Een klein zinnetje, in onvast kinderhandschrift geschreven op een tekening met vrolijke viltstiftkleuren. Ik denk aan Sesamstraat, en probeer me te herinneren hoe ik zelf m’n eerste letters op papier probeerde te krijgen. De “buh” en de “muh”.
Wat zou het schrijvertje gedacht hebben toen hij met het zinnetje bezig was?
De tekening lag ondertussen rustig te wachten op de nietsvermoedende aanwezigen bij de onthulling van het herdenkingsmonument op de Weesperzijde. Het is ongemakkelijk om stil te staan bij hen die gingen, maar als je het met zijn allen doet geeft het wel een zekere verbondenheid. Gedeelde smart is halve smart.
Iedereen hoorde in gedachten verzonken de toespraak aan die bij zo’n gelegenheid hoort, en in sommige zinnen zat een woordje waar de eigen herinnering mee op de loop gaat. Ergens op de achtergrond hoor ik “Motorkade” voorbij komen. Vier jaar geleden al weer, en sommige details werken zich uit het geheugen omhoog.
De ingang van het gebouw, de bezetting van IJ waar ik op dat moment niks tegen wist te zeggen. De berging, de begrafenis en al die gesprekken op de Berberisstraat. De bloemen en brieven uit de buurt, de enorme ere-haag van alle collega’s en de meneer die als allerlaatste een blues-spiritual aanhief.
Brand, berging, begrafenis, Berberisstraat, bloemen, brieven, buurt, blues, het zijn de woorden met de letter Buh;
Papa, ik ben nu zeven jaar.
Als leren herinneren is, is dan niet-weten vergeten zijn, vraagt Borges zich af in de Zahir. Zijn we overal bij geweest, maar weten we het niet meer? Ik ben niet bij de Marbon geweest, maar ik ben het ook niet vergeten. Ik weet heel veel details, maar ik herinner me er geen één. Een regel uit een liedje dat ik ken dringt zich op: “I try to remember, all the things I never knew”.
Het is 28 jaar geleden, de Marbon. Acht-en-twintig. Acht-en-twintig is bijna 29, en zoveel namen staan er op het monument. Negen-en-twintig man in 125 jaar. Dat is bijna één in de vier jaar. Ik probeer uit te rekenen wat de kans is om bij de brandweer Amsterdam om het leven te komen bij brand.
De toespraak kabbelt op de achtergrond voorbij. Ik kom er niet zo één-twee-drie uit, merk ik, en mijn gedachten dwalen af naar een rekensom van de Amerikaanse brandweer.
In Amerika zijn er 1.1 miljoen brandweermensen. Driehonderdduizend daarvan zijn beroeps, de rest vrijwilligers. Stel je voor, dat is net zo veel als de bevolking van Amsterdam. Amsterdam, helemaal gevuld met Amerikaanse vrijwilligers.
Honderd man op een miljoen, dat is één op tienduizend.
In het externe veiligheidsbeleid van Nederland geldt een grenswaarde van 1 op de miljoen. Dat wil zeggen, de kans op overlijden als gevolg van een risicovolle activiteit mag niet meer zijn dan één mens per miljoen mensen.
In Nederland zou de Amerikaanse brandweer verboden zijn.
Ik vang het woord Molenbroek op. Marbon, Motorkade, Molenbroek, minuut, monument, middelbrand, maatje, meester. Dat zijn de woorden met een Muh;
Papa, ik ben nu zeven jaar.
Er wordt een minuut stilte gehouden, iedereen gaat staan.
Maar de stilte is slechts buiten. Nooit is er zoveel herrie in je hoofd als bij de minuut stilte.
De B en de M schreeuwen in het rond, keihard door en over elkaar tot ze de strijd opgeven en samen opgaan in Brand Meester, bij wijze van moraal van het Monument: Blijf de Brand Meester, houd de herinnering levend en jezelf ook.
Het boek met de namen lag in een altaartje in de hal van de Weesperzijde, het toenmalige hoofdkantoor van Brandweer Amsterdam.
Op 21 juni 1999 werd er voor het eerst een jaarlijkse herdenking gehouden voor alle gevallen brandweermannen van Amsterdam. Tot die tijd waren er meerdere, kleine herdenkingen per kazerne. Tijdens die herdenking ontstond het idee voor dit blog, dat eerst als Ome Ed column is verschenen
Vanaf 16 juni 2012 is er elke derde zaterdag van juni ook een nationale herdenking bij het brandweermonument naast de voormalige brandweeracademie, het huidige IFV.
Het monument met de namen. “Zij die ons ontvlogen”Schrijver dezes tijdens de herdenking in 1999, vlak achter Gerard Koppers (met baard) die deze foto’s regelde.
Captain’s log, stardate 45047.2. The Enterprise is en route to the uninhabited El-Adrel system, its location is near the territory occupied by an enigmatic race known as The Children of Tama
Zo begint Darmok, de meest intrigerende aflevering van Star Trek The Next Generation. The Children of Tama blijkt een volk te zijn dat communiceert in metaforen, opgebouwd uit hun lokale geschiedenis. Zodoende wordt Captain Picard niet begroet met een ‘welkom, hoe gaat het met u’, maar met ‘Rai and Jiri at Lungha‘.
Uiteindelijk blijkt het de bedoeling te zijn dat Picard en de baas van de Tama een gezamenlijk avontuur aangaan, aangekondigd met ‘Darmok and Jalad at Tanagra‘.
Metaforen
Langzamerhand wordt duidelijk hoe de metaforen werken. Zo betekent ‘Shaka, when the walls fall‘ dat er iets nogal is mislukt en is ‘the River Temarc in winter‘ een verzoek om het kalm aan te doen. ‘Temba, his arms wide‘ betekent een gift en ‘Kira at Bashi‘ is verhalen vertellen.
De overeenkomst tussen al die metaforen is dat ze bestaan uit een naam of een plaatsaanduiding met een centrale activiteit, die gezamenlijk de hele boodschap omvat die moet worden overgebracht. Dus met één zinnetje kan je een heel verhaal vertellen, met alle nuances die daar bij horen.
Maar dan moet je natuurlijk wel die geschiedenis kennen, anders begrijp je er geen barst van. Dat Kira vooral bekend was omdat hij altijd verhalen zat te vertellen op Bashi zal niet iedereen bekend voorkomen.
Op dezelfde manier heeft de brandweer in Nederland ook een gezamenlijke geschiedenis, opgebouwd uit de verhalen van grote incidenten. Als je ergens ‘Moerdijk’ of ‘De Punt’ laat vallen, weet iedereen waar je het over hebt.
Maar het is nog niet zo ver dat deze plaatsaanduidingen ook al een metafoor zijn. Daarvoor is er nog een centrale boodschap nodig die aan de plaatsaanduiding moet worden toegevoegd.
Laat ik zo’n plaatsaanduiding – boodschap combinatie eens een Darmok noemen. Dan presenteer ik ter overdenking vervolgens acht brandweer Darmoks waar ik op de één of andere manier bij betrokken ben geweest, en die voor mij de boodschap vormen die er bij hoort.
Brandweer Darmok
Haarlem, de muur viel om. Tijdens de brandbestrijding in een kerk in Haarlem, stort opeens de muur in en bedelft drie brandweermannen die dat niet overleven. Sinds die tijd is er extra aandacht voor het begrip valschaduw en voor de psychologische kenmerken van besluitvorming onder tijdsdruk (zoals tijdcompressie en tunnelvisie).
Moerdijk, de blussing conflicteert. Koelen en blussen met water, tegelijkertijd met schuimblussing, is geen goede combinatie. Verschillende bestrijdingsmethoden conflicteren met elkaar op een manier zoals niet eerder zo grootschalig voorkwam.
De Punt, gebouw in brand. De brand in een loods in De Punt leverde voor het eerst het besef op dat er naast brand in een gebouw, ook gebouw in brand bestaat. En dat dat levensgevaarlijke situaties voor brandweermensen veroorzaakt.
Enschede, het vuurwerk detoneert. Het vuurwerk dat lag opgeslagen in containers blijkt onverwacht te detoneren tijdens een brand, met enorme schade en slachtoffers tot gevolg. Er is daarna veel veranderd aan opslag en vergunningverlening, er staat me even niet bij wat er op nationaal nivo repressief veranderd is.
Kijfhoek, kleine kans wordt groot effect. Dankzij de leerarena wordt het maar weer eens duidelijk dat een kleine kans op een groot incident niet betekent dat het risico nul is. Niet erg, maar onze repressieve scenario’s houden daar onvoldoende rekening mee. Het kan niet zo zijn dat de brandweer levens moet wagen om falende preventie en preparatie te compenseren bij groot effect incidenten. Kijfhoek en De Punt zijn goede Darmoks waarom het Kwadrantenmodel er moest komen.
Motorkade, de rook explodeert. Dit incident, waarbij drie brandweermannen omkwamen, is de start geweest van veel onderzoek naar brandontwikkeling, risico’s bij repressie en besluitvorming onder tijdsdruk. Dat plotselinge branduitbreiding zo’n effect kon hebben was tot de Motorkade nauwelijks gedocumenteerd, laat staan bekend of in leerstof verwerkt.
Marbon, het schuim is geen schuim. Bij een incident op het terrein van de Marbon vindt een lekkage plaats van butadieen, een ontplofbare stof die er uit ziet als een schuimblussing. Dat blijkt niet zo te zijn en het schuim explodeert onverwachts, waardoor er negen mensen om het leven komen. Het is de start geworden van de OGS in Nederland.
Cindu, opeens ontploft de tank. Door een onopgemerkte foutieve menging van twee chemische stoffen ontstaat er een runaway reactie die de temperatuur van de tank hoog laat oplopen. Aanvullende koeling door de bedrijfsbrandweer blijkt niet te helpen en de tank explodeert, met drie slachtoffers onder de bedrijfsbrandweer tot gevolg.
Sokath heeft het begrepen
Acht Darmoks, acht plaatsen met een verhaal. Met als rode draad dat een onverwachte gebeurtenis tijdens brandbestrijding funeste gevolgen kan hebben. Zoals ik in mijn lectorale rede ‘de Vanzelfsprekendheid van alledag’ betoogde, is het adequaat leren omgaan met de uitzondering de belangrijkste regel.
Live long and prosper.
Darmok is voor het eerst verschenen als column in Brand & Brandweer. Ik ben altijd geïntigreerd geweest door de cultuur van verhalen vertellen bij de brandweer. Via verhalen wordt veel kennis impliciet doorgegeven. Ik ben er niet altijd zeker van dat het belang daarvan op de juiste waarde wordt ingeschat.
Darmok sloot (en sluit) daar mooi op aan. Door de jaren heen is Darmok enkele keren wat opgeknapt, maar de originele boodschap staat er nog steeds in.
Laaghangend fruit plukken, dat is volgens Clemon Tonnaer de belangrijkste insteek van de brandweercanon. Dat gaat hem als historicus eigenlijk niet ver genoeg. Vandaar in dit gastblog zijn pleidooi voor een brede brandweercanon.
Om de één of andere reden schijnen historici zich herhaaldelijk te moeten verantwoorden waarom zij tijd en energie steken in het bestuderen van het verleden. Dat heeft mij altijd verbaasd.
Voor mij is het nut van het bestuderen van de geschiedenis evident. Het vervult namelijk een belangrijke menselijke behoefte: het willen begrijpen van de wereld om ons heen en de samenleving waarin wij leven. Kennis van het verleden en inzicht in historische processen zijn daarbij onontbeerlijk. Begrip van het verleden stelt je in staat om verder te kijken dan de waan van de dag.
Laaghangend fruit
Zeker in een turbulente wereld als de onze lijkt me dat beslist geen overbodige luxe. Dat je daarnaast nog concrete ‘lessen’ zou kunnen trekken uit de geschiedenis is mooi meegenomen, maar is wat mij betreft niet het hoofddoel.
Toch is dat de insteek van de Brandweercanon: ‘leren van het verleden om ons zo goed mogelijk voor te bereiden op de toekomst’.
Die insteek snap ik wel. Het is het ‘laaghangend fruit’ van de geschiedenis van het brandweervak. En er hangt nog ontzettend veel fruit in de boomgaard van de brandweer dat geoogst en geconsumeerd moet worden voordat het wegrot aan de takken.
Alle hulde dus voor de initiatiefnemers van de Brandweercanon. Ik denk dat zij met het lanceren van de Brandweercanon de Nederlandse brandweer een grote dienst hebben bewezen. De brandweer in Nederland is zich slechts matig bewust waar ze vandaan komt. In de brandweeropleidingen die in Nederland gegeven worden is de aandacht voor de historie nagenoeg nihil.
Ik heb de onderwijskundigen van de Brandweeracademie wel eens gevraagd waarom er niet meer gedaan wordt aan het bijbrengen van historische kennis bij (aspirant) brandweerlieden. Het antwoord daarop stemt tot zorgen. Er zou geen behoefte aan zijn en historische kennis zou als ‘ballast’ gezien worden.
Merkwaardig. Wat is er mis met ballast? Al eens geprobeerd om een schip zonder ballast stabiel te houden? Zouden brandweermensen geen ballast nodig hebben? Klopt het dat er geen behoefte is aan historische kennis?
Brandweermensen hebben de naam doeners te zijn. En dat is maar goed ook. Tijdens branden en ongevallen kun je beter je aandacht besteden aan het blussen van de brand en het redden van levens dan je te verliezen in allerlei historische beschouwingen.
Toch ken ik legio brandweermensen die wel degelijk geïnteresseerd zijn in de historie van hun vak. Kijk alleen al naar de vele gedenkboeken van korpsen of kazernes die in kleine kring gretig aftrek vinden. Deze gedenkboeken variëren in (wetenschappelijke) kwaliteit, maar geven wel aan dat er zeker een historische belangstelling bestaat onder een deel van de brandweermensen.
Waarom van historische kennis
Als brandweerman en historicus wil ik een lans breken voor een verdere institutionalisering van historische kennis binnen de brandweer. Naast de hierboven gegeven argumenten van ‘leren van incidenten’ en ‘inzicht’ wil ik daar nog twee aan toevoegen.
Historisch besef gaat namelijk ook over identiteit. Kennis van het verleden doet je beseffen dat je deel uitmaakt van het ‘grotere verhaal’ van de Nederlandse brandweergeschiedenis. Door kennis te nemen van het verleden, weet je je verbonden met al die mensen die in het verleden hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van het vak. Met deze mensen en met dit ‘grotere verhaal’ kun je je identificeren en daar kun je wellicht een zekere beroepstrots uit halen.
Het tweede argument is dat historisch besef de geest scherp houdt. Historisch besef leidt er toe dat je gaat nadenken waarom de dingen zijn zoals ze zijn. Niet om ze voor altijd en eeuwig zo te handhaven, maar om ze kritisch te beschouwen en te bekijken of de argumenten van toen nu nog steeds geldig zijn. Je gaat jezelf vragen stellen als: waarom zitten er eigenlijk 6 man op een tankautospuit en is dat altijd zo geweest? Wat waren de argumenten toen en zijn die argumenten nog steeds geldig?
Kennis van het verleden kan ertoe leiden dat mensen minder krampachtig omgaan met veranderingen omdat ze inzien dat het voortdurend inspelen op veranderende omstandigheden juist een belangrijke constante van het brandweervak is.
Canon verbreden
Wat mij betreft zou ook de Brandweercanon zich mogen verbreden. Niet alleen een ‘canon van incidenten’, maar veel meer een ‘canon van het vak en de organisatie’, waarbij naar analogie van ‘De Canon van Nederland’ verschillende ‘vensters’ op het verleden worden geboden, bijvoorbeeld rond spraakmakende personen (Michiel de Ruyter), thema’s (de eerste spoorlijn), of gebeurtenissen (de watersnoodramp van 1953), waarmee in feite een raamwerk wordt gegeven waarin verhalen uit de Nederlandse geschiedenis geplaatst kunnen worden. Op de websitewww.entoen.nuis een uitgebreide toelichting op (de gedachten achter) deze canon gegeven.
Een organisatie die in mijn ogen op de juiste wijze aandacht besteedt aan haar eigen verleden is de Nederlandse Politie. Sinds vier jaar beschikt de Politieacademie over een lector Politiegeschiedenis (Guus van Meershoek). Deze lector levert met zijn team een stevige bijdrage aan het ‘verhaal’ van de Nederlandse politie.
Dat verhaal is beslist geen juichverhaal. Het lectoraat probeert juist een objectief realistisch en genuanceerd verhaal van de Nederlandse politiegeschiedenis te vertellen, waarbij ook ‘moeilijke’ onderwerpen als de Nederlandse politie in de Tweede Wereldoorlog aan bod komen.
Het past bij een volwassen organisatie dat ook voor die moeilijke hoofdstukken de ogen niet gesloten worden. Het lectoraat Politiegeschiedenis draagt ook zorg voor de Canon Politiegeschiedenis. Dit is – naar analogie van de Canon van Nederland niet louter een opeenvolging van incidenten, maar een min of meer chronologische opsomming van thema’s uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Voorbeelden van thema’s zijn: ‘Terreur en terreurbestrijding’, ‘Herbezinning op het politievak’, en ‘Politie en vakbonden’. Deze canon is hier te bekijken.
Wie weet neemt de Brandweer haar eigen geschiedenis nog eens zo serieus als de politie dat doet. De brandweergeschiedenis is er in ieder geval rijk genoeg voor. De Brandweercanon is in ieder geval een goede stap in die richting.
De Station Nightclub Fire vond plaats op 20 februari 2003. Great White, een Amerikaanse glamrock band, begon hun concert in de Station Nightclub met het nummer Desert Moon. Net als in de clip hieronder werd er flink met vuur gestunt, te flink. Het podium vloog daardoor in brand en in een mum van tijd was de ruimte gevuld met dikke zwarte rook.
Honderd mensen kwamen om het leven, waaronder de gitarist van de band, Ty Longley. In dit combinatieblog vind je een korte omschrijving van de calamiteit, twee youtube filmpjes over de brand en een link naar het onderzoeksrapport van de NIST. Ter afsluiting ook nog een link naar ‘Face the Day’ met de lyrics. Een toepasselijker nummer dan Desert Moon.
Korte omschrijving incident Station Nightclub Fire
Datum
20 februari 2003
Locatie en type object
The Station Nightclub, Rhode Island, USA
Type incident
Brand in een nachtclub ontstaan door vuurwerk
Bijzonderheden
Op 20 februari 2003 zou rockband Great White een concert geven in The Station Nightclub.
De pyrotechniek veroorzaakte een brand in het akoestisch isolatiemateriaal dat overal was opgehangen. Het gebruikte buitenvuurwerk mocht niet binnen gebruikt worden.
In het begin dacht iedereen dat dat de brand bij de show hoorde, zie ook de foto’s. In 5,5 minuut was de hele ruimte gevuld met vette zwarte rook.
Behalve de buitengewone snelheid van brandontwikkeling door een combinatie met hoogst brandbaar materiaal op een podium en onachtzaam gebruik van vuur is ook het gedrag van mensen bij brand goed zichtbaar (zie youtube filmpje).
NIST heeft onderzoek gedaan naar de Station Nightclub Fire, een computersimulatie gemaakt en een rapport opgeleverd. Op pagina 12 staan aanbevelingen om nachtclubs veiliger te maken.
Uiteindelijk kwamen 100 mensen om en raakten er 230 gewond. Ongeveer 130 mensen kwamen er zonder fysieke klachten vanaf, maar een groot aantal onder hen ontwikkelde PTST.
Er zijn jarenlange rechtszaken gevoerd tegen zowel het management van de band als de Nightclub. Uiteindelijk is er voor ongeveer 115 miljoen dollar geschikt.
Foto & Film
Het filmpje is wel beschikbaar op YouTube, maar is sinds de laatste check in 2024 achter een leeftijdsslotje geplaatst. Plattegrond van de Station Nightclub Fire
I don’t wanna face the day, the day, today I don’t wanna face the day, the day, today Long night leaves me stranded Black visions, danger signs No love, need protection Feels like I’m on production line Daggers of dawn, cold hearted-day Why does it have to be morning? Cover my head, stayin’ in bed Too late, the luckless warning I don’t wanna face the day, the day, today I don’t wanna face the day, the day, today Outside, screaming city Red lights and hungry eyes Sucks like a space invader The vacuum of its lies Stealing my strength, stealing my time It’s raining in a world of traders I don’t wanna face the day I don’t wanna face the day Let me keep on sleeping Forget that I’m alone One day of faceless living Is 24 hours too long! I don’t wanna face the day I don’t wanna face the day, the day, today Give the night, it’s more forgiving Hold back the light from my eyes Please stay invisible darkness Can’t see the tears I cry I know it’s coming loaded with nothing Trapped in a tunnel of time I don’t wanna face the day
Sommige verhalen spreken enorm tot de verbeelding, zoals het Apollo Spaceprogram uit de jaren zestig. Er ging veel goed, maar niet alles. Dit blog gaat vooral over de dingen die niet lukten. Zelfs de herdenkingsspeech ‘In event of Moondisaster’ is eigenlijk mislukt, want hij was gelukkig niet nodig. Maar 2019 is wel de vijftigste verjaardag van de beroemdste speech die nooit is uitgesproken. Victory after all.
Apollo
Op 12 april 1961 wasYuri Gagarinde eerste mens in de ruimte. Met de Vostok 1 circelde hij in een baan om de aarde. Een paar jaar daarvoor waren de Russen de Amerikanen ook al te snel af geweest metLaika in de Spoetnik II,het eerste dier in de ruimte. Het zette de Sovjet Unie op voorsprong in de ruimterace.
I believe that this nation should commit itself to achieving the goal, before this decade is out, of landing a man on the moon and returning him safely to the Earth”.
john kennedy
HetApollo ruimteprogramma was geboren. Al wist niemand nog precies hoe ze die belofte moesten gaan waarmaken.
En het programma liep ook niet direct van een leien dakje. Op 27 januari 1967 werden er zogenaamde plug out testen gedaan met de command kegel van een raket, die toen nog de AS-204 heette. De kegel was 3,5 meter hoog en had een breedte van 3,9 meter. Hij bood plaats aan drie astronauten, die per persoon ongeveer 2 m3 ruimte ter beschikking hadden.
Om te voorkomen dat ongewenste gassen konden binnendringen werd de kegel met zuurstof onder overdruk gehouden. Normaliter zou de plugs-out test zonder bemanning zijn voltrokken, maar vanwege vertragingen in het programma was besloten om de zuurstoftest te combineren met andere testen, waarvoor de aanwezigheid van de bemanning noodzakelijk was.
Fire, I smell fire
Dus betraden Grissom, White en Chaffee de command module die bovenop een lege Saturnus raket was geplaatst. De Saturnus gold als naamgever van het project AS-204. Het zou de vierde keer worden dat de raket gelanceerd zou worden. Omdat de Saturnus geen brandstof bevatte, gold de test als ongevaarlijk.
De astronauten zelf waren er echter niet gerust op. Gedurende het ontwerptraject hadden ze regelmatig geklaagd over de gang van zaken. Het ontwerp van de kegel werd zo vaak aangepast dat de simulator, waarmee de astronauten moesten leren vliegen, continu achter liep. De 24 instrumenten, 40 controlelampjes en 566 schakelaars veranderden regelmatig van plek.
De uitgebrande kegel van de Apollo 1. Na dit ongeluk besloot men alleen nog maar onbrandbare materialen toe te passen. Foto is van deze website over de brand in de Apollo 1.
Ook de test van 27 januari begon slecht. Er kwam een vreemde geur uit het ruimtepak van Grissom, de intercom viel steeds uit en de zuurstof flow was te hoog.
En toen gebeurde het ongelooflijke. Om 18.31 klonk de stem van Chaffee over de intercom:
“Fire, I smell fire”.
Alsof hij het niet kon geloven. Vlak daarna had White de ernst van de situatie door toen hij riep:
“Fire in the cockpit. Fire, get us out!”.
En vervolgens werd het stil over de intercom. Een inferno had een einde aan het leven van de astronauten gemaakt, zonder dat ze een meter gevlogen hadden. Opgesloten in hun 6 kubieke meter, in 100% zuurstof en 30 kg brandbare inventaris, kwam de redding te laat omdat de deur niet binnen 90 seconden open ging. Het moet de hel op aarde zijn geweest.
Later is de missie nog wel omgedoopt van AS-204 naar Apollo 1, als eerbetoon aan de astronauten. Want het eren van helden is iets wat je gerust aan Amerika kan overlaten.
Tranguility base here… The Eagle has landed
Gelukkig liep de rest van het Apollo programma beter. Op 20 juli 1969 landde deApollo 11 op de maan. Zes uur later, op 21 juli, was het vervolgens Armstrong die als eerste mens voet op de maan zette onder de beroemde woorden “That’s one small step for [a] man, one giant leap for mankind”.
Overigens staat ‘a’ hier tussen haakjes, omdat er achteraf nogal wat discussie over is geweest of hij die ‘a’ nu wel of niet zou hebben uitgesproken. Dat verandert de betekenis van zijn quote nogal, zoals je op deze website kunt lezen.
Maar dat is voor dit blog verder niet zo relevant. Want met de Apollo 1 in het achterhoofd bleek dat de Amerikanen zich wel hadden voorbereid op een mislukking met dodelijke afloop van de astronauten. ToenWilliam Safire, oud tekstschrijver van Nixon, overleed op 27 september 2009 kwam namelijk een contingency speech boven tafel met de prachtige titel “In event of moon disaster”.
Niet alleen de speech stond klaar, ook het rouwritueel was helemaal voorbereid. Zodra duidelijk zou zijn dat de astronauten het niet hadden overleefd, zou de intercom worden uitgezet. Dat was met Armstrong en Aldrin vooraf zo besproken.
Daarna zou de familie van de astronauten worden ingelicht, alvorens de rest van de wereld bekend zou worden gemaakt met het slechte nieuws. Een predikant stond klaar om de mannen een soort van zeemansgraf op afstand te geven, want die waren natuurlijk nog op de maan.
De tekst van de moondisaster speech drukte het heldendom uit, blijkend onder andere uit de verwijzing naar een beroemd gedicht uit de Eerste Wereldoorlog van Rupert Brooke:
“If I should Die, think only this of me:
That there’s some corner of a foreign field
That is forever England.”
Links zie je de origine foto en rechts de simulatie van Nvidia. De verschillen zijn minimaal, meer details kun je hier lezen.
Gelukkig bleek het allemaal niet nodig en kwamen de drie astronauten veilig terug op aarde. Hoewel sommigen meenden dat er helemaal geen missie was geweest en alles een complot was van de overheid. De meest waanzinnige complottheorieën gaan er in de rondte, zoals je kunt lezen op deze website. Maar in september 2014 heeft Nvidia een deel van de complotten kunnen ontzenuwen en met krachtige simulaties aangetoond dat de gemaakte foto’s op de maan echt zijn. Het is de laatste stand van zaken in een avontuur dat schijnbaar niet ophoudt en steeds weer nieuwe zaken naar boven brengt. Met als voorlopig hoogtepunt de speech van Safire: in event of moon disaster.
Update 23/11/2014
Begin 2015 gaan de opnames starten van een film die geinspireerd is op de gevonden speech van Safire. ‘In event of moondisaster’ staat al enige tijd op deBlack List, een lijst met populaire films die nog niet gemaakt zijn. In de film zal de maanramp zich wel voltrekken, mét de speech van Nixon. Het wordt waarschijnlijk de eerste film met Nixon waarin hij niet als boef wordt uitgebeeld. Maar zeker is het niet: er is nog geen letter uitgelekt van het script ‘In event of moondisaster’. Dus wie weet zit er een complot in met Nixon als dader. We wachten het af.
Update 30 januari 2019
En dan vind je 5 jaar later toch opeens nog nieuwe dingen over de moon disaster. Via Twitter stuitte ik op deze brief aan de ouders van Chaffee, één van de drie mannen die zo onfortuinlijk om het leven kwamen tijdens de brand van de Apollo 1.
Deze brief is nog ondertekend door Lyndon Johnson. Zijn termijn als president liep af op 20 januari 1969.
Over de film zelf is niks nieuws te melden sinds 2014. Op een klein dingetje na: Benedict Cumberbatch die de speech uitspreekt, bij wijze van mini-film: anderhalve minuut in event of moon disaster.
Update 26 november 2019
Eind november 2019 was er weer iets nieuws over de moondisaster: een deepfake van Nixon, alsof hij de speech wel had ingesproken en de tapes verloren waren geraakt. De installatie was zichtbaar op de IDFA in Amsterdam. Op de website staat de volgende toelichting:
“Wat als de missie van Apollo 11 verkeerd was gelopen en de astronauten niet naar de aarde waren teruggekeerd? Voor deze mogelijke uitkomst was een noodspeech voorbereid, die nooit door president Nixon uitgesproken werd – tot nu. De installatie dompelt je onder in deze alternatieve geschiedenis en vraagt ieder van ons stil te staan bij de manieren waarop nieuwe technologieën de waarheid kunnen verbuigen, verdraaien en vertroebelen.”
Dit blog is onderdeel van het thema essays en verhalen. Het werd voor het eerst geplaatst op 9 november 2014. Daarna is het diverse keren aangevuld. Eerste update 23 november 2014. Tweede update 30 januari 2019. Derde update 26 november 2019. Vierde update 25 mei 2020.
Deze pagina over de ramp in het Hillsborough stadium is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de relatie tussen strafrecht en rampen. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen, gevolgd door beeldmateriaal dat een (beperkt) beeld geeft van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met enkele links naar andere informatiebronnen.
Bureaucracy is a construction by which a person is conveniently separated from the consequences of his or her actions.
Nicholas Taleb
Skin in the Game
De Hillsborough voetbalstadiumramp van 15 april 1989 is er eentje in een lange rij. Dicht bij huis was er de Heizelramp 29 mei 1985, waar 39 doden vielen toen supporters van Juventus en Liverpool slaags raakten. De grootste stadionramp in aantallen slachtoffers was op 24 mei 1964 in Lima, waar maar liefst 318 mensen de dood vonden in een gigantische vechtpartij.
De rode draad in alle stadionrampen is de combinatie van op hol geslagen menigtes met fouten rondom nooduitgangen, hekken en crowd management. De beelden van die rampen zijn vaak schokkend; onbegrijpelijk dat de mens zich in grote groepen op die manier gaat gedragen. Hoe kan dat geweld beteugeld worden?
Eén van de manieren die wordt toegepast is strafrecht: het vervolgen van betrokken functionarissen alsmede hulp- en ordediensten. Dat justitiële aspect maakt Hillsborough tot een relevante casus in het Museum of Accidents. Vooral omdat alles zo lang geduurd heeft. Pas in 2019 vonden er definitieve uitspraken van rechtbanken plaats, dertig jaar na dato. Vrijwel iedereen werd vrijgesproken, op een directielid van het stadion na. Tot grote onvrede van de family support group.
“The question I’d like to ask all of you, and people within the system, is who put 96 people in their graves,” she said, “who is accountable?”
Margaret Aspinall, the Hillsborough Family Support Group
Hoe begrijpelijk die hartenkreet ook is, het is nog maar de vraag in hoeverre het strafrecht hier een rol in kan en moet spelen. Ik ga die vraag hier niet volledig (kunnen) beantwoorden, al was het maar omdat ik geen jurist ben. Toch wil ik er wel wat over zeggen, zowel vanuit het oogpunt van veiligheid als vanuit de hulpverlener.
Mijns inziens moet je heel terughoudend zijn in het toepassen van strafrecht na rampen, omdat het uiteindelijk de veiligheid niet ten goede komt en zelfs onveiligheid kan veroorzaken. Niet in wat al geweest is, maar in wat nog zal komen. Maar het ligt genuanceerd, ik zal dat hier uitleggen.
Hulpverleners en redders
Voor mij is een essentieel criterium voor het toepassen van strafrecht bij rampen wat door Taleb ‘skin in the game’ is genoemd. Geloof slechts die mensen die zelf iets te verliezen hebben bij het werk dat ze doen, bij de adviezen die ze geven. Je kunt alleen die beleggingsadviseur vertrouwen die zelf geld heeft zitten in de aanbevelingen die hij doet. Dat is geen belangenverstrengeling, zegt Taleb, maar een beleggingsverzekering.
Avoid taking advice from someone who gives advice for a living, unless there is a penalty for their advice.
nicholas taleb
Als je die skin in the game gedachte doortrekt naar hulpverleners op de plaats incident, die hun lijf en leden in de bestrijding van een ramp gooien, moet je concluderen dat die redders alles te verliezen hebben; hun eigen leven, dat van hun collega’s en de mensen die ze proberen te redden. Letterlijker dan dat zal skin in the game niet gauw worden.
Mijn stelling is dat die mensen in principe nooit strafrechtelijk vervolgd zouden moeten worden, tenzij er sprake is van aantoonbare opzet dan wel sabotage. Want een besluit met heftige gevolgen, genomen in een uitzonderlijke situatie waar ze zelf in levensgevaarlijke situaties geopereerd hebben, zadelt hulpverleners met zo’n groot schuldgevoel op dat ze eigenlijk al levenslang hebben. Waarom zou daar nog een juridisch traject bovenop moeten?
Belangrijk is vooral om te leren van de situatie en de keuzes die gemaakt werden. Dat lukt het best in alle openheid en transparantie. Vervolging zal alleen maar leiden tot een gesloten cultuur en terughoudend, defensief optreden van hulpverleners in vergelijkbare situaties. Op den duur veroorzaakt dat juist meer slachtoffers, niet minder. Strafrecht heeft op die manier dus een averechts effect op veiligheid. Daar is niemand mee gediend.
De culpability tree van James Reason.
Ook binnen de organizational safety is veel geschreven over de spanning tussen onveilig gedrag, schuld en straffen, onder andere door James Reason. Hij ontwikkelde de culpability tree, een beslisboom om de mate van schuld door (vermeend) onveilig gedrag te classificeren. Dankzij die beslisboom is het voor hulpverleners vooraf duidelijk wat hen wel of niet verweten kan worden. Daar gaat ook een preventieve werking van uit die meer effect heeft dan correctieve maatregelen achteraf.
Tenminste, als er skin in the game is.
Managers en bestuurders
Is die skin in the game er niet, dan is strafrechtelijke vervolging mijns inziens wel noodzakelijk. Want daarmee, door die vervolging, komt er alsnog skin in the game. Als directeuren en bestuurders hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de onverantwoorde risico’s die ze nemen, hebben ze zelf wat te verliezen en krijgen zo skin in the game.
Kijk naar de Grenfell Towers; bizar dat daar de brandweerlieden mogelijk worden vervolgd, en niet de bedrijven en het bestuur die de brandgevaarlijke situatie veroorzaakt hebben.
Iets vergelijkbaars geldt voor de Hercules ramp. Daar hadden nooit de mensen die ter plekke de brand hebben bestreden in staat van beschuldiging mogen worden gesteld. En hadden juist wel de beslissers zonder skin in the game vervolgd moeten worden. Dat had de veiligheid ten goede gekomen.
Dit skin in the game principe geldt op allerlei gebieden, naar mijn mening. Veroorzaak je bijvoorbeeld een financiële crisis, een milieuramp of medicijnschaarste door onverantwoorde risico’s te nemen (om maar eens drie voorbeelden te nemen) en heb je geen skin in the game? Vervolgen! Dat zal ze leren.
For social justice, focus on symmetry and risk sharing. You cannot make profits and transfer the risks to others, as bankers and large corporations do… Forcing skin in the game corrects this asymmetry better than thousands of laws and regulations.
nicholas taleb
Korte omschrijving Hillsborough stadionramp
15 april 1989
Hillsborough stadion in Sheffield, Engeland
Paniekuitbraak die een stormloop van toeschouwers tot gevolg had
Tijdens een bekerwedstrijd tussen Liverpool en Nottingham Forest in 1989 in Sheffield kwamen 96 voetbalsupporters door verdrukking om het leven. Oorzaak was een reeks fouten van agenten die de veiligheid in het stadion moesten bewaken.
96 fans van Liverpool zijn omgekomen.
Naar aanleiding van deze ramp werden in Engeland alle hekken in de stadions verwijderd en de staanplaatsen vervangen door zitplaatsen. Stadions op het vasteland van Europa volgden niet veel later.
Kranten The Sun en The Times namen de statements van de politie over en legden de schuld in eerste instantie volledig bij de fans van de voetbalclubs.
Zo schreef de krant dat de supporters zakken hadden gerold van hun omgekomen kameraden, zie de foto onderaan de pagina. “Sommige fans pisten over de dappere agenten.” Keiharde beschuldigingen, die later volledig verzonnen bleken, zie de voorpagina met The Real Truth.
Die voorpagina en de jarenlange lastercampagne maken dat The Sun in Liverpool nog steeds geen favoriete krant is
In 2016 kwam de uitspraak van een heronderzoek naar de oorzaken van de ramp. Daaruit bleek de politie veel te verwijten te zijn.
De eigen rol in de ramp werd geminimaliseerd. In de praktijk bleek de politie op alle niveaus voorafgaand en tijdens het duel te hebben gefaald. De fans van beide clubs trof geen blaam.
The Sun kwam maar met moeite terug op zijn eerdere beschuldigingen, maar bood uiteindelijk toch excuses aan. “We are profoundly sorry for false reports.” En ze maakten een nieuwe cover onder de titel ‘The real truth’
De Britse justitie heeft eind juni 2017 zes mensen in staat van beschuldiging gesteld. Onder de beschuldigden is de voormalige politieman David Duckenfield die de leiding had over de politie tijdens de ramp. Hem wordt doodslag door grove nalatigheid ten laste gelegd in 95 gevallen. De andere beschuldigden zijn andere politiemensen en een veiligheidsmedewerker in het stadion. Een advocaat wordt vervolgd vanwege belemmering van de rechtsgang
Begin april 2019 kwam een Engelse jury in Preston niet tot een oordeel over de schuld van Duckenfield. De inmiddels 74 jarige voormalig politiechef werd toen dus niet veroordeeld.Tijdens een nieuwe rechtszaak werd Duckenfield opnieuw vrijgesproken, tot grote onvrede en ongeloof van de Hillsborough Family Support Group. Manager Graham Mackrell van Sheffield werd wel schuldig bevonden aan het overtreden van veiligheidswetten.
Beeldmateriaal
Leeuwarder Courant over Hillsborough. Verkregen via Delpher.Parool over Hillsborough. Verkregen via Delpher
Deze pagina over de vliegramp op Tenerife is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een korte inleiding over de psychologie achter een vliegtuigcrash. Dit is te zien als vervolg op dit blog over de controlelampjes van de crisismanagers.
Daarna volgt een korte omschrijving van de gebeurtenissen, met aansluitend een aantal foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. Er is veel meer over de ramp op Tenerife te vinden dan ik hier kan weergeven, dus zoek vooral door als je nog meer wilt weten.
De psychologie achter een vliegtuigcrash
Achter de volgorde waarin ik mijn blogs schrijf zit geen logica, dus ook niet bij die in het Museum of Accidents verschijnen. Zoals dit blog. The Museum of Accidents is vorig jaar ontstaan als een doorontwikkeling op de brandweercanon, nadat ik het werk van Paul Virilio had ontdekt. U weet wel, die van de uitspraak dat de uitvinder van het vliegtuig ook de uitvinder van de vliegtuigcrash was.
Het idee van het museum is te leren van ongevallen en rampen. Daarom schrijf ik sinds die tijd bij elk museaal incident een blog ter aanvulling op de feiten, als duiding voor het leren. Ieder jaar breng ik dan het incident met het blog opnieuw onder de aandacht; opdat wij niet vergeten wat er gebeurd is en de lessen ons niet zullen ontschieten.
De ramp op Tenerife is uiteindelijk de oorsprong geworden van het crew resource management, waar ik al eerder aandacht aan had geschonken. Dat wil ik voor dit blog niet herhalen. Daarom pakte ik het artikel van Weick uit 1990 er nog eens bij: The vulnerable system, an analysis of the Tenerife air disaster. Kijken welke les ik daar uit kon halen.
Weick
Interessant genoeg bleek Weick te schrijven over een paar fenomenen die ik toevallig begin maart in een blog over personal resource management heb beschreven. Daar noem ik het de controlelampjes voor de crisismanager. Het tehardwerken lampje, het inzoom lampje en de lampjes gaatbestgoed, watvliegtdetijd en twijfelniet. Je leest er hier alles over.
Weick beschrijft ook een paar van zulke psychologische valkuilen, die ik hier kort wil behandelen als aanvulling op de eerste vijf controlelampjes van het personal resource management (PRM).
Overigens, voor zover ik weet bestaat PRM niet als officiële stroming binnen de human factors. Ik zie PRM als een vorm van zelfkennis van de crisismanager die door het regelmatig te trainen je metacognitie verhoogt en je minder kwetsbaar maakt voor fouten.
Let wel, minder kwetsbaar is niet onkwetsbaar. Maar je moet ergens beginnen.
Stress is in de volksmond nogal verworden tot een psychologische staat van zijn; een soort van pre-burnout met gespannen schouders, slechte nachtrust en concentratie problemen. Een structureel probleem.
Kwetsbaarheid van besluitvorming
Maar stress kan ook acuut optreden in een bedreigende situatie. Weick beschrijft het als een discrepantie tussen wat er van iemand gevraagd wordt en wat iemand kan, tussen belasting en belastbaarheid.
Wat ik mij nooit beseft had is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het gevraagde binnen handbereik ligt, maar net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren; de stress van de vakbekwamen.
Bij omstandigheden die ver buiten je mogelijkheden liggen ontstaat die stress niet. Waarschijnlijk omdat je je bewust bent van dat feit en eerder gevoelens van lijdzaamheid en berusting zult ervaren dan stress.
En het is precies dat bewustzijn, die metacognitie, waar het om gaat: als je die behoudt, heb je een realistische blik op de werkelijkheid en ben je minder gevoelig voor fouten.
Foto Cor Mulder / ANP
Op Tenerife ging dit dus mis. Er waren verzwarende omstandigheden, zoals de onbekendheid met de luchthaven, opkomende mist en tijdsdruk, maar niets wat echt buiten bereik lag. Maar dat veroorzaakte wel stress en dat had tot gevolg dat het bewustzijn vernauwde en de metacognitie vertrok.
Stress leidt tot regressie
In het kader van het PRM noem ik dat het ikhebhetbijna controlelampje. Weet dat op die momenten je stress niveau zo hoog is dat je gevoelig bent voor foute besluiten. Als je dus voelt dat je uit alle macht ergens aan loopt te trekken, heroverweeg dan nog eens of dat wel zinvol is en of je niet beter een andere strategie kunt inzetten.
In de loop van de tijd bouwen mensen ervaring op in hun vak. De kern van die ervaring wordt gevormd door datgene wat het eerst is aangeleerd, noem het maar basisvaardigheden. Naarmate de ervaring toeneemt, neemt de complexiteit van nieuw gedrag toe. Datgene wat het laatst is aangeleerd, is het meest complex. En het verdwijnt onder druk als eerste.
In stress situaties vallen mensen dus onbedoeld terug op oud gedrag. Dat sluit nauw aan bij wat Klein als recognition primed decisionmaking (RPD) heeft betiteld: onder tijdsdruk doen mensen wat ze altijd doen in vergelijkbare situaties. Dit regressie fenomeen geeft het RPD wel nog even een zere angel mee. Kennelijk doet men vooral wat het best is blijven hangen en dat is niet automatisch wat het laatste is aangeleerd.
Foto Cor Mulder / ANP
Het is eerlijk gezegd de vraag in hoeverre voor deze regressie een controlelampje voor de crisismanager zal gaan branden. Ik denk eigenlijk dat je van deze human bias op het moment zelf helemaal niet bewust zult zijn, ook niet indirect.
Dat vraagt om een checklijstje met controlelampjes in het algemeen: voel je dat je het druk hebt, dat het te goed gaat, vliegt de tijd, twijfel je, kan je er bijna bij of voel je een enorme neiging er midden in te duiken, weet dan dat je cognitieve ruimte te beperkt is om je metacognitie in stand te houden. Raadpleeg dan je PRM checklist.
Mindless moments
Wat er ook nog moet staan op je PRM checklist: de momenten dat je extra kwetsbaar bent voor tunnelvisie waardoor je je cognitieve ruimte limiteert en je metacognitie verjaagt.
Mindless moments, noemt Weick die, omdat je namelijk heel druk bezig bent met wat anders: als je iets verwacht, als je iets graag wilt, als je ergens zeer druk mee bent (preoccupied) en als je iets aan het afsluiten bent. In die vier situaties ben je extra gevoelig voor fouten.
De remedie voor al deze situaties is je metacognitiespier trainen en praten. Gaan je controlelampjes branden, zeg het dan. Als iets niet klopt, je vind het raar, het wijkt af, bespreek het. Gooi het in de groep.
Het grootste risico is dat niemand wat zegt omdat iedereen aanneemt dat de rest het wel gezien, begrepen, gehoord, gesnapt of geconcludeerd heeft. Pluralistic ignorance noemt Weick het, meervoudige onwetendheid, dat soms ook nog eens versterkt wordt door de onderlinge verhoudingen in een groep.
Bespreekbaar maken moet dus al de norm zijn voordat je het nodig hebt tijdens ellende, anders werkt het niet.
Dat is personal resource management in twee zinnen: train je metacognitiespier, herken de controlelampjes en laat alles bespreekbaar maken de norm zijn. Dat is voor mij de les van Tenerife.
Korte omschrijving incident Tenerife
27 maart 1977, Los Rodeos Airport Tenerife.
Grootste ramp uit de geschiedenis van de luchtvaart. 583 Mensen kwamen om, slechts 61 inzittenden overleefden de ramp.
Er was niet één duidelijke oorzaak vast te stellen, het was een hele rij lines of defense die vielen:
De toestellen moesten uitwijken na een bomaanslag op Las Palmas.
Tenerife was eigenlijk te klein voor dergelijke grote toestellen, waardoor voor starten / landen en taxiën van dezelfde baan gebruik werd gemaakt.
Er waren foute wegwijzers en bebording op airside aangebracht. Dat maakte het lastig orienteren voor bemanningen die er alleen maar kwamen door een uitwijk.
Op de toren spraken ze slecht Engels, ze waren onderbemenst en grondradar ontbrak; men had kortom geen grip op de situatie.
De 747 vd KLM was net afgetankt, waardoor hij te traag opsteeg.
Maar boven alles waren er misverstanden in de cockpit, o.a. door sterke hiërarchische lijnen en door human bias. Zoals ook beschreven in het essay
De piloot van het KLM vliegtuig was een zeer ervaren piloot die goed bekend stond en zelfs in reclames voor de KLM figureerde. Maar daardoor voelde de rest van de bemanning zich geremd om zich te uiten. Zeker de first officer, die enkele maanden eerder was ‘afgelest’ door de kapitein.
Het incident tussen de boordwerktuigkundige en de gezagvoerder was later reden om meer aandacht te besteden aan de werkstructuur in de cockpit van vliegtuigen. Ook de mogelijkheid dat ondergeschikten daadwerkelijk tegen een foute handelwijze van een superieur kunnen optreden is sinds die tijd bevorderd en aangemoedigd.
Cockpitprocedures werden gewijzigd; de hiërarchische verhoudingen werden verminderd en er werd meer aandacht besteed aan het nemen van besluiten na wederzijdse instemming. In de luchtvaartindustrie staat dit bekend als crew resource management.
Uit de Nederlandse groep die zich met het bergen en identificeren van de slachtoffers bezig hield, is later het Rampen Identificatie Team (RIT) ontstaan, dat onder meer bij de Bijlmerramp werd ingezet.
Deze pagina over de bosbrand op de Rozendaalse Veld is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. Kort gezegd is de Rozendaalse Veld voor mij synoniem met bosbrand en het verhaal Young men in fire, ook al waren er gelukkig geen slachtoffers te betreuren in 1976
Aansluitend beschrijf ik de feitelijke gebeurtenissen, gevolgd door filmpjes die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met een paar links naar andere informatiebronnen.
Smokejumpers
Je zou de US Forest Service kunnen vergelijken met Staatsbosbeheer, hoewel de verschillen tussen deze organisaties misschien wel groter zijn dan de overeenkomsten. Maar vooruit, het geeft richting en ze gaan allebei over bos.
De Forest Service is opgericht in 1905, met als belangrijkste taak het beschermen van natuurgebieden. In 1910 vond er een mega bosbrand plaats in Montana over een gebied van 1,2 miljoen hectare, waarbij 78 burgers de dood vonden. Sindsdien is de preventie en de bestrijding van bosbranden de belangrijkste activiteit van de Forest Service.
In 1917 werd gestart met luchtpatrouilles: vliegtuigen cirkelden boven de uitgestrekte bosgebieden om zo snel mogelijk brandhaarden te kunnen opsporen. Vanaf 1929 werden vliegtuigen ook gebruikt om materiaal af te zetten voor brandbestrijders ter plaatse. In 1935 werden de eerste parachutisten ingezet bij de bosbrandbestrijding: de smokejumpers waren geboren.
Doelstelling van de smokejumpers is om zo snel mogelijk de vuurhaard aan te pakken, ten einde grote branden te voorkomen. Dat is hard werken. Meestal bestaat de brandbestrijding uit het maken van een brandgang, zodat het zogenaamde grondvuur een richting uit wordt geduwd waar de schade beperkt blijft. Groot risico voor de smokejumpers is het oplaaien van het grondvuur tot kroonvuur. Dan slaat de vuurhaard over via boomtoppen en heeft een brandgang geen zin meer.
Bovendien ontstaan er spotfires, nieuwe brandkernen, waardoor de vuurhaard zich in allerlei richtingen gaat voortplanten. Als de brandoppervlakte groot genoeg is ontwikkelt de vuurhaard zijn eigen wind, waarbij de temperaturen steeds hoger worden. Op zeker moment is de zuurstoftoevoer onvoldoende en lijkt de vuurhaard te gaan doven. Maar de temperatuur is dan al vaak tot boven zelfontbrandingstemperatuur gestegen en een draaiende wind kan plotseling tot een explosieve branduitbreiding leiden, vergelijkbaar met een backdraft.
Dat wordt een blow-up genoemd en de snelheid van de uitbreiding is gigantisch. Normaal gesproken is de uitbreiding van bosbrand ongeveer 1,5 kilometer per uur, maar bij een blowup zijn uitbreidingen gemeten van 2 vierkante kilometer in 2 minuten.
Een blow-up kan smokejumpers behoorlijk in de problemen brengen, zoals een klassiek geworden ongeval uit Amerika laat zien. Op 5 augustus 1949 werden 15 smokejumpers gedropt op de bovenloop van de Mann Gulch, in de buurt van een brand die door de spotter als een routineklus was geklassificeerd.
Vanaf het begin gaat er van alles mis: de vracht komt verkeerd terecht, de zendapparatuur doet het niet en de ploeg kent elkaar eigenlijk niet goed. Dodge, de bevelvoerder, stuurt de mannen bergafwaarts richting het vuur om in de flank een brandgang aan te leggen.
Al na 20 minuten wordt het plan aangepast omdat de brandontwikkeling niet naar de zin van Dodge verloopt en hij besluit van achter aan te vallen. Dit tot groot leedwezen van de ploeg, die liever een frontale aanval doet. Nog voor de club ter plaatse is besluit Dodge om terug te trekken. Hij mompelt iets over een death trap, maar legt verder niets uit aan de verbaasde mannen, die steeds minder van hun bevelvoerder begrijpen.
Na zo’n 700 meter de berg te zijn opgelopen is de vuurhaard verandert in een kolkende massa zwarte rook, waar af en toe vlammen uit schieten. Overal verschijnen spotfires en de branduitbreiding gaat sneller en sneller.
Ondertussen heeft de berghelling een stijgingspercentage van 76% bereikt en is het bos overgegaan in grasland. Dodge geeft opdracht al het zware gereedschap achter te laten, nog steeds zonder uitleg. Het draagvlak voor zijn besluiten is inmiddels nihil, maar wat erger is, de ploeg is te onervaren om het risico goed in te schatten en verbreekt de formatie.
In een lange sliert lopen ze achter Dodge aan. Opeens knalt een blow-up de berghelling op en pas dan wordt de ernst van de situatie voor iedereen duidelijk. De groep gaat nu in gestrekte galop, maar alleen de voorste twee redden het tot de bergtop. Ze springen door een gat in de rotswand hun veiligheid tegemoet.
De rest lijkt te ver af om het te redden. Dodge steekt voor de verwonderde ogen van de ploeg een nieuw vuur aan in het grasland. Hij geeft opdracht hem te volgen en gestrekt in de as te gaan liggen. “To hell with that” is de reactie en de ploeg rent verder richting bergtop, tevergeefs: 12 man worden gegrepen door de bosbrand. Dodge overleeft de vuurhaard wel, dankzij zijn ‘escapefire’, een ter plekke uitgevonden techniek.
Het escapefire is tegenwoordig standaard onderdeel van de smokejumperstraining, maar kon bij zijn eerste inzet niet voorkomen dat er 12 slachtoffers vielen. Niet omdat het geen goed besluit was, maar omdat het niet goed werd uitgelegd. Er waren nog heel veel andere redenen, lees het na in “Young men and fire van Norman Mclean”, maar het ging toch vooral om communicatie en duidelijkheid, er ontbrak een gezamenlijk beeld, een gedragen verwachtingspatroon. En vandaag de dag zijn die punten nog steeds het moeilijkste van brandbestrijding.
(Deze inleiding is gebaseerd op een essentieel artikel voor de brandweer: The collapse of sensemaking van Karl Weick)
De brand werd rond 10.50 ontdekt en was omstreeks 17.43 brand meester. Gedurende de nacht zijn er 10 voertuigen wezen nablussen. Defensie heeft geassisteerd tot 13 juli. De inzet is uiteindelijk afgebouwd op 23 juli.
Hoge temperaturen en harde wind maakte de brandbestrijding welhaast onmogelijk; bovendien was er nauwelijks compartimentering aangebracht, waardoor grote percelen bos elkaar konden aansteken.
Er zijn 59 voertuigen ingezet. Daarnaast 13 particuliere tankwagens. En 2000 militairen, die overigens ook nog 2 helikopters ter beschikking stelden. De luchtverkenning was onmisbaar.
Er was al sprake van intergemeentelijke samenwerking op de Veluwe middels het Veluws bosbrandweer comité. Dit hielp bij de organisatie van de interregionale inzet. Desondanks waren er veel coördinatie problemen door gescheiden en onvolledige verbindingsnetten. De aanbevelingen over de verbindingsnetten komen anno 2016 nogal achterhaald over, ze zijn hier verder niet opgenomen. We leren gelukkig dus wel van incidenten.
Ook deze aanbeveling van de toenmalige commandant van brandweer Arnhem, dhr Laven, is inmiddels gemeengoed: “In de commandowagen moet een functionaris van de politie en het leger aanwezig zijn alsmede verbindingsmiddelen voor deze disciplines.”
Er was sprake van een misverstand in de pers. De indruk bestond daar dat er burgers om hulp waren gevraagd maar dat bleek niet zo te zijn, blijkt uit dit citaat van de heer Laven: “De waarheid is dat wij niet goed raad wisten met de overigens goed bedoelde hulp van honderden burgers. De gevaren om deze mensen aan de bestrijding te laten deelnemen acht ik (te) groot. Hun schoeisel en kleding, sportkleding of zelfs in een zwembroek, is niet geschikt. Bovendien is niet bekend of zij tegen de inspanningen en emoties zijn opgewassen. Zij treden veelal ongecoördineerd op waardoor de kans om door vuur ingesloten te raken toeneemt. Nogmaals, goed bedoelde maar naar mijn mening niet of slechts in beperkte mate bruikbare hulp.”
De schade werd in 1976 geschat op 1.4 miljoen gulden
Twee tankautospuiten kwamen vast te zitten en zijn verbrand. Ook twee tanks zaten vast en raakten zwaar beschadigd. De bezetting kon er zich in alle gevallen gelukkig uit redden.
It was a few days after the tenth of August, 1949, when I first saw the Mann Gulch fire and started to become, even then in part consiously, a small part of its story. #beginzin
Dit is een combinatieblog uit het Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over hoe dat museum ontstaan is uit de brandweercanon. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen in Prinsenbeek, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.
The museum of accidents
In de social theory worden paradigma’s en structuren gebruikt om maatschappelijke fenomenen te beschrijven en verklaren. Vaak zoekt de social theory het onder de oppervlakte; daar zitten de systemen en drivers die de samenleving vormgeven. Paul Virilio is zo’n social theorist. Zijn specialisme is ongevallen en het is daarom dat ik me voor het essay over de kettingbotsing bij Prinsenbeek door zijn gedachten heb laten inspireren.
Het ingebouwde ongeval
De Airbus A380 is het grootste passagiersvliegtuig ter wereld. In zijn meest extreme vorm passen er krap 800 passagiers in. Reden voor blijdschap en trots bij Airbus, en dus tijd voor een feestje. Op 18 januari 2005 werd het nieuw toestel gepresenteerd aan zo’n 5000 gasten. Paul Virilio, een in Frankrijk zeer gerespecteerd filosoof, bedankte echter voor de eer en bleef weg. “800 passagiers is 800 doden”, zo verklaarde hij zijn afwezigheid. “Ik geloof niet dat we die kant op moeten.”
Dit statement zal geen verbazing oproepen bij degenen die het werk van Virilio kennen. Hij was immers beroemd geworden door zijn uitspraak dat de uitvinder van de trein ook de uitvinder van de treincrash was.
“To invent the sailing ship or the steamer is to invent the shipwreck. To invent the train is to invent the train accident of derailment. To invent the family car is to produce the pile up on the highway.”
paul virilio
Precies zo legde de ontwikkeling van de snelweg bij Prinsenbeek de kiem voor de latere kettingbotsing, de grootste ooit in Nederland. Het zou er daar trouwens niet bij eentje blijven. Wat geleerd moet worden, herhaalt zich, net zo lang tot we weten hoe het werkt. Dat geldt ook voor ongelukken.
Foto ANP
In zijn boek ‘The Original Accident’ betoogt Virilio dat ongelukken de ware aard van technologie bloot leggen. Met Aristoteles gelooft hij dat de wereld uit materie bestaat, ook wel substantie genoemd. “The accident reveals the substance”, schrijft hij en daardoor leren we via ongevallen de wereld beter te begrijpen.
The accident is an inverted miracle, a secular miracle, a revelation. Development of technologies can only happen through the analysis and surpassing of these accidents.
paul virilio
Hoewel dit vooral klinkt of je door fouten vooruitgang boekt, er zit ook een waarschuwing in voor de gevolgen van ongebreidelde ontwikkeling van technologie. Waren ongevallen vroeger in tijd en ruimte lokaal gebonden en daardoor beheersbaar, tegenwoordig moet het alsmaar sneller en krachtiger. Daardoor is het steeds lastiger om fouten te herstellen. Virilio ziet snelheid dan ook als de kern van het probleem in het gebruik van (nieuwe) technologie. Hoe groter de snelheid, hoe groter het ongeluk dat in technologie verscholen zit.
Hidden negativity
Hidden negativity, noemt Virilio dat. Je zou het als een fundamental risk kunnen beschouwen omdat het de grenzen van alle domeinen overschrijdt. ‘When you work on speed, you work on accidents. Why? Because there is a loss of control. What is speed, what is acceleration? A loss of control and emotions just as much as a loss of transportation’.
Deze loss of control wordt alleen nog maar groter door de koppeling van de fysieke wereld aan de virtuele wereld. In potentie zijn alle ongevallen ter wereld nu simultaan te zien en te volgen, zonder dat je precies weet wat er aan de hand is. Onzekerheid is voortaan de regel, al helemaal sinds 9/11 en het gebruik van vliegtuigen als een wapen. Weapons as destination noemt Virilio dat, tegenover weapons as a function.
‘Indeed, not to use weapons, not military instruments, but simple vehicles of air transport to destroy buildings, while being prepared to perish in the operation is to set up a fatal confusion between the attack and the accident and to use the “quality” of the deliberate accident to the detriment of the quality of the aeroplane and the “quantity” of innocent lives sacrificed, thus exceeding all limits previously set by religious or philosophical ethics’.
paul virilio
Accidentology
Juist omdat het verschil tussen een accident en attack zo onduidelijk is geworden is er extra noodzaak aan een wetenschap van het ongeval, de accidentology, betoogt Virilio. Het gaat er immers om dat mensen bewust worden van de sociale en maatschappelijke effecten van technologie. We moeten technologie niet zien als een soeverein proces dat slechts onvermijdelijke stappen vooruit kent; er zijn keuzes te maken, die duidelijk worden als de substantie wordt onthuld door het leren van ongevallen.
Daarom pleit hij voor een Museum of Accidents, zodat ook de generaties na ons weten wat er in het verleden gebeurd is en hoe de ongelukken zich in de technologie verstoppen. ‘Exhibiting the accident consists therefore in exposing what is improbable, what is unusual and yet inevitable.
Precies dat is waarom we ooit met de brandweercanon zijn begonnen. Opdat wij geen vergetende organisatie worden en we vermijdbare fouten gaan herhalen. Een mooi moment om de boel te verbreden en de brandweercanon om te dopen in het Museum of Accidents, waarin de kettingbotsing bij Prinsenbeek middels dit essay de twijfelachtige eer heeft de eerste casus te zijn.
Korte omschrijving incident Prinsenbeek
Datum
25 augustus 1972
Locatie en type object
Autosnelweg A16 bij Prinsenbeek
Type incident
Verkeersramp in dichte mist door kettingbotsing met diverse branden
Bijzonderheden
Grootste kettingbotsing in de Nederlandse geschiedenis.
13 personen overleden en 26 personen zwaar gewond.
Verkeer reed plotseling in een mistbank en kon daar niet meer op reageren
Er ontstonden felle branden, onder andere met een tankwagen, die met het beschikbare materieel niet te blussen waren.
Op meerdere plekken in de buurt waren er ongelukken: op de andere rijbaan en bij Zevenbergschen Hoek (waren twee tankwagens bij betrokken).
Totaal betrokken voertuigen bij alle incidenten: 40 personenauto’s, 14 vrachtwagens en vijf tankwagens.
Door de dichte mist is het voor de hulpverleners lastig om direct overzicht te krijgen. Het duurt lang voor het totaalbeeld er is.
Na 1972 werden autowegen en auto’s veiliger gemaakt. Er werden versneld praatpalen langs de snelwegen geplaatst. Ook kwamen er snel te openen doorsteken in de middenberm van de snelwegen om de bereikbaarheid te vergroten. Mistdetectie en -waarschuwing is bij Prinsenbeek nog steeds zichtbaar.
Aparte inzetplannen werden gemaakt voor autosnelwegen. De Technische Hulpverlening kwam als taak bij de brandweer.
De procedures voor de alarmcentrale werden verbeterd zodat de brandweer ook al bij de eerste ongevalsmelding uit gaat rukken.
Het Rijk schafte zes schuimblusvoertuigen aan.
Foto & Film
Foto ANP
6 november 1990 vond er weer een zwaar ongeval plaats bij Prinsenbeek. Een kettingbotsing in dichte mist op de A16 bij Breda Prinsenbeek. Acht doden, tientallen gewonden en 70 autowrakken. Foto ANP
Social theory wordt door sommigen gezien als een vorm van sociologie. Maar het is breder dan dat, social theory omvat ook elementen van geschiedenis en filosofie. Ook Gilles Deleuze was een social theorist, eigenlijk uit dezelfde school als Paul Virilio.
Dit is een blog uit het Museum of Accidents. Laatste update is 23 augustus 2020
Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay, ‘waarom mensen dodelijk verrast worden door rook’. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971, aangevuld met foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. In een naschrift staan nog wat foto’s van hoe de plek des onheils er heden ten dage uit ziet.
Waarom mensen dodelijk verrast worden door rook
Ik ben nooit in hotel ‘t Silveren Seepaerd geweest. Nadat het afbrandde op 28 september 1971 is het niet herbouwd. Toch voel ik een diepere verbinding met de ramp die daar plaats vond dan met een willekeurige andere brand in een hotel waar ik nooit was. Dat komt door deze foto van Hans Peters, uit het ANP-archief.
In het midden hangt de stille getuige van het drama dat zich binnen afspeelde: een lap stof, aan een spijl van het raamkozijn gebonden. Zo op het eerste gezicht lijkt hij nog helemaal schoon. In tegenstelling tot de muur er omheen, die zwartgeblakerd is door de brand. Als je goed kijkt zie je het patroon van de rookwolk rond het raam nog zitten. De punt ervan lijkt precies samen te komen op de plek waar de stof is vastgeknoopt.
Die lap is een raadsel op zichzelf. Mijn eerste associatie was een Palestijnse sjaal, zo eentje die ik vroeger op school droeg. Ik had een paarse. In tweede instantie bedacht ik mij dat het wellicht toch een tafellaken was, van Brabants bont. Het ding was hoe dan ook te kort. Twee van de negen slachtoffers overleden tijdens of door hun vluchtpoging, zo las ik later. Zou één van hen langs het te korte tafellaken zijn gegleden? Of zou het toch te laat zijn geweest, en is de vluchtpoging ingehaald door de branduitbreiding? Wat ik al zei, het is een raadsel.
Brandontwikkeling
De hotelgasten in het Seepaerd zijn waarschijnlijk allemaal overvallen in hun slaap. Een alarminstallatie was er niet, en die is cruciaal om mensen ertoe te bewegen om te vluchten. Ik denk dat maar weinig mensen beseffen hoe snel een brand zich kan ontwikkelen. Zeker als de preventieve voorzieningen niet op orde zijn.
Het is niet eens de brand zelf die zo gevaarlijk is, het is vooral de rook. Die kan zich exponentieel verspreiden in een ruimte en daarna binnen enkele seconden volledig het zicht en zuurstof ontnemen. Kijk maar eens naar dit filmpje van het National Institute of Standards and Technology uit Amerika.
Je kan goed zien hoe snel de rookontwikkeling gaat aan het eind. Laat ik er eens een klein rekenvoorbeeldje over maken. Stel, er ontstaat brand in een vertrek, bijvoorbeeld een hotelkamer. De rook halveert elke seconde het zicht in de kamer. Na 30 seconden is de ruimte volledig verstopt met rook en is de gezichtsbeperking 100%. Na hoeveel seconden was de kamer nog maar voor 50% gevuld?
Precies, na 29 seconden. Dit is wat de hockeystick wordt genoemd: een lange steel met een snelle bocht naar de kop. Ik denk dat mijn tekening niet eens helemaal klopt: het groene stuk is nog platter en het rode steiler. Maar het idee is duidelijk: na 25 seconden onduidelijk gepruttel met vage signalen staat binnen twee seconden de hele kamer vol met rook en zie je niets meer. De tijd om te handelen is dan eigenlijk voorbij en het is gewoon over, te laat. Je komt er niet meer uit.
Script theorie van David Canter
Wacht dus vooral niet tot het laatste moment om wat te gaan doen, wil ik maar zeggen. Doe aan weak signals, hard respons; Weick zei het al in zijn boek ‘Managing the Unexpected’. Proactief handelen is volgens hem van het allergrootste belang om ongelukken te voorkomen.
Helaas zijn mensen daar niet echt goed in. We hebben moeite om vooruit te denken, al helemaal in scenario’s met lastigheden als opties en consequenties. En als er al naar voren wordt gedacht is ons redeneren ook nog eens onderhevig aan allerlei denkfouten en human bias, zoals Kahneman in ‘Thinking Fast and Slow’ beschrijft.
Dat precies maakt exponentiele rookontwikkeling zo gemeen. Geruime tijd na het ontstaan van de brand is er weinig onraad te bespeuren en is het lastig om een kloek besluit te nemen. Wat de meeste mensen dus ook niet doen. Op het moment dat het echter duidelijk wordt dat de boel niet pluis is gaat het zo snel, dat handelen eigenlijk alweer te laat is. Je raakt volledig gedesoriënteerd en komt de verstikkende ruimte niet meer uit. Het is daarom dat mensen dodelijk worden verrast door rook.
Dit probleem wordt nog eens versterkt door een fenomeen dat door David Canter ‘scripts’ wordt genoemd. Een script is een voorgeprogrammeerde vorm van handelen, waardoor mensen automatisch die dingen doen die volgens hen bij die betreffende situatie horen. Bijvoorbeeld in een restaurant. Je gaat zitten bij een tafeltje, doet een bestelling, eet het op en wacht met vertrekken tot je betaald hebt. Dat is een regulier script voor gedrag in een horecagelegenheid.
Zo’n script laat zich lastig doorbreken, zeker als je op een onbekende plek bent; hoe onbekender de plek, hoe meer mensen zich aan hun originele script vasthouden. Weak signals krijgen daardoor een nog minder harde respons dan in de normale omgeving. Scripts versterken dus de fataliteit van de exponentiele rookontwikkeling.
Ooit zag ik Canter het verhaal van de scripts uitleggen bij een TV-serie met de titel ‘De strijd tegen het vuur.’ Ik kon er op youtube niet zo gauw iets van terug vinden. Wel herinner ik mij nog dat hij vertelde over de grote warenhuisbrand bij Woolworth’s van 8 mei 1979, waarbij tien mensen om het leven kwamen. Negen van hen werden in het restaurant aangetroffen. Waarschijnlijk omdat ze nog niet hadden afgerekend en aan het wachten waren om te betalen alvorens te vertrekken, zei Canter. Toen de weak signals overgingen in dikke rook was het te laat.
Andere grote branden
Vergelijkbare situaties speelden zich in Düsseldorf af in 1996. Op de luchthaven brak als gevolg van werkzaamheden een brand uit die zich maar heel traag verspreidde. Het duurde daardoor lang voor iedereen door had wat er aan de hand was. Mensen in de lounges vingen weliswaar vage signalen op van een brand, maar hadden al ingecheckt en wachten op het moment dat ze konden gaan boarden. Enkelen van hen belden nog wel de brandweercentrale, maar die stelde ze gerust. De brandweer is onderweg, zo werd gezegd, u kunt gerust blijven zitten. Dat werd uiteindelijk 17 mensen fataal.
De brand in ’t Silveren Seepaerd is bij lange na niet de enige grote hotelbrand geweest. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw, toen het massatoerisme langzaam voor iedereen betaalbaar werd en de hotels steeds groter, waren er diverse andere iconische hotelbranden. In Nederland was er natuurlijk de brand in Hotel Polen, in België hotel Switel. Al was die iets later, met oudjaar 1994. Uit Amerika is de MGM-brand van 21 november 1980 wereldberoemd, met 85 slachtoffers.
Deze branden waren een grote driver achter een stroom van wetenschappelijk onderzoek, zoals dat van Canter. Midden jaren tachtig kwam John Bryan met een publicatie over menselijk gedrag bij hotelbranden, gebaseerd op interviews met slachtoffers die het wel hadden gered. Hieronder zie je zijn belangrijkste conclusies:
Deze observaties passen precies in het verhaal waarom mensen dodelijk verrast worden door brand. Het opvangen van vage signalen die geen aanleiding zijn om direct te vluchten, het aflopen van scripts zoals het verzamelen van informatie en de buren waarschuwen en daarna pas vluchten. Via de dichtstbijzijnde trap, zelfs ‘through smoke under conditions they described as zero visibility,’ om er dan achter te komen dat je volledig omsingeld bent door de brand.
Zo ongeveer moet het in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971 ook zijn gegaan. Af en toe sta ik daar weer even bij stil, onder andere door dit soort blogs elk jaar opnieuw onder de aandacht te brengen, in de hoop dat iedereen gaat beseffen hoe belangrijk het is dat we leren van dat wat ons overkomt. Dat is immers het doel van het Museum of Accidents.
Korte omschrijving incident Silveren Seepaerd
Datum
28 september 1971
Locatie en type object
Het Silveren Seepaerd was een hotel-restaurant aan het Stationsplein in Eindhoven. Het gebouw bestond uit 2 delen. Het originele deel uit 1915, en een aanbouw uit 1961.
Type incident
Hotelbrand die zich door flashover snel uitbreidde
Bijzonderheden
De brand is ‘s nachts in het restaurant ontstaan en heeft zich van daaruit bijzonder snel verspreid. De brandweer was om 5.40 ter plaatse
Vluchtwegen waren slecht aangegeven; van een nieuwe vluchtweg was niet eens gebruik gemaakt, omdat de aanwezigheid ervan onbekend was.
Zeven mensen probeerden via de lift naar beneden te vluchten. Aldaar liepen ze tegen een muur van vuur, waardoor ze gelukkig weer met de lift naar de bovenste verdieping konden. Van daaruit konden ze zich met de trappen in veiligheid brengen.
11 mensen omgekomen, 19 mensen raken gewond.
Brandweer trof bij aankomst een zeer onoverzichtelijke situatie aan. De rook had zich door het gehele hotel verspreid. In veel kamers probeerden hotelgasten zich te redden, met handdoeken en geknoopte lakens. Op diverse plekken lagen al gevallen slachtoffers. Er zijn diverse aangrijpende foto’s met de stille getuigen van de vluchtpogingen.
De Phillips brandweer gaf met drie voertuigen bijstand en ondersteunde de redding. In totaal zijn 25 mensen actief door de brandweer gered via ladders.
Het voetbalteam van Chemie Halle verloor een speler bij dit incident. De geplande return tegen PSV voor de Europa Cup werd daarom afgelast.
De brand leidde in Nederland tot strengere brandvoorschriften voor hotels en restaurants
35 jaar later, op 28 april 2006 is er alsnog een wedstrijd gespeeld tussen PSV en FC Halle als herdenking. PSV won met 3 – 0.
Foto’s
Alle foto’s komen uit het Nationaal Archief, collectie Anefo. Hans Peters was de fotograaf.
Naschrift
Op 1 oktober 2020 was ik toevallig in Eindhoven voor een bezoek aan het Van Abbemuseum. Als je vanaf de parkeerplaats onder het Stadhuisplein naar het museum loopt, kom je over een brug waar een monument is geplaatst ter nagedachtenis aan de Herculesramp. Dat bracht me op het idee om op zoek te gaan naar het monument van ‘t Silveren Seepaerd.
Maar dat is er dus niet. Ter plaatse trof ik als enig gedenkteken deze foto aan op de buitenmuur van een kroeg in de Dommelsstraat. Het stoeltje met de tafel er voor is eigenlijk wel illustratief voor de situatie.
Net om de hoek van de Dommelstraat loop je door naar het Stationsplein. Daar zie je deze gebouwen op de plek waar ooit ‘t Silveren Seepaerd stond. Jammer dat de gemeente Eindhoven niet meer aandacht besteed aan zo’n heftige gebeurtenis uit haar geschiedenis.
Update 30 september 2022: Monument
Na ruim 50 jaar is aangekondigd dat er toch een monument voor de brand bij ‘t Silveren Seepaerd gaat komen. De datum is nog niet bekend, maar het ontwerp wel. Zie dit filmpje en deze link naar Omroep Brabant.
