Rizoomes

Wanderings

Tag: HRO

De bijsluiter van het Handboek Strategisch Crisismanagement

Leestijd: 6 minuten

Arjen Boin en Werner Overdijk brachten onlangs het Handboek Strategisch Crisismanagement uit. Het is een prima handboek, met een goede opbouw en handige checklists. Gewoon lezen en gaan gebruiken. Toch schreef ik er deze bijsluiter voor: check jaarlijks je crisisdefinities en per kwartaal de status van het breukvlak. Voor de gevorderde gebruiker.

Blaise Pascal

Het eerste wat opvalt als je het handboek pakt is dat het letterlijk een hand-boek is; het past in je hand. Heel wat anders dan die dikke pillen waar zo nodig alle kennis die beschikbaar is in opgenomen moet worden en die verder niemand meer inkijkt.

Het was Blaise Pascal die zich verontschuldigde voor het schrijven van een lange brief omdat hij geen tijd had voor een korte. Gelukkig hadden Arjen Boin en Werner Overdijk wel genoeg tijd voor het schrijven van hun Handboek Strategisch Crisismanagement.

“Wij zijn beiden ruim 25 jaar betrokken bij het trainen en observeren van crisismanagers op operationeel en strategisch niveau. Wij willen onze inzichten nu teruggeven.”

arjen boin & werner overdijk

Die kwart eeuw ervaring levert een uiterst handzaam boekje op; in één minder dan tachtig pagina’s krijgt de lezer zo’n beetje alle handvatten die nodig zijn om de eigen crisisorganisatie strategisch te maken.

Dat is een prestatie van formaat, weet ik uit ervaring. Een beetje incidentmanagen kan bijna iedereen wel tegenwoordig, maar om het ook nog op strategisch crisisniveau te krijgen heb je echt wat meer nodig. Zoals heel veel tijd en geduld. En dit boekje, zo weet ik nu.

Had ik hier gestopt met de boekbespreking van Boin en Overdijk, dan had ik een kort blog in weinig tijd geschreven en daarmee de stelling van Pascal ontkracht. Dat kan natuurlijk nooit de bedoeling zijn. Sta mij daarom toe er nog enige woorden en tijd aan te besteden, dan zal ik op een paar interessante kwesties wat dieper in gaan. Twee, om precies te zijn. Bij wijze van bijsluiter voor het Handboek Strategisch Crisismanagement.

Crisisdefinitie

De eerste kwestie betreft de definitie van crisis. Daar is eigenlijk niets eenduidigs over vastgelegd in de theorie. Boin en Overdijk definiëren crisis als volgt:

“We spreken van een crisis wanneer topbestuurders een combinatie van dreiging, onzekerheid en tijdsdruk ervaren.”

Dit is denk ik op zichzelf een goed werkbare definitie voor de meeste organisaties. Wellicht is hij wat subjectief geformuleerd; als de topbestuurder geen tijdsdruk ervaart, is het dan geen crisis? Het is sowieso een interessante vraag: als je geen crisis ervaart, is ie er dan ook niet? En andersom ook, als je wel een crisis ervaart, is ie er dan ook echt? Kan er uberhaupt crisis bestaan buiten de menselijke perceptie om?

Complex risicoprofiel

Voor organisaties met een complex risicoprofiel kan de definitie van Boin en Overdijk tekortschieten, omdat het verschil tussen major disruptions en crisis er niet goed uit naar voren komt. Een major disruption is een ernstige verstoring van je bedrijfsvoering. Dat kan gaan om private bedrijven, zoals vliegtuigafhandeling. Maar het kan ook gaan om gemeentelijke dienstverlening, zoals het afgeven van paspoorten en vergunningen.

Voor beide soorten ongewenste gebeurtenissen, crisis en disruptie, heb je verschillende soorten mensen nodig om ze te managen. Grofweg moet de crisismanager vooral de buitenwereld managen en de continuïteitsmanager de binnenwereld. In de definitie van het handboek kunnen ze er echter allebei onder vallen, waardoor het lijkt of er geen onderscheid is. Ik hanteer daarom zelf vaak deze beschrijvingen, afkomstig uit ISO-normeringen:

  • Crisismanagement is het vermogen van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt.
  • Continuïteitsmanagement is het vermogen van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (ICT-uitval, productstoring, brand, etc.) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Emergency respons

Naast deze definities gebaseerd op ISO-normering, gebruik ik deze daarvan af te leiden beschrijving voor spoedeisende hulpverlening.

  • Emergency response is het vermogen van een organisatie om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Denk aan de brandweer en de technische calamiteitenorganisaties, maar ook aan cyberincidenten.
Tekening van Wendy Kiel

Met deze opbouw van drie typen ongewenste gebeurtenissen kun je goed uit de voeten om zowel je organisatie als de opschaling verder vorm te geven. Wel ben je veel tijd kwijt om de goegemeente het verschil goed duidelijk te maken, zeker als je voor een overheidsorganisatie werkt. Er bestaat daar de neiging om tegenwoordig alles maar crisis te noemen en dat vervuilt de discussie enorm.

Sowieso zie ik verschillen in crisismanagement tussen private en publieke partijen die in het handboek niet echt aan de orde komen. Ik denk niet dat het voor de boodschap van het boek veel uitmaakt, maar je moet zelf nog wel even de goede vertaling maken naar je eigen organisatie. Maar dat moest je toch al, kwakkeloos overnemen is altijd uit den boze. Tot zover de eerste kwestie.

Collectief geheugen

De tweede kwestie gaat over de volatiliteit van ongewenste gebeurtenissen. Niets is wat het lijkt of wat het blijft, het is allemaal VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambiguous. Zowel emergencies als disruptions kunnen elkaar triggeren, maar ze kunnen ook los van elkaar een crisis doen ontstaan. Is het niet al in het begin, dan is het wel verderop in het incident, als zich de onvoorspelbare elementen doen laten gelden. De ene stroomstoring of brand is de andere niet, zal ik maar zeggen, en dat wordt grotendeels bepaald door wat de omgeving ervan vindt. In die zin wordt een crisis altijd bepaald door menselijk gedrag.

Wat de omgeving ergens van vindt is dan ook nogal eens aan verandering onderhevig en dat kan soms heel snel kantelen. Zie daarvoor bijvoorbeeld ook het blog over fundamental surprise, ik ga er hier niet verder op in. Een daaraan gelieerd fenomeen is wat ik het collectief geheugen noem. Daarin worden alle ongelijksoortige ongewenste gebeurtenissen bij elkaar opgeteld als ware zij afkomstig uit één bron, namelijk de incompetentie van de betreffende organisatie.

Crisismakelaars

Op elk willekeurig moment kan iedereen deze vermeende incompetentie aangrijpen om er zijn voordeel mee te doen. In een andere publicatie over institutionele crisis noemt Boin dergelijke personen crisismakelaars.

“Wij herkennen tenminste drie typen crisismakelaars: de professionele, de toevallige en de activistische crisismakelaar. Voor alle crisismakelaars geldt dat het helpt wanneer ze goede banden hebben met mediavertegenwoordigers. De effectieve crisismakelaar heeft daarnaast natuurlijk een following op internet.” (p36)

Het zijn met name deze crisismakelaars die onverwachts een groot effect kunnen veroorzaken. Boin benoemt het zelfs als raketbrandstof voor de crisis, omdat crisismakelaars een onverwachte wending tijdens incidenten kunnen veroorzaken waardoor het een crisis wordt. Helemaal als topbestuurders binnen een organisatie niet of te laat zijn geïnformeerd. Daarmee zijn we aangeland op pagina 12, de belangrijkste bladzijde van dit boek. Kijk maar eens goed:

Pagina 12 met een stukje van Mu, mijn stoicijnse boekenlegger

Check het breukvlak elk kwartaal

Die bladzijde 12 plus de zes die er achteraankomen, zou je volgens deze bijsluiter minimaal elk kwartaal weer eens moeten lezen om te kijken hoe je breukvlak tussen de operatie en strategie er op dat moment bij staat.

Mijn ervaring is namelijk dat het breukvlak dynamisch van aard is.

Hij wordt groter en kleiner omdat nu eenmaal dingen veranderen in deze wereld. Er komt een nieuwe wet, een nieuwe directeur, de concurrentieverhoudingen veranderen, klimaatdiscussies, van alles. Je moet dus mee veranderen om de toegevoegde waarde van je crisismanagement op niveau te houden en te voorkomen dat het rijtje euvel van pagina 12 in jouw organisatie werkelijkheid wordt.

Daarom is tijdige opschaling zo ontzettend belangrijk. Let wel, in dit geval betekent het: informeren en analyseren of fysieke opschaling van teams noodzakelijk is. Het is meekijken en meedenken, geen command and control. Heel wat anders dus dan het op basis van voorgeschreven alarmvormen automatisch opschalen; dat hoort bij emergency response, niet bij strategisch crisismanagement.

Tijdige opschaling

Precies hier openbaart het breukvlak zich ook vaak. Vanuit operatie wordt ongevraagde opschaling al gauw gezien als ongewenste pottekijkerij en een brevet van onvermogen voor de reeds actieve teams.

Maar dat is het dus niet: het gaat om het vaststellen van de impact van de emergency response of disruptie op de strategische doelen en reputatie van de organisatie. Om die unknown knowns goed te managen is een proactieve opschaling van groot belang om de juiste mensen er naar te laten kijken. De mensen die bekend zijn met de strategie van de organisatie, de dilemma’s, het level playing field en de crisismakelaars. Dat is mijn kernboodschap van de tweede kwestie.

Tekening Wendy Kiel

Gelukkig presenteren Boin en Overdijk dan de strategische cyclus vanaf hoofdstuk 2, met negen stappen en tien strategische families die de twee kwesties uit dit blog kunnen helpen tackelen. Die moet je verder zelf maar lezen. Deze bijsluiter beperkt zich tot de volgende dosering, om een gezond strategisch crisismanagement te ondersteunen:

  • Check jaarlijks of je crisisdefinitie nog klopt en vergewis je ervan dat iedereen het verschil weet tussen emergency response, disruptie en crisis.
  • Check elk kwartaal wat de stand van zaken van het breukvlak is tussen het operationeel en strategisch niveau en verbeter zo nodig.

Twee dingen over de resilience game van RIVM

Leestijd: 5 minuten

In de loop van 2019 heeft het RIVM een resilience game gepresenteerd, die tot doel heeft veilig gedrag te trainen en medewerkers om te leren gaan met onverwachte situaties. Je mag deze game niet zomaar gebruiken. Er hoort een gecertificeerde trainer bij en inderdaad, die trainers moeten dus een examen doen.

Hoegh Osaka op de Bramble Bank

Begin februari was het de beurt aan Ruud Plomp van Artemas en ik was één van zijn zes proefkonijnen. Ruud had het zich niet makkelijk gemaakt. De tafel zat vol professionals uit de veiligheid- en crisiswereld en iedereen weet dat een hok vol experts een tikkende tijdbom is die elk moment kan ontploffen door hoogoplopende meningsverschillen. Helemaal als je vanuit verschillende belangen in een team een casus moet gaan oplossen.

Het team aan de slag met het lichten van een car-carrier

In dit geval een vastgelopen car-carrier voor de kust van Engeland, vlak bij Southampton. Het ding was gestrand op de ‘Bramble Bank’ en aan ons de eer een oplossing te verzinnen. Dat ging eigenlijk best prima, ik zal u daar verder niet mee vervelen. Voor de liefhebbers: het betrof de Hoegh Osaka en op deze wiki kan je er meer over lezen.

Waar ik u ook niet mee ga vervelen is een uitputtende uitleg van de game zelf. Op deze website van het RIVM is er meer over te vinden. Er is ook een evaluatie van het spel uitgevoerd, waar in dit artikel uitvoerig op in wordt gegaan. Ga ik dus niet over doen. Wat ik wel ga doen is een paar ervaringen als deelnemer met u delen. Twee dingen, om precies te zijn.

Tijdsdruk en Onzekerheid

Het eerste ding gaat over de definitie van resilience. Dat blijft toch een lastige kwestie en de manier waarop de RIVM het beschrijft is niet fout, maar roept bij mij toch vragen op.

Het RIVM verdeelt veiligheid in twee hoofdgroepen. In de eerste plaats is er normatieve veiligheid, wat ze op hun website ook wel klassieke veiligheid noemen.

“In de klassieke manier van kijken naar veiligheid, schatten bedrijven risico’s in op basis van fouten en ongevallen uit het verleden. Maatregelen zijn meestal gericht op het beheersen van voorzienbare risico’s. Deze risicoschattingen zijn echter nooit volledig; er is altijd variatie. Bijvoorbeeld in het weer, menselijk gedrag en de kwaliteit van grondstoffen. En soms vallen dingen onverwacht en op een ongelukkige manier samen. Dit pleit ervoor de organisatie zo in te richten dat ook snel en veerkrachtig opgetreden kan worden bij onvoorziene situaties.”

En dat laatste is dus resilience volgens het RIVM. Een andere vorm van veiligheid, als ik het goed begrijp. Beide zijn belangrijk, klassiek en resilient, denk ik dan. Het hangt van de situatie af welk gedrag noodzakelijk is. Maar is resilient dan niet juist dat je ook voor klassieke veiligheid weet te kiezen als het probleem daar om vraagt? Met andere woorden, zit klassiek dan niet in resilient, in plaats van dat het er naast ligt?

Resilient, zo gaat het RIVM verder, is eigenlijk een combinatie van onzekerheid en tijdsdruk. Omdat die variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, kun je ze combineren in een kwadrantenmodel. Dan krijg je onderstaand plaatje.

Het resilience kwadrantenmodel van RIVM

Dat ziet er op zichzelf overzichtelijk uit. Ik probeerde het model te gebruiken voor mijn vakgebied, dus wat breder dan veiligheid. Als je de kwadranten vertaalt naar business continuity (disrupties), emergency respons en crisis ontstaat er volgens mij deze indeling.

Crisis vraagt immers om reflectief handelen en emergency respons om direct ingrijpen onder tijdsdruk. Een organisatie is echter pas resilient, naar mijn stelligste overtuiging, als die het complete spectrum van de vier kwadranten weet te managen. Wat het RIVM hier als resilient benoemt zou ik dus eerder als adaptieve veiligheid bestempelen. In die zin zie ik resilient meer als de combinatie van normatief en adaptief inclusief de deskundigheid om ze bij het juiste probleem in te zetten.

Ander dingetje: misschien is er zelfs wel een vijfde kwadrant: de integrale overlap van alle kwadranten, precies in het midden van de assen. Zit daar wellicht het wicked problem, de vervelendste van alle problems? Geen idee of het iets toevoegt aan het model, maar het is één van de dingen, het anderhalfste ding, die mij aan het denken heeft gezet.

Non lineaire ontwikkeling van een incident

Goed, twee dingen zou ik noemen en we hebben er anderhalf gehad. Mijn tweede bevinding betreft de non lineaire ontwikkeling van een incident. Logisch, zegt de goed belezen en erudiete crisisprofessional nu. VUCA, immers. Complexity, misschien wel complexe adaptieve systemen. Wat had je dan gedacht? Ja, wat had ik dan gedacht?

Eerlijk gezegd had ik gedacht dat het managen van een incident altijd zou leiden tot afname van tijdsdruk en onzekerheid indien er zich geen onverwachte gebeurtenissen, escalatiefactoren of complicatiefactoren zouden voordoen. Maar dat is dus niet helemaal waar, zo leerde de RIVM game mij, ervaarde ik.

In de casus worden vijf stappen doorlopen. In dit plaatje zijn ze onder elkaar gezet. Een logische sequentie, hoewel, kniesoor spreekt, het bepalen van de startsituatie de eigenlijke eerste stap is. Het zijn dus zes stappen.

Tijdens het bepalen van het startincident vonden wij als team de onzekerheid en tijdsdruk hoog. Toen in stap één bleek dat de carrier stabiel op een zandbank lag, beoordeelden wij als team de tijdsdruk en onzekerheid als minder hoog. Die namen dus af, precies zoals ik had verwacht.

Maar toen het schip vlot getrokken werd, deed er zich opeens de mogelijkheid voor dat het ding toch zou zinken. Dat het in de vaargeul zou verdwijnen, een milieuramp zou veroorzaken, veel langer onderweg zou zijn dan gedacht, enzovoorts. Zowel de tijdsdruk als de onzekerheid namen vanaf dat moment dus opeens weer toe. Logisch, ja, met hindsight. Verwacht, nee, met foresight. Dat vond ik een mooie learning die ik ’s ochtends niet had kunnen voorspellen.

In die zin voegt de resilience game echt iets toe. Niet om je een rotsvaste definitie van resilience en adaptatie aan te leren. Wel om je een vocabulaire aan te reiken waarmee je je eigen performance en die van je team kunt evalueren en bestuderen. Ik vind het een aanwinst, en dan heb ik nog niet eens verteld over de individuele- en teamkwaliteiten, noch over de mentale valkuilen die ook in het spel zitten. Daar zaten voor mij geen nieuwe leerpunten in, dus dat is niet zo zinvol om hier verder op in te gaan. En Ruud? Ja, die is geslaagd. Dat had ik dan weer wel verwacht.

De helikopters van de Kustwacht

Leestijd: 6 minuten

Dit verhaal over de helikopters van de Kustwacht is het eerste vervolg op het blog over fundamental risk. Het is de bedoeling om dit jaar aan de hand van verschillende voorbeelden het concept van fundamental risk verder inhoud te geven. Geen idee waar dat precies gaat eindigen, maar daar komen we al wanderend vanzelf achter.

Het gaat mij daarbij overigens niet om het volledig analyseren van de aangedragen cases zelf of om het wijzen naar mensen of partijen. Veel meer is het de bedoeling om elementen uit praktijksituaties te abstraheren naar rode draden die behulpzaam kunnen zijn bij het begrijpen van fundamental risk. Want die ontstaan namelijk niet alleen door grote ego’s, zoals dit blog zal aantonen.

De helikopters van de kustwacht

Deze casus gaat over het wel en wee van de search and rescue (SAR) helikopters van de Kustwacht. Die kwestie wordt al sinds 2015 door het NRC gevolgd. Begin januari 2019 waren er nieuwe bevindingen over de (on)veiligheid van de toestellen in de praktijk, blijkend uit een rapport van drie veiligheidskundigen waar het NRC de hand op had weten te leggen. De feiten zijn niet mals, maar het verhaal erachter is eigenlijk interessanter. Welke factoren veroorzaken deze situatie nou eigenlijk, want ik kan me niet voorstellen dat er ook maar iemand is die dit expres laat ontstaan.

Photo by  Zach Lezniewicz Helikopters van de kustwacht
Photo by Zach Lezniewicz

Toen ik de berichtgeving over de helikopters van de kustwacht las, kwam direct de gedachte in mij op dat dit mogelijk een goed exemplaar is van een fundamental risk. De moeite waard dus om er een kleine analyse op los te laten. Overigens heb ik met deze casus in mijn werk geen bemoeienis gehad, ik maakte er pas kennis mee via de krant. Via deze twee onderstaande links kan je de berichtgeving uit het NRC lezen, ik ga de feiten hier niet herhalen.

Kustwachthelikopters: redden met gebreken.

Mensen redden mag niet te duur worden

Het probleem van aanbesteden

Mijns inziens ligt de basisoorzaak van het fundamental risk in deze casus bij het aanbestedingsproces. Het kernprobleem van aanbesteden wordt veroorzaakt door schurende kennisdomeinen.

In de eerste plaats is daar het kennisdomein van de functionele eisen. Rationeel en feitelijk. Functionele eisen zijn hard, zwart wit, transparant, meetbaar en controleerbaar. Anders kun je de verschillende aanbiedingen niet meten en dus niet met elkaar vergelijken. In de functionele wereld lijkt alles maakbaar en haalbaar, en dat ook nog eens voor de beste prijs. Het is te omschrijven als ‘know-that’.

Het tweede kennisdomein is die van de gebruiker. Die wereld is een stuk minder duidelijk en voorspelbaar. In de praktijk doen zich allerlei onverwachte en moeilijke situaties voor, die je toch moet zien op te lossen met de middelen die verkregen zijn via de functionele aanbesteding. Niet zelden moet materieel en materiaal ingezet worden in omstandigheden die niet voorzien waren in het functioneel PvE (programma van eisen). Hoe gaat het spul zich dan houden?

Tacit knowledge

Daar komt bij dat veel kennis van gebruikers slechts moeizaam te expliciteren is naar functionele eisen en dus ook moeilijk over te dragen is aan anderen. Het is zachte kennis, ervaringskennis, veelal aangeduid als tacit knowledge. Hoe maak je een PvE van zwemmen? Of van fietsen? Van muziek maken? Van een helikopterredding bij windkracht zes in het donker boven zee? Ervaringskennis wordt dan ook opgedaan door de kunst af te kijken in de praktijk of in oefeningen, al dan niet onder leiding van een mentor. Dat is wat we ‘know-how’ noemen.

Het verschil tussen know-that en know-how legt de kiem voor een fundamental risk bij aanbesteden als je het niet goed regelt. Want dan gaat je aanbesteding niet alleen mis bij helikopters, maar ook bij ander materiaal, materieel of diensten.

Hoe maak je een PvE van zwemmen Helikopters van de kustwacht
Hoe maak je een PvE van zwemmen?

Waaier aan problemen

Het onderzoek naar het functioneren van de helikopters door te gaan kijken hoe er mee wordt gewerkt in de praktijk doet recht aan de tacit knowledge van de gebruikers. Niet oordelen hoe het moet, maar observeren hoe het gaat. Dat levert een waaier aan problemen op. Het NRC noteert: “De ruimte aan boord van de Kustwachthelikopters is „zeer beperkt”. Per vlucht moeten twee vliegers, een zwemmer, de verpleegkundige en een hoist operator, die mensen aan een touw omhoog en omlaag hijst, mee. Met een brancard met slachtoffer erbij is er in de cabine „zeer weinig ruimte om te manoeuvreren rondom de patiënt”. Sterker nog: „Het is fysiek bijna onmogelijk om de tas met medische middelen te openen”.

En verder: “Zekering van de medic aan boord is niet altijd gegarandeerd. Onder bepaalde omstandigheden moet de medic op de vloer van de helikopter zitten zonder zekering.” Ook de brancard kan niet gezekerd worden. Andere medische apparaten, zoals de hartmonitor, hangen in de weg: “Een monitor wordt met musketonhaken opgehangen zodanig dat de nooduitgang wordt geblokkeerd.”

Het artikel beschrijft verder nog problemen met de taalvaardigheid van de helikopterbemanning, de lengte van hun dienstroosters, verschillen in verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid tijdens ‘koude operatie’ (zoals oefenen) in vergelijking met warme operatie (redding) en het ontbreken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Mijns inziens allemaal problemen die voortkomen uit de schurende kennisdomeinen.

Escalatiefactoren

Daarnaast zijn er een aantal escalatiefactoren die het probleem van de schurende kennisdomeinen verergeren. Zonder compleet te willen zijn noem ik er hier vier, het gaat om het principe van probleemvergroters. Want dat is wat escalatiefactoren zijn.

Niet voldaan aan PvE bij aflevering

Het NRC schrijft dat de helikopters bij aflevering niet volledig aan het PvE voldeden maar wel in gebruik zijn genomen. Dat betekent dat het gat tussen know-that en know how nog groter is geworden.

Nichekennis

De SAR-unit is een kleine taak in de periferie van de Kustwacht en Rijkswaterstaat. Daardoor is de kennis erover niet dik gezaaid, een fundamenteel probleem van alle nichekennis in organisaties. Daar is niet heel veel aan te doen, maar je moet het wel weten en er op één of andere manier voor compenseren

Verantwoordelijkheid ligt tussen veel partijen

Per definitie zijn er bij aanbestedingsprocessen meerdere partijen betrokken. In deze casus wel heel erg veel en ook nog eens verdeeld over meerdere landen. Alles wat je opsplitst moet je ergens weer integreren, anders raak je het overzicht kwijt.

Vulnerable System Syndrome (VSS)

James Reason beschreef het VSS als een combinatie van blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Ik maakte er ooit dit blog over. In deze kwestie zie je dat in meer of mindere mate terugkomen: een aanbesteding die vooral op prijs lijkt gegund, ontkenning van problemen door bewindslieden en het verschuiven van ellende naar medewerkers zelf na ongevallen met letsel.

Tegenspraak in organisaties
Tegenspraak is van groot belang om een VSS te voorkomen

Conclusie

“Fundamental risk ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers”, zo schreef ik in het eerste blog. “Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait, maar meestal komt het door het systeem.”

Mijn conclusie is dat het in deze casus vooral om het systeem draait. Het is de vraag of de besluitvormers in deze complexiteit van aanbesteding en escalatiefactoren het totaaloverzicht (kunnen) hebben om hun handelen op te baseren.

Het ontbreken van dat totaaloverzicht is het risico, maar wat het fundamenteel maakt is als men niet beseft dat het totaaloverzicht ontbreekt.

De veiligheidsrisico’s op zichzelf zijn situationeel en uiteindelijk wel oplosbaar. Maar die fundamentele kwestie dus niet. Daar dringen zich de Endsley levels op, de drie niveau’s van zien, begrijpen en voorspellen. Fundamental risk is dan dat je niveau 1 nog niet eens haalt. Eigenlijk is het onbewust onbekwaam op organisatieniveau, Endsley level nul. Fundamenteler kun je een probleem niet gauw hebben. Hoe weet je wat je niet weet?

Endsley Levels
Endsley Levels geillustreerd door Wendy Kiel

Een schone taak voor de veiligheidskunde om die onbekwaamheid te verlichten, zo schreef ik in het eerste blog, want we hebben het niet over unknown unknowns. Er is dus wat aan te doen. Met dit tweede blog hoop ik daar een minieme invulling aan gegeven te hebben.

De vijf principes van de high reliability organisatie

Leestijd: 5 minuten

Dit blog gaat over de uitgangspunten van een high reliability organization (HRO) en is gebaseerd op het werk van Weick en Sutcliff. Vliegdekschepen worden gezien als een klassieke HRO. Vandaar de twee afbeeldingen van zogenaamde Flightdeck Shooters. Maar het bereik van HRO’s is tegenwoordig veel groter. Alle organisaties met een hoog risicoprofiel hebben baat bij de principes van een HRO. Een introductie.

Hoog risicoprofiel

Organisaties die actief zijn in situaties met een hoog risicoprofiel moeten betrouwbaar zijn, voor hun omgeving, hun medewerkers en hun klanten. En voor zichzelf. Je kan dan bijvoorbeeld denken aan chemische industrie en kerncentrales, de usual suspects, maar wat mij betreft gaat risico verder dan veiligheid.

Andere voorbeelden liggen meer op het vlak continuïteitsrisico’s, zoals falend betalingsverkeer, uitval van nutsvoorzieningen of tekortschietend crowdmanagement in drukke openbare gebieden. Ook bedrijven die in zeer volatiele omgevingen functioneren met grote afbreukrisico’s, zoals beleggingsfirma’s, kunnen gebaat zijn bij een HRO.

Compliance en continuïteit

Wat een hoog risicoprofiel is bepaal je als bedrijf dus zelf, behoudens natuurlijk wettelijke voorschriften. Maar daar gaat dit blog niet over, compliance aan wet- en regelgeving. Want dat zijn immers voorzienbare risico’s, anders was er geen regeltje voor.

Waar ik het nu over wil hebben is hoe je als organisatie moet omgaan met onverwachte gebeurtenissen. Dus niet wat je moet doen, maar wat je zou moeten willen doen, als je de continuïteit van je organisatie serieus neemt.

Compliancemanagement is doen wat je moet, continuïteitsmanagement is doen wat je zou moeten willen.

A flight deck shooter aboard the aircraft carrier USS Harry S. Truman (CVN 75) signals for the launching of an F/A-18C Hornet assigned to the Checkerboards of Marine Fighter Attack Squadron (VMFA) 312. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist Seaman Apprentice Tyler Caswell/Released)
VUCA en HRO

Wat zou je moeten willen doen als organisatie met een hoog risicoprofiel die naar betrouwbaarheid streeft? Naar een High Reliability Organization (HRO) dus. Een organisatie die niet faalt met grote consequenties tot gevolg en die bereikt wat de bedoeling is. Dat is lang niet altijd makkelijk. Eerder schreef ik al over de risico’s van de toekomst onder de noemer VUCA: Volatile, Uncertain, Complex en Ambigue. Dat is wat je moet zien te managen. Problemen die te fluïde zijn om in regels te borgen. Gelukkig zijn daar de vijf principes van HRO’s.

Vijf uitgangspunten om het onverwachte te managen.

1. Wees alert op onverwachte gebeurtenissen.

Er zijn twee belangrijke redenen om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen. In de eerste plaats kan het de aankondiging zijn van een groter probleem of verstoring. Snel ingrijpen is dan noodzakelijk, om erger te voorkomen. Hard response op weak signals, noemt Weick dat, en het is een belangrijke competentie van een proactieve organisatie. Feitelijk verschuif je dan de definitie van een incident naar voren in de ongevalsketen: kans op een incident wordt al als een incident gezien. Je gaat dus niet pas reageren als er schade is, maar acteert al voordat het zo ver is. Proactieve repressie, zou ik het noemen.

De tweede belangrijke reden om alert te zijn op onverwachte gebeurtenissen is dat het prima evaluatiemomenten zijn om van te leren en de operational excellence van de organisatie verder te vergroten. Maak die weak signals bespreekbaar, en zorg voor een cultuur waarin bijna ongevallen en near-misses niet gezien worden als fouten, maar als leermoment.

2. Niet simplificeren.

Einstein zei het al: maak alles zo eenvoudig mogelijk, maar niet eenvoudiger dan dat. Neem niet automatisch aan dat je het wel weet en dat het wel goed zal komen. Poneer geen stellingen voordat je de relevante informatie hebt. Check je aannames en veronderstellingen met feiten. Ervaring is een groot goed, maar in VUCA-omstandigheden is die niet altijd betrouwbaar. Zie verder ook het blog over de onderbuik van de sturingsdriehoek.


ARABIAN GULF (Nov. 22, 2014) Aviation Boatswain’s Mate (Handling) 2nd Class Ted Casal monitors the flight deck of the Nimitz-class aircraft carrier USS Carl Vinson (CVN 70) as the ship conducts flight operations in the U.S. 5th Fleet area of responsibility supporting Operation Inherent Resolve. (U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist 2nd Class John Philip Wagner Jr./Released)

3. Stel de operatie centraal.

Eén van de grote valkuilen van organisaties is dat stafafdelingen voorschrijven wat de operatie uit moet voeren. Hieraan kleven twee soorten risico’s. In de eerste plaats weet de staf vaak niet precies wat er gebeurt op de werkvloer. De kans is dan groot dat er voorschriften worden bedacht die niet werkbaar zijn, en die dus niet worden uitgevoerd. Wat er dan wel wordt gedaan is niet duidelijk, en dat maakt het proces daardoor nog eens extra foutgevoelig voor onverwachte gebeurtenissen.

Bovendien, en dat is het tweede probleem, leidt het in de operatie tot een reactieve cultuur die niet alert is op onverwachte gebeurtenissen.

De operatie moet daarom (minimaal) aan twee vereisten voldoen. Ten eerste moet iedereen inzicht hebben in het totale proces en wat zijn schakel betekent ten opzichte van de rest. Dat leidt tot een situational awareness die belangrijk is om patronen te leren herkennen en om afwijkingen te constateren.

Daarnaast is het belangrijk dat de operatie zijn vragen zodanig definieert, dat de staf er mee uit de voeten kan om oplossingen te realiseren en faciliteren. Ook dat vraagt van de operatie dus een proactieve instelling, in plaats van een reactieve.

4. Organiseer veerkracht.

Een veerkrachtige organisatie vindt altijd wel een oplossing voor een probleem, hoe groot of onverwacht het ook is. Maar veerkracht is niet zomaar een beetje improviseren als het zover is. Veerkracht betekent dat mensen zijn opgeleid en getraind voor hun functie. Ze beschikken over de hard- en soft skills om hun werk goed te kunnen uitvoeren.

Met die hard skills zit het trouwens vaak wel goed. Ontwikkelingen in het vakgebied worden meestal redelijk bijgehouden of voorgeschreven, al dan niet via certificaties of audit systemen. License to operate is in dat kader een bekende uitdrukking. Verbeteringen liggen bijvoorbeeld in het vergroten van de multifunctionaliteit van medewerkers. Mensen zijn dan in staat om ook andere taken te verrichten dan die in hun primaire functie staan beschreven, zodat ze op verschillende plekken ingezet kunnen worden als dat nodig is.

Het grote verbeterpunt voor veel organisaties om veerkrachtiger te worden ligt echter bij de soft skills. Zijn de mensen in staat tot samenwerken, overleggen en besluiten nemen onder tijdsdruk? Kunnen ze met beperkte informatie tot een oplossing komen, die ook door hun comakers en ketenpartners acceptabel wordt geacht? En als mensen in crisisomstandigheden opeens verreikende besluiten moeten nemen, mogen ze dat dan ook tijdens normale bedrijfsvoering? Zie ook het blog over veilig werken in teams.

5. Respect voor expertise.

Respect voor expertise betekent dat de mensen die de beste kennis hebben om een beslissing te kunnen nemen, die ook mogen nemen. Ongeacht of het ook hierarchisch gezien de eindverantwoordelijke persoon is. Macht en kracht op de werkvloer. Steve Jobs, de inmiddels legendarische baas van Apple, verwoordde het ooit aldus:

“It doesn’t make sense to hire smart people and then tell them what to do; we hire smart people so they can tell us what to do.”

Steve jobs

Kernachtiger heb ik het nog niet gezien.

Lachen om de baas met Lubach

Leestijd: 4 minuten

Tijdens een interview met Arjan Lubach komt het gesprek opeens op het belang van satire en het nut van grappen maken over de machthebbers. Werkt dat in een organisatie ook zo? Bestaat er zoiets als een corporate hofnar?

Het Instituut voor Beeld en Geluid heeft al vanaf november 2017 een tentoonstelling lopen die ze ‘Nieuws of Nonsens: #demediamindfuck’ hebben gedoopt. In het kader daarvan waren er ook de nieuws of nonsens dagen, waarvoor Arjan Lubach zich liet interviewen over de rol van satire in het nieuws.

Onder de titel ‘Serieus lachen met Lubach’ propten we ons met velen in theaterzaal 1, in afwachting van wat komen zou; pret in petto. We werden opgewarmd door twee stand up comedians die speciaal voor de gelegenheid een tekst hadden bedacht. Best aardig, maar we kwamen natuurlijk voor Lubach zelf. Wat zou hij allemaal te vertellen hebben?

De muur van theaterzaal 1 bij het Instituut voor Beeld en Geluid

Helaas niet zo heel veel, constateerde ik na 20 minuten. Ik zat al die tijd met mijn notitie-app in de aanslag, maar er stond nog geen letter op. “Mag ik alles vragen,” was Eppo van Nispen tot Sevenaer het interview nog hoopvol gestart, en dat mocht, maar al gauw bleek dat Lubach eigenlijk nooit echt antwoord gaf en overal met kwinkslagen tussendoor laveerde.

Zo ontdekte hij bijvoorbeeld dat er enkele jonge kinderen in het publiek zaten, wat aanleiding voor hem was een serie grappen over cassettebandjes en andere oude apparaten te maken. Grappig, zeker zoals hij het brengt, maar geen relatie met de rol van satire in het nieuws.

Eppo probeerde nog de grens van activisme en satire te verkennen, maar ook daar bleef het interview steken in de constatering dat er inderdaad zo’n grens was en dat ‘Lachen met Lubach op Zondag’ niet gemaakt was als activistisch, maar dat het inderdaad soms zo uit kon pakken. Wat niet hielp was dat Eppo zijn vragen voorlas van kaartjes, hetgeen maar weer eens aantoonde dat interviewen echt wel een vak is dat verder gaat dan het voorlezen van voorbereide vragen.

Ondanks dat hing er in de zaal een opgewekte sfeer en grinnikte iedereen dat het een lieve lust was. Ook best leuk en ik legde mij maar bij deze guitige avond neer. Dan alleen maar lachen met Lubach, het hoefde niet altijd serieus te zijn, toch?

Eppo en Arjan

Ik had mijn notitie-app alweer opgeruimd toen het toch nog even interessant werd. Lubach zei opeens dat vrije satire van essentieel belang is voor een gezonde maatschappij. Werd het dan toch nog serieus lachen? “Alle ideologieën moeten bestand zijn tegen belachelijk maken,” zei Lubach. Macht moet continu ter discussie worden gesteld en daar zijn drie ringen voor. De eerste ring is het parlement en de politiek. De tweede ring is de journalistiek en de derde is satire. Dat belang van satire werd in de Middeleeuwen al in gezien, zo vertelde hij door, want daar hadden ze immers de hofnar voor ingesteld. Om de macht in balans te houden.

Ik vroeg mij gelijk af of je die drie ringen ook terug kon vinden in organisaties. Als je kijkt naar high reliability organisaties, dan zie je dat het daar ook gaat over een open cultuur met een gezonde machtsbalans, waar alles gezegd moet kunnen worden in een veilige omgeving. Zie je dat dan ook terug in bijvoorbeeld een functie als organisatie-hofnar? Lachen om de baas met Lubach?

Er gingen niet gelijk lampjes branden bij deze vraag aan mijzelf. Na wat zoeken op internet kwam ik enkele beschouwende artikelen tegen, die ingingen op de hofnar als veranderingsagent. Als een organisatie vast zit in zijn eigen structuren en systemen, dan is humor en satire een manier om te relativeren en de boel op te schudden. Bijna altijd wordt Ackoff genoemd als de eerste die de organisatie-hofnar op de agenda heeft gezet, in een kort artikel uit 1993. Ackoff zag de volgende taken voor de hofnar voor zich:

  • Stimuleert en verstoort de status quo van de organisatie
  • Zorgt voor de vrolijke pauzes die noodzakelijk zijn om het veranderingsproces fris te houden
  • Inspireert creatieve verandering en zorgt dat het proces blijft lopen
  • Laat op humoristische wijze de vastgesleten routines en structuren zijn en stelt ze met een grap ter discussie
  • Stelt vragen die anderen niet durven te stellen
  • Zorgt voor onverwachte antwoorden op vraagstukken waardoor vastgeroeste balansen gaan schuiven
  • Zoekt macht voor beïnvloeding van mensen, niet voor macht over mensen
  • Kleedt zijn discussiepunten in met rake observaties, gebaseerd op solide theorie
  • Gaat bewust om met zijn rol als constructieve criticaster en luis in de pels van het management door kwinkslagen en humor.
Detail uit het Schilderij van Karel Appel ‘De Koning en de Hofnar’ uit de collectie van de Fundatie in Zwolle.

Het lijken mij geweldige competenties die eigenlijk in elke senior functietypering thuishoren. Want je hebt inhoudelijke autoriteit nodig om vastgeroeste situaties als hofnar ter discussie te kunnen stellen en met redelijke alternatieven te komen. Alleen afzeiken en de lachers op je hand halen is geen corporate satire, dat is zieken.

De vraag is verder waarom je je zou beperken tot één hofnar per bedrijf, want satire kan door veel meer professionals als veranderingsproces gebruikt worden. Behalve door managers zelf misschien. Corporate satire moet natuurlijk wel ergens over macht gaan en daar heb je een baas voor nodig, of zoals Lubach het zei: “je trapt altijd naar boven, nooit naar beneden.”

Even later op de fiets naar huis bleek die tip echter geen stand te houden. Om vooruit te komen moet je zowel naar boven als naar beneden trappen, in een cyclische beweging. Het regende echter te hard om daar nog een punt van te maken.

Veilig en effectief samenwerken in teams. Een boekbespreking

Leestijd: 6 minuten

Voor een veilig en succesvol resultaat is het belangrijk dat teams goed leren samenwerken. Crew Resource Management is een methode om zo’n samenwerking te realiseren. Tom Bijlsma schreef er een boek over, die ik in dit blog eens naast mijn eigen ervaringen als trainer van crisisteams heb gelegd.

Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe.

In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om.

Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.

Vliegtuigresten van de crash op Tenerife. Foto ANP

De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:

“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”

Crew Resource Management

Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen.

Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten.  Bijlsma schrijft:

“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”

Bergingswerkzaamheden op de crash site. Foto ANP

CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.

“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”

Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.

En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.

DAMCLAS

De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:

  • Decision making
  • Assertiveness
  • Mission Analysis
  • Communicaton
  • Leadership
  • Adaptibility
  • Situational Awareness
Onderzoek op de crash site. Foto Cor Mulder ANP

Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.

“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”

Intuïtieve Besluitvorming

Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden.

Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.

“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”

Staartstuk van een 747 na de crash. Foto Cor Mulder ANP

In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.

“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”

Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.

CRM is geen checklist

Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert.

Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen.

Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.

Herdenking van de slachtoffers in Hangar 11, Schiphol op6 april 1977.

Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk.

Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑