In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.
Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?
Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.
Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:
“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”
Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.
Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.
Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.
De Sturingsdriehoek
Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?
Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?
In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.
De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.
Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.
Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.
Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.
Denkcapaciteit en metacognitie
Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.
Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.
Je komt er pas achter als je er voor staat
Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.
Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.
Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?
De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten
Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.
De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.
Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.
En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.
Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.
Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.
Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.
Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.
Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.
Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.
De beperking van het onderbuikgevoel
Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.
Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.
Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.
Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.
Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.
De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.
Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.
Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020
