Wanderings in crisis

Tag: Historie (Pagina 2 van 5)

Ostankino, de Towering Inferno van Moskou

Leestijd: 3 minuten

One tiny spark becomes a night of blazing suspense.

The tallest building in the world is on fire.

You are there with 294 other guests.

There’s no way down.

There’s no way out.

Zie daar de tagline van de Towering Inferno uit 1974. Die film vertolkte de nachtmerrie van veel Amerikanen en werd tegelijkertijd de melkkoe van Warner Bros. Het budget van 14 miljoen dollar werd maar liefst 10 keer terugverdiend. Wie zei er ook weer dat er aan rampen niets te verdienen viel?

Uiteindelijk werd de brand in de wolkenkrabber cinematisch geblust door een dakreservoir op te blazen, waarna het water het gebouw in stroomde en de vlammen doofden.

Die Towering Inferno dus wel, maar die in de Ostankino Tower van Moskou niet. Die hadden niet zo’n handige wateropslag op het dak, ook niet in 2000.

Daar moesten de 300 brandweermensen via de trap naar boven, met hun brandblusmateriaal in de hand. Vijfhonderd meter omhoog, twee keer de Eiffeltoren, naar het restaurant Seventh Heaven, waar een tiny spark a blazing suspense was geworden.

Actieve blussing bleek gezien de omstandigheden onmogelijk. Daarom werd alles afgetimmerd en ingepakt met asbestplaten, 70 meter onder de brand, om verdere verspreiding van het vuur te voorkomen.

Zo zie je maar, dat de realiteit vaak minder spectaculair is dan de verbeelding.

En daar zit ie nou, de Russische brandweerman, kapot. Afgepeigerd. Helemaal stuk. Waar denk je aan, koene krijger? Denk je aan de broodjes en de salade, die nog onaangeroerd voor je staan? Die er uit zien of ze uit een oude film komen, met het roet er over gedrapeerd als ware het een door de jaren heen verzameld laagje stof.

Bij je rechter elleboog staat zelfs nog een drinkpakje,  Пожарный, waarschijnlijk van een kind dat de schrik van zijn leven kreeg toen het moest vluchten. Anderhalf uur duurde het, voordat alle gasten het pand verlaten hadden. Is het dat waar je aan dacht?

Of denk je aan je drie collega’s, die voor deze brand met hun leven moesten betalen? Omdat er sinds de jaren 60 niets meer aan de elektrische bedrading was gedaan was en alle veiligheidssystemen het verdomden te functioneren.

Het is een hoge prijs die soms voor statussymbolen wordt betaald, Пожарный, maar dat wist je al, na Chernobyl, waar de liquidators geofferd zijn om erger te voorkomen. Rusland houdt van zijn helden, maar alleen als ze dood zijn.

Sometimes there is no way out, there is no way down. Het is waar, wij willen het net als in de film. Maar alleen in de bioscoop is het end happy.

Brandweer wachtte op Poetin bij Ostankino Toren

Update van 28 november 2017: De brand in de TV Toren van 27 augustus 2000 blijkt nog een vreemder staartje te hebben dan ik al dacht. Zie hieronder een artikel uit het NRC van 31 augustus 2000.

‘De brand die zondag uitbrak in de Moskouse televisietoren kon niet snel worden bedwongen omdat de brandweer drie uur moest wachten tot president Poetin zelf bevel gaf de elektriciteit naar de toren af te snijden.

Dat zei gisteren het hoofd van de Moskouse brandweer, Leonid Korotsjik. De brand brak uit door overbelasting van een kabel – het resultaat van de uitbreiding van het zendmateriaal in de 537 meter hoge toren zonder aanpassing van de veiligheidsmaatregelen: ,,Een kwestie van geld”, zoals Korotsjik zei. De brandweer was al na tien minuten ter plaatse.

De veiligheidsmaatregelen voorzagen in een onmiddellijke onderbreking van de stroomtoevoer naar de toren. Niemand durfde echter het besluit te nemen. Men ging te rade bij de loco-burgemeester van Moskou, die de beslissing doorschoof naar burgemeester Loezjkov, die op zijn beurt contact zocht met president Poetin. Deze gaf onmiddellijk opdracht de stroom naar de toren te kappen.

In de drie uur die toen waren verstreken, had de brand zich echter al aanzienlijk uitgebreid. Weliswaar was de brandweer erin geslaagd de driehonderd bezoekers van het restaurant op 330 meter hoogte te evacueren en waren de brandweerlieden doorgedrongen tot 450 meter hoogte, waar de brand was ontstaan, maar inmiddels hadden zich – als gevolg van de voortgaande stroomtoevoer – op talrijke punten nieuwe brandhaarden ontwikkeld door nieuwe kortsluitingen.

Volgens Korotsjik verkeerden zijn mensen in die eerste uren voortdurend in levensgevaar omdat zij poogden het vuur te doven terwijl de elektriciteit niet was afgesloten. De brand werd pas na 26 uur gedoofd; hij breidde zich uiteindelijk naar beneden uit tot een hoogte van zeventig meter. Bij de brand vielen drie doden.

De twee grootste tv-zenders, de publieke RTR en de semi-publieke ORT, zijn weer in Moskou te ontvangen, op beperkte schaal en met een gezamenlijk programma. ORT en RTR maken gebruik van een noodzender die op de romp van de Ostankino-toren is aangebracht. Omdat die maar van één frequentie gebruik kan maken, zijn de omroepen gedwongen een gezamenlijk programma te maken. Dat programma voorziet in nieuwsuitzendingen, documentaires en tv-series.’

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 1 juni 2020

De les van de Adder. Hulpverlening op de Noordzee.

Leestijd: 6 minuten

Voor twee jaar geleden had ik nog nooit van rammonitor de Adder gehoord. Tot ik bij het zoeken naar een incident van de dag voor de brandweercanon haar verhaal en de onfortuinlijke afloop tegenkwam.

De gebeurtenis met de Adder had direct mijn belangstelling en eigenlijk staat het al twee jaar op een lijstje om er een side story over te schrijven. Maar ja, er is zo veel te schrijven en er is eigenlijk altijd wel iets actuelers van commentaar te voorzien.

Het kwam er dus steeds maar niet van, totdat de Onderzoeksraad voor Veiligheid deze week haar rapport over medische hulpverlening op de Noordzee publiceerde. De parallellen tussen het zinken van de Adder en het overlijden van de sportduiker zijn te groot om er niets over te schrijven.

Bovendien spreekt de timing tot de verbeelding: in de week dat de Adder in 1882 verging, schreef de OvV dat de medische hulpverlening op de Noordzee beter moest. Precies dat was de conclusie van de onderzoekscommissie die Koning Willem III in het leven had geroepen en in oktober 1882 de aanbeveling deed om kustbewaking te organiseren teneinde de hulpverlening op zee te verbeteren. Daarmee was de voorganger van de huidige kustwacht geboren.

Adder_in_volle_vaart
De Adder in volle vaart

Op weg naar Hellevoetsluis

Maar eerst gaan we terug naar 4 juli 1882. Toen vertrok de Adder van Amsterdam naar IJmuiden, om vervolgens op 5 juli in de ochtend de Noordzee op te varen. Het doel was Hellevoetsluis, waar de Adder tot oktober betrokken zou zijn bij oefeningen van de Marine.

Feitelijk was de Adder geen schip, maar een vaartuig. Monitoren waren drijvende forten, bedoeld om de riviermonding tegen vijandelijke schepen te verdedigen. Een rammonitor had nauwelijks diepgang maar wel een hoog zwaartepunt door het geschut in de toren. Dat maakte het vaartuig eigenlijk niet zeewaardig. Door het nemen van allerlei maatregelen kon er volgens de commandanten, die door de onderzoekscommissie gehoord werden, wel op zee gevaren worden bij gunstig weer en tij. Zo zeiden zij onder meer:

  • Het omgaan met monitors en in het bijzonder met rammonitors, diende te allen tijde met omzichtigheid te gebeuren en wat het sturen aangaat vereiste dit ook van de meest ervaren zeeman voortdurende oplettendheid;
  • Met een rammonitor was het mogelijk om onder gunstige weersomstandigheden, behoorlijk bemand en indien de vereiste voorzorgsmaatregelen genomen worden, veilig over zee van de ene naar de volgende haven te varen;
  • Vereiste maatregelen waren het uit voorzorg schalmen van de koekoeken, vastzetten van de toren, dichtmaken van alle openingen. Tevens diende men terug te keren of ergens binnen te vallen als zee en tij ongunstig worden;
  • Bij ongunstig weer werden zelfs kleine tochten over zee afgeraden.
Doorsnede_rammonitor_adder

En juist daar ging het dus mis. Was er op 5 juli in eerste instantie sprake van gunstige weersomstandigheden, rond 12.00 stak er een harde westenwind op. Ook het tij keerde: van eb werd het vloed. Er zijn diverse ooggetuigen geweest die de Adder nog hebben zien vechten tegen de elementen. Zo ziet een oud zeeman bij Scheveningen de monitor ‘in de naet van het ty’ varen. Maar hij ziet ook de golven tegen de toren slaan en de Adder steeds dieper in zee steken. Tegen 18.00 is het voor hem duidelijk dat de Adder de nacht op zee zal moeten doorbrengen.

Een visserschip dat later in de buurt kwam kreeg niet de indruk dat er om hulp werd gevraagd en ging door met vissen. Ook toen later vuurpijlen werden afgestoken en er een stakelvuur werd gestookt, kapte men de netten niet. Om 8 uur ’s avonds zagen de vissers een sterke opleving van vuur aan boord van de monitor, dat onmiddellijk weer doofde. “Nu is er een ongeluk gebeurd! Nu zou het wel kunnen gebeuren dat zij aan hun eind zijn…”. Maar ook die conclusie zette de vissers niet om in actie.

Toen de Adder was gezonken….

Toen de Adder was gezonken, gebeurde er drie dagen helemaal niets. Niemand wist waar het vaartuig was en naar later bleek had ook niemand het gemist. Als een soort Schrodingers kat verbleef de Adder ergens op zee en pas als iemand zou gaan kijken zou duidelijk worden of de Adder nog dreef of was vergaan. Maar dat gebeurde niet.

Op vrijdag 8 juli spoelden de eerste wrakstukken op de kust, later op de dag gevolgd door twee lijken. Hun horloges stonden stil op 21.15. Toen was duidelijk dat het slecht met de Adder was afgelopen, maar het zou nog tot 9 juli duren voor de marine besloot een zoektocht in te stellen naar de Adder, echter zonder resultaat. Het wrak van de Adder werd pas weken later, op 21 juli 1882, door een duiker ontdekt. En daar ligt het nu nog. Alle 66 opvarenden kwamen om het leven.

Ligplaats Adder
Ligplaats van de Adder

Zoals gezegd stelde Koning Willem III een onderzoekscommissie in, die de directe aanleiding van de ramp echter niet wist te achterhalen.

“‘Uwe Commissie meent de meer verwijderde oorzaken van de ramp met vrij groote zekerheid te hebben aangegeven, maar de naaste en directe oorzaak van de ramp ligt in het duister.”

Ik zal hier niet het hele onderzoek bespreken, maar de volgende elementen zijn wel interessant om te vermelden omdat het basisrisicofactoren van ongevallen zijn.

  • De techniek was niet in orde. Rammonitor de Adder was niet geschikt om op zee te varen, ook niet met inachtneming van het commentaar van de commandanten. Dat het vaartuig al negen keer niet gezonken was op dezelfde reis lijkt mij nauwelijks een bewijs van zeewaardigheid. De afwezigheid van bewijs is niet het bewijs van afwezigheid.
  • Er was slecht gecommuniceerd bij vertrek en door allerlei foute aannames wist niemand dat de Adder al op zee was. Daardoor was er ook niemand die het vaartuig miste en ging er nergens een alarmbelletje rinkelen.
  • De standenmaatschappij was in 1882 nog volop aanwezig. Een marineofficier in die tijd zou het zich niet verwaardigen om hulp van een visser te vragen als het niet strikt noodzakelijk was. Een dik ego is niet zelden een belangrijke ongevalsoorzaak.
  • Überhaupt was de situational awareness op de Adder onvoldoende. Er was geen loods aan boord genomen die de wateren kende, er is geen hulp ingeroepen van een sleepboot toen het vaartuig niet meer tegen het tij in kon manoeuvreren en er is te laat geprobeerd te keren.

De belangrijkste kritiek ging echter naar de Marine, die onvoldoende actief was geweest om een reddingsactie op touw te zetten. De Marine werd een ernstige vorm van lethargie en uitgeblustheid verweten. Dat laatste hebben diverse marineofficieren zich ter harte genomen. Met 189 collega’s richtten zij de Koninklijke Vereniging van Marine Officieren KVMO op om iets aan die situatie te doen. De KMVO bestaat heden ten dage nog steeds.

Daarnaast werd de eerste versie van de Kustwacht opgericht. “In de zomer van 1883 werd naar aanleiding van deze ramp ‘het houden van een uitkijk en het rapporteren van in nood verkerende schepen aan Hoofden Kustwacht’ aan het personeel van de Kustverlichting opgedragen. De Kustwacht kwam dus onder het beheer van het Loodswezen.”

Besturingsmodel Kustwacht

Ongeval met de sportduiker

In 1987 werd de huidige Kustwacht opgericht, om de veelheid aan initiatieven en activiteiten op de Noordzee beter te organiseren. Volgens de website van de Kustwacht hebben ze op dit moment 15 taken, aangestuurd vanaf 5 ministeries. Daar hoort medische hulpverlening ook bij, in de taak maritieme hulpverlening, opsporing en redding.

Maar die taak verloopt niet goed, zo concludeerde de OvV in een onderzoek van 7 juli 2016 naar een overleden sportduiker. “De medische hulpverlening op de Noordzee schiet te kort en dat leidt ertoe dat mensen niet altijd effectieve, veilige en tijdige zorg krijgen. De Kustwacht heeft van de rijksoverheid een te beperkte opdracht gekregen en is daardoor niet berekend op zijn taak om spoedeisende medische hulpverlening op de Noordzee te organiseren.”

De OvV beveelt daarom de minister van Infrastructuur en Milieu aan om samen met de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ervoor te zorgen dat de organisatie van de medische hulpverlening op zee voldoet aan de uitgangspunten van medische zorg in Nederland en dat het aansluit bij manier waarop de medische hulpverlening op land is ingericht.

Wie het onderzoek van de Raad leest, ziet dat er grote parallellen zijn tussen het zinken van de Adder en het verdrinken van de sportduiker. Natuurlijk is de schaal onvergelijkbaar en ook de omstandigheden verschillen. Maar toch. In beide gevallen is de directe aanleiding van het ongeval niet gevonden en  zijn er een groot aantal indirecte oorzaken aan te wijzen. Die gaan over techniek problemen, misverstanden, miscommunicatie en cultuur. Allemaal basisrisicofactoren die altijd op de loer liggen, hoe geavanceerd de techniek en de organisatie ook is.

Ligging_van_de_adder

Tegelijkertijd kunnen we ook vaststellen dat er heel veel wel goed gaat op de Noordzee, onder andere dankzij de Kustwacht en de KNRM. De ongevallen die door de mazen van het net glippen moeten aanleiding zijn voor leren en verbeteren, voor het opzetten van nieuwe organisatievormen en structuren, voor continue verbetering en voor doorgaan. Dat is de les van de Adder.

Om verder te lezen: uitgebreid artikel over De geschiedenis van de Adder.

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 23 augustus 2020

75 jaar brandweerinspectie; de stilstand van verandering

Leestijd: 9 minuten

Gerard Koppers noem ik al jaren de onvolprezen chroniqueur van de Nederlandse brandweer. Hij heeft een grote serie publicaties op zijn naam staan, waaronder een leuk boekje over 60 jaar Brandweer Schiphol. En nu ligt daar al weer een tijdje een uitgave over de geschiedenis van de brandweerinspectie, dat hij schreef samen met Mariska Peeters.

Het is gratis te downloaden van de website van de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVJ), dat tegenwoordig toezicht op het brandweerwezen houdt. De brandweerinspectie als zodanig bestaat dus eigenlijk helemaal niet en heeft zelfs nooit onder die naam bestaan, zo weet ik nu na lezing van dit boek.

Brandweerinspectie

Ik kan me dan ook  voorstellen dat men in Den Haag de wenkbrauwen licht fronst bij het zien van de term brandweerinspectie in dit blog, een beetje zoals men bij Sociale Zaken al jaren tevergeefs van de term Arbeidsinspectie af probeert te raken. Ach ja, het is misschien niet de officiële naam, maar iedereen weet waar je het over hebt en het is voor mij wel zo makkelijk als ik niet alle door de jaren heen gevoerde namen van de inspectie hoef te beschrijven.

75 jaar toezicht

Brandweerinspectie dus, in deze boekbespreking, als geuzennaam voor alle betitelingen die het toezicht op de brandweer de afgelopen 75 jaar had. En om dan maar meteen met de deur in huis te vallen: dit boek is een must read. Als je een beetje wil begrijpen hoe de brandweer zich in de 20e eeuw ontwikkeld heeft en met welke erfenissen men heden ten dage eigenlijk nog loopt te stoeien, dan kan je niet zonder deze geschiedschrijving.

Ik wil in deze boekbespreking vooral de drie hoofdlijnen beschrijven die mij zijn opgevallen: de moeizame samenwerking van de korpsen op nationaal niveau, de overvleugeling van de brandweer door het lokaal bestuur en de bovengemiddelde noodzaak van persoonlijk draagvlak om veranderingen door te voeren. Het zijn 75 jaren waarin veel is gebeurd, maar waarin tegelijkertijd weinig echt is veranderd. De stilstand van verandering.

1e rode draad: samenwerking over het brandweervak op nationaal niveau verloopt moeizaam

Laat ik de eerste rode draad beginnen met een citaat van commandant Gordijn uit december 1940: “We staan aan de vooravond van een belangrijke reorganisatie op het gebied van het brandweerwezen. Wat wij in Nederland eigenlijk missen en toch zoo nodig hebben, dat is de eenheid van het brandweerwezen in de uitvoering van haar taak. Deze zal thans worden bevorderd door de instelling van een Rijksinspectie. Hierdoor komt er een centraal punt, waarvan veel kan uitgaan, zoodat in de toekomst niet ieder op eigen gelegenheid werkt, doch volgens een vooraf goed overwogen plan.” (p14)

In dit citaat spreekt Gordijn duidelijk de wens uit dat er een gezamenlijk beleid op nationaal niveau komt, waaruit een eensgezinde professionele brandweerzorg zou moeten ontstaan. Deze wens tot nationale eenheid blijkt de afgelopen 75 jaar een veelvuldig terugkerend issue te zijn.

Maar kennelijk is het niet eenvoudig te realiseren en zijn er zo nu en dan stevige wake up calls noodzakelijk. Zo verklaarde minister Struycken de brandweer tot achtergebleven gebied in 1959 tijdens een toespraak ter gelegenheid van de nieuwe brandweerkazerne in Breda. Die uitspraak werd breed opgepikt door de media.

“Het helpt enigszins, want de Brandweerraad, een typisch poldermodel-adviesorgaan van de regering over brandweerzaken, begint in 1961 en 1964 wat krachtiger aan te dringen op modernisering van de opleidingen en samenwerking in regionaal verband. Het leidt er toe dat in 1962 voor het eerst een rijksopleiding voor beroepsbrandweerofficieren kan worden opgestart, waardoor eindelijk professioneel topkader voor de branche in zicht komt.” (p30)

Gordijn inspecteert brand bij de Doelen.
Commandant Gordijn stelt zich persoonlijk op de hoogte van de brandbestrijding aan de Nieuwe Doelenstraat, 19 januari 1917. Foto komt van geheugen van Nederland.

Begin jaren 90 trad Ien Dales aan als minister van Binnenlandse Zaken. Toevalligerwijze was zij aanwezig bij de installatie van de 30e officiersopleiding in Schaarsbergen, waar ik toen deel van uitmaakte. Bij die gelegenheid liet ze al duidelijk merken dat er van vrijblijvende samenwerking geen sprake meer kon zijn en dat de nieuwe officieren een belangrijke rol in de professionalisering van de brandweer moesten gaan spelen. In de nieuwjaarsrede van 1994 verwoordde ze het aldus:

“De eisen die aan de organisatie van de brandweer en rampenbestrijding worden gesteld zijn groot. Naast de authentieke taak van de brandweer is een toenemende betrokkenheid nodig bij vraagstukken als: hoe gaan we om met onze openbare ruimte, met locaties voor bedrijven en andere ruimtelijke investeringen. Dat vraagt een omslag en verdere professionalisering van de brandweer. Een omslag van een op sommige fronten nog technisch uitvoerend apparaat naar een spilorganisatie op het terrein van openbare veiligheidsvraagstukken. Daarvoor is een sterkere professionele organisatie op regionaal niveau nodig. Daarom is de tijd van vrijblijvend samenwerken tussen gemeentelijke brandweren wat mij betreft voorbij. Dat kunnen we ons met de huidige maatschappelijke ontwikkelingen niet meer veroorloven.” (p49)

De eerste rode lijn van de afgelopen 75 jaar brandweerinspectie zou ik willen omschrijven als het gevecht om te komen tot een professionele brandweer op regionaal niveau, die ook buiten repressie om weet hoe er samengewerkt moet worden om de vakinhoud op nationaal niveau te ontwikkelen en verbeteren. Dat dit gevecht niet door de brandweer zelf is beslecht blijkt wel uit de wet veiligheidsregio’s, waarmee op rijksniveau de regionalisering uiteindelijk afgedwongen is in 2010. Overigens nog altijd 26 jaar later dan Ien Dales had gewild.

Ien Dales laat zich na de explosie bij Cindu ter plaatse informeren door onder andere Gerard Herkemij (links op de foto) en commandant Ernst van Amsterdam. Foto komt uit het ANP archief.

2e rode draad: lokaal bestuur overvleugelt brandweer

Dat brengt ons bij de tweede rode lijn: de dominante houding van het lokale bestuur naar de brandweer. Die lijn begint in 1916, met de oprichting van de Nederlandse Brandweer Vereniging (NBV) door de commandanten van Leiden en Den Haag. Al snel volgen vele gemeentelijke brandweercommandanten hun voorbeeld en in 1920 mag de NBV het predicaat ‘Koninklijk’ toevoegen: de KNBV is geboren.

In de daarop volgende jaren worden er in veel provincies brandweerbonden opgericht, waarvan ook de gemeenten lid worden. “Die laten zich vertegenwoordigen door de burgemeesters, waardoor de bestuurlijke tak al snel de brandweercommandanten overvleugelt. Als tegenhanger wordt daarom een technische commissie opgericht, die adviezen geeft over de aanschaf van brandweermaterieel en overgaat tot het keuren van handbrandblussers.” (p10)

Deze bestuurlijke overvleugeling van de brandweer is het tweede terugkerende thema. Gedurende de oorlog en de jaren vlak er na is er feitelijk sprake van een genationaliseerde brandweer, die centraal aangestuurd wordt door de Inspectie van het Brandweerwezen.

In die periode is de invloed van gemeentes begrijpelijkerwijs minder. In 1952, in de aanloop naar een nieuwe brandweerwet, pakken de gemeentes het door hun gewenste lokale primaat echter weer volledig terug. “Na veel getouwtrek komt in 1952 eindelijk de Brandweerwet tot stand, die het primaat van de brandweer weer bij de gemeenten legt, maar via provinciale goedkeuring en advisering door de Inspectie toch probeert de kwaliteit hoog te houden.”(p25)

Treinbotsing bij Harmelen. Grootste treinramp uit de Nederlandse geschiedenis. Bij de botsing komen 93 mensen om en raken er 52 gewond. Een sneltrein (Leeuwarden-Roterdam) en een stoptrein (Rotterdam-Gouda-Amsterdam) komen met elkaar in botsing tijdens een dichte mist.

Begin jaren 60 zijn er enkele tot de verbeelding sprekende grote incidenten, zoals de overstroming van Tuindorp Oostzaan in 1960 en de treinramp bij Harmelen in 1962, die 93 doden tot gevolg had. De roep om bovenlokale brandweerzorg zwelt aan, maar de gemeentes hebben er geen geld voor (over), zo stellen Koppers en Peeters op pagina 34. Daarop moet de Rijksoverheid dus wel aan de bak. 

“In 1974 wordt de knoop door de minister van Binnenlandse Zaken doorgehakt en verschijnt de nota ‘Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen’, die in het daaropvolgende jaar door de Tweede Kamer wordt goedgekeurd. Daarin neemt het Rijk de medeverantwoordelijkheid voor de bovenlokale brand- en rampenbestrijding. Dat betekent vooral dat men daar geld voor beschikbaar stelt. De vorming van regionale brandweren wordt gestimuleerd door substantiële subsidies voor alarmcentrales, materieel en regionaal personeel. Ook voor gezamenlijke oefeningen en opleidingen komt veel geld beschikbaar, terwijl de Inspectie zelf hard aan de gang gaat met onderzoek, richtlijnen en de oprichting van een afdeling Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen.” (p35)

De nota ‘Hulpverlening bij ongevallen en rampen’ werkt in de praktijk goed genoeg uit om een volgende stap in de besturing van de brandweer en rampenbestrijding te zetten. In 1979 worden twee wetsontwerpen ingediend, waarin er 26 mini provincies worden voorgesteld van waaruit de brandweer georganiseerd moet worden.

Dit valt op lokaal niveau niet in goede aarde. “Gemeenten en KNBV reageren als door een wesp gestoken en dezelfde heftige discussies als in 1950 spelen zich af. Het wetsontwerp over de miniprovincies wordt ingetrokken en er komt weer een Brandweerwet, waarbij de gemeenten verantwoordelijk blijven voor de brandweer, maar wel verplicht worden samen te werken in regionale brandweren op basis van de Wet gemeenschappelijke regelingen.”(p41)

Wiegel Van Agt 1980
De legendarische ‘geheime’ foto van Wiegel en Van Agt in een Haags etablissement waarin naar verluidt het fundament voor de nieuwe brandweerwet werd gelegd.

In 1985 is de nieuwe Brandweerwet er eindelijk, waarvan de basis naar verluidt tot stand is gekomen tijdens een bilateraal tussen Wiegel en Van Agt in een Haags etablissement. Die wet houdt ook al weer zo lang stand: 25 jaar, waar de voorgaande maar liefst 33 jaar van kracht was.

Pas in 2010 is er een nieuwe: de wet Veiligheidsregio’s. In die wet verschuift de brandweerzorg van de gemeenten naar de regio’s, waarbij de centrumgemeente als aanspreekpunt geldt. Optimistisch vermeldt het boekje dat de brandweerinspectie nu nog maar 25 aanspreekpunten heeft, in plaats van 400, waardoor het toezicht vergemakkelijkt wordt.

Het is de vraag of dat echt zo gaat uitpakken op de iets langere termijn. Nu de eerste en tweede rode draad bij elkaar zijn gekomen, kan het inderdaad zo zijn dat landelijke afspraken over de ontwikkeling van het brandweervak makkelijker te maken zijn en dat het bestuur minder overvleugelt.

Echter, het omgekeerde kan ook het geval zijn: als de regio’s sterke organisaties worden die grotendeels op eigen kracht kunnen opereren, zal het nog moeilijker zijn afspraken te maken op nationaal niveau waar iedereen zich vervolgens dan ook aan houdt. Daarnaast is het voor 25 gemeenten juist makkelijker geworden om samen te werken en Rijks bemoeienis verder buiten de deur te houden.

Mogelijk dat sommige gemeenten, zoals de G4, zich aan elkaar verbinden, waardoor een eensluidende nationale aanpak van het brandweervak nog verder van huis raakt. De hardnekkigheid van de eerste en tweede rode draad, die al decennia lang ingesleten is, doen mij persoonlijk vermoeden dat de toekomst er niet per se eenvoudiger op wordt.

3e rode draad: veranderingen komen door persoonlijk draagvlak tot stand bij de brandweer

Dan is er nog een derde rode draad in het boek van Koppers en Peeters te ontwaren, zij het dat die draad wat minder dik is dan de eerste twee. En dat is dat belangrijke veranderingen bij de brandweer die wel slagen vaak tot stand komen door persoonlijk draagvlak. 

Koppers Peeters uitreiking 75 jr inspectie
De uitreiking van het eerste exemplaar van 75 jaar toezicht op de brandweer tijdens het brandweercongres 3 oktober 2015

Mooi dat 75 jaar brandweerinspectie dan ook begint met het archetype van die derde rode draad, in de vorm van een afbeelding van Jan van der Heijden. Er zijn weinigen die zo veel ontwikkelingen tot stand brachten als Jan van der Heijden.

Gelukkig komen er in het boekje diverse andere namen voorbij die ook cruciaal zijn geweest voor vernieuwingen, zoals die van commandant Gordijn. “Hij benadert onmiddellijk de charismatische commandant van de Amsterdamse beroepsbrandweer, C. Gordijn, om de leiding van de Inspectie en daarmee van de brandweer in Nederland op zich te nemen.” (p13)

Gordijn blijkt voor de Duitsers echter een ongeschikte kandidaat voor die positie, maar hij mag wel de eerste nationale opleiding voor brandweerleiders organiseren. Na zijn overlijden in 1941 stopt die opleiding en het zal nog tot 1962 duren voor een volgende officiersopleiding in Nederland tot stand komt.

“Door zoveel mogelijk bekende brandweerofficieren te betrekken bij de Inspectie wordt getracht om zich van draagvlak binnen de branche te verzekeren. De districtsinspecteurs zijn dan ook niet geheel vreemd in brandweerland.”(p15)

Die tactiek van de brandweerinspectie illustreert ook treffend het bestaan van die derde rode draad. Andere namen die mij al bekend waren in het brandweerveld voor lezing van dit boek waren onder andere Van Boven, Van Tiel, Husman en Herkemij. Van recenter datum zou ik dan nog Don Berghuis willen noemen als verpersoonlijking van de derde rode draad, maar die is niet in de tekst van de publicatie opgenomen.

Jan van der Heijden
Jan van der Heijden

De noodzaak van een sterke persoonlijkheid om tot veranderingen te komen past naadloos in de jagers- verzamelaars cultuur die de brandweer is. Onder jagers wordt de leider gezien als één van de beste vakmensen uit de groep, en hij wordt geaccepteerd als leider zo lang hij ook de belangen van de groep op de juiste manier behartigt.

Dat geeft gelijk de beperking aan van die leiderschapscultuur: buiten je eigen groep wordt je leiderschap niet zo maar aanvaard, om nog maar te zwijgen over de baas van de bazen. Het is in dat licht bezien niet zo vreemd dat slechts enkelen in de geschiedenis van de brandweer voldoende draagvlak hadden om ook op nationaal niveau de doorslag te kunnen geven.

En op dat punt raken de drie rode draden elkaar: veranderingen en ontwikkelingen binnen de brandweer worden afgedwongen door nationale wet- en regelgeving, argwanend bewaakt en geremd door lokaal bestuur. Of ze worden tot stand gebracht door persoonlijk leiderschap van brandweercommandanten, maar dan slechts op de technische en interne onderwerpen zoals treffend beschreven werd op pagina 10.

Als ik het zo opschrijf lijkt het allemaal heel logisch, maar dat is de hindsight bias die het lezen van 75 jaar toezicht op de brandweer me heeft opgeleverd. Koppers en Peeters hebben een prettig leesbaar boekje geschreven over de moderne brandweergeschiedenis.

Wat mij betreft onmisbaar leesvoer voor brandweermensen in het algemeen en voor de 50e officiersopleiding in het bijzonder. Mocht er dan toch nog een 51e opleiding komen, je weet het immers maar nooit bij brandweer Nederland, dan hoort dit boekje ook daar op de verplichte literatuurlijst. Daarna is er vast al weer een nieuw werk van Koppers beschikbaar, dat mogelijk nog relevanter is.

De slangenbrug bij Boxtel

Leestijd: 4 minuten

Overpeinzingen bij het Red Classic Festival

Op eerste pinksterdag 2016 vond het Red Classic Festival plaats. 51 klassieke brandweerauto’s hadden zich verzameld naast het Classic Park in Boxtel, in een poging de langste old timer fire truck parade ter wereld te organiseren.

Daarnaast waren er een paar bandjes geprogrammeerd die heel verdienstelijk covers speelden, werd er een tassenmerk gepresenteerd die hun producten van oude brandweerslangen maken en, niet onbelangrijk, kwam de opbrengst van het festival ten goede aan de brandwondenstichting. Reden genoeg om er eens een kijkje te gaan nemen.

Red Classic Terrein
Overzicht van het Red Classic terrein

Spreekstalmeester bij de parade was Gerard Koppers, de onvolprezen chroniqueur van de brandweer. Ik sprak hem voorafgaand aan de optocht al even. Het was de bedoeling dat er minimaal 50 old timers aan de parade gingen deelnemen, om uitzicht op het wereldrecord te houden.

Dat was nog niet zo makkelijk als het leek, zo zei Gerard. Ten eerste waren er om 13.00 pas 49 auto’s, ten tweede waren ze niet allemaal uit Nederland en ten derde was de definitie van old timer voor discussie vatbaar. Dat laatste bevreemde mij op het eerste gezicht, want was een old timer niet 25 jaar of ouder, maar de verklaring van Gerard was eigenlijk heel simpel: Als je alle onderdelen van een voertuig vervangt door nieuwe, is het dan nog wel een old timer?

Brandweer Bagpipe
Er was ook een brandweer bagpipe

Toevalligerwijze was dat probleem ook al eens aangekaart door de filosoof Roland Barthes, maar dan in een beschouwing over het schip van de Argonauten.

“(..) Roland Barthes, who wrote about how the Argonauts gradually replaced each piece of their ship, the Argo, during their voyage, so that they ended with an entirely new ship, without having to alter either its name or its form”.

Met Roland Barthes ben ik van mening dat een old timer met gloednieuwe onderdelen toch een old timer is als hij zijn naam maar niet verandert. Dus dat probleem was opgelost en uiteindelijk bleken er ook nog eens 51 voertuigen in het rijtje te staan. Eind goed, al goed, zo leek het.

Ladder met buis

Helaas voor de organisatie doemde er aan de start van de parade toch nog een nieuw probleem op. De stroomkabels van het festival liepen precies over het stukje weg waarlangs de optocht gevoerd zou worden. De algemene vrees was dat die kabels de  51 passerende voertuigen niet gingen overleven, waardoor de geprogrammeerde concerten vervolgens geen doorgang zouden kunnen vinden. En dat zou dan de mogelijke opbrengst voor de brandwondenstichting weer kunnen drukken, hetgeen natuurlijk niet de bedoeling was.

Sleutelen aan slangenbrug met Fire Pim
Sleutelen aan de slangenbrug voor de 500 van Fire Pim.

Een in allerhaast opgetrommelde slangenbrug moest soelaas brengen, een goed idee. Jammer alleen was dat vrijwel elke brandweerauto over een unieke spoorbreedte bleek te beschikken, waardoor de slangenbrug na elk voertuig verlegd moest worden; Een taak waarvan de organisatie zich met volle overgave kwijtte. Waren er twee bruggen geweest, dan hadden zij zich niet zo in het zweet hoeven te werken, maar er waren geen twee bruggen.

Eerlijk gezegd gaf het gesleep met de slangenbrug de parade zelfs nog extra cachet, zo vond ik zelf, en constateerde in navolging van Cruyff dat elk nadeel zijn voordeel heeft. Daarmee werd de slangenbrug bij Boxtel een metafoor voor het creatief oplossen van problemen ook al moet je er extra hard door werken.

Ladder

Wat dat betreft staat de slangenbrug bij Boxtel dan eigenlijk ook model voor alle vrijwilligers die met veel pijn en moeite het cultureel erfgoed van de brandweer proberen te behouden. Met minimale middelen werken ze keihard aan voertuigen, materiaal en materieel, maar ook aan boeken, artikelen en foto’s om de schatten uit het verleden voor de toekomst te behouden. Wat zou het mooi zijn als die inspanningen nou eens op wat meer steun uit de veiligheidsregio’s konden rekenen, al was het maar om een tweede slangenbrug bij Boxtel te kunnen plaatsen.

Grille

Maar los van deze overpeinzingen was het een geweldige dag, met mooi weer en zeker 500 enthousiaste mensen. Volgend jaar maar weer, maar dan met dubbele slangenbrug?

IMG_4808

De drie principes van de Brandweercanon

Leestijd: 6 minuten

Opmerkzaamheid, onvergetelheid en nabijheid zijn de drie principes van de brandweercanon. Vanaf het voorjaar 2020 komt er een vierde principe bij: betrokkenheid. Hoewel dat misschien eerder een verbijzondering is van nabijheid.

“Why should we look at the past, in order to prepare for the future? Because there’s nowhere else to look.”

James burke

De Brandweercanon is een instrument om te voorkomen dat de brandweer een vergetende organisatie wordt. Dat we de lessen uit belangrijke gebeurtenissen en incidenten kwijt raken en pas weer tegen komen als we er opnieuw tegen aan lopen. Met al het onnodig leed en schade er bij.

Daarom kijken we dus terug, om beter voorbereid te zijn op de toekomst. En proberen we de belangrijke gebeurtenissen en verhalen vast te leggen in een collectief bewustzijn, dat we de Brandweercanon noemen.

De vraag is dan hoe je zo’n collectief bewustzijn opbouwt. Daarvoor zijn de drie principes van de brandweercanon bedacht: opmerkzaamheid, onvergetelheid en nabijheid. Voor we daar verder op in gaan, beschrijven we eerst kort onze visie op geschiedenis.

Geschiedenis is een rizoom

Geschiedenis is niet iets ouds van vroeger, het wordt dagelijks vers opnieuw gemaakt. Elke dag komt er een nieuwe gisteren bij. En elke dag kan een nieuwe ervaring het belang van het verleden in een ander daglicht zetten, waardoor belangrijke zaken opeens toch onbelangrijk worden en andersom. Geschiedenis ligt dus nooit helemaal vast en blijft mee veranderen met de manier waarop wij veranderen.

Daarnaast is de geschiedenis geen lineaire uitvoering van een groot masterplan. Het is niet zo dat er eerst fundamenten gelegd moeten zijn voordat je verder kunt bouwen. Er gebeuren allerlei zaken tegelijkertijd, die elkaar beïnvloeden en op hun beurt nieuwe gebeurtenissen veroorzaken. Tussen al die gebeurtenissen bestaan zwakkere of sterkere connecties, die gezamenlijk kunnen opbouwen tot een rizoom. Geschiedenis is een rizoom.

Achille Serre Ladies Fire Brigade London 1926
Female Firefighter Achille Serre Ladies Fire Brigade london, 1926

Zo kijkt ook James Burke, van het citaat uit de kop van dit blog, naar de geschiedenis in het algemeen en innovatie in het bijzonder.

“Burke contends that one cannot consider the development of any particular piece of the modern world in isolation. Rather, the entire gestalt of the modern world is the result of a web of interconnected events, each one consisting of a person or group acting for reasons of their own motivations (e.g., profit, curiosity, religious) with no concept of the final, modern result to which the actions of either they or their contemporaries would lead. The interplay of the results of these isolated events is what drives history and innovation.”

Het principe van opmerkzaamheid

Om het heden te begrijpen, moet je dus goed kunnen kijken naar de verschillende gebeurtenissen en hun onderlinge verbanden. Dat is het eerste principe van de brandweercanon: opmerkzaamheid. Opmerkzaamheid is een kwestie van kijken en begrijpen. Die opmerkzaamheid geldt zowel voor de hele verse geschiedenis (de betekenis van een incident dat net gebeurd is) als voor een hele reeks gebeurtenissen en hun onderlinge connecties (zoals we op basis van diverse branden het verschil tussen ‘brand in een gebouw en gebouw in brand’ hebben benoemd).

In een eerder blog benoemden we het ook als veranderbranden: welke branden hebben echts iets veranderd aan mensen, de brandweer en / of de maatschappij? Waarbij je grofweg onderscheid kunt maken in twee categorieën veranderbranden: de Black Swans, zoals de vuurwerkexplosie in Enschede en 9/11. En ‘de acceptatie voorbij’ branden, zoals asbestbranden, het gebruik van fluorhoudend schuim en onvoldoende preventieve voorzieningen in gebouwen.

Het principe van onvergetelheid

Zien en begrijpen is één, er wat mee doen om de lessen te bewaren voor het nageslacht is twee. Daar gaat het principe van opmerkzaamheid over in het principe van de onvergetelheid. Hoe voorkom je dat gebeurtenissen worden vergeten, dat de lessen van incidenten vergaan en verdwijnen in de vergetelheid?

Laat ik voorop stellen dat wat belangrijk is, per persoon en doelgroep kan verschillen. Om dat verschil goed te kunnen maken is opmerkzaamheid van belang. Hier raakt de Brandweercanon aan het programma lerend vermogen, aan de kennisregisseurs en de brandonderzoekers.

  • Is een incident belangrijk voor persoonlijk leren, voor een ploeg? Dan is de After Action Review een mooi middel.
  • Was er een bijzonder brandpatroon zichtbaar? Dan is een brandonderzoek op zijn plaats.
  • Was er sprake van een grote inzet met bijzondere situaties? Dan is een evaluatie of een leertafel een goede manier om de lessen voor een korps of een regio vast te leggen.
  • Had het incident betekenis voor het brandweervak in zijn algemeenheid, en gelden de lessen voor veel meer collega’s dan uit je eigen regio? Dan is een leerarena of een extern onderzoek van belang om de lessen aan de vergetelheid te ontrukken.

De essentie van onvergetelheid is dat je waarde toevoegt aan een gebeurtenis door analyse en duiding en dat vervolgens op een geëigende manier registreert en vast legt. Wat die geëigende manier is, wordt bepaald door het principe van de nabijheid.

Het principe van de nabijheid

Het principe van nabijheid gaat er van uit dat mensen de gebeurtenissen in hun nabijheid het beste onthouden. Nabijheid moet je in dit kader zien als een zeer fluïde principe: het kan gaan om nabijheid in plaats, in tijd, in vorm en inhoud.

  • Nabijheid in plaats is letterlijk en figuurlijk nabij: dat wat dichtbij huis gebeurt blijft het beste hangen. Een incident in je eigen ploeg of korps is van groter belang dan het zelfde incident bij een korps aan de andere kant van het land of uit het buitenland. We zien dit ook bij onze tweets van het incident van de dag: gebeurtenissen bij korpsen in het land worden vooral geretweet door leden van betreffend korps en / of regio.
  • Nabijheid in tijd gaat over het kiezen van momentum. Nieuwe kennis valt bijvoorbeeld beter op zijn plek als iemand aan een nieuwe opleiding of functie begint dan bij zittende functionarissen. Maar ook bepaalde gebeurtenissen, ongevallen, rapporten of onderzoeken die veel aandacht krijgen kunnen het urgentiebesef zodanig verhogen dat men meer open staat voor nieuwe kennis. Als je het maar op het juiste tijdstip aanbiedt.
  • Nabijheid in vorm gaat over de manier waarop je kennis aanbiedt. Benjamin Franklin zei daarover: Tell me and I forget, teach me and I may remember, involve me and I learn. Bij het rapport van de brand in de Koningkerk te Haarlem werd een filmpje verstrekt, dat zorgde voor een hele snelle verspreiding van de kennis over die brand. En we weten dat brandweermensen leren door het vertellen van verhalen. Storytelling is dus ook een vorm van nabijheid.
  • Nabijheid van inhoud gaat over het vak zelf. Een incident dat op de één of andere manier de kern van het vak raakt, leidt eerder tot belangstelling en verandering dan incidenten die zich slechts langs de grenzen van de brandbestrijding bewegen. Ook dat zien we terug in de aantallen retweets van het incident van de dag. Het aantal doden en gewonden door een ramp is minder leidend voor het aantal retweets dan het appellerend karakter van de ramp aan het brandweervak.

Het kweken van een collectief bewustzijn met behulp van de brandweercanon is geen eenmalige gebeurtenis. Feitelijk blijf je steeds weer opnieuw naar de geschiedenis kijken, met behulp van de drie principes van de brandweercanon. Op zoek naar nieuwe verbanden en betekenis, naar nieuwe kennis en naar nieuwe manieren om ons voor te bereiden op de toekomst. “Because there’s nowhere else to look.”

Deze foto van Hans Peters (ANP) is één van de redenen waarom ik mij persoonlijk bij de brand in het Silveren Seepaerd betrokken voel

Nieuwe invulling van de brandweercanon.

De drie principes van de brandweercanon zijn vanaf 2014 door het team Brandweercanon als uitgangspunt genomen om de canon te ontwikkelen. Veel is in de loop van de tijd op deze website gepubliceerd. Na een paar jaar merkten we echter dat het concept nauwelijks door het brandweerveld werd overgenomen en is het team ontbonden.

Wat er nu nog van over is, is eigenlijk mijn persoonlijke brandweercanon. Met een nieuw principe erbij: betrokkenheid. Of misschien is dat wel eerder een verbijzondering van het nabijheidsprincipe.

Hoe dan ook, de canon die nu nog op rizoomes.nl staat is mede gebaseerd op mijn betrokkenheid. Omdat ik er bij was, ik er onderzoek naar heb gedaan of omdat het mij ergens persoonlijk heeft geraakt.

Die persoonlijke betrokkenheid zal ik langzamerhand gaan toevoegen aan de incidenten uit de canon, door het schrijven van een kort essay per incident. De eerste staat inmiddels online, over de brand in de Innovation: het perpetuum mobile van de goede voornemens. En zo verandert dus ook de canon van vroeger mee met wat er in de werkelijkheid van nu gebeurt.

Dit blog is op 20 mei 2020 voor het laatst aangepast. Het is onderdeel van het thema herdenken en verlies

Darmok

Leestijd: 4 minuten

“Captain’s log, stardate 45047.2. The Enterprise is en route to the uninhabited El-Adrel system, its location is near the territory occupied by an enigmatic race known as The Children of Tama.”

Zo begint Darmok, de meest intrigerende aflevering van Star Trek The Next Generation. The Children of Tama blijkt een volk te zijn dat communiceert in metaforen, opgebouwd uit hun lokale geschiedenis. Zodoende wordt Captain Picard niet begroet met een “welkom, hoe gaat het met u”, maar met “Rai and Jiri at Lungha”.

Uiteindelijk blijkt het de bedoeling te zijn dat Picard en de baas van de Tama een gezamenlijk avontuur aangaan, aangekondigd met “Darmok and Jalad at Tanagra”.

Darmok

Metaforen

Langzamerhand wordt duidelijk hoe de metaforen werken. Zo betekent “Shaka, when the walls fall” dat er iets nogal is mislukt en is “the River Temarc in winter” een verzoek om het kalm aan te doen. “Temba, his arms wide” betekent een gift en “Kira at Bashi” is verhalen vertellen.

De overeenkomst tussen al die metaforen is dat ze bestaan uit een naam of een plaatsaanduiding met een centrale activiteit, die gezamenlijk de hele boodschap omvat die moet worden overgebracht. Dus met één zinnetje kan je een heel verhaal vertellen, met alle nuances die daar bij horen.

Maar dan moet je natuurlijk wel die geschiedenis kennen, anders begrijp je er geen barst van. Dat Kira vooral bekend was omdat hij altijd verhalen zat te vertellen op Bashi zal niet iedereen bekend voorkomen.

Darmokdarmok-en-de-brandweer4

Op dezelfde manier heeft de brandweer in Nederland ook een gezamenlijke geschiedenis, opgebouwd uit de verhalen van grote incidenten. Als je ergensMoerdijkofDe Punt’ laat vallen, weet iedereen waar je het over hebt. Maar het is nog niet zo ver dat deze plaatsaanduidingen ook al een metafoor zijn. Daarvoor is er nog een centrale boodschap nodig die aan de plaatsaanduiding moet worden toegevoegd.

Laat ik zo’n plaatsaanduiding – boodschap combinatie eens een Darmok noemen. Dan presenteer ik ter overdenking vervolgens acht brandweer Darmoks waar ik op de één of andere manier bij betrokken ben geweest, en die voor mij de boodschap vormen die er bij hoort.

Brandweer Darmok

  • Haarlem, de muur viel om. Tijdens de brandbestrijding in een kerk in Haarlem, stort opeens de muur in en bedelft drie brandweermannen die dat niet overleven. Sinds die tijd is er extra aandacht voor het begrip valschaduw en voor de psychologische kenmerken van besluitvorming onder tijdsdruk (zoals tijdcompressie en tunnelvisie).
  • Moerdijk, de blussing conflicteert. Koelen en blussen met water, tegelijkertijd met schuimblussing, is geen goede combinatie. Verschillende bestrijdingsmethoden conflicteren met elkaar op een manier zoals niet eerder zo grootschalig voorkwam.
  • De Punt, gebouw in brand. De brand in een loods in De Punt leverde voor het eerst het besef op dat er naast brand in een gebouw, ook gebouw in brand bestaat. En dat dat levensgevaarlijke situaties voor brandweermensen veroorzaakt.
  • Enschede, het vuurwerk detoneert. Het vuurwerk dat lag opgeslagen in containers blijkt onverwacht te detoneren tijdens een brand, met enorme schade en slachtoffers tot gevolg. Er is daarna veel veranderd aan opslag en vergunningverlening, er staat me even niet bij wat er op nationaal nivo repressief veranderd is.
  • Kijfhoek, kleine kans wordt groot effect. Dankzij de leerarena wordt het maar weer eens duidelijk dat een kleine kans op een groot incident niet betekent dat het risico nul is. Niet erg, maar onze repressieve scenario’s houden daar onvoldoende rekening mee. Het kan niet zo zijn dat de brandweer levens moet wagen om falende preventie en preparatie te compenseren bij groot effect incidenten. Kijfhoek en De Punt zijn goede Darmoks waarom het Kwadrantenmodel er moest komen.
  • Motorkade, de rook explodeert. Dit incident, waarbij drie brandweermannen omkwamen, is de start geweest van veel onderzoek naar brandontwikkeling, risico’s bij repressie en besluitvorming onder tijdsdruk. Dat plotselinge branduitbreiding zo’n effect kon hebben was tot de Motorkade nauwelijks gedocumenteerd, laat staan bekend of in leerstof verwerkt.
  • Marbon, het schuim is geen schuim. Bij een incident op het terrein van de Marbon vindt een lekkage plaats van butadieen, een ontplofbare stof die er uit ziet als een schuimblussing. Dat blijkt niet zo te zijn en het schuim explodeert onverwachts, waardoor er negen mensen om het leven komen. Het is de start geworden van de OGS in Nederland.
  • Cindu, opeens ontploft de tank. Door een onopgemerkte foutieve menging van twee chemische stoffen ontstaat er een runaway reactie die de temperatuur van de tank hoog laat oplopen. Aanvullende koeling door de bedrijfsbrandweer blijkt niet te helpen en de tank explodeert, met drie slachtoffers onder de bedrijfsbrandweer tot gevolg.
Sokath Darmok
Sokath heeft het begrepen

Acht Darmoks, acht plaatsen met een verhaal. Met als rode draad dat een onverwachte gebeurtenis tijdens brandbestrijding funeste gevolgen heeft. Zoals ik in de ‘Vanzelfsprekendheid van alledag’ betoogde, is het adequaat leren omgaan met de uitzondering de aangepaste regel. Live long and prosper.

De Brandweercanon als laaghangend fruit van brandweergeschiedenis

Leestijd: 4 minuten

Laaghangend fruit plukken, dat is volgens Clemon Tonnaer de belangrijkste insteek van de brandweercanon. Dat gaat hem als historicus eigenlijk niet ver genoeg. Vandaar in dit gastblog zijn pleidooi voor een brede brandweercanon.

Om de één of andere reden schijnen historici zich herhaaldelijk te moeten verantwoorden waarom zij tijd en energie steken in het bestuderen van het verleden. Dat heeft mij altijd verbaasd.

Voor mij is het nut van het bestuderen van de geschiedenis evident. Het vervult namelijk een belangrijke menselijke behoefte: het willen begrijpen van de wereld om ons heen en de samenleving waarin wij leven. Kennis van het verleden en inzicht in historische processen zijn daarbij onontbeerlijk. Begrip van het verleden stelt je in staat om verder te kijken dan de waan van de dag.

Laaghangend fruit

Zeker in een turbulente wereld als de onze lijkt me dat beslist geen overbodige luxe. Dat je daarnaast nog concrete ‘lessen’ zou kunnen trekken uit de geschiedenis is mooi meegenomen, maar is wat mij betreft niet het hoofddoel.

Brandweercanon

Toch is dat de insteek van de Brandweercanon: ‘leren van het verleden om ons zo goed mogelijk voor te bereiden op de toekomst’.

Die insteek snap ik wel. Het is het ‘laaghangend fruit’ van de geschiedenis van het brandweervak. En er hangt nog ontzettend veel fruit in de boomgaard van de brandweer dat geoogst en geconsumeerd moet worden voordat het wegrot aan de takken.

Alle hulde dus voor de initiatiefnemers van de Brandweercanon. Ik denk dat zij met het lanceren van de Brandweercanon de Nederlandse brandweer een grote dienst hebben bewezen. De brandweer in Nederland is zich slechts matig bewust waar ze vandaan komt. In de brandweeropleidingen die in Nederland gegeven worden is de aandacht voor de historie nagenoeg nihil.

Ik heb de onderwijskundigen van de Brandweeracademie wel eens gevraagd waarom er niet meer gedaan wordt aan het bijbrengen van historische kennis bij (aspirant) brandweerlieden. Het antwoord daarop stemt tot zorgen. Er zou geen behoefte aan zijn en historische kennis zou als ‘ballast’ gezien worden.

Merkwaardig. Wat is er mis met ballast? Al eens geprobeerd om een schip zonder ballast stabiel te houden? Zouden brandweermensen geen ballast nodig hebben? Klopt het dat er geen behoefte is aan historische kennis?

Brandweermensen hebben de naam doeners te zijn. En dat is maar goed ook. Tijdens branden en ongevallen kun je beter je aandacht besteden aan het blussen van de brand en het redden van levens dan je te verliezen in allerlei historische beschouwingen.

Toch ken ik legio brandweermensen die wel degelijk geïnteresseerd zijn in de historie van hun vak. Kijk alleen al naar de vele gedenkboeken van korpsen of kazernes die in kleine kring gretig aftrek vinden. Deze gedenkboeken variëren in (wetenschappelijke) kwaliteit, maar geven wel aan dat er zeker een historische belangstelling bestaat onder een deel van de brandweermensen.

Waarom van historische kennis

Als brandweerman en historicus wil ik een lans breken voor een verdere institutionalisering van historische kennis binnen de brandweer. Naast de hierboven gegeven argumenten van ‘leren van incidenten’ en ‘inzicht’ wil ik daar nog twee aan toevoegen.

Historisch besef gaat namelijk ook over identiteit. Kennis van het verleden doet je beseffen dat je deel uitmaakt van het ‘grotere verhaal’ van de Nederlandse brandweergeschiedenis. Door kennis te nemen van het verleden, weet je je verbonden met al die mensen die in het verleden hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van het vak. Met deze mensen en met dit ‘grotere verhaal’ kun je je identificeren en daar kun je wellicht een zekere beroepstrots uit halen.

scherpe geest

Het tweede argument is dat historisch besef de geest scherp houdt. Historisch besef leidt er toe dat je gaat nadenken waarom de dingen zijn zoals ze zijn. Niet om ze voor altijd en eeuwig zo te handhaven, maar om ze kritisch te beschouwen en te bekijken of de argumenten van toen nu nog steeds geldig zijn. Je gaat jezelf vragen stellen als: waarom zitten er eigenlijk 6 man op een tankautospuit en is dat altijd zo geweest? Wat waren de argumenten toen en zijn die argumenten nog steeds geldig?

Kennis van het verleden kan ertoe leiden dat mensen minder krampachtig omgaan met veranderingen omdat ze inzien dat het voortdurend inspelen op veranderende omstandigheden juist een belangrijke constante van het brandweervak is.

Canon verbreden

Wat mij betreft zou ook de Brandweercanon zich mogen verbreden. Niet alleen een ‘canon van incidenten’, maar veel meer een ‘canon van het vak en de organisatie’, waarbij naar analogie van ‘De Canon van Nederland’ verschillende ‘vensters’ op het verleden worden geboden, bijvoorbeeld rond spraakmakende personen (Michiel de Ruyter), thema’s (de eerste spoorlijn), of gebeurtenissen (de watersnoodramp van 1953), waarmee in feite een raamwerk wordt gegeven waarin verhalen uit de Nederlandse geschiedenis geplaatst kunnen worden. Op de website www.entoen.nu is een uitgebreide toelichting op (de gedachten achter) deze canon gegeven.

Canon politiegeschiedenis

Een organisatie die in mijn ogen op de juiste wijze aandacht besteedt aan haar eigen verleden is de Nederlandse Politie. Sinds vier jaar beschikt de Politieacademie over een lector Politiegeschiedenis (Guus van Meershoek). Deze lector levert met zijn team een stevige bijdrage aan het ‘verhaal’ van de Nederlandse politie.

Dat verhaal is beslist geen juichverhaal. Het lectoraat probeert juist een objectief realistisch en genuanceerd verhaal van de Nederlandse politiegeschiedenis te vertellen, waarbij ook ‘moeilijke’ onderwerpen als de Nederlandse politie in de Tweede Wereldoorlog aan bod komen.

Het past bij een volwassen organisatie dat ook voor die moeilijke hoofdstukken de ogen niet gesloten worden. Het lectoraat Politiegeschiedenis draagt ook zorg voor de Canon Politiegeschiedenis. Dit is – naar analogie van de Canon van Nederland niet louter een opeenvolging van incidenten, maar een min of meer chronologische opsomming van thema’s uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Voorbeelden van thema’s zijn: ‘Terreur en terreurbestrijding’, ‘Herbezinning op het politievak’, en ‘Politie en vakbonden’. Deze canon is hier te bekijken.

Wie weet neemt de Brandweer haar eigen geschiedenis nog eens zo serieus als de politie dat doet. De brandweergeschiedenis is er in ieder geval rijk genoeg voor. De Brandweercanon is in ieder geval een goede stap in die richting.

Station Nightclub Fire

Leestijd: 3 minuten

Op 20 februari 2003 begon Great White, een Amerikaanse glamrock band, hun concert in de Station Nightclub met het nummer Desert Moon. Net als in de clip hieronder werd er flink met vuur gestunt, te flink. Het podium vloog in brand en in een mum van tijd was de ruimte gevuld met dikke zwarte rook.

Honderd mensen kwamen om het leven, waaronder de gitarist van de band, Ty Longley. In dit combinatieblog vind je een korte omschrijving van de calamiteit, twee youtube filmpjes over de brand en een link naar het onderzoeksrapport van de NIST. Ter afsluiting nog een link naar ‘Face the Day’ met de lyrics. Een toepasselijker nummer dan Desert Moon.

Korte omschrijving incident Station Nightclub Fire

Datum 20 februari 2003
Locatie en type object

The Station Nightclub, Rhode Island, USA

Type incident Brand in een nachtclub ontstaan door vuurwerk
Bijzonderheden
  •  Op 20 februari 2003 zou rockband Great White een concert geven in The Station Nightclub.
  • De pyrotechniek veroorzaakte een brand in het akoestisch isolatiemateriaal dat overal was opgehangen. Het gebruikte buitenvuurwerk mocht niet binnen gebruikt worden.
  • In het begin dacht iedereen dat dat de brand bij de show hoorde, zie ook de foto’s. In 5,5 minuut was de hele ruimte gevuld met vette zwarte rook.
  • Behalve de buitengewone snelheid van brandontwikkeling door een combinatie met hoogst brandbaar materiaal op een podium en onachtzaam gebruik van vuur is ook het gedrag van mensen bij brand goed zichtbaar (zie youtube filmpje).
  • NIST heeft onderzoek gedaan naar de Station Nightclub Fire, een computersimulatie gemaakt en een rapport opgeleverd. Op pagina 12 staan aanbevelingen om nachtclubs veiliger te maken.
  • Uiteindelijk kwamen 100 mensen om en raakten er 230 gewond. Ongeveer 130 mensen kwamen er zonder fysieke klachten vanaf, maar een groot aantal onder hen ontwikkelde PTST.
  • Er zijn jarenlange rechtszaken gevoerd tegen zowel het management van de band als de Nightclub. Uiteindelijk is er voor ongeveer 115 miljoen dollar geschikt.

Foto & Film

Plattegrond van de Station Nightclub Fire

Meer informatie

Rapport NIST

Face the Day

Face the Day is een nummer van Great White (cover van The Angels), die zou optreden in de Station Nightclub

I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Long night leaves me stranded
Black visions, danger signs
No love, need protection
Feels like I’m on production line
Daggers of dawn, cold hearted-day
Why does it have to be morning?
Cover my head, stayin’ in bed
Too late, the luckless warning
I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Outside, screaming city
Red lights and hungry eyes
Sucks like a space invader
The vacuum of its lies
Stealing my strength, stealing my time
It’s raining in a world of traders
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day
Let me keep on sleeping
Forget that I’m alone
One day of faceless living
Is 24 hours too long!
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day
I don’t wanna face the day, the day, today
I don’t wanna face the day, the day, today
Give the night, it’s more forgiving
Hold back the light from my eyes
Please stay invisible darkness
Can’t see the tears I cry
I know it’s coming loaded with nothing
Trapped in a tunnel of time
I don’t wanna face the day

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. Laatste update is van 23 augustus 2020

In event of moondisaster

Leestijd: 6 minuten

Sommige verhalen spreken enorm tot de verbeelding, zoals het Apollo Spaceprogram uit de jaren zestig. Er ging veel goed, maar niet alles. Dit blog gaat vooral over de dingen die niet lukten. Zelfs de herdenkingsspeech ‘In event of Moondisaster’ is eigenlijk mislukt, want hij was gelukkig niet nodig. Maar 2019 is wel de vijftigste verjaardag van de beroemdste speech die nooit is uitgesproken. Victory after all.

Apollo

Op 12 april 1961 was Yuri Gagarin de eerste mens in de ruimte. Met de Vostok 1 circelde hij in een baan om de aarde. Een paar jaar daarvoor waren de Russen de Amerikanen ook al te snel af geweest met Laika in de Spoetnik II, het eerste dier in de ruimte. Het zette de Sovjet Unie op voorsprong in de ruimterace.

Maar het antwoord van de Amerikanen liet niet lang op zich wachten. Op 25 mei 1961 beloofde John Kennedy het volgende:

I believe that this nation should commit itself to achieving the goal, before this decade is out, of landing a man on the moon and returning him safely to the Earth”.

john kennedy

Het Apollo ruimteprogramma was geboren. Al wist niemand nog precies hoe ze die belofte moesten gaan waarmaken.

Apollo_11_insignia

En het programma liep ook niet direct van een leien dakje. Op 27 januari 1967 werden er zogenaamde plug out testen gedaan met de command kegel van een raket, die toen nog de AS-204 heette. De kegel was 3,5 meter hoog en had een breedte van 3,9 meter. Hij bood plaats aan drie astronauten, die per persoon ongeveer 2 m3 ruimte ter beschikking hadden.

Om te voorkomen dat ongewenste gassen konden binnendringen werd de kegel met zuurstof onder overdruk gehouden. Normaliter zou de plugs-out test zonder bemanning zijn voltrokken, maar vanwege vertragingen in het programma was besloten om de zuurstoftest te combineren met andere testen, waarvoor de aanwezigheid van de bemanning noodzakelijk was.

Fire, I smell fire

Dus betraden Grissom, White en Chaffee de command module die bovenop een lege Saturnus raket was geplaatst. De Saturnus gold als naamgever van het project AS-204. Het zou de vierde keer worden dat de raket gelanceerd zou worden. Omdat de Saturnus geen brandstof bevatte, gold de test als ongevaarlijk.

De astronauten zelf waren er echter niet gerust op. Gedurende het ontwerptraject hadden ze regelmatig geklaagd over de gang van zaken. Het ontwerp van de kegel werd zo vaak aangepast dat de simulator, waarmee de astronauten moesten leren vliegen, continu achter liep. De 24 instrumenten, 40 controlelampjes en 566 schakelaars veranderden regelmatig van plek.

Apollo 1
De uitgebrande kegel van de Apollo 1. Na dit ongeluk besloot men alleen nog maar onbrandbare materialen toe te passen. Foto is van deze website over de brand in de Apollo 1.

Ook de test van 27 januari begon slecht. Er kwam een vreemde geur uit het ruimtepak van Grissom, de intercom viel steeds uit en de zuurstof flow was te hoog.

En toen gebeurde het ongelooflijke. Om 18.31 klonk de stem van Chaffee over de intercom:

“Fire, I smell fire”.

Alsof hij het niet kon geloven. Vlak daarna had White de ernst van de situatie door toen hij riep:

“Fire in the cockpit. Fire, get us out!”.

En vervolgens werd het stil over de intercom. Een inferno had een einde aan het leven van de astronauten gemaakt, zonder dat ze een meter gevlogen hadden. Opgesloten in hun 6 kubieke meter, in 100% zuurstof en 30 kg brandbare inventaris, kwam de redding te laat omdat de deur niet binnen 90 seconden open ging. Het moet de hel op aarde zijn geweest.

Later is de missie nog wel omgedoopt van AS-204 naar Apollo 1, als eerbetoon aan de astronauten. Want het eren van helden is iets wat je gerust aan Amerika kan overlaten.

Tranguility base here… The Eagle has landed

Gelukkig liep de rest van het Apollo programma beter. Op 20 juli 1969 landde de Apollo 11 op de maan. Zes uur later, op 21 juli, was het vervolgens Armstrong die als eerste mens voet op de maan zette onder de beroemde woorden “That’s one small step for [a] man, one giant leap for mankind”.

Overigens staat ‘a’ hier tussen haakjes, omdat er achteraf nogal wat discussie over is geweest of hij die ‘a’ nu wel of niet zou hebben uitgesproken. Dat verandert de betekenis van zijn quote nogal, zoals je op deze website kunt lezen.

Maar dat is voor dit blog verder niet zo relevant. Want met de Apollo 1 in het achterhoofd bleek dat de Amerikanen zich wel hadden voorbereid op een mislukking met dodelijke afloop van de astronauten. Toen William Safire, oud tekstschrijver van Nixon, overleed op 27 september 2009 kwam namelijk een contingency speech boven tafel met de prachtige titel “In event of moon disaster”.

Speech moondisaster 1
Speech moondisaster 2

Niet alleen de speech stond klaar, ook het rouwritueel was helemaal voorbereid. Zodra duidelijk zou zijn dat de astronauten het niet hadden overleefd, zou de intercom worden uitgezet. Dat was met Armstrong en Aldrin vooraf zo besproken.

Daarna zou de familie van de astronauten worden ingelicht, alvorens de rest van de wereld bekend zou worden gemaakt met het slechte nieuws. Een predikant stond klaar om de mannen een soort van zeemansgraf op afstand te geven, want die waren natuurlijk nog op de maan.

De tekst van de moondisaster speech drukte het heldendom uit, blijkend onder andere uit de verwijzing naar een beroemd gedicht uit de Eerste Wereldoorlog van Rupert Brooke:

“If I should Die, think only this of me:

That there’s some corner of a foreign field

That is forever England.”

HITH-Moon-landing-hoax-debunked
Links zie je de origine foto en rechts de simulatie van Nvidia. De verschillen zijn minimaal, meer details kun je hier lezen.

Gelukkig bleek het allemaal niet nodig en kwamen de drie astronauten veilig terug op aarde. Hoewel sommigen meenden dat er helemaal geen missie was geweest en alles een complot was van de overheid. De meest waanzinnige complottheorieën gaan er in de rondte, zoals je kunt lezen op deze website. Maar in september 2014 heeft Nvidia een deel van de complotten kunnen ontzenuwen en met krachtige simulaties aangetoond dat de gemaakte foto’s op de maan echt zijn. Het is de laatste stand van zaken in een avontuur dat schijnbaar niet ophoudt en steeds weer nieuwe zaken naar boven brengt. Met als voorlopig hoogtepunt de speech van Safire: in event of moon disaster.

Update 23/11/2014

Begin 2015 gaan de opnames starten van een film die geinspireerd is op de gevonden speech van Safire. ‘In event of moondisaster’ staat al enige tijd op de Black List, een lijst met populaire films die nog niet gemaakt zijn.  In de film zal de maanramp zich wel voltrekken, mét de speech van Nixon. Het wordt waarschijnlijk de eerste film met Nixon waarin hij niet als boef wordt uitgebeeld. Maar zeker is het niet: er is nog geen letter uitgelekt van het script ‘In event of moondisaster’. Dus wie weet zit er een complot in met Nixon als dader. We wachten het af.

Update 30 januari 2019

En dan vind je 5 jaar later toch opeens nog nieuwe dingen over de moon disaster. Via Twitter stuitte ik op deze brief aan de ouders van Chaffee, één van de drie mannen die zo onfortuinlijk om het leven kwamen tijdens de brand van de Apollo 1.

Deze brief is nog ondertekend door Lyndon Johnson. Zijn termijn als president liep af op 20 januari 1969.

Over de film zelf is niks nieuws te melden sinds 2014. Op een klein dingetje na: Benedict Cumberbatch die de speech uitspreekt, bij wijze van mini-film: anderhalve minuut in event of moon disaster.

Update 26 november 2019

Eind november 2019 was er weer iets nieuws over de moondisaster: een deepfake van Nixon, alsof hij de speech wel had ingesproken en de tapes verloren waren geraakt. De installatie was zichtbaar op de IDFA in Amsterdam. Op de website staat de volgende toelichting:

“Wat als de missie van Apollo 11 verkeerd was gelopen en de astronauten niet naar de aarde waren teruggekeerd? Voor deze mogelijke uitkomst was een noodspeech voorbereid, die nooit door president Nixon uitgesproken werd – tot nu. De installatie dompelt je onder in deze alternatieve geschiedenis en vraagt ieder van ons stil te staan bij de manieren waarop nieuwe technologieën de waarheid kunnen verbuigen, verdraaien en vertroebelen.”

Dit blog is onderdeel van het thema essays en verhalen. Het werd voor het eerst geplaatst op 9 november 2014. Daarna is het diverse keren aangevuld. Eerste update 23 november 2014. Tweede update 30 januari 2019. Derde update 26 november 2019. Vierde update 25 mei 2020.

Hillsborough ramp

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de ramp in het Hillsborough stadium is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de relatie tussen strafrecht en rampen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door beeldmateriaal dat een (beperkt) beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met enkele links naar andere informatiebronnen.

Bureaucracy is a construction by which a person is conveniently separated from the consequences of his or her actions.

Nicholas Taleb

Skin in the Game

De Hillsborough voetbalstadiumramp van 15 april 1989 is er eentje in een lange rij. Dicht bij huis was er de Heizelramp 29 mei 1985, waar 39 doden vielen toen supporters van Juventus en Liverpool slaags raakten. De grootste stadionramp in aantallen slachtoffers was op 24 mei 1964 in Lima, waar maar liefst 318 mensen de dood vonden in een gigantische vechtpartij.

De rode draad in alle stadionrampen is de combinatie van op hol geslagen menigtes met fouten rondom nooduitgangen, hekken en crowd management. De beelden van die rampen zijn vaak schokkend; onbegrijpelijk dat de mens zich in grote groepen op die manier gaat gedragen. Hoe kan dat geweld beteugeld worden?

Eén van de manieren die wordt toegepast is strafrecht: het vervolgen van betrokken functionarissen alsmede hulp- en ordediensten. Dat justitiële aspect maakt Hillsborough tot een relevante casus in het Museum of Accidents. Vooral omdat alles zo lang geduurd heeft. Pas in 2019 vonden er definitieve uitspraken van rechtbanken plaats, dertig jaar na dato. Vrijwel iedereen werd vrijgesproken, op een directielid van het stadion na. Tot grote onvrede van de family support group.

“The question I’d like to ask all of you, and people within the system, is who put 96 people in their graves,” she said, “who is accountable?”

Margaret Aspinall, the Hillsborough Family Support Group

Hoe begrijpelijk die hartenkreet ook is, het is nog maar de vraag in hoeverre het strafrecht hier een rol in kan en moet spelen. Ik ga die vraag hier niet volledig (kunnen) beantwoorden, al was het maar omdat ik geen jurist ben. Toch wil ik er wel wat over zeggen, zowel vanuit het oogpunt van veiligheid als vanuit de hulpverlener.

Dat deed ik al eerder naar aanleiding van de Herculesramp, zowel in de casus uit het Museum of Accidents als in dit (oude) blog Heisse Brei. Ook in dit betoog over de noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen gaat het over de spanning tussen strafrecht en veiligheid.

Mijns inziens moet je heel terughoudend zijn in het toepassen van strafrecht na rampen, omdat het uiteindelijk de veiligheid niet ten goede komt en zelfs onveiligheid kan veroorzaken. Niet in wat al geweest is, maar in wat nog zal komen. Maar het ligt genuanceerd, ik zal dat hier uitleggen.

Hulpverleners en redders

Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. Je kunt alleen die beleggingsadviseur vertrouwen die zelf geld heeft zitten in de aanbevelingen die hij doet. Dat is geen belangenverstrengeling, zegt Taleb, maar een beleggingsverzekering.

Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice.

nicholas taleb

Als je die skin in the game gedachte doortrekt naar hulpverleners op de plaats incident, die hun lijf en leden in de bestrijding van een ramp gooien, moet je concluderen dat die redders alles te verliezen hebben; hun eigen leven, dat van hun collega’s en de mensen die ze proberen te redden. Letterlijker dan dat zal skin in the game niet gauw worden.

Mijn stelling is dat die mensen in principe nooit strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden, tenzij er sprake is van aantoonbare opzet dan wel sabotage. Want een besluit met heftige gevolgen, genomen in een uitzonderlijke situatie waar ze zelf in levensgevaarlijke situaties geopereerd hebben, zadelt hulpverleners met zo’n groot schuldgevoel op dat ze eigenlijk al levenslang hebben. Waarom zou daar nog een juridisch traject bovenop moeten?

Belangrijk is vooral om te leren van de situatie en de keuzes die gemaakt werden. Dat lukt het best in alle openheid en transparantie. Vervolging zal alleen maar leiden tot een gesloten cultuur en terughoudend, defensief optreden van hulpverleners in vergelijkbare situaties. Op den duur veroorzaakt dat juist meer slachtoffers, niet minder. Strafrecht heeft op die manier dus een averechts effect op veiligheid. Daar is niemand mee gediend.

De culpability tree van James Reason.

Ook binnen de organizational safety is veel geschreven over de spanning tussen onveilig gedrag, schuld en straffen, onder andere door James Reason. Hij ontwikkelde de culpability tree, een beslisboom om de mate van schuld door (vermeend) onveilig gedrag te classificeren. Dankzij die beslisboom is het voor hulpverleners vooraf duidelijk wat hen wel of niet verweten kan worden. Daar gaat ook een preventieve werking van uit die meer effect heeft dan correctieve maatregelen achteraf.

Tenminste, als er skin in the game is.

Managers en bestuurders

Is die skin in the game er niet, dan is strafrechtelijke vervolging mijns inziens wel noodzakelijk. Want daarmee, door die vervolging, komt er alsnog skin in the game. Als directeuren en bestuurders hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de onverantwoorde risico’s die ze nemen, hebben ze zelf wat te verliezen en krijgen zo skin in the game.

Kijk naar de Grenfell Towers; bizar dat daar de brandweerlieden mogelijk worden vervolgd, en niet de bedrijven en het bestuur die de brandgevaarlijke situatie veroorzaakt hebben.

Iets vergelijkbaars geldt voor de Hercules ramp. Daar hadden nooit de mensen die ter plekke de brand hebben bestreden in staat van beschuldiging mogen worden gesteld. En hadden juist wel de beslissers zonder skin in the game vervolgd moeten worden. Dat had de veiligheid ten goede gekomen.

Dit skin in the game principe geldt op allerlei gebieden, naar mijn mening. Veroorzaak je bijvoorbeeld een financiële crisis, een milieuramp of medicijnschaarste door onverantwoorde risico’s te nemen (om maar eens drie voorbeelden te nemen) en heb je geen skin in the game? Vervolgen! Dat zal ze leren.

For social justice, focus on symmetry and risk sharing. You cannot make profits and transfer the risks to others, as bankers and large corporations do… Forcing skin in the game corrects this asymmetry better than thousands of laws and regulations.

nicholas taleb

Korte omschrijving Hillsborough stadionramp

15 april 1989
Hillsborough stadion in Sheffield, Engeland
Paniekuitbraak die een stormloop van toeschouwers tot gevolg had
  • Tijdens een bekerwedstrijd tussen Liverpool en Nottingham Forest in 1989 in Sheffield kwamen 96 voetbalsupporters door verdrukking om het leven. Oorzaak was een reeks fouten van agenten die de veiligheid in het stadion moesten bewaken.
  • 96 fans van Liverpool zijn omgekomen.
  • Naar aanleiding van deze ramp werden in Engeland alle hekken in de stadions verwijderd en de staanplaatsen vervangen door zitplaatsen. Stadions op het vasteland van Europa volgden niet veel later.
  • Kranten The Sun en The Times namen de statements van de politie over en legden de schuld in eerste instantie volledig bij de fans van de voetbalclubs.
  • Zo schreef de krant dat de supporters zakken hadden gerold van hun omgekomen kameraden, zie de foto onderaan de pagina. “Sommige fans pisten over de dappere agenten.” Keiharde beschuldigingen, die later volledig verzonnen bleken, zie de voorpagina met The Real Truth.
  • Die voorpagina en de jarenlange lastercampagne maken dat The Sun in Liverpool nog steeds geen favoriete krant is
  • In 2016 kwam de uitspraak van een heronderzoek naar de oorzaken van de ramp. Daaruit bleek de politie veel te verwijten te zijn.
  • De eigen rol in de ramp werd geminimaliseerd. In de praktijk bleek de politie op alle niveaus voorafgaand en tijdens het duel te hebben gefaald. De fans van beide clubs trof geen blaam.
  • The Sun kwam maar met moeite terug op zijn eerdere beschuldigingen, maar bood uiteindelijk toch excuses aan. “We are profoundly sorry for false reports.” En ze maakten een nieuwe cover onder de titel ‘The real truth’
  • De Britse justitie heeft eind juni 2017 zes mensen in staat van beschuldiging gesteld. Onder de beschuldigden is de voormalige politieman David Duckenfield die de leiding had over de politie tijdens de ramp. Hem wordt doodslag door grove nalatigheid ten laste gelegd in 95 gevallen. De andere beschuldigden zijn andere politiemensen en een veiligheidsmedewerker in het stadion. Een advocaat wordt vervolgd vanwege belemmering van de rechtsgang
  • Begin april 2019 kwam een Engelse jury in Preston niet tot een oordeel over de schuld van Duckenfield. De inmiddels 74 jarige voormalig politiechef werd toen dus niet veroordeeld.Tijdens een nieuwe rechtszaak werd Duckenfield opnieuw vrijgesproken, tot grote onvrede en ongeloof van de Hillsborough Family Support Group. Manager Graham Mackrell van Sheffield werd wel schuldig bevonden aan het overtreden van veiligheidswetten.
 

Beeldmateriaal

Leeuwarder Courant over Hillsborough. Verkregen via Delpher.
Parool over Hillsborough. Verkregen via Delpher

Meer informatie

Dit blog over de Hillsborough Stadionramp is onderdeel van het Museum of Accidents. De laatste update is van 14 april 2021

« Oudere berichten Nieuwere berichten »

© 2022 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑