Wanderings in crisis

Tag: HRO (Pagina 1 van 3)

Het failliet van zelfredzaamheid

Leestijd: 7 minuten

Het begrip zelfredzaamheid is in Nederland verworden tot een u-zoekt-het-zelf-maar-uit-als-het-misgaat-beleid. Participatie is een zelfde lot beschoren. Dat haalt de veerkracht uit de Nederlandse samenleving, zo constateer ik hier in dit blog. Tijdens Covid werd zulks al pijnlijk zichtbaar en nu weer opnieuw met de oorlog in Oekraïne. Dat het ook anders kan laten ze in Scandinavië zien. Daarom maak ik nu onderscheid tussen Nederlandse en Scandinavische zelfredzaamheid.

Uit de stofwolken van 09/11 dwarrelde langzaam het idee van zelfredzaamheid neder. Diverse onderzoeken toonden aan dat mensen namelijk veel meer overlevingsgogme hadden dan bedacht. Al gauw ontstond onder bestuurders de notie dat zelfredzaamheid daarom moest worden meegenomen in de preparatie van hulpdiensten en zorg arrangementen. Dat werd echter anders gedaan dan je zou verwachten. In plaats van het positioneren van burgerinitiatief als aanvulling in planvorming vond er juist een terugtrekkende beweging plaats, onder het mom van zelfredzaamheid. Oftewel, u zoekt het zelf maar uit. Maar zo werd het natuurlijk niet gezegd.

De eerste keer die mij bijstaat dat zelfredzaamheid werd genoemd als inzetstrategie en waar eigenlijk veel-succes-wij-kunnen-niets-voor-u-betekenen werd bedoeld, was toen een Apache van de luchtmacht door hoogspanningskabels in de Bommelerwaard was gevlogen. Bij duizenden huishoudens viel de stroom uit, midden in de winter. Waarop de burgemeester met droge ogen verklaarde dat men op de eigen zelfredzaamheid was aangewezen. Dat was ergens in 2007. Tien jaar later gebeurde vrijwel precies hetzelfde trouwens nog eens. Van de keer ervoor was helemaal niets geleerd.

Participatiemaatschappij 

Dit u-zoekt-het-zelf-maar-uit-fenomeen is inmiddels breed uitgewaaierd in het Nederlandse beleid. Op allerlei gebieden is het uitgangspunt dat mensen zichzelf maar moeten zien te redden. Het marketingbegrip dat daarvoor is bedacht heet participatiemaatschappij. Maar participatie is een eufemisme geworden voor bezuinigingen waarvan de gevolgen terechtkomen bij de kwetsbaren in de samenleving. Crises discrimineren wel degelijk.

Crisiskrant crisiscomite 1936
Prinses Juliana bij een vergadering van het Nationaal Crisiscomité in 1936. Het Nationaal Crisis Comité werd opgericht in 1931 en opgeheven in 1936. Het Comité zorgde voor extra kleding, dekens e.d. voor de werklozen in de crisisjaren.

Deze invulling van participatie heeft er toe geleid dat de samenleving als geheel juist minder zelfredzaam is geworden. Alle redundantie en flexibiliteit is weg georganiseerd. Zelfredzaamheid kwam dus niet als extra op bestaande werkwijzen, zoals je zou denken. Het kwam in plaats van, ter vervanging; er werd een kunstmatig gat gecreëerd dat beleidsmatig werd afgedekt met het mantra van zelfredzaamheid en participatie.

Dat werd de afgelopen jaren door Covid al pijnlijk duidelijk in de zorg en nu tijdens de oorlog in Oekraïne bij defensie opnieuw. Als je de veerkracht van diensten helemaal uitrekt, tot het punt dat het in normale omstandigheden al retestrak gespannen staat, wat kun je dan nog verwachten als het abnormale omstandigheden worden?

Het roept de vraag op wat de overheid eigenlijk tot haar taak acht als het aankomt op veerkracht, antifragiliteit, zelfvoorzienendheid en weerbaarheid van de Nederlandse samenleving? In een vorig blog heb ik die vraag benoemd als de fundamental surprise van het Westen.

Het is niet de eerste keer dat ik dat onderwerp op deze website heb aangekaart. Zeer onlangs nog besprak ik het laatste boek van Tjeenk Willink en zijn pleidooi voor groot denken en klein doen. Laat er debat zijn over de waarden die we in onze samenleving belangrijk vinden en die we willen beschermen. Dat versterkt de democratische rechtsorde, het vertrouwen en de legitimiteit van besluiten. Dan kan de overheid crises weer aan. Zoiets is hard nodig. 

Nog veel eerder al schreef ik onder andere over falende aanbestedingsprojecten in de vitale infrastructuur, geweld tegen hulpverleners, fundamental risk, security versus safety, zwarte eenden, het-met-de-kennis-van-nu syndroom en afdrijvende veiligheid bij de brandweer. Allemaal symptomen van een collectieve fundamental surprise.

Drifting into failure

In het blog over afdrijvende veiligheid bij de brandweer beschrijf ik hoe drifting into failure begint met het accepteren van een lagere normstelling van middelen, zonder dat je het doel (de opdracht) tegelijkertijd mee verlaagt. Daarmee vergroot je het gat tussen doel en middel en vul je het op met lege begrippen zoals participatiemaatschappij en zelfredzaamheid.

Dekkers noemt drie redenen waardoor systemen (en dus ook organisaties en samenlevingen) kunnen falen:

  • De onderdelen die zich moeten aanpassen aan veranderende omstandigheden zijn uitgeput en kunnen niet mee meer meebewegen
  • Besluiten op lokaal niveau lijken logisch en rationeel, maar verstoren het systeem als totaal
  • Er wordt vastgehouden aan succesvolle strategieën uit het verleden die niet meer toereikend zijn

Dat is dus zo’n beetje waar wij in Nederland nu ongeveer staan.

Dat het anders kan las ik in het NRC van 22 maart 2022. Daarin stond een interview van Caroline de Gruyter met Teija Tiilikainen, directeur van het Europees Centrum voor Hybride Bedreigingen in Helsinki. Volgens Tiilikainen worden Westerse samenlevingen gedestabiliseerd door tegenstanders middels hybride oorlogsvoering, dus niet alleen militair.

Met cyberaanvallen, desinformatie of door migranten als wapen te gebruiken; door vijfde colonnes te mobiliseren, trollen op sociale media los te laten en het openbaar debat te frustreren, al dan niet door complotdenkers te voeren; door informatie te stelen, (bedrijf)spionage te plegen en onder marktprijs mee te dingen; het is te veel om op te noemen.

Crisiskrant zelfredzaamheid
De Lotta was een Finse paramilitaire vrijwilligerseenheid die volledig uit vrouwen bestond en werd opgericht als onderdeel van de Scandinavische zelfredzaamheid.

Door al die afzonderlijke dreigingen slechts per stuk te beschouwen verliest men het zicht op het totale strijdperk uit het oog, zeker met de naïviteit van de Nederlandse politiek. Terwijl een gecoördineerde aanpak juist zo belangrijk is. Dat zit hem niet in verbieden, cancellen en boycotten of monddood maken. Wat nodig is, is een weerbare democratie. Met burgers die zich kunnen weren in abnormale omstandigheden. Juist als klein land is dat belangrijk, zagen de Finnen.

„We wisten: een klein land kan het niet van zijn defensie alleen hebben. Nooit. Dus moet je burgers weerbaar maken. Je hebt in zo’n situatie helder publiek bewustzijn nodig van je sterke en zwakke punten, en van bedreigingen die kunnen komen. Met burgers, lokale overheden en bedrijven probeer je daaraan te werken. Als er dan wat gebeurt, ben je met zijn allen beter voorbereid. Je kunt makkelijker schakelen en besluiten nemen. Die hebben draagvlak, want je hebt de grote discussies al getackeld.”

Groot denken

Dat is wat Tjeenk Willink met groot denken bedoelt. Laat ik die hier verder Scandinavische zelfredzaamheid noemen, als tegenhanger van de Nederlandse variant.

Tiilikainen beschrijft wat ze als kind al leerde op school en verenigingen over Scandinavische zelfredzaamheid:

„Eerste hulp cursussen. Allerlei clubs waar je zelfredzaamheid en survivaltechnieken leerde, zoals de padvinderij. Dat was heel populair. En op school was er veel aandacht voor maatschappijleer, burgerplicht en dergelijke. Allemaal gesponsord door de staat.”

Inmiddels wordt die Scandinavische zelfredzaamheid daar groots aangepakt, onder andere door militaire versterkingen. De 2% norm van de NATO is wat dat betreft wel de absolute ondergrens. Daar houdt het echter niet mee op. Ook westerse samenlevingen moeten weerbaarder worden en bewust worden gemaakt van het groeiende aantal niet-militaire dreigingen zoals hierboven opgesomd.

Finland, Zweden en Noorwegen hebben het belang van dat collectieve, maatschappelijke bewustzijn altijd ingezien. Finland heeft zijn reservistensysteem. Finse burgers hebben altijd meegepraat over veiligheidskwesties. Noorwegen heeft die burgercomponent ook. Noorse mannen én vrouwen hebben dienstplicht. Het land heeft vrijwillige burgergroepen voor alles. Zweden had de dienstplicht afgeschaft, maar voert hem nu weer in. Zweden heeft ook een nieuw defensiebeleid, ‘Total Defense’, met een sterke burgerparticipatie. Die helpt gemeentes om hacking tegen te gaan, leert burgers fake news te herkennen en stelt plannen op voor voedsel- en waterbevoorrading bij een mogelijke aanval.

Teija Tiilikainen

Terwijl ik dit schrijf is onze overheid bezig met een vleestax, een suikertax en het verdriedubbelen van de vliegtax terwijl de inflatie om je oren giert. Wat die maatregelen moeten opleveren om succesvol te zijn, anders dan het beprijzen van gedrag zelf, is totaal onduidelijk. Er wordt alleen met en op geld gestuurd, niet op inhoud.

Het beeld bij de oppositiepartijen is overigens echt niet beter, met naïeve partijplannen om uit de EU te vertrekken, de NATO te verlaten en/of het leger af te schaffen.

Het tekent het gebrek aan realistisch groot denken van onze politieke partijen. En zonder visie gaan we niet komen tot Scandinavische zelfredzaamheid. Misschien kunnen we ons nog bij hen aansluiten, als ze ons er tenminste bij willen hebben. Dat moet je ook nog maar afwachten.

Update 4 mei 2022

In 2017 stuurde de Zweedse overheid een brochure naar alle huishoudens in het land. Als oorlog of crisis dreigt luidt de titel en het bevat allerlei informatie over waar op voor te bereiden. Met de interessante zinsnede hieronder in het rode blok: Zweden zal zich nooit overgeven. Alle informatie die je daarover vindt is vals.


De barmhartige onderzoeker

Leestijd: 4 minuten

De barmhartige onderzoeker velt nooit een oordeel. Hij helpt mensen en organisaties na een intense ongewenste gebeurtenis met hun leerproces, teneinde er sterker uit te komen. Eigenlijk pookt ie het antifragility vuurtje op. Niet dat daar een standaard methode voor is. Wat je nodig hebt is een intern kompas. Eentje die richting geeft dankzij ervaring en overtuiging.

Van sommige ongewenste gebeurtenissen blijven de flarden langer hangen dan normaal. Ze worden opgerakeld en vermengd met de feiten uit het onderzoek, zonder zelf ooit een feit te worden. Als de flarden eenmaal blijven plakken, aan elkaar en aan eerdere ervaringen, ontstaan er langzamerhand indrukken, een vorm van weten die eerder kwalitatief dan kwantitatief van aard is. Dan pas start het rijpen en evolueren de indrukken uiteindelijk tot een constellatie van overtuigingen, het kompas van de professional; de richtingaanwijzer die je waarneming stuurt en je hypotheses vormt.

Het kompas is nooit af, wel weet het steeds beter de weg en zelfs als je verdwaalt ben je weer snel terug. Vrij naar Johan Cruyff: het kompas is datgene wat je mist als je het voor de eerste keer nodig hebt. Wie dat gevoel kent weet waar hij moet zoeken. Je zou het ervaring kunnen noemen.

De barmhartige samaritaan op een schilderij van Vincent van Gogh uit het Kröller Müller Museum. In de gelijkenis van de barmhartige samaritaan, een parabel uit de bijbel, wordt uitgelegd dat je de ander moet liefhebben als jezelf. Het gaat er niet om wie je bent, maar wat je doet.

Mijn belangrijkste overtuigingen zijn ontstaan uit de flarden die bleven hangen na een aantal fatale brandweerongevallen waar ik op één of andere manier bij betrokken was. Die flarden mengden zich met onderzoeken die ik buiten de brandweer deed, of waarover ik hoorde van anderen, uit dat enorme collectief veiligheidsbewustzijn dat we delen via gesprekken, social media en geschriften. De overtuiging die zodoende bij mij is ontstaan zou ik willen typeren als de barmhartige onderzoeker.

Barmhartigheid staat voor mededogen met hen die het moeilijk hebben. Mededogen is geen gevoel, zoals medelijden dat wel is, maar een morele instelling. Je kiest ervoor om anderen te ondersteunen in hun lastige tijden. En dat is precies waar de direct betrokkenen van een ongeval, zoals voorzitters van crisisteams en bevelvoerenden zich in bevinden; lastige tijden. Ik weet dat omdat ik er zelf gestaan heb. En omdat ik er veel gesproken heb, toen alle ellende weer wat voorbij was. Soms pas jaren later.

Op 17 december 1947 overhandigde Koningin Wilhelmina de nieuwe stadvlag van Amsterdam op de Dam. Met daarin het motto Barmhartig, Heldhaftig, Vastberaden.

Wat mij daarvan bij bleef is de zorg die mensen hebben over wat nog komen gaat. Of ze hun werk mogen blijven doen. Dat ze soms onrechtvaardigheid ervaren bij het oordeel van onderzoekers en zich daarna afsluiten van hun organisatie. Vaak alleen mentaal, soms ook fysiek. Enkelen kwamen nooit meer terug. En dat alles gezien door hun collega’s, die ook eieren voor hun geld gingen kiezen. Dat is voor niemand goed.

De barmhartige onderzoeker doet het anders. Het belangrijkste uitgangspunt van die instelling is dat een onderzoek een mooie kans is om er met zijn allen beter en sterker uit te komen. Antifragiel te zijn. Daarvoor, zo is mijn overtuiging, hanteer je een paar eenvoudige principes die je van begin tot eind moet volhouden.

  1. Er zijn twee soorten onderzoeken: de ene om te leren, de andere om te verantwoorden. Van leeronderzoeken worden mensen beter, van verantwoordingsonderzoeken niet. Kies dus altijd om te leren als het in je macht ligt.
  2. Leren doe je met mensen, niet over mensen. De barmhartig onderzoeker vormt dus geen commissie die een oordeel velt, maar is de begeleider van een proces dat zoekt naar verbeterpunten.
  3. Je hoeft niet compleet te zijn in je bevindingen als er maar energie zit bij de mensen die de aanbevelingen gaan uitvoeren.
  4. Er komt altijd een nieuw incident waar weer nieuwe leerpunten uit zullen komen.

Noem het complexiteit, VUCA of normal chaos. Feit is dat we tegenwoordig in een oneindige stroom van ongewenste gebeurtenissen zitten die we moeten gaan opvatten als kansen om te verbeteren. Ik noem het antifragility. De beste manier om dat te doen is als barmhartig onderzoeker. Daar ben ik van overtuigd.


Dit blog verscheen in iets andere vorm in de NVVK info 2021-4. Andere blogs over veiligheidskunde vind je hier

Organized Blindness

Leestijd: 5 minuten

Organized blindness is een fenomeen waarbij crises niet worden gezien door de verantwoordelijk bestuurders vanwege de manier waarop organisaties en beleid zijn vormgegeven. Het is een vorm van situation awareness niveau nul dat goed past bij het thema ‘surprise‘ op deze website. Een eerste verkenning.

Als je op ‘organized blindness’ googelt, stuit je op tientallen pagina’s over echte blindheid. Maar dat was niet wat ik zocht. Ik heb uiteindelijk dus niet zo heel erg ver doorgescrolled; hoe lang ga je ergens mee door, als het weinig resultaat oplevert?

In dit blog beperk ik me daarom tot de informatie die ik tegen kwam in een uiterst handzaam boekje over de bestrijding van de COVID Pandemie. ‘Governing the pandemic, the politicis of navigating a Mega-Crisis’ is de titel en het is geschreven door Arjen Boin, Paul ’t Hart en Allan McConell. Wie de literatuur over crisismanagement een beetje volgt weet dat dit een opstelling is waar altijd iets interessants uit komt. Zo ook deze keer: organized blindness.

Organized blindness

Organized blindness is een prachtige term die zonder dat je precies weet wat het is, toch direct duidelijk maakt waar het over gaat.

The COVID experience demonstrated that in many countries politicians, public health bureaucrats, virologists and emergency planners alike were unconsciously invested in not-seeing, not-grasping, not-framing the signals of something enormously bad developing outside their borders. This ‘organised blindness’ came in many different forms.

boin, ‘t hart en Mcconell

Ik moest bij dit stukje tekst gelijk denken aan situation awareness niveau nul: je ziet niet wat er voor je neus gebeurt. Organized blindness gaat er vanuit dat dit niet-zien een onbewust gevolg is van de manier waarop we onze instituties, organisaties en beleidsmakers in elkaar hebben gestoken. Boin cs. benoemen een aantal oorzaken daarvoor.

Tekening is van Wendy Kiel

Beperkt voorstellingsvermogen

Voor veel bestuurders en managers is het lastig om een realistische voorstelling te maken van wat er mogelijk te wachten staat omdat die zo onrealistisch voorkomt. Je voelt de paradox al hangen. ‘Normaliter loopt het niet zo’. Dus waarom zou het deze keer wel zo zijn?

Gefragmenteerde organisaties

Centralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden zorgt voor grote organisaties waarbinnen al gauw een laminaire bedrijfsvoering plaatsvindt: allerlei stromen bewegen zich onafhankelijk van elkaar door dezelfde strakke buizen en interfereren nergens met elkaar. Het zelfde gebeurt tussen organisaties die op hetzelfde of aanpalende terreinen functioneren. Dat werkt prima in standaard situaties (de known knowns) maar niet bij afwijkingen.

Moeite met interpreteren kleine kans – groot gevolg risico’s

Risicomanagement is een lastiger vak dan mensen soms denken, vooral bij de interpretatie van kleine kans – groot gevolg (KKGG) incidenten. Een grote ramp is altijd wel te bedenken. Maar hoe hang je er een kans aan en hoe ga je uitleggen dat je zoveel geld aan beheersmaatregelen gaat uitgeven voor zo’n kleine kans? Lees er meer over in dit blog

De illusie van beheersing

Een beetje samenhangend met bovenstaand punt is dat er beleid wordt opgesteld die de KKGG bagatelliseert, ‘by fantasy documents that don’t ask the hard ‘what-if’ questions’. Can’t happen here is de boodschap en als het gebeurt hebben we het snel onder controle.

Blinde accordeonist op de markt in Petticoat Lane, London, 1947. Foto Willem van de Poll, ANP

Neiging om in bekende wateren te varen

Dit is vrijwel hetzelfde als het vechten van de vorige oorlog. De vanzelfsprekendheid van alledag, gebruik maken van de ervaring die je hebt, er is niets mis mee voor standaards en known knowns. Maar hoe treedt je nu op tijdens scenario’s die niet in je planvorming staan?

Zachte feedback tijdens oefeningen

Er is veel tijd en energie gestoken in het creëren van veilige leerculturen. Dat is op zichzelf een goede ontwikkeling. Maar helaas leidt het er ook toe dat er te zacht wordt geëvalueerd tijdens oefeningen. Niemand wil publiekelijk afgaan en niemand wil vertellen dat de hoogste baas er een potje van maakte.

Verbloemd taalgebruik

Zeker waar het gaat om publieke communicatie wordt er nogal eens gebruik gemaakt van te kalmerend taalgebruik. Niemand wil de boel nodeloos ongerust maken en zo ontstaat het ‘gaat u maar lekker slapen’ idioom.

Onbewust onbekwaam

Boin cs gaan er in hun definitie van organized blindness van uit dat het een onbewust fenomeen is. We zijn onbewust onbekwaam op het gebied van Mega-Crisis, is dus eigenlijk de constatering. De volgende stap zou dan zijn om bewust onbekwaam te worden. Daar helpt hun boekje al bij en hopelijk ook dit blog.

Tegelijkertijd schreef ik onlangs ook over de Rumsfeld matrix en de known unknowns. Het biecht kwadrant noemde ik dat, omdat mensen daar heel bewust onwelgevallige zaken uit de spotlight proberen te houden en dat zulks kan leiden tot grote ongewenste gebeurtenissen. Dan accepteer je de blindness dus bewust. Acceptable blindness?

Organized blindness is in mijn ogen niet alleen maar een onbewust proces, maar het heeft ook te maken met grote ego’s en narcistische bestuurders. Dat dat dan weer kan leiden tot een fundamental surprise beschreef ik hier.

Voorlopig is mijn conclusie dat de bewuste en onbewuste kanten van organized blindness elkaar versterken en dat je het ook in die samenhang zou moeten bestuderen. Om nog maar te zwijgen over het meta-probleem: dat je door organized blindness de organized blindness niet ziet. Dat is pas echt een wicked problem.


Toen ik op 1 maart nog eens googelde op organized blindness kwam dit blog als tweede zoekresultaat naar boven. Kansen dus om van onbewust onbekwaam naar bewust bekwaam te komen.

Personal resource management: controlelampjes voor de crisismanager

Leestijd: 9 minuten

Are things truly not going well … or do I just need some food, water, and a short break?​

James Clear (atomic habits)

Tijdens crises functioneert alles anders en liggen menselijke fouten op de loer. Hoe mooi is het als er controlelampjes zouden zijn voor de crisismanager, die aangaan op het moment dat zo’n fout dreigt. Die controlelampjes voor de geest kun je zelf maken, maar je moet ze wel eerst trainen. Met personal resource management.

Enkele weken geleden probeerden we een nieuwe vorm van oefenen op afstand uit. Via Teams hadden we een Schiphol Team Plaats Incident (STPI) uitgenodigd om met elkaar een incident door te spreken. Een STPI is eigenlijk het klassieke CTPI, dat om onduidelijke redenen ooit werd opgeheven en nu weer informeel terug is onder de naam Motorkapoverleg (MKO). Een STPI is dus een MKO.

De gedachte was om aan de hand van een ambigue startgebeurtenis te bespreken wat iedereen zou gaan doen en welke informatie en ondersteuning, dan wel opschaling, daarvoor noodzakelijk was. Ook als het incident zich verder zou ontwikkelen in nog onbekende richting. Want dat wilden we laten afhangen van de input van de deelnemers. Uiteindelijk bestond het STPI uit 8 mensen. En ik was degene die het geheel aan elkaar ging praten.

Dat lukte in het begin best goed, maar naarmate de oefening vorderde moest ik steeds meer ballen in de lucht houden; de doorontwikkeling van het scenario, vragen stellen aan de verschillende disciplines over hun acties en overwegingen en die relateren aan de andere disciplines, samenvatten en vooruitdenken. Ondertussen zie je acht mensen op je beeldscherm die ook nog eens andere dingen gaan zitten doen, gezichtsuitdrukkingen die je niet kunt inschatten, alle microfoons op mute dus je hoort vooral jezelf waardoor je non-verbale feedback mist, enfin, ik kreeg het volgens mezelf steeds drukker en drukker.

Veel controlelampjes in de meldkamer van Doodewaard, 1969. Foto ANP.

Dat was het moment dat één van mijn controlelampjes aanging: het tehardwerken lampje. Ik merkte dat ik te weinig denkcapaciteit ging overhouden om dit incident nog lang in goede banen te leiden. Tijd dus voor een interventie, om de kwaliteit van de oefening op peil te kunnen houden.

Metacognitie

In 2021 zit ik dertig jaar in het vak. In al die jaren ben ik me steeds bewuster geworden van de controlelampjes voor de crisismanager. Enerzijds omdat ik ze bij mezelf leerde herkennen, maar ook door die talloze trainingen en oefeningen die ik heb begeleid en waar ik anderen zag stoeien met hun besluitvorming-onder-tijdsdruksgeesten. Tunnels zag ik, cirkelredenaties, stick to the plan bias, tijdcompressie, informationbias, groupthink, noem het allemaal maar op.

Uit al die ervaring destilleerde ik een rijtje controlelampjes voor de crisismanager. Dat zijn signalen over jezelf die je kunt trainen. Het is net een soort spier, je metacognitie-spier. Metacognitie betreft de kennis en vaardigheden om het eigen denken, handelen en leren te organiseren, te sturen en te controleren. Het gaat onder andere om vaardigheden voor beeldvorming, oordeelsvorming en besluitvorming, doelen stellen, plannen en controleren.

De essentie van metacognitie is dat je je bewust bent van jezelf in het totaal, tijdens het managen van de crisis of disruptie. Maar metacognitie kost energie en denkkracht. Onder tijdsdruk heb je die maar heel beperkt. Dan is je metacognitie ook nog eens als eerste weg, zonder te waarschuwen. En weg is weg, zit je daar in je eentje zonder jezelf. Dat voelt eenzaam, en je weet niet eens waarom.

Onder metacognitie valt ook nog het na afloop evalueren van jezelf en het daarop reflecteren wat je over jezelf hiervan kan leren. Het trainen van je metacognitie-spier bevat dus nog best wel een aantal stappen. Daarom noem ik het ook wel personal resource management; het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills).

Mindfulness

Binnen veel hulpverleningsdiensten is er de laatste jaren aandacht gekomen voor die menselijke factor onder tijdsdruk. Onder andere bij de brandweer zijn er programma’s gestart over mindfulness. Het IFV bijvoorbeeld publiceerde een studie over mindfulness onder de titel ‘Met beide benen op de grond.’ Daarin werd het volgende opgeschreven:

“De conclusie van dit verkennend onderzoek is dat mindfulness een bijdrage kan leveren aan een betere besluitvorming onder druk door commandovoerders bij de brandweer. Uit de literatuur blijkt dat mindfulness de emotionele stabiliteit bevordert en bijdraagt aan het geestelijk welbevinden. Het beoefenen van mindfulness leidt tot een grotere mentale veerkracht. Deze mentale veerkracht is nodig om onder grote stress te kunnen blijven functioneren.”

In de studie wordt ook een kleine pilot beschreven, waarbij officieren getraind werden in ademhalingstechnieken en het leren omgaan met jezelf in extreme koude. Deelnemers rapporteren daar gematigd tot zeer positief over. Toch concludeert het IFV dat daarmee de weg naar mindfulness niet open ligt. “Mindfulness wordt door sommigen geassocieerd met ‘zweverig’ en niet-praktisch. De implementatie kan daarom op emotionele weerstand stuiten, zo heeft met name de evaluatie van de pilot geleerd.”

Maar mindfulness hoeft helemaal niet zweverig te zijn. Mensen die onder druk staan en daar al enige ervaring mee hebben, merken bij zichzelf bijvoorbeeld eerder dan onervaren mensen dat hun stem hoog in de keel zit en de ademhaling daar vlak onder; hoog in de borst, in plaats vanuit de buik. In reguliere oefeningen kun je mensen zonder al te zweverig te worden daar al bewust van maken.

Ronin is een één van mijn favoriete films. Robert de Niro en Jean Reno worden door de IRA ingehuurd om een geheimzinnige koffer terug te halen. Spectaculaire achtervolgingen maar ook mooie dialogen met veel verwijzingen naar controlelampjes avant la lettre.

In het personal resource management kun je dan al snel de eerste twee controlelampjes installeren: hoge stem en / of hoge ademhaling? Even met beide benen op de grond, diep ademhalen en aarden in het hier en nu, uit je hoofd. Zeg het ook gelijk (zelfonthulling, zie ook dit blog over de regels van het dode paard) en maak het daarmee bespreekbaar voor anderen. Tijdens crisis moet je het namelijk ook over jezelf en het proces hebben. Dat wordt nog wel eens vergeten.

Controlelampjes

Naast deze controlelampjes voor ademhaling en stemhoogte zijn er nog veel meer. Het hangt een beetje van de persoon af welke en hoe goed ze zijn. Ik heb er een paar voor je verzameld die ik hier kort zal bespreken.

  • Het tehardwerken lampje. Als je bij jezelf voelt dat je echt heel hard aan het werk bent, sta daar dan even bij stil. Hard werken tijdens crisis is niet abnormaal, maar het is wel een signaal dat je aan het eind van je cognitieve ruimte komt. Je zit vlak bij het moment dat je niks extra’s aan informatie meer kunt opnemen of verwerken. Daardoor ga je dingen missen en niet meer zien, loopt je situational awareness van je weg en ben je een beperkende factor als het incident nog veel groter gaat worden. Kijk of je bijvoorbeeld moet opschalen, compartimenteren, aflossen of pauzeren.
  • Het gaatbestgoed lampje. Dit is een gevaarlijk lampje. Tevredenheid over je inzet moet je niet verwarren met zelfgenoegzaamheid. Groupthink ligt op de loer. Als het vette crisis is en er is van alles aan de hand, dan kan het eigenlijk niet goed gaan. Dat is de basis-assumptie. Als jij dan denkt dat het lekker gaat, heb je misschien al van alles gemist. Dus ga checken: gaat het echt goed, of denk ik dat maar? Haal er een tegenspreker bij. Laat iemand doemdenken. Bewaak de chronic unease.
  • Het inzoom lampje. Misschien is dit wel het lampje dat ik het eerst ontdekte. Bij spannende incidenten trekt de bron je als een magneet naar zich toe. Je springt er gelijk bovenop. Maar als je voorzitter bent van een team is dat levensgevaarlijk: daarmee raak je het totaaloverzicht direct kwijt en loop je een tunnel in. Details trekken details aan en voor je het weet ben je ondergesneeuwd door een lawine van niksigheid. Ja, er moet iemand bovenop die bron en de details gaan zitten, maar niet jij. Dus voel je bij jezelf dat incident trekken en wil je inzoomen, doe dan precies het tegenovergestelde. Zoom uit. Start je helikopter blik. Bewaak de hoofdlijn. Da’s jouw taak, en verdeel de rest onder je team.
  • Het watvliegtdetijd lampje. Ook dit is een deksels lampje. Onder tijdsdruk ben je gauw het gevoel voor tijd kwijt, in de zin dat dat veel minuten voelen als weinig. Tijdcompressie, heet dat, en zeker in situaties met kritieke tijdspaden loop je zomaar de bietenbrug op en kom je er te laat achter. Het watvliegtdetijd lampje is echter een heel zwak lampje. Die moet je dus een beetje helpen met een extern lampje: laat iets of iemand elk kwartier dat voorbijgaat hardop omroepen. Laat ergens een klok meelopen. En waarschuw voordat het tijd is, niet als het tijd is. Dat is precies het verschil tussen proactief en reactief crisismanagement.
  • Het twijfelniet lampje. Als je twijfelt, twijfel dan niet. Twijfel is een weak signal dat er misschien iets aan de hand is wat je bewuste nog niet heeft opgevangen. Luister daar naar. Twijfel moet natuurlijk geen besluiteloosheid worden. Dus pak bij twijfel het zekerste alternatief. Twijfel je over opschalen? Opschalen! Wel of niet aflossen? Aflossen! Wel of niet stakeholders informeren? Informeren! Als je bij elke twijfel het zekerste alternatief neemt, bouw je redundantie in je tijdelijke crisis bouwwerk. Altijd handig, voor als er nog escalatie- of complicatiefactoren bijkomen.
personal resource management
De mooiste quote uit Ronin die ik vaak gebruik als feed-back in het personal resource management.

Personal resource management

Elk controlelampje is op zichzelf een controlelampje voor de metacognitie: als je er niet naar luistert, is het volgende wat verdwijnt je metacognitie. Zonder metacognitie ben je mentaal stuurloos en dirigeert het incident jou, in plaats van andersom. In die zin telt elk controlelampje voor de crisismanager voor twee.

In personal resource management is het trainen, bewaken en verbeteren van je controlelampjes een belangrijk doel. Tijdens oefeningen zou je daar eigenlijk voldoende tijd voor moeten vrijmaken. Dat kan een hoop ellende voorkomen. Houd echter wel goed in de gaten dat controlelampjes ervaringslampjes zijn. Ga ze dus niet evalueren met zo’n gestandaardiseerde checklist die ik steeds vaker toegepast zie worden bij team resource management. Want dan gaat het lichtje uit.

Hoe het afliep met de oefening? Wel, ik zag dat we al bijna een uur bezig waren en besloot om een versnelling in het scenario toe te passen, waardoor de Adviseur Gevaarlijke Stoffen aan de bak moest. Dat gaf mij ruimte om even van de bok af te stappen en de volgende stappen voor te bereiden om de oefening af te gaan ronden. De oefening was bedoeld als experiment en ik heb er een hoop van geleerd, met name over de beperkingen die Teams en Skype betekenen voor het uitwisselen van (non-verbale) informatie. Ik heb mijn lampjes daarom wat strakker afgesteld voor online crisismanagement. Ook dat is personal resource management.

Nog meer weten over personal resource management? Zie hieronder een rijtje blogs die ik ook schreef over dat onderwerp.

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 7 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Twee dingen over de resilience game van RIVM

Leestijd: 6 minuten

In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.

Hoegh Osaka op de Bramble Bank

Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.

Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier

In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.

Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.

Tijdsdruk en Onzekerheid

Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.

Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.

“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”

En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?

Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.

Het resilience kwadrantenmodel van RIVM

Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.

Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.

Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.

Non lineaire ontwikkeling van een incident

Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?

Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.

In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.

Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.

Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.

In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.

De helikopters van de Kustwacht

Leestijd: 11 minuten

De aankoop van bijzonder materieel zoals de helikopters van de kustwacht is altijd een linke business. Vaak wordt pas bij de ingebruikname duidelijk of er niet iets fundamenteels over het hoofd is gezien. Dat geldt eigenlijk voor alle vervangingsinvesteringen. Dat soort materieel zit namelijk in een systeem dat jarenlang getweaked is om met veranderende omstandigheden om te gaan. De vraag is of al die veranderingen wel gezien zijn toen er iets gekocht ging worden?

Dit verhaal over de helikopters van de Kustwacht is een vervolg op het blog over fundamental risk. Het is het eerste voorbeeld om het concept van fundamental risk verder inhoud te geven en is geschreven in 2020. In 2021 is aan dit blog een nieuw voorbeeld toegevoegd van fundamental risk: de aanschaf van (te) grote vrachtwagens bij defensie.

Het gaat mij daarbij overigens niet om het volledig analyseren van de aangedragen cases zelf of om het wijzen naar mensen of partijen. Veel meer is het de bedoeling om elementen uit praktijksituaties te abstraheren naar rode draden die behulpzaam kunnen zijn bij het begrijpen van fundamental risk. Want die ontstaan namelijk niet alleen door grote ego’s, zoals dit blog zal aantonen.

De helikopters van de kustwacht

Deze casus gaat over het wel en wee van de search and rescue (SAR) helikopters van de Kustwacht. Die kwestie wordt al sinds 2015 door het NRC gevolgd. Begin januari 2019 waren er nieuwe bevindingen over de (on)veiligheid van de toestellen in de praktijk, blijkend uit een rapport van drie veiligheidskundigen waar het NRC de hand op had weten te leggen. De feiten zijn niet mals, maar het verhaal erachter is eigenlijk interessanter. Welke factoren veroorzaken deze situatie nou eigenlijk, want ik kan me niet voorstellen dat er ook maar iemand is die dit expres laat ontstaan.

Photo by  Zach Lezniewicz Helikopters van de kustwacht
Photo by Zach Lezniewicz

Toen ik de berichtgeving over de helikopters van de kustwacht las, kwam direct de gedachte in mij op dat dit mogelijk een goed exemplaar is van een fundamental risk. De moeite waard dus om er een kleine analyse op los te laten. Overigens heb ik met deze casus in mijn werk geen bemoeienis gehad, ik maakte er pas kennis mee via de krant. Via deze twee onderstaande links kan je de berichtgeving uit het NRC lezen, ik ga de feiten hier niet herhalen.

Kustwachthelikopters: redden met gebreken.

Mensen redden mag niet te duur worden

Het probleem van aanbesteden

Mijns inziens ligt de basisoorzaak van het fundamental risk in deze casus bij het aanbestedingsproces. Het kernprobleem van aanbesteden wordt veroorzaakt door schurende kennisdomeinen.

In de eerste plaats is daar het kennisdomein van de functionele eisen. Rationeel en feitelijk. Functionele eisen zijn hard, zwart wit, transparant, meetbaar en controleerbaar. Anders kun je de verschillende aanbiedingen niet meten en dus niet met elkaar vergelijken. In de functionele wereld lijkt alles maakbaar en haalbaar, en dat ook nog eens voor de beste prijs. Het is te omschrijven als ‘know-that’.

Het tweede kennisdomein is die van de gebruiker. Die wereld is een stuk minder duidelijk en voorspelbaar. In de praktijk doen zich allerlei onverwachte en moeilijke situaties voor, die je toch moet zien op te lossen met de middelen die verkregen zijn via de functionele aanbesteding. Niet zelden moet materieel en materiaal ingezet worden in omstandigheden die niet voorzien waren in het functioneel PvE (programma van eisen). Hoe gaat het spul zich dan houden?

Tacit knowledge

Daar komt bij dat veel kennis van gebruikers slechts moeizaam te expliciteren is naar functionele eisen en dus ook moeilijk over te dragen is aan anderen. Het is zachte kennis, ervaringskennis, veelal aangeduid als tacit knowledge. Hoe maak je een PvE van zwemmen? Of van fietsen? Van muziek maken? Van een helikopterredding bij windkracht zes in het donker boven zee? Ervaringskennis wordt dan ook opgedaan door de kunst af te kijken in de praktijk of in oefeningen, al dan niet onder leiding van een mentor. Dat is wat we ‘know-how’ noemen.

Het verschil tussen know-that en know-how legt de kiem voor een fundamental risk bij aanbesteden als je het niet goed regelt. Want dan gaat je aanbesteding niet alleen mis bij helikopters, maar ook bij ander materiaal, materieel of diensten.

Hoe maak je een PvE van zwemmen Helikopters van de kustwacht
Hoe maak je een PvE van zwemmen?

Waaier aan problemen

Het onderzoek naar het functioneren van de helikopters van de kustwacht door te gaan kijken hoe er mee wordt gewerkt in de praktijk doet recht aan de tacit knowledge van de gebruikers. Niet oordelen hoe het moet, maar observeren hoe het gaat. Dat levert een waaier aan problemen op. Het NRC noteert: “De ruimte aan boord van de Kustwachthelikopters is „zeer beperkt”. Per vlucht moeten twee vliegers, een zwemmer, de verpleegkundige en een hoist operator, die mensen aan een touw omhoog en omlaag hijst, mee. Met een brancard met slachtoffer erbij is er in de cabine „zeer weinig ruimte om te manoeuvreren rondom de patiënt”. Sterker nog: „Het is fysiek bijna onmogelijk om de tas met medische middelen te openen”.

En verder: “Zekering van de medic aan boord is niet altijd gegarandeerd. Onder bepaalde omstandigheden moet de medic op de vloer van de helikopter zitten zonder zekering.” Ook de brancard kan niet gezekerd worden. Andere medische apparaten, zoals de hartmonitor, hangen in de weg: “Een monitor wordt met musketonhaken opgehangen zodanig dat de nooduitgang wordt geblokkeerd.”

Het artikel beschrijft verder nog problemen met de taalvaardigheid van de helikopterbemanning, de lengte van hun dienstroosters, verschillen in verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid tijdens ‘koude operatie’ (zoals oefenen) in vergelijking met warme operatie (redding) en het ontbreken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Mijns inziens allemaal problemen die voortkomen uit de schurende kennisdomeinen.

Escalatiefactoren

Daarnaast zijn er een aantal escalatiefactoren die het probleem van de schurende kennisdomeinen verergeren. Zonder compleet te willen zijn noem ik er hier vier, het gaat om het principe van probleemvergroters. Want dat is wat escalatiefactoren zijn.

Niet voldaan aan PvE bij aflevering

Het NRC schrijft dat de helikopters van de kustwacht bij aflevering niet volledig aan het PvE voldeden maar wel in gebruik zijn genomen. Dat betekent dat het gat tussen know-that en know how nog groter is geworden.

Nichekennis

De SAR-unit is een kleine taak in de periferie van de Kustwacht en Rijkswaterstaat. Daardoor is de kennis erover niet dik gezaaid, een fundamenteel probleem van alle nichekennis in organisaties. Daar is niet heel veel aan te doen, maar je moet het wel weten en er op één of andere manier voor compenseren

Verantwoordelijkheid ligt tussen veel partijen

Per definitie zijn er bij aanbestedingsprocessen meerdere partijen betrokken. In deze casus wel heel erg veel en ook nog eens verdeeld over meerdere landen. Alles wat je opsplitst moet je ergens weer integreren, anders raak je het overzicht kwijt.

Vulnerable System Syndrome (VSS)

James Reason beschreef het VSS als een combinatie van blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Ik maakte er ooit dit blog over. In deze kwestie zie je dat in meer of mindere mate terugkomen: een aanbesteding die vooral op prijs lijkt gegund, ontkenning van problemen door bewindslieden en het verschuiven van ellende naar medewerkers zelf na ongevallen met letsel.

Tegenspraak in organisaties
Tegenspraak is van groot belang om een VSS te voorkomen

Conclusie

“Fundamental risk ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers”, zo schreef ik in het eerste blog. “Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait, maar meestal komt het door het systeem.”

Mijn conclusie is dat het in deze casus over de helicopters van de kustwacht vooral om het systeem draait. Het is de vraag of de besluitvormers in deze complexiteit van aanbesteding en escalatiefactoren het totaaloverzicht (kunnen) hebben om hun handelen op te baseren.

Het ontbreken van dat totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

De veiligheidsrisico’s op zichzelf zijn situationeel en uiteindelijk wel oplosbaar. Maar die fundamentele kwestie dus niet. Daar dringen zich de Endsley levels op, de drie niveau’s van zien, begrijpen en voorspellen. Fundamental risk is dan dat je niveau 1 nog niet eens haalt. Eigenlijk is het onbewust onbekwaam op organisatieniveau, Endsley level nul. Fundamenteler kun je een probleem niet gauw hebben. Hoe weet je wat je niet weet?

Endsley Levels
Endsley Levels geillustreerd door Wendy Kiel

Een schone taak voor de veiligheidskunde om die onbekwaamheid te verlichten, zo schreef ik in het eerste blog, want we hebben het niet over unknown unknowns. Er is dus wat aan te doen. Met dit tweede blog hoop ik daar een minieme invulling aan gegeven te hebben.

Update 20 mei 2021: de Gryphus van defensie

Eind mei 2021 verschenen er berichten in diverse kranten dat defensie een nieuwe vrachtwagen heeft aangeschaft die niet in de kazerne van Oirschot past. Omroep Brabant spreekt zelfs van een blunder, wat door woordvoerders van defensie wordt tegengesproken. Zij hebben het over ‘een wijze van presentatie.’ Volgens hen is er gekozen voor het meest optimale voertuig in de operatie. De omvang van de kazerne mocht daar geen belemmering in vormen.

De Volkskrant vroeg er op door: “Voelt het toch niet alsof iemand een nieuw bankstel heeft gekocht dat niet in de woonkamer blijkt te passen? De woordvoerder: ‘Ververs jij de olie van je auto in de garage naast je huis? We hebben een nieuw voertuig aangeschaft met geweldige, operationele capaciteiten voor de chauffeur. Maar de consequentie is dat die Scania niet meer in de oude gebouwen past. Dat is nooit een vereiste geweest.”

Of het nu wel of niet een bewuste keuze is geweest, de consequenties ervan liegen er niet om.

  • Op de kazerne in Oirschot passen de voertuigen niet in het gebouw. De daar af te leveren 300 voertuigen moeten buiten worden onderhouden. Overigens passen ze ook niet in de parkeervakken en daarvan waren er al te weinig.
  • Groot onderhoud moet gebeuren in kazernes in de buurt. Maar ook dan zijn er volume problemen. Weliswaar passen de voertuigen er in, maar dan is er te weinig ruimte rondom de Scania om veilig te kunnen werken. Bijvoorbeeld om vluchtwegen te kunnen bereiken.
  • De standaard containers kunnen niet meer gebruikt worden omdat de totale voertuighoogte dan boven vier meter komt en dat past niet onder viaducten in Nederland. Er worden dus apart lagere containers aangeschaft.
  • Volgens de Telegraaf zijn de voertuigen te groot om te gebruiken als trekker voor de luchtmachttrailers.
Scania XT is de nieuwe vrachtwagen van defensie, nu nog enkel in oirschot als lesvoertuig bedoeld voor bijscholing. Foto ministerie van Defensie

Ook dit is net als de helicopters van de kustwacht een interessante casus. Niet eens zozeer over de omvang van de Scania zelf. Als defensie er van overtuigd is dat dit de beste aanschaf was, dan zal dat best zo zijn.

Maar het laat wel een andere kwetsbaarheid zien en dat is de verwevenheid van materiaal en materieel in een systeem. De nieuwe trucks maken het noodzakelijk om gebouwen aan te passen, parkeervakken, containers en trailers. En misschien nog wel andere zaken ook, ik heb daar verder geen onderzoek naar gedaan.

Maar die aanpassingen zijn er nog niet en volgens de kranten gaat het nog jaren duren ook. De vraag is dan wat dit doet met de robuustheid van het systeem als geheel. Leidt het tot extra achterstallig onderhoud, fouten in het gebruik, extra ongevallen? Zijn er meer monteurs nodig om de voertuigen te verplaatsen voor onderhoud? Gaat dat dan ten koste van andere operationaliteit? Moeten andere systemen zich aanpassen aan de maatvoering van de nieuwe trucks (hoe zit het bijvoorbeeld met landingsvaartuigen en transportvliegtuigen, past dat nog in dezelfde capaciteit per eenheid) en wat betekent dat voor de functionele operationaliteit van defensie als geheel?

Wat ik maar zeggen wil: pas op met deeloptimalisaties in een systeem. Als je die structureel wil inpassen, dan zijn er compensatiekosten nodig voor aansluiting op de rest om de hele boel weer aan de gang te krijgen. De cruciale vraag is natuurlijk of dat uiteindelijk niet ten koste gaat van de slagkracht van het systeem als geheel?

Anders gezegd: hoe weet defensie dat de deeloptimalisatie met de Scania’s inclusief compensatiekosten (bedrag X) leidt tot een betere slagkracht van het systeem als geheel, dan als er ter grootte van dat bedrag X andere keuzes waren gemaakt met betrekking tot de vrachtwagens en er met het overblijvende geld andere verbeteringen zouden zijn doorgevoerd?

Op z’n Jip en Jannekes: stel, die nieuwe auto’s kosten 10 euro en de compensatiekosten zijn 5 euro. Zou er voor die 15 euro met een andere autokeuze misschien een beter systeem zijn ontstaan?

En dan is er toch opeens weer diezelfde conclusie als met de helicopters:

Het ontbreken van het totaaloverzicht is een risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

Update Scania Gryphus 10 september 2021

Op 9 september 2021 bericht de NOS dat de nieuwe Scania Gryphus van Defensie toch te hoog is. Waar in mei 2021 nog glashard werd ontkend dat er een probleem was met de voertuigen, is er nu een ontheffing aangevraagd om tijdelijk de openbare weg op te mogen. De leverancier gaat voor een oplossing zorgen, zegt het bericht. Waarmee de vraag blijft hangen wat de vervanging van deze schakel voor de slagkracht van het totale systeem betekent.

Update Scania Gryphus 28 december 2021

Half december kwam de leverancier dan ook echt met een oplossing: de bandenspanning wordt verlaagd. Dat is het type oplossing die aan een 1 april grap doet denken. Toch is het echt waar, meldt nu.nl.

De bandenspanning kan omlaag “omdat het voertuig in de praktijk minder zwaar beladen wordt en zonder pantsercabine rijdt”. Als de vrachtwagen met een pantsercabine de weg op gaat, zal de bandenspanning weer worden aangepast onder supervisie van de leverancier.

Wat deze oplossing betekent voor de slijtage van banden en extra verbruik van de vrachtwagens vermeldt de oplossing op de site van defensie niet.


Lees ook de blogs over ‘de zwarte eend‘ en ‘het-met-de-kennis-van-nu syndroom.’ Over de risico’s van domheid en het maken van gratuite excuses achteraf.

De betrouwbaarheid van besluitvorming in complexe omgevingen. Wat we kunnen leren van de VAR

Leestijd: 9 minuten

Tijdens het WK 2018 wordt er voor het eerst tijdens een groot voetbaltoernooi gebruik gemaakt van tweedelijns besluitvorming om de betrouwbaarheid van de arbitrage te vergroten. Naast de hoofdscheidsrechter in het veld zit er een Video Assistant Referee (VAR) beelden te bestuderen om gemaakte fouten in de eerste lijn te herstellen vanuit de tweede lijn.

Zo op het eerste gezicht biedt de VAR veel kansen om de betrouwbaarheid van besluiten te vergroten. Maar pakt dat in de praktijk ook zo uit? Een interessante testcase voor organisaties die ook besluiten onder tijdsdruk moeten nemen in complexe omgevingen. Wat kunnen we leren als high reliability organisation van de videoscheidsrechter?

Paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur

In de wedstrijd Brazilië – Costa Rica liet Neymar zich in het strafschopgebied opzichtig vallen. Penalty, besliste Kuipers. Hij had nog nauwelijks gefloten of de videoscheidsrechter meldde zich al. Die zei dat het een schwalbe was en Kuipers begaf zich daarop naar een beeldscherm buiten het veld om de scene terug te kijken. En daar zag hij het ook: het was geen penalty.

Kuipers kwam op zijn besluit terug en in plaats van een strafschop kreeg Brazilië een vrije trap tegen. Het is tot nu toe de enige teruggedraaide penalty op het WK, maar het NRC schrijft op 22 juni dat er wel al 5 strafschoppen zijn toegekend door een interventie van de VAR. Op 27 juni waren dat er al 9.

Dat is stevig ingrijpen te noemen. Het maakt van de VAR een belangrijke factor in de arbitrage van voetbalwedstrijden.

Die grote invloed van de VAR op het wedstrijdverloop is niet onopgemerkt gebleven. Er wordt veel over gepraat in televisieprogramma’s. Ook de schrijvende pers heeft het er druk mee.

Dat leidt tot interessante discussies over de stand van het voetbal in het algemeen en de invloed van besluitvorming door scheidsrechters op het wedstrijdverloop in het bijzonder. Is het voetbal wel toe aan deze technologische vernieuwing? Is die wereld niet te conservatief, waardoor het draagvlak ontbreekt? Maakt de VAR het nu eerlijker of juist niet?

Na 2 weken wedstrijden kijken ben ik geneigd te zeggen dat het nog niet duidelijk is hoe de appreciatie van de VAR op lange termijn uit gaat vallen. In mijn ogen tekent zich namelijk ook een paradoxale ontwikkeling af die je zou kunnen omschrijven als een verandering van ongeveer goed naar precies fout. Dat noem ik de paradox van de vergevingsgezinde infrastructuur.

De VAR als vangnet

Daar liggen een aantal redenen aan ten grondslag. In de eerste plaats is de VAR te zien als een vangnet voor de scheidsrechter op het veld. Als hij een fout maakt of iets niet gezien heeft, kan hij besluiten de beelden te bekijken en op grond daarvan zijn oordeel aan te passen.

Dat lijkt op het eerste gezicht een eerlijke ontwikkeling: op die manier maak je het mogelijk een fout te herstellen. Daardoor is de VAR als een vergevingsgezinde infrastructuur te beschouwen. De scheids in het veld staat er niet meer alleen voor en heeft er een stoeptegel annex controlelampje bij, gecombineerd in één rol.

Maar dat is niet het hele verhaal, want het is geen compleet vangnet. Er zitten grote gaten in. De VAR mag zich namelijk maar met vier onderwerpen bemoeien: penaltysituaties, rode kaarten, overtredingen voorafgaand aan een doelpunt en het toekennen van kaarten aan de verkeerde persoon. Op alle andere fouten die de VAR ziet mag hij niet interveniëren.

Dat betekent dat de vergevingsgezinde infrastructuur maar ten dele is gerealiseerd, namelijk voor die vier onderwerpen, en dat op allerlei andere vlakken de veldscheidsrechter nog net zo foutgevoelig is als voorheen.

Het is dus de vraag of deze partiële verbetering op termijn zal leiden tot een groter vertrouwen in het arbitragesysteem als geheel, of dat het spel zich zo zal aanpassen dat de grijze situaties precies buiten de vier aandachtsgebieden gaan plaatsvinden. Er worden dan nog steeds overtredingen gemaakt, maar op andere gebieden dan voorheen: die waar de VAR zich niet mee mag bemoeien.

Dan wordt het min of meer een betrouwbaarheidsparadox: elke maatregel om betrouwbaarheid te vergroten zorgt ook voor nieuwe onbetrouwbaarheid. Soms wordt het middel dan erger dan de kwaal.

Eigen initiatief van de VAR

Maar er is nog een bijkomend probleem: de VAR mag zich ook op eigen initiatief melden. Daarmee is hij niet alleen een vangnet, maar ook een medebeslisser geworden. Ook als ze op het veld niet weten dat ze een probleem hadden, kan de VAR vinden van wel en zich op de lijn melden.

Dat brengt het risico met zich mee dat een op zichzelf grofmazige sport als voetbal op steeds kleinere details afgerekend gaat worden. Er zijn veel spelregels[1] en als op alles gefloten gaat worden, zal het spel steeds meer stilgelegd gaan worden. Dan spant de VAR eigenlijk het paard achter de wagen: de betrouwbaarheid van de arbitrage neemt niet toe maar af, omdat op zulke details gelet gaat worden dat de hoofdlijn volledig uit het oog wordt verloren.

Van ongeveer goed, wordt het dan precies fout. Als dat gaat gebeuren, zal de appreciatie van de (video)arbitrage dus eerder af- dan toenemen en dan daalt dus ook de betrouwbaarheid van de besluitvorming.

Wat verder valt te voorzien is dat spelers rondom hen onwelgevallige situaties massaal om de VAR gaan vragen. Elke overtreding of penalty kan aanleiding zijn om druk op te bouwen richting de scheidsrechter. Die zal zich moeten verantwoorden waarom hij de feiten van de situatie niet terug wil kijken. De VAR was er toch om het eerlijker te maken, nou, waarom wil hij dan niet terugkijken? Zou de scheids soms bevooroordeeld zijn?

Er is niet veel fantasie voor nodig om te voorspellen dat dit zal gaan gebeuren, waarbij het waarschijnlijk is dat er zich bovendien ook nog allerlei andere nieuwe chantagetrucks en overtredingen zullen ontwikkelen die we nu niet eens voor mogelijk houden.

Ja, het voetbal is misschien conservatief maar tegelijk ook zeer vindingrijk om de grenzen van het spel op te zoeken. Daardoor kun je net zo makkelijk beweren dat het voetbal alleen maar conservatief lijkt en in de praktijk juist heel creatief is om binnen bestaande regels slimmere overtredingen te maken dan de rest.

Rulebased versus riskbased systemen

Wat hier tevens een belangrijke rol speelt is dat het voetbal er een paternalistische besturingsfilosofie op na houdt. Het is een rulebased systeem waarin over voetballers besloten wordt op basis van een dikke bijbel gedragsregels. Elke speler en coach wordt binnen die regelgeving in principe op gelijke wijze beloond en gestraft.

Ik ben ervan overtuigd dat zulks min of meer eerlijk gebeurt, waardoor iedereen op gelijke wijze last ondervindt van dezelfde foutmarge. In die zin is verandering dus eigenlijk niet eens nodig. De ene keer krijg je ten onrechte een penalty tegen, de keer erop krijg je een buitenspel doelpunt mee. Eerlijke fouten zijn ook eerlijk en daarin is het arbitragesysteem dus betrouwbaar.

Maar, als de VAR er als nieuwe optie bijkomt, kan iedereen zonder consequenties gaan vragen om beelden terug te kijken. Dat zal nieuw spelbederf in de hand gaan werken, zoals hierboven beschreven, en de betrouwbaarheid van arbitrage ondermijnen.

Hoe anders gaat dat bij hockey. Daar heeft de scheidsrechter echt een vangnet, en geen medebeslisser. Bovendien is het aantal malen terugkijken beperkt. Elk team kan een gelimiteerd aantal keer vragen om de VAR, maar als dat ten onrechte was, vervalt er iedere keer één mogelijkheid, net zo lang tot je rechten verspeeld zijn.

Dat zijn kenmerken van een riskbased systeem. Je kunt zelf meebeslissen, maar je keuzes hebben consequenties die nadelig kunnen uitvallen. Je moet dus goed bedenken wat je wel of niet gaat doen. Daarmee word je dus zelf ook verantwoordelijk voor foute besluiten en kan je niet alleen de scheidsrechter de schuld geven. De VAR is daarmee tevens een toegevoegd spelelement in plaats van louter een bovenliggende machtsstructuur. Overigens is de vernieuwing van spelregels in het hockey sowieso superieur ten opzichte van die in het voetbal.

Foutgevoeligheid van de VAR: wie is de VAR van de VAR?

Dan het laatste argument. Gezien het bovenstaande is de verwachting dat de VAR steeds belangrijker zal worden in de rol als medebeslisser. De veldscheids krijgt het makkelijker, maar de VAR krijgt het veel moeilijker. Dat blijkt ook uit het al eerdergenoemde artikel van het NRC. Daar wordt Danny Makkelie aan het woord gelaten over zijn rol als VAR.

“Ik ben zenuwachtiger als VAR dan als scheidsrechter. Als ik op het veld een fout maak, dan heb ik mezelf er mee. Ik maak een fout, mijn verantwoordelijkheid. (..). Maar als ik als VAR een fout maak, dan heb ik de scheidsrechter er mee. Dan leg ik mijn fout bij een ander neer.”

Hij gaat verder. “Op het moment dat je achter het scherm zit, de knop indrukt en je zegt: “Ik vind je beslissing verkeerd, ik wil dat je naar het scherm gaat om het te checken” -dan voel je je hart wel bonzen hoor. Terwijl ik overtuigd ben, maar toch. Er is zoveel discussie altijd. Iedereen heeft er een mening over. Ik heb in dat hok meer stress dan op het veld.”

Deze citaten laten zien dat de VAR onder het regiem van besluitvorming onder tijdsdruk valt. Dat maakt de VAR extra foutgevoelig, door human factors zoals elders op de website van Rizoomes extensief beschreven. Ik zal daar nu niet dieper op ingaan maar de consequentie voor het systeem als geheel is wel dat het vangnet onzekerder zal zijn naarmate het er meer toe doet.

De vraag is dan of dat dan nog wel een vergevingsgezinde infrastructuur is, of dat precies het tegenovergestelde zal gebeuren. Dat het systeem onverwachts veel harder wordt afgerekend dan wat gedacht werd omdat het eigenlijk helemaal niet betrouwbaarder is geworden maar juist onbetrouwbaarder. De paradox van een vergevingsgezinde infrastructuur.

Conclusie

Het is tijd om de balans op te maken. Ik denk dat de VAR wel degelijk een goede maatregel kan zijn om de betrouwbaarheid van het arbitragesysteem te vergroten. Voetbal is een complexe sport waarin de scheidsrechter onder hoge tijdsdruk eenduidige besluiten moet nemen waar veel van afhangt. Dat maakt het foutgevoelig en een vangnet zoals de VAR is dan geen overbodige luxe.

Maar dan moet je die VAR wel aan een goede risicoanalyse onderwerpen en failproof maken. Ik heb een (niet uitputtend) aantal oorzaken genoemd die de betrouwbaarheid van de VAR mogelijk ondermijnen.

  • De maatregel beslaat maar een deel van het spectrum en is niet overal van toepassing. Het vangnet is dus ‘lek’
  • Het vangnet is niet alleen een vangnet maar ook een medebeslisser. Dat leidt tot rolonduidelijkheid
  • Het vangnet verschuift de aandacht naar nieuwe mogelijkheden om te frauderen en vals te spelen omdat het onbeperkt gebruikt kan worden. Misbruik kent dus geen consequenties en zet de arbitrage verder onder druk.
  • Gezien het bovenstaande is het vangnet zelf foutgevoelig door de druk die erop wordt gelegd. Er is echter geen VAR voor de VAR, zodat de betrouwbaarheid op systeemniveau mogelijk zelfs kan dalen.

Voor organisaties die naar betrouwbaarheid streven is de introductie van de VAR een mooie case die goed inzicht geeft in de moeilijkheden die nieuwe maatregelen in complexe omgevingen met zich mee brengen. Je zal altijd ergens mee moeten beginnen en op basis van de ervaringen je maatregelen bijstellen.

Daarmee vergroot je de kans dat je uiteindelijk je doelen gaat halen. De VAR is een goed begin en als de opgedane ervaringen op de juiste manier worden verwerkt is het mijn stelligste overtuiging dat het uiteindelijk de betrouwbaarheid van de arbitrage zal verhogen.

[1] The more corrupt the state, the more numerous the laws. Tacitus in 110 na Christus

De vijf principes van de high reliability organisatie

Leestijd: 6 minuten

Dit blog gaat over de uitgangspunten van een high reliability organization (HRO) en is gebaseerd op het werk van Weick en Sutcliff. Vliegdekschepen worden gezien als een klassieke HRO. Vandaar de twee afbeeldingen van zogenaamde Flightdeck Shooters. Maar het bereik van HRO’s is tegenwoordig veel groter. Alle organisaties met een hoog risicoprofiel hebben baat bij de principes van een HRO. Een introductie.

Hoog risicoprofiel

Organisaties die actief zijn in situaties met een hoog risicoprofiel moeten betrouwbaar zijn, voor hun omgeving, hun medewerkers en hun klanten. En voor zichzelf. Je kan dan bijvoorbeeld denken aan chemische industrie en kerncentrales, de usual suspects, maar wat mij betreft gaat risico verder dan veiligheid.

Andere voorbeelden liggen meer op het vlak continuïteitsrisico’s, zoals falend betalingsverkeer, uitval van nutsvoorzieningen of tekortschietend crowdmanagement in drukke openbare gebieden. Ook bedrijven die in zeer volatiele omgevingen functioneren met grote afbreukrisico’s, zoals beleggingsfirma’s, kunnen gebaat zijn bij een HRO.

Compliance en continuïteit

Wat een hoog risicoprofiel is bepaal je als bedrijf dus zelf, behoudens natuurlijk wettelijke voorschriften. Maar daar gaat dit blog niet over, compliance aan wet- en regelgeving. Want dat zijn immers voorzienbare risico’s, anders was er geen regeltje voor.

Waar ik het nu over wil hebben is hoe je als organisatie moet omgaan met onverwachte gebeurtenissen. Dus niet wat je moet doen, maar wat je zou moeten willen doen, als je de continuïteit van je organisatie serieus neemt.

Compliancemanagement is doen wat je moet, continuïteitsmanagement is doen wat je zou moeten willen.

A flight deck shooter aboard the aircraft carrier USS Harry S. Truman (CVN 75) signals for the launching of an F/A-18C Hornet assigned to the Checkerboards of Marine Fighter Attack Squadron (VMFA) 312. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist Seaman Apprentice Tyler Caswell/Released)
VUCA en HRO

Wat zou je moeten willen doen als organisatie met een hoog risicoprofiel die naar betrouwbaarheid streeft? Naar een High Reliability Organization (HRO) dus. Een organisatie die niet faalt met grote consequenties tot gevolg en die bereikt wat de bedoeling is. Dat is lang niet altijd makkelijk. Eerder schreef ik al over de risico’s van de toekomst onder de noemer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambigue. Dat is wat je moet zien te managen. Problemen die te fluïde zijn om in regels te borgen. Gelukkig zijn daar de vijf principes van HRO’s.

Vijf uitgangspunten om het onverwachte te managen.

1. Wees alert op onverwachte gebeurtenissen.

Er zijn twee belangrijke redenen om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen. In de eerste plaats kan het de aankondiging zijn van een groter probleem of verstoring. Snel ingrijpen is dan noodzakelijk, om erger te voorkomen. Hard response op weak signals, noemt Weick dat, en het is een belangrijke competentie van een proactieve organisatie. Feitelijk verschuif je dan de definitie van een incident naar voren in de ongevalsketen: kans op een incident wordt al als een incident gezien. Je gaat dus niet pas reageren als er schade is, maar acteert al voordat het zo ver is. Proactieve repressie, zou ik het noemen.

De tweede belangrijke reden om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen is dat het prima evaluatiemomenten zijn om van te leren en de operational excellence van de organisatie verder te vergroten. Maak die weak signals bespreekbaar, en zorg voor een cultuur waarin bijna ongevallen en near-misses niet gezien worden als fouten, maar als leermoment.

2. Niet simplificeren.

Einstein zei het al: maak alles zo eenvoudig mogelijk, maar niet eenvoudiger dan dat. Neem niet automatisch aan dat je het wel weet en dat het wel goed zal komen. Poneer geen stellingen voordat je de relevante informatie hebt. Check je aannames en veronderstellingen met feiten. Ervaring is een groot goed, maar in VUCA-omstandigheden is die niet altijd betrouwbaar. Zie verder ook het blog over de onderbuik van de sturingsdriehoek.


ARABIAN GULF (Nov. 22, 2014) Aviation Boatswain’s Mate (Handling) 2nd Class Ted Casal monitors the flight deck of the Nimitz-class aircraft carrier USS Carl Vinson (CVN 70) as the ship conducts flight operations in the U.S. 5th Fleet area of responsibility supporting Operation Inherent Resolve. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist 2nd Class John Philip Wagner Jr./Released)

3. Stel de operatie centraal.

Eén van de grote valkuilen van organisaties is dat stafafdelingen voorschrijven wat de operatie uit moet voeren. Hieraan kleven twee soorten risico’s. In de eerste plaats weet de staf vaak niet precies wat er gebeurt op de werkvloer. De kans is dan groot dat er voorschriften worden bedacht die niet werkbaar zijn, en die dus niet worden uitgevoerd. Wat er dan wel wordt gedaan is niet duidelijk, en dat maakt het proces daardoor nog eens extra foutgevoelig voor onverwachte gebeurtenissen.

Bovendien, en dat is het tweede probleem, leidt het in de operatie tot een reactieve cultuur die niet alert is op onverwachte gebeurtenissen.

De operatie moet daarom (minimaal) aan twee vereisten voldoen. Ten eerste moet iedereen inzicht hebben in het totale proces en wat zijn schakel betekent ten opzichte van de rest. Dat leidt tot een situational awareness die belangrijk is om patronen te leren herkennen en om afwijkingen te constateren.

Daarnaast is het belangrijk dat de operatie zijn vragen zodanig definieert, dat de staf er mee uit de voeten kan om oplossingen te realiseren en faciliteren. Ook dat vraagt van de operatie dus een proactieve instelling, in plaats van een reactieve.

4. Organiseer veerkracht.

Een veerkrachtige organisatie vindt altijd wel een oplossing voor een probleem, hoe groot of onverwacht het ook is. Maar veerkracht is niet zomaar een beetje improviseren als het zover is. Veerkracht betekent dat mensen zijn opgeleid en getraind voor hun functie. Ze beschikken over de hard- en soft skills om hun werk goed te kunnen uitvoeren.

Met die hard skills zit het trouwens vaak wel goed. Ontwikkelingen in het vakgebied worden meestal redelijk bijgehouden of voorgeschreven, al dan niet via certificaties of audit systemen. License to operate is in dat kader een bekende uitdrukking. Verbeteringen liggen bijvoorbeeld in het vergroten van de multifunctionaliteit van medewerkers. Mensen zijn dan in staat om ook andere taken te verrichten dan die in hun primaire functie staan beschreven, zodat ze op verschillende plekken ingezet kunnen worden als dat nodig is.

Het grote verbeterpunt voor veel organisaties om veerkrachtiger te worden ligt echter bij de soft skills. Zijn de mensen in staat tot samenwerken, overleggen en besluiten nemen onder tijdsdruk? Kunnen ze met beperkte informatie tot een oplossing komen, die ook door hun comakers en ketenpartners acceptabel wordt geacht? En als mensen in crisisomstandigheden opeens verreikende besluiten moeten nemen, mogen ze dat dan ook tijdens normale bedrijfsvoering? Zie ook het blog over veilig werken in teams.

5. Respect voor expertise.

Respect voor expertise betekent dat de mensen die de beste kennis hebben om een beslissing te kunnen nemen, die ook mogen nemen. Ongeacht of het ook hierarchisch gezien de eindverantwoordelijke persoon is. Macht en kracht op de werkvloer. Steve Jobs, de inmiddels legendarische baas van Apple, verwoordde het ooit aldus:

“It doesn’t make sense to hire smart people and then tell them what to do; we hire smart people so they can tell us what to do.”

Steve jobs

Kernachtiger heb ik het nog niet gezien.

Lachen om de baas met Lubach

Leestijd: 6 minuten

Tijdens een interview met Arjan Lubach in het Instituut voor Beeld en Geluid komt het gesprek opeens op het belang van satire en het nut van grappen maken over de machthebbers. Werkt dat in een organisatie ook zo, vroeg ik me af? Bestaat er zoiets als een corporate hofnar?

Het Instituut voor Beeld en Geluid heeft al vanaf november 2017 een tentoonstelling lopen die ze ‘Nieuws of Nonsens: #demediamindfuck’ hebben gedoopt. In het kader daarvan waren er ook de ‘nieuws of nonsens’ dagen, waarvoor Arjan Lubach zich liet interviewen over de rol van satire in het nieuws.

Onder de titel ‘Serieus lachen met Lubach’ propten we ons met velen in theaterzaal 1, in afwachting van wat komen zou.

Pret in petto.

We werden opgewarmd door twee stand up comedians die speciaal voor de gelegenheid een tekst hadden bedacht. Best aardig, maar we kwamen natuurlijk voor Lubach zelf.

Wat zou hij allemaal te vertellen hebben?

De muur van theaterzaal 1 bij het Instituut voor Beeld en Geluid

Helaas niet zo heel veel, constateerde ik na 20 minuten. Ik zat al die tijd met mijn notitie-app in de aanslag, maar er stond nog geen letter op. “Mag ik alles vragen,” was Eppo van Nispen tot Sevenaer het interview nog hoopvol gestart, en dat mocht, maar al gauw bleek dat Lubach eigenlijk nooit echt antwoord gaf en overal met kwinkslagen tussendoor laveerde.

Zo ontdekte hij bijvoorbeeld dat er enkele jonge kinderen in het publiek zaten, wat aanleiding voor hem was een serie grappen over cassettebandjes en andere oude apparaten te maken. Grappig, zeker zoals hij het brengt, maar geen relatie met de rol van satire in het nieuws.

Activisme

Eppo probeerde nog de grens van activisme en satire te verkennen, maar ook daar bleef het interview steken in de constatering dat er inderdaad zo’n grens was. Verder leerden wij dat ‘Lachen met Lubach op Zondag’ niet gemaakt was als activistisch, maar dat het inderdaad soms zo uit kon pakken.

Wat niet hielp was dat Eppo zijn vragen voorlas van kaartjes, hetgeen maar weer eens aantoonde dat interviewen echt wel een vak is dat verder gaat dan het voorlezen van voorbereide vragen.

Ondanks dat hing er in de zaal een opgewekte sfeer en grinnikte iedereen dat het een lieve lust was. Ook best leuk en ik legde mij maar bij deze guitige avond neer. Dan alleen maar lachen met Lubach, het hoefde niet altijd serieus te zijn, toch?

Eppo en Arjan

Satire

Ik had mijn notitie-app alweer opgeruimd toen het toch nog even interessant werd. Lubach zei opeens dat vrije satire van essentieel belang is voor een gezonde maatschappij. Werd het dan toch nog serieus lachen?

Alle ideologieën moeten bestand zijn tegen belachelijk maken

arjen lubach

Macht moet continu ter discussie worden gesteld en daar zijn drie ringen voor.

De eerste ring is het parlement en de politiek. De tweede ring is de journalistiek en de derde is satire.

Dat belang van satire werd in de Middeleeuwen al in gezien, zo vertelde hij door, want daar hadden ze immers de hofnar voor ingesteld. Om de macht in balans te houden.

Ik vroeg mij gelijk af of je die drie ringen ook terug kon vinden in organisaties. Als je kijkt naar high reliability organisaties, dan zie je dat het daar ook gaat over een open cultuur met een gezonde machtsbalans, waar alles gezegd moet kunnen worden in een veilige omgeving. Zie je dat dan ook terug in bijvoorbeeld een functie als organisatie-hofnar?

Lachen om de baas met Lubach?

Hofnar

Er gingen niet gelijk lampjes branden bij deze vraag aan mijzelf. Na wat zoeken op internet kwam ik enkele beschouwende artikelen tegen, die ingingen op de hofnar als veranderingsagent. Als een organisatie vast zit in zijn eigen structuren en systemen, dan is humor en satire een manier om te relativeren en de boel op te schudden.

Bijna altijd wordt Ackoff genoemd als de eerste die de organisatie-hofnar op de agenda heeft gezet, in een kort artikel uit 1993. Ackoff zag de volgende taken voor de hofnar voor zich:

  • Stimuleert en verstoort de status quo van de organisatie
  • Zorgt voor de vrolijke pauzes die noodzakelijk zijn om het veranderingsproces fris te houden
  • Inspireert creatieve verandering en zorgt dat het proces blijft lopen
  • Laat op humoristische wijze de vastgesleten routines en structuren zijn en stelt ze met een grap ter discussie
  • Stelt vragen die anderen niet durven te stellen
  • Zorgt voor onverwachte antwoorden op vraagstukken waardoor vastgeroeste balansen gaan schuiven
  • Zoekt macht voor beïnvloeding van mensen, niet voor macht over mensen
  • Kleedt zijn discussiepunten in met rake observaties, gebaseerd op solide theorie
  • Gaat bewust om met zijn rol als constructieve criticaster en luis in de pels van het management door kwinkslagen en humor.
Detail uit het Schilderij van Karel Appel ‘De Koning en de Hofnar’ uit de collectie van de Fundatie in Zwolle.

Competenties

Het lijken mij geweldige competenties die eigenlijk in elke senior functietypering thuishoren. Want je hebt inhoudelijke autoriteit nodig om vastgeroeste situaties als hofnar ter discussie te kunnen stellen en met redelijke alternatieven te komen.

Alleen afzeiken en de lachers op je hand halen is geen corporate satire, dat is zieken.

De vraag is verder waarom je je zou beperken tot één hofnar per bedrijf, want satire kan door veel meer professionals als veranderingsproces gebruikt worden. Behalve door managers zelf misschien. Corporate satire moet natuurlijk wel ergens over macht gaan en daar heb je een baas voor nodig, of zoals Lubach het zei: “je trapt altijd naar boven, nooit naar beneden.”

Even later op de fiets naar huis bleek die tip echter geen stand te houden. Om vooruit te komen moet je zowel naar boven als naar beneden trappen, in een cyclische beweging.

Het regende echter te hard om daar nog een punt van te maken.

Update 15 december 2023

Alhoewel dit blog al weer meer dan vijf jaar oud is, is het onderwerp misschien nog wel actueler dan ooit. De essentie is dat alle ideologieën bestand zouden moeten zijn tegen belachelijk maken. Tegen satire dus.

Op dit moment lijkt dat verder weg dan ooit. Cabaretiers geven openlijk toe niet overal meer grappen over durven te maken. Foute meningen (eigenlijk moet ik zeggen tot foute mening gemaakt) worden direct gecanceld, zowel over links als rechts. Het is niet voor niks dat ik cancellen, boycotten en aanklagen als de moderne crises zie.

Wat dit soort discussies zo ingewikkeld maakt is dat het steeds onduidelijker wordt wie de macht heeft. Heeft de overheid wel het draagvlak om ingewikkelde besluiten te kunnen nemen? Klinkt de stem van het volk uit de kelen die de verkiezingen wonnen, of juist uit die van hen die verloren en opmerkelijk vaak in Lubach’s tweede ring zitten?

Zo bezien blijft er nog maar één ring over om macht te begrenzen. Die van de hofnar en de satire. Moge er daarom maar vele hofnarren opstaan die tegen alle winden in durven te piesen. Zoals Lubach al jaren interbolegerend doet.


Interbolegerend of de strategie van de onzin is een mooi vervolg op het principe van de organisatiehofnar.

« Oudere berichten

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑