverkenning. Als je een verkenning doet bij een industrieel gebouw kijk je naar andere zaken dan als je een verkenning uitvoert in een woning. Je selectieve aandacht wordt dan op een andere wijze aangestuurd.

Opmerkzaamheid: detail na brand in Silveren Seepaerd
Fotografen moeten opmerkzaam zijn om betekenisvolle details te zien en vast te leggen. Deze foro werd gemaakt door Hans Peters na de brand in het Silveren Seepaerd, Eindhoven, 28 september 1971

De manier waarop die verschillen in verkenningsmethodiek zijn vastgesteld en in de praktijk worden getraind, biedt nog voldoende kansen op verbetering. Eén van de vragen die daarbij speelt is wat je met de zaken doet die aan de selectieve aandacht ontsnappen. Wellicht is daarvoor een tweede verkenningslijn van belang, bij wijze van rugdekking. Ik heb er hier nog geen antwoord op, maar zie de uitdaging wel voor me.

Betekenisgeving

Betekenisgeving en deskundigheid liggen dicht bij elkaar. “Deskundigheid heeft invloed op wat je hoort en ziet, en zelfs waar je je aandacht aan kunt besteden”. Als je dansers naar een balletvoorstelling laat kijken, zie je opmerkelijk meer hersenactiviteit dan bij niet dansers. Hun deskundigheid is vastgelegd in het zenuwstelsel en is zodoende een tweede natuur geworden.

Er is veel onderzoek gedaan in de psychologie naar deskundigheid. Vooral over schakers is er veel geschreven, in het blog ‘De kracht van het voorspellen’ ben ik daar dieper op in gegaan.

Horowitz vertelt dat schakers in de eerste plaats over een goed geheugen beschikken. Schaakgrootmeesters kennen (al dan niet onbewust) 100.000 openingszetten uit hun hoofd. En ze kunnen zich naar schatting 50.000 tot 300.000 opstellingen van vijf tot zeven stukken herinneren.

Ervaren schakers kunnen zodoende betekenis geven aan een willekeurige situatie op het bord, iets wat beginnelingen niet lukt. “Voor de expert verhoudt elk stuk zich tot de andere en elke opstelling op een bord verhoudt zich tot eerdere opstellingen die de speler heeft gezien of zelf heeft geproduceerd”.

Die laatste waarneming van Horowitz is interessant, omdat het twee elementen van deskundigheid benoemt. De eigen, rechtstreekse ervaring en de indirecte ervaring van anderen in beroemde partijen. Zie het maar als een schaakcanon.

Gary Klein zegt daarover in het boek ‘Seeing things what others don’t’: “Intuition is the use of patterns they’ve already learned, whereas insight is the discovery of new patterns”. Grofweg zou je kunnen zeggen dat ervaring leidt tot intuïtie en deskundigheid tot inzicht.

kleurentest NL: betekenis zit waarneming in de weg.
Een bekende ‘opmerkzaamheidtest’. Probeer maar eens de kleur van de woorden hardop voor te lezen.

Analoog aan de schaakcanon kan de brandweercanon een belangrijke bijdrage leveren aan de deskundigheid van brandweermensen door het selecteren en beschrijven van betekenisvolle inzetten. Het bestuderen van belangrijke branden en de manier waarop je zelf zo’n inzet zou kunnen doen is een belangrijke aanvulling op het huidige oefenprogramma van brandweerkorpsen.

In het blog ‘De brandweercanon in het brandweeronderwijs’ heb ik al eerder geschreven over het belang van oefenen uit het verleden. Het levert naast ervaring, deskundigheid op. Inzicht naast intuïtie.

Verwachtingspatroon

Verwachtingspatroon en deskundigheid liggen ook dicht bij elkaar. “Als het over ‘weten waar je moet kijken’ gaat, kom je met een beetje kennis al een heel eind”. Een ervaren brandwacht weet waar hij op moet letten bij standaardklussen.

Horowitz noemt dat in haar boek ‘zoekbeelden’. De term zoekbeeld is geïntroduceerd door de zoöloog Luuk Tinbergen. Hij ontdekte dat zodra vogels voedsel hadden gevonden dat hen beviel, ze al het andere negeerden.

Een zoekbeeld is dus een mentaal model van iets wat je zoekt en wat de selectieve aandacht daardoor sterk aanstuurt. Dieren kennen naast een visueel zoekbeeld ook een geur-zoekbeeld, mensen zijn zonder technologie meestal beperkt tot kijken.

Voor sommige gevaren, zoals lekkages, kan het gehoor ook een zoekbeeld opleveren. Met gebruik van technologie zijn andere zoekbeelden natuurlijk ook mogelijk en de brandweer maakt er middels allerlei meetapparatuur ook geregeld gebruik van. Of dergelijke technologische zoekbeelden voldoende zijn uitgenut is voor dit blog verder niet van belang.

kleurentest Portugees: betekenis zit waarnemening niet in de weg
Dit is deel 2 van de ‘opmerkzaamheidtest’. Omdat de woorden geen betekenis hebben, zijn ze veel makkelijker in de juiste kleur hard op voor te lezen. Je waarneming wordt niet verstoord door betekenisgeving.

Naast het vinden van bekende patronen kan een zoekbeeld ook nieuwe patronen opleveren. Horowitz geeft een voorbeeld van Oliver Sacks, die voor het eerst iemand tegen komt met het syndroom van Gilles de la Tourette.

“De volgende dag zag ik drie mensen met een tic rondlopen en de dag er op nog twee. (…) Waarom heb ik dat nooit eerder gezien”? Sacks kon met zijn nieuwe zoekbeeld opeens nieuwe patronen herkennen.

Binnen de brandweer is iets soortgelijks gebeurd met flashovers en backdrafts. Zodra het fenomeen benoemd was en als zodanig herkenbaar, was er een nieuw zoekbeeld geschapen dat in de verkenning wordt meegenomen en onderwezen wordt via onder andere het RSTV-model.

Zoekbeelden kennen echter ook een keerzijde: je ziet niet wat je niet zoekt. Ook daar geeft Horowitz een voorbeeld van in het boek. Ze beschrijft hoe iemand op zoek was naar een glazen waterkan bij de lunch en daardoor volledig over de aardenwerk kan heen keek. “If you look at the left, you see nothing at the right”.

Deze kant van zoekbeelden is een reëel gevaar en hoort bij de feilbaarheid van mensen. Brandweerkorpsen zullen organisatorische maatregelen moeten nemen om deze feilbaarheid te compenseren, bijvoorbeeld door het introduceren van ‘rugdekking’ bij complexe branden. De brandweercanon kan hier ook een rol in spelen. Bijvoorbeeld door scenario’s aan te leveren en te analyseren waarin verwachtingspatronen tot problemen hebben geleid, zoals bij de Marbon.

Marbon ongeval
Marbon 10 augustus 1971. Door een explosie verloren negen mensen hun leven. Vijf van brandweer Amsterdam, en vier van de bedrijfsbrandweer Marbon.

Opmerkzaamheid is meer dan de opdracht ‘op te letten’.

‘Let op’ en ‘kijk uit’, het zijn vaak goedbedoelde aansporingen om kennelijk belangrijke zaken niet te missen. Wat uit dit blog ‘zien met vele ogen’ blijkt, is dat opmerkzaamheid veel meer inhoudt dan goed je ogen open houden.

Opmerkzaamheid herbergt een keur aan psychologische (sub)processen, zoals selectieve aandacht, betekenisgeving en verwachtingspatronen, die met elkaar interacteren en soms ook conflicteren. Zodat je soms per ongeluk eigenlijk niet ziet wat je had moeten zien of had willen zien. Het is de verantwoordelijkheid van een organisatie om die feilbaarheid van zijn medewerkers in te zien en ze te helpen om foute waarneming te voorkomen, bijvoorbeeld in het vergroten van hun deskundigheid.

Deskundigheid speelt een belangrijke rol bij opmerkzaamheid. Vaak ziet men ervaring als synoniem met deskundigheid, maar in mijn ogen is deskundigheid meer. Het bevat ook de ervaring van andere mensen, vastgelegd in bijvoorbeeld verhalen, case studies en onderzoeken. Het selecteren van de belangrijkste verhalen voor een bepaald vak is een belangrijke functie van canonisering.

Datgene wat belangrijk is moet op één of andere manier worden vastgelegd en geldt vervolgens als criterium (of criteria) om de opmerkzaamheid mee te sturen. Opmerkzaamheid functioneert in die zin als een filter, maar niet slechts één filter: opmerkzaamheid is van belang tijdens brandbestrijding zelf, maar ook bij het selecteren van leermomenten van individuele brandweermensen, van een ploeg, een korps, een regio, of voor het land.

Opmerkzaamheid is zodoende zien met vele ogen, het vraagt om actieve aandacht om nieuwe dingen waar te nemen die belangrijk zijn om je deskundigheid waar te maken en te vergroten. Opmerkzaamheid is dus meer dan opletten, het is hard werken, maar, om met Sherlock af te sluiten, “that’s elementary, Watson”.

Dit blog is voor het laatst aangepast op 19 mei 2020. Het is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

Rapid Intervention isn’t rapid

Leestijd: 3 minuten

In brandweerkringen is de Phoenix Southwest supermarktfire een begrip. Onderzoek bracht veel elementen boven tafel die ook van belang zijn voor veiligheidsprofessionals buiten de brandweer. Over zelfoverschatting als bron van situational surprise.

Op 14 maart 2001 woedde er een grote brand in een supermarkt in Phoenix, USA. De brandweer van Phoenix kwam met groot materieel ter plaatse. De brand was ontstaan tijdens openingsuren en het was onduidelijk of alle bezoekers het pand verlaten hadden. Mede daarom werd een binnenaanval uitgevoerd, onder dekking van wat de Amerikanen een ‘attack hoseline’ noemen. Om 17.26 komt opeens de emergency call van Brett Tarver binnen. Hij was zijn straal kwijt geraakt en wist niet meer waar hij zat. Wat erger was, zijn lucht was bijna op.

Direct daarop werd de Rapid Intervention Crew (RIC) gealarmeerd die om 17.27 arriveerde. Volgens procedure staan de RIC tijdens grote brand paraat om collega’s in nood te redden en daarom hebben ze zo’n snelle opkomsttijd. Na 9 minuten heeft de RIC Tarver gevonden, maar pas om 18.19 hebben ze hem buiten. Er bleken 53 minuten nodig om de brandwacht van 130 kg buiten te krijgen. Helaas had Tarver het niet gered.

Foto Phoenix FD

Het korps van Phoenix besloot onderzoek te doen naar de gang van zaken. Het ging daarbij niet zozeer om wat precies de oorzaak was van het ongeval, maar waarom de procedures van de Rapid Intervention hadden gefaald. Dat terwijl zo keurig alle OSHA richtlijnen waren geïmplementeerd in hun Standard Operation Procedures (SOP). Blijkbaar klopte er iets niet.

“We asked officers and firefighters in Phoenix shortly after the Southwest Supermarket incident, When would you call a Mayday? Although they didn’t say it directly, after boiling out all the rhetoric, the response basically was, on my last dying breath. That is way too late!”.

Phoenix FD

Daarom werd de brand in de supermarkt gereconstrueerd in drie vergelijkbare panden. In één jaar tijd werden 269 autospuiten en 1144 brandweermensen door de reconstructie gehaald. Dit zijn de belangrijkste conclusies:

  • Het grootste probleem is ‘airmanagement’. De gemiddelde brandweerman doet in Amerika 18,5 minuut met één fles. Er blijken bijna 22 minuten nodig te zijn om de redding te voltooien. Rapid intervention isn’t rapid, concludeert brandweer Phoenix.
  • Phoenix zoekt de oplossing in taaksplitsing: de eerste groep gaat voor search, de tweede groep voor de rescue. Maar dat moet je dan wel goed voorbereid en geoefend zijn. Het blijft een kritiek tijdpad.
  • Er blijken 12 brandweermensen nodig te zijn om een redding te voltooien. Zes man in het searchteam, 2 man buiten coördinatie (inclusief tally-man) en 4 man rescue.
  • Eén op de 5 rescuers komt zelf in de problemen door lucht tekort.
  • Brandweermensen gaan te lang door voor ze een emergency afgeven. Daardoor worden de reddingsmogelijkheden ernstig bemoeilijkt. Dit is een typisch brandweercultuur element: pas als men aan twee vingernagels in het ravijn hangt is men geneigd hulp in te roepen. Te laat dus.
  • Brand in bedrijfspanden wordt te veel bestreden als ware het een woning. Dat is om diverse redenen niet realistisch. Sowieso zijn de risico’s in bedrijfspanden van een andere orde, maar ook de risicobeheersing is er anders. Vaak is er een BHV bijvoorbeeld, die al veel werk gedaan kan hebben.

Amerikaanse toestanden, die relevant zijn voor de Nederlandse brandweer. Hoe vaak simuleren we dat we in de problemen zijn gekomen? Staat de noodprocedure op de oefenplanning, weet iedereen wat hij moet doen? Werkt de procedure, ook onder realistische omstandigheden? Wanneer geven wij aan dat we in problemen zitten, ook half in het ravijn? Zo zijn er nog veel meer vragen te stellen. Het zijn vragen die een grondige aanpak vereisen, en dat kan niet met alleen maar een snelle actie. Want snelle interventie is niet snel.

Voor andere organisaties dan de brandweer zit de les in hoe zelfoverschatting de oorzaak kan zijn van een situational surprise. Het korps Phoenix dacht dat ze een goede procedure hadden, maar ze hadden het nooit geprobeerd. Ze dachten dat ze wel even een collega naar buiten zouden brengen, maar dat was nooit getest. En ze dachten dat ze zelf nooit in de problemen zouden komen, dus had niemand een beeld bij wanneer er gealarmeerd zou moeten worden.

Drie keer zelfoverschatting, die mede de oorzaak was van deze situational surprise. Even vroeg ik me af of je het zelfs een fundamental surprise zou moeten noemen. Maar door de wijze van onderzoek en de diepte van de aanbevelingen denk ik dat het zover nog niet was. Maar het zat er wel tegen aan, zoals elke organisatie met een sterke interne organisatiecultuur grote risico’s loopt op een fundamental surprise.

Dit blog is ergens in 2001 gepubliceerd als Ome Ed column. Op 15 mei 2020 is het aangepast en verbeterd om als casus binnen het Thema ‘surprise te dienen.

« Oudere berichten

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑