Wanderings in crisis

Tag: Fundamental Surprise

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Leestijd: 7 minuten

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Elk kwadrant staat voor een categorie aan kwetsbaarheden die de strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie kunnen bedreigen. Alles bij elkaar geeft het een beeld hoe je organisatie er voor staat. In ieder geval voor jezelf.

Rumsfeld Matrix

Vorige week overleed Donald Rumsfeld op 88 jarige leeftijd. Twee keer was hij minister van Defensie in Amerika en daar gold hij als één van de haviken. Zo bereidde hij bijvoorbeeld de weg tot de invasie in Irak met de stelling dat daar massavernietigingswapens ontwikkeld zouden worden.

Tijdens een persconferentie op 12 februari 2002 verwoordde hij zijn claim als volgt:

Reports that say that something hasn’t happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns—the ones we don’t know we don’t know. And if one looks throughout the history of our country and other free countries, it is the latter category that tends to be the difficult ones.

donald rumsfeld

Deze quote over de unknown unknowns werd op slag wereldberoemd. Grote groepen risico-analisten gingen er mee aan de haal en in no time bestond er zoiets als de Rumsfeld Matrix: een assenkruis met twee variabelen over dingen die jij weet en dingen die anderen weten. Soms geparafraseerd als kennis (knowledge), bewustzijn (awareness), risico’s of gebeurtenissen (events).

Dan krijg je bijvoorbeeld zo’n figuur, die ik ook al eens in een eerder blog gebruikte:

Rumsfeld Matrix
Een vorm van de Rumsfeld Matrix

Het interessante was dat Rumsfeld het zelf helemaal niet over een matrix had. Dat was wat anderen er van maakten, waarschijnlijk heeft hij het zelf nooit zo bedoeld.

Er is daarna ook veel gespeculeerd of hij al dan niet expres de categorie unknown knowns in zijn uitspraak heeft vermeden. Dat gebeurde vooral door mensen die in de Rumsfeld Matrix een vorm van het Johari venster zagen. We doen daarom even een uitstapje. Want al dan niet zo bedoeld, ze worden aan elkaar gelinkt.

Johari venster

Het Johari venster is bedacht door Joseph Luft en Harry Ingham en was bedoeld om meer zicht op je eigen kwaliteiten te krijgen. Ook hier draait het om twee variabelen. De ene is wat je over jezelf weet en de tweede is wat anderen over jou weten. Dat levert vervolgens vier kwadranten op.

De open ruimte is vergelijkbaar met de known knowns van de Rumsfeld Matrix. Daar kun je vrij over spreken. De blinde vlek is wat anderen van jou weten, maar jij niet (bewust) over jezelf. Door het vragen en krijgen van feedback wordt die vlek kleiner en de open ruimte groter.

Johari Venster
Johari Venster

Iets soortgelijks geldt voor de verborgen plek. Door (zelf)onthulling wordt de open ruimte opnieuw groter. En dat is wat in veel theorieën over gedrag als belangrijk doel wordt gezien, het vergroten van de open ruimte en het verbeteren van een (werk)relatie.

Overigens kunnen verraad en geheimpjes verklappen ook gezien worden als vormen van onthulling. Dat draagt dan weer minder bij aan een goede relatie.

Het onbekende gebied tenslotte is een beetje een vreemde eend in de bijt. Hij volgt automatisch uit de techniek van een assenkruis maar dat maakt het niet persé logisch. Kan er wel een gebied bestaan dat voor beiden onbekend is? Het onbewuste gebruiken als verklaring vind ik in deze een moeizame oplossing. Ik ga er daarom hier ook niet verder op in.

Tijd om weer terug te gaan naar de Rumsfeld Matrix. Hoe zien de vier kwadranten er uit als je ze los laat voor een kwetsbaarheidsanalyse?

Unknown Unknowns: Terra Incognita

De terra incognita, het onbekende gebied, wordt door velen als de kern gezien van de Rumsfeld Matrix, door zijn uitspraak over de unknown unknowns. Het is echter de vraag of dat in de praktijk ook zo is in termen van rendement. Hoeveel tijd moet je stoppen in unknown unknowns en hoeveel minder kwetsbaar ben je daarna?

Voor Rumsfeld zelf was de unknown unknown gewoon een boef die in het geheim snode plannen zat te verzinnen. Dat was wat hem betreft genoeg reden om de snoodaard in zijn geheel te vernietigen. In de logica van Rumsfeld wordt onbekend gebied uiteindelijk altijd verschroeide aarde.

Toen Taleb kwam met zijn theorie over de black swans was de link met unknown unknown ook weer snel gelegd. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan achteraf, met hindsight bias, als voorspelbaar te kwalificeren.

Dat maakt het echter niet zonder meer tot een unknown unknown. Iets niet weten is wat anders dan het onwaarschijnlijk achten. Die stelling categoriseert een black swan dus soms ook als een known unknown.

Dan de fundamental surprise, ik schreef er eerder over in dit blog. Een fundamental surprise is een verrassing die je niet hebt zien aankomen door een gebrekkig zicht op de werkelijkheid. Vaak door een te groot ego of zelfgenoegzaamheid.

In ieder geval ben je het contact met de werkelijkheid zodanig verloren dat je het kunt opvatten als onbekend gebied. Ook die kan je zien als unknown unknown, alhoewel sommige surprises ook een unknown known kunnen zijn. Dan weet je het eigenlijk wel, maar verdring je het. Daar kom ik zo meteen nog op.

Voor de kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix is het kwadrant van de unknown unknown eigenlijk samen te vatten als terra incognita. Je weet het niet, wat en wie zich daar afspeelt. Veel security risico’s, zoals sabotage en aanslagen, zijn daarom unknown unknown.

Toch kan je wel enigszins inschatten of het een groot dan wel klein gebied zal zijn, afhankelijk van je totale risicoprofiel. Voor een handelaar in schoolboeken zal het vermoedelijk kleiner zijn dan voor een luchthaven.

De omgang met unknown unknowns vraagt om creativiteit en innovatie. Misschien zelfs wel transformatie.

Unknown knowns: De biecht

De unknown knowns vormen een pikante categorie. Het bevat risico’s die je zou kunnen weten, maar je kent ze niet echt. Of je wil ze niet kennen. Misschien vindt een organisatie het zelfs onzin en bagatelliseert ze het gevaar.

Hoe dan ook, de unknown knowns maken een organisatie kwetsbaar voor onthullingen. Daarom gaan ze onder de titel van de biecht.

Washington D.C. (Oct. 2, 2003) — Secretary of Defense, Donald H. Rumsfeld responds to a reporter’s question during a Pentagon press briefing. Gen. Myers and Donald Rumsfeld gave reporters an operational update on Operation Iraqi Freedom. DoD photo by Tech. Sgt. Andy Dunaway. (RELEASED)

Waar kan je dan allemaal aan denken? Een onvolledige opsomming:

  • Informatieasymmetrie. Er wordt slecht gecommuniceerd binnen de organisatie. Informatie is handel, stroomt niet naar de juiste plekken, wordt achtergehouden of niet gekwalificeerd als belangrijk voor anderen.
  • Fundamental surprise. Zie hierboven.
  • Reason’s vulnerable organisations. Die hebben allemaal drie kenmerken: blame, denial and the blinkering pursuit of the wrong goals.
  • De zwarte eend. Onmogelijke gebeurtenissen met een grote impact die veroorzaakt worden door stommiteiten, het Dunning Kruger complex en/of failing upwards.
  • Insider threats zoals datadiefstal en spionage

Om een pijnlijke biecht te voorkomen moet je organisatie divers en eerlijk zijn.

Known Unknowns: Onzekerheid

Known unknowns zijn voorzienbare risico’s waarvan je desondanks niet goed kunt inschatten wat je wanneer kan verwachten. Dit kwadrant gaat over onzekerheid. Over dergelijke risico’s zegt men dat het niet de vraag is of het gebeurt, maar wanneer. Een paar voorbeelden:

  • Normal accidents. Conform Perrow. Complexe processen met strakke koppelingen zijn storingsgevoelig. Omdat ze onvoorspelbaar zijn. Maar omdat je kunt bedenken of jouw organisatie gevoelig is voor normal accidents, kun je er wel iets aan doen.
  • Klimaat. Het is bekend dat de klimaatverandering tot extremer weer leidt. Hoe extreem is nog onzeker.
  • Geopolitieke ontwikkelingen. Hoe gaat de wereldpolitiek eruit zien?
  • Afloop van pandemieën.
  • Beschikbaarheid van grondstoffen en energie.
  • Landelijke politieke ontwikkelingen
  • Cyber

Known unknowns bevat risicotypes die nu ook al bij veel organisaties in hun enterprise riskmanagement voorkomen. Om onzekerheid te managen moet je verbinding zoeken en nieuwsgierig zijn.

Known Knowns: De klassieken

Dit is in zekere zin de makkelijkste categorie. Het zijn risico’s die je kunt inventariseren en kwalificeren. Je kunt er getallen aangeven en je kunt er aan rekenen. Er zijn massa’s instrumenten bedacht om de known knowns onder controle te brengen: de Bow Tie, HAZOP en FMEA, om er maar eens drie te noemen. Dit kwadrant zou je ook kunnen zien als het reguliere risicomanagement. Als je dat goed uitvoert heb je het eigenlijk niet over kwetsbaarheden.

Knowns knowns worden wel kwetsbaarheden als je het risico management niet goed of onvolledig uitvoert. Door slechte bedrijfsvoering, onvoldoende kennis of onverschilligheid. Maar eigenlijk zit je dan al weer bij de unknown knowns.

Nog een gevaar: dat je de known knowns verwart met andere kwetsbaarheden en daarom denkt dat je de boel onder controle hebt.

Om de known knowns te managen moet je weten waar je het over hebt. Je moet zorgvuldig en vakbekwaam zijn.

Rumsfeld Matrix: de eerste afrekening

Het was tijdens het schrijven van dit blog dat een aantal ideeën zich pas voor de eerste keer vormde. Ik had eigenlijk gedacht een kort stukje te maken naar aanleiding van het overlijden van Rumsfeld, maar al schrijvende deden zich allerlei vragen voor die ik mij eerder niet gesteld had. Ik kom er dus zeker nog eens op terug. Wat kan ik nu al zeggen over de Rumsfeld Matrix?

  • Het idee van de kwetsbaarheidsanalyse komt uit het business continuity management. Tegelijk zie je hoe lastig het is een mooi scheidslijntje te maken tussen BCM, crisismanagement en risicomanagement. Ik denk dat de Rumsfeld Matrix verbinding kan leggen tussen die disciplines. Vooruit, doen we security en safety er ook bij.
  • Eigenlijk zie je dat alleen de known knowns volledig onder controle van de eigen organisatie kunnen staan. Het merendeel van de kwetsbaarheden uit de andere kwadranten ontstaat dus in interactie met anderen: in je sector, je eigen land, Europa en de rest van de wereld.
  • Kwetsbaarheden kun je, net als crises, alleen managen in interactie met anderen. Je moet je dus aanpassen. Adapt!
  • Een groot deel van de kwetsbaarheden veroorzaak je mogelijk zelf. Organisaties zijn niet alleen slachtoffer, maar ook dader.
  • Als je kwetsbaarheden wilt managen, dan is dit de vereiste capability van je organisatie: vakbekwaam, zorgvuldig, verbindend, nieuwsgierig, eerlijk, divers, creatief en innovatief.

I’ll be back!


Dit is deel 9 in een serie over disruptie- en crisismanagement

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De onderstroom van crisis

Leestijd: 6 minuten

Niet elke crisis komt in een flits voorbij en kan worden bestreden met FABCM of BOB. Sommige bouwen zich langzaam op. Bijvoorbeeld door diverse disrupties achter elkaar in het maatschappelijk domein, of als gevolg van schurende onderstromen. Crisismanagers zouden zich ook bewust moeten zijn van dat soort ongewenste gebeurtenissen. Maar dan moet je wel goede definities hanteren.

Achter de Bijlmerramp kwam een onderstroom van een migranten crisis vandaan. Zie ook hier.

Er was een tijd dat de burgemeester volgens de wet een rampverklaring kon afgeven. Dat is niet meer. Ervoor in de plaats kwam het veel ruimere begrip crisis, waarover zo veel verschillende definities zijn gepubliceerd dat iedereen denkt het ongeveer over hetzelfde te hebben. Uit ervaring weet ik dat dat niet zo is.

Wat verder opvalt is dat er tegenwoordig ook zo veel crisismanagers zijn, net als medewerkers en hoofden crisisbeheersing. Velen verzetten daarin nuttig werk, alleen is het vaak geen crisisbeheersing wat ze doen. Het zijn incidentmanagers, rampbestrijders en emergency responders. Belangrijk werk, maar geen crisismanagement.

Deze tendens heeft zich voortgezet in het bedrijfsleven en het deel van de publieke sector die zo mooi wordt aangeduid met functionele keten. Het is niet persé een heel groot algemeen probleem, maar in bepaalde sectoren is het soms wel nijpend.

En dat komt omdat je voor crises hele andere competenties, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nodig hebt dan voor incidentbestrijding. Hetzelfde geldt voor dreigingen en disrupties. Goede definities zijn dan belangrijk, om de verschillende ongewenste gebeurtenissen uit elkaar te houden.

Definities ongewenste gebeurtenissen

Gebaseerd op en afgeleid van de NEN normen voor business continuity en crisismanagement hanteer ik de volgende vier definities.

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;

Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;

De onderstroom van crisis

De meeste incidenten die zich voordoen vallen onder spoedeisende hulpverlening en disrupties. Beiden kunnen zich onafhankelijk van elkaar voordoen, maar ze kunnen ook in elkaar overlopen. Als er vanuit een emergency een disruptie optreedt, bijvoorbeeld een productiestop na een brand of stroomstoring, is er eigenlijk sprake van twee incidenten die tegelijkertijd plaats vinden. Je hebt verschillende deskundigheid nodig om allebei de problemen op te lossen.

Maatschappelijk domein

Sommige disrupties vallen niet zo heel erg op, maatschappelijk gezien. Mogelijk dat er binnen supply chains bedrijven geraakt worden die afhankelijk zijn van halffabrikaten, maar vaak merkt de consument dat pas als hij een product wil aanschaffen en er een lange levertijd op zit.

Dat is anders bij bedrijven die heel zichtbaar zijn in het publieke domein. Als er opeens transportstromen tot stilstand komen bijvoorbeeld, bij spoorwegen en luchthavens. Of als betalingsverkeer uitvalt, een internetprovider of een voedseldistributeur. Dan kan een disruptie opeens een crisis worden. Er is sprake van gepercipieerde incompetentie in de publieke opinie, social mediaberichten gaan viral, reguliere media pikken het op en voor je het weet zijn er Kamervragen. In plaats van twee incidenten, heb je er opeens drie.

Het is voor bedrijven dus goed opletten hoe nauw verweven ze zijn met het maatschappelijk domein. Hoe dieper je daar in zit, hoe groter het risico dat een disruptie doorloopt naar een crisis. Zeker als een bedrijf een reputatie krijgt door terugkerende storingen.

Zo werden de spoorwegen bijvoorbeeld jarenlang achtervolgd door treinenuitval in de herfst, als de blaadjes op de rails vielen. Dat waren disrupties zonder emergency, veroorzaakt door een overvolle dienstregeling die bij kleine vertragingen al grote consequenties opleverde.

Perrow zou het classificeren als een complex systeem met strakke koppelingen, waarin disrupties eigenlijk normaal zijn. De oplossing was dan ook om de complexiteit en de strakke koppelingen te laten vieren.

Dynamiek disrupties

Dit voorbeeld laat zien dat disrupties een eigen dynamiek kennen, die onlosmakelijk is verbonden met de manier waarop je bedrijfsprocessen zijn georganiseerd. Niet de emergencies zijn het probleem, hooguit een aanleiding, om na ernstige disrupties kritische vragen te stellen aan een bedrijf waaruit dan vervolgens een crisis kan voortvloeien. Alles wat al heel lang normaal werd gevonden, komt na zo’n disruptie onder een vergrootglas en kan tot een dreiging van de strategische doelen leiden. Is het eigenlijk nog steeds normaal?

Dat kan heel lang sluimeren, zonder een acute dreiging, tot er ergens één keer iets te veel is gebeurd en de problemen zich opstapelen. Er ontstaan vergunningsproblemen, er komt onderzoek naar publieke gezondheid, omwonenden spannen rechtszaken aan en ga zo maar door.

Wat er dan gebeurt is wat ik schurende onderstromen noem. De lange termijndoelen van een bedrijf, de strategie, botst met wat de maatschappij nog aanvaardbaar acht. Dat zie je niet de hele dag door, slechts af en toe steekt het de kop op, is er een weak signal. Hoe duidelijker ze worden, hoe lastiger een confrontatie valt te voorkomen.

Fundamental surprise

Wat de maatschappij aanvaardbaar acht is aan verandering onderhevig en daar moet je als bedrijf op anticiperen. Doe je dat niet, dan loop je vroeg of laat tegen een crisis aan omdat die onderstromen zo hard tegen elkaar zijn gaan schuren. Zvi Lanir noemt dit een fundamental surprise, veroorzaakt door een relevance gap (discrepantie). Crisismanagement behelst in zo’n geval het dichten van de discrepantie, bijvoorbeeld door het aanpassen van de strategie en zorgen dat de onderstromen weer meer in fase komen.

Het beste is natuurlijk dat je die signalen al eerder oppikt, zodat je de confrontatie voor kan zijn. Daarom is diversiteit en een goede safety culture zo belangrijk. Ook dan is aanpassing van strategie vaak nodig, maar dan ga je er nog wel zelf over. Je hebt meer regelruimte en er wordt minder afgedwongen. Zvi Lanir schrijft dat veel fundamental surprises ontstaan door een verkeerd wereldbeeld en te grote ego’s die gewend zijn om de regels te bepalen. Dat is vaak geen goede positie om iets voor te zijn, het neigt eerder naar een onvermijdelijkheid der dingen.

De onderstroom van de Waal

Ook de theorie van James Reason over kwetsbare organisaties raakt aan dit vraagstuk. Reason noemt drie cultuurkenmerken die een organisatie gevoelig maken voor een fundamental surprise: blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Van die laatste is Volkswagen een interessant voorbeeld. Omdat men tot doel had gesteld de grootste autoproducent ter wereld te worden, ontstond een cultuur waarin men het binnen VW acceptabel achtte om te sjoemelen met uitstoot van dieselmotoren. Met een grote crisis tot gevolg.

Slow burning crisis

Tijd voor een wrap up. Emergency response, disruptie, crisis en dreiging zijn met elkaar verbonden en tegelijkertijd kunnen ze ook onafhankelijk van elkaar voorkomen. Alle vier kennen ze hun eigen dynamiek, problemen en oplossingen. In dit artikel heb ik het vooral over disrupties en crises gehad.

Naarmate disrupties meer verbonden zijn met het maatschappelijk domein neemt het risico op crisis voor een bedrijf of organisatie toe. Ook de frequentie van disrupties  is van belang: hoe vaker ze voorkomen, hoe meer ze in de publieke opinie aan elkaar worden gekoppeld. Daarmee zijn het geen afzonderlijke incidenten meer, maar is de huidige disruptie het vervolg op de vorige en de voorloper op de volgende. Ongewenste gebeurtenissen zijn aan elkaar verbonden.

Disrupties kunnen zich beperken tot een situational surprise, een kleine crisis die onder andere kan worden bezworen met goede crisiscommunicatie. Crisismanagers kunnen hier meestal prima mee uit de voeten.

Risicovoller is de fundamental surprise: dan is er een discrepantie tussen de strategische doelen van een bedrijf en de maatschappelijke onderstroom. Zoiets is niet op te lossen met crisiscommunicatie alleen en vraagt om een verlegging van koers, een nieuwe strategie. Dat is een hele uitdaging voor bedrijven.

De mensen die je daarvoor hebt nodig zijn echter meestal niet degenen met de titel crisismanager, maar die zouden er wel een rol in kunnen spelen door pro-actief de organisatie voor te bereiden op het bestaan van onderstromen en slow burning crises. Ook dat is een grote uitdaging, maar dan voor crisismanagers.


Dit blog verscheen ook op de website van De Crisismanager. Het is deel 7 van een serie over disruptiemanagement. Andere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise

Leestijd: 6 minuten

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”

The things you think about determine the quality of your mind. Your soul takes on the color of your thoughts.

Marcus Aurelius

In 2018 alweer schreef ik een blog over fundamental surprise. Als je wereldbeeld de oorzaak is van crisis, stond er in de titel. Toen ik het terug las snapte ik nog steeds wat ik wilde beschrijven. In die zin vind ik het nog steeds een goed blog. Maar ik zag ook dat er geen definitie in stond van wat een fundamental surprise eigenlijk is. Dat ga ik hier dan eens proberen, in combinatie met de situational surprise.

De situational surprise is relatief makkelijk te beschrijven. Het gaat om een (in principe) eenmalige gebeurtenis, waardoor iemand (of zijn organisatie) verrast wordt omdat het buiten hun inschatting valt van wat normaal of te verwachten is. Maar die gebeurtenis is niet strijdig met het wereldbeeld, de reguliere aannames. Het is alleen een extremere of andere verschijningsvorm dan verwacht was. Dus als je platte dak instort door teveel sneeuw er op kan dat prima een situational surprise zijn.

Een fundamental surprise daarentegen ontstaat doordat je wereldbeeld niet meer overeenkomt met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich ook: zolang je niet meebeweegt met wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan.

Sprekend voorbeeld zijn de inmiddels jaarlijks terugkerende bosbranden in Amerika en Australië. Die worden niet veroorzaakt door falend bosbeheer, wat het situationeel zou maken, maar door klimaatverandering. Dat maakt het fundamenteel.

Dikke Ik

Andere voorbeelden vind je in de industrie, waar men soms krampachtig vast blijft houden aan achterhaalde opvattingen over beloningen, belastingmoraal en shareholders value. Hoe verongelijkter het commentaar, hoe groter de relevance gap en daarmee de fundamental surprise.

Schematische weergave van het ontstaan van een fundamental surprise volgens Zvi Lanir. Interessant is dat hij een incubatieperiode definieert, net zoals Turner deed in zijn klassieker over Man made disasters

Niet zelden zijn grote ego’s en dikke ikken de oorzaak van dergelijke fundamental surprises. Maar dat is niet altijd zo. Kijk maar eens naar Covid-19 als actueel voorbeeld van een fundamental surprise. Niet alleen de pandemie zelf laat dat goed zien, maar vooral ook de structurele verrassingen voor de GGD, RIVM en het ministerie van VWS in de bestrijding ervan. Er wordt continu te laat opgeschaald, te vroeg afgebouwd en achter de feiten aangerend. Daar is nog veel fundamental learning nodig, om in de termen van Zvi Lanir te blijven.

Alleen is de oorzaak in dit geval niet gelegen in grote ego’s, maar in heel andere zaken als naïviteit of foutief gebruik van risicomanagement. Over dat laatste gaat de rest van dit blog: hoe kan risicomanagement leiden tot een fundamental surprise?

“When the unexpected meets with the unprepared, over there we find the greatest astonishments!”

Mehmet Murat Ildan

Het risico van risicomanagement

Als je aan een willekeurig iemand vraagt om te beschrijven wat ‘risico’ is, dan heb je grote kans dat die persoon ‘kans maal effect’ zegt. Risico is daarmee verworden van een onzekerheid tot een getal, iets dat je met een risicomatrix kunt beoordelen en van een waarde kan voorzien. Onder controle, voor verbetering vatbaar of onacceptabel, dan wel iets andere omschrijvingen van dezelfde strekking.

Je kunt er ook smileys aan hangen; groene, gele en rode. Die smileys zou je ook aan elkaar kunnen koppelen en voor elkaar laten compenseren. Je kunt het een stoplichtmodel noemen, alles op een A4 in een overzichtelijke tabel. Precies zoals managers het graag zien: onzekerheid gevangen in een norm, waardoor het lijkt of het meetbaar en beheersbaar is.

Voor zover het situaties betreft die je zelf in de hand hebt, is daar niet heel veel mis mee. Met goeie data over faalfrequenties van bijvoorbeeld buizen, kleppen en afsluiters kun je een veilig systeem ontwerpen tegen aanvaardbare kosten. De essentie is dat je het systeem zelf controleert en beheert en dat je zelf kan bepalen in hoeverre externe factoren er invloed op hebben.

Kansen toekennen

Anders wordt het als het risicodomein grotendeels bloot wordt gesteld aan externe invloeden die je niet onder controle hebt. Als ze VUCA worden. Hoe bepaal je dan het risico? Nog steeds met kans maal effect? Op basis van historische gegevens? Of op basis van ervaring? Maar hoe betrouwbaar is ervaring uit het verleden in de toekomst?

Precies hier begint het punt dat risicomanagement risicovol wordt, bij het bepalen van kansen. Op zichzelf is het inventariseren van ongewenste gebeurtenissen nog niet eens zo moeilijk. Het probleem ontstaat pas als je kansen wil toekennen aan die gebeurtenissen. Vertaal je kans naar frequentie of naar waarschijnlijkheid? Hoe schat je de kans in van iets wat nog nooit is voorgekomen, maar dat wel voorzienbaar is? Hoe vertaal je complexiteit en kettingreacties (onvoorspelbaarheid) naar een kans?

Voorbeeldje: hoe groot acht je de kans dat iemand een bom in je bedrijf plaatst? En hoe bepaal je de plek waar die bom waarschijnlijk wordt neergelegd? Maar als het zo’n waarschijnlijke plek is, zal de boef hem dan toch niet ergens anders neerleggen, juist omdat die plek zo waarschijnlijk is?

Een voorbeeld van een veelgebruikte risicomatrix in de arbo. Opmerkelijk is dat er zowel voor effect als kans verschillende onafhankelijke variabelen aan een getal worden gekoppeld. Dat een activiteit zelden plaats vindt zegt niets over het feit dat het risico zich zal voordoen. Evengoed scoort een milieueffect tot 100.000 euro een 4, wat voor bepaalde bedrijven een reden kan zijn om de normen aan te passen. De risk appetite van organisaties kunnen nogal verschillen.

Ander probleem: doel redeneren. Soms is een effect zo groot, dat de (onbewuste) neiging ontstaat er een heel kleine kans aan toe te kennen. Dat nuanceert het risico dan weer en daarmee lijkt het acceptabel. Wat ik ook wel zag gebeuren: het aanpassen van de risicomatrix (de scoringstabel) om onacceptabele risico’s toch weer acceptabel te krijgen.

Nog zo’n vervelende verrassing: dat een effect dat daadwerkelijk optreedt bij een incident veel harder wordt aangerekend dan de organisatie tijdens de risicoanalyse had gedacht. Omdat bijvoorbeeld de publieke opinie over de organisatie is veranderd of omdat er zich onverwachts escalatiefactoren voordeden tijdens het incident.

Metacognitie

Het is in dit blog niet mijn bedoeling om een volledige risicoanalyse van risicomanagement op te stellen. Wat ik wil laten zien is dat het inschatten van kansen en effecten heel misleidend kan zijn omdat er ingebakken aannames inzitten die zich pas manifesteren als er daadwerkelijk iets mis gaat. En dan is het te laat, is de surprise reeds daar.

Wat er verder nogal eens mis gaat is dat risico’s worden ingeschat door managers die onvoldoende materiedeskundigheid hebben. Daardoor worden risico’s, oorzaken, effecten en escalatiefactoren al gauw door elkaar gehaald in een voor hen onbekend vakgebied. Het is dan niet altijd zo dat de deskundigen daar tegen in durven te gaan. (Daar is dan toch die dikke ik weer)

Bovendien kan een dynamisch incident zich uitbreiden en veranderen, een kettingreactie veroorzaken. Er kan een verstopte gebeurtenis inzitten, zoals ik in dit blog beschreef. En die zie je dan meestal weer niet terug in je risicomanagement, met al die rijtjes statische getallen. Daardoor zie je dat makkelijk over het hoofd.

Zo lang je je niet bewust bent van die ingebakken fouten, is elke ongewenste gebeurtenis een fundamental surprise. Als je wel goed weet wat de waarde is van je risicomanagement, dan is (dezelfde) ongewenste gebeurtenis een situational surprise.

Kredietcrisis jaren ’30: een rij werklozen in een stempellokaal in Amsterdam-Noord, omstreeks 1933.

Het is dus essentieel dat je echt begrijpt hoe het risicomanagement in jouw organisatie is opgezet en wat de uitkomsten, de getallen, precies betekenen. Dat vraagt om metacognitie: weten wat je weet, kennis hebben over je kennis. Misschien zelfs wel een risicoanalyse van je risicomanagement.

Een van de meest recente fundamental surprises was de kredietcrisis, die in de zomer van 2007 begon. De achterliggende oorzaken van die crisis zijn zo complex, dat het nauwelijks mogelijk is voor een leek om te begrijpen wat er precies gebeurd is. De econoom en Nobelprijswinnaar Joseph Stiglitz onderzocht de kredietcrisis en schreef: “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.” Kernachtiger kan je fundamental surprise niet omschrijven.

De essentie van stoicijns crisismanagement

Leestijd: 2 minuten

Na vijf dagen tellen was het nog steeds niet duidelijk wie de presidentsverkiezingen van Amerika zou gaan winnen. In het begin leek het er op dat Trump aan de winnende hand was, maar naarmate de week vorderde groeide de hoop dat Biden hem uiteindelijk toch nog zou overtroeven. Het is de vraag of het veel uitmaakt. Niet Trump is de uitdaging, maar de mensen die op hem stemmen. En dat is de helft van de Verdeelde Staten.

In zijn ‘Colleges’ vraagt Epictetus zich af hoe men zich op moet stellen tegenover een tiran.

“Wat is het dan dat de meeste mensen in verwarring brengt en uit het lood slaat? Is het een tiran met zijn lijfwacht? Geen sprake van! Het is uitgesloten dat wat van nature vrij is, door iets anders in verwarring gebracht en tegengewerkt wordt dan zichzelf. Het zijn dan ook zijn eigen opvattingen die iemand in verwarring brengen.”

Ik denk daarom dat Epictetus de huidige Europeanen zou uitleggen dat de vraag ‘wat kan er wel’ de essentie is van stoïcijns crisismanagement. Breng jezelf niet in verwarring door wat Biden doet, of Trump. Europa is van nature vrij, maar heeft zich afhankelijk gemaakt van Amerika. Afhankelijk in technologie, afhankelijk in landsverdediging, afhankelijk in economie, afhankelijk in politiek.

Hij zou zeggen dat Europa terug moet naar zichzelf. Terug naar zelfredzaamheid, naar zelf doen en vooral kijken naar wat er wel kan. Vergroot je eigen regelruimte en accepteer wat daar buiten valt. Want dat is de essentie van stoïcijns crisismanagement.

Epictetus zou ook zeggen dat het nooit te laat is om van een dwaling, een fundamental surprise, te leren. Het echte besef komt soms met grote klappen, maar dat betekent niet dat alles dan verloren is. Kijk daarom niet naar wat er niet meer kan, maar kijk naar wat er nog wel kan. Zie de loop der dingen als een rivier die stroomt en bedenk net als Heraclitus dat geen mens twee keer in diezelfde rivier stapt.

Tot slot zou Epictetus zeggen dat je uit moet gaan van je eigen kracht, ook al wint Joe Biden de verkiezingen. Toevallig deed hij dat, precies tijdens het schrijven van dit stukje. Maar dat verandert uiteindelijk niks, omdat de vraag wat er wel kan altijd hetzelfde zal zijn. Dat is de essentie van stoïcijns crisismanagement.

Dit is het tweede blog over stoïcijns crisismanagement. De eerste, crisis managen als een Stoïcijn, lees je hier.

De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam

Leestijd: 7 minuten

Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.

“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.

En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.

Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen

Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”

Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.

VUCA

Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:

  • De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
  • De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
  • De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
  • Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.

Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.

Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.

Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.

Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.

Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.

Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”

Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.

Fundamental surprise

Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.

Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.

Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.

“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”

Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin.
(via rechter muisknop ‘afbeelding bekijken’)

Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:

“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”

En ook nog:

“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”

Verstopte gebeurtenis

Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.

Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.

Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.

Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.

Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

Het probleem van wicked problems

Leestijd: 12 minuten

Dit studieblog over wicked problems is in drie delen tot stand gekomen. Het begon als een stukje over wicked problems, geschreven als column in de NVVK info. Begin maart heb ik ter illustratie de coronacrisis toegevoegd, om de theorie nader toe te lichten. Daarna ging het allemaal zo snel met corona, dat ik een tweede toelichting noodzakelijk vond. Die is op 20 maart geplaatst. Een vierde deel sluit ik trouwens niet uit. We gaan het zien.

Voor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk.

Het probleem van deze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ie geweest is.

Paul valery

Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in sciencefictionfilms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.

I, Robot

In de film ‘I, Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt is onbekend maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten.

In een flashback scene wordt duidelijk wat de reden is van Smith’s wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze kunnen er allebei niet uitkomen en moeten gered worden. Door een robot, die toevallig in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar is geen tijd voor: een wicked problem.

Screencap van de redding uit I Robot

Ethiek en ratio

De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41%, tegenover 11% voor het meisje. Hij wordt dus gered, het meisje overleeft het niet.

Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat het meisje gered had moeten worden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt.

Met dit dilemma wordt nog een ander kenmerk van wicked problems geïllustreerd: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Dat is het probleem van wicked problems: je kunt ze niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken, ook niet met een RIE, een softwaresysteem of artificial intelligence.

Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.

Horst Rittel

Horst Rittel was een professor in designtheorie die het begrip ‘wicked problems’ als eerste beschreef in de vroege jaren zeventig van de vorige eeuw. Wicked laat zich naar het Nederlands vertalen als ‘gemeen’ of ‘slecht’. Toch zie je die terminologie nauwelijks toegepast worden. Vaker wordt er gesproken over ongestructureerde problemen of venijnige vraagstukken die getemd moeten worden. Ik gebruik zelf eigenlijk altijd de oorspronkelijke terminologie van wicked problems.

Jeff Concklin schreef in 2005 het boek ‘Dialogue Mapping: Building Shared Understanding of Wicked Problems.’ Daarin beschrijft hij de volgende zes karakteristieken van wicked problems:

  1. Je begrijpt het probleem pas als je een oplossing hebt. Dit lijkt trouwens verdacht veel op een uitspraak van Cruyff: je gaat het pas zien als je het door hebt.
  2. Er is geen duidelijke stopregel. Er wordt gestopt met een oplossing zoeken als er geen tijd, geld of zin meer is. Of als het goed genoeg is. ‘Satisficing’, noemde Herbert Simon dat.
  3. Er is geen goede of slechte oplossing, dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Dit raakt de A van het VUCA-principe, ambiguous.
  4. Elk wicked problem is in essentie nieuw en uniek. Het kan lijken op eerdere problemen, maar gezien de sociale complexiteit is het toch altijd weer anders.
  5. De oplossing voor een wicked problem is altijd eenmalig, duur en heeft onbedoelde consequenties. Rittel zei daarover: “One cannot build a freeway to see how it works.” Hetzelfde geldt nu met corona: je kunt niet volstaan met ‘doe maar een tactiekje’ en we kijken wel wat er gebeurt. Volksgezondheid is te kostbaar om mee te experimenteren.
  6. Er zijn daarom eigenlijk geen alternatieven, er is geen plan B. Het is dit of niks, waar ‘niks’ op zichzelf ook een oplossing kan zijn.
Wicked Problem. Foto Crawford Jolly

Corona

De huidige corona uitbraak (covid-19) is een typisch wicked problem. Om er maar een paar componenten uit te lichten:

  • Is het probleem de publieke gezondheid, de economische gevolgen, de onrust onder de bevolking, het nepnieuws op social media, de paniekerige verslaggeving in de media? Gaat het om mogelijk dodelijke slachtoffers of om het stil leggen van een samenleving?
  • Wanneer is het probleem voorbij? Als er geen nieuwe besmettingen meer bijkomen? In Nederland alleen, of de hele wereld? Wat als wij in Nederland vinden dat het voorbij is, en er zijn opeens veel besmettingen in Afrika? Wat doe je dan?
  • Moet je mondkapjes gebruik afraden? Voor alle beroepsgroepen? Of slechts een paar? En moet je dat dan overlaten aan de werkgevers, of is er een centrale regie gewenst? Hoe zit het met handschoentjes? Zeep?
  • Ook hier weer staan de beste stuurlui aan wal. Het is makkelijk vanuit de heup schieten en eigen stokpaardjes berijden over centralisatie van aansturing, stil leggen van evenementen, isoleren van besmettingshaarden en nog meer van dat soort uitspraken. Maar als het zelf moet doen, zit je midden in die sociale complexiteit die een makkelijke oplossing uitsluit.

Zelf denk ik dat de covid-19 tot nu toe adequaat is aangepakt in Nederland. Beginnen met informeren en coördineren, voorbereiden op fysieke maatregelen en die dan ook daadwerkelijk gaan toepassen als het zover is. En daar dan weer goed over communiceren. Maar zoals dat gaat bij wicked problems, daar zijn sommige mensen het vast niet mee eens. Zo wicked is het probleem namelijk wel.

Wicked Problems deel 2.

Het eerste deel van dit blog over wicked problems plaatste ik op 1 maart. Daarbij hanteerde ik de corona crisis als vehikel om de theorie van wicked problems mee te illustreren. Daar ga ik in dit deel 2 mee door, met de expliciete disclaimer dat ik dus niet probeer de juiste oplossing voor corona aan te dragen, maar slechts beschrijf wat ik meen te zien in termen van de wicked problematiek.

Sociale complexiteit

We zijn nu ruim twee weken verder en de wereld ziet er volledig anders uit dan ik begin maart had verwacht. Dat komt niet eens zozeer door de ontwikkeling van het virus zelf, als wel door de manier waarop er vanuit alle kanten op gereageerd wordt. Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.” Je zou het ook mijn eigen fundamental surprise kunnen noemen: I’m astonished.

Zo had ik bijvoorbeeld nooit verwacht dat mensen met een Aziatisch uiterlijk persoonlijk verantwoordelijk voor de epidemie zouden worden gehouden, dat er zelfs sprake zou zijn van puur racisme. Ik had ook nooit verwacht dat het in Italië zo uit de klauw zou kunnen lopen. Inmiddels wordt Europa beschouwd als het epicentrum van besmetting, en nu worden Europeanen in Zuid-Amerika beschimpt en bedreigd. Een KLM-toestel dat op weg was om gestrande reizigers op te halen in Ecuador vond op 19 maart een versperde landingsbaan op zijn pad en moest onverrichterzake terugkeren.

Wat ik ook niet verwacht had is de snelle roep om het sluiten van grenzen, van scholen. Even groot was mijn verbazing toen het café-toerisme vanuit België naar Nederland opeens enorme vormen aannam, zo omvangrijk dat in Nederland de horeca in een half uur notice werd gesloten. Inmiddels is er in België ook de harde roep om een lock down en stuurt Knokke zelfs Nederlanders naar huis omdat ze de Belgen zouden besmetten.

John Stuart Mill was een klassiek liberale filosoof die het beroemde boek ‘Over Vrijheid’ schreef. Foto uit omstreeks 1870.

Publieke opinie

De irrationaliteit die onder al die angsten vandaan komt in de publieke opinie is voor mij de echte black swan. De column van Tommy Wieringa in het NRC van 14 maart beschrijft de impact van sociale complexiteit mooier dan ik zelf kan aan de hand van ‘Over Vrijheid’ van John Stuart Mill:

“Nadrukkelijk waarschuwt hij voor de almacht van de publieke opinie. Die kan een sociale tirannie uitoefenen die sterker is dan politieke onderdrukking, het is „een tirannie die weliswaar meestal niet steunt op zulke strenge straffen, maar die minder ruimte voor ontsnapping laat, veel dieper doordringt in het dagelijks leven, en de ziel zelf tot slaaf maakt.”

Een ander aspect van sociale complexiteit is wat wel benoemd wordt als ‘understanding’, interpretatie van het probleem. Ook hier vond ik een stukje tekst die het mooier zegt dan ik zelf had gekund:

“Rather, ‘not understanding the problem’ shows up as different stakeholders who are certain that their version of the problem is correct. In severe cases, such as many political situations, each stakeholder’s position about what the problem is reflects the mission and objectives of the organization (or region) they represent. In such cases there is a fine line between collaboration and colluding with the enemy. How can you make headway on a mutually acceptable solution if the stakeholders cannot agree on what the problem is?”

De enorme verscheidenheid aan betrokken landen, partijen, mensen, belangen en noem het verder maar op valt onder de term sociale complexiteit. Het maakt de oplossing van een wicked problem alleen nog maar moeilijker. Conklin spreekt in dit verband over fragmentatie: er trekken diverse krachten in verschillende richtingen aan het wicked problem, dat daardoor steeds ingewikkelder wordt op te lossen. Het fragmenteert tot een amalgaam aan onlijmbare brokstukken.

Technische en econonische complexiteit

Niet alleen sociale complexiteit verscheurt echter, maar ook technische- en economische complexiteit.

De fragmentatie van een wicked problem door sociale, technische en economische complexiteit.

De technische complexiteit volgt uit de onbekendheid met het nieuwe virus en de onvoorspelbaarheid van de verspreiding ervan. Niemand weet precies hoe het zich zal gedragen, daar is simpelweg nog te weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn dus vooral veel aannames; aannames over de besmettelijkheid per leeftijdscategorie, de incubatietijd, de levensvatbaarheid van het virus buiten zijn gastheren. Aannames over curves, de mortaliteitsrate en oversterfte. En aannames over groepsimmuniteit, een tweede golf of misschien nog wel een derde, een vierde, wie zal het weten. Rutte noemde het 100% besluiten nemen op 50% informatie en dat is precies één van de kenmerken van crisis. Je moet het doen met wat je hebt, niet met wat je wilt.

De impact van het virus heeft inmiddels ook het economische domein bereikt. Vele ZZP’ers zagen binnen een paar dagen hun hele orderportefeuille leeg vallen. Horeca moet drie weken dicht, in ieder geval nog tot 6 april. Luchtvaart en reisbranche is vrijwel tot stilstand gekomen. Theater en cultuur is gesloten, voorstellingen afgelast. Om maar een paar voorbeelden uit de reeks ‘no more business as usual’ te noemen.

De overheid kwam snel met een ruimhartig pakket maatregelen, waarop direct ook allerlei grote bedrijven de deuren sloten, zoals Ikea en Apple. Hoelang deze productiestop gaat duren is onduidelijk, net zoals het onduidelijk is hoe de opstart zal verlopen, hoe de verbinding met andere landen en productieketens weer tot stand zal komen en hoe het onderling vertrouwen er dan bij zal staan. Net zomin weten we nu nog wat de lange termijneffecten zullen zijn.

Temmen van een wicked problem

Daarmee is het wicked problem met zijn escalatiefactoren van sociale, technische en economische complexiteit wel in beeld gebracht. Maar hoe los je het nu op? Hoe maak je er een tam probleem van? Er zijn minimaal zes manier om een wicked problem te temmen. Ik noem ze hier kort, met zo goed en zo kwaad als het gaat weer corona als voorbeeld. Overigens hangen de oplossingen met elkaar samen en zitten er slechts marginale verschillen tussen.

For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.

H.L. Mencken
Beperk de definitie van het probleem

Dit is de belangrijkste strategie van het kabinet tot nu toe. Men probeert corona te beperken tot een volksgezondheid probleem om de sociale complexiteit te verkleinen. Er zijn namelijk nogal wat mensen en partijen die er ook wat van vinden. Op Twitter werd al smalend gesproken dat Nederland eerst 17 miljoen bondscoaches had en nu 17 miljoen virologen. De technische complexiteit wordt ook getackeld door het RIVM een duidelijke expert-rol te geven die grotendeels goed uitpakt.

Diverse partijen proberen desondanks gaten in de deskundigheid van het RIVM te schieten door gebruik te maken van andere (non)experts. Hoe dat gaat aflopen zal moeten blijken. Economische complexiteit wordt overigens voor dit moment geminimaliseerd door ruimhartig financiële steun te verlenen. Daarmee wordt het de definitie van het probleem ook beperkt.

Benoem het probleem als opgelost

Zo ver is het dan nog niet helemaal. Toch is er een poging gewaagd door Rutte om drie scenario’s te presenteren en er daar eentje uit te kiezen, met toelichting. Daardoor wordt het probleem geframed als opgelost, ons wacht nog slechts de implementatie ervan en dus geduld. Wat hij daarmee ook doet is mensen meenemen in de beschikbare opties zodat de understanding van diverse stakeholders mogelijk wordt veranderd. Inclusiviteit, mensen meenemen in een probleem, is een belangrijke manier om draagvlak te creëren om (mede) daarmee het wicked problem te helpen oplossen.

Rutte sprak op 16 maart 2020 het Nederlands volk toe vanuit het Torentje. Maar liefst 7,7 miljoen bekeken de uitzending. Mooie illustratie van de strategie om het wicked problem te temmen.
Beschrijf objectieve parameters als bewijs van succes

Deze strategie wordt vooral gevolgd door tegenstanders van de ‘gecontroleerde beheersing’ variant die nu wordt uitgevoerd. Ze presenteren cijfers van oplopende besmettingen en sterfte en willen daarmee het failliet aantonen van de oplossing die het kabinet koos.

Gebruik de oplossing van een ‘vergelijkbaar’ probleem

Dat is wat de tegenstanders van de gecontroleerde beheersing vervolgens doen, na het aantonen van on-succes (falen dus) op basis van hun parameters: verwijzen naar SARS, Singapore en Hong Kong die met een ferme lock down de curves omlaag hebben gekregen en de besmetting hebben weten te minimaliseren.

Wat er niet wordt bij verteld is wanneer de lock down dan wordt opgeheven; wanneer is het veilig? Ook onduidelijk is wat er zal gebeuren na het opheffen van de lock down. Het virus is immers nog steeds niet weg en het risico van herbesmetting is dus niet weg totdat er vaccins zijn. Dat laat misschien tot nog wel anderhalf jaar op zich wachten.

Geef het op

Tja, deze oplossing kon ik in het kader van corona eigenlijk niet als voorbeeld gebruiken. Maar terwijl ik dit schrijf wordt bekend gemaakt dat minister Bruins aftreedt. Hij is oververmoeid en geeft het op. In dit geval zal de overheid natuurlijk een vervanger benoemen en dit is dus voor de huidige situatie geen realistische strategie. Maar voor een ander wicked problem misschien wel. Overigens geef je het niet echt op: je wacht op een kans om de oplossing weer op tafel te krijgen. Heb geduld tot het window of opportunity opent.

Beperk het aantal oplossingen en forceer een keuze

Zullen we kiezen voor een lock down of voor gecontroleerde beheersing? Feitelijk is dat de keuze die door het kabinet is voorgelegd als oplossing van het probleem. Maar er zijn er natuurlijk nog veel meer. Door die andere varianten niet te benoemen, hou je de oplossing relatief eenvoudig. En ja, relatief, omdat bij een wicked problem helemaal niks eenvoudig is.

Hindsight Bias

Waar dit wicked problem zich in het begin van de corona crisis slechts langzaam ontvouwde, zie je nu dat de ontwikkelingen elkaar in een zeer rap tempo opvolgen. Een voorspelling op de ene dag is op de volgende al achterhaald. Laat staan dat er iemand is die weet hoe het überhaupt gaat aflopen. In die zin is de corona crisis niet alleen een wicked problem, het is ook VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu.

Er is echter één voorspelling die ik al wel durf te doen: hoe het ook afloopt, er zullen altijd mensen zijn die de uitkomst (toevallig of met hindsight bias) goed voorspeld hadden en daarvan luid kond gaan doen. Sommigen hebben daarvoor de eerste aftrap al gegeven, zoals Knoops in deze tweet.

Het is de inleidende beschieting van een nog verder toenemende sociale complexiteit en een voorschot op het wicked problem na dit wicked problem. Om dat op te lossen zie ik eigenlijk nog maar één middel en dat is het leven op te vatten als een stoïcijn: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. Ik wens ons daarmee veel succes, we gaan het nodig hebben.


Inmiddels is er een vierde deel verschenen, maar dat kreeg zo’n andere wending dat ik er een separaat blog van heb gemaakt: Corona als rizoom; een metafoor voor crisis

Het eerste deel van dit studieblog is als column verschenen in de NVVK info 2020-1. Het deel vanaf de paragraaf ‘Horst Rittel’ is op 1 maart toegevoegd, wicked problems deel 2 op 20 maart. Dank aan Arie Muller voor de quote van Mencken.

Fundamental surprise: als je wereldbeeld de oorzaak is van een crisis

Leestijd: 8 minuten

Hoe goed je ook je best doet, er is altijd kans dat je overvallen wordt door een crisis of een ongewenste gebeurtenis. In de meeste gevallen is het toeval, pech of gewoon een verkeerde stand van gedrag, techniek of organisatie. Dat noem je een situational surprise. Maar soms ligt er een veel dieper probleem ten grondslag aan de crisis, namelijk jijzelf (of je organisatie) en de manier waarop je naar de wereld kijkt. Dan spreken we van een fundamental surprise. In dit blog beschrijf ik het verschil tussen die twee en wat er nodig is om een fundamental surprise te verhelpen. We beginnen echter bij Trump.

De verrassing van Trump

Onlangs mocht ik Arjen van der Horst interviewen voor mijn opleiding Journalistiek. Het gesprek ging natuurlijk over zijn correspondentschap in Amerika en hoe dat volledig op zijn grondvesten stond te schudden toen Trump tot president werd verkozen. “Trumps verkiezingsoverwinning was zo onverwacht, zo’n schokgolf bracht dat teweeg, dat alles volledig anders werd omdat we opeens een nogal ongebruikelijke president hadden. Toen hij eenmaal in het Witte Huis zat hield dat niet op. Het ging maar door.”

Dit is in een paar zinnen samengevat wat Zvi Lanir een fundamental surprise zou noemen. Lanir werkte jarenlang voor Israëlische inlichtingendiensten en deed onderzoek naar militaire verrassingen, zoals de Yom Kippur oorlog. Hij werkte samen met Daniel Kahnemann en later ook met Gary Klein op het gebied van wat zij anticipatory thinking gingen noemen. Lanir was toen al opgeschoven naar de algemene toepassing van besluitvormingsonderzoek en beperkte zich niet meer tot militair strategische vraagstukken.

Fundamental Surprise

Zijn theorie rondom situational en fundamental surprise is dan ook breder toepasbaar voor crisis in het algemeen. Lanir introduceert het verschil tussen die twee aan de hand van een anekdote over het echtpaar Webster.

Op zekere dag komt mijnheer Webster onverwacht vroeg thuis en vindt daar zijn vrouw in bed met een andere man. “Ik ben verrast (surprised),” zegt mevrouw Webster. ‘Ik ben ontzet (astonished),” antwoordt haar man. Dit onderscheid in intensiteit is één van de verschillen tussen fundamental en situational surprise. “Die zag ik niet aankomen” is ook zo’n uitspraak die bij een fundamental surprise hoort.

Mijnheer Noah Webster

Voor mevrouw Webster was deze situatie natuurlijk niet onbekend. Zij wist al lang dat de werkelijkheid anders was dan haar man dacht. Ze hoefde dat alleen maar verhuld te houden en wist dus ook welke informatie wel of niet geheim moest blijven. Dat is het tweede kenmerkende verschil: een situational surprise wordt duidelijk gemarkeerd door tijd, plaats en gebeurtenissen. Je zou er een early warning systeem voor kunnen maken omdat je weet waar je naar zoekt.

In zekere zin zie je dat ook terug bij bijvoorbeeld veiligheidsmanagementsystemen. Die hebben als doel een ongeval, een situational surprise, zo goed als mogelijk te voorkomen en anders snel te bestrijden. Maar een fundamental surprise kondigt zich niet van tevoren aan en laat zich dus ook niet vangen in kpi’s (key performance indicators). Daar heb je andere informatie voor nodig: die over je zelf in relatie tot je omgeving: zelfkennis en metacognitie. (Metacognitie is de kennis over de eigen kennis of het weten van het eigen weten; je zou het zelfs kunnen zien als situational awareness)

Fundamental Learning

Op dat vlak zit ook het laatste kenmerkende verschil en dat gaat over leren. Mevrouw Webster is daar in principe snel klaar mee; met een goed early warning system is haar probleem opgelost, mocht ze een tweede kans krijgen.

Maar mijnheer Webster heeft een grotere klus; zijn wereldbeeld klopt niet en hij moet uitzoeken wat zijn eigen rol in de huwelijkscrisis is. Mogelijk zal hij eerst zijn vrouw overal de schuld van geven, of die andere man die zijn ‘onschuldige’ vrouw onder valse voorwendselen heeft verleid. Om echt te leren en weer met twee benen in de werkelijkheid te staan, zal Webster zichzelf moeten onderzoeken en veranderen. Hij kan de oorzaak van zijn fundamental surprise niet extern neer leggen, het zit grotendeels bij hem zelf. Lanir noemt dat proces fundamental learning en hij heeft er onderstaand schema bij gemaakt. Laten we dat eens doorlopen aan de hand van de Websters case.

Fundamental Learning

Het figuur representeert de leercurve van mijnheer Webster. In eerste instantie is er niet zo veel aan de hand. De Websters zijn gelukkig getrouwd, alles lijkt in orde. Toch is het dat niet. Mijnheer Webster heeft vooral oog voor zijn business in woordenboeken en is nog maar weinig thuis. Daarop is hij slecht aanspreekbaar. Hij is vol van zichzelf en zijn zakelijk succes en ziet niet goed meer wat er om hem heen gebeurt.

Dan is daar opeens die situational surprise die de huwelijkscrisis inleidt: Webster betrapt zijn vrouw met iemand anders. En ook al is hij ontzet, het is voor hem niet direct duidelijk wat er nou precies aan de hand is. Hij heeft tijd nodig om te realiseren dat er afstand zit tussen zijn wereldbeeld en de ‘echte’ realiteit. Lanir noemt dat de incubatietijd.

Aan het eind van de incubatie slaat de fundamental surprise in alle hevigheid toe. Het gat tussen de realiteit en de mindset van mijnheer Webster wordt steeds groter. Eerst is er dan nog sprake van ontkenning (denial) maar uiteindelijk is de relevance gap zo groot, dat hij niks anders kan doen dan erkennen dat er iets vreselijk mis is gegaan waar hij zelf een grote rol in heeft gespeelt, zonder dat ie het door had.

De metacognitie van Webster had grandioos gefaald, maar die realisering is volgens Lanir echter wel noodzakelijk voor fundamenteel leren en het slechten van de relevance gap. Mindset en realiteit groeien pas weer naar elkaar als het gat groot genoeg is om het niet meer te ontkennen.

Kuhn en Taleb

Lanir schrijft dat deze manier van kijken naar fundamental surprise en – learning veel overeenkomsten heeft met de (wetenschappelijke) paradigmashift van Kuhn. Kuhn beschrijft de wetenschap als een serie aannames en theorieen (het paradigma) die de basis vormen van het wetenschappelijk bedrijf. In de loop van de tijd ontstaan er haarscheurtjes in het paradigma door nieuw onderzoek (situational surprise), dat strijdig is met het heersende paradigma.

Eerst zal er vanuit de bestaande wetenschap weerstand worden geboden (denial), maar uiteindelijk is het niet meer te houden, wordt het gat te groot (de relevance gap) en vindt er een revolutie plaats naar een nieuw paradigma (paradigmashift). Ik had het daar al eens over in dit blog over strategische positionering van de brandweer en ga er hier niet verder op in. (Maar ook dat ging over wereldbeeld)

Ook de Black Swan van Taleb lijkt veel op fundamental surprise. “Don’t be the turkey,” zegt Taleb daarover, wees niet de kalkoen. Als je na 11 maanden vetmesten denkt dat de wereld er alleen maar mooier op wordt kom je van een lelijke kermis thuis, zo vlak voor Thanksgiving. Meer over de zwarte zwaan vind je onder andere in dit blog.

Overigens laat de casus (vulkaanuitbarsting) in die tekst goed zien wat het verschil kan zijn met een fundamental surprise: niet elke black swan wordt veroorzaakt door een egoprobleem en falende metacognitie, maar elke fundamental surprise wel. Daarom is niet elke black swan een fundamental surprise, maar denk ik wel dat elke fundamental surprise een black swan is.

Organizational Surprise

Lanir geeft aan dat er ook op organisatorisch en zelfs nationaal niveau sprake kan zijn van situational en fundamental surprise. Het is dus niet alleen een cognitief fenomeen, zoals beschreven in het verhaal van de Websters. Meestal zijn organisaties namelijk beter in het herkennen en voorkomen van situational surprises dan individuen. Ze zijn sowieso al met meer mensen dan één, er is daardoor meer ervaring en vaak is er de beschikking over een set van protocollen en instructies die de grootste problemen moet kunnen aanpakken.

Maar, zo zegt Lanir, op fundamental level presteren organisaties juist slechter dan individuen, omdat het zelfbeeld van organisaties veel amorfer en divers is dan van één persoon. Het herkennen van een fundamental surprise bij organisaties (ik noem het zelf organizational surprise) is daardoor lastiger.

Dat komt deels doordat topmanagers soms menen dat lagere echelons in de organisatie gefaald hebben en niet de organisatie als geheel. Er is dan opeens sprake van een ‘menselijke fout’ of een ‘gebrek aan integriteit’, maar de organisatie als geheel deed niets fout. Reason heeft het in dit kader over vulnerable organizations:

  • Medewerkers in de frontlinie krijgen de schuld (Blame culture)
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (Denial)
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel.
Organizational surprise als systeemkenmerk

Het is dan ook geen verrassing dat organizational surprise vaker voorkomt bij kwetsbare organisaties. Daar komt dan nog bij dat de omgeving van organisaties steeds complexer wordt en lastiger te managen is. Lanir legt hier een verband met de systeemleer.

  • Elk systeem moet omgaan met veranderingen in zijn omgeving
  • Er is een limiet aan het aantal veranderingen dat een systeem aan kan.
  • Voorbij die limiet moet het systeem zijn ‘zelf’ opnieuw uitvinden en definiëren.
  • Het proces van die nieuwe zelfdefinitie is vergelijkbaar met fundamental learning, zoals hierboven beschreven.

De wet van Ashby speelt een belangrijke rol bij deze elementen. “Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving”.

Ik schreef erover in het blog over de strategie van de toevallige kans. De organizational surprise ontstaat als het systeem opeens minder variabelen heeft dan zijn omgeving en dus tekortschiet in het managen van de situatie. In deze moderne tijd neemt de complexiteit hand over hand toe (VUCA) en is de noodzaak van aanpassing dus groot om te voorkomen dat zo’n organizational surprise ontstaat. Fundamental learning is in die zin een basisbehoefte aan het worden om als organisatie te overleven. Gregory Bateson (en in zijn voetsporen Argyris) noemen dat triple loop of deutero leren.

Learning Loops

In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren heb ik meer beschreven over single- en double loop learning. Heel kort: bij single loop learning onderzoek je een situatie of crisis op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Als bijvoorbeeld blijkt dat er te veel informatie wordt verspreid tijdens crisis kan de aanbeveling zijn om meer te automatiseren, zodat de informatie beter geordend kan worden en minder verwerkingstijd vraagt.

Double loop learning gaat een stuk dieper en stelt de ‘waarom’ vraag. Waarom openbaart zich toch steeds dezelfde fout bij crisis, ondanks alle verbeteringen die we hebben doorgevoerd? Dan blijkt misschien dat bij bepaalde crises de hoeveelheid informatie zo groot is, dat het uberhaupt niet te verwerken valt, ook niet geautomatiseerd. Er moet dus iets gedaan worden aan het proces van informatieverspreiding. Situational surprises kunnen in die zin prima onderzocht worden met single en double loop learning.

Voor een organizational of fundamental surprise is er echter meer nodig en dat is triple loop learning. Daarbij ga je nog een stap verder en kijk je hoe je mental models en assumpties zich gevormd hebben door het basiswereldbeeld van de organisatie. Hoe komt het dat we nooit bedacht hadden dat deze manier van informatieverspreiding tot fouten moet leiden? Hoe kijken we eigenlijk tegen mensen aan, dat we dachten dat ze dat allemaal maar moesten kunnen? Het zijn dit soort vragen die beantwoord moeten worden bij triple loop – en fundamental learning, en die vervolgens hun weerslag zullen moeten krijgen op alle processen waar het foute wereldbeeld in verstopt zit. Pas dan zal de relevance gap zich weer sluiten.

Afsluiting

Terug naar Arjen van der Horst. Hoe is het hem verder vergaan met de fundamental crisis in de Amerikajournalistiek? “Het is vooral de afgelopen anderhalf jaar heel heftig geweest. Ik heb dat in de tien jaar dat ik correspondent was, nog nooit mee gemaakt. In 2016 ben ik vijf weekenden thuis geweest, en in 2017 maakten we werkweken van 100 uur. Dat was gewoon zeven dagen in de week werken. Inmiddels hebben we een paar fundamentele keuzes gemaakt en is het weer beter beheersbaar geworden.” Maar het blijft druk. Binnenkort zijn de midterms, de tussentijdse verkiezingen in Amerika. Dan zal blijken of de fundamental surprise voorbij is of nog voortduurt.

Het voorbeeld rondom Trump is er maar één, er zijn er natuurlijk veel meer geweest de afgelopen jaren. Denk aan de financiële crisis, de MH17 en misschien zelfs wel de uitsluiting van het Nederlands mannenelftal bij het WK en EK. In je eigen organisatie ken je vast ook wel één of meerdere crises waar een fundamental surprise aan ten grondslag lag. Bedenk goed dat elke fundamental of organizational surprise die niet wordt opgevolgd door een triple loop learning proces, zal leiden tot nieuwe surprises en crises. Net zo lang tot het wereldbeeld is aangepast en de relevance gap gesloten is.

Als de vulkaan barst in Nederland. Over het witten van zwarte zwanen

Leestijd: 6 minuten

Hoe groot acht je de kans op een vulkaanuitbarsting in Nederland? Waarschijnlijk wist je niet eens dat er een vulkaan is in Nederland. Sinds mei 2020 hebben we er zelfs twee, allebei uitgedoofd. Dat ze nog eens uitbarsten is vrijwel onmogelijk, zegt de wetenschap ons. Daarom zal deze zwarte zwaan aan ons voorbij gaan, waar de bevolking op Lanzarote in 1730 nog wel volledig verrast werden door de vulkaan. Het laat zien dat een zwarte zwaan geen absoluut gegeven is en dat wetenschappelijk onderzoek van groot belang is.

In 1730 woonden er 4967 mensen op Lanzarote. Het was toen een vruchtbaar eiland dat feitelijk de graanschuur van de Canarische eilanden was. Vrijwel al het tarwe werd daar verbouwd en opgeslagen, vooral op de westkust rondom plaatsjes als Mancha Blanca, Santa Catalina en Tingafa.

Tot 1 september van dat jaar. Toen scheurde opeens de aarde open. “In the first night, a gigantic mountain reared up out of the leap of the earth, and from it’s peak flames leapt up and burnt incessantly for nineteen days”. De vulkaan was tot uitbarsting gekomen.

Lanzarote Vulkaan 1730
Illustratie van de  vulkaanuitbarstingen tussen 1730 -1736 op Lanzarote

De verrassing onder de inwoners was groot, zo schreef de priester van Yaiza, Don Andres Lorenzo Curbelo in zijn verslag van de gebeurtenissen tussen 1730 en 1736. Zoiets hadden ze nog nooit mee gemaakt en eigenlijk wisten ze niet wat te doen. Er was geen ervaring meer op Lanzarote met vulkaanuitbarstingen. Maar dat zouden ze snel krijgen. “On 11th September, the eruption returned with even greater force, and the lava began to flow. From Santa Catalina it poured over Mazo, burnt and covered the entire hamlet and continued on it’s way tot he sea”.

Het bleef niet bij lavastromen alleen. De vulkaan spuwde stenen uit over grote afstanden, zogenaamde vulkaanbommen, die flinke schade veroorzaakten. En bij vlagen kwamen er stinkende dampen uit de kraters, die condenseerden en neer regenden op het eiland, waardoor al het vee stierf. Ondertussen spoelden op de stranden massa’s dode vissen aan, “and some were of a form that had never been seen before”. Twee jaar lang hielden de uitbarstingen en bevingen aan, de inwoners onderwijl hopend op een einde van het geweld.

Lanzarote Timafaya

Maar dat einde kwam er niet. “On 28th December, a river of lava flowed out from a cone that had risen up and moved towards Jaretas, where it burned down the village and destroyed the chapel of San Juan Bautista in the vicinity of Yaiza”. Toen gaven de bewoners van het plaatsje Yaiza het op en vertrokken naar Gran Canaria en Fuerteventura , met vele anderen.

Deze spontane evacuatie ging tegen het crisismanagement van koning Philipp de vijfde in. Vanuit Spanje zette hij de doodstraf op het onbevoegd verlaten van het eiland, een ijdele poging om de Canarische graanschuur niet onbemenst achter te laten. Zelfredzaamheid is kennelijk niet van alle tijden.

Pas in 1736 werd de vulkaan weer stil. Toen was ruim een derde van het eiland in een woestenij van zwarte as en gestolde lava veranderd, waar niks meer groeide. En nu nog, 280 jaar later, is het grootste deel van het toenmalige rampgebied voor niets anders bruikbaar dan het rondrijden van toeristen in grote bussen langs de diepe afgronden van de vulkaan Timafaya.

En daar, zittend in zo’n bus, vroeg ik me af wat er zou gebeuren als de vulkaan in Nederland barst.

Lanzarote Bus Trip

Nu hoor ik u denken, dat kan helemaal niet, een vulkaanuitbarsting in Nederland. En dat is precies waar de rest van dit blog over gaat. Laat ik beginnen met het voor mij verrassende feit dat er in Nederland ook een vulkaan aanwezig is, en wel 2 kilometer onder de Waddenzee, ergens tussen Harlingen en Vlieland. In 1970 werd deze Zuidwalvulkaan ontdekt tijdens gasboringen. Maar hij is al lang niet meer actief, sinds het late Jura ligt hij stil.

Iets verder van huis, zo’n 40 Km ten zuiden van Bonn, ligt de Laacher vulkaan. Die vulkaan wordt nog wel als actief beschouwd en is zo’n 12.000 jaar geleden voor het laatst uitgebarsten. In 2012 werd even gevreesd voor nieuwe activiteit, maar dat viel gelukkig mee. Het is wel een bijzonder krachtige vulkaan, die 6 scoort op de VEI, Volcanic Explosivity Index.

Interessante kennis om te weten, zo’n VEI, maar wat moet je er mee? Welnu, het bovenstaande dient onder andere ter illustratie van het feit dat er veel meer handige kennis bestaat dan je weet. Conform de zogenaamde Rumsfeld Matrix zijn dat de unknown knowns. Het is wel bekend, alleen niet bij jou. Daarnaast heb je natuurlijk de known knowns (dat heb je ooit wel eens onthouden) en de known unknowns (wat is bijvoorbeeld de uitkomst van een verkiezing).

Rumsfeld matrix

De meest lastige categorie is, je voelt hem al aankomen, de unknown unknowns. De zaken waarvan je niet weet dat je ze niet weet. Geen idee wat de toekomst brengt, wat de internet of things zal betekenen of wat de Brexit voor impact gaat krijgen. Ook de black swan events van Nicholas Taleb worden nogal eens als een voorbeeld van de unknown unknowns opgevoerd. Op het eerste gezicht lijkt dat logisch, maar volgens mij ligt het wat genuanceerder. Laten we beginnen met de definitie van een black swan. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan met hindsight bias als voorspelbaar te kwalificeren.

Met name het eerste punt is interessant, omdat de onvoorspelbaarheid daarmee beïnvloedbaar lijkt. Hij is namelijk afhankelijk van de beschouwer. Taleb geeft daarbij het voorbeeld van de kalkoen en de slager. Wat een zwarte zwaan verrassing is voor de kalkoen, is het dat niet voor de slager. “Avoid being the Turkey”, zo adviseert hij.

In een interview met McKinsey zegt hij daar verder over: “I warned in The Black Swan against some classes of risk people don’t understand and against the tools used by risk managers—tools that could not fully capture the properties of the world in which we live. In fact, I tried in The Black Swan to turn a lot of black swans white!”

Risk & Uncertainty

Make the black swans white, dat is dus de opdracht. Vergroot je kennis, doe onderzoek en trap niet in de valkuil van de normaal verdeling. “The field of statistics is based on something called the law of large numbers: as you increase your sample size, no single observation is going to hurt you. Sometimes that works. But the rules are based on classes of distribution that don’t always hold in our world.” Volgens Taleb volgen risico’s veel meer een fat tail verdeling: een lange staart met veel kleine niches.

black-swan-power-curve

Voor de inwoners van Lanzarote was de uitbarsting van de vulkaan een black swan. Zij hadden zo iets nog nooit mee gemaakt. Voor de huidige wetenschap is het dat niet: het is een known known. Die zwarte zwaan is wit geworden.

Mijns inziens is dat ook de weg voor de veiligheid in Nederland. Doe meer onderzoek, vergroot de kennis over de impact van onwaarschijnlijke incidenten. Het is niet de kans die de grootte van het risico bepaalt, maar het effect. God dobbelt niet, zei Einstein eens. En de zwarte zwaan ook niet, zo weten we nu. Hij komt als ie komt, onaangekondigd. Maak hem dus wit, voor hij er is. “Avoid being the Turkey”.

Crisis door krampachtigheid. Over de huisarts van Tuitjenhorn

Leestijd: 13 minuten

De huisarts van Tuitjenhorn is een verhaal dat leest als een filmscript. De krampachtigheid om te dealen met grijs gebied spat er van af. Dat de Raad van State uiteindelijk de weduwe in het gelijk stelt is het enige lichtpuntje. Een verhaal in meerdere bedrijven

De ondertitel van misschien wel het beste managementboek van de afgelopen tien jaar, ‘Managing the unexpected’ van Weick and Sutcliffe, is een mooi motto voor de tijd waarin wij leven: Resilient performance in an age of uncertainty.

Veerkrachtige performance is echter niet de meest gebruikte wijze waarmee op onzekerheid gereageerd wordt. Meestal worden er regels gesteld en zo mogelijk ook gehandhaafd, in een poging om het grijs van de onzekerheid netjes onder te verdelen in zwart en wit. Daarmee wordt de illusie in stand gehouden dat alles planbaar is, dat alles duidelijk is en dat over alles ook verantwoording afgelegd kan en moet worden.

De praktijk is natuurlijk anders. Veel professionals weten uit eigen ervaring dat hun werk veel grijstinten kent, soms iets meer wit en dan weer meer zwart. Maar echt zwart –wit is het zelden. Ja, als je achteraf terug kijkt en over alle informatie beschikt, dan lijkt het opeens wel duidelijk. Maar dat is hindsight bias: met de kennis van nu net doen of je het toen ook al had kunnen weten.

Hindsight Bias

Nu is hindsight bias op zichzelf niet zo’n probleem als je het gebruikt om te leren. Als je met de kennis van nu terugkijkt naar het incident of de grijze situatie waar je in zat, kun je dan ergens een weak signal of een patroon herkennen die je in de toekomst kan gebruiken om vergelijkbare situaties beter te voorspellen? Op die manier is hindsight bias een prima methodiek om verder te komen.

Het wordt echter kwalijk als je hindsight bias gebruikt om achteraf fouten aan te wijzen en er mensen op af te rekenen. Al helemaal als de zwart –wit regels die achter een bureau zijn bedacht niet goed passen op de complexe praktijksituaties van alledag. Natuurlijk, iedereen moet zich verantwoorden over zijn gedrag. En uitleg kunnen geven op grond waarvan hij bepaalde acties heeft ondernomen. Maar het is wel heel vervelend als zo’n uitleg wordt afgemeten aan regels die vooraf bedacht zijn en niet passen op de situaties waarvoor ze soms gebruikt (moeten) worden.

Captain Hindsight

Zelfgenoegzaamheid paradox

Het gebruik van zwart wit regels in onzekere situaties wordt vaak verklaard met termen als dat het ‘recht voor iedereen geldt’, ‘er zijn geen uitzonderingen tolereerbaar’ en ‘we moeten er voor waken dat er een cultuur van zelfgenoegzaamheid ontstaat die onveiligheid en onrecht in de hand werkt’. Dat laatste is natuurlijk waar. Ook Weick zegt dat een veerkrachtige organisatie geobsedeerd moet zijn door fouten en nooit tevreden mag zijn over de bereikte situatie. En dat alles om zelfgenoegzaamheid te vermijden.

Maar als je zo hard je best doet om zelfgenoegzaamheid te vermijden, dan wordt je vanzelf weer een keer zelfgenoegzaam. Ik noem dat de zelfgenoegzaamheid paradox: zo hard proberen om fouten op te sporen dat de foutenopsporing een fout op zichzelf is geworden. Die vaak gevolgd wordt door zo’n krampachtige (re)actie dat er een crisis door ontstaat, die je dan zelf veroorzaakt.

Ik meen deze zelfgenoegzaamheid paradox steeds vaker waar te nemen en het vervult mij met zorg: goedwillende professionals die met hindsight bias keihard aangepakt worden, in een crisisachtige sfeer die door krampachtigheid is veroorzaakt en met een onverbiddelijkheid waar de menselijke maat uit is verdwenen.

De huisarts van Tuitjenhorn

Ik zou ter illustratie een recent voorbeeld willen noemen, de casus Tuitjenhorn. Daar gaf een huisarts een terminale patiënt meer morfine dan wettelijk is toegestaan volgens de euthanasie regelgeving. Een stagelopende co-assistent van het AMC heeft de situatie aangekaart bij haar begeleider, die uiteindelijk de inspectie gezondheidszorg IGZ heeft gealarmeerd. Zonder daarover eerst met de huisarts te hebben overlegd. De huisarts werd op non-actief gesteld door IGZ en er werd een strafrechtelijk onderzoek gestart door het OM. De huisarts was er zo van ondersteboven, dat hij in 2013 zelfmoord pleegde.

Er barstte een storm van kritiek los op het OM en het IGZ, waarop de commissie Bleichrodt in het leven werd geroepen om die kritiek te onderzoeken. Eind maart 2015 verscheen het rapport, met als weinig verrassende conclusie dat IGZ en het OM alles volgens de regels hadden gedaan. Ja precies, volgens zwart wit regels die niet passen in alle grijstinten van de realiteit. Dat is achteraf makkelijk oordelen.

De conclusie had ook kunnen zijn dat gezien de omstandigheden een afwijking van de regels te verantwoorden was. De weduwe van de huisarts beschrijft in deze open brief aan de minister dat de huisarts eerder een vergelijkbare situatie had meegemaakt, waarbij een terminale patiënt weer bijkwam omdat de volgens de regels toegestane hoeveelheid morfine te kort schoot. Dat wilde de huisarts niet nog eens meemaken, met als resultaat dat hij nu werd vervolgd omdat hij de regels had overtreden.

heksenjacht-doel

De zelfgenoegzaamheid die rondom de beide ministeries hing na het rapport Bleichrodt laat precies zien wat het risico is van een heksenjacht op fouten. Andere hulpverleners zullen wel linker uitkijken alvorens ze regels gaan overtreden, waardoor burgers die in grijze (nood)situaties verkeren vaker geholpen zullen gaan worden met slecht passende zwart wit maatregelen.

Bijkomend punt is nog dat de weduwe van de terminale patiënt tevreden is over de hulp die ontvangen is. Als niemand nadeel heeft ondervonden aan de interventie van de huisarts, waarom is er dan zo hard gereageerd? Dat is ook de vraag die mevrouw Tromp stelt, de weduwe van de huisarts: “Ik verwijt het AMC, de IGZ en het OM niet dat ze zich niet aan de regels hebben gehouden. Ik verwijt hen gebrek aan wijsheid, inzicht en compassie bij het hanteren van de regels”.

De patholoog anatoom uit Maastricht

Het nieuwste slachtoffer van de zelfgenoegzaamheidsparadox is de patholoog anatoom George Maat, die tijdens een college bij de universiteit van Maastricht foto’s liet zien van slachtoffers van de MH17 en inside commentaar gaf op het onderzoek. Niet geheel toevallig zaten er twee journalisten van RTL in de zaal, die afgekomen waren op dit college voor een scoop en die ook kregen. Niet slim van de patholoog anatoom natuurlijk, maar de reactie van de minister was onverbiddelijk en keihard.

In het NRC van 25 april 2015 komen zijn collega’s voor hem op: “Hij deed niets anders dan wat pathologen en anatomen doen: artsen opleiden met de realiteit. Natuurlijk zijn die beelden afschuwelijk. Maar wat moet hij dan laten zien? Hij is verontwaardigd over wat Maat is overkomen. Vooral de harde reactie vanuit de politiek steekt hem. Onnodig, vindt hij. George Maat wordt ineens weggezet als een crimineel, na een leven lang in dienst van slachtoffers.” Inmiddels hebben Maat en Van der Steur het weer bijgelegd, maar pas nadat Maat zelf maanden had gevochten voor zijn eerherstel. Dat een ander toegeeft een fout te hebben gemaakt moet je in de politiek kennelijk afdwingen.

power-of-forgiveness_t

Respectvolle interactie

En ik vraag me dan af, waar is toch de vergevingsgezindheid gebleven? Waar is begrip voor elkaar, het respect. Dat is precies wat Weick koppelt aan de obsessie met fouten: de noodzaak van respectvolle interactie. Weick zegt dat een respectvolle context noodzakelijk is voor een veerkrachtige performance, omdat mensen dan beter voor hun mening durven uitkomen en ook hun gedrag zullen aanpassen aan een gezamenlijk gedragen beeld.

“De combinatie van vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect verhoogt de kans dat mensen eventuele zorgen durven uit te spreken, hun mening durven te delen en anderen vragen durven te stellen over hun interpretaties. Als een van deze drie componenten niet aanwezig is, dan is de kans op een ongewenste gebeurtenis groter”.

Weick raakt hier de kern van wat er in de Nederlandse situatie dreigt te verdwijnen: respectvolle interactie en vertrouwen. Als we professionals, die in moeilijke, complexe en grijze situaties onze problemen proberen op te lossen, niet meer vertrouwen en niet meer respecteren, dan neemt de kwaliteit van onder andere hulpverlening en zorg af tot het niveau waarop van te voren toestemming is verkregen door zwart wit regels.

Dan doet niemand één stap meer dan wat je van ze kan verwachten dan verdwijnt de menselijke maat en de veerkracht, dan is alles juridisch te verantwoorden maar inhoudelijk net niet zoals je had gewild. Ik denk dat de tijd daar is om deze tendens te keren. Onder het mom dat een pad al lopende gebaand wordt is dit blog een eerste stap. Laat de rest veerkrachtig volgen.

Update 10 mei naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer.

Op 30 april sprak de Tweede Kamer over het rapport Bleichrodt, dat was opgesteld naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn. Een dag eerder was deze tekst al op internet te vinden bij de Tweede Kamer stukken, onder de titel ‘lessen trekken uit de casus Tuitjenhorn’. Nadat ik het verslag van het debat zelf had gelezen, vroeg ik me eerlijk gezegd af of er wel echt iets geleerd gaat worden. Klik even op de onderste plenaire vergadering van 19.00, daar staat hij onder. Ik zou zeggen, kijk er zelf eens naar en lees het dan met tweede orde perspectief. Niet naar wat er letterlijk wordt gezegd, maar naar wat er onder de uitgesproken woorden eigenlijk bedoeld wordt; Tuitjenhorn als exemplaar, en niet als casus. Het kost je een half uurtje, maar het illustreert wel heel duidelijk hoe iedereen zich ingraaft in nieuwe regels, protocollen en richtlijnen en dat er dus waarschijnlijk niets gaat veranderen.

Rapport Tuitjenhorn Bleichrodt

Principes versus regels

De kern van het probleem blijft namelijk dat er onvoorzienbare situaties zijn in de praktijk die je vooraf in theorie niet kunt voorzien. Als je moet handelen naar bevind van zaken zitten regels daarbij vaak in de weg. De focus van regels ligt namelijk bij hoe je iets niet fout doet. Dat werkt prima in standaard situaties. Maar bij afwijkingen niet. Dan heb je principes nodig.

Principes helpen namelijk bij het zoeken naar een oplossing die goed is gezien de omstandigheden. Bijvoorbeeld dat safety voor security gaat, dat is een principe dat je altijd kunt hanteren. Het verschil tussen regels en principes is fundamenteel: bij regels gaat het om het niet fout te doen, bij principes gaat het om het goed te doen. Bij regels gaat het om opvolgen, ongeacht de omstandigheden. Bij principes gaat het om blijven nadenken, met inachtneming van de omstandigheden.

Maar dat betekent wel dat je moet vertrouwen op de vakbekwaamheid van professionals. En dat is iets wat in de huidige maatschappelijke ontwikkeling als erg lastig wordt ervaren. Want die kan men niet van bovenaf beheersen, besturen. Dan komt er misschien iets anders uit dan men wil. En dat is dan weer net niet wat men wil. Als de politiek en de regelgever dit dilemma niet gaan oplossen, dan is Tuitjenhorn niet de laatste casus geweest waarbij een crisis door krampachtigheid ontstaat.

Crisisberaad cartoon

Professionals die beroepshalve te maken krijgen met keuzes tussen leven en dood onder tijdsdruk (zoals artsen, brandweer en politie) zullen zich langzamerhand steeds bezorgder gaan maken over deze ontwikkeling. Voor je het weet zijn regels opeens een doel op zich, en geen middel meer om een zorgvuldige rechtsstaat overeind te houden.

Hoe zwart-witter de regels worden toegepast, hoe meer de andere dimensies van besluitvorming namelijk verdwijnen, zoals inlevingsvermogen, barmhartigheid en nieuwsgierigheid. De commissie Bleichrodt zegt het zelf: gezien de zwaarte van de casus is het begrijpelijk dat men afwijkt van de norm tot collegiaal overleg (richting AMC en IGZ) en dat men vervolgt voor moord (richting OM). Anders gezegd: hoe zwaarder de casus, hoe zwaarder de wettelijke regel kennelijk moet worden toegepast.

Terwijl al het onderzoek naar besluitvorming onder tijdsdruk iets anders adviseert. Als iets als een zware casus wordt ervaren, zou het juist verstandig zijn even pas op de plaats te maken en een stoeptegelmomentje in te lassen. Of zoals Renske Leiten het verwoordde in het debat, het totaaloverzicht bewaren. Zodra het spannend wordt is namelijk je meta- cognitie als eerste verdwenen. Dat betekent dat je het vermogen tot beschouwing en reflectie kwijt bent. Als je in die state of mind overgaat tot handelen, doe je misschien wel de dingen goed.

Het is echter de vraag of je de goede dingen doet. Dit is precies mijn probleem met de hele kwestie Tuitjenhorn en het rapport Bleichrodt: iedereen heeft de dingen kennelijk hartstikke goed gedaan, maar het waren wel de verkeerde dingen. Tuitjenhorn was geen exceptionele kwestie, er is een exceptionele kwestie van gemaakt. Met alle gevolgen van dien. Het is een crisis door krampachtigheid.

Update 3 juni 2016 naar aanleiding van uitspraak Raad van State

Op 1 juni 2016 heeft de Raad van State uitspraak gedaan over de schorsing van de huisarts door IGZ. En die schorsing was onterecht, zo oordeelt de Raad nu. IGZ heeft namelijk niet aantoonbaar kunnen maken dat de schorsingsmaatregel per direct opgelegd moest worden. Of de huisarts ook onverantwoorde zorg heeft geboden is door de RvS niet beoordeeld.

“De Afdeling bestuursrechtspraak heeft niet beoordeeld of aan de eerste voorwaarde voor het geven van een bevel is voldaan, namelijk of de huisarts aan zijn patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden. Het bevel had immers al niet gegeven mogen worden, omdat de inspecteur niet aannemelijk heeft gemaakt dat acuut ingrijpen noodzakelijk was.”

Ook hier weer geldt, net als bij de casus Maat, dat je hard moet werken voor gerechtigheid: de weduwe van de huisarts heeft na drie jaar eindelijk gelijk gekregen. Zonder haar eigen inzet en gevoel voor rechtvaardigheid was de kwestie vermorzeld in de bureaucratie en had de krampachtigheid gezegevierd.

Stethoscoop

In een eerste reactie stelt IGZ dat het goed is dat er nu een eindoordeel is en dat ze nog eens naar hun procedures gaan kijken. Opvallend is dat vandaag, 3 juni 2016, de website van IGZ nog geen melding maakt van de uitspraak van de RvS, noch is er een persbericht op de site geplaatst. Er kunnen mijns inziens nu drie dingen gaan gebeuren:

1. IGZ verandert na ampel beraad niets aan haar procedures. De kramp blijft gelijk.

2. De procedures van IGZ worden verzwaard en het wordt nog moeilijker om aan zwart – wit regels te gaan ontsnappen. Dat zou slecht nieuws zijn voor de professionals in de zorg, omdat dat hun werk er nog complexer op gaat maken zoals ik in het begin van dit feuilleton heb geschreven. De krampachtigheid neemt dan toe.

3. De procedures van IGZ worden verruimd zodat het grijze gebied waarin professionals onder tijdsdruk moeten werken beter wordt gefaciliteerd. Er wordt een veiligheidscultuur ontwikkeld waarin vertrouwen het wint van controle. Het maken van fouten wordt in principe niet bestraft, maar beloond door het als input te gebruiken voor een lerende professie. De krampachtigheid verdwijnt.

Ik zal hier geen voorspelling doen wat de IGZ zal gaan doen. Vertrouwen moet van alle kanten komen en IGZ moet alle ruimte krijgen om het juiste te besluiten. Ik heb zelf natuurlijk wel een voorkeur en wil hier natuurlijk wel de wens uitspreken voor de derde optie. Geef ruim baan aan de professionals en laat de krampachtigheid verdwijnen.

Naschrift 8 juni 2016.

Op 7 juni heeft minister Schippers de Tweede kamer een brief gestuurd als eerste reactie op de uitspraak van de Raad van State. Ze schrijft: “De IGZ respecteert het oordeel van de Raad van State over het niet voldoen aan de tweede voorwaarde. In toekomstige bevelen zal een nog explicietere weging plaats vinden aangaande de spoedeisendheid van een bevel. Tegen de achtergrond van deze uitspraak vind ik het voor de hand liggen dat de IGZ in gesprek gaat met de familie.”

Het ziet er dus naar uit dat er in de kern voor optie 1 gekozen wordt. De weging voor spoedbevelen wordt weliswaar opnieuw bekeken, maar dat is het verschuiven van een intern criterium dat niets verandert aan de regels als zodanig en de verhouding tussen regels en professionals.

Ik zie nog steeds een kans liggen om conform de gedachte van Mitroff’s bouncing forward en Taleb’s antifragility de rol van de IGZ te versterken als facilitator bij het versterken van de veiligheidscultuur. Hopelijk gaat dat lichtje nog branden, misschien wel na een gesprek met de weduwe van de huisarts.

Update 21 september 2018

En toen werd het erg lang stil rondom Tuitjenhorn, tot er opeens dit onopvallende berichtje in de krant stond.

Kennelijk is er een overeenkomst gesloten, die mijns inziens nog best lang op zich heeft laten wachten. Als een inspectie in Nederland al eens tot excuses wordt gedwongen, dan gaat het nooit echt van harte en al helemaal niet snel. Dat blijkt ook uit een korte toelichting van de website ‘Medisch Contact’:

“Een deel van het geld is een immateriële schadevergoeding die wordt uitgekeerd in verband met de juridische procedures die zijn gevoerd tegen het bevel en de gevolgen ervan. Een deel is gebaseerd op gemaakte kosten voor rechtsbijstand. Het gaat om een tegemoetkoming waarmee de inspectie geen aansprakelijkheid voor schade erkent.

Inspecteur-generaal Ronnie van Diemen noemt de hoogte van het bedrag niet en zegt over de schikking tegen Medisch Contact: ‘Als in een onderdeel van een proces een uitspraak wordt gedaan dat iets op dat moment niet goed is gegaan, kortom de maatregel die we niet goed hebben onderbouwd, dan gaan we daarover in gesprek. Hoe dat verloopt vind ik iets tussen de familie en de inspectie.’ Anneke Tromp laat aan Medisch Contact weten de schikking te zien als ‘een erkenning van het leed dat mijn man is aangedaan, al erkent de inspectie met dit gebaar nog steeds geen schuld.”

Op 23 september 2018 las ik dat de hoogte van de schikking op ruim 154.000 euro uit was gekomen. Voornamelijk vanwege reputatieschade, zo schreef de Volkskrant. “Letselschade-advocaat John Beer, die niet bij de zaak betrokken is, noemt het ‘een behoorlijk fors bedrag aan smartengeld, naar Nederlandse begrippen’.

Met de manier waarop de vergoedingsconstructie is opgesteld, erkent de overheid geen verantwoordelijkheid voor zijn zelfdoding, aldus Beer. ‘De inspectie heeft smartengeld aan de huisarts betaald’, zegt hij, ‘voor de geleden schade tijdens zijn leven. Dat geld heeft zijn weduwe als zijn erfgenaam ontvangen. Daarmee is dus niet betaald voor de overlijdensschade.”

Ik las het en bedacht me dat er aan de krampachtigheid van IGZ nog helemaal niets veranderd was. Het heeft er daarom sterk de schijn van dat alles voor niets is geweest; dat wat geleerd moet worden herhaalt zich.

Een interview met mevrouw Tromp, de weduwe van de huisarts. Uit de Volkskrant van 25 december 2018

De gebeurtenissen sinds het incident:

  • 19 augustus 2013 – Huisarts Tromp van Tuitjenhorn komt met zijn co-assistente bij een terminaal zieke patiënt die het zeer benauwd heeft. Hij dient een hoge dosis morfine toe.
  • 20 augustus 2013 – De co-assistente meldt bij haar stagebegeleider van het AMC dat ze twijfels heeft over deze handelwijze.
  • 23 augustus 2013 – De stagebegeleider meldt de kwestie bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
  • 26 augustus 2013 – De co-assistente en de stagebegeleider worden gehoord door IGZ en het OM. Laat op de avond doet de politie huiszoeking bij Tromp in Tuitjenhorn.
  • 2 oktober 2013 – De inspectie stelt Tromp op non-actief. Tromp en zijn vrouw, die samen een huisartsenpraktijk vormen, tekenen meteen bezwaar aan tegen dit IGZ-bevel. Het OM begint een strafrechtelijk onderzoek.
  • 7 oktober 2013 – De huisarts pleegt zelfmoord. Het OM stopt daarna het strafrechtelijk onderzoek.
  • 9 oktober 2013 – De weduwe van de overleden patiënt uit haar woede over IGZ en OM. Zij was juist tevreden over de behandeling door de huisarts.
  • 18 oktober 2013 – IGZ en OM zeggen dat Tromp zijn boekje ‘ver te buiten is gegaan’. 
  • 25 oktober 2013 – IGZ maakt eigen rapport openbaar. De familie van Tromp is woedend omdat het verweer niet is geopenbaard.
  • 1 november 2013 – Minister Schippers stelt dat IGZ en OM goed hebben gehandeld in deze zaak.
  • 12 november 2013 – Minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar handelen instanties.
  • 18 maart 2014 – De VWS-commissie bezwaarschriften adviseert IGZ om het bezwaar van het echtpaar Tromp gegrond te verklaren.
  • Mei 2014 – IGZ erkent dat het schorsingsbevel een te ruime reikwijdte had en herroept het besluit. De weduwe van Tromp is boos omdat dit uitsluitend gebeurt omdat haar man al is overleden.
  • 2 juli 2015 – In een beroepszaak aangespannen door de weduwe van Tromp oordeelt de rechtbank in Alkmaar dat het IGZ-bevel legitiem was.
  • 7 april 2016 – Weduwe Tromp gaat in beroep en legt de Alkmaarse uitspraak voor aan de Raad van State.
  • 1 juni 2016 – De Raad van State oordeelt dat het schorsingsbevel onterecht was.

Dit blog is in een paar stappen tot stand gekomen.Eerste Update 10 mei 2015 naar aanleiding van bespreking Tuitjenhorn in de Tweede Kamer. Tweede update 3 juni 2016 na de uitspraak van de Raad van State. Derde update 21 en 23 september 2018.Meer blogs over crisis lezen? Klik hier.

Tarik Z gijzelt het Journaal

Leestijd: 9 minuten

De gijzeling van het nieuws was een toevallige actie van Tarik Z. die veel, heel veel vragen oproept. Hoe kon hij zo makkelijk binnenlopen? Wat zegt dat over de rest van het risicomanagement bij de NOS? Waarom deed de NOS alles wat ze verwijt aan organisaties die vergelijkbaar in de penarie zitten? Wat de NOS kan leren van Tarik Z.

In zijn postuum verschenen nieuwe boek met oude verhalen maakt Neerlands beste psycholoog, Willem Wagenaar, zich kwaad over een uitspraak van de rechtbank over de schuldvraag naar de ramp met Herald of Free Enterprise op 6 maart 1987. De rechter vindt dat uiteindelijk niemand schuldig kan worden bevonden aan de ramp, omdat geen van de betrokkenen voldoende informatie over het scenario had om te kunnen inzien dat er iets mis zou gaan.

Wagenaar is het daar hartgrondig mee oneens. “De uitspraak van de rechter miskent het typische karakter van ongelukken. Alle ongelukken ontstaan door het samenvallen van twee oorzaken: structurele gebreken en toevallige onvoorziene omstandigheden”.

Wagenaar vervolgt: “In de geschiedenis van de Herald zijn er een aantal structurele gebreken: te weinig personeel, onjuiste controleprocedures, gebruik van het schip ondanks onaangepaste faciliteiten in Zeebrugge, te korte turn around tijden en congestie in de haven van Dover. De toevallige, onvoorziene omstandigheid was het in slaap vallen van de assistent bootsman. Het is alleen maar duidelijk dat er nu, hier, een ongeluk van een bepaald type zal gebeuren wanneer je beide soorten oorzaken kent. En dat is natuurlijk niet mogelijk, voor niemand. Maar een verantwoord veiligheidsbeleid is heel wat anders dan het voorspellen van ongelukken. (..) Het is de taak van degenen die verantwoordelijk zijn voor de veiligheid in ondernemingen om de structurele gebreken zo veel als mogelijk weg te nemen”.

De crisisorganisatie van de NOS

Door het wegnemen van structurele gebreken krijgen toevallige omstandigheden veel minder kans om een ongeval te veroorzaken. Ik moest daar aan denken toen ik laatst de actie van Tarik Z zowel ondanks als dankzij de NOS op TV kon aanschouwen. Welke structurele gebreken zijn aangetoond in de organisatie van de NOS / NPO dankzij de toevallige binnendringing van Tarik Z? Ik kan er wel een paar bedenken. Het is dan een geluk bij een ongeluk dat Tarik eigenlijk niets slechts in de zin had.

Moet je je eens voorstellen wat er kan gebeuren als kwaadwillenden de nationale nieuwszender kapen en de bevolking van onjuiste informatie gaan voorzien of juist van alle relevante informatie onthouden? Wat zegt dat over de continuïteit van de crisisorganisatie? Het is immers al lange tijd duidelijk dat crisisbeheersing niet kan zonder goede communicatie.

Hoe is het dan mogelijk dat zo’n belangrijk kanaal zo makkelijk uit te schakelen is? Tarik Z. kon kennelijk zo naar binnen lopen. Wat zegt dat over andere essentiële voorzieningen in de crisisorganisatie? Zijn die net zo makkelijk plat te leggen?

Met Wagenaar vind ik dat de degenen die verantwoordelijk zijn voor de continuïteit van de crisisorganisatie belangrijke steken hebben laten vallen: ze hebben de structurele oorzaken voor het platleggen van de NOS / NPO niet weg genomen. Dat is zowel vermijdbaar als verwijtbaar. Maar er vielen mij nog drie andere zaken op in deze interessante casus.

Hein de Kort Parool Tarik
Deze cartoon van Hein de Kort stond in het Parool

De zwakte van je kracht

In het rijtje ‘brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezondheid bij de dokter en chaotische organisatie adviseurs’ kunnen we ‘niet-communicerende omroepen’ toevoegen. Schijnbaar zijn organisaties en mensen met een sterke kracht soms niet in staat adequaat te reageren als ze onverhoopt worden aangevallen op hun eigen domein en daarin volledig falen.

Toen op 29 januari 2015 het 20.00 uur journaal vanwege de actie van Tarik Z niet doorging en de zender 70 minuten op zwart ging, heeft de NOS alle beginnersfouten op het gebied van crisiscommunicatie begaan. Er was een totale black out van info, er was een twitterverbod voor medewerkers, er kwam geen enkele boodschap op Twitter over wat er aan de hand was en de concullega ’s van RTL4 brachten als enige een extra journaal. Alles wat de journalisten normaliter verwijten aan bedrijven en organisaties in het zogenaamde gouden uur deed de NOS nu zelf ook.

Zelfgenoegzaamheid is de dark side van kracht. Je bent dan zo zeker van je eigen gelijk, dat je geen oog meer hebt voor de kwetsbaarheid van je eigen kracht. In safety culture wordt complacency, de Engelse term voor zelfgenoegzaamheid, gezien als één van de grootste bedreigingen voor de veiligheid en continuïteit van organisaties. Ook in Crew Resource Management is complacency (een groot ego) een belangrijke factor om te bestrijden in teams.

Het tekort van hindsight bias

In De Wereld Draait Door (DWDD) zat de hoofdredacteur van het NOS journaal daags erna aan tafel om zijn kant van het verhaal te vertellen. Al heel gauw was er consensus aan tafel dat dit incident niet te voorspellen viel. Met verbazing sloeg ik de discussie gaande. Er was geen enkel gevoel van twijfel bij de hoofdredacteur over zijn acties en zijn beleid. Er was immers maar een hele kleine kans dat zo’n type incident als met Tarik Z zich zou voordoen en ja, achteraf was alles makkelijk te verklaren. Had hij het vooraf geweten, dan waren zaken misschien anders gegaan.

Nu zijn verklaringen achteraf natuurlijk altijd heel makkelijk. Hindsight bias heet dat. Maar inmiddels is die bias zo wijd verspreidt dat iedereen hem bij elk voorval uit de kas trekt en luidkeels begint te roepen dat er niets te verwijten valt, want achteraf is het makkelijk praten. Op die manier is niemand meer ergens verantwoordelijk voor.

Ik verwijs daarom graag nog eens naar Wagenaar: toevallige omstandigheden kan je vooraf niet weten, maar structurele gebreken wel. Het scenario van een gekaapte studio met een uitzending op zwart en een veel te trage back up is een structureel gebrek en komt uit elke fatsoenlijke business impact analyse. Dit had dus vooraf bekend moeten zijn. Niet bekend kon zijn dat juist Tarik Z op 29 januari 2015 om 20.00 dit snode plan had. Maar zoals gezegd, dat was toeval. Net als een slapende bootsman.

De Jager Opstelten Bommel Tarik
Deze cartoon is van Gerrit de Jager

Het primaat van de emotie

Toen de uitzending eenmaal hervat was, viel mij op dat er weinig over was van de anders wat afstandelijk zakelijke toon van het journaal. De emoties van alle medewerkers kregen de vrije loop en uitgebreid de tijd om besproken te worden. Natuurlijk was dit voor de direct betrokkenen een bedreigend incident. Dat dat emoties oproept is duidelijk.

Maar als die emoties je werk in de weg staan, moet iemand anders je werk overnemen. De taak van de nationale nieuwszender bij crises gaat immers voor, boven de gevoelens van betrokken medewerkers. Na het werk is er meer dan genoeg tijd om bij je emoties stil te staan. Nu is er eerst het werk en dat is de Nederlandse bevolking van adequate informatie voorzien. Dit primaat van de emotie is overigens niet voorbehouden aan de NOS. De tijden van Churchill lijken wat dat betreft voorgoed voorbij: keep calm and carry on is kennelijk van vroeger.

Vijf dagen later is het primaat van de emotie nog niet gaan liggen. Als antwoord op een kritische column van Bas Heijne in het NRC schrijft Gelauff, de hoofdredacteur: “Het gaat me daarbij niet eens zozeer om mezelf. In deze functie weet je dat je zo nu en dan onder een vergrootglas ligt. Het gaat me om al die collega’s die daar buiten in de sneeuw stonden met hun twijfel en hun angst of iedereen veilig was, en om hun naasten die buitengewoon ongerust thuis zaten. Dat wordt met deze column niet alleen ontkend, maar vooral achteloos terzijde geschoven”.

Het antwoord op Gelauff gaf Wagenaar 25 jaar geleden al: “Autoriteiten en managers zijn (na de uitspraak van de rechter) ineens niet meer verantwoordelijk voor de gevaren die ze creëren. Als ze er maar voor zorgen dat uiteindelijk het gevaar toeslaat door een onvoorziene omstandigheid: als het maar niet duidelijk is wie getroffen wordt, en hoe of wanneer”.

Dit alles overziend kan de conclusie alleen maar zijn dat Tarik ons land voor grote ellende heeft behoed: zijn onvoorziene daad is opeens een structureel gebrek geworden en moet aldus worden aangepakt om de continuïteit van de crisisorganisatie te garanderen. Gelauff is wel degelijk verantwoordelijk, ook zonder hindsight bias.

Eenvoudige-dingen-die-we-nooit-zullen-leren1
De citaten van Wagenaar zijn afkomstig uit zijn boekje ‘Eenvoudige dingen die we nooit zullen leren’.


Update 3 mei 2015: het COT rapporteert

Op 29 april 2015 verscheen het onderzoeksrapport naar de Gijzeling van het nieuws, geschreven door het COT. Het is een mooi genuanceerd rapport, waar veel leerpunten in beschreven staan voor de NOS en NPO. Maar wie ‘tweede orde’ leest, ziet veel zaken naar voren komen die voor andere organisaties ook relevant zijn. Ik schreef er natuurlijk al een paar in het oorspronkelijke blog, gebaseerd op de informatie die van buitenaf beschikbaar was.

Nu ligt er dan ook een rapport met informatie van binnenuit. Staat daar alles dan in? Nee, natuurlijk niet. Ik mag althans hopen van niet: een belangrijk onderdeel van een security plan is immers dat de beveiligingsmaatregelen niet openbaar zijn. Die schrijf je dus niet in een onderzoeksrapport. Maar er staat wel veel in het rapport. Het is te prijzen aan de NOS en NPO dat ze zo snel na het incident een onafhankelijk onderzoek in de openbaarheid hebben gebracht. Dat betekent dat ze de start van het leerproces serieus hebben genomen.

Het COT komt op pagina 21 tot de volgende hoofdconclusies:
1. De beveiliging werd geconfronteerd met een extreme en onzekere situatie waarin in zeer korte tijd keuzes moesten worden gemaakt. De initiële respons door de beveiliging is effectief, maar kende ook risico’s voor de veiligheid van de aanwezigen.

2. De ontruiming is grotendeels goed verlopen, behoudens enkele knelpunten vanuit organisatiecultuur en menselijk gedrag, maar er is vanuit de politie (begrijpelijkerwijs) geen rekening gehouden met kritische uitzendprocessen.

3. Onder de gegeven omstandigheden was een zekere verstoring van de uitzending op NPO 1 onvermijdelijk, waarbij de periode dat niet is uitgezonden wel had kunnen worden beperkt. Uitzendingen op de radio zijn doorgegaan.

4. Er was grote betrokkenheid en inzet bij medewerkers, directie en bestuurders, maar er was geen eenduidig beeld van de situatie en mede daardoor geen effectief crisismanagement bij NOS en NPO. Er is een groot deel van de avond geen effectief overleg met de politie tot stand gekomen.

5. NOS en NPO hebben geïnvesteerd in veiligheid en beveiliging, maar waren niet voorbereid op dit type calamiteit waarbij zij zelf werden getroffen. De gebeurtenissen hadden een grote impact op mensen en op het denken over veiligheid en beveiliging.

6. De voorbereiding op crises kan worden versterkt, vooral in aandacht voor impact in aanvulling op aandacht voor technisch-operationele oorzaken en gevolgen.

7. Er is geen functionaliteit als landelijke rampenzender die continuïteit vereist. De bestaande continuïteitsnorm van NOS en NPO voor nieuws is vooral een eigen, professionele norm. Deze kan wel intern bij NOS en NPO worden verduidelijkt.”

COT Rapport Het Nieuws Gegijzeld

Foto Gijzeling nieuws

Analyse van risico’s

Er zijn twee zaken die ik nog van kort commentaar wil voorzien. Ten eerste het verschil tussen een dreigingsanalyse en risico-inventarisatie (RIE) of business impact analyse (BIA). In principe komen uit een goede RIE / BIA de scenario’s naar voren waar je de organisatie tegen wil beschermen. Een goede RIE / BIA is niet makkelijk, omdat de minst voorzienbare scenario’s onverwacht veel pijn kunnen doen. Dan verdwijnt een hele grote impact al gauw onder het tapijt door er een hele kleine kans aan toe te kennen.

Het wordt dan een scenario dat ‘aandacht’ vraagt, wat het dus nooit gaat krijgen: andere scenario’s zijn namelijk wel prioritair gescoord en die gaan voor. Zeker als de maatregelen die je moet nemen tegen de eigen attitude of visie in strijken: NOS en NPO hadden al eerder duidelijk gemaakt dat ze van hun studio’s geen fort willen maken. Dat is strijdig met hun opvattingen over openbaarheid en transparantie van nieuwszenders.

Als je geen fort wil maken (dus je anticipatie beperkt) dan moet je de nadruk leggen op veerkracht. Maar dat je moet dan wel echt doen en blijven doen, ook al gebeurt er jaren niets. Uit het COT rapport blijkt dan ook dat de voorbereiding op crisis steeds minder aandacht kreeg en uiteindelijk ook verwaterde. Pas na de aanslagen op Charlie Hebdo is het overleg met de politie weer structureel opgepakt.

Niemand zal de gijzeling van het nieuws door Tarik Z hebben voorspeld, maar als je een goede RIE / BIA maakt lijkt het mij onwaarschijnlijk dat dat scenario er niet bij zit. Het is mijns inziens dan ook absoluut geen Black Swan scenario. Sterker nog, uit de dreigingsanalyse zal gebleken moeten zijn dat de kans op een incident of ongewenste gebeurtenis is toegenomen na de aanslag op Charlie Hebdo.

Dat is precies het verschil tussen een dreigingsanalyse en een RIE / BIA. In de RIE / BIA beschrijf je welke scenario’s en verstoringen voorzienbaar zijn en welke initiële kans je toekent aan die scenario’s. In de dreigingsanalyse blijf je structureel die kans inschatten, gebaseerd op maatschappelijke ontwikkelingen, en verhoog je de kans als daar aanleiding toe is zoals bijvoorbeeld de aanslag op Charlie Hebdo. Dat vraagt dus om een structureel dynamisch risicomanagement.

Blinde Vlek

Ten tweede is het goed om bewust te zijn van je blinde vlek in het dynamisch risicomanagement. Elke organisatie heeft een achilleshiel, een plek waar je onvoldoende bewust bent van je kwetsbaarheid. Vaak hangt die samen met wie je bent en wat je doet. De archetypes op dit vlak staan hierboven al genoemd: brand bij de brandweer, diefstal bij de politie, ongezonde levensstijl bij dokters.

En nu was het dus het nieuws, dat zelf nieuws werd. In ons artikel over de brand in de Kelders schreven we dat organisaties, in dit geval de brandweer, niet alleen bezig zijn voor anderen, maar dat ze ook bezig zijn met anderen in normaliter een vast rolpatroon. De rol die je aanvankelijk speelt, kan in gespannen situaties echter onverwacht volledig keren. Waar je eerst redder was, ben je opeens dader.

Als je dat niet door hebt, doe je de verkeerde dingen en wordt de schade alsmaar groter. De metacognitie of situational awareness om dit probleem te herkennen moet je expliciet organiseren in een structuur. Want als het spannend wordt, is je metacognitie vrijwel het eerste wat verdwijnt. Vertrouw dus nooit op jezelf, maar regel een vangnet. En een onderzoeksbureau, voor als het onverhoopt toch anders loopt. Het is goed om te blijven leren.

© 2021 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑