Wanderings in crisis

Tag: Human Factors (Pagina 1 van 5)

Kahneman’s Ruis. Een boekrecensie

Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.

Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.

Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.

Expert judgement

Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.

Maar ze maken er in de praktijk een potje van.

Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.

Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.

Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.

Ruis en bias

Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.

Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.

Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.

Kahneman's Ruis
De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.

Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.

Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?

En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.

De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.

Dilemma’s

Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.

Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.

Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP

Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.

Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.

Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.

Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.

Respect-experts

Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”

Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.

Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”

Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.

De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.

De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.

De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.

Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.

Intelligentie

Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.

Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.

Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten

daniel kahneman

Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.

Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.

Beslissingshygiëne

Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.

  1. Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
  2. Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
  3. Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
  4. Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
  5. Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
  6. Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.

Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.

Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.  

Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.

Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.

Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.

Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?

Momentopnamen van de geest. Een Boekrecensie

Momentopnamen van de geest is de letterlijke vertaling van Snapshots of the Mind, het nieuwste boek van Gary Klein. Waarschijnlijk is het ook zijn laatste, Gary vindt het wel mooi zo. Gelukkig voor ons is dit boek een verzameling van zijn beste columns voor Psychology Today. Daarmee heb je eigenlijk alle kernpunten uit zijn werk over Recognition Primed Decisionmaking (RPD) in één uitgave te pakken, plus nog van alles erbij. Een buitenkans voor de lezer van kleine stukkies.

momentopnamen van de geest

Het werk van Klein over besluitvorming onder tijdsdruk ken ik sinds 1995, toen Ira Helsloot en Menno van Duin onderzoek deden naar veiligheid bij repressie voor het toenmalige Nibra. Ik deed en las mee in de begeleidingscommissie en ben Klein altijd blijven volgen. Ook toen RPD na de aanvankelijke hype langzaam wegzakte naar een wat marginale stroming in de cognitiewetenschappen.

Tot grote frustratie van Klein ging Kahneman er namelijk dankzij diens Human Bias (HB) theorie met de wetenschappelijke buit vandoor, zeker nadat Kahneman ‘Thinking Fast en Slow’ had gepubliceerd over Systeem 1 en Systeem 2. De kernboodschap van dat werk is dat je expertise niet moet vertrouwen. Terwijl Klein in zijn RPD model juist wel expertise centraal stelt, als basis van besluitvorming onder tijdsdruk.

Valide omgeving

In een gezamenlijk artikel, ‘A failure to disagree’, poogden de heren uit het meningsverschil te komen met een hulpconstruct. In hoog valide omgevingen kun je best vertrouwen op expertise, zo schreven ze.

Een hoog valide omgeving is er eentje waar een bepaalde variabele of actie altijd (vrijwel) hetzelfde resultaat oplevert. Dan heb je het dus voornamelijk over ambachten, vakbekwaamheid en meesterschap.

De expertise in laag valide omgevingen is daarentegen onbetrouwbaar volgens Klein en Kahneman. Denk aan economie, aandelenbeurzen en politiek. In dit blog, de onbetrouwbaarheid van snelle expertise, ben ik er veel dieper op ingegaan. Dat doe ik nu niet.

Hier zie je Systeem 1 en systeem 2. Systeem 1 bevat de automatische besluitvorming, gebaseerd op ervaring en gewoontes. Systeem 2 is het actief redeneren om een oplossing te vinden, bijvoorbeeld via de Dikke BOB.

De reden dat ik er toch zo veel aandacht aan besteed is dat Klein in Hoofdstuk 3 nogal tekeer gaat tegen de onderzoekers uit de Human Bias stroming. Niet omdat ie tegen HB is, zo vermeldt Klein meermaals, maar wel omdat HB naar zijn mening tegen RPD is. En dus haalt ie er van alles bij om zijn gelijk over expertise te bevestigen.

Terwijl dat helemaal niet nodig is. Want de mensen uit de praktijk weten al lang dat besluitvorming onder tijdsdruk een kwestie van herkenning is, van gebruik maken van de ervaring die je zelf hebt of de mensen in je team.

NDM

Het is een beetje hetzelfde als de fittie tussen Taleb en Sunstein zoals ik die in dit blog omschreef; als het gaat om wetenschap wil er toch eentje het meest gelijk hebben. Zo gaat dat kennelijk met theorie. Voor de praktijk is dat helemaal niet zo belangrijk. Alles wat werkt, dat werkt en kun je dus gebruiken. Zo denkt de praktijk.

Het RPD model van Klein. Na waarneming van de situatie vindt er een match plaats aan de hand van vier aspecten (doelen, verwachtingen, aanwijzingen en acties. Het tweede deel van de herkenning is een snelle simulatie die de haalbaarheid toetst. Herkenning kent dus twee cruciale momenten: waarnemen en simuleren, beiden aan de hand van reeds opgebouwde ervaring. Als je goed kijkt zie je ook dat er in de linkerbovenhoek twee routes tot een doordraaiende loop kunnen leiden. In dit blog over het begin van Sturingsdriehoek schrijf ik hoe ik daar tijdens een metrobrand zelf tegenaan liep.

Helemaal aan het eind van het boek, we zitten dan in hoofdstuk negen, ziet Klein het gelukkig zelf ook. Al verbreedt hij RPD daar naar Naturalistic Decision Making. Dan valt bijvoorbeeld Micah Endsley met de situation awareness levels er ook onder.

Naturalistic Decision Making is not an academic discipline. It does have many adherents within universities, but it emerged and has primarily taken root in applied settings as a basis for action—for training decision-making skills and achieving higher levels of expertise, for designing systems that strengthen rather than compromise expertise, for organizational interventions that seek to promote expertise instead of fixating on ways to reduce errors

gary klein

Terug naar het boek zelf.

Cognitie

Klein schrijft dat het zijn doel is om met dit boek mensen bewuster te maken van cognitie. Voor niet-psychologen is dat inderdaad een lastige term. Ik herinner mij dat ik er als eerstejaars student psychologie weken over deed om cognitie goed te kunnen plaatsen. Dat alle leerboeken in het Engels waren hielp daar trouwens niet aan mee.

Wat is de Nederlandse vertaling van het woord mind, bijvoorbeeld? Geest? Verstand? Brein? Hersenen? Ik hou het er op dat mind niet goed vertaalbaar is met één woord.

Maar je kunt het wel omschrijven, denk ik. Volgens mij is mind het ding waardoor je kunt waarnemen, denken, patronen herkennen, besluiten nemen, redeneren en oriënteren. Je mind helpt je met situation awareness, Dikke BOB en commandovoering. Je mind is het construct waarin je expertise huist. Dat alles bij elkaar is ook wat cognitie is.

Je mind maakt cognitie.

The word “cognition” may sound academic, but I am using it as a blanket term to capture everyday activities such as decision-making, detecting and solving problems, making sense of confusing situations, and managing risks and uncertainty

gary klein

Rotsvissers

Klein komt met een prachtig voorbeeld hoe je cognitie in de praktijk kunt beschrijven. Hij vertelt over de rotsvissers in Australië, waar jaarlijks zo’n tien doden te betreuren zijn. De regering besloot daarom een onderzoek te laten verrichten door de National Safety Board. Na enige tijd kwam de Board met aanbevelingen over waarschuwingsborden, zwemvesten en high visibility clothing.

Tot groot verdriet van de ervaren rotsvissers, zo ving Peter Kamstra op, een Canadese onderzoeker. Kamstra ontdekte dat er niemand van de Board met de vissers had gesproken. Die vertelden dat de fatale ongevallen plaatsvonden met onervaren vissers. Als hun lijn vast kwam te zitten bewogen ze zich bijvoorbeeld naar de rotsrand en werden daar makkelijk overvallen door een golf.

Terwijl een ervaren visser altijd zijn lijn opoffert; veel te gevaarlijk om naar de rand te lopen. Daar hielp geen waarschuwingsbord tegen, tegen deze vorm van gedrag. (Tegen welke vorm van gedrag helpt een bord wel, zo vraag ik mij af? Het is eerder een reminder wanneer je in overtreding bent dan een middel om onbesuisdheid te temperen)

Rotsvissers bij Muriwai Rock, Australïe. Foto Wikipedia

Nog zo’n ervaringsdingetje: ervaren vissers vragen hulp als de vis te zwaar is om veilig binnen te halen, waar onervaren vissers dat in hun eentje doen om te laten zien hoe goed ze al zijn. En mocht de ervaren visser onverhoopt toch in het water zijn gevallen, dan weet ie al hoe hij terug moet zwemmen omdat hij dat al uitgezocht had voor hij ging vissen.

En dat is niet via de rots waar hij vanaf was gevallen, wat onervaren vissers wel doen.

Cognitieve dimensie

Klein schrijft dat je beter kunt kijken naar de besluiten die mensen nemen dan naar hun gedrag. Ervaren vissers begrijpen de risico’s beter (situation awareness level 2) en kunnen voorspellen wat er verder gaat gebeuren als het mis gaat (SA level 3).

He captured the cognitive dimension of staying safe during a high-risk activity: anticipating problems (noting any nearby sandy beaches to swimto), managing risks (cutting a line that gets snagged instead of trying torecover it), making sense of situations (gauging whether a location is safe, given the current and wind directions), making tough decisions (inhibiting the impulse to swim back to the ledge after being swept off it), anticipating opportunities (waiting for a friendly wave to wash your fish onto the ledge), managing attention (scanning the wave patterns while looking for that friendly wave in case a freak wave is approaching)

gary klein

Uiteindelijk, concludeert Klein, is expertise tacit knowledge. Dat is kennis die niet kan worden verkregen door het volgen van procedures en rijtjes aandachtspunten, maar door ervaring.

Tacit knowledge is patroonherkenning, afwijkingen detecteren en besluiten nemen gebaseerd op je mentale modellen. Dat is de cognitieve dimensie die Klein bedoelt en dat leren zien is het doel van momentopnamen van de geest.

Klein benoemt negen momentopnamen van de geest om je tacit knowledge te vergroten.

  • Vraag om feedback. Stel jezelf open voor kritiek en leer over jezelf door de ogen van anderen
  • Consulteer experts. Maar zorg er dan wel voor dat je goede vragen hebt die verder gaan dan ‘hoe doe ik het?’
  • Leren van anderen. Dat lijkt op de eerste twee acties, maar het verschil is hier dat het niet om jouw tacit knowledge gaat maar om die van de ander. Hoe gingen zij om met een lastige casus?
  • Wees nieuwsgierig. Kijk en zoek altijd verder. Stel vragen. Wees bewust van je OK-Plateau.
  • Zorg voor een open houding die is gericht op geestelijke groei. Denk niet: dat weet ik al. Denk: wat weet ik nog niet?
  • Stap af van een procedurele modus en omarm de probleemoplossende houding.
  • Leer van je fouten door ze te analyseren en daarna wel goed te doen. Ook al is het met hindsight, zo formuleert Klein, want als ik niet slim genoeg ben met hindsight dan ben ik het nooit.
  • Heb er lol in om ingewikkelde problemen op te lossen. The obstacle is the way, roepen de stoïcijnen dan.
  • Verwar trainen en beoordelen niet met elkaar. Een training is bedoeld om te groeien, een beoordeling om vast te stellen of je het kan. Dat zijn strijdige doelen.

Momentopnamen van de geest

Tacit knowledge vraagt dus om een nieuwsgierige instelling, flexibel en beweeglijk. Leg je niet vast in procedures als het niet kan, maar wees juist probleemoplossend; als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Kijk hoe anderen het doen en kijk hoe je het zelf doet: het kan altijd beter. Dat is precies wat Prohairesis is.

Een expert in een hoogvalide omgeving. Scheepssloper aan het werk. Jaartal onbekend, foto ANP.

Gary Klein maakte met momentopnamen van de geest een intrigerend boek over de menselijke besluitvorming onder tijdsdruk. Een uitgelezen moment om als nieuweling op het gebied van RPD en NDM snel met het vakgebied bekend te worden. Steile leercurve gegarandeerd, want Klein maakt het niet moeilijk en vooral niet al te lang. Dat leest lekker weg.

Het boek is namelijk opgebouwd uit oude columns. Dan is het net of je blogs zit te lezen. Elke bijdrage staat op zichzelf en tegelijkertijd bouwen ze gezamenlijk een netwerk aan kennis, een rizoom. Dat maakt het ook een fijn boek om mee te nemen tijdens een weekendje weg.

Voor degenen die Klein al wel langer lezen, ik reken er mezelf toe, is er ook genoeg te beleven. Dit boek ervaarde ik daarom als een prettige opfrisser. Hoofdstuk 7 bijvoorbeeld gaat over training en die heb ik met extra aandacht gelezen omdat ik zelf regelmatig trainingen geef. En daar is een verbeterslag in te maken, concludeerde ik. Door nog meer dan ik nu al probeer de cursisten te begeleiden op hun ontdekkingsreis, in plaats van hen het antwoord op een vraagstuk te geven.

Dus mocht je als goed voornemen in 2023 meer willen gaan lezen, dan zou ik dit boek zeker willen aanbevelen.

Scannen met Haaland en Xavi

Scannen is op dit moment een hot topic in het voetbal. De beste voetballers kunnen namelijk zeer snel scannen; daardoor hebben ze de beste situational awareness van allemaal, ook als ze niet aan de bal zijn. Ze zijn goed in zien, begrijpen, voorspellen en genereren. In crisisteams en bij incidentbestrijders is het eigenlijk niet anders. Voetbal is crisis.

Erling Braut Haaland. Wie een klein beetje het voetbal volgt weet over wie we het dan hebben: de spits van Manchester City, bijgenaamd de kannibaal. Hij is pas 22, zo’n 1.94 meter lang, bloedsnel en scoorde dit seizoen in veertien wedstrijden al twintig keer. Op Radiotimes.com stond zijn totale score tot en met 18 oktober 2022: 175 goals in 218 wedstrijden. Dat zijn serieuze aantallen.

Rondom Haaland begint al een beetje mythevorming te ontstaan, iets waar hij zelf overigens vrolijk aan meewerkt. Zo vertelde hij dat hij graag koeienhart en -lever eet, alleen gefilterd water drinkt en ’s avonds een bril opzet die het blauwe licht wegfiltert. Dan slaapt ie beter.

Het zal wel.

In de column van Paul Onkenhout stond een verklaring die meer hout snijdt. Haaland kan namelijk uitstekend scannen. “Wat hem een voorsprong geeft, is dat hij in het veld onophoudelijk data verzamelt; hij scant. Zijn blik is niet doorlopend op de bal gericht, maar op de omgeving, op medespelers en tegenstanders en hun bewegingen.”

Scannen met Cruyff
Cruyff scannend in 1970 tegen AZ. Foto Joost Evers ANP

Enters Geir Jordet. Dat is een Noorse sportprofessor die al sinds 1997 onderzoek doet naar het fenomeen scannen. Met zijn team filmde hij meer dan 250 profs en analyseerde de beelden. Zijn generieke conclusie is zeer interessant:

De beste voetballers houden zicht op het spel als totaal, de rest eigenlijk alleen maar op de bal.

geir jordet

En de rest is dus de meerderheid. Voor alle duidelijkheid.

Wat doen die toppers dan? Die scannen continu het hele speelveld, volgen waar alle spelers gaan. Zodra ze de bal krijgen weten ze daarom al waar ze hem heen moeten passen. En ze weten ook al wat de daarop volgende stappen gaan zijn. Eigenlijk zien ze het doelpunt al, alleen moet de techniek van het overspelen en scoren het nog even waarmaken. Zo simpel is het, als je kan scannen.

Crisisteams

Ik las het, en wist dat het ook zo gaat bij de brandweer, de politie en in crisisteams. En in heel veel andere teams van incidentbestrijders. De toppers zijn continu aan het scannen, verkennen het totale veld, ook als er even geen nieuwe ontwikkelingen zijn.

Misschien wel juist als er even niets nieuws is, want dat geeft je de kans een koers uit te stippelen die gegeven het speelveld het meest succesvol kan zijn.

Micah Endsley definieerde drie levels van Situation Awareness: zien, begrijpen, voorspellen. Gary Klein maakte naar analogie daarvan drie levels van option awareness: zien, begrijpen, genereren.

Je vergroot het aantal opties, wat de essentie is van een antifragiel systeem. Je houdt initiatief, van levensbelang om zugzwang te voorkomen. En je geeft richting aan een proactieve koers, in plaats van reactief achter de feiten aan te lopen.

Jordet zetten zijn bevindingen om in een psychologisch productiemodel, dat mij heel erg deed denken aan het werk van Gary Klein. En natuurlijk, het zal ook niet, is dit ook weer nauw gelieerd aan situation awareness.

Het productiemodel van Geir Jordet. Op de achtergrond zie je Frenkie de Jong. Ook die staat bekend om zijn hoge scansnelheid

Het oppikken van signalen, patronen herkennen, acties kunnen uitzetten en die aanpassen als de omstandigheden veranderen, jezelf strategisch kunnen positioneren en last but not least proactief zijn: “movement in response to something that is about to happen.” Een mooiere definitie van proactie zag ik nog niet eerder.

Xavi

Movement moet je hier zowel fysiek als virtueel opvatten. Ook al gaat het over voetballen en lopen, de beweging in je hoofd is minstens net zo belangrijk als die op het veld. Dat geldt ook voor repressie en incidentbestrijding.

Volgens Jordet kon Xavi, lange tijd de belangrijkste middenvelder van Barcelona en tegenwoordig hun coach, het beste scannen van allemaal: 0,83 scans per seconde vlak voor hij de bal kreeg. Dat is veel.

“Football should be played with the mind”, zegt Xavi daarover in een interview met Sofoot.com.

En in dat hoofd wordt het nooit stil.

“Als ik een kamer binnenkom, vertelt Xavi, zie ik waar de stoelen staan, alle tafels, wie waar zit, waar de deuren zijn, de ramen. En ga ik zitten waar ik overzicht kan houden. Ik wil niet verrast worden.”

Ook als coach houdt hij die scannende blik vast. Volgens hem zijn er twee soorten coaches, degenen die liever niet in balbezit zijn en degenen die juist wel op balbezit spelen.

What did Cruyff say? ‘There is only one ball.‘ And he was right, if I have it, I do not even need to defend, it’s the others who have to run after it. If they steal it, I have to get it back quickly. I want to have 99% possession, 100% if possible. The ball is what stimulates players.

xavi

Het goede nieuws is dat je kunt leren scannen ook als je niet aan voetbal doet. Het moet een gewoonte worden om continu om je heen te kijken, te zien wie er lopen, waar ze heen gaan, patronen te herkennen en afwijkingen te signaleren.

Toen ik nog op Security werkte heette dat Security Awareness. We kregen er zelfs training in. Nu noem ik het Situation Awareness, maar in essentie is het precies hetzelfde: weet je wat er om je heen gebeurt en wat je moet doen om je doelen te halen?

Moeilijker is het niet. Je hoeft er geen eens lever voor te eten om het te kunnen.

De Nieuwe Wet van Murphy

Van de Wet van Murphy had ik ooit geleerd dat alles wat mis kan gaan, ook mis zal gaan. Er sprak desondanks een bepaalde geruststelling uit; als het niet mis kan gaan, gaat het goed. Tot ik las over de Regel van W.F. Hermans: Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan. Dat verandert de zaak nogal.

Ergens op een verlaten plankje in de boekenkast staat een onooglijke uitgave van Arthur Bloch. Murphy’s Law heet het, en het gaat, je raadt het al, over de Wet van Murphy.

Deze dus;  “alles wat mis kan gaan zal ook mis gaan.”

Some of your decisions are going to be mistakes. You have to make them anyway.

Picard Management Tip

Het is niet een boekje dat je echt leest, hooguit scan je het, op zoek naar de leukste vondsten. Of je pakt het erbij als je een blog schrijft over de Wet van Murphy. Allebei kan natuurlijk ook. Dan krijg je een rijtje zoals deze, met een paar voorbeelden die ik uit het boekje van Bloch scande:

  • Murphy’s Wet van Crisis; Je zit in een crisis als je niet kan zeggen: zand erover.
  • De Wet van Patton; Een goed plan vandaag is beter dan een perfect plan morgen.
  • De Wet van Sweeney; De lengte van een voortgangsrapportage is omgekeerd evenredig aan de voortgang.
  • De Wet van Smith; Geen enkel werkelijk probleem heeft een oplossing
  • De Wet van Hoare; In ieder groot probleem zit een klein probleem dat zich naar buiten vecht
  • De Thermodynamische Wet van Murphy; De dingen worden onder druk nog erger

Wet van Murphy

De Wet van Murphy is in de praktijk een soort onbewuste onderlegger bij risicoanalyses en scenariodenken. Daarmee zoeken we naar de dingen waarvan we denken dat ze mis kunnen gaan, zodat we maatregelen kunnen nemen om het niet mis te laten gaan, om het te beheersen. Te voorkomen, te beperken, te bestrijden of op te ruimen.

In de loop der tijden zijn er steeds meer professionele tools ontwikkeld voor risicoanalyse en scenariodenken. Denk maar aan Hazops, Vlinderdassen en FMECA. Er zijn er vast veel meer, ik ben er niet erg meer in thuis. Mijn carrière ontwikkelde zich in een andere richting.

Nieuwe Wet van Murphy

Maar één ding weet ik wel en dat hebben alle tools gemeen; het zijn altijd de deskundigen van een bedrijf die de risico’s aandragen.

Die deskundigen zijn meestal ook echt deskundig. Zij weten wat er mis kan gaan in jouw bedrijf of organisatie. Dankzij jarenlange ervaring en vaak ook relevante opleidingen leveren ze de benodigde informatie moeiteloos aan. Ik deed het zelf ook regelmatig. Precies conform de Wet van Murphy inventariseer je alles wat mis kan gaan. Want eens zal dat misgaan, is het niet nu dan ergens in een miljoen jaar.

En dat stoppen we in een lijst, een tool, een programma. Wat overblijft is discussie over kans en effect. Daar schreef ik al eerder over in deze blogs over Geelwassen en Risicomanagement.

Regel van Hermans

Daarmee was het tot voor kort klaar, volgens mij. Tot ik op een onbewaakt ogenblik tegen een column van Michel Krielaars in het NRC aanliep. Hij vertelde over de presentatie van het laatste deel van de verzamelde werken van W.F. Hermans en het boekje dat speciaal ter ere daarvan werd uitgereikt.

Bas Godska, ik ken hem verder niet, had daar volgens Krielaars ook een stukje in geschreven. Godska had ooit als scholier contact gelegd met Hermans en ze waren elkaar daarna blijven schrijven tot Hermans overleed. Kennelijk was Godska daarna geëmigreerd.

Zevenentwintig jaar later schrijft Godska Hermans postuum hoe hij kort voor de Russische invasie in Oekraïne zijn huis bij Kiev heeft verlaten met alleen hun briefwisseling op zak. De oorlog doet hem beseffen dat Hermans’ lessen over beschaving en chaos nooit eerder zo toepasselijk zijn geweest als nu. En dan schrijft Godska tot slot: ‘Maar je regel dat alles wat niet mis kan gaan ook misgaat, blijft geldig.’

Michel Krielaars

Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan; dat is dus de Regel van W.F. Hermans.

Tunnelvisie

Wat er dan gebeurt in mijn hoofd.

W.F. Hermans probeert zijn nieuwe camera uit, 1985. Foto Rob Croes ANP

Als eerste sprong mijn tunnelvisie alert aan na het lezen van Krielaars’ column. Alles wat niet mis kan gaan is nooit input van risicoanalyses. Daar wordt niet naar gekeken en feitelijk is het dus een omissie, een blinde vlek.

Ten tweede ging het Taleb lampje branden. Was dit niet een andere formulering van een Black Swan? Een unknown known? Mogelijk zelfs een fundamental surprise dan wel een fundamental risk? Kan je tunnelvisie hebben voor tunnelvisie; dat je zo in een tunnel zit, dat je niet ziet dat je in een tunnel zit?

Ten derde, wat gaat er op het moment toch allemaal mis wat niet mis kon gaan? Betaalbare energie. Arbeidsmarkttekorten. Hyperinflatie. Drinkwatertekorten. Om er maar eens een paar te noemen.

En wachtrijen voor van alles. Dat alles in een half jaar. Tot eind februari 2022 leefden we nog in een lockdown.

Hypocognitie is geintroduceerd door de antropoloog Robert Levy. Het betekent dat je geen linguistische of taalkundige representatie hebt voor een object, een situatie of een idee. Dat kan er toe leiden dat je een unknown unknown ervaart (situation awareness level nul) ofwel dat je iets ziet maar het niet kunt benoemen. Of dat je aan het dunning kruger syndroom leidt.

De Nieuwe Wet van Murphy

Hermans heeft gelijk.

Het kon niet anders, zo bedacht ik mij verder, dan dat we de input voor risicoanalyses moeten aanpassen. Niet alleen moeten we kijken naar wat er mis kan gaan, we moeten ook kijken naar wat er niet mis kan gaan. Met andere woorden, kijk eerst in je tunnel en daarna nog eens heel goed buiten je tunnel. Want daar zitten je grootste risico’s.

Wat we ook moeten doen is de Wet van Murphy combineren met de Regel van Hermans tot De Nieuwe Wet van Murphy. Want nu weten we dat alles mis kan gaan, alleen nog niet wanneer. Of eigenlijk weten we dat wel: altijd als het slecht uitkomt.

Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.

Dat is de Nieuwe Wet van Murphy.

Veiligheid in de spiegel

De spiegel is een geliefd instrument om de verantwoordelijkheid voor veiligheid mee te illustreren. Maar hang hem dan wel op de goede plek: bij de mensen die echt verantwoordelijk zijn.

Het filmpje speelt zich ergens af op de bouw. We zien een lange houten wand die als afscherming dient van het terrein. Aan die wand is een kastje getimmerd, op ooghoogte. Het ding is iets groter dan een A4 en heeft een klein deurtje. En dat deurtje is dicht.

Kennelijk is het kastje nieuw. De bouwvakkers lopen er nieuwsgierig langs, tikken elkaar aan, wijzen ernaar, lachen, halen hun schouders op. Mannengedrag in een groep, alles koek en ei, grappen maken en uitdagen, gelijk puppies in een roedel.

Enige tijd gebeurt er verder niets, totdat er één man voor blijft staan. Hij leest het bordje dat boven het kastje hangt nog eens goed. Wie is hier verantwoordelijk voor de veiligheid, staat er op. Een paar collega’s hebben zich achter hem opgesteld, in afwachting van de gebeurtenissen die gaan volgen. Zou hij het deurtje openen?

Spiegeltje aan de wand

En jawel, dat doet hij. Met een resoluut gebaar opent hij het kastje en kijkt naar binnen. Tot zijn grote verbazing ziet ie zichzelf. In het kastje hangt namelijk een spiegel, groot genoeg om zijn hele kop met helm te reflecteren. Is hij hier verantwoordelijk voor de veiligheid?

Na de verbazing een glimlach, van oor tot oor. Alsof ie in Candid Camera is, Bananasplit, voor je het weet komt Frans Bauer ook nog. Zijn collega’s lachen mee, slaan hem op de schouder, trekken gekke bekken in de spiegel, voeren opgewonden gesprekjes. Daarna gaat het deurtje dicht en ieder zijns weegs. De show is over.

Veiligheid in de Spiegel
Foto gemaakt in 2018 in de Kunsthal Rotterdam

Verantwoordelijk voor veiligheid

Ik keek er met gemengde gevoelens naar. Natuurlijk heeft de bouwvakker een rol in veiligheid. Afspraken nakomen, procedures volgen, gezond verstand blijven gebruiken. Persoonlijke beschermingsmiddelen op het juiste moment en manier gebruiken. Maar ben je dan ook verantwoordelijk voor de veiligheid?

Als je verantwoordelijk bent voor veiligheid zorg je voor goed onderhoud. Voorkom je tegenstrijdige doelstellingen en gaat het maximaliseren van winst nooit boven veiligheid. Koop je de juiste spullen en mensen in, met menswaardige contracten. Schrijf je niet het vorige V&G plan over, maar zorg je voor maatwerk. Investeer je in vakbekwaamheid. Zoek je naar methoden die minder belastend zijn voor mens en milieu. Houd je de bouwplaats en het werkterrein netjes aan kant. Hoeven mensen nauwelijks over te werken en krijgen ze voldoende rust. Let je op de omgangsvormen en voorkom je dat er pestgedrag ontstaat. Creëer je een veilige werksfeer waarin fouten op een eerlijke manier worden gemanaged. Communiceer je op tijd en niet als het al te laat is. Voorkom je actief onveilige situaties. Heb je een werkend noodplan klaar liggen en weet je wat te doen als het onverhoopt toch mis gaat. Dat is verantwoordelijk voor veiligheid zijn.

Beter kunnen ze het kastje dus in de directiekamer ophangen. Of heet dat boardroom tegenwoordig?


Dit blog verscheen in een verkorte versie in de NVVK Info 2022-1. Andere blogs over veiligheid vind je hier.

Situation Awareness

Situation Awareness is weten wat er in je omgeving gebeurt. Het is een belangrijke graadmeter voor het succes van je crisismanagement. Hoe hoger je situatie bewustzijn, hoe groter de kans dat je het incident goed gaat afsluiten. Het is echter geen makkelijk concept. Je moet er veel tijd en moeite in stoppen om het van de grond te krijgen in je organisatie. Maar dan heb je ook wat.

Het was Oswald Boelke, een Duitse gevechtspiloot, die in de Eerste Wereldoorlog het concept van situation awareness (SA) definieerde. Zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft. Daar kwam het ongeveer op neer.

Oswald Boelke in 1916

Het was één van de vele tactieken die Boelke opschreef, hoewel nou net deze zijn beroemde Dicta Boelke niet heeft gehaald. Misschien was dat ook de reden dat de belangstelling ervoor snel verflauwde. Dat Boelke in 1916 op 25 jarige leeftijd overleed zal er zeker ook aan bijgedragen hebben. Hij was een vliegende Aas, misschien wel de eerste, maar niet voor zo heel lang.

Eind jaren tachtig kwam het begrip situation awareness opnieuw in de belangstelling, vrolijk meesurfend op de golven die door de stroming van het naturalistic decisionmaking (NDM) waren opgewekt. Weten wat er om je heen gebeurt, dat was toen de gangbare vertaling. Mica Endsley, indertijd verbonden aan een bedrijf dat onder andere besturingssystemen voor vliegtuigen ontwierp, ging in 1988 nog een stapje verder en definieerde drie niveaus van omgevingsbewustzijn in één zin:

Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning and a projection of their status in the near future.

Mica endsley

Endsley Levels

Endsley splitste situation awareness daarmee op in drie niveaus: zien (perception), begrijpen (comprehension) en voorspellen (projection). Volgens haar moet je die drie niveaus niet zien als een lineair proces met duidelijke markeringspunten. Het is meer dat nieuwe informatie en processen als sensemaking en analyses uiteindelijk leiden tot een verhoogd, dan wel vergroot, situatie bewustzijn.

Voor zover je dat in de praktijk kan meten natuurlijk. Het is namelijk niet zo dat mensen een andere kleur krijgen als ze bijvoorbeeld van SA level 1 naar level 2 migreren. En het is ook niet altijd zo dat je iets moet begrijpen voor je het kan voorspellen.

Wat dat laatste betreft is een anekdote uit mijn brandweer Amsterdam tijd wel op zijn plaats. Toen ik aantrad als chef van de derde sectie (waarin het havengebied was opgenomen) vertelde de ploeg van kazerne Nico mij dat één van mijn illustere voorgangers elke woensdag tegen het middaguur op pad ging en die dag niet meer terug kwam. In het begin hadden ze geen idee wat ie ging doen. Het enige wat ze wisten dat als het woensdag werd, de sectiechef op pad ging.

Dat begon dus met een SA level 1 (ze zagen de sectiechef vertrekken) dat zich al snel ontwikkelde tot SA level 3 (ze konden voorspellen dat als het woensdag was, de beste man rond de lunch verdween). Het was pas veel later dat ze ontdekten dat hij op het Marine Etablissement Indonesische rijsttafel ging eten. Toen begrepen ze het pas. Hun SA level 2 vergrootte daarmee wel hun bewustzijn, maar dat veranderde niets aan de voorspelling.

Endsley Leve;s Situation Awreness
Het model van Endsley. Psychologische en omgevingsfactoren hebben invloed op de situation awareness en staan afzonderlijk beschreven. Het besluit en de actie vallen volgens haar buiten de SA categorieën. Daarmee sluit je die dus uit van je situation awareness. In de praktijk is dat niet werkbaar, zo is mijn ervaring, omdat crisisteams onderdeel uitmaken van de besluiten die ze nemen en de acties die ze uitvoeren.

Het is goed om op dit moment te vermelden dat een voorbeeld vrijwel nooit een bewijs is, maar ter illustratie dient voor een bewering of een beschrijving van een achterliggend proces. Ik zie wetenschap als leverancier van concepten, die ik probeer te operationaliseren en in de praktijk toe te passen.

Mocht zo’n toepassing inderdaad werken, dan is het geen bewijs van de theorie, maar een illustratie van hoe het er in het ‘echie’ aan toe kan gaan. Als je het maar vaak genoeg herhaalt krijg je ook nog eens een redelijk beeld van de robuustheid van het concept. Maar wetenschappelijk bewijs is het dus niet.

Extra levels van situation awareness

Weer terug naar de situation awareness. Het model van Endsley vond ik in de praktijk al gauw zeer bruikbaar, zeker bij het ontwerpen en reflecteren op oefeningen van crisisteams. Tenslotte begint elk incident bij het waarnemen ervan en pas als je begrijpt hoe de situatie in elkaar zit, kan je de beste maatregelen nemen (maakt een vallende boom geluid als er niemand is om het te horen?). Het gereedschap wat ik daarvoor onder andere gebruik is de Dikke BOB en de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Speciaal ingeregeld voor de crisisomgeving waarin ik werk en ook helemaal toegespitst op de Endsley levels. Tot zover alles prima.

Langzamerhand merkte ik echter dat het model van Endsley niet helemaal toereikend was voor de scenario’s waar ik mee aan de slag ben. Het eerste wat ik miste was een SA level nul. Zero. Dat een team dus niet ziet wat er gebeurt. Hoe voorkom je een SA level nul? Wat betekent dat voor je incidentbestrijding?

Wat ik ook zag was dat je best op niveau drie kunt zitten, maar dat je vervolgens niet goed weet hoe je je voorspelling tot uitvoering moet brengen. Omdat je er niet over gaat, althans niet volledig. Dat vraagt om een aanvullend situatie bewustzijn. Ik noem dat tegenwoordig SA level vier: realiseren, uitvoeren, regelen.

De Dikke BOB

Tot slot besefte ik dat bij sommige incidenten helemaal geen goede afloop mogelijk is. Wat je ook doet, je gaat het gewoon niet redden, in ieder geval niet in de offensieve modus. Dat vraagt om weer een ander situatie bewustzijn en wel niveau vijf: accepteren. Weet wanneer je je Kobayashi Maru hebt ontmoet en pas daar je acties op aan.

Zo kom ik dus uiteindelijk op zes niveaus van situatie bewustzijn in een soort van maturiteitsladder. Ook hiervoor geldt dat het geen serieel proces is. Zeker niveau vier en vijf volgen niet automatisch uit elkaar, maar horen bij de karakteristieken van specifieke incidenten.

Ik zet ze op een rijtje.

Niveau nul: niet zien

Teams op niveau nul hebben niet door dat er afwijkingen op de standaard aan het ontstaan zijn. Ze hebben de weak signals gemist, niet gezien dat het patroon veranderd is. Terwijl zij er steeds langsheen kijken, groeit het incident dus gewoon verder uit. Je ziet dit vooral gebeuren bij disrupties en crises en bij onervaren teams met medewerkers die slecht zijn opgeleid. Wat Turner schreef in zijn Man Made Disasters over de incubatieperiode is ook een vorm van SA niveau nul.

Overigens is niveau nul voor mij ook niet durven te handelen en de signalen gewoon negeren. Ook ontkennen of het beter weten is niveau nul, zoals bijvoorbeeld in deze casus over de demonstratie op de dam. Hoe dan ook leidt niveau nul altijd tot een surprise.

Niveau één: zien

Niveau één is het begin van de beeldvorming. Er wordt iets opgemerkt, het wordt onderzocht en gewogen. Mogelijk wordt het groot, maar dat weet je nu nog niet. Dit is het moment om op te schalen. In een proactieve safety culture is alertheid en vigilantie een groot goed, paraat zijn om een verrassing te voorkomen.

Mogelijk kan SA level één al aanleiding geven om veiligheidsmaatregelen te nemen nog voor je precies begrijpt wat er aan de hand is. Dat geldt met name voor emergencies, bijvoorbeeld als er ergens opeens rook verschijnt en je besluit tot een ontruiming zonder dat je volledig begrijpt wat er aan de hand is. Veiligheid gaat altijd voor.

Teams op niveau één zijn vaak onrustig. Iedereen voelt wel dat er iets heel groots staat te gebeuren, maar men kan er nog geen vinger achter krijgen. Tijdsdruk speelt in deze fase een grote rol en belemmert de groei naar level 2. Daarom is het ook belangrijk om zeker de voorzitters van teams te trainen in de snelkookpan.

De risico’s van de Marbon zijn niet goed begrepen. Zowel bij de vergunningverlening als bij de inzet is het situatie bewustzijn niet boven de één uitgekomen.

Niveau twee: begrijpen

In de oordeelsvorming kom je langzamerhand tot een beter begrip van de situatie. Je hebt bijvoorbeeld door hoe de IT storing een disruptie veroorzaakt en wat je nodig hebt om zowel de storing (de emergency) als de disruptie te managen. Of je ziet opeens welke crisismakelaar bepaalde informatie op (social) media heeft gezet en waarom dat zo’n onrust veroorzaakt.

Dat een team op niveau twee komt herken je aan de rust die er langzaam optreedt. Begrijpen wat er gebeurt geeft gemak, ook al zit je er om een calamiteit te managen. Belangrijk onderdeel van level 2: begrijpen wat je nog niet begrijpt.

Niveau drie: voorspellen

Op niveau drie ben je in staat realistische scenario’s te definiëren en voor het incident uit te komen. Je hebt zicht op best, real en worst case ontwikkelingen en kunt verschillende opties bedenken en uitwerken. Voor zover de uitvoering van de maatregelen in je eigen macht liggen kun je ze ook uitvoeren. Ervaren teams zitten daarom in valide omgevingen al snel op SA level 3, mede dankzij goede patroonherkenning en mentale simulatie.

Op niveau drie loop je ook aan tegen het feit dat teams niet vinden dat ze een besluit hebben genomen, zoals onder andere Klein beschrijft in zijn werk over recognition primed decisionmaking; ze deden slechts wat logisch is. Teams op dit niveau stralen in alles uit dat ze de boel onder controle hebben. Het is een genot om er mee te werken.

Niveau vier: regelen

Wat niveau vier toevoegt aan drie is het bewustzijn van de omgeving, het netwerk waarin je acteert en waar de betrokken partijen goed moeten samenwerken om de voorspelling te realiseren. Een team op SA level vier weet aan welke je touwtjes je moet trekken om anderen te activeren, teneinde diegenen hun (wettelijke) verantwoordelijkheid te laten nemen. Het is namelijk niet ongewoon, zo is mij meermaals gebleken, dat in hybride netwerken die niet veel samenwerken er nogal eens makkelijk gebukt wordt.

Dat Endsley dit niveau niet benoemt is niet zo vreemd, omdat de basis van haar theorie bestaat uit mens – machine interactie in vliegtuigen. In de complexe omgevingen waar ik zelf in zit merk ik dat dit niveau vier van situatie bewustzijn van groot belang is. Het komt niet heel vaak voor dat je het nodig hebt, waardoor de meesten het niet door ervaring op zullen doen. Dat betekent dat je goed moet opleiden en oefenen met adequate scenario’s.

In teams op niveau vier groeit de onzekerheid omdat ze er niet zelf volledig over gaan. Ze zijn afhankelijk van andere partijen voor het resultaat. Dat kan aanleiding geven tot een bepaalde vorm van moedeloosheid en inactiviteit. Strategisch inzicht en omgevingsbewustzijn zijn daarom voor SA level vier onmisbaar.

Niveau vijf: accepteren

En dan helemaal bovenaan de trap staat SA niveau vijf. Accepteren dat je er niet uit gaat krijgen wat je had gehoopt of gewild, maar klaarblijkelijk niet hebt gekund. Dit is absoluut geen kwestie van opgeven maar van anders doorzetten. Ook al zal het voor sommigen emotioneel gezien toch voelen als verlies. Dat is ook de reden dat dit niveau echt in moet dalen. Teams proberen desondanks, soms tegen beter weten in, toch door te blijven gaan. Ze ervaren een sterke plan continuation bias en weerstand om te stoppen.

Inzet op de Motorkade, redding eigen personeel. Besluit om de redding te stoppen is nooit gemaakt, maar de eerste zoekploegen zijn wel afgelost in het kader van situation awareness level 5. Ook al noemden we dat toen nog niet zo.

Dat is precies waarom dergelijke situaties vragen om een eigen situatiebewustzijn, niveau vijf. Goede communicatie is daarbij misschien nog wel belangrijker dan op de andere niveaus. Dat jij namelijk accepteert dat het is wat het is, betekent nog niet dat anderen dat ook doen.

En dat is soms aanleiding voor pijnlijke situaties en schurende taferelen. Accepteren doet zeer. Niveau vijf is bijvoorbeeld nodig voor incidenten met vermissing of verlies eigen personeel en/of bij complexe en langdurige reddingen.

Vals bewustzijn en terugval

Een essentiële vraag is nu hoe je als team weet dat je op het juiste SA niveau zit voor het incident dat zich voor je neus ontwikkelt. Hoe voorkom je vals bewustzijn? Het echte antwoord is dat dit zeer moeilijk vast te stellen is. Een silver bullet is er sowieso niet. Maar er zijn wel een paar belangrijke elementen aan te wijzen die allemaal bij elkaar kunnen helpen. Doch geen garantie geven.

  1. Je moet bekend zijn met het concept van situatiebewustzijn voordat je het kunt toepassen. Deels is dat theorie: gewoon dit verhaal dus. Belangrijker nog is het ervaren tijdens oefeningen met de juiste reflectie door een evaluator. Ophouden dus met die vage gele briefjes evaluaties; ga een echt gesprek op de inhoud aan.
  2. Teams moeten ruimte maken om zichzelf te evalueren tijdens een incident. Ook dat moet je oefenen, nadat je het goed beschreven hebt. Pas dan kan je er in de praktijk wat mee.
  3. Het principe van de eierwekker is hierbij onmisbaar. Laat op gezette tijden een hogere regelkring invliegen die samen met het team checkt waar ze staan. Bijvoorbeeld na een uur. En dan elk uur weer.
  4. Misschien wel het belangrijkste is het trainen van metacognitie. Metacognitie is dat je bewust bent van waar je je bewust van bent. Dat je weet wat je weet.
  5. Maar metacognitie is een bitch, weg zonder kloppen. Daarom die eierwekker: dat dwingt je om tijd te maken om over het proces na te denken. Zie ook de controlelampjes van de crisismanager. Dat is eigenlijk het trainen van metacognitie.
  6. Ga ook tijdens evaluaties van calamiteiten in op metacognitie en situatie bewustzijn. Reflecteer op de reflectie. Daarom heet het meta.

Dan tot slot terugval. Het is niet ondenkbaar dat je bij een langdurig incident terugvalt op een ander niveau van situatiebewustzijn. Misschien zie je nieuwe ontwikkelingen niet en zak je terug naar niveau nul. Of gebeuren er dingen die je echt niet begrijpt.

Na een explosie op de Haarlemmerdijk is de brandweer op zoek naar vuurresten. Welk niveau van situatie bewustzijn zou de ploeg hier hebben? Foto J. de Nijs, 5 januari 1965

Zo heb ik bijvoorbeeld eens bij een grote brand in de binnenstad iedereen laten terugtrekken omdat het vlammenpatroon totaal onvoorspelbaar werd. Er bleek na aanvang van de blussing een gasleiding te zijn gebroken die tussen het steenwol van de spouwmuren doorlekte. Daardoor gingen we van SA level drie naar één en toen weer terug naar twee. Terugval is dus niet raar, maar het vraagt wel extra om een goede metacognitie.

Beoordeel vreemde voorvallen tijdens een incident dus niet alleen op inhoud maar ook op het proces van situatiebewustzijn. Hou daarbij het adagium van Boelke goed in je achterhoofd: zorg ervoor dat je eerder inzicht in de status van de tegenstander hebt dan dat de tegenstander datzelfde inzicht in jou heeft.

Of voor de ongewenste gebeurtenis zonder tegenstander: zorg ervoor dat je sneller inzicht hebt in de status van de calamiteit dan de snelheid waarmee de calamiteit zich ontwikkelt.


Ook in deze blogs gaat het over situation awareness: De verrassing van een foute situation awareness en situational surprise aan de finish.

The Red Queen Effect

Om te overleven moet je bewust zijn van het Red Queen Effect. Het komt erop neer dat je je continu moet aanpassen aan de krachten uit je omgeving. Of je nu een brand blust, een crisis managet, een bedrijf leidt of een TV programma maakt, steeds opnieuw moet je je vergewissen of jouw activiteiten op zijn minst in de pas lopen met die van je opponenten. En liefst er voor uit.

Het Red Queen effect is eigenlijk een paradox: om alles te houden zoals het is, moet je alles veranderen. Dat is eigenlijk waar het op neer komt. Je kunt alleen overleven als je in staat bent je aan te passen aan wat er in je omgeving gebeurt. Liefst nog een stapje meer, want de concurrentie zit ook niet stil. En je incident of crisis trouwens ook niet

Dit fenomeen, waarbij concurrerende soorten steeds moeten veranderen om te behouden wat ze hebben, is afkomstig uit de evolutiebiologie. Het is vernoemd naar de rode koningin uit het boek Alice in Wonderland.

Now, here, you see, it takes all the running you can do, to keep in the same place.

red queen
Rode koningin effect en de stelling van de Tijgerkat
Rode Koningin, tekening Wendy Kiel

Als een soort niet in staat is om voldoende mee te verbeteren met de concurrentie, zal het uiteindelijk verdwijnen. Door de evolutiebiologie is het Rode Koningin effect beschreven voor soorten, organismen die zich met elkaar kunnen voortplanten tot nieuwe nakomelingen.

Het is echter verleidelijk om the red queen effect breder te interpreteren en te vertalen naar de huidige tijd, de situatie nu.

  • Te vertalen naar de grote bedrijven, die zich misschien overleefd hebben in een uitgerangeerd en achterhaald businessmodel.
  • Naar de politieke partijen, die drukker met zichzelf zijn geweest dan met hun opdracht en nu de aansluiting met het volk dreigen te missen.
  • Naar de televisieprogramma’s, waar de sterren begonnen te geloven dat ze goden waren en boven de wetten stonden uit de gewone mensen wereld.
  • Naar vul maar in. Zelfs naar jezelf. Wat moet jij allemaal veranderen om te behouden wat je hebt en wie je bent?

Je kunt het ook vertalen naar crisismanagement.

Fast burning crisis

Ook tijdens fast burning crises treedt het Red Queen effect op, vooral bij dynamische incidenten die zich blijven ontwikkelen en groeien. Als je die ontwikkelsnelheid onderschat, loop je achter het incident aan. Elke keer schaal je dan wel weer bij, maar als het niet genoeg is om het incident er onder te krijgen breidt dat zich weer verder uit en heb je opnieuw nog meer inzet nodig.

Dus, if you want to get somewhere else you have to run twice as hard.

Dat vraagt om een proactieve instelling. Maak bij de start van de incidentbestrijding een snelle scenario analyse. Begin with the end in mind. Redeneer terug en destilleer daar de grote klap uit die je nodig hebt om je fast burning crisis in één keer de pas af te snijden en de rode koningin te laten struikelen. Beng!

Om het effect van de Rode Koningin goed te managen heb je minimaal situation awareness level 3 nodig. Je moet immers voorspellen hoe jouw inzet de ontwikkeling van het incident voldoende beperkt. Ik heb daar zelf level 4 (realiseren) en level 5 (accepteren) aan toegevoegd in het blog over crisis uit de krant.

In dit stukje ben ik uitgegaan van een offensieve aanpak van de ongewenste gebeurtenis. Als je vaststelt dat zulks niet kan is het verstandig over te gaan op een defensieve strategie.

Of het wel of niet offensief kan is uiteindelijk een doel – middel afweging. Soms is dat een eenmalige afweging, zoals bij brand. Maar bij disrupties en crisis is het soms ook een afweging van een serie gebeurtenissen, waarbij de afloop van het huidige incident er één is in een reeks die zeker gevolgd gaat worden door andere calamiteiten. Al weet je nu nog niet welke.

Waarom het wielerpeloton steeds harder gaat

Peter Winnen schrijft in zijn column in de Volkskrant over wielrennen. Op 15 november 2021 vraagt hij zich af waarom het peloton steeds harder rijdt. Daar is immers geen prijs mee te winnen. Maar even later geeft hij al een deel van het antwoord. Het komt door betere voeding en training, nieuwe uitvindingen, aerodynamica. Hij citeert Mike Teunissen, die vertelt dat hij met een nieuwe wax op de ketting weer een stukje harder fietst. En daarna komt het:

“Er zijn ook raadsels. Na wat mindere jaren – blessureleed – probeert Mike weer ‘aan te haken’. Dit stelt hij vast: ‘Ik was in de Tour twee kilo lichter dan enkele jaren geleden en mijn wattages zijn hoger. Toch rijd ik in het peloton op dezelfde plek.’ De opdracht die hij zichzelf stelt: ‘Er moet dus een schepje bovenop.”

Precies dat is het rode koningin effect.


Het red queen effect heb ik ook gebruikt in een blog over het boek De Tijgerkat. In dat boek ervaar je de teloorgang van een adelijke familie uit Sicilië omstreeks 1860, dus net voor de oprichting van Italië. Roder dan daar wordt het red queen effect nergens.

Tunnelvisie door je scenariokaart

Een scenariokaart is een hulpmiddel bij de BOB: beeldvorming, oordeelsvorming, besluitvorming. Het wordt steeds vaker toegepast in organisaties als richtlijn bij ongewenste gebeurtenissen. Een vangnet om op terug te vallen als je het niet weet en om van af te wijken als je het wel weet. Waar dan niet iedereen bij stil staat: de manier waarop je de scenariokaart schrijft kan nogal bepalend zijn voor het succes bij gebruik.

Onlangs kreeg ik een scenariokaart van een organisatie onder ogen die bedoeld was om hun crisisteam te ondersteunen in de beschreven specifieke situatie. Het was op zichzelf een prima kaart. Toen ik hem gelezen had, dacht ik: klaar. Zo doe je dat!

Maar gelijk daarna schrok ik van mijn eigen reactie. Hoe wist ik zo zeker dat er nog niet veel meer aan de hand was? Konden er verderop in de keten nog effecten zichtbaar worden, bijzondere en of toevallige omstandigheden die interfereren met de ongewenste gebeurtenis en er een onverwachte wending aan kunnen geven?

Inmiddels zijn dit type vragen een soort tweede natuur geworden bij mij, maar ik kan me voorstellen dat een minder ervaren lezer zo met zijn scenariokaart de tunnel in loopt.

Dat was vast niet de bedoeling van de opsteller. Toch had de manier waarop de tekst geschreven was wel dat effect. De schrijver neemt je aan de hand mee langs een aantal logische stappen richting een besluit. Zoals een beleidsdocument dat doet, een fuik die de lezer in een bepaalde richting stuurt.

Convergeren en divergeren

Convergeren noemen we dat: het afstrepen van opties tot je er eentje overhoudt.

Scenariokaart tunnelvisie
Bij een ongestructureerd probleem moet je eerst divergeren en opties exploreren voor je gaat convergeren en een conclusie kan trekken om een besluit te nemen.

Je kan er ook voor kiezen om een scenariokaart te maken die ondersteunt bij het divergeren, het exploreren van mogelijkheden.

Dan zit je veel meer in het stellen van vragen dan het geven van antwoorden, meer in het zoeken naar problemen (zoals escalatie- en complicatiefactoren) dan het vinden van oplossingen. Je ondersteunt de beeldvormingsfase.

Als je dat goed wilt doen moet je bewust zijn van het effect van je ontwerp en tekst op het menselijk brein.

Roept het vragen op, wordt je gestimuleerd na te denken, te exploreren, creatief te zijn, dan ondersteun je het divergeren en de beeldvorming.

Krijg je na het lezen van de scenariokaart het gevoel dat je klaar bent, er een besluit genomen kan worden en dat je aan de wettelijke vereisten voldoet dan versterk je het convergeren en de besluitvorming.

Er is geen algemene regel voor wat het beste is, anders dan dat je kaart in tekst en ontwerp ook onbewust moet kloppen met de karakteristieken voor de BOB-fase waar die voor bedoeld is. Als je dat niet doet loopt je team zo met je scenariokaart de tunnel in zonder dat ze er erg in hebben. En da’s nooit goed.

Situational surprise aan de finish

Situational surprise gaat over toeval en pech. Er gaat van alles mis, maar dat komt niet door grote ego’s, organizational blindness of verkeerde wereldbeelden. Maar je moet er wel van leren. Want je wilt natuurlijk niet steeds dezelfde fout maken.

Het is een bijzonder beeld, Annemiek van Vleuten die juichend over de finish komt in de verwachting dat ze heeft gewonnen. Ik zag het en bedacht hoe bevreemdend het is dat zij denkt dat ze eerste is en iedereen die het ziet weet dat ze tweede werd.

Een grotere afstand in situation awareness is nauwelijks voor te stellen. Van Vleuten op situation awareness niveau nul, ze had Kiesenhofer gewoon niet gezien. En de kijker op SA niveau drie, die wel kon voorspellen hoe groot de teleurstelling in luttele seconden zou gaan worden.

Eigenlijk is de afloop van deze race een fascinerend ongeval. Ik zette even mijn pet op van de ongevalsonderzoeker en deed een snelle quick scan om van te leren voor de volgende etappe.

  • Deze finish was een treffend voorbeeld van de situational surprise. Geen gedoe met te grote ego’s, verkeerde wereldbeelden en sluimerende crises. Gewoon overvallen door toevallige omstandigheden.
  • Misschien was er wel sprake van onderschatting. Van der Breggen reageert bij de NOS: “Ik denk dat niemand haar (Kiesenhofer) had opgeschreven. Ik ook niet, want ik ken haar helemaal niet. In hoeverre kan je het fout doen, als je iemand niet kent?”
  • Die verrassing begint met een verkeerde situation awareness. Er was geen adequaat mentaal model van de koers, want Kiesenhofer was aan de aandacht ontsnapt en reed gewoon aan kop. Ver weg van de rest.
  • De communicatie tussen de ploeg en de coach was kennelijk ontoereikend. Ofwel de coach had zelf ook geen goede situation awareness, ofwel ze heeft slecht gecommuniceerd. Opvallend was dat ook andere teams niet door hadden dat Kiesenhofer voorop reed.
  • Over communicatie gesproken: de afwezigheid van het standaard communicatiesysteem is een escalatiefactor die je wel adequaat moet compenseren. Afwijkingen zorgen altijd voor problemen.

Tussenstand: er is sprake van een onvolledige situation awareness, onderschatting van concurrenten en slechte communicatie. Ik zou zeggen, conform Taleb: een fragiel systeem.

  • En dan komen de escalatiefactoren. Er was sprake van een torenhoge ambitie bij de Nederlandse wielrensters. Er werd openlijk gespeculeerd over een volledig oranje podium. Daar trek je een fragiel systeem nog krommer mee.
  • Tot slot de tunnelvisie, hij kwam de afgelopen maanden al in diverse blogs voorbij. In bepaalde omstandigheden zijn mensen extra gevoelig voor tunnelvisie: als ze iets heel graag willen, als ze iets aan het afmaken zijn, als er een groot doel is gesteld en als je iets verwacht. Alle vier waren hier van toepassing.
  • Er zat ook een fout in het mentaal model van de rensters. Citaat van de NOS site: Van der Breggen zag bij de voorlaatste passage een bord met 1.35 erop. Ze dacht dat dat de achterstand was, die in werkelijkheid nog ruim vier minuten bedroeg.

Volgens onze berekeningen was het toen goed, we zouden dat gaan halen. Maar dat bleek een ander verschil; van de koploopster op de twee die er nog tussen reden.

anne van der breggen

Deze fout is niet gecorrigeerd door de coach tijdens de race.

Conclusie van mijn quick scan zou zijn: situational surprise door tunnelvisie en slechte communicatie. De enige manier om zoiets te voorkomen is een extra monitor toe te passen (een hogere regelkring) die geen ander doel heeft dan de situation awareness en tunnelvisie te bewaken en repareren. Een stoeptegel OVD.

Overigens is zilver een prachtige prestatie. Dat je dat als verlies zou interpreteren is onderdeel van dit fascinerende ongeval.

Gidswoorden voor crisis scenario’s

Gidswoorden voor crisisscenario’s zijn een hulpmiddel om tunnelvisie te verminderen. Het gaat daarbij niet om het managen van de vechten / vluchten respons, maar om het herkennen van situaties waarin je aandacht wordt getrokken door een afwijkend patroon en je daar zo op focust dat je het zicht op het totaal verliest. Zonder dat je het doorhebt, overigens. Wij mensen houden onszelf namelijk nogal makkelijk voor de gek.

Het is eigenlijk opvallend dat de meeste mensen heel weinig weten van iets dat ze de hele dag door doen: denken. Veel slimmeriken zeggen bijvoorbeeld dat je bent wat je denkt. Ze kunnen zich niets voorstellen bij een probleem dat je niet kunt oplossen. Gewoon je hersens gebruiken, hoe moeilijk kan het zijn? En inderdaad, met logica, ratio en metasyntactische variabelen kan je veel oplossen.

Dit deel van denken wordt cognitie genoemd. Het gaat onder andere over informatieverwerking, geheugen, kennis en redeneren. De Dikke BOB is in die zin een cognitief hulpmiddel, bedoeld om op chaotische momenten toch rationeel te blijven redeneren en handelen.

Maar cognitie bepaalt niet alles in de besluitvorming. Waarom vind je bijvoorbeeld geel een mooie kleur, of juist niet? Hoe komt het dat de ene mens graag een beetje risico neemt en de ander helemaal niet?

Schipholtunnel 1966. Foto ANP Anefo.

Omdat er ook een stuk biologie in je denken huist. Ervaringen, voorkeuren en aanleg hebben zich ergens in je brein genesteld en bemoeien zich zo nu en dan ongevraagd met je cognitie. Vaak heb je dat niet eens door. Zo goed ken je je denkproces dus. 

Overlevingsstrategie

Vechten / vluchten respons, daar hebben de meeste mensen dan nog wel van gehoord. Dat het een reactie is van het autonome zenuwstelsel op een grote dreiging, waardoor je op de vlucht slaat, van schrik verstijft, de boel in elkaar timmert of met je smartphone een opname gaat staan maken. Allemaal biologische overlevingsdrift.

Intermezzo

In diverse blogs over besluitvorming onder tijdsdruk heb ik ook geschreven over verraderlijke mechanismen in de menselijke psyche. Generieke conclusie daaruit is dat je organisatorische maatregelen (het vangnet) moet nemen om menselijke fouten te voorkomen en compenseren. Dat geldt voor tunnelvisie net zo. Verhoog de vigilantie van je organisatie en maak snelle opschaling de standaard (weak signals, hard response). Regel tegensprekers in je crisisteams. En laat na x tijd automatisch opschalen naar een hogere regelkring om vast te stellen of de shared situational awareness op het goede niveau zit.

Uit diezelfde overlevingsdrift komt een eigenschap voort die focus heet, of aandacht. Er is iets dat afwijkt van een patroon, je oog valt er op, je hoort of ruikt iets geks, het kan van alles zijn. Maar het trekt je aandacht en je gaat er op af. Je blik focust zich op één bepaalde plek, je zoomt in en knalt gelijk in de solution modus. Oplossen die hap. Omdat je een slim mens bent weet je best hoe je moet handelen om de situatie te managen. Dat zal je dus laten zien ook.

Vanuit je tunnel. 

Tunnelvisie is een verraderlijk fenomeen. Het is een combinatie van biologische en cognitieve denkprocessen die bij elkaar komen en je soms volledig voor de gek houden. Dan denk je lekker rationeel bezig te zijn, maar in het echt heb je een groot deel van de werkelijkheid niet eens opgemerkt. Je blijft dan steken in situational awareness level nul. Of een half: je ziet het wel, maar niet alles.

IJ-tunnel in aanbouw, 1965. Foto Jac Nijs ANP.

Inzoomlampje

Nieuwe voorzitters of teamleiders laten we tijdens hun initial training daarom altijd een tunnel inlopen zonder dat ze het door hebben. Zodat ze in ieder geval één keer in de valkuil hebben getrapt tijdens een veilige leerervaring en het daardoor misschien beter herkennen als ze er in de praktijk dreigen in te lopen.

In dit blog over personal resource management heb ik die herkenning het inzoomlampje genoemd, als één van de controlelampjes van de crisismanager: als je de neiging voelt ergens sterk op in te zoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Neem afstand.

En ga aan de slag met deze vier vragen:

  • Wat gebeurt er?
  • Wat betekent dat?
  • Wat kan er nog meer gebeuren?
  • Wat gaan we daaraan doen?

HAZOP

Ja, dat is inderdaad de Dikke BOB in het klein. Dat ga ik hier dus niet herhalen, check daarvoor onder andere deze blogs. Waar ik het hier verder over wil hebben is de derde vraag. Wat kan er nog meer gebeuren?

Ga scenario denken, is dan meestal de opdracht. Maar scenariodenken is nog niet zo heel eenvoudig. Zeker niet als je weinig ervaring hebt. Hoe pak je scenario’s bedenken aan?

Nou, bijvoorbeeld met gidswoorden.

Gidswoorden komen uit de HAZOP. Dat staat voor Hazard and Operability Analysis. Het is een risico analyse techniek uit de veiligheidskunde die veel wordt toegepast in de chemische industrie. Het komt er in het kort op neer dat een installatie in stukken wordt verdeeld. Elk stuk wordt geanalyseerd aan de hand van gidswoorden. Zoals bijvoorbeeld NO. Of MORE.

Gidswoorden uit de HAZOP

Neem bijvoorbeeld een transportbuis van een brandbare vloeistof. Het gidswoord NO geeft aan dat er geen flow optreedt in de buis. Wat zijn daar de oorzaken van? Welke oplossingen zijn er? Hetzelfde geldt voor gidswoorden die onderzoeken waarom er te veel flow optreedt, of te weinig. Of te heet, dan wel te koud. Van alles.

Waarschijnlijk doe ik hier de HAZOP verschrikkelijk mee te kort, maar het gaat voor dit blog even om de context van de gidswoorden. Dat je een beetje ziet wat je daar mee kan: op een gestandaardiseerde manier afwijkingen zoeken in een systeem. Het is scenariodenken met een methodiek. Niet alleen maar vertrouwen op je intuïtie of ervaring, op je biologie dus. Maar ook op je cognitie. Logica en redeneren. Systeem 2 van Kahneman.

Gidswoorden voor crisisscenario’s

Naar analogie van de HAZOP maakte ik een rijtje gidswoorden voor crisis gebaseerd op mijn eigen ervaringen. Het is vast niet compleet, noch is het wetenschappelijk gevalideerd. Maar scenariodenken zonder handvat, dus uit je blote hoofd, is dat ook niet.

  • Sneller.
    • Wat als het incident sneller gaat verlopen. Kun je het dan nog bijhouden, kun je er dan nog steeds vooruit komen?
  • Langzamer.
    • Het incident verloopt langzamer dan iedereen denkt. Of de oplossing verloopt langzamer dan nu wordt gezegd. Wat betekent dat?
  • Langer.
    • Wat als het probleem vanavond niet is opgelost? Dat de stroomstoring ook morgen en overmorgen duurt? Of nog langer? Een week? Of een maand?
  • Groter.
    • Wat als het incident zich uitbreidt, groter wordt. Kan je het dan nog steeds aan? Moet je daar nu al proactief rekening mee gaan houden?
  • Meer.
    • Is het mogelijk dat zich nog meer ongewenst gebeurtenissen aandienen? Dit gaat niet alleen over gelijktijdigheid, maar ook over interferentie. Kunnen ze vermengen?
  • Net als.
    • Het incident wordt extern geframed als een ander, berucht incident. Ofwel van jezelf, ofwel die van een ander. Welk incident bevecht je dan nog?
  • Anders.
    • Kan dit onverwachts een ander incident worden? Bijvoorbeeld, kan een brand opeens een discussie worden over naleving van wet- en regelgeving en wordt je opeens als onbetrouwbaar afgeschilderd?
  • Domino.
    • Zijn er domino effecten mogelijk dan wel te verwachten? Bijvoorbeeld dat jouw rookwolk leidt tot de sluiting van een ander bedrijf plus evacuatie waardoor het onderliggend wegenstelsel verstopt, et cetera.
  • Schuld.
    • Is er sprake van schuld dan wel nalatigheid van jou of je partners / stakeholders?
  • Opzet.
    • Wat als er sprake is van opzet, sabotage of een aanslag?
  • Framing.
    • Hoe moet je omgaan met laster, valse beschuldigingen, insinuaties of kwaadsprekerij?
Brandweer bezet de IJ-tunnel 16 december 1982. Foto Rob Croes ANP

Het gebruik van gidswoorden is een manier om uit je tunnel te komen, maar wees er niet rigide in. Het is niet de bedoeling dat de gidswoorden je een nieuwe tunnel in helpen. Ga er dus zorgvuldig, maar wel creatief, mee om. Oefen je organisatie er mee in de praktijk, kijk wat werkt en wat niet. Let er bijvoorbeeld op dat je niet plichtmatig het rijtje afloopt en voorbij gaat aan de mogelijkheid dat er meerdere gidswoorden met elkaar interfereren tot een nieuwe dreiging.

Misschien moet je rollen definiëren zoals in de officiële HAZOP, met een teamleader, schrijver en specifieke inhoudsdeskundigen. Dat is natuurlijk afhankelijk van het risicoprofiel en gevoeligheid van je organisatie voor ongewenste gebeurtenissen. Maar als het goed is was je daar al op ingericht. Inclusief de vier principes van de safe systems approach.

Overigens heb ik geen idee wat je met metasyntaxische variabelen moet. En oh ja, mocht je nog aanvullingen hebben op de gidswoorden voor crisisscenario’s, mail ze dan naar info@rizoomes.nl. Rijtjes kunnen altijd langer.

Update 11 juni 2022: de andere scenariovraag

De afgelopen drie weken heb ik een paar trainingen gegeven aan nieuwe crisisteamleden en voorzitters. Vanzelfsprekend kregen die van alles te horen over De kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis, de Dikke BOB en De regels van het Dode Paard. En daarna gingen we oefenen. Met scenario’s.

Wat me toen voor het eerst echt opviel: de moeite die mensen hebben om scenario te denken. Vraag ze wat er hoogstwaarschijnlijk gaat gebeuren als je niet ingrijpt bij een startgebeurtenis en je krijgt gloedvolle betogen over wat je dan allemaal te wachten staat. Dus met de hard skills zit het echt wel goed.

Maar als je vraagt om bij dezelfde startgebeurtenis een best-, real- en worstcase- scenario te maken dan wordt het stil. Dat vinden vakprofessionals moeilijk, als incidentbestrijding hun bijvak is. Omdat ze vanuit de inhoud van hun werk opeens in een vorm van procesdenken worden gestopt. Waar ze eerst in hun vak zaten, komen ze er door scenariodenken opeens buiten te staan. Alsof plotseling hun ervaring in één keer was weggevallen.

De oplossing bleek eenvoudig. Stel de andere scenariovraag.

Wat wil je absoluut niet dat er gebeurt? (worst case)

Wat wil je dat er wel gebeurt? (real case)

Als je het zo omschrijft vervalt bovendien de noodzaak van een best case. Die stopt iedereen er eigenlijk alleen maar bij omdat de anderen het ook zo doen. Want eigenlijk stuur je op maar twee scenario’s. Wat je absoluut niet wilt en wat je wel wilt.

Bovendien stuur je op beide scenario’s tegelijk, als het kan. Wat je wel wilt en wat je niet wilt sluit elkaar namelijk zelden uit. Je wilt het allebei. Dat je dan ook nog een Plan B nodig hebt voor als het tegenzit vond iedereen logisch. De gidswoorden hielpen daar overigens prima bij.

Waarop ik me afvroeg: zou scenariodenken niet altijd tot tunnelvisie leiden?

« Oudere berichten

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑