Wanderings

Tag: Eindhoven

Silveren Seepaerd Eindhoven

Leestijd: 8 minuten

Dit is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay, ‘waarom mensen dodelijk verrast worden door rook’. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971, aangevuld met foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen. In een naschrift staan nog wat foto’s van hoe de plek des onheils er heden ten dage uit ziet.

Waarom mensen dodelijk verrast worden door rook

Ik ben nooit in hotel ‘t Silveren Seepaerd geweest. Nadat het afbrandde op 28 september 1971 is het niet herbouwd. Toch voel ik een diepere verbinding met de ramp die daar plaats vond dan met een willekeurige andere brand in een hotel waar ik nooit was. Dat komt door deze foto van Hans Peters, uit het ANP-archief.

In het midden hangt de stille getuige van het drama dat zich binnen afspeelde: een lap stof, aan een spijl van het raamkozijn gebonden. Zo op het eerste gezicht lijkt hij nog helemaal schoon. In tegenstelling tot de muur er omheen, die zwartgeblakerd is door de brand. Als je goed kijkt zie je het patroon van de rookwolk rond het raam nog zitten. De punt ervan lijkt precies samen te komen op de plek waar de stof is vastgeknoopt.

Die lap is een raadsel op zichzelf. Mijn eerste associatie was een Palestijnse sjaal, zo eentje die ik vroeger op school droeg. Ik had een paarse. In tweede instantie bedacht ik mij dat het wellicht toch een tafellaken was, van Brabants bont. Het ding was hoe dan ook te kort. Twee van de negen slachtoffers overleden tijdens of door hun vluchtpoging, zo las ik later. Zou één van hen langs het te korte tafellaken zijn gegleden? Of zou het toch te laat zijn geweest, en is de vluchtpoging ingehaald door de branduitbreiding? Wat ik al zei, het is een raadsel.

Brandontwikkeling

De hotelgasten in het Seepaerd zijn waarschijnlijk allemaal overvallen in hun slaap. Een alarminstallatie was er niet, en die is cruciaal om mensen ertoe te bewegen om te vluchten. Ik denk dat maar weinig mensen beseffen hoe snel een brand zich kan ontwikkelen. Zeker als de preventieve voorzieningen niet op orde zijn.

Het is niet eens de brand zelf die zo gevaarlijk is, het is vooral de rook. Die kan zich exponentieel verspreiden in een ruimte en daarna binnen enkele seconden volledig het zicht en zuurstof ontnemen. Kijk maar eens naar dit filmpje van het National Institute of Standards and Technology uit Amerika.

Je kan goed zien hoe snel de rookontwikkeling gaat aan het eind. Laat ik er eens een klein rekenvoorbeeldje over maken. Stel, er ontstaat brand in een vertrek, bijvoorbeeld een hotelkamer. De rook halveert elke seconde het zicht in de kamer. Na 30 seconden is de ruimte volledig verstopt met rook en is de gezichtsbeperking 100%. Na hoeveel seconden was de kamer nog maar voor 50% gevuld?

Precies, na 29 seconden. Dit is wat de hockeystick wordt genoemd: een lange steel met een snelle bocht naar de kop. Ik denk dat mijn tekening niet eens helemaal klopt: het groene stuk is nog platter en het rode steiler. Maar het idee is duidelijk: na 25 seconden onduidelijk gepruttel met vage signalen staat binnen twee seconden de hele kamer vol met rook en zie je niets meer. De tijd om te handelen is dan eigenlijk voorbij en het is gewoon over, te laat. Je komt er niet meer uit.

Script theorie van David Canter

Wacht dus vooral niet tot het laatste moment om wat te gaan doen, wil ik maar zeggen. Doe aan weak signals, hard respons; Weick zei het al in zijn boek ‘Managing the Unexpected’. Proactief handelen is volgens hem van het allergrootste belang om ongelukken te voorkomen.

Helaas zijn mensen daar niet echt goed in. We hebben moeite om vooruit te denken, al helemaal in scenario’s met lastigheden als opties en consequenties. En als er al naar voren wordt gedacht is ons redeneren ook nog eens onderhevig aan allerlei denkfouten en human bias, zoals Kahneman in ‘Thinking Fast and Slow’ beschrijft.

Dat precies maakt exponentiele rookontwikkeling zo gemeen. Geruime tijd na het ontstaan van de brand is er weinig onraad te bespeuren en is het lastig om een kloek besluit te nemen. Wat de meeste mensen dus ook niet doen. Op het moment dat het echter duidelijk wordt dat de boel niet pluis is gaat het zo snel, dat handelen eigenlijk alweer te laat is. Je raakt volledig gedesoriënteerd en komt de verstikkende ruimte niet meer uit. Het is daarom dat mensen dodelijk worden verrast door rook.

Dit probleem wordt nog eens versterkt door een fenomeen dat door David Canter ‘scripts’ wordt genoemd. Een script is een voorgeprogrammeerde vorm van handelen, waardoor mensen automatisch die dingen doen die volgens hen bij die betreffende situatie horen. Bijvoorbeeld in een restaurant. Je gaat zitten bij een tafeltje, doet een bestelling, eet het op en wacht met vertrekken tot je betaald hebt. Dat is een regulier script voor gedrag in een horecagelegenheid.

Zo’n script laat zich lastig doorbreken, zeker als je op een onbekende plek bent; hoe onbekender de plek, hoe meer mensen zich aan hun originele script vasthouden. Weak signals krijgen daardoor een nog minder harde respons dan in de normale omgeving. Scripts versterken dus de fataliteit van de exponentiele rookontwikkeling.

Ooit zag ik Canter het verhaal van de scripts uitleggen bij een TV-serie met de titel ‘De strijd tegen het vuur.’ Ik kon er op youtube niet zo gauw iets van terug vinden. Wel herinner ik mij nog dat hij vertelde over de grote warenhuisbrand bij Woolworth’s van 8 mei 1979, waarbij tien mensen om het leven kwamen. Negen van hen werden in het restaurant aangetroffen. Waarschijnlijk omdat ze nog niet hadden afgerekend en aan het wachten waren om te betalen alvorens te vertrekken, zei Canter. Toen de weak signals overgingen in dikke rook was het te laat.

Andere grote branden

Vergelijkbare situaties speelden zich in Düsseldorf af in 1996. Op de luchthaven brak als gevolg van werkzaamheden een brand uit die zich maar heel traag verspreidde. Het duurde daardoor lang voor iedereen door had wat er aan de hand was. Mensen in de lounges vingen weliswaar vage signalen op van een brand, maar hadden al ingecheckt en wachten op het moment dat ze konden gaan boarden. Enkelen van hen belden nog wel de brandweercentrale, maar die stelde ze gerust. De brandweer is onderweg, zo werd gezegd, u kunt gerust blijven zitten. Dat werd uiteindelijk 17 mensen fataal.

De brand in ’t Silveren Seepaerd is bij lange na niet de enige grote hotelbrand geweest. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw, toen het massatoerisme langzaam voor iedereen betaalbaar werd en de hotels steeds groter, waren er diverse andere iconische hotelbranden. In Nederland was er natuurlijk de brand in Hotel Polen, in België hotel Switel. Al was die iets later, met oudjaar 1994. Uit Amerika is de MGM-brand van 21 november 1980 wereldberoemd, met 85 slachtoffers.

Deze branden waren een grote driver achter een stroom van wetenschappelijk onderzoek, zoals dat van Canter. Midden jaren tachtig kwam John Bryan met een publicatie over menselijk gedrag bij hotelbranden, gebaseerd op interviews met slachtoffers die het wel hadden gered. Hieronder zie je zijn belangrijkste conclusies:

Deze observaties passen precies in het verhaal waarom mensen dodelijk verrast worden door brand. Het opvangen van vage signalen die geen aanleiding zijn om direct te vluchten, het aflopen van scripts zoals het verzamelen van informatie en de buren waarschuwen en daarna pas vluchten. Via de dichtstbijzijnde trap, zelfs ‘through smoke under conditions they described as zero visibility,’ om er dan achter te komen dat je volledig omsingeld bent door de brand.  

Zo ongeveer moet het in het Silveren Seepaerd op 28 september 1971 ook zijn gegaan. Af en toe sta ik daar weer even bij stil, onder andere door dit soort blogs elk jaar opnieuw onder de aandacht te brengen, in de hoop dat iedereen gaat beseffen hoe belangrijk het is dat we leren van dat wat ons overkomt. Dat is het immers doel van het Museum of Accidents.

Korte omschrijving incident Silveren Seepaerd

Datum28 september 1971
Locatie en type objectHet Silveren Seepaerd was een hotel-restaurant aan het Stationsplein in Eindhoven. Het gebouw bestond uit 2 delen. Het originele deel uit 1915, en een aanbouw uit 1961.
Type incidentHotelbrand die zich door flashover snel uitbreidde
Bijzonderheden
  • De brand is ‘s nachts in het restaurant ontstaan en heeft zich van daaruit bijzonder snel verspreid. De brandweer was om 5.40 ter plaatse
  • Vluchtwegen waren slecht aangegeven; van een nieuwe vluchtweg was niet eens gebruik gemaakt, omdat de aanwezigheid ervan onbekend was.
  • Zeven mensen probeerden via de lift naar beneden te vluchten. Aldaar liepen ze tegen een muur van vuur, waardoor ze gelukkig weer met de lift naar de bovenste verdieping konden. Van daaruit konden ze zich met de trappen in veiligheid brengen.
  • 11 mensen omgekomen, 19 mensen raken gewond.
  • Brandweer trof bij aankomst een zeer onoverzichtelijke situatie aan. De rook had zich door het gehele hotel verspreid. In veel kamers probeerden hotelgasten zich te redden, met handdoeken en geknoopte lakens. Op diverse plekken lagen al gevallen slachtoffers. Er zijn diverse aangrijpende foto’s met de stille getuigen van de vluchtpogingen.
  • De Phillips brandweer gaf met drie voertuigen bijstand en ondersteunde de redding. In totaal zijn 25 mensen actief door de brandweer gered via ladders.
  • Het voetbalteam van Chemie Halle verloor een speler bij dit incident. De geplande return tegen PSV voor de Europa Cup werd daarom afgelast.
  • De brand leidde in Nederland tot strengere brandvoorschriften voor hotels en restaurants

35 jaar later, op 28 april 2006 is er alsnog een wedstrijd gespeeld tussen PSV en FC Halle als herdenking. PSV won met 3 – 0.

Foto’s

Alle foto’s komen uit het Nationaal Archief, collectie Anefo. Hans Peters was de fotograaf.

Naschrift

Op 1 oktober 2020 was ik toevallig in Eindhoven voor een bezoek aan het Van Abbemuseum. Als je vanaf de parkeerplaats onder het Stadhuisplein naar het museum loopt, kom je over een brug waar een monument is geplaatst ter nagedachtenis aan de Herculesramp. Dat bracht me op het idee om op zoek te gaan naar het monument van ‘t Silveren Seepaerd.

Maar dat is er dus niet. Ter plaatse trof ik als enig gedenkteken deze foto aan op de buitenmuur van een kroeg in de Dommelsstraat. Het stoeltje met de tafel er voor is eigenlijk wel illustratief voor de situatie.

Net om de hoek van de Dommelstraat loop je door naar het Stationsplein. Daar zie je deze gebouwen op de plek waar ooit ‘t Silveren Seepaerd stond. Jammer dat de gemeente Eindhoven niet meer aandacht besteed aan zo’n heftige gebeurtenis uit haar geschiedenis.

Meer informatie

Wikipedia
Youtubefilmpje
Eindhovenfoto’s special over Seepaerd
Digibron

Dit is een blog uit the Museum of Accidents.

Herculesramp

Leestijd: 6 minuten

Deze pagina over de Herculesramp is een combinatieblog uit the Museum of Accidents. Het begint met een kort essay over de betekenis die het incident voor mij heeft. In dit geval is het een column uit 1996 over strafrechtelijke vervolging van hulpverleners waar ik nog steeds achtersta. Daarna volgt een feitelijke omschrijving van de gebeurtenissen bij de Herculesramp, gevolgd door foto’s die een goed beeld geven van de situatie ter plekke. Het wordt afgesloten met links naar andere informatiebronnen.

Essay: Naar een Brandweercollege

Het is natuurlijk zo dat je je niet overal op kan voorbereiden. Soms heb je gewoon pech, gebeurt er iets onvoorzienbaars en ontstaat er een incident. Ook in die gevallen moeten incidentbestrijders zo kunnen improviseren dat het ongeval zo adequaat mogelijk wordt aangepakt.

En omdat die improvisatie soms op gespannen voet staat met de wetgeving, is het soms noodzakelijk van wettelijke voorschriften af te wijken. De wetgever houdt daar deels rekening mee, door op sommige punten een uitzonderingspositie te maken. En zolang alles naar tevredenheid is verlopen, kraait er geen haan.

Maar voor als er iets niet goed gaat heeft de wetgever niets bijzonders geregeld. Dus wordt per geval onderzocht wat er waarom en door wie goed en slecht ging. Op zichzelf is dat een loffelijk streven. Echter blijkt in de praktijk dat dan niet de normen binnen het (brandweer)vak leidend zijn, maar regels uit de wet.

Zie daar het dilemma: want de incidentbestrijder moest nu juist improviseren vanwege het ontbreken van adequate wettelijke regels.

Dilemma

Het is dit dilemma, dat de Onderzoeksgroep Brandweerongevallen van de NVVK heeft doen pleiten voor een Brandweercollege: een College dat vaststelt of personen hebben gehandeld conform de geldende gebruiken in het vak, zoals ook gebeurt in de Scheepvaart, de Journalistiek en de Geneeskunde. Eigenlijk een analyse op basis van Safety II zoals beschreven door Erik Hollnagel.

In contrast to Safety-I, Safety-II is based on the principle that performance adjustments are ubiquitous and that performance not only always is variable but that it must be so. This means that it is impossible as well as meaningless to characterise components in terms of whether they succeed or fail, or function or malfunction. The variability should, however, not be interpreted negatively, as in ‘performance deviations’, ‘violations’, and ‘non-compliance’. On the contrary, the ability to make performance adjustments is an essential human contribution to work, without which only the most trivial activity would be possible.

Niet om mensen boven de wet te stellen, maar om het handelen van specialisten (materiedeskundigen) te laten beoordelen door onafhankelijke deskundigen uit het zelfde vak.

Een Brandweercollege zou in het geval van de Herculesramp goede diensten hebben bewezen. Niet alleen voor de betreffende bevelvoerder, maar voor alle operationeel leidinggevenden bij de brandweer in Nederland.

Want stel dat de bevelvoerder wordt veroordeeld? Wat zegt dat over uw volgende brand met slachtoffers? Vreemd genoeg heeft geen vertegenwoordigend orgaan van brandweermensen iets laten horen over deze kwestie. Niets van het CCRB, niets van de KNBV, niets van het VNG.

Afwijkingen

Misschien gebeurt er van alles achter de schermen, zoals de vertegenwoordiger van Bedrijfsbrandweren (SBB) doet. De SBB heeft een brief verstuurd aan het OM, waarin ze hun verontrusting uitspreken over het vervolgen van de bevelvoerder bij de Herculesramp.

Nog los van de feitelijkheden bij die ramp, constateert men dat incidentbestrijders vaak op het scherpst van de snede moeten opereren, en vaak op basis van onvolledige informatie moeten inzetten. Als voorbeeld noemen ze een brand in een generatorhuis waar 17.000 volt op stond. Als gevolg van de brand was er geen hand voor ogen te zien, en toch heeft de bevelvoerder laten zoeken naar twee vermiste servicemedewerkers. Gelukkig zijn beide medewerkers gered, en is de brandweer ter plaatse niet geëlectrocuteerd.

Maar, zo vraagt de SBB zich af, wat als er wel slachtoffers zouden zijn geweest, het maakt niet uit wie, hoe zou dan de beslissing door de bevelvoerder zijn beoordeeld? Persoonlijk vraag ik me dat ook af en het zijn precies de dillema’s zoals beschreven door het SBB die een Brandweercollege in mijn ogen noodzakelijk maakt. Al was het maar om te voorkomen dat u bij een volgende brand wel wordt beschuldigd van het opzettelijk laten verdrinken van betrokken slachtoffers.

Dit essay is een licht bewerkte versie van een column die ik schreef in de Ome Ed / Punt Edu reeks. In 1996 was ik nogal bezig met de in mijn ogen onterechte strafrechtelijke vervolging van brandweermensen na ongevallen. Daar hadden we er op dat moment meerdere van in Amsterdam (zoals de Tweede Helmerstraat), en toen kwam de Hercules er overheen. Voor zover ik kan zien is er principeel niets verbeterd, maar is de vervolgingswaan van midden jaren negentig wel gaan liggen. Ik sta daarom nog steeds achter het idee van een Brandweercollege

Korte omschrijving Herculesramp

Datum15 juli 1996
Locatie en type objectVrachtvliegtuig C130 Hercules van de Belgische luchtmacht stort neer op vliegbasis Eindhoven
Type incidentVliegtuigramp: transporttoestel met 41 inzittenden stort neer en vliegt in brand
Bijzonderheden
  • Op 15 juli 1996 verongelukte op de vliegbasis van Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische Luchtmacht na een aanvaring met een vlucht spreeuwen. In het vliegtuig bevonden zich vier bemanningsleden en 37 passagiers. Uiteindelijk kwamen 34 mensen om het leven en raakten er zeven gewond.
  • De brandweer wist niet hoeveel passagiers er in het vliegtuig zaten, er werd vanuit gegaan dat alleen de bemanning in het vliegtuig zat. Daarom werd eerst begonnen met bluswerk i.p.v. reddingswerk.
  • Er verschijnen tientallen rapporten over de Herculesramp, die gaan voornamelijk over de gang van zaken tijdens de hulpverlening. Centrale vraag is of de reddingsdiensten goed hebben gefunctioneerd.
  • Een parlementair onderzoek stelt een groot aantal leemtes in alle rapporten vast en concludeert in 2000 het volgende:  Belangrijkste conclusies waren dat sommige vragen over de ramp nooit meer zouden kunnen worden beantwoord en dat de enige manier om nog tot aanvullende waarheidsvinding te komen het horen van alle betrokkenen (hulpverleners, slachtoffers, nabestaanden, getuigen, bestuurlijk verantwoordelijken) zou zijn.
  • De Raad voor Transport veiligheid onderzoekt de crash. En concludeert onder andere: “In eerdere rapporten is ook al geconstateerd dat de operatie niet goed is verlopen. Aan een aantal basisvoorwaarden voor een goed verloop van hulpverlening werd niet voldaan. De Raad is echter van mening dat zelfs indien wel aan deze operationele basisvoorwaarden was voldaan, het nog in hoge mate valt te betwijfelen of het resultaat beter was geweest, omdat een doordachte filosofie inzake de vliegtuigbrandbestrijding op politiek bestuurlijk niveau niet bestond.”
  • En verder: “Gelet op het bovenstaande concludeert de Raad dat in de gegeven omstandigheden niet meer kon worden verwacht van de direct betrokkenen bij deze vliegtuigbrandbestrijding. Het is achteraf duidelijk dat onvoldoende begrip van de problematiek van redden en blussen bij vliegtuigbranden, de gebrekkige regelgeving, de afwezigheid van voldoende toezicht en de versnipperde verantwoordelijkheden op alle niveaus boven dat van de betrokken hulpverleners een situatie hebben gecreëerd, waardoor na het blussen van de branden geen succesvollere pogingen konden worden ondernomen tot redding van de inzittenden. Op het hoogste niveau moet de Minister van Binnenlandse Zaken als systeemverantwoordelijke – in
    overleg met Defensie en Verkeer en Waterstaat – zich indringend buigen over de problematiek van de vliegtuigbrandbestrijding.”
  • Door het OM werd 150 uur dienstverlening en 3 maanden voorwaardelijke gevangenisstraf geëist wegens individuele fouten door de verkeersleiding en de brandweercommandant.
  • De militaire rechtbank heeft ze op alle punten vrijgesproken. Betere informatie, snellere reddingsacties of het inzetten van de regionale brandweer had niet kunnen leiden tot minder slachtoffers volgens de rechtbank.
  • De vrijgesproken medewerkers van de Luchtmacht, die kort na de ramp werden ontheven uit hun functies, kregen in 2004 officiële excuses aangeboden en een financiële vergoeding van de Koninklijke Luchtmacht.

Foto’s

Foto’s ANP Hans Steinmeier
Vlakbij de brug naar het Van Abbemuseum in Eindhoven staat dit monument ter nagedachtenis aan de Herculesramp. Foto is van 1 oktober 2020. Helaas is er geen monument voor de fatale brand in ‘t Silveren Seepaerd

Meer informatie

herculesramp 15juli 1996
Wikipedia
Interview met Rein Welschen
Zwaailichten.org
Parlementair onderzoek
infopuntveiligheid
Column Ome Ed

Dit blog is onderdeel van the Museum of Accidents. De laatste update is van 30 mei 2020

© 2020 Rizoomes

Thema gemaakt door Anders NorenBoven ↑