Rizoomes

Wanderings

Tag: Fundamental Learning

Crisis managen als een Stoïcijn

Leestijd: 4 minuten

Crisis managen als een Stoïcijn. In dit studieblog beschrijf ik wat de crisismanager kan leren van de Stoa. Dat gebeurt in fases. We beginnen met de drie uitgangspunten, en steeds komt er iets bij.

Crisismanagement neigt er steeds meer naar een vak te worden van cycli, fases en technieken. Het wordt technocratischer, systemischer. Met veel nadruk op informatiemanagement en besluitvormingsstructuur, vragen over ‘wat’ en ‘hoe’. Daar is op zichzelf helemaal niets mis mee. Sterker nog, ik blog graag mijn eigen duit in dat zakje.

Toch is de techniek maar een deel van het verhaal. Crisismanagement gaat ook over wie je als mens bent. Hoe je in het leven staat, hoe je naar dingen kijkt, welke opvattingen je hebt. Veelal is dat een onzichtbare laag van het denken en voelen, die desondanks van groot belang is in de keuzes die je maakt. Het is de onderstroom van het ‘waarom’, de richtingaanwijzer waarmee je het ‘hoe en wat’ van crisismanagement aanstuurt. Daar lees je dan weer een stuk minder over.

Daarom heb ik het plan opgevat om dit studieblog te starten over crisis managen als een Stoïcijn. Om het ook eens een keer over het ‘waarom’ te hebben. Het is een studieblog, omdat ik nog niet weet waar het heen zal gaan. Ik begin gewoon hier en al lerend gaan we op pad. Dat is een werkwijze die ik sinds begin 2020 ook toepas op het onderwerp fundamental risk and -surprise. Een beetje focus en een beetje wanderen, conform de strategie van de toevallige kans. We ontdekken vanzelf waar dat toe leidt. Eerst maar eens kijken wat een Stoïcijn eigenlijk is.

Zeno van Citium. Foto van Paolo Monti, 1969

De Stoa

De Stoa is opgericht in 300 voor Christus door Zeno van Citium, in het oude Athene. Ergens aan de rand van de stad, tussen een grote rij zuilen (stoa betekent zuilenrij) onderwees hij zijn studenten. Later zou het Stoïcisme uitwaaieren naar Rome, waar met name Marcus Aurelius veel teksten heeft geschreven die tot op de dag van vandaag bepalend zijn voor wat het stoïcisme is.

In het dagelijks spraakgebruik betekent stoïcijns zoiets als emotieloos. Veel mensen denken dan direct aan Spock, de Vulcan uit Star Trek. Toch gaat het niet over afwezigheid van emoties als geheel. Het gaat over de afwezigheid van storende emoties, die je een rationeel zicht op de werkelijkheid ontnemen. Juist de rede, de ratio, is de enige manier om tot de juiste antwoorden te komen zodat je een goed leven kan leiden. Dat is het doel van de Stoa.

Wat het stoïcisme dus beoogd is om je inzicht te geven in jezelf, zodat je bewust wordt van verstorende emoties (zoals hebzucht, egoïsme en conformisme) die het nemen van de juiste beslissingen in moeilijke tijden belemmeren. Wat meer heeft een crisismanager nodig?

De eerste drie uitgangspunten voor de stoïcijnse crisismanager

In dit studieblog komt nog van alles aan uitgangspunten en stellingen voorbij die van belang kunnen zijn voor de stoïcijnse crisismanager. Maar je moet ergens beginnen natuurlijk, en daarom start ik met de presentatie van wat ik de eerste drie uitgangspunten vind. Die inderdaad in elkaars verlengde liggen, maar zo is het wel een coherent setje.

De meditations van Marcus Aurelius is een statndaardwerk in de Stoa
1.     Het gaat er niet zozeer om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet

Leven is ervaren, en in een gemiddeld leven gebeurt er van alles. Zowel leuke als vervelende dingen. Met die leuke dingen komt het meestal wel goed, maar hoe ga je om met ellende? Dat is het eerste uitgangspunt van de stoïcijnse crisismanager: het gaat er niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet. Ga je bij de pakken neerzitten, laat je je uit het veld slaan? Of incasseer je en kom je terug? Haal je de goede dingen uit tegenslag? Leer je van tegenwind, zoals de boeddhist die zijn persoonlijkheid wil sterken aan nare gebeurtenissen: wat interessant dat ik dat mee mag maken! Volgens de Stoa geldt er maar één route: the obstacle is the way.

2.     Amor Fati

Hou van je lot, dat is de letterlijke vertaling van amor fati. Friedrich Nietzsche schreef daar over:

My formula for greatness in a human being is amor fati: that one wants nothing to be different, not forward, not backward, not in all eternity. Not merely bear what is necessary, still less conceal it… but love it.”

Als een crisismanager heb je ook niet zo veel keus. Je kan ervan balen dat je net dienst hebt als de ellende zich openbaart, hopen dat het snel voorbij is, mopperen over ‘waarom ik, waarom nu’. Maar je kan ook accepteren dat dit het nu eenmaal is en gewoon aan de bak gaan. Sterker nog, je kan ervan houden dat als het toch gebeurt, jij degene bent die aan het roer staat. Dat is amor fati.

3.     Verander wat in je macht ligt, accepteer waar je niet over gaat.

Dat je van je lot moet houden, betekent niet dat je je als een willoos blaadje over de woeste rivier moet laten sleuren. Het derde uitgangspunt is daarom misschien wel de meest centrale stelling van de Stoa: verander wat in je macht ligt en accepteer de rest. De echte Stoïcijn gaat daarmee dan direct aan het werk. Filosofie is namelijk doen, volgens de Stoa, en wel in drie disciplines.

  • De discipline van de juiste perceptie: klopt het wat ik zie? Heb ik een juist beeld van de werkelijkheid? Vandaar ook mijn interesse in situational awarenes en de fundamental surprise.
  • De discipline van de juiste actie: doe ik de goede dingen? En doe ik ze om de goede reden?
  • De discipline van de juiste wil: hoe kan ik het beste accepteren? Hoe gebruik ik een situatie om te begrijpen wat er aan de hand is? Wat is wijsheid?

Tot zover deze mini introductie van crisis managen als een stoïcijn. Wordt vervolgd

Kijken bij De Kelders in Leeuwarden

Leestijd: 3 minuten

Afgelopen week was ik in Leeuwarden, om daar te kijken naar de tentoonstelling ‘Escher op reis.’ Zeer aan te raden, zoals eigenlijk ook de vaste tentoonstelling van het Fries museum een bezoek meer dan waard is.

Maar nu ik daar toch was, besloot ik om ook nog eens langs te gaan bij De Kelders, waar op 19 oktober 2013 de grote brand had gewoed die één bewoner het leven had gekost. Ik was indertijd betrokken bij de leerarena en had er dus veel over gehoord, maar was eigenlijk nooit ter plekke geweest. Dat kon dus mooi nu even. Van een post-incident verkenning kan je veel leren.

Ik liep langs de gracht van De Kelders en keek zoekend om mij heen, naar het hoekpand waar ik al die foto’s van had gezien. Even dacht ik dat ik er was, bij een gebouw in de steigers waar hard werd gewerkt, maar bij nadere beschouwing kon het dat niet zijn. Een stukje verderop was het wel raak. Ik herkende de plek door het beeldje van Mata Hari dat er vlak voor stond.

Verder was er niets dat aan de brand deed herinneren. Een nieuw appartmenten-complex was keurig ingevoegd in de bestaande bebouwing. Er waren wat mannen aan het werk, en er liepen continu mensen voorbij die zich waarschijnlijk helemaal niet bewust waren van wat er daar op 19 oktober 2013 was gebeurd. Ik liep de hoek om, naar het straatje achter De Kelders. Ook daar was de nieuwbouw netjes in de omgeving geintegreerd.

Wat mij vooral opviel was de complexiteit van de bebouwing. De panden lagen aaneengesloten naast elkaar, geen doorgang of tuin er tussen te vinden. De straten liepen schuin van elkaar weg, waardoor het lastig is om in te schatten hoeveel gebouw er nog tussen ligt en hoe die er dan uitzien. Sluiten ze op elkaar aan, zijn er binnentuinen? Is er een rechte tussengevel, of loopt alles in en boven elkaar door? Het is vanaf de straatkant niet te zien. Ik liep er een paar halve rondjes heen en weer, want je kunt er ook niet helemaal om heen. Dus een volledige buitenverkenning is niet uit te voeren.

Ik hield stil en leunde tegen een muurtje bij Over de Kelders. Wat een heftige klus moet dit geweest zijn, bedacht ik mij. Vol inzetten op een redding in zo’n complexe omgeving, hoeveel kans op slagen heb je dan eigenlijk? Ik besefte me eens te meer hoe makkelijk je kan oordelen over andermans optreden van wat foto’s op Twitter of berichten van social media. In de werkelijkheid is het altijd ingewikkelder en veel moeilijker dan het vanachter je laptop of smartphone lijkt.

Dat wist ik natuurlijk al wel van eerdere post-incident verkenningen die ik had gemaakt. Af en toe moet je eens bij een oud brandpand gaan kijken en je dan voorstellen dat jij daar als eerste zou zijn aangekomen destijds. In bijna alle gevallen was mijn conclusie: ik had het waarschijnlijk ook zo gedaan. Met dus ook hetzelfde resultaat. Voor mij is dat een belangrijke les geweest: je kunt niet altijd winnen.

Het is niet realistisch om je alleen maar voor te bereiden op succes; soms gaat het nu eenmaal niet zoals je had gewild, meestal ook nog eens buiten je eigen invloed om. Wat je ook had gedaan, het had niet zo veel uitgemaakt. Lucebert wist dat gevoel in één zin te vatten, en hij is terug te vinden in een gedenksteen die in de achtergevel van het nieuwe pand is aangebracht. “Alles van waarde is weerloos.” Het is goed om dat in je achterhoofd te houden als het eens een keer anders gaat dan je wilt, ook al heb je er alles aan gedaan.


Fundamental surprise: als je wereldbeeld de oorzaak is van een crisis

Leestijd: 8 minuten

Hoe goed je ook je best doet, er is altijd kans dat je overvallen wordt door een crisis of een ongewenste gebeurtenis. In de meeste gevallen is het toeval, pech of gewoon een verkeerde stand van gedrag, techniek of organisatie. Dat noem je een situational surprise. Maar soms ligt er een veel dieper probleem ten grondslag aan de crisis, namelijk jijzelf (of je organisatie) en de manier waarop je naar de wereld kijkt. Dan spreken we van een fundamental surprise. In dit blog beschrijf ik het verschil tussen die twee en wat er nodig is om een fundamental surprise te verhelpen. We beginnen echter bij Trump.

De verrassing van Trump

Onlangs mocht ik Arjen van der Horst interviewen voor mijn opleiding Journalistiek. Het gesprek ging natuurlijk over zijn correspondentschap in Amerika en hoe dat volledig op zijn grondvesten stond te schudden toen Trump tot president werd verkozen. “Trumps verkiezingsoverwinning was zo onverwacht, zo’n schokgolf bracht dat teweeg, dat alles volledig anders werd omdat we opeens een nogal ongebruikelijke president hadden. Toen hij eenmaal in het Witte Huis zat hield dat niet op. Het ging maar door.”

Dit is in een paar zinnen samengevat wat Zvi Lanir een fundamental surprise zou noemen. Lanir werkte jarenlang voor Israëlische inlichtingendiensten en deed onderzoek naar militaire verrassingen, zoals de Yom Kippur oorlog. Hij werkte samen met Daniel Kahnemann en later ook met Gary Klein op het gebied van wat zij anticipatory thinking gingen noemen. Lanir was toen al opgeschoven naar de algemene toepassing van besluitvormingsonderzoek en beperkte zich niet meer tot militair strategische vraagstukken.

Fundamental Surprise

Zijn theorie rondom situational en fundamental surprise is dan ook breder toepasbaar voor crisis in het algemeen. Lanir introduceert het verschil tussen die twee aan de hand van een anekdote over het echtpaar Webster.

Op zekere dag komt mijnheer Webster onverwacht vroeg thuis en vindt daar zijn vrouw in bed met een andere man. “Ik ben verrast (surprised),” zegt mevrouw Webster. ‘Ik ben ontzet (astonished),” antwoordt haar man. Dit onderscheid in intensiteit is één van de verschillen tussen fundamental en situational surprise. “Die zag ik niet aankomen” is ook zo’n uitspraak die bij een fundamental surprise hoort.

Mijnheer Noah Webster

Voor mevrouw Webster was deze situatie natuurlijk niet onbekend. Zij wist al lang dat de werkelijkheid anders was dan haar man dacht. Ze hoefde dat alleen maar verhuld te houden en wist dus ook welke informatie wel of niet geheim moest blijven. Dat is het tweede kenmerkende verschil: een situational surprise wordt duidelijk gemarkeerd door tijd, plaats en gebeurtenissen. Je zou er een early warning systeem voor kunnen maken omdat je weet waar je naar zoekt.

In zekere zin zie je dat ook terug bij bijvoorbeeld veiligheidsmanagementsystemen. Die hebben als doel een ongeval, een situational surprise, zo goed als mogelijk te voorkomen en anders snel te bestrijden. Maar een fundamental surprise kondigt zich niet van tevoren aan en laat zich dus ook niet vangen in kpi’s (key performance indicators). Daar heb je andere informatie voor nodig: die over je zelf in relatie tot je omgeving: zelfkennis en metacognitie. (Metacognitie is de kennis over de eigen kennis of het weten van het eigen weten; je zou het zelfs kunnen zien als situational awareness)

Fundamental Learning

Op dat vlak zit ook het laatste kenmerkende verschil en dat gaat over leren. Mevrouw Webster is daar in principe snel klaar mee; met een goed early warning system is haar probleem opgelost, mocht ze een tweede kans krijgen.

Maar mijnheer Webster heeft een grotere klus; zijn wereldbeeld klopt niet en hij moet uitzoeken wat zijn eigen rol in de huwelijkscrisis is. Mogelijk zal hij eerst zijn vrouw overal de schuld van geven, of die andere man die zijn ‘onschuldige’ vrouw onder valse voorwendselen heeft verleid. Om echt te leren en weer met twee benen in de werkelijkheid te staan, zal Webster zichzelf moeten onderzoeken en veranderen. Hij kan de oorzaak van zijn fundamental surprise niet extern neer leggen, het zit grotendeels bij hem zelf. Lanir noemt dat proces fundamental learning en hij heeft er onderstaand schema bij gemaakt. Laten we dat eens doorlopen aan de hand van de Websters case.

Fundamental Learning

Het figuur representeert de leercurve van mijnheer Webster. In eerste instantie is er niet zo veel aan de hand. De Websters zijn gelukkig getrouwd, alles lijkt in orde. Toch is het dat niet. Mijnheer Webster heeft vooral oog voor zijn business in woordenboeken en is nog maar weinig thuis. Daarop is hij slecht aanspreekbaar. Hij is vol van zichzelf en zijn zakelijk succes en ziet niet goed meer wat er om hem heen gebeurt.

Dan is daar opeens die situational surprise die de huwelijkscrisis inleidt: Webster betrapt zijn vrouw met iemand anders. En ook al is hij ontzet, het is voor hem niet direct duidelijk wat er nou precies aan de hand is. Hij heeft tijd nodig om te realiseren dat er afstand zit tussen zijn wereldbeeld en de ‘echte’ realiteit. Lanir noemt dat de incubatietijd.

Aan het eind van de incubatie slaat de fundamental surprise in alle hevigheid toe. Het gat tussen de realiteit en de mindset van mijnheer Webster wordt steeds groter. Eerst is er dan nog sprake van ontkenning (denial) maar uiteindelijk is de relevance gap zo groot, dat hij niks anders kan doen dan erkennen dat er iets vreselijk mis is gegaan waar hij zelf een grote rol in heeft gespeelt, zonder dat ie het door had.

De metacognitie van Webster had grandioos gefaald, maar die realisering is volgens Lanir echter wel noodzakelijk voor fundamenteel leren en het slechten van de relevance gap. Mindset en realiteit groeien pas weer naar elkaar als het gat groot genoeg is om het niet meer te ontkennen.

Kuhn en Taleb

Lanir schrijft dat deze manier van kijken naar fundamental surprise en – learning veel overeenkomsten heeft met de (wetenschappelijke) paradigmashift van Kuhn. Kuhn beschrijft de wetenschap als een serie aannames en theorieen (het paradigma) die de basis vormen van het wetenschappelijk bedrijf. In de loop van de tijd ontstaan er haarscheurtjes in het paradigma door nieuw onderzoek (situational surprise), dat strijdig is met het heersende paradigma.

Eerst zal er vanuit de bestaande wetenschap weerstand worden geboden (denial), maar uiteindelijk is het niet meer te houden, wordt het gat te groot (de relevance gap) en vindt er een revolutie plaats naar een nieuw paradigma (paradigmashift). Ik had het daar al eens over in dit blog over strategische positionering van de brandweer en ga er hier niet verder op in. (Maar ook dat ging over wereldbeeld)

Ook de Black Swan van Taleb lijkt veel op fundamental surprise. “Don’t be the turkey,” zegt Taleb daarover, wees niet de kalkoen. Als je na 11 maanden vetmesten denkt dat de wereld er alleen maar mooier op wordt kom je van een lelijke kermis thuis, zo vlak voor Thanksgiving. Meer over de zwarte zwaan vind je onder andere in dit blog.

Overigens laat de casus (vulkaanuitbarsting) in die tekst goed zien wat het verschil kan zijn met een fundamental surprise: niet elke black swan wordt veroorzaakt door een egoprobleem en falende metacognitie, maar elke fundamental surprise wel. Daarom is niet elke black swan een fundamental surprise, maar denk ik wel dat elke fundamental surprise een black swan is.

Organizational Surprise

Lanir geeft aan dat er ook op organisatorisch en zelfs nationaal niveau sprake kan zijn van situational en fundamental surprise. Het is dus niet alleen een cognitief fenomeen, zoals beschreven in het verhaal van de Websters. Meestal zijn organisaties namelijk beter in het herkennen en voorkomen van situational surprises dan individuen. Ze zijn sowieso al met meer mensen dan één, er is daardoor meer ervaring en vaak is er de beschikking over een set van protocollen en instructies die de grootste problemen moet kunnen aanpakken.

Maar, zo zegt Lanir, op fundamental level presteren organisaties juist slechter dan individuen, omdat het zelfbeeld van organisaties veel amorfer en divers is dan van één persoon. Het herkennen van een fundamental surprise bij organisaties (ik noem het zelf organizational surprise) is daardoor lastiger.

Dat komt deels doordat topmanagers soms menen dat lagere echelons in de organisatie gefaald hebben en niet de organisatie als geheel. Er is dan opeens sprake van een ‘menselijke fout’ of een ‘gebrek aan integriteit’, maar de organisatie als geheel deed niets fout. Reason heeft het in dit kader over vulnerable organizations:

  • Medewerkers in de frontlinie krijgen de schuld (Blame culture)
  • Ontkenning van structurele fouten in de organisatie door het management (Denial)
  • Extreme gerichtheid op de verkeerde operational excellence, veelal financieel.
Organizational surprise als systeemkenmerk

Het is dan ook geen verrassing dat organizational surprise vaker voorkomt bij kwetsbare organisaties. Daar komt dan nog bij dat de omgeving van organisaties steeds complexer wordt en lastiger te managen is. Lanir legt hier een verband met de systeemleer.

  • Elk systeem moet omgaan met veranderingen in zijn omgeving
  • Er is een limiet aan het aantal veranderingen dat een systeem aan kan.
  • Voorbij die limiet moet het systeem zijn ‘zelf’ opnieuw uitvinden en definiëren.
  • Het proces van die nieuwe zelfdefinitie is vergelijkbaar met fundamental learning, zoals hierboven beschreven.

De wet van Ashby speelt een belangrijke rol bij deze elementen. “Een systeem kan alleen voortbestaan wanneer het dezelfde of meer variatie heeft als zijn omgeving”.

Ik schreef erover in het blog over de strategie van de toevallige kans. De organizational surprise ontstaat als het systeem opeens minder variabelen heeft dan zijn omgeving en dus tekortschiet in het managen van de situatie. In deze moderne tijd neemt de complexiteit hand over hand toe (VUCA) en is de noodzaak van aanpassing dus groot om te voorkomen dat zo’n organizational surprise ontstaat. Fundamental learning is in die zin een basisbehoefte aan het worden om als organisatie te overleven. Gregory Bateson (en in zijn voetsporen Argyris) noemen dat triple loop of deutero leren.

Learning Loops

In dit blog over veiligheid en exemplarisch leren heb ik meer beschreven over single- en double loop learning. Heel kort: bij single loop learning onderzoek je een situatie of crisis op wat er goed en fout is gegaan en geeft aanbevelingen om dergelijke fouten in de toekomst te voorkomen. Als bijvoorbeeld blijkt dat er te veel informatie wordt verspreid tijdens crisis kan de aanbeveling zijn om meer te automatiseren, zodat de informatie beter geordend kan worden en minder verwerkingstijd vraagt.

Double loop learning gaat een stuk dieper en stelt de ‘waarom’ vraag. Waarom openbaart zich toch steeds dezelfde fout bij crisis, ondanks alle verbeteringen die we hebben doorgevoerd? Dan blijkt misschien dat bij bepaalde crises de hoeveelheid informatie zo groot is, dat het uberhaupt niet te verwerken valt, ook niet geautomatiseerd. Er moet dus iets gedaan worden aan het proces van informatieverspreiding. Situational surprises kunnen in die zin prima onderzocht worden met single en double loop learning.

Voor een organizational of fundamental surprise is er echter meer nodig en dat is triple loop learning. Daarbij ga je nog een stap verder en kijk je hoe je mental models en assumpties zich gevormd hebben door het basiswereldbeeld van de organisatie. Hoe komt het dat we nooit bedacht hadden dat deze manier van informatieverspreiding tot fouten moet leiden? Hoe kijken we eigenlijk tegen mensen aan, dat we dachten dat ze dat allemaal maar moesten kunnen? Het zijn dit soort vragen die beantwoord moeten worden bij triple loop – en fundamental learning, en die vervolgens hun weerslag zullen moeten krijgen op alle processen waar het foute wereldbeeld in verstopt zit. Pas dan zal de relevance gap zich weer sluiten.

Afsluiting

Terug naar Arjen van der Horst. Hoe is het hem verder vergaan met de fundamental crisis in de Amerikajournalistiek? “Het is vooral de afgelopen anderhalf jaar heel heftig geweest. Ik heb dat in de tien jaar dat ik correspondent was, nog nooit mee gemaakt. In 2016 ben ik vijf weekenden thuis geweest, en in 2017 maakten we werkweken van 100 uur. Dat was gewoon zeven dagen in de week werken. Inmiddels hebben we een paar fundamentele keuzes gemaakt en is het weer beter beheersbaar geworden.” Maar het blijft druk. Binnenkort zijn de midterms, de tussentijdse verkiezingen in Amerika. Dan zal blijken of de fundamental surprise voorbij is of nog voortduurt.

Het voorbeeld rondom Trump is er maar één, er zijn er natuurlijk veel meer geweest de afgelopen jaren. Denk aan de financiële crisis, de MH17 en misschien zelfs wel de uitsluiting van het Nederlands mannenelftal bij het WK en EK. In je eigen organisatie ken je vast ook wel één of meerdere crises waar een fundamental surprise aan ten grondslag lag. Bedenk goed dat elke fundamental of organizational surprise die niet wordt opgevolgd door een triple loop learning proces, zal leiden tot nieuwe surprises en crises. Net zo lang tot het wereldbeeld is aangepast en de relevance gap gesloten is.

Just Culture in het Museum

Leestijd: 2 minuten

Zomaar een dag in het Boijmans van Beuningen. Ik loop één van de 40 zalen van het museum binnen, waar zich net een klas van een lagere school heeft verzameld. De Juf staat met haar groepje kinderen over een schilderij van Achilles te vertellen, als er opeens een suppoost aankomt. Hij stelt zich midden in het kluitje op en zet zijn handen in de zij, onderwijl rondom omlaag kijkend. “Waren jullie net in zaal 19,” vraagt hij bars. Het valt stil in het zaaltje, de kinderen kijken elkaar onrustig aan, wat zou er aan de hand zijn?

Het verhoor gaat door. “Heeft één van de kinderen soms tegen een werk aangestoten in die zaal?” Hij kijkt vorsend om zich heen, zichtbaar tevreden over de indruk die hij maakt. Ik kijk van een afstandje toe en spits mijn oren. “Ik zou het niet weten,” antwoordt de Juf, die hem recht in de ogen terugblikt. “Jullie?” Ze kijkt vragend het klasje rond, waarin zich inmiddels een behoorlijk ongemak genesteld heeft. Moesten ze al naar zo’n saai museum, hebben ze nu per ongeluk ook nog iets gesloopt misschien. Hoe moest dat aflopen?

“Meester, is er dan iets kapot”, vraagt een meisje, terwijl ze haar vinger in de lucht steekt. De suppoost reageert niet direct, die vraag had hij kennelijk niet verwacht. “Eh dat niet,” aarzelt hij. “Hoe weet u dan dat wij er tegenaan zijn gestoten,” vraagt het meisje door. De kinderen kijken elkaar triomfantelijk aan, dat was een goeie, er was weer hoop. “Jullie moeten gewoon voorzichtig zijn,” zei de suppoost en hij beende weg.

De kinderen kletsen nu dwars door elkaar heen en bewegen als een klein zwermpje rondom de Juf. Ze willen van elkaar weten wie het gedaan heeft en vooral welk kunstwerk dat kind dan had aangestoten, maar de Juf denkt daar anders over. “Hebben we er wat aan als we weten wie het was,” vraagt ze retorisch. “Had niet iedereen van jullie het kunnen doen? Kijk eens hoe druk jullie doen.” Ze pauzeert even, om de woorden goed te laten indalen.

Ik sta bij een Rembrandt verderop net te doen of ik foto’s maak en krijg een grote glimlach op mijn gezicht. Dit was nog eens just culture in een museum. “Beter kunnen we hier van leren en op afstand van de schilderijen blijven, vinden jullie ook niet?” Dat was een goed idee. Het groepje komt opgelucht tot rust en luistert braaf verder naar het verhaal van Achilles, die zo onfortuinlijk in zijn hiel werd geschoten. Het kon altijd slechter aflopen.

De noodzaak van een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen

Leestijd: 5 minuten

Er zijn de afgelopen jaren diverse voorbeelden geweest van strafrechtelijk onderzoek na ongevallen. Daar is de veiligheid niet mee gedient. Het is daarom tijd voor een Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek Ongevallen.

Strafrechtelijke vervolging

Onlangs las ik op nu.nl dat het OM een strafrechtelijk onderzoek is gestart naar een dodelijk ongeval in Oudenbosch, op 10 juli vorig jaar. Rijkswaterstaat schreef daarover een intern onderzoeksverslag, waar het OM nu beslag op heeft laten leggen. Daarmee is een intern document om van te leren opeens onderdeel geworden van justitieel onderzoek. Rijkswaterstaat was het daar niet mee eens en startte daarom een kort geding.

”Als dit gebruikt wordt, dan hebben onderzoeken in de toekomst geen zin meer. Betrokkenen moeten vrij zijn om te verklaren. Het is bovendien onnodig omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen”, aldus advocate Christianne Remmé. Op basis van de informatie die ik nu heb, ben ik het volledig met Rijkswaterstaat eens. De spanning tussen het opbouwen van een safety culture, waarvoor vertrouwen nodig is, en strafrechtelijke vervolging, waar zware sancties uit kunnen volgen, is groot.

Luchtverkeersleiding

Een vergelijkbare casus dateert uit 2001, waar het OM een vervolging startte op basis van een intern incidentrapport van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL). De LVNL had dat rapport ter informatie aangeboden aan diverse partijen, waaronder het OM, om open te zijn over veiligheidsincidenten en de opvolging daarop.Tot grote verbazing van de LVNL begon het OM met een strafrechtelijk onderzoek.

In het blad ‘Op de Bok’ van de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) wordt deze zaak van twee kanten belicht, zie de pagina’s 14 en 15. De VNV kiest uiteindelijk geen kant en roept op om te leren van de situatie. Ook daar ben ik het mee eens, maar het verlies in vertrouwen tussen instanties is wel voor langere tijd geschaad. Daarmee is de bereidheid om te melden afgenomen, wat de mogelijkheid tot leren vermindert. En dat had niet nodig geweest.

Olievlek

Zorgwekkend is daarnaast dat andere sectoren dit soort conflicten met argusogen volgen en ook hun gedrag gaan aanpassen. De meldingsbereidheid neemt af, en dat komt de veiligheid uiteindelijk niet ten goede. Strafrechtelijk onderzoek werkt in die zin als een olievlek. Het begint zomaar ergens en in no time is er veel meer besmeurd en op andere plekken dan je had verwacht. Tekenend vond ik bijvoorbeeld deze aankondiging van de KNMG van al weer een tijdje geleden, waar de vraag wordt gesteld of men de analogie met de situatie bij de LVNL in de eigen instelling ook ziet.

Wat dat betreft is de schade van de huidige casus met Rijkswaterstaat waarschijnlijk al niet meer te voorkomen. Nog los van wat hen intern zal overkomen op het gebied van safety culture nu het kort geding is verloren, zullen andere sectoren zichzelf opnieuw achter de oren krabben hoe ze hun collega’s en medewerkers moeten overtuigen om incidenten te blijven melden en dat ze niet bang hoeven te zijn voor strafrechtelijke vervolging. In die zin staat niet alleen de safety culture bij Rijkswaterstaat op het spel, maar ook die van andere organisaties met gevoelige veiligheidsrisico’s. De hoop was dat de rechter dat mee zou nemen in de afweging.

Uitspraak

Maar dat deed de rechter helaas niet. Het OM mag gebruik maken van de interne rapportage van Rijkswaterstaat, zo werd beslist op 20 maart. Overigens was dat rapport al in bezit van het OM na invallen in Barendrecht en Limmen. Nu kan het ook als bewijsmateriaal worden gebruikt in een strafrechtelijk onderzoek.

En dat is dus precies waar de schoen wringt. In deze kwestie heeft Rijkswaterstaat volledig meegewerkt aan het onderzoek van het OM en probeert het dus niet om feiten te verdoezelen. Website De Veiligheidskundige schrijft: “Reden om de resultaten van het eigen onderzoek niet aan het OM te willen afstaan was de vrees dat toekomstige onderzoeken geen zin meer hebben als het daartoe gedwongen kan worden. Rijkswaterstaat vond dat ook onnodig, omdat de inspectie en justitie zelf onderzoek kunnen doen. Het OM stelde daar tegenover dat het interne onderzoek wél nodig is voor de bewijsvoering, en ook om de motieven van de verdachten vast te stellen.”

Stichting Maatschappij en Veiligheid

Ook de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV), onder voorzitterschap van Pieter van Vollenhoven, bemoeide zich met de kwestie. Onder andere via Twitter verscheen dit bericht.

Op hun website breken ze een lans voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen door bedrijven zelf. Daar moet volgens de SMV dan wel een kaderwet voor komen, zodat het onderzoek aan bepaalde kwaliteitseisen zal voldoen. Er moet echt geleerd worden en immuniteit moet niet gebruikt worden om feiten te verdoezelen.

“De SMV onderschrijft volledig de wens dat sommige ondernemingen en/of organisaties ook zelf lering willen kunnen trekken uit interne gebeurtenissen. Dit zou kunnen worden gerealiseerd met de komst van veiligheidsafdelingen die wettelijk voldoen aan de Kaderwet Onafhankelijk Onderzoek. Gecertificeerde ‘vaste’ onderzoeksorganisaties kunnen deze functie ook vervullen.”

De SMV vindt dat dergelijke rapportages wel openbaar moeten zijn, maar dat de inhoud ervan niet betrokken mag worden in strafrechtelijk onderzoek. Het zou voor deze casus met Rijkswaterstaat een mooie oplossing zijn geweest als er al zo’n kaderwet onafhankelijk onderzoek was geweest.

De boemerang van oud denken

Het is al langer bekend dat de klassieke opvatting van root cause analysis bij ongevallen niet goed meer past bij moderne complexe incidenten. Die kenmerken zich als VUCA: volatile, uncertain, complex en ambigue, zie dit blog dat ik eerder schreef. In VUCA situaties is er geen eenduidige oorzaak of begingebeurtenis aan te wijzen.

Ongevallen worden veroorzaakt door complexe interacties tussen variabelen die onvoorspelbaar zijn, vaak situationeel afhankelijk. Patroonherkenning van weak signals is een belangrijk instrument om te leren dergelijke complexiteit te beheersen en daarvoor zijn transparante getuigenissen van actoren in en bij ongevallen van groot belang. Zonder die informatie valt er vaak niet veel te leren.

Nu blijkt dat interne onderzoeken door het OM opgeëist mogen worden om een schuldige te zoeken (hoe root cause denkend kun je zijn) zullen veel getuigen aanmerkelijk voorzichtiger worden om nog het achterste van hun tong te laten zien. Dit oude denken van het OM slaat als een boemerang op veiligheid terug en veroorzaakt een impasse in het organisatorisch leren: op zoek naar de root cause in VUCA omgevingen worden alle weak signals om te leren gemist, omdat getuigen wel linker zullen uitkijken hun ervaringen te delen; voor je het weet ben je een boef en heb je een strafblad.

Hoewel op korte termijn de rechtstaat wellicht gediend is met het vaststellen van een schuldige in onderhavige kwestie, is de veiligheid op de lange termijn daar allerminst mee gediend. Laat ons daarom met SMV een lans breken voor een kaderwet onafhankelijk onderzoek, zodat dit soort situaties als met Rijkswaterstaat en de LVNL daadwerkelijk tot het verleden gaan behoren.

Tunnelvisie op het Pieterpad

Leestijd: 8 minuten

Tunnelvisie kom ik vaak tegen bij crises, zowel tijdens oefeningen als in het echt. Ook bij mezelf. Nieuw is dat het ook tijdens wandelingen kan gebeuren. Een verslag vanaf het Pieterpad.

Sandra bracht ons ’s ochtends naar Schoonloo. Vandaar zouden wij teruglopen naar Rolde, en met een diner in ’t Heinehoes onze eerste Pieterpad vakantie afsluiten. Vier routes Noord – Zuid gelopen, en nu eentje Zuid Noord. We hadden er weer zin in. Nog pratend met Sandra verlieten we de auto. “Goedemorgen, ik kom weer wat Pieterpatters brengen,” gilde ze bij het uitstappen naar de waard van Café Hegeman in Schoonloo en vertrok spoorslags richting Rolde.

Wij keken in de richting van het Café. Zou men nu verwachten dat we het terras opliepen om een koffie te bestellen? Of konden we gewoon vriendelijk glimlachen en aan de wandeling beginnen? Midden in die overweging stopte er een auto naast ons. Een vrouw in wandelkledij stapte uit. “Ook Pieterpatters?” glunderde ze naar ons, terwijl ze de hond uit de auto liet. “Dan zullen we elkaar nog wel vaker tegenkomen vandaag.” Direct zette ze de pas erin, de hond er sjokkend achter aan. Hij was vast al vaker mee geweest en wist dat je niet te hard van start moest gaan. Ik keek hen na en zag de eerste rood witte sticker al op een lantaarnpaal zitten.

De wandelaarster met de hond liep in het begin vlak voor ons uit. Of liepen wij er achteraan?

Wij moesten ook vast die kant uit, maar voor alle zekerheid toch maar het Pieterpadboekje erbij gehaald. “Vanuit café Hegeman naar links gaan en dan rechtsaf, Schoolstraat.” We keken naar het Café, het had een L-vormig terras. Wat is links bij een terras met die vorm? Er was lichte twijfel en toen stapten we resoluut de vrouw achterna, die we inmiddels al stickers verder de weg zagen oversteken.

We liepen conform de routebeschrijving tussen twee huizen door naar de bosrand en hup, we zaten er al in, in het bos. Langs de kant stond kleurig Vingerhoedskruid dat vroeg om een foto. Het wandelen was weer begonnen.

Vingerhoedskruid met mug

Al kletsend volgden we de stickers, totdat we er opeens een tijdje geen meer zagen. In het boekje kijken weer, zoeken naar waar we ongeveer moesten zijn. “Rechts ligt een groot heideveld.” We keken op en zagen een heideveld aan de linkerhand. Terug dus, en inderdaad, we waren een bordje voorbijgelopen zonder het te zien. Met het heideveld nu aan de rechterhand liepen we in ieder geval weer de goede kant op, en zie daar, een leuk bankje met een richtingaanwijzer erop, fotomomentje.

En zo liepen we door, voor zeker nog anderhalf uur, toen we halt hielden om de route weer te checken met het boekje. We zouden op dit punt gekomen toch wel in de buurt van het Meindersveen moeten zijn, maar van meertjes of vennetjes was niets te bespeuren. Vreemd.

Het werd steeds lastiger om de tekst met de werkelijkheid in overeenstemming te brengen en zo langzamerhand ontstond er toch een ongemakkelijk gevoel, want de vorige routes waren uitstekend beschreven in de gids. Hoe kon deze dan zo afwijken? We besloten om Google Maps er bij te pakken, eigenlijk not done natuurlijk, maar soms heb je even een vangnet nodig.

Schoonoord – De Kiel, stond er bij het blauwe rondje op het scherm van de telefoon. Hoe toepasselijk, De Kiel. We keken elkaar aan en op dat moment viel het kwartje: we liepen de verkeerde kant op. Naar Sleen, in plaats van naar Rolde. Toch weer Noord-Zuid, in plaats van Zuid-Noord. Al 10 km verkeerd gelopen! En ook alle signalen gemist of genegeerd dat we verkeerd gingen. Wat nu te doen?

We besloten de 24 km naar Sleen af te maken, anders moesten we nog 10 km terug om dan aansluitend de officiële 18 km van Schoonloo naar Rolde af te gaan afleggen. Dat zou zo wel een hele lange wandeling worden van 38 km.

Met de ov-app hadden we al snel de busroute gevonden, dus het moest prima lukken om door te lopen naar Sleen. Dan hadden we nog 14 km om onze tunnelvisie op het Pieterpad te analyseren. Want het is natuurlijk te grappig dat net Rizoomes, met alle teksten en blogs over fouten maken tijdens besluitvorming onder tijdsdruk, deze keer zelf verkeerd is gelopen. Terwijl er niet eens tijdsdruk was. Hetgeen alleen maar weer bewijst dat iedereen feilbaar is.

We troffen meer kleine foutjes aan, onderweg. Dit was wel een dure.
Tunnelvisie ontrafeld

Welke factoren speelden een rol bij het fout lopen? Laten we er een soort ongevalsanalyse van maken die tot onze tunnelvisie heeft geleid.

  • In de eerste plaats was er die gedetermineerdheid op het doel. We gingen een route lopen van Schoonloo naar Rolde. En we hadden nog nooit fout gelopen, dus waarom zouden we dat nu wel gaan doen? Gaan dus, naar Rolde. Niks fout.
  • Toen wij uit de auto stapten, gebeurden er een paar dingen tegelijkertijd die onze aandacht vroegen. Het was daarom wat onoverzichtelijk en precies op dat moment zegt een andere wandelaar dat we elkaar nog wel veel zullen zien vandaag. Lees het boek Pre-suasion van Cialdini, en dan besef je hoe zo’n uitspraak een onbewuste sturende werking heeft. Niet onlogisch dus dat je er dan achteraanloopt.
  • Zuid-Noord lopen was een afwijking op de andere routes. Die gingen Noord-Zuid. En het is bekend dat afwijkende situaties altijd gevoelig zijn voor fouten maken. Zelfs het bankje dat we tegenkwamen liet duidelijk zien dat we richting st Pietersberg liepen. Toch hebben we dat niet bewust opgepikt, omdat we al de hele week in die richting liepen. Helemaal niet gek dus.
  • Wat is links bij een L-vormig terras? Dat was een ambigu signaal dat twijfel opriep, de goede richting was niet eenduidig vast te stellen. Maar de routemarkering was wel goed zichtbaar vanaf de plek waar wij stonden, precies de kant op van de vrouw met haar hond. Wij hadden inmiddels geleerd dat de routemarkering van het Pieterpad betrouwbaar is. Die konden we dus gewoon volgen.
  • We lieten ons regelmatig verleiden om foto’s te maken van de omgeving. Dat onderbreekt de gedachtegang en leidt af van de route. Het verstoort je situational awareness.
  • Er was veel bos in deze wandeling, waardoor er weinig momenten zijn waarop er genoeg uitzicht is om je goed te kunnen oriënteren. Al die bomen worden bos en elk bos lijkt op elkaar.
  • Als je zeker weet waar je heen wilt, dan ga je de omgeving hinein interpretieren om ambigue informatie uit de routegids te duiden. Oftewel, je zoekt naar informatie die bevestigt dat je goed loopt, in plaats van dat je de informatie oppikt dat je fout loopt. Een mens wil nu eenmaal slagen in zijn missie, niet falen en is daardoor geneigd om falsifiërende informatie te negeren want die leidt van het doel af.
  • Informatie die het doel onderstreept wordt echter te gemakkelijk voor waar aangenomen. Zo hadden wij na het foutlopen bij het heideveld het idee dat omkeren en teruglopen uiteindelijk de goede route bevestigde. ‘Kijk, het heideveld is nu aan de rechterhand zoals het ook in de gids staat.’ En: ‘Jottum, weer zo’n leuk Pieterpad bankje, we zitten op de goede route.’ Wel de goede route, maar niet de goede richting.
Herdenkingsmonument uit WOII bij Sleenerzand , gemaakt van een neergestort vliegtuig en later verduurzaamd met beton. 
If you’re lost, any old map will do

Onze tunnelvisie is ook een goede gelegenheid om het beroemde verhaal te vertellen van de Hongaarse militairen die de weg kwijt waren in de Alpen. De anekdote is origineel afkomstig van Albert Szent – Gyorgi, die in de Eerste Wereldoorlog had gediend als medic en later de ontdekker van vitamine C zou worden. Waarvoor hij nog later de Nobelprijs kreeg, een echte wetenschapper dus die het ook graag over de wetenschap zelf had. “Szent – Gyorgyi told this story in order to remind his peers that in science even errors can lead to progress. He did not offer it as advice to mountaineers.”

Het verhaal is later op gedicht gezet door Miroslav Holub en gepubliceerd in de Times Literary Supplement in 1977, maar is pas echt beroemd geworden toen Weick het in 1985 opnam als verhaal in zijn boek Sensemaking in Organisations. Weick ‘vergat’ echter de originele bron (te vermelden) en veranderde het verhaal langzaam richting een management parabel.

Het ging Weick er in zijn betoog om dat leiders moeten handelen, zelfs als het gebaseerd is op een onvolkomen plan en dat ze niet moeten afwachten tot het momentum voorbij is. ‘If you’re lost, any old map will do’ moet je dus niet te letterlijk nemen. Ook Weick zal de metro van London niet bereizen met een kaart van Parijs als hij de weg kwijt is.

Wij hebben met onze tunnelvisie op het Pieterpad laten zien dat je ook met de goede kaart toch het verkeerde pad kan lopen, en dat is dan weer een mooie aanvulling op het goede pad lopen met een verkeerde kaart, zoals de Hongaren deden. En ja, dat komt natuurlijk niet in het minst door de uitstekende routemarkering waardoor je eigenlijk niet eens een kaart nodig hebt. Maar dat is dan weer niet zo’n spannend verhaal. Ter afsluiting nog het gedicht van Miroslav Holub.

“Brief Thoughts on Maps”

Albert Szent – Gyorgyi, who knew a lot about maps

according to which life is on its way somewhere or other,

told us this story from the war

due to which history is on its way somewhere or other:

The young lieutenant of a small Hungarian detachment in the Alps

sent a reconnaissance unit out into the icy wasteland.

It began to snow immediately, snowed for two days

and the unit did not return. The lieutenant suffered: he had dispatched

his own people to death.

But the third day the unit came back.

Where had they been? How had they made their way?

Yes, they said, we considered ourselves

lost and waited for the end. And then one of us

found a map in his pocket. That calmed us down.

We pitched camp, lasted out the snowstorm and then with the map

we discovered our bearings.

And here we are.

The lieutenant borrowed this remarkable map

and had a good look at it. It was not a map of the Alps

but of the Pyrenees.

Goodbye now.

 Korte impressie van Schoonloo naar Sleen.

Een lange route van 24 km, met veel bos. Als je ervan houdt is het prachtig, maar wij zijn meer van de velden met uitzicht en een beetje variatie. We hebben dan ook niet zo veel foto’s gemaakt deze keer: een hek en een hooglander, naast de foto’s in het stuk hierboven.

In Sleen was het Zuidenveld festival toen we er langsliepen, met onder andere een veekeuring en een show met tractors. Het zag er gezellig uit, veel mensen op de been. En er was een bruiloft, voor het oude gemeentehuis. Vlakbij Rolde troffen wij nog een eenzame fietser (geen voetballer geworden) en een paar bloemetjes. Daarmee was het klaar voor deze wandeling.

Hoe tactiek en strategie de kracht van voorspellen vergroten

Leestijd: 4 minuten

Dit blog gaat over techniek en tactiek van brandbestrijding, maar de onderliggende gedachte geldt ook voor andere vormen van incidentmanagement: ervaring in hoog valide omgevingen gaat over het aanleren en herkennen van patronen, zodat je uiteindelijk kunt voorspellen wat er gebeurt

Onlangs zag ik Frank de Boer op TV uitleggen wat iemand tot een goede voetballer maakt. Het begint met balvaardigheid. Je moet goed kunnen passen, stoppen, schieten, dat soort zaken. Techniek hebben dus, vakbekwaam zijn. Maar toen kwam voor mij het licht: als je een pass geeft, dan moet je dat pas doen als je al gezien hebt dat die speler zijn bal ook weer goed kwijt kan. Een technisch correcte pass die doodloopt, is nutteloos en dus geen goed spel.

Eigenlijk speel je dus altijd via anderen die speler aan die het doelpunt gaat maken. De tactische goede speler heeft het doelpunt al gezien, zijn mentaal model ligt klaar. Hij moet alleen via de juiste technieken de bal fysiek zijn pad laten volgen. Tactiek betekent dus vooruit kijken, zoeken naar mogelijkheden om je doel te bereiken. Gebruik maken van toekomstige routes en structuren die anderen nog niet gezien hebben. Je probeert te voorspellen wat er gaat gebeuren door het zelf in beweging te zetten.

Patronen

Hoe meer wedstrijden een speler gespeeld heeft, hoe meer ervaring hij heeft, hoe beter zich dat tactisch inzicht zal ontwikkelen. Er vormen zich namelijk patronen, vaste routes van passes tussen spelers die elkaar goed kennen, waardoor ze al weten waar de bal gaat komen. Hier ontstaat dus een vorm van voorspellen: op basis van ervaring en goed kijken weet je al wat er gaat gebeuren en kun je proactief handelen. Dat zet de tegenstander in principe op achterstand: die kent die patronen minder goed en moet reageren op acties van anderen. Dat houdt in dat je het spel niet in handen hebt. Je gaat dan niet winnen.

Natuurlijk kun je als team de patronen van je tegenstanders bestuderen. Je kent dan ook hun technieken en tactieken, hun patronen en routes. Je kan dan preventief tegenpatronen neerzetten: op basis van verwachte aanvallen (schadebeelden) plaats je een verdediging (lines of defense).

Daarom is er zoiets uitgevonden als strategie: je probeert al vooraf bepaalde patronen te bedenken die je tegenstander nog niet kent. Je zou het kunnen zien als een aanvalsplan. Van te voren al weten welke inzet je gaat doen, nog voor het moment zich voor doet. Voorspellen dus, door het zelf zo te gaan doen. Dat moet je dan wel trainen op de goede manier. Ervaring is dus ook voor voetballers niet slechts veel wedstrijden spelen, maar ook trainingsuren maken.

Schaken

Schakers zijn heel goed in vooruit denken. De Nederlandse psycholoog A.D. de Groot heeft daar onderzoek naar gedaan en is er wereldberoemd mee geworden. Eén van zijn bevindingen was dat goede schakers afzonderlijke stukken clusteren tot betekenisvolle nieuwe eenheden. Je kan het zien als een vorm van opschalen, hakken in vakken en zagen in lagen.

A.D. de Groot. Foto collectie ANP, Peter van Zoest, 1967.

Vanwege die clustering kan een goede schaker een veel grotere hoeveelheid stukken in zijn korte termijn geheugen managen dan een minder ervaren schaker. Hoe meer ervaring en oefening een schaker heeft, hoe meer patronen en structuren hij in zijn ervaring heeft, hoe beter hij zijn wil in een spel kan opleggen. Hoe beter hij kan voorspellen. De analogie met een goede voetballer is duidelijk, en ook het gedachtegoed van Recognition Primed Decisionmaking is niet ver weg.

Wat De Groot ook ontdekte was dat amateur schakers en grootmeesters ongeveer evenveel zetten overwogen voor ze het schaakstuk verplaatsten. De kwantiteit was dus gelijk. Maar de grootmeester had achteraf gezien vaker de beslissende meesterzet meegenomen in zijn overpeinzingen dan de amateur. Die zagen de beste zetten over het hoofd en maakten uiteindelijk kwalitatief gezien minder goede beslissingen. Hun tactisch inzicht was niet goed genoeg.

De Groot definieerde op grond van zijn onderzoek vier fasen van besluitvorming die opmerkelijk veel op een verkenning lijken. De beste schakers hadden in de eerste fase van hun overweging de zetten al bepaald. Ik citeer even uit Wikipedia:

  • De oriëntatiefase – hier bevatten sterke schakers de stelling en formuleren een algemeen idee van de te vervolgen weg.
  • De exploratiefase – die is gekarakteriseerd door de analyse van concrete variaties.
  • De onderzoeksfase – hier besluiten sterke spelers hun mogelijk beste zet.
  • De testfase – waarbij de validiteit van de in de derde stap gemaakte keuze wordt heroverwogen.

Brandbestrijding

Wat betekent dit voor brandbestrijding?

In de eerste plaats moet de techniek van de brandbestrijding op orde zijn. We moeten de dingen goed doen. Daarnaast moeten we de goede dingen doen. De tactiek van brandbestrijding moet kloppend zijn. Praktijkervaring alleen is niet genoeg om het verschil te maken. Er moet geoefend worden op scenario’s (al dan niet virtueel) om patronen en structuren te ontwikkelen.

Op de derde plaats moet er duidelijker gewerkt worden vanuit het doel van de inzet: wanner hebben we gewonnen, wanneer zijn we succesvol? De defensiecollega’s noemen dat doelgerichte commandovoering. Daarmee kun je veel beter de tactiek van de brandbestrijding faciliteren dan de boodschap: “mannen, hier naar binnen en linksom verkennen, ik doe zelf de buitenverkenning”.

Ook belangrijk is teamwerk. Met een goed team kom je verder. En voor alle zekerheid: een team ontstaat niet door bureaucratisch competenties te gaan matchen. Teamvorming ontstaat in de praktijk, is hard werken en vereist dat men elkaar kent. Evenwicht tussen bestaande ervaring en nieuw bloed is in dit opzicht van goot belang. Roulatie is geen doel op zich maar een middel om de kwaliteit van het team te verbeteren. In de luchtvaart gebruiken we daar de term Crew Resource Management voor. Kom ik vast nog wel eens op terug.

En tenslotte (voor dit blog) moeten we gaan nadenken over brandbestrijdingstrategie. Ik ben er nog niet helemaal uit wat dat precies is, maar een mooie eerste stap is gemaakt door Peter Entius uit Hoorn. Hij bedacht de Strategie van de Voorspelbare Afloop, die hij  in dit artikel verder toelicht. Mijns inziens iets wat in de brandweerdoctrine thuis hoort, naast de techniek en de tactiek van brandbestrijding.

Verder lezen: Intuïtie

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑