Op 16 mei organiseerde het NIPV een congres over de menskant van de brandweer. Ik was er de dagvoorzitter en sprak de openingsspeech uit. Die tekst vind je hier terug.
Wat leuk dat ik vandaag uw dagvoorzitter mag zijn. Tien minuten heb ik, voor de aftrap van deze werkconferentie. Ik heb overwogen dat heel speels te doen, met kaartjes en steekwoorden, beetje rondlopen, dat soort dingen.
Improviseren. Waar wij als brandweer zo goed in zijn.
De vraag is echter wat daarvan blijft hangen. Er bestaat namelijk zoiets als het primary effect. Dat betekent dat wat het eerste komt, het beste wordt onthouden. U gaat mij dus niet vergeten, als de theorie klopt.
Dan moet ik natuurlijk wel mijn best doen, zodat u wel een beetje de goede dingen onthoudt van dit congres.
Daarom besloot ik dit verhaal uit te schrijven en voor te lezen. Hopelijk op een beetje natuurlijke manier. Want voorlezen doe ik eigenlijk nooit meer. Wat je niet vaak doet, doe je niet altijd goed.
Dat is een menskant van de brandweer
Er is trouwens ook een recency effect. Aan het eind van deze conferentie kom ik daarom nog een keer. Maar dan, als het goed is wel een beetje speels. Voor de afwisseling.
Variëren doet namelijk leren.
En als ik het uitschrijf kan ik er ook een blog van maken voor mijn website Rizoomes. Kan je het nog een keertje nalezen. Ook dat helpt bij het onthouden, herhaling.
De werkconferentie vond plaats in het Gelredome. Met een strakke mat.
De menskant van de brandweer.
Toen ik hoorde dat dat de titel van deze werkconferentie werd, liet ik hem even door mijn gedachten dwalen. Dat doe ik vaker als iets mij verwart. Even afstand nemen en niet direct reageren.
De menskant van de brandweer.
Is er nog een andere kant dan, zo vroeg ik mij af? Is brandweren niet 100% mensenwerk? En is dus niet alles menskant?
Wat u van mij misschien niet weet, is dat ik van origine een psycholoog ben. Voor mij bestaat alles uit menselijk gedrag.
Maar niet iedereen denkt zo. Zeker vroeger niet. In de aanloop naar dit congres vroeg ik mij af wat het meest veranderd is; de branden of de mensen die ze blussen?
Ik ga dat straks aan een aantal van u vragen. Dan kom ik er op het eind nog op terug.
Hoe komt een psycholoog bij de brandweer?
Door te solliciteren op een vacature voor de opleiding tot brandweerofficier. Ik had er nog nooit aan gedacht dat zoiets überhaupt kon, tot ik die advertentie zag.
Het is dus louter toeval dat ik bij de brandweer terecht ben gekomen. Dat is ook precies wat Taleb bedoelt met de term steekproefpad. Er zijn vele manieren waarop een leven kan verlopen en dit is de mijne, althans één moment daaruit.
Je ziet een advertentie, wat leuk, reageert erop en wordt aangenomen.
Toen ik hier op de Brandweeracademie kwam, in 1991, ik zat in de 30e, net als Ricardo Weewer, werd mij al heel gauw duidelijk dat de brandweer een mens ziet als een leeg vat. Daar gooi je vervolgens heel veel brandweerkennis in, uit een etteloze rij rode mappen die door Jules in elkaar werd gekopieerd.
Als de kok vrij had, maakte Jules ook de andijviestamppot voor het avondeten.
Je schopt er een paar keer flink tegenaan, dat lege vat, en af en toe even lekker uitschelden. Dan komt het vanzelf goed, dacht men toen.
Voor de ouderen onder ons, ik noem Ed H, Toon J en Jan N. Dan weet u precies wat ik bedoel.
Keertje laten zakken op een brandweerexamen nog, daar worden ze nederig van.
En klaar is je brandweermens. Blussen maar.
Ik herinner mij een tussentijdse beoordeling door deze instructeurs, één van de vragen was of ze mij in hun korps zouden willen hebben. Niet alleen mij natuurlijk, de vraag gold voor iedereen van de opleiding.
Mij wilden ze niet.
En als het dan toch echt moest, zei Jan, dan misschien maar bij O&T. Daar kon ik het minste kwaad.
De menskant van de brandweer.
Een jaar later stond ik glimlachend in de kantine van de gasfabriek in Amsterdam en drukte Jan de hand. “Dag collega”, zei ik, “daar ben ik dan. Maar niet bij O&T.”
Jan wist nergens meer van.
Dat is trouwens niet zo gek. Een mens onthoudt gemiddeld maar zo’n 20% van wat er in een gesprek wordt gezegd. Na een dag is dat nog maar 6%.
Stel je eens voor dat je OvD bent en van alle bevelen die je geeft wordt maar 20% onthouden. Want dat is de consequentie van dit fenomeen. Dan is het toch een wonder dat er nog zo veel geblust wordt zonder al te grote problemen, nietwaar?
Het eerste deel van het programma, van rechts naar links: uw dagvoorzitter, Gerard Bouwmeester en Ricardo Weewer.
Ook dat is de menskant van de brandweer.
Omdat ik maar 10 minuten heb, zal ik u mijn wittebroodsweken bij brandweer Amsterdam verder besparen. Dat alleen namelijk is al genoeg voor een heel congres. Ik zal voor nu volstaan met de opmerking dat ik toen niet beter wist. Ik was een leeg vat waar je heel veel in kon gooien.
Paar keer tegen schoppen, af en toe even uitschelden. En blussen maar.
Dat ging goed tot het fout ging. Fout ging het op 19 april 1995. Ik was drie maanden chef van de derde sectie toen ik drie mensen uit mijn team verloor.
Bert, Joan en Rob.
Natuurlijk wist ik dat brandweer een gevaarlijk beroep was. Maar dat je er dan ook echt dood van kon gaan is heel wat anders. En dat ze dan zo dicht bij jouw dood gaan is nog weer heel wat anders.
Daarna: regelen, opvangen, korpseer, onderzoek, herstellen en doorgaan. En nog veel meer. Mijn lege vat vulde zich snel.
Ook al was dit een levensveranderende gebeurtenis, ik wil er niet in blijven hangen. Want voor nu gaat het om wat anders.
Namelijk, dat ook dit een menskant van de brandweer is.
Bent u daar klaar voor, als het morgen in uw korps gebeurt?
Ik kom nu dichtbij de kern van mijn betoog. En dat is het verschil tussen de dingen en de mensen.
Tijdens Covid vroegen veel mensen aan mij of dit nu een Black Swan was. Nee, zei ik, de pandemie op zichzelf niet. De reactie van de mensheid erop wel.
Dat er een vliegtuig op de Bijlmer stort is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er een vuurwerkdepot ontploft is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Wanneer gaswinning leidt tot bodemverzakking en aardbevingen is dat op zichzelf geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Dat er asielzoekers in grote getale naar Nederland komen is geen Black Swan. Hoe mensen er mee om gaan wel.
Het gaat er niet om wat je overkomt, het gaat er om wat je er mee doet.
Je kan elke brand blussen met 2, 4 of 6 mensen, 10, 12. Wat je wilt. De keuze is menselijk gedrag.
Of je in 6 minuten bij een brand moet zijn, of 12, of 18, het is geen natuurwet. Het is menselijk gedrag.
Inclusiviteit, menselijk gedrag.
Vrijwilligers bij de brandweer. Menselijk gedrag.
Omgaan met schokkende gebeurtenissen. Teamspirit. Bevelvoering. Besluitvorming onder tijdsdruk. Wel of niet opschalen. Toekennen van jubilea. Korpsavonden. Uniformdracht. Meedoen aan de Hoogvliegers. Interview voor de schoolkrant. Broodje kroket bij de oefening regelen of moeten ze zelf maar iets meenemen.
Allemaal menskant van de brandweer. De enige kant van de brandweer.
Voorspellen is moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat. Deze uitspraak wordt algemeen toegeschreven aan Niels Bohr, de Deense natuurkundige. Toch meent Philip Tetlock dat het wel degelijk mogelijk is over bepaalde onderwerpen een adequate toekomstvoorspelling te doen. Sterker nog, sommige mensen kunnen dat zo goed dat hij ze supervoorspellers noemt. Omdat supervoorspellen mij een heel handige vaardigheid in het crisismanagement lijkt, las ik Tetlock’s boek. Eens checken of er iets af te kijken valt.
En ja, dat is er. Supervoorspellers gaat zowel over de techniek van het voorspellen als wel de persoonlijke eigenschappen die daar bij horen. Daar steek je altijd iets van op als crisismanager. Ik heb daarom geprobeerd de rode lijn uit het boek te filteren en hier samen te vatten.
Dat viel niet mee. Tetlock gooit op z’n zachtst gezegd alles door elkaar. Hij maakt er een soort puzzel van, wier stukjes weliswaar allemaal aanwezig zijn maar niet persé in een logische volgorde. Hij lardeert dat dan weer wel met tal van voorbeelden en anekdotes uit zijn onderzoekspraktijk, wat het een levendig boek om te lezen maakt.
Maar we beginnen met de gasvoorraden in Nederland. Want toen Rusland Oekraïne binnenviel, werd de leveringszekerheid van aardgas opeens heel laag. Daarom kreeg Energie Beheer Nederland de opdracht om de leegstaande ondergrondse ruimte zo veel als mogelijk te vullen. Daarbij werd ingecalculeerd dat het de Nederlandse Staat wel eens 7 miljard zou kunnen gaan kosten.
Maar dat viel totaal anders uit. Er werd zelfs 9,8 miljard mee verdiend.
Kennelijk is het lastig om de gasprijs goed te voorspellen, omdat die markt soms bijzonder volatiel kan zijn. Het is dan een aleatorische onzekerheid, schrijft Tetlock, iets wat je niet weet en het kan ook niet geweten worden. Net als het weer van volgend jaar; beter dan het seizoensgemiddelde wordt zo’n voorspelling niet.
Daartegenover staat epistemische onzekerheid. Dat zou in theorie weetbaar kunnen zijn, als je de onderliggende mechanismen weet te vinden en uiteen te rafelen. Supervoorspellers weten heel goed het verschil tussen die twee typen onzekerheid en wat ze wanneer moeten doen.
Als ze aanvoelen dat een vraag – over de valutamarkt bijvoorbeeld – met onherleidbare onzekerheid is beladen, weten ze dat ze voorzichtig moeten zijn door hun eerste inschattingen binnen de misschienzone tussen 35 en 65 procent te houden en die alleen heel behoedzaam te verlaten
philip tetlock
Voorspelbaarheid
Want ze weten dat er sowieso iets moet gebeuren, maar dat het vooral toeval is wat het dan uiteindelijk wordt. Taleb noemt dat alternatieve geschiedenissen als het al is gebeurd en steekproefpaden als het nog moet komen. Hij schaart het onder de opaciteit van de geschiedenis, zie ook dit blog over de retrospectieve vertekening.
Helderziende Gerard Croiset heeft de plek aangewezen, waar volgens hem de drie in januari 1966 van het strand van Glanelg (Australië) verdwenen kinderen liggen onder een 7,5 cm dikke betonlaag van een nieuw warenhuis in Adelaide. Gerard Croiset in contact met de moeder van de verdwenen kinderen. Het warenhuis werd gedeeltelijk afgebroken om de plek te vinden, maar zonder resultaat. De zaak is nooit opgelost en de kinderen zijn nooit gevonden. Foto ANP
Tetlock is het daar maar ten dele mee eens. Volgens hem lopen stochastische en deterministische processen gewoon door elkaar heen. “Onvoorspelbaarheid en voorspelbaarheid leven ongemakkelijk met elkaar samen in de complex met elkaar vervlochten systemen die onze lichamen, onze samenlevingen en het heelal vormen. Hoe voorspelbaar iets is, hangt ervan af wat we proberen te voorspellen, hoe ver het zich in de toekomst bevindt en onder welke omstandigheden we die voorspelling doen.”
Voor crisismanagers en incidentbestrijders is het goed om te beseffen dat in de werkelijkheid die voorspelbare en onvoorspelbare processen zich als een soort verstrengelde eenheid aandienen. Er zijn daardoor altijd scenario’s die je met grotere stelligheid kunt voorspellen dan andere. Het is dus zaak die te herkennen en uit elkaar te houden.
Waar het op neer komt is dat je bewust bent van de betrouwbaarheid van je voorspelling dan wel scenario; hoe verhoudt zich het voorspelbare met het onvoorspelbare?
Hoe minder betrouwbaar je inschatting is, hoe meer opties en redundantie je moet inbouwen om onverwachte wendingen te kunnen managen. Dan treedt je dus defensiever op. Hoe zekerder je bent, hoe offensiever je kunt zijn. Omdat je dan namelijk altijd opties hebt om af te wijken, je hebt een plan plus. Misschien zelfs nog wel meer.
Als je onzeker bent over je voorspelling heb je die opties waarschijnlijk niet. Defensief optreden is dan de manier om redundantie en ruimte creëren om tegenvallers op te kunnen vangen. Het levert misschien minder op en duurt langer, maar het kost ook minder als het fout gaat.
Het is van de andere kant soms niet eens zo heel relevant, als je midden in een crisis zit, of je de toekomst wel of niet kan voorspellen. Ook in die gevallen moet je nu eenmaal een besluit nemen en dat doen aan de hand van een scenario, een hypothese, een voorspelling. Mogelijk kan de techniek van supervoorspellers dan behulpzaam zijn. Zoals de oplossing van Fermi.
Fermi
Enrico Fermi ergens tussen 1943 en 1949. Foto van Wikipedia
Om een vraagstuk te kunnen managen is het belangrijk het te zagen in lagen en te hakken in vakken, om het daarna weer op te bouwen tot een antwoord. Precies zoals veel brandweermensen en crisismanagers een incident aanpakken. Fermiëren noemt Tetlock dat, naar de Italiaans Amerikaanse fysicus Enrico Fermi
Die heeft een grofmazige methode bedacht, nog voordat er zoiets bestond als internet en Google, om ‘orde van grootte’ problemen op te lossen. Onder het motto: beter ongeveer goed dan precies fout.
Uiteindelijk is niet intelligentie doorslaggevend, maar hoe je ermee omgaat, is zijn stelling. Het oplossen van Fermi-problemen vraagt dan ook om een combinatie van logica, redenering en schatting. Daarvoor doorloop je de volgende stappen:
Identificeer het probleem: Begrijp wat je wil oplossen en wat er aan je wordt gevraagd. Wanneer ben je succesvol met je antwoord?
Stel de belangrijkste gegevens en parameters vast.
Formuleer de juiste vragen: vraag jezelf af welke gegevens belangrijk zijn voor het probleem en welke aannames je kunt maken.
Vraag jezelf ook af welke beperkingen er zijn en wat er mogelijk over het hoofd wordt gezien. Denk aan de Regel van Hermans.
Maak schattingen van de gegevens die je nodig hebt. Gebruik logica en redenering om te bepalen welke schattingen het meest waarschijnlijk zijn.
Controleer en reviseer: Controleer je schattingen en beoordeel of ze redelijk zijn. Herhaal de stappen totdat je een antwoord hebt dat goed genoeg is.
Het doel van het oplossen van Fermi-problemen is niet om een precies antwoord te krijgen, maar om een idee te krijgen van wat een realistische schatting zou kunnen zijn. Door regelmatig met Fermi-problemen te oefenen, kun je je logische en redeneervaardigheden verbeteren en je intuïtie ontwikkelen voor het oplossen van complexe problemen.
Dat maakt het ook een mooie training voor incidentbestrijders en crisismanagers. Wanneer is deze bosbrand verdubbeld in omvang? Wat als we een offensieve communicatiestrategie hanteren? Moeten we een deel van het bedrijfsproces stil leggen, of juist doorgaan? Dat soort vragen.
Eén van de beroemdste opgaven van Fermi gaat over het aantal pianostemmers in Chicago. Om die vraag te beantwoorden heb je minimaal de volgende feiten nodig:
Het aantal piano’s in Chicago
Hoe vaak een piano gestemd moet worden per jaar
Hoe veel tijd je nodig hebt om een piano te stemmen
Wat de gemiddelde arbeidstijd van een pianostemmer is.
Volgens Tetlock zijn het er 63. In Supervoorspellers legt hij precies uit hoe hij daartoe komt.
Vraagstukken
Voor de gemiddelde crisismanager die niet over een ontstemde piano beschikt is het natuurlijk een nauwelijks relevant vraagstuk. Maar in het verlengde van de Toekomstverkenning Crisisbeheersing zijn er wel wat vragen over bijvoorbeeld bottlenecks in de kritieke infrastructuur te verzinnen die het rapport een stuk concreter kunnen maken. Ik zet er een paar onder elkaar ter illustratie:
Hoe vaak zal de stroom uitvallen per jaar in 2050?
Wat is de hoeveelheid water dat een gemiddeld gezin te beschikking heeft in 2050 per dag?
Kunnen in 2050 alle reizigers in de spits vervoerd worden met het OV?
De egel weet één groot ding, maar de vos weet vele kleine dingen. En de aap gooit pijltjes op goed geluk. Dat zijn de drie smaken in het voorspellen, volgens Tetlock. En ze sluiten elkaar niet eens uit.
Supervoorspellers vinden dus niet alleen emplooi tijdens repressie, maar ook in de preparatiefase en toekomstverkenningen.
Tetlock geeft nog een leuk voorbeeld van een techniek om te leren voorspellen. Deze keer gaat het over de familie Renzetti.
De Renzetti’s zijn omstreeks 40 en hebben een kind van vijf, Tommy. Ze hebben een klein huis aan de Chestnut Avenue. Vader is boekhouder en moeder werkt in een kinderdagverblijf. Oma Camilla woont bij hen in. De vraag is: hoe waarschijnlijk is het dat de Renzetti’s een huisdier hebben?
Volgens Tetlock gaan de meeste mensen nu inschattingen maken over die informatie. Wat betekent het dat het een Italiaanse naam is (gezelligheid en veel familie), hoe beoordeel je een klein huis (weinig ruimte), wat zou Tommy er van vinden (jottum) en niet te vergeten Oma Camilla (al die haren).
Elk feitje kan de waarschijnlijkheid groter of kleiner maken of de Renzetti’s wel of geen huisdier hebben. Conform Kahneman noemt Tetlock deze invalshoek het binnenaanzicht van het vraagstuk.
Maar daar zullen supervoorspellers niet mee beginnen, zo gaat hij door. Die beginnen met het buitenaanzicht en zoeken een anker, een basispercentage: wat is het percentage Amerikaanse huishoudens met een huisdier?
Dat blijkt 62% te zijn en dat is het startpunt om het antwoord verder te preciseren met het binnenaanzicht, zoals hiervoor beschreven. Dat leidt tot een nieuwe inschatting, bijvoorbeeld 67%.
Waarzegster op de markt in Petticoat Lane, Londen 1947. Foto ANP
Maar dan ben je nog niet klaar. Want je kunt het antwoord nog verder tweaken.
Vossen, egels en apen
Bijvoorbeeld door anderen om advies en raad te vragen, je eigen aannames kritisch te bevragen, meer informatie te zoeken en open te staan voor verbeteringen en twijfel. Wat heb ik over het hoofd gezien? Kan ik buiten mijn tunnel kijken? Hoe zou X dit probleem aanpakken?
Deze eclectische instelling vergelijkt Tetlock met de vos, naar de allegorie van Archilocus.
De vos weet vele dingen, maar de egel weet één groot ding
archilocus
Egels weten één groot ding en dat is hun ideologie, die ze halsstarrig blijven verdedigen en uitleggen. Vaak kunnen ze een goed verhaal vertellen, dat logisch is geconstrueerd en vol staat met woorden als ‘daarenboven’ en ‘bovendien’.
Vossen daarentegen gebruiken veel meer woorden als ‘echter, maar en aan de andere kant.’ Ze zijn genuanceerder en daardoor niet mediageniek. De egels komen dus op TV en presenteren zich als de expert. Zij weten het namelijk zeker.
De experimenten van Tetlock met zijn Good Judgement Project wezen echter heel wat anders uit. Gedurende enkele tientallen jaren vergeleken ze de juiste score op voorspellingen tussen de egels en de vossen.
De egels deden het niet beter dan een pijltjes gooiende aap. Maar onder de vossen bleken zich enkele supervoorspellers te bevinden, die significant beter scoorden dan het toeval. Op epistemische onzekerheidsproblemen, vanzelfsprekend.
Supervoorspellers hanteren dus niet alleen diverse technieken, maar zijn ook als persoon eclectisch. Hun ego is klein, ze durven te twijfelen en stellen zichzelf kritische vragen. Net als de bij de Stoa en Prohairesis gaat het er niet om hoe slim je bent of wat je overkomt, maar om wat je er mee doet.
Wat voor de lezers van deze website geen verrassing zal zijn, maar wel een bevestiging.
Supervoorspellers
Tetlock verwerkt doorheen zijn boek allerlei eigenschappen van supervoorspellers, veel daarvan ben je ook al in dit blog tegen gekomen. Dan op bladzijde 184 en 185 somt hij opeens dit rijtje op dat ik te mooi vond om niet te plaatsen.
Voor de liefhebbers van Klein, Kahneman en Taleb is dit een prima boek. Het raakt veel onderwerpen die ook door hen worden beschreven. Is je intuïtie betrouwbaar, hoe ga je om met onvoorspelbare gebeurtenissen en wat is de beste manier om ingewikkelde problemen aan te pakken? Om er maar eens een paar te noemen.
Want er komt nog veel meer voorbij, zoals gezegd creatief verpakt in een amalgaam van anekdotes, voorbeelden en verwijzingen naar andere theorieën. Dat maakt dit boek uitermate geschikt als vakantielectuur. Zit je toch in het zonnetje en doe je nog iets nuttigs ook.
Wat wil een mens nog meer?
Tetlock heeft de tien geboden voor de aankomende supervoorspeller als bijlage in zijn boek opgenomen. Enkelen daarvan spreken voor zich, helemaal na lezing van dit blog. Voor de rest zul je Supervoorspellers toch echt zelf moeten lezen.
Tien geboden van Tetlock
Triage. Kies dan wel definieer het juiste vraagstuk
Deel schijnbaar onoplosbare problemen op in kleinere, oplosbare subproblemen
Vind het juiste evenwicht tussen buitenaanzicht en binnenaanzicht
Vind het juiste evenwicht tussen overreageren en ondereageren op nieuwe feiten
Zoek bij elk probleem de met elkaar strijdige causale krachten
Streef ernaar net zo veel gradaties van twijfel te onderscheiden als het probleem toelaat, maar niet meer
Vind het juiste evenwicht tussen te veel en te weinig zelfvertrouwen, tussen behoedzaamheid en besluitvaardigheid
Zoek de fouten achter je vergissingen, maar wees op je hoede voor retrospectieve vertekening en hindsight bias
Breng het beste in anderen naar boven en laat anderen het beste in jouw naar boven brengen
Retrospectieve vertekening betekent dat je met de kennis van achteraf een oordeel velt over een incident of een situatie. Het wordt ook wel hindsight bias genoemd. Deze vertekening speelt een grote rol bij het onderzoek naar ongevallen en rampen. Achteraf voorspellen (want dat is retrospectieve vertekening) houdt namelijk de mythe van maakbaarheid in stand. En dat is een venijnig probleem.
In de week dat ik dit blog zat te schrijven gebeurde er een ernstig treinongeluk bij Voorschoten. Toen al wist ik dat dit blog met retrospectieve vertekening een andere lading zou gaan krijgen dan zonder die aanrijding. Uiteindelijk vond ik het toch geen reden om er mee te stoppen, omdat het wel degelijk een venijnig probleem is dat ook nog eens lastig te beschrijven is.
Een deel van het venijn zit in de aard van de retrospectieve vertekening zelf. Als je kritiek levert op een rapport door te zeggen dat het aan hindsight bias lijdt, kun je je er als onderzoeker haast niet tegen verdedigen.
Een beetje zoals Freudianen anderen betichten van het hebben van afweermechanismen en zodra je daar tegenargumenten op geeft triomfantelijk roepen: zie je wel!
DALL-E heeft een aantal illustraties gefabriceerd van wijze mensen die een hooiberg doorzoeken. Het is onduidelijk wat ze zoeken voordat ze het gevonden hebben. Als het gevonden is, weten ze daarna precies hoe je een speld in een hooiberg zoekt. In ieder geval deze speld in deze hooiberg.
Dat is, enigszins paradoxaal, tegelijk ook het grootste verdedigingsmechanisme dat je hebt om het verwijt van hindsight bias naast je neer te leggen.
Daarmee blijft het wel een ongemakkelijke olifant in de kamer.
Onderzoeksraad
Zo ook bij het rapport van de Onderzoeksraad naar de moorden op Peter R. de Vries en Derk Wiersum. Daarvan werd direct door journalisten gezegd dat die voorkomen hadden kunnen worden. Hoe heftig die situatie ook is, het is maar de vraag of dat ook echt zo is.
Want de hindsight bias in het rapport laat weliswaar zien wat er nu mis is gegaan, maar vertelt niet wat er anders zou zijn gebeurd. Taleb benoemt dit argument in zijn boek ‘Misleid door toeval’ ook, onder de noemer alternatieve geschiedenis en steekproefpaden. Ik schreef daar in een eerder blog al wat over.
Voor nu volsta ik met te zeggen dat als er bepaalde elementen uit het rapport van de Onderzoeksraad in de werkelijkheid te voorkomen zouden zijn geweest, er onherroepelijk iets anders zou zijn gebeurd. En niet noodzakelijkerwijs beter. Want dat weten we dus niet, wat er in de toekomst gebeuren zal.
Vrijwel tegelijkertijd verscheen er in Engeland een rapport over de aanslagen tijdens het concert van Ariane Grande in Manchester op 22 mei 2017. Ook daarover zei men dat die aanslagen voorkomen hadden kunnen worden.
Net als bij het rapport van de OvV roep ik dan terug dat er sprake is van hindsight bias. Je kan niet zeggen dat de aanslagen voorkomen hadden kunnen worden, vanwege het bestaan van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden.
Misschien was er dan een aanslag gepleegd op een andere plek, een andere plaats. We weten het niet.
Je kan wel zeggen dat op de manier waarop de boel nu georganiseerd is, het in ieder geval niet gelukt is om de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. Hoe meer de cognitieve, organisatorische en politieke factoren falen, hoe voorspelbaarder een ongewenste gebeurtenis is; alleen de aard, omvang en tijdstip zijn niet voorspelbaar. En dus eigenlijk ook niet te voorkomen.
Zelfs over 9/11 wordt gezegd dat het voorkomen had kunnen worden, maar daarvoor geldt hetzelfde. En zelfs nog eerder, over Pearl Harbor, waren er stemmen die zeiden dat de aanval tegengehouden had kunnen worden. Alhoewel de onderzoekers daar zich wel bewust waren van de retrospectieve vertekening, al kende men de term toen nog niet.
Pearl Harbor
In zijn boek The Drunkard’s Walk beschrijft Leonard Mlodinow welke signalen door de Amerikanen zijn gemist voor de aanval op Pearl Harbor. Niet dat het er zo veel zijn, dat niet. Maar het is ook niet zo dat alles geheim is gehouden, wat je wellicht zou verwachten in een oorlog.
Zo informeerde een Japanse spion zich over de positie van de schepen in de haven, met bijzondere aandacht voor de oorlogsbodems. De Japanse zendercodes werden opeens per maand veranderd, in plaats van eens per half jaar, zoals de gewoonte was. En er bleek een ambtsinstructie te zijn afgegeven om geheime stukken te verbranden.
Maar al deze signalen kregen pas achteraf betekenis, na de aanval. Vooraf waren het loze signalen in een enorme brei van ruis; duizenden berichtensnippers die met elkaar concurreren om aandacht. Je weet niet eens dat je zoekt naar een speld in een hooiberg. Hoe kan je dan iets vinden?
En als je wel iets vindt, hoe weet je dan dat het waar is en geen afleidingsmanoeuvre?
Roberta Wohlsetter was één van de historici die onderzoek deed naar Pearl Harbor. Over die gemiste signalen zei zij in 1962 al het volgende:
After the event, of course, a signal is always crystal clear; we can now see what disaster it was signaling….But before the event it is obscure and pregnant with conflicting meaning.
roberta wohlsetter
Retrospectieve vertekening dus. David Hand schaart deze bias in zijn boek over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe onder de Wet van de selectie. Oftewel, pas achteraf geven mensen betekenis en een kans aan een gebeurtenis. Daardoor wordt de kans op het voorval groter ingeschat.
Anders gezegd: omdat Pearl Harbor is gebeurd, zal men achteraf de kans op Pearl Harbor groter inschatten dan als het niet was gebeurd.
Taleb
Ook Taleb schrijft over retrospectieve vertekening, in The Black Swan. Het houdt kennelijk veel mensen bezig die zich verdiepen in kleine kans, groot gevolg incidenten. Volgens Taleb is het niet goed mogelijk om precies te achterhalen welke processen tot welk resultaat hebben geleid. Daarom noemt hij de geschiedenis opaak, ondoorzichtig.
Je ziet wel de dingen die gebeurd zijn, maar niet hoe ze gebeurd zijn. Zoals je ook kan zien wat je eet, maar niet hoe ze het in de keuken gemaakt hebben. Je ziet wel een resultaat, maar niet hoe het proces verlopen is. Dat is wat de opaciteit van geschiedenis betekent.
Die opaciteit bestaat uit drie elementen, schrijft Taleb. Retrospectieve vertekening is er één van.
Gebeurtenissen in het verleden interpreteren met kennis achteraf, waardoor de waangedachte ontstaat dat deze gebeurtenissen te voorspellen waren
nicholas taleb
Een andere is de illusie van kennis, waardoor we in een enorm complexe wereld menen te weten hoe de dingen zullen gaan. De laatste van het triplet benoemt hij als de overwaardering van feitelijke informatie en de handicap van geleerde mensen om categorieën te bedenken waardoor de werkelijkheid er opeens logisch en voorspelbaar uitziet. Terwijl dat helemaal niet zo is, vindt Taleb.
Als je net als Taleb meent dat de causaliteit tussen hoe iets gebeurd is en wat er gebeurd is mede veroorzaakt wordt door toeval, krijg je twee variabelen die je los van elkaar in een tabelletje kunt zetten. Dat ziet er dan zo uit:
Omdat er vrijwel nooit een onderzoekscommissie wordt ingericht op een goed resultaat, vallen er twee mogelijke uitkomsten van alternatieve geschiedenissen en steekproefpaden gelijk al af. Wat overblijft is pech gehad of fout gedaan.
Complexiteit
De retrospectieve vertekening zorgt er vervolgens voor dat men meent dat een foute uitkomst ook het gevolg zal zijn van een fout proces met foute besluiten. Na uitgebreide studie zal het college van wijze mensen ook daadwerkelijk allerlei signalen vinden en die met backward tracking construeren tot een keten of een netwerk van met elkaar samenhangende stapjes die uiteindelijk hebben geleid tot het noodlottig voorval. Dat voorkomen had kunnen worden.
Zoals je ook kunt zien op onderstaand plaatje; een logische reconstructie achteraf.
Deze tekening is afkomstig uit het werk van Richard Cook, bekend geworden door zijn onderzoek naar veiligheid en complexe systemen.
Wat het plaatje ook laat zien is de situatie voor het ongeval, voor de schade. Als je op basis van de informatie die je dan hebt moet bedenken wat er zal gebeuren, sta je eigenlijk voor een onmogelijke opdracht. Allerlei signalen en variabelen verschijnen en interacteren met elkaar en zorgen voor een onvoorspelbare uitkomst. Dat is wat complexiteit is, onvoorspelbaarheid.
Je hebt geen idee hoe het zal aflopen. Het is VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Het is, zoals gezegd, een hooiberg waarin je niet weet wat je zoekt. Waarvan je achteraf de speld kunt laten zien die je had moeten ontdekken, inclusief het pad om ‘m te vinden.
Dat is vooraf, dus zonder hindsight, natuurlijk niet te doen. Anders dan door toeval. Voorspellen is erg moeilijk, vooral als het om de toekomst gaat, zei Niels Bohr al. Een klein rijtje foute voorspellingen ter illustratie.
Rijtje foute voorspellingen uit Het Onwaarschijnlijkheidsprincipe
Dit principe, de onvoorspelbaarheid van de toekomst, raakt de kern van het venijnige probleem van retrospectieve vertekening: als we voordat er een ongeval gebeurt zeggen dat de toekomst onvoorspelbaar is, hoe kun je dan na dat ongeval zeggen dat de toekomst wel voorspelbaar was?
Mythe
De manier waarop onderzoekscommissies nu werken houdt de mythe in stand dat als je maar het juiste proces volgt, het resultaat voorspelbaar goed zal zijn. Dat wijst het onderzoek namelijk uit, gedaan door knappe koppen. Dus het moet wel waar zijn. Dat is de mythe van maakbaarheid.
Terwijl iedereen die een beetje logisch en non-egocentered nadenkt weet dat het niet zo is. Zeker als een gebeurtenis grotendeels wordt veroorzaakt door een boef. Als die een aanslag wil plegen zal hij dat doen, linksom of rechtsom. Welke acceptabele maatregelen je ook neemt.
Acceptabel in de zin dat het moet passen bij onze democratische rechtsstaat en mensenrechten. Natuurlijk kun je op de minste verdenking iedereen oppakken en opsluiten. Dat zal de kans op een aanslag onherroepelijk kleiner maken. Maar die tactiek botst enorm met de vrijheden die we in onze samenleving verworven hebben. En ja, die schuren soms met veiligheid.
Het lijkt mij dus logisch dat onderzoekscommissies en journalisten zich bescheiden opstellen en niet meer roepen na een ongevalsrapport dat het te voorkomen was geweest. Hetgeen niet betekent dat je geen zaken kunt verbeteren, want dat kan natuurlijk wel. Maar dan moet je HRO gaan organiseren, dat kan ik zonder ongevalsonderzoek vooraf voorspellen.
Al heb je ook dan geen garantie dat er geen Black Swan bij je neer zal strijken.
Regressie naar het gemiddelde zorgt ervoor dat de trainingsresultaten van een groep of een persoon zich uiteindelijk rondom een gemiddelde groeperen. Uitschieters naar boven of beneden zijn dan niet de voorbode van nieuwe extremiteiten, maar gewoon toeval. Het wordt vanzelf weer normaal. De vraag is wat dat betekent voor de oefenpraktijk. Als iedereen uiteindelijk toch gemiddeld scoort, wat is dan nog het nut van een trainer / instructeur?
Instructeur met piloot in opleiding op de Nationale Luchtvaartschool, 1933. Foto ANP
Eén van de kleine heimelijke genoegens in dit leven is het meespelen met de app van ‘Weet ik veel’, de kennisquiz met Beau van Erven Dorens. Bijna elke zaterdagavond zitten we voor de buis en beantwoorden dan alle vijftig vragen.
De eerste keer haalden we een 7.6, gevolgd door een 8.4 in de week erna. Daarna was het over met de pret en zakte de score weer, om uiteindelijk na een nieuwe opleving rond de 7,5 uit te komen. Ook de twee uitslagen die niet op dit lijstje staan scoorden om en nabij de 7,5.
Als ik niets nieuws doe, zal het tot in de eeuwigheid waarschijnlijk zo blijven.
Dat nu is regressie naar het gemiddelde in de praktijk. Ook wel bekend als regression tot the mean. In een toevallige reeks zullen de resultaten zich altijd groeperen rondom een gemiddelde uitslag. Extreme afwijkingen blijven mogelijk, da’s logisch, maar zullen zich uiteindelijk ook weer voegen naar dat gemiddelde.
Het fenomeen is in de praktijk soms lastig te begrijpen, omdat toeval er een grote rol in speelt. Correlatie dus, toevallige samenloop. Weer even naar die kwis. Als er toevallig vragen inzitten over Netflix, influencers of hedendaagse popmuziek scoor ik laag. Maar ik weet dan weer wel wie de term treurbuis bedacht en wat interbolegerend betekent.
Toeval dus, binnen de grenzen van je algemene ontwikkeling.
Omdat mensen een slechte intuïtie voor statistiek hebben, maak je al gauw onbewust denkfouten. Zo is gemiddelde niet hetzelfde als fifty-fifty. Als 2 teams meerdere keren tegen elkaar spelen is het gemiddelde niet automatisch evenveel winst en verlies voor beide partijen.
Ook niet vergeten: regression to the mean doet het wel in Mediocrestan, maar niet in Extremistan.
Kahneman’s piloten
Toch menen veel mensen dat er een causaal verband bestaat tussen hun handelen en een goed resultaat. Ook als dat goede resultaat van een ander is, die jij toevallig getraind hebt. Anders gezegd: dankzij hun begeleiding scoorde de kandidaat beter.
Denken ze.
Het mooiste voorbeeld dat ik daarvan ken komt uit Thinking Fast and Slow, van Daniel Kahneman. Ook in het Onwaarschijnlijkheidsprincipe wordt deze casus genoemd. Voor het gemak maakte ik een fotootje van de betreffende tekst, hoef ik het niet over te typen.
Toen ik dit las moest ik gelijk denken aan de brandweeracademie, al die instructeurs die tierend achter je aan liepen als je het volgens hen niet goed deed. Daarna nog een keertje doen, lukte het wel. En de keer erop weer niet. Het was om gek van te worden, soms.
Uiteindelijk kwam het toch goed.
Maar, zo weet ik nu, dat kwam niet alleen maar door gillende instructeurs. Het was regressie naar het gemiddelde in de oefenpraktijk. Als je maar lang genoeg dooroefent, ontwikkelt zich vanzelf de normaal die past bij jouw talent en de geïnvesteerde tijd. De vorm van de dag en toevallige omstandigheden bepalen verder de afwijkingen van je gemiddelde score; het is niet elke dag feest. Of ellende.
Dat kan zich dan als volgt ontwikkelen in een trainingssituatie; een fier blauw lijntje dat steeds beter scoort. Uiteindelijk komen mensen vanzelf op hun OK-plateau terecht, waarna de verdere verbetering afvlakt en meestal zelfs helemaal stokt.
Links de leercurve en de puntenwolk die de regressie naar het gemiddelde illustreert. Komt van Wikipedia. En rechts zie je het OK-plateau, waar kandidaten uiteindelijk op terecht komen als je niets nieuws meer doet.
Tenzij je erin blijft investeren. Met goede instructeurs. Die de regressie naar het gemiddelde trotseren. Dat is de ‘deliberate practice.’
Over wat een goede instructeur is zijn boeken vol geschreven. Ik ga dat hier niet over zitten doen, noch verbeteren. Maar ik kan wel enkele ervaringen uit mijn eigen oefenpraktijk aanstippen waarvan ik heb gemerkt dat die er echt toe doen.
Goede instructeur
Er zijn een paar punten die van een instructeur een goede instructeur maken.
Ten eerste je hard skills. Je hoeft niet de beste in je vak te zijn geweest om anderen te kunnen instrueren, maar als je er niets van weet kun je anderen niet helpen echt goed te worden.
Instructie en trainen is niet alleen maar vorm. Het is ook inhoud, je bent de bekwamere ander, zoals ik in dit blog over de oefenkeuken schreef. Ik vind het wat dat betreft zo nu en dan onbegrijpelijk wie er allemaal als trainers crisismanagement voor een groep worden gezet.
Helemaal als er geëvalueerd wordt met geeltjes. Doe dat niet. Stel in plaats daarvan vragen. Laat bijvoorbeeld de 5 x Waarom los. Niet om gelijk te krijgen, maar om het scenario te analyseren en inzicht te krijgen in besluitvorming.
Een trainer of instructeur is er om het leerproces van een ander te begeleiden. Dat betekent niet dat je de hele tijd laat zien hoe het beter moet; het gaat niet om jou. Het betekent wel dat je je inleeft in de ander en helpt met het zelf laten uitvinden.
Of zoals de acteur Jack Wouters het laatst in een interview zei: “Ik kan anderen beter maken’, zegt hij, ‘voel perfect aan wanneer je iemand met rust moet laten, of juist moet stimuleren. Tips geven, een compliment over een scène. Of gewoon even aaien, haha: ‘Ik vind het zo leuk om met je te werken.’
Grappig genoeg zegt Wouters in het zelfde interview over zichzelf dat ie anderen nodig heeft om ook zelf beter te worden. “Op de een of andere manier ben ik zelden tevreden met wat ik heb gedaan. Omdat ik ergens wist: ik kán beter. Maar wie krijgt mij zover? Dan heb ik toch anderen nodig.”
Overigens is Wouters 65 jaar oud. Mooi om te zien dat ie zich nog steeds wil verbeteren in zijn vak. Dat is de spirit om het OK-plateau te doorbreken.
Instructie op de Nationale Luchtvaartschool met een Koolhoven lesvliegtuig. Schiphol, 1933. Foto ANP
Wat een goede instructeur ook moet doen: een veilige omgeving creëren. Dat betekent niet dat je alle risico’s moet voorkomen en iedereen overal positief in moet bekrachtigen. Het betekent dat je de butsen managet die een training oplevert. Voor de buts en na de buts.
Tot slot: een goede instructeur varieert en is in de keuze van bijvoorbeeld scenario’s onvoorspelbaar. Je moet de aannames van de cursisten en kandidaten onder spanning zetten, ze confronteren met hun eigen fundamental surprise, zugzwang en af en toe zelfs een Kobayashi Maru.
Terug naar de vraag aan het begin van dit blog: wat is het nut van een instructeur als er sprake is van regression to the mean?
Het antwoord daarop is een paradox. Zonder een goede trainer / instructeur worden de prestaties van mensen niet echt veel beter, maar je moet niet denken dat een heel goed resultaat jouw verdienste is.
Daar staat dan tegenover dat een slecht resultaat ook niet aan de trainer / instructeur te wijten is. Als het uiteindelijk maar weer wel beter wordt, natuurlijk. Het feit dat regression to the mean bestaat, betekent namelijk niet dat je een goede trainer bent.
Ik zei al, het is een paradox. Maar een goede instructeur komt daar wel uit.
Dit blog is een spin off van de recensie over het Onwaarschijnlijkheidsprincipe. Daar vind je meer achtergrond over de statistiek achter onwaarschijnlijke gebeurtenissen.
Psychologische veiligheid is de belangrijkste voorspeller voor het succes van een team. Als mensen het gevoel hebben dat ze fouten mogen maken en er niet onterecht op afgerekend worden, hebben ze het goed naar hun zin en leveren de beste prestaties. Dat maakt het een raadsel waarom zoveel managers zich nog steeds zo lomp gedragen. Tegelijkertijd moeten medewerkers zich ook niet alles laten aanleunen. Psychologische veiligheid begint volgens de Stoa bij jezelf.
Die dag stapte ik welgemoed de vergaderruimte in. Na een ingrijpende reorganisatie ben ik namelijk met afdeling en al overgeheveld naar een andere business unit en zit dus nu in een nieuw team. Vandaag doe ik voor het eerst mee.
Er zijn al een paar managers aanwezig van de andere afdelingen. Ik ken ze van eerdere projecten en hef mijn hand ter begroeting. Hun reactie is lauw.
Dan kijkt de directeur op, met een vragende blik.
“Ja?” zegt hij.
“Eh, ik zit nu in je MT, na de reorganisatie. Dus hier ben ik.”
Hij kijkt me onderzoekend aan.
“Maar dat betekent nog niet dat je hoeft te komen.”
Hij verdiept zich weer in zijn papieren en ik ga maar ergens zitten, in lichte verwarring. De collega’s doen net of er niets gebeurd is.
De week erop meld ik me opnieuw en kijkt hij me net zo prangend aan als de vorige keer. Dan zegt hij: “Ben je daar nu al weer?”
Net als vorige week zeg ik niets.
Dit gaat zo een paar weken door, tot ik op enig moment als eerste aanwezig ben. De secretaresse kijkt mij goedkeurend aan.
“Mooi zo”, zegt ze, “gewoon doorgaan en je lekker niks van hem aantrekken. Het komt vanzelf goed.”
Wat ik hierboven schets is wat we tegenwoordig psychologische (on)veiligheid noemen. En volgens project Aristotle van Google is psychologische veiligheid de belangrijkste randvoorwaarde voor een succesvol team.
Daar waren ze zelf overigens zeer verbaasd over. De numbercrunchers uit Californië waren namelijk op zoek naar de belangrijkste componenten van een goed team en hadden daarvoor enorme datapakketten geanalyseerd.
Welke combinatie van competenties is het meest succesvol, hoeveel introverten zet je tegenover extraverten, hoeveel diversiteit is nodig, je kunt het zo gek niet verzinnen of ze hadden het wel onderzocht. Maar het leverde niets op. Er was geen onderscheidende combinatie te vinden van welke variabele dan ook die het succes van een team kon voorspellen.
Tot ze bij toeval op psychologische veiligheid stuitten. Als teamleden zich veilig voelen om zich kwetsbaar op te stellen en ze hun collega’s vertrouwen, functioneert het team het beste. En niet één team, alle teams. Met daarachter nog zaken als duidelijke rollen, doelen en structuren.
Eigenlijk is alles over safety culture daarmee teruggebracht tot psychologische veiligheid, duidelijkheid en eerlijkheid. Tot organisatiecultuur dus. Wel zo makkelijk.
Het zal een paar weken later zijn geweest dat de directeur mij belde.
“Ik ben zonet gezakt voor mijn examen veldbevoegdheid. Dat komt door die ouwe instructeur van je.”
Ik dacht heel even na voor ik reageerde.
“Dan zal je het wel niet geleerd hebben, want Dirk laat iedereen zakken die er met de pet naar gooit.”
“Precies, dus het is maar goed ook dat ik het niet gehaald heb. Volgende week herkansing.”
“Deze keer wel leren, hè, anders laten we je gewoon opnieuw zakken.”
Ergens in het landschap van de Zwarte Zwaan, de Grijze Neushoorn en de Zwarte Eend bevindt zich ook de Predictable Surprise. Na het lezen van Max Bazerman’s boek ben ik geneigd de voorspelbare verrassing een olifant in de kamer te noemen. Een glazen olifant om precies te zijn. Eentje waar je dwars door heen kunt kijken, maar die als je hem verkeerd raakt met donderend geraas versplintert.
Ik had stiekem een beetje gehoopt dat Bazerman in zijn boek alles zou onthullen over de geheime kunst van het voorspellen van verrassingen tijdens crises. Dat je ergens aan je Dikke BOB een checklistje kan toevoegen waardoor je nooit meer verrast zal worden. Naar zo’n soort uitgave zal ik nog verder moeten zoeken, weet ik nu.
Toch schreef Bazerman met zijn maatje Michael Watkins een herkenbaar boek. Beiden waren indertijd hoogleraar, Bazerman op Harvard en Watkins in Lausanne. Ook al is het 15 jaar oud, het boek is nog steeds zeer actueel. Logisch, met zo’n tijdloos onderwerp als het menselijk onvermogen om rationele besluiten te nemen in grijs gebied en vage omstandigheden. Daar kan je nooit genoeg over leren.
Predictable is in dit kader dan ook echt voorspelbaar: als je situation awareness op orde is en je ruggengraat recht wordt je niet zo snel verrast, zo is de algemene strekking. Frequente lezers van Rizoomes wisten dat natuurlijk al wel.
Maar er is meer over te vertellen.
Predictable surprise
Laten we beginnen om die voorspelbare verrassing eens wat nader uit te werken. Bazerman onderscheidt zes karakteristieken van een predictable surprise.
De leiding weet dat er een probleem is dat zich niet vanzelf oplost, maar doen er niets aan. Regeren is immers vooruitschuiven. Bazerman geeft als sprekend voorbeeld dat de Amerikaanse overheid bekend was met het feit dat de aviation security voor 9/11 niet op orde was. Net als het stikstofprobleem in Nederland nu.
Ondertussen zien ze op de werkvloer wel dat het probleem steeds groter wordt. En omdat het zichzelf niet oplost, wordt de voorspelbaarheid van de verrassing steeds groter. Daar komt ook die beroemde oneliner naar voren: het is niet de vraag of het gebeurt, maar wanneer het gebeurt. Da’s de opmaat naar een voorspelbare verrassing.
Een derde kenmerk van predictable surprise is dat de kosten om het probleem op te lossen in het heden vallen, in jouw regeerperiode, terwijl de baten in de toekomst geoogst gaan worden tijdens iemand anders’ bewind. Daar hebben veel bestuurders geen zin in.
Daaraan gerelateerd is dat de kosten om een voorspelbare verrassing te voorkomen vaak wel goed uitgerekend kunnen worden (en heel hoog zijn), maar dat de omvang van de vermeden schade niet goed is in te schatten.
Het vijfde kenmerk van een predictable surprise is dat besluitvormers falen in hun preparatie omdat ze graag de huidige status quo handhaven. Anders gezegd, als er nog geen duidelijke crisis is, is de tendens om maar niet in te grijpen groot.
Tot slot is er ook altijd een groepje die wel lekker vaart onder de situatie en er dus baat bij heeft om de eerste vijf kenmerken te versterken en grote veranderingen tegen te houden of zelfs te ondermijnen.
Hindsight Bias
De zes kenmerken zie je terugkomen in de hoofdstukken over 9/11 en Enron, waarin Bazerman uitpluist wat er allemaal al bekend was voor die rampzalige gebeurtenissen zich afspeelden. Dat leidt tot waarnemingen als deze:
People tend to ignore the harm that comes from inaction. When the benefits of actions are vague, such as a long term reduction in air disasters, individuals will be unwilling to accept sure losses, such as security fees and long lines at airports.
bazerman & watkins
Wat Bazerman en Watkins goed doen is het vermijden van hindsight bias. Sterker nog, ze laten goed zien op welk moment welke informatie al bekend was en hoe er expliciet niet ingegrepen is. Daardoor krijgt het met-de-kennis-van-nu-syndroom geen poot aan de grond. Eigenlijk wist men alles, zo blijkt, behalve het precieze tijdstip en de omvang van de aangekondigde ramp. Dat was dan ook de enige verrassing, de rest was voorspelbaar.
Ik had DALL-E gevraagd om een foto te maken van een glazen olifant met een zwarte eend en een Black Swan in een boardroom. Daar had ie moeite mee, zoals het systeem eigenlijk altijd moeite heeft met abstracte en conceptuele begrippen in een plaatje om te zetten. In deze tekst zie je drie probeersels van DALL-E, drie predictable surprises zou je kunnen zeggen.
Wortels van het kwaad
Na deze rampenanalyse buigen Bazerman en Watkins zich over de cognitieve, organisatorische en politieke wortels van het kwaad. Dat neemt het grootste deel van het boek in beslag, maar is samen te vatten in een paar hoofdlijnen. Lekker handig.
Bazerman onderscheidt vijf soorten irrationaliteit die hij betitelt als de cognitive roots van predictable surprise. Waarschijnlijk zou Kahneman ze als human bias bestempelen
Mensen schatten hun wereld en de naaste omgeving vaak positiever in dan de rest van de wereld. Daarnaast vindt iedereen zich een betere chauffeur dan het gemiddelde, schat men zich slimmer in dan de meeste anderen in het land (“ben ik nou zo slim of zijn jullie zo dom”) en zien we onszelf als een deskundiger vakmens dan de gemiddelde collega.
Wat we ook vaak doen: de credits pakken als iets goed ging, en de schuld afschuiven naar een ander. De fout is de ander; ik doe het goed. Mensen redeneren dus egocentrisch, schrijft Bazerman.
Waar ook Kahneman al op wees is dat mensen de neiging hebben liever voor iets zekers in het nu te gaan, dan voor een mogelijke beloning in de toekomst. Present bias, heet dat. Het mechanisme erachter zorgt er onder andere voor dat goede voornemens voor straks stralen vanwege de verleidingen in het nu.
We houden graag de bestaande status quo in stand en zijn niet erg geneigd iets te veranderen met te grote gevolgen, al helemaal als ze negatief kunnen uitpakken. Don’t fix what isn’t broken.
Tot slot willen mensen niet graag iets doen om een probleem te voorkomen dat ze niet zelf herkennen of waar ze zelf geen last van hebben. “Dat gebeurt alleen daar, wij zijn beter, wij weten wel hoe het moet.”
En zo worden ongewenste gebeurtenissen dus langzamerhand steeds meer in de hand gewerkt. Want het is niet dat deze vijf eigenaardigheden zich stuk voor stuk aandienen, het is een setje van vijf dat altijd samen werkt.
Dan wordt het opgeteld ongeveer zo. Mensen zien de toekomst te rooskleurig in, gaan liever voor iets zekers nu dan wat onzekers later, denken dat ze zelf de betere besluiten nemen en dat het heden dus helemaal nog zo slecht niet is en menen dat problemen die elders spelen hier niet zullen gebeuren.
Morgen begin ik meteen is een liedje van Huub van der Lubbe die de cognitieve factoren treffend vertolkt in het uitstellen van de goede voornemens
Organisatorische factoren
Komen we bij de organisatorische roots. Volgens Bazerman moet een organisatie over vier vaardigheden beschikken om voorspelbare verrassingen zo veel als mogelijk te voorkomen.
In de eerste plaats moet je continu de omgeving blijven scannen op mogelijke dreigingen. Voorkom dat je de onderstroom mist, denk nooit dat iets niet zal gebeuren en zorg voor een situational awareness niveau drie. Hier huist namelijk ook de fundamental surprise en die moet je zien te voorkomen.
Combineer en analyseer de informatie uit de verschillende bronnen in je organisatie tot een integraal geheel waar je op kan acteren. En doe dat dan ook, zo schrijft de derde vaardigheid voor, waarna je de resultaten van je acties opnieuw analyseert. Weak signals, hard response noemt Weick dat.
Tot slot moet je structureel op dit proces blijven reflecteren, het steeds weer herhalen en de resultaten opslaan in een organisatorisch geheugen. Om te voorkomen dat je de fouten uit het verleden gaat herhalen.
Hoe eenvoudig dit ook klinkt, er gaat onderweg erg veel fout. Om te beginnen door scanning failures, zegt Bazerman. Mensen hebben last van tunnelvisie en missen daardoor een stuk van het plaatje, vaak zonder dat ze het door hebben.
Dat wordt versterkt door ruis, zoals ik onlangs in dit blog schreef, plus een information overload. Er is te veel en de hoofd- en bijzaken worden door elkaar gehaald.
Ook bij de verwerking van de informatie gaat er veel mis in organisaties. Ten eerste als er te veel in silo’s wordt gewerkt. Afdelingen werken dan langs elkaar heen en wisselen nauwelijks data uit. Los daarvan houden mensen ook sommige kennis geheim. Informatie is volgens hen handel en dat geef je niet gratis weg, denkt men dan.
Verder zijn er ook gewoon belangentegenstellingen; waar veel mensen werken zijn veel verschillende belangen. Niet iedereen kan immers promotie maken, ‘maar die hansworst uit die kamer hiernaast al helemaal niet.’ Daar zorgen de collega’s onderling dan wel voor in hun krabbenmandjes. Individuele bonusregelingen werken dit gedrag trouwens in de hand.
Ook niet onbelangrijk: organisaties die voldoen aan de kenmerken van het vulnerable system syndrome hebben nogal eens last van illusionaire consensus, oftewel de gedachte dat iedereen het met elkaar eens is. In werkelijkheid houden mensen op cruciale momenten hun mond omdat ze weten dat ze anders een hoop gezeik krijgen.
Lerende organisatie
De laatste van de vier vaardigheden is leren. Bazerman kijkt naar de lerende organisatie vanuit twee variabelen. Ten eerste op de as van individuele kennis versus groepskennis. En ten tweede van tacit knowledge tot explicit knowledge. Het levert vier vlakken op met een verschillend kennisprofiel, zie hieronder.
Het kwadrant linksboven is het makkelijkste te realiseren en wekt de illusie van control. Daarom zijn veel bedrijven en organisaties daar ook zeer druk mee en gooien hun medewerkers vol met gedragsregels, geboden en verboden. Dat is overigens niet verkeerd, maar het is maar een deel van wat een lerende organisatie nodig heeft.
Helaas gaan veel organisaties niet verder dan het linker bovenkwadrant en roept men bij wat mis ging dat het een menselijke fout was.
Tacit knowledge is veel lastiger te managen. Het is de ervaring die mensen opdoen in de praktijk, de oude bootsman die weet waar te slaan om de boel weer aan de praat te krijgen.
Think of the employees responsible for mainitaining production equipment in a manufacturing plant. They come to know all of the idiosyncrasies of many, seemingly similar systems – a knowledge that is very difficult to codify and transmit.
bazerman & watkins
Het meest lastige vak om te managen is die rechtsonder. Daar zit teamervaring. Mensen die veel samenwerken, weten hoe de anderen zullen handelen in de praktijk, wat ze gaan doen in verschillende omstandigheden. Het zijn ervaringen die moeilijk zijn om te zetten in explicit knowledge en daarom gebeurt het meestal ook niet.
Bij reorganisaties worden teams vaak door elkaar gegooid en verliest men de tacit – relational knowledge, wat pas later in de praktijk duidelijk wordt als de performance opeens schrikbarend daalt. Het is een predictable surprise op zich. Hetzelfde zie je gebeuren als ervaren mensen en masse een bedrijf verlaten en er grote gaten vallen in de opgebouwde expertise; dan ben je een bedrijf met geheugenverlies, een vergetende organisatie.
En het interessante van vergeten is dat het in principe oneindig is. Het houdt niet op, niet vanzelf.
Glazen Olifant
De derde categorie wortels van het kwaad is de politiek. Bazerman schrijft een hoofdstuk vol over het Amerikaanse politiek systeem en hoe dat bijdraagt aan predictable surprise door voornamelijk de status quo van het land in stand te houden en grote veranderingen tegen te houden. Zijn bevindingen zijn niet zonder meer op ons land over te zetten, maar zijn niettemin wel interessant en ook herkenbaar.
Het twee partijen systeem maakt de Amerikaanse politiek kwetsbaar voor belangengroeperingen, lobby’s en beïnvloeding vanuit industrie en heersende macht. Wie aan de macht wil komen, moet veel geld hebben of regelen en tracht daarna die macht ook te houden. Dat proces voorkomt noodzakelijke veranderingen en vergroot de kans op een voorspelbare verrassing.
Foto is van Quakeltje op glasblazer.com
A core problem is that the decisionmakers who must act to prevent the surprise are benefitted, at least in the short term, by the failure to expense stock options. Preventing predictable surprise requires changing traditional approaches to problems, and change inevitably creates winners and losers. Yet when the gains far exceed the losses, change should occur. The challenge to leaders is to block the destructive political behavior of those who will be negatively affected by change – even if these people are the leaders themselves.
bazerman & watkins
Dat is nog eens een glazen olifant in de kamer. Bazerman zette hem er in 2008 in. Toen ik laatst keek stond hij er nog steeds, op precies dezelfde plaats.
Ongoing predictable surprise, zo noemt Bazerman dat. Als voorbeeld geeft hij het systeem van landbouwsubsidies en visserij in Europa, die altijd zijn verantwoord om traditionele systemen in stand te houden en te voorkomen dat het platteland leegstroomt. Daar is niks op tegen, schrijft hij, maar inmiddels krijgen boeren veel geld om een hoeveelheid voedsel te produceren die groter is dan wat de wereld nodig heeft. Dat zulks tot milieuproblemen zal leiden noemt hij een predictable surprise.
Vijftien jaar geleden dus al.
Black Swan
Andere voor hem toekomstige predictable surprises zijn global warming, de kosten van vergrijzing en exploderende frequent flyer programs. Ook die komen niet onbekend voor. Hetgeen niet betekent dat daarmee het probleem is opgelost, laat Bazerman met zijn boek zien. Tussen droom en daad staan praktische bezwaren en diep ingesleten gedragspatronen. Problemen veranderen wel, maar de menselijke aard niet. Dat maakt uiteindelijk elke verrassing voorspelbaar, lijkt het.
Wat Bazerman en Watkins laten zien is hoe een systeem steeds fragieler wordt door die cognitieve, organisatorische en politieke factoren. Men schuift alles voor zich uit, waardoor noodzakelijke aanpassingen en veranderingen uitblijven. Langzamerhand gaat alles schuren en wringen en verdwijnen één voor één de opties om een crash van de glazen olifant te voorkomen.
Op enig moment zal er hoe dan ook schade zijn, wat je ook doet. Zelfs als je niets doet. Dat is zugzwang, schreef ik hier. De crises en rampen die daar uit voortkomen zijn in die zin dus voorspelbaar. Niet de precieze omvang en tijdstip van zo’n voorval; wel dat de boel zo wankel staat dat er een keer iets mis zal gaan.
De vraag is nu of het ook Black Swans zijn, die predictable surprises. Black Swans kun je immers slechts achteraf voorspellen, zegt Taleb, terwijl Bazerman nu claimt ze vooraf te kunnen voorzien. Als je maar goed om je heen kijkt.
Tegelijkertijd schreef Zvi Lanir over de fundamental surprise. Dat crises ontstaan door een te groot ego en een fout wereldbeeld. Daaruit concludeerde ik dat elke fundamental surprise wel een Black Swan is, maar niet elke Black Swan een fundamental surprise. Overigens kwam Taleb later wel iets terug van zijn rigide opvatting over de onvoorspelbaarheid van de Black Swan.
‘Don’t be the Turkey’, zei hij daarover, waarmee hij bedoelde dat in ieder geval je situation awareness op niveau moet zijn om een Black Swan te voorkomen.
De vraag die nu nog rest is of er ook echt onvoorspelbare verrassingen zijn? Hoe ziet een unknown unknown eruit voor hij zich onthult? En als je hem kunt zien, is het dan geen known unknown?
Kahneman’s ruis is de opvolger van zijn bestseller ‘Ons feilbare denken’ over systeem1 en systeem 2. Dit boek gaat opnieuw over besluitvorming, deze keer is de spreiding van oordelen door experts het onderwerp. Hoe betrouwbaar zijn experts eigenlijk? Wat heb je nodig om een respect-expert te worden? En wat is beslissingshygiëne? Vragen zat, nu nog de antwoorden. Met zo min mogelijk ruis.
Altijd als ik een boek lees, kijk ik wat anderen voor mij ervan vonden. Nogal eens is dat niets, dat wil zeggen, ik vind niet zo gauw een recensie over het betreffende boek. Omdat ik te vroeg ben, te laat, dan wel is het boek te obscuur en heeft nog niemand er iets over geschreven. En soms omdat de review achter een betaalmuur zit.
Bij boeken als ‘Ruis’ van Kahneman is dat anders. Daar zijn voordat ik er iets over blog al allerlei stukjes geschreven en meningen gegeven. Die bij bestudering blijken te variëren van ‘geweldig boek’ tot k*t. De ruis in het oordeel van al die experts is dus groot.
Expert judgement
Kahneman moet daar zeer tevreden over zijn. Het bewijst immers zijn stelling dat experts er zonder duidelijke regels en richtlijnen van alles uit hun eigen ervaring bij betrekken om een oordeel te vellen. Een gedegen oordeel waar de expert trots op kan zijn, gepresenteerd als de waarheid. Het is expert judgement, hun unieke vaardigheid om in grijs gebied tot een duidelijk besluit te komen.
Maar ze maken er in de praktijk een potje van.
Uit één van Kahneman’s onderzoeken bij een verzekeringsmaatschappij bleek het oordeel van de experts een spreiding te hebben van maar liefst 55%. Dat is vijf keer zo veel als de leidinggevenden van dat bedrijf verwacht hadden. En kostte de verzekeraar miljoenen, variërend van te goedkope polissen tot te dure uitkeringen.
Waarop één van de managers zei, in totale ontkenning, dat de plussen en minnen elkaar wel zouden opheffen. Maar dat is natuurlijk niet zo, die plussen en minnen zijn twee onafhankelijke variabelen die elkaar net zo makkelijk kunnen versterken. Dat wil zeggen dat de inkomstenkant mogelijk nog lager werd door verkeerde besluiten, net als de uitkeringen nog hoger konden worden door foute inschattingen.
Min maal min is geen plus, maar dubbelmin. Soms. De kunst is te weten wanneer dat is.
Ruis en bias
Fouten kunnen elkaar namelijk net zo goed versterken als dat ze elkaar opheffen. Dat is nou precies wat het random karakter van ruis is. Ruis betekent een willekeurige spreiding van resultaten of oordelen, waar bias wijst op een systematische afwijking. Zoals vooroordelen, of tunnelvisie.
Spreiding betekent dus niet automatisch dat antwoorden fout zijn, alleen dat ze heel erg van elkaar verschillen. Er zijn dus kennelijk heel veel waarheden naast elkaar actief. Als je daar niet bewust van bent, presteert je organisatie dus anders dan je denkt. En dat is wel fout, natuurlijk.
Kahneman licht het toe aan de hand van een schietschijf. Vier teams worden uitgenodigd voor een schietwedstrijd. Het is de bedoeling dat de deelnemers zo veel mogelijk in de roos schieten. Dat is de norm. De uitslag laat echter een diffuus beeld zien.
De schietschijf metafoor van Kahneman is een krachtig hulpmiddel om het verschil tussen ruis en bias uit te leggen. Maar let op: bij veel soorten problemen en dilemma’s is de roos zeer onduidelijk dan wel onzichtbaar. Hetgeen betekent dat de spreiding dan alsnog heel groot kan zijn. Alleen niet ten opzichte van een norm. Je kan wel met zo’n spreidingsanalyse een soort van een norm of richtlijn vaststellen. Die is dan niet objectief, maar intersubjectief. En je mag er daarna natuurlijk van afwijken als de situatie er om vraagt. De essentie blijft dat je je er bewust van moet zijn. Dus daar is de situation awareness weer.
Team A heeft het beste resultaat behaald. Daar schoten de experts dichtbij in de buurt van de roos. Team B daarentegen heeft een systematische afwijking, een bias. Misschien wijkt hun vizier af, of is de loop niet helemaal recht. Team C laat echte ruis zijn. Een willekeurige spreiding. Team D tenslotte heeft zowel last van bias als ruis. De spreiding zit verdeeld op dezelfde plek en niet random over de hele schijf.
Dit voorbeeld is exemplarisch voor het hele vraagstuk over ruis. Kahneman komt met veel voorbeelden die het probleem van deze spreiding duidelijk moet maken. Krijgen mensen wel het juiste advies van hun arts? Is de rechtspraak eigenlijk wel eerlijk als er een grote spreiding in veroordelingen zit? Zijn de uitslagen van examens wel terecht?
En, niet onbelangrijk, kloppen de besluiten van een scheidsrechter wel? Wordt er terecht wel of geen penalty gegeven in de finale van een EK, WK of Champions League? Om over de handsbal van Messi op het WK 2022 nog maar te zwijgen.
Dit kan om miljoenen gaan. Als je de groepsfinale van de Champions Leuague haalt, verdient een club bijna 16 miljoen euro. De winnaar vangt 20 miljoen. Daarnaast levert winst in de groepsfase € 2,8 miljoen op en een gelijkspel € 0,93 miljoen. De juistheid van een besluit doet er dus echt toe.
De implicaties van ruis zijn enorm, blijkt, en op vele vlakken. Maar het wordt in de praktijk nauwelijks onderkend. Omdat het om experts gaat. Zoals artsen, rechters, verzekeraars en docenten.
Dilemma’s
Kahneman geeft geen voorbeelden uit de wereld van brandweer en crisismanagement. Dus daar zocht ik er een paar van bij elkaar.
Zoals voor de brandweer. Die moeten nogal eens lastige dilemma’s oplossen in complexe situaties. Kiest de bevelvoerder voor een defensieve binnenaanval of een defensieve buitenaanval? Wanneer trek je je terug? Ga je een aangestraalde tank koelen of neem je afstand? Laat je een flat ontruimen of zit iedereen wel veilig binnen? Denk maar aan Grenfell Towers.
Op 27 oktober 1978 kantelde deze vrachtwagen met vaten zoutzuur, salpeterzuur en zwavelzuur op de dijk bij Lexmond. Het zou interessant zijn om de spreiding in de besluitvorming van bevelvoerders en OVD’s te onderzoeken. Hoeveel ruis zou er optreden? Foto ANP
Als ook bij de brandweer een spreiding van 55% bestaat, dan is het korps misschien minder veilig dan iedereen dacht. Of zijn sommige bevelvoerders juist veel daadkrachtiger dan anderen. Het betekent hoe dan ook dat de burger niet overal dezelfde (brand)veiligheid krijgt in vergelijkbare situaties.
Want ruis voltrekt zich bij gelijke gevallen, niet bij verschillen. Die kun je namelijk niet met elkaar vergelijken. Wat je wel kunt vergelijken is of de ruisverdeling bij verschillende cases vergelijkbaar is. Dan is er sprake van patroonruis. Of bias.
Hetzelfde type dilemma’s zie je ook bij bedrijven. Laat ik het treinverkeer / vliegverkeer zo veel mogelijk doorgaan bij een stroomstoring? Kies je voor een offensieve benadering in de pers of laat je het juist lopen als je ergens van beschuldigd wordt? Moet je die populaire disfunctionerende manager laten zitten of gooi je hem eruit? Lastig, lastig. Vragen voor experts, mensen met kennis en ervaring, maar die zijn het volgens Kahneman dus zelden eens.
Nou maakt het natuurlijk wel uit of je experts vraagt naar een besluit over een resultaat (zoals een gerechtelijke uitspraak) of over een methode (kies ik voor een binnenaanval of buitenaanval). Ruis is met name vervelend bij eindoordelen over een resultaat. Bij oordelen over de manier waarop je een doel wilt behalen is de ruis meestal minder van belang; er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Ruis is dus niet altijd slecht. Maar je moet je er wel bewust van zijn.
Respect-experts
Om beter te kunnen oordelen zijn er drie zaken van belang, schrijft Kahneman. “Goede oordelen zijn afhankelijk van wat u weet, hoe goed u kunt nadenken en op welke manier u nadenkt.”
Veel weten alleen is niet genoeg, gaat Kahneman door. Het gaat er ook om dat je kennis wordt geaccepteerd in de gemeenschap van deskundigen, dat je erkend wordt als expert. Respect-experts, noemen de schrijvers het. Met name in gebieden en situaties waar oordelen moeilijk geverifieerd kunnen worden gaan we makkelijker af op oordelen van experts met een glimmend blazoen.
Vaak hangt aan een respect-expert een lange staat van dienst. De ervaring van zo iemand is een maatstaf voor deskundigheid. Je geloofwaardigheid wordt in die zin letterlijk opgebouwd. Daar hoort ook een goed zelfvertrouwen bij. “De zelfvertrouwen heuristiek wijst op het feit dat mensen met zelfvertrouwen in een groep meer invloed hebben dan anderen, zelfs als dat zelfvertrouwen nergens op gestoeld is.”
Respect-experts zijn tenslotte goed in het vertellen van samenhangende verhalen. Dat komt omdat ze door hun ervaring snel patronen herkennen, analogieën kunnen presenteren op basis van eerdere ervaringen en zodoende gemakkelijk onderbouwde hypotheses opstellen. Precies die kwaliteiten die Gary Klein beschrijft in zijn Snapshots of the Mind.
De sturingsdriehoek is achteraf gezien een poging geweest om de ruis in besluitvorming te verminderen. Door incidenten te verdelen in standaards, standaardafwijkingen en afwijkingen geef je een richtlijn om besluitvorming te sturen, gebaseerd op het skill-, rule- en knowledgebased model van Rasmussen. In termen van Kahneman: je maakt de roos zichtbaarder, waardoor je een anker voor je besluitvorming schept. Voor de brandweer had ik bijvoorbeeld bedacht dat een Kleine Brand brand meester moet zijn met één voertuig (TAS6) in 15 minuten.
De wereld van brandweer en crisismanagement is ook sterk gebaseerd op de positie van respect-experts. Ik heb dat ooit wel vergeleken met de jager-verzamelaars cultuur. Daarin is de leider degene die de belangen van de groep moet vertegenwoordigen en dat mag omdat ie door de rest als het beste geschikt wordt gezien. De leider is de top-expert.
De overige groepsleden zijn ondertussen allemaal expert op een deelgebied en worden daarin serieus genomen door de collega’s. Om de onderlinge verhoudingen te bevestigen en verstevigen vormt verhalen vertellen een belangrijk onderdeel van zo’n cultuur. Die bepalen de onderlinge pikorde. Het waarheidsgehalte van een verhaal wordt zodoende bepaald door wie het vertelt.
Iedereen moet hard werken om dat beeld over zichzelf in stand te houden en gezichtsverlies is dan ook zeer pijnlijk. Een goede reputatie (als respect-expert) komt te voet en gaat te paard.
Intelligentie
Om expert te worden moet je niet alleen veel weten en gerespecteerd zijn, je moet ook intelligent zijn. Er is een onweerlegbaar verband tussen algemene mentale vaardigheden (dat wat een IQ test meet) het beroepsniveau en de prestaties in je vakgebied. Hoe complexer een vakgebied is, hoe groter de impact van intelligentie op het resultaat is.
Brand in de Grote Kerk van Hilversum, 3 december 1971. Wat zou de spreiding in het oordeel van bevelvoerders zijn als je ze vraagt naar wat ze vinden van wat hier gebeurt? Nogmaals, het gaat niet om goed of fout, maar om de spreiding van antwoorden. Daarna kun je bekijken of je een soort standaard kunt benoemen. Dat is doctrinevorming en ruisonderdrukking.
Als professionele oordelen niet verifieerbaar zijn en er dus op een ‘onzichtbare’ roos geschoten moet worden, zullen de oordelen van cognitief superieure mensen toch dichter bij die roos zitten
daniel kahneman
Dan is er nog een derde component om een goede expert te worden, naast kennis en intelligentie, en dat is kritisch denken of actief onbevooroordeeld denken. Wie actief onbevooroordeeld is, gaat zelf op zoek naar informatie die zijn hypothese of oordeel tegenspreekt. Een soort van zelf-falsificatie dus. Als je kritisch denkt heb je geen moeite om een andere mening over te nemen en denk je ook niet dat je je bij het nemen van een besluit vooral naar je intuïtie moet luisteren.
Eigenlijk ben je dus kritisch over je eigen kennis en intelligentie. Dat ondermijnt de andere twee pijlers van een goed oordeel niet, maar versterkt ze juist. Zo maak je dus betere besluiten met minder ruis.
Beslissingshygiëne
Maar daarmee ben je er nog niet. Om ruis te verminderen moet je je houden aan zes regels van beslissingshygiëne.
Het doel van beoordelen is nauwkeurigheid, niet individuele expressie. Individuele verschillen (benoemd als patroonruis) moet je zo klein mogelijk houden. Bedenk wat andere experts in jouw geval zouden beslissen.
Denk statistisch en kijk met een externe blik. Benader kwesties niet als een unieke zaak maar zie ze als onderdeel van een referentieklasse met vergelijkbare zaken. Let dus meer op overeenkomsten en minder op de verschillen.
Structureer oordelen door ze onder te verdelen in afzonderlijke taken. Hakken in vakken en zagen in lagen is zo’n manier. Maar ook het gebruik van regels en richtlijnen als ankerpunt is een manier om betere besluiten te nemen.
Geef niet toe aan premature intuitie. Dat wil zeggen, je mag best gebruik maken van intuïtie, maar onderzoek het wel en bevestig wat je als eerste dacht met feiten en argumentatie. Snelle expertise is immers onbetrouwbaar.
Win onafhankelijke oordelen in van meerdere beoordelaars. Bij wijze van contra expertise. Zie ook de negen momentopnamen van de geest voor tacit knowledge van Klein.
Geef de voorkeur aan relatieve schalen en oordelen. Zoals veiligheidskundigen bijvoorbeeld doen met relative ranking bij risico analyses. Mensen zijn beter om kwesties paarsgewijs te matchen dan om een absoluut oordeel te vellen.
Dit is de checklist voor biasobservatie, een uitermate handig hulpmiddel. Eén vraag paste er net niet meer op: Is er een te grote focus op het heden? Hoe verhouden zich de lange- en korte termijn afwegingen?
Kahneman schreef met zijn makkers Cass Sunstein (ja, die van die ramp voorkomen) en Olivier Sibony een interessant boek. Het gaf mij enerzijds nieuwe inzichten over de schade die ruis veroorzaakt, maar ik zag ook veel bevestiging van wat ik op de één of andere manier al wist of deed. Zoals met de Sturingsdriehoek.
Grappig genoeg schreef ik er onbewust over in de inleiding van dit blog. Door naar andere recensies te kijken bij de beoordeling van een boek hanteer ik eigenlijk de regels twee en vijf van de beslissingshygiëne.
Tegelijkertijd heb ik geprobeerd om tijdens het lezen de voorbeelden die de schrijvers aandragen te vertalen naar kwesties die ik ken uit het veld van brandweer en rampenbestrijding. Enkelen daarvan heb ik opgenomen in dit blog.
Mijn conclusie is dat ruis best wel eens een majeur probleem kan zijn voor de veronderstelde veiligheid van brandweermensen en burgers. Daarom denk ik ook dat dit een relevant boek is voor iedereen die in dat veld werkt en op de een of andere manier te maken heeft met besluitvorming in complexe situaties.
Dat wil niet zeggen dat het lezen van dit boek alleen maar een onverdeeld genoegen is. Er zit veel herhaling in en de lezer wordt wel heel erg aan het handje meegenomen. Van wat ik aan andere recensies las ben ik daar niet de enige in die dat vindt. Overigens is daar een eenvoudige remedie voor, zo schreef ik in het blog over de lezende mens: scannend lezen. En pas de diepte in als het echt relevant wordt.
Al met al zou ik je aanraden dit boek te lezen met je eigen werkveld in het achterhoofd en je af te vragen: waar zit bij ons allemaal die ruis?
Momentopnamen van de geest is de letterlijke vertaling van Snapshots of the Mind, het nieuwste boek van Gary Klein. Waarschijnlijk is het ook zijn laatste, Gary vindt het wel mooi zo. Gelukkig voor ons is dit boek een verzameling van zijn beste columns voor Psychology Today. Daarmee heb je eigenlijk alle kernpunten uit zijn werk over Recognition Primed Decisionmaking (RPD) in één uitgave te pakken, plus nog van alles erbij. Een buitenkans voor de lezer van kleine stukkies.
Het werk van Klein over besluitvorming onder tijdsdruk ken ik sinds 1995, toen Ira Helsloot en Menno van Duin onderzoek deden naar veiligheid bij repressie voor het toenmalige Nibra. Ik deed en las mee in de begeleidingscommissie en ben Klein altijd blijven volgen. Ook toen RPD na de aanvankelijke hype langzaam wegzakte naar een wat marginale stroming in de cognitiewetenschappen.
Tot grote frustratie van Klein ging Kahneman er namelijk dankzij diens Human Bias (HB) theorie met de wetenschappelijke buit vandoor, zeker nadat Kahneman ‘Thinking Fast en Slow’ had gepubliceerd over Systeem 1 en Systeem 2. De kernboodschap van dat werk is dat je expertise niet moet vertrouwen. Terwijl Klein in zijn RPD model juist wel expertise centraal stelt, als basis van besluitvorming onder tijdsdruk.
Valide omgeving
In een gezamenlijk artikel, ‘A failure to disagree’, poogden de heren uit het meningsverschil te komen met een hulpconstruct. In hoog valide omgevingen kun je best vertrouwen op expertise, zo schreven ze.
Een hoog valide omgeving is er eentje waar een bepaalde variabele of actie altijd (vrijwel) hetzelfde resultaat oplevert. Dan heb je het dus voornamelijk over ambachten, vakbekwaamheid en meesterschap.
De expertise in laag valide omgevingen is daarentegen onbetrouwbaar volgens Klein en Kahneman. Denk aan economie, aandelenbeurzen en politiek. In dit blog, de onbetrouwbaarheid van snelle expertise, ben ik er veel dieper op ingegaan. Dat doe ik nu niet.
Hier zie je Systeem 1 en systeem 2. Systeem 1 bevat de automatische besluitvorming, gebaseerd op ervaring en gewoontes. Systeem 2 is het actief redeneren om een oplossing te vinden, bijvoorbeeld via de Dikke BOB.
De reden dat ik er toch zo veel aandacht aan besteed is dat Klein in Hoofdstuk 3 nogal tekeer gaat tegen de onderzoekers uit de Human Bias stroming. Niet omdat ie tegen HB is, zo vermeldt Klein meermaals, maar wel omdat HB naar zijn mening tegen RPD is. En dus haalt ie er van alles bij om zijn gelijk over expertise te bevestigen.
Terwijl dat helemaal niet nodig is. Want de mensen uit de praktijk weten al lang dat besluitvorming onder tijdsdruk een kwestie van herkenning is, van gebruik maken van de ervaring die je zelf hebt of de mensen in je team.
NDM
Het is een beetje hetzelfde als de fittie tussen Taleb en Sunstein zoals ik die in dit blog omschreef; als het gaat om wetenschap wil er toch eentje het meest gelijk hebben. Zo gaat dat kennelijk met theorie. Voor de praktijk is dat helemaal niet zo belangrijk. Alles wat werkt, dat werkt en kun je dus gebruiken. Zo denkt de praktijk.
Het RPD model van Klein. Na waarneming van de situatie vindt er een match plaats aan de hand van vier aspecten (doelen, verwachtingen, aanwijzingen en acties. Het tweede deel van de herkenning is een snelle simulatie die de haalbaarheid toetst. Herkenning kent dus twee cruciale momenten: waarnemen en simuleren, beiden aan de hand van reeds opgebouwde ervaring. Als je goed kijkt zie je ook dat er in de linkerbovenhoek twee routes tot een doordraaiende loop kunnen leiden. In dit blog over het begin van Sturingsdriehoek schrijf ik hoe ik daar tijdens een metrobrand zelf tegenaan liep.
Helemaal aan het eind van het boek, we zitten dan in hoofdstuk negen, ziet Klein het gelukkig zelf ook. Al verbreedt hij RPD daar naar Naturalistic Decision Making. Dan valt bijvoorbeeld Micah Endsley met de situation awareness levels er ook onder.
Naturalistic Decision Making is not an academic discipline. It does have many adherents within universities, but it emerged and has primarily taken root in applied settings as a basis for action—for training decision-making skills and achieving higher levels of expertise, for designing systems that strengthen rather than compromise expertise, for organizational interventions that seek to promote expertise instead of fixating on ways to reduce errors
gary klein
Terug naar het boek zelf.
Cognitie
Klein schrijft dat het zijn doel is om met dit boek mensen bewuster te maken van cognitie. Voor niet-psychologen is dat inderdaad een lastige term. Ik herinner mij dat ik er als eerstejaars student psychologie weken over deed om cognitie goed te kunnen plaatsen. Dat alle leerboeken in het Engels waren hielp daar trouwens niet aan mee.
Wat is de Nederlandse vertaling van het woord mind, bijvoorbeeld? Geest? Verstand? Brein? Hersenen? Ik hou het er op dat mind niet goed vertaalbaar is met één woord.
Maar je kunt het wel omschrijven, denk ik. Volgens mij is mind het ding waardoor je kunt waarnemen, denken, patronen herkennen, besluiten nemen, redeneren en oriënteren. Je mind helpt je met situation awareness, Dikke BOB en commandovoering. Je mind is het construct waarin je expertise huist. Dat alles bij elkaar is ook wat cognitie is.
Je mind maakt cognitie.
The word “cognition” may sound academic, but I am using it as a blanket term to capture everyday activities such as decision-making, detecting and solving problems, making sense of confusing situations, and managing risks and uncertainty
gary klein
Rotsvissers
Klein komt met een prachtig voorbeeld hoe je cognitie in de praktijk kunt beschrijven. Hij vertelt over de rotsvissers in Australië, waar jaarlijks zo’n tien doden te betreuren zijn. De regering besloot daarom een onderzoek te laten verrichten door de National Safety Board. Na enige tijd kwam de Board met aanbevelingen over waarschuwingsborden, zwemvesten en high visibility clothing.
Tot groot verdriet van de ervaren rotsvissers, zo ving Peter Kamstra op, een Canadese onderzoeker. Kamstra ontdekte dat er niemand van de Board met de vissers had gesproken. Die vertelden dat de fatale ongevallen plaatsvonden met onervaren vissers. Als hun lijn vast kwam te zitten bewogen ze zich bijvoorbeeld naar de rotsrand en werden daar makkelijk overvallen door een golf.
Terwijl een ervaren visser altijd zijn lijn opoffert; veel te gevaarlijk om naar de rand te lopen. Daar hielp geen waarschuwingsbord tegen, tegen deze vorm van gedrag. (Tegen welke vorm van gedrag helpt een bord wel, zo vraag ik mij af? Het is eerder een reminder wanneer je in overtreding bent dan een middel om onbesuisdheid te temperen)
Rotsvissers bij Muriwai Rock, Australïe. Foto Wikipedia
Nog zo’n ervaringsdingetje: ervaren vissers vragen hulp als de vis te zwaar is om veilig binnen te halen, waar onervaren vissers dat in hun eentje doen om te laten zien hoe goed ze al zijn. En mocht de ervaren visser onverhoopt toch in het water zijn gevallen, dan weet ie al hoe hij terug moet zwemmen omdat hij dat al uitgezocht had voor hij ging vissen.
En dat is niet via de rots waar hij vanaf was gevallen, wat onervaren vissers wel doen.
Cognitieve dimensie
Klein schrijft dat je beter kunt kijken naar de besluiten die mensen nemen dan naar hun gedrag. Ervaren vissers begrijpen de risico’s beter (situation awareness level 2) en kunnen voorspellen wat er verder gaat gebeuren als het mis gaat (SA level 3).
He captured the cognitive dimension of staying safe during a high-risk activity: anticipating problems (noting any nearby sandy beaches to swimto), managing risks (cutting a line that gets snagged instead of trying torecover it), making sense of situations (gauging whether a location is safe, given the current and wind directions), making tough decisions (inhibiting the impulse to swim back to the ledge after being swept off it), anticipating opportunities (waiting for a friendly wave to wash your fish onto the ledge), managing attention (scanning the wave patterns while looking for that friendly wave in case a freak wave is approaching)
gary klein
Uiteindelijk, concludeert Klein, is expertise tacit knowledge. Dat is kennis die niet kan worden verkregen door het volgen van procedures en rijtjes aandachtspunten, maar door ervaring.
Tacit knowledge is patroonherkenning, afwijkingen detecteren en besluiten nemen gebaseerd op je mentale modellen. Dat is de cognitieve dimensie die Klein bedoelt en dat leren zien is het doel van momentopnamen van de geest.
Klein benoemt negen momentopnamen van de geest om je tacit knowledge te vergroten.
Vraag om feedback. Stel jezelf open voor kritiek en leer over jezelf door de ogen van anderen
Consulteer experts. Maar zorg er dan wel voor dat je goede vragen hebt die verder gaan dan ‘hoe doe ik het?’
Leren van anderen. Dat lijkt op de eerste twee acties, maar het verschil is hier dat het niet om jouw tacit knowledge gaat maar om die van de ander. Hoe gingen zij om met een lastige casus?
Wees nieuwsgierig. Kijk en zoek altijd verder. Stel vragen. Wees bewust van je OK-Plateau.
Zorg voor een open houding die is gericht op geestelijke groei. Denk niet: dat weet ik al. Denk: wat weet ik nog niet?
Stap af van een procedurele modus en omarm de probleemoplossende houding.
Leer van je fouten door ze te analyseren en daarna wel goed te doen. Ook al is het met hindsight, zo formuleert Klein, want als ik niet slim genoeg ben met hindsight dan ben ik het nooit.
Verwar trainen en beoordelen niet met elkaar. Een training is bedoeld om te groeien, een beoordeling om vast te stellen of je het kan. Dat zijn strijdige doelen.
Momentopnamen van de geest
Tacit knowledge vraagt dus om een nieuwsgierige instelling, flexibel en beweeglijk. Leg je niet vast in procedures als het niet kan, maar wees juist probleemoplossend; als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Kijk hoe anderen het doen en kijk hoe je het zelf doet: het kan altijd beter. Dat is precies wat Prohairesis is.
Een expert in een hoogvalide omgeving. Scheepssloper aan het werk. Jaartal onbekend, foto ANP.
Gary Klein maakte met momentopnamen van de geest een intrigerend boek over de menselijke besluitvorming onder tijdsdruk. Een uitgelezen moment om als nieuweling op het gebied van RPD en NDM snel met het vakgebied bekend te worden. Steile leercurve gegarandeerd, want Klein maakt het niet moeilijk en vooral niet al te lang. Dat leest lekker weg.
Het boek is namelijk opgebouwd uit oude columns. Dan is het net of je blogs zit te lezen. Elke bijdrage staat op zichzelf en tegelijkertijd bouwen ze gezamenlijk een netwerk aan kennis, een rizoom. Dat maakt het ook een fijn boek om mee te nemen tijdens een weekendje weg.
Voor degenen die Klein al wel langer lezen, ik reken er mezelf toe, is er ook genoeg te beleven. Dit boek ervaarde ik daarom als een prettige opfrisser. Hoofdstuk 7 bijvoorbeeld gaat over training en die heb ik met extra aandacht gelezen omdat ik zelf regelmatig trainingen geef. En daar is een verbeterslag in te maken, concludeerde ik. Door nog meer dan ik nu al probeer de cursisten te begeleiden op hun ontdekkingsreis, in plaats van hen het antwoord op een vraagstuk te geven.
Dus mocht je als goed voornemen in 2023 meer willen gaan lezen, dan zou ik dit boek zeker willen aanbevelen.
Scannen is op dit moment een hot topic in het voetbal. De beste voetballers kunnen namelijk zeer snel scannen; daardoor hebben ze de beste situational awareness van allemaal, ook als ze niet aan de bal zijn. Ze zijn goed in zien, begrijpen, voorspellen en genereren. In crisisteams en bij incidentbestrijders is het eigenlijk niet anders. Voetbal is crisis.
Erling Braut Haaland. Wie een klein beetje het voetbal volgt weet over wie we het dan hebben: de spits van Manchester City, bijgenaamd de kannibaal. Hij is pas 22, zo’n 1.94 meter lang, bloedsnel en scoorde dit seizoen in veertien wedstrijden al twintig keer. Op Radiotimes.com stond zijn totale score tot en met 18 oktober 2022: 175 goals in 218 wedstrijden. Dat zijn serieuze aantallen.
Rondom Haaland begint al een beetje mythevorming te ontstaan, iets waar hij zelf overigens vrolijk aan meewerkt. Zo vertelde hij dat hij graag koeienhart en -lever eet, alleen gefilterd water drinkt en ’s avonds een bril opzet die het blauwe licht wegfiltert. Dan slaapt ie beter.
Het zal wel.
In de column van Paul Onkenhout stond een verklaring die meer hout snijdt. Haaland kan namelijk uitstekend scannen. “Wat hem een voorsprong geeft, is dat hij in het veld onophoudelijk data verzamelt; hij scant. Zijn blik is niet doorlopend op de bal gericht, maar op de omgeving, op medespelers en tegenstanders en hun bewegingen.”
Cruyff scannend in 1970 tegen AZ. Foto Joost Evers ANP
Enters Geir Jordet. Dat is een Noorse sportprofessor die al sinds 1997 onderzoek doet naar het fenomeen scannen. Met zijn team filmde hij meer dan 250 profs en analyseerde de beelden. Zijn generieke conclusie is zeer interessant:
De beste voetballers houden zicht op het spel als totaal, de rest eigenlijk alleen maar op de bal.
geir jordet
En de rest is dus de meerderheid. Voor alle duidelijkheid.
Wat doen die toppers dan? Die scannen continu het hele speelveld, volgen waar alle spelers gaan. Zodra ze de bal krijgen weten ze daarom al waar ze hem heen moeten passen. En ze weten ook al wat de daarop volgende stappen gaan zijn. Eigenlijk zien ze het doelpunt al, alleen moet de techniek van het overspelen en scoren het nog even waarmaken. Zo simpel is het, als je kan scannen.
Crisisteams
Ik las het, en wist dat het ook zo gaat bij de brandweer, de politie en in crisisteams. En in heel veel andere teams van incidentbestrijders. De toppers zijn continu aan het scannen, verkennen het totale veld, ook als er even geen nieuwe ontwikkelingen zijn.
Misschien wel juist als er even niets nieuws is, want dat geeft je de kans een koers uit te stippelen die gegeven het speelveld het meest succesvol kan zijn.
Micah Endsley definieerde drie levels van Situation Awareness: zien, begrijpen, voorspellen. Gary Klein maakte naar analogie daarvan drie levels van option awareness: zien, begrijpen, genereren.
Je vergroot het aantal opties, wat de essentie is van een antifragiel systeem. Je houdt initiatief, van levensbelang om zugzwang te voorkomen. En je geeft richting aan een proactieve koers, in plaats van reactief achter de feiten aan te lopen.
Jordet zetten zijn bevindingen om in een psychologisch productiemodel, dat mij heel erg deed denken aan het werk van Gary Klein. En natuurlijk, het zal ook niet, is dit ook weer nauw gelieerd aan situation awareness.
Het productiemodel van Geir Jordet. Op de achtergrond zie je Frenkie de Jong. Ook die staat bekend om zijn hoge scansnelheid
Het oppikken van signalen, patronen herkennen, acties kunnen uitzetten en die aanpassen als de omstandigheden veranderen, jezelf strategisch kunnen positioneren en last but not least proactief zijn: “movement in response to something that is about to happen.” Een mooiere definitie van proactie zag ik nog niet eerder.
Xavi
Movement moet je hier zowel fysiek als virtueel opvatten. Ook al gaat het over voetballen en lopen, de beweging in je hoofd is minstens net zo belangrijk als die op het veld. Dat geldt ook voor repressie en incidentbestrijding.
Volgens Jordet kon Xavi, lange tijd de belangrijkste middenvelder van Barcelona en tegenwoordig hun coach, het beste scannen van allemaal: 0,83 scans per seconde vlak voor hij de bal kreeg. Dat is veel.
“Football should be played with the mind”, zegt Xavi daarover in een interview met Sofoot.com.
En in dat hoofd wordt het nooit stil.
“Als ik een kamer binnenkom, vertelt Xavi, zie ik waar de stoelen staan, alle tafels, wie waar zit, waar de deuren zijn, de ramen. En ga ik zitten waar ik overzicht kan houden. Ik wil niet verrast worden.”
Ook als coach houdt hij die scannende blik vast. Volgens hem zijn er twee soorten coaches, degenen die liever niet in balbezit zijn en degenen die juist wel op balbezit spelen.
What did Cruyff say? ‘There is only one ball.‘ And he was right, if I have it, I do not even need to defend, it’s the others who have to run after it. If they steal it, I have to get it back quickly. I want to have 99% possession, 100% if possible. The ball is what stimulates players.
xavi
Het goede nieuws is dat je kunt leren scannen ook als je niet aan voetbal doet. Het moet een gewoonte worden om continu om je heen te kijken, te zien wie er lopen, waar ze heen gaan, patronen te herkennen en afwijkingen te signaleren.
Toen ik nog op Security werkte heette dat Security Awareness. We kregen er zelfs training in. Nu noem ik het Situation Awareness, maar in essentie is het precies hetzelfde: weet je wat er om je heen gebeurt en wat je moet doen om je doelen te halen?
Moeilijker is het niet. Je hoeft er geen eens lever voor te eten om het te kunnen.
Van de Wet van Murphy had ik ooit geleerd dat alles wat mis kan gaan, ook mis zal gaan. Er sprak desondanks een bepaalde geruststelling uit; als het niet mis kan gaan, gaat het goed. Tot ik las over de Regel van W.F. Hermans: Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan. Dat verandert de zaak nogal.
De eerste aanvulling op dit blog is van 2 maart 2023 en vind je onderaan
Ergens op een verlaten plankje in de boekenkast staat een onooglijke uitgave van Arthur Bloch. Murphy’s Law heet het, en het gaat, je raadt het al, over de Wet van Murphy.
Deze dus; “alles wat mis kan gaan zal ook mis gaan.”
Some of your decisions are going to be mistakes. You have to make them anyway.
Picard Management Tip
Het is niet een boekje dat je echt leest, hooguit scan je het, op zoek naar de leukste vondsten. Of je pakt het erbij als je een blog schrijft over de Wet van Murphy. Allebei kan natuurlijk ook. Dan krijg je een rijtje zoals deze, met een paar voorbeelden die ik uit het boekje van Bloch scande:
Murphy’s Wet van Crisis; Je zit in een crisis als je niet kan zeggen: zand erover.
De Wet van Patton; Een goed plan vandaag is beter dan een perfect plan morgen.
De Wet van Sweeney; De lengte van een voortgangsrapportage is omgekeerd evenredig aan de voortgang.
De Wet van Smith; Geen enkel werkelijk probleem heeft een oplossing
De Wet van Hoare; In ieder groot probleem zit een klein probleem dat zich naar buiten vecht
De Thermodynamische Wet van Murphy; De dingen worden onder druk nog erger
Wet van Murphy
De Wet van Murphy is in de praktijk een soort onbewuste onderlegger bij risicoanalyses en scenariodenken. Daarmee zoeken we naar de dingen waarvan we denken dat ze mis kunnen gaan, zodat we maatregelen kunnen nemen om het niet mis te laten gaan, om het te beheersen. Te voorkomen, te beperken, te bestrijden of op te ruimen.
In de loop der tijden zijn er steeds meer professionele tools ontwikkeld voor risicoanalyse en scenariodenken. Denk maar aan Hazops, Vlinderdassen en FMECA. Er zijn er vast veel meer, ik ben er niet erg meer in thuis. Mijn carrière ontwikkelde zich in een andere richting.
Maar één ding weet ik wel en dat hebben alle tools gemeen; het zijn altijd de deskundigen van een bedrijf die de risico’s aandragen.
Die deskundigen zijn meestal ook echt deskundig. Zij weten wat er mis kan gaan in jouw bedrijf of organisatie. Dankzij jarenlange ervaring en vaak ook relevante opleidingen leveren ze de benodigde informatie moeiteloos aan. Ik deed het zelf ook regelmatig. Precies conform de Wet van Murphy inventariseer je alles wat mis kan gaan. Want eens zal dat misgaan, is het niet nu dan ergens in een miljoen jaar.
En dat stoppen we in een lijst, een tool, een programma. Wat overblijft is discussie over kans en effect. Daar schreef ik al eerder over in deze blogs over Geelwassen en Risicomanagement.
Regel van Hermans
Daarmee was het tot voor kort klaar, volgens mij. Tot ik op een onbewaakt ogenblik tegen een column van Michel Krielaars in het NRC aanliep. Hij vertelde over de presentatie van het laatste deel van de verzamelde werken van W.F. Hermans en het boekje dat speciaal ter ere daarvan werd uitgereikt.
Bas Godska, ik ken hem verder niet, had daar volgens Krielaars ook een stukje in geschreven. Godska had ooit als scholier contact gelegd met Hermans en ze waren elkaar daarna blijven schrijven tot Hermans overleed. Kennelijk was Godska daarna geëmigreerd.
Zevenentwintig jaar later schrijft Godska Hermans postuum hoe hij kort voor de Russische invasie in Oekraïne zijn huis bij Kiev heeft verlaten met alleen hun briefwisseling op zak. De oorlog doet hem beseffen dat Hermans’ lessen over beschaving en chaos nooit eerder zo toepasselijk zijn geweest als nu. En dan schrijft Godska tot slot: ‘Maar je regel dat alles wat niet mis kan gaan ook misgaat, blijft geldig.’
Michel Krielaars
Alles wat niet mis kan gaan, zal ook mis gaan; dat is dus de Regel van W.F. Hermans.
Tunnelvisie
Wat er dan gebeurt in mijn hoofd.
W.F. Hermans probeert zijn nieuwe camera uit, 1985. Foto Rob Croes ANP
Als eerste sprong mijn tunnelvisie alert aan na het lezen van Krielaars’ column. Alles wat niet mis kan gaan is nooit input van risicoanalyses. Daar wordt niet naar gekeken en feitelijk is het dus een omissie, een blinde vlek.
Ten tweede ging het Taleb lampje branden. Was dit niet een andere formulering van een Black Swan? Een unknown known? Mogelijk zelfs een fundamental surprise dan wel een fundamental risk? Kan je tunnelvisie hebben voor tunnelvisie; dat je zo in een tunnel zit, dat je niet ziet dat je in een tunnel zit?
Ten derde, wat gaat er op het moment toch allemaal mis wat niet mis kon gaan? Betaalbare energie. Arbeidsmarkttekorten. Hyperinflatie. Drinkwatertekorten. Om er maar eens een paar te noemen.
En wachtrijen voor van alles. Dat alles in een half jaar. Tot eind februari 2022 leefden we nog in een lockdown.
Hypocognitie is geintroduceerd door de antropoloog Robert Levy en sluit aan op de Sapir Whorf hypothese. Het betekent dat je geen linguistische of taalkundige representatie hebt voor een object, een situatie of een idee. Dat kan er toe leiden dat je een unknown unknown ervaart (situation awareness level nul) ofwel dat je iets ziet maar het niet kunt benoemen omdat je er geen woorden voor hebt. Of dat je aan het dunning kruger syndroom lijdt, dat kan ook nog.
De Nieuwe Wet van Murphy
Hermans heeft gelijk.
Het kon niet anders, zo bedacht ik mij verder, dan dat we de input voor risicoanalyses moeten aanpassen. Niet alleen moeten we kijken naar wat er mis kan gaan, we moeten ook kijken naar wat er niet mis kan gaan. Met andere woorden, kijk eerst in je tunnel en daarna nog eens heel goed buiten je tunnel. Want daar zitten je grootste risico’s.
Wat we ook moeten doen is de Wet van Murphy combineren met de Regel van Hermans tot De Nieuwe Wet van Murphy. Want nu weten we dat alles mis kan gaan, alleen nog niet wanneer. Of eigenlijk weten we dat wel: altijd als het slecht uitkomt.
Alles zal misgaan en altijd op het verkeerde moment.
Dat is de Nieuwe Wet van Murphy.
Update 2 maart 2023: Lessen uit B&B
Op 1 maart 2023 publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) het onderzoek Bewaken en Beveiligen: lessen uit drie beveiligingssituaties. Het is een uitgebreid rapport dat ingaat op wat er allemaal fout ging in de beveiliging van drie personen die betrokken waren bij het Marengoproces. Eén van hen was Peter R. de Vries.
Veel van wat de OvV beschrijft past naadloos in de Nieuwe Wet van Murphy: alles zal mis gaan en altijd op het verkeerde moment. De oorzaken van dat falen zie je ook terug in dit verhaal over de Predictable Surprise; door een combinatie van cognitieve, organisatorische en politieke factoren wordt een systeem zo fragiel, dat een ongewenste gebeurtenis voorspelbaar wordt.
Eén van de zaken die mij het meeste trof was een passage over omgaan met onzekerheid en de reactie daarop van de baas van het OM, Gerrit van der Burg. Eerst de conclusie van pagina 115 uit het rapport:
Nou weet iedere crisismanager dat aannames gevaarlijk zijn. Het is namelijk altijd onzeker of ze waar zijn of niet. Aannames moet je dus altijd checken, roep ik tijdens trainingen. Waarbij we tegelijkertijd moeten beseffen dat aannames hardnekkige processen zijn waar iedereen in kan stinken. Vroeg of laat maak je gewoon een verkeerde inschatting , meestal heb je het zelf niet eens door.
Maar als je weet dat mensen kwetsbaar zijn in het hanteren van hun veronderstellingen, kun je als organisatie ook maatregelen treffen. Dat je die verkeerde inschatting dus niet maakt. En als het toch gebeurt, dat je het toegeeft. Want na zo’n fout moet je ook weer verder met elkaar.
De aannames uit de conclusie van de OvV zijn van een ander niveau, een soort van double loop verkeerde aannames, waarover ik toevallig eind februari een kattebelletje naar mezelf had gestuurd als update voor dit blog.
Kan het echt niet gebeuren of denk je alleen maar dat het niet kan gebeuren? Ben jij de enige die dit denkt of doet de hele organisatie dat? That’s the question
In de kern is die vraag de Regel van Hermans: ook dat wat niet mis kan gaan, zal mis gaan. Zodoende raak ik er steeds meer van overtuigd dat je aannames niet alleen moet gebruiken als begrenzing van je beeldvorming, maar ook als escalatie: wat als het erger wordt dan je aannemelijk vindt?
En sla zo’n discussie niet gelijk stuk met opmerkingen over kans. Het gaat er niet om of het kan gebeuren, maar wat je doet als het wel gebeurt.
Dan naar Van der Burg. In het NRC van 1 maart geeft hij antwoord op een paar vragen. Daaruit pikte ik deze vraag van de journalist:
“De Onderzoeksraad concludeert dat de gevaren te voorzien waren. Dat het OM alle signalen, die er wel degelijk waren, negeerde of door miscommunicatie heeft gemist.” Daarop zegt Van der Burg het volgende.
‘Achteraf kun je natuurlijk zeggen dat er gebeurtenissen zijn geweest die een voorspellende waarde hebben gehad. Maar ik vind het wel belangrijk om het in de context van toen te plaatsen. Het was nog nooit gebeurd dat de broer van een kroongetuige werd vermoord.’
gerrit van der burg
Het was nog nooit gebeurd, dus we namen aan dat het nu ook niet zo gebeuren, dat is wat de baas van het OM hier durft te zeggen. Waarschijnlijk meent ie het nog ook. Tip aan alle boeven: pleeg een misdaad die hier in Nederland nog nooit gebeurd is. Het OM zal ze in ieder geval niet ontdekken.
Overigens bleek vandaag dat de Britse veiligheidsdienst MI5 ook vele signalen gemist had om de bomaanslag in Manchester tijdens een concert van Ariane Grande te voorzien en te voorkomen. Maar die directeur gaf wel toe dat ze fouten hadden gemaakt en verstopte zich niet achter het met-de-kennis-van-nu syndroom.
Hij ontkende het probleem niet. Dat geeft in ieder geval hoop op verbetering.
