Onzekerheid is de mens een gruwel. Voor velen geldt dat ze liever zekerheid hebben over een slechte afloop, dan onzekerheid over een goede. Laat staan dat je niet weet hoe het afloopt, of nog erger, dat het misschien niet eens afloopt. Tenminste, niet dat je weet.
Toen ik in 1991 naar de brandweeracademie ging was ik daar nog helemaal niet mee bezig, onzekerheid. Ja, misschien de eigen onzekerheid, als ik iets spannends moest gaan doen. Maar niet over onzekere uitkomsten van incidenten.
Hoe ingewikkeld een brand ook mocht zijn, we kregen hem altijd uit. Net zoals we die technische hulpverlening ook altijd wisten op te lossen. De enige onzekerheid deed zich misschien voor met ongevallen gevaarlijke stoffen (OGS), dat om mij nooit opgehelderde redenen opeens incidentbestrijding gevaarlijke stoffen bleek te heten (IBGS).
Risicomodellen
Die onzekerheid van OGS werd kunstig gevangen in risicomanagementmodellen. Geef er een kans en een effect aan, vermenigvuldig die met elkaar en vergelijk dat getal met een risicomatrix en dan kan je de grootte van het risico vaststellen. Daarnaast hadden we modellen voor het vaststellen van schadecirkels, dispersiemodellen en F-N curves.
Om er maar een paar te noemen.
Een voorbeeld van een F-N curve. Afkomstig van ResearchGate.
Waar ik toen nog niet bij stil stond: modellen zijn manieren om onzekerheid te boetseren, er mallen van te maken die het niet-weten omzetten naar een intersubjectieve zekerheid. Naar taal waarmee we met elkaar net kunnen doen of we het over hetzelfde hebben en de werkelijkheid maakbaar is.
En daar is op zichzelf niks mis mee.
Alleen moet je wel beseffen dat het een middel is, geen doel. En dat een doel-middel omkering op de loer ligt, omdat in oefeningen altijd alles klopt, waardoor je het gevoel krijgt dat je het onder controle hebt. Slechts één keer kreeg ik een oefening die ondanks alle modellen volledig ontspoorde en waarvan ik pas later begreep dat het de bedoeling was die te verliezen. Ik schreef er over in De kunst van verliezen.
Het idee dat incidenten een voorspelbare afloop hebben is bij mij heel lang blijven hangen, omdat het in de praktijk zo bleek te gaan. Dat het af en toe toch mis ging was na onderzoek altijd te wijten aan een fout in gedrag, techniek of organisatie. Met de juiste analyse bleek elke omissie te herstellen en de werkelijkheid kloppend te maken; de zekerheid weer hersteld.
Onzekerheid
Toen ik in 2001 op Schiphol ging werken kwam ik er achter dat sommige incidenten helemaal zo’n zekere afloop niet hadden. Je weet niet hoe het eindigt als de stroom uitvalt, een kritiek IT systeem faalt of de kerosinetoevoer stokt. Hoe lang het duurt, met welke schade en of er door de ontstane fragiliteit niet nog meer ellende op komst is. Pas toen snapte ik wat onzekerheid is.
Rijkelijk laat.
Want in 1921 had de econoom Frank Knight al het verschil tussen onzekerheid en risico op papier gezet. Daarvandaan komt ook de term Knightian Uncertainty; een volledige onbekendheid met hoe een situatie zich zal ontwikkelen, fundamenteel onmogelijk om er voorspellingen over te doen. In deze boekrecensie van Averting Catastrophe vind je er meer over terug.
In de praktijk loopt het met de Knightian Uncertainty zo’n vaart niet, hetgeen niet weg neemt dat complexiteit en VUCA de voorspelbaarheid van incidenten wel hebben verminderd. Toch is er wel iets meer over te zeggen, zo is mijn ervaring.
Ik doe dat aan de hand van vier basisgrafieken, die ik vroeger gebruikte in mijn trainingen. Grappig genoeg kwam ik laatst één van de toenmalige cursisten tegen, die gelijk over die grafiekjes begon en hoe vaak hij het nu nog gebruikte. Beleefdheid wellicht, maar toch leuk om ze in dit blog nog eens te presenteren.
Basisonzekerheid
Basisonzekerheid is het standaardmodel van onzekerheidsverloop tijdens een incident. Bij aanvang is de onzekerheid het grootst, zeker bij onervaren mensen. Daarna, door verkenning en beeldvorming met de dikke BOB, krijg je steeds meer grip op de zaak en neemt de onzekerheid af. Hoe snel de onzekerheid afneemt zal per incident verschillen. Ik heb dat grafisch weergegeven met de stippellijntjes.
De kern van basisonzekerheid is dus dat het afneemt, zij het in wisselende snelheden afhankelijk van het incident en van je ervaring. In het Museum of Accidents voldoet eigenlijk alleen de crash met de Turkish Airlines aan die eis. Op zich ook logisch; het museum is niet ingericht op standaardincidenten.
Escalatieonzekerheid
Zoals wij weten van de reis van de held is er altijd wel ergens tegenslag te verwachten. Dat betekent dus dat de onzekerheid weer toe kan nemen. Net als bij basisonzekerheid is de daalsnelheid van de grafiek per incident verschillend. Houd er rekening mee dat het niet bij één tegenslag blijft. Hoe langer een incident duurt, hoe vaker de onzekerheid opnieuw kan opleven. Let er ook op dat je na enkele uren vermoeid raakt en moeilijker om kan gaan met opnieuw een toenemende onzekerheid. Laat je dus op tijd aflossen, of rek de boel iets verder uit.
De kern van escalatieonzekerheid is dat na een aanvankelijke afname, het weer terugkomt. Misschien wel meerdere malen. Dat repetitieve karakter wordt bijvoorbeeld expres aangejaagd door meerdere aanslagen vlak achter elkaar zodat er een structureel gevoel van onzekerheid ontstaat. In dit blog over de resilience game van RIVM gaat het trouwens ook over escalarende onzekerheid.
Creeping onzekerheid
Creeping onzekerheid vind je vooral bij disrupties, dreiging en crises, minder bij emergencies. Daarbij speelt ook de kromming van de hockeystick een rol, zoals besproken in Beginselen van disruptiemanagement. De onzekerheid neemt langzamerhand toe, maar zeker in het begin zijn zware maatregelen lastig te verkopen omdat de weak signals ook nog wel heel weak zijn. Dat betekent dat bij creeping disruptions de onzekerheidsopbouw in het begin juist toeneemt, in plaats van dat hij keldert zoals bij de grafiek van basisonzekerheid.
Dat is de kern van creeping onzekerheid: het bouwt op, en misschien ook nog wel met een escalarend karakter. Die heb ik hier niet getekend, maar je kunt het je vast voorstellen.
Langdurige onzekerheid
Het kenmerk van langdurige onzekerheid is dat het na een geleidelijke opbouw voor langere tijd hoog blijft. Denk bijvoorbeeld aan het verloop van Covid, maar ook aan de huidige van unpeace en hybride oorlog. Ook voor deze grafiek geldt dat het precieze verloop situationeel afhankelijk is. De essentie is dat de onzekerheid niet afneemt en in die zin raakt dit scenario het meest aan Knightian Uncertainty.
Wat de vier grafieken laten zien is dat er verschillende vaardigheden nodig zijn voor de crisismanager om met onzekerheid om te gaan:
Je moet bestand zijn tegen veel onzekerheid in één keer
Wees bewust dat onzekerheid niet alleen afneemt & dat het terug kan komen
Laat je niet van de wijs brengen als onzekerheid gestaag blijft toenemen
Besef dat onzekerheid lang kan duren en geruime tijd hoog blijft
Elke mogelijke combinatie van bovenstaande vaardigheden
In opleidingen voor crisismanagement en incidentbestrijding zouden deze vaardigheden eigenlijk opgenomen moeten zijn. Zodat je er niet pas veel later in je loopbaan per ongeluk tegen aanloopt.
Onzekerheidsreductie
Wat kan je zelf doen om onzekerheid te reduceren? Daar is denk ik wel een boek over te schrijven. Ik maakte voor de tussentijd dit rijtje voor je, met verwijzingen naar andere blogs.
Als je niet zeker weet wat te doen, kun je altijd een hengeltje uitgooien; even kijken wat het systeem doet. Probe – sense – respond heet dat in Cynefin termen Het is een standaard manier van optreden in complexe omgevingen.
Grote druk leidt ertoe dat mensen bang zijn fouten te maken; vooral als er nog veel te verliezen valt en je besluiten het verschil kunnen maken. Als de schade eenmaal daar is neemt de onzekerheid af en begint de recovery.
Ken het verschil tussen de circle of control en die van influence. En accepteer de rest. Een Stoïcijns basisbeginsel. Het gaat er niet om wat je overkomt, maar om wat je ermee doet.
Ken de grenzen van je bedrijfsvoering, weet wanneer je erover heen gaat en heb de middelen om terug te sturen. Niet onbelangrijk: doe het dan ook. Dit is een aangepaste versie van Sydney Dekkers definitie van veerkracht.
Ergens op de as van prudentie en ‘volle bak erin’ moet je een keus maken. Denk dus in scenario’s.
Gebruik gidswoorden bij langdurige incidenten om de robuustheid van je scenario te testen. Denk aan de regel van Hermans.
Stel tijd tempo factoren vast en hang daar je opschaling aan. Blijf niet achter de feiten aan lopen maar pak initiatief.
De laatste aanbeveling uit het lijstje betekent eigenlijk dat je de hele website moet kennen. Ik zou dat zeer aanraden, maar of het ook echt werkt is onzeker.
Dit blog is onderdeel van het hoofdstuk prohairesis. Daar vind je nog veel meer verhalen en mentale modellen over jezelf prepareren op crisis.
En zo gaat alles zijn gangetje en wee hem die vraagt: waarom?
Nescio, laatste zin van Titaantjes.
Als er één iemand lang op de afdeling Fichebeheer werkt dan is het wel mijnheer van de Berg. Iedere ochtend leegt hij de lade van de grote persmachine, stipt om half acht, en verdeelt de stapel fiches onder zijn drie collega’s. Dan kunnen die straks gelijk aan het werk.
Titaantjes uit mijn boekenkast
Daarna gaat hij koffie zetten. Terwijl het apparaat staat te pruttelen, vouwt hij voorzichtig het grote servet open met de koek die zijn broer gisteren heeft gebakken. Elke dag een andere.
Vlak voor lunchtijd dekt mijnheer van de Berg de tafel voor vijf. Het hoofd van de afdelings schuift ook standaard aan, het enige moment van de dag dat hij er is. Verder zien ze hem nooit. Terwijl de andere vier een potje klaverjassen, houdt mijnheer van de Berg de stand bij.
“Wie schrijft die blijft,” grapt hij dan steevast.
Op zekere maandag neemt het afdelingshoofd bij de lunch een man mee.
“Heren,” zegt hij plechtig, “we hebben er enige tijd op moeten wachten, maar hier is hij dan: jullie nieuwe afdelingshoofd.”
“Director,” verbetert de man. “En de naam is Godot. Gewoon Godot.”
Tijdens de lunch wordt er die dag niet geklaverjast. Godot vertelt over alle reorganisaties die hij heeft gedaan. Tot hij mijnheer van de Berg recht in zijn gezicht aankijkt.
“Zeg eens, wat doe jij zoal op een dag?”
Mijnheer van de Berg begint enthousiast te vertellen, maar na een paar zinnen wordt hij door Godot onderbroken.
“Waarom?” vraagt hij.
Het gezicht van Mijnheer van de Berg verstart. Zijn linker mondhoek trilt.
“Eh, waarom?”
“Ja, waarom. Waarom doe je wat je doet?”
Het blijft stil.
“Als je het nu niet weet, vraag ik het morgen gewoon weer.”
Die nacht kon mijnheer van de Berg de slaap niet vatten. Als hij ’s ochtends op kantoor komt, staat Godot hem op te wachten.
“Weet je het al?”
Maar mijnheer van de Berg weet het niet. En de dagen erna ook niet.
Slot van het verhaal ‘Titaantjes’, door Nescio voltooid in januari 1914, in het handschrift van Aagje Grönloh-Tiket, Nescio’s echtgenote.
Op vrijdag zegt Godot: “als mensen niet weten waarom ze doen wat ze doen, kunnen ze net zo goed wegblijven.”
’s Maandags om 8 uur zit de lade van de grote pers nog helemaal vol als de collega’s van mijnheer van de Berg op kantoor komen.
“Wat raar, normaal is hij er al lang.”
Om half 9 bellen ze met de broer van mijnheer van de Berg. Maar die weet ook niet waar hij is. “Vrijdag vertelde hij dat ze op het werk hadden gezegd dat hij net zo goed weg kon blijven. Daarna trok hij zijn jas aan en zei, vlak voordat hij de deur sloot:
“wee hem die niet weet waarom.”
Dit blog verscheen als column in de laatste NVVKinfo van 2024, die in het teken staat van grensoverschrijdend gedrag en pesten op het werk. Al eerder schreef ik dit blog over Psychologische veiligheid. Hier vind je de andere columns die ik over veiligheid schreef.
Zachte fragiliteit ontstaat door ongewenste effecten van menselijk gedrag in een organisatie. Dat kan van alles zijn. Machtsmisbruik, pesten, bukken als het belangrijk wordt of afhaken door de zoveelste reorganisatie. Wat het allemaal gemeen heeft: het is slecht meetbaar en de fragiliteit van de organisatie neemt toe.
Vol verwachting zitten de ingenieurs voor het raam van de cabine tijdens de testrit op de Kamperlijn tussen Kampen en Zwolle. “Hij kan 140”, zegt de projectleider trots, “trap hem op zijn staart, Henk, gassen met dat ding”
Glunderend duwt Henk de handel naar voren. 80, 100, 120, 140….opeens golft de trein omhoog en weer omlaag, alsof hij surft, waardoor hij los komt van de bovenleiding. Henk remt af en rijdt de trein noodgedwongen op een sukkeldrafje door.
De bodem is te slap voor deze snelheid, zo blijkt later. Ergens in het voortraject is er iets over het hoofd gezien omdat de ingenieurs hun aannames niet goed hebben uitgesproken, schrijft Twijnstra & Gudde in een evaluatie. Het systeem was daardoor fragieler dan gedacht, wat zich pas fysiek manifesteerde tijdens de eerste testen.
Treinongeval in Rotterdam, op het viaduct ter hoogte van de Zomerhofstraat juni 1926. Foto ANP
Eigenlijk waren deze testen dus een triggerincident. Het legde bloot wat er onder de oppervlakte al niet klopte. Niet de testen waren dus het probleem, maar datgene wat structureel mis ging. Er was een interne crisis die niet werd gezien. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.
Soft skills
Onbedoelde effecten van gedrag waren natuurlijk al veel eerder de oorzaak van ongewenste gebeurtenissen. Op 27 maart 1977 vlogen twee 747’s op Tenerife tegen elkaar aan. De grootste vliegtuigcrash aller tijden.
De ramp werd grondig onderzocht en daaruit kwam kort gezegd dat er vooral veel mis was gegaan in de communicatie tussen de piloten onderling en daarnaast met de luchtverkeersleiding. Niet uitgesproken aannames, grote ego’s en slechte besluiten.
Als antwoord daarop ontstond het crew resource management: teams leren beter met elkaar te werken, zowel in de groep als er buiten. Die vaardigheid wordt soft skills genoemd, als tegenhanger van de harde vakkennis, de hard skills.
In mijn zoektocht naar het eerder bewust worden van crises heb ik fragiliteit beschreven als de kwetsbaarheid van een organisatie of systeem. Deels gaat dat in harde terminologie als redundantie en multifunctionaliteit. Je kan vaak meten hoe hard de boel rammelt: slecht management, geen structuur, te weinig cashflow.
Maar na het lezen van ‘Schrijver zijn’ van Hilary Mantel (geweldig boek) besefte ik dat er ook zoiets moest zijn als zachte fragiliteit. Conform het onderscheid tussen hard- en soft skills in het crew resource management. Maar dan breder.
Hoe ontstaat zachte fragiliteit?
Zachte fragiliteit zie ik als de ongewenste effecten van gedrag in een organisatie. Omdat mensen elkaar niet vertrouwen, bijvoorbeeld, en niet alles eerlijk zeggen.
Of omdat ze hun aannames niet uitspreken, zoals bij de Kamperlijn. Dan ga je belangrijke informatie missen en wordt je situational awareness beperkt. Je ziet niet meer wat er echt gebeurt, maar dat weet je niet. Je schuift richting een fundamental surprise. Zachte fragiliteit met een hard gevolg.
Dat fragiliteit zacht is, betekent dus niet dat er geen grote problemen kunnen ontstaan. Kijk maar naar #MeToo: dat laat op verschillende terreinen zien hoe een foute cultuur van seksueel grensoverschrijdend gedrag kan escaleren. De Voice of Holland bijvoorbeeld was een succesvol TV programma, maar heeft zichzelf kapot gemaakt omdat het zijn zachte fragiliteit niet zag.
Zachte fragiliteit sluipt namelijk meestal langzaam je organisatie binnen. Omdat mensen steeds harder gaan liegen, bukken en afhaken. Dat ondermijnt de organisatie. De mensen die niet vertrekken, wennen eraan en gaan het normaal vinden.
Ik vroeg Chat GPT naar zachte fragiliteit in een organisatie. Toen kreeg ik bovenstaand beeld met deze toelichting: “Hier is een afbeelding die zachte fragiliteit symboliseert als aanleiding voor een interne crisis in een organisatie. Het toont een kwetsbare glazen structuur die onder druk barst, terwijl mensen binnenin proberen de stukken bijeen te houden, wat het begin van een grote interne verstoring benadrukt.”
Kwetsbaarheden kunnen daarnaast ook ontstaan door toevallige omstandigheden. Toen iedereen tijdens Corona thuis werkte, verdwenen de dagelijkse koffiemachinepraatjes. Daardoor miste je de roddels en toevalligheden, de dingen waarvan je niet wist dat je ze moest weten.
De Teamsgesprekken die overbleven waren puur instrumenteel. Over de harde kwesties waar je zelf achteraan ging, over geld en kwaliteit. Het sociale cement dat de boel altijd aan elkaar lijmde, verdween. Dat maakte veel organisaties kwetsbaar voor de vliegende opstart na de pandemie.
Stil protest
Maar soms is ongewenst gedrag ook een stil protest tegen besluiten van het management. Zoals bij een fabriek op de Maasvlakte waar een nieuwe controlroom werd geïnstalleerd, die na een half jaar nog steeds niet goed functioneerde.
Ze vlogen een consultant in die bij zijn eerste bezoek zag hoe bij de ploegwissel nieuwe medewerkers stonden te stuntelen met het aantrekken van rubber handschoentjes. Daar is een heel eenvoudig trucje voor, dat ervaren operators standaard gebruiken: erin blazen.
Zijn conclusie was duidelijk: de medewerkers praten niet met elkaar, helpen elkaar niet en het management ziet het niet eens.
Met deze bril kun je volgens Chat GPT de harde gevolgen van zachte fragiliteit zien
Wat dit laatste voorbeeld laat zien is dat waar zachte fragiliteit is, harde fragiliteit vaak niet ver weg is. Ze lopen in elkaar over en versterken elkaar. Het wordt vlek op vlek.
Hoe voorkom je een crisis door zachte fragiliteit?
Zachte fragiliteit is een lastig fenomeen. Alleen in dit blog zie je al een paar heel verschillende voorbeelden van ongewenste effecten van gedrag met een hard gevolg: niet uitspreken van aannames, grote ego’s, grensoverschrijdend gedrag en machtsmisbruik, slechte interne communicatie en stil protest.
Voorkomen van zachte fragiliteit begint dus met goed kijken.
Zet je antropologische bril op en observeer. Lees tussen de regels van gesprekken. En detecteer wat de ongewenste consequenties van (ingesleten) gedrag zijn; hoe fragiel wordt de organisatie als het zo door gaat?
Het moet dus wel een multifocale bril zijn, voor dichtbij en veraf. Waar staan we nu en waar gaan we heen? Wat komen we onderweg tegen aan mogelijke kwetsbaarheden die kunnen leiden tot een crisis?
Maak die bespreekbaar. Laat zien waar de organisatie onbewust onbekwaam is. Of zoals ik leerde bij aviation security: if you see something, say something. Precies zo is het met zachte fragiliteit.
Warren Buffett zei ooit dat prijs is wat je voor iets betaalt en waarde wat je ervoor krijgt. Uiteindelijk gaat het dus om de waarde, impliceerde hij; die wil je hebben. Wat het kost is daar een afgeleide van. Geldt dat ook voor veiligheid?
Voor een boekenverzamelaar als ik is de waarde van een boek belangrijker dan de prijs. Als ik een mooi exemplaar tref die uitstekend in mijn collectie past, ben ik zo nu en dan bereid licht irrationele prijzen te betalen.
Althans voor een buitenstaander. Zelf snap ik het wel volledig. Elk boek dat niet in mijn verzameling past, is daarentegen te duur. Dan gaat het wel over prijs.
Hoe zit dat eigenlijk met veiligheid, vroeg ik me af. Beoordelen we die op prijs of op waarde?
Toen ik die vraag aan mezelf stelde, merkte ik dat ik er niet direct een antwoord op had. Mijn eerste reactie was dat de waarde van veiligheid pas echt wordt gevoeld als het onveiligheid is geworden. Bij een ongeval of een brand ervaren we de (gemiste) waarde. De prijs van veiligheid was kennelijk leidend geweest, waardoor de ongewenste gebeurtenis kon plaatsvinden
Prijs van onveiligheid
Tegelijkertijd besefte ik dat onveiligheid ook een grote prijs heeft, naast mogelijke slachtoffers, de kosten voor het herstel van schade, vertrouwen en productiecapaciteit. Die prijs kunnen lang niet alle bedrijven opbrengen, zo blijkt. Ongeveer de helft van de bedrijven gaat failliet na een brand, ook al voldeden ze aan alle wettelijke brandveiligheidsregels.
Eén van de leukste objecten uit mijn boekenverzameling is deze miniatuuruitgave van de Enchiridion van Epictetus uit 1670. Gedrukt in Amsterdam, toen al vrijplaats voor het geschreven woord. Vanwege de link met de Stoa heeft het voor mij grote waarde, ook al kan ik het niet eens lezen. Het is in het latijns.
Sommige bedrijven die afbranden en failliet gaan, laten ook nog eens een enorme milieuschade achter, die uiteindelijk door de overheid moet worden betaald. Onder andere de brand bij Chemiepack heeft de discussie daarover aangewakkerd. Dat resulteerde in een aanpassing van de Omgevingswet, waardoor Seveso-bedrijven tegenwoordig verplicht worden om verzekerd te zijn voor de voorzienbare milieuschade na een major incident.
Ik laat de technische details hier even buiten beschouwing, maar ik vind het een fascinerende ontwikkeling. Nu moet de vervuiler echt gaan betalen. En zelfs al voordat de schade daadwerkelijk is opgetreden, door het aantoonbaar afsluiten van een verzekering. Echte kosten maken in het heden om mogelijke schade in de toekomst te beperken.
Dat is een prijs voor veiligheid betalen als het nog geen onveiligheid is geworden. Daardoor neemt ook de waarde van veiligheid toe.
Verzekeraars
Nou ken ik verzekeraars een beetje en die houden helemaal niet van het uitbetalen van schades. Zij zullen gaan sturen op de prijs van veiligheid. Hoe veiliger een bedrijf is, hoe minder premie ze hoeven te betalen.
Omdat goede verzekeraars over bakken vol data beschikken, kunnen ze ook helpen bij het opstellen van een uitgekiend veiligheidsbeleid. De waarde van veiligheid neemt daardoor ook toe.
Twee voor de prijs van één.
Ooit zei een financieel directeur tegen mij dat de bedrijfsbrandweer niet goedkoper hoefde, als die van onze concurrenten maar net zo duur werd. Ook dat was sturen op de prijs van veiligheid, niet op de waarde ervan.
Kennelijk werkt dat toch het beste, sturen op de prijs.
Behalve misschien bij de bibliofiele collectioneur. Daar is prijs slechts een randvoorwaarde, een hinderlijk rationele beperking. Maar goed, irrationaliteit is sowieso niet te sturen.
Prijs, kosten en cashflow zijn belangrijke onderwerpen als het gaat om fragiliteit en crisismanagement. Peter Wakkie vertelt er over in dit blog Onnodige crisis door fraude of wanbeleid. Kosten hebben een directe link met fragiliteit. Redundantie en veerkracht vragen vaak om veel geld en daardoor ben je duurder dan concurrenten die daar niet in investeren.
Op de lange termijn is de goedkope organisatie daardoor paradoxaal genoeg juist minder fragiel, ook al kan hij niet goed omgaan met onverwachte gebeurtenissen. Precies daarom is risicomanagement van belang; als je in een omgeving werkt met grote fysieke risico’s is investeren in veerkracht belangrijker dan in een markt zonder dergelijke risico’s.Sterker nog, als het niet hoeft kan redundantie je op de lange termijn de kop kosten.
Dit blog verscheen in iets andere vorm als column in de NVVK-info.
Schrijver zijn is een bundel essays van Hilary Mantel dat postuum verscheen in februari 2024. Het zijn overpeinzingen, ervaringen en inzichten, staat er op de kaft. Dat dekt de lading volledig. Het inspireerde mij tot enkele overwegingen rondom zachte fragiliteit. Want ook dit soort boeken lezen we met de bril van Crisis Awareness op.
Als blogger ben ik ook schrijver, al zeg ik het zelf. Weliswaar staat wat ik typ niet op papier maar op een beeldscherm, het blijven woorden en zinnen die op de juiste manier achter elkaar gezet een verhaal vormen. Wat dan die juiste manier precies inhoudt is natuurlijk het grote schrijversgeheim. Dat laat zich pas vinden na goed zoeken. En dan soms nog niet.
Bijvoorbeeld door een schrijversblok.
Ik heb daarom een zwak ontwikkeld voor boeken over schrijven. Van schrijvers. Smachten naar tips, doe ik. Hoe wordt je nou echt goed?
Eigenlijk weet ik het wel. Je moet het gewoon doen, schrijven. Veel doen en elke keer weer een stukje beter. Zo nu en dan voeg je iets nieuws aan je repertoire toe dat je bij een ander hebt gezien, dat zal zich ongemerkt voegen in wat je eigen stijl is en daarna is ook dat onderdeel van jou. Precies daarom lees ik dus graag boeken over schrijven.
Zoals Schrijver zijn van Hilary Mantel. Ik kende haar als grote dame van de historische fictie, met name door haar trilogie over Thomas Cromwell aan het hof van Henry VIII. Ergens tussen 1500 en 1533. Al las ik dat nooit, niks van haar eigenlijk. Tot nu toe. Want dit kleine boekje had gelijk een grote aantrekkingskracht en na een paar bladzijden in de winkel was ik verkocht.
Wat een heerlijk boekje.
Ik houd mij als schrijver bezig met de herinnering, de persoonlijke en de collectieve, met de rusteloze doden die hun rechten opeisen
Kantoorartikelen
Schrijver zijn omvat veertien stukken over schrijven, kantoorboekwinkels, wissen en gummen en examenkoorts. Om maar eens wat onderwerpen te noemen, want Mantel gaat breed en diep tegelijk. Zo vertelt ze over het genot van online kantoorartikelen bestellen die vlekkeloos snel worden bezorgd. Waren de posterijen en de bezorgdiensten maar zo punctueel, verzucht ze met een hele grote knipoog.
Ze legt ook uit dat ze gebruik maakt van kaartenbakken om informatie over haar personages mee te rubriceren. Daarom is ze tegen opschrijfboekjes met een harde kaft. Alsof je lineair je invallen zou opschrijven, zo constateert ze in Schrijver zijn, maar dat is natuurlijk niet zo. Alle losse flodders en aantekeningen moet je los kunnen optekenen en daarna met goede knijpers bij elkaar halen als zelfstandige betekenisvolle verzamelingen. Rizomen, haast.
Maar ze schrijft ook over het gevoel van examenkoorts dat ze krijgt bij elke boekverkiezing. Het is één van de nadelen van schrijver zijn. Van haar hoeft dat allemaal niet zo. En ze vertelt over hoe diep je verstrengeld je kan raken met een personage uit het verleden, immer een sinds lang vervlogen geest.
Je hoeft niet in een leven na de dood te geloven om in geesten te geloven. De doden bestaan alleen bij de gratie van de levenden. Ze zijn wat wij van hen maken
Reith lezingen
Aansluitend aan dat eerste deel zit de grootste verrassing van Schrijver zijn: de transcriptie van de Reith-lezingen. De Reith lectures zijn door de BBC gestart in 1948 en vernoemd naar hun eerste directeur. Die vond dat de publieke omroep ook bedoeld was om het intellectuele en culturele leven te verrijken. Daarom is er jaarlijks op de radio een serie lezingen door een prominente figuur over een relevant onderwerp.
In 2020 was het de beurt aan Hilary Mantel en zij sprak over de rol van de geschiedenis in de huidige samenleving. Dat doet ze in vijf stukken, die dieper in gaan op wat het schrijven van historische non-fictie precies inhoudt. Met enkele gedenkwaardige observaties waarvan ik er hier een aantal zal overnemen.
Omdat ze gaan over de houdbaarheid van feiten, waarneming en waarheid. Ze zetten mij aan het denken over fragiliteit, één van de onderdelen van Crisis Awareness, waarna ik besefte dat er minimaal twee vormen van fragiliteit bestaan. Harde- en zachte fragiliteit. Van die harde fragiliteit ben ik trouwens nog niet zo zeker. Misschien is alle fragiliteit wel zacht. Daarover een andere keer meer.
Maar goed, zachte fragiliteit dus, ik zag het opeens als een vorm van drijfzand. Je denkt er op te kunnen lopen, maar je zakt er gewoon in weg. Het stond officieel te boek als pad, in ieder geval was dat wat je dacht, maar het blijkt een gat zonder bodem.
Een paar voorbeelden.
Verzonken dorp
In de jaren dertig van de vorige eeuw werd het dorpje Derwent in Derbyshire opgeofferd voor de aanleg van een spaarbekken, lees ik in Schrijver zijn. Het ging dus helemaal onder water. Maar bij laag water kwam de kerktoren weer aan de oppervlakte en kon iedereen hem zien uitsteken.
Foto van de kerktoren in 1946. In eerste instantie was de toren intact gelaten, maar op 15 december 1947 werd hij om veiligheidsredenen alsnog opgeblazen.
Alleen was dat niet zo, ontdekte Mantel later, dat vertelden de mensen elkaar maar. Want de kerk was al in 1947 opgeblazen. Mantel leerde er drie dingen van.
Ten eerste dat het verleden totaal kan verdwijnen. Ten tweede dat je je data moet controleren. En ten derde, dat een mythe niet hetzelfde is als een leugen, maar een waarheid die in symbolen en metaforen is vervat. Materieel gezien was Derwent verdwenen, maar spiritueel gezien bestond het nog altijd
Deze drie dingen zijn dus ook waar als je ongevalsonderzoek doet, organisaties adviseert of (veiligheids)beleid ontwikkelt. Om maar eens wat te noemen. Hoe robuust zijn je aanbevelingen in het licht van de zachte fragiliteit van Mantel?
Een ander mooi voorbeeld gaat over het bewerken van geschiedenis. Mantel legt uit dat gebeurtenissen zich maar één keer afspelen. Alles wat we er daarna over vinden is een bewerking, een verhaal, een interpretatie. Zonder dat zouden we het verleden ook niet eens kunnen begrijpen. Het verklaart ook waarom de geschiedenis zo vaak weer verandert. Wat we zien over vroeger is wat we zien in deze tijd.
Want iets wat in de jeugd gebeurd is, is dikwijls het gevolg van een voorval op latere leeftijd
Marten Toonder
Dubbele ik
Wat vastgelegd is op film is al een inkadering. Wat niet werd gefilmd, ging verloren. Elke keer als je naar het nieuws kijkt, zie je hoe een spontaan verslag is omgebouwd naar een samenhangend geheel van oorzaak en gevolg. De onbewerkte gebeurtenis is geordend tot geschiedenis.
De meesten van ons leiden een bewerkt leven. In het besef dat we een geheim ik hebben, en in het besef dat ons geheime ik niet acceptabel is. En dus sturen we een persona om ons te vertegenwoordigen, om voor ons in de openbaarheid te treden. We hebben twee ikken, een voor thuis en een voor buitenshuis, een originele en een bewerkte
Nog eentje dan. Zonder verdere toelichting van mij.
Aan mensen die fictie schrijven over het verleden wordt altijd gevraagd naar eigentijdse parallellen, alsof alleen het heden het verleden bekrachtigt, alsof historische fictie een uitzonderlijke lastige en bewerkelijke vorm is van journalistiek bedrijven. Maar het verleden is geen repetitie, het is de voorstelling zelf. Onze voorvaderen waren niet ‘wij’ in een onderontwikkelde vorm
Marten Toonder voor kasteel Bommelstein in Nederhorst den Berg, 12 oktober 1973. Zijn tekenstudio’s waren daar lange tijd gehuisvest. Foto Anefo / ANP
Net zoals het verleden geen repetitie is van het heden, is het heden geen herhaling van het verleden. Parallellen zijn geen voorspellers.
Eindoordeel
Ik schreef het al, wat een geweldig boekje. Mooi geschreven, met wijsheid, humor en inzicht. Mantel bewijst ermee dat ze echt die grote dame uit de historische literatuur is en meer dan dat. Ze is een scherp observator. Overal kritisch maar nergens dogmatisch. Hopelijk worden al die 97 aantekenboekjes uit de houten kist nog eens uitgegeven.
Ik ga uit van het principe dat er niet zoiets bestaat als mislukt werk, alleen werk dat tijdelijk is stilgelegd, en dat er niets is dat ik niet wil zeggen, dat er alleen dingen zijn die ik nog niet gezegd heb
Kom maar op, ook die willen we horen.
Cijfer: 9,5
Zou ik ‘Schrijver zijn’ bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja, dit boek moet regelmatig worden herlezen. Wat een rijkdom aan inzichten. Ik heb ‘Voorbij het zwart’ inmiddels ook aangeschaft. Er moet meer Mantel gelezen worden.
Nog één citaatje dan. Omdat ie zo mooi is.
Net als in de journalistiek gaat het bij fictie om feiten en ideeën, maar ook om beeldspraak, symboliek en mythen. Fictie vermenigvuldigt de ambiguïteit
Het Framewerk Crisis Awareness is een hulpmiddel om in te schatten wanneer een situatie of systeem gevoelig is voor crisis. Maar het is ook de nieuwe ruggengraat van de website Rizoomes: een ordenend principe om de amalgaam aan verhalen en inzichten te verbinden in een betekenisvol verband. Een longread.
1. Inleiding
In dit blog leg ik het framewerk Crisis Awareness op hoofdlijnen uit. Het is bedoeld voor de individuele crisismanager, ter ondersteuning van de eigen vakbekwaamheid. In ieder geval is dit de manier waarop ik naar crisis kijk en hoe ik in mijn werk probeer in te schatten wat er aan de hand is en of er iets moet gebeuren. Er bestaat ook nog zoiets als shared crisis awareness, maar daar ga ik in dit verhaal niet op in. Dat komt later nog wel een keer.
Ik heb met dit framewerk niet de intentie een wetenschappelijk systeem te presenteren. Veel meer is het de weerslag van mijn praktijkervaring, waarbij ik wel gebruik maak van enkele wetenschappelijke concepten die je gewoon in het wild kunt zien en toepassen. Zonder dat je ingewikkelde formules en methodes nodig hebt. Hanteerbaar uit je blote hoofd.
En als het niet goed genoeg werkt, pas je het weer aan.
Dit is een schematische weergave van het Crisis Awareness Framewerk (CAF). Ik zie het CAF als een complex adaptief systeem met daarin vijf clusters van samenhangende elementen. Voor elke organisatie en situatie is het systeem anders en omdat het bovendien dynamisch is, verandert het ook nog eens continu. Dat wordt in de tekst verder uitgelegd. Elk cluster kent bovendien een nadere uitwerking in de hoofdstukken in de bovenbalk van de website. Die kan je daar verder bekijken. In dit blog ga ik parallel aan de tekst een kleine cursus complexiteit geven. Omdat die de basis vormt van het CAF.
Dat maakt het framewerk ook wel wat fragmentarisch. Alleen zie ik dat juist als kracht, niet als zwakte, omdat de werkelijkheid ook geen solide, duidelijke eenheid is. Zeker met de opkomst van virtuele werelden (en Extremistan) wordt alles steeds meer diffuus, ambigu en grenzeloos. Dan helpt het besef dat verschillende waarheden naast elkaar kunnen bestaan.
Wat je in het echt ziet is immers opgebouwd uit flarden van gebeurtenissen die tegelijkertijd plaatsvinden en met elkaar interacteren. Dat is ook wat de werkelijkheid VUCA maakt: volatiel, onzeker, connected en ambigu. Het kan soms alle kanten op.
Je kunt dat terugzien in de website Rizoomes. Ook die is fragmentarisch opgezet met losse blogs die allemaal een stukje van de werkelijkheid laten zien. Maar er zit wel verband tussen al die stukken en dat maakt het ook een rizoom. Met meer dan 400 blogs is het inmiddels een boek in de vorm van een website.
Zoals Deleuze het bedoelde in Mille Plateaux: je moet op elke bladzijde kunnen instappen en van daar uit het verhaal kunnen volgen in alle richtingen.
In dit blog ga ik zo eerst verder met het voortraject. Hoe is het framewerk uiteindelijk tot stand gekomen? Daarna moet ik iets vertellen over de onderligger van Crisis Awareness, systeemdenken. Alleen uit die dynamiek is het ontstaan van crisis goed te begrijpen op een moment dat je er nog wat aan kunt doen. En je dus niet verrast wordt.
Elk systeem bestaat uit een verzameling elementen (koppelpunten) met daartussen verbindingen (koppelingen) die gezamenlijk een geheel vormen, terwijl de losse onderdelen zelf ook hun activiteit en betekenis behouden. In een ongeordend systeem bestaan die relaties nog niet. Door menselijk gedrag worden er verbindingen gelegd tussen objecten, mensen, informatie en van alles en nog wat waarmee een systeem een status en een richting krijgt. Jij als kijker zit ook in dat systeem, net als jouw organisatie en je collega’s. Een systeem is in die zin altijd multidimensionaal en kent verschillende aggregatieniveau’s. Je kunt bijvoorbeeld een stad zien als een complex systeem, maar ook een straat in die stad of een evenement. Het zijn allemaal tegelijk (sub)systemen die met elkaar interacteren.
Vervolgens presenteer ik de vijf hoofdelementen van het frame: fragiliteit, territory, triggerincidenten, prohairesis en het museum of accidents. Elk van deze elementen heeft een eigen hoofdstuk in de bovenbalk van de website, waaronder de relevante blogs die erbij passen zijn opgenomen. Dat maakt het framewerk tot een georganiseerde fragmentatie; vele stukjes maken het geheel.
Maar nu eerst naar wat er aan het framewerk Crisis Awareness voorafging
2. Voortraject
De afgelopen jaren heeft mijn denken over crisis zich ontwikkeld van de klassieke incidenten- en rampenbestrijding naar een meer procesmatige benadering. Het komt er in het kort op neer dat ik zie dat crisis steeds meer een sociaal construct is, zonder duidelijk begin of eind. Waar een ramp een hobbel op een rechte weg is, is crisis het verleggen van koers. Crisis is als fenomeen ook te complex om het alleen maar als een op zichzelf staande gebeurtenis te benaderen.
Vaak betreft het een volatiele combinatie van meningen en opvattingen, die net als een complex systeem interacteren en schuren, met een onzekere en ambigue uitkomst tot gevolg. In de wandergids over de evolutie van crisis vind je het hele verhaal terug, dat ga ik hier niet over doen.
De inhoud en richting van mijn blogs weerspiegelt deze ontwikkeling natuurlijk ook, zij het niet altijd heel bewust. Zeker niet in de wat oudere blogs. Toen keek ik vooral rond en schreef over wat ik buiten en binnen zag gebeuren. Zo kwam ik meestal tot mijn onderwerpen.
Wanderend. Solvitur ambulando.
2.1 Reflectie
Toen ik in het kader van 10 jaar Rizoomes een reflectie op de website los liet, merkte ik dat er zowel uit de theorie als praktijk een clustering van verwante onderwerpen aan het ontstaan was. Heel even dacht ik deze clustering te moeten ombouwen tot een model, dat ik voor de gelegenheid tot crizoom had gedoopt, een combinatie van crisis en rizoom.
Hier links zie je een schematische weergave van een complex systeem. Zowel de koppelingen als de koppelpunten ontwikkelen zich en veranderen in de tijd. Rechts zie je wat ik een rizoom noem. Het is een netwerk met meerlagige koppelingen. Zo kan iemand een werknemer zijn bij een organisatie maar tegelijk ook lid van een milieugroepering waardoor hij een extra koppeling heeft op het niveau van waarden. Maar in de kern zijn een netwerk en rizoom hetzelfde.
Toch voelde dat al vanaf het begin eigenlijk niet lekker, met name omdat een model helemaal niet past in rizomatisch denken. Het crizoom bleek vanaf het begin te veel te knellen en ik vond het ergens ook te pretentieus; alsof je met een model crisis kunt voorspellen. Dat kan natuurlijk niet (al kan je best ver komen).
Na nog weer een nieuwe analyse in juni 2024, gecombineerd met een workshop over Black Swans met de afdeling, vielen er opeens een hele hoop kwartjes op hun plaats. Ik moest geen model maken van crisis, maar een framewerk. Deels met dezelfde elementen, want dat was niet zo veel veranderd, maar wel op een andere manier toegepast.
Natuurlijk is Crisis Awareness vergelijkbaar met situational awareness, maar op cruciale punten toch net weer anders. Omdat het zich niet focust op de gebeurtenis zelf met een begin en een eind, maar op de processen ervoor, tijdens en erna. Het is een herkenning van de status van een complex systeem en de richting van diens ontwikkeling.
Het is een becoming, zou Deleuze zeggen, net als een rizoom dat is.
2.2 Definitie
Dat brengt mij in deze inleiding Crisis Awareness op dit moment tot de volgende definitie. Crisis Awareness is de vaardigheid (capability) om in te schatten hoe crisisgevoelig een (complex) systeem of situatie is op dat moment en in de nabije toekomsten. En dat nog simultaan ook: Crisis Awareness is een multipliciteit in een mentaal model; meerdere scenario’s tegelijkertijd die allemaal nog uit kunnen komen.
Complexe systemen bewegen zich heen en weer tussen orde en chaos. Een systeem in evenwicht functioneert over het algemeen beheersbaar. Naarmate het evenwicht verder uit beeld schuift wordt het gedrag chaotischer, neemt de spanning op de koppelingen toe en zullen zowel de koppelpunten als de koppelingen zich aanpassen op zoek naar een nieuw evenwicht. In zijn boek Omarm de chaos schrijft Rotmans ook over systemen die zich naar verloop van tijd moeten transformeren om zich weer verder te kunnen ontwikkelen en de spanning uit het systeem te halen. Voot het CAF is het dus relevant te kijken naar de mate van geordendheid en chaos om iets te vermoeden over crisisgevoeligheid.
Crisis Awareness vraagt daarom om het continu oefenen op het leren lezen van- en navigeren in complexe situaties. Het is daarbij belangrijk te beseffen dat je, zoals eerder gezegd, zelf onderdeel uitmaakt van dat complex systeem. Dat is wat ik bedoel met alle crises ben je zelf. Wat jij doet beïnvloedt je omgeving. Het past zich net zo goed aan jou aan, zoals jij je aanpast aan je omgeving.
Denk nog maar eens aan Fluke: je controleert niets maar hebt invloed op alles. Zo is het ook met Crisis Awareness.
3. Onderligger: systeemdenken
In deze paragraaf over systeemdenken beschrijf ik kort hoe de onderligger van het framewerk eruit ziet. Zoals eerder gezegd is het zien van de complexiteit die voortkomt uit een dynamisch systeem essentieel om te begrijpen hoe crises ontstaan en wanneer je er wat aan moet doen. Het is een tamelijk abstracte uitleg, besef ik, maar hij is wel nodig om het framewerk te snappen.
Uitgangspunt van complexiteit is dat elk systeem bestaat uit een verzameling elementen (koppelpunten) met daartussen verbindingen (koppelingen). Zo krijg je een soort 3D visnet waar alle knopen via ‘touwtjes’ met elkaar verbonden zijn.
Alleen is dat wel gelijk een versimpeling: tussen alle knopen kunnen meerdere verbindingen zitten die symbool staan voor verschillende typen relaties. Zo kan het gaan om een gezagsverhouding, maar ook om een mening, gedeelde waardes of een bezetting; om fysieke verbindingen, maar ook sociaal culturele.
Dat maakt het complex systeem tot een heterogeen netwerk. Sterker nog, net als in een rizoom kan iedereen zich aansluiten in een rizoom, of je het nu wilt of niet.
3.1 Spanning
Dus zodra activisten op Schiphol een bezetting willen plannen zitten ze al in het rizoom. Als ze de bezetting ook daadwerkelijk uitvoeren vormen zich nieuwe koppelingen tussen de elementen in het systeem en veranderen de bestaande koppelingen van karakter. Ze trekken aan, worden strakker. Er ontstaat spanning in het rizoom, een teken dat de complexiteit van het systeem toeneemt en gevoeliger wordt voor crisis. Dat is Crisis Awareness.
Binnen het systemen verhouden de elementen zich via enkele spelregels tot elkaar. Links zie je feedback en feedforward loops die een element bekrachtigen of verzwakken. Afhankelijk van die loops neemt de spanning in een systeem toe of af en raken de koppelingen strakker gespannen of juist losser. Rechts zie je dat dit leidt tot non-lineair gedrag. Eenzelfde reactie kan elke keer tot een andere uitkomst leiden. Dat maakt een systeem onvoorspelbaar en emergent. Er ontstaan steeds weer nieuwe elementen of koppelingen. Zo zal een wachtrij de ene keer geen enkel probleem opleveren maar zijn er de dag erna opeens grote spanningen en misschien wel vechtpartijen.
Eigenlijk had Charles Perrow dit ook al beschreven in zijn Normal Accidents Theory. Op zijn allerkortst zei hij dat in een complex systeem met strakke koppeling ongevallen onvermijdelijk zijn. Ik trek dat idee nu door naar crisis. Daarvoor geldt naar mijn waarnemingen hetzelfde.
Het vieren van koppelingen is overigens niet altijd een oplossing. Weick observeert dat door verkeerde besluiten in een veranderende context (lees: ongewenste gebeurtenis) losse koppelingen opeens strak kunnen trekken; waardoor kleine verstoringen opeens wel degelijk grote effecten kunnen hebben.
In het voorbeeld van Schiphol blijft het complex systeem (rizoom) natuurlijk niet beperkt tot deze twee elementen. Zo zit de KMar er ook in, net als de politie, gemeente en veiligheidsregio. En het OM. De airlines en hun afhandelaren, passagiers en reisbureaus, media en social media, I&W, de NCTV, de aandeelhouders van de luchthaven en ga zo maar door.
3.2 Netwerk van netwerken
Elk element heeft zo weer zijn eigen netwerk om zich heen, dat op zijn beurt verbonden is met het rizoom van Schiphol. Zo ontstaat er een kluwen van koppelpunten en koppelingen die allemaal invloed op elkaar uitoefenen, direct of indirect. Een netwerk van netwerken.
Met een ontelbare hoeveelheid directe en indirecte koppelingen.
Niet elk koppelpunt is (altijd) even belangrijk, noch hebben ze evenveel invloed of overwicht op de rest. Bovendien kunnen die verhoudingen verschuiven in de tijd en per onderwerp. Het zijn dus zeker geen statische verhoudingen, al helemaal niet als de elementen zich als clusters gaan gedragen, als ware het stellingen in een schaakpartij.
In deze verhoudingen gaan ook beginselen op als de wet van Ashby: een besturend systeem moet meer variabelen hebben dan het bestuurde systeem. Ook wel de complexiteitskloof genoemd. Anders gezegd: het aantal opties dat je hebt bepaalt mede de veerkracht van een (sub)systeem of een coördinerend koppelpunt. En daarmee ook de weerstand tegen crises.
Net als in een vogelzwerm zijn er meerdere clusters die samen de zwerm vormen en waarin elk cluster wordt geleid door een coördinerende primus inter pares. Ook weer een beetje zoals een schaker in verzamelingen van stukken denkt, in stellingen.
In een complex systeem kunnen bij afwezigheid van voldoende antagonisten kleine startgebeurtenissen grote effecten hebben. Zo levert één Amerikaanse rivierkreeft geen probleem op, maar als je lang genoeg wacht zit je hele sloot vol en is het een plaag. Hetzelfde geldt straks voor de wolf. Als er geen natuurlijke rem zit op het aantal wolven komt het systeem op spanning en zal de boel gaan schuren. Dan gaan de andere elementen zich roeren. De uitkomst is vooralsnog ongewis maar het zal niet uit zichzelf voorbijgaan. Iets vergelijkbaars zie je met het stroomnet, salederingsregelingen, teruglevering en ongebreidelde electrificering. Het systeem wordt chaotischer, minder geordend en dan is ontsporing in welke vorm dan ook een predictable surprise.
Tot slot van deze onderligger over systeemdenken nog de opmerking dat elk gezond systeem onder spanning hoort te staan. Die spanning zorgt voor veranderingen, leren en continue aanpassing. Dat is wat een systeem antifragiel maakt; sterker door gebeurtenissen. Mijn stelling is dan ook dat het altijd crisis is, de vraag is alleen welke en hoe groot die is.
Daarop wil Crisis Awareness een antwoord geven.
4. De 5 hoofdelementen
Om Crisis Awareness goed te begrijpen is het belangrijk de definities nog eens te noemen. Ik definieer crisis net als de NEN 22361 als een abnormale en / of instabiele situatie waardoor de strategische doelen, reputatie of zelfs de levensvatbaarheid van een organisatie bedreigd wordt. Een crisis gaat dus over jezelf. Het is niet het incident; die wakkert het slechts aan.
Dat geldt ook voor de overheid. Crisis gaat over het verlies van je gezag. Het is een vorm van ondermijning. Ik omschrijf het als volgt: een instabiele situatie waarin het vertrouwen of het gezag van een bestuur over overheidsorganisatie zodanig verzwakt is dat ze geen draagvlak meer heeft om over complexe disrupties of wicked problems te besluiten.
En dan heb je nog polycrisis. Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.
Het framewerk Crisis Awareness bouwt voort op het blog Crisis als complex systeem. Daarin onderscheidde ik drie typen crises, die allen de basis vormen voor één van de vijf hoofdelementen.
4.1 Fragiliteit
De interne crisis wordt veroorzaakt door strubbelingen en schurende systemen in eigen huis. Als je er op tijd bij bent, kan je de schade tot binnen de club beperken. De buitenwereld hoeft het niet te zien of te merken.
In een systeem spelen zich twee hoofdveranderprocessen af. Adaptatie is een tijdelijke aanpassing van een element op een dreiging of schurende situaties. Het gele rondje maakt zich robuuster door zich te vergroten (redundantie of zo iets) of door een beschermingslaag aan te leggen. Natuurlijk ter illustratie, er zijn meerdere adaptatiestrategieën mogelijk. Transformatie is een (semi) structurele verandering van vorm en functie. De elementen en koppeling worden anders. Zowel adaptatie als transformatie zijn vormen van antifragiliteit die voortkomen uit de gezonde spanning in een systeem. Ongezonde spanning leidt tot fragiliteit en instabiliteit, zoals beschreven bij het vorige plaatje over startgebeurtenissen die groot kunnen eindigen. Overigens kan fragiliteit een elegante overlevingsstrategie voor de lange termijn zijn als je concurrenten (andere elementen) duurder zijn door hun robuuste / redundante organisatie.
Interne crises ontstaan vrijwel altijd door fragiliteit in de organisatie.
Dat kan door van alles zijn. Grote ego’s die botsen en niet door hebben wat er buiten hun gezichtsveld afspeelt. Domheid, waardoor ontzettend schadelijke besluiten worden genomen die het bedrijf in crisis brengen. Een grote drift naar rendement, waardoor alle systemen uitgemergeld raken en geen ruimte meer hebben om op onverwachte gebeurtenissen te reageren. Om er maar eens een paar te nemen.
Fragiliteit gedraagt zich uiteindelijk ook als een complex systeem. Het hoeft niet maar één oorzaak te hebben, net zo goed is het een verzameling van kleine sub standaards die alles bij elkaar het totaal verzwakken. Drifting into failure heet dat dan.
In de loop der jaren heb ik veel over fragiliteit geschreven. Al die blogs heb ik opgenomen in het betreffende hoofdstuk in de bovenbalk van de website. Het is input voor je Crisis Awareness rondom interne crisis. Predictable surprise zou Bazerman het noemen.
Een belangrijke vraag bij fragiliteit is waar precies je systeemgrenzen lopen. Waar eindigt jouw organisatie en begint de territory? In de wetenschap dat je vanuit een ander aggregatieniveau namelijk ook onderdeel bent van de territory. Je functioneert als één van de koppelpunten in een complex systeem.
Een begrip dat nauw samenhangt met fragilititeit is veerkracht. Sidney Dekker hanteert daarvoor de volgende definitie: veerkracht is weten waar de grenzen van je bedrijfsvoering lopen, zien dat je er overheen gaat en de middelen hebben om terug te sturen.
Ik voeg daar zelf als vierde component aan toe dat je het dan ook wel moet doen. Er zijn veel (psychologische) redenen waarom mensen namelijk niet (terug)sturen. Ook dat vergroot de fragiliteit.
Dat vraagt om metacognitie. Weten wat je weet, maar ook weten wat je niet weet. Het is een term die veel gebruikt wordt in het kader van leren, dat je bewust bent van hoe je leert en kennis verwerft.
Twee vormen van organisatie in een systeem. Vanuit een ongeordende verzameling gaan de elementen interacties aan en vormen clusters. Zoals een nieuwe schoolklas bij aanvang een groep ongeordende leerlingen is, waar na verloop van tijd allemaal groepjes zijn gevormd. Zonder leiding van bovenaf, net als in een rizoom. Zelforganisatie is altijd emergent. Lokale organisatie lijkt er op en is in deze context bedoeld om te illustreren dat een cluster alleen kennis van het lokale systeem heeft, niet van het geheel.
Ik zie het daarnaast ook als een interne validiteitscheck, de vaardigheid om je eigen waarheid ter discussie te stellen om zodoende in een vroeg stadium te zien dat er een interne crisis dreigt.
4.2 Territory
De externe crisis daarentegen ontstaat van buiten je organisatie. De opvattingen veranderen over jouw bedrijf of organisatie, waardoor je onder vuur komt te liggen in de media en social media. Mogelijk ook in het bestuur of bij aandeelhouders. Ook al komt de externe crises van buiten, hij heeft natuurlijk wel te maken met wat jouw organisatie binnen heeft gedaan of nagelaten. In ieder geval niet goed genoeg opgelet, waardoor de koppelingen in het systeem zijn gaan schuren.
De externe crisis wordt meestal veroorzaakt door ontwikkelingen in je territory, het tweede hoofdelement van Crisis Awareness. Territory is de directe en indirecte omgeving van je organisatie die onderdeel uitmaakt van het complex systeem waar je dus zelf ook inzit.
De reactiviteit van je territory is van groot belang om de dreiging in te schatten die er uit vandaan komt. Hoe reactiever je territory (in de zin van de scheikundige reactiviteit, waarin radicalen bepalen hoe makkelijk stoffen een reactie aangaan), hoe groter de dreiging. Als die reactiviteit verandert en je let niet goed op, loop je zomaar tegen een fundamental surprise op.
Connectiviteit speelt daarnaast ook een grote rol. Hoe makkelijk sluiten zich nieuwe elementen aan in je territory, in je rizoom, ook al wil je dat misschien niet eens. Welke sociale, culturele en psychologische koppelingen ontstaan er naast de formele en structurele koppelingen? Dat is al gauw een onoverzichtelijke kluwen van koppelpunten en verbindingen.
Om de territory toch een beetje inzichtelijk te houden voor je Crisis Awareness heb ik het ingedeeld in zes categorieën. De staat van de samenleving, de fysieke omgeving, bestuurlijke omgeving, media, markt (level playing field) en geopolitiek.
In veel theorieën wordt de term territory gebruikt om de echte werkelijkheid aan te tonen. Zo gebruik ik hem ook, inclusief de notie dat de territory misschien niet of in ieder geval niet volledig gekend kan worden. Wat je erover weet is deels gestoeld op eigen ervaring en waarneming, maar ook op verhalen en teksten van anderen.
Dit is een weg naar crisis. In een cluster wordt een element aangekoppeld die niet in het initiële systeem thuishoort. Ook dit zie ik als het rizomatische karakter van een systeem. Of je het nu leuk vindt of niet, op enig moment koppelt een milieubeweging zich aan jouw systeem, bijvoorbeeld luchtvaart. Waarna het in het volgende plaatje verder gaat. Andere optie is dat bestaande elementen hun gedrag gaan veranderen, met hetzelfde effect.
Alles bij elkaar wordt het een construct, een hypothese van hoe de territory er uit kan zien. Soms ook wel aangeduid als map (kaart). Daar komt ook de klassieke uitspraak vandaan dat de map niet de territory is: the map is not the territory. Om dat verschil te zien is ook hier het hebben van metacognitie onontbeerlijk.
Metacognitie is ook hier een cruciale vaardigheid voor Crisis Awareness.
4.3 Triggerincidenten
Triggerincidenten tenslotte zijn ongewenste gebeurtenissen met een grote impact. Daardoor trekken ze de aandacht en ontstaat er makkelijk een crisisachtige sfeer. Echter, in veel gevallen was die crisis er al, alleen had nog niet iedereen dat door. Een triggerincident legt vaak de crisis bloot die er al was en zet het systeem verder onder spanning; de crisis verergert.
In het lezenswaardige boekje ‘Versterken van Veerkracht’ schrijven Menno van Duin en Arjen Boin dat maatschappelijke ontwrichting (een voorbeeld van een triggerincident) twee componenten kent. Ten eerste de fysieke gebeurtenis van een grote disruptie, bijvoorbeeld een stroomstoring. De (onvoorspelbare) reactie van mensen die een ander handelingspatroon dan normaal laten zien is de tweede component van maatschappelijke ontwrichting.
Dat is in lijn met mijn waarnemingen over corona. Niet het virus was een Black Swan, maar wel de reactie van de mensheid erop. Die was onvoorstelbaar en grenzeloos en speelde zich af in Extremistan. Corona was een triggerincident die de onderliggende crisis bloot legde en Pandora uit haar doos haalde.
De enige kanttekening die ik plaats bij de definitie van Van Duin en Boin is dat het wat mij betreft niet alleen maar gaat over ander gedrag dan normaal. Het gaat mij met name over de onbeheersbaarheid van dat gedrag. Dat heeft een Extremistan component via social media, wat het feitelijk onbegrensd en dus exponentieel maakt. En om het nog complexer te maken, het kan ook gestuurd gedrag zijn; opzettelijk zaken uit de klauw laten lopen.
Bovendien kan het gepaard gaan met fysieke acties. Demonstraties, plunderingen, vechtpartijen, aanslagen, sabotage, dat soort zaken. Zoals je nu in Engeland ziet gebeuren na de kindermoorden in Southport. Polarisatie die ondermijnend werkt en het draagvlak van het bevoegd gezag verzwakt.
Cruciale vraag in dit soort gevallen: wanneer wordt een gebeurtenis een verandering van situatie?
Andere elementen in de territory worden ook aangekoppeld en beginnen hun gedrag en relaties te veranderen. Zowel onderling als met jou. Binnen het systeem gaat het nu schuren. De koppelingen worden strakker en er gebeurt van alles in bijvoorbeeld de media, de politiek en andere bedrijfstakken. De vraag is nu hoe fragiel het rode rondje is en of het kan adapteren dan wel transformeren. Als het rode rondje zijn territory niet goed volgt of niet ziet wat er gebeurt (allebei vormen van fragiliteit) kan het aanleiding zijn tot een fundamental surprise.
Wat ook nog kan, naast dit escalatiemodel van triggerincidenten: er was nog geen crisis, maar de ongewenste gebeurtenis heeft zo’n enorme impact dat de organisatie niet in staat is er op een goede manier mee om te gaan. Het systeem vertoont dan tekenen van een collapse, een instorting. Dan was het triggerincident ook een Black Swan, zij het een andere.
Waarmee gelijk is gezegd dat Black Swans geen absolute grootheid zijn, maar een relatieve. Het is afhankelijk van de context, van het complexe systeem in kwestie. Bovendien zijn er waarschijnlijk verschillende soorten van de Black Swan. Een onderwerp voor een andere keer.
4.4 Museum of Accidents
Het framewerk Crisis Awareness leunt niet alleen op systeemdenken, maar ook op cognitiewetenschap. Waarnemen, interpreteren en projecteren zijn daarbij belangrijke vaardigheden, net als besluitvorming. Om die goed tot hun recht te laten komen is een geheugen onontbeerlijk. Zonder zo’n database is er geen kennis, geen herkenning, geen patronen en geen afwijking zichtbaar.
Daarvoor is het Museum of Accidents ingericht. Een lijst met rampen en triggerincidenten die karakteristieken en patronen (fragiliteit en territory) aan het licht brengen die iets zeggen over de manier waarop een samenleving is georganiseerd en die zonder zo’n ongewenste gebeurtenis misschien onzichtbaar waren gebleven. In deze blogs over Accidentology en The original accident lees je er meer over.
Om jouw Crisis Awareness te vergroten moet je zelf je eigen Museum of Accidents aanleggen, je eigen triggerincidentencanon. Crisis Awareness is namelijk niet alleen een generieke eigenschap. Hij is ook specifiek voor jouw sector en jouw bedrijf, dan wel organisatie. Hoe groter je Museum, hoe groter je kennis.
Zet ook je eigen ervaring om in verslagen en analyses. Maak je personal canon, analyseer die af en toe en leer daarvan. Waar zitten gaten, wat gaat je goed af en wat wil je leren?
4.5 Prohairesis
Het laatste hoofdelement van Crisis Awareness schuurt een beetje tegen dat laatste punt van het Museum aan. Wat zegt de personal canon over jezelf? Hoe heb jij gehandeld tijdens crises? Ken jij jezelf? Dat is wat ik Prohairesis noem, een geleend concept van de Stoïcijnen.
Uiteindelijk kantelt het systeem en wordt het merendeel van de paarse elementen groen. Nu is er crisis en is adaptatie of transformatie noodzakelijk voor het rode rondje om binnen het systeem positie te houden.
Prohairesis zie ik als een vorm van zelfpreparatie. Stoïcijnse preparatie is het, het gaat om het voorbereiden van jezelf op jezelf. Niet om wat je overkomt, maar om wat je er mee doet. Hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen. Hoe mensen op jouw reageren en in hoeverre je je daarvan bewust bent. Kortom, hoe goed je metacognitie is en hoe je dat weet.
Daarom is het een integraal onderdeel van Crisis Awareness. Omdat het je metacognitie traint en die had ik als cruciale eigenschap aangemerkt. Dan moet je er ook wel wat mee doen. Zie vooral het hoofdstuk in de bovenbalk voor meer toelichting.
5. Aan de slag
Nu het framewerk Crisis Awareness hier is gepresenteerd moet je zelf aan de slag. Gewoon door het te doen. Kijken naar de fragiliteit van je organisatie; waar zitten kwetsbaarheden? Je territory in de gaten gaan houden. Welke ontwikkelingen lopen er allemaal? Hoe interacteren al die koppelpunten met elkaar en met jouw organisatie? Dat zijn de acties die horen bij Situation Awareness level 1: zien.
Daarna: begrijp je hoe het systeem werkt? Hoe de processen lopen, wat elkaar versterkt en afzwakt, wat de emergentie is en de onvoorspelbaarheid. Dat is SA level 2. Projecteren, richting zien en geven is vervolgens SA level 3.
Is je trouwens wel eens opgevallen hoeveel de drie levels van situational awareness lijken op de BOB? Beeldvorming (zien), Oordeelsvorming (begrijpen), Besluitvorming (projecteren). Ook de belangrijke aandachtsgebieden van de cognitiewetenschap volgen dit stramien: waarneming, denken en redeneren en besluitvorming (decisionmaking).
Ga er mee oefenen, met praktijkvoorbeelden uit het nieuws. Dat doe ik zelf regelmatig en soms schrijf ik daar dan een blog over. Zoals over Spotify en Volkswagen, om maar eens twee voorbeelden te geven. Die overigens anders liepen dan ik in het begin dacht.
Maar er is meer te doen. Leg je eigen Museum of Accidents aan, als aanvulling op die van Rizoomes. Maak je personal canon. Analyseer die, reflecteer er op. Lees, verzamel kennis en lees actief. Wat kan je met wat je zonet gelezen hebt? Weer die driesprong van waarnemen, denken en besluiten. Maak het concreet en specifiek naar jouw werkomgeving. Consumeer niet alleen, maar doe er wat mee.
Nog eens het CAF in zijn geheel. Triggerincidenten zijn een andere manier om in crisis te geraken. Ofwel omdat er al een crisis gaande was zoals beschreven in de vorige plaatjes, ofwel omdat het incident zo groot is dat een organisatie of netwerk het eigenlijk niet kan managen en er een risico voor de levensvatbaarheid ontstaat. Van elementen uit het systeem of het systeem als geheel. Voor een internationale bank zal het afbranden van een pand niet meer zijn dan een puist op de huid, een plaatselijk restaurant met één vestiging zal zo’n brand misschien niet meer te boven komen.
En inderdaad, als je een nieuwe werkkring krijgt moet je (deels) opnieuw beginnen. Da’s logisch.
Tot slot: kijk de kunst af van anderen. Hoe analyseren zij bepaalde situaties? Wat doen ze anders dan jij en wat kan je daar van overnemen? Sowieso moet je natuurlijk Rizoomes blijven volgen 😊. Want daar vind je elke week weer iets nieuws wat je kan gebruiken in je eigen Crisis Awareness. Kleine fragmenten die allemaal met elkaar zicht op het ontstaan van crisis kunnen geven.
Na ‘Crisis en Catastrofe’ is ‘Rampen’ het tweede boek van Lotte Jensen dat op deze website wordt besproken. Waar het vorige boek vooral als een Nederlandse variant op disaster studies valt te zien, is ‘Rampen’ eigenlijk een canon. Een Museum of Accidents, zou Paul Virilio zeggen. Jensen noemt het zelf een nieuwe geschiedenis van Nederland. En dat is het ook.
Wat dat betreft is dit boek een aanrader voor iedereen met een brede algemene belangstelling in de Nederlandse geschiedenis. Het is ook fysiek een prachtig boek. Een fijne harde kaft, lekker zwaar, een mooie bladspiegel en een enorme hoeveelheid afbeeldingen van pamfletten, munten, oude publicaties en kunst.
Een echt hebbeding.
Canon
Ook inhoudelijk valt er genoeg te genieten. Jensen bespreekt 22 rampen, verdeeld over vijf tijdvakken. Het eerste tijdvak loopt van de Sint- Elisabethvloed uit 1421 tot de verwoesting van de Dom in 1674. Alle andere periodes bestrijken precies een eeuw, tot aan de huidige tijd toe.
Corona is de laatste ramp die ze bespreekt. Ik vond het zelf de vraag of je die er al in moest zetten. De stof eromheen is nog niet eens gaan liggen en in die zin is dat hoofdstuk meer een journalistiek stuk dan canongeschiedenis. Maar zoals James Kennedy in zijn voordracht zei bij de uitreiking van het eerste exemplaar, een canon is weliswaar een standaard, een meetlat, maar moet ook discussie uitlokken.
Uitgever Mai Spijkers opende op 9 april de bijeenkomst waarbij het boek Rampen van Lotte Jensen werd gepresenteerd. Spijkers toonde zich zeer tevreden over het boek en over het feit dat vier van de sprekers uit zijn fonds komen. Maar dat was toeval, zo zei hij glimlachend. Waarna hij de meest centrale vraag uit het crisismanagement stelde, na een korte inleiding over rampen: “je vraagt je wel eens af of het nog erger kan.”
Je moet het ermee oneens kunnen zijn.
Debat is daarom een essentieel onderdeel van canonisering, zo zei hij verder. Het zijn bezinnende vragen over je eigen waarden, dat wat de verzameling mensen tot een samenleving maakt. En hoe die samenleving dan reageert op het onheil dat hen treft.
Jensen noemt haar beschrijving en analyse een cultuurhistorische benadering. Daarmee maakt ze op een heel natuurlijke wijze al het onderscheid tussen rampen zelf en de reactie van mensen erop. In mijn terminologie is de (ontsporende) reactie van mensen dan de crisis. Ik noem dat dan een Black Swan.
Black Swans
Wat ik uit het boek ‘Rampen’ leer is dat niet alle reacties altijd negatief of confronterend zijn. Niet elke ramp wordt dus een crisis. Ik moet daar in mijn verdere uitwerking van het crizoom dus ook aandacht aan besteden, omdat het mogelijk een tegenwicht biedt aan het escalerend rizoom dat ik een Black Swan noem.
Wel wordt elke ramp gebruikt om eigen stokpaarden te berijden, zo leert de geschiedenis ons. Mensen laten geen kans onbenut om andermans ellende aan te wenden voor de persoonlijke agenda. Crisismakelaars, zoals Arjen Boin dat zo mooi omschreef, zijn dus van alle tijden.
James Kennedy is hoogleraar Moderne Nederlandse Geschiedenis bij de faculteit Geesteswetenschappen aan de Universiteit Utrecht. In zijn bijdrage aan de uitreiking ging hij dieper in op het belang van canonisering. “Wil je Nederlandse rampen begrijpen, dan moet je de culturele patronen herkennen.”
Dat zie je vooral terug in godsdienstige reacties op rampen, schrijft Jensen. Het wordt gezien als een teken Gods dat de mensen verkeerd leven. Te zondig, te frivool en dat moest nu maar eens ophouden. Er moet dus gedisciplineerd worden, zo concludeerde ik, al gebruikt Jensen die term zelf niet. De ramp als act of God.
Door de eeuwen heen neemt de invloed van godsdienst op de reacties na rampen langzaam af, tot het in de twintigste eeuw vrijwel verdwenen is. Daarvoor in de plaats komt de media, met foto’s, film en veel meningen in talkshows. En ramptoeristen. Disciplinering maakt daardoor plaats voor sensatiezucht, zondebokzoeken, framen en cancellen.
Dat is misschien wel de kortst mogelijke samenvatting van de Nederlandse cultuurgeschiedenis.
Maar er is door de eeuwen heen ook sprake van saamhorige krachten in onze maatschappij. Al vanaf de eerste rampen is er sprake van liefdadigheid en acties om de getroffenen te helpen. Het is goed om te beseffen dat er vroeger geen verzekeringen waren. Als je huis afbrandde had je helemaal niets meer en was je dus afhankelijk van anderen om te overleven. Dergelijke liefdadigheid bestaat nog steeds, veelal door landelijke organisatie en het overbekende giro 555.
Een andere positieve kracht die Jensen in haar boek noemt is versterking van vaderlandsliefde. Het gevoel dat je samen in hetzelfde schuitje zit en er ook samen moet zien uit te komen. Ook hier zitten volgens mij aanknopingspunten om Black Swans te temperen. Maar dan moet je als politicus wel ergens voor durven staan en naar mijn bescheiden mening is dat een probleem: het is makkelijker kritiek te leveren en tegen te zijn, dan constructief ergens voor te willen strijden.
Interessant is haar toevoeging van het begrip cascades aan rampen. Rampen die opgevolgd worden door andere rampen en elkaar daarin versterken. Na oorlog komt hongersnood en daarna een epidemie. Cascades zijn echter wel anders dan polycrisis. Het zijn in principe onafhankelijke gebeurtenissen die tegelijk of vlak na elkaar plaatsvinden.
Beatrice de Graaf is faculteitshoogleraar, historicus en onderzoeker op het gebied van veiligheid en terrorisme aan de Universiteit van Utrecht. Zij hield een boeiend betoog over existentiële veiligheid (certitudo), materiële veiligheid (securitas) en de crisiskloof: dat het gevoel van het publiek over het verloop van een crisis steeds vaker uit de pas loopt met hoe het feitelijk gemanaged is. Ik vind het zelf de vraag of zich dat beperkt tot crises of dat het zich uitbreidt over alle overheidsoptreden.
Polycrisis daarentegen is perceptie, een sociaal construct waardoor zowel crisis als risico met elkaar vermengd worden tot één grote giftige cocktail. Cascades kunnen wel leiden tot een polycrisis, maar dan fungeerde het vooral als triggerincident om die crisis te veroorzaken of versterken.
Museum of Accidents
Wie de canon van Jensen door de ogen van Paul Virilio bekijkt, ziet tevens een Museum of Accidents. Virilio zei: accidents reveal the substance en dat is ook wat het boek Rampen doet. Wat ik als rode draad in alle rampen zag was dat ze voornamelijk veroorzaakt worden door menselijke technologie.
Dus ook die uit de middeleeuwen.
Daarbij pak ik technologie heel breed, breder dan Jensen doet. Als de mens in staat is tot landbouw en op grote schaal aardappels gaat telen, dan is dat technologie. Wonen in een moerasdelta werd mogelijk door nieuwe bouwtechnieken. Vreemde en verre oorden bezoeken werd mogelijk door scheepvaart. Allemaal technologie. Weliswaar zonder verbrandingsmotor, maar toch technologie.
En hier raakt het Museum of Accidents de kern van Virilio’s betoog: de uitvinder van de monoteelt was ook de uitvinder van de hongersnood; de uitvinder van woningbouw in moerasdelta was ook de uitvinder van overstromingen; de uitvinder van scheepvaart was ook de uitvinder van pandemieën als de pest en cholera.
Dat maakt vrijwel alle rampen tot een man made disaster, zo was mijn conclusie, en niet alleen die vanaf de twintigste eeuw zoals Jensen (enigszins impliciet) stelt.
Succesvolle toepassing van een nieuwe technologie maakt een bestaand (complex) systeem fragiel en succesvol tegelijk. De florerende nieuwe variabele wordt onvoldoende gecompenseerd door antagonisten in het systeem. Groot succes leidt daarom soms tot groot falen. Maar falen leidt op zijn beurt weer tot nieuw succes; dat is antifragiliteit waardoor systemen er sterker uit kunnen komen.
Om het maar even heel kort samen te vatten.
Ever tried. Ever failed. No matter. Try again. Fail better.
samuel beckett
Virilio was in zijn vroege teksten geen tegenstander van technologie. Hij vond dat de vooruitgang gediend was met nieuwe technieken en daar hoort nou eenmaal bij dat het soms mis gaat. Als je er maar van leert en dat is ook de reden dat hij het Museum of Accidents promoot.
Versnelling
Maar later veranderde hij van gedachten. Hij begon een fenomenologie van de snelheid, wat hij dromoscopie noemde. In zijn ogen was snelheid de driver achter de menselijke ontwikkeling, maar was het ook zijn faalfactor. Als alles steeds groter wordt en steeds sneller, dan gaat het een keer verschrikkelijk mis.
Verslaggever Winfried Baijens werd door Lotte Jensen geïnterviewd over zijn ervaring met rampen als verslaggever. Zijn eerste opdracht was de vuurwerkramp: “haal het ergste verhaal.” Waarover hij nu de vraag stelde waarom je dat zou doen als media. “Wie heeft daar wat aan? Als niemand er wat aan heeft moet je het niet doen.” Daarnaast waarschuwde hij voor rolvervaging. Dat geldt zowel voor wetenschappers als journalisten. “Ga niet op de stoel van het bestuur zitten.”
Al helemaal als schade en falen geen gevolg is van technologie, maar het doel ervan wordt. Bijvoorbeeld in oorlogsindustrie of in het militair toepassen van civiele technologie.
Vooral versnelling speelt daarin een grote rol, want dat zorgt voor verstoring van (metastabiele) evenwichten. Zoals de Rode Koningin ons leert: it takes all the running you can do to stay in the same place. Door een versnelling hoop je naar een nieuwe place te gaan, maar wat je daar aantreft is onbekend en onzeker.
De grote vraag is dus of versnelling van een technologie een keer tot een grens leidt waarin we er niet sterker uitkomen, maar juist zwakker of misschien wel helemaal niet. Dat de nadelen niet meer te compenseren bleken te zijn.
Die boodschap geeft Jensen in haar boek trouwens niet af. Zoals James Kennedy het treffend verwoordde, de sfeer in het boek is juist zonnig, optimistisch en niet moraliserend.
Maar goed, hij zei ook dat canonisering tot debat moet leiden en dat heb ik met de inbreng van Virilio gedaan. Want daarvoor is ‘Rampen’ uitermate geschikt, om erover na te denken en de discussie aan te gaan. Een must read derhalve voor crisismanagers en veiligheidskundigen.
Eindoordeel
Ik vond Rampen een prettig boek om te lezen en het inspireerde om er verder over na te denken. Wat ik deed in het laatste deel van dit blog. Daarnaast is het ook een mooi boek. Alleen daarom zou je het al moeten willen hebben. En dan heb je ook nog eens de belangrijkste feiten over 22 Nederlandse rampen op een rij.
Eindcijfer: 8
Zou ik hem bewaren als de boekenkasten vol zijn en er geruimd moet worden: Ja.
Het vergeten risico is het risico dat je zelf veroorzaakt en dat de fragiliteit van je organisatie vergroot. En fragiliteit is één van de vier onderdelen van Crisis Awareness. In een naschrift bij dit blog leg ik uit wat dat is. Eerst maar eens dieper in op het vergeten risico.
Soms heb je dat, gedachteloos scrollend langs een rijtje berichten op social media zie je in een ooghoek iets voorbij komen en schuifel je weer terug omhoog. Wat zag ik daar nou?
Deze keer viel mijn oog op een tabelletje global risks uit het jaarlijkse onderzoek van het World Economic Forum. Ik volg dat de laatste jaren, in tegenstelling tot vroeger, niet meer van heel dichtbij. Het lijstje is zelden verrassend en de grootste risico’s ken ik inmiddels wel.
Dus erg veel tijd besteed ik er niet meer aan, ook al vind ik dat elke risicoprofessional en veiligheidskundige ze wel moet kennen. Het hoort bij je vak.
Global risk
Voor deze keer keek ik er eens extra goed naar, want volgens mij was er wat mee. Daar kom ik zo nog op. Eerst een korte samenvatting van de resultaten.
Voor 2024 worden klimaateffecten door de respondenten als toprisico ingeschat. Maar liefst 66% van de respondenten ziet dat als de grootste uitdaging van deze tijd. Met als goede tweede misinformatie door AI, genoemd in 53% van de inzendingen.
Daarna volgen sociale- en politieke polarisatie (46%), toenemende kosten van levensonderhoud (42%), cyberattacks (39%), economische krimp (33%) en nog dertien andere risico’s. Nummer twintig is de angst dat de techbubbel barst, genoemd door slechts 4% van de deelnemers.
Wat valt er op als je door die totale lijst kijkt?
Nou, dat de risico’s van buiten komen, ze zijn allemaal extern. Ik moest zelfs denken aan die vermaledijde act-of-god, indertijd op mijn HVK studie nog zwaar verboden door Walter Zwaard.
Hier, bij het WEF, was sprake van een vergeten risico: de fragiliteit van de eigen organisatie. En dat is misschien wel het grootste risico dat er is. Het enige bovendien waar je echt zelf wat aan kan doen. (Herkent u de karakteristiek van het Stoïcijns crisismanagement al?)
Op mijn website Rizoomes heb ik inmiddels een behoorlijk aantal fenomenen beschreven die bijdragen aan de genoemde fragiliteit. Ik zal er hier een paar noemen, dan krijg je een beetje een beeld.
Fragiliteit
Ten eerste de volledig over zijn grenzen uitgerekte bedrijfsvoering. Systemen draaien op meer dan 100% van hun capaciteit en worden daardoor gevoelig voor disrupties. Voeg daar de globale just-in-time logistiek aan toe en je fragiliteit vliegt omhoog.
James Reason noemde dat ooit het vulnerable system syndrome: denial, blame and the blinkering pursuit of the wrong goals. Die waren niet opgenomen door de respondenten van het WEF.
Verder zijn er veel organisaties waar grote ego’s in de weg zitten van rationele bedrijfsvoering. Dat leidt dan weer tot fundamental surprises en een jarenlang leertraject om de verbinding met de normale wereld weer terug te vinden.
Daar staat tegenover dat sommige andere bestuurders echt geen idee hebben waar ze mee bezig zijn, waardoor ze stomme fouten maken. Zwarte eenden noem ik dat. Als je pech hebt bezitten ze ook nog een groot ego; vlek op vlek.
Ik zal geen namen noemen.
En dan heb je nog het vergeten risico van fraude, slordigheid, ruzies, regeren door vooruit te schuiven en het-met-de-kennis-van-nu-syndroom. Zo kan ik nog wel even doorgaan, maar dat doe ik niet. Mij ging het voor nu even over dat vergeten risico van fragiliteit in het rijtje van de WEF:
Het ligt altijd aan een ander, nooit aan jezelf.
Dit blog verscheen als column in een iets ingekorte vorm in het kwartaalblad van de Nederlandse Vereniging van Veiligheidskunde NVVK. Eerdere blogs voor dat blad vind je hier.
Crisis Awareness
Ik maak van dit naschrift gebruik om heel globaal Crisis Awareness te introduceren. Het verhaal van het vergeten risico is namelijk ook een inleiding op de fragiliteit van organisaties en daarmee op Crisis Awareness.
Een crizoom (crisis rizoom) volgens DALL-E. Zoals Koot & Bie zouden zeggen: het is nog een concept, stoei er wat mee. En dat heb ik gedaan: crizoom is nu Crisis Awareness.
Volgens mij kun je een crisis zien als een complex systeem (een rizoom). Het bestaat uit diverse factoren die met elkaar interacteren en uiteindelijk de frequentie, omvang en escalatie van crises bepalen.
Crisis Awareness bestaat uit vijf hoofddelen. Triggerincidenten, als eerste, leiden een crisis in. Ze leggen een fragiliteit in een organisatie bloot, of appelleren aan een onderstroom in de samenleving die vervolgens luidkeels gaat communiceren, framen, boycotten en cancelen.
Of allebei. Dat zijn de delen twee en drie van Crisis Awareness.
Dat externe deel noem ik de Territory, de fysieke, sociale en psychologische omgeving. Volgens mij zijn de meeste risico’s voorzienbaar, alleen weet je niet wanneer en hoe laat ze zich manifesteren. Maar de manier waarop mensen in je Territory reageren, dat is de onvoorspelbaarheid van de crisis, dat is wat het groot en viral maakt. Corona was dus ook geen Black Swan, de manier waarop de mensen er mee omgingen wel.
Zonder mensen is er geen crisis.
Het vierde deel van Crisis Awareness is Prohairesis: hoe goed ben je voorbereid op jezelf? Want crisismanagers en hun teams zijn onlosmakelijk verbonden met hun crisis. Alle crises ben jezelf. Met andere mensen had het een andere crisis geworden. Jouw handelen doet er dus echt toe.
Het vijfde deel is het Museum of Accidents. Dat is het geheugen van het Framewerk en daarnaast de inleiding op het vakgebied van de Accidentology. In deze longread leg ik het volledige Framewerk Crisis Awareness uit.
Risicosturing is modern en veel mensen zijn er voor, waaronder ik. Maar je moet het wel eens zijn over waar je op stuurt: op kans of op effect? Want dat maakt nogal wat uit.
Onlangs schreef de lector Transportveiligheid Nils Rosmuller een interessant blog over risicosturing. Hij noemt twee voorbeelden, waarbij de ontwerpers net aan de onderkant van ontwerpcriteria gaan zitten om zwaardere veiligheidseisen te voorkomen.
Risico-eigenaren moeten dat eigenlijk niet doen, zo stelt Rosmuller. Ze moeten meer naar de geest van de wet handelen, en minder op kostenreductie. “Dat betekent dus dat de risico veroorzakende partij haar verantwoordelijkheid moet nemen en risicogericht moet gaan denken.”
In dezelfde week kwam zijn collega Ricardo Weewer ook met een blog dat vrijwel dezelfde strekking heeft. Het directe onderwerp was weliswaar compleet anders, namelijk een a-typische brand in een eco huis, maar de conclusie was eigenlijk eender aan die van Rosmuller.
Hij schrijft: Niet de brandweer, maar gebouweigenaren en -gebruikers zijn verantwoordelijk voor de brandveiligheid van hun gebouw. Zij maken daarin veelal zelf de keuze door zich te houden aan de minimale eisen in de wet gesteld. Maar die eisen zijn, zoals gezegd, geen garantie voor een brandveilig gebouw.”
Risicosturing in plaats van regelsturing
Dicht Open Dicht Open, oftewel DODO, is een manier om van een lange tunnel met een zwaar veiligheidsregime, twee kortere tunnels onder lichter regime te maken. De grens ligt bij 250 meter.
Kennelijk geeft de wet steeds minder harde criteria om veiligheidseisen op te baseren en is de specifieke situatie ter plekke, met het daarbij behorende risicobeeld, leidend in het (moeten) nemen van maatregelen. Risicosturing noemen we dat, als tegenhanger van regelsturing, en eerlijk gezegd ben ik er zelf een voorstander van.
Alleen, bij het lezen van de blogs van Rosmuller en Weewer vroeg ik mij opeens wel af op welk deel van het risico eigenlijk gestuurd wordt. Op kans of op effect? Heeft iedereen dan wel hetzelfde beeld van wat risicosturing is? Ik werk de casus van de tankopslag uit het blog van Rosmuller iets verder uit om die vraag toe te lichten.
Tanks met een diameter groter dan 45 meter zijn volgens de milieuvergunning verplicht lid te worden van de industriële brandbestrijdingspool (het IBP), stelt Rosmuller. Maar de nieuw te bouwen tanks uit zijn voorbeeld zijn 30 cm korter. Daarmee vallen ze onder een lichter veiligheidsregime, terwijl de effecten bij een tankbrand precies hetzelfde zullen zijn.
En dat is precies het punt dat ik wilde maken. Voor de eigenaar van de tanks is het effect van een brand dus ook hetzelfde. Voor hen is het managen van de kans op een tankbrand daarom veel interessanter. Hoe kleiner de kans op een majeur incident, hoe groter de continuïteit en hoe groter het rendement van de opslag. De kostenbesparing op het effect is dan dus pure winst, verlaagt zijn kostprijs en vergroot zijn concurrentiepositie. Daarmee wordt het ondernemersrisico dus verlaagd.
Risicogericht sturen voor de markt
Dat is risicogericht sturen voor de markt: houdt kleine incidenten klein en voorkom de kans op majeure incidenten. Grote incidenten zijn namelijk toch een total loss en komen terecht in hele andere risicomanagement regimes van verzekeringen, aansprakelijkheid en schade afhandeling.
Voor hulpdiensten en veiligheidsinstanties is de effectbeheersing echter veel relevanter, zoals Weewer in zijn blog schrijft. Want als je bij een tankbrand of explosie arriveert, is er al 100% kans en kun je alleen nog op de effectkant van risico sturen. Terecht constateert hij dat de brand in het eco huis daarom geen les was voor de brandweer, want die weten dat al, maar voor wetgevers en adviseurs.
En voor politiek en bestuur, zou ik daar aan toe willen voegen. Want risicogericht sturen is mooi, maar het is wel handig dat iedereen dat op dezelfde manier interpreteert en de winst en verliesrekening in de gehele keten eerlijk verdeeld is. Bij uitstek een politiek vraagstuk.
In dit blog wordt verwezen naar artikelen die gepubliceerd zijn op de website van het NIPV. Helaas zijn die bij de zoveelste herziening van hun website verdwenen en nergens meer terug te vinden.
Leeslijst
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
