Wanderings in crisis

Tag: Fundamental Surprise (Pagina 1 van 2)

Een verkenning van Polycrisis

Polycrisis is een betrekkelijk nieuw concept dat steeds meer in de belangstelling staat. Het wordt vaak in verband gebracht met klimaatproblematiek, maar is veel breder dan dat. Ook economische, sociale en fysieke crises kunnen er deel van uitmaken. Wat ze allemaal gemeen hebben: het gevaar van het geheel is groter dan de som van de samenstellende delen. Een eerste verkenning.

In oktober van dit jaar ben ik in een nieuw boek gestart: Shutdown, van Adam Tooze. ‘Corona en de wereldwijde crisis van 2020’ is de ondertitel. Ik weet niet heel goed meer waarom ik dat boek heb gekocht. Eigenlijk was ik wel klaar met Corona en wilde ik er even niets meer over horen. Dat was het dus niet.

Shutdown Polycrisis

Ook om de kaft kon het niet zijn; die is ronduit lelijk. En ja, ik ben zo iemand die af en toe een boek koopt omdat ie een mooie kaft heeft. Dat staat lekker in de boekenkast en tussen alle pareltjes van mijn antibibliotheek valt een ongelezen exemplaar meer of minder toch niet op.

Misschien kocht ik het wel omdat het over crisis gaat en geschreven is door een Engelse professor die zich begeeft op het kruispunt van economie en moderne geschiedenis. Zo’n blik op crisis kende ik nog niet en als je je uitgangspunt ‘wanderings in crisis’ serieus neemt, moet je dus af en toe buiten je comfortzone lezen. Anders blijf je steken op je OK-plateau en dat kan niet de bedoeling zijn natuurlijk.

Aan de slag dus.

Tooze knalt gelijk in de inleiding al stevig van wal met een betoog over polycrisis. Dat was zo’n interessante insteek dat ik al snel allerlei zijpaadjes op internet begon te bewandelen om er meer over te leren.

Nog voor ik aan hoofdstuk 1 was begonnen wist ik daarom al dat ik niet kon volstaan met één blog over het hele boek. Het worden er dus meer, maar hoeveel precies weet ik op dit moment nog niet. Ik heb het boek namelijk nog niet uit. Eerst eens deze bespiegeling over polycrisis opschrijven.

Polycrisis

Het begrip polycrisis krijgt de laatste tijd steeds meer aandacht dankzij het werk van Tooze, ook al is het niet heel erg nieuw. In 1999 schreef Edgar Morin er over in zijn boek Homeland Earth. Daar benadert hij de klimaat- en milieuproblematiek als resultante van een complex economisch systeem. Morin schrijft dat je niet naar de losse problemen per stuk moet kijken, maar naar de totale interactie tussen alle problemen, dreigingen en crises in heden en verleden.

Citaat uit Homeland Earth

Volgens Tooze was het daarna Jean Claude Junckers die de term polycrisis muntte in 2016 om het samengaan van de eurocrisis, het conflict in Oekraine, de vluchtelingencrisis en de opkomst van nationalistisch populisme in Europa tussen 2010 en 2016 te beschrijven. Heel veel verder zijn de bestuurders niet gekomen met deze dossiers in de afgelopen zeven jaar. Een eerste aanwijzing dat het oplossen van een polycrisis niet eenvoudig is.

Daar stuiten we dan ook op de eerste belangrijke karakteristiek van een polycrisis: een polycrisis is meer dan de som van de samenstellende crises en risico’s. Het is een ding op zichzelf.

Er zijn er zelfs die zeggen dat het gewoon een wicked problem is, maar daar ben ik het niet helemaal mee eens. Een wicked problem heeft namelijk niet altijd een mogelijk catastrofaal effect en een polycrisis wel. Maar het lijkt er wel op.

Zo bezien zit Rutte in een polycrisis. Hij heeft te maken met enorme inflatie, oorlog in Oekraïne, gastekort, arbeidsmarkttekort in vitale sectoren als zorg en openbaar vervoer, dossier Groninger gas, toeslagenaffaire en zo nog een paar. Een polycrisis is dus ook een institutionele crisis; het ondermijnt het vertrouwen in het gezag of een organisatie. Dit is een krachtige versterker die niet onderschat moet worden

Vulnerable system syndrome

Polycrisis wordt onder andere zichtbaar door het Red Queen Effect: it takes all the running you can do to keep in the same place. Rutte rent zich een slag in de rondte met zijn kompanen, maar schiet geen millimeter op. Hij verliest zelfs terrein. Dat is een derde karakteristiek van een polycrisis: doordat de samenstellende delen elkaar versterken rent het geheel harder dan de onderdelen zelf.

Polycrisis Red Queen Effect
Dall-E is een AI toepassing die plaatjes voor je maakt. Dit was het antwoord op de vraag ‘Red Queen Effect Polycrisis’

Dat multipliereffect is counterintuïtief en onvoorspelbaar en zorgt ervoor dat organisaties niet goed door hebben wat hen overkomt. Ze lopen tegen een fundamental surprise aan. Het gevolg is dat ze op z’n best in de reflex schieten om nog harder gaan werken en op z’n slechtst in een kramp, waar ontkenning (denial) en anderen de schuld (blame) geven de boventoon voeren.

Blame en denial zijn oude bekenden op deze site. Het zijn twee van de drie kenmerken van het vulnerable system syndrome. De derde is ‘the blinkered pursuit of the wrong goals.’ Oftewel het met oogkleppen op najagen van de verkeerde doelen. Was het dat niet al vanaf het begin, dan is het in ieder geval nu.

Voor polycrisis zit hier ook een deel van de oplossing. Je moet namelijk niet harder gaan werken, maar anders. En dan niet slechts je werkwijzen of systemen aanpassen, maar je missie en visie herzien. Andere goals definiëren dus. Wil ik de goedkoopste zijn met zo veel mogelijk omzet? Of kies ik voor een duurzame koers die weliswaar duurder is, maar ook robuuster en veerkrachtig?

Triple loop learning heet dat, volgens Argyris. Er wordt ook wel gesproken over transformatie of transitie. Dat je iets anders wordt dan je was, zie het maar als een soort van verpoppen. In die opvatting volgt elk systeem een S-curve rondom een paradigma dat slechts beperkt houdbaar is. Aan het eind van de curve ontstaan er spanningen, onderstromen en chaos die de noodzaak van een nieuw paradigma aantonen.

Triple loop learning dan wel derde orde leren gaat over de onderliggende principes van je systeem

Het aflopen van zo’n curve gaat gepaard met crisis en mogelijk zelfs polycrisis; hoe complexer een systeem of een maatschappij is, hoe groter de kans op een polycrisis aan het eind van je S-curve. Dat er in onze huidige complexe samenleving een polycrisis ontstaat is dus helemaal niet zo gek. Het is eerder de vraag wat er na een polycrisis komt als je aanneemt, op basis van de tweede hoofdwet van de thermodynamica (entropie), dat de chaos vrij vertaald continu toeneemt. Het wordt altijd erger.

Chinese connectie

In Shutdown beschrijft Tooze nog enkele andere karakteristieken, die hij afleidt uit diverse toespraken van Xi Jiping, de grote roerganger van China. Het zijn intrigerende teksten, die je hier in zijn geheel kunt terugvinden.

Wat opvalt is dat stabiliteit het sleutelwoord is.

It is necessary to base everything on an overall situation of “stability”; to make seeking progress while ensuring stability the key in all work; to put the word “stability” at the forefront of everything

xi jiping

Stabiliteit is zelfs belangrijker dan economische vooruitgang. Vergelijk dat maar eens met de Westerse prioriteiten.

Daarnaast valt op dat wat Xi een major risk noemt alles is wat die stabiliteit bedreigt. “The risks we face include domestic economic, political, ideological, and social risks as well as risks that arise from the natural world; they also include international economic, political, and military risks, etc.”

Al deze risico’s werken op elkaar in, versterken en vermengen zich en moeten dan ook integraal bezien worden. De Chinese opvatting van een major risk is daardoor veel vloeiender dan het gecompartimenteerde stramien tussen safety, security, civiel en militair dat hier in Europa de gewoonte is. In die zin is het polycrisis concept voor de Chinezen dan ook niet vernieuwend.

Kijk maar naar hun zes karakteristieken van major risk, die ik overigens wat ruimer heb geïnterpreteerd op basis van mijn eigen ervaringen met crisis. Deze zes karakteristieken kunnen tegelijkertijd optreden en elkaar ook weer versterken.

  1. Crisisinfectie. Een crisis die zich totaal ergens anders afspeelt komt ook opeens naar boven in jouw domein. “The source is outside, the operation is inside.” Denk aan demonstraties van Gele Hesjes, soep gooiende activisten, opkomst van populistische bewegingen, stakingen.
  2. Koppeling van belangen. Groeperingen van diverse pluimage werken opeens samen tegen jou; “the old and the new unite.” Dat kan intern zijn, intern / extern of allemaal extern. De essentie is dat groepen van verschillende achtergronden die normaal niet samenwerken dat nu opeens wel doen. Hun beweegredenen zijn verschillend, hun doel niet.
  3. Gelaagdheideffect. Deze karakteristiek gaat over problemen die zich met elkaar vermengen en elkaar versterken. Oude ‘rommel’ die opeens weer boven tafel komt als een nieuwe ramp zich heeft voltrokken. Al dan niet reële verwijten uit het verleden die klakkeloos aan nieuwe verwijten worden gekoppeld. Elk nieuw incident of crisis wordt verbonden aan het vorige en werpt zijn schaduw vooruit naar de volgende.
  4. Keteneffect. Onder andere door social media is de wereld klein geworden en worden gebeurtenissen uit andere landen makkelijk gekoppeld aan iets in eigen land. Een olielekkage in Alaska wordt verbonden met een pijpleidingincident in Nigeria. De opslag van radio-actief materiaal in Nederland wordt geframed als een Tsjernobyl in the making.  
  5. Versterkereffect. Ook weer door internet worden kleine gebeurtenissen groot gemaakt en worden grote gebeurtenissen reusachtig. Dat maakt polycrisis emergent; ze bouwen zich makkelijk bottom up op en worden zonder veel moeite viraal.  
  6. Inductie-effect. Uit een bijzondere gebeurtenis wordt een algemene betekenis afgeleid. Na een stroomstoring wordt een bedrijf in zijn geheel als incompetent afgeschilderd, zonder precies te weten wat er gebeurd is. Elke andere storing wordt vervolgens weer aan die stroomstoring gekoppeld en zo wordt het beeld van onkunde verder opgebouwd.
Ook dit plaatje is gemaakt door Dall-E op de vraag Polycrisis Red Queen Effect

Het Chinese rijtje moet je ook zien in het licht van hun autocratische leiderschapsstijl. Zij zien elke opstand als een gevaar, elke inmenging vanuit het buitenland als een daad van agressie. Dat zie je terug in deze zes karakteristieken, waarbij het onderscheid tussen de zes niet altijd loepzuiver is aan te geven. Maar die wazigheid hoort ook wel bij polycrisis.

Polycrisis

Desondanks kun je deze zes kenmerken van de Chinese major risks wel gebruiken om een paar algemene karakteristieken van polycrisis te benoemen. Ik kom tot dit rijtje van vijf, dat waarschijnlijk verre van compleet is. Maar het was dan ook een eerste verkenning,

  1. Een polycrisis bestaat uit minimaal drie maar meestal meer crises die zich tegelijkertijd ontwikkelen en die zich daarna als één fenomeen gaat gedragen. Bij twee crises spreek je van gelijktijdigheid; het is makkelijker om die van elkaar te scheiden en separaat op te lossen.
  2. De samenstellende delen van een polycrisis vermengen zich met elkaar, versterken en versnellen elkaar en worden uiteindelijk als geheel schadelijker dan de som der delen, mogelijk zelfs catastrofaal.  Het verdwijnen van vertrouwen is één van de grootste versterkers van polycrisis.

The polycrisis is ultimately much more than a collection of smaller, separate crises. Instead, it is something like a socio-political version of the ‘Fujiwhara effect,’ a term used to describe when two or more cyclones come together, morph and merge

christopher hobson
  • Het is onvoorspelbaar waarheen een polycrisis zich ontwikkelt. Het is uitermate fluïde en VUCA en daardoor bijzonder gevoelig voor koppeling aan andere problemen, zowel uit het heden als verleden, in binnen- of buitenland, van verschillende groeperingen en aard. Een polycrisis heeft daardoor een rizomatisch karakter en koppelt zowel materiële als immateriële zaken aan elkaar.
  • Net zoals een crisis een sociaal construct is, is een polycrisis dat ook. Het gaat over wat mensen ergens van vinden. Kenmerkend voor polycrisis is een totale versplintering van een gezamenlijke betekenis en het wegvallen van breed gedragen oplossingen. Hoe langer die oplossingen vooruit worden geschoven, hoe groter de versplintering en hoe fragieler het systeem of organisatie dan wel regering wordt. Wat er dan ook kan gebeuren: een (deel)oplossing voor één van de samenstellende crises versterkt de polycrisis als geheel juist.
  • Een polycrisis kent een hoge mate van zugzwang. Wat je ook doet, alles maakt de situatie slechter en verscherpt de crisis. Niets doen is dan nog wel de slechtste optie omdat het nooit vanzelf over gaat. Overwaaien is ijdele hoop. Dat betekent dat je een zet moet doen die pijn doet. Niet persé de zet die de minste pijn oplevert, maar de zet die de meeste (nieuwe) opties oplevert om de polycrisis wel succesvol aan te pakken.

De vraag is natuurlijk of polycrisis een zinvolle toevoeging is aan het arsenaal van typen crises dat al bestaat en waarvan een deel slechts om marketing technische reden is verzonnen. De meest essentiële toevoeging aan het crisislandschap van de laatste jaren is in mijn ogen institutionele crisis geweest. Daarmee werd duidelijk dat crisis een proces is en geen incident; het incident was hooguit het symptoom van de crisis die sudderde in de onderstroom.

Voor mij is polycrisis na deze eerste verkenning ook een serieuze aanwinst in het denken over crisis. De essentie zit met name in de gedachte dat een polycrisis een opzichzelfstaand ding is dat bestaat uit meerdere crises en als geheel schadelijker is dan de som der delen.

Toen ik met die blik naar de huidige regering keek zag ik een polycrisis, geen serie losse crises meer die tegelijkertijd plaatsvonden. En als je met dezelfde blik naar een aantal organisaties kijkt, zie je eigenlijk precies hetzelfde.

We proberen het eens in één zin samen te vatten:

Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.

Misschien dat ik dit later nog eens aanpas. En dan het liefst in zo’n mooie Chinese metafoor als deze, hun vertaling van weak signals, hard response uit het betoog van Xi Jiping:

It is necessary to be able to hear the rustle of the leaves and grass when a deer is passing through, know the tiger is coming as soon as the wind hisses, have the ability to forecast entire trends from a single variable just like knowing that autumn is coming as soon as one leaf changes color

xi jiping

Het is gelijk een mooie afsluiter ook. Op naar een tweede verkenning.

Zugzwang en de strategie van de verloren positie

Zugzwang is van origine een term uit het schaken. Het beschrijft een situatie waarin elke stap die je zet of niet zet leidt tot een verslechtering van je positie. Maar het fenomeen achter de term is herkenbaar in vele andere domeinen; eigenlijk wel bij alles waar strategische dreiging mogelijk is. Het hoort daarom thuis in de gereedschapskoffer van elke crisismanager.

In De Morgen van 30 september 2022 staat een lezenswaardig artikel met professor Helen Thompson naar aanleiding van haar boek ‘Disorder’, verschenen daags vóór de Russische invasie van Oekraïne. Daarin beschrijft ze de eeuw waarin we leven als een van “geopolitieke, economische en democratische schokken. Een drijvende kracht achter al dat onheil is volgens haar de westerse energiehonger.”

Het artikel gaat in op de strategische situatie die is ontstaan na het begin van de oorlog en het instellen van de sancties. Volgens Thompson heeft Putin nog genoeg knoppen om aan te draaien, zoals de oliekraan en de toegang tot de graanvoorziening. Op de vraag hoe dat verder zal gaan haalt ze de term zugzwang van stal.

“Dat is een Duitse schaakterm die nu geregeld opduikt. Het gaat om het punt in een spel waarop je bij iedere mogelijke zet je eigen positie verslechtert.”

Kobayashi Maru

Zugzwang is zetdwang in het Nederlands. Ik kende de term niet, maar herken de situatie wel. Soms zit je als crisisteam namelijk in een ongewenste gebeurtenis waarbij elke stap die je doet de boel doet verslechteren. Als je een actie onderneemt wordt het slechter, maar als je niets doet ook; je staat als het ware in een verloren positie, in je eigen Kobayashi Maru.

zugzwang
Max Eeuwe was wereldkampioen schaken van 1935 tot 1937. In 1948 was hij opnieuw beroepsschaker voor de KNSB en ging op reis naar Amerika en IJsland om zijn titel terug te heroveren hetgeen jammerlijk mislukte. Foto ANP

Wat Captain Kirk deed tijdens de simulatie met de Kobayashi Maru was de spelregels veranderen. In een positie die je zou kunnen benoemen als zugzwang nam hij een paar onverwachte stappen die wonderwel goed uitpakten. Achteraf bleek hij het algoritme van de simulatie te hebben aangepast.

I don’t like to lose

james t. kirk

In dat blog beschreef ik het indertijd aldus: “De essentie van het betoog van Kirk is dat je de context en omstandigheden van de situatie moet veranderen als het er op gaat lijken dat je verliest. Als je verliest, zit je in het spel van iemand anders, of je zit vast in je eigen achterhaalde structuren en aannames. Op dat moment moet je de spelregels veranderen en naar jouw hand zetten. Als die herdefinitie slaagt, zal je niet verliezen, maar winnen.”

De conclusie van dat blog over ‘De kunst van het verliezen’ is dat je no-win scenario’s moet oefenen om te kijken hoe je daar mee om kan gaan in de praktijk. Dat is eigenlijk ook de essentie in het managen van zugzwang. Op de Kirk-manoeuvre na kom je er eigenlijk niet meer uit als je er eenmaal in zit.

Zugzwang herkennen

Het enige wat je echt realistisch aan zugzwang kunt doen is het voorkomen, volgens mij. Ik ben de term diverse keren tegengekomen op strategieblogs, maar er is er vrijwel geen één die zinvolle andere tips geeft om het te managen. Dit is hoe ik er op dit moment tegenaan kijk:

  • In het schaken speelt de zugzwang met name in het eindspel (endgame). Sowieso is het aantal opties dat je hebt al flink gereduceerd door de slagen die je hebt moeten incasseren. Maar als je opponent er expliciet op aanstuurt om je vast te zetten gaat het misschien nog harder dan je denkt. Dan moeten alle waarschuwingslampjes gaan branden: zugzwang alert.
  • Overigens is er in het schaken wel een uitweg: je mag jezelf niet schaak zetten. Dat heet een patstelling en het spel eindigt dan in een remise. Bij dammen heb je overigens gewoon verloren.
  • In een crisisteam bestaat er soms ook wel eens zoiets als een patstelling, maar dat is niet perse zugzwang. Bij zugzwang is elke zet een verslechtering, dat hoeft bij een patstelling niet zo te zijn.
  • Zugzwang is een generiek fenomeen dat in specifieke situaties heel verschillend uit kan pakken. Wat voor jouw stiel zugzwang kan zijn, moet je dus eigenlijk zelf uitzoeken en definiëren; hoe kan de organisatie verliezen? Hoe kan jij verliezen?
  • De link met mijn definitie van crisis is groot: een bedreiging van je strategische doelen dan wel levensvatbaarheid van je organisatie. Of die van jou. Die kan je verliezen in een crisissituatie.
  • Zugzwang is in essentie het verlies aan opties die een positief effect hebben. Dat is een belangrijke aanwijzing. Hoe meer opties je verliest, hoe dichter de zugzwang in beeld komt. Vandaar ook het verhaal over het eindspel. Daar neemt de kans op zetdwang toe.
  • Maar laat je er niet door verblinden: ook in het begin kun je door verrassingen (fundamental surprise) al in een zugzwang geperst worden.
  • Taleb beschrijft fragiele systemen als een situatie waarin er geen of te weinig opties meer over zijn om er sterker uit te komen. Hij zegt daarom: don’t be the turkey. Oftewel, situation awareness is van essentieel belang om de zugzwang te detecteren.
  • Als het pad naar zugzwang neigt is het raadzaam om vroegtijdig koers te wijzigen en niet te wachten tot je aan je nagels in het ravijn hangt. Bijvoorbeeld schakel je om van een offensieve naar een defensieve strategie; ga je vechten, vluchten of drijven. Daarmee verander je het aantal en de aard van je opties.
  • Let wel: het hebben van de mogelijkheid een koerswijziging in te zetten is een optie op zichzelf. Denk daar dus niet pas aan als het te laat is.
  • Naast zugzwang bestaat ook nog zwischenzug in het schaken. Dan verrast de opponent met een andere zet dan verwacht die tegelijk ook dreigend is. De verdediging die daarvoor nodig is zorgt ervoor dat je het initiatief kwijt raakt.

De strategie van de verloren positie

Er zijn schakers die de zugzwang als strategie hebben. Ze proberen hun opponent zo snel mogelijk in een verloren positie te krijgen door het aanleggen van restricties in het spel. Hoe meer restricties er in een systeem zitten, hoe sneller het out of options is en hoe minder zetten er overblijven die niet zo veel schade opleveren.

Jan Timman is helaas nooit verder dan bijna wereldkampioen geworden. In 1982 speelde hij tegen Karpov, Sosonko wil weten waar je koffie kunt halen. Foto ANP.

Die strategie kan je natuurlijk ook in andere domeinen toepassen. Wees je er wel van bewust dat je midden in zo’n strategie te maken kan krijgen met een shift van ratio naar emotie, ook bij je tegenstander. De uiterste vorm van die shift is irrationaliteit en irrationaliteit betekent dat de spelregels veranderd zijn. En op een onvoorspelbare manier.

Opeens zijn er nieuwe opties mogelijk als de tegenstander bereid is zulke grote schade te accepteren dat het jou ook raakt. Denk aan de equivalenten van kamikaze acties, offerworpen en de kat in het nauw.

A man who carries a cat by the tail learns something he can learn in no other way

mark twain

Zugzwang is typisch zo’n fenomeen dat je moet kennen voordat je het voor de eerste keer tegenkomt in het echt. Daarom vormt het een integraal onderdeel van Prohairesis: de kunst van het voorbereiden op jezelf en van jezelf.

Maak het je daarom eigen om tijdens het lezen van de krant of een boek, dan wel het bekijken van films of TV, te speuren naar zugzwang. Net als het kinderspelletje in de auto. Ik zie, ik zie wat jij niet ziet en het is zugzwang.

Zo leer je het herkennen voor je er in zit. Hopelijk.

Over verraad en vergiftiging

Ik las diverse artikelen over het verraad van Anne Frank en een salmonella vergiftiging door kinderchocolade. Hoewel de cases enorm van elkaar verschillen was er ook een duidelijke overeenkomst: het vulnerable system syndrome van James Reason. En dat is de eerste stap richting een fundamental surprise.

James Reason is de uitvinder van het Swiss Cheese model, dat in Nederland ook wel het gatenkaasmodel wordt genoemd. Vrijwel elk basisboek over veiligheid en ongevallen heeft het in zijn tekst opgenomen. Minder bekend is dat Reason ook het Vulnerable System Syndrome (VSS) heeft bedacht. Ik besteedde er eerder al eens een blog aan, onder de titel ‘Kenmerken van een kwetsbare organisatiecultuur’.

Het Swiss Cheese Model van Reason.

Ik ga nu niet verder in op de theorie van de VSS zelf, maar wel op twee cases uit het nieuws om het VSS te illustreren: de verrader van Anne Frank en de vergiftiging van zo’n 130 kinderen na het eten van een verrassingsei met Salmonella. Zo op het eerste gezicht lijken die twee niets met elkaar van doen te hebben, maar toch zit er één gezamenlijk element in: the blinkered pursuit of the wrong goals.

Oogkleppen

Blinkered betekent in deze context kortzichtig, met oogkleppen op. Kortzichtig najagen van de verkeerde doelen dus. Dat laat zich vaak vertalen in één cruciale vraag: ben jij er voor je klant, of is de klant er voor jou? Feitelijk is die omkering de kern van een kwetsbaar systeem syndroom, die je op elke gebeurtenis los kan laten. Doet de actor dit voor zichzelf of voor zijn klant, zijn doelgroep?

In situaties waar de klant er is voor de actor, worden fouten ontkend en krijgen anderen of omstandigheden de schuld. Dat is de kortste uitleg van het VSS. En in die situaties is er vaak veel meer mis. Giftig, is het modewoord dat je er aan zou kunnen geven.

Vroeger in de Stoa zou er gevraagd worden of je het doet voor het goede, voor de samenleving. Als je het doet voor jezelf, moet je het niet doen.

Om eerlijk te zijn, dit is wel iets breder geformuleerd dan Reason deed. Die beperkte zich met name tot de interne organisatiecultuur en veiligheid. Ik zie echter steeds vaker dat een hele organisatie in een collectieve verstandsverbijstering terecht komt, eentje die steevast begint bij de jacht met oogkleppen op de verkeerde doelen.

Dat veroorzaakt weerstand en kritiek bij de omgeving, die eerst wordt ontkend. Daarna volgt een verongelijkte beschuldiging van anderen of aan de omstandigheden. Op zijn best een met-de-kennis-van-nu excuus.

De verrader van Anne Frank

Het waait echter zelden vanzelf over, zoals het eerste voorbeeld van het VSS in dit artikel laat zien. Op 17 januari pakte onder andere De Volkskrant groot uit met een artikel over de vermoedelijke verrader van Anne Frank. Een internationaal cold case team had jaren onderzoek gedaan en kwam nu met een nieuwe verdachte. Applaus steeg overal op, men is er graag snel bij om andermans succes op zichzelf te laten schijnen. Dankzij een uitgekiende publicatiestrategie werd het wereldnieuws.

Maar al gauw kwam er fundamentele kritiek op het boek dat over het onderzoek geschreven was, met name over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoeksproces. Een kritiek die snel opzwol en eind maart culmineerde in een tegenonderzoek van zes historici. In tegenstelling tot het cold case team hadden zij wel hun bevindingen laten peer reviewen.

Anne Frank met ouders en zus in 1940. Foto van ANP

“Het coldcaseonderzoek dat wordt beschreven in het boek Het verraad van Anne Frank is volgens de historici gebaseerd op een opeenstapeling van foutieve aannames en onzorgvuldig bronnengebruik. Ze noemen het een ‘wankel kaartenhuis’ en roepen op de beschuldiging aan het adres van de notaris in te trekken.”

Ontkenning

Het coldcaseteam ontkent de weerlegging, nogal voorspelbaar volgens de VSS, met kracht. In de Volkskrant wordt de onderzoeksleider geciteerd. “Volgens de teamleider van het Amerikaanse onderzoek naar de verrader van Anne Frank hebben media eenzijdig bericht over zijn onderzoek en hebben critici geen argumenten aangedragen.” Sterker nog, zo vindt de teamleider verongelijkt, andere onderzoeken kregen nooit zo’n “giftige aanval” uit de pers te verduren.

Het is het vulnerable system syndrome pur sang. Een onderzoek publiceren met als doel zelf in de belangstelling te komen (de omkering met oogkleppen), daarna kritiek ontkennen en vervolgens de schuld bij de pers leggen en anderen eenzijdige communicatie verwijten.

De uitgever handelde overigens wel sterk. Het begon ermee dat ze de tweede druk tegenhielden in afwachting van het historici rapport. En direct na dat rapport trokken ze het boek terug en vroegen boekenwinkels het uit de handel te halen en de exemplaren te retourneren. Ze waren er wellicht verkeerd ingestapt, maar wel ten halve juist gekeerd.

Vergiftiging met een kindersurprise

De tweede casus van de VSS in het wild komt bij Ferrero Rocher vandaan. Die ontdekten op 15 december 2021 een salmonella besmetting in hun productielijn in Aarlen. Het probleem werd snel opgelost en intern geregistreerd, maar daar bleef het ook bij. Er kwam geen terugroepactie en de uitlevering ging gewoon door.

In de week voor Pasen ging het dan toch nog mis, schrijft het NRC.

Etalage met chocolade surprises in Parijs, 1965. Foto ANP

“Want vorige week, uitgerekend in de dagen voor Pasen, werden in Groot-Brittannië meer dan zestig kinderen ziek na het eten van chocolade uit de fabriek in Aarlen. In hun ontlasting werd een salmonellastreng aangetroffen die Britse voedselautoriteiten via het genoemde dossier konden linken aan Ferrero België. Ook in Frankrijk, Ierland, Zweden, Nederland en België raakten kinderen besmet na het eten van eieren uit Aarlen, in totaal meer dan 130 gevallen.”

Ferrrero hulde zich intussen in stilzwijgen, een woordeloze vorm van ontkennen. Zowel verontruste ouders als journalisten kregen niemand te pakken van de organisatie. Uiteindelijk besloot de Belgische Keuringsdienst van Waren de productielijn dan maar te sluiten. Er was geen vertrouwen meer in een serieuze aanpak van de voedselveiligheid door Ferrero.

“De toezichthouder sloot de fabriek in Aarlen voor onbepaalde tijd, omdat Ferrero „niet in staat is om volledige informatie aan te leveren voor het onderzoek”. Ook zijn alle producten van de Kinder-lijn die tot drie maanden geleden werden geproduceerd teruggeroepen, tot in de VS en Australië aan toe. De fabriek, waar op piekmomenten meer dan duizend arbeiders werken, gaat pas weer open als de voedselveiligheid gegarandeerd is.”

Vertrouwen

Inmiddels is er door de chocoladefabriek wel gereageerd. Het NRC schrijft: Intussen erkent Ferrero dat „intern vertragingen zijn ontstaan bij het tijdig opvragen en delen van informatie”, aldus een persbericht. De bedrijfsleiding belooft „de nodige stappen te ondernemen om het volledig vertrouwen van onze consument te behouden.”

Het is de tekst van een partij die nog steeds ontkent en op zoek gaat naar de schuldige die moet hangen; daarna zal het vertrouwen wel weer hersteld zijn. Denk ik dat ze denken.

Het is bijzonder dat een leverancier van levensmiddelen de gezondheid van de klant niet belangrijker vindt dan zijn eigen omzet. Waarom zou je anders het risico nemen om geen terugroepactie op poten te zetten? De klant is er dus vooral voor Ferrero, concludeer ik dan, de fabriek is er niet voor zijn klant. Het is ze kennelijk alleen maar om groei te doen. Het NRC bevestigt dat impliciet:

“Ferrero maakte begin dit jaar een nettowinst bekend van 988 miljoen euro over het voorbije gebroken boekjaar: een stijging van bijna 70 procent. Topman Giovanni Ferrero, kleinzoon van oprichter Pietro, is met een geschat vermogen van 33 miljard de rijkste Italiaan. Hij groeide op in Brussel en leidt het bedrijf na de dood van zijn broer en zijn vader sinds 2015 alleen. De voorbije jaren kocht hij tal van concurrenten op om de strijd aan te gaan met grote snoepmerken.”

De kortzichtige jacht op de verkeerde doelen, ontkennen en de schuld geven aan anderen of de omstandigheden, dat is het vulnerable system syndrome. Een grote stap richting een fundamental surprise.

Update 18 mei 2022

Deze week maakten de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) bekend dat het aantal salmonella besmettingen inmiddels is opgelopen tot 324. Zo’n 86% van de slachtoffers was jonger dan tien. Van hen werd 40% in het ziekenhuis opgenomen.

Niet uitgesloten wordt dat er nog meer meldingen bijkomen, aangezien salmonella lang kan overleven in chocola en waarschijnlijk niet alle besmette kinder surprises zijn weggegooid. Ferrero heeft een verzoek tot heropening ingediend bij het Belgische agentschap voor veiligheid in de voedselketen.


De fundamental surprise van het Westen

De reactie van het Westen op de inval van Rusland in Oekraïne vertoont alle tekenen van een fundamental surprise; het wereldbeeld komt niet meer overeen met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, dat het wel mee zal vallen, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis, er zit een relevance gap. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich: zolang je niet fundamenteel leert van wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan. Als het Westen wil dat alles blijft zoals het is, moet er dus veel veranderen.

Oorlog

In het najaar van 2021 las ik het boek ‘Ingooigem’ van Stijn Streuvels. Daarin schrijft hij onder andere over de start van WOI en hoe daar in het begin door de bevolking mee om werd gegaan. De overeenkomsten met het verloop van de coronapandemie raakte mij zodanig dat ik er een blog over schreef, ‘de overeenkomsten tussen een oude pandemie en een nieuwe oorlog’.

Maar wat ik in dat blog ook deed was een link leggen met de crises van de toekomst. Daarover waren toen net enkele podcasts en wat interviews verschenen. Dat leidde tot de volgende verzuchting:

“Veel over klimaat en cyber, allerlei tips over flexibele systemen en vertrouwen op experts. Ik hoorde niemand over oorlog, niemand over onderschatting en amateurisme. Want wat als de laatste oorlog in Europa nog niet achter ons ligt? Is dat niet de ultieme crisis waar we ons op dienen voor te bereiden? (..) Dat wij in Europa toevallig sinds 1945 van oorlog verstoken zijn gebleven zegt helemaal niets over de jaren die nog gaan komen. Misschien dat voor de inventarisatie en evaluatie van sommige crisistypen literatuur daarom meer achtergrond biedt dan alle theorieën van experts bij elkaar. Dus leest, crisismanagers! Alsof je leven er van afhangt.”

En toen werd het 24 februari 2022 en was de oorlog daar.

Het model van de fundamental surprise in een plaatje. Na een lange incubatieperiode volgt nog de ontkenning, maar hopelijk realiseert het Westen op tijd dat er iets fundamenteels moet veranderen.

Dit blog is niet de plek voor een grondige analyse van wat er nu allemaal gebeurt. Ik heb daar de kennis ook helemaal niet voor. Ik weet in die zin net zo veel over corona als over Oekraïne. Maar met mijn crisisbril op zag ik toch een paar dingen die ik hier kort aan wil stippen.

Observaties

  • Ten eerste de inzet van media en social media. Mocht er nog iemand zijn die voor deze oorlog dacht dat er een waarheid bestond, dan kan dat idee nu definitief in de prullenbak. Er zijn zelfs factcheckers gespot die de waarheid trachten te debunken. Als je factcheckers moet gaan factchecken dan weet je dat het einde zoek is.
  • De enige waarheid is dat de waarheid niet bestaat. Wat overblijft is een continue constructie en deconstructie van een mogelijke waarheid. Het is bijna risicomanagement. Bij alles komt de vraag: wat betekent dat? Wat vind ik belangrijk?
  • Tegelijkertijd spreekt alle berichtgeving rechtstreeks de emoties aan. Dat het misschien niet waar is wat je ziet, betekent niet dat het je niet hard kan raken. Nu waren we mijns inziens toch al een emocratie geworden, zie het blog over de crises van de toekomst, maar deze oorlogsbeelden verdubbelen die tendens nog eens.
  • Zeker de eerste dagen zag je dan ook veel primaire reacties, zelfs van politici zoals Ursula von der Leyen, waarvan ik had gehoopt dat die ook eerst even zouden nadenken voor ze wat gingen zeggen. Hoe onrechtvaardig de Russische inval ook voelt, dat betekent nog niet dat het verstandig is om olie op het vuur te gooien. Tenzij dat je strategie is, natuurlijk.
  • Het grote woord is gevallen, strategie. Die lijkt er dus niet te zijn. Dat is precies de fundamental surprise waar het Westen door is overvallen. De enige strategie is geen WOIII ontketenen. Hoe je dat moet doen lijkt eigenlijk niemand te weten, omdat alle houtsnijdende opties volledig zijn wegbezuinigd. Oorlog is een hypothetisch construct geworden, het leger een bezuinigingspost.
  • Tekenend is de benoeming van Ollongren als minister van defensie. Iemand die door een corona besmetting al zo gestresseerd raakt dat ze alle basale veiligheidsmaatregelen vergeet en daarmee een grote vertrouwenscrisis in de politiek veroorzaakt. Hoe moet zo iemand de koelbloedigheid bewaren in oorlogstijd?
  • Er breekt nu namelijk een bijzonder diffuse tijd aan. Wat is oorlog in deze tijden? Is die er nog als Rusland zich terugtrekt? Gaan we dan alles weer herstellen? En wat is herstellen? Of vertrouwt het Westen Rusland nooit meer? Tientallen vragen kun je zo bedenken, niet in het minst die over China en het bot van de derde hond.
  • Waar ben je bereid voor te vechten? Welke waarden in de samenleving en de wereld wil je tegen elke inspanning beschermen?  Als je dat niet weet, als geopolitiek niet meer is dan het opzetten en bewaken van een globale markt, dan loop je altijd achter de feiten aan in tijden als deze. Dat is het gemankeerde wereldbeeld van het Westen die deze fundamental surprise heeft veroorzaakt.
  • Dat gemankeerde beeld blijkt ook uit de maatregelen die wel worden genomen: dat zijn marktmaatregelen. Boycotten, cancelen, uitsluiten van markt en deelname aan sportwedstrijden en cultuur, zoals Olaf Tempelman in de Volkskrant schreef. Het is echter de vraag wat dat gaat opleveren, de afgelopen drie weken niet veel.
  • Bovendien roept het vragen op, zeker als het Westen sommige Russische media blokkeert en daarmee het open internet eigenlijk afsluit, zoals Freedom Internet constateert. “Het hoeft in de toekomst ook niet alleen om Russische propagandakanalen te gaan. Als we het normaal gaan vinden dat de EU per decreet media in heel Europa kan blokkeren, kan dat vergaande gevolgen hebben.” Dit is dus typisch zo’n vraag over welke waarden je wilt beschermen in het Westen. Kennelijk hoort een open internet daar niet bij.
  • Het laatste punt dat ik wil benoemen gaat over het verschil tussen wat je zegt en wat je vindt, over wat je wilt bereiken en hoe je dat doet. Dat je het niet met Poetin eens bent, betekent niet dat je je niet in zijn gedachtewereld moet verdiepen. Dat je vindt dat alle staten soeverein zouden moeten zijn, betekent niet dat Oekraïne nu direct lid moet worden van de NAVO. Dat Rusland en China zich als buddies presenteren vlak voor de Olympische Spelen had nooit als een verrassing mogen komen, het antwoord had er al moeten zijn voor het nodig was. Maar dat was er niet. Omdat er geen andere visie bestaat dan die van de globale markt.

Fundamental learning

Wat de oorlog in Oekraïne laat zien is in eerste instantie een totaal ongeoorloofd gedrag van Rusland. Dat staat buiten kijf. Maar wat het ook laat zien is dat het Westen er geen echt antwoord op heeft. Niet nu, maar ook niet in de aanloop naar de oorlog die al jaren gaande was. Het is mijns inziens geen toeval dat de afwezigheid van dat antwoord ook ten grondslag ligt aan de kredietcrises van 2007 en 2013, de klimaatcrisis en misschien zelfs wel corona.

Als je democratie met marktdenken verward, als je overheden zo klein mogelijk maakt en niks anders biedt dan het mantra van economische groei, als een land door niets meer verbonden wordt dan een nationaal voetbalelftal en het songfestival, dan is een fundamental surprise kennelijk het enige wat overblijft.

Het is tijd voor fundamental learning in het Westen om een volgende fundamental surprise te voorkomen.

Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De Rumsfeld Matrix is een interessant instrument om een kwetsbaarheidsanalyse mee uit te voeren. Elk kwadrant staat voor een categorie aan kwetsbaarheden die de strategische doelen en misschien zelfs wel de levensvatbaarheid van je organisatie kunnen bedreigen. Alles bij elkaar geeft het een beeld hoe je organisatie er voor staat. In ieder geval voor jezelf.

Rumsfeld Matrix

Vorige week overleed Donald Rumsfeld op 88 jarige leeftijd. Twee keer was hij minister van Defensie in Amerika en daar gold hij als één van de haviken. Zo bereidde hij bijvoorbeeld de weg tot de invasie in Irak met de stelling dat daar massavernietigingswapens ontwikkeld zouden worden.

Tijdens een persconferentie op 12 februari 2002 verwoordde hij zijn claim als volgt:

Reports that say that something hasn’t happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns—the ones we don’t know we don’t know. And if one looks throughout the history of our country and other free countries, it is the latter category that tends to be the difficult ones.

donald rumsfeld

Deze quote over de unknown unknowns werd op slag wereldberoemd. Grote groepen risico-analisten gingen er mee aan de haal en in no time bestond er zoiets als de Rumsfeld Matrix: een assenkruis met twee variabelen over dingen die jij weet en dingen die anderen weten. Soms geparafraseerd als kennis (knowledge), bewustzijn (awareness), risico’s of gebeurtenissen (events).

Dan krijg je bijvoorbeeld zo’n figuur, die ik ook al eens in een eerder blog gebruikte:

Rumsfeld Matrix
Een vorm van de Rumsfeld Matrix

Het interessante was dat Rumsfeld het zelf helemaal niet over een matrix had. Dat was wat anderen er van maakten, waarschijnlijk heeft hij het zelf nooit zo bedoeld.

Er is daarna ook veel gespeculeerd of hij al dan niet expres de categorie unknown knowns in zijn uitspraak heeft vermeden. Dat gebeurde vooral door mensen die in de Rumsfeld Matrix een vorm van het Johari venster zagen. We doen daarom even een uitstapje. Want al dan niet zo bedoeld, ze worden aan elkaar gelinkt.

Johari venster

Het Johari venster is bedacht door Joseph Luft en Harry Ingham en was bedoeld om meer zicht op je eigen kwaliteiten te krijgen. Ook hier draait het om twee variabelen. De ene is wat je over jezelf weet en de tweede is wat anderen over jou weten. Dat levert vervolgens vier kwadranten op.

De open ruimte is vergelijkbaar met de known knowns van de Rumsfeld Matrix. Daar kun je vrij over spreken. De blinde vlek is wat anderen van jou weten, maar jij niet (bewust) over jezelf. Door het vragen en krijgen van feedback wordt die vlek kleiner en de open ruimte groter.

Johari Venster
Johari Venster

Iets soortgelijks geldt voor de verborgen plek. Door (zelf)onthulling wordt de open ruimte opnieuw groter. En dat is wat in veel theorieën over gedrag als belangrijk doel wordt gezien, het vergroten van de open ruimte en het verbeteren van een (werk)relatie.

Overigens kunnen verraad en geheimpjes verklappen ook gezien worden als vormen van onthulling. Dat draagt dan weer minder bij aan een goede relatie.

Het onbekende gebied tenslotte is een beetje een vreemde eend in de bijt. Hij volgt automatisch uit de techniek van een assenkruis maar dat maakt het niet persé logisch. Kan er wel een gebied bestaan dat voor beiden onbekend is? Het onbewuste gebruiken als verklaring vind ik in deze een moeizame oplossing. Ik ga er daarom hier ook niet verder op in.

Tijd om weer terug te gaan naar de Rumsfeld Matrix. Hoe zien de vier kwadranten er uit als je ze los laat voor een kwetsbaarheidsanalyse?

Unknown Unknowns: Terra Incognita

De terra incognita, het onbekende gebied, wordt door velen als de kern gezien van de Rumsfeld Matrix, door zijn uitspraak over de unknown unknowns. Het is echter de vraag of dat in de praktijk ook zo is in termen van rendement. Hoeveel tijd moet je stoppen in unknown unknowns en hoeveel minder kwetsbaar ben je daarna?

Voor Rumsfeld zelf was de unknown unknown gewoon een boef die in het geheim snode plannen zat te verzinnen. Dat was wat hem betreft genoeg reden om de snoodaard in zijn geheel te vernietigen. In de logica van Rumsfeld wordt onbekend gebied uiteindelijk altijd verschroeide aarde.

Toen Taleb kwam met zijn theorie over de black swans was de link met unknown unknown ook weer snel gelegd. Volgens Taleb heeft een black swan drie kenmerken:

  • Hij is onvoorspelbaar voor de beschouwer, er is geen precedent.
  • De impact is enorm.
  • Men probeert de black swan achteraf, met hindsight bias, als voorspelbaar te kwalificeren.

Dat maakt het echter niet zonder meer tot een unknown unknown. Iets niet weten is wat anders dan het onwaarschijnlijk achten. Die stelling categoriseert een black swan dus soms ook als een known unknown.

Dan de fundamental surprise, ik schreef er eerder over in dit blog. Een fundamental surprise is een verrassing die je niet hebt zien aankomen door een gebrekkig zicht op de werkelijkheid. Vaak door een te groot ego of zelfgenoegzaamheid.

In ieder geval ben je het contact met de werkelijkheid zodanig verloren dat je het kunt opvatten als onbekend gebied. Ook die kan je zien als unknown unknown, alhoewel sommige surprises ook een unknown known kunnen zijn. Dan weet je het eigenlijk wel, maar verdring je het. Daar kom ik zo meteen nog op.

Voor de kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix is het kwadrant van de unknown unknown eigenlijk samen te vatten als terra incognita. Je weet het niet, wat en wie zich daar afspeelt. Veel security risico’s, zoals sabotage en aanslagen, zijn daarom unknown unknown.

Toch kan je wel enigszins inschatten of het een groot dan wel klein gebied zal zijn, afhankelijk van je totale risicoprofiel. Voor een handelaar in schoolboeken zal het vermoedelijk kleiner zijn dan voor een luchthaven.

De omgang met unknown unknowns vraagt om creativiteit en innovatie. Misschien zelfs wel transformatie.

Unknown knowns: De biecht

De unknown knowns vormen een pikante categorie. Het bevat risico’s die je zou kunnen weten, maar je kent ze niet echt. Of je wil ze niet kennen. Misschien vindt een organisatie het zelfs onzin en bagatelliseert ze het gevaar.

Hoe dan ook, de unknown knowns maken een organisatie kwetsbaar voor onthullingen. Daarom gaan ze onder de titel van de biecht.

Washington D.C. (Oct. 2, 2003) — Secretary of Defense, Donald H. Rumsfeld responds to a reporter’s question during a Pentagon press briefing. Gen. Myers and Donald Rumsfeld gave reporters an operational update on Operation Iraqi Freedom. DoD photo by Tech. Sgt. Andy Dunaway. (RELEASED)

Waar kan je dan allemaal aan denken? Een onvolledige opsomming:

  • Informatieasymmetrie. Er wordt slecht gecommuniceerd binnen de organisatie. Informatie is handel, stroomt niet naar de juiste plekken, wordt achtergehouden of niet gekwalificeerd als belangrijk voor anderen.
  • Fundamental surprise. Zie hierboven.
  • Reason’s vulnerable organisations. Die hebben allemaal drie kenmerken: blame, denial and the blinkering pursuit of the wrong goals.
  • De zwarte eend. Onmogelijke gebeurtenissen met een grote impact die veroorzaakt worden door stommiteiten, het Dunning Kruger complex en/of failing upwards.
  • Insider threats zoals datadiefstal en spionage

Om een pijnlijke biecht te voorkomen moet je organisatie divers en eerlijk zijn.

Known Unknowns: Onzekerheid

Known unknowns zijn voorzienbare risico’s waarvan je desondanks niet goed kunt inschatten wat je wanneer kan verwachten. Dit kwadrant gaat over onzekerheid. Over dergelijke risico’s zegt men dat het niet de vraag is of het gebeurt, maar wanneer. Een paar voorbeelden:

  • Normal accidents. Conform Perrow. Complexe processen met strakke koppelingen zijn storingsgevoelig. Omdat ze onvoorspelbaar zijn. Maar omdat je kunt bedenken of jouw organisatie gevoelig is voor normal accidents, kun je er wel iets aan doen.
  • Klimaat. Het is bekend dat de klimaatverandering tot extremer weer leidt. Hoe extreem is nog onzeker.
  • Geopolitieke ontwikkelingen. Hoe gaat de wereldpolitiek eruit zien?
  • Afloop van pandemieën.
  • Beschikbaarheid van grondstoffen en energie.
  • Landelijke politieke ontwikkelingen
  • Cyber

Known unknowns bevat risicotypes die nu ook al bij veel organisaties in hun enterprise riskmanagement voorkomen. Om onzekerheid te managen moet je verbinding zoeken en nieuwsgierig zijn.

Known Knowns: De klassieken

Dit is in zekere zin de makkelijkste categorie. Het zijn risico’s die je kunt inventariseren en kwalificeren. Je kunt er getallen aangeven en je kunt er aan rekenen. Er zijn massa’s instrumenten bedacht om de known knowns onder controle te brengen: de Bow Tie, HAZOP en FMEA, om er maar eens drie te noemen. Dit kwadrant zou je ook kunnen zien als het reguliere risicomanagement. Als je dat goed uitvoert heb je het eigenlijk niet over kwetsbaarheden.

Knowns knowns worden wel kwetsbaarheden als je het risico management niet goed of onvolledig uitvoert. Door slechte bedrijfsvoering, onvoldoende kennis of onverschilligheid. Maar eigenlijk zit je dan al weer bij de unknown knowns.

Nog een gevaar: dat je de known knowns verwart met andere kwetsbaarheden en daarom denkt dat je de boel onder controle hebt.

Om de known knowns te managen moet je weten waar je het over hebt. Je moet zorgvuldig en vakbekwaam zijn.

Rumsfeld Matrix: de eerste afrekening

Het was tijdens het schrijven van dit blog dat een aantal ideeën zich pas voor de eerste keer vormde. Ik had eigenlijk gedacht een kort stukje te maken naar aanleiding van het overlijden van Rumsfeld, maar al schrijvende deden zich allerlei vragen voor die ik mij eerder niet gesteld had. Ik kom er dus zeker nog eens op terug. Wat kan ik nu al zeggen over de Rumsfeld Matrix?

  • Het idee van de kwetsbaarheidsanalyse komt uit het business continuity management. Tegelijk zie je hoe lastig het is een mooi scheidslijntje te maken tussen BCM, crisismanagement en risicomanagement. Ik denk dat de Rumsfeld Matrix verbinding kan leggen tussen die disciplines. Vooruit, doen we security en safety er ook bij.
  • Eigenlijk zie je dat alleen de known knowns volledig onder controle van de eigen organisatie kunnen staan. Het merendeel van de kwetsbaarheden uit de andere kwadranten ontstaat dus in interactie met anderen: in je sector, je eigen land, Europa en de rest van de wereld.
  • Kwetsbaarheden kun je, net als crises, alleen managen in interactie met anderen. Je moet je dus aanpassen. Adapt!
  • Een groot deel van de kwetsbaarheden veroorzaak je mogelijk zelf. Organisaties zijn niet alleen slachtoffer, maar ook dader.
  • Als je kwetsbaarheden wilt managen, dan is dit de vereiste capability van je organisatie: vakbekwaam, zorgvuldig, verbindend, nieuwsgierig, eerlijk, divers, creatief en innovatief.

I’ll be back!

Update: Kwetsbaarcoronabeleid zomer 2021

Nog geen vier dagen geleden postte ik een blog over kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix en nu al kwam het kabinet met een prachtige illustratie ervan over de kwetsbaarheid van het coronabeleid. Want het aantal besmettingen liep in een week nogal uit de hand na de versoepelingen van eind juni; het verzesvoudigde naar zo’n 52.000. Niet dat dit niet voorzienbaar was overigens.

Sterker nog, eind juni was de afloop van de pandemie op te vatten als een known unknown. Je hebt de data, de modellen en de kennis over risicomanagement om een realistisch scenario op te stellen. Het RIVM kan dat prima uitrekenen.

Known Unknown

Vervolgens gooi je er de mogelijke complicatie- en escalatiefactoren overheen. Daarmee probeer je in te schatten wat het objectieve beeld uit de modelberekeningen kan verstoren. En dat is nogal wat. Een paar voorbeelden:

  • Alle Field Lab experimenten zijn in een gecontroleerde omgeving uitgevoerd. De versoepelingen vinden plaats in een ongecontroleerde omgeving. Dat heeft dus een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van het model.
  • De jongeren zijn ruim anderhalf jaar niet op pad geweest. Die gaan er natuurlijk en masse op uit. Klein dingetje: ze zijn niet gevaccineerd. Wat gaat er gebeuren als je een complete generatie uit de stal in de wei laat die niet gevaccineerd is?
  • Degenen die wel gevaccineerd zijn met Janssen mogen ver voor het bereiken van hun weerstandsgraad al gaan dansen. En zijn dus functioneel niet gevaccineerd.
  • Veel van de feesten en gelegenheden die open gaan hebben de potentie van een superspread event: veel mensen dicht op elkaar in besloten ruimtes.
  • De delta variant is veel besmettelijker dan de eerdere virusstammen.

Kortom, alle variabelen dragen negatief bij aan het besmettingsrisico. Veel reden dus om de teugels voorzichtig te lossen. Eerst maar eens kijken wat er gaat gebeuren en dan pas de volgende stap.

Ook dit is een bekende strategie uit het crisismanagement in complexe omgevingen: probing first. Kijken hoe het systeem reageert, aanpassen en vervolgens continu verbeteren. Net zo lang tot er voldoende kennis is om het vraagstuk als complicated te bestempelen. Ook niet makkelijk, maar wel beter voorspelbaar.

Unknown known

Alles bij elkaar is een gecontroleerde versoepelingsstrategie dus de meest rationele oplossing. Niet de hele bups in één keer lossen, maar stapje voor stapje. Toch is dat niet wat er gebeurd is. Het lijkt er daarom sterk op dat het kabinet in het unknown known kwadrant terecht is gekomen. Door tunnelvisie.

Ook die tunnelvisie is voorspelbaar, zoals ik in dit blog beschreef. Er zijn namelijk vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:

  • Als je iets verwacht
  • Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
  • Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
  • Als je iets aan het afmaken bent

Het kabinet is en groupe in die tunnel terecht gekomen, mede onder zware druk van de Tweede Kamer en belangengroeperingen. En dat hebben ze niet door gehad. Ze zijn zichzelf kwijt geraakt. Met als meest overtuigend bewijs dit optreden van minister Grapperhaus.

Ook de persconferentie van Rutte en De Jonge van vrijdag 9 juli vloog gierend uit het spoor. Ze waren kort door de bocht, geïrriteerd en niet bereid tot reflectie.

Maar, zoals ik over de unknown knowns schreef, het is het kwadrant van de biecht. Je moet naar jezelf kijken, naar je ego, je zwakheden en je vooringenomen aannames. De invloed van verzwarende omstandigheden. En dan misschien excuses aanbieden, terugkomen op eerdere standpunten. Dat deed Rutte op maandag 12 juli als volgt.

Ik vond het zelf niet heel overtuigend, deze biecht. Geen maatregelen om het probleem te voorkomen, gewoon door op de ingeslagen weg. Met de kennis van nu zou hij het zo niet gedaan hebben. Maar die kennis om het wel anders te doen was er al die tijd al. Een known unknown. Alleen niet bij het kabinet, kennelijk. Daar was en is het een unknown known. Kwetsbaar.


Dit is deel 9 in een serie over disruptie- en crisismanagement

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

De onderstroom van crisis

Niet elke crisis komt in een flits voorbij en kan worden bestreden met FABCM of BOB. Sommige bouwen zich langzaam op. Bijvoorbeeld door diverse disrupties achter elkaar in het maatschappelijk domein, of als gevolg van schurende onderstromen. Crisismanagers zouden zich ook bewust moeten zijn van dat soort ongewenste gebeurtenissen. Maar dan moet je wel goede definities hanteren.

Achter de Bijlmerramp kwam een onderstroom van een migranten crisis vandaan. Zie ook hier.

Er was een tijd dat de burgemeester volgens de wet een rampverklaring kon afgeven. Dat is niet meer. Ervoor in de plaats kwam het veel ruimere begrip crisis, waarover zo veel verschillende definities zijn gepubliceerd dat iedereen denkt het ongeveer over hetzelfde te hebben. Uit ervaring weet ik dat dat niet zo is.

Wat verder opvalt is dat er tegenwoordig ook zo veel crisismanagers zijn, net als medewerkers en hoofden crisisbeheersing. Velen verzetten daarin nuttig werk, alleen is het vaak geen crisisbeheersing wat ze doen. Het zijn incidentmanagers, rampbestrijders en emergency responders. Belangrijk werk, maar geen crisismanagement.

Deze tendens heeft zich voortgezet in het bedrijfsleven en het deel van de publieke sector die zo mooi wordt aangeduid met functionele keten. Het is niet persé een heel groot algemeen probleem, maar in bepaalde sectoren is het soms wel nijpend.

En dat komt omdat je voor crises hele andere competenties, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nodig hebt dan voor incidentbestrijding. Hetzelfde geldt voor dreigingen en disrupties. Goede definities zijn dan belangrijk, om de verschillende ongewenste gebeurtenissen uit elkaar te houden.

Definities ongewenste gebeurtenissen

Gebaseerd op en afgeleid van de NEN normen voor business continuity en crisismanagement hanteer ik de volgende vier definities.

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;

Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;

De onderstroom van crisis

De meeste incidenten die zich voordoen vallen onder spoedeisende hulpverlening en disrupties. Beiden kunnen zich onafhankelijk van elkaar voordoen, maar ze kunnen ook in elkaar overlopen. Als er vanuit een emergency een disruptie optreedt, bijvoorbeeld een productiestop na een brand of stroomstoring, is er eigenlijk sprake van twee incidenten die tegelijkertijd plaats vinden. Je hebt verschillende deskundigheid nodig om allebei de problemen op te lossen.

Maatschappelijk domein

Sommige disrupties vallen niet zo heel erg op, maatschappelijk gezien. Mogelijk dat er binnen supply chains bedrijven geraakt worden die afhankelijk zijn van halffabrikaten, maar vaak merkt de consument dat pas als hij een product wil aanschaffen en er een lange levertijd op zit.

Dat is anders bij bedrijven die heel zichtbaar zijn in het publieke domein. Als er opeens transportstromen tot stilstand komen bijvoorbeeld, bij spoorwegen en luchthavens. Of als betalingsverkeer uitvalt, een internetprovider of een voedseldistributeur. Dan kan een disruptie opeens een crisis worden. Er is sprake van gepercipieerde incompetentie in de publieke opinie, social mediaberichten gaan viral, reguliere media pikken het op en voor je het weet zijn er Kamervragen. In plaats van twee incidenten, heb je er opeens drie.

Het is voor bedrijven dus goed opletten hoe nauw verweven ze zijn met het maatschappelijk domein. Hoe dieper je daar in zit, hoe groter het risico dat een disruptie doorloopt naar een crisis. Zeker als een bedrijf een reputatie krijgt door terugkerende storingen.

Zo werden de spoorwegen bijvoorbeeld jarenlang achtervolgd door treinenuitval in de herfst, als de blaadjes op de rails vielen. Dat waren disrupties zonder emergency, veroorzaakt door een overvolle dienstregeling die bij kleine vertragingen al grote consequenties opleverde.

Perrow zou het classificeren als een complex systeem met strakke koppelingen, waarin disrupties eigenlijk normaal zijn. De oplossing was dan ook om de complexiteit en de strakke koppelingen te laten vieren.

Dynamiek disrupties

Dit voorbeeld laat zien dat disrupties een eigen dynamiek kennen, die onlosmakelijk is verbonden met de manier waarop je bedrijfsprocessen zijn georganiseerd. Niet de emergencies zijn het probleem, hooguit een aanleiding, om na ernstige disrupties kritische vragen te stellen aan een bedrijf waaruit dan vervolgens een crisis kan voortvloeien. Alles wat al heel lang normaal werd gevonden, komt na zo’n disruptie onder een vergrootglas en kan tot een dreiging van de strategische doelen leiden. Is het eigenlijk nog steeds normaal?

Dat kan heel lang sluimeren, zonder een acute dreiging, tot er ergens één keer iets te veel is gebeurd en de problemen zich opstapelen. Er ontstaan vergunningsproblemen, er komt onderzoek naar publieke gezondheid, omwonenden spannen rechtszaken aan en ga zo maar door.

Wat er dan gebeurt is wat ik schurende onderstromen noem. De lange termijndoelen van een bedrijf, de strategie, botst met wat de maatschappij nog aanvaardbaar acht. Dat zie je niet de hele dag door, slechts af en toe steekt het de kop op, is er een weak signal. Hoe duidelijker ze worden, hoe lastiger een confrontatie valt te voorkomen.

Fundamental surprise

Wat de maatschappij aanvaardbaar acht is aan verandering onderhevig en daar moet je als bedrijf op anticiperen. Doe je dat niet, dan loop je vroeg of laat tegen een crisis aan omdat die onderstromen zo hard tegen elkaar zijn gaan schuren. Zvi Lanir noemt dit een fundamental surprise, veroorzaakt door een relevance gap (discrepantie). Crisismanagement behelst in zo’n geval het dichten van de discrepantie, bijvoorbeeld door het aanpassen van de strategie en zorgen dat de onderstromen weer meer in fase komen.

Het beste is natuurlijk dat je die signalen al eerder oppikt, zodat je de confrontatie voor kan zijn. Daarom is diversiteit en een goede safety culture zo belangrijk. Ook dan is aanpassing van strategie vaak nodig, maar dan ga je er nog wel zelf over. Je hebt meer regelruimte en er wordt minder afgedwongen. Zvi Lanir schrijft dat veel fundamental surprises ontstaan door een verkeerd wereldbeeld en te grote ego’s die gewend zijn om de regels te bepalen. Dat is vaak geen goede positie om iets voor te zijn, het neigt eerder naar een onvermijdelijkheid der dingen.

De onderstroom van de Waal

Ook de theorie van James Reason over kwetsbare organisaties raakt aan dit vraagstuk. Reason noemt drie cultuurkenmerken die een organisatie gevoelig maken voor een fundamental surprise: blame, denial en the blinkering pursuit of the wrong goals. Van die laatste is Volkswagen een interessant voorbeeld. Omdat men tot doel had gesteld de grootste autoproducent ter wereld te worden, ontstond een cultuur waarin men het binnen VW acceptabel achtte om te sjoemelen met uitstoot van dieselmotoren. Met een grote crisis tot gevolg.

Slow burning crisis

Tijd voor een wrap up. Emergency response, disruptie, crisis en dreiging zijn met elkaar verbonden en tegelijkertijd kunnen ze ook onafhankelijk van elkaar voorkomen. Alle vier kennen ze hun eigen dynamiek, problemen en oplossingen. In dit artikel heb ik het vooral over disrupties en crises gehad.

Naarmate disrupties meer verbonden zijn met het maatschappelijk domein neemt het risico op crisis voor een bedrijf of organisatie toe. Ook de frequentie van disrupties  is van belang: hoe vaker ze voorkomen, hoe meer ze in de publieke opinie aan elkaar worden gekoppeld. Daarmee zijn het geen afzonderlijke incidenten meer, maar is de huidige disruptie het vervolg op de vorige en de voorloper op de volgende. Ongewenste gebeurtenissen zijn aan elkaar verbonden.

Disrupties kunnen zich beperken tot een situational surprise, een kleine crisis die onder andere kan worden bezworen met goede crisiscommunicatie. Crisismanagers kunnen hier meestal prima mee uit de voeten.

Risicovoller is de fundamental surprise: dan is er een discrepantie tussen de strategische doelen van een bedrijf en de maatschappelijke onderstroom. Zoiets is niet op te lossen met crisiscommunicatie alleen en vraagt om een verlegging van koers, een nieuwe strategie. Dat is een hele uitdaging voor bedrijven.

De mensen die je daarvoor hebt nodig zijn echter meestal niet degenen met de titel crisismanager, maar die zouden er wel een rol in kunnen spelen door pro-actief de organisatie voor te bereiden op het bestaan van onderstromen en slow burning crises. Ook dat is een grote uitdaging, maar dan voor crisismanagers.


Dit blog verscheen ook op de website van De Crisismanager. Het is deel 7 van een serie over disruptiemanagement. Andere blogs zijn:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Hoe risicomanagement kan leiden tot een fundamental surprise

Als je de ingebakken aannames van je risicomanagement niet goed begrijpt, loop je de kans op een fundamental surprise. Die kan enorme gevolgen hebben, zoals de kredietcrisis van 2008 liet zien. “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.”

The things you think about determine the quality of your mind. Your soul takes on the color of your thoughts.

Marcus Aurelius

In 2018 alweer schreef ik een blog over fundamental surprise. Als je wereldbeeld de oorzaak is van crisis, stond er in de titel. Toen ik het terug las snapte ik nog steeds wat ik wilde beschrijven. In die zin vind ik het nog steeds een goed blog. Maar ik zag ook dat er geen definitie in stond van wat een fundamental surprise eigenlijk is. Dat ga ik hier dan eens proberen, in combinatie met de situational surprise.

De situational surprise is relatief makkelijk te beschrijven. Het gaat om een (in principe) eenmalige gebeurtenis, waardoor iemand (of zijn organisatie) verrast wordt omdat het buiten hun inschatting valt van wat normaal of te verwachten is. Maar die gebeurtenis is niet strijdig met het wereldbeeld, de reguliere aannames. Het is alleen een extremere of andere verschijningsvorm dan verwacht was. Dus als je platte dak instort door teveel sneeuw er op kan dat prima een situational surprise zijn.

Een fundamental surprise daarentegen ontstaat doordat je wereldbeeld niet meer overeenkomt met de werkelijkheid. Je denkt het onder controle te hebben, maar dat blijkt niet meer dan een aanname. Onder de oppervlakte zit iets structureel mis. Daardoor herhalen ongewenste gebeurtenissen zich ook: zolang je niet meebeweegt met wat er gebeurt, zullen dingen fout blijven gaan.

Sprekend voorbeeld zijn de inmiddels jaarlijks terugkerende bosbranden in Amerika en Australië. Die worden niet veroorzaakt door falend bosbeheer, wat het situationeel zou maken, maar door klimaatverandering. Dat maakt het fundamenteel.

Dikke Ik

Andere voorbeelden vind je in de industrie, waar men soms krampachtig vast blijft houden aan achterhaalde opvattingen over beloningen, belastingmoraal en shareholders value. Hoe verongelijkter het commentaar, hoe groter de relevance gap en daarmee de fundamental surprise.

Schematische weergave van het ontstaan van een fundamental surprise volgens Zvi Lanir. Interessant is dat hij een incubatieperiode definieert, net zoals Turner deed in zijn klassieker over Man made disasters

Niet zelden zijn grote ego’s en dikke ikken de oorzaak van dergelijke fundamental surprises. Maar dat is niet altijd zo. Kijk maar eens naar Covid-19 als actueel voorbeeld van een fundamental surprise. Niet alleen de pandemie zelf laat dat goed zien, maar vooral ook de structurele verrassingen voor de GGD, RIVM en het ministerie van VWS in de bestrijding ervan. Er wordt continu te laat opgeschaald, te vroeg afgebouwd en achter de feiten aangerend. Daar is nog veel fundamental learning nodig, om in de termen van Zvi Lanir te blijven.

Alleen is de oorzaak in dit geval niet gelegen in grote ego’s, maar in heel andere zaken als naïviteit of foutief gebruik van risicomanagement. Over dat laatste gaat de rest van dit blog: hoe kan risicomanagement leiden tot een fundamental surprise?

“When the unexpected meets with the unprepared, over there we find the greatest astonishments!”

Mehmet Murat Ildan

Het risico van risicomanagement

Als je aan een willekeurig iemand vraagt om te beschrijven wat ‘risico’ is, dan heb je grote kans dat die persoon ‘kans maal effect’ zegt. Risico is daarmee verworden van een onzekerheid tot een getal, iets dat je met een risicomatrix kunt beoordelen en van een waarde kan voorzien. Onder controle, voor verbetering vatbaar of onacceptabel, dan wel iets andere omschrijvingen van dezelfde strekking.

Je kunt er ook smileys aan hangen; groene, gele en rode. Die smileys zou je ook aan elkaar kunnen koppelen en voor elkaar laten compenseren. Je kunt het een stoplichtmodel noemen, alles op een A4 in een overzichtelijke tabel. Precies zoals managers het graag zien: onzekerheid gevangen in een norm, waardoor het lijkt of het meetbaar en beheersbaar is.

Voor zover het situaties betreft die je zelf in de hand hebt, is daar niet heel veel mis mee. Met goeie data over faalfrequenties van bijvoorbeeld buizen, kleppen en afsluiters kun je een veilig systeem ontwerpen tegen aanvaardbare kosten. De essentie is dat je het systeem zelf controleert en beheert en dat je zelf kan bepalen in hoeverre externe factoren er invloed op hebben.

Kansen toekennen

Anders wordt het als het risicodomein grotendeels bloot wordt gesteld aan externe invloeden die je niet onder controle hebt. Als ze VUCA worden. Hoe bepaal je dan het risico? Nog steeds met kans maal effect? Op basis van historische gegevens? Of op basis van ervaring? Maar hoe betrouwbaar is ervaring uit het verleden in de toekomst?

Precies hier begint het punt dat risicomanagement risicovol wordt, bij het bepalen van kansen. Op zichzelf is het inventariseren van ongewenste gebeurtenissen nog niet eens zo moeilijk. Het probleem ontstaat pas als je kansen wil toekennen aan die gebeurtenissen. Vertaal je kans naar frequentie of naar waarschijnlijkheid? Hoe schat je de kans in van iets wat nog nooit is voorgekomen, maar dat wel voorzienbaar is? Hoe vertaal je complexiteit en kettingreacties (onvoorspelbaarheid) naar een kans?

Voorbeeldje: hoe groot acht je de kans dat iemand een bom in je bedrijf plaatst? En hoe bepaal je de plek waar die bom waarschijnlijk wordt neergelegd? Maar als het zo’n waarschijnlijke plek is, zal de boef hem dan toch niet ergens anders neerleggen, juist omdat die plek zo waarschijnlijk is?

Een voorbeeld van een veelgebruikte risicomatrix in de arbo. Opmerkelijk is dat er zowel voor effect als kans verschillende onafhankelijke variabelen aan een getal worden gekoppeld. Dat een activiteit zelden plaats vindt zegt niets over het feit dat het risico zich zal voordoen. Evengoed scoort een milieueffect tot 100.000 euro een 4, wat voor bepaalde bedrijven een reden kan zijn om de normen aan te passen. De risk appetite van organisaties kunnen nogal verschillen.

Ander probleem: doel redeneren. Soms is een effect zo groot, dat de (onbewuste) neiging ontstaat er een heel kleine kans aan toe te kennen. Dat nuanceert het risico dan weer en daarmee lijkt het acceptabel. Wat ik ook wel zag gebeuren: het aanpassen van de risicomatrix (de scoringstabel) om onacceptabele risico’s toch weer acceptabel te krijgen.

Nog zo’n vervelende verrassing: dat een effect dat daadwerkelijk optreedt bij een incident veel harder wordt aangerekend dan de organisatie tijdens de risicoanalyse had gedacht. Omdat bijvoorbeeld de publieke opinie over de organisatie is veranderd of omdat er zich onverwachts escalatiefactoren voordeden tijdens het incident.

Metacognitie

Het is in dit blog niet mijn bedoeling om een volledige risicoanalyse van risicomanagement op te stellen. Wat ik wil laten zien is dat het inschatten van kansen en effecten heel misleidend kan zijn omdat er ingebakken aannames inzitten die zich pas manifesteren als er daadwerkelijk iets mis gaat. En dan is het te laat, is de surprise reeds daar.

Wat er verder nogal eens mis gaat is dat risico’s worden ingeschat door managers die onvoldoende materiedeskundigheid hebben. Daardoor worden risico’s, oorzaken, effecten en escalatiefactoren al gauw door elkaar gehaald in een voor hen onbekend vakgebied. Het is dan niet altijd zo dat de deskundigen daar tegen in durven te gaan. (Daar is dan toch die dikke ik weer)

Bovendien kan een dynamisch incident zich uitbreiden en veranderen, een kettingreactie veroorzaken. Er kan een verstopte gebeurtenis inzitten, zoals ik in dit blog beschreef. En die zie je dan meestal weer niet terug in je risicomanagement, met al die rijtjes statische getallen. Daardoor zie je dat makkelijk over het hoofd.

Zo lang je je niet bewust bent van die ingebakken fouten, is elke ongewenste gebeurtenis een fundamental surprise. Als je wel goed weet wat de waarde is van je risicomanagement, dan is (dezelfde) ongewenste gebeurtenis een situational surprise.

Kredietcrisis jaren ’30: een rij werklozen in een stempellokaal in Amsterdam-Noord, omstreeks 1933.

Het is dus essentieel dat je echt begrijpt hoe het risicomanagement in jouw organisatie is opgezet en wat de uitkomsten, de getallen, precies betekenen. Dat vraagt om metacognitie: weten wat je weet, kennis hebben over je kennis. Misschien zelfs wel een risicoanalyse van je risicomanagement.

Een van de meest recente fundamental surprises was de kredietcrisis, die in de zomer van 2007 begon. De achterliggende oorzaken van die crisis zijn zo complex, dat het nauwelijks mogelijk is voor een leek om te begrijpen wat er precies gebeurd is. De econoom en Nobelprijswinnaar Joseph Stiglitz onderzocht de kredietcrisis en schreef: “De enige verrassing van de crisis van 2008 was dat deze voor zovelen als een verrassing kwam.” Kernachtiger kan je fundamental surprise niet omschrijven.

De essentie van stoicijns crisismanagement

Na vijf dagen tellen was het nog steeds niet duidelijk wie de presidentsverkiezingen van Amerika zou gaan winnen. In het begin leek het er op dat Trump aan de winnende hand was, maar naarmate de week vorderde groeide de hoop dat Biden hem uiteindelijk toch nog zou overtroeven. Het is de vraag of het veel uitmaakt. Niet Trump is de uitdaging, maar de mensen die op hem stemmen. En dat is de helft van de Verdeelde Staten.

In zijn ‘Colleges’ vraagt Epictetus zich af hoe men zich op moet stellen tegenover een tiran.

“Wat is het dan dat de meeste mensen in verwarring brengt en uit het lood slaat? Is het een tiran met zijn lijfwacht? Geen sprake van! Het is uitgesloten dat wat van nature vrij is, door iets anders in verwarring gebracht en tegengewerkt wordt dan zichzelf. Het zijn dan ook zijn eigen opvattingen die iemand in verwarring brengen.”

Ik denk daarom dat Epictetus de huidige Europeanen zou uitleggen dat de vraag ‘wat kan er wel’ de essentie is van stoïcijns crisismanagement. Breng jezelf niet in verwarring door wat Biden doet, of Trump. Europa is van nature vrij, maar heeft zich afhankelijk gemaakt van Amerika. Afhankelijk in technologie, afhankelijk in landsverdediging, afhankelijk in economie, afhankelijk in politiek.

Hij zou zeggen dat Europa terug moet naar zichzelf. Terug naar zelfredzaamheid, naar zelf doen en vooral kijken naar wat er wel kan. Vergroot je eigen regelruimte en accepteer wat daar buiten valt. Want dat is de essentie van stoïcijns crisismanagement.

Epictetus zou ook zeggen dat het nooit te laat is om van een dwaling, een fundamental surprise, te leren. Het echte besef komt soms met grote klappen, maar dat betekent niet dat alles dan verloren is. Kijk daarom niet naar wat er niet meer kan, maar kijk naar wat er nog wel kan. Zie de loop der dingen als een rivier die stroomt en bedenk net als Heraclitus dat geen mens twee keer in diezelfde rivier stapt.

Tot slot zou Epictetus zeggen dat je uit moet gaan van je eigen kracht, ook al wint Joe Biden de verkiezingen. Toevallig deed hij dat, precies tijdens het schrijven van dit stukje. Maar dat verandert uiteindelijk niks, omdat de vraag wat er wel kan altijd hetzelfde zal zijn. Dat is de essentie van stoïcijns crisismanagement.

Dit is het tweede blog over stoïcijns crisismanagement. De eerste, crisis managen als een Stoïcijn, lees je hier.

De verstopte crisis bij de demonstratie op de Dam

Over de demonstratie op de Dam van 1 juni 2020 verscheen onlangs een rapport onder de titel ‘De verkeerde afslag.’ Het is in het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Amsterdam Amstelland te prijzen dat zij deze kans om te leren niet voorbij heeft laten gaan. Graag draag ik daar mijn steentje aan bij door in dit blog te beschrijven hoe je met een andere bril op ook nog iets over VUCA, situational awareness en fundamental surprise uit het rapport kunt halen.

“Ik voel een update van de blog van @Rizoomes over Whatsapp crisismanagement aankomen.” Een tweetje van één regel, op 21 oktober verzonden. Ik fronste mijn wenkbrauwen. Ze zullen toch niet naar mijn blog verwezen hebben in een onderzoeksrapport, ging het door mij heen. Dat moest ik maar eens snel uitzoeken.

En zo kon ik gelukkig al gauw vaststellen dat ze dat niet hadden gedaan, naar mijn blog verwijzen. Wat er wel was geadviseerd in het rapport ‘De verkeerde afslag’ was om Whatsapp af te schaffen. Laat dat nu precies de enige aanbeveling zijn die ik niet goed begrijp in een verder zeer informatief rapport, waar net zo veel te leren valt van wat er in- als tussen de regels is geschreven. Alleen daarom al een aanrader.

Enkele van de tweetjes die mij op het verschijnen van ‘De verkeerde afslag’ hebben gewezen

Ook interessant: de bestuurlijke reactie. Al in de tweede alinea steekt het met-de-kennis-van-nu syndroom de kop op. “In het rapport staat goed beschreven hoe in de voorbereiding, naar achteraf bleek, een verkeerde inschatting van het aantal deelnemers is gemaakt en hoe die heeft doorgewerkt tijdens en na de demonstratie.”

Mijn persoonlijke mening is dat er vooraf wel zeker een betere analyse te maken was geweest, maar dan moet je wel een iets andere bril opzetten dan die van ‘foutje, bedankt.’ Die andere bril haal ik uit een aantal blogs die ik de laatste maanden geschreven heb. Het rapport ‘De verkeerde afslag’ is mooie input om een paar van die concepten te illustreren. Zie dit blog dan ook niet als een correctie op het rapport, maar als een illustratie van wat je er nog meer uit kunt halen. Met een andere bril.

VUCA

Zoals in dit blog beschreven is VUCA een afkorting van Volatile, Uncertain, Complexity en Ambiguity. Het is een mini-checklist die je naast elke situatie kunt leggen. Hoe hoger je scoort, hoe groter de kans dat je gebeurtenis ontspoort. De (incomplete) analyse hieronder laat zien hoe crisisgevoelig de demonstratie was:

  • De organisatie van de demonstratie verliep al zeer volatiel. Sowieso veranderde het organisatiecomité enkele keren van samenstelling en van mening, ook het aantal deelnemers bleef in de aanmeldingen stijgen. Er was veel aandacht voor in de pers en Groen Links riep op om naar de demonstratie te komen. De volatiliteit was dus tamelijk groot. Zie het feitenrelaas uit het rapport voor meer voorbeelden
  • De onzekerheid over de uitkomst van de demonstratie was ook hoog. In andere landen waren er plunderingen en rellen uitgebroken die het onzeker maakte wat er in Nederland zou gaan gebeuren. Sowieso was het uiteindelijk aantal deelnemers aan de demonstratie onzeker.
  • De complexiteit was zo mogelijk nog hoger. Er is natuurlijk sprake van de anderhalve meter maatregel, die elke bijeenkomst al standaard ingewikkeld maakt. Maar dan was het ook nog een zondag, Pinksteren, mooi weer en de eerste dag dat de horeca na twee maanden sluiting weer open mocht. Daarnaast was er uit medische, toen nog totaal onverdachte hoek, onbegrip gekomen over de demonstratie op de Dam. Het is zeer onvoorspelbaar hoe die variabelen met elkaar zullen interacteren. In dit blog over escalatie- en complicatiefactoren zie je nog meer voorbeelden die de complexiteit van een incident vergroten.
  • Tot slot de ambiguïteit. Gezien alle discussie die er in de pers en op social media al vooraf plaatsvond over de demonstratie was het duidelijk dat je het nooit goed kon doen. Er is altijd minimaal één partij die zich zal opwinden en zich als crisismakelaar op kan stellen. Niet alleen over de wijze waarop de demonstratie is verlopen maar ook hoe die had kunnen verlopen.

Wat er in deze korte analyse goed uit elkaar moet worden gehaald is de demonstratie als dreiging voor openbare en publieke gezondheid en de demonstratie als institutionele crisis voor het bevoegd gezag. Het is mijn stellige overtuiging na het lezen van ‘De verkeerde afslag’ dat zo’n onderscheid in Amsterdam niet goed op het netvlies heeft gestaan. Dat brengt mij bij de tweede bril, de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Laat ik beginnen met te zeggen dat de demonstratie zelf natuurlijk geen ongewenste gebeurtenis is. Het is een grondrecht en in die zin een legale gebeurtenis. Voor hulpverleningsdiensten en het bevoegd gezag is het vervolgens wel hun taak ervoor te zorgen dat het geen ongewenste gebeurtenis wordt.

Om dat goed te kunnen doen moet je in deze VUCA-tijden over duidelijke definities beschikken van de verschillende soorten incidenten. Elk type kent zijn eigen karakteristieken en vraagt om andere competenties. In dit blog ben ik daar uitgebreid op ingegaan.

Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis. Voor de overheid geldt dat emergency, disruptie en dreiging fysieke incidentvormen zijn waar zij in optreedt. Zie het maar als het product of de taak van de hulpverleningsdiensten. Echter, crisis is een verhaal en slaat terug op de uitvoerder zelf. Op de reputatie, het gezag, gepercipieerde competentie of het vertrouwen, soms ook wel insitutionele crisis genoemd. Die kan volgen uit een fysiek incident, maar het hoeft niet.

Voor de demonstratie op de Dam geldt dat de risico-inschatting is gebaseerd op een dreigingsscenario voor openbare orde en publieke gezondheid. Daarbij was het aantal deelnemers de leidende risico maatstaf. ‘De verkeerde afslag’ beschrijft waarom die inschatting niet goed gemaakt is en welke problemen dat met zich meebracht.

Maar naast die foute dreigingsinschatting zat in de demonstratie ook de (institutionele) crisis nog verstopt. Als je er niet naar kijkt, zal je hem echter niet zien. Dat is wat ik in dit blog situational awareness level nul heb genoemd. En als je situational awareness nul is, dan is je option awareness ook nul. Je valt dan terug op wat je nog wel hebt, maar wat daar niet altijd geschikt voor is. Whatsapp bijvoorbeeld.

Uit het rapport blijkt dat Halsema wel aanvoelde dat er iets aan de hand was, maar dat ze geen andere opties zag. “Achteraf denk ik dat we wel degelijk andere middelen hadden moeten proberen in te zetten. Die waren op dat moment niet voorhanden vanwege de strategie die we hadden gekozen. Dat vind ik jammer.”

Hier wreekt zich dat er na de Wet op de Veiligheidsregio’s ‘crisis’ is gemaakt van dat wat vroeger nog gewoon een ramp, ongeval of incident heette. Bij alles wordt de GRIP uit de kast getrokken, maar daar heb je voor een institutionele crisis helemaal niets aan. Wat de demonstratie op de Dam goed laat zien is dat je naast een incidentkwalificatie voor spoedeisende hulpverlening, dreiging en disruptie, ook een kwalificatie en opschaling nodig hebt voor crisis. Inclusief een dedicated structuur met teams en de daarbij horende capabilities en competenties. Dat zal zowel de situational- als option awareness vergroten.

Fundamental surprise

Ik denk dat iedereen er rekenschap van zal moeten nemen dat in deze polariserende tijden de geloofwaardigheid van het bevoegd gezag (en eigenlijk van iedereen wel) structureel ter discussie wordt gesteld. Niet alleen meer na een incident, als er iets mis is gegaan, maar ook al vooraf en tijdens, wanneer er nog niets is gebeurd.

Verantwoording afleggen is dus niet meer zoals vroeger iets van achteraf, na een ontsporing, maar van altijd. Crisis is een proces, een kloof tussen partijen die door een ongewenste gebeurtenis voor iedereen zichtbaar wordt. Maar die zolang hij nog verstopt zit, alleen wordt gezien als je ernaar zoekt. Dat is precies wat Zvi Lanir een fundamental surprise noemt. Ik schreef er in dit blog over.

Het hoofdstuk ‘beschouwing’ van het rapport beschrijft in een aantal alinea’s zinsneden die op zijn minst rieken richting een fundamental surprise.

“Betrokkenen wezen op excuserende factoren. Zo was er volgens hen geen precedent van demonstraties die onverwacht heel veel meer mensen hadden aangetrokken. De organisator zou zorgdragen voor het volgen van de RIVM-richtlijnen (wat ook de verantwoordelijkheid van de organisator is). Het plunderscenario was veel dominanter dan het scenario van te veel mensen. De voorbereidingstijd was heel kort (waardoor het onwaarschijnlijk is dat de organisatie veel mensen op de been zal kunnen brengen, zo leerde de ervaring). De Dam had ruimte voor duizend mensen die zich 1,5 meter van elkaar konden bewegen (en de schatting van het aantal demonstranten was altijd lager dan 1000). De informatie-uitwisseling was beperkt rond de Dam (het mobiele netwerk was overbelast), waardoor agenten niet via WhatsApp konden communiceren. Het was, met andere woorden, een ‘perfect storm’. De kans dat zo’n storm opnieuw opsteekt, is verwaarloosbaar, zo lijkt het idee.”

Visual note van Wendy Kiel over institutionele crisis zoals beschreven door Arjen Boin.
(via rechter muisknop ‘afbeelding bekijken’)

Deze opsomming bevat in vrijwel elke regel een andere human bias die het zicht op de werkelijkheid ontneemt, zoals Kahneman die in Thinking Fast and Slow zo mooi beschreven heeft. Maar er is meer:

“Veel van onze respondenten vertelden ons dat ze weinig redenen zien de bestaande werkwijze aan te passen. Wij hebben 1500 demonstraties per jaar waarover u nooit iets hoort omdat ze altijd goed gaan.”

En ook nog:

“Het is, ook achteraf, nog niet helemaal duidelijk onder welke condities de driehoek wel fysiek bij elkaar zou zijn gekomen.”

Verstopte gebeurtenis

Deze en nog enkele andere observaties uit het rapport wijzen op een zelfbeeld die in de veiligheidskunde als complacent te boek staat, zelfgenoegzaamheid. Bij onder andere Shell is het risico van een complacent veiligheidscultuur al langer onderkend en dat heeft geleid tot programma’s als ‘chronic unease.’ Juist om een fundamental surprise te voorkomen.

Het zal ook om die reden zijn dat ‘De verkeerde afslag’ aanraadt om op zoek te gaan naar de Black Swan bij risico-analyses, alhoewel ik daarbij zelf dacht dat het zoeken naar een unknown known met behulp van goede checklisten al heel mooi zou zijn.

Dat in de bestuurlijke reactie eigenlijk alleen wordt gesproken over enkele technische zaken, zoals een herziening van de crisiscommunicatie, geeft aanleiding te denken dat de fundamental surprise door de gemeente nog niet helemaal herkend is.

Die institutionele crisis zit daarom nog steeds ergens verstopt, zij het niet meer bij de demonstratie op de Dam. Op enig moment zal hij zich weer openbaren, in een nieuwe dreiging of disruptie, het verbod op Whatsapp ten spijt. Dat is althans wat ik van het rapport het geleerd.

Dit is het zesde deel van de surprise dagboeken. Eerdere afleveringen vind je hier. Het blog is ook gelinkt aan ‘Human Factors’. Daarover vind je hier meer blogs.

Het probleem van wicked problems

Dit studieblog over wicked problems is in drie delen tot stand gekomen. Het begon als een stukje over wicked problems, geschreven als column in de NVVK info. Begin maart heb ik ter illustratie de coronacrisis toegevoegd, om de theorie nader toe te lichten. Daarna ging het allemaal zo snel met corona, dat ik een tweede toelichting noodzakelijk vond. Die is op 20 maart geplaatst. Een vierde deel sluit ik trouwens niet uit. We gaan het zien.

Voor sommige problemen bestaat geen eenduidige oplossing. Soms komt dat door een kennistekort. Je weet het gewoon niet. Maar soms is het ook een kwestie van menselijke waarden, wat je van iets vindt. Dat kan per persoon en cultuur verschillen, zelfs per generatie of tijdperk.

Het probleem van deze tijd is dat de toekomst niet meer is wat ie geweest is.

Paul valery

Wicked problems noemen we dat en je kan ze niet laten oplossen door computers. Dat maakt wicked problems tot een populair dilemma in sciencefictionfilms met robots en androïden. Want dan gaat het lekker mis en heb je een verhaal.

I, Robot

In de film ‘I, Robot’ uit 2004 speelt Will Smith een gefrustreerde politieman in de toekomst die een hekel heeft aan robots. Het lijkt erop dat hij de enige is die de robots niet vertrouwt. De rest van de mensheid is verguld met de bediendes. Waar zijn afkeer van robots vandaan komt is onbekend maar het duurt al een tijdje, zo wordt in het verhaal langzaam onthuld. Smith is bijvoorbeeld de enige die zijn auto zelf rijdt, terwijl alle anderen het gewoon aan de robots overlaten.

In een flashback scene wordt duidelijk wat de reden is van Smith’s wantrouwen. Jaren geleden raken twee zelfrijdende voertuigen door een aanrijding te water. Smith zit in de ene, een meisje van elf in de andere. Ze kunnen er allebei niet uitkomen en moeten gered worden. Door een robot, die toevallig in de buurt is. Maar dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Het gaat er niet alleen om ‘hoe’ er gered moet worden, maar ook ‘wie’. Allebei lukt niet, daar is geen tijd voor: een wicked problem.

Screencap van de redding uit I Robot

Ethiek en ratio

De robot gebruikt een rationele methode om het probleem op te lossen. Op basis van een rekensom kiest hij voor Smith. Diens overlevingskans is namelijk 41%, tegenover 11% voor het meisje. Hij wordt dus gered, het meisje overleeft het niet.

Smith is woest over de in zijn ogen foute keus van de robot. Hij vindt dat het meisje gered had moeten worden, op grond van haar leeftijd en het leven dat ze nog voor zich had. Overlevingskans alleen is volgens hem een onethische maat. Vanaf dat moment vertrouwt hij geen enkele robot meer, omdat hij ze allemaal fout geprogrammeerd vindt.

Met dit dilemma wordt nog een ander kenmerk van wicked problems geïllustreerd: pas achteraf weet je wat de beste oplossing was geweest in die specifieke context. Dat is het probleem van wicked problems: je kunt ze niet vooraf al oplossen voor alle denkbare situaties en plekken, ook niet met een RIE, een softwaresysteem of artificial intelligence.

Wicked problems moet je actief framen en stukje bij beetje oplossen, tot er een werkbare situatie is ontstaan. Daarom is het zo belangrijk dat veiligheidskundigen ook goed in hun soft skills zitten. Meer dan ooit gaat het om gelijk krijgen boven gelijk hebben. En nee, dat is inderdaad niet rationeel. Het is wicked.

Horst Rittel

Horst Rittel was een professor in designtheorie die het begrip ‘wicked problems’ als eerste beschreef in de vroege jaren zeventig van de vorige eeuw. Wicked laat zich naar het Nederlands vertalen als ‘gemeen’ of ‘slecht’. Toch zie je die terminologie nauwelijks toegepast worden. Vaker wordt er gesproken over ongestructureerde problemen of venijnige vraagstukken die getemd moeten worden. Ik gebruik zelf eigenlijk altijd de oorspronkelijke terminologie van wicked problems.

Jeff Concklin schreef in 2005 het boek ‘Dialogue Mapping: Building Shared Understanding of Wicked Problems.’ Daarin beschrijft hij de volgende zes karakteristieken van wicked problems:

  1. Je begrijpt het probleem pas als je een oplossing hebt. Dit lijkt trouwens verdacht veel op een uitspraak van Cruyff: je gaat het pas zien als je het door hebt.
  2. Er is geen duidelijke stopregel. Er wordt gestopt met een oplossing zoeken als er geen tijd, geld of zin meer is. Of als het goed genoeg is. ‘Satisficing’, noemde Herbert Simon dat.
  3. Er is geen goede of slechte oplossing, dat hangt ervan af aan wie je het vraagt. Dit raakt de A van het VUCA-principe, ambiguous.
  4. Elk wicked problem is in essentie nieuw en uniek. Het kan lijken op eerdere problemen, maar gezien de sociale complexiteit is het toch altijd weer anders.
  5. De oplossing voor een wicked problem is altijd eenmalig, duur en heeft onbedoelde consequenties. Rittel zei daarover: “One cannot build a freeway to see how it works.” Hetzelfde geldt nu met corona: je kunt niet volstaan met ‘doe maar een tactiekje’ en we kijken wel wat er gebeurt. Volksgezondheid is te kostbaar om mee te experimenteren.
  6. Er zijn daarom eigenlijk geen alternatieven, er is geen plan B. Het is dit of niks, waar ‘niks’ op zichzelf ook een oplossing kan zijn.
Wicked Problem. Foto Crawford Jolly

Corona

De huidige corona uitbraak (covid-19) is een typisch wicked problem. Om er maar een paar componenten uit te lichten:

  • Is het probleem de publieke gezondheid, de economische gevolgen, de onrust onder de bevolking, het nepnieuws op social media, de paniekerige verslaggeving in de media? Gaat het om mogelijk dodelijke slachtoffers of om het stil leggen van een samenleving?
  • Wanneer is het probleem voorbij? Als er geen nieuwe besmettingen meer bijkomen? In Nederland alleen, of de hele wereld? Wat als wij in Nederland vinden dat het voorbij is, en er zijn opeens veel besmettingen in Afrika? Wat doe je dan?
  • Moet je mondkapjes gebruik afraden? Voor alle beroepsgroepen? Of slechts een paar? En moet je dat dan overlaten aan de werkgevers, of is er een centrale regie gewenst? Hoe zit het met handschoentjes? Zeep?
  • Ook hier weer staan de beste stuurlui aan wal. Het is makkelijk vanuit de heup schieten en eigen stokpaardjes berijden over centralisatie van aansturing, stil leggen van evenementen, isoleren van besmettingshaarden en nog meer van dat soort uitspraken. Maar als het zelf moet doen, zit je midden in die sociale complexiteit die een makkelijke oplossing uitsluit.

Zelf denk ik dat de covid-19 tot nu toe adequaat is aangepakt in Nederland. Beginnen met informeren en coördineren, voorbereiden op fysieke maatregelen en die dan ook daadwerkelijk gaan toepassen als het zover is. En daar dan weer goed over communiceren. Maar zoals dat gaat bij wicked problems, daar zijn sommige mensen het vast niet mee eens. Zo wicked is het probleem namelijk wel.

Wicked Problems deel 2.

Het eerste deel van dit blog over wicked problems plaatste ik op 1 maart. Daarbij hanteerde ik de corona crisis als vehikel om de theorie van wicked problems mee te illustreren. Daar ga ik in dit deel 2 mee door, met de expliciete disclaimer dat ik dus niet probeer de juiste oplossing voor corona aan te dragen, maar slechts beschrijf wat ik meen te zien in termen van de wicked problematiek.

Sociale complexiteit

We zijn nu ruim twee weken verder en de wereld ziet er volledig anders uit dan ik begin maart had verwacht. Dat komt niet eens zozeer door de ontwikkeling van het virus zelf, als wel door de manier waarop er vanuit alle kanten op gereageerd wordt. Een bevriende crisismanager appte mij met de vraag of ik corona een black swan vond. Daar moest ik even over nadenken, maar toch had ik al snel mijn antwoord gevonden. “Niet corona is voor mij de black swan”, appte ik terug, “maar de manier waarop er door de mensen op gereageerd wordt. Daar gebeuren echt dingen die ik nooit verwacht of voorspeld zou hebben.” Je zou het ook mijn eigen fundamental surprise kunnen noemen: I’m astonished.

Zo had ik bijvoorbeeld nooit verwacht dat mensen met een Aziatisch uiterlijk persoonlijk verantwoordelijk voor de epidemie zouden worden gehouden, dat er zelfs sprake zou zijn van puur racisme. Ik had ook nooit verwacht dat het in Italië zo uit de klauw zou kunnen lopen. Inmiddels wordt Europa beschouwd als het epicentrum van besmetting, en nu worden Europeanen in Zuid-Amerika beschimpt en bedreigd. Een KLM-toestel dat op weg was om gestrande reizigers op te halen in Ecuador vond op 19 maart een versperde landingsbaan op zijn pad en moest onverrichterzake terugkeren.

Wat ik ook niet verwacht had is de snelle roep om het sluiten van grenzen, van scholen. Even groot was mijn verbazing toen het café-toerisme vanuit België naar Nederland opeens enorme vormen aannam, zo omvangrijk dat in Nederland de horeca in een half uur notice werd gesloten. Inmiddels is er in België ook de harde roep om een lock down en stuurt Knokke zelfs Nederlanders naar huis omdat ze de Belgen zouden besmetten.

John Stuart Mill was een klassiek liberale filosoof die het beroemde boek ‘Over Vrijheid’ schreef. Foto uit omstreeks 1870.

Publieke opinie

De irrationaliteit die onder al die angsten vandaan komt in de publieke opinie is voor mij de echte black swan. De column van Tommy Wieringa in het NRC van 14 maart beschrijft de impact van sociale complexiteit mooier dan ik zelf kan aan de hand van ‘Over Vrijheid’ van John Stuart Mill:

“Nadrukkelijk waarschuwt hij voor de almacht van de publieke opinie. Die kan een sociale tirannie uitoefenen die sterker is dan politieke onderdrukking, het is „een tirannie die weliswaar meestal niet steunt op zulke strenge straffen, maar die minder ruimte voor ontsnapping laat, veel dieper doordringt in het dagelijks leven, en de ziel zelf tot slaaf maakt.”

Een ander aspect van sociale complexiteit is wat wel benoemd wordt als ‘understanding’, interpretatie van het probleem. Ook hier vond ik een stukje tekst die het mooier zegt dan ik zelf had gekund:

“Rather, ‘not understanding the problem’ shows up as different stakeholders who are certain that their version of the problem is correct. In severe cases, such as many political situations, each stakeholder’s position about what the problem is reflects the mission and objectives of the organization (or region) they represent. In such cases there is a fine line between collaboration and colluding with the enemy. How can you make headway on a mutually acceptable solution if the stakeholders cannot agree on what the problem is?”

De enorme verscheidenheid aan betrokken landen, partijen, mensen, belangen en noem het verder maar op valt onder de term sociale complexiteit. Het maakt de oplossing van een wicked problem alleen nog maar moeilijker. Conklin spreekt in dit verband over fragmentatie: er trekken diverse krachten in verschillende richtingen aan het wicked problem, dat daardoor steeds ingewikkelder wordt op te lossen. Het fragmenteert tot een amalgaam aan onlijmbare brokstukken.

Technische en econonische complexiteit

Niet alleen sociale complexiteit verscheurt echter, maar ook technische- en economische complexiteit.

De fragmentatie van een wicked problem door sociale, technische en economische complexiteit.

De technische complexiteit volgt uit de onbekendheid met het nieuwe virus en de onvoorspelbaarheid van de verspreiding ervan. Niemand weet precies hoe het zich zal gedragen, daar is simpelweg nog te weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn dus vooral veel aannames; aannames over de besmettelijkheid per leeftijdscategorie, de incubatietijd, de levensvatbaarheid van het virus buiten zijn gastheren. Aannames over curves, de mortaliteitsrate en oversterfte. En aannames over groepsimmuniteit, een tweede golf of misschien nog wel een derde, een vierde, wie zal het weten. Rutte noemde het 100% besluiten nemen op 50% informatie en dat is precies één van de kenmerken van crisis. Je moet het doen met wat je hebt, niet met wat je wilt.

De impact van het virus heeft inmiddels ook het economische domein bereikt. Vele ZZP’ers zagen binnen een paar dagen hun hele orderportefeuille leeg vallen. Horeca moet drie weken dicht, in ieder geval nog tot 6 april. Luchtvaart en reisbranche is vrijwel tot stilstand gekomen. Theater en cultuur is gesloten, voorstellingen afgelast. Om maar een paar voorbeelden uit de reeks ‘no more business as usual’ te noemen.

De overheid kwam snel met een ruimhartig pakket maatregelen, waarop direct ook allerlei grote bedrijven de deuren sloten, zoals Ikea en Apple. Hoelang deze productiestop gaat duren is onduidelijk, net zoals het onduidelijk is hoe de opstart zal verlopen, hoe de verbinding met andere landen en productieketens weer tot stand zal komen en hoe het onderling vertrouwen er dan bij zal staan. Net zomin weten we nu nog wat de lange termijneffecten zullen zijn.

Temmen van een wicked problem

Daarmee is het wicked problem met zijn escalatiefactoren van sociale, technische en economische complexiteit wel in beeld gebracht. Maar hoe los je het nu op? Hoe maak je er een tam probleem van? Er zijn minimaal zes manier om een wicked problem te temmen. Ik noem ze hier kort, met zo goed en zo kwaad als het gaat weer corona als voorbeeld. Overigens hangen de oplossingen met elkaar samen en zitten er slechts marginale verschillen tussen.

For every complex problem there is an answer that is clear, simple and wrong.

H.L. Mencken

Beperk de definitie van het probleem

Dit is de belangrijkste strategie van het kabinet tot nu toe. Men probeert corona te beperken tot een volksgezondheid probleem om de sociale complexiteit te verkleinen. Er zijn namelijk nogal wat mensen en partijen die er ook wat van vinden. Op Twitter werd al smalend gesproken dat Nederland eerst 17 miljoen bondscoaches had en nu 17 miljoen virologen. De technische complexiteit wordt ook getackeld door het RIVM een duidelijke expert-rol te geven die grotendeels goed uitpakt.

Diverse partijen proberen desondanks gaten in de deskundigheid van het RIVM te schieten door gebruik te maken van andere (non)experts. Hoe dat gaat aflopen zal moeten blijken. Economische complexiteit wordt overigens voor dit moment geminimaliseerd door ruimhartig financiële steun te verlenen. Daarmee wordt het de definitie van het probleem ook beperkt.

Benoem het probleem als opgelost

Zo ver is het dan nog niet helemaal. Toch is er een poging gewaagd door Rutte om drie scenario’s te presenteren en er daar eentje uit te kiezen, met toelichting. Daardoor wordt het probleem geframed als opgelost, ons wacht nog slechts de implementatie ervan en dus geduld. Wat hij daarmee ook doet is mensen meenemen in de beschikbare opties zodat de understanding van diverse stakeholders mogelijk wordt veranderd. Inclusiviteit, mensen meenemen in een probleem, is een belangrijke manier om draagvlak te creëren om (mede) daarmee het wicked problem te helpen oplossen.

Rutte sprak op 16 maart 2020 het Nederlands volk toe vanuit het Torentje. Maar liefst 7,7 miljoen bekeken de uitzending. Mooie illustratie van de strategie om het wicked problem te temmen.

Beschrijf objectieve parameters als bewijs van succes

Deze strategie wordt vooral gevolgd door tegenstanders van de ‘gecontroleerde beheersing’ variant die nu wordt uitgevoerd. Ze presenteren cijfers van oplopende besmettingen en sterfte en willen daarmee het failliet aantonen van de oplossing die het kabinet koos.

Gebruik de oplossing van een ‘vergelijkbaar’ probleem

Dat is wat de tegenstanders van de gecontroleerde beheersing vervolgens doen, na het aantonen van on-succes (falen dus) op basis van hun parameters: verwijzen naar SARS, Singapore en Hong Kong die met een ferme lock down de curves omlaag hebben gekregen en de besmetting hebben weten te minimaliseren.

Wat er niet wordt bij verteld is wanneer de lock down dan wordt opgeheven; wanneer is het veilig? Ook onduidelijk is wat er zal gebeuren na het opheffen van de lock down. Het virus is immers nog steeds niet weg en het risico van herbesmetting is dus niet weg totdat er vaccins zijn. Dat laat misschien tot nog wel anderhalf jaar op zich wachten.

Geef het op

Tja, deze oplossing kon ik in het kader van corona eigenlijk niet als voorbeeld gebruiken. Maar terwijl ik dit schrijf wordt bekend gemaakt dat minister Bruins aftreedt. Hij is oververmoeid en geeft het op. In dit geval zal de overheid natuurlijk een vervanger benoemen en dit is dus voor de huidige situatie geen realistische strategie. Maar voor een ander wicked problem misschien wel. Overigens geef je het niet echt op: je wacht op een kans om de oplossing weer op tafel te krijgen. Heb geduld tot het window of opportunity opent.

Beperk het aantal oplossingen en forceer een keuze

Zullen we kiezen voor een lock down of voor gecontroleerde beheersing? Feitelijk is dat de keuze die door het kabinet is voorgelegd als oplossing van het probleem. Maar er zijn er natuurlijk nog veel meer. Door die andere varianten niet te benoemen, hou je de oplossing relatief eenvoudig. En ja, relatief, omdat bij een wicked problem helemaal niks eenvoudig is.

Hindsight Bias

Waar dit wicked problem zich in het begin van de corona crisis slechts langzaam ontvouwde, zie je nu dat de ontwikkelingen elkaar in een zeer rap tempo opvolgen. Een voorspelling op de ene dag is op de volgende al achterhaald. Laat staan dat er iemand is die weet hoe het überhaupt gaat aflopen. In die zin is de corona crisis niet alleen een wicked problem, het is ook VUCA: volatiel, onzeker, complex en ambigu.

Er is echter één voorspelling die ik al wel durf te doen: hoe het ook afloopt, er zullen altijd mensen zijn die de uitkomst (toevallig of met hindsight bias) goed voorspeld hadden en daarvan luid kond gaan doen. Sommigen hebben daarvoor de eerste aftrap al gegeven, zoals Knoops in deze tweet.

Het is de inleidende beschieting van een nog verder toenemende sociale complexiteit en een voorschot op het wicked problem na dit wicked problem. Om dat op te lossen zie ik eigenlijk nog maar één middel en dat is het leven op te vatten als een stoïcijn: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. Ik wens ons daarmee veel succes, we gaan het nodig hebben.


Inmiddels is er een vierde deel verschenen, maar dat kreeg zo’n andere wending dat ik er een separaat blog van heb gemaakt: Corona als rizoom; een metafoor voor crisis. En er is nog een derde blog over corona: de overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie.

Het eerste deel van dit studieblog is als column verschenen in de NVVK info 2020-1. Het deel vanaf de paragraaf ‘Horst Rittel’ is op 1 maart toegevoegd, wicked problems deel 2 op 20 maart. Dank aan Arie Muller voor de quote van Mencken.

« Oudere berichten

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑