Wanderings

Tag: Emergency Respons

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Leestijd: 11 minuten

De ongewenste gebeurtenis is in zijn oervorm een brand of een natuurramp, zoals een overstroming, maar komt tegenwoordig in vele gedaanten voor. In zoveel gedaanten zelfs, dat een classificatie van de ongewenste gebeurtenis op zijn plaats is. Want ze kennen allemaal een eigen karakteristiek die voor elke basisvorm vraagt om een gerichte aanpak, met daarbij horende specifieke competenties. One size doesn’t fit all in dit geval en dat is precies het belang van deze kleine taxonomie.

Ik beschrijf in dit blog de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis zoals ik die in de praktijk ben tegengekomen: de spoedeisende hulpverlening, de disruptie, de dreiging en de crisis. Wat ik de afgelopen jaren zag gebeuren is dat we alles crisis zijn gaan noemen. Ik heb daar trouwens vrolijk aan mee gedaan. Lange tijd was dat ook niet zo’n punt, maar vanaf 2014, eigenlijk met de aanslag op de MH17, merkte ik dat de oude, organisch gegroeide opvattingen en definities niet goed meer klopten.

Crisismanagement en incidentbestrijding waren geworden als de timmerman die de wereld beziet met hamer en spijkers. Steeds weer deden zich nieuwe incidenttypen voor, elk met een andere karakteristiek, waar wel elke keer hetzelfde instrumentarium tegenaan werd gezet. In een toenemend aantal gevallen bleek dat instrumentarium achteraf echter niet toereikend, omdat mensen niet over de juiste competenties, opleiding en mandaten beschikten. Voor het bestrijden van een brand zijn andere dingen nodig dan het managen van een bedrijfsverstoring of een crisis, zo blijkt in de praktijk.

Dat we met zijn allen de boel zo door elkaar zijn gaan gooien komt door gebrekkige definities enerzijds en door een veranderend incidentenlandschap met slordig taalgebruik anderzijds. Hoe dat laatste zo gelopen is, wordt beschreven in de volgende paragraaf over spoedeisende hulpverlening. Wat de definities betreft het volgende: ik gebruik incident en calamiteit als synoniem voor de ongewenste gebeurtenis; alles met narigheid en ellende, schade en levensgevaar op één hoop zonder verdere specificering. Dat is schrijf-technisch ook wel zo lekker, dan kan je een beetje variëren in het woordgebruik.

Voor de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis hanteer ik definities die zijn afgeleid- en gebaseerd op de ISO 22301. Daardoor zijn ze bij uitstek geschikt voor gebruik in en over organisaties, zowel publiek als privaat. Of ze daarmee ook geschikt zijn om de overheidstaak op het gebied van rampenbestrijding en crisis te beschrijven weet ik niet 100% zeker. Misschien niet naar de letter, maar wel naar de geest. Wellicht iets voor een later blog.

De Bijlmerramp is in de kern een spoedeisende hulpverlening die uiteindelijk een crisis werd, uitmondend in een parlementaire enquete. Wie zou die verstopte gebeurtenis toen hebben gezien? In het begin werd trouwens nog gesproken over de ramp na de ramp. Foto ANP.

In dit blog ga ik nu verder in op de incidentontwikkeling van de afgelopen dertig jaar, te beginnen met de spoedeisende hulpverlening en dan via de ramp naar de crisis. Vervolgens komen we via de disruptie, crisismanagement en de kleine taxonomie uit op de verstopte gebeurtenis. Die heb ik bewaard tot het eind. Het is overigens best een longread geworden met nogal wat verwijzingen naar andere blogs. Dus als je zin hebt kun je er zo een regenachtige namiddag mee vooruit.

Spoedeisende hulpverlening

Toen ik zo’n dertig jaar geleden naar de brandweeracademie ging zag het incidentenlandschap er overzichtelijk uit. Er was natuurlijk brand, de oervorm van de ongewenste gebeurtenis. Het is niet voor niets dat de brandweer ook wel het oudste beroep ter wereld wordt genoemd. Ook oud, vanaf het moment dat er water was op deze planeet, is het waterongeval. Een Viriliootje eigenlijk, de uitvinder van het water was ook de uitvinder van het waterongeval. Dat dus.

Met de ontwikkeling van de techniek is er in de loop der tijd technische hulpverlening en ongevallenbestrijding gevaarlijke stoffen aan het scala incidenten toegevoegd. Als verzamelterm voor al die verschillende incidenttypen werd spoedeisende hulpverlening gebruikt. Nu nog steeds, trouwens. Daarmee is spoedeisende hulpverlening één van de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis.

En dan had je nog de ramp. Dat is een heel grote en omvangrijke spoedeisende hulpverlening met als belangrijkste kenmerk dat er een acuut tekort is aan alle noodzakelijke materiaal en materieel om de situatie adequaat aan te kunnen pakken. Er is zelfs een eigen definitie in de wet rampen en zware ongevallen over opgenomen:

‘Een ramp is een gebeurtenis waarbij een ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu of grote materiële belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad, en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines is vereist om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken.’

Ik weet nog goed dat een ramp begin jaren negentig vooral werd gezien als een heel groot ongeval gevaarlijke stoffen. Een wolk chloor die over de binnenstad trok bijvoorbeeld, of een kernexplosie, dat soort ongewenste gebeurtenissen. En dat oefenden we dan regelmatig, meestal met een tabletop en heel veel kaartmateriaal. Zoals ik ooit in dit blog over de kunst van het verliezen heb geschreven.

Ergens voelde het toen of de rampenbestrijding wel af was. Natuurlijk was er altijd nog een grotere ramp te bedenken, maar omdat je de kleinere ramp ook al niet echt aan kon en het in dergelijke gevallen wachten was tot de tijd haar werk had gedaan, bestond er breed de gedachte dat dit het wel was. Meer tijd en geduld, dat was het enige wat je nog nodig had.

Van ramp naar crisis?

Maar dat was buiten de waard gerekend. In de eerste jaren van de éénentwintigste eeuw verruimde het begrip ‘ramp’ opeens vrij snel naar crisis. In de wet veiligheidsregio’s werd crisis gedefinieerd als tegenhanger van ramp, maar dan op het gebied van de openbare orde. Voornamelijk omdat de politie deel zou gaan uitmaken van de veiligheidsregio’s en die ook iets te doen moesten hebben met een wettelijke basis. Vandaar dus die toevoeging van crisis aan de wet, wat uiteindelijk een enigszins blinde darm-achtig bestaan is gaan leiden toen de politie helemaal niet naar de veiligheidsregio’s kwam, maar genationaliseerd werd onder het ministerie van justitie en veiligheid.

Bij de ontruiming van de Lucky Luijk in 1982 werd o.a. deze tram in de brand gestoken. Een typisch hybride vorm van emergency response naar disruptie. Foto ANP / Cor Mulder

In het handboek nationale crisisbesluitvorming is de definitie van crisis overigens losgemaakt van openbare orde en wordt er gesproken over crisis als een ongewenste gebeurtenis die de nationale veiligheid bedreigt, “indien de vitale belangen van de Nederlandse Staat of de samenleving zodanig bedreigd worden dat er sprake is van (potentiële) maatschappelijke ontwrichting.”

Op Schiphol brachten we dat denken indertijd in de praktijk door samen met de veiligheidsregio en de KMar het rampbestrijdingsplan aan te vullen met scenario’s als kaping, gijzeling en infectieziekten. Het resultaat werd crisisbestrijdingsplan gedoopt en zo heet het nog steeds. Inmiddels is het fenomeen crisisbestrijdingsplan in alle regio’s gemeengoed geworden.

Vanaf dat moment veranderde er van alles in de veiligheidsregio’s; medewerkers rampenbestrijding werden crisismanagers; brandweer verwerd van eerzaam beroep tot stiefzus van de crisisbeheersing; en in het wettelijk taalgebruik verdween het woord ramp en sprak men alleen nog maar over crisis.

In mijn ogen is die ontwikkeling een devaluatie van het begrip crisis geweest die geen recht doet aan de karakteristiek van deze tweede basisvorm uit de kleine taxonomie. Net zomin vind ik dat het begrip crisis slechts beperkt moet blijven tot scenario’s op het gebied van openbare orde. Ik kom daar straks nog op terug. En overigens ben ik ook van mening dat de brandweer in de oude status hersteld dient te worden en recht heeft op een eigen academie.

Disrupties

Terwijl de veiligheidsregio’s zich gezamenlijk verdiepten in het definiëren van hun eigen taakstelling en organisatiestructuren ging de rest van de wereld gewoon door met zijn eigen dingetjes. Zo was Nederland ondertussen gegroeid van 14 naar 17 miljoen inwoners, werd de wereld veroverd door het internet, konden veel productieprocessen niet meer plaatsvinden zonder ICT-toepassingen, werd de handel nog verder geglobaliseerd en ontstonden er ingewikkelde, intercontinentale demand- en supplyketens.

Alles moest groter, sneller, efficiënter en just in time. Met een nieuw fenomeen op het gebied van de ongewenste gebeurtenis tot gevolg: disrupties. Processen die ernstig verstoord raakten door een single point of failure in een keten, uitval van een computersysteem, een elektriciteitsstoring, dat soort dingen. Soms veroorzaakt door een spoedeisende hulpverlening, maar meestal niet.

Disrupties blijken een eigen dynamiek te hebben die niet automatisch aansluit op de regionale opschaling. Sowieso wordt vaak niet eens de overheidsdrempel overschreden en als dat onverhoopt toch gebeurt, is de overheid niet de bronbestrijder maar de effectbeheerser. Aan de bron zitten namelijk problemen als stroomstoring en uitval ICT, met als mogelijk gevolg grote drukte, files en mensenmassa’s. Voor dat soort bronbestrijding bestaat geen nood aan een peloton of een compagnie, maar aan een storingsdienst met vakbekwame techneuten.

Wat mij de pak ‘m beet laatste zeven jaar steeds meer opviel was dat het karakter van ongewenste gebeurtenissen begon te veranderen. Spoedeisende hulpverlening nam in frequentie en complexiteit af, terwijl disrupties juist flink toenamen, met soms onverwacht grote effecten en dito verontwaardiging in de maatschappij tot gevolg. Het was mij bovendien niet ontgaan dat de benodigde vakbekwaamheid voor het oplossen van een disruptie een andere is dan die voor het uitvoeren van spoedeisende hulpverlening. Maar dat is lang niet altijd en overal zo ingeregeld. Disrupties gaan namelijk over business continuity management. En dat is echt wat anders dan spoedeisende hulpverlening.

Crisismanagement

Er is nog iets wat me de afgelopen jaren steeds duidelijker werd, en dat is dat crisismanagement niet hetzelfde is als spoedeisende hulpverlening. Crisis is veeleer de culminatie van een continue verandering die al jarenlang doorsuddert en zich dan opeens onverwachts en in alle hevigheid openbaart als een ongewenste gebeurtenis. Crisis is daarom het resultaat van een proces van schuring, scheuring en daarna verwijdering, een fundamental surprise, een paradigmashift dan wel een incubatieperiode. Het is een omwenteling, zoals Jared Diamond schrijft:

“We kunnen een crisis dus zien als een moment van de waarheid: een keerpunt, waarbij de omstandigheden voor en na dat ‘moment’ veel meer van elkaar verschillen dan voor en na de meeste andere ‘momenten.’

jared diamond

Crisis is dus nooit de ongewenste gebeurtenis zelf, maar wel het proces dat er onder zit. Voor de bestrijding ervan heb je andere vaardigheden voor nodig dan voor spoedeisende hulpverlening. Een crisismanager is iemand die goed kan luisteren, gevoel heeft voor verhoudingen en een meester is in de strategie van de toevallige kans.

Geduld is een kerncompetentie. En dat is heel wat anders dan wat veel trainers en adviesburo’s hun klanten tegenwoordig aanleren. De nadruk op directiviteit en actiebereidheid hoort bij emergency response thuis, bij de spoedeisende hulpverlening. Niet bij de politiek gevoelige omgeving van het crisismanagement.

De vierde basisvorm uit de kleine taxonomie is overigens de dreiging. Dreiging terreur, dreiging cyberattack, dreiging infectieziekten, dat soort dingen. Het kenmerk van een dreiging is dat je simultaan de deskundigheid van de emergency respons en de disruptie in paraatheid moet brengen zonder daadwerkelijk een inzet te plegen.

De Spaanse Griep in 1918 was crisis, dreiging, spoedeisende hulpverlening en crisis in één.
Image: courtesy of the National Museum of Health and Medicine, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C., United States.

Vaak is die actie al een (kleine) disruptie op zichzelf, omdat je bijvoorbeeld extra controleert en/of fouilleert. In een dreigingsscenario creëer je zodoende schade voordat de potentiële schade uit de dreiging zich voordoet. Dreiging heeft daardoor veel weg van het karakter van een crisis.

Naar een kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Het zal inmiddels duidelijk zijn dat het overzichtelijk incidentenlandschap van dertig jaar geleden helemaal niet meer zo overzichtelijk is. Het is daarom belangrijk om de verschillende soorten ongewenste gebeurtenissen goed te definiëren. Als je namelijk weet wat de karakteristiek van een bepaald type ongewenste gebeurtenis is, kun je ook de (team)capabilty en de bijbehorende competenties beschrijven. Dat vergroot de kans dat je de juiste deskundigheid inzet om het probleem adequaat te managen.

Op dit moment onderken ik vier verschillende vormen van een ongewenste gebeurtenis. Die baseer ik mede op de systematiek uit de ISO 22301. Maar een definitie is soms heel klinisch, te klinisch. Daarom voeg ik er een wordcloud aan toe: een kleine verzameling woorden die het gevoel moet geven waar de betreffende ongewenste gebeurtenis voor staat.

Kleine taxonomie vd ongewenste gebeurtenis
Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis.

Ik kom dan op de volgende definities en wordclouds:

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;

Woorden die er bij horen zijn: redding, spoed, blussen, ontruimen, evacueren, gevaar, mensenlevens, uitbreiding, opschaling, indammen, beheersen, neerslaan, gewonden

Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;

Woorden die er bij horen zijn: stremming, opstopping, downtime, uitgevallen, schade, onbeschikbaar, kapot, storing, uitval, onbetrouwbaar, crowd, uitwijken, wachttijd

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Woorden die er bij horen zijn: onzekerheid, afzetten, onderzoek, onbekend, weak signals, alertering, status, kwetsbaarheid, bewaken, beschermen, onzeker

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;

Woorden die er bij horen zijn: aansprakelijk, schuld, incompetentie, fout, onduurzaam, alweer, negeren, arrogant, graaiers, onverantwoord, verwijtbaar, reputatie, imago, beeldvorming, politiek

De verstopte gebeurtenis

Elke ongewenste gebeurtenis bevat vanaf de start elementen van alle vier de basisvormen. Maar daarna kan het alle kanten op. Een dreiging wordt een emergency respons en vervolgens een crisis. Een disruptie wordt een dreiging. Een emergency respons veroorzaakt een disruptie. In elke gebeurtenis zit een andere gebeurtenis verstopt.

Een moderne ongewenste gebeurtenis ontwikkelt zich dus, vaak in een onbekende, onvoorspelbare richting. VUCA noemen we dat: volatile, uncertain, complex en ambiguous. Je kan er hier meer over lezen. Situational awareness van zo’n VUCA-gebeurtenis is in die zin dus meerlagig: je moet zowel de meest emergente basisvorm zien (is het een emergency respons of een disruptie, of beide) als de mogelijke ontwikkelrichting begrijpen en voorspellen (kan het een crisis of een dreiging worden).

De verstopte gebeurtenis in de brand bij de Marbon heeft een langdurige crisis tussen korps en dienstleiding opgeleverd. Foto ANP

Kun je de verstopte gebeurtenis zien zitten? Dat is de belangrijkste competentie die elke crisismanager, incidentbestrijder, bevelvoerder en/of commandant heden ten dage moet bezitten. En de op één na belangrijkste competentie is dat je snapt dat voor die verstopte gebeurtenis mogelijk een andere deskundigheid nodig is dan die je zelf hebt en dat je bereid bent om op te schalen en over te dragen. Om dat op de juiste manier te zien, te begrijpen en voorspellen is de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen onontbeerlijk.

Samenvattend

Ja, het is nogal een verhaal geworden, dat vind ik zelf ook. Een kleine samenvatting is daarom op zijn plaats. En hoe kan dat mooier dan met deze infographic van Wendy Kiel:

Wat verder te onthouden uit dit blog:

  • Om diverse redenen zijn we in de loop van de tijd alles crisis gaan noemen, ook als het om spoedeisende hulpverlening en grote verstoringen gaat. Zolang incidenten eenvoudig zijn en qua karakteristiek veel op elkaar lijken kan dat niet zo veel kwaad. Je hebt het dan steeds over hetzelfde maar dan met een ander woord.
  • In de afgelopen jaren is echter langzamerhand een zeer gemêleerd landschap aan incidenten en ongewenste gebeurtenissen ontstaan. Die zijn niet allemaal op de juiste manier aangepakt, zo blijkt, omdat we grofweg gezegd alles met één hamer hebben aangepakt: die van de spoedeisende hulpverlening.
  • Om alle hybride incidentvormen op de juiste manier te herkennen en bestrijden is er allereerst nood aan duidelijke taal. Vandaar de vier definities bij de basisvormen spoedeisende hulpverlening, disruptie, dreiging en crisis.
  • Met die vier definities kun je aan de slag om de capabilities en competenties van je organisatie te beschrijven en te implementeren.
  • Daar hoort onder andere het vermogen bij om VUCA-situaties te herkennen, begrijpen en voorspellen. En dat is inderdaad situational awareness level 3.

En mocht je maar één ding willen onthouden, onthoud dan geen zin maar een vraag: Kun je de verstopte gebeurtenis zien zitten?

Dit blog is de basis van een serie over disruptiemanagement. Lees ook ‘Dikke BOB voor vette crisis.’

Corona als rizoom; een metafoor voor crisis

Leestijd: 8 minuten

Corona is een wicked problem, schreef ik in een eerder blog. Dat betekent echter niet dat het misschien niet ook een crisis is, of een disruptie, of een ramp. Meest waarschijnlijk is dat corona het allemaal tegelijk is, en dan hangt het er ook nog eens van af aan wie je het vraagt. Voor de medewerkers op de IC ziet de wereld er namelijk heel anders uit dan voor de thuiswerker die even niet uit eten kan en zijn eigen haar moet knippen.

Ik heb dan ook niet de illusie dat ik een totaaloverzicht heb, sterker nog, ik denk dat helemaal niemand dat heeft. Toch belemmert dat niet om eens door de oogharen naar de ontwikkelingen te kijken en daar een kleine analyse op los te laten. Niet over corona zelf, maar over crisis. En rizoom.

Corona verandert continu

In dit blog beschouw ik corona als één geheel, een rizoom. Van de infectieziekte zelf tot de maatregelen en effecten aan toe. Eén van de dingen die dan direct opvalt is dat corona continu van vorm verandert en dat op diverse niveaus tegelijk; micro, meso en macro lopen continu door elkaar. Een macromaatregel om kappers te sluiten heeft op microniveau tot gevolg dat je zelf je baard moet trimmen en de kapper weken zonder inkomsten zit. Wat dan vervolgens weer allerlei andere consequenties zal hebben, die weer nieuwe effecten zullen oproepen ergens in het systeem, enzovoorts. Waarbij men exponentiele effecten niet moet uitsluiten.

Het corona rizoom heeft daarom niet slechts één gezicht, het is volledig gefragmenteerd en toch een geheel. In die zin gedraagt het zich als een complex adaptief systeem (CAS): een rizoom van actoren en acties waarvan de onderling verbonden componenten de mogelijkheid hebben zich aan te passen en te “leren” van eerdere ervaringen.

De bamboefoto’s op deze pagina maakte ik in 2013 in Blijdorp Zoo, met een Blackberry Curve 9300. Op die dag ben ik trouwens ook gestart met Twitter, gezeten op een terrasje achter de tijgers.

Dat betekent dat de maatregelen die het systeem moeten veranderen, deels onvoorspelbare en onverwachte uitkomsten zullen genereren, en erger nog, contraproductief zullen zijn. Je maakt het dus slechter, met de beste bedoelingen. Dat zal door lang niet iedereen begrepen worden en het geheel nog lastiger te besturen maken.

Onder andere daarom is corona zo’n wicked problem: om het even welk besluit je neemt, er zal altijd iets gebeuren wat je niet wilt en wat je niet had verwacht. Het is zelfs mogelijk dat je acties uiteindelijk dat zullen beschadigen wat je nu juist probeerde te beschermen. Tegelijkertijd zul je ook nooit weten wat er gebeurt zou zijn als je niets had gedaan, of een andere beslissing had genomen. Indeed, very, very wicked.

Als je ver genoeg afstand neemt, meen ik toch een bepaalde fasering te herkennen. Alhoewel fasering wellicht een verkeerd woord is. Het is niet zo dat er sprake is van duidelijke fasen die elkaar opvolgen. Er is geen pre-crisis, crisis en daarna post-crisis of zoiets. Het is meer zo dat er ergens een kiem is gepland die daarna onverdroten aan het ontwikkelen is geslagen, als ware het een bamboeveld dat zich ondergronds rizomatisch vermeerdert.

De stam groeit door terwijl er steeds weer nieuwe loten aan ontspruiten die dwars door elkaar alle kanten op gaan. Het zijn de kenmerken van emergentie, nieuwe eigenschappen die eerder nog niet in het systeem zaten en onlosmakelijk verbonden zijn aan de eigenschappen van een complex adaptief systeem.

Dreiging

Voor Nederland begon corona ergens in januari als een dreigingsscenario; dreiging besmetting voor de publieke gezondheid, maar ook een economische dreiging voor internationale bedrijfstakken zoals de luchtvaart. Eigenlijk was het toen ook al een veelkoppig monster, wat het lastig maakte om een eenduidig beeld met maatregelen vast te stellen.

Daarnaast was de aard van de dreiging in termen van kans en effect ook lastig in te schatten. Hoe groot is de kans dat je er mee te maken krijgt, en hoe groot zal het effect dan zijn? Niemand die het wist, mede omdat de informatie uit China ook laat was en niet transparant.

Wat meespeelde was dat in het Westen recente epidemieën als SARS en Mexicaanse griep weinig impact hadden gehad. Er was zodoende niet veel reden om aan te nemen dat het nu anders zou zijn. Er werden daarom veel maatregelen bedacht en voorbereid die het mogelijk moesten maken om alles veilig voort te zetten. Inzetten op acties die de kans verkleinen, dus. Van effect was immers nog geen sprake.

Uiteindelijk liep de dreigingsfase na de eerste besmetting (een effect) over in emergency response (ER), maar dat betekent niet dat dreiging als fase werd beëindigd. Die ging gewoon door en kreeg een ander karakter. Het meest zichtbare deel ging over in ER, maar de onzichtbare dreiging op bijvoorbeeld een pandemie en langdurige maatschappelijke ontwrichting bleef en gaat parallel zijn eigen gang naast de andere fases, als bamboespruitjes die overal en nergens opduiken.

Emergency Response

Zoals gezegd liep de dreiging na een maand naadloos over in emergency response, vlak na carnaval en de wintersport. Zodra er sprake is van ER zijn niet zozeer de kans variabelen interessant als wel het effect; de ongewenste gebeurtenis is er immers al, de kans is 100% op wat zich direct voor je neus afspeelt. Dat laat overigens onverlet dat de kans op een groter effect dan er op dat moment al is, nog steeds aanwezig is. Dan is het geen statisch incident, maar een dynamisch. Het ontwikkelt zich. Dat is de toekomstige dreiging die parallel oploopt met de incidentbestrijding die in het heden plaatsvindt.

Ik definieer emergency response (ER) als het vermogen van een organisatie (of samenleving/overheid) om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Vermogen is in die zin een capability; het gaat over de slagkracht van gezondheidszorg, brandweer, politie etcetera.

Die slagkracht is per definitie gelimiteerd door de keuzes die het systeem eerder genomen heeft. Emergency respons kent dus een grens en daarna zijn maatregelen in en uit een ander domein noodzakelijk, zoals de social distancing. Het zijn de domein overstijgende maatregelen die het karakter van een complex adaptief systeem versterken en de chaos zullen vergroten, die vele nieuwe bamboespruiten op onmogelijke plekken zullen laten groeien.

Op 27 februari werd de eerste besmetting in Nederland geregistreerd en ging de ER van start. Daarna ging het hard. Eerst werd geprobeerd de vaste strategie van containment te hanteren, maar dat bleek uiteindelijk niet haalbaar. De besmetting ging te snel en er moesten andere dingen gaan gebeuren. Heel veel andere dingen zelfs, en ook allemaal tegelijk. Dat is het moment waarop de ER ontplofte door een tekort aan ic-bedden, andersoortige maatregelen noodzakelijk werden en corona ook een disruptie werd, een continuïteitsprobleem.

Ondertussen gaat de ER, parallel aan dreiging en disruptie, verder zijn eigen gang: er zijn meer ic-plekken nodig, net als beschermingsmiddelen en veel, heel veel coördinatie. Het systeem van rampenbestrijding, want daar hebben we het eigenlijk over, schaalt op en dopt zijn eigen boontjes binnen de mogelijkheden die het heeft.

Disruptie

In het weekend van 14 en 15 maart werd social distancing ingevoerd als beheersmaatregel ten behoeve van de ER. Horeca ging dicht, iedereen moest anderhalve meter afstand houden en werd verzocht thuis te werken tenzij het niet anders kon. Op dat moment werd corona ook een continuïteitsprobleem: het verstoorde de economische en sociale verhoudingen, zowel nationaal als internationaal. Ik definieer continuïteitsmanagement als het vermogen van een organisatie of samenleving om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Ik durf rustig te stellen dat daar niet veel van terecht is gekomen, continuïteitsmanagement. De enige maatregel die kennelijk voor handen was, was om de boel grotendeels te sluiten. Dat sommige sectoren weinig hinder ondervonden van de maatregel was toeval, geen plan. Dit is precies de reden waarom ik altijd zo’n scherp onderscheid maak tussen emergency response, continuïteit en crisis. Het zijn heel verschillende soorten problemen en je hebt er andere mensen, preparatie en oplossingen voor nodig.

Overigens had ik dit scenario zelf ook niet voor mogelijk gehouden. Wel de pandemie, maar niet de redeloze reactie van mensen en overheden er op, met die disruptie tot gevolg.

Het raadsel van de waterlelie: elke 24 uur verdubbelt de lelie van omvang. Na 20 dagen is de vijver helemaal vol. Op welke dag was de vijver voor de helft gevuld? En wanneer nam de lelie 10% in beslag? Antwoorden aan het eind van het blog.

Crisis

En dan moet de vette crisis nog komen. Crisismanagement definieer ik als het vermogen van een organisatie (of samenleving/overheid) om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie (of samenleving/overheid) bedreigt. Op dit moment is het crisismanagement nog maar net gestart, omdat de echte crisis er nog niet is. Wat je nu ziet en wat iedereen crisis noemt is eigenlijk rampenbestrijding en disruptiemanagement. Ingewikkeld, wicked, bijzonder belangrijk maar nog geen crisis.

Crisis wordt het als de economie niet meer bijkomt van de disruptie en langdurig terugzakt, met alle sociale gevolgen van werkeloosheid van dien. Crisis wordt het als er uitgezocht gaat worden waarom we vitale infrastructuur en maak-industrie naar het buitenland hebben laten gaan zonder goede contingency in Nederland. Crisis wordt het als Nederland zich vervreemdt van Europa door een halsstarrige opstelling in welk dossier dan ook. Om er maar eens een paar te noemen.

Crisis ligt dus heel dicht tegen normale politiek aan. Crisis is mislukte politiek en mislukte bedrijfsvoeringskeuzes, veroorzaakt door een fundamental surprise of bewuste afweging. Die men ‘met de kennis van nu’ anders gemaakt zou hebben, zo zal ongetwijfeld ter verdediging worden aangevoerd. Maar er is willens en wetens voor de laagste prijs gegaan. Daarom is alles op (internationale) Just In Time (JIT) ketens georganiseerd, zonder strategische voorraden aan te leggen ter overbrugging. Dat is weliswaar goedkoop, maar ook zeer kwetsbaar voor disrupties.

Alle redundantie om onverwachte gebeurtenissen te absorberen is daardoor verdwenen. Dat is wat ik fundamental risk noem, ik schreef er al eerder over in dit blog. De verantwoording over die keuzes, dat is een deel van de crisis en die moet dus nog komen. Hoe dat er verder zal uitzien durf ik echt niet te voorspellen, gezien het karakter van het complex adaptief systeem waar we nu in zitten. Iedereen die een klein beetje begrijpt wat een CAS betekent zal zich dan ook onthouden van een toekomstvoorspelling.

Desalniettemin zullen velen de neiging niet kunnen weerstaan toch een voorspelling te doen. Sommigen zullen daarna menen het bij het rechte eind te hebben gehad, maar iedereen met verstand van zaken weet dat dat toeval moet zijn. Epictetus, de oude Stoicijn, die wist dat al: “Het wezenlijk kenmerk van een bewonderenswaardige speler is niet dat hij wedstrijden wint, maar dat hij onder alle omstandigheden zijn best doet, ongeacht het resultaat, dat hij immers niet in zijn macht heeft.”

Conclusie

Is er hieruit nog zoiets als een conclusie te formuleren? Misschien wel. Daarvoor leen ik bij Gareth Morgan en zijn klassieker ‘Images of Organization.’ In dat boek beschrijft Morgan diverse metaforen om naar organisaties te kijken, zoals ‘brein’, ‘organismen’ of ‘machines’. Ik heb geprobeerd in dit blog rizoom te gebruiken als metafoor voor crisis. Als een bamboestruik die zich ongebreideld blijft vermeerderen en tegen elke verdrukking in steeds weer een uitweg vindt.

Als een veelkoppig monster dat net doet of ie van de ene in de andere fase overgaat, maar in werkelijkheid alles tegelijk laat veranderen in een parallel proces: het is zowel dreiging als crisis, disruptie als emergency respons. De maatregelen in het ene domein interacteren met die uit de andere, waardoor er steeds nieuwe onvoorspelbare complicaties ontstaan. Precies zoals in een complex adaptief systeem, een rizoom. Nog niet eerder als bij corona had ik die metafoor zo duidelijk voor ogen.

Gaat ons dat veel helpen? Ik zou het eerlijk gezegd niet weten. Totdat Grunberg mij te hulp schoot in zijn column van 11 april. “Open het raam, kijk naar buiten. Wat je ziet noemen ze geschiedenis. Zolang zij je niet vernietigt, kun je er alleen maar je voordeel mee doen.” Precies zo is het met de rizoom metafoor voor crisis, en het stond bij nader inzien al in mijn twitterbio: “Je weet nooit wanneer je er wat mee kan, maar je hebt er altijd wat aan.”

Antwoorden bij het raadsel van de waterlelie. De groeifactor per 24 uur is 2. Omdat de bedekte oppervlakte steeds verdubbelt, is de dag ervoor (19) de helft van de vijver begroeid. Op dag 18 is dat dus 25%, op dag 17 12,5%. Op dag 16 is het 6,25%. In de loop van die dag wordt de 10% dus bereikt.

De onderbuik is een slechte raadgever

Leestijd: 8 minuten

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

Dilemma

Leestijd: 3 minuten

Incidenten die nauwelijks voorkomen en waar in het begin weinig informatie voor handen is, kennen bijna altijd minimaal één dilemma. En meestal meer. Er dienen zich vaak lastige keuzes aan, keuzes die in een split second gemaakt moeten worden en waar nauwelijks routine in is. Dus terugvallen op herkenning is er even niet bij.

Dan komt het aan op koppie koel houden. En op goede opleiding en oefening. In 2009 was er in de regio Kennemerland zo’n incident met de Turkish Airlines. Een korte impressie.  

Alarmering

Op grond van de luchtvaartwet is Schiphol verplicht een eigen alarmeringscentrale te hebben, Regiecentrum (RC) genaamd. De RC is via de alarmtelefoon verbonden met de Luchtverkeersleiding (LVNL), de drie brandweerkazernes en het havendienstkantoor. Zodra één van de partijen de alarmtelefoon trekt, kan de rest via de omroep in het gebouw meeluisteren.

En zo zaten wij op 25 februari in overleg toen opeens de alarmtelefoon ging. Het overleg stokte om mee te luisteren, onderstaande conversatie is niet helemaal letterlijk zo gegaan, maar een weergave uit de geheugenresten van uw columnist:

“Toren hier, we zijn er één kwijt”.

Regiecentrum antwoordt:“wat zijn jullie kwijt”?

“Hij is van de radar”.

“Van de radar”?

“Ja, hij is weg”.

En toen brak de Airside Operational Manager (AOM, de operationele manager van de havendienst) op het gesprek in:

“AOM hier, het is VOS 6, Uitgangsstelling Alfa en het vliegverkeer is bevroren”.

In één klap was de werkelijkheid veranderd. We hadden een vliegtuigcrash, we wisten alleen nog niet waar.  

Uitruk

Buiten was niets te zien. Geen rookkolom, geen vuurhaard, niets. Groep Vijfhuizen, één van de drie brandweerkazernes met drie crashtenders op Schiphol, reed de Polderbaan af. Nog steeds was er geen teken van een vliegtuig, waarop Vijfhuizen besloot het terrein af te gaan. Richting de aanvliegroute, misschien zou hij ergens voor de baan liggen, maar waar? Voor de ringvaart of er achter? Uiteindelijk besloot Vijfhuizen aan te rijden via de A9, daarmee konden beide zijden van de ringvaart benaderd worden.

Ondertussen was de tweede groep, van Post Sloten, bij het geopende hek aangekomen. Daar besloten ze te blijven staan. Misschien zou het vliegtuig nog terug komen, dan was er dekking nodig op de luchthaven. Maar misschien zou Vijfhuizen zich vast rijden, dan konden zij een andere route nemen. Op dat moment kwam er bericht van Vijfhuizen. “Hij ligt aan deze kant van de ringvaart, vanuit Alkmaar gezien links naast de A9, geen brand, er lopen mensen om heen”. De crash was bevestigd.  

Ter plaatse

Drie crashtenders is drie keer 40 ton en drie keer 13 meter. Op maaiveld is het dan goed opletten wat je doet, hoe je aanrijdt, dat je er niemand onder krijgt. Vijfhuizen komt als eerste brandweereenheid aan. Nog steeds geen brand, wel veel mensen in het veld. Ze besluiten één crashtender de bagger in te sturen.

Zonder veel problemen nadert het voertuig de crashsite. Onmiddellijk starten ze de verkenning, naar kerosinelekkages, mogelijke ontstekingsbronnen, gevaarlijke stoffen uit de lading. Het veilig stellen van de site heeft absolute prioriteit. En dat brengt ze in een groot dilemma. Ze moeten de slachtoffers die hen aanspreken negeren, ze mogen niet ingaan op individuele lopende gevallen als er 135 mensen bij het incident betrokken zijn.

Want de regel is: overleefbare situatie creëren, zelfredzaamheid ondersteunen en daarna bevrijden. Maar het betekent wel dat ze tegen hun menselijke intuïtie in moeten gaan: niet in gesprek met slachtoffers die om hulp vragen, maar ze vriendelijk doch vastberaden opzij zetten.  

Bevrijding

Nadat de site gestabiliseerd was kon de bevrijding van beknelde slachtoffers in het vliegtuig beginnen. Inmiddels was ook brandweer Hoofddorp gearriveerd met meer dan voldoende redgereedschap. En daar deed zich een nieuw dilemma voor: op grond van opleiding en oefening zou er nu een triage moeten plaatsvinden die de prioritering van de bevrijding stuurt.

Maar dat bleek onbegonnen werk. Er was één grote berg met inventaris, slachtoffers en bagage ontstaan, die slechts tot één manier van werken kon leiden, ongeacht de uitkomst van de triage: boven op beginnen om onder aan te eindigen.

Deze praktische manier van werken tekende uiteindelijk ook de samenwerking tussen alle disciplines. Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Met respect voor elkaars kunde en expertise kon de weg worden gekozen van de snelste oplossing. We waren toen pas een dikke 15 minuten op weg.

Evaluatie

Uiteindelijk bleef er nog één dilemma over. Schrijf ik er een column over of niet?

Dit blog is eerder verschenen als Ome Ed column in 2009. In het kader van the Museum of Accidents kreeg het een op 15 mei update als minigeschiedenis dat we niet moeten vergeten. Eerder in 2020 schreef ik nog over de Turkish Crash naar aanleiding van onthullingen door de New York Times: Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑