Wanderings in crisis

Tag: Emergency Respons

Toekomstverkenning Crisisbeheersing

In de herfst van 2022 bracht het lectoraat Crisisbeheersing van het NIPV een mooie studie uit onder de titel ‘Toekomstverkenning Crisisbeheersing. Typisch zo’n document dat elke crisismanager zou moeten lezen, vind ik. Mede daarom schreef ik dit blog, opdat meer mensen er kennis van nemen. Maar vooral ook om de discussie nog wat verder te brengen. Verwacht dus geen brave bespreking, maar wel een paar strakke stellingen.

Wendbare crisisbeheersing. Wen er maar aan.’ Dat is de ondertitel van het trendrapport dat werd geschreven in opdracht van de Raad van Commandanten en Directeuren Veiligheidsregio’s (RCDV). Het bouwt voort op de Toekomstverkenning Brandweer, dat al eerder werd gepubliceerd.

Uit die studie werden de trends en ontwikkelingen overgenomen die waren geïnventariseerd met de DESTEP methode: Demografisch, Economisch, Sociaal-Cultureel, Technologisch, Ecologisch en Politiek-Juridisch. Zie ook het plaatje hieronder.

Daarnaast spraken Laurens van der Varst en zijn kornuiten met diverse crisisdeskundigen uit het veld en bestudeerden ze een stapel literatuur. Dat resulteerde in vier overkoepelende thema’s:

  1. Data en technologie
  2. Sociaalmaatschappelijke ontwikkelingen
  3. Politiek en geopolitiek
  4. Duurzaamheid en klimaat

Alhoewel dit vier logische thema’s zijn, overlappen ze grotendeels met vier van de zes elementen uit DESTEP methode. Van mij had het wat uitgesprokener gemogen, omdat binnen elk van die vier thema’s een duidelijke driver zichtbaar is.

Extremer

Ikzelf denk dan bijvoorbeeld aan technologische singulariteit, een ‘hypothetisch moment waarop, als gevolg van versmelting van mens en machine en het ontstaan van bovenmenselijke intelligentie, de samenleving in alle facetten onbegrijpelijk snel verandert.’

Daarnaast zie ik polarisatie als belangrijkste richting binnen thema 2 en escalatie en schaarste voor thema 3 en 4. Mijns inziens is het trendrapport namelijk ook bedoeld om voor te bereiden op een exponentiele verslechtering van de huidige westerse samenleving. Dat het altijd erger kan behoort de tweede natuur te zijn van een crisismanager, indachtig de Nieuwe Wet van Murphy.

Dan mag zo’n rapport ook best wat extremer zijn geschreven, vind ik. Het is immers geen beleidsdocument; die gaan na zo’n trendrapport nog gemaakt worden. Maar goed, ik kan aan de buitenkant niet zien hoeveel vrije ruimte de onderzoekers hadden bij het schrijven van het trendrapport. Uit ervaring weet ik namelijk dat er soms bestuurlijke beperkingen worden opgelegd.

Zo deed ik in 2010 mee aan een vergelijkbaar traject als de Toekomstige Crisisbeheersing. De Strategische Reis heette die, op weg naar de Brandweer Overmorgen. Ook dat was een trendrapport dat door kortwiekende bestuurders helaas niet verder kwam dan het meest traditionele thema van de vier onderzochte scenario’s.

Brandbestrijding is van alle tijden. Deze foto van het ANP is uit 1970, maar had net zo goed nu gemaakt kunnen zijn.

Daar leerde de spelende man dus van dat je nooit onderzoek en bestuur moet koppelen als je iets innovatiefs wilt produceren.

Al had ik de thema’s dus het liefst wat extremer gezien, toch wordt er in de afzonderlijke hoofdstukken meer dan voldoende aandacht besteed aan zaken als polarisatie, escalatie en versplintering. Het trendrapport biedt zo een staalkaart aan de dreigingen en risico’s die zich de komende vijf tot tien jaar kunnen aandienen. De beeldvorming is dus ruim op orde.

Mediocrestan

Toen ik alles zo onder elkaar had zien staan in de Toekomstverkenning Crisisbeheersing kwam bij mij het verhaal op van Taleb over Mediocrestan en Extremistan, twee hypothetische plekken die hij in The Black Swan beschreef.

In Mediocrestan is alles schaalbaar en gemiddeld. Zet honderd mensen bij elkaar, kijk naar het gemiddelde gewicht, voeg er de allerzwaarste persoon aan toe die je kunt vinden en constateer dat het gemiddelde nauwelijks veranderd is.

In Extremistan werkt dat anders, schrijft Taleb. Daar regeert de uitzondering, het toeval en het onvoorspelbare. Zet honderd rijke mensen bij elkaar, kijk naar hun gemiddelde rijkdom en voeg dan Bill Gates toe. De gemiddelde rijkdom is dan een afrondingsgetal op het totale vermogen van Gates.

In Extremistan wonen de eenheden uit het sociale domein: geld, informatie, beroemdheid, citaten, virale videoclips. Allemaal zaken die van het ene op het andere moment een extreme vorm kunnen aannemen en ook allemaal door mensen zijn gemaakt. Man Made Extremiteiten.

In Mediocrestan is bijna alles ook fysiek herkenbaar: gewicht, lengte, temperatuur. De omgeving is hoog valide en daardoor kun je er betrouwbare expertise in opbouwen. Maar, zegt Taleb erbij, let wel op dat je in Mediocrestan overvallen kan worden door een extremiteit als je vergeet of ontkent dat iets het product is van toeval, als je denkt dat het iets deterministisch is.

Of door tunnelvisie te hebben en door gebrek aan verbeelding voorbij te gaan aan wat Knightian onzekerheid is. Maar omgekeerd geldt ook het volgende:

If we are in the domain of Extremistan, and we use analytical tools from Mediocrestan for prediction, risk management, etc., we can face enormous surprises. Some of these surprises may be positive and some may be negative, but their impact will likely exceed what we are prepared for.

nicholas taleb

Het komt mij toe dat wat in de Toekomstverkenning Crisisbeheersing wordt geschreven uiteindelijk bestaat uit een integrale beweging van Mediocrestan naar Extremistan en wat dat betekent voor de Veiligheidsregio’s. Het trendrapport stelt dan ook veel vragen die allemaal met elkaar verbonden zijn door die beweging.

En het zijn er echt veel, vragen, met betrekkelijk weinig antwoorden. Wat op zichzelf niet zo raar is, omdat het een tamelijk fundamentele verandering inhoudt, bijna een paradigmawisseling. 

Om maar eens een paar vragen te noemen:

  • Welke rol willen (en kunnen) we spelen bij beleidscrises?
  • Hoe kunnen we crisis meer als een kans (voor benodigde verandering) gaan benaderen?
  • Hoe kunnen we het normale / dagelijkse en het crisisachtige meer met elkaar verbinden?
  • Welke aangrijpingspunten zien we om inflatie van het begrip crisis tegen te gaan, bijvoorbeeld door het maken van een strikter onderscheid tussen acute incidentbestrijding en crisis? Wat zou dat opleveren?

Vier basisscenario’s

Met die vierde bullet kom ik aan het volgende stuk van dit blog en dat is een toespitsing op het publieke domein van de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Ik was blij verrast dat de onderzoekers uit dat blog van mij geciteerd hadden.

“Volgens meerdere wetenschappers en crisisprofessionals zou opnieuw naar het concept crisis gekeken dienen te worden, bijvoorbeeld door strikter onderscheid te maken tussen het exceptionele karakter van een crisis en meer regulier incidentenmanagement of reguliere beleidsuitvoering. Mogelijk kan daarbij de typologie van ongewenste gebeurtenissen van Oomes (2020) behulpzaam zijn. Oomes onderscheidt spoedeisende incidentbestrijding en hulpverlening (gericht op acute gebeurtenissen), continuïteitsmanagement (gericht op verstoringen), dreigingsmanagement (gericht op detectie en wegnemen van dreiging) en crisismanagement.” Pag 64.

De kern van deze gedachte is dat iedere ongewenste gebeurtenis de kiemen van elk basisscenario in zich kan hebben, afhankelijk van de situatie. Of zoals Paul Virilio dat zo mooi zegt, je moet op zoek naar het verstopte incident.

Hoe zit dat dan in het publieke domein?

Welnu, volgens mij geldt daar op hoofdlijnen hetzelfde. Ook daar manifesteren zich min of meer deze vier incidenttypen. Echter, wat essentieel is, is om crisis te zien als een sociaal construct, een proces zonder duidelijk begin of eind. Het is een mening, een opvatting van mensen, organisaties, activisten, partijen en ga zo maar door. Een crisis zit dus meestal in Extremistan en niet in Mediocrestan. Ik kom er zo nog even op terug.

Disrupties

Emergencies of noodhulp gaat feitelijk over de reguliere taken van de nooddiensten. Brand, explosies, overstromingen, verzin het maar. Deze taken worden nu ook al uitgevoerd door onder andere de brandweer en politie.

De omvang van noodhulp kan uiteindelijk dat van een ramp bereiken, zoals bijvoorbeeld de Watersnoodramp in 1953. Hier is niets nieuws onder de zon maar zal de noodhulp zich wel moeten prepareren op de richting zoals beschreven in het trendrapport.

De Watersnoodramp is eigenlijk nooit een crisis geworden

Disrupties daarentegen zie ik als het verlies van een functie, een structuur of een voorziening die je in onze samenleving normaliter aanwezig zou mogen verwachten. Het past in die zin naadloos binnen de definitie van crisis die Toekomstige Crisisbeheersing hanteert. Wat nu een crisis wordt genoemd, is volgens mij een disruptie.

“De Wet veiligheidsregio’s (Wvr) (2010) definieert een crisis als “een situatie waarin een vitaal belang van de samenleving is aangetast of dreigt te worden aangetast”. In deze beschrijving staan vitale belangen centraal (territoriale integriteit, economische veiligheid, fysieke veiligheid, ecologische veiligheid, politieke en sociale stabiliteit). Wij hanteren het begrip zoals gemunt door Rosenthal, namelijk als een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht.” (p11)

Disrupties zullen dus zowel in het takenpakket van de Veiligheidsregio vallen als in dat van andere organisaties binnen de vitale infrastructuur en het (lands)bestuur. Je zou overigens verwachten dat de Veiligheidsregio’s een grotere rol zouden hebben in het dossier vitale infrastructuur, maar dat terzijde.

Catastrofe

Soms zijn disrupties duidelijk herkenbaar. Bijvoorbeeld als de stroom uitvalt, of het water. Gebieden onbereikbaar worden door welke noodsituatie dan ook. Een dijk doorbreekt.

Brand in een verdeelstation is een emergency, de daaruitvolgende stroomuitval is een disruptie: verkeersopstoppingen door uitvallende verkeerslichten, winkels die moeten sluiten omdat betaalsystemen uitvallen, kortom een maatschappelijke ontwrichting. Dat wat we tot nu toe dus crisis noemden.

Het zijn verschillende incidenten die met elkaar samenhangen, maar ieder hun eigen dynamiek kennen. Ook als de emergency is bestreden kan de disruptie door de stroomuitval nog geruime tijd voortduren. De vraag is natuurlijk wat de rol van de Veiligheidsregio is bij het managen van disrupties.

Net als bij emergencies kan de omvang van disrupties verschillen, van klein tot zeer groot. Gevoelsmatig komt bij mij nu het woord catastrofe op als een soort maximale variant, maar dat is een eerste gedachte. Veel aanvullend denkwerk is op dit vlak nog nodig.

De Bijlmerramp is zo’n beetje de eerste ramp die trekken kreeg van een crisis door verhalen over mannen in witte pakken, geheugenverlies van bewindvoerders en complottheorieën

Mijns inziens zijn er ook sociale disrupties. Verstoringen die in eerste instantie geen andere lading hoeven te hebben dan een fout, een ontsporing op een beleidsvlak of bestuursgebied. Iets dat ergens begon en weer kan worden opgelost, al dan niet met compensatie.

Ontdaan van alle emoties en gevoelens had de toeslagenaffaire een fout kunnen zijn van de belastingdienst die moet worden hersteld en had stikstof een milieuprobleem kunnen zijn dat beheersbaar zou kunnen zijn als je er direct mee was begonnen.

Maar zo is het niet gegaan.

Crisis

Er zijn namelijk fouten gemaakt door de overheid die niet zijn toegegeven. Zo is bijvoorbeeld niet geluisterd naar klokkenluiders en was er sprake van racisme, uitstelgedrag en slappe knieën. Er waren Zwarte Eenden en het met-de-kennis-van-nu-syndroom. En er was nog veel meer, veelal geen crises maar tot crisis gemaakt.

Boven alles ging het om (gepercipieerde) incompetentie, verlies van vertrouwen en gezag. Dat is wat een crisis is.

Daarmee verloor de overheid ook het gezag om moeilijke besluiten te nemen, wicked problems op te lossen en de rechtsstaat te handhaven. Tjeenk Willink schreef daar in mijn ogen een belangrijk boek over die precies de vinger op de zere plek ligt. Als je wilt weten wat crisis is, moet je zijn boek lezen.

Het gaat om de grondregels voor de wijze waarop de overheid met haar burgers omgaat en burgers met elkaar omgaan. Die grondregels zijn gebaseerd op fundamentele beginselen en waarden die in de loop van decennia, zo niet eeuwen, tot gemeenschappelijke waarden zijn geworden: tolerantie, goede trouw, rechtvaardigheid, redelijkheid, openbare orde en grondrechten

tjeenk willink

Als het vertrouwen in deze regels wegvalt, verliest een regering of bevoegd gezag zijn geloofwaardigheid en daarmee zijn draagvlak. Dat is wat crisis is. Arjen Boin noemt het een institutionele crisis, maar voor mij zijn alle crises institutioneel en altijd aanwezig. Het is een status van de organisatie, van de overheid. Kleine crisis, middel- of grote, geef het een naam, maar er is altijd crisis.

Een institutionele crisis markeert een periode van snel dalend vertrouwen in het dagelijks functioneren van een organisatie

arjen boin & stavros zouridis

De vraag is slechts wanneer het dalend vertrouwen onbeheersbaar wordt. Want dan pas wordt men wakker en dan is het vaak te laat.

Polycrisis

Een bijzondere vorm van crisis is polycrisis. Dat begrip is gemunt door Adam Tooze in zijn boek ‘Shutdown’ uit 2021. Ik schreef er meerdere blogs over. Uit een daarvan komt deze definitie van Polycrisis:

“Een polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is.”

Corona kreeg naarmate de pandemie langer duurde steeds meer trekken van een polycrisis. Nog steeds loopt VWS achter de feiten aan en doet het geheimzinnig over appjes rondom de Syvert kwestie

Een polycrisis is dus een ding op zichzelf waarvan het geheel bedreigender is dan de som der delen. Er zit een multipliereffect in. Al helemaal omdat een polycrisis ook vatbaar is voor vermenging met manufactured risks.

Manufactured risk is risk created by the very progression of human development, especially by the progression of science and technology. Manufactured risk refers to new risk environments for which history provides us with very little previous experience. We often don’t really know what the risks are, let alone how to calculate them accurately in terms of probability tables

anthony giddens

Naast de verstrengeling van crises en risico’s kan een polycrisis ook vermengen met disrupties. Tekort aan stroom door slecht beleid, te late reacties op Corona, lockdowns, personeelstekorten in vitale sectoren, de voorbeelden stapelen zich de laatste jaren op.

Het is een onontwarbare kluwen aan het worden die de Veiligheidsregio’s voor een flinke uitdaging stelt. Want wat moeten en kunnen ze doen in zo’n polycrisis? Waar ligt het primaat van het bestuur en waar ligt hun eigenstandige verantwoordelijkheid, mede voortkomend uit de eisen die het vakgebied hen stelt?

Definities

Volgens mij heb je daar in eerste instantie een gezamenlijke taal voor nodig. Een grammatica van crisismanagement, met gedeelde definities van belangrijke concepten uit het veld. Ik zet de vijf definities daarom nog eens onder elkaar, afgeleid van het blog over de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis.

Een emergency of noodgeval is een situatie met onverwacht en acuut gevaar voor levens en/of grote schade die zo snel mogelijk beheerst moet worden;

Een disruptie is een situatie waarin een sociaal systeem (gemeenschap, organisatie, beleidssector, land) een urgente bedreiging van fundamentele waarden en structuren ervaart, waarbij grote onzekerheid speelt en waarin het nemen van verreikende besluiten nodig wordt geacht

Dreiging is een situatie waarbij een groot gevaar voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit zich aandient en vroegtijdig moet worden ingegrepen om te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Crisis is een situatie waarin het vertrouwen van een bevoegd gezag of overheidsinstantie zodanig is verzwakt dat ze geen draagvlak meer heeft om een gecompliceerde disruptie dan wel wicked problem op te lossen.

Polycrisis is een samenstel van minimaal drie crises die zichzelf versterkt en ontwikkelt in onvoorspelbare richting met mogelijk catastrofaal effect, zich makkelijk koppelt aan steeds weer nieuwe en oude problemen en crises en op zoveel verschillende manieren gepercipieerd en geïnterpreteerd wordt dat er weinig vertrouwen meer is en een eenduidige aanpak onmogelijk is

Dit zijn vier wordclouds die horen bij de verschillende types ongewenste gebeurtenissen. Tekening is van Wendy Kiel

Alle thema’s uit de Toekomstverkenning Crisisbeheersing duiden op escalatie, polarisatie en versplintering. Wat dat voor potentiële crises betekent laat zich niet moeilijk raden: het wordt een polycrisis uit Extremistan. Met enorme impact die zelfs democratische uitgangspunten aan het wankelen kunnen brengen.

Toekomstverkenning Crisisbeheersing

Wat het voor de Veiligheidsregio’s betekent is echter minder snel duidelijk.

Want volgens mij gaan de Veiligheidsregio’s dus niet over crisis. Al hebben ze wel een rol in het managen van een polycrisis. Ze gaan immers over noodhulp, sommige disrupties en dreiging. Die ik voor het gemak maar even niet besproken heb in dit blog, maar ook dat is een interessant type incident waar Veiligheidsregio’s iets mee moeten, meer dan ze nu al doen.

Dankzij het rapport over Toekomstbestendige Crisisbeheersing vielen voor mij een aantal puzzelstukjes op de juiste plek. Dat is precies de kracht van die trendanalyse: de zaken signaleren waar je een antwoord op moet gaan formuleren. In die opdracht zijn de onderzoekers van het NIPV met vlag en wimpel geslaagd.

Hun rapport is een prima start van een discussie over wat crisis nu eigenlijk is en hoe het zich verhoudt tot andere ongewenste gebeurtenissen als noodhulp, disruptie en dreiging. Zo’n discussie begint met het stellen van vragen, veel vragen. Je moet niet te snel richting een antwoord redeneren, tunnelvisie moet worden voorkomen.

We hebben het volgens mij over niets minder dan een paradigmawisseling. Jarenlang gedacht dat je als veiligheidsregio met crisis bezig was, bleek het om disrupties, dreiging en emergencies te gaan. En waar bestuurders dachten dat crisis iets was voor professionals in een uniform, blijken ze er opeens zelf over te gaan. Sterker nog, het soms zelf te veroorzaken.

Zo’n paradigmawisseling vraagt om wendbaarheid, al weet ik niet zeker of de RCDV het zo wendbaar had bedoeld.

Wendbaar disruptiemanagement. Wen er maar aan.


Zie ook blogs over afdrijvende veiligheid bij de brandweer, voetnoten bij toekomstbestendige brandweerzorg, kan de overheid crisis aan, de crisis van de toekomst, geen crisis maar tot crisis gemaakt en crisis door georganiseerde onverantwoordelijkheid.

Stoempen over Crisis! met Beatrice de Graaf

Voor de Maand van de Geschiedenis schreef Beatrice de Graaf een essay. Crisis! heet het, met uitroepteken. Het is maar een klein boekje, 55 pagina’s. En bij een eerste oppervlakkige lezing is het nog best een aardig boekje ook. Na twee keer lezen had ik echter vooral vraagtekens in de kantlijn staan. Uiteindelijk leidde het betoog van De Graaf mij tot een scherper inzicht in wat crisis volgens mij wel is. Moest ik eerst ff flink stoempen.

Want zelfs na twee keer doornemen bleef ik achter in enige verwarring. Wat had ik nu precies zitten lezen? In zes hoofdstukken raast De Graaf langs een heel scala aan rampen, crises, incidenten en calamiteiten, vanaf 1800 tot aan nu. Diep gaat ze nergens en dat kan natuurlijk ook niet in zo’n korte tekst.

Maar omdat ze al die ongewenste gebeurtenissen op één hoop gooit en ze bespreekt als een serie samenhangende crises, wordt haar betoog warrig. Want een crisis is echt heel wat anders dan een ramp of een majeur incident.

Stoempen

Dus zo stoempen we van de Leidse Kruitramp in 1807 naar een cholera uitbraak, van de Palingoproer naar de communistische dreiging van de CPN, van de Koude Oorlog naar de Watersnoodramp, van treinkapingen naar de RAF tot aan krakersrellen in Amsterdam.

Tot we in de jaren negentig aanlanden. Daar lees ik dit:

“Het crisisbesef van het begin van de jaren negentig was rond incidenten (kernrampen, vredesdemonstraties) breder in de samenleving doorgedrongen.”

Bij deze zin zette ik een groot vraagteken in de kantlijn en moest ik denken aan een uitspraak van Marten Toonder:

Want iets wat in de jeugd gebeurd is, is dikwijls het gevolg van een voorval op latere leeftijd.

marten toonder

Naar mijn gevoel projecteert De Graaf het crisisbesef van nu ten onrechte op begin jaren negentig. Dat was er naar mijn herinnering indertijd nauwelijks. Ik zat toen op de Brandweeracademie en was zeer gespitst op alles wat met rampen, crises en ongevallen te maken had.

Maar zoals de nieuwe eigenaar van een herdershond opeens wel overal herdershonden op straat ziet, zo zag ik nauwelijks iets over branden en rampen. Terwijl ik echt goed keek, trots als ik was op mijn nieuwe beroep.

Wet Veiligheidsregio’s

Boekwinkels zocht ik af, naar meer informatie, maar dat was nauwelijks te vinden. In diezelfde tijd klaagden brandweercommandanten op congressen over het gebrek aan aandacht van de politiek en het publiek over crises en rampen. Sommigen verzuchtten zelfs dat er te weinig doden vielen, anders was er wel meer aandacht voor hun stiel geweest.

crisis van Beatrice de Graaf

Die grote aandacht voor crisis is naar mijn gevoel pas ontstaan met de Wet op de Veiligheidsregio’s, in 2010. Voor die tijd hadden we het over rampenbestrijding en majeure ongevallen, na die tijd was alles een crisis. Ironisch genoeg geïntroduceerd in de Wet Veiligheidsregio’s, om de politie te positioneren tussen de brandweer en de Ghor. Nog voor de boel in werking trad was de politie al weer uit de veiligheidsregio’s verdwenen.

Ondertussen werden de voormalige Hoofden Preparatie allemaal Hoofd Crisisbeheersing, medewerkers rampenbestrijding werden expert, coördinator of adviseur crisismanagement, terwijl ze zich nog steeds met dezelfde rampen en majeure ongevallen bezig hielden. Eerzaam werk, zoals ik ook in het blog ‘Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis’, maar het is geen crisis.

Crisis is namelijk heel wat anders. Een ramp is een (grote) hobbel op een rechte weg, een crisis is een verlegging van koers. Dat is mij sinds 2014, met de MH17, steeds duidelijker geworden.

Crisis

In mijn dagelijks werk gebruik ik daarom deze definitie van crisis: Crisis is een abnormale en instabiele situatie die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt. Voor disrupties, dreiging en noodsituaties (emergencies) hebben we ook aparte definities opgesteld en daar de organisatie op ingericht.

Ik denk dat je voor publieke organisaties het woord organisatie mag vervangen door het bevoegd gezag. Dan zou het dus de volgende definitie worden:  

Crisis is een abnormale en instabiele situatie die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van het bevoegd gezag bedreigt.

Mooi gevonden in het boek van De Graaf is een stukje over de historicus A.A. de Jonge, die in zijn werk Crisis en critiek der democratie uit 1968 een onderscheid maakte tussen grote en kleine crises.

“De grote crisis hield in dat er tal van totalitaire bewegingen waren opgekomen die de ideële grondslagen waarop de democratie rustte als zodanig onderuit wilden halen.” Dit betrof onder andere fascistische en communistische bewegingen.

Een kleine crisis is daarentegen “de aanhoudende kritiek op het slecht functionerende parlementaire stelsel (..) en op de staatsinstellingen die te veel mensen in de kou lieten staan.”

Precies deze invulling geeft Tjeenk Willink ook aan het begrip crisis:

Het gaat om de grondregels voor de wijze waarop de overheid met haar burgers omgaat en burgers met elkaar omgaan. Die grondregels zijn gebaseerd op fundamentele beginselen en waarden die in de loop van decennia, zo niet eeuwen, tot gemeenschappelijke waarden zijn geworden: tolerantie, goede trouw, rechtvaardigheid, redelijkheid, openbare orde en grondrechten.

herman tjeenk willink

Institutionele crisis

Volgens Tjeenk Willink is alleen een regering met voldoende draagvlak en inbedding in de samenleving in staat om de besluiten te nemen die de wicked problems zoals stikstof en het klimaat kunnen oplossen. Dat draagvlak heeft de regering anno nu niet. En daarom is het een crisis; niet zozeer door de aard van het probleem zelf maar door het ontbreken van draagvlak voor de oplossing, omdat de legitimiteit van het gezag simpel gezegd niet wordt aanvaard.

Daarom kan de overheid geen crisis aan, was mijn conclusie ook na lezing van zijn boek. In ieder geval niet op dit moment. Bovendien ontbreekt het hen aan de meta cognitie om dat over zichzelf te concluderen. Dat maakt het probleem nog groter.

Tekening Wendy Kiel

Dit crisisbesef sluit naadloos aan op wat Arjen Boin en Stavros Zouridis in hun onderzoek naar de dood van Mitch Henriquez als een institutionele crisis hebben gedefinieerd.

Een institutionele crisis markeert een periode van snel dalend vertrouwen in het dagelijks functioneren van een organisatie

arjen boin & stavros zouridis

Of bevoegd gezag, zou ik er van maken. Want zo breed geldt het wel.

Omdat institutionele crisis gaat over vertrouwen, gaat het over opinies van (groepen) mensen. Er begint iets te schuren, iets wat jarenlang goed ging doet nu opeens zeer, irriteert. In die zin is crisis een sociaal construct. Het is tijds- en cultureel gebonden. Maar het gaat altijd over tanend draagvlak en het verlies aan legitimiteit van gezag. Dat is wat crisis is.

Daarom zijn al die omgekeerde vlaggen geen geinige manier van demonstreren, zoals soms wordt beweerd, maar een regelrechte ondermijning van het bevoegd gezag. De ongeschreven regels van dat wat een volk verbindt en de symbolen die erbij horen worden beschimpt en van hun waarde ontdaan.

Connectie en gezamenlijkheid tussen (groepen) mensen kent immers een rizomatisch karakter, dat juist niet gestoeld is op hiërarchie en macht. Als je dat sloopt is macht nog het enige dat mensen bij elkaar houdt. Een slecht vooruitzicht.

Tot crisis gemaakt

Terug naar crisis. Maar al te vaak doet men dat zichzelf aan, zoals ik beschrijf in het blog ‘tot crisis gemaakt.’ De puinhopen die de huidige regering ervan maakt zijn allemaal zelf veroorzaakt, door lastige problemen vooruit te schuiven, geen duidelijke besluiten te nemen, niet te luisteren naar anderen, zichzelf belangrijker te vinden dan de goede zaak en van alles weg te moffelen. Het gaat dus tevens over (in)competentie van gezagsdragers.

Ook dat veroorzaakt crisis: waarom worden sommige mensen wel benoemd en anderen niet, waarom blijven sommigen altijd zitten en worden anderen weggejaagd? Onduidelijkheid daarover draagt allemaal niet bij aan de legitimiteit van het gezag.

De kleine crisis dan wel de institutionele crisis is er eigenlijk altijd wel in enige mate, zij het lang niet altijd goed zichtbaar. En soms gebeurt er dan toevallig een grote ramp, die de onderliggende crisis opeens volledig in beeld brengt. Al te makkelijk wordt de ramp dan als aanleiding voor de crisis gezien, zoals bij de Bijlmerramp, maar die crisis was er al. Alleen ziet niet iedereen dat.

Als ook de pers vervolgens geen onderscheid weet te maken tussen crisis en ramp slaat de verwarring toe en vindt het complotdenken een vruchtbare voedingsbodem die nooit meer echt zal verdwijnen.

Als je er een foto van kan maken is het een ramp. Foto ANP

In die zin was de Bijlmerramp inderdaad een kantelpunt, zoals De Graaf schrijft. Het is verworden tot een chronische doofpot die op elk moment tevoorschijn gehaald kan worden om de incompetentie van het bevoegd gezag aan te tonen bij totaal andere situaties. Lekker aansluitend op de onderbuikgevoelens die er op dat moment overheersen. Op die manier geraken we steeds verder in de emocratie en mediacratie, waarin cancellen en boycotten de crises van de toekomst bepalen.

En let wel, het is een misverstand dat crises altijd onder tijdsdruk staan. Dat komt voort uit de verwarring van ramp met crisis. Crises gaan soms heel snel, zoals het instortende gezag van de regering rondom corona heeft aangetoond, maar soms duurt het jaren voor de onderstroom zichtbaar wordt en het grote schuren is begonnen.

Precies dit maakt het zo belangrijk om goed onderscheid te maken tussen crisis en andere ongewenste gebeurtenissen. Crisis is een staat van de organisatie dan wel het bevoegd gezag. Dat vraagt niet om bijzondere besluitvormingsstructuren of centralisatie op nationaal niveau. Je moet gewoon goed je werk doen; Groot Denken en Klein Doen, zoals Tjeenk Willink beschrijft.

Uitdagingen

Voor rampenbestrijding en alle andere ongewenste gebeurtenissen zijn gecentraliseerde structuren wel noodzakelijk en ooit was dat er ook. Grip Rijk heette dat. Bij de aanslag op de MH17 schitterde datzelfde Rijk in het begin echter van afwezigheid en liet de opvang over aan het lokale bestuur. Interessant genoeg verdween de kwalificatie Grip Rijk vrijwel direct na de MH17 uit de nationale handboeken.

Dat is dus het antwoord op de twee uitdagingen die De Graaf definieert aan het eind van haar boek. Alleen een beetje getweakt.

Er is namelijk geen behoefte aan een centraal systeem van crisisbeheersing, zoals De Graaf betoogt, er is behoefte aan een centraal systeem van rampenbestrijding en het beheersen van majeure incidenten en dreigingen. Met een centrale overheid die zijn verantwoordelijkheid pakt en doet waar het voor ingericht is en dat is meer dan delegeren en wegwuiven.

Cartoon is van Dirk van de Wiel, van negen tot vijf. Vanaf 3 november deel 1 verkrijgbaar.

Dat raakt aan de tweede uitdaging, “het koppelen van crisisbeheersing vanuit de overheid aan het crisisbesef van de bevolking.” Het antwoord daarop is door Tjeenk Willink al gegeven. Groot Denken en Klein Doen. Zorgen dat je je werk doet op een competente manier. Dat maakt de besluiten nog steeds niet eenvoudig, maar dan heb je wel draagvlak en legitimiteit. En voorkom je een crisis.

Het grote probleem in Crisis! is dus eigenlijk dat De Graaf de begrippen ramp, crisis, incident en risico nogal random door elkaar gooit. Dat maakt haar betoog af en toe warrig, althans het riep bij mij vraagtekens op. Als je incidenten, crisisbesef, vredesdemonstraties en kernrampen in één zin op één lijn plaatst ben je mij kwijt.

Toch moet je het lezen, vind ik. Zoveel essays verschijnen er niet over crisis en het gaat erom je eigen geest te scherpen aan het betoog van anderen. Dat brengt het vak verder, ook al is het soms behoorlijk stoempen.

Lessen van twintig jaar crisisorganisatie

Wat zijn je belangrijkste lessen van twintig jaar ervaring in een crisisorganisatie? Die vraag stelde ik mezelf toen 1 september naderde, mijn twintig jarig werkjubileum op Schiphol. Wat blijft er nou echt hangen van zo’n periode? Vier lessen en een paar oneliners.

1. Typering van ongewenste gebeurtenissen

Het onderscheid kunnen maken tussen crisis, dreiging, emergency en disruptie is essentieel voor de effectiviteit van een moderne crisisorganisatie. Eén ongewenste gebeurtenis kan een multipliciteit zijn, vier incidenten tegelijk. Dat inzicht (inclusief de bijbehorende definities) is pas van de laatste drie jaar, toen de karakteristiek van ongewenste gebeurtenissen opeens sterk veranderde. Het oude klopte nog steeds, maar er moest iets nieuws bij dat beter aansluit op de onderstromen in de samenleving. Zie verder het rijtje blogs die ik daar over schreef.

Belangrijkste les: het incidentpatroon van je crisisorganisatie kan zodanig veranderen dat er opeens een gat zit in je systeem. Blijf het dus volgen, uitdagen, testen en aanpassen. Don’t fight the scenario is daarbij een belangrijk uitgangspunt. Het gaat er niet om of je scenario realistisch is, maar of je aanpak dat is.

Een ongewenste gebeurtenis is een status van je normale organisatie, niet iets wat er apart naast plaatsvindt en waarvoor je experts inhuurt om het op te lossen.

2. Voor ik een fout maak…..

Op één na belangrijkste leerpunt: alle fouten die ik ken, zelfs die uit mijn eigen onderzoek en trainingen, heb ik uiteindelijk ook zelf gemaakt. Plus nog een paar extra. Tunnelvisie, stick to the plan bias, denken dat je alles wel een keer gezien hebt, noem het maar op, er komt een moment dat je er zelf in duikelt zonder dat je het door hebt. Dan zie je pas goed dat kennis en ervaring twee verschillende dingen zijn: je komt er pas achter als je er voor staat.

De grootste valkuil bij opschaling is dat de invliegers het werk gaan doen van degene die vraagt, niet van degene waar om gevraagd wordt.

Belangrijkste les uit deze ervaring is dat mensen, ik ook, altijd fouten zullen maken. Hoe goed je ze ook traint en opleidt, het gaat een keer mis. Daarom ben ik ook zo’n hartstochtelijk pleitbezorger van vangnetten in je crisisorganisatie: om mensen minder fouten te laten maken moet je vooral je crisisorganisatie verbeteren. Bijvoorbeeld door het toepassen van de vier principes uit de safe system approach.

En verder geldt altijd wat Cruijff hierover zei: voor ik een fout maak, maak ik die fout nooit.

3. Situation Awareness

Situational awareness (of situation awareness, ik gebruik het door elkaar maar beider afkorting is SA) is key in het managen van alle soorten ongewenste gebeurtenissen. Als het team geen goed beeld van de situatie heeft, ontstaat er een soort parallelle wereld tussen wat er in het echt gebeurt en wat mensen denken dat er gebeurt. Zonder dat ze er zelf erg in hebben.

Leren is niet zeggen hoe het moet, maar mensen laten ontdekken hoe het anders kan. Bijvoorbeeld door vragen te stellen en alternatieve inzichten aan te dragen. Deze regel is de enige uitzondering daarop.

Metacognitie speelt hierin een belangrijke rol. Je moet niet alleen bewust zijn van wat je weet over wat er gaande is, maar ook weten of het enigszins klopt. Dan zit je al wel op SA level 2, understanding. Essentieel daarbij is vakbekwaamheid en kennis van je bedrijfsprocessen en organisatie. Onervaren teams komen nooit verder dan SA level 1 (zien wat er gebeurt) als ze geen inhoudelijke ondersteuning krijgen. Teams met ervaring kunnen dat wel, maar dan alleen voor de incidenten waar die ervaring op gebaseerd is.

Belangrijkste les: besteed veel aandacht aan het trainen van beeldvorming en shared situation awareness in je crisisorganisatie.

4. Ervaring is een organisatie karakteristiek

De karakteristiek van je crisisorganisatie verandert door de jaren heen en fluctueert tussen ervaren en onervaren. De ervaring van de gemiddelde deelnemer wijzigt namelijk continu. Natuurlijk komt er ervaring bij, doordat mensen betrokken zijn bij het managen van ongewenste gebeurtenissen. Maar er verdwijnt ook ervaring, omdat mensen andere banen krijgen en weg gaan. Dat is normaliter een geleidelijk proces, dat deels gestuurd wordt door reorganisaties in de normale bedrijfsvoering en door ontwikkelingen op de arbeidsmarkt.

Maar soms, als ware het een tipping point, kantelt de karakteristiek onverwacht naar onervaren. Dat is geen waarde oordeel, maar een kenmerk van je crisisorganisatie, zoals kennis, leiderschap, planvorming, opschaling, systemen et cetera ook kenmerken zijn. En die moeten op elkaar aansluiten, bij elkaar passen. In die zin is het concept van de sturingsdriehoek nog steeds goed bruikbaar, merk ik in mijn praktijk.

Het is wel van belang dat je de karakteristiek van je crisisorganisatie goed ziet. Ook daar is sprake van een vorm van situation awareness waar je dus naast kunt zitten. Ik ben zelf lang bezig geweest met het ondersteunen en begeleiden van ervaren crisisorganisaties.

Inmiddels weet ik dat zulks niet meer altijd voldoet. Enerzijds vanwege ontwikkelingen in je crisisorganisatie, maar anderzijds ook door ontwikkelingen erbuiten. Onder andere VUCA (Volatile, Uncertain, Connected en Ambiguous) zorgt ervoor dat ongewenste gebeurtenissen zelden nog eender verlopen; in die zin kan je eigenlijk niet meer ervaren zijn.  

Er wordt te veel gepraat over structuur en te weinig over hoe je een structuur effectief inzet

Je uitgangspunt moet daarom zijn dat de organisatie niet ervaren is en daarvoor de noodzakelijke middelen beschikbaar maken (zoals weak signals hard respons, snelle opschaling, toegankelijk advies van specialisten) om die karakteristiek adequaat te ondersteunen.

Dus niet alleen maar testen met oefeningen of je klaar bent voor de onverwachte ellende, maar teamcapabilities opbouwen in een structureel programma, dat iedereen verplicht moet volgen. Zodat je weet wat je crisisorganisatie kan. Ervaren teams zullen toch wel doen wat ze zelf nodig achten, die kwaliteit krijg je er gratis bij.

Samengevat: vier regels

Twintig jaar ervaring in de crisisorganisatie levert genoeg stof op voor een boek, of een website met (steeds nieuwe) blogs. Maar toen ik tussen de oogharen door alles comprimeerde naar een paar lessen was dit wat bleef hangen:

  1. Herken en typeer de ongewenste gebeurtenis naar één van de vier defaults en zoek daar de benodigde capabilities en competenties bij
  2. Houd er rekening mee dat mensen daar fouten in maken dus bouw een veilige organisatie
  3. Train veel op situation awareness, beeldvorming, patroonherkenning en metacognitie
  4. Bouw en onderhoud je crisisorganisatie als ware ze onervaren.

Daar kun je zeker twintig jaar mee uit de voeten.

Ik weet dat er heel veel mensen zijn die bij crisisorganisaties graag de analogie leggen met defensie en het dan hebben over een vredes- en een oorlogsgeneraal. Tegen die mensen zeg ik: ik begrijp wat je bedoelt, maar het is geen oorlog. Je hoeft niemand te doden om zelf te overleven. Je moet overleven in de context en omgeving van jouw eigen organisatie, met jouw stakeholders, karakteristieken van de markt et cetera. Da’s de generaal die je zoekt.

Beginselen van disruptiemanagement

Als we ophouden met elke ongewenste gebeurtenis een crisis te noemen, ontstaat er ruimte voor nieuwe benaderingen van incidenten die beter recht doen aan wat er daadwerkelijk gebeurt. Zo vragen disrupties om een disruptiemanagement dat past bij de dynamiek van dergelijke verstoringen. Dat geldt zeker voor (productie)bedrijven en uitvoeringsorganisaties. In dit blog beschrijf ik de eerste beginselen van disruptiemanagement. Wie weet komen er nog meer.

Het grote verschil tussen een emergency en een disruptie is de verschijningsvorm. Bij emergencies is er eigenlijk altijd sprake van acuut en spoedeisend ingrijpen op een fysiek zichtbaar incident. Dat openbaart zich meestal in de vorm van een flitsramp; eerst was er niets, en toen was er (in een flits) de brand, de crash of de instorting.

De explosie bij de Marbon op 10 augustus 1971 is lang opgevat als een emergency response, een flitsramp. Als je er met de ogen van Turner naar kijkt zie je dat er sprake is van een lange incubatieperiode en was de explosie de uiting van een onderliggend proces. Zie ook dit blog.

Dat dit overigens niet helemaal klopt laat de incubatieperiode van Turner zien. Volgens hem dienen sommige rampen zich al veel langer van tevoren aan, maar worden de signalen niet gezien of verkeerd geïnterpreteerd. Wat Turner beschrijft heeft in zekere zin de karakteristiek van een dreiging, zoals ik betoog in de kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis. Het wordt echter alsnog een emergency door een situational awareness niveau nul van de verantwoordelijke partijen, waardoor er niet proactief ingegrepen werd.

Het flitsincident wordt naar analogie van de kleine taxonomie logischerwijze opgevolgd door de flitsdisruptie en / of de flitscrisis. Van oudsher zijn calamiteitenorganisaties op die leest geschoeid, waarbij het bestrijden van de emergency voorop staat. In verhouding is de spoedeisende hulpverlening normaliter veel groter dan de disruptie en de crisis. Daardoor is van oudsher onvoldoende beseft dat in een flitsincident al de kiemen van die twee andere incidentvormen verstopt zitten.

Multipliciteit

Weliswaar werd er soms gesproken over de ramp na de ramp, maar dat bleef toch vooral beperkt tot een seriële incidentopvatting. Er was niet onopgemerkt gebleven dat in sommige gevallen, zoals de Bijlmerramp, ook in de nazorgfase nog bijzonder veel viel te regelen en op te lossen. Misschien nog wel meer (en in ieder geval langer) dan het initiële optreden van de hulpverleningsdiensten na de crash. Toch bleef het incidentframe van de Bijlmerramp een neergestort vliegtuig, zonder de ellenlange naturalisatierijen en huisvestingsproblemen die er ontstonden.

Met het idioom van de fundamental surprise en de taxonomie van de ongewenste gebeurtenis zou ik de Bijlmerramp nu niet meer typeren als een ramp die gevolgd werd door een lange nazorgfase. Eerder zou ik zeggen dat er sprake was van een al langer lopende sociale huisvesting-  en migrantencrisis die zichtbaar werd door een vliegtuigcrash in bewoond gebied. Voor korte tijd werden het minimaal twee interacterende incidenten die zich in een unieke multipliciteit voordeden als één ramp.

De opvatting dat een ongewenste gebeurtenis een multipliciteit is waarin tegelijkertijd vier verschijningsvormen kunnen huizen is nog betrekkelijk nieuw. Het geeft aanknopingspunten (en woorden) om het crisismanagement verder te expliciteren en nuanceren. Als we ophouden met alles crisis te noemen, kom je tot heel andere inzichten en werkwijzen en mogelijk ook tot een effectievere respons.

Disruptiemanagement

De noodzaak van zo’n grammatica voor ongewenste gebeurtenissen komt niet uit de lucht vallen. Veranderingen in de samenleving, zoals andere manieren van productie en logistiek, hebben tot nieuwe incidentvormen geleid. Door verstoringen in supply chains en co-makership zijn veel bedrijven er bijvoorbeeld hardhandig achter gekomen dat er ook nog zoiets bestaat als disruptie en disruptiemanagement. Een verstoring in je bedrijfsvoering zonder brand, explosie of instorting en dus ook zonder hulpdiensten. Maar wie lost het dan op? Dat is wat in het disruptiemanagement geregeld moet worden.

Hockeystick van disruptiemanagement
De hockeystick van exponentiele ontwikkeling is één van de beginselen achter disruptiemanagement. Kleine incidenten beginnen zich langzaam te ontwikkelen en worden steeds groter, totdat de verstoring zo exponentieel groeit dat je er structureel achteraan loopt. In dit plaatje worden nu seconden als eenheid gebruikt (het komt uit een blog over rookontwikkeling en vluchtgedrag), maar voor disrupties is uren een logischer eenheid.

Disrupties kennen hun eigen dynamiek, die deels afwijken van emergency response. Disruptiemanagement kent een aantal beginselen:

  • Weak signals, hard response
  • Veilig voortzetten
  • Houd kleine incidenten klein

Dat vraagt om een proactieve instelling. Wacht niet met opschalen tot er een incident is, maar als er een incident dreigt. Je verschuift de incidentdefinitie dus naar links in de keten. Niet pas aan de bak als het proces stokt, maar als er signalen zijn dat de boel gaat ontsporen. Noem het maar proactieve response: er zijn weak signals voor een bottleneck gedetecteerd, de harde respons is opschaling met de Dikke BOB. Snel situatie inschatten en scenario opstellen, gevolgd door het nemen van beheersingsmaatregelen en / of verder opschalen.

Wat betekent dit in de praktijk? Ten eerste dat er veel meer incidenten zullen zijn. Maar omdat je er snel bij ben, zullen de meesten ervan klein blijven en dus geen majeure disruptie veroorzaken. Dat is het principe van kleine incidenten klein houden: voorkomen van een onbeheersbare situatie.

Continuum

Ten tweede heb je minder mensen nodig in je eerste opschaling. Je hoeft niet heel dik uit te pakken met een groot team en alle rollen en bureaucratie die daar bij komt kijken. Er is een klein slagvaardig team op dienst dat gewoon zijn normale operationele werk doet en bij elkaar komt als het nodig is. Incidenten worden dan dus onderdeel van de normale bedrijfsvoering. Er ontstaat een continuüm tussen volledig operationeel en volledig stilgelegd. De dichotomie van OK en niet OK, die van gewenste- en ongewenste gebeurtenis verdwijnt.

Er kleven ook risico’s aan de opvatting dat incidenten meer een status van een proces dan een gebeurtenis zijn. Die liggen vooral op het vlak van de situational awareness. Je moet de weak signals niet alleen zien en begrijpen, je moet de hard response ook durven doen. Hier betreden we het veld van Kahneman’s human bias. De organisatie moet hulpmiddelen installeren die de besluitvorming onder tijdsdruk ondersteunen en mensen helpt om geen foute beslissingen te nemen.

Kahneman’s human bias theorie gaat over onbewust gedrag. Maar er is ook bewust gedrag dat een rol speelt bij disrupties, zoals het prisoners dilemma. Zeker in supply chain en co-maker settings kunnen verschillende belangen en posities een gezamenlijke aanpak moeilijk maken. Al helemaal in de fase dat de verstoring nog niet goed zichtbaar is en sommigen maatregelen niet nodig achten. Als dergelijke situaties zich vaker voordoen, dan ontstaat wat men het repeated multi player prisoners dilemma noemt. Die is alleen oplosbaar door het invoeren van handhaafbare regels.

Om een sluipende disruptie te voorkomen kun je bijvoorbeeld automatische opschalingsniveaus verbinden aan het aantal deelnemers in je responseteams. Ook aan de tijdsduur van de bestrijding kun je automatische maatregelen koppelen. Dus stel dat je initiële team uit drie mensen bestaat bij het niveau ‘klein’, wordt het automatisch niveau middel als er meer dan vijf teamleden zijn. Op dezelfde manier wordt het automatisch niveau ‘middel’ als er langer dan een uur gewerkt is aan het bestrijden van de disruptie.

Incidentpatroon

Op de lange duur verandert daarmee je incident patroon. Het aantal kleine incidenten zal toenemen en waarschijnlijk ook het aantal middel incidenten, omdat je de plafond voor opschaling verlaagd. Je gaat niet zitten wachten op een probleem dat je pas daarna gaat oplossen. Je bent het probleem voor, waardoor het niet meer zal ontstaan. Incidenten krijgen daarmee een andere definitie.

Hiermee normaliseer je verstoringen in je standaard bedrijfsvoering. Het is onderdeel van de basis vakbekwaamheid waar je geen specialisten voor nodig hebt, maar wel opleiding, training en oefening.  Dat is wat ik onder veilig voortzetten schaar. Op een veilige manier blijven produceren door het vroegtijdig nemen van extra maatregelen die passen bij de status van je proces.

Naar verwachting zal het aantal grote disrupties dan afnemen onder gelijkblijvende omstandigheden. Maar de disruptie potentie blijft, die is onlosmakelijk verbonden met de keuzes in je productieproces. Dus voorbereiden op majeure ellende blijft noodzakelijk, maar die gaat er dus heel anders uit zien dan vroeger.

Wat overigens onverlet laat dat de flitsdisruptie als gevolg van een flitsramp, al dan niet als crisis aangeduid, nog steeds een realistisch scenario is. Disruptiemanagement is dan ook niet een fenomeen dat de plaats inneemt van iets anders, het komt er bij, on top of. Wen er maar aan.


Dit is het vijfde blog in een serie over disruptiemanagement. Eerdere blogs vind je hieronder:

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

De ongewenste gebeurtenis is in zijn oervorm een brand of een natuurramp, zoals een overstroming, maar komt tegenwoordig in vele gedaanten voor. In zoveel gedaanten zelfs, dat een classificatie van de ongewenste gebeurtenis op zijn plaats is. Want ze kennen allemaal een eigen karakteristiek die voor elke basisvorm vraagt om een gerichte aanpak, met daarbij horende specifieke competenties. One size doesn’t fit all in dit geval en dat is precies het belang van deze kleine taxonomie.

Ik beschrijf in dit blog de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis zoals ik die in de praktijk ben tegengekomen: de spoedeisende hulpverlening, de disruptie, de dreiging en de crisis. Wat ik de afgelopen jaren zag gebeuren is dat we alles crisis zijn gaan noemen. Ik heb daar trouwens vrolijk aan mee gedaan. Lange tijd was dat ook niet zo’n punt, maar vanaf 2014, eigenlijk met de aanslag op de MH17, merkte ik dat de oude, organisch gegroeide opvattingen en definities niet goed meer klopten.

Crisismanagement en incidentbestrijding waren geworden als de timmerman die de wereld beziet met hamer en spijkers. Steeds weer deden zich nieuwe incidenttypen voor, elk met een andere karakteristiek, waar wel elke keer hetzelfde instrumentarium tegenaan werd gezet. In een toenemend aantal gevallen bleek dat instrumentarium achteraf echter niet toereikend, omdat mensen niet over de juiste competenties, opleiding en mandaten beschikten. Voor het bestrijden van een brand zijn andere dingen nodig dan het managen van een bedrijfsverstoring of een crisis, zo blijkt in de praktijk.

Dat we met zijn allen de boel zo door elkaar zijn gaan gooien komt door gebrekkige definities enerzijds en door een veranderend incidentenlandschap met slordig taalgebruik anderzijds. Hoe dat laatste zo gelopen is, wordt beschreven in de volgende paragraaf over spoedeisende hulpverlening. Wat de definities betreft het volgende: ik gebruik incident en calamiteit als synoniem voor de ongewenste gebeurtenis; alles met narigheid en ellende, schade en levensgevaar op één hoop zonder verdere specificering. Dat is schrijf-technisch ook wel zo lekker, dan kan je een beetje variëren in het woordgebruik.

Voor de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis hanteer ik definities die zijn afgeleid- en gebaseerd op de ISO 22301. Daardoor zijn ze bij uitstek geschikt voor gebruik in en over organisaties, zowel publiek als privaat. Of ze daarmee ook geschikt zijn om de overheidstaak op het gebied van rampenbestrijding en crisis te beschrijven weet ik niet 100% zeker. Misschien niet naar de letter, maar wel naar de geest. Wellicht iets voor een later blog.

De Bijlmerramp is in de kern een spoedeisende hulpverlening die uiteindelijk een crisis werd, uitmondend in een parlementaire enquete. Wie zou die verstopte gebeurtenis toen hebben gezien? In het begin werd trouwens nog gesproken over de ramp na de ramp. Foto ANP.

In dit blog ga ik nu verder in op de incidentontwikkeling van de afgelopen dertig jaar, te beginnen met de spoedeisende hulpverlening en dan via de ramp naar de crisis. Vervolgens komen we via de disruptie, crisismanagement en de kleine taxonomie uit op de verstopte gebeurtenis. Die heb ik bewaard tot het eind. Het is overigens best een longread geworden met nogal wat verwijzingen naar andere blogs. Dus als je zin hebt kun je er zo een regenachtige namiddag mee vooruit.

Spoedeisende hulpverlening

Toen ik zo’n dertig jaar geleden naar de brandweeracademie ging zag het incidentenlandschap er overzichtelijk uit. Er was natuurlijk brand, de oervorm van de ongewenste gebeurtenis. Het is niet voor niets dat de brandweer ook wel het oudste beroep ter wereld wordt genoemd. Ook oud, vanaf het moment dat er water was op deze planeet, is het waterongeval. Een Viriliootje eigenlijk, de uitvinder van het water was ook de uitvinder van het waterongeval. Dat dus.

Met de ontwikkeling van de techniek is er in de loop der tijd technische hulpverlening en ongevallenbestrijding gevaarlijke stoffen aan het scala incidenten toegevoegd. Als verzamelterm voor al die verschillende incidenttypen werd spoedeisende hulpverlening gebruikt. Nu nog steeds, trouwens. Daarmee is spoedeisende hulpverlening één van de vier basisvormen van de ongewenste gebeurtenis.

En dan had je nog de ramp. Dat is een heel grote en omvangrijke spoedeisende hulpverlening met als belangrijkste kenmerk dat er een acuut tekort is aan alle noodzakelijke materiaal en materieel om de situatie adequaat aan te kunnen pakken. Er is zelfs een eigen definitie in de wet rampen en zware ongevallen over opgenomen:

‘Een ramp is een gebeurtenis waarbij een ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu of grote materiële belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad, en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines is vereist om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken.’

Ik weet nog goed dat een ramp begin jaren negentig vooral werd gezien als een heel groot ongeval gevaarlijke stoffen. Een wolk chloor die over de binnenstad trok bijvoorbeeld, of een kernexplosie, dat soort ongewenste gebeurtenissen. En dat oefenden we dan regelmatig, meestal met een tabletop en heel veel kaartmateriaal. Zoals ik ooit in dit blog over de kunst van het verliezen heb geschreven.

Ergens voelde het toen of de rampenbestrijding wel af was. Natuurlijk was er altijd nog een grotere ramp te bedenken, maar omdat je de kleinere ramp ook al niet echt aan kon en het in dergelijke gevallen wachten was tot de tijd haar werk had gedaan, bestond er breed de gedachte dat dit het wel was. Meer tijd en geduld, dat was het enige wat je nog nodig had.

Van ramp naar crisis?

Maar dat was buiten de waard gerekend. In de eerste jaren van de éénentwintigste eeuw verruimde het begrip ‘ramp’ opeens vrij snel naar crisis. In de wet veiligheidsregio’s werd crisis gedefinieerd als tegenhanger van ramp, maar dan op het gebied van de openbare orde. Voornamelijk omdat de politie deel zou gaan uitmaken van de veiligheidsregio’s en die ook iets te doen moesten hebben met een wettelijke basis. Vandaar dus die toevoeging van crisis aan de wet, wat uiteindelijk een enigszins blinde darm-achtig bestaan is gaan leiden toen de politie helemaal niet naar de veiligheidsregio’s kwam, maar genationaliseerd werd onder het ministerie van justitie en veiligheid.

Bij de ontruiming van de Lucky Luijk in 1982 werd o.a. deze tram in de brand gestoken. Een typisch hybride vorm van emergency response naar disruptie. Foto ANP / Cor Mulder

In het handboek nationale crisisbesluitvorming is de definitie van crisis overigens losgemaakt van openbare orde en wordt er gesproken over crisis als een ongewenste gebeurtenis die de nationale veiligheid bedreigt, “indien de vitale belangen van de Nederlandse Staat of de samenleving zodanig bedreigd worden dat er sprake is van (potentiële) maatschappelijke ontwrichting.”

Op Schiphol brachten we dat denken indertijd in de praktijk door samen met de veiligheidsregio en de KMar het rampbestrijdingsplan aan te vullen met scenario’s als kaping, gijzeling en infectieziekten. Het resultaat werd crisisbestrijdingsplan gedoopt en zo heet het nog steeds. Inmiddels is het fenomeen crisisbestrijdingsplan in alle regio’s gemeengoed geworden.

Vanaf dat moment veranderde er van alles in de veiligheidsregio’s; medewerkers rampenbestrijding werden crisismanagers; brandweer verwerd van eerzaam beroep tot stiefzus van de crisisbeheersing; en in het wettelijk taalgebruik verdween het woord ramp en sprak men alleen nog maar over crisis.

In mijn ogen is die ontwikkeling een devaluatie van het begrip crisis geweest die geen recht doet aan de karakteristiek van deze tweede basisvorm uit de kleine taxonomie. Net zomin vind ik dat het begrip crisis slechts beperkt moet blijven tot scenario’s op het gebied van openbare orde. Ik kom daar straks nog op terug. En overigens ben ik ook van mening dat de brandweer in de oude status hersteld dient te worden en recht heeft op een eigen academie.

Disrupties

Terwijl de veiligheidsregio’s zich gezamenlijk verdiepten in het definiëren van hun eigen taakstelling en organisatiestructuren ging de rest van de wereld gewoon door met zijn eigen dingetjes. Zo was Nederland ondertussen gegroeid van 14 naar 17 miljoen inwoners, werd de wereld veroverd door het internet, konden veel productieprocessen niet meer plaatsvinden zonder ICT-toepassingen, werd de handel nog verder geglobaliseerd en ontstonden er ingewikkelde, intercontinentale demand- en supplyketens.

Alles moest groter, sneller, efficiënter en just in time. Met een nieuw fenomeen op het gebied van de ongewenste gebeurtenis tot gevolg: disrupties. Processen die ernstig verstoord raakten door een single point of failure in een keten, uitval van een computersysteem, een elektriciteitsstoring, dat soort dingen. Soms veroorzaakt door een spoedeisende hulpverlening, maar meestal niet.

Disrupties blijken een eigen dynamiek te hebben die niet automatisch aansluit op de regionale opschaling. Sowieso wordt vaak niet eens de overheidsdrempel overschreden en als dat onverhoopt toch gebeurt, is de overheid niet de bronbestrijder maar de effectbeheerser. Aan de bron zitten namelijk problemen als stroomstoring en uitval ICT, met als mogelijk gevolg grote drukte, files en mensenmassa’s. Voor dat soort bronbestrijding bestaat geen nood aan een peloton of een compagnie, maar aan een storingsdienst met vakbekwame techneuten.

Wat mij de pak ‘m beet laatste zeven jaar steeds meer opviel was dat het karakter van ongewenste gebeurtenissen begon te veranderen. Spoedeisende hulpverlening nam in frequentie en complexiteit af, terwijl disrupties juist flink toenamen, met soms onverwacht grote effecten en dito verontwaardiging in de maatschappij tot gevolg. Het was mij bovendien niet ontgaan dat de benodigde vakbekwaamheid voor het oplossen van een disruptie een andere is dan die voor het uitvoeren van spoedeisende hulpverlening. Maar dat is lang niet altijd en overal zo ingeregeld. Disrupties gaan namelijk over business continuity management. En dat is echt wat anders dan spoedeisende hulpverlening.

Crisismanagement

Er is nog iets wat me de afgelopen jaren steeds duidelijker werd, en dat is dat crisismanagement niet hetzelfde is als spoedeisende hulpverlening. Crisis is veeleer de culminatie van een continue verandering die al jarenlang doorsuddert en zich dan opeens onverwachts en in alle hevigheid openbaart als een ongewenste gebeurtenis. Crisis is daarom het resultaat van een proces van schuring, scheuring en daarna verwijdering, een fundamental surprise, een paradigmashift dan wel een incubatieperiode. Het is een omwenteling, zoals Jared Diamond schrijft:

“We kunnen een crisis dus zien als een moment van de waarheid: een keerpunt, waarbij de omstandigheden voor en na dat ‘moment’ veel meer van elkaar verschillen dan voor en na de meeste andere ‘momenten.’

jared diamond

Crisis is dus nooit de ongewenste gebeurtenis zelf, maar wel het proces dat er onder zit. Voor de bestrijding ervan heb je andere vaardigheden voor nodig dan voor spoedeisende hulpverlening. Een crisismanager is iemand die goed kan luisteren, gevoel heeft voor verhoudingen en een meester is in de strategie van de toevallige kans.

Geduld is een kerncompetentie. En dat is heel wat anders dan wat veel trainers en adviesburo’s hun klanten tegenwoordig aanleren. De nadruk op directiviteit en actiebereidheid hoort bij emergency response thuis, bij de spoedeisende hulpverlening. Niet bij de politiek gevoelige omgeving van het crisismanagement.

De vierde basisvorm uit de kleine taxonomie is overigens de dreiging. Dreiging terreur, dreiging cyberattack, dreiging infectieziekten, dat soort dingen. Het kenmerk van een dreiging is dat je simultaan de deskundigheid van de emergency respons en de disruptie in paraatheid moet brengen zonder daadwerkelijk een inzet te plegen.

De Spaanse Griep in 1918 was crisis, dreiging, spoedeisende hulpverlening en crisis in één.
Image: courtesy of the National Museum of Health and Medicine, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C., United States.

Vaak is die actie al een (kleine) disruptie op zichzelf, omdat je bijvoorbeeld extra controleert en/of fouilleert. In een dreigingsscenario creëer je zodoende schade voordat de potentiële schade uit de dreiging zich voordoet. Dreiging heeft daardoor veel weg van het karakter van een crisis.

Naar een kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis

Het zal inmiddels duidelijk zijn dat het overzichtelijk incidentenlandschap van dertig jaar geleden helemaal niet meer zo overzichtelijk is. Het is daarom belangrijk om de verschillende soorten ongewenste gebeurtenissen goed te definiëren. Als je namelijk weet wat de karakteristiek van een bepaald type ongewenste gebeurtenis is, kun je ook de (team)capabilty en de bijbehorende competenties beschrijven. Dat vergroot de kans dat je de juiste deskundigheid inzet om het probleem adequaat te managen.

Op dit moment onderken ik vier verschillende vormen van een ongewenste gebeurtenis. Die baseer ik mede op de systematiek uit de ISO 22301. Maar een definitie is soms heel klinisch, te klinisch. Daarom voeg ik er een wordcloud aan toe: een kleine verzameling woorden die het gevoel moet geven waar de betreffende ongewenste gebeurtenis voor staat.

Kleine taxonomie vd ongewenste gebeurtenis
Emergency, disruptie, dreiging en crisis zijn met elkaar verbonden. Elke ongewenste gebeurtenis scoort in meer of mindere mate op elk van de vier basisvormen, maar ontwikkelt zich soms ook van de ene naar de andere vorm. Dat is niet altijd direct zichtbaar, ik noem dat een verstopte gebeurtenis.

Ik kom dan op de volgende definities en wordclouds:

Emergency response of spoedeisende hulpverlening is de capability van een organisatie om onverwachte en acute gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen;

Woorden die er bij horen zijn: redding, spoed, blussen, ontruimen, evacueren, gevaar, mensenlevens, uitbreiding, opschaling, indammen, beheersen, neerslaan, gewonden

Continuïteitsmanagement is de capability van een organisatie om producten en diensten te blijven leveren tijdens en na verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus;

Woorden die er bij horen zijn: stremming, opstopping, downtime, uitgevallen, schade, onbeschikbaar, kapot, storing, uitval, onbetrouwbaar, crowd, uitwijken, wachttijd

Dreigingsmanagement is de capability van een organisatie om ernstige dreigingen voor de veiligheid, gezondheid en continuïteit vroegtijdig waar te nemen en te verhinderen dat er een emergency, disruptie of crisis ontstaat;

Woorden die er bij horen zijn: onzekerheid, afzetten, onderzoek, onbekend, weak signals, alertering, status, kwetsbaarheid, bewaken, beschermen, onzeker

Crisismanagement is de capability van een organisatie om een abnormale en instabiele situatie te managen die de strategische doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie bedreigt;

Woorden die er bij horen zijn: aansprakelijk, schuld, incompetentie, fout, onduurzaam, alweer, negeren, arrogant, graaiers, onverantwoord, verwijtbaar, reputatie, imago, beeldvorming, politiek

De verstopte gebeurtenis

Elke ongewenste gebeurtenis bevat vanaf de start elementen van alle vier de basisvormen. Maar daarna kan het alle kanten op. Een dreiging wordt een emergency respons en vervolgens een crisis. Een disruptie wordt een dreiging. Een emergency respons veroorzaakt een disruptie. In elke gebeurtenis zit een andere gebeurtenis verstopt.

Een moderne ongewenste gebeurtenis ontwikkelt zich dus, vaak in een onbekende, onvoorspelbare richting. VUCA noemen we dat: volatile, uncertain, complex en ambiguous. Je kan er hier meer over lezen. Situational awareness van zo’n VUCA-gebeurtenis is in die zin dus meerlagig: je moet zowel de meest emergente basisvorm zien (is het een emergency respons of een disruptie, of beide) als de mogelijke ontwikkelrichting begrijpen en voorspellen (kan het een crisis of een dreiging worden).

De verstopte gebeurtenis in de brand bij de Marbon heeft een langdurige crisis tussen korps en dienstleiding opgeleverd. Foto ANP

Kun je de verstopte gebeurtenis zien zitten? Dat is de belangrijkste competentie die elke crisismanager, incidentbestrijder, bevelvoerder en/of commandant heden ten dage moet bezitten. En de op één na belangrijkste competentie is dat je snapt dat voor die verstopte gebeurtenis mogelijk een andere deskundigheid nodig is dan die je zelf hebt en dat je bereid bent om op te schalen en over te dragen. Om dat op de juiste manier te zien, te begrijpen en voorspellen is de kleine taxonomie van ongewenste gebeurtenissen onontbeerlijk.

Samenvattend

Ja, het is nogal een verhaal geworden, dat vind ik zelf ook. Een kleine samenvatting is daarom op zijn plaats. En hoe kan dat mooier dan met deze infographic van Wendy Kiel:

Wat verder te onthouden uit dit blog:

  • Om diverse redenen zijn we in de loop van de tijd alles crisis gaan noemen, ook als het om spoedeisende hulpverlening en grote verstoringen gaat. Zolang incidenten eenvoudig zijn en qua karakteristiek veel op elkaar lijken kan dat niet zo veel kwaad. Je hebt het dan steeds over hetzelfde maar dan met een ander woord.
  • In de afgelopen jaren is echter langzamerhand een zeer gemêleerd landschap aan incidenten en ongewenste gebeurtenissen ontstaan. Die zijn niet allemaal op de juiste manier aangepakt, zo blijkt, omdat we grofweg gezegd alles met één hamer hebben aangepakt: die van de spoedeisende hulpverlening.
  • Om alle hybride incidentvormen op de juiste manier te herkennen en bestrijden is er allereerst nood aan duidelijke taal. Vandaar de vier definities bij de basisvormen spoedeisende hulpverlening, disruptie, dreiging en crisis.
  • Met die vier definities kun je aan de slag om de capabilities en competenties van je organisatie te beschrijven en te implementeren.
  • Daar hoort onder andere het vermogen bij om VUCA-situaties te herkennen, begrijpen en voorspellen. En dat is inderdaad situational awareness level 3.

En mocht je maar één ding willen onthouden, onthoud dan geen zin maar een vraag: Kun je de verstopte gebeurtenis zien zitten?


Dit blog is de basis van een serie over disruptiemanagement.

  1. Kleine taxonomie van de ongewenste gebeurtenis
  2. Dikke BOB is voor Disruptie
  3. De zes B’s van de Dikke BOB
  4. De ellende van complicatie- en escalatiefactoren
  5. Beginselen van disruptiemanagement
  6. Beeldvorming trainen voor de Dikke BOB
  7. De onderstroom van crisis
  8. De VUCA vinklijst voor disruptie en crisis
  9. Kwetsbaarheidsanalyse met de Rumsfeld Matrix

Corona als rizoom; een metafoor voor crisis

Corona is een wicked problem, schreef ik in een eerder blog. Dat betekent echter niet dat het misschien niet ook een crisis is, of een disruptie, of een ramp. Meest waarschijnlijk is dat corona het allemaal tegelijk is, en dan hangt het er ook nog eens van af aan wie je het vraagt. Voor de medewerkers op de IC ziet de wereld er namelijk heel anders uit dan voor de thuiswerker die even niet uit eten kan en zijn eigen haar moet knippen.

Ik heb dan ook niet de illusie dat ik een totaaloverzicht heb, sterker nog, ik denk dat helemaal niemand dat heeft. Toch belemmert dat niet om eens door de oogharen naar de ontwikkelingen te kijken en daar een kleine analyse op los te laten. Niet over corona zelf, maar over crisis. En rizoom.

Corona verandert continu

In dit blog beschouw ik corona als één geheel, een rizoom. Van de infectieziekte zelf tot de maatregelen en effecten aan toe. Eén van de dingen die dan direct opvalt is dat corona continu van vorm verandert en dat op diverse niveaus tegelijk; micro, meso en macro lopen continu door elkaar. Een macromaatregel om kappers te sluiten heeft op microniveau tot gevolg dat je zelf je baard moet trimmen en de kapper weken zonder inkomsten zit. Wat dan vervolgens weer allerlei andere consequenties zal hebben, die weer nieuwe effecten zullen oproepen ergens in het systeem, enzovoorts. Waarbij men exponentiele effecten niet moet uitsluiten.

Het corona rizoom heeft daarom niet slechts één gezicht, het is volledig gefragmenteerd en toch een geheel. In die zin gedraagt het zich als een complex adaptief systeem (CAS): een rizoom van actoren en acties waarvan de onderling verbonden componenten de mogelijkheid hebben zich aan te passen en te “leren” van eerdere ervaringen.

De bamboefoto’s op deze pagina maakte ik in 2013 in Blijdorp Zoo, met een Blackberry Curve 9300. Op die dag ben ik trouwens ook gestart met Twitter, gezeten op een terrasje achter de tijgers.

Dat betekent dat de maatregelen die het systeem moeten veranderen, deels onvoorspelbare en onverwachte uitkomsten zullen genereren, en erger nog, contraproductief zullen zijn. Je maakt het dus slechter, met de beste bedoelingen. Dat zal door lang niet iedereen begrepen worden en het geheel nog lastiger te besturen maken.

Onder andere daarom is corona zo’n wicked problem: om het even welk besluit je neemt, er zal altijd iets gebeuren wat je niet wilt en wat je niet had verwacht. Het is zelfs mogelijk dat je acties uiteindelijk dat zullen beschadigen wat je nu juist probeerde te beschermen. Tegelijkertijd zul je ook nooit weten wat er gebeurt zou zijn als je niets had gedaan, of een andere beslissing had genomen. Indeed, very, very wicked.

Als je ver genoeg afstand neemt, meen ik toch een bepaalde fasering te herkennen. Alhoewel fasering wellicht een verkeerd woord is. Het is niet zo dat er sprake is van duidelijke fasen die elkaar opvolgen. Er is geen pre-crisis, crisis en daarna post-crisis of zoiets. Het is meer zo dat er ergens een kiem is gepland die daarna onverdroten aan het ontwikkelen is geslagen, als ware het een bamboeveld dat zich ondergronds rizomatisch vermeerdert.

De stam groeit door terwijl er steeds weer nieuwe loten aan ontspruiten die dwars door elkaar alle kanten op gaan. Het zijn de kenmerken van emergentie, nieuwe eigenschappen die eerder nog niet in het systeem zaten en onlosmakelijk verbonden zijn aan de eigenschappen van een complex adaptief systeem.

Dreiging

Voor Nederland begon corona ergens in januari als een dreigingsscenario; dreiging besmetting voor de publieke gezondheid, maar ook een economische dreiging voor internationale bedrijfstakken zoals de luchtvaart. Eigenlijk was het toen ook al een veelkoppig monster, wat het lastig maakte om een eenduidig beeld met maatregelen vast te stellen.

Daarnaast was de aard van de dreiging in termen van kans en effect ook lastig in te schatten. Hoe groot is de kans dat je er mee te maken krijgt, en hoe groot zal het effect dan zijn? Niemand die het wist, mede omdat de informatie uit China ook laat was en niet transparant.

Wat meespeelde was dat in het Westen recente epidemieën als SARS en Mexicaanse griep weinig impact hadden gehad. Er was zodoende niet veel reden om aan te nemen dat het nu anders zou zijn. Er werden daarom veel maatregelen bedacht en voorbereid die het mogelijk moesten maken om alles veilig voort te zetten. Inzetten op acties die de kans verkleinen, dus. Van effect was immers nog geen sprake.

Uiteindelijk liep de dreigingsfase na de eerste besmetting (een effect) over in emergency response (ER), maar dat betekent niet dat dreiging als fase werd beëindigd. Die ging gewoon door en kreeg een ander karakter. Het meest zichtbare deel ging over in ER, maar de onzichtbare dreiging op bijvoorbeeld een pandemie en langdurige maatschappelijke ontwrichting bleef en gaat parallel zijn eigen gang naast de andere fases, als bamboespruitjes die overal en nergens opduiken.

Emergency Response

Zoals gezegd liep de dreiging na een maand naadloos over in emergency response, vlak na carnaval en de wintersport. Zodra er sprake is van ER zijn niet zozeer de kans variabelen interessant als wel het effect; de ongewenste gebeurtenis is er immers al, de kans is 100% op wat zich direct voor je neus afspeelt. Dat laat overigens onverlet dat de kans op een groter effect dan er op dat moment al is, nog steeds aanwezig is. Dan is het geen statisch incident, maar een dynamisch. Het ontwikkelt zich. Dat is de toekomstige dreiging die parallel oploopt met de incidentbestrijding die in het heden plaatsvindt.

Ik definieer emergency response (ER) als het vermogen van een organisatie (of samenleving/overheid) om onverwachte en spoedeisende gebeurtenissen met mogelijk gevaar voor levens en/of grote schade zo snel mogelijk te beheersen. Vermogen is in die zin een capability; het gaat over de slagkracht van gezondheidszorg, brandweer, politie etcetera.

Die slagkracht is per definitie gelimiteerd door de keuzes die het systeem eerder genomen heeft. Emergency respons kent dus een grens en daarna zijn maatregelen in en uit een ander domein noodzakelijk, zoals de social distancing. Het zijn de domein overstijgende maatregelen die het karakter van een complex adaptief systeem versterken en de chaos zullen vergroten, die vele nieuwe bamboespruiten op onmogelijke plekken zullen laten groeien.

Op 27 februari werd de eerste besmetting in Nederland geregistreerd en ging de ER van start. Daarna ging het hard. Eerst werd geprobeerd de vaste strategie van containment te hanteren, maar dat bleek uiteindelijk niet haalbaar. De besmetting ging te snel en er moesten andere dingen gaan gebeuren. Heel veel andere dingen zelfs, en ook allemaal tegelijk. Dat is het moment waarop de ER ontplofte door een tekort aan ic-bedden, andersoortige maatregelen noodzakelijk werden en corona ook een disruptie werd, een continuïteitsprobleem.

Ondertussen gaat de ER, parallel aan dreiging en disruptie, verder zijn eigen gang: er zijn meer ic-plekken nodig, net als beschermingsmiddelen en veel, heel veel coördinatie. Het systeem van rampenbestrijding, want daar hebben we het eigenlijk over, schaalt op en dopt zijn eigen boontjes binnen de mogelijkheden die het heeft.

Disruptie

In het weekend van 14 en 15 maart werd social distancing ingevoerd als beheersmaatregel ten behoeve van de ER. Horeca ging dicht, iedereen moest anderhalve meter afstand houden en werd verzocht thuis te werken tenzij het niet anders kon. Op dat moment werd corona ook een continuïteitsprobleem: het verstoorde de economische en sociale verhoudingen, zowel nationaal als internationaal. Ik definieer continuïteitsmanagement als het vermogen van een organisatie of samenleving om producten en diensten te blijven leveren tijdens verstorende incidenten (disrupties) volgens vooraf gedefinieerde, acceptabele niveaus.

Ik durf rustig te stellen dat daar niet veel van terecht is gekomen, continuïteitsmanagement. De enige maatregel die kennelijk voor handen was, was om de boel grotendeels te sluiten. Dat sommige sectoren weinig hinder ondervonden van de maatregel was toeval, geen plan. Dit is precies de reden waarom ik altijd zo’n scherp onderscheid maak tussen emergency response, continuïteit en crisis. Het zijn heel verschillende soorten problemen en je hebt er andere mensen, preparatie en oplossingen voor nodig.

Overigens had ik dit scenario zelf ook niet voor mogelijk gehouden. Wel de pandemie, maar niet de redeloze reactie van mensen en overheden er op, met die disruptie tot gevolg.

Het raadsel van de waterlelie: elke 24 uur verdubbelt de lelie van omvang. Na 20 dagen is de vijver helemaal vol. Op welke dag was de vijver voor de helft gevuld? En wanneer nam de lelie 10% in beslag? Antwoorden aan het eind van het blog.

Crisis

En dan moet de vette crisis nog komen. Crisismanagement definieer ik als het vermogen van een organisatie (of samenleving/overheid) om een abnormale en instabiele situatie te managen die de (strategische) doelstellingen, de reputatie of levensvatbaarheid van de organisatie (of samenleving/overheid) bedreigt. Op dit moment is het crisismanagement nog maar net gestart, omdat de echte crisis er nog niet is. Wat je nu ziet en wat iedereen crisis noemt is eigenlijk rampenbestrijding en disruptiemanagement. Ingewikkeld, wicked, bijzonder belangrijk maar nog geen crisis.

Crisis wordt het als de economie niet meer bijkomt van de disruptie en langdurig terugzakt, met alle sociale gevolgen van werkeloosheid van dien. Crisis wordt het als er uitgezocht gaat worden waarom we vitale infrastructuur en maak-industrie naar het buitenland hebben laten gaan zonder goede contingency in Nederland. Crisis wordt het als Nederland zich vervreemdt van Europa door een halsstarrige opstelling in welk dossier dan ook. Om er maar eens een paar te noemen.

Crisis ligt dus heel dicht tegen normale politiek aan. Crisis is mislukte politiek en mislukte bedrijfsvoeringskeuzes, veroorzaakt door een fundamental surprise of bewuste afweging. Die men ‘met de kennis van nu’ anders gemaakt zou hebben, zo zal ongetwijfeld ter verdediging worden aangevoerd. Maar er is willens en wetens voor de laagste prijs gegaan. Daarom is alles op (internationale) Just In Time (JIT) ketens georganiseerd, zonder strategische voorraden aan te leggen ter overbrugging. Dat is weliswaar goedkoop, maar ook zeer kwetsbaar voor disrupties.

Alle redundantie om onverwachte gebeurtenissen te absorberen is daardoor verdwenen. Dat is wat ik fundamental risk noem, ik schreef er al eerder over in dit blog. De verantwoording over die keuzes, dat is een deel van de crisis en die moet dus nog komen. Hoe dat er verder zal uitzien durf ik echt niet te voorspellen, gezien het karakter van het complex adaptief systeem waar we nu in zitten. Iedereen die een klein beetje begrijpt wat een CAS betekent zal zich dan ook onthouden van een toekomstvoorspelling.

Desalniettemin zullen velen de neiging niet kunnen weerstaan toch een voorspelling te doen. Sommigen zullen daarna menen het bij het rechte eind te hebben gehad, maar iedereen met verstand van zaken weet dat dat toeval moet zijn. Epictetus, de oude Stoicijn, die wist dat al: “Het wezenlijk kenmerk van een bewonderenswaardige speler is niet dat hij wedstrijden wint, maar dat hij onder alle omstandigheden zijn best doet, ongeacht het resultaat, dat hij immers niet in zijn macht heeft.”

Conclusie

Is er hieruit nog zoiets als een conclusie te formuleren? Misschien wel. Daarvoor leen ik bij Gareth Morgan en zijn klassieker ‘Images of Organization.’ In dat boek beschrijft Morgan diverse metaforen om naar organisaties te kijken, zoals ‘brein’, ‘organismen’ of ‘machines’. Ik heb geprobeerd in dit blog rizoom te gebruiken als metafoor voor crisis. Als een bamboestruik die zich ongebreideld blijft vermeerderen en tegen elke verdrukking in steeds weer een uitweg vindt.

Als een veelkoppig monster dat net doet of ie van de ene in de andere fase overgaat, maar in werkelijkheid alles tegelijk laat veranderen in een parallel proces: het is zowel dreiging als crisis, disruptie als emergency respons. De maatregelen in het ene domein interacteren met die uit de andere, waardoor er steeds nieuwe onvoorspelbare complicaties ontstaan. Precies zoals in een complex adaptief systeem, een rizoom. Nog niet eerder als bij corona had ik die metafoor zo duidelijk voor ogen.

Gaat ons dat veel helpen? Ik zou het eerlijk gezegd niet weten. Totdat Grunberg mij te hulp schoot in zijn column van 11 april. “Open het raam, kijk naar buiten. Wat je ziet noemen ze geschiedenis. Zolang zij je niet vernietigt, kun je er alleen maar je voordeel mee doen.” Precies zo is het met de rizoom metafoor voor crisis, en het stond bij nader inzien al in mijn twitterbio: “Je weet nooit wanneer je er wat mee kan, maar je hebt er altijd wat aan.”

Antwoorden bij het raadsel van de waterlelie. De groeifactor per 24 uur is 2. Omdat de bedekte oppervlakte steeds verdubbelt, is de dag ervoor (19) de helft van de vijver begroeid. Op dag 18 is dat dus 25%, op dag 17 12,5%. Op dag 16 is het 6,25%. In de loop van die dag wordt de 10% dus bereikt.


Ik schreef nog twee blogs over corona: Het probleem van wicked problems en De overeenkomsten tussen een oude oorlog en een nieuwe pandemie

Vooral doorgaan

29 september 2019

Soms zijn veiligheidsrisico’s hetzelfde als continuïteitsrisico’s, maar soms ook niet. Het verschil zit in de kleine dingen, betoogde ik op een bijeenkomst van de Gezamenlijke Brandweer. Maar let goed op, want kleine dingen worden zomaar groot.

‘Vooral doorgaan’ was de gevleugelde uitdrukking van jurylid Barrie Stevens bij de Soundmixshow, als hij de net niet winnende deelnemers wilde aansporen om te blijven werken aan hun succes. “Commentaar van een ander mag nooit je dromen wegnemen”, zo verklaarde hij later. Een mooi gegeven, dat ik ‘de wet van Barrie’ ben gaan noemen.

het nut van kleine dingen

‘Vooral doorgaan’ was daarom ook de titel van mijn lezing op een bijeenkomst van de Gezamenlijke Brandweer (GB) op 3 juli 2019. De GB is een publiek private samenwerking van de stad Rotterdam met 65 bedrijven uit het havengebied. Het specialisme is industriële brandbestrijding, maar ze doen ook dingen als het blussen van brand op schepen en het redden van hoogte. Grote dingen dus, met de hoofdletter V van veiligheid. Ik hield daar echter een pleidooi voor de kleine dingen, vanuit het oogpunt van business continuity. Dat is trouwens geen vraagstuk van of het één of het ander, je moet het allebei hebben. Naast het grote, het kleine.

Waarom is het kleine zo belangrijk? Omdat het zo maar groot kan worden. Continuiteit gaat over de productie van alledag en speelt in die zin een belangrijke rol in de concurrentie met andere bedrijven. Hoe sneller je weer op de been bent na een storing, hoe betrouwbaarder je bent en hoe beter de klant je zal weten te vinden. De focus moet daarbij niet eens zozeer op het nu liggen, maar op pakweg over tien jaar. Hoe zien de concurrentieverhoudingen er dan uit, en wat moet je nu al op de rit gaan zetten om er over tien jaar goed voor te staan?

veilig voortzetten

Om dit soort vragen te beantwoorden hanteer ik twee principes die richting geven aan mogelijke oplossingen. De eerste is veilig voortzetten, de belangrijkste driver achter mijn denken in business continuity. Niet streven naar voorzieningen die helpen met afbouwen, maar naar voorzieningen die ‘vooral doorgaan’ ondersteunen. Hoeveel redundantie in systemen heb je nodig? Hoeveel noodstroom en van welke kwaliteit? Welke leveranciers zijn cruciaal? Wat zijn de single points of failure? Dat soort vragen.

De nieuwe autospuit van de Gezamenlijke Brandweer had zich op 3 juli fotogeniek voor het stadhuis van Rotterdam geposteerd.
kleine incidenten klein houden

Het tweede principe is kleine incidenten klein houden. Beheersing van kleine incidenten is een vorm van operational excellence dat veel eist van bedrijven op het gebied van soft skills. Het moeilijkste is de verandering van een reactieve organisatie naar een proactieve. Proactiviteit vraagt om een harde respons op weak signals. Het vraagt om grondige kennis van bedrijfsprocessen, kennis die uitstijgt boven wat normaliter voor functies noodzakelijk is. Zie het maar als een vorm van deskundigheidsredundantie. En het vraagt om een adequate beslissingsbevoegdheid op de werkvloer, met een just culture waarin niet op schuldigen wordt gejaagd.

Beide principes heb je niet zomaar voor elkaar, het is een lange weg om te gaan. Er zullen successen zijn en tegenslagen. Stappen vooruit en achteruit. Tot je op enig moment door hebt dat je er nooit zult komen, maar wel altijd op de goede weg kunt zijn. Zo lang je die wet van Barrie maar niet vergeet: ‘vooral doorgaan’.

Dit is de tweede column die ik schreef voor het verenigingsblad van de NVVK, de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde. De eerste vind je hier: de veiligheidsbril van Ed

De onderbuik is een slechte raadgever

In dit blog betoog ik dat je onderbuik (intuïtie) een onbetrouwbare raadgever is bij branden waar je weinig ervaring mee hebt. Een analyse van fatale branden leidt er toe dat de grens waar je veilig op je ervaring en intuïtie kunt vertrouwen maximaal bij middelbrand zou moeten liggen, 2 autospuiten dus. De enige uitzondering is het niet-pluis gevoel. Daar moet je wel altijd naar luisteren.

Is je intuïtie een betrouwbaar kompas?

Niet zo lang geleden zag ik op twitter een tekening waarin de resultaten van een leertafel naar rookgasexplosies werd gepresenteerd. Op zich was het een goede graphic. De feitelijkheden klopten en het was overzichtelijk vormgegeven. Een prima praatplaat, zo op het eerste gezicht. Toch was er een ‘maar’. In dezelfde tekening werd ook aangeraden naar je gevoel en je onderbuik te luisteren. Letterlijk stond er zelfs dat je je gevoel als kompas moet gebruiken.

Toen fronsten mijn wenkbrauwen zich. Hoe veilig is het om je gevoel te volgen bij rookgasexplosies? Wat moet ik me voorstellen bij het gebruik van je gevoel als kompas? Dat je moet vertrouwen op je ervaring? Dat je intuïtie het goede antwoord heeft? Want dat heeft je intuïtie namelijk zelden, het goede antwoord. In een eerder blog over de onbetrouwbaarheid van snelle expertise ben ik daar uitgebreid op in gegaan. Graag citeer ik nog eens de twee goeroes over besluitvorming, Klein en Kahneman:

“True experts know when they don’t know. However, nonexperts (whether or not they think they are) certainly do not know when they don’t know. Subjective confidence is therefore an unreliable indication of the validity of intuitive judgments and decisions.”

Klein en Kahneman zeggen dat je alleen een expert kunt worden die op zijn ervaring kan vertrouwen als de omgeving hoog valide is. Hoog valide omgevingen zijn zeer voorspelbaar: alle oorzaken hebben altijd hetzelfde gevolg. Hoe vaker je in zo’n hoog valide omgeving opereert, hoe groter je ervaring wordt en hoe meer je op je intuïtie kunt vertrouwen.

Ontwikkeling van het coronavirus: laag valide. Timmeren en schilderen: hoog valide. Economie en politiek: laag valide. Lees hun artikel ‘A failure to disagree’ nog eens en je kijkt anders naar de wereld.

Wees voorzichtig met ervaring: ervaring werkt alleen in situaties waar je ervaring mee hebt.

De Sturingsdriehoek

Hoe zit dat dan bij brandbestrijding, zo vroeg ik me af. Is dat hoog- of laagvalide? Om die vraag te beantwoorden besloot ik de sturingsdriehoek er weer eens bij te halen. Hoe past onderbuikgevoel en validiteit in dat model?

Het is in ieder geval zo dat je ervaring aan routinesturing gelijk kunt stellen. De vraag is vervolgens wanneer routinesturing overgaat in regelsturing, want daar ontstaan de risico’s voor brandweermensen. Waar ligt die grens van veilig optreden, als het de validiteit van de omgeving is die de betrouwbaarheid van je ervaring bepaalt?

In de oorspronkelijke opzet van de sturingsdriehoek ben ik uitgegaan van de opschalingsniveau ’s in het bestaande commandosysteem van brandweer en rampenbestrijding. Daarnaast ging ik er van uit dat je zo veel mogelijk ruimte wilt geven aan routinesturing omdat uit het onderzoek van Klein bleek dat mensen onder tijdsdruk op basis van ervaring besluiten nemen.

De combinatie van die twee argumenten heeft er toe geleid dat ik de grens van routine- naar regelsturing toen gelegd heb bij vier autospuiten, oftewel één peloton. Indertijd veronderstelde ik namelijk dat die verandering van normale commandovoering naar grootschalig optreden een min of meer natuurlijke grens was. Dat het een voorzienbare afwijking was in een vooraf beschreven systeem, een overgang van reguliere command en control naar grootschalig optreden.

Om vergelijkbare redenen veronderstelde ik dat de grens tussen regel- en kennissturing de inzet van 2 compagnieën was. Geen enkele regio kan dat zelfstandig ophoesten, waarmee het per definitie een afwijking is. Dat komt zo weinig voor dat je niet kan verwachten dat mensen er ervaring mee hebben en daarom was het dus een volgende logische opschaling in de command and control systematiek, zo dacht ik toen.

Maar dat is meer dan 15 jaar geleden en inmiddels is het human factors onderzoek op dit gebied een stuk verder gekomen. Uit dat onderzoek blijkt onder andere dat de mate van ervaring niet zozeer gedicteerd wordt door het command en control systeem zelf, maar vooral door de (brand)omgeving waarin die systematiek gehanteerd wordt.

Command and control volgt dus de kenmerken van het incident en is daardoor altijd situationeel bepaald. Daarbij is de cognitie van mensen onder tijdsdruk in hoge mate de beperkende factor, zoals de denkcapaciteit en situational awareness (metacognitie). Goed om daar eens wat dieper in te duiken dus.

Denkcapaciteit en metacognitie

Laat ik beginnen met denkcapaciteit, de hoeveelheid vrije ruimte op je ‘harde schijf’ die een mens heeft om logisch te redeneren en informatie te verwerken. Gevoelsmatig denkt iedereen dat hij zijn grenzen wel kent. Daarbij wordt vaak (onbewust) aangenomen dat hoe meer je van iets weet, hoe beter je in staat zal zijn om onder druk te presteren. Als je je stukken leest en de vakliteratuur kent, komt het wel goed.

Dat nu is een misvatting. Net zomin als een schriftelijke cursus je leert zwemmen, zal theoretische kennis je crisis doen managen of een incident aansturen. Niet dus: je moet het ervaren hebben om te weten hoe het moet. En dan pas ontdek je hoe weinig denkcapaciteit je onder tijdsdruk hebt. Kennis is geen ervaring.

Je komt er pas achter als je er voor staat

Een tweede punt is situational awareness, ook wel metacognitie genoemd. Dat is dat je je bewust bent van de situatie waar je in zit. Ook dat kost denkruimte. Als je genoeg denkruimte hebt, kun je prima voor jezelf vaststellen of je in routine- of regelsturing situatie zit. Dat is wat Klein en Kahneman bedoelen met ‘true experts know when they don’t know’. Experts ‘weten’ dus dankzij hun metacognitie.

Maar onder druk verdwijnt de metacognitie als eerste uit je denkruimte, overigens zonder het te melden. Het is weg terwijl je het niet merkt. En daardoor ga je dus de verkeerde dingen doen, omdat je omgeving minder valide is geworden voor jouw ervaring. Je ervaring past niet meer op de situatie waar je in zit. Je werkt nog met routinesturing waar je met regelsturing zou moeten werken en dat levert arbeidsrisico’s op.

Op basis van deze inzichten over denkcapaciteit en metacognitie concludeer ik dat de grens tussen routine- en regelsturing, tussen standaard en standaardafwijking, lager ligt dan 4 autospuiten. Want daar is in de praktijk te weinig ervaring mee. Maar waar moet je die grens dan trekken?

De grens tussen routine- en regelsturing is twee autospuiten

Om die grens te kunnen bepalen bedacht ik dat het zinvol kon zijn om vast te stellen bij welke type inzetten brandweercollega’s om het leven zijn gekomen. Dat is immers het ultieme arbeidsrisico. Daarvoor pakte ik de laatste versie van de lijst Koppers en ben gaan zoeken naar fatale brandweerongevallen van de laatste dertig jaar. Eén generatie terug.

De eerste die ik tegen kwam betrof een grote brand in een tenniscentrum in Spijkenisse uit 1987, waarbij 1 brandweerman om het leven kwam. En daarna volgt een lijstje waar je stil van wordt: de cellenbrand Den Haag, Hotel Ter Duin in Noordwijk, de speelgoedwinkel in Zwolle, Cindu Uithoorn, Stofexplosie Langerak, Motorkade Amsterdam, Kamerverhuurbedrijf Harderwijk, Koningkerk Haarlem, Vuurwerkramp Enschede, Scheepswerf De Punt en de elektronicawinkel in Veendam. Allemaal inzetten met meer dan twee autospuiten.

Kennelijk ligt daar dus een kritieke grens. Misschien omdat brand onvoorspelbaarder en complexer is naarmate hij groter wordt. Misschien omdat de communicatie- en coördinatievolumes hand over hand toenemen bij inzet van steeds meer eenheden, waardoor er maar een beperkt shared mental model beschikbaar is. Het incident ontwikkelt zich dan sneller dan de beeldvorming bij kan houden.

En misschien is de omgeving zo ver voorbij de ervaring van de eenheden dat ze foute inschattingen gaan maken die niet gecorrigeerd worden omdat de regelsturing structuur nog niet opgeschaald is. Maar waarschijnlijk is het een combinatie van deze factoren.

Op grond daarvan besloot ik om de grens tussen standaard en standaardafwijking te verlagen naar 2 autospuiten. Kennelijk is dat een veilige grens om op je ervaring te kunnen vertrouwen.

Inzetten met meer dan twee autospuiten zijn een standaardafwijking en vragen om regelsturing.

Regelsturing houdt dus rekening met het falen van mensen en hangt automatische vangnetten in zijn repressieve organisatie op. Zie daarvoor ook de blogs over de stoeptegel, het controlelampje, de eierwekker, het stopbord en de richtingaanwijzer. Denk aan extra opschaling van leidinggevende, monitorende en uitvoerende functionarissen.

Swarming kan in een regelsturing omgeving nog wel, maar ikzelf vraag me af of je dat in een laag valide omgeving met meer dan drie autospuiten zou moeten willen. Swarming is toch vooral gericht op inhoudelijke deskundigheid, terwijl de sturingsdriehoek aangeeft dat naarmate je verder van routinesturing afwijkt er meer op plan- en procedure gestuurd moet worden.

Als je nog verder opschaalt naar een peloton moet je vaststellen dat de inzet van de brandweer normaliter niet meer over redding gaat, maar over schadebeperking. Alle regels van de Arbowet zijn dan volledig van toepassing en je moet dan eigenlijk overgaan op kennissturing. De inzet van een peloton is in die zin dus echt een afwijking en vraagt om een directieve strakke aansturing.

Als je de omgeving niet valide kunt maken, moet je de organisatie dus valide maken. Dat is wat er met processturing bedoeld wordt.

De beperking van het onderbuikgevoel

Dit blog begon met de vraag over de betrouwbaarheid van je onderbuikgevoel, je intuïtie. Dat zijn heikele onderwerpen. Rondom onderbuik en intuïtie hangt de zweem van echtheid van weten. Het wordt beleefd als een vorm van kennis die geheel eigen is voor iemand als persoon, over zijn vakbekwaamheid en eerlijkheid, zijn authenticiteit.

Kritische vragen over onderbuikgevoel worden slecht geaccepteerd en men ervaart ze vaak als een aanval op de persoon zelf. Niemand weet hoe zijn intuïtie aan al die kennis komt die het heeft, maar zelfs die vraag stellen wordt alleen al als een motie van wantrouwen beschouwt. Dat maakt het betrekken van onderbuikgevoel en intuïtie in een rationele discussie tot een precair onderwerp.

Toch zal het moeten. Want je intuïtie is namelijk feilbaar en daarom moet je er heel voorzichtig mee zijn. Alleen in hoog valide omgevingen waar je veel ervaring mee hebt kun je redelijkerwijs op je intuïtie vertrouwen. Dat is voor mij de belangrijkste reden om de sturingsdriehoek aan te passen en het gebied van routinesturing te verkleinen tot twee autospuiten.

Human factors onderzoek serieus nemen betekent dat je laat zien dat je bewust bent van het feit dat mensen fouten maken en dat je daar de organisatie op aanpast. En dus niet andersom, dat je de mensen laat aanpassen aan de organisatie.

Kan je dan je onderbuikgevoel helemaal niet meer vertrouwen? Zo ver wil ik nu ook weer niet gaan. Bij een inzet tot twee autospuiten lijkt het veilig genoeg om op je ervaring en skills te vertrouwen. Daarop is de sturingsdriehoek nu ook aangepast: grote brand vraagt om regelsturing en bij een peloton is het zelfs al kennis gestuurd optreden. Bij meer dan twee autospuiten is je gevoel en ervaring dus een slechte raadgever.

De uitzondering daarop is het ‘niet-pluis’ gevoel. Als je zonder direct aanwijsbare reden het gevoel hebt dat er iets niet klopt, dat je onraad ruikt, breng jezelf en je ploeg dan in veiligheid. Kennelijk bespeur je dan onbewust een afwijking in een patroon en dat betekent dat je omgeving minder valide is dan je eerst dacht. Een goede reden voor een defensieve actie.

Veel van de voorbeelden die Klein aandraagt in zijn boeken zijn overigens ook ‘niet-pluis’ situaties van ervaren bevelvoerders die de binnenaanval afbreken en een defensieve inzet starten. Ik stel daarom voor om onderbuikgevoel te vervangen door niet-pluis gevoel. Want daar moet je altijd naar luisteren. Het gaat tenslotte om je eigen veiligheid.

Dit blog is onderdeel van het thema human factors. Laatste update is van 29 mei 2020

Andere blogs over de sturingsdriehoek vind je hieronder

Dilemma’s bij de Poldercrash

Incidenten die nauwelijks voorkomen en waar in het begin weinig informatie voor handen is, kennen bijna altijd minimaal één dilemma. En meestal meer. Er dienen zich vaak lastige keuzes aan, keuzes die in een split second gemaakt moeten worden en waar nauwelijks routine in is. Dus terugvallen op herkenning is er even niet bij.

Dan komt het aan op koppie koel houden. En op goede opleiding en oefening. In 2009 was er in de regio Kennemerland zo’n incident met de Turkish Airlines. Een korte impressie.  

Alarmering

Op grond van de luchtvaartwet is Schiphol verplicht een eigen alarmeringscentrale te hebben, Regiecentrum (RC) genaamd. De RC is via de alarmtelefoon verbonden met de Luchtverkeersleiding (LVNL), de drie brandweerkazernes en het havendienstkantoor. Zodra één van de partijen de alarmtelefoon trekt, kan de rest via de omroep in het gebouw meeluisteren.

En zo zaten wij op 25 februari in overleg toen opeens de alarmtelefoon ging. Het overleg stokte om mee te luisteren, onderstaande conversatie is niet helemaal letterlijk zo gegaan, maar een weergave uit de geheugenresten van uw columnist:

“Toren hier, we zijn er één kwijt”.

Regiecentrum antwoordt:“wat zijn jullie kwijt”?

“Hij is van de radar”.

“Van de radar”?

“Ja, hij is weg”.

En toen brak de Airside Operational Manager (AOM, de operationele manager van de havendienst) op het gesprek in:

“AOM hier, het is VOS 6, Uitgangsstelling Alfa en het vliegverkeer is bevroren”.

In één klap was de werkelijkheid veranderd. We hadden een vliegtuigcrash, we wisten alleen nog niet waar.  

Uitruk

Buiten was niets te zien. Geen rookkolom, geen vuurhaard, niets. Groep Vijfhuizen, één van de drie brandweerkazernes met drie crashtenders op Schiphol, reed de Polderbaan af. Nog steeds was er geen teken van een vliegtuig, waarop Vijfhuizen besloot het terrein af te gaan. Richting de aanvliegroute, misschien zou hij ergens voor de baan liggen, maar waar? Voor de ringvaart of er achter? Uiteindelijk besloot Vijfhuizen aan te rijden via de A9, daarmee konden beide zijden van de ringvaart benaderd worden.

Ondertussen was de tweede groep, van Post Sloten, bij het geopende hek aangekomen. Daar besloten ze te blijven staan. Misschien zou het vliegtuig nog terug komen, dan was er dekking nodig op de luchthaven. Maar misschien zou Vijfhuizen zich vast rijden, dan konden zij een andere route nemen. Op dat moment kwam er bericht van Vijfhuizen. “Hij ligt aan deze kant van de ringvaart, vanuit Alkmaar gezien links naast de A9, geen brand, er lopen mensen om heen”. De crash was bevestigd.  

Ter plaatse

Drie crashtenders is drie keer 40 ton en drie keer 13 meter. Op maaiveld is het dan goed opletten wat je doet, hoe je aanrijdt, dat je er niemand onder krijgt. Vijfhuizen komt als eerste brandweereenheid aan. Nog steeds geen brand, wel veel mensen in het veld. Ze besluiten één crashtender de bagger in te sturen.

Zonder veel problemen nadert het voertuig de crashsite. Onmiddellijk starten ze de verkenning, naar kerosinelekkages, mogelijke ontstekingsbronnen, gevaarlijke stoffen uit de lading. Het veilig stellen van de site heeft absolute prioriteit. En dat brengt ze in een groot dilemma. Ze moeten de slachtoffers die hen aanspreken negeren, ze mogen niet ingaan op individuele lopende gevallen als er 135 mensen bij het incident betrokken zijn.

Want de regel is: overleefbare situatie creëren, zelfredzaamheid ondersteunen en daarna bevrijden. Maar het betekent wel dat ze tegen hun menselijke intuïtie in moeten gaan: niet in gesprek met slachtoffers die om hulp vragen, maar ze vriendelijk doch vastberaden opzij zetten.  

Bevrijding

Nadat de site gestabiliseerd was kon de bevrijding van beknelde slachtoffers in het vliegtuig beginnen. Inmiddels was ook brandweer Hoofddorp gearriveerd met meer dan voldoende redgereedschap. En daar deed zich een nieuw dilemma voor: op grond van opleiding en oefening zou er nu een triage moeten plaatsvinden die de prioritering van de bevrijding stuurt.

Maar dat bleek onbegonnen werk. Er was één grote berg met inventaris, slachtoffers en bagage ontstaan, die slechts tot één manier van werken kon leiden, ongeacht de uitkomst van de triage: boven op beginnen om onder aan te eindigen.

Deze praktische manier van werken tekende uiteindelijk ook de samenwerking tussen alle disciplines. Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan. Met respect voor elkaars kunde en expertise kon de weg worden gekozen van de snelste oplossing. We waren toen pas een dikke 15 minuten op weg.

Evaluatie

Uiteindelijk bleef er nog één dilemma over. Schrijf ik er een column over of niet?

Dit blog is eerder verschenen als Ome Ed column in 2009. In het kader van the Museum of Accidents kreeg het op 15 mei een update als minigeschiedenis die we niet moeten vergeten. Eerder in 2020 schreef ik nog over de Turkish Crash naar aanleiding van onthullingen door de New York Times: Over het gelijk van de Onderzoeksraad voor Veiligheid

© 2023 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑