Na vijf dagen tellen was het nog steeds niet duidelijk wie de presidentsverkiezingen van Amerika zou gaan winnen. In het begin leek het er op dat Trump aan de winnende hand was, maar naarmate de week vorderde groeide de hoop dat Biden hem uiteindelijk toch nog zou overtroeven. Het is de vraag of het veel uitmaakt. Niet Trump is de uitdaging, maar de mensen die op hem stemmen. En dat is de helft van de Verdeelde Staten.
In zijn ‘Colleges’ vraagt Epictetus zich af hoe men zich op moet stellen tegenover een tiran.
“Wat is het dan dat de meeste mensen in verwarring brengt en uit het lood slaat? Is het een tiran met zijn lijfwacht? Geen sprake van! Het is uitgesloten dat wat van nature vrij is, door iets anders in verwarring gebracht en tegengewerkt wordt dan zichzelf. Het zijn dan ook zijn eigen opvattingen die iemand in verwarring brengen.”
Ik denk daarom dat Epictetus de huidige Europeanen zou uitleggen dat de vraag ‘wat kan er wel’ de essentie is van stoïcijns crisismanagement. Breng jezelf niet in verwarring door wat Biden doet, of Trump. Europa is van nature vrij, maar heeft zich afhankelijk gemaakt van Amerika. Afhankelijk in technologie, afhankelijk in landsverdediging, afhankelijk in economie, afhankelijk in politiek.
Hij zou zeggen dat Europa terug moet naar zichzelf. Terug naar zelfredzaamheid, naar zelf doen en vooral kijken naar wat er wel kan. Vergroot je eigen regelruimte en accepteer wat daar buiten valt. Want dat is de essentie van stoïcijns crisismanagement.
Epictetus zou ook zeggen dat het nooit te laat is om van een dwaling, een fundamental surprise, te leren. Het echte besef komt soms met grote klappen, maar dat betekent niet dat alles dan verloren is. Kijk daarom niet naar wat er niet meer kan, maar kijk naar wat er nog wel kan. Zie de loop der dingen als een rivier die stroomt en bedenk net als Heraclitus dat geen mens twee keer in diezelfde rivier stapt.
Tot slot zou Epictetus zeggen dat je uit moet gaan van je eigen kracht, ook al wint Joe Biden de verkiezingen. Toevallig deed hij dat, precies tijdens het schrijven van dit stukje. Maar dat verandert uiteindelijk niks, omdat de vraag wat er wel kan altijd hetzelfde zal zijn. Dat is de essentie van stoïcijns crisismanagement.
Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.
“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.
En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.
Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen
Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”
Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.
VUCA
Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:
De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.
Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.
Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.
Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.
Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.
Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.
Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.
Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”
Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.
Fundamental surprise
Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.
Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.
Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.
“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”
Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin. (via rechter muisknop ‘afbeelding bekijken’)
Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:
“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”
En ook nog:
“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”
Verstopte gebeurtenis
Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.
Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.
Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.
Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.
Dit studieblog over wicked problems is in drie delen tot stand gekomen. Het begon als een stukje over wicked problems, geschreven als column in de NVVK info. Begin maart heb ik ter illustratie de coronacrisis toegevoegd, om de theorie nader toe te lichten. Daarna ging het allemaal zo snel met corona, dat ik een tweede toelichting noodzakelijk vond. Die is op 20 maart geplaatst. Een vierde deel sluit ik trouwens niet uit. We gaan het zien.
Voor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk.
Het probleem van deze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ie geweest is.
Paul valery
Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in sciencefictionfilms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.
I, Robot
In de film ‘I, Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt is onbekend maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten.
In een flashback scene wordt duidelijk wat de reden is van
Smith’s wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een
aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze
kunnen er allebei niet uitkomen en moeten gered worden. Door een robot, die toevallig
in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet
alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar
is geen tijd voor: een wicked problem.
Screencap van de redding uit I Robot
Ethiek en ratio
De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41%, tegenover 11% voor het meisje. Hij wordt dus gered, het meisje overleeft het niet.
Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat het meisje gered had moeten worden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt.
Met dit dilemma wordt nog een ander kenmerk van wicked problems geïllustreerd: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Dat is het probleem van wicked problems: je kunt ze niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken, ook niet met een RIE, een softwaresysteem of artificial intelligence.
Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.
Horst Rittel
Horst Rittel was een professor in designtheorie die het
begrip ‘wicked problems’ als eerste beschreef in de vroege jaren zeventig van
de vorige eeuw. Wicked laat zich naar het Nederlands vertalen als ‘gemeen’ of ‘slecht’.
Toch zie je die terminologie nauwelijks toegepast worden. Vaker wordt er
gesproken over ongestructureerde problemen of venijnige vraagstukken die getemd
moeten worden. Ik gebruik zelf eigenlijk altijd de oorspronkelijke terminologie
van wicked problems.
Jeff Concklin schreef in 2005 het boek ‘Dialogue Mapping:
Building Shared Understanding of Wicked Problems.’ Daarin beschrijft hij de volgende
zes karakteristieken van wicked problems:
Je begrijpt het probleem pas als je een oplossing hebt. Dit lijkt trouwens verdacht veel op een uitspraak van Cruyff: je gaat het pas zien als je het door hebt.
Er is geen duidelijke stopregel. Er wordt gestopt met een oplossing zoeken als er geen tijd, geld of zin meer is. Of als het goed genoeg is. ‘Satisficing’, noemde Herbert Simon dat.
Er is geen goede of slechte oplossing, dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Dit raakt de A van het VUCA-principe, ambiguous.
Elk wicked problem is in essentie nieuw en uniek. Het kan lijken op eerdere problemen, maar gezien de sociale complexiteit is het toch altijd weer anders.
De oplossing voor een wicked problem is altijd eenmalig, duur en heeft onbedoelde consequenties. Rittel zei daarover: “One cannot build a freeway to see how it works.” Hetzelfde geldt nu met corona: je kunt niet volstaan met ‘doe maar een tactiekje’ en we kijken wel wat er gebeurt. Volksgezondheid is te kostbaar om mee te experimenteren.
Er zijn daarom eigenlijk geen alternatieven, er is geen plan B. Het is dit of niks, waar ‘niks’ op zichzelf ook een oplossing kan zijn.
Wicked Problem. Foto Crawford Jolly
Corona
De huidige corona uitbraak (covid-19) is een typisch wicked
problem. Om er maar een paar componenten uit te lichten:
Is het probleem de publieke gezondheid, de economische
gevolgen, de onrust onder de bevolking, het nepnieuws op social media, de
paniekerige verslaggeving in de media? Gaat het om mogelijk dodelijke
slachtoffers of om het stil leggen van een samenleving?
Wanneer is het probleem voorbij? Als er geen
nieuwe besmettingen meer bijkomen? In Nederland alleen, of de hele wereld? Wat
als wij in Nederland vinden dat het voorbij is, en er zijn opeens veel besmettingen
in Afrika? Wat doe je dan?
Moet je mondkapjes gebruik afraden? Voor alle
beroepsgroepen? Of slechts een paar? En moet je dat dan overlaten aan de
werkgevers, of is er een centrale regie gewenst? Hoe zit het met
handschoentjes? Zeep?
Ook hier weer staan de beste stuurlui aan wal.
Het is makkelijk vanuit de heup schieten en eigen stokpaardjes berijden over
centralisatie van aansturing, stil leggen van evenementen, isoleren van
besmettingshaarden en nog meer van dat soort uitspraken. Maar als het zelf moet
doen, zit je midden in die sociale complexiteit die een makkelijke oplossing
uitsluit.
Zelf denk ik dat de covid-19 tot nu toe adequaat is aangepakt in Nederland. Beginnen met informeren en coördineren, voorbereiden op fysieke maatregelen en die dan ook daadwerkelijk gaan toepassen als het zover is. En daar dan weer goed over communiceren. Maar zoals dat gaat bij wicked problems, daar zijn sommige mensen het vast niet mee eens. Zo wicked is het probleem namelijk wel.
Wicked Problems deel 2.
Het eerste deel van dit blog over wicked problems plaatste
ik op 1 maart. Daarbij hanteerde ik de corona crisis als vehikel om de theorie
van wicked problems mee te illustreren. Daar ga ik in dit deel 2 mee door, met
de expliciete disclaimer dat ik dus niet probeer de juiste oplossing voor
corona aan te dragen, maar slechts beschrijf wat ik meen te zien in termen van de
wicked problematiek.
Sociale complexiteit
We zijn nu ruim twee weken verder en de wereld ziet er volledig anders uit dan ik begin maart had verwacht. Dat komt niet eens zozeer door de ontwikkeling van het virus zelf, als wel door de manier waarop er vanuit alle kanten op gereageerd wordt. Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.” Je zou het ook mijn eigen fundamental surprise kunnen noemen: I’m astonished.
Zo had ik bijvoorbeeld nooit verwacht dat mensen met een
Aziatisch uiterlijk persoonlijk verantwoordelijk voor de epidemie zouden worden
gehouden, dat er zelfs sprake zou zijn van puur racisme. Ik had ook nooit verwacht
dat het in Italië zo uit de klauw zou kunnen lopen. Inmiddels wordt Europa
beschouwd als het epicentrum van besmetting, en nu worden Europeanen in Zuid-Amerika
beschimpt en bedreigd. Een KLM-toestel dat op weg was om gestrande reizigers op
te halen in Ecuador vond op 19 maart een versperde landingsbaan op zijn pad en moest
onverrichterzake terugkeren.
Wat ik ook niet verwacht had is de snelle roep om het
sluiten van grenzen, van scholen. Even groot was mijn verbazing toen het café-toerisme
vanuit België naar Nederland opeens enorme vormen aannam, zo omvangrijk dat in
Nederland de horeca in een half uur notice werd gesloten. Inmiddels is er in België
ook de harde roep om een lock down en stuurt Knokke zelfs Nederlanders naar
huis omdat ze de Belgen zouden besmetten.
John Stuart Mill was een klassiek liberale filosoof die het beroemde boek ‘Over Vrijheid’ schreef. Foto uit omstreeks 1870.
Publieke opinie
De irrationaliteit die onder al die angsten vandaan komt in de publieke opinie is voor mij de echte black swan. De column van Tommy Wieringa in het NRC van 14 maart beschrijft de impact van sociale complexiteit mooier dan ik zelf kan aan de hand van ‘Over Vrijheid’ van John Stuart Mill:
“Nadrukkelijk
waarschuwt hij voor de almacht van de publieke opinie. Die kan een sociale
tirannie uitoefenen die sterker is dan politieke onderdrukking, het is „een
tirannie die weliswaar meestal niet steunt op zulke strenge straffen, maar die
minder ruimte voor ontsnapping laat, veel dieper doordringt in het dagelijks
leven, en de ziel zelf tot slaaf maakt.”
Een ander aspect van sociale complexiteit is wat wel benoemd
wordt als ‘understanding’, interpretatie van het probleem. Ook hier vond ik een
stukje tekst die het mooier zegt dan ik zelf had gekund:
“Rather, ‘not
understanding the problem’ shows up as different stakeholders who are certain
that their version of the problem is correct. In severe cases, such as many
political situations, each stakeholder’s position about what the problem is
reflects the mission and objectives of the organization (or region) they
represent. In such cases there is a fine line between collaboration and
colluding with the enemy. How can you make headway on a mutually acceptable
solution if the stakeholders cannot agree on what the problem is?”
De enorme verscheidenheid aan betrokken landen, partijen, mensen,
belangen en noem het verder maar op valt onder de term sociale complexiteit. Het
maakt de oplossing van een wicked problem alleen nog maar moeilijker. Conklin
spreekt in dit verband over fragmentatie: er trekken diverse krachten in
verschillende richtingen aan het wicked problem, dat daardoor steeds
ingewikkelder wordt op te lossen. Het fragmenteert tot een amalgaam aan
onlijmbare brokstukken.
Technische en econonische complexiteit
Niet alleen sociale complexiteit verscheurt echter, maar ook technische- en economische complexiteit.
De fragmentatie van een wicked problem door sociale, technische en economische complexiteit.
De technische complexiteit volgt uit de onbekendheid met het nieuwe virus en de onvoorspelbaarheid van de verspreiding ervan. Niemand weet precies hoe het zich zal gedragen, daar is simpelweg nog te weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn dus vooral veel aannames; aannames over de besmettelijkheid per leeftijdscategorie, de incubatietijd, de levensvatbaarheid van het virus buiten zijn gastheren. Aannames over curves, de mortaliteitsrate en oversterfte. En aannames over groepsimmuniteit, een tweede golf of misschien nog wel een derde, een vierde, wie zal het weten. Rutte noemde het 100% besluiten nemen op 50% informatie en dat is precies één van de kenmerken van crisis. Je moet het doen met wat je hebt, niet met wat je wilt.
De impact van het virus heeft inmiddels ook het economische
domein bereikt. Vele ZZP’ers zagen binnen een paar dagen hun hele orderportefeuille
leeg vallen. Horeca moet drie weken dicht, in ieder geval nog tot 6 april.
Luchtvaart en reisbranche is vrijwel tot stilstand gekomen. Theater en cultuur
is gesloten, voorstellingen afgelast. Om maar een paar voorbeelden uit de reeks
‘no more business as usual’ te noemen.
De overheid kwam snel met een ruimhartig pakket maatregelen,
waarop direct ook allerlei grote bedrijven de deuren sloten, zoals Ikea en
Apple. Hoelang deze productiestop gaat duren is onduidelijk, net zoals het
onduidelijk is hoe de opstart zal verlopen, hoe de verbinding met andere landen
en productieketens weer tot stand zal komen en hoe het onderling vertrouwen er
dan bij zal staan. Net zomin weten we nu nog wat de lange termijneffecten
zullen zijn.
Temmen van een wicked problem
Daarmee is het wicked problem met zijn escalatiefactoren van
sociale, technische en economische complexiteit wel in beeld gebracht. Maar hoe
los je het nu op? Hoe maak je er een tam probleem van? Er zijn minimaal zes
manier om een wicked problem te temmen. Ik noem ze hier kort, met zo goed en zo
kwaad als het gaat weer corona als voorbeeld. Overigens hangen de oplossingen
met elkaar samen en zitten er slechts marginale verschillen tussen.
For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.
H.L. Mencken
Beperk de definitie van het probleem
Dit is de belangrijkste strategie van het kabinet tot nu toe. Men probeert corona te beperken tot een volksgezondheid probleem om de sociale complexiteit te verkleinen. Er zijn namelijk nogal wat mensen en partijen die er ook wat van vinden. Op Twitter werd al smalend gesproken dat Nederland eerst 17 miljoen bondscoaches had en nu 17 miljoen virologen. De technische complexiteit wordt ook getackeld door het RIVM een duidelijke expert-rol te geven die grotendeels goed uitpakt.
Diverse partijen proberen desondanks gaten in de deskundigheid van het RIVM te schieten door gebruik te maken van andere (non)experts. Hoe dat gaat aflopen zal moeten blijken. Economische complexiteit wordt overigens voor dit moment geminimaliseerd door ruimhartig financiële steun te verlenen. Daarmee wordt het de definitie van het probleem ook beperkt.
Benoem het probleem als opgelost
Zo ver is het dan nog niet helemaal. Toch is er een poging
gewaagd door Rutte om drie scenario’s te presenteren en er daar eentje uit te
kiezen, met toelichting. Daardoor wordt het probleem geframed als opgelost, ons
wacht nog slechts de implementatie ervan en dus geduld. Wat hij daarmee ook
doet is mensen meenemen in de beschikbare opties zodat de understanding van
diverse stakeholders mogelijk wordt veranderd. Inclusiviteit, mensen meenemen
in een probleem, is een belangrijke manier om draagvlak te creëren om (mede) daarmee
het wicked problem te helpen oplossen.
Rutte sprak op 16 maart 2020 het Nederlands volk toe vanuit het Torentje. Maar liefst 7,7 miljoen bekeken de uitzending. Mooie illustratie van de strategie om het wicked problem te temmen.
Beschrijf objectieve parameters als bewijs van succes
Deze strategie wordt vooral gevolgd door tegenstanders van
de ‘gecontroleerde beheersing’ variant die nu wordt uitgevoerd. Ze presenteren
cijfers van oplopende besmettingen en sterfte en willen daarmee het failliet
aantonen van de oplossing die het kabinet koos.
Gebruik de oplossing van een ‘vergelijkbaar’ probleem
Dat is wat de tegenstanders van de gecontroleerde beheersing vervolgens doen, na het aantonen van on-succes (falen dus) op basis van hun parameters: verwijzen naar SARS, Singapore en Hong Kong die met een ferme lock down de curves omlaag hebben gekregen en de besmetting hebben weten te minimaliseren.
Wat er niet wordt bij verteld is wanneer de lock down dan wordt opgeheven; wanneer is het veilig? Ook onduidelijk is wat er zal gebeuren na het opheffen van de lock down. Het virus is immers nog steeds niet weg en het risico van herbesmetting is dus niet weg totdat er vaccins zijn. Dat laat misschien tot nog wel anderhalf jaar op zich wachten.
Geef het op
Tja, deze oplossing kon ik in het kader van corona eigenlijk
niet als voorbeeld gebruiken. Maar terwijl ik dit schrijf wordt bekend gemaakt
dat minister Bruins aftreedt. Hij is oververmoeid en geeft het op. In dit geval
zal de overheid natuurlijk een vervanger benoemen en dit is dus voor de huidige
situatie geen realistische strategie. Maar voor een ander wicked problem
misschien wel. Overigens geef je het niet echt op: je wacht op een kans om de
oplossing weer op tafel te krijgen. Heb geduld tot het window of opportunity opent.
Beperk het aantal oplossingen en forceer een keuze
Zullen we kiezen voor een lock down of voor gecontroleerde
beheersing? Feitelijk is dat de keuze die door het kabinet is voorgelegd als
oplossing van het probleem. Maar er zijn er natuurlijk nog veel meer. Door die andere
varianten niet te benoemen, hou je de oplossing relatief eenvoudig. En ja,
relatief, omdat bij een wicked problem helemaal niks eenvoudig is.
Hindsight Bias
Waar dit wicked problem zich in het begin van de corona crisis slechts langzaam ontvouwde, zie je nu dat de ontwikkelingen elkaar in een zeer rap tempo opvolgen. Een voorspelling op de ene dag is op de volgende al achterhaald. Laat staan dat er iemand is die weet hoe het überhaupt gaat aflopen. In die zin is de corona crisis niet alleen een wicked problem, het is ook VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu.
Er is echter één voorspelling die ik al wel durf te doen: hoe het ook afloopt, er zullen altijd mensen zijn die de uitkomst (toevallig of met hindsight bias) goed voorspeld hadden en daarvan luid kond gaan doen. Sommigen hebben daarvoor de eerste aftrap al gegeven, zoals Knoops in deze tweet.
Het is de inleidende beschieting van een nog verder toenemende sociale complexiteit en een voorschot op het wicked problem na dit wicked problem. Om dat op te lossen zie ik eigenlijk nog maar één middel en dat is het leven op te vatten als een stoïcijn: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. Ik wens ons daarmee veel succes, we gaan het nodig hebben.
Het eerste deel van dit studieblog is als column verschenen in de NVVK info 2020-1. Het deel vanaf de paragraaf ‘Horst Rittel’ is op 1 maart toegevoegd, wicked problems deel 2 op 20 maart.Dank aan Arie Muller voor de quote van Mencken.
In veel organisaties neemt de ervaring van werknemers steeds verder af. Dat kan veel betekenen voor je crisismanagement, zo leert de praktijk. Bijvoorbeeld dat je ervaring moet compenseren met leiderschap en kennis. De sturingsdriehoek laat je zien hoe.
Dit blog kreeg tot nu toe twee updates. Eentje over onervaren marinepersoneel en de ander over tweegraads onhandigheid. Je vindt ze aan het eind van dit blog.
De ervaring van de oude machinist
Al jaren circuleert in mijn lezingen een afgeluisterde parabel over een schip dat er op zeker moment mee op houdt. Iets kapot in de machinekamer, er is geen beweging meer in te krijgen. De reder overlegt met zijn main contractors, zet opdrachten uit, vraagt offertes aan, krijgt six sigma teams langs, van alles probeert hij, maar niets helpt.
En ook niemand om het aan te vragen, want sinds ze een regie-organisatie zijn geworden is alle ervaring verdwenen. Die zit namelijk in de markt en als je functioneel weet te specificeren komt er vanzelf een goede oplossing voorbij, zo zegt de managementtheorie. Maar ja, hoe specificeer je ‘boot doet het niet’ functioneel?
Dan herinnert iemand zich dat hetzelfde probleem al eens eerder is voorgekomen en dat ze toen een oude machinist hadden gevraagd het probleem op te lossen. Precies dat doen ze nu weer.
De machinist was intussen nog ouder geworden. Stram loopt hij tussen de machinerie door. Klopt op een paar buizen, luistert met zijn stethoscoop naar de schroefastunnel en haalt dan een hamertje uit zijn zak waarmee hij gedecideerd op een vierkant kastje slaat. Er klinkt het geluid van een vallende pannendeksel dat nog even na resoneert. Dan begint het helse machien langzaam tot leven te komen. Hij doet het weer.
Iedereen is blij en de reder vraagt wat de ingreep kost. “10.000 euro,” zegt de oude machinist. De reder reageert ontsteld. “10.000 euro, das een hoop geld voor vijf minuten werk. Dit lijkt mij niet meer dan 50 euro waard. Kun je voor mij een factuur met je werkzaamheden opstellen? Ik wil natuurlijk wel weten waar ik mijn geld aan uit geef.”
Uit zijn binnenzak haalt de machinist een voorgedrukte factuur. Hij vult de datum in en zet zijn handtekening eronder. “Goedemiddag”, zegt hij, tikt tegen zijn pet en verlaat het schip. De reder kijkt hem stomverbaasd na. Op de factuur staat de volgende uitsplitsing van werkzaamheden:
Luisteren naar de machine 40 euro
Met een hamer op de machine slaan 10 euro
Weten waar te slaan 9950 euro
Verlies van ervaring
‘Weten waar te slaan’ is het symbool van ervaring. In veel organisaties begint die steeds verder af te nemen. Dat heeft verschillende redenen. Deels komt het door de verandering van een uitvoeringsorganisatie naar een regie-organisatie; niet meer zelf doen, maar door iemand anders laten doen.
De basis sturingsdriehoek, gebaseerd op de onderverdeling skill-, rule-, en knowledgebased gedrag van Rasmussen
Een andere reden ligt in modern loopbaangedrag. Mensen blijven geen tientallen jaren meer in één bedrijf hangen om steeds een stapje verder op de interne ladder te zetten. Die hoppen job.
En dan is er natuurlijk de grote pensioengolf waardoor veel ervaring en masse de arbeidsmarkt verlaat. Allemaal kennis die in hoofden zit, die nauwelijks op papier is gezet en die niet is overgedragen. De achterblijvers weten nog net naar de machine te luisteren, men kan er met een hamer op slaan, maar het weten waar te slaan is met de HMS Noorderzon vertrokken.
Het lastige van deze ervaringsdrain is dat hij zo geleidelijk verloopt. Er wordt vaak al vele jaren over geklaagd, maar omdat er verder meestal niks ergs gebeurt in een organisatie doet niemand er wat aan. En dan opeens zakt de kritieke massa aan ervaring in een organisatie toch door het ijs, vaak op een moment dat het niet zo goed uit komt.
Het verlies aan ervaring hangt nooit echt op één of twee personen. Dat is maar een verhaal, zoals de parabel met de oude machinist. Het is het totale reservoir aan ervaring van alle mensen dat opeens zo ernstig is opgedroogd, dat er voor heel basale problemen geen oplossing meer bekend is.
Het collectief geheugen is verschrompeld, known knowns zijn unknown knowns geworden.
Sturingsdriehoek
Ik had hier laatst met een manager een hele discussie over. Om het beter uit te leggen pakte ik er de sturingsdriehoek bij. En toen vielen mijn eigen kwartjes ook weer een verdieping lager.
Laat ik eerst even ophalen wat de sturingsdriehoek ook alweer was. De sturingsdriehoek is een manier om visueel inzichtelijk te maken hoe skill-, rule- en knowledgebased gedrag zich verhouden tot ervaring, kennis en leiderschap. Daarbij is skillbased gedrag gekoppeld aan standaards (je doet de activiteit dagelijks tot wekelijks), rulebased aan standaardafwijkingen (eens in de paar maanden komt het wel voor) en knowledgebased gedrag aan afwijkingen (komt zelden voor, minder dan jaarlijks).
Doorvertaling van de basisdriehoek naar een denkmodel om crisisorganisaties mee vorm te geven.
Het plaatje laat zien dat standaards gekoppeld zijn aan coachend
leiderschap. De ervaring is groot, en de kennis wordt gestuurd door inhoud. Bij
afwijkingen daarentegen is de ervaring gering en is de kennis voornamelijk
gebaseerd op structuur en proces. Leiderschap is dan directief: er is weinig
kennis en ervaring met de activiteit, dus er moet strak op protocol en
procedure gestuurd worden. Door structuur te brengen probeer je de chaos te beheersen.
Stompe en spitse organisaties
Het conceptuele uitgangspunt is dat de oppervlakte van de driehoek opgebouwd is uit de hoeveelheid tijd die je kan besteden aan de taken die je moet beheersen. Daarbij maakt het theoretisch niet uit of het praktijkervaring dan wel oefening of opleiding betreft. Je kunt die twee bij elkaar optellen. Let wel: het betreft hier natuurlijk relatieve getallen. Je kunt er geen wiskunde mee bedrijven of kwaliteit mee meten.
In principe is de oppervlakte een constante, die zich vormt naar
de lengte van de basis: hoe meer ervaring, hoe platter de driehoek. Onervaren
organisaties zijn daarentegen heel spits, waardoor de variabelen kennis en
leiderschap zeer gedifferentieerd opgebouwd moeten zijn. Feitelijk compenseren
kennis en leiderschap dan het gebrek aan ervaring.
In de meeste organisaties wordt gestreefd naar het zo groot mogelijk maken van de ervaring. Er is een opwaartse druk op de skillbased lijn; die moet zo hoog mogelijk in de driehoek terecht gekomen, omdat skillbased gedrag het meest efficiënt is en de minste fouten oplevert. Dat zijn stompe organisaties. Ze zijn snel en goed inzetbaar op standaards, hun situational awareness is vaak hoog ontwikkeld. Omdat hun kennis en leiderschap variabelen echter kort zijn, is het niet eenvoudig dergelijke organisaties te veranderen. Dan zit de ervaring in de weg, en moet je tijd gaan besteden aan kennis en leiderschap.
Verschillende typen driehoek die het verschil tussen stompe en spitse organisaties illustreren
Spitse organisaties daarentegen hebben weinig ervaring. Ze zijn niet snel, maar kunnen door hun langere leiderschap- en kennisvariabelen makkelijker in meer verschillende situaties ingezet worden. Daardoor is hun option awareness weer beter dan in een stompe organisatie.
Als de lijn gaat zakken
Wat gebeurt er nu eigenlijk bij het verlies van vakbekwaamheid in een organisatie? De lijn tussen skillbased en rulebased gedrag zakt omlaag. Dat maakt de basis van de driehoek korter omdat immers ook de ervaring kleiner wordt. Dat vraagt dan weer automatisch om aanpassingen aan leiderschap en kennis omdat de zijden van de driehoek langer worden. Er is meer kennis nodig en het leiderschap moet situationeler ingericht worden.
Maar die zakkende lijn is niet heel erg zichtbaar. Daarom ontdek je vaak pas te laat dat de kritieke massa onderschreden raakt en dat ingrijpen noodzakelijk is. Er moet kennis op papier of in systemen worden gezet en leidinggevenden moeten bijgeschoold worden om met minder ervaren teams om te gaan. Je loopt dan al wel achter de feiten aan en zit opeens in een inhaalrace. Het is hard werken om de organisatie dan weer terug te brengen op het niveau waar het eerst was.
Wat kan je zoal doen als, of voordat, de lijn gaat zakken? Een paar opties, rijp en groen door elkaar
Zorg voor een vigilante en pro-actieve operationele cultuur
Schaal sneller op tijdens incidenten, schakel de hulplijnen eerder in
Leg kennis vast in scenariokaarten, protocollen, systemen enzovoorts. Geen dikke plannen, maar handzame informatie die continu wordt bijgehouden
Maak een meerjarenplan vakbekwaamheid van sleutelfunctionarissen gebaseerd op capabilities en competenties
Organiseer trainingen situationeel leiderschap, back to basics
Blijf kennis en ervaring van de doelgroep monitoren, maak het meetbaar en verifieerbaar
Wees duidelijk in mandaten en competenties van functionarissen in de crisisorganisatie; durven is een kritieke competentie die verandert als de ervaring van een populatie wijzigt
Ontwikkel sleutelbesluiten voor ongewenste gebeurtenissen
Pas werving en selectiebeleid aan op de nieuwe situatie
Sluit anticipation, mitigation en recovery goed aan op veranderingen in de respons; geen schakel staat op zichzelf
De rode draad van dit verhaal is dat het met oude machinisten niet lang meer gaat lukken om je organisatie op niveau te houden. Weten waar te slaan moet van de ervaring, de intuïtie en de expert judgement worden omgezet in expliciete kennis en leiderschap, in een systeem. Een goede crisisresponse is te complex en te belangrijk geworden om het in de toekomst vooral van ervaring afhankelijk te laten zijn.
Update 25 oktober 2021
Dat het gebrek aan ervaring grote vormen aan kan nemen bewijst dit berichtje van de NOS, geplaatst op 2 oktober. Een Belgisch fregat dat niet mee mocht doen aan een NATO oefening vanwege een te onervaren bemanning.
Natuurlijk gaat het niet om de oefening zelf, maar om de paraatheid en slagkracht van een legeronderdeel. Wat heb je aan grote apparaten als er niemand is om ze te bedienen? Hoe inzetbaar ben je dan eigenlijk?
Eigenlijk is dit de grote vraag: wanneer bedreigt een gebrek aan ervaring de continuïteit van je bedrijfsvoering? Wat betekent dat, voor jezelf en voor anderen? Zit er vervolgschade aan die je anders niet gehad zou hebben?
En, niet onbelangrijk, wanneer kom je er achter? Pas als je er voor staat? Of kan je nog op tijd bijsturen?
Update 11 juni 2022: tweedegraads onhandigheid
In de Volkskrant van 3 juni 2022 breekt ICT expert Bert Hubert een lans voor technisch specialisten en meer kennismanagement in organisaties. Volgens hem hebben uitbestedingstrajecten van bedrijven een contractmanagementbureau gemaakt, met een grote afdeling marketing en juridisch deskundigen. De rest wordt uitbesteed aan de markt.
Het is een uitwas van het grote geld geworden waar uiteindelijk niemand op zat te wachten. Maar zodra je op het speelveld stapt van steeds lagere kosten, hogere omzet en concurrentie om marktaandeel is er eigenlijk geen ontsnappen meer aan. Dan doe je mee aan die race naar de bodem.
Dat maakt organisaties kwetsbaar, schreef ik in dit blog ‘over verraad en vergiftiging.’ Zodra het idee postvat dat de klanten er voor jou zijn, in plaats van dat jij er bent voor de klant, is het leed geschied. Ontkenning en anderen de schuld geven horen daar vrijwel automatisch bij. Zie daar het vulnerable system syndrome.
Dan wordt ook duidelijk hoe kwetsbaar zo’n contractmodel eigenlijk is. Wat nu als je geen leverancier meer vindt? Of als je wordt geboycot, gecanceld of aangeklaagd? Als de arbeidsmarkt zodanig wijzigt, dat er geen mensen meer voor jouw werkzaamheden te vinden zijn? Wat is er dan nog over van je bedrijf?
Het zou mij daarom ook niet verbazen als insourcing de trend van de toekomst gaat worden. Dat kennis weer wordt gezien als asset en dat je daarmee je geld verdient, in plaats van met contracten en KPI’s. Dat een bedrijf er weer zelf over gaat.
Althans, dat is voor ze te hopen.
Want Hubert komt met een interessante waarneming die ik volledig herken maar nog niet zo had benoemd: tweedegraads onhandigheid.
De trend heeft zich daar inmiddels zo ver doorgezet dat er onderdelen zijn die ik ‘tweedegraads onhandig’ noem, die hebben niet genoeg expertise meer om de juiste expertise in te huren. Ze weten niet genoeg meer van een onderwerp af om de goede vraag te stellen.
bert hubert
Tweedegraads onhandigheid, ik proefde de term en het smaakte naar de familie van Dunning Kruger, Zwarte Eend en Fundamental Surprise. Pittig met een bittere afdronk, want dit had zo niet gehoeven als je in je risicomanagement de vraag had gesteld: wat als ‘de markt’ kapot is? Wat is dan ons Plan B?
Mijn advies aan bedrijven is dan ook om als een razende de kennis van en over je product of dienst weer op orde te brengen, nu misschien nog niet alle ervaring met pensioen is en je nog niet tweedegraads onhandig bent.
Dit is het negende blog over de sturingsdriehoek. Laatste update is van 11 juni 2022. De eerder verschenen acht blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder.
Hoe goed je ook je best doet, er is altijd kans dat je overvallen wordt door een crisis of een ongewenste gebeurtenis. In de meeste gevallen is het toeval, pech of gewoon een verkeerde stand van gedrag, techniek of organisatie. Dat noem je een situational surprise. Maar soms ligt er een veel dieper probleem ten grondslag aan de crisis, namelijk jijzelf (of je organisatie) en de manier waarop je naar de wereld kijkt. Dan spreken we van een fundamental surprise. In dit blog beschrijf ik het verschil tussen die twee en wat er nodig is om een fundamental surprise te verhelpen. We beginnen echter bij Trump.
De verrassing van Trump
Onlangs mocht ik Arjen van der Horst interviewen voor mijn opleiding Journalistiek. Het gesprek ging natuurlijk over zijn correspondentschap in Amerika en hoe dat volledig op zijn grondvesten stond te schudden toen Trump tot president werd verkozen.
Trumps verkiezingsoverwinning was zo onverwacht, zo’n schokgolf bracht dat teweeg, dat alles volledig anders werd omdat we opeens een nogal ongebruikelijke president hadden. Toen hij eenmaal in het Witte Huis zat hield dat niet op. Het ging maar door.
arjen van der horst
Dit is in een paar zinnen samengevat wat Zvi Lanir een fundamental surprise zou noemen. Lanir werkte jarenlang voor Israëlische inlichtingendiensten en deed onderzoek naar militaire verrassingen, zoals de Yom Kippur oorlog.
Hij werkte samen met Daniel Kahnemann en later ook met Gary Klein op het gebied van wat zij anticipatory thinking gingen noemen. Lanir was toen al opgeschoven naar de algemene toepassing van besluitvormingsonderzoek en beperkte zich niet meer tot militair strategische vraagstukken.
Fundamental Surprise
Zijn theorie rondom situational en fundamental surprise is dan ook breder toepasbaar voor crisis in het algemeen. Lanir introduceert het verschil tussen die twee aan de hand van een anekdote over het echtpaar Webster.
Op zekere dag komt mijnheer Webster onverwacht vroeg thuis en vindt daar zijn vrouw in bed met een andere man. “Ik ben verrast (surprised),” zegt mevrouw Webster. ‘Ik ben ontzet (astonished),” antwoordt haar man. Dit onderscheid in intensiteit is één van de verschillen tussen fundamental en situational surprise. “Die zag ik niet aankomen” is ook zo’n uitspraak die bij een fundamental surprise hoort.
Mijnheer Noah Webster
Voor mevrouw Webster was deze situatie natuurlijk niet onbekend. Zij wist al lang dat de werkelijkheid anders was dan haar man dacht. Ze hoefde dat alleen maar verhuld te houden en wist dus ook welke informatie wel of niet geheim moest blijven.
Dat is het tweede kenmerkende verschil: een situational surprise wordt duidelijk gemarkeerd door tijd, plaats en gebeurtenissen. Je zou er een early warning systeem voor kunnen maken omdat je weet waar je naar zoekt.
In zekere zin zie je dat ook terug bij bijvoorbeeld veiligheidsmanagementsystemen. Die hebben als doel een ongeval, een situational surprise, zo goed als mogelijk te voorkomen en anders snel te bestrijden.
Maar een fundamental surprise kondigt zich niet van tevoren aan en laat zich dus ook niet vangen in kpi’s (key performance indicators). Daar heb je andere informatie voor nodig: die over je zelf in relatie tot je omgeving: zelfkennis en metacognitie. (Metacognitie is de kennis over de eigen kennis of het weten van het eigen weten; je zou het zelfs kunnen zien als situational awareness)
Fundamental Learning
Op dat vlak zit ook het laatste kenmerkende verschil en dat gaat over leren. Mevrouw Webster is daar in principe snel klaar mee; met een goed early warning system is haar probleem opgelost, mocht ze een tweede kans krijgen.
Maar mijnheer Webster heeft een grotere klus; zijn wereldbeeld klopt niet en hij moet uitzoeken wat zijn eigen rol in de huwelijkscrisis is. Mogelijk zal hij eerst zijn vrouw overal de schuld van geven, of die andere man die zijn ‘onschuldige’ vrouw onder valse voorwendselen heeft verleid.
Om echt te leren en weer met twee benen in de werkelijkheid te staan, zal Webster zichzelf moeten onderzoeken en veranderen. Hij kan de oorzaak van zijn fundamental surprise niet extern neer leggen, het zit grotendeels bij hem zelf. Lanir noemt dat proces fundamental learning en hij heeft er onderstaand schema bij gemaakt.
Laten we dat eens doorlopen aan de hand van de Websters case.
Fundamental Learning
Leercurve
Het figuur representeert de leercurve van mijnheer Webster. In eerste instantie is er niet zo veel aan de hand. De Websters zijn gelukkig getrouwd, alles lijkt in orde. Toch is het dat niet. Mijnheer Webster heeft vooral oog voor zijn business in woordenboeken en is nog maar weinig thuis. Daarop is hij slecht aanspreekbaar. Hij is vol van zichzelf en zijn zakelijk succes en ziet niet goed meer wat er om hem heen gebeurt.
Dan is daar opeens die situational surprise die de huwelijkscrisis inleidt: Webster betrapt zijn vrouw met iemand anders. En ook al is hij ontzet, het is voor hem niet direct duidelijk wat er nou precies aan de hand is. Hij heeft tijd nodig om te realiseren dat er afstand zit tussen zijn wereldbeeld en de ‘echte’ realiteit. Lanir noemt dat de incubatietijd.
Aan het eind van de incubatie slaat de fundamental surprise in alle hevigheid toe. Het gat tussen de realiteit en de mindset van mijnheer Webster wordt steeds groter. Eerst is er dan nog sprake van ontkenning (denial) maar uiteindelijk is de relevance gap zo groot, dat hij niks anders kan doen dan erkennen dat er iets vreselijk mis is gegaan waar hij zelf een grote rol in heeft gespeeld, zonder dat ie het door had.
De metacognitie van Webster had grandioos gefaald, maar die realisering is volgens Lanir echter wel noodzakelijk voor fundamenteel leren en het slechten van de relevance gap. Mindset en realiteit groeien pas weer naar elkaar als het gat groot genoeg is om het niet meer te ontkennen.
Kuhn en Taleb
Lanir schrijft dat deze manier van kijken naar fundamental surprise en – learning veel overeenkomsten heeft met de (wetenschappelijke) paradigmashift van Kuhn. Kuhn beschrijft de wetenschap als een serie aannames en theorieen (het paradigma) die de basis vormen van het wetenschappelijk bedrijf. In de loop van de tijd ontstaan er haarscheurtjes in het paradigma door nieuw onderzoek (situational surprise), dat strijdig is met het heersende paradigma.
Eerst zal er vanuit de bestaande wetenschap weerstand worden geboden (denial), maar uiteindelijk is het niet meer te houden, wordt het gat te groot (de relevance gap) en vindt er een revolutie plaats naar een nieuw paradigma (paradigmashift). Ik had het daar al eens over in dit blog over strategische positionering van de brandweer en ga er hier niet verder op in. (Maar ook dat ging over wereldbeeld)
Ook de Black Swan van Taleb lijkt veel op fundamental surprise. “Don’t be the turkey,” zegt Taleb daarover, wees niet de kalkoen. Als je na 11 maanden vetmesten denkt dat de wereld er alleen maar mooier op wordt kom je van een lelijke kermis thuis, zo vlak voor Thanksgiving. Meer over de zwarte zwaan vind je onder andere in dit blog.
Overigens laat de casus (vulkaanuitbarsting) in die tekst goed zien wat het verschil kan zijn met een fundamental surprise: niet elke black swan wordt veroorzaakt door een egoprobleem en falende metacognitie, maar elke fundamental surprise wel. Daarom is niet elke black swan een fundamental surprise, maar denk ik wel dat elke fundamental surprise een black swan is.
Organizational Surprise
Lanir geeft aan dat er ook op organisatorisch en zelfs nationaal niveau sprake kan zijn van situational en fundamental surprise. Het is dus niet alleen een cognitief fenomeen, zoals beschreven in het verhaal van de Websters. Meestal zijn organisaties namelijk beter in het herkennen en voorkomen van situational surprises dan individuen. Ze zijn sowieso al met meer mensen dan één. Er is daardoor meer ervaring en vaak is er de beschikking over een set van protocollen en instructies die de grootste problemen moet kunnen aanpakken.
Maar, zo zegt Lanir, op fundamental level presteren organisaties juist slechter dan individuen. Het zelfbeeld van organisaties is namelijk veel amorfer en divers dan van één persoon. Het herkennen van een fundamental surprise bij organisaties (ik noem het zelf organizational surprise) is daardoor lastiger.
Dat komt deels doordat topmanagers soms menen dat lagere echelons in de organisatie gefaald hebben en niet de organisatie als geheel. Er is dan opeens sprake van een ‘menselijke fout’ of een ‘gebrek aan integriteit’, maar de organisatie als geheel deed niets fout. Reason heeft het in dit kader over vulnerable organizations:
Medewerkers in de frontlinie krijgen de schuld (Blame culture)
Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (Denial)
Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel.
Organizational surprise als systeemkenmerk
Het is dan ook geen verrassing dat organizational surprise vaker voorkomt bij kwetsbare organisaties. Daar komt dan nog bij dat de omgeving van organisaties steeds complexer wordt en lastiger te managen is. Lanir legt hier een verband met de systeemleer.
Elk systeem moet omgaan met veranderingen in zijn omgeving
Er is een limiet aan het aantal veranderingen dat een systeem aan kan.
Voorbij die limiet moet het systeem zijn ‘zelf’ opnieuw uitvinden en definiëren.
Het proces van die nieuwe zelfdefinitie is vergelijkbaar met fundamental learning, zoals hierboven beschreven.
De wet van Ashby speelt een belangrijke rol bij deze elementen. “Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft dan zijn omgeving”.
Ik schreef erover in het blog over de strategie van de toevallige kans. De organizational surprise ontstaat als het systeem opeens minder variabelen heeft dan zijn omgeving en dus tekortschiet in het managen van de situatie.
In deze moderne tijd neemt de complexiteit hand over hand toe (VUCA) en is de noodzaak van aanpassing dus groot om te voorkomen dat zo’n organizational surprise ontstaat. Fundamental learning is in die zin een basisbehoefte aan het worden om als organisatie te overleven. Gregory Bateson (en in zijn voetsporen Argyris) noemen dat triple loop of deutero leren.
Learning Loops
In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren heb ik meer beschreven over single- en double loop learning. Heel kort: bij single loop learning onderzoek je een situatie of crisis op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen.
Als bijvoorbeeld blijkt dat er te veel informatie wordt verspreid tijdens crisis kan de aanbeveling zijn om meer te automatiseren, zodat de informatie beter geordend kan worden en minder verwerkingstijd vraagt.
Double loop learning gaat een stuk dieper en stelt de ‘waarom’ vraag. Waarom openbaart zich toch steeds dezelfde fout bij crisis, ondanks alle verbeteringen die we hebben doorgevoerd? Dan blijkt misschien dat bij bepaalde crises de hoeveelheid informatie zo groot is, dat het uberhaupt niet te verwerken valt, ook niet geautomatiseerd. Er moet dus iets gedaan worden aan het proces van informatieverspreiding. Situational surprises kunnen in die zin prima onderzocht worden met single en double loop learning.
Voor een organizational of fundamental surprise is er echter meer nodig en dat is triple loop learning. Daarbij ga je nog een stap verder en kijk je hoe je mental models en assumpties zich gevormd hebben door het basiswereldbeeld van de organisatie. Hoe komt het dat we nooit bedacht hadden dat deze manier van informatieverspreiding tot fouten moet leiden? Hoe kijken we eigenlijk tegen mensen aan, dat we dachten dat ze dat allemaal maar moesten kunnen?
Het zijn dit soort vragen die beantwoord moeten worden bij triple loop – en fundamental learning, en die vervolgens hun weerslag zullen moeten krijgen op alle processen waar het foute wereldbeeld in verstopt zit. Pas dan zal de relevance gap zich weer sluiten.
Afsluiting
Terug naar Arjen van der Horst. Hoe is het hem verder vergaan met de fundamental crisis in de Amerikajournalistiek? “
Het is vooral de afgelopen anderhalf jaar heel heftig geweest. Ik heb dat in de tien jaar dat ik correspondent was, nog nooit mee gemaakt. In 2016 ben ik vijf weekenden thuis geweest, en in 2017 maakten we werkweken van 100 uur. Dat was gewoon zeven dagen in de week werken. Inmiddels hebben we een paar fundamentele keuzes gemaakt en is het weer beter beheersbaar geworden.
arjen van der horst
Maar het blijft druk. Binnenkort zijn de midterms, de tussentijdse verkiezingen in Amerika. Dan zal blijken of de fundamental surprise voorbij is of nog voortduurt.
Het voorbeeld rondom Trump is er maar één, er zijn er natuurlijk veel meer geweest de afgelopen jaren. Denk aan de financiële crisis, de MH17 en misschien zelfs wel de uitsluiting van het Nederlands mannenelftal bij het WK en EK.
In je eigen organisatie ken je vast ook wel één of meerdere crises waar een fundamental surprise aan ten grondslag lag. Bedenk goed dat elke fundamental of organizational surprise die niet wordt opgevolgd door een triple loop learning proces, zal leiden tot nieuwe surprises en crises.
Net zo lang tot het wereldbeeld is aangepast en de relevance gap gesloten is.
Update 7 oktober 2023
De definitie van fundamental surprise is tot stand gekomen na onderzoek van diverse Israelische oorlogen. Waaronder de Jom Kippoer oorlog, die begon op 6 oktober 1973.
Het is daarom wel bijzonder dat op deze dag, 7 oktober, er een nieuwe oorlog is gestart tegen Israël. Precies 50 jaar geleden begon de Jom Kippoer en nu deze aanvallen van de Hamas. De symboliek van zowel de datum als een nieuwe fundamental surprise moeten niet onderschat worden.
Hoe groot acht je de kans op een vulkaanuitbarsting in Nederland? Waarschijnlijk wist je niet eens dat er een vulkaan is in Nederland. Sinds mei 2020 hebben we er zelfs twee, allebei uitgedoofd. Dat ze nog eens uitbarsten is vrijwel onmogelijk, zegt de wetenschap ons. Daarom zal deze zwarte zwaan aan ons voorbij gaan, waar de bevolking op Lanzarote in 1730 nog wel volledig verrast werden door de vulkaan. Het laat zien dat een zwarte zwaan geen absoluut gegeven is en dat wetenschappelijk onderzoek van groot belang is.
In 1730 woonden er 4967 mensen op Lanzarote. Het was toen een vruchtbaar eiland dat feitelijk de graanschuur van de Canarische eilanden was. Vrijwel al het tarwe werd daar verbouwd en opgeslagen, vooral op de westkust rondom plaatsjes als Mancha Blanca, Santa Catalina en Tingafa.
Tot 1 september van dat jaar. Toen scheurde opeens de aarde open. “In the first night, a gigantic mountain reared up out of the leap of the earth, and from it’s peak flames leapt up and burnt incessantly for nineteen days”. De vulkaan was tot uitbarsting gekomen.
Illustratie van de vulkaanuitbarstingen tussen 1730 -1736 op Lanzarote
De verrassing onder de inwoners was groot, zo schreef de priester van Yaiza, Don Andres Lorenzo Curbelo in zijn verslag van de gebeurtenissen tussen 1730 en 1736. Zoiets hadden ze nog nooit mee gemaakt en eigenlijk wisten ze niet wat te doen. Er was geen ervaring meer op Lanzarote met vulkaanuitbarstingen. Maar dat zouden ze snel krijgen. “On 11th September, the eruption returned with even greater force, and the lava began to flow. From Santa Catalina it poured over Mazo, burnt and covered the entire hamlet and continued on it’s way tot he sea”.
Het bleef niet bij lavastromen alleen. De vulkaan spuwde stenen uit over grote afstanden, zogenaamde vulkaanbommen, die flinke schade veroorzaakten. En bij vlagen kwamen er stinkende dampen uit de kraters, die condenseerden en neer regenden op het eiland, waardoor al het vee stierf. Ondertussen spoelden op de stranden massa’s dode vissen aan, “and some were of a form that had never been seen before”. Twee jaar lang hielden de uitbarstingen en bevingen aan, de inwoners onderwijl hopend op een einde van het geweld.
Maar dat einde kwam er niet. “On 28th December, a river of lava flowed out from a cone that had risen up and moved towards Jaretas, where it burned down the village and destroyed the chapel of San Juan Bautista in the vicinity of Yaiza”. Toen gaven de bewoners van het plaatsje Yaiza het op en vertrokken naar Gran Canaria en Fuerteventura , met vele anderen.
Deze spontane evacuatie ging tegen het crisismanagement van koning Philipp de vijfde in. Vanuit Spanje zette hij de doodstraf op het onbevoegd verlaten van het eiland, een ijdele poging om de Canarische graanschuur niet onbemenst achter te laten. Zelfredzaamheid is kennelijk niet van alle tijden.
Pas in 1736 werd de vulkaan weer stil. Toen was ruim een derde van het eiland in een woestenij van zwarte as en gestolde lava veranderd, waar niks meer groeide. En nu nog, 280 jaar later, is het grootste deel van het toenmalige rampgebied voor niets anders bruikbaar dan het rondrijden van toeristen in grote bussen langs de diepe afgronden van de vulkaan Timafaya.
En daar, zittend in zo’n bus, vroeg ik me af wat er zou gebeuren als de vulkaan in Nederland barst.
Nu hoor ik u denken, dat kan helemaal niet, een vulkaanuitbarsting in Nederland. En dat is precies waar de rest van dit blog over gaat. Laat ik beginnen met het voor mij verrassende feit dat er in Nederland ook een vulkaan aanwezig is, en wel 2 kilometer onder de Waddenzee, ergens tussen Harlingen en Vlieland. In 1970 werd deze Zuidwalvulkaanontdekt tijdens gasboringen. Maar hij is al lang niet meer actief, sinds het late Jura ligt hij stil.
Iets verder van huis, zo’n 40 Km ten zuiden van Bonn, ligt de Laacher vulkaan. Die vulkaan wordt nog wel als actief beschouwd en is zo’n 12.000 jaar geleden voor het laatst uitgebarsten. In 2012 werd even gevreesd voor nieuwe activiteit, maar dat viel gelukkig mee. Het is wel een bijzonder krachtige vulkaan, die 6 scoort op de VEI, Volcanic Explosivity Index.
Interessante kennis om te weten, zo’n VEI, maar wat moet je er mee? Welnu, het bovenstaande dient onder andere ter illustratie van het feit dat er veel meer handige kennis bestaat dan je weet. Conform de zogenaamde Rumsfeld Matrix zijn dat de unknown knowns. Het is wel bekend, alleen niet bij jou. Daarnaast heb je natuurlijk de known knowns (dat heb je ooit wel eens onthouden) en de known unknowns (wat is bijvoorbeeld de uitkomst van een verkiezing).
De meest lastige categorie is, je voelt hem al aankomen, de unknown unknowns. De zaken waarvan je niet weet dat je ze niet weet. Geen idee wat de toekomst brengt, wat de internet of things zal betekenen of wat de Brexit voor impact gaat krijgen. Ook de black swan events van Nicholas Taleb worden nogal eens als een voorbeeld van de unknown unknowns opgevoerd. Op het eerste gezicht lijkt dat logisch, maar volgens mij ligt het wat genuanceerder. Laten we beginnen met de definitie van een black swan. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:
Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
De impact is enorm.
Men probeert de black swan met hindsight bias als voorspelbaar te kwalificeren.
Met name het eerste punt is interessant, omdat de onvoorspelbaarheid daarmee beïnvloedbaar lijkt. Hij is namelijk afhankelijk van de beschouwer. Taleb geeft daarbij het voorbeeld van de kalkoen en de slager. Wat een zwarte zwaan verrassing is voor de kalkoen, is het dat niet voor de slager. “Avoid being the Turkey”, zo adviseert hij.
In een interview met McKinsey zegt hij daar verder over: “I warned in The Black Swan against some classes of risk people don’t understand and against the tools used by risk managers—tools that could not fully capture the properties of the world in which we live. In fact, I tried in The Black Swan to turn a lot of black swans white!”
Make the black swans white, dat is dus de opdracht. Vergroot je kennis, doe onderzoek en trap niet in de valkuil van de normaal verdeling. “The field of statistics is based on something called the law of large numbers: as you increase your sample size, no single observation is going to hurt you. Sometimes that works. But the rules are based on classes of distribution that don’t always hold in our world.” Volgens Taleb volgen risico’s veel meer een fat tail verdeling:een lange staart met veel kleine niches.
Voor de inwoners van Lanzarote was de uitbarsting van de vulkaan een black swan. Zij hadden zo iets nog nooit mee gemaakt. Voor de huidige wetenschap is het dat niet: het is een known known. Die zwarte zwaan is wit geworden.
Mijns inziens is dat ook de weg voor de veiligheid in Nederland. Doe meer onderzoek, vergroot de kennis over de impact van onwaarschijnlijke incidenten. Het is niet de kans die de grootte van het risico bepaalt, maar het effect. God dobbelt niet, zei Einstein eens. En de zwarte zwaan ook niet, zo weten we nu. Hij komt als ie komt, onaangekondigd. Maak hem dus wit, voor hij er is. “Avoid being the Turkey”.
De huisarts van Tuitjenhorn is een verhaal dat leest als een filmscript. De krampachtigheid om te dealen met grijs gebied spat er van af. Dat de Raad van State uiteindelijk de weduwe in het gelijk stelt is het enige lichtpuntje. Een verhaal in meerdere bedrijven
De ondertitel van misschien wel het beste managementboek van de afgelopen tien jaar, ‘Managing the unexpected’ van Weick and Sutcliffe, is een mooi motto voor de tijd waarin wij leven: Resilient performance in an age of uncertainty.
Veerkrachtige performance is echter niet de meest gebruikte wijze waarmee op onzekerheid gereageerd wordt. Meestal worden er regels gesteld en zo mogelijk ook gehandhaafd, in een poging om het grijs van de onzekerheid netjes onder te verdelen in zwart en wit. Daarmee wordt de illusie in stand gehouden dat alles planbaar is, dat alles duidelijk is en dat over alles ook verantwoording afgelegd kan en moet worden.
De praktijk is natuurlijk anders. Veel professionals weten uit eigen ervaring dat hun werk veel grijstinten kent, soms iets meer wit en dan weer meer zwart. Maar echt zwart –wit is het zelden. Ja, als je achteraf terug kijkt en over alle informatie beschikt, dan lijkt het opeens wel duidelijk. Maar dat is hindsight bias: met de kennis van nu net doen of je het toen ook al had kunnen weten.
Hindsight Bias
Nu is hindsight bias op zichzelf niet zo’n probleem als je het gebruikt om te leren. Als je met de kennis van nu terugkijkt naar het incident of de grijze situatie waar je in zat, kun je dan ergens een weak signal of een patroon herkennen die je in de toekomst kan gebruiken om vergelijkbare situaties beter te voorspellen? Op die manier is hindsight bias een prima methodiek om verder te komen.
Het wordt echter kwalijk als je hindsight bias gebruikt om achteraf fouten aan te wijzen en er mensen op af te rekenen. Al helemaal als de zwart –wit regels die achter een bureau zijn bedacht niet goed passen op de complexe praktijksituaties van alledag. Natuurlijk, iedereen moet zich verantwoorden over zijn gedrag. En uitleg kunnen geven op grond waarvan hij bepaalde acties heeft ondernomen. Maar het is wel heel vervelend als zo’n uitleg wordt afgemeten aan regels die vooraf bedacht zijn en niet passen op de situaties waarvoor ze soms gebruikt (moeten) worden.
Zelfgenoegzaamheid paradox
Het gebruik van zwart wit regels in onzekere situaties wordt vaak verklaard met termen als dat het ‘recht voor iedereen geldt’, ‘er zijn geen uitzonderingen tolereerbaar’ en ‘we moeten er voor waken dat er een cultuur van zelfgenoegzaamheid ontstaat die onveiligheid en onrecht in de hand werkt’. Dat laatste is natuurlijk waar. Ook Weick zegt dat een veerkrachtige organisatie geobsedeerd moet zijn door fouten en nooit tevreden mag zijn over de bereikte situatie. En dat alles om zelfgenoegzaamheid te vermijden.
Maar als je zo hard je best doet om zelfgenoegzaamheid te vermijden, dan wordt je vanzelf weer een keer zelfgenoegzaam. Ik noem dat de zelfgenoegzaamheid paradox: zo hard proberen om fouten op te sporen dat de foutenopsporing een fout op zichzelf is geworden. Die vaak gevolgd wordt door zo’n krampachtige (re)actie dat er een crisis door ontstaat, die je dan zelf veroorzaakt.
Ik meen deze zelfgenoegzaamheid paradox steeds vaker waar te nemen en het vervult mij met zorg: goedwillende professionals die met hindsight bias keihard aangepakt worden, in een crisisachtige sfeer die door krampachtigheid is veroorzaakt en met een onverbiddelijkheid waar de menselijke maat uit is verdwenen.
De huisarts van Tuitjenhorn
Ik zou ter illustratie een recent voorbeeld willen noemen, de casus Tuitjenhorn. Daar gaf een huisarts een terminale patiënt meer morfine dan wettelijk is toegestaan volgens de euthanasie regelgeving. Een stagelopende co-assistent van het AMC heeft de situatie aangekaart bij haar begeleider, die uiteindelijk de inspectie gezondheidszorg IGZ heeft gealarmeerd. Zonder daarover eerst met de huisarts te hebben overlegd. De huisarts werd op non-actief gesteld door IGZ en er werd een strafrechtelijk onderzoek gestart door het OM. De huisarts was er zo van ondersteboven, dat hij in 2013 zelfmoord pleegde.
Er barstte een storm van kritiek los op het OM en het IGZ, waarop de commissie Bleichrodt in het leven werd geroepen om die kritiek te onderzoeken. Eind maart 2015 verscheen het rapport, met als weinig verrassende conclusie dat IGZ en het OM alles volgens de regels hadden gedaan. Ja precies, volgens zwart wit regels die niet passen in alle grijstinten van de realiteit. Dat is achteraf makkelijk oordelen.
De conclusie had ook kunnen zijn dat gezien de omstandigheden een afwijking van de regels te verantwoorden was. De weduwe van de huisarts beschrijft in deze open brief aan de minister dat de huisarts eerder een vergelijkbare situatie had meegemaakt, waarbij een terminale patiënt weer bijkwam omdat de volgens de regels toegestane hoeveelheid morfine te kort schoot. Dat wilde de huisarts niet nog eens meemaken, met als resultaat dat hij nu werd vervolgd omdat hij de regels had overtreden.
De zelfgenoegzaamheid die rondom de beide ministeries hingna het rapport Bleichrodt laat precies zien wat het risico is van een heksenjacht op fouten. Andere hulpverleners zullen wel linker uitkijken alvorens ze regels gaan overtreden, waardoor burgers die in grijze (nood)situaties verkeren vaker geholpen zullen gaan worden met slecht passende zwart wit maatregelen.
Bijkomend punt is nog dat de weduwe van de terminale patiënt tevreden is over de hulp die ontvangen is. Als niemand nadeel heeft ondervonden aan de interventie van de huisarts, waarom is er dan zo hard gereageerd? Dat is ook de vraag die mevrouw Tromp stelt, de weduwe van de huisarts: “Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels hebben gehouden. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en compassie bij het hanteren van de regels”.
De patholoog anatoom uit Maastricht
Het nieuwste slachtoffer van de zelfgenoegzaamheidsparadox is de patholoog anatoom George Maat, die tijdens een college bij de universiteit van Maastricht foto’s liet zien van slachtoffers van de MH17 en inside commentaar gaf op het onderzoek. Niet geheel toevallig zaten er twee journalisten van RTL in de zaal, die afgekomen waren op dit college voor een scoop en die ook kregen. Niet slim van de patholoog anatoom natuurlijk, maar de reactie van de minister was onverbiddelijk en keihard.
In het NRC van 25 april 2015 komen zijn collega’s voor hem op: “Hij deed niets anders dan wat pathologen en anatomen doen: artsen opleiden met de realiteit. Natuurlijk zijn die beelden afschuwelijk. Maar wat moet hij dan laten zien? Hij is verontwaardigd over wat Maat is overkomen. Vooral de harde reactie vanuit de politiek steekt hem. Onnodig, vindt hij. George Maat wordt ineens weggezet als een crimineel, na een leven lang in dienst van slachtoffers.” Inmiddels hebben Maat en Van der Steur het weer bijgelegd, maar pas nadat Maat zelf maanden had gevochten voor zijn eerherstel. Dat een ander toegeeft een fout te hebben gemaakt moet je in de politiek kennelijk afdwingen.
Respectvolle interactie
En ik vraag me dan af, waar is toch de vergevingsgezindheid gebleven? Waar is begrip voor elkaar, het respect. Dat is precies wat Weick koppelt aan de obsessie met fouten: de noodzaak van respectvolle interactie. Weick zegt dat een respectvolle context noodzakelijk is voor een veerkrachtige performance, omdat mensen dan beter voor hun mening durven uitkomen en ook hun gedrag zullen aanpassen aan een gezamenlijk gedragen beeld.
“De combinatie van vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect verhoogt de kans dat mensen eventuele zorgen durven uit te spreken, hun mening durven te delen en anderen vragen durven te stellen over hun interpretaties. Als een van deze drie componenten niet aanwezig is, dan is de kans op een ongewenste gebeurtenis groter”.
Weick raakt hier de kern van wat er in de Nederlandse situatie dreigt te verdwijnen: respectvolle interactie en vertrouwen. Als we professionals, die in moeilijke, complexe en grijze situaties onze problemen proberen op te lossen, niet meer vertrouwen en niet meer respecteren, dan neemt de kwaliteit van onder andere hulpverlening en zorg af tot het niveau waarop van te voren toestemming is verkregen door zwart wit regels.
Dan doet niemand één stap meer dan wat je van ze kan verwachten dan verdwijnt de menselijke maat en de veerkracht, dan is alles juridisch te verantwoorden maar inhoudelijk net niet zoals je had gewild. Ik denk dat de tijd daar is om deze tendens te keren. Onder het mom dat een pad al lopende gebaand wordt is dit blog een eerste stap. Laat de rest veerkrachtig volgen.
Update 10 mei naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer.
Op 30 april sprak de Tweede Kamer over het rapport Bleichrodt, dat was opgesteld naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn. Een dag eerder was deze tekst al op internet te vinden bij de Tweede Kamer stukken, onder de titel ‘lessen trekken uit de casus Tuitjenhorn’. Nadat ik het verslag van het debatzelf had gelezen, vroeg ik me eerlijk gezegd af of er wel echt iets geleerd gaat worden. Klik even op de onderste plenaire vergadering van 19.00, daar staat hij onder. Ik zou zeggen, kijk er zelf eens naar en lees het dan met tweede orde perspectief. Niet naar wat er letterlijk wordt gezegd, maar naar wat er onder de uitgesproken woorden eigenlijk bedoeld wordt; Tuitjenhorn als exemplaar, en niet als casus. Het kost je een half uurtje, maar het illustreert wel heel duidelijk hoe iedereen zich ingraaft in nieuwe regels, protocollen en richtlijnen en dat er dus waarschijnlijk niets gaat veranderen.
De kern van het probleem blijft namelijk dat er onvoorzienbare situaties zijn in de praktijk die je vooraf in theorie niet kunt voorzien. Als je moet handelen naar bevind van zaken zitten regels daarbij vaak in de weg. De focus van regels ligt namelijk bij hoe je iets niet fout doet. Dat werkt prima in standaard situaties. Maar bij afwijkingen niet. Dan heb je principes nodig.
Principes helpen namelijk bij het zoeken naar een oplossing die goed is gezien de omstandigheden. Bijvoorbeeld dat safety voor security gaat, dat is een principe dat je altijd kunt hanteren. Het verschil tussen regels en principes is fundamenteel: bij regels gaat het om het niet fout te doen, bij principes gaat het om het goed te doen. Bij regels gaat het om opvolgen, ongeacht de omstandigheden. Bij principes gaat het om blijven nadenken, met inachtneming van de omstandigheden.
Maar dat betekent wel dat je moet vertrouwen op de vakbekwaamheid van professionals. En dat is iets wat in de huidige maatschappelijke ontwikkeling als erg lastig wordt ervaren. Want die kan men niet van bovenaf beheersen, besturen. Dan komt er misschien iets anders uit dan men wil. En dat is dan weer net niet wat men wil. Als de politiek en de regelgever dit dilemma niet gaan oplossen, dan is Tuitjenhorn niet de laatste casus geweest waarbij een crisis door krampachtigheid ontstaat.
Professionals die beroepshalve te maken krijgen met keuzes tussen leven en dood onder tijdsdruk (zoals artsen, brandweer en politie) zullen zich langzamerhand steeds bezorgder gaan maken over deze ontwikkeling. Voor je het weet zijn regels opeens een doel op zich, en geen middel meer om een zorgvuldige rechtsstaat overeind te houden.
Hoe zwart-witter de regels worden toegepast, hoe meer de andere dimensies van besluitvorming namelijk verdwijnen, zoals inlevingsvermogen, barmhartigheid en nieuwsgierigheid. De commissie Bleichrodt zegt het zelf: gezien de zwaarte van de casus is het begrijpelijk dat men afwijkt van de norm tot collegiaal overleg (richting AMC en IGZ) en dat men vervolgt voor moord (richting OM). Anders gezegd: hoe zwaarder de casus, hoe zwaarder de wettelijke regel kennelijk moet worden toegepast.
Terwijl al het onderzoek naar besluitvorming onder tijdsdruk iets anders adviseert. Als iets als een zware casus wordt ervaren, zou het juist verstandig zijn even pas op de plaats te maken en eenstoeptegelmomentje in te lassen. Of zoals Renske Leiten het verwoordde in het debat, het totaaloverzicht bewaren. Zodra het spannend wordt is namelijk je meta- cognitie als eerste verdwenen. Dat betekent dat je het vermogen tot beschouwing en reflectie kwijt bent. Als je in die state of mind overgaat tot handelen, doe je misschien wel de dingen goed.
Het is echter de vraag of je de goede dingen doet. Dit is precies mijn probleem met de hele kwestie Tuitjenhorn en het rapport Bleichrodt: iedereen heeft de dingen kennelijk hartstikke goed gedaan, maar het waren wel de verkeerde dingen. Tuitjenhorn was geen exceptionele kwestie, er is een exceptionele kwestie van gemaakt. Met alle gevolgen van dien. Het is een crisis door krampachtigheid.
Update 3 juni 2016 naar aanleiding van uitspraak Raad van State
Op 1 juni 2016 heeft de Raad van State uitspraak gedaan over de schorsing van de huisarts door IGZ. En die schorsing was onterecht, zo oordeelt de Raad nu. IGZ heeft namelijk niet aantoonbaar kunnen maken dat de schorsingsmaatregel per direct opgelegd moest worden. Of de huisarts ook onverantwoorde zorg heeft geboden is door de RvS niet beoordeeld.
“De Afdeling bestuursrechtspraak heeft niet beoordeeld of aan de eerste voorwaarde voor het geven van een bevel is voldaan, namelijk of de huisarts aan zijn patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden. Het bevel had immers al niet gegeven mogen worden, omdat de inspecteur niet aannemelijk heeft gemaakt dat acuut ingrijpen noodzakelijk was.”
Ook hier weer geldt, net als bij de casus Maat, dat je hard moet werken voor gerechtigheid: de weduwe van de huisarts heeft na drie jaar eindelijk gelijk gekregen. Zonder haar eigen inzet en gevoel voor rechtvaardigheid was de kwestie vermorzeld in de bureaucratie en had de krampachtigheid gezegevierd.
In een eerste reactie stelt IGZ dat het goed is dat er nu een eindoordeel is en dat ze nog eens naar hun procedures gaan kijken. Opvallend is dat vandaag, 3 juni 2016, de website van IGZ nog geen melding maakt van de uitspraak van de RvS, noch is er een persbericht op de site geplaatst. Er kunnen mijns inziens nu drie dingen gaan gebeuren:
1. IGZ verandert na ampel beraad niets aan haar procedures. De kramp blijft gelijk.
2. De procedures van IGZ worden verzwaard en het wordt nog moeilijker om aan zwart – wit regels te gaan ontsnappen. Dat zou slecht nieuws zijn voor de professionals in de zorg, omdat dat hun werk er nog complexer op gaat maken zoals ik in het begin van dit feuilleton heb geschreven. De krampachtigheid neemt dan toe.
3. De procedures van IGZ worden verruimd zodat het grijze gebied waarin professionals onder tijdsdruk moeten werken beter wordt gefaciliteerd. Er wordt een veiligheidscultuur ontwikkeld waarin vertrouwen het wint van controle. Het maken van fouten wordt in principe niet bestraft, maar beloond door het als input te gebruiken voor een lerende professie. De krampachtigheid verdwijnt.
Ik zal hier geen voorspelling doen wat de IGZ zal gaan doen. Vertrouwen moet van alle kanten komen en IGZ moet alle ruimte krijgen om het juiste te besluiten. Ik heb zelf natuurlijk wel een voorkeur en wil hier natuurlijk wel de wens uitspreken voor de derde optie. Geef ruim baan aan de professionals en laat de krampachtigheid verdwijnen.
Naschrift 8 juni 2016.
Op 7 juni heeft minister Schippers de Tweede kamer een brief gestuurd als eerste reactieop de uitspraak van de Raad van State. Ze schrijft: “De IGZ respecteert het oordeel van de Raad van State over het niet voldoen aan de tweede voorwaarde. In toekomstige bevelen zal een nog explicietere weging plaats vinden aangaande de spoedeisendheid van een bevel. Tegen de achtergrond van deze uitspraak vind ik het voor de hand liggen dat de IGZ in gesprek gaat met de familie.”
Het ziet er dus naar uit dat er in de kern voor optie 1 gekozen wordt. De weging voor spoedbevelen wordt weliswaar opnieuw bekeken, maar dat is het verschuiven van een intern criterium dat niets verandert aan de regels als zodanig en de verhouding tussen regels en professionals.
Ik zie nog steeds een kans liggen om conform de gedachte van Mitroff’s bouncing forward en Taleb’s antifragility de rol van de IGZ te versterken als facilitator bij het versterken van de veiligheidscultuur. Hopelijk gaat dat lichtje nog branden, misschien wel na een gesprek met de weduwe van de huisarts.
Update 21 september 2018
En toen werd het erg lang stil rondom Tuitjenhorn, tot er opeens dit onopvallende berichtje in de krant stond.
Kennelijk is er een overeenkomst gesloten, die mijns inziens nog best lang op zich heeft laten wachten. Als een inspectie in Nederland al eens tot excuses wordt gedwongen, dan gaat het nooit echt van harte en al helemaal niet snel. Dat blijkt ook uit een korte toelichting van de website ‘Medisch Contact’:
“Een deel van het geld is een immateriële schadevergoeding die wordt uitgekeerd in verband met de juridische procedures die zijn gevoerd tegen het bevel en de gevolgen ervan. Een deel is gebaseerd op gemaakte kosten voor rechtsbijstand. Het gaat om een tegemoetkoming waarmee de inspectie geen aansprakelijkheid voor schade erkent.
Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen noemt de hoogte van het bedrag niet en zegt over de schikking tegen Medisch Contact: ‘Als in een onderdeel van een proces een uitspraak wordt gedaan dat iets op dat moment niet goed is gegaan, kortom de maatregel die we niet goed hebben onderbouwd, dan gaan we daarover in gesprek. Hoe dat verloopt vind ik iets tussen de familie en de inspectie.’ Anneke Tromp laat aan Medisch Contact weten de schikking te zien als ‘een erkenning van het leed dat mijn man is aangedaan, al erkent de inspectie met dit gebaar nog steeds geen schuld.”
Op 23 september 2018 las ik dat de hoogte van de schikking op ruim 154.000 euro uit was gekomen. Voornamelijk vanwege reputatieschade, zo schreef de Volkskrant. “Letselschade-advocaat John Beer, die niet bij de zaak betrokken is, noemt het ‘een behoorlijk fors bedrag aan smartengeld, naar Nederlandse begrippen’.
Met de manier waarop de vergoedingsconstructie is opgesteld, erkent de overheid geen verantwoordelijkheid voor zijn zelfdoding, aldus Beer. ‘De inspectie heeft smartengeld aan de huisarts betaald’, zegt hij, ‘voor de geleden schade tijdens zijn leven. Dat geld heeft zijn weduwe als zijn erfgenaam ontvangen. Daarmee is dus niet betaald voor de overlijdensschade.”
Ik las het en bedacht me dat er aan de krampachtigheid van IGZ nog helemaal niets veranderd was. Het heeft er daarom sterk de schijn van dat alles voor niets is geweest; dat wat geleerd moet worden herhaalt zich.
19 augustus 2013 – Huisarts Tromp van Tuitjenhorn komt met zijn co-assistente bij een terminaal zieke patiënt die het zeer benauwd heeft. Hij dient een hoge dosis morfine toe.
20 augustus 2013 – De co-assistente meldt bij haar stagebegeleider van het AMC dat ze twijfels heeft over deze handelwijze.
23 augustus 2013 – De stagebegeleider meldt de kwestie bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
26 augustus 2013 – De co-assistente en de stagebegeleider worden gehoord door IGZ en het OM. Laat op de avond doet de politie huiszoeking bij Tromp in Tuitjenhorn.
2 oktober 2013 – De inspectie stelt Tromp op non-actief. Tromp en zijn vrouw, die samen een huisartsenpraktijk vormen, tekenen meteen bezwaar aan tegen dit IGZ-bevel. Het OM begint een strafrechtelijk onderzoek.
7 oktober 2013 – De huisarts pleegt zelfmoord. Het OM stopt daarna het strafrechtelijk onderzoek.
9 oktober 2013 – De weduwe van de overleden patiënt uit haar woede over IGZ en OM. Zij was juist tevreden over de behandeling door de huisarts.
18 oktober 2013 – IGZ en OM zeggen dat Tromp zijn boekje ‘ver te buiten is gegaan’.
25 oktober 2013 – IGZ maakt eigen rapport openbaar. De familie van Tromp is woedend omdat het verweer niet is geopenbaard.
1 november 2013 – Minister Schippers stelt dat IGZ en OM goed hebben gehandeld in deze zaak.
12 november 2013 – Minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar handelen instanties.
18 maart 2014 – De VWS-commissie bezwaarschriften adviseert IGZ om het bezwaar van het echtpaar Tromp gegrond te verklaren.
Mei 2014 – IGZ erkent dat het schorsingsbevel een te ruime reikwijdte had en herroept het besluit. De weduwe van Tromp is boos omdat dit uitsluitend gebeurt omdat haar man al is overleden.
2 juli 2015 – In een beroepszaak aangespannen door de weduwe van Tromp oordeelt de rechtbank in Alkmaar dat het IGZ-bevel legitiem was.
7 april 2016 – Weduwe Tromp gaat in beroep en legt de Alkmaarse uitspraak voor aan de Raad van State.
1 juni 2016 – De Raad van State oordeelt dat het schorsingsbevel onterecht was.
Dit blog is in een paar stappen tot stand gekomen.Eerste Update 10 mei 2015 naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer. Tweede update 3 juni 2016 na de uitspraak van de Raad van State. Derde update 21 en 23 september 2018.Meer blogs over crisis lezen? Klik hier.
De gijzeling van het nieuws was een toevallige actie van Tarik Z. die veel, heel veel vragen oproept. Hoe kon hij zo makkelijk binnenlopen? Wat zegt dat over de rest van het risicomanagement bij de NOS? Waarom deed de NOS alles wat ze verwijt aan organisaties die vergelijkbaar in de penarie zitten? Wat de NOS kan leren van Tarik Z.
In zijn postuum verschenen nieuwe boek met oude verhalen maakt Neerlands beste psycholoog, Willem Wagenaar, zich kwaad over een uitspraak van de rechtbank over de schuldvraag naar de ramp metHerald of Free Enterprise op 6 maart 1987. De rechter vindt dat uiteindelijk niemand schuldig kan worden bevonden aan de ramp, omdat geen van de betrokkenen voldoende informatie over het scenario had om te kunnen inzien dat er iets mis zou gaan.
Wagenaar is het daar hartgrondig mee oneens. “De uitspraak van de rechter miskent het typische karakter van ongelukken. Alle ongelukken ontstaan door het samenvallen van twee oorzaken: structurele gebreken en toevallige onvoorziene omstandigheden”.
Wagenaar vervolgt: “In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.
De crisisorganisatie van de NOS
Door het wegnemen van structurele gebreken krijgen toevallige omstandigheden veel minder kans om een ongeval te veroorzaken. Ik moest daar aan denken toen ik laatst de actie van Tarik Z zowel ondanks als dankzij de NOS op TV kon aanschouwen. Welke structurele gebreken zijn aangetoond in de organisatie van de NOS / NPO dankzij de toevallige binnendringing van Tarik Z? Ik kan er wel een paar bedenken. Het is dan een geluk bij een ongeluk dat Tarik eigenlijk niets slechts in de zin had.
Moet je je eens voorstellen wat er kan gebeuren als kwaadwillenden de nationale nieuwszender kapen en de bevolking van onjuiste informatie gaan voorzien of juist van alle relevante informatie onthouden? Wat zegt dat over de continuïteit van de crisisorganisatie? Het is immers al lange tijd duidelijk dat crisisbeheersing niet kan zonder goede communicatie.
Hoe is het dan mogelijk dat zo’n belangrijk kanaal zo makkelijk uit te schakelen is? Tarik Z. kon kennelijk zo naar binnen lopen. Wat zegt dat over andere essentiële voorzieningen in de crisisorganisatie? Zijn die net zo makkelijk plat te leggen?
Met Wagenaar vind ik dat de degenen die verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de crisisorganisatie belangrijke steken hebben laten vallen: ze hebben de structurele oorzaken voor het platleggen van de NOS / NPO niet weg genomen. Dat is zowel vermijdbaar als verwijtbaar. Maar er vielen mij nog drie andere zaken op in deze interessante casus.
Deze cartoon van Hein de Kort stond in het Parool
De zwakte van je kracht
In het rijtje ‘brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezondheid bij de dokter en chaotische organisatie adviseurs’ kunnen we ‘niet-communicerende omroepen’ toevoegen. Schijnbaar zijn organisaties en mensen met een sterke kracht soms niet in staat adequaat te reageren als ze onverhoopt worden aangevallen op hun eigen domein en daarin volledig falen.
Toen op 29 januari 2015 het 20.00 uur journaal vanwege de actie van Tarik Z niet doorging en de zender 70 minuten op zwart ging, heeft de NOS alle beginnersfouten op het gebied van crisiscommunicatie begaan. Er was een totale black out van info, er was een twitterverbod voor medewerkers, er kwam geen enkele boodschap op Twitter over wat er aan de hand was en de concullega ’s van RTL4 brachten als enige een extra journaal. Alles wat de journalisten normaliter verwijten aan bedrijven en organisaties in het zogenaamde gouden uur deed de NOS nu zelf ook.
Zelfgenoegzaamheid is de dark side van kracht. Je bent dan zo zeker van je eigen gelijk, dat je geen oog meer hebt voor de kwetsbaarheid van je eigen kracht. In safety culture wordt complacency, de Engelse term voor zelfgenoegzaamheid, gezien als één van de grootste bedreigingen voor de veiligheid en continuïteit van organisaties. Ook in Crew Resource Management is complacency (een groot ego) een belangrijke factor om te bestrijden in teams.
Het tekort van hindsight bias
In De Wereld Draait Door (DWDD) zat de hoofdredacteur van het NOS journaal daags erna aan tafel om zijn kant van het verhaal te vertellen. Al heel gauw was er consensus aan tafel dat dit incident niet te voorspellen viel. Met verbazing sloeg ik de discussie gaande. Er was geen enkel gevoel van twijfel bij de hoofdredacteur over zijn acties en zijn beleid. Er was immers maar een hele kleine kans dat zo’n type incident als met Tarik Z zich zou voordoen en ja, achteraf was alles makkelijk te verklaren. Had hij het vooraf geweten, dan waren zaken misschien anders gegaan.
Nu zijn verklaringen achteraf natuurlijk altijd heel makkelijk. Hindsight bias heet dat. Maar inmiddels is die bias zo wijd verspreidt dat iedereen hem bij elk voorval uit de kas trekt en luidkeels begint te roepen dat er niets te verwijten valt, want achteraf is het makkelijk praten. Op die manier is niemand meer ergens verantwoordelijk voor.
Ik verwijs daarom graag nog eens naar Wagenaar: toevallige omstandigheden kan je vooraf niet weten, maar structurele gebreken wel. Het scenario van een gekaapte studio met een uitzending op zwart en een veel te trage back up is een structureel gebrek en komt uit elke fatsoenlijke business impact analyse. Dit had dus vooraf bekend moeten zijn. Niet bekend kon zijn dat juist Tarik Z op 29 januari 2015 om 20.00 dit snode plan had. Maar zoals gezegd, dat was toeval. Net als een slapende bootsman.
Deze cartoon is van Gerrit de Jager
Het primaat van de emotie
Toen de uitzending eenmaal hervat was, viel mij op dat er weinig over was van de anders wat afstandelijk zakelijke toon van het journaal. De emoties van alle medewerkers kregen de vrije loop en uitgebreid de tijd om besproken te worden. Natuurlijk was dit voor de direct betrokkenen een bedreigend incident. Dat dat emoties oproept is duidelijk.
Maar als die emoties je werk in de weg staan, moet iemand anders je werk overnemen. De taak van de nationale nieuwszender bij crises gaat immers voor, boven de gevoelens van betrokken medewerkers. Na het werk is er meer dan genoeg tijd om bij je emoties stil te staan. Nu is er eerst het werk en dat is de Nederlandse bevolking van adequate informatie voorzien. Dit primaat van de emotie is overigens niet voorbehouden aan de NOS. De tijden van Churchill lijken wat dat betreft voorgoed voorbij: keep calm and carry on is kennelijk van vroeger.
Vijf dagen later is het primaat van de emotie nog niet gaan liggen. Als antwoord op een kritische column van Bas Heijne in het NRCschrijft Gelauff, de hoofdredacteur: “Het gaat me daarbij niet eens zozeer om mezelf. In deze functie weet je dat je zo nu en dan onder een vergrootglas ligt. Het gaat me om al die collega’s die daar buiten in de sneeuw stonden met hun twijfel en hun angst of iedereen veilig was, en om hun naasten die buitengewoon ongerust thuis zaten. Dat wordt met deze column niet alleen ontkend, maar vooral achteloos terzijde geschoven”.
Het antwoord op Gelauff gaf Wagenaar 25 jaar geleden al: “Autoriteiten en managers zijn (na de uitspraak van de rechter) ineens niet meer verantwoordelijk voor de gevaren die ze creëren. Als ze er maar voor zorgen dat uiteindelijk het gevaar toeslaat door een onvoorziene omstandigheid: als het maar niet duidelijk is wie getroffen wordt, en hoe of wanneer”.
Dit alles overziend kan de conclusie alleen maar zijn dat Tarik ons land voor grote ellende heeft behoed: zijn onvoorziene daad is opeens een structureel gebrek geworden en moet aldus worden aangepakt om de continuïteit van de crisisorganisatie te garanderen. Gelauff is wel degelijk verantwoordelijk, ook zonder hindsight bias.
De citaten van Wagenaar zijn afkomstig uit zijn boekje ‘Eenvoudige dingen die we nooit zullen leren’.
Update 3 mei 2015: het COT rapporteert
Op 29 april 2015 verscheen het onderzoeksrapport naar de Gijzeling van het nieuws, geschreven door het COT. Het is een mooi genuanceerd rapport, waar veel leerpunten in beschreven staan voor de NOS en NPO. Maar wie ‘tweede orde’ leest, ziet veel zaken naar voren komen die voor andere organisaties ook relevant zijn. Ik schreef er natuurlijk al een paar in het oorspronkelijke blog, gebaseerd op de informatie die van buitenaf beschikbaar was.
Nu ligt er dan ook een rapport met informatie van binnenuit. Staat daar alles dan in? Nee, natuurlijk niet. Ik mag althans hopen van niet: een belangrijk onderdeel van een security plan is immers dat de beveiligingsmaatregelen niet openbaar zijn. Die schrijf je dus niet in een onderzoeksrapport. Maar er staat wel veel in het rapport. Het is te prijzen aan de NOS en NPO dat ze zo snel na het incident een onafhankelijk onderzoek in de openbaarheid hebben gebracht. Dat betekent dat ze de start van het leerproces serieus hebben genomen.
Het COT komt op pagina 21 tot de volgende hoofdconclusies: 1. De beveiliging werd geconfronteerd met een extreme en onzekere situatie waarin in zeer korte tijd keuzes moesten worden gemaakt. De initiële respons door de beveiliging is effectief, maar kende ook risico’s voor de veiligheid van de aanwezigen.
2. De ontruiming is grotendeels goed verlopen, behoudens enkele knelpunten vanuit organisatiecultuur en menselijk gedrag, maar er is vanuit de politie (begrijpelijkerwijs) geen rekening gehouden met kritische uitzendprocessen.
3. Onder de gegeven omstandigheden was een zekere verstoring van de uitzending op NPO 1 onvermijdelijk, waarbij de periode dat niet is uitgezonden wel had kunnen worden beperkt. Uitzendingen op de radio zijn doorgegaan.
4. Er was grote betrokkenheid en inzet bij medewerkers, directie en bestuurders, maar er was geen eenduidig beeld van de situatie en mede daardoor geen effectief crisismanagement bij NOS en NPO. Er is een groot deel van de avond geen effectief overleg met de politie tot stand gekomen.
5. NOS en NPO hebben geïnvesteerd in veiligheid en beveiliging, maar waren niet voorbereid op dit type calamiteit waarbij zij zelf werden getroffen. De gebeurtenissen hadden een grote impact op mensen en op het denken over veiligheid en beveiliging.
6. De voorbereiding op crises kan worden versterkt, vooral in aandacht voor impact in aanvulling op aandacht voor technisch-operationele oorzaken en gevolgen.
7. Er is geen functionaliteit als landelijke rampenzender die continuïteit vereist. De bestaande continuïteitsnorm van NOS en NPO voor nieuws is vooral een eigen, professionele norm. Deze kan wel intern bij NOS en NPO worden verduidelijkt.”
Er zijn twee zaken die ik nog van kort commentaar wil voorzien. Ten eerste het verschil tussen een dreigingsanalyse en risico-inventarisatie (RIE) of business impact analyse (BIA). In principe komen uit een goede RIE / BIA de scenario’s naar voren waar je de organisatie tegen wil beschermen. Een goede RIE / BIA is niet makkelijk, omdat de minst voorzienbare scenario’s onverwacht veel pijn kunnen doen. Dan verdwijnt een hele grote impact al gauw onder het tapijt door er een hele kleine kans aan toe te kennen.
Het wordt dan een scenario dat ‘aandacht’ vraagt, wat het dus nooit gaat krijgen: andere scenario’s zijn namelijk wel prioritair gescoord en die gaan voor. Zeker als de maatregelen die je moet nemen tegen de eigen attitude of visie in strijken: NOS en NPO hadden al eerder duidelijk gemaakt dat ze van hun studio’s geen fort willen maken. Dat is strijdig met hun opvattingen over openbaarheid en transparantie van nieuwszenders.
Als je geen fort wil maken (dus je anticipatie beperkt) dan moet je de nadruk leggen op veerkracht. Maar dat je moet dan wel echt doen en blijven doen, ook al gebeurt er jaren niets. Uit het COT rapport blijkt dan ook dat de voorbereiding op crisis steeds minder aandacht kreeg en uiteindelijk ook verwaterde. Pas na de aanslagen op Charlie Hebdo is het overleg met de politie weer structureel opgepakt.
Niemand zal de gijzeling van het nieuws door Tarik Z hebben voorspeld, maar als je een goede RIE / BIA maakt lijkt het mij onwaarschijnlijk dat dat scenario er niet bij zit. Het is mijns inziens dan ook absoluut geen Black Swan scenario. Sterker nog, uit de dreigingsanalyse zal gebleken moeten zijn dat de kans op een incident of ongewenste gebeurtenis is toegenomen na de aanslag op Charlie Hebdo.
Dat is precies het verschil tussen een dreigingsanalyse en een RIE / BIA. In de RIE / BIA beschrijf je welke scenario’s en verstoringen voorzienbaar zijn en welke initiële kans je toekent aan die scenario’s. In de dreigingsanalyse blijf je structureel die kans inschatten, gebaseerd op maatschappelijke ontwikkelingen, en verhoog je de kans als daar aanleiding toe is zoals bijvoorbeeld de aanslag op Charlie Hebdo. Dat vraagt dus om een structureel dynamisch risicomanagement.
Blinde Vlek
Ten tweede is het goed om bewust te zijn van je blinde vlek in het dynamisch risicomanagement. Elke organisatie heeft een achilleshiel, een plek waar je onvoldoende bewust bent van je kwetsbaarheid. Vaak hangt die samen met wie je bent en wat je doet. De archetypes op dit vlak staan hierboven al genoemd: brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezonde levensstijl bij dokters.
En nu was het dus het nieuws, dat zelf nieuws werd. In ons artikel over de brand in de Keldersschreven we dat organisaties, in dit geval de brandweer, niet alleen bezig zijn voor anderen, maar dat ze ook bezig zijn met anderen in normaliter een vast rolpatroon. De rol die je aanvankelijk speelt, kan in gespannen situaties echter onverwacht volledig keren. Waar je eerst redder was, ben je opeens dader.
Als je dat niet door hebt, doe je de verkeerde dingen en wordt de schade alsmaar groter. De metacognitie ofsituational awarenessom dit probleem te herkennen moet je expliciet organiseren in een structuur. Want als het spannend wordt, is je metacognitie vrijwel het eerste wat verdwijnt. Vertrouw dus nooit op jezelf, maar regel eenvangnet. En een onderzoeksbureau, voor als het onverhoopt toch anders loopt. Het is goed om te blijven leren.
