Het Zeigarnik effect komt uit de psychologie en zegt dat je een onafgemaakte taak beter onthoudt dan een afgeronde klus. De implicaties daarvan kunnen best groot zijn, ook voor crisisteams. Om dat een beetje te managen geef ik je drie totaal logische tips, die je waarschijnlijk al lang toepast. Na het lezen van dit blog weet je ook waarom je dat vooral moet blijven doen.
Er gaan veel verhalen over het ontstaan van het Zeigarnik effect. Het zou in Wenen zijn ontstaan, in Berlijn, door Kurt Lewin of door Bluma Zeigarnik. Op een terras, in een restaurant of een café. En daar dan diverse permutaties van. Daaruit destilleerde ik de meest waarschijnlijke versie.
Dit is hoe ik het me nu voorstel, al weet ik het niet zeker natuurlijk. Maar het gaat even om de sfeer.
Het is 1927 en we zijn in Conditorei Wien in Berlijn. Kurt Lewin, de grondlegger van de gestaltpsychologie, gaat uit eten met een gevolg van 15 psychologen. Waaronder Bluma Zeigarnik, een talentvolle promovenda.
Dit is de eetzaal van de Conditorei Wien in Berlijn, ergens tussen 1920 en 1930.
Als de gerechten worden opgediend zijn de gasten zeer onder de indruk van het geheugen van de obers. Alle bestellingen worden bij de juiste persoon gezet zonder navraag. Ruim later, vlak het na het afrekenen, als de groep al buiten staat, blijkt Zeigarnik iets vergeten. Ze loopt terug naar binnen en spreekt één van de obers aan. Die blijkt haar niet te herkennen en weet ook niet meer aan welke tafel ze had gezeten.
Zeigarnik is gefascineerd door dit plotselinge gat in de herinnering. Kennelijk, als de taak nog niet is afgerond, werkt het geheugen zeer goed. Maar zodra de klus erop zit en de rekening betaald, is het control alt delete. Alles weg, niets onthouden. Opnieuw beginnen.
Dat is de kern van het Zeigarnik effect: een onafgemaakte taak onthoudt je beter dan een voltooide taak.
Volgens Zeigarnik en Lewin levert een onafgemaakte klus stress op, waardoor de gedachte eraan zich steeds weer opnieuw aanmeldt (in de jaren 20-30 van de vorige eeuw noemden ze het trouwens spanning, stress bestond toen nog niet zoals we het nu kennen). Pas als het klaar is gaat ie liggen, de draak.
Veel mensen zullen het Zeigarnik effect kennen uit eigen ervaring. Die vervelende klus die maar niet uit je geheugen gaat, en die andere taak ook nog, en dit, en dat. Als je pech hebt komen ze zelfs ’s nacht spoken en houden ze je uit je slaap. Vele mensen verdienen hier hun geld mee, door zelfhulpboeken te schrijven over time management, todolisterij, slimme notitietools en leren prioriteren.
Allemaal Zeigarnik effect.
Crisisteams
Ook crisisteams kunnen last hebben van het Zeigarnik effect. Een hausse aan feiten, aannames en problemen stroomt op topsnelheid naar binnen, die allemaal grotendeels onafgemaakt zijn en zich tot irritaties toe steeds opnieuw blijven aandienen. Tot ze afgerond zijn.
Bluma Zeigarnik
Als je daar niks aan doet zit de denktrommel in no time verstopt met nutteloze denkresten. En dat verhindert de vrije cognitieve ruimte dan weer om de echte problemen op te lossen. Om dat een beetje in goede banen te leiden de volgende drie tips. Het hadden er ook tien kunnen zijn, of nog meer, maar dat onthoud je toch niet.
Drie dus.
Maak een plan
Als je een plan maakt, krijgen alle problemen en vraagstukken een handelingsperspectief. Dat geeft rust, de halfklussen weten wanneer ze aan de beurt zijn. Vrijwel alle crisisteams zullen zich richten op de (Dikke) BOB of een andere oplosstrategie om zo’n plan op te stellen.
Wat ik in de praktijk vaak meemaak tijdens oefeningen is dat zo’n BOB cyclus wel wordt gevolgd, maar dat er niet echt een plan uitkomt. Het blijft een verzameling klussen die wachten op afronding. Daarmee wordt de BOB een doel op zich, terwijl het een middel is om een plan te maken.
Dus, als je een plan maakt, begin dan met je af te vragen wanneer je succesvol bent. Noteer dat als doel en werk terug naar de noodzakelijke stappen om dat doel te bereiken. Die stappen, dat is je plan. De rest is ruis.
Maar let wel op, soms zit er tussen de ruis ook een escalatie- of complicatiefactor die de voortgang van je plan bedreigt. Geef daar wel voldoende aandacht aan.
En stel je plan continu bij. Adapt!
Prioriteer
Houd goed in de gaten wat belangrijk is en wat minder. Prioriteer dus je klussen. Niet alles wat wordt opgebracht in een rondje beeldvorming is namelijk even belangrijk of urgent voor het totaal. Dat moet je afmeten aan je plan, die fungeert als ijkpunt.
Om de prioriteiten gestructureerd te beoordelen kun je gebruik maken van de Eisenhower matrix, vernoemd naar de bekende Amerikaanse president.
Ik heb twee soorten problemen, urgente en belangrijke. De urgente zijn niet belangrijk en de belangrijke nooit urgent
Eisenhower
De prioriteit ligt altijd bij belangrijk en urgent. Wat dat is, is situationeel bepaald en zoals gezegd afgeleid van je plan. Besteed ook voldoende aandacht aan belangrijke zaken die niet urgent zijn. Als je lang genoeg wacht worden die namelijk vanzelf urgent en loop je weer achter de feiten aan.
Deze versie van de Eisenhower matrix werd gemaakt door Wendy Kiel. Die andere twee hieronder trouwens ook.
Wees daarom bewust van het totale speelveld. Welke teams zijn er nog meer actief of zouden actief kunnen worden? Schaal je prioriteiten op, bijvoorbeeld die uit kwadrant 2, of delegeer ze, zoals kwadrant 3. Dan heb jij weer ruimte om na te denken en de problemen uit het eerste kwadrant op te lossen.
Uiteindelijk zal elk team proberen zijn tijd vooral te besteden aan kwadrant twee, belangrijk zonder tijdsdruk. Maar zeker in het begin van een crisis gaat de inzet naar het eerste kwadrant.
Interpreteer de kwadranten niet te strak. Onderwerpen kunnen gaan wandelen, ze ontwikkelen zich in de loop van een incident en kunnen veranderen van karakter. Dat is wat de volatiliteit van VUCA ons vertelt.
Leg vast
Het Zeigarnik effect zegt ook dat afgeronde klussen snel worden vergeten. Leg dus goed vast wat en waarom er is besloten. Ten eerste om bij langlopende incidenten de overdracht te kunnen organiseren naar de aflossers. Maar ook om naderhand van te leren.
Het Zeigarnik effect stelt namelijk vraagtekens bij wat mensen wel en niet onthouden en je wilt je verbeterpunten niet baseren op alleen de onafgemaakte klussen die mensen onthielden.
Klaar
Sommige onderzoekers van het Zeigarnik effect gaan zelfs zo ver dat ze zeggen dat je je leeractiviteit niet helemaal moet afronden omdat je het dan beter zou onthouden. Indachtig die stelling zou je nu dus eigenlijk moeten stoppen met dit blog te lezen, dan onthoud je het belangrijkste stuk.
Klaar. Doei.
Voor hen die net als ik de bovenstaande paragraaf met een korreltje zout nemen ga ik hieronder nog even door.
Met twee interpretaties van de Eisenhower matrix. Ter inspiratie en om over na te denken. Misschien zit ik er naast. We beginnen met de matrix van de ongewenste gebeurtenis.
Deze matrix is gebaseerd op de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Uiteindelijk zijn alle vakken daar belangrijk (maar niet even belangrijk) en hangen ze ook met elkaar samen. Oftewel, zodra een disruptie een crisis wordt is ie natuurlijk wel belangrijk en ook nog urgent.
Voor crisismanagement kun je bijvoorbeeld prioriteren op verschillende schadebeelden. Zo heb je fysieke schades, zoals brand, stroomstoringen en cyberaanvallen. Dat zijn de emergencies. Ze zijn dynamisch en ontwikkelen zich snel, kunnen levensbedreigend zijn. Die hebben prioriteit 1.
Minder tastbaar, maar voor de lange termijn doelen misschien nog wel belangrijker is reputatieschade, verlies van draagvlak en negatieve framing door crisismakelaars. Crisis dus. Minder urgent, maar wel belangrijk.
Nog weer andere schades zitten in de bedrijfsvoering zoals vertragingen of leverproblemen in je supply chain. Disrupties zijn urgent, maar minder belangrijk dan emergencies en crises. Totdat ze leiden tot een crisis. Dan zijn disrupties zowel belangrijk als urgent. Dus waak ook hier over de volatiliteit van VUCA.
Resilience
Dan tot slot nog een Eisenhower matrix, nu ingedeeld op de vakgebieden van resilience.
Resilience beweegt zich op het vlak van veiligheid, continuïteit, reputatie en kwaliteit. Het probeert kwetsbaarheden te managen in verschillende velden, met verschillende type schades die allemaal op een andere manier gewogen moeten worden. Dan zou je zomaar eens op deze indeling kunnen komen.
Natuurlijk denkt de kwaliteitsmanager daar anders over, maar ik vond het wel een handige indeling zo voor ons als crisismanagers.
De Von Münchhausen manoeuvre, jezelf aan je haren uit het moeras kunnen trekken, is een essentiële vaardigheid voor crisismanagers. Je kunt er helaas lastig op trainen, het moet maar net voorbij komen tijdens een oefenscenario. Maar je kunt er wel over vertellen, daar leren we ook van. Bij deze.
“Hoe zat dat ook al weer met die Baron? Was dat niet zo’n vreselijke opschepper?”
Ik heb in de evaluatie van een oefening net verteld over de Von Münchhausen manoeuvre als één van de teamleden deze vraag stelt. Ik bevestig de retorische vraag, maar besef tegelijkertijd dat ik er het fijne ook niet vanaf weet. Thuis maar even opzoeken.
Volgens Wikipedia heeft de Baron zelfs echt bestaan. Karl Friedrich Hieronymus Baron von Münchhausen blijkt een Duitse edelman te zijn geweest, die leefde van 1720 tot en met 1797. Hij stond bekend om zijn zeer sterke verhalen, waarvan hij er waarschijnlijk niet zo veel zelf heeft verzonnen, in tegenstelling tot Heinrich von Kleist. De meeste verzinsels waren afgeleid van volksverhalen die al eeuwen in de rondte gingen.
Tekening van Theodor Hosemann (1807 – 1875)
Ook het verhaal van de haren uit het moeras.
Een andere keer wilde ik over een moeras heen, dat me aanvankelijk niet zo heel breed bleek. Maar tijdens de sprong ging ik daar anders over denken. Zwevend in de lucht keerde ik weer om, naar waar ik zonet vandaan gekomen was, om een grotere aanloop te nemen. Niettemin was mijn sprong ook de tweede keer te kort en verdween ik niet ver van de andere oever tot aan de hals in het moeras. Hier had ik onafwendbaar moeten omkomen als ik niet door de kracht van mijn eigen arm mijzelf aan mijn haren, samen met mijn paard, dat ik tussen mijn knieën geklemd hield, er weer uitgetrokken had
Baron von Münchhausen
De oefening
Terug naar de oefening. Het was een reguliere trainingsdag uit de tijd dat we voornamelijk oefenden met scenario’s waarmee we konden testen of de crisisorganisatie klaar was voor onverwachte gebeurtenissen. De ervaring in de groep was gemiddeld genomen groot, dus voor een standaardklusje draaide men de hand niet echt meer om. Het moest wel iets speciaals zijn.
Toevallig was er die dag net een nieuwe voorzitter. Hij had de basistrainingen doorlopen en bovendien ervaring opgedaan bij een andere operationele dienst. Dus dat zou geen probleem moeten zijn.
Toch werd het dat wel. Hij kreeg maar moeilijk grip op het scenario met zijn team en liep al snel achter de feiten aan. Dat ging zo drie rondes door, terwijl de temperatuur in het lokaal steeds verder steeg, de gesprekken luider werden en er alsmaar meer, nauwelijks verholen, vloeken klonken. Het was afzien, zo veel was duidelijk.
Toen gebeurde het.
In de vierde ronde, de beeldvorming was maar net gestart, hief de voorzitter zijn handen ten hemel en riep naar niemand in het bijzonder: “ik weet het niet meer, hoor, ik kan net zo goed stoppen.” Hij keek me vertwijfeld aan en zijn team keek mee, in de kennelijke verwachting dat ik iets zou doen.
Maar ik deed niets. Ik staarde zo leeg mogelijk terug, schreef wat op een papiertje, zette mijn hand onder mijn kin en keek het zaaltje in. Meer niet.
Het werd helemaal stil.
Von Münchhausen manoeuvre
Na een paar minuten doorbrak één van de teamleden de impasse, waarna de voorzitter het overnam en de boel hortend en stotend weer op gang kwam. Grappig genoeg met hernieuwde energie, zo leek het. Het scenario liep nog een kwartiertje door en toen was het einde oefening. Het leerpunt was wel gemaakt.
Ik ging staan voor de evaluatie, hier en daar klonk een lachje en een kuch uit de groep terwijl ik glimlachend in de rondte keek.
“Ik vond het top,” zei ik na een tiental seconden, “goed gedaan.”
Verbazing alom.
“Maar we lieten het toch helemaal lopen? We kwamen steeds niet voor het scenario uit en op enig moment wist ik het helemaal niet meer. Dat is toch niet goed?”
“Nou ja, het was ook een lastig scenario. Je kunt niet van jezelf verwachten dat het altijd maar soepel verloopt. Soms is het echt stoempen, moet je er hard aan trekken en lijkt het wel of alles schuurt en niets lukt. Dat je weg zakt in het moeras. Hoe je daar mee omgaat is ook een leerervaring. Die doe je het liefst op in een simulatie.”
Münchhausen volgens Gustav Doré, 1862
“De essentie van vandaag is wat ik de Von Münchhausen manoeuvre noem,” ging ik door, “en dat is jezelf aan je haren uit het moeras trekken. Straks, een keer in het echt, loop je misschien tegen een hele lastige situatie aan. Dan ben je er ook van, als team, en dan is er niemand die bijstuurt of het overneemt. Als het je lukt tijdens een oefening de boel weer op de rit te zetten, dan kan je het denk ik ook wel in het echt.”
Waarna een deelnemer aan de oefening vroeg: “Hoe zat dat ook al weer met die Baron? Was dat niet zo’n vreselijke opschepper?”
Reflectie
Nadat ik het blog over de Von Münchhausen manoeuvre af had besefte ik dat er nog wat aan miste. De manoeuvre is namelijk niet zozeer een techniek als wel een instelling. Het is een vorm van mentale veerkracht die mede gebaseerd is op hoe je in het leven staat en hoe je naar tegenslag en weerstand kijkt.
Denk je dat tegenslag je sterker maakt of zwakker?
Geloof je altijd je gevoel?
Bestaat de wereld uit een strijd tussen goede en slechte mensen?
Deze drie vragen komen uit het boek The coddling of the American mind. Ze vormen de drie grote onwaarheden, volgens de schrijvers Greg Lukianoff en Jonathan Haidt. Die leiden vervolgens tot een cultuur van saftyism waarin mensen niet geconfronteerd willen worden met onwelgevallige ervaringen.
Het resultaat daarvan is dat er trigger warnings worden geëist, safe spaces moeten worden ingericht, sprekers met een andere mening worden gecancelled en foute boeken verwijderd. Om er maar een paar te noemen.
Lukianoff and Haidt betogen dat deze overprotectie meer kwaad dan goed doet en uiteindelijk een negatief effect op de mentale veerkracht van mensen heeft. Dat zie je dan onder andere weer terug in een grote vereenzelviging met (vermeende) slachtoffers.
Maar daar blus je geen brand mee, noch los je er een crisis mee op.
Wel met de Stoa: het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet. Gebeurtenissen kun je niet altijd voorkomen, maar je kunt wel zelf bepalen wat je er van vindt. Ga je bij de pakken neerzitten of trek je je aan je haren uit de ellende?
Reflecteer er maar eens met jezelf over. Hoe denk jij met tegenslag om te gaan en hoe ging je er tot nu toe daadwerkelijk mee om? Vel geen oordeel over jezelf, maar stel vast wat je doet en wat je zou willen doen.
Het verschil is het werk aan je winkel. Als je die weet uit te voeren heb je al een mooie Von Münchhausen manoeuvre uitgevoerd.
In de Regels van het dode paard geef ik een paar tips voor als de boel vastloopt en je dus inderdaad aan een dood paard loopt te trekken. Daar zitten ook hulpmiddelen bij die je voor de Von Münchhausen manoeuvre kunt gebruiken.
Wat dicht tegen de Von Münchhausen manoeuvre aanzit is dit verhaal over de Kobayashi Maru. Hoe ga je om met verliezen en onwinbare scenario’s?
Er is sowieso al veel gezegd en geschreven over het voorzitten van crisisteams. De laatste jaren is het Team Resouce Management in de mode, ik schreef er over in dit blog over DAMCLASH. Daar voegde ik Humor aan toe als noodzakelijke competentie. Omdat ik de kracht daarvan in de praktijk had gezien.
Want humor is zelfreflectie is situational awareness
Ook in het hoofdstuk Prohairesis staan veel blogs die gaan over je rol als voorzitter van een crisisteam. Enkele daarvan sluiten goed aan op dit blog, met name de ‘early warning’ tips uit personal resource management en de controlelampjes van de crisismanager.
De afkorting WYSIATI staat voor What You See Is All There Is. Daniel Kahneman introduceerde het begrip in zijn boek Thinking fast and slow. Het staat ook wel bekend als ‘jumping into conclusions’. Ook in het crisismanagement komt het regelmatig voor: dan slaat het team de oordeelsvorming over en gaat het direct van beeldvorming naar besluitvorming. En da’s niet goed. Maar er is wat aan te doen.
Het was tijdens Corona dat Rutte riep dat crisismanagement vraagt om hele besluiten te nemen met de helft van de informatie. Of woorden van die strekking, ik heb daar geen precieze herinnering meer aan. Wat hij zich waarschijnlijk niet besefte is dat veel mensen dat gewoon dagelijks al zo doen. Alleen heet het dan geen crisismanagement, maar what you see is all there is: WYSIATI.
WYSIATI is een fenomeen dat door Kahneman is beschreven in zijn bestseller ‘Thinking fast and slow’. Daaruit blijkt dat mensen in situaties onder tijdsdruk, al helemaal als ze vermoeid en gestrest zijn, de neiging hebben om voorbarige conclusies te trekken op basis van beperkte informatie. Precies de conclusie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de aanpak van de coronacrisis.
Jongetje die in 1957 met zijn verrekijker een glimp probeert op te vangen van de Sputnik die overkomt.
Alsof Rutte vooraf de conclusie al kende, zeg ik dan met hindsight bias.
Confirmation Bias
Mensen merken onder die omstandigheden ook niet dat ze filteren wat ze zien of horen op basis van hun eigen onbewuste vooroordelen en aannames. Confirmation bias, heet dat. Het maakt je kwetsbaar voor de neiging om alleen dat te vinden wat je denkt dat je zoekt. En de rest, die er ook is en soms net zo relevant is, volledig te missen.
Want dat is hoe systeem 1 werkt. Het maakt een verhaal van dat wat direct beschikbaar is, dat wat je weet. Daarbij gaat het er niet zozeer om of het ook echt klopt, maar of het aannemelijk klinkt en aanvoelt, aansluit bij ervaring en onbewuste aannames. Bij je intuïtie, zeggen de believers dan, alwaar de sceptici het eerder onder je vooroordelen zullen scharen. Het is maar hoe je ernaar kijkt.
We laten de Kahnemaster even zelf aan het woord:
Think of a politician, for example. If I tell you that he’s intelligent and firm, you already begin to think he’s good leader. You do not allow for the fact that you know very little and that I could tell you next that he is cruel and corrupt. You form a fairly definite impression on the basis of the first two attributes. (…) System 1 can make a judgment on that basis. But in fact, there is a whole world of other traits that are relevant to leadership, but you haven’t thought of what you didn’t know. You just made a judgment on the basis of what you did know.
En dat is dus wat WYSIATI doet: jumping into conclusions. Of zoals ik nogal eens in evaluaties van oefeningen teruggeef, onder tijdsdruk hebben teams de neiging de oordeelsvorming over te slaan en direct van beeldvorming naar een besluit te gaan. Dan is kijken gelijk doen en wordt het denken vergeten. Da’s niet goed.
Ook jij hebt daar last van.
Think Slow
Ja, echt.
Want dit soort denkfouten zit namelijk ingebakken in onze manier van informatieverwerking. In het blog over de controlelampjes voor de crisismanager schreef ik er al eens over. Hoe je kunt waarnemen over jezelf dat je op glad ijs gaat. Als je stem opeens hoog in je keel gaat zitten, bijvoorbeeld. Of als je ergens midden in wilt duiken, je grote aandrang krijgt om in te zoomen, “naar de kern te gaan.”
Als je in wilt zoomen, zoom dan juist uit.
In de termen van Kahneman: if you start thinking fast, stop and think slow. Bij de brandweer geldt niet voor niets de kreet: Stop en denk na. Ga van systeem 1 naar systeem 2, betekent dat eigenlijk, maar dat bekt niet zo lekker in de praktijk.
In systeem 2 pak je het namelijk wat wetenschappelijker aan. Nog steeds met de BOB, maar dit keer dan met een goede oordeelsvorming. Oordeelsvorming die er zich van bewust is dat je altijd in een tunnel zit zodra je focust. En actief gaat vragen wat er buiten die tunnel zit, wat er meer is dan WYSIATI. Die weet wat de Regel van Hermans is. Als je dat niet meer weet, kijk dan vooral nog eens naar dit blog over de Nieuwe Wet van Murphy, want daar staat ie in.
Spotlight wordt vaak gebruikt als metafoor voor WYSIATI.
WRAP
In hun boek Decisive bespreken de gebroeders Heath hoe je de valkuil van WYSIATI kunt omzeilen. Daarvoor bedachten ze het WRAP proces. Dat werkt zo.
Widen your options. Vermeerder je opties. Daarmee vergroot je tevens de resilience van de situatie. “We need to uncover new options and, when possible, consider them simultaneously through multitracking. (Think AND not OR.) Where can you find new options? Find someone who has solved your problem. Try laddering: First look for current bright spots (local), then best practices (regional) and then analogies from related domains (distant).”
Reality test your assumptions. Door de confirmation bias ben je snel geneigd informatie te zoeken die je veronderstellingen bevestigen. Maar de falsificatietheorie van Popper leerde ons al dat je juist moet challengen. Waarom is het niet waar? Wat kan er hier mis gaan? Wat als het erger wordt? Zie verder ook het blog over de Gidswoorden voor crisis. Daar vind je nog meer vragen.
Attain distance before deciding. Zoom uit. Stijg op. Zie de context. Hoe zullen anderen hier naar kijken? Hoe kan ik het uitleggen? Hoe zou … (vul hier iemand in die je bewondert of juist niet) het oplossen? En neem de tijd als het kan. Laat je niet opjagen. Neem afstand en tijd.
Prepare to be wrong. In de meeste gevallen gaat alles goed. Maar wat nou als het niet zo is? Bedenk daarom wat je gaat doen als het mislukt. Gebruik daarvoor bijvoorbeeld de pre-mortem methode van Gary Klein. In de woorden van Kahneman: “To use the method, an organization would gather its team before making a final decision on an important matter. Then, all the team members are asked to imagine that the decision led to disastrous failure, and to write up why it was a disaster. The method allows people to overcome “groupthink” by giving them permission to search for potential problems they might be overlooking.”
Kahneman’s checklist
Er is echter meer voor de gereedschapskist te vinden dan WRAP. Kahneman schreef voor Harvard Business Review een artikel over WYSIATI waarin hij een checklist met 12 vragen presenteerde om de meest voorkomende bias uit de besluitvorming te filteren. Hier is ie, in mijn woorden en daardoor iets meer naar crisisteams geframed. Want daar gaat het over op Rizoomes, crisis.
Oh ja, leg hem bij gebruik goed uit, want je maakt je er meestal niet populair mee. Je zit namelijk precies in de intuitie annex vooroordelen van mensen te peuren. Dat ligt al gauw gevoelig.
Bewaker in de tuin van Freddy Heineken in Noordwijk.
Is er sprake van persoonlijk of organisatorisch belang in de voorgestelde besluiten? Wees dan extra voorzichtig, want dan is de oplossing mogelijk te optimistisch.
Koestert het team zijn eigen oplossing? Hebben ze moeite hun darlings te killen? Dan zijn ze misschien te weinig kritisch op het resultaat en wacht er mogelijk een onaangename verrassing.
Waren er tegengestelde geluiden in het team en zijn die adequaat uitgelopen? Deze vraag is een groupthink check.
Is de oplossing (te veel) afgeleid van een vergelijkbaar geval in het verleden? Dan stap je misschien in de saliency bias. Zoek dan naar meer analogieën die anders zijn afgelopen, volg niet blind een succesrecept uit het verleden.
Zijn er voldoende opties overwogen? Dat wil je weten om de confirmation bias te checken. Vraag desnoods om meer alternatieven dan er zijn opgeleverd.
Als je hetzelfde vraagstuk over een jaar zou krijgen, kies je dan dezelfde oplossing? Wat maakt het anders dan nu? Met deze vraag wil je de availibility bias omzeilen.
Waar komt je data vandaan? Waarop zijn (ken)getallen gebaseerd? Hiermee wil je de anchoring bias voorkomen.
Is er sprake van een halo-effect? Loopt men achter één figuur aan die zich gedraagt als een soort goeroe? Wat is de invloed van grote ego’s in de besluiten van een team?
In hoeverre laat het team zich leiden door falen uit het verleden? De sunk-cost fallacy maakt soms te voorzichtig en leidt al gauw tot uitstel of afstel van grote besluiten. Het is bijna het omgekeerde van vraag 4, de saliency bias.
Is het real case scenario real genoeg? Of zijn ze te optimistisch? Zijn er simulaties uitgevoerd? Met deze vragen wil je overconfidence biases en competitor neglect voorkomen. De laatste speelt bij crisissituaties bijvoorbeeld ook als je de boef, terrorist of activist onderschat. Het gaat dus niet alleen om concurrenten of wetgevers.
Is de worst case erg genoeg? Wat als het erger wordt, dat is de basisvraag bij alle scenariodenken. Dit om disaster neglect te voorkomen.
En tot slot kan een team ook te voorzichtig zijn. Dan is er mogelijk sprake van loss-aversion: de wens om schade te voorkomen is groter dan de wens om de winst te pakken.
WYSIATI is een hardnekkig fenomeen, zoals eigenlijk alle vormen van human bias, dat je niet kunt voorkomen maar wel kunt leren herkennen. Eigenlijk is het gewoon een soort tunnelvisie. Door de juiste vragen te stellen kun je het enigszins beteugelen en je situational awareness op niveau houden. Al zal dat niet voorkomen dat je eens in de zoveel tijd een stom besluit neemt doordat je alleen zag wat er al was.
Overspronggedrag is dat wat gebeurt als de vechten/vluchten respons wordt beteugeld door de sociale context. Zo gaan katten bijvoorbeeld opeens hun vacht wassen als geblaas met soortgenoten niet leidde tot een gevecht of een aftocht. En gaan sommige mensen tijdens incidentbestrijding op hun hoofd krabben of aan hun ring zitten friemelen. Een intrigerend fenomeen.
Aan de rand van de Aalscholvervijver in Artis staat het oversprongbankje. Ik moet er talloze keren zijn langsgelopen toen ik nog in de buurt van de dierentuin woonde en er een abonnement had. Toch is het mij geen één keer opgevallen.
Jammer.
Want op dat bankje zat Adriaan Kortlandt, urenlang. Kortlandt was een dierpsycholoog die dagen achtereen het gedrag van dieren kon observeren. Dat deed hij al in de jaren dertig van de vorige eeuw. Zo ontdekte hij dat aalscholvers die in stressvolle situaties niet konden kiezen tussen vechten of vluchten onverwachts hun veren gingen schikken.
Ik vroeg DALL-E naar een brandweerman die op zijn achterhoofd krabt wanneer hij geconfronteerd wordt met een grote brand over meerdere verdiepingen in New York.
Iets soortgelijks zie je ook bij blazende katten. Die gaan opeens schaapachtig hun vacht zitten wassen of er niets aan de hand is. En bij honden, die elkaar dreigen met een aanval waarna er eentje bijna overdreven begint te geeuwen, maar niet vecht en ook niet vlucht.
Overspronggedrag heet dat. Kortlandt beschreef het als “het afreageren van een geblokkeerde impuls uit een instinct naar een ander instinct.”
Bic
Mensen hebben het ook, overspronggedrag.
Ik weet dat al vrij lang, ik heb het vaak gezien, maar pas sinds kort weet ik dat het overspronggedrag heet. Zo heb ik een collega gehad die tijdens spannende vergaderingen als een razende over zijn neus begon te wrijven, in een kortdurende cyclus van vier of vijf keer en van onderen naar boven. Opmerkelijk.
Ander voorbeeld: tijdens een groot incident zat er eens een OVD-P in de COPI-bak die elke keer als we een rondje gingen doen een pen uit zijn binnenzak haalde, zo’n Bic, en dan continu op het knopje de punt naar beneden duwde en via het schuifje aan de zijkant weer omhoog. Klik klik klik klik.
Rete-irritant vond ik het toen, maar nu ik weet dat het overspronggedrag was heb ik het hem met terugwerkende kracht ruimschoots vergeven.
Nog zo’n voorbeeld. Ik wist van een bevelvoerder in Amsterdam dat als ie aankwam bij een heftige technische hulpverlening hij altijd op zijn achterhoofd krabde. Soms zei hij er dan zachtjes “tjongejongejonge” bij. Het duurde maar kort en daarna herpakte hij zich meestal wel.
Wat overspronggedrag interessant maakt is dat de instinctieve impuls van vechten/vluchten wordt geblokkeerd door de sociale context. Het liefst was je daar niet geweest, maar het besef van de aanwezigheid van anderen en jouw specifieke rol daar geeft de noodzaak om stress te reguleren via betekenisloos en vaak repetitief gedrag.
Waarbij aangetekend moet worden dat betekenisloos, repetitief en hinderlijk gedrag soms ook gewoon neurotisch is. Dat doen die mensen altijd, ongeacht of het spannend is of niet.
Observatie
Volgens Alfonso Troisi, een Italiaanse psychiater, kun je overspronggedrag onderverdelen in een aantal categorieën. Hij bracht ze samen in het Ethological coding system for interviews, wat feitelijk een gevalideerde scoringslijst voor het interpreteren van non-verbaal gedrag is.
Naast overspronggedrag (displacement behaviour) zie je er ook aanwijzingen voor verbondenheid, onderdanigheid, vluchtgedrag, assertiviteit en ontspanning. Best een handige lijst. Hier zie je hem helemaal:
Naast deze observatielijst voor anderen is het natuurlijk ook interessant om vast te stellen wanneer je zelf aan overspronggedrag lijdt. Daar heb je in eerste instantie meta-cognitie voor nodig, maar dat wil nog wel eens onaangekondigd verdwijnen als het spannend wordt. Net op het moment dat je het nodig hebt eigenlijk.
En dan heb je dus niet door dat je aan je neus zit, met je ring friemelt of je Bic-pen kastijdt.
Daarom zou het mooi zijn als er een zelfobservatielijstje is met risicovolle situaties voor overspronggedrag. En die is er ook, min of meer. In het blog ‘Alle crises ben je zelf’ schreef ik er het volgende over:
“Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:
Als je iets verwacht
Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
Als je iets aan het afmaken bent”
Situation Awareness
Ik zou daar voor overspronggedrag aan toe willen voegen: als het spannend wordt of als het heftig is. Eigenlijk alles waar je liever niet was geweest, maar waar de sociale context inclusief jouw positie daarin je weerhoudt van vluchten of vechten.
Gelukkig is overspronggedrag niet zo’n gevaarlijke psychologische valkuil als blindzicht, tunnelvisie of tijdcompressie. Er gaat niet direct iets fout als je curieus gedrag begint te vertonen. Maar voor anderen is het wel opeens zichtbaar dat je (licht) gestressed bent en die zouden daar gebruik van kunnen maken.
Andersom verklappen anderen (onbewust) aan jou dat ze onder spanning staan. Dat maakt het een handig controlelampje voor de crisismanager; hoe zitten anderen in de wedstrijd? Of in jouw team?
En onder de toeschouwers, niet te vergeten. Filmpjes maken is soms irritant en ongepast, maar kan ook overspronggedrag zijn. Omdat mensen niet weten wat te doen, vechten of vluchten, maken ze maar een filmpje. Of gaan hun mail checken.
Curieus, maar in principe ongevaarlijk. Hooguit hinderlijk.
Wat dat betreft doet overspronggedrag niet veel meer (of minder) dan bijdragen aan je situation awareness. Dat alleen is al genoeg om je er eens in te verdiepen, zoals met deze colum, en bij je volgende spannende inzet eens goed om je heen te kijken.
Friendly Fire is een klassiek boek uit de veiligheidswetenschap van Scott Snook. Daarin onderzoekt hij de omstandigheden waaronder twee Amerikaanse Black Hawk helikopters in 1994 door eigen F15’s uit de lucht werden geschoten. Het is een grondige analyse van een original accident die thuishoort in het Museum of Accidents.
At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you
denzel washington
Dit blog volgt grotendeels de lijn van het boek. Eerst wordt het incident kort beschreven. Daarna volgt de formele analyse van het systeem: de individuele, groeps en organisatiefactoren. Met de conclusie dat het een normal accident in een high reliability organization was.
Dit beschrijvende stuk wordt vervolgd met een discussie over de factor irrationaliteit en in hoeverre je dat zou moeten meenemen in het ontwerp van veilige systemen en werkomgevingen. Dat miste ik namelijk in Friendly Fire toen ik het zat te lezen. Het popte als vanzelf in me op, mede door sommige gebeurtenissen uit mijn eigen praktijk waar ik geen rationele verklaring voor had.
De Shootdown
Op 14 april 1994 doorkruisten twee Amerikaanse F15’s de no-fly zone boven Noord Irak. Het luchtruim daar was onder controle van een Combined Task Force (CTF), die na Desert Storm onder de noemer Operation Provide Comfort veiligheid moest brengen aan Koerdische vluchtelingen.
De opdracht aan de jagers was “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.” De kans op een treffen was niet heel groot. In 50.000 uren vliegen was er geen incident van betekenis geweest.
Rond 10.20 ontdekten de piloten via hun radar een vliegend object dat ze als een vijandelijke helikopter classificeerden. Hun bericht werd door de AWACS, de vliegende verkeersleiding, neutraal beantwoord; copy that. Dat is geen bevestiging van de classificatie, maar ook geen correctie.
De toestellen vliegen richting de helikopters om een visuele check uit te voeren. Die is positief: de leader meent om 10.27 met een vijandige eenheid van doen te hebben. Zelf neemt hij de eerste helikopter op de korrel, de wingman krijgt opdracht daarna de tweede uit te schakelen.
Een bizar moment.
Het is half elf in de morgen als beide helikopters met raketten uit de lucht worden geschoten. Er klinken twee explosies, daarna is het stil. De operatie is geslaagd.
Het waren alleen geen vijandige toestellen, maar Amerikaanse Black Hawks die met 26 VIP’s vanuit Turkije waren opgestegen, nadat ze zich bij de AWACS hadden aangemeld. Aan een periode van drie jaar zonder incidenten was door dit friendly fire een einde gekomen.
Finesterre
Ooit had Luitenant Kolonel Scott Snook zelf onder friendly fire gelegen. Nu was hij een professor op de United States Military Academy en wilde weten hoe dit ongeluk zich zo had kunnen voltrekken. Daarvoor trekt hij alles uit de kast wat er aan wetenschappelijke en praktische kennis te vinden is. Dat maakt het ook een persoonlijk verslag van iemand die uit ervaring weet waar hij het over heeft.
Voor praktijkmensen zoals ik is het daarom een prettig boek om te lezen. Al werkte ik nooit voor defensie zelf, dankzij mijn achtergrond bij de luchthavenbrandweer zat er veel herkenbaars in.
Ook tussen de regels.
Vanaf het begin schoot er zodoende al een alternatieve hypothese door mijn gedachten, die tegen mijn verwachting in niet in het boek voor kwam. Hoewel, misschien impliciet een beetje.
Laat ik eerst beginnen met wat er wel in Friendly Fire staat. Eén van de belangrijkste conclusies van Snook is dat dit een normal accident in een high reliability organization (HRO) is. Daarmee combineert hij de ideeën van Charles Perrow met die van Karl Weick. Ik ben daar zelf ook altijd een groot voorstander van geweest, maar in de wetenschappelijke discipline is dat nog geen gemeengoed.
Bij het zoeken naar foto’s voor dit blog kwam ik deze plaatjes tegen uit Ingen, op de Betuwe. Daar had op 18 juni 1986 een F15 een Conformal Fuel Tank laten vallen met zo’n 3000 liter kerosine. Zie het maar als een verhaaltje dat ik er tussenmeng bij gebrek aan foto’s over de shootdown.
Wat deze combinatie van normal accidents in een HRO oplevert is het besef dat je, wat je ook doet, aan het eind van je maatregelen altijd een stuk onvoorspelbaarheid overhoudt. Die onvoorspelbaarheid volgt uit de complexiteit van een systeem en de strakke koppeling tussen de samenstellende delen. In dat gebied, wat ik maar even Finisterre noem (naar dit blog), spelen toeval, geluk en pech een grote rol.
Dat Finisterre moet je trouwens niet deterministisch opvatten, maar probabilistisch. Er zijn omstandigheden waaronder de kans groter wordt dat het fout gaat. Dat wil dus niet zeggen dat het persé mis zal gaan.
Al zegt de Regel van Hermans dat dat wat niet mis kan gaan, ook mis zal gaan. Laten we ook die voortaan vooral probabilistisch interpreteren.
Snook noemt vier elementen die een groot aandeel hadden in de oorzaak van het ongeval. Dat begint met de piloten, die de helikopters verkeerd identificeerden als vijandelijk. Het tweede punt is dat de AWACS niet corrigeerden. Hun situational awareness was groter dan die van F15’s, toch grepen ze niet in. Dit is feitelijk een escalatiefactor: een beheersmaatregel die faalt.
Ten derde was de radiocommunicatie niet volledig geïntegreerd door verouderde apparatuur. Daardoor was er geen contact mogelijk tussen de F15’s en de Black Hawks. Ook het vierde punt is een technisch falen. Het IFF (Identify Friend or Foe) was stuk, zodat de automatische identificatie faalde.
Practical Drift
Achter deze min of meer directe oorzaken somt Snook vervolgens een groot aantal indirecte oorzaken op. Onervaren personeel in de AWACS, soms niet eens opgeleid. Te weinig mensen om een rooster te lopen. Onduidelijke commanders intent van de CTF. En nog veel meer, beschreven in drie aparte hoofdstukken die respectievelijk gaan over oorzaken op individueel niveau, groepsniveau en organisatieniveau.
Het was nog best een heel apparaat. Er vielen geen slachtoffers, alhoewel volgens het Leids Dagblad van 20 juni tot in de wijde omtrek alle planten door kerosine nevels de geest hadden gegeven. De verontreinigde grond moest worden afgegegraven en gereinigd.
In hoofdstuk zes combineert hij zijn bevindingen vervolgens tot een theorie over practical drift, die naar zijn mening een groot deel van de ongevalsoorzaak verklaart. Practical drift komt er in het kort op neer dat men in loosely coupled systems steeds verder gaat afwijken van de algemeen voorgeschreven regels en procedures. Zolang het systeem loosely coupled is, vormt dat geen probleem.
Maar zodra de boel in een stroomversnelling gaat, zoals bij de gevechtshandelingen in Friendly Fire, worden de koppelingen opeens strak en wordt het systeem gevoelig voor normal accidents. In zijn analyse van de ramp op Tenerife had Weick trouwens ook al eens die conclusie getrokken.
Practical drift lijkt veel op wat Diane Vaughan omschreef als normalization of deviation in haar analyse van de Challenger explosie. Ook drifting into failure van Sydney Dekker is een vergelijkbaar fenomeen, net als practical sailing bij Rasmussen. Om er maar eens paar te noemen.
Alleen al hierom is het voor de praktijk beter om het goede uit verschillende theorieën te combineren; je hoeft geen beste te kiezen.
Mensen uit operationele diensten en bedrijven kennen het verschijnsel van elastieken procedures trouwens ook. Zeker in grotere organisaties met verschillende eenheden of posten die normaliter redelijk autonoom werken. Dat leidt soms tot problemen als bij grote branden of ongevallen verschillende posten opeens moeten samenwerken onder tijdsdruk. Helemaal als er sprake is van interregionale bijstand.
Ongevalsomstandigheden
Vanwege deze practical drift schrijft Snook dat je minder leert van het zoeken naar een oorzaak, dan naar het beschrijven van de omstandigheden waaronder het ongeval zich vertrok.
Sowieso zit er achter elke directe oorzaak weer een andere. Welke je kiest is dus arbitrair. Hierover citeert hij Jens Rasmussen:
In causal explanations of an accidental occurrence, its origin will be backtracked upstream to find the “cause”. No objective stop rule can be devised to terminate this search. It is always possible to go one more step backwards in the search and the decision to stop and to accept an event as “the rootcause” depends on the discretion of the analyst.”
jens rasmussen
(Zo kwam in Nederland iedereen altijd uit bij Rutte. Als ik hem was, was ik al veel eerder gestopt)
In onderstaande afbeelding beschrijft Snook vervolgens om welke omstandigheden het ging bij Friendly Fire:
Dit is een interessante manier van kijken naar ongevallen. Zoek niet naar een directe oorzaak, want die is uiteindelijk toch onvoorspelbaar voor een volgende keer. Zoek daarentegen naar de omstandigheden waaronder de kans op een ongeval groter wordt, dat het systeem fragiel wordt. Want daar heb je altijd wat aan, aan die kennis.
Op deze derde foto is goed te zien hoe er toentertijd over schuimblussing werd gedacht: een klein vaatje SVM met een rechtstreekse inmenging in de straalpijp. Daar heb ik zelf ook nog mee staan knoeien tijdens mijn brandweeropleiding in 1991.
Deze benadering sluit trouwens ook weer naadloos aan op het idee van levenslooppaden en alternatieve geschiedenissen van Taleb. Er kan altijd heel veel gebeuren. Wat er precies gebeurt in een bepaalde situatie is toeval en had net zo goed iets anders kunnen zijn.
Mooi dus dat een boek van 30 jaar oud nog steeds zoveel actuele lessen kan leren. Precies daarom zou iedereen die werkzaam is in het veld van operational resilience en organizational safety dit boek moeten lezen.
Maar toch.
Er bleef bij mij iets knagen, al vanaf het begin. En dat zit bij die piloten. Want al die omstandigheden die Snook beschrijft zouden precies zo zijn als de helikopters niet zouden zijn neergeschoten. En dan was er niets gebeurd. Hoogstwaarschijnlijk tenminste, want de theorie van de alternatieve geschiedenis zegt wat anders.
Irrationaliteit
Wat gebeurde er in die paar minuten dat die piloten op jacht waren? Waarom identificeerden ze die Black Hawks verkeerd? Ze waren immers niet in gevaar en zo’n gevechtshelikopter is geen enkele bedreiging voor een F15. Waarom was er niet meer twijfel bij hen en pakten ze niet meer tijd? Want dat was er wel.
Mijn kortste antwoord is dit: als rationele antwoorden geen verklaring geven, dan blijven irrationele antwoorden over.
En laat ik daarbij gelijk aangeven dat irrationaliteit niet verwijtbaar is. Het is een integraal onderdeel van het mens-zijn. Het hoort erbij. En daarom moet je er ook rekening mee houden.
De mens is namelijk (ook) een irrationeel wezen, dat ie heel goed weet te maskeren met een soort van continue persoonlijkheid, waardoor het lijkt of alles logisch is wat je doet en denkt. Terwijl dat lang niet altijd zo is.
Resten van de Black Hawks. Foto van het Amerikaanse leger.
Dat mensen irrationeel zijn is echter niet algemeen aanvaard als verklaring in ongevalsonderzoek en veiligheidskunde. Desondanks is het een factor van belang, zag ik zelf tijdens onderzoeken van (soms fatale) ongevallen.
Helemaal als de koppelingen strak trekken. Dat vereist 100% rationeel gedrag.
Operationele mensen die betrokken raken bij een zeldzame, grote inzet, ongeacht of het nu defensie, brandweer of politie is, lopen het risico zich anders te gaan gedragen dan normaal. Dat is wat ik in de praktijk verschillende keren heb gezien.
Al helemaal als ze op scherp worden gezet met een commanders intent als in deze kwestie: “to perform an initial fighter sweep of the no fly zone to clear (sanitize) the area of any hostile aircraft prior tot he entry of coalition forces.”
Die irrationaliteit uit zich vervolgens in een kluwen van factoren die elkaar versterken; ze komen in een tunnel terecht, krijgen blindzicht en tijdcompressie, hun metacognitie verdwijnt en de situational awareness hapert. Alleen hebben ze dat zelf niet door. Dat laatste is een cruciale factor bij irrationaliteit.
De focus bij dergelijke situaties is volledig op het doel gericht, ze creëert een eigen werkelijkheid en ziet alleen dat wat de aannames bevestigen. Deze cocktail leidt tot irrationeel gedrag, waar men pas later, met een schok haast, uit ontwaakt. Daarna is er verbijstering (heb ik dat gedaan) en ongeloof, soms zelfs ontkenning en projectie. Dan is het de schuld van de onderzoeker die het verkeerd ziet.
Wat overigens niet altijd valt uit te sluiten, natuurlijk.
Collega’s uit de praktijk kennen het fenomeen ook. Die weten na verloop van tijd van al hun directe collega’s hoe ze zich op de spannende momenten gedragen. Alleen noemen ze het geen irrationaliteit, maar “bij die gaat soms de knikker in de kop.”
Snook heeft zich wel gebogen over de psyche van de vliegers, maar vermijdt de term irrationaliteit. Hij maakte dit plaatje, een keurig wetenschappelijk verantwoord plaatje.
VID staat voor visual identification. Maar wat mij betreft staat ernaast, daar in het midden van het venn-diagram, irrationality. Want dat is een bijproduct van de factoren die ook de VID bepalen.
In dit blog over ‘alle crises ben jezelf’ noem ik vier factoren die door Weick zijn bestempeld als gevaarlijke omstandigheid waarin je je rationaliteit kunt verliezen. Dat zit hier dicht tegenaan, cq overlapt zelfs.
Als je iets verwacht
Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
Als je iets aan het afmaken bent
Het probleem van irrationaliteit Is dat je het niet voorspellen kan. Anders was het ook niet irrationeel. Daardoor is het een ramp voor regelmakers, die geen idee hebben hoe ze irrationaliteit moeten verwerken in hun voorschriften. Naar mijn idee zit de pratical drift dus standaard ingebakken in elke organisatie.
Museum of Accidents
Of zoals Virilio het zou zeggen in The Original Accident: de maker van de regel is ook de maker van de regelovertreding.
Dan komt de spreuk van Washington goed van pas; op de highest moment wordt het gevaarlijk, daar komt de duivel. Ken dus de highest moments, daar gaat het mogelijk eerder mis.
Vaak is dat dus een combinatie van factoren zoals tijdsdruk, afwijkingen, hoog ervaren taakopvatting (ik kan dit), weinig tot geen bijsturing horizontaal noch verticaal, tunnelvisie, groupthink en high stakes.
Irrationaliteit vergroot dus, net als alle andere redenen die Snook noemt in zijn boek, de kansen op een normal accident in een high reliability organization. Al noemt hij het misschien zelf niet zo expliciet, maar dat was dertig jaar geleden wellicht ook nog niet aan de orde.
Ik sluit het betoog van Snook af met deze laatste bladzijde van zijn boek; een pleidooi voor een Museum of Accidents. Al noemt hij het een library.
Deze casus van Friendly Fire en de Black Hawks komt er natuurlijk gewoon in. Omdat het de eerste is waar irrationaliteit als factor in is opgenomen. “At your highest moment, be careful. That’s when the devil comes for you.”
Eindoordeel
Friendly Fire is een belangrijk boek dat inmiddels bijna dertig jaar oud is. Dat het nog steeds verkrijgbaar is zegt wel iets over de waarde ervan. Het is geen gemakkelijk boek voor wie niet is ingevoerd in de belangrijkste theorieën uit de veiligheidskunde. Snook is een omgevallen boekenkast die veel van de grote namen voorbij laat komen.
Tegelijkertijd moet je af en toe wel even door de no-blame opvattingen heen kijken, vond ik zelf. Ook zoiets als irrationaliteit laat Snook alleen impliciet voorbij komen, terwijl het in deze casus wel degelijk een grote rol speelde.
Sterker nog, ik weet zeker dat in andere zeldzame situaties op het scherpst van de snede, zoals ook de bemanning van de Maddox ervaarde, irrationaliteit een grote rol speelt. Net als soms in politieke besluitvorming, waar vergaderingen net zo lang gerekt worden tot er iemand rare dingen gaat doen.
Wat heel sterk is aan Friendly Fire is de aandacht verleggen van de directe oorzaken en het zoeken van een rootcause, naar de omstandigheden waaronder een systeem fragiel wordt en daardoor de kans vergroot dat er ongevallen ontstaan. De normal accident in de high reliable organization.
Net zo sterk is dat Snook je tot denken aan zet. Door zijn persoonlijke betrokkenheid is het meer dan een wetenschappelijke verhandeling. Er zijn mensen die Friendly Fire daarom een minder goed boek vonden. Ik vond het er juist veel beter door. En raad het daarom iedereen aan die werkt in omgevingen waar het er regelmatig om spant.
Cijfer: 9
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Zeker!
In de serie ‘andere veiligheid’ ben ik na kennisveiligheid en psychologische veiligheid aangekomen bij internetveiligheid. Wat vinden we als veiligheidskundigen daar nu eens van?
Lichtelijk uit de heup schietend: een zooitje.
Misschien heeft dat ook wel te maken met de ontstaansgeschiedenis ervan. Internet is begonnen als ARPAnet, een project van de Amerikaanse Defensie. In 1969 werd de eerste koppeling gelegd tussen computers in Los Angeles en San Francisco. Door LOG IN te typen moest de ene computer op afstand de besturing van de andere kunnen overnemen.
Patch
Maar na twee letters liep het systeem vast door een fout in een programma. Toen die hersteld was, kwam de verbinding zoals gepland tot stand. Alsnog een prachtig resultaat natuurlijk en niet voor niets door Taleb een Black Swan genoemd. Wat achter die uitvinding vandaan is gekomen had niemand kunnen voorspellen.
Alleen die patch, hè.
DALL-E tekent “a picture of the internet showing a lot of leaks with data pouring on the surface”
Zonder die patch had het toen niet gewerkt en nu nog steeds niet. Het aantal patches is inmiddels zo groot geworden dat je organisatie de hele dag plat zou liggen als je ze allemaal keurig zou installeren. Dat doet dus helemaal niemand en dan is het niet gek als je wel eens tegen zo’n Log4J probleem aanloopt.
Accepteer het dus maar gewoon: uw netwerk is een vergiet, net als het mijne en die van de KNVB.
Gelukkig zijn er te weinig criminelen om alle ongepatchte gaten te misbruiken, anders zou de ene helft van internetgebruikers continu de andere helft zitten te hacken. Wat tot de conclusie leidt dat het allemaal niet zo heel veel uitmaakt. We rommelen gewoon lekker door, zo goed en zo kwaad als het kan en meestal doet bijna alles het dan wel.
Human Error
Grappig genoeg vinden de meeste inbraken plaats omdat mensen op een verkeerde link hebben geklikt, een val gezet door een cyberboef. Die ook liever lui dan moe is en wacht tot zijn slachtoffers in de val lopen, in plaats van er achteraan te jagen.
“Da’s human error”, roepen alle experts dan, “we moeten mensen leren om dat niet te doen. Geef ze een cursus cybersecurity awareness.”
Maar ja, internet is gemaakt om op dingetjes te klikken, dus doe je dat als voorgeprogrammeerd fte’tje. Wij als veiligheidskundigen weten dan dat je de techniek en de organisatie moet verbeteren als je de internetveiligheid wil vergroten.
Don’t fix the user, fix the system.
Hetwelk sowieso niet zal meevallen, want zoals ik al zei, zonder dat er verkeerd wordt geklikt zijn er al te veel patches om de boel preventief op orde te hebben.
Waardoor er nog maar één echte strategie overblijft: recovery.
Opruimen. De VS hebben er een heel land mee gemaakt, dus waarom zouden wij dat ook niet kunnen met internetveiligheid?
Ik typte het op, keek er even naar en vroeg me toen af: zit die strategie eigenlijk wel in onze toolbox? Of doen veiligheidskundigen niet aan recovery?
Nadat ik dit blog (als column in de NVVK-info) had gepubliceerd bedacht ik mij dat ik het ook eens aan Chat GTP zou kunnen vragen. Hoe ziet het dat voor zich, een recovery strategie voor internetveiligheid?
En nog “a picture of the internet showing a lot of leaks with data pouring on the surface”
Na een paar rondjes oppervlakkigheden van GTP te hebben ondergaan kwam het hiermee; over backups als recovery strategie:
Chat GTP
Offsite back-uplocatie: Zorg ervoor dat uw back-ups worden opgeslagen op een externe locatie, gescheiden van de primaire systemen. Dit kan bijvoorbeeld een externe server, cloudopslag of een speciale back-upinfrastructuur zijn. Door de back-ups op een andere locatie te bewaren, minimaliseert u het risico dat ze worden aangetast tijdens een beveiligingsincident.
Realtime of frequente back-ups: Overweeg om gebruik te maken van realtime of frequente back-upoplossingen, zodat wijzigingen in bestanden onmiddellijk of regelmatig worden opgenomen in de back-ups. Dit minimaliseert het gegevensverlies bij een incident, omdat recente versies van bestanden beschikbaar zijn voor herstel.
Versleuteling van back-ups: Om de vertrouwelijkheid van uw gegevens te waarborgen, is het belangrijk om back-ups te versleutelen. Zorg ervoor dat de gegevens zowel in transit als in rust worden versleuteld, zodat ze niet toegankelijk zijn voor ongeautoriseerde personen, zelfs als de back-upmedia in verkeerde handen vallen.
Test het herstelproces: Regelmatig testen van het herstelproces is essentieel om er zeker van te zijn dat de back-ups correct en snel kunnen worden hersteld in geval van een beveiligingsincident. Voer regelmatig hersteltests uit om te controleren of de back-upbestanden integriteit behouden en dat het herstelproces soepel verloopt.
Geautomatiseerd back-upbeheer: Overweeg het gebruik van geautomatiseerde back-upoplossingen en beheertools. Deze kunnen zorgen voor consistente en betrouwbare back-ups, het monitoren van de back-upstatus, het genereren van rapporten en waarschuwingen bij problemen. Automatisering minimaliseert menselijke fouten en verhoogt de betrouwbaarheid van uw back-upproces.
Veiligheidsmaatregelen voor back-upsystemen: Bescherm uw back-upsystemen tegen ongeautoriseerde toegang en manipulatie. Implementeer sterke authenticatiemechanismen, zoals wachtwoorden of multifactorauthenticatie, om ervoor te zorgen dat alleen geautoriseerde personen toegang hebben tot de back-ups. Beperk ook de toegangsrechten tot back-upopslag om ongeautoriseerde wijzigingen te voorkomen.
Monitoring en waarschuwingen: Implementeer monitoringoplossingen om de status van uw back-upomgeving te bewaken. Hiermee kunt u problemen, zoals mislukte back-ups of corrupte back-upbestanden, snel identificeren en aanpakken. Stel waarschuwingen in, zodat u direct op de hoogte wordt gebracht van eventuele problemen met uw back-ups.
Make it so
Tsja…een beetje een stappenplan van een junior consultant internetveiligheid. Veel verder komt GTP niet en dat is niet de eerste keer dat me opvalt dat AI niet veel meer doet dan een PDCA cyclusje opdreunen. Ik begrijp dan ook niet zo goed waar al die zorgen over AI vandaan komen.
Maar misschien stel ik gewoon de verkeerde vragen. Of ligt de lat tegenwoordig wat lager?
Toch nog maar even zelf blijven nadenken over internetveiligheid dus. Want users fixen, dat is risicomanagement op kans. Dat verlies je vroeg of laat altijd. Manage dus het effect; in de robuustheid (of antifragiliteit, zo je wilt) van je systeem.
Een aangepaste versie van dit blog verscheen ook in de NVVK-info.Ik schreef al eerder over cyberveiligheid. Zie o.a. het blog human factors op het internet.
Not Knowing is een intrigerend boek over hoe je om kan gaan met onzekerheid. Met name het begrip finisterre vind ik fascinerend. Dat je een nader bericht geeft aan jezelf dat hier je kennis ophoudt. Althans, dat heb ik ervan gemaakt. We lezen immers met de bril van de crisismanager.
Ik denk dat ik deze boekrecensie maar eens begin met een citaat uit een ander boekje, van David Foster Wallace. Of eigenlijk was het een lezing die hij hield voor de afstudeerders aan Kenyon College in 2005.
This is water, heet het. Misschien ken je het wel.
There are these two young fish swimming along and they happen to meet an older fish swimming the other way, who nods at them and says: Morning boys. How’s the water?
And the two young fish swim on for a bit and then eventually one of them looks over at the other and goes, What the hell is water?
david foster wallace
Dit betreft natuurlijk de vanzelfsprekendheid van alledag, die zo vanzelfsprekend is dat we die nauwelijks meer aan een kritische blik onderwerpen.
Precies dat is waar Not Knowing over gaat, de vanzelfsprekendheid van kennis en van weten. En omdat we allemaal (denken te) weten, stellen we er nauwelijks vragen meer over. We doen wat we altijd deden.
We weten wat weten is, denken we. Weten is kennis, en kennis macht.
Metacognitie
Misschien moet ik daarom nog iets preciezer zijn: het gaat over situation awareness van weten. Zijn we bewust van wat we weten, op dit moment over deze situatie? Zien we alleen, begrijpen we ook of nog beter, kunnen we voorspellen?
En dan is er ook nog metacognitie. Officieel gedefinieerd als weten wat je weet en een “awareness of one’s thought processes and an understanding of the patterns behind them.”
Verwar die twee niet.
Situation Awareness gaat over een situatie, terwijl metacognitie gaat over je situation awareness over die situatie. Dit onderscheid is wezenlijk, zeker voor crisismanagers en incidentbestrijders. Zit je al aan het eind van je kennis? En zo ja, wat dan verder?
Het kan ook interessante vragen opleveren; als kennis macht is, is geen kennis dan geen macht? Sta je in je hemd als je iets niet weet? Kun je de crisis dan niet meer verder managen?
Nee, zeggen Steven D’ Souza en Diana Renner, de schrijvers van Not Knowing. Sterker nog, op de grens van weten en niet weten ligt juist een heel vruchtbare plek om nieuwe dingen uit te proberen, nieuwe ervaringen op te doen. The edge noemen ze die plek. Omarm het.
The edge is the place where something new can emerge. We call this Not Knowing. When we talk about Not Knowing, we are suggesting a verb, a process, not a thing
Voor het zover is bespreken ze in Hoofdstuk 1 wat er allemaal mis kan gaan met de traditionele opvattingen over kennis. Voor de reguliere lezers van Rizoomes komt dat allemaal bekend voor.
Je denkt wel eens, het is een wonder dat er nog zo veel goed gaat.
Finisterre
De rode draad uit al die verhalen: te veel waarde hechten aan expertise, te weinig inzicht in je tekortkomingen hebben en te weinig begrip voor VUCA in de praktijk. Er zit een einde aan wat je weet. Da’s niet erg, behalve dan als je het ontkent. Of als je metacognitie faalt (al heel snel onder tijdsdruk).
Want dan weet je niet meer wat je niet weet en is het verleidelijk jezelf vast te houden aan de kennis die je wel hebt.
Resultaat 1 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”
Zoals deze hoogleraar constructieleer Nijsse, die onzin vertelt over het blussen van woningbranden. Er worden alleen in Amerikaanse films gaten in daken geslagen om een brand te blussen. In de praktijk werkt het namelijk tegenovergesteld: je creëert een tochtgat waardoor je de brand door het hele pand trekt. Niet erg als je dat niet weet, maar zeg dan dat je het niet weet. Dat je aan het eind van je kennis zit.
Overigens snap ik zijn bezorgdheid wel. Dit rijtje huizen in Arnhem dient als rolmodel voor de energietransitie. Naar dit voorbeeld zouden er vele rijen huizen moeten verrijzen. Het is dan wel sneu om te zien dat het concept afbrandt en niet veilig geconstrueerd is. Maar dat kan je de brandweer dan niet verwijten.
Al met al een goed voorbeeld van hoe ‘weten’ verkeerd wordt gebruikt om een ander doel te bereiken. Terwijl je met Not Knowing veel verder zou komen. Want hier zitten we namelijk in the edge. De plek waar iets nieuws gebeurt en het nog niet duidelijk is hoe het verder zal lopen.
Renner en D’ Souza beschrijven dit gebied als finisterre, naar het latijnse finis terrae: het einde van de wereld. Volgens moderne mythes zou op dergelijke kaarten de finisterre worden aangeduid met ‘hic sunt dracones.’ Oftewel here be dragons. Maar die tekst is in werkelijkheid slechts op één kaart uit 1504 terug te vinden. En nog een globe ook.
hic sunt dracones; here be dragons
Toch is here be dragons wel een synoniem geworden voor onbekend gebied.
Finisterre is the edge of the known – the familiar – and the edge is a mysterious place. It separates our current reality, what we are comfortable with, from what is strange, unexplained, undiscovered and perhaps even undiscoverable. Behind us we have solid ground, the knowledge that got us so far. Ahead of us we have the unknown, the mysterious sea, unpredictable and uncontrollable
Een van de eerste inwoners die je tegenkomt in het onbekende land is je innerlijke criticus, de inner critic. Die woont namelijk overal waar jij woont en begint gelijk nare vragen te stellen. Kan je dit wel? Moet je dit wel wagen? Zou je niet teruggaan? Misschien moet je het aan de echte experts overlaten?
Deze inner critic is jouw persoonlijke draak. Die wil terug naar wat ie wel weet.
Maar van de Stoa weten we dat het obstakel de weg is, zoals ook beschreven in dit blog over Strijdvaardig leven. Het pad wordt gemaakt door te doen, te handelen. Interessant dat je dat mag meemaken, dat is de juiste instelling.
Daarbij is je mindset van belang, schrijven Renner en D’ Souza. Heb je een fixed of een growth mindset?
Bij een fixed mindset geloof je dat je kwaliteiten en vaardigheden meegegeven zijn met je geboorte. De grenzen van wat je kan worden door je genen beperkt. In een growth mindset weet je dat je weliswaar aangeboren talenten hebt, maar dat je door oefening en doorzettingsvermogen verder kunt komen dan je misschien denkt.
Ik heb er maar een stukje over uit het boek gepikt en hieronder als plaatje opgenomen. Omdat ik dit wel als een essentie zie van Not Knowing.
De onbekende weg
Not Knowing impliceert dat je geen handboek of kaart kan maken van hoe dan te handelen. Het is immers onbekend terrein. Daar is geen handleiding van, schrijven Renner en D’Souza, dus die kunnen we niet eens geven. Dat vond ik persoonlijk iets te kort door de bocht. Want het is wel een fascinerend terrein, het onbekende, maar meestal geen unknown unknown. Het is geen Star Trek.
Daarom de volgende tips over de onbekende weg.
Traveller, there is no path. The path is made by walking
Antonio Machado
Not Knowing is een werkwoord. Het is niet wat je bent, maar iets wat je doet.
Besef dat wat voor jouw onbekend is, misschien voor anderen wel bekend is. Kijk dus naar kennis buiten je systeem en zoek advies als het nodig is. Zorg voor een netwerk voordat je het nodig hebt.
Bestudeer de Rumsfeld matrix en vul de vakjes eens in met scenario’s en mogelijke gebeurtenissen uit jouw praktijk en werkveld. Let daarbij niet op kans. Je zoekt niet naar risico’s, maar naar situaties.
Weten en Niet Weten is geen dichotomie. Het één kan naast het andere bestaan. Ook in onbekende situaties op aarde geldt de zwaartekracht. (Ik zei het al, dit is geen Star Trek)
Soms helpt het om het onbekende te beschrijven in wat het niet is. Voor de liefhebbers: dat is conform de apofatische traditie, waarin het onkenbare niet in positieve termen is uit te drukken. (ja, met Not Knowing kom je nog eens ergens :-))
Bedenk voor jezelf wat je gaat doen als je het niet meer weet. Daar schreef ik ooit al eens dit blog over: alle crises ben jezelf.
En last but not least: Gebruik finisterre als jouw persoonlijke kwalificatie voor de onbekendheid van de situatie waar je in zit. Vanaf dat moment geldt ook het regime van Not Knowing. Interessant dat je dit mee mag maken.
Nog laster: de rest moet jezelf doen. Loop je eigen pad naar finisterre.
Resultaat 2 van vraag aan DALL-E: old roman painting of a road to finis terrae with a dragon saying “hic sunt dracones”
Eindoordeel
Not Knowing vind ik een intrigerend boek. Vooral Deel II over the edge en finisterre heb ik met plezier gelezen en durf ik iedereen aan te raden. De andere delen bevatten voor mij al redelijk bekende inhoud, maar lezen desondanks lekker weg. Herhaling is soms ook kracht.
Eindcijfer: 8
Zou ik het bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: zeker.
Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.
Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.
Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.
De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.
Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.
Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.
Dat is een menskant van de brandweer
Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.
Variëren doet namelijk leren.
En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.
De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.
De menskant van de brandweer.
Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.
De menskant van de brandweer.
Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?
Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.
Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?
Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.
Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?
Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.
Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.
Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.
Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.
Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.
Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.
Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.
Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.
En klaar is je brandweermens. Blussen maar.
Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.
Mij wilden ze niet.
En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.
De menskant van de brandweer.
Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”
Jan wist nergens meer van.
Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.
Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?
Het eerste deel van het programma, van rechts naar links: uw dagvoorzitter, Gerard Bouwmeester en Ricardo Weewer.
Ook dat is de menskant van de brandweer.
Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.
Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.
Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.
Bert, Joan en Rob.
Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.
Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.
Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.
Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.
Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?
Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.
Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.
Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.
Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.
Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.
Inclusiviteit, menselijk gedrag.
Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.
Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.
Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.
Voorspellen is moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat. Deze uitspraak wordt algemeen toegeschreven aan Niels Bohr, de Deense natuurkundige. Toch meent Philip Tetlock dat het wel degelijk mogelijk is over bepaalde onderwerpen een adequate toekomstvoorspelling te doen. Sterker nog, sommige mensen kunnen dat zo goed dat hij ze supervoorspellers noemt. Omdat supervoorspellen mij een heel handige vaardigheid in het crisismanagement lijkt, las ik Tetlock’s boek. Eens checken of er iets af te kijken valt.
En ja, dat is er. Supervoorspellers gaat zowel over de techniek van het voorspellen als wel de persoonlijke eigenschappen die daar bij horen. Daar steek je altijd iets van op als crisismanager. Ik heb daarom geprobeerd de rode lijn uit het boek te filteren en hier samen te vatten.
Dat viel niet mee. Tetlock gooit op z’n zachtst gezegd alles door elkaar. Hij maakt er een soort puzzel van, wier stukjes weliswaar allemaal aanwezig zijn maar niet persé in een logische volgorde. Hij lardeert dat dan weer wel met tal van voorbeelden en anekdotes uit zijn onderzoekspraktijk, wat het een levendig boek om te lezen maakt.
Maar we beginnen met de gasvoorraden in Nederland. Want toen Rusland Oekraïne binnenviel, werd de leveringszekerheid van aardgas opeens heel laag. Daarom kreeg Energie Beheer Nederland de opdracht om de leegstaande ondergrondse ruimte zo veel als mogelijk te vullen. Daarbij werd ingecalculeerd dat het de Nederlandse Staat wel eens 7 miljard zou kunnen gaan kosten.
Maar dat viel totaal anders uit. Er werd zelfs 9,8 miljard mee verdiend.
Kennelijk is het lastig om de gasprijs goed te voorspellen, omdat die markt soms bijzonder volatiel kan zijn. Het is dan een aleatorische onzekerheid, schrijft Tetlock, iets wat je niet weet en het kan ook niet geweten worden. Net als het weer van volgend jaar; beter dan het seizoensgemiddelde wordt zo’n voorspelling niet.
Daartegenover staat epistemische onzekerheid. Dat zou in theorie weetbaar kunnen zijn, als je de onderliggende mechanismen weet te vinden en uiteen te rafelen. Supervoorspellers weten heel goed het verschil tussen die twee typen onzekerheid en wat ze wanneer moeten doen.
Als ze aanvoelen dat een vraag – over de valutamarkt bijvoorbeeld – met onherleidbare onzekerheid is beladen, weten ze dat ze voorzichtig moeten zijn door hun eerste inschattingen binnen de misschienzone tussen 35 en 65 procent te houden en die alleen heel behoedzaam te verlaten
philip tetlock
Voorspelbaarheid
Want ze weten dat er sowieso iets moet gebeuren, maar dat het vooral toeval is wat het dan uiteindelijk wordt. Taleb noemt dat alternatieve geschiedenissen als het al is gebeurd en steekproefpaden als het nog moet komen. Hij schaart het onder de opaciteit van de geschiedenis, zie ook dit blog over de retrospectieve vertekening.
Helderziende Gerard Croiset heeft de plek aangewezen, waar volgens hem de drie in januari 1966 van het strand van Glanelg (Australië) verdwenen kinderen liggen onder een 7,5 cm dikke betonlaag van een nieuw warenhuis in Adelaide. Gerard Croiset in contact met de moeder van de verdwenen kinderen. Het warenhuis werd gedeeltelijk afgebroken om de plek te vinden, maar zonder resultaat. De zaak is nooit opgelost en de kinderen zijn nooit gevonden. Foto ANP
Tetlock is het daar maar ten dele mee eens. Volgens hem lopen stochastische en deterministische processen gewoon door elkaar heen. “Onvoorspelbaarheid en voorspelbaarheid leven ongemakkelijk met elkaar samen in de complex met elkaar vervlochten systemen die onze lichamen, onze samenlevingen en het heelal vormen. Hoe voorspelbaar iets is, hangt ervan af wat we proberen te voorspellen, hoe ver het zich in de toekomst bevindt en onder welke omstandigheden we die voorspelling doen.”
Voor crisismanagers en incidentbestrijders is het goed om te beseffen dat in de werkelijkheid die voorspelbare en onvoorspelbare processen zich als een soort verstrengelde eenheid aandienen. Er zijn daardoor altijd scenario’s die je met grotere stelligheid kunt voorspellen dan andere. Het is dus zaak die te herkennen en uit elkaar te houden.
Waar het op neer komt is dat je bewust bent van de betrouwbaarheid van je voorspelling dan wel scenario; hoe verhoudt zich het voorspelbare met het onvoorspelbare?
Hoe minder betrouwbaar je inschatting is, hoe meer opties en redundantie je moet inbouwen om onverwachte wendingen te kunnen managen. Dan treedt je dus defensiever op. Hoe zekerder je bent, hoe offensiever je kunt zijn. Omdat je dan namelijk altijd opties hebt om af te wijken, je hebt een plan plus. Misschien zelfs nog wel meer.
Als je onzeker bent over je voorspelling heb je die opties waarschijnlijk niet. Defensief optreden is dan de manier om redundantie en ruimte creëren om tegenvallers op te kunnen vangen. Het levert misschien minder op en duurt langer, maar het kost ook minder als het fout gaat.
Het is van de andere kant soms niet eens zo heel relevant, als je midden in een crisis zit, of je de toekomst wel of niet kan voorspellen. Ook in die gevallen moet je nu eenmaal een besluit nemen en dat doen aan de hand van een scenario, een hypothese, een voorspelling. Mogelijk kan de techniek van supervoorspellers dan behulpzaam zijn. Zoals de oplossing van Fermi.
Fermi
Enrico Fermi ergens tussen 1943 en 1949. Foto van Wikipedia
Om een vraagstuk te kunnen managen is het belangrijk het te zagen in lagen en te hakken in vakken, om het daarna weer op te bouwen tot een antwoord. Precies zoals veel brandweermensen en crisismanagers een incident aanpakken. Fermiëren noemt Tetlock dat, naar de Italiaans Amerikaanse fysicus Enrico Fermi
Die heeft een grofmazige methode bedacht, nog voordat er zoiets bestond als internet en Google, om ‘orde van grootte’ problemen op te lossen. Onder het motto: beter ongeveer goed dan precies fout.
Uiteindelijk is niet intelligentie doorslaggevend, maar hoe je ermee omgaat, is zijn stelling. Het oplossen van Fermi-problemen vraagt dan ook om een combinatie van logica, redenering en schatting. Daarvoor doorloop je de volgende stappen:
Identificeer het probleem: Begrijp wat je wil oplossen en wat er aan je wordt gevraagd. Wanneer ben je succesvol met je antwoord?
Stel de belangrijkste gegevens en parameters vast.
Formuleer de juiste vragen: vraag jezelf af welke gegevens belangrijk zijn voor het probleem en welke aannames je kunt maken.
Vraag jezelf ook af welke beperkingen er zijn en wat er mogelijk over het hoofd wordt gezien. Denk aan de Regel van Hermans.
Maak schattingen van de gegevens die je nodig hebt. Gebruik logica en redenering om te bepalen welke schattingen het meest waarschijnlijk zijn.
Controleer en reviseer: Controleer je schattingen en beoordeel of ze redelijk zijn. Herhaal de stappen totdat je een antwoord hebt dat goed genoeg is.
Het doel van het oplossen van Fermi-problemen is niet om een precies antwoord te krijgen, maar om een idee te krijgen van wat een realistische schatting zou kunnen zijn. Door regelmatig met Fermi-problemen te oefenen, kun je je logische en redeneervaardigheden verbeteren en je intuïtie ontwikkelen voor het oplossen van complexe problemen.
Dat maakt het ook een mooie training voor incidentbestrijders en crisismanagers. Wanneer is deze bosbrand verdubbeld in omvang? Wat als we een offensieve communicatiestrategie hanteren? Moeten we een deel van het bedrijfsproces stil leggen, of juist doorgaan? Dat soort vragen.
Eén van de beroemdste opgaven van Fermi gaat over het aantal pianostemmers in Chicago. Om die vraag te beantwoorden heb je minimaal de volgende feiten nodig:
Het aantal piano’s in Chicago
Hoe vaak een piano gestemd moet worden per jaar
Hoe veel tijd je nodig hebt om een piano te stemmen
Wat de gemiddelde arbeidstijd van een pianostemmer is.
Volgens Tetlock zijn het er 63. In Supervoorspellers legt hij precies uit hoe hij daartoe komt.
Vraagstukken
Voor de gemiddelde crisismanager die niet over een ontstemde piano beschikt is het natuurlijk een nauwelijks relevant vraagstuk. Maar in het verlengde van de Toekomstverkenning Crisisbeheersing zijn er wel wat vragen over bijvoorbeeld bottlenecks in de kritieke infrastructuur te verzinnen die het rapport een stuk concreter kunnen maken. Ik zet er een paar onder elkaar ter illustratie:
Hoe vaak zal de stroom uitvallen per jaar in 2050?
Wat is de hoeveelheid water dat een gemiddeld gezin te beschikking heeft in 2050 per dag?
Kunnen in 2050 alle reizigers in de spits vervoerd worden met het OV?
De egel weet één groot ding, maar de vos weet vele kleine dingen. En de aap gooit pijltjes op goed geluk. Dat zijn de drie smaken in het voorspellen, volgens Tetlock. En ze sluiten elkaar niet eens uit.
Supervoorspellers vinden dus niet alleen emplooi tijdens repressie, maar ook in de preparatiefase en toekomstverkenningen.
Tetlock geeft nog een leuk voorbeeld van een techniek om te leren voorspellen. Deze keer gaat het over de familie Renzetti.
De Renzetti’s zijn omstreeks 40 en hebben een kind van vijf, Tommy. Ze hebben een klein huis aan de Chestnut Avenue. Vader is boekhouder en moeder werkt in een kinderdagverblijf. Oma Camilla woont bij hen in. De vraag is: hoe waarschijnlijk is het dat de Renzetti’s een huisdier hebben?
Volgens Tetlock gaan de meeste mensen nu inschattingen maken over die informatie. Wat betekent het dat het een Italiaanse naam is (gezelligheid en veel familie), hoe beoordeel je een klein huis (weinig ruimte), wat zou Tommy er van vinden (jottum) en niet te vergeten Oma Camilla (al die haren).
Elk feitje kan de waarschijnlijkheid groter of kleiner maken of de Renzetti’s wel of geen huisdier hebben. Conform Kahneman noemt Tetlock deze invalshoek het binnenaanzicht van het vraagstuk.
Maar daar zullen supervoorspellers niet mee beginnen, zo gaat hij door. Die beginnen met het buitenaanzicht en zoeken een anker, een basispercentage: wat is het percentage Amerikaanse huishoudens met een huisdier?
Dat blijkt 62% te zijn en dat is het startpunt om het antwoord verder te preciseren met het binnenaanzicht, zoals hiervoor beschreven. Dat leidt tot een nieuwe inschatting, bijvoorbeeld 67%.
Waarzegster op de markt in Petticoat Lane, Londen 1947. Foto ANP
Maar dan ben je nog niet klaar. Want je kunt het antwoord nog verder tweaken.
Vossen, egels en apen
Bijvoorbeeld door anderen om advies en raad te vragen, je eigen aannames kritisch te bevragen, meer informatie te zoeken en open te staan voor verbeteringen en twijfel. Wat heb ik over het hoofd gezien? Kan ik buiten mijn tunnel kijken? Hoe zou X dit probleem aanpakken?
Deze eclectische instelling vergelijkt Tetlock met de vos, naar de allegorie van Archilocus.
De vos weet vele dingen, maar de egel weet één groot ding
archilocus
Egels weten één groot ding en dat is hun ideologie, die ze halsstarrig blijven verdedigen en uitleggen. Vaak kunnen ze een goed verhaal vertellen, dat logisch is geconstrueerd en vol staat met woorden als ‘daarenboven’ en ‘bovendien’.
Vossen daarentegen gebruiken veel meer woorden als ‘echter, maar en aan de andere kant.’ Ze zijn genuanceerder en daardoor niet mediageniek. De egels komen dus op TV en presenteren zich als de expert. Zij weten het namelijk zeker.
De experimenten van Tetlock met zijn Good Judgement Project wezen echter heel wat anders uit. Gedurende enkele tientallen jaren vergeleken ze de juiste score op voorspellingen tussen de egels en de vossen.
De egels deden het niet beter dan een pijltjes gooiende aap. Maar onder de vossen bleken zich enkele supervoorspellers te bevinden, die significant beter scoorden dan het toeval. Op epistemische onzekerheidsproblemen, vanzelfsprekend.
Supervoorspellers hanteren dus niet alleen diverse technieken, maar zijn ook als persoon eclectisch. Hun ego is klein, ze durven te twijfelen en stellen zichzelf kritische vragen. Net als de bij de Stoa en Prohairesis gaat het er niet om hoe slim je bent of wat je overkomt, maar om wat je er mee doet.
Wat voor de lezers van deze website geen verrassing zal zijn, maar wel een bevestiging.
Supervoorspellers
Tetlock verwerkt doorheen zijn boek allerlei eigenschappen van supervoorspellers, veel daarvan ben je ook al in dit blog tegen gekomen. Dan op bladzijde 184 en 185 somt hij opeens dit rijtje op dat ik te mooi vond om niet te plaatsen.
Voor de liefhebbers van Klein, Kahneman en Taleb is dit een prima boek. Het raakt veel onderwerpen die ook door hen worden beschreven. Is je intuïtie betrouwbaar, hoe ga je om met onvoorspelbare gebeurtenissen en wat is de beste manier om ingewikkelde problemen aan te pakken? Om er maar eens een paar te noemen.
Want er komt nog veel meer voorbij, zoals gezegd creatief verpakt in een amalgaam van anekdotes, voorbeelden en verwijzingen naar andere theorieën. Dat maakt dit boek uitermate geschikt als vakantielectuur. Zit je toch in het zonnetje en doe je nog iets nuttigs ook.
Wat wil een mens nog meer?
Tetlock heeft de tien geboden voor de aankomende supervoorspeller als bijlage in zijn boek opgenomen. Enkelen daarvan spreken voor zich, helemaal na lezing van dit blog. Voor de rest zul je Supervoorspellers toch echt zelf moeten lezen.
Tien geboden van Tetlock
Triage. Kies dan wel definieer het juiste vraagstuk
Deel schijnbaar onoplosbare problemen op in kleinere, oplosbare subproblemen
Vind het juiste evenwicht tussen buitenaanzicht en binnenaanzicht
Vind het juiste evenwicht tussen overreageren en ondereageren op nieuwe feiten
Zoek bij elk probleem de met elkaar strijdige causale krachten
Streef ernaar net zo veel gradaties van twijfel te onderscheiden als het probleem toelaat, maar niet meer
Vind het juiste evenwicht tussen te veel en te weinig zelfvertrouwen, tussen behoedzaamheid en besluitvaardigheid
Zoek de fouten achter je vergissingen, maar wees op je hoede voor retrospectieve vertekening en hindsight bias
Breng het beste in anderen naar boven en laat anderen het beste in jouw naar boven brengen
Retrospectieve vertekening betekent dat je met de kennis van achteraf een oordeel velt over een incident of een situatie. Het wordt ook wel hindsight bias genoemd. Deze vertekening speelt een grote rol bij het onderzoek naar ongevallen en rampen. Achteraf voorspellen (want dat is retrospectieve vertekening) houdt namelijk de mythe van maakbaarheid in stand. En dat is een venijnig probleem.
In de week dat ik dit blog zat te schrijven gebeurde er een ernstig treinongeluk bij Voorschoten. Toen al wist ik dat dit blog met retrospectieve vertekening een andere lading zou gaan krijgen dan zonder die aanrijding. Uiteindelijk vond ik het toch geen reden om er mee te stoppen, omdat het wel degelijk een venijnig probleem is dat ook nog eens lastig te beschrijven is.
Een deel van het venijn zit in de aard van de retrospectieve vertekening zelf. Als je kritiek levert op een rapport door te zeggen dat het aan hindsight bias lijdt, kun je je er als onderzoeker haast niet tegen verdedigen.
Een beetje zoals Freudianen anderen betichten van het hebben van afweermechanismen en zodra je daar tegenargumenten op geeft triomfantelijk roepen: zie je wel!
DALL-E heeft een aantal illustraties gefabriceerd van wijze mensen die een hooiberg doorzoeken. Het is onduidelijk wat ze zoeken voordat ze het gevonden hebben. Als het gevonden is, weten ze daarna precies hoe je een speld in een hooiberg zoekt. In ieder geval deze speld in deze hooiberg.
Dat is, enigszins paradoxaal, tegelijk ook het grootste verdedigingsmechanisme dat je hebt om het verwijt van hindsight bias naast je neer te leggen.
Daarmee blijft het wel een ongemakkelijke olifant in de kamer.
Onderzoeksraad
Zo ook bij het rapport van de Onderzoeksraad naar de moorden op Peter R. de Vries en Derk Wiersum. Daarvan werd direct door journalisten gezegd dat die voorkomen hadden kunnen worden. Hoe heftig die situatie ook is, het is maar de vraag of dat ook echt zo is.
Want de hindsight bias in het rapport laat weliswaar zien wat er nu mis is gegaan, maar vertelt niet wat er anders zou zijn gebeurd. Taleb benoemt dit argument in zijn boek ‘Misleid door toeval’ ook, onder de noemer alternatieve geschiedenis en steekproefpaden. Ik schreef daar in een eerder blog al wat over.
Voor nu volsta ik met te zeggen dat als er bepaalde elementen uit het rapport van de Onderzoeksraad in de werkelijkheid te voorkomen zouden zijn geweest, er onherroepelijk iets anders zou zijn gebeurd. En niet noodzakelijkerwijs beter. Want dat weten we dus niet, wat er in de toekomst gebeuren zal.
Vrijwel tegelijkertijd verscheen er in Engeland een rapport over de aanslagen tijdens het concert van Ariane Grande in Manchester op 22 mei 2017. Ook daarover zei men dat die aanslagen voorkomen hadden kunnen worden.
Net als bij het rapport van de OvV roep ik dan terug dat er sprake is van hindsight bias. Je kan niet zeggen dat de aanslagen voorkomen hadden kunnen worden, vanwege het bestaan van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden.
Misschien was er dan een aanslag gepleegd op een andere plek, een andere plaats. We weten het niet.
Je kan wel zeggen dat op de manier waarop de boel nu georganiseerd is, het in ieder geval niet gelukt is om de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. Hoe meer de cognitieve, organisatorische en politieke factoren falen, hoe voorspelbaarder een ongewenste gebeurtenis is; alleen de aard, omvang en tijdstip zijn niet voorspelbaar. En dus eigenlijk ook niet te voorkomen.
Zelfs over 9/11 wordt gezegd dat het voorkomen had kunnen worden, maar daarvoor geldt hetzelfde. En zelfs nog eerder, over Pearl Harbor, waren er stemmen die zeiden dat de aanval tegengehouden had kunnen worden. Alhoewel de onderzoekers daar zich wel bewust waren van de retrospectieve vertekening, al kende men de term toen nog niet.
Pearl Harbor
In zijn boek The Drunkard’s Walk beschrijft Leonard Mlodinow welke signalen door de Amerikanen zijn gemist voor de aanval op Pearl Harbor. Niet dat het er zo veel zijn, dat niet. Maar het is ook niet zo dat alles geheim is gehouden, wat je wellicht zou verwachten in een oorlog.
Zo informeerde een Japanse spion zich over de positie van de schepen in de haven, met bijzondere aandacht voor de oorlogsbodems. De Japanse zendercodes werden opeens per maand veranderd, in plaats van eens per half jaar, zoals de gewoonte was. En er bleek een ambtsinstructie te zijn afgegeven om geheime stukken te verbranden.
Maar al deze signalen kregen pas achteraf betekenis, na de aanval. Vooraf waren het loze signalen in een enorme brei van ruis; duizenden berichtensnippers die met elkaar concurreren om aandacht. Je weet niet eens dat je zoekt naar een speld in een hooiberg. Hoe kan je dan iets vinden?
En als je wel iets vindt, hoe weet je dan dat het waar is en geen afleidingsmanoeuvre?
Roberta Wohlsetter was één van de historici die onderzoek deed naar Pearl Harbor. Over die gemiste signalen zei zij in 1962 al het volgende:
After the event, of course, a signal is always crystal clear; we can now see what disaster it was signaling….But before the event it is obscure and pregnant with conflicting meaning.
roberta wohlsetter
Retrospectieve vertekening dus. David Hand schaart deze bias in zijn boek over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe onder de Wet van de selectie. Oftewel, pas achteraf geven mensen betekenis en een kans aan een gebeurtenis. Daardoor wordt de kans op het voorval groter ingeschat.
Anders gezegd: omdat Pearl Harbor is gebeurd, zal men achteraf de kans op Pearl Harbor groter inschatten dan als het niet was gebeurd.
Taleb
Ook Taleb schrijft over retrospectieve vertekening, in The Black Swan. Het houdt kennelijk veel mensen bezig die zich verdiepen in kleine kans, groot gevolg incidenten. Volgens Taleb is het niet goed mogelijk om precies te achterhalen welke processen tot welk resultaat hebben geleid. Daarom noemt hij de geschiedenis opaak, ondoorzichtig.
Je ziet wel de dingen die gebeurd zijn, maar niet hoe ze gebeurd zijn. Zoals je ook kan zien wat je eet, maar niet hoe ze het in de keuken gemaakt hebben. Je ziet wel een resultaat, maar niet hoe het proces verlopen is. Dat is wat de opaciteit van geschiedenis betekent.
Die opaciteit bestaat uit drie elementen, schrijft Taleb. Retrospectieve vertekening is er één van.
Gebeurtenissen in het verleden interpreteren met kennis achteraf, waardoor de waangedachte ontstaat dat deze gebeurtenissen te voorspellen waren
nicholas taleb
Een andere is de illusie van kennis, waardoor we in een enorm complexe wereld menen te weten hoe de dingen zullen gaan. De laatste van het triplet benoemt hij als de overwaardering van feitelijke informatie en de handicap van geleerde mensen om categorieën te bedenken waardoor de werkelijkheid er opeens logisch en voorspelbaar uitziet. Terwijl dat helemaal niet zo is, vindt Taleb.
Als je net als Taleb meent dat de causaliteit tussen hoe iets gebeurd is en wat er gebeurd is mede veroorzaakt wordt door toeval, krijg je twee variabelen die je los van elkaar in een tabelletje kunt zetten. Dat ziet er dan zo uit:
Omdat er vrijwel nooit een onderzoekscommissie wordt ingericht op een goed resultaat, vallen er twee mogelijke uitkomsten van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden gelijk al af. Wat overblijft is pech gehad of fout gedaan.
Complexiteit
De retrospectieve vertekening zorgt er vervolgens voor dat men meent dat een foute uitkomst ook het gevolg zal zijn van een fout proces met foute besluiten. Na uitgebreide studie zal het college van wijze mensen ook daadwerkelijk allerlei signalen vinden en die met backward tracking construeren tot een keten of een netwerk van met elkaar samenhangende stapjes die uiteindelijk hebben geleid tot het noodlottig voorval. Dat voorkomen had kunnen worden.
Zoals je ook kunt zien op onderstaand plaatje; een logische reconstructie achteraf.
Deze tekening is afkomstig uit het werk van Richard Cook, bekend geworden door zijn onderzoek naar veiligheid en complexe systemen.
Wat het plaatje ook laat zien is de situatie voor het ongeval, voor de schade. Als je op basis van de informatie die je dan hebt moet bedenken wat er zal gebeuren, sta je eigenlijk voor een onmogelijke opdracht. Allerlei signalen en variabelen verschijnen en interacteren met elkaar en zorgen voor een onvoorspelbare uitkomst. Dat is wat complexiteit is, onvoorspelbaarheid.
Je hebt geen idee hoe het zal aflopen. Het is VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Het is, zoals gezegd, een hooiberg waarin je niet weet wat je zoekt. Waarvan je achteraf de speld kunt laten zien die je had moeten ontdekken, inclusief het pad om ‘m te vinden.
Dat is vooraf, dus zonder hindsight, natuurlijk niet te doen. Anders dan door toeval. Voorspellen is erg moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat, zei Niels Bohr al. Een klein rijtje foute voorspellingen ter illustratie.
Rijtje foute voorspellingen uit Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe
Dit principe, de onvoorspelbaarheid van de toekomst, raakt de kern van het venijnige probleem van retrospectieve vertekening: als we voordat er een ongeval gebeurt zeggen dat de toekomst onvoorspelbaar is, hoe kun je dan na dat ongeval zeggen dat de toekomst wel voorspelbaar was?
Mythe
De manier waarop onderzoekscommissies nu werken houdt de mythe in stand dat als je maar het juiste proces volgt, het resultaat voorspelbaar goed zal zijn. Dat wijst het onderzoek namelijk uit, gedaan door knappe koppen. Dus het moet wel waar zijn. Dat is de mythe van maakbaarheid.
Terwijl iedereen die een beetje logisch en non-egocentered nadenkt weet dat het niet zo is. Zeker als een gebeurtenis grotendeels wordt veroorzaakt door een boef. Als die een aanslag wil plegen zal hij dat doen, linksom of rechtsom. Welke acceptabele maatregelen je ook neemt.
Acceptabel in de zin dat het moet passen bij onze democratische rechtsstaat en mensenrechten. Natuurlijk kun je op de minste verdenking iedereen oppakken en opsluiten. Dat zal de kans op een aanslag onherroepelijk kleiner maken. Maar die tactiek botst enorm met de vrijheden die we in onze samenleving verworven hebben. En ja, die schuren soms met veiligheid.
Het lijkt mij dus logisch dat onderzoekscommissies en journalisten zich bescheiden opstellen en niet meer roepen na een ongevalsrapport dat het te voorkomen was geweest. Hetgeen niet betekent dat je geen zaken kunt verbeteren, want dat kan natuurlijk wel. Maar dan moet je HRO gaan organiseren, dat kan ik zonder ongevalsonderzoek vooraf voorspellen.
Al heb je ook dan geen garantie dat er geen Black Swan bij je neer zal strijken.
