Wanderings in crisis

Tag: HRO (Pagina 2 van 3)

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 9 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Leestijd: 7 minuten

Voor een veilig en succesvol resultaat is het belangrijk dat teams goed leren samenwerken. Crew Resource Management is een methode om zo’n samenwerking te realiseren. Tom Bijlsma schreef er een boek over, die ik in dit blog eens naast mijn eigen ervaringen als trainer van crisisteams heb gelegd.

Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe.

In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om.

Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.

Vliegtuigresten van de crash op Tenerife. Foto ANP

De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:

“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”

Crew Resource Management

Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen.

Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten.  Bijlsma schrijft:

“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”

Bergingswerkzaamheden op de crash site. Foto ANP

CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.

“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”

Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.

En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.

DAMCLAS

De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:

  • Decision making
  • Assertiveness
  • Mission Analysis
  • Communicaton
  • Leadership
  • Adaptibility
  • Situational Awareness
Onderzoek op de crash site. Foto Cor Mulder ANP

Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.

“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”

Intuïtieve Besluitvorming

Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden.

Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.

“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”

Staartstuk van een 747 na de crash. Foto Cor Mulder ANP

In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.

“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”

Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.

CRM is geen checklist

Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert.

Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen.

Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.

Herdenking van de slachtoffers in Hangar 11, Schiphol op6 april 1977.

Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk.

Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.

De negen scenario’s van de Brandweercanon

Leestijd: 9 minuten

Na de fatale brand op de Motorkade in Amsterdam in 1995 ben ik me gaan verdiepen in veilige repressie. Het is een zoektocht die inmiddels al 25 jaar duurt en ik denk eerlijk gezegd niet dat het ultieme antwoord snel gevonden wordt. Ik denk ook niet dat er slechts één antwoord is.

Veiligheid behelst een hele set aan maatregelen op het gebied van gedrag, techniek en organisatie die gezamenlijk de risico’s van repressie beheersbaar moeten maken. En in die gezamenlijkheid moeten ze een integraal onderdeel vormen van de normale bedrijfsvoering, van de dingen die je elke dag doet. Alles wat je maar zelden doet, doe je zelden goed; dan is het een afwijking en dus een risico.

De centrale vraag in deze opvatting is dus wat van iets een afwijking maakt. Wanneer onderscheiden scenario’s zich van de standaard, van de basisbrandweerzorg? En hoe weet je dat dan?

Over die vraag heb ik een serie blogs geschreven onder de noemer van de Sturingsdriehoek, een methodiek om scenario’s te classificeren als standaard, standaardafwijking en afwijking. Nog steeds geloof ik dat daar ergens de sleutel ligt: wat vinden we standaardscenario’s, wat is de gewenste uitkomst van die scenario’s en wat moeten je daarvoor kunnen en doen? Daar kun je een resultaatverplichting op plakken.

Alle andere scenario’s, die dus in meer of mindere mate afwijken van de standaard, kunnen slechts op hun inspanningsverplichting beoordeeld worden en vragen om een andere aanpak, met minder risico’s voor de hulpverleners.

Hoe kom je dan tot een verzameling standaards? Eigenlijk is dat een ordeningskwestie. Op welke manieren, via welke criteria kun je een verzameling scenario’s opbouwen? Hoe bepaal je dat? Daar zijn verschillende manieren voor. In de vorige alinea verwees ik al naar de Sturingsdriehoek.

Vanuit die optiek is de inzettijd tot ‘brand meester’ de belangrijkste factor om standaards te organiseren. Inzettijd en frequentie is dus het eerste criterium om te ordenen. In een ander blog, ‘waar de brandweerman valt’ heb ik juist gekeken naar de risicovolle scenario’s voor brandweermensen: waardoor sneuvelen ze tijdens repressie, wat is de doodsoorzaak?

Doodsoorzaak is dus een tweede criterium om scenario’s te ordenen. In het blog wat je nu leest analyseer ik de scenario’s vanuit de brandweercanon: welke maatschappelijke impact hebben de verschillende scenario’s en zit daar een rode draad in?

Dat is een derde criterium om tot standaards te komen: impact. Het interessante van die insteek is dat elk incident uit de brandweercanon daar op zijn eigen merites in staat en dat er vooraf geen expliciete andere criteria waren dan maatschappelijke impact.

Dat er dan toch negen standaards uit rollen vind ik in zekere zin een verrassing. Kennelijk zijn er impliciet toch een aantal factoren in geslopen die de afzonderlijke incidenten groeperen tot negen categorieën. In ieder geval zoals ik er naar kijk. Het is vast goed mogelijk om nog andere onderverdelingen te maken, maar dit is de mijne. Negen verhalen bij negen standaards, negen rode draden zonder SOP. Want dit is niet de plek voor een procedure.

Brand bij Cindu. Foto ANP

Minder Zelfredzamen

Spraakmakende incidenten uit de canon met minder zelfredzamen speelden zich af in hotels en cellencomplexen, maar daar beperkt het zich in de praktijk natuurlijk niet toe. Ooit maakte ik het onderscheid tussen verminderd en verhinderd zelfredzaam: verminderd zelfredzaam zijn bijvoorbeeld kinderen en bejaarden. Maar ook hotelgasten: ze zijn in een vreemde omgeving en kennen de weg niet goed.

Verhinderd zelfredzamen zijn opgesloten, om welke reden dan ook, en kunnen zichzelf dus niet redden. De maatschappelijke impact van ongevallen met verminderd en verhinderd zelfredzamen is groot. Het appelleert aan gevoelens van hulpeloosheid, overmacht en onrechtvaardigheid en legt een grote druk op hulpdiensten om te gaan redden. De vraag is of die daar goed genoeg op voorbereid zijn, getuige dodelijke ongevallen onder brandweerpersoneel bij dit soort incidenten.

Mensenmassa’s

Calamiteiten met grote mensenmassa’s zijn ontzettend lastig te managen. Hoe krijg je die hele crowd de juiste kant op? Welke acties moet je dan nemen? En zijn er escalatiefactoren die een rol spelen, zoals afgesloten nooduitgangen en trechters die de doorstroom belemmeren?

In de moderne bouw neemt de problematiek van mensenmassa’s alleen nog maar toe. Multimodale knooppunten, grootschalige evenementen en eeuwige drukte in de grote steden zorgen ervoor dat infrastructuur continu op de grenzen van de capaciteit gebruikt wordt. Wat is dan de preferente werkwijze voor de hulpdiensten? Hoe ondersteun je de zelfredzaamheid van de menigte?

De problematiek rondom mensenmassa’s is sinds enige tijd vergroot door terrorisme: de kans op aanslagen is sterk toegenomen, blijkt uit recente grote en kleinere incidenten in West Europa. Zaventem, Brussel, Parijs, Nice en Berlijn zijn enkele voorbeelden. En hoewel de modus operandi sterk verschilden, was er ook één grote overeenkomst: de aanslagplegers kozen voor mensenmassa’s.

Herculesramp. Foto ANP

Binnenstadsbrand

Het fenomeen van de binnenstadsbrand staat sinds de minicrisis in de Kelders te Leeuwarden weer volop in de belangstelling. De voorspelbare onvoorspelbaarheid van dergelijke branden vraagt om een snel en gecoördineerd optreden, niet zelden onder tijdsdruk, met hoge temperaturen en kruip door – sluip door gangetjes. De brandpreventieve staat van dergelijke panden is vaak slecht en daarmee een groot risico voor bewoners en brandweermensen. Hoe voer je daar een veilige binnenaanval uit? En wat zijn je alternatieven als je niet naar binnen kunt?

Gevaarlijke stoffen groot

Grote incidenten met gevaarlijke stoffen vinden mensen eng. Ze snappen niet wat er gebeurt, vaak zijn er enorme rookwolken en bestaat er onduidelijkheid over de giftigheid en de gevolgen voor gezondheid en milieu. Het stelt hulpdiensten voor grote uitdagingen op zowel de bron- en effectbestrijding als de impactbeheersing. De snelheid waarmee informatie gevraagd wordt, verhoudt zich meestal slecht met de tijd die nodig is om de juiste antwoorden te vinden.

Dat geeft ruimte voor storybuilding op social media, voor complottheorieën en gedoe met witte pakken. Staat deze integraliteit van incidentbestrijding gevaarlijke stoffen voldoende op het netvlies van de hulpdiensten of wordt het toch nog vooral vanuit het technisch paradigma bekeken?

Grootschalige inzet

Sommige calamiteiten zijn voornamelijk complex omdat ze zo groot zijn, zo veel oppervlak bestrijken of er gewoon zo veel tegelijkertijd gebeurt. Dan interacteren allerlei variabelen met elkaar, die de onvoorspelbaarheid alleen nog maar groter maken. Hoe krijg je daar zicht op, hoe pak je zoiets aan? Past dit nog wel onder eenhoofdige aansturing?

Bijlmerramp. Foto Marcel Antonisse / ANP

De onderzoeken van de lector Brandweerkunde naar situationele commandovoering bieden daar mooie aanknopingspunten voor, zoals het idee van swarming. Het is hakken in vakken en zagen in lagen, maar dan bottom up in plaats van top down. Dit moet dan wel via vaste afspraken die vooraf goed zijn ingestudeerd. Verbinden vraagt om vaste protocollen, die tegelijkertijd de vrijheid bieden om dat netwerk te weven dat het incident het beste bestrijdt. Swarming is er niet om onvoorbereid maar wat aan te klooien. Improviseren is hard leren.

Verkeer en vervoer

Als er iets is wat de mens beweegt is het wel vervoer. Van A naar B en ’s avonds weer terug. En af en toe met het vliegtuig, op zakenreis of vakantie. Met zo veel verkeer is het geen wonder dat er zo nu en dan iets fout gaat, dat er een ongeval gebeurt. Ik zou haast zeggen en met mij vele anderen, het hoort erbij.

Tot daar opeens die hele grote klap zich openbaart, het vliegtuig dat neerstort of die enorme file in de mist. Het is dan niet zozeer de complexiteit die dergelijke incidenten zo lastig maakt, maar de intensiteit, de overdaad van het gewone naast het leed van de slachtoffers met hun stille getuigen. Verder zijn verkeerssystemen ook zeer gevoelig voor aanslagen, omdat ze zo zichtbaar zijn.

Loodsen en opslag

Soms zie je het pas als je het begrijpt. Pas na de brand in De Punt zag ik dat er steeds vaker gebouwen in brand staan in plaats van dat er brand is in een gebouw. Er is geen bron, het gebouw is de bron, het zit overal tussen de muren, het is de strategie van de voorspelbare afloop. De situational awareness zit dan al gauw op standje drie, die van voorspellen. Maar de option awareness redt het misschien net tot niveau 1: je ziet het, maar je begrijpt het niet. Laat staan dat je oplossingen kan genereren.

Brand op de Motorkade. Foto Rene de Caluwe

Duikongevallen

Lange tijd sneuvelde de brandweerman aan van alles, maar niet aan het water. Een enkeling daar gelaten uit vervlogen tijden, als er een autospuit onfortuinlijk te water ging. Vanaf midden jaren negentig was dat opeens anders. Ik heb geen idee waarom, het gebeurde gewoon en het gebeurt nog steeds. Is het een blinde vlek, een onvolkomenheid van het systeem? Of wordt er tegenwoordig meer gedoken dan vroeger? Het antwoord is nog lang niet boven water.

  • Kernhaven Utrecht
  • Terneuzen

Geen woning, geen redding, geen blussing

Ik geef het eerlijk toe, dit lijkt wellicht een restcategorie. Een categorie waar de rode draad is geweven van de inzet, van het proces, niet van het risico op zichzelf. Het is de categorie van de goede intentie met de foute afloop, van de keiharde inzet met een ongelukkig eind. Het zou vroeger misschien ook wel de categorie van de hindsight bias zijn geweest, van de koe in de kont kijken. Maar het is geen vroeger meer, het is nu.

Voor mij is het de categorie van het grote Waarom, met een hoofdletter W. De Waarom die je wilt weten voordat je begint met je inzet, in plaats van de waarom achteraf, als het mis is gegaan. Wij willen geen operatie òf patiënt, wij willen allebei: operatie geslaagd, patiënt tevreden. De rest ruimen we wel op.

Negen scenario’s uit de brandweercanon. Wat moet je er mee? Wat kan je er mee, is misschien een betere vraag. Je kan je er bijvoorbeeld door laten inspireren, om eens op een andere manier naar de brandweer te kijken. Je kan er van leren, want deze standaards komen uit betekenisvolle incidenten uit de geschiedenis.

Op de één of andere manier appelleren ze aan een maatschappelijk bewustzijn en laten ze zien wat mensen belangrijk vinden. Dat geeft richting aan wat de brandweer zou moeten kunnen en moeten doen om aan die gevoelens invulling te geven en zo invulling te geven aan public value.

En je kan bedenken hoe deze negen scenario’s kunnen bijdragen aan een veiliger brandweer. Want daar was het dit blog in eerste instantie om te doen: van welke afwijkingen maak je een standaard?

De brandweercanon zoals ik die tegenwoordig hanteer is anders dan de oorspronkelijke, kleiner. Daarom zijn enkele links niet meer online. Deze analyse is nog wel gebaseerd op de oorspronkelijke grote brandweercanon. Dit blog is op 20 mei 2020 voor het laatst aangepast. Het is onderdeel van het thema herdenken en verlies

Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur

Leestijd: 10 minuten

Organisatiecultuur is iets dat elke organisatie heeft, maar wat desondanks voor niemand goed zichtbaar is. Tenzij het een kwetsbare organisatiecultuur betreft, een vulnerable system syndrome. Dan gaan er dingen zo erg fout, dat je het niet kan missen. Het kan uiteindelijk zelfs leiden tot een fundamental surprise.

Eerste update op 18 april 2022. Ik heb een artikel uit de Crisiskrant 2022 toegevoegd ter illustratie van het vulnerable system syndrome: over verraad en vergiftiging

Interne tegenspraak

In het NRC van 13 december 2015 staat een interview met Bert Kreemers, de secretaris van de commissie Oosting die onderzoek deed naar de Teevendeal. Uit het interview blijkt dat dit niet zijn enige wapenfeit is. Kreemers was onder andere secretaris bij het onderzoek naar de rol van het OM rondom de moordverdachte van Els Borst en naar de nationalisatie van de SNS bank, om er nog maar eens twee te noemen. Zie bijvoorbeeld ook dit interview naar aanleiding van zijn promotieonderzoek naar de aanschaf van de JSF.

“Hollandse organisaties hebben een chronisch gebrek aan interne tegenspraak,” zegt Kreemers in zijn interviews. Hij noemt de journalist van Trouw die allang doorhad dat Perdiep Ramesar zaken verzon – maar zweeg uit angst voor verbreking van zijn contract. Hij wijst op de klokkenluider in de NZa die werd vermorzeld en zelfmoord pleegde.

Consensuscultuur als sta-in-de-weg voor openheid. Met een vaste cyclus die zich moeilijk laat veranderen. Organisatiecultuur is naast onzichtbaar blijkbaar ook hardnekkig.

“Als de Wijze Mannen langs zijn geweest organiseren ze even tegenspraak, daarna herstelt de oude orde zich. Dan is de kritische medewerker weer een zeur.”

Vulnerability-Just-Ahead

Wat door Kreemers hier wordt beschreven is door James Reason het Vulnerable System Syndrome (VSS) genoemd. Hoewel alle organisaties gevoelig zijn voor fouten en schades, blijkt uit onderzoek dat sommige systemen kwetsbaarder zijn dan andere. Ze missen interne checks & balances, waardoor de organisatie fragiel wordt, makkelijk uit balans raakt.

Kenmerken van een kwestbare cultuur

De meest kwetsbare systemen kennen drie specifieke kenmerken:

  • Medewerkers in de front linie krijgen de schuld (blame culture). Zo worden klokkenluiders vaak niet gewaardeerd om het wijzen op misstanden, maar vervolgd en / of ontslagen voor het lekken van informatie.
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (denial). Er wordt gezegd dat het eenmalig fout is gegaan, dat het lag aan een samenloop van omstandigheden of aan nalatigheid van anderen.
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel of ideologisch. (blinkered pursuit of the wrong goals). Het opsporen van fraude, het verdienen van geld of het bereiken van de top is dan zo belangrijk geworden dat het doel de middelen de heiligt. “We hadden geen keus.”
Blame Cycle Reason
The blame cycle

Met name de eerste twee karakteristieken (blame & denial) versterken elkaar in wat door Reason de blame cycle is genoemd. Als er fouten worden gemaakt krijgen de medewerkers de schuld en worden er sancties ingesteld. Omdat de fouten echter besloten liggen in de organisatiecultuur, zullen dezelfde soort problemen zich blijven voordoen.

Het management zal dat opvatten als provocatie en als bewijs voor hun aanname dat het menselijke fouten zijn die steeds weer de problemen veroorzaken. En zo verder en verder en verder, tot er opeens iets echt uit de klauwen loopt.

Het hoeft niet eens alleen maar een veiligheidsincident te zijn; kijk maar naar de crisis bij VW, kijk naar de Teevendeal, kijk naar de huisarts van Tuitjenhorn, naar de belastingsdienst, de top van het OM. De lijst is lang.

Tegenspraak

Tegenspraak is een belangrijke antidote tegen een kwetsbare organisatiecultuur. Organiseer tegenkrachten in je organisatie die gespitst zijn op de drie kenmerken van vulnerable systems. Waak er wel voor dat die tegenkrachten niet mee institutionaliseren, want dan schiet je er nog niets mee op en verleg je hooguit de grens van de grote klapper.

Tegenspraak
‘Tegenspraak’ door Wendy Kiel

Een ander belangrijk hulpmiddel is het verrichten van tweede orde onderzoek (double loop learning): niet stoppen met kijken bij de directe oorzaken van falen, maar door zoeken naar de latente condities van onveiligheid die in het systeem verankerd liggen en die moeten worden verwijderd om structurele fouten te voorkomen. Het inrichten van een lerende organisatie dus.

Double Loop Learning Reason

Wil je er meer over weten, dan raad ik je ‘A life in error’ aan van James Reason. Niet te dik en lekker to the point.


In de Crisiskrant 2022 schreef ik een stuk over het vulnerable system syndrome in de praktijk. Dat is hieronder toegevoegd als aanvulling op de inleiding over kwetsbare organisatiecultuur.

Over verraders en vergiftiging

De Crisiskrant las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

In De Crisiskrant ga ik nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Kortzichtig

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. De Crisiskrant ziet echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen. Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen. De Crisiskrant noteert:

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Cold case team

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Fundamental surprise

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Tipping points bij incidentmanagement

Leestijd: 4 minuten

Het verloop van sommige incidenten wordt toegeschreven aan pech, dan wel aan geluk. Ergens was er een tipping point die zorgde voor een verrassing. De vraag is of het wel zo’n surpise was, of dat er iets structureels verkeerd zat.

Er zijn mensen die menen dat je geluk kunt afdwingen. Door hard te werken, slim te werken, wellicht een combinatie van beiden, ik weet het ook niet precies. Hoe je geluk precies moet afdwingen wordt er namelijk zelden bij verteld.

Ik denk echter wel dat als je geluk kunt afdwingen, je ook pech kunt afdwingen. Dat zou dan het omgekeerde proces moeten zijn van geluk afdwingen. Of is dat iets te simpel gesteld?

In de kwestie over geluk en ongeluk kan de wetenschap een handje helpen. In een vorig blog over de gijzeling van het nieuws schreef ik al over de legendarische Willem Wagenaar, de inmiddels overleden hoogleraar psychologie uit Leiden. Wagenaar stelt dat ongelukken altijd twee oorzaken hebben: structurele gebreken en toevallige omstandigheden.

Herald of Free Enterprise

Aan toevallige omstandigheden kun je niet zo veel doen, zegt hij, maar aan de structurele gebreken (latente condities) natuurlijk wel. Ik citeer nog maar eens uit zijn korte analyse over het ongeluk met de Herald of Free Enterprise:

“In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.

Herald of Free Enterprise. Foto ANP, Ruud Hoff.

Eerlijk gezegd denk ik dat je aan het beheersen van toevallige omstandigheden ook wat kan doen. En dat is het structureel monitoren van een situatie op afwijkingen, op weak signals. Gevolgd door een snelle reactie, de hard respons, zoals Weick dat noemt.

Tipping Points

Deze ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van organisaties gaat ook op voor incidentmanagement, bijvoorbeeld tijdens brandbestrijding. Voor de serie ‘Lessen uit mini crisis’ schreven Wendy Kiel en ik twee artikelen. Eentje over het Kwartier vd Kelders, Brand in Leeuwarden, en eentje over de Ontruiming van De Beukenhorst, Tipping points in Diemen.

Bij beide incidenten zijn er zogenaamde tipping points waarneembaar, momenten waarop de brandbestrijding een hele andere wending had kunnen krijgen. Tipping points worden door Malcolm Gladwell als volgt beschreven:

“Ideas and products and messages and behaviors spread just like viruses do (…). Three characteristics – one, contagiousness; two, the fact that little causes can have big effects; and three that change happens not gradually but at one dramatic moment – are the same three principles that define how measles moves through a grade-school classroom. Of the three, the third trait – the idea that epidemics can rise or fall in one dramatic moment – is the most important, because it is the principle that makes sense of the first two and that permits the greatest insight into why modern change happens the way it does. The name given to that one dramatic moment in an epidemic when everything can change all at once is the Tipping Point”.

Foto ANP

De tipping points die wij in de artikelen beschrijven gaan eigenlijk niet eens zozeer over het bron- en effectgebied van de brandbestrijding zelf, maar over het impactgebied: welke impact heeft een incident op de samenleving; lokaal, regionaal of nationaal? Daarbij is vooral het herkennen en acteren op een high impact incident belangrijk.

High Impact Events

Een high impact event is een gebeurtenis die op zichzelf weinig voorkomt, maar door zijn impact zoveel belangstelling en aandacht trekt dat er nog een hele serie aan gevolgen (organisatie consequenties) achter vandaan kan komen. Met zowel kansen als bedreigingen voor de betrokken hulpverleningsdiensten.

Daarmee zijn we weer in de buurt van het afdwingen van geluk en pech. Geluk en pech zijn letterlijk tipping points, die je moet zien te beheersen door de ‘weak signals, hard respons’ capaciteit van je organisatie te vergroten. Daarmee verklein je de toevallige omstandigheden die een negatief high impact event kunnen veroorzaken, en vergroot je de kans op een positief high impact event.

Maar dat werkt alleen als je de structurele gebreken in je organisatie al zo klein mogelijk hebt gemaakt, zoals Wagenaar al zei. Wanneer je de latente condities goed hebt geregeld, kun je geluk afdwingen. Een beetje.

De vier principes van de Safe System Approach

Leestijd: 5 minuten

De safe system approach is een manier van denken die is ontstaan in de verkeersveiligheid. Het gaat om de erkenning van de mens als feilbare factor in een systeem. Wat moet je doen om iemands besluit niet zijn laatste te laten worden?

“Voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit”. Het is één van de uitspraken van Johan Cruyff die je even doet nadenken wat er nu precies gezegd wordt. Helaas voor hem en voor ons maken mensen sowieso veel fouten en soms ook meerdere keren dezelfde fout.

De conclusie van ongevalsonderzoek is dan ook vaak dat een menselijke fout de oorzaak van het betreffende incident is geweest. Er is altijd wel iemand die onder bijzondere omstandigheden op een cruciaal moment iets niet of juist wel heeft gedaan. Veelal volgt er dan een serie eerste-orde aanbevelingen, die kennelijk weinig effect sorteren: nog steeds is de human factor een belangrijke ongevalsoorzaak.

Het lijkt dan ook verstandig om de aandacht meer op systemen als geheel te gaan richten teneinde de faalkansen te verkleinen. Dat is zinvoller dan te proberen om mensen foutloos te maken in een verder perfect systeem van techniek en organisatie. De mens is namelijk feilbaar en met die wetenschap moet je een systeem zo ontwerpen dat een fout besluit niet het laatste besluit wordt.

Dat is vergevingsgezinde infrastructuur: maatregelen die helpen fouten te voorkomen en de gevolgen van fouten beperken.

Fire Icecream

Het concept van de vergevingsgezinde infrastructuur is afkomstig uit de verkeersveiligheid. Onder andere de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV heeft er over gepubliceerd. Vergevingsgezinde fietspaden zijn er een voorbeeld van, maar ook het plaatsen van hagen in plaats van bomen langs doorgaande routes is een vergevingsgezinde maatregel.

Mijns inziens is het concept van de vergevingsgezinde infrastructuur veel breder toepasbaar dan verkeersveiligheid. Alle sectoren met mogelijk fatale risico’s kunnen het toepassen. En omdat het een fundamenteel andere manier van kijken betreft, is het in mijn ogen een paradigma shift. Het maakt namelijk nogal wat uit of je systemen ontwerpt op basis van een rationele homo economicus, of op basis van een feilbare beslisser.

Als je weet dat in een systeem cruciale besluiten door mensen worden genomen, moet je maatregelen nemen die helpen fouten te voorkomen en die, indien er toch fouten worden gemaakt, de effecten van die fouten beperken en niet fataal laten worden.

In New Zealand is de vergevingsgezinde infrastructuur ook geadopteerd, en daar heet het de safe system approach. In de rest van dit blog neem ik die benaming over, dat scheelt een hoop letters typen. De safe system approach kent 4 principes, die gezamenlijk de basis van het nieuwe paradigma vormen.

Mensen zijn feilbaar

Het eerste principe van safe systems is dat mensen fouten maken. En als je het Murphy vraagt, ook nog eens op een zeer ongunstig moment. Maar als je weet dat mensen fouten maken, wat heb je er dan aan gedaan om dat te voorkomen? Dat zou de eerste vraag moeten zijn bij ongevallen.

Als iemand tegen een lichtmast rijdt, is het dus niet de vraag waarom die chauffeur zo stom was om tegen die paal te rijden, maar is het de vraag waarom die lichtmast daar zo langs de weg stond. Als een brandwacht bij een binnenaanval te laat weer naar buiten komt is het niet de vraag waarom hij te lang binnen was, maar waarom zijn adembescherming hem niet op tijd heeft gewaarschuwd om weer buiten te staan.

failure

Bovenstaande fouten hebben betrekking op de personen zelf. Maar fouten van mensen kunnen ook anderen schaden. Dan wordt de vraag nog pregnanter. Bijvoorbeeld bij piloten, machinisten en kapiteins kan de vraag gesteld worden wat hun organisaties geregeld hebben om fatale fouten te voorkomen.

Hetzelfde geldt voor hulpdiensten als de brandweer en politie: hoe wordt de eenhoofdige leiding gefaciliteerd om geen fouten te maken die het leven van velen in gevaar kan brengen? Want dat ze fouten kunnen maken is zo duidelijk gebleken dat daar geen rekening mee te houden een fout op zichzelf is. Een metafout.

Mensen zijn kwetsbaar

De mens is als soort zeer succesvol gebleken, dankzij het gebruik van technologie en gereedschappen. Dat heeft hem echter niet onkwetsbaar gemaakt, integendeel. Er is niet veel voor nodig om mensen te beschadigen of te doden. Zeker in extreme omgevingen en situaties kunnen kleine fouten al enorme consequenties hebben. Je bent zo maar een ledemaat kwijt.

In deze moderne tijd komen daar nog allerlei bedreigingen bij, zoals blootstelling aan gevaarlijke stoffen, straling, nanodeeltjes enzovoorts. Safe systems houden daarom rekening met de kwetsbaarheid van mensen, niet alleen op korte termijn maar ook bij langdurige blootstelling.

Vulnerability-Just-Ahead

We moeten alle elementen van het systeem versterken

Er zijn verschillende manieren om naar systemen te kijken. Sommigen noemen het mens, middelen en machines. Ik heb vanuit de veiligheidskunde altijd de trits gedrag, techniek en organisatie in ogenschouw genomen. En in de luchtvaart hebben ze het over SHEL: Software, Hardware, Environment en Liveware.

Hoe dan ook, het derde principe gaat er van uit dat je alle elementen in een systeem optimaliseert en niet alleen gedrag of techniek. Sommige systemen worden dan opeens wel heel groot. Als je naar verkeer kijkt, heb je het bijvoorbeeld al over de autofabrikanten en hun toeleveranciers, weg- en stedenbouwers, regelgevers, verkeersgeleiding, verkeersinformatie en opleiding en natuurlijk verkeersdeelnemers.

En dat is dan nog niet eens iedereen. In de safe systems approach moeten al die elementen geoptimaliseerd worden om fouten te beperken en te verzachten.

We hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid

Het vierde principe sluit aan op het bovenstaande principe van systeemversterking: alle deelnemers van een systeem moeten hun verantwoordelijkheid nemen. Ontwerpers, regelgevers en gebruikers.

Procedures moeten nuttig en zinvol zijn, maar gebruikers moeten die dan ook wel volgen (tenzij het niet anders kan natuurlijk). Auto’s moeten een kreukelzone hebben, maar als je te hard rijdt kun je als chauffeur niet verwachten dat die kreukelzone afdoende is. Adembescherming moet een slimme terugtochtwaarborging hebben, maar die helpt alleen als je er naar luistert.

En zo zijn er nog talloze andere voorbeelden te noemen, die in de kern op hetzelfde neer komen: om geen slachtoffer te worden, moet je je ook niet als slachtoffer opstellen. Iedereen is leidend voor zijn eigen veiligheid en voor die van anderen in het systeem.

Vier principes voor een safe system, een vergevingsgezinde infrastructuur. Een manier van denken om fatale fouten te voorkomen en te beperken. Het is geen truc of een methode, maar een manier van kijken, een paradigma en “je gaat het pas zien als je het door hebt”. Hopelijk draagt deze post daar aan bij.

Blindzicht

Leestijd: 4 minuten

Onder tijdsdruk treden verschillende psychologische fenomenen op die de feilbaarheid van mensen vergroten, zoals tunnelvisie en tijdcompressie. Blindzicht is er ook zo één. Als je daar niets voor regelt, moet je niet raar opkijken als je voor verrassingen komt te staan. Een blog uit het thema ‘surprise’.

Het is al weer enige tijd geleden dat ik me druk maakte over de juridische aansprakelijkheid van brandweermensen als gevolg van noodlottig verlopen repressief optreden. De directe aanleiding was toen de vervolging van de On Scene Commander bij de Herculesramp.

Verwijtbaarheid

Kernpunt van mijn betoog was dat ik me niet kon voorstellen dat brandweermensen de boel met opzet in het honderd laten lopen. Ook termen als ‘grove nalatigheid’ of ‘grove onvoorzichtigheid’ veronderstellen een bewustheid van handelen die ik niet herken. Zeker niet bij incidenten die er toe doen, want daarbij zet iedereen zich voor meer dan 100% in.

Dat zijn helaas ook net die incidenten die later onderzocht worden of er iemand de schuld moet krijgen. Het is echter discutabel of de feilbaarheid van de brandweer in dergelijke gevallen verwijtbaar is. Om veroordeeld te worden moet de dader namelijk toerekeningsvatbaar zijn, moet hij zich 100% bewust zijn van zijn acties en de consequenties daarvan.

Herculesramp. Foto ANP ‘het geheugen van Nederland’

Ik vind het nog maar de vraag in hoeverre er met hetzelfde bewustzijn in de frontlinie wordt gewerkt als achter een bureau. Hoeveel dingen gebeuren er niet intuïtief, onbewust, onder tijdsdruk in de praktijk? De afgelopen jaren is gelukkig meer bekend geworden over de manier van denken en ook niet-denken tijdens repressie. Tunnelvisie en tijdcompressie zijn daarvan aansprekende voorbeelden.

Blindzicht

In dit blog wil ik een derde mechanisme introduceren dat onbedoeld kan leiden tot fouten tijdens brandbestrijding: blindzicht. Blindzicht wordt in het Engels soms letterlijk ‘blindsight’ genoemd, en wordt ook wel als ‘unintentional blindness’ aangeduid: onbedoelde blindheid.

Blindzicht is een psychologisch fenomeen waardoor mensen sommige veranderingen in een situatie niet door hebben. Ze zijn er zich niet van bewust dat er iets is gebeurd, tot grote verbazing van omstanders die wel zien dat er wat veranderd is.

In een bekend psychologisch experiment is blindzicht overtuigend aangetoond. Op straat werd een willekeurige voorbijganger aangesproken door een experimentator die naar een bepaalde straat vroeg. Tijdens de uitleg komen plotseling twee verhuizers met een deur tussendoor, waarop gelijktijdig de experimentator wordt geruild met een nieuwe experimentator. Zo’n 50% van de ondervraagden heeft deze wisseling niet in de gaten (zie voor een vergelijkbare test, dit YouTube filmpje).

Flightsimulator

Bij een ander experiment met een flightsimulator worden piloten tijdens een moeilijke landing flink op de proef gesteld. Meerdere dashboard functies gaan tegelijkertijd af, waarmee de piloten het zo druk hebben dat ruim 37% te laat door heeft dat er nog een vliegtuig op de baan staat. Blindzicht kan dus gevaarlijke situaties opleveren.

In de volgende gevallen bestaat een grote kans op blindzicht:

  • Men is zo druk bezig met een taak dat een verandering in de omgeving niet opvalt.
  • Als een mogelijke verandering past in het verwachtingspatroon van de situatie wordt de verandering eerder over het hoofd gezien.
  • Veranderingen vallen eerder op in het centrum van het aandachtsgebied dan in de randen.

Dit rijtje is niet volledig, het is slechts bedoeld ter illustratie. Duidelijk is dat incidentbestrijding onder tijdsdruk een prima voedingsbodem is voor blindzicht. Al tijdens het aanrijden met zwaailicht en sirene doen zich gevaarlijke situaties voor die blindzicht kunnen oproepen, zeker als er gelijktijdig ook nog over de mobilofoon moet worden gecommuniceerd.

Compenserende maatregelen

Er komen vervolgens tijdens repressie nog veel meer situaties voor waarbij brandweermensen zaken over het hoofd kunnen zien. Waarbij ze onbedoeld blind waren voor aanwijzingen uit de omgeving, en daar achteraf op worden aangesproken in termen van verwijtbaarheid. En dat laatste is niet terecht: als je jezelf niet bewust bent van je handelen kan je er niet voor worden gestraft.

Daarom moet een organisatie zo worden ingericht dat de feilbaarheid van mensen wordt gecompenseerd met maatregelen. Zoals na een kwartier automatisch opschalen bij uitblijven van een nader bericht. Of zoals snellere aflossing. Als het maar maatregelen zijn, die onbedoelde fouten van mensen in moeilijke situaties ondervangen.

Want als je als organisatie weet dat de kans op feilbaarheid tijdens voorzienbare situaties groot is, vind ik het wel verwijtbaar als er geen compenserende maatregelen zijn genomen. In dit geval niet aan een individu, het gaat niet om de beruchte menselijke fout. Maar aan een organisatie. Het is een organisatorische fout die leidt tot een vermijdbare organizational surprise.


Check ook deze blogs over Situation Awareness, Organized Blindness en Fundamental Surprise.

Heisse brei

Leestijd: 4 minuten

Dames en heren, dit stukje schrijf ik met op de achtergrond een fijn pianomuziekje. Ik wil namelijk iets schrijven over het laatste rapport van de Raad voor Transportveiligheid (RvTv) en zoals u weet is de heer van Vollenhoven daarvan de voorzitter.

Nu ben ik niet in het bezit van een ceedeetje van de gevleugelde vrienden (wat een toepasselijke naam voor iemand die vliegtuigongevallen onderzoekt), maar ik heb wel een pianoplaatje van Wim Mertens. De titel van dit plaatje is overigens ook heel toepasselijk, hij heet namelijk “Der Heisse Brei”.

Und wir drehen ein bischen um der heisse brei heen, met die Herculesramp. Liefst 29 rapporten zijn er verschenen, en nog steeds hebben we de dader niet te pakken. Tot groot leedwezen van de regering, die in een uiterste poging om een parlementaire enquete te voorkomen de RvTv inschakelde om de dader aan te wijzen.

Dader, zo vraagt u zich misschien af? Ja, dader, zo antwoord ik. Want één van de vragen die de Tweede Kamer stelde aan de RvTv was letterlijk: “Onderschrijft de Raad de conclusie van de regering dat de brandweer eerder had kunnen beginnen met het redden van de inzittenden? Oftewel, vind u ook dat het de schuld van de brandweer is? Heisse brei, zo zei ik al. 

Maar de Raad liet zich niet zo makkelijk van zijn stuk brengen. De RvTv antwoordt de Tweede Kamer dat gezien de omstandigheden in 1996 de slachtoffers niet eerder gered hadden kunnen worden. Daarvoor ontbrak het systeem.

En dus zijn de aanbevelingen van de RvTv logisch en behartenswaardig. Drie van de vier aanbevelingen zijn gericht aan de Minister van Binnenlandse Zaken, uit hoofde van diens verantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding. Heel kort door de bocht zeggen die aanbevelingen dat de Minister zijn verantwoordelijkheid voor de vliegtuigbrandbestrijding onvoldoende heeft waargemaakt en dat het zo langzamerhand tijd wordt dat hij daar eens wat aan gaat doen.

Zo wordt hem aanbevolen de versnipperde brandweercapaciteit ten aanzien van de vliegtuigbrandbestrijding te stroomlijnen en verder wordt hem verzocht te bevorderen dat de brandweercapaciteit op de luchthavens wordt vergroot teneinde de redcapaciteit te verhogen en het blussen van andere dan kerosinebranden mogelijk te maken.

Dat is nog eens uitpakken, Pieter. Want als je het dan toch over daders wilt hebben, de Raad legt de eigenlijk schuld neer bij de systeemverantwoordelijke. En dat is precies waar de schuld in dit geval thuis hoort.

Slechte organisatie, slechte instructie, slechte procedures, tegenstrijdige doelstellingen, allemaal zijn het zogenaamde basisrisicofactoren. Basisrisicofactoren zie je niet aan de buitenkant, die zitten binnen in de organisatie. Wat je aan de buitenkant ziet, dat is het eind van de keten, het gedrag dat (on)mogelijk wordt gemaakt door de organisatie.

Foto ANP

Zo stond dit weekend in de krant dat de organisatie van Eneco zo ernstig rammelt, dat het niet onwaarschijnlijk is dat er grote storingen optreden. Een en ander wordt veroorzaakt door een sterk verouderd tekeningenbestand, ontoereikend gereedschap, nodeloos ingewikkelde formulieren en sterke bezuinigingen op het preventief onderhoud.

Dat laatste punt is een klassieker: winst is belangrijker dan veiligheid. Een puntgaaf voorbeeld van tegenstrijdige doelstellingen. Uiteindelijk gaat het dus om geld, veel geld. En waar veel geld is, wordt veel geritseld. Mocht er dan iets mis gaan, dan richt de blik zich altijd op de ongelukkige persoon die toevallig dienst had.

Menselijke fout, staat er dan in de krant. “De dader had tijdens de werkzaamheden de stroom uit moeten zetten”. Of: “de dader had beter op de tekening moeten kijken”. Meestal staat er dan niet in de krant dat er sterke informele druk wordt uitgeoefend om onder spanning door te werken, want tijd is geld. En er staat ook niet bij dat de tekeningen zo verouderd zijn dat je er niet eens op hoeft te kijken: heeft toch geen zin.

Bij de brandweer zou je het de koude organisatie kunnen noemen. Vandaar dat ik wel eens geschreven heb dat de staat van de koude organisatie de veiligheid van de warme organisatie bepaalt. Dat is precies wat Pieter met zijn Raad nu ook gezegd heeft. Als je wilt dat de brandweer zijn verantwoordelijkheid waar moet maken, dan moet je er ook voor betalen: in voldoende mensen, goede opleiding, goede ondersteuning en middelen. Alleen dan krijg je een veilige organisatie.

Daarmee zeg ik overigens niet dat je onbeperkt geld moet storten in brandweer en onderhoud van het stroomnet. Ik snap best dat er andere prioriteiten zijn, en wie ben ik om daar over te oordelen. Maar als je dan zo stoer bent om te bezuinigen, moet je ook zelf de consequenties dragen en nicht om der heisse brei drehen.

Dit blog is de onbewerkte versie van een column uit de Ome Ed / Punt Edu reeks, geschreven in 2002. Het viel mij op hoe actueel hij helaas nog is. Misschien is het wel de kern van fundamental risk.

Crisis door krampachtigheid. Over de huisarts van Tuitjenhorn

Leestijd: 15 minuten

De huisarts van Tuitjenhorn is een verhaal dat leest als een filmscript. De krampachtigheid om te dealen met grijs gebied spat er van af. Dat de Raad van State uiteindelijk de weduwe in het gelijk stelt is het enige lichtpuntje. Een verhaal in meerdere bedrijven

De ondertitel van misschien wel het beste managementboek van de afgelopen tien jaar, ‘Managing the unexpected’ van Weick and Sutcliffe, is een mooi motto voor de tijd waarin wij leven: Resilient performance in an age of uncertainty.

Veerkrachtige performance is echter niet de meest gebruikte wijze waarmee op onzekerheid gereageerd wordt. Meestal worden er regels gesteld en zo mogelijk ook gehandhaafd, in een poging om het grijs van de onzekerheid netjes onder te verdelen in zwart en wit. Daarmee wordt de illusie in stand gehouden dat alles planbaar is, dat alles duidelijk is en dat over alles ook verantwoording afgelegd kan en moet worden.

De praktijk is natuurlijk anders. Veel professionals weten uit eigen ervaring dat hun werk veel grijstinten kent, soms iets meer wit en dan weer meer zwart. Maar echt zwart –wit is het zelden. Ja, als je achteraf terug kijkt en over alle informatie beschikt, dan lijkt het opeens wel duidelijk. Maar dat is hindsight bias: met de kennis van nu net doen of je het toen ook al had kunnen weten.

Hindsight Bias

Nu is hindsight bias op zichzelf niet zo’n probleem als je het gebruikt om te leren. Als je met de kennis van nu terugkijkt naar het incident of de grijze situatie waar je in zat, kun je dan ergens een weak signal of een patroon herkennen die je in de toekomst kan gebruiken om vergelijkbare situaties beter te voorspellen? Op die manier is hindsight bias een prima methodiek om verder te komen.

Het wordt echter kwalijk als je hindsight bias gebruikt om achteraf fouten aan te wijzen en er mensen op af te rekenen. Al helemaal als de zwart –wit regels die achter een bureau zijn bedacht niet goed passen op de complexe praktijksituaties van alledag. Natuurlijk, iedereen moet zich verantwoorden over zijn gedrag. En uitleg kunnen geven op grond waarvan hij bepaalde acties heeft ondernomen. Maar het is wel heel vervelend als zo’n uitleg wordt afgemeten aan regels die vooraf bedacht zijn en niet passen op de situaties waarvoor ze soms gebruikt (moeten) worden.

Captain Hindsight

Zelfgenoegzaamheid paradox

Het gebruik van zwart wit regels in onzekere situaties wordt vaak verklaard met termen als dat het ‘recht voor iedereen geldt’, ‘er zijn geen uitzonderingen tolereerbaar’ en ‘we moeten er voor waken dat er een cultuur van zelfgenoegzaamheid ontstaat die onveiligheid en onrecht in de hand werkt’. Dat laatste is natuurlijk waar. Ook Weick zegt dat een veerkrachtige organisatie geobsedeerd moet zijn door fouten en nooit tevreden mag zijn over de bereikte situatie. En dat alles om zelfgenoegzaamheid te vermijden.

Maar als je zo hard je best doet om zelfgenoegzaamheid te vermijden, dan wordt je vanzelf weer een keer zelfgenoegzaam. Ik noem dat de zelfgenoegzaamheid paradox: zo hard proberen om fouten op te sporen dat de foutenopsporing een fout op zichzelf is geworden. Die vaak gevolgd wordt door zo’n krampachtige (re)actie dat er een crisis door ontstaat, die je dan zelf veroorzaakt.

Ik meen deze zelfgenoegzaamheid paradox steeds vaker waar te nemen en het vervult mij met zorg: goedwillende professionals die met hindsight bias keihard aangepakt worden, in een crisisachtige sfeer die door krampachtigheid is veroorzaakt en met een onverbiddelijkheid waar de menselijke maat uit is verdwenen.

De huisarts van Tuitjenhorn

Ik zou ter illustratie een recent voorbeeld willen noemen, de casus Tuitjenhorn. Daar gaf een huisarts een terminale patiënt meer morfine dan wettelijk is toegestaan volgens de euthanasie regelgeving. Een stagelopende co-assistent van het AMC heeft de situatie aangekaart bij haar begeleider, die uiteindelijk de inspectie gezondheidszorg IGZ heeft gealarmeerd. Zonder daarover eerst met de huisarts te hebben overlegd. De huisarts werd op non-actief gesteld door IGZ en er werd een strafrechtelijk onderzoek gestart door het OM. De huisarts was er zo van ondersteboven, dat hij in 2013 zelfmoord pleegde.

Er barstte een storm van kritiek los op het OM en het IGZ, waarop de commissie Bleichrodt in het leven werd geroepen om die kritiek te onderzoeken. Eind maart 2015 verscheen het rapport, met als weinig verrassende conclusie dat IGZ en het OM alles volgens de regels hadden gedaan. Ja precies, volgens zwart wit regels die niet passen in alle grijstinten van de realiteit. Dat is achteraf makkelijk oordelen.

De conclusie had ook kunnen zijn dat gezien de omstandigheden een afwijking van de regels te verantwoorden was. De weduwe van de huisarts beschrijft in deze open brief aan de minister dat de huisarts eerder een vergelijkbare situatie had meegemaakt, waarbij een terminale patiënt weer bijkwam omdat de volgens de regels toegestane hoeveelheid morfine te kort schoot. Dat wilde de huisarts niet nog eens meemaken, met als resultaat dat hij nu werd vervolgd omdat hij de regels had overtreden.

heksenjacht-doel

De zelfgenoegzaamheid die rondom de beide ministeries hing na het rapport Bleichrodt laat precies zien wat het risico is van een heksenjacht op fouten. Andere hulpverleners zullen wel linker uitkijken alvorens ze regels gaan overtreden, waardoor burgers die in grijze (nood)situaties verkeren vaker geholpen zullen gaan worden met slecht passende zwart wit maatregelen.

Bijkomend punt is nog dat de weduwe van de terminale patiënt tevreden is over de hulp die ontvangen is. Als niemand nadeel heeft ondervonden aan de interventie van de huisarts, waarom is er dan zo hard gereageerd? Dat is ook de vraag die mevrouw Tromp stelt, de weduwe van de huisarts: “Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels hebben gehouden. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en compassie bij het hanteren van de regels”.

De patholoog anatoom uit Maastricht

Het nieuwste slachtoffer van de zelfgenoegzaamheidsparadox is de patholoog anatoom George Maat, die tijdens een college bij de universiteit van Maastricht foto’s liet zien van slachtoffers van de MH17 en inside commentaar gaf op het onderzoek. Niet geheel toevallig zaten er twee journalisten van RTL in de zaal, die afgekomen waren op dit college voor een scoop en die ook kregen. Niet slim van de patholoog anatoom natuurlijk, maar de reactie van de minister was onverbiddelijk en keihard.

In het NRC van 25 april 2015 komen zijn collega’s voor hem op: “Hij deed niets anders dan wat pathologen en anatomen doen: artsen opleiden met de realiteit. Natuurlijk zijn die beelden afschuwelijk. Maar wat moet hij dan laten zien? Hij is verontwaardigd over wat Maat is overkomen. Vooral de harde reactie vanuit de politiek steekt hem. Onnodig, vindt hij. George Maat wordt ineens weggezet als een crimineel, na een leven lang in dienst van slachtoffers.” Inmiddels hebben Maat en Van der Steur het weer bijgelegd, maar pas nadat Maat zelf maanden had gevochten voor zijn eerherstel. Dat een ander toegeeft een fout te hebben gemaakt moet je in de politiek kennelijk afdwingen.

power-of-forgiveness_t

Respectvolle interactie

En ik vraag me dan af, waar is toch de vergevingsgezindheid gebleven? Waar is begrip voor elkaar, het respect. Dat is precies wat Weick koppelt aan de obsessie met fouten: de noodzaak van respectvolle interactie. Weick zegt dat een respectvolle context noodzakelijk is voor een veerkrachtige performance, omdat mensen dan beter voor hun mening durven uitkomen en ook hun gedrag zullen aanpassen aan een gezamenlijk gedragen beeld.

“De combinatie van vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect verhoogt de kans dat mensen eventuele zorgen durven uit te spreken, hun mening durven te delen en anderen vragen durven te stellen over hun interpretaties. Als een van deze drie componenten niet aanwezig is, dan is de kans op een ongewenste gebeurtenis groter”.

Weick raakt hier de kern van wat er in de Nederlandse situatie dreigt te verdwijnen: respectvolle interactie en vertrouwen. Als we professionals, die in moeilijke, complexe en grijze situaties onze problemen proberen op te lossen, niet meer vertrouwen en niet meer respecteren, dan neemt de kwaliteit van onder andere hulpverlening en zorg af tot het niveau waarop van te voren toestemming is verkregen door zwart wit regels.

Dan doet niemand één stap meer dan wat je van ze kan verwachten dan verdwijnt de menselijke maat en de veerkracht, dan is alles juridisch te verantwoorden maar inhoudelijk net niet zoals je had gewild. Ik denk dat de tijd daar is om deze tendens te keren. Onder het mom dat een pad al lopende gebaand wordt is dit blog een eerste stap. Laat de rest veerkrachtig volgen.

Update 10 mei naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer.

Op 30 april sprak de Tweede Kamer over het rapport Bleichrodt, dat was opgesteld naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn. Een dag eerder was deze tekst al op internet te vinden bij de Tweede Kamer stukken, onder de titel ‘lessen trekken uit de casus Tuitjenhorn’. Nadat ik het verslag van het debat zelf had gelezen, vroeg ik me eerlijk gezegd af of er wel echt iets geleerd gaat worden. Klik even op de onderste plenaire vergadering van 19.00, daar staat hij onder. Ik zou zeggen, kijk er zelf eens naar en lees het dan met tweede orde perspectief. Niet naar wat er letterlijk wordt gezegd, maar naar wat er onder de uitgesproken woorden eigenlijk bedoeld wordt; Tuitjenhorn als exemplaar, en niet als casus. Het kost je een half uurtje, maar het illustreert wel heel duidelijk hoe iedereen zich ingraaft in nieuwe regels, protocollen en richtlijnen en dat er dus waarschijnlijk niets gaat veranderen.

Rapport Tuitjenhorn Bleichrodt

Principes versus regels

De kern van het probleem blijft namelijk dat er onvoorzienbare situaties zijn in de praktijk die je vooraf in theorie niet kunt voorzien. Als je moet handelen naar bevind van zaken zitten regels daarbij vaak in de weg. De focus van regels ligt namelijk bij hoe je iets niet fout doet. Dat werkt prima in standaard situaties. Maar bij afwijkingen niet. Dan heb je principes nodig.

Principes helpen namelijk bij het zoeken naar een oplossing die goed is gezien de omstandigheden. Bijvoorbeeld dat safety voor security gaat, dat is een principe dat je altijd kunt hanteren. Het verschil tussen regels en principes is fundamenteel: bij regels gaat het om het niet fout te doen, bij principes gaat het om het goed te doen. Bij regels gaat het om opvolgen, ongeacht de omstandigheden. Bij principes gaat het om blijven nadenken, met inachtneming van de omstandigheden.

Maar dat betekent wel dat je moet vertrouwen op de vakbekwaamheid van professionals. En dat is iets wat in de huidige maatschappelijke ontwikkeling als erg lastig wordt ervaren. Want die kan men niet van bovenaf beheersen, besturen. Dan komt er misschien iets anders uit dan men wil. En dat is dan weer net niet wat men wil. Als de politiek en de regelgever dit dilemma niet gaan oplossen, dan is Tuitjenhorn niet de laatste casus geweest waarbij een crisis door krampachtigheid ontstaat.

Crisisberaad cartoon

Professionals die beroepshalve te maken krijgen met keuzes tussen leven en dood onder tijdsdruk (zoals artsen, brandweer en politie) zullen zich langzamerhand steeds bezorgder gaan maken over deze ontwikkeling. Voor je het weet zijn regels opeens een doel op zich, en geen middel meer om een zorgvuldige rechtsstaat overeind te houden.

Hoe zwart-witter de regels worden toegepast, hoe meer de andere dimensies van besluitvorming namelijk verdwijnen, zoals inlevingsvermogen, barmhartigheid en nieuwsgierigheid. De commissie Bleichrodt zegt het zelf: gezien de zwaarte van de casus is het begrijpelijk dat men afwijkt van de norm tot collegiaal overleg (richting AMC en IGZ) en dat men vervolgt voor moord (richting OM). Anders gezegd: hoe zwaarder de casus, hoe zwaarder de wettelijke regel kennelijk moet worden toegepast.

Terwijl al het onderzoek naar besluitvorming onder tijdsdruk iets anders adviseert. Als iets als een zware casus wordt ervaren, zou het juist verstandig zijn even pas op de plaats te maken en een stoeptegelmomentje in te lassen. Of zoals Renske Leiten het verwoordde in het debat, het totaaloverzicht bewaren. Zodra het spannend wordt is namelijk je meta- cognitie als eerste verdwenen. Dat betekent dat je het vermogen tot beschouwing en reflectie kwijt bent. Als je in die state of mind overgaat tot handelen, doe je misschien wel de dingen goed.

Het is echter de vraag of je de goede dingen doet. Dit is precies mijn probleem met de hele kwestie Tuitjenhorn en het rapport Bleichrodt: iedereen heeft de dingen kennelijk hartstikke goed gedaan, maar het waren wel de verkeerde dingen. Tuitjenhorn was geen exceptionele kwestie, er is een exceptionele kwestie van gemaakt. Met alle gevolgen van dien. Het is een crisis door krampachtigheid.

Update 3 juni 2016 naar aanleiding van uitspraak Raad van State

Op 1 juni 2016 heeft de Raad van State uitspraak gedaan over de schorsing van de huisarts door IGZ. En die schorsing was onterecht, zo oordeelt de Raad nu. IGZ heeft namelijk niet aantoonbaar kunnen maken dat de schorsingsmaatregel per direct opgelegd moest worden. Of de huisarts ook onverantwoorde zorg heeft geboden is door de RvS niet beoordeeld.

“De Afdeling bestuursrechtspraak heeft niet beoordeeld of aan de eerste voorwaarde voor het geven van een bevel is voldaan, namelijk of de huisarts aan zijn patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden. Het bevel had immers al niet gegeven mogen worden, omdat de inspecteur niet aannemelijk heeft gemaakt dat acuut ingrijpen noodzakelijk was.”

Ook hier weer geldt, net als bij de casus Maat, dat je hard moet werken voor gerechtigheid: de weduwe van de huisarts heeft na drie jaar eindelijk gelijk gekregen. Zonder haar eigen inzet en gevoel voor rechtvaardigheid was de kwestie vermorzeld in de bureaucratie en had de krampachtigheid gezegevierd.

Stethoscoop

In een eerste reactie stelt IGZ dat het goed is dat er nu een eindoordeel is en dat ze nog eens naar hun procedures gaan kijken. Opvallend is dat vandaag, 3 juni 2016, de website van IGZ nog geen melding maakt van de uitspraak van de RvS, noch is er een persbericht op de site geplaatst. Er kunnen mijns inziens nu drie dingen gaan gebeuren:

1. IGZ verandert na ampel beraad niets aan haar procedures. De kramp blijft gelijk.

2. De procedures van IGZ worden verzwaard en het wordt nog moeilijker om aan zwart – wit regels te gaan ontsnappen. Dat zou slecht nieuws zijn voor de professionals in de zorg, omdat dat hun werk er nog complexer op gaat maken zoals ik in het begin van dit feuilleton heb geschreven. De krampachtigheid neemt dan toe.

3. De procedures van IGZ worden verruimd zodat het grijze gebied waarin professionals onder tijdsdruk moeten werken beter wordt gefaciliteerd. Er wordt een veiligheidscultuur ontwikkeld waarin vertrouwen het wint van controle. Het maken van fouten wordt in principe niet bestraft, maar beloond door het als input te gebruiken voor een lerende professie. De krampachtigheid verdwijnt.

Ik zal hier geen voorspelling doen wat de IGZ zal gaan doen. Vertrouwen moet van alle kanten komen en IGZ moet alle ruimte krijgen om het juiste te besluiten. Ik heb zelf natuurlijk wel een voorkeur en wil hier natuurlijk wel de wens uitspreken voor de derde optie. Geef ruim baan aan de professionals en laat de krampachtigheid verdwijnen.

Naschrift 8 juni 2016.

Op 7 juni heeft minister Schippers de Tweede kamer een brief gestuurd als eerste reactie op de uitspraak van de Raad van State. Ze schrijft: “De IGZ respecteert het oordeel van de Raad van State over het niet voldoen aan de tweede voorwaarde. In toekomstige bevelen zal een nog explicietere weging plaats vinden aangaande de spoedeisendheid van een bevel. Tegen de achtergrond van deze uitspraak vind ik het voor de hand liggen dat de IGZ in gesprek gaat met de familie.”

Het ziet er dus naar uit dat er in de kern voor optie 1 gekozen wordt. De weging voor spoedbevelen wordt weliswaar opnieuw bekeken, maar dat is het verschuiven van een intern criterium dat niets verandert aan de regels als zodanig en de verhouding tussen regels en professionals.

Ik zie nog steeds een kans liggen om conform de gedachte van Mitroff’s bouncing forward en Taleb’s antifragility de rol van de IGZ te versterken als facilitator bij het versterken van de veiligheidscultuur. Hopelijk gaat dat lichtje nog branden, misschien wel na een gesprek met de weduwe van de huisarts.

Update 21 september 2018

En toen werd het erg lang stil rondom Tuitjenhorn, tot er opeens dit onopvallende berichtje in de krant stond.

Kennelijk is er een overeenkomst gesloten, die mijns inziens nog best lang op zich heeft laten wachten. Als een inspectie in Nederland al eens tot excuses wordt gedwongen, dan gaat het nooit echt van harte en al helemaal niet snel. Dat blijkt ook uit een korte toelichting van de website ‘Medisch Contact’:

“Een deel van het geld is een immateriële schadevergoeding die wordt uitgekeerd in verband met de juridische procedures die zijn gevoerd tegen het bevel en de gevolgen ervan. Een deel is gebaseerd op gemaakte kosten voor rechtsbijstand. Het gaat om een tegemoetkoming waarmee de inspectie geen aansprakelijkheid voor schade erkent.

Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen noemt de hoogte van het bedrag niet en zegt over de schikking tegen Medisch Contact: ‘Als in een onderdeel van een proces een uitspraak wordt gedaan dat iets op dat moment niet goed is gegaan, kortom de maatregel die we niet goed hebben onderbouwd, dan gaan we daarover in gesprek. Hoe dat verloopt vind ik iets tussen de familie en de inspectie.’ Anneke Tromp laat aan Medisch Contact weten de schikking te zien als ‘een erkenning van het leed dat mijn man is aangedaan, al erkent de inspectie met dit gebaar nog steeds geen schuld.”

Op 23 september 2018 las ik dat de hoogte van de schikking op ruim 154.000 euro uit was gekomen. Voornamelijk vanwege reputatieschade, zo schreef de Volkskrant. “Letselschade-advocaat John Beer, die niet bij de zaak betrokken is, noemt het ‘een behoorlijk fors bedrag aan smartengeld, naar Nederlandse begrippen’.

Met de manier waarop de vergoedingsconstructie is opgesteld, erkent de overheid geen verantwoordelijkheid voor zijn zelfdoding, aldus Beer. ‘De inspectie heeft smartengeld aan de huisarts betaald’, zegt hij, ‘voor de geleden schade tijdens zijn leven. Dat geld heeft zijn weduwe als zijn erfgenaam ontvangen. Daarmee is dus niet betaald voor de overlijdensschade.”

Ik las het en bedacht me dat er aan de krampachtigheid van IGZ nog helemaal niets veranderd was. Het heeft er daarom sterk de schijn van dat alles voor niets is geweest; dat wat geleerd moet worden herhaalt zich.

Een interview met mevrouw Tromp, de weduwe van de huisarts. Uit de Volkskrant van 25 december 2018

De gebeurtenissen sinds het incident:

  • 19 augustus 2013 – Huisarts Tromp van Tuitjenhorn komt met zijn co-assistente bij een terminaal zieke patiënt die het zeer benauwd heeft. Hij dient een hoge dosis morfine toe.
  • 20 augustus 2013 – De co-assistente meldt bij haar stagebegeleider van het AMC dat ze twijfels heeft over deze handelwijze.
  • 23 augustus 2013 – De stagebegeleider meldt de kwestie bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
  • 26 augustus 2013 – De co-assistente en de stagebegeleider worden gehoord door IGZ en het OM. Laat op de avond doet de politie huiszoeking bij Tromp in Tuitjenhorn.
  • 2 oktober 2013 – De inspectie stelt Tromp op non-actief. Tromp en zijn vrouw, die samen een huisartsenpraktijk vormen, tekenen meteen bezwaar aan tegen dit IGZ-bevel. Het OM begint een strafrechtelijk onderzoek.
  • 7 oktober 2013 – De huisarts pleegt zelfmoord. Het OM stopt daarna het strafrechtelijk onderzoek.
  • 9 oktober 2013 – De weduwe van de overleden patiënt uit haar woede over IGZ en OM. Zij was juist tevreden over de behandeling door de huisarts.
  • 18 oktober 2013 – IGZ en OM zeggen dat Tromp zijn boekje ‘ver te buiten is gegaan’. 
  • 25 oktober 2013 – IGZ maakt eigen rapport openbaar. De familie van Tromp is woedend omdat het verweer niet is geopenbaard.
  • 1 november 2013 – Minister Schippers stelt dat IGZ en OM goed hebben gehandeld in deze zaak.
  • 12 november 2013 – Minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar handelen instanties.
  • 18 maart 2014 – De VWS-commissie bezwaarschriften adviseert IGZ om het bezwaar van het echtpaar Tromp gegrond te verklaren.
  • Mei 2014 – IGZ erkent dat het schorsingsbevel een te ruime reikwijdte had en herroept het besluit. De weduwe van Tromp is boos omdat dit uitsluitend gebeurt omdat haar man al is overleden.
  • 2 juli 2015 – In een beroepszaak aangespannen door de weduwe van Tromp oordeelt de rechtbank in Alkmaar dat het IGZ-bevel legitiem was.
  • 7 april 2016 – Weduwe Tromp gaat in beroep en legt de Alkmaarse uitspraak voor aan de Raad van State.
  • 1 juni 2016 – De Raad van State oordeelt dat het schorsingsbevel onterecht was.

Dit blog is in een paar stappen tot stand gekomen.Eerste Update 10 mei 2015 naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer. Tweede update 3 juni 2016 na de uitspraak van de Raad van State. Derde update 21 en 23 september 2018.Meer blogs over crisis lezen? Klik hier.

The Safe Person Concept

Leestijd: 5 minuten

Het Safe Person Concept is een methode om de veiligheid van (brandweer)medewerkers te vergroten. Maar daarmee ben je er nog niet. Je zult ook iets aan techniek en organisatie moeten doen. Alleen in zo’n systeembenadering kun je de veiligheid echt vergroten.

Begin jaren negentig van de vorige eeuw ontstond in Amerika en Engeland langzaam aan het besef dat er wel heel erg veel brandweermensen sneuvelden bij de uitoefening van hun repressieve taak. In Amerika ging het al gauw over meer dan 110 mensen per jaar, zoals je op deze website kunt zien.

Er werden allerlei programma’s gestart, zoals het FireFighter Fatality Investigation and Prevention Program. Het lijkt erop of dit programma een beetje begint te werken. Na de piek van 122 slachtoffers in 2008 zakt het gemiddeld aantal gesneuvelde brandweermensen nu naar ongeveer 85 per jaar. Nog veel, maar de trend is in ieder geval dalend. Ook hier is het doel: flatten the curve.

Naturalistic Decision Making

In de slipstream van dit soort programma’s ging ook de wetenschap onderzoek doen naar veiligheid bij de brandweer. Met name vanuit de psychologie ontstond een hele stroming op het gebied van de Naturalistic Decision Making (NDM), die veel gebruik maakte van de wijze waarop brandweer, politie en defensie onder tijdsdruk besluiten nemen. Bekende auteurs uit die hoek zijn o.a. Rhona Flin en Gary Klein. Op Rizoomes zijn er meerdere blogs gewijd aan NDM, onder andere over intuïtie en de kracht van voorspellen. Zie vooral ook bij het thema ‘human factors.’

NDM heeft het veld veel inzicht gegeven in de manier waarop mensen besluiten nemen onder tijdsdruk, maar geeft mijns inziens tegelijkertijd weinig handvaten hoe je zaken ten gunste zou moeten veranderen. Het feit dat ervaring leidend is bij besluitvorming onder tijdsdruk geeft nog geen ervaring; daar moet je dus wat voor gaan regelen, onder andere via opleiden en oefenen. Waarbij je natuurlijk wel gebruik kunt maken van de concepten achter NDM. Zo zijn ook de Sturingsdriehoek en het Kwadrantenmodel ontstaan.

In de UK hebben ze hun eigen operationalisatie voor de brandweer bedacht: Dynamic Risk Assessment. Onderdeel van het DRA is het Safe Person Concept:

als je de werkplek van de brandweer niet veilig kunt maken, dan moet je de brandweermensen veilig maken.

Safe Person Organisation

Het Safe Person Concept bestaat uit twee delen. Verantwoordelijkheden van de organisatie en verantwoordelijkheden van het individu.

Op de verantwoordelijkheden van de organisatie ga ik iets verderop nog in. Nu eerst over de verantwoordelijkheden van het individu. The individual must have the ability to make professional judgments about the appropriate use of available resources, in order to control the risks inherent in the unique circumstances of any emergency situation. Every operational firefighter must, therefore, be:

  • Competent voor de aangewezen taken. Natuurlijk moet de organisatie voor een goed vakbekwaamheidsprogramma zorgen, maar dat ontslaat niemand van het feit om ook zelf verantwoordelijkheid te nemen voor zijn eigen ontwikkeling. Wees proactief over wat je wilt en moet leren om de risico’s in jouw verzorgingsgebied aan te kunnen en wacht niet af waar de organisatie mee komt.
  • Een effectief teamlid. Iedereen draait mee in het team om de juiste resultaten te bereiken. Draag je eigen steentje bij aan het gezamenlijk succes, ook als het je persoonlijk even niet goed uitkomt. Together Each Achieves More!
  • Bereid om binnen de afgesproken werkwijzen te functioneren. Dit is een essentieel onderdeel van veiligheid: iedereen moet er op kunnen vertrouwen dat de anderen ook werken conform procedures en afspraken. Binnen de brandweer blijft dit een heikel punt. Er zijn veel manieren om iets te doen, en elk brandweermens vindt zijn eigen manier het beste. En er zit ook een paradox in: om goed te kunnen werken moet je soms de regels overtreden. Maar ook dan geldt: overtreed de regels op de manier waarop is afgesproken dat je regels mag overtreden. Dat houdt in de meeste situaties in: communiceer dat je afwijkt van afspraken en laat de anderen weten wat je dan wel gaat doen.
  • Past zich aan omstandigheden aan. Dat betekent continu blijven monitoren wat er gebeurt en het plan wijzigen als dat nodig is. Survival of the fittest betekent niet dat de sterkste wint, maar dat degene die zich aanpast aan de omstandigheden wint.
  • Opmerkzaam voor eigen veiligheid en die van anderen. Hou je maatje en de rest in de gaten. Denk vooruit en wees proactief bij het inschatten van risico’s. Overdenk de consequenties van je handelen, niet alleen op resultaat maar ook op veiligheid.
  • Kent zijn eigen kracht en zwaktes. Dit zou je personal situational awareness kunnen noemen. Ieder mens heeft een eigen profiel met sterke en zwakke punten. En die sterke en zwakke punten kunnen nog per dag verschillen ook. Als je een klus toebedeeld krijgt die je op dat moment niet goed aan kan, om welke reden dan ook, dan is het veel sterker om dat te zeggen en het niet te doen. Niets zeggen en net doen of er niets aan de hand is, is slap en brengt jezelf en anderen in gevaar.
Safe Person Individual

Zoals je kunt zien gaat het Safe Person Concept ook over de (veiligheids)cultuur van de organisatie. Je kunt het dan ook niet los zien van de organisatorische verantwoordelijkheid voor veiligheid. Safe Person Concept stopt dus niet met het uitreiken van een papiertje met de zes competenties. Daar begint het pas.

De organisatie

Elke competentie van het Safe Person Concept die je tijdens repressie vraagt van mensen, zou je eigenlijk ook tijdens andere werkzaamheden willen zien. Maar dat betekent dat het management zich ook moet aanpassen. En misschien ligt daar nog wel de grootste uitdaging voor de organisatie.

Er is wel een fundamenteel dilemma rondom het Safe Person Concept: je verbetert daarmee het individu, wat op zichzelf een goed idee is. Maar de functionaris wordt niet onfeilbaar, zoals ik ook in dit blog over irrationaliteit en tijd kopen beschrijf. Op cruciale momenten kunnen er dus nog steeds grote problemen met de veiligheid ontstaan, zoals fatale ongevallen met brandweermensen nog steeds aantonen.

De oplossing moet gezocht worden in een systeembenadering: verbeteren van mens, gedrag, techniek en organisatie. Daar past het Safe Person Concept prima in. Maar het kan niet het enige zijn, als je de veiligheid van medewerkers serieus neemt.

Dit blog is onderdeel van het thema ‘human factors.’ Op die pagina staan nog meer blogs over dit onderwerp.

« Oudere berichten Nieuwere berichten »

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑