Het vergeten risico is het risico dat je zelf veroorzaakt en dat de fragiliteit van je organisatie vergroot. En fragiliteit is één van de vier onderdelen van Crisis Awareness. In een naschrift bij dit blog leg ik uit wat dat is. Eerst maar eens dieper in op het vergeten risico.
Soms heb je dat, gedachteloos scrollend langs een rijtje berichten op social media zie je in een ooghoek iets voorbij komen en schuifel je weer terug omhoog. Wat zag ik daar nou?
Deze keer viel mijn oog op een tabelletje global risks uit het jaarlijkse onderzoek van het World Economic Forum. Ik volg dat de laatste jaren, in tegenstelling tot vroeger, niet meer van heel dichtbij. Het lijstje is zelden verrassend en de grootste risico’s ken ik inmiddels wel.
Dus erg veel tijd besteed ik er niet meer aan, ook al vind ik dat elke risicoprofessional en veiligheidskundige ze wel moet kennen. Het hoort bij je vak.
Global risk
Voor deze keer keek ik er eens extra goed naar, want volgens mij was er wat mee. Daar kom ik zo nog op. Eerst een korte samenvatting van de resultaten.
Voor 2024 worden klimaateffecten door de respondenten als toprisico ingeschat. Maar liefst 66% van de respondenten ziet dat als de grootste uitdaging van deze tijd. Met als goede tweede misinformatie door AI, genoemd in 53% van de inzendingen.
Daarna volgen sociale- en politieke polarisatie (46%), toenemende kosten van levensonderhoud (42%), cyberattacks (39%), economische krimp (33%) en nog dertien andere risico’s. Nummer twintig is de angst dat de techbubbel barst, genoemd door slechts 4% van de deelnemers.
Wat valt er op als je door die totale lijst kijkt?
Nou, dat de risico’s van buiten komen, ze zijn allemaal extern. Ik moest zelfs denken aan die vermaledijde act-of-god, indertijd op mijn HVK studie nog zwaar verboden door Walter Zwaard.
Hier, bij het WEF, was sprake van een vergeten risico: de fragiliteit van de eigen organisatie. En dat is misschien wel het grootste risico dat er is. Het enige bovendien waar je echt zelf wat aan kan doen. (Herkent u de karakteristiek van het Stoïcijns crisismanagement al?)
Op mijn website Rizoomes heb ik inmiddels een behoorlijk aantal fenomenen beschreven die bijdragen aan de genoemde fragiliteit. Ik zal er hier een paar noemen, dan krijg je een beetje een beeld.
Fragiliteit
Ten eerste de volledig over zijn grenzen uitgerekte bedrijfsvoering. Systemen draaien op meer dan 100% van hun capaciteit en worden daardoor gevoelig voor disrupties. Voeg daar de globale just-in-time logistiek aan toe en je fragiliteit vliegt omhoog.
James Reason noemde dat ooit het vulnerable system syndrome: denial, blame and the blinkering pursuit of the wrong goals. Die waren niet opgenomen door de respondenten van het WEF.
Verder zijn er veel organisaties waar grote ego’s in de weg zitten van rationele bedrijfsvoering. Dat leidt dan weer tot fundamental surprises en een jarenlang leertraject om de verbinding met de normale wereld weer terug te vinden.
Daar staat tegenover dat sommige andere bestuurders echt geen idee hebben waar ze mee bezig zijn, waardoor ze stomme fouten maken. Zwarte eenden noem ik dat. Als je pech hebt bezitten ze ook nog een groot ego; vlek op vlek.
Ik zal geen namen noemen.
En dan heb je nog het vergeten risico van fraude, slordigheid, ruzies, regeren door vooruit te schuiven en het-met-de-kennis-van-nu-syndroom. Zo kan ik nog wel even doorgaan, maar dat doe ik niet. Mij ging het voor nu even over dat vergeten risico van fragiliteit in het rijtje van de WEF:
Het ligt altijd aan een ander, nooit aan jezelf.
Dit blog verscheen als column in een iets ingekorte vorm in het kwartaalblad van de Nederlandse Vereniging van Veiligheidskunde NVVK. Eerdere blogs voor dat blad vind je hier.
Crisis Awareness
Ik maak van dit naschrift gebruik om heel globaal Crisis Awareness te introduceren. Het verhaal van het vergeten risico is namelijk ook een inleiding op de fragiliteit van organisaties en daarmee op Crisis Awareness.
Een crizoom (crisis rizoom) volgens DALL-E. Zoals Koot & Bie zouden zeggen: het is nog een concept, stoei er wat mee. En dat heb ik gedaan: crizoom is nu Crisis Awareness.
Volgens mij kun je een crisis zien als een complex systeem (een rizoom). Het bestaat uit diverse factoren die met elkaar interacteren en uiteindelijk de frequentie, omvang en escalatie van crises bepalen.
Crisis Awareness bestaat uit vijf hoofddelen. Triggerincidenten, als eerste, leiden een crisis in. Ze leggen een fragiliteit in een organisatie bloot, of appelleren aan een onderstroom in de samenleving die vervolgens luidkeels gaat communiceren, framen, boycotten en cancelen.
Of allebei. Dat zijn de delen twee en drie van Crisis Awareness.
Dat externe deel noem ik de Territory, de fysieke, sociale en psychologische omgeving. Volgens mij zijn de meeste risico’s voorzienbaar, alleen weet je niet wanneer en hoe laat ze zich manifesteren. Maar de manier waarop mensen in je Territory reageren, dat is de onvoorspelbaarheid van de crisis, dat is wat het groot en viral maakt. Corona was dus ook geen Black Swan, de manier waarop de mensen er mee omgingen wel.
Zonder mensen is er geen crisis.
Het vierde deel van Crisis Awareness is Prohairesis: hoe goed ben je voorbereid op jezelf? Want crisismanagers en hun teams zijn onlosmakelijk verbonden met hun crisis. Alle crises ben jezelf. Met andere mensen had het een andere crisis geworden. Jouw handelen doet er dus echt toe.
Het vijfde deel is het Museum of Accidents. Dat is het geheugen van het Framewerk en daarnaast de inleiding op het vakgebied van de Accidentology. In deze longread leg ik het volledige Framewerk Crisis Awareness uit.
Prosoché is de stoïcijnse kunst van leven in het nu. Daar kan je een heel lang verhaal over vertellen, maar het komt erop neer dat je je ego zo klein mogelijk probeert te maken. Dan pas kan je de dingen ervaren zoals ze echt zijn. Prosoché is ook heel handig tijdens crisis, laat ik aan het eind van dit blog zien.Maar let op, het is hard werken, geen mindfulness trucje.
Vorige keer schreef ik over het Hawthorne effect en aandacht geven. De kracht van aandacht noemde ik dat. Dit blog gaat ook over de kracht van aandacht, maar dan van aandacht hebben. Attentie, focus en concentratie op waar je mee bezig bent.
En niet tegelijk iets anders doen.
Prosoché heet dat in de Stoa. De essentie is dat je in het heden acteert, dat je met je aandacht bent bij de dingen die je nu doet en niet met andere zaken. Als je loopt, zit, eet, slaapt of vergadert doe dan niks anders dan lopen, zitten, eten, slapen of vergaderen.
You become what you give your attention to
epictetus
Als je een boterham met pindakaas smeert, smeer dan een boterham met pindakaas. Maar denk niet: ik smeer nu een boterham met pindakaas. Want dan ben je niet meer in de actie, maar in je gedachten.
Deze focus op het heden delen de stoïcijnen met de zenboeddhisten. Beide leren graag vanuit de praktijk en door het vertellen van verhalen.
Eén zo’n verhaal heeft ooit op mij grote indruk gemaakt toen ik net geïnteresseerd begon te worden in dit soort materie, ergens rond het begin van mijn studie psychologie.
De anekdote voert terug naar de jaren 20 van de vorige eeuw, toen er vanuit Japan veel monniken naar Amerika trokken om daar zendingswerk te verrichten. Dat gebeurde vaak onder erbarmelijke omstandigheden, zonder goede huisvesting en te weinig eten. Niet zelden met ernstige ziekten tot gevolg.
Tekening van DALL-E over Heraclitus die door de rivier waadt. Panta Rhei, alles stroomt.
Een van de monniken beklaagde zich bij zijn meester over zijn gezondheid en dat hij eigenlijk het bijltje er bij neer wilde gooien. Dat vond de Roshi geen goed plan en hij spoorde de monnik aan zich aan de principes van zen te houden. Het gaat er niet om wat er gebeurt, maar om wat je er mee doet. Ook hier herkennen wij de Stoa in.
“Maar wat als ik sterf”, vroeg de monnik.
“Als je sterft, sterf dan,” antwoordde de meester.
Ego
Dat was het moment waarop de monnik Kensho bereikte, een vorm van verlichting waarin je plotsklaps inzicht krijgt in je ware aard. Daarna ben je trouwens niet klaar met zen, of zo. Je bent de rest van je leven nog gewoon bezig om in het hier en nu te leven. Een vals bewustzijn is zo maar weer terug.
Leven is nu eenmaal hard werken.
Happiness is not doing what you like. It’s liking what you do
J.M. Coetzee
Waar prosoché en zentraining veel op elkaar lijken, is er tegelijkertijd ook wel een verschil. De Stoa is niet zozeer op zoek naar verlichting, maar naar Ataraxia, gemoedsrust: het ervaren van de werkelijkheid zonder storende gedachten en meningen die voortkomen uit je ego.
Ego is the enemy, noemt Ryan Holiday dat in zijn gelijknamige boek. Hij schrijft dat er drie belangrijke problemen rondom het ego spelen.
Je verliest het contact met de werkelijkheid omdat je mening steeds in de weg zit. Denk aan consequenties als fundamental surprises.
Het maakt je afhankelijk van de mening van anderen. Je haalt je zekerheid niet uit jezelf, maar uit de goedkeuring van anderen.
Om dit aan te pakken geeft Holiday een aantal suggesties. De eerste is dat je anderen succesvol maakt en laat groeien. Als het gaat om het belang van anderen, of van de samenleving, zit je ego per definitie niet in de weg. Denk ook weer aan Benedictus, die zei: als het goede maar gebeurt.
John Boyd
Een ander belangrijk punt is het verschil om iets te zijn of om iets te doen. Dat illustreert hij met een treffende anekdote van John Boyd, de legendarische piloot die de OODA-loop uitvond. Te mooi om niet integraal te plaatsen hier. Tiger is één van zijn cursisten.
“Tiger, one day you will come to a fork in the road. And you’re going to have to make a decision about which direction you want to go.”
Using his hands to illustrate, Boyd marked off these two directions.
“If you go that way you can be somebody. You will have to make compromises and you will have to turn your back on your friends. But you will be a member of the club and you will get promoted and you will get good assignments.”
Then Boyd paused, to make the alternative clear.
“Or you can go that way and you can do something — something for your country and for your Air Force and for yourself. If you decide you want to do something, you may not get promoted and you may not get the good assignments and you certainly will not be a favorite of your superiors. But you won’t have to compromise yourself. You will be true to your friends and to yourself. And your work might make a difference.”
To be somebody or to do something. In life there is often a roll call. That’s when you will have to make a decision
John Boyd
Intentie
Het derde aandachtspunt gaat over het verschil tussen resultaat en inzet. Omdat Ataraxia (gemoedsrust) het doel is van je acties, is de actie dat zelf niet. Bij elke actie doe je onderneemt zijn er namelijk zaken onder jouw controle, maar er zijn ook dingen die buiten je macht liggen. Dus doe je bij alles wat je onderneemt je best (intentie), maar je houdt er tevens rekening mee dat het niet lukt zoals je had gewild (resultaat).
Tekening van DALL-E over Heraclitus die voor de tweede keer door de rivier waadt. Volgens Heraclitus kon dat trouwens niet, dezelfde man die twee keer door dezelfde rivier gaat.
Al was het maar omdat geluk en pech een belangrijk aandeel in succes hebben. Dat is zo’n beetje het centrale punt in Taleb’s boek ‘Misleid door toeval.’ Het kan door toeval ook mooier uitpakken dan gedacht. Die meevaller kan je dan ook niet op je conto schrijven, natuurlijk, tenzij je er voor kiest om een somebody te zijn.
We can only control our own actions, but we can’t control what other people do. We can’t control the environment. And we can’t control the element of luck
epictetus
Deze uitspraak van Epictetus is een kernpunt in de Stoa. Interessant is wel dat het controleren van je acties, van je gedachten, nog helemaal zo eenvoudig niet is. Boyd noemde al de keuze tussen to be somebody en to do something. Een andere hele bekende metafoor die ik ook al eens in dit blog gebruikte is het verhaal van de twee wolven.
In elk mens huizen twee wolven, antagonisten van elkaar. De ene is bozig maar sterk, de ander is empathisch en nederig. Je kan er zo nog een serie bijbehorende karakteristieken opplakken. De clou was, zo had ik indertijd begrepen, dat de wolf wint die aandacht krijgt. Maar dat is slechts het halve verhaal, leerde ik laatst.
Want het gaat erom beide wolven aandacht te geven. Als alleen de aardige wolf aandacht krijgt, zal de boze wolf zich verstoppen en wachten op een kans om terug te slaan en de macht te grijpen. Dan blijft de inwendige strijd aan de gang en krijg je geen controle over je acties en gedachten. Bovendien hebben beide wolven elkaar nodig.
De boze wolf levert je namelijk vasthoudendheid, moed, onbevreesdheid, wilskracht en vindingrijkheid. De aardige wolf kent compassie, zorgzaamheid, hartelijkheid en laat anderen groeien en succesvol zijn in plaats van zichzelf. Het deed me denken aan Logos die de paarden Eros en Thymos moet temmen, zoals Plato vertelde in dit blog.
Eigenlijk een lang verhaal om te vertellen dat je ook je slechte kanten moet accepteren om ze beheersbaar te houden. Het is vergelijkbaar met de vrijheidsparadox van Boutellier: om je vrijheid te behouden, moet je hem beteugelen.
Good and evil are in the will; only will is in our power.
erik wiegardt
Crisis
Alles bij elkaar is prosoché de continue strijd om je ego zo klein mogelijk te houden. Laat bij alles wat je doet die mening thuis. Doe het gewoon, en doe je best. Maak je niet druk over het resultaat. Als je intentie goed is en je alles doet wat binnen je macht ligt, is het resultaat namelijk afhankelijk van anderen, van de omgeving en van het toeval. En dat ligt buiten je circle of control.
“In dezelfde rivieren stappen we en stappen we niet, we zijn en we zijn niet.” Heraclitus van Pontus
Prosoché kan ook een rol spelen in het stoïcijns crisismanagement. Een paar kleine voorbeeldjes:
Als je scenario’s bedenkt, denk dan alleen aan het scenario zelf. Blijf weg van gevoelens die je er zelf aan hangt, zoals bezorgdheid en angst. Kijk naar de feiten en analyseer hoe de gebeurtenissen zich van de ene vorm naar de andere (kunnen) ontwikkelen
Houd rekening met toeval, geluk en pech. Het resultaat heb je niet in de hand
Heb aandacht voor alle mensen in je team. Niet alleen voor degenen die je nu het hardste nodig hebt, want straks, als de zaken er opeens anders voorstaan, heb je misschien juist die anderen nodig
Heb ook aandacht voor jezelf. Vermoeidheid, honger en dorst zijn geen meningen maar behoeften van je lichaam. Luister daar naar als je goed wilt presteren
Laat de mensen in je team stralen, niet jezelf
Begin niet pas met prosoché tijdens crisis, maar begin nu al je ego klein te maken. Oefen ermee in de dagelijkse praktijk, bij alles wat je doet. Dan kan je het ook tijdens crisis. Dan kan je het altijd.
Prosoché is onderdeel van Prohairesis, het voorbereiden van jezelf op jezelf tijdens crisis. Stoïcijnse preparatie noem ik dat. Onder dat hoofdstuk vind je nog meer van dit soort blogs. Soms tegen mindfulness aan, doch zonder de happy flow.
De onnodige crisis roept een bedrijf volledig over zichzelf af. Door fraude, het overtreden van regels of verkeerde overnames. Niet zelden is er tegelijkertijd sprake van te grote ego’s en wanbeleid. Maar ook onnodige crises moeten gemanaged worden en dat gaat soms anders dan regulier crisismanagement. Alhoewel het net zoals bij reguliere crises altijd begint met situation awareness en het organiseren van voldoende opties. Dus misschien is het toch niet zo heel erg anders; just don’t be the turkey.
Al jaren volg ik de lotgevallen van Gerard Sanderink, een vermogend ondernemer die onder andere eigenaar is van Oranjewoud, Strukton en Centric. Nadat hij een relatie had gekregen met Rian van Rijbroek, in de media veelal aangeduid als ‘de zelfbenoemde cyberexpert’, ging er opeens van alles mis in die bedrijven. Ruzies, opstappende MT’s en ongerustheid bij klanten over de continuïteit van de dienstverlening.
In alle gevallen was er sprake van een onnodige crisis, veroorzaakt door het eigen handelen van Sanderink en Van Rijbroek. Misschien niet direct van het kaliber Zwarte Eend, maar toch op z’n minst wel een gevalletje ‘tot crisis gemaakt’.
Door Zonnekoningengedrag.
Ik weet nog dat ik eens op een workshop over crisismanagement was, een paar jaar geleden. Veel brandweer en politie aldaar, met spannende verhalen over branden, gijzelingen en rampen. Aan tafel zat ook een vertegenwoordiger van een politieke partij, die zich in eerste instantie wat op de vlakte hield. “Wij maken niet van dat soort crises mee”, zei hij, “het is allemaal veel kleiner.”
Nachtmerrie
Maar na enig aandringen vertelde hij toch over de grootste nachtmerrie van zijn partij: bestuurders en kandidaat-bestuurders die hebben gelogen over zichzelf en/of kwesties waar ze bij betrokken bewaren. Met als goede tweede de partijgenoten die op elkaar gaan jagen en de vuile was buiten hangen. Bijzonder lastig te managen als het eenmaal zover is. Zonnekoningengedrag manifesteert zich namelijk pas als iemand de macht heeft en voor die tijd is het vrijwel niet te herkennen.
Als op het randje over het randje wordt. Interpretatie van DALL-E
Maar het is wel een onnodige crisis.
Bij Centric is Sanderink inmiddels van de troon gehaald door de Ondernemingskamer, een uitzonderlijk besluit. De raadsheren twijfelden of hij nog in staat was rationele beslissingen te nemen over een bedrijf met veel grote belangrijke klanten als de overheid, ASML, De Nederlandse Bank en daarnaast nog eens 2500 werknemers.
Als vervanger werd Peter Wakkie benoemd. Die wordt wel vaker opgetrommeld als bedrijven zich in een benarde positie bevinden. Zoals indertijd bij Ahold, TomTom, ABN Amro en Zed+. Vaak door fraude of wanbeleid, maar ook bij internationale compliance problemen en aansprakelijkheidskwesties. Veelal onbedoelde effecten van bewust beleid; wat op het randje was gaat er dan opeens overheen.
Oeps.
Een onnodige crisis, maar daarom niet minder klein.
Wakkie managet dat soort crises met een advocatenbril. Da’s een andere bril dan die van mij. Juist daarom is het interessant om te zien hoe hij te werk gaat. Ik duinde dus eens wat gras en destilleerde daaruit dit rijtje aandachtspunten. Om het eens van een andere kant te bekijken.
Onnodige crisis
Niet dat daarmee andere tips en werkwijzen opeens onwaar zijn geworden. Zie het meer als een optie, een mogelijkheid. Voor in de toolbox, als je een onnodige crisis tegenkomt. Hoe meer opties je hebt, hoe minder fragiel je wordt.
Volgens Wakkie zijn er diverse soorten crises:
Je hebt de financiële crisis, waarbij het bedrijf er slecht voor staat, convenanten met banken worden geschonden en er liquiditeitsproblemen zijn. Meestal kun je zo’n crisis wel op tijd zien aankomen. Dan heb je de internationale crisis vanwege een schending van sanctiewetgeving, een Liborkwestie, of corruptie dan wel fraude in het buitenland. Een ander soort crisis ontstaat als activistische aandeelhouders een bedrijf willen opsplitsen. En je hebt crises die heel erg sectorgebonden zijn. Een lekkage in de golf van Mexico zal een softwarebedrijf niet snel overkomen.
Die sectorgebonden crises vormen de hoofdmoot van deze website. Over die andere drie heb ik het een enkele keer gehad, zoals hier over de sjoemelsoftware van VW. En nu weer
Het type crises waar Wakkie het voornamelijk over heeft liggen allemaal op het gebied van compliance, frauduleus handelen en license to operate. Die noem ik onnodig; als je je aan de wet houdt zullen ze je niet overkomen. Desalniettemin is het een crisis en die moet wel bestreden worden. Houd er rekening mee dat dat trouwens lang kan duren. Het kost zomaar vier jaar om over een fraudezaak heen te komen.
Het rijtje van Wakkie
Het rijtje van Wakkie is een serie tips die passen bij het type crisis die Wakkie hierboven heeft genoemd. Hij heeft het niet letterlijk allemaal precies zo gezegd; het is een samenvatting uit diverse interviews die er in de loop der jaren verschenen zijn, met zo hier en daar een aanvulling. Voor een handboek Wakkie teken ik ongezien in, maar omdat die niet bestaat moeten we het voorlopig met onderstaande punten doen.
Kalkoenen achtervolgd door bankiers, Andy Warhol style. Interpretatie DALL-E
Bereid je voor. Het is een illusie om te denken dat er nooit iets zal gebeuren op het gebied van fraude en compliance in jouw bedrijf. (Denk aan de Regel van Hermans!). Wet- en regelgeving wordt steeds complexer, waardoor je die ook eerder kunt overtreden. Helemaal bij internationaal opererende ondernemingen. Ga daar heen. Kijk hoe men in die vestigingen werkt, of er loyaliteit is, of mensen klagen, of ze de beloning acceptabel vinden. Zoek uit waar de sancties het zwaarste zijn en waar een eventueel falen het ernstigst is, de grootste consequenties hebben. Simuleer dat soort scenario’s in trainingen. Wat als je onvriendelijk wordt overgenomen door een concurrent, wat als je een frauderend bedrijf in Amerika hebt gekocht, wat als je topman wordt ontvoerd tijdens een buitenlandse reis en de aandelenkoers daardoor sterk daalt? Wat als YouToo?
Communicatie. Wees terughoudend in je communicatie zolang je niet weet wat er aan de hand is. ‘Zeg dat je het serieus neemt, dat je grondig onderzoek doet, dat je meewerkt met de autoriteiten. En verder niks.’ Beken ook geen schuld, want dat kost je gelijk claims. Van vroegtijdige verklaringen krijg je altijd spijt als het dossier zich verder ontrolt en er nieuwe feiten boven tafel komen die eerdere verklaringen tegenspreken. Dat ondermijnt het vertrouwen nog verder. Al helemaal als er verschillende kwesties tegelijk spelen. Voor je het weet zit je dan in een polycrisis. Let er tot slot op dat degene die communiceert begrijpt waar het over gaat, inhoudelijk deskundig is. Miscommunicatie is veelal de oorzaak van allerlei ellende in het crisismanagement.
Excuses. Als je toch excuses wilt of moet aanbieden, laat het dan door je CEO doen en niet een onderdirecteur of iemand van Communicatie. Soms zijn excuses een eis van de toezichthouder in een schikking. De CEO is voor hen het gezicht van het bedrijf en dan wekt het de indruk dat de kwestie serieus wordt aangepakt. Dat is belangrijk voor het vertrouwen, niet alleen voor die van de publieke opinie en toezichthouders, maar ook die van aandeelhouders. Koersverlies op aandelen kan namelijk veel geld laten verdampen en een keten aan andere financiële consequenties veroorzaken.
Cash. Cashflow is het belangrijkste middel dat een bedrijf in een financiële crisis nodig heeft. Cash om schikkingen te treffen, je productie op orde te houden, schulden en leningen te financieren, leveranciers te betalen, rechtszaken te voeren, enzovoorts. Zonder cash val je gewoon om, zoals eerder bleek bij Imtech in 2015. Daar weigerden banken nog verder te financieren omdat ze er geen vertrouwen meer in hadden.
Crisisteam. Zorg voor een klein team dat snel besluiten kan nemen en wendbaar is in zijn activiteiten. Formeer dat team rondom de CEO. Daarnaast de CFO, een commissaris, iemand van de communicatieafdeling en het hoofd juridische zaken. Die vijf moeten het doen. Zeker de bedrijfsjuristen moeten goed zijn aangesloten, al helemaal als je crisis deels in het buitenland plaatsvindt. “Het procesrisico in Amerika valt niet te onderschatten. Daar hebben we in Europa maar weinig weet van.” Waak er ook voor dat de externe advocaten de boel niet overnemen en houd ze uit de buurt van de commissarissen als het crisisteam er niet bij is.
Onderzoek. Laat intern onderzoek verrichten door een advocaat. Die hoeft niet alle gegevens met de autoriteiten te delen. Maak van tevoren duidelijk wie het hele rapport te zien krijgen en wie alleen de conclusies. Slachtoffer geen eigen mensen, want er moet vertrouwen blijven bestaan in het management. Als de overheid ook onderzoek gaat doen dan kan het lang gaan duren. Ondertussen moet het bedrijf wel gewoon door kunnen, dus regel je license to operate met de toezichthouder. En verander je bedrijf niet van naam. In de pers wordt je dan tot in lengte van dagen toch met de oude naam geconfronteerd en daarmee komt het vertrouwen niet echt terug.
Denk na. Tijdens een crisis moet je rationeel blijven, het probleem beheersbaar zien te krijgen. Psychologie is dan heel belangrijk. Hoe zitten je mensen in het bedrijf in elkaar, hoe zitten de teams in elkaar; is er vertrouwen, loyaliteit? Je moet blijven nadenken, dat is misschien wel het moeilijkste wat er is. Iedereen wil altijd direct in de actiestand, want dan denk je dat je iets nuttigs aan het doen bent. Maar vaak is dat helemaal niet waar. Als je nadenkt, kun je ook besluiten om dingen juist níet te doen. Of op een ander moment. Nadenken is ook timen. En tijd nemen, want voorlopig ben je er toch nog niet vanaf.
Leef na of leg uit
Naar aanleiding van diverse fraudezaken is in Nederland de code Tabaksblat opgesteld voor beursgenoteerde bedrijven omtrent hun corporate governance. Daar zitten regels in die de kans op fraude moeten verkleinen. Voor deze code geldt ‘leef na of leg uit’.
Nicholas Taleb die een kalkoen achtervolgt. Interpretatie van DALL-E
In meerdere sectoren worden inmiddels de regels steeds strakker getrokken, zoals de witwasregels bij banken. Dat er hierdoor meer fraudezaken aan het licht zullen komen is onvermijdelijk. Wie regels zaait, zal overtredingen oogsten. Maar als je systemen niet wilt laten ontsporen zul je ze moeten reguleren, om excessen te voorkomen. Niets doen is geen optie.
Hierdoor ontstaat een interessante paradox. Door het aantrekken van regels om fraude en een onnodige crisis te voorkomen is de kans juist groter geworden dat die crises zich daadwerkelijk gaan voordoen. Met wel als mogelijk voordeel dat de fraude of non-compliancy eerder wordt ontdekt en de schade zodoende beter beheersbaar blijft.
Dat een crisis onnodig is, maakt het dus niet persé onmogelijk. In die zin is het ook gewoon een crisis als alle andere: één van de dreigingen voor je strategische doelen of zelfs levensvatbaarheid van je organisatie. Als het goed is heb je dat door een goede corporate governance al in de gaten voor de crisis zich ontrolt en kan er geen sprake zijn van een Black Swan.
Stoïcijns stoeien met je ego, dat is iets wat elke crisismanager geregeld moet herhalen. Zodat ie weet wat het is, wanneer het zich roert en wat ie eraan moet doen. Want ego kan lelijk in de weg zitten tijdens crisis. Het allermooiste is echter als je je ego verliest, zo laat het verhaal en de muziek van de Köln Concert zien. Want dan ontstaat er ruimte voor kunst.
En kunst, zo had ik al eens in een blog geschreven, maakt je een betere crisismanager. Omdat je daardoor leert omgaan met abstracte concepten en betekenisgeving. Vaardigheden die ook van belang zijn tijdens crisismanagement. In dat blog beschrijf ik ook enkele oefeningen om je kunstgevoel te ontwikkelen en dat zal ik nu weer doen, maar dan over ego. Eigenlijk is het één grote oefening: leer te kijken, lezen en luisteren zonder oordeel. Zonder ego.
Want ego is the enemy, schrijft Ryan Holiday in het gelijknamige boek. Ego is een ongezond geloof in je eigen belangrijkheid. Holiday heeft het in zijn boek bijna uitsluitend over een te groot ego, maar voor een crisismanager is een te klein ego eigenlijk net zo erg. Omdat je je dan te onbelangrijk maakt. En dat is ook niet goed. Ego komt dus altijd in twee maten: te groot of te klein. Het enige ego dat precies past is geen ego.
All you need to know and observe in yourself is this: whenever you feel superior of inferior to anyone, that’s the ego in you
eckhart tolle
Stoïcijns Stoeien met je Ego
In dit blog presenteer ik vier eenvoudige oefeningen stoïcijns stoeien met je ego: bekijken, beschouwen, bewonderen en beschrijven. Past allemaal in Prohairesis, de nobele kunst van het jezelf voorbereiden op jezelf. Ik leg de oefeningen eerst even uit en daarna beschrijf ik een deel van mijn eigen oefening Stoïcijns Stoeien met je ego.
Bekijken kan het makkelijkst op TV, maar een congres, lezing of college volstaat ook. YouTube filmpjes, vlogs, podcast, allemaal prima. De oefening is heel simpel en bestaat uit het kijken en luisteren zonder oordeel. Elke keer als je er iets van vindt stel je jezelf de vraag: ben ik dat of is het mijn ego? En wees eerlijk, hè, je doet dit voor jezelf.
Stel jezelf ook de vervolgvraag: waar komt dat dan vandaan? Zoek je erkenning? Buk je voor de verantwoordelijkheid? Is het je te groot? Of blieft Ons Soort Mensen dit niet? Deze vorm van introspectie moet ook zonder oordeel gebeuren. Wees nieuwsgierig naar jezelf, maar oordeel niet.
De Köln Concert van Keith Jarrett is een meesterwerk en zie je zometeen bij de oefening over bewonderen.
Beschouwen gaat over tekst. Omdat je daar minder als persoon bij betrokken bent staat het wat verder van je af. Ook hier weer geldt: wat vind je er van en ben jij dat of is het je ego? Maar daarnaast moet je ook letten in hoeverre de tekst over ego gaat. Van de schrijver, de geïnterviewden, of wie er dan ook in figureert. Maak een ego-antenne. Een egotenne.
Bewonderen is beleven zonder ego. Hier gaat het niet over meedoen of meekijken, maar over meevoelen. Met je volle aandacht, dus niet er nog wat naast gaan zitten doen. Focus. Probeer dat ego te verliezen en ga volledig op in de kunst, sport of whatever je bewondert.
De laatste oefening is beschrijven. Bijvoorbeeld in een dagboek. De oude Stoïcijnen zoals Marcus Aurelius en Seneca hielden een dagboek bij. Een egodocument. Om te kijken welke vorderingen ze maakten. Ik heb van deze vier oefeningen dit blog gemaakt: een beschrijving van bekijken, beschouwen en bewonderen.
Bekijken: Zomergast
Het is inmiddels vaste prik: zodra op TV Zomergasten gaat lopen, start er in de NRC een serie dubbelinterviews die ze het Zomeravondgesprek noemen. Beiden volg ik graag, alhoewel ik eerlijk moet toegeven dat ik Zomergasten ook wel eens overslagen heb omdat ik de interviewer niet zo goed trok. Zoals dit jaar weer het geval is. Of nog steeds, kan ik beter zeggen, want dit is het zesde jaar dat Janine Abbring daar de vragen stelt.
“Everything that irritates us about others can lead us to an understanding of ourselves,” zegt Carl Jung daarover. Waarna de Stoa laat vragen of ik het ben die daar op de bank zit te klagen, of mijn ego. En of ik er nog wat aan ga doen. Want anders moet je het accepteren. Dat is hoe de Stoïcijn denkt.
Toch maar kijken dus, zonder oordeel, is dan mijn antwoord aan mezelf. “TV kijken lijkt zo wel heel veel op oefenen”, klaag ik nog wat na, waarop de Stoïcijnen zeggen dat het hele leven een oefening is. Zonder dat bereikt een mens namelijk nooit Ataraxia, oftewel zielenrust. Want altijd is er de vraag: ben jij dat of is het je ego? Moeilijker is de oefening niet, qua vraag. Het antwoord erop meestal wel.
De eerste Zomergast van 2022 was Humberto Tan. Zijn thema van de avond was dat je zelf verantwoordelijk bent voor je geluk. Kijk niet naar de omstandigheden, want daar kan je niets aan veranderen, maar kijk naar jezelf. En leef je in anderen in. Wees empathisch, zo kom je dichter bij elkaar. Om dat te illustreren had hij onder andere een filmpje meegenomen van Robin van Persie.
In dat filmpje legt van Persie uit dat een winnaar altijd kijkt hoe hij zichzelf kan verbeteren. Want dat is waar je invloed op hebt. Klaag niet over anderen en geef niemand anders de schuld van wat jou overkomt. Dat maakt je een loser.
Toegegeven, de termen loser en winner zouden misschien niet de eerste zijn die ik zou uitkiezen, maar verder klopte het verhaal als een bus. Kijk naar jezelf en schud je ego van je af, ongeacht of het een te groot dan wel te klein ego is. Want in de weg zit het.
When we remove ego, we’re left with what is real.
ryan holiday
Beschouwen: Zomeravondgesprek
Dat bleek ook uit het zomeravondgesprek uit de krant van 24 juli. Daarin troffen Leonne Stentler en Liza Ferschtman elkaar. Van beiden had ik nog nooit gehoord. Leonne is een ex-voetballer die nu analist is bij Studio Sport. En Liza is violist die internationaal furore maakt. Zonder dat het woord ook maar één keer viel ging het hele stuk over ego. Welke tegenslag overvalt je soms en hoe ga je daar mee om? Maar vooral ook: hoe houd je jezelf in de tang door je angst dan wel gefnuikte ambitie?
Zo had Leonne vroeger eens haar achillespees gescheurd en was daarna lang geblesseerd geweest. Daardoor verloor ze haar contract bij Ajax en haar uitzicht op een basisplaats in Oranje. In het dubbelgesprek ging het vervolgens zo verder.
“Een mindere club bood me de kans op amateurbasis verder te gaan, maar dat kon ik niet meer opbrengen. Zou jij met minder dan wat je nu hebt genoegen nemen?”
Liza: „De leidende vraag in mijn leven is: ben ik überhaupt goed genoeg? Als ik niet meer kon optreden, zou ik les kunnen geven. Al kan dat nooit de pijn van het niet-musiceren verzachten.” Ze wendt haar hoofd af, ziet er opeens wat bedrukt uit. „Het idee dat je niet weet of je ooit weer op hoog niveau kunt voetballen – of in mijn geval: spelen – beangstigt me.”
Leonne knikt. „Ik vraag me nog steeds af of het dapper of laf was om te stoppen.”
Liza: „Heb je er vrede mee?”
Leonne: „Dat wel, omdat ik nu op een andere, goede plek ben, die anders buiten bereik was gebleven. Zo verantwoord ik het aan mezelf.”
Liza: „Ik vind het dapper. Niet kiezen betekent jezelf opvreten.”
Leonne: „Dan doen anderen het voor je. Ik wilde mijn leven in eigen hand houden. Ajax verlengde mijn contract niet, waarmee mijn Oranje-droom in rook opging. Nog zo’n klap in het gezicht verdroeg ik niet.”
Nou is niet alleen TV kijken een oefening, de krant lezen ook. Meerdere alinea’s, één vraag: wat is hun ego en wat zijn ze zelf, denk jij? Besef goed dat je antwoord ook over jou kan gaan, volgens Carl althans. En ja, dat ik dit stukje laat zien zegt ook iets over mij.
Carl Jung 1935. Everything that irritates us about others can lead us to an understanding of ourselves. Foto publiek domein
Geheel los daarvan, naarmate ik vorderde met dit blog en ik stukken uit het gesprek meerdere keren opnieuw las, merkte ik dat ik steeds nieuwe betekenis aan het interview ging geven. Hoe meer ik zonder oordeel las, hoe meer nieuwe dingen ik er in ging zien. Hetwelk de inhoud van mijn mening overigens niet veranderde, alleen de vorm. Het was een constatering zonder waardeoordeel geworden.
En dat schreef ik dus op, dat alleen maar consumeren van tekst een ander inzicht geeft dan er mee te werken. Zoals in deze oefening. Hier in dit blog.
Ego verliezen
Het gesprek ging door, nog steeds over ego. Nu ging het over je ego verliezen en het besef dat je zonder ego in verbinding staat met iets groters. Iets dat niet oordeelt en ruimte geeft aan een geheel waar jij als vanzelf onderdeel van bent. De Stoïcijnen noemen dat Sympatheia, de Boeddhisten verlichting, weer anderen noemen het een spirituele ervaring of Flow. Maar in wezen is het allemaal hetzelfde, alleen de weg erheen is anders.
That which is not good for the bee-hive cannot be good for the bees
marcus aurelius
“Leonne kijkt naar de kist aan haar voeten. „Zou er voor jou een leven zonder viool kunnen bestaan?
Het blijft even stil. „Weet je”, zegt Liza, „eerlijk gezegd hou ik helemaal niet zoveel van de viool. Toeval wilde dat dit mijn instrument werd om muziek te maken. Mensen zeggen wel eens dat het lijkt alsof de viool één is met mij, een verlengstuk van mijn lichaam. Dat gebeurt omdat ik het instrument wil vergeten. Het mag niet de muziek – mijn echte hartstocht – in de weg zitten. In de ideale wereld is dat wat de viool is, dan spelen we niet het muzikale werk, maar zijn het, vallen ermee samen.”
Overal waar je jezelf in kunt verliezen, kun je jezelf vinden.
Sommigen doen dat met muziek, anderen vinden het in mindfulness, in de natuur, tijdens het afbeulen in een sport of in religie. Het kan van alles zijn, als het maar dat ego sloopt, klein dan wel groot. Dan ontstaat er iets bijzonders, zegt Liza: je speelt de muziek niet, je bent de muziek.
Bewonderen: Köln Concert
Een van de mooiste voorbeelden daarvan is de Köln Concert van Keith Jarrett. Niet alleen die muziek is bijzonder, het verhaal eromheen ook.
Het is 24 januari 1975. Keith Jarrett is dertig en dan al wereldberoemd, onder andere door zijn werk in de band van Miles Davis. Jarrett heeft net een paar uur in een Renault 4 gezeten met zijn manager Manfred Eicher, de platenbaas van ECM, aan het stuur. Hij heeft veel last van zijn rug, al twee dagen slecht geslapen en een humeur om op te schieten.
Bij aankomst in het operahuis van Köln blijkt tot overmaat van ramp de verkeerde piano opgesteld te staan. Niet de Bösendorfer 290 Imperial concert grand piano is geplaatst, maar de veel kleinere Bösendorfer baby grand. Een babypiano; elke keer dat Herman van der Zand dat tegen Martin van Dijk zegt in de quiz ‘Met het mes op tafel’ denk ik daarom aan de Köln Concert.
Bijna was Jarrett hem weer gesmeerd, maar de 18 jarige concertpromoter Vera Brandes weet hem over te halen om toch te spelen. Twee technici, er nog even snel bijgehaald om de piano te stemmen, besluiten om een paar microfoons neer te zetten. Wie weet kunnen ze er nog wat van leren later.
Dan gaat Jarrett zitten, ingesnoerd in een korset om zijn zere rug te ondersteunen.
En hij begint.
De eerste tonen klinken precies als de pauzebel van het Operahuis, het publiek lacht zachtjes. Later zou Jarrett zeggen dat die goede stemming voor een groot deel het concert heeft bepaald. Na de start houdt hij even in, herhaalt de beginnoten nog eens en dan stroomt de improvisatie er als vanzelf uit.
“The most important thing in a solo concert is the first note I play, or the first four notes. If they have enough tension, the rest of the concert follows almost as a matter of course.”
keith jarrett
Improviseren is met niets beginnen in een lege ruimte. Na elk thema voel je Jarrett zoeken welke kant op te gaan. Steeds vind hij een nieuwe ruimte om te exploreren, iets toe te voegen om je in mee te nemen. Dat is een spannende gedachte: zowel de pianist als de luisteraar weet niet wat er zo meteen gaat komen en zodra het gespeeld is, is het weer weg. Een ultiemere beleving van in het hier en nu is nauwelijks te verzinnen. Zolang dat ego maar wegblijft, want dan moet er weer iets van gevonden worden en dat verjaagt de magie.
Allerlei thema’s komen voorbij, tot aan folk, rock en filmmuziek toe. Na zo’n tien minuten begint Jarrett af en toe mee te neuriën, iets wat hij vaker zal doen tijdens de 67 minuten die het concert duurt. In de laatste paar minuten van deel 1 zit ie zowat mee te zingen. Het draagt bij aan de gloedvolle beleving van de muziek en de ervaring dat hier een pianist zit die één is met zijn werk en met de piano. Of in de woorden van Liza: hij speelt het niet, hij is het.
Dat de piano halfgaar was volgens Jarrett kun je als gemiddeld luisteraar nauwelijks horen. Kennelijk compenseert hij met zijn spel de zwakke registers, waardoor het juist zo’n magische klank heeft gekregen.
Manfred Eicher zei daar ooit over: “Probably he played it the way he did because it was not a good piano. Because he could not fall in love with it he found another way to get the most out of it.”
Naakt
Wat je ook goed merkt is de spanning van een live optreden. Jarrett speelt voor een zaal vol mensen die door hun aandachtig luisteren een verbinding met elkaar en hem leggen die je nu nog steeds terughoort, ook al is het 47 jaar later. Toen ik opnames uitcheckte van andere pianisten die de Köln concert nagespeeld hadden in een studio, miste ik die live kwaliteiten direct. Soms kun je ook wat je niet hoort, horen.
Seneca ondertekende zijn brieven met Vale! Wees sterk, wees waardig.
Opvallend is dat muzikanten die spelen zonder ego dat als naakt kunnen ervaren. In het zomeravondgesprek vergelijk Lize optreden een striptease. Jarrett formuleerde het zo: “Again and again it’s like stepping on stage naked.”
Kennelijk is je ego dus ook een jas die je beschermt. Het is goed om dat niet te vergeten. Zorg er wel voor dat ie niet te groot of te klein wordt door geregeld een potje stoïcijns stoeien met je ego in te plannen. Da’s goed voor ‘m.
Stoïcijns stoeien met je ego is iets dat je vaak moet herhalen. Het is net als met tandenpoetsen; met één keer vijf uur schrobben ben je niet klaar voor de rest van de maand. Voor iedereen die er toch wat tegen opziet heb ik nog een vijfde oefening, een beetje een controlelampje zoals beschreven in het personal resource management. Een oefening voor in het moment.
Elke keer als je in een vergadering, een bijeenkomst, in de winkel of waar dan ook een ontregelende emotie voelt opborrelen (verontwaardiging, boosheid, verongelijktheid, angst) ga er dan niet in mee maar laat het voorbijtrekken. Kijk het na als het langzaam weer verdwijnt. Vraag je af waar het vandaan komt; is het echte emotie of is het je ego? Schrijf het op in je dagboek en kijk er af en toe weer eens naar terug. Zit er een ontwikkeling in? Ben je al lekker op weg naar Ataraxia (zielenrust)?
Tot slot: iedereen die dit blog geleuter vindt moet elke dag oefenen. Te beginnen met oefening vijf over dit blog.
Prohairesis is een vorm van zelfpreparatie. Stoïcijnse preparatie is het, het gaat om het voorbereiden van jezelf op jezelf. Op hoe je reageert in moeilijke situaties, lastige omstandigheden en irritante mensen. Daarom is het een integraal onderdeel van Crisis Awareness.
Epictetus schrijft: Je moet iedere keer dat je van plan bent iets aan te pakken, je eerst realiseren wat je nu precies gaat doen.
Als je bijvoorbeeld naar de thermen gaat, bedenk dan van tevoren wat er allemaal kan gebeuren: je kunt nat gespat worden en zelfs een oplawaai krijgen. Scheldwoorden zijn heel wel mogelijk. Ja, zelfs een beroving.
epictetus
Op al die mogelijke gebeurtenissen moet je volgens Epictetus al een antwoord hebben voor het gebeurt.
Hoe stel je jezelf op?
Mijd je het conflict?
Ga je d’r hard in?
Reageer je offensief of defensief?
En als het van de omstandigheden afhangt, welke omstandigheden?
Dit proces, bedenken wat er kan gebeuren en wat je dan gaat doen, noemt Epictetus Prohairesis. Het laat zich vertalen als wilskracht, wilsbesluit. Naar mijn mening is het voor crisismanagers en incidentbestrijders een essentiële vaardigheid, die velen zullen herkennen, maar desondanks zelden wordt genoemd.
Oefen in je hoofd met situaties die je mogelijk tegemoet gaat als crisismanager. Zie het als mentale simulatie, psychocybernetica. Wat ga je doen als iemand dwars ligt in het COPI of OT? En wat als het de burgemeester is, of je baas? Hoe reageer je als je team weigert? Je links en rechts wordt ingehaald?
Wat doe je als er op social media een negatief frame wordt gezet, er nepnieuws verschijnt, crisismakelaars aan het werk gaan met kwaad daglicht. Verzin het maar, wat ga je doen?
Personal Resource Management
Prepareer jezelf dus met moeilijke situaties voordat je het nodig hebt en versterk daarmee je eigen moreel, je eigen basisinstelling. Wat heb je nodig, wat wil je riskeren, hoe verhoudt deze situatie zich met volgende en vorige?
Want vergeet niet dat de situatie waar je nu in zit volgt op eerdere incidenten en de voorganger is van de volgende. Leef in het hier en nu, maar wees niet naïef over de context van het verleden en toekomst waar je altijd in zit.
Maar let goed op de valkuil. Stoïcijns crisismanagement gaat over jou, niet over anderen. Prohairesis bereidt je voor op jezelf.
Onthoud dat dat wat beledigend is, niet de persoon is die dat doet, maar het oordeel dat deze dingen beledigend zijn. Dus als iemand je irriteert, besef dan dat het je eigen mening is die je irriteert. Probeer je daarom in de eerste plaats niet te laten meeslepen door de indruk; want als je eenmaal tijd en rust wint, zul je het gemakkelijker vinden om jezelf onder controle te houden.
Epictetus
Ik zie prohairesis naast hard skills en soft skills gepositioneerd als self skills. Het hoort daarom bij personal resource management (PRM) en dat is waar stoïcijns crisismanagement en PRM elkaar kruisen. Bereid je voor op jezelf, zodat je niet je eigen verrassing wordt.
En om die prohairesis te ondersteunen heb ik een serie blogs opgesomd die je helpen je te voorbereiden op jezelf.
Ergens tussen Bruce Lee en Hannibal Smith bevindt zich mijn interesse voor strategie. In het strategiehoofdstuk van Rizoomes vind je blogs met gereedschap voor het denken. Bijvoorbeeld over de strategie van de toevallige kans, de kunst van verliezen en het failing forward framework. Check hier de strategieblogs
Alle crises ben je zelf. Jij bent de constante factor in de crises die je helpt te managen. Hoewel jij net als alle mensen bent, zijn alle mensen niet zoals jij. Dus is het goed om een paar dingen over jezelf te weten: de acht factoren van aandacht. En om een lijstje te hebben om je kwetsbaarheden te verminderen. De Personal Resource Management Checklist.
In de afgelopen jaren heb ik veel geschreven over de psychologie achter ongewenste gebeurtenissen en crises. Veel daarvan is beschrijvend en praktisch gemaakte theorie, zoals bijvoorbeeld dit blog over opmerkzaamheid. De insteek was vaak die van de onafhankelijke observator: ‘dit is wat er gebeurt met besluitvorming onder tijdsdruk.’ Alsof je er zelf niet bij zit.
Dat is natuurlijk ook een beetje het lot van de wetenschap, dat je zaken beschrijft alsof je zelf niet aanwezig bent. Want het moet namelijk ook zo gaan als de onderzoekers er niet bij zitten. Anders heb je er weinig aan, wetenschap, als het niet algemeen geldend is.
Dilemma
Toch sluimert hier een interessant dilemma. Weliswaar is óver crises die algemene geldigheid van belang, maar alle crises waar jijzelf bij zit hebben jouw aanwezigheid als belangrijk gemeenschappelijk kenmerk, wat ze onderscheidt van de rest. In hoeverre is de theorie dan ook nog algemeen geldend? Ben jijzelf niet een hele dominante factor van belang in de crises die met of zelfs door jou gemanaged worden?
Ben jij niet zelf alle crises?
Als er één crisismanager is die altijd haar metacognitie in het oog houdt is het wel Angela Merkel. Tekening Wendy Kiel
Mede om die reden schreef ik begin maart 2021 over personal resource management, PRM. De kunst of kunde om jezelf in crises te leren kennen. En dat je daar al in oefeningen mee aan de slag moet, want anders kom je nooit aan die tienduizend uren regel van Gladwell. Dan blijf je een amateur.
In dit blog beschrijf ik acht factoren van aandacht die je kunnen helpen in het verbeteren van je PRM. Het zijn geen lineaire stappen die van boven naar beneden lopen. Maar toch ook weer een beetje wel. Ze haken aan elkaar vast. Ze hebben met elkaar te maken, en met jou. In welke mate, bepaal je uiteindelijk zelf.
Met behulp van een Checklist Personal Resource Management.
Ik maak daarbij gebruik van informatie en kennis uit eerdere blogs, zoals deze over VUCA, controlelampjes en de psychologie achter een vliegtuigcrash. De gemiddelde crisisprofessional zal het blog wat je nu leest waarschijnlijk kunnen volgen zonder die eerdere blogs gelezen te hebben. Anders moet je toch nog even op die linkjes klikken.
Perrow
Maar we maken eerst nog even een tussenstapje. Waar ik op Rizoomes niet veel over geschreven heb is Charles Perrow. En die komt hier verderop wel voorbij, dus een kleine toelichting op zijn ideeën is handig.
In een hele snelle notendop: Perrow is de bedenker van de Normal Accidents Theory, vaak afgekort tot NAT. Volgens hem zijn er twee variabelen die de kans op ongevallen bepalen: de complexiteit van een systeem en de mate waarin het systeem strakke koppelingen heeft. In een complex systeem met strakke koppelingen zijn ongevallen normaal, zegt Perrow. Het is niet de vraag of er iets zal gebeuren, maar wanneer.
In een strak gekoppeld systeem heeft het falen van een functie onmiddellijk gevolgen voor andere functies en het totaal. Dus als het treinverkeer in Nederland volledig tot stilstand komt door een storing in een communicatiesysteem, kun je spreken van een strakke koppeling.
Complexiteit zegt iets over het aantal variabelen in een systeem, de mate waarin die variabelen met elkaar interacteren en in hoeverre de verschillende variabelen meerdere functies tegelijk vervullen. Vliegtuigen zijn volgens Perrow bijvoorbeeld complexe systemen, net als kerncentrales.
In zijn boek uit 1984 zit onderstaande matrix, waarin je vier kwadranten ziet met daarin gegroepeerd de verschillende systemen conform de NAT.
De matrix van Charles Perrow uit zijn boek Normal Accidents
Ik heb deze vier kwadranten altijd als een permanente kwalificatie van een systeem beschouwd. Maar dat is lang niet altijd het geval, schrijft Weick in zijn analyse van de ramp op Tenerife: lineaire systemen met een losse koppeling kunnen opeens gevoelig worden voor normal accidents als er tijdens een ongewenste gebeurtenis foute besluiten worden gemaakt. Dan verandert het systeem plots, het wordt complex en de koppelingen trekken strak.
Onderstaand rijtje met acht factoren van aandacht laat zien hoe dat kan gebeuren. Het begint met een vorm van stress die je metacognitie kaapt. Vervolgens zijn er zes escalatie- en complicatiefactoren die de boel verergeren en mede oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van crises dan wel het verergeren ervan. Het is geen uitputtend lijstje en ook niet lineair. Maar het is wel illustratief hoe je opeens zelf onderdeel van de crisis bent.
Acht factoren van aandacht
Stress. Een belangrijk kenmerk van ongewenste gebeurtenissen is dat het stress oplevert. Die stress kan komen door ervaren tijdsdruk, door de zenuwen, door de impact, het verantwoordelijkheidsgevoel, angst om te falen, perfectionisme en ga zo nog maar even door. Stress maakt dat je slechtere besluiten gaat nemen. Zorg ervoor dat je goed weet wanneer je in de stress schiet en wat je daaraan kan doen, voor het zover is. En besef dus ook dat sommige crises beter bij je persoonlijkheid en ervaringen passen dan andere. Dat moet je eigenlijk al weten voor je in de praktijk aan de slag gaat.
Sources of stress. Tekening Wendy Kiel
Metacognitie is dat je weet wat je weet, waar je bent en wat er gebeurt. Het is situation awareness over jezelf. Maar metacognitie is een bitch die vertrekt zonder het te zeggen en dan is er niemand meer die weet dat jouw metacognitie pleite is. Jijzelf ook niet. Zorg dus goed voor je metacognitie. Leer jezelf aan om regelmatig te checken waar ie is (daarvoor is de checklist aan het eind van dit blog) en als je hem niet kunt vinden is het tijd voor een procesinterventie of een zelfonthulling. Oh ja, metacognitie is ook gevoelig voor je vorm van de dag. Je kan niet altijd topprestaties leveren en iedereen die roept dat ie dat wel kan is gevaarlijk wegens gebrek aan zelfkennis.
Belastbaarheid. Weick beschrijft stress als een discrepantie tussen wat er van je gevraagd wordt en wat je kan, tussen belasting en belastbaarheid. Wat counter-intuïtief aanvoelt is dat de grootste stress optreedt bij situaties waar het doel binnen handbereik ligt, maar (nog) net niet gehaald wordt. Het is de stress van bijna gewonnen, maar toch volledig verloren. Onderschat een situaties dus nooit. Ook hier geldt de vorm van de dag. Weet dat datgene wat haalbaar lijkt een grote stressor is en dat je belastbaarheid verzwakt in sommige situaties. Dat is het volgende punt.
Situaties. Er zijn vier situaties waarin je bijzonder gevoelig bent voor stress, het verlies van metacognitie en verminderen van je belastbaarheid. Het leidt tot tunnelvisie en plan continuation bias. Zeg maar slecht zicht en starheid. Daar knap je meestal niet van op. Het gaat om deze vier situaties en ja, die zijn typerend voor crises:
Als je iets verwacht
Als je iets graag wilt of een heel sterk doel hebt gezet
Als je ergens volledig door in beslag wordt genomen
Als je iets aan het afmaken bent
Regressie. Stress kan ertoe leiden dat je terugvalt in oud gedrag. Regressie heet dat, en het is een risicofactor voor situaties die op het oog haalbaar zouden moeten zijn. Je valt terug op wat je als eerste geleerd hebt, ooit, niet het nieuwste uit je laatste training. En omdat je metacognitie is verdwenen, heb je het zelf niet eens door. Als je wilt dat nieuwe vaardigheden beklijven moet je het dus vaak herhalen; de groef moet diep genoeg zijn om je oude gedrag te overschrijven.
Strakke koppelingen. Het gevolg van bovenstaande factoren is dat losse koppelingen in lineaire systemen opeens strak worden getrokken. Wat een betrekkelijk veilig systeem was, wordt in termen van Perrow een omgeving waar normal accidents plaats kunnen vinden. Dit is essentieel, want het is het kantelpunt tussen jouw individuele bijdrage en de kenmerken van het systeem waarin je op dat moment functioneert. Hier wordt het persoonlijke opeens generiek, hier wordt jij de crisis.
Weick over temporary systems in zijn analyse van de vliegramp op Tenerife
VUCA. Deze dynamische visie op Perrow’s theorie is relevant voor jou als crisismanager, omdat je vaak functioneert in omgevingen die VUCA zijn: volatiel, onzeker, complex en ambigu. Dat versterkt de dynamiek van de NAT, er ontstaan zogenaamde temporary systems, tijdelijke systemen. Wat eerst een veilige situatie was, wordt opeens dus een onveilige door tijdsdruk, onvolledige informatie, tunnelvisie enzovoorts. In welke mate de koppelingen strakker worden en complexer is mede afhankelijk van jou als persoon en / of je team.
Complex Adaptief Systeem. Je moet als crisismanager beseffen dat er een sterke individuele- en team-component zit in situaties die als stressvol omschreven worden. Je kan het incident dus nooit los zien van wie jij bent, wat het team kan en wat het gezamenlijk verleden is. In die zin ga je altijd een verbinding aan met het incident en word je deels het incident. Het is een complex adaptief systeem: wat jij doet heeft invloed op wat het systeem doet. Precies daarom is probing een belangrijke tool om complexiteit te managen: doe iets en kijk wat er gebeurt; stem daar de volgende acties op af. Niet alle complexe systemen zijn overigens adaptief. Het meest duidelijke is het weer: wat je ook doet, het gebeurt toch wel en het is desondanks onvoorspelbaar. In dat soort gevallen past een defensieve aanpak.
Personal Resource Management Checklist
In een eerder blog heb ik personal resource management beschreven als het trainen, managen en verbeteren van je persoonlijke denkcapaciteit, je self skills (als aanvulling op hard- en soft skills) om te voorkomen dat je metacognitie verdwijnt zonder dat je het merkt. Het beste zou zijn als organisaties vangnetten bouwen die dit soort problemen voorkomen. Maar dat kan niet altijd.
Vandaar dus het PRM. De acht factoren van aandacht kun je zien als een kwetsbaarheidsanalyse van de crisismanager. Dat zijn de momenten waarin je zelf de crisis wordt. Je bent er dan opeens onlosmakelijk mee verbonden en het is goed dat je jezelf daar bewust van bent. Om je daarbij te helpen maakte ik deze PRM Checklist. Tien vragen aan jezelf om te checken waar je metacognitie zit. Zet ze op een kaartje en kijk er af en toe eens op tijdens crises of oefeningen.
Hoe hoog zit je stem en je ademhaling?
Hoe hard moet je werken om het rond te krijgen?
Ben je niet te optimistisch over hoe het gaat?
Hoe snel gaat de tijd?
Zoom je niet teveel in?
Twijfel je?
Wil je iets heel graag?
Ben je iets aan het afmaken?
Heb je een sterk doel gezet?
Verwacht je iets?
Zorg ervoor dat je deze vragen ergens hebt liggen waar je ze ongevraagd tegenkomt als je in een crisisteam zit. Op je telefoon, in een mapje met relevante info dat je altijd bij je hebt, waar dan ook, als het kaartje jou maar vindt. Jijzelf bent waarschijnlijk zo druk bezig met die crisis dat je metacognitie alweer is verdwenen en je vergeet dat je jezelf deze vragen moet stellen. Want die crises, die ben je zelf.
Update 18 mei 2022; de elfde vraag
Op 27 maart 2022 werden voor het eerst in tijden de Oscars weer in een grote show uitgereikt. De presentatie was in handen van Chris Rock, die een flauwe grap maakte over de vrouw van Will Smith. Het viel niet eens echt op tussen alle andere slechte grappen van Rock.
Maar Smith, die eerst braaf mee zat te lachen op de automatische piloot, besefte zich kennelijk opeens wat er gezegd was en besloot dat niet te pikken. Waarop hij richting het podium beende en Rock in het gezicht sloeg. Niet zozeer hard maar wel ongepast. Vervolgens ging Smith scheldend terug naar zijn plek en werd de ceremonie kort onderbroken om stoom af te blazen.
Daarna kwam hij terug met excuses en een quote van Denzel Washington. Die vond ik eigenlijk het meest interessant. Want wat Denzel had gezegd paste 100% in dit blog over personal resource management.
At your highest moment, be careful; that’s when the devil comes for you.
denzel washington
Don’t lose yourself if you lose yourself. Het is de elfde en enige recursieve vraag: verlies je jezelf niet als je jezelf verliest?
Dit blog is onderdeel van Prohairesis, de kunst om jezelf voor te bereiden op jezelf. Check het out voor meer van dit soort artikelen. De laatste update is van 29 november 2024.
Het werd uiteindelijk een trouwboekje met een strafblad. “Hadden ze de bruiloft maar met zijn tweeën gevierd”, treurde Grapperhaus achteraf ter verdediging in de Tweede Kamer. Een typisch geval van het-met-de-kennis-van-nu syndroom, de ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. En het zou zo maar kunnen dat Balkenende er de uitvinder van is.
Berichtje uit de Volkskrant van 7 september 2020.
Dit blog heeft enkele keren een update gehad. De laatste is van 10 maart 2023
Het is 20 maart 2003. The Coalition of the Willing valt Irak aan. Nederland doet officieel niet mee en verleent slechts politieke steun, zo heet het. Later blijkt dat echter niet helemaal waar te zijn. Er werden ook Nederlandse commando’s en F-16’s ingezet.
De Tweede Kamer volgt het allemaal met argusogen en drijft het kabinet steeds verder de hoek in. Uiteindelijk zwicht Balkenende voor de politieke druk en stelt de commissie Davids in, teneinde een parlementaire enquête te voorkomen. Davids concludeert in zijn rapport dat ‘een adequaat volkenrechtelijk mandaat’ voor de inval in Irak ontbrak. Dat is een niet gering verwijt aan het adres van de regering.
Op 13 januari 2010 is er in de Tweede Kamer een debat over het rapport, waarin Femke Halsema vraagt aan Balkende of hij nu weer dezelfde beslissing zou nemen. Zijn antwoord is inmiddels legendarisch: “Als je met de inzichten van nu terug zou kijken, denk ik dat je het anders zou hebben gedaan.”
Met-de-kennis-van-nu
‘Met-de-kennis-van-nu’ is sinds die tijd de reddingsboei van velen die forse kritiek kregen. Geen marinierskazerne naar Zeeland, discriminatie bij de Belastingdienst, burgerslachtoffers na bombardementen op Hawija? Met-de-kennis-van-nu hadden we het niet gedaan. Het is een general disclaimer, het met-de-kennis-van-nu syndroom.
Mensen maken fouten, dat klopt, en vaak doen ze dat niet expres. Maar mensen nemen ook bewust risico’s die ze achteraf toedekken met zogenaamd nieuwe kennis en inzichten. Of ze wisten het wel, maar hadden geen zin er iets aan te doen. Misschien namen ze aan dat het zo’n vaart niet zou lopen. Of hadden slechte afspraken gemaakt over wie er verantwoordelijk was. Of het kon ze misschien niet eens schelen. We zullen het elke keer weer nooit weten en we zullen er ook niks van leren, dankzij het met-de-kennis-van-nu syndroom. De ultieme smoes om iets goed te praten wat je vooraf had kunnen weten. Of al wist.
Papendal
Dat syndroom is niet slechts voorbehouden aan de politiek. 9 januari 2018 suist BMX’er Jelle van Gorkom van de startschans op Papendal, waar hij zich een fractie later met zestig km/u kapotrijdt op een ketting, die daar gespannen was om onbevoegd gebruik van de baan tegen te gaan. Van Gorkom ligt weken op de intensive care en zal nooit meer herstellen van zijn verwondingen. Tegenwoordig gaat hij gehandicapt door het leven.
De BMX baan op Papendal, screenshot via Google Maps
Toen ik hier voor het eerst van hoorde was ik kwaad. Wat voor bedrijf ben je als je onderaan zo’n schans, buiten het zicht, een ketting spant om illegaal gebruik tegen te gaan? Dan weet je toch dat je mensen in gevaar brengt?
Vanuit de kranten doemt over die vraag een mist op aan onduidelijke procedures en verantwoordelijkheden, de kroniek van een aangekondigd ongeval. Daar heb je geen kennis van nu voor nodig, dat zag je toen ook al, als je echt had gekeken. Maar-met-de-kennis-van-nu hadden ze die ketting niet aangelegd, vast niet.
Wat ik me nu al heel lang afvraag: zouden ze er op Papendal echt ook wat van geleerd hebben? Of hebben ze alleen die ketting weggehaald? Hebben ze die ketting eigenlijk wel weggehaald?
Update 9 april 2021: Reframing
Ondertussen wordt het met-de-kennis-van-nu syndroom continu gereframed. Men vindt steeds nieuwe woorden voor een oude bestuursstijl, die overigens niet louter toebehoort aan de Tweede Kamer. Nieuw is bijvoorbeeld ‘het ik-heb-er-geen-actieve-herinnering-meer-aan’ argument. Nog nieuwer: ‘ik heb het verkeerd herinnerd’. Of: ‘het was bedoeld als grap, ironie’.
De conclusie van dit alles is dat de postmodernisten ongelijk hadden toen ze zeiden dat de waarheid niet bestaat. De waarheid bestaat wel degelijk, maar dan als optie. Als ik het me goed herinner, tenminste.
Update 19 juli 2021: Zonnekoning
Op 19 juli 2021 komt een opvallend berichtje in het nieuws. Buschauffeurs in Eindhoven wordt verzocht om niet meer te toeteren naar een blauwe Audi E-tron die op de busbaan rijdt. Daar zit namelijk de burgemeester in en die ergert zich aan het getoeter. Niet meer doen dus.
De meeste buschauffeurs weten niet eens dat de burgemeester daar rijdt. Zij weten alleen dat het voor particulieren verboden is daar te rijden. En menen dat voor de burgemeester geen uitzondering geldt. Dus toeteren ze.
In no time is het Nederlands wereldnieuws. Geinige en sceptische commentaren over zonnekoning Jorritsma zijn niet van de lucht en ja, komkommertijd, dus ook de nodige kranten besteden er aandacht aan. Raadsvragen konden natuurlijk ook niet uitblijven, met als resultaat dat de burgemeester op 22 juli de handdoek in de ring gooit. Voortaan rijdt hij alleen nog over de busbaan tijdens crises en calamiteiten. “Ik betreur de ontstane ophef. Dit is niet in het belang van de stad en laat mij niet onberoerd”, zegt Jorritsma.
Met de kennis van nu zou hij zo’n briefje niet meer laten ophangen.
Update 6 april 2022. Soms is outside pissing in toch echt beter
Het hing al een tijdje in de lucht, de ontmaskering van Hugo de Jonge als Sywert van Lienden fluisteraar. Eigenlijk al meer dan twee jaar lang, maar De Jonge ontkende tot nu toe hardnekking. Zoals hij altijd alles ontkent. Maar nu sloot de fuik zich in ramp tempo.
Het begon eind maart met een artikel in de Volkskrant, waar twee journalisten een reconstructie hadden gemaakt op basis van appverkeer van de oud-minister van VWS met onder andere enkele topambtenaren. Met als een van de opmerkelijkste quotes: “Je kunt die Sywert beter inside pissing out hebben dan outside pissing in.”
Daarop volgde weer de gebruikelijke ontkenning, met zelfs een soort van persconferentie waarin hij het toegestroomde journaille niets anders te melden had dan dat hij niets te melden had. “We wachten eerst het onderzoek af”, zei hij.
Maar daar dacht de pissed off pers anders over. Op 4 april verscheen het bericht dat de ex-minister wel degelijk zijn privé mail had gebruikt. Waarop ik mij onderstaande voorspelling veroorloofde.
En zulks geschiedde, op 6 april. In een brief aan de Tweede Kamer schrijft De Jonge het volgende.
‘De verwarring die nu is ontstaan had voorkomen kunnen worden door melding te maken van mijn contacten over de heer Van Lienden. Ik heb daarop onvoldoende toegezien en dat betreur ik. Ook toen ik destijds vragen kreeg van journalisten, was het completer geweest als ik in aanvulling op de antwoorden melding had gemaakt van bovengenoemde contacten’.
hugo de jonge
Met de kennis van nu zou Hugo het zo niet gedaan hebben. Al zullen we nooit precies weten wat hij liever anders zou hebben gedaan: liever niet met Van Lienden gesproken, liever niet de boel onder druk hebben gezet, er liever niet over gelogen hebben in 2020, 2021 en 2022 of liever zijn sporen beter had vernietigd. Wat hij ook zegt, echt geloven doe je hem niet meer.
Uitsnede uit vrijgegeven mail- en appverkeer van Hugo de Jonge.
En dat is precies het kwalijke in deze zaak, dat je een minister niet meer kan vertrouwen op zijn woord. Het is een ondermijning van de rechtsorde en daarmee van de legitimiteit van overheidsbesluiten. Zo kan de overheid echt geen crisis aan, Tjeenk Willink zei het reeds in zijn boek. Al zal De Jonge die stelling in alle toonaarden ontkennen.
Update 10 maart 2023: Sorry voor mijn sorry
Het met-de-kennis-van-nu syndroom is een nieuwe episode ingegaan. Liet men voorheen weten dat er met de kennis van nu wellicht een beter besluit mogelijk was geweest, of juist niet, opeens is er een tweede orde met-de-kennis-van-nu syndroom: Met de kennis van nu zou ik anders geoordeeld hebben over mijn vorige kennis van nu.
Oftewel: sorry voor mijn sorry.
Ik oordeel hier natuurlijk niet over, ik constateer slechts. Anders zou je er nog spijt van kunnen krijgen en daar dan ook weer spijt over kunnen krijgen en dan is het einde zoek. En dat willen we niet, een zoek einde.
Dit blog is als eerste verschenen als column in NVVK Info 2020-3, met name het stuk over Papendal. Het is onderdeel van het hoofdstuk Veiligheid op Rizoomes. Alle updates zijn later toegevoegd. Laatste update is van 6 april 2022.
Nico Dijkshoorn schreef in 2012 ‘Nooit ziek geweest’. Een boek dat over zijn vader lijkt te gaan. In 2019 verscheen ‘Ooit gelukkig’. Wat op het eerste gezicht over zijn moeder is geschreven. Maar eigenlijk gaan beide boeken over Dijkshoorn zelf. Ik maakte er onderstaande Twitterboekrecensie van.
In ‘Ooit gelukkig’ pleegt Dijkshoorn zijn tweede vadermoord. Op Freek de Jonge. En die had daar wel een beetje om gevraagd. Van nar naar narcist is immers maar een klein stapje. Zodra iedereen de nar gelooft wordt ie vanzelf een narcist. Dan is het gedaan met geloofwaardig schoppen.
Narcisme is dus lang niet altijd als karakter aangeboren. Bij de meesten is het gewoon hun gedrag, gebaseerd op hoe ze denken dat iemand in hun positie behoort te doen. Het is als een meme, die van Richard Dawkins dan om precies te zijn. Het erft cultureel over.
Voor een opgroeiend kind maakt dat in eerste instantie niet heel veel uit. Hij heeft er maar mee te dealen, zeker de oudste. Daarom ontwikkelt hij in de loop der jaren een soort van anti-gedrag; hij wordt de anti-narcist, zoals twee golven in tegenfase elkaar ook uit kunnen doven.
Whoever fights with monsters should see to it that in the process he does not himself become a monster.
NIETZSCHE
Maar je bent alleen anti-narcist bij de gratie van de narcist. Zodra die wegvalt wordt je er zelf één. Zoals ook slachtofferschap daderschap kan worden. Vanaf dat moment maakt het voor een kind wel uit of zijn narcisme karakter is of slechts gedrag.
De stap van anti-narcist naar narcist gaat vanzelf, je hoeft er niets voor te doen. Het duurt alleen even voor je het door hebt. Er is een heftige gebeurtenis voor nodig, een catharsis, om het besef te laten doordringen dat je zelf een narcist geworden bent.
Je moet het eerst zien. Dan is er de ontkenning, die hardnekkig kan zijn. Sommigen komen daar nooit meer uit. Als het wel goed gaat volgt aanvaarding, er kan worden begonnen met de deconstructie van de narcist. Wie je echt bent zit gewoon onder het harnas van ongewenst gedrag.
Dit alles had ik opgeschreven voor ik aan deel III, ‘Rode letters’ was begonnen. Daarin pleegt Dijkshoorn uiteindelijk zijn derde vadermoord: die op zichzelf. Hij deconstrueert de narcist in zichzelf. “Ze zien mij zoals ik mijn ouders nooit heb gezien. Ik heb van alles fout gedaan, maar ze willen weten waarom. Ik heb nooit iets willen weten, maar het is nog niet te laat.”
Een intrigerend boek. Maar lees wel eerst ‘Nooit ziek geweest.’
De Israëlische veiligheidsexpert Zvi Lanir schreef in 1983 een belangwekkend boek over het verschil tussen situational en fundamental surprise. Om dat onderscheid te illustreren gebruikte hij een anekdote over de heer Webster. Inderdaad die van de woordenboeken.
Webster’s surprise
Op zekere dag komt Webster vroeger thuis dan normaal en treft daar zijn vrouw in bed met een andere man.
‘’I’m surprised”, zegt ze met gevoel voor understatement.
“I’m astonished”, is het antwoord, waarmee hij de kern van het verschil tussen die twee duidelijk maakt.
Fundamental surpise is namelijk de overtreffende trap van ellende, omdat het grondvesten doet schudden. Zou dat, zo vroeg ik me af, vertaalbaar zijn naar de veiligheidskunde? Ik doe hier een kleine poging.
Situational risk staat voor de veiligheidsrisico’s uit de vanzelfsprekendheid van alledag. Ze variëren van werken op hoogte en je hand verbranden aan de oven tot emissies van gevaarlijke stoffen.
Situational risk betekent niet dat het louter eenvoudige huis-, tuin- en keukenrisico’s betreft. Het kan gaan om zeer complexe situaties.
Risico regel reflex
Belangrijk kenmerk ervan is dat de beheersmaatregelen over de bron en effect van het veiligheidsrisico zelf gaan. Vrijwel altijd is de risico-regel-reflex erop van toepassing.
Uitgegleden? Regel voor een stroevere vloer.
Van de trap gevallen? Voorschrift om voortaan de trapleuning vast te houden.
Explosie in een fabriek? Verplichten tot een veiligheidsmanagementsysteem. Allemaal risico’s waar de veiligheidskundige nu al over adviseert.
Groot ego
Fundamental risk daarentegen ontstaat doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers. Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait.
Zoals bij dieselgate van Volkswagen, de drang om het grootste autobedrijf ter wereld te worden was genoeg reden om te sjoemelen met uitstootgegevens.
Economische argumenten
Maar meestal komt het door ‘het systeem’, waarin louter korte termijn economische argumenten worden gebruikt om besluiten te nemen, met onverantwoorde risico’s tot gevolg. Zo zijn bijvoorbeeld veel medicijnen niet meer verkrijgbaar in Nederland omdat ze alleen nog worden gemaakt in lagelonenlanden.
En wordt de consumenten banaan met uitsterven bedreigd door de Panamaziekte, het gevolg van een wereldwijde monocultuur van gekloonde bananenplanten. Klinkt geinig, maar voor 400 miljoen mensen in de tropen is de banaan het belangrijkste voedsel.
Kabinet Röell (1894-1897). S. van Houten, minister van Binnenlandse Zaken, van 9 mei 1894 tot 27 juli 1897
Kinderwet van Van Houten
Het meest klassieke voorbeeld van een fundamental risk werd door de Kinderwet van Van Houten beteugeld. Al in 1863 hadden Leidse fabrikanten de koning verzocht om een wet die kinderarbeid moest verbieden. Zelf konden ze dat niet doen, omdat hun prijzen anders te hoog werden en ze de concurrentie zouden verliezen.
Pas in 1874 zou kinderarbeid onder 12 jaar in fabrieken en werkplaatsen verboden worden.
Het illustreert treffend dat kapitalistische systemen, in hun race naar de bodem van de laagste prijs, fundamental risks veroorzaken die alleen te beheersen zijn door regelgeving van een centrale overheid. Gebaseerd op advies van deskundigen.
Dat lijkt mij een mooie uitbreiding van het vakgebied veiligheidskunde.
Dit is de derde column die ik schreef voor het verenigingsblad van de NVVK, de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde. De vorigen vind je hier: De veiligheidsbril van Ed en hier: Vooral Doorgaan. Meer lezen? Dit blog over de helikopters van de Kustwacht is een eerste uitwerking van fundamental risk aan de hand van een concreet voorbeeld.
Voor een veilig en succesvol resultaat is het belangrijk dat teams goed leren samenwerken. Crew Resource Management is een methode om zo’n samenwerking te realiseren. Tom Bijlsma schreef er een boek over, die ik in dit blog eens naast mijn eigen ervaringen als trainer van crisisteams heb gelegd.
Deze week is het veertig jaar geleden dat op het oude vliegveld Los Rodeos van Tenerife een Boeing van de KLM frontaal botste op een 747 van Pan Am tijdens de start. 583 mensen kwamen om het leven, de grootste vliegramp tot nu toe.
In zekere zin is deze crash een klassiek ongeval: er is niet één directe oorzaak aan te wijzen, maar een hele serie afwijkingen leidde gezamenlijk tot deze ramp. Alle lines of defense vielen één voor één om.
Zo moesten de toestellen uitwijken in verband met een bommelding op de originele bestemming, Los Rodeos was niet bedoeld voor grote vliegtuigen als de 747, de afslagen op het veld waren verkeerd aangeduid, het was zeer mistig, er was geen grondradar en er was grote druk om weer te gaan vliegen. Op deze pagina van de brandweercanon kun je er meer over lezen.
Vliegtuigresten van de crash op Tenerife. Foto ANP
De meeste aandacht kreeg echter het gedrag van de KLM crew, en dan vooral dat van de captain. In zijn boek ‘Crew Resource Management, veilig en effectief samenwerken in teams’ beschrijft Tom Bijlsma de volgende gebeurtenis uit de cockpit:
“Klaas was nog bezig met de klaring van de verkeerstoren te herhalen, toen hij merkte dat de gezagvoerder zonder toestemming aan de start begon. ‘Maar we hebben nog geen toestemming om op te stijgen,’ zei Klaas. Jacob brak de start af. Klaas was nog niet zo lang geleden door Jacob zelf opgeleid, en Jacob stond internationaal bekend als een van de beste piloten, binnen KLM als de meest ervaren. Maar even later begon hij opnieuw aan de start, terwijl Klaas de clearance nog aan het teruglezen was.”
Crew Resource Management
Deze actie van de gezagvoerder bleek uiteindelijk fataal. Hij had niet geluisterd naar zijn crew, regels overtreden en verkeerde inschattingen gemaakt. Als menselijk gedrag zo’n essentieel onderdeel is van veiligheid, besefte de KLM, dan moeten we daar nu actie op gaan nemen.
Zodoende werd in 1978 de eerste human factors awareness course georganiseerd. Decision making, command, leadership en communication vormden de basis van het Cockpit Resource Management, dat later Crew Resource Management (CRM) zou gaan heten. Bijlsma schrijft:
“CRM training emphasizes team processes and management with the goal of reducing human error accidents due to poorly functioning teams, in which communication breaks down, crew members do not back one another up and leadership fails to adequately direct the crew.”
Bergingswerkzaamheden op de crash site. Foto ANP
CRM is dus een prima hulpmiddel om ook andere teams dan cockpitcrew te trainen in samenwerken, teneinde tot veilige en effectieve resultaten te komen. Voor die teams is het boek van Bijlsma in eerste instantie bedoeld, zo schrijft hij in het voorwoord.
“In het algemeen: voor hen die werken in een team dat gekenmerkt wordt door ‘bloed en spoed’, of waar grote belangen spelen en je altijd maar één kans krijgt het juiste te doen.”
Precies het werk waar ik me normaliter mee bezig houd. Eerlijk gezegd had ik al eerder kennis genomen van CRM, en heb een variant van de systematiek ook geïmplementeerd in de crisistrainingen op Schiphol. In deze twee blogs, over het gevaar van een groot ego en soft skills en vakbekwaamheid kan je er meer over vinden. Dientengevolge was ik zeer geïnteresseerd in wat Bijlsma allemaal over CRM te vertellen had.
En dat is nogal wat, kan ik u zeggen. In maar liefst 27 hoofdstukken passeert er een stroom aan theorieën en ideeën, die veel aanknopingspunten biedt om zelf verder op onderzoek uit te gaan. Dat maakt dit boek bij uitstek geschikt als inleiding op het vakgebied. Het is breed opgezet en ook ruim voorzien van cases die door gastschrijvers beschreven zijn. Het is wel een beetje de vraag of alle cases nou wel echt over CRM gaan, maar op zichzelf is die check dan weer een aardige exercitie: wat vinden we van de cases? En waarom vind je dat dan, natuurlijk, die vraagt hoort er dan ook bij.
DAMCLAS
De kern van het boek wordt gevormd door wat Bijlsma de zeven dimensies noemt, in het Engels bekend als de seven skills of DAMCLAS:
Decision making
Assertiveness
Mission Analysis
Communicaton
Leadership
Adaptibility
Situational Awareness
Onderzoek op de crash site. Foto Cor Mulder ANP
Deel 2 van het boek gaat uitgebreid in op de achtergronden van DAMCLAS. Ik doe dat hier zelf niet, daarvoor koop je maar lekker je eigen exemplaar. Wel viel mij op dat de breedte van de onderwerpen af en toe ten koste gaat van de diepte. Hier en daar worden sommige nuances daardoor helaas gemist. Op pagina 82 schrijft Bijlsma bijvoorbeeld dat de opvattingen van Klein en Kahneman over intuïtieve besluitvorming sterk op elkaar lijken.
“Hij (Kahneman) noemt dat musculaire intuïtie: intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd door te oefenen. De intuïtie verbetert naarmate iemand meer patronen, meer handelwijzen en uitgebreidere denkmodellen tot zijn beschikking heeft.”
Intuïtieve Besluitvorming
Klein en Kahneman hebben die overeenkomsten in een gezamenlijk artikel uit 2009 op belangrijke punten zowel bevestigd als genuanceerd. In ‘Conditions for Intuitive Expertise, a Failure to Disagree’ schrijven ze dat ze het tot hun grote verbazing veel meer met elkaar eens waren dan ze al die jaren gedacht hadden.
Wie hun conclusies goed leest, ziet echter dat de Recognition Primed Decision (RPD) theorie van Klein sterk bijgepunt is richting de Human Bias theorie van Kahneman. Slechts in bepaalde omgevingen is er sprake van de genoemde musculaire intuïtie, in de zogenaamde ‘high validity task environments’.
“We describe task environments as “high-validity” if there are stable relationships between objectively identifiable cues and subsequent events or between cues and the outcomes of possible actions. Medicine and firefighting are practiced in environments of fairly high validity. In contrast, outcomes are effectively unpredictable in zero-validity environments. To a good approximation, predictions of the future value of individual stocks and long-term forecasts of political events are made in a zero-validity environment.”
Staartstuk van een 747 na de crash. Foto Cor Mulder ANP
In ‘echte’ vakken, zoals de brandweer en de geneeskunde, is er dus wel degelijk sprake van intuïtieve besluitvorming die betrouwbaar is, zo stellen Klein en Kahneman. Maar zodra de omgeving minder voorspelbaar wordt, bijvoorbeeld in de nabijheid van politiek en bestuur, neemt de betrouwbaarheid van intuïtie sterk af, ook al vinden de ervaren mensen in zo’n omgeving dat zelf helemaal niet. En daar zit dan ook de angel: dat je jezelf een expert vindt, betekent niet dat je er één bent, en al helemaal niet dat je mening valide is.
“Skilled judges are often unaware of the cues that guide them, and individuals whose intuitions are not skilled are even less likely to know where their judgments come from. Individuals will sometimes make judgments and decisions that are successful by chance. These “lucky” individuals will be susceptible to an illusion of skill and to overconfidence.”
Met alle fouten en veiligheidsrisico’s van dien. Intuïtieve besluitvorming is dus lang niet in alle gevallen een betrouwbare werkwijze.
CRM is geen checklist
Hier wordt mijns inziens dan ook de achilleshiel van CRM geraakt: je hebt goede trainers nodig om de ‘lucky individuals’ te herkennen en de dikke ikken alsnog te scheren. Hudson noemde dat ooit de wolf in schaapskleren tussen de wolven in schaapskledij. En daarvoor moet je wel degelijk verstand hebben van het vak en van de omgeving waarin de doelgroep functioneert.
Belangrijk daarbij is dat de CRM elementen van DAMCLAS geen lijstje competenties worden die als een checklist op een oefening of een interventie worden gelegd. Afhankelijk van de situatie verschillen de CRM elementen namelijk in onderlinge zwaarte en belang. Om dat op de juiste manier aan te leren moeten instructeurs ook die tacit knowledge van crisis hebben die niet in de boekjes staat: ze moeten kunnen duiden en sensemaking ondersteunen.
Ze moeten het team laten leren door te reflecteren, niet door een oordeel over hun DAMCLAS te vellen met kruisjes op een checklist. Want dan vervang je gewoon de ene lijst competenties door een andere, verandert er verder niets aan hoe het altijd al ging.
Herdenking van de slachtoffers in Hangar 11, Schiphol op6 april 1977.
Dat is een precair punt, gezien de manier waarop sommige trainers reclame maken voor hun diensten met dit boek als stralend middelpunt. Zeker is het een goed boek, omdat het de praktijkervaring leert te duiden. Het is ook een gevaarlijk boek als je het verkeerd toepast, als je vanuit de theorie de praktijk probeert te structureren zonder kennis van die praktijk.
Bijlsma wijst daar zelf ook op: “Het één op één kopiëren van een CRM programma van een andere organisatie, laat staan een organisatie uit een andere sector, werkt niet.” Je bent hierbij dus gewaarschuwd. Maar als je de kennis van Bijlsma over CRM op de manier gebruikt zoals hij toelicht in het derde deel van zijn boek, zal ‘Veilig en effectief samenwerken in teams’ je goede diensten kunnen bewijzen. Een aanrader.
Rizoomes is zo opgezet dat je in principe overal kunt beginnen met lezen. Toch zijn er een paar blogs die helpen om het geheel beter te volgen als je die eerst gelezen hebt. Dat lijstje staat hieronder.
