Wanderings in crisis

Tag: Fundamental Risk (Pagina 2 van 2)

Wat als de president zijn verstand verliest?

Leestijd: 11 minuten

Voor de machtigste baan van de wereld is een psychologische test niet noodzakelijk. Om president van Amerika te worden moet je al zo veel kunnen, zo denkt men wellicht, dat alleen verstandige mensen daar in slagen. De geschiedenis laat echter zien dat dit wat genuanceerder ligt: wat als de president zijn verstand verliest?

Het is eind 1972. Rusland en Amerika sluiten het SALT-akkoord, een verdrag om de voorraad strategische en tactische kernraketten niet verder te laten groeien. De Koude Oorlog is daarmee over zijn hoogtepunt heen, maar nog lang niet afgelopen. Pas 16 jaar later, als de Muur in Berlijn is gevallen, komen de verkleumde verhoudingen tussen Oost en West weer op kamertemperatuur.

In ieder geval tijdelijk, zoals we nu weten. Want ook al hanteert nog niemand officieel de term Nieuwe Koude Oorlog, zo goed zijn de betrekkingen tussen Rusland en het Westen op dit moment niet, met de Russische inval in De Krim en het neerschieten van de MH17 als dieptepunt.

Van de andere kant, zonder sterke vijand is er misschien ook geen noodzaak tot een sterke baas. Een groot gezamenlijk probleem laat nogal eens om een grote gezamenlijke oplossing vragen. Enige animositeit speelt de belangen van de presidenten in deze wereld dus wel in de kaart.

In die zin hebben ze elkaar ook gewoon nodig en zijn wij, de burgers, de toeschouwers van hun toneelstuk. De irrationaliteit van de macht en de rationaliteit van de koele afweging liggen dicht bij elkaar en houden elkaar hopelijk in evenwicht. Hoewel het soms wel spannend is, zoals toentertijd met Nixon.

President Nixon

President Nixon aan de drank

Nixon is in 1973 de president van Amerika en ligt zwaar onder vuur door het Watergate schandaal. Hij drinkt veel en gecombineerd met zijn slaapmiddelengebruik is hij regelmatig te dronken om zijn werk goed te doen.

Als in oktober van dat jaar de Jom Kipoeroorlog tussen Israël en Egypte uitbreekt, is Nixon af en toe zo ver weg dat de VS feitelijk zonder gekozen president functioneren. De staf van het Witte Huis doet er alles aan om dat voor de Russen verborgen te houden en zet Henry Kissinger en Alexander Haig volop in de media om de aandacht af te leiden.

Dat lukt slechts gedeeltelijk. Wanneer Nixon buiten iedereen om het paraatheidsniveau verhoogt van DEFCON 4 naar DEFCON 3 (DEFense readiness CONdition) zeggen de Russen dat dat komt door het Watergate schandaal. Zij hebben hun dreiging naar eigen zeggen namelijk niet verhoogd. Kennelijk houden ze de interne politieke ontwikkelingen van de VS scherp in de gaten en betrekken ze dat in hun externe argumentatie.

Het geeft nog maar eens haarfijn aan hoe de wereldgeschiedenis bepaald wordt door slechts enkele hoofdpersonen en dat de betrokken partijen dat drommels goed van elkaar weten. Het is ook nog maar de vraag of die constatering geruststelt of juist niet. Kijken ze wel linker uit met kernwapens omdat iedereen op elkaar let, of proberen ze een gaatje in de defensie van de ander te vinden, zodat ze ongezien en ongestraft raketten kunnen afvuren? Ik durf het niet met zekerheid te zeggen, en ik ben niet de enige noch de eerste die het zich in gerede ernst afvraagt. We gaan weer even terug in de tijd.

Majoor Hering en de Minuteman

Het is eind 1974. Een speciale onderzoekscommissie van Defensie besluit om de Majoor Harold Hering te ontslaan wegens falend leiderschap. Maar de enige die faalt in leiderschap is Defensie zelf. Met slechts één enkele vraag die tot op de dag van vandaag onopgelost is, zette Hering namelijk de hele nucleaire command and control lijn van Defensie in zijn hemd. Wat was er gebeurd?

Major Harold Hering

Laat ik beginnen met iets meer over de majoor zelf te vertellen. Hering zat in 1973 al ruim 21 jaar bij het leger. Hij had in diverse oorlogen gediend, waaronder Vietnam, en was daarvoor ook onderscheiden als helikopterpiloot bij de Air Rescue Service. Zo slecht konden zijn leiderschapskwaliteiten dus niet zijn.

Bovendien lag er een nieuwe promotie in het verschiet tot luitenant-kolonel, ook al geen teken van falend leiderschap. Voorwaarde bij die promotie was een training om de Minuteman te kunnen bedienen, de zwaarste strategische kernraket die de VS toen had. Het was zijn taak om de raketten te lanceren als de President daartoe opdracht gaf.

Daar was een speciaal protocol voor ontwikkeld, het SIOP: Single Integrated Operational Plan. Dat plan legt de besluitvorming over het afvuren van raketten exclusief bij de National Command Authority. Op lager niveau is er geen beslismacht over de inzet van kernwapens, alleen uitvoeringsmacht.

De Two-man Rule

Zodra de opdracht door de NCA is gegeven geldt de two-man rule: twee operators moeten onafhankelijk van elkaar bevestigen dat de codes kloppen en dat de lancering gerechtvaardigd is. Beide operators moeten vervolgens letterlijk hun sleutels in een slot doen en stevig naar rechts draaien, alsof je een auto start.

Daarna vliegt de raket naar zijn doel, met genoeg explosiviteit om één miljoen mensen te vernietigen. Er is geen regret optie na de lancering: weg is weg, terughalen kan niet. Tijdens deze training, waar het voor Hering duidelijk wordt welke enorme gevolgen zijn daden kunnen hebben, stelt hij die ene vraag die een eind zou maken aan zijn militaire carrière:

“How can I know that an order I receive to launch my missiles came from a sane president?”

Hoe weet ik dat de President goed bij zijn hoofd is als hij mij opdracht geeft miljoenen mensenlevens te vernietigen? Wie controleert of zijn besluit gerechtvaardigd is, waar zijn de checks and balances?

Het antwoord daarop is even eenvoudig als onthutsend: die zijn er niet. De president kan in zijn eentje besluiten alle Minuteman te lanceren en daarmee 70 miljoen mensen te doden. En dat placht Nixon soms ook tijdens diners op het Witte huis aan zijn gasten te vertellen. “I could leave this room, and in 25 minutes, 70 million people would be dead.”

Het is een vorm van pocherij die weinig goeds doet beloven. Gelukkig ontstond er wel een informele check, een counterbalance. The Secretary of Defense Schlesinger vertrouwt het allemaal niet en draagt het NCA op hem te waarschuwen als Nixon gekke opdrachten zou geven. Dat niemand daartegen in het geweer komt toont aan dat ook anderen aan het verstand van de president twijfelen.

Uiteindelijk komt het zo ver niet. Nixon treedt in 1974 af als gevolg van het Watergate schandaal en de discussie over de vraag van Hering gaat liggen. Repareer niks wat niet kapot is, zo dacht men waarschijnlijk. Lekker laten, zo.

James Schlesinger

Voordat de raketten gaan

Tot eind 2016. Want toen werd Donald Trump tot de nieuwe president van Amerika verkozen en stak de vraag van Hering de kop weer op. Kan de president nog steeds zelfstandig beslissen de kernraketten te lanceren, net als in 1973? Yes, he can.

Sterker nog, tijdens een aanval van de Russen op Amerika rest de President slechts 4 tot 10 minuten om te beslissen of hij de Minuteman laat lanceren. In de tijd die nodig is om een ei te bakken moet hij de afweging maken om de mensheid al dan niet te vernietigen. Dat is een act of God die je bij geen enkel mens zou mogen neerleggen. Niet bij de Amerikanen, niet bij de Russen en ook niet bij de Chinezen.

The Union of Concerned Scientist voert al jaren campagne om de besluitvorming over de inzet van kernwapens te veranderen. De huidige SIOP is uit de tijd, zo zeggen ze, en omdat meer dan de helft van de kernwapens tegenwoordig mobiel is, hoeft er niet zo snel meer een tegenaanval gelanceerd te worden.

Er is voldoende tijd voor overleg om een adequate reactie te organiseren. Dat weten de Russen ook en beide partijen zijn intussen meer beducht voor de gevolgen van een false alarm dan voor een echte aanval. De kans op een fout in de techniek van het systeem is namelijk groter dan een bewuste beslissing, zo laat de geschiedenis van de afgelopen vijftig jaar zien.

President Trump

Zowel Bush als Obama hebben ondanks deze argumenten van de Union niets veranderd aan het systeem. Het is de vraag of Trump dat wel gaat doen, of welke andere president dan ook. Misschien pochte Nixon namelijk niet, toen hij zei dat hij in 25 minuten 70 miljoen mensen kon vernietigen, maar voerde de irrationaliteit de boventoon.

Een irrationaliteit die kennelijk vat krijgt op elke president, door zoveel macht over zoveel mensen, om als enige de baas te zijn over alles en iedereen voordat de raketten gaan, want er was er nog geen één die het systeem heeft aangepast.

Geen één die de irrationaliteit van de macht wilde delen met de rationaliteit van de koele afweging. Geen één die zijn macht gedeeltelijk heeft willen afstaan. Tot nu toe ging dat goed, en bleef het evenwicht in stand, misschien wel dankzij de krachtige leiders in andere delen van de wereld.

Maar wat als de president opeens toch zijn verstand verliest en opdracht geeft tot lancering van de Minuteman? Is er dan ook nog een Schlesinger die de verantwoordelijkheid neemt om op eigen gezag een extra check in te bouwen? Het antwoord op die vraag, de vraag van Majoor Hering, is nog steeds niet gevonden terwijl we het harder nodig hebben dan ooit, onder deze president met zijn motto ‘America First.’

Flobots

De Flobots maakten in 2007 een liedje, ‘Handlebars’, wat eigenlijk in 3 minuten het gevoel achter dit hele blog duidelijk maakt. Het begint met

‘I can ride a bike with no handlebars’

en eindigt met

I can do anything with no permission
I have it all under my command because
I can guide a missile by satellite
By satellite
By satellite
And I can hit a target through a telescope
Through a telescope
Through a telescope
And I can end the planet in a holocaust
In a holocaust

Lees ook ‘Trump en De terugkeer van the act of God.

Update 11 augustus 2017: Skin in the game

Joey Stompedissel twitterde onlangs bijgaande anekdote, die mooi aansluit bij de discussie over de inzet van kernwapens en die te mooi is om hier niet toe te voegen:

Het is een stukje uit een artikel in The Bulletin of Atomic Scientists van Roger Fisher, een professor van Harvard Law die onder andere betrokken was bij de Camp David Akkoorden in 1979 en een specialist is in onderhandelingen.

Het is scherts met een ernstige ondertoon, dat overigens nauw aansluit bij de argumentatie van Nicholas Taleb over ‘skin in the game.’ Pas als je zelf vuile handen maakt en risico’s loopt in het spel, ben je geloofwaardig, zo betoogt Taleb, en Fischer is het met hem eens.

Update 7 januari 2018

In de tweede helft van 2017 werd de nucleaire rakettenkwestie verder op scherp gezet. Eind november voerde Noord Korea namelijk een test uit met een nieuwe raket die voldoende bereik heeft om Amerika te raken. Dat leidde tot onvermijdelijke en overmoedige oorlogszuchtige taal uit Pyongyang. Tijdens zijn nieuwjaarsspeech zei Kim Jong-Un dat er een knop op zijn bureau staat om raketten te lanceren ter verdediging van zijn land. Het NRC schrijft er op 1 januari 2018 het volgende over:

Volgens Kim moeten de Verenigde Staten beseffen dat de nucleaire macht van Noord-Korea “niet meer een dreiging, maar een feit” is. Omdat zijn land nu de capaciteit heeft om het gehele Amerikaanse vasteland te raken, zullen de VS niet meer in staat zijn een oorlog tegen Noord-Korea te beginnen, zei Kim op de nationale televisie.

Fokke en Sukke reageren op 2 januari 2018 met bovenstaande cartoon nog voordat Trump zelf had gereageerd. En het was kennelijk voorspelbaar. Kijk maar eens wat Trump die nacht op Twitter zette:

Vanzelfsprekend leverde ook deze discussie weer een golf aan reacties op. De vraag wordt ondertussen steeds pregnanter hoe goed de beide presidenten nog bij hun hoofd zijn, en dat maakt het dilemma van Hering opnieuw actueel. “How can I know that an order I receive to launch my missiles came from a sane president?”

Dat het vraagstuk ook generaal Hyten, de bevelvoerder van het nucleair arsenaal, heeft bezig gehouden is dan wellicht goed nieuws, zoals in onderstaand krantenartikel wordt beschreven. “Wij generaals zijn niet gek.”

Het artikel roept gelijk wel twee nieuwe vragen op. In de eerste plaats hoe serieus we deze boodschap moeten nemen in de huidige tijd van nep nieuws en alternative facts. Is dit echt, of is het een kluitje in het riet? En als het wel echt is, komt de tweede vraag er gelijk achter aan: hoe lang zal Hyten zijn baan nog houden? Want Hering werd 45 jaar geleden direct ontslagen toen hij zich kritisch uitliet over de geestelijke vermogens van zijn president.

Update 17 februari 2021

Op 21 januari 2021 zijn de codes om het nucleaire arsenaal van Amerika te besturen in handen gekomen van Joe Biden, de nieuwe president. Normaal worden ze van de oude president aan de nieuwe gegeven tijdens de overdracht. Die codes staan op een klein kaartje, de ‘biscuit’ genaamd. Daarmee kan hij ‘the football’ bedienen, het eigenlijke lanceersysteem. Van die football zijn er meerdere.

Dit jaar ging het anders, omdat Trump de verkiezingen niet accepteerde en weigerde bij de overdracht te zijn. Hij vertrok naar Mar-o-Lago met vrouw, kind, football en biscuit. Op het formele tijdstip van de machtsoverdracht vervielen de codes op het kaartje van Trump en werd de biscuit van Biden geactiveerd.

In de weken voor deze overdracht liet Trump zich niet van zijn stabiele kant zien, culminerend in de bestorming van het Capitool. Bij de Democraten namen de zorgen op onverantwoorde besluiten toe, waarop Pelosi met de hoogste generaal, Mark Milley, is gaan praten. Die vertelde haar wat eerdere militairen ook al zeiden: “bij een ongrondwettelijk besluit van de president kunnen wij weigeren het uit te voeren”. Volgens de voorzitter van Joint Chiefs of Staff dienen zij het land, niet een politieke partij of een persoon.

De nucleair football. Foto RTL

Verder wilde Milley niet gaan. “Als wij nu ingrijpen in de bevoegdheden van de president, is er feitelijk sprake van een militaire coup. En dat is tegen de grondwet.”

Met de machtsoverdracht is dit blog (voorlopig) ten einde gekomen. Want er is nog steeds het belangrijke vraagstuk van The Union of Concerned Scientists: hoe kunnen we het besluit tot een kernaanval minder afhankelijk maken van de luimen van één persoon. Want wat als de president zijn verstand verliest?

De Risicokunstenaar

Leestijd: 5 minuten

“De crisis heeft risico een prijs gegeven”. Deze zin stond niet in een uitgave van een veiligheidsregio of in het onderzoeksrapport van een groot incident, waar je hem wellicht zou verwachten. Nee, het citaat is afkomstig uit een blaadje van een bank over vermogensopbouw.

Het is mijns inziens illustratief voor de wijze waarop het risicodenken zich langzamerhand in de hele maatschappij begint te vestigen. Op allerlei terreinen worden tegenwoordig risico’s onderkend waar kennelijk direct maatregelen op genomen moeten worden, anders gaat het straks misschien nog grof geld kosten.

Zo worden kinderen bijvoorbeeld te dik, dus we moeten belasting op frisdrank gaan heffen. En ze zitten ook nog eens veel te veel achter de computer. We moeten allemaal een fietshelm op, stel je voor dat je op je hoofd valt. Kost allemaal geld, dat moeten we zien te voorkomen.

Soms betaal je overigens al voor risico nog voor het gevaar zich daadwerkelijk geopenbaard heeft. Er zit bijvoorbeeld een risicotoeslag op je hypotheek en verzekeringen worden steeds vaker geïndexeerd op de risico’s van je woonomgeving. Zonder crisis had risico dus ook al een prijs, zou ik tegen de bank willen zeggen, alleen staan we daar niet altijd goed bij stil.

Bovenstaande voorbeelden van risicodenken staan niet op zichzelf en het breidt zich structureel verder uit. Denk maar eens aan de risicoregelreflex. Risks are here to stay en dan is het goed dat er mensen zijn die zich afvragen hoe we met dat risicofenomeen moeten omgaan.

Want hoe moet je als goedwillende burger al die verschillende risicoclaims interpreteren? Wat zijn eerlijke risico’s en wat niet? En hoe herken je die dan?

risicoprofessional

In het boek ‘De risicoprofessional komt eraan’ doet Walter Zwaard daar een zeer verdienstelijke aanzet toe. In de inleiding schrijft hij:

“Tien jaar geleden diende zich een nieuwe generatie veiligheidskundigen aan. Er bestond nog geen woord voor. Risicoprofessionals leek me gepast. (…) Er volgden vele interviews. Met belastingadviseurs, securitymanagers, ergotherapeuten, verkeerspsychologen en nog veel meer. Fascinerend hoeveel adviseurs zich herkenden in het woord risicoprofessional”.

Dat is inderdaad fascinerend, want ik moet erkennen dat ik mijzelf na lezing ook als een risicoprofessional zie, hoewel ik mij gevoelsmatig het meest aangetrokken voelde tot de risicokunstenaar. Daarover straks meer.

Het boek bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt gekeken hoe individuen en collectieven omgaan met risico. Natuurlijk gaat het dan om de bekende formule ‘risico is kans maal effect’. Maar Zwaard benadrukt dat risico ook zachte kanten kent. Risico is getal en gevoel.

Mooi is daarbij zijn opbouw van een leercyclus over risicomanagement. Dat begint met een serie stappen van risico-inventarisatie naar risicobeheersing. Hoe goed we echter ook proberen om risico’s te beheersen, steeds weer blijkt dat niet alles zo verloopt als we het zouden willen. Omgaan met risico’s heeft dus een dynamisch karakter.

Dan kunnen we natuurlijk de technische stappen van het risicomanagement aanpassen. Maar, zo stelt Zwaard, we kunnen de leercyclus ook afstemmen op de risicobeleving. Wat vinden we eigenlijk een risico en hoe beleven we dat? In dat opzicht is de manier waarop we met roken zijn om gegaan in de maatschappij illustratief voor risicobeleving.

Risico leren
Risicoleren op zijn Zwaards

Er wordt daarnaast nog een derde vorm van leren voorgesteld: leren over drijfveren. “Daarbij kunnen ook de aanleidingen en uitgangspunten voor activiteiten en voor het omgaan met risico’s ter discussie komen te staan. Wie vindt dat een risico niet acceptabel is of onvoldoende beheerst is, kan nog eens nadenken over het waarom van omgaan met risico’s. Waarom fietsen, waarom waardevolle spullen in huis, waarom geld lenen?”

Het zijn logische vragen, zo logisch zelfs dat je je afvraagt waarom het leren over drijfveren niet vaker wordt benoemd in veiligheidskundig onderzoek.

Het tweede deel gaat over advisering in risico’s. Er wordt onderscheid gemaakt in drie domeinen, namelijk fysieke, sociale en financiële risico’s. En er komt een onderverdeling in soorten risicoadviseurs.

Zwaard ziet daarbij twee variabelen voor zich waarlangs de adviseur zich kan ontwikkelen: vrijheid en kennis. De combinatie van die twee assen (variabelen) in een kwadrant leidt automatisch tot vier soorten adviseurs. De risicovakman, de risicospecialist, de risicoprofessional en de risicokunstenaar.

Waarbij de eerste drie in de verdere uitwerking het duidelijkst uit de verf komen. Over de risicokunstenaar wordt vooral opgemerkt dat hij creatief met zijn vak omgaat.

“De risicokunstenaar is een risicoadviseur die zijn vak beheerst en die de vrijheid heeft (en neemt) om zijn vakkennis creatief in te zetten en zo maatwerk te leveren. (..) Hij is een risicovakman die gebruik maakt van vastgestelde kennis, maar is losgekomen van standaardaanpakken”.

Risicokunstenaar kwadrant

De beschrijving van de risicokunstenaar zou zo bij mij passen, al zeg ik het zelf, ware het niet dat die volgens de kwadranten van Zwaard minder kennis gebruikt dan de risicoprofessional en bovendien ook geen modellen ontwikkelt. Uiteindelijk past de beschrijving van de risicoprofessional dus toch het beste bij mij.

Het is overigens wel de vraag in hoeverre de gekozen variabelen vrijheid en kennis wel onafhankelijk genoeg van elkaar zijn. Ook al levert het zo’n leuke creatieveling op als de risicokunstenaar, misschien zijn er alternatieven te vinden voor de kennis-as die de grens tussen de vier soorten adviseurs duidelijker maakt. Bijvoorbeeld focus op individu versus focus op collectief. Of lokale risico’s versus systemische risico’s, zoals Taleb beschrijft in zijn artikel over het precautionary principle.

Hoe dan ook, er is genoeg stof tot discussie en dat is precies wat Zwaard wil. Hij hoopt op kritiek van lezers. “Kritiek die de gedachten kan aanscherpen over het omgaan met en het adviseren over risico’s”.

Zwaard belooft dat hij na deze voorstudie, zoals hij zelf zijn boek over de risicoprofessional noemt, met een vervolg komt. Laten we dat hopen. In de tussentijd ligt er deze mooi vormgegeven en soepel geschreven uitgave met veel illustratieve infographics, die elke risicoprofessional onherroepelijk tot nadenken aanzet.

Heisse brei

Leestijd: 4 minuten

Dames en heren, dit stukje schrijf ik met op de achtergrond een fijn pianomuziekje. Ik wil namelijk iets schrijven over het laatste rapport van de Raad voor Transportveiligheid (RvTv) en zoals u weet is de heer van Vollenhoven daarvan de voorzitter.

Nu ben ik niet in het bezit van een ceedeetje van de gevleugelde vrienden (wat een toepasselijke naam voor iemand die vliegtuigongevallen onderzoekt), maar ik heb wel een pianoplaatje van Wim Mertens. De titel van dit plaatje is overigens ook heel toepasselijk, hij heet namelijk “Der Heisse Brei”.

Und wir drehen ein bischen um der heisse brei heen, met die Herculesramp. Liefst 29 rapporten zijn er verschenen, en nog steeds hebben we de dader niet te pakken. Tot groot leedwezen van de regering, die in een uiterste poging om een parlementaire enquete te voorkomen de RvTv inschakelde om de dader aan te wijzen.

Dader, zo vraagt u zich misschien af? Ja, dader, zo antwoord ik. Want één van de vragen die de Tweede Kamer stelde aan de RvTv was letterlijk: “Onderschrijft de Raad de conclusie van de regering dat de brandweer eerder had kunnen beginnen met het redden van de inzittenden? Oftewel, vind u ook dat het de schuld van de brandweer is? Heisse brei, zo zei ik al. 

Maar de Raad liet zich niet zo makkelijk van zijn stuk brengen. De RvTv antwoordt de Tweede Kamer dat gezien de omstandigheden in 1996 de slachtoffers niet eerder gered hadden kunnen worden. Daarvoor ontbrak het systeem.

En dus zijn de aanbevelingen van de RvTv logisch en behartenswaardig. Drie van de vier aanbevelingen zijn gericht aan de Minister van Binnenlandse Zaken, uit hoofde van diens verantwoordelijkheid voor de rampenbestrijding. Heel kort door de bocht zeggen die aanbevelingen dat de Minister zijn verantwoordelijkheid voor de vliegtuigbrandbestrijding onvoldoende heeft waargemaakt en dat het zo langzamerhand tijd wordt dat hij daar eens wat aan gaat doen.

Zo wordt hem aanbevolen de versnipperde brandweercapaciteit ten aanzien van de vliegtuigbrandbestrijding te stroomlijnen en verder wordt hem verzocht te bevorderen dat de brandweercapaciteit op de luchthavens wordt vergroot teneinde de redcapaciteit te verhogen en het blussen van andere dan kerosinebranden mogelijk te maken.

Dat is nog eens uitpakken, Pieter. Want als je het dan toch over daders wilt hebben, de Raad legt de eigenlijk schuld neer bij de systeemverantwoordelijke. En dat is precies waar de schuld in dit geval thuis hoort.

Slechte organisatie, slechte instructie, slechte procedures, tegenstrijdige doelstellingen, allemaal zijn het zogenaamde basisrisicofactoren. Basisrisicofactoren zie je niet aan de buitenkant, die zitten binnen in de organisatie. Wat je aan de buitenkant ziet, dat is het eind van de keten, het gedrag dat (on)mogelijk wordt gemaakt door de organisatie.

Foto ANP

Zo stond dit weekend in de krant dat de organisatie van Eneco zo ernstig rammelt, dat het niet onwaarschijnlijk is dat er grote storingen optreden. Een en ander wordt veroorzaakt door een sterk verouderd tekeningenbestand, ontoereikend gereedschap, nodeloos ingewikkelde formulieren en sterke bezuinigingen op het preventief onderhoud.

Dat laatste punt is een klassieker: winst is belangrijker dan veiligheid. Een puntgaaf voorbeeld van tegenstrijdige doelstellingen. Uiteindelijk gaat het dus om geld, veel geld. En waar veel geld is, wordt veel geritseld. Mocht er dan iets mis gaan, dan richt de blik zich altijd op de ongelukkige persoon die toevallig dienst had.

Menselijke fout, staat er dan in de krant. “De dader had tijdens de werkzaamheden de stroom uit moeten zetten”. Of: “de dader had beter op de tekening moeten kijken”. Meestal staat er dan niet in de krant dat er sterke informele druk wordt uitgeoefend om onder spanning door te werken, want tijd is geld. En er staat ook niet bij dat de tekeningen zo verouderd zijn dat je er niet eens op hoeft te kijken: heeft toch geen zin.

Bij de brandweer zou je het de koude organisatie kunnen noemen. Vandaar dat ik wel eens geschreven heb dat de staat van de koude organisatie de veiligheid van de warme organisatie bepaalt. Dat is precies wat Pieter met zijn Raad nu ook gezegd heeft. Als je wilt dat de brandweer zijn verantwoordelijkheid waar moet maken, dan moet je er ook voor betalen: in voldoende mensen, goede opleiding, goede ondersteuning en middelen. Alleen dan krijg je een veilige organisatie.

Daarmee zeg ik overigens niet dat je onbeperkt geld moet storten in brandweer en onderhoud van het stroomnet. Ik snap best dat er andere prioriteiten zijn, en wie ben ik om daar over te oordelen. Maar als je dan zo stoer bent om te bezuinigen, moet je ook zelf de consequenties dragen en nicht om der heisse brei drehen.

Dit blog is de onbewerkte versie van een column uit de Ome Ed / Punt Edu reeks, geschreven in 2002. Het viel mij op hoe actueel hij helaas nog is. Misschien is het wel de kern van fundamental risk.

Communicatie met de verre toekomst

Leestijd: 5 minuten

Sommige problemen spelen door tot in de verre toekomst, zoals de opslag van zwaar radio-actief materiaal. Hoe zorgen we er voor dat de dan levende generaties nog snappen wat wij nu verstopt hebben. Want zo lang gaan talen niet mee, heeft de geschiedenis uitgewezen.

Tijdens crisistrainingen probeer ik teams altijd vooruit te laten denken. Natuurlijk moet je informatie verzamelen over wat er gebeurt en gebeurd is, maar daar zit wel een grens aan. Op enig moment is het wel duidelijk genoeg wat er aan de hand is en breekt de tijd aan om vooruit te denken en niet meer terug te kijken.

Wat is het doel van het crisismanagement? Wat wil ik bereiken? Wanneer wil ik het bereiken? Wat zijn de consequenties van mijn acties? En dat alles het liefst in scenario’s. Meestal gaan die scenario’s niet heel ver voor uit. Een paar uur tot een paar dagen, een week misschien nog. Dan houdt het wel op.

RA 1


Laatst liep ik echter op tegen een scenario dat veel verder vooruit moet kijken. Op de Waste Isolation Pilot Plant (WIPP) wordt hoog Radio Actief (RA) materiaal opgeslagen dat daar minimaal 10.000 jaar moet liggen. En er worden WIPP’s ontworpen waar het RA zelfs ruim 100.000 jaar moet blijven liggen.

Dat roept de interessante vraag op hoe toekomstige generaties in de verre toekomst gewaarschuwd moeten worden tegen het gevaar van de WIPP. Ik bedoel maar, als de brandweer de aanbevelingen van een ongevalsrapport tien jaar later al weer vergeten is, hoe moet dat dan met 10.000 jaar? Welke scenario’s moet je daar voor bedenken?

De afgelopen jaren zijn diverse studies verricht naar dit onderwerp, zoals onder andere dit rapport over de safety and sustainability of long term storage of RA waste. Op deze pagina van de WIPP zelf wordt een waarschuwingssysteem met vier levels beschreven:

“Level I: Rudimentary Information: “Something man-made is here”

Level II: Cautionary Information: “Something man-made is here and it is dangerous”

Level III: Basic Information: Tells what, why, when, where, who, and how (in terms of information relay, not how the site was constructed)

Level IV: Complex Information: Highly detailed written records, tables, figures, graphs, maps and diagrams”.

De level I informatie wordt fysiek weergegeven in de omgeving van de WIPP zelf. Dit ‘Spike Field’ is daar een voorbeeld van.

spikes01

Of dat echt goed gaat werken is de vraag. De geschiedenis van bijvoorbeeld pyramides en sfinxen laat zien dat latere generaties toch binnen dringen. En die geschiedenis laat ook zien dat talen zich doorontwikkelen. Hierogliefen worden niet meer door iedereen begrepen, en je moet je dan afvragen of over 10.000 jaar mensen nog wel Engels spreken.

RA 2

Daarom wordt de level I protectie aangevuld met waarschuwingsborden van level II, zoals het RA bord aan de bovenkant van de pagina. Overigens blijkt dat bord slecht begrepen te worden buiten de Westerse wereld. In landen als Brazilie, Kenia en India bleek slecht 6% de betekenis van het bord te kennen.

De United Nations liet daarop een studie uitvoeren waaruit dit bord tevoorschijn kwam als vervanging: Dan is er nog de Level III waarschuwing. In de hoop dat er toch iets van taal blijft hangen, wordt beschreven dat er gevaar dreigt als je binnendringt in de storage facility.

Als voorbeeld van zo’n tekst geeft de WIPP Exhibit het volgende op:

“This place is not a place of honor.

No highly esteemed deed is commemorated here.

Nothing valued is here.

This place is a message and part of a system of messages.

Pay attention to it!

Sending this message was important to us.

We considered ourselves to be a powerful culture.”

Het is natuurlijk de vraag hoe goed zo’n tekst zal gaan werken. Critici wijzen er op dat de nadruk die wordt gelegd op dat er geen waardevolle spullen liggen misschien juist als uitnodiging zal worden gezien om toch naar binnen te gaan. Daarom hoopt de WIPP ook dat archieven en datacollecties wel intact blijven en ook over 10.000 jaar nog steeds toegankelijk zijn.

Die informatie wordt dan gezien als de level IV protectie. Met al die levels bij elkaar denkt men een systeembenadering toe te passen die de veiligheid ook in de toekomst moet kunnen waarborgen.

Naast deze systeembenaderingen zijn er ook mensen die out of the box oplossingen hebben verzonnen, zoals je op deze pagina kunt lezen. Kunstmanen met een insciptie zodat je altijd aan de WIPP wordt herinnerd, katten die van kleur veranderen als ze in de buurt van de WIPP komen en priesters die een religie moeten gaan opzetten om te waarschuwen voor de WIPP. Gelukkig zijn de besluiten nog niet genomen. De WIPP blijft nog 40 jaar open voor hij definitief wordt afgesloten en tot die tijd wordt er nog aan oplossingen gewerkt.

danger
Level II alternatief waarschuwingsbord

Dat al die voorzichtigheid niet voor niets is blijkt wel uit deze website: Op 5 februari 2014 breekt er brand uit in een vrachtwagen bij het beladen van de WIPP. Zes mensen worden voor alle zekerheid in het ziekenhuis opgenomen en de facility ging een week dicht. Ik ben benieuwd welke informatie de brandweermensen krijgen die anno nu de WIPP moeten betreden. Dat is vaak al moeilijk genoeg, zo wijst de praktijk uit. Vergeten heeft niet veel tijd nodig.

Nieuwere berichten »

© 2024 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑